Большинство мозговых функций тесно взаимосвязано с работой центральной нервной системы. Именно эти два элемента отвечают за управление телом и разумом. Взаимосвязанная работа этих систем осуществляет жизненно важные функции организма. Существуют базовые функции человеческого организма, такие как сон, стремление к размножению, дыхание и сердцебиение. Помимо этого, существуют высшие функции, которые «включаются» во время ведения разговора или воспоминаний. Каждый отдел головного мозга отвечает за определенный функциональный набор. За базовые функции отвечают такие элементы, как мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг. Высшими функциями головного мозга управляют полушария и лобные доли мозговой коры.

Слово «когнитивный» – научный термин и нечасто встречается в повседневной речи

После того как был рассмотрен порядок работы человеческого мозга, можно перейти к вопросу о том, что такое когнитивные функции. Данный термин используется для описания умственных процессов, благодаря которым человек получает возможность воспринимать, передавать, анализировать и запоминать различную информацию. Благодаря этим процессам, человек получает возможность взаимодействовать с окружающим миром.

Ежедневно человеческий мозг находится в активном состоянии. Приготовление завтрака, чтение книг, управление транспортом и ведение светских бесед осуществляется благодаря миллиардам сложных вычислений. Связи между нейронами в различных областях головного мозга позволяют наладить контакт человека с окружающей его средой. Таким образом, когнитивные функции отвечают за коммуникационный контакт не только между людьми, но и окружающими объектами.

Довольно часто при разговоре о высших когнитивных функциях, упоминаются когнитивные навыки, предназначение которых лежит во взаимодействии с окружающим миром. Несмотря на то что каждый из этих навыков рассматривается отдельно, большинство из них имеют прочную взаимосвязь и различные пересечения. Когнитивные функции мозга человека включают в себя:

1. Внимание – довольно сложный процесс, охватывает множество мыслительных процессов. Вниманию сложно дать четкую и лаконичную характеристику и включить в определенную анатомическую структуру. Если говорить образно, то внимание является когнитивной функцией, при помощи которой человек среди внешних (запахов, звуков и образов), а также внутренних (мыслей и эмоций) стимулов выбирает те, которые будут полезны для того, чтобы реализовать умственную или двигательную активность. Именно данная формулировка позволяет наиболее точно охарактеризовать все сложные процессы, что участвуют в работе других высших функций.
2. Память – один из самых сложных процессов, при помощи которого кодируется, хранится и воспроизводится полученная информация. Работоспособность данной системы имеет довольно значимую роль в повседневной жизни. Данный навык тесно переплетается с вниманием, так как без него получить полную информацию невозможно.
3. Исполнительные процессы – еще одна сложная система высшего порядка. Существует достаточное количество разных определений для этого термина, однако большинство из них характеризуется контролем когнитивности и регулированием образа мышления, благодаря использованию различных процессов, имеющих маловыраженную взаимосвязь. Исполнительные процессы являются совокупностью различных способностей среди которых следует выделить направленное внимание, элементы планирования и программирования, а также регулировку преднамеренного поведения. За исполнительные функции отвечает префронтальная кора головного мозга.
4. Речь – коммуникационная система, благодаря которой осуществляется общение между людьми. Среди основных функций речи, помимо налаживания контакта с окружающими людьми, следует выделить построение грамотной структуры мышления. Во время обработки речи активизируются разные отделы головного мозга. Основное взаимодействие различных функциональных систем наблюдается в левом полушарии мозга. В обработке речи участвуют две корковые области левого полушария, которые отвечают за принятие и выражение речи.
5. Зрительное восприятие – к этому набору высших навыков относятся функции, которые помогают человеку различать и распознавать различные стимулы. Данный набор навыков позволяет категорировать различные объекты и запоминать их. Правильно построенная и налаженная система зрительного восприятия позволяет человеку запоминать лица людей, и дарит возможность находить различия между отверткой и платьем.

Когнитивные функции способности, которые связывают нас с окружающим миром и позволяют составить представление о нем

Каждый из вышеперечисленных навыков включает в себя несколько подгрупп, которые тесно взаимосвязаны между собой.

Как используются данные функции

Разбирая вопрос о том, когнитивные функции, что это такое, следует уделить особое внимание использованию набора этих навыков. Ежедневно человеческий мозг принимает участие в выполнении огромного количества физических задач. Каждая из этих задач требует миллиона расчётов, которые выполняются за доли секунды различными областями мозга. В качестве примера использования когнитивных навыков давайте рассмотрим следующие ситуации:

Приготовление пищи сопровождается множественными когнитивными способностями. Для того чтобы приготовить еду, необходимо вспомнить рецепт и уделить внимание степени готовности различных ингредиентов. Таким образом, мозг грамотно распределяет свою активность и ежесекундно решает множество поступающих задач. Определенные мозговые отделы отвечают за общение с окружающими людьми. Способность слушать и понимать собеседника, далеко не все когнитивные навыки, которыми сопровождается беседа. Во время разговора между людьми активируются такие способности, как концентрация и внимание. Именно благодаря этим навыкам коммуникационного общения, человек получил возможность общаться с окружающими его людьми.

Управление автотранспортом довольно сложный процесс, который требует собранности и повышенной концентрации. В активации этого навыка принимают участие миллионы нейронных связей, которые отвечают за широкую гамму когнитивных способностей. Многие люди считают, что расслабленные автоматические действия не включают в себя использование когнитивных навыков. Однако, данное мнение ошибочно. Данные способности принимают прямое участие в данном процессе, так как без них человек бы никоим образом не проявлял свою активность.

Когнитивные нарушения отрицательно сказываются на достижениях человека в самых разных сферах его жизни

Как когнитивные навыки связаны с мозговыми отделами

Давайте перейдем к вопросу, как когнитивные способности взаимосвязаны с определенными мозговыми отделами. Данный функционал является особым участком головного мозга, который обладает собственной группой нейронов. Предназначение этих нейронов – передача определенных нервных импульсов. Снижение когнитивных функций может быть вызвано нарушениями циркуляции крови, черепно-мозговыми травмами и злокачественными новообразованиями в области мозга.

Большинство из познавательных навыков формируется в области коры головного мозга. Ученые подразделяют этот отдел на три основные зоны:

1. Ассоциативную – отвечающую за обеспечение связи между сенсорными и моторными навыками. Помимо этого, эта зона определяет реакцию сознания на импульсы, исходящие из сенсорной области.
2. Моторная – отвечает за различные движения человеческого тела.
3. Сенсорная – отвечает за обработку сигналов, поступающих от органов чувств.

Лобные доли принимают непосредственное участие в логическом и абстрактном мышлении, произношении и восприятии речи, а также в планировании совершаемых движений. Затылочная доля отвечает за анализ зрительной информации, а височная за слуховые ощущения. В самом центре расположена система, занимающаяся анализом сенсорных чувств. Существуют определенные мозговые отделы, которые отвечают за навыки, необходимые для выживания. К таким навыкам относятся проявление эмоций, обоняние и память.

Существуют даже мозговые отделы, которые занимаются перераспределением всей поступающей информацией, что способствует слаженной работе всего организма.

Средний мозг выполняет одну из главных задач и отвечает за осознание собственной личности. Помимо этого, данный отдел отвечает за адаптивное поведение. Передача нервного импульса между отделами осуществляется при помощи нейромедиаторов. К этим элементам относятся адреналин, серотонин, ацетилхолин и многие другие вещества. Именно эти микроэлементы отвечают за скорость различных когнитивных процессов.

Когнитивная деятельность — это способность выполнять такие функции головного мозга, как внимание, память, язык, визуально-пространственное восприятие и исполнительные функции

Различные нарушения мозговой активности

Нарушение когнитивных функций может иметь разную степень выраженности. Существует ряд определенных факторов, которые влекут за собой изменения в мозговой активности. К таким факторам относятся черепно-мозговые травмы, инфекционные и онкологические заболевания. Помимо этого, определенное влияние на работу головного мозга имеют сердечно-сосудистые патологии, такие как атеросклероз, инсульт и инфаркт.

Немаловажную роль в вопросе нарушения когнитивных способностей имеют дегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона или Альцгеймера. Развитию различных нарушений в сфере работы головного мозга способствуют проблемы с метаболизмом и функциональностью иммунной системы.

Довольно часто тип нарушения зависит от формы воздействия определенных факторов. Некоторые навыки подлежат полному восстановлению при правильном подходе к терапии заболевания. Однако сама результативность лечения напрямую зависит от своевременности обращения за медицинской помощью.

Что такое когнитивные нарушения?

Когнитивные нарушения – это синдром, который характеризует нарушения высших нервных функций человека, к которым относятся: мышление, память, ориентация в пространстве и времени, умение выполнять сложные двигательные действия и манипуляции, речь, восприятие информации и другие. То есть те функции, которые отличают человека в способностях от других млекопитающих.

Когнитивные функции – это тот самый мостик, который соединяет человека с реализацией в современном человеческом обществе. Начиная с выполнения сложных высокотехнологических операций, будь то управление инженером крупного автоматизированного производства, выполнение хирургом сложных оперативных вмешательств, и, заканчивая обычными навыками самообслуживания в быту- всё происходит с помощью высшей нервной деятельности головного мозга. Выражается она в восприятии информации, её анализе, передаче и прочих действий, руководящих действиями человека в данный момент. Поэтому для полноценной жизнедеятельности нужно чтобы эти когнитивные функции выполнялись нашим мозгом на должном уровне.

За когнитивные функции отвечают клетки коры головного мозга, а масса этих клеток с возрастом уменьшается, поэтому когнитивные нарушения чаще всего бывают именно у пожилых людей.

Чем прогрессивнее нарушается насыщение нервных клеток кислородом и питательными веществами, тем быстрее нарушается их функции, являющиеся основой когнитивных нарушений. О когнитивных нарушениях и о том, что это такое написано выше, теперь мы подошли к следующему нашему разделу – какие же бывают когнитивные нарушения и как их определяют.

Когнитивные нарушения в клинической практике делят по степеням выраженности: легкие, средний и выраженные. Определить степень выраженности этих нарушений можно с помощью специальных тестов или шкал, которые используют врачи. Примером подобного тестирования является определение когнитивных нарушений по так называемой шкале MMSE. Тестируемый отвечает на вопросы и выполняет определенные задания, каждое задание оценивается в баллах и по сумме баллов определяется тяжесть когнитивных нарушений. Существуют и другие тесты для этих целей, подобный тест один из нескольких.

Что такое деменция?

Деменция- это выраженные когнитивные нарушения, которые еще называются слабоумием. О деменции и о том, что это такое вообще, часто можно слышать от родственников людей, больных деменцией, потому как сами они не относятся критически к изменениям своих способностей, а порой, и не способны оценить. Картина деменции в большинстве своем плачевна, люди в деменции совершают необдуманные мало связанные с общественными представлениями поступки. Вот пример: старческое слабоумие (тоже деменция) оставленные дома без присмотра других людей может легко забыть зажечь включенную газовую комфорку или забыть про заженную, чистить обувь зубной щеткой, вытирать пол занавеской и прочие чудачества.

Поэтому картину заболевания часто получается уточнить после беседы с родными и знакомыми пациента, которые с криком души рассказывают о том, как стал себя вести их близкий человек, “вырисовывая” во всех красках картину деменции. Конечно, для близких людей изменение родного человека это трагедия.

Деменция приводит к изменению личности, вплоть до далекого отстранения от привычной жизни и когда-то родных людей.

Лечение когнитивных нарушений, и, в частности- деменции, задача важная и одновременно сложная. Читайте об этом дальше в статье.

Внимание! Признаки нарушения когнитивных функций.

На этапе умеренных и выраженных когнитивных нарушений довольно трудно их корректировать и добиться существенных результатов, назначая соответствующее лечение. Живет себе пожилой человек со своими родственниками в квартире- то вещь какую-то не может найти, то забывает имена родных или знакомых, то дверцу холодильника не закрыл…-ситуация знакомая многим и вряд ли вызовет удивление у рядового человека. Однако, это уже является тревожным звонком.

Чаще всего нарушения когнитивных функций проявляются заметно и ярче когда они уже стали умеренными или выраженными, а то и являются проявлениями “махровой” деменции.

Конечно, такие особенности жизни людей, скажем, пожилого или старческого возраста в нашем обществе кажутся вполне себе обычным делом. Но скажу Вам, что далеко не у всех происходит вот так вот и в 70- и 80 и иногда в 90 лет. Конечно, большую роль играет наследственность, к тому же одно дело- возрастные изменения и признаки старения, а другое- признаки серьезного заболевания, такого как болезнь Альцгеймера. Подробнее на особенностях и различиях в этих ситуациях останавливаться не будем, диагностика и установление диагноза- дело врачебное. Здесь же опишем признаки, которые могут быть при вышеописанных изменениях:

• снижение памяти на текущие события
• нарушение способности считать
• неспособность назвать текущую дату, месяц и год или ошибочное указание
• неспособность дать название простым окружающим предметам (например: ручка, книга, стул и проч.)
• дезориентация в окружающей обстановке и времени
• не узнавание близких и родных

Если эти симптомы повторяются у Ваших близких и родных с завидной регулярностью или были неоднократно- не тяните, здесь нужна консультация невролога, а иногда и может понадобиться помощь психиатра в назначении и коррекции лечения. Лечение когнитивных нарушений и деменции, в частности, заслуживает отдельной темы для разговора. На теме лечения деменции мы ещё остановимся и обсудим подробнее в новых статьях-следите за обновлениями. Если у Вас возникли вопросы или есть комментарии к статье- милости прошу оставлять их ниже в соответствующей графе.

Опубликовано автором

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Когнитивные нарушения в общеклинической практике

A. Локшина, кандидат медицинских наук, B. Захаров, доктор медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова

Рассматриваются вопросы, касающиеся актуальности исследования когнитивных нарушений врачами разных специальностей. Особое внимание уделено диагностике и лечению недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений, критериям их диагностики. Указаны простейшие нейропсихологические методики диагностики когнитивных нарушений в пожилом возрасте, описаны основные принципы лечения таких больных.
Ключевые слова: когнитивные функции, умеренные когнитивные нарушения, легкие когнитивные нарушения.

Cognitive Disorders In General Clinical Practice

A. Lokshina, MD; V. Zakharov, MD
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The paper considers the problems concerning the topicality of a study of cognitive disorders by physicians of various specialties. Particular emphasis is placed on the diagnosis and treatment of non-dementia (mild and moderate) cognitive disorders and on their diagnostic criteria. The simplest neuropsychological methods for diagnosing cognitive disorders at old age are indicated. The basic principles in the treatment of such patients are described.
Key words: cognitive functions, moderate cognitive disorders, mild cognitive disorders.

Пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска развития нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. С увеличением численности лиц пожилого возраста возрастает число пациентов с когнитивными расстройствами. Достижения в области патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние. Поэтому представляются чрезвычайно важными своевременная диагностика и как можно более раннее начало терапии когнитивных нарушений у пожилых людей, так как при их поздней диагностике эти расстройства нередко достигают степени слабоумия.

Причин несвоевременной диагностики когнитивных нарушений несколько. Во-первых, это недостаточное понимание как врачами, так и родственниками пожилого человека природы возрастной забывчивости. Многие полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормальным в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники не обращаются к врачу или, обратившись, получают в ответ: «это возрастное», «а что ж Вы хотите в Вашем возрасте?» и т.д. Между тем эффективность лечения когнитивных нарушений напрямую зависит от срока начала терапии. Очевидно, что на этапе крайне тяжелых нарушений, когда пациенты утрачивают навыки самообслуживания или перестают узнавать окружающих, возможности оказания помощи весьма невелики.

Другая причина поздней диагностики - недостаточное владение неврологами, психиатрами, терапевтами, геронтологами и врачами других специальностей ее методами. Обычный сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр не позволяют получить достаточную информацию о состоянии когнитивных функций. Для выявления когнитивных нарушений используются нейропсихологические методы, представляющие собой специальные пробы и задания с целью определения памяти, внимания, интеллекта и других высших психических функций. Врачи разных специальностей должны применять хотя бы самые простые нейропсихологические методы, такие как тест «Мини-Ког» (см. раздел «Диагностика») и другие скрининговые шкалы.

Своевременное выявление когнитивных нарушений - важный залог эффективности терапии, которая может предотвратить или хотя бы отсрочить наступление слабоумия. Адекватное ведение пожилого человека с начальными проявлениями когнитивной недостаточности значительно повышает качество жизни как самого пациента, так и его родственников.

Оценка состояния когнитивных функций и синдромы их нарушений
Когнитивные (синонимы - высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные) функции относятся к наиболее сложным функциям головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

К когнитивным функциям относятся:

гнозис - восприятие информации, способность соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы; нарушение гнозиса - агнозия или, при меньшей тяжести нарушений, - дисгнозия; пациент с агнозией видит предмет, может его описать, но не узнает, несмотря на отсутствие первичных сенсорных расстройств;

память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию; нарушения памяти - амнезия или, при меньшей тяжести нарушений, - дисмнезия;

интеллект - способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений;

речь - способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли вербальным образом; нарушения речи - афазия или, при меньшей тяжести нарушений, - дисфазия;

праксис - способность усваивать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматизированные серии движений; нарушения пракиса - апраксия

или, при меньшей тяжести нарушений, - диспраксия; больной с апраксией не может выполнить то или иное действие вследствие утраты навыка («разучился» выполнять те или иные действия), несмотря на отсутствие пареза, нарушений координации и других первичных двигательных расстройств.

Монофункциональные когнитивные нарушения, т.е. изолированные афазия, агнозия, амнезия или апраксия, обычно встречаются при локальных поражениях тех или иных отделов коры головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли и других причин. В то же время в пожилом возрасте большинство хронических прогрессирующих заболеваний головного мозга нейродегенеративной или сосудистой природы сопровождаются полифункциональными когнитивными расстройствами, когда отмечается одновременное угнетение нескольких (или всех) когнитивных функций.

Для установления нозологического диагноза, выбора тактики ведения пациента и определения прогноза важно не только установить характер когнитивных нарушений, но и их выраженность. Согласно классификации академика РАМН Н.Н. Яхно (2005), выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные нарушения .

Тяжелыми когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациента, т.е. вызывают профессиональную, социальную и(или) бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы. Согласно эпидемиологическим данным, деменцией страдают не менее 5% лиц старше 65-70 лет. Наличие деменции или других видов ТКН свидетельствует о значительном поражении головного мозга, которое обычно развивается в результате длительно текущего патологического процесса. Прогноз в большинстве случаев - неблагоприятный, так как ТКН чаще всего носят прогрессирующий, реже - стационарный характер .

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях. УКН отмечаются на начальных этапах церебральной патологии. У пожилых людей распространенность УКН составляет 11-17%. Прогноз зависит от характера основного патологического процесса и ведения пациента. За 5 лет наблюдения у 50% пациентов УКН трансформируются в тяжелые, у остальных они могут оставаться стабильными или регрессировать .

Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН (MCI-revised); J. Touchon, R. Petersen, 2004:

когнитивные нарушения (со слов пациента и(или) его ближайшего окружения);

свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и(или) его ближайшего окружения;

объективные свидетельства нарушений памяти и(или) других когнитивных функций, полученные с помощью нейропсихологических тестов;

отсутствие нарушения привычных для пациента форм повседневной активности при возможности нарушения сложных видов деятельности;

отсутствие деменции.

Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) констатируют в случае снижения 1 или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой); ЛКН не влияют на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы. ЛКН могут быть обусловлены физиологическим процессом старения или отмечаются на самых ранних стадиях органического заболевания головного мозга. В большинстве случаев адекватная терапия позволяет добиться уменьшения выраженности ЛКН .

Возраст сам по себе может быть причиной только легких и не прогрессирующих нарушений когнитивных функций. При наличии умеренных или тяжелых нарушений, а также при заметном прогрессировании когнитивной недостаточности за непродолжительный период речь идет о текущем заболевании головного мозга. В таких случаях необходимо установление точного нозологического диагноза, который базируется на клиникопсихологических особенностях имеющихся нарушений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Диагностика когнитивных нарушений
Учитывая высокую распространенность когнитивных нарушений в старших возрастных группах, при работе с пациентами пожилого возраста необходимо иметь определенную настороженность в этом отношении. Исследование когнитивной сферы у всех пожилых пациентов неоправданно. Однако такое исследование, с нашей точки зрения, весьма целесообразно при:

активных (самостоятельно излагаемых) пациентом жалобах на снижение памяти или трудности концентрации внимания;

свидетельствах родственников о когнитивном снижении за последнее время;

невозможности для пациента самостоятельно и полно изложить свой анамнез или правильно выполнять рекомендации врача;

симптоме «поворачивающейся головы»: в ответ на вопрос врача пациент поворачивает голову к сопровождающему его родственнику и переадресовывает вопрос ему.

Для исследования когнитивных функций врач может использовать любые известные ему нейропсихологические методы. Врачам различных специальностей мы рекомендуем методику «Мини-Ког» (см. схему). Не отнимая много времени, данная методика в то же время является весьма чувствительной. Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений. Определить выраженность таких нарушений можно в беседе с родственниками, задавая им вопросы о степени профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациентов.

Методика «МИНИ-КОГ»

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще один раз». Добиваемся, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости предъявляем слова повторно - до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки - указывать на 13.45. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной также не должен смотреть на реальные часы у себя на руке или на стене. Вместо 13.45 можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной самостоятельно не может припомнить слова, можно предложить подсказку. Например: «Вы запоминали какой-то фрукт... инструмент... геометрическую фигуру».

Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте
Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте преследует 2 основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов и их родственников. Лечение должно быть по возможности этиотропным или патогенетическим . Во всех случаях целесообразны следующие мероприятия:

всестороннее обследование пациента, достижение максимально возможной компенсации сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний;

контроль сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, гиперлипидемии, прием антитромбоцитарных препаратов, борьба с ожирением и гиподинамией;

оценка эмоционального состояния пациента и назначение по показаниям антидепрессантов, не дающих холинолитического эффекта (коаксил, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина);

оптимизация микроциркуляции и церебральных метаболических процессов;

заместительная нейротрансмиттерная терапия с целью оптимизации процессов синаптической передачи.

Одно из наиболее важных направлений терапии когнитивных нарушений - применение препаратов, влияющих на церебральные нейротрансмиттерные системы. Когнитивные функции являются интегративными функциями головного мозга, т.е. они формируются в результате его целостной (интегрированной) деятельности. Очевидно, что в процессе такой интеграции необходимо оптимальное функционирование синапсов между нейронами, которое зависит от активности церебральных нейротрансмиттеров.

Выбор стратегии воздействия на церебральные нейротрансмиттерные системы зависит от выраженности когнитивных нарушений. Так, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов является в настоящее время «золотым стандартом» лечения большинства наиболее распространенных форм деменции. При ЛКН и УКН более целесообразно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы, в первую очередь - дофаминергическую и норадренергическую .

Дофаминергическая и норадренергическая системы претерпевают значительные изменения в процессе старения мозга . Исследования с применением позитронноэмиссионной томографии головного мозга свидетельствуют о том, что с возрастом погибают до 40% дофаминергических нейронов в стволе мозга и лимбической системе. Это сопровождается значительным уменьшением плотности рецепторов к дофамину в лобной коре, что коррелирует с возрастным снижением когнитивных функций . С возрастом снижается активность норадренергической медиации, хотя число норадренергических нейронов не уменьшается . При патологическом старении изменения дофаминергической и норадренергической систем значительно превосходят физиологические.

В клинической практике из агонистов дофамина, которые применяются для терапии возрастных нарушений памяти и внимания, не достигающих выраженности деменции, наиболее хорошо зарекомендовал себя пирибедил (Проноран, «Сервье»). Этот препарат сочетает в себе свойства агониста дофаминовых рецепторов и антагониста пресинаптических α2-адренорецепторов, повышая активность как дофаминергической, так и норадренергической системы. Кроме того, Проноран оказывает вазоактивное действие, улучшая церебральную и периферическую микроциркуляцию.

Эффективность применения Пронорана при УКН была доказана в двойном слепом исследовании. В работе D. Nagaradja и S. Jayshree (2001) продемонстрировано, что на фоне применения препарата когнитивное улучшение достигается в 2 раза чаще, чем на фоне плацебо (см. рисунок).

Применение Пронорана при УКН (D. Nagaragja и соавт., 2001); цифрами обозначено улучшение по шкале КШОПС (в %)

В России эффективность Пронорана в терапии когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, изучалась в 2005-2007 гг. в рамках программы «Прометей» (ПРОграМма изучЕния эффективности Пронорана при синдроме умЕренных когнитивных расстроЙств в рамках дисциркуляторной энцефалопатии).

В 1-й части исследования «Прометей» был показан статистически значимый положительный эффект Пронорана, применяемого в дозе 50 мг/сут в течение 12 нед у 543 пациентов с ЛКН или УКН возрастного или сосудистого характера. Эффект определяли по результатам таких скрининговых нейропсихологических шкал, как краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) и тест рисования часов .

Во 2-й части исследования «Прометей» принимали участие 2058 пациентов (1447 женщин и 611 мужчин), средний возраст которых составил 64,9±8,3 года, с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии» и ЛКН или УКН. Пациенты принимали Проноран в дозе 50 мг/сут в течение 12 нед. Кроме того, у 49% пациентов допускалось одновременное применение других сосудистых и метаболических препаратов. Выявлены удовлетворительные переносимость и безопасность Пронорана. На фоне терапии им у большинства (не менее 85%) пациентов отмечено умеренное или значительное клиническое улучшение по данным Шкалы общего клинического впечатления. При исследовании с применением нейропсихологических шкал и Шкалы общего клинического впечатления не выявлено статистически достоверных различий между пациентами, получавшими монотерапию Пронораном и комбинированную терапию. Это свидетельствует о том, что комбинированная терапия допустима с точки зрения безопасности и переносимости, но не дает дополнительных преимуществ в плане воздействия на когнитивные нарушения .

Результаты данного исследования подтвердили высокую распространенность когнитивных нарушений в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Это еще раз подчеркивает важность своевременных диагностики и начала терапии когнитивных нарушений как одного из симптомов, наиболее распространенных в неврологической практике.

Общие представления о патофизиологии и нейрохимии когнитивных расстройств и результаты клинических исследований свидетельствуют о целесообразности применения дофаминергического и норадренергического препарата «Проноран» при нарушениях, не достигающих выраженности деменции. Рекомендуемая дозировка Пронорана - 50 мг/сут, минимальная длительность лечения - 3 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. /Под ред. H.Н. Яхно. - М., 2002. - 85 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. - М.: ГэотарМед, 2003. - 150 с.
3. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиологии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте («Прометей») // Неврол. журн. - 2006; 11: 27-32.
4. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. - 2006; 11; приложение № 1. - С. 57-64.
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. - 2006; 11; приложение № 1. - С. 4-12.
6. Aston-Jones G., Rajkowsky J., Cohen J. Role of locus coeruleus in attention and behavioral flexibility // Biol Psychiatry. -1999; 46: 1309-1320.
7. Backman L., Ginovart N., Dixon R. et al. Age-related cognitive deficits mediated by changes in the striatal dopamine system //Am. J. Psychiatry. - 2000; 157: 635-637.
8. Bartoli G., Wichrowska E. Controlled clinical trial of piribedil in the treatment of cerebrovascular insufficiency // La Clin. Ter. - 1976; 78 (2): 141-151.
9. Bille J., Bukiwsky J. V., De Ferron A. et al Decline cerebral et therapeutique: une etude clinique multicenrique de Trivastal 50 retard en Neuro-Geriatrie // Psych. Med. -1986; 18: 609-626.
10. DeKeyser J., Herregodts P., Ebinger G. The mesoneocortical dopamine neuron system // Neurology. - 1990; 40: 1660-1662.
11. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. еt al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Ger. Soc. - 2000; 48: 775-782.
12. Golomb J., Kluger A., Garrard P. еt al. Clinician’s manual on mild cognitive impairment. - London: Science Press Ltd, 2001. - P. 56.
13. Graham J. E., Rockwood K., Beattie E. L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population // Lancet. -1997; 349: 1793-1796.
14. Nagaraia D., Jayashree S. Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. - 2001; 158 (9): 1517-1519.
15. Petersen R. S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in Alzheimer’s disease, E.A.D.C./A.D.C.S. Joint meeting. - 2005; 10: 24-32.
16. Volkov N.D., Logan J., Fowler J.S. et al. Association between age-related decline in brain dopamine activity and impairment in frontal and cingulate metabolism // Am. J. Psychiatry. - 2000; 157 (1): 75-80.

Симптомы деменции складываются из когнитивных, поведенческих, эмоциональных расстройств и нарушений повседневной деятельности.

Когнитивные нарушения представляют собой клиническое ядро любой деменции. Когнитивные нарушения бывают основным симптомом данного состояния, поэтому их наличие обязательно для постановки диагноза.

Когнитивные функции (от англ. cognition - «познание») - наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира и взаимодействие с ним. Синонимами термина «когнитивные функции» являются «высшие мозговые функции», «высшие психические функции» или «познавательные функции».

Обычно к когнитивным относят следующие функции головного мозга.

• Память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию.
• Восприятие (гнозис) - способность воспринимать и узнавать поступающую извне информацию.
• Психомоторную функцию (праксис) - способность составлять, сохранять и выполнять двигательные программы.
• Речь - способность понимать и выражать свои мысли с помощью слов.
• Интеллект (мышление) - способность анализировать информацию, обобщать, выявлять сходства и различия, выносить суждения и умозаключения, решать задачи.
• Внимание - способность выделить из общего потока информации наиболее важное, концентрироваться на текущей деятельности, поддерживать активную умственную работу.
• Регуляцию произвольной деятельности - способность произвольно выбрать цель деятельности, построить программу для достижения этой цели и контролировать выполнение данной программы на различных этапах деятельности. Недостаточность регуляции приводит к снижению инициативы, остановкам текущей деятельности, повышенной отвлекаемости. Такие расстройства принято обозначать термином «дизрегуляторные нарушения».

По определению, деменция - полифункциональное нарушение, поэтому она характеризуется одновременной недостаточностью нескольких или сразу всех когнитивных способностей. Однако различные когнитивные функции страдают в разной степени - в зависимости от причин деменции. Анализ особенностей когнитивных расстройств играет важную роль в установлении точного нозологического диагноза.

Самым частым видом когнитивных расстройств при деменциях различной этиологии бывают нарушения памяти. Выраженные и прогрессирующие нарушения памяти сначала на недавние, а затем и на отдалённые события жизни - основной симптом болезни Альцгеймера. Заболевание дебютирует с расстройств памяти, затем к ним присоединяются нарушения пространственного праксиса и гнозиса. У части больных, особенно моложе 65-70 лет, также развиваются речевые нарушения по типу акустико-мнестической афазии. В меньшей степени выражены нарушения внимания и регуляции произвольной деятельности.

В то же время нарушения регуляции произвольной деятельности становятся на начальных этапах основной клинической характеристикой сосудистой деменции, деменции с тельцами Леви, а также заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона и др.). Расстройства пространственного гнозиса и праксиса также присутствуют, но имеют иную природу и поэтому не приводят, в частности, к дезориентировке на местности. Отмечают и нарушения памяти, обычно выраженные в умеренной степени. Дисфазические расстройства не характерны.

Для лобно-височной лобарной дегенерации (лобно-височная деменция) наиболее типично сочетание дизрегуляторных когнитивных расстройств и нарушений речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии. При этом память на события жизни длительное время остаётся сохранной.

При дисметаболической энцефалопатии в наибольшей степени страдают динамические характеристики когнитивной деятельности: скорость реакции, активность психических процессов, характерны повышенная утомляемость и отвлекае-мость. Часто это сочетается с различными по выраженности нарушениями цикла «сон-бодрствование».

Эмоциональные нарушения при деменциях в наибольшей степени распространены и выражены в начальных стадиях патологического процесса и постепенно регрессируют в дальнейшем. Эмоциональные расстройства в виде депрессии встречают у 25-50% пациентов с начальными стадиями болезни Альцгеймера и в большинстве случаев сосудистой деменции и заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Весьма характерны также расстройства тревожного ряда, особенно на ранних этапах болезни Альцгеймера.

Поведенческие нарушения - патологическое изменение поведения больного, доставляющее беспокойство ему самому и/или окружающим его лицам. Как и эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства не обязательны для постановки диагноза деменции, но их встречают весьма часто (приблизительно у 80% пациентов). Поведенческие нарушения обычно развиваются на стадии лёгкой или умеренной деменции.

К наиболее распространённым поведенческим нарушениям относят следующие.

• Апатию - снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента.
• Раздражительность и агрессивность.
• Бесцельную двигательную активность - хождение из угла в угол, бродяжничество, перекладывание вещей с места на место и др.
• Нарушения сна - дневную сонливость и психомоторное возбуждение по ночам (так называемый синдром захода солнца).
• Нарушения пищевого поведения - снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий (например, повышенная тяга к сладкому), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание, плевки, поедание несъедобных предметов и др.).
• Некритичность - утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность.
• Бред - устойчивые ложные умозаключения. Наиболее типичны бред ущерба (родственники обворовывают или замышляют что-то недоброе), ревности, двойников (супруга заменили внешне очень похожим недоброжелателем), бред по типу «я не у себя дома».
• Галлюцинации - чаще зрительные, в виде образов людей или животных, реже слуховые.

Нарушения повседневной деятельности представляют собой интегральные результат когнитивных и поведенческих симптомов деменции, а также друие неврологические нарушения, связанные с основным заболеванием головной мозга. Под термином «нарушение повседневной деятельности» понимают расстройства профессиональной, социальной и бытовой адаптации пациента. О наличии нарушений повседневной деятельности свидетельствуют невозможность или существенные затруднения на работе, при взаимодействии с другими людьми, выполнении бытовых обязанностей, а в тяжёлых случаях - при самообслуживании. Наличие нарушений повседневной деятельности свидетельствует о большей или меньшей утрате больным независимости и самостоятельности, с необходимости посторонней помощи.

К сфере повседневной активности относят такие виды деятельности:

• профессиональную - способность эффективно продолжать выполнять свою работу;
• социальную - способность эффективно взаимодействовать с другими людьми;
• инструментальную - способность пользоваться бытовой техникой;
• самообслуживание - способность одеваться, выполнять гигиенические процедуры, принимать пищу и др.

Сроки развития и последовательность возникновения тех или иных симптомов деменции обусловлены характером основного заболевания, однако можно проследить некоторые наиболее общие закономерности.

Как правило, деменции предшествует стадия умеренных когнитивных нарушений (англ. - mild cognitive impairment - MCI). Под умеренными когнитивными нарушениями принято понимать снижение когнитивных способностей, явно выходящее за пределы возрастной нормы, но не влияющее существенно на повседневную активность.

Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений (Touchon J., Petersen R., 2004)

• Когнитивные нарушения по словам больного и/или его ближайшего окружения (последнее предпочтительнее).
• Признаки произошедшего недавно ухудшения когнитивных способностей по сравнению с индивидуальной нормой для данного человека.
• Объективные свидетельства когнитивных нарушений, полученные с помощью нейропсихологических тестов (снижение результатов нейропсихологических тестов не менее чем на 1,5 стандартных отклонения от среднестатистической возрастной нормы).
• Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности, однако могут быть трудности в сложных видах деятельности.
• Деменция отсутствует - результат краткой шкалы оценки психического статуса составляет не менее 24 баллов,

На этапе умеренных когнитивных нарушений больной жалуется на ухудшение памяти или снижение умственной работоспособности. Эти жалобы подтверждаются данными нейропсихологического исследования: выявляют объективные когнитивные нарушения. Однако когнитивные расстройства на данном этапе выражены в небольшой степени, так что не привносят значимого ограничения обычной для больного повседневной активности. При этом возможны трудности в сложных и необычных видах деятельности, но пациенты с умеренными когнитивными нарушениями сохраняют трудоспособность, они независимы и самостоятельны в социальной жизни и быту, не нуждаются в посторонней помощи. Критика к своему состоянию чаще всего сохранна, поэтому больные, как правило, бывают адекватно встревожены изменениями своего когнитивного статуса. Нередко умеренные когнитивные нарушения сопровождаются эмоциональными расстройствами в виде тревоги и депрессии.

Прогрессирование нарушений и появление затруднений при обычных для пациента видах деятельности (обычная работа, взаимодействие с другими людьми и др.) свидетельствуют о формировании синдрома лёгкой деменции. На данном этапе пациенты полностью адаптированы в пределах своей квартиры и ближайшего района, но испытывают затруднения на работе, при ориентировании в малознакомой местности, вождении автомобиля, выполнении расчётов, совершении финансовых сделок и других сложных видах деятельности. Ориентировка в месте и времени, как правило, сохранна, но из-за расстройств памяти возможно ошибочное определение точной даты. Критика к своему состоянию частично утрачивается. Сужается круг интересов, что связано с неспособностью поддерживать более сложные в интеллектуальном отношении виды активности. Поведенческие нарушения часто отсутствуют, в то время как расстройства тревожно-депрессивного круга встречаются очень часто. Весьма характерно заострение преморбидных личностных особенностей (например, бережливый человек становится жадным и т.п.).

Возникновение трудностей в пределах собственного дома - признак перехода на стадию умеренной деменции. Сначала возникают сложности при пользовании бытовой техникой (так называемые нарушения инструментальной повседневной деятельности). Больные разучиваются готовить еду, пользоваться телевизором, телефоном, дверным замком и др. Возникает необходимость в посторонней помощи: сначала лишь в отдельных ситуациях, а затем - большую часть времени. В стадии умеренной деменции больные, как правило, дезориентированы во времени, но ориентированы в месте и собственной личности. Отмечают значительное снижение критики: больные в большинстве случаев отрицают наличие у себя каких-либо нарушений памяти или других высших мозговых функций. Весьма характерны (но не обязательны) поведенческие расстройства, способные достигать значительной выраженности: раздражительность, агрессивность, бредовые идеи, неадекватное двигательное поведение и др. По мере дальнейшего прогрессирования патологического процесса начинают появляться трудности при самообслуживании (одевание, выполнение гигиенических процедур).

Тяжёлая деменция характеризуется почти полной беспомощностью больного в большинстве бытовых ситуаций, что вызывает необходимость постоянной посторонней помощи. В этой стадии постепенно регрессируют бред и другие поведенческие расстройства, что связано с нарастающей интеллектуальной недостаточностью. Больные дезориентированы в месте и времени, присутствуют выраженные нарушения праксиса, гнозиса и речи. Значительная выраженность когнитивных расстройств делает дифференциальную диагностику между различными нозологическими формами деменции весьма затруднительной в данной стадии, Присоединяются неврологические расстройства, такие как нарушения походки и тазовых функций. Финальные стадии деменции характеризуются утратой речи, невозможностью самостоятельно ходить, недержанием мочи и неврологическими симптомами декортикации.

Основные этапы развития деменции:

• умеренные когнитивные нарушения;
• нарушение профессиональной и социальной деятельности;
• снижение критики, изменение личности;
• нарушение инструментальной повседневной активности;
• формирование поведенческих нарушений;
• нарушение самообслуживания;
• утрата речи, тазовые нарушения, недержание мочи;
• декортикация.

Характеристика основных этапов когнитивного дефицита

	Когнитивные функции	Эмоциональные и поведенческие нарушения	Повседневная активность
Умеренные когнитивные нарушения	Негрубые нарушения при сохранной критике	Тревожно-депрессивные нарушения	Не нарушена
Лёгкая деменция	Выраженные нарушения при сниженной критике	Тревожно-депрессивные нарушения. Изменения личности	Нарушена профессиональная и социальная активность. Дома больной независим
Умеренная деменция	Выраженные нарушения при сниженной критике. Дезориентировка во времени	Бред, агрессия, бесцельная двигательная активность, нарушения сна и аппетита, бестактность	Нарушена инструментальная повседневная активность. Иногда нуждается в посторонней помощи
Тяжёлая деменция	Грубые нарушения. Дезориентировка в месте и времени	Регресс бреда, безынициативность	Нарушено самообслуживание. Постоянно нуждается в посторонней помощи

Задумывались ли Вы когда-нибудь над тем, почему судьбы людей так отличаются друг от друга, ведь мы все устроены одинаково? Так почему же, несмотря на это, один человек достигает в жизни успеха, а у другого не получаются, казалось бы, самые простые вещи?

Конечно, все дело в работе мозга. А точнее, в его способности обрабатывать поступающую информацию. Давайте посмотрим, как это происходит.

Представьте, что смотрите на движущийся автомобиль.

Ваши глаза устроены не сложнее видеокамеры. Они всего лишь умеют воспринимать свет и преобразовывать его в поток сигналов. Чтобы эти сигналы обрели определенный смысл, Ваш мозг должен проделать огромную дополнительную работу.

Прежде всего, он должен распознать контуры автомобиля на фоне окружающих его предметов и сравнить полученную форму с миллионами других, хранящихся в Вашей памяти . Только задумайтесь над тем, что Вы можете сделать это за доли секунды, и Вы поймете, какими удивительными способностями обладаете. Более того, Вы сможете сделать это даже если на улице темно, а автомобиль виден только частично.

Этот процесс называется «восприятие », и его результатом будет образ автомобиля в Вашем сознании.

Образ – это гораздо больше, чем просто картинка. Ваши глаза передают Вам всего лишь плоский силуэт с двумя колесами, в то время как образ включает в себя все, что Вы знаете об автомобилях. Вы понимаете, что это – транспортное средство, что у него 4 колеса, что он железный и очень тяжелый, а также то, что если Вы вдруг с ним столкнетесь, то Вам может не поздоровиться. Но и это еще не всё!

Ваш мозг непрерывно занимается предсказанием будущего! Едва заметив машину, он тут же рассчитает вероятность вашего столкновения. Для этого, на основании видимого углового размера машины и Ваших знаний о её настоящей длине, он определит расстояние, оценит скорость и направление движения и выполнит все необходимые расчеты, результатом которых станет Ваше решение: продолжить путь или притормозить.

Это включилось в работу мышление – способность выполнять с образами различные операции и прогнозировать последствия. Именно благодаря мышлению Вы способны планировать свои действия.

Описанные процессы памяти, восприятия и мышления настолько сложны, что ни один, даже самый мощный, современный компьютер не может справиться с ними так же хорошо, как Ваш мозг. Тем не менее, и его возможности не безграничны.

Мозг не может анализировать абсолютно все, что Вы видите и слышите. Ему ежесекундно приходится выбирать, какие из поступающих сигналов нужно обрабатывать, а какие можно пропустить.

Этот механизм называется «внимание ». Благодаря ему, анализу подвергается только самая важная в данный момент информация. Так, например, если на пути вдруг возникнет препятствие (к примеру, столб или яма), Ваше внимание мгновенно переключится на него, и мозг тут же рассчитает новый маршрут движения. Однако если по какой-то причине внимание будет отвлечено на что-то другое – быть беде, поскольку в Вашем внутреннем мире, в отличие от реального, это препятствие просто не будет существовать!