Anesteesia sügavuse hindamiseks, samuti lenduvate anesteetikumide võimsuse võrdlemiseks kasutatakse minimaalset alveolaarkontsentratsiooni (MAC); 1,0 MAC on inhaleeritava anesteetikumi minimaalne alveolaarkontsentratsioon, mis takistab motoorset reaktsiooni standardsele stiimulile (naha sisselõige) 50% patsientidest.
Tuletage meelde, et alveoolide kontsentratsioon (Cd) on anesteetikumi kontsentratsioon (osarõhk) väljahingatavas gaasisegu viimases osas temperatuuril 37 °C ja rõhul 760 mm Hg. Art. Tegelikult peegeldab MAC väärtus anesteetikumi osalist rõhku ajus. Kontseptuaalselt on MAC kontseptsioon lähedane keskmise efektiivse annuse (EO50) või efektiivse kontsentratsiooni kontsentratsiooni (EC30) kontseptsioonile, mis on aktsepteeritud intravenoossete anesteetikumide puhul. Erinevate anesteetikumide MAC keskmised väärtused puhta 02 atmosfääris on esitatud tabelis. 2.1.
MAC võib muutuda erinevate füsioloogiliste ja farmakoloogiliste tegurite mõjul (vanus, organismi põhilised iseärasused, voleemiline seisund, kehatemperatuur, kaasuvad haigused, teiste ravimite võtmine jne). Seega on MAC kõrgeim noorema vanuserühma lastel, misjärel see järk-järgult väheneb, jõudes eakatel miinimumini.
Kahe inhaleeritava anesteetikumi samaaegsel kasutamisel summeeritakse mõlema ravimi MAC väärtused. Seega on 0,6 MAC20 (66%) ja 0,4 MAC sevofluraani (0,8%) segul sama narkootiline toime kui 1,0 MAC mõlemal nimetatud ainel eraldi või 1,0 MAC mis tahes muu anesteetikumil.
Erinevalt 1,0 MAC-st tagab väärtus 1,3 MAC piisava üldanesteesia taseme valdaval enamusel patsientidest (motoorse vastuse puudumine standardsele nahalõikusele 95% patsientidest). Seega on 1,3 MAC ligikaudne EBd5 või EC95 ekvivalent ja võrreldes 1,0 MAC-ga on enamiku patsientide kesknärvisüsteemi depressiooni jaoks informatiivsem kriteerium.
Oluline on meeles pidada, et MAC-i ekvipotentsiaaliväärtused võimaldavad võrrelda anesteesia sügavust, kuid mitte sellega kaasnevaid füsioloogilisi mõjusid. Seega põhjustab halotaani 1,3 MAC rohkem väljendunud müokardi depressiooni kui sevofluraani 1,3 MAC.
OPERATIIVNE INFUSION-TRANSFUSION
A.V. Sitnikov
Intraoperatiivse infusioon-transfusioonravi ülesanded:
Tsirkuleeriva vere piisava koguse säilitamine;
Hapniku transpordi efektiivse taseme säilitamine;
Optimaalse kolloidse osmootse vererõhu säilitamine;
Vere happe-aluse seisundi korrigeerimine (KOS). Kirurgiliste sekkumiste ajal, mis ei ole seotud olulise verekaotusega, on infusioonravi põhiülesanne operatsioonisisese vedelikukaotuse kompenseerimine ja BOS-i korrigeerimine. Keskmine infusioonikiirus seda tüüpi operatsioonide ajal peaks olema 5-8 ml / (kg / h). Operatsiooni alguses ja vähemalt üks kord iga nelja tunni järel uuritakse vere gaasi koostist ja CBS-i.
TRANSFUSIONRAAPI NÄIDUSTUSED
Verekomponentide ülekanne on näidustatud moodustumise vähenemise, hävimise kiirenemise, funktsiooni kahjustuse või spetsiifiliste verekomponentide (erütrotsüüdid, trombotsüüdid) või vere hüübimisfaktorite kadumise korral.
Aneemia
Hematokrit. Erütrotsüütide ülekande peamine näidustus on soov säilitada kudedesse hapniku transportimise tõhus tase. Terved inimesed või kroonilise aneemiaga patsiendid taluvad reeglina kergesti Ht (hematokriti) langust kuni 20%-25% normaalse ringleva vedelikumahuga. Koronaarpuudulikkuse või oklusiivse perifeersete veresoonte haigusega patsientidel peetakse Ht kõrgema taseme säilitamist kohustuslikuks, kuigi selle sätte tõhusust pole keegi tõestanud.
Kui aneemia tekib intraoperatiivsel perioodil, on vaja välja selgitada selle etioloogia; see võib tuleneda ebapiisavast haridusest (rauavaegusaneemia), verekaotusest või kiirenenud hävingust (hemolüüs).
Ainus näidustus vereülekandeks on aneemia.
Üldjuhul registreeritakse verekaotust kasutatud salvrätikute arv, vere hulk imemispurgis jne.
Saate hinnata verekaotuse mahtu (UK) ja kasutada järgmist valemit:
Okei= (Ht esialgne – Ht vool) BCC/ht originaal
kus Ht esialgne - Ht väärtus patsiendi operatsioonituppa lubamisel;
Ht vool - Ht väärtus uuringu ajal;
BCC- ringleva vere maht (umbes 7% kehamassist).
Vere kogus, mis tuleb soovitud Ht taseme saavutamiseks üle kanda ( Ht F ), saab arvutada järgmise valemi abil:
vereülekande maht =
= (htja - Ht originaal ) BCC /ht vereülekandeks
Trombotsütopeenia
Spontaanset verejooksu võib oodata siis, kui trombotsüütide arv on alla 20 000, kuid operatsioonisiseseks perioodiks on soovitav, et trombotsüütide arv oleks vähemalt 50 000.
Trombotsütopeenia võib olla ka trombotsüütide moodustumise vähenemise (keemiaravi, kasvaja, alkoholism) või suurenenud hävimise (trombotsütopeeniline purpur, hüpersplenism, ravi spetsiifiliste ravimitega (hepariin, H 2 -blokaatorid) tagajärg. See võib tekkida sekundaarselt trombotsüütide tõttu. massilise vereülekande sündroomi areng.
koagulopaatia
Koagulopaatilise verejooksu diagnoos peaks põhinema vere hüübimisanalüüsi tulemustel.
Verejooksu aeg on aeg verehüübe moodustumiseni. Tehniliselt näeb see välja nii: paar tilka patsiendi verd asetatakse klaasile ja segatakse pidevalt klaaspulgaga. Registreerige esimese trombi ilmumise aeg. Täpsem on in vivo uuring: täispuhutud manseti korral tehakse käe tagaküljele standardne sisselõige (pikkusega 5 mm ja sügavusega 2 mm). Registreerige trombi moodustumise alguse aeg.
Veritsusaja pikenemine on vere hüübimissüsteemi seisundi integreeriv näitaja. Tavaliselt on see 5-7 minutit.
Aktiveeritud hüübimisaeg(ABC) on eelmise meetodi modifikatsioon. Tavaline ABC on 90-130 sekundit. Kõige mugavam test hepariinravi läbiviimiseks operatsioonisaalis (näiteks kardiopulmonaalne bypass tuleb läbi viia ABC-ga vähemalt 500 sekundit).
Kui kahtlustatakse vere hüübimissüsteemi haigust, on vajalik ulatuslik hüübimisuuring.
TERAAPIA VEREKOMPONENTIDEGA
Teatud verekomponentidega ravi üldised näidustused on kokku võetud tabelis. 18.1.
250 ml erütrotsüütide massi (Ht-ga umbes 70%) ülekandmine suurendab täiskasvanud patsiendi Ht 2-3%.
Mõned märkused vereülekande kohta
Verd ei tohi üle kanda samaaegselt glükoosi (hemolüüs) või Ringeri laktaadi lahusega (sisaldab kaltsiumioone, võivad tekkida mikrohüübed).
Vereülekande ajal on soovitav kasutada filtreid läbimõõduga 40 mikronit (näiteks Pall, USA), et vältida mikroagregaatide vereringesse sattumist.
Tabel 18.1
Näidustused vereülekandeks
|
Narkootikum |
Näidustused |
|
|
Kogu veri |
Erütrotsüüdid, leukotsüüdid, trombotsüüdid, plasma |
Äge verekaotus (samaaegne vere ja plasma kadu; tuleb meeles pidada, et 72 tunni pärast kaotavad leukotsüüdid oma aktiivsuse), VII ja VIII hüübimisfaktorite puudulikkus |
|
Erütrogeenne mass |
Erütrotsüüdid, leukotsüüdid, trombotsüüdid, plasma miinimum |
Mis tahes etioloogiaga aneemia |
|
Kontsentreeritud trombotsüüdid |
Trombotsüüdid (rikastatud), erütrotsüüdid, leukotsüüdid, plasma |
trombotsütopeenia, trombotsütopeenia |
|
Värskelt külmutatud plasma |
Plasma kõigi hüübimisfaktoritega, trombotsüütideta |
koagulopaatia |
|
Krüopritsipitaat |
Fibrinogeen, VIII ja XIII faktorid |
Asjakohaste hüübimisfaktorite puudus |
|
Plasma lüofiliseeritud |
Osaliselt denatureeritud valgud |
Hüpoproteineemia, hüpovoleemia |
Plasma asendajad
Lisaks meie riigis tuntud polüglütsiinile, reopolüglütsiinile ja želatinoolile, millel on mitmeid kõrvaltoimeid, on hüpovoleemia korrigeerimiseks soovitatav kasutada:
- albumiin(isotoonilised - 5% või hüpertoonilised 10 - ja 20% lahused) on pastöriseeritud plasma; väheneb infusiooni ja vereülekande tüsistuste oht; poolväärtusaeg - 10-15 päeva;
Dekstraan 70 (Macrodex) ja dekstraan 40 (Rheomacrodex), võrdselt polüglütsiin ja reopolüglütsiin, on suure molekulmassiga polüsahhariidid. Macrodex kui suurema molekulmassiga ravim ei filtreerita neerude kaudu; mõlemad ravimid läbivad organismis ensümaatilise ja mitteensümaatilise biolagunemise; poolväärtusaeg - 2-8 tundi; dekstraanid vähendavad trombotsüütide adhesiivseid omadusi ja põhjustavad VIII hüübimisfaktori aktiivsuse pärssimist; hüpokoagulatsiooni täheldatakse reeglina pärast dekstraanide manustamist annuses vähemalt 1,5 g / kg; anafülaktoidseid reaktsioone täheldatakse ligikaudu 1% patsientidest (polü- ja reopolüglükiini kasutamisel - palju sagedamini);
- HAES- steriilsed- kolloidne plasmaasendaja, see suurendab plasma mahtu, parandades seeläbi südame väljundit ja hapniku transporti. Selle tulemusena parandab HAES-steriI hüpovoleemia ja šokiga patsientidel siseorganite aktiivsust ja hemodünaamika üldist pilti. 6% HAES-steriI kasutatakse tavapärases kirurgilises praktikas mittelaiendatud, keskmise kestusega mahu täiendamiseks. Kuna 6% HAES-steriI on efektiivsuselt sarnane 5% inimese albumiini ja värskelt külmutatud plasmaga, vähendab selle kasutamine hüpovoleemia ja šoki korral oluliselt albumiini ja plasma vajadust. 10% HAES-steriI kasutatakse pikendatud, keskmise kestusega, mahu täiendamiseks ka hüpovoleemia ja šokiga patsientidel, kui eesmärgiks on kiirem ja massilisem mahu kasv ning võimsam mõju hemodünaamikale, mikrotsirkulatsioonile ja hapnikuvarustusele. Näideteks on intensiivraviosakonna patsiendid, kellel on suur äge verekaotus, kirurgilised patsiendid, kellel on pikaajaline šokk, häiritud mikrotsirkulatsioon ja/või suurenenud kopsuemboolia (PTE) risk. 10% HAES-steriil säästab oluliselt ka albumiini hüpovoleemia/šokiga patsientidel. Mahu täiendamine vere/plasma kaotuse korral.
HEMOTRANSFUSIONE TÜSISTUSED
7. peatükk Kliiniline farmakoloogia Inhaleeritavad anesteetikumid
Anestesioloogia koidikul kasutati üldanesteesia esilekutsumiseks ja säilitamiseks ainult inhalatsioonianesteetikume – dilämmastikoksiidi, eetrit ja kloroformi. Eeter ja Kloroformi kasutamine on USA-s pikka aega keelatud (peamiselt mürgisuse ja süttivuse tõttu). Praegu on kliinilise anestesioloogia arsenalis seitse inhalatsioonianesteetikumi: dilämmastikoksiid, halotaan (halotaan), metoksüfluraan, enfluraan, isofluraan, sevofluraan ja desfluraan.
Üldanesteesia kulg jaguneb kolme faasi: 1) induktsioon; 2) hooldus; 3) ärkamine. Inhalatsioonianesteetikumidega induktsioon on lastel mõistlik, kuna nad ei talu intravenoosse infusioonisüsteemi paigaldamist. Täiskasvanutel on seevastu eelistatav anesteesia kiire esilekutsumine mitteinhaleeritavate anesteetikumidega. Igas vanuses patsientidel kasutatakse anesteesia säilitamiseks laialdaselt inhaleeritavaid anesteetikume. Ärkamine sõltub peamiselt anesteetikumi eemaldamisest kehast.
Unikaalse manustamisviisi tõttu on inhaleeritavatel anesteetikumidel kasulikud farmakoloogilised omadused, mida mitteinhaleeritavatel anesteetikumidel ei ole. Näiteks inhaleeritava anesteetikumi otse kopsudesse (ja kopsuveresoontesse) viimine võimaldab sellel jõuda arteriaalsesse verre kiiremini kui intravenoosselt manustatud ravim. Ravimi annuse, ravimi kontsentratsiooni kudedes ja toime kestuse vahelise seose uurimist nimetatakse farmakokineetikaks. Ravimi toime, sealhulgas toksiliste reaktsioonide uurimist nimetatakse farmakodünaamikaks.
Pärast inhaleeritavate anesteetikumide üldise farmakokineetika (kuidas organism mõjutab ravimit) ja farmakodünaamika (kuidas ravim mõjutab keha) kirjeldamist kirjeldatakse selles peatükis üksikute inhaleeritavate anesteetikumide kliinilist farmakoloogiat.
^ Inhaleeritavate anesteetikumide farmakokineetika
Inhaleeritavate anesteetikumide toimemehhanism on teadmata. On üldtunnustatud, et nende toime lõplik mõju sõltub terapeutilise kontsentratsiooni saavutamisest ajukoes. Pärast aurustist hingamisringi sisenemist ületab anesteetikum enne ajju jõudmist mitmed vahepealsed "tõkked" (joon. 7-1).
^ Anesteetikumi fraktsionaalset kontsentratsiooni inhaleeritavas segus mõjutavad tegurid (Fi)
Anesteesiaaparaadist pärinev värske gaas segatakse hingamisringis gaasiga ja alles seejärel antakse patsiendile. Seetõttu ei ole anesteetikumi kontsentratsioon inhaleeritavas segus alati võrdne aurustile seatud kontsentratsiooniga. Inhaleeritava segu tegelik koostis sõltub värske gaasi voolust, hingamisringi mahust ning anesteesiaaparaadi ja hingamisringi neeldumisvõimest. Mida suurem on värske gaasi vool, seda väiksem on hingamisringi maht ja väiksem neeldumine, seda täpsemalt vastab anesteetikumi kontsentratsioon sissehingatavas segus aurusti seadistatud kontsentratsioonile. kliiniliselt on see nii
FSG (värske gaasi vool) sõltub anesteetikumi aurusti seadistustest
Ja meditsiiniliste gaaside dosimeeter F i (anesteetikumi fraktsionaalne kontsentratsioon sissehingatavas segus) sõltub järgmisest
Tegurid:
1) PSG kiirus
2) hingamisringi maht
3) anesteetikumi imendumine hingamisteedes F A (anesteetikumi fraktsionaalne alveolaarne kontsentratsioon) on määratud mitmete teguritega:
1) anesteetikumi imendumine verre [absorptsioon = λ c/g x C(A-V)]
2) ventilatsioon
3) kontsentratsiooniefekt ja teise gaasiefekt
A) kontsentratsiooniefekt
B) suurenenud sissevoolu mõju
Fa (anesteetikumi fraktsionaalne kontsentratsioon arteriaalses veres) sõltub ventilatsiooni-perfusiooni suhetest
Riis. 7-1."Barjäärid" anesteesiaaparaadi ja aju vahel
Vastus väljendub anesteesia kiires esilekutsumises ja patsiendi kiires ärkamises pärast selle lõpetamist.
^ Anesteetikumi fraktsionaalset alveolaarset kontsentratsiooni mõjutavad tegurid ( fa )
Anesteetikumi voolamine alveoolidest verre
Kui anesteetikum ei satu alveoolidest verre, muutub selle fraktsionaalne alveolaarkontsentratsioon (FA) kiiresti võrdseks fraktsionaalse kontsentratsiooniga sissehingatavas segus (Fi). Kuna induktsiooni ajal imendub anesteetikum alati mingil määral kopsuveresoonte verre, on anesteetikumi fraktsionaalne alveolaarkontsentratsioon alati madalam kui selle fraktsionaalne kontsentratsioon inhaleeritavas segus (FA / Fi pi määrab kliinilise toime. Seega, mida suurem on anesteetikumi sisenemise kiirus alveoolidest verre, seda suurem on erinevus Fi jafa , seda aeglasem on anesteesia esilekutsumine.
Anesteetikumi alveoolidest verre sisenemise kiirust mõjutavad kolm tegurit: anesteetikumi lahustuvus veres, alveoolide verevool ning alveolaargaasi ja venoosse vere osarõhkude erinevus.
Halvasti lahustuvad anesteetikumid (lämmastikoksiid) imenduvad verre palju aeglasemalt kui lahustuvad (halotaan). Sellest tulenevalt suureneb halotaani fraktsionaalne alveolaarkontsentratsioon aeglasemalt ja anesteesia esilekutsumine võtab kauem aega kui dilämmastikoksiidi puhul. Jaotuskoefitsiendid (tabel 7-1) iseloomustavad anesteetikumide suhtelist lahustuvust õhus, veres ja kudedes.
^ TABEL 7-1. Inhaleeritavate anesteetikumide jaotuskoefitsiendid 37 juures
0
C
| Anesteetikum | Veri/gaas | Aju/veri | Lihas/veri | Rasv/veri |
| Dilämmastikoksiid | 0,47 | 1,1 | 1,2 | 2,3 |
| Halotaan | 2,4 | 2,9 | 3,5 | 60 |
| Metoksüfluraan | 12 | 2,0 | 1,3 | 49 |
| Enfluraan | 1,9 | 1,5 | 1,7 | 36 |
| Isofluraan | 1,4 | 2,6 | 4,0 | 45 |
| Desfluraan | 0,42 | 1,3 | 2,0 | 27 |
| Sevofluraan | 0,59 | 1,7 | 3,1 | 48 |
Iga tegur on anesteetikumi kontsentratsioonide suhe kahes tasakaalufaasis. Tasakaalu määratletakse kui seisundit, mida iseloomustab mõlemas faasis sama osarõhk. Näiteks dilämmastikoksiidi puhul on vere/gaasi jaotuskoefitsient (λq/g) 37°C juures 0,47. See tähendab, et tasakaaluolekus sisaldab 1 ml verd 0,47 dilämmastikoksiidi kogusest, mis on 1 ml alveolaarses gaasis, hoolimata samast osarõhust. Teisisõnu, vere suutlikkus dilämmastikoksiidi jaoks on 47% gaasi mahust. Halotaani lahustuvus veres on oluliselt kõrgem kui dilämmastikoksiidil; selle vere/gaasi jaotuskoefitsient 37 0 C juures on 2,4. Seega peab tasakaalu saavutamiseks veres lahustuma ligi 5 korda rohkem halotaani kui dilämmastikoksiidi. Mida suurem on vere/gaasi suhe, seda suurem on anesteetikumi lahustuvus, seda rohkem imendub see kopsudes verre. Tänu anesteetikumi suurele lahustuvusele tõuseb alveoolide osarõhk aeglaselt ja induktsioon võtab kaua aega. Kuna kõigi anesteetikumide rasva/vere jaotuskoefitsient on > 1, siis pole üllatav, et anesteetikumi lahustuvus veres suureneb söögijärgse hüperlipideemia taustal (st füsioloogiline hüperlipideemia, mis tekib pärast söömist) ja väheneb aneemia korral.
Teine tegur, mis mõjutab anesteetikumi alveoolidest verre liikumise kiirust, on alveolaarne verevool, mis (patoloogilise kopsušundi puudumisel) on võrdne südame väljundiga. Kui südame väljund langeb nullini, lakkab anesteetikum verre voolamast. Kui südame väljund suureneb, siis anesteetikumi sisenemise kiirus verre, vastupidi, suureneb, alveolaarse osarõhu tõusu kiirus aeglustub ja anesteesia esilekutsumine kestab kauem. Madala veres lahustuvusega anesteetikumide puhul ei mängi südame väljundi muutused suurt rolli, kuna nende kohaletoimetamine ei sõltu alveolaarsest verevoolust. Madal südame väljund suurendab veres hästi lahustuvate anesteetikumide üleannustamise ohtu, kuna fraktsionaalne alveoolide kontsentratsioon suureneb palju kiiremini. Anesteetikumi kontsentratsioon ületab oodatud kontsentratsiooni, mis positiivse tagasiside mehhanismi kaudu viib südame väljundi edasisele vähenemisele: paljud inhalatsioonianesteetikumid (näiteks halotaan) vähendavad müokardi kontraktiilsust.
Lõpuks on viimane tegur, mis mõjutab anesteetikumi alveoolidest verre sisenemise kiirust, erinevus anesteetikumi osarõhu vahel alveolaargaasis ja osarõhu vahel venoosses veres. See gradient sõltub anesteetikumi imendumisest erinevatesse kudedesse. Kui anesteetikum kudedesse absoluutselt ei imendu, on venoosne ja alveolaarne osarõhk võrdsed, nii et alveoolidest ei satu verre uut osa anesteetikumi. Anesteetikumide ülekandumine verest kudedesse sõltub kolmest tegurist: anesteetikumi lahustuvusest koes (vere/koe jaotuskoefitsient), koe verevoolust ning arteriaalse vere ja arteriaalse vere osarõhu erinevusest. pabertaskurätik.
Sõltuvalt verevoolust ja anesteetikumide lahustuvusest võib kõik kuded jagada 4 rühma (tabel 7-2). Aju, süda, maks, neerud ja endokriinsed organid moodustavad rühma tugevalt vaskulariseerunud kudesid ja just siin siseneb esmalt märkimisväärne kogus anesteetikumi. Anesteetikumide väike maht ja mõõdukas lahustuvus piiravad oluliselt selle rühma kudede võimekust, mistõttu tekib neis kiiresti tasakaaluseisund (arteriaalne ja kudede osarõhk võrdsustuvad). Verevool lihaskoe rühmas (lihased ja nahk) on väiksem ja anesteetikumi tarbimine aeglasem. Lisaks on lihaskudede rühma maht ja vastavalt nende võimsus palju suurem, et saavutada tasakaal
^ TABEL 7-2.Kudede rühmad määratakse sõltuvalt anesteetikumide perfusioonist ja lahustuvusest
| Iseloomulik | Hästi vaskulariseeritud kuded | lihaseid | Paks | Nõrgalt vaskulariseeritud kude |
| Kehakaalu osakaal, % | 10 | 50 | 20 | 20 |
| Südame väljundi osakaal, % | 75 | 19 | 6 | O |
| Perfusioon, ml/min/100 g | 75 | 3 | 3 | O |
| Suhteline lahustuvus | 1 | 1 | 20 | O |
võib kuluda mitu tundi. Verevool rasvkoe rühmas on peaaegu võrdne lihasrühma verevooluga, kuid anesteetikumide ülikõrge lahustuvus rasvkoes annab tulemuseks nii suure kogumahutavuse (Kogumahutavus = kude/vere lahustuvus X koe maht), et tasakaalu saavutamiseks kulub mitu päeva. Nõrgalt vaskulariseeritud kudede (luud, sidemed, hambad, juuksed, kõhred) rühmas on verevool väga madal ja anesteetikumide tarbimine tühine.
Anesteesia omastamist võib kujutada kõverana, mis iseloomustab fa tõusu anesteesia esilekutsumisel (joonis 7-2). Kõvera kuju määrab anesteetikumide imendumise hulk erinevates koerühmades (joon. 7-3). Esialgne järsk fa tõus on seletatav alveoolide takistamatu täitumisega ventilatsiooni ajal. Pärast hea verevarustusega kudede rühma ja lihaskudede rühma mahu ammendumist aeglustub fa tõusu kiirus oluliselt.
Ventilatsioon
Anesteetikumi alveolaarse osarõhu langust verre sattumisel saab kompenseerida alveolaarse ventilatsiooni suurenemisega. Teisisõnu, kui ventilatsiooni suurendatakse, voolab anesteetikum pidevalt, kompenseerides imendumist kopsuvereringe kaudu, mis hoiab fraktsionaalset alveolaarset kontsentratsiooni vajalikul tasemel. Hüperventilatsiooni mõju F/\/Fi kiirele tõusule on eriti ilmne hästi lahustuvate anesteetikumide puhul, kuna need imenduvad suurel määral verre.
Riis. 7-2. fa jõuab Fi-ni kiiremini dilämmastikoksiidiga (veres vähelahustuv anesteetikum) kui metoksüfluraaniga (veres hästi lahustuv anesteetikum). Tähiste fa ja Fi selgitused on toodud joonisel fig. 7-1. (Alates: Eger E. L. II. Isoflurane : A Reference and Compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Reprodutseeritud muudatustega, loal.)
Riis. 7-3. Alveolaarse osarõhu tõus ja langus eelneb sarnastele osarõhu muutustele teistes kudedes. (Alates: Cowles A. L. jt. Inhaleeritavate anesteetikumide kasutuselevõtt ja jaotus kliinilises praktikas. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Paljundatud muudatustega, loal.)
Madala veres lahustuvusega anesteetikumide kasutamisel on ventilatsiooni suurendamisel vaid väike mõju. Sel juhul saavutab suhe FA/Fi kiiresti ilma täiendavate sekkumisteta nõutud väärtused. Erinevalt mõjust südame väljundile vähendab anesteetikumi (nt halotaan) põhjustatud hingamisdepressioon negatiivse tagasiside mehhanismi kaudu fraktsionaalse alveolaarse kontsentratsiooni suurenemise kiirust.
Keskendumine
Anesteetikumi alveolaarse osarõhu langust verre sattumisel saab kompenseerida anesteetikumi fraktsionaalse kontsentratsiooni suurenemisega inhaleeritavas segus. ma mõtlen et anesteetikumi fraktsionaalse kontsentratsiooni suurenemine inhaleeritavas segus mitte ainult ei suurenda fraktsionaalset alveolaarset kontsentratsiooni, vaid suurendab kiiresti ka FA/Fi. Seda nähtust nimetatakse kontsentratsiooniefektiks ja see on kahe nähtuse tulemus. Esimest neist nimetatakse ekslikult kontsentratsiooniefektiks. Kui 50% anesteetikumi siseneb kopsuvereringesse ja anesteetikumi fraktsionaalne kontsentratsioon inhaleeritavas segus on 20% (20 osa anesteetikumi 100 osa gaasi kohta), on fraktsionaalne alveolaarkontsentratsioon 11% (10 osa anesteetikumi kohta 90 osa gaasi). Kui anesteetikumi fraktsionaalne kontsentratsioon inhaleeritavas segus tõstetakse 80%-ni (80 osa anesteetikumi 100 osa gaasi kohta), siis fraktsionaalne alveolaarkontsentratsioon on juba 67% (40 osa anesteetikumi 60 osa gaasi kohta). Seega, kuigi mõlemal juhul satub 50% anesteetikumist verre, põhjustab anesteetikumi fraktsionaalse kontsentratsiooni suurenemine inhaleeritavas segus anesteetikumi fraktsionaalse alveolaarse kontsentratsiooni ebaproportsionaalse tõusu. Meie näites põhjustab fraktsionaalse kontsentratsiooni 4-kordne tõus inhaleeritavas segus fraktsionaalse alveolaarse kontsentratsiooni 6-kordse tõusu. Kui võtta ilmselgelt ebareaalne, äärmuslik juhtum, kui anesteetikumi fraktsionaalne kontsentratsioon inhaleeritavas segus on 100% (100 osa 100-st), siis hoolimata sellest, et 50% anesteetikumi imendub verre, tekib fraktsionaalne alveolaar. anesteetikumi kontsentratsioon on 100% (50 osa anesteetikumi 50 osa gaasi kohta).
Suurenenud sissevoolu mõju on teine nähtus, mille tõttu kontsentratsiooni mõju ilmneb. Läheme tagasi ülaltoodud näite juurde. Alveoolide kokkuvarisemise vältimiseks tuleb 10 osa neeldunud gaasist asendada samaväärse koguse sissehingatava 20% seguga. Seega on fraktsionaalne alveolaarne kontsentratsioon 12% (10 + 2 osa anesteetikumi 100 osa gaasi kohta). Pärast seda, kui veri on imendunud 50% anesteetikumist, mille fraktsionaalne kontsentratsioon inhaleeritavas segus on 80%, tuleb puuduvad 40 osa gaasist asendada samaväärse mahuga 80% segust. See toob kaasa fraktsionaalse alveolaarse kontsentratsiooni tõusu 67-lt 72%-le (40 + 32 osa anesteetikumi 100 osa gaasi kohta).
Kontsentratsiooniefekt on dilämmastikoksiidi kasutamisel kõige olulisem, sest erinevalt teistest inhaleeritavatest anesteetikumidest saab seda kasutada väga suurtes kontsentratsioonides. Kui dilämmastikoksiidi kõrge kontsentratsiooni taustal manustatakse teist inhaleeritavat anesteetikumi, suureneb mõlema anesteetikumi sisenemine kopsuvereringesse (sama mehhanismi tõttu). Ühe gaasi kontsentratsiooni mõju teise gaasi kontsentratsioonile nimetatakse teise gaasi mõjuks.
^ Tegurid, mis mõjutavad anesteetikumi fraktsionaalset kontsentratsiooni arteriaalses veres (Fa)
Ventilatsiooni-perfusiooni suhte rikkumine
Tavaliselt muutub anesteetikumi osarõhk alveoolides ja arteriaalses veres pärast tasakaalu saavutamist samaks. Ventilatsiooni-perfusiooni suhte rikkumine toob kaasa olulise alveoloarteriaalse gradiendi ilmnemise: anesteetikumi osarõhk alveoolides suureneb (eriti hästi lahustuvate anesteetikumide kasutamisel), arteriaalses veres väheneb (eriti madala anesteetikumide kasutamisel). lahustuvad anesteetikumid). Seega lükkab bronhide ekslik intubatsioon või intrakardiaalne šunt dilämmastikoksiidiga anesteesia esilekutsumist rohkem edasi kui halotaaniga.
^ Anesteetikumi eliminatsiooni mõjutavad tegurid
Anesteesiajärgne ärkamine sõltub anesteetikumi kontsentratsiooni vähenemisest ajukoes. Anesteetikumi eliminatsioon toimub kopsude kaudu, samuti biotransformatsiooni ja transkutaanse difusiooni teel. Biotransformatsioon mõjutab reeglina vaid vähesel määral anesteetikumi osarõhu languse kiirust alveoolides. Väga hästi lahustuvad anesteetikumid (nt metoksüfluraan) metaboliseeruvad kõige enam. Halotaani biotransformatsioon on suurem kui enfluraanil, seega on halotaani eliminatsioon vaatamata selle suuremale lahustuvusele kiirem. Anesteetikumide difusioon läbi naha on väike.
Kõige olulisem roll on inhalatsioonianesteetikumide elimineerimisel kopsude kaudu. Samuti kiirendavad ärkamist paljud tegurid, mis kiirendavad anesteesia esilekutsumist: väljahingatava segu eemaldamine, suur värske gaasi vool, väike hingamisringi maht, tühine anesteetikumi imendumine hingamisringis ja anesteesiaaparaadis, vähene anesteetikumi lahustuvus, kõrge alveoolide ventilatsioon. Dilämmastikoksiidi eliminatsioon toimub nii kiiresti, et hapniku ja süsinikdioksiidi kontsentratsioon alveoolides väheneb. Tekib difusioonhüpoksia, mida saab vältida 100% hapniku sissehingamisega 5-10 minuti jooksul pärast dilämmastikoksiidi juurdevoolu väljalülitamist. Ärkamine võtab tavaliselt vähem aega kui esilekutsumine, kuna mõnel koel kulub väga kaua aega, et jõuda tasakaalu ja jätkavad anesteetikumi imendumist, kuni koe osarõhk ületab alveolaarset. Näiteks jätkab rasvkude anesteetikumi imendumist pärast selle tarnimise väljalülitamist, kuni koe osarõhk ületab alveolaarset, kiirendades seeläbi ärkamist. Pärast pikaajalist anesteesiat sellist ümberjaotumist ei toimu (kõik kudede rühmad on anesteetikumiga küllastunud), seega sõltub ärkamise kiirus ka anesteetikumi kasutamise kestusest.
^ Inhaleeritavate anesteetikumide farmakodünaamika
Üldanesteetikumide toimeteooriad
Üldanesteesia on muutunud füsioloogiline seisund, mida iseloomustab pöörduv teadvusekaotus, täielik analgeesia, amneesia ja teatud määral lihaste lõdvestumine. On suur hulk aineid, mis võivad põhjustada üldanesteesiat: inertgaasid (ksenoon), lihtsad anorgaanilised ühendid (lämmastikoksiid), halogeenitud süsivesinikud (halotaan), komplekssed orgaanilised ühendid (barbituraadid). Ühtne anesteetikumide toimeteooria peaks selgitama, kuidas sellised keemiliselt mitmekesised ühendid põhjustavad üldnarkoosis üsna stereotüüpse seisundi. Tegelikkuses realiseerivad anesteetikumid oma toimet suure tõenäosusega erinevate mehhanismide kaudu (anesteetikumide toime spetsiifilisuse teooria). Näiteks opioidid interakteeruvad stereospetsiifiliste retseptoritega, samas kui inhaleeritavatel anesteetikumidel puudub täpne seos struktuuri ja aktiivsuse vahel (oopiaretseptorid võivad vahendada inhaleeritavate anesteetikumide mõningaid sekundaarseid toimeid).
Makroskoopilisel tasandil pole ajus ühtki piirkonda, kus kõik inhaleeritavad anesteetikumid omaksid mõju. Anesteetikumid mõjutavad retikulaarset aktiveerivat süsteemi, ajukoort, sphenoidset tuuma, haistmiskoort ja hipokampust. Anesteetikumid pärsivad ka erutuse ülekandumist seljaajus, eriti valu vastuvõtmisega seotud tagumiste sarvede interneuronite tasemel. Anesteesia erinevaid komponente vahendab anesteetikumide toime kesknärvisüsteemi erinevatele tasanditele. Näiteks teadvusekaotus ja amneesia on tingitud anesteetikumide toimest ajukoorele, valule suunatud sihipärase reaktsiooni mahasurumine aga mõjust ajutüvele ja seljaajule. Rottidel tehtud uuringus leiti, et ajukoore eemaldamine ei mõjuta anesteetikumi toimet!
Mikroskoopilisel tasemel pärsivad üldanesteetikumid erutuse sünaptilist ülekannet oluliselt võrreldes aksonaalse transpordiga, kuigi mõjutatud on ka väikese läbimõõduga aksonid. Anesteetikumid põhjustavad ergastavat depressiooni nii pre- kui ka postsünaptilisel tasemel.
Vastavalt ühtne hüpotees kõikide inhaleeritavate anesteetikumide toimemehhanism molekulaarsel tasemel on sama. Seda seisukohta kinnitab tähelepanek, millest järeldub, et anesteetikumi tugevus sõltub otseselt selle rasvlahustuvusest. (Meyer-Overtoni reegel), Selle hüpoteesi kohaselt tekib anesteesia molekulide lahustumise tõttu spetsiifilistes hüdrofoobsetes struktuurides. Muidugi ei ole kõik rasvlahustuvad molekulid anesteetikumid (mõned neist molekulidest, vastupidi, põhjustavad krampe) ning korrelatsioon tugevuse ja rasvlahustuva anesteetikumi vahel on vaid ligikaudne (joonis 7-4).
Bimolekulaarne fosfolipiidide kiht neuronite rakumembraanides sisaldab palju hüdrofoobseid struktuure. Nende struktuuridega seondudes laiendavad anesteetikumid fosfolipiidide bimolekulaarset kihti kriitilise mahuni, mille järel membraani funktsioon muutub. (kriitilise mahu hüpotees). Vaatamata ilmselgele liigsele lihtsustamisele selgitab see hüpotees anesteesia kaotamise huvitavat nähtust suurenenud rõhu toimel. Kui laboriloomad puutusid kokku suurenenud hüdrostaatilise rõhuga, muutusid nad anesteetikumide suhtes resistentseks. Võimalik, et suurenenud rõhk tõrjub osa molekule membraanist välja, suurendades vajadust anesteetikumi järele.
Anesteetikumi sidumine membraaniga võib oluliselt muuta selle struktuuri. Kaks teooriat (voolavuse teooria ja külgfaasi eraldumise teooria) selgitage anesteetikumi mõju mõjuga membraani kujule, üks teooria on juhtivuse vähenemine. Seda, kuidas membraani struktuuri muutus põhjustab üldanesteesiat, on seletatav mitme mehhanismiga. Näiteks ioonkanalite hävitamine põhjustab membraani elektrolüütide läbilaskvuse rikkumist. Hüdrofoobsetes membraanivalkudes võivad esineda konformatsioonilised muutused. Seega, sõltumata toimemehhanismist, areneb sünaptilise ülekande depressioon. Üldanesteetikumid võivad mõjutada ioonikanaleid, teise sõnumitooja funktsiooni ja neurotransmitteri retseptoreid. Näiteks suurendavad paljud anesteetikumid gamma-aminovõihappe poolt vahendatud kesknärvisüsteemi depressiooni. Veelgi enam, GABA retseptori agonistid süvendavad anesteesiat, samas kui antagonistid kõrvaldavad paljud anesteetikumide mõjud. Mõju GAMK funktsioonile võib olla paljude anesteetikumide peamine toimemehhanism. N-metüül-D-aspartaadi retseptorite (NMDA retseptorite) antagonistid võivad anesteesiat võimendada.
^
Minimaalne alveolaarne kontsentratsioon
(MON) on inhaleeritava anesteetikumi alveolaarkontsentratsioon, mis takistab 50%-l patsientidest liikumist vastuseks standardiseeritud stiimulile (nt naha sisselõige). MAC on kasulik indikaator, kuna see peegeldab anesteetikumi osalist rõhku ajus, võimaldab võrrelda erinevate anesteetikumide tugevust ja on eksperimentaalsete uuringute standard (tabel 7-3). Siiski tuleb meeles pidada, et MAC on statistiliselt keskmistatud väärtus ja selle väärtus praktilises anestesioloogias on piiratud, eriti etappidel, millega kaasneb alveoolide kontsentratsiooni kiire muutus (näiteks induktsiooni ajal). Erinevate anesteetikumide MAC väärtused liidetakse. Näiteks 0,5 MAC dilämmastikoksiidi (53%) segu ja 0,5 MAC halotaani (0,37%) põhjustab kesknärvisüsteemi depressiooni, mis on ligikaudu võrreldav depressiooniga, mis tekib 1 MAC enfluraani (1,7%) toimel. Erinevalt kesknärvisüsteemi depressioonist ei ole müokardi depressiooni astmed erinevatel sama MAC-ga anesteetikumidel samaväärsed: 0,5 MAC halotaani põhjustab südame pumpamisfunktsiooni tugevama pärssimise kui dilämmastikoksiidi 0,5 MAC.
Riis. 7-4. Anesteetikumi tugevuse ja lipiidide lahustuvuse vahel on otsene, kuigi mitte rangelt lineaarne seos. (Alates: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Paljundatud muudatustega, loal.)
MAC esindab ainult ühte punkti annuse-vastuse kõveral, nimelt ED 50 (ED 50% ehk 50% efektiivne annus on ravimi annus, mis põhjustab 50% patsientidest oodatud efekti). Märge. per.). MAC-l on kliiniline väärtus, kui anesteetikumi annuse-vastuse kõver on teada. Ligikaudu 1,3 MAC mis tahes inhaleeritavat anesteetikumi (näiteks halotaanil 1,3 x 0,74% = 0,96%) takistab liikumist kirurgilise stimulatsiooni ajal 95% patsientidest (st 1,3 MAC – ED 95% ligikaudne ekvivalent); 0,3-0,4 MAC juures toimub ärkamine (ärkveloleku MAC).
MAC muutused füsioloogiliste pi farmakoloogiliste tegurite mõjul (tabel 7-4.). MAC praktiliselt ei sõltu elusolendi tüübist, selle ioolist ja anesteesia kestusest.
^ Inhaleeritavate anesteetikumide kliiniline farmakoloogia
Dilämmastikoksiid
Füüsikalised omadused
Dilämmastikoksiid (N 2 O, "naerugaas") on ainuke kliinilises praktikas kasutatav inhalatsioonianesteetikumide anorgaaniline ühend (tabel 7-3). Dilämmastikoksiid on värvitu, praktiliselt lõhnatu, ei sütti ega plahvata, kuid toetab põlemist nagu hapnik. Erinevalt kõigist teistest toatemperatuuril ja atmosfäärirõhul inhaleeritavatest anesteetikumidest on dilämmastikoksiid gaas (kõik vedelad inhalatsioonianesteetikumid muudetakse aurustite abil auruks, seetõttu nimetatakse neid mõnikord aurustavateks anesteetikumideks). Märge. per.). Rõhu all võib dilämmastikoksiidi säilitada vedelikuna, kuna selle kriitiline temperatuur on üle toatemperatuuri (vt ptk 2). Dilämmastikoksiid on suhteliselt odav inhaleeritav anesteetikum.
^ Mõju kehale
A. Kardiovaskulaarsüsteem. Dilämmastikoksiid stimuleerib sümpaatilist närvisüsteemi, mis seletab selle mõju vereringele. Kuigi in vitro anesteetikum põhjustab müokardi depressiooni, praktikas katehhoolamiinide kontsentratsiooni suurenemise tõttu vererõhk, südame väljund ja pulss ei muutu või veidi tõusevad (tabel 7-5).
^ TABEL 7-3. Kaasaegsete inhalatsioonianesteetikumide omadused
1 Esitatud MAC väärtused on arvutatud 30–55-aastastele inimestele ja on väljendatud protsendina ühest atmosfäärist. Suurel kõrgusel kasutamisel tuleb sama osarõhu saavutamiseks kasutada inhaleeritavas segus suuremat anesteetikumi kontsentratsiooni. * Kui MAC > 100%, on 1,0 MAC saavutamiseks vajalikud hüperbaarilised tingimused.
Müokardi depressioon võib olla kliinilise tähtsusega koronaararterite haiguse ja hüpovoleemia korral: sellest tulenev arteriaalne hüpotensioon suurendab müokardi isheemia riski.
Dilämmastikoksiid põhjustab kopsuarterite ahenemist, mis suurendab kopsuveresoonte resistentsust (PVR) ja suurendab paremat kodade rõhku. Vaatamata naha vasokonstriktsioonile muutub kogu perifeerne veresoonte resistentsus (OPVR) veidi.
^ TABEL 7-4.MAC-i mõjutavad tegurid
| tegurid | Mõju MAC-ile | Märkmed |
| Temperatuur | ||
| Hüpotermia | ↓ | |
| hüpertermia | ↓ | kui >42°С |
| Vanus | ||
| Noor | | |
| Seniilne | ↓ | |
| Alkohol | ||
| äge mürgistus | ↓ | |
| krooniline tarbimine | | |
| Aneemia | ||
| Hematokrit | ↓ | |
| PaO 2 | ||
| | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 mmHg Art. | ↓ | Põhjuseks vähenenud pH CSF-is |
| kilpnäärme funktsioon | ||
| Hüpertüreoidism | Ei mõjuta | |
| Hüpotüreoidism | Ei mõjuta | |
| Arteriaalne rõhk | ||
| BP vrd. | ↓ | |
| elektrolüüdid | ||
| Hüperkaltseemia | ↓ | |
| Hüpernatreemia | | Seoses CSF koostise muutumisega |
| Hüponatreemia | ↓ | |
| Rasedus | ↓ | |
| Ravimid | ||
| Kohalikud anesteetikumid | ↓ | Välja arvatud kokaiin |
| Opioidid | ↓ | |
| Ketamiin | ↓ | |
| Barbituraadid | ↓ | |
| Bensodiasepiinid | ↓ | |
| Verapamiil | ↓ | |
| Liitiumi preparaadid | ↓ | |
| Sümpatolüütikumid | ||
| Metüüldopa | ↓ | |
| Reserpiin | ↓ | |
| Klonidiin | ↓ | |
| Sümpatomimeetikumid | ||
| Amfetamiin | ||
| krooniline kasutamine | ↓ | |
| äge mürgistus | | |
| Kokaiin | | |
| Efedriin | |
Kuna dilämmastikoksiid suurendab endogeensete katehhoolamiinide kontsentratsiooni, suurendab selle kasutamine arütmiate riski.
^ B. Hingamissüsteem. Dilämmastikoksiid suurendab hingamissagedust (st põhjustab tahhüpnoed) ja vähendab hingamismahtu kesknärvisüsteemi stimuleerimise ja võib-olla ka kopsu venitusretseptorite aktiveerimise tulemusena. Netoefekt on väike muutus minutis hingamismahus ja PaCO 2 -s puhkeolekus. Hüpoksiline tõuge, st ventilatsiooni suurenemine vastuseks arteriaalsele hüpokseemiale, mida vahendavad karotiidkehade perifeersed kemoretseptorid, inhibeeritakse märkimisväärselt, kui dilämmastikoksiidi kasutatakse isegi madalatel kontsentratsioonidel. See võib põhjustada tõsiseid tüsistusi patsiendile taastusruumis, kus hüpokseemiat ei ole alati võimalik kiiresti tuvastada.
^ B. Kesknärvisüsteem. Dilämmastikoksiid suurendab aju verevoolu, põhjustades mõningast koljusisese rõhu tõusu. Dilämmastikoksiid suurendab ka aju hapnikutarbimist (CMRO 2). Dilämmastikoksiid kontsentratsioonis alla 1 MAC tagab piisava valu leevenduse hambaravis ja väiksemate kirurgiliste sekkumiste tegemisel.
^ D. Neuromuskulaarne juhtivus. Erinevalt teistest inhaleeritavatest anesteetikumidest ei põhjusta dilämmastikoksiid märgatavat lihaste lõdvestust. Vastupidi, suurtes kontsentratsioonides (kui seda kasutatakse hüperbaarikambrites) põhjustab see skeletilihaste jäikust. Dilämmastikoksiid ei põhjusta pahaloomulist hüpertermiat.
^ D. Neerud. Dilämmastikoksiid vähendab neerude verevoolu neerude veresoonte suurenenud resistentsuse tõttu. See vähendab glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja diureesi.
A. Bogdanov, FRCA
Lenduvad anesteetikumid on anesteesia jaoks kasutatavate kemikaalide rühm. Praegu on see ravimite rühm - ja vastavalt ka lenduvate anesteetikumidega anesteesia - kaasaegses anesteesiapraktikas juhtival kohal. Sellel on mitu põhjust. Esiteks on see anesteesia lihtne kontrollitavus: selle sügavus võib anestesioloogi nõudmisel sõltuvalt kliinilisest olukorrast muutuda; pärast anesteetikumi tarnimise lõpetamist ärkab patsient üsna lühikese aja pärast. Kliinilisest vaatenurgast pakuvad need omadused tingimused ohutuks ja kergesti kontrollitavaks anesteesiaks. Teisest küljest on lenduvate anesteetikumide mõned omadused, mis muudavad nende kasutamise keeruliseks. See hõlmab vajadust üsna keerukate anesteetikumi manustamis- ja doseerimissüsteemide järele. Mitte viimasel kohal ei ole lenduvate anesteetikumide toksilisuse probleem, aga ka keskkonnareostus.
Kuid plusside ja miinuste lõplikul hindamisel kaaluvad lenduvate anesteetikumide kliinilised eelised üles nende suhteliselt väikesed puudused. Lisaks on see ravimite rühm kõigist anesteetikumidest enim uuritud.
Kaasaegses anesteesiapraktikas kasutatavate lenduvate anesteetikumide valik on viimase 5–10 aasta jooksul oluliselt muutunud. Mitmed ravimid pakuvad praegu vaid ajaloolist huvi – eeter, kloroform, metoksüfluraan, tsüklopropaan. Sellest lähtuvalt keskendub vestlus kaasaegsematele anesteetikumidele - isofluraanile, enfluraanile jne. Need ravimid on praegu anesteetikumide relvastuse aluseks, kuid üksikasjalikult käsitletakse ka halotaani, mis, kuigi mitte nii uus, on väga oluline võrdlus- ja võrdluspunkt teistele anesteetikumidele. Viimastel aastatel on turule ilmunud uued ebatavaliste omadustega anesteetikumid - desfluraan ja sevofluraan.
Selline arsenali laius näitab ideaalse ravimi puudumist, kuigi kaks viimast anesteetikumi on sellele kõige lähemal.
Nende ravimite piisavaks mõistmiseks ja seega ka pädevaks kasutamiseks ei piisa ainult nende farmakoloogia ja kliinilise kasutamise tunnuste tundmisest. Peaaegu peamise koha selles teemas hõivavad rakendusfüsioloogia, farmakoloogia ja farmakodünaamika küsimused. Seetõttu pööratakse selle teema esitlemisel neile küsimustele olulist tähelepanu.
Lenduvate anesteetikumide anesteetilise toime mõõtmine: nagu juba mainitud, pakuvad farmakoloogilised kampaaniad lenduvate anesteetikumide üsna laia valikut. Vajadus nende täpsete annuste järele on viinud vajaduseni anesteetikumide omavaheliseks võrdlemiseks kliinikus ja uurimispraktikas. Nii tekkis mõiste MAC ehk minimaalne alveolaarne kontsentratsioon, mille definitsioon on motoorse vastuse vältimine 50% patsientidest vastuseks kirurgilisele stiimulile (naha sisselõige).
MAC väärtuse määramine annab arstile mitmeid olulisi omadusi. Esiteks peegeldab pärast tasakaalu saavutamist määratud alveoolide kontsentratsioon ravimi kontsentratsiooni kudedes. MAC väärtus on erinevate loomarühmade puhul piisavalt konstantne, mis võimaldab kasutada uusi ravimeid, doseerides neid füüsikalis-keemilistest omadustest lähtuvalt piisava kindlusega. Kasutades MAC väärtust, saab erinevaid anesteetikume anesteetikumi tugevuse osas võrrelda.
MAC arvuline väärtus on tihedas korrelatsioonis anesteetikumi lahustuvusega lipiidides - mida kõrgem on rasvlahustuvus, seda madalam on MAC väärtus ja vastavalt ka anesteetikumi võimsus.
Kuigi MAC väärtus on antud liigi puhul stabiilne, varieerub see väärtus sõltuvalt vanusest ja paljudest muudest asjaoludest. Need sisaldavad:
- MAC väheneb opiaatide premedikatsiooniga.
- MAC redutseeritakse dilämmastikoksiidiga.
- MAC muutub mõnes patoloogilises seisundis, näiteks suureneb türeotoksikoosiga ja väheneb mükseemiga.
- Sümpaatilise närvisüsteemi stimuleerimisega, näiteks hüperkapnia korral, kaasneb MAC suurenemine. Seetõttu nõuab MAC väärtuse määramine patsiendi stabiilset tasakaaluseisundit.
- MAC väheneb koos vanusega. Selle maksimaalset väärtust täheldatakse vastsündinutel, vananedes väheneb see järk-järgult. Näiteks halotaani puhul on need väärtused 1,1% vastsündinu puhul, 0,95% üheaastase lapse puhul, vähenedes järk-järgult 0,65%ni 80. eluaastaks.
- Ravimid, mis muudavad neurotransmitterite vabanemist, mõjutavad MAC-i. MAC väärtus suureneb efedriini, amfetamiinide kasutamisel ja väheneb reserpiini, metüüldopa, klonidiini juuresolekul.
- MAC muutub koos atmosfäärirõhu muutustega, kuna anesteetiline toime on otseselt seotud osarõhuga. Näiteks enfluraani puhul on MAC atmosfäärirõhul 1,68% ja rõhul 2 atmosfääri - 0,84%.
Tabel 1: Lenduvate anesteetikumide füüsikalis-keemilised omadused.
|
Sevofluraan |
Isofluraan |
Enfluraan |
Fluorotaan |
Desfluraan |
|
|
(dalton) |
|||||
|
Keemistemperatuur (C°) |
|||||
|
Aururõhk (kPa) |
|||||
|
Vere/gaasi jaotuskoefitsient |
|||||
|
õli/gaas |
|||||
|
Stabilisaator |
|||||
Lenduvate anesteetikumide toimemehhanism ei ole täiesti selge, nagu ka anesteesia alguse mehhanism. Lenduvad anesteetikumid katkestavad impulsside juhtivuse paljudes närvisüsteemi osades. Nad võivad kas suurendada või pärssida juhtivust aksonite või sünapside tasemel. On leitud lenduvate anesteetikumide nii pre- kui ka postsünaptilisi toimeid, mis muudab pildi veelgi keerulisemaks. Üldiselt ollakse nõus, et kuigi üldised mehhanismid pole veel selged, on lenduvate anesteetikumide kasutamise lõpp-punkt rakumembraan. Anesteetikumide otsene koostoime membraaniga on üsna tõenäoline, kuigi sekundaarse signaalisüsteemi kaasamise võimalus sellesse protsessi pole sugugi välistatud. Selge korrelatsioon MAC ja lenduvate anesteetikumide lipiidide lahustuvuse vahel viitab sellele, et toimekohaks on membraani lipofiilsed piirkonnad. Anesteetikumid seonduvad membraani lipiidide ja valkudega, häirides nende struktuurset seost. Praegu pole aga selge, milline komponentidest on kõige olulisem ja kuidas muutused membraani struktuuris põhjustavad anesteesiaseisundi kujunemist.
Lenduvate anesteetikumide imendumine ja jaotumine
Anesteesia alguseks piisava lenduva anesteetikumi kontsentratsiooni loomiseks ajus on vaja anesteetikumi patsiendile manustamise süsteemi. Samal ajal on vaja vältida anesteetikumi liigset kontsentratsiooni, mis põhjustab elutähtsate keskuste pärssimist. Seetõttu on vaja teada teguritest, mis määravad seose lenduva anesteetikumi omaduste, selle sissehingatava kontsentratsiooni, kasutatava anesteetikumi manustamissüsteemi (hingamisringi) omaduste ja selle kontsentratsiooni vahel ajus, et mõista anesteesia juhtimist nende abil. ravimid. Just need tegurid on anesteetikumide imendumise ja jaotumise aluseks.
Sissehingatava ja alveolaarse kontsentratsiooni seos: lenduva anesteetikumi sissehingamisel tekib mitmes füsioloogiliselt olulises kohas kontsentratsioonigradient. Need piirkonnad ja vastavalt osalise rõhu erinevuse kohad on järjestikku: sissehingatav segu - alveolaargaas, alveolaargaas - venoosne veri, mis kannab anesteetikumi alveoolidest, ja lõpuks - aju. Anesteetikumi kontsentratsioon nendes punktides ei ole sama ja mõjutab anesteesia kiirust erineval viisil. Üksikasjaliku uuringu tulemusena selgus, et kõige olulisem gradient on lenduva anesteetikumi kontsentratsioonigradient inhaleeritavas segus (Fi) ja alveolaargaasis (Fa). Lenduva anesteetikumi kontsentratsioon alveoolides on võtmetegur, mis mõjutab selle kontsentratsiooni kõigis teistes keha kudedes ja ennekõike ajus. Seetõttu on oluline jälgida, kuidas Fi ja Fa väärtused korreleeruvad, kuna on selge, et mida varem läheneb Fa väärtus Fi omale, st väärtus aurusti skaalal, seda kiirem on see kontsentratsioon aju läheneb Fi-le, st seda varem anesteesia tekib. . Fa/Fi suhet mõjutavad kaks tegurit: anesteetikumi kontsentratsioon sissehingatavas gaasis (seda küsimust arutatakse veidi hiljem) ja alveolaarne ventilatsioon.
Ventilatsiooni mõju on väga oluline. Hingamisdepressiooni puudumisel läheneks alveoolide kontsentratsioon kiiresti sissehingatavale kontsentratsioonile (Fa / Fi = 1). Kuid see võrrand peab hõlmama ka anesteetikumi imendumist veres, st anesteetikumi verega kaasa kandmise kiirust ja vastavalt väheneb selle kontsentratsioon alveoolis. Teisisõnu, anesteetikumi imendumisel on ventilatsioonile vastupidine mõju.
Matemaatilisest vaatenurgast määrab anesteetikumi imendumise kolme koguse korrutis: lahustuvus veres, südame väljund ning anesteetikumi osarõhkude gradient alveoolis ja venoosses veres. Kuna saadud neeldumine on korrutis, siis mis tahes kaasatud koguse nullväärtuse korral võrdub kogu neeldumine nulliga, see tähendab, et see peatub. See toob kaasa alveoolide kontsentratsiooni kiire suurenemise ja selle lähenemise sissehingamisele, mis kiirendab anesteesia algust. Seega, kui lenduva anesteetikumi lahustuvus veres on nullilähedane (lämmastikoksiid), väheneb südame väljund madalale tasemele või kaob täielikult (müokardi depressioon või südameseiskus) või kaob alveolaar-venoosne gradient (st. , tekib alveoolide ja veenivere kontsentratsioonide tasakaal), siis anesteetikumi imendumine alveoolidest peatub.
Lahustuvus: gaasi/vere jaotuskoefitsient määrab anesteetikumi suhtelise afiinsuse nende kahe faasi suhtes ja selle jaotumise neis. Näiteks enfluraani puhul on see koefitsient 1,9, mis tähendab, et tasakaaluolekus on enfluraani kontsentratsioon veres 1,9 korda kõrgem kui alveolaarses gaasis. Teisisõnu sisaldab 1 kuupmillimeeter verd 1,9 korda rohkem anesteetikumi kui sama kogus gaasi.
Jaotuskoefitsiendi väärtuse määravad lenduva anesteetikumi füüsikalis-keemilised omadused. Kõrged väärtused (st kõrge lahustuvus) viivad anesteetikumi kiirema imendumiseni alveoolist ja aeglustavad Fa/Fi tasakaalu teket. Kuna anesteetikumi osarõhk kudedes läheneb alveoolide omale, võib väga hästi lahustuvate anesteetikumide (eeter, metoksüfluraan) korral anesteesia alguseks vajaliku kontsentratsiooni saavutamine ajus viibida. Kliinilisest vaatenurgast võib seda illustreerida asjaoluga, et inhalatsioonianesteesia esilekutsumine eetriga (kõrge lahustuvuse koefitsient) võttis kaua aega; sama induktsioonanesteesia halotaaniga (suhteliselt palju madalam lahustumiskoefitsient) võtab palju vähem aega.
Südame väljund: Südame väljundi mõju anesteetikumi imendumisele on ilmne: mida rohkem verd kopsudesse pumbatakse, seda rohkem anesteetikumi kantakse alveoolidest eemale, seda madalam on Fa/Fi väärtus. Seevastu südame väljundi vähenemisega läheneb Fa/Fi kiiremini 1-le.
Südame väljundi muutus on teatud määral sarnane lahustuvuse muutusega: lahustuvuse suurenemine 2 korda suurendab anesteetikumi sisaldust vere mahuühikus 2 korda. Südame väljundi 2-kordne suurenemine kahekordistab ka anesteetikumi kogust, kuid veremahu 2-kordse suurenemise arvelt.
Alveolaar-venoosne gradient: lenduva anesteetikumi osarõhu erinevus alveoolides ja venoosses veres tuleneb anesteetikumi neeldumisest kudedesse. Kui imendumine peatub, sisaldab kopsudesse naasev veri sama palju anesteetikumi kui alveolaargaas, st gradient on null.
Anesteetikumi kudedesse imendumist mõjutavad tegurid on samad, mis alveoolidest imendumisel: anesteetikumi lahustuvus kudedes, kudede verevool, arteriovenoosne osarõhugradient.
Vere/gaasi jaotuskoefitsient varieerub laialdaselt vahemikus 0,42 desfluraani puhul kuni 15 metoksüfluraani puhul. Teisest küljest ei varieeru lenduvate anesteetikumide vere/koe jaotuskoefitsient nii laialdaselt, jäädes vahemikku 1 kuni 4. See tähendab, et erinevate kudede võime lenduvaid anesteetikume absorbeerida ei erine liiga palju. Erinevad koed erinevad aga oluliselt oma perfusiooni poolest. Sellest tulenevalt on suuremal kudedel anesteetikumi imendumiseks suurem maht. Sellest järeldub kaks järeldust: suurem koe maht suurendab anesteetikumi omastamist verest koesse; suurema koe mahu küllastumine võtab kauem aega, st suurem koe maht võimaldab anesteetikumi imendumise tõttu arterio-venoosset gradienti kauem säilitada. Aju, mida iseloomustab kõrge perfusioonikiirus, küllastub kiiresti anesteetikumidega tasakaaluolekusse. Lihased, mis on perfuseeritud 1/20 aju mahust, jõuavad tasakaalukontsentratsiooni seisundisse palju pikemaks ajaks (20 korda).
Rasvkoel on kõrge jaotuskoefitsient, mis varieerub 2,3-st dilämmastikoksiidi puhul kuni 62-ni halotaani puhul. See tähendab, et rasvkoel on tohutu potentsiaal absorbeerida lenduvaid anesteetikume. Kuigi lõpuks liigub suurem osa anesteetikumist verest ja teistest kudedest rasvkoesse, läheneb anesteetikumi osarõhk selles koes tasakaalupunktile väga aeglaselt, kuna see on suur maht ja madal perfusioon.
Kangagrupid
Lenduvate anesteetikumide farmakokineetika ja üldiselt farmakokineetika mõistmise võti on koerühmade kontseptsioon sõltuvalt nende perfusioonist ja jaotuskoefitsiendist, see tähendab täpselt nendest omadustest, mis määravad arteriaalse koe gradiendi olemasolu kestuse. Kudede rühma on neli (vt tabelit).
Tabel 2: Erinevate koerühmade omadused
|
Hästi vaskulariseeritud |
Rasvkude |
Halvasti vaskulariseeritud |
||
|
% kehakaalust |
||||
|
Perfusioon südame väljundi protsendina |
Esimesse rühma kuuluvad aju, südame, maksa, neerude ja endokriinsete organite rikkalikult vaskulariseeritud kuded. See rühm moodustab vähem kui 10% kogu kehakaalust, kuid saab umbes 75% südame väljundist. Suur verevoolu maht võimaldab sellel kudede rühmal anesteesia esimestel hetkedel absorbeerida suhteliselt palju lenduvat anesteetikumi. Kuna aga selle rühma kudede füüsiline maht on väike, saabub anesteetikumi ja selle rühma kudede osarõhkude tasakaal kiiresti. Näiteks dilämmastikoksiidi puhul on pooltasakaalu saabumise aeg (see tähendab, et anesteetikumi osarõhk kudedes võrdub poolega arteriaalses veres) umbes minut, halotaanil või enfluraanil - kuni kaks minutit. Osarõhkude tasakaal (kuni 90%) selles rühmas saabub umbes 4–8 minuti pärast, see tähendab, et 8 minuti pärast on anesteetikumi imendumine verest väike (gradient läheneb 0-le), et oluliselt mõjutada anesteetikumi alveolaarne kontsentratsioon. Selle aja möödudes toimub anesteetikumi imendumine peamiselt lihaste kaudu.
Lihastel ja nahal, mis moodustavad järgmise rühma, on sarnased perfusiooni ja jaotuskoefitsiendi väärtused. Selle kudede rühma koguperfusioon on palju madalam kui esimesel. Selle rühma kudede kogumass on ligikaudu pool kehamassist, kuid perfusioon on vaid 1 l/min. Suur koe mass koos suhteliselt madala perfusiooniga põhjustab peaaegu kogu vereringesse siseneva lenduva anesteetikumi täieliku imendumise. Pooltasakaalu saabumise aeg varieerub 20–25 minutist (lämmastikoksiid) 70–90 minutini (halotaan, enfluraan). Pärast seda, kui esimene kudede rühm on juba saavutanud anesteetikumi osarõhkude tasakaalu, neelavad lihased jätkuvalt märkimisväärse koguse anesteetikumi ja tasakaalu saavutamine võtab aega kuni 4 tundi.
Pärast lenduva anesteetikumi osarõhu tasakaalu saavutamist lihastes ja veres on ainus koerühm, mis jätkab anesteetikumi imendumist, rasvkude. Tavaliselt moodustab rasv umbes 20% kehamassist ja selle verevool on umbes 300 ml/min. Rasvkoele on aga iseloomulik kõrge lenduvate anesteetikumide imendumisvõime, mis pikendab oluliselt tasakaaluseisundi saabumise aega. Näiteks dilämmastikoksiidi puhul on pooltasakaalu saavutamise aeg 70–80 minutit ja selliste preparaatide puhul nagu halotaan või enfluraan – 19–37 tundi. Selle rühma lenduva anesteetikumi osarõhu tasakaal normaalse anesteesia ajal ei toimu.
Halvasti vaskulariseeritud kudede rühma kuuluvad luud, sidemed, kõhrekoed. Nende kudede perfusioon on kas väga madal või puudub üldse. Need koed ei osale lenduvate anesteetikumide imendumises, hoolimata asjaolust, et need moodustavad kuni 20% kehamassist.
Lühikokkuvõte Fa/Fi mõjutavatest teguritest
Lühidalt saame kokku võtta ventilatsiooni, lipiidide lahustuvuse ja verevoolu jaotuse koosmõju Fa / Fi suhtele. Fa / Fi esialgne kiire tõus on kõigi lenduvate anesteetikumide puhul kiire, sõltumata nende lipiidide lahustuvusest.
Selline kiire tõus on seotud alveolaar-venoosse osarõhugradiendi puudumisega, kuna esialgu ei ole kopsudes selle gradiendi tekitamiseks anesteetikumi. Seetõttu ei imendu anesteetikumi kopsudest vere kaudu. Seega on anesteesia esimestel hetkedel Fa/Fi väärtuse määramisel kõige olulisem ventilatsioon. Aja jooksul viiakse alveoolidesse üha rohkem anesteetikumi, mille tulemuseks on alveolaar-venoosse gradiendi järkjärguline suurenemine ja vastavalt anesteetikumi verre imendumise suurenemine. See tähendab, et neeldumine toimib selles kontekstis ventilatsioonile vastupidises suunas, alandades Fa/Fi. Lõppkokkuvõttes on anesteetikumi manustamise ja selle vere kaudu imendumise vahel suhteline tasakaal, mis kajastub graafiku kõvera järjest tasasemas osas. Fa/Fi suhe, mille juures see tasakaal tekib, sõltub anesteetikumi lipiidide lahustuvusest. Suurem lahustuvus suurendab neeldumist, seega on graafiku platoo tase madalamal väärtusel. Samal ajal võib kõvera esimese “põlve” ilmumist (vt graafikut) märgata kõrgemal tasemel dilämmastikoksiidi puhul (madal lahustuvus), madalamal halotaani puhul (kõrgem lahustuvus).
Joonis 1. Fa/Fi seos erinevate anesteetikumide puhul ventilatsiooniaja funktsioonina
Tasakaal, mis saavutatakse ühe poole ventilatsiooni ja anesteetikumi imendumise vahel, ei püsi konstantsena. Fa/Fi väärtus kasvab jätkuvalt, kuigi palju aeglasemalt kui esimestel minutitel. Seda Fa/Fi suhte suurenemise kiiruse vähenemist seletatakse anesteetikumi omastamise järkjärgulise vähenemisega rikkalikult vaskulariseerunud kudede rühmas. Imendumine väheneb ja muutub tühiseks umbes 8 minuti pärast. Seega umbes 8 minuti pärast sisaldab 75% kopsudesse tagasi pöörduvast verest (seda kudesid varustava vere hulk) peaaegu sama palju anesteetikumi kui kopsudest väljuv veri. Sellest lähtuvalt väheneb anesteetikumi osarõhu alveolaar-venoosne koefitsient, mis vähendab veelgi imendumist; domineerib ventilatsiooni mõju, mis suurendab anesteetikumi intraalveolaarset kontsentratsiooni.
Pärast anesteetikumi imendumise lõpetamist rikkalikult vaskulariseerunud kudede rühmas muutuvad peamisteks imendumisrühmadeks lihased ja rasvkude. Arteriaalse vere ja nende kudede vahelise osarõhu gradiendi muutumise kiirus on aeglane, mille tulemuseks on lame faas Fa / Fi graafikul. Fa/Fi väärtuse järkjärguline tõus sel perioodil toimub, kuna anesteetikumi osarõhk vere, lihaste ja vähemal määral ka rasvkoe vahel on tasakaalus. Kui kõver jätkus mitu tundi, võib tuvastada järgmise, vähem väljendunud “põlve”, mis peegeldab vere ja lihaste vahelise osarõhu tasakaalu tekkimist. Sellest hetkest alates sõltub anesteetikumi imendumine ainult rasvkoest.
Fa/Fi muutumiskiirust muutvad tegurid
Selles jaotises võetakse arvesse selliseid tegureid nagu ventilatsioon ja südame väljund.
Ventilatsioon: kiirendades anesteetikumi kopsudesse jõudmist, suurendab suurenenud ventilatsioon Fa/Fi kasvukiiruse suurenemist. Ventilatsiooni muutus avaldab suurimat mõju anesteetikumide puhul, mille väärtus on kõrge veregaasi lahustuvuskoefitsiendi väärtus. Näiteks ventilatsiooni suurendamine 2–8 l/min kolmekordistab alveolaarse eetri kontsentratsiooni 10 minuti võrra ja sellel on dilämmastikoksiidi kontsentratsioonile vähe mõju või puudub see üldse.
Anesteetikumi lahustuvuse mõju on seletatav järgmiselt: madala vere/gaasi jaotuskoefitsiendiga anesteetikumi (nt dilämmastikoksiid) puhul on Fa/Fi väärtuse suurenemise kiirus suur isegi juhul, kui madalate ventilatsiooniväärtustega. Kuna Fa ei saa olla suurem kui Fi, siis praktikas on ventilatsiooni mõju suhte suurenemise kiirusele väike. Kui aga lahustuvus on kõrge, imendub suurem osa alveoolidesse viidud anesteetikumist ja viiakse verega minema. Sellest tulenevalt põhjustab ventilatsiooni (st sünnituse) suurenemine muutumatu südame väljundiga Fa ja seega ka Fa/Fi suurenemise.
Kuna Fa/Fi väärtuse suurenemine tähendab praktikas anesteesia sügavuse suurenemist ja sellest tulenevalt ka kardiovaskulaarsüsteemi depressiooni, tuleb olla ettevaatlik mehaanilise ventilatsiooni kasutamisel kõrge vere/gaasi jaotuskoefitsiendiga anesteetikumidega. Spontaanse hingamise puhul tuleb meeles pidada, et lenduvad anesteetikumid iseenesest pärsivad ventilatsiooni ja seega ka nende enda imendumist. Kaasaegsed anesteetikumid - halotaan, enfluraan, isofluraan - on üsna tugevad hingamisdepressandid, mis järk-järgult vähendab nende kohaletoimetamist alveoolidesse.
Südame minutimahu muutuste mõju: eelnevate teemade käsitlemisel on alati eeldatud, et südame minutimahu väärtus jäi muutumatuks. Kliinilises keskkonnas see aga sageli nii ei ole. Südame väljundi suurenemine (verevool läbi kopsude) suurendab anesteetikumi imendumist verre, st aeglustab Fa/Fi kasvu kiirust. Nagu ventilatsiooni puhul, mõjutavad südame väljundi muutused halvasti lahustuvate anesteetikumide alveoolide kontsentratsiooni vähe, kuid väga lahustuvate ainete puhul palju rohkem.
Selle efekti mehhanism on sarnane ventilatsiooni omaga. Südame väljundi vähenemine ei saa oluliselt mõjutada Fa/Fi suurenemist halvasti lahustuvate anesteetikumide puhul, kuna Fa kontsentratsiooni esialgne tõus on kõrge mis tahes südame väljundi väärtuste juures. Seevastu peaaegu kogu hästi lahustuv anesteetikum anesteesia algfaasis imendub verre, nii et kopsude kaudu voolava verevoolu (südame väljundvõimsuse) vähenemine poole võrra põhjustab alveoolide kontsentratsiooni märkimisväärset (peaaegu 2 korda) suurenemist. .
See südame väljundi mõju viitab sellele, et selle vähenemine (šokk) võib põhjustada ootamatult kõrge alveolaarse kontsentratsiooni. Sellistel juhtudel on üleannustamise vältimiseks vaja vähendada kontsentratsiooni sissehingamisel (Fi).
Lenduvatel anesteetikumidel on märkimisväärne mõju südame-veresoonkonna süsteemile, mis tavaliselt põhjustab südame väljundi vähenemist. Kuid erinevalt hingamisdepressioonist põhjustab see anesteetikumi imendumise vähenemist alveoolidest ja Fa suurenemist, mis omakorda suurendab Fa/Fi taset ja pärsib veelgi vereringesüsteemi. Sellise sündmuste ahela tõenäosus suureneb anesteetikumi lahustuvuse suurenemisega veres. Väga hästi lahustuvate anesteetikumide, nagu halotaan või enfluraan, kõrge inhaleeritava kontsentratsiooni kasutamisel tuleb olla ettevaatlik, eriti kui kasutatakse mehaanilist ventilatsiooni.
Taastumisperiood anesteesiast
Peaaegu kõik loetletud tegurid, mis mõjutavad anesteesia algust, mängivad selle lõppemisel ja sellest väljumisel sama rolli. Anesteetikumi alveolaarkontsentratsiooni langus toimub väga kiiresti selle tarnimise lõpetamisega. Alveoolide kontsentratsiooni vähenemisel muudab anesteetikumi osarõhugradient suunda ja anesteetikum hakkab verest alveoolidesse voolama, neutraliseerides seeläbi ventilatsiooni, mille eesmärk on vähendada alveoolide kontsentratsiooni. Veno-alveolaarse gradiendi efektiivsuse määrab vähemalt osaliselt anesteetikumi lahustuvus veres. Väga lahustuval ravimil on suurem reservuaar (veri), mistõttu osarõhu langus on aeglasem; vastavalt on Fa vähenemise kiirus vähem lahustuva anesteetikumiga võrreldes aeglasem. Kliinilisest vaatenurgast tähendab see, et anesteesiast taastumine on madala vere/gaasi lahustuvuse suhtega anesteetikumide kasutamisel kiirem.
Difusioonhüpoksia: dilämmastikoksiidi kasutamine anesteesia ajal on üsna tavaline praktika. Anesteesiast taastumise ajal viib aga lühikeseks ajaks organismist suure koguse dilämmastikoksiidi eemaldamine nn difusioonihüpoksia tekkeni, mille puhul küllastus väheneb 80-85%-ni. Sellel nähtusel on kaks võimalikku seletust. Esiteks viib dilämmastikoksiidi massiline vabanemine verest alveoolidesse lihtsalt hapniku kontsentratsiooni languseni viimastes, mis kliiniliselt väljendub hüpoksiana. Teiseks esineb sama mehhanismi tõttu alveolaarse süsinikdioksiidi tõsine lahjendus, mis põhjustab hüpokapnia tagajärjel hingamiskeskuse mõningast pärssimist.
Nagu eespool mainitud, on selle efekti saavutamiseks vaja piisavalt suurt kogust dilämmastikoksiidi. Selle madala lahustuvuse tõttu veres toimub gaasi massiline eraldumine verest esimese 5–10 minuti jooksul pärast selle tarnimise lõppemist hingamisteede segus, see tähendab, et hüpoksia on nendel esimestel 5–10 minutitel reaalne oht. minutit. Sellise hüpoksia ohtu suurendab asjaolu, et pärast anesteesiat, eriti opiaatide ja lihasrelaksantide kasutamise korral, võtab hingamise piisav taastamine veidi aega. Seetõttu on tavaline ennetusmeede 100% hapniku kasutamine esimese 10–15 minuti jooksul pärast anesteesia lõpetamist. See on eriti näidustatud hingamisteede ja kardiovaskulaarsüsteemi haigustega patsientidele, kui isegi lühiajaline hüpoksia on ebasoovitav.
Lenduvate anesteetikumide farmakoloogia
Paljudes aspektides on tänapäevaste lenduvate anesteetikumide (halotaan, enfluraan, isofluraan) farmakoloogia sarnane, seetõttu vaadeldakse seda jaotist üldisest vaatenurgast, käsitledes ravimite üldisi toimemehhanisme ja võrdlevaid omadusi.
Bronhilihaste lühifarmakoloogia: see osa on oluline lenduvate anesteetikumide ja bronhide koostoime mõistmiseks. Hingamisteede silelihased ulatuvad distaalselt terminaalsete bronhioolide tasemeni. Selle tooni mõjutavad närvisüsteemi sümpaatilised ja parasümpaatilised osad. Hästi on kirjeldatud bronhide vagaalset innervatsiooni. Sümpaatiline innervatsioon, kuigi struktuurselt vähem määratletud, mängib olulist rolli ka bronhide toonuse reguleerimisel.
Autonoomse närvisüsteemi mõju realiseerub raku tasandil tsüklilise adenosiinmonofosfaadi (CAMP) ja tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (CGMP) intratsellulaarse taseme muutumise kaudu bronhide silelihasrakkudes. Atsetüülkoliin või vagaalne stimulatsioon suurendab cGMP kontsentratsiooni võrreldes cAMP kontsentratsiooniga, mis viib bronhide silelihaste kokkutõmbumiseni. Histamiini vabanemine võib põhjustada aferentse vagaalse aktiivsuse suurenemist, millele järgneb bronhokonstriktsioon. Sellest tulenevalt saab seda toimet kõrvaldada või vähendada atropiini manustamisega.
Inimese bronhiaalsüsteemis on mõlemat tüüpi adrenergilised retseptorid (a - b -). Tuleb märkida, et a-retseptorite roll bronhides ei ole selge ja nende stimulatsioonil ei näi olevat olulist kliinilist rolli.
Seevastu b-retseptorite stimuleerimine põhjustab märkimisväärset bronhodilatatsiooni. Arvatakse, et see toime saavutatakse tsüklilise AMP rakusisese kontsentratsiooni suurenemise kaudu võrreldes CGMP-ga. Sellest vaatenurgast on b 2 retseptorid kõige aktiivsemad.
Prostaglandiinid kuuluvad ka bronhide toonust mõjutavate ainete rühma. Nende spetsiifilist rolli arutatakse endiselt, kuid kuni 15% bronhiaalastma põdevatest patsientidest on tundlikud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (aspiriini) suhtes, mille farmakoloogiline toime avaldub tsüklooksügenaasi blokaadi kaudu, mis vastutab prostaglandiinide süntees arahhidoonhappe metaboliitidest.
Lenduvad anesteetikumid ja hingamissüsteem
Mõju bronhide toonusele: Halotaani on alates selle kasutuselevõtust kliinilisse praktikasse soovitatav kasutada bronhiaalastma või kroonilise bronhiidiga (kõrgenenud bronhide toonusega seisundid) patsientidel. Halotaani sissehingamine põhjustab nii bronhilihaste suurenenud toonuse langust kui ka nende lõõgastumist normaalse toonuse tingimustes. Sarnased omadused on omased enfluraanile ja isofluraanile.
Lenduvatel anesteetikumidel on mitu rakenduspunkti, mis viivad bronhokonstriktsiooni lahenemiseni või selle ennetamiseni. Võimalikud mehhanismid hõlmavad otsest toimet bronhide silelihastele ja impulsside keskblokaadi, mis põhjustab bronhokonstriktsiooni. Pikka aega on arvatud, et vähemalt halotaani puhul on bronhodilatatsioon bronhide silelihaste b-stimulatsiooni tulemus. Hilisemad katsed on aga näidanud, et kuigi halotaan põhjustab adenotsüklaasi stimuleerimise tulemusena cAMP rakusisese kontsentratsiooni tõusu, ei ole see toime iseenesest seotud b-retseptorite stimuleerimisega.
Intratsellulaarsete elektroodidega tehtud uuringud on näidanud, et halotaan vähendab kaltsiumiioonide taset müotsüütide tsütoplasmas või põhjustab nende bioloogilist inaktiveerumist. Lisaks väheneb kaltsiumi transmembraanne sisenemine rakku. Viimasel ajal on tekkinud seisukoht, mille kohaselt arvatakse, et lenduvatel anesteetikumidel on otsene mõju bronhide lihastele, mis realiseerub mehhanismide kaudu, mis hõlmavad tsüklilist AMP-d. Anesteetikumide bronhe laiendava toime oluline osa on nende kaltsiumivastane toime rakusisesel tasemel. Samuti ei ole välistatud anesteetikumide koostoime võimalus prostaglandiinide süsteemiga, millel on üsna oluline roll bronhide toonuse reguleerimisel.
Selle nähtuse kliiniline tähtsus on üsna suur. Bronhospasm võib tekkida mitte ainult bronhiaalastma korral. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel esineb alati bronhospasmi element, mis suurendab hingamisteede resistentsust. Lisaks on kirjeldatud bronhospasmi tekkimist tervetel patsientidel kopsuarteri, kopsu parenhüümi või hingetoru stimulatsiooni tagajärjel. Sarnaseid tüsistusi kirjeldatakse eesnäärme resektsioonis. Üldiselt ei ole kliiniliselt tuvastatav bronhospasm ebatavaline vastuseks stiimulitele, nagu hingetoru ärritus endotrahheaalse toru poolt intubatsiooni ajal, kui anesteesia sügavus on ebapiisav. Selliste reaktsioonide prognoosimine suurenenud bronhiaalreaktiivsusega patsientidel, premedikatsiooni valik, anesteesia esilekutsumiseks mõeldud aine, lõdvestav aine ja nii edasi võivad selliseid tüsistusi ära hoida või vähemalt minimeerida.
Nagu eespool mainitud, peeti halotaani pikka aega astmahaigete valitud ravimiks. Kuigi mitmed autorid peavad fluorotaani endiselt kõige tugevamaks bronhodilataatoriks, on hiljuti veenvalt näidatud, et nii isofluraanil kui ka enfluraanil on bronhodilatatsiooniga seoses vähemalt sama toime ja neid saab sellistes olukordades kasutada alternatiivsete anesteetikumidena. Lisaks tuleb märkida, et anesteetikumide bronhe laiendavat toimet peaks täiendama piisava sügavusega anesteesia, et pärssida refleksogeensete tsoonide soovimatud reaktsioonid. See on eriti oluline instrumentaalsete sekkumiste tegemisel bronhipuul, mille lihtsaim näide on hingetoru intubatsioon.
Lenduvad anesteetikumid ja kopsu hemodünaamika: kuigi anesteetikumide mõjul kopsu hemodünaamikale üldiselt on kahtlemata süsteemsed aspektid, näib nende mõju piirkondlikule kopsu hemodünaamikale olevat olulisem. See on peamiselt tingitud nähtusest, mida nimetatakse hüpoksiliseks pulmonaalseks vasokonstriktsiooniks. Ülaltoodud seos pakub huvi, kuna hüpoksiline vasokonstriktsioon on oluline mehhanism, mis optimeerib verevoolu kopsudes. Praktilisest vaatenurgast väljendub see nähtus selles, et hapniku osarõhu langusega alveoolis tekib sellesse alveooli verd toovate veresoonte vasokonstriktsioon. Seega toimub verevoolu ümberjaotumine kopsus selliselt, et halvasti ventileeritud kopsupiirkonnad saavad minimaalse verevarustuse ning põhiline verevool on suunatud kopsu hästiventileeritavatele piirkondadele.
Eeldatakse, et peamine mehhanism, mille kaudu see nähtus realiseerub, on lokaalsed regulatsioonimehhanismid, milles olulist rolli mängib NO, kõige olulisem endoteeli mehhanism, mis reguleerib paljude veresoonte toonust. Sümpaatiline närvisüsteem võib seda reaktsiooni teatud määral rõhutada, eriti süsteemse hüpoksia korral.
Normaalses kopsus ilmneb vasokonstriktsioon, kui PAO2 langeb alla 100 mm Hg, saavutades maksimumi PAO2 juures umbes 30 mm Hg. Atsidoos suurendab oluliselt vasokonstriktsiooni hüpoksia korral ja võib seda iseenesest põhjustada.
Anesteesia ajal täheldatakse nii PaO2 langust kui ka PAO2/PaO2 gradiendi suurenemist. Nende häirete tekkeks on palju põhjuseid: progresseeruva kopsuatelektaaside teke üldnarkoosi mõjul, kopsude funktsionaalse jääkmahu vähenemine jms põhjused. Veel 60ndatel märgiti, et lenduvad anesteetikumid vähendavad kopsu hüpoksilise vasokonstriktsiooni teket, mis on täiendav tegur PaO2 vähendamisel. Selle nähtuse mehhanism pole siiani selge, kuid kirjanduse kokkuvõtlik analüüs näitab, et peaaegu kõigil lenduvatel anesteetikumidel, sealhulgas eetril, on see omadus.
Sellist lenduvate anesteetikumide mõju olulisele adaptiivsele refleksile tuleb arvestada kaasuvate kopsuhaigustega patsientide anesteseerimisel, samuti hüpoksia tekkimisel anesteesia ajal.
Lenduvad anesteetikumid ja ripsepiteeli funktsioon: ripsepiteel mängib kopsude kaitsemehhanismina olulist rolli. Epiteel ulatub distaalselt kuni terminaalsete bronhioolide tasemeni, kuigi ripsmeliste rakkude tihedus väheneb hingetorust alveoolideni. Sekreteeriva epiteeli rakud jagunevad sarnaselt. Ripsmete liikumine on koordineeritud proksimaalses suunas suunatud laine kujul. Selline liikumise olemus koos ripsmeid katva saladusega võimaldab püüda võõrkehi, surnud rakke ja eemaldada need bronhipuust.
Anesteesia üldanesteesia ja eriti lenduvate anesteetikumide mõju ripsepiteeli funktsioonile on hiljuti tõsiselt uuritud, kuna on veenvalt näidatud, et mukotsiliaarse funktsiooni supressiooni aste on korrelatsioonis postoperatiivsete kopsutüsistuste esinemissagedusega.
On hästi teada, et külma ja eriti kuiva gaasi sissehingamine viib ripsepiteeli funktsiooni olulise vähenemiseni. Kuid isegi siis, kui sissehingatava gaasi temperatuuri ja niiskust kontrolliti ning need olid füsioloogiliste väärtuste lähedal, kaasnes halotaani kasutamisega ikkagi mukotsiliaarse funktsiooni pärssimine. Sarnased tulemused saadi ka teiste lenduvate anesteetikumide puhul, olenemata sellest, kas neid kasutati koos dilämmastikoksiidiga või ilma. Ainult eeter kontsentratsioonis kuni 2,4 MAC ei põhjustanud sarnast efekti.
Supressioon oli kõige tugevam mehaanilise ventilatsiooni kasutamisel koos endotrahheaalse entubatsiooniga ja kestis kuni 6 tundi pärast anesteesia lõpetamist.
Tänapäevaste teadmiste seisukohalt võib piisava kindlusega väita, et pikaajalise anesteesiaga koos mehaanilise ventilatsiooni, endotrahheaalse intubatsiooni ja lenduvate anesteetikumide (va eeter) kasutamisega kaasneb mukotsiliaarse funktsiooni pärssimine koos sekretsiooni hilinemisega. Nende tüsistuste riskiga patsiendid on ebanormaalselt kõrge bronhide sekretsiooniga patsiendid, st patsiendid, kellel on krooniline bronhiit, astma, hingamisteede infektsioonid. On põhjendatud seisukoht, et piirkondlike tehnikate kasutamisega sellistel patsientidel kaasneb vähem kopsutüsistusi võrreldes üldanesteesiaga.
Lenduvad anesteetikumid ja hingamisfunktsiooni kontroll: lenduvate anesteetikumide hingamisdepressiooni mõõdetakse tavaliselt kemoretseptori funktsioonide reguleerimise füsioloogiliste põhimõtete alusel. Need testid hõlmavad hingamisfunktsiooni mõõtmist vastuseks erinevate keemiliste stiimulite kontsentratsiooni muutusele ja sama testi kordamist pärast anesteetikumide manustamist (st anesteesia ajal).
Hingamistegevust saab hinnata ventilatsiooni muutuste järgi, mis on tingitud PaCO2 muutusest (puhkeoleku PaCO2, apnoe lävi) ja PaO2 vähenemisest (hüpoksia). Puhkeseisundi PaCO2 mõõtmine on hingamistegevuse mõõtmiseks kõige sagedamini kasutatav test. Kõrvalekaldeid normaalväärtusest (35–45 mm Hg) peetakse kas hingamistegevuse või hingamismehaanika rikkumiseks. Nagu teate, on hüperkapnia üks levinumaid hingamispuudulikkuse tunnuseid.
Lenduvad anesteetikumid on depressandid, depressiooni aste varieerub sõltuvalt anesteetikumist. Paljud uuringud on näidanud, et erinevate anesteetikumidega hingamisdepressiooni saab väljendada järgmise järjestusega: halotaan = enfluraan> isofluraan, kui kasutatakse potentsiaaliühtlustuskontsentratsioone ja kirurgilise stimulatsiooni puudumisel.
Apnoe lävi on kõrgeim PaCO2 väärtus, mille juures katsealune saab vabatahtlikult hinge kinni hoida. Seda testi ei saa muidugi anesteetilistes tingimustes testida. Arvatakse, et apnoe lävi on 5 mm Hg. kõrgem kui PaCO2 puhkeolekus. Kaudne test selle näitaja hindamiseks üldnarkoosis on hingamise taastumise aeg pärast anesteesiat mehaanilise ventilatsiooniga, kui kõik muud asjad on võrdsed. On veenvalt näidatud, et anesteetikumide mõju apnoe läviväärtusele on kõigi kolme anesteetikumi puhul sama, mis PaCO2 tasemel puhkeolekus, olenemata kasutatavast kontsentratsioonist.
Ventilatsiooni varieerumine vastusena erinevatele PaCO2 tasemetele on tavaline test, et hinnata erinevate ravimite mõju hingamisteedele. Tavaliselt konstrueeritakse enne ja pärast ravimi kasutamist ventilatsiooni sõltuvuse kõver PaCO2-st. Selle kõvera kalde järsus on hingamistegevuse sõltuvuse indeks PaCO2 tasemest.
Kõik lenduvad anesteetikumid pärsivad hingamistegevust. Inhibeerimise aste varieerub sõltuvalt kasutatavast anesteetikumist ja selle kontsentratsioonist. Anesteetikumide aktiivsus selles testis on sama, mis eelmises: halotaan = enfluraan > isofluraan. Kui aga sissehingatava kontsentratsiooni tõus 2,5 MAC-ni, ei suurene ventilatsioon vastusena PaCO2 suurenemisele. Dilämmastikoksiidi lisamine hingamisteede segule süvendab veelgi hingamisdepressiooni.
Ülaltoodud anesteetikumide omadustel on teatav kliiniline tähtsus. Süsinikdioksiidi akumuleerumine anesteesia all ja sellega kaasnev atsidoos võib põhjustada või süvendada erinevate organite, sealhulgas südame (arütmiad) olemasolevat düsfunktsiooni. Lisaks ei suuda hingamissüsteem anesteesia ajal rikkis varustuse (absorber, hingamisahel) kasutamisel kompenseerida CO2 taseme tõusu. Kapnograafide kasutamine anesteesia ajal väldib paljusid probleeme, mis on seotud süsihappegaasi kogunemise ja elimineerimisega.
Pikka aega jäi kõlama arvamus, et kuna respiratoorset reaktsiooni hüpoksiale reguleerivad hoopis teised mehhanismid kui reaktsiooni PaCO2 muutustele, jääb see regulatsioonimehhanism anesteesia ajal puutumata. 70ndatel tehtud uuringud näitasid aga, et halotaaniga anesteesia ajal surutakse hingamisreaktsioon hüpoksiale alla proportsionaalselt kasutatava kontsentratsiooniga. Samuti on näidatud hüperkapnia ja hüpoksia sünergistlikku toimet. Edasised uuringud on näidanud, et anesteesia halotaaniga kontsentratsioonil 1,1 MAC kõrvaldab peaaegu täielikult ventilatsioonivastuse hüpoksiale. Nende andmete kliiniline tähtsus seisneb selles, et patsientidel, kelle hingamise regulatsioon sõltub hüpoksilisest stimulatsioonist (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, mis põhjustab kroonilist hüperkapniat), võib lenduvate anesteetikumide isegi mõõduka kontsentratsiooni kasutamine põhjustada apnoe. hüpoksilise tõuke kõrvaldamine.
Lenduvate anesteetikumide mõju südame-veresoonkonna süsteemile
Anesteetikumide netomõju vereringesüsteemile väljendub vererõhu languses. Fluorotaan, enfluraan ja isofluraan kontsentratsioonis 1 MAC vähendavad keskmist arteriaalset rõhku 25%. Fluorotaan ja enfluraan vähendavad südame väljundit; isofluraan mõjutab südame tööd vähe. Teisest küljest muutub perifeersete veresoonte resistentsus halotaani mõjul vähe, väheneb enfluraaniga ja väheneb oluliselt isofluraani kasutamisel. Seega, võttes kokku anesteetikumide mõju kardiovaskulaarsüsteemile, võib väita, et need vähendavad südame väljundit järgmises järjestuses: enfluraan > ftorotaan > isofluraan; perifeersete veresoonte resistentsus muutub anesteetikumide mõjul: isofluraan > enfluraan > ftorotaan. Mõlemad toimed põhjustavad vererõhu langust.
Südame väljundi vähenemine on seletatav anesteetikumide mõjuga südamelihasele, mida saab pakkuda mitmel viisil. Lenduvad anesteetikumid võivad:
1. Vähendage rakusisest kaltsiumi kontsentratsiooni
- Kaltsiumiioonide voolu piiramine läbi sarkolemma
- Vähendades kaltsiumi vabanemist sarkoplasmaatilise retikulumi poolt.
2. Vähendage reguleerivate ja kontraktiilsete valkude tundlikkust kaltsiumiioonide suhtes.
Peamine mehhanism kaltsiumiioonide rakku sisenemise vähendamiseks on vähendada selle difusiooni "aeglaste" kaltsiumikanalite kaudu. Erinevate anesteetikumide mõju nendele kanalitele on ülaltoodud järjestuses erineva tugevusega.
Süsteemse perifeerse resistentsuse vähenemine anesteetikumide mõjul tekib veresoonte silelihaste lõdvestumise tagajärjel. Seda toimet seletatakse ka anesteetikumide "kaltsiumivastase" toimega, nagu südamelihase puhul. Võimalikku mehhanismi nimetatakse ka lämmastikperoksiidi, kõige võimsama vasodilataatori, veresoonte endoteeli sünteesi kiiruse muutuseks.
Vererõhu langust normaalses tuimestamata kehas kompenseerib südame löögisageduse ja perifeersete veresoonte toonuse tõus. Kõik need nähtused on baroretseptori refleksi ilmingud, mille andurid asuvad unearteri bifurkatsiooni piirkonnas ja signaalid vasomotoorsesse keskusesse edastatakse kraniaalnärvide paari 1X haru kaudu. See refleks, millel on oluline roll normaalse vererõhu säilitamisel, muudetakse anesteetikumide mõjul. Kõik kolm anesteetikumi vähendavad pulssi vastusena vererõhu langusele. Isofluraan on selles osas kõige vähem aktiivne, mis seletab südame väljundi säilimist selle mõjul.
Refleksi depressiooni mehhanism pole täiesti selge. On tõendeid, et anesteetikumide mõjul väheneb aferentne sümpaatiline väljund.
Kliinilisest vaatenurgast tuleb meeles pidada, et hüpovoleemia korral hoitakse vererõhku barorefleksi abil. Lenduvate anesteetikumide kasutamine sellises olukorras võib kõiki ülaltoodud mehhanisme kasutades põhjustada rõhu järsu languse.
Lenduvate anesteetikumide toksilisus
Lenduvate anesteetikumide toksilisus on väga aktuaalne teema, eriti kui võtta arvesse asjaolu, et lenduvad anesteetikumid on peaaegu kõigis maailma riikides anesteetikumide arsenali "tuumik". Katsed asendada need intravenoossete anesteetikumidega on üsna tõhusad, kuid täieliku intravenoosse anesteesia laialdast kasutuselevõttu takistab “ainult” üks takistus - hind. Siiani on lenduvad anesteetikumid kõige odavamad ja usaldusväärsemad viisid peaaegu igat tüüpi operatsioonide anesteesiaks. Ohutuse küsimus on mõnevõrra erinev ja on tihedalt seotud toksilisuse küsimusega. See jaotis sisaldab mitmeid alajaotisi: lenduvate anesteetikumide jälgede kontsentratsioonide mõju inimkehale (see puudutab peamiselt operatsioonisaali personali), anesteetikumide biotransformatsioon ja hepatotoksilisus.
Lenduvate anesteetikumide kontsentratsioonid on iga anestesioloogi ja operatsioonisaali personali igapäevane reaalsus. Olenemata õhu- ja gaasisegude puhastamise ja tsirkuleerimise süsteemi täiuslikkusest, leidub operatsioonisaalide õhus väikeses koguses anesteetikume. Nende jälgede kontsentratsioonide pikaajalise mõju mõju inimkehale on vähe uuritud, kuid sellise mõju potentsiaalne tähtsus on väga suur. Loomkatseid on tehtud arvukalt, kuid nende uuringute tulemusi ei saa automaatselt inimestele üle kanda. Seetõttu kasutati retrograadset epidemioloogilist analüüsi, pöörates erilist tähelepanu anesteetikumide jälgede kontsentratsioonide võimalikule mõjule naisanesteesioloogide kehale.
Kuna need uuringud on olemuselt retrograadsed, on nende tulemusi raske tõlgendada. Ainus usaldusväärne tulemus on see, et selles populatsioonis võib esineda suurenenud spontaansete abortide määr. Anesteesiatöötajate seas ei leitud mingeid tõendeid seose kohta toksiliste või muude mõjude vahel.
Siiski väärib mainimist, et on mitmeid teateid maksafunktsiooni kahjustusest anestesioloogidel, kes puutusid krooniliselt kokku ftorotaani jälgi, millele järgnes normaliseerumine pärast ravimi kasutamise katkestamist.
Lenduvate anesteetikumide biotransformatsioon: Kuni 1960. aastate keskpaigani arvati, et lenduvad anesteetikumid inimkehas praktiliselt ei metaboliseeru. Seda küsimust lähemalt uurides selgus aga, et see nii ei olnud, mis mängis olulist rolli anesteetikumide toksilisuse küsimuste lahendamisel.
Tabel 3: Lenduvate anesteetikumide biotransformatsiooni määr inimkehas
Anesteetikumi ainevahetuse kiirus (%)
Metoksüfluraan 75
Kloroform 50
Fluorotaan 25
Eeter 6.0
Enfluran 3.0
Isofluraan 0,2
Kõik kaasaegsed anesteetikumid on keemiliselt kas halogeenitud süsivesinikud (halotaan) või halogeenitud eetrid (isofluraan, enfluraan). Kõige stabiilsem keemiline side on süsinik-halotaan, millele järgnevad kahanevas järjekorras süsinik-kloor, süsinik-broomi, süsinik-jood sidemed. Molekuli täiendava stabiilsuse annab 2 või enama halogeeniaatomi olemasolu, mis on seotud sama süsinikuaatomiga. Näiteks halotaani, isofluraani, sevofluraani molekulides on trifluorometüülrühmad väga stabiilsed ja vajavad nende hävitamiseks märkimisväärset välisenergiat. Samal ajal allutatakse süsinikuga seotud ühe või kahe klooriaatomi konfiguratsioon kergesti ensümaatilisele dehalogeenimisele (trikloroetüleen, metoksüfluraan).
Lenduvate anesteetikumide biotransformatsioon võib põhjustada toksiliste metaboliitide ja vaheühendite ilmumist kehasse, mis võivad kahjustada maksa ja neerusid. Näiteks metoksüfluraani metabolismi tulemusena vabaneb suur hulk fluoriioone. Selle ravimi kasutamisel täheldati polüuurilise neerupuudulikkuse tüsistusena. See tüsistus on seotud fluoriioonide kõrge (üle 40–50 nmol / l) kontsentratsiooniga.
Lenduvate anesteetikumide biotransformatsiooni teed sõltuvad teatud määral hapniku olemasolust maksakudedes. Peamine anesteetikumide metabolismiga seotud ensüüm on tsütokroom P-450 süsteem, mis tagab paljude ravimite oksüdatiivse metabolismi. Siiski on olemas alternatiivne (redutseeriv) metaboolne rada, mille tulemusena tekivad täiesti erinevad metaboliidid. Seega normaalsetes tingimustes halotaani defluorimist praktiliselt ei toimu; maksa hüpoksia tingimustes ilmneb ainevahetuse tulemusena üsna märkimisväärne kogus fluoriioone.
Kui anesteetikum metaboliseerub potentsiaalselt toksilisteks toodeteks, võib maksaensüümide indutseerimine seda protsessi oluliselt suurendada. Näiteks on näidatud, et fenobarbitaal, standardne ensüümi indutseerija, suurendab oluliselt metoksüfluraani biotransformatsiooni. Seega on ensüümi inhibiitoritel vastupidine toime. Moodsamad anesteetikumid (enfluraan, isofluraan, sevofluraan, desfluraan) metaboliseeritakse väikestes kogustes, mistõttu maksaensüümide aktiivsuse muutused ei mõjuta oluliselt nende biotransformatsiooni. Seega väheneb uute ravimite kasutamisel oluliselt lenduvate anesteetikumide metaboliitidega seotud kõrvaltoimete ja toksiliste reaktsioonide risk.
Lenduvate anesteetikumide hepatotoksilisus: üks esimesi teateid operatsioonijärgsest kollatõvest ja patsiendi surmast pärast halotaani kasutamist ilmus 1958. aastal. Aja jooksul on kirjeldatud üsna märkimisväärsel hulgal fluorotaananesteesiaga seotud maksafunktsiooni häireid. Probleemi selgitamiseks viidi läbi mitmeid uuringuid, millest suurim ja märkimisväärseim oli USA riiklik fluorotaaniuuring 1963. aastal. Selles uuringus testiti mitmete kümnete tuhandete halotaananesteesiate andmeid mitmes suuremas USA kirurgiakeskuses. Uuringu lõpptulemusena jõuti järeldusele, et halotaan on ohutu anesteetikum, kuigi tuvastati maksafunktsiooni häirete tekkega seotud riskifaktorid, mis on tõenäolisemad hulganesteesia korral, kesk- ja vanemaealistel patsientidel, rasvumisega, sagedamini. naispatsientidel.
Kliinilisest vaatenurgast väljendub maksafunktsiooni häire kahel viisil. Kõige tavalisem reaktsioon, mida täheldati 8–40% patsientidest 1–3 päeva pärast halotaananesteesiat, on amitransferaaside taseme mööduv tõus kliiniliste sümptomite täieliku puudumisel.
Teist tüüpi reaktsioonid avalduvad hepatonekroosina. Tavaliselt ilmneb see reaktsioon 5 päeva pärast anesteesiat ja sellega kaasneb aminotransferaasi aktiivsuse järsk tõus. Anesteesia kestus ei mängi suurt rolli; pärast lühikesi operatsioone on kirjeldatud surmaga lõppenud reaktsioone. Õnneks on seda tüüpi reaktsioonid harvad, keskmine sagedus varieerub olenevalt viidatud allikast, kuid üldine arvamus kipub olema 1: 35 000, see tähendab üks reaktsioon 35 000 anesteesiast. Suremus selle tüsistuse korral on vahemikus 50 kuni 80%.
Selliste reaktsioonide mehhanismi selgitamiseks on tehtud tohutult palju uuringuid. Praegu aktsepteeritud mudel on immunoloogiline. Üks halotaani metaboliite, trifluoroatsetaat, seondub maksarakkude membraanivalkudega, sealhulgas tsütokroom P-450-ga. See valgu ja trifluoroatsetaadi kombinatsioon põhjustab paljudel patsientidel maksavalkude vastaste antikehade tootmist, mis põhjustab selle järgnevat nekroosi. Halotaani kasutamise tulemusena oli praktiliselt võimalik näidata antikehade esinemist 70% -l patsientidest, kellel oli maksanekroos. Miks selline reaktsioon nendel patsientidel tekib, on siiani ebaselge. Mõnda aega oli populaarne hüpotees, mis seob maksanekroosi fluoriioonide liigsega. Sevofluraani kasutuselevõtuga praktikas, mille metabolism võib põhjustada fluorioonide kontsentratsiooni tõusu üle aktsepteeritud ohutusstandardite ja maksaanalüüside kõrvalekallete puudumise, seatakse see hüpotees aga tõsiselt kahtluse alla.
1986. aastal andis ravimiohutuse komitee välja juhised, mis nõuavad halotaani kasutamist vähemalt 3-kuuliste intervallidega. Lisaks on halotaani kasutamise järgselt anamneesis seletamatu kollatõbi ja hüpertermia esinemine selle kasutamise vastunäidustuseks. Ausalt öeldes tuleb märkida, et kui halotaani hepatotoksilisust rakendatakse tõesti immunoloogiliste mehhanismide kaudu, kaotab ohutu intervalli kontseptsioon igasuguse tähenduse.
Hepatotoksilisi reaktsioone on kirjeldatud ka teiste lenduvate anesteetikumide puhul, kuigi nende sagedus väheneb järk-järgult uuemate ravimite kasutamisel. Näiteks enfluraani puhul on reaktsioonide sagedus hinnanguliselt 1:200 000 ja isofluraani puhul veelgi harvem – seni on kirjeldatud vaid üksikuid juhtumeid. Siiski on lenduvate anesteetikumide hepatotoksilisuse oluline tegur metaboliseeruva aine kogus. Seega, mida madalam on ainevahetus, seda kõrgem on anesteetikumi ohutus.
Selle lõigu lõpetuseks olgu öeldud, et viimase aja jooksul on lenduvate anesteetikumide arsenalis toimunud suured muutused, mis võimaldab vältida tõsiseid toksilisi reaktsioone. See aga ei tähenda, et uued lenduvad anesteetikumid oleksid täiesti ohutud. Avaldatud on isofluraani ja desfluraani toksiliste reaktsioonide juhtumeid. Need reaktsioonid on oma olemuselt puhtalt isoleeritud, kuid neid kirjeldatakse.
Üksikute ravimite omadused
Fluorotaan(2-bromo-2-kloro-1.1.1-trifluoroetaan) on üks paljudest aastatel 1950–1955 sünteesitud halogeenitud anesteetikumidest. Praegu on ftorotaan ilmselt üks enim kasutatavaid anesteetikume maailmas, kuigi viimasel kümnendil on selle kasutamist arenenud riikides hepatotoksilisuse probleemi ja uute, kaasaegsemate ravimite ilmumise tõttu tõsiselt vähenenud.
Halotaani vere/gaasi jaotuskoefitsient on suhteliselt väike (2,3), mistõttu anesteesia esilekutsumise ja sellest väljumise aeg on üsna kiire; anesteesia sügavust on lihtne kontrollida. Ravimil ei ole valuvaigistavaid omadusi; mõnikord omistatakse talle "analgeetilisi" omadusi, see tähendab, et kui seda kasutatakse väikestes kontsentratsioonides, väheneb valulävi.
Märkimisväärne kogus halotaani metaboliseerub (20–45%) ja oksüdeerub trifluoroäädikhappeks ning kloori- ja broomiioonideks. Viimased erituvad uriiniga üsna aeglaselt (eriti broomiioonid) ja neid saab tuvastada organismis mitu nädalat pärast anesteesiat ning esialgu piisavad mõõduka rahustava toime tekitamiseks (broomiioonid).
Erinevalt oksüdatiivsest esineb halotaani redutseerivat metabolismi tavaliselt väga väikestes kogustes, kuigi just see rada paraneb oluliselt maksa hüpoksia korral ja viib fluoriioonide ja halogeenitud kahekarboksüülühendite moodustumiseni, mis on seotud halotaani hepatotoksilisusega.
Fluorotaan ei ärrita hingamisteid ega suurenda sülje sekretsiooni ega bronho-kõri sekretsiooni. Kuid nagu kõik halogeeni sisaldavad derivaadid, põhjustab see mutsiini tootmise pöörduvat suurenemist ja vähendab ka bronhide ripsepiteeli aktiivsust. Kliinilises praktikas kasutatavad kontsentratsioonid pärsivad kõri ja neelu reflekse. Fluorotaan vähendab ka bronhide lihaste toonust, kombineerides b-stimulatsiooni ja otsest toimet bronhide lihastele (arvatakse, et see saavutatakse kaltsiumi antagonismi kaudu), mistõttu on see eriti näidustatud astmahaigetele.
Hingamisreaktsioon hüperkarbiale väheneb 1 MAC halotaani korral 50% ja 2 MAC korral puudub see peaaegu täielikult. Sarnane vastus hüpoksiale kaob 1 MAC juures. Sarnane nähtus on iseloomulik ka teistele lenduvatele anesteetikumidele - hingamissüsteemi kemoregulatsiooni rikkumine.
Fluorotaan avaldab märkimisväärset mõju südame-veresoonkonna süsteemile. See suurendab vagaalset toonust, pärsib sinoatriaalset sõlme ja selle reaktsiooni sümpaatilisele stimulatsioonile, mis koos põhjustab sõlme rütmi ilmnemist. Samuti väheneb müokardi kontraktiilsus (30% 1 MAC juures), millega kaasneb südame väljundi vähenemine. Tuleb märkida, et pikaajalise anesteesia korral taastub see indikaator aja jooksul.
Fluorotaan põhjustab suhteliselt väikseid muutusi perifeerses vaskulaarses resistentsuses, vähendades seda ligikaudu 7% 1,5 MAC juures. See langus tuleneb peamiselt resistentsuse vähenemisest naha, aju ja võib-olla ka kõhuorganite ja lihaste veresoontes. Selle toime mehhanismi ei ole täielikult välja selgitatud. Halotaananesteesia ajal endogeensete katehhoolamiinide tase langeb, mis vähemalt osaliselt seletab täheldatud efekti. Elundite perfusiooni autoregulatsioon kaob sellistes elundites nagu aju. Seetõttu sõltub halotaananesteesia ajal aju verevool otseselt südame väljundist, mis võib põhjustada soovimatuid tagajärgi suurenenud koljusisese rõhu tingimustes. Näiteks 2 MAC korral suureneb intrakraniaalne verevool 4 korda ja maksa verevool väheneb samaaegselt 25%, kuigi need arvud sõltuvad vererõhust. Lisaks pärsib halotaan peaaegu täielikult ajuverevoolu reguleerimist vastusena veregaaside, eriti süsinikdioksiidi osarõhu muutustele.
Fluorotaan vähendab koronaarset verevoolu, kuid võib avaldada positiivset mõju ka müokardi hapnikuga varustamisele, kuna fluotaani mõjul väheneb järelkoormus märkimisväärselt hapniku tarnimise suhteliselt väikese muutusega. Lisaks väheneb müokardi tundlikkus isheemia suhtes. Seetõttu on halotaani kasutamisel isheemiliste episoodide sagedus madal.
Üldiselt väljendub halotaani mõju kardiovaskulaarsüsteemile vererõhu langusena. Toime sõltub kasutatavast annusest, mida saab kasutada kontrollitud hüpotensiooni korral.
Halotaani kasutamisel on rütmihäired üsna tavalised. Selle kõige levinum põhjus on müokardi suurenenud tundlikkus katehhoolamiinide suhtes. Täiendavaid tegureid nimetatakse hüpokaleemiaks, hüpokaltseemiaks, happe-aluse tasakaalu häireteks. Müokardi sensibiliseerimine katehhoolamiinide suhtes halotaani mõjul on hästi teada. Hiljutised uuringud on näidanud, et sensibilisatsiooni tekkeks on vajalik nii a 1 kui b retseptorite stimuleerimine. Seega võivad kõik tegurid, mis põhjustavad katehhoolamiinide endogeense sekretsiooni suurenemist (hüpoksia, hüperkarbia, endotrahheaalne intubatsioon), põhjustada arütmiat. Kõige sagedamini tekivad sellistes olukordades vatsakeste bigeminia või multifokaalsed ventrikulaarsed ekstrasüstolid, mis rasketel juhtudel võivad muutuda ventrikulaarseks virvenduseks. Eriti ohtlikud on adrenaliini sisaldavate ravimite süstimine (kohalikud anesteetikumid). Ideaalis ei tohiks selliseid ravimeid halotaananesteesia ajal kasutada. Kui pealekandmine on hädavajalik, tuleb kasutada kontsentratsiooni 1:100 000 (10 µg/ml), maksimaalne annus ei tohi ületada 100 µg. Seda annust võib kahekordistada 0,5% lidokaiiniga. Vasokonstriktorpeptiidide kasutamine ei mõjuta müokardi erutuvust ja neid võib piiranguteta kasutada anesteesia ajal halotaaniga.
Halotaani kasutamisel tekkivad arütmiad peatuvad tavaliselt iseenesest, kui ärritav tegur (nt hüperkarbia) on kõrvaldatud. Spetsiifiline ravi on näidustatud ainult arütmiate korral, mis ähvardavad tõsiseid hemodünaamilisi häireid. Selliseid arütmiaid korrigeeritakse hästi lidokaiini või b-blokaatorite kasutamisega.
Fluorotaan, nagu kõik halogeenitud anesteetikumid, lõdvestab silelihaseid (veresooned, seedetrakt, põis, emakas), aga ka skeletilihaseid.
Fluorotaan suurendab mittedepolariseerivate lõõgastajate toimet annusest sõltuval viisil, kuigi mitte samal määral kui enfluraan ja isofluraan.
Lisaks kesknärvisüsteemi depressioonile ja atsetüülkoliini vabanemise presünaptilisele pärssimisele põhjustavad halogeenitud anesteetikumid ka postsünaptiliste retseptorite desensibiliseerimist. Kliiniliselt väljendub see lõõgastajate vajaduse vähenemises, kui neid kasutatakse koos halotaaniga piisava lihaslõõgastuse säilitamiseks. Mõju on kõige selgem tubokurariini ja pankurooniumi kasutamisel, mõnevõrra vähem - atrakuuriumi ja vekurooniumi kasutamisel.
Kõike eelnevat kokku võttes võime järeldada, et halotaan on võimas lenduv anesteetikum. Anesteesiasse sisenemine ja sellest väljumine tulevad kiiresti, anesteesia sügavust on lihtne kontrollida. Ravim ei ärrita hingamisteid, kuid põhjustab kardiovaskulaarsüsteemi üsna väljendunud depressiooni, põhjustades bradükardiat, südame väljundi vähenemist, mis kliiniliselt väljendub vererõhu langusena. See võimendab mittedepolariseerivate lihasrelaksantide toimet ja põhjustab silelihaste, sealhulgas emaka lõdvestamist. Halotaani kõige olulisemad puudused on selle võime põhjustada müokardi sensibiliseerimist katehhoolamiinide suhtes, samuti potentsiaal põhjustada maksakahjustusi, kuigi selle tüsistuse raske vorm on väga haruldane.
Enfluraan(2-kloro, 1,1,2-trifluoroetüüldifluorometüüleeter) on USA-s ja arenenud Euroopa riikides viimase 20 aasta jooksul väga laialdaselt kasutusel olnud, asendades järk-järgult halotaani viimase hepatotoksilisuse ohu tõttu. See on lenduv selge vedelik, millel on üsna meeldiv lõhn. Tuleohtlik ainult kontsentratsioonidel üle 5,7%. Enfluraanil on madal vere/gaasi jaotuskoefitsient (1,8), nii et anesteesiasse sisenemist ja sellest väljumist on lihtne kontrollida. Enfluraan on anesteetikumi poolest halotaanist mõnevõrra nõrgem, seetõttu kasutatakse induktsioonanesteesia puhul kuni 5% kontsentratsiooni ja hoolduseks 1-2%. Väikestes kontsentratsioonides kasutamisel on valuvaigistavad omadused, seetõttu kasutatakse sidemetes ja omal ajal sünnituse tuimestamiseks. Seda viimast kasutusviisi pole aga laialdaselt kasutatud pikaajalise kasutamise vajaduse tõttu, millega tavaliselt kaasneb liigne sedatsioon.
Erinevalt halotaanist metaboliseerub enfluraan organismis suhteliselt väikestes kogustes, nii et enam kui 90% ravimist eritub muutumatul kujul. Peamine metaboolne rada on oksüdatsioon süsinikdioksiidiks, difluorometoksüdifluoroatsetüülhappeks, fluori- ja klooriioonideks. Ensüümi indutseerijatel ja inhibiitoritel ei ole praktiliselt mingit mõju enfluraani metabolismi kiirusele maksas. Maksakahjustusega toksilised ja ülitundlikkusreaktsioonid on väga haruldased ning isegi pärast pikaajalist anesteesiat enfluraaniga täheldatakse maksafunktsioonis vaid väga väikeseid muutusi, mis peagi normaliseeruvad.
Fluoriioonid, millele omistati nefrotoksiline roll, ei mängi enfluraani kasutamisel olulist rolli, kuna nende tase tõuseb veidi, kuigi selline tõus võib kesta pikka aega - 24-48 tundi.
Enfluraan ei ärrita hingamisteid ja põhjustab mõningast bronhodilatatsiooni, kuigi jääb selles osas halotaanile alla. Spontaanse ventilatsiooni ajal põhjustab enfluraan hingamise suurenemist koos hingamismahu vähenemisega. Sellisel juhul pärsitakse hingamisreaktsiooni PaCO2 muutustele suuremal määral kui halotaani kasutamisel, mistõttu on enfluraan kõigist lenduvatest anesteetikumidest kõige võimsam respiratoorne aine.
Hingamisreaktsioon hüpoksiale ja kopsu hüpoksilisele vasokonstriktsioonile pärsitakse annusest sõltuval viisil enfluraaniga ligikaudu samal määral kui teiste lenduvate anesteetikumide puhul.
Enfluraan põhjustab kõigi kardiovaskulaarsüsteemi parameetrite langust. See toime on tugevam kui halotaani puhul, välja arvatud kõige pindmisemad anesteesiatasemed (0,5 MAC). Veelgi enam, samaväärne muutus enfluraani inhaleeritavas kontsentratsioonis põhjustab kardiovaskulaarsüsteemi suurimat depressiooni kui mis tahes muu lenduva anesteetikumi puhul. Seetõttu on enfluraani ohutuslävi madalam kui teistel sarnastel ravimitel. Pinnaesteesia ajal (0,5 MAC) ei muutu insuldi maht ja südame väljund; vererõhu langus on tingitud perifeerse vaskulaarse resistentsuse mõningasest vähenemisest. Kõrgematel kontsentratsioonidel vähendab enfluraan oluliselt südame väljundit; kontsentratsioonil üle 1,5 MAC väheneb südame väljund 50% -ni algtasemest. Negatiivset inotroopset toimet saab tugevdada b-blokaatorite ja kaltsiumikanali blokaatorite samaaegse kasutamisega.
Südame löögisagedus ei muutu 0,5 MAC juures, kuid kontsentratsiooni tõusuga märgitakse selle tõusu, mis teatud määral vähendab südame väljundi vähendamise mõju. Perifeerne vaskulaarne resistentsus väheneb 25% sõltumata anesteesia sügavusest, mis koos südame väljundi vähenemisega põhjustab rohkem väljendunud hüpotensiooni kui halotaani kasutamisel.
Koronaarverevool enfluraani kasutamise ajal kas ei muutu või suureneb veidi.
Kõik halogeenitud anesteetikumid võivad põhjustada südame rütmihäireid, muutes müokardi adrenaliinitundlikuks. Enfluraananesteesia ajal väheneb bioloogiliselt aktiivsete amiinide sekretsioon, seega on sellest seisukohast eelistatav enfluraan halotaanile. Erinevalt halotaanist põhjustab enfluraan väga vähe muutusi AV-sõlme juhtivusajas, välja arvatud olukorrad, kus samaaegselt kasutatakse kaltsiumikanali blokaatoreid, kui juhtivusaeg pikeneb. Kliiniliselt võib seda nähtust väljendada arütmiate, eriti sõlmede kujul. Praktikas on enfluraaniga seotud arütmiad siiski haruldased, isegi kui kasutatakse kudede infiltratsiooni epinefriini sisaldavate lokaalanesteetikumidega. Seetõttu on arütmiate teket ohustavates olukordades eelistatav enfluraan halotaanile.
Enfluraani kontsentratsioon 0,5 MAC häirib aju verevoolu autoregulatsiooni ja tõus 1 MAC-ni elimineerib selle täielikult, nii et aju verevool sõltub otseselt vererõhu kõikumisest. Neid muutusi võimendab hüperkarbia ja pärsib hüpokarbia. Sellest tulenevalt suurendab enfluraan intrakraniaalset rõhku TBI-s, vähendades selle reguleerimise võimalust. Enfluraani neurokirurgias ei kasutata.
Kõrge (kuni 3%) enfluraani kontsentratsiooni kasutamine põhjustab muutusi EEG-s, eriti hüpokarbia korral (näiteks hüperventilatsiooni ajal), mis viitab epilepsiahoogude ajal täheldatud fokaalse konvulsiivse aktiivsuse esinemisele. Sellist ebanormaalset aktiivsust EEG-s saab vähendada või täielikult peatada, vähendades enfluraani kontsentratsiooni ja taastades normaalse PaCO2. Sellised EEG häired võivad aga jätkuda üsna pikka aega (kuni 30 päeva) pärast anesteesiat. Kuigi selliseid muutusi seostatakse harva perifeersete ilmingutega, ei soovitata enfluraani kasutada epilepsia või mõne muu konvulsiivse sündroomiga patsientidel.
Sarnaselt teistele halogeenitud anesteetikumidele on enfluraanil kaudsed lihaseid lõdvestavad omadused, mis suurendab mittedepolariseerivate lihasrelaksantide toimet. Sellest lähtuvalt on enfluraani kõrge kontsentratsiooni kasutamisel soovitatav viimase annust vähendada.
Nagu halotaan, põhjustab enfluraan emaka lihaste lõdvestamist ligikaudu samal määral.
Kokkuvõttes on enfluraan inhaleeritav anesteetikum, mille omadused on ühised kõigile halogeenitud anesteetikumidele. Võrreldes halotaaniga on see umbes 2 korda nõrgem, kuigi mõlema ravimi anesteesia esilekutsumise aeg oluliselt ei erine. Enfluraan ei sensibiliseeri müokardit adrenaliini suhtes ja põhjustab seetõttu palju vähem arütmiaid kui halotaan. Enfluraanil on rohkem väljendunud lihaseid lõdvestavaid omadusi kui halotaanil. Ravim võib põhjustada epileptiformseid muutusi EEG-s ja seda ei soovitata kasutada epilepsiaga patsientidel. Enfluraan metaboliseerub suhteliselt vähe ega põhjusta praktiliselt häireid maksa ja neerude töös.
Isofluraan- 1-kloor, 2.2.2 trifluoroetüüldifluorometüüleeter - on enfluraani isomeer, kuid erineb sellest mitmete omaduste poolest. Just need erinevused on muutnud isofluraani arenenud riikides kõige sagedamini kasutatavaks anesteetikumiks.
Isofluraan ei lagune valguse käes ega vaja säilitamiseks säilitusainet. Kliiniliselt kasutatavatel kontsentratsioonidel on see mittesüttiv ja koos absorbendiga kasutamisel väga stabiilne.
Gaasi/vere jaotussuhe on madal, mistõttu anesteesiasse sisenemine ja sellest väljumine on kiire ning anesteesia taset on lihtne kontrollida. Anesteetilise toime poolest on isofluraan halotaani ja enfluraani vahepealne (MAC – 1,2). Induktsioonanesteesia korral kasutatakse kontsentratsioone kuni 4%, hoolduseks reeglina 1–1,5%. Sarnaselt enfluraaniga on isofluraanil valuvaigistavad omadused, kui seda kasutatakse väikestes (kuni 0,5 MAC) kontsentratsioonides.
Kõigist laialdaselt kasutatavatest lenduvatest anesteetikumidest metaboliseerub isofluraan kõige vähem (0,2%), see tähendab, et peaaegu kogu ravim eritub organismist muutumatul kujul. Isofluraani peamine metaboliit on trifluoroäädikhape, fluorioonid ja väike kogus fluororgaanilisi ühendeid, millest ühtegi ei ole seostatud toksiliste reaktsioonidega. Fluorioonide tase tõuseb väga kergelt ja see tõus normaliseerub kiiresti pärast anesteesiat; isofluraani kasutamisel ei ole teatatud neerufunktsiooni kahjustusest.
Isofluraan ärritab ülemisi hingamisteid, kuid ei põhjusta bronhokonstriktsiooni. Selle kasutamisel tekkivate komplikatsioonide arv ei ületa halotaani oma. Bronhodilateeriv toime on nõrk, kuigi viimasel ajal on see postulaat tõsiselt kahtluse alla seatud, kuna on leitud, et isofluraan on astmaatilise seisundi ravis vähemalt sama tõhus kui halotaan.
Isofluraan põhjustab spontaanse ventilatsiooni ajal annusest sõltuvat hingamisdepressiooni. Inhibeerimise aste on halotaani ja enfluraani vahepealne. Kopsu hüpoksilise suure ahenemise depressiooni väljendatakse samal viisil kui halotaanis. Peamine erinevus isofluraani, ftorotaani ja enfluraani vahel on nende mõju südame-veresoonkonna süsteemile. Kõik lenduvad anesteetikumid põhjustavad insuldi mahu ja südame väljundi vähenemist. Südame väljundi vähenemist saab teatud määral kompenseerida südame löögisageduse tõusuga. Isofluraani anesteetiline kontsentratsioon (1,0 - 1,5 MAC) põhjustab suhteliselt väikese insuldi mahu vähenemise (10 - 20%) ja südame väljund muutub suhteliselt vähe. Samal ajal on südame löögisageduse kerge tõus; lisaks on isofluraanil vähe mõju baroretseptorite süsteemile.
Isofluraan ei põhjusta südame rütmihäireid ja isegi vähem kui enfluraan sensibiliseerib müokardi katehhoolamiinide suhtes. Siiski tuleb märkida, et induktsioonanesteesia tiopentaaliga vähendas kõigi anesteetikumide arütmialäve peaaegu poole võrra. Impulsi läbimise aeg atrioventrikulaarse sõlme kaudu isofluraani kasutamisel ei muutu, välja arvatud kaltsiumikanali blokaatorite ühise kasutamise juhud.
Isofluraani mõju kardiovaskulaarsüsteemile iseloomulik tunnus on selle võimas vasodilateeriv toime, mis on eriti väljendunud suurte kontsentratsioonide kasutamisel. Selle kasutamisel suureneb maksa ja müokardi verevool, mis parandab nende elundite hapnikuga varustamist.
Ajuveresoonte vasodilatatsioon isofluraani mõjul toimub kontsentratsioonidel üle 1 MAC. Enne seda lävikontsentratsiooni verevool ei muutu ja koljusisene rõhk ei tõuse, mis on neuroanestesioloogias väga oluline. Pealegi ei mõjuta näidatud kontsentratsioonis isofluraan aju verevoolu autoregulatsiooni, jättes seega ruumi selle reguleerimiseks sõltuvalt PaCO2 tasemest. need omadused muudavad isofluraani neuroanestesioloogias valitud ravimiks.
Isofluraani ohutus koronaararterite haigusega patsientidel on juba pikka aega kahtluse alla seatud. Usuti, et ravimi väljendunud vasodilateerivad omadused koronaararterite haigusega patsientidel võivad põhjustada vargussündroomi väljakujunemist, mis halvendab veelgi müokardi kahjustatud piirkondade verevarustust. Hiljuti koronaararterite šunteerimisega tuimastatud patsientide rühmas läbi viidud uuringu tulemused näitasid aga, et ei isheemiliste episoodide arv ega vahetu operatsioonijärgse perioodi kulg ei erinenud kõigi kolme lenduva anesteetikumi kasutamisel. Nüüd kasutatakse isofluraani südamekirurgias üsna laialdaselt. Tuleb meeles pidada, et koronaarset verevoolu mõjutavad mitmed tegurid. Hüpotensioon, eriti kombinatsioonis tahhükardiaga, võib oluliselt kahjustada müokardi verevarustust. Teoreetiliselt on sellised seisundid tõenäolisemad isofluraani, võimsa vasodilataatori kasutamisel. Seetõttu on selle kasutamisel raske või ebastabiilse koronaartõvega patsientidel soovitatav kasutada maksimaalset jälgimist.
On olemas arvamus, et isofluraan ja halotaan võivad olla isegi kasulikud "kivistunud" müokardi sündroomi korral. Seda seisundit iseloomustab müokardi kontraktiilsete omaduste ajutine (tunnid-päevad) rikkumine, sealhulgas selle lõõgastumine pärast süstooli, koos müofibrillide biokeemiliste protsesside depressiooniga koronaararteri lühiajalise oklusiooni tagajärjel. On näidatud, et isofluraan ja halotaan kiirendavad normaalse müokardi kontraktiilsuse taastumist.
Teoreetilisest vaatenurgast on tõsine potentsiaal halogeenitud lenduvate anesteetikumide ja kaltsiumikanali antagonistide koostoimeks, peamiselt seoses nende mõjuga kardiovaskulaarsüsteemile. Mõlema ravimirühma toimemehhanismis on palju sarnasusi: halotaanil ja enfluraanil on müokardi suhtes kaltsiumivastane toime, mis meenutab verapamiili ja diltiaseemi; isofluraan mõjutab peamiselt rakusisest kaltsiumi metabolismi, sarnaselt nifedipiinile ja nakardipiinile. Lenduvate anesteetikumide ja kaltsiumikanali antagonistide samaaegsel kasutamisel tuleb arvestada tõsise hüpotensiooni tekke riskiga, mis on tingitud müokardi kontraktiilsuse pärssimisest, südame rütmihäiretest ja vasodilatatsioonist. Olukorda võib veelgi süvendada b-blokaatorite samaaegne kasutamine. Sellest koostoimest tuleneva hüpotensiooni korrigeerimine võib olla väga problemaatiline. Katehhoolamiinide kasutamine ei anna soovitud efekti, kuna kaltsiumi rakusisene omastamine on praktiliselt blokeeritud. Kaltsiumi sissetoomisel on vaid lühiajaline mõju. Paljutõotavam oli glükagooni ja fosfodiesteraasi inhibiitorite kasutamine.
Vastupidiselt enfluraanile põhjustab isofluraan EEG aktiivsuse depressiooni ajus, põhjustamata kramplikke muutusi.
Isofluraan on mittedepolariseerivate lihasrelaksantide toime võimendamisel vähem aktiivne kui halotaan.
Isofluraani mõjul on emaka kontraktiilsus pärsitud samal määral kui halotaani toimel. Siiski ei ole näidatud, et isofluraani madalad kontsentratsioonid (ligikaudu 1-1,2%) mõjutaksid keisrilõike ajal verekaotust, mistõttu seda ravimit kasutatakse laialdaselt sünnitusabis.
Kokkuvõttes erineb isofluraan halotaanist ja enfluraanist mitmel viisil. Kuigi see vähendab vererõhku, on see peamiselt tingitud vasodilatatsioonist, samas kui ftorotaan ja enfluraan põhjustavad südame väljundi märkimisväärset langust.
Biokeemilisest seisukohast on isofluraan väga stabiilne, biotransformatsioonis toimub vaid minimaalne kogus.
Oma toime poolest aju verevoolule on isofluraan neuroanesteesiaravimina ftorotaanist ja enfluraanist oluliselt parem, kuna see ei suurenda aju verevoolu, ei häiri selle autoregulatsiooni ega mõjuta oluliselt koljusisest rõhku.
Ülaltoodud omadused on viinud selleni, et isofluraan on arenenud riikide anestesioloogide arsenalis praktiliselt asendanud halotaani ja enfluraani.
Uued lenduvad anesteetikumid
Sellise näiliselt piisava anesteesia vahendite arsenaliga ilmus 90ndate alguses turule veel kaks ravimit, mis esindavad lenduvate anesteetikumide uut põlvkonda. Nende hulka kuuluvad sevofluraan ja desfluraan. Nende välimus on tingitud uutest anesteesianõuetest - patsiendi suurem ohutus, kiirem anesteesia sisenemine ja väljumine, suurem kontroll anesteesia taseme üle, kiirem ja täielikum ärkamine pärast lenduva anesteetikumi tarnimise peatamist.
Sevofluraan esmakordselt sünteesiti 1969. aastal USA-s halogeenitud ühendite omaduste uurimise käigus. Samal ajal märgiti selle ühendi anesteetilised omadused. Esimesed inimkatsed viidi läbi 1981. aastal Miamis. Mitmel põhjusel kasutatakse sevofluraani kõige laialdasemalt Jaapanis, kus seda on laialdaselt kasutatud alates 1991. aastast.
Sevofluraani keemistemperatuur on umbes 58,5 ° C, küllastunud auru rõhk 20 ° C juures on 21,33 kPa. Sellest vaatenurgast on ravimi omadused enam-vähem sarnased teiste lenduvate anesteetikumide omadustega. Põhimõtteliselt tähendab see, et sevofluraani doseerimiseks saab kasutada tavapärase disainiga aurustit.
Sevofluraani vere/gaasi jaotuskoefitsient on 0,60, mis on palju madalam kui teiste lenduvate anesteetikumide puhul, lähenedes dilämmastikoksiidi (0,42) ja desfluraani (0,46) väärtustele. See jaotuskoefitsiendi madal väärtus viitab sellele, et anesteetikumi vooluringist imendumise ja kehast väljutamise kiirus peab olema kõrge.
Kuna sevofluraani maksumus on üsna kõrge, peaks selle kasutamine puhtalt majanduslikel põhjustel olema võimalikult ökonoomne. Sellised tingimused on tagatud madala vooluga anesteesia kasutamisel suletud ahelas, mille oluliseks komponendiks on adsorber. Sellest tuleneb sevofluraani kliiniline stabiilsusprobleem, kui seda kasutatakse koos absorbendiga. Nüüd on täiesti selge, et kui ravimit kasutatakse suletud ahelas, siis osa sellest laguneb. Kõigi anesteetikumide puhul kehtib üldreegel, et nende stabiilsus väheneb temperatuuri tõustes. Kõigi lenduvate anesteetikumide puhul on stabiilsusaste adsorberi kasutamisel järgmine: desfluraan > isofluraan > ftorotaan > sevofluraan.
Adsorber lagundab sevofluraani temperatuuri tõustes ja eriti kaaliumhüdroksiidi juuresolekul. Üheks selle lagunemisproduktiks on nn ühend (või komponent) A, mis rottidel tehtud katses põhjustas neerukahjustusi kuni ägeda neerupuudulikkuse tekkeni. Loomulikult tekitasid sellised andmed arstide seas ärevust. Täiendavad uuringud on näidanud, et toksilist neerukahjustust rottidel ei põhjusta ühend A ise, vaid selle metabolismi saadused, kui need lõhustuvad roti tubulaarsele epiteelile spetsiifiliste ensüümide toimel. Iseenesest on ühend A inimestele mittetoksiline, mida kinnitab täielikult aastatepikkune kogemus selle ravimi kasutamisel Jaapanis (mitu miljonit anesteesiat), kus ei esinenud sevofluraaniga seotud neerufunktsiooni häireid.
Sevofluraani anesteetiline toime on halotaaniga võrreldes madal – MAC on 2,0.
Ravimi toime südame-veresoonkonnale ja hingamissüsteemile on võrreldav teiste lenduvate anesteetikumide toimega. Tekib annusest sõltuv hingamisdepressioon, mis väljendub PaCO2 taseme tõusus. hingamisteede reaktsioon hüpoksiale ja hüperkarbiale on pärsitud. Hingamissagedus suureneb tavaliselt hingamismahu vähenemisel.
Sevofluraani toime kardiovaskulaarsüsteemile on sarnane isofluraani toimega; sevofluraan ei sensibiliseeri ka müokardi katehhoolamiinide suhtes. Vabatahtlikega tehtud katsed on näidanud vererõhu langust sevofluraani mõjul, samal ajal kui diastoolne rõhk langes rohkem kui süstoolne. Pulss jäi praktiliselt muutumatuks. Ravimi edasine uurimine näitas, et sevofluraan erineb isofluraanist selle poolest, et see põhjustab südame löögisageduse väiksemat tõusu 1,2 MAC juures.
Ei saa öelda, et sevofluraan on väga stabiilne ühend. Osa sellest laguneb interaktsioonil adsorbendiga (vt eespool); üsna suur osa läbib kehas biotransformatsiooni - erinevatel allikatel 2–6%. Üks selle metaboliite on anorgaaniline fluorioon, mille suurenemine kliinilistes tingimustes ei ulatu 50 nmol / l (hinnanguline toksilisuse lävi). Huvitav on see, et katses väga pikaajalise anesteesiaga sevvofluraaniga saadi ka kõrgemad fluoritaseme väärtused, millega siiski ei kaasnenud neerufunktsiooni häireid, mis seab kahtluse alla kogu fluoriidist sõltuva renopaatia hüpoteesi. .
Sevofluraani varajaste uuringute tulemused näitasid mõningast kalduvust hepatotoksilisusele, hiljem selgus, et maksafunktsiooni mõningane langus on seotud peamiselt maksa verevoolu vähenemisega, mitte ravimi omadustega.
Nii täienes 90. aastate lõpuks anestesioloogi arsenal uue, üsna kalli anesteetikumiga. Selle puudused hõlmavad ebastabiilsust suletud ahelas kasutamisel, üsna kõrget metaboliseerumist koos potentsiaalselt toksiliste toodete moodustumisega. Tuleb rõhutada, et sevofluraani toksilisuse küsimus on nüüdseks praktiliselt suletud – vaatamata teoreetiliselt võimalikele mõjudele ei ole tegelikkuses toksilisi reaktsioone kirjeldatud.
Sevofluraani kliinilises praktikas kasutuselevõtu (ja selle tohutu populaarsuse kõrgest hinnast hoolimata) põhjuseks olid selle eelised teiste ravimite ees. Nende hulka kuuluvad selle üsna meeldiv lõhn ja hingamisteede ärrituse puudumine. Madal vere/gaasi jaotussuhe tähendab, et anesteesiasse sisenemine ja anesteesiast väljumine on kiire. Ainuüksi need kaks omadust muudavad sevofluraani väga sobivaks kasutamiseks pediaatrias, kus see väldib valulikke süste. Kõrgete (8%) kontsentratsioonide kasutamine põhjustab lastel teadvuse kaotust 60 sekundi jooksul, mis on ajaliselt üsna võrreldav propofooli intravenoosse manustamisega. Inhalatsiooni induktsioonanesteesiat saab edukalt kasutada täiskasvanutel.
Sevofluraan võimaldab teil väga lihtsalt ja kiiresti kontrollida anesteesia sügavust, mis muudab anesteesia paremini juhitavaks ja seega ka ohutumaks. Sevofluraani kardiovaskulaarne ja hingamisteede profiil on sarnane isofluraani omaga. Kiire ärkamine oma väiksema anesteetilise sabaga annab ambulatoorses anestesioloogias selged eelised. Ravimi ohutuses ei ole praegu kahtlust, kuna selle kasutamisega seotud toksilisi reaktsioone ei ole kirjeldatud.
Desfluraan sünteesiti ka USA-s juba mainitud programmi raames, mis tõi kaasa enfluraani, isofluraani ja veidi hiljem sevofluraani ilmumise.
Kuigi algselt märgiti, et desfluraanil on anesteetilised omadused, lükkus selle uurimine mitmel põhjusel 1980. aastate lõpuni. Esiteks muutsid selle sünteesiga seotud tõsised raskused selle ravimi kliiniliseks kasutamiseks üsna kõrgeks, kui kasutati üsna odavaid alternatiivseid anesteetikume. Lisaks on desfluraani küllastusauru rõhk 20°C juures 88,53 kPa (atmosfäärirõhk 101,3 kPa). Praktiliselt tähendab see seda, et desfluraan aurustub toatemperatuuril erakordselt kiiresti, nii et kui see kogemata maha lastakse, aurustub see välkkiirelt puuvillase heliga. Ravimi keemistemperatuur on 23,5 ° C, see tähendab väga lähedal toatemperatuurile. Nii madala keemistemperatuuri ja väga kõrge aururõhu kombinatsioon nõuab täiesti uut aurusti konstruktsiooni.
80ndate lõpus ja 90ndate alguses viidi professor Jonesi juhendamisel lõpule desfluraani kliiniline uuring ja mis veelgi olulisem, spetsiaalse aurusti loomine.
Tegur, mis sundis meid tagasi pöörduma üsna kaua sünteesitud ravimi juurde, olid selle füüsikalis-keemilised omadused, mis tõotasid mitmeid positiivseid tuimestusomadusi. Desfluraan on metüületüüleetri fluori derivaat, see on halogeenitud ainult fluoriga, mis tähendab, et molekul on väga stabiilne. Desfluraani anesteetiline toime on madal, MAC on 6%. Üks olulisemaid tegureid, mis teadlaste tähelepanu köitis, on väga madal vere/gaasi jaotuskoefitsient 0,42, mis on isegi madalam kui dilämmastikoksiidi koefitsient. Nagu sevofluraani puhul, viitab see madal väärtus ravimi väga kiirele imendumisele kopsudest koos sama kiire järgneva eliminatsiooniga.
Kuigi desfluraani MAC on üsna kõrge, on selle anesteetiline toime piisav kasutamiseks kõrge (kuni 80%) hapnikukontsentratsiooniga.
Praegu peetakse desfluraani kasutatavatest lenduvatest anesteetikumidest kõige püsivamaks adsorbendiga suhtlemisel. See on oluline, sest selle kõrge hinna tõttu kasutatakse desfluraani eranditult madala vooluga anesteesiaks suletud ahelas.
Ravimi toime kardiovaskulaarsüsteemile on sarnane teiste lenduvate anesteetikumide, eriti isofluraaniga. Esineb annusest sõltuvat vererõhu langust, samas kui müokard ei ole katehhoolamiinide suhtes sensibiliseeritud.
Desfluraan põhjustab ka annusest sõltuvat ajuveresoonte resistentsuse vähenemist koos aju verevoolu (ja seega ka koljusisese rõhu) väga väikese suurenemisega. Kontsentratsioonis kuni 1,5 MAC. Samal ajal väheneb EEG aktiivsus, nagu ka isofluraani kasutamisel.
Nagu juba mainitud, on desfluraan äärmiselt stabiilne molekul. Näiteks desfluraani kasutamisel 1 MAC/tunnis ei ületanud plasma fluoriidiioonide tase nädal pärast anesteesia lõpetamist saadud väärtusi. Biotransformatsiooni läbiva ravimi kogus on 0,02%. Ensüümi indutseerijad ja inhibiitorid ei mõjuta desfluraani metabolismi. Katses isegi pärast väga pikka desfluraani kasutamist. Sarnased tulemused saadi korduva ja mitmekordse anesteesia korral.
Desfluraan on üsna ebameeldiva lõhnaga ja põhjustab hingamisteede ärritust (köha, hinge kinnipidamine). Desfluraaniga inhalatsioonianesteesia esilekutsumisel tekib 60% patsientidest köha ja larüngospasm. Tuleb märkida, et bronhospasmi ei täheldatud ühelgi juhul. Tegelikult ei kasutata ravimit inhalatsioonianesteesiaks. Ülemiste hingamisteede ärritus toob kaasa veel ühe soovimatu toime: vähesel arvul patsientidel (1–2%) põhjustab desfluraani sissehingatava kontsentratsiooni järsk muutus rohkem kui 1 MAC (st 6%) võrra sümpaatilise närvisüsteemi stimulatsiooni. süsteem ülemiste hingamisteede stimuleerimise tulemusena. Kliiniliselt väljendub see tahhükardia, vererõhu tõusuna. Kuigi selline episood on tavaliselt lühiajaline (kuni 3-5 minutit), võib kardiovaskulaarsüsteemi häiretega patsientidel siiski isegi selline lühiajaline episood põhjustada soovimatuid tagajärgi. Seetõttu, kuigi desfluraan ei ole pärgarteritõvega patsientidele vastunäidustatud, on siiski soovitatav seda sellistel juhtudel kasutada ettevaatusega.
Kirjandus
- Burnell R. et al "Uute lenduvate anesteetikumide biodegradatsioon ja toksilisus organites" Current Opinion in Anesthesiology, 1993, 6:644-647
- Kharash ED "Sevofluraani biotransformatsioon" Anesteesia – Analgeesia 1995, 81. detsember (6 lisa) s27–38
- Kazuyuki I et al "Uute lenduvate anesteetikumide farmakokineetika ja farmakodünaamika" Current Opinion in Anesthesiology 1993, 6:639-643
- Ewart I.A. et al "Landuvad anesteetikumid: hiljutised arengud" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243–250
- Noor C.J. "Inhalatsioonianesteetikumid: desfluraan ja sevofluraan" J. Clin. Anesth. 1995, 7. november (7), 564-577
- Calvey N.T., Williams N.E. "Anestesioloogide farmakoloogia põhimõtted ja praktika" Blackwelli teaduslikud väljaanded, 1991
- Miller R.D. "Anesteesia", Churchill Livingstone, 1990
Lugu
1990 – Jaapan1995 – USA
Anesteetikumide kasutamine
kliiniline praktika
(kumulatiivne)
20
*Sevofluraan
15
10
5
Kloroform
*Desfluraan
* Isofluraan
* Enflura
* Metoksüfluraan
n
Halotaan
Etüülvinüülester
* Flurokseen
propüülmetüüleeter
Esopropenüülvenüüleeter
Trikloroetüleen
Tsüklopropaan
Viniten
Etüleen
Etüülkloriid
0
Eeter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Aasta turul
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Uued arengud inhalatsioonianesteesias. Anesthesiol Newsi eriaruanne 1998;24:1–8.
RUSEV150262
2
Otsustav hetk
Pärast Halothane'i ilmumist - esimene mittesüttivanesteetikumid (1956) on üks sissehingamise ülemaailmseid probleeme
anesteesia on lahendatud
Sellest hetkest alates võiks olla tähelepanelikum
keskenduda anesteetikumide mugavusele ja patsientide ohutusele
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
3
3 ülesannet (üldnarkoosi mõju)
1Lülita välja
teadvus
(sedatsioon)
2
Anesteesia
(analgeesia)
3
Lihaste lõdvestamine
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
4
Anesteetikumide mõjupiirkonnad
propofool, barbituraadid,bensodiasepiinid
1
narkootilised analgeetikumid,
lihasrelaksandid
3
Inhaleeritavad anesteetikumid
2
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
5
Sevofluraanil on valuvaigistav toime seljaaju tasandil
C-vastus (%)Notsitseptiivne "C-reaktsioon" lülisamba termilisele stimulatsioonile
loomadel erinevates kontsentratsioonides sevofluraani
Sevofluraani annusest sõltuv
pärsib reaktsiooni stimulatsioonile
notsitseptiivsed C-kiud
cP<0.01 vs исходное значение (до
sissehingamine)
Sevofluraani kontsentratsioon (mahu%)
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
6
Sevofluraani valuvaigistava toime mehhanism hõlmab toimet GABA ja opioidiretseptoritele.
Vähenenud valuvaigistav toimesevofluraani pärast opioidi antagonisti naloksooni manustamist
Vähenenud valuvaigistav toime
sevofluraan pärast manustamist
bikukulliin – GABA antagonist
retseptorid
1% sevofluraani
Ilma sevofluraanita
1% sevofluraani
Ilma sevofluraanita
C-vastus (%)
C-vastus (%)
Pärast
Enne
Aeg (min)
SS* - enne naloksooni manustamist 0,4 mg/kg (vasak graafik) ja
bikukuliin 0,1 mg/kg (parempoolne graafik)
Pärast
Enne
Aeg (min)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 september; 26(9): 1045–1048
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
7
Anesteesia etapid (metoodiliselt)
HooldusAnesteesia
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
8
"Eri toidukorrad" või "buffet"?
1. Inhaleeritav anesteesiaVIMA
- rohkem hooldust
2. Intravenoosne anesteesia
TIVA
- sagedamini induktsioon
3. Regionaalanesteesia
- analgeesia
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
9
10. Millist anesteetikumi vajavad anestesioloogid?
Soovitud omadused:Kiire ja ohutu induktsioon ja
anesteesiast välja tulles
Võimalus kiiresti muutuda
sügavused
Piisav lihaste lõdvestamine
Suur terapeutiline valik
Tavapäraselt toksilisus puudub
annused
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
10
11. Olukord täna
EetridPraegu on ravimiturul enamik
Maailmas on kasutusel kuus inhaleeritavat anesteetikumi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dilämmastikoksiid
halotaan
sevofluraan
enfluraan
isofluraan
desfluraan
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
11
12. 1971 - Sevorani ajaloo algus
Sevofluraan- fluoritud derivaat
metüülisopropüüleeter
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
12
13. MAC (inglise – MAC)
Minimaalne alveolaarne kontsentratsioonMAK on gaasi kontsentratsioon ajus, juures
milleni jõuab 50% patsientidest
puudub motoorne reaktsioon naha sisselõikele
Sevorani puhul on MAC umbes 2 mahuprotsenti (see on tabeli väärtus)
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
13
14. MAC Awakening
MACawakemillest allpool võime taastub
50% patsientidest järgib käske
Enamiku kaasaegsete MACawake inhalatsioonianesteetikumide jaoks
on umbes kolmandik MAC väärtusest (sevofluraani puhul - 0,34
MAC)
Halotaanil ja dilämmastikoksiidil on suhe
MACawake/MAC, oluliselt rohkem
(vastavalt 0,55 ja 0,64).
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
14
15. MAC hingetoru stimulatsioon
MACston alveoolide minimaalne kontsentratsioon,
milleni jõudmisel köha alla surutakse
refleks vastuseks hingetoru ja tagumise piirkonna stimulatsioonile
neelu seina, refleksi hilinemine puudub
hingamine või larüngospasm esinemise ajal
hingetoru ekstubatsioon.
Sevofluraani puhul on MACst täiskasvanul 1,07%. See
kontsentratsioon, mille juures on võimalik kõrimaski paigaldamine.
Kas ma saan MACstiga intubeerida?
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
15
16. MAC kirurgiline
1.3 MAC mis tahes inhaleeritava anesteetikumitakistab liikumist operatsiooni ajal
stimuleerimine 95% patsientidest.
Näide:
MAC kirurgiline sevofluraan
(patsient 40-aastane)
1,3 * 2,1 mahuprotsenti = 2,73 mahuprotsenti
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
16
17. MAC EI (intubatsioon)
MACEIanesteetikumi kontsentratsioon väljahingamise lõpus,
mis 50% patsientidest takistab
liikumine vastuseks manseti täitumisele
hingetoru intubatsioon: täiskasvanud - 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
17
18. MAC-BAR (hemodünaamiline blokaad)
MAC-BAAR- MAC riba - anesteetikumi alveolaarne kontsentratsioon,
blokeerivad adrenergilised (stress) ja
hemodünaamilised reaktsioonid naha sisselõikele 50% uuritavatest
Sevofluraani puhul on MAC-BAR 1,75–2,2 MAC
MAC-BARI puhul domineerivad sirgjooned
hemodünaamilised mõjud - vähenemine
vererõhk ja langus
südame väljund
See võib olla ohtlik patsientidele, kellel on madal
vereringesüsteemi reservid, dehüdreeritud ja
nõrgestatud patsiendid
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
18
19. Kas Sevorani MAC-e on võimalik kuidagi mõjutada?
Kui kasutatakse induktsioonanesteesias koos sevofluraanigarahustitega, teiste anesteetikumidega, valuvaigistitega ja
lihasrelaksandid peaksid arvestama sünergistlikku toimet.
Näiteks 3 µg/kg fentanüüli manustamisel:
MACawake jääb praktiliselt muutumatuks,
MAC on umbes poole võrra väiksem
MAC-BAR 60–83% võrra ja muutub
MAC-i lähedal
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
19
20. Mis siis, kui lisatakse mõni muu anesteetikum?
Inhaleeritavate anesteetikumide MAC-id summeeritakse,seetõttu lisades ahelasse 60% dilämmastikoksiidi (0,5 MAC).
võimaldab sevofluraani kontsentratsiooni vähendada 0,5 MAC võrra
Tüsistused
N2O/Sevo 8%
Sevo 8%
Koordineerimata liigutused
13%
15%
Köha
8%
6%
Apnoe
5%
8%
süljeeritus
0
0
larüngospasm
0
0
Induktsioon ebaõnnestus
0
0
60% lämmastiku lisamine ahelasse võib olla ohtlik, kuna
O2 vähenemine sissehingatavas segus kuni 32-34%
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
20
21. MAC-i mõjutavad tegurid
vastsündinu perioodvanas eas
Lapsepõlv
Rasedus
hüpertermia
hüpotensioon
Türotoksikoos
Hüpotermia
katehhoolamiinid ja
sümpatomimeetikumid
Hüpotüreoidism
Pikaajaline kasutamine
opioidid
Alkoholism
Äge mürgistus
amfetamiin
Hüpernatreemia
esitlus
MON
α2-agonistid
Rahustavad ravimid
Äge mürgistus
opioidid
Äge alkohoolik
joove
Liitiumi soolad
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
21
22. Ainus asi, mida meeles pidada
1MAC Sevo = 2 mahuprotsentiMON
%
%
MON
1 MAC = 2%
1 MAC = 2%
1,3 MAC = X
X = 3,5%
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
22
23.
Erinevate MAC väärtuste mõjudKeskendumine
Eriline
määramine
Mõju
0,3-0,4 MAC
MAC-ärkvel
Ärka üles/jää magama
0,5-0,6 MAC
MAC-st
Reflekside kadumine kõri tagaosast. Saab
paigaldage kõri mask.
1 MAC
-
Motoorse aktiivsuse kaotus 50% patsientidest
reaktsioon naha sisselõikele.
1.3 MAC
-
95% patsientidest kaotab motoorika
reaktsioon naha sisselõikele.
1,5 MAC
-
100% patsientidest kaotab motoorika
reaktsioon naha sisselõikele.
1,5-1,75 MAC
-
Saab intubeerida ilma valuvaigistite ja lihasrelaksantideta.
MAC-BAAR
Hemodünaamilise vastuse kadumine maksimumini
valu stiimul. Edaspidi tõusuga
kontsentratsioonid hakkavad hemodünaamikat tugevalt pärssima
ja hingamine.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
23
24. Sevofluraani vanusega kohandatud MAC väärtused
0 kuni 1 kuu (tähtaegsed vastsündinud) - 3,3%1 kuni 6 kuud - 3%
6 kuud kuni 3 aastat - 2,8%
(2,0)
3-12-aastased - 2,5%
25 aastat - 2,6%
(1,4)
40 aastat – 2,1%
(1,1)
60-aastane - 1,7%
(0,9)
80 aastat - 1,4%
(0,7)
sulgudes on MAC väärtused 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
24
25. Tuletage meelde ideaalse anesteetikumi omadusi
1. Kiire ja turvalineanesteesia esilekutsumine ja taastumine
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
25
26. Kiire "sisenemine"
SEVOrani induktsiooni kiirus on kiiruselt võrreldavpropofooli induktsioon
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
26
27.
Anesteesia piisav sügavus:saavutatakse ja säilitatakse rakendamisel kiiresti
Vahetamine
sevofluraan
propofooliga
sevofluraani jaoks
sevofluraan
propofool
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
27
28. Turvaline "sissepääs"
Sevorani induktsiooni korral tekib apnoe harvemini jainduktsioonijärgne köha kui propofooli induktsiooni korral
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalatsiooni induktsioon sevofluraaniga: topeltpime võrdlus propofooliga. Br J Anaesth. 1997 aprill, 78(4):356-61.
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
28
29.
Kiire väljumineÄrkamisaeg pärast Sevoraniga anesteesiat ei sõltu
anesteesia kestus - 8 minutit 80% patsientidest
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
29
30. Sevoran - taastumisperiood on propofooliga võrreldes lühem
Kiire väljumineSevoran - taastumisperiood on lühem
võrreldes propofooliga
RUSEV150262
Song D. jt, Anesth Analg. veebruar 1998; 86(2): 26773
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
30
31. Tuletage meelde ideaalse anesteetikumi omadusi
2. Võimalus kiirestisügavuse muutused
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
31
32. Anesteesia lihtne juhtimine
Sevoran annab võimaluse kiiresti muutudaanesteesia sügavus booluse manustamise tõttu
Modelleeritud GasManis
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
32
33.
Mida teha, kui gaasianalüsaatorit pole?Ilma gaasianalüsaatorita
Gaasianalüsaatoriga
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Elektroentsefalograafilised derivaadid kui vahend sevofluraani poolt põhjustatud sedatsiooni ja anesteesia sügavuse ennustamiseks. Anestesioloogia. 1998
märts;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Haridus-metoodilised soovitused. Moskva, 2007.
RUSEV150262
1.
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
33
34. Tuletage meelde ideaalse anesteetikumi omadusi
4. Suur terapeutiline ulatusRUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
34
35. Sevoranil on inhaleeritavate anesteetikumide seas üks madalamaid MACawake/MAC suhteid.
1MAC
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotaan
Isofluraan
Sevoran
Zamyatin M.N. Induktsioonanesteesia sevofluraaniga täiskasvanutel. Hariduslikud soovitused. Moskva 2007
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
35
36. Tuletage meelde ideaalse anesteetikumi omadusi
5. Tavaliste annuste korral ei esine toksilisust= turvalisus
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
36
37. Mõju CCC-le
Vähendab veidi müokardi kontraktiilsust (palju väiksemakskraadi kui halotaan)
Ei põhjusta hemodünaamiliselt olulist tahhükardiat
BP oluliselt ei lange
Vähendab OPSS-i 15-22% (otsene mõju veresoonte silelihastele
sümpaatilise NS muutumatu toonuse taustal) vähemal määral kui
Isofluraani ja Desfluraani kasutamisel
Arütmogeenne toime ei ole iseloomulik (ei muuda müokardi tundlikkust
katehhoolamiinid)
Minimaalne mõju atrioventrikulaarsele juhtivusele
Ei vähenda koronaarset verevoolu
Omab kardioprotektiivset toimet
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
37
38. Lenduvate anesteetikumide toimemehhanismid vereringesüsteemile
rakusisese blokaadiCa++ toimingud
tooted
endogeenne
EI
mahasurumine
barorefleks
kontroll
OPSS
OLSS
venoosne toon
müokardi kontraktiilsus
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
38
39.
Keskmine arteriaalne rõhk (mm Hg)Desfluraan
Isofluraan
Sevofluraan
90
80
70
60
50
originaal
tingimus
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Anesteesia aeg 1,2 või 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
39
40.
Keskmine südame löögisagedus (bpm)Desfluraan
Isofluraan
120
Sevofluraan
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Esialgne
seisund Anesteesia aeg 1,2 või 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
40
41. Hemodünaamiline stabiilsus
RUSEV150262| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
41
42. Sevofluraani kardioprotektiivne toime
2,9 korda4,7 korda
2,3 korda
4,06 korda
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M.D.; Fischer, Susanne M. D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D.// Anestesioloogia: Vol. 99(4).-2003.-lk
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
42
826-833
43. Inotroopse toe ja vasoaktiivsete ravimite vajadus
RUSEV150262| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
43
44. Müokardi eelkonditsioneerimise mehhanismid
Proteiini kinaasi C (PKC) aktiveeriminePKC-vahendatud fosforüülimine
valgud
K(ATP) kanalite aktiveerimine
Superoksiidi radikaali moodustumise pärssimine isheemia ajal
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
44
45. Sevoran kaitseb müokardi isheemiliste ja reperfusioonikahjustuste eest järgmiste mõjude tõttu
*CA katehhoolamiinid** HR pulsisagedus
1. Tsypin L. E. et al., "Sevoflurane Anesthesia in Children", Moskva 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert jt, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), detsember 1995, lk 11S22S 4. Kozlov I.A. et al., Consilium Medicum, lisanumber, 2006
5. Nikiforov Yu.V. et al., Consilium Medicum, lisanumber, 2006
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
45
RUSEV150262
46. Mõju välise hingamise süsteemile
Suhteliselt meeldiva lõhnagaMinimaalne hingamisteede ärritus
(köha 6%, hinge kinnipidamine 6%, agitatsioon
6%, larüngospasm 5%)
Annusest sõltuv hüpoksia pärssimine
kopsuveresoonte vasokonstriktsioon
Põhjustab annusest sõltuvat hingamisdepressiooni
(diafragma kontraktiilsuse pärssimine,
hingamisteede neuronite keskne depressioon)
Bronhide silelihaste annusest sõltuv supressioon
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
46
47. Hingamisteede ärrituse määr anesteetikumide erinevates kontsentratsioonides
RUSEV150262| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
RUSEV150262
| ettevõte
Autoriõigus © 2013
Dikmen
& al. Anesteesia
2003 48
49. Mõju neuromuskulaarsele aparaadile
Mõõdukas vöötmeline lõdvestuslihaseid
Võimaldab hingetoru intubatsiooni või
LM seadistus ilma lihaseid kasutamata
lõõgastajad
Tugevdab neuromuskulaarset blokaadi, mis on põhjustatud
lihasrelaksandid
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
49
50. Neuroturvalisus
Sevorani minimaalne mõju aju verevooluleMatta B et al. Halotaani, isofluraani ja desfluraani otsene tserebrovasodilatoorne toime propofoliindutseeritud isoelektrilise elektroentsefalogrammi ajal
in Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
50
51. Neuroprotektsioon
Sevoran kaitseb närvikudet hüpoksia eest48 tundi pärast isheemiat (reperfusiooni) seljaaju koes pärast eelkonditsioneerimist sevoraaniga,
oluliselt vähem väljendunud kahjustus (vähem vakuolisatsiooni, elujõulisemad neuronid)
Qian Ding jt, Anesth Analg 2009; 109:1263–72)
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
51
52. Mõju kesknärvisüsteemile
Annusest sõltuv ICP suurenemine ja aju verevoolu suurenemineEi riku aju verevoolu autoregulatsiooni mehhanismi, koos
hüpokapnia ICP ei tõuse
Vähendab aju hapnikutarbimist (2 MAC
kuni 50%)
Madalatel kontsentratsioonidel põhjustab see sageduse suurenemist ja
EEG amplituudid
Minimaalsed muutused käitumisreaktsioonides p / o perioodil ja
retrograadne amneesia
Krambihoogude aktiivsuse vähenemine
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
52
53. Maksaohutus
Sevoran ja propofool näitavad lähedaleohutus seoses mõjuga maksale
J. C. Song Maksafunktsiooni võrdlus pärast hepatektoomiat sissevoolu oklusiooniga
Sevofluraani ja propofooli anesteesia vahel. Anesth Analg 2010; 111:1036–41)
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
53
54. Maksaohutus
Halotaani biotransformatsioon metaboliitide moodustumisega, mis on võimelisedseostuda maksavalkudega - "halotaanhepatiidi" põhjus
(sagedus 1:35 000 anesteesiat)
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
54
55.
RUSEV150262| ettevõte
Confidential Vol.7,
© 2013 №1,
55 2001
* KNS
Lohistage Rewies.
56.
Valk + TFA = antigeen+
Anti-TFA
antikehad
Halotaan
Isofluraan
Sevofluraan
Isofluraan moodustab TFA-d 100 korda vähem kui
halotaan
Sevofluraan ei moodusta TFA-d
RUSEV150262
* Kesknärvisüsteemi lohistamine. Vol.7, №1, 2001
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
56
57. Maksaohutus
Sevorani kiire eliminatsioon kopsudest minimeerib (alla 5%)ravimite metabolism maksas tsütokroom P450 toimel
Heksaftoisopropanool (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M. jt. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
57
58. Maksaohutus
Järeldused:Sevorani metabolismi ajal maksas
mitte TFA (trifluoroäädikhape), vaid inertne
HFIP metaboliit (heksaftoisopropanool)
Sevorani kasutamisel ei
arengu patofüsioloogiline alus
"halotaan" hepatiit!
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
58
59. Nefroohutus
Sevorani metabolismi käigus tekivad fluoriidioonidFluoriioonid
Kontsentratsiooni lävi
fluoriidioonid on
50 uM
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
59
60. Nefroohutus
Anorgaanilise fluori kontsentratsiooni kõverad patsientidelkroonilise neerupuudulikkusega (n=41)
Mitte ükski patsientidest
pole mainitud
neerude halvenemine
funktsioonid pärast
anesteesia
Peter F. Conzen jt, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
60
61. Reaktsioon adsorbendiga
Sõltub:niiskus
temperatuuri
anesteetikumi kontsentratsioon
gaasivool
CO (?), ained A ja B, C, D, E…
Saatja: Eger E.I. Desfluraan
(Suprane): kokkuvõte ja
viide. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
61
62.
Sevofluraaniga anesteesia ajal põhjustavad teguridÜhendi A kontsentratsiooni suurendamise hulka kuuluvad:
(1) väikese voolu või suletud ahela tehnikad,
(2) kuiva baariumhüdroksiidi, mitte sooda kasutamine
lubi,
(3) kõrge sevofluraani kontsentratsioon hingamisringis,
(4) kõrge temperatuuriga absorbent
(5) värske absorbent.
Huvitav on see, et baariumlubja dehüdratsioon suureneb
ühendi A kontsentratsioon ja naatriumlubja dehüdratsioon
vähendab selle kontsentratsiooni. Sisse eraldatud lagunemissaadused
kliinilistes olukordades, ei põhjusta kõrvaltoimeid inimestel,
isegi madala vooluga anesteesia korral.
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
62
63. Nefroohutus
Komponendi A kontsentratsioon vahemikus 50ja 115 ppm põhjustab mööduvat
neerufunktsiooni häired ROTTIdel
Nefrotoksilisus põhineb
reaktsioon, mis hõlmab ensüümi beeta-lüaasi
Lävi rottidel: 50 p.m. 3 tundi või 200 õhtul. 1 tund
Inimese lävi: 150-200 p.m.
Tegelikud kontsentratsioonid on 2-8 korda väiksemad
Selle ensüümi aktiivsus inimestel on 10 korda madalam,
kui rottidel ja gaasi neeldumine on 3 korda väiksem.
Puuduvad andmed nefrotoksilisuse kohta > 195 miljonil patsiendil
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
63
64. Süüde hingamisringis
Absorbentide ja tugevate leeliste vastastikmõju tulemus (insisaldab Baralyme) ja sevofluraani.
Kui tugevate leelistega kuiv absorbent puutub kokku
sevofluraani, võib absorberi temperatuuri tõsta kuni
mitusada kraadi.
Temperatuuri tõus, tuleohtlike toodete moodustumine
lagunemine (formaldehüüd, metanool ja sipelghape) ja olemasolu
keskkond hapniku või lämmastiku-hapniku seguga tagab kõik
tulekahju puhkemiseks vajalikud tingimused.
Vältige sevofluraani kombineerimist kuiva absorbenti sisaldavate ainetega
tugevad leelised, eriti Baralyme, on parim viis
vältida potentsiaalselt eluohtlikke tüsistusi.
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
64
65. Sevoran vs Propofol
RUSEV150262| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
65
66. Anesteesia esilekutsumine SEVORANiga
Spontaanse taastumise aeghingamine induktsiooni ajal
propofool ja sevofluraan3
Apnoe sagedus rakenduse ajal
propofool ja sevofluraan3
Sevofluraan (n = 51)
Sevofluraan (n = 51)
Propofool (n = 51)
65*
Propofool (n = 51)
126
94
%
patsiendid
Sekundid
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalatsiooni induktsioon sevofluraaniga: topeltpime võrdlus
propofool. Briti Jnl of Anesthesia. 1997; 78:356-361
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
66
67. Anesteesia esilekutsumine SEVORANiga
Keskmine arteriaalne rõhk ja südame löögisagedusmääratud ajad 3
Sevofluraan
Propofol
Sevofluraan
Propofol
*
*
*
KAART
*
(mmHg.)
südamerütm
(bpm)
predop
Aeg (min)
predop
Aeg (min)
Keskmine arteriaalne rõhk (MAP) ja südame löögisagedus (HR) enne
anesteesia esilekutsumine (eelmine) ja näidatud ajahetkedel pärast anesteesia esilekutsumist
propofool või 8% sevofluraan. Keskmised väärtused on näidatud ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofool3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalatsiooni induktsioon sevofluraaniga: topeltpime võrdlus propofooliga.
Briti Jnl of Anesthesia. 1997; 78:356-361
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
67
68. Anesteesia esilekutsumine SEVORANiga
Vasaku endsüstoolse elastsuse suhte muutusedvatsakese ja efektiivne arteriaalne
elastsus (∆Ees ⁄Ea)4
Sevofluraan
Keskmised muutused
vererõhk
(∆ keskmine)4
Sevofluraan
Propofol
∆keskm
Muutused südame löögisageduses
(∆ HR)4
Propofol
Sevofluraan
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(bpm)
Vearibad näitavad CO4
*Olulised erinevused rühmade vahel, lk< 0,054
4.
Nishikawa. K.etal. Vasaku vatsakese mehaaniline jõudlus eakatel patsientidel pärast anesteesia esilekutsumist. Võrdlus
inhalatsiooni induktsioon sevofluraaniga ning intravenoosne induktsioon fentanüüli ja propofooliga. Anesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
68
69. Hemodünaamiline prognoositavus
Müokardi funktsiooni kahjustusega kõrge riskiga patsientidel, kesviidi läbi sekkumine koronaararteritesse, anti SEVOran ja desfluraan
südamefunktsiooni parem säilimine pärast CPB-d väiksema müokardikahjustusega,
kui propofool8
Südame troponiini I kontsentratsioon propofoolirühmades,
desfluraan ja sevofluraan 8
Sevofluraan
Propofol
Desfluraan
Südame kontsentratsioon
troponiin I rühmades
propofool, desfluraan ja
sevofluraani enne
operatsioon (juhtimine), koos
vastuvõtt osakonda
intensiivravi (T0) ja
kuni 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
ja 36 h (T36)8
Troponiin I
(ng/ml)
Kontroll
8.
DeHert et al. Propofooli, desfluraani ja sevofluraani mõju müokardi funktsiooni taastumisele pärast
koronaarkirurgia kõrge riskiga eakatel patsientidel. Anestesioloogia 2003; 99:314-23
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
69
70. Hemodünaamiline prognoositavus
Inotroopseid ravimeid vajavate patsientide arvvasopressorite toetamine ja manustamine9
Sevofluraan
Propofol
Desfluraan
Midasolaam
#
#
#
O
ICU
Inotroopne tugi
9.
Patsientide arv
nõuab inotroopset toimet
toetus ja ametisse nimetamine
vasopressorid, sisse
operatsioonituba (O) ja
intensiivravi osakonnas
ravi (ICU) koos
erinevaid skeeme
anesteesia.
# Statistiliselt oluline
erinevused (P< 0,05) от группы
üldine intravenoosne
anesteesia 9
#
O
ICU
Eesmärk
vasopressorid
DeHert et al. Esmase anesteesia režiimi valik võib mõjutada intensiivravi osakonnas viibimise kestust pärast seda
koronaarkirurgia kardiopulmonaarse šunteerimisega. Anestesioloogia. 2004.101:9-20
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
70
71. Hemodünaamiline prognoositavus
Patsientide suremuskõverad aastalkolm õpperühma10
Maksimaalsed troponiini T väärtused
operatsioonijärgne periood ei erinenud
rühmade vahel 10
Sevofluraan
SEVORAN ja desfluraan
haiglaravi keskmine kestus
9 päeva võrreldes 12 päevaga
propofooli kasutamine10
SEVORANi grupis kõige rohkem
madal suremus 1 aasta jooksul - 3,3%, in
võrreldes TIVA-ga - 12,3% ja 6,9% rühmas
desfluraan 10
Desflura
n
Suremus
(%)
Suremuskõverate võrdlemisel märgiti ära
oluline erinevus rühmade vahel (p=0,034)
Aeg (kuu)
10.
DeHert. S. et al. Lenduvate ja mittelenduvate ainete võrdlus südame kaitseks onpump koronaaroperatsiooni ajal. Anesteesia. 2009.64:953-960
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
71
72. Neuroloogilised omadused
SEVORAN vähendab Sj02 küllastust CABG-i ajal ebaoluliseltvõrreldes propofooliga, mis tõenäoliselt vähendab
küllastus Sj0215
Jugulari küllastuskõver (SjO2)15
Sevofluraan
Isofluraan
Propofol
Küllastus
veri sisse
jugulaarne
veeni
(%)
Vere küllastuskõver sisse
kaelaveen (SjO2) ajal
kogu õppeperioodi jooksul. T0=
pärast anesteesia esilekutsumist; T1=
30 min pärast ühendamist
kunstlik
ringlus (IC); T3, T4, T5,
T6 = 1, 6, 12, 18 pärast IC15
**P<0,05 при сравнении группы
propofool rühmadega
isofluraan ja sevofluraan15
15.
Nandate. K.etal. Isofluraani, sevofluraani ja propofooli anesteesia mõju kägikolbi venoossele hapnikule
küllastumine patsientidel, kellele tehakse koronaararterite šunteerimise operatsioon. Briti Jnl Anaesth. 2000.84:5; 631-633
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
72
73. Neuroloogilised omadused
Iiveldus ja oksendamine taastumisperioodil17Sevofluraan (n = 26)
Propofool (n=24)
Andmed on esitatud keeles
mediaan ja piirid17
Number
patsiendid
Jah
17.
Mitte
Iiveldus ja oksendamine sisse
operatsioonijärgne
periood
Andmed puuduvad
Sneyd J.R. jt. Propofooli/remifentaniili ja sevofluraani/remifentaniili võrdlus hoolduseks
anesteesia plaanilise intrakraniaalse operatsiooni jaoks. Briti Jnl Anaesth. 2005.94; 6:778-83
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
73
74. Narkoosist taastumine ja taastumine
Rühmas täheldati oluliselt sagedamini patsiendi liigutusi operatsiooni ajalpropofool kui ravimi SEVOran22 rühmas
Propofooli sihipärane kontrollitud infusioon vajas sagedamini kohandamist kui
ravimi SEVORAN kohaletoimetamine läbi aurusti22
Intraoperatiivsed sündmused, mis nõuavad
muudatused anesteesia skeemis22
Sevofluraan
Propofol
liigutused
Esitatud väärtused
kogusena (%)
sündmused või mediaan
(limiidid)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. ja A.J. Thwaites. Siht-kontrollitud propofool v sevofluraan: topeltpime, randomiseeritud
Võrdlus päevaanesteesias. Anesteesia. 1999.54:745-752
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
74
75. Narkoosist taastumine ja taastumine
Oli aeg ärkamiseks, ekstubatsiooniks ja ümberorienteerumiseksoluliselt lühem SEVORANi rühmas võrreldes propofooliga25
Taastumisaeg pärast anesteesia lõpetamist25
Aeg vara
taastumine
(min)
Sevofluraan
*
Ärkamine
25.
ekstubatsioon
Propofol
Desfluraan
Taastumisaeg
pärast lõpetamist
anesteesia kolmes rühmas
toetav
anesteesia. Esindatud
keskmised väärtused ±СО25
*P< 0,05 относительно
veel kaks rühma25
*
Orienteerumine
Ülekanne ICU-sse
Aldrete indeks = 10 ICU viibimist
Laul. D.etal. Kiirendatud abikõlblikkus pärast ambulatoorset anesteesiat: desfluraani võrdlus,
sevofluraan ja propofool. Anesth & Anal. 1998, 86; 267-73
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
75
76. Sevofluraan: laialdased näidustused kasutamiseks
täiskasvanudHooldus
Induktsioon
Lapsed
Lihtne peale kanda
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
76
77. Sevofluraaniga anesteesia esilekutsumise kõige tõhusam kasutamine:
Monoinduktsioon:Raske hingetoru intubatsiooni oht
Vajadus säilitada spontaanset hingamist: (epiglotiit,
võõrkehad, kasvaja obstruktsioon)
Veenipunktsioonist keeldumine või venoosse juurdepääsu puudumine
Puudub produktiivne kontakt patsiendiga
Ambulatoorsed sekkumised
Traumaatilised diagnostilised protseduurid
Lühikesed sekkumised rasvunud patsientidele
Pediaatrias
Kombineeritud induktsioon:
Madala funktsionaalsete reservidega patsiendid
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
77
78. Millised on Sevorani induktsiooni eelised?
Kiire induktsiooni kiirus, mis on võrreldav IV induktsioonigaInduktsiooni pöörduvuse juhitavus igal etapil
Ei ärrita hingamisteid, meeldiva lõhnaga
ei põhjusta bronhospasmi ja larüngospasmi
Spontaanse hingamise säilimine ei ohusta
hüpoksia patsiendil ebaõnnestunud intubatsiooni korral
Minimaalsed hemodünaamilised häired
induktsiooni ohutus südame-veresoonkonna haigustega patsientidel
risk
Monoinduktsioon ei vaja täiendavaid manipuleerimisi
Ei ole histamiini vabastaja
Ei ole arütmogeenne
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
78
79. Sevofluraaniga sissehingamise esilekutsumise meetodid
1. Traditsiooniline käigupõhineinduktsioon
2.Eluvõime induktsioon
3. Loodetava hingamise esilekutsumine
03.12.2017
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
79
80.
1. Samm-sammult (samm-sammult)Alustades madalast kontsentratsioonist ja suurendades
IA kontsentratsioon aurustil 0,5-1 mahuprotsenti
järk-järgult, iga 3-4 hingetõmbe järel; teadvusekaotus
tuleb 5-8 minutiga.
Värske gaasi vool - konstantne, kõrge
Tulemus:
Aeglane tehnika
Pikendab erutusfaasi
Kõrgem köha ja ärrituvus
võrreldes teiste meetoditega)
Suur kulu
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
80
81.
Kuidas patsienti ette valmistada?
Verbaalne kontakt: sügav väljahingamine näomask sügav sissehingamine alates
hoidke hingetõmbe maski
Kuidas valmistada hingamisteede anesteetikumi
aparaat?
Täitke anesteesia masin anesteetikumiga:
Suur värske gaasi vool (hapnik) 8-10 l/min
Hingamisringi tihendamine - 30 cmH2O ventiil, sulgeda
tee
Aurusti kontsentratsioonindeks Sevoflurane 8 mahuprotsenti
Tühjendage hingamiskott 2-3 või enam korda (aeg: 40-45 s) -
NDA täitmine
Lülitage värske gaasi vool välja
Tähtis:
NDA vooluringi vale täitmine põhjustab pikalevenimist
induktsioon
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
81
82. Miks on oluline lõpetada NDA ülevaade?
Mida suurem on Sevorani kontsentratsioon sissehingatavassegud, seda kiirem on induktsioon:
vooluringi täitmisel 6-8% Sevoraniga, patsient
kaotab esimestel hingetõmmetel teadvuse
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
82
83.
2. Eluvõime mahu esilekutsuminekopsud ("booluse" induktsiooni meetod)
Kuidas induktsiooni teha?
Suuline kontakt →
sulgege hingamisahel, lülitage sisse värske gaasi vool →
patsient hingab sügavalt sisse
näomask
hinga sügavalt maskist välja
induktsiooniaeg spontaansel hingamisel 3-3,5 min →
värske gaasivoolu sulgemine →
hingetoru intubatsioon ja hingamisringi ühendamine ETT-ga→
Sevofluraani kontsentratsioon aurustil on 3 mahu%, lülitame sisse värske gaasi voolu
– 2 l/min (hooldus).
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. Ülemiste hingamisteede avatuse võimalik rikkumine - aeglustumine võianesteetikumi voolu peatamine ja induktsiooni aeglustamine
2. Probleemiks võib olla spontaanse hingamise pärssimine ajal
anesteetikumi kõrge kontsentratsiooni kasutamine
Et mitte häirida anesteetikumiga küllastumise protsessi rõhumise ajal
hingamise ja apnoe esinemise korral võite kasutada:
▫ väike PEEP 4-5 cm vett.
▫ abistav ventilatsioon anesteesia masina kotiga
03.12.2017RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
84
85. Kuidas hinnata patsiendi seisundit Sevoraniga booluse induktsiooni ajal?
esimesed sekundid40-50 sek
150 sek
210 sek
teadvusekaotus
tahtmatu
liikumine. Tõsta
ergastuse faas
pulss, ebaühtlane
hingetõmme.
Normaalne: pulss,
kirurgiline
hingamissagedus
anesteesia staadium 1.3
liikumine, ühtlane
MON
hingetõmme
intubatsioon ilma
Võimalik: vasopleegia,
lihasrelaksandid ja
vererõhu langus,
valuvaigistid 1,7 südame
MON
väljutamine
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
85
86. Sevorani induktsiooni ohutus ja õhusaastet takistavad tegurid
Sorbendi õigeaegne asendamineAktiivsete aspiratsioonisüsteemide kasutamine meditsiiniliste gaaside jaoks
Seadme suletud vooluahel
Maski tihedalt näole vajutades
Värske gaasivoolu väljalülitamine ajal
larüngoskoopia ja intubatsiooni aeg
Hea sisse- ja väljatõmbeventilatsioon
Laminaarse voolu olemasolu operatsioonilaua kohal
RUSEV150262
Ettevõtte konfidentsiaalne © 200X
| Ettevõte Abbott
Autoriõigus © 2013
86
87. 8% Sevorani esilekutsumine võimaldab teil kiiresti jõuda MAC-i ajus
Tähtis:MAC määratakse Sevorani kontsentratsiooni järgi ajus, mitte selle sisalduse järgi
inhaleeritav segu
Anesteetikumi sisalduse jälgimine gaasisegus kuni tasakaaluolekuni
peegeldab tegelikke MAC väärtusi
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
87
88. Patsiendi kehakaalu mõju induktsiooni kiirusele
RUSEV150262| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
88
89. Loodetava hingamise esilekutsumine
1. Kontuuri eelnevalt 30-60 sek. on täidetudkõrge sevofluraani sisaldav gaasisegu
kontsentratsioon (6%-8%), gaasivool 8L/min
2. Kanna näole mask
▫ patsient hingab ühtlaselt
▫ induktsioon kestab 3,5 - 5 min
3. Värske segu vool lülitatakse välja, intubatsioon
4. Sevofluraani kontsentratsiooni aurustis vähendatakse kuni
hoolduse korral vähendatakse gaasivoolu 1 l / min
5. Töö algus
03.12.2017RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
89
90. SEVORAN
Ideaalne induktsioonivahend täiskasvanutele ja lasteleennustatud raske intubatsiooniga
Monoinduktsiooniga sevofluraaniga on see võimalik
hingetoru intubatsioon spontaanselt
hingamine
ilma narkootiliste analgeetikumideta
ja lihasrelaksandid.
Kui see ei õnnestu, pole maskiga ventilaatorit vaja,
patsiendi võimalik kiire ärkamine.
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013
90
91. Induktsioonanesteesia sevoraaniga patsientidel, kellel on prognoositud raske hingetoru intubatsioon
Valikumeetod- hingetoru stenoosiga patsientidel, eriti
samaaegne isheemiline südamehaigus, hüpertensioon, KOK
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensive Care, 1997)
- mittetäielik suu avanemine
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- ägeda krupoosse larüngiidiga lastel
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- lastel ja täiskasvanutel, kellel esineb epiglottise turse
(Spalding M.B., Anestesioloogia, 1998)
RUSEV150262
| Ettevõtte konfidentsiaalne © 2013