ülemine mesenteriaalne arter, a. mesenterica superior, läbimõõduga umbes 9 mm, väljub kõhuaordist terava nurga all 1. nimmelüli kõrgusel, 1–2 cm tsöliaakia tüvest allpool. Esiteks läheb see retroperitoneaalselt kõhunäärme kaela ja põrna veeni taha.
Seejärel väljub see näärme alumise serva alt, ületab pars horizontalis duodeni ülevalt alla ja siseneb peensoole mesenteeriasse. Peensoole mesenteeriasse sisenedes läheb ülemine mesenteriaalarter selles ülalt alla vasakult paremale, moodustades kaarekujulise painde, mis on suunatud vasakule.
Siin väljuvad peensoole harud ülemisest mesenteriaalarterist vasakule, aa. jejunales etileales. Tõusva ja põiki käärsoole harud väljuvad painde nõgusast küljest paremale ja ülespoole - a. colica media ja a. koolikute dextra.
Ülemine mesenteriaalne arter lõpeb paremas niudesoones oma terminaalse haruga - a. ileocolica . Samanimeline veen on arteriga kaasas, olles sellest paremal. A. ileocolica varustab verega niudesoole viimast osa ja jämesoole esimest osa.
Filiaalid, a. mesentericae superioris:
a) a.pancreatieoduodeiialis inferior läheb paremale mööda kaksteistsõrmiksoole nõgusat külge aa suunas. pankreaticoduodenales superiores;
b) aa. sooled- 10-16 oksa, mis ulatuvad a. mesenterica superior vasakpoolsest tühisoole (aa. jejundles) ja niudesoole (aa. ilei) soolestikku; teel jagunevad nad dihhotoomiliselt ja külgnevad oksad on omavahel seotud, mistõttu selgub piki aa. jejunales kolm rida kaare ja piki aa. ilei - kaks rida. Kaared on funktsionaalne seade, mis tagab verevoolu soolestikku selle silmuste mis tahes liigutuste ja asenditega. Kaartest ulatuvad välja paljud peenikesed oksad, mis ümbritsevad rõngakujuliselt sooletoru;
sisse) a. ileocolica väljub a.r mesenterica superior paremalt, varustades harudega soole niudesoole alumist osa ja pimesoolt ning saates pimesoole a. appendicularis, mis kulgeb niudesoole viimase segmendi tagant;
G) a. Colica dextra läheb kõhukelme taha tõusvasse jämesoole ja selle lähedal jaguneb kaheks haruks: tõusev (läheb ülespoole a. colica media poole) ja laskuv (laskub a. ileocolica suunas); oksad väljuvad tekkinud kaaredest jämesoole külgnevatesse osadesse;
e) a. colica media läbib põiki käärsoole lehtede vahelt ja, olles jõudnud põiki käärsooleni, jaguneb parem- ja vasakpoolseks haruks, mis lahknevad vastavates suundades ja anastomoosivad: parem haru - a-ga. colica dextra, vasak - koos a. koolikud sinistra.
Ülemine mesenteriaalne arter, a. mesenterica superior, on suur soon, mis saab alguse eesmisest pindmisest aordist, tsöliaakia tüve veidi madalamalt (1-3 cm), kõhunäärme tagant Nääre alumise serva alt väljudes läheb ülemine mesenteriaalarter alla ja paremale. Koos ülemise mesenteriaalveeniga, mis asub temast paremal, asub see kaksteistsõrmiksoole horisontaalse (või tõusva) osa esipinnal, ületab selle risti, vahetult flexura duodenojejunalis'est paremal. Jõudnud peensoole soolestiku juureni, tungib ülemine mesenteriaalarter viimase lehtede vahele, moodustades vasakpoolse kühmuga kaare ja jõuab paremasse niudesoonesse.Oma käigus annab ülemine mesenteriaalarter. järgmistest harudest: peensoolde (välja arvatud kaksteistsõrmiksoole ülemine osa) , pimesool koos pimesoolega, tõusev ja osaliselt põiki käärsooleni Järgmised arterid väljuvad ülemisest mesenteriaalarterist.
- Inferior pankreatoduodenaalarter, a. pankreatico-duodenalis inferior (mõnikord mitte üksik), pärineb ülemise mesenteriaalarteri algse lõigu paremast servast, kulgeb alla ja paremale mööda pankrease esipinda, paindudes ümber pea piki kaksteistsõrmiksoole piiri. . Inferior pankreatoduodenaalarter annab oksad kõhunäärmele ja kaksteistsõrmiksool ja anastomoosid ülemise pankreatoduodenaalarteriga - haru a. gastroduodenalis.
- Kuni 15 soolearterit väljuvad järjestikku üksteise järel ülemise mesenteriaalarteri kaare kumerast osast. Soolearterid suunatakse soolestiku lehtede vahele tühisoole ja niudesoole aasadesse – need on tühisoole arterid ja niudearterid, aa .. jejunales et aa. ilei. Oma teel jaguneb kumbki haru kaheks tüveks, mis anastooseerivad samade tüvedega, mis tekkisid naabersoolearterite jagunemisel. Sellised anastomoosid näevad välja nagu kaared või arkaadid. Nendest kaaredest väljuvad uued oksad, mis samuti jagunevad, moodustades teist järku, mõnevõrra väiksema suurusega kaare. Teist järku kaaredest väljuvad jälle arterid, mis jagunedes moodustavad kolmandat järku kaare jne. Viimasest, kõige distaalsemast kaaresarjast ulatuvad sirged oksad otse aasade seinteni. peensooled. Lisaks soolestiku silmustele annavad need kaared väikesed oksad, mis varustavad verega mesenteriaalseid lümfisõlme.
- Iliokoolne arter, a. ileocolica, väljub ülemise mesenteriaalarteri kraniaalsest poolest peensoole soolestiku juurest paremal. Suundudes paremale ja alla tagumise kõhuseina parietaalse kõhukelme all kuni niudesoole lõpuni ja umbsooleni, jaguneb ileokoolne arter kaheks haruks, mis varustavad pimesoolt, käärsoole algust ja terminaalset niudesoolt. Niude-koolikute arterist ulatuvad oksad on järgmised.
- Eesmised ja tagumised umbsoolearterid, aa .. cecales anterior et posterior, suunduvad umbsoole vastavatele pindadele.
- Iileaalne haru on jätk a. ileocolica, läheb alla ileotsekaalse nurgani, kus ühendudes aa .. ilei terminaalsete harudega moodustab see kaare, millest oksad ulatuvad terminaalse niudesooleni.
- Käärsoole haru läheb paremale tõusva käärsooleni. Enne selle käärsoole mediaalse serva jõudmist jaguneb see kaheks haruks, millest üks on tõusev haru, g.ascendens, mis tõuseb mööda üleneva käärsoole mediaalset serva ja anastomoosib (moodustab kaare) koos a. colica dextra; teine haru laskub mööda käärsoole mediaalset serva ja anastomoosib (moodustab kaare) a-ga. ileocolica. Nendest kaaredest väljuvad oksad, varustades kasvavat käärsoolt ja pimesoolt, samuti pimesoolt pimesoole arteri kaudu, a. appendicularis.
- Parempoolne koolikuarter, a. colica dextra, väljub ülemise mesenteriaalarteri paremalt küljelt selle ülemisest kolmandikust, põiki käärsoole soolestiku juure tasemelt ja läheb peaaegu risti paremale, tõusva käärsoole mediaalsesse serva. Mingil kaugusel tõusvast käärsoolest jaguneb parempoolne koolikuarter tõusvateks ja laskuvateks harudeks. Langev haru ühendub haruga a. ileocolica ja tõusev haru anastomoosib a parema haruga. colica media. Nende anastomooside moodustatud kaaredest väljuvad oksad üleneva käärsoole seinani, paindumiseni coli dextra ja põiki käärsoole.
- Keskmine koolikute arter, a. colica media, väljub ülemise mesenteriaalarteri algsest osast, suundub põiki käärsoole soolestiku lehtede vahelt ette ja paremale ning jaguneb kaheks haruks: paremale ja vasakule. . Parempoolne haru ühendub tõusva haruga a. colica dextra ja vasakpoolne, mis kulgeb mööda põiki käärsoole mesenteriaalset serva, anastomoosib tõusva haruga a. colica sinistra, mis väljub a. mesenterica inferior. Ühendades sel viisil naaberarterite harudega, moodustab keskmine koolikuarter kaared. Nende kaare harudest moodustuvad teist, kolmandat järku kaared, mis annavad otsesed oksad põiki käärsoole seintele, flexura coli dextra et sinistra.
Ülemised ja alumised mesenteriaalsed arterid vastutavad teatud elundite verevarustuse eest ja väljuvad peaaordist. Neil on palju harusid, mis ulatuvad soolte, mao ja neerude erinevatesse osadesse. Mesenteriaalsete arterite häired põhjustavad toitumise puudumist, mis põhjustab haiguste arengut.
Ülemise mesenteriaalse veresoone struktuur
Aordi esiosas moodustub suur anum. Ülemise mesenteriaalarteri päritolukoht 1-3 cm tsöliaakia tüve all. See läheb kõhunäärme taha, kust läheb alla paremale. Selle kõrval - paremal küljel - on mesenteriaalne veen. Koos kulgevad nad mööda kaksteistsõrmiksoole esimest seina horisontaalselt ja risti, eemaldudes kõhnast murrust paremale poole.
Edasi jõuab vereringeelement mesenteeria juureni ja läbib peensoole kihtide vahelt, luues vasakule kumera kaare. Seega läheb see parempoolsesse niudeõõnde ja jaguneb mitmeks haruks. Arterid väljuvad sellest:
- Pankreatoduodenaalne alumine osa. See algab veresoone alguspunktist ja jaguneb eesmiseks ja tagumiseks. Nad lähevad alla ja liiguvad mööda kõhunäärme eesmist seina, möödudes peast soolestikuga liitumispiirkonnas. Väikesed oksad ulatuvad näärmeni ja kaksteistsõrmiksooleni ning lahknevad seejärel ülemisest pankreatoduodenaalsest vereelemendist.
- jejunum. Kokku on neid inimkehas 7–8 ja vereelemendid väljuvad ükshaaval kumerast tsoonist. Need saadetakse soolestiku kaudu tühisoolde. Mesenteriaalarteri iga haru jaguneb veel 2 tüveks ja põimub soolestiku harude veresoontega.
- iileo-soole. Minge niudesoole silmustesse. Neid on kehas 5-6. Nagu eelmisedki, jagunevad niudevere elemendid 2 tüveks ja moodustavad 2. järku kaare (väikese suurusega). Veelgi väiksemad arterid väljuvad neist uuesti ja lähevad peensoole silmuste seintele. Samuti moodustavad nad väikesed oksad, mis vastutavad mesenteriaalse piirkonna lümfisõlmede toitmise eest.
- ileokool-soole. See algab mesenteriaalse veresoone kraniaalse osa tsoonist ja läheb mööda kõhuõõne tagumist seina paremale poole niudesoole. See jaguneb täiendavateks harudeks, mis lähevad pimesoole ja käärsoole, samuti soolestiku iileumi piirkonda.
- Parem käärsool—soolestiku. Moodustab peamise mesenteriaalarteri paremal küljel protsessi, algab ülemisest kolmandikust. Läheb käärsoole servale.
- Keskmine käärsool—soolestiku. See pärineb mesenteriaalarteri ülaosast, läbib käärsoole piirkonna mesenteeria ja jaguneb 2 haruks. Parempoolne läheb tõusvasse anumasse ja vasakpoolne moodustab haru läbi soolestiku mesenteriaalse serva.
- colica converta - tõusev ja kahanev paar;
- sigmoideae - mitme haruga, mis moodustavad kaare;
- rectalis superior - laskub sigmakäärsoole mesenteeriasse ja läheb väikesesse vaagnasse, moodustades pärasoolde mitu külgmist haru.
Ileokoolsest anumast on eraldatud mitu suurt oksa. Esimene on tõusev arter, mis väljub paremalt käärsoole ja tõuseb sellest tsoonist väljuva vereharu juurde. Samas kohas moodustab see kaare, millest moodustuvad käärsoole oksad. Nad vastutavad umbsoole ülemise osa ja käärsoole ahela tõusva osa verevarustuse eest.
Samast vereharust väljuvad umbsoolearterid edasi-tagasi, suundudes pimesoole. Need moodustavad veresoonte võrgustiku, mis ulatub ileotsekaalse nurgani, kus nad ühenduvad iileo-soolekaare terminali arteritega.
Teine toitev element on pimesool, mis vastutab selle piirkonna verevarustuse eest. Need arterid läbivad pimesoole mesenteeria.
Ülemine mesenteriaalarter ei ole eraldiseisev veresoon, vaid terve laskuvate okste süsteem, mille kalle on paremale.
Alumise mesenteriaalse haru struktuur
Mesenteriaalse veresoone alumine osa asub kolmanda selgroolüli serval, vahetult aordijaotuse kohal. See läheb alla vasakule ja asub kõhuseina taga psoas lihase pinnal. Alumise mesenteriaalarteri anatoomias on mitu haru:
Anumate moodustumine nendest arteritest moodustavad anastomoosid kogu pärasoole pikkuses.
Peamised funktsioonid
Ülemised ja alumised mesenteriaalsed arterid on osa vereringesüsteemist. Kuna need on üsna suured anumad, peetakse neid kõhuorganite, sealhulgas kõigi harude peamisteks toitumisallikateks. Ülemine arter varustab verega rohkem kui pooli soolestikku, aga ka kogu kõhunääret.
Ülemise mesenteriaalse veresoone funktsioonide rikkumine põhjustab vereringe üldist halvenemist. Seetõttu kannatavad kõhukelmes asuvad siseorganid, kõige sagedamini jämesool.
Vereringe mesenteeria emboolia
Ülemise arteri tavaline haigus algab ägeda valuga kõhus, mis paikneb nabapiirkonnas. Mõnel patsiendil algavad sümptomid paremast alakõhust. Valu intensiivsus sõltub paljudest teguritest ja võib olla väga erinev.
Palpeerimisel tuvastab arst liiga pehme kõhu, samuti kerge pinge esiseina lihastes. Valu uuringu ajal praktiliselt puudub. Mõnel juhul suureneb soole peristaltika.
Embooliaga patsiendid kannatavad sageli oksendamise, iivelduse ja kõhulahtisuse all. Samas ei tuvastatud uuringu käigus funktsionaalseid häireid. Algstaadiumis tuvastatakse väljaheite analüüsides peitveri, kuid nähtavaid lisandeid pole.
Emboolia esinemist võib kahtlustada nii seedetrakti kui ka kardiovaskulaarsüsteemi sümptomite kombinatsiooni põhjal. Ei ole harvad juhud, kui emboolia areneb inimestel, kellel on hiljuti olnud südameinfarkt või kellel on reumaatiline klapihaigus.
Ravi omadused
Emboolia ravi on võimalik konservatiivsete meetoditega, kuid haiguse ägeda käigu korral on parimad tulemused alles pärast kirurgilist sekkumist. Kasutatakse laparotoomia meetodit, mille käigus avatakse ülemine arter ja tehakse embolektoomia.
Operatsiooni tulemusena taastub verevool, määratakse ka peensoole seisund. Mõnikord tuvastatakse protseduuri ajal selle soolestiku osa kudede nekroos. Seejärel eemaldavad arstid operatsiooni käigus kahjustatud rakud. Pärast operatsiooni määratakse 24 tundi hiljem täiendav lahang, et tagada soolestiku elujõulisus.
Mesenteriaalarteri tromboos on mesenteriaalsete veresoonte vereringe rikkumine. See seisund on 25% juhtudest ägeda sooleisheemia põhjuseks. Patoloogia väljendub tugevas valus alakõhus, millega kaasnevad verised lisandid, samuti šokk. Patsiendi abistamiseks peab ta kiiresti läbi viima operatsiooni.
Ülemine mesenteriaalarter varustab verega peensoole, pimesoole, tõusvat käärsoole ja põiki käärsoole. Osa põiki käärsoolest, kogu käärsool, sigmakäärsool ja pärasool on varustatud alumisest mesenteriaalarterist. Kõige sagedamini kannatab ülemine mesenteriaalne arter, mis vastutab kogu seedetrakti verevarustuse eest. Siiski ei saa välistada mesenteriaalsete veenide ja arterite segakahjustust. Esiteks ummistab tromb ühe veresoone valendiku ja seejärel tekib teise veresoone krooniline obstruktsioon. Kõige sagedamini mõjutab haigus üle 50-aastaseid mehi.
Siiani on mesenteriaalarteri tromboos endiselt kirurgide jaoks pakiline probleem. Seda ei seleta mitte ainult patoloogilise seisundi diagnoosimise raskused, vaid ka asjaolu, et seda võivad provotseerida mitmed põhjused ja see põhjustab sageli patsiendi surma.
Mesenteriaalse arteri tromboos võib olla tingitud mitmest põhjusest, sealhulgas:
Südameaordi operatsioonid edasi lükatud.
Pahaloomulise kasvaja olemasolu kehas.
Vere hüperkoagulatsioon, vera polütsüteemia, trombotsütoos, sirprakuline aneemia.
Lapse kandmise periood.
Hormonaalsete ravimite võtmine rasestumisvastaseks vahendiks.
paraneoplastiline sündroom.
Kõhuõõnes paiknevate elundite nakatumine, sealhulgas divertikuliit, pimesoolepõletik jne.
Maksatsirroos koos portaalhüpertensiooniga, mis põhjustab venoosset ummistumist.
Kirurgiline sekkumine, millega kaasneb mesenteriaalarteri trauma.
Anastomoos.
dekompenseeritud haigus.
Tromboos tekib siis, kui mesenteriaalarter on trombootiliste masside poolt blokeeritud. Selle tulemusena aeglustub verevool, mis põhjustab elundis patoloogilisi muutusi.
Selle patoloogilise seisundi arendamiseks on kolm võimalust. Esimesel juhul saab verevoolu taastada spontaanselt või ravimite abil (tromboos koos mesenteriaalarteri verevoolu kompenseerimisega). Sel juhul ei häirita soolestiku tööd.
Teisel juhul põhjustab verevoolu rikkumine mitmesuguseid soolehaigusi (tromboos koos mesenteriaalarteri verevoolu subkompensatsiooniga).
Kolmandal juhul põhjustab verevoolu rikkumine mädast peritoniiti, sepsist ja patsiendi surma (dekompenseeritud tromboos).
Vanurid.
Kõhukelme pahaloomuliste kasvajatega patsiendid.
Patsiendid, kes läbisid kodade virvendusarütmia.
Mesenteriaalarteri äge tromboos algab ootamatult. Esile tuleb tugev valu. Need paiknevad kõhupiirkonnas, jätkake vastavalt kontraktsioonide tüübile. Inimene ei suuda paigal püsida, ta tormab pidevalt ringi, otsides mugavat kehaasendit, mis võimaldab valu leevendada. Patsient tunneb end kõige paremini siis, kui põlved on tugevalt kõhule surutud.
Teised mesenteriaalarteri tromboosi nähud:
Patsiendil on iiveldus ja ta võib oksendada. Oksesest leitakse sappi ja verd. Siis hakkab oksendamisest tulema väljaheidete lõhna.
Väljaheide on vedel, selles on näha verd.
Näo ja keha nahk muutub tsüanootiliseks.
Võib tekkida šokk.
Pärast 6-12 tunni möödumist patoloogilise protsessi arengu algusest muutub valu vähem intensiivseks. Samal ajal omandab see selgema lokalisatsiooni, see tähendab, et see ei valgu üle kogu kõhukelme, vaid koondub soolepiirkonda.
Naba ja pubi vahelises piirkonnas on tunda kasvajalaadset tihendit.
Patsiendi tervis halveneb: pulss kiireneb, kuid vererõhk normaliseerub.
18-36 tunni möödudes esimeste sümptomite ilmnemisest tekib patsiendil peritoniit. Tema seisund halveneb järsult, valu muutub uskumatult intensiivseks, eriti füüsilise tegevuse ajal. Kasvavad keha mürgistusnähud.
Patsient ei saa soolestikku tühjendada, kuna tekib paralüütiline obstruktsioon.
Seega läbib mesenteriaalse arteri tromboos oma arengus kolm faasi: hüperaktiivne faas (esimesed 6-12 tundi), paralüütiline faas (12-18 tundi) ja šokk (18-36 tundi).
Esimestel tundidel pärast tromboosi tekkimist meditsiiniasutusse tulnud patsiendi uurimisel tuvastab arst pehme kõhu, kõhukelme seina osalemise hingamises. Kõhukelme sisemise ärrituse sümptomid puuduvad, see tähendab, et patoloogia raskusaste ei vasta haiguse esialgsetele sümptomitele. See on üks tegureid, mis raskendab õiget diagnoosi. Kehatemperatuuri tõus ja kõhukelme ärritusnähud ilmnevad ainult peritoniidi staadiumis, kui patsiendil on raske aidata.
Patsiendiga tuleb kindlasti selgitada, kas tal on varem olnud stenokardiahoog koos kõhuvaluga, mis tekkis pärast söömist. Reeglina annab umbes 50% mesenteriaalse arteri tromboosiga patsientidest sellele küsimusele positiivse vastuse. Kuna toidu seedimise protsess suurendab soolestiku perfusiooni, võib patsient kannatada alatoitluse all, kuna sellistel patsientidel tekib sageli söömishirm ja küllastumine toimub palju kiiremini.
Mesenteriaalarteri tromboosile võivad viidata sellised haigusloos esinenud seisundid nagu: südame isheemiatõbi, ateroskleroos, oblitereeriv endarteriit, aga ka aordi kirurgilised sekkumised.
Millele peaksite tähelepanu pöörama:
Soolenekroosi arengu taustal võib valu mõnevõrra taanduda. Patsiendid võtavad seda kui suundumust paranemise suunas, mis on vale arvamus.
Narkootilised valuvaigistid ei vähenda valu intensiivsust. Tromboosi sümptomite tekkimise alguses on spasmolüütikumid palju tõhusamad.
Haiguse progresseerumisel suureneb keha mürgistus.
Tromboosi sümptomid ei vasta enamasti isheemilise soolehaiguse raskusastmele.
Kvalitatiivse diagnoosi tegemiseks on vaja läbi viia järgmised uuringud:
Soolestiku röntgen. Tähelepanu peaksid pöörama sellised näitajad nagu: soolestiku liigne venitamine, selle tihendatud sein jne. Meetodi spetsiifilisus ei ületa 30%.
Soole CT-skaneerimine. Mesenteriaalarteri tromboosi nähud: sooleseina turse, verejooksud soolestiku teatud osades. See meetod võimaldab trombi visualiseerida. Kuid veresoonte angiograafiaga CT-l on suurem spetsiifilisus. See uuring võimaldab tuvastada tromboosi 94% juhtudest.
Soole veresoonte angiograafia. Võimaldab panna õige diagnoosi 88% juhtudest.
Ultrahelil on spetsiifilisus 92-100% juhtudest. Kui tromb asub aga väljaspool peamisi veresooni, ei võimalda uuring seda tuvastada. Seetõttu ei võeta seda meetodit aluseks, pidades seda abivahendiks.
Teised meetodid diagnoosi täpsustamiseks: MRT (puudused: kallid uuringud, paljudes kliinikutes vajaliku aparatuuri puudumine, kuid meetodi kõrge spetsiifilisus), ehhokardiograafia (võimaldab selgitada trombi tekkeallikat), EKG jne.
Patsiendilt tuleb võtta verd biokeemiliseks ja üldanalüüsiks, samuti koagulogrammi tegemiseks.
Pärast haiglasse sattumist paigutatakse patsient intensiivravi osakonda.
Talle näidatakse järgmist ravi:
Organismi vee-soola tasakaalu taastamine.
Elektrolüütide taseme korrigeerimine.
Hapnikravi.
Kui on näidustusi, tehakse patsiendile vereülekanne.
Rõhu ja diureesi kontroll.
Nasogastraalsondi paigaldamine.
Südamelihase töö normaliseerimine.
Valu leevendamine.
Laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite määramine.
Ravimite kasutamine:
Papaverine'i sisestamine kateetri kaudu kahjustatud sooleosasse. Ravimit manustatakse kogu päeva jooksul (see on ravimi tarnimise minimaalne periood). Papaveriini ja hepariini kasutamist on võimatu kombineerida.
Trobolüütikumide kasutuselevõtt läbi kateetri tingimusel, et patsiendil ei ole veel tekkinud peritoniiti ega soolenekroosi. Oluline on see protseduur läbi viia hiljemalt 8 tunni jooksul alates sümptomite ilmnemisest. Kui 4 tunni pärast patsient ei tunne end paremini, on soovitatav operatsioon.
Hepariini kasutuselevõtt, millele järgnes üleminek varfariinile.
Kirurgiline sekkumine:
Soole resektsioon on ette nähtud tingimusel, et patsiendil tekib peritoniit.
Revaskularisatsiooni koos edasise anastomoosiga võib pidada ka mesenteriaalarteri tromboosi kirurgilise ravi meetodiks.
Erinevate autorite sõnul võib mesenteriaalse tromboosiga patsientide surm ulatuda 50-100% -ni. Täpsem prognoos sõltub arstiabi otsimise kiirusest. Seda raskendab asjaolu, et paljud patsiendid pöörduvad arsti poole juba väljakujunenud või peritoniidiga. Kui patsient keeldub operatsioonist, toimub surm 100% juhtudest.
Mesenteriaalarteri tromboosi ennetamine
Mesenteriaalarteri tromboosi ennetamine taandub tervisliku eluviisi säilitamisele, suitsetamisest loobumisele. Samuti on oluline jälgida kehakaalu, vältides rasvumist.
On hädavajalik ravida kõiki haigusi, mis kujutavad endast ohtu verehüüvete tekkele. Jutt käib ateroskleroosist, reumast, arütmiatest jne.
Haridus: Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool (1996). 2003. aastal sai ta Vene Föderatsiooni presidendi administratsiooni haridus- ja teadusmeditsiinikeskuse diplomi.
9738 0
Mesenteriaalse vereringe ägedate häirete ravi hõlmab enamikul juhtudest erakorralist kirurgilist sekkumist, mis tuleb ette võtta kohe pärast diagnoosi kindlaksmääramist või selle haiguse põhjendatud kahtlust. Ainult aktiivne kirurgiline taktika annab tõelised võimalused patsientide elude päästmiseks. Konservatiivseid ravimeetodeid tuleks kasutada koos kirurgilistega, neid täiendades, kuid mitte mingil juhul asendades. Olukordades, kus mesenteriaalse verevoolu mitteoklusiivsed häired on võimalikud, võetavad terapeutilised ja elustamismeetmed on tõhusad ainult kuni kliiniliste sümptomite ilmnemiseni kõhuõõne organites ja neid saab käsitleda ainult ennetusmeetmetena.
Kirurgiline sekkumine peaks lahendama järgmised ülesanded:
1) mesenteriaalse verevoolu taastamine;
2) soole elujõuliste osade eemaldamine;
3) võitlus peritoniidi vastu.
Kirurgilise sekkumise olemuse ja ulatuse määravad igal juhul mitmed tegurid: mesenteriaalse vereringe häirete mehhanism, haiguse staadium, kahjustatud soolestiku piirkondade lokaliseerimine ja ulatus, patsiendi üldine seisund, kirurgiavarustus ja kirurgi kogemus. Igat tüüpi toimingud on taandatud kolmele lähenemisviisile:
1) veresoonte sekkumised;
2) soolestiku resektsioon;
3) nende meetodite kombinatsioonid.
Ilmselgelt on kõige sobivamad veresoonte operatsioonid. Tavaliselt räägime ülemise mesenteriaalarteri sekkumisest. Verevoolu taastamine mesenteriaalsete arterite kaudu esimese 6 tunni jooksul pärast oklusiooni viib tavaliselt soole gangreeni ärahoidmiseni ja selle funktsioonide taastamiseni. Kuid isegi kui patsient võetakse vastu hilisemal kuupäeval, kui enam-vähem laienenud sooleosas tekivad pöördumatud muutused, võib lisaks selle eemaldamisele olla vajalik ka mesenteriaalsete veresoonte operatsioon, et taastada verevool. elujõulised lõigud. Seetõttu on enamikul juhtudel vaja kombineerida veresoonte operatsioone ja resektsiooni sekkumisi.
Kirurgilise sekkumise peamised etapid on järgmised:
- kirurgiline juurdepääs;
- soolestiku läbivaatamine ja selle elujõulisuse hindamine;
- peamiste mesenteriaalsete veresoonte läbivaatamine;
- mesenteriaalse verevoolu taastamine;
- soole resektsioon vastavalt näidustustele;
- otsus anastomoosi ajastuse kohta; kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon.
Soolestiku läbivaatamine tingimata eelneb aktiivsetele kirurgilistele toimingutele. Kirurgi edasised toimingud sõltuvad soolekahjustuse olemuse, lokaliseerimise, levimuse ja raskusastme õigest määramisest. Peensoole totaalse gangreeni avastamine sunnib piirduma proovilaparotoomiaga, sest soolesiirdamine, mis on tänapäeva meditsiini üks keerulisemaid operatsioone, ei ole vaatamata viimaste aastate edusammudele veel erakorralise kirurgia osa.
Soolestiku elujõulisuse hindamine põhineb teadaolevatel kliinilistel kriteeriumidel: sooleseina värvus, peristaltika ja mesenteriaalsete arterite pulsatsiooni määramine. Selline hindamine näilise nekroosi korral on üsna lihtne. Isheemilise soolestiku elujõulisuse määramine on palju keerulisem. Mesenteriaalse vereringe rikkumiste korral on iseloomulik isheemiliste häirete "mosaiik": soolestiku naaberosad võivad olla erinevates vereringe tingimustes. Seetõttu on pärast kirurgilise sekkumise vaskulaarset staadiumi vajalik soole korduv põhjalik uurimine. Mõnel juhul on soovitatav seda teha relaparotoomia ajal üks päev pärast esimest operatsiooni.
Peamiste mesenteriaalsete veresoonte läbivaatamine- kirurgilise sekkumise kõige olulisem etapp. Arterite läbivaatamine algab soolestiku lähedal asuvate veresoonte uurimise ja palpeerimisega. Tavaliselt on pulsatsioon visuaalselt selgelt nähtav. Kui mesenteriaalne verevool on häiritud, kaob või nõrgeneb pulsatsioon piki soole serva. Selle avastamist takistab ka tekkiv soolestiku ja sooleseina turse. Pulsatsiooni on mugav määrata piki mesenteriaalset serva, haarates mõlema käe pöidla, nimetis- ja keskmise sõrmega soolestikku.
Ülemise mesenteriaalarteri tüve pulsatsiooni saab määrata kahe erineva tehnika abil (joonis 50-2).
Riis. 50-2. Ülemise mesenteriaalarteri pulsatsiooni määramise meetodid.
Esimene on järgmine: peensoole mesenteeria all on parema käe pöial aordi pulsatsiooni tundes nihutatud võimalikult kõrgele ülemise mesenteriaalarteri tekkekohta. Samal ajal haaratakse peensoole soolestiku juurt ülalt nimetissõrmega kohe kaksteistsõrmiksoole-kõhnast kõverast paremalt.
Teiseks vastuvõtt - parem käsi viiakse tühisoole ja selle soolestiku esimese silmuse alla (pöial asub soole kohal) ja tõmmatakse veidi alla. Vasaku käe sõrmedega leitakse mesenteeriast nöör, milles palpeeritakse ülemist mesenteriaalarterit. Mööda selle mitterasvava soolestiku tüve võib mõnikord palpeerida embooli. Kaudsed tromboosi tunnused on väljendunud aordi ateroskleroos ja naastude esinemine arteri suu piirkonnas. Peensoole ja selle soolestiku paremale nihutamisel on võimalik määrata aordi ja alumise mesenteriaalarteri pulsatsiooni.
Kahtlastel juhtudel (mesenteriaalse turse, süsteemse hüpotensiooni, raske rasvumisega) on soovitatav mesenteriaalsete arterite tüved isoleerida ja need üle vaadata. See on vajalik ka nendesse sekkumiseks, mille eesmärk on vereringe taastamine soolestikus.
Ülemise mesenteriaalarteri paljastamine saab teha kahel viisil: eesmine ja tagumine (joon. 50-3).
Riis. 50-3. Ülemise mesenteriaalarteri kokkupuude: (1 - ülemine mesenteriaalarter; 2 - keskmine koolikuarter; 3 - iliokoolne arter; 4 - aort; 5 - alumine õõnesveen; 6 - vasak neeruveen; 7 - alumine mesenteriaalarter): a - eesmine juurdepääs; b - tagumine juurdepääs.
Eesmine juurdepääs lihtsam ja seda kasutatakse tavaliselt emboolia korral. Selleks viiakse haava sisse põiki käärsool ja tõmmatakse selle soolestik. Peensoole mesenteeria sirgendatakse, soolte silmuseid liigutatakse vasakule ja allapoole. Venitatakse ka jejunumi mesenteeria esialgne osa. Parietaalse kõhukelme tagumine leht lõigatakse pikisuunas Treitzi sideme küljest mööda seda joont, mis ühendab seda ileotsekaalse nurgaga. Rasvane soolestiku või selle turse korral saate keskmist käärsoolearterit suunata, paljastades selle suu suunas, liikudes järk-järgult peamise arteritüve poole. Ülemise mesenteriaalse veeni suured oksad, mis asuvad arteri tüve kohal, on mobiliseeritud, nihkunud, kuid mitte mingil juhul ei ristu. Ülemise mesenteriaalarteri tüvi ja oksad paljanduvad 6–8 cm.Eesmine ligipääs ei paljasta tavaliselt tüve esimest 2–3 cm ja selle ava, mis on kaetud üsna tiheda kiulise koega. Ülemine mesenteriaalne veen paljastatakse sarnasel viisil.
Tagumise juurdepääsu jaoks(peensoole soolestiku juure suhtes vasakule), nihutatakse soolesilmuseid paremale ja alla. Treitzi sidet venitatakse ja lõigatakse lahti ning kaksteistsõrmiksoole-jejunaalne paindumine mobiliseeritakse. Järgmisena lõigatakse aordi kohal parietaalne kõhukelme lahti nii, et saadakse paremale kaarjas sisselõige. Parem on kudesid lahti lõigata altpoolt: paljastatakse aort, seejärel vasak neeruveen, mis mobiliseeritakse ja tõmmatakse allapoole. Veeni kohal on paljastatud ülemise mesenteriaalarteri suu. Seda juurdepääsu on soovitatav kasutada tromboosi korral, kuna aterosklerootiline naast paikneb sagedamini arteri suu piirkonnas. Võimaliku veresoonte rekonstrueerimise teostamiseks on vaja eraldada aordi osa ava kohal ja all.
Esiletõstmise eesmärgil alumine mesenteriaalne arter pikendage kõhukelme pikisuunalist sisselõiget piki aordi allapoole. Arteri tüvi leitakse piki selle vasakut külgmist kontuuri.
Mesenteriaalse verevoolu taastamine toodetakse erineval viisil, sõltuvalt veresoonte oklusiooni olemusest. Embolektoomiaülemisest mesenteriaalarterist tehakse tavaliselt eesmisest lähenemisest (joon. 50-4).
Riis. 50-4. Ülemise mesenteriaalarteri kaudse embolektoomia skeem: a, b - operatsiooni etapid; 1 - keskmine koolikute arter.
Ristarteriotoomia tehakse 5-7 mm keskmise koolikuarteri suudmest kõrgemal, et saaks teostada selle kateetri revisjoni koos niude-koolikute ja vähemalt ühe sooleharuga. Embolektoomia viiakse läbi Fogarty balloonkateetriga. Arteriotoomia õmmeldakse eraldi sünteetiliste õmblustega atraumaatilisele nõelale. Angiospasmi vältimiseks viiakse läbi mesenteriaalse juure novokaiini blokaad. Verevoolu tõhusat taastamist hinnatakse ülemise mesenteriaalarteri tüve ja okste pulsatsiooni ilmnemise, soolestiku roosa värvuse ja peristaltika taastumise järgi.
Arterite tromboosi vaskulaarsed operatsioonid on tehniliselt raskemad, neid tuleb teha distaalse mesenteriaalse voodi tundmatus seisundis ja need annavad halvema tulemuse. Tromboosi valdava lokaliseerimise tõttu ülemise mesenteriaalarteri tüve I segmendis on näidatud veresoone tagumine juurdepääs.
Sõltuvalt kliinilisest olukorrast sooritage trombiini tümektoomia millele järgneb autovenoosse või sünteetilise plaastri õmblemine (joonis 50-5), bypass, arteri reimplantatsioon aordi, ülemise mesenteriaalarteri proteesimine.
Riis. 50-5. Trombiini tümektoomia skeem ülemisest mesenteriaalarterist.
Tehnilisest vaatenurgast on trombintümektoomia kõige lihtsam. Retromboosi vältimiseks on soovitav teha arteri pikisuunaline sisselõige, mis on pikem kui eemaldatud sisekesta pindala, ja kindlasti palistada intima distaalne serv U-kujuliste õmblustega.
Šundioperatsioonid on paljutõotavad, kui ülemise mesenteriaalarteri tüvele on anastomeeritud põrnaarter, parempoolne niudearteri või aordi. Retromboosi pärast neid sekkumisi esineb harvemini. Ülemise mesenteriaalarteri proteesimine on näidustatud selle olulise tromboosi korral. Proteesi saab õmmelda pärast arteri resektsiooni esimeses segmendis, aordi ja arteri distaalse otsa vahel ning ühendada ka mesenteriaalvoodi parema ühise niudearteriga.
Trombektoomia ülemisest mesenteriaalsest veenist peamiselt suunatud portaalveeni tromboosi ennetamisele. Ülemise mesenteriaalse veeni tüvi paljastatakse põiki käärsoole mesenteeria all, tehakse põiki flebotoomia ja trombootilised massid eemaldatakse Fogarty kateetri abil. Terava soolestiku turse korral, kui ülemise mesenteriaalveeni tüve on raske paljastada, võib trombektoomia läbi viia jämesoole haru kaudu.
Soole resektsioon mesenteriaalse vereringe häirete korral võib seda kasutada iseseisva sekkumisena või kombinatsioonis veresoonte operatsioonidega. Nagu iseseisev toimimine resektsioon on näidustatud tromboosi ja emboolia korral distaalsed oksadülemised või alumised mesenteriaalsed arterid, piiratud pikkusega venoosne tromboos, dekompenseeritud mitteoklusiivsed häired vere voolamine. Nendel juhtudel on soolekahjustuse ulatus reeglina väike, seetõttu pärast resektsiooni seedehäireid tavaliselt ei esine.
Samas on soole resektsioon ülemise mesenteriaalarteri I segmendi oklusioonide korral iseseisva operatsioonina vähetõotav ja kui totaalset nekroosi ei ole veel tekkinud vastavalt oklusiooni tasemele, tuleks seda alati kombineerida veresoonte operatsioon.
Soole resektsiooni läbiviimise reeglid on erinevad sõltuvalt sellest, kas see viiakse läbi iseseisva operatsioonina või koos veresoonte sekkumisega. Mesenteriaalsete arterite harude ummistumise korral, kui nendesse sekkumist ei tehta, tuleks soolestiku mitteelujõulise osa nähtavatest piiridest kõrvale kalduda igas suunas 20-25 cm, võttes arvesse väljaulatuvust. soolestiku sisekihtide nekrootiliste muutuste dünaamika. Mesenteeria ületamisel tuleb veenduda, et vastavalt resektsiooni tasemele ei oleks selles tromboosi ja ristunud veresooned veritsevad hästi. Kui resektsioon tehakse koos veresoonte operatsiooniga, siis pärast vereringe taastumist eemaldatakse ainult ilmselgelt eluvõimetu soolestiku piirkonnad, resektsioonipiir võib nekrootilistele kudedele lähemale minna. Sellises olukorras on eriti õigustatud anastomoosi hilinemise taktika relaparotoomia ajal.
Kõrge oklusiooni ülekaal ja kirurgiliste sekkumiste hiline tähtaeg mesenteriaalse vereringe ägedate häirete korral määravad üsna sageli peensoole vahesumma resektsioonide teostamise. Peensoole pikkuse laia ulatuse tõttu ei ole eemaldatud segmendi enda pikkus prognoosi seisukohalt määrav. Palju olulisem on allesjäänud soolestiku suurus. Enamiku algselt suhteliselt tervete patsientide kriitiline väärtus on umbes 1 m peensoolest.
Südameinfarkti resektsiooni tegemisel tuleb järgida mõningaid tehnilisi reegleid. Koos südameinfarktiga kahjustatud soolestikuga on vaja eemaldada muutunud mesenteeria tromboosiga veresoontega, nii et see ei ristu mööda soolestiku serva, vaid sellest oluliselt taandudes. Ülemise mesenteriaalarteri või -veeni okste tromboosi korral pärast kõhukelme lehe dissektsiooni 5-6 cm kaugusel soolestiku servast veresooned isoleeritakse, ristatakse ja ligeeritakse. Ulatuslike resektsioonide korral ülemise mesenteriaalse arteri või veeni tüve ristumiskohaga tehakse mesenteeria kiilukujuline resektsioon. Ülemise mesenteriaalse arteri tüvi ristatakse nii, et väljuva pulseeriva oksa kõrvale ei jääks suurt "pimedat" kännu.
Pärast resektsiooni usaldusväärselt elujõuliste kudede piires tehakse otsast lõpuni anastomoos vastavalt ühele üldtunnustatud meetoditest. Kui resekteeritud soole otste vahel on märkimisväärne lahknevus, moodustub külg-külje anastomoos.
Hiline anastomoos muutub sageli kõige sobivamaks lahenduseks. Sellise taktika põhjuseks on kahtlused soolestiku elujõulisuse täpses määramises ja patsiendi üliraske seisund operatsiooni ajal. Sellises olukorras lõpetatakse operatsioon resekteeritud soole kändude õmblemisega ja peensoole adduktiivse osa aktiivse nasointestinaalse drenaažiga. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist käimasoleva intensiivravi taustal (tavaliselt päeva jooksul) hinnatakse relaparotoomia käigus lõplikult soolestiku elujõulisust resektsioonitsoonis, vajadusel tehakse resektsioon ja alles pärast seda tehakse interintestinaalne anastomoos. rakendatud.
Pimesoole ja tõusva käärsoole elujõuetuse tunnuste avastamisel tuleb teha parempoolne hemikolektoomia koos peensoole resektsiooniga. Sel juhul lõpetatakse operatsioon ileotransversostoomiaga.
Käärsoole vasakus pooles leitud nekrootilised muutused nõuavad sigmakäärsoole resektsiooni (koos alumise mesenteriaalarteri harude tromboosiga või mesenteriaalse verevoolu mitteoklusiivse häirega) või vasakpoolset hemikolektoomiat (koos tüve oklusiooniga) alumine mesenteriaalarter). Patsientide raske seisundi ja käärsoole primaarse anastomoosi ebaõnnestumise suure riski tõttu tuleb operatsioon reeglina lõpetada kolostoomiga.
Soole gangreeni avastamisel on soovitatav kirurgilise sekkumise jaoks rakendada järgmist protseduuri. Esiteks tehakse selgelt nekrootiliste soolesilmuste resektsioon soolestiku kiilukujulise ekstsisiooniga, jättes küsitava elujõulisusega piirkonnad. Sel juhul hilineb mesenteriaalarterite operatsioon 15-20 minutit, kuid viivituse kompenseerivad paremad tingimused edasiseks operatsiooniks, kuna paistes elujõulised sooleaasad raskendavad sekkumist mesenteriaalsetesse veresoontesse. Lisaks hoiab selline operatsiooniprotseduur ära endotoksikoosi järsu suurenemise pärast verevoolu taastumist mesenteeria veresoonte kaudu, selle võimalikku flegmonit ning peatab teatud määral kõhuõõne nakatumise ja mädase peritoniidi tekke. Resekteeritud soolestiku känd õmmeldakse UKL-tüüpi aparaadiga ja asetatakse kõhuõõnde. Seejärel tehakse veresoontesse sekkumine. Pärast arteriaalse oklusiooni likvideerimist saab lõplikult hinnata allesjäänud soolesilmuste elujõulisust, otsustada täiendava sooleresektsiooni vajaduse ja anastomoosi võimalikkuse küsimuse.
Soole sekkumine on soovitatav lõpetada nasointestinaalse intubatsiooniga, mis on vajalik operatsioonijärgse pareesi ja endotoksikoosi vastu võitlemiseks. Kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon viiakse läbi samamoodi nagu teiste sekundaarse peritoniidi vormide puhul.
Operatsioonijärgsel perioodil hõlmab intensiivravi meetmeid, mille eesmärk on parandada süsteemset ja kudede vereringet, mis on eriti oluline soolestiku mikrotsirkulatsiooni voodi seisundi, piisava gaasivahetuse ja hapnikuga varustamise säilitamiseks, ainevahetushäirete korrigeerimiseks, toksoosi ja baktereemia vastu võitlemiseks. Tuleb meeles pidada, et mitteelujõulise soolestiku resektsioon ei kõrvalda raskeid süsteemseid häireid, mis võivad vahetul operatsioonijärgsel perioodil isegi süveneda.
Patsientide madal resistentsus soodustab üldiste kirurgiliste tüsistuste (kõhukirurgiline sepsis, kopsupõletik, kopsuemboolia) teket. Neid tüsistusi saab vältida kompleksse intensiivravi abil. Samal ajal on igasugused konservatiivsed meetmed veresoonte oklusiooni kordumise või progresseerumise korral kasutud. Peamised diagnostilised jõupingutused operatsioonijärgsel perioodil peaksid olema suunatud käimasoleva soole gangreeni ja peritoniidi tuvastamisele.
Patsientidel, kellel on jätkuv soole gangreen märkige püsiv leukotsütoos ja väljendunud torke nihe koos kalduvusega suureneda, ESR suureneb. Hüperbilirubineemia tekkimine ja lämmastikku sisaldavate räbude progresseeruv kuhjumine veres on iseloomulikud tunnused jätkuvale soolegangreenile, mis viitavad maksa ja neeru parenhüümi sügavale toksilisele kahjustusele. Urineerimine väheneb järk-järgult kuni anuuriani, hoolimata manustatud suurest vedelikukogusest ja olulistest diureetikumide annustest. Uriinianalüüs näitab toksilise nefroosi arengut, mis väljendub püsivas ja suurenevas proteinuurias, silindrurias ja mikrohematuurias. Põhjendatud kahtlused soole gangreeni kohta on näidustused erakorraliseks relaparotoomiaks.
Varajane suunatud (programmeeritud) relaparotoomia tehakse selleks, et kontrollida kõhuõõne seisundit või määrata hiline anastomoos. Kõhuõõne korduva ülevaatamise vajadus ilmneb siis, kui pärast revaskulariseerimist püsivad soolestiku kahtlase elujõulisuse tunnused (turse, soolestiku tsüanoos, nõrgenenud peristaltika ja arterite pulsatsioon piki mesenteriaalset serva) kogu soolestikus (eriti soolestikus). peensool) või selle ülejäänud väikesel osal pärast ulatuslikku resektsiooni.
Kahtlase elujõulisuse märgid kaovad tavaliselt 12-24 tunni jooksul või tekib soole ilmselge gangreen ning opereeritavatel juhtudel saab programmeeritud relaparotoomia käigus eemaldada kahjustatud soolestiku piiratud alad, ootamata ära ulatusliku peritoniidi ja mürgistuse teket. Relaparotoomia aeg on 24–48 tundi pärast esmast operatsiooni. Korduv sekkumine teatud määral raskendab patsiendi seisundit. Samal ajal on see tõhus viis päästa märkimisväärset osa mesenteriaalse verevoolu häiretega patsientidest.
B.C. Saveliev, V.V. Andrijaškin