Valusündroom vertebrogeensete kahjustuste korral. Vertebrogeense valu sündroomi ravi põhimõtted. Kaela refleksi sündroomid

Kirjeldus:

Valu rinnus on üks levinumaid kaebusi, mille pärast patsiendid arsti poole pöörduvad. Nendes olukordades on diferentsiaaldiagnostika ja -ravi keeruline ülesanne. Teadaolevalt on rindkerevalu põhjuseid umbes 40-50. Esinemissageduse osas on esikohal kardiaalsed põhjused (stenokardia, müokardiinfarkt jne), samal ajal on endiselt suur osa vertebrogeense valuga patsiente.

Vertebrogeense valu rinnus sümptomid:

Lülisamba rindkere kahjustuste kliinilised sündroomid on seotud selle funktsionaalse ja anatoomilise eripäraga. Seega suureneb rindkere intervertebraalsete (fasett) liigeste tugifunktsioon pöörlevate liigutustega. Sel juhul langeb põhikoormus lülivaheketaste esiosadele, kus degeneratiivsed kahjustused esinevad sagedamini. Lülisamba erinevate deformatsioonide korral kannatavad ribide peade liigesed ja ribide mugulad või liitliiges kostvertebral tervikuna. Artroosi teket soodustavad ka rindkere haigused ja eelkõige kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused. Valu ülajäsemes ja õlavöötmes võib olla tingitud neurovaskulaarse kimbu kokkusurumisest erinevate tihedate struktuuride (luud, sidemed, lihased) poolt rindkere avauses. Kuna neurovaskulaarne kimp kulgeb kitsas ruumis rangluu ja esimese ribi, aga ka kaela skaalalihaste vahel, võib mis tahes patoloogilise kõrvalekalde korral tekkida veresoonte või närvide kokkusurumine.
Vertebrogeense patoloogia peamised kliinilised ilmingud rindkere tasemel on dorsalgia ja pektalgia. Need on luu- ja lihaskonna valu sündroomide peamised allikad. Valu on sügav, lõhkev, valutav, põletava iseloomuga, kõige intensiivsem öösel, süveneb vibratsioonil, jahutamisel, keha pöörlemisel, harvem küljele painutamisel. Kere sirgumisega kaasneb selja väsimustunne. Sügava inspiratsiooni korral süveneb valu peade liigestes ja ribide tuberkulites. See lokaliseerub roietevahelistes ruumides, mõnikord kaasneb sellega hingamisraskus, eriti sissehingamisel. Valu võib kesta päeva või kauem. Selle esinemise provotseerivad testid on löökpillid piki ogajätkeid, ribide tuberkleide liigeste kapslite tsoonid ja keha pöörlemine. Iseloomulik on rinnaku valulikkuse sündroom - sternocleidomastoid lihase alguse tsoon. Xiphoid-protsessi tsoonist tulenev valu levib mõlemasse subklavia piirkonda ja piki käte eesmisi sisepindu. VII-X ribide sünkondroosi patoloogiaga suureneb ühe kõhre otsa liikuvus, mis viib selle libisemiseni ja närvimoodustiste traumatiseerumiseni. Mõjutatud motoorse segmendi retseptorite (lülidevahelise ketta kiulise ringi retseptorid, tagumine pikisuunaline side, liigesekapslid, lülisamba autohtoonsed lihased) vertebrogeense stimulatsiooniga ei esine mitte ainult lokaalseid valusid rindkere piirkonnas ja lihastoonuse häireid. , aga ka mitmesuguseid refleksreaktsioone distantsilt - kahjustatud selgroosegmentidega innervatsiooniliselt seotud sisekudede piirkonnas. Kesknärvisüsteemi erinevatesse osadesse sisenev notsitseptiivne aferentatsioon käivitab integratiivsete reaktsioonide kompleksi, mis on evolutsiooniliselt suunatud mõjutatud osade funktsionaalsele immobiliseerimisele. See on paravertebraalsete ja ekstravertebraalsete skeletilihaste lihastooniline pinge. Lokaalse lihashüpertoonilisuse kujunemise lähtepunktiks peetakse pikka aega madala intensiivsusega staatilist tööd. Pideva moonutatud aferentatsiooni tingimustes nõrgenevad inhibeerivad protsessid, mis lõppkokkuvõttes viib kogu lihase toonuse tõusuni. Lisaks lokaalsetele ja spinaalsetele segmentaalsetele mehhanismidele osalevad hüpertoonilisuse patogeneesis suprasegmentaalsed struktuurid - efferentsed laskumisteed (retikulospinaalsed, rubrospinaalsed ja püramidaalsed). Sõltuvalt sellest, millistele närvimoodustistele mõjutatud PDS-struktuurid patoloogilist mõju avaldavad, eristatakse müofastsiaalset, kompressiooni- ja reflektoorset selgroolüli sündroomi.
Müofastsiaalsed sündroomid esinevad 7–35% juhtudest. Nende esinemist provotseerivad pehmete kudede vigastused hemorraagia ja seroos-kiulise ekstravasatsiooniga, patoloogiline impulss vistseraalsete kahjustuste korral, vertebrogeensed tegurid. Valu põhjustavad lihasspasmid ja häiritud mikrotsirkulatsioon lihastes. Iseloomustab valu ilmnemine või tugevnemine koos lihasrühmade kokkutõmbumisega, käte ja torso liigutamine. Valusündroomi intensiivsus võib varieeruda ebamugavustundest kuni tugeva valuni.
Lülisamba rindkere kompressioonisündroomid on hoolimata rikkalikust radioloogilisest manifestatsioonist üsna haruldased. Kliiniliselt väljendub see vöövalu ja hüpalgeesiana vastavates dermatoomides koos juure kompressiooniga ning seljaaju kompressiooniga - valu, juhtivuse hüpalgeesia ja vaagna lülisamba häiretega. Objektiivne tundlikkuse rikkumine väljendub hüperesteesia või hüpoesteesia kujul. Valu ja puutetundlikkus on sagedamini häiritud, harvem - temperatuuritundlikkus. Lihas-liigese tunne on tavaliselt säilinud. Tundlikud häired leitakse mõjutatud juurte innervatsiooni tsoonis. Motoorsed häired ei ole nii väljendunud ja sõltuvad juurekahjustuse asukohast ja astmest, vabatahtlikud liigutused ägedal perioodil on piiratud, kuid parees on haruldane. Mõnikord võib juurte poolt innerveeritud lihastes täheldada fascikulatsioone. Lisaks kompressioon-isheemilistele radikulopaatiatele on interkostaalsed neuropaatiad veelgi tavalisemad. Seda soodustavad mõned interkostaalsete närvide topograafilised anatoomilised suhted. Rindkere alumises osas läbivad roietevahelised närvid nende tekkekohas otse all oleva ribi kapsli ja pea juurest. Seoses ribipea liigeste sagedase artroosi ja periartroosiga tekivad siin tingimused roietevahelise närvi neuropaatia tekkeks. Patoloogia analgeesia sügavus on väiksem kui kompressioonradikulopaatia korral. Sageli diagnoositakse vöövalu, paresteesia, roietevaheline neuralgia. Siiski peaksite teadma, et tõeline roietevaheline neuralgia on ainult äge herpeetiline ganglioneuriit (Herpes zoster). Radikulomedullaarsete arterite või nende harude ketta hernia kokkusurumisel areneb spondülogeenne radikulomüeloisheemia. Seljaaju rindkere segmentide kahjustuse sümptomid ilmnevad ägedalt, progresseerudes aeglaselt mitme nädala jooksul. Seljaaju vigastuse sümptomite ilmnemine nõuab põhjalikku kliinilist, neuroloogilist ja parakliinilist uuringut. Manuaalteraapia on vastunäidustatud.

Vertebrogeense valu rinnus põhjused:

Reeglina on primaarne vertebrogeenne valu rindkere piirkonnas seotud degeneratiivsete-düstroofsete muutustega selgroos (dorsopaatia, spondüloos ja spondülartroos). Nende areng on seotud geneetilise eelsoodumuse, vanuse ja riskitegurite mõjuga. Degeneratiivsed-düstroofsed muutused põhjustavad funktsionaalsete blokaatide ilmnemist ja muid selgroo biomehaanika rikkumisi. See võib olla siseorganite haiguste vallandaja, mis on segmentaalselt seotud kahjustatud selgrooga.
Samas tuleb arvestada, et siseorganitel puudub range segmentaalne innervatsioon. Nii saavad näiteks magu, maks, neerud, kõhunääre innervatsiooni samast tsöliaakiast. Kõik füsioloogilised ja patoloogilised reaktsioonid ei piirdu ainult ühe segmendiga, vaid lähevad naabermetameeride tsoonidesse. Lisaks põhjustab lülisamba patoloogia mitmekülgseid närviregulatsiooni ja erinevate siseorganite trofismi häireid, mis viib funktsionaalsete häirete ja orgaanilise patoloogia tekkeni ning võib põhjustada somaatilist haigust. Paljud kodu- ja välismaised autorid väidavad, et vertebrogeensete kahjustuste tekkes on põhikohal ebaühtlane lihastreening. Näiteks aitab painutajate ülekaal sirutajate ees nihkumisele ja subluksatsioonile lülidevahelistes liigestes. Intervertebraalsete ketaste nihkumine või prolaps lülidevahelise ketta väljaulatuvate osade või songade kujul koos kohalike reaktiivsete muutustega on lülivahenärvide juurte rikkumise ja kahjustuse põhjused. Osteokondroosi tagajärjel kahjustatud lülisammas moodustab arvukate retseptoritega patoloogiliste impulsside voo, mis koos mehaanilise ülekoormuse kahjuliku mõjuga moodustavad lihastes spasmilisi alasid, mille tulemusena tekivad tihendatud kiud, mis sisaldavad valusaid tihedaid sõlme. käivituspunktid (trigger punktid). Need käivituspunktid põhjustavad nn müofastsiaalsete valusündroomide teket, mis määravad haigetel haiguse raskusastme.
Sekundaarne vertebrogeenne valu tekib siis, kui selgroogu mõjutavad mitmesugused haigused (nakkuslikud, onkoloogilised, traumad jne). Sagedasemad on traumaatilised ja nakkushaigused, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), harvem - kasvajad ja idiopaatiline spondülopaatia (juveniilne dorsaalne kyphosis või Scheuermanni tõbi).
Dorsopaatiad on primaarse vertebrogeense valu kõige levinum põhjus. Dorsopaatia on rühm lihasluukonna ja sidekoe haigusi, mille peamiseks sümptomite kompleksiks on mittevistseraalse etioloogiaga valud kehatüves ja jäsemetel. Arutades valu rinnus, tuleb märkida, et dorsopaatia on keeruline kaskaadprotsess. Pärilik eelsoodumus, mikrotraumatiseerimine, vale motoorne stereotüüp põhjustavad spinaalmotoorse segmendi (VMS) degeneratsiooni. Staatilis-dünaamiliste koormuste mõjul tekkivad kudede deformatsioonid on valuretseptorite pideva ärrituse põhjuseks. Järk-järgult taastub PDS-i mehaaniline stabiilsus marginaalsete kasvude (osteofüütide), ketaste ja kapsli fibroosi, tahkliigeste anküloosi, sidemete paksenemise tõttu. Mõnikord põhjustab see valu spontaanset taandumist, sagedamini seljaaju stenoosi. Lülisamba kanali poole suunatud osteofüüdid võivad vigastada juuri, põhjustades või tugevdades valu. Patoloogilised impulsid pikisuunalisest sidemest, kiulisest rõngast, selgroolüli periostist, teistest sidemetest ja liigesekapslitest järgnevad läbi tagumise juure seljaaju tagumise sarveni, põhjustades reflektoorseid valunähtusi ning võivad lülituda eesmisele ja külgmisele sarvele. Seejärel järgnevad nad vöötlihastele, põhjustades nende refleksipinget (kaitse), lihaste toonilist refleksi, vasomotoorseid ja muid vistseraalseid reflekse; silelihastele, sealhulgas veresoontele; vistseraalsetele organitele (vasomotoorsed ja muud vistseraalsed refleksid). Pikaajalise impulsi mõjul toimuvad kudedes, eriti isheemilistes kudedes düstroofsed muutused. See kehtib eelkõige luude eendite külge kinnitatud sidemete kohta, eriti liigeste lähedal. Neid düstroofilisi muutusi määratletakse kui neuroosteofibroosi.

Haigused, millega kaasneb vertebrogeenne valu rinnus

Vertebrogeense valu rinnus ravi:

Vertebrogeense valu rinnus medikamentoosse ravi põhiprintsiibid on varajane algus, valu leevendamine, patogeneetilise ja sümptomaatilise ravi kombinatsioon. Narkootikumide ravi koosneb mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest - MSPVA-dest (mõlemad üksikud - rünnaku peatamiseks ja ravikuur) ja tsentraalsetest lihasrelaksantidest.
Rindkerevalu raviks on ülimalt oluline piisav analgeesia. MSPVA-d jäävad valu leevendamiseks esimeseks valikuks. Traditsiooniliste MSPVA-de kasutamisel kombineeritakse põletikuvastane, palavikuvastane ja stenokardiavastane toime mõnikord haavandilise gastrotoksilise toimega ning see võib põhjustada seedetrakti limaskesta kahjustusi, neerufunktsiooni häireid jne. See risk on seotud peamise mehhanismiga. mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toime - prostaglandiinide biosünteesi valimatu pärssimine erinevates organites. Kuigi praegu on teada umbes 100 erineva klassi mittesteroidset põletikuvastast ravimit, jätkub selle rühma uute esindajate otsimine. Selle põhjuseks on vajadus ravimite järele, millel on nii optimaalne valuvaigistava ja põletikuvastase toime suhe kui ka kõrge ohutuse tase.
Üks selle rühma kaasaegseid ravimeid, mis optimaalselt ühendab väljendunud valuvaigistava toime minimaalse kõrvaltoimete ja tüsistuste arvuga, on Xefocam (lornoksikaam). Ravim on NSAID, millel on tugev valuvaigistav toime, mis on tingitud prostaglandiinide sünteesi pärssimisest, tsüklooksügenaasi isoensüümide pärssimisest ja aktiveeritud leukotsüütidest ja leukotrieenidest vabade radikaalide moodustumise pärssimisest. Ravim stimuleerib aktiivselt endogeense dünorfiini ja endorfiini tootmist, mis on täiendav füsioloogiline mehhanism mis tahes intensiivsuse ja lokaliseerimisega valusündroomide leevendamiseks. Ravimi poolväärtusaeg plasmas on ligikaudu 4 tundi, mis on oluliselt lühem kui teistel oksikaami rühma MSPVA-del. Sellise lühikese plasma poolväärtusaja tõttu on Ksefokamil vähem kõrvaltoimeid, kuna annuste vahelisel perioodil on võimalik taastada prostaglandiinide füsioloogiline tase, mis on vajalik mao limaskesta kaitsmiseks ja normaalse verevoolu säilitamiseks neerudes. kumulatsiooni puudumine ja üleannustamise oht. Ravimi absoluutne biosaadavus on 97%, selle maksimaalne kontsentratsioon plasmas saavutatakse 15 minuti jooksul pärast intramuskulaarset süstimist ja plasmavalkudega seondumise määr on 99%, mis aga ei takista selle aktiivset tungimist liigesesse. Ravim metaboliseerub täielikult maksas tsütokroom P-450 toimel, moodustades farmakoloogiliselt inaktiivseid metaboliite, millest ligikaudu 1/3 eritub neerude kaudu uriiniga ning 2/3 maksa ja soolte kaudu. puudub enterohepaatiline vereringe. See kahekordne eritumistee vähendab nende organite koormust ja parandab Xefocami talutavust, mistõttu kerge kuni mõõduka maksa- ja/või neerupuudulikkuse korral ei ole annuse kohandamine vajalik. Farmakokineetilised protsessid eakatel ja noortel inimestel kulgevad ravimi kasutamisel ligikaudu samamoodi, seega ei ole eakatel vaja ka ravimi annust kohandada. Üldiselt, erinevalt teistest mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest, on Ksefokamil madal hepato-, nefro- ja hematotoksilisus, hea seedetrakti taluvus, samuti tunnistati selle allergiline potentsiaal madalaks.
Kiire valuvaigistava toime saavutamiseks ilma parenteraalset (intramuskulaarset) manustamisviisi kasutamata, mis on iseloomulik "standardsetele" MSPVA-dele, töötas ettevõte välja Xefocam Rapid. See on tablettpreparaat, mis on mõeldud ägeda valu kiireks ja tõhusaks raviks. Kõik tänapäeval eksisteerivad MSPVA-de tabletivormid lahustuvad ja imenduvad inimese peensooles, mis pikendab oluliselt aega enne ravimi manustamise algust. Suukaudsel manustamisel on Xefocam Rapid'i farmakokineetika sarnane anesteetikumi mittenarkootilise ravimi intramuskulaarse manustamismeetodiga. praktiliselt sisse
3 korda. See saavutatakse tänu uue Xefokam Rapid tahvelarvuti ainulaadsele koostisele ja disainile. Xefocam Rapid tabletis sisalduv lornoksikaam asetatakse puhverainega kaetud mikrograanulitesse. Graanulite kate, reageerides maomahlaga, loob kergelt aluselise keskkonna, milles lornoksikaam lahustub kiiresti ja imendub verre.

Kuhu minna:

Meditsiiniasutused: Moskva. Peterburi. Krasnogorsk. Stupino. Štšelkovo. Otradnoe. Raudtee. Barnaul. Kaasan. Murmansk. Tuapse. Puškino. mütištši. Troitsk. Obninsk. Balashikha. Nižni Novgorod. Arzamas. Arhangelsk. Novosibirsk. Rostov Doni ääres. Taganrog. Astrahan. Krasnodar. Yeisk. Bataysk. Novocherkassk. Kamensk-Šakhtinski. Jekaterinburg. Nižni Tagil. Berezniki. Kirov. permi keel. Samara. Saratov. Tjumen. Jaroslavl. Volgograd. Frolovo. Volžski. Tšeljabinsk. Miass. Ivanovo. Iževsk. Ufa. Cheboksary. Voronež.

Vertebrogeenne valu Vertebrogeense seljavalu põhjused on sageli degeneratiivsed-düstroofsed protsessid: osteokondroos ja spondülartroos. Osteokondroosi korral on peamiselt kahjustatud lülidevaheline ketas, mille tagajärjeks on reaktiivsed muutused külgnevate selgroolülide kehades, tahkliigeste kudedes ja sidemetes. Eelkõige lokaliseerub protsess lülidevahelise ketta pulposuse tuumas, mis niiskuskao tõttu muutub vähem elastseks. Mehaaniliste koormuste mõjul võib nucleus pulposus sekvestreerida ja eenduda ketta kiulise ringi suunas. Aja jooksul tekivad annulus fibrosusele praod. Modifitseeritud tuuma ja fibroosse rõngaskettaga ketas võib prolapsuda lülisambakanali luumenisse (ketta prolaps) ning pulpose massid tungivad läbi kiulise rõngaslõhede, moodustades ketta herniatsioone. Kirjeldatud protsessid ühes lülisamba segmendis toovad kaasa reaktiivseid muutusi külgnevate selgroolülide ja intervertebraalsete liigeste osas, mille tagajärjel on häiritud kogu selgroo kinemaatika. Lisaks võib protsessi kaasata kollane side, mis aja jooksul pakseneb ja avaldab survet seljaaju juurele või membraanidele. Aastate jooksul saab protsessi kettafibroosi tõttu stabiliseerida, kuid see ei pöördu kunagi tagasi. Kaasasündinud luu anomaaliad, liigne füüsiline aktiivsus ja muud kõhrekoe kulumist soodustavad põhjused põhjustavad lülisamba osteokondroosi arengut ja selle kulgu süvenemist. Olenevalt sellest, millised selgroo struktuurid on igal konkreetsel juhul protsessi kaasatud, on kliinilises pildis ülekaalus kompressiooni- või reflekssündroomid (vt tabel). Kompressioonisündroomid tekivad siis, kui lülisamba muutunud struktuurid deformeeruvad või suruvad kokku juured, veresooned või seljaaju. Reflekssed vertebrogeensed sündroomid tekivad selgroo erinevate struktuuride ärrituse tagajärjel, millel on võimas sensoorne innervatsioon. Arvatakse, et notsitseptiivseid retseptoreid ei sisalda ainult selgroolülide ja epiduraalsete veresoonte luukude. Aferentsed impulsid lülisamba ärritunud elementidest läbi tagumise juure ja selgroo struktuuride sulguvad eesmise sarve motoneuronitele, põhjustades vastava taseme lihastoonuse reaktsioone. Siiski tuleb meeles pidada, et vertebrogeensete sündroomide jagamine kompressiooniks ja refleksiks on väga tingimuslik, kuna reflekssündroomid võivad esineda puhtal kujul või kaasneda kompressiooni ilmingutega. Vastavalt lokaliseerimisele eristatakse emakakaela, rindkere ja lumbosakraalse taseme vertebrogeenseid sündroome. Nimmepiirkonna kompressiooni sündroomid

Kompressioonisündroomid tekivad siis, kui lülisamba muutunud struktuurid deformeeruvad või suruvad kokku juured, veresooned või seljaaju.Ülemise nimmepiirkonna kompressiooni sündroomid on suhteliselt haruldane lokalisatsioon. LII juure (LI-LII ketas) kokkusurumine väljendub valu ja tundlikkuse vähenemises piki reie sise- ja eesmist pinda ning põlvereflekside vähenemist. LIV-juure kompressioon (LII-LIV ketas) väljendub valuna piki reie eesmist sisepinda, reie nelipealihase tugevuse vähenemise ja sellele järgneva atroofia ning põlverefleksi kadumisena. LV juurte tihendamine (LIV-LV ketas) on tavaline lokaliseerimine. See väljendub valuna alaseljas koos kiiritusega piki reie välispinda, sääre anterolateraalset pinda, jalalaba sisepinda ja pöidla. Esineb sääreluu lihase hüpotoonia ja hüpotroofia ning pöidla dorsaalsete painutajate tugevuse vähenemine. SI juurekihendus (LV-SI ketas) on kõige levinum lokaliseerimine. Avaldub valu tuharas koos kiiritusega piki reie, sääre ja labajala välisserva. Sääre triitsepsi lihase tugevus väheneb, tundlikkus valu kiirituse piirkondades häirub, Achilleuse refleks hääbub.

Nimmepiirkonna reflekside sündroomid

Reflekssed vertebrogeensed sündroomid tekivad lülisamba erinevate struktuuride ärrituse tagajärjel, millel on võimas sensoorne innervatsioon.Lumbago – äge valu alaseljas (seljavalu). Areneb pärast treeningut. See väljendub teravatel valudel nimmepiirkonnas. Antalgiline poos, nimmepiirkonna lihaste pinge on objektiivselt kindlaks määratud. Nimme-ristluupiirkonna juurte või närvide funktsiooni kaotuse neuroloogilisi sümptomeid reeglina ei tuvastata. Lumbodynia on krooniline alaseljavalu. Avaldub tuim valutav valu alaseljas. Palpatsiooniga määratakse nimmepiirkonna ogajätkete ja lülisambavaheliste sidemete ja tahkliigeste valulikkus (keskjoonest 2-2,5 cm kaugusel). Nimmepiirkonna liikumine on piiratud. Sensoorsed häired ei ole määratletud.

Piriformise sündroom. Istmikunärvi kahjustus. Piriformis lihas pärineb ülemise ristluu eesmisest servast ja siseneb reieluu suurema trohhanteri sisepinnale. Selle põhifunktsioon on puusa röövimine. Istmikunärv kulgeb piriformise lihase ja ristluu sideme vahel. Seetõttu on piriformise lihase pinge korral võimalik närvide kokkusurumine, mis mõnel juhul juhtub nimmepiirkonna osteokondroosiga. Piriformise sündroomi kliinilist pilti iseloomustab terav valu subgluteaalses piirkonnas koos kiiritusega piki alajäseme tagumist pinda. Puusa aduktsioon põhjustab valu (Bonnet test), Achilleuse refleks väheneb. Valusündroomiga kaasnevad piirkondlikud autonoomsed ja vasomotoorsed häired, mille raskusaste sõltub keha asendist - valu ja autonoomsed häired vähenevad lamavas asendis ja suurenevad kõndimisel. Coccygodynia - valu ristluus. Polüetioloogiline kliiniline sündroom, mis võib olla tingitud esimese koksiigeuse ketta diskopaatiast, mis põhjustab vaagnapõhjalihaste refleksi pinget või sidemete patoloogiat. Tundlikke rikkumisi ei tuvastata. Rektaalsel uuringul tuvastatakse valupiirkonnad kahjustatud lihastest (sagedamini pärakut tõstva lihase küljelt).

Kompressiooni- ja reflektoorsete vertebrogeensete sündroomide diferentsiaaldiagnostika

Kokkusurumine	refleks
Valu on lokaliseeritud selgroos, kiirgudes jäsemele, kuni sõrmede või varvasteni	Valu lokaalne, tuim, sügav, kiiritamata
Valu süvendab lülisamba liikumine, köha, aevastamine, pingutamine	Valu süvendab spasmilise lihase koormus, selle sügav palpatsioon või venitamine.
Iseloomulikud on piirkondlikud vegetovaskulaarsed häired, mis sageli sõltuvad kehaasendist	Piirkondlikud vegetovaskulaarsed häired ei ole tüüpilised
Määratakse kokkusurutud juurte funktsiooni kaotuse sümptomid: tundlikkuse häired, lihaste hüpotroofia, kõõluste reflekside vähenemine	Puuduvad võõrutusnähud

Vertebrogeensete valusündroomide ravi Haiguse ägedal perioodil, kui valu sündroom on märkimisväärselt väljendunud, on arsti peamine ülesanne valu leevendamine. Selle ülesande edukaks sooritamiseks peate: 1. Looma selgroole rahu. Selleks asetatakse madratsi alla kilp või asetatakse patsient spetsiaalsele ortopeedilisele madratsile. 5-7 päeva jooksul on motoorne režiim piiratud ja patsiendil on lubatud tõusta ainult immobiliseerivas vöös või korsetis ja ainult siis, kui see on füsioloogiliselt vajalik. Ülejäänud ajal näidatakse voodirežiimi. Mootorirežiimi laiendamine toimub hoolikalt, soovitatavad liigutused ei tohiks põhjustada valu. 2. Narkootikumide ravi tuleks üles ehitada, võttes arvesse kõiki valusündroomi patogeneesi seoseid. Kompressioonsündroomide valuallikaks on lülisamba patoloogiliselt muutunud struktuurid, mis kas ärritavad koe notsitseptoreid või suruvad kokku lülisambajuuri. Reflekssündroomide puhul võib valu allikaks olla nii lülisammas ise kui ka tunnelisündroomi moodustavad refleks-spasmoodilised lihased. Lisaks tekivad kroonilise (üle 3 kuu kestva) või korduva valuga depressiivsed, ärevus-, hüpohondriaalsed ja muud afektiivsed häired. Selliste häirete esinemist tuleb aktiivselt tuvastada ja ravida, kuna need mõjutavad haiguse kulgu väga negatiivselt. 3. Mitteravimite ravi. Vertebrogeensete valusündroomide ravis kasutatakse laialdaselt füsioteraapiat, manuaalteraapiat, kinesioteraapiat jne 4. Kirurgiline ravi. Seda kasutatakse juhul, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne 4 kuud või esineb seljaaju kompressiooni tunnuseid koos vaagnaelundite talitlushäiretega, juhtivuse sensoorsete häiretega või tsentraalse motoorse neuroni kahjustusega (püramiidsete nähtude esinemisel).

Ravi 1. Valuvaigistid, põletikuvastased mittesteroidsed ravimid, anesteetikumid. Valu leevendamiseks on näidustatud analgeetikumide metamisoolnaatrium (analgiini), paratsetamooli, tramadooli (tramal) ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA) kasutamine enteraalselt ja parenteraalselt. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine on patogeneetiliselt põhjendatud, kuna selle rühma ravimitel on valuvaigistav toime ning tsüklooksügenaasile (COX-1 ja COX-2) avalduva toime tõttu pärsivad nad prostaglandiinide sünteesi, mis takistab perifeersete rakkude sensibiliseerimist. notsitseptoreid ja neurogeense põletiku tekkimist. Selle rühma ravimitest on nad end hästi tõestanud: diklofenak, mis on saadaval 50 ja 100 mg tablettidena, rektaalsed ravimküünlad ja parenteraalseks manustamiseks mõeldud lahused. Ketorolakil (dolak) on võimas valuvaigistav toime, mida soovitatakse manustada tugevate valusündroomide korral 30 mg intramuskulaarselt 3-5 päeva jooksul ja seejärel minna üle tabletivormidele, määrates 10 mg 3 korda päevas pärast sööki mitte rohkem kui. 5 päeva. Lisaks ülalloetletutele võib kasutada ka teisi selle rühma ravimeid: meloksikaami (Movalis), lornoksikaami (Xefocam), ketoprofeeni (Ketonal) jne. Kuid tuleb meeles pidada, et enamik MSPVA-sid on vastunäidustatud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite korral. kalduvus veritsusele. Kui patsiendil diagnoositakse ülalnimetatud haigused, isegi remissiooni ajal, on loetletud MSPVA-d vastunäidustatud. Sellistel juhtudel on valitud ravimid selektiivsed COX-2 inhibiitorid, millel ei ole seedetraktile nii olulist mõju. Tselekoksiib (Celebrex) on selektiivne COX-2 inhibiitor. Seda tuleb manustada annuses 200 mg 3 korda päevas pärast sööki 7-10 päeva jooksul. Valu vähendamiseks võib teha paravertebraalseid blokaade anesteetikumiga (prokaiin, lidokaiin jne) kombinatsioonis kortikosteroididega (50 mg hüdrokortisooni, 4 mg deksametasooni jne). Anesteetikumide ja kortikosteroidide kasutamise blokeerimine on soovitatav läbi viia 1 kord 3 päeva jooksul. Enamasti piisab ravikuuriks (ägeda valu kõrvaldamiseks) 3-4 blokaadist. 2. Vaskulaarsed fondid. Arvestades vasomotoorse komponendi kohustuslikku osalemist vertebrogeensete sündroomide, eriti kompressioonilise iseloomuga sündroomide patogeneesis, on vaja meditsiinikompleksi lisada vasoaktiivseid ravimeid. Ravimi valik sõltub kaasuva vaskulaarhaiguse olemasolust ja vasomotoorsete häirete raskusastmest. Kergetel juhtudel piisab vasodilataatorite (nikotiinhappe preparaadid või nende analoogid) suukaudsest manustamisest. Kui patsiendil diagnoositakse tõsine kompressioonradikulopaatia, on vajalik pentoksifülliini (trental) arteriaalse sissevoolu ja venoosse väljavoolu normaliseerivate ainete parenteraalne manustamine. 3. Psühhotroopsed ravimid. Kroonilise valuga patsiendid vajavad afektiivsete häirete korrigeerimist. Psühhoafektiivsete häirete piisavaks korrigeerimiseks on vajalik nende diagnoosimine (psühhoterapeudi konsultatsioon või psühhodiagnostiline testimine). Ärevus-depressiivsete ja depressiivsete häirete ülekaalu korral on näidustatud antidepressantide määramine. Eelistatakse ravimeid, mis koos antidepressantide anksiolüütilise toimega: amitriptüliin - 25 kuni 75 mg / päevas. 2-3 kuu jooksul tianeptiin (koaksiil), mianseriin (lerivon) jne Kui patsiendil domineerivad hüpohondriaalsed häired, tuleb tritsüklilisi antidepressante kombineerida neuroleptikumidega, mis ei põhjusta ekstrapüramidaalseid häireid tüfidasiin (sonapaks) - 25-50 mg / päevas. , sulpiriid (eglonil) - 25-50 mg / päevas.

Vertebrogeensete valusündroomide mitteravimiravi Füsioteraapial on valusündroomide ravis oluline koht. Haiguse ägedal perioodil eelistatakse füüsiliste tegurite kasutamist, mis vähendavad valu, parandavad piirkondlikku hemodünaamikat, eriti vere väljavoolu survepiirkonnast, leevendavad lihasspasme. Esimesel etapil kasutatakse diadünaamilisi voolusid, mikrolainevälju, magnetoteraapiat, ultraviolettkiirgust, nõelravi. Valu taandudes määratakse füsioteraapia, mis parandab kudede trofismi, suurendab liikumisulatust (laserteraapia, massaaž, fototeraapia, kinesioteraapia). Taastumisperioodil näidatakse patsiendi aktiivset kaasamist raviprotsessi: laiendada motoorset režiimi, tugevdada lihaskorsetti jne. Tuleb meeles pidada, et närvisüsteemi vertebrogeensete kahjustustega patsientide täieõiguslik kompleksravi. võimaldab saavutada täielikku ja pikaajalist remissiooni. Valu puudumisel on vaja soovitada aktiivset elustiili, kehalist kasvatust (ilma oluliste vertikaalsete ja lülisamba "väänavate" koormusteta) ja harrastusujumist.

Pealkiri Vertebrogeensete valusündroomide kliinik, diagnostika ja ravi
_Autor
_Märksõnad

L.G. Turbina, meditsiiniteaduste doktor, professor, MONIKI, Moskva

Selja- ja jäsemevalu, mis ei ole seotud perifeersete närvide põletikuliste kahjustustega, on meie riigis traditsiooniliselt nimetatud vertebrogeenseks, mis tähendab lülisamba osteokondroosi kui etioloogilise tegurina. Kuid viimase kümnendi uuringud on näidanud, et osteokondroos on ainult üks sellise valu põhjustest, kuid mitte peamine.

Seljavalu põhjused võib jagada vertebrogeenseteks ja mittevertebrogeenseteks.

Selja ja jäsemete valu vertebrogeensed põhjused:

ketta herniatsioon
Spondüloos
osteofüüdid
Sakraliseerimine või lumbariseerumine
Intervertebraalsete (tahkude) liigeste artroos
Anküloseeriv spondüliit
Lülisamba stenoos
Lülisamba segmendi ebastabiilsus spondülolisteesiga
Lülisamba murrud
Osteoporoos
Selgroolülide kasvajad
Anküloseeriv spondülartroos
Lülisamba funktsionaalsed häired

Seljavalu mittevertebrogeensed põhjused:

Müofastsiaalne valu sündroom
Psühhogeenne valu
Peegeldunud valu siseorganite haiguste korral
Intra- ja ekstramedullaarsed kasvajad
Metastaatilised kahjustused
Süringomüelia
Retroperitoneaalsed kasvajad

Vaatleme üksikasjalikult kõige levinumate vertebrogeensete ja mittevertebrogeensete valude etioloogiat, patogeneesi, kliinikut, diagnoosimist ja ravi.

Vertebrogeenne valu

Vertebrogeense seljavalu põhjused on sageli degeneratiivsed-düstroofsed protsessid: osteokondroos ja spondülartroos. Osteokondroosi korral on peamiselt kahjustatud lülidevaheline ketas, mille tagajärjeks on reaktiivsed muutused külgnevate selgroolülide kehades, tahkliigeste kudedes ja sidemetes.

Eelkõige lokaliseerub protsess lülidevahelise ketta pulposuse tuumas, mis niiskuskao tõttu muutub vähem elastseks. Mehaaniliste koormuste mõjul võib nucleus pulposus sekvestreerida ja eenduda ketta kiulise ringi suunas.

Aja jooksul tekivad annulus fibrosusele praod. Modifitseeritud tuuma ja fibroosse rõngaskettaga ketas võib prolapsuda lülisambakanali luumenisse (ketta prolaps) ning pulpose massid tungivad läbi kiulise rõngaslõhede, moodustades ketta herniatsioone. Kirjeldatud protsessid ühes lülisamba segmendis toovad kaasa reaktiivseid muutusi külgnevate selgroolülide ja intervertebraalsete liigeste osas, mille tagajärjel on häiritud kogu selgroo kinemaatika. Lisaks võib protsessi kaasata kollane side, mis aja jooksul pakseneb ja avaldab survet seljaaju juurele või membraanidele. Aastate jooksul saab protsessi kettafibroosi tõttu stabiliseerida, kuid see ei pöördu kunagi tagasi.

Kaasasündinud luu anomaaliad, liigne füüsiline aktiivsus ja muud kõhrekoe kulumist soodustavad põhjused põhjustavad lülisamba osteokondroosi arengut ja selle kulgu süvenemist.

Olenevalt sellest, millised selgroo struktuurid on igal konkreetsel juhul protsessi kaasatud, on kliinilises pildis ülekaalus kompressiooni- või reflekssündroomid (vt tabel).

Kompressiooni sündroomid areneb, kui lülisamba muutunud struktuurid deformeeruvad või suruvad kokku juured, veresooned või seljaaju. Reflekssed vertebrogeensed sündroomid tekivad selgroo erinevate struktuuride ärrituse tagajärjel, millel on võimas sensoorne innervatsioon. Arvatakse, et notsitseptiivseid retseptoreid ei sisalda ainult selgroolülide ja epiduraalsete veresoonte luukude. Aferentsed impulsid lülisamba ärritunud elementidest läbi tagumise juure ja selgroo struktuuride sulguvad eesmise sarve motoneuronitele, põhjustades vastava taseme lihastoonuse reaktsioone. Siiski tuleb meeles pidada, et vertebrogeensete sündroomide jagamine kompressiooniks ja refleksiks on väga tingimuslik, kuna reflekssündroomid võivad esineda puhtal kujul või kaasneda kompressiooni ilmingutega.

Vastavalt lokaliseerimisele eristatakse emakakaela, rindkere ja lumbosakraalse taseme vertebrogeenseid sündroome.

Kaela sündroomid

Emakakaela lokaliseerimise kliinilised sündroomid on suuresti määratud lülisamba kaelaosa struktuuriliste iseärasustega: CI ja CII vahel puudub ketas, CII-l on hammas, mis patoloogilistes tingimustes võib põhjustada selgroo struktuuride kokkusurumist. Selgrooarter läbib emakakaela selgroolülide põikprotsesse. CIII all on selgroolülid ühendatud katmata liigeste abil, mille struktuure saab deformeeruda ja toimida kokkusurumise allikana.

Emakakaela lokaliseerimise kompressiooni sündroomid

Emakakaela tasandil saab kokku suruda mitte ainult juured, veresooned, vaid ka seljaaju. Veresoonte ja/või seljaaju kokkusurumine väljendub seljaaju täieliku või sagedamini osalise põikisuunalise kahjustuse kliinilises sündroomis koos segatud käte pareesi ja madalama spastilise parapareesiga.

Juurekompressioonid võib kliiniliselt jagada järgmisteks osadeks:

juur C3 - valu kaela vastavas pooles;
juur C4 - valu õlavöötmes, rangluus. Trapetsi, vöö ja pea- ja kaela pikimate lihaste atroofia. Võimalik kardialgia;
juur C5 - valu kaelas, õlavöötmes, õla külgpinnas, deltalihase nõrkus ja atroofia;
juur C6 - valu kaelas, abaluu, õlavöötmes, mis kiirgub mööda käe radiaalset serva pöidlale, õla biitsepsi lihase nõrkus ja hüpotroofia, refleksi vähenemine selle lihase kõõlusest;
juur C7 - valu kaelas ja abaluu piirkonnas, mis levib piki küünarvarre välispinda käe II ja III sõrmele, õla triitsepsi lihase nõrkus ja atroofia, selle kõõluse refleksi vähenemine;
juur C8 - valu kaelast levib piki küünarvarre sisemist serva kuni käe viienda sõrmeni, karporadiaalse refleksi vähenemine.

Kaela refleksi sündroomid

Kliiniliselt avaldub lumbago või krooniline valu kaelas koos kiiritusega pea tagaküljele ja õlavöötmele. Palpeerimisel määratakse valu kahjustatud poole tahkliigeste piirkonnas. Tundlikkuse häireid reeglina ei juhtu.

Tuleb märkida, et kaela, õlavöötme, abaluu valu põhjus võib olla mitme teguri kombinatsioon, näiteks reflektoorne valusündroom lülisamba osteokondroosi korral koos liigeste, kõõluste ja kudede mikrotraumaga. muud luu- ja lihaskonna struktuurid. Niisiis märgivad paljud teadlased õlavarreluu periartroosiga sellistel patsientidel C5-C6 ketaste kahjustusi, samuti õlaliigese traumasid või müokardiinfarkti või muid haigusi, mis mängivad vallandaja rolli.

Kliiniliselt on humeroscapular periartroosiga täheldatud valu õlaliigese periartikulaarsetes kudedes, liikumispiiranguid selles. Võimalikud on ainult õla pendliliigutused sagitaaltasandil (külmunud õla sündroom). Õla ja periartikulaarsete kudede aduktorlihased on palpatsioonil valulikud, eriti korakoidse protsessi ja subakromiaalse tsooni piirkonnas. Tundlikke häireid ei määrata, kõõluste refleksid säilivad, mõnikord mõnevõrra animeeritud.

Emakakaela reflekssündroomid hõlmavad eesmise skaala lihase sündroomi. Eesmine skaalalihas ühendab keskmise ja alumise kaelalüli põikprotsessid esimese ribiga. Kui see lihas on protsessi kaasatud, tekib valu piki kaela eesmist välispinda, mis kiirgub piki küünarvarre ja käe ulnaarserva. Eesmise skaalalihase palpeerimisel (sternocleidomastoid lihase keskosa tasemel, mõnevõrra külgmisemalt) määratakse selle pinge ja lihaste päästikupunktide olemasolul reprodutseeritakse selles valu jaotuspiirkonnad - õlg, rind, abaluu, käsi.

Osteokondroosiga rindkere lülisamba vertebrogeensed neuroloogilised tüsistused on haruldased, kuna rindkere luukarkass piirab nihkumist ja kokkusurumist. Rindkerepiirkonna valu esineb sageli põletikuliste (sh spetsiifiliste) ja põletikuliste-degeneratiivsete haigustega (anküloseeriv spondülartroos, spondüliit jne).

Meditsiinipraktikas on läbiräägitavuse osas esikohal nimme- ja nimme-ristluupiirkonna kahjustused.

Nimmepiirkonna kompressiooni sündroomid

Ülemise nimmepiirkonna kompressiooni sündroomid on suhteliselt haruldane lokaliseerimine.

LII juure (LI-LII ketas) kokkusurumine väljendub valu ja tundlikkuse vähenemises piki reie sise- ja eesmist pinda ning põlvereflekside vähenemist.

LIV-juure kompressioon (LII-LIV ketas) väljendub valuna piki reie eesmist sisepinda, reie nelipealihase tugevuse vähenemise ja sellele järgneva atroofia ning põlverefleksi kadumisena.

LV juurte tihendamine (LIV-LV ketas) on tavaline lokaliseerimine. See väljendub valuna alaseljas koos kiiritusega piki reie välispinda, sääre anterolateraalset pinda, jalalaba sisepinda ja pöidla. Esineb sääreluu lihase hüpotoonia ja hüpotroofia ning pöidla dorsaalsete painutajate tugevuse vähenemine.

SI juurekihendus (LV-SI ketas) on kõige levinum lokaliseerimine. Avaldub valu tuharas koos kiiritusega piki reie, sääre ja labajala välisserva. Sääre triitsepsi lihase tugevus väheneb, tundlikkus valu kiirituse piirkondades häirub, Achilleuse refleks hääbub.

Nimmepiirkonna reflekside sündroomid

Lumbago - äge valu alaseljas (lumbago). Areneb pärast treeningut. See väljendub teravatel valudel nimmepiirkonnas. Antalgiline poos, nimmepiirkonna lihaste pinge on objektiivselt kindlaks määratud. Nimme-ristluupiirkonna juurte või närvide funktsiooni kaotuse neuroloogilisi sümptomeid reeglina ei tuvastata.

Lumbodynia on krooniline alaseljavalu. Avaldub tuim valutav valu alaseljas. Palpatsiooniga määratakse nimmepiirkonna ogajätkete ja lülisambavaheliste sidemete ja tahkliigeste valulikkus (keskjoonest 2-2,5 cm kaugusel). Nimmepiirkonna liikumine on piiratud. Sensoorsed häired ei ole määratletud.

piriformise sündroom

Piriformis lihas pärineb ülemise ristluu eesmisest servast ja siseneb reieluu suurema trohhanteri sisepinnale. Selle põhifunktsioon on puusa röövimine. Istmikunärv kulgeb piriformise lihase ja ristluu sideme vahel. Seetõttu on piriformise lihase pinge korral võimalik närvide kokkusurumine, mis mõnel juhul juhtub nimmepiirkonna osteokondroosiga.

Piriformise sündroomi kliinilist pilti iseloomustab terav valu subgluteaalses piirkonnas koos kiiritusega piki alajäseme tagumist pinda. Puusa aduktsioon põhjustab valu (Bonnet test), Achilleuse refleks väheneb. Valusündroomiga kaasnevad piirkondlikud autonoomsed ja vasomotoorsed häired, mille raskusaste sõltub keha asendist - valu ja autonoomsed häired vähenevad lamavas asendis ja suurenevad kõndimisel.

Coccygodynia - valu ristluus. Polüetioloogiline kliiniline sündroom, mis võib olla tingitud esimese koksiigeuse ketta diskopaatiast, mis põhjustab vaagnapõhjalihaste refleksi pinget või sidemete patoloogiat. Tundlikke rikkumisi ei tuvastata. Rektaalsel uuringul tuvastatakse valupiirkonnad kahjustatud lihastest (sagedamini pärakut tõstva lihase küljelt).

Kompressiooni- ja reflektoorsete vertebrogeensete sündroomide diferentsiaaldiagnostika

Kokkusurumine	refleks
Valu on lokaliseeritud selgroos, kiirgudes jäsemele, kuni sõrmede või varvasteni	Valu lokaalne, tuim, sügav, kiiritamata
Valu süvendab lülisamba liikumine, köha, aevastamine, pingutamine	Valu süvendab spasmilise lihase koormus, selle sügav palpatsioon või venitamine.
Iseloomulikud on piirkondlikud vegetovaskulaarsed häired, mis sageli sõltuvad kehaasendist	Piirkondlikud vegetovaskulaarsed häired ei ole tüüpilised
Määratakse kokkusurutud juurte funktsiooni kaotuse sümptomid: tundlikkuse häired, lihaste hüpotroofia, kõõluste reflekside vähenemine	Puuduvad võõrutusnähud

1. Loo lülisambale rahu. Selleks asetatakse madratsi alla kilp või asetatakse patsient spetsiaalsele ortopeedilisele madratsile. 5-7 päeva jooksul on motoorne režiim piiratud ja patsiendil on lubatud tõusta ainult immobiliseerivas vöös või korsetis ja ainult siis, kui see on füsioloogiliselt vajalik. Ülejäänud ajal näidatakse voodirežiimi. Mootorirežiimi laiendamine toimub hoolikalt, soovitatavad liigutused ei tohiks põhjustada valu.

2. Narkootikumide ravi tuleks üles ehitada, võttes arvesse kõiki valusündroomi patogeneesi seoseid. Kompressioonsündroomide valuallikaks on lülisamba patoloogiliselt muutunud struktuurid, mis kas ärritavad koe notsitseptoreid või suruvad kokku lülisambajuuri. Reflekssündroomide puhul võib valu allikaks olla nii lülisammas ise kui ka tunnelisündroomi moodustavad refleks-spasmoodilised lihased. Lisaks tekivad kroonilise (üle 3 kuu kestva) või korduva valuga depressiivsed, ärevus-, hüpohondriaalsed ja muud afektiivsed häired. Selliste häirete esinemist tuleb aktiivselt tuvastada ja ravida, kuna need mõjutavad haiguse kulgu väga negatiivselt.

3. Mitteravimite ravi. Vertebrogeensete valusündroomide ravis kasutatakse laialdaselt füsioteraapiat, manuaalteraapiat, kinesioteraapiat jne.

4. Kirurgiline ravi. Seda kasutatakse juhul, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne 4 kuud või esineb seljaaju kompressiooni tunnuseid koos vaagnaelundite talitlushäiretega, juhtivuse sensoorsete häiretega või tsentraalse motoorse neuroni kahjustusega (püramiidsete nähtude esinemisel).

Selle rühma ravimitest on nad end hästi tõestanud: diklofenak, mis on saadaval 50 ja 100 mg tablettidena, rektaalsed ravimküünlad ja parenteraalseks manustamiseks mõeldud lahused. Ketorolakil (dolak) on võimas valuvaigistav toime, mida soovitatakse manustada tugevate valusündroomide korral 30 mg intramuskulaarselt 3-5 päeva jooksul ja seejärel minna üle tabletivormidele, määrates 10 mg 3 korda päevas pärast sööki mitte rohkem kui. 5 päeva.

Lisaks ülalloetletutele võib kasutada ka teisi selle rühma ravimeid: meloksikaami (Movalis), lornoksikaami (Xefocam), ketoprofeeni (Ketonal) jne. Kuid tuleb meeles pidada, et enamik MSPVA-sid on vastunäidustatud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite korral. kalduvus veritsusele. Kui patsiendil diagnoositakse ülalnimetatud haigused, isegi remissiooni ajal, on loetletud MSPVA-d vastunäidustatud. Sellistel juhtudel on valitud ravimid selektiivsed COX-2 inhibiitorid, millel ei ole seedetraktile nii olulist mõju. Tselekoksiib (Celebrex) on selektiivne COX-2 inhibiitor. Seda tuleb manustada annuses 200 mg 3 korda päevas pärast sööki 7-10 päeva jooksul.

Valu vähendamiseks võib teha paravertebraalseid blokaade anesteetikumiga (prokaiin, lidokaiin jne) kombinatsioonis kortikosteroididega (50 mg hüdrokortisooni, 4 mg deksametasooni jne). Anesteetikumide ja kortikosteroidide kasutamise blokeerimine on soovitatav läbi viia 1 kord 3 päeva jooksul. Enamasti piisab ravikuuriks (ägeda valu kõrvaldamiseks) 3-4 blokaadist.

2. Vaskulaarsed fondid. Arvestades vasomotoorse komponendi kohustuslikku osalemist vertebrogeensete sündroomide, eriti kompressioonilise iseloomuga sündroomide patogeneesis, on vaja meditsiinikompleksi lisada vasoaktiivseid ravimeid. Ravimi valik sõltub kaasuva vaskulaarhaiguse olemasolust ja vasomotoorsete häirete raskusastmest. Kergetel juhtudel piisab vasodilataatorite (nikotiinhappe preparaadid või nende analoogid) suukaudsest manustamisest. Kui patsiendil diagnoositakse tõsine kompressioonradikulopaatia, on vajalik pentoksifülliini (trental) arteriaalse sissevoolu ja venoosse väljavoolu normaliseerivate ainete parenteraalne manustamine.

3. Psühhotroopsed ravimid. Kroonilise valuga patsiendid vajavad afektiivsete häirete korrigeerimist. Psühhoafektiivsete häirete piisavaks korrigeerimiseks on vajalik nende diagnoosimine (psühhoterapeudi konsultatsioon või psühhodiagnostiline testimine). Ärevus-depressiivsete ja depressiivsete häirete ülekaalu korral on näidustatud antidepressantide määramine. Eelistatakse ravimeid, mis koos antidepressantide anksiolüütilise toimega: amitriptüliin - 25 kuni 75 mg / päevas. 2-3 kuu jooksul tianeptiin (koaksiil), mianseriin (lerivon) jne Kui patsiendil domineerivad hüpohondriaalsed häired, tuleb tritsüklilisi antidepressante kombineerida neuroleptikumidega, mis ei põhjusta ekstrapüramidaalseid häireid tüfidasiin (sonapaks) - 25-50 mg / päevas. , sulpiriid (eglonil) - 25-50 mg / päevas.

Tuleb meeles pidada, et närvisüsteemi vertebrogeensete kahjustustega patsientide täieõiguslik kompleksne ravi võimaldab saavutada täieliku ja pikaajalise remissiooni. Valu puudumisel on vaja soovitada aktiivset elustiili, kehalist kasvatust (ilma oluliste vertikaalsete ja lülisamba "väänavate" koormusteta) ja harrastusujumist.

Kirjandus

Belova A.N., Shepetova O.N. Juhised motoorsete häiretega patsientide rehabilitatsiooniks. M., 1998. 221 lk.
Kukushkin ML Valusündroomide patofüsioloogilised mehhanismid//Valu. 2003. nr 1. S. 5-13.
Podchufarova E. V., Yakhno N. N., Alekseev V. V. jt. Lumbosakraalse lokaliseerimise kroonilised valusündroomid: luu- ja lihaskonna struktuursete häirete tähtsus ja psühholoogilised tegurid//Valu. 2003. nr 1. S. 34-38.
Shmyrev V. I. Programm dorsalgiaga patsientide raviks ja taastusraviks. Juhised. M., 1999. 28 lk.
Yakhno N. N., Shtulman D. R. Närvisüsteemi haigused. T. 1. 2001.

Vertebrogeenne valusündroom on seisund, mis võib areneda mitmesuguste lülisamba lihasluukonna ja närvisüsteemi haiguste korral. Lisaks on igal sellisel haigusel spetsiifilised tunnused, mida on lihtne diagnoosida.

Kliiniline pilt

Patoloogia tunnused sõltuvad esialgsest haigusest. Nii näiteks iseloomustavad cauda equina sündroomi sellised kaebused nagu:

Väga tugev valu.
Valu kiiritamine mõlemas jalas.
Naha tuimus reie siseküljel.
Vaagnaelundite häired.

Aordi dissektsiooni või kõhuaordi aneurüsmi äkilise rebendi korral väljenduvad valusündroomid muud märgid, millest esikohal on valu, mis tekib üsna ootamatult ja paikneb abaluude vahel. Sellega kaasneb teadvusekaotus, vererõhu langus, higipiisad nahale.

Vertebrogeenne valu võib areneda ka peaaegu kõigi onkoloogiliste kasvajate korral. Kõige sagedamini areneb see seisund üle 50-aastastel inimestel, kellel on anamneesis kasvaja. Peamised sümptomid:

Kaalukaotus.
Valu ei kao horisontaalasendi võtmisel.
Valu süveneb öösel.
Kestus üle kuu.

Seda patoloogilist seisundit võib täheldada selliste haiguste korral nagu lülisamba nakkus- või survemurd ning epiduraalne hematoom.

Diagnostika

Valulikul vertebrogeensel lihastoonuse sündroomil on kaks diagnostilist kriteeriumi. Esimest nimetatakse suureks. Nende hulgas on viis patsiendi kohustuslikku kaebust: lokaalne või piirkondlik valu, piiratud liigutuste ulatus, kahjustatud lihases palpeeritav, suurenenud tundlikkusega kiud ja konkreetsele lihasele iseloomulik valu peegeldustsoon, st selle kiiritamine.

Sageli piisab õige diagnoosi seadmiseks kaebustest, kuid mõnel juhul võib kasutada lisauuringuid, mis aitavad tuvastada nii põhihaigust kui ka vertebrogeenset sündroomi. Kuid samal ajal on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika teiste sarnaste sümptomitega vaevustega.

Ravi

Püsivate vertebrogeensete valusündroomide ravi sõltub sellest, milline haigus seda põhjustas. Näiteks lülisamba kasvaja, selle stenoosi või tuberkuloosse spondüliidi korral on ravi suunatud nendest vaevustest vabanemisele ja seda seostatakse enamasti kirurgilise operatsiooniga.

Sel juhul on ägedas staadiumis vaja kasutada voodirežiimi. Peate lamama õhukesel madratsil, mille alla peate kindlasti panema kaitsekilbi. Ravi edenedes muudetakse režiimi selliseks, mis võimaldab vähendada koormust lülisambale – karkudel kõndimine, istumisasendi vältimine ja raskuste tõstmine, samuti kallutamine.

Vajadusel võib arst määrata ajutise ortoosi kandmise, samuti kahjustatud piirkonnale kuiva kuumuse kandmise. Mis puutub uimastiravisse, siis see taandub põletikuvastaste ja valuvaigistavate ravimite kasutamisele. Neid võib välja kirjutada salvide, geelide või tablettide kujul, samuti süstide või intravenoossete süsteemide kujul.

Narkootikumide ravi

Valu vertebrogeense sündroomi ravi hõlmab ravimite, näiteks ibuprofeeni, diklofenaki, ibuprofeeni jt kohustuslikku kasutamist. Neid saab kasutada tablettide või suposiitide kujul.

Laialdaselt kasutatakse valuvaigisteid - baralgin, tramal, spazgan, analgin. Mõnel juhul on soovitatav läbida kogu ravikuur tsüanokobalamiiniga (vitamiin B12). Täiendava ravina - anesteetilised salvid ja geelid, aplikatsioonid ja blokaadid novokaiini ja dimeksiidiga.

Arsti äranägemisel ja rangete näidustuste kohaselt võib kasutada lihasrelaksante - tisanidiini, baklofeeni, müolgiin. Kõige raskematel juhtudel kortikosteroidide kasutuselevõtt.

Pärast ägeda perioodi eemaldamist määratakse füsioteraapia, mis võib hõlmata:

Massaaž.
Elektroforees.
Nõelravi.
Elektroakupunktuur.
Ravivõimlemine.
manuaalteraapia
Tõmbemassaaž.

Kirurgiline ravi on näidustatud ainult siis, kui rakendatud konservatiivne ravi on ebaefektiivne 3-4 kuud. Operatsiooni näidustuseks võivad olla ka täiendavad tüsistused, mis ilmnevad haiguse progresseerumisel.

Pärast konservatiivset või kirurgilist sekkumist on sanatooriumi ravi kohustuslik nendes sanatooriumides, mida raviarst soovitab.

Põhjustab liigese anküloosi aeglast moodustumist, püsivat valu lülisambas ja ristluu-niudeliigeses, erinevate motoorsete segmentide progresseeruvat liikumatust.

B. Vertebrogeense valu allikad ja põhjused

1. Tundlike juurte pinge ja kokkusurumine (song, paksenenud kollane side jne).

2. Isheemia ja juurte turse.

3. Sideaparaadi valuretseptorite, ketta kiulise rõnga, segmentlihaste ja liigesekapslite ärritus.

5. Kauge ("peegeldunud") spondülogeenne valu, mis on seotud sensoorse aferentatsiooni ja seljaaju neuronite ülierutuvusega.

B. Vertebrogeense valu sündroomi olemus

I. Kompressioonivalu sündroom – tundliku juure või selle veresoont varustava vere kokkusurumise ja pinge tõttu, millega lisaks otsesele mõjule sensoorsetele kiududele kaasneb juure isheemia ja turse. Kompressioonivalu sündroomid, mis on seotud selgroolülide mahuliste moodustiste närvikoele otsese mõjuga (näiteks ketta song), tuleb eristada skeletilihaste refleksreaktsioonidest tingitud närvikompressioonist (vt allpool): nii näiteks piriformise sündroom, mis on istmikunärvi ja alumise tuharaarteri kokkusurumine, viitab refleksile ja on põhjustatud piriformise lihase toonilisest kontraktuurist.

II. Refleksne valusündroom - spetsiifilised lihastoonuse nähtused, mis on põhjustatud sidemete aparatuuri arvukate retseptorite ja lülidevahelise ketta kiulise rõnga, segmentaalsete lihaste ja intervertebraalsete liigeste kapslite ärritusest; suurenenud valu aferentatsiooniga kaasneb omakorda seljaaju motoorsete neuronite aktiivsuse tõus, segmentlihaste toonuse tõus, veresoonte toonuse ja lihaste trofismi rikkumine. Mõjuga sümpaatilisele periarteriaalsele põimikule kaasnevad ka spetsiifilised vasomotoorsed ja düstroofsed reaktsioonid. Tuntumad reflektoorsed vertebrogeensed valusündroomid on: anterior scalene sündroom, pectoralis minor sündroom, õla-käe sündroom, tagumine emakakaela sümpaatiline sündroom, lumbago, lumbalgia, lumboischialgia (piriformise sündroom) erinevad kliinilised variandid, lihased, põlvealune sündroom, coccygodynia).

D. Diagnoosi formuleerimine

I. Diagnoosi esimeses plokis sõnastatakse vertebrogeense valusündroomi etioloogia ja teema. Näiteks: "Osteokondroos nimmelülidevaheliste ketaste L2-L3, L3-L4, L4-L5 tasemel koos L4-L5 ketta külgmise songaga 0,8 cm. Lülisamba alaosa mõõdukalt väljendunud spondüloos üksikute tagumiste osteofüütidega seljaaju kanalisse suunatud kehade L4, L5 ääreplaatidest Kollase sideme hüpertroofia ja luustumine". Oluline on selgitada kõikvõimalikud seljaaju kanali struktuuride kaasamise vormid (subarahnoidaalse ruumi seisund ja CSF-trakti läbilaskvus, seljaaju stenoosi erinevad variandid, lumbarisatsioon, sakralisatsioon jne).

II. Teises diagnoosiplokis antakse kliinilise pildi ja vertebroimuuringu andmete põhjal vertebrogeense valu sündroomi spetsiifiline tunnus. Näiteks: "Äge kompressioonvalu sündroom L4-L5 juurte innervatsiooni dermatomaalsetes tsoonides paremal, mis on põhjustatud juurte kokkusurumisest (pingest) külgmiste intervertebraalsete herniade poolt" või "Refleksne valu sündroom - vasakpoolse lokaliseerimise lumboischialgia ; piriformise sündroom vasakul" jne.

III. Kolmas plokk peaks kajastama selle valu sündroomiga seotud täiendavaid neuromuskulaarseid ja vaskulaarseid muutusi. Näiteks: "Paravertebraalsete lihaste toniseeriv pinge ja valu nimmepiirkonna alumises segmendis ogajätkete palpeerimisel. Nimmepiirkonna lordoos lamestumine, funktsionaalne vasakpoolne skolioos koos lülisamba nimmeosa fikseerimisega" või "Sümpatalgiline ja vegetatiiv-troofiline muutused sääre ja labajala piirkonnas vasakul” või “Neurogeenne vahelduva lonkamise sündroom” jne. Kui närvide motoorse osa küljelt ilmnevad prolapsi sümptomid, kajastuvad need ka diagnoosis (me siiski ei käsitle neid ilminguid üksikasjalikult, kuna artikkel on pühendatud peamiselt valu vertebrogeensetele sündroomidele).

IV. Diagnoosi lõpus antakse funktsionaalne hinnang patsiendi seisundile (iseteeninduse piiratuse aste, puude iseloom).

E. Ravi lähenemisviisid

Loomulikult on selliste "diskreetsete" etioloogiliste tegurite, nagu mahuline protsess, seljaaju stenoos või tuberkuloosne spondüliit, juuresolekul ravi peamiselt suunatud haiguse algpõhjuse kõrvaldamisele, kasutades sobivaid kirurgilisi ja spetsiifilisi konservatiivseid lähenemisviise. Selles jaotises esitatakse võimalik terapeutiline algoritm kõige levinuma vertebrogeense valu jaoks, mis on põhjustatud lülisamba degeneratiivsetest-düstroofsetest muutustest ja osteoporoosist.

I.režiim

1. Ägedas staadiumis - kõval pinnal lamav voodi (puitplaadile laotud õhuke madrats); edasi - režiim piiratud koormustega selgroole (karkudel kõndimine, raskuste tõstmise ja kummardamise vältimine) ja pikaajalise istumise vältimine.

2. Kuiv kuumus kahjustatud alale.

konkreetselt) mitmesugused ortoosid – nt tõstjarihm, kaitsekorsetid, lamamistoolid, sidemed jne.

II. Põletikuvastane ja analgeetiline ravi

1. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (indometatsiin, diklofenak, ibuprofeen, celebrex, movalis jne) - standardannustes suukaudselt, intramuskulaarselt või rektaalselt suposiitidena.

Vertebrogeenne valu sündroom

Levinud valu põhjus lülisamba mis tahes osas – emakakaela, rindkere, nimme või ristluu – on seljaaju, selle membraanide ja sellest ulatuvate närvijuurte kokkusurumine ning kokkusurumine on põhjustatud seljaaju tsentraalsest või lateraalsest stenoosist. kanal. Soodustavaks teguriks võib olla kitsas seljaaju kanal individuaalse arenguvariandina.

Vertebrogeense valu sündroomi sagedast esinemist seletatakse selgroo anatoomilise struktuuri keerukusega ja selle funktsiooni tähtsusega. Piisab, kui öelda, et ainult lülisamba kaelaosas on lisaks 7 selgroolülile 25 sünoviaalset ja 6 fibrokõhre liigest ning arvukalt sidestruktuure. Lülisamba ülekoormus, kaela- ja seljalihaste nõrk areng, paljud patoloogilised protsessid põhjustavad degeneratiivseid-düstroofilisi muutusi lülivaheketastes ja liigestes. Liigestes väljenduvad need algselt sünoviidina ja seejärel subluksatsioonidena (ebastabiilne faas), ketastes - nende funktsiooni rikkumine ja kõrguse vähenemine, motoorsegmendi ebastabiilsus. Need muutused põhjustavad juba dünaamilist stenoosi. seljaaju kanal, st. stenoosini, mis tekib selgroolülide paindumisel, pikendamisel või pöörlemisel. Eelkõige avaldab ülemine liigeseprotsess survet närvijuurele.

Tulevikus algab stabiliseerumisfaas, mida iseloomustab seljaaju kanali enam-vähem püsiv orgaaniline stenoos. Intervertebraalsetes liigestes on selle esinemine tingitud liigeseprotsesside suurenemisest ja osteofüütide moodustumisest, eriti alumiste liigeseprotsesside puhul. Kõhresongad on sageli stenoosi põhjuseks. Hernia ketas on ketta osa eend tagantpoolt, mille tagajärjeks on seljaaju kanali tsentraalne stenoos või küljele, mille tagajärjeks on lateraalne stenoos ja närvijuure sisaldava kanali ahenemine. Plaadi herniatsioonil on kolm raskusastet:

lokaalne väljaulatuvus - ketta tuum pulposus on lamendunud, mille tulemusena kiuline ring pundub kergelt seljaaju kanali luumenisse;
väljaulatuvus - pulposuse tuuma märgatavam lamestumine, mis jääb endiselt kiulise rõnga sisse, samal ajal kui ketta pundumine on suurem seljaaju kanali luumenisse;
prolaps ehk väljapressitud ketas – nucleus pulposus tungib läbi kiulise ketta, kuid paikneb tagumise pikisuunalise sideme sees. Eraldi on välja toodud ketta killustatus, st. selle tüki eraldamine ja vaba fragmendi (sekvester) moodustumine.

Vertebrogeenset valu sündroomi põhjustavate haiguste äratundmine ja diferentsiaaldiagnostika tehakse kõige sagedamini kiiritusmeetodite abil. Esialgne meetod on lülisamba uuringu radiograafia. See võimaldab teil määrata lülisamba konfiguratsiooni, teha kindlaks kahjustuse olemasolu ja olemuse, visandada CT ja MRI uuringute tase.

CT ja MRI on muutunud peamisteks meetoditeks valu sündroomi diagnoosimisel, täpsemalt selle olemuse tuvastamisel. Seljaaju kanali mõõtmine, selle deformatsiooni astme ja tüübi määramine, lupjumiste tuvastamine, sidemete hüpertroofia, kõhre songa, lülivaheliigeste artroosid, seljaaju kanali kasvajad, seljaaju seisundi hindamine - see ei ole kiiritusmeetodite võimaluste täielik loetelu.

Kombinatsioonis müelograafiaga võimaldab CT eristada subarahnoidaalse ruumi deformatsioone herniate, ekstraduraalsete, intraduraalsete ja intramedullaarsete kasvajate, meningotseli, veresoonte deformatsioonide jne korral. On selge, kui olulised on CT tulemused kirurgilise ravi planeerimisel. Sarnast teavet saadakse MRT-ga ja selle väärtus on eriti suur emakakaela radikulopaatia korral, kuna tomogrammile ilmuvad trotslikult seljaaju, kettad ja osteofüüdid.

Juhtudel, kui patsient kaebab valu lülisambas ning neuroloogiliste ja radiograafiliste uuringute käigus patoloogilisi muutusi ei tuvastatud, on alati asjakohane, eriti eakatel, teha osteostsintigraafia, kuna tavaliselt on selgroolülides kliiniliselt vaikse kasvaja metastaasid. stsintigrammidel nähtav palju varem kui radiograafial. Seega tuleks vertebrogeense valu sündroomi radioloogilise uuringu taktika valida lähtuvalt radioloogiliste meetodite võimalustest.

Düstroofsete kahjustustega patsiendid moodustavad suurema osa neist, kes pöörduvad arsti poole lülisambavalu pärast. Igal arstil, olenemata tema erialast, peaks olema nendest üldine ettekujutus. Lülisamba düstroofsed kahjustused on keerulised kahjustused, mis mõjutavad selgroo kõiki luid, liigeseid ja pehmeid kudesid. Sõltuvalt domineerivast komponendist on soovitatav eristada viit tüüpi kahjustusi: osteokondroos, deformeeriv spondüloos, intervertebraalne artroos, anküloseeriv hüperostoos (fikseeriv ligamentoos) ja diski lupjumine.

Düstroofsed muutused lülivahekettas põhjustavad selle funktsionaalset puudulikkust, mida saab esialgu määrata funktsionaalsete röntgenograafiatega. Lülisamba painutamise, pikendamise või pöörlemise liigutustega määratakse kahjustatud motoorsegmendi blokaad või ebastabiilsus. See tähendab, et funktsionaalsetel piltidel kas kahe kõrvuti asetseva selgroolüli suhe ei muutu üldse või, vastupidi, toimub nende suurenenud liikuvus kuni ühe selgroolüli libisemiseni teise suhtes. Sellist libisemist nimetatakse pseudospondülolisteesiks, st. vale libisemine. Fakt on see, et lülisamba arengus on anomaalia, mille puhul on lülikaare liigestevahelises osas tühimik (defekt), mille tagajärjel võib tekkida selgroolüli eesmine libisemine, s.t. spondülolistees.

Teine osteokondroosi märk, mis on otseselt seotud lülidevahelise ketta degeneratsiooniga, on selle kõrguse vähenemine. Selgrookehade otsaplaadid paksenevad ja nende aluseks olev käsnjas luukude skleroseerub (subkondraalne skleroos). Ketas ei saa oma funktsiooni täielikult täita. Kompensatsioonina tekivad piki lülikehade servi luukasvud, mille tulemusena suureneb liigesepind. Need kasvud on suunatud peamiselt risti selgroo pikiteljega, s.o. on lülikehade horisontaalsete platvormide jätk.

Kiudrõnga kiudude vahede kaudu võib kõhr välja ulatuda küljele – nii tekivad kõhresongid. Lokalisatsiooni järgi eristatakse tsentraalset, posterolateraalset, lateraalset foraminaalset ja lateraalset ekstraforaminaalset ketta herniat. Mõnikord tungib kõhreline mass lülikeha käsnkoesse, kus seda ümbritseb skleroosi serv. Sellist songa, mis sai nime seda uurinud teadlase järgi, nimetati Schmorli songaks. Siiski on kliiniliselt olulised peamiselt tagumised ja posterolateraalsed herniad, kuna need põhjustavad närvijuurte, seljaaju membraanide ja ajukoe kokkusurumist. Eespool on juba märgitud, et need herniad tuvastatakse CT, MRI ja müelograafia abil.

CT kontrolli all tehakse perkutaanseid interventsiooni sekkumisi: lülidevahelise ketta biopsia, diskektoomia, kemonukleolüüs (ensüümi kümopaiini viimine ketta tuumasse). Mõnel juhul süstitakse ketta struktuursete kahjustuste üksikasjade selgitamiseks sellesse punktsiooniga kontrastainet ja seejärel tehakse uuritavast osakonnast röntgenülesvõte. Seda röntgenuuringut nimetatakse diskograafiaks.

Deformeeriv spondüloos on adaptiivne seisund, mis areneb siis, kui ketta kiulise ringi perifeersed kihid on kahjustatud. Selles seisundis väheneb lülidevahelise ketta kõrgus peaaegu või üldse mitte, subkondraalskleroosi ei täheldata, kuid röntgenülesvõtetel ilmnevad luusillad pealislüli kehast aluslüli kehasse, s.t. asub piki selgroo pikitelge. Need kondised sillad moodustuvad eesmise pikisuunalise sideme ja paravertebraalsete kudede degeneratsiooni ja luustumise tõttu.

Intervertebraalsete liigeste artroos ei erine sisuliselt ühegi liigese deformeerivast artroosist. Seda iseloomustab liigesruumi ahenemine, epifüüside sulguvate luuplaatide paksenemine, subkondraalne skleroos ja marginaalsete luukasvude - osteofüütide ilmnemine, mis võib viia seljaaju kanali külgmiste taskute (süvendite) ahenemiseni ja närvijuurte kokkusurumine.

Anküloseeriv hüperostoos (fikseeriv ligamentoos, Forestier' tõbi) sarnaneb mitmel viisil deformeeriva spondüloosiga. Samuti põhjustab see luude moodustumist eesmise pikisuunalise sideme all ja selgrooeelsetes kudedes, kuid see levib märkimisväärsel määral, hõlmates tavaliselt kogu või peaaegu kogu lülisamba rinnaosa. Intervertebraalse ketta lupjumise diagnoosimine raskusi ei tekita: piltidel ja tomogrammidel ilmnevad demonstratiivselt selles olevad lubjaladestused. Ketta lagunemise ja kuivamise tõttu tekivad sellesse mõnikord lüngad, mis on täidetud mitte lubja, vaid gaasiga, mis on selgelt eristatavad ka radiograafias ja CT-skaneeringus. Seda kõhre düstroofse seisundi sümptomit nimetatakse tavaliselt vaakumnähtuseks. See ilmneb mitte ainult intervertebraalsete ketaste, vaid ka teiste liigeste, näiteks põlveliigese kahjustusega.