Доцент Александр Гаврилов
Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ
Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.
Для ее проведения используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении для внутрикожного применения.
Немного истории
История развития методов туберкулинодиагностики начинается с 1907 г., когда Пирке предложил применять туберкулин путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса специальным бориком.
Е.Моро рекомендовал применять накожно туберкулиновую мазь. Ф.Петрушки (1913) видоизменил пробу Пирке – скарификацию кожи стали производить оспопрививательным ланцетом. В 1935 г. предложена градуированная скарификационная проба (Гринчара – Карпиловского) в модификации Н.Шмелева. Внутрикожный метод введения туберкулина применяется в нашей стране с 1965 г.
К препаратам туберкулина относятся ППД-Л АТ и диагностикум эритроцитарный сухой. Туберкулин впервые приготовил и применил на практике немецкий ученый Роберт Кох в 1890-1891 гг. Этот препарат получил название “альттуберкулиз Коха” (АТК).
АТК содержит примеси от среды (пептоны, глицерин, соли и т.д.), где выращиваются микобактерии. Наличие примесей связывают с возможностью возникновения неспецифических реакций. АТК не поддается точной стандартизации.
В 30-50-е годы рядом зарубежных исследователей были выделены типы очищенных туберкулинов. В СССР очищенный туберкулин был приготовлен в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток.
В начале 60-х годов завершено создание отечественного очищенного туберкулина и его стандартизации в туберкулиновых единицах (ТЕ) по отношению к международному стандарту. Таким препаратом явился белковый дериват М.Линниковой – РРD-L (Purifide Protein Derivat), который утвержден в 1963 г. в качестве национального стандарта с международной единицей активности в 0,00006 мг чистого препарата.
Дозы туберкулина, соответствующие международным единицам, отработаны в Государственном контрольном институте им. Л.А.Тарасевича и коллективом ЦНИИТ МЗ СССР.
За международную единицу принято количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать у испытуемых контингентов слишком сильные реакции и способное выявить 80-90 проц. положительных реакций у спонтанно инфицированных туберкулезом лиц.
Международная единица содержит 0,00002 мг чистого препарата ППД-Л и 0,000008 мг буферных солей. Эталон стандарта сухого очищенного туберкулина хранится в Копенгагенском государственном институте сывороток и в США.
Весовое соотношение международного стандарта ППД-S и национального стандарта ППД-Л – 1:3. При этом соотношении достигается эквивалент полного аллергического ответа.
Препараты туберкулина
В России выпускается два вида очищенного туберкулина ППД-Л.
Очищенный туберкулин в стандартном разведении производят в ампулах и флаконах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл. Для ограничения адсорбции его активной части стеклом посуды добавляют 0,005-проц. раствор Твин-80.
Стерильность обеспечивается 0,01-проц. раствором хинозола. Срок годности препарата при правильном хранении (в темном месте при температуре от 0 до+4 (С) – 1 год. Препарат предназначен для поставки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ.
Сухой очищенный туберкулин выпускается в ампулах (50 000 ТЕ). Сохраняет биологическую активность не более 5 лет при хранении в темном месте при температуре +4-10(С. Его используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в ПТД и стационарах.
Несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела.
Большинство исследователей видят в нем гаптен, т.е. неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза (МБТ) или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата.
Патоморфологически инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией.
Цели туберкулинодиагностики
Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста. Детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья. Внутрикожно вводят 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ).
Цели массовой туберкулинодиагностики
1. Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
а) первично инфицированных;
б) инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями;
в) инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более.
2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
3. Определение эпидемиологических показателей – инфицированности и ее ежегодного риска.
Как оценивать пробу Манту
Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат.
Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем – на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая.
Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.
- Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной – при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.
- Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности – 10-14 мм; выраженными – 15-16 мм.
- Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.
Необходимо подчеркнуть, что проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями.
Однако перенесенное заболевание может повлиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой для определения перечня противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб : кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.).
В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.
Таким образом, абсолютных противопоказаний для постановки туберкулиновой пробы практически нет.
В реализации программы массовой туберкулинодиагностики ведущая роль отводится педиатру общей сети.
Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом
Внимание педиатра к группам повышенного риска обусловлено тем, что среди них наиболее часто выявляются больные туберкулезом как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении.
Группы риска заболевания туберкулезом выявляют среди детей и подростков с положительными реакциями, которые обусловлены заражением организма вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ).
В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.
Послевакцинальный рубец располагается на левом плече на границе верхней и средней трети, округлой формы, размеры могут колебаться от 2 до 10 мм, но чаще средний размер составляет 4-6 мм. Необходимо определить диаметр рубца, размер которого коррелирует с длительностью послевакцинального иммунитета и выраженностью послевакцинальной аллергии. Так, при рубцах размером 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, при рубцах 2-4 мм – 3-4 года.
При отсутствии рубца и размере инфильтрата более 10 мм в первые 2 года жизни следует думать об инфекционной аллергии. В случае выявления кожного рубца необходимо проводить дифференциальную диагностику послевакцинальной и инфекционной аллергии.
Послевакцинальная аллергия . В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 проц. положительной.
Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм (см.рис.). У большинства детей с прививочным рубцом 2-5 мм в диаметре характерны туберкулиновые реакции с размером инфильтрата от 5 до 11 мм.
Размер инфильтрата 12-16 мм отмечается у детей с размером послевакцинального знака 6-10 мм или у ревакцинированных лиц с размером послевакцинального знака 6-10 мм.
В дальнейшем по мере увеличения сроков после прививки БЦЖ отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Необходимо подчеркнуть, что через 3-5 лет после вакцинации реакция с инфильтратом 12 мм и более является проявлением инфекционной аллергии.
Спустя 6-7 лет у большинства детей, привитых вакциной БЦЖ, отмечаются отрицательные или сомнительные реакции. При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский с нечеткими контурами, бледно-розового цвета, через 1-2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации.
Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходимо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявления первичного инфицирования.
Инфекционная аллергия . Вакцина БЦЖ не дает 100-проц. защиты от развития туберкулеза и не предотвращает инфицирование. Заражение вирулентными штаммами МБТ вызывает более выраженную сенсибилизацию в организме ребенка к туберкулину, чем вакцина БЦЖ. Поэтому инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением.
О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки:
- появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
- усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более;
- появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии “виража” туберкулиновой чувствительности);
- образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ.
При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи. Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель.
Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ). Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза. Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер. Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в ПТД в течение одного года по VI “А” группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.
После окончания наблюдения в VI “А” группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением “инфицирован МБТ более 1 года”.
Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину; инфицированных более года с гиперергической реакцией; инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии.
1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более.
2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в ПТД по VI “Б” группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.
3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в ПТД по VI “В” группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.
В случае когда пробы ставились нерегулярно (с интервалом более двух лет) и установить сроки инфицирования невозможно, делается заключение “инфицированные МБТ с неустановленными сроками инфицирования”. Ребенок направляется в противотуберкулезный диспансер.
Лица с впервые выявленной гиперергической реакцией наблюдаются в VI “Б” группе, а с нормергической реакцией ставятся на учет по “О” группе диспансерного наблюдения. Проба Манту повторяется через 6 месяцев.
При отсутствии нарастания чувствительности к туберкулину дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра как “инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину”.
Заключение “аллергия неясной этиологии” педиатр делает в том случае, когда, используя дифференциально-диагностические признаки инфекционной и послевакцинальной аллергии, невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная).
Для уточнения этиологии аллергии дети (подростки) направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по “О” группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.
Вторая важная задача для педиатра, связанная с вопросами туберкулинодиагностики, – отбор лиц для ревакцинации вакциной БЦЖ.
Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу неблагополучная, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации вакциной БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.
Массовая туберкулинодиагностика является одним из ответственных разделов в работе педиатра по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, по отбору контингентов для ревакцинации.
Туберкулинодиагностика требует регулярного проведения и анализа. При интерпретации туберкулиновых проб у привитых вакциной БЦЖ необходимо учитывать размер рубцов, интенсивность положительной реакции на туберкулин, срок, прошедший после прививки, динамику чувствительности к туберкулину и внешние проявления инфильтрата.
В случае подозрения на инфекционный характер аллергии к туберкулину ребенок или подросток должен быть незамедлительно направлен на консультацию к фтизиатру.
Кафедра туберкулеза
«Утверждаю»
Заведующая кафедрой
Д.м.н., профессор Новикова Т.И.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов V курса
По учебной дисциплине «фтизиатрия»
По специальности – педиатрия 040200
Методы диагностики туберкулеза.
Занятие № 4
Туберкулинодиагностика.
Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)
Протокол № 6
Ставрополь, 2004 г.
Методическая разработка разработана
Ассистентом кафедры туберкулеза СГМА
Мощенко О.Е. 10.02.2004 г.
1. Тема занятия: Туберкулинодиагностика.
Факультет - педиатрический V курс
2. Актуальность темы:
Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сесибилизации организма к МБТ, как при массовых обследованиях населения, так и для индивидуальных обследований;
Учебные и воспитательные цели:
Общая цель занятия:
Изучить цели и задачи туберкулинодиагностики;
Изучить технику проведения и оценку туберкулиновых проб.
3.2 Частные цели:
Знать:
общие понятия об аллергии, значение аллергии в клинике туберкулеза;
цели туберкулинодиагностики;
типы туберкулина;
технику постановки р. Манту;
интерпретацию туберкулиновых проб.
Уметь:
выполнять пробу Манту;
оценивать туберкулиновые пробы и трактовать их;
проводить дифференциальную диагностику между поствакцинальной и инфекционной аллергией.
ОЗНАКОМИТЬСЯ:
с видами туберкулиновых проб (проба Пирке, градуированная накожная проба, проба Коха);
с контингентами детей и подростков подлежащих VI группе ДУ
Схема интегральных связей:
| а) дисциплины изучаемые ранее |
|
| Патфизиология – | Виды аллергий. Аллергические реакции организма на живые вакцины |
| Микробиология – | Туберкулин, как антиген для диагностики чувствительности к микобактериям туберкулеза |
| Патологическая анатомия – | Специфическое воспаление. Патогенез туберкулеза. |
| б) дисциплины необходимые на данном занятиии: |
|
| Пропедевтика детских болезней | Состояние здоровья ребенка, осмотр, термометрия. Допуск к постановке туберкулиновых проб. |
Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
Типы туберкулинов;
Техника постановки туберкулиновых проб (реакция Манту, проба Коха);
Показания и противопоказания;
Оценить особенности специфической аллергии:
Сравнить и обратить внимание на особенности поствакцинальнй и постинфекционной аллергии;
Составить схему дифференциальной диагностики поствакцинальной аллергии и постинфекционной;
Вопросы для самоконтроля
6. Литература
Вопросы для самоподготовки:
Аллергия при туберкулезной инфекции;
Какие существуют аллергические реакции по степени их проявления;
Что понимают под отрицательной и положительной анергией;
Цели туберкулинодиагностики;
Что такое туберкулин, его виды;
Виды туберкулиновых проб;
Техника постановки пробы Манту;
Оценка туберкулиновых проб.
Аннотация
Аллергия - форма иммунного ответа организма на экзогенные вещества антигенной или гаптенной природы. Этот ответ сопровождается повреждением структуры и функции клеток, тканей и органов.
С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем выработку специфических антител, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного организма.
Туберкулиновые пробы являются аллергическими реакциями замедленного типа возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах.
В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.
Чувствительность организма человека к туберкулину может быть различной – от резко выраженной (гиперергии) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин. Интенсивность реакции на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, реактивности организма, дозы, метода, частоты введения туберкулина.
Отсутствие реакции на туберкулин (анергия) делится на первичную (абсолютную положительную) – у лиц не инфицированных микобактериями туберкулеза, и вторичную – состояния сопровождающегося потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц. Вторичная анергия развивается при тяжелых формах туберкулеза, лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекциях (корь, краснуха, скарлатина), при авитаминозах, кахексии, онкозаболеваниях, лечении гормонами, цитостатиками.
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Гистологически в этом месте на первых этапах отмечается расширение капилляров, выпотевание тканевой жидкости, скопление нейтрофилов. В последующем появляется мононуклеарная инфильтрация с вовлечением в воспаление гистиоцитов. В отдаленные сроки встречаются эпителиоидные и гигантские клетки.
Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры, может сопровождаться изменением показателей гемограммы, протеинограммы.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага. При легочных процесса очаговая реакция может проявиться усилением болей в груди, кашле; увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем; усилением катаральных явлений, выслушиванием в легких; рентгенологически – нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения.
Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так местная реакция возникает при внутрикожном введении (проба Манту), а местная, общая и очаговая при подкожном введении (проба Коха).
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ. Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) идля индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели массовой туберкулинодиагностики:
выявление лиц впервые инфицированных МБТ (“вираж” тубпроб);
выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ;
ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков.
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
диагностика и диффдиагностика туберкулеза и других заболеваний;
определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
определение активного туберкулезного процесса;
оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
^ ВИДЫ ТУБЕРКУЛИНА.
Старый туберкулин Коха – наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержат и много балластных веществ (кептоны, глицерин, соли) питательной среды, на которой культивировались МБТ. С наличием в препарате белковых продуктов среды связывают возможность возникновения при постановке кожных проб неспецифических реакций, что может представлять определенную помеху в диагностике. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц.
Очищенный туберкулин (в СССР изготовлен в 1939 г.), ППД-Л (Purified protein derivative) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.
сухой очищенный туберкулин (ампулы содержащие 50 000 ТЕ) – используют для диагностики туберкулеза только в противотуберкулезных диспансерах;
очищенный туберкулин в стандартном разведении – аллерген туберкулезный очищенный жидкий – это готовые к употреблению растворы туберкулина. Выпускаются в ампулах в виде раствора, содержащего 2ТЕ ППД-Л в 0.1 мл. Возможен выпуск 5ТЕ, 10ТЕ, в 0.1 мл и др. Используется для массовой туберкулинодиагностики.
^
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ
МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ
С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев (в возрасте до года – по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательных реакций в положительную («вираж» туберкулиновых проб), нарастание чувствительности к туберкулину и развитие гиперергии.
Для пробы Манту применяются однограмовые туберкулиновые шприцы.
проба ставится специально обученной медицинской сестрой;
проба ставится в области средней трети внутренней поверхности предплечья, которая предварительно обрабатывается спиртом. В шприц набирается 0.2 мл туберкулина. Строго в/к, срезом иглы вверх вводится 0.1 мл туберкулина. Показателем правильной техники введения является образование лимонной корочки в коже диаметром 6-7 мм.
результат оценивается через 72 часа путем поперечного измерения инфильтрата в мм.
Противопоказанием к массовым постановкам пробы Манту: кожные заболевания, которые затрудняют чтение пробы, острые и хронические инфекции в период обострения, эпилепсия.
При оценке результата пробы Манту положительный результат свидетельствует:
об инфицировании;
о поствакцинальной аллергии.
^
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ
И ПОСТВАКЦИНАЛЬНОЙ АЛЛЕРГИИ
| Данные анамнеза и пробы | Поствакцинальная аллергия | Инфекционная аллергия |
|
| 1 | ^
Проба Мантус 2ТЕ | Отрицательные, Сомнительные, положительные до 12 мм | у 70% детей инфильтрат 12 мм и более, гиперергические реакции |
| 2 | Характер Туберкулиновых проб | Папула плоская, нечетко очерчена, плохо Контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах в течение 24 часов –после постановки, не оставляет после себя длительно сохраняющейся пигментации | Папула высокая, яркая, четко очерчена, может нарастать на 2-3 сутки после постановки. Сохраняется длительная пигментация. |
| 3 | Динамика туберкулиновых проб | Тенденция к ослаблению реакций, через год и более после БЦЖ. Через 2-3 года отмечают отрицательные и сомнительные пробы | Стойкое сохранение или увеличение чувствительности к туберкулину |
^
ПОДКОЖНАЯ ТУБЕРКУЛИНОВАЯ ПРОБА КОХА.
Ставится с дифференциально - диагностической целью, для определения активности туберкулезного процесса, для контроля за эффективностью лечения. Применяя те или иные кожные пробы, можно в какой – то мере определить характер специфической сенсибилизации организма. Эти пробы отражают состояние прежде всего кожной чувствительности. Однако не все ткани одинаково и одновременно реагируют на специфический раздражитель. В связи с этим может наблюдаться диссоциация между чувствительностью кожи и внутренних органов. Кожные туб. пробы бывают слабыми и даже отрицательными. Например, у больных с инфильтративным процессом, особенно с казеозной пневмонией, т.е. при тех процессах, которые характеризуются бурной гиперергической тканевой реакцией в легких.
Чаще всего используется доза 20 ТЕ (1мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл разведения 3), без учета предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину. У детей, как правило, вводится п/к 20 ТЕ, если проба Манту с 2 ТЕ не носит гиперергический характер, в противном случае начинают с 10 ТЕ. При отрицательном результате на пробу Коха с 20 ТЕ увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом до 100 ТЕ.
При проведении пробы Коха могут возникать уколочная, очаговая, и общая реакции.
Очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке активности процесса. Формируется в месте очага туберкулезного процесса.
У больных легочным туберкулезом очаговая реакция проявляется увеличением мокроты, хрипов, увеличением шума трения плевры, появлением перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограммах.
У больных внелегочным туберкулезом усилением воспалительных реакций непосредственно в месте локализации процесса (суставы, почки).
Общая реакция проявляется повышением температуры тела, головной болью, недомоганием, изменения в крови и белковых фракциях.
Уколочная реакция считается положительной при инфильтрате 15 – 20 мм и более, в отрыве от общей и очаговой реакции информации не несет.
9. Контроль результатов усвоения темы:
Тесты – исходного и итогового уровня знаний – работа на компьютере;
Ситуационные задачи – работа на компьютере;
10. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
10.1 Изучить цели и задачи туберкулинодиагностики, показания и противопоказания к туберкулиновым пробам;
10.2 Восстановить знания по особенностям специфической аллергии, виды, полученные раннее на микробиологии и патфизиологии;
10.3 Уяснить алгоритм дифференциальной диагностики – поствакцинальной и постинфекционной аллергии;
10.4 Обратить внимание на возможные ошибки при постановке туберкулиновых проб и их трактовке;
10.5 Проанализировать проделанную работу, выполнить контрольные задания
11. Задания:
11.1 Отобрать контингент подлежащий постановке р. Манту с проведением врачебного осмотра;
11.2 Выполнить внутрикожное введение физраствора – цель отработка техники;
11.3 Выполнить р. Манту – путем внутрикожного введения туберкулина в предплечье правой руки;
11.4 Знать показания и противопоказания для постановки р. Манту
11.5 Уметь проверять туберкулиновые пробы;
11.6 Знать комплекс мероприятий необходимых при выявлении положительной и гиперергической р. Манту
При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.
5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики
В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.
Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.
Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/y) и в истории развития ребенка (форма № 112/y). При этом отмечают: а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности; б) дату проведения
пробы; в) введение препарата в правое или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.
При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или ф. № 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма № 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:
кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.
Туберкулинодиагностика – это процесс выявления реакции организма на препарат Туберкулин, позволяющий определить наличие у тестируемого человека такого заболевания, как туберкулез. Данный метод:
Плюсы и минусы туберкулинодиагностики
Туберкулинодиагностика позволяет осуществлять одновременный мониторинг большого количества человек с целью выявления туберкулеза. Проводится один раз в год или в два года. Результаты фиксируются в медицинских картах и анализируются не только единовременно, но и комплексно, то есть по совокупности проявлений в течение нескольких лет.
Метод позволяет предупредить вспышки эпидемии туберкулеза, поскольку выявляет его на ранних стадиях, что способствует принятию своевременных мер медицинского воздействия.
Также проводится перед очередной вакцинацией БЦЖ.
Однако метод не совершенен, имеет большое количество противопоказаний и высокий процент некорректных результатов, может иметь ложноположительный или ложноотрицательный результат, требует дополнительных диагностических мер. Несмотря на это, долгое время применялся ввиду отсутствия альтернативных методов диагностики.
На сегодняшний день существуют иные методы выявления заболевания, лишенные большинства недостатков, которыми обладает туберкулинодиагностика.
Помимо не вполне достоверной реакции, метод имеет и иные недостатки, из-за которых в последнее время родители все чаще отказываются от проведения пробы своим детям. К числу таких недостатков можно отнести:
- Вероятность аллергической реакции на препарат. Она может возникнуть, даже если до сих пор таковая не наблюдалась при контакте с различными видами аллергенов, включая медикаментозные. Детям, страдающим любыми видами аллергии, проведение данной процедуры противопоказано.
- Зависимость результата от состояния иммунитета. При иммунодефиците чаще всего дает ложноотрицательный результат, что усугубляет ситуацию, т.к. возникает обманчивое чувство уверенности, пропадает необходимость проведения дополнительных диагностических манипуляций, теряется время.
- Довольно большой список заболеваний, при которых проведение диагностики с применением туберкулина противопоказано. Среди них – сахарный диабет, ревматизм, бронхиальная астма и др.
- Риск возникновения серьезных осложнений при несоответствии препарата нормам качества. Ввиду того, что туберкулин вводится в организм, любое его несоответствие требованиям и стандартам качества может повлечь за собой резкое ухудшение состояния здоровья.
Несмотря на перечисленные выше недостатки, туберкулинодиагностика на протяжении нескольких десятилетий являлась основным методом выявления туберкулеза у учащихся и детей дошкольного возраста.
Основной причиной являлось отсутствие альтернативы.
Однако доступность и простота метода тоже играют не последнюю роль. Проводить массовую диагностику иными, более новыми методами очень сложно, трудоемко и экономически затруднительно.
Механизм туберкулинодиагностики
Суть механизма этой процедуры заключается в определении реакции антител к микобактерии туберкулеза, содержащихся в организме на вводимый препарат Туберкулин. Данный препарат представляет собой сложный фосфатно-буферный раствор, содержащий фильтраты микобактерий туберкулеза, а также другие вещества, выполняющие анестезирующую, консервирующую и иные функции.
Этот препарат вводится в организм человека, после чего антитела к палочке Коха (микобактерия-возбудитель туберкулеза) начинают активироваться в области введения Туберкулина, формируя положительную или отрицательную реакцию, в зависимости от количества антител.
Иными словами, если организм в текущий момент столкнулся с туберкулезом, иммунная система начинает вырабатывать антитела для борьбы с ним. Чем активнее она это делает, тем выше вероятность, что болезнь интенсивно развивается. При введении туберкулина диагностика основывается на том, что антитела начинают сосредотачиваться в этом месте, что приводит к образованию папулы (уплотнения).
Если антител в организме слишком мало, значит, причин их вырабатывать у иммунной системы нет, то есть туберкулез отсутствует. Малое их количество не способно сформировать папулу, соответственно реакция будет отрицательной.
Именно этим объясняется ложноотрицательная реакция на туберкулин при иммунодефиците. Критически сниженный иммунитет не в состоянии бороться с болезнями, вырабатывая антитела к чему бы то ни было, включая туберкулез. Поэтому в месте введения препарата не возникает концентрации антител, соответственно фиксируется отрицательная реакция. Однако это очень опасное положение, поскольку туберкулез, несмотря на наличие, остается не выявленным, а организм разрушается стремительно, поскольку не может с ним бороться, к тому же человек теряет время, которое в этой ситуации на вес золота.
Недостоверные результаты туберкулинодиагностики, ставшие причиной активной критики метода в последнее время, могут быть вызваны различными причинами. Наличие каких-либо вирусных инфекций, например, может проявиться в качестве ложноположительной реакции. Повлиять на результат может даже механическое повреждение области введения препарата. Существует ряд и других причин. Поэтому в случае возникновения положительной реакции, назначаются дополнительные методы обследования, позволяющие точно определить наличие в организме туберкулеза.
Порядок проведения процедуры
В первую очередь, перед проведением , врач обязан:
Если противопоказание носит временный характер (недавно перенесенное заболевание, вакцинация), врач может перенести время туберкулинодиагностики. В случае же, когда препятствие проведению теста является перманентным, врач может рекомендовать иные методы выявления туберкулеза.
В зависимости от некоторых различий в способах проведения туберкулинодиагностики различают три ее вида:
- накожная;
- внутрикожная;
- подкожная.
Исходя из этой классификации, можно сделать вывод, что отличаются они только методом введения препарата в организм. На начальном этапе проба проводилась преимущественно накожным методом. Туберкулин наносился на кожу, после чего производилась скарификация. Наиболее известный из подобных методов – проба Пирке.
Впоследствии появились различные вариации, каждая из которых носит имя ученого-разработчика. Наиболее распространенный и широко применяемый в настоящее время метод является внутрикожным. Это так называемая проба Манту (иногда заменяется сходным по действию Диаскинтестом).
В данном случае:
- туберкулин вводится инъекционно;
- метод обладает более высокой чувствительностью по сравнению с накожными пробами;
- этот способ способствует более точной дозировке препарата.
Для определения реакции требуется время. Проверку результатов производят спустя три дня после введения туберкулина.
Для этого осматривают место прокола. Если там отсутствуют какие-либо изменения, а наблюдается только след от прокола, реакцию считают отрицательной.
В случае, когда на этом месте возникает покраснение кожи, реакция является сомнительной. При этом дополнительные исследования, как правило, не назначаются, результат фиксируется в медицинской карте и анализируется по совокупности следующих показателей, отражаясь на общей динамике. Если же на месте проведения пробы образуется уплотнение, реакция признается положительной.
Положительная реакция тоже имеет свои градации. Различают слабовыраженную, среднюю и сильно выраженную положительные реакции. Они отличаются размером папулы.
Уплотнение замеряют с помощью прозрачной линейки, результат определяют исходя из следующих норм:
- слабая – до 4 м;
- средняя – до 9 мм;
- сильно выраженная – до 17 мм.
Отдельным пунктом стоит гиперергическая реакция. Это положительная реакция крайней степени проявления. Величина папулы превышает 17 см, иногда наблюдаются признаки нагноения и даже некроз.
При таком результате можно с большой долей вероятности предположить наличие в организме туберкулеза. Гиперергическая реакция практически не бывает ложной.
В зависимости от полученного в результате проведения туберкулинодиагностики эффекта, необходимо предпринять определенные действия. Если реакция отрицательная, и никаких других признаков, способных указать на то, что она является ложной, нет, можно не беспокоиться и дополнительных диагностических мероприятий не проводить.
Если реакция положительная, а тем более гиперергическая, следует незамедлительно обратиться к фтизиатру и пройти весь необходимый перечень диагностических мер.
Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза с использованием туберкулина - автоклавированного фильтрата культур микобактерий туберкулёза . Туберкулин относят к неполным антигенам - гаптенам, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. При этом туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ .
По своему химическому составу туберкулин - сложный препарат, содержащий Туберкулопротеины, полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Биологическую активность туберкулина, обеспечиваемую туберкулопротеином, измеряют в туберкулиновых единицах (ТЕ) и стандартизуют относительно национального стандарта. Национальный стандарт, в свою очередь, должен быть сопоставлен с международным стандартом. В международной практике применяют PPD-S (туберкулин Зейберт или стандарт-туберкулин).
В настоящее время в стране выпускают следующие формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):
- аллерген туберкулёзный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - это готовый к употреблению туберкулин, использующийся для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики;
- аллерген туберкулёзный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) - порошкообразный препарат (растворяющийся в прилагаемом растворителе), используемый для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулёзных учреждениях.
Цель пробы Манту
Если организм человека предварительно сенсибилизирован к микобактериям туберкулёза (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специфическая реакция, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реакция начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего происходит выделение медиаторов клеточного иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специфический достигает максимума.
Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.
Цель массовой туберкулинодиагностики - обследование населения на туберкулёз. Задачи массовой туберкулинодиагностики:
- выявление больных туберкулёзом детей и подростков ;
- выявление лиц. входящих в группы риска заболевания туберкулёзом для после дующего наблюдения у фтизиатра (лица, впервые инфицированные микобактериями туберкулёза с «виражом» туберкулиновых проб, с нарастанием туберкулиновых проб, с гиперергическими туберкулиновыми пробами, с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне), при необходимости - для проведения профилактического лечения;
- отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения, ежегодный риск инфицирования).
Для массовой туберкулинодиагностики используют только пробу Манту с 2 ТЕ. применяя только очищенный туберкулин в стандартном разведении.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ. согласно календарю профилактических прививок, выполняют в декретированных возрастных группах в 7 лет (нулевой и первый классы средней школы) и в 14 лет (восьмой и девятый классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту.
Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;
- определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
- определение активности туберкулёзного процесса;
- оценка эффективности лечения.
При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным, подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулёзный очищенный в стандартном разведении), так и сухой очищенный туберкулин (аллерген туберкулёзный очищенный сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулёзных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Сухой очищенный туберкулин разрешён к применению только в противотуберкулёзных учреждениях (противотуберкулёзный диспансер, туберкулёзный стационар и санаторий).
Техника исследования и оценка результатов
Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы.
Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского
ГКП представляет собой накожную туберкулиновую пробу со 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина. Для получения 100% раствора туберкулина последовательно разводят 2 ампулы сухого очищенного туберкулина ППД-Л в 1 мл растворителя, из полученного 100% раствора готовят последующие растворы туберкулина. Для получения 25% раствора из ампулы со 100% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и наливают его в стерильный сухой флакон. Другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя, флакон тщательно взбалтывают, получают 4 мл 25% раствора туберкулина. Для получения 5% раствора туберкулина из флакона с 25% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и переносят в другой стерильный сухой флакон, затем добавляют 4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5% раствора туберкулина и т.д.
На сухую кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% раствором этилового спирта, стерильными пипетками наносят по капле туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%), чтобы концентрация туберкулина убывала от локтевой складки в дистальном направлении. Ниже капли с 1% раствором туберкулина наносят каплю растворителя без туберкулина в качестве контроля. Для каждого раствора туберкулина и для контроля используют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививальным пером нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведённой через каждую каплю в направлении продольной оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после каждой скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для каждого обследуемого используют отдельное стерильное перо. На месте скарификации появляется белый валик, свидетельствующий о достаточном времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.
Оценивают ГКП по Н.А. Шмелёву через 48 ч. Различают следующие реакции на ГКП:
- анергическая реакция - отсутствие ответа на все растворы туберкулина;
- неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100% раствора туберкулина (встречается крайне редко);
- нормергическая реакция - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1% и на 5% растворы туберкулина:
- гиперергическая реакция - ответные реакции на все концентрации туберкулина размеры инфильтратов возрастают по мере увеличения концентрации туберкулина, возможны везикуло-некротические изменения, лимфангит, отсевы;
- уравнительная реакция - примерно одинаковые размеры инфильтрата на все концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
- парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большие концентрации туберкулина, более интенсивные реакции на малые концентрации туберкулина.
Уравнительные и парадоксальные реакции также называют неадекватными реакциями на ГКП. Иногда неадекватные реакции на ГКП относят к гиперергическим реакциям.
ГКП имеет дифференциально-диагностическое значение при выяснении характера туберкулиновой аллергии. Поствакцинальная ГЗТ характеризуется нормергическими адекватными реакциями, тогда как при ИА реакция на ГКП может иметь гиперергический, уравнительный или парадоксальный характер. В раннем периоде первичного инфицирования («вираж»), протекающем с функциональными изменениями, наблюдают парадоксальные, уравнительные реакции.
У практически здоровых детей, благоприятно перенёсших первичную туберкулёзную инфекцию. ГКП также бывает нормергической.
Большое значение ГКП имеет для дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний, для определения активности туберкулёзного процесса. У больных активным туберкулёзом чаще встречают гиперергические, уравнительные и парадоксальные реакции. Тяжёлому течению туберкулёза могут сопутствовать энергические реакции.
Уменьшение чувствительности к туберкулину по данным ГКП (переход из гиперергических реакций в нормергические, из неадекватных в адекватные, из энергических в положительные нормергические) у больных туберкулёзом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и эффективности терапии.
Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина
Исходный раствор туберкулина готовят, смешивая ампулу сухого очищенного туберкулина ППД-Л (50 тыс. ТЕ) с ампулой растворителя, получают основное разведение туберкулина - 50 тыс. ТЕ в 1 мл. Препарат следует растворять в течение 1 мин, до прозрачного и бесцветного раствора. Первое разведение туберкулина готовят, добавив в ампулу с основным разведением 4 мл растворителя (получают 1000 ТЕ в 0.1 мл раствора). Второе разведение туберкулина готовят, добавив к 1 мл 1-го разведения 9 мл растворителя (получают 100 ТЕ в 0,1мл раствора). Все последующие разведения туберкулина (до 8-го) готовят аналогичным способом. Таким образом, разведения туберкулина соответствуют следующим дозам туберкулина в 0,1 мл раствора: 1-е разведение - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-е - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ. 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ. 7-е - 0,001 ТЕ. 8-е - 0,0001 ТЕ.
Постановку проб Манту с различными разведениями туберкулина проводят так же. как постановку с 2 ТЕ. для каждого разведения используя отдельный шприц и иглу. На одном предплечье выполняют пробу с двумя разведениями туберкулина на расстоянии друг от друга 6-7 см. Одновременно можно поставить на другом предплечье третью пробу с ещё одним разведением туберкулина. Оценивают пробу через 72 ч:
- отрицательная реакция - отсутствие папулы и гиперемии, наличие только уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительная реакция - папула менее 5 мм или гиперемия любого размера;
- положительная реакция - папула 5 мм и более.
Титрование (определение порога чувствительности к туберкулину) завершают при достижении положительной реакции на наименьшее разведение туберкулина. Положительные реакции на высокие разведения туберкулина с дозами 0.1 ТБ. 0.01 ТЕ и т.д. свидетельствуют о высокой степени сенсибилизации организма и обычно сопутствуют активному туберкулёзу. Отрицательная реакция на 100 ТЕ у подавляющего большинства пациентов с вероятностью 97-98% позволяет отвергнуть диагноз туберкулёза либо исключить инфекционный характер аллергии.
У подавляющего большинства больных и инфицированных лиц при постановке накожных и внутрикожных туберкулиновых проб выявляют лишь местную реакцию на туберкулин. В единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечают общие реакции. Такие пациенты подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию. Ещё реже наблюдают очаговые реакции.
Подкожная туберкулиновая проба Коха
Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.
В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учёта предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.
Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендована при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% раствор туберкулина при ГКП. При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ. а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергически-ми реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.
В ответ на пробу Коха развиваются местная, общая и очаговая реакции.
- Местная реакция возникает в месте введения туберкулина. Реакцию расценивают как положительную при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.
- Очаговая реакция - изменения после введения туберкулина в очаге туберкулёзного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диагностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулёзного процесса.
- Общая реакция проявляется в ухудшении состояния организма в целом (температуры тела, клеточного и биохимического состава крови).
- Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней - 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавляющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4-5-е сутки.
- Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина отмечают уменьшение абсолютного числа эозинофилов (проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 ч СОЭ увеличивается на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов на 20% и более (проба Боброва).
- Спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт снижения содержания альбуминов и увеличения α 1 -, α 2 - и γ-глобулинов (белково-туберкулиновая проба Рабухина-Иоффе). Эту пробу считают положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.
Альтернативные методы
Кроме туберкулинов, применяемых in vivo, созданы препараты, применяемые in vitro, для изготовления которых используют туберкулины или различные антигены микобактерий.
Для выявления антител к микобактериям туберкулёза выпускают диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном. Диагностикум предназначен для проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с целью выявления специфических антител к антигенам микобактерий туберкулёза. Данный иммунологический тест применяют для определения активности туберкулёзного процесса и контроля лечения. Для определения антител к микобактериям туберкулёза в сыворотке крови больных предназначена также иммуноферментная тест-система - набор ингредиентов для проведения ИФА. используемого для лабораторного подтверждения диагноза туберкулёза различной локализации, оценки эффективности лечения, решения вопроса о назначении специфической иммунокоррекции. Чувствительность ИФА при туберкулёзе невысока, она составляет 50-70%, специфичность - менее 90%, что ограничивает его применение и не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулёзной инфекции.
Для детекции микобактерий используют ПЦР-тест-системы.
, , , , , , , , , , , ,
Противопоказания к проведению пробы Манту
Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ:
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма , идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
- карантин по детским инфекциям в детских коллективах;
- интервал менее 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС. прививки против кори и др.).
В этих случаях пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
К проведению накожной и внутрикожное проб с туберкулином абсолютных противопоказаний нет. Не рекомендуется их постановка в период обострения хронических аллергических заболеваний, при эксфолиативном дерматите, гнойничковых заболеваниях кожи, в период острых респираторных инфекций.
Подкожное введение туберкулина нежелательно у больных с активным ревматическим процессом, особенно при поражении сердца, при обострении хронических болезней органов пищеварения.
, , , , , , , ,
Факторы, влияющие на результат пробы Манту
Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов. У детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у взрослых. При тяжёлых формах туберкулёза (менингит , милиарный туберкулёз, казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулёза (туберкулёз глаз , кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.
Интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулёза. Каждая последующая ревакцинация влечёт за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулёза, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки.
Выявлена зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину.