Hormoonasendusravi - lühendatult HRT - hõlmab nende hormoonide täiendavat sissetoomist kehasse, mis puuduvad normaalse hormonaalse tausta säilitamiseks. Kaasaegne meditsiin kasutab aktiivselt HAR-i, sealhulgas menopausi.
Menopausi hormoonasendusravi taandub asjaolule, et naise kehasse viiakse vajalik kogus suguhormoone, et säilitada sel perioodil muutuv hormonaalne taust suhteliselt ühtlasel tasemel. Me räägime üksikasjalikult HRT-st.
HAR preparaadid naistele, kes sisenesid menopausi vanusesse, määrati esmakordselt Ameerika Ühendriikides, tekkimine eelmise sajandi 40-50ndatel. Hormoonravi sai ilmselgete positiivsete tulemuste tõttu väga kiiresti populaarseks.
Enamik arvukatest uuringutest on leidnud, et selliste tagajärgede põhjuseks oli ainult ühe suguhormooni kasutamine hormonaalsetes ravimites -. Tehti vastavad järeldused ja juba 70ndatel ilmusid kahefaasilised tabletid.
Nende koostis sisaldab looduslikke hormoone - mis pärsib endomeetriumi kasvu emakas.
Menopausi puhul hormoone kasutavate naiste terviseseisundi pidev jälgimine võimaldab arstidel järeldada, et organismis toimuvad positiivsed muutused.
Ravimid mitte ainult ei tule toime menopausi sümptomitega, vaid aeglustavad atroofilisi muutusi, alandavad vere kolesteroolitaset ja parandavad lipiidide ainevahetust.
Ekspertarvamus
Aleksandra Jurjevna
Seega ei vähenda uue põlvkonna ravimid mitte ainult menopausi sümptomeid ega takista naisorganismi kiiret vananemist, vaid avaldavad soodsat mõju ka südame-veresoonkonna süsteemile. Ameerika teadlaste uuringud on näidanud, et HAR-i tuleks kasutada südameinfarkti ja ateroskleroosi ennetamiseks.
Hormonaalne tasakaal menopausi ajal
Naissuguhormoonid mõjutavad regulaarse menstruaaltsükli teket organismis, mis väljendub menstruatsioonis. Selles protsessis mängib olulist rolli folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH), aga ka järgmised hormoonid: luteiniseeriv (LH), östrogeen ja progesteroon.
Pärast 40. eluaastat on naise kehas hormonaalsed muutused. Neid seostatakse munasarjade varude ammendumisega munasarjades.
Naistel pärast 45 aastat algab menopaus, mis hõlmab kolme olulist etappi:
- - kestab munasarjade talitlushäire esimestest nähtudest kuni viimase iseseisva menstruatsioonini.
- - üks aasta pärast viimast menstruatsiooni, mille jooksul menstruaaltsükkel täielikult puudus.
- - tekib vahetult pärast menopausi ja kestab kuni elu lõpuni.
Premenopausi staadiumis toodetakse munasarjade aktiivsuse vähenemise tõttu vähem östrogeeni. Kuna kõik hormoonid on omavahel väga tihedalt seotud, põhjustab ühe defitsiit menopausi ajal kindlasti kõigi teiste naissuguhormoonide taseme langust.
Menstruatsioonid tulevad harvemini ja sageli ilma munaraku moodustumata. Selle puudumine toob kaasa asjaolu, et emaka limaskesta eest vastutava progesterooni tase väheneb.
Selle tulemusena tekib endomeetriumi hõrenemine. Menopausi ajal langeb östrogeeni tase kriitilise väärtuseni ja kutsub esile teiste suguhormoonide taseme languse.
Menstruatsiooni enam ei tule, sest organismil pole enam tingimusi kudede uuenemiseks. Postmenopausis lõpetavad munasarjad täielikult hormoonide tootmise.
Mida peate teadma hormonaalse tasakaalutuse kohta
Menopausi alguse lähteteguriks on vanusega seotud munasarjade ja folliikulite hormonaalse funktsiooni ammendumine, samuti muutused aju närvikoes. Selle tulemusena hakkavad munasarjad vähem tootma progesterooni ja östrogeeni ning hüpotalamus muutub nende suhtes vähem tundlikuks.
Kuna kehas on kõik omavahel seotud, suurendab hüpofüüs FSH ja LH kogust, et stimuleerida naissuguhormoonide tootmist, millest ei piisa. FSH hormoonid justkui "ergutavad" munasarju ja tänu sellele säilib veres normaalne suguhormoonide tase. Kuid samal ajal töötab hüpofüüs stressirohkes režiimis ja sünteesib suurenenud hulga hormoone. Mida näitavad vereanalüüsid?
Aja jooksul põhjustab munasarjade funktsiooni hääbumine naistel normist väiksemas koguses östrogeeni tootmist. Nendest ei piisa, et hüpofüüs saaks "käivitada" oma kompensatsioonimehhanismi. Ebapiisav hormoonide tase põhjustab muutusi teiste endokriinsete näärmete töös ja põhjustab hormonaalset tasakaalustamatust.
Enne HAR alustamist tuleb teid läbi vaadata.
Hormonaalne tasakaalutus avaldub selliste sündroomide ja sümptomitega:
- Kliimakteriaalne sündroom, mida täheldatakse naistel premenopausis või menopausi ajal. Sündroomi tunnuseks on kuumahood – äkiline verevool pähe ja ülakehasse, millega kaasneb temperatuuri tõus. Lisaks kuumahoogudele ilmnevad naistel järgmised sümptomid: suurenenud higistamine, ebastabiilne psühho-emotsionaalne seisund, vererõhu hüpped ja peavalud. Paljud seisavad silmitsi unehäirete, mäluhäirete ja depressiooniga.
- Urogenitaalsüsteemi häired - kusepidamatus, valu urineerimisel, seksuaalse aktiivsuse vähenemine, tupe limaskesta kuivus, millega kaasneb sügelus või põletustunne.
- Ainevahetus- ja ainevahetushäired – kaalutõus, jäsemete turse jne.
- Muutused välimuses – naha kuivus, kortsude süvenemine, rabedad küüned.
Hilisemateks sündroomi ilminguteks on osteoporoosi (luutiheduse vähenemine), aga ka südame isheemiatõve ja hüpertensiooni areng. Mõnedel naistel võib tekkida Alzheimeri tõbi.
Kuidas HAR aitab menopausi korral
Tegelikult on menopaus naise elu loomulik füsioloogiline etapp, mis on seotud reproduktiivse funktsiooni väljasuremisega.
Kõikide selle etappidega kaasneb teatud sümptomite kogum, mis avaldub erineva raskusastme ja raskusastmega. Neid põhjustab suguhormoonide puudus, aga ka asjaolu, et hüpofüüs toodab rohkem folliikuleid stimuleerivat hormooni.
Menopausi hormoonasendusravi on ravi suguhormoone sisaldavate ravimitega. Millised hormoonid kehas puuduvad, neid kasutatakse koos HAR-ga. Selle teraapia eesmärk on kõrvaldada äge östrogeeni ja progesterooni defitsiit, mis on tekkinud naise kehas munasarjade tootmise vähenemise tõttu.
Sõltuvalt teie seisundist ja valitud ravimi tüübist on annus ja raviaeg väga erinev.
Günekoloogias kasutatakse kahte tüüpi HAR-i:
- Lühiajaline - arst määrab ravikuuri, mis kestab 12-24 kuud.
Selline ravi on suunatud menopausi sümptomite leevendamisele. Seda ei kasutata, kui naine on raskes depressiivses seisundis või tal on elundipatoloogiad. Sellised patsiendid vajavad mittehormonaalset ravi. - Pikaajaline - eeldab, et ravimeid võetakse pidevalt 2-4 aastat ja mõnikord kuni 10 aastat.
See on ette nähtud naistele, kellel menopausiga kaasnevad tõsised muutused südame-veresoonkonna süsteemi, endokriinsete näärmete, kesknärvisüsteemi töös, samuti menopausi sümptomite ägedad ilmingud.
Väga hea tulemuse annab endometrioosi hormoonravi. Nüüd on see haigus muutunud väga levinud ja on põletiku ja emakafibroidide järel kolmandal kohal.
- See on endomeetriumi koe patoloogiline kasvuprotsess väljaspool emaka limaskesta. Haiguse areng on seotud munasarjade funktsiooniga.
Arstid määravad hormoonravi. See meetod annab häid tulemusi. Kui hormoonide võtmisel 3-4 kuud efekti pole, siis opereeritakse patsienti.
Kuidas GTZ menopausi jaoks ette määratakse
Paljud daamid on HAR suhtes ettevaatlikud. Nad usuvad, et hormoonid kahjustavad neid rohkem kui aitavad. Kuid need hirmud on alusetud. Naise keha on aastaid toiminud tänu suguhormoonidele. Nad tagasid mitte ainult reproduktiivse funktsiooni, vaid ka normaalse ainevahetuse ja kõigi kehasüsteemide toimimise.
Kuid hormonaalne ebaõnnestumine aitab kaasa haiguste arengule ja kiirele vananemisele. Kuid hormoone sisaldavaid ravimeid ei ole soovitav iseseisvalt võtta.
Naisele, kellel on alanud menopaus, määratakse hormoonid, võttes arvesse tema keha paljusid parameetreid ja analüüside tulemuste põhjal. Lisaks sõltub hormoonasendusravi ravimite valik menopausi staadiumist.
HAR tunnused menopausijärgses eas naistel
Postmenopaus on menopausi viimane etapp. Sel perioodil langeb naine palju varem kui 60 aastat.
Naisel pole menstruatsiooni olnud aasta või kauem ja ta vajab ravimeid, mis vastavad keha seisundile:
- Kardiovaskulaarsüsteemi töö on halvenenud.
- Suguhormoonide puudumine põhjustab vegetatiivseid-veresoonkonna häireid.
- Suguelundite ja kuseteede atroofilised protsessid põhjustavad tõsist ebamugavust, millega kaasneb limaskestade sügelus või põletustunne.
- Osteoporoosi tekke tõttu suureneb luumurdude risk.
Seda menopausi ilmingute üldist loetelu võib täiendada teiste haiguste sümptomitega või see ei muutu. Postmenopausis hormoone võttes suudab enamik naisi oma tervisenäitajaid parandada. Seega aitab see teie keha ja parandab elukvaliteeti üldiselt.
Õigesti valitud HAR preparaadid on võimelised:
- vähendada südame-veresoonkonna haiguste riski;
- normaliseerida vere lipiidide spektrit;
- vältida luude hävimist;
- avaldab positiivset mõju süsivesikute ainevahetusele.
Seega muutub hormoonasendusravi postmenopausis naistel tõhusaks meetodiks võimalike tüsistuste ennetamiseks selles menopausi staadiumis.
Kellele on HAR vastunäidustatud?
Hormoonasendusravi viiakse läbi ravimitega, mis on loodud kas östrogeenide ja progesterooni baasil või ainult esimese aine baasil.
Östrogeenid võimaldavad endomeetriumil kasvada ja progesteroon vähendab seda toimet. Nende hormoonide toime menopausi ajal on keeruline. Emaka eemaldamisel määratakse ravimid ainult östrogeenidega.
Pärast emaka ja munasarjade eemaldamist (hüsterektoomia) ei ole vaja naise kehasse siseneda. Paljude haiguste puhul ei ole hormoonide kasutamine soovitav. Need võivad põhjustada haiguse progresseerumist.
HAR vastunäidustused:
- piimanäärmete kasvajad, samuti reproduktiivsüsteemi organid;
- mitmesugused emaka haigused;
- maksahaigus;
- hüpotensioon;
- verejooks, mis ei ole seotud menstruatsiooniga;
- äge tromboos ja tromboflebiit;
- ülitundlikkus ravimi komponentide suhtes.
Kuna HAR-l on vastunäidustusi, peab arst enne selle väljakirjutamist saatma patsiendi põhjalikule läbivaatusele. Naine peab läbima rindade ultraheliuuringu ja mammograafia ning reproduktiivsüsteemi ultraheliuuringu.
Lisaks tehke selliseid teste: biokeemia, vere hüübimise, samuti hormonaalse seisundi uurimiseks (need näitavad TSH, FSH, glükoosi, prolaktiini ja östradiooli kontsentratsiooni). Kui menopausi ajal kahtlustatakse kõrget kolesterooli, tehakse spetsiaalne analüüs - lipiidide profiil. Luutiheduse määramiseks on vajalik densitomeetria.
Ravimite lühiomadused
Me saame eristada järgmisi uue põlvkonna HAR menopausi ravimeid, mis võimaldavad teil taastada hormonaalset tasakaalustamatust: Klimonorm, Klimadinon, Femoston ja Angelik. Lisaks nimetusele anname iga ravimi lühikirjelduse.
Kahtlemata peaks hormooni sisaldava ravimi määrama ainult arst. Naise enesega ravimine võib kahjustada tema tervist või süvendada olemasolevat probleemi.
Ravim "Klimonorm"
Ravim on pillide kujul. Üks blister sisaldab 9 tükki kollast dražeed (põhikomponent on 2 mg östradioolvaleraati) ja 12 tükki pruuni dražeed (sisaldab 2 mg östradioolvaleraati ja 150 mcg levonorgestreeli).
Naise kehas muundatakse östradioolvaleraat östradiooliks. See asendab täielikult loodusliku hormooni östrogeeni, mida munasarjad menopausi ajal ei tooda.
Aine mitte ainult ei tule toime psühholoogiliste ja vegetatiivsete probleemidega, millega premenopausis daam kokku puutub, vaid parandab ka tema välimust. Suurendades kollageeni sisaldust naise nahas, aeglustub kortsude teke. Noorus on säilinud. Üldkolesterooli taseme alandamine hoiab ära südame-veresoonkonna ja soolte haigusi.
Ekspertarvamus
Aleksandra Jurjevna
Perearst, dotsent, sünnitusabi õpetaja, töökogemus 11 aastat.
Ravim on ette nähtud menopausi ajal, pärast operatsiooni ja menopausiga seotud osteoporoosi ennetamiseks. Naine, kellel on veel menstruatsioon, hakkab ravimit võtma tsükli 5. päeval.
Menstruatsiooni puudumisel alustatakse ravi tsükli mis tahes päeval. Nad võtavad hormoone 21 päeva (kõigepealt kollased ja seejärel pruunid pillid). Pärast seda ei pea te 7 päeva hubbubi jooma. Seejärel jätkake menopausi ravi järgmise ravimipakendiga.
Ravim "Femoston"
Toodetakse kahte tüüpi tablette: valged kilega kaitstud (östradiool 2 mg) ja hallid (östradiool 1 mg ja düdrogesteroon 10 mg), mis on pakendatud 14 tükiga blistritesse. Seda kasutatakse menopausijärgse perioodi raviks. Hormoonid eemaldavad või vähendavad oluliselt psühho-emotsionaalseid ja vegetatiivseid sümptomeid. Ravim takistab osteoporoosi arengut.
Vastuvõtukursus on 28 päeva: juua valget 14 päeva ja seejärel sama palju halli. Häirimatu menstruaaltsükliga daam võtab ravimit alates menstruatsiooni esimesest päevast. Menstruatsiooni puudumisel peetakse normaalseks alustada ravimi kasutamist igast päevast.
Ebaregulaarse tsükliga naine hakkab ravimit võtma alles pärast seda, kui ta on kaks nädalat Progestani joonud.
Ravim "Klimadinon"
Ravim sisaldab taimseid hormoone. See on saadaval nii tablettide kui ka tilkade kujul. Roosad pruuni varjundiga tabletid (põhikomponent on tsimicifuga taimede kuivekstrakt 20 mg) ja tilgad on helepruuni värvi (sisaldavad tsimicifuga vedelat ekstrakti 12 mg).
Ravim on ette nähtud menopausiga seotud vegetatiivse-veresoonkonna häirete korral. Arst määrab ravikuuri, võttes arvesse daami hormonaalset tausta.
Preparaat "Angelik"
Hallikasroosad tabletid (östradiool 1 mg ja drospirenoon 2 mg) pakendatud blisterpakendisse 28 tk. Menopausi hormoonasendusravi hõlmab seda ravimit. Hormoonid menopausi ajal on samuti suunatud osteoporoosi ennetamisele. Ravimit hakatakse võtma vastavalt arsti juhistele.
Nende ravimitega ravi mõju saavutamiseks peate järgima järgmisi lihtsaid reegleid:
- Ravimeid tuleks võtta üheaegselt ilma lünkadeta;
- Tabletid või dražeed ei ole toit ja seetõttu ei näri neid. Neid juuakse tervelt veega.
Seetõttu ei tohiks te pikendada ettenähtud ravimite võtmist ega lõpetada nende võtmist iseseisvalt ilma arstiga nõu pidamata. Hormoone on vaja võtta kuni spetsialisti määratud viimase päevani.
Tulemus
Artikli lõpus võtame kokku faktid, mida õppisime:
- Menopausi hormoonravil on kaks toimesuunda: esiteks leevendab menopausi ebameeldivaid sümptomeid ja teiseks vähendab menopausi staadiumi (onkoloogiliste haiguste) järgsete tüsistuste riski.
- Sellise ravimeetodi võib välja kirjutada ainult arst, kuna hormoonide määramisel on mitmeid vastunäidustusi.
- Iga oma tervisest hooliv naine ei peaks mitte ainult teadma, milliseid hormoone tuleks menopausi ajal võtta, vaid mõistma ka mitmeid uue põlvkonna menopausiga HAR-i ravimeid, nende mõjusid ja kõrvalmõjusid.
Kallid daamid, mida arvate menopausi hormoonasendusravist?
Meil on paljud patsiendid ja isegi mõned spetsialistid HAR-i kui šarlatanismi suhtes ettevaatlikud, kuigi läänes hinnatakse sellise ravi väärtust kõrgelt. Mis see tegelikult on ja kas tasub sellist meetodit usaldada - mõtleme selle välja.
Hormoonravi - plussid ja miinused
2000. aastate alguses, kui hormoonasendusravi kasutamises enam kahtluse alla ei seatud, hakkasid teadlased saama teavet sellise raviga kaasnevate kõrvalmõjude suurenemise kohta. Seetõttu on paljud spetsialistid pärast 50. eluaastat lõpetanud menopausijärgses eas naistele aktiivsete ravimite väljakirjutamise. Yale'i ülikooli teadlaste hiljutised uuringud on aga näidanud, et patsientide seas, kes keelduvad ravimist, on suur enneaegse surma protsent. Uuringu tulemused avaldatakse ajakirjas American Journal of Public Health. 
Kas sa teadsid? Taani endokrinoloogide uuringud on näidanud, et hormoonide õigeaegne manustamine menopausi esimesel kahel aastal vähendab kasvajate tekke riski. Tulemused avaldatakse ajakirjas British Medical Journal.
Hormonaalse reguleerimise mehhanismid
Hormoonasendusravi on ravikuur steroidide rühma suguhormoonide vaeguse taastamiseks. Selline ravi on ette nähtud menopausi esimeste sümptomite ilmnemisel, patsiendi seisundi leevendamiseks ja võib kesta kuni 10 aastat, näiteks osteoporoosi ennetamisel. Naiste menopausi algusega halveneb munasarjade östrogeeni tootmine ja see põhjustab erinevate autonoomsete, psühholoogiliste ja urogenitaalsüsteemi häirete ilmnemist. Ainus väljapääs on hormoonipuuduse täiendamine sobivate HAR preparaatide abil, mida võetakse kas suukaudselt või paikselt. Mis see on? Oma olemuselt on need ühendid sarnased looduslike naiste steroididega. Naise keha tunneb need ära ja käivitab suguhormoonide tootmise mehhanismi. Sünteetiliste östrogeenide aktiivsus on kolm suurusjärku madalam kui naiste munasarjade poolt toodetavate hormoonide aktiivsus, kuid nende pidev kasutamine viib vajaliku kontsentratsioonini. 
Tähtis! Hormonaalne tasakaal on eriti oluline naistele pärast eemaldamist või ekstirpatsiooni. Sellise operatsiooni läbinud naised võivad hormonaalsest ravist keeldumisel menopausi ajal surra. Naissoost steroidhormoonid vähendavad nendel patsientidel osteoporoosi ja südamehaiguste riski.
HAR kasutamise vajaduse põhjendus
Enne HAR väljakirjutamist suunab endokrinoloog patsiendid kohustuslikule tervisekontrollile:
- anamneesi uurimine günekoloogia ja psühhosomaatika sektsioonides;
- intravaginaalse anduri kasutamine;
- piimanäärmete uurimine;
- hormoonide sekretsiooni uurimine ja kui seda protseduuri pole võimalik teostada, siis funktsionaalse diagnostika kasutamine: tupe määrdumise analüüs, igapäevased mõõtmised, emakakaela lima analüüs;
- ravimite allergilised testid;
- elustiili ja alternatiivsete ravimeetodite uurimine.
- stenokardia;
- isheemia;
- müokardiinfarkt;
- ateroskleroos;
- dementsus;
- kognitiivne;
- urogenitaalsed ja muud kroonilised haigused.
Teisel juhul räägime suurest tõenäosusest osteoporoosi tekkeks menopausi staadiumis, kui 45-aastane naine ei saa enam ilma hormoonasendusravita hakkama, kuna osteoporoos on eakate luumurdude peamine riskitegur. Lisaks on leitud, et emaka limaskesta vähktõve tekkerisk väheneb oluliselt, kui hormoonasendusravi täiendada progesterooniga. See steroidide kombinatsioon on ette nähtud kõigile menopausis patsientidele, välja arvatud need, kelle emakas on eemaldatud. Tähtis! Otsuse ravi kohta teeb patsient ja ainult patsient, lähtudes arsti soovitustest.
HAR peamised tüübid
Hormoonasendusravi on mitut tüüpi ja naistele pärast 40. eluaastat mõeldud preparaadid sisaldavad erinevaid hormoonide rühmi:
- östrogeenipõhine monotüüpne ravi;
- östrogeenide kombinatsioon progestiinidega;
- naissoost steroidide kombineerimine meessoost steroididega;
- monotüüpne progestiinipõhine ravi
- androgeenipõhine monotüüpne ravi;
- hormonaalse aktiivsuse koe-selektiivne stimuleerimine.
Mõju välimusele
Hormonaalne tasakaalutus kiirendab ja intensiivistab naiste vanusega seotud muutusi, mis mõjutab nende välimust ja mõjutab negatiivselt psühholoogilist seisundit: välise atraktiivsuse kaotus vähendab enesehinnangut. Need on järgmised protsessid:
- Ülekaaluline. Vanusega lihaskoe väheneb, rasvkude aga vastupidi suureneb. Rohkem kui 60% Balzaci vanuses naistest, kellel varem ei olnud ülekaalulisusega probleeme, on selliste muutuste all. Naise keha ju "kompenseerib" nahaaluse rasva kogunemise abil munasarjade ja kilpnäärme funktsionaalsuse vähenemist. Tulemuseks on ainevahetushäired.
- Üldise hormonaalse tausta rikkumine menopausi ajal, mis viib rasvkoe ümberjaotumiseni.
- tervise halvenemine ja Menopausi ajal halveneb kudede elastsuse ja tugevuse eest vastutavate valkude süntees. Selle tulemusena muutub nahk õhemaks, muutub kuivaks ja ärrituvaks, kaotab elastsuse, kortsub ja lõtvub. Ja selle põhjuseks on suguhormoonide taseme langus. Sarnased protsessid toimuvad ka juustega: need muutuvad õhemaks ja hakkavad intensiivsemalt välja kukkuma. Samal ajal algab karvakasv lõual ja ülahuule kohal.
- Hambapildi halvenemine menopausi ajal: luukoe demineraliseerumine, igemete sidekoe häired ja hammaste väljalangemine.
Kas sa teadsid? Kaug-Idas ja Kagu-Aasias, kus menüüs domineerivad fütoöstrogeene sisaldavad taimsed toidud, esineb menopausi häireid 4 korda vähem kui Euroopas ja Ameerikas. Aasia naised põevad dementsust väiksema tõenäosusega, sest nad tarbivad koos toiduga kuni 200 mg taimseid östrogeene päevas.
HAR, mis on ette nähtud menopausieelsel perioodil või menopausi alguses, hoiab ära vananemisega seotud negatiivsete välimuse muutuste tekkimise.
Hormoonravi ravimid menopausi jaoks
Uue põlvkonna ravimid, mis on ette nähtud erinevat tüüpi HAR-i jaoks menopausiga, on jagatud mitmeks rühmaks. Sünteetilisi östrogeenseid tooteid, mida kasutatakse postmenopausi alguses ja viimases staadiumis, soovitatakse pärast emaka eemaldamist, psüühikahäirete ja kuse-suguelundite organite talitlushäiretega. Nende hulka kuuluvad sellised farmaatsiatooted nagu Sygethinum, Estrofem, Dermestril, Proginova ja Divigel. Sünteetilise östrogeeni ja sünteetilise progesterooni kombinatsioonil põhinevaid tooteid kasutatakse menopausi ebameeldivate füsioloogiliste ilmingute (suurenenud higistamine, närvilisus, südamepekslemine jne) kõrvaldamiseks ning ateroskleroosi, endomeetriumi põletiku ja osteoporoosi tekke vältimiseks.
Ravimi režiimid
Hormoonasendusraviga steroidide võtmise režiim sõltub kliinilisest pildist ja menopausijärgsest staadiumist. On ainult kaks skeemi:
- Lühiajaline ravi - menopausi sündroomi ennetamiseks. See on ette nähtud lühikeseks ajaks, 3 kuni 6 kuud, võimalike kordustega.
- Pikaajaline ravi – hiliste tagajärgede, nagu osteoporoos, seniilne dementsus, südamehaigused, ennetamiseks. Määratud 5-10 aastaks.
Sünteetiliste hormoonide võtmist tablettidena saab määrata kolmel erineval viisil: - tsükliline või pidev monoteraapia ühe või teise tüüpi endogeense steroidiga;
- tsükliline või pidev, 2-faasiline ja 3-faasiline ravi östrogeenide ja progestiinide kombinatsioonidega;
- naiste sugusteroidide kombinatsioon meessoost steroididega.
Sait esitleb tunnustatud ilueksperdi, Jean Louis Davidi salongivõrgustiku omaniku Tatjana Rogachenko uut veergu. Meie kolumnist pühendas viimase numbri loodusliku päritoluga hormoonasendusravile. Teema osutus teile, kallid lugejad, nii põletavaks, et Tatjana otsustas küsitleda günekoloogi-endokrinoloogi, et selgitada välja kõik selle meetodi plussid ja miinused.
Teate, paljud poleks minu asemel pärast hormoonasendusravi materjali kommentaaride lugemist kunagi kirjutanud ühtegi artiklit. Aga mind pole nii lihtne sadulast välja lüüa. Vastupidi, pärast teie kommentaare nähes sain aru, et pean kirjutamist jätkama, et kaotada massiline kirjaoskamatus vähemalt terviseküsimustes.
Ma ei ole arst. Olen 51 aastane naine, kes ootab X tundi. Ma ei tea, kust te infot saate, aga kordan veel kord: mul ei ole ega ole kunagi olnud noort meest, sünnitasin ise lapsed - ilma IVF ja surrogaatemadeta ja ... Kuigi me räägime menopausi ja hormoonravi, mitte mina ja minu isiklik elu.
Seetõttu pöördusin teilt saadud küsimustega Vera Efimovna Balani poole - günekoloog-endokrinoloog, kõrgeima kategooria arst, meditsiiniteaduste doktor, enam kui 35-aastase kogemusega professor.
Tatjana Rogachenko: Paljud naised usuvad, et HAR "viib" vähini. Rääkige meile lühidalt selle teraapia plussidest ja miinustest. Millised kõrvaltoimed võivad tekkida hormonaalsete ravimite võtmise ajal ja pärast selle lõppu?
Vera Balan: Menopausi hormoonravi (MHT) on osa ühtsest strateegiast, mille eesmärk on säilitada pre- ja varajases menopausis naiste elukvaliteet ja tervis. Selle määramisel tuleb järgida teatud reegleid.
Näidustused hõlmavad järgmist:
Vasomotoorsed sümptomid (kuumahood) koos meeleolumuutuste ja unehäiretega;
Urogenitaalse atroofia sümptomid, seksuaalfunktsiooni häired;
Osteoporoosi ennetamine ja ravi;
Menopausiga seotud halb elukvaliteet, sealhulgas artralgia (liigesevalu), lihasvalu ja mälukaotus;
Enneaegne ja varajane menopaus;
Ovariektoomia (munasarjade eemaldamine).
On absoluutsed vastunäidustused (sh rinnavähk) ja suhtelised (mille puhul ravi määramine sõltub arsti pädevusest ja patsiendi soovist). Kõigi Euroopa riikide ja Ameerika naiste seas on esikohal suremus südame-veresoonkonna haigustesse, mitte vähki. Venemaal sureb peaaegu 60% õiglasest soost insuldi ja südameinfarkti ning üldiselt kõigi vähitüüpide tõttu - 14% (rinnavähist - umbes 4%).
Enne MHT väljakirjutamist tehakse mitmeid uuringuid, sealhulgas kohustuslik mammograafia (rinnauuring) ja ultraheli. Oluline on see, et iga 1000 naise kohta võib MHT õigeaegne manustamine päästa 6 elu, ennetada südamehaigusi 8 naisel ja ennetada tromboosi 5 naisel.
MHT määramine varases postmenopausis ja/või alla 60-aastastele naistele kas östrogeeni monoteraapiana või kombineeritud ravina vähendab üldist suremust 30-52%!
Varajane väljakirjutamine ja vastunäidustuste arvestamine on ohutuse, kõrge efektiivsuse ja südame-veresoonkonna haiguste, osteoporoosi, psüühikahäirete ja urogenitaalhäirete, sealhulgas uriinipidamatuse ennetamise aluseks. Õigesti ja individuaalselt valitud hormoonravi korral on tüsistuste risk minimaalne.
Kõik ravimid Euroopas on ohutumad kui Ameerikas kasutatavad (KEE ja medroksüprogesteroonatsetaat, piimanäärmele kõige ebasoodsam gestageen). Kombineeritud ravimid suurendavad veidi riski ja östrogeeni monoteraapia, vastupidi, vähendab neid.
TR: Millal on vaja alustada HAR-ga ja milline on ravi kestus?
V.B.: Optimaalne aeg MHT alustamiseks on varajane postmenopaus ja/või alla 60 aasta vanus või alla 10 aasta postmenopausis. MHT debüüt pärast 60. eluaastat või 10 aastat menopausi suurendab insuldi riski.
Jätkake 4-5 aastat, kuid see on võimalik kuni eluea lõpuni, seda enam, et nüüd on ilmunud mikrodoseeritud preparaadid (näiteks Angelik Micro ja Femoston mini). Tegelikult sõltub kõik isiklikust eelistusest, kui puuduvad kõrvaltoimed või vastunäidustused.
Muidugi pole see nooruse eliksiir. Siiski võib ravi varajane alustamine leevendada või edasi lükata:
kaalutõus ja kõhupiirkonna rasvumise areng
insuliiniresistentsuse kujunemine
arteriaalne hüpertensioon
lipiidide ainevahetuse häire
luu mineraalse tiheduse kaotus
kõhre kaotus
lihasmassi vähenemine
kognitiivse funktsiooni säilitamine
urogenitaalne atroofia
TR: Kas naine võib rasestuda pärast 50. eluaastat?
VB: rasestumisvastaseid vahendeid võib juua kuni 55. eluaastani, aga mitte ühtegi. Peale aastast menopausi ei ole rasestumise tõenäosus 0. See on aga täiesti psühholoogiline asi. Usud, et võid rasestuda – usud oma noorusesse. Hormonaalsed kriteeriumid on olemas ja absurdini pole vaja minna. Rasedus on võimalik IVF-i abil doonormunarakuga.
TR: Kuidas suhtute apteegis retseptita müüdavatesse taimsetesse preparaatidesse?
VB: See on alternatiivne ravi, see on efektiivne ainult kergete vormide korral ja rasketel juhtudel on see kasutu.
TR: Mida saate öelda Femostoni* kohta, mis on Venemaal väga populaarne?
VB: hea ravim igaks menopausiperioodiks: alates tsüklilisest raviskeemist kuni "Femoston minini" sügava postmenopausiga. See sisaldab düdrogesterooni, mis on üks parimaid progestogeene, mis on tema enda progesterooni lähedal.
T.R.: Mida öelda BHRT (bioidentne hormoonravi) kohta, kas Venemaal on selle spetsialiste?
VB: meditsiiniringkond ei toeta bioidentset ravi. Ei ole teada, mida segatakse, millises annuses. Ma ei usu, et ta on ohutu. Ma ei tea sellistest ekspertidest.
VB: Jälgige oma elustiili, kaalu ja ärge unustage füüsilist aktiivsust. Sümptomite ilmnemisel peate leidma pädeva spetsialisti ja otsustama MHT või alternatiivi kasuks.
Ja siis teete oma valiku ja kannatate edasi mõõna ja voolu all (kõige levinum sümptom) või elate täisväärtuslikku elu. Ja uskuge mind, parem on sel teemal tõsiselt hämmingus, kui arutada, kui kohutav ma 51-aastasena välja näen! Sest see on lihtsalt armukadedus! Ja armukadedus ei ole hea!
* On vastunäidustusi. Vajalik on lugeda kasutusjuhendit või küsida nõu asjatundjalt.
Saabub aeg, mil iga naine mõtleb sellele küsimusele: kuidas saate oma noorust pikendada? Haripunkt on kahjuks vältimatu. See on loomulik vananemise etapp.
Menopausi alguse põhjuseks on munasarjade lakkamine ja naissuguhormoonide (täpsemalt östrogeeni ja progesterooni) taseme langus veres.
Nendele protsessidele on võimalik tõhusalt vastu seista hormoonasendusravi abil. Selles artiklis analüüsime:
- Mis on menopausi hormoonasendusravi
- Mis on selle eesmärk ja milleks seda kasutatakse?
- Milliseid ravimeid kasutatakse tavaliselt hormoonravis
- Kuidas alustada hormoonide võtmist
- Kui kaua tuleks hormoone võtta
Mis on hormoonasendusravi (lühidalt HRT)
Et mõista, mis see on, piisab, kui viidata tuntud Vikipeediale. Siin on see, mida ta ütleb:
Hormoonasendusravi (HAR) on teraapia, mille põhieesmärk on asendada farmakoloogiliselt naise vanusega kaotatud munasarjade hormonaalset funktsiooni. Hormoonravi on ette nähtud menopausi jaoks ja see on peamine meetod menopausiga seotud häirete ennetamiseks.
Mis on HAR eesmärk
Naiste menopausiga kaasnevad sellised ebameeldivad sümptomid nagu:
- unetus
- meeleolu muutused
- liigne higistamine
- looded
Lisaks võib menopaus põhjustada selliseid tagajärgi nagu rasvumine, urogenitaalne atroofia ja südame-veresoonkonna haigused.
Menopausi sümptomite sagedus on vahemikus 40 kuni 60%. Menopausijärgset HAR-i on peetud juba aastaid ja see on tänaseni kõige kindlam viis menopausi tagajärgede leevendamiseks naistel.
Hormoonasendusravi peamine eesmärk on täita munasarjade kadunud funktsiooni suguhormoonide vaegusega, kasutades selleks selliseid optimaalseid hormoonravimite annuseid, mis võivad tegelikult parandada üldist seisundit ja ennetada ainevahetushäireid ning samal ajal. , ei kaasne kõrvaltoimeid.
Naistel menopausi ajal hormoonasendusravis kasutatavad ravimid
HAR sisaldab suurt nimekirja erinevates vormides hormonaalseid preparaate: nahaplaastrid, suukaudsed ained, geelid, vaginaalsed ravimküünlad, erinevad kreemid, rõngad. Võimalusi on palju!
Siin on kaugeltki täielik loetelu kõige populaarsematest:
- Klimen, Premarin, Trisequensom, Femoston - on saadaval tablettide või dražeedena
- Divigel, Estrogel - saadaval geeli kujul
- Mirena - emakasisene seade
- Ovestin - saadaval vaginaalsete ravimküünalde kujul
- Gynodian - Depot - on saadaval süstide kujul
- Dermestril on uusim Itaalia ravim. Saadaval plaastrina, mis on lihtsalt reie külge liimitud
Nagu ma ütlesin, narkootikume on palju – mitukümmend kirjutatakse kindlasti. Milline neist on teie jaoks parim, otsustab ainult arst. Ostmine toimub tema soovituste põhjal.
HAR menopausi jaoks – uue põlvkonna ravimid
Meie riigi ravimiturg areneb väga kiires tempos, mille tulemusena hakkasid apteekidesse ilmuma uue põlvkonna hormoonasendusravi ravimid. Põhimõtteliselt toodetakse neid kõiki väljaspool meie riiki. Seda tabelit uurides saate tutvuda selliste ravimite loendiga.
| Trisequence | Uue põlvkonna üsna tõhus ravim, mis võimaldab teil kõrvaldada menopausi peamised sümptomid |
| Angelique | Üks kaasaegsemaid ravimeid, mida kasutatakse menopausi, samuti selle tüsistuste ennetamiseks. Ravimit toodetakse Saksamaal, sellega tegeleb tuntud firma Bayer Pharma. |
| Premarin | Uue põlvkonna ravim. Toodetud USA-s Pakend - 20, 40, 60 tk ühes pakendis. Selle ravimi võtmine vaheldub 3 nädala jooksul 1-nädalase pausiga. Menstruatsioonitaolise verejooksu korral alustatakse vastuvõttu tsükli 5. päevast ja 15. kuni 25. päevani määratakse lisaks mis tahes progestageeni ravim. |
| Divina | Ravim on toodetud Soomes, saadaval tablettidena. võtta vastavalt järgmisele skeemile: iga päev, 1 tablett, alates tsükli viiendast päevast ja edasi kalendriskaalas. Siis on vaja nädalast pausi |
| estrofeminaalne | Saadaval konjugeeritud östrogeene sisaldavate kapslite kujul. Mõeldud tsükliliseks raviks annuses 0,6-1,25 mg 21 päeva jooksul 7-päevase pausiga |
| Femoston | Kvaliteetne Saksa ravim, pakendis 28 erinevat värvi tabletti. Peamine toimeaine on digidogesteroon ja östradiool. Ravim normaliseerib suguhormoonide taset naisorganismis, kõrvaldab menopausi ajal menopausi sümptomid |
| Klimonorm | Uue põlvkonna ravimit toodetakse Saksamaal, mis on kuulus oma ravimitööstuse poolest. Pakendis on 21 erinevat värvi tabletti. |
| Trisequence | 28 erinevat värvi tabletti kalendriketta kujul: 12 sinist tabletti, mis sisaldavad 2 mg östradiooli, 10 valget tabletti, mis sisaldavad 2 mg östradiooli ja 1 mg noretisteroonatsetaati ning 6 punast tabletti, mis sisaldavad 1 mg. östradiool |
| Cliogest | Uusim ravim Taanist. Pakendis on igakuine kuur 28 tabletti. Peamine toimeaine on östradiool ja noretisteroonatsetaat. |
| Klimara | Uus Saksa ravim, mis on 3-kihiline krohv. Peamine toimeaine on östradiool |
| Östrogeel | Soomes valmistatud geel. Sisaldab östradiooli. Seda kantakse nahale, annuse määrab arst individuaalselt. |
| Divigel | Soome nahageel. Sisaldab 500 mcg östradioolhemihüdraati ühes kotikeses. 1 pakend sisaldab 25 kotikest. |
Kuidas alustada hormoonide võtmist
Iga naine peaks meeles pidama peamist. Hormonaalseid ravimeid võite alustada ainult siis, kui arst on teile määranud. Isiklikku initsiatiivi ei tohiks olla!
Enne ravimite valimist viib arst läbi kohustusliku läbivaatuse, milles ta kaalub kõiki võimalikke riske, mis on seotud sellise ravi määramisega.
On väga oluline seda protseduuri hoolikalt läbi mõelda ja anda arstile kogu täielik teave oma tervise kohta, samuti teave teie lähedaste tervise kohta. See kehtib eriti naisliini sugulaste kohta.
Miks see oluline on? Lihtsalt, mida üksikasjalikumat teavet arst saab, seda rohkem on võimalik vältida hormonaalsete ravimite võtmisega seotud probleeme.
Lihtne näide. Suitsetamine hormoonasendusravi ajal suurendab hüppeliselt riski ja kui naine jätab oma halva harjumuse kohta arstile teavet, seab ta end lihtsalt märkimisväärsesse ohtu.
Kui kaua peate HAR-iga ravimeid võtma
Hormoonasendusraviga kaasnevad käegakatsutavad muutused annavad end tavaliselt tunda 3 nädala pärast. Tõsi, tulemuse konsolideerimiseks peate võtma hormoone vähemalt kuus kuud.
Samuti on oluline meeles pidada, et sellise ravimi järsk ja enneaegne ärajätmine võib põhjustada teie heaolu halvenemist.
Ja veel üks oluline reegel HAR puhul. Naine, kes kasutab menopausi ajal hormonaalseid ravimeid, on lihtsalt kohustatud külastama günekoloogi vähemalt kord 6 kuu jooksul ja mis kõige parem, kord kvartalis.
Keskmiselt kulub 1 artikli kirjutamiseks 3-4 tundi. Jagades artiklit sotsiaalvõrgustikes, avaldate tänu blogi autoritele tehtud töö eest!!!Asendusravi naissuguhormoonid on mõnel juhul lihtsalt vajalik naistele, kellel on menopausi rasked ilmingud. See on looduse poolt paika pandud nii, et peaaegu iga naise elus tuleb hetk, mis sümboliseerib reproduktiivfunktsiooni langust. Mõned naised võivad selle majanduslanguse ajal vajada naissuguhormoonide asendusravi. Seda arutatakse täna.
Menopausi esmased ilmingud võivad ilmneda 45-aastaselt või isegi varem. Siiski arvatakse, et naiste menopausi keskmine vanus on 45-55 aastat. Sellest artiklist saate teada:
- menopausi peamised ilmingud naistel ja tegurid, mis võivad mõjutada menopausi aega;
- suguhormoonasendusravi põhialused;
- vajalike meditsiiniliste uuringute pakett enne HAR väljakirjutamist;
- asendusravis kasutatavad ravimid;
- olukordi, kus HAR-ile üle minna ei saa.
Kuidas menopausi ära tunda?
Hormoonasendusravi (HRT) võib täielikult kõrvaldada naiste menopausi ebameeldivad sümptomid. Need sümptomid ilmnevad naissuguhormoonide puudulikkuse tagajärjel koos menopausi üleminekuga, mis on tingitud viimase tootmise vähenemisest sugunäärmete poolt. Seega viib keha täiendamine puuduvate hormoonidega menopausi peamiste ilmingute kõrvaldamiseni. Mida mõeldakse menopausi peamiste ilmingute all? See:
- unehäired (unisus päevasel ajal ja unetus öösel);
- depressioon;
- ärrituvus ja äkilised meeleolumuutused;
- peavalu;
- kuumahood;
- suurenenud higistamine; külmavärinad;
- tahhükardia;
- vähenenud libiido;
- mälukaotus.
Loetletud sümptomid viitavad varajastele menopausihäiretele ja ilmnevad naistel menopausi esimesel aastal.
1-3 aasta jooksul pärast menopausi algust võivad ilmneda menopausi hilinenud ilmingud, mis on järgmised:
- naha ja lisandite kahjustused (haprad küüned, kuiv nahk, juuste väljalangemine, kortsud);
- urogenitaaltrakti häired.
Lisaks on veel menopausi hilised ilmingud. Need on sellised rikkumised nagu:
- , osteopeenia ja artroos;
- vähenenud kuulmine, mälu ja nägemine;
- metaboolne sündroom (insuliiniresistentsuse teke, arteriaalne hüpertensioon, ateroskleroos jne).
Kuid mitte iga naine ei koge enda peal kõiki menopausi alguse "võlusid". Mõned peavad vaid oletama menopausi algust regulaarse menstruaaltsükli lakkamise tõttu. Seoses sugunäärmete funktsionaalse aktiivsuse vähenemisega kehtivad teatud muutused ka lähisuhetes vastassooga (vere ja ebamugavustunde ilmnemine intiimsuse ajal, libiido langus).
Sellised tegurid nagu:
- pärilikkus;
- keskkond;
- günekoloogilised probleemid;
- vaimne seisund.
Naissuguhormoonide vaeguse kompenseerimiseks sel perioodil on mõnel juhul vaja kasutada hormoonasendusravi.
Mis on suguhormoonide asendusravi?
Hormoonasendusravi hõlmab hormoonpuudulikkuse asendamist hormonaalsete ravimite võtmisega väljastpoolt. Sellise ravi eesmärk on kompenseerida puuduvat suguhormoonide taset, hankides neid tablettide, geelide ja plaastritena. Hormoonasendusravi preparaadid sisaldavad hormooni östrogeeni, mis noortel naistel sünteesitakse munasarjades, samuti progestageeni.
Praeguseks on hormoonasendusravi naiste menopausi varajaste ilmingute peamise ravimeetodina. Ja kuna naiste terviseprobleemid võivad tekkida hormonaalse sfääri häirete tagajärjel ja varasemas eas, on hormoonasendusravi näidustatud mitte ainult menopausis naistele - mõnikord muutub see vajalikuks isegi varasemas eas.
Uuring enne asendusravi
Loomulikult ei saa naine ise üle minna HAR-i pillide võtmisele. Sellist ravi võib määrata ainult günekoloog või endokrinoloog. Enne naise asendusravi vajaduse kohta järelduse tegemist peab ta läbima teatud meditsiiniliste uuringute paketi, mis sisaldab:
- tsütoloogiline määrdumine emakakaelast;
- Vaagnaelundite ultraheli (transvaginaalne) ja rindade/mammograafia;
- hormonaalne uuring (, TSH, LH, FSH, testosteroon, östrogeenid - östradiool, östroon);
- vere biokeemia (AST, ALT, kreatiniin, bilirubiin, glükoos, lipiidide profiil);
- koagulogramm;
- menopausi sümptomite hindamine Kuppermani indeksi abil;
- pulsi ja vererõhu mõõtmine.
Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks osteodensitomeetria, et hinnata osteoporoosi olemasolu/puudumist.
Hormoonasendusravi ravimid
Optimaalne periood asendusravi alustamiseks on perimenopaus (premenopaus + esimene aasta pärast menopausi). See on arstide nn "terapeutiliste võimaluste aken".
Praeguseks on kasutatud kolme peamist hormoonasendusravi režiimi:
- östrogeenid + androgeenid;
- östrogeenid + progestageenid (pidev ja tsükliline režiim);
- östrogeeni või gestageeni monoteraapiana.
Hormoonasendusraviks kasutatavad ravimid võivad olla vaginaalsete ravimküünalde, tablettide, dražeede, plaastrite, subkutaansete implantaatide või geelide kujul. Ravimi valiku teeb igal üksikjuhul raviarst individuaalselt.
Tänapäeval on menopausi asendusraviks palju ravimeid. Siin ma loetlen neist vaid mõned:
- Dražeed / tabletid: Hormoplex, Femoston, Cyclo-proginova, Trisequensom, Proginova.
- Intramuskulaarsed süstid: Ginodian-Depot.
- Krohv: Climara, Menorest, Estraderm.
- Vaginaalsed ravimküünlad/kreem: Ovestin.
- Geelid: Divigel, Estrogel.
- Emakasisene seade: Mirena.
Kellele on asendusravi vastunäidustatud?
Hormoonasendusravi on absoluutselt vastunäidustatud:
- teadmata päritolu verejooks;
- naha porfüüria;
- arteriaalne hüpertensioon (piisava ravi puudumisel);
- ägedad maksahaigused;
- arteriaalne tromboos ja sellega seotud seisundid (müokardiinfarkt, stenokardia);
- venoosne trombemboolia;
- talumatus ravimi aktiivsete komponentide suhtes;
- östrogeenist sõltuva endomeetriumi vähi kahtlus või esinemine;
- rinnavähi olemasolu või kahtlus.
Lisaks absoluutsele on hormoonasendusravi määramisel ka suhtelised vastunäidustused, need on:
- suur risk rinnavähi tekkeks;
- epilepsia;
- pärilik hüpertriglütserideemia;
- emaka fibroidid;
- migreen;
- sapikivitõbi;
- endometrioos.
Hormoonasendusravi määramise alguse piirangud hõlmavad järgmist:
- menopausi häirete puudumine ja määramine ainult kardiovaskulaarsüsteemi haiguste ennetamiseks;
- patsiendi vanus on üle 65 aasta.
Mida peate veel HAR kohta teadma?
Suguhormoonasendusravi määramine ei ole sageli suunatud mitte ainult menopausi raskete vegetatiivsete ilmingute ületamisele, vaid ka selliste tüsistuste ennetamisele nagu osteoporoos, arteriaalne hüpertensioon jne.
HAR ajal võib esineda ebaregulaarset määrimist, kõhugaase või piimanäärmed muutuvad kõvaks ja puudutamisel valulikuks. Progestageenide tasakaalustamata tarbimise korral ilmnevad kaaluprobleemid ja suurenenud ärrituvus. Kuid õigeaegne arsti poole pöördumine ja ravimi annuse kohandamine aitab need probleemid lühikese aja jooksul kõrvaldada.
Lisateavet videovormingus HAR kasutamise näidustuste ja piirangute kohta leiate altpoolt:
Tellige saidilt uute materjalide saamiseks. Saate jätta oma kommentaarid küsimuste ja ajalooga alloleval spetsiaalsel kujul.
Jäta kommentaar ja saad KINGITUS!