Kroonilise neerupuudulikkuse kulgemise tunnused. Krooniline neerupuudulikkus (CRF): etapid, sümptomid, diagnoos ja tõhus ravi

Kliinilise kulgemise järgi eristatakse ägedat ja kroonilist neerupuudulikkust.

Äge neerupuudulikkus

Äge neerupuudulikkus areneb ootamatult neerukudede ägeda (kuid enamasti pöörduva) kahjustuse tagajärjel ja seda iseloomustab eritunud uriini hulga järsk langus (oliguuria) kuni selle täieliku puudumiseni (anuuria).

Ägeda neerupuudulikkuse põhjused

2) eksogeensed mürgistused (rahvamajanduses ja igapäevaelus kasutatavad mürgid, mürkmadude ja putukate hammustused, ravimid);

4) äge neeruhaigus (äge glomerulonefriit ja äge püelonefriit);

5) kuseteede obstruktsioon (uriini väljavoolu äge rikkumine);

6) areenide seisund (trauma või üksiku neeru eemaldamine).

Ägeda neerupuudulikkuse sümptomid

väike kogus uriini (oliguuria);
täielik puudumine (anuuria).

Patsiendi seisund halveneb, sellega kaasneb iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, isutus, jäsemete turse ja maksa maht suureneb. Patsient võib olla inhibeeritud või vastupidi, tekib erutus.

Ägeda neerupuudulikkuse kliinilises käigus eristatakse mitut etappi:

I staadium - esialgne (ägeda neerupuudulikkust põhjustanud põhjuse otsesest mõjust tingitud sümptomid), kestab hetkest, mil peapõhjus on mõjutatud kuni esimeste sümptomiteni neerudest, on erineva kestusega (mitu tundi kuni mitu päeva) . Võib ilmneda mürgistus (kahvatus, iiveldus);

II staadium - oligoanuuria (peamine sümptom on oliguuria või täielik anuuria, mida iseloomustab ka patsiendi raske üldseisund, uurea ja teiste valkude metabolismi lõppsaaduste esinemine ja kiire akumuleerumine veres, mis põhjustab keha enesemürgitust , mis väljendub letargia, nõrkuse, unisuse, kõhulahtisuse, arteriaalse hüpertensiooni, tahhükardia, kehaturse, aneemia ja üheks iseloomulikuks tunnuseks on järk-järgult suurenev asoteemia - lämmastiku (valgu) ainevahetusproduktide sisalduse suurenemine veres ja raske mürgistus. keha);

III etapp – taastumine:

Varajase diureesi faas - kliinik on sama, mis II etapis;

Polüuuria faas (suurenenud uriini moodustumine) ja neerude keskendumisvõime taastamine - normaliseeritakse neerufunktsioonid, taastuvad hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi, seedekanali, tugi- ja liikumisaparaadi ning kesknärvisüsteemi funktsioonid. ; etapp kestab umbes kaks nädalat;

IV etapp - taastumine - neerude aktiivsuse anatoomiline ja funktsionaalne taastamine algsete parameetritega. See võib kesta mitu kuud, mõnikord kuni aasta.

Krooniline neerupuudulikkus

Krooniline neerupuudulikkus on neerufunktsiooni järkjärguline langus kuni selle täieliku kadumiseni, mis on põhjustatud neerukoe järkjärgulisest surmast kroonilise neeruhaiguse tagajärjel, neerukoe järkjärgulisest asendumisest sidekoega ja neerude kokkutõmbumisest.

Kroonilist neerupuudulikkust esineb 200-500 inimesel miljonist. Praegu kasvab kroonilise neerupuudulikkusega patsientide arv igal aastal 10-12%.

Kroonilise neerupuudulikkuse põhjused

Kroonilise neerupuudulikkuse põhjused võivad olla mitmesugused haigused, mis põhjustavad neeruglomerulite kahjustusi. See:

neeruhaigus krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit;
ainevahetushaigused suhkurtõbi, podagra, amüloidoos;
kaasasündinud neeruhaigus polütsüstiline, neerude väheareng, neeruarterite kaasasündinud ahenemine;
reumaatilised haigused, sklerodermia, hemorraagiline vaskuliit;
veresoonte haigused arteriaalne hüpertensioon, haigused, mis põhjustavad neerude verevarustuse häireid;
haigused, mis põhjustavad uriini väljavoolu häireid neerudest urolitiaas, hüdroonefroos, kasvajad, mis põhjustavad kuseteede järkjärgulist kokkusurumist.

Kroonilise neerupuudulikkuse levinumad põhjused on krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit, suhkurtõbi ja neerude kaasasündinud väärarengud.

Kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid

Kroonilisel neerupuudulikkusel on neli etappi.

1) Latentne staadium. Selles etapis ei pruugi patsient kurta või võib esineda väsimust füüsilise koormuse ajal, nõrkust, mis ilmneb õhtul, suukuivust. Vere biokeemilises uuringus ilmnevad väikesed vere elektrolüütide koostise rikkumised, mõnikord valk uriinis.

2) Kompenseeritud etapp. Selles etapis on patsientide kaebused samad, kuid need esinevad sagedamini. Sellega kaasneb uriinierituse suurenemine kuni 2,5 liitrini päevas. Muutused leitakse vere biokeemilistes parameetrites ja veres.

3) Katkendlik staadium. Neerude töö väheneb veelgi. Püsiv on lämmastiku metabolismi (valgu metabolismi) vereproduktide tõus, uurea, kreatiniini taseme tõus. Patsiendil tekib üldine nõrkus, väsimus, janu, suukuivus, isu väheneb järsult, täheldatakse ebameeldivat maitset suus, ilmneb iiveldus ja oksendamine. Nahk omandab kollaka varjundi, muutub kuivaks, lõtv. Lihased kaotavad oma toonuse, esinevad väikesed lihastõmblused, sõrmede ja käte värinad. Mõnikord on valud luudes ja liigestes. Patsiendil võivad olla palju raskemad tavalised hingamisteede haigused, tonsilliit, farüngiit. Selles etapis võib väljendada patsiendi seisundi paranemise ja halvenemise perioode. Konservatiivne (mittekirurgiline) ravi võimaldab reguleerida homöostaasi ja patsiendi üldine seisund võimaldab sageli veel töötada, kuid suurenenud füüsiline aktiivsus, vaimne stress, dieedivead, joomise piiramine, infektsioon, operatsioon võivad põhjustada keha seisundi halvenemist. neerufunktsioon ja sümptomite süvenemine.

4) Terminal (lõpp)etapp. Seda staadiumi iseloomustab emotsionaalne labiilsus (apaatia asendub põnevusega), öise une katkemine, päevane unisus, letargia ja sobimatu käitumine. Nägu punnis, hallikaskollast värvi, nahk sügeleb, nahal on kriime, juuksed tuhmid, rabedad. Düstroofia kasvab, iseloomulik on hüpotermia (madal kehatemperatuur). Söögiisu pole. Hääl on kähe. Suust on tunda ammoniaagi lõhna. Tekib aftoosne stomatiit. Keel on kaetud, kõht on paistes, oksendamine ja regurgitatsioon korduvad sageli. Sageli - kõhulahtisus, tujukas, tumedat värvi väljaheide. Neerude filtreerimisvõime langeb miinimumini. Patsient võib tunda end rahuldavalt mitu aastat, kuid selles staadiumis suureneb pidevalt uurea, kreatiniini, kusihappe sisaldus veres, vere elektrolüütide koostis on häiritud. Kõik see põhjustab ureemilist mürgistust ehk ureemiat (ureemia uriinis veres). Päevas eritunud uriini kogus väheneb kuni selle täieliku puudumiseni. Muud elundid on kahjustatud. Esineb südamelihase düstroofia, perikardiit, vereringepuudulikkus, kopsuturse. Närvisüsteemi häired ilmnevad entsefalopaatia sümptomitega (une-, mälu-, meeleoluhäired, depressiivsete seisundite esinemine). Häiritud on hormoonide tootmine, tekivad muutused vere hüübimissüsteemis, nõrgeneb immuunsus. Kõik need muutused on pöördumatud. Lämmastikku sisaldavad ainevahetusproduktid erituvad koos higiga ja patsient tunneb pidevalt uriini lõhna.

Neerupuudulikkuse ennetamine

Ägeda neerupuudulikkuse ennetamine taandub seda põhjustavate põhjuste ennetamisele.

Kroonilise neerupuudulikkuse ennetamine taandub selliste krooniliste haiguste ravile nagu püelonefriit, glomerulonefriit, urolitiaasi haigus.

Prognoos

Piisava ravimeetodi õigeaegse ja õige kasutamise korral paraneb enamik ägeda neerupuudulikkusega patsiente ja naaseb normaalsesse ellu.

Äge neerupuudulikkus on pöörduv: erinevalt enamikust organitest suudavad neerud täielikult kaotatud funktsiooni taastada. Samal ajal on äge neerupuudulikkus paljude haiguste äärmiselt tõsine tüsistus, mis sageli eeldab surma.

Mõnel patsiendil jääb glomerulaarfiltratsiooni ja neerude kontsentratsioonivõime langus siiski püsima ning mõnel patsiendil muutub neerupuudulikkus krooniliseks, kusjuures olulist rolli mängib sellega kaasnev püelonefriit.

Kaugelearenenud juhtudel sureb ägeda neerupuudulikkuse korral kõige sagedamini ureemiline kooma, hemodünaamilised häired ja sepsis.

Kroonilist neerupuudulikkust tuleb jälgida ja ravida haiguse varajases staadiumis, vastasel juhul võib see põhjustada neerufunktsiooni täielikku kaotust ja vajada neerusiirdamist.

Mida sa teha saad?

Patsiendi põhiülesanne on õigeaegselt märgata temaga toimuvaid muutusi nii üldise enesetunde kui ka uriinikoguse osas ning pöörduda abi saamiseks arsti poole. Patsiente, kellel on diagnoositud püelonefriit, glomerulonefriit, neeru kaasasündinud anomaaliad, süsteemne haigus, peab regulaarselt jälgima nefroloog.

Ja loomulikult peate rangelt järgima arsti ettekirjutusi.

Mida saab arst teha?

Arst määrab kõigepealt neerupuudulikkuse põhjuse ja haiguse staadiumi. Pärast seda võetakse kõik vajalikud meetmed patsiendi raviks ja hooldamiseks.

Ägeda neerupuudulikkuse ravi on suunatud peamiselt selle seisundi põhjuse kõrvaldamisele. Kohaldatavad meetmed šoki, dehüdratsiooni, hemolüüsi, mürgistuse jne vastu võitlemiseks. Ägeda neerupuudulikkusega patsiendid viiakse intensiivravi osakonda, kus nad saavad vajalikku abi.

Kroonilise neerupuudulikkuse ravi on lahutamatu neerupuudulikkuseni viinud neeruhaiguse ravist.

Olenemata sellest, kui erinevad on algselt neeruhaigused, on kroonilise neerupuudulikkuse sümptomid alati samad.

Millised haigused põhjustavad kõige sagedamini neerupuudulikkust?

Püelonefriit, kui seda ei ravita, võib põhjustada kroonilist neerupuudulikkust.

Diabeet
Hüpertooniline haigus.
Polütsüstiline neeruhaigus.
Süsteemne erütematoosluupus.
Krooniline püelonefriit.
Urolitiaasi haigus.
Amüloidoos.

Neerupuudulikkuse sümptomid varjatud staadiumis

Esimesel etapil neerupuudulikkus (muidu - krooniline 1. astme neeruhaigus), kliinik oleneb haigusest – olgu selleks paistetus, hüpertensioon või seljavalu. Sageli näiteks polütsüstilise või glomerulonefriidi korral koos isoleeritud kuseteede sündroomiga ei ole inimene oma probleemist üldse teadlik.

Selles etapis võib esineda kaebusi unetuse, väsimuse, isutus. Kaebused ei ole liiga spetsiifilised ja ilma tõsise läbivaatuseta ei aita need tõenäoliselt diagnoosi panna.
Kuid sagedasema ja rikkaliku urineerimise ilmnemine, eriti öösel, on murettekitav - see võib olla märk neerude võime vähenemisest uriini kontsentreerida.
Osade glomerulite surm paneb ülejäänud tööle korduva ülekoormusega, mille tagajärjel vedelik ei imendu torukestes ning uriini tihedus läheneb vereplasma tihedusele. Tavaliselt on hommikune uriin kontsentreeritum ja kui uriini üldanalüüsi korduva uuringu käigus on erikaal väiksem kui 1018, on see Zimnitski sõnul põhjus analüüsiks. Selles uuringus kogutakse kogu uriin päevas kolmetunniste portsjonitena ja kui üheski neist ei küündi tihedus 1018-ni, siis võime rääkida esimestest neerupuudulikkuse tunnustest. Kui kõigis osades on see indikaator võrdne 1010-ga, siis on rikkumised läinud kaugele: uriini tihedus on tihedusega võrdne vereplasmaga, vedeliku reabsorptsioon on praktiliselt lakanud.

Järgmine etapp (krooniline neeruhaigus 2) neerude kompensatsioonivõimed on kurnatud, nad ei suuda eemaldada kõiki valkude ja puriinide baasainevahetuse lõppprodukte ning biokeemiline vereanalüüs näitab toksiinide – uurea, kreatiniini – suurenenud taset. See on kreatiniini kontsentratsioon normaalses kliinilises praktikas, mis määrab glomerulaarfiltratsiooni kiiruse indeksi (GFR). Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine 60-89 ml / min on kerge neerupuudulikkus. Selles staadiumis ei ole veel aneemiat, elektrolüütide nihkeid, hüpertensiooni (kui see ei ole põhihaiguse ilming), vaid üldine halb enesetunne, mõnikord janu, mured. Kuid juba selles staadiumis on sihipärase uuringuga võimalik tuvastada D-vitamiini taseme langust ja paratüreoidhormooni tõusu, kuigi osteoporoos on veel kaugel. Selles etapis on veel võimalik sümptomite vastupidine areng.

Neerupuudulikkuse sümptomid asotaami staadiumis

Kui jõupingutused põhihaiguse ravimiseks ja jääkneerufunktsiooni kaitsmiseks ebaõnnestuvad, suureneb neerupuudulikkus jätkuvalt ja GFR langeb 30–59 ml/min. See on kroonilise neeruhaiguse (CKD) kolmas staadium, see on juba pöördumatu. Selles etapis ilmnevad sümptomid, mis kahtlemata viitavad neerufunktsiooni langusele:

Vererõhk tõuseb reniini ja neeruprostaglandiinide sünteesi vähenemise tõttu neerudes, ilmnevad peavalud, valu südame piirkonnas.
Tema jaoks harjumatu toksiinide eemaldamise töö võtab osaliselt enda peale sooled, mis väljendub ebastabiilse väljaheite, iivelduse, söögiisu vähenemises. Võib kaotada kaalu, kaotada lihasmassi.
Ilmub aneemia - neer ei tooda piisavalt erütropoetiini.
Kaltsiumi tase veres langeb D-vitamiini aktiivse vormi puudumise tõttu. Tekivad lihasnõrkus, käte-jalgade, aga ka suuümbruse tuimus. Võib esineda psüühikahäireid – nii depressiooni kui ka agitatsiooni.

Raske neerupuudulikkuse korral (CKD 4, GFR 15-29 ml/min)

lipiidide pettuse häired liituvad hüpertensiooniga, tõuseb triglütseriidide ja kolesterooli tase. Selles etapis on veresoonte ja aju katastroofide oht väga suur.
Fosfori tase veres tõuseb, võivad ilmneda kaltsifikatsioonid - fosfori-kaltsiumisoolade ladestumine kudedesse. Tekib osteoporoos, häirivad valud luudes ja liigestes.
Puriini aluste väljutamise eest vastutavad lisaks toksiinidele neerud, nende akumuleerumisel tekib sekundaarne podagra, võivad tekkida tüüpilised ägedad liigesevaluhood.
On kalduvus tõsta kaaliumisisaldust, mis, eriti areneva atsidoosi taustal, võib esile kutsuda südame rütmihäireid: ekstrasüstooli, kodade virvendusarütmia. Kaaliumitaseme tõustes südamerütm aeglustub ja EKG-le võivad ilmneda "infarktilaadsed" muutused.
Suus on ebameeldiv maitse, ammoniaagi lõhn suust. Ureemiliste toksiinide mõjul suurenevad süljenäärmed, nägu muutub punniks, nagu mumpsi puhul.

Neerupuudulikkuse sümptomid terminaalses staadiumis

Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsiendid peaksid saama asendusravi.

CKD 5. aste, ureemia, GFR alla 15 ml/min. Tegelikult peaks patsient selles etapis saama asendusravi – hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi.

Neerud praktiliselt lakkavad uriini tootmast, diurees väheneb kuni anuuriani, tekib ja suureneb turse, eriti ohtlik on kopsuturse.
Nahk on ikterjashall, sageli kriimustusjälgedega (ilmub nahasügelus).
Ureemilised toksiinid kipuvad kergemini veritsema, kergemini verevalumeid, igemeid ja ninast veritsema. Seedetrakti verejooks ei ole haruldane - must väljaheide, oksendamine kohvipaksu kujul. See süvendab olemasolevat aneemiat.
Elektrolüütide nihke taustal tekivad neuroloogilised muutused: perifeersed - kuni halvatuseni ja tsentraalsed - ärevus-depressiivsed või maniakaalsed seisundid.
Hüpertensioon ei allu ravile, rasked südame rütmihäired ja juhtivushäired, moodustub kongestiivne südamepuudulikkus ja võib tekkida ureemiline perikardiit.
Atsidoosi taustal täheldatakse mürarikast arütmilist hingamist, immuunsuse vähenemine ja kopsude ummikud võivad põhjustada kopsupõletikku.
Iiveldus, oksendamine, lahtine väljaheide on ureemilise gastroenterokoliidi ilmingud.

Ilma hemodialüüsita arvutatakse selliste patsientide eluiga nädalates, kui mitte päevades, seega peaksid patsiendid nefroloogi tähelepanu alla jõudma palju varem.

Seega tekivad spetsiifilised sümptomid, mis võimaldavad neerupuudulikkuse diagnoosi välja kujuneda, üsna hilja. Kõige tõhusam ravi on võimalik kroonilise neeruhaiguse 1-2 staadiumis, mil kaebusi praktiliselt ei esine. Kuid minimaalsed uuringud - uriini- ja vereanalüüsid - annavad üsna täielikku teavet. Seetõttu on riskirühma kuuluvate patsientide jaoks nii oluline, et neid regulaarselt kontrollitaks, mitte ainult arsti juurde.

Millise arsti poole pöörduda

Kroonilist neerupuudulikkust või kroonilist neeruhaigust ravib nefroloog. Neerukahjustust võivad kahtlustada aga ka terapeut, lastearst, perearst ning suunata patsiendi täiendavale uuringule. Lisaks laboratoorsetele uuringutele tehakse neerude ultraheli ja tavaline radiograafia.

Programm "Arstid" kroonilise neerupuudulikkuse avaldumise, põhjuste ja ravi kohta:

Kroonilise neerupuudulikkuse ravi

Krooniline neerupuudulikkus- sümptomite kompleks, mis on põhjustatud nefronite arvu ja funktsiooni järsust vähenemisest, mis põhjustab neerude eritus- ja endokriinsete funktsioonide, homöostaasi, igat tüüpi ainevahetuse häireid, ASC, kõigi elundite aktiivsust ja süsteemid.

Piisava ravimeetodi õigeks valimiseks on äärmiselt oluline arvestada CRF-i klassifikatsiooniga.

1. Konservatiivne staadium koos glomerulaarfiltratsiooni langusega 40-15 ml / min, millel on suured võimalused konservatiivseks raviks.

2. Lõppstaadium glomerulaarfiltratsiooni kiirusega umbes 15 ml/min, mil tuleks arutada ekstrarenaalset puhastamist (hemodialüüs, peritoneaaldialüüs) või neerusiirdamist.

1. CRF-i ravi konservatiivses staadiumis

Kroonilise neerupuudulikkuse raviprogramm konservatiivses staadiumis.
1. Ureemiani viinud põhihaiguse ravi.
2. Režiim.
3. Meditsiiniline toitumine.
4. Piisav vedeliku tarbimine (veetasakaalu häirete korrigeerimine).
5. Elektrolüütide metabolismi rikkumiste korrigeerimine.
6. Valkude metabolismi lõpp-produktide viivituse vähendamine (võitlus asoteemiaga).
7. Atsidoosi korrigeerimine.
8. Arteriaalse hüpertensiooni ravi.
9. Aneemia ravi.
10. Ureemilise osteodüstroofia ravi.
11. Nakkuslike tüsistuste ravi.

1.1. Põhihaiguse ravi

CRF-i tekkeni viinud põhihaiguse ravi konservatiivses staadiumis võib siiski avaldada positiivset mõju ja isegi vähendada CRF-i raskust. See kehtib eriti kroonilise püelonefriidi kohta koos CRF-i esialgsete või mõõdukate sümptomitega. Põletikulise protsessi ägenemise peatamine neerudes vähendab neerupuudulikkuse nähtuste raskust.

1.2. Režiim

Patsient peaks vältima hüpotermiat, suurt füüsilist ja emotsionaalset stressi. Patsient vajab optimaalseid töö- ja elutingimusi. Teda peab ümbritsema tähelepanu ja hoolitsus, talle tuleb töö ajal tagada lisapuhkus, soovitav on ka pikem puhkus.

1.3. Tervise toit

Kroonilise neerupuudulikkuse dieet põhineb järgmistel põhimõtetel:

toiduga valgu tarbimise piiramine 60-40-20 g-ni päevas, olenevalt neerupuudulikkuse raskusastmest;
toidu piisava, organismi energiavajadusele vastava kalorsuse tagamine rasvade, süsivesikute arvelt, organismi täielik varustamine mikroelementide ja vitamiinidega;
toidust saadavate fosfaatide piiramine;
kontrollida naatriumkloriidi, vee ja kaaliumi tarbimist.

Nende põhimõtete rakendamine, eriti valkude ja fosfaatide piiramine toidus, vähendab funktsioneerivate nefronite lisakoormust, aitab kaasa rahuldava neerufunktsiooni pikemale säilimisele, asoteemia vähenemisele ja aeglustab kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist. Valgu piiramine toidus vähendab lämmastikku sisaldavate jäätmete teket ja säilimist organismis, vähendab lämmastikujäätmete sisaldust vereseerumis karbamiidi moodustumise vähenemise tõttu (100 g valgu lagunemisel tekib 30 g uureat). ) ja selle taaskasutamise tõttu.

Kroonilise neerupuudulikkuse varases staadiumis, kui vere kreatiniinisisaldus on kuni 0,35 mmol/l ja uurea sisaldus kuni 16,7 mmol/l (glomerulaarfiltratsiooni kiirus on umbes 40 ml/min), mõõdukas valgupiirang 0,8-1 g/l. kg on soovitatav, st. kuni 50-60 g päevas. Samal ajal peaks 40 g olema väga väärtuslik valk liha, linnuliha, munade, piima kujul. Piima ja kala ei ole soovitatav kuritarvitada, kuna neis on palju fosfaate.

Kui seerumi kreatiniinisisaldus on 0,35–0,53 mmol/l ja uurea 16,7–20,0 mmol/l (glomerulaarfiltratsiooni kiirus umbes 20–30 ml / min), tuleks valgusisaldust piirata 40 g-ni päevas (0,5–0,6 g / kg). ). Samas peaks 30 g olema kõrge väärtusega valk ja vaid 10 g valku päevas peaks langema leiva, teravilja, kartuli ja muude köögiviljade osakaalule. 30-40 g täisväärtuslikku valku päevas on minimaalne valgu kogus, mis on vajalik positiivse lämmastiku tasakaalu säilitamiseks. Kui CRF-iga patsiendil on märkimisväärne proteinuuria, suurendatakse valgusisaldust toidus vastavalt valgu kadumisele uriinis, lisades iga 6 g uriinivalgu kohta ühe muna (5-6 g valku). Üldjuhul on patsiendi menüü koostatud tabeli nr 7 raames. Patsiendi igapäevases dieedis sisalduvad järgmised tooted: liha (100-120 g), kodujuustu toidud, teraviljaroad, manna, riis, tatar, odrapuder. Eriti sobivad madala valgusisalduse ja samas kõrge energeetilise väärtuse tõttu kartuliroad (pannkoogid, lihapallid, vanaemad, praekartul, kartulipuder jne), salatid hapukoorega, vinegrettid märkimisväärse kogusega (50-100). g) taimeõli. Tee või kohvi võib hapendada sidruniga, panna klaasi 2-3 sl suhkrut, soovitatav on kasutada mett, moosi, moosi. Seega on toidu põhikoostis süsivesikud ja rasvad ning doseeritud - valgud. Päevase valgukoguse arvutamine toidus on kohustuslik. Menüü koostamisel tuleks kasutada tabeleid, mis kajastavad toote valgusisaldust ja selle energeetilist väärtust ( sakk. üks ).

Tabel 1. Valgusisaldus ja energiasisaldus
mõned toiduained (100 g toote kohta)

Toode	Valk, g	Energeetiline väärtus, kcal
Liha (kõik liigid) Piim Keefir Kodujuust Juust (cheddar) Hapukoor koor (35%) muna (2 tk.) Kala Kartul Kapsas kurgid Tomatid Porgand baklažaan Pirnid Õunad Kirss apelsinid aprikoosid Jõhvikas Vaarikas Maasikas Mesi või moos Suhkur Vein Või Taimeõli Kartulitärklis Riis (keedetud) Pasta Kaerahelbed Nuudlid	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Tabel 2. Ligikaudne päevane toodete kogum (dieedi number 7)
50 g valgu kohta kroonilise neerupuudulikkuse korral

Toode	Netokaal, g	Valgud, g	Rasvad, g	Süsivesikud, g
Piim Hapukoor Muna soolavaba leib Tärklis Teravili ja pasta Nisu tangud Suhkur Või Taimeõli Kartul Köögiviljad Puuviljad Kuivatatud puuviljad Mahlad Pärm Tee Kohv	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -

1 muna on lubatud asendada: kodujuust - 40 g; liha - 35 g; kala - 50 g; piim - 160 g; juust - 20 g; veise maks - 40 g

Dieedi nr 7 ligikaudne versioon 40 g valgu kohta päevas:

Kartuli- ja kartuli-muna dieeti kasutatakse laialdaselt CRF-iga patsientide ravis. Need dieedid on valguvabade toiduainete – süsivesikute ja rasvade – tõttu kaloririkkad. Toidu kõrge kalorsus vähendab katabolismi, vähendab oma valgu lagunemist. Kaloririkka toiduna võib soovitada ka mett, magusaid puuvilju (vaesed valgu- ja kaaliumisisaldusega), taimeõli, seapekki (tursete ja hüpertensiooni puudumisel). Kroonilise neeruhaiguse korral ei ole vaja alkoholi keelata (välja arvatud alkohoolne nefriit, kui alkoholist hoidumine võib viia neerufunktsiooni paranemiseni).

1.4. Veetasakaalu häirete korrigeerimine

Kui kreatiniini tase vereplasmas on 0,35–1,3 mmol / l, mis vastab glomerulaarfiltratsiooni kiirusele 10–40 ml / min ja südamepuudulikkuse tunnused puuduvad, peab patsient võtma piisava koguse ravimit. vedelikku diureesi säilitamiseks 2-2,5 liitrit päevas. Praktikas võime eeldada, et ülaltoodud tingimustel ei ole vaja vedeliku tarbimist piirata. Selline veerežiim võimaldab vältida dehüdratsiooni ja samal ajal silma paista piisav kogus vedelikku osmootse diureesi tõttu ülejäänud nefronites. Lisaks vähendab kõrge diurees toksiinide reabsorptsiooni tuubulites, hõlbustades nende maksimaalset eemaldamist. Suurenenud vedelikuvool glomerulites suurendab glomerulaarfiltratsiooni. Glomerulaarfiltratsiooni kiirusega üle 15 ml / min on suukaudsel manustamisel vedeliku ülekoormuse oht minimaalne.

Mõnel juhul võivad kroonilise neerupuudulikkuse kompenseeritud staadiumis ilmneda dehüdratsiooni sümptomid kompenseeriva polüuuria, samuti oksendamise ja kõhulahtisuse tõttu. Dehüdratsioon võib olla rakuline (piinav janu, nõrkus, unisus, naha turgor väheneb, nägu on räsitud, keel väga kuiv, vere viskoossus ja hematokrit on suurenenud, kehatemperatuur võib tõusta) ja rakuväline (janu, asteenia, kuiv lõtv nahk, hagar. nägu, arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia). Rakulise dehüdratsiooni tekkimisel on CVP kontrolli all soovitatav manustada intravenoosselt 3-5 ml 5% glükoosilahust päevas. Ekstratsellulaarse dehüdratsiooniga manustatakse isotoonilist naatriumkloriidi lahust intravenoosselt.

1.5. Elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine

Lauasoola võtmist kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel ilma turse sündroomita ja arteriaalse hüpertensioonita ei tohiks piirata. Terav ja pikaajaline soola piiramine põhjustab patsientide dehüdratsiooni, hüpovoleemiat ja neerufunktsiooni halvenemist, nõrkuse suurenemist, isutus. Soovitatav soola kogus kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivses faasis turse ja arteriaalse hüpertensiooni puudumisel on 10-15 g päevas. Turse sündroomi ja raske arteriaalse hüpertensiooni tekkega tuleks soola tarbimist piirata. CRF-iga kroonilise glomerulonefriidiga patsientidele on lubatud 3-5 g soola päevas, kroonilise püelonefriidi korral CRF-iga - 5-10 g päevas (polüuuria ja nn soolakao neeru juuresolekul). Soovitav on määrata päevas uriiniga eritunud naatriumi kogus, et arvutada välja vajalik soolakogus toidus.

Kroonilise neerupuudulikkuse polüuurilises faasis võib esineda märgatav naatriumi ja kaaliumi kadu uriinis, mis põhjustab hüponatreemia ja hüpokaleemia.

Patsiendile päevas vajaliku naatriumkloriidi koguse (grammides) täpseks arvutamiseks võite kasutada valemit: päevas uriiniga eritunud naatriumi kogus (g) X 2.54. Praktikas lisatakse patsiendi kirjutisele 5-6 g lauasoola 1 liitri eritunud uriini kohta. Patsiendi poolt ööpäevas vajamineva kaaliumkloriidi koguse hüpokaleemia tekke vältimiseks kroonilise neerupuudulikkuse polüuurilises faasis saab arvutada järgmise valemi abil: uriiniga eritunud kaaliumi kogus päevas (grammides) X 1.91. Hüpokaleemia tekkega antakse patsiendile kaaliumirikkaid köögivilju ja puuvilju (tabel 43), samuti kaaliumkloriidi suu kaudu 10% lahuse kujul, võttes aluseks asjaolu, et 1 g kaaliumkloriidi (st 10 ml) 10% kaaliumkloriidi lahus) sisaldab 13,4 mmol kaaliumi või 524 mg kaaliumi (1 mmol kaaliumi = 39,1 mg).

Mõõdukaga hüperkaleemia(6-6,5 mmol / l) peaks piirama kaaliumirikkaid toite toidus, vältima kaaliumi säästvate diureetikumide määramist, võtma ioonivahetusvaikusid ( resonants 10 g 3 korda päevas 100 ml vee kohta).

Hüperkaleemiaga 6,5–7 mmol / l on soovitatav lisada intravenoosselt glükoosi koos insuliiniga (8 RÜ insuliini 500 ml 5% glükoosilahuse kohta).

Hüperkaleemiaga üle 7 mmol / l on südamega seotud tüsistuste oht (ekstrasüstool, atrioventrikulaarne blokaad, asüstool). Sel juhul on lisaks glükoosi intravenoossele manustamisele koos insuliiniga näidustatud 20-30 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahuse või 200 ml 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosne manustamine.

Kaltsiumi metabolismi normaliseerimiseks vajalike meetmete kohta vt jaotist "Ureemilise osteodüstroofia ravi".

Tabel 3. Kaaliumisisaldus 100 g toodetes

1.6. Valkude metabolismi lõpptoodete viivituse vähendamine (võitlus asoteemia vastu)

1.6.1. Dieet
Kroonilise neeruhaiguse korral kasutatakse madala valgusisaldusega dieeti (vt eespool).

7.6.2. Sorbendid
Kasutatuna koos dieediga, adsorbeerivad sorbendid ammoniaaki ja muid mürgiseid aineid soolestikus.
Kõige sagedamini kasutatavad sorbendid enterodees või karboleen 5 g 100 ml vee kohta 3 korda päevas 2 tundi pärast sööki. Enterodez on madala molekulmassiga polüvinüülpürrolidooni preparaat, millel on detoksifitseerivad omadused, see seob seedetrakti sisenevaid või organismis moodustunud toksiine ning eemaldab need läbi soolestiku. Mõnikord kasutatakse sorbentidena oksüdeeritud tärklist koos kivisöega.
Kasutatakse laialdaselt kroonilise neerupuudulikkuse korral enterosorbendid- erinevat tüüpi aktiivsüsi suukaudseks manustamiseks. Võite kasutada enterosorbente kaubamärke IGI, SKNP-1, SKNP-2 annuses 6 g päevas. Enterosorbenti toodetakse Valgevene Vabariigis belosorb-II, mida kasutatakse 1-2 g 3 korda päevas. Sorbentide lisamine suurendab lämmastiku eritumist väljaheitega, mis viib uurea kontsentratsiooni vähenemiseni vereseerumis.

1.6.3. Sooleloputus, soole dialüüs
Ureemiaga eraldub soolestikku päevas kuni 70 g uureat, 2,9 g kreatiniini, 2 g fosfaate ja 2,5 g kusihapet. Nende ainete eemaldamisel soolestikust on võimalik saavutada joobeseisundi vähenemine, seetõttu kasutatakse CRF-i raviks sooleloputust, soolte dialüüsi ja sifooni klistiiri. Kõige tõhusam soole dialüüs. See viiakse läbi kahe kanaliga kuni 2 m pikkuse sondi abil.Üks sondi kanal on mõeldud ballooni täispuhumiseks, millega sond fikseeritakse soole luumenis. Sond sisestatakse röntgenikontrolli all tühisoolde, kus see fikseeritakse õhupalliga. Teise kanali kaudu süstitakse sond 2 tunniks peensoolde ühtlaselt 8-10 l järgmise koostisega hüpertoonilise lahuse portsjonitena: sahharoos - 90 g / l, glükoos - 8 g / l, kaaliumkloriid - 0,2 g / l, naatriumvesinikkarbonaat - 1 g / l, naatriumkloriid - 1 g / l. Soole dialüüs on efektiivne ureemilise mürgistuse mõõdukate sümptomite korral.

Lahtistava toime tekkeks ja sellest tingitud mürgistuse vähendamiseks rakendage sorbitool ja ksülitool. Suukaudsel manustamisel annuses 50 g tekib tõsine kõhulahtisus, millega kaasneb märkimisväärne vedelikukoguse (3-5 liitrit päevas) ja lämmastikku sisaldavate räbude kadu.

Kui hemodialüüsi võimalus puudub, kasutatakse kontrollitud sundkõhulahtisuse meetodit, kasutades hüperosmolaarset Youngi lahendus järgmine koostis: mannitool - 32,8 g/l, naatriumkloriid - 2,4 g/l, kaaliumkloriid - 0,3 g/l, kaltsiumkloriid - 0,11 g/l, naatriumvesinikkarbonaat - 1,7 g/l. 3 tunni jooksul peaksite jooma 7 liitrit sooja lahust (iga 5 minuti järel, 1 klaas). Kõhulahtisus algab 45 minutit pärast Youngi lahuse manustamist ja lõpeb 25 minutit pärast manustamise lõpetamist. Lahust võetakse 2-3 korda nädalas. See maitseb hästi. Mannitooli võib asendada sorbitooliga. Pärast iga protseduuri väheneb uurea sisaldus veres 37,6%. kaalium - 0,7 mmol / l võrra, bikarbonaatide tase tõuseb, krsatiniin - ei muutu. Ravikuuri kestus on 1,5 kuni 16 kuud.

1.6.4. Maoloputus (dialüüs)
On teada, et neerude lämmastiku eritumise funktsiooni vähenemisega hakkab uurea ja muud lämmastiku metabolismi tooted erituma mao limaskesta kaudu. Sellega seoses võib maoloputus vähendada asoteemiat. Enne maoloputust määratakse maosisu karbamiidi tase. Kui maosisu karbamiidi tase on 10 mmol / l või rohkem madalam kui vere tase, ei ole mao eritusvõime ammendatud. 1 liiter 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahust süstitakse makku, seejärel imetakse see ära. Pesemine toimub hommikul ja õhtul. 1 seansi jooksul saab eemaldada 3-4 g uureat.

1.6.5. Antiasoteemilised ained
Antiasoteemilistel ravimitel on võime suurendada uurea eritumist. Vaatamata asjaolule, et paljud autorid peavad nende asoteemivastast toimet problemaatiliseks või väga nõrgaks, on need ravimid kroonilise neerupuudulikkusega patsientide seas saavutanud suure populaarsuse. Individuaalse talumatuse puudumisel võib neid määrata CRF-i konservatiivses staadiumis.
Hofitol- cynar scoliimus taime puhastatud ekstrakt, saadaval 5-10 ml ampullides (0,1 g puhast ainet) intravenoosseks ja intramuskulaarseks manustamiseks, ravikuur on 12 süsti.
Lespenefriil- saadud Lespedeza capitate liblikõielise taime vartest ja lehtedest, saadaval alkohoolse tinktuuri või lüofiliseeritud süsteekstraktina. Seda kasutatakse suu kaudu 1-2 teelusikatäit päevas, raskematel juhtudel - alates 2-3 kuni 6 teelusikatäit päevas. Säilitusraviks määratakse pikaks ajaks -1 tl ülepäeviti. Lespenefriil on saadaval ka ampullides lüofiliseeritud pulbrina. Seda manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt (keskmiselt 4 ampulli päevas). Seda manustatakse ka intravenoosselt isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

1.6.6. Anaboolsed ravimid
Kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumis asoteemia vähendamiseks kasutatakse anaboolseid ravimeid, nende ravimite ravis kasutatakse valkude sünteesiks uurea lämmastikku. Soovitatav retaboliil 1 ml intramuskulaarselt üks kord nädalas 2-3 nädala jooksul.

1.6.7. Detoksifitseerivate ainete parenteraalne manustamine
Kasutatakse Hemodezit, 5% glükoosilahust jne.

1.7. Atsidoosi korrigeerimine

Erksad kliinilised ilmingud atsidoos tavaliselt ei anna. Selle korrigeerimise vajadus tuleneb asjaolust, et atsidoosi korral on vesinikioonide pideva peetuse tõttu võimalik luumuutuste teke; lisaks aitab atsidoos kaasa hüperkaleemia tekkele.

Mõõduka atsidoosi korral põhjustab valgusisalduse piiramine dieedis pH tõusu. Kergematel juhtudel võib atsidoosi peatamiseks kasutada suukaudselt soodat (naatriumvesinikkarbonaati) päevases annuses 3-9 g või naatriumlaktaati 3-6 g päevas. Naatriumlaktaat on vastunäidustatud maksafunktsiooni häirete, südamepuudulikkuse ja muude seisundite korral, millega kaasneb piimhappe moodustumine. Kergemate atsidoosijuhtude korral võib naatriumtsitraati kasutada ka suukaudselt ööpäevases annuses 4-8 g Raske atsidoosi korral manustatakse naatriumvesinikkarbonaati intravenoosselt 4,2% lahuse kujul. Atsidoosi korrigeerimiseks vajaliku 4,2% lahuse koguse saab arvutada järgmiselt: 0,6 x BE x kehamass (kg), kus BE on puhveraluste defitsiit (mmol / l). Kui puhveraluste nihke määramine ja nende defitsiidi arvutamine pole võimalik, võib manustada 4,2% soodalahust koguses umbes 4 ml/kg. I. E. Tareeva juhib tähelepanu asjaolule, et soodalahuse intravenoosne manustamine koguses üle 150 ml nõuab erilist ettevaatust, kuna on oht südametegevuse pidurdumiseks ja südamepuudulikkuse tekkeks.

Naatriumvesinikkarbonaadi kasutamisel langeb atsidoos ja selle tulemusena väheneb ka ioniseeritud kaltsiumi hulk, mis võib põhjustada krampe. Sellega seoses on soovitatav intravenoosselt manustada 10 ml kaltsiumglükonaadi 10% lahust.

Sageli kasutatakse raske atsidoosi raviks trisamiin. Selle eeliseks on see, et see tungib rakku ja korrigeerib rakusisest pH-d. Kuid paljud peavad trisamiini kasutamist neerude eritusfunktsiooni häirete korral vastunäidustatud, sellistel juhtudel on võimalik raske hüperkaleemia. Seetõttu ei ole trisamiini laialdaselt kasutatud vahendina atsidoosi peatamiseks kroonilise neerupuudulikkuse korral.

Leeliste infusiooni suhtelised vastunäidustused on: turse, südamepuudulikkus, kõrge arteriaalne hüpertensioon, hüpernatreemia. Hüpernatreemia korral on soovitatav kasutada sooda ja 5% glükoosilahust vahekorras 1:3 või 1:2.

1.8. Arteriaalse hüpertensiooni ravi

On vaja püüda optimeerida vererõhku, kuna hüpertensioon halvendab järsult prognoosi, vähendab kroonilise neerupuudulikkusega patsientide eeldatavat eluiga. Vererõhku tuleks hoida vahemikus 130-150/80-90 mm Hg. Art. Enamikul kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivse staadiumiga patsientidel on arteriaalne hüpertensioon mõõdukalt väljendunud, st. süstoolne vererõhk on vahemikus 140 kuni 170 mm Hg. Art., Ja diastoolne - 90 kuni 100-115 mm Hg. Art. Pahaloomulist arteriaalset hüpertensiooni kroonilise neerupuudulikkuse korral täheldatakse harva. Vererõhu langetamine peaks toimuma diureesi ja glomerulaarfiltratsiooni kontrolli all. Kui need näitajad vererõhu langusega oluliselt vähenevad, tuleb ravimite annuseid vähendada.

Arteriaalse hüpertensiooniga kroonilise neerupuudulikkusega patsientide ravi hõlmab:

Soola piiramine toidus 3-5 g-ni päevas, raske arteriaalse hüpertensiooniga - kuni 1-2 g päevas ja niipea, kui vererõhk normaliseerub, tuleks soola tarbimist suurendada.

Natriureetikumide määramine - furosemiid annuses 80-140-160 mg päevas, uregit(etakrüünhape) kuni 100 mg päevas. Mõlemad ravimid suurendavad veidi glomerulaarfiltratsiooni. Neid ravimeid kasutatakse tablettidena ning kopsuturse ja muude kiireloomuliste seisundite korral - intravenoosselt. Suurtes annustes võivad need ravimid põhjustada kuulmislangust ja suurendada tsefalosporiinide toksilist toimet. Kui nende diureetikumide hüpotensiivne toime on ebapiisav, võib ükskõik millist neist kombineerida hüpotiasiidiga (25-50 mg suu kaudu hommikul). Hüpotiasiidi tuleks aga kasutada kreatiniinisisaldusel kuni 0,25 mmol/l, suurema kreatiniinisisaldusega, hüpotiasiid on ebaefektiivne ja suureneb ka hüperurikeemia risk.

Valdavalt tsentraalse adrenergilise toimega antihüpertensiivsete ravimite määramine - dopegyta ja klonidiin. Dopegyt muundub kesknärvisüsteemis alfametüülnorepinefriiniks ja põhjustab vererõhu langust, tugevdades hüpotalamuse paraventrikulaarse tuuma depressiivset toimet ja stimuleerides pikliku medulla postsünaptilisi a-adrenergilisi retseptoreid, mis viib vasomotoorsete keskuste toonuse vähenemiseni. . Dopegyt'i võib kasutada annuses 0,25 g 3-4 korda päevas, ravim suurendab glomerulaarfiltratsiooni, kuid selle eritumine kroonilise neerupuudulikkuse korral aeglustub oluliselt ja selle metaboliidid võivad akumuleeruda organismis, põhjustades mitmeid kõrvaltoimeid. eelkõige kesknärvisüsteemi depressioon ja müokardi kontraktiilsuse vähenemine, seetõttu ei tohiks päevane annus ületada 1,5 g Klonidiin stimuleerib kesknärvisüsteemi a-adrenergiliste retseptorite retseptoreid, mis põhjustab sümpaatiliste impulsside pärssimist vasomotoorsest keskusest medullaarsesse ainesse ja piklik medulla, mis põhjustab vererõhu langust. Ravim vähendab ka reniini sisaldust vereplasmas. Klonidiini määratakse annuses 0,075 g 3 korda päevas, ebapiisava hüpotensiivse toimega suurendatakse annust 0,15 mg-ni 3 korda päevas. Soovitatav on kombineerida dopegyti või klonidiini salureetikumidega - furosemiid, hüpotiasiid, mis võimaldab vähendada klonidiini või dopegiti annust ja vähendada nende ravimite kõrvaltoimeid.

Mõnel juhul on võimalik kasutada beetablokaatoreid ( anapriliin, obzidana, inderala). Need ravimid vähendavad reniini sekretsiooni, nende farmakokineetika kroonilise neerupuudulikkuse korral ei ole häiritud, seetõttu lubab I. E. Tareeva neid kasutada suurtes päevaannustes - kuni 360-480 mg. Selliseid suuri annuseid ei ole aga alati vaja. Kõrvaltoimete vältimiseks on parem ravida väiksemate annustega (120-240 mg päevas). Ravimite terapeutiline toime tugevneb, kui neid kombineerida salureetikumidega. Arteriaalse hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse kombineerimisel beetablokaatorite ravimisel tuleb olla ettevaatlik.

Ülaltoodud meetmete hüpotensiivse toime puudumisel on soovitatav kasutada perifeerseid vasodilataatoreid, kuna neil ravimitel on tugev hüpotensiivne toime ja need suurendavad neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni. Kehtib prasosiin(minipress) 0,5 mg 2-3 korda päevas. AKE inhibiitorid on eriti näidustatud - capoten(kaptopriil) 0,25-0,5 mg/kg 2 korda päevas. Kapoteeni ja selle analoogide eeliseks on nende normaliseeriv toime intraglomerulaarsele hemodünaamikale.

Ravile allumatud hüpertensiooni korral määratakse AKE inhibiitorid kombinatsioonis salureetikumide ja beetablokaatoritega. Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisel vähendatakse ravimite annuseid, pidevalt jälgitakse glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja asoteemia taset (arteriaalse hüpertensiooni renovaskulaarse mehhanismi ülekaalu korral vähenevad filtratsioonirõhk ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus).

Furosemiidi või verapamiili manustatakse intravenoosselt hüpertensiivse kriisi peatamiseks kroonilise neerupuudulikkuse korral, kaptopriili, nifedipiini või klonidiini kasutatakse sublingvaalselt. Ravitoime puudumisel kasutatakse liigse naatriumi eemaldamiseks kehaväliseid meetodeid: isoleeritud vere ultrafiltratsioon, hemodialüüs (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).

Sageli saab antihüpertensiivse ravi suuremat efekti saavutada mitte ühe ravimi annuse suurendamisega, vaid kahe või kolme ravimi kombinatsiooniga, mis toimivad hüpertensiooni erinevatele patogeneetilistele seostele, näiteks salureetiline ja sümpatolüütiline, beetablokaator ja salureetikum, tsentraalselt toimiv ravim ja salureetikum jne.

1.9. Aneemia ravi

Kahjuks ei ole aneemia ravi CRF-iga patsientidel alati efektiivne. Tuleb märkida, et enamik kroonilise neerupuudulikkusega patsiente talub rahuldavalt aneemiat hemoglobiini taseme langusega isegi 50-60 g/l, kuna arenevad adaptiivsed reaktsioonid, mis parandavad vere hapniku transpordi funktsiooni. Kroonilise neerupuudulikkuse korral aneemia ravi peamised suunad on järgmised.

1.9.1. Ravi rauapreparaatidega
Rauapreparaate võetakse tavaliselt suukaudselt ja ainult halva taluvuse ja seedetrakti häirete korral manustatakse neid intravenoosselt või intramuskulaarselt. Kõige sagedamini ette nähtud ferroplex 2 tabletti 3 korda päevas pärast sööki; ferrotseroon konverents 2 tabletti 3 korda päevas; ferrogradatsioon, tardiferoon(pika toimeajaga rauapreparaadid) 1-2 tabletti 1-2 korda päevas ( sakk. neli ).

Tabel 4. Raudmetalli sisaldavad suukaudsed preparaadid

Rauapreparaatide doseerimine on vajalik, lähtudes sellest, et raudraua minimaalne efektiivne ööpäevane annus täiskasvanule on 100 mg ja maksimaalne mõistlik ööpäevane annus on 300-400 mg. Seetõttu on vaja ravi alustada minimaalsete annustega, seejärel järk-järgult, kui ravimid on hästi talutavad, kohandatakse annust maksimaalselt sobivaks. Päevane annus võetakse 3-4 annusena ja pikatoimelisi ravimeid võetakse 1-2 korda päevas. Rauapreparaate võetakse 1 tund enne sööki või mitte varem kui 2 tundi pärast sööki. Suukaudsete ravimitega ravi kogukestus on vähemalt 2-3 kuud ja sageli kuni 4-6 kuud, mis on vajalik depoo täitmiseks. Pärast hemoglobiinitaseme 120 g / l saavutamist jätkub ravim vähemalt 1,5-2 kuud, tulevikus on võimalik üle minna säilitusannustele. Kuid loomulikult ei ole tavaliselt võimalik hemoglobiini taset normaliseerida CRF-i aluseks oleva patoloogilise protsessi pöördumatuse tõttu.

1.9.2. Androgeeni ravi
Androgeenid aktiveerivad erütropoeesi. Neid määratakse meestele suhteliselt suurtes annustes - testosteroon intramuskulaarselt 400-600 mg 5% lahust üks kord nädalas; sustanon, testenaat intramuskulaarselt, 100-150 mg 10% lahust 3 korda nädalas.

1.9.3. Recormoni ravi
Rekombinantne erütropoetiin – recormoni kasutatakse erütropoetiini puudulikkuse raviks kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Üks süsteravimi ampull sisaldab 1000 RÜ. Ravimit manustatakse ainult subkutaanselt, algannus on 20 RÜ / kg 3 korda nädalas, edaspidi, kui toime puudub, suureneb süstide arv iga kuu 3 võrra. Maksimaalne annus on 720 RÜ/kg nädalas. Pärast hematokriti suurenemist 30–35% võrra määratakse säilitusannus, mis võrdub poole annusega, mille korral hematokriti tõus tekkis, manustatakse ravimit 1–2-nädalaste intervallidega.

Recormoni kõrvaltoimed: vererõhu tõus (raske arteriaalse hüpertensiooniga, ravimit ei kasutata), trombotsüütide arvu suurenemine, gripilaadse sündroomi ilmnemine ravi alguses (peavalu, liigesevalu, pearinglus, nõrkus).

Ravi erütropoetiiniga on kõige tõhusam aneemia ravi kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Samuti on kindlaks tehtud, et ravi erütropoetiiniga avaldab positiivset mõju paljude endokriinsete organite talitlusele (F. Kokot, 1991): reniini aktiivsus on alla surutud, aldosterooni tase veres väheneb, kodade natriureetilise faktori sisaldus veres. veri suureneb, samuti vähenevad kasvuhormooni, kortisooli, prolaktiini, ACTH tase. , suureneb pankrease polüpeptiidi, glükagooni, gastriini, testosterooni sekretsioon, mis koos prolaktiini vähenemisega avaldab positiivset mõju meeste seksuaalfunktsioonile.

1.9.4. RBC transfusioon
Punaste vereliblede ülekanne tehakse raske aneemia korral (hemoglobiini tase alla 50-45 g/l).

1.9.5. Multivitamiiniteraapia
Soovitav on kasutada tasakaalustatud multivitamiinide komplekse (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit jne).

1.10. Ureemilise osteodüstroofia ravi

1.10.1. Säilitada veres normaalsele lähedane kaltsiumi ja fosfori tase
Tavaliselt väheneb kaltsiumi sisaldus veres ja suureneb fosfori sisaldus. Patsiendile määratakse kaltsiumipreparaadid kõige paremini imenduva kaltsiumkarbonaadi kujul päevases annuses 3 g glomerulaarfiltratsiooniga 10-20 ml / min ja umbes 5 g päevas glomerulaarfiltratsiooniga alla 10 ml / min.
Samuti on vaja vähendada toidust saadavate fosfaatide (neid leidub peamiselt valgurikastes toiduainetes) ja välja kirjutada ravimid, mis vähendavad fosfaatide imendumist soolestikus. Almageli on soovitatav võtta 10 ml 4 korda päevas, see sisaldab alumiiniumhüdroksiidi, mis moodustab fosforiga lahustumatuid ühendeid, mis ei imendu soolestikus.

1.10.2. Kõrvalkilpnäärme üliaktiivsuse pärssimine
See ravipõhimõte viiakse läbi kaltsiumi suukaudse võtmisega (tagasiside põhimõtte kohaselt pärsib see kõrvalkilpnäärme talitlust), samuti ravimite võtmisega. D-vitamiini- D-vitamiini (ergokaltsiferooli) õli- või alkoholilahus ööpäevases annuses 100 000 kuni 300 000 RÜ; tõhusam vitamiin D3(oxidevit), mis on ette nähtud kapslites 0,5-1 mcg päevas.
D-vitamiini preparaadid suurendavad oluliselt kaltsiumi imendumist soolestikus ja tõstavad selle taset veres, mis pärsib kõrvalkilpnäärmete talitlust.
D-vitamiini lähedane, kuid energilisema toimega takhistiin- 10-20 tilka 0,1% õlilahust 3 korda päevas sees.
Kui kaltsiumi tase veres tõuseb, vähendatakse järk-järgult ravimite annuseid.
Kaugelearenenud ureemilise osteodüstroofia korral võib soovitada subtotaalset paratüreoidektoomiat.

1.10.3. Ravi osteohiiniga
Viimastel aastatel on olnud ravim osteohiin(ipriflavon) mis tahes päritoluga osteoporoosi raviks. Selle väljapakutud toimemehhanismiks on luu resorptsiooni pärssimine endogeense kaltsitoniini toime tugevdamise ja kaltsiumi peetuse tõttu mineraliseerumise parandamise kaudu. Ravimit määratakse 0,2 g 3 korda päevas keskmiselt 8-9 kuud.

1.11. Nakkuslike tüsistuste ravi

Nakkuslike tüsistuste ilmnemine kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel põhjustab neerufunktsiooni järsu languse. Nefroloogilise patsiendi glomerulaarfiltratsiooni järsu languse korral tuleb esmalt välistada infektsiooni võimalus. Antibiootikumravi läbiviimisel tuleb meeles pidada vajadust vähendada ravimite annuseid, võttes arvesse neerude eritusfunktsiooni rikkumist, aga ka mitmete antibakteriaalsete ainete nefrotoksilisust. Nefrotoksilisemad antibiootikumid on aminoglükosiidid (gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin, tobramütsiin, brulamütsiin). Nende antibiootikumide kombinatsioon diureetikumidega suurendab toksiliste mõjude tekkimise võimalust. Tetratsükliinid on mõõdukalt nefrotoksilised.

Järgmised antibiootikumid ei ole nefrotoksilised: klooramfenikool, makroliidid (erütromütsiin, oleandomütsiin), oksatsilliin, metitsilliin, penitsilliin ja muud penitsilliini rühma ravimid. Neid antibiootikume võib manustada tavalistes annustes. Kuseteede infektsiooni korral eelistatakse ka tuubulite kaudu eritatavaid tsefalosporiine ja penitsilliini, mis tagab nende piisava kontsentratsiooni ka glomerulaarfiltratsiooni vähenemise korral ( sakk. 5 ).

Nitrofuraani ühendeid ja nalidiksiinhappe preparaate saab CRF-i jaoks välja kirjutada ainult varjatud ja kompenseeritud staadiumis.

Tabel 5. Antibiootikumide annused erineva raskusastmega neerupuudulikkuse korral

Narkootikum	Vallaline annus, g	Intervallid süstide vahel erinevate glomerulaarfiltratsiooni väärtustega, h
Narkootikum	Vallaline annus, g	üle 70 ml/min	20-30 ml/min	20-10 ml/min	vähem kui 10 ml/min
Gentamütsiin Kanamütsiin Streptomütsiin Ampitsilliin Tseporiin Metitsilliin Oksatsilliin Levomütsetiin Erütromütsiin Penitsilliin	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500 000 ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Märge: olulise neerufunktsiooni kahjustusega ei ole aminoglükosiidide (gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin) kasutamine soovitatav.

2. Terminaalses staadiumis kroonilise neerupuudulikkuse ravi põhiprintsiibid

2.1. Režiim

Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientide raviskeem peaks olema võimalikult säästlik.

2.2. Tervise toit

CRF-i terminaalses staadiumis glomerulaarfiltratsiooni kiirusega 10 ml / min ja alla selle ja vere uureasisaldusega üle 16,7 mmol / l koos raskete joobeseisundi sümptomitega määratakse dieet nr 7 valgupiiranguga 0,25-0,3 g-ni. / kg, ainult 20-25 g valku päevas ja 15 g valku peaks olema täielik. Samuti on soovitav võtta asendamatuid aminohappeid (eriti histidiin, türosiin), nende keto analooge ja vitamiine.

Madala valgusisaldusega dieedi ravitoime põhimõte seisneb eelkõige selles, et ureemia, vähese aminohappesisalduse plasmas ja vähese valgusisalduse korral toidust kasutatakse uurea lämmastikku organismis asendamatute aminohapete sünteesiks. ja valku. 20–25 g valku sisaldav dieet on kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele ette nähtud ainult piiratud ajaks – 20–25 päevaks.

Kuna uurea ja kreatiniini kontsentratsioon veres väheneb, joobeseisund ja düspepsia vähenevad, suureneb patsientidel näljatunne, hakkab kehakaal langema. Sel perioodil viiakse patsiendid üle dieedile, mille valgusisaldus on 40 g päevas.

Madala valgusisaldusega dieedi variandid A. Dolgodvorovi järgi(valgud 20-25 g, süsivesikud - 300-350 g, rasvad - 110 g, kalorid - 2500 kcal):

Eraldi antakse patsientidele histidiini annuses 2,4 g päevas.

Madala valgusisaldusega dieedi variandid S. I. Ryabovi järgi(valgud - 18-24 g, rasvad - 110 g, süsivesikud - 340-360 g, naatrium - 20 mmol, kaalium - 50 mmol, kaltsium 420 mg, fosfor - 450 mg).
Iga variandi puhul saab patsient päevas 30 g võid, 100 g suhkrut, 1 muna, 50-100 g moosi või mett, 200 g valguvaba leiba. Toidu aminohapete allikad on munad, värsked köögiviljad, puuviljad, lisaks antakse 1 g metioniini päevas. Lubatud on lisada vürtse: loorberileht, kaneel, nelk. Võite kasutada väikese koguse kuiva viinamarjaveini. Liha ja kala on keelatud.

1. variant

2. variant

Esimene hommikusöök
Manna puder - 200 g
Piim - 50 g
Tangud - 50 g
Suhkur - 10 g
Või - 10 g
Mesi (moos) - 50 g

Lõunasöök
Muna - 1 tk.
Hapukoor - 100 g

Õhtusöök
Taimetoitborš 300 g (suhkur - 2 g, või - 10 g, hapukoor - 20 g, sibul - 20 g, porgand, peet, kapsas - 50 g)
Kokkupandav vermišell - 50 g

Õhtusöök
Praetud kartul - 200 g

Esimene hommikusöök
Keedetud kartul - 200 g
Tee suhkruga

Lõunasöök
Muna - 1 tk.
Hapukoor - 100 g

Õhtusöök
Odra supp - 100 g
Hautatud kapsas - 300 g
Kissel värsketest õuntest - 200 g

Õhtusöök
Vinaigrette - 300 g
Tee suhkruga
Mesi (moos) - 50 g

N. A. Ratner soovitab madala valgusisaldusega dieedina kasutada kartulidieeti. Samal ajal saavutatakse kõrge kalorisisaldus tänu valguvabadele toodetele - süsivesikutele ja rasvadele ( sakk. 6 ).

Tabel 6. Madala valgusisaldusega kartuli dieet (N. A. Ratner)

- -
Kokku

Dieet on patsientidele hästi talutav, kuid see on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kalduvus hüperkaleemiale.

S. I. Ryabov töötas välja dieedivõimalused nr 7 kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele, kes saavad hemodialüüsi. Seda dieeti laiendatakse hemodialüüsi ajal aminohapete kadumise tõttu, seetõttu soovitab S. I. Ryabov lisada dieeti väikese koguse liha ja kala (hemodialüüsi ajal kuni 60–70 g valku päevas).

1. variant

2. variant

3. variant

Hommikusöök
Pehmeks keedetud muna - 1 tk.
Riisipuder - 60 g

Õhtusöök
Shchi värske - 300 g
Praetud kala kartulipüreega - 150 g
Õunad

Õhtusöök
Kartulipüree - 300 g
Köögiviljasalat - 200 g
Piim - 200 g

Hommikusöök
Pehmeks keedetud muna - 1 tk.
tatrapuder - 60 g

Õhtusöök
Vermicelli supp - 300 g
Kapsahautis lihaga - 300 g
Õunad

Õhtusöök
Köögiviljasalat - 200 g
ploomimahl - 200 g

Hommikusöök
Pehmeks keedetud muna - 1 tk.
Manna puder - 60 g
Hapukoor - 100 g

Õhtusöök
Taimetoitlane borš - 300 g
Plov - 200 g
Õunakompott

Õhtusöök
Kartulipüree - 200 g
Köögiviljasalat - 200 g
Piim - 200 g

Paljutõotav täiendus madala valgusisaldusega dieedile on sorbentide kasutamine, nagu kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivses staadiumis: hüdroksütselluloos algannuses 40 g, millele järgneb annuse suurendamine 100 g-ni päevas; tärklis 35 g päevas 3 nädala jooksul; polüaldehüüd "polüakromeen" 40-60 g päevas; karboleen 30 g päevas; enteroodid; kivisöe enterosorbendid.

Pakutakse ka täiesti valguvaba dieeti (4-6 nädala jooksul), kus lämmastikainetest tuuakse sisse ainult asendamatuid happeid või nende ketoanalooge (ketosteriil, ketoperleen). Selliste dieetide kasutamisel väheneb esmalt uurea sisaldus ning seejärel võib tõusta kusihappe, metüülguanidiini ja vähemal määral kreatiniini sisaldus, hemoglobiini tase veres.

Valguvaese dieedi järgimise raskus seisneb eelkõige vajaduses välistada või drastiliselt piirata taimseid valke sisaldavaid toite: leib, kartul, teravili. Seetõttu tuleks võtta nisu- või maisitärklisest valmistatud madala valgusisaldusega leiba (100 g sellist leiba sisaldab 0,78 g valku) ja kunstlikku saagot (0,68 g valku 100 g toote kohta). Saagot kasutatakse erinevate teraviljade asemel.

2.3. Vedeliku kontroll

CRF-i terminaalses staadiumis, mille glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 10 ml / min (kui patsient ei saa eritada rohkem kui 1 liiter uriini päevas), tuleb vedeliku tarbimist reguleerida diureesiga (lisatakse 300-500 ml). eelmise päeva eritunud uriini kogus).

2.4. CRF-i aktiivsed ravimeetodid

CRF-i hilises staadiumis on konservatiivsed ravimeetodid ebaefektiivsed, seetõttu kasutatakse CRF-i lõppstaadiumis aktiivseid ravimeetodeid: püsiv peritoneaaldialüüs, programm hemodialüüs, neerusiirdamine.

2.4.1. Peritoneaaldialüüs

See CRF-iga patsientide ravimeetod seisneb spetsiaalse dialüüsilahuse sisestamises kõhuõõnde, millesse kontsentratsioonigradiendi tõttu difundeeruvad erinevad veres ja kehavedelikes sisalduvad ained läbi kõhukelme mesoteelirakkude.

Peritoneaaldialüüsi võib kasutada nii lõppstaadiumis kui ka selle viimastel perioodidel, kui hemodialüüs ei ole võimalik.

Peritoneaaldialüüsi mehhanism seisneb selles, et kõhukelme täidab dialüüsimembraani rolli. Peritoneaaldialüüsi efektiivsus ei ole madalam kui hemodialüüsil. Erinevalt hemodialüüsist on peritoneaaldialüüs võimeline vähendama ka keskmise molekulmassiga peptiidide sisaldust veres, kuna need difundeeruvad läbi kõhukelme.

Peritoneaaldialüüsi tehnika on järgmine. Tehakse alumine laparotoomia ja asetatakse Tenckhoffi kateeter. Kateetri 7 cm perforeeritud ots asetatakse vaagnaõõnde, teine ots eemaldatakse kõhu eesseinast läbi vastuava, kateetri välimisse otsa sisestatakse adapter, mis on ühendatud mahuti dialüüsilahusega. Peritoneaaldialüüsiks kasutatakse dialüüsilahuseid, mis on pakitud kaheliitristesse polüetüleenkottidesse ja sisaldavad naatriumi, kaltsiumi, magneesiumi ja laktaadi ioone protsentuaalselt, mis on võrdne nende sisaldusega normaalses veres. Lahendust vahetatakse 4 korda päevas - kell 7, 13, 18, 24. Lahenduse vahetamise tehniline lihtsus võimaldab patsientidel seda ise teha pärast 10-15-päevast koolitust. Patsiendid taluvad peritoneaaldialüüsi protseduuri kergesti, enesetunne paraneb kiiresti ja ravi saab läbi viia kodus. Tüüpiline dialüsaadilahus valmistatakse 1,5-4,35% glükoosilahusega ja sisaldab naatriumi 132 mmol/l, kloori 102 mmol/l, magneesiumi 0,75 mmol/l, kaltsiumi 1,75 mmol/l.

3 korda nädalas 9 tunni jooksul läbiviidud peritoneaaldialüüsi efektiivsus uurea, kreatiniini eemaldamise, elektrolüütide ja happe-aluse seisundi korrigeerimise osas on võrreldav kolm korda nädalas 5-tunnise hemodialüüsiga.

Peritoneaaldialüüsil ei ole absoluutseid vastunäidustusi. Suhtelised vastunäidustused: kõhu eesseina infektsioon, patsientide võimetus järgida kõrge valgusisaldusega dieeti (selline dieet on vajalik albumiini märkimisväärse kadu tõttu dialüüsilahusega - kuni 70 g nädalas).

2.4.2. Hemodialüüs

Hemodialüüs on peamine meetod ägeda neerupuudulikkusega ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientide ravimiseks, mis põhineb uurea, kreatiniini, kusihappe, elektrolüütide ja muude ureemia ajal veres püsivate ainete difusioonil verest dialüüsilahusesse läbi poolläbipaistva membraani. . Hemodialüüs viiakse läbi "tehisliku neeru" aparaadiga, milleks on hemodialüüs ja seade, millega valmistatakse dialüüsilahus ja juhitakse see hemodialüüsiseadmesse. Hemodialüüsiseadmes toimub erinevate ainete difusiooniprotsess verest dialüüsilahusesse. Aparaat "kunstneer" võib olla individuaalne hemodialüüsi jaoks ühe patsiendi või mitme istmega, kui protseduur viiakse läbi samaaegselt 6-10 patsiendile. Hemodialüüsi saab teha järelevalve all haiglas, hemodialüüsikeskuses või mõnes riigis ka kodus (kodune hemodialüüs). Majanduslikust aspektist on eelistatud kodune hemodialüüs, mis tagab ka patsiendi täielikuma sotsiaalse ja psühholoogilise rehabilitatsiooni.

Dialüüsilahus valitakse individuaalselt, sõltuvalt elektrolüütide sisaldusest patsiendi veres. Dialüüsilahuse peamised koostisained on järgmised: naatrium 130-132 mmol/l, kaalium - 2,5-3 mmol/l, kaltsium - 1,75-1,87 mmol/l, kloor - 1,3-1,5 mmol/l. Magneesiumi spetsiaalne lisamine lahusele ei ole vajalik, sest magneesiumi tase kraanivees on lähedane selle sisaldusele patsiendi plasmas.

Märkimisväärse aja jooksul hemodialüüsi läbiviimiseks on vajalik pidev usaldusväärne juurdepääs arteriaalsetele ja venoossetele veresoontele. Sel eesmärgil pakkus Scribner välja arteriovenoosse šundi - meetodi radiaalse arteri ja ühe küünarvarre veeni ühendamiseks teflonosülastika abil. Enne hemodialüüsi ühendatakse šundi välimised otsad hemodialüüsiga. Samuti on välja töötatud Vrescia meetod - subkutaanse arteriovenoosse fistuli loomine.

Hemodialüüsi seanss kestab tavaliselt 5-6 tundi, seda korratakse 2-3 korda nädalas (programmeeritud, püsidialüüs). Sagedasema hemodialüüsi näidustused esinevad suurenenud ureemilise mürgistuse korral. Hemodialüüsi abil on võimalik CRF-iga patsiendi eluiga pikendada rohkem kui 15 aasta võrra.

Kroonilise programmiga hemodialüüs on näidustatud lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele vanuses 5 aastat (kehakaal üle 20 kg) kuni 50 aastat, kellel on krooniline glomerulonefriit, primaarne krooniline püelonefriit, sekundaarne düsplastiliste neerude püelonefriit, ureterohüdronefroosi kaasasündinud vormid, millel puuduvad tunnused. aktiivne infektsioon või massiivne bakteriuuria, kes nõustuvad hemodialüüsi ja sellele järgneva neerusiirdamisega. Praegu tehakse hemodialüüsi ka diabeetilise glomeruloskleroosi korral.

Kroonilise hemodialüüsi seansid algavad järgmiste kliiniliste ja laboratoorsete parameetritega:

glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 5 ml/min;
neerude efektiivse verevoolu kiirus on alla 200 ml / min;
uurea sisaldus vereplasmas on üle 35 mmol / l;
kreatiniini sisaldus vereplasmas on üle 1 mmol / l;
"keskmiste molekulide" sisaldus vereplasmas on üle 1 ühiku;
kaaliumi sisaldus vereplasmas on üle 6 mmol / l;
standardse vesinikkarbonaadi taseme langus veres alla 20 mmol / l;
puhveraluste defitsiit üle 15 mmol/l;
püsiva oligoanuuria tekkimine (alla 500 ml päevas);
algav kopsuturse hüperhüdratsiooni taustal;
fibrinoosne või harvem eksudatiivne perikardiit;
perifeerse neuropaatia suurenemise tunnused.

Kroonilise hemodialüüsi absoluutsed vastunäidustused on:

südame dekompensatsioon koos ummikutega süsteemses ja kopsuvereringes, sõltumata neeruhaigusest;
mis tahes lokaliseerimise nakkushaigused koos aktiivse põletikulise protsessiga;
mis tahes lokaliseerimisega onkoloogilised haigused;
siseorganite tuberkuloos;
seedetrakti haavand ägedas faasis;
raske maksakahjustus;
vaimne haigus, millega kaasneb negatiivne suhtumine hemodialüüsi;
mis tahes päritolu hemorraagiline sündroom;
pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon ja selle tagajärjed.

Kroonilise hemodialüüsi käigus peaks patsientide toit sisaldama 0,8-1 g valku 1 kg kehakaalu kohta, 1,5 g soola, mitte rohkem kui 2,5 g kaaliumi päevas.

Kroonilise hemodialüüsi korral on võimalikud järgmised tüsistused: ureemilise osteodüstroofia progresseerumine, liigsest ultrafiltratsioonist tingitud hüpotensiooni episoodid, viirusliku hepatiidi nakatumine, suppatsioon šundi piirkonnas.

2.4.3. neeru siirdamine

Neeru siirdamine on kroonilise neerupuudulikkuse optimaalne ravi, mis seisneb pöördumatu patoloogilise protsessiga kahjustatud neeru asendamises muutumatu neeruga. Doonorneeru valimine toimub HLA antigeenisüsteemi järgi, enamasti võetakse neer identsete kaksikute, patsiendi vanemate, mõnel juhul katastroofis hukkunud isikutelt, kes on HLA järgi patsiendiga ühilduvad. süsteem.

Neeru siirdamise näidustused: kroonilise neerupuudulikkuse lõppfaasi I ja II periood. Neeru ei ole soovitav siirdada üle 45-aastastele inimestele, samuti suhkurtõvega patsientidele, kuna neil on neerusiirdamise korral vähenenud elulemus.

Aktiivsete ravimeetodite - hemodialüüs, peritoneaaldialüüs, neerusiirdamine - kasutamine parandas kroonilise kroonilise neerupuudulikkuse prognoosi ja pikendas patsientide eluiga 10-12 ja isegi 20 aasta võrra.

Kroonilise neerupuudulikkuse ravi

Piisava ravimeetodi õigeks valimiseks on äärmiselt oluline arvestada CRF-i klassifikatsiooniga.

1. Konservatiivne staadium koos glomerulaarfiltratsiooni langusega 40-15 ml / min, millel on suured võimalused konservatiivseks raviks.

2. Lõppstaadium glomerulaarfiltratsiooni kiirusega umbes 15 ml/min, mil tuleks arutada ekstrarenaalset puhastamist (hemodialüüs, peritoneaaldialüüs) või neerusiirdamist.

1. CRF-i ravi konservatiivses staadiumis

1.1. Põhihaiguse ravi

1.2. Režiim

1.3. Tervise toit

Kroonilise neerupuudulikkuse dieet põhineb järgmistel põhimõtetel:

toiduga valgu tarbimise piiramine 60-40-20 g-ni päevas, olenevalt neerupuudulikkuse raskusastmest;
toidu piisava, organismi energiavajadusele vastava kalorsuse tagamine rasvade, süsivesikute arvelt, organismi täielik varustamine mikroelementide ja vitamiinidega;
toidust saadavate fosfaatide piiramine;
kontrollida naatriumkloriidi, vee ja kaaliumi tarbimist.

Tabel 1. Valgusisaldus ja energiasisaldus
mõned toiduained (100 g toote kohta)

Toode	Valk, g	Energeetiline väärtus, kcal
Liha (kõik liigid) Piim Keefir Kodujuust Juust (cheddar) Hapukoor koor (35%) muna (2 tk.) Kala Kartul Kapsas kurgid Tomatid Porgand baklažaan Pirnid Õunad Kirss apelsinid aprikoosid Jõhvikas Vaarikas Maasikas Mesi või moos Suhkur Vein Või Taimeõli Kartulitärklis Riis (keedetud) Pasta Kaerahelbed Nuudlid	23.0 3.0 2.1 20.0 20.0 3.5 2.0 12.0 21.0 2.0 1.0 1.0 3.0 2.0 0.8 0.5 0.5 0.7 0.5 0.45 0.5 1.2 1.0 - - 2.0 0.35 - 0.8 4.0 0.14 0.14 0.12	250 62 62 200 220 284 320 150 73 68 20 20 60 30 20 70 70 52 50 90 70 160 35 320 400 396 750 900 335 176 85 85 80

Tabel 2. Ligikaudne päevane toodete kogum (dieedi number 7)
50 g valgu kohta kroonilise neerupuudulikkuse korral

Toode	Netokaal, g	Valgud, g	Rasvad, g	Süsivesikud, g
Piim Hapukoor Muna soolavaba leib Tärklis Teravili ja pasta Nisu tangud Suhkur Või Taimeõli Kartul Köögiviljad Puuviljad Kuivatatud puuviljad Mahlad Pärm Tee Kohv	400 22 41 200 5 50 10 70 60 15 216 200 176 10 200 8 2 3	11.2 0.52 5.21 16.0 0.005 4.94 1.06 - 0.77 - 4.32 3.36 0.76 0.32 1.0 1.0 0.04 -	12.6 6.0 4.72 6.9 - 0.86 0.13 - 43.5 14.9 0.21 0.04 - - - 0.03 - -	18.8 0.56 0.29 99.8 3.98 36.5 7.32 69.8 0.53 - 42.6 13.6 19.9 6.8 23.4 0.33 0.01 -

1 muna on lubatud asendada: kodujuust - 40 g; liha - 35 g; kala - 50 g; piim - 160 g; juust - 20 g; veise maks - 40 g

Dieedi nr 7 ligikaudne versioon 40 g valgu kohta päevas:

1.4. Veetasakaalu häirete korrigeerimine

1.5. Elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine

Kroonilise neerupuudulikkuse polüuurilises faasis võib esineda märgatav naatriumi ja kaaliumi kadu uriinis, mis põhjustab hüponatreemia ja hüpokaleemia.

Hüperkaleemiaga 6,5–7 mmol / l on soovitatav lisada intravenoosselt glükoosi koos insuliiniga (8 RÜ insuliini 500 ml 5% glükoosilahuse kohta).

Kaltsiumi metabolismi normaliseerimiseks vajalike meetmete kohta vt jaotist "Ureemilise osteodüstroofia ravi".

Tabel 3. Kaaliumisisaldus 100 g toodetes

1.6. Valkude metabolismi lõpptoodete viivituse vähendamine (võitlus asoteemia vastu)

1.6.1. Dieet
Kroonilise neeruhaiguse korral kasutatakse madala valgusisaldusega dieeti (vt eespool).

1.6.7. Detoksifitseerivate ainete parenteraalne manustamine
Kasutatakse Hemodezit, 5% glükoosilahust jne.

1.7. Atsidoosi korrigeerimine

1.8. Arteriaalse hüpertensiooni ravi

Arteriaalse hüpertensiooniga kroonilise neerupuudulikkusega patsientide ravi hõlmab:

Soola piiramine toidus 3-5 g-ni päevas, raske arteriaalse hüpertensiooniga - kuni 1-2 g päevas ja niipea, kui vererõhk normaliseerub, tuleks soola tarbimist suurendada.

1.9. Aneemia ravi

Tabel 4. Raudmetalli sisaldavad suukaudsed preparaadid

1.9.4. RBC transfusioon
Punaste vereliblede ülekanne tehakse raske aneemia korral (hemoglobiini tase alla 50-45 g/l).

1.9.5. Multivitamiiniteraapia
Soovitav on kasutada tasakaalustatud multivitamiinide komplekse (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit jne).

1.10. Ureemilise osteodüstroofia ravi

1.11. Nakkuslike tüsistuste ravi

Nitrofuraani ühendeid ja nalidiksiinhappe preparaate saab CRF-i jaoks välja kirjutada ainult varjatud ja kompenseeritud staadiumis.

Tabel 5. Antibiootikumide annused erineva raskusastmega neerupuudulikkuse korral

Narkootikum	Vallaline annus, g	Intervallid süstide vahel erinevate glomerulaarfiltratsiooni väärtustega, h
Narkootikum	Vallaline annus, g	üle 70 ml/min	20-30 ml/min	20-10 ml/min	vähem kui 10 ml/min
Gentamütsiin Kanamütsiin Streptomütsiin Ampitsilliin Tseporiin Metitsilliin Oksatsilliin Levomütsetiin Erütromütsiin Penitsilliin	0.04 0.50 0.50 1.00 1.00 1.00 1.00 0.50 0.25 500 000 ED	8 12 12 6 6 4 6 6 6 6	12 24 24 6 6 6 6 6 6 6	24 48 48 8 8 8 6 6 6 12	24-48 72-96 72-96 12 12 12 6 6 6 24

Märge: olulise neerufunktsiooni kahjustusega ei ole aminoglükosiidide (gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin) kasutamine soovitatav.

2. Terminaalses staadiumis kroonilise neerupuudulikkuse ravi põhiprintsiibid

2.1. Režiim

Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientide raviskeem peaks olema võimalikult säästlik.

2.2. Tervise toit

Madala valgusisaldusega dieedi variandid A. Dolgodvorovi järgi(valgud 20-25 g, süsivesikud - 300-350 g, rasvad - 110 g, kalorid - 2500 kcal):

Eraldi antakse patsientidele histidiini annuses 2,4 g päevas.

1. variant

2. variant

Esimene hommikusöök
Manna puder - 200 g
Piim - 50 g
Tangud - 50 g
Suhkur - 10 g
Või - 10 g
Mesi (moos) - 50 g

Lõunasöök
Muna - 1 tk.
Hapukoor - 100 g

Õhtusöök
Taimetoitborš 300 g (suhkur - 2 g, või - 10 g, hapukoor - 20 g, sibul - 20 g, porgand, peet, kapsas - 50 g)
Kokkupandav vermišell - 50 g

Õhtusöök
Praetud kartul - 200 g

Esimene hommikusöök
Keedetud kartul - 200 g
Tee suhkruga

Lõunasöök
Muna - 1 tk.
Hapukoor - 100 g

Õhtusöök
Odra supp - 100 g
Hautatud kapsas - 300 g
Kissel värsketest õuntest - 200 g

Õhtusöök
Vinaigrette - 300 g
Tee suhkruga
Mesi (moos) - 50 g

Tabel 6. Madala valgusisaldusega kartuli dieet (N. A. Ratner)

- -
Kokku

Dieet on patsientidele hästi talutav, kuid see on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kalduvus hüperkaleemiale.

1. variant

2. variant

3. variant

Hommikusöök
Pehmeks keedetud muna - 1 tk.
Riisipuder - 60 g

Õhtusöök
Shchi värske - 300 g
Praetud kala kartulipüreega - 150 g
Õunad

Õhtusöök
Kartulipüree - 300 g
Köögiviljasalat - 200 g
Piim - 200 g

Hommikusöök
Pehmeks keedetud muna - 1 tk.
tatrapuder - 60 g

Õhtusöök
Vermicelli supp - 300 g
Kapsahautis lihaga - 300 g
Õunad

Õhtusöök
Köögiviljasalat - 200 g
ploomimahl - 200 g

Hommikusöök
Pehmeks keedetud muna - 1 tk.
Manna puder - 60 g
Hapukoor - 100 g

Õhtusöök
Taimetoitlane borš - 300 g
Plov - 200 g
Õunakompott

Õhtusöök
Kartulipüree - 200 g
Köögiviljasalat - 200 g
Piim - 200 g

2.3. Vedeliku kontroll

2.4. CRF-i aktiivsed ravimeetodid

2.4.1. Peritoneaaldialüüs

Peritoneaaldialüüsi võib kasutada nii lõppstaadiumis kui ka selle viimastel perioodidel, kui hemodialüüs ei ole võimalik.

2.4.2. Hemodialüüs

Kroonilise hemodialüüsi seansid algavad järgmiste kliiniliste ja laboratoorsete parameetritega:

glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 5 ml/min;
neerude efektiivse verevoolu kiirus on alla 200 ml / min;
uurea sisaldus vereplasmas on üle 35 mmol / l;
kreatiniini sisaldus vereplasmas on üle 1 mmol / l;
"keskmiste molekulide" sisaldus vereplasmas on üle 1 ühiku;
kaaliumi sisaldus vereplasmas on üle 6 mmol / l;
standardse vesinikkarbonaadi taseme langus veres alla 20 mmol / l;
puhveraluste defitsiit üle 15 mmol/l;
püsiva oligoanuuria tekkimine (alla 500 ml päevas);
algav kopsuturse hüperhüdratsiooni taustal;
fibrinoosne või harvem eksudatiivne perikardiit;
perifeerse neuropaatia suurenemise tunnused.

Kroonilise hemodialüüsi absoluutsed vastunäidustused on:

südame dekompensatsioon koos ummikutega süsteemses ja kopsuvereringes, sõltumata neeruhaigusest;
mis tahes lokaliseerimise nakkushaigused koos aktiivse põletikulise protsessiga;
mis tahes lokaliseerimisega onkoloogilised haigused;
siseorganite tuberkuloos;
seedetrakti haavand ägedas faasis;
raske maksakahjustus;
vaimne haigus, millega kaasneb negatiivne suhtumine hemodialüüsi;
mis tahes päritolu hemorraagiline sündroom;
pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon ja selle tagajärjed.

Kroonilise hemodialüüsi käigus peaks patsientide toit sisaldama 0,8-1 g valku 1 kg kehakaalu kohta, 1,5 g soola, mitte rohkem kui 2,5 g kaaliumi päevas.

2.4.3. neeru siirdamine

CRF-i iseloomustab glomerulaar- ja tubulaarse neerufunktsiooni progresseeruv halvenemine, mis peegeldab nende funktsioneeriva parenhüümi pöördumatut kadumist. Kroonilise neerupuudulikkuse etioloogilisteks teguriteks on kõige sagedamini kroonilised progresseeruvad põletikulise iseloomuga neeruhaigused - krooniline glomerulonefriit, krooniline püelonefriit jne; vaskulaarne - hüpertensioon, neeruarteri stenoos; metaboolne - diabeetiline glomeruloskleroos, podagra jne.

Kroonilise neerupuudulikkuse esmased tunnused ilmnevad siis, kui aktiivsete nefronite mass väheneb 50-30% -ni nende esialgsest arvust. Aktiivsete nefronite massi edasise vähenemisega kaob neerude võime säilitada normaalset vee-elektrolüütilist ja osmootset homöostaasi.

Ureemia - raske neerupuudulikkuse vorm, mis põhineb asoteemial, väljendunud vee-soola tasakaaluhäiretel ja metaboolsel atsidoosil.

asoteemia- see on lämmastikku sisaldavate valkude metabolismi produktide liigne sisaldus veres: uurea, ammoniaak, kreatiniin, guanidiini derivaadid, kusihape jne. Neerude asoteemia on põhjustatud valgu metabolismi lämmastikku sisaldavate toodete eritumise vähenemisest. ja jaguneb oliguurseks, retentsiooniks ja obstruktiivseks.

Oliguurne asoteemia täheldatud raske vereringepuudulikkuse, järsu vererõhu languse, soolapuuduse sündroomi korral. Retentsiooni asoteemia- neerude eritusfunktsiooni puudulikkuse tagajärg. Obstruktiivne asoteemia esineb uroloogiliste haiguste korral, mis takistavad uriini väljavoolu läbi kuseteede.

Neeru asoteemia aste peegeldab aktiivsete nefronite vähenemise astet ja vastab neerupuudulikkuse raskusastmele. Karbamiidi mürgistuse tunnuseid iseloomustavad peamiselt närvisüsteemi häired (väsimus, peavalu, oksendamine, nahasügelus, unehäired), samuti hüpotermia või vastupidi hüpertermia, glükoositaluvuse vähenemine, verejooks, rakumembraanide läbilaskvuse suurenemine ja südamelihase tundlikkus kaaliumi suhtes. Ammoniaagimürgitus väljendub kesknärvisüsteemi depressiooni sümptomitena, rasketel juhtudel tekib kooma. Kreatiniini kontsentratsiooni suurenemisega veres ilmnevad pearinglus, nõrkus, depressioon ja mitmed seedetrakti häired. Guanidiinimürgitus aitab kaasa neuropaatia tekkele, põhjustab seedetrakti limaskesta haavandumist, isutust, häirib kaltsiumi ja raua transporti soolestikus ning pärsib hemoglobiini sünteesi. Kusihappe akumuleerumine organismis põhjustab soolade ladestumist kudedes, millega kaasnevad põletikulis-sklerootilised muutused neis, sekundaarse podagra ja ureemilise perikardiidi sümptomid.

Kroonilise ureemia korral on põletikunähud lämmastikujääkide eraldumise kohtades: kõris, neelus, seedetraktis, nahal leitakse uurea kristallide (“ureemilise pulbri”) kogunemist.

Ekstrarenaalne asoteemia sõltub lämmastikku sisaldavate ainete liigsest tootmisest. Seda täheldatakse patoloogilistes protsessides, millega kaasneb valkude katabolismi suurenemine - kahheksia, leukeemia, ulatuslikud kahjustused, kõrge soolesulgus ja rasedate naiste alistamatu oksendamine.

Metaboolne atsidoos areneb vesinikkarbonaatide suure kaotuse tõttu uriinis. Veepeetus ureemia korral on seotud oliguuria või anuuriaga, samuti naatriumisisalduse suurenemisega kehas.

Ureemia kliiniline ja patofüsioloogiline pilt koosneb erinevatest kesknärvisüsteemi, aga ka teiste süsteemide sekundaarsetest häiretest: südame-veresoonkonna, hingamisteede, seedetrakti, humoraalse, vereloome, immuunsüsteemi.

Kroonilise neerupuudulikkuse kliinilises käigus eristatakse nelja arenguetappi: latentne; kompenseeritud; katkendlik ja terminal.

Varjatud, kompenseeritud ja katkendlikud etapid on konservatiivne kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis, kuna homöostaasi on võimalik konservatiivselt korrigeerida. Selles etapis ei jõua glomerulaarfiltratsiooni vähenemine lävitasemeni - 10 ml / min, seega säilib diurees ning naatriumi, kloori, magneesiumi ja kaaliumi sisaldus veres kõigub normi piires. Konservatiivne staadium võib kesta kuni mitu aastat. Patsiendi seisund võimaldab tal töötada, kui ta ei suurenda koormust, ei riku dieeti, ei piira joodava vedeliku kogust.

Aktiivsete nefronite massi edasise vähenemisega ja glomerulaarfiltratsiooni vähenemisega alla 10 ml / min tekivad patsiendi keha sisekeskkonnas pöördumatud muutused ja kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadium. Seda etappi iseloomustab oliguuria järkjärguline progresseeruv areng, asoteemia, atsidoos ja hüperhüdratsioon. On hüponatreemia, hüpokloreemia, hüpermagneseemia. Terminali etapp kestab mitu nädalat kuni mitu kuud.

Kroonilise neerupuudulikkuse kolmes esimeses staadiumis säilitavad patsiendid sageli rahuldava tervise ja töövõime pikka aega, hoolimata järsult vähenenud neerufunktsioonist ja suhteliselt suurest asoteemia arvust.

AT esiteks, või latentne, etapid CRF-iga patsiendid ei pruugi kaevata. Selles etapis on diurees normi piires. Seetõttu on kroonilise neerupuudulikkuse latentse staadiumi äratundmine võimalik vaid kaasaegsete neerude uurimismeetodite abil, mis võimaldavad hinnata nende osmoregulatoorseid ja ionoregulatoorseid funktsioone, glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja happe-aluse seisundit.

CRF-i varjatud staadiumis võib uriini tiheduse vähenemist tuvastada isegi kreatiniini kliirensi säilimise ja normaalse elektrolüütide kontsentratsiooni korral vereseerumis. Zimnitski testi diagnostiline väärtus selles CRF-i etapis suureneb, kui see viiakse läbi vedeliku tarbimise piiramisega (veepuudus). Tavaliselt kasutatakse veepuudust uuringus 18 tundi (Fischbergi test) ja 36 tundi (Volgardi test). Fishbergi testi puhul peaks uriini normaalne suhteline tihedus olema vähemalt 1022 ja Volgardi testiga - 1028. Nende väärtuste vähenemist kreatiniini kliirensi säilitamisel tuleks pidada otseseks viiteks CRF varjatud staadium.

Kroonilise neerupuudulikkuse avastamiseks on oluline määrata glomerulaarfiltratsiooni kiirus, mis tuleb läbi viia kõigil neeruhaigusega patsientidel. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus on vedeliku kogus, mis liigub glomeruli kapillaaridest tuubulitesse ajaühikus. Kroonilise neerupuudulikkuse varjatud staadiumis väheneb kreatiini kliirens veidi 59-45 ml / min. Glomerulaarfiltratsiooni vähenemisega suureneb proportsionaalselt kreatiniini kontsentratsioon vereseerumis, mis kroonilise neerupuudulikkuse varjatud staadiumis võib ulatuda 0,18 mmol / l-ni. Vere uurea tase kroonilise neerupuudulikkuse selles staadiumis on vahemikus 8,32–8,8 mmol / l.

sisse teiseks, või kompenseeritud, lava CRF-i patsientidel tekib sageli asteenia, mille ülekaalus on väsimus ja mitmesugused autonoomsed häired. Täheldatakse düspeptilisi sümptomeid - isutus, ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas, ebameeldiv järelmaitse ja suukuivus. Selle CRF-i selle staadiumi kõige sagedasemad ja varased kliinilised tunnused on mõõdukas polüuuria ja noktuuria. Hüpoplastiline aneemia areneb üsna varakult, mis on seotud erütropoetiini tootmise vähenemisega neerudes. Hemoglobiini tase kõigub vahemikus 83-100 g/l. Koos aneemiaga tuvastatakse mõõdukas leukotsütoos, lümfopeenia ja trombotsütopeenia, mis aitab neil patsientidel kaasa verejooksu ilmnemisele.

Vere osmolaarsus kroonilise neerupuudulikkuse teises staadiumis hakkab suurenema ja uriini osmolaarsus väheneb. Uriini suhtelise tiheduse vähenemine Zimnitski testis on kombineeritud kreatiniini kliirensi vähenemisega. Maksimaalse ja minimaalse uriinitiheduse erinevus on väiksem kui 8 (hüpoisostenuuria) ja kreatiniini kliirensi põhjal arvutatud glomerulaarfiltratsiooni kiirus on vahemikus 30–40 ml / min. Mõõdukalt suureneb kaaliumi kontsentratsioon vereseerumis ja väheneb kaltsiumisisaldus. Seerumi kreatiniini sisaldus selles CRF-i staadiumis jõuab 0,2-0,28 mmol / l ja vere uurea - 8,8-10,0 mmol / l.

AT kolmandaks, või katkendlik, lavaline CRF on humoraalsete häirete kombinatsioon, mis põhjustab raske asoteemilise mürgistuse ja metaboolse atsidoosi sümptomeid – üldist nõrkust, halb enesetunne, väsimus, töövõime langus, peavalu ja unehäired. Seedetrakti kõige tüüpilisemad ilmingud selles CRF-i staadiumis on ebameeldiv maitse suus, janu, iiveldus, oksendamine, luksumine, kõrvetised, stomatiit, ammoniaagi hingeõhk. Täheldatakse naha kahvatust, kuivust ja lõtvumist. Lihased kaotavad oma toonuse, hakkavad peenelt tõmblema, ilmub sõrmede ja käte värisemine. Kasvavad aneemia ja leukotsütoosi nähud. Tugevalt voolav sekundaarne arteriaalne hüpertensioon põhjustab südame- ja ajuhäireid.

Zimnitski testi käigus ilmneb hüpo- ja isostenuuria. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus on vahemikus 20 kuni 30 ml/min. Seerumi kreatiniin jõuab 0,3-0,6 mmol / l ja uurea - 10,1 -

19,0 mmol/l. On hüperkaleemia, hüpokaltseemia ja hüponatreemia. Tekib kerge metaboolne atsidoos.

Neljas ehk terminaalne (ureemiline) etapp CRF-il on oma arengus 4 perioodi ja seda iseloomustab düstroofia, aneemia, arteriaalse hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse sümptomite suurenemine.

Kroonilise neerupuudulikkuse 1. perioodil domineerivad kliinilises pildis asteenia ja entsefalopaatia nähud. Patsientide tüüpilised kaebused on tugev üldine nõrkus ja väsimus, tähelepanu, mälu, unerütmi häired, täheldatakse arteriaalset hüpertensiooni. Glomerulaarfiltratsiooni kiirust vähendatakse 10-15 ml/min. Seerumi kreatiniinisisaldus tõusis 1,0 mmol/l, uurea - kuni 25-35 mmol/l. Täheldatakse mõõdukat metaboolset atsidoosi.

CRF-i terminaalse staadiumi 2. perioodil täheldatakse entsefalopaatia ja asteenia raskemaid ilminguid - nõrkus ja väsimus, emotsionaalne labiilsus, letargia, sobimatu käitumine, vaimsed häired, lihasnõrkus suureneb, elektrolüütide häiretega seotud lihastõmblused. "Ureemiliste toksiinide" hilinemisega seostatakse selliste sümptomite ilmnemist nagu sügelus, paresteesia ja verejooks. Düspeptiline sündroom areneb koos iivelduse, oksendamise, isutus kuni toidu vastumeelsuseni, kõhulahtisus (harvemini kõhukinnisus), stomatiit ja glossiit. Oksendamine võib põhjustada tõsist dehüdratsiooni ja tõsiseid elektrolüütide nihkeid. Ureemiline polüneuropaatia mis avalduvad iseloomulike hüper- ja paresteesiatena naha põletuse, roomamistunde või naha kipitusena.

Kroonilise neerupuudulikkuse terminaalse staadiumi 2. perioodil areneb oliguuria ja anuuria. Kehavedelikus on viivitus. Asoteemia ja metaboolne atsidoos suurenevad, täheldatakse märkimisväärseid muutusi südame-veresoonkonna ja muudes süsteemides. Müokardi düstroofia avaldub kliiniliselt südamepuudulikkuse sümptomitega - õhupuudus, tahhükardia, samuti südame suuruse suurenemine, summutatud südametoonid ja arütmia. Arteriaalne hüpertensioon jõuab 200/130 mm Hg. Art. Patsientide hingamiselundite uurimisel selles etapis leitakse kopsude hüperhüdratsiooni tunnuseid, mis radioloogiliselt väljenduvad kopsumustri suurenemisena, kopsujuurte pilvitaolise infiltratsioonina. Võrkkesta kahjustus (retinopaatia) võib põhjustada nägemiskahjustusi kuni täieliku pimeduseni.

2. perioodil leitakse veelgi raskemad südamepuudulikkuse tunnused koos vereringehäiretega nii suurtes kui ka väikestes vereringeringides.

Kroonilise neerupuudulikkuse terminaalse staadiumi 3. perioodil areneb raske ureemia. Karbamiidi sisaldus vereseerumis ulatub 60 mmol / l ja üle selle. Esineb kompenseerimata metaboolne atsidoos, hüperkaleemia, hüpokaltseemia ja hüponatreemia. Seisundi raskusastme edasisel suurenemisel tekivad patsientidel adünaamia ja asteenia, mis mõnel juhul asenduvad erineva raskusastmega uimastamisega kuni ureemilise koomani, teistel aga psühhoosi, hallutsinatsioonide, deliiriumi ja krambihoogude tekkega. Luudes ja liigestes on valud, täheldatakse luude haprust. Patsiendi nägu on pundunud, hallikaskollast värvi, nahal on piinavast nahasügelusest tingitud kriimustusjäljed, juuksed tuhmid, rabedad. Düstroofsed muutused erinevates elundites ja kudedes suurenevad kiiresti, areneb hüpotermia. Patsiendi hääl muutub kähedaks, hingamine on lärmakas. Suust on intensiivne ammoniaagi lõhn. Tekib aftoosne stomatiit, sageli kordub oksendamine, sageli koos kõhulahtisusega. Väljaheited on tuhmid, tumedat värvi.

Seedetrakti poolt täheldatakse sel perioodil sageli ägedaid sümptomaatilisi gastroduodenaalseid erosioone ja haavandeid, mida võib komplitseerida verejooks, areneb pankreatiit ja ureemiline koliit. Ureemilise polüserosiidi lahutamatu osana tekib sel perioodil patsientidel ureemiline peritoniit või perikardiit. Viimane väljendub tugevas retrosternaalses valus ja õhupuuduses. Iseloomulik perikardi hõõrdumine on kõige paremini kuuldav rinnaku alumise kolmandiku piirkonnas. Kopsude hüperhüdratsioon sel perioodil avaldub kopsuturse pildina. Märgitakse tõsist kardiovaskulaarset ja hingamispuudulikkust, maksa ja teiste siseorganite tõsist düstroofiat.

Neerupuudulikkuse kõige raskem tüsistus on ureemiline kooma, mida iseloomustab sügav teadvusekaotus, reflekside puudumine välistele stiimulitele ja organismi elutähtsate funktsioonide häire. Ureemiline kooma areneb järk-järgult. Sellele eelneb terav üldine nõrkus, peavalu, piinav iiveldus ja perioodiline oksendamine (võimalik, et koos vere seguga), nahasügelus, unetus, nägemise hägustumine, rahutus, mis seejärel asendub apaatia, unisuse ja uinumisega. Ureemilise koomaga patsientide nahk on kahvatu, kuiv, kriimustusjälgedega. Nägu on paistes. Suust ja nahalt on tunda uurea lõhna. Hingamine on alguses sügav ja mürarikas (Kussmauli tüüp), seejärel pinnapealne ja ebaregulaarne (Chane-Stokesi tüüp). Tekivad fibrillaarsed lihastõmblused. Arteriaalne rõhk on oluliselt suurenenud. Sageli on kuulda perikardi hõõrdumist. Kehatemperatuuri vähendatakse. Üldises vereanalüüsis täheldatakse aneemiat, kiirendatud ESR-i, leukotsütoosi ning biokeemilises vereanalüüsis karbamiidi ja kreatiniini taseme olulist tõusu. Esineb oligo- või anuuria, hüpoisostenuuria, metaboolne atsidoos.

Ravi kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on piiratud väljavaated ja suured raskused. Seetõttu on põhihaiguste ravi ja kroonilise neerupuudulikkuse süstemaatiline ennetamine eriti olulised. Nende hulka kuuluvad üldrežiim, ratsionaalne toitumine, arteriaalse hüpertensiooni, infektsioonide, kuseteede obstruktsioonide ravi, suhkurtõve, podagra, süsteemsete sidekoehaiguste jne piisav spetsiifiline ravi. Kasutatakse väga tõhusaid antihüpertensiivseid ravimeid; võõrutus; antibakteriaalsed ravimid mikroorganismide tundlikkuse valikuga; patogeneetiline ravi glükokortikosteroidide, immunosupressantide, glomerulonefriidi desensibiliseerivate ainetega, neerukahjustus süsteemsete sidekoehaiguste korral; samuti diureetikumid, anaboolsed steroidid, neerude mikrotsirkulatsiooni parandavad ained, vitamiinid ja muud sümptomaatilisel eesmärgil kasutatavad ravimid.

Erilist tähelepanu pööratakse dieedile, mis terminaalse ureemiaga patsientidel on madala valgusisaldusega (loomsete valkude sisaldus väheneb 20-40 g-ni päevas), samuti vee-elektrolüütide metabolismi häirete korrigeerimisele.

Neeruhaiguse lõppstaadiumis on kõige lootustandvam ravi krooniline hemodialüüs (“tehisneer”). See põhineb lämmastiku metabolismi produktide (uurea, kusihape, kreatiniin), elektrolüütide ja muude ureemia ajal veres püsivate ainete difusioonil verest läbi poolläbilaskva membraani.

Hemodialüüsi peamine näidustus on kreatiniinisisalduse tõus 0,5-0,6 mmol / l-ni. Mõnikord kombineeritakse hemodialüüsi hemoperfusiooni või hemofiltratsiooniga, mis on tõhusam kui kõik need protseduurid eraldi. Hemoperfusioon on mürgiste ainete eemaldamine verest, juhtides selle läbi aktiivsöe kolonni. Hemofiltratsioon on meetod, mis põhineb vere vedela osa ultrafiltrimisel läbi poolläbilaskva membraani, millele järgneb ultrafiltraadi täielik või osaline asendamine Ringeri lahusega.

Üks paljutõotav CRF-i ravimeetod on neeru siirdamine. Saavutused immunoloogias, tsütotoksiliste ravimite kasutuselevõtt kliinilises praktikas ja röntgenikiirgus, mis pärsivad transplantaadi äratõukereaktsiooni immunoloogilist reaktsiooni, on võimaldanud oluliselt parandada selliste patsientide neerusiirdamise tulemusi. Siiski on sellistel operatsioonidel suur hulk vastunäidustusi.

Kroonilise neerupuudulikkusega patsientide ravis kasutatakse koos hemodialüüsi ja neerusiirdamisega peritoneaaldialüüsi, mis põhineb asjaolul, et kõhuõõnde vooderdavad mesoteelirakud on võimelised toimima poolläbilaskva membraanina, läbides erinevaid veres sisalduvaid aineid.