19446 0
1) Пациентът и оборудването по време на операция трябва да бъдат под постоянен контрол и наблюдение
2) За продължителна трахеална интубация и механична вентилация трябва да се използват термопластични тръби. Диаметърът на ендотрахеалната тръба трябва да позволява вентилация без надуване на маншета. Не трябва да се използват интубационни тръби с възможно най-голям диаметър, тъй като те оказват прекомерен натиск върху гласните струни и други образувания в областта на глотиса и още на първия ден предизвикват изразените им едематозно-възпалителни промени. По същата причина не трябва да напомпвате прекалено много маншета на ендотрахеалната тръба - маншетът след надуване трябва да е мек и използвайте тръба с прекалено голям маншет.
Използването на качествена ендотрахеална тръба е от съществено значение за дългосрочна и безопасна вентилация.
Един пример са тръбите, произведени от SIMS Portex Ltd.
Ето основните им разлики от подобни
1. Маншет на оригиналната форма „Профил“
- малък контакт с трахеалната лигавица (фиг. 1)
- оптимален размер за интубация на всички анатомични форми на трахеята
- налягането вътре в маншета реагира активно на фазата на вентилация, пулсира в ритъма и стимулира локалния кръвен поток
Ориз. 1а. Тръба "Портекс" с маншет "Профил"
2. Изправен участък от тръбата при маншета
- осигурява централното положение на тръбата в трахеята
3. Материал и дизайн на тръбата
- 100% биологично безопасен: биологичната инертна маркировка Z79IT е задължителна върху ендотрахеалната тръба
- оптимално термопластичен за орална или назална интубация и дългосрочна безопасна вентилация
- луменът на тръбата е устойчив на залепване по време на обратни прегъвания
- гладкост на очите на Мърфи и ръбовете на тръбата
- конекторът има уши за удобно фиксиране на тръбата към следващите елементи на дихателната верига
4. Маркировка на тръбата
- незаличима маркировка на дължината
- ясно и удобно маркиране на размера и вида на маншета на пилотния балон
- синият цвят на тръбата на пилотния балон го прави видим на традиционния бял фон и го предпазва от случайно срязване
Разликата между тръбите е ясно показана на фиг. 1.
Ориз. 1б. Ендотрахеална тръба на друга фирма
Коментар към фиг.1а
- големият контакт с трахеалната лигавица увеличава вероятността от нарушение на трофизма на трахеалната лигавица;
- маншетът е твърде голям, което води до образуване на гънки, когато се напълни: съществува риск от изтичане на слуз от горните дихателни пътища;
- извитият край на тръбата е изместен към стената на трахеята: има опасност от перфорация на лигавицата;
- луменът на тръбата е склонен към залепване с обратни прегъвания.
3) За дългосрочна механична вентилация е препоръчително да се използва назотрахеална интубация. Тя, в сравнение с оротрахеалната интубация, се понася по-лесно от пациентите и често не изисква използването на анестетици, които потискат съзнанието и собственото дишане на пациента.
В същото време трябва да се има предвид, че назотрахеалната интубация има такива значителни недостатъци като необходимостта от използване на ендотрахеални тръби с по-малък диаметър, отколкото при оротрахеалната интубация, относителната сложност на изпълнението, рискът от увреждане на носната лигавица с поява на кървене и инфекциозни усложнения, технически трудности при подмяната на тръбата и др.
4) След трахеалната интубация и началото на механичната вентилация е необходимо незабавно да се извърши аускултация, за да се провери равномерността и ефективността на вентилацията във всички части на белите дробове, което показва правилното местоположение на ендотрахеалната тръба в трахеята, а не в една на главните бронхи и липсата на прегъване на тръбата.
5) По време на продължителна механична вентилация трябва често да се следи равномерността на белодробната вентилация и газовия състав на кръвта. Това се прави чрез редовна внимателна аускултация на белите дробове, динамично изследване на Pa O2 и Pa CO2, периодично и според показанията чрез провеждане на рентгенови лъчи на белите дробове.
6) При продължителна вентилация на всеки 30-60 минути трябва да се записват и оценяват стойностите на пулса и кръвното налягане, на всеки 4 часа - телесната температура.
7) Ендотрахеалната тръба трябва да бъде надеждно фиксирана с лента от самозалепваща се лента към кожата на лицето или с тънка марля около врата.
8) Напомпаният маншет на ендотрахеалната тръба трябва да е в контакт само с трахеалната лигавица и да не упражнява натиск върху нея.
9) При продължителна механична вентилация въздухът от маншета на ендотрахеалната тръба трябва да се освобождава периодично (след 2-3 часа), след което маншетът отново се надува с въздух.
10) Ендотрахеалната тръба трябва да се сменя на всеки два дни с друга стерилна тръба.
11) Изборът на режим и метод на вентилация трябва да се определя във всеки случай индивидуално, като се вземе предвид естеството на патологията и ефективността на конкретен режим и метод на вентилация.
12) Провеждането на механична вентилация изисква във всички случаи адекватна анестезия (осигуряване на анестезия - загуба на съзнание, невровегетативно инхибиране, ефективна ноцицептивна блокада и добра мускулна релаксация). Общата анестезия обикновено се поддържа от периодично приложение на натриев хидроксибутират, диазепами, наркотични вещества на пациента, вдишване на смес от азотен оксид и кислород (1: 1 - 2: 1).
Миоплегията трябва да е тотална и продължителна. Това изисква своевременно приложение на мускулни релаксанти. При провеждане на продължителна механична вентилация е най-удобно да се използват дългодействащи мускулни релаксанти - ардуан, тубокурарин и др.
13) При поддържане на собственото дишане на пациента трябва да се осигури синхронизиране на дишането му с работата на респиратора, което се постига чрез избор на режим на вентилация, използване на реагиращи системи за поддържане на дишането, използване на седативи и лекарства, които потискат рефлексите от горните дихателни пътища (морфин, диазепам, натриев оксибутират и др.).
14) Ако пациентът е в съзнание, възприема речта на лекаря и е в състояние да съобщава оплакванията си с жестове, да отговаря на въпроси, тогава е необходимо постоянно да сте наясно със субективното състояние на пациента, да елиминирате дискомфорта му своевременно, да бъдете не забравяйте да го информирате за всички предстоящи и текущи процедури.
15) Предотвратяването на изсушаване на лигавицата на трахеята е една от най-важните задачи на дългосрочната вентилация. При провеждане на продължителна механична вентилация е задължително овлажняване и затопляне до 37-38 С на вдишвания въздух, което се осъществява с помощта на активни овлажнители, разположени в дихателния кръг на пациента.
Въпреки това, използването на сложни дихателни схеми, активни овлажнители като водна баня драстично увеличава риска от инфекция на пациента и дихателната апаратура.
Процесът на дезинфекция на анестезия и респираторно оборудване, тъй като е доста скъп, не може абсолютно да гарантира случаи на кръстосано заразяване на пациента.
Ориз. 3. Вентилирайте пациента, като използвате активен овлажнител
Оптималното решение в борбата с инфекцията с адекватно овлажняване на дихателната смес трябва да се търси в използването на термовентни филтри, които се поставят непосредствено пред ендотрахеалната тръба.
Ориз. 4. Използването на бактериовирусни филтри-термовенти по време на механична вентилация
Използването на термовентни филтри елиминира риска от кръстосана инфекция, позволява да се откаже стерилизацията на вътрешните повърхности на дихателните вериги, дезинфекция на оборудването и намалява общите разходи. Замяната на активните овлажнители с термовентни филтри намалява честотата на постоперативна пневмония от 16% на 6% и намалява разходите за пациент.
Основните параметри, които определят избора на термовент филтър, са ефективността на бактериовирусната филтрация, адекватното овлажняване на дихателната смес и ниското съпротивление на въздушния поток. Най-ефективните се признават като филтри с хидрофобно покритие, което не позволява на влагата да премине през него и следователно на инфекцията във въздуха.
Ориз. 5. Бактериовирусен филтър-влагообменник на SIMS Portex Ltd
Във всички случаи трябва да се наричат абсолютни противопоказания:
- наличие на гъста или кървава храчка
- експираторният обем е по-малък от 70% от инспираторния обем (може да се дължи на различни причини, включително наличието на фистула)
- пациентът е в състояние на хипотермия
- Провежда се аерозолна терапия
- педиатрия
16) При продължителна механична вентилация е препоръчително вдишаният въздух да се обогати с кислород до 40-50%. Трябва да се помни, че вентилацията със 100% кислород уврежда сърфактанта, има токсичен ефект върху централната нервна система, дразни респираторната лигавица, измива азот от белите дробове и води до абсорбционна ателектаза. Вентилация на белите дробове със 100% кислород се използва само при специални показания и по правило не повече от 12-24 часа.
17) По време на механична вентилация трябва периодично, след 1-2 часа, да се надуват белите дробове с 2-3 обема вдишван въздух, което е ефективна превенция на образуването на ателектаза, водеща до появата на пневмония.
18) При продължителна механична вентилация на всеки 2-3 часа пациентът трябва да се обръща от гръб и от една страна на друга; времето, през което пациентът е по гръб, не трябва да надвишава 1/3, през повечето време, около 2/3, пациентът трябва да е на една страна (1/3 отляво и 1/3 отдясно).
19) При продължителна механична вентилация, за да се осигури отстраняването на храчките от белите дробове, за да се предотврати ателектаза и развитието на пневмония, е необходимо редовно, на всеки 3-4 часа, да се провежда енергична перкусия и вибрационен масаж на гръдния кош, като се използват постурални ефекти . Този масаж трябва да се извършва след всяко обръщане на пациента отстрани, гърба и корема. Препоръчително е на всеки 12 часа да се прави вакуумен масаж на гръдния кош, който има особено голям ефект.
20) Необходимо е редовно (понякога на всеки 1-2 часа) да се извършва щателна тоалетна на трахеобронхиалното дърво в съответствие с правилата и принципите, посочени по-рано при грижата за трахеостомията (стриктно спазване на асептиката, правилата за аспирация на храчки, бронхиален лаваж, използване на ефекти на постурален дренаж, терапевтична перкусия на гръдния кош и др.).
21) При продължителна механична вентилация трябва да се осигури адекватна хидратация на пациента под контрола на диурезата (което обосновава целесъобразността от постоянна катетеризация на пикочния мехур), под контрола на показателите за концентрация на кръвта (хематокрит, натрий и др.) и урина (специфично тегло и др.). Адекватната хидратация на пациента предотвратява развитието на водна недостатъчност (загуба на вода по време на вентилация на белите дробове и др.), Елиминира изсушаването на лигавицата на трахеята и бронхите, насърчава ефективната детоксикация и др.
Продължителната механична вентилация влошава функционалното състояние на белодробната тъкан, което води до фиксиране на натрий и вода в нейния интерстициум. Тези промени могат да достигнат до тежък интерстициален оток, прояви на синдром на респираторен дистрес при възрастни (синдром на скованост, шокови бели дробове). Следователно, при продължителна механична вентилация, заедно с достатъчна хидратация на пациента, е необходимо да се използват салуретици (фуроземид и др.), Средства, които подобряват реологичните характеристики на кръвта (реополиглюкин, хепарин, трентал, папаверин, аспирин и др.) , глюкокортикоиди.
22) При продължителна механична вентилация трябва да се проведе превантивна антибиотична терапия (основната й задача е да предотврати появата на пневмония).
23) По време на продължителна механична вентилация трябва да се осигури адекватно орално или парентерално хранене.
24) При продължителна механична вентилация, особено при липса на съзнание и активни движения на пациента, конюнктивата трябва постоянно да се овлажнява и дезинфекцира с помощта на капки за очи, като се прилагат кърпички, навлажнени с антисептик (фурацилин) върху клепачите.
25) При продължителна механична вентилация е необходимо редовно (до три пъти на ден) да се санира устната кухина (отстранете секрета, почистете езика и зъбите със салфетка, навлажнена с антисептик и четка за зъби).
26) От първия ден на продължителна механична вентилация трябва да се обърне специално внимание на превенцията, ранното откриване и лечение на рани от налягане.
Раните от залежаване се появяват особено бързо при тотална миоплегия, при наличие на инфекциозни процеси в тялото, при хиповолемия и хипопротеинемия, при нарушения на микроциркулацията и реологията на кръвта.
Предотвратяването на рани от залежаване осигурява: честа (след 2-3 часа) промяна в позицията на тялото на пациента; редовно триене на кожата в местата на натиск с камфор или салицилов алкохол; поставяне под костните издатини (областта на сакрума, големи шишове, пети и лакти) меки памучно-марлеви тампони и пръстени; изправяне на всички гънки на чаршафа.
Образуването на рани от залежаване се предотвратява най-ефективно с използването на антидекубитален (антидекубитален) матрак. В такъв матрак, с помощта на работещ компресор, постоянно се променя налягането в определени места на матрака, което непрекъснато масажира пациента, който е на този матрак.
Сухоруков В.П.
Трахеостомия - съвременни технологии
Трахеостомия се извършва при пациенти, които се нуждаят от механична вентилация. За да направите това, предната стена на трахеята се изрязва и се вкарва трахеостомна тръба, за да може въздухът да навлезе в горните дихателни пътища. Процедурата може да се извърши хирургично в операционната зала или перкутанно до леглото.
В тази статия ще обсъдим показанията, ползите, възможните усложнения и грижите, свързани с трахеостомията, както и къде да закупите трахеостома.
Кога се прави трахеостомия на човек?
- С продължителна механична вентилация.
- При тежка травма на лицето и шията или голяма операция.
- С вродени аномалии или обструкция на горните дихателни пътища.
Предимства на трахеостомията пред ендотрахеалната тръба
С трахеостомия е възможна устната хигиена. Това е удобно за пациента, осигурява по-голяма безопасност на дихателните пътища и намалява риска от трахеална некроза.
Някои лекари смятат, че трахеостомията намалява престоя в интензивно лечение, намалява смъртността и ви помага да слезете от вентилаторите по-бързо, но тези ползи не са доказани. Въпреки многото предимства на трахеостомията, има и усложнения, свързани с нея.
Възможни усложнения след трахеостомия
Усложнения след трахеостомия могат да възникнат веднага след процедурата или много по-късно.
Веднага след процедурата може да се появи известно кървене. Ако кървенето не спре, пациентът се нуждае от помощ. Пулсиращото кървене може да показва фистули. За да окажете първа помощ, можете да притиснете артерията с трахеостомичен маншет. Но тъй като пациентът се нуждае от хирургическа помощ, за да се избегне обезкървяване. Сестрата трябва да палпира перистомалната област за подкожен емфизем, което може да означава неправилно поставена трахеостомна тръба.
Запушването на дихателните пътища е усложнение, което може да възникне по всяко време след поставянето на тръбата. Обикновено се причинява от лигавица. За да помогнете на пациента, трябва да премахнете и почистите вътрешната канюла или да изсмучете слузта.
С течение на времето може да се образува гранулом в областта на трахеостомията, поради което има стесняване на трахеостомията с признаци на исхемия. Редовното почистване и поддържането на оптимално налягане в маншета ще помогне за намаляване на риска от усложнения.
Трахеоезофагеални фистули и трахеална стеноза могат да възникнат поради високо налягане в маншета или травма по време на поставяне на тръбата.
Някои усложнения може да не са очевидни, докато трахеостомната тръба не бъде отстранена, като проблеми с преглъщането и говора.
Грижи за пациент с трахеостома
Медицинските сестри се учат на трахеостомия в медицинските училища. Когато се грижите за пациент с трахеостомия, сестринските грижи включват изсмукване на слуз, почистване на кожата около стомата, орална хигиена и оценка на възможните усложнения.
1. Функции на горните дихателни пътища
При пациенти с трахеостомия се нарушават функциите на горните дихателни пътища: нагряване, филтриране и овлажняване на вдишания въздух. Поради това се отделя тайна и се появяват лигавични тапи. Необходим е овлажнен въздух или кислород през Т-образна яка или трахеална яка, за да се намалят секрециите и да се предотвратят образуването на слузни тапи, заедно с подходящ прием на течности.
2. Аспирация на слуз
Тъй като трахеостомната тръба е чуждо тяло, около нея се появяват секрети, затова перистомалната област трябва да се поддържа чиста и суха.
При необходимост се аспирира слуз, за да се предотврати хипоксемия и свързаните с нея рискове. За засмукване използвайте катетър, не по-голям от половината от вътрешния диаметър на тръбата. Катетърът се вкарва в трахеостомата чрез хващане на края на тръбата.
3. Грижи за стомата и перистомалната област
Перистомалната област се третира на всеки 8 часа, но превръзката може да се смени при необходимост. Навлажнете памучен тампон или марля със стерилен физиологичен разтвор, за да почистите стомата, външната канюла и лицевата плоча. Почистете околните тъкани с полукръгови движения. След това се уверете, че няма признаци на инфекция или дразнене на околните тъкани. Сменете мокрите или мръсни трахеостомични скоби. За да направите това, помолете някой да ви помогне. Един човек държи тръбата, докато другият сменя държачите на трахеостомичната тръба. Прикрепете трахеостомичните скоби така, че само един пръст да минава между врата на пациента и скобата.
4. Дръжте предметите под ръка
Основните предмети трябва винаги да са на разположение до леглото на пациента и при него, когато той напусне стаята. Това ще предпази от усложнения, свързани със случайно отстраняване или изместване на тръбата. Комплектът за спешна помощ включва трахеостомна тръба от същия тип и размер, трахеостомна тръба с един размер по-малка, вакуумно изсмукване, ръкавици, скоби за фиксиране на трахеостомната тръба.
5. Алтернативни начини за комуникация с пациента
Пациентите с трахеостомия се притесняват, че не могат да говорят. За да помогнете, намерете алтернативен начин за комуникация:
- задаване на прости въпроси с прости отговори да/не;
- използване на гласоформиращ апарат;
- комуникация с молив и хартия.
Опитайте се да говорите с пациента и да направите дихателна терапия.
Най-добрият начин за грижа за пациент с трахеостома е чрез екипен подход. Медицинските сестри трябва да включват членове на семейството в грижата за трахеостомата. Обгрижващите трябва да закупят домашен комплект за спешна помощ и да се запознаят с употребата му. Всички трябва да работят заедно, за да поддържат трахеостомата чиста и суха чрез рутинни промени на превръзките и PRN дебридман.
Трахеостомични тръби
Тръбите са:
- различни дължини, диаметри и извивки. Различните производители имат тръби с различни размери, така че използвайте тръби от един и същ производител при смяна;
- с маншет, без маншет или с механичен вентилатор;
- метал или пластмаса;
- с вътрешни или подвижни канюли.
Някои тръби имат маншет, който се надува, за да осигури затворена система за защита на дихателните пътища и вентилация. Препоръчителното налягане в маншета е 20-25. По-високото налягане може да причини дразнене и увреждане на трахеята, включително язви и некроза. Следете кръвното си налягане с манометър, за да намалите риска от усложнения.
В болницата по хирургична стоматология операцията трахеотомия (прерязване на гърлото) се извършва сравнително често. Трахеотомията е пряка индикация и спешна операция при почти всички видове асфиксия. Може да се наложи и при внезапно кървене в устната кухина, което може да бъде спряно само чрез плътна тампонада на устната кухина и фаринкса. Предварително може да се направи и трахеотомия, ако трябва да се извърши операция, в резултат на което може да се очаква развитие на оток на ларинкса и следователно рязко нарушение на дихателната функция. Също така е необходимо да се прибегне до трахеотомия в случаите, когато не е възможно да се постави ендотрахеална тръба през носа или устата за ендотрахеална анестезия (назофарингеален тумор, обширна случайна травма на тази област и др.).
Оралните и лицево-челюстните хирурзи, отоларинголозите по-често от другите лекари се сблъскват с необходимостта от ларинксектомия, която в някои случаи може да бъде метод на избор за спасяване на живота на пациента. Пациентите с трахеостомия в дентална болница не са рядкост. Ето защо доброто познаване на сестринските грижи е абсолютно необходимо за една медицинска сестра.
На първо място, трябва да запомните, че дишането през трахеотомична канюла е значително различно от дишането през носа. Добре известно е, че горните дихателни пътища са мощен неутрализатор на микробната среда, която навлиза в белите дробове с атмосферния въздух. Освен това в горните дихателни пътища въздухът се овлажнява, затопля и почиства от най-малките чужди тела под формата на прах.
В резултат на това при дишане през трахеостома защитната функция на носа отпада напълно, лигавицата на трахеята и бронхите претърпява изсушаване и ресничестият епител се десквамира интензивно, субмукозният слой се инфектира директно, което води до остър трахеобронхит. Храчките в същото време придобиват вискозен характер и ако изсъхнат, образуват корички, което като цяло прави дишането изключително трудно.
След операция на трахеотомия пациентите губят гласа си и са много притеснени от това състояние, тъй като не могат да общуват с медицинския персонал. Особено засегнати са децата. Трябва да ги научим да говорят нормално, както досега. За да направите това, по време на разговор пациентът трябва плътно да затвори входа на трахеотомичната тръба с пръст. Гласът е до голяма степен възстановен.
Грижата за областта на трахеостомията е както следва. Обикновено операцията на трахеотомията завършва с въвеждането на трахеотомична тръба в трахеостомията и внимателно зашиване на кожните ръбове на раната около тръбата. По време на операцията се извършва най-задълбочената хемостаза. Но въпреки това по цялата дълбочина повърхността на раната е в контакт с тръбата и следователно, докато тръбата е в трахеостомата, малко количество здравословно изхвърляне навън е неизбежно. В тази връзка раната около трахеотомичната тръба трябва постоянно да се затваря със стерилни марлени престилки (3-4 слоя с размери 6X8 cm, с разрез по дължината само до средата). Стерилните марлени кърпички трябва да бъдат подготвени за бъдеща употреба, т.е. винаги да сте готови да смените мокрите. При всяка смяна на салфетки кожата около трахеостомията се третира с дезинфекционни разтвори, които не дразнят кожата (фурацилин, риванол или други), последвано от избърсване и смазване със стерилно вазелиново масло.
За да предпазите марлевата превръзка от възможно изтичане от трахеотомичната тръба, се препоръчва да поставите престилка със същия размер от медицинска мушама върху превръзката.
В първите дни медицинската сестра трябва поне на всеки 2-3 часа да отстранява вътрешната канюла на трахеотомичната тръба и да я заменя със стерилна. Отстранената канюла се измива старателно с четка и сапун, стерилизира се.
Преди въвеждането на вътрешната канюла се предприемат редица мерки за отстраняване на слузта и храчките, натрупани в пространството на трахеята, и предотвратяване на образуването на сухи корички, омекотяването им и отстраняването им, ако са се образували.
Обикновено пациентът с трахеостомия диша тихо. Появата на шумно и затруднено дишане показва запушване на лумена на канюлата с корички, слуз или храчки. Необходимо е да се отстрани вътрешната канюла и да се замени с чиста, стерилна. Освен това, с помощта на тънък катетър (гума или пластмаса), достатъчно пластичен и безусловно стерилен, свързан към електрическо засмукване, изсмучете слуз и храчки от лумена на трахеята. Катетърът се вкарва на дълбочина 5-10 см при включена електрическа помпа. Тази манипулация трябва да се извършва внимателно, за да не се нарани трахеалната лигавица. След тази процедура използваният катетър се измива старателно и се стерилизира.
Ако слузта или храчките са твърде гъсти, за да ги извлечете от трахеята, 3-5 ml стерилен топъл физиологичен разтвор се излива няколко пъти в лумена на тръбата и катетърът незабавно се вкарва с включено електрическо засмукване. След изсмукване на секрети от трахеята, 5 капки разтвор на неомицин във физиологичен разтвор (400 000 IU в 50 ml физиологичен разтвор) се инжектират в лумена на трахеотомичната тръба. Неомицинът е широкоспектърен антибиотик, бактерициден срещу стафилококи, стрептококи, пневмококи, ешерихия коли и много други микроби.
За омекотяване и отстраняване на коричките, образувани в лумена на трахеята, за предотвратяване на изсушаване на лигавицата при всяка смяна на вътрешната канюла, се препоръчва да се инжектират 4-5 капки от разтвора в лумена на трахеята след отстраняване на слузта и храчки в следната рецепта (проф. М. В. Мухин):
Въглеводородни натрии
Серен натрий аа 0,8
Глицерин 20.0
Aq. destillatae 60.0
Така че грижата за пациент с трахеостомия се свежда до внимателна грижа за кожата около трахеостомията, навременна смяна на вътрешната канюла на трахеотомичната тръба, изсмукване на секрета от лумена на трахеята и отстраняване на образуваните сухи корички, и накрая, към антибактериална локална терапия, която има за цел да предотврати развитието на гнойно възпаление в самата трахеостома.трахея и бронхи.
Трябва да се помни, че трахеостомията може да доведе до редица нежелани усложнения.
Ако меките тъкани в дълбочината на раната не прилягат достатъчно плътно към трахеотомичната тръба, а ръбовете на кожата, напротив, покриват тръбата твърде плътно, тогава при издишване, особено ако има ненавременна смяна на вътрешната канюла , въздухът може да навлезе в междуфасциалните пространства на шията, което води до реален риск от тъканен емфизем. Това се изразява в забележимо подуване на шията, затруднено дишане и ясно усещане на крепитация при дигитално изследване. В този случай трябва незабавно да се свържете с лекаря. Елиминирането на това усложнение се извършва в съблекалнята от лекар.
Освен това, ако операцията по трахеотомия по някаква причина е била извършена много спешно, т.е. по здравословни причини и без спазване на подходяща асептика, в следоперативния период са възможни остри гнойни възпалителни усложнения, което външно се определя от обилното намокряне на марлевата превръзка с гной секреция и изразена възпалителна тъканна реакция около раната. Това също трябва да се съобщи на лекаря незабавно. Помощ за такъв пациент се оказва и в съблекалнята от лекар.
Ако трахеотомичната тръба е била небрежно прикрепена към шията с марлени ленти, тя може да изпадне от лумена на трахеотомията по желание. Не трябва да се опитвате да го върнете обратно в леглото, нито трябва да показвате объркване. Необходимо е незабавно да съобщите за инцидента на лекаря. Поставянето на трахеотомичната тръба на мястото й се извършва от лекаря в съблекалнята.
И накрая, трябва да се помни, че пациентите, дори след отстраняване на трахеотомичната тръба, все още се нуждаят от постоянно наблюдение, докато раната не бъде напълно излекувана.
Специално внимание е необходимо за пациенти, които получават механична вентилация (изкуствена белодробна вентилация) през ендотрахеална тръба или чрез трахеостома. В същото време се извършва задълбочена и систематична тоалетна на трахеобронхиалното дърво (понякога на всеки 15-20 минути в продължение на няколко дни), без която е възможно нарушение на бронхиалната проходимост и развитие на асфиксия. Процедурата за отстраняване на секрети от трахеята и бронхите се извършва със стерилни ръкавици или след третиране на ръцете с дезинфекционен разтвор. Използва се стерилен (за предпочитане за еднократна употреба) специален ъглов или прав катетър, свързан чрез тройник с вакуумна аспирация, като едното коляно на тройника се оставя отворено. Завъртете главата на пациента наляво или надясно, докато вдишвате пациента с бързо движение, поставете катетъра в ендотрахеалната или трахеостомичната тръба и го прокарайте съответно през трахеята и бронхите в десния или левия бял дроб, докато спре. След това трябва да затворите отвора на тройника с пръст, като по този начин осигурите. действие на вакуумно засмукване и като завъртите катетъра с пръсти, бавно го извадете. Катетърът се измива със стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид или се заменя, процедурата се повтаря толкова пъти, колкото е необходимо, за да се отстрани напълно секретът и да се възстанови проходимостта на дихателните пътища. Ефективността на процедурата се повишава, ако в същото време вторият регистър извършва вибрационен масаж на гръдния кош на пациента.
Понякога се използва яка за врата, за да се предотврати движението на тръбата. Позицията на тръбата трябва да се потвърждава след всяко движение на пациента, както и след всяка необяснима промяна в клиничното състояние на пациента. Продължителната пулсова оксиметрия и непрекъснатата капнография често се използват за проверка на правилното поставяне на тръбата.
Грижи за трахеостомия
Трахеостомия- това е изкуствено образувана фистула на трахеята, изведена във външната област на шията, за дишане, заобикаляйки назофаринкса. В трахеостомата се вкарва канюла за трахеостома, която се състои от две части: външна и вътрешна тръба. Тези тръби са с еднаква дължина, като вътрешната е фиксирана към външната с помощта на специална ключалка. В съвременните канюли за трахеостомия пластмасовите тръби са свързани в едно цяло. В долния край на външната тръба е предвиден специален маншет, който се надува с въздух след фиксиране на тръбата в трахеята и предотвратява преминаването на слюнка и слуз в трахеята. Фиксирането на тръбата към шията се извършва с помощта на специални връзки или превръзки. Краищата на превръзката от двете страни се провират през специални "уши" на тръбата и се завързват на "лък" отзад на врата.
За да се избегне дразнене на кожата на шията, върху кожата около тръбата се поставят стерилни кърпички, изрязани до средата с Y-образен разрез. В домашни условия ежедневната грижа за трахеостомата се извършва от самия пациент или с помощта на асистент, който се грижи за него.
За правилна грижа за трахеостомата е необходимо да се поддържа проходимостта на трахеята и канюлата, което включва:
Отстраняване на канюлата на трахеостомата от трахеостомията - за това фиксиращите връзки се развързват, маншетът се изпуска със спринцовка и канюлата се отстранява;
Почистване на вътрешния проход на канюлата от слуз и корички с марлев тампон и преварена вода. Тази манипулация се повтаря два пъти на ден след отстраняване на тръбата от трахеята;
въвеждане на канюлата в трахеостомата, след като канюлата е почистена. Поставя се с въртеливо движение. Освен това, в началото на движението, канюлата на трахеостомията е поставена в такава позиция, че нейните "уши" лежат по оста на трахеята и докато се движи, тя се завърта на 90 °;
Почистване на трахеята и горните бронхи от застояла храчка, която бързо се превръща в корички под въздействието на сух въздух. За да направите това, пациентът трябва сам или с ваша помощ да накапе в канюлата топъл разтвор на сода (1 чаена лъжичка на чаша топла преварена вода), възможно е в комбинация с ензимен препарат (хемотрипсин). Тези вещества разреждат храчките и слузта. След накапване пациентът трябва да бъде помолен да кашля.
Такава процедура в посочената последователност трябва да се повтаря най-малко два пъти на ден, а понякога, ако пациентът не диша добре, няколко пъти на ден. Трябва да се помни, че неспазването на това правило може да доведе до страхотно усложнение - асфиксия. Изсъхналата храчка със силен кашличен шок може да излезе от стените на канюлата и да се плъзне в трахеята и бронхите, причинявайки запушване на дихателните пътища.
За да се грижите за кожата около трахеостомията, трябва:
Почистете кожата около трахеостомията със салфетки и топла преварена вода или фурацилин (1 таблетка на 1 чаша преварена вода). За тази цел можете да използвате и леко розов разтвор на калиев перманганат;
подсушете кожата с кърпички;
Нанесете върху чиста кожа или цинкова паста, или паста Lassar, или мехлем Stomagesive. Можете да третирате кожата с талк или сух танин;
Отстранете излишния мехлем или паста с кърпичка;
Поставете стерилни покривки с Y-образен разрез под ушите на трахеостомичната канюла. След това затегнете фиксиращите връзки около врата.
7. Контролни въпроси за подготовка за урока:
1) Какво е значението на клиничното наблюдение?
2) Избройте и опишете най-простите диагностични методи?
3) Как се поддържат дренажите?
4) Как се грижи за назогастралната сонда?
5) Как се грижи за ендотрахеалната тръба?
6) Как се полагат грижи за трахеостомия?
7) Как се оценява скоростта на диурезата?
1) преглед на пациенти в интензивни отделения;
2) анализ на клинични случаи в учебната зала;
3) решение на ситуационни проблеми;
4) изпълнение на тестови задачи.
ТЕСТОВЕ
- Какви свойства на пулса характеризират нивото на кръвното налягане при децата?
1) честота
2. Наблюдава се пулсов дефицит:
1) с ниско кръвно налягане
2) когато пулсът е по-малък от сърдечния ритъм
3) с редки сърдечни контракции
4) с хипертония
3. Пулсовото налягане отразява:
1) разликата между систолното и диастолното налягане
2) едновременно стойността на кръвното налягане и пулса
3) нивото на налягане в маншета, при което пулсовите вълни започват да се появяват на радиалната артерия
4. Какво нарушение на диурезата при деца се нарича олигурия?
4) повишено уриниране
5. Какво нарушение на диурезата при деца се нарича никтурия?
1) диуреза под 500 ml на ден
2) дневна диуреза над 2 литра
3) преобладаването на нощната диуреза над деня
4) повишено уриниране
6. Какво състояние може да доведе до повишаване на телесната температура при деца?
1) мускулно усилие
3) инфекциозно заболяване
4) кърмене
7. Какви показатели са отразени в температурния лист?
1) графично представяне на температурната крива
2) графично показване на температурна крива, пулсови криви, дихателна честота, кръвно налягане, телесно тегло, диуреза, данни от лабораторни изследвания
3) графично представяне на температурната крива, пулсови криви, дихателна честота, диуреза, лабораторни данни
4) цифрови стойности на телесната температура на ден
8. Какво е асцит?
1) подуване на подкожната тъкан
9. Какво е анасарка?
1) подуване на подкожната тъкан
2) натрупване на излишък от трансудат в коремната кухина
3) натрупване на трансудат в гръдната кухина
4) натрупване на трансудат в перикардната кухина
10. Кожата около дренажите при деца се третира:
1) брилянтно зелен разтвор
2) алкохол
3) нанесете Lassar паста
4) антибактериален мехлем
9. Методическа и визуална подкрепа на урока:
Дренажни тръби
ендотрахеална тръба
Трахеостомия
Назогастрална сонда
10. Литература:
А) Основен:
7) Сестринство в анестезиологията и реанимацията. Съвременни аспекти: учебник. надбавка. - 2-ро издание, преработено. и допълнителни / изд. проф. А. И. Левшанкова. - Санкт Петербург.
8) Ослопов, Богоявленская - Обща медицинска сестра в терапевтична клиника
B) Допълнителни:
3) Учебник по основи на общото сестринство. А.Л. Гребенев
В) Учебно-методически материали, публикувани от служителите на катедрата
Практика #8
За осигуряване на проходимост на дихателните пътища. Използва се рутинно за провеждане, включително по време на общо, както и по време на провеждане. Катетър за храчки може също да бъде временно поставен през ендотрахеалната тръба.
Най-често срещаният е оротрахеална интубациякогато се използва, ендотрахеалната тръба преминава през устната кухина, а между тях се вкарва в трахеята. След това маншетът близо до дисталния връх на тръбата се надува с въздух, за да се закрепи тръбата на място и да се осигури уплътнение за защита на долните дихателни пътища от кръв и . Друга техника е назотрахеална интубация, при тази техника ендотрахеалната тръба преминава през носа, ларинкса, гласните струни в трахеалната кухина.
Трахеалната интубация се е утвърдила като „златен стандарт“ за поддържане на проходимостта на дихателните пътища в сравнение с масковата вентилация и е метод на избор за механична вентилация до няколко дни. При необходимост се използва по-продължително проветряване.
Терминът се отнася до отстраняването на предварително въведена тръба.
Техника на интубация
Разработени са много техники за безопасна интубация, като преоксигенация, интубация с оптични влакна и използване на мускулни релаксанти с антидоти като сугамадекс. Като цяло манипулацията се извършва по следния начин:
- Предварителна оксигенация с чист кислород чрез лицева маска (азотът във въздуха, който не е необходим за дишане, постепенно се заменя с кислород)
- за изключване на съзнанието
- Мускулна релаксираща инжекция (широко използвана)
- Самата интубация: извършване на тройна маневра на Сафар, директна ларингоскопия, търсене на глотиса, последвано от въвеждане на ендотрахеална тръба
- Надуйте маншета в края на тръбата и започнете вентилация
- Проверка на правилното положение на тръбата
При спокойни условия, при липса на технически затруднения, изминават по-малко от 20 секунди от поставянето на ларингоскопа до надуване на маншета. Бужита и стилети се използват за улесняване на преминаването на тръбата през трудни дихателни пътища.
Интубацията на пациенти в безсъзнание или в състояние се извършва незабавно, без подготовка и приложение на лекарства.
Методи за потвърждаване на правилното поставяне на ендотрахеалната тръба
Наличието на CO 2 в издишания газ надеждно потвърждава наличието на ETT в трахеята. Но спешната интубация често се извършва в тесни условия и не винаги е достъпна, така че на практика се използват други техники. Най-често това е визуален контрол на екскурзията на гръдния кош, контрол на измерените параметри на механичната вентилация. Аускултацията също така помага да се изключи случайна интубация на главния бронх поради твърде дълбоко въвеждане на тръбата.
Най-простите методи
- Директно изображение (лекарят вижда, че тръбата е преминала между гласните струни)
- Еднакво дишане от двете страни на гръдния кош
- Симетрично двустранно разширяване на гръдния кош по време на вдишване
- Липса на бълбукане в епигастричния регион
- Ритмично замъгляване на стените на тръбата по време на издишване, изчезване на кондензат при вдъхновение
Използване на мониторинг
- (капнометрия): съдържание на CO 2 в края на издишването (etCO 2 ) и вълни на екрана на капнографа
- Пулсова оксиметрия: наличие на пулсация на панела; липса на спад в насищането на хемоглобина с кислород
Усложнения
Трахеалната интубация е медицинска манипулация (извършва се традиционно) и изисква специално обучение. Анатомичните особености на пациента като затлъстяване, къс врат, невъзможност за широко отваряне на устата и ограничени движения в цервикалната област увеличават риска от усложнения. Най-честите от тях са:
- Непреднамерена езофагеална интубация
- Увреждане на лигавиците на фаринкса
- Увреждане на зъби и протези ()
- В изключително редки случаи може да настъпи разкъсване на трахеята.
В спешна ситуация, когато се опитвате да интубирате пациент със "трудни" дихателни пътища, може да възникне ситуация "не може да се интубира, не може да се вентилира". Това драстично увеличава вероятността от усложнения, тъй като персоналът действа по-агресивно в опитите си да вентилира белите дробове на всяка цена. Ако проходимостта на дихателните пътища все още не може да бъде възстановена, тогава в рамките на няколко минути настъпва хипоксична мозъчна смърт на пациента и реанимационните мерки се спират.
Прогноза за трудна интубация
За да се предвиди трудна интубация, правилото на ЛИМОН е обичайно. Това е мнемонично правило, което улеснява запомнянето на основните стъпки при оценката на предсказуема трудна трахеална интубация.
- L: Погледнете външно Външна оценка и анамнеза (малка долна челюст, голям език, къс врат, анамнеза за черепно-лицева травма, предишна операция.
- E: Оценете правилото 3-3-2 (трите пръста на пациента трябва да могат да се поберат в неговата/нейната отворена уста; три пръста трябва да се поберат между брадичката и гърлото и - умственото разстояние трябва да бъде поне два пръста ( разстояние от тироидния хрущял до брадичката).
- М: Класификация на Малампати
- O: Обструкция - Идентифициране на обструкции на въздушния поток (нарушено преглъщане на слюнка, стридорно дишане, дрезгав глас).
- N: Подвижност на врата - Определяне на подвижността на врата (пациентът може да наклони главата назад и след това да докосне гърдите напред).
Грижа за ендотрахеалната тръба
Инсталираният ЕТТ се фиксира с мазилка или клепа към главата на пациента. Понякога се използва яка за врата, за да се предотврати движението на тръбата. Необходима е периодична санация на трахеобронхиалното дърво - отстраняване на натрупаните храчки.
Правилното положение на тръбата трябва да се потвърждава след всяко движение на пациента.