Diafragma söögitoru avanemise hernia. Alumise söögitoru (südame) sulgurlihase

Diafragma on võimas organ, mis koosneb peamiselt lihastest ja eraldab rindkere kõhuõõnest ning osaleb ka hingamistegevuses. Diafragma keskosas on looduslikud avad, mille kaudu läbivad suured veresooned (aort) ja elundid (söögitoru), just nendes kohtades tekivad sageli herniad.

Hiatus song Hiatus song tekib siis, kui mao ülaosa, söögitoru alumine osa või sooled liiguvad rinnaõõnde. Teised elundid võivad liikuda samal viisil, näiteks põrn, maksa vasak sagar ja suurema omentumi piirkond.

Natuke anatoomiat

Diafragma on kinnitatud ribide, selgroo ja rinnaku sisepindadele. Sellel on kaks kuplit, mille keskosa koosneb tugevast sidekoest. Vahetult diafragma kuplite kohal asuvad kopsud ja süda ning nende all on söögitoru, mao ja maksa kõhuosa.

Mao skemaatiline kujutis Söögitoru on torukujuline ja ühendab neelu maoga, selle pikkus on umbes 25 cm Väike osa söögitorust asub kaelal, seejärel laskub see rinnakusse, mis asub kopsude vahel ja seejärel, olles tunginud läbi diafragma söögitoru avause, ühendub see maoga. Kõhuõõnes on söögitoru pikkus umbes 3-4 cm, liikudes järk-järgult mao südameosasse. Just selles kohas moodustub Hisi nurk, millel on suur tähtsus hiatal songa kirurgilise ravi meetodi valimisel. Magu jaguneb järgmisteks osadeks:

• südame;
• kõhu põhja;
• mao keha;
• püloori osakond;
• pylorus (sfinkter, mis eraldab mao kaksteistsõrmiksoolest).

Hernia arengu põhjused

Lastel esineb sageli lühikese söögitoruga diafragma söögitoru osa song, mis on kaasasündinud väärareng, mille puhul mao südameosa asub rinnaõõnes. Kui see patoloogia avastatakse, tehakse kirurgiline sekkumine.

Diafragma söögitoru ava hernia areneb ka muudel põhjustel, sealhulgas:

• vanusega seotud mao ja söögitoru sidemete nõrgenemine;
• haigused, mis on seotud kaasasündinud anomaaliaga sidemeaparaadi arengus (Marfani sündroom, alajäsemete veenilaiendid, sigmakäärsoole divertikuloos);
• seedetrakti põletikulised haigused (maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand, krooniline gastroduodeniit, koletsüstiit, pankreatiit);
• söögitoru haigused (ösofagiit, söögitoru divertiikulid ja põletused, Barretti söögitoru, striktuurid, söögitoru veenilaiendid);
• diafragma ja söögitoru traumaatiline kahjustus;
• pikaajaline suurenenud rõhk kõhuõõnes (raske füüsiline töö, raskuste tõstmine, pidev oksendamine, pikaajaline kõhukinnisus, kõhupuhitus, rasvumine, astsiit, kasvajahaigused).

Ülaltoodud tegurite mõjul laieneb diafragma söögitoru ava, mille tagajärjel venitatakse sidemete aparaat ja kõhuõõne organid liiguvad rinnaõõnde.

Klassifikatsioon

Hiatal songa on 4 tüüpi:

1. Libisev (aksiaalne) song tekib siis, kui söögitoru kõhuosa ja mao põhi tungivad vabalt rinnaõõnde. Samal ajal ulatub His (söögitoru ja mao põhja vahel moodustunud) nurk 20 kraadist järk-järgult 180 kraadini ja sel juhul on tegemist alumise söögitoru sulgurlihase rikkega. Seda tüüpi song esineb 85-90% juhtudest, peaaegu kunagi ei rikuta.
2. Perioösofageaalne (paraösofageaalne) song harvem - 15-10% juhtudest. Selle songa korral fikseeritakse söögitoru oma tüüpilisele kohale ning mao või teiste organite põhi ulatub vabalt läbi diafragma söögitoru avause rinnaõõnde. Seda tüüpi diafragmasong kipub vangistuma, mis nõuab viivitamatut kirurgilist sekkumist.
3. Segatud herniaühendage kahe eelmise tüüpi hernia omadused.
4. Omandatud lühike söögitoru See moodustub kõhu ja rindkere vigastuste või põletikuliste haiguste korral, mille korral on kahjustatud söögitoru, mis põhjustab selle pikkuse lühenemist. Sel juhul tõmmatakse magu mediastiinumi (kahe kopsu vaheline ruum). Selleks on vaja söögitoru plastilist operatsiooni.

Hiataalsongil on kolm etappi:
ma lavastan. Söögitoru kõhuosa on sukeldatud mediastiinumi ja mao põhi puudutab tihedalt diafragmat.
II etapp. Mao kardiaalne osa ja mao põhi asuvad diafragma söögitoru avas.
III etapp. Mediastiinum sisaldab kõhu söögitoru, kardiat, silmapõhja ja mao keha.

Sümptomid

On üldtunnustatud seisukoht, et hiataalisongad eksisteerivad asümptomaatiliselt aastakümneid ja neid võib rutiinse arstliku läbivaatuse käigus juhuslikult avastada.

Peamised kõhupiirkonna sümptomid on järgmised:

• kõrvetised. See esineb väga sageli ja sellel on väljendunud iseloom, patsiente häirib põletustunne rinnaku taga. Seda esineb sagedamini pärast söömist, lamavas asendis, painutamisel (kingapaelte sidumisel, majapidamistööde tegemisel), füüsilise koormuse ajal. Kõrvetised on gastroösofageaalse haiguse varane märk.
• valu rinnaku taga ja epigastriumis. Neid seostatakse nende elundite pigistamisega, mis ulatuvad läbi diafragma söögitoru avause. Need valud võivad olla väljakannatamatud, kui tekib kägistatud song. Neid võib maskeerida ka südamehaigusteks (stenokardia, müokardiinfarkt).
• röhitsemine. Selle sümptomiga kaasneb kibeduse ja happesuse tunne suus.
• düsfaagia. Toidu söögitoru kaudu liikumise rikkumisega kaasneb pärast kiiret sööki, rohket joomist, vürtsikute ja praetud toitude tarbimist.
• luksumine, aeg-ajalt oksendamine.

Südame sümptomid:

• valu südame piirkonnas;
• tahhükardia;
• köha;
• näonaha tsüanoos pärast söömist.

Pärast 3 või enama neist sümptomitest avastamist peab patsient pöörduma arsti poole ja läbima täieliku läbivaatuse, et kinnitada või ümber lükata hiatal songa olemasolu.

Diagnostika

Kõige tõhusamate uurimismeetodite hulgas, mis aitavad täpselt diagnoosida hiatal songa, võib eristada järgmist:

Fluoroskoopia ja radiograafia. See on vana, kuid usaldusväärne uurimismeetod, mis näitab seedetrakti organite sisepinna reljeefi. Patsient peab jooma kontrastset baariumisegu, tehes samal ajal erinevates projektsioonides röntgenülesvõtteid, kus saate tuvastada diafragma söögitoru avause eendi olemasolu ja määrata haiguse arengujärgu. Tavalistel rindkere röntgenülesvõtetel on näha mao gaasimulli, mis paikneb rindkereõõnes, südame ja mediastiinumi nihkumist mõjutamata poolele.

Fibroösofagogastroskoopia. Fibroskoobi abil saate visuaalselt uurida söögitoru ja mao limaskesta erosioonide, haavandite, striktuuride (elundi tsikatritsiaalne ahenemine), divertikulaaride (söögitoru eraldi tasku) ja anatoomiliste deformatsioonide suhtes.

ultraheli. Ultraheliuuringul võib avastada diafragma defekti, südame ja mediastiinumi veresoonte piiride nihkumist.

SKT. Kompuutertomograafia on hiataalsonga diagnoosimisel "kuldstandard". Seda meetodit kasutades on võimalik piisava selgusega tuvastada defekti suurus, selle sisu, verevarustus ning kõhu- ja pleuraõõne organite suhe.

Söögitoru manomeetria. See meetod võimaldab teil hinnata söögitoru sulgurlihaste ja mao kardia funktsionaalsust, ravi efektiivsust.

Tüsistused

Diafragma söögitoru avanemise hernia operatsioonieelsed tüsistused on järgmised:

Refluksösofagiit on seda tüüpi songa tüsistus ja üks esimesi sümptomeid.

• rikkumine. Kõige sagedamini rikutakse magu, mis võib põhjustada selle mädapõletikku ja surma. Patsiendid kurdavad tugevat valu ülakõhus, luksumist, kõrvetisi, oksendamist, valu rinnus ja üldist nõrkust. Sellistel juhtudel on vaja viivitamatult teha operatsioon, vabastada mao kahjustustest ja jälgida patsienti tulevikus.
• refluksösofagiit. Sageli on see hernia esimene sümptom, mille ilmnemisel tuleb patsient arsti juurde. Sellisel juhul tunneb patsient pärast söömist, treeningut ja horisontaalasendis kõrvetisi.
• erosioon, söögitoru ja mao haavandid. Kui magu ja söögitoru on pikka aega hernial kotis, lakkavad need elundid normaalselt toimimast, sulgurlihased nõrgenevad ja mao happeline sisu hakkab voolama söögitorusse. See põhjustab erosioonide ilmnemist ja seejärel limaskesta haavandeid, mis toovad kaasa valu, happesuse tunnet suus ja kõrvetisi.
• seedetrakti verejooks. Sageli on varjatud iseloom ja see esineb maohaavandite ja erosioonide taustal. Avaldub oksendamises vere seguga või "kohvipaksu" kujul, üldine nõrkus, naha kahvatus, mõnikord teadvusekaotus. Seda tüsistust saab konservatiivse raviga ravida.

Hiatal songa ravi

Ravi ilma operatsioonita

Hiatal songa ravi tuleb alustada konservatiivsete meetoditega, eriti 1.-2. staadiumis.

On vaja järgida dieeti, nimelt:

• süüa 5-6 korda päevas väikeste portsjonitena;
• pärast 1-tunnist söömist ärge heitke voodile pikali;
• õhtusöök peaks olema 2-3 tundi enne magamaminekut;
• võite süüa riivitud puu- ja köögivilju, keedetud liha ja kala, teravilju, kisselle, köögiviljasuppe;
• enne sööki juua 1 spl päevalille- või oliiviõli;
• keelatud on süüa praetud, rasvaseid, soolaseid toite;
• suitsetamine on keelatud.

Kui kõrvetised, röhitsemine, kõhuvalu hakkavad häirima, võite pöörduda arsti poole. Öösel on soovitatav võtta mao happesust vähendavaid ravimeid (omeprasool, esomeprasool), H2-histmanoblokaatoreid (ranitidiin, famotidiin), antatsiide (alumiiniumhüdroksiid). Samuti on tõhusad ained, mis stimuleerivad mao ja söögitoru peristaltikat, nimelt metoklopramiid, domperidoon.

Kirurgiline ravi

Libisevat songa tuleks opereerida ainult refluksösofagiidi raskete kliiniliste ilmingute korral, mis ei allu konservatiivsele ravile. Rakendage juurdepääsu nii kõhult kui ka rinnalt.

Hernia eemaldamine Nisseni järgi Praegu kasutatakse laialdaselt operatsioone, millega saab kõrvaldada refluksi (maosisu tagasivool söögitorru). Üks nendest operatsioonidest on Nisseni fundoplikatsioon, mille käigus ahendatakse katkenud õmblustega diafragma söögitoru ava. Operatsiooni ajal mähitakse osa maost ümber kõhuõõne söögitoru, teritades Hisi nurka, mis takistab happelise sisu tagasivoolu. Diafragma söögitoru ava osaliselt kitseneb, mistõttu ei ole elunditel võimalik rinnaõõnde välja ulatuda. Seda tüüpi operatsiooni saab teha nii avatud kui ka laparoskoopiliselt.

Perioösofageaalseid herniasid iseloomustab mao kardiaalse osa tugev fikseerimine diafragma külge, samal ajal kui mao või soolestiku silmapõhjad sisenevad söögitoru laienenud avause kaudu rinnaõõnde. Seda tüüpi song on haruldane, kuid põhjustab väga sageli tüsistusi - kägistamist või verejooksu. Seetõttu opereeritakse selliseid herniasid palju sagedamini kui libisevaid. Põhiprintsiip, millest kirurgid kinni peavad, on söögitoru ava vähendamine ja maopõhja kinnitamine diafragma külge.

Postoperatiivne periood

Tüsistusteta hernia korral võtab see periood kokku 7-8 päeva.

Esimesel päeval pärast operatsiooni on patsiendil sond maos, et eemaldada maosisu. Patsient läbib infusioonravi (soolalahuste sisestamine veeni), on keelatud juua ja pealegi süüa.

Teisel päeval viiakse soolte stimuleerimiseks läbi sondi soolalahused või glükoos. Patsient saab istuda, seista ja aeglaselt liikuda.

Kolmandal päeval on lubatud juua vett väikestes kogustes ja ainult istuvas asendis eemaldatakse sond maost. Alates 4. päevast on lubatud süüa tarretist, köögiviljasuppi, küpsetatud õunu, lihapalle, jaotades toidukoguse 5-6 korda.

Hilisel operatsioonijärgsel perioodil peate järgima dieeti, lõpetama suitsetamise ja kohvi ning piirama rasket füüsilist koormust.

Muud nimed: südame sulgurlihas, gastroösofageaalne sulgurlihas.

Söögitoru alumine sulgurlihas (LES) on klapp, mis tagab ühelt poolt toidu ja vedeliku pääsu söögitorust makku, teisalt aga takistab agressiivse maosisu sattumist söögitorru.

Toidu ühepoolset liikumist soodustab söögitoru makku liitumise terav nurk (His nurk). Nurga teravus suureneb koos mao täitumisega. Kuna maosisene rõhk on kõrgem kui söögitorus, siis on oluline, et söögitoru alumise sulgurlihase avanemisel ei surutaks maosisu söögitorru. Valvulaarset rolli täidavad söögitoru makku ristumisel oleva limaskesta labiaalvolt, mao kaldus lihaskiudude ja diafragmaalse söögitoru sideme kokkutõmbumine. Kui kõht on täis, tõuseb kardia toonus, mis takistab maosisu paiskumist söögitorusse.

Söögitoru alumine sulgurlihas on pigem funktsionaalne kui anatoomiline struktuur. Anatoomiliselt peetakse söögitoru alumist sulgurlihast söögitoru kõhuosa lihasmembraani paksenemiseks, mis paikneb selle südamekonstriktsioonis ja mille moodustavad selle ümmargune lihaskiht ja mao lihasmembraani kaldus kiud.

Söögitoru alumise sulgurlihase obturaatori funktsiooni rikkudes võib söögitoru ja teiste elundite limaskestale sattuv mao ja kaksteistsõrmiksoole agressiivne sisu põhjustada gastroösofageaalset reflukshaigust (GERD) ja muid haigusi, sealhulgas astmat ja larüngiiti.

Üks LES-i obturaatorfunktsiooni rikkumiste tüüpe on nn mööduvad lõdvestused või spontaansed lõdvestused (TRNS) - spontaansed episoodid, mis ei ole seotud toidu tarbimisega, rõhu langus LES-is kuni rõhu tasemeni. kõht kestab üle 10 sekundi.

Söögitoru alumise sulgurlihase funktsionaalse seisundi uurimiseks kasutatakse igapäevast ja lühiajalist pH-meetriat, söögitoru manomeetriat ja muid uuringuid.

Söögitoru alumise sulgurlihase manomeetrilised näitajad

Vastavalt O.A. Storonovoi ja A.S. Trukhmanov täiskasvanutel iseloomustab söögitoru alumist sulgurlihast tavaliselt järgmised näitajad:

• söögitoru alumise sulgurlihase puhkerõhk - söögitoru alumise sulgurlihase toonuse seisund puhkeolekus väljaspool neelu - 10-25 mm Hg. Art.
• alumise söögitoru sulgurlihase lõõgastumise kestus - aeg, mille jooksul söögitoru alumise sulgurlihase toonus väheneb, kuni see tõuseb eelmisele tasemele (või kõrgemale) - 5-9 s
• alumise söögitoru sulgurlihase lõdvestumine (% lõdvestustest) - tavaliselt on söögitoru alumine sulgurlihas täielikult lõdvestunud 90% juhtudest mao rõhu basaaljooneni; arvutatakse valemiga:

Lõõgastuste % = (puhkerõhk söögitoru alumises sulgurlihases – jääkrõhk) / (puhkerõhk söögitoru alumises sulgurlihases) × 100 %

• jääkrõhk - lõdvestusprotsessis saavutatud madalaima rõhu ja mao põhirõhu erinevus (tegelikult söögitoru-mao rõhu gradient) - mitte rohkem kui 8 mm Hg. Art.
• alumise söögitoru sulgurlihase asukoht on 43-48 cm ninatiivast. Võib nihkuda sügaval hingamisel, näiteks hiatal songaga patsientidel.

Söögitoru alumise sulgurlihase toonust mõjutavad tegurid

Järgmised tegurid suurendavad või vähendavad söögitoru alumise sulgurlihase rõhku (O.B. Dronova et al.):

tegurid	Suurendage LES-i rõhku	Vähendage LES-i survet
Hormoonid	gastriin, motiliini, aine P, histamiin	vasoaktiivne soole polüpeptiid, glükagoon, progesteroon, sekretiin, somatostatiin, koletsüstokiniin
Toit	lihatooted	rasvad, šokolaad, tsitruselised, pipar, piparmünt, tee, kohv, alkohol
Ravimid ja muud tegurid			ei ole dokumenteeritud

hiatal song (diafragma) HHH) iseloomustab osa mao tungimine diafragma söögitoruava kaudu rinnaõõnde. Seda tüüpi songade esinemissagedus suureneb koos vanusega: 50-60-aastaste patsientide seas on see kindlaks tehtud ligikaudu 60% uuritutest. Neli viiest patsiendist on vanemad kui 40 aastat. HH moodustab 90% kõigist diafragmaalsetest herniatest. Tüdrukutel ja poistel on esinemissagedus sama, naistel sagedamini (rasedus ja sünnitus, eelsoodumus täiskõhutundeks, pikk eluiga) kui meestel.

Hernia klassifikatsioon:

1. Traumaatiline ja mittetraumaatiline.
2. Vale (näiteks herniaalkoti puudumine, traumaatiline) ja tõene.
3. kaasasündinud ja omandatud.
4. Diafragma song:
   - hiatal song;
   - diafragma esiosa hernia;
   - diafragma lõdvestumine (puudub defekt ja osa diafragmast ulatub diafragma lihase puudulikkuse tõttu välja).

Etioloogia

Eristada kaasasündinud hiatal song (lastel) ja omandatud (täiskasvanutel). Omandatud hernia peamised tegurid: sidekoe nõrkus ja suurenenud kõhusisene rõhk.

Kaasasündinud ja omandatud vanusega seotud kardia fikseerimise anomaaliad (involutiivsed herniad). Diafragmaatilise rõnga laiendamine võimalusega sisestada sellesse 1-3 sõrme selgitab liikumisvabaduse võimalust (Halter). Sageli kombinatsioon teiste lokalisatsioonide, veenilaiendite, lamedate jalgade, divertikulite, vistseroptoosiga.

Kõhusisese rõhu märkimisväärne langus (kõhupuhitus ja -kinnisus, ülesöömine, astsiit, füüsiline töö) on provotseeriv tegur!

Patogenees

On libisevad (aksiaalsed) ja paraösofageaalsed (paraösofageaalsed) herniad. Libisevad songad arenevad koos kõhusisese rõhu suurenemisega, söögitoru pikisuunaliste kontraktsioonidega ja söögitoru mao ristmiku nõrga kinnitumisega diafragma külge. Selle tulemusena toimub mao põhja ja selle ühenduse nihkumine ülespoole.

Diafragma söögitoru avause hernia olemus seisneb kõhu söögitoru, kardia ja ülakõhu järjekindlas prolapsis. Intestinaalse intussusseptsiooni analoog. Seda tuleks eristada parasofageaalsest songast, mille puhul mao ülemine osa kukub välja ilma kardiat ja söögitoru nihkumata.

Libiseva songa korral asub mao ja söögitoru anatoomiline ühendus diafragma kohal ning söögitoru ja maopõhja vaheline nurk kaob. Paraösofageaalsete songade korral jääb söögitoru-mao ühenduskoht normaalsesse asendisse ning mao põhi ja suurem kumerus on mähitud diafragma kohal.

Võib esineda aksiaalse ja paraösofageaalse kombinatsiooni. Mõned eksperdid usuvad, et see seisund on paraösofageaalse songa tähelepanuta jäetud areng koos tugeva kardia tõmbega, mis põhjustab täiendava libiseva songa ilmnemist.

Herniad kasvavad aeglaselt, aastate jooksul, kuid edenevad pidevalt vastavalt songa seadustele. Vagusnärv on sekundaarselt kaasatud, mis põhjustab funktsionaalseid häireid. Hernia tagajärjeks on refluksösofagiit. Refluksösofagiit (peptiline ösofagiit) tekib söögitoru alumise sulgurlihase talitlushäirete tõttu maosisu tagasivoolu tõttu söögitorusse.

Patoloogiline protsess HH-s kulgeb järgmiselt: kõhuorganite kokkusurumine ja painutamine herniaalses avauses → kopsu kokkusurumine ja mediastiinumi painutamine → diafragma düsfunktsioon.

Sümptomid

On kaks suurt sümptomite rühma: seedetrakti ja kardiorespiratoorsed. Kliinik sõltub erinevatest kombinatsioonidest väljalangenud elundite tüübist, nende täitumise astmest, aga ka herniaalse ava suurusest ja asukohast.

Väikeste libisevate herniade kliinilised ilmingud tavaliselt puuduvad. Kuid suurte herniade korral on sümptomid võimalikud, peamiselt refluksösofagiidi tõttu. Gastroösofageaalne refluks avastatakse paljudel patsientidel, kuid mitte kõigil ei teki söögitorupõletikku. Tulemus sõltub limaskesta resistentsuse ja maomahla agressiivsuse suhtest.

Kõige sagedamini kurdavad patsiendid erineva intensiivsusega valu, mis on seotud söömisega, kuid võib esineda ka iseseisvaid valusid. Valud on retrosternaalsed ja võivad lokaliseerida xiphoid-protsessi piirkonnas. Refleksne stenokardia HH-s on seotud toidu tarbimisega või refluksösofagiidi ägenemisega. Sageli kaasnevad HH-ga kõrvetised, röhitsemine ning raske refluksösofagiidi, düsfaagia ja verejooksu korral.

Periesofageaalsed herniad moodustuvad söögitoru-mao ristmiku normaalse fikseerimise käigus ja mao forniks nihkub söögitoru-mao ristmiku lähedal asuva diafragma kaudu tagumisse mediastiinumi. Erinevalt libisemisest võib paraösofageaalseid herniasid kahjustada ja kägistada. Periesofageaalsetel herniatel ei ole tavaliselt iseloomulikke sümptomeid. Vaid mõnel patsiendil tekib pärast söömist düsfaagia, valu epigastimaalses piirkonnas ja rinnaku taga ning röhitsemine.

Hiatus songa on tavaliselt lihtne tuvastada röntgen. Üle diafragma moodustuvad libisevad songad, need on ovaalse kujuga ja neil on sageli diafragma söögitoruava kaudu mao limaskesta voldid. Diafragma all oleva kardia tuvastamine on libiseva hernia patognoomiline märk. Nende herniade kaudsete tunnuste hulka kuuluvad söögitoru alumise kolmandiku laienemine, His arenenud nürinurk koos söögitoru suure liitumisega makku ja mao gaasimulli vähenemine.

Songide tagajärjeks on refluksösofagiit, mis on sageli maskeeritud selliste haiguste tunnusteks nagu mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, koletsüstiit, pankreatiit, duodeniit, koliit, koronaarhaigus (nn. ülakõhu maskeraad"(C.Harrington)). Siiski tuleb meeles pidada, et refluksösofagiiti kombineeritakse sageli teiste seedetrakti haigustega. Sel juhul kuuluvad refluksösofagiidi sümptomid üldisesse kliinilisse pildi osana. Siiski , 10-20% patsientidest on asümptomaatiline kulg.

Tüsistused

Vangistatud songasid esineb harva ja need on tavaliselt parasofageaalsed. Refluksösofagiidi tüsistused:

• söögitoru erosioon ja haavandid, nende verejooks,
• söögitoru ahenemine,
• larüngiit,
• kopsuaspiratsioon,
• söögitoru kihistunud lameepiteeli asendamine ühekihilise silindrilise epiteeliga (Berretti söögitoru),
• vähieelne kasvaja koos adenokartsinoomi tekkeriskiga.

Diagnostika

Diagnoosi aluseks on röntgenuuring. Perioösofageaalsed herniad tuvastatakse peamiselt röntgenuuringuga. Tavaline rindkere röntgenuuring näitab tagumise mediastiinumi südame varju taustal ümarat lutsust. Baariumi võtmisel selgitatakse kardia asukohta diafragma suhtes ja uuritakse herniasse prolapsieruva maoosa seost söögitoruga. Võti on kontrastne mitmetasandiline uuring lamades kõhusisese rõhu tõusuga (ilma fanatismita). Otsene märk: baariumi suspensiooni tagasivool maost söögitorusse. Lisaks: His-nurga sujuvus või puudumine, mao forniksi “paksenemine”, muutused mao gaasimullis, söögitoru nihkumine hingamise ajal üle 3 cm.

Endoskoopilised uurimismeetodid (ösofagoskoopia ja gastroskoopia) ei oma HH diagnoosimisel tähtsust, küll aga annab endoskoopia lisainfot. Diagnoosimiseks on oluline näha herniaalset õõnsust, mis algab suu suunas nihkunud haigutava kardia tagant. Tähtis on kombinatsioon järgmistest:

• kauguse vähenemine lõikehammastest kardiani (meestel 39-41 cm ja naistel 38-39 cm);
• herniaalse õõnsuse olemasolu;
• haigutav kardia;
• gastroösofageaalne refluks koos maosisuga;
• distaalne ösofagiit.

Vähimagi vähi kahtluse korral koos verejooksu, söögitoru peptilise struktuuri ja haavanditega, millega tehakse diferentsiaaldiagnostika, on näidustatud esofagoskoopia koos biopsiaga ja söögitoru manomeetria. Refluksösofagiidi kliiniku juuresolekul tuleks hakata mõtlema HH-st.

Kaasasündinud lühikesel söögitorul koos "rindkere" maoga on sümptomid sarnased HH-ga. Anamnestilised andmed, mis näitavad sarnase seisundi olemasolu varasest lapsepõlvest, võimaldavad kahtlustada kaasasündinud haigust.

Ravi

Asümptomaatilised hiataalsongid ei vaja mingit ravi. Kui libiseva herniaga kaasneb refluksösofagiit, tuleb seda ravida. Konservatiivse ravi efektiivsuse kriteeriumiks on positiivsed muutused söögitoru limaskesta endoskoopilises pildis.

Paraösofageaalsete herniatega tuleb kahjustuse ohu tõttu läbi viia kirurgiline ravi. Näidustused operatsiooniks:

1. Tüsistunud refluksösofagiit (ilmne ja varjatud verejooks ja aneemia, haavandid, striktuurid), regurgitatsioon.
2. Hiiglaslikud herniad koos aneemiliste, hemorraagiliste ja kompressioonisündroomidega.
3. Paraesofageaalsed songa tüübid rikkumise ohu tõttu.
4. Kõhuõõne ülemise korruse kaasuvad haigused, mis vajavad kirurgilist ravi.

Kirurgilise ravi ülesanne: kardia lukustusmehhanismi taastamine, peptilise faktori kõrvaldamine. Välja on pakutud kümneid toiminguid. Kollektiivne kogemus on näidanud, et kõhule lähenemine on õrnem. Pealegi on patsiendid elu teise poole inimesed. Praegu on enimlevinud tehnika R. Nissen (1955), mida tehakse kõhujuurdepääsust koos vagotoomiaga mao suurenenud happesuse korral. Nisseni tehnika laparoskoopiline versioon kogub populaarsust.

Hiatus song või hiatus song on väga levinud haigus. Kogenud radioloogid, kes uurivad patsiente õigesti, leiavad selle 5–10% kõigist mao fluoroskoopiat läbinutest "mao" kaebuste tõttu.

Esimeseks suuremaks koduseks tööks, mis oli pühendatud hiatussonga uurimisele, oli radioloogi E. M. Kagani kandidaadiväitekiri, kaitstud 1949. Lastel esineva hiatalsongide tunnuseid on hästi käsitletud S. Ya. Doletsky töödes (1958, 1960). .

Hakkasime seda tüüpi diafragmasongiga patsiente opereerima alates 40. aastate lõpust ja 1959. aastal andsime kolleegile N. N. Kanshinile ülesande selle probleemi arendamisega täpsemalt tegeleda. 1963. aastal kaitses ta doktoritöö ja nüüdseks on ta lõpetanud doktoritöö. Meie kliiniku töötajad kaitsesid ka kandidaadiväitekirjad söögitoru lühenemisega seotud söögitoru hernia uurimisest (AF Chernousov, 1965) ja hiatusherniaga komplitseeritud peptilise ösofagiidi diagnoosimisest (VM Arablinsky, 1966).

Selle probleemi põhjalik uuring on võimaldanud meie kliinikul omandada märkimisväärseid kogemusi diafragma söögitoru avanemise hernia diagnoosimisel ja ravil, mis on kokku võetud mitmetes töödes.

Enne diafragma söögitoru avanemise herniate käsitlemist on vaja meelde tuletada eksofagokardi piirkonna mõningaid anatoomilisi ja füsioloogilisi tunnuseid.

Tavaliselt voolab söögitoru diafragma all makku, olles eelnevalt läbinud spetsiaalse ava - hiatus oesophageus, mille moodustavad diafragma nimmeosa mediaalsed jalad. Söögitoru fikseerimine sellesse auku toimub söögitoru-diafragmaatilise membraani abil, mis on diafragmaatilisi jalgu katva fastsia jätk.

Söögitoru sulandumine maoga toimub terava nurga all (His nurk), mille ülaosale vastavad limaskesta voldid ulatuvad mao valendikusse, toimides südameklappina (Gubarevi klapp) (joonis 1). 123).

Lisaks klapile on kardia piirkonnas ka pulp, kuid anatoomiliselt on see halvasti väljendunud. Lihaskimpude selget paksenemist ei esine, nagu on täheldatud näiteks pyloruse tsoonis, ja sulgurlihase rolli täidab söögitoru terminaalse lihasmembraani ümmargune kiht. Söögitoru viimast 3-4 cm nimetatakse gastroösofageaalseks vestibüüliks (vestibulum gastrooesophageale) ehk füsioloogiliseks kardiaks.

Lihasmembraani ümmargune kiht füsioloogilise kardia piirkonnas väljaspool neelamisaktsiooni on mõõdukalt spastiliselt kokkutõmbunud. See kokkutõmbumine koos Gubarevi klapi toimega takistab mao sisu lekkimist. Neelamise ajal söögitoru sulgurlihas lõdvestub refleksiivselt ja kardia muutub läbitavaks. Seejärel vähendatakse paberimassi uuesti, mis viib ka Gubarevi klapi sulgemiseni.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et diafragma (st selle lihaskimbud, mis moodustavad söögitoru hiatus servi) ei osale kardia sulgumises ega ole viimase välimine sulgurlihas. Intrapigmentaarse rõhu mõõtmise abil on kindlaks tehtud, et söögitoru sulgurlihase kokkutõmbumisjõud on väga ebaoluline, kuid tervetel inimestel on füsioloogilise kardia piirkonnas suurenenud rõhu tsoon väga selgelt tuvastatav. Füsioloogilise puhkeseisundis on kõrgeim rõhk söögitoru piirkonnas ning maos ja söögitorus on see madalam; kohe pärast neelamisliigutust avaneb kardia refleksiivselt.

Hiatal songa on mitut tüüpi. Esimese klassifikatsiooni, mis oli aluseks kõigile järgnevatele, pakkus 1926. aastal välja Okerlund. Ta jagas need kolme tüüpi:

1. songad koos söögitoru kaasasündinud lühenemisega, parasofageaalsed songad,
2. ülejäänud söögitoru avause herniad (sai hiljem libisevate nimetuse).

Meie kliinik võttis kasutusele järgmise klassifikatsiooni (joonis 124).

Levinud on libisevad hiataalisongad. Neid ei kutsuta nii mitte sellepärast, et herniaalne sisu võib liikuda üles-alla, vaid analoogselt vastavat tüüpi reieluu- ja kubemesongidega. Tõsiasi on see, et mao kardiaalse osa ülemise osa tagumist seina ei kata kõhukelme, mille tulemusena, kui kardia liigub ülespoole mediastiinumi, osaleb see maoseina osa moodustumises. hernial kotist. Selle põhjal klassifitseeritakse hernia libisevaks. Söögitoru libisevaid herniasid nimetatakse mõnikord ka aksiaalseteks, kuna nihkumine toimub piki söögitoru telge.

Paraösofageaalsete songade korral jääb kardia diafragma alla fikseerituks ja üks või teine ​​kõhuõõne organ nihkub söögitoru lähedal asuvasse mediastiinumi. Seetõttu nimetatakse songa paraösofageaalseks, see tähendab parasofageaalseks.

Libisevad herniad võivad olla fikseeritud ja fikseerimata.Viimasel juhul lähtestuvad need ise, kui patsient on püstises asendis. Suured herniad (kardiofundaalsed ja hiiglaslikud) on alati fikseeritud tänu rinnaõõne imemistegevusele. Hernia fikseerimine on seotud söögitoru lühenemisega. Viimane võib olla kaasasündinud, olenevalt embrüo arengu anomaaliast. Kaasasündinud "lühikese söögitoruga" patsiente jälgivad reeglina lastekirurgid. Täiskasvanutel on söögitoru lühenemine enamikul juhtudel omandatud. Allpool käsitleme selle patoloogia arengu põhjuseid. Söögitoru lühenemine jaguneb kaheks kraadiks. I astme lühendamisel fikseeritakse kardia diafragmast mitte kõrgemale kui 4 cm. Märkimisväärsem lühenemine liigitatakse II astmeks.

Diafragma söögitoru ava teatud tüüpi herniade nimetused anname meie poolt sõltuvalt sellest, milline organ või elundi osa osaleb songa tekkes. Seega, kui kardia nihkub väikese külgneva maopiirkonnaga mediastiinumi, räägime söögitoru südame songast. Kui herniava kaudu vajub lisaks kardiale välja ka maopõhja, siis nimetame sellist songa südame-fundaalseks songaks. Vahesumma ja kogu maosongid eristati varem eraldi tüübiks - hiiglaslikud songad, kuid õigem on need liigitada libisevateks, kuna need on tingitud kardiofundaalsete songade edasisest suurenemisest. Seega annab hernia nimi väga selge ettekujutuse selle patoloogilisest olemusest.

Mis puudutab hernia päritolu söögitoru avanemist, võivad need, nagu ka teiste lokalisatsioonidega herniad, olla kaasasündinud ja omandatud. Omandatud hiatus songa täheldatakse palju sagedamini ja vanusega seotud muutused mängivad nende päritolus olulist rolli. Enamikul juhtudel täheldatakse neid herniasid meie tähelepanekute kohaselt pärast 40. eluaastat. Lisaks ealisest involutsioonist tingitud söögitoru katkestuse laienemisele ning söögitoru ja diafragma vahelise ühenduse nõrgenemisele on suur tähtsus pärilikul põhiseaduslikul eelsoodumusel songa tekkeks. See sõltub mesenhiaalkoe omasest nõrkusest. Sellistel patsientidel täheldatakse sageli lisaks hiatussongale ka muu lokaliseerimisega songa, lamedaid jalgu, alajäsemete veenilaiendeid.

Söögitoru ja diafragma vahelise ühenduse nõrgenemine, mis on põhjustatud ühel või teisel põhjusel, on songa tekke taustaks. Otseses moodustumise mehhanismis saab eristada kahte tüüpi tegureid: pulss ja tõmbejõud.

Pulsifaktor- see on kõhusisese rõhu tõus, millega kaasneb suur füüsiline koormus, ülesöömine, kõhupuhitus, kõhukinnisus, rasedus, pingul vööd ja korsetid, suured kasvajad ja kõhuõõne tsüstid.

Veojõu tegur seotud söögitoru pikisuunaliste lihaste suurenenud kontraktsiooniga.

Paljud teadlased leidsid katses, et vaguse närvide harude või nende poolt innerveeritud organite ärritus põhjustab söögitoru reflektoorset pikisuunalist kokkutõmbumist. Sel juhul tõmmatakse kardia üles. Vagusnärvide poolt innerveeritud organite erinevate krooniliste haiguste korral võib selline söögitoru kalduvus pikisuunalisele kokkutõmbumisele kaasa tuua söögitoru tõmbe-songa tekke.Söögitoru pikisuunaline kokkutõmbumine on vajalik ka nn. oksendamine. Seetõttu aitab sagedane oksendamine kaasa ka hiataalsonga tekkele.

Selle organi omandatud lühenemise tekkes omistame erilist tähtsust söögitoru spastilisele pikisuunalisele kontraktsioonile. Söögitoru lühenemise teine ​​põhjus on peptilise refluksösofagiidi tagajärjel tekkiv armkude selle seinas.

Kliinik. Söögitoru avause libisevate herniade kliinik sõltub peamiselt nendega esinevast kardia klapitalitluse häirest. Kui kardia nihkub ülespoole, muutub Hisi nurk nüriks, mis viib limaskesta voldikute silumiseni, mis toimivad ventiilina. Söögitoru sulgurlihase nõrk toon muutub maosisese rõhu talumatuks ning maosisu hakkab voolama söögitorusse, s.o. Seda nimetatakse gastroösofageaalseks refluksiks. Sellisel juhul põletab peptilise toimega maomahl söögitoru limaskesta. Sageli kurdavad sellised patsiendid piinavaid kõrvetisi, röhitsemist, regurgitatsiooni. Need sümptomid süvenevad pärast söömist ja kehaasenditega, mis soodustavad refluksi, mis põhjustab ka valu rinnaku taga või kõrgel epigastimaalses piirkonnas ja vasakpoolses hüpohondriumis. Samal ajal ei pruugi hernia paljudel patsientidel, eriti achiliaga, anda peaaegu mingeid sümptomeid.

Söögitoru limaskesta pidev kokkupuude peptilise aktiivse maomahlaga põhjustab refluksösofagiidi arengut, mis mõnel juhul muutub erosiooniliseks ja isegi haavandiliseks. Põletikulise turse ja armistumise tõttu võib söögitoru peptiline kitsendus tekkida kuni selle valendiku täieliku nakatumiseni. Täheldasime sarnast tüsistust 16 patsiendil. Söögitoru põletikuline limaskest saab kergesti vigastada, millega kaasneb verejooks. Mõnedel patsientidel põhjustab see hüpokroomse aneemia tekkimist.

Tõestuseks, et kõik need sümptomid sõltuvad gastroösofageaalsest refluksist, on tõsiasi, et täiesti sarnane kliiniline pilt tekib patsientidel, kellele tehakse kardiospasmi tõttu söögitorufundostoomia. Olime sunnitud sellest operatsioonist täielikult loobuma, kuna pärast seda tekkis gastroösofageaalne refluks. Praegu tuleks sellist sekkumist pidada antifüsioloogiliseks ja kardiospasmi jaoks vastuvõetamatuks.

Refluks esineb kõige sagedamini südame songaga, eriti kui see on kombineeritud söögitoru lühenemisega. Kardiofundaalse songa korral on Hisi terava nurga mediastiinumi sageli taastumise tõttu refluks vähem levinud. Kuid selle songa vormi korral võib venoosse staasi tõttu mao suprakardiaalses osas tekkida verejooks diapedesiini kohta elundi luumenisse, mis võib viia hüpokroomse aneemia tekkeni.

Söögitoru libisevaid herniasid ei rikuta kunagi. See sõltub sellest, et kardia koos nendega nihkub diafragmast kõrgemale ja kui herniaalses avauses on mao kokkusurumine, siis täielikku venoosset staasi mao supradiafragmaatilises osas ei toimu, kuna vere väljavool. viiakse läbi söögitoru veenide kaudu ja mao supradiafragmaatilise osa õõnsuse tühjendamine toimub söögitorus. Seega ei ole libisevate hiataalsongide puhul vangistuse tekkeks vajalikke tingimusi, samas kui parasofageaalsed songad võivad vangistuda sama lihtsalt kui tavalised kõhusongid.

Diagnoos. Söögitoru avause hernia tuvastamisel tuleb tähelepanu pöörata patsiendi kaebustele: gastroösofageaalse refluksi tunnustele. Neid saab üsna selgelt määratleda.

Diafragma söögitoru avause hernia diagnoosimiseks on vajalik röntgenuuring. Seda alustatakse patsiendi püstises asendis. Kardio-fundaalse ehk hiiglasliku mao songa korral leitakse osa mao gaasimullist tagumises mediastiinumis. Vastandlikud uuringud veenavad, et leitud valgustumine puudutab ülespoole nihkunud magu.

Südame songa saab tuvastada ainult siis, kui patsient viiakse horisontaalasendisse, kuigi seisvas asendis avaldub see mitmete kaudsete radioloogiliste tunnustega, mis võimaldavad seda kahtlustada. Nende hulka kuuluvad mao gaasimulli suuruse vähenemine kuni selle täieliku puudumiseni, kõhu söögitoru lühenemine, His nüri nurk ja mao südameosa limaskesta voltide paksenemine. Need nähtused on seotud kardia klapitalitluse puudulikkusega ja maotraumaga, mis perioodiliselt tungib suhteliselt kitsasse herniaalsesse avasse. Horisontaalses asendis ilmneb mao südameosa osa väljaulatumine tagumises mediastiinumis.

Söögitoru songa tüsistuste diagnoosimisel kasutame tugevalt röntgenkinematograafiat, mis võimaldab tuvastada väga peeneid muutusi.

Gastroösofageaalne refluks tuvastatakse sageli radiograafiliselt, kuid enamasti saab seda tuvastada söögitoru sondeerimisega värvilise vedeliku makku viimisega, samuti esophagomanomeetria abil, mis võimaldab teil määrata ka söögitoru sulgurlihase dekompensatsiooni astet.

Siin on patsiendi haiguslugu, kellel on südame hiatal songa selge kliiniline pilt.

37-aastane Volnaya Sh. võeti vastu kaebustega epigastimaalse piirkonna valu, mis ei ole seotud söömisega, põletustunne söögitoru alumises kolmandikus, kõrvetised ja röhitsemine pärast söömist, perioodiline oksendamine, kehakaalu langus 5 kg). Valu epigastimaalses piirkonnas kannatab umbes 5 aastat. Viimase aasta jooksul hakkasid häirima kõrvetised ja valu paremas ja vasakpoolses hüpohondriumis. Düsfaagiat ei täheldata. Patsiendi seisund on rahuldav. Vere- ja uriinianalüüside patoloogilisi muutusi ei tuvastatud. Uriini diastaas 64 ühikut. Kaebuste põhjal kahtlustati refluksösofagiidiga tüsistunud diafragma söögitoru avause songa. Trendelenburgi asendis tehtud röntgenuuring tuvastas söögitoru südame songa (joon. 125). Söögitoru terminaalse osa esophagomanomeetria korral määratakse selle spasm, terminaalse ösofagiidi tõttu väljendub gastroösofageaalne refluks.

Ravi. Libiseva hiatal-songaga patsientide ravi tuleb alustada konservatiivsete meetmetega. Esiteks hõlmavad need sobivat dieeti ja dieeti. Patsiendid peaksid sööma sageli, väikeste portsjonitena, mis aitab vähendada refluksi. Normaalse mao sekretsiooniga dieet peaks lähenema haavandivastasele. Mitte mingil juhul ei tohi öösel süüa. Viimane söögikord peaks olema 3-4 tundi enne magamaminekut. Ärge heitke pärast söömist pikali puhkama, kuna see hõlbustab ka refluksi tekkimist. Pärast söömist on soovitatav teha väike jalutuskäik või istuda, veidi tahapoole kallutades. Patsiendid peaksid magama ka kahel padjal, voodi peaotsaga üles tõstetud. Refluksösofagiidi väljendunud sümptomitega võib välja kirjutada ravimravi, mida tuleks kombineerida haavandivastase ravimteraapiaga, mille eesmärk on vähendada mao sekretsiooni ja leevendada silelihaste spastilisi nähtusi.

Ainult konservatiivse ravi mõju puudumisel tuleks refluksösofagiidi raskete sümptomitega patsientidele soovitada operatsiooni. Kirurgiline ravi on näidustatud ka mitmete tüsistuste korral: aneemiat põhjustav verejooks, söögitoru peptiline stenoos, peaaegu täielikult rinnaõõnde nihkunud mao volvulus ja pahaloomulise kasvaja kahtlus. Tuleb märkida, et hiataalsong on sageli kombineeritud söögitoru kartsinoomiga. Vähem kui 10 aasta jooksul täheldasime 35 sellist patsienti. Arvatakse, et song, mis põhjustab kroonilist põletikulist protsessi, aitab kaasa vähi arengule. Ümberasustatud söögitoru piirkonnas arenevat kasvajat on väga raske diagnoosida. Seetõttu peavad patsiendid, kellel on tagasilükkamatu vähikahtlus, alati läbima operatsiooni.

Rikkumisest tingitud parasofageaalse songa korral on näidustatud ka kirurgiline ravi.

Meie kliinikusse tulnud enam kui 600-st söögitoruava libiseva songaga patsiendist opereeriti 109. Tuleb silmas pidada, et kirurgiasutusse tulevad patsiendid, kellel on refluksösofagiidi kõige väljendunud kliiniline pilt.

Hiatal songa kirurgilises ravis võib kasutada transperitoneaalset ja transtorakaalset juurdepääsu. Eelistada tuleks vähem traumeerivat transperitoneaalset juurdepääsu. Transpleuraalset lähenemist kasutati kliinikus peamiselt nendel haigusjuhtudel, kui songa kombineeriti söögitoru lühenemisega. Söögitoru libiseva songa operatsioon peaks olema suunatud mitte ainult songa enda kõrvaldamisele, vaid eelkõige südameklapi funktsiooni taastamisele.

Toiminguid on mitut tüüpi.

Mao vähendamine kõhuõõnde ja herniaalrõnga plastika. Sekkumise põhietapp, mida saab teha nii kõhu kaudu kui ka transpleuraalselt, on söögitoru taga diafragma mediaalse crura üksteisega õmblemine, mille tõttu herniaalne avaus kitseneb. Seda operatsiooni nimetatakse kruroafiaks. Kirjeldatakse ka teisi songa parandamise meetodeid, sealhulgas neid, mis kasutavad alloplastseid materjale. Oleme välja töötanud hernia ava plastika tehnika koos söögitoru mähkimisega pediklilise diafragma klapiga. Selline transtorakaalselt teostatud operatsioon välistab praktiliselt hernia kordumise võimaluse.

Kahjuks ei kao gastroösofageaalne refluks alati pärast mao lihtsat langetamist kõhuõõnde. See on tingitud asjaolust, et mõnel patsiendil jääb Tema jäänuste nurk kasutusele. Lisaks tekib haiguse pika kulgemise korral söögitoru-südame sulgurlihase dekompensatsioon (refluksi sagedase ülevenitamise tõttu). Seetõttu soovitame kruroraafiat läbi viia ainult koos ühe või teise sekkumisega, mis on spetsiaalselt suunatud kardia klapifunktsiooni taastamisele.

Südameklapi taastamiseks, esophagofundoraphy , st mao põhja õmblemine söögitoruga, mille tõttu taastub His teravnurk. Teeme seda operatsiooni söögitoru terminali osa osalise mähkimisega maopõhja seinaga (joon. 126).

Esophagofundorrhaphy on efektiivne ainult söögitoru sulgurlihase tõsise dekompensatsiooni puudumisel, mille funktsionaalse seisundi määrame esophagomanomeetria abil. Kui selle sulgurlihase funktsioon on oluliselt häiritud, tuleks kasutada mitte ösofagofundorraafiat, vaid Nisseni pakutud fundoplikatsiooni.

Fundoplikatsioon seisneb söögitoru lõpposa täielikus katmises maopõhja seinaga (joon. 127). Samal ajal luuakse kardia piirkonda kruviklapp, mis toimib isegi söögitoru sulgurlihase täieliku dekompensatsiooni korral. Meie kliinikus selle operatsiooni läbinud 64 patsiendil kadus gastroösofageaalne refluks täielikult. Fundoplikatsiooni, nagu ka kõiki teisi kardia klapifunktsiooni taastamiseks mõeldud operatsioone, soovitame täiendada püloroplastikaga, kuna pärast manipuleerimist kardia piirkonnas, kus vaguse närvide tüved läbivad, võib hiljem täheldada pülorospasmi.

Kui song on kombineeritud 1. astme söögitoru lühenemisega, tehakse meie kliinikus pärast fundoplikatsiooni, ilma songa elimineerimata, songa ava täiendav laiendamine, dissekteerides diafragma eestpoolt ja mao õmmeldakse eraldi õmblustega. diafragma üsna laiale söögitoru avausele. Seda operatsiooni detaili nimetati kardia mediastiinumiks, kuna viimane jääb mediastiinumi kindlalt fikseerituks.

See ettepanek on tingitud asjaolust, et kui mao viiakse söögitoru lühenemise ajal alla kõhuõõnde ja tehakse krurorraafia, siis võib söögitoru jätkuv kalduvus pikisuunalisele spastilisele kontraktsioonile põhjustada tõmbesonga kordumist, mida me meie praktikas täheldatud. Söögitoru pikisuunaliste lihaste kokkutõmbumine vastusena teatud kroonilistele vaguse närvi retseptorite ärritustele on üks peamisi söögitoru lühenemise põhjuseid. Seetõttu on lühikese söögitoruga songa kordumine väga sage. Kui magu liigub koos fundoplikatsioonimansetiga mediastiinumi, siis sellistel patsientidel refluks ei taastu, kuid reeglina on märkimisväärne spastiline valu, mis on põhjustatud mao kokkusurumisest kitsas herniaalrõngas.

Südame mediastinaliseerimisega koos fundoplikatsiooniga kaob tagasivool keeratava klapi tekkimise tõttu ja mao kokkusurumine ei toimu, kuna herniaalne ava muutub piisavalt laiaks. Mao fikseerimine herniaalse ava servade külge takistab selle edasist nihkumist mediastiinumi. Meie kliinikus on 24 laparotoomiaga läbi viidud kardia mediastinalisatsiooni juhtu ja kardia mediastiinumi jätmisega seotud tüsistusi ei täheldatud.

II astme söögitoru lühenemise korral, kui kardia on fikseeritud diafragmast kõrgemal kui 4 cm, ei ole laparotoomia juurdepääsust fundoplikatsiooni võimalik teha. Sellistel juhtudel tegi Nissen (1960) ettepaneku teha fundoplikatsioon transpleuraalselt. Kui söögitoru olulise lühenemise tõttu ei ole võimalik magu täielikult diafragma alla viia, jätab Nissen selle ülemise osa pleuraõõnde, nagu tehakse mao südameosa resektsiooni ajal intrapleuraalse esophagogastroanastomoosi rakendamisega. Kuna aga märkimisväärne osa neist patsientidest on eakad, ei lahenda traumaatiline transpleuraalne operatsioon täielikult II astme lühenenud söögitoru kirurgilise ravi probleeme.

Oleme välja töötanud sekkumise, mis võimaldab söögitoru II astme lühenemise korral opereerida kõhu kaudu. See operatsioon, mida nimetatakse klapiga mao kleepimiseks, seisneb mao seinast ventiili loomises, pikendades samal ajal söögitoru mao arvelt. See viiakse läbi järgmiselt. Pärast mao südameosa mobiliseerimist ja väikest sagitaalset diafragmotoomiat muudetakse mao kardiaalse osa ülemine osa toruks, mis moodustab kogumisõmblustega söögitoru jätku. Selle toru ümber moodustub mao seinast mansett nagu Nisseni fundoplikatsioon (joonis 128). Nagu näitasid kliinikus opereeritud 9 patsiendi vaatlused, vabastab klapiga maostumine patsiendid täielikult refluksösofagiidist.

Näitlikuks toome 3 aastat tagasi selle operatsiooni läbinud patsiendi haiguslugu.

Patsient M., 61-aastane, võeti kliinikusse 28/VIII 1964, diagnoosiga südamekasvaja. Kaebasid vistrike rasket läbipääsu söögitorust, piinavaid kõrvetisi, valu epigastimaalses piirkonnas. Kõrvetised ja valu epigastimaalses piirkonnas tekkisid varsti pärast söömist ja muutusid intensiivsemaks, kui ta oli horisontaalasendis. Haigestunud aastast 1956. Kogu selle aja raviti ülihappelist gastriiti. Seoses kõrvetistega võttis ta suure koguse joogisoodat. Düsfaagia tekkis mais 1964. Toidu hilinemise tunne oli lokaliseeritud xiphoid protsessi tasemel. Kliinikusse sattudes oli patsiendi seisund rahuldav. Patsiendi kaebuste põhjal kahtlustati diafragma söögitoru avause herniat koos väljendunud refluksösofagiidiga. Röntgeniga tuvastati söögitoru kardiofundaalne song koos söögitoru lühenemisega (joon. 129). Cardney kasvaja diagnoos lükatakse tagasi. Esophagoscopy näitas väljendunud peptilise ösofagiidi nähtusi koos armistuva haavandiga söögitoru terminaalse eesseinal. Esophagoscopy käigus oli võimalik jälgida maosisu söögitorusse viskumist. Kuna hiaaalsonga sihipärast ravi pole kunagi tehtud, kirjutati patsient 19/IX koju konservatiivsele ravile, mis aga osutus ebaefektiivseks ja 9/XII 1964 haiglasse. uuesti. Kontrollröntgenuuring kinnitas söögitoru II astme lühenemisega seotud kardiofundaalse songa diagnoosi. Söögitoru terminaalses osas määratakse vahelduva spasmi piirkond, millele vastab kontrastmassi täpp, millele koonduvad limaskestade voldid ja söögitoru osaline ahenemine. Selgelt väljendunud gastroösofageaalne refluks. Kliiniline diagnoos: diafragma söögitoru avanemise kardiofundaalne song, söögitoru II astme lühenemine, haavandiline refluksösofagiit, söögitoru peptilise ahenemise esialgne staadium. 6. jaanuaril 1965 tehti endotrahheaalse tuimestuse all operatsioon. Ülemisest, mediaansest laparotoomilisest juurdepääsust viidi läbi klapi gastroplikatsioon koos kardia mediastinaliseerumisega ja ekstramukoosne püloroplastika. Operatsioonijärgne periood oli sündmustevaene, 26/1 patsienti kirjutati rahuldavas seisundis koju. Tema seisund on siiani (3 aastat pärast operatsiooni) üsna rahuldav. Kõik kaebused, sealhulgas düsfaagia, kadusid pärast operatsiooni. Röntgenikiirgus paljastab mao seinast moodustunud hästi töötava südameklapi. Söögitoru on vabalt läbitav. Gastroösofageaalne refluks puudub. Seda ei tuvastatud ka söögitoru sondeerimise ja esophagomanomeetria käigus.

Diafragma söögitoru avause hernia avastatakse sageli eakatel ja nõrgestatud patsientidel, s.t. isikutel, kelle puhul operatsioon kujutab endast märkimisväärset ohtu. Sellistel juhtudel on refluksösofagiidi valulike sümptomite korral mõnikord soovitatav palliatiivne sekkumine, nimelt vasaku frenilise närvi ristumiskoht kaelas.

Meil on 5 sellist tähelepanekut. 3 patsiendil oli see operatsioon efektiivne. Kuidas seletada frenikotoomia positiivset mõju? Fakt on see, et diafragma vasaku kupli halvatus vähendab esiteks kõhusisest rõhku ja teiseks tõmbab ülespoole tõusev diafragma halvatud kuppel endaga kaasa mao põhja, mis viib enesega hernia vähendamine ja His teravnurga taastamine. Siiski tuleb meeles pidada, et seda operatsiooni on peaaegu mõttetu teha, kui söögitoru on lühenenud, kuna song on sellistel juhtudel kindlalt mediastiinumis fikseeritud ega tõmbu ise tagasi.

Kokkuvõtteks tuleks veel kord rõhutada meie poolt käsitletud patoloogia sagedast esinemissagedust, seda tüüpi songa diagnoosi, kliiniku ja tüsistuste tõsise uurimise vajadust ning õigeid, rangelt diferentseeritud ja individuaalselt rakendatavaid ravimeetmeid.

Kirjandus [saade]

1. Doletsky S. Ya. Diafragmaalne song lastel. M., I960.
2. Mitmeköiteline kirurgia juhend. T. 6, raamat. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Diafragma kirurgia. L., 1966.

Allikas: Petrovski B.V. Valitud loengud kliinilisest kirurgiast. M., Meditsiin, 1968 (Õppekirjandus meditsiiniinstituutide üliõpilastele)

(W. His, 1863-1934, saksa anatoom)

nurk söögitoru ja mao seinte vahel; suurus G. at. mõjutab toidu liikumise kiirust söögitorust makku.

• - subklavia ja sisemiste kägiveenide ühinemine, moodustades brachiocephalic ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vt kaevikupalavik ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vt Tema ebatüüpilise kimbu parema jala blokaad ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vt Kilpnäärme-keelejuha...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - teooria, mille kohaselt embrüo algfaasis embrüo on kui mosaiik erinevalt määratud blastomeeridest, mis ei suuda oma arengusuunda muuta...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - kaasasündinud preaurikulaarse fistuli kirurgiline operatsioon, mis seisneb selle seinte täielikus eemaldamises ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vaata Gisa mosaiigiteooriat...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vt Atrioventrikulaarne kimp ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - palatoglossaalse kaare tagumise pinna küljes rippuva ja palatiini mandli inferolateraalset pinda katva limaskesta dubleerimine ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - nurk, mille tipp on silma optilise süsteemi sõlmpunkt ja küljed on sellest tõmmatud jooned kõnealuse objekti vastassuunaliste äärmuslike punktideni ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - niudesoole ülemineku piirkond pimedaks ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vt sillerdav sarvkesta ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - nurk, mille moodustavad lülisamba nimmeosa ja XII ribi alumine serv ...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - vaata Metroangle...

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - ajuosa, mida piiravad silla tagumine serv, väikeaju ja medulla oblongata oliiv; 7. ja 8. kraniaalnärvi väljumispunkt

  Meditsiiniline entsüklopeedia

• - nurk, eessõna nurgast, nurgast ja nurgast, m 1. mat. Tasapinna osa kahe samast punktist lähtuva sirge vahel. Nurga mõõtmine. Täisnurk. Nürinurk. Terav nurk...

  Väike akadeemiline sõnaraamat

"Gisa nurk" raamatutes

autor Petrov Rem Viktorovitš

Kompleksne masin - puutumatus. Kuid mida keerulisem on masin, seda tõenäolisem on, et see laguneb. On see nii?

Raamatust Vestlused uuest immunoloogiast autor Petrov Rem Viktorovitš

Kompleksne masin - puutumatus. Kuid mida keerulisem on masin, seda tõenäolisem on, et see laguneb. On see nii? - See masin on keeruline – puutumatus. Sünnidefektid ja vanadus – Jah, mitte lihtne. - Kuid mida keerulisem on masin, seda tõenäolisem on see rikki minna. - See

Auto

Raamatust Kelgukoera peegeldused autor Eršov Vassili Vassiljevitš

Masin Seda, mida ma läbi õhu lendan, nimetatakse "keskmaa reisilennukiks Tu-154". Kuid nagu inglise keeles on sõna “ship” naiselik, nii ka meie, piloodid, räägime oma kodumaisest lennukist: “she”, “car”. Meie söötja. Ainuüksi see tähendab, et meie

Auto

Raamatust Sisekujundus autor Mitina Natalia

Disaineri autot toidavad nagu hunti jalad. Ja isegi kui alguses saate ilma autota hakkama, siis aja jooksul tunnete, et selle kättesaadavus muutub teile üha enam

Auto

autor

Auto Lugege oma lapsele riim: Autos, autos, juht istub. Auto, auto tuleb, sumiseb: “Bi-bi-bi! Bi-bi-bi!" Kõigepealt aeglases tempos lugedes keerab beebi aeglaselt rinna ette kujuteldava "rooli" ja kõnnib mööda tuba ringi - "sõidab" autoga. Oled vait – kullake

maja ja auto

Raamatust Arenevate mängude akadeemia. Lastele vanuses 1 kuni 7 aastat autor Novikovskaja Olga Andreevna

Maja ja auto Võtke kaks kuubikut, prisma ja telliskivi. Selgitage lapsele, kuidas kuubi kuubikule asetades saab maja ehitada. Seejärel näidake telliskivist “autot” ja sellele asetatud kuubikut. Rääkige kõik oma tegevused. Näiteks: "Ma panen katuse (prisma)

Üks auto, kaks autot...

Raamatust Mängud, väga kasulik lapse arenguks! 185 lihtsat mängu, mida iga nutikas laps peaks mängima autor Šulman Tatjana

Üks auto, kaks autot ... Et aeg maanteel kiiremini mööduks, võite lugeda! Loendada võib kõike: lambipirnid eskalaatoril, mehed sisenevad ja lahkuvad naistest, noormehed punaste jopedes. Autod vilguvad akna juures

Auto

Raamatust Saatuse märgid ja elukunst autor Šeremeteva Galina Borisovna

Auto Paljude inimeste jaoks on autost saanud vajalik abiline, sõber ning isegi kodu ja pere asemele. Tihti võib kuulda, et "auto on mehe peamine naine". See nõuab sellist hoolt ja tähelepanu, mida lähedased inimesed kunagi ei saa. Kuhu mehed lähevad – lahkuvad

Auto

Raamatust Enesemäletamine autor Burton Robert Earl

Masin Masinale, mis tahab jääda mehaaniliseks ja raisata aega, on enesemäletamine takistuseks. Masin soovib pigem oma soovide täitumist kui seda takistavat enesemäletamist. P. D. Uspensky soovitas meile, et vale isiksus on vastu

II. Auto

Raamatust Decline of Europe. Esseed maailma ajaloo morfoloogiast. 2. köide autor Spengler Oswald

II. Machine Technique on sama vana kui kosmoses üldiselt vabalt liikuv elu. Ainult taim, nagu me seda looduses näeme, on lihtsalt tehniliste protsesside areen. Loomal, kuivõrd ta liigub, on ka liikumistehnika, koos

Eid (It) – masin

Raamatust Thing from Inner Space autor Zizek Slava

AUTO

Raamatust Komandör I autor Shah Idris

MASIN Rääkisin hiljuti ühe väljapaistva teadlase ja leiutajaga. Ta selgitas mulle, kuidas uut kodumasinat käsitseda. Ma ütlesin: "See on hea, aga masin vajab hooldamist. Kas saaks automatiseerida, et perenaisel poleks vaja

Auto

Autori raamatust

Masinaosade hankimine Masina võib jagada kolmeks osaks: silinder, pool ja ülekandemehhanism. Pool koosneb kahest osast – fikseeritud, silindri külge joodetud osast ja liikuvast plaadist, mis juhib auru juurdevoolu. Pooli fikseeritud osa on välja saetud

Auto

Raamatust Entsüklopeediline sõnaraamat (M) autor Brockhaus F. A.

Masin masin – sõna "M." kõik saavad aru, kuid selle sõnaga tähistatud mõiste täpne määratlus tehti kindlaks alles käesoleva sajandi jooksul tänu paljude praktilise mehaanika mõistete klassifitseerimisega tegelenud teadlaste jõupingutustele. Vastu võetud

Auto

Autori raamatust Suur nõukogude entsüklopeedia (MA). TSB