Kahe vatsakese südame noahaav. Südamekahjustus. Südamehaavad. Koronaararterite blokeerimine

Teema põhiküsimused.

Südamekahjustuste operatsiooni ajalugu.
Südamekahjustuste sagedus.
Südamehaavade klassifikatsioon.
Südamevigastuste kliinik.
Diagnostilised meetodid.
Diferentsiaaldiagnoos.
Kirurgilise ravi näidustused ja põhimõtted.

Kuulus prantsuse kirurg René Leriche kirjutas oma raamatus “Mälestused minevikust elust”: “Mulle meeldis kõik, mida erakorralise kirurgia puhul vaja oli – sihikindlust, vastutustunnet ja kaasatust täielikult ja täielikult tegevuses.” Kõrgeimas ulatuses on need nõuded vajalikud südamevigastuse saanud ohvrite abistamisel. Isegi kõigi nende nõuete täitmine ei anna südamevigastuste korral alati positiivseid tulemusi.

Südame haavamise saatuslike tagajärgede esmamainimist kirjeldab kreeka poeet Homeros Iliase 13. raamatus (950 eKr).

Erilise mulje jätab Galeni tähelepanek: „Kui üks südame vatsakestest on perforeeritud, surevad gladiaatorid verekaotusse kohe kohapeal, eriti kiiresti, kui vasak vatsake on kahjustatud. Kui mõõk ei tungi südameõõnde, vaid peatub südamelihases, siis jääb osa haavatuid ellu terve päeva ja haavale vaatamata ka järgmise öö; aga siis nad surevad põletikku.

19. sajandi lõpus, kui südamevigastuste ellujäämismäär oli ligikaudu 10%, väitsid mainekad kirurgid, eriti T. Billroth, et kogenematud ja kindla maineta kirurgid üritasid tegeleda südamevigastuste kirurgilise raviga.

Esimest korda lõi Cappelen 5. septembril 1895 Oslos õmbluse südame torkehaavale, kuid haavatu suri 2 päeva hiljem perikardiiti. 1896. aasta märtsis pani Farina Roomas parema vatsakese haavale õmblused, kuid kuus päeva hiljem suri haavatud mees kopsupõletikku.

Esimese eduka sedalaadi operatsiooni teostas 9. septembril 1896 L. Rehn, kes demonstreeris patsienti 26. Saksa kirurgide kongressil Berliinis (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897. aastal sai vene kirurg A.G. Alumine oli esimene maailmas, mis sulges edukalt südamehaava. Aastal 1902 L.L. Hill oli esimene Ameerika Ühendriikides, kes õmbles edukalt torkehaava 13-aastase poisi südamesse (köögilaual kahe petrooleumilambi valguses). Kogemuste kuhjudes hakkas selle erakorralise kirurgia lõigu romantiline koloriit aga kaduma ja juba 1926. aastal kirjutas K. Beck oma klassikalises monograafias, mis ei ole tänini kaotanud oma tähtsust: „Edukalt õmblemine südamehaav ei ole eriline kirurgiline saavutus.

Klassifikatsioon.

Südamehaavad jagunevad mittelaske- (nuga jne) ja laskehaavad: südameõõnde tungivad ja mitteläbivad. Läbistavad omakorda - pimedatele ja läbi. See on vigastuste lokaliseerimine südamekambrite suhtes: vasaku vatsakese (45-50%), parema vatsakese (36-45%), vasaku aatriumi (10-20%) ja parema aatriumi vigastused (6- 12%). Need omakorda on intrakardiaalsete struktuuride kahjustusega ja ilma.

Praegu moodustavad südamevigastused 5–7% kõigist läbitungivatest rindkere vigastustest, sealhulgas laskehaavad – mitte rohkem kui 0,5–1%. Südame ja perikardi torkehaavade korral on perikardi isoleeritud kahjustus 10-20%. Iseenesest ei kujuta perikardi haavad ohvri elule ohtu, kuid verejooks läbilõikatud perikardi veresoontest võib põhjustada südame tamponaadi.

Südame tamponaad on seisund, kus perikardi õõnsusse sisenev veri "lämbutab" südame.

Äge südametamponaad esineb 53-70% kõigist südamekahjustustest. Tamponaadi aste määratakse südamehaava suuruse, südamest südamesärgi õõnsusse verejooksu kiiruse ja perikardi haava suuruse järgi. Perikardi väikesed noahaavad sulguvad kiiresti verehüübe või külgneva rasvaga ja südame tamponaad tekib kiiresti. Rohkem kui 100-150 ml vere kogunemine südamesärgi õõnsusse viib südame kokkusurumiseni, müokardi kontraktiilsuse vähenemiseni. Vasaku vatsakese täituvus ja löögimaht langevad kiiresti, tekib sügav süsteemne hüpotensioon. Müokardi isheemiat süvendab koronaararterite kokkusurumine. 300-500 ml juuresolekul tekib enamikul juhtudel südameseiskus. Tuleb meeles pidada, et ulatuslik perikardi haav takistab tamponaadi tekkimist, sest. veri voolab vabalt pleuraõõnde või välja.

S.Tavarese (1984) hinnangul on letaalsus südamevigastuste puhul seotud südamehaava iseloomu, suuruse, lokaliseerimisega, aga ka kaasnevate vigastustega ning aja pikkusega vigastuse hetkest elustamise ja ravi alguseni. Viimastel aastatel on suurenenud suremus, mille põhjuseks on eelkõige südamekahjustuse raskus.

Prognoosi mõjutavad ka rütmihäired. Näiteks siinusrütmi korral on elulemus 77,8%. J. P. Bineti (1985) andmetel satub vaid 1/3 südamevigastuse saanud ohvritest haiglasse ja ülejäänud surevad sündmuskohal või teel haiglasse. Hinnangulised surmapõhjused haiglaeelses staadiumis vastavalt V. N. tähelepanekutele. Wolf (1986), järgmised: 32,8% sureb tohutu verekaotuse tõttu, 26,4% - massilise verekaotuse ja südame tamponaadi kombinatsioon, 12,7% - isoleeritud südame tamponaadi tõttu. Lisaks mõjutavad suremust sellised tegurid nagu ägeda südame tamponaadi kestus, verekaotuse määr ning koronaararterite ja intrakardiaalsete struktuuride kahjustus.

Suurim suremus on kuulihaavade puhul.

Diagnostika.

Kirjanduse andmetel on südamevigastuste diagnoosimisel määravaks rindkere haava lokaliseerimine südame projektsioonis ja verekaotuse määr. Südamekahjustuse oluliseks ja usaldusväärseks tunnuseks on välise haava lokaliseerimine südame projektsioonis, mis vastavalt V.V. Chalenko et al., (1992) - kohtusid 96%, M.V. Grineva, A.L. Bolshakova, (1986) - 26,5% juhtudest.

Diagnoosimise raskused tekivad tüüpiliste kliiniliste tunnuste puudumisel. Vastavalt D.P. Chukhrenko et al., (1989), südame tamponaad esineb 25,5% südamevigastuste juhtudest. V.N. Wolf (1986) eristab kahte südame tamponaadi etappi: esimene - vererõhk 100-80 mm Hg tasemel. Art., samas kui hemoperikardi maht ei ületa 250 ml; teine, kui vererõhk on alla 80 mm Hg. Art., mis vastab rohkem kui 250 ml hemoperikardile. J.Kh. Vasiliev (1989) usub, et 200 ml vedeliku äkiline kogunemine perikardiõõnde põhjustab südame kokkusurumise kliinilise pildi, umbes 500 ml kogunemine viib südameseiskumiseni.

Pneumoperikardium võib olla ka südame tamponaadi põhjus.

Becki kolmik, vastavalt A.K. Benyan jt (1992), täheldati 73% juhtudest, vastavalt D. Demetriades (1986) - 65%, vastavalt M. McFariane jt. (1990) - 33%.

Südamekahjustuse korral tehakse röntgenuuringuid 25% ja 31,5%. Röntgenpiltide põhjal saab hinnata vere mahtu perikardiõõnes - vere mahtu 30 ml kuni 85 ml ei tuvastata; 100 ml juuresolekul - on märke pulsatsiooni nõrgenemisest; veremahuga üle 150 ml märgitakse südame piiride suurenemist "kaarede" silumisega.

Südamekahjustuse diagnoosimiseks kasutatakse täiendavaid uurimismeetodeid - ultraheli, perikardiotsentees [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], perikardiotoomia [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

Tuleb rõhutada, et perikardi punktsiooni tegemisel saadi valenegatiivsed tulemused 33% juhtudest [Chalenko V.V. et al., 1992] ja 80% juhtudest.

EKG-d tehakse üsna sageli: 60%. Samal ajal tuvastati selliseid südamekahjustuse tunnuseid nagu suure fookuskaugusega kahjustused koos T-laine muutustega, RST intervalli vähenemine 41,1%, rütmihäired - 52%.

Südamekahjustuse diagnoos enne operatsiooni tuvastati 75,3%.

Autorite sõnul on edusammud diagnostikas silmnähtavad, kuid peamiselt tänu "klassikalisele" kliinilisele lähenemisele. Seda arvamust jagavad ka K.K.Nagy jt (1995), kes peavad kõige usaldusväärsemateks diagnostikameetoditeks kahjustuse kliinilisi tunnuseid ja aktiivset kirurgilist sekkumist.

Järgmist sümptomite triaadi tuleks pidada südamekahjustuse iseloomulikeks tunnusteks:

haava lokaliseerimine südame projektsioonis;
ägeda verekaotuse nähud;
ägeda südame tamponaadi tunnused.

Kui haav asub järgmistes piirides: ülal - teise ribi tase, allpool - epigastimaalne piirkond, vasakul - eesmine aksillaarjoon ja paremal - parasternaalne joon, on alati reaalne vigastusoht süda. 76,8% meie ohvritest olid sellise lokalisatsiooniga haavad.

Haava lokaliseerimisega epigastimaalses piirkonnas ja löögi suunaga alt üles, läheb kõhuõõnde tungiv haavakanal läbi diagrammi kõõluste keskpunkti edasi südamesärgi õõnsusse ja jõuab südame tipus.

Südame tamponaadi klassikalist kliinilist pilti kirjeldas K. Beck (1926): südamehelide kurtus; madal vererõhk väikese kiire pulsiga (ja madal pulsirõhk); kõrge venoosne rõhk koos kägiveenide tursega.

Kui patsiendi seisund on stabiilne, saab südamekahjustuse diagnoosi kinnitada röntgenuuringuga.

Praegu on kõige täpsem ja kiireim mitteinvasiivse diagnostika meetod ehhokardiograafia meetod. Samal ajal ilmnevad 2-3 minuti jooksul perikardi lehtede lahknevused (üle 4 mm), vedeliku ja kaja-negatiivsete moodustiste (verehüübed), akineesia tsoonide olemasolu müokardi piirkonnas. haav ja müokardi kontraktiilsuse vähenemine südamesärgi õõnes on selgelt tuvastatud.

Viimasel ajal on kirurgid mõnikord hakanud südamekahjustuse diagnoosimiseks kasutama sellist minimaalselt invasiivset meetodit nagu torakoskoopia. Tuleb märkida, et selle meetodi näidustused esinevad üsna harva, näiteks kliiniliselt ebaselgetel juhtudel, kui ehhokardiograafiaga pole võimalik südamekahjustust diagnoosida, kui ühelt poolt on ohtlik jätkata jälgimist ja uuringuid dünaamikas. , ja teisest küljest on ohtlik teha klassikalist torakotoomiat (näiteks dekompenseeritud suhkurtõvega patsientidel).

Ravi.

Kui süda või südamepauna on vigastatud, on pärast pleuraõõne avamist selgelt näha, kuidas veri paistab läbi pinges perikardi seinte. Kirurgi ja tema abiliste, kogu valves oleva meeskonna, sealhulgas anestesioloogi edasised manipulatsioonid peavad olema selgelt kooskõlastatud. Kirurg paneb südamepaunale kaks niidihoidjat, avab selle laialt paralleelselt ja frenic närvi ees.

Assistent ajab perikardihaava käepidemetest laiaks ja vabastab samal ajal perikardiõõne vedelast verest ja trombidest ning kirurg ummistab pulseerivast verevoolust juhindudes kohe teise sõrmega väikese südamehaava. vasaku käega või kui haava suurus ületab 1 cm, siis esimese sõrmega, viies peopesa südame tagaseina alla.

Ulatuslikumate haavade korral võib ajutise hemostaasi saavutamiseks kasutada Foley kateetrit. Kateetri sisestamine südamekambrisse ja õhupalli kerge pingega täitmine peatab ajutiselt verejooksu. Seda ülesannet saab täita ka sõrme sisestamisega müokardi haavasse. Viimast tehnikat kasutasime edukalt neljal vaatlusel. Südamehaava õmblemisel kasutatakse ainult mitteimenduvat õmblusmaterjali, eelistatavalt atraumaatilise nõelaga. Tuleb meeles pidada, et lõtva seina õmblemisel lõigatakse kergesti läbi õhukesed niidid, eriti kodade piirkonnas.

Sellistel juhtudel on parem kasutada paksemaid niite ja panna nende alla perikardist ribadena lõigatud plaastrid. Südame aurikli vigastuse korral on õmblemise asemel parem kõrv lihtsalt aluse külge siduda, pärast seda, kui sellele on asetatud luuer-klamber.

Vältimaks müokardiinfarkti, kui koronaararterite harud on haavale ohtlikult lähedal, tuleks teha pärgarterist möödaviiguga vertikaalseid katkestusõmblusi.

Operatsioonijärgse ravikuuri jaoks ei oma vähest tähtsust põhjalik kanalisatsioon ja südamesärgi õõnsuse korralik drenaaž. Kui seda ei tehta, tekib paratamatult operatsioonijärgne perikardiit, mis viib statsionaarse ravi kestuse pikenemiseni ja mõnel juhul ka patsiendi töövõime languseni.

Seetõttu pestakse südamesärgi õõnsus põhjalikult sooja isotoonilise lahusega, perikardi tagumises seinas lõigatakse välja umbes 2-2,5 cm läbimõõduga lõik, mis moodustab nn "akna", mis avaneb vabasse. pleuraõõnde ja perikardi esiseinale asetatakse harvaesinevad katkendlikud õmblused, et vältida südame nihestust ja selle "rikkumist" perikardi laias haavas.

Alt ülespoole südamekahjustusega kõhu-rindkere vigastuste korral on südamehaav mugavam õmmelda läbi diafragma-perikardiaalse lähenemise, ilma lateraalset torakotoomiat tegemata.

Tähelepanuväärne on väljapakutud Trinkle J.K. (1979) Perikardi subxifoidaalne fenestratsioon. See seisneb pehmete kudede dissektsioonis xiphoid protsessi piirkonnas, viimase resektsioonis, perikardini jõudmises, hoidikute paigaldamises, verehüüvete avamises ja evakueerimises avatud viisil. Seda operatsiooni saab teha kohaliku tuimestuse all ja see on elupäästev juhtudel, kui on vaja aega ja torakotoomia ei ole võimalik.

Lahtised südamevigastused on ühed ohtlikumad vigastused ja neid põhjustavad peamiselt tulirelvad või külmrelvad. Rahuajal tekivad noahaavad umbes 95% juhtudest ja sõjaajal - laskehaavad. Mõnikord on südame kudede lahtised vigastused põhjustatud ribide teravatest fragmentidest, katkise rinnaku servadest või kateetrist.

Statistika kohaselt moodustavad lahtised südamehaavad umbes 13–15% kõigist läbitungivatest rindkere vigastustest ja neid avastatakse sagedamini meestel. Ohvrite vanus on 16-40 aastat. Reeglina tekivad kahjustused rindkere esiseinal. Kusjuures kuulihaavad viivad enamasti ohvri surmani sündmuskohal.

Tänu südamekirurgia arengule ei peeta südamevigastusi enam alati surmavaks. Tänu ilmunud uuendustele on saanud võimalikuks teha südamekoe õmblemine ja päästa kannatanute elusid. Kuid vaatamata uutele tehnikatele on avatud südamehaavade suremus endiselt kõrge ja jääb vahemikku 12–22%.

Oluliseks momendiks sarnase vigastusega haavatu päästmisel on sellised tegurid nagu kiire transportimine kirurgilisse haiglasse (soovitavalt südamekirurgia profiil) ja õige esmaabi andmine. Paljudel juhtudel võivad need hetked olla ohvri elu jaoks määravad ning sageli põhjustab surmava tulemuse just õigeaegse kvalifitseeritud abi puudumine, mitte surmahaav.

Selles artiklis tutvustame teile avatud südamevigastuste tüüpe, ilminguid, esmaabi reegleid ja meetodeid. See teave aitab teil ohvrile korralikult hädaabi osutada ja suurendab tema ellujäämisvõimalusi.

Mõnikord tekivad rahuajal südame laskevigastusi.

Sõltuvalt traumaatilisest tegurist on südame lahtised haavad:

stab-cut - rakendatakse külmrelvadega (nuga, tera jne), metallist tihvtidega, nõelaga jne;
tulirelvad – rakendatakse tulirelvadega (kuulid, haavlid või mürsu killud);
kombineeritud - neid rakendavad erinevad kahjustavad tegurid (näiteks laskehaav ja põletus, miiniplahvatusvigastus jne).

Avatud südamevigastused on sagedamini üksikud, harvematel juhtudel - mitmekordsed. Eriti ohtlikes traumaatilistes olukordades võib neid kombineerida teiste elundite ja kudede kahjustustega.

Südame ja ümbritsevate kudede kahjustuse astme järgi on haavad:

mitteläbiv - südame õõnsus ei suhtle perikardi kotiga;
läbitungiv - müokardi vigastus on läbi.

Sagedamini on vigastatud südame vasak vatsake (I koht), harvem - parem vatsake (II koht). Kodade vigastus on äärmiselt haruldane. Lisaks südamekambritele võivad vigastused mõjutada koronaarartereid, -teid, klappe, papillaarlihaseid ja interventrikulaarset vaheseina.

Miks on avatud südamevigastused äärmiselt ohtlikud

Südamekahjustuste peamised ohud on järgmised:

Südamekahjustus viib. Suure mahu kogunemisega häiritakse oluliselt südametegevust. Süda ei saa täielikult kokku tõmbuda ja seda saab kokku suruda, kuni see täielikult peatub.
Südamekahjustustega kaasneb suur verejooks. Ülejäänud elundid ei saa enam vajalikku kogust verd ja nende funktsioonid on pärsitud. Selliste vigastuste eriti ohtlik tagajärg on aju hapnikunälg.
Südamevigastuse ajal kogeb ohver nii tugevat valu, et ta areneb. Selline keha reaktsioon võib ohvri seisundit veelgi halvendada.

Sümptomid

Lahtist südamekahjustust võib kahtlustada rindkere haava iseloomuliku asukoha järgi südame projektsiooni kohal või läheduses. Selliste kahjustustega kaasneb alati verejooks ja sageli on see väline ja rikkalik. Lisaks koguneb väljavoolav veri perikardi ja pleura õõnsustesse.

Südame tamponaadi leitakse ligikaudu 76-86% ohvritest. Tavaliselt tekib see esimestel minutitel pärast vigastust, kuid mõnikord tekib see alles paar tundi (kuni 24 tundi) pärast vigastust. See avatud südamekahjustusele iseloomulik seisund ilmneb järgmiste sümptomitega:

kahvatus;
õhupuuduse tunne;
surmahirm;
huulte, ninaotsa ja kõrvade süvenev tsüanoos;
kaela veenide turse;
nõrga täidise pulss;
pulsi sageduse ja rütmi rikkumised.

Patsiendi uurimisel saab arst tuvastada venoosse rõhu tõusu ja südamehelide kurtuse (kuni nende täieliku puudumiseni). Mõnikord tekib südamehäälte kuulamisel ebaühtlane hüppamine, mille põhjustab vere ja õhu kogunemine perikardiõõnde. Lisaks raskendavad patsiendi üldist seisundit massilise verejooksu nähud: külm kleepuv higi, kahvatus, hüpotensioon, nõrk perifeerne pulss.

Operatsiooni käigus saab südamevigastuse korral perikardikotist eraldada 150–600 ml verd. Eriti ebasoodsad on südame nn "ohtlike tsoonide" - interventrikulaarse vaheseina ülemiste osade ja aluste - vigastused.

Südamehaavaga kannatanu seisund on raske ja selle raskusastme määrab kogu verekaotuse maht, perikardiõõnde kogunenud vere hulk ja müokardi kahjustuse lokaliseerimise piirkond.

Hädaabi kannatanule

Esimene, kõige olulisem punkt lahtise südamevigastuse saanud kannatanu kiirabi osutamisel on kiirabi kutsumine.

Lahtiste südamevigastuste korral peate viivitamatult helistama kiirabi meeskonnale. Enne arstide saabumist tuleb ohvrile osutada kiirabi:

Kui rinnus on traumaatiline ese (nuga, kild, pistoda jne), siis seda ei tohi eemaldada. Sellised toimingud ainult süvendavad verejooksu ja halvendavad ohvri seisundit.
Haavatud tuleb asetada tasasele kõvale pinnale ja tõsta pea üles.
Ohvrit tuleb rahustada ja selgitada, et ta ei saa liikuda ja rääkida.
Kui haavatu on teadvuseta, tuleb uurida tema suuõõne ja vajadusel vabastada hingamisteed hingamist takistavatest teguritest (oksendamine, verehüübed, lima, võõrkehad). Patsiendi pea tuleb pöörata ühele küljele, et vältida aspiratsiooni oksendamise teel ja meeles pidada pidevalt hingamise jälgimist.
Haava tuleb ravida antiseptilise lahusega ja sellele asetada tihedalt asetatud marli salvrätikutest (või steriilse sideme volditud tükkidest) ja kleeplindi ribadest tihendus-aseptiline side.
Enne arstide saabumist võite rindkerele määrida külma, anda keele alla nitroglütseriini tableti ja teha intramuskulaarsed süstid 2 ml Analginit ja 1 ml difenhüdramiini (ravimilahused segada ühes süstlas) ja 2 ml Cordiamiini. (või kamper).

Ohvri transportimine kirurgilisse haiglasse peaks toimuma võimalikult säästlikult, lamavas asendis, tõstetud peatsiga.

Diagnostika

Sageli on südamevigastuste diagnoosimine haiglaeelses staadiumis keeruline haava ebatüüpilise lokaliseerimise tõttu. Muudel juhtudel võimaldavad avatud haava ja südame tamponaadi tüüpilised tunnused õiget diagnoosi teha.

Kui kannatanu seisund lubab, viiakse pärast haiglasse saabumist läbi järgmist tüüpi instrumentaalsed uuringud:

Rindkere röntgenuuring - südamevarju laienemise tunnused, südamekontuuride pulsatsiooni nõrgenemine või puudumine, vedeliku ja õhu olemasolu perikardikotis, südame vöökoha siledus, südamelihase olemasolu. ilmneb killuhaavas võõrkeha;
- määratakse pulsi ja südamerütmi häired;
- määratakse südame ja hemoperikardi struktuuride kahjustuse tunnused.

Lisaks tehakse kiireloomuline analüüs veregrupi määramiseks.

Varem soovitati südamekahjustuse tuvastamiseks sageli uuritavat perikardi punktsiooni. Kuid viimasel ajal peavad paljud eksperdid seda kohatuks ja riskantseks, kuna perikardi kotti verd ei tuvastata alati, juba moodustunud trombid võivad selle avastamist segada ja see manipuleerimine lükkab radikaalse ravi algust edasi. Ainsaks erandiks on kinnitatud südame tamponaadi juhud, kui perikardiotsentees on vajalik ravimeetmena.

Ravi

Kõik südamevigastuse saanud ohvrid kuuluvad operatsioonisaali erakorralisele haiglaravile. Südame tamponaadi saab ravida erakorralise perikardiotsenteesiga, mis viiakse läbi kohaliku tuimestuse all.

Tavaliselt, kuna südamehaavade likvideerimiseks vajalike sekkumiste eel ei ole aega, viiakse operatsioonieelne ettevalmistus ja kannatanu šoki ja vereringehäirete tagajärgedest elustamine läbi väga kiiresti ning see võib jätkuda ka pärast operatsiooni algust. . Sellise abi osutamiseks kasutatakse verekaotuse täiendamiseks ning hingamis- ja südametegevuse säilitamiseks šokivastaseid ja sümptomaatilisi aineid.

Südameoperatsioonid tehakse endotrahheaalse anesteesia all, kasutades lihasrelaksante. Kirurg teostab anterolateraalse torakotoomia vasakul mööda IV-V roietevahelist ruumi. Lisaks laiendatakse haava suuremaks kirurgiliseks juurdepääsuks ribide kõhre ületamise või rinnaku täieliku ületamise teel.

Pärast perikardiotoomia läbiviimist eemaldab kirurg vere ja selle trombid. U-kujulised õmblused kantakse südamehaavale läbi kogu müokardi paksuse ja seotakse ettevaatlikult, et vältida purse. Pärast seda viib arst läbi südame tagumiste osade põhjaliku läbivaatamise, et välistada läbitungiv haav. Kui tuvastatakse suurte veresoonte kahjustus, kantakse neile atraumaatilise nõela abil külgmised õmblused.

Lisaks tehakse enne sekkumist ja sekkumise ajal intraarteriaalse vere infusioon. Pärast tamponaadi eemaldamist ja südamehaava õmblemist asendatakse see veenisisese vereülekandega. See verekaotuse täiendamise taktika on seletatav asjaoluga, et enne nende vigastuste tagajärgede kõrvaldamist võib vere sattumine veeni põhjustada südame ülekoormust.

Pärast operatsiooni tagatakse patsiendile piisav anesteesia. Tal on käimas viimased meetmed kaotatud vere taastamiseks, on ette nähtud hapnikravi, antibiootikumravi kuur ja südametegevuse säilitamiseks vajalike ravimite võtmine. Lisaks pööratakse suurt tähelepanu õhu ja verehüüvete õigeaegsele eemaldamisele kuivendatud pleuraõõnest.

Otsuse patsiendi aktiivsuse järkjärgulise laiendamise kohta otsustab kirurg, sõltuvalt haava suurusest ja asukohast, hemodünaamika ja EKG andmetest. Tavaliselt on voodist tõusmine lubatud 8-10 või 20-25 päeva pärast operatsiooni.

Avatud südamevigastused on alati äärmiselt ohtlikud. Selliste haavade tulemus ei sõltu mitte ainult müokardi kahjustuse raskusest ja südame tamponaadi alguse kiirusest, vaid ka esmaabi ja arstiabi andmise kiirusest.

Südamekahjustuse operatsiooni ajalugu

Südame haavamise saatuslike tagajärgede esmamainimist kirjeldab kreeka poeet Homeros Iliase 13. raamatus (950 eKr).

Esimese eduka sedalaadi operatsiooni teostas 9. septembril 1896 L. Rehn, kes demonstreeris patsienti 26. Saksa kirurgide kongressil Berliinis (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). 1897. aastal sai vene kirurg A.G. Alumine oli esimene maailmas, mis sulges edukalt südamehaava. Aastal 1902 L.L. Hill oli esimene Ameerika Ühendriikides, kes õmbles edukalt torkehaava 13-aastase poisi südamesse (köögilaual kahe petrooleumilambi valguses). Kogemuste kogunedes hakkas aga selle erakorralise kirurgia lõigu romantiline koloriit kaduma ja juba 1926. aastal kirjutas K. Beck oma klassikalises monograafias, mis pole kaotanud oma tähtsust tänapäevani: „Edukas õmblemine. Südamehaav ei ole eriline kirurgiline saavutus.

Klassifikatsioon.

Südamehaavad jagunevad mitte-laske- (nuga jne) ja laskehaavad: südameõõnde tungivad ja mitteläbivad. Läbistavad omakorda - pimedatele ja läbi. See on vigastuste lokaliseerimine südamekambrite suhtes: vasaku vatsakese (45-50%), parema vatsakese (36-45%), vasaku aatriumi (10-20%) ja parema aatriumi vigastused (6- 12%). Nad omakorda - kahjustustega ja ilma intrakardiaalsete struktuuride kahjustamata.

Südame tamponaad on seisund, kus perikardi õõnsusse tungiv veri justkui "lämmatab" südame.

Prognoosi mõjutavad ka rütmihäired. Näiteks siinusrütmi korral on elulemus 77,8%. J. P. Bineti (1985) andmetel satub vaid 1/3 südamevigastuse saanud ohvritest haiglasse ja ülejäänud surevad sündmuskohal või teel haiglasse. Hinnangulised surmapõhjused haiglaeelses staadiumis vastavalt V. N. tähelepanekutele. Wolf (1986), järgmised: 32,8% sureb tohutu verekaotuse tõttu, 26,4% - massilise verekaotuse ja südame tamponaadi kombinatsioon, 12,7% - isoleeritud südame tamponaadi tõttu. Lisaks mõjutavad suremuse taset sellised tegurid nagu ägeda südame tamponaadi kestus, verekaotuse määr ning koronaararterite ja intrakardiaalsete struktuuride kahjustus.

Suurim suremus on kuulihaavade puhul.

Diagnostika.

Pneumoperikardium võib olla ka südame tamponaadi põhjus.

Becki kolmik, vastavalt A.K. Benyan jt (1992), täheldati 73% juhtudest, vastavalt D. Demetriades (1986) - 65%, vastavalt M. McFariane jt. (1990) - 33%.

Tuleb rõhutada, et perikardi punktsiooni tegemisel saadi valenegatiivsed tulemused 33% juhtudest [Chalenko V.V. et al., 1992] ja 80% juhtudest.

Südamekahjustuse diagnoos enne operatsiooni tuvastati 75,3%.

Järgmist sümptomite triaadi tuleks pidada südamekahjustuse iseloomulikeks tunnusteks:

1) haava lokaliseerimine südame projektsioonis;

2) ägeda verekaotuse nähud;

3) ägeda südametamponaadi tunnused.

Kui patsiendi seisund on stabiilne, saab südamekahjustuse diagnoosi kinnitada röntgenuuringuga.

Vältimaks müokardiinfarkti, kui koronaararterite harud on haavale ohtlikult lähedal, tuleks teha pärgarterist möödaviiguga vertikaalseid katkestusõmblusi.

Alt ülespoole südamekahjustusega kõhu-rindkere vigastuste korral on südamehaav mugavam õmmelda läbi diafragma-perikardiaalse lähenemise, ilma lateraalset torakotoomiat tegemata.

Uurisime subxifoidse osalise perikardiektoomia tulemusi 10 südamekahjustusega patsiendil. Operatsioon lõppes 5 mm läbimõõduga silikoonist drenaažitoru paigaldamisega südamesärgi õõnsusse. Et parandada väljavoolu perikardi õõnsusest, kinnitati dreeni distaalne ots aspiratsioonisüsteemi külge.

Nii et olenevalt abi osutamise tingimustest võib taktikalistele probleemidele südamevigastuse korral olla erinevaid lahendusi.

Südamekahjustuste diagnoosimise ja ravi ajalugu ulatub kummalisel kombel palju sajandeid tagasi. Esimene mainimine südame haavamise saatuslike tagajärgede kohta sisaldub Iliase 13. raamatus (950 eKr). 1. sajandil e.m.a. kuulus Celsius kirjutas: "Kui süda on augustatud, tekib tugev verejooks, pulss kaob järk-järgult, haavatu värvus muutub kahvatuks, ta ise on külm. Halvasti haisev higi levib kogu kehas, nagu oleks see niisutatud kaste korral muutuvad jäsemed külmaks ja siis saabub kiiresti surm.

Muljetavaldav on Galeni tähelepanek: "Kui üks südame vatsakestest on perforeeritud, surevad gladiaatorid verekaotusse kohe kohapeal, eriti kiiresti, kui vasak vatsake on kahjustatud. Kui mõõk ei tungi südameõõnde. süda, kuid peatub südamelihases, siis osa haavatuid elab üle terve päeva ja haavale vaatamata ka järgmise öö, kuid siis sureb põletikku.

19. sajandi lõpus, kui südamevigastuste ellujäämisprotsent oli ligikaudu 10%.

Erikirurgid (eelkõige T. Billroth) väitsid, et kogenematud kirurgid, kellel puudub kindel maine, püüavad tegeleda südamevigastuste kirurgilise raviga. S. Paget, olles viktoriaanliku koloniaalajastu õpilane, väitis oma 1896. aastal ilmunud monograafias "Breast Surgery" kategooriliselt: "Mis puudutab rinnaoperatsiooni, siis see on praegu oma haripunktis." Ja edasi: "Südamekirurgia on ilmselt jõudnud looduse poolt seatud piiridesse. Ükski uus meetod, ükski uus vahend ei suuda ületada südamehaavadega kaasnevaid loomulikke raskusi."

Siiski oli selleks ajaks juba kogunenud teatav positiivne kogemus südamehaavade õmblemisel loomkatsetes [Filippov N., 1896; Block, 1892]. Esmakordselt paigaldas Cappelen Oslos 5. septembril õmbluse südame noahaavale.

1895, kuid haavatu suri pärast seda
2 päeva perikardiidist. Märtsis 1896
Farina Roomas pani haavale õmblused
paremat vatsakest, kuid 6 päeva pärast
Neny suri kopsupõletikku.

1896 L.Rehn, kes prodemonid
Katsetas patsienti 26. kongressil
Saksa kirurgid Berliinis. 1897. aastal õmbles vene kirurg A.G.Podrez esimest korda maailmas edukalt südamehaava. 1902. aastal õmbles L.L. Hill esimesena USA-s 13-aastase poisi südamesse noahaava (köögilaual kahe petrooleumilambi valguses). Kogemuste kuhjudes hakkas selle erakorralise kirurgia lõigu romantiline koloriit aga kaduma ja juba 1926. aastal kirjutas K. Vesk oma klassikalises monograafias, mis ei ole kaotanud oma tähtsust tänaseni: "Edukalt õmblemine südamehaav ei ole eriline kirurgiline saavutus."

Praegu moodustavad südamevigastused 5–7% kõigist läbitungivatest rindkere vigastustest, sealhulgas laskehaavad – mitte rohkem kui 0,5–1%.

Harvadel juhtudel võib südamekahjustus saada rinnaku või ribi murruga [Abakumov M.M. et al., 1986]. Iatrogeensed kahjustused tekivad tsentraalsete veenide, südameõõnsuste kateteriseerimisel, samuti pärgarterite endovaskulaarse dilatatsiooni ajal.

Koos südamega on kahjustatud ka südamepauna. Laskehaavade korral on perikardi isoleeritud kahjustused (tangentsiaalsed haavad) äärmiselt haruldased ja nendega kaasnevad sellistel juhtudel müokardi muljumiskahjustused.

Südame ja perikardi torkehaavade korral on perikardi isoleeritud kahjustus 10-20%. Perikardi vigastused iseenesest ei ole eluohtlikud, kuid katkenud perikardi veresoonte verejooks võib põhjustada südame tamponaadi. Lisaks saab perikardi isoleeritud vigastuse diagnoosi määrata alles pärast hoolikat visuaalset kontrolli operatsiooni ajal. Seetõttu käsitletakse kliinilises praktikas südame- ja perikardi vigastusi koos.

Reeglina kaasnevad südame ja perikardi haavadega rindkereõõne teiste organite vigastused ning rindkere ja kõhu kombineeritud haavadega ohvritel - kõhuõõne organite kahjustusega. See asjaolu raskendab kannatanute seisundit, raskendab südamevigastuste operatsioonieelset diagnoosimist, suurendab operatsiooni mahtu ja kestust ning mõjutab seetõttu oluliselt ka suremust. Lisaks mõjutavad suremust ka sellised tegurid nagu ägeda südametamponaadi kestus, verekaotuse määr ning koronaararterite ja südamesiseste struktuuride kahjustus. Kirjanduse andmed selles küsimuses on vastuolulised: mõne autori puhul ei ületa suremus südamevigastuste tõttu 10-15%, teistel ulatub see 30-40%ni. %. Kõige autoriteetsemate autorite sõnul ulatub suremus haiglaeelses staadiumis 40%, haiglastaadiumis (enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil) - 20-25%. Suurim suremus on kuulihaavade puhul.

Südamehaavad jagunevad südameõõnde tungivateks ja mitte tungivateks. Tungivad on omakorda pimedad ja läbivad. Lisaks on suur tähtsus vigastuste lokaliseerimisel südamekambrite suhtes: esineb vasaku vatsakese (45-50%), parema vatsakese (36-45%), vasaku aatriumi (10-20%) vigastusi. ) ja parem aatrium (6-12%).

4-5% juhtudest tekivad mitmed südamehaavad, haavade arv võib sel juhul ületada 10 või rohkem. Sellistel juhtudel suureneb koronaarsete veresoonte ja intrakardiaalsete struktuuride - vaheseinte, ventiilide, kapillaarlihaste ja kõõluste akordide - kahjustamise tõenäosus järsult. Seda tüüpi kahjustusi esineb 1-2% kõigist südamevigastustest.

Diagnostika. Järgmist sümptomite triaadi peetakse südamekahjustuse iseloomulikeks tunnusteks:

Haava lokaliseerimine südame projektsioonis;

Ägeda verekaotuse nähud;

Ägeda südame tamponaadi tunnused.

Haava lokaliseerimisel epigastimaalses piirkonnas ja löögi suunaga alt üles, läheb kõhuõõnde tungiv haavakanal seejärel läbi diagrammi kõõluse keskpunkti südamesärgi õõnsusse ja jõuab südame tipus.

Vaatamata asjaolule, et selliseid vigastusi täheldasid paljud autorid [Lobachev SV., 1985; Bulynin V.I. et al., 1989; Nifantiev O.E. et al., 1989], uuris neid üksikasjalikult ja eraldas eraldi kõhu-rindkere haavade rühma M.M. Haavakanali ekstrapleuraalse (ja mõnikord ka ekstraperitoneaalse) kulgemisega kaasnevad äärmiselt halvad sümptomid ning kui südame tamponaadist puudub selge kliiniline pilt, pannakse diagnoos alles kõhuhaava esmase kirurgilise ravi käigus. Kirurgiline

Millisel sellise vigastuse taktikal on oma omadused, mida arutatakse ravi osas.

Haava lokaliseerimine. Kui haav paikneb mediaalselt järgmistest piiridest: ülal - II ribi tase, allpool - epigastimaalne piirkond, vasakul - eesmine aksillaarjoon ja paremal - parasternaalne joon - on alati reaalne oht südant vigastades.

Äge verejooks.Ägeda verekaotuse märgid on rangelt võttes patognoomilised mis tahes tungiva rindkere vigastuse korral, mis kahjustab suuri veresooni, mitte ainult südant. Seetõttu on õigem rääkida "progresseeruvast hemodünaamilise häirest, hoolimata intrapleuraalse verejooksu tunnuste puudumisest" [Kutushev F.Kh. et al., 1989].

Südame tamponaad.Äge südametamponaad esineb 53-70% kõigist südamekahjustustest. Tamponaadi aste määratakse südamehaava suuruse, südamest südamesärgi õõnsusse verejooksu kiiruse ja perikardi haava suuruse järgi. Perikardi väikesed noahaavad suletakse kiiresti verehüübega

Riis. 11.1. Südamevigastus: tamponaadist tingitud südame varju sfääriline konfiguratsioon, fluoroskoopial ei esine südame pulsatsiooni.

või külgneva rasvaga ja järgneb kiiresti südame tamponaad. Rohkem kui 100-150 ml vere kogunemine südamesärgi õõnsusse viib südame kokkusurumiseni, müokardi kontraktiilsuse vähenemiseni. Vasaku vatsakese täituvus ja löögimaht langevad kiiresti, tekib sügav süsteemne hüpotensioon. Müokardi isheemiat süvendab koronaararterite kokkusurumine. 300-500 ml juuresolekul tekib enamikul juhtudel südameseiskus. Eelseisvad patofüsioloogilised muutused on näidatud skeemil 11.1. Veri,

südameõõnsustest läbi haava väljavalamine, hüübib kiiresti ja südamesärgi õõnsuses tuvastab kirurg reeglina tihedad verehüübed. Tuleb meeles pidada, et perikardi ulatuslik haav takistab tamponaadi tekkimist, kuna veri voolab vabalt pleuraõõnde või välja.

K. Beck (1926) kirjeldas südame tamponaadi klassikalist kliinilist pilti: südamehelide kurtus, madal vererõhk väikese sagedase pulsiga (ja madal pulsirõhk), samuti kõrge venoosne rõhk koos kägiveenide tursega.

Huvitav on märkida, et südamevigastuste korral esineb sageli N. I. Pirogovi kirjeldatud sümptom - lühiajaline minestamine vahetult pärast vigastust ja püsiv hirmutunne.

Kui patsiendi seisund on stabiilne, saab südamekahjustuse diagnoosi kinnitada röntgenuuringuga. Sellise vigastuse iseloomulikud radioloogilised tunnused on südame varju sfääriline konfiguratsioon ja fluoroskoopia ajal nähtavate kontraktsioonide puudumine piki südame kontuuri (joonis 11.1). 12-15% juhtudest täheldatakse pneumoperikardit (joon. 11.2).

Praegu on aga kõige täpsem ja kiireim mitteinvasiivse diagnostika meetod ehhokardiograafia meetod. Samal ajal ilmneb 2-3 minuti jooksul perikardi lehtede lahknemine (üle 4 mm), vedeliku ja kaja-negatiivsete moodustiste (verehüübed) olemasolu südamesärgi õõnes (joonis 11.3). ), akineesia tsoonid müokardi haava piirkonnas ja samuti müokardi kontraktiilsuse vähenemine.

Elektrokardiograafia on informatiivne peamiselt koronaararterite kahjustuse korral. Lisaks võtab see kauem aega kui ehhokardiograafia. Elektrokardiograafia on dünaamika hindamisel palju olulisem

Riis. 11.3. Ultrasonogramm südamekahjustuse korral: hemoperikardium.

operatsioonijärgne periood (eriti koronaararterite kahjustusega), mitte operatsioonieelse diagnoosimise jaoks.

Viimastel aastatel on mõned kirurgid hakanud südamekahjustuse diagnoosimiseks kasutama sellist invasiivset meetodit nagu torakoskoopia. Tegelikult esinevad selle meetodi näidustused üsna harva, näiteks kliiniliselt ebaselgetel juhtudel, kui ehhokardiograafia käigus ei ole võimalik südamekahjustust diagnoosida, kui ühelt poolt on ohtlik dünaamika jälgimise ja uurimise jätkamine ning seevastu klassikalist torakotoomiat on ohtlik teha (näiteks dekompenseeritud suhkurtõvega patsientidel).

Enamikul juhtudel on torakoskoopia teostatavus problemaatiline: ebastabiilse hemodünaamika korral on vajalik kohene torakotoomia, stabiilse hemodünaamika korral

diagnoosi saab selgitada mitteinvasiivsete diagnostikameetodite, eelkõige ehhokardiograafia abil.

Kirurgia. Selge kliiniline pilt ja kannatanu tõsine seisund on absoluutne näidustus viivitamatuks operatsiooniks ilma täiendavate uurimismeetoditeta. Sellised patsiendid toimetavad kiirabibrigaadid otse operatsioonisaali, vältides kiirabi osakonda. On kindlaks tehtud, et südamekahjustusega patsientide haiglaeelses staadiumis peaks elustamise kasu piirduma endotrahheaalse intubatsiooniga, täiendades seda (vajadusel) defibrillatsiooniga. Sündmuskoha hoolduse laiendamine kiire haiglasse toimetamise ja viivitamatu operatsiooni arvelt toob kaasa suremuse järsu tõusu

Kirurgidest ja anestesioloogidest koosnev valvemeeskond peaks sellistel puhkudel olema juba operatsioonisaalis, et lähiminuti jooksul operatsiooniga alustada. Arvestades asjaolu, et siin mängib tõesti määravat rolli aeg, hoiatab kiirabi raadio või telefoni teel haigla valveteenistust võimaliku südamevigastuse korral kannatanu peatsest saabumisest.

Sageli on isegi sellise patsiendi transportimise ajal vaja läbi viia elustamismeetmed, mis jätkuvad haiglaravi ajal ja operatsioonilaual. Need meetmed ei tohiks aga rikkuda südamevigastuse korral abi osutamise kõige olulisemat põhimõtet – võimalikult varast operatsiooni, mis on kõige tõhusam elustamisabi.

Äärmiselt raske - preagonaalne ja agonaalne seisund on peamine

uuendus anterolateraalse torakotoomia viivitamatuks teostamiseks viiendas roietevahelises ruumis, kui patsient on lamavas asendis. Sellistel juhtudel viiakse operatsioon läbi samaaegselt anesteesia kasutuselevõtuga. Tsentraalse veeni kateteriseerimine on kohustuslik, kuna tsentraalse venoosse rõhu jälgimine on operatsiooni ajal oluline. Operatsioon seisneb südamesärgi õõnsuse kiires avamises ja tühjendamises, vajadusel ajutises hemostaasis - südametegevuse taastamises ja lõpuks südamehaava õmblemises. Operatsiooni edasine maht sõltub teiste elundite kahjustuse olemasolust.

Vasakpoolse rindkere seina haava lokaliseerimisel on vajalik teha anterolateraalne torakotoomia vasakul viiendas roietevahelises ruumis, rindkere seina haava lokaliseerimisel paremal, parempoolne torakotoomia. Kui kannatanul on mitu rindkere seina haava ja pole selge, milline haav vigastuse põhjustas

Riis. 11.4. Transdiafragmaatiline lähenemine ja tehnika südamehaava õmblemiseks kõhu-rindkere vigastuse korral.

a - maksa vasaku sagara mobiliseerimine kolmnurkse sideme ületamise teel; b - õmblushoidikud ja kõõluste keskpunkti pikisuunaline dissektsioon hoidikute lahjendamisel; c - südametipu haav on nähtav; d - kõõlusekeskuse haava õmblemine; e - osaline pikisuunaline sternotoomia.

süda, tuleks alustada vasakpoolse torakotoomiaga, kuna vasaku kahjustus on kõige levinum. Vajadusel lülituvad nad rinnaku ristumiskohaga põiki juurdepääsule. Alt ülespoole südamekahjustusega kõhu-rindkere vigastuste korral on südamehaav mugavam õmmelda läbi diafragma-perikardi lähenemise ilma lateraalset torakotoomiat tegemata. Sellistel patsientidel tehakse kõhuõõne läbitungiva haava korral ülemine mediaan laparotoomia ja leitakse haav diafragma kõõluse keskosas. Südamekoti õõnsusse kogunenud veri kumab kõõlusekeskusest läbi tumeda täpina ja kõõlusekeskus pundub kõhuõõne poole. Diafragma haavast voolab veri tõmblevalt. Sellises olukorras on tüüpilisele anterolateraalsele torakotoomiale üleminek ohtlik, kuna ajakaotus on täis ohvri surma. Maksa vasakpoolne sagar on vaja kiiresti mobiliseerida, ületades kolmnurksideme (joon. 11.4, a). Pärast maksa vasaku sagara kõhupeegli poolt allapoole ja paremale lükkamist avaneb kogu diafragma kõõluste keskosa laialt. Piki diafragma haava servi kantakse õmblused ja kõõluste keskosa lõigatakse pikisuunas, laiali käepidemed (joonis 11.4, b). Südamesärgi õõnsusest tühjendatakse veri ja südametipu (parema või vasaku vatsakese) haav muutub selgelt nähtavaks. Südamehaava õmblemine sellest juurdepääsust pole keeruline (joonis 11.4, c).

Pärast verejooksu peatamist pestakse südamesärgi õõnsus ja sinna jäetakse dreen, mis tuuakse xiphoid protsessi kõrvale kõhuseina. Kõõlusekeskuse haav on õmmeldud (joon. 11.4, d). Vajadusel saab seda juurdepääsu hõlpsasti laiendada osalise pikisuunalise sternotoomiaga (joonis 11.4e).

Mis puudutab juurdepääsu, mis on Ameerika kirurgide seas väga populaarne - täielik pikisuunaline sternotoomia, siis tuleb tunnistada, et see juurdepääs on tõesti ideaalne plaanilisteks sekkumisteks südames ja südamepaunas. Kuid haavade korral enne operatsiooni algust ei saa kirurg kunagi olla kindel, et mediastiinumi ja pleuraõõne teistes organites, diafragmas pole vigastusi (eriti laskehaavade korral), seetõttu valides juurdepääsuks pikisuunalise sternotoomia. südamele paneb ta end raskesse olukorda, kuna on väga tõenäoline, et ta peab üle minema torakotoomiale. Seoses ülaltooduga on standardne anterolateraalne torakotoomia selliste ohvrite jaoks universaalne lähenemisviis.

Pärast pleuraõõne avamist on selgelt näha pinges perikardit, mille seinast paistab läbi veri. Kirurgi ja tema abiliste, kogu valves oleva meeskonna, sealhulgas anestesioloogi edasised manipulatsioonid peavad olema selgelt kooskõlastatud. Kirurg paneb südamepaunale kaks niidihoidjat, avab selle laialdaselt paralleelselt ja eesmise närviga (joon. 11.5, a). Hoidikute abil assistent laiendab perikardi haava ning kirurg ummistab pulseerivast verevoolust juhindudes väikese südamehaava kohe vasaku käe II sõrmega (joon. 11.5, b) või kui haava suurus ületab 1 cm, I sõrmega, viies peopesa südame tagaseina alla (joon. 11.5, c). Assistent vabastab samaaegselt perikardi õõnsuse vedelast verest ja kimpudest. Vedel veri aspireeritakse koos säilitusainega steriilsesse anumasse ja infundeeritakse uuesti. Reini vere fusioon südamevigastuste korral on äärmiselt oluline, kuna see tagab patsiendi enda vere tagasivoolu veresoonte sängi, ei nõua ühilduvustesti, bioloogiline

Riis. 11.5. Südamehaava õmblemise põhietapid.

a - perikardi avamine paralleelselt ja eesmine phrenic närviga; b - südamehaava II kinnihoidmine vasaku käe sõrmega; c - peopesa viiakse südame tagaseina alla; d – Becki manööver ajutiseks hemostaasiks.

ei põhjustaks viirusinfektsiooni (hepatiit, AIDS) ohtu ja võib drastiliselt vähendada doonorveretoodete ülekannet.

Tehniliste raskuste ilmnemisel (õmbluse purse) kasutatakse ajutiseks hemostaasiks Becki tehnikat (joon. 11.5, d): kaks de-

naabrid, mille ületamine ja pinge viib verejooksu peatamiseni. Ulatuslikumate haavade korral võib ajutise hemostaasi saavutamiseks kasutada Foley kateetrit. Kateetri sisestamine südamekambrisse ja õhupalli kerge pingega täitmine võib verejooksu ajutiselt peatada.

Riis. 11.6.Õõnesveeni ajutine kinnitamine vasaku vatsakese rebenenud haava õmblemisel.

Lõpuks võib ajutise hemostaasi äärmusliku meetmena kasutada õõnesveeni oklusiooni (joonis 11.6), kuid see meetod nõuab juurdepääsu laiendamist põiki sternotoomiaga ja mõnel juhul ka bipleuraalse juurdepääsu kaudu. See meetod võimaldab pingevabas õhkkonnas sisestada südamehaavale katkestusi või U-kujulisi õmblusi, kasutades eranditult mitteimenduvat õmblusmaterjali, eelistatavalt atraumaatilisel nõelal. Tuleb meeles pidada, et lõtva seina õmblemisel lõigatakse kergesti läbi õhukesed niidid, eriti kodade piirkonnas, seetõttu on parem kasutada paksemaid niite ja panna nende alla perikardist ribadena lõigatud plaastrid (joonis 11.7). . Südame kõrvaklapi vigastuse korral on õmblemise asemel otstarbekam kõrv lihtsalt juurest kinni siduda, pannes sellele eelnevalt aknaga Lueri klambri.

Et vältida müokardiinfarkti teket koronaararteri harude haava ohtlikul läheduses

arterite puhul tuleb pärgarterist möödaviiguga rakendada vertikaalseid katkestusõmblusi (joon. 11.8).

Kui müokardisse sattunud võõrkehad ei põhjusta südame rütmihäireid või kui need on mitmekordsed, väikesed ja raskesti eemaldatavad, siis neid ei puudutata.

Südamekambrites vabalt lebavad võõrkehad tuleks eemaldada võimalikult varakult, kuid viivitusega kardiopulmonaalse möödaviigu katte all.

Operatsioonijärgse kulgemise jaoks ei oma tähtsust hoolikas kanalisatsioon ja südamesärgi õõnsuse korralik drenaaž. Kui seda ei tehta, tekib paratamatult operatsioonijärgne perikardiit, mis viib statsionaarse ravi kestuse pikenemiseni ja mõnel juhul ka patsiendi töövõime languseni. Südamesärgi õõnsus pestakse põhjalikult sooja isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, perikardi tagumises seinas lõigatakse välja umbes 2-2,5 cm läbimõõduga osa, moodustades nn akna, mis avaneb vabasse pleurasse. õõnsus ja perikardi esiseinale kantakse haruldased katkendlikud õmblused, et vältida südame nihestamist ja selle "rikkumist" perikardi laias haavas.

Operatsioon lõpetatakse pleuraõõne tühjendamise ja torakotoomia haava õmblemisega.

Konservatiivne ravi. Ajaloo esimene väljaanne spontaansest taastumisest pärast südamevigastust kuulub Cabriolanusele (XVII sajand), kes avastas poonud röövli lahkamise käigus aatriumilt ja südamepaunalt armid, mis lokalisatsioonis langesid kokku armiga rindkere seinal. pikaajaline noahaav.

Selliseid tähelepanekuid tuleb ette ka praegu, kui aatriumi täpne vigastus toob kaasa kerge verejooksu, mis mõne aja pärast peatub.

kaob ja jääb tundmatuks. Muudel tuvastamata vigastuste juhtudel põhjustab aeglane vere kogunemine südamesärgi õõnsusse südamepuudulikkuse järkjärgulist arengut, samas kui eksudatiivse komponendiga hemoperikardi maht võib ulatuda 3 liitrini või rohkem.

Pikaajalise ja mitteintensiivse perikardiõõne veritsuse jälgimise kogemuse põhjal propageerivad ja kasutavad Ameerika kirurgid alates A. Blalockist (1943) laialdaselt nn konservatiivse kirurgia meetodit südame torkehaavade puhul – subxifoidi punktsiooni. südamesärgi õõnsusest "kontrollitud vere evakueerimisega". Mõned autorid piirduvad ühe punktsiooniga ja viitavad korduva (päeva jooksul) vere kogunemisega avatud kirurgilise ravi meetoditele, teised toetavad perikardi õõnsuse püsivat äravoolu hoolika antikoagulantravi taustal.

Venemaa kirurgide seas ei ole need südamevigastuste ravi lähenemisviisid leidnud laialdast toetust järgmistel põhjustel.

Esiteks on diagnoositud südamekahjustuse korral lõplikust hemostaasist keeldumise taktika patsiendi elule ohtlik ja seda tuleks kasutada ainult tahtmatult, radikaalse ravi võimaluse puudumisel.

Teiseks ei ole südamesärgi õõnsuse äravoolu meetod iseenesest ohutu ja selle laialdane kasutamine toob kaasa suure hulga tõsiseid tüsistusi.

Kolmandaks ei ole meetod piisavalt tõhus, kuna enamikul juhtudel moodustuvad südamesärgi õõnsusse tihedad verehüübed, mida ei saa torke või drenaažiga evakueerida. Koaguleerunud vere jätmine südamesärgi õõnsusse põhjustab fibriinse adhesiooni teket

Riis. 11.7. Südame lõtva seina õmblemine perikardi ribadest pärit padjanditega.

selge perikardiit, st. ohvri puudele.

J. K. Trinkle'i (1979) välja pakutud perikardi subxifoidne fenestratsioon (joonis 11.9) seisneb pehmete kudede lahkamises xifoidse protsessi piirkonnas, selle resektsioonis, perikardini jõudmises, hoidikute paigaldamises, verehüüvete avamises ja evakueerimises. avatud teed. Seda operatsiooni saab teha kohaliku tuimestuse all ja

Riis. 11.8. Vertikaalse õmbluse asetamine haavale pärgarteri vahetus läheduses.

Südamekahjustus tekib suletud ja lahtiste vigastustega. Pärast nüri lööki tekib südame põrutus, aordi, perikardi rebend ja klapiaparaadi struktuuri rikkumine. Laske- ja noahaavad põhjustavad verejooksu ja südame tamponaadi. Kõik need patoloogiad on äärmiselt eluohtlikud. Vajab erakorralist haiglaravi ja šokivastast ravi, operatsiooni.

Lugege sellest artiklist

Südamekahjustuse põhjused

Kõigist südamelihase vigastusi põhjustavatest teguritest on esikohal transpordiõnnetused (autoõnnetused mootorratta juhtimisel). Neile järgnevad kõrgelt kukkumised, kutsetegevusega seotud vigastused, looduskatastroofid, torke- ja laskehaavad ning elektrivigastused.

Majapidamisremondi käigus (näiteks metallvardaga, osaga armatuuriga) on õnnetuste korral südamevigastuse võimalus. Murru ribi tükk või südamestimulaatori elektrood võib puudutada südamelihast. Erirühma moodustavad spordivarustusest põhjustatud vigastused, poksis, karates. Selliste löökide jaoks ohtlikud spordialad on korvpall, pesapall, võitluskunstid, jäähoki, jalgpall.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt saadud vigastuste tüübist on kliiniline pilt ja vigastuse tagajärjed erinevad.

Suletud (verevalumid) süda

Viib südamelihasrakkude fokaalse hävimiseni. Kergematel juhtudel kaebavad patsiendid valu rinnus, kuid seda ei saa üheselt seostada südamega, kuna esineb tugev pehmete kudede muljumine. Raske insuldi korral patsiendil:

Ainult kohene defibrillatsioon võib päästa inimese. Hilise diagnoosi ja professionaalse tegutsemise puudumise tõttu sureb 85% sellise vigastuse saanud inimestest. Isegi kui haiglaravi hilinemisega on võimalik rütm mõneks ajaks taastada, jäävad entsefalopaatia tõttu muutused ajus pöördumatuks.

Tuim

See juhtub sageli autoõnnetuses, tekib kukkumisel, nüride esemetega löögi tõttu, suletud südamemassaaži tõttu. Sellise vigastuse korral võib südamepauna rebeneda ja sissetulev veri koguneb perikardi kotti. Samuti märgiti:

Patsiendi seisundi raskusaste on seotud südame aktiivsuse langusega, hüpotensiooniga, kontraktsioonide peatamisega.

Hemorraagiaga

Vere voolamine perikardisse vigastuse ajal (isegi suhteliselt väikese mahuga) põhjustab. See takistab vatsakeste täitumist verega, südame väljutusmaht väheneb järsult ja arteriaalses võrgus rõhulanguse tunnused suurenevad.

Läbistavad haavad

Esinevad noa- ja kuulihaavade, ribide murdude, südameoperatsioonidega. Noavigastused on vähem ulatuslikud, südamepaunakoti defekt võib sulguda trombiga ning kogunenud veri jääb perikardisse, põhjustades tamponaadi. Vasaku vatsakese sein on paksem, nii et see võib rohkem kokku tõmbuda, pigistades kahjustatud veresooni ning paremate kambrite traumad ja kõik kuulihaavad põhjustavad massilist sisemist verejooksu.

elektrivigastus

Tekib pikselöögi ja kokkupuutel vahelduvvooluga. Elektri toimel muutub rakumembraani laeng, mis toob kaasa atsetüülkoliini vabanemise ja tugeva lihasspasmi. Müokardis suureneb, nekroosi tsoonid, rütmihäired.

Need protsessid viivad esinemise ja asüstooliani (kontraktsioonide peatamine). Sel juhul on kõige ohtlikum suund risti (käest kätte), kuna hingamine peatub samal ajal.

Elektrivoolu mõju inimesele

Kõrgsageduslikud vahelduvad elektriimpulsid võivad põhjustada müokardi ülekuumenemist, juhtivuse häireid, infarkti fokaalseid tsoone, mitmesuguseid, kuid sellised vigastused on soodsama prognoosiga.

Südamekahjustuse tüsistused

Patsientide seisundi tõsidus pärast südamekahjustust sõltub sellest, millised struktuurid on kahjustatud ja kui ohtlik on intrakardiaalse ja süsteemse vereringe rikkumine.

Äge klapipuudulikkus

Vähem tõsine trikuspidaalklapi puudulikkus. Patsiendid kurdavad alajäsemete turset, tugevat nõrkust ja raskustunnet paremas hüpohondriumis.

Koronaararterite blokeerimine

Verehüüvete moodustumise ja sisemise voodri eraldumise tõttu võib vere liikumine pärgarterite kaudu olla blokeeritud. Traumaatilised infarktid on noortel inimestel kergemad, ilma kaasuvate aterosklerootiliste veresoonte muutusteta. Tõsise südamekahjustuse korral võivad need põhjustada seina aneurüsmi moodustumist ja vatsakeste vahelise vaheseina terviklikkuse rikkumist.

Tekib terava löögi saamisel südamesse. Kaasneb pärgarterite spasm, müokardi isheemia. See väljendub valuna lühiajaliste stenokardiahoogude kujul. Need võivad ilmneda kohe pärast vigastust või hiljem. Südame tüüpiline rikkumine on arütmia järgmistes vormides:

või ;
impulsside juhtivuse aeglustamine kuni täieliku blokaadini;

Põrutus ja hemodünaamilised muutused

Hemodünaamiliste muutuste tunnuseks on venoosse vererõhu tõus ja arteriaalse vererõhu langus. Löök rinnale (isegi kui mitte väga tugev) võib põhjustada südameseiskumist, kui see langeb presüstoolia perioodi. Selline kokkupuude põhjustab ventrikulaarse kiirenduse või fibrillatsiooni rünnaku. Südameseiskus tekib ootamatult ja juhtivus enamikul juhtudel ei anna tulemust.

Aordi vigastus

Äkiline aeglustumine liiklusõnnetustes või kõrgelt kukkumine soodustab aordimembraanide rebenemist või rebenemist. Seina täieliku hävitamisega patsiendid surevad. Kõige sagedamini hävib lülisamba külge kinnituskohas olev osa. Rinnas on terav valu ja rõhk langeb järsult. Harvadel juhtudel õnnestub neil patsientidel oma elu päästa.

Vere kogunemine perikardi kotti on suletud ja avatud rindkere vigastuste tavaline komplikatsioon. Tamponaadi tüüpilised ilmingud moodustavad Becki sümptomite kompleksi. Need sisaldavad:

Patsiendi diagnoos

Südamekahjustuse kahtlusega patsiendi instrumentaalse ja laboratoorse uurimise tunnused on kiire diagnoosimise ja elustamise vajadus elu päästmiseks. Paljudel juhtudel on vaja erakorralist operatsiooni. Seetõttu kasutatakse sagedamini meetodeid, mis ei nõua pikka ettevalmistust ega tulemuste saamist.

Esiteks on nad veendunud hingamisteede läbilaskvuses, südamelöökide olemasolus. Määratlege,. Patsiendid läbivad rindkere röntgeni. Nad võtavad vereanalüüsi müokardi hävimise markerite (kretiinifosfokinaas, troponiin), üldised kliinilised uuringud, määravad veregrupi ja Rh-faktori.

Kui täheldatakse ebastabiilset vereringet, uusi südamepuudulikkuse tunnuseid ja kui avastatakse müokardi isheemia või vedeliku kogunemine perikardisse, määratakse ultraheli tamponaadi, aordirebendi ja klapikahjustuste välistamiseks.

Tuleb meeles pidada, et isegi need uuringud ei anna alati täielikku pilti müokardi seisundist ja hemodünaamilistest häiretest, kõiki südame- ja aordikahjustusi ei saa diagnoosida.

Hilisemaks perioodiks või väiksemate vigastuste korral näidatakse patsientidele kõiki uuringuid, sealhulgas stressitestid, EKG monitooring, transösofageaalne elektrofüsioloogiline diagnostika latentse arütmia või müokardi isheemia tuvastamiseks.

Ravi valikud

Esimene etapp viiakse tavaliselt läbi intensiivravi osakonnas. Patsientidele määratakse veremahu taastamiseks ja vererõhu säilitamiseks šokivastane ravi, mis on vajalik aju ja südame toitmiseks.

Sisestatakse või viiakse läbi plasmaasendajad (Reopoliglyukin, Voluven), elektrolüütide lahused (kaaliumkloriid, Ringer), glükoos, albumiin, erütrotsüütide mass. Vajadusel kasutage ravimeid:

rõhu tõus (pärast verejooksu peatamist) - Dopamiin, Adrenaliin;
valu leevendamine - Droperidol, Omnopon manustatakse intravenoosselt, spontaanse hingamisega, lämmastiku ja hapniku segu sissehingamine on ette nähtud;
rütmi normaliseerimine - Isoptin, Novocainamide ja Kordaron, mittetäieliku atrioventrikulaarse blokaadiga, kasutatakse atropiini;
kopsuturse kõrvaldamine - südameglükosiidid (Strophanthin, Korglikon), hapnikravi, pärast rõhu taastamist on ette nähtud diureetikumid (Lasix).

Taastumisperioodil näidatakse patsientidele antikoagulantide kasutuselevõttu tromboosi vältimiseks (Cibor, Fragmin) koos tablettidele üleminekuga. Soovitatavad on ka vahendid mikrotsirkulatsiooni (Dipüridamool, Pentiliin), ainevahetusprotsesside (, Retabolil) parandamiseks.

Ventrikulaarse fibrillatsiooni korral tehakse esmalt defibrillatsioon ja seejärel infusioonravi, elektrivigastuse korral osutatakse patsientidele erakorralist abi kaudse südamemassaaži, kunstliku hingamise näol.

Vigastuste, aordirebendi või südametamponaadi korral on vajalik kiireloomuline sekkumine. Klapi voldikute rebend on näidustus proteesimiseks, põikiblokaadi korral võib osutuda vajalikuks südamestimulaatori implanteerimine, laperduse ja virvenduse rünnakute korral kardioverteri paigaldamine.

Südamevigastus tekib kõige sagedamini autoõnnetustes. Kahjustuse olemuse järgi toimub see: nüri, suletud või lahtine (noa- või laskehaavad), verejooksuga, elektrivoolust.

Patsiendi seisundi tõsidus sõltub aordi, südamekambrite, klapiaparaadi ja koronaarsete veresoonte terviklikkusest. Sageli arenevad eluohtlikud seisundid – ventrikulaarne fibrillatsioon ja südame tamponaad. Patsiendid vajavad ellujäämiseks viivitamatut elustamist ja operatsiooni.

Kasulik video

Vaadake videot, mida peate südamepuudulikkuse kohta teadma:

Loe ka

Kardiogeenne šokk tekib tõsiste südameprobleemide tõttu. Põhjused võivad peituda kasvajates, mis on südameataki tagajärg. Peamine sümptom on rõhk alla 90 mm Hg. Art. Klassifikatsioon jagab šoki arütmiliseks, tõeliseks ja refleksiks. Ainult erakorraline abi ja õigeaegne diagnoosimine aitavad patsiendi ellu tagasi tuua.

Elustamise osana tehakse südame punktsioon. Küll aga on nii patsientidel kui lähedastel palju probleeme: millal seda vaja on, miks seda tehakse tamponaadi ajal, millist nõela kasutatakse ja muidugi, kas protseduuri käigus on võimalik müokardi läbi torgata.

Sellise patoloogia, nagu südame tamponaadi, arengu põhjused võivad olla erinevad. Märgid on krooniliste müokardihaiguste tõttu hägused. Ägeda vormi korral on vaja erakorralist abi ja ükskõik millise ravi korral. See aitab tuvastada Becki triaadi haigust.

Kui avastatakse türeotoksikoos ja süda hakkab nalja tegema, tasub läbida uuring. Sagedased on südamepekslemine, arütmia, kardiomüopaatia kilpnäärmega. Miks tekib südamepuudulikkus?

Müokardi isheemia EKG-l näitab südamekahjustuse astet. Igaüks mõistab tähendusi, kuid parem on jätta see küsimus spetsialistidele.