Kliinilised ravimiuuringud. Inimestel kliiniliste uuringute ja katsete läbiviimise eetilised probleemid. Patsientidest, kes on kõigeks valmis

Praegu on biomeditsiiniliste uuringute uued lähenemisviisid ja nõuded selgelt määratletud. Kliiniliste uuringute teaduslikud eesmärgid patsiendi ravimisel ja mittekliinilised biomeditsiinilised uuringud puhtteaduslike meditsiiniliste uuringute läbiviimisel inimestel peavad olema põhjendatud, selgelt sõnastatud eriprotokolliga ja kinnitatud sõltumatu eetikakomisjoni poolt.

Inimestega tehtavad katsed peaksid põhinema loomadega tehtud laboriuuringutest saadud andmetel. See säte on juba Nürnbergi koodeksis olemas. Loomkatsed võimaldavad mitte ainult paremini mõista eluseadusi ja üksikute eluprotsesside mehhanisme, vaid ka täiustada nii inimeste kui loomade haiguste ennetamise, diagnoosimise ja ravi meetodeid. Lisaks tuleb paljude inimeste valmistatud ainete, nagu ravimid, toidu lisaained, kemikaalid, bioloogilise aktiivsuse suhtes testida ning on selge, et selliseid katseid saab teha ainult loomadega, kuigi lõppkokkuvõttes on nende eesmärk kindlaks teha mõju inimestele.

See tõstatab mitmeid moraalseid probleeme, kuid üldine üksmeel on selles, et loomade tahtlik julmus on vastuvõetamatu. Loomade humaanne kohtlemine aitab tugevdada kõrgete moraalipõhimõtete kujunemist arstis.

Rahvusvaheliste meditsiiniteaduslike organisatsioonide nõukogu poolt 1985. aastal vastu võetud "Rahvusvaheliste soovituste loomi kasutavate biomeditsiiniliste uuringute jaoks" peamised põhimõtted taanduvad järgmistele eelistustele ja soovitustele:

Kasutage minimaalset arvu loomi;

Minimeerige tekitatud ebamugavusi, kannatusi ja valu;

Kasutage rahusteid, narkootilisi ja muid valuvaigisteid.

Kui eksperimendi tingimuste kohaselt tuleb ilma nendeta läbi teha, siis on vajalik eetikakomisjoni järeldus.

Kui pärast katset on loom määratud kannatustele, tuleks ta valutult tappa.

Kõigist kliinilise eksperimendi poolt ja vastu esitatud argumentidest tuleneb esiteks vajadus selgitada põhiküsimust, nimelt: kas inimesega läbi viidud eksperiment on õigustatud, õiglane? Vastus on selge. Inimese katse läbiviimise vajadus on väljaspool kahtlust ja seda tunnistavad kõik.

Ilma selleta ei saa meditsiin edasi areneda. Inimkatsed aitavad välja töötada tõhusamaid ennetus- ja ravimeetodeid tuleviku inimese jaoks. Muidugi annavad loomkatsed palju väärtust ja sellest tuleks alati alustada. Kuid väljapakutud meetodite lõpliku kontrolli saab teha ainult inimeste vaatlusega. Seega ei ole küsimus selles, kas eksperiment läbi viia, vaid kuidas seda läbi viia, ehk kuidas saada eksperimendi käigus kõige rohkem informatsiooni ja järgida eetilisi standardeid.

Kõiki meditsiinieetika probleeme käsitletakse järgmiste põhimõtete alusel:

autonoomia;

Patsiendi (vanemate) teadlikkus tema tervislikust seisundist ja vajadusest saada nõusolek meditsiinilisteks sekkumisteks;

privaatsus;

Ohutus patsiendile;

Austus iga patsiendi väärikuse ja elu väärtuse vastu;

sotsiaalne õiglus.

Under autonoomia mõistet mõistetakse kui isikuvabaduse vormi, milles indiviid sooritab toiminguid vastavalt enda poolt vabalt valitud otsusele.

Selle põhimõtte kohaselt põhineb eetiliselt mõistliku meditsiinilise otsuse vastuvõtmine arsti ja patsiendi vastastikusel austusel ning nende aktiivsel ühisel osalemisel selles protsessis, mis eeldab pädevus, teadlikkus kannatlik ja vabatahtlikkus otsuse tegemine. Individuaalse autonoomia põhimõtte eetiline alus on tema sõltumatuse ja enesemääramisõiguse tunnustamine.

Seega viitab autonoomia austamine eelkõige inimesele, kellel on võimalus ja õigus oma elu ja tervise üle käsutada kuni teadliku ravist keeldumiseni, isegi kui see otsus läheb maksma tema elu. Isikliku autonoomia põhimõte on tihedalt seotud teise bioeetika aluspõhimõttega - teadlik nõustumine.

Meditsiiniline konfidentsiaalsus tähendab:

Avalikustamisele ei kuulu meditsiinitöötaja poolt patsiendilt või ravi käigus saadud teave patsiendi kohta;

Teave patsiendi kohta, mida meditsiinitöötaja ei tohiks talle öelda (haiguse ebasoodsad tagajärjed, patsiendile psühholoogilist traumat põhjustav diagnoos jne).

Ametisaladuse hoidmise eesmärk on vältida patsiendile moraalse või materiaalse kahju võimalikku tekitamist. Arstiabi taotlemisel ja saamisel on patsiendil õigus hoida arstisaladust. Meditsiiniline konfidentsiaalsus tuleb igal juhul säilitada. Keelatud on meditsiinisaladust kujutava teabe avaldamine isikute poolt, kellele see sai teatavaks koolituse, ameti-, ameti- ja muude kohustuste täitmisel.

Kodanikule tuleb kinnitada tema edastatud teabe konfidentsiaalsuse tagatis. Patsiendi või tema seadusliku esindaja nõusolekul on lubatud patsiendi läbivaatuse ja ravi huvides, teadusuuringute läbiviimiseks jne edastada meditsiinisaladust moodustavat teavet teistele kodanikele, sealhulgas ametnikele.

Kui iidsetel ja ka meile lähedasematel aegadel oli arstisaladuse järgimine absoluutne kõige selle suhtes, mis arstile teatavaks tehti, siis praeguseks on moraalsed ja juriidilised kõrvalekalded arstisaladuse reeglite järgimisest mitmekordistunud. Deontoloogia ja meditsiiniseadus sätestavad selle saladuse piirangud, mis on tingitud sotsiaalsest vajadusest.

Meditsiinisaladust moodustava teabe esitamine ilma kodaniku nõusolekuta on lubatud:

Kodaniku, kes oma seisundi tõttu ei saa oma tahet väljendada, läbivaatamiseks ja raviks:

Uurimis- ja uurimisorganite, prokuratuuri ja kohtu taotlusel seoses uurimise või kohtupidamisega;

Alla 15-aastase alaealise abistamise korral - teavitada tema vanemaid;

Kui on alust arvata, et kodaniku tervist kahjustati ebaseaduslike meetmete tagajärjel.

Isikud, kellele on kehtestatud korras antud meditsiinisaladust moodustavat teavet, kannavad meditsiinisaladuse avaldamise eest distsiplinaar-, haldus- või kriminaalvastutust.

Iga tervishoiutöötaja esimene kohustus ei kahjusta, kahjustab tervist patsient. Selle kohustuse eiramine, olenevalt patsiendi tervisekahjustusest, võib olla aluseks meditsiinitöötaja seaduslikule vastutusele võtmisel.

iatrogeensus (kreeka keel yatros- arst ja geenius - tekivad)- haigus, mis on põhjustatud meditsiiniliste sekkumiste soovimatutest või kahjulikest mõjudest ja mis põhjustab erinevaid kehafunktsioonide häireid, harjumuspäraseid tegevusi, puudeid või surma. Arstid on juba ammu teadnud, et sõna oskamatu käsitlemine või mõne ravimi väljakirjutamine võib haiget kahjustada. Mõiste "iatrogeenne" sai meditsiinis laialdaselt tuntuks tänu artiklile "Arst kui vaimuhaiguse põhjus" (1925, O. Bumke).

Patsiendi inimväärikuse austamine iga arsti kohustus.

Patsiendiga suheldes ei tohiks arst unustada järgmisi reegleid:

Alati kuulake hoolikalt patsienti, esitades talle küsimuse;

Oodake alati vastust;

Väljendage oma mõtteid selgelt, lihtsalt, arusaadavalt.

Patsiendi ülbus, põlglik või alandav kohtlemine ei ole vastuvõetav.

Kõigil inimestel, sealhulgas patsientidel, olenemata nende sotsiaalsest seisundist, vaimsest ja füüsilisest seisundist ning käitumisest on võrdsed õigused tunnustada ja austada omaenda väärikust. Biomeditsiini praktikas hõlmab see põhimõte laiemat valikut olukordi kui põhimõte autonoomia, mis eeldab indiviidi teadlikku võimekust ja sõltumatust. Inimväärikuse austamine on seotud, kuid mitte ainult oma väärikuse tunde ja teadvuse olemasoluga, mis väljendub indiviidi sisemises usalduses oma väärtuse suhtes, vastupanuvõimes katsetele tungida oma individuaalsusesse ja iseseisvusesse, eneseaustuses ( neid ei pruugi olla olemas).

Väärikuse austamise põhimõte kehtib ka selliste olukordade puhul, kus inimene ei ole võimeline oma tahet väljendama, kui ta on oma füüsilise või psüühilise häire tõttu täiesti võimetu iseseisvaks tegevuseks, kui inimesest ei pea rääkimagi. isiksusest, vaid inimesest. Me räägime sellistest olukordadest nagu vegetatiivne eksistents, geriaatrilise seisundi rasked vormid, katsed inimese embrüoga jne.

Erilist rolli bioeetiliste põhimõtete süsteemis mängivad selles osas põhimõtted terviklikkus Ja haavatavused Euroopa bioeetikud. Need põhimõtted on otseselt seotud üksikisiku väärikuse austamisega ja mõjutavad nii üksikisiku elu füüsilisi kui ka vaimseid aspekte.

Terviklikkus- just see tagab indiviidi identiteedi iseendale, tema eneseidentifitseerimise ja seetõttu ei tohiks sellega manipuleerida ega hävitada. Seda seostatakse indiviidi "elulooga", mille loob enda elu olulisemate sündmuste mälestus ja elukogemuse tõlgendamine. Teisisõnu, inimese terviklikkus on tema ainulaadsus, individuaalsus ja kordumatus.

Kahjuks on mõned meditsiinilised sekkumised, mille hea eesmärk on taastada inimese tervis, parandada tema seisundit, sageli seotud terviklikkuse rikkumisega. Vajadus kaitsta inimese psühhofüüsilist puutumatust, minimeerida selle rikkumisi nõuab tänapäeval eetiliste ja õigusnormide väljatöötamist, mis on seotud eelkõige geneetiliste manipulatsioonide ja sekkumisega indiviidi geneetilisse struktuuri, osade kasutamise probleemiga. inimkeha – elundid ja koed jne.

Haavatavus kui bioeetika põhimõtet tuleks mõista kahes tähenduses. Esiteks, iga elusolendi (mitte tingimata inimese) tunnusena, iga üksik elu, oma olemuselt piiratud ja habras. Selles mõttes võib haavatavus kui üldine elutunnus omada bioeetilisest laiemat tähendust: sellest võib saada ühenduslüli ühiskonnas sotsiaalselt ja moraalselt võõrandunud inimeste vahel, mis ühendab neid oma haavatavuse ületamise otsingul. Teatud määral võib kõiki edusamme meditsiini ja bioloogia vallas vaadelda kui võitlust inimese haavatavuse vastu, mis on põhjustatud soovist seda minimeerida või "suruda".

Samas käsitletakse haavatavust – sealhulgas suremust ja lõplikkust – optimistlikult kui teatud asjaolu, millest saab ja tuleb üle saada. Tõsi, siin on oht jätta inimene ilma valu ja kannatuste kogemusest, mis on meie tegelikkuse tajumisel väga olulised. Teine arusaam haavatavusest kitsamas tähenduses viitab teatud inimrühmadele ja populatsioonidele (vaesed, poolkirjaoskajad, lapsed, vangid, puudega inimesed jne). Siin on selle põhimõtte aluseks eriline hoolitsus, vastutus, kaastunne teise, nõrgema ja sõltuvama vastu ning selle rakendamiseks on vaja järgida teist bioeetika põhimõtet - õigluse põhimõte.

õiglus— põhimõte, mis hõlmab sotsiaalprogrammi elluviimist, mille kohaselt tagatakse kõigile elanikkonna kihtidele ja rühmadele võrdne juurdepääs avalikele hüvedele, sealhulgas biomeditsiiniteenuste saamine, tervise säilitamiseks vajalike farmakoloogiliste ainete kättesaadavus, kaitse kõige haavatavamate elanikkonnarühmade biomeditsiinilised uuringud. Õigluse põhimõtte kohaselt peab patsiendi kasu alati ületama teaduslikku või avalikku huvi.

Seega ei ammenda käsitletavad bioeetika aluspõhimõtted biomeditsiini moraalse regulatsiooni metodoloogilist alust. Selle põhialused hõlmavad ka kõrgeimad moraalsed väärtused toimides bioeetiliste printsiipide (Hea ja kuri, kannatus ja kaastunne, vabadus ja vastutus, kohustus ja südametunnistus, au ja väärikus) avaldumis- ja lisamisvormina.

Arsti ja patsiendi suhte eetikareeglid ja õigusküsimused

Meditsiiniringkonnas on aastate jooksul välja kujunenud hulk eetilisi kriteeriume ja reegleid, mida arst peab patsiendile arstiabi osutades järgima.

Eetilised reeglid:õigluse reegel, tõepärasuse reegel, konfidentsiaalsusreegel ja teadliku nõusoleku reegel.

Õigluse valitsemine avaldub üsna täielikult ja on samal ajal kokkusurutud Valgevene Vabariigi arsti vandes. Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide aluste artikkel 60 ütleb, et arst vannub "... kohelda patsienti hoolikalt ja hoolikalt, tegutseda eranditult tema huvides, sõltumata soost, rass, rahvus, keel, päritolu, vara ja ametikoht, elukoht, suhtumine religiooni, veendumused, kuulumine avalikesse ühendustesse, samuti muud asjaolud.

Tõene teave patsiendi tegeliku terviseseisundi kohta on hädavajalik tingimus, et saada patsiendilt nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks. Kodanike õigus saada teavet oma tervisliku seisundi kohta on sätestatud Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide aluste artiklis 31 (22. juulil 1993): läbivaatuse tulemuste kohta, haiguse esinemine, selle diagnoos ja prognoos, ravimeetodid, nendega kaasnevad riskid, võimalikud võimalused meditsiiniliseks sekkumiseks, nende tagajärjed ja ravi tulemused.

Varem domineeris sagedamini lähenemine ravimatu haiguse, eriti vähihaige tõe varjamiseks. Nüüd tunnistab üha rohkem arste patsienti võrdväärse partnerina ja räägib tõtt. Vaidlusi ja arutelusid peetakse teemal "patsiendi õigus tõele viimase diagnoosi kohta". Meie hinnangul alandab valeolukorras patsiendi ümber tekkiv moraalne õhkkond nii patsienti kui ka arsti ning mõjutab negatiivselt patsiendi seisundit. „Tõde jääb põhitingimuseks, mille korral saab moraalset tegu pidada objektiivselt positiivseks, seega tuleks vältida valesid, mille sugulased ja meditsiinitöötajad sageli süstemaatiliseks põhimõtteks tõstavad.

Kirjandus kinnitab, et kui tõde patsiendile õigel ajal paljastatakse ja ta selle omaks võtab, on sellel positiivne psühholoogiline ja hingeline mõju nii patsiendile endale kui ka tema lähedastele. (Sgrechcha Elio, Tambone Victor. Bioeetika. Õpik. M., 2002, lk.362-363). Muidugi tuleb õppida tõtt rääkima, patsienti selleks ette valmistama, et teda mitte kahjustada. „Kuigi valetamist ei saa aktsepteerida käitumisviisina ja tõe edastamine jääb eesmärgiks, mille poole püüelda, tuleb siiski meeles pidada, et see tõde peab olema proportsionaalne inimese võimega õigesti vastu võtta. seda. ... Te ei tohiks kunagi täielikult eitada patsiendi lootust, kuna meditsiinis pole absoluutselt täpseid ennustusi ”(ibid.).

On ka teisi olukordi, kus õigluse reeglit tuleb täita. Näiteks meditsiinimeeskonnas peaks olema kättesaadav ka teave patsiendi seisundi kohta. Eetilised standardid näevad patsiendi huvides ette, et patsiendi tervisliku seisundi kohta tõde teavad mitte ainult raviarst, vaid ka kõik eriarstid.

Tõelisuse reegel kehtib patsiendi enda kohta. Tõe varjamine haiguse enda kohta on vastuvõetamatu, eriti kui tegemist on sugulisel teel leviva haigusega. Tõe varjamine AIDSi, süüfilise ja sarnaste haiguste puhul on oht nakkuse levikule ühiskonnas.

Ravimite kliinilistes uuringutes on lutitableti kasutamisel patsiendi eest tõe varjamise küsimus - kontrolliks platseebot - kerkinud, kuid ka sellistel juhtudel täheldati mõnikord positiivset tulemust. Paljud eksperdid suhtuvad platseebo teemasse rohkem kui uurimismeetodisse, mitte ei käsitle seda tõepärasuse eetilise reegli kontekstis.

Ja lõpuks, tõene teave patsiendi kohta meditsiiniasutuste üliõpilastele peaks olema kättesaadav patsiendi või tema volitatud esindaja nõusolekul.

Tõepärasuse reegel on tihedalt seotud konfidentsiaalsuse küsimusega. Konfidentsiaalsusreegel ütleb: "Tervisealast teavet ei tohi ilma patsiendi nõusolekuta jagada kolmandate isikutega." Konfidentsiaalsuse tagatis on sätestatud Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide alustes. Arstisaladust käsitlev artikkel 61 ütleb: „Teave arstiabi taotlemise fakti, kodaniku tervisliku seisundi, tema haiguse diagnoosi ja muu tema läbivaatuse ja ravi käigus saadud teabe kohta on meditsiinisaladus. Kodanikule tuleb kinnitada tema edastatud teabe konfidentsiaalsuse tagatis.

Arstisaladus kaitseb patsiendi eraelu, tema sotsiaalset staatust ja majanduslikke huve. See on ülimalt tähtis psüühiliste, pahaloomuliste, suguhaiguste ja muude haiguste puhul. Meditsiinilise teabe konfidentsiaalsus kaitseb patsiendi õigust autonoomiale, s.t. õigus ise oma elu eest vastutada.

Arstisaladuse hoidmine soodustab tõepärasust ja avameelsust arsti ja patsiendi suhetes, kaitseb arsti enda mainet ning tugevdab patsiendi usaldust meditsiinitöötajate vastu. Ühest küljest on konfidentsiaalsus arsti käitumisreegel. Teisalt peab arst olema hästi kursis olukordadega, kus meditsiinisaladuse säilitamine ei ole patsiendile kasulik või kujutab endast ohtu teistele. Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitset käsitlevate õigusaktide aluste artikkel 61 meditsiinilise saladuse kohta sätestab järgmist:

«Kodaniku või tema seadusliku esindaja nõusolekul on lubatud patsiendi läbivaatuse ja ravi huvides, teadusliku uurimistöö läbiviimiseks, teaduskirjanduses avaldamiseks, kasutades meditsiinisaladust moodustavat teavet edastada teistele kodanikele, sealhulgas ametnikele. seda teavet õppeprotsessis ja muudel eesmärkidel.

Meditsiinisaladust moodustava teabe esitamine ilma kodaniku või tema seadusliku esindaja nõusolekuta on lubatud:

Kodaniku läbivaatuse ja ravi eesmärgil, kes oma seisundi tõttu ei saa oma tahet väljendada;

Nakkushaiguste leviku, massilise mürgistuse ja kahjustuste ohuga;

Uurimis- ja uurimisorganite, prokuröri ja kohtu taotlusel seoses uurimise või kohtumenetlusega;

Alla 15-aastase alaealise abistamise korral teavitada tema vanemaid või seaduslikke esindajaid;

Kui on alust arvata, et kodaniku tervist kahjustati õigusvastase tegevuse tagajärjel.

Patsientide õigusi meditsiinilisel sekkumisel ei kaitse mitte ainult tõepärasuse ja konfidentsiaalsuse reegel, vaid ka vabatahtliku teadliku nõusoleku reegel. Selle reegli kohaselt peab igasugune sekkumine, sealhulgas inimestega katsete tegemisel, hõlmama patsiendi vabatahtlikku nõusolekut. Arst peab omakorda teavitama patsienti uuringu eesmärkidest, meetoditest, kõrvalmõjudest, võimalikest riskidest, kestusest ja oodatavatest tulemustest. Esimest korda on "vabatahtliku nõusoleku" reegel sõnastatud Nürnbergi koodeksis (1947) - esimeses "Inimeste peal tehtavate katsete läbiviimise reeglite koodeksis".

Seejärel hakati USA-s arvestama “vaba nõusoleku” põhimõtet hooletust kohtlemisest tekkinud kahju hüvitamise kohtuvaidlustes. Mõiste "teadlik nõusolek" on Euroopas juurdunud 10 aastat hiljem. Praktikas kujuneb tõepoolest välja loomuliku ebavõrdsuse olukord arsti ja patsiendi vahel. Patsient, kellel puuduvad meditsiinilised eriteadmised, usaldab oma elu arstile. Kuid arst ise pole meditsiiniliste vigade eest kaitstud. Patsiendi õiguskaitse kaotab selle ebavõrdsuse ning vabatahtliku teadliku nõusoleku põhimõte kehtestab uued normid arsti ja patsiendi suhetele.

Venemaa seadusandluses kajastub see Vene Föderatsiooni põhiseaduse artiklis 21 "... Kedagi ei tohi ilma vabatahtliku nõusolekuta läbi viia meditsiiniliste, teaduslike ega muude testidega", samuti "Venemaa seadusandluse alustes". Vene Föderatsioon kodanike tervise kaitsmise kohta artiklis. 32. Nõusolek meditsiiniliseks sekkumiseks. "Meditsiinilise sekkumise vajalik eeltingimus on kodaniku teadlik vabatahtlik nõusolek", artiklis 1. 31.

Kodanike õigus saada teavet tervisliku seisundi kohta on ka artiklis 43, mis määrab kodaniku kirjaliku nõusoleku saamise korra. Vabatahtliku teadliku nõusoleku mõiste kehtestab ühelt poolt arsti kohustuse patsienti teavitada, samuti austada patsiendi privaatsust, olla aus ja hoida meditsiinisaladust, kuid teisest küljest kohustab see põhimõte arsti aktsepteerima patsiendi isiklikku teavet. patsiendi subjektiivne otsus täitmiseks. Patsiendi ebakompetentsus võib muuta selle arsti-patsiendi suhte mudeli steriilseks ja patsiendile endale isegi kahjulikuks, samuti põhjustada võõrandumist patsiendi ja arsti vahel.

Vabatahtliku teadliku nõusoleku positiivne omadus on see, et see on suunatud patsiendi kaitsmisele arsti ja teadlase katse- ja testimiskavatsuste eest, moraalse või materiaalse kahju tekitamise riski vähendamine. Samas on olukorras, kus kahju on tekkinud, kuigi arsti ja patsiendi vahel väljastati vabatahtlik teadlik nõusolek, see on arsti kaitsevorm, mis nõrgendab patsiendi õiguslikku positsiooni.

„Sellega seoses tuleb rõhutada, et kaasaegne meditsiin on suures osas loomade ja inimeste peal läbiviidud uuringute, katsete ja kliiniliste uuringute meditsiin. Ligi sajand tagasi tõstatati Versajevi "Arsti märkmetes" üliteravates vormides teemade – meditsiinilistes katsetes osalejate – eetilise ja humaanse kohtlemise probleeme.

Sellest ajast alates on nii meditsiin ise kui ka selle eetiliste probleemide mõistmine jõudnud kaugele. Tänapäeval pole biomeditsiiniliste eksperimentide eetika sugugi ainult soovide nimekiri. Selliste katsete läbiviimiseks on välja töötatud ja praktikas testitud normid, samuti struktuurid ja mehhanismid, mis võimaldavad nende normide järgimist rangelt kontrollida.

Väga negatiivne? Lõppude lõpuks on mõned tööriistad tõesti abiks. Rahvapäraste ravimite puuduseks on see, et enamiku nende tõhusust ei kontrollita rangete teaduslike meetoditega, mistõttu on alati suur eksimise oht. Kuid on veel üks mõju platseebo”- enesehüpnoos, kui patsient veenab end, et ravim tõesti aitab, kuigi see võib olla tavaline kraanivesi.

Eelmisel korral rääkisin sellest, mis on ravimite kliinilised uuringud ja täna keskendun nende läbiviimise tehnikale ja tulemuste hindamisele.

Mis on GCP-protokoll

Seoses ravimite tootmisega on rahvusvaheline GMP standard(hea tootmistava – hea tootmistava) ja ravimite kliiniliste uuringute jaoks loodi GCP standard(hea kliiniline tava – hea kliiniline tava).

Iga uuringutes osalev patsient peab andma kirjaliku nõusoleku raviks võimaliku platseebo kasutamisega. Kas nad maksavad talle? Tavaliselt mitte. Patsient saab lihtsalt tasuta ravi. Uue ravimi uuringuprotokoll peab olema kinnitatud eetikakomitee iga haigla, kus katseid tehakse. Miks see vajalik on? Siin on peen joon. Arstil ei ole õigust kasutada platseebot raskelt haigetel patsientidel, kui see võib lõppeda traagiliselt (näiteks pimesoolepõletik arst on kohustatud määrama patsiendile operatsiooni, kuigi kliinilisi võrdlevaid uuringuid selliste operatsioonide kasulikkuse kohta ei ole tehtud ja ainult kirurgid on täheldanud, et patsiendid surid ilma operatsioonita). Ohtlike tüsistuste tekkimisel tuleb platseebo kasutamine koheselt katkestada. Kui patsient lõpetab igal ajal ettenähtud ravimi võtmise, lahkub ta uuringust.

Iga patsiendi kohta täidetakse aruanne eraldi kaardi kujul. CRF(juhtumiaruande vorm), sealhulgas originaal ja 2 koopiat, millest üks jääb tervishoiuasutusse ja seda säilitatakse 15 aastat.

Iga uurija peab andma enda kohta üksikasjalikku teavet ja teavitama hankijat viivitamatult tuvastatud tõsistest kõrvalnähtudest. Mõned uuringud on olnud peatus varakult kui uurijad on saanud veenvaid tõendeid ebasoodsate ravitulemuste kohta (näiteks suremuse märkimisväärne suurenemine katserühmas). Kuid juhtub ka seda, et kliinilised uuringud peatatakse varakult, kui ilmneb uue ravimi või ravi tohutu eelis.

Lõpp-punktid

Uuringu tulemuste hindamiseks peate valima teatud parameetrid, mida hinnatakse. Parameetrid on sorteeritud tähtsuse kahanevas järjekorras (esmane, sekundaarne ja tertsiaarne lõpp-punkt).

Esmane ("tahke") lõpp-punktid on parameetrid, mis on seotud patsientide eluga ja eluohtlike tüsistuste tekkega. Hinnatakse keha tervikuna. Näited:

• üldine suremus,
• surmaga lõppenud müokardiinfarkti, insuldi, ventrikulaarse fibrillatsiooni jne esinemissagedus.

Sekundaarseid ja tertsiaarseid punkte nimetatakse ka " pehme"Ja" asendus».

Teisene lõpp-punktid peegeldavad ühe või kahe kehasüsteemi seisundit:

• elukvaliteedi paranemine haiguse sümptomite leevendamise tõttu (näiteks stenokardiahoogude sageduse vähenemine),
• mitteletaalse (mittefataalse) müokardiinfarkti sagedus,
• mittesurmavate haiguste (nt kodade virvenduse paroksüsm) esinemissageduse vähenemine.

Tertsiaarne lõpp-punktid kajastavad muutusi üksikutes parameetrites, nagu kolesterool või vererõhk.

Uut ravimit hinnates tuleks alati eelkõige tugineda "tahke" (esmane) lõpp-punktid. Ainult "pehmete" punktide hindamine võib põhjustada tõsiseid vigu. Võib-olla sellepärast nimetatakse neid punkte surrogaadiks? Näited:

• südameglükosiidid kroonilise südamepuudulikkuse korral suurendavad need müokardi kontraktsioonide tugevust (tertsiaarne punkt), vähendavad haiglaravi sagedust ja parandavad elukvaliteeti (sekundaarsed punktid), kuid ei too kaasa üldise suremuse (esmane punkt) vähenemist suurenemise tõttu. surmaga lõppevate arütmiate esinemissagedus (ka esmane punkt);
• AIDSiga teatud ravimite manustamine, mis suurendavad T-abistajate sisaldust (tertsiaarne tulemusnäitaja), ei toonud kaasa suremuse vähenemist (esmane tulemusnäitaja). Teabe saamiseks: T-helperid on teatud tüüpi lümfotsüüdid, mida HIV mõjutab.

Mega-uuringud

Mida rohkem kvaliteetseid uuringuid läbi viiakse, seda usaldusväärsemad on tulemused.

Mega-uuringud(alates mega- tohutu) - see on uute ravimite uuring enam kui 10 tuhande patsiendi jaoks. Väikestes patsientide rühmades ei ole tulemused nii usaldusväärsed, kuna väikestes rühmades:

• ravi positiivset tulemust on raske eristada haiguse spontaansetest remissioonidest,
• rühmade homogeensust on raske saavutada,
• väikesi positiivseid muutusi ravis ja edasises prognoosis on raske tuvastada,
• harvaesinevaid kõrvaltoimeid on raske tuvastada.

Mõnikord on uue ravimi kasulikkust käsitleva megauuringu statistiliselt olulised andmed tingitud sellest, et suure hulga patsientide hulgas on väike rühm patsiente, kes on ravi suhtes väga tundlikud. Ülejäänud uus ravim ei too erilist kasu. Sellised patsiendid, kes on ravi suhtes väga tundlikud, tuleb kindlaks teha. uus ravim toob maksimaalset kasu ainult neile.

Heterogeense uuringumudeli skeem

Metaanalüüs

Metaanalüüs(gr. meta- läbi) - mitme samateemalise kontrollitud uuringu tulemuste kombineerimine. Analüüsitud uuringute arvu suurenedes võidakse avastada ravi uusi positiivseid ja negatiivseid mõjusid, mida üksikutes uuringutes ei täheldata. Metaanalüüsid (meta-reviews) on ülekaalukalt kõige olulisemad ja väärtuslikumad, sest teadlased analüüsivad paljude antud teema kliiniliste uuringute kvaliteeti, lükkavad mõned erinevatel põhjustel tagasi ja teevad järeldused ülejäänu kohta.

Nagu peaksite praeguseks teadma, on iga uuringu tulemuste lugemisel oluline esmalt hinnata esmaseid tulemusnäitajaid. Näiteks kahe metaanalüüsi käigus leiti positiivne antiarütmiline toime lidokaiin müokardiinfarkti korral ja üks metaanalüüs oli negatiivne. Mida uskuda? Soovitage lidokaiini kõigile, kellel on müokardiinfarkt? Ei, sest kaks esimest metaanalüüsi käsitlesid lidokaiini mõju arütmiatele (st sekundaarsetele tulemusnäitajatele) ja kolmas lidokaiini mõjule müokardiinfarkti ellujäämisele (esmane tulemusnäitaja). Seega surus lidokaiin edukalt maha arütmiad, kuid samal ajal suurendas patsientide suremust.

Metaanalüüside miinused

Metaanalüüsid ei asenda megauuringuid ja võivad mõnel juhul isegi nendega vastuolus olla. Metaanalüüsid võivad olla ebaveenv järgmistel juhtudel:

1. kui metaanalüüs annab üldise järelduse, kuigi uuringutes osalesid heterogeensed patsientide rühmad. Või algas ravi erinevatel aegadel ja erinevate ravimite annustega;
2. kui ravi efektiivsust võrreldakse mõnes rühmas platseeboga ja teistes - teadaoleva tõhusa võrdlusvahendiga, kuid järeldus on üldine. Või ei võeta arvesse samaaegse ravi olemust;
3. ebakvaliteetse randomiseerimise korral (gruppidesse jagamine ei toimunud piisavalt juhuslikult).

Metaanalüüside tulemused aitavad arstil ravi valida, kuid need ei saa olla universaalsed (igaks juhuks) ega asenda arsti kliinilist kogemust.

Tõendite tasemed

Et teha vahet, kui tugevalt võib soovitusi usaldada, gradatsioonid(A, B, C) ja tõendite tasemed(1, 2, 3, 4, 5). Kavatsesin seda klassifikatsiooni siin anda, kuid lähemal uurimisel sain teada, et kõik minu klassifikatsioonid erinesid detailides, kuna neid aktsepteerisid erinevad organisatsioonid. Sel põhjusel toon vaid ühe näidetest:

See on näide tõendite tasemete ja soovituste klasside klassifitseerimisest

Korras enesekindluse vähenemine Erinevat tüüpi uuringud on loetletud järgmises järjekorras (allikas: Rootsi tervisehindamise metoodikaamet):

• randomiseeritud kontrollitud uuring (st randomiseerimisega eksperimentaalne ja kontrollrühm),
• mitte-randomiseeritud kontrollitud uuring samaaegse kontrolliga,
• mitte-randomiseeritud kontrollitud uuring ajaloolise kontrolliga,
• juhtumikontrolli uuring,
• ristkontrollitud uuring, ristlõikeuuring,
• vaatlustulemused (avatud mitte-randomiseeritud uuring ilma rühmata),
• üksikjuhtumite kirjeldus.

Kuidas analüüsida uurimistulemusi

Kõiki kliinilises uuringus saadud tulemusi töödeldakse kasutades matemaatilise statistika meetodid. Arvutamise valemid ja põhimõtted on üsna keerulised, praktiline arst ei pea neid kindlasti teadma, kuid arstiülikoolis arstiteaduskonnas tutvustatakse neid kahes klassis füüsikas 1. kursusel ja kasutatakse sotsiaalhügieenis. (tervishoiuorganisatsioonid) 6. kursusel. Kliiniliste uuringute korraldajad teevad kõik arvutused iseseisvalt, kasutades statistilisi tarkvarapakette.

1) Statistiline kehtivus. Meditsiinis peetakse igasugust väärtust statistiliselt oluline kui see määratakse 95% või suurema tõenäosusega. See võimaldab teil välistada juhuslikud mõjud lõpptulemusele.

Kui tõenäosus osutus alla 95%, siis tuleks analüüsitud juhtumite arvu suurendada. Kui valimi suurendamine ei aita, siis tuleb tunnistada, et usaldusväärset tulemust on sel juhul raske saavutada.

2) Vea tõenäosus. Ladina tähega tähistatud parameeter lk(p-väärtus).

lk- vea tõenäosus usaldusväärse tulemuse saamisel. Seda loetakse ühiku murdosades. Protsendiks teisendamiseks korrutage 100-ga. Kliiniliste uuringute aruannetes on kolm tavaliselt kasutatavat väärtust. lk:

• p > 0,05 – EI OLE staatiliselt oluline (st vea tõenäosus on suurem kui 5%),
• lk< 0.05 - является статистически значимым (вероятность ошибки 5% и меньше),
• lk< 0.01 - высокая статистическая значимость (вероятность ошибки не выше 1%).

Nüüd saate aru enamikust teaduslike meditsiiniajakirjade väljaannetest. Harjuta:

Viidi läbi mitmekeskuseline, randomiseeritud, prospektiivne avatud uuring pimendatud tulemusnäitajate hindamisega. ... Insuliinitundlikkuse indeksi oluline langus pärast 16-nädalast ravi võrreldes algväärtustega saavutati nii moksonidiini rühmas (p = 0,02) kui ka metformiini rühmas (p = 0,03). Olulisi erinevusi selles näitajas uuritud rühmade vahel ei esinenud (p = 0,92).

Praegu on võimatu ette kujutada, kuidas suutis meditsiin varem ravida patsiente ilma kliiniliste ravimiuuringuteta. Sellegipoolest on randomiseeritud platseebokontrollitud uuringud alles hiljutine inimkonna leiutis, mis pole isegi sajandit vana. Nende metoodiliste ja eetiliste komponentide kujunemiseks kulus rohkem kui tuhat aastat. See artikkel tähistab kliiniliste uuringute seeria algust ja sellest saate teada, kuidas randomiseeritud kontrollitud kliinilised uuringud muutusid sellisteks, nagu me neid täna tunneme.

Eriprojekti artiklites räägime üksikasjalikult, mis on kliinilised uuringud, kes ja kuidas neid läbi viib ning millised raskused võivad tekkida uue ravimi ravimiturule toomisel.

Eriprojekti sõltumatu retsensent - Aleksei Vodovozov, kõrgeima kategooria arst-terapeut, meditsiiniajakirjanik. Ta peab regulaarselt populaarteaduslikke loenguid ja peab ajaveebi "Sõjaväearsti eksam".

Eriprojekti partneriks on kliinilisi uuringuid läbi viiv rahvusvaheline lepinguline uurimisorganisatsioon Atlant Clinical.

Ühel osalejal diagnoositi ajusurm ja veel viis viidi haiglasse – nii toimusid Prantsuse Biotriali laboris Portugali firma Bial marihuaanapõhise valuvaigisti kliinilised katsetused. Töö katkestati kohe ja Prantsuse ravimiamet (ANSM) alustas uurimist. See 2016. aasta traagiline juhtum pole sugugi esimene – ja kindlasti mitte viimane – uute uimastite ajaloos. Aga õnneks on praegu sellised juhtumid nagu Biotriali laboris haruldus.

Mis on siis kliiniline uuring?

Nagu on määratlenud Rahvusvaheline Meditsiiniajakirjade Toimetajate Komitee ( Rahvusvaheline meditsiiniajakirjade toimetajate komitee), kliiniline uuring/uuring (CI) on mis tahes uurimisprojekt, mis jagab osalejad katse- ja kontrollrühmadesse, et uurida põhjuslikku seost meditsiinilise sekkumise ja inimkeha reaktsiooni vahel. Kliiniliste uuringute läbiviimine on rangelt reguleeritud ja kontrollitud, uurimisprotokolle kontrollitakse korduvalt. Protokolli iga faas nõuab palju aega ja ressursse, aga ka dünaamilist koostööd mitte ainult teadlaste, arstide ja uuringus osalejate, vaid sageli ka ravimifirmade ja valitsuste vahel.

Mõiste "kliiniline uuring" hõlmab paljusid eksperimentaalseid kavandeid. Kaks kõige laiemat kategooriat on vaatluslik (vaatluslik) Ja kliinilise sekkumise uuringud. Esimesed on sageli tagasiulatuvad ja neid kasutatakse põhjusliku seose kindlakstegemiseks juba tehtud mõju ja tulemuse vahel. Seevastu teise rühma uuringuid töötatakse välja, et hinnata tulevase ravi või ennetusmeetmete mõju haiguse ilmingutele. See on koht, kus randomiseeritud platseebokontrollitud uuringud jagunevad ( randomiseeritud kontrollitud uuringud, RCT-d) ja seda käsitletakse selles artiklis peamiselt.

Interventsioonilisele kliinilisele uuringule eelneb ravimi prekliiniline uuring laboris, sealhulgas loomad. Pärast prekliinilisi uuringuid, kolm peamist faasi ravimi uuringud inimestel, mis on interventsionaalsed kliinilised uuringud. Lõpuks, pärast ravimi turule tulekut, jälgitakse ravimi toimet, ajaliselt piiramatult - neljas faas kliinilised uuringud. Etappide lühikirjeldus on toodud joonisel 1, kuid neist räägime lähemalt tsükli järgmises artiklis.

Lahendagem kohe õigustatud küsimus: kas tõesti on võimatu teha loomkatseid ja mitte kasutada ravimit inimestel? Ei, te ei saa, sest nagu allpool käsitletav talidomiidi tragöödia selgelt näitas, on sama ravimi mõju erinevate liikide esindajatele erinev. Ilma ravimeid inimestel katsetamata on võimatu öelda nende kasutamise ohutuse ja tõhususe kohta.

1. Ravim ei tohi sisaldada juhuslikke lisandeid.
2. Seda tuleks kasutada pigem lihtsa kui mitmekomponendilise haiguse korral.
3. Ravimit tuleb testida kahe vastandliku haigusetüübi vastu, sest mõnikord ravib ravim ühte haigust selle põhiomaduste ja teise juhusliku mõju tõttu.
4. Parandusvahendi omadused peavad vastama haiguse tugevusele.
5. On vaja jälgida ravimi toimeaega, et mitte segi ajada selle tegelikku toimet ja juhust.
6. Ravimi mõju tuleb alati jälgida või vähemalt enamikul juhtudel, muidu on tegemist õnnetusega.
7. Test tuleb läbi viia inimkehas, sest lõvide ja hobuste peal tehtud test ei ütle midagi ravimi toime kohta inimesele.

***

Renessansiajal tuli kliiniliste uuringute metoodika ootamatust allikast. Kurikuulus itaalia poeet Petrarch (1304-1374) ei armastanud väga arste. Ta kirjutas oma mitte vähem kuulsale sõbrale Boccacciole (1313-1375), kuna üks silmapaistev arst väitis, et " kui sada või tuhat samas vanuses, temperamendi ja harjumustega inimest koos sama keskkonnaga tabaks korraga sama haigus ja kui üks pool järgiks tänapäeval praktiseerivate arstide ettekirjutusi ja teine ​​pool ei võtaks ravimeid , kuid tugines loomulikele instinktidele ja oma äranägemisele, siis ma ei kahtle, et paljud esimesest poolest oleksid surnud ja paljud teisest poolest oleksid surmast pääsenud". Miks mitte katse mudel?

Selle väite ladina keelest prantsuse keelde ja lõpuks inglise keelde tõlkimisega oli palju segadust. Alati on olnud isikuid, kes tahtlikult või mitte, veidi muutnud kirja tähendust. Võimatu oli arvata, kumb pool saab rohkem kaotusi. Suunan uudishimulikud kirjandust lugema.

***

Esimene dokumenteeritud kliiniline uuring ajaloos peavad nad Ambroise Pare eksperimenti (joon. 2), mis asjaolud sundisid teda läbi viima. Prantsuse sõjaväekirurgina rakendas ta omaaegset tavapraktikat – keeva õliga püstolhaavu keevas arquebuses. Usuti, et püssirohi on mürgine ja õli neutraliseerib mürgistusefekti. Tegelikkuses tegi selle kasutamine muidugi rohkem kahju kui kasu.

Nagu Pare kirjutas, sai tal õli otsa ja ta pidi kasutama hoopis munakollaste, roosiõli ja tärpentini segu: Sel ööl ei saanud ma rahulikult magada, kartes, et puuduliku cauteriseerimise tõttu leian haavatu, kellele ma õli ei kasutanud, mürgituse tõttu surnud. Tõusin varakult üles, et neid külastada – ja väljaspool kõiki lootusi /.../ nende haavad ei olnud paistes ega põletikulised". Need, kellel oli piisavalt õli, tundsid end palju halvemini ja kannatasid valude käes. Selle tahtmatu eksperimendi tulemusena ei kasutanud prantsuse arst enam kunagi tulistamishaavade puhul õliga kauteriseerimist.

Pare pole aga kuulus ainult selle loo poolest. Ta oli õukonnaarst ja tegi palju meditsiini arendamiseks – tema kohta võib lugeda isegi mitmest Dumas Père’i romaanist!

***

Ajalugu on mainimise säilitanud esimene tasuline õpe. Stuarti restaureerimise aegse Londoni elu kuulsa päeviku autor Samuel Pepys dokumenteeris, et 21. novembril 1667 vaene ja rikutud inimene sai kolledžilt raha lamba vereülekande eest. Seetõttu ei paistnud saaja tervis olevat mõjutatud. (Vereülekande ajaloost ning Inglismaa ja Prantsusmaa vastasseisust saate lugeda saidilt Gazeta.ru.)

***

Järgmine verstapost kliiniliste uuringute ajaloos on võib-olla selle kuulsaim episood. See esimene läbimõeldud tahtlik test 1747. aasta ravi, milles oli mitu katserühma. Nagu praegu sageli juhtub, takistas ravi kohest juurutamist praktikasse rahateema. Peamised osalejad selles loos olid skorbuut, tsitrusviljad ja Šoti mereväe kirurg James Lind.

Joonis 3. James Lindi teose tiitelleht:"Traktaat skorbuudist. Kolmes osas. Sisaldab uuringut selle haiguse olemuse, põhjuste ja ravi kohta. Koos kriitilise ja kronoloogilise pilguga sellel teemal varem avaldatule. Kirjutas James Lind. Edinburgh: trükkisid Sands, Murray ja Cochran A. Kincaidile ja A. Donaldsonile.

Igal aastal surid tuhanded Briti (ja mitte ainult) meremehed kohutavasse haigusesse – skorbuudisse. Asjaolu, et selle põhjuseks on C-vitamiini puudus, ei olnud muidugi veel teada – see avastati alles 1932. aastal.

Lind lähenes sellele küsimusele nagu iga kaasaegne teadlane enne uut katset: ta alustas kirjanduse uurimisega. Nii tuvastas ta kuus väljapakutud meetodit skorbuudi vastu võitlemiseks: lahjendatud väävelhape, äädikas, siider, merevesi, tsitrusviljad ja muskaatpähkel. Lisaks uuris ta mereväeteenistuse seltsi liikmete kogemusi ( Mereväeteenistuste selts), kes on kogenud skorbuuti isiklikult.

Kaksteist skorbuudiga meremeest eraldati ülejäänud meeskonnast ja viidi üle omaette ruumi. Nendest oli 6 kaheliikmelist rühma. Lisaks tavapärasele dieedile jagati neile toite, mille kohta Lind raamatutest infot leidis. Selgus, et kaks apelsini ja üks sidrun päevas teevad imesid: vaid kuue päevaga võimaldasid need patsientidel jalule tõusta ja isegi osaliselt tööle naasta. Kahenädalase raviga muude vahenditega seda ei saavutatud. Siider vähendas veidi nõrkust ja parandas igemeid. Väävelhape võimaldas veidi parandada suuõõne seisundit, kuid ei mõjutanud ülejäänud skorbuudi sümptomeid. Ülejäänud meetodid ilmselgelt ei töötanud. Eksperimendi ja kirjanduslike andmete töötlemise tulemusi kirjeldas James Lind 1753. aastal raamatus "Traktaat skorbuudist" (joon. 3).

Kahjuks ei tühistanud keegi majanduslikku tegelikkust: tsitrusviljad olid kallid ja kättesaamatud. Seetõttu ei saanud neid veel 40 aasta jooksul laialdaselt meremeeste toidulauale lisada.

James Lindi looming on hinnatud ja laialt tuntud. Näiteks pandi tema portree postmargile (joonis 4) ja kuninglik arstide kolledž asutas tema nimele raamatukogu, et tähistada skorbuudi traktaadi ilmumise 250. aastapäeva.

***

Järk-järgult tuli arstide igapäevaellu üha enam kaasaegseid CI tunnuseid. Näiteks sõna "platseebo" ilmus meditsiinikirjanduses 19. sajandi alguses. Vastavalt Hooperi 1811. aasta meditsiinisõnastikule on see definitsioon igale ravimile, mis on vajalik patsiendile meele järele olemiseks, mitte talle tegeliku kasu toomiseks. Esimese katserühma ja platseeborühma kasutanud uuringu viis läbi Austin Flint 1863. aastal. Kahe rühma võrdlemisel selgus, et isegi kui ravida reumaatilist palavikku tolleaegsete meetoditega või mitte ravida, kaovad sümptomid järk-järgult mitte meditsiinilise sekkumise tõttu, vaid loomulikul teel.

Umbes samal ajal kutsus prantsuse füsioloog Claude Bernard kolleege üles kasutama eksperimentaalseid meetodeid ja teaduslik lähenemine meditsiinis, selle asemel, et kasutada meeletult traditsioonilist ravi.

Aeg on muutunud. Selgus, et vanad meetodid ei olnud alati (pehmelt öeldes) tõhusad ja meditsiiniliste uuringute jaoks oli vaja rangemaid kriteeriume. Haiglad laienesid, selgus mikroobide roll haiguste patogeneesis, tekkisid uued bioloogia valdkonnad ja kasvas ravimitööstus. Hädasti on vaja võitlust petturitega ja uusi meetodeid uimastite tõhususe kontrollimiseks.

Kummalisel kombel tõenditel põhinev meditsiin: Banbari ravim vs FDA

Nüüd teavad lühendit FDA (USA Food and Drug Administration) kõik farmakoloogilise valdkonnaga seotud isikud.

Esimesed organisatsioonid, mis osaliselt täitsid FDA ülesandeid, tekkisid Ameerika Ühendriikides 19. sajandi keskel. 1906. aastal võeti vastu suur tarbijakaitseseadus, mis muu hulgas sisaldas võltsravimite müügikeeldu. 1927. aastal ilmus uus toiduainete, ravimite ja putukamürkide regulaator, mille nimi lühendati kolm aastat hiljem FDA omaks.

Kaua tegutsenud ravimitootja on patenteerinud ja turustanud piimasuhkru ja korte sisaldava "tõhusa diabeediravimi". Ravimi nimi oli "Banbar" (joon. 5). Loomulikult ei viidud läbi tänapäevaseid ravimi efektiivsuse ja ohutuse teste - idee selle vajadusest hakkas alles tekkima.

1922. aastal isoleeriti insuliin ja seetõttu seadsid patsiendid oma elu ohtu, valides selle "ravimi" süstimise asemel. FDA süüdistas tootjat 1930. aastate keskel pettuses. Oma kaitseks saatis omanik kirju, kus patsiendid tänasid teda sellise suurepärase ravimi eest. Ravimitootja advokaat väitis, et tema kliendil polnud aimugi, et tema toode ei pruugi töötada: inimesed otsustasid ju võtta aega ja kirjutada talle siirad tänusõnad! Prokuratuur andis kõigile neile tänulikele inimestele välja diabeedi surmatunnistused. Kohus mõistis aga vastavalt tolleaegsetele seadustele "Banbari" tootja õigeks, kuna ütluste kohaselt ei olnud tal pahatahtlikku kavatsust. Ravim oli saadaval kuni 1938. aastani, mil seadust muudeti ja samasugune petturitele mõeldud lünk sealt kustutati.

***

Järgmine olulisem etapp CI ajaloos on 1943-1944, esimene topeltpime uuring: kui ei uurijad ega patsiendid teadnud, millisesse rühma osalejad olid määratud ja kas nad said tegelikku ravi. Selle katsega on aga seotud kaasaegne ajalugu.

Meditsiiniuuringute Nõukogu ( Meditsiiniuuringute nõukogu, MRC) Suurbritannias uuris 1940. aastatel, kas mükotoksiin patuliin, isoleeritud Penicillium patulinum, külmetushaiguste raviks.

31. oktoobri 1943 ajaleht Pühapäevane ekspress avaldas suure uudise: leidsid uue vahendi külmetushaiguste raviks (joon. 6)! Hallitusseenest saadud see tapab mikroorganisme ninas, keeles ja kurgus. Ajaleheartikli kohaselt ütles MRC pressiesindaja ajalehele, et uuringu positiivsed tulemused avalikustatakse peagi.

Tegelikult aga osutusid hiljem avaldatud mahuka uuringu tulemused negatiivseks. Patulin ei õigustanud talle pandud lootusi ja artikkel Sunday Times osutus võltsuudisteks.

Nagu Arthur Mortimer Varustusministeeriumi meditsiinitarvete büroost kirjutas ( Varustusministeeriumi meditsiinitarvete direktoraat) kirjas kolleegile, " pühapäevaekspressi väide oli sama täpne kui enamik selle ajalehe uudiseid. /.../ ajalehe nimi, maksumus ja ilmumiskuupäev on ainsad õiged andmed, mis selles on toodud” .

***

Esimene randomiseeritud kontrollitud uuring ei pidanud kaua ootama. Osalejate juhuslik jaotamine katse- ja kontrollrühmadesse aitab mitte ainult saavutada rühmade endi homogeensust, vaid ka vältida tulemuste juhuslikku või tahtlikku võltsimist. Keegi võib ju määrata haigemad patsiendid kontrollrühma ja tervemad patsiendid ravimigruppi ...

Juhusliku jaotuse idee ilmus paarkümmend aastat varem, kuid realiseeriti täielikult alles 1946. Jälle Suurbritannia, jälle MRC. Organisatsioon tellis Austin Bradford Hilli ( Austin Bradford Hill) ja Philip Hart ( Philip Hart), et uurida antibiootikumi streptomütsiini mõju tuberkuloosi ravile. Juhusliku numbrijada põhjal jagasid nad osalejad kahte rühma: eksperimentaalne S (streptomütsiin + voodirežiim) ja kontroll-C (ainult voodirežiim). Levimisteave ei olnud ei uurijatele ega eri haiglate uuringute koordinaatoritele teada. Kontrollrühma patsiendid ei teadnud kuni teatud hetkeni üldse, et nad katses osalevad – neid lihtsalt raviti kõigi tolleaegsete standardite järgi. Seda eksperimenti ja 1948. aastal avaldatud üksikasjalikku randomiseerimise kirjeldust pidasid mõned "uue meditsiini ajastu" alguseks.

***

Lõpuks oli ravimiuuringute praegusel kujul kujundamisel oluline punkt sellega seotud kõrgetasemeline tragöödia talidomiid(joonis 7). Seda reklaamiti kui rahustit ja unerohtu. Tootja USA-s Chemie Grunenthal keskendunud reklaam sellele, et ravim aitab naistel raseduse ebameeldivate sümptomitega toime tulla, ja saavutas äärmise populaarsuse. Ohutuskontrollid olid, nagu selgus, ebapiisavad: nad viidi läbi ainult rottide uuringud. Talidomiid osutus tugevaimaks teratogeeniks – aineks, mis põhjustab loote arengus defekte. Euroopas, Austraalias ja Jaapanis sündis umbes 10 000 last jäsemete väärarengutega (vääraarengud, mis väljenduvad elundite deformatsioonidena). See ravim keelustati laialdaseks kasutamiseks enamikus riikides 1961. aastal.

Pärast seda kahetsusväärset kogemust sai selgeks, et ravimeid tuleb enne turule laskmist väga hoolikalt uurida. Loomkatsete tulemusi ei saa otse inimestele üle kanda, kuna liigid erinevad oma tundlikkuse poolest aktiivsete molekulide suhtes. Nüüd on tavaks teha katse kahte tüüpi loomadega, enne kui alustada uuringut vabatahtlikega.

Seega moodustasid kliinilise uurimistöö metoodilise osa katsumused ja traagilised vead. Jääb vaid tegeleda probleemi eetilise poolega ...

Kaugus ideaalist: kliiniliste uuringute ebatäiuslikkus

Kuigi randomiseeritud kontrollitud uuringuid peetakse teadlaste töö "kuldstandardiks", jäävad muud ravialaste teadmiste allikad alles. Väärtuslikud on üksikjuhtumite kirjeldused, olulised on metaanalüüsid ja suure hulga andmete töötlemine teatud meditsiinilise sekkumise tulemuste kohta. Veelgi enam, mõnes valdkonnas on kriitikute sõnul kontrollitud uuringute läbiviimine kas mõttetu (psühhoteraapia puhul) või vale (kirurgiliste operatsioonide puhul: iga patsient ja kirurg on ainulaadne, mis takistab protsessi standardimist).

Vaatamata sellele, et teadlased on välja töötanud tõhusad vahendid meditsiiniliste sekkumiste ülevaatamiseks, võivad välistegurid siiski mõjutada töö tulemust. CI-d on nüüd seotud suure raha mänguga. Arendatava ravimi valikut võivad mõjutada poliitika, majanduslik ja sotsiaalne elu tegelikkus. Pole saladus, et mõned valdkonnad koguvad rohkem raha ja sponsorlus mõjutab mõnikord uuringu tulemusi. Lisaks tuleb teadusraha tavaliselt rikastest riikidest ja tänu sellele peegeldavad CI-d nende huve, . Näiteks Aafrikas mitu aastakümmet ringelnud ja märkimisväärsel hulgal inimesi tapnud Zika viiruse vastaseid vaktsiine hakati aktiivselt välja töötama alles pärast arenenud riikide ohtu – levikut mõlemas Ameerikas: epideemia Brasiilias 2015. aastal ja mõned nakatumise juhtumid USA-s 2016. aastal.

CI puudusi käsitletakse üksikasjalikumalt selle sarja teises artiklis.

Inimlikkuse põhimõtted meditsiiniuuringutes

Näib, et suurem osa kliiniliste uuringute metodoloogilistest "aukudest" suleti 20. sajandi keskpaigaks. Kuid eetilise poole pealt oli kõik alles algamas ...

Muidugi üldiselt tehti inimesi kaasavaid uuringuid moraaliprintsiipe silmas pidades ja üldised eetilised põhimõtted sõnastati (kuid ei sõnastatud!) ammu. 20. sajand tõi aga kaasa mitmeid veriseid ja traagilisi juhtumeid, mis sundisid avalikkust mõtlema dokumentide loomisele, mis võiksid tagada kliinilistes uuringutes osalejate ohutuse juriidilisest vaatenurgast.

Kõige valjem sündmus oli muidugi esimese rahvusvahelise eetikadokumendi – Nürnbergi koodeksi – vastuvõtmine 1947. aastal. See sisaldab 10 põhipostulaati inimestega seotud meditsiiniliste uuringute läbiviimiseks. Seal on muuhulgas selgelt kirjas osalejate vabatahtliku nõusoleku vajadus ning teadustööst saadav kasu peab kaaluma üles riskid. Nürnbergi koodeks sündis Nürnbergi protsessil, mille käigus mõisteti natside arste inimkatseid sooritades kuritegude eest kohut.

Kliiniliste uuringute tumedad leheküljed, 20. sajand

Lisaks natside koonduslaagri eksperimentidele on veel üks tuntud näide ebaeetilisest massiuuringust. See on pikaajaline Ameerika eksperiment Tuskegees. Uuriti süüfilist, selle kulgu ja sellega seotud tüsistusi. Töö Alabamas Tuskegees algas 1932. aastal enam kui 300 vaese mustanahalise mehega. See kestis 40 aastat. Töötajad tegid palju ebaeetilisi samme, ahvatlesid osalejaid "tasuta ravimiga" ja läksid isegi otsest pettust. Kui 1947. aastal sai penitsilliinist süüfilise standardravi, ei rääkinud teadlased sellest osalejatele, st võtsid nad tõhusalt ilma võimalusest paraneda. Nürnbergi koodeksi vastuvõtmist lihtsalt ignoreeriti. Selle tulemusena ei osutunud ohvriteks mitte ainult uuringus osalenud inimesed: nende perekonnad kannatasid, naised nakatusid, lapsed sündisid kaasasündinud haigusega. Katse lõpetati alles pärast valju ajakirjanduse kajastust.

Kahjuks oli lisaks Natsi-Saksamaa ja Tuskegee katsetele ka teisi traagilisi juhtumeid. Need on näiteks Ameerika suguhaiguste uuringud Guatemalas aastatel 1946–1948, kus teadlased nakatasid sihilikult pahaaimamatuid patsiente: katsete tagajärjel suri 83 inimest. Palju aastaid hiljem vabandas Valge Maja, mida esindas tollane president Barack Obama, Guatemala elanike ees nende uuringute pärast ametlikult.

Teine kurb juhtum oli seotud Uus-Meremaa günekoloogi Herbert Greeniga, kes viis läbi emakakaelavähi diagnoosiga naistega ebaeetilise eksperimendi. kohapeal 1955–1976 (teavet saab soovi korral hõlpsasti leida Cartwrighti päring) .

Nürnbergi koodeksist aga ei piisanud, et kehtestada kliiniliste uuringute läbiviimise eetilised põhimõtted. 1964. aastal koostas Maailma Meditsiiniliit (WMA) üksikasjalikuma dokumendi – Helsingi deklaratsiooni. Deklaratsioon ei ole õiguslikult siduv, kuid see on kogu maailmas meditsiiniuuringuid reguleerivate seaduste aluseks. Helsingi deklaratsiooni uuendatakse regulaarselt – viimane versioon avaldati 2013. aastal.

« Kedagi ei tohi piinata ega julmalt, ebainimlikult või alandavalt kohelda ega karistada. Eelkõige ei tohi kedagi ilma tema nõusolekuta allutada meditsiinilisele või teaduslikule ravile.”, ütleb kodaniku- ja poliitiliste õiguste rahvusvaheline pakt ( Rahvusvaheline kodaniku- ja poliitiliste õiguste pakt), mis on nüüdseks enamikus riikides aktsepteeritud.

USA-s tugevdas pärast kurbaid eksperimente Tuskegees ja Guatemalas Helsingi deklaratsiooni seisukohta veel üks dokument – ​​1979. aasta Belmonti raport. Selle koostas biomeditsiiniliste ja käitumisuuringute riiklik inimõiguste kaitse komisjon. Selle artikli kohaselt on inimuuringute tegemise kolm sammast austus inimeste vastu, head kavatsused ja õiglus.

Lõpuks avaldati 1996. aastal soovitused hea kliinilise tava kohta ( hea kliiniline tava) või GCP standardit. See ei puuduta ainult osalejate õigusi ja meetmeid nende turvalisuse tagamiseks. GCP reguleerib ka uurimisstandardi rakendamist, et parandada uuringu enda kvaliteeti: näiteks annab reeglid kliiniliste uuringute kavandamiseks ja kirjeldab osalejate rolle. GCP üks peamisi sätteid on, et " uuritava õigused, ohutus ja heaolu on ülimalt tähtsad ning peavad olema ülimuslikud teaduse ja ühiskonna huvide ees» .

1997. aastal võtsid nad vastu inimõiguste ja biomeditsiini konventsiooni, mis on õiguslikult siduv ja siduv.

Kodused kliinilised uuringud täna

NSV Liidus viidi läbi ka uute ravimite kliinilisi uuringuid ja aeg-ajalt avaldati isegi raamatuid üksikute ravimite kohta, kuid avalikult kättesaadavates allikates on teavet väga vähe. Meduza veebilehel räägib Venemaa sportlastega skandaali tekitanud dopingu meldooniumi looja enda leiutatud ravimitest, kuigi CI-st ta täpsemalt ei räägi. RBC andmetel ei olnud nõukogude uimastitestid ajakohased (osalejate arv oli 12–18 inimest, mis on tänapäeva mõõtude järgi äärmiselt väike) ning seetõttu peetakse vähemalt osa nõukogude ravimite efektiivsust tõestamata.

Ametlike avalduste kohaselt kasvab Venemaal läbiviidud kliiniliste uuringute arv praegu aktiivselt: aastatel 2011–2015 kasvas see enam kui 40%. Vastavalt Venemaa õigusaktidele teostab neid kas tootja ise või tema volitatud organisatsioon.

Meie riigis tehtavad kliinilised uuringud peavad vastama rahvusvahelistele meditsiinilistele, eetilistele ja juriidilistele standarditele. Inimõiguste järgimine Vene Föderatsiooni kliinilistes uuringutes regulatiivsel tasemel osalemisel on tagatud ravimite ringluse föderaalse seaduse ja Vene Föderatsiooni põhiseadusega: “ Kedagi ei tohi piinata, vägivalda ega muul julmal või alandaval viisil kohelda ega karistada. Kellegagi ei tohi teha meditsiinilisi, teaduslikke ega muid katseid ilma vabatahtliku nõusolekuta.» (Vene Föderatsiooni põhiseadus, art. 21, osa 2) Mõnede ekspertide sõnul nõuab Venemaal meditsiiniliste uuringute läbiviimise õiguslik pool selgitust lisadokumentides.

Osalejate ohutus on Vene Föderatsiooni kliiniliste uuringute saidi kohaselt tagatud mitmel viisil. Esiteks nõuab CT heakskiitu mitmelt asutuselt: föderaalne eetikakomitee, farmakoloogiline komitee ja iga tööga seotud asutuse kohalik sõltumatu eetikakomitee. Roszdravnadzor osales varem CT heakskiitmise protsessis, kuid nüüd on tal selle protsessi üle üldine järelevalve. Uuringuprotokolli kontrollitakse hoolikalt ja tööd kontrollitakse rangelt vastavalt protokollile. Uurijad ja katsealused saavad kiiresti värskendusi uuritavate ravimite andmete kohta: see aitab vajadusel kiiresti töö peatada (näiteks võib olla andmeid varem tundmatute riskide või tõhusamate ravimeetodite kohta, mis muudavad käimasoleva uuringu ohtlikuks või mittevajalikuks).

Kohapeal Venemaa tervishoiuministeerium leiate CT-de läbiviimiseks väljastatud lubade registri ja praegu või minevikus CT-de läbiviimisega seotud juhtivteadlaste registri.

Kliiniliste uuringute organisatsioonide liit (2007. aastal asutatud mittetulundusühing ACTO, mis ühendab kodumaisel CT turul osalevaid juriidilisi isikuid) soovitab lisaks tervishoiuministeeriumi infole kasutada ka CT registrit. USA riiklikud terviseinstituudid(NIH) teabega kliiniliste uuringute kohta 203 riigis. Lisaks pakub ACTO veebisait samm-sammult algoritmi õige uuringu leidmiseks mõlemal platvormil.

Teavet leiate ka spetsialiseeritud saitidelt. Näiteks Venemaa Kliinilise Onkoloogia Seltsi Interneti-portaal pakub nimekirja vähivastasele võitlusele suunatud kliinilistest uuringutest ning suurimate farmaatsiaettevõtete Novartis või Roche saidid pakuvad andmeid oma Venemaal läbi viidud kliiniliste uuringute kohta.

Kliinilised katsed, mis ei läinud plaanipäraselt

Kahjuks ei saa ei uurimismeetodid ega eetiliste standardite vastuvõtmine alati CT-s osalejaid kaitsta. Sellised nähtused on väga haruldased ja saavad ajakirjanduses palju avalikkust, nagu selle artikli alguses kirjeldatud katse Biotriali laboris. Kuigi teadusmaailm näeb mõnikord meediat oma vaenlasena, aitavad ajakirjanikud mõnel juhul õiglust jalule seada.

USA-s on aset leidnud mitu kõrgetasemelist juhtumit. Näiteks sooritas üks antipsühhootiliste ravimite uuringus osaleja 2004. aastal enesetapu. Arvatakse, et teadlased tegid osalejate värbamisel ja katse läbiviimisel mitmeid vigu. Eelkõige ei võtnud nad enne uuringu algust arvesse patsiendi psüühikahäire tõsidust ega katkestanud tema osalemist vaatamata vaimse seisundi halvenemisele. Selle juhtumi uurimisele aitas kaasa valjuhäälne menetlus.

Teine kurb lugu juhtus 1999. aastal, samuti USA-s, kui geeniteraapia uuringus suri noormees. Ajakirjanikud, kes olid materjalid tõstatanud, suutsid näidata, et inimestega tehtud uuringus tehti palju vigu.

Lisaks ei saa kõigi inimuuringute etappide läbiviimine kahjuks alati tagada turule tulnud ravimi ohutust. Näiteks hepatotoksilisuse juhtumite tõttu USA-s kõrvaldati müügilt diabeedivastane ravim troglitasoon. Selle kõrvaltoime võimaluse tuvastas tootja, mis aga ei takistanud teda ravimit reklaamimast ning FDA-l seda 1997. aastal heaks kiitmast. Seega oli ohtlik ravim mõnda aega müügil. Siiani pole selle põhjustatud maksarakkude kahjustamise täpset mehhanismi kindlaks tehtud, kuid endiselt on tekkimas uusi mudeleid, mis võtavad arvesse näiteks mõju mitokondrite hingamisahelale. Ja nüüd kasutatakse kliinilises praktikas troglitasooniga seotud ohutuid ravimeid.

Järeldus

Tänapäeval on võimatu ette kujutada ravimit, mille kohta ei tehtud enne patsiendile sisenemist kliinilist uuringut. Tundub kummaline, et kunagi oli võimalik proovida ravi efektiivsust testida ilma randomiseerimise või pimestamise mõisteid juurutamata. Nüüd on CT-st saanud standardne protseduur, milles on olulised mõlemad pooled: osaleja ohutus ja õigused ning ravimi efektiivsus, mis on tõestatud teaduslike meetoditega.

Kliiniliste uuringute läbiviimise struktuur on aga endiselt muutumas. Väga sageli ei vii otseseid uuringuid inimestel läbi mitte ravimi tootja ega väljatöötaja, vaid spetsiaalsed lepingulised uurimisorganisatsioonid – CRO-d. Need tulid koos ravimituru tugeva kommertsialiseerimisega 70ndatel. Nüüd on see juba tohutu tööstusharu. Näiteks 2013. aastal Euroopas ja USA-s heaks kiidetud uuest ravimist 85 läbis neid. Lisateavet selliste organisatsioonide kohta käsitletakse kolmandas artiklis.

Meditsiin areneb pidevalt. Eetilised, sotsiaalsed ja metodoloogilised probleemid kerkivad jätkuvalt esile, kuid neile reageeritakse kiiresti. Ka ravistrateegia muutub jätkuvalt. Varem ravisid arstid sageli samu patsiente pikka aega ja teadsid hästi, keda nad ravivad: meenutage näiteks perearste või arste, kes veetsid terve elu ühes külas. Seejärel muutus tervishoiusüsteem keerulisemaks ja vanade meetoditega oli raske suure haigevooga toime tulla. Kliinilised uuringud on võimaldanud välja töötada taktika sellise ravimi väljakirjutamiseks, mis aitaks sellistes oludes tavalist patsienti. See on mugav, kui iga inimese vastuvõtuaeg on rangelt piiratud. Selgus aga, et kliinilises praktikas see meetod alati hästi ei tööta – kõik inimesed on ju erinevad. Nüüd naasevad nad teraapia personaliseerimise juurde, kus esikohal on individuaalne lähenemine igale patsiendile – kuid juba kogu teadmistepagasile, mis on saadud arvukaid inimrühmi hõlmavate kliiniliste uuringute käigus.

Kliinilistes uuringutes

kliinilises uuringus- teaduslikud uuringud meditsiinitoodete (sealhulgas ravimite) tõhususe, ohutuse ja talutavuse kohta inimestel. Hea kliinilise tava standard määratleb selle termini selle termini täieliku sünonüümina. kliinilises uuringus, mis on aga eetilistel kaalutlustel vähem eelistatud.

Tervishoius Kliinilistes uuringutes tehakse uute ravimite või seadmete ohutuse ja tõhususe andmete kogumiseks. Sellised testid viiakse läbi alles pärast seda, kui toote kvaliteedi ja prekliinilise ohutuse kohta on kogutud rahuldav teave ning selle riigi asjaomane tervishoiuasutus / eetikakomitee, kus seda kliinilist uuringut läbi viiakse, on selleks loa andnud.

Sõltuvalt sellise toote tüübist ja selle väljatöötamise staadiumist kaasavad teadlased terveid vabatahtlikke ja/või patsiente esialgu väikestesse pilootuuringutesse, millele järgneb suuremaid uuringuid patsientidega, võrdledes seda uut toodet sageli juba määratud raviga. Kui kogutakse positiivseid andmeid ohutuse ja efektiivsuse kohta, suureneb patsientide arv tavaliselt. Kliinilised uuringud võivad ulatuda ühest keskusest ühes riigis kuni mitmekeskuseliste uuringuteni, mis hõlmavad paljude riikide keskusi.

Vajadus kliiniliste uuringute järele

Iga uus meditsiinitoode (ravim, seade) peab läbima kliinilised uuringud. Erilist tähelepanu pöörati kliinilistele uuringutele 20. sajandi lõpus, seoses tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni väljatöötamisega.

Volitatud kontrolliasutused

Enamikus maailma riikides on tervishoiuministeeriumides spetsiaalsed osakonnad, mis vastutavad uute ravimite kliiniliste uuringute tulemuste kontrollimise ja meditsiinitoote (ravimi, seadme) apteekide võrgustikus vastuvõtmise lubade väljastamise eest.

USAS

Näiteks USA-s on selline osakond Toidu- ja Ravimiamet (

Venemaal

Venemaal teostab Venemaal läbiviidavate kliiniliste uuringute järelevalvet föderaalne tervise- ja sotsiaalarengu järelevalveteenistus (Roszdravnadzor RF).

Alates kliiniliste uuringute (CT) ajastu algusest 1990. aastate alguses on Venemaal tehtud uuringute arv aasta-aastalt pidevalt kasvanud. See on eriti ilmne rahvusvaheliste mitmekeskuseliste kliiniliste uuringute (IMCT) puhul, mille arv on viimase kümne aasta jooksul peaaegu viiekordistunud, 75-lt 1997. aastal 369-le 2007. aastal. Samuti kasvab Venemaal IMCT-de osakaal kliiniliste uuringute kogumahus - kui veel kümme aastat tagasi oli neid vaid 36%, siis 2007. aastal kasvas nende osakaal kliiniliste uuringute koguarvust 66%-ni. See on turu "tervise" oluline positiivne näitaja, mis peegeldab välissponsorite suurt usaldust Venemaa kui kliiniliste uuringute areneva turu vastu.

Venemaa uurimiskeskustest saadud andmeid aktsepteerivad välisriigi reguleerivad asutused uute ravimite registreerimisel tingimusteta. See kehtib nii USA Toidu- ja Ravimiameti (FDA) kui ka Euroopa Ravimihindamisameti (EMEA) kohta. Näiteks 2007. aastal FDA poolt heaks kiidetud 19 uuest molekulaarsest ainest kuus läbisid Venemaa uurimiskeskuste osalusel kliinilised katsetused.

Teine oluline tegur IMCT-de arvu kasvus Venemaal on selle ärilise atraktiivsuse kasv välissponsorite jaoks. Venemaa jaekaubandusturu kasvutempo on kolm-neli korda suurem kui Euroopa või USA ravimiturgude kasvutempo. 2007. aastal ulatus Venemaal kasv 16,5%ni ning kõigi ravimite absoluutne müügimaht ulatus 7,8 miljardi USA dollarini. See trend jätkub ka tulevikus tänu efektiivsele elanikkonna nõudlusele, mis Majandus- ja Kaubandusministeeriumi spetsialistide prognooside kohaselt järgmise kaheksa aasta jooksul pidevalt kasvab. See viitab sellele, et kui Venemaa suudab turuosaliste ühiste jõupingutustega läheneda kliiniliste uuringute läbiviimiseks lubade saamise Euroopa tähtaegadele, siis oma hea patsientide hulga ning poliitilise ja regulatiivse kliima edasise stabiliseerumisega saab sellest peagi üks maailma juhtivatele kliiniliste uuringute turgudele.

2007. aastal väljastas Venemaa Föderatsiooni Roszdravnadzor igat tüüpi kliinilisteks uuringuteks 563 luba, mis on 11% rohkem kui 2006. aastal. Näitajate kasv tuleb peamiselt seostada rahvusvaheliste mitmekeskuseliste kliiniliste uuringute (IMCT) (14%) ja kohapeal läbiviidud kliiniliste uuringute (kasv 18% aastas) arvu suurenemisega. Venemaal kliiniliste uuringute turu kvartaalset seiret teostava Synergy Research Groupi (Orange Book) prognooside kohaselt kõigub uute uuringute arv 2008. aastal 650 tasemel ning 2012. aastaks ulatub see tuhande uueni. CT aastas.

Kontrollitavad teistes riikides

Sarnased institutsioonid on ka teistes riikides.

Rahvusvahelised nõuded

Kliiniliste uuringute (testide) läbiviimise aluseks on rahvusvahelise organisatsiooni "Rahvusvaheline harmoniseerimiskonverents" (ICG) dokument. Selle dokumendi nimi on "Hea kliinilise tava juhend" ("GCP standardi kirjeldus"; Good Clinical Practice tõlkes on "hea kliiniline tava").

Kliiniliste uuringute alal töötavad tavaliselt lisaks arstidele ka teisi kliiniliste uuringute spetsialiste.

Kliinilised uuringud tuleb läbi viia kooskõlas Helsingi deklaratsiooni, GCP standardi ja kehtivate regulatiivsete nõuetega. Enne kliinilise uuringu algust tuleks hinnata eeldatava riski ning katsealusele ja ühiskonnale saadava kasu suhet. Esiplaanil on subjekti õiguste, ohutuse ja tervise prioriteetsuse põhimõte teaduse ja ühiskonna huvide ees. Õppeainet võib õppetöösse kaasata ainult selle alusel vabatahtlik teadlik nõusolek(IS), mis on saadud pärast üksikasjalikku õppematerjalidega tutvumist. Seda nõusolekut tõendab patsient (subjekt, vabatahtlik) allkirjaga.

Kliiniline uuring peab olema teaduslikult põhjendatud ning üksikasjalikult ja selgelt kirjeldatud uuringu protokollis. Riskide ja eeliste tasakaalu hindamine, samuti uuringuprotokolli ja muu kliiniliste uuringute läbiviimisega seotud dokumentatsiooni läbivaatamine ja kinnitamine on organisatsiooni ekspertnõukogu / sõltumatu eetikakomitee (IEC / IEC) ülesanne. Kui IRB/IEC on heaks kiitnud, võib kliiniline uuring jätkuda.

Kliiniliste uuringute tüübid

Piloot uuringuga soovitakse saada esialgseid andmeid, mis on olulised uuringu edasiste etappide planeerimiseks (uuringu läbiviimise võimaluse määramine suuremas arvus subjektides, valimi suurus tulevases uuringus, vajalik uurimisvõimsus jne).

Juhuslik kliiniline uuring, kus patsiendid jaotatakse juhuslikult ravirühmadesse (randomiseerimisprotseduur) ja neil on sama võimalus saada uuritavat või kontrollravimit (võrdlusravim või platseebo). Mitte-randomiseeritud uuringus ei ole randomiseerimisprotseduuri.

kontrollitud(mõnikord sünonüüm sõnale "võrdlus") on kliiniline uuring, mille käigus võrreldakse uuritavat ravimit, mille efektiivsus ja ohutus ei ole veel täielikult kindlaks tehtud, ravimiga, mille efektiivsus ja ohutus on hästi teada (võrdlusravim). See võib olla platseebo (platseebokontrollitud uuring), standardravi või ravi puudumine. Kontrollimata (mittevõrdlevas) uuringus ei kasutata kontroll-/võrdlusrühma (võrdlusravimit tarvitavate isikute rühm). Laiemas mõttes viitab kontrollitud uuring igale uuringule, mille käigus kontrollitakse (võimaluse korral minimeeritakse või kõrvaldatakse) võimalikke eelarvamuste allikaid (see tähendab, et see viiakse läbi rangelt vastavalt protokollile, jälgitakse jne).

Läbiviimisel paralleelselt uuringutes saavad eri rühmade katsealused kas ainult uuritavat ravimit või ainult võrdlusravimit/platseebot. IN rist uuringutes saab iga patsient mõlemat võrreldavat ravimit, tavaliselt juhuslikus järjekorras.

Uuringud võivad olla avatud kui kõik uuringus osalejad teavad, millist ravimit patsient saab, ja pime(maskeeritud), kui ühte (üksik-pimeuuring) või mitut uuringus (topelt-, kolme-pime- või täispimeuuring) osalevat osapoolt hoitakse teadmatuses patsientide jaotamise kohta ravirühmadesse.

tulevane uuring viiakse läbi, jagades osalejad rühmadesse, kes saavad või ei saa uuritavat ravimit enne tulemuste ilmnemist. Seevastu retrospektiivses (ajaloolises) uuringus uuritakse varasemate kliiniliste uuringute tulemusi, see tähendab, et tulemused ilmnevad enne uuringu algust.

Olenevalt uurimiskeskuste arvust, kus uuringud ühe protokolli alusel läbi viiakse, on uuringud ühtne keskus Ja multikeskus. Kui uuring viiakse läbi mitmes riigis, nimetatakse seda rahvusvaheliseks.

IN paralleelselt Uuringus võrreldakse kahte või enamat katsealuste rühma, kellest üks või mitu saavad uuritavat ravimit ja üks rühm on kontrollrühm. Mõned paralleeluuringud võrdlevad erinevaid ravimeetodeid kontrollrühma kaasamata. (Seda disaini nimetatakse sõltumatuks rühmakujunduseks.)

kohort uuring on vaatlusuuring, mille käigus vaadeldakse mõnda aega valitud inimeste rühma (kohordi). Võrreldakse selle kohordi erinevatesse alarühmadesse kuuluvate katsealuste tulemusi, neid, keda raviti või ei ravitud (või raviti erineval määral) uuritava ravimiga. IN tulevane kohort Uurimisrühmad moodustavad olevikus ja jälgivad neid tulevikus. Retrospektiivses (või ajaloolises) kohortuuringus valitakse arhiividokumentide hulgast kohordi välja ja jälgitakse nende tulemusi alates sellest ajast kuni tänapäevani. Kohortuuringuid ei kasutata ravimite testimiseks, vaid pigem selleks, et teha kindlaks kokkupuutetegurite risk, mis ei ole võimalikud või eetiliselt kontrollitud (suitsetamine, ülekaalulisus jne).

Uuringus juhtumikontroll(sünonüüm: juhtumiuuring) võrrelda inimesi, kellel on konkreetne haigus või tagajärg (“juhtum”) samasse populatsiooni kuuluvate inimestega, kellel seda haigust ei ole või kellel seda tulemust ei esine (“kontroll”), et teha kindlaks seos tulemuse ja varasemate haiguste vahel. kokkupuude teatud riskiteguritega.tegurid. Juhtumiseeria uuringus vaadeldakse mitut isikut, kes saavad tavaliselt sama ravi, ilma kontrollrühma kasutamata. Juhtumi aruanne (sünonüümid: haiguslugu, haiguslugu, üksikjuhtumi kirjeldus) on uuring ravi ja tulemuse kohta ühes isikus.

Topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring- meditsiinitoote (või ravitehnika) testimise meetod, mis arvestab ja jätab tulemuste hulgast välja nii tundmatute tegurite kui ka psühholoogiliste mõjutegurite mõju patsiendile. Katse eesmärk on testida ainult ravimi (või tehnika) toimet ja mitte midagi muud.

Ravimi või tehnika testimisel ei ole katsetajatel tavaliselt piisavalt aega ja võimalust usaldusväärselt kindlaks teha, kas testitud tehnika annab piisava efekti, mistõttu kasutatakse statistilisi meetodeid piiratud kliinilises uuringus. Paljusid haigusi on väga raske ravida ja arstid peavad võitlema iga sammu eest paranemise suunas. Seetõttu jälgitakse testis mitmesuguseid haiguse sümptomeid ja seda, kuidas need kokkupuutel muutuvad.

Julma nalja võib teha sellega, et paljud sümptomid ei ole otseselt haigusega seotud. Need ei ole erinevate inimeste jaoks üheselt mõistetavad ja alluvad isegi üksiku inimese psüühikale: arsti heade sõnade ja/või arsti enesekindluse mõjul võivad patsiendi optimismi, sümptomid ja enesetunne paraneda. , immuunsuse objektiivsed näitajad sageli suurenevad. Samuti on võimalik, et tegelikku paranemist ei toimu, kuid subjektiivne elukvaliteet tõuseb. Arvestamata tegurid, nagu patsiendi rass, vanus, sugu jne, võivad samuti mõjutada sümptomeid, mis viitavad ka millelegi muule peale uuritava ravimi mõju.

Nende ja muude terapeutilise tehnika mõju määrivate efektide ärajätmiseks kasutatakse järgmisi tehnikaid:

• tehakse uuringuid platseeboga kontrollitud. See tähendab, et patsiendid jagunevad kahte rühma, millest üks - peamine - saab uuritavat ravimit ja teine, kontrollrühm, saab platseebot - näit.

• tehakse uuringuid pime(Inglise) üksik pime). See tähendab, et patsiendid ei tea, et mõned neist saavad pigem platseebot kui uut uuritavat ravimit. Seetõttu arvavad ka platseeborühma patsiendid, et neid ravitakse, kuigi tegelikult saavad nad mannekeeni. Seetõttu ilmneb platseeboefekti positiivne dünaamika mõlemas rühmas ja jääb võrdlusest välja.

IN topeltpime(topeltpimedas) uuringus, mitte ainult patsiendid, vaid ka arstid ja õed, kes annavad patsientidele ravimeid ja isegi kliiniku juhtkond, ei tea ise, mida nad neile annavad – kas uuritav ravim või platseebo on tõeline. See välistab usalduse positiivse mõju arstide, kliiniku juhtkonna ja meditsiinitöötajate poolt.

Iga ravimi turuletulekule eelneb keeruline ja pikk protsess. Jällegi

sünteesitud molekulist saab meditsiinitoode mitte varem, kui ametlikud võimud seda lubavad

kasutamine konkreetse haiguse raviks kindlal patsiendirühmal. Sellise otsuse saab teha

ainult piisava teabe analüüsi põhjal uue ravimi efektiivsuse ja ohutuse kohta

rajatised. USA Toidu- ja Ravimiameti (USA) eeskirjad nõuavad, et iga uue ravimi puhul

edukalt lõpetanud vähemalt kaks selle efektiivsuse pöördelist kliinilist uuringut (kesksed uuringud) ja

turvalisus. Lisaks nende uuringute tulemustele tuleks esitada ka muud teavet – näiteks

keemilised omadused, tootmisomadused, toksikoloogilised andmed jne. Kuid põhirõhk on sellel

tõhususe ja ohutuse analüüs. Miks siis iga uut ravimit USA-s rakendatakse (New Drug

Taotlus) ei sisalda 2, vaid keskmiselt 8–12 efektiivsuse ja ohutuse põhiuuringut? Ja miks, hoolimata

tehtud suure töö eest lükatakse endiselt märkimisväärne hulk registreerimistaotlusi tagasi? Vastus on lihtne:

Ebapiisavalt kavandatud kliinilised uuringud varases staadiumis viisid probleemi vale seadistuseni

järgnevate algtaseme uuringute jaoks, patsiendirühmade, annustamisrežiimide ebapiisav valik jne. Võib olla,

ravimifirma pidi mõnda uuringut kordama. Seetõttu on äärmiselt oluline hästi planeerida

kogu uue molekuli kliinilise uurimisprogrammi. Vead uurimisskeemide kavandamisel varases faasis

viib valede järeldusteni ja mitmekordistub hilisemates kliinilistes uuringutes,

Esiteks ei tohiks me unustada, et ravimi kasutamisele inimestel eelneb tohutu hulk

toksikoloogilised, farmakokineetilised ja farmakodünaamilised uuringud loomadel. Nende kvaliteet ja täielikkus

uuringud määravad mitte vähemal määral molekuli edasise saatuse. Seetõttu kõik ülaltoodud

vajadus kliinilise uuringu programmi hoolika planeerimise järele on täielikult kohaldatav prekliinilisele

uurimine. Teiseks räägime selles artiklis ainult õigest uurimistöö planeerimisest. Mitte vähem, aga

võib-olla olulisem on kliinilise uuringu enda kompetentne läbiviimine, järgides nõudeid

protokoll, korrektsus ja ausus andmete kogumisel ja analüüsimisel.

Kliiniliste uuringute etapid

Tavaliselt läbib ravim kliiniliste uuringute neli etappi; teine ​​faas jaguneb faasideks IIa ja IIb ning

kolmandas faasis eraldatakse faas IIIb.

I faas Esimene kogemus uue toimeaine kasutamisest inimestel. Enamasti algab uurimine

vabatahtlikud (täiskasvanud terved mehed). Uurimistöö peamine eesmärk on otsustada, kas tasub jätkata tööd uue kallal

võimaluse korral määrata annused, mida kasutatakse hiljem II faasi uuringutes. ajal

I faasi uurijad saavad ravimi kohta esialgsed ohutusandmed ja koostavad selle esimese kirjelduse

farmakokineetika ja farmakodünaamika inimestel. 1. faasi uuringud on lai valik meditsiinilisi

katsed. Tavaliselt jätkuvad need isegi siis, kui testimise II ja mõnikord III faas on juba alanud (tavaliselt kõik

farmakokineetilisi uuringuid nimetatakse I faasiks).

I faasi testide käigus uuritakse järgmist:

1. Ühekordse annuse ohutus, talutavus, farmakokineetika (PK) ja farmakodünaamika (PD) (kaasa arvatud määramine

maksimaalne talutav annus).

2. Ohutus, talutavus, PK ja PD korduvate annuste korral.

3. Biosaadavus.

4. Proportsionaalne PK ja PD ühe annuse ja mitmete annuste puhul erinevate manustamisviisidega.

5. Ravimite ainevahetus ja selle seos kehakaaluga.

6. Vanuse, soo, toidu, maksa ja neerufunktsiooni mõju PK-le ja PD-le ühekordse ja korduva annuse korral.

7. Ravimite koostoimed.

I faasi uuringutel on ühised tunnused:

1. Need toimuvad väikese arvu vabatahtlike osavõtul; keskmiselt 4 kuni 24 inimest (kuni 80 inimest kogu I

faasid).

2. Kõik uuringud viiakse läbi ühes keskuses.

3. Iga uuring kestab mitu päeva, maksimaalselt mitu nädalat.

4. meditsiinitöötajate hoolikas järelevalve; Vabatahtlikke jälgitakse tavaliselt 24 tundi ööpäevas.

Mõnikord muudab selle ravimi suurenenud toksilisus (näiteks vähi või AIDS-i raviks).

tervetel vabatahtlikel tehtud uuringud on ebaeetilised. Seejärel viiakse need läbi põdevate patsientide osalusel

vastav haigus. Tavaliselt toimuvad need mitteterapeutilised uuringud spetsialiseeritud asutustes.

IIa faas. Tavaliselt on see esimene kasutuskogemus patsientidel, kellel on haigus, mille raviks on ette nähtud.

kasutada ravimit. Mõnikord nimetatakse selliseid uuringuid saadud tulemustena pilootuuringuteks (piloot).

pakkuda optimaalset planeerimist suuremate ja kallimate IIb faasi uuringute jaoks. IIa ajal

faasis on vaja kontrollida uuritava aine aktiivsust, hinnata lühiajalist ohutust, teha kindlaks

patsientide populatsioon, annustamisrežiim, selgitada välja toime sõltuvus annusest, määrata hindamiskriteeriumid

tõhusus jne. Katsed viiakse läbi piiratud arvul patsientidel (100–300).

tähelepanelik jälgimine, mõnikord haiglas.

IIb faas. Ulatuslikumad uuringud patsientidega, kelle haigus on peamine kahtlusalune

näidustus ravimi väljakirjutamiseks (raviks, diagnoosimiseks või profülaktikaks). Peamine eesmärk on tõestada

uue ravimi efektiivsust ja ohutust. Alusuuringu tulemused on planeerimise aluseks

III faasi uuringud ja neil on oluline mõju ravimite registreerimisotsustele. Paljud kaaluvad uurimistööd

II faas on uue ravimi loomisel kõige olulisem hetk.

III faas. Mitmekeskuselised uuringud, mis hõlmavad suuri (ja võimaluse korral erinevaid) patsientide rühmi (in

keskmiselt 1000-3000 inimest). Viimasel ajal on ilmunud mõiste "megatrials", milles

külastab üle 10 000 patsiendi. Täiendavate andmete saamiseks viiakse läbi III faasi uuringud

ravimi erinevate ravimvormide ohutus ja efektiivsus. III faasi ajal on kõige sagedasemad soovimatud

reaktsioonid, kliiniliselt olulised ravimite koostoimed, vanuse mõjud, kaasnevad haigused jne. Tavaliselt

Selle faasi kliinilised uuringud on topeltpimedad kontrollitud randomiseeritud uuringud.

Uurimistingimused on võimalikult lähedased ravimi tavalistele kasutustingimustele. Sisse saadetud andmed

III faasi kliinilised uuringud, on aluseks ravimi kasutusjuhiste koostamisel ja oluline tegur

ametiasutuste otsustamiseks ravimi registreerimise ja selle võimalikkuse kohta

meditsiiniliseks kasutamiseks. Määrake kliiniliste uuringute IIIb etapp, mis hõlmab uuringuid, mis toimuvad aastal

ajavahemik ravimi registreerimiseks vajalike materjalide ametiasutustele esitamisest kuni registreerimise ja vastuvõtmise hetkeni

litsentsid meditsiiniliseks kasutamiseks. Need viiakse läbi selleks, et saada täiendavat teavet

ravimit, hinnata elukvaliteeti, tulevase ravimi positsiooni turul jne.

IV faas Uuringud viiakse läbi pärast ravimi müügi algust, et saada täpsemat teavet selle kohta

ohutus ja efektiivsus, erinevad ravimvormid ja annused, pikaajaline kasutamine erinevates rühmades

patsientidele ja erinevate riskifaktoritega jne ning seega hinnata rakendusstrateegiat põhjalikumalt

ravimtoode. Uuringutes osaleb suur hulk patsiente, mis võimaldab varem tuvastada

teadmata ja harva esinevad kõrvaltoimed. On olemas turustamisjärgse järelevalve kontseptsioon

(turustamisjärgne järelevalve); neid mitteeksperimentaalseid vaatlusuuringuid nimetatakse mõnikord V faasi kliinilisteks uuringuteks.

testid. Pärast ravimi registreerimist viiakse läbi kliinilised uuringud, mille eesmärk on uurida uusi,

registreerimata näidustusi, kasutusviise või kombinatsioone käsitletakse uue katsetena

ravimtoode, s.o. loetakse varase faasi uuringuteks.

Uuringu ülesehitus

Disain on skeem, mall, uurimistöö üldplaan, selle organisatsiooniline raamistik. Kui esitame uuringu

nagu orus voolav jõgi, siis kirjeldab kujundus, kus oja voolab, määrab, kas selle tee on sirge või

mähis, kus üks kanal puruneb varrukateks ja ühineb uuesti, kus vesi läheb maa alla ja ilmub seejärel

pind ja punkt, kuhu on võimalik jõuda. Ühelgi disainitüübil pole teiste ees eeliseid. Kõik

sõltub konkreetse uuringu eesmärkidest. Õige disaini valik määrab testi edukuse.

vaatlus ja katsetamine. Vaatlusuuringus ei sekku uurija sündmustesse, justkui väljastpoolt.

analüüsib nende loomulikku kulgu. Näiteks valitakse välja kaks inimeste rühma, millest ühel on riskifaktorid ja

teine ​​ei ole. Teatud aja jooksul, ilma sekkumiseta, südamehaiguste esinemise sagedus

veresoonte haigused mõlemas rühmas. Eksperimendis sekkub teadlane aktiivselt sündmustesse, näiteks

määrab kahele patsiendirühmale konkreetse ravi ja analüüsib tulemusi. Enamik kliinilisi uuringuid

on eksperimentaalsed.

Retrospektiivsed ja prospektiivsed uuringud. Retrospektiivsed uuringud hindavad minevikku

sündmused. Näiteks valivad nad südameinfarkti põdenud patsientide haiguslood, eristavad rühmi, kes said ja ei saanud

ravida mis tahes ravimiga ja analüüsida suremust kahes rühmas. Prospektiivsetes uuringutes esialgu

koostatakse uurimisplaan ning andmete kogumise ja töötlemise kord ning seejärel viiakse läbi uuring ja analüüsitakse

Eesseisvad Sündmused. Näiteks tehakse otsus valida sobivad patsiendid, kellel on müokardiinfarkt ja selle osad

nad määravad uue ravimi ja seejärel võrdlevad suremust patsientide rühmade vahel, kes said ja ei saanud

ravi. Peaaegu kõik tänapäevased kliinilised uuringud on perspektiivsed. Retrospektiivne uuring peaks

teha ainult siis, kui tulevane katse ei ole võimalik. Seda seetõttu, et liiga palju tegureid võivad

negatiivselt mõjutada tagasiulatuva uuringu tulemuste usaldusväärsust: süstemaatilise, eelnevalt tehtud uuringu puudumine

planeeritud lähenemine patsientide jaotamisel rühmade vahel; tulemuse võimalik sõltuvus konkreetsel juhul

täiendavatest teguritest, mida pole enam võimalik teada; on väga raske kontrollida, kas need on oma töös õigesti tehtud

patsiendi läbivaatuse aeg jne. Seetõttu, hoolimata suurtest kuludest, kestusest ja keerukusest,

uuringud peaksid olema perspektiivsed – see on hind saadud andmete usaldusväärsuse ja kvaliteedi eest.

Läbilõikeuuringud ja laiendatud uuringud (longituuduuringud). IN

Läbilõikeuuringutes uuritakse iga osalejat üks kord. Näiteks valige patsiendid teguriga

riskida ja analüüsida, kui paljudel neist on huvipakkuv haigus. Tüüpilised "ristlõike" näited on

erinevaid küsimustikke. USA-s 1973. aastal läbi viidud tervise- ja toitumisuuringu uuring

aastaid oli aluseks erinevatele analüüsidele – alates hüpertensiooni levimusest kuni päevani

rasva tarbimine. Laiendusuuringutes uuritakse osalejaid rohkem kui üks kord, st. täheldatud läbivalt

teatud aja jooksul. Enamik kliinilisi uuringuid on laiendusuuringud ja mõnikord

kestavad palju aastaid. Klassikaline näide on kuulus Framinghami uuring.

Mittevõrdlevad ja võrdlevad uuringud. Mittevõrdlevates kliinilistes uuringutes uuritav ravi seda ei teinud

mis ei anna võrrelda. Sel juhul kasutatakse kumbagi kirjeldava statistika meetodit, esitades tähelepanekud (näiteks

"Uuringu uimastiravi lõpus normaliseerus vererõhk X-l kõigist uuringusse kaasatud Y patsientidest

uuring, mis on Z% Y-st) või analüüsida mis tahes kriteeriumi dünaamikat ühes patsientide rühmas

(nt "Uuringuravimiga ravi alguses oli keskmine diastoolne BP X mmHg, kell

ravi lõpp - Y mm Hg. Art.; BP langus oli märkimisväärne tõenäosusega p

kontrollitud uuringud. Laias laastus on need uuringud, mis viiakse läbi rangelt hoolikalt

kavandatud protokolli järgi ning jälgija, eetikakomitee ja ametiasutuste kontrolli all. Kontekstis

Sellest artiklist on olulisem teine, "kitsas" tähendus, mille järgi uuringut nimetatakse

kontrollitud, kui uuritavat ravimit võrreldakse kontrolliga (ravi juba teadaoleva efektiivsusega ja

teisaldatavus). Näiteks uue ravimi kahe varem uurimata annuse võrdlemine kahes paralleelses rühmas

ei saa selles mõttes liigitada kontrollitud uuringuteks, kuna mõlema efektiivsus ja talutavus on teadmata.

ravimeetodeid, kuid võrreldes ravimi suuremat annust selles patsientide rühmas juba hästi uuritud annusega,

Saab. Lisaks on platseebokontrolliga uuringud (vt allpool).

Üks, kaks või enam patsientide rühma. Ühe patsientide rühmaga tehtud uuringus saavad kõik osalejad sama

teraapia. Kui teatud tingimustel on kehtestatud kriteeriumid teraapia muutmiseks, siis uuringu lõpus üks

Rühma võib jagada kaheks või enamaks. Kahte patsientide rühma hõlmavate uuringute puhul kõige rohkem

Levinud on paralleel- ja ristkujundus. Paralleeluuringus üks rühm patsiente algusest ja

kuni uuringu lõpuni saab ühe teraapia ja teise rühma - teise. Läbilõikeuuringus iga rühm

saab mõlemat tüüpi teraapiat erinevatel aegadel, näiteks esimene patsientide rühm saab esmalt ravimit A, seejärel ravimit

B ja teine ​​rühm - esmalt ettevalmistus B, seejärel ettevalmistus A.

Paralleelse projekteerimise eelised ristlõike projekteerimise ees: 1. Paralleeluuringud saab kiiremini lõpule viia, sest

kuna igal rühmal on ainult üks raviperiood. 2. Paralleeluuringu andmete kvaliteet on "jõulisem".

protokolli rikkumised, näiteks patsientide külastuste puudumine, uuringust väljalangemine jne. 3. Rist

disaini saab kasutada ainult patsientidel, kellel on stabiilne pikaajaline haiguse kulg, kuna nende seisund

peaks enne mõlema raviperioodi algust olema ligikaudu sama. 4. Paralleelõppe puudumine

Ülekandeefekt, kui ravi esimese ravimiga mõjutab ravitulemusi

teiseks.

Paralleeldisaini puudused ristdisainiga võrreldes: 1. Paralleelõpe nõuab

rohkem patsiente. 2. Paralleelne projekteerimine eeldab andmete suurt varieeruvust, kuna erinevad patsiendid

saada erinevaid ravimeetodeid.

Eelneva ravi mõju vähendamiseks ristuuringutes raviperioodide vahel

erinevate preparaatidega on tavaliselt väljapesuperiood. Sel perioodil patsientidel

nad ei saa ravi ja nende seisund läheneb algtasemele; Lisaks on võimalik vältida võimalikku

ravimite koostoimed uuritavate ravimite vahel. Mõnikord on väljapesuperiood alguses

uuringud eelneva ravi mõjude minimeerimiseks ja harva ka uuringu lõpus. pesu

periood uuringu lõpus võetakse kasutusele, et hinnata patsiendi seisundit mõni aeg pärast uuringu lõppu

ravimi võtmine või selle ja järgneva tavapärase ravi koostoime vältimine.

Lisaks on olemas mõiste "sissejuhatav periood" (sissejooksuperiood). Sissejuhatava perioodi alguses kliinilise

uuringupatsiendid võivad: 1. saada ravi (sel juhul vastab mõiste "sissejuhatav periood"

väljapesemisperioodi mõiste). 2. Olge dieedil. 3. Võtke platseebot; sissejuhatava perioodi lõpus uurija

kontrollib patsiendi poolt ravimi võtmise õigsust ja täpsust ning teeb selle põhjal järelduse, kas see sobib

jätkas uuringus osalemist. 4. Saada aktiivteraapiat; sissejuhatava perioodi lõpus, olenevalt sellest

teraapia tulemuste põhjal, näiteks otsustatakse patsient randomiseerida ühte kolmest rühmast, millest üks

peab võtma sama annuse uuritavat ravimit, teist suuremat annust või kombinatsiooni teise ravimiga ja

kolmas on madalam.

Väljapesemis- ja sissetöötamisperioodid, eriti ristkonstruktsioonide puhul, pikendavad oluliselt protseduuri aega.

uuringud, kuid need on vajalikud.

Võimalus kasutada mitte ainult stabiilsete praeguste haiguste korral, varasema ravi mõju puudumine,

ja mis on tänapäevases turuvõitluses ülimalt oluline, täitmise kiirus, on suured eelised

paralleelõpingud. Seetõttu on enamikul praegu käimasolevatest kliinilistest uuringutest

paralleelne disain. Mõnikord võib ühes uuringus esineda väga erinevaid kombinatsioone paralleelsetest ja

risti kujundused. Lisaks on palju muid kujundusi (paaritud, järjestikused, "mängivad

juht" jne), kuid need on suhteliselt haruldased ja me ei hakka neil pikemalt peatuma.

Uuringu läbiviimisel kolmes või enamas rühmas koos ülalkirjeldatud skeemidega kasutatakse mõnikord seda meetodit

Ladina ruudud, mida võib pidada omamoodi ristikujunduseks ("täisristi kujundus"). Ta

on see, et rühmade arv on võrdne uuritavate ravimite arvuga ja iga rühm saab järjestikku kõik

uuritavad ravimid.

kontrollrühmad. Võrdlevate kliiniliste uuringute võrdlusrühma nimetatakse kontrollrühmaks.

Kontroll võib olla:

1. Platseebo.

2. Muu aktiivne ravi.

3. Rühm, kes ei saa ravi.

4. Teine annus sama ravimit.

5. "tavalist ravi" (tavalist ravi) saav rühm; seda ravi ei ole protokollis rangelt täpsustatud; see on

erinevalt "muu aktiivse ravi" rühmast, kus võrdlev ravi on protokollis selgelt määratletud.

6. Võrdlus samade patsientide anamneesiandmetega.

7. Võrdlus teiste patsientide anamneesiandmetega.

Suhtumine anamnestilisse (ajaloolisse) kontrolli on praegu skeptiline. B.Spilker oma raamatus

Kliiniliste uuringute juhend toob näite, kus 56 ajaloolisest kontrolluuringust 44-s oli uuritav ravim

oli võrdlusravi ees eelis; samal ajal ainult 10 50-st randomiseeritud potentsiaalsest

uuringud on seda kinnitanud. Üks näide veel. Mõlemat kasutades hinnati kuut erinevat ravi

meetodid. Ajaloolised kontrolluuringud näitasid, et ravi oli efektiivne 84% juhtudest ja perspektiivne

Samade ravimeetodite randomiseeritud uuringud on näidanud nende tõhusust ainult 11% patsientidest.

Peamine põhjus on suutmatus täielikult vältida subjektiivsust ajaloolise võrdlusrühma valikul, mis

viib valede järeldusteni.

platseebo. Farmaatsiatoode, mis ei sisalda toimeainet. Platseebo võrdlevate uuringute jaoks

kuju, värv, maitse, lõhn, manustamisviis jne. imiteerib täielikult uuritavat ravimit. Sisse saadetud andmed

platseebo rühm, on justkui taustaks, mis on tingitud haiguse loomulikust kulgemisest kliinilise ajal

uuringud ilma uuriva ravita. Selle taustal hinnatakse aktiivravi rühmas saadud tulemusi.

Platseeborühma uuringutesse kaasamise põhjused:

1. Kliinilises uuringus osalemise psühholoogiliste aspektide kontroll. Asi on selles, et "sisekeskkond"

uuring, milles patsient asub, erineb tavapraktikast ravimi kasutamise tingimustest. Need erinevused

näiteks allkirjastades teadliku nõusoleku ja olles teadlik oma osalemisest teaduslikus uuringus „enda kohta

kaasaegne ravim", meditsiinitöötajate suurenenud tähelepanu, märkimisväärne hulk täiendavaid

uuringud, vajadus sageli meditsiiniasutust külastada jne mõjutavad patsiendi organismi reaktsiooni sellele

käimasolev ravi.