Versioon: haiguste kataloog MedElement
Anafülaktiline šokk, täpsustamata (T78.2)
Traumatoloogia ja ortopeedia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
I. Kaasamised ja välistused
Anafülaksia.
2.1 Mujal kodeeritud anafülaktiline šokk:
- "Toidule patoloogilisest reaktsioonist põhjustatud anafülaktiline šokk" - T78.0
- "Seerumi manustamisega seotud anafülaktiline šokk" - T80.5
- "Anafülaktiline šokk, mis on tingitud patoloogilisest reaktsioonist adekvaatselt määratud ja õigesti manustatud ravimile" - T88.6
2.2 Muud tüüpi šokid, täpsustamata:
- "Anesteesiast põhjustatud šokk" - T88.2
- "Mujal klassifitseerimata šokk protseduuri ajal või pärast seda" T81.1
- "Šokk, täpsustamata" - R57,9
- "Muud tüüpi šokid" - R57.8
- "Ema šokk sünnituse ja sünnituse ajal või pärast seda" - O75.1
- "Abordist, emakavälisest ja molaarsest rasedusest tingitud šokk" - O08.3
2.3 Täpsustamata allergia tüübid ja sellega sarnased sümptomid, mis esinevad ilma hemodünaamiliste häireteta:
- "Täpsustamata allergia" - T78.4
- "Asfüksia" - R09.0
Märkus 1.Üldiselt tuleks T78 "Mujal klassifitseerimata kõrvaltoimed" kasutada ühe põhjuse kodeerimisel esmase koodina, et tuvastada teadmata, ebakindla või halvasti määratletud põhjuse tõttu mujal klassifitseerimata kahjulikud mõjud. Mitme kodeerimise korral saab seda rubriiki kasutada lisakoodina, et tuvastada teistes rubriikides klassifitseeritud tingimuste mõju.
Välja arvatud: mujal klassifitseerimata operatsioonidest ja meditsiinilistest protseduuridest tingitud tüsistused (T80-T88).
II. Terminoloogia
Erinevates meditsiiniringkondades on terminoloogias olulisi erinevusi, mis raskendavad uurimistulemuste hindamist. Järgmised määratlused kajastavad kõige sagedamini kasutatavaid või tuntud lähenemisviise.
Anafülaksia- vahetut tüüpi allergiline reaktsioon (antigeen-antikeha reaktsioon), organismi järsult suurenenud tundlikkuse seisund, mis areneb allergeeni korduval sissetoomisel.
Anafülaktiline šokk(AS) - kõige raskem anafülaksia vorm, mida iseloomustab äge hemodünaamiline häire Hemodünaamika – 1. Vereringe füsioloogia osa, mis uurib hüdrodünaamika füüsikaliste seaduste kasutamisel põhinevaid vere liikumise põhjuseid, tingimusi ja mehhanisme kardiovaskulaarsüsteemis. 2. Vere liikumise protsesside kogum kardiovaskulaarsüsteemis
mis põhjustab vereringepuudulikkust ja kõigi elutähtsate organite hüpoksiat.
Anafülaktoidsed reaktsioonid on kliiniliselt sarnased anafülaktilistele, kuid neid ei põhjusta antigeeni interaktsioon antikehaga, vaid erinevad ained, näiteks anafülaktoksiid C3a, C5a. Need ained aktiveerivad otseselt basofiile ja nuumrakke ning põhjustavad nende degranulatsiooni või mõjuvad sihtorganitele.
Terminoloogia areng, mis peegeldab probleemi kliinilist lähenemist:
1. Anafülaksia on raske eluohtlik, generaliseerunud või süsteemne ülitundlikkusreaktsioon.
Ameerika allergia, astma ja immunoloogia akadeemia (AAAAI), Ameerika allergia, astma ja immunoloogia kolledži (ACAAI) ning allergia, astma ja immunoloogia ühendnõukogu (JCAAI) töörühma komitee andmetel reaktsiooni määratlust laiendatakse sõnadega "sageli eluohtlik ja peaaegu alati ettenägematu". Väikesed, lokaalsed või mittesüsteemsed reaktsioonid ei kuulu anafülaksia määratluse alla.
Anafülaksia võib jagada "allergiliseks anafülaksiaks" ja "mitteallergiliseks anafülaksiaks". Allergilise ja mitteallergilise anafülaksia kliinilised ilmingud võivad olla identsed.
Euroopa Allergoloogia ja Kliinilise Immunoloogia Akadeemia (EAACI) komitee on soovitanud kasutada terminit "allergiline anafülaksia" ainult siis, kui reaktsiooni vahendavad immunoloogilised mehhanismid (nagu IgE, IgG või komplemendi aktiveerimine immuunkomplekside poolt).
IgE antikehade poolt vahendatud anafülaktilisi reaktsioone nimetatakse "IgE vahendatud allergiliseks anafülaksiaks".
Mõiste "anafülaktoidsed" reaktsioonid võeti kasutusele mitte-IgE-vahendatud reaktsioonide jaoks, kuid EAACI komitee soovitas seda määratlust edasi mitte kasutada.
2. Anafülaktiline šokk on defineeritud kui äge, potentsiaalselt surmav, mitut elundit hõlmav süsteemne reaktsioon, mis on tingitud keemiliste vahendajate vabanemisest nuumrakkudest ja basofiilidest.
Seega kaldub enamik konsensuseid arvama, et "anafülaksia" ja "anafülaktiline šokk" on sünonüümid ja kui viimast mainitakse, võib viidata nn šokita šokkile, st anafülaksiale ilma väljendunud hemodünaamiliste muutusteta.
Märkus 2.
Anafülaktiliste ja anafülaktoidsete reaktsioonide ravi ei erine, seetõttu ei ole need selles alamrubriigis eraldatud.
Kodeerimiseks võib kasutada lisakoode, kui need ei ole seotud teadaolevate päästikutega (vt selle alampealkirja erandeid ülal). Näiteks võib kasutada koode W57 "Mittemürgiste putukate ja muude mittemürgiste lülijalgsete hammustus või nõelamine", W56 "Kontakt mereloomaga" ja X20-X29 "Kohtumine mürgiste loomade ja taimedega".
Vooluperiood
Anafülaktiline šokk on äge reaktsioon. Sõltuvalt antigeeni sisenemisviisist ja muudest teguritest võib see areneda mõne minuti (sekundi) kuni 2 tunni jooksul.
Äärmiselt harvadel juhtudel täheldatakse kahefaasilist (kaheastmelist) kulgu, kui anafülaksia sümptomid ilmnevad 1–72 tunni pärast piisava ravi korral ja teine episood võib olla palju raskem kui esimene ja lõppeda isegi surmaga. .
Klassifikatsioon
Puudub ühtne klassifikatsioon, mis hõlmaks kõiki anafülaktiliste reaktsioonide ilminguid vormi ja raskusastme osas koos nende rakendamise mehhanismide ja vallandajatega. Järgmist anafülaksia tüüpide loetelu ei saa pidada täielikuks või üldtunnustatud klassifikatsiooniks, seda ei saa täielikult sellesse alamrubriiki määrata ja see on esitatud ainult hariduslikel eesmärkidel. Paljud terminid on kaotanud (või ei oma) kliinilist tähendust, neid ei tunnusta kõik arstiringkonnad, kuid neid võib leida erinevatest tekstidest.
I. Anafülaksia tüübid:
1. Aktiivne anafülaksia (a. activa) – anafülaksia, mis tuleneb antikehade moodustumisest organismis.
2. Passiivne anafülaksia (a. passiva) – anafülaksia, mis tekib pärast aktiivselt sensibiliseeritud doonori allergiliste antikehade kehasse toomist.
3. Passiivne otsene anafülaksia (a. passiva directa) – passiivne anafülaksia, mis on põhjustatud allergeeni sissetoomisest pärast allergiliste antikehade esialgset sisestamist.
4. Passiivne pöördanafülaksia (a. passiva reversa) – passiivne anafülaksia, mis on põhjustatud allergiliste antikehade sissetoomisest pärast allergeeni esialgset sisestamist.
II. Anafülaktiliste ja anafülaktoidsete reaktsioonide klassifikatsioon
1. Anafülaktilised reaktsioonid:
- vahendatud IgE;
- vahendatud IgG;
- vahendab IgE ja treening.
2. Anafülaktoidsed reaktsioonid:
- vahendatud vahendajate otsese vabastamise teel;
- narkootikumide mõju all;
- toidu mõju all;
Füüsiliste tegurite mõjul (füüsiline aktiivsus, külm jne);
- mastotsütoosiga;
- vahendatud immunoglobuliinide agregaatide või immuunkomplekside poolt;
- vahendatud IgG agregaatide poolt (tavalise immunoglobuliini kasutamisel);
Immuunkomplekside vahendatud anti-IgA ja IgG moodustumine IgA-ks (tavalise immunoglobuliini kasutamisel intravenoosseks manustamiseks);
Immuunseerumite (tümotsüütide vastane immunoglobuliin, lümfotsüütide vastane immunoglobuliin) sisse- ja sisseviimisega;
- tsütotoksiliste antikehade poolt vahendatud (vereülekande ajal);
- erütrotsüütidele;
- leukotsüütidele;
vahendatud radioaktiivsete ainete poolt.
3. Aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest põhjustatud reaktsioonid.
4. Idiopaatilised reaktsioonid.
III. Kliinik kirjeldab järgmist anafülaksia tüübid (vormid):
1. Immunoloogiliselt IgE-vahendatud reaktsioonid.
2. Immunoloogilised reaktsioonid aspiriinile, MSPVA-dele ja AKE inhibiitoritele. Need on eraldatud eraldi rühmaks, kuna need ühendavad IgE-vahendatud ja IgE-sõltumatute reaktsioonide ilmingud. Varem määratleti need IgE-st sõltumatutena, kuid hiljutised uuringud näitavad, et anafülaktilise šoki korral realiseeritakse peamiselt IgE-vahendatud mehhanismid.
3. Immunoloogiliselt IgE-st sõltumatud reaktsioonid (sh IgG-vahendatud).
4. Mitteimmunoloogilised reaktsioonid.
5. Idiopaatiline anafülaksia. See on korduva anafülaksia sündroom, mille vallandajaid ei õnnestu põhjalikele otsingutele vaatamata tuvastada. Seda korduvat sündroomi tuleks eristada ühest anafülaksia episoodist, mille etioloogia ei pruugi olla selgelt määratletud (kuni 25% kõigist anafülaksia juhtudest).
Idiopaatilist anafülaksiat võib määratleda kui harvaesinevate (< 6 раз в год) эпизодов анафилаксии или частых эпизодов анафилаксии (≥ 6 эпизодов в год или два или более эпизодов в течение последних 2-х месяцев).
6. Menstruatsiooni anafülaksia on idiopaatilise anafülaksia variant naispopulatsioonis. Sellisel juhul on anafülaksia seotud menstruaaltsükliga. Anafülaktilise šoki kliinikus on see äärmiselt haruldane. Enamik neist patsientidest reageerib muutustele progesterooni tasemes veres ja diagnoosi saab kinnitada progesterooni väikeste annustega, mis põhjustab anafülaksia.
7. Kahefaasiline ja püsiv anafülaksia. Kahefaasilise anafülaksia kohta tuleks arutada, kui sümptomid korduvad 1–72 tunni jooksul (tavaliselt 8–10 tunni pärast), eeldusel, et on rakendatud piisavat ravi. Püsiva anafülaksia tekkimisele tuleb mõelda, kui sümptomid püsivad muutumatuna või väikeste muutustega 5-32 tunni jooksul standardravi taustal.
Kahefaasilise anafülaksia esinemissagedus on hinnanguliselt 23% täiskasvanutel ja 11-17% lastel.
8. Treeningust põhjustatud anafülaksia. Mõnel juhul võib vallandajaks olla toidu tarbimine ja sellele järgnev treening ning kumbki tegur eraldivõetuna ei pruugi põhjustada anafülaksia.
9. Loodusliku lateksiga kokkupuutest põhjustatud anafülaksia. Tuvastati kolm rühma, kellel on lateksile reageerimise kõrge risk: meditsiinitöötajad, spina bifida ja urogenitaalsüsteemi anomaaliaga lapsed ning lateksiga ametialaselt kokku puutuvad töötajad. Naturaalse lateksi suhtes anafülaksiaga rühmades on suur protsent ristallergiat kiivi ja mõnede teiste troopiliste puuviljade suhtes.
10. Seemnevedelikust põhjustatud anafülaksia on äärmiselt haruldane. Tavaliselt põhjustab kokkupuude valdavalt lokaalseid reaktsioone.
IV. Anafülaktilise šoki kulgu kliinilised variandid.
Hoolimata asjaolust, et anafülaksia määratlus põhineb üldistatud (polüsüsteemse) reaktsiooni põhimõttel, eristavad mõned autorid sõltuvalt konkreetse sümptomi ülekaalust viit anafülaktilise šoki varianti: asfüksiaalne, hemodünaamiline (kollaptoidne), aju, trombemboolia, kõhuõõne.
V. Anafülaktilise šoki raskusaste.
Vastavalt hemodünaamiliste häirete raskusastmele eristavad mõned autorid traditsiooniliselt, nagu igat tüüpi šokkide puhul, 4 raskusastet (mõnel autoril on 3 raskusastet).
Etioloogia ja patogenees
Etioloogia
Algpõhjuste loendi leiate jaotisest "Klassifikatsioon".
Anafülaktiline šokk (AS) on kodeeritud kui määratlemata, kui etioloogilisi tegureid ei ole võimalik kindlaks teha või need ei ole määratletud teistes RHK-10 alamkategooriates.
Patofüsioloogia
Nuumrakkude ja basofiilide aktiveerimisel vabanevad vahendajad põhjustavad mitmesuguseid muutusi südame-veresoonkonna süsteemis, hingamisteede organites, seedetraktis ja nahas.
Protsessi etapid
ma lavastan. Immunopatoloogiline staadium, mille käigus keha sensibiliseeritakse moodustisega IgE antikehad antigeeni vastu. Samal ajal seondub IgE pöörduvalt nuumrakkude ja basofiilide (anafülaksia efektorrakud) retseptoritega.
II etapp. Patokeemiline staadium, mis tekib sensibilisatsiooni põhjustanud allergeeni korduval sisenemisel organismi ja mida iseloomustab allergeeni-IgE kompleksi moodustumine, efektorrakkude aktiveerimine, sisalduva vabanemine ja uute bioloogiliselt aktiivsete ainete süntees. . Samal ajal aktiveerib allergeen-IgE kompleks humoraalseid võimendussüsteeme (komplemendisüsteem, vere hüübimissüsteem jne).
III etapp. Patofüsioloogiline staadium, mille jooksul bioloogiliselt aktiivsed ained kahjustavad patsiendi elundeid ja kudesid. Seega on tõelise anafülaksia tekkimine seotud immunoloogilise faasi kohustusliku olemasoluga.
Bioloogiliselt aktiivsed ained ja nende toime
1. Histamiini põhjused:
- bronhide silelihaste kokkutõmbumine;
- hingamisteede limaskesta turse;
- suurenenud lima tootmine hingamisteedes, mis aitab kaasa nende obstruktsioonile;
- seedetrakti silelihaste kokkutõmbumine (tenesmus, oksendamine, kõhulahtisus);
- veresoonte toonuse vähenemine ja nende läbilaskvuse suurenemine;
- erüteem, urtikaaria, angioödeem, mis on tingitud veresoonte suurenenud läbilaskvusest;
BCC vähenemine vähenenud venoosse tagasivoolu tõttu.
2. Leukotrieenid põhjustavad bronhide silelihaste spasme ja suurendavad histamiini toimet sihtorganitele.
3. Basofiilide eritatav Kallikreiin osaleb kiniinide moodustumisel, mis suurendavad veresoonte läbilaskvust ja alandavad vererõhku.
4. Trombotsüüte aktiveeriv faktor stimuleerib histamiini ja serotoniini vabanemist trombotsüütide poolt. Need omakorda põhjustavad silelihaste spasme ja suurendavad veresoonte läbilaskvust.
5. Eosinofiilide kemotaksise anafülaktiline faktor stimuleerib eosinofiilide sissevoolu ja nende bioloogiliselt aktiivsete ainete tootmist, mis blokeerivad nuumrakkude vahendajate toimet.
6. Prostaglandiinid tõstavad silelihaste toonust ja veresoonte läbilaskvust.
Anafülaktoidsete reaktsioonide korral puudub immunoloogiline staadium ning patokeemilised ja patofüsioloogilised etapid kulgevad ilma allergilise IgE osaluseta, vahendajate liigse vabanemisega mittespetsiifilisel viisil. Patogeneesis osalevad kolm mehhanismide rühma: histamiin, komplemendisüsteemi aktiveerimise häired ja arahhidoonhappe metabolismi häired. Igal juhul määratakse juhtroll ühele mehhanismidest.
Ükskõik mis tüüpi reaktsioon diagnoositakse, taandub selle olemus samade vahendajate vabanemisele, mis IgE-vahendatud reaktsioonis.
Patoanatoomia
AS on morfoloogiliste muutuste poolest heterogeenne. Kõige iseloomulikum:
- veresoonte kahjustus läbilaskvuse rikkumise kujul;
- perivaskulaarne nekroos;
- erinevate elundite veresoonte tromboos;
- bronhospasm;
- äge kopsuemfüseem ja palju muud.
Kudede ja elundite uurimisel ilmnevad mõnes piirkonnas vere ladestumine ja teistes aneemia, pikaajalisest kudede hüpoksiast põhjustatud düstroofsed muutused ja palju muud.
Morfoloogiliste kahjustuste üksikasjalikum kirjeldus on ainult suhtelise tähtsusega, kuna selliste patsientide kliinilised ja funktsionaalsed häired ei piirdu teatud territooriumide kitsaste piiridega.
Hoolikas morfoloogiline analüüs on iga surmava AS-i juhtumi põhjaliku uuringu vajalik komponent. Selle seisundi kaasaegne patoanatoomiline iseloomustus peaks aga olema kliiniline ja anatoomiline. AS-i reaktiivse olemuse morfoloogiline kinnitus on mõnikord eosinofiilia, mis on laialt levinud või lokaliseeritud teatud elundites ja kudedes.
Epidemioloogia
Vanus: enamasti noor
Levimusmärk: Harv
Sugude suhe (m/f): 0,65
Anafülaksia tegelik esinemissagedus ei ole teada. Mõned arstid kasutavad seda kirjeldades terminit täispuhutud raske reaktsiooni sündroom, samas kui teised kasutavad seda ka kergemate juhtumite kirjeldamiseks.
Sagedus anafülaktiline šokk kui anafülaksia kõige raskem vorm on 1-3 juhtu 100 000 patsiendi kohta.
Anafülaksia esinemissagedus suureneb, mis on seotud potentsiaalsete allergeenide arvu suurenemisega, millega inimesed kokku puutuvad.
Vanus Patsiendid on valdavalt lapsed ja noored. Lapsepõlves esineb anafülaksia suurim levimus 12-18 kuu vanuselt, täiskasvanutel - 17-39 aastaselt.
Põrand. naiste väike ülekaal.
Tegurid ja riskirühmad
Anafülaksia riski suurendavad tegurid:
- allergiliste reaktsioonide ajalugu;
- atoopiline dermatiit, bronhiaalastma, allergiline riniit;
- mastotsütoos;
- koormatud anafülaksia perekonna ajalooga;
- pikaajaline kokkupuude suure hulga potentsiaalsete allergeenidega;
- suitsetamine.
Tegurid, mis suurendavad anafülaksia tekkimist ja halvendavad prognoosi:
- beetablokaatorid ja AKE inhibiitorid ACE – angiotensiini konverteeriv ensüüm
;
- alkohol;
- rahustid, unerohud, antidepressandid;
- südame-veresoonkonna haigused;
- ägedad infektsioonid.
Kliiniline pilt
Diagnoosimise kliinilised kriteeriumid
Sümptomite kiire tekkimine ja areng; hingeldus; ekspiratoorne düspnoe; nahalööve; naha sügelus; huulte turse; keele turse; näo turse; äge arteriaalne hüpotensioon; tahhükardia; kõhuvalu; puhitus; köha; hääle kähedus; teadvuse häired; pearinglus; valu rinnus; nõgestõbi; oksendada; metalli maitse suus; ärevus; hirm; bradükardia; paanika
Sümptomid, muidugi
I. Anafülaksia
Anafülaksia võib ilmneda sümptomite kogumitega, millest paljud võivad algselt olla tingitud muudest haigustest. Mõned sümptomid võivad kliinikus domineerida või areneda kiiremini kui teised.
Vastavalt Maailma Allergiaorganisatsiooni kriteeriumid(2011, värskendatud 2012, 2013), on anafülaksia kõige tõenäolisem, kui haigusseisund vastab vähemalt ühele allolevatest kriteeriumidest:
1. Esineb äge algus ja areng (minutist kuni 2 tunnini), millega kaasneb naha ja limaskestade, sealhulgas mitmete organite haaratus (näiteks huulte, keele, kõri turse koos generaliseerunud urtikaaria lööbega, millega kaasneb punetuse ja sügeluse tõttu) ja vähemalt üks järgmistest:
1.2 Hingamisteede sümptomid (düspnoe, bronhospasm, stridor, väljahingamise vähenemine - väljahingamise hingeldus, hüpokseemia - tsüanoos või vähenenud SpO 2, hingamisseiskus).
1.2 Arteriaalne hüpotensioon või sellest põhjustatud teiste organite düsfunktsiooni sümptomid (kollaps, minestus, minestus, teadvusehäired, naha kahvatus, bradükardia, millele järgneb südameseiskus, EKG muutused isheemia tüübis paljudel patsientidel).
2. Kaks või enam järgmistest tunnustest, mis sõltuvad patsiendi kokkupuutest arvatavate allergeenidega (või muude arvatavate vallandajatega). Samuti peab olema täidetud ägeda alguse ja voolu tingimus (vt lõik 1):
2.1 Naha ja limaskestade haaratus (näiteks huulte, keele, kõri turse koos generaliseerunud urtikaaria lööbega, millega kaasneb punetus ja sügelus.
2.2 Hingamisteede sümptomid (düspnoe Düspnoe (hingamisraskuse sünonüüm) on hingamise sageduse, rütmi, sügavuse või hingamislihaste töö suurenemise rikkumine, mis reeglina väljendub subjektiivsetes õhupuuduse või hingamisraskuste tunnetes.
, bronhospasm Bronhospasm - väikeste bronhide ja bronhioolide valendiku ahenemine bronhide seina lihaste spastilise kokkutõmbumise tõttu
, stridor Stridor on vilistav müra, mis tekib peamiselt inspiratsiooni ajal kõri, hingetoru või bronhide valendiku järsu ahenemise tõttu.
, väljahingamise voolu vähenemine - väljahingamise düspnoe, hüpokseemia - tsüanoos või SpO 2 vähenemine).
2.3 Arteriaalne hüpotensioon (kolaps, minestus Sünkoop (sünkoop, minestus) on sümptom, mis väljendub äkilise lühiajalise teadvusekaotusena ja millega kaasneb lihastoonuse langus.
, minestus, teadvusehäired, tahhükardia, bradükardia Bradükardia on madal südame löögisagedus.
, südame seiskumine).
2.4 Püsivad seedetrakti sümptomid (oksendamine, krambid ja/või kõhuvalu).
3. Arteriaalne hüpotensioon, mis tekkis pärast kokkupuudet patsiendile teadaoleva allergeeniga, olenevalt protsessi ägedast algusest ja käigust:
3.1 Imikud ja lapsed: madal süstoolne vererõhk (vanusenormide alusel) või süstoolse vererõhu langus rohkem kui 30% algtasemest.
3.2 Täiskasvanud: süstoolne vererõhk alla 90 mm Hg. või süstoolse vererõhu langus rohkem kui 30% normaalsest (töö)rõhust.
II. Anafülaktiline šokk
Anafülaktiline šokk avaldub peamiselt šoki klassikalises pildis:
- arteriaalne hüpotensioon;
- mikrotsirkulatsiooni rikkumine (naha ja limaskestade kahvatus, külmad jäsemed);
- kompenseeriv seoses südame väljundi vähenemisega tahhükardia või bradükardia Bradükardia on madal südame löögisagedus.
(rütmihäired südamehaigusega patsientidel);
- kesknärvisüsteemi häired (teadvusehäired, krambid, peavalu, eriti patsientidel, kellel on anamneesis kesknärvisüsteemi patoloogia).
Ainult 90% patsientidest on arteriaalne hüpotensioon kombineeritud muude anafülaksia ilmingutega. Muudel sümptomitel (näiteks hingamisteedel) pole aega areneda või šokikliinik varjab neid.
Märkmed
1. Laste madal vererõhk on määratletud järgmiselt:
- süstoolne vererõhk alla 70 mm Hg lastel vanuses 1 kuu kuni 1 aasta;
- alla 70 mm Hg. Art. + 2 * vanus aastates, lastele vanuses 1-10 aastat;
- alla 90 mm Hg. lastele vanuses 11-17 aastat.
2. Normaalne pulss HR - pulss
defineeritud kui:
- 80-140/min. lastele vanuses 1-2 aastat;
- 80-120/min. 3-aastastele lastele;
- 70-115/min. üle 3-aastastele lastele.
3. Imikud on anafülaksia tekkes kalduvamad respiratoorsete sümptomite esinemisele arteriaalse hüpotensiooniga võrreldes. Anafülaktiline šokk imikutel on pigem tahhükardiline kui hüpotensiivne. Lastel esinevad hingamisteede ilmingud sagedamini kui naha ja limaskestade ilmingud (95% versus 82%). Šoki (arteriaalse hüpotensiooni) sümptomeid täheldatakse 17-18%, kõhu ilminguid - 33% juhtudest. Kahe või enama rühma sümptomeid täheldatakse 95% juhtudest.
4. Üldiselt jaotuvad täiskasvanute anafülaksia sümptomid ligikaudu järgmiselt: 85% - nahalt ja limaskestadelt, 60% - hingamisteede sümptomid, 33% - arteriaalne hüpotensioon, 29% - seedetraktist. Rohkem kui 90% patsientidest on kaks või enam sümptomite rühma.
5. Täiskasvanutel on teisteks nähtudeks metallimaitse suus ja surmahirm.
Diagnostika
Üldsätted
Anafülaktilise šoki (AS) diagnoos on kliiniline. Ükski instrumentaalne uurimismeetod ei saa kinnitada AS-i diagnoosi. Kuid mõned uurimismeetodid, mis viiakse läbi paralleelselt ravi osutamisega, võivad olla kasulikud diferentsiaaldiagnoosimisel ja tüsistuste diagnoosimisel.
Minimaalne jälgimine hõlmab pulssoksümeetriat, mitteinvasiivset vererõhku ja 3-lülitusega EKG-d. Järelevalvet peaks läbi viima spetsialist, kes on võimeline kõiki muudatusi pädevalt tõlgendama ja neile reageerima.
EKG
Aja säästmiseks teostatakse seire esialgu 3 juhtmestikus (sealhulgas - Sky järgi).
12-lülitusega EKG jälgimine ja registreerimine on näidustatud patsientidele, kellel on tuvastatud isheemiaspetsiifilised või arütmiahäired (sealhulgas diferentsiaaldiagnostika koos kardiaalse šokiga). 12-lülitusega EKG jälgimist ja registreerimist ei tohiks seostada ravi hilinemisega.
EKG tõlgendamisel tuleb arvestada asjaoluga, et pildi muutusi võivad põhjustada hüpokseemia ja hüpoperfusioon kui AS-i enda ilmingud, adrenaliini manustamine või esmane müokardihaigus.
Pulssoksümeetria
Madalad SpO 2 väärtused viitavad hüpokseemiale, mis AS-i korral eelneb tavaliselt südame seiskumisele.
Arteriaalset hüpokseemiat võib täheldada ka teiste sarnaste seisundite korral (nt bronhiaalastma või stenoseeriv larüngiit), mistõttu tuleb seda hinnata koos muude anamnestiliste, kliiniliste ja instrumentaalsete andmetega.
Tavaline rindkere röntgen näidustatud diferentsiaaldiagnostika seisundi stabiliseerimiseks ja kopsupatoloogia auskultatiivsete tunnuste esinemisel. Soovitav pildistada kohapeal.
CT, MRI ja muud meetodid on näidustatud PE kahtluse korral PE - kopsuemboolia (kopsuarteri või selle harude ummistus verehüüvetega, mis moodustuvad sagedamini alajäsemete või vaagna suurtes veenides)
.
Laboratoorsed diagnostikad
Üldine informatsioon
Anafülaksia on peamiselt kliiniline diagnoos, laboratoorsed uuringud ei ole tavaliselt vajalikud, need on võimalikud alles pärast juhtumit ja on harva õigustatud. Kui diagnoos on aga ebaselge (eriti korduvatel juhtudel) või kui tuleb välistada muud haigused, loetakse mõned laboriuuringud näidustatud.
"Post factum" analüüside tegemisel tuleb mõista, et kõige spetsiifilisemate laboratoorsete parameetrite tase võib nende tarbimise tõttu reaktsiooni ajal veidi tõusta või langeda.
Anafülaktilise reaktsiooni ennustamiseks puuduvad piisavalt tundlikud ja spetsiifilised näitajad. Näiteks ei pruugi kõigil inimestel, kellel on suurenenud IgE, tekkida anafülaksia. Sellegipoolest võib diagnoosimist toetada teatud ensüümide, vahendajate, immunoglobuliinide taseme tuvastatav tõus koos kliinikuga.
1.Histamiin. Plasma histamiini tase tõuseb 10 minuti jooksul pärast anafülaksia algust, kuid langeb uuesti 30 minuti jooksul.
Uriini histamiini sisaldus uriinis ei ole üldiselt usaldusväärne, kuna seda võivad mõjutada dieet ja bakteriuuria.
Histamiini metaboliitide taseme määramine on tundlikum test, kuid see tehnika pole avalikult kättesaadav (metüülhistamiini igapäevase uriiniga eritumise määramine).
2.Trüptaas(endine beeta-trüptaas). Tipptasemed ilmnevad 60–90 minutit pärast episoodi algust ja võivad püsida kuni 5 tundi.
Trüptaasi hinnanguline positiivne ennustusväärtus on ligikaudu 90-92% ja normaalse trüptaasi taseme hinnanguline negatiivne ennustusväärtus on 50-55%. Arvatavasti võib seeria trüptaasi testimine parandada diagnostilist tundlikkust.
Üld- ja beeta-trüptaasi baastaseme määramine anafülaksia episoodide vahel võib olla kasulik süsteemse mastotsütoosi välistamiseks Mastotsütoos on krooniline haigus, mida iseloomustab nuumrakkude (nuumrakkude) vohamine nahas, lümfisõlmedes, luuüdis, põrnas ja mõnedes teistes elundites; sagedamini lastel
. Trüptaasi kõrgem taustkontsentratsioon (>11,4 µg/L) võib viidata mastotsütoosile või muutustele monoklonaalsetes nuumrakkudes (nt mutatsioon). Põhjuste edasiseks analüüsiks võib olla vajalik luuüdi biopsia ja tsütogeneetiline analüüs.
Mastotsütoosiga patsiendid toodavad konstitutiivselt rohkem alfa-trüptaasi, samal ajal kui anafülaksia ja muude põhjustega inimestel on alfa-trüptaasi tase anafülaksia episoodide vahel normaalne.
Anafülaksia ajal on trüptaasi (alfa + beeta) / beeta kogusuhe 20 või suurem mastotsütoosiga, samas kui suhe 10 või vähem viitab mõne muu etioloogiaga anafülaksiale.
Histamiini või trüptaasi taseme tõus ei ole üksteisega korrelatsioonis ja mõnel patsiendil võib tõusta ainult üks neist kahest.
Vereproovide võtmine (5-10 ml) nuumrakkude trüptaasi testimiseks:
Esmane proovide võtmine - kohe pärast kardiopulmonaalse elustamise algust (ärge viivitage erakorralist ravi vereproovide võtmise tõttu);
Korduvalt - 1-2 tundi pärast sümptomite tekkimist;
Kolmas kord - 24 tundi hiljem või pärast taastumist (näiteks kliiniku allergoloogilises osakonnas); on vajalik trüptaasi algtaseme hindamiseks, kuna mõnel inimesel on see näitaja esialgu kõrgem.
3.5-hüdroksüindooläädikhape. Kasutatakse kartsinoidsündroomi laboratoorseks diferentsiaaldiagnostikaks ja seda mõõdetakse igapäevases uriinis.
4. IgE. Üldise (mittespetsiifilise) IgE määramine ei mängi rolli, kuna sellel on madal tundlikkus ja spetsiifilisus, kuigi see võib diagnoosi toetada, kui on olemas asjakohased kliinilised ja anamneetilised andmed.
Spetsiifiline IgE on kindlasti kasulik kahtlustatavate allergeenide skriinimisel. Nende kahtlustatavate allergeenide loetelu peab aga olema üsna täpselt määratletud; pimeuuringud ebaõnnestuvad enam kui pooltel juhtudel. Lisaks ei ole paljud reaktsioonid (eriti ravimitega seotud) IgE-vahendatud.
5.Nahatestid saab kasutada anafülaksia vallandaja määramiseks (nt toiduallergia, ravimiallergia või putuka nõelamine). Lisateabe saamiseks vaadake järgmisi alapealkirju:
- " " - T78.0
- " Seerumiga seotud anafülaktiline šokk T80.5
- " Anafülaktiline šokk, mis on tingitud patoloogilisest reaktsioonist adekvaatselt määratud ja õigesti kasutatud ravimile" - T88.6.
6.IgG4. Arutatakse IgG4 testide rolli. Indikaator ei ole spetsiifiline ja seda käsitletakse peamiselt seoses kroonilise autoimmuunse pankreatiidiga ja süsteemsete kortikosteroididega ravivastuse hindamisega. Praegu arutatakse niinimetatud "allergilise toidu IgG paneelide" väärtuse üle.
7.Eosinofiilia. Eosinofiilide tuvastamine erinevates kehavedelikes on suures korrelatsioonis allergiliste reaktsioonide, astma, eosinofiilse bronhiidi ja seedetrakti allergiliste kahjustuste diagnoosimisega. Sellegipoolest tuleb arvestada, et kõrge eosinofiilide taseme tuvastamine veres võib viidata mõne muu haiguse kasuks.
Seega ei ole eosinofiilia tundlik ja spetsiifiline marker anafülaktilise šoki diagnoosimisel ja prognoosimisel, kuid selle avastamine võib toetada (koos teiste markerite ja kliinikuga) anafülaksia diagnoosimist.
8.IgE-sõltumatute reaktsioonide markerite testid.Ükski teine diagnostiline test ei aita hinnata korduvate IgE-sõltumatute reaktsioonide riski.
9.Metanefriinid (normetanefriinid) seerumis ja uriinis. Testi kasutatakse feokromotsütoomiga diferentsiaaldiagnostikas.
10.Vanillüülmandelhape. Igapäevase uriini sisaldust kasutatakse feokromotsütoomiga diferentsiaaldiagnostikas Feokromotsütoom (sün. kromafiinkasvaja, feokromoblastoom, kromafinoom, kromafinotsütoom) on hormonaalselt aktiivne kasvaja, mis pärineb kromafiinkoe küpsetest rakkudest, sagedamini neerupealise medullast.
.
11. Serotoniini sisaldus veres. Testi kasutatakse kartsinoidsündroomi diagnoosimiseks Kartsinoidsündroom - kroonilise enteriidi, südameklapi kiulise valvuliidi, telangiektaasia ja naha pigmentatsiooni kombinatsioon, millega kaasnevad perioodiliselt vasomotoorsed häired ja mõnikord astmataolised rünnakud; kartsinoidi poolt toodetud serotoniini liigse tarbimise tõttu veres
.
12. Testpaneel vasointestinaalsete polüpeptiidide määramiseks. Diferentsiaaldiagnoosimine seedetrakti kasvaja või medullaarse kilpnäärmekartsinoomiga, mis on võimelised sekreteerima vasoaktiivseid peptiide.
Diferentsiaaldiagnoos
Anafülaksia võib alata suhteliselt kergelt ja areneda kiiresti eluohtlikuks hingamis- või kardiovaskulaarseks puudulikkuseks.
Diagnoosimise ja ravi alustamise edasilükkamine kuni anafülaksia mitmete organite ilmingute tekkeni on riskantne, kuna reaktsiooni raskusastet on esimeste sümptomite ilmnemise ajal raske või võimatu ennustada.
Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia:
1. Kõik erineva iseloomuga šokiseisundid:
- Septiline šokk;
- kardiogeenne šokk;
- traumaatiline šokk.
2. Šokiseisunditega (sh anafülaktiline), klassifitseeritud teistesse rubriikidesse.
3. Kohalike allergiliste reaktsioonide, kergete allergiliste reaktsioonide, allergiliste protsesside korral, mis mõjutavad ühte süsteemi:
- urtikaaria;
- angioödeem;
- seedetrakti allergilised kahjustused;
- bronhiaalastma.
4. ühe või mitme sarnase sümptomiga haigused;
- äge müokardiinfarkt;
- insult;
- TELA;
- seedetrakti perforatsioon;
- äge soolesulgus;
- hüsteeria (hüsteeriline klomp kurgus);
- pahaloomuline kartsinoidsündroom;
- feokromotsütoom;
- kilpnäärme medullaarne kartsinoom;
- mürgistus (näiteks naatriumglutamaat, makrelli kala);
- hingamisteede võõrkeha (eriti lastel);
- kapillaaride lekke sündroom.
Tüsistused
Anafülaksia ja anafülaktilise šoki tüsistused tuleks jagada haiguse enda ja ravi tüsistusteks.
1. Anafülaksia enda ja anafülaktilise šoki tüsistused:
- bradükardia Bradükardia on madal südame löögisagedus.
järgneb südameseiskus;
- peatada hingamine;
- neerupuudulikkus;
- respiratoorse distressi sündroom ja kopsuturse;
- ajuisheemia;
- DIC Tarbimise koagulopaatia (DIC) - vere hüübimise häire, mis on tingitud tromboplastiliste ainete massilisest vabanemisest kudedest
;
- üldine hüpoksia ja hüpoksia.
2. Teraapia tüsistused(esineb ligikaudu 14% juhtudest ja on peamiselt seotud adrenaliini ja/või vasopressorite sissetoomise ja infusioonikoormusega):
- erinevat tüüpi tahhükardia;
-isheemia Isheemia on kehaosa, organi või koe verevarustuse vähenemine arteriaalse verevoolu nõrgenemise või lakkamise tõttu.
müokard koos südameataki tekkega;
- arütmia.
Anafülaktilise šoki ravimisel tuleb alati olla valmis viivitamatuks kardiopulmonaalseks elustamiseks vastavalt standardsetele ALS/ACLS-algoritmidele.
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
I. Üldsätted
1. Seisund on klassifitseeritud surmavaks. Iga tervishoiutöötaja peaks abi andma nii kiiresti kui võimalik. Patsiendid, kellel on autoinjektor, peaksid saama seda kasutada. Ilmikud päästjad ja meditsiinitöötajad peaksid saama anafülaksia alast koolitust. Kiireim võimalik abi andmise algoritm vähendab oluliselt suremust.
2. Abi ulatus võib erineda sõltuvalt:
- abistamiskohad (abistaadium);
- personali kvalifikatsioon ja kogemused (näiteks kriikokonikotoomia või endotrahheaalse intubatsiooni koolituse puudumine vähendab hoolduse mahtu);
- patsientide arv (ühele patsiendile peaks alati olema tagatud maksimaalne abi; kui on mitu töötajat, kes teavad vajalikke abi osutamise meetodeid, saab abi osutada mitmele patsiendile korraga);
Varustus ja saadaolevad ravimid.
3. Adrenaliin on esimene ja peamine ravim anafülaksia raviks. Epinefriini annused erinevad oluliselt kardiopulmonaalse elustamise annustest.
Teised vasopressorid ei asenda adrenaliini manustamist ja neid võib pidada ainult valitud ravimiteks:
- esimese ja teise adrenaliiniannuse ebaefektiivsus;
- oluliste tüsistuste tekkimine adrenaliini kasutamise taustal.
Ainult antihistamiinikumide ja/või süsteemsete kortikosteroidide kasutuselevõtt ei asenda adrenaliini manustamist ja seda saab kasutada pärast selle manustamist ja anafülaksia edasiseks raviks pärast patsiendi kriitilisest seisundist eemaldamist.
4. ALS/ACLS üldpõhimõtted kehtivad nii patsiendi hindamisel (ABCDE) kui ka kardiopulmonaalsel elustamisel, mis on vajalik anafülaktilisest šokist (AS) tingitud vereringeseiskumise korral.
II. Teraapia üldpõhimõtted ja lähenemisviisid
1.Mittefarmakoloogilised lähenemisviisid sisaldab:
Hingamisteede läbilaskvuse säilitamine (hingamisteede kaitse, invasiivse ja mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine);
- 100% hapnikuga varustamine;
- EKG monitooring ja/või pulssoksümeetria;
- intravenoosse juurdepääsu tagamine (suurima läbimõõduga kateetri või nõelaga), äärmuslikel juhtudel - luusisene juurdepääs;
- lamamisasend tõstetud jalgadega (rasedatele vasakul küljel);
- kristalloidlahuste infusioon BCC säilitamiseks.
2.Farmakoloogiline ravi:
- adrenergilised ained (adrenaliin, epinefriin);
- antihistamiinikumid (difenhüdramiin);
- H2 retseptori blokaatorid (tsimetidiin, ranitidiin, famotidiin);
- bronhodilataatorid (albuterool);
- süsteemsed kortikosteroidid (prednisoon, metüülprednisoloon);
- glükagoon;
- vaspressorid (dopamiin).
3. Kirurgilised meetodid. Krikotüreotoomia (krikonikotoomia), millele järgneb kõrgsageduslik kunstlik ventilatsioon, kui orotrahheaalne intubatsioon on keeruline või võimatu.
III. Algoritm kiireloomuline tegevus eri riikide juhendites veidi erinev. Järgnev on juhtimismudel, mis põhineb Maailma Allergiaorganisatsiooni 2011. aasta anafülaksia juhistel.
Esimese rea teraapia
1. Hinnake seisukorda (ABCDE).
2. Kutsuge abi ja lõpetage kokkupuude potentsiaalse allergeeniga. Lõpetage kõik ravimid. Anesteesia ajal lülitage üle teist tüüpi hüvitistele (näiteks inhalatsioonianesteesia). Nõela ja/või putuka eemaldamine (ei tohiks adrenaliini manustamist edasi lükata). Ärge kutsuge esile oksendamist ega maoloputust, kui kahtlustate toiduanafülaksia.
3. Manustada intramuskulaarselt reie keskmisesse kolmandikku (rõivaste kaudu aja säästmiseks) 0,5 mg epinefriini täiskasvanutele. Rasvunud patsientidel võib olla vaja pikki nõelu (38 mm või 21 G rohelist). Ligikaudu 16–36% patsientidest (vastavalt näidustustele) võivad vajada teist epinefriini annust 5–15 minuti pärast IM, kui IV juurdepääsu ei ole enne seda tehtud.
Ärge raisake aega IV epinefriini manustamisele, kui patsiendil ei ole esialgu juurdepääsu veenidele, ta ei ole ühendatud südamemonitoriga ja läheduses ei ole kvalifitseeritud personali, kes suudaks EKG näitude tõlgendamist ja on valmis tegema kardiopulmonaalset elustamist (IV adrenaliini boolussüst). ohtlik).
Isegi kui kõik ülaltoodud tingimused on täidetud, tuleb intravenoosset epinefriini manustada pumba abil (mis on kõige ohutum) lahjenduses 1:100 000 esialgse keskmise kiirusega umbes 1 µg/min, pidevalt tiitrituna.
Erinevates allikates kirjeldatud adrenaliini süstimiskiiruste vahemik on üsna lai - 1-10 µg/min. kuni 5-15 mg/min. (maksimaalselt 50 mcg/min). Kui pump pole saadaval, on soovitatav kasutada suuremat lahjendust (1:250 000) ja tiitrida silmatilkade arvu järgi. Sarnane lahus valmistatakse 1 ml epinefriini ja 250 ml põhilahuse lahjendamisel ning selle kontsentratsioon on 4 mg/ml. "Käivituskiirus" 1 µg/min. saavutatakse üsna lihtsalt isegi luusisese juurdepääsu korral.
4. Asetage patsient pikali ja tõstke jalad üles. Rasedad naised asetatakse ainult vasakule küljele. Jalade tõstmine võib parandada adrenaliini perfusiooni ja jaotumist, vähendada kesknärvisüsteemi ja müokardi hüpoperfusiooni, stabiliseerida südame tagasipöördumist ja väljundit ning viia perifeerse veenide suurema täitumiseni, mis parandab järgneva veenipunktsiooni võimalust.
Lamaval patsiendil on "mugavam" teha muid erinevaid manipulatsioone (oksendamise ajal ohutusse asendisse viimine, hingamisteede kaitsmine teadvusekaotuse ajal, hingetoru intubatsioon ja muud manipulatsioonid).
Patsient, kes on lamavas asendis kinnitustega kaldal või põrandal, vajab vähemat personali järelevalvet, et vältida kukkumist (kui teda abistab üks tervishoiutöötaja).
Kui patsient on teadvusel ja saab ilma abita istuda (istumisasend on kõige mugavam, näiteks kui esinevad respiratoorsed sümptomid), vererõhk ei lange, ajuisheemia tunnused puuduvad, on mõtet patsienti selles hoida. asendis kuni adrenaliini manustamiseni. Edaspidi saab ta kliiniku juhendamisel hoolikalt üle viia tema jaoks kõige mugavamasse asendisse. Igal juhul ei ole patsiendi viimine lamavasse asendisse istumisasendisse soovitatav ebasoodsate (surmavate) tagajärgede arvukuse tõttu.
Teise rea teraapia
5. 100% hapnikuvarustus.
6. Venepunktsioon või intraosseosse juurdepääsu võimaldamine 0,9% naatriumkloriidi lahuse infusiooniga.
Esimese 5-10 minuti jooksul on täiskasvanute tempo 5-10 ml / kg / min. Seejärel saab tempot hemodünaamika hinnangu alusel muuta. Infusiooni kogumaht püsiva AS-i korral võib olla kuni 1000-2000 ml.
Varajases staadiumis tsentraalse veeni kateteriseerimine põhjustab tavaliselt tarbetut ajakaotust ja seda saab teha ainult siis, kui veenipunktsioon ja/või intraossaalne juurdepääs ei ole võimalik/krooniline ebaõnnestumine ja kui on piisavalt töötajaid, et jätkata patsiendi piisavat ravi ilma kadudeta.
Rasketel juhtudel võib infusiooni maht, mis määratakse individuaalselt, võttes arvesse kõiki tegureid, ulatuda kuni 5 liitrini päevas. Raviresistentse AS-iga patsientide ravis on kindlasti näidustatud Swan-Ganzi kateetri paigaldamine ja invasiivne hemodünaamiline monitooring.
7. H1- ja H2-blokaatorite manustamine (näidustatud kõhuõõne sümptomite korral). H1- ja H2-blokaatorite kombinatsioon on prognostiliselt soodsam kui ühe neist isoleeritud kasutamine. Ei ole soovitatav manustada hemodünaamikat mõjutavaid H1-blokaatoreid (näiteks pipolfeen). Traditsiooniliselt peetakse optimaalseks valikuks 1 mg difenhüdramiini ja 50 mg ranitidiini, mis ei välista samade rühmade teiste ravimite kasutamist.
8. Süsteemne GCS. Manustatakse boolust. Soovitatav hüdrokortisoon 200 mg või prednisoloon (kuni 150 mg), metüülprednisoloon (kuni 500 mg), deksametasoon (kuni 20 mg). Süsteemsete kortikosteroidide kasutuselevõtt AS-i kulgu otseselt ei mõjuta, kuid tõenäoliselt hoiab ära või vähendab anafülaksia kordumise riski.
9. Kui adrenaliin on ebaefektiivne (näiteks patsientidel, kes on pikka aega kasutanud beetablokaatoreid), bradükardia, püsiv arteriaalne hüpotensioon, glükagooni kasutamine 50-150 mcg / kg IV minuti jooksul, siis 1-5 mg / tund tunnis tuleks kaaluda. /vajadusel infusioon.
Kasutada võib ka (kui näidustatud) vasopressiini, kuigi tõendid selle lähenemisviisi kohta on piiratud (eriti kõhu sündroomi puhul).
10. Muud vasopressorid. Puuduvad selged tõendid dopamiini, dobutamiini, norepinefriini, fenüülefriini paremuse kohta kombinatsioonis epinefriiniga või eraldiseisvast epinefriinist eraldi.
Vasopressorite soovitatav algannus ja manustamiskiirus on standardsed ja tiitritakse edasi vastavalt kliinilisele vastusele. See lähenemisviis on eriti näidustatud patsientidele, kes on varem võtnud beetablokaatoreid.
11. Tõsise bronhospasmi korral võib sissehingamisel kasutada sobivates annustes albuterooli või adrenaliini. Aminofülliini efektiivsus on kaheldav, kuid traditsiooniliselt kasutatakse seda stabiilse hemodünaamika saavutamiseks intravenoosse manustamise teel.
12 Beetablokeeritud patsientidel on mõnikord vaja antikolinergikuid. Näiteks atropiin püsiva bradükardiaga patsientidele või patsientidele, keda on varem epinefriini- ja albuterooliresistentse bronhospasmi raviks ipratroopiumiga ravitud.
IV. Märkmed
1. Patsient on määratletud kui laps kaalu järgi (alla 35-40 kg), kuid mitte vanuse järgi.
2. Ükski olemasolevatest anafülaksiaga seotud randomiseeritud kontrollitud uuringutest (RCT) ei ole vaba metoodilistest probleemidest, seega on esitatud materjal kõige olulisemate allikate omamoodi "keskmine konsensus".
Mõned allikad pakuvad andmeid ja soovitusi, mis ei pruugi üksikasjalikult kokku langeda ülaltoodud materjaliga. Reeglina puudutavad need järgmisi üksikasju:
2.1. Adrenaliini süstide vaheline intervall (5 minutit versus 10-15 minutit). Teise adrenaliiniannuse vajaduse määrab eelkõige protsessi kulg (kliinik). Minimaalne lubatud intervall on 5 minutit.
2.2. Ravimite manustamise järjekord (näiteks süsteemseid kortikosteroide manustatakse enne antihistamiine ja mitte vastupidi).
"Teise rea" preparaate intravenoosse juurdepääsu juuresolekul manustatakse peaaegu samaaegselt. Vahe 60 sekundit ei mängi olulist rolli, kui kõik eelnevad tegevused on juba täies mahus tehtud.
2.3. Valik sama rühma ravimite vahel (nt 200 mg hüdrokortisooni eelistatakse metüülprednisolooni või prednisooni või deksametasooni sarnaste arvutatud annuste asemel).
Puuduvad RCT-d, mis ühemõtteliselt tõestaksid teatud süsteemsete kortikosteroidide adekvaatselt arvutatud annuste eeliseid AS-i ravis. Ühe või teise süsteemse GCS-i deklareeritud eelised on eksperimentaalsete uuringute või muul põhjusel läbiviidud kliiniliste uuringute ekstrapoleerimine või piiratud arv uuringuid, mis kõik ei ole vabad metoodilistest probleemidest või autorite ja meditsiiniringkondade eelistustest.
AS-i ravis kasutatavate spetsiifiliste süsteemsete kortikosteroidide valiku võivad samuti määrata nende kättesaadavus, kaubanduslikud ja muud tegurid.
Igal juhul on AS-i ravi süsteemne ja esimese etapi prognoos ei sõltu oluliselt süsteemsete kortikosteroidide tüübist, eeldusel, et manustatakse piisavat ekvivalentannust.
2.4. Süsteemsete kortikosteroidide ülikõrged (impulssravi) või maksimaalsed lubatud terapeutilised annused.
Puuduvad selged tõendid süsteemsete kortikosteroidide ülisuurte annuste kasulikkuse kohta AS-i ravis ja puuduvad ka vastupidised tõendid.
Tõendite puudumisel määratakse esimese annuse valik riiklike standardite ja arsti isikliku arvamuse alusel, kuid see peaks vähemalt vastama suurimale üksikannusele.
V. Eraldi patsientide rühmad
1. Rasedus ja sünnitus. AS põhjustab raseduse ajal nii ema kui ka lapse suurenenud surma või hüpoksilise/isheemilise entsefalopaatia riski.
Esimesel, teisel ja kolmandal trimestril on võimalikud põhjused sarnased mitterasedate naiste omadega.
Sünnituse ja sünnituse ajal algavad anafülaksia tavaliselt iatrogeensed sekkumised (nt oksütotsiin või emale antavad antibiootikumid, et vältida vastsündinutel beetahemolüütilist streptokokkinfektsiooni).
Kirjeldatud on meditsiinilise lateksi anafülaksiat.
Äärmuslikel juhtudel, püsiva hüpotensiooni ja hüpokseemiaga, võib loote elu päästmiseks olla vajalik keisrilõige.
2. Lapsed.
2.1. Imikud. Anafülaksia on imikueas raske ära tunda, sest imikud ei oska oma sümptomeid kirjeldada. Mõned anafülaksia tunnused on imikuea füsioloogia üsna tavalised igapäevased ilmingud (nutmisejärgne düsfoonia, toitmisjärgne regurgitatsioon ja kusepidamatus).
Hüpotensiooni ja tahhükardiat tuleb hinnata AS-i kahtluse korral, võttes arvesse vanust.
2.2. Noorukitel on kalduvus anafülaksia retsidiividele, mis on tingitud nende üldisest lööbest, riskantsest käitumisest, suutmatusest/soovitusest vältida teadaolevaid või kahtlustatavaid allergeene ja autoinjektori oskuste puudumise tõttu.
2.3. Ravi.
2.3.1. Hingamisteede häired.
Niisutatud sooja hapniku kohaletoimetamiseks eelistatakse ninakanüüle. Mitteinvasiivne hingamistoetus CPAP-režiimis on esialgne valikmeetod, mis ei välista endotrahheaalset intubatsiooni ja invasiivseid mehaanilisi ventilatsioonimeetodeid.
Inhaleeritav albuterool (2,5–5 mg) ja/või ipratroopiumbromiid võivad olla kasulikud raskete bronhospasmide korral, mis ei allu adrenaliinile.
Kuigi ipratroopiumi ja albuterooli kombinatsioon on olnud efektiivne laste astma ravis, ei ole seda kombinatsiooni anafülaksia korral uuritud.
Epinefriini aerosooli manustamisviisi on kasutatud kõriturse sekundaarse stridori raviks, kuid seda ei ole anafülaksia korral uuritud.
2.3.2. Adrenaliin.
Meetod ja kontsentratsioon on sarnased täiskasvanute omaga.
Annus lastele 0,3 mg (annus arvutatud kui 0,01 mg/kg või ligikaudu 0,15 mg alla 25 kg kaaluvatele lastele; 0,3 mg lastele kehakaaluga 25–45 kg; täisannus 0,5 mg lastele kaaluga üle 45 kg, olenemata vanusest) .
Subkutaanset manustamist ei soovitata võimalike arütmiate tõttu. Intramuskulaarsete annuste vaheline intervall on sama, mis täiskasvanutel.
2.3.3. Hüpotensiooni ravi.
Patsiendid, kes ei reageeri positsioneerimisele ja adrenaliinile, peaksid esimesel tunnil saama intravenoosselt kristalloide (Ringeri laktaati või isotoonilist naatriumkloriidi lahust) annuses 10-30 ml/kg (võimalik ka boolusmanustamine).
Resistentsetel juhtudel võib osutuda vajalikuks suuremad annused, mida manustatakse hemodünaamika, diureesi ja laboratoorsete testide kontrolli all.
Glükagoon võib aidata beetablokaatoreid kasutavatel patsientidel ravile allumatud haigused. Lastele on näidustatud 20-30 mcg / kg (mitte rohkem kui 1 mg / päevas) manustamine intravenoosselt 5 minuti jooksul ja seejärel säilitusinfusioonina tiitrimisega kuni kliinilise toimeni kiirusega 5-15 mcg / min. .
Patsiendid, kes ei allu infusioonile, peaksid saama vasopressoreid.
Epinefriini või adrenaliini (0,1-1 mcg/kg/min IV) tuleks pidada esmaseks vasopressoriks lastel. Annused alla 0,3 mcg/kg/min. on rohkem väljendunud β-adrenergiline aktiivsus, samas kui α-adrenergiline aktiivsus muutub suuremate annuste korral tugevamaks.
Lisaks epinefriinile võib kasutada dopamiini (2-20 mcg/kg/min IV). Suurte annuste kasutamisel täheldati α-aktiivsuse suurenemist.
Norepinefriin (0,1-2 mcg/kg/min IV) on valikravim lastele, kes ei allu adrenaliinile.
2.3.4. Antihistamiinikumid.
Teise põlvkonna H1-blokaatoreid (nt tsetirisiin, loratadiin) ei ole anafülaksia korral uuritud.
Soovitatav on kasutada järgmisi ravimeid:
- difenüülhüdramiin parenteraalselt 0,25-1 mg / kg (kuid mitte rohkem kui 50 mg / päevas);
- ranitidiin parenteraalselt 0,25-1 mg/kg (kuid mitte rohkem kui 50 mg/päevas).
Kloorfenamiini annus sõltub vanusest:
- üle 12-aastased ja täiskasvanud: 10 mg IM või IV aeglaselt;
- üle 6-12 aasta: 5 mg IM või IV aeglaselt;
- rohkem kui 6 kuud kuni 6 aastat: 2,5 mg IM või IV aeglaselt;
- alla 6 kuu: 250 mcg/kg IM või IV aeglaselt.
On vähe tõendeid, mis toetaksid H2-blokaatorite (nt ranitidiin, tagamet) rutiinset kasutamist anafülaktiliste reaktsioonide esmasel ravil, mistõttu on nende kasutamine näidustatud raske kõhu sündroomi korral.
2.3.5. Kortikosteroidid võivad aidata vähendada või vältida kahefaasilist anafülaksiat. Konkreetse ravimi valik sõltub arsti eelistustest.
Puuduvad avaldatud uuringud, mis võrdleksid näiteks deksametasooni teiste kortikosteroididega anafülaksia ravis. Kuid lähtudes selle kasutamisest teiste allergiliste seisundite korral, oleks kõige sobivam deksametasooni annus 0,15–0,6 mg/kg IV.
Prednisolooni arvutatakse 2 mg/kg, teised süsteemsed kortikosteroidid arvutatakse ekvivalentannusena. Süsteemsete kortikosteroidide annust võib korrata 6 tunni pärast.
Hüdrokortisooni annus täiskasvanutele ja lastele sõltub vanusest:
- üle 12-aastased ja täiskasvanud: 200 mg IM või IV aeglaselt;
- üle 6–12 aasta: 100 mg IM või IV aeglaselt;
- üle 6 kuu - 6 aasta: 50 mg IM või IV aeglaselt;
- vähem kui 6 kuud: 25 mg IM või IV aeglaselt.
3. Keskealised ja eakad patsiendid kellel on suurem risk raske või surmaga lõppeva anafülaksia tekkeks teadaolevast või subkliinilisest südame-veresoonkonnahaigusest ja selle raviks kasutatavatest ravimitest.
Südame isheemiatõvega patsientidel suureneb nuumrakkude arv ja tihedus müokardis selle kahjustatud piirkondades ja aterosklerootilistes naastudes. Anafülaksia ajal aitavad histamiin, leukotrieenid, PAF ja teised müokardi nuumrakkudest vabanevad vahendajad kaasa koronaararterite ahenemisele ja spasmile.
Anafülaktiline šokk võib sellistel patsientidel avalduda ägeda koronaarsündroomi kujul (stenokardia, müokardiinfarkt, arütmia) nii enne kui ka pärast adrenaliini süstimist.
VI. Edasine juhtimine
Sõltuvalt reaktsiooni tõsidusest ja võttes arvesse anafülaksia tõenäolist kahefaasilist kulgu (kuni 20% patsientidest), tuleb pärast seisundi stabiliseerumist patsienti jälgida ja jälgida 10-24 tundi. Pikem jälgimine on näidustatud tüsistuste tekkimisel, näiteks adrenaliinist (kuni 3 päeva) ning see on seotud südametegevuse jälgimise ja diferentsiaaldiagnostikaks vajalike protseduuride läbiviimisega.
Sõltuvalt patsiendi seisundist võib jätkata antihistamiinikumide, süsteemsete kortikosteroidide ja bronhodilataatorite manustamist intramuskulaarselt, inhaleerides ja suukaudselt.
Ravi (vastavalt näidustustele) võib täiendada rahustitega. Difenhüdramiini võib asendada hüdroksüsiiniga.
Ravi antihistamiinikumide ja süsteemsete kortikosteroididega võib kodus jätkata veel 2-3 päeva.
Prognoos
Kuna anafülaksia mõiste on kliinilises praktikas hägune, ei ole püsivate invaliidistuvate tüsistuste ja suremuse tegelik määr teada, kuid anafülaksia peetakse potentsiaalselt surmavaks seisundiks.
Kuigi ilma hemodünaamiliste häireteta anafülaksiat peetakse anafülaktilisest šokist kergemaks seisundiks, on teadaolevalt surmajuhtumeid asfüksiast ilma oluliste hemodünaamiliste muutuste puudumisel.
Anafülaktilise šoki suremus varieerub oluliselt ja ulatub mõnel juhul 20-30% -ni.
Ebasoodsad märgid:
- astma;
- südamehaigus;
- kliiniku kiire areng (eriti arteriaalne hüpotensioon);
- resistentsus ravile (adrenaliin, infusioon, bronhodilataatorid);
- pikaajaline eelnev ravi beetablokaatoritega;
- kahefaasiline vool;
- meditsiinipersonali, patsiendi enda ja tema lähedaste koolituse puudumine;
- abi osutamisega viivitamine muul põhjusel.
Hospitaliseerimine
Erakorraline haiglaravi on vajalik lähimasse intensiivravi osakonna meditsiiniasutusse.
Pärast anafülaktilisest šokist taastumist saab patsiendi hospitaliseerida spetsialiseeritud osakonda (alleroloogia, immunoloogia, pulmonoloogia, gastroenteroloogia, teraapia).
Statsionaarse ravi aeg ei ole määratud. Kirjeldatakse juhtumeid, kus patsiendid viibivad immunoloogiaosakonnas kuni 3 nädalat.
Ärahoidmine
Esmane ennetamine
Ükski laboratoorsed meetodid ja instrumentaalsed uuringud ei saa usaldusväärselt näidata anafülaktilise šoki tekkimise võimalust, kui anafülaksia episoode pole varem täheldatud. Seetõttu tuleks iga rutiinse läbivaatuse käigus, eriti kui see eelneb ravimite väljakirjutamisele või operatsioonile, läbi viia anamneesi kogumine ja patsiendi kvalitatiivne uuring, mis paljastab olulisi riskitegureid.
Sekundaarne ennetus
Surmavuse vähenemine:
1. Patsiendid, kellel on anamneesis anafülaksia pärast haiglast väljakirjutamist, peaksid olema koolitatud kasutama autoinjektorit, kandma käevõru või kaelakee kujul olevat meditsiinilist identifitseerimismärki, mis näitab anafülaksia ja selle põhjuseid. Patsiendi sugulasi tuleks koolitada ka anafülaksia esmaabi andmiseks. Patsiendi ambulatoorsele kaardile tuleks teha vastavad märkused.
2. Suremuse vähenemine tervishoiuasutustes ei sõltu elustamisarstide töökiirusest, vaid kogu meditsiinipersonali koolitamisest anafülaksia korral abi osutamise algoritmi ning vajalike ravimite ja seadmete olemasolust.
Relapsi ennetamine:
1. Patsiente tuleb võimalike vallandajate suhtes kontrollida Päästik – päästik, provokatiivne aine või tegur
anafülaksia ja täiendavalt vältige kokkupuudet potentsiaalsete allergeenidega, sealhulgas nn "ristiga" seotud allergeenidega (toiduga seotud anafülaksia korral on vajalik dieet ning 6-12-tunnine paus söömise ja kehalise aktiivsuse vahel).
2. Paljutõotavad ravimeetodid hõlmavad allergeenispetsiifilisi ja mitte-allergeenispetsiifilisi ravimeetodeid. Toidust põhjustatud anafülaksia mittespetsiifilised ravimeetodid hõlmavad inimese monoklonaalseid anti-IgE antikehi, mis suurendavad anafülaksia esilekutsumise läviannust, näiteks maapähkliallergiaga inimestel.
Allergeenispetsiifiline ravi hõlmab suukaudset, keelealust ja naha immunoteraapiat (desensibiliseerimist) rekombinantsete valkudega.
3. Antihistamiinikumide ja süsteemsete kortikosteroidide profülaktilist manustamist patsientidele, kellel on anamneesis ebaselge anafülaksia episoode enne plaanilist operatsiooni, ei ole keegi uurinud. Nende ravimite valik või sellest keeldumine jääb arsti pädevusse. Suukaudsel manustamisel on minimaalne efektiivne ravikuur eeldatavasti 2-3 päeva.
Teave
Allikad ja kirjandus
- "Anafülaktiliste reaktsioonide erakorraline ravi .Juhised tervishoiuteenuste osutajatele" Resuscitation Council (UK) töörühm, jaan 2008/ Annoteeritud linkidega NICE juhendile juuli 2012 /Ülevaatamise kuupäev: 2013
- Anafülaksia ja ülitundlikkusreaktsioonid/ toimetaja Mariana C. Castells, New York: Humana Press, c/o Springer Science+Business Media, LLC, 2011
- Soome Arstide Selts Duodecim. Vereülekanne: näidustused, manustamine ja kõrvaltoimed. EBM Guidelines, Helsingi, Soome: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2011. aastal
- Ägedate transfusioonireaktsioonide uurimise ja juhtimise suunis Koostanud BCSH vereülekande töörühm, 2012
- Nayyar, John V Peter, Roop Kishen, S Srinivas Critical Care Update 2010, New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011
- Drannik G.N. Kliiniline immunoloogia ja allergoloogia, K .: Polygraph-Plus, 2010
- Konyaeva E.I., Matveev A.V., Rusanova L.A. Anafülaktilised ja anafülaktoidsed reaktsioonid farmakoteraapias. Juhised arstidele, Simferopol, 2009
- Erakorralise arstiabi juhend, M .: GEOTAR-Media, 2007
- Suurbritannia ja Iirimaa Anestesioloogide Assotsiatsiooni juhised. Anesteesiaga seotud kahtlustatavad anafülaktilised reaktsioonid, 2008
- "2012. aasta värskendus: Maailma Allergiaorganisatsiooni suunised anafülaksia hindamiseks ja juhtimiseks" Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M jne, ajakiri "Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology", nr 12(4), 2012. aasta
- "Adrenaliin elustamiseks: nüüd veelgi rohkem küsimusi kui vastuseid" Michael Bernhard, Bernd W. Bottiger ja Peter Teschendorf, European Journal of Anesthesiology, nr 30, 2013
- "Anafülaksia kui kõrvaltoime pärast immuniseerimist Ühendkuningriigis ja Iirimaal" Erlewyn-Lajeunesse M., Hunt L.P., Heath P.T., Finn A., ajakiri "Archives of Disease in Childhood", jaanuar 2012
- "Anafülaksia lastel: praegune arusaamine ja võtmeprobleemid diagnoosimisel ja ravil" Chitra Dinakar, ajakiri "Praegused allergia- ja astmaaruanded", nr 12(6), 2012
- "Anafülaksia: äge episood ja edasi" F Estelle R Simons, Aziz Sheikh, "Briti meditsiiniajakiri", veebruar 2013
- "Anafülaksia juhiste kohandamine erakorralise meditsiini jaoks" Richard Nowak, Judith Rosen Farrar, Barry E. Brenner, Lawrence Lewis, Robert A. Silverman jne, "Journal of Emergency Medicine", nr 45(2), 2013
- "Ülitundlikkusreaktsioonid vere komponentidele" (Prantsuse ravimite ja tervishoiutoodete reguleerimise agentuuri allergiakomitee) PM Mertes, A Bazin, F Alla jne, "Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology", Vol. 21(3), 2011
- "Vereülekande immunoloogilised tüsistused" Clare Taylor, Cristina Navarrete, Marcela Contreras, ajakiri "Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine", nr 10(3), 2008
- "Gripi ennetamine ja kontroll vaktsiinidega: immuniseerimistavade nõuandekomitee (ACIP) soovitused, 2011, august 2011
- "Anafülaksia praktika parameetri diagnoosimine ja juhtimine: 2010. aasta värskendus" Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DMJ jne, "Journal of Allergy and Clinical Immunology", nr 126(3), 2010
- "Maailma allergiaorganisatsiooni anafülaksia juhised: tõendusbaasi 2013. aasta värskendus" Simons FE, Ardusso LR, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM jne, ajakiri "International Archives of Allergy and Immunology", nr 162(3), 2013
- "Maailma allergiaorganisatsiooni juhised anafülaksia hindamiseks ja juhtimiseks" F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC, Ledit R. F. Ardusso, MD, M. Beatrice Bilò jne, "World Allergy Organisation Journal", nr 4(2), 2011. aastal
- http://www.anaphylaxis.ru/sprav/vakzina.html
- http://emedicine.medscape.com
- "Anafülaksia" S Shahzad Mustafa, detsember 2013 -
- "Pediaatriline anafülaksia" Jeffrey F Linzer Sr, detsember 2013 -
Tähelepanu!
- Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
- MedElementi veebisaidile ja mobiilirakendustesse "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
Anafülaktiline šokk on allergilise reaktsiooni kõige raskem ilming. Anafülaksia areneb kiiresti, mõnikord pole arstidel aega patsienti aidata ja ta sureb lämbumise või südameseiskumise tõttu.
Šoki tulemus sõltub õigeaegsest abist ja arsti õigest tegevusest.
Mis on anafülaksia
Anafülaksia (anafülaktiline šokk)- see on kohene tüüp, mis väljendub organismi tundlikkuse järsus suurenemises nii uuesti sissetoodud allergeeni kui ka kehasse esmalt sattunud aine suhtes. Reaktsioon areneb kiirusega mõnest sekundist paari tunnini.
Esimest korda andis mõiste määratluse 20. sajandi alguses vene teadlane Bezredka A.M. ja prantsuse immunoloog Charles Richet, kes sai oma avastuse eest Nobeli preemia.
Anafülaksia kulgu raskust ei mõjuta allergeeni sisenemise viis ega selle annus. Šokk võib tekkida minimaalsest ravimi- või tootekogusest.
Kõige sagedamini avaldub anafülaksia reaktsioonina ravimitele, sel juhul on surmav tulemus 15-20%. Viimastel aastatel põdevate inimeste arvu suurenemise tõttu on suurenenud anafülaksia juhtude arv.
Kuidas patoloogia areneb?
Keha reaktsioon anafülaksia ajal läbib kolm järjestikust etappi:
- immunoloogiline reaktsioon;
- patokeemiline reaktsioon;
- patofüsioloogiline reaktsioon.
Immuunrakud puutuvad kokku allergeenidega, vabastades antikehad (G.E.Ig). Antikehade toime tõttu organismis vabanevad histamiin, hepariin ja muud põletikulised tegurid. Need põletikumediaatorid jagunevad kõikidesse organitesse ja kudedesse. Selle tulemusena tekib vere paksenemine, selle vereringe rikkumine.
Esiteks on häiritud perifeerne vereringe, seejärel tsentraalne vereringe. Aju kehva verevarustuse tagajärjel tekib hüpoksia. Veri hüübib, tekib südamepuudulikkus, süda seiskub.
Põhjused
Anafülaktilise šoki peamine põhjus on allergeeni allaneelamine. Allergeenidel on mitu peamist rühma.
Ravimid. Tavaliselt põhjustavad anafülaksia järgmist tüüpi ravimid:
- antibiootikumid;
- kontrastid;
- hormonaalsed ained;
- seerumid ja vaktsiinid;
- mittesteroidsed põletikuvastased ravimid;
- lihasrelaksandid;
- vereasendajad.
- Adrenaliini lahendus. Seda manustatakse intravenoosselt tilgutite abil, jälgides pidevalt rõhku. Tööriistal on kompleksne toime, see normaliseerib survet, kõrvaldab kopsuspasmi. Adrenaliin pärsib antikehade vabanemist verre.
- Glükokortikosteroidid(deksametasoon, prednisoon). Nad pärsivad immuunreaktsioonide arengut, vähendavad põletikulise protsessi intensiivsust.
- Antihistamiinikumid(klaritiin, tavegil, suprastin). Esmalt manustatakse neid süstimise teel, seejärel minnakse üle. Need ravimid pärsivad vaba histamiini toimet, mis blokeerib selle toimet. Antihistamiinikumid tuleb manustada pärast rõhu normaliseerumist, kuna need võivad seda alandada.
- Kui patsiendil tekib hingamispuudulikkus, manustatakse teda metüülksantiinid(kofeiin, teobromiin, teofülliin). Nendel ravimitel on väljendunud spasmolüütiline toime, need lõdvestavad silelihaseid, vähendavad bronhospasmi,
- Veresoonte puudulikkuse kõrvaldamiseks, kristalloid ja kolloidsed lahused(ringer, gelofusiin, riopoliglütsiin). Nad parandavad vere mikrotsirkulatsiooni, vähendavad selle viskoossust.
- Diureetilised (diureetilised) ravimid(furosemiid, minnitool) kasutatakse kopsude ja ajuturse vältimiseks.
- rahustid(Relanium, Seduxen) kasutatakse raske konvulsiivse sündroomi korral. Nad kõrvaldavad ärevustunde, hirmu, lõdvestavad lihaseid, normaliseerivad autonoomse närvisüsteemi toimimist.
- Kohaliku toimega hormonaalsed preparaadid(prednisolooni salv, hüdrokortisoon). Neid kasutatakse allergiate nahailmingute korral.
- Imenduvad salvid(hepariin, troksevasiin). Kasutatakse koonuste resorptsiooniks hammustuskohtades.
- Inhalatsioonid niisutatud hapnik kopsufunktsiooni normaliseerimiseks ja hüpoksia sümptomite kõrvaldamiseks.
Ravi haiglas kestab 8-10 päeva, seejärel jälgitakse patsienti tüsistuste vältimiseks.
Võimalikud tüsistused
Anafülaktiline šokk ei jää kunagi märkamatuks. Haiguse tagajärjed võivad püsida pikka aega. Võib esineda ka hilinenud tüsistusi.
Anafülaksia peamised tüsistused on:
- Valu lihastes, liigestes, kõhus.
- Pearinglus, iiveldus, nõrkus.
- Südamevalu, õhupuudus.
- Pikaajaline rõhu langus.
- Aju intellektuaalsete funktsioonide halvenemine hüpoksia tõttu.
Nende tagajärgede kõrvaldamiseks määratakse patsiendile:
- nootroopsed ravimid (tsinnarisiin, piratsetaam);
- kardiovaskulaarsed ravimid (meksidool, riboksiin).
- vererõhku tõstvad ravimid (norepinefriin, dopamiin).
Anafülaktilise šoki hilised tüsistused on väga ohtlikud, võivad põhjustada surma või puude.
Hilisemate komplikatsioonide hulka kuuluvad:
- hepatiit;
- müokardiit;
- neerupuudulikkus;
- glomerulonefriit (neerude pahaloomuline degeneratsioon);
- närvisüsteemi difuusne (ulatuslik) kahjustus;
- bronhiaalastma;
- korduv urtikaaria;
- süsteemne erütematoosluupus.
Tõsiste tagajärgede vältimiseks ravi käigus jälgitakse südame, neerude ja maksa tööd. Patsiendil on soovitatav konsulteerida immunoloogi ja immunoteraapiaga.
Anafülaksia surma põhjused
Anafülaktilise šoki korral tekivad seisundid, mis ohustavad otseselt patsiendi elu. Surm saabub 2% juhtudest ebaõigeaegse abi tõttu.
Anafülaksiast põhjustatud surma põhjused:
- aju turse;
- kopsuturse;
- hingamisteede obstruktsioon.
Ärahoidmine
Anafülaktilise šoki ennetamine on esmane ja sekundaarne. Esmane on suunatud igasuguse allergia tekke ärahoidmisele, sekundaarne šoki kordumise ärahoidmisele.
Esmase ennetamise meetodid:
- halbadest harjumustest loobumine (alkohol ja suitsetamine);
- ettevaatlik ravimite võtmisel, kõiki ravimeid võetakse vastavalt arsti ettekirjutusele, te ei saa korraga võtta mitut ravimit;
- säilitusainetega toitude tarbimise vähendamine;
- immuunsuse tugevdamine;
- mis tahes tüüpi allergia õigeaegne ravi;
- maohammustuste, putukate vältimine;
- haigusloo tiitellehel märge allergiat põhjustanud ravimite kohta.
Kui teil on kalduvus allergiatele, on see soovitav enne ravimite võtmist.
Šoki kordumise vältimiseks peab patsient järgima järgmisi ohutusmeetmeid:
- korrapäraselt puhastage ruume tolmu, lestade eemaldamiseks;
- ärge omage lemmikloomi ja ärge võtke nendega tänaval ühendust;
- eemaldage korterist pehmed mänguasjad ja lisaesemed, et tolm ei koguneks neile;
- taimede õitsemise ajal kandke päikeseprille, võtke antihistamiine, vältige kohtade külastamist, kus on palju allergeenseid taimi;
- järgige dieeti, välistage allergiat põhjustavad toidud;
- ärge võtke ravimeid, mis põhjustavad patoloogilist reaktsiooni;
- ära uju külmas vees külmaallergikutele.
- meditsiinikaardil peaks olema märge, et patsiendil on olnud anafülaktiline šokk.
Anafülaktiline šokk on surmav seisund. See ilmub ootamatult ja areneb kiiresti. Prognoos sõltub õigeaegsest abi osutamisest ja õigest ravist. Taastumise jaoks on suur tähtsus patsiendi üldisel tervislikul seisundil ja krooniliste haiguste puudumisel.
Anafülaktiline šokk on eluohtlik allergiline reaktsioon. Keha ülitundlikkusega patsientidel tekivad rasked ägedad sümptomid korduval kokkupuutel ärritajaga. Anafülaksia on iseloomulike sümptomitega otsene immuunvastuse tüüp.
Patsiendi päästmise võimalus sõltub sageli patsiendi ja tema lähedaste teabe hulgast (sümptomid, esmaabireeglid). Kui inimesel on vähemalt korra ilmnenud allergia, on uus negatiivne reaktsioon võimalik ärritaja järgmise tabamuse või teatud aja möödudes antigeenide kogunemisega. Sel põhjusel on oluline teada, kuidas anafülaktiline šokk areneb, kuidas õigesti tegutseda ja miks on abi osutamata jätmine ohtlik.
Ohtliku reaktsiooni tekkimise põhjused
Anafülaksia on äge reaktsioon allergeenile. Ohtlik seisund tekib siis, kui ärritaja satub uuesti kehasse. Anafülaksia oht ei seisne mitte ainult sümptomite tõsiduses, antigeenide negatiivses mõjus elutähtsatele organitele ja süsteemidele, vaid ka patsiendi seisundi kiires halvenemises. Anafülaktiline šokk, täpsustamata ICD kood - 10 - T78.2.
Keha kõrge tundlikkuse, suures koguses allergeeni (mesilase nõelamise, tugevatoimelise ravimi suure annuse võtmisega) korral ilmnevad negatiivsed sümptomid 1-2 või 15-30 minuti pärast. Allergeeni kõrge kontsentratsiooni korral organismis piisab apelsini viilust või mõnest tilgast sobimatust ravimist, et ohtlikud märgid välkkiirelt ilmneksid.
Anafülaksia peamised põhjused:
- seerumite, võõrvalkude, anesteesiaravimite ja anesteetikumide kasutuselevõtt;
- suukaudsed ravimid, süstid (intramuskulaarsed, intravenoossed);
- nõelavate putukate hammustused;
- radioaktiivse läbipaistmatu aine kasutamine diagnoosimisel;
- antibiootikumide suukaudne manustamine või süstimine;
- tsitrusviljade, vürtside, mereandide kasutamine keha ülitundlikkusega.
Anafülaksia vormid
Klassifikatsioon põhineb suurima negatiivse mõjuga süsteemi tuvastamisel:
- peaaju. Ohtlik sort, millega kaasneb ajuturse. Tekivad krambid, närviregulatsioon on häiritud, inimene satub paanikasse, sooritab imelikke tegusid, tekib hirm olematute asjade ees;
- seedetrakti. Peamise löögi võtavad seedeorganid: tekib iiveldus, tekib puhitus, tekib äge kõhulahtisus;
- asfüksiline. Protsess hõlmab kõri, bronhe. Oht – kudede turse, lämbumisoht. Kurgus on vilistav hingamine, higistamine, häälekaotus, bronhospasm;
- anafülaksia suure füüsilise koormuse korral. Sümptomid on sarnased manifestatsioonidega, mõjutatud on erinevad kehaosad. Kehale ilmuvad punetus, sügelus, temperatuuri ja vererõhu näitajad tõusevad.
Märkusena! Pädeva ja õigeaegse abi osutamisel kõrvaldavad arstid kõik anafülaksia tunnused. Mõõdukate ja raskete vormide korral on vajalik säilitusravi: ravi kestus sõltub patsiendi seisundist. Pärast taastumist peab inimene rangelt järgima arstide soovitusi, välistama kontakti allergeeniga. Oluline on teada, et iga järgnev anafülaksiahoog areneb kiiremini, reaktsioon on tugevam kui eelmisel korral. Sel põhjusel võib oma tervise ja arstiabi eiramine lõppeda traagiliselt.
Esimesed märgid ja sümptomid
Igasugune anafülaktiline šokk kujutab endast ohtu inimesele, eriti eakatel ja lapsepõlves. Reaktsiooni iseloom sõltub keha tundlikkusest, kokkupuute kestusest ärritajaga, teatud perioodi jooksul kogunenud allergeeni mahust.
Esialgne etapp:
- naha hüperemia;
- lima eritumine ninakäikudest;
- aevastamine
- tugev sügelus;
- tahhükardia;
- vererõhu langus;
- pearinglus;
- käre kurk;
- kudede turse.
Mõnedel patsientidel tekivad ka muud anafülaktilise šoki sümptomid:
- survetunne rindkere piirkonnas;
- valu kõhus;
- soojus levib läbi keha;
- ilmneb nõrkus;
- teadvus on hägune.
Keskmine kraad:
- või ;
- pearinglus jätkub, tinnitus ilmneb, minestamine on võimalik;
- südameprobleemid: terav, ebaühtlane südametegevus, rõhu langus kriitilise tasemeni;
- ilmub kleepuv higi, jäsemed muutuvad külmaks;
- patsient satub paanikasse, väriseb või muutub loiuks.
Kui abi ei anta, lisatakse uued märgid:
- iiveldus, oksendamine, kõhupuhitus;
- bronhospasm, lämbumisoht;
- valu kõhus;
- probleemid urineerimisega.
Anafülaksia raske staadium:
- rõhk praktiliselt nullis, keermeline impulss;
- täheldatakse veresoonte kollapsit;
- teadvus puudub, pupillid laienevad, patsient ei reageeri valgusele;
- pärasoole ja põie lihased lõdvestuvad, uriin ja väljaheited väljuvad;
- pulss kaob järk-järgult, rõhku ei registreerita;
- südametegevus peatub, hingamine peatub;
- arstid registreerivad kliinilise surma.
Tähtis! Anafülaktilise šoki raske vorm nõuab viivitamatut arstiabi, vastasel juhul on tagajärjed hukatuslikud. Selle etapi oht on ohtlike märkide kompleksi peaaegu silmapilkne ilmumine.
Diagnostika
Kui avastatakse anafülaksia nähte, peab patsient, lähedased, kolleegid ja kõik läheduses viibivad isikud valima kiirabi numbri. Patsiendi elu sõltub meetmete kogumi õigeaegsest rakendamisest, eriti mõõduka ja raske reaktsiooni korral.
Arstid peavad teadma, milline allergeen põhjustas anafülaktilise šoki. Ärritaja määramine on üsna lihtne: äge immuunvastus tekib mõni minut pärast ravimite, ohtlike toiduainete või putukahammustuse kasutamist/manustamist. Kui kahtlustate ohtlikku reaktsiooni, ärge kõhelge: ilma õigeaegse abita on patsiendi surmaoht suur.
Kiirabi meeskond ja elustamisarstid analüüsivad olukorda ja viivad läbi eriüritusi. Isegi kerge anafülaksia korral tuleb patsient viia hooldusraviks, jälgimiseks ja seisundi kontrollimiseks haiglasse.
Esmaabi reeglid ja edasine ravi
Ohtlike sümptomite ilmnemisel on antihistamiinikumid üksi asendamatud: anafülaksia on kriitiline seisund. Inimese päästmiseks on vaja integreeritud lähenemist, tugevatoimeliste ravimite kasutamist ja elustamismeetmeid.
Esmaabi anafülaktilise šoki korral:
- ägeda reaktsiooni esmaste tunnustega, negatiivsete sümptomite märgatav suurenemine kutsuge viivitamatult kiirabi;
- kui arstid on teel, lõpetage kokkupuude allergeeniga, mis kutsus esile tõsise immuunvastuse: eemaldage suust toidutükid, kandke jäsemele žgutt (ravimi sisseviimisega või herilase, mesilase nõelamisega) ;
- südamelöökide ja hingamise puudumisel tehke kunstlikku hingamist, tehke kaudne südamemassaaž;
- kui teadvus on olemas, siis pane patsient külili, tõsta jalad padjaga üles. Kindlasti keera särgikrae lahti, tõmba kampsun pingul "kurguga" seljast, vabane pükste vööst;
- avage aken, et värske õhk tuppa pääseks. Oluline on jälgida, et inimene ei külmuks, kui temperatuur akna taga on alla nulli.
Meditsiinimeeskond osutab abi kohapeal, seejärel toimetab kannatanu haiglasse. Isegi pärast negatiivsete reaktsioonide kadumist tuleb patsienti mitu päeva jälgida. Enamikul juhtudel mõõduka ja raske anafülaksia korral ei kao negatiivsed sümptomid kohe, sageli tekivad tüsistused.
Esmaabi:
- adrenaliini manustamine subkutaanselt või intramuskulaarselt süstimistsooni;
- järgmine etapp on jää ümber allergeeniga kokkupuute koha (hammustada, süstida), et aeglustada antigeenide tungimist verre;
- kordiamiini, kofeiini sisseviimine rõhu stabiliseerimiseks, südametegevuse suurendamiseks;
- vajalik on hüdrokortisooni või prednisolooni süstimine.
Anafülaktilise šoki ravi haiglas:
- kõriturse korral on õige hingamise säilitamiseks vajalik intubatsioon, bronhospasmi tekkega on ravim Eufillin efektiivne;
- hormonaalsete ravimite ja adrenaliini taaskasutamine;
- üks ülesandeid on taastada normaalne vereringe ja südame löögimaht, vältida ummikuid,
- ravimite toimet blokeerivate ühendite kasutuselevõtt, mille vastu tekkis anafülaktiline šokk;
- täiendada ravi klassikaliste ja kaasaegsete antihistamiinikumidega;
- positiivse efekti annavad glükonaat ja kaltsiumkloriid. Süstimise ja suukaudse manustamise järgselt taastub südamelihase aktiivsus, tugevneb immuunsus, väheneb krampide oht, närviregulatsioon normaliseerub;
- pärast rõhu stabiliseerumist võetakse diureetikume, bronhodilataatoreid;
- pärast ägedate sümptomite leevendamist, seisundi stabiliseerimist viiakse läbi keha kompleksne taastamine. Ravi põhirõhk on anafülaksiahoo ajal mõjutatud konkreetsetel organitel või süsteemidel.
Patsiendid peaksid teadma, et ohtlikust seisundist vabanemine võtab aega mitu tundi kuni kaks või kolm päeva, mõnikord kauem. Arstide ülesanne ei ole mitte ainult üldistatud allergilise reaktsiooni mahasurumine, vaid ka negatiivsete süsteemsete ilmingute kõrvaldamine kehas.
Tutvuge allergiahaiguste ravi kasutusjuhendiga.
Leheküljel on kirjutatud, kuidas ravida urtikaariat täiskasvanutel ravimitega.
Tüsistused ja prognoos
Anafülaktilise šoki peamine oht on kõrge surmaoht, kui pädevat ja õigeaegset arstiabi ei osutata. Isegi soodsa tulemuse, ohtlike märkide üsna kiire kõrvaldamise korral on rünnaku ajal peamise löögi saanud elundite ja süsteemide tegevuses võimalikud täiendavad komplikatsioonid.
Sel põhjusel peaks patsient regulaarselt külastama terapeudi tervise jälgimiseks, ohtlike seisundite varajaseks avastamiseks ja ennetamiseks: müokardiit, hilised allergilised reaktsioonid, rasked neerupatoloogiad. Krooniliste haiguste esinemisel suureneb tüsistuste oht: anafülaktilist šokki põdenud allergik peab seda meeles pidama, ta peab alati järgima raviarsti juhiseid.
Anafülaksia tagajärjed sõltuvad suuresti arstiabi kiirusest ja kvaliteedist, ohvri sugulaste või kolleegide pädevast tegevusest. Paanika on kriitilises olukorras halb abimees. Anafülaktilise šoki kahtluse korral päästab inimese elu vaid esmaabi reeglite range järgimine.
Anafülaktiline šokk (kreeka keelest "vastupidine kaitse") on üldine kiire allergiline reaktsioon, mis ohustab inimese elu, kuna see võib areneda mõne minuti jooksul. Seda terminit tuntakse alates 1902. aastast ja seda kirjeldati esmakordselt koertel.
Seda patoloogiat esineb võrdselt sageli meestel ja naistel, lastel ja eakatel. Anafülaktilise šoki suremus on ligikaudu 1% kõigist patsientidest.
Anafülaktilise šoki arengu põhjused
Anafülaktilist šokki võivad vallandada mitmed tegurid, olgu selleks siis toit, ravimid või loomad. Anafülaktilise šoki peamised põhjused:
| Allergeenide rühm | Peamised allergeenid |
| Ravimid |
|
| Loomad |
|
| Taimed |
|
| Toit |
|
Mis juhtub kehas šoki ajal?
Haiguse patogenees on üsna keeruline ja koosneb kolmest järjestikusest etapist:
- immunoloogiline
- patokeemiline
- patofüsioloogiline
Patoloogia põhineb teatud allergeeni kokkupuutel immuunsüsteemi rakkudega, mille järel vabanevad spetsiifilised antikehad (Ig G, Ig E). Need antikehad põhjustavad põletikuliste tegurite (histamiin, hepariin, prostaglandiinid, leukotrieenid jne) tohutut vabanemist. Tulevikus tungivad põletikulised tegurid kõikidesse organitesse ja kudedesse, põhjustades neis vereringe ja verehüübimise häireid kuni ägeda südamepuudulikkuse ja südameseiskumiseni.
Tavaliselt tekib allergiline reaktsioon ainult korduval kokkupuutel allergeeniga. Anafülaktiline šokk on ohtlik, kuna see võib areneda isegi siis, kui allergeen esmakordselt inimkehasse siseneb.
Anafülaktilise šoki sümptomid
Haiguse kulgemise variandid:
- Pahaloomuline (välk)- mida iseloomustab ägeda kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkuse väga kiire areng patsiendil, vaatamata käimasolevale ravile. 90% juhtudest on tulemus surmav.
- Pikaajaline - areneb pikaajalise toimega ravimite (näiteks bitsilliin) kasutuselevõtuga, seega tuleb intensiivravi ja patsiendi jälgimist pikendada mitme päevani.
- Abort on lihtsaim variant, miski ei ohusta patsiendi seisundit. Anafülaktiline šokk on kergesti peatatav ja ei põhjusta jääknähte.
- Korduv - seda iseloomustavad selle seisundi korduvad episoodid, mis on tingitud asjaolust, et allergeen jätkab kehasse sisenemist patsiendi teadmata.
Haiguse sümptomite ilmnemise protsessis eristavad arstid kolme perioodi:
- Kuulutajate periood
Esialgu tunnevad patsiendid üldist nõrkust, pearinglust, iiveldust, peavalu, nahal ja limaskestadel võivad tekkida lööbed (villid). Patsient kaebab ärevustunnet, ebamugavustunnet, õhupuudust, näo ja käte ning kuulmise tuimust.
- tippaeg
Seda iseloomustab vererõhu langus, üldine kahvatus, südame löögisageduse tõus (tahhükardia), mürarikas hingamine, huulte ja jäsemete tsüanoos, külm kleepuv higi, uriinierituse lakkamine või vastupidi uriinipidamatus, sügelus.
- Šoki taastumisperiood
Võib jätkuda mitu päeva. Patsiendid on nõrgad, pearinglus, isutus.
Seisundi tõsidus
Kerge vooluga
Kerge šoki esilekutsujad tekivad tavaliselt 10-15 minuti jooksul:
- , erüteem, lööve urtikaaria
- kuumuse ja põletuse tunne kogu kehas
- kui kõri paisub, siis muutub hääl kähedaks, kuni afooniani
- erinev lokaliseerimine
Inimesel õnnestub kerge anafülaktilise šokiga oma tundeid teistele kurta:
- Nad tunnevad peavalu, valu rinnus, nägemise halvenemist, üldist nõrkust, õhupuudust, surmahirmu, sõrmi, kõhus.
- Esineb näonaha tsüanoos või kahvatus.
- Mõnel inimesel võib esineda bronhospasm – eemalt on kuulda vilistavat hingamist, väljahingamisraskusi.
- Enamasti esineb oksendamist, kõhulahtisust, kõhuvalu, tahtmatut urineerimist või roojamist.
- Kuid isegi sel juhul kaotavad patsiendid teadvuse.
- Rõhk on järsult vähenenud, pulss on keerdunud, südamehääled on summutatud, tahhükardia
Mõõduka voolu jaoks
Hääletajad:
- Nagu ka kerge kuluga, üldine nõrkus, pearinglus, ärevus, hirm, oksendamine, lämbumine, Quincke turse, urtikaaria, külm kleepuv higi, huulte tsüanoos, naha kahvatus, pupillide laienemine, tahtmatu roojamine ja urineerimine.
- Sageli - toonilised ja kloonilised krambid, millele järgneb teadvusekaotus.
- Rõhk on madal või märkamatu, tahhükardia või bradükardia, pulss on niitjas, südamehääled on summutatud.
- Harva - seedetrakti,.
Raske kurss
Šoki kiire areng ei võimalda patsiendil aega oma tunnete üle kurta, sest mõne sekundi pärast tekib teadvusekaotus. Inimene vajab viivitamatut arstiabi, vastasel juhul tekib äkksurm. Patsiendil on terav kahvatus, suust tuleb vaht, suured higipiisad otsmikul, naha hajus tsüanoos, pupillid laienevad, toonilised ja kloonilised krambid, vilistav hingamine koos pikaajalise väljahingamisega, vererõhk ei ole määratud, südamehääli ei kosta. , pulss on niitjas, peaaegu mitte palpeeritav.
Patoloogial on 5 kliinilist vormi:
- Asfüksiline - selles vormis domineerivad patsientidel hingamispuudulikkuse ja bronhospasmi sümptomid (õhupuudus, hingamisraskused, häälekähedus), sageli areneb Quincke ödeem (kõriturse kuni hingamise täieliku seiskumiseni);
- Kõhuõõne - valdav sümptom on kõhuvalu, mis simuleerib ägeda pimesoolepõletiku või perforeeritud maohaavandi sümptomeid (soole silelihaste spasmi tõttu), oksendamine, kõhulahtisus;
- Tserebraalne - selle vormi tunnuseks on aju ja ajukelme turse areng, mis väljendub krampide, iivelduse, oksendamise, mis ei too leevendust, stuupori või kooma kujul;
- Hemodünaamiline- esimene sümptom on valu südame piirkonnas, mis meenutab müokardiinfarkti ja vererõhu järsku langust;
- üldistatud (tüüpiline)) - esineb enamikul juhtudel, hõlmab kõiki haiguse üldisi ilminguid.
Anafülaktilise šoki diagnoosimine
Patoloogia diagnoos tuleb läbi viia nii kiiresti kui võimalik, seega sõltub patsiendi elu prognoos suuresti arsti kogemusest. Anafülaktiline šokk on kergesti segi ajatav teiste haigustega, peamine tegur diagnoosi tegemisel on õige anamneesi kogumine!
- Üldises vereanalüüsis tuvastatakse aneemia (punaste vereliblede arvu vähenemine), leukotsütoos (valgete vereliblede arvu suurenemine) koos eosinofiiliaga ().
- Biokeemilises vereanalüüsis määratakse maksaensüümide (AST, ALT, aluseline fosfataas, bilirubiin), neeruanalüüside (kreatiniin, uurea) aktiivsuse tõus.
- Tavaline rindkere röntgenuuring näitab interstitsiaalset kopsuturset.
- ELISA-d kasutatakse spetsiifiliste antikehade (Ig G, Ig E) tuvastamiseks.
- Kui patsiendil on raske vastata, mille järel tekkis allergiline reaktsioon, on soovitatav konsulteerida allergoloogiga allergiatestidega.
Meditsiinieelne esmaabi - anafülaktilise šoki toimingute algoritm
- Asetage patsient tasasele pinnale, tõstke jalad üles (näiteks pange nende alla kokku rullitud tekk);
- Pöörake pea ühele küljele, et vältida oksendamise aspiratsiooni, eemaldage suust proteesid;
- Tagada värske õhu vool tuppa (ava aken, uks);
- Võtke kasutusele meetmed, et peatada allergeeni sattumine kannatanu kehasse – eemaldage nõelamine mürgiga, kinnitage hammustus- või süstekohale, kandke hammustuskoha kohale surveside jne.
- Tundke patsiendi pulssi: esmalt randmel, kui see puudub, siis une- või reiearteril. Kui pulssi pole, alustage kaudse südamemassaaži - sulgege käed lukku ja pange rinnaku keskosa, joonistage rütmilised punktid 4-5 cm sügavusele;
- Kontrollige, kas patsient hingab: vaadake, kas rindkere liigub, kinnitage peegel patsiendi suu külge. Hingamise puudumisel on soovitatav alustada kunstlikku hingamist, hingates läbi salvrätiku või taskurätiku õhku patsiendi suhu või ninna;
- Kutsuge kiirabi või viige patsient iseseisvalt lähimasse haiglasse.
Anafülaktilise šoki kiirabi algoritm (arstiabi)
- Elufunktsioonide monitooringu rakendamine - vererõhu ja pulsi mõõtmine, hapnikuküllastuse määramine, elektrokardiograafia.
- Hingamisteede läbilaskvuse tagamine - okse eemaldamine suust, alalõua eemaldamine vastavalt Safari kolmekordsele sissevõtule, hingetoru intubatsioon. Glottise spasmi või Quincke ödeemi korral on soovitatav konikotoomia (mille teeb erakorralistel juhtudel arst või parameedik, manipulatsiooni põhiolemus on kilpnäärme- ja sõrmekõhre vahelise kõri läbilõikamine õhuvoolu tagamiseks) või trahheotoomia (teostatakse ainult raviasutuses lahkab arst hingetoru rõngaid ).
- Adrenaliini sisseviimine - 1 ml 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust lahjendatakse soolalahusega 10 ml-ni. Kui allergeenil on otsene süstekoht (hammustus, süstekoht), on soovitav torgata see subkutaanselt lahjendatud adrenaliiniga. Seejärel on vaja süstida 3-5 ml lahust intravenoosselt või sublingvaalselt (keelejuure alla, kuna see on rikkalikult verega varustatud). Ülejäänud adrenaliinilahus tuleb süstida 200 ml soolalahusesse ja jätkata intravenoosset manustamist vererõhu kontrolli all.
- Glükokortikosteroidide (neerupealiste koore hormoonide) kasutuselevõtt - peamiselt kasutatakse deksametasooni annuses 12–16 mg või prednisolooni annuses 90–12 mg.
- Antihistamiinikumide kasutuselevõtt - esmalt süstimise teel, seejärel lülituvad nad tabletivormidele (difenhüdramiin, suprastin, tavegil).
- Niisutatud 40% hapniku sissehingamine kiirusega 4-7 liitrit minutis.
- Raske hingamispuudulikkuse korral on näidustatud metüülksantiinide sisseviimine - 2,4% eufilliini 5-10 ml.
- Seoses vere ümberjaotumisega organismis ja ägeda vaskulaarse puudulikkuse tekkega on soovitatav kasutada kristalloidseid (Ringer, Ringer-laktaat, plasmaliit, sterofundiin) ja kolloidseid (Gelofusin, Neoplasmagel) lahuseid.
- Aju ja kopsude turse vältimiseks on ette nähtud diureetikumid - furosemiid, torasemiid, minnitool.
- Krambivastased ained haiguse tserebraalses vormis - 25% magneesiumsulfaat 10-15 ml, rahustid (sibazon, relanium, seduxen), 20% naatriumhüdroksübutüraat (GHB) 10 ml.
Anafülaktilise šoki tagajärjed
Ükski haigus ei möödu jäljetult, sealhulgas anafülaktiline šokk. Pärast kardiovaskulaarse ja hingamispuudulikkuse leevendamist võivad patsiendil püsida järgmised sümptomid:
- Letargia, letargia, nõrkus, liigesevalu, lihasvalu, palavik, külmavärinad, õhupuudus, südamevalu, samuti kõhuvalu, oksendamine ja iiveldus.
- Pikaajaline hüpotensioon (madal vererõhk) - peatatakse vasopressorite pikaajalise manustamisega: adrenaliin, mezaton, dopamiin, norepinefriin.
- Südamelihase isheemiast tingitud valu südames - soovitatav on nitraatide (isoket, nitroglütseriin), antihüpoksantide (tiotriasoliin), kardiotroofiliste (riboksiin, ATP) sisseviimine.
- Peavalu, intellektuaalse funktsiooni langus aju pikaajalise hüpoksia tõttu - kasutatakse nootroopseid ravimeid (piratsetaam, tsitikoliin), vasoaktiivseid aineid (cavinton, ginkgo biloba, tsinnarisiin);
- Kui hammustuse või süstekohas tekivad infiltraadid, on näidustatud kohalik ravi - hormonaalsed salvid (prednisoloon, hüdrokortisoon), lahustava toimega geelid ja salvid (hepariini salv, troksevasiin, lioton).
Mõnikord tekivad pärast anafülaktilist šokki hilised komplikatsioonid:
- hepatiit, allergiline, neuriit, glomerulonefriit, vestibulopaatia, hajus närvisüsteemi kahjustus - mis on patsiendi surma põhjus.
- 10-15 päeva pärast šokki võib tekkida Quincke turse, tekkida bronhiaalastma
- korduva kokkupuute korral allergeensete ravimitega, haigused nagu periarteriit nodosa,.
Anafülaktilise šoki ennetamise üldpõhimõtted
Šoki esmane ennetamine
See võimaldab vältida inimeste kokkupuudet allergeeniga:
- halbade harjumuste väljajätmine (suitsetamine, narkomaania, ainete kuritarvitamine);
- kontroll ravimite ja meditsiiniseadmete kvaliteetse tootmise üle;
- keemiatoodete põhjustatud keskkonnareostuse vastu võitlemine;
- teatud toidu lisaainete (tartrasiin, bisulfitid, agar-agar, glutamaat) kasutamise keeld;
- võitlus suure hulga ravimite samaaegse väljakirjutamise vastu arstide poolt.
Sekundaarne ennetus
Soodustab haiguse varajast diagnoosimist ja õigeaegset ravi:
- allergilise riniidi, atoopilise dermatiidi, ekseemi õigeaegne ravi;
- allergoloogiliste testide läbiviimine konkreetse allergeeni tuvastamiseks;
- allergilise anamneesi hoolikas kogumine;
- haigusloo või ambulatoorse kaardi tiitellehele punase tindiga märge talumatute ravimite kohta;
- tundlikkustestide läbiviimine enne ravimite i / v või i / m manustamist;
- patsientide jälgimine pärast süstimist vähemalt poole tunni jooksul.
Tertsiaarne ennetamine
Hoiab ära haiguse kordumise:
- isikliku hügieeni reeglite järgimine
- ruumide sagedane puhastamine kodutolmu, lestade, putukate eemaldamiseks
- ruumide ventilatsioon
- üleliigse pehme mööbli ja mänguasjade eemaldamine korterist
- toidu tarbimise täpne kontroll
- päikeseprillide või maski kasutamine taimede õitsemise ajal
Kuidas saavad arstid patsiendi šokiohtu minimeerida?
Anafülaktilise šoki ennetamisel on peamine aspekt hoolikalt kogutud anamnees patsiendi elust ja haigustest. Selle arengu riski minimeerimiseks ravimite võtmisest peate:
Anafülaktiline šokk- äge allergiline reaktsioon, mis võib lõppeda surmaga. See mõjutab erinevaid organsüsteeme, kuid kõige sagedamini
hingamissüsteem
südame-veresoonkonna süsteemi
nahk ja limaskestad
seedetrakti
Tavapärasele iseloomulike protsesside voo kiirus kiireneb sel juhul kümme korda ja nende ilmingud on palju selgemad.
Anafülaktilise šoki arengu põhjused
Anafülaksia põhjuse kindlaksmääramine on sageli keeruline, kuna allergeene on liiga palju, et katalüsaatorina toimida. Statistika põhjal võime öelda, et enamikul juhtudel reageerib keha sarnaselt
erinevate putukate hammustused
toiduained
teatud tüüpi ravimite võtmine
koostoime kontrastainetega.
Putukahammustused. Maailmas on üle miljoni erineva liigi putuka, kelle hammustus võib esile kutsuda anafülaktilise reaktsiooni. Kuid kõige sagedamini tekib allergia mesilaste või herilaste ohvritel ning 1% nõelatutest võib see areneda anafülaksiaks.
Toit kutsub esile anafülaksia vähemalt kolmandikul toiduallergiaga inimestest. Kõige ohtlikumate toodete hulgas on
-
Mereannid: kala, karbid, krabiliha
Pähklid: peamiselt maapähklid ja nende derivaadid (või jne), sarapuupähklid, kreeka pähklid ja brasiilia pähklid
Vähem levinud on äge allergiline reaktsioon munadele ja puuviljadele või marjadele (banaanid, viinamarjad, maasikad).
Ravimid põhjustavad paljudel juhtudel anafülaktilist reaktsiooni. Nende ravimite hulgas, mis võivad selle tulemuseni viia:
antibiootikumid (eriti penitsilliin, ampitsilliin, bitsilliin ja muud penitsilliini seeriad)
Kirurgiliste operatsioonide ajal kasutatavad anesteetikumid: intravenoosne - propofool, tiopentaal ja ketamiin ning inhalatsioonivormid - sevovluraan, halotaan jne)
mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sealhulgas tavaline aspiriin ja paratsetamool
angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (enalopriil, kaptopriil jne), mida kasutatakse
Viimast tüüpi ravimid (AKE inhibiitorid) võivad põhjustada allergilist reaktsiooni, mis põhjustab anafülaktilist šokki, isegi kui patsient on ravimit võtnud juba mitu aastat.
Teiste rühmade ravimid põhjustavad anafülaksia ilmnemist mõne minuti või tunni jooksul pärast esimest annust.
Kuid nende ravimite kasutamisel on allergiliste reaktsioonide oht väga väike. Seda on raske võrrelda nende ravimite positiivse ravitoime väärtusega. Tõenäosus, et keha tajub neid allergeenina ja tekitab anafülaktilise reaktsiooni, on
1 5000-st penitsilliini võtmise ajal
1 10 000-st anesteetikumide kasutamisel
1 1500-st mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel
1 3000-st angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega
Kontrastained kasutatakse erinevate haiguste diagnoosimiseks. Kõige sagedamini manustatakse neid intravenoosselt siseorganite radioloogiliste uuringute käigus: fluoroskoopia, kompuutertomograafia või angiograafia. Need aitavad üksikasjalikult uurida elundeid, milles patoloogiat kahtlustatakse. Anafülaksia risk on sel juhul ligikaudu 1 juhtum 10 000 uuringust.
Anafülaktilise šoki raskusastme sümptomid
Sõltuvalt sellest, kuidas allergeen kehasse siseneb, muutub aeg, mille möödudes ilmnevad esimesed sümptomid. Niisiis aitab putukahammustus kaasa peaaegu kohesele reaktsioonile, mis areneb 1-2 minutist poole tunnini. Toiduallergia avaldub pikemaks ajaks – 10 minutist mitme tunnini.
Reeglina tekivad sümptomid 5-30 minuti jooksul alates nende ilmnemise hetkest. Sõltuvalt protsessi tõsidusest võib see olla kas kerge nahareaktsioon või äge reaktsioon, mis mõjutab kõiki kehasüsteeme ja viib surma. Mida kiiremini sümptomid ilmnevad, seda suurem on surma tõenäosus, kui abi ei anta õigeaegselt.
Kõige enam väljenduvad järgmised kliinilised sümptomid, mis näitavad erinevate organite ja süsteemide kaasamist protsessi:
Nahamuutused, mida iseloomustab ere lööve koos intensiivse sügelusega
Muutused limaskestadel, mis põhjustavad pisaravoolu ning silmade, huulte, keele ja ninakäikude
Hingamisteede häired, mis on tingitud osalemisest hingamisteede reaktsioonis, nende turse ja spasmid
Kurgu turse toob kaasa kooma tunde, pigistab kaela
Anafülaktilisel šokil on kolm raskusastet, millest igaüht iseloomustavad teatud sümptomid. Kõik need on üksikasjalikult kirjeldatud tabelis.
Anafülaktilise šoki vorm |
Valgus |
Keskmine |
raske |
Sümptomid |
Kohas, kus oli kokkupuude allergeeniga, ilmnevad lööbed, põletustunne ja sügelus, võib tekkida Quincke turse. Inimene oskab välja tuua need sümptomid, mis teda häirivad. |
Kergele šokile iseloomulike kirjeldatud sümptomitega kaasneb lämbumine. Inimesel puhkeb külm higi, tekivad südamevalud, pupillid laienevad. Mõnikord tekib verejooks (ninast, emakast või seedetraktist). Võimalik kõnehäire, teadvusekaotus. |
Sümptomid suurenevad kiiresti, mõne sekundi jooksul jääb inimene väga haigeks. Ta kaotab teadvuse, vererõhk langeb järsult, pulssi ei kuule, hingamine muutub raskeks. Tekivad krambid, suust eraldub vahtu, nahk muutub siniseks. Kui abi ei anta samal hetkel, siis inimene sureb. |
Vererõhu näidud mm. rt. Art. |
Võimatu kindlaks teha |
||
Tuleva šoki kuulutajad |
Eelkäija periood kestab 30 minutit (keskmised väärtused), mis võimaldab ohvrit õigeaegselt abistada |
Häälestusperiood ei kesta kauem kui 5 minutit |
Mitte rohkem kui minut. |
Teadvuse puudumine |
Minestamine võib juhtuda, kuid inimene taastub väga kiiresti. |
Inimene on teadvuseta 30 minutit. |
Inimene kaotab kiiresti teadvuse ja ei pruugi sellele tagasi pöörduda. |
Ravi omadused |
Kui esmaabi antakse õigeaegselt, möödub anafülaktiline šokk ilma tagajärgedeta inimeste tervisele. |
Šokiseisundist üle saamine võib olla keeruline, kuid piisav arstiabi võib tagada täieliku paranemise. Samal ajal võtab inimese taastumine kaua aega. |
Ohvrit ei ole alati võimalik päästa, isegi kui talle osutatakse kõiki meditsiiniteenuseid. |
Praegu ei suuda meditsiiniuuringud ette ennustada anafülaktilise reaktsiooni võimalust, kui seda pole kunagi esinenud. Riskirühma kuuluvad kõik need, kes kannatavad allergia all. Diagnoos ise pannakse paika hiljem: kas reaktsiooni enda käigus vastavalt sümptomitele ja nende arengu kiirusele või pärast leevendust. Surmaga lõppeva hilinemise suure ohu tõttu ei ole võimalik üksikasjalikult uurida kõiki anafülaksia iseloomulikke tunnuseid. Tervisliku seisundi halvenemise kiirus nõuab kiiret ravi.
Sellise organismi reaktsiooni esile kutsunud allergeeni avastamine on oluline samm pärast anafülaksia ravi. Kui te ei ole varem allergiat kogenud, tuleks teie jaoks läbi viia kõik vajalikud spetsiifilised uuringud, mis selgitavad allergia diagnoosimist üldiselt ja eelkõige anafülaktilise reaktsiooni põhjust:
Nahatestid
Naha- või rakendustestid (plaastri test)
Vereproovide võtmine IgE analüüsiks
Provokatiivsed testid
Laboratoorsete uuringute eesmärk on täpselt kindlaks teha reaktsiooni põhjustav allergeen. Ohutuse tagamiseks keha liiga tugeva reaktsiooni korral tuleks uuring läbi viia nii hoolikalt kui võimalik.
RAST (radioallergeeni sorbendi test) peetakse kõige ohutumaks uuringuks. See radioimmunoloogiline meetod võimaldab teil kõige täpsemini arvutada anafülaksia süüdlase, ilma et see häiriks patsiendi keha aktiivsust. Selle rakendamiseks analüüsitakse ohvri vere koostoimet sellele järjestikku lisatud allergeenidega. Märkimisväärse koguse antikehade vabanemine pärast järgmist sissetoomist näitab reaktsiooni põhjustanud allergeeni avastamist.
Arengu kiirus ja anafülaksiaga kaasnevate sümptomite tõsidus muudavad selle hädaolukorraks, mis nõuab viivitamatut arstiabi. Selle seisundi lõppfaasi nimetatakse anafülaktiliseks šokiks.
Anafülaksia kahtluse korral on iga sekund väärtuslik. Olenemata sellest, kas teil on haigussümptomeid endal või mõnel teie lähedasel, peate esmalt kutsuma kiirabi. Õigesti osutatav abi enne arstide saabumist suurendab ellujäämisvõimalusi.
On vaja viivitamatult kõrvaldada kokkupuude allergeeniga. Kui ta sisenes kehasse söögitoru kaudu ja ohver on teadvusel, tehakse maoloputus. Kui pärast putukahammustust jääb kehasse nõelamine, siis see eemaldatakse. Hammustuskoha kohale või süstimiskoha kohale võite asetada žguti, et aeglustada selle tungimist kehasse.
Anafülaktiline šokk avaldub peaaegu garanteeritult, kui allergeen uuesti kehasse satub. Seetõttu peaksite anafülaksia kahtluse korral alati kaasas kandma hädaabikomplekti, sealhulgas adrenaliinisüste.
Need sisaldavad:
Neid manustatakse intramuskulaarselt, kasutades mis tahes allergeeni tungimise teed. Tavaliselt tehakse süst reielihase külgpinna dorsumi, vältides tungimist rasvkoesse. Juhistega tutvumine ütleb teile ravimi õige manustamise. Kõige sagedamini fikseeritakse injektor pärast süstimist mõneks sekundiks asendisse, kuhu ravim süstiti. Mõne minuti pärast peaks seisund paranema, vastasel juhul on annuse kordamine vastuvõetav.
Kui ohver on teadvuse kaotanud, on vaja anda keha horisontaalasendisse, asetades pea ühele küljele. Eemaldatavad proteesid eemaldatakse suust. Kontrollitakse oksendamise väljumise ohutust ja keele tagasitõmbamise võimalust.
Pulsi puudumisel tehakse kunstlikku hingamist ja kaudset südamemassaaži - kui on oskus neid elustamismeetmeid õigesti läbi viia.
Pärast esmaabi osutamist külastavate arstide poolt jätkub statsionaarne ravi. Selleks kasutage samu ravimeid, mis allergiate ravis. 2-3 päeva pärast, hiljemalt 10 päeva pärast lastakse patsient koju.
Oma elu päästmiseks peate meeles pidama anafülaksia ennetamise tähtsust. Vältige allergeene sisaldavaid aineid, kohti, kus võivad kasvada allergilisi reaktsioone tekitavad putukad või taimed. Alati peaks kaasas olema komplekt adrenaliinisüste ja allergiapass.
Arstil ei ole patsiendil anafülaktilise šoki diagnoosimine keeruline, kuna selle haigusseisundi sümptomites pole enamasti kahtlust. Teades kannatanule esmaabi andmise reegleid, on suure tõenäosusega võimalik tema elu päästa.
Seega, kui märgati, et inimesel tekib anafülaksia, tuleb kõigepealt kutsuda kiirabi. Kannatanu ise tuleks asetada tasasele ja kõvale pinnale, pöörata pea ühele küljele ja tõsta jäsemeid. Kui inimesel on oksendamise episood, siis ta ei lämbu selle peale. Kindlasti tagage juurdepääs värskele õhule, avades ruumis aknad.
Seejärel peate veenduma, et inimene hingab või mitte. Kui rindkere liigutusi pole, peate tema suhu tooma peegli. Kui hinge jääb, läheb peegel uduseks. Kui seda ei juhtu, peate hakkama rakendama kunstliku hingamise tehnikaid.
Samuti peate tunnetama pulssi. Seda saab kõige paremini määrata randmel, karotiid- ja reiearteritel. Kui pulss puudub, on vajalik kunstlik südamemassaaž.
On hädavajalik peatada allergeense teguri mõju inimkehale. Kui mesilase nõelamise tagajärjel on tekkinud anafülaktiline šokk, tuleb nõel eemaldada ja hammustuskohale žguti sidet panna. See võimaldab mürgil mitte nii kiiresti vereringe kaudu levida. Samuti peate hammustuskohale jääd määrima.
Anafülaktilise šoki diagnoosinud kiirabiarstid annavad kannatanule adrenaliini. See on kohese toimega allergiavastane aine. Adrenaliini kasutatakse hammustuskoha äralõikamiseks ja ka süstimiseks jäsemesse, mida allergeeni toime ei ole mõjutanud. Kui inimese hingamine on tõsiselt häiritud, tehakse süst keelejuure alla. Ravimit manustatakse aeglaselt ja ettevaatlikult, et mitte esile kutsuda arütmiat.
Kõriturse on võimalik peatada tänu adrenaliini süstimisele. Kui see ei aita, on vajalik intubatsioon, konikotoomia või trahheostoomia. Kõik need protseduurid hõlmavad hingamisteede avamist, et varustada kopse hapnikuga.
Arstide töö sellega ei piirdu. Patsiendile näidatakse kortikosteroidide ja antihitsamiinide kasutuselevõttu. Sellised ravimid nagu Suprastin ja Difenhüdramiin jäävad prioriteediks, kuna need ei alanda vererõhku ega suuda iseenesest allergilist reaktsiooni esile kutsuda. Samuti viiakse läbi hapniku sissehingamine.
Kui allergeeni ei ole võimalik kindlaks teha, tehakse selle määramiseks haiglas mitmeid meetodeid.
Selleks viiakse läbi järgmised uuringud:
Plaastri test (rakenduse test).
Vereproovide võtmine immunoglobuliini E määramiseks selles.
provokatiivsed testid.
Nahatestid.
Need uuringud võimaldavad teil allergeeni isoleerida ja valida optimaalse ravi.
Hoolimata asjaolust, et inimesele anti õigeaegset abi, möödub anafülaktiline šokk harva tervisele jälgi. Kehas on teatud rikkumised, mis annavad end pikka aega tunda.
Anafülaktilise šoki kõige levinumad tagajärjed on järgmised:
Nende tagajärgede peatamiseks on vajalik ravimteraapia, kuid selle peab määrama arst. Sel juhul tuleb spetsialisti teavitada, et isikul on tekkinud anafülaksia.
Anafülaktilise šoki ennetamise osas konkreetseid soovitusi lihtsalt pole. Siiski on punkte, millele tuleks tähelepanu pöörata.
Suuremal määral on anafülaktilise šoki suhtes vastuvõtlikud inimesed, kes kannatavad pidevalt allergiate all. Seetõttu peavad nad potentsiaalsete allergeenidega kokku puutudes olema äärmise ettevaatusega.
Riskirühma kuuluvad astmaatikud, ekseemi, mastotsütoosi ja allergilised patsiendid. Sellistel inimestel võib anafülaktiline šokk tekkida isegi teatud toitude söömisel või mitmete ravimite võtmisel. See ei ole põhjus ravist keeldumiseks. Meditsiiniliste soovituste järgimine on hädavajalik, kuid arst peab olema teadlik, et isikul on anafülaktilise šoki tekkimise oht. Samuti võib sellistel patsientidel tekkida anafülaksia vastusena kontrastaine kasutuselevõtule radioloogilise uuringu läbiviimiseks.
Mis puutub eriarstidesse, siis nad peavad teadma ja järgima selgelt kõiki juhiseid patsientide anafülaktilise šoki kõrvaldamiseks. Meditsiiniasutused ja kiirabi tuleks varustada šokivastaste ravimite ja hädaabivahenditega.
Kindlasti peab kodus olema adrenaliinisüst. See on ühekordne adrenaliinisüst, see on täiesti kasutusvalmis. Mõnikord võib selline väike ampull päästa inimese elu. Näiteks lääneriikides võib adrenaliini leida pea igast kodusest esmaabikomplektist.
Tavainimesel soovitatakse omandada teadmisi anafülaktilise šoki esmaabi kohta. Esiteks puudutab see kaudse südamemassaaži ja kunstliku hingamise tehnikat. Sama oluline on igas olukorras, isegi hädaolukorras, säilitada külm meel ja mitte paanikasse sattuda.
Haridus: Moskva meditsiiniinstituut. I. M. Sechenov, eriala - "Meditsiin" 1991. aastal, 1993. aastal "Kutsehaigused", 1996. aastal "Teraapia".