Valsalva põsekoopa kaasasündinud aneurüsm on õhukeseseinaline, sakkulaarne või sõrmetaoline tasku siinuse aordiseinas. See võib paisuda perikardiõõnde. Aneurüsm tungib kõige sagedamini südame esiosadesse, moodustades aortokardi fistulid, samuti perikardi õõnsusse. Üsna sageli on Valsalva siinuste aneurüsmid kombineeritud CHD-ga.

Ägeda rebenemise sündroomi kirjeldas esmakordselt 1839. aastal Hope ja sõltumatult Thurman 1840. aastal. Hope'i kirjeldatud juhtumile lisas ta viis enda oma. Ühelgi neist polnud pausi. Vene kirjanduses kuulub esimene kirjeldus Openhovskile. Abbott oli esimene, kes väitis, et Valsalva põsekoopa aneurüsm oli kaasasündinud ega omandatud endokardiidi või süüfilise tõttu, nagu tol ajal arvati. Elus diagnoosis ägeda aneurüsmi rebend esmakordselt Venning 1951. aastal. Oramil ja Eastil diagnoositi 1955. aastal südame kateteriseerimisel vasakult paremale suunav šunt, kuigi angiograafiat ei tehtud. Falholti ja Thomseni aortograafiat kasutati esmakordselt lõhkemata aneurüsmi diagnoosimiseks 1953. aastal. Esimene edukas Valsalva põsekoopa aneurüsmi kirurgiline parandamine viidi läbi 1956. aastal kardiopulmonaalse ümbersõiduga. Morrow jt ning Bigelow ja Barnes sulgesid edukalt aneurüsmi rebenemise mõõduka hüpotermia ja õõnesveeni oklusiooni korral, kuid seda tehnikat hiljem ei kasutatud. Suure panuse anatoomia uurimisse, rebenemiskohtade klassifikatsiooni loomisesse andsid Sakakibara ja Konno. Nad juhtisid tähelepanu selle anomaalia suurele esinemissagedusele Jaapanis ning sagedasele seosele VSD ja aordiklapi puudulikkusega.

Sagedus

Valsalva siinuse kaasasündinud aneurüsm on erinevate autorite sõnul 0,1-3,5% kõigist CHD-st. Autori praktikas esines see 16 patsiendil ja neist 3-l ei esinenud rebendit ning VSD remondi käigus oli juhuslik leid Valsalva parema siinuse aneurüsm. 75% juhtudest täheldatakse seda anomaaliat meestel.

Etioloogia ja patogenees

Valsalva põsekoopa kaasasündinud aneurüsmi põhjuseks on elastiini ja lihaskiudude puudus siinuse seinas, mis viib selle hõrenemiseni rõnga kohal klapilehtede põhjas. Üks hüpotees seob Valsalva siinuse aneurüsmi esinemise koonuse vaheseina struktuuri rikkumisega. Hemodünaamiline kokkupuude süsteemse rõhuga põhjustab defektse siinuse seina venitamist ja õhenemist.

Anatoomia

Valsalva siinuste aneurüsme on kahte tüüpi, mis erinevad üksteisest morfoloogiliselt nii seina venimise suuna kui ka kuju, suuruse ja rebenemise tõenäosuse poolest: kaasasündinud ja omandatud. Kaasasündinud tüüpi iseloomustab sakkulaarne või sõrmetaoline eend südame külgnevatesse osadesse, sageli ühe või mitme perforatsiooniga tipus. Seda on võrreldud "tuulevarrukaga".

Kaasasündinud aneurüsme diagnoositakse sageli teiste etioloogiate välistamise ja samaaegse CHD-ga. Diagnostikaraskused tekivad mükootiliste aneurüsmidega, kuna 5–10% juhtudest komplitseerib endokardiit kaasasündinud aneurüsme ja keskmise nekroosiga Marfani sündroomiga patsientidel, samuti mõnel Valsalva siinuse kaasasündinud aneurüsmiga patsiendil mediaannekroosiga. Marfani sündroomiga kaasnevat aordi siinuste struktuuri rikkumist iseloomustavad lisaks nende aneurüsmile laienemisele ka muud nähud ja kliiniline kulg.

Enamik kaasasündinud aneurüsme pärineb paremast koronaaraordi siinusest, 20-25% mittekoronaarsest siinusest ja ülejäänud vasakust siinusest. Mõnikord esineb kahe või isegi kolme siinuse mitu aneurüsmi.

Valsalva siinuste omandatud laienemist täheldatakse täiskasvanutel normi variandina ja see on sagedamini arteriaalse hüpertensiooni suhtes kalduvatel meestel. Omandatud aneurüsmid võivad olla põhjustatud mediaannekroosist, süüfilisest, ateroskleroosist, endokardiidist, läbitungivatest kahjustustest ja on kergesti eristatavad kaasasündinud vormidest. Need on hajusamad, hõlmavad mitut siinust ja tõusvat aordi ning punnivad südamest väljaspool asuvasse perikardisse.

Küps aneurüsm rebeneb külgnevasse südame madalrõhukambrisse. Aordi ruumiline paigutus oma asukohaga nelja südamekambri vahel loob eeldused, et aneurüsmi rebend võib tekkida ükskõik millise südamekambri suunas. Kõige vähem tõenäoline on parema siinuse aneurüsmi rebend vasakusse aatriumisse. Aordisiinuse aneurüsmi rebend väljapoole, s.o. perikardiõõnde, on äärmiselt haruldane ja eluohtlik nähtus. Perikardi õõnsuse rebend on peaaegu alati põhjustatud suletud rindkere vigastusest.

VSD korral laskub aneurüsm läbi müokardi hõrenenud ala paremasse vatsakesse, mis asub defekti ülemise serva all. Aneurüsm on VSD-st eraldatud aordiklapi voldikute fikseerimisjoonega vasaku vatsakese-aordi ristmiku vaheseinaosas. Veerandil patsientidest ei näe aneurüsm välja nagu laskuv kotike, vaid näeb välja nagu parema aatriumi väljaulatuv sein, millel on otsene side aordist südamesse. Seda varianti saab tuvastada vahetult pärast sündi. Tuulevarruka aneurüsm pärineb tavaliselt paremast koronaarsiinusest ja rebeneb paremasse vatsakesse. Otsene fistul ühendab mittekoronaarset siinust parema aatriumiga. Ekstrakardiaalsed aneurüsmid pärinevad vasakust koronaarsiinusest ja on haruldased.

Aneurüsmi rebenemise vektori suund sõltub aordi siinuste ja külgnevate südamekambrite suhtelisest asendist. Aordi parempoolse koronaarsiinuse vasaku külje kõige levinum aneurüsm on tuulehülsi kujul, mis puruneb külgnevasse parema vatsakese väljavoolukanalisse kopsuklapi all. See võib pärineda parema siinuse keskosast, mis avaneb koonuse ja interventrikulaarsete vaheseinte piiril, või selle siinuse paremast osast, sisenedes paremasse vatsakesse parietaalse pedikli all membraanse vaheseina piirkonnas. Harva võib aneurüsm rebeneda kopsutüvesse.

Aneurüsmid, mis pärinevad mittekoronaarsest siinusest, tavaliselt selle vasakult küljelt, tungivad paremasse aatriumisse ja aeg-ajalt paremasse vatsakesse. Teada on juhtumeid, kui samaaegselt tungitakse paremasse vatsakesse ja paremasse aatriumisse või lihasesse vatsakestevaheseina. Mittekoronaarse siinuse tagumisest osast pärinevad aneurüsmid võivad rebeneda perikardiõõnde. Kirjandusest võib leida üksikuid kirjeldusi parema või mittekoronaarse siinuse aneurüsmide kohta, mis lõhkevad vasakusse vatsakesse. Vasaku vatsakese läbimurde haruldus on tingitud paksust seinast ja kõrgest rõhust selles kambris. Vasakust koronaarsiinusest pärinevad aneurüsmid võivad rebeneda vasakusse aatriumisse, vasakusse vatsakesse, kopsutüvesse või perikardisse.

Valsalva aneurüsmi siinus, mis külgneb trikuspidaalklapi, AV-sõlme ja His-kimbuga, võib põhjustada täieliku põikblokaadi, parema kimbu haru blokaadi ja vatsakeste virvenduse.

Seotud anomaaliad

Aneurüsm võib olla isoleeritud või seotud:

aordi koarktatsioon;

subvalvulaarne aordi stenoos;

kahekordne aordiklapp;

Falloti tetrad;

Ventrikulaarne vaheseina defekt on kõige levinum väärareng, mis on seotud Valsalva siinuse aneurüsmiga. Seda registreeritakse 30-50% patsientidest. Kui aneurüsm pärineb parema koronaarsiinuse vasakust kolmandikust, on VSD subarteriaalne, st. seotud mõlema poolkuuklapiga. Selle ülemise serva moodustavad aordi ja kopsuarteri ventiilide rõngad. Kui aneurüsm pärineb parema koronaarsiinuse keskmisest kolmandikust, on VSD subaortiline või paikneb väljavoolukanali lihaste vaheseinas. Parema siinuse parema kolmandiku või mittekoronaarse siinuse eesmise osa aneurüsmaalse eendiga paikneb defekt vaheseina konoventrikulaarses või membraanis.

Aordiklapi anomaaliad ja regurgitatsioon on Valsalva aneurüsmi siinuse puhul levinud, mõnede aruannete kohaselt 35–43% patsientidest. Aneurüsmi rebenemise tagajärjel kaotab voldik oma loomuliku toe. Lisaks tekitab vere lekkimine aordist südamekambritesse Bernoulli efekti, mis tõmbab voldiku sulgurist alla. VSD esinemise korral põhjustab aordiklapi puudulikkust ühe voldiku longus. VSD puudumisel on regurgitatsioon tingitud muudest ventiili struktuursetest kõrvalekalletest, sealhulgas selle bikuspidaalsest struktuurist. Kui prolapsiivse voldiku kiuline põhi jääb puutumata, ulatub aneurüsm vatsakese poole üle selle ja voldik laskub defekti sisse. Patoloogia pikaajalise olemasolu korral on voldiku põhi venitatud ja koos aneurüsmiga moodustab see ühise koti. Aordiklapi infoleht prolapseerub harvemini aneurüsmi rebendiga. Rebenemata aneurüsmiga koos VSD-ga ja aordi puudulikkusega ühises kotis on infolehe alust raske määrata.

Valsalva aneurüsmide siinuses on sageli täheldatud kopsustenoosi ja väikese rõhugradiendiga subaortilist stenoosi. Stenoos võib olla klapiline, kuid sagedamini tekib see aneurüsmi pundumise tõttu infundibulaarsesse vaheseina ja vasaku vatsakese väljavoolukanalisse. Kopsu stenoos võib tekkida ka koonilise vaheseina nihkumise tõttu ettepoole, nagu Falloti ja VSD sündroomi tetraloogias koos aordipuudulikkusega.

Kliinik ja diagnostika

Olemasoleva aneurüsmi rebend võib tekkida pärast paljude aastate asümptomaatilise kulgu. Iga viies aneurüsm on asümptomaatiline kogu elu jooksul või vähemalt kuni 30-40 eluaastani. Keskmine vanus, mil Valsalva siinuse aneurüsm diagnoositakse, on 30 aastat. See tuvastatakse ehhokardiograafia ja aortograafia ajal, mis tehakse VSD või aordiklapi puudulikkuse korral, samuti koronaarangiograafia. Harva põhjustab purunemata aneurüsm trikuspidaalklapi regurgitatsiooni või parema vatsakese väljavoolutrakti obstruktsiooni.

Valsalva siinuse aneurüsmi sümptomid võivad olla üsna rasked, äkilised ja sõltuvad selle suurusest ja laienemissuunast. Nende hulka kuuluvad südamelihase isheemia koos stenokardiahoogudega, mis on tingitud parema ja vasaku koronaararteri suudme kokkusurumisest, südame rütmihäired kuni täieliku AV-blokaadi väljakujunemiseni, parema vatsakese väljavoolutrakti obstruktsioon selle kokkusurumise tõttu suureneva aneurüsmi tõttu. Defekti ajal võivad domineerida aordiklapi puudulikkuse kliinilised nähud, mis on seotud selle infolehe prolapsiga nii aneurüsmakoti väravasse kui ka VSD luumenisse. On teateid Valsalva rebenemata põsekoopa emboolia kohta.

Valsalva põsekoopa aneurüsmi rebend võib lapsel tekkida rindkerevigastuse korral, õues mängides või sportides, täiskasvanutel kõige sagedamini intensiivse füüsilise koormuse ajal. Ägedad sümptomid ilmnevad 35% -l aneurüsmirebenemisega patsientidest. Kummalisel kombel ilmneb õhupuudus treeningu ajal järk-järgult 45% patsientidest, 20% patsientidest ei kaeba üldse. Aneurüsmi rebenemisel tekib ootamatult äkiline õhupuudus, äge retrosternaalne valu ja ägedast maksa ülekoormusest tingitud epigastimaalses piirkonnas. Mõnel juhul võib surm tekkida mõne päeva jooksul pärast parema vatsakese puudulikkust, kuid enamikul patsientidel seisund stabiliseerub, tekib latentsusperiood, mis võib kesta nädalaid, kuid ja aastaid.

Tekkivate sümptomite äkilisus ja raskusaste on seotud patsiendi vähese kohanemisega suuremahuliste möödaviiguoperatsioonidega. Väikesed rebendid, mis asuvad kõige sagedamini "tuulehülsi" ülaosas, võivad aja jooksul suureneda, põhjustades sümptomite järkjärgulist suurenemist. Viimase etapi iseloomulik tunnus on aordi- ja trikuspidaalklappide puudulikkuse kombinatsioon. 5-10% juhtudest võib isegi väikese šundi olemasolu viia bakteriaalse endokardiidi tekkeni.

Aneurüsmi rebenemise sümptomid sõltuvad šundi suunast. Kõige sagedamini rebeneb aneurüsm parema vatsakese õõnsusse koos vasak-parem šundi moodustumisega. Vere šunt väljendub pidevas süstool-diastoolses mürinas koos süstoolse või diastoolse suurenemisega. Kui aneurüsm rebeneb vasaku vatsakese õõnes, võivad sümptomid sarnaneda ägeda aordipuudulikkusega. Kaasnev defekt, eriti VSD, võib varjata aneurüsmi rebendit ja raskendada selle õigeaegset diagnoosimist. Sarnast pilti võib täheldada ka teiste kaasuvate südamedefektide esinemise korral. Aneurüsmi rebendi ajal tekkiva müra eripäraks on see, et see on pindmine, millega kaasneb jäme värisemine. Paremasse aatriumisse tungides on see kuuldav rinnaku alaosas või sellest paremal. Kui kõrgsurvekambris on toimunud läbimurre, võib müra kujutada ainult diastoolse komponendiga.

Rebenenud aneurüsmi iseloomustab ka kõrge pulss ja madal diastoolne rõhk. Kägiveeni suurenenud pulsatsioon on tõenäoline märk läbimurdest paremasse aatriumisse, kuid sagedamini viitab see trikuspidaalklapi puudulikkusele.

Tavaline rindkere röntgenuuring näitab südame suurenemise märke. Vere šunt, mis on suunatud südame parema poole õõnsusse, viib kopsumustri suurenemiseni ja EKG-l on parema vatsakese ülekoormuse või mõlema vatsakese hüpertroofia tunnused. Transtorakaalne ja transösofageaalne ehhokardiograafia võimaldab määrata täpset diagnoosi.

Südameõõnsuste sondeerimine ja angiokardiograafia selgitavad diagnoosi, näitavad kaasnevate defektide olemasoluga seotud anatoomilisi tunnuseid, rõhu suurust südameõõntes ja pulmonaalse hüpertensiooni astet. VSD tegelikku suurust on angiokardiogrammi põhjal raske hinnata, kui parempoolne pärgarteri infoleht prolapseerub VSD-sse.

Diferentsiaaldiagnoos tuleks teha koronaararterite anomaaliate, PDA ebatüüpiliste vormide, aortopulmonaalse vaheseina defekti, aordi-vasaku vatsakese tunneli ja aordiklapi prolapsiga VSD korral.

Kirurgia

Valsalva parema siinuse aneurüsmi rebend koos VSD-ga

Parema koronaarsiinuse paremalt küljelt pärinevate aneurüsmide korral on VSD tavaliselt perimembranoosne. Kõige mugavam on juurdepääs läbi parema aatriumi, mõnikord lõigatakse ära trikuspidaalklapi eesmised ja vaheseinaotsad. Kui aneurüsm hõivab Valsalva parema koronaarsiinuse vasaku külje, asub VSD mõlema suure veresoone all väljavoolu vaheseinas. Tavaline juurdepääs sellele tsoonile toimub vatsakese või kopsutüve kaudu. Lisaks ülaltoodule on vaja kasutada transaordilist juurdepääsu aneurüsmi alusele.

Välisel uurimisel tundub aordijuur tavaliselt normaalne. Pärast kardiopulmonaalse ümbersõidu algust alustatakse jahutamist ja koheselt kinnitatakse tõusev aort, tehakse lühike sisselõige paremasse aatriumi ja vasak aatrium tühjendatakse läbi ovaalse akna. Enamikul juhtudel tekib aordiklapi puudulikkus. Aordijuur avatakse põiki sisselõikega. Süstige külm kardiopleegiline lahus otse koronaararterite avadesse või retrograadselt läbi koronaarsiinuse. Tõmmates paremat pärgarteri infolehte, näete VSD-d, kuid te ei tohiks proovida seda aordijuure kaudu sulgeda, kuna sellest juurdepääsust on raske kindlaks teha defekti täpset lokaliseerimist ja His kimbu projektsiooni. Konoventrikulaarse defektiga külgneb kimp defekti servaga, subaortilise VSD korral His kimp defekti servaga ei piirne. Hinnatakse parempoolse koronaarlehe koondamist või selle longust, kuid korrigeerimine lükatakse edasi.

Parempoolne vatsake avatakse põiki- või pikisuunalise sisselõikega, olenevalt parema koronaararteri harude jaotusest. Alternatiivne lähenemine võib olla sisselõige kopsutüves. Õhukese seinaga "tuule" hülss, sageli ühe või mitme perforatsiooniga, resekteeritakse, tekitades paremas koronaarsiinuses suure defekti. See defekt on VSD-st eraldatud parempoolse koronaarlehe põhjaga, st. selle voltimise koht. Enamikul eemaldatud aneurüsmist puudub aordikeskkond. VSD ja Valsalva siinuse seina defekti sulgemiseks õmmeldakse üks plaaster nii, et parempoolse koronaarlehe voltimisjoon kinnitatakse õmblusega plaastri külge sobival tasemel.

Pärast vatsakese sisselõike õmblemist uuritakse aordiklapi seisukorda ja voldiku prolapsi olemasolul tehakse Turneri korrektsioon. Täiskasvanud patsientidel, kellel on klapi tõsine deformatsioon, tehakse selle protees.

Kui on kindlalt kindlaks tehtud, et VSD ei ole konoventrikulaarne, viiakse kogu korrektsioon läbi juurdepääsu kaudu aordijuure kaudu. Parema pärgarteri aluse õmblemine plaastri külge on selle lähenemisviisiga mugavam kui ventrikulotoomia abil.

Valsalva siinuse aneurüsmi rebend paremas aatriumis

Valsalva aneurüsmi siinus, mis pärineb mittekoronaarsest siinusest või aeg-ajalt paremast siinusest, rebeneb paremasse aatriumisse. Sellisel juhul toimub juurdepääs aatriumi ja aordi kaudu. Üks neist lähenemisviisidest võib olla piisav, kui puudub aordiklapi regurgitatsioon või VSD. Kardiopleegiline lahus süstitakse aordijuuresse, vajutades perforatsioonile sõrmega. Aordiklapi puudulikkuse korral tehakse aortotoomia ja lahus süstitakse otse koronaararterite avadesse või retrograadselt koronaarsiinusesse. Tuleb veenduda, et VSD-d pole, kuna seda võib katta prolapsiivne aneurüsm või klapivoldik ja seda enne operatsiooni ei tuvastata. Aneurüsm lõigatakse välja parema aatriumi küljelt. Auk õmmeldakse või suletakse plaastriga aordi ja parema aatriumi küljelt.

Valsalva siinuse lõhkemata aneurüsm

Enamikul juhtudel saab operatsiooni läbi viia tõusva aordi kaudu. Kui kasutatakse ühte venoosset kanüüli, sisestatakse drenaažikateeter parema ülemise kopsuveeni kaudu. Kardiopleegiline lahus süstitakse tõusvasse või retrograadsesse aordi. Aneurüsmi suu on suletud plaastriga, vältides voldiku ja pärgarteri suu kahjustamist. Aordipuudulikkusega suured aneurüsmid võivad vajada klapi või aordijuure asendamist.

Alternatiivne kirurgiline tehnika

Tüüpilise perforeeritud tuulevarruka aneurüsmi korral saab aneurüsmaalse koti täielikult ümber pöörata ja aordi luumenisse tagasi tõmmata. Pärast õmblust ja aneurüsmi osalist resektsiooni suletakse selle väravad plaastriga. Paljud spetsialistid kasutavad seda tehnikat, kuna aneurüsmi on turvalisem eemaldada visuaalse kontrolli all aordist ja vältida parema pärgarteri otsmiku ja ava tervete kudede kahjustamist. Kui koronaarsoonte suu asub aneurüsmi värava vahetus läheduses, võib plaastri kinnitamine olla tehniliselt keeruline. Soovitatav on aneurüsmi täiendav õmblemine südameõõne küljelt, kuhu see prolapseerub. Aneurüsmi "hülsi" ümberpööramine aordi luumenisse ei ole alati teostatav. Kui aneurüsm rebeneb vasaku vatsakese luumenisse, saab rebendi õmmelda läbi aordiklapi. Kui ligipääs aneurüsmi tipule on tehniliselt raskendatud, on soovitatav sulgeda ainult selle väravad.

Kirurgilise ravi tulemused

Enamik patsiente elab üle varase operatsioonijärgse perioodi. Keskmine suremus on mitme keskuse koondandmetel 3-3,5%. Pikaajalised tulemused on head, kui aordiklapi vahetust ei ole tehtud. Siiski on teatatud aordipuudulikkuse progresseerumisest ajavahemikus 7–13 aastat pärast operatsiooni. Mõnedel patsientidel täheldatakse nii enne kui ka pärast sekkumist rütmihäireid. Aneurüsmid, mis põhjustavad vatsakestevahelise vaheseina erosiooni 2-3% patsientidest, muutuvad eluaegse AV-blokaadi põhjuseks. Kodused kogemused 18 sellisest operatsioonist ei olnud surmavad. Ühele patsiendile tuli manööverdamiseks teha kordusoperatsioon 15 aastat pärast esimest sekkumist ja üks patsient varajases operatsioonijärgses perioodis. Sarnaseid juhtumeid on avaldanud ka teised autorid. Lihtsa fistuli sulgemise korral toimub šunteerimine 20-30% juhtudest. Kordusoperatsioone tehakse harva, kui aneurüsm lõigatakse välja ja auk suletakse plaastriga.

Näidustused operatsiooniks

Kahtlustatakse mõne teise haiguse uurimisel diagnoositud asümptomaatilise aneurüsmi kirurgilise parandamise vajadust. Kui operatsioon tehakse südamedefektide tõttu, tuleb Valsalva siinuse olemasolev aneurüsm kõrvaldada selle purunemise võimaluse, aordi- või AV-klappide sekundaarse puudulikkuse ja bakteriaalse endokardiidi tekke tõttu.

Valsalva siinuse asümptomaatilise aneurüsmi korral võib põhjalik uurimine alati tuvastada patoloogia tunnuseid:

rütmihäired;

progresseeruv aordiklapi puudulikkus.

Praegu on plaanilise südameoperatsiooni ajal kirurgilise sekkumise risk madal, seega on aktiivne taktika õigustatud. Samal ajal peetakse Valsalva siinuste aneurüsmilist laienemist väljapoole normi variandiks, see ei avaldu mingil viisil ega vaja kirurgilist sekkumist. Erandiks on hiiglaslikud aneurüsmid, mis ulatuvad väljapoole ja millega kaasnevad kliinilised sümptomid. Rasketel juhtudel võib aneurüsm suuruselt konkureerida südame suurusega ja operatsiooni näidustused ei ole kahtluse all. Hiiglaslike aneurüsmide korral seisneb kirurgiline sekkumine aneurüsmi seina osalises resektsioonis, plikatsioonis ja plastilises rekonstrueerimises.

Aordi laienemine Valsalva siinuste tasemel

Küsis: Valentina

Sugu naine

Vanus: 51

Kroonilised haigused: täpsustamata

Tere, peale ehhokardiograafilist uuringut tehti järeldus: Aordi laienemine Valsalva siinuste tasemel. Vahelduvvoolu tihend. Regurgitatsioon aordikanalil 1. etapp. Regurgitatsioon mitraalklapil 1. etapp. Regurgitatsioon 1. etapi trikuspidaalklapil. Kopsuklapi regurgitatsioon. Mis see on ja kuidas ravida?

Aordi aneurüsmaalne dilatatsioon, tõusevklapi laienemine 45mm, aordiklapi lupjumine Peale 28.11.17 tehtud fluorograafiat oli pildil parema kopsujuure lümfisõlme põletiku kahtlus, määrati fluorograafia palaviku, rõhu 140/90 ja luuvalude taustal. Pärast fluorograafiat soovitati kopsu kompuutertomograafiat. 12.01.17 Tehti kompuutertomograafia, mis näitas, et kopsudes probleeme pole, küll aga ilmnes 45 mm läbimõõduga tõusva aordi laienemine, täheldati aordiklapi lupjumist. Teistel tasanditel on aordi suurus 26 mm. 2013. aastal oli üks atakk tugeva valuga rinnus, tugev higistamine, rõhk 75/45, kordus oli aasta hiljem 2014. aastal. Järgnevatel aastatel pole see nii olnud. Palun öelge mulle, kuidas seda ravida, kas on vaja operatsiooni,

3 vastust

Ärge unustage hinnata arstide vastuseid, aidake meil neid täiendada, esitades lisaküsimusi selle küsimuse teemal.
Ärge unustage ka arste tänada.

Tere! Need on muutused veresoontes ja südames, mis tekivad kõrge vererõhu ja/või südame isheemiatõve või vanuse või individuaalsete anatoomiliste iseärasuste tõttu. Iseenesest seda ei ravita ja teie elu ei ole ohus. Kontrollrõhk, jälgida kardioloogi juures, kord aastas - echokg.
Ole tervislik!

Elena 2015-03-20 23:04

Tere! Laps on 11 aastat 6 kuud vana, pikkus 146cm, kaal 30kg, taekwondoga aktiivselt tegelenud 4 aastat. Nad tahtsid pääseda kadetikorpusesse, selleks tehti südame ultraheli (esimest korda).
Arst kirjutas: Süda on moodustunud ja paikneb õigesti. Südame õõnsused ei ole laienenud. Müokard ei ole paksenenud. Üldine kontraktiilsus ja vatsakeste diagnostiline funktsioon olid normi piires. Vale akord vasaku vatsakese õõnsuses kui normi variant. Vaheseinad on terved. Klappe pole vahetatud ja töötavad normaalselt. Suured veresooned ja südamepauna ilma patoloogiata. Aort on Valsalva siinuste tasemel veidi laienenud.
Järeldus: CHD kohta andmeid ei leitud.
Aordi kerge laienemine Valsalva siinuste tasemel. kardioloogi vaatlus. ECHO-KG kontroll 12 kuu pärast.
MÕÕDUD
M-režiim 2D-režiim
IVS (mm) 6 Aort, siinused (mm) 28
EDR LV (mm) 42 Aort, tõusev osa (mm) 22
ZS LV (mm) 6 LR (mm) 24
KSR LV (mm) 26
EF(%) 69
FU (%) 38

dopplerograafia

VEMK(m/s) 1,06
TC (m/s) 0,66
PC (m/s) 0,8
AO tõus. (m/s) 1.4
AO nis. (m/s) 1.4
Öelge, kui tõsine see diagnoos on ja kas see võib olla takistuseks kadetikorpusesse pääsemisel. Aitäh.

Tere! Elu ohtu pole. On vaja jälgida dünaamikat. Mis puutub kadettide korpusesse, siis ma ei saa teile vastata, ma ei tea nende reegleid, seda tuleks arutada valikukomisjoni arstidega.

Saidi otsing

Kui te ei leidnud vajalikku teavet selle küsimuse vastuste hulgas, või kui teie probleem on esitatud probleemist veidi erinev, proovige küsida lisaküsimus arst samal lehel, kui ta on põhiküsimuse teemal. sa saad ka küsi uus küsimus, ja mõne aja pärast vastavad meie arstid sellele. See on tasuta. Samuti saate otsida asjakohast teavet sarnased küsimused sellel lehel või saidi otsingulehe kaudu. Oleme väga tänulikud, kui soovitate meid oma sõpradele sotsiaalvõrgustikes.

Medportali sait pakub meditsiinilisi konsultatsioone saidi arstidega kirjavahetuse teel. Siit saate vastuseid oma ala tõelistelt praktikutelt. Hetkel saate saidilt nõu 46 valdkonnas: allergoloog, venereoloog, gastroenteroloog, hematoloog , geneetika , günekoloog , homöopaat , dermatoloog , laste günekoloog, laste neuroloog, lastekirurg, laste endokrinoloog, toitumisspetsialist , immunoloog , infektsionist , kardioloog , kosmeetik , logopeed , kõrva-nina-kurguarst , mammoloog , meditsiinijurist, narkoloog , neuroloog , neurokirurg , nefroloog , onkoloog , onkouroloog , ortopeed-traumatoloog, silmaarst , lastearst , ilukirurg, proktoloog , psühhiaater , psühholoog , pulmonoloog , reumatoloog , radioloog , seksuoloog-androloog, hambaarst , uroloog , apteeker , ravimtaim , fleboloog , kirurg , endokrinoloog .

Vastame 95,97% küsimustest.

Jääge meiega ja olge terved!

Teisisõnu nimetatakse aordiklappi, mis koosneb parempoolsest, vasakust ja tagumisest poolkuu klapist, Valsalva siinuseks.

Valsalva siinuste aneurüsmid.

Valsalva siinuse aneurüsmid on põhjustatud äkilisest geneetilisest mutatsioonist. Seda kõrvalekallet diagnoositakse väga harva kohe pärast sündi. On arvamusi, et valsalva siinuste aneurüsmid tekivad aordi seina ühenduse nõrkuse tagajärjel. Teadlased ei ole kindlaks teinud selle patoloogia progresseerumise perioodi. Teooria kohaselt võib aneurüsm alata juba embrüonaalses perioodis. On mitmeid põhjuseid, mis võivad imikutel aneurüsmi esile kutsuda.
- Aneurüsmi tekke oluliseks põhjuseks võib olla interventrikulaarse vaheseina subpulmonaalse kõrvalekalde teke.
- Aordijuure vigastus võib mõjutada siinuse rebendit.
- Geneetiline eelsoodumus. Suure nimekirjaga mitmesugustest vaevustest, mis on otseselt seotud aordijuure difuusse laienemisega.
- Tertsiaarne süüfilis.
Ülaltoodud kõrvalekalle väljendub patsiendi üldise seisundi hetkelises järsus halvenemises. Tekib õhupuudus, südame löögisagedus võib vastavalt tõusta, mille tagajärjel tekib südamepuudulikkus. Valsalva siinuse aneurüsme saab diagnoosida, kuulates süstoolset nurinat rindkere vasakus servas. Kui patsiendile määratakse elektrokardiogramm, siis muutusi ei tuvastata. Röntgeni läbimise tulemusena leiab patsient südame tõusu. Laps võib kasvada, areneda ilma kõrvalekalleteta. Kuid elu jooksul võib aneurüsm vastavalt suureneda, seinad hakkavad õhukeseks muutuma, mille tagajärjel tekib rebend. Rebenemise tõttu on patsiendil südames vere liikumise rikkumine, suurenenud kopsurõhk.
Oma eelduste kinnitamiseks määravad kvalifitseeritud spetsialistid patsiendile ehhokardiogrammi, mis näitab Valsalva siinuste aneurüsme ja mõnikord isegi rebendit. Selle patoloogia kindlakstegemiseks võib patsiendile määrata ka aortograafia. Aortograafia põhineb aordi täielikul uurimisel spetsiaalsete kontrastainete abil.
Selle haiguse ravi võib toimuda teatud ravimite abil. Ravi kulg põhineb selle protsessi progresseerumise maksimaalsel ennetamisel. Reeglina määratakse patsientidele ravimeid, mis võivad vastavalt vererõhku alandada, väheneb rõhk aordi seintele. Kui meditsiiniline ravi ei anna soovitud tulemust, määratakse patsiendile operatsioon. Patsiendile tehakse aneurüsmaalse koti resektsioon või tekkinud augu tavaline õmblus.
Patsiendi operatsiooni eelduseks on tõusva aordi kinnitamine, samuti kardiopleegia kasutamine kardiopleegia lahuse süstimiseks otse aordijuuresse, kuid alles siis, kui parem süda avati, samuti aluse kinnitamine. aneurüsmist. Kirurgiline sekkumine ei põhine mitte ainult resektsioonil, vaid ka selle koha maksimaalsel tugevdamisel, kus aordi seinad on ühendatud aordiklapi rõngaga. Vajadusel tehakse patsiendile rekonstruktiivne operatsioon või proteesimine ülaltoodud tüüpi klapiga.

Valsalva siinuste laienemine.

Valsalva sinus on haruldane kaasasündinud südamehaigus. Teisisõnu nimetatakse valsalva siinuste laienemist aneurüsmiks. See patoloogia ilmneb seetõttu, et vaskulaarsüsteemi seinad muutuvad nõrgaks, vastavalt rikutakse vaskulaarsüsteemi täielikku moodustumist emakas.
Selle kõrvalekalde ehhokardiograafiline ilming on siinuse seina märgatav väljaulatuvus teatud südameõõnes. Doppleri sonograafia tegemisel registreeritakse verevool vajalikus õõnsuses. Tuleb märkida, et lapsepõlves diagnoositakse valsalva siinuste laienemist tavaliselt mittekoronaarselt, mis tähendab, et siinuste laienemine ei pruugi areneda aneurüsmi staadiumi. Selle patsientide kategooria pikk üksikasjalik uurimine näitab ülaltoodud kõrvalekalde healoomulise olemuse tõenäosust, samuti selle äkilist kadumist vastavalt väikese patsiendi kasvuastmele.
Valsalva siinuste sellest tuleneva laienemise resektsiooni läbiviimisel vähendatakse surmava tulemuse tõenäosust 12–38%. Tüsistuste tõenäosust pärast patsiendi resektsiooni saab jälgida ainult 5-10% patsientidest.
Tähelepanu, ainult TÄNA!

Valsalva aneurüsmi siinus (SV) on aordijuure kaasasündinud väärareng, mida iseloomustab koronaarsiinuse seina väljaulatuvus, sageli läbimurdega südame esiosadesse. Levimus on 0,1-3,5% kaasasündinud südamehaiguse (CHD) juhtude koguarvust. Samal ajal tekib parema koronaarsiinuse aneurüsm erinevate autorite sõnul 75-95% juhtudest. Kõige sagedamini rebeneb aneurüsm parema aatriumi õõnsusse, harvem paremasse vatsakesse. Kirjeldatud on ka üksikuid DIA läbimurde juhtumeid kopsuarterisse, vasakusse aatriumisse, vasakusse vatsakesse ja perikardisse.

Ravi on kirurgiline ja seisneb aneurüsmi resektsioonis kardiopulmonaalse möödaviigu all.

Kliinilise näitena meie praktikast esitame Valsalva parempoolse siinuse aneurüsmi diagnoosimise ja eduka kirurgilise ravi juhtumi koos läbimurdega parema vatsakese õõnsusse.

Patsient F., 49-aastane, viidi vabariiklikku kardioloogilisse dispanseri kaebustega, et 100 meetrit tasasel alal kõndides, 1. korrusele ronides, 5 minuti pärast puhkeasendis peatumise, tugeva õhupuuduse kaebustega tekkisid rinnaku taga suruvad valud. vähese füüsilise koormuse korral, lühiajalised katkestused südame töös, vererõhu tõus 170/90 mm Hg-ni. Art., millega kaasneb peavalu, üldine nõrkus.

Viimase 2 aasta jooksul on ta täheldanud ebamugavustunnet, valu rinnaku taga, õhupuudust mõõduka füüsilise koormuse korral. Seisundi järsk halvenemine 22. juulil 2014, kui Tšeboksaris asuvasse linna kliinilisse haiglasse nr 1 toimetati patsient, kellel esinesid piki joont "03" tekkinud stenokardia sümptomid. Südamepuudulikkuse nähtusi kompenseeriti konservatiivselt. 4. august 2014 korduv stenokardiahoog rahuolekus, vererõhu langus 90/70 mm Hg-ni. Art. Kardiospetsiifilised testid on negatiivsed, D-dimeer negatiivne, rindkere CT-skaneeringu järgi, kongestiivse kopsupõletiku tunnused, kahepoolne hüdrotooraks. Ehhokardiograafia (EchoCG) järgi perikardi lehtede lõhenemine, Valsalva siinuse laienemine kuni 40 mm. Patsient viidi üle BU "RKD".

Üldseisund BU "RKD" vastuvõtmisel on raske. Teadvus on pidurdunud. Hüpersteenilise kehaehitusega patsient. Pikkus 165 cm, kaal 85 kg, kehamassiindeks - 31,2. Keha ehitus on õige. Suureneb nahaaluse koe areng. Tursed puuduvad. Naha värvus on kahvatu. Limaskestade värvus on kahvaturoosa. Keel on puhas ja niiske. Lümfisõlmed ei ole laienenud. Lihased on palpatsioonil valutud. Õige kujuga rind. Hingamissagedus on 20 korda minutis. Hingamine on vesikulaarne, mõlema külje alumistes osades nõrgenenud. Vilistav hingamine on kuulda mõlemal pool kopsude alumistes osades. Südamehelid on summutatud, rütmilised. Pulss - 94 lööki / min. Südamekahin: jäme süstool-diastoolne kahin Botkin-Erbi punktis, kantakse kõikidesse auskultatoorsetesse punktidesse, II aktsent toon üle aordi. Vererõhk: vasakul käel - 130/80 mm Hg. Art., paremal käel - 130/80 mm Hg. Art. Rahuldav täitumispulss - 94 lööki/min. Maks rannikukaare serval. Põrn ei ole palpeeritav. Kõht on palpatsioonil pehme ja valutu. Urineerimine on tasuta. Diureesist piisab. Koputamise sümptom on mõlemal küljel negatiivne.

EchoCG järgi: vasak vatsakese (LV) - lõppdiastoolne suurus (EDD) 5,60 cm, lõpp-süstoolne suurus (ESD) 3,50 cm, lõpp-diastoolne maht 153,66 ml, lõpp-süstoolne maht 50,87 ml, löögimaht 102,80 ml, väljutusfraktsioon 66,90%. lühenemisfraktsioon 37,50%. LV õõnsus ei ole laienenud. Väljutusfraktsiooni järgi säilib vasaku vatsakese kontraktiilsus. LV-õõnes on täiendav akord. Vasaku tagumine sein ja interventrikulaarne vahesein ei ole diastoli korral paksenenud. LV müokardi mass oli normi piires. Subaordi piirkonnas on vasak-parem väljavoolu vool 3-4 mm laiune. Parem vatsakese (RV) trikuspidaalklapi (TC) tasemel KDR 3,50 cm.Kõhunäärme õõnsus ei ole laienenud, ilma struktuursete häireteta. Vasak aatrium (LP) - DAC 4,90. 1. astme LA õõnsuse suurenemine. Parempoolne aatrium, ülemine-alumine suurus on 5,90 cm, on suurendatud, mediaalne-lateraalne suurus on 4,90 cm, on suurenenud. Interatriaalne vahesein ilma tunnusteta. Aordi - kiulise rõnga läbimõõt 2,30 cm - ei suurendata, läbimõõt Valsalva siinuse tasemel on 3,70 cm - suurenenud, läbimõõt tõusva lõigu tasemel on 3,20 cm - normaalses vahemikus. Parem koronaarsiinus on aneurüsmiliselt laienenud 13*10 mm vasak-parem väljavooluga kõhunäärmeõõnde kuni 12 mm. Aordiklapp - klappide süstoolne lahknemine normaalses vahemikus. Aterosklerootiliselt tihendatud poolkuud. Aordi regurgitatsiooni vool 1 spl. Mitraalklapp - kiulise rõnga läbimõõt 3,30 cm Mitraalklapp 1 spl. trikuspidaalklapp - kiulise rõnga läbimõõt on 3,50 cm, pulmonaalse hüpertensiooni aste piki süstoolset gradienti läbi TC 50,0. Süstoolne rõhk kopsuarteris (LA) 55,00 mm Hg. Art. LA klapp - verevoolu kiirus 2,10 - suurenenud.

Diagnoos tehti: Valsalva parema siinuse aneurüsm koos läbimurdega paremasse vatsakesse.

Pärast üldise seisundi stabiliseerumist ja vajalike diagnostiliste meetmete kompleksi läbiviimist tehti patsiendile kirurgiline ravi. Võttes arvesse defekti olemust, südamepuudulikkuse kliinikut, otsustati defekt kirurgiliselt korrigeerida kardiopulmonaalse ümbersõidu, hüpotermia ja farmako-külma kardiopleegia tingimustes.

Operatsiooni ajal võimaldati juurdepääs südamele keskmise sternotoomia meetodil. Perikard on laialt avatud. Vastavalt aktsepteeritud tehnikale kanüüliti aort ja õõnesveen. Südame-kopsu masin ühendati ja käivitati hüpotermiline perfusioon. Paremal on tehtud pikisuunaline ventrikulotoomia. Pankrease õõnsuse läbivaatamise käigus ilmnes Valsalva parema siinuse seina läbimurre suurusega 30 * 30 mm. Aneurüsmaalne moodustis resekteeriti ja tekkinud auk õmmeldi eraldi vahetükkidega tugevdatud U-kujuliste õmblustega. Parema vatsakese seina haav õmmeldi padjanditel kaherealise õmblusega. Südametegevus taastus pärast kahte defibrillaatori tühjendamist.

Operatsioonijärgne kulg on sujuv. Haav paranes esimesest tahtest. Kontroll-ehhokardiograafia ei näidanud mingeid märke vere manööverdamisest vasakult paremale. Patsient vabastati rahuldavas seisundis 13. päeval pärast operatsiooni.

Võib oletada, et meie patsiendi tervisliku seisundi järsk halvenemine oli seotud aneurüsmi läbimurdega parema vatsakese õõnsusse. Pärast intrakardiaalse hemodünaamika ägeda rikkumise episoodi võimaldas kompensatsioonimehhanismide aktiveerimine kehal kohaneda vereringe uute patoloogiliste tunnustega. Selline sündmuste arengu soodne stsenaarium on aga erand reeglist, enamik DIA rebendiga patsiente sureb ning diagnoos tehakse patoloogilise ja anatoomilise uuringu tulemuste põhjal. Traditsiooniliselt peetakse EchoCG-d USA diagnoosimise "kuldstandardiks", kuid mõnel juhul raskendab ebatüüpiline ultrahelipilt haiguse eristamist, mis nõuab täiendavate diagnostiliste meetodite kasutamist, nagu kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja angiograafia. Kaasaegsete uurimismeetodite kasutamine võimaldab teha õige diagnoosi ja õigeaegselt teostada defekti kirurgilist korrigeerimist.

Tihti juhtub, et EKHOK-sse satuvad patsiendid, kellel on südamepuudulikkuse kliiniline pilt. Kahjuks on sellistel patsientidel ehhokardiograafia pilt täiesti ettearvamatu, ulatudes muutuste puudumisest kuni haruldaste patoloogiateni, mida tuleb opereerida. Seetõttu nõuab iga ehhokardiogramm äärmiselt hoolikat uurimist, eriti kui patsiendil on kaebusi õhupuuduse, turse või valu südames.

Patsient A., ilma ühegi haigusloota, 50-aastane! aastat kurdab hingeldust pingutusel. Tulevikku vaadates ütlen, et pärast ehhokardiograafia ja põhjalikuma küsitlemisega diagnoosi panemist teatasid sugulased, et südame ultraheliga leiti A.-st midagi, kuid nad ei mäletanud, mida.

Nii et siin on uurimisprotokoll.

Parasternaalne pikateljeline lõige näitab parema koronaarsiinuse laienemist, mis viitab aneurüsmi diagnoosile. Panin noole eendile, mis jääb silma - midagi erinevat tavalisest aordijuure lõigu kajapildist.

Nagu te teate, on ultraheli põhireegel, et patoloogia peaks olema nähtav kahes osas, seega uurisin aordijuure lõiku mööda lühikest telge (joon. 2) ja nägin, et ka siin on eend.

Kui ehhokardiogrammil on patoloogiaid, on meie järgmine samm CFM-i sisselülitamine ja lähtestamise otsimine. Nii juhtus CDC-ga. Näitab apikaalset projektsiooni. Pseudonüümiefektiga punaste purskkaevude kujul on näha vere väljavool paremasse vatsakesse.

Selle patsiendi düspnoe põhjuseks on Valsalva siinuse aneurüsmi põhjustatud pulmonaalne hüpertensioon koos parempoolse voolusega. Juhtumi puhul tuleb konsulteerida südamekirurgiga, et otsustada, kas sulgeda ventilatsiooniavad või avada südameoperatsioon. Kui südamekirurg ei pea vajalikuks operatsiooni teha, määrab kardioloog A.-le vajaliku patognoomilise ravi, mis toob kaasa tema enesetunde paranemise ja sümptomite kadumise.

Seetõttu on ehhokardiograafia südamepuudulikkuse põhjuse diagnoosimisel nii oluline.