Respiratoorse distressi sündroomi ennetamine vastsündinutel. Respiratoorse distressi sündroom vastsündinul

Respiratoorse distressi sündroom (RDS) on peamiselt enneaegsete imikute haigus, mis on põhjustatud kopsude ebaküpsusest ja pindaktiivsete ainete puudusest. Kui lapsel järsku hingamine lakkab või tal on raskusi sisse- ja väljahingamisega, kutsuge kohe kiirabi ja alustage kunstlikku hingamist.

Respiratoorse distressi sündroomi areng

Hingamishäiretega vastsündinutel arenevad hingamispuudulikkuse ilmingud tundide jooksul pärast sündi. Tsüanoos ilmneb ruumiõhu hingamisel, tahhüpnoe suureneb järk-järgult koos nina tiibade turse ja rindkere sobivate osade tagasitõmbumisega. Laps muutub loiuks, võtab "konna" asendi. Oigav hingeõhk ja sellele iseloomulik "nurisev" väljahingamine on tingitud lapse katsetest tekitada hingamisteedes suurenenud rõhku ja hoida kopse sirges olekus. Kopsude auskultatsioonil ilmnes nõrgenenud hingamine ja vilistav hingamine. Sageli esineb uneapnoe.

Südame löögisagedus on tavaliselt kõrgem, kuid raske hüpoksia korral võib tekkida bradükardia. Imikutel on südame piirid tavaliselt laienenud, kuulda on südamekahinat. Perifeerse mikrotsirkulatsiooni rikkumine väljendub naha kahvatuses ja temperatuuri languses.

Rindkere organite röntgenuuring näitab iseloomulikku märkide triaadi: kopsuväljade läbipaistvuse hajus vähenemine, retikulogranulaarne retikulatsioon ja heledate ribade olemasolu kopsujuure piirkonnas (õhubronhogramm). Rasketel juhtudel täheldatakse kopsuväljade täielikku tumenemist, südame piire ei eristata.

Vastsündinutel, kellel on diagnoositud respiratoorse distressi sündroom, on vaja määrata vere gaasiline koostis. Lisaks tuleb hapnikravi ajal pidevalt läbi viia pulssoksümeetria ja hingamisteede gaaside monitooring.

Hemoglobiini ja hematokriti, glükoosi ja elektrolüütide kontsentratsiooni määramine selgitab infusioonravi mahtu ja koostist.

Ehhokardiograafiline uuring võimaldab välistada rasked kaasasündinud südamedefektid, teha kindlaks verejuhtimise olemasolu, raskusaste ja suund ning määrata piisav ravi.

Siiani on respiratoorse distressi sündroom kõige levinum vastsündinute surma põhjus. See areneb umbes 20% enneaegsetest imikutest ja vastsündinutel, kes on sündinud enne 28. rasedusnädalat, ulatub see näitaja 80% -ni.

Respiratoorse distressi sündroomi ravi

Distressi sündroomiga laps tuleb ravimiseks paigutada avatud elustamissüsteemi või inkubaatorisse, et säilitada normaalne kehatemperatuur. Samuti on enneaegsetel lastel soovitav kanda villast mütsi ja sokke. Alla 1500 g kaaluvate vastsündinute imetamisel on soovitav kasutada termoplastist ekraani või plasttekki, mis vähendab märkamatut vedelikukadu.

Kiirabi

Hingamishäiretega vastsündinute ravi peamine meetod on hingamisteraapia.

Kell respiratoorse distressi sündroomi kerged vormid(Silvermani hind 2-3 punkti) Hapnikravi saab läbi viia hapnikutelgi abil. Kui laps jääb tsüanootiliseks ja hüpokseemiaks (PaO2

Spontaanne hingamine positiivse hingamisteede rõhuga (PAP) on näidustatud respiratoorse distressi sündroomi mõõdukad vormid(Skoor Silvermani skaalal 4-5 punkti). DAA varajane kasutamine, eriti esimese 4 elutunni jooksul, võib hiljem vähendada hingamisraskuste raskust.

Meetodi kasutamise vastunäidustused on: beebi kehakaal alla 1250 g, hüperkapnia (PaCO2 > 60 mm Hg), hüpovoleemia ja šokk.

PPD tehnikat vastsündinutel, kellel on hingamisraskused, tehakse ninakanüülide või ninaneelutoru kaudu. PPD läbiviimine algab 3-4 cm veesurvega. Art. ja hapniku kontsentratsioon 50-60%. Hingamisteede segu niisutamine ja soojendamine on kohustuslik, temperatuur hoitakse vahemikus 32,0-34,5°C, õhuniiskus 70-80%. Hüpokseemia jätkumisel tõuseb rõhk järk-järgult +6 cm veesambani ja hapniku kontsentratsioon on kuni 80%. Kui pärast seda on lapsel endiselt hüpokseemia või hüperkapnia (PaCO2 > 60 mm Hg) ja atsidoosi tõus, siis on vaja üle minna mehaanilisele ventilatsioonile.

PPD soodsa toimega kipuvad nad ennekõike kõrgest hapnikukontsentratsioonist eemalduma, vähendades järk-järgult FiO2 mittetoksilise tasemeni (40%). Seejärel vähendavad nad ka aeglaselt (1-2 cm veesamba võrra) veregaaside kontrolli all rõhku hingamisteedes. Kui on võimalik viia rõhk +2 cm veeni. tehnika on peatatud. Ei ole soovitatav rõhku langetada atmosfäärirõhule, kuna see suurendab hingamise tööd. Telgi all jätkatakse hapnikuga toitmist, seades hapniku kontsentratsiooni 5-10% kõrgemaks kui PPD puhul.

IVL on valitud meetod respiratoorse distressi sündroomi rasked vormid, samuti väga enneaegsete ja ülimadala kehakaaluga vastsündinute ravis. Mehaanilisele ventilatsioonile ülemineku üle otsustamisel on kliinilised kriteeriumid kõige olulisemad:

• järsult suurenenud hingamistöö tahhüpnoe kujul üle 70 minutis, rindkere ja epigastimaalse piirkonna nõuetele vastavate kohtade väljendunud tagasitõmbumine või "kiik" tüüpi hingamine,
• korduv uneapnoe koos bradükardiaga,
• hingamispuudulikkuse kombinatsioon hüpovoleemilise või kardiogeense šokiga.

Täiendavad kriteeriumid võivad olla CBS ja arteriaalse vere gaaside näitajad: Pa02 60 mm Hg, pH

Ventilatsiooni lähteparameetrid sündroomi korral on: hingamissagedus 40-60 1 min kohta, hapniku kontsentratsioon 50-60%, sissehingamise ja väljahingamise suhe 1:2, positiivne väljahingamise lõpprõhk +3-+4 cm vett. Maksimaalne sissehingamise rõhk määratakse piisava rindkere liikumisega ja see on tavaliselt 20–25 cm veesammast. Hingamishäirega lapse hingamise sünkroniseerimine seadme tööga ja ventilatsiooniparameetrite korrigeerimine vastavalt vere gaasikoostise andmetele toimub üldreeglite kohaselt. Soodsa haiguse kulgu korral on mehaanilise ventilatsiooni kestus 3-4 päeva.

Riistvaralise hingamise peatamine ja ekstubatsioon tehakse, kui ventilatsiooni ajal on IMV-režiimis riistvarahingamise sagedusega 6-10 hingetõmmet 1 minuti kohta. 12 tunni jooksul ja hapnikukontsentratsioon alla 40%, lapse veregaaside näitajad säilivad normaalsed, spontaanse hingamise sagedus on vähemalt 30 ja mitte üle 60 hingetõmmet minutis ning südame dekompensatsiooni tunnuseid ei esine. Pärast ekstubeerimist säilitatakse hapnikuga varustamine nasaalse DCP või hapnikutelgiga.

Asendusravi eksogeensete pindaktiivsete ainetega

Üks tõhusamaid ravimeetodeid raske respiratoorse distressiga vastsündinutel on sündroomi asendusravi eksogeense pindaktiivse ainega. Nende ravimite kasutamine on näidustatud lastele, kellel on kliiniliselt ja radiograafiliselt kinnitatud respiratoorse distressi sündroomi diagnoos ja kes on mehaanilisel ventilatsioonil läbi endotrahheaalse toru. Fosfolipiidide sisaldus ja levinumate eksogeensete pindaktiivsete ainete manustatavad kogused on toodud tabelis.

Tabel. Fosfolipiidide sisaldus eksogeensetes pindaktiivsetes ainetes

Vältimaks mööduvaid gaasivahetuse häireid ravimite manustamise ajal, tuleb imiku seisundit jälgida monitooringuga. Pindaktiivsete ainete uuesti sisseviimine samas annuses viiakse läbi 12 tunni pärast, kui laps vajab endiselt mehaanilist ventilatsiooni.

Paljud uuringud on näidanud, et kui respiratoorse distressi sündroomi ravida eksogeensete pindaktiivsete ainete kasutamisega, suurendab see oluliselt patsientide elulemust, vähendab puudeid ja lühendab ravi kestust.

Tuleb rõhutada, et respiratoorse sündroomi raskete vormidega vastsündinud vajavad lisaks hingamise toetamisele infusiooni, antibakteriaalset, immunokorrektsiooni, sümptomaatilist ravi, parenteraalset toitumist jne. Kõiki neid kompleksseid ravimeetodeid saab läbi viia ainult hea labori- ja diagnostikateenuse olemasolul. Seetõttu tuleks selliste vastsündinute ravi läbi viia ainult 3. astme neonatoloogilistes ja lastehaiglates.

respiratoorne sünsütiaalviirus

Kõige ohtlikum tüsistus on hingamisseiskus. See võib ilmneda tugeva põletikulise protsessi korral kopsudes, kopsuturse või selle tõttu, et lapse kopsud on mitu tundi või päeva töötanud kõvasti.

Kopsudest võib nakkus levida üle kogu keha: sattuda verre, uriini, luusüsteemi ning isegi selja- ja ajju. Kopsuinfektsioon võib põhjustada abstsessi (vedeliku kogunemine õõnsuses) või empüeemi (mäda kogunemine õõnsuses).

Vastsündinutel, kellel on diagnoositud hingamispuudulikkus, on oht haigestuda hingamisteede infektsioonidesse esimesel eluaastal. Praegu hakkab enamik selle sündroomiga lapsi võtma ravimit Pali-visumab (teine ​​nimi Synagise jaoks) alates sünnihetkest. Neid ravimeid antakse lapsele, et vältida respiratoorse süntsüütilise viiruse arengut.

Enneaegsed lapsed vajavad neid ravimeid kõige rohkem, kuna nad on teistest vastuvõtlikumad respiratoorse süntsüütilise viiruse tekke võimalusele. Kaasasündinud hingamispuudulikkusega imikutel on tulevikus suurem tõenäosus astma tekkeks.

Respiratoorse distressi sündroomi patogenees

Vastsündinu raske hingamise võimalikud põhjused:

1. Kui raske hingamise põhjuseks on hingamisteede turse, siis seisundi leevendamiseks võib teha järgmist: hoida 10 minutit auru kohal ja seejärel 10 minutit jahedas õhus (laps soojalt riides), siis uuesti. pange laps uuesti aurule. Reeglina mõjutab selline protseduur positiivselt vastsündinute hingamise kvaliteeti. Seda protseduuri saab teha ainult stabiilse hingamisega. Kui lapsel on tõsiseid hingamisraskusi, tuleb seda arstile näidata ja ülalkirjeldatud protseduuri saab rakendada alles pärast arstiga konsulteerimist.
2. Kui võõrkeha või toidutükk on lapse hingamisteedesse kinni jäänud, võite koputada teda seljale. Kuidas õigesti selga koputada, õpetatakse kunstliku hingamise kursustel. Täiskasvanu paneb lapse käsivarrele näoga allapoole ja sirutab käsivarred. Pärast seda peab täiskasvanu andma lapsele viis lööki selga. Pärast seda tõstetakse imik üles ja kontrollitakse, kas tema suhu pole sattunud võõrkeha, mis on hingamisteedesse kinni jäänud. Kui võõrkeha ei ilmu, korratakse protseduuri uuesti.

Etiopatogenees

Kõige sagedamini täheldatakse seda sündroomi väga enneaegsetel imikutel, kelle gestatsiooniaeg on alla 34 nädala, lastel, kelle emad on põdenud suhkurtõbe ja muid endokrinopaatiaid, kellel on mitmikrasedused, ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus koos veritsemisega. platsenta irdumise ja platsenta previa suhtes. Soodustavad tegurid on: lapse meessugu, sünnitus keisrilõikega, samuti raske sünnieelne ja intranataalne asfüksia, millega kaasneb Apgari skoori langus alla 5 punkti.

Peamine tegur, mille tõttu hingamishäired tekivad, on pindaktiivsete ainete tootmise puudumine. Pindaktiivset ainet hakkavad sünteesima alveolaarsed epiteelirakud alates 25-26 rasedusnädalast, kuid ilmselt peatub metüültransferaasi süntees varsti pärast sündi ja tõhusamat fosfokoliini transferaasi süsteemi enneaegsetel imikutel (enne 32-36 nädalat) pole veel loodud. moodustatud. Samuti tuleb silmas pidada vastsündinute kõrget fosfolipiidide uuenemise kiirust, mis on 10-12 korda kõrgem kui täiskasvanul ja kiireneb veelgi hüpoksia, hüperoksia, atsidoosi ja temperatuurihäirete korral.

Pindaktiivse aine ebapiisav süntees ja kiire inaktiveerimine põhjustab sündroomi, sest kitsad hingamisteed ja alveoolid vajuvad kokku iga väljahingamisega. Seda soodustab rindkere liiga kõrge vastavus ja kopsude vähene vastavus. Hingamistöö suureneb järsult, kuid lapse kurnatuse tõttu edeneb alveoolide kollaps ja kopsude atelektaas. Hüpoventilatsiooni ja ebapiisava hapnikuga varustamise peamised põhjused on hingamismahu vähenemine ja kompenseeriv suurenenud hingamine. Areneb hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoos. Kopsu kapillaaride verevoolu vähenemine põhjustab pneumotsüütide ja vaskulaarse kihi endoteeli isheemiat, mis põhjustab pindaktiivse aine sünteesi veelgi suuremat vähenemist, põhjustades interstitsiaalse koe turset, lümfostaasi ja plasmavalkude edasist transudatsiooni veresoonkonna luumenisse. alveoolid. Histoloogiliste preparaatide värvimisel ilmub pilt eosinofiilsetest "hüaliinmembraanidest", mis on patoanatoomilise diagnoosi seadmise aluseks.

Vastsündinutel, kellel on alati täheldatud hingamisraskusi ja tõsiseid hemodünaamilisi häireid. Hüpokseemia ja atsidoosi tingimustes tekib mööduv müokardi düsfunktsioon (TDM) ja selle kontraktiilsus väheneb. Enneaegsetel ja ebaküpsetel lastel areneb vasaku vatsakese TDM tõenäolisemalt, kuna juba esimestel elutundidel on see järsult suurenenud eel- ja järelkoormuse tingimustes. Vasaku vatsakese puudulikkuse progresseerumine põhjustab kopsuturse ja kõige raskematel juhtudel kopsuverejooksu. Suurenenud rõhk kopsuarteri süsteemis võib toetada loote vereringe säilimist vere manööverdamisega paremalt vasakule läbi avatud arterioosjuha ja foramen ovale.

Väga enneaegsetel vastsündinutel toimub kopsuväline manööverdamine sagedamini vasakult paremale, samas kui vere maksimaalne manööverdamine on täheldatud arteriaalse kanali tasemel. Vasak-parem šunteerimine põhjustab lisaks müokardi ülekoormamisele süsteemse verevoolu "diastoolse varastamise" nähtust. Väheneb mesenteriaalne, neeru- ja ajuverevool, suureneb isheemilise ajukahjustuse ja periventrikulaarsete hemorraagiate tekke oht.

Milliseid analüüse ja uuringuid on vaja teha?

Hingamishäirete korral peavad kopsud vastsündinu hapnikuga varustamiseks palju rohkem tööd tegema. Vere hapnikusisaldust saate määrata vereanalüüsi või oksühemostra abil.

Röntgenpildiga saab näha kopsude struktuuri. Röntgenülesvõttel saate uurida kopsude ehitust, teha kindlaks, kas lapsel on kopsuturse, kas need on vedelikuga täidetud, kas neis on võõrkehi, kas lapsel on pneumotooraks.

Selleks, et teha kindlaks, kas raske hingamise põhjuseks on infektsioon või mitte, on vaja teha üldine ja bakterioloogiline vereanalüüs. Positiivne bakterioloogiline vereanalüüs paljastab bakterid, mis põhjustasid põletikulise protsessi hingamisteedes või kopsudes.

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom, hüaliinmembraani haigus, on enneaegsetel imikutel esinev raske hingamishäire, mis on põhjustatud kopsude ebaküpsusest ja primaarsest pindaktiivse aine puudulikkusest.

Epidemioloogia
Respiratoorse distressi sündroom on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varases vastsündinute perioodil enneaegsetel imikutel. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida väiksem on lapse rasedusaeg ja kehakaal sündimisel. Enneaegse sünnituse ohuga sünnieelse profülaktika läbiviimine mõjutab ka respiratoorse distressi sündroomi esinemissagedust.

Lastel, kes on sündinud enne 30. rasedusnädalat ja kes ei saanud sünnieelset profülaktikat steroidhormoonidega, on selle sagedus umbes 65%, sünnieelse profülaktika korral - 35%; 30-34 rasedusnädalal sündinud lastel ilma profülaktikata - 25%, profülaktikaga - 10%.

Enneaegsetel lastel, kes on sündinud rohkem kui 34 rasedusnädalal, ei sõltu selle esinemissagedus sünnieelsest profülaktikast ja on alla 5%.

Etioloogia ja patogenees
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi arengu peamised põhjused on:
- pindaktiivse aine sünteesi ja eritumise rikkumine II tüüpi alveolotsüütide poolt, mis on seotud kopsukoe funktsionaalse ja struktuurse ebaküpsusega;
- kaasasündinud kvalitatiivne defekt pindaktiivse aine struktuuris, mis on äärmiselt haruldane põhjus.

Pindaktiivse aine puuduse (või aktiivsuse vähenemise) korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere staas kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja lümfisoonte hüpertensioon; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena vähenevad funktsionaalne jääkvõimsus, loodete maht ja elutähtsus.

Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule liikuva vere šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema südamelihase mööduv düsfunktsioon ja/või vasak vatsake, süsteemne hüpotensioon.

Patoanatoomilisel uuringul - kopsud on õhutud, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Tuleb märkida, et hüaliinmembraane leidub harva vastsündinutel, kes surid respiratoorse distressi sündroomi tõttu esimestel elutundidel.

Sünnituseelne profülaktika
Enneaegse sünnituse ohu korral tuleb rasedad transportida 2.-3. astme sünnitushaiglatesse, kus on vastsündinute intensiivravi osakonnad.

Kui esineb enneaegse sünnituse oht 32. rasedusnädalal või vähem, tuleb rasedate transportimine läbi viia 3. astme haiglas (perinataalkeskusesse) (C).

Rasedatele naistele 23–34 rasedusnädalal, kellel on oht enneaegseks sünnituseks, tuleb teha kortikosteroidide kuur, et vältida enneaegse sünnituse respiratoorse distressi sündroomi ja vähendada võimalike kõrvaltoimete riski, nagu intraventrikulaarne hemorraagia ja nekrotiseeriv enterokoliit (A).

Hingamishäire sündroomi sünnieelseks ennetamiseks võib kasutada kahte alternatiivset skeemi:
- beetametasoon - 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel, ainult 2 annust kuuri kohta;
- deksametasoon - 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel, ainult 4 annust kuuri kohta.

Steroidravi maksimaalne toime avaldub 24 tunni pärast ja kestab nädala. Teise nädala lõpuks väheneb steroidravi mõju oluliselt. Teine respiratoorse distressi sündroomi ennetuskuur kortikosteroididega on näidustatud 2-3 nädalat pärast esimest enneaegse sünnituse ohu kordumise korral alla 33-nädalase gestatsioonieas (A). Samuti on soovitav määrata kortikosteroidravi naistele 35-36 rasedusnädalal planeeritud keisrilõike korral sünnituse puudumisel. Kortikosteroidide kuuri manustamine sellesse kategooriasse kuuluvatele naistele ei mõjuta vastsündinute tulemusi, kuid vähendab riski hingamisteede häirete tekkeks lastel ja selle tulemusena vastsündinute intensiivravi osakonda sattumist (B).

Kuna varases staadiumis on enneaegse sünnituse oht, on soovitatav kasutada lühikest tokolüütikumide kuuri, et viivitada sünnituse algust, et transportida rasedad naised perinataalsesse keskusesse, samuti lõpetada kogu sünnituseelse ennetamise kuur. respiratoorse distressi sündroom kortikosteroididega ja täieliku ravitoime ilmnemine (B). Lootevee enneaegne rebend ei ole sünnituse pärssimise ja kortikosteroidide profülaktilise manustamise vastunäidustuseks.

Antibakteriaalne ravi on näidustatud naistele, kellel on enneaegne membraanide rebend (lootevee enneaegne rebend), kuna see vähendab enneaegse sünnituse riski (A). Amoksitsilliini + klavulaanhappe määramist tuleks siiski vältida, kuna enneaegsetel imikutel on suurenenud risk nekrotiseeriva enterokoliidi tekkeks. Samuti tuleks vältida kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide laialdast kasutamist, kuna need avaldavad märgatavat mõju multiresistentsete haiglatüvede tekkele haiglas (C).

Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimine
Riskitegurid
Respiratoorse distressi sündroomi teket soodustavad tegurid, mida saab tuvastada enne lapse sündi või esimestel eluminutitel, on:
- hingamishäirete tekkimine õdedel-vendadel;
- suhkurtõbi emal;
- loote hemolüütilise haiguse raske vorm;
- platsenta enneaegne eraldumine;
- enneaegne sünnitus;
- loote meessugu enneaegse sünnituse korral;
- keisrilõige enne sünnituse algust;
- loote ja vastsündinu asfüksia.

Kliiniline pilt:
Õhupuudus, mis tekib esimestel minutitel – esimestel elutundidel
Väljahingamise mürad ("oigav hingeõhk"), mis on tingitud häälenäärme kompenseeriva spasmi tekkest väljahingamisel.
Inspiratsioonil rindkere tagasitõmbumine (rindkere, epigastimaalse piirkonna, roietevahede, supraklavikulaarsete lohkude tagasitõmbumine) koos nina tiibade pinge, põskede turse (hingamine "trompeti").
Tsüanoos õhu sissehingamisel.
Hingamise nõrgenemine kopsudes, krepiteeriv vilistav hingamine auskultatsioonil.
Kasvav vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pärast sündi.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine
Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub enneaegsetel imikutel Silvermani skaalal (Silverman) ja täisealiste vastsündinute puhul Downesi skaalal (Downes) mitte niivõrd diagnostilisel eesmärgil, kuivõrd hingamisteraapia efektiivsuse hindamiseks. või selle algatamise näidustuseks. Koos vastsündinu täiendava hapnikuga varustamise vajaduse hindamisega võib see olla ravitaktika muutmise kriteerium.

Röntgenpilt
Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi radioloogiline pilt sõltub haiguse tõsidusest - pneumatisatsiooni kergest vähenemisest kuni "valgete kopsudeni". Iseloomulikud tunnused on: kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, retikulogranulaarne muster ja valgustustriibud kopsujuure piirkonnas (õhubronhogramm). Need muutused on aga mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada kaasasündinud sepsise, kaasasündinud kopsupõletiku korral. Röntgenuuring esimesel elupäeval on näidustatud kõigile hingamishäiretega vastsündinutele.

Laboratoorsed uuringud
Kõigil esimestel elutundidel hingamishäiretega vastsündinutel soovitatakse koos rutiinsete vereanalüüsidega happe-aluse seisundi, gaasi koostise ja glükoositaseme määramiseks läbi viia ka nakkusprotsessi markerite testid, et välistada hingamisteede nakkuslik genees. häired.
Kliinilise vereanalüüsi läbiviimine neutrofiilide indeksi arvutamisega.
C-reaktiivse valgu taseme määramine veres.
Mikrobioloogiline verekultuur (tulemust hinnatakse mitte varem kui 48 tundi hiljem).
Kaasasündinud sepsise raske käiguga diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel patsientidel, kes vajavad ranget invasiivse mehaanilise ventilatsiooni režiimi, mille lühiajaline mõju on eksogeense pindaktiivse aine korduva süstimise korral, on soovitatav määrata prokaltsitoniini tase veres.

C-reaktiivse valgu taseme määramist ja kliinilise vereanalüüsi tegemist tuleks korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on raske respiratoorse distressi sündroomi diagnoosida. Respiratoorse distressi sündroomi iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja negatiivne mikrobioloogiline verekultuur.

Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste haigustega. Vastsündinu mööduv tahhüpnoe. Haigus võib esineda vastsündinutel igas gestatsioonieas, kuid on tüüpilisem täisealistele, eriti pärast keisrilõiget. Seda haigust iseloomustavad põletiku negatiivsed markerid ja hingamishäirete kiire taandareng. Sageli on vajalik pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni nasaalne režiim. Iseloomustab kiire täiendava hapnikuga varustamise vajaduse vähenemine kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal püsiva positiivse rõhuga. Väga harva on vajalik invasiivne mehaaniline ventilatsioon. Puuduvad näidustused eksogeense pindaktiivse aine sisseviimiseks. Erinevalt ajutise tahhüpnoe respiratoorse distressi sündroomist iseloomustab rindkere röntgenülesvõtet bronhovaskulaarse mustri suurenemine, vedeliku nähud interlobar-lõhedes ja/või pleura siinused.
Kaasasündinud sepsis, kaasasündinud kopsupõletik. Haiguse algus võib olla kliiniliselt identne respiratoorse distressi sündroomiga. Iseloomustab positiivsed põletikumarkerid, mis on määratud dünaamikas esimese 72 elutunni jooksul. Radioloogiliselt, homogeense protsessiga kopsudes, ei erista kaasasündinud sepsis/kopsupõletik respiratoorse distressi sündroomist. Kuid fokaalsed (infiltratiivsed varjud) viitavad nakkusprotsessile ja ei ole respiratoorse distressi sündroomile iseloomulikud.
Mekooniumi aspiratsiooni sündroom. Haigus on tüüpiline täis- ja sünnijärgsetele vastsündinutele. Mekoniaalse amnionivedeliku ja hingamishäirete esinemine sünnist, nende progresseerumine, laboratoorsete infektsiooninähtude puudumine, samuti iseloomulikud muutused rindkere röntgenpildil (infiltratiivsed varjud on segatud emfüsematoossete muutustega, võimalikud on atelektaas, pneumomediastiinum ja pneumotooraks ) räägivad mekooniumi aspiratsioonisündroomi diagnoosimise poolt.
Õhulekke sündroom, pneumotooraks. Diagnoos tehakse kopsude iseloomuliku röntgenpildi põhjal.
Püsiv pulmonaalne hüpertensioon. Rindkere röntgenpildil respiratoorse distressi sündroomile iseloomulikke muutusi ei ole. Ehhokardiograafiline uuring paljastab parem-vasak šundi ja pulmonaalse hüpertensiooni tunnused.
Kopsude aplaasia / hüpoplaasia. Diagnoos tehakse tavaliselt sünnieelselt. Sünnitusjärgselt tehakse diagnoos kopsude iseloomuliku röntgenpildi põhjal. Diagnoosi täpsustamiseks on võimalik teha kopsude kompuutertomograafia.
Kaasasündinud diafragmaalne song. Kõhuorganite rindkere ümberpaigutamise röntgennähud annavad tunnistust kaasasündinud diafragma songa diagnoosimise kasuks. Esma- ja elustamisabi osutamise tunnused vastsündinutele, kellel on suur risk respiratoorse distressi sündroomi tekkeks sünnitustoas Hingamispuudulikkuse sündroomi ennetamise ja ravi efektiivsuse suurendamiseks sünnitustoas kasutatakse tehnoloogiate komplekti.

Hüpotermia ennetamine sünnitustoas enneaegsetel imikutel
Hüpotermia ennetamine on kriitiliselt haigete ja väga enneaegsete imikute hooldamise üks põhielemente. Eeldatava enneaegse sünnituse korral peaks temperatuur sünnitustoas olema 26-28 °C. Peamised termokaitse tagamise meetmed viiakse läbi esimese 30 eluaasta jooksul vastsündinu esmatasandi esmatasandi tegevuste raames. Hüpotermia ennetamise meetmete maht erineb enneaegsetel imikutel, kelle kehakaal on üle 1000 g (tiinusperiood 28 nädalat või rohkem) ja alla 1000 g kaaluvatel lastel (tiinusperiood alla 28 nädala).

Enneaegsetel imikutel, kes on sündinud 28. rasedusnädalal või kauem, samuti täisaegsetel vastsündinutel kasutatakse standardset ennetusmeetmete mahtu: naha kuivatamine ja mähkimine soojadesse kuivadesse mähkmetesse. Lapse pea pind on täiendavalt kaitstud soojakadude eest mähkme või korgiga. Võetud meetmete tõhususe kontrollimiseks ja hüpertermia vältimiseks on kõigil enneaegsetel imikutel soovitatav sünnitustoas pidevalt jälgida kehatemperatuuri, samuti registreerida lapse kehatemperatuur intensiivravi osakonda sattumisel. Hüpotermia ennetamine enne 28. rasedusnädalat sündinud enneaegsetel imikutel hõlmab plastkile (koti) kohustuslikku kasutamist (A).

Hilinenud nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine
Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine 60 sekundit pärast sündi enneaegsetel imikutel toob kaasa nekrotiseeriva enterokoliidi, intraventrikulaarse verejooksu esinemissageduse olulise vähenemise ja vereülekande vajaduse vähenemise (A). Hingamisravi meetodid (hingamise stabiliseerimine)

Mitteinvasiivne hingamisteraapia sünnitustoas
Praegu peetakse enneaegsete imikute puhul eelistatavamaks esmast ravi pideva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooniga, millele eelneb pikaajaline inflatsioon. Pideva positiivse rõhu tekitamine ja säilitamine hingamisteedes on väga enneaegse lapse seisundi varajase stabiliseerimise vajalik element nii spontaansel hingamisel kui ka mehaanilisel ventilatsioonil. Pidev positiivne hingamisteede rõhk aitab kaasa kopsude funktsionaalse jääkmahtuvuse tekkele ja säilitamisele, hoiab ära atelektaaside tekke ja vähendab hingamistööd. Hiljutised uuringud on näidanud niinimetatud "laiendatud kopsude inflatsiooni" efektiivsust enneaegsete imikute respiratoorse ravi algusena. "Laiendatud inflatsiooni" manööver on pikendatud päästehingamine. Seda tuleks läbi viia esimese 30 elusekundi jooksul, spontaanse hingamise puudumisel või "hingamise" tüüpi hingamisel rõhuga 20-25 cm H2O 15-20 sekundi jooksul (B). Samal ajal moodustub enneaegsetel imikutel tõhusalt kopsude jääkmaht. Seda protseduuri tehakse üks kord. Manöövrit saab sooritada T-pistikuga manuaalse seadme või automaatse ventilaatori abil, mis suudab säilitada vajalikku sissehingamisrõhku 15-20 sekundit. Pikaajalist kopsu inflatsiooni ei saa teostada vastukopsuga. Selle manöövri sooritamise eeltingimus on pulsisageduse ja SpCh registreerimine pulssoksümeetria abil, mis võimaldab hinnata selle efektiivsust ja ennustada edasisi tegevusi.

Kui laps karjub sünnist saati, hingab aktiivselt, ei tohiks pikaajalist inflatsiooni läbi viia. Sel juhul peaksid lapsed, kes on sündinud 32-nädalase või lühema gestatsioonieas, alustama hingamisteraapiat, kasutades kopsude mehaanilise ventilatsiooni meetodit pideva positiivse rõhuga rõhuga 5-6 cm H2O. Enneaegsete imikute puhul, kes on sündinud kauem kui 32 rasedusnädalat, tuleb hingamispuudulikkuse (A) olemasolul läbi viia pidev positiivse rõhuga ventilatsioonirežiim, pindaktiivse teraapia kasutamine ja mehaanilise ventilatsiooniga seotud tüsistuste väiksem tõenäosus (C).

Sünnitustoas enneaegsetele imikutele mitteinvasiivse hingamisteraapia läbiviimisel on vaja 3-5 minutil dekompressiooniks makku sisestada sond. Püsiva positiivse rõhuga (lisaks bradükardia) kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi ebaefektiivsuse kriteeriumiks hingamise toetamise lähtemeetodina võib pidada hingamishäirete raskuse suurenemist dünaamikas esimese 10-15 eluminuti jooksul. pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal: abilihaste väljendunud osalemine, vajadus täiendava hapniku järele (FiO2>0,5). Need kliinilised tunnused viitavad enneaegsel imiku raskele hingamisteede haigusele, mis nõuab eksogeense pindaktiivse aine sisseviimist.

Sünnitusruumis püsiva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimi saab teostada pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni funktsiooniga ventilaator, T-pistikuga manuaalne ventilaator, mitmesugused kopsude kunstlikud ventilatsioonid püsiva positiivse rõhuga süsteemid. Pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni tehnikat saab läbi viia näomaski, ninaneelu toru, endotrahheaalse toru (kasutatakse ninaneelu) binasaalsete kanüülide abil. Sünnitustoa etapis ei ole pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni läbiviimise meetod oluline.

Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud:
- koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud väärarengute korral, mis takistavad ninakanüülide, maskide, nina-neelu torude õiget paigaldamist;
- diagnoositud pneumotooraks;
- kaasasündinud diafragmaalsongaga;
- eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega (anentsefaalia jne);
- verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks). Kopsu kunstliku ventilatsiooni tunnused sünnitustoas enneaegsetel imikutel

Enneaegsete imikute kopsude kunstlik ventilatsioon viiakse läbi püsiva positiivse rõhu bradükardia ja / või pikaajalise (üle 5 minuti) spontaanse hingamise puudumisega kunstliku ventilatsiooni režiimi taustal.

Väga enneaegsete imikute tõhusaks mehaaniliseks ventilatsiooniks on vajalikud tingimused:
- hingamisteede rõhu kontroll;
- Reer + 4-6 cm H2O kohustuslik hooldus;
- hapniku kontsentratsiooni sujuva reguleerimise võimalus 21-100%;
- Pulsisageduse ja SpO2 pidev jälgimine.

Kopsu tehisventilatsiooni lähteparameetrid: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, sagedus 40-60 hingetõmmet minutis. Mehaanilise ventilatsiooni efektiivsuse peamine näitaja on südame löögisageduse tõus >100 lööki/min. Sellised üldtunnustatud kriteeriumid nagu rindkere ekskursi visuaalne hindamine, nahavärvi hindamine väga enneaegsetel imikutel on piiratud teabesisaldusega, kuna need ei võimalda hinnata hingamisteraapia invasiivsuse astet. Seega näitab ülimadala kehakaaluga vastsündinute suure tõenäosusega hästi nähtav rindkere ekskursioon ventilatsiooni liigse hingamismahuga ja suure mahuvigastuse riskiga.

Invasiivne mehaaniline ventilatsioon sünnitustoas loodete mahu kontrolli all väga enneaegsetel patsientidel on paljutõotav tehnoloogia ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste minimeerimiseks. Endotrahheaalse toru asendi kontrollimisel koos auskultatsioonimeetodiga ülimadala kehakaaluga lastel on soovitatav kasutada kapnograafia meetodit või kolorimeetrilist meetodit CO2 määramiseks väljahingatavas õhus.

Hapnikravi ja pulssoksümeetria enneaegsetel imikutel sünnitustoas
Sünnitustoas jälgimise "kuldstandardiks" enneaegsetele vastsündinutele esma- ja elustamisabi osutamisel on südame löögisageduse ja SpO2 jälgimine pulssoksümeetria abil. Südame löögisageduse ja SaO2 registreerimine pulssoksümeetria abil algab elu esimesest minutist. Pulssoksümeetria andur asetatakse esmaste tegevuste ajal lapse parema käe randme või küünarvarre piirkonda ("preduktaalselt").

Sünnitustoa pulssoksümeetrial on 3 peamist rakenduspunkti:
- pulsisageduse pidev jälgimine esimestest eluminutitest alates;
- hüperoksia ennetamine (SpO2 mitte üle 95% elustamise mis tahes etapis, kui laps saab täiendavat hapnikku);
- hüpoksia SpO2 ennetamine vähemalt 80% 5. eluminutiks ja mitte vähem kui 85% 10. eluminutiks).

28. rasedusnädalal või vähem sündinud laste esmane hingamisteraapia peaks toimuma FiO2 väärtusega 0,3. Suurema gestatsiooniealiste laste hingamisteraapia viiakse läbi õhuga.

Alates 1. minuti lõpust tuleks keskenduda pulssoksümeetri näidikutele ja järgida allpool kirjeldatud hapnikukontsentratsiooni muutmise algoritmi. Kui lapse näitajad on väljaspool määratud väärtust, tuleb täiendava O2 kontsentratsiooni muuta (suurendada / vähendada) 10-20% sammuga igal järgneval minutil, kuni sihtnäitajad on saavutatud. Erandiks on lapsed, kes vajavad kaudset südamemassaaži kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal. Nendel juhtudel tuleks samaaegselt kaudse südamemassaaži algusega suurendada O2 kontsentratsiooni 100% -ni. Pindaktiivsete ainete teraapia

Soovitatav võib olla pindaktiivse aine lisamine.
Profülaktiliselt esimese 20 eluminuti jooksul kõikidele lastele, kes on sündinud kuni 26-nädalase gestatsioonieas, kui neil ei ole täielikku sünnituseelset steroidprofülaktikat ja/või mitteinvasiivse hingamisravi sünnitustoas võimatu (A ).
Kõik gestatsioonieas imikud Üle 30-nädalased enneaegsed imikud, kes vajavad hingetoru intubatsiooni sünnitustoas. Kõige tõhusam manustamisaeg on kaks esimest elutundi.
Enneaegsed lapsed, kes saavad esmase hingamisravi kunstliku kopsuventilatsiooni ja pideva positiivse rõhuga sünnitustoas FiO2 vajadusega 0,5 või rohkem, et saavutada SpO2 85% 10. eluminutiks ning hingamishäirete taandareng ja hapnikuga varustatuse paranemine. järgmised 10-15 minutit. 20-25. eluminutiks tuleks teha otsus pindaktiivse aine kasutuselevõtu või lapse transportimise ettevalmistamise kohta pideva positiivse rõhuga kunstliku kopsuventilatsiooni režiimis. Gestatsioonieas sündinud lapsed Intensiivravi osakonnas sünnivad lapsed 3 punkti esimese 3-6 elutunni jooksul ja/või FiO2 vajadus kuni 0,35 patsientidel 1000 g (B). Kuvatakse uuesti tutvustus.
Gestatsiooniealised lapsed Raseduseealised lapsed
Taaskasutamine tuleks läbi viia alles pärast rindkere röntgenuuringut. Kolmas manustamine võib olla näidustatud mehaaniliselt ventileeritud raske respiratoorse distressi sündroomiga (A) lastele. Süstete vaheline intervall on 6 tundi, kuid intervall võib väheneda FiO2 vajaduse suurenemisega lastel kuni 0,4. Vastunäidustused:
- tugev kopsuverejooks (vajadusel võib manustada pärast leevendust);
- pneumotooraks.

Pindaktiivsete ainete manustamismeetodid
Sünnitustoas saab kasutada kahte peamist sisestamismeetodit: traditsiooniline (läbi endotrahheaalse toru) ja "mitteinvasiivne" või "minimaalselt invasiivne".

Pindaktiivset ainet võib manustada külgsuunas paikneva endotrahheaalse toru või kateetri kaudu, mis on sisestatud tavapärasesse ühe luumeniga endotrahheaalsesse torusse. Laps asetatakse seljale rangelt horisontaalselt. Otsese larüngoskoopia kontrolli all tehakse hingetoru intubatsioon. Vajalik on kontrollida auskultatoorse pildi sümmeetriat ja endotrahheaalse toru pikkust lapse suunurgas (olenevalt eeldatavast kehakaalust). Süstige pindaktiivset ainet kiiresti, boolusena, läbi endotrahheaalse toru külgmise pordi (ilma kunstliku kopsuventilatsiooni ahelat avamata). Kateetri abil sisestamise tehnika kasutamisel on vaja mõõta endotrahheaalse toru pikkus, lõigata kateeter steriilsete kääridega 0,5-1 cm lühemaks kui ETT pikkus ja kontrollida ETT sügavust hingetoru bifurkatsiooni kohal. . Süstige pindaktiivset ainet läbi kateetri kiire boolusena. Booluse manustamine tagab pindaktiivse aine kõige tõhusama jaotumise kopsudes. Alla 750 g kaaluvatel lastel on lubatud ravim jagada kaheks võrdseks osaks, mida tuleb manustada üksteise järel 1-2-minutilise intervalliga. SpO2 kontrolli all on vaja vähendada kunstliku kopsuventilatsiooni parameetreid, eelkõige sissehingamisrõhku. Parameetrite vähendamine peaks toimuma kiiresti, kuna kopsude elastsete omaduste muutus pärast pindaktiivse aine manustamist toimub mõne sekundi jooksul, mis võib esile kutsuda hüperoksilisuse tipu ja ventilaatoriga seotud kopsukahjustuse. Kõigepealt peaksite vähendama sissehingamise rõhku, seejärel (vajadusel) - täiendava hapniku kontsentratsiooni minimaalse piisava arvuni, mis on vajalikud SpO2 91-95% saavutamiseks. Ekstubatsioon tehakse tavaliselt pärast patsiendi transportimist haiglasse, välja arvatud juhul, kui on vastunäidustusi.. 28. rasedusnädalal või vähem sündinud imikutel võib soovitada kasutada mitteinvasiivset pindaktiivse aine manustamismeetodit (B). See meetod väldib hingetoru intubatsiooni, vähendab väga enneaegsetel imikutel vajadust invasiivse mehaanilise ventilatsiooni järele ja minimeerib selle tulemusena ventilaatoriga seotud kopsukahjustusi. Pärast mannekeenil harjutamist on soovitatav kasutada uut pindaktiivse aine manustamismeetodit.

"Mitteinvasiivne meetod" viiakse läbi lapse spontaanse hingamise taustal, kelle hingamisteraapiat teostatakse pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi meetodil. Lapse asendis seljal või küljel kopsu kunstliku ventilatsiooni taustal pideva positiivse rõhuga (tavaliselt läbi ninaneelutoru) tuleb otsese larüngoskoopia kontrolli all sisestada õhuke kateeter (see on võimalik kasutada Magilli tangidega õhukese kateetri sisestamiseks hingetoru luumenisse). Kateetri ots tuleb sisestada 1,5 cm häälepaeltest allapoole. Seejärel tuleb pindaktiivset ainet SpO2 taseme kontrolli all aeglaselt, 5 minuti jooksul boolusena kopsudesse süstida, jälgides samal ajal kopsude auskultatiivset pilti, aspiratsiooni maost, SpO2 ja südame löögisagedust. Pindaktiivse aine sisseviimise ajal jätkatakse pideva positiivse rõhuga mehaanilise ventilatsiooni hingamisteraapiat. Apnoe, bradükardia registreerimisel tuleb manustamine ajutiselt peatada ja jätkata pärast südame löögisageduse ja hingamise taseme normaliseerumist. Pärast pindaktiivse aine sisestamist ja sondi eemaldamist jätkake kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi pideva positiivse rõhuga või kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooniga.

Vastsündinute intensiivravi osakonnas pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni osakonnas, kui on näidustused pindaktiivse aine sisseviimiseks, on soovitatav manustada pindaktiivset ainet KINDLUSTUSmeetodil. Meetod seisneb patsiendi intubeerimises otsese larüngoskoopia kontrolli all, endotrahheaalse toru asukoha kontrollimises, pindaktiivse aine kiires booluse manustamises, millele järgneb kiire ekstubatsioon ja lapse üleviimine mitteinvasiivsele hingamistoele. INSURE-meetodit võib soovitada kasutada lastel, kes on sündinud pärast 28. nädalat.

Pindaktiivsete ainete preparaadid ja annused
Pindaktiivsete ainete preparaatide tõhusus ei ole ühtlane. Annustamisrežiim mõjutab ravitulemusi. Soovitatav algannus on 200 mg/kg. See annus on efektiivsem kui 100 mg/kg ja annab parimaid tulemusi respiratoorse distressi sündroomiga (A) enneaegsete imikute ravis. Pindaktiivse aine soovitatav korduv annus ei ole väiksem kui 100 mg/kg. Poraktant-α on ravim, mille fosfolipiidide kontsentratsioon on suurim 1 ml lahuses.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi hingamisteraapia peamised meetodid
Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute hingamisteraapia ülesanded:
- säilitada rahuldav veregaasi koostis ja happe-aluse olek:
- paO2 tasemel 50-70 mm Hg.
- SpO2 – 91–95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- peatada või minimeerida hingamishäireid;

Pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni ja kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni režiimi rakendamine respiratoorse distressi sündroomi ravis vastsündinutel. Mitteinvasiivset ventilatsiooni ninaotste või ninamaski kaudu kasutatakse praegu optimaalse mitteinvasiivse hingamise toetamise meetodina, eriti pärast pindaktiivse aine manustamist ja/või pärast ekstubatsiooni. Mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine pärast ekstubatsiooni, võrreldes pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimiga, samuti pärast pindaktiivse aine sisestamist, vähendab reintubatsiooni vajadust, vähendab apnoe esinemissagedust (B ). Mitteinvasiivsel ninaventilatsioonil on eelis pideva positiivse rõhuga ventilatsiooni ees kui esmane hingamisteraapia väga ja ülimadala sünnikaaluga enneaegsetel imikutel. Hingamissageduse registreerimine ja hindamine Silvermani / Downi skaalal toimub enne kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimi käivitamist püsiva positiivse rõhuga ja iga tund püsiva positiivse rõhuga kopsu kunstliku ventilatsiooni režiimi käivitamist.

Näidustused:
- alustava hingamisteraapiana pärast pindaktiivse aine profülaktilist minimaalselt invasiivset manustamist ilma intubatsioonita
- hingamisteraapiana enneaegsetel imikutel pärast ekstubatsiooni (sh pärast KINDLUSTUSmeetodit).
- apnoe, mis on vastupidav pideva positiivse rõhu ja kofeiiniga ventilaatorravile
- hingamisteede häirete suurenemine Silvermani skaalal kuni 3 või enama punktini ja / või FiO2 vajaduse suurenemine > 0,4 ​​enneaegsetel imikutel kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimil püsiva positiivse rõhuga.

Vastunäidustused: šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom, rasedusaeg üle 35 nädala.

Algparameetrid:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- sagedus 20-30 minutis;
- sissehingamise aeg 0,7-1,0 sekundit.

Parameetrid vähendavad: kui apnoe raviks kasutatakse mitteinvasiivset mehaanilist ventilatsiooni, väheneb kunstliku hingamise sagedus. Kopsude mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni kasutamisel hingamishäirete korrigeerimiseks viiakse läbi PIP vähenemine. Mõlemal juhul viiakse üleminek mitteinvasiivselt kunstlikult kopsuventilatsioonilt pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimile koos hingamistoetuse järkjärgulise tühistamisega.

Näidustused mitteinvasiivselt kunstlikult kopsuventilatsioonilt traditsioonilisele kunstlikule kopsuventilatsioonile üleminekuks:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- hind Silvermani skaalal 3 või enam punkti;
- Apnoe, mis kordub rohkem kui 4 korda tunni jooksul;
- õhulekke sündroom, krambid, šokk, kopsuverejooks.

Mitteinvasiivse hingamisaparaadi kui mitteinvasiivse hingamistoetuse lähtemeetodi puudumisel eelistatakse spontaanse hingamise meetodit pideva positiivse hingamisteede rõhu all läbi ninakanüülide. Väga enneaegsetel imikutel on muutuva vooluga püsiva positiivse rõhuga ventilaatorite kasutamisel konstantse vooluga süsteemide ees teatud eelis, kuna need pakuvad nendel patsientidel kõige vähem hingamist. Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni meetodi kanüülid peaksid olema võimalikult laiad ja lühikesed (A). Hingamisteede toetamine pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooniga ENMT-ga lastel toimub allpool esitatud algoritmi alusel.

Määratlus ja tegevuspõhimõte. Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiim püsiva positiivse rõhuga - pidev positiivne hingamisteede rõhk - konstantne (st pidevalt hoitud) positiivne rõhk hingamisteedes. Hoiab ära alveoolide kokkuvarisemise ja atelektaaside tekke. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Võib olla iseseisev hingamise toetamise meetod vastsündinutel, kellel on säilinud spontaanne hingamine

Näidustused respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinutel spontaanse hingamise toetamiseks, kasutades pideva positiivse rõhuga nasaalset mehaanilist ventilatsiooni:
- profülaktiliselt sünnitustoas enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on 32 nädalat või vähem;
- hinded Silvermani skaalal 3 või enam punkti spontaanse hingamisega üle 32-nädalaste gestatsiooniealiste laste puhul.

Vastunäidustused on: šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom. Pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi tüsistused.
Õhulekke sündroom. Selle tüsistuse ennetamine on nii hingamisteede rõhu õigeaegne langus kui ka patsiendi seisundi paranemine; õigeaegne üleminek kopsude kunstlikule ventilatsioonile koos pideva positiivse rõhuga kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimi parameetrite karmistamisega.
Söögitoru ja mao barotrauma. Harvaesinev tüsistus, mis esineb ebapiisava dekompressiooniga enneaegsetel imikutel. Suure valendikuga maotorude kasutamine võib seda tüsistust ära hoida.
Nina vaheseina nekroos ja lamatised. Ninakanüülide õige kasutamise ja korraliku hoolduse korral on see tüsistus äärmiselt haruldane.

Praktilised näpunäited lapse eest hoolitsemiseks püsiva positiivse rõhuga ventilaatoril ja mitteinvasiivsel ventilaatoril.
Positiivse rõhu kadumise vältimiseks tuleb kasutada sobiva suurusega ninakanüüli.
Kork peaks katma otsaesise, kõrvad ja pea tagaosa.
Rihmad, mis kinnitavad ninaotsad, tuleks kinnitada korgi külge "tagasi ette", et kinnitust oleks lihtsam pingutada või lahti keerata.
Alla 1000 g kaaluvatel lastel tuleb põse ja kinnitusteibi vahele asetada pehme padi (võite kasutada vatti):
Kanüülid peaksid tihedalt ninakäikudesse mahtuma ja neid tuleks hoida ilma igasuguse toeta. Nad ei tohiks avaldada survet lapse ninale.
Ravi ajal on mõnikord vaja üle minna suurematele kanüülidele väliste ninakanalite läbimõõdu suurenemise ja suutmatuse tõttu säilitada ahelas ühtlast rõhku.
Ninakanalite desinfitseerimine on võimatu limaskesta võimaliku trauma ja ninakanalite turse kiire arengu tõttu. Kui ninakäikudes esineb eritist, tuleb igasse ninasõõrmesse valada 0,3 ml 0,9% naatriumkloriidi lahust ja desinfitseerida suu kaudu.
Niisutaja temperatuur on seatud 37 kraadini C.
Kõrvade taga olevat ruumi tuleks iga päev kontrollida ja niiske lapiga pühkida.
Ninaavade ümbrus peab olema kuiv, et vältida põletikku.
Ninakanüüle tuleb vahetada iga päev.
Niisutaja kambrit ja vooluringi tuleks vahetada kord nädalas.

Traditsiooniline kunstlik kopsuventilatsioon:
Traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni ülesanded:
- proteeseerida välise hingamise funktsiooni;
- tagada rahuldav hapnikuga varustamine ja ventilatsioon;
- ärge kahjustage kopse.

Tavapärase mehaanilise ventilatsiooni näidustused:
- Silvermani skaalal 3 või enam punkti mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni / püsiva positiivse rõhuga kunstliku ventilatsiooni režiimil lastel;
- vajadus kõrge hapnikusisalduse järele vastsündinutel kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimil pideva positiivse rõhuga / kopsude mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooniga (FiO2> 0,4);
- šokk, rasked generaliseerunud krambid, sagedane apnoe mitteinvasiivse respiratoorse ravi korral, kopsuverejooks.

Kopsu kunstliku ventilatsiooni kasutamine respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsetel imikutel põhineb minimaalse invasiivsuse kontseptsioonil, mis sisaldab kahte sätet: "kopsukaitse" strateegia kasutamine ja võimaluse korral kiire üleminek mitteinvasiivsele respiratoorsele ravile. .

"Kopsukaitse" strateegia on hoida alveoolid sirgendatud olekus kogu hingamisravi vältel. Selleks paigaldatakse PEEP 4-5 cm H2O. "Kopsukaitse" strateegia teine ​​põhimõte on tagada minimaalne piisav hingamismaht, mis hoiab ära mahutrauma. Selleks peaksite valima maksimaalse rõhu, mis on loodete mahu kontrolli all. Õigeks hindamiseks kasutatakse väljahingamise hingamismahtu, kuna just tema osaleb gaasivahetuses. Respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsete imikute maksimaalne rõhk valitakse nii, et väljahingamise hingamismaht on 4-6 ml/kg.

Pärast hingamiskontuuri paigaldamist ja ventilaatori kalibreerimist tuleb valida ventilatsioonirežiim. Enneaegsetel imikutel, kes hingavad spontaanselt, on eelistatav kasutada käivitatavat ventilatsiooni, eriti abi-/juhtimisrežiimi. Selles režiimis toetab iga hingetõmmet respiraator. Kui spontaanset hingamist ei toimu, muutub A / C režiim automaatselt sundventilatsiooni režiimiks - IMV, kui on seatud teatud riistvaraline hingamissagedus.

Harvadel juhtudel võib õhukonditsioneeri režiim olla lapse jaoks ülemäärane, kui vaatamata kõikidele katsetele parameetreid optimeerida, on lapsel tahhüpnoe tõttu püsiv hüpokapnia. Sel juhul saate panna lapse SIMV-režiimi ja seada soovitud hingamissageduse. 35. rasedusnädalal sündinud vastsündinutel on sobivam kasutada ägedat kohustuslikku ventilatsiooni (IMV) või SIMV-d, kui tahhüpnoe ei ole raske. On tõendeid selle kohta, et helitugevusega reguleeritud ventilatsioonirežiimide kasutamine on tavalisemate rõhuga juhitavate ventilatsioonimeetodite ees (B). Pärast režiimide valimist, enne lapse ühendamist seadmega, määratakse kunstliku kopsuventilatsiooni lähteparameetrid.

Kopsu kunstliku ventilatsiooni lähteparameetrid madala sünnikaaluga patsientidel:
- FiO2 - 0,3-0,4 (tavaliselt 5-10% rohkem kui kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimis püsiva positiivse rõhuga);
- Tina - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm veesammas;
- RR - abi- / juhtimisrežiimis (A / C) määrab hingamissageduse patsient.

Riistvara sagedus on seatud väärtusele 30–35 ja see on ainult kindlustus patsiendil esineva apnoe vastu. SIMV ja IMV režiimis seatakse füsioloogiline sagedus - 40-60 minutis. PIP on tavaliselt seatud vahemikku 14-20 cmH2O. Art. Vooluhulk - 5-7 l / min, kui kasutatakse režiimi "piiratud rõhk". "Rõhu reguleerimise" režiimis seadistatakse vooluhulk automaatselt.

Pärast lapse ühendamist ventilaatoriga optimeeritakse parameetreid. FiO2 on seatud nii, et küllastusaste jääb vahemikku 91-95%. Kui ventilaatoril on FiO2 automaatse valiku funktsioon sõltuvalt patsiendi küllastustasemest, on soovitatav seda kasutada hüpoksiliste ja hüperoksiliste piikide ennetamiseks, mis omakorda on bronhopulmonaarse düsplaasia, enneaegse sünnituse retinopaatia, samuti struktuursed hemorraagilised ja isheemilised ajukahjustused .

Sissehingamise aeg on dünaamiline parameeter. Sissehingamise aeg sõltub haigusest, selle faasist, patsiendi hingamissagedusest ja mõnest muust tegurist. seetõttu on tavapärase ajatsükliga ventilatsiooni kasutamisel soovitav seada sissehingamise aeg voolukõvera graafilise jälgimise all. Sissehingamise aeg tuleks seada nii, et väljahingamine oleks sissehingamise jätk voolukõveral. Inspiratsioonis ei tohiks olla pausi verepeetuse näol isoliinil ja samal ajal ei tohiks aegumine alata enne inspiratsiooni lõppu. voolutsükliga ventilatsiooni kasutamisel määrab sissehingamise aja patsient ise, kui lapsel on spontaanne hingamine. Sellel lähenemisviisil on teatud eelised, kuna see võimaldab väga enneaegsel patsiendil määrata endale sobiva inspiratsiooniaja. Sel juhul varieerub sissehingamise aeg sõltuvalt patsiendi hingamissagedusest ja tema sissehingamise aktiivsusest. Flow cycling ventilatsiooni saab kasutada olukordades, kus lapsel on spontaanne hingamine, märkimisväärne rögaeritus ja kalduvus atelektaaside tekkeks. Voolutsükliga ventilatsiooni teostamisel on vaja jälgida patsiendi tegelikku sissehingamise aega. Ebapiisavalt lühikese sissehingamisaja tekkimisel tuleb selline patsient üle viia aegtsüklilisele kunstlikule kopsuventilatsiooni režiimile ja ventileerida etteantud fikseeritud sissehingamisajaga.

PIP valimine toimub nii, et väljahingamise maht on vahemikus 4-6 ml/kg. Kui ventilaatoril on funktsioon maksimaalse rõhu automaatseks valimiseks sõltuvalt patsiendi hingamismahust, on soovitatav seda kasutada raskelt haigetel patsientidel, et vältida sellega kaasnevaid kopsukahjustusi ventilaatoritel.

Lapse sünkroniseerimine ventilaatoriga. Rutiinne meditsiiniline sünkroniseerimine ventilaatoriga põhjustab halvemaid neuroloogilisi tulemusi (B). Sellega seoses on vaja proovida patsienti ventilaatoriga sünkroonida parameetrite piisava valiku abil. Valdav enamus äärmiselt ja väga väikese kehakaaluga patsiente, kellel on korralikult teostatud kunstlik ventilatsioon, ei vaja ravimite sünkroniseerimist ventilaatoriga. Reeglina on vastsündinu sunnitud hingama või “võitleb” respiraatoriga, kui ventilaator ei taga talle piisavat minutiventilatsiooni. Nagu teate, on minutiventilatsioon võrdne loodete mahu ja sageduse korrutisega. Seega on võimalik patsienti sünkroniseerida ventilaatoriga, suurendades hingamisaparaadi sagedust või hingamismahtu, kui viimane ei ületa 6 ml/kg. Raske metaboolne atsidoos võib põhjustada ka sundhingamist, mis nõuab pigem atsidoosi korrigeerimist kui patsiendi rahustamist. Erandiks võib olla struktuurne ajukahjustus, mille puhul hingeldus on keskse päritoluga. Kui parameetrite reguleerimisel ei õnnestu last respiraatoriga sünkroniseerida, määratakse valuvaigistid ja rahustid - morfiin, fentanüül, diasepaam standardannustes Kopsu kunstliku ventilatsiooni parameetrite reguleerimine. Peamine ventilatsiooniparameetrite korrigeerimine on tipprõhu õigeaegne vähenemine või suurendamine vastavalt loodete mahu (Vt) muutustele. Vt tuleks hoida vahemikus 4–6 ml/kg, suurendades või vähendades PIP-d. Selle indikaatori ületamine põhjustab kopsukahjustusi ja lapse ventilaatoril viibimise pikenemist.

Parameetrite reguleerimisel pidage meeles, et:
- kopsude kunstliku ventilatsiooni peamised agressiivsed parameetrid, mida tuleks ennekõike vähendada, on: PIP (Vt). ja FiC2 (>40%);
- korraga muutub rõhk mitte rohkem kui 1-2 cm veesamba võrra ja hingamissagedus mitte rohkem kui 5 hingetõmmet (SIMV ja IMV režiimis). Assist juhtimisrežiimis on sageduse muutmine mõttetu, kuna sel juhul määrab hingamissageduse patsient, mitte ventilaator;
- FiO2 tuleks muuta SpO2 kontrolli all 5-10% sammuga;
- hüperventilatsioon (pCO2
Kopsude kunstliku ventilatsiooni režiimide dünaamika. Kui patsienti ei ole võimalik esimese 3-5 päeva jooksul abikontrolli režiimist ekstubeerida, tuleb laps viia survetoega SIMV-režiimile (PSV). See manööver vähendab üldist keskmist hingamisteede rõhku ja vähendab seega mehaanilise ventilatsiooni invasiivsust. Seega edastatakse patsiendi etteantud hingamissagedus sissehingamisrõhuga, mis on seatud nii, et hingamismaht on vahemikus 4–6 ml/kg. Ülejäänud spontaanne hingamise toetamise rõhk (PSV) tuleb seada nii, et hingamismaht vastaks alampiirile 4 ml/kg. Need. ventilatsioon SIMV+PSV režiimis toimub kahe sissehingamisrõhu tasemega - optimaalne ja toetav. Kopsude kunstliku ventilatsiooni vältimine toimub respiraatori sunnitud sageduse vähendamisega, mis viib lapse järkjärgulise üleminekuni PSV-režiimi, millest viiakse läbi ekstubatsioon mitteinvasiivsele ventilatsioonile.

Ekstubatsioon. Praeguseks on tõestatud, et vastsündinute ekstubatsioon on kõige edukam, kui nad viiakse kunstlikust kopsuventilatsioonist üle pideva positiivse rõhuga kopsude mehaanilise ventilatsiooni režiimile ja mitteinvasiivsele kunstlikule kopsuventilatsioonile. Pealegi on edu mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile üleminekul suurem kui lihtsalt pideva positiivse rõhuga mehaanilisele ventilatsioonile ekstubeerimine.

Kiire ekstubatsiooni õhukonditsioneerirežiimist otse pideva positiivse rõhuga ventilatsioonile või mitteinvasiivsele ventilatsioonile saab teostada järgmistel tingimustel:
- kopsuverejooksu, krampide, šoki puudumine;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- regulaarse spontaanse hingamise olemasolu Vere gaasiline koostis enne ekstubatsiooni peaks olema rahuldav.

SIMV-režiimi kasutamisel väheneb FiO2 järk-järgult väärtuseni alla 0,3, PIP väärtuseni 17-16 cm H2O ja RR väärtuseni 20-25 minutis. Ekstubeerimine kopsude kunstliku ventilatsiooni binasaalsele režiimile pideva positiivse rõhuga viiakse läbi spontaanse hingamise korral.

Väikeste patsientide edukaks ekstubatsiooniks on soovitatav kasutada kofeiini regulaarse hingamise stimuleerimiseks ja apnoe vältimiseks. Suurim mõju metüülksantiinide määramisest on täheldatud lastel.
Väikeste annuste kortikosteroidide lühikest kuuri saab kasutada kiiremaks üleminekuks invasiivselt ventilatsioonilt pidevale positiivse rõhuga ventilatsioonile/mitteinvasiivsele ventilatsioonile, kui ventileeritud enneaegset imikut ei saa 7–14 päeva pärast leevendada (A) Nõutav jälgimine.
Kopsu kunstliku ventilatsiooni parameetrid:
- FiO2, RR (sunnitud ja spontaanne), sissehingamise aeg PIP, PEEP, MAP. Vt, lekkeprotsent.
Veregaaside ja happe-aluse seisundi jälgimine. Veregaaside perioodiline määramine arteriaalses, kapillaar- või venoosses veres. Pidev hapnikusisalduse määramine: SpO2 ja TcCO2. Raskesti haigetel patsientidel ja kõrgsagedusliku mehaanilise ventilatsiooniga patsientidel on soovitatav TcCO2 ja TcO2 pidev jälgimine transkutaanse monitori abil.
Hemodünaamika jälgimine.
rindkere röntgeniandmete perioodiline hindamine.

Kõrgsageduslik võnkuv kopsude kunstlik ventilatsioon
Definitsioon. Kõrgsageduslikku võnkuvat kopsude kunstlikku ventilatsiooni nimetatakse mehaaniliseks ventilatsiooniks, kus on kõrgel sagedusel väike loodete maht. Kopsu gaasivahetus kopsude mehaanilise ventilatsiooni ajal toimub erinevate mehhanismide tõttu, millest peamised on otsene alveolaarne ventilatsioon ja molekulaarne difusioon. Kõige sagedamini kasutatakse vastsündinute praktikas kõrge sagedusega võnkuva kunstliku kopsuventilatsiooni sagedust 8–12 hertsi (1 Hz = 60 võnkumist sekundis). Kopsu võnkuva kunstliku ventilatsiooni eripäraks on aktiivse väljahingamise olemasolu.

Kõrgsagedusliku võnkumisega kunstliku kopsuventilatsiooni näidustused.
Traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni ebaefektiivsus. Vastuvõetava veregaasi koostise säilitamiseks on vaja:
- MAR>13 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t. 1000-2500 g;
- KAART>8 cm vett. Art. lastel, kellel on m.t.
Õhulekke sündroomi rasked vormid kopsudest (pneumotooraks, interstitsiaalne kopsuemfüseem).

Kõrgsagedusliku võnkulise kopsu kunstliku ventilatsiooni lähteparameetrid vastsündinu respiratoorse distressi sündroomi korral.
Käpp (MAP) - keskmine rõhk hingamisteedes on seatud 2-4 cm veesambale kui traditsioonilise mehaanilise ventilatsiooni korral.
ΔΡ - võnkuvate võnkumiste amplituud, mis valitakse tavaliselt nii, et patsiendi määrab rindkere nähtav vibratsioon. Võnkuvate võnkumiste algamplituudi saab arvutada ka valemiga:

Kus m on patsiendi kehakaal kilogrammides.
Fhf - võnkumiste sagedus (Hz). Seadistatud 15 Hz lastele, kes kaaluvad alla 750 g, ja 10 Hz lastele, kes kaaluvad üle 750 g. Tina% (sissehingamise aja protsent) – seadmetes, kus seda parameetrit reguleeritakse, on see alati seatud 33% peale ja see ei muutu kogu hingamistoetus Selle parameetri suurenemine toob kaasa gaasilõksude ilmumise.
FiO2 (hapnikufraktsioon). See on seatud samamoodi nagu traditsioonilise kunstliku kopsuventilatsiooni puhul.
Voolu (pidev vool). Reguleeritava vooluhulgaga seadmetes seatakse see vahemikku 15 l / min ± 10% ja see ei muutu edasi.

Parameetrite reguleerimine. Kopsu mahu optimeerimine. Tavaliselt laienenud kopsude korral peaks diafragma kuppel asuma 8-9 ribi tasemel. Hüperinflatsiooni (kopsude üleinflatsiooni) nähud:
- kopsuväljade suurenenud läbipaistvus;
- diafragma lamenemine (kopsuväljad ulatuvad allapoole 9. ribi taset).

Hüpoinflatsiooni nähud (kopsud on vähe laienenud):
- dissemineeritud atelektaas;
- diafragma on 8. ribi tasemest kõrgemal.

Kopsude kõrgsagedusliku võnkulise kunstliku ventilatsiooni parameetrite korrigeerimine veregaaside näitajate alusel.
Hüpokseemiaga (paO2 - suurendage MAP-i 1-2 cm veesamba võrra;
- suurendada FiO2 10% võrra.

Hüperokseemiaga (paO2 > 90 mm Hg):
- vähendada FiO2 0,3-ni.

Hüpokapniaga (paCO2 - vähendage DR-i 10-20% võrra;
- suurendage sagedust (1-2 Hz võrra).

Hüperkapniaga (paCO2 > 60 mm Hg):
- suurendada ΔР 10-20%;
- vähendada võnkesagedust (1-2 Hz võrra).

Kõrgsagedusliku ostsillatsiooniga kunstliku kopsuventilatsiooni lõpetamine
Kui patsiendi seisund paraneb, vähendatakse FiO2 taset järk-järgult (0,05-0,1 sammuga), viies selle 0,3-ni. Samuti vähendage MAP järk-järgult (1-2 cm veesamba sammuga) 9-7 cm veetasemeni. Art. Seejärel viiakse laps üle ühele traditsioonilise ventilatsiooni abirežiimidest või mitteinvasiivsest hingamistoest.

Lapse eest hoolitsemise tunnused kõrgsagedusliku võnkuva kunstliku kopsuventilatsiooni korral
Gaasisegu piisavaks niisutamiseks on soovitatav niisutaja kambrisse pidevalt tilgutada steriilset destilleeritud vett. Suure voolukiiruse tõttu aurustub niisutuskambrist tulev vedelik väga kiiresti. Hingamisteede kanalisatsioon tuleks läbi viia ainult järgmistel juhtudel:
- rindkere nähtavate kõikumiste nõrgenemine;
- pCO2 märkimisväärne tõus;
- hapnikusisalduse vähenemine;
- hingamisringi lahtiühendamise aeg puhastamiseks ei tohiks ületada 30 sekundit. Trahheobronhiaalse puu kanalisatsiooniks on soovitav kasutada suletud süsteeme.

Pärast protseduuri lõpetamist peaksite ajutiselt (1-2 minutiks) suurendama PAW-d 2-3 cm veega.
Lihasrelaksante ei ole vaja manustada kõigile lastele, kes saavad VFO mehaanilist ventilatsiooni. Enda hingamistegevus parandab vere hapnikuga varustamist. Lihasrelaksantide kasutuselevõtt suurendab röga viskoossust ja aitab kaasa atelektaaside tekkele.
Rahustite määramise näidustused hõlmavad märgatavat erutust ja märgatavat hingamispingutust. Viimane nõuab hüperkarbia või endotrahheaalse toru obturatsiooni välistamist.
Kõrgsagedusliku ostsilleeriva mehaanilise ventilatsiooniga lapsed vajavad sagedamini rindkere röntgenikiirgust kui traditsioonilist mehaanilist ventilatsiooni kasutavad lapsed.
Soovitatav on läbi viia kopsude kõrgsageduslik võnkuv kunstlik ventilatsioon transkutaanse pCO2 kontrolli all.

Antibakteriaalne ravi
Respiratoorse distressi sündroomi antibakteriaalne ravi ei ole näidustatud. Kaasasündinud kopsupõletiku/kaasasündinud sepsisega respiratoorse distressi sündroomi diferentsiaaldiagnostika perioodil, mis viiakse läbi esimese 48–72 elutunni jooksul, on aga negatiivsete markerite saamise korral soovitatav määrata antibiootikumravi koos järgneva kiire tühistamisega. põletik ja mikrobioloogilise verekultuuri negatiivne tulemus. Antibiootikumravi määramine diferentsiaaldiagnostika perioodiks võib olla näidustatud alla 1500 g kaaluvatele lastele, invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga lastele, samuti lastele, kelle esimestel elutundidel saadud põletikumarkerite tulemused on kaheldavad. Valitud ravimid võivad olla penitsilliini antibiootikumide ja aminoglükosiidide kombinatsioon või üksainus laia toimespektriga antibiootikum kaitstud penitsilliinide rühmast. Amoksitsilliini + klavulaanhapet ei tohi manustada, kuna klavulaanhape võib enneaegsetel imikutel kahjustada soole seina.

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniku, diagnoosimise, teraapia ja ennetamise põhiaspekte.

Respiratoorse sündroomi distressi enneaegsed imikud: kaasaegne taktika ravi ja ennetamine

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniliste ilmingute, diagnoosimise, ravi ja ennetamise põhiaspekte.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS) on iseseisev nosoloogiline vorm (kood vastavalt ICD-X - R 22.0), mis on kliiniliselt väljendunud hingamispuudulikkusena primaarse atelektaaside, interstitsiaalse kopsuturse ja hüaliinmembraanide tekke tagajärjel. pindaktiivse aine puudusel, mis väljendub hapniku ja energia homöostaasi tasakaalustamatuse tingimustes.

Respiratoorse distressi sündroom (sünonüümid – hüaliinmembraani haigus, respiratoorse distressi sündroom) on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varajases neonataalses perioodis. Mida kõrgem on selle esinemine, seda madalam on rasedusaeg ja kehakaal sünnihetkel. RDS on enneaegsete imikute varase vastsündinu perioodi üks sagedasemaid ja raskemaid haigusi ning see moodustab ligikaudu 25% kõigist surmajuhtumitest ning 26–28 rasedusnädalal sündinud laste puhul ulatub see arv 80% -ni.

Etioloogia ja patogenees. Arusaam, et vastsündinute RDS-i väljakujunemise aluseks on kopsude ja pindaktiivsete ainete süsteemi struktuurne ja funktsionaalne ebaküpsus, on praegu juhtival kohal ning selle positsioon on tugevnenud pärast andmete ilmumist eksogeense pindaktiivse aine eduka kasutamise kohta.

Pindaktiivne aine on alveoolide ja õhu vahelisel piiril olev monomolekulaarne kiht, mille põhiülesanne on vähendada alveoolide pindpinevust. Pindaktiivset ainet sünteesivad II tüüpi alveotsüüdid. Inimese pindaktiivne aine koosneb ligikaudu 90% lipiididest ja 5-10% valkudest. Põhifunktsiooni - pindpinevuse vähendamist ja alveoolide kokkuvarisemise vältimist väljahingamisel - täidavad pindaktiivsed fosfolipiidid. Lisaks kaitseb pindaktiivne aine alveolaarset epiteeli kahjustuste eest ja soodustab mukotsiliaarset kliirensit, omab bakteritsiidset toimet grampositiivsete mikroorganismide vastu ja stimuleerib makrofaagide reaktsioone kopsudes, osaleb kopsude mikrotsirkulatsiooni ja veresoonte seinte läbilaskvuse reguleerimises. alveoolid ja takistab kopsuturse teket.

II tüüpi alveotsüüdid hakkavad lootel tootma pindaktiivset ainet emakasisese arengu 20.–24. nädalal. Pindaktiivse aine eriti intensiivne vabanemine alveoolide pinnale toimub sünnituse ajal, mis aitab kaasa kopsude esmasele laienemisele. Pindaktiivsete ainete süsteem küpseb emakasisese arengu 35-36 nädalaks.

Pindaktiivse aine esmane puudus võib olla tingitud sünteesiensüümide madalast aktiivsusest, energiapuudusest või pindaktiivse aine suurenenud lagunemisest. II tüüpi alveolotsüütide küpsemine hilineb loote hüperinsulineemia korral ja kiireneb kroonilise emakasisese hüpoksia mõjul selliste tegurite tõttu nagu rasedate naiste hüpertensioon, emakasisene kasvupeetus. Pindaktiivsete ainete sünteesi stimuleerivad glükokortikoidid, kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, adrenaliin ja norepinefriin.

Pindaktiivse aine puuduse või vähenenud aktiivsuse korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere stagnatsioon kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja lümfisoonte hüpertensioon; alveoolide ja atelektaaside kokkuvarisemine. Selle tulemusena väheneb kopsude funktsionaalne jääkmaht, hingamismaht ja kopsude elutähtsus. Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.

Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon koos paremalt vasakule šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema ja/või vasaku vatsakese mööduv müokardi düsfunktsioon, süsteemne hüpotensioon.

Patoanatoomilisel uuringul on kopsud õhuvabad, vajuvad vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Vastsündinutel, kes surevad RDS-i esimestel elutundidel, leitakse hüaliinmembraane harva.

Kliinilised nähud ja sümptomid. Kõige sagedamini areneb RDS enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on alla 34 nädala. RDS-i tekke riskitegurid hilisematel ja täisealistel vastsündinutel on ema suhkurtõbi, mitmikrasedus, ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus, emakasisene infektsioonid, verejooks, mis on tingitud verejooksust või platsenta previast, keisrilõige enne sünnituse algust, loote ja vastsündinu asfiksia.

RDS-i klassikalist pilti iseloomustab kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite staadium, mis ilmneb 2-8 tundi pärast sündi: hingamise järkjärguline suurenemine, nina tiibade turse, "trompeti hingamine", kõlava oigava väljahingamise ilmnemine. , rinnaku tagasitõmbumine, tsüanoos, kesknärvisüsteemi depressioon. Laps oigab, et pikendada väljahingamist, mille tulemuseks on alveoolide ventilatsiooni tõeline paranemine. Ebapiisava ravi korral väheneb vererõhk, kehatemperatuur, lihaste hüpotensioon, intensiivistub tsüanoos ja naha kahvatus, tekib rindkere jäikus. Pöördumatute muutuste tekkega kopsudes võib ilmneda ja suureneda üldine turse ja oliguuria. Auskultatsioonil on kopsudes kuulda nõrgenenud hingamist ja krepiteerivat räiget. Reeglina täheldatakse kardiovaskulaarse puudulikkuse tunnuseid.

Sõltuvalt lapse morfoloogilisest ja funktsionaalsest küpsusest ning hingamishäirete raskusastmest võivad hingamishäirete kliinilised tunnused esineda erinevates kombinatsioonides ja olla erineva raskusastmega. RDS-i kliinilistel ilmingutel enneaegsetel imikutel, kes kaaluvad alla 1500 g ja rasedusaeg alla 32 nädala, on oma eripärad: hingamispuudulikkuse sümptomid arenevad pikema aja jooksul, omapärane sümptomite jada. Varasemad nähud on hajus tsüanoos purpursel taustal, seejärel rindkere turse eesmistes ülemistes osades, hiljem - alumiste roietevaheliste ruumide tagasitõmbumine ja rinnaku tagasitõmbumine. Hingamisrütmi rikkumine avaldub kõige sagedamini apnoehoogude kujul, sageli täheldatakse kramplikku ja paradoksaalset hingamist. Äärmiselt väikese kehakaaluga lastele ei ole iseloomulikud sellised nähud nagu nina tiibade laienemine, kõlav väljahingamine, "trompeti hingeõhk", tugev õhupuudus.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub skaalal Silverman (Silverman) ja Downes (Downes). Vastavalt hinnangule jaguneb RDS haiguse kergeks vormiks (2-3 punkti), mõõdukaks (4-6 punkti) ja raskeks (üle 6 punkti).

Rindkere organite röntgenuuring näitab iseloomulikku märkide triaadi: kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, südame piirid ei eristu, "õhk" bronhogramm.

RDS-i tüsistustena on võimalik kopsudest õhulekke sündroomide, nagu pneumotooraks, pneumomediastinum, pneumoperikardi ja interstitsiaalne kopsuemfüseem, teke. Kroonilised haigused, hüaliinmembraanihaiguse hilised tüsistused hõlmavad bronhopulmonaalset düsplaasiat ja hingetoru stenoosi.

RDS-i ravi põhimõtted. RDS-iga enneaegsete imikute ravi kohustuslik tingimus on kaitserežiimi loomine ja säilitamine: valguse, heli ja puuteefektide vähendamine lapsele, lokaalne ja üldanesteesia enne valulike manipulatsioonide tegemist. Suur tähtsus on optimaalse temperatuurirežiimi loomisel, alustades esmase ja elustamisabi osutamisest sünnitustoas. Alla 28-nädalase gestatsiooniiga enneaegsete imikute elustamisabi läbiviimisel on soovitatav lisaks kasutada steriilset kilekotti, millel on pea jaoks pilu, või ühekordset polüetüleenil põhinevat mähet, mis hoiab ära liigse soojuskadu. Esma- ja elustamismeetmete kompleksi lõppedes viiakse laps sünnitustoast üle intensiivravipunkti, kus ta paigutatakse inkubaatorisse või kiirgava soojusallika alla.

Antibakteriaalne ravi on ette nähtud kõigile RDS-i põdevatele lastele. Infusioonravi viiakse läbi diureesi kontrolli all. Lastel esineb tavaliselt esimese 24–48 elutunni jooksul vedelikupeetus, mis nõuab infusioonravi mahu piiramist. Hüpoglükeemia ennetamine on väga oluline.

Raske RDS-i ja suure hapnikusõltuvuse korral on näidustatud parenteraalne toitmine. Kuna seisund stabiliseerub 2-3. päeval pärast vee proovivõttu läbi sondi, on enneaegsetel imikutel vaja järk-järgult ühendada enteraalne toitmine rinnapiima või segudega, mis vähendab nekrotiseeriva enterokoliidi riski.

RDS-i hingamisteraapia. Hapnikravi kasutatakse RDS-i kergete vormide korral koos maski, hapnikutelgi, ninakateetritega.

CPAP- pidev positiivne hingamisteede rõhk - konstantne (s.t. pidevalt säilitatav) positiivne rõhk hingamisteedes takistab alveoolide kokkuvarisemist ja atelektaaside teket. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe venitatavust, soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Eelistatakse binasaalsete kanüülide ja muutuva vooluga seadmete (NCPAP) kasutamist.

CPAP-i profülaktiliselt või varakult (esimese 30 eluminuti jooksul) manustatakse kõigile 27–32 rasedusnädalastele vastsündinutele, kes hingavad spontaanselt. Spontaanse hingamise puudumisel enneaegsetel imikutel on soovitatav maskventilatsioon; pärast spontaanse hingamise taastumist alustatakse CPAP-ga.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud, hoolimata spontaanse hingamise olemasolust lastel: koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna väärarengute korral, diagnoositud pneumotooraks, kaasasündinud diafragmaalsongaga, eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega, verejooksuga ( kopsu-, mao-, veritseva nahaga), šoki tunnustega.

CPAP-i terapeutiline kasutamine. See on näidustatud kõigil juhtudel, kui lapsel tekivad esimesed hingamishäirete tunnused ja suureneb hapnikusõltuvus. Lisaks kasutatakse CPAP-i hingamise toetamise meetodina pärast igas rasedusajas vastsündinute ekstubatsiooni.

mehaaniline ventilatsioon on RDS-iga vastsündinute raske hingamispuudulikkuse peamine ravimeetod. Tuleb meeles pidada, et mehaaniline ventilatsioon, isegi kõige arenenumate seadmetega, põhjustab paratamatult kopsukahjustusi. Seetõttu peaksid peamised jõupingutused olema suunatud raske hingamispuudulikkuse tekke ärahoidmisele. Surfaktantidega asendusravi kasutuselevõtt ja CPAP varajane kasutuselevõtt aitavad kaasa mehaanilise ventilatsiooni osakaalu vähenemisele RDS-iga vastsündinute intensiivravis.

Kaasaegses neonatoloogias kasutatakse üsna palju mehaanilise ventilatsiooni meetodeid ja režiime. Kõigil juhtudel, kui RDS-iga laps ei ole kriitilises seisundis, on kõige parem alustada sünkroniseeritud abistatud (käivitatud) ventilatsioonirežiimidega. See võimaldab lapsel aktiivselt osaleda vajaliku kopsude minutiventilatsiooni mahu säilitamisel ning aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni tüsistuste kestust ja sagedust. Traditsioonilise IVL-i ebaefektiivsuse korral kasutatakse kõrgsagedusliku IVL-i meetodit. Konkreetse režiimi valik sõltub patsiendi hingamisraskuste raskusastmest, arsti kogemusest ja kasutatava ventilaatori võimalustest.

Mehaanilise ventilatsiooni tõhusa ja ohutu läbiviimise vajalik tingimus on lapse keha elutähtsate funktsioonide, veregaaside koostise ja hingamisparameetrite jälgimine.

Pindaktiivsete ainete asendusravi. Pindaktiivse aine asendusravi on RDS-i patogeneetiline ravi. See ravi on suunatud pindaktiivse aine puuduse kompenseerimisele ja selle efektiivsust on tõestatud arvukate randomiseeritud kontrollitud uuringute käigus. See võimaldab vältida kõrget rõhku ja hapniku kontsentratsiooni mehaanilise ventilatsiooni ajal, mis aitab oluliselt vähendada barotrauma riski ja hapniku toksilist mõju kopsudele, vähendab bronhopulmonaarse düsplaasia esinemissagedust ja suurendab enneaegsete imikute elulemust. .

Meie riigis registreeritud pindaktiivsetest ainetest on valikravimiks curosurf, sigade päritolu looduslik pindaktiivne aine. Toodetud suspensioonina 1,5 ml viaalides fosfolipiidide kontsentratsiooniga 80 mg/ml. Ravim süstitakse joana või aeglaselt joana endotrahheaalsesse torusse (viimane on võimalik ainult siis, kui kasutatakse spetsiaalseid kahe valendikuga endotrahheaalseid torusid). Curosurf tuleb enne kasutamist soojendada temperatuurini 35-37ºC. Ravimi joamanustamine soodustab pindaktiivse aine homogeenset jaotumist kopsudes ja annab optimaalse kliinilise toime. Eksogeensed pindaktiivsed ained on ette nähtud nii vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks kui ka raviks.

Ennetav pindaktiivse aine kasutamist kaalutakse enne respiratoorse distressi sündroomi kliiniliste sümptomite tekkimist vastsündinutel, kellel on kõrgeim risk RDS-i tekkeks: rasedusaeg alla 27 nädala, sünnituseelse steroidravi kuuri ei toimu enneaegsetel imikutel, kes on sündinud 27–29. rasedusaeg. Curosurfi soovitatav annus profülaktiliseks manustamiseks on 100-200 mg/kg.

Varajane terapeutiline kasutamine nimetatakse pindaktiivse aine kasutamiseks RDS-i riskiga lastel hingamispuudulikkuse sagenemise tõttu.

Enneaegsetel imikutel, kellel on regulaarne spontaanne hingamine varase CPAP-i kasutamise taustal, on soovitatav pindaktiivset ainet manustada ainult siis, kui RDS-i kliinilised tunnused suurenevad. Alla 32-nädalase gestatsioonieas sündinud lastele, kes vajavad spontaanse hingamise ebaefektiivsuse tõttu sünnitustoas mehaaniliseks ventilatsiooniks hingetoru intubatsiooni, on pindaktiivse aine kasutuselevõtt näidustatud järgmise 15-20 minuti jooksul pärast sündi. Curosurfi soovitatav annus varajaseks terapeutiliseks manustamiseks on vähemalt 180 mg/kg (optimaalselt 200 mg/kg).

Pindaktiivsete ainete hilinenud terapeutiline kasutamine. Kui vastsündinule ei manustatud pindaktiivset ainet profülaktilistel või varajasel ravieesmärkidel, tuleks pärast RDS-iga lapse mehaanilisele ventilatsioonile üleminekut võimalikult kiiresti läbi viia pindaktiivse aine asendusravi. Pindaktiivse aine hilise terapeutilise kasutamise efektiivsus on oluliselt madalam kui ennetav ja varane ravi. Esimese annuse manustamise puudumisel või ebapiisava toime korral manustatakse pindaktiivset ainet uuesti. Tavaliselt manustatakse pindaktiivset ainet uuesti 6-12 tundi pärast eelmist annust.

Pindaktiivse aine määramine terapeutiliseks raviks on vastunäidustatud kopsuverejooksu, kopsuturse, hüpotermia, dekompenseeritud atsidoosi, arteriaalse hüpotensiooni ja šoki korral. Enne pindaktiivse aine manustamist tuleb patsient stabiliseerida. RDS-i tüsistuste korral kopsuverejooksuga võib pindaktiivset ainet kasutada mitte varem kui 6-8 tundi pärast verejooksu peatumist.

RDS-i ennetamine. Järgmiste meetmete kasutamine võib parandada RDS-i tekkeriskiga vastsündinute ellujäämist:

1. Sünnituseelne ultrahelidiagnostika gestatsiooniaja täpsemaks määramiseks ja loote seisundi hindamiseks.

2. Loote pidev jälgimine, et kinnitada loote rahuldavat seisundit sünnituse ajal või tuvastada loote distressi, millele järgneb töökorralduse taktika muutmine.

3. Loote kopsude küpsuse hindamine enne sünnitust - letsitiini / sfingomüeliini suhe, fosfatidüülglütserooli sisaldus lootevees.

4. Enneaegse sünnituse ennetamine tokolüütikumide abil.

5. Antenataalne kortikosteroidravi (ACT).

Kortikosteroidid stimuleerivad paljude rakkude, sealhulgas II tüüpi alveolotsüütide rakkude diferentseerumisprotsesse, suurendavad pindaktiivse aine tootmist ja kopsukoe elastsust ning vähendavad valkude vabanemist kopsuveresoontest õhuruumi. Kortikosteroidide sünnituseelne manustamine naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht 28–34 nädala jooksul, vähendab oluliselt RDS-i, vastsündinute surma ja intraventrikulaarse hemorraagia (IVH) esinemissagedust.

Kortikosteroidravi määramine on näidustatud järgmistel juhtudel:

- lootevee enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse alguse kliinilised tunnused (regulaarne sünnitustegevus, emakakaela järsk lühenemine / silumine, avanemine kuni 3-4 cm);

- verejooks raseduse ajal;

- rasedusaegsed tüsistused (sh preeklampsia, emakasisene kasvupeetus, platsenta previa), mille puhul raseduse varajane katkestamine toimub plaanilisel või erakorralisel alusel.

Ema suhkurtõbi, preeklampsia, profülaktiliselt ravitud koorioamnioniit, ravitud tuberkuloos ei ole ACT vastunäidustused. Nendel juhtudel viiakse läbi range glükeemiline kontroll ja vererõhu jälgimine. Kortikosteroidravi on ette nähtud diabeedivastaste ravimite, antihüpertensiivse või antibiootikumravi varjus.

Kortikosteroidravi on vastunäidustatud süsteemsete nakkushaiguste (tuberkuloosi) korral. Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb võtta ettevaatusabinõusid (ravi viiakse läbi antibiootikumide varjus).

Optimaalne intervall kortikosteroidravi ja sünnituse vahel on 24 tundi kuni 7 päeva alates ravi algusest.

RDS-i ennetamiseks kasutatavad ravimid:

beetametasoon- 2 annust 12 mg intramuskulaarselt 24 tunni pärast.

Deksametasoon- 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 2 päeva jooksul. Kuna meie riigis turustatakse ravimit deksametasoon 4 mg ampullides, on soovitatav seda manustada intramuskulaarselt 4 mg 3 korda päevas 2 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse ohu korral on eelistatav beetametasooni sünnituseelne manustamine. Uuringud on näidanud, et see stimuleerib kopsude küpsemist kiiremini, aitab vähendada IVH ja periventrikulaarse leukomalaatsia esinemissagedust enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 28 nädala, mis viib perinataalse haigestumuse ja suremuse olulise vähenemiseni.

Kortikosteroidide annused mitmikraseduste korral ei suurene.

Teine ACT kuur viiakse läbi mitte varem kui 7 päeva pärast volikogu otsust.

Respiratoorne distressi sündroom (RDS) on jätkuvalt üks sagedasemaid ja raskemaid haigusi enneaegsetel imikutel varases neonataalses perioodis. Sünnituseelne profülaktika ja adekvaatne RDS-ravi võivad vähendada selle haiguse suremust ja tüsistuste esinemissagedust.

O.A. Stepanova

Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia

Stepanova Olga Aleksandrovna — meditsiiniteaduste kandidaat, pediaatria ja neonatoloogia osakonna dotsent

Kirjandus:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Rjumina I.I. Respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel. - M., 1995. - 136 lk.

2. Enneaegsus: Per. inglise keelest. / toim. V.Kh.Yu. Victor, E.K. Puit - M.: Meditsiin, 1995. - 368 lk.

3. Neonatoloogia: riiklik juhend / toim. N.N. Volodin. — M.: GEOTAR-Media, 2007. — 848 lk.

4. Neonatoloogia: Per. inglise keelest. / toim. T.L. Gomella, M.D. Cunnigam. - M., 1995. - 640 lk.

5. Perinataalne audit enneaegse sünnituse korral / V.I. Kulakov, E.M. Vikhljajeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva ja teised // Moskva, 2005. - 224 lk.

6. Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute ravi põhimõtted / Guidelines, toim. N.N. Volodin. - M., 2009. - 32 lk.

7. Šabalov N.P. Neonatoloogia. - 2 köites - M .: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanuilidis G.K., Bailen B.G. Kardiopulmonaalne distress vastsündinutel / Per. inglise keelest. - M., Meditsiin, 1994. - 400 lk.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Kortikosteroidide manustamise mõju enne enneaegset sünnitust: ülevaade kontrollitud uuringute tõenditest // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - Lk 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi varajane ja hiline selektiivne pindaktiivsete ainete ravi // Cochrane Library number 4, 2004.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS)

ICD 10: P22.0

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (ülevaatus iga 3 aasta järel)

ID: KR340

Erialaliidud:

• Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühendus
• Venemaa neonatoloogide selts

Kinnitatud

Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühing __ __________201_

Nõus

Venemaa Neonatoloogide Selts __ __________201_ Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu ______ __________201_

Märksõnad

• respiratoorse distressi sündroom
• respiratoorse distressi sündroom
• enneaegsus
• pindaktiivset ainet
• kopsu kunstlik ventilatsioon (ALV)
• mitteinvasiivne kunstlik kopsuventilatsioon
• pikendatud hingeõhk

Lühendite loetelu

BPD - bronhopulmonaalne düsplaasia

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

IVL - kopsude kunstlik ventilatsioon

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium - Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

mg / kg - ravimi kogus milligrammides vastsündinu kehakaalu kilogrammi kohta

VLBW – väga madal kehakaal

NICU – vastsündinute intensiivravi osakond

RDS - respiratoorse distressi sündroom

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring

SDR - respiratoorse distressi sündroom

lööki / min - löökide arv minutis

HR - pulss

ELBW – ülimadal kehakaal

EET - endotrahheaalne toru

CO 2 - süsinikdioksiidi osaline pinge

Sissehingatavas gaasisegus sisalduva hapniku fifraktsioon

Peep – maksimaalne rõhk aegumise lõpus

Pip - sissehingamise maksimaalne rõhk

SpO 2 - küllastus, vere hapniku küllastus, mõõdetud pulssoksümeetriaga

CPAP - pidev positiivne hingamisteede rõhk / hingamisteraapia meetod - pidev positiivne hingamisteede rõhk

Tingimused ja määratlused

Respiratoorse distressi sündroom või "respiratoorse distressi sündroom" (RDS) vastsündinu - hingamishäired lastel esimestel elupäevadel, mis on tingitud esmasest pindaktiivse aine puudulikkusest ja kopsude ebaküpsusest.

Surfact?nt(inglise keelest tõlgitud - surfactant) - pindaktiivsete ainete segu, mis vooderdab kopsualveoole seestpoolt (st asub õhu-vedeliku piiril).

SRAP - Inglise Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) teraapia on meetod pideva positiivse rõhu tekitamiseks hingamisteedes.

Pikendatud hingamise manööver- pikendatud kunstlik hingamine, mis viiakse läbi esmaste meetmete lõpus, spontaanse hingamise puudumisel, ebaregulaarse hingamise või "hingamise" tüüpi hingamisega rõhuga 20 cm H 2 O 15-20 sekundi jooksul, kopsude jääkmahu moodustumine enneaegsetel imikutel.

KINDLUSTADA – Ying tuubimine- sur faktiline- uh Cstubatsioon – meetod pindaktiivse aine kiireks manustamiseks mitteinvasiivsele hingamistoele koos lühiajalise hingetoru intubatsiooniga, mis vähendab vajadust invasiivse ventilatsiooni järele

Pindaktiivse aine minimaalselt invasiivne manustamine - meetod pindaktiivse aine manustamiseks mitteinvasiivsel hingamistoel olevale patsiendile ilma hingetoru intubatsioonita endotrahheaalse toruga. Pindaktiivset ainet manustatakse õhukese kateetri kaudu, mis on sisestatud hingetorusse, samal ajal kui patsient hingab spontaanselt pideva positiivse rõhu all. See võib oluliselt vähendada vajadust invasiivse ventilatsiooni järele.

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom või "respiratoorse distressi sündroom" (RDS) on esimestel elupäevadel esinev laste hingamishäire, mis on tingitud esmasest pindaktiivse aine puudulikkusest ja kopsude ebaküpsusest.

RDS on vastsündinute varase neonataalse perioodi kõige levinum hingamispuudulikkuse põhjus. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida väiksem on lapse rasedusaeg ja kehakaal sündimisel.

1.2 Etioloogia ja patogenees

RDS-i peamised põhjused vastsündinutel on:

• pindaktiivse aine sünteesi ja eritumise rikkumine II tüüpi alveolotsüütide poolt, mis on seotud kopsukoe funktsionaalse ja struktuurse ebaküpsusega;
• kaasasündinud kvalitatiivne defekt pindaktiivse aine struktuuris, mis on äärmiselt haruldane põhjus.

1.3 Epidemioloogia

1.4 ICD kood - 10

P22.0 – hingamispuudulikkuse sündroom vastsündinul.

1.5 Klassifikatsioon

1.6 Kliiniline pilt

• Õhupuudus, mis tekib esimestel minutitel - esimestel elutundidel;
• Väljahingamise mürad ("oigav hingeõhk"), mis on tingitud häälenäärme kompenseerivate spasmide tekkest väljahingamisel;
• Inspiratsioonil rindkere tagasitõmbumine (rinnakuu, epigastimaalse piirkonna, roietevahede, supraklavikulaarsete lohkude tagasitõmbumine) koos nina tiibade pingete, põskede turse (hingamine "trompeti");
• Tsüanoos õhu sissehingamisel;
• Hingamise nõrgenemine kopsudes, krepiteeriv vilistav hingamine auskultatsioonil.
• Kasvav vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pärast sündi.

2. Diagnostika

2.1 Kaebused ja haiguslugu

Riskitegurid

RDS-i arengut soodustavad tegurid, mida saab tuvastada enne lapse sündi või esimestel eluminutitel, on:

• RDS areng õdedel-vendadel;
• Rasedusdiabeet ja 1. tüüpi diabeet emal;
• loote hemolüütiline haigus;
• Platsenta enneaegne eraldumine;
• enneaegne sünnitus;
• Meessoost loode enneaegsel sünnitusel;
• keisrilõige enne sünnituse algust;
• Vastsündinu asfüksia.

2.2 Füüsiline läbivaatus

• Soovitatav on hinnata hingamispuudulikkust skaaladel.

Kommentaarid:Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine Silvermani skaalal (Silverman) (lisa D1) ei toimu mitte niivõrd diagnostilistel eesmärkidel, kuivõrd käimasoleva hingamisteraapia efektiivsuse hindamiseks või selle alustamise näidustuseks. Koos vastsündinu täiendava hapnikuga varustamise vajaduse hindamisega võib see olla kriteerium ühelt hingamistoetuse tasemelt teisele üleminekul.

2.3 Laboratoorsed diagnostikad

• Soovitatav on kõigile esimestel elutundidel hingamishäiretega vastsündinutele koos rutiinsete vereanalüüsidega happe-aluse seisundi, gaasi koostise ja glükoositaseme määramiseks, samuti on soovitatav teha nakkusprotsessi markerite testid, et välistada hingamisteede häirete nakkav genees.
• kliiniline vereanalüüs neutrofiilide indeksi arvutamisega;
• C-reaktiivse valgu taseme määramine veres;
• mikrobioloogiline verekultuur (tulemust hinnatakse mitte varem kui 48 tundi hiljem).

Kommentaarid : Varajase vastsündinu sepsise raske käiguga diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel patsientidel, kes vajavad ranget invasiivse mehaanilise ventilatsiooni režiimi, mille lühiajaline toime on eksogeense pindaktiivse aine korduva süstimise korral, on soovitatav määrata prokaltsitoniini tase veres. C-reaktiivse valgu taseme määramist ja kliinilise vereanalüüsi tegemist tuleks korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on RDS-i diagnoosimine keeruline. RDS-i iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja mikrobioloogilise vereanalüüsi negatiivne tulemus.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

• Röntgenuuring on soovitatav kõikidele vastsündinutele, kellel on esimesel elupäeval hingamishäired.

Kommentaarid : RDS-i radioloogiline pilt sõltub haiguse tõsidusest - pneumatisatsiooni kergest langusest kuni "valgete kopsudeni". Iseloomulikud tunnused on: kopsuväljade läbipaistvuse difuusne vähenemine, retikulogranulaarne muster ja valgustustriibud kopsujuure piirkonnas (õhubronhogramm). Need muutused on aga mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada varajase vastsündinu sepsise, kaasasündinud kopsupõletiku korral.

2.5 Muu diagnostika

Diferentsiaaldiagnoos

• vastsündinute mööduv tahhüpnoe;
• Varajane vastsündinu sepsis, kaasasündinud kopsupõletik;
• Mekooniumi aspiratsiooni sündroom;
• Õhulekke sündroom, pneumotooraks;
• vastsündinu püsiv pulmonaalne hüpertensioon;
• Kopsude aplaasia / hüpoplaasia;
• Kaasasündinud diafragmaalne song.

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

3.1.1 Hüpotermia ennetamine sünnitustoas enneaegsetel imikutel

• Enneaegsetel imikutel on soovitatav ennetada hüpotermia teket sünnitustoas.

Kommentaarid: Peamised meetmed termilise kaitse tagamiseks viiakse läbi esimese 30 elusekundi jooksul vastsündinu esmatasandi esmase ravi osana. Hüpotermia ennetamise meetmete maht erineb enneaegsetel imikutel, kelle kehakaal on üle 1000 g (tiinusperiood 28 nädalat või rohkem) ja alla 1000 g kaaluvatel lastel (tiinusperiood alla 28 nädala).

3.1.2 Nabaväädi hiline klammerdamine ja läbilõikamine ning nabanööri pumpamine

• Soovitatav on nabanööri kinnitamine ja lõikamine viivitusega.

Kommentaarid: Nabanööri kinnitamine ja läbilõikamine 60 sekundit pärast sündi VLBW ja ELBW-ga enneaegsetel imikutel vähendab oluliselt nekrotiseeriva enterokoliidi, IVH ja sepsise esinemissagedust ja vähendab vereülekannete vajadust. Otsuse selle manipuleerimise kohta teevad sünnitusabi-günekoloogid ja neonatoloogid ühiselt. Vaginaalsel sünnitusel asetatakse vastsündinu ema kõhule või soojale mähkmele ema kõrvale. Nabaväädi jätkuva pulseerimisega ei ole emale kiiret abi vaja (otsutavad sünnitusarstid), see viiakse läbi. nabanööri viivitatud klammerdamine, säilitades samal ajal termilise ahela. Keisrilõikega sünnitusel teevad esimese otsuse sünnitusabi-günekoloogid, kes hindavad naise seisundit, olukorda operatsioonihaavas, verejooksu olemasolu või puudumist. Kui emale pole vaja erakorralist abi anda, jääb nabanööri pulsatsioon püsima, laps asetatakse spetsiaalselt soojendatud steriilsesse mähe naise jalgade juurde ja kaetakse sellega, et vältida liigset soojakadu. Sünniaeg on antud olukorras lapse täielik eraldamine emast, olenemata nabanööri ületamise ajast, seetõttu lülitub Apgari taimer sisse kohe pärast lapse eemaldamist emakaõõnest keisrilõike ajal või alates sünnikanalit vaginaalse sünnituse ajal. Alternatiiv viivitatud nööri kinnitamisele ja lõikamisele võib olla juhtme pumpamine, kui viivitusega kinnitamine ei ole ema või lapse jaoks võimalik.

3.1.3 Mitteinvasiivne hingamisteraapia sünnitustoas

• Mitteinvasiivse hingamisteraapiaga on soovitatav alustada sünnitustoas.

Kommentaarid: Enneaegseid, sündinud 32. rasedusnädalal või vähemal ajal spontaanse hingamisega, sealhulgas hingamishäirete korral, peetakse eelistatavaks ravi alustamiseks CPAP-meetodiga rõhuga 6-8 cm H2O. Enneaegsetele imikutele, kes on sündinud kauem kui 32 rasedusnädalat, tuleks hingamisprobleemide korral manustada CPAP-d.

Pikendatud hingetõmmet saab kasutada ainult siis, kui hingamine puudub või hingamine on "hingav" või kui hingamine on ebaregulaarne. Kui laps nutab sünnist saati või hingab regulaarselt, siis isegi hingamishäirete korral ei tohiks pikendatud hingetõmmet teha. “Laiendatud inspiratsiooni” manöövri sooritamise eelduseks on pulsisageduse (HR) ja SpO2 registreerimine pulssoksümeetria abil, mis võimaldab hinnata manöövri efektiivsust ja ennustada edasisi tegevusi.

Täiendav traditsiooniline taktika, mida on kirjeldatud Venemaa tervishoiuministeeriumi metoodilises kirjas, näeb ette kopsu kunstliku ventilatsiooni (ALV) alustamise maskiga, kui laps ei hinga spontaanselt ja / või püsiva bradükardiaga, millele järgneb üleminek CPAP hingamise/südame löögisageduse taastumisel või intubatsioonini hingamise ja/või püsiva bradükardia puudumisel. Samal ajal võib pikaajalise inspiratsiooni lõpus soovitada metoodilises kirjas erinevat toimingute jada, mis on esitatud lisas B. (patsiendihaldusalgoritm)

CPAP-i sünnitustoas saab teostada CPAP-funktsiooniga ventilaator, T-konnektoriga manuaalne ventilaator, erinevad CPAP-süsteemid. CPAP tehnikat saab teha kasutades näomaski, ninaneelu toru, endotrahheaalset toru (kasutatakse ninaneeluna), binasaalkanüüle. Sünnitustoa etapis ei ole CPAP-meetod hädavajalik.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud lastel, kellel on: koanaalne atresia või muud näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud väärarengud, mis takistavad ninakanüülide, maskide, nina-neelu torude õiget paigaldamist; diagnoositud pneumotooraks; kaasasündinud diafragmaatilise songaga; eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega (anentsefaalia jne); verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks).

3.1.4 Invasiivne hingamisteraapia sünnitustoas.

• Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon on soovitatav, kui CPAP ja mehaaniline ventilatsioon maskiga on ebaefektiivsed.

Kommentaarid: Kopsude kunstlik ventilatsioon enneaegsetel imikutel viiakse läbi bradükardia korral, mis püsib CPAP-i taustal ja / või pikaajalise (üle 5 minuti) spontaanse hingamise puudumisega. Väga enneaegsete imikute tõhusaks mehaaniliseks ventilatsiooniks vajalikud tingimused on: hingamisteede rõhu kontroll; kohustuslik hooldus Reer + 5-6 cm H 2 O; hapniku kontsentratsiooni sujuva reguleerimise võimalus 21-100%; pulsisageduse ja SpO 2 pidev jälgimine.

IVL-i lähteparameetrid: Pip - 20-22 cm H 2 O, Peep - 5 cm H 2 O, sagedus 40-60 hingetõmmet minutis. Mehaanilise ventilatsiooni efektiivsuse peamiseks näitajaks on südame löögisageduse tõus>100 lööki/min.

Invasiivne mehaaniline ventilatsioon sünnitustoas loodete mahu kontrolli all väga enneaegsetel patsientidel on paljulubav tehnoloogia mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsukahjustuste minimeerimiseks. Endotrahheaalse toru asukoha kontrollimine auskultatsiooni teel äärmiselt väikese kehakaaluga lastel võib hingamishelide vähese intensiivsuse ja nende olulise kiiritamise tõttu tekitada teatud raskusi. Väljahingatavas õhus CO2 mõõtmiseks mõeldud seadmete kasutamine võimaldab teistest meetoditest kiiremini ja usaldusväärsemalt kinnitada endotrahheaalse toru õiget asendit.

3.1.5 Hapnikravi ja pulssoksümeetria

• Enneaegsetele vastsündinutele esma- ja elustamisabi osutamisel pulssoksümeetria abil on soovitatav jälgida pulssi ja SpO2-d sünnitustoas.

Kommentaarid: Südame löögisageduse ja SpO2 registreerimine pulssoksümeetria abil algab elu esimesest minutist. Pulssoksümeetria andur paigaldatakse lapse parema käe randme või küünarvarre piirkonda (“ennetavalt”) esmaste tegevuste ajaks. Sünnitustoa pulssoksümeetril on 3 peamist rakenduspunkti: pidev pulsi jälgimine, alates esimestest eluminutitest; hüperoksia vältimine (SpO2 mitte üle 95% elustamise mis tahes etapis, kui laps saab täiendavat hapnikku) hüpoksia ennetamine (SpO2 vähemalt 80% 5 eluminuti kohta ja mitte vähem kui 85% 10 eluminuti kohta) . Hingamisravi alustamine lastel, kes on sündinud kuni 28-nädalase rasedusnädala jooksul, tuleb läbi viia FiO2 = 0,3. Suurema gestatsiooniealiste laste hingamisteraapia viiakse läbi õhuga.

Alates 1. eluminuti lõpust tuleb juhinduda pulssoksümeetri indikaatoritest (vt lisa D2) ja järgida allpool kirjeldatud hapnikukontsentratsiooni muutmise algoritmi. Kui lapsel määratud näitajad jäävad väljapoole määratud väärtusi, on vaja iga järgneva minuti järel 10-20% kaupa täiendava O2 kontsentratsiooni muuta (suurendada/vähendada), kuni sihtnäitajad on saavutatud. Erandiks on lapsed, kes vajavad kaudset südamemassaaži mehaanilise ventilatsiooni taustal. Nendel juhtudel tuleks O2 kontsentratsiooni tõsta 100% -ni samaaegselt rindkere surumise alguses.

Täiendavat hapnikuga varustamist saavate enneaegsete imikute edasise ravi käigus peaks SpO2 tase jääma vahemikku 90–94%.

3.1.6 Pindaktiivsete ainete ravi.

• RDS-iga enneaegsetele imikutele on soovitatav manustada pindaktiivset ainet vastavalt näidustustele, olenemata sünnikaalust.

Kommentaarid: Profülaktiliselt esimese 20 eluminuti jooksul kõigile lastele, kes on sündinud 26-nädalase või lühema gestatsioonieas, kui nende emadele ei ole läbitud täielikku sünnituseelset profülaktikat koos steroididega. Kõik gestatsiooniealised lapsed? 30 nädalat, kes vajasid hingetoru intubatsiooni sünnitustoas. Kõige tõhusam manustamisaeg on esimesed 20 eluminutit.

Enneaegsed imikud vanuses üle 30 rasedusnädala, kes vajavad hingetoru intubatsiooni sünnitustoas ja sõltuvad FiO2-st > 0,3-04. Kõige tõhusam manustamisaeg on kaks esimest elutundi.

Enneaegsed beebid esmasel hingamisteraapial CPAP meetodil sünnitustoas FiO2 vajadusega? 0,5 või rohkem, et saavutada SpO2 = 85% 10 minuti jooksul ja hingamishäirete taandumise puudumine, samuti paranenud hapnikuga varustamine järgmise 10–15 minuti jooksul.

20-25 minuti pärast tuleks teha otsus pindaktiivse aine kasutuselevõtu või lapse CPAP-i NICU-sse transportimise ettevalmistamise kohta.

Imikutele, kes on sündinud ≥28 rasedusnädalal esmase CPAP-ravi ajal, kui see on näidustatud sünnitustoas, võib manustada minimaalselt invasiivset pindaktiivset ainet Vanema gestatsiooniealistele lastele, kes saavad esmase CPAP-ravi, kui see on näidustatud sünnitustoas, võib manustada pindaktiivset ainet kasutusele võtta traditsioonilisel meetodil.

Kas ennetähtaegselt sündinud laste intensiivravi osakonnas? 35 nädalat, respiratoorset ravi kasutades CPAP-i / mitteinvasiivset ventilatsiooni skooriga Silvermani skaalal > 3 punkti esimesel elupäeval ja/või FiO2 vajadus kuni 0,35 patsientidel<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g pindaktiivset ainet võib manustada kas minimaalselt invasiivsel meetodil või KINDLUSTUSmeetodil.

Surfaktanti uuesti kasutuselevõtt on soovitatav: CPAP-ravi saavatel ≥35 rasedusnädalal lastel, kes on juba saanud esimese pindaktiivse aine annuse, kui nad viiakse üle mehaanilisele ventilatsioonile hingamishäirete sagenemise tõttu (patsientidel FiO2 kuni 0,3).<1000г и до 0,4 у детей >1000g) esimesel elupäeval; ventileeritavad lapsed vanuses ≥35 rasedusnädalat, kes on juba saanud esimese annuse pindaktiivset ainet koos ventilatsiooniparameetrite karmistamisega: MAP kuni 7 cm H 2 O ja FiO2 kuni 0,3 patsientidel<1000 г и до 0,4 у детей >1000g esimesel elupäeval. Taaskasutamist soovitatakse alles pärast rindkere röntgenuuringut. Kolmas manustamine võib olla näidustatud mehaaniliselt ventileeritud raskekujulise RDS-iga lastele. Süstete vaheline intervall on 6 tundi. Intervalli võib aga vähendada laste FiO2 vajaduse suurenemisega kuni 0,4. Pindaktiivset ainet saab uuesti sisestada kas minimaalselt invasiivsel meetodil või KINDLUSTUSmeetodil.

Praegu on Vene Föderatsiooni farmaatsiakomitee heaks kiitnud järgmised looduslike pindaktiivsete ainete preparaadid meie riigis kasutamiseks: alfa-poraktant, bovaktant, beraktant, pindaktiivsed ained BL. Kirjanduse andmetel ei ole pindaktiivsete ainete preparaadid oma efektiivsuselt ühtsed. Kõige tõhusam on alfa-poraktant algannusega 200 mg/kg. See alfa-poraktandi annus on efektiivsem kui 100 mg/kg ja annab paremad tulemused RDS-iga enneaegsetel imikutel võrreldes beraktandi ja bovaktandiga.. Kirjanduses ei ole Surfactant-BL efektiivsuse kohta suuri randomiseeritud võrdlevaid uuringuid. Pindaktiivset ainet võib kasutada kaasasündinud kopsupõletiku raviks enneaegsetel imikutel

3.1.7 Mitteinvasiivne hingamisteede ravi NICU-s

• Hingamisprobleemidega enneaegsetel imikutel soovitatakse vastavalt näidustustele kasutada mitteinvasiivset respiratoorset ravi kombinatsioonis pindaktiivsete ainetega.

Kommentaarid: Mitteinvasiivne hingamisteraapia hõlmab CPAP-i, erinevat tüüpi mitteinvasiivset ventilatsiooni ninakanüülide või maski kaudu, suure vooluga kanüüle. Mitteinvasiivset ventilatsiooni ninaotste või ninamaski kaudu kasutatakse praegu mitteinvasiivse hingamise toetamise optimaalse lähtemeetodina, eriti pärast pindaktiivse aine manustamist ja/või pärast ekstubatsiooni. Mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine pärast ekstubatsiooni võrreldes CPAP-ga, samuti pärast pindaktiivse aine sisseviimist, vähendab reintubatsiooni vajadust ja vähendab apnoe esinemissagedust.

Näidustused: Alustuseks hingamisteraapiaks pärast profülaktilist minimaalselt invasiivset pindaktiivse aine manustamist ilma intubatsioonita; hingamisteraapiana enneaegsetel imikutel pärast ekstubatsiooni (sh pärast KINDLUSTUSmeetodi kasutamist); CPAP-ravi ja kofeiini suhtes resistentse apnoe esinemine; hingamisteede häirete suurenemine kuni 3 või enama punktini Silvermani skaalal ja/või Fio2 vajaduse suurenemine > 0,4 ​​enneaegsetel imikutel CPAP-ga.

Vastunäidustused: Šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom, Avatud vooluahela seadmete käivitusparameetrid (muutuva vooluga süsteemid): Pip 8-10 cmH2O; Peep 5-6 cm H2O; Sagedus 20-30 minutis; Sissehingamise aeg 0,7-1,0 sekundit;

Poolsuletud ahelaga seadmete käivitusparameetrid (konstantse vooluga süsteemid): Pip 12-18 cmH2O; Peep 5 cm H2O; Sagedus 40-60 minutis; Sissehingamise aeg 0,3-0,5 sekundit;

Parameetrite langus: mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisel apnoe raviks väheneb kunstliku hingamise sagedus. Hingamishäirete korrigeerimiseks mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisel väheneb Pip.

Mõlemal juhul viiakse üle mitteinvasiivselt ventilatsioonilt CPAP-le koos edasise üleminekuga hingamisele ilma hingamistoetuseta.

Näidustused mitteinvasiivselt ventilatsioonilt tavapärasele ventilatsioonile üleminekuks:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0.4

Silverman kogub 3 või enam punkti.

Apnoe, mis kordub rohkem kui 4 korda tunni jooksul.

Õhulekke sündroom, krambid, šokk, kopsuverejooks.

Mitteinvasiivse hingamisaparaadi puudumisel haiglas mitteinvasiivse hingamise lähtemeetodina? tugi, eelistatakse spontaanse hingamise meetodit pideva positiivse hingamisteede rõhu all läbi ninakanüülide. Väga enneaegsetel imikutel on muutuva vooluga CPAP-seadmete kasutamisel konstantse vooluga süsteemide ees teatud eelised, kuna neil patsientidel on kõige vähem hingamine. CPAP-kanüülid peaksid olema võimalikult laiad ja lühikesed.

Näidustused RDS-iga vastsündinutel spontaanse hingamise toetamiseks nasaalse CPAP-ga:

Profülaktiliselt sünnitustoas enneaegsetele imikutele, kelle rasedusaeg on 32 nädalat või vähem.

Silvermani skoor suurem kui 3 spontaanse hingamisega üle 32-nädalastel rasedusaegsetel lastel.

Vastunäidustused hõlmavad järgmist:

Šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom.

Lähteparameetrid СРАР: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. FiO2 vajaduse suurenemine üle 0,3 alla 1000 g kaaluvatel lastel ja üle 0,35-0,4 üle 1000 g kaaluvatel lastel esimesel elupäeval on näidustus pindaktiivse aine kasutuselevõtuks INSURE meetodil või minimaalselt invasiivsel. meetod. CPAP tühistatakse, kui hingamisteede rõhk langeb 2 cm H2O või alla selle ja täiendavat hapnikuga varustamist ei ole vaja.

Mõnel hingamisteraapiast võõrutatud lapsel võib CPAP-i alternatiivina soovitada kasutada suure vooluga kanüüle. Kasutatakse voolukiirust 4–8 l/min.

3.1.8 Mehaaniline ventilatsioon RDS-iga enneaegsetel imikutel

• Soovitatav on teha mehaaniline ventilatsioon läbi endotrahheaalsondi nendel patsientidel, kellel teised hingamise toetamise meetodid on olnud ebaefektiivsed.

Kommentaarid: Näidustused RDS-iga laste kunstlikule ventilatsioonile üleviimiseks on mitteinvasiivsete hingamisteede toetamise meetodite ebaefektiivsus, samuti rasked kaasnevad seisundid: šokk, kramplik seisund, kopsuverejooks. RDS-iga laste mehaanilise ventilatsiooni kestus peaks olema minimaalne. Võimalusel tuleks ventilatsiooni teostada hingamismahu reguleerimisega, mis vähendab selle kestust ja minimeerib tüsistuste, nagu BPD ja IVH, esinemissagedust.

Hüpokarbiat ja rasket hüperkarbiat tuleks vältida kui ajukahjustust soodustavaid tegureid. Hingamisaparaadist võõrutamisel on mõõdukas hüperkarbia vastuvõetav, hoides arteriaalse vere pH taset üle 7,22. Ventilaatorist võõrutamisel tuleks kasutada kofeiini. Kofeiini tuleks anda sünnist saati kõigile alla 1500 g kaaluvatele lastele, kes vajavad respiratoorset ravi kui tõestatud vahendit BPD esinemissageduse vähendamiseks.

Kui patsient vajab ventilaatorit ka pärast 1–2 nädala vanust, võib teha lühikese väikese annuse deksametasooni kuuri ventilaatorist kiiremaks võõrutamiseks.

IVL-i tehnikat vastsündinutel on kirjeldatud vastavates meditsiinilistes juhendites. Seda tüüpi hingamisteraapia eduka kasutamise eelduseks vastsündinutel on võimalus regulaarselt jälgida vere gaasilist koostist. Rutiinset sedatsiooni ja analgeesiat ei soovitata kõikidele ventileeritavatele lastele

Täiendava hapnikuga varustamise vajadus kuni 45-50%, samuti kõrge rõhk sissehingamise lõpuks kuni 25 cm H2O ja kõrgem enneaegsetel vastsündinutel on näidustus üleminekuks kõrgsageduslikule ostsillatoorsele (HFO) mehaanilisele ventilatsioonile.

VFO IVL-i korral väheneb alveoolide mahu stabiliseerumise tõttu atelektaas, suureneb gaasivahetuse piirkond ja paraneb kopsuverevool. Korralikult läbiviidud ravi tulemusena saavutatakse ventilatsiooni-perfusiooni suhte vähenemine, intrapulmonaarne šunteerimine ja kokkupuute vähenemine kõrge hapnikukontsentratsiooniga. Samal ajal väheneb hingamismaht, väheneb kopsude ülevenitus, väheneb baro- ja volutrauma risk.

3.1.9 Antibakteriaalne ravi

• RDS-iga vastsündinutele ei soovitata antibakteriaalset ravi.

Kommentaarid: Kaasasündinud kopsupõletiku või varajase vastsündinu sepsise diferentsiaaldiagnostika perioodil, mis viiakse läbi esimese 48–72 elutunni jooksul, on põletiku ja negatiivsete markerite ilmnemisel soovitatav määrata antibiootikumravi koos järgneva kiire tühistamisega. mikrobioloogilise vereanalüüsi negatiivne tulemus. Antibiootikumravi määramine diferentsiaaldiagnostika perioodiks võib olla näidustatud alla 1500 g kaaluvatele lastele, invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga lastele, samuti lastele, kelle esimestel elutundidel saadud põletikumarkerite tulemused on kaheldavad. Valitud ravimid võivad olla penitsilliini antibiootikumide ja aminoglükosiidide kombinatsioon või üksainus laia toimespektriga antibiootikum kaitstud penitsilliinide rühmast.

• Amoksitsilliini + klavuloonhapet ei soovitata välja kirjutada klavuloonhappe võimaliku ebasoodsa toime tõttu enneaegsetel imikutel sooleseinale.

3.2 Kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi puudub.

4. Taastusravi

5. Ennetus ja järelmeetmed

• Enneaegse sünnituse ohu korral soovitatakse rasedad transportida II-III astme sünnitushaiglatesse, kus on vastsündinute intensiivravi osakonnad. Kui esineb enneaegse sünnituse oht 32. rasedusnädalal või vähem, soovitatakse rasedad transportida III astme haiglasse (perinataalkeskus).

Kommentaarid:Piirkondades, kus perinataalkeskused asuvad kaugemal ja naiste transportimine III taseme asutustesse on raskendatud, on soovitatav korraldada enneaegsete vastsündinute põetamise tingimused nendes raviasutustes, kus enneaegsed sünnitused toimuvad õigeaegselt.

• Rasedatel 23–34 rasedusnädalal, kellel on enneaegse sünnituse oht, soovitatakse võtta kortikosteroidide kuur, et vältida RDS-i enneaegset sündi ja vähendada võimalike kõrvaltoimete, nagu IVH ja NEC, riski.

• RDS-i sünnieelseks ennetamiseks on soovitatav kasutada kahte alternatiivset režiimi:
• Betametasoon - 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel, ainult 2 annust kuuri kohta;
• Deksametasoon - 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel, kokku 4 annust kuuri kohta.

Kommentaarid:Teraapia maksimaalne toime avaldub 24 tundi pärast ravi algust ja kestab nädal. Teise nädala lõpuks väheneb steroidravi mõju oluliselt.

• Teine RDS-i ennetuskuur on soovitatav alles 2-3 nädalat pärast esimest enneaegse sünnituse ohu kordumise korral alla 33-nädalase gestatsioonieas.

• Soovitatav on määrata kortikosteroidravi naistele, kelle rasedusaeg on 35-36 nädalat plaanilise keisrilõike korral naise sünnituse puudumisel.

Kommentaarid: Kortikosteroidhormoonide (beetametasoon, deksametasoon) kuuri määramine sellesse kategooriasse kuuluvatele naistele ei mõjuta vastsündinute tulemusi, kuid vähendab laste hingamishäirete tekkeriski ja selle tulemusena vastsündinute intensiivravi osakonda sattumist.

• Varajases staadiumis enneaegse sünnituse ohu tõttu on soovitatav lühike tokolüütikumide kuur, et lükata sünnituse algust edasi, et transportida rasedad naised perinataalsesse keskusesse, samuti lõpetada RDS-i sünnituseelse ennetamise kogu kuur kortikosteroididega. ja täieliku ravitoime algus.

• Antibakteriaalne ravi on soovitatav naistele, kellel on enneaegne membraanide rebend (lootevee enneaegne rebend), kuna see vähendab enneaegse sünnituse ohtu.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Grupi nimi: RDS

ICD koodid: R 22,0

Arstiabi liik: spetsialiseerunud, sealhulgas kõrgtehnoloogia

Vanuserühm: lapsed

Arstiabi osutamise tingimused: paigal

Meditsiinilise abi vorm: hädaolukord

Kvaliteedikriteeriumid

Tõendite tase

Hingamishäirete raskusastet hinnati Silvermani skaala järgi

Pulssoksümeetria viidi läbi südame löögisageduse jälgimisega hiljemalt 1 minuti jooksul alates hingamishäirete avastamisest

Subsideeritud õhu-hapniku segu ja/või mitteinvasiivne kopsude kunstlik ventilatsioon ja/või kopsude mehaaniline ventilatsioon (olenevalt meditsiinilistest näidustustest)

Jälgitud elutähtsaid funktsioone (hingamine, vere hapnikuga küllastumine, pulss, vererõhk)

Manustatud alfa-poraktant (kui on näidustusi ja meditsiinilisi vastunäidustusi pole)

Vere happe-aluse oleku uuring (pH, PaCO 2, PaO 2, BE, laktaat) viidi läbi hiljemalt 3 tunni jooksul alates hingamishäirete tuvastamise hetkest.

Üldine (kliiniline) vereanalüüs, CRP ja mikrobioloogiline vereanalüüs tehti hiljemalt 24 tunni jooksul alates hingamishäirete avastamisest

Rindkere röntgenuuring tehti hiljemalt 24 tunni jooksul pärast hingamishäirete avastamist

Bibliograafia

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Sekkumised enneaegsete ja/või väikese sünnikaaluga imikute sünnijärgse hüpotermia vältimiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004210.

2. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž sünnitusabi praktika komitee: komitee arvamus nr. 543. Nabanööri kinnitamise ajastus pärast sündi. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Nabaväädi kinnitamise ajastuse ja muude strateegiate mõju platsenta transfusiooni mõjutamiseks enneaegse sünnituse ajal emade ja imikute tulemustele. Cochrane Database System Rev 2012: CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolaarsete värbamine sünnitustoas. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (lisa 1): 39–40.

5. Venemaa tervishoiuministeeriumi metoodiline kiri "Vastsündinud laste esmane ja elustamisabi" 21. aprillil 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Profülaktiline valguvaba sünteetiline pindaktiivne aine enneaegsete imikute haigestumuse ja suremuse ärahoidmiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Pinnavärvi kineetika vastsündinute hingamisteede haiguste korral. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (lisa 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: sea pindaktiivse aine doseerimine: mõju kineetikale ja gaasivahetusele respiratoorse distressi sündroomi korral. Pediaatria 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Loomsete pindaktiivsete ainete võrdlus respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks ja raviks enneaegsetel imikutel Cochrane Database Syst Rev. 2015, 21. detsember;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkötter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J jt: Randomiseeritud kliiniline uuring kahe looduslike pindaktiivsete preparaatide ravirežiimi kohta vastsündinute hingamisraskuste korral sündroom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP uuringurühm: profülaktiline või varajane selektiivne pindaktiivne aine kombineerituna nCPAP-ga väga enneaegsetel imikutel. Pediaatria 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Pindaktiivse aine profülaktiline ja selektiivne kasutamine enneaegsete imikute haigestumuse ja suremuse ennetamiseks. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, Eunice Kennedy tugi- ja üldise andmebaasi allkomiteed Shriveri riiklik laste tervise ja inimarengu instituut Vastsündinute uurimisvõrgustik: väga madala sünnikaaluga imikute registreerimine kliinilises uuringus ei pruugi olla tüüpiline. Pediaatria 2012;129: 480–484.

14. Prof Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Mehaanilise ventilatsiooni vältimine spontaanselt hingavate enneaegsete imikute pindaktiivse töötlemise abil ): avatud randomiseeritud kontrollitud uuring. THE LANCET, 378. köide, number 9803, 5.–11. november 2011, lk 1627–1634.

15. Egbert Herting Less Invassive Surfactant Administration (LISA) – pindaktiivse aine manustamise viisid spontaanselt hingavatele imikutele. Varajane inimareng, 89. köide, 11. number, november 2013, lk 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: pindaktiivse aine varajane manustamine lühikese ventilatsiooniga vs. selektiivne surfaktant ja pidev mehaaniline ventilatsioon enneaegsetele imikutele, kellel on respiratoorse distressi sündroomi või selle tekke oht. Cochrane Database System Rev 2007: CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane Database System Rev 2006: CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Kortikosteroidid vastsündinute hingamisteede haigestumuse ennetamiseks pärast plaanilist keisrilõiget. Cochrane Database System Rev 2009: CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiootikumid membraanide enneaegseks rebenemiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley ja Kristin Viswanathan Sigade ja veiste pindaktiivsete ainete tõhusus respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsetel vastsündinutel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Pediaatria 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Pindaktiivne aine bakteriaalse kopsupõletiku jaoks hilistel enneaegsetel ja tähtaegsetel imikutel. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Tõendid mitteinvasiivse ventilatsiooni kohta enneaegsetel imikutel. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Seadmed ja rõhuallikad nasaalse pideva positiivse hingamisteede rõhu (NCPAP) manustamiseks enneaegsetel vastsündinutel. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Enneaegsete imikute stabiliseerimine sünnitustoas suure ninavooluga. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Suure vooluga ninakanüül hingamise toetamiseks enneaegsetel imikutel. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hüpokarbia ventileeritud enneaegsetel imikutel ja selle mõju intraventrikulaarsele hemorraagiale ja bronhopulmonaarsele düsplaasiale. J Paediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM jt; NICHD vastsündinute uurimisvõrgustiku SUPPORT uuringurühm: Pa CO 2 pindaktiivse aine, positiivse rõhu ja hapnikuga varustamise randomiseeritud uuringus (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Lubav hüperkapnia haigestumuse ja suremuse ennetamiseks mehaaniliselt ventileeritud vastsündinutel. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S jt: Inkofeiini kasutamise suundumused ja seos kliiniliste tulemuste ja ravi ajastuse vahel väga väikese sünnikaaluga imikutel. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: varajane kofeiiniravi bronhopulmonaarse düsplaasia ennetamiseks enneaegsetel imikutel. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Kanada vastsündinute võrgustik: varajase kofeiini manustamise ja vastsündinute tulemuste seos väga enneaegsetel vastsündinutel. JAMA Pediatr 2015; 169:33–38.

33. Jefferies AL: sünnijärgsed kortikosteroidid kroonilise kopsuhaiguse raviks või ennetamiseks enneaegsetel imikutel. Pediaatriline laste tervis 2012; 17:573–574

34. Kelluke? R, de Waal K, Zanini R: Opioidid mehaanilist ventilatsiooni saavate vastsündinute jaoks: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

Lisa A1. Töörühma koosseis

Averin Andrei Petrovitš- vastsündinute ja enneaegsete imikute intensiivravi osakonna vanemresident, MBUZ "Linna kliiniline haigla nr 8", Tšeljabinsk

Antonov Albert Grigorjevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, austatud teadlane, föderaalse riigieelarvelise asutuse "V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna elustamise ja intensiivravi osakonna juhtivteadur. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, neonatoloogia osakonna professor M.I. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Baibarina Jelena Nikolaevna- meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" juhtivteadur, Moskva

Grebennikov Vladimir Aleksejevitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, Riikliku Kõrgkooli lasteanestesioloogia ja intensiivravi osakonna professor N.I. Pirogov, Moskva

Degtyarev Dmitri Nikolajevitš- Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" direktori asetäitja, liiduriigi neonatoloogia osakonna juhataja Eelarveline kõrgkool PMSMU nimega V.I. M.I. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Degtyareva Marina Vasilievna- meditsiiniteaduste doktor, professor, FDPO Venemaa Riikliku Teadusliku Meditsiiniülikooli neonatoloogia osakonna juhataja. N.I. Pirogov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Ivanov Dmitri Olegovitš- meditsiiniteaduste doktor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi peaneonatoloog, kohusetäitja Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli rektor, Peterburi

Ionov Oleg Vadimovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna juhataja Föderatsioon, FSBEI HE PMSMU neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Kirtbaja Anna Revazievna- meditsiiniteaduste kandidaat, Tervishoiuministeeriumi Föderaalse eelarveasutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juhataja Vene Föderatsioonist, föderaalse riigieelarvelise kõrgkooli neonatoloogia osakonna dotsent. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Lenjuškina Anna Alekseevna- meditsiiniteaduste kandidaat, Tervishoiuministeeriumi Föderaalse eelarveasutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juhataja Vene Föderatsioonist, Moskvast

Mostovoi Aleksei Valerijevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Kaluga piirkondliku kliinilise haigla NICU juhataja, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi neonatoloog Põhja-Kaukaasia föderaalringkonnas, Kaluga

Mukhametšin Farid Galimovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, GBUZ SO ODKB nr 1 OARITN ja ND nr 2 juht, FPC ja PP USMU anestesioloogia ja elustamise osakonna assistent, Roszdravnadzori ekspert erialal "Neonatoloogia", Jekaterinburg

Pankratov Leonid Gennadievitš– meditsiiniteaduste kandidaat, lastelinnahaigla nr 1 elustamis- ja intensiivravi keskuse reanimatsiooniarst-neonatoloog, Peterburi FPC ja PP SPbGPMA neonatoloogia ja vastsündinute elustamise osakonna assistent

Petrenko Juri Valentinovitš- c.m.s., näitlemine Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli meditsiinitöö prorektor, Peterburi

Prutkin Mark Jevgenievitš- OARi ja ITNi juht ning ND nr 1 GBUZ SO ODKB nr 1, Jekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, NICU ja ND juhataja, Lastelinna kliiniline haigla nr 8, Tšeljabinski oblasti neonatoloog, Tšeljabinsk

Ryndin Andrei Jurjevitš– meditsiiniteaduste kandidaat, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi FGBU "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna vanemteadur, Moskva, PMGMU neonatoloogia osakonna FGBOU dotsent. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist, Moskva

Soldatova Irina Gennadievna- meditsiiniteaduste doktor, professor, asetäitja Moskva piirkonna tervishoiuminister, Moskva

Peaosas:

Babak Olga Alekseevna- meditsiiniteaduste kandidaat, ICU 2 GKB nr 24 "Perinataalne keskus", Moskva juhataja

Vereštšinski Andrei Mironovitš- Hantõ-Mansiiski autonoomse oblasti-Jugra "Nižnevartovski rajooni kliinilise perinataalkeskuse" elustamis- ja intensiivravi osakonna juhataja, Nižnevartovsk

Vorontsova Julia Nikolajevna- meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva Psühholoogia- ja Rehabilitatsioonikeskuse vastsündinute ja enneaegsete imikute elustamise ja intensiivravi osakonna anestesioloog-resuscitator

Gorelik Konstantin Davidovitš- Peterburi linna lastehaigla nr 1 NICU anestesioloog-reanimator

Efimov Mihhail Sergejevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi FGBOU DPO RMPO neonatoloogia osakonna juhataja, Moskva

Ivanov Sergei Lvovitš- Peterburi 1. lastehaigla vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna anestesioloog-resusciator, Peterburi FPC ja PP SPbGPMA anestesioloogia, elustamise ja erakorralise pediaatria osakonna assistent

Karpova Anna Lvovna- meditsiiniteaduste kandidaat, lapseea peaarsti asetäitja, Kaluga piirkondliku kliinilise haigla perinataalkeskus, Kaluga piirkonna neonatoloog

Ljubimenko Vjatšeslav Andrejevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Vene Föderatsiooni austatud doktor, asetäitja. ptk. elustamis- ja anestesioloogiaarst, laste linnahaigla nr 1, Peterburi

Obeltšak Jelena Vadimovna- vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja filiaal nr 1 Sünnitusmaja nr 64, Moskva

Pankratjeva Ludmila Leonidovna- arstiteaduste kandidaat, neonatoloog Dmitri Rogatšov, Moskva

Romanenko Vladislav Aleksandrovitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni austatud doktor, erakorralise pediaatria ja neonatoloogia osakonna juhataja, doktorant ja andmekaitseametnik, Lõuna-Uurali riikliku meditsiiniülikool, Tšeljabinsk

Rusanov Sergei Jurjevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "Uurali emade ja imikute tervise uurimisinstituut" vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna juhataja, Jekaterinburg

Švedov Konstantin Stanislavovitš- Tjumeni piirkonna riigieelarvelise tervishoiuasutuse "Perinataalne keskus", Tjumeni vastsündinute elustamise ja intensiivravi osakonna nr 1 juhataja

Everstova Tatjana Nikolaevna- meditsiiniteaduste kandidaat, nimelise linna lastehaigla nr 13 elustamis- ja intensiivravi osakonna juhataja. N.F. Filatov, Moskva

Huvide konflikt: Kõik töörühma liikmed kinnitasid, et rahalist toetust/huvide konflikti, millest teatada, ei ole.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid:

otsing elektroonilistes andmebaasides, raamatukogu ressurssides.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavate meetodite kirjeldus: soovituste tõendusbaas on Cochrane'i raamatukogu, EMBASE ja MEDLINE andmebaasides olevad väljaanded, samuti monograafiad ja artiklid juhtivates spetsialiseeritud eelretsenseeritavates kodumaistes meditsiiniajakirjades sellel teemal. Otsingu sügavus oli 10 aastat.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatavad meetodid: ekspertide konsensus, olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile.

1. Neonatoloogia;
2. Pediaatria;
3. Sünnitusabi ja günekoloogia.

Tabel A.1

Tõendite kindluse tasemed vastavalt rahvusvahelistele kriteeriumidele

	Tõestus
	Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüs
	Vähemalt 1 randomiseeritud kontrollitud uuring
	Vähemalt 1 kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta
	Vähemalt 1 kvaasieksperimentaalne uuring
	Kirjeldavad uuringud, nagu võrdlusuuringud, korrelatsiooniuuringud või juhtumikontrolli uuringud
	Ekspertkomisjoni aruanne või tunnustatud ametiasutuste arvamus ja/või kliiniline kogemus

Tabel A.2 - Soovituste veenvuse tasemed

Kliiniliste juhiste ajakohastamise mehhanism näeb ette nende süstemaatilise ajakohastamise - vähemalt kord kolme aasta jooksul või uue teabe ilmnemisel selle haigusega patsientide ravi taktika kohta. Ajakohastamise otsuse teeb Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium meditsiiniliste mittetulundusühingute esitatud ettepanekute alusel. Koostatud ettepanekutes tuleks arvesse võtta nii ravimite, meditsiiniseadmete tervikliku hindamise kui ka kliiniliste testide tulemusi.

Lisa A3. Seotud dokumendid

1. Vene Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi metoodiline kiri, 21. aprill 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204 "Esmane ja elustamisabi vastsündinutele".
2. Arstiabi osutamise kord profiilis "Sünnitusabi ja günekoloogia (välja arvatud abistavate reproduktiivtehnoloogiate kasutamine)" (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 1. novembri 2012 korraldus nr 572n).
3. Neonatoloogiaprofiilis arstiabi osutamise kord (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 15. novembri 2012. aasta korraldus N 921n).

1. Tervist mõjutavate haiguste, vigastuste ja seisundite rahvusvaheline klassifikatsioon, 10. redaktsioon (ICD-10) (Maailma Terviseorganisatsioon) 1994. a.
2. Föderaalseadus "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" 21. novembril 2011 nr 323 F3.
3. 2016. aasta elutähtsate ja oluliste ravimite loetelu (Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015. aasta määrus nr 2724-r.
4. meditsiiniteenuste nomenklatuur (Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium) 2011. a.

Lisa B. Patsiendihaldusalgoritmid

Lisa B. Teave patsientidele

Pindaktiivse aine ebapiisav kogus enneaegse lapse kopsudes viib selleni, et väljahingamisel näivad kopsud kokku kukkuvat (kokkuvarisemist) ja laps peab neid iga hingetõmbega uuesti täis pumbama. See nõuab palju energiat, mistõttu vastsündinu jõud ammendub ja tekib raske hingamispuudulikkus. 1959. aastal leidsid Ameerika teadlased M.E. Avery ja J. Mead avastasid respiratoorse distressi sündroomi all kannatavatel enneaegsetel imikutel kopsude pindaktiivse aine puudumise, mis tegi kindlaks RDS-i peamise põhjuse. RDS-i arengu sagedus on seda suurem, mida lühem on periood, mil laps sündis. Seega keskmiselt 60 protsenti lastest, kes on sündinud alla 28-nädalase rasedusnädala, kannatab selle all, 15-20 protsenti - 32-36 nädala jooksul ja ainult 5 protsenti - 37-nädalase või pikema perioodi jooksul. . Raske on ennustada, kas antud lapsel tekib RDS või mitte, kuid teadlased on suutnud kindlaks teha kindla riskirühma. Eelsoodumus suhkurtõve sündroomi tekkeks, ema infektsioonid ja suitsetamine raseduse ajal emal, sünnitus keisrilõikega, sündimine kaksikute teisena, asfüksia sünnituse ajal. Lisaks leiti, et poisid põevad RDS-i sagedamini kui tüdrukud. RDS-i arengu ennetamine taandub enneaegse sünnituse ennetamisele.

Lisa D

Kliiniline	Skoor punktides
märgid
Rindkere liigutused	rindkere ja kõht osalevad ühtlaselt hingamistegevuses	ebaregulaarne, ebaregulaarne hingamine	rindkere ülaosa tagasitõmbumine sissehingamise ajal
Roietevaheliste ruumide sissetõmbamine inspiratsioonil	Puudub	kerge tagasitõmbumine	märgatav tagasitõmbumine
Rinnaku xiphoid protsessi tagasitõmbumine inspiratsioonil	puudub	kerge tagasitõmbumine	märgatav tagasitõmbumine
Alumise lõualuu asend	suu on kinni, alalõug ei vaju	suu kinni, sissehingamisel lõug maas	suu lahti, lõug alla sissehingamisel
Väljahingamise kõla	hingamine on rahulik, ühtlane	auskultatsioonil kuuldavad väljahingamise helid	Eemalt kuulda väljahingamise müra

Märge:

• Skoor 0 näitab respiratoorse distressi sündroomi (RDS) puudumist;
• Hinne 1 kuni 3 punkti - SDRi esialgsed märgid;
• Hind 4-5 punkti - SDR-i mõõdukas raskusaste (näidus üleminekuks järgmisele hingamistoetuse tasemele)
• Kui koguskoor on 6 punkti või rohkem, diagnoositakse vastsündinutel raskekujuline RDS.

Hingamishäiretega laste ravi kontseptsiooni muutumise tõttu ei toimu praegu vastsündinute hingamishäirete raskuse hindamine Silvermani skaala järgi mitte niivõrd diagnostilisel eesmärgil, kuivõrd varajase alustamise näidustuste määramiseks. hingamisteraapiat, samuti hinnata selle tõhusust.

Skoor 1-3 balavat näitab lapse kompenseeritud seisundit käimasolevate terapeutiliste meetmete taustal. Hinne 4 või enam punkti näitab hingamistoetuse ebaefektiivsust ja nõuab hingamisteraapia intensiivsuse suurendamist (üleminek suure vooluga kanüülidelt CPAP-ile, CPAP-lt mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile ja mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni korral ebapiisav, üleminek traditsioonilisele mehaanilisele ventilatsioonile). Lisaks võib pindaktiivse aine asendusravi näidustusena kasutada hingamisteede distressi raskuse suurenemist, mida hinnatakse Silvermani skaala järgi, koos lapse täiendava hapnikuvajaduse suurenemisega.

Seda esineb 6,7% vastsündinutel.

Respiratoorset distressi iseloomustavad mitmed peamised kliinilised tunnused:

• tsüanoos;
• tahhüpnoe;
• rindkere painduvate kohtade tagasitõmbamine;
• mürarikas väljahingamine;
• nina tiibade turse.

Hingamishäirete raskusastme hindamiseks kasutatakse mõnikord Silvermani ja Andersoni skaalat, mis hindab rindkere ja kõhuseina liigutuste sünkroonsust, roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist, rinnaku xiphoid protsessi tagasitõmbumist, väljahingamise "nügimist", nina tiibade turse.

Vastsündinu perioodi hingamishäirete paljusid põhjuseid esindavad omandatud haigused, ebaküpsus, geneetilised mutatsioonid, kromosoomianomaaliad ja sünnivigastused.

Sünnitusjärgne hingamishäire esineb 30%-l enneaegsetest imikutest, 21%-l sünnijärgsetest imikutest ja ainult 4%-l täisaegsetest imikutest.

CHD esineb 0,5-0,8% elussündidest. Esinemissagedus on suurem surnultsündinutel (3–4%), spontaansetel nurisünnitustel (10–25%) ja enneaegsetel imikutel (umbes 2%), välja arvatud PDA-d.

Epidemioloogia: Primaarne (idiopaatiline) RDS esineb:

• Ligikaudu 60% enneaegsetest imikutest< 30 недель гестации.
• Ligikaudu 50-80% enneaegsetest imikutest< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Peaaegu mitte kunagi enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 35 nädala.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) põhjused vastsündinutel

• Pindaktiivse aine puudus.
• Primaarne (I RDS): enneaegse sünni idiopaatiline RDS.
• Sekundaarne (ARDS): pindaktiivse aine tarbimine (ARDS). Võimalikud põhjused:
  • Perinataalne asfüksia, hüpovoleemiline šokk, atsidoos
  • Infektsioonid, nagu sepsis, kopsupõletik (nt B-rühma streptokokid).
  • Mekooniumi aspiratsiooni sündroom (MSA).
  • Pneumotooraks, kopsuverejooks, kopsuturse, atelektaas.

Patogenees: morfoloogiliselt ja funktsionaalselt ebaküpsete kopsude pindaktiivse aine vaegushaigus. Pindaktiivse aine defitsiit põhjustab alveolaarsete kollapsi ja seega väheneb vastavus ja funktsionaalne jääkkopsumaht (FRC).

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) riskitegurid vastsündinutel

Suurenenud risk enneaegse sünnituse korral, poistel, perekondlik eelsoodumus, esmane keisrilõige, asfiksia, koorioamnioniit, vesitõbi, ema diabeet.

Vähenenud risk emakasisese "stressi" tekkeks, membraanide enneaegne rebend ilma koorionamnioniidita, ema hüpertensioon, narkootikumide tarbimine, madal sünnikaal, kortikosteroidide kasutamine, tokolüüs, kilpnäärmeravi.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) sümptomid ja nähud vastsündinutel

Algus – kohe pärast sünnitust või (teiseste) tundide pärast:

• Hingamispuudulikkus koos tagasitõmbumisega (interkostaalne ruum, hüpohondrium, kägitsoonid, xiphoid protsess).
• Hingeldus, tahhüpnoe > 60/min, oigamine väljahingamisel, ninatiibade tagasitõmbumine.
• Hüpokseemia. hüperkapnia, suurenenud hapnikuvajadus.

Vastsündinu hingamispuudulikkuse põhjuse kindlakstegemiseks peate vaatama:

• Naha kahvatus. Põhjused: aneemia, verejooks, hüpoksia, sünnituse asfüksia, metaboolne atsidoos, hüpoglükeemia, sepsis, šokk, neerupealiste puudulikkus. Madala südameväljundiga laste naha kahvatus tuleneb vere manööverdamisest pinnalt elutähtsatesse organitesse.
• arteriaalne hüpotensioon. Põhjused: hüpovoleemiline šokk (verejooks, dehüdratsioon), sepsis, emakasisene infektsioon, südame-veresoonkonna süsteemi düsfunktsioon (CHD, müokardiit, müokardi isheemia), õhulekke sündroomid (SUV), pleuraefusioon, hüpoglükeemia, neerupealiste puudulikkus.
• Krambid. Põhjused: HIE, ajuturse, intrakraniaalne hemorraagia, kesknärvisüsteemi anomaaliad, meningiit, hüpokaltseemia, hüpoglükeemia, healoomulised perekondlikud krambid, hüpo- ja hüpernatreemia, kaasasündinud ainevahetushäired, võõrutussündroom, harvadel juhtudel püridoksiinisõltuvus.
• Tahhükardia. Põhjused: arütmia, hüpertermia, valu, hüpertüreoidism, katehhoolamiinide väljakirjutamine, šokk, sepsis, südamepuudulikkus. Põhimõtteliselt igasugune stress.
• Südame mühin. Vajalik on määrata müra, mis püsib 24–48 tunni pärast või muude südamepatoloogia sümptomite esinemisel.
• Letargia (stuupor). Põhjused: infektsioon, HIE, hüpoglükeemia, hüpokseemia, sedatsioon / anesteesia / analgeesia, kaasasündinud ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi kaasasündinud patoloogia.
• Kesknärvisüsteemi ergastuse sündroom. Põhjused: valu, kesknärvisüsteemi patoloogia, võõrutussündroom, kaasasündinud glaukoom, infektsioonid. Põhimõtteliselt igasugune ebamugavustunne. Hüperaktiivsus enneaegsetel vastsündinutel võib olla hüpoksia, pneumotooraksi, hüpoglükeemia, hüpokaltseemia, vastsündinu türeotoksikoosi, bronhospasmi tunnuseks.
• Hüpertermia. Põhjused: kõrge välistemperatuur, dehüdratsioon, infektsioonid, kesknärvisüsteemi patoloogia.
• Hüpotermia. Põhjused: infektsioon, šokk, sepsis, kesknärvisüsteemi patoloogia.
• Apnoe. Põhjused: enneaegsus, infektsioonid, HIE, intrakraniaalne hemorraagia, ainevahetushäired, ravimitest põhjustatud kesknärvisüsteemi depressioon.
• Kollatõbi esimese 24 elutunni jooksul. Põhjused: hemolüüs, sepsis, emakasisesed infektsioonid.
• Oksendamine esimese 24 elutunni jooksul. Põhjused: seedetrakti obstruktsioon (GIT), kõrge koljusisene rõhk (ICP), sepsis, pyloric stenoos, piimaallergia, stressihaavandid, kaksteistsõrmiksoole haavand, neerupealiste puudulikkus. Tumeda vere oksendamine on tavaliselt tõsise haiguse tunnuseks, kui seisund on rahuldav, võib eeldada emavere sissevõtmist.
• Kõhupuhitus. Põhjused: seedetrakti obstruktsioon või perforatsioon, enteriit, intraabdominaalsed kasvajad, nekrotiseeriv enterokoliit (NEC), sepsis, peritoniit, astsiit, hüpokaleemia.
• Lihaste hüpotensioon. Põhjused: ebaküpsus, sepsis, HIE, ainevahetushäired, võõrutussündroom.
• Sklereem. Põhjused: hüpotermia, sepsis, šokk.
• Stridor. See on hingamisteede obstruktsiooni sümptom ja seda võib olla kolme tüüpi: sissehingamine, väljahingamine ja kahefaasiline. Inspiratoorse stridori kõige levinum põhjus on larüngomalaatsia, väljahingamise stridor - trahheo- või bronhomalaatsia, kahefaasiline - häälepaelte halvatus ja subglottilise ruumi stenoos.

Tsüanoos

Tsüanoosi esinemine viitab küllastumata hemoglobiini kõrgele kontsentratsioonile, mis on tingitud ventilatsiooni-perfusiooni suhte halvenemisest, paremalt vasakule manööverdamisest, hüpoventilatsioonist või hapniku difusiooni kahjustusest (kopsude struktuurne ebaküpsus jne) alveoolid. Arvatakse, et naha tsüanoos ilmneb küllastumisel, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Terve vastsündinu akrotsüanoos esimese 48 elutunni jooksul ei ole haiguse tunnuseks, vaid näitab vasomotoorset ebastabiilsust, vere settimist (eriti teatud alajahtumise korral) ning ei vaja lapse uurimist ja ravi. Hapnikuküllastuse mõõtmine ja jälgimine sünnitustoas on kasulik hüpokseemia tuvastamiseks enne kliiniliselt ilmse tsüanoosi tekkimist.

Selgete anatoomiliste muutuste korral võivad kardiopulmonaarset distressi põhjustada aordi koarktatsioon, parema südame hüpoplaasia, Falloti tetraloogia ja suured vaheseina defektid. Kuna tsüanoos on CHD üks peamisi sümptomeid, soovitatakse kõigil vastsündinutel enne sünnitusmajast väljakirjutamist läbida pulssoksümeetriline sõeluuring.

Tahhüpnoe

Tahhüpnoe vastsündinutel on defineeritud kui hingamissagedus, mis on suurem kui 60 minutis. Tahhüpnoe võib olla paljude haiguste, nii kopsu- kui ka mitte-kopsu etioloogia sümptom. Peamised põhjused, mis põhjustavad tahhüpnoe, on: hüpokseemia, hüperkapnia, atsidoos või katse vähendada hingamist piiravate kopsuhaiguste korral (obstruktiivsete haiguste korral on vastupidine muster "kasulik" - haruldane ja sügav hingamine). Suure hingamissageduse korral väljahingamise aeg väheneb, kopsude jääkmaht suureneb ja hapnikuga varustatus suureneb. Samuti suureneb MOB, mis vähendab PaCO 2 ja tõstab pH-d kompenseeriva vastusena respiratoorsele ja/või metaboolsele atsidoosile, hüpokseemiale. Tahhüpnoed põhjustavad kõige levinumad hingamisprobleemid on RDS ja TTN, kuid põhimõtteliselt kehtib see kõigi madala ravisoostumusega kopsuhaiguste puhul; mitte-kopsuhaigused – PLH, CHD, vastsündinute infektsioonid, ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi patoloogia jne. Mõned tahhüpnoega vastsündinud võivad olla terved ("õnnelikud tahhüpnoelised imikud"). Tervetel lastel võib une ajal esineda tahhüpnoe perioode.

Kopsuparenhüümi kahjustustega lastel kaasneb tahhüpnoega tavaliselt õhu sissehingamisel tsüanoos ja hingamise "mehaanika" rikkumised, parenhümaalse kopsuhaiguse puudumisel on vastsündinutel sageli ainult tahhüpnoe ja tsüanoos (näiteks kaasasündinud südamega haigus).

Rindkere painduvate kohtade tagasitõmbamine

Rindkere painduvate kohtade tagasitõmbumine on kopsuhaiguste tavaline sümptom. Mida madalam on pulmonaalne vastavus, seda rohkem väljendub see sümptom. Dünaamika tagasitõmbumise vähenemine, ceteris paribus, näitab kopsude vastavuse suurenemist. Valamuid on kahte tüüpi. Ülemiste hingamisteede obstruktsiooni korral on iseloomulik suprasternaalse lohu tagasitõmbumine supraklavikulaarsetes piirkondades, submandibulaarses piirkonnas. Vähenenud kopsude vastavusega haiguste korral täheldatakse roietevaheliste ruumide tagasitõmbumist ja rinnaku tagasitõmbumist.

Mürakas väljahingamine

Väljahingamise pikenemine suurendab kopsude FOB-i, stabiliseerib alveoolide mahtu ja parandab hapnikuga varustamist. Osaliselt suletud glottis tekitab iseloomuliku heli. Olenevalt seisundi tõsidusest võib mürarikas väljahingamine esineda perioodiliselt või olla pidev ja vali. Endotrahheaalne intubatsioon ilma CPAP/PEEP-ita kõrvaldab suletud glottise mõju ja võib viia FRC languseni ja PaO 2 vähenemiseni. Selle mehhanismiga samaväärselt tuleks PEEP/CPAP-i hoida 2–3 cm H2O juures. Mürarikas väljahingamine on sagedamini pulmonaalsete stressi põhjuste korral ja seda ei täheldata tavaliselt südamehaigustega lastel enne, kui seisund halveneb.

Nina laienemine

Sümptomite füsioloogiline alus on aerodünaamilise takistuse vähenemine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) tüsistused vastsündinutel

• Patent arterioosjuha, PFC sündroom = vastsündinu püsiv pulmonaalne hüpertensioon.
• Nekrotiseeriv enterokoliit.
• Intrakraniaalne verejooks, periventrikulaarne leukomalaatsia.
• Ilma ravita - bradükardia, südame- ja hingamisseiskus.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) diagnoosimine vastsündinutel

Küsitlus

Algstaadiumis tuleks eeldada levinumaid distressi põhjuseid (kopsude ebaküpsus ja kaasasündinud infektsioonid), pärast nende väljajätmist tuleks arvestada haruldasemate põhjustega (CHD, kirurgilised haigused jne).

Ema ajalugu. Järgmine teave aitab teil diagnoosida:

• rasedusaeg;
• vanus;
• kroonilised haigused;
• veregruppide kokkusobimatus;
• nakkushaigused;
• loote ultraheliandmed (ultraheli);
• palavik;
• polühüdramnion / oligohüdramnion;
• preeklampsia/eklampsia;
• ravimite/ravimite võtmine;
• diabeet;
• mitmikrasedus;
• sünnieelsete glükokortikoidide (AGC) kasutamine;
• kuidas eelmine rasedus ja sünnitus lõppes?

Sünnituse käik:

• kestus;
• veevaba lõhe;
• verejooks;
• C-sektsioon;
• loote südame löögisagedus (HR);
• tuharseisu esitlus;
• lootevee olemus;
• analgeesia/anesteesia sünnituse ajal;
• ema palavik.

Vastsündinu:

• hinnata enneaegsuse ja küpsuse astet rasedusaja järgi;
• hinnata spontaanse aktiivsuse taset;
• nahavärv;
• tsüanoos (perifeerne või tsentraalne);
• lihastoonus, sümmeetria;
• suure fontaneli omadused;
• mõõta kehatemperatuuri kaenlas;
• BH (normaalväärtused - 30-60 minutis), hingamismuster;
• Südame löögisagedus puhkeolekus (täisaegsete imikute normaalsed näitajad on 90–160 minutis, enneaegsetel imikutel - 140–170 minutis);
• rindkere ekskursioonide suurus ja sümmeetria;
• hingetoru desinfitseerimisel hinnake saladuse kogust ja kvaliteeti;
• sisestage sond makku ja hinnake selle sisu;
• kopsude auskultatsioon: vilistava hingamise olemasolu ja olemus, nende sümmeetria. Kohe pärast sündi võib tekkida vilistav hingamine loote kopsuvedeliku mittetäieliku imendumise tõttu;
• südame auskultatsioon: südamekahin;
• "valge laigu" sümptom:
• vererõhk (BP): kui kahtlustatakse CHD-d, tuleb BP-d mõõta kõigis 4 jäsemetes. Tavaliselt ületab alajäsemete vererõhk veidi ülemiste jäsemete vererõhku;
• hinnata perifeersete arterite pulsatsiooni;
• mõõta pulsirõhku;
• kõhu palpatsioon ja auskultatsioon.

Happe-aluse olek

Acid-base status (ABS) on soovitatav igale vastsündinule, kes vajab hapnikku kauem kui 20-30 minutit pärast sündi. Tingimusteta standard on CBS-i määramine arteriaalses veres. Nabaarteri kateteriseerimine on vastsündinutel endiselt populaarne tehnika: sisestamise tehnika on suhteliselt lihtne, kateetrit on lihtne fikseerida, korraliku jälgimise korral on vähe tüsistusi ning võimalik on ka invasiivne BP määramine.

Respiratoorse distressiga võib kaasneda, kuid ei pruugi kaasneda hingamispuudulikkus (RD). DN-i võib defineerida kui hingamissüsteemi võimet säilitada piisavat hapniku ja süsinikdioksiidi homöostaasi.

Rindkere röntgen

See on vajalik osa kõigi hingamishäiretega patsientide läbivaatusest.

Peaksite pöörama tähelepanu:

• mao, maksa, südame asukoht;
• südame suurus ja kuju;
• kopsu veresoonte muster;
• kopsuväljade läbipaistvus;
• diafragma tase;
• hemidiafragma sümmeetria;
• SUV, efusioon pleuraõõnes;
• endotrahheaalse toru (ETT), tsentraalsete kateetrite, dreenide asukoht;
• ribide, rangluude murrud.

Hüperoksilisuse test

Hüperoksilisuse test võib aidata eristada südame tsüanoosi põhjust kopsupõhjusest. Selle läbiviimiseks on vaja määrata arteriaalse vere gaasid naba- ja paremas radiaalarteris või teostada transkutaanne hapnikuseire parempoolse subklaviaalse lohu piirkonnas ja kõhul või rinnal. Pulssoksümeetria on oluliselt vähem kasulik. Arteriaalne hapnik ja süsinikdioksiid määratakse õhu sissehingamisel ja pärast 10-15-minutilist 100% hapnikuga hingamist, et alveolaarne õhk täielikult hapnikuga asendada. Arvatakse, et "sinise" tüüpi CHD korral hapnikuga varustatus oluliselt ei suurene, PLH korral ilma võimsa parempoolse šundita suureneb see ja kopsuhaiguste korral suureneb see oluliselt.

Kui PaO 2 väärtus preduktaalses arteris (paremas radiaalarteris) on 10-15 mm Hg. rohkem kui postduktaalses (nabaarteris), näitab see šunti paremalt vasakule läbi AN. Märkimisväärne erinevus PaO 2-s võib olla PLH või vasaku südame obstruktsiooni korral AP bypassiga. Reaktsiooni 100% hapniku sissehingamisele tuleks tõlgendada sõltuvalt üldisest kliinilisest pildist, eriti kopsupatoloogia astmest röntgenpildil.

Raskekujulise PLH ja sinise CHD eristamiseks tehakse mõnikord hüperventilatsiooni test, et tõsta pH üle 7,5. IVL algab sagedusega umbes 100 hingetõmmet minutis 5-10 minuti jooksul. Kõrge pH korral väheneb rõhk kopsuarteris, kopsu verevool ja hapnikuga varustatus suureneb PLH-s ning peaaegu ei suurene "sinise" tüüpi CHD korral. Mõlemad testid (hüperoksiline ja hüperventilatsioon) on üsna madala tundlikkuse ja spetsiifilisusega.

Kliiniline vereanalüüs

Peate pöörama tähelepanu muudatustele:

• Aneemia.
• Neutropeenia. Leukopeenia/leukotsütoos.
• trombotsütopeenia.
• Neutrofiilide ebaküpsete vormide ja nende koguarvu suhe.
• Polütsüteemia. Võib põhjustada tsüanoosi, hingamisraskusi, hüpoglükeemiat, neuroloogilisi häireid, kardiomegaaliat, südamepuudulikkust, PLH-d. Diagnoosi peab kinnitama tsentraalse venoosse hematokriti näitaja.

C-reaktiivne valk, prokaltsitoniin

C-reaktiivse valgu (CRP) tase tõuseb tavaliselt esimese 4-9 tunni jooksul pärast nakkuse või vigastuse tekkimist, selle kontsentratsioon võib tõusta järgmise 2-3 päeva jooksul ja püsib kõrgel seni, kuni põletikuline reaktsioon kestab. . Enamiku teadlaste arvates on vastsündinute normaalväärtuste ülempiir 10 mg / l. CRP kontsentratsioon ei tõuse kõigil, vaid ainult 50-90% varajase süsteemse bakteriaalse infektsiooniga vastsündinutel. Sarnaseid muutusi võivad põhjustada ka muud seisundid - asfüksia, RDS, ema palavik, koorioamnioniit, pikenenud veevaba periood, intraventrikulaarne hemorraagia (IVH), mekooniumi aspiratsioon, NEC, kudede nekroos, vaktsineerimine, kirurgia, koljusisene verejooks, rindkere kompressioonide elustamine.

Prokaltsitoniini kontsentratsioon võib tõusta mõne tunni jooksul pärast infektsiooni muutumist süsteemseks, sõltumata gestatsiooniajast. Meetodi tundlikkust varajaste infektsioonide markerina vähendab selle indikaatori dünaamika tervetel vastsündinutel pärast sündi. Nendes suureneb prokaltsitoniini kontsentratsioon maksimaalselt esimese elupäeva lõpuks - teise elupäeva alguseks ja seejärel väheneb teise elupäeva lõpuks alla 2 ng / ml. Sarnane muster leiti ka enneaegsetel vastsündinutel; prokaltsitoniini tase langeb normaalsetele väärtustele alles 4 päeva pärast. elu.

Vere ja tserebrospinaalvedeliku kultiveerimine

Sepsise või meningiidi kahtluse korral tuleb teha vere- ja tserebrospinaalvedeliku (CSF) külvid, eelistatavalt enne antibiootikumide manustamist.

Glükoosi ja elektrolüütide (Na, K, Ca, Md) kontsentratsioon vereseerumis

Vajalik on määrata glükoosi ja elektrolüütide (Na, K, Ca, Mg) taset vereseerumis.

Elektrokardiograafia

ehhokardiograafia

Ehhokardiograafia (EchoCG) on standardne uuring kaasasündinud südamehaiguse ja pulmonaalse hüpertensiooni kahtluse korral. Väärtusliku teabe saamise oluline tingimus on vastsündinute südame ultraheli läbiviimise kogemusega arsti uuring.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ravi vastsündinutel

Äärmiselt raskes seisundis lapse puhul tuleks loomulikult järgida elustamise põhireegleid:

• A - hingamisteede läbilaskvuse tagamiseks;
• B - pakkuda hingamist;
• C - ringlema.

On vaja kiiresti ära tunda hingamisraskuste põhjused ja määrata sobiv ravi. Peaks:

• Pidev vererõhu, südame löögisageduse, hingamissageduse, temperatuuri jälgimine, hapniku ja süsinikdioksiidi pidev või perioodiline jälgimine.
• Määrake hingamistoetuse tase (hapnikravi, CPAP, mehaaniline ventilatsioon). Hüpokseemia on palju ohtlikum kui hüperkapnia ja vajab kohest korrigeerimist.
• Sõltuvalt DN-i tõsidusest on soovitatav:
  • Spontaanset hingamist lisahapnikuga (hapnikutelk, kanüülid, mask) kasutatakse tavaliselt mittetõsise DN korral, ilma apnoeta, peaaegu normaalse pH ja PaCO 2 -ga, kuid madala hapnikusisaldusega (SaO 2 õhu sissehingamisel alla 85-90%). Kui hapnikravi ajal säilib madal hapnikusisaldus, mille FiO 2 > 0,4-0,5, viiakse patsient ninakateetrite (nCPAP) kaudu üle CPAP-i.
  • nCPAP - kasutatakse mõõduka DN korral, ilma raskete või sagedaste apnoeepisoodideta, pH ja PaCO 2 alla normaalse, kuid mõistlikes piirides. Seisund: stabiilne hemodünaamika.
  • Pindaktiivne aine?
• Minimaalne manipulatsioonide arv.
• Sisestage naso- või orogastraalsond.
• Tagage kaenlaalune temperatuur 36,5-36,8°C. Hüpotermia võib põhjustada perifeerset vasokonstriktsiooni ja metaboolset atsidoosi.
• Intravenoosselt süstige vedelikku, kui enteraalset toitu ei ole võimalik imenduda. Normoglükeemilise taseme säilitamine.
• Madala südame väljundi, arteriaalse hüpotensiooni, suurenenud atsidoosi, kehva perifeerse perfusiooni, madala diureesi korral tuleks kaaluda NaCl lahuse intravenoosset manustamist 20-30 minutit ette. Võib-olla dopamiini, dobutamiini, adrenaliini, glükokortikosteroidide (GCS) kasutuselevõtt.
• Südame paispuudulikkuse korral: eelkoormuse vähendamine, inotroopid, digoksiin, diureetikumid.
• Kui kahtlustatakse bakteriaalset infektsiooni, tuleb manustada antibiootikume.
• Kui ehhokardiograafia ei ole võimalik ja kahtlustatakse duktusest sõltuvat CHD-d, tuleb prostaglandiini E 1 manustada alginfusioonikiirusega 0,025–0,01 µg/kg/min ja tiitrida madalaima tööannuseni. Prostaglandiin E 1 säilitab avatud AP ja suurendab pulmonaalset või süsteemset verevoolu, sõltuvalt rõhu erinevusest aordis ja kopsuarteris. Prostaglandiini E 1 ebaefektiivsuse põhjused võivad olla vale diagnoos, vastsündinu suur rasedusaeg ja AP puudumine. Mõnede südamedefektide korral ei pruugi mõju olla või seisund võib isegi halveneda.
• Pärast esialgset stabiliseerumist tuleb hingamishäirete põhjus välja selgitada ja ravida.

Pindaktiivsete ainete teraapia

Näidustused:

• FiO2 > 0,4 ​​ja/või
• PIP > 20 cm H20 (enneaegne< 1500 г >15 cm H2O) ja/või
• PEEP > 4 ja/või
• Ti > 0,4 ​​sek.
• Enneaegne< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktiline lähenemine:

• Pindaktiivse aine manustamise ajal peab alati kohal olema 2 inimest.
• Hea on last desinfitseerida ja võimalikult palju stabiliseerida (BP). Hoidke oma pea otse.
• Stabiilse mõõtmise tagamiseks paigaldage ennetavalt pO 2 / pCO 2 andurid.
• Võimalusel kinnitage SpO 2 andur parema käepideme külge (eelkäevalt).
• Pindaktiivse aine boolussüst läbi steriilse maosondi, mis on lühendatud endotrahheaalse sondi pikkuseni või sondi täiendava väljalaskeavaga umbes 1 minuti jooksul.
• Annustamine: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Pindaktiivse aine kasutamise tagajärjed:

Loodete mahu ja FRC suurenemine:

• PaCO 2 tilk
• paO 2 suurenemine.

Süstimisjärgne toiming: suurendage PIP-d 2 cm H 2 O võrra. Nüüd algab pingeline (ja ohtlik) faas. Last tuleb väga tähelepanelikult jälgida vähemalt ühe tunni. Respiraatori seadistuste kiire ja pidev optimeerimine.

Prioriteedid:

• Vähendage PIP-d, kui loodete maht suureneb paranenud vastavuse tõttu.
• Kui SpO 2 suureneb, vähendage FiO 2.
• Seejärel vähendage PEEP-i.
• Lõpuks vähendage Ti.
• Tihti paraneb ventilatsioon järsult, vaid halveneb uuesti 1-2 tunni pärast.
• Endotrahheaalse toru puhastamine ilma loputamiseta on lubatud! TrachCare'i on mõttekas kasutada, kuna sanitaartööde käigus säilitatakse PEEP ja MAP.
• Korduv annus: 2. annuse (arvestatuna esimeseks) võib manustada 8-12 tundi hiljem, kui ventilatsiooniparameetrid taas halvenevad.

Tähelepanu: 3. või isegi 4. annus ei too enamikul juhtudel edasist edu, võib-olla isegi halvendab ventilatsiooni hingamisteede obstruktsiooni tõttu suurtes kogustes pindaktiivse ainega (tavaliselt rohkem kahju kui kasu).

Tähelepanu: PIP ja PEEP liiga aeglane vähendamine suurendab barotrauma riski!

Surfaktantravile reageerimata jätmine võib viidata:

• ARDS (pindaktiivsete valkude inhibeerimine plasmavalkudega).
• Rasked infektsioonid (nt põhjustatud B-rühma streptokokkidest).
• Mekooniumi aspiratsioon või kopsu hüpoplaasia.
• Hüpoksia, isheemia või atsidoos.
• Hüpotermia, perifeerne hüpotensioon. D Ettevaatust: kõrvaltoimed".
• Vererõhu langus.
• Suurenenud IVH ja PVL risk.
• Suurenenud kopsuverejooksu oht.
• Arutati: PDA suurenenud esinemissagedus.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine vastsündinutel

Vastsündinutel kasutatav profülaktiline intratrahheaalne pindaktiivsete ainetega ravi.

Kopsude küpsemise esilekutsumine beetametasooni manustamisega rasedale viimase 48 tunni jooksul enne enneaegset rasedust kuni 32. nädala lõpuni (võimalik, et 34. rasedusnädala lõpuni).

Vastsündinute infektsioonide ennetamine sünnitusjärgse antibiootikumiprofülaktika abil koorionamnioniidi kahtlusega rasedatel.

Diabeedi optimaalne korrigeerimine rasedatel.

Väga õrn rasestumisvastane vahend.

Enneaegsete ja täisealiste imikute hoolikas, kuid püsiv elustamine.

Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) prognoos vastsündinutel

Väga muutlik, olenevalt algtingimustest.

Näiteks pneumotooraksi, BPD, retinopaatia, sekundaarse infektsiooni oht mehaanilise ventilatsiooni ajal.

Pikaajaliste uuringute tulemused:

• Pindaktiivse aine pealekandmisel puudub mõju; enneaegsete, NEC, BPD või PDA retinopaatia sageduse kohta.
• Surfaktaan-1 manustamise soodne mõju pneumotooraksi, interstitsiaalse emfüseemi ja suremuse tekkele.
• Ventilatsiooni kestuse lühenemine (endotrahheaalsel torul, CPAP) ja suremuse vähenemine.