Kõhuseina lihaste kaitse- või kaitsepinge on sümptom, mis sageli viitab tõsistele probleemidele kõhuõõnes, mis on seotud parietaalse või vistseraalse kõhukelme põletikulise protsessiga ja peritoniidi tekkega. Peaaegu 90% juhtudest on peritoniit kaitsva lihaspinge põhjuseks.

Siiski on haigusi ja haigusi, mis ei ole erakorralise kirurgilise profiiliga, mis võivad simuleerida peritoniiti ja kõhukelme sümptomeid.

Põhjused

Lihtsamalt öeldes on kaitsmine patsiendi enda soovist sõltumatu pinge kõhuseina lihastes (sirge ja kaldu) uuringut teostava arsti käe all.

Peritoniit on kaitsevõime peamine põhjus

Kuna lihaste kaitsva pinge peamine põhjus on peritoniit, tuleb üksikasjalikult peatuda haigustel, mis põhjustavad selle ohtliku seisundi väljakujunemist. Kõik need haigused on üsna rasked, nõuavad erakorralist kirurgilist sekkumist.

Reeglina areneb peritoniit järgmistel põhjustel:

• kõhuõõne organite põletikulised ägedad haigused;
• avatud ja suletud vigastused, õõnsate elundite rebendid koos nende sisu väljavalamisega õõnsusse;
• vereringehäired soolestiku veresoontes;
• siseorganite operatsioonid krooniliste haiguste korral;
• ilma nähtava põhjuseta või vere või lümfiga nakatumisel;
• muu kõhukelme ärritus keemiliste, mehaaniliste ja nakkusetekitajate poolt;
• retroperitoneaalsete organite põletikulised haigused.

Sõltuvalt kõhukelme piirkonnast, millega kaasneb peritoniit, on lokaalne, laialt levinud ja täielik peritoniit. Sellest lähtuvalt on esimesel juhul kõhulihaste pinge lokaalne, haigusest mõjutatud organi asukoha projektsioonis. Muudel juhtudel võib pinge haarata suurema osa kõhupressist või kogu eesmisest kõhuseinast.

Ärritus kõhukelmest kandub mööda närviprotsesse seljaajusse ja sealt tagasi lihaskiududesse, mis viib nende kokkutõmbumiseni. Pinge lokaliseerimine näitab ligikaudu elundit ja intensiivsus - kahjustuse astet.

Kõige silmatorkavam ja viitavam sümptom kõhulihaste pingest on maohaavandi, kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioon. Seejärel tekib pärast maomahla ja toidujäänuste väljavoolu kõhuõõnde kõhukelme “keemiline põletus” koos happelise maosisuga ja patsient on šokis. Samal ajal on kõht visuaalselt pinges, liikumatu ja pindmise palpatsiooniga (palpatsiooniga) näeb see välja nagu "lauataoline". Lihaspinge katab kogu kõhu pinda, harvemini ainult ülemist osa ja paremat poolt. Eakatel inimestel ei pruugi lihastoonuse nõrgenemise tõttu kaitse väljenduda. Perforeeritud haavandi kliinik on üsna tüüpiline, nii et kirurg määrab kohe esophagogastroduodenoskoopia, mille järel on patsient poole tunni jooksul operatsioonisaalis.

Muud haigused, millega kaasneb kõhulihaste pinge

Peritoneaalsed sümptomid kaasnevad sageli pankrease-sapiteede haigustega.

• Seega leiab arst ägeda mädase koletsüstiidi korral kaitse paremas hüpohondriumis, sapipõie piirkonnas.
• Pankreatiidi korral ilmneb ülakõhus kaitsva lihaspinge sümptom. Kliiniku abistamiseks on olemas ultraheliuuringu andmed või kõhuõõne organite kompuutertomograafia. Nendel tuvastab funktsionalistlik arst sapipõie seina põletikunähud, kivid, kõhunäärme tursed või nekroosid ja vedelikud.
• Mädase või destruktiivse apenditsiidi korral on kaitsefunktsioon iseloomulik paremas niudepiirkonnas koos protsessi klassikalise asukohaga.

Tuleb märkida, et lapsepõlves, eakatel või rasedatel naistel on füsioloogia iseärasuste tõttu (lihaskorseti alaareng, nõrkus, ülevenitamine) kaitse nõrgalt väljendunud või puudub.

Soole perforatsioonid (perforatsioonid) NUC taustal, düsenteeria, Crohni tõbi, kõhutüüfus, divertikuliit, iatrogeensed rebendid (pärast kolonoskoopiat või polüüpide eemaldamist), kasvajate lagunemine koos augu moodustumisega soolestikus, samuti nagu sapipõie või pimesoole gangreeni, aordi aneurüsmi rebenemise korral, on kliiniline pilt ja lihaspinged sarnased perforeeritud haavandi omadele. Siin näitavad tüsistunud koliidi nakkuslikku põhjust palavik, oksendamine, iiveldus, sagedased lahtised väljaheited, mis on sageli segatud mäda või verega. Kaugelearenenud soole kasvaja puhul - kaalulangus lühikese aja jooksul, isutus, aneemia (hemoglobiini taseme langus), ESR-i suur arv vereanalüüsis, soolteprobleemid 6-12 kuud. Soolerebendi iatrogeenne olemus (meditsiiniliste manipulatsioonide ajal) viitab hiljutistele endoskoopilistele protseduuridele. Ülaltoodud seisunditega patsient vajab selgelt operatsiooni.

Tuleb märkida, et maksa-, põrna-, neeru-, põie kahjustusi koos verejooksuga kõhuõõnde, vaagnaelundite põletikku ja retroperitoneaalset ruumi on raskem diagnoosida, kuna need ei ole kõhu uurimisel ja katsumisel nii väljendunud. Siin on täpsustavateks punktideks hiljutise vigastuse tunnused, günekoloogilised ja uroloogilised uuringud, neerude, emaka ja lisandite ultraheli, uriinianalüüsid ja -proovid, röntgenuuringud.

Põrnarebendi puhul on kõige tüüpilisem sümptom "Roly-up", kui valu tõttu tõuseb patsient pikali heites kohe diivanilt. Naised, kellel on kõhulihaste pinge sümptomid, peaksid välistama emakavälise raseduse diagnoosi.

Ravi

Kõik vaadeldavad verejooksuga elundivigastused nõuavad erakorralist peatamist kirurgiliste meetoditega. Põletikulised haigused ilma abstsessi moodustumiseta - massiivne antibiootikumravi. Moodustunud mädased kolded kuuluvad ka kirurgilisele ravile.

Kaitset ei saa määrata soolesulguse, kägistunud songa, soole veresoonte tromboosi korral koos soolestiku surmaga (nekroosiga), eakatel ja palju sünnitanud naistel, suhkurtõve taustal, kuulihaavaga. kõhulihastele või seljaaju vigastusele pärast kiiritusravi, toksilist mõju, kollapsit või šokki. Selle põhjuseks on esialgu väljendunud soole puhitus või märkimisväärne lihastoonuse kaotus.

Samuti võib lihaspinge esineda väljaspool haigust alkoholi kuritarvitajatel, stressiolukorras, pärast intensiivset treeningut ajakirjanduse koormusega või raskete koormate kandmisel.

Kõhu eesseina lihaste kaitsepinge on patoloogiline seisund, mille määrab ainult arst madala kõhu palpatsiooniga ja millega kaasnevad mitmed valuaistingud. Reeglina näitab haigusi, mis vajavad kirurgilist ravi. Patsient ei saa seda iseseisvalt kindlaks teha ja tõlgendada. Seetõttu on loogiline pöörduda professionaali poole, kui ilmnevad kõhupiirkonna kahtlased sümptomid. Pärast tõsiste haiguste välistamist võib kasutada spasmolüütikume.

Ivanova Irina Nikolaevna

Järgmine, võib-olla kõige olulisem kõhuõõne uurimise meetod, mis annab palju teavet ägeda pimesoolepõletiku õigeks diagnoosimiseks, on kõhuseina palpatsioon. Palpeerimine peaks algama patoloogilise protsessi lokaliseerimisega vastupidiselt küljelt ja tegema seda pealiskaudselt, eriti rasvunud ja lõtvunud kõhuga patsientidel, et tabada kõhuseina lihaste vähimatki vastupanu ja määrata ligikaudu lokaliseerimine. valu.

Tuleb meeles pidada, et ägeda apenditsiidi korral võib eesmise kõhuseina lihaste pinge olla hajus või piiratud. Teisest küljest võib see puududa tsüstitud peritoniidi korral, hästi arenenud kõhuseina nahaaluse rasvkoega inimestel, samuti paljudel sünnitanud naistel ja eakatel.

Viimastel aastatel on ägeda pimesoolepõletiku klassikalise pildi muutumise tõttu üha sagedamini täheldatud selle kulgu ilma kõhuseina lihaste pingeta, samas kui operatsiooni käigus avastatakse hävitav pimesoolepõletik. Teisest küljest täheldatakse kõhuseina lihaste pinget mõnikord mõnes ekstraperitoneaalses patoloogilises protsessis: kopsu basaalosade pleuropneumooniaga, diafragmaalse pleuriitiga, retroperitoneaalse hematoomiga, müokardiinfarktiga, neerukoolikutega, pärast elundite kirurgilisi sekkumisi. rinnaõõnest jne.

Meie poolt uuritud patsientidest täheldati kõhuseina lihaste mõõdukat pinget 36,2%-l; destruktiivse apenditsiidiga patsientidel on need andmed statistiliselt oluliselt kõrgemad - 43,4% (P<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Kõhuseina lihaste pinge kõige sagedamini lokaliseeritud parempoolse kõhu sirglihase piirkonnas; selle pinge on võrdselt levinud mõlema haigusvormi puhul (P>0,05). Kahtlastel juhtudel palutakse patsiendil pöörata end vasakule küljele ja painutada jalgu põlve- ja puusaliigestes ning parema ja vasaku sirglihaste võrdleva palpatsiooniga naba tasemel määratakse või välistatakse nende pinge.

Esinemissageduselt teisel kohal on kõhuseina lihaste pinge parempoolses niudepiirkonnas (13%), mida sagedamini leitakse destruktiivse apenditsiidi korral (P<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

Kuna ägeda apenditsiidi kõhuseina lihaspinge sümptom on kaotanud oma diagnostilise väärtuse, on sellised sümptomid nagu Laroka, Chugaeva, Rozanova jt palju vähem levinud.

Sümptom Laroka- parema või mõlema munandi pingutatud (kubemekanali välise avani) asend, mis tekkis spontaanselt või eesmise kõhuseina palpeerimisel - meie vaatluste kohaselt oli positiivne 1,8 patsiendil (P>0,05).

Tšugajevi sümptom- kõhu parema välise kaldus lihase aponeuroosis ilmnevad mitmed paralleelsed tihedalt pingestatud õhukesed kiud, mis on määratud naha ja nahaaluse koe nihkumisega parempoolse sideme välimisest kolmandikust üles ja edasi palpeerimisel vasakule naba poole. A. S. Chugaev nimetas neid kiude "apenditsiidi stringideks". Sümptom põhineb parempoolse välise kõhulihase suurenenud kontraktsioonil. Selle märgi määras Chugaev kõigil ägeda apenditsiidiga patsientidel. Me täheldasime seda sümptomit 1,2% patsientidest (P>0,05).

Rozanovi "kõhu aktiivse inflatsiooni" sümptom seisneb selles, et patsiendile pakutakse kõht täis puhuda ja seejärel sisse tõmmata: kõhuõõne ägedate protsesside ajal ei saa patsiendid kõhuseina pingest üle ja kõhuväliste protsesside ajal, millega mõnikord kaasneb lihaspinge. , vastupidi, kõhu täispuhumine ja tagasitõmbumine on võimalik. See sümptom ägeda apenditsiidi korral on väga haruldane - 0,8% juhtudest.

Huvitav on võrrelda mõningaid 30-40-ndate ja 60-70-ndate aastate kirjanduses toodud andmeid eesmise kõhuseina lihaste pinge sümptomi diagnostilise tähtsuse kohta ägeda pimesoolepõletiku korral. Niisiis, B. P. Abramson (1934) täheldas seda sümptomit 92% patsientidest, P. A. Matsenko (1938) - 97, L. I. Skatin (1963) - 39, V. Ya. Makovenko (1969) - 34,6, V. I. Kolesov (1972). ) - 21% patsientidest.

Seega oli antibiootikumieelsel perioodil kõhu eesseina lihaste pinge oluline ja pidev ägeda pimesoolepõletiku tunnus. Väga sageli väljendus see lihaste krampliku või järsu kokkutõmbumisena ja seda oli võimalik tuvastada juba ühe kõhuuuringuga: kõhusein ei osalenud hingamisliigutustes, sirglihaste kontuurid olid selgelt välja toodud, vähenenud toitumisega või hästi arenenud lihastega inimestel olid mõnikord isegi nähtavad kõõluste hüppajad. Seega oli see sümptom ägeda apenditsiidi diagnoosimisel ja kirurgilise sekkumise küsimuse otsustamisel juhtival kohal.

Praeguses staadiumis on kõhuseina lihaste pinge sümptom palju harvem ja ei avaldu nii järsult. Kõhuseina jäikus ei vasta sageli nii pimesoole kui ka kõhuõõne patoloogiliste muutuste raskusastmele ja võib puududa isegi apenditsiidi raskete hävitavate vormide korral.

Selle kinnituseks esitame järgmise tähelepaneku.

Patsient R., 33-aastane, sattus kliinikusse 15 tundi pärast haiguse algust, kaebustega üldise nõrkuse, iivelduse, korduva oksendamise, valu üle kogu kõhu. Tool on kaunistatud, düsuurilisi häireid pole. Kehatemperatuur vastuvõtul 39,8 °C.

Vereanalüüs: erütrotsüüdid 4540000, hemoglobiin 13,8%, värviindeks 0,9, leukotsüüdid 9200, stab 18%, segmenteeritud 71%, lümfotsüüdid 6%, monotsüüdid 5%, ESR 9 mm/h, veresuhkur 142 mg%. Uriini diastaas 512 ühikut. Pulss 70 lööki minutis, rahuldav täitmine ja pinge. BP 120/65 mm Hg. Art.

Nahk ja nähtavad limaskestad on roosat värvi. Löökpillid üle pinna rindkere kopsuheli, auskultatoorne-vesikulaarne hingamine. Südamehääled on puhtad, rütm on õige, keel on niiske, puhas, kõht on õige kujuga, osaleb hingamistegevuses; palpatsioonil pehme, valutu läbivalt. Maks ja põrn ei ole laienenud. Ülestõusmise sümptomid, Rovsing,. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg on negatiivsed, kõhu eesseina lihaspingeid ei määrata. Diagnoos pole selge.

Patsient paigutati edasiseks jälgimiseks ja uurimiseks haiglasse. Alles teise haiglas viibimise päeva lõpuks tekkisid tal alakõhus, rohkem paremal, kerged valud, kehatemperatuuril 38,2°C hakkas suurenema leukotsütoos (kuni 22 600) ja üldine seisukord jäi rahuldavaks. Palpatsioonil on kõht pehme, suprapubilises piirkonnas kergelt valulik. Ülaltoodud sümptomid on endiselt negatiivsed, soole aktiivse nihke sümptom on positiivne. Ägeda apenditsiidi kahtlus.

Operatsiooni käigus määrati kõhuõõnes mädane sisu. Läbivaatamise ajal: pimesool paikneb väikese vaagna õõnes, lõtv, kergesti rebenenud, tipp on nekrootiline, määrdunudrohelist värvi, auguga 3x4 mm; protsessi mesenteeria on hüpereemiline, ödeemne, fibriini olemasoluga. Protsessi valendikus on mädane mäda, kihid ei eristu, limaskest kohati puudub.

Kliiniline diagnoos: äge gangrenoosne-perforatiivne apenditsiit. Lokaalne mädane peritoniit.

Tehti apendektoomia.

Eemaldatud preparaadi histoloogiline uuring kinnitas kliinilist diagnoosi: flegmonoosne-gangrenoosne pimesoolepõletik.

Operatsioonijärgsel perioodil tekkis patsiendil mädanemine koos haava servade lahknemisega; paranemine on teisejärguline. 18. päeval pärast operatsiooni lasti patsient rahuldavas seisundis koju.

Nagu näha, olid destruktiivse apenditsiidi ja lokaalse mädase peritoniidiga patsiendil sümptomid üsna kehvad, mis raskendas diagnoosi panemist ja põhjustas kirurgilise sekkumise viibimise.

Ülaltoodud juhtum näitab veenvalt, et praeguses staadiumis on nii olulise klassikalise sümptomi nagu lihaskaitse diagnostiline väärtus langenud ning ägeda pimesoolepõletiku õigeks diagnoosimiseks on vaja kombineerida enamlevinud kliinilisi ja laboratoorseid tunnuseid.

Kirjanduses on kirjeldatud enam kui 100 valusümptomit, mis olid olulised pimesoolepõletiku diagnoosimisel, kuid paljud neist kaotasid oma ülima tähtsuse ning neid oli patsientide uurimisel praktiliselt võimatu meeles pidada ja tuvastada, eriti vältimatu abi osutamisel. Nii on varasemalt väga populaarsed McBurney, Kümmeli ja Lanzi valupunktid praktikas oma tähtsuse kaotanud. Need asuvad üksteisele väga lähedal ja lisaks on ägeda pimesoolepõletiku korral valulik kogu parempoolne niudepiirkond, mitte mingi punkt. Lõpuks võib pimesoole ebatüüpilise asukoha korral valu nendes punktides puududa.

Riis. 8. Mõnede valusümptomite esinemissagedus ägeda apenditsiidi korral

Apenditsiidiga patsiente jälgides uurisime kirjandusest leitud sümptomite diagnostilist väärtust. Saadud andmeid arvutis töödeldes selgus, et paljud tänapäeva klassikalised sümptomid on ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel kaotanud oma ülima tähtsuse ning selleks saab kasutada vaid teatud sümptomeid (joon. 8).

Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel tuleks eelistada valu määratlust paremas niudepiirkonnas kõhu palpeerimisel, mis näitab põletikulise fookuse asukoha projektsiooni. See tunnus on võrdselt levinud mõlema haigusvormi puhul (P>0,05).

Valunähtude hulgas on diagnostilise tähtsuse poolest järgmine Ülestõusmise sümptom. See koosneb järgmisest: arst, kes asub patsiendist paremal, parema käe teise, kolmanda ja neljanda sõrme otstega, patsiendi väljahingamisel (kõhuseinaga kõige lõdvestunud), mõõduka survega. kõhul, teeb kiire libiseva liigutuse epigastimaalsest piirkonnast kaldu alla pimesoole piirkonda ja peatab seal käe ilma seda eesmisest kõhuseinast maha võtmata. Sel hetkel tunneb patsient valu järsku suurenemist ja väljendab seda sageli näoilmetega. V. M. Voskresensky sõnul suureneb sõrmede libisemisel mööda kõhuseina pimesoole soolestiku arteri ja veeni täituvus verega, mille tagajärjel suureneb selle valulikkus.

Oleme tuvastanud selle sümptomi 67% ägeda apenditsiidiga patsientidest. Sarnased andmed (68%) said V. A. Solovjov ja V. P. Puglejeva (1973). 1940. aastatel täheldasid V. M. Voskresensky ja N. A. Kuznetsova libisemise sümptomit 97% juhtudest. Nagu näete, on Voskresensky sümptomi olulisus mõnevõrra vähenenud, kuid võrreldes teiste tunnustega on see tavalisem ja sellest on palju abi ägeda apenditsiidi diagnoosimisel.

Nagu meie tähelepanekud on näidanud, suureneb selle sümptomi väärtus selle rakendamise meetodi mõningase muutumisega: arst libistab väljahingamisel kätt mööda vasakut kõhu sirglihast suunas epigastriumist suprapubaalsesse piirkonda. Arenenud rasvkoe ja lõtva kõhuseinaga patsientidel on vaja vasaku käega kõhtu tõmmata paremale küljele ja libistada parema käe sõrmedega. Sel ajal märgib patsient valu järsu suurenemise ileotsekaalses nurgas.

Meie praktikas täheldati Voskresensky modifitseeritud sümptomit 83% ägeda apenditsiidiga patsientidest, statistiliselt oluliselt sagedamini destruktiivse apenditsiidiga - 88% (R<0,01).

Bartomieri sümptomi olemus 1907. aastal pakutud, on valu suurenemine või ilmnemine parema niudepiirkonna palpeerimisel McBurney punktis patsiendi asendis vasakul küljel. Bartomier pidas seda sümptomit pimesoolepõletiku patognoomiliseks. Meie vaatluste kohaselt oli see sümptom positiivne 63% juhtudest ja esines peaaegu võrdselt mõlema haigusvormi puhul (P>0,05).

Rovsingi sümptom astus kirurgide praktikasse alates 1907. aastast. Seda kutsutakse vasaku käega kõhuseinale vajutades vasakpoolses niudepiirkonnas, vastavalt käärsoole laskuva osa asukohale; vasakut kätt ära võtmata, samal ajal surutakse parem käsi läbi eesmise kõhuseina jämesoole üleval osal. Sümptomit peetakse positiivseks, kui valu tekib või suureneb paremas niudepiirkonnas. Rovsingi sõnul suunatakse tõuke ajal laskuvale ehk sigmakäärsoolele avaldatava surve tõttu käärsoole gaasid pimesoole, mis viib selle seina ja pimesoole venitamiseni ja värisemiseni.

N. I. Gurevich (1959) muutis mõnevõrra Rovsingi meetodit ja tegi ettepaneku tekitada sügavamat survet vasaku peopesa mediaalse servaga parema hüpohondriumi piirkonnas, lootes destilleerida gaasi pimesoolde. Peopesasid ära võtmata vajutage parema käega kergelt pimesoole piirkonda. Terav valureaktsioon sel hetkel ileotsekaalses nurgas näitab pimesoole põletikku. Valu ilmnemine paremas niudepiirkonnas Rovsingi sümptomi määramisel on seotud siseorganite liikumisega.

Rovsingi sümptomi sagedus ägeda apenditsiidi korral, kuid kirjanduslike allikate kohaselt on see vahemikus 50–80%. Meie andmed on sarnased – 57,8%. Seega on Rovsingi sümptomil koos Voskresensky ja Bartomieri sümptomitega teatud diagnostiline väärtus.

Praktiline väärtus ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimisel ilmneb ka meie poolt aktiivse soole liikumise sümptom. See seisneb selles, et kui patsient asub vasakul küljel, jalad on puusa- ja põlveliigest kõverdatud, siseorganid liiguvad parema käega vasakult niudepiirkonnast paremale, millele järgneb nende kiire alandades ilmneb valu paremas ileotsekaalses piirkonnas. Pikemesoole või liikuva pimesoole korral nihkuvad valud naba või mõnevõrra vasakule.

Aktiivse soole nihke sümptom ägeda apenditsiidi korral on positiivne 95% juhtudest, statistiliselt olulise ülekaaluga destruktiivse apenditsiidi korral (P<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Patsient O., 29 aastat vana, võeti kliinikusse 9 tundi pärast haiguse algust. Öösel pärast rikkalikku einet ärkas ta ootamatult tekkivatest torkivatest valudest epigastimaalses piirkonnas, mis hommikuks lokaliseeriti nimmepiirkonna kiiritamisega paremasse niudepiirkonda. Tekkis iiveldus ja ühekordne maosisu oksendamine. Tool on iseseisev, düsuurilisi häireid ei esine.

Vastuvõtmisel oli patsiendi seisund rahuldav. Kehatemperatuur 38°C, pulss 80 lööki minutis, BP 125/75 mm Hg. Art.; hingamine 26 hingamisliigutust minutis, vaba, rütmiline, valdavalt kõhuõõne, auskultatoorne – vesikulaarne, löökpillid – kopsuheli üle kogu rindkere. Südamehelid on selged, selged, rütmilised. Uurimisel: huuled on roosad, kuivad, täpilised: keel on niiske, kaetud valge kattega. Kõht on õiges vormis, osaleb aktiivselt hingamistegevuses; kõhu löökpillidega määratakse Razdolsky positiivne sümptom paremas niude piirkonnas; palpatsioonil on kõht pehme, kõhulihaste toonus normaalne, valulik paremas niude piirkonnas; valulikkus väljendub McBurney punktis. Rovsingi, Bartomieri, Voskresensky, Sitkovski ja aktiivse soole nihke sümptomid on positiivsed.

Vereanalüüs: erütrotsüüdid 4420000, hemoglobiin 15 g%, leukotsüüdid 8050, eosinofiilid 1%, stab 10%, segmenteeritud tuum 81%, lümfotsüüdid 6%, monotsüüdid 2%, ESR 10 mm/h.

Diagnoos: äge pimesoolepõletik.

Tehti erakorraline operatsioon. Kõhuõõnes efusioon puudub. Parietaalne kõhukelme paremas niudepiirkonnas, umbsoole seroosmembraan ja fookusega külgnev omentum on hüpereemilised. Pimesool on laienenud, pinges, turse, seroosne membraan on hüpereemiline, mõnes kohas kaetud fibriiniga.

Tehti apendektoomia. Protsessi luumenist leiti mädane sisu, limaskest oli hüpereemiline, paistes, kohati petehhiaalsete hemorraagidega.

Diagnoos – äge flegmonoosne pimesoolepõletik – kinnitati histoloogiliselt. Operatsioonijärgne kulg on sujuv, haavade paranemine on esmane. Patsient paranes.

Loetleme lühidalt sümptomid, mis esinevad ka ägeda apenditsiidi kliinikus, kuigi selle haiguse diagnoosimisel vähem olulised.

Sümptom Sitkovsky seisneb valu ilmnemises või tugevnemises paremas ja niudepiirkonnas, kui patsient on pööratud vasakule küljele. Valu ja aistingu tekkimist, mida patsiendid määratlevad kui "miski, mis tõmbab paremalt vasakule", seletatakse põletikulise kõhukelme pingega pimesoole ja pimesoole piirkonnas, mis on tingitud nende liikumisest. PP Sitkovsky (1922) täheldas seda sümptomit kõigil ägeda apenditsiidiga patsientidel ja pidas seda pimesoole aktiivse põletikulise protsessi tõendiks. Erinevate aastate kirjanduses on aga näidatud selle sümptomi oluliselt väiksem esinemissagedus: 26-40-50%. Meie materjali põhjal oli sümptom positiivne 47,8% ägeda apenditsiidi juhtudest.

Shchetkini sümptom - Blumberg on põhjustatud parema käe sõrmedega sügavast survest kõhuseinale pimesoole ja pimesoole piirkonnas ning seejärel käe kiirest tagasitõmbamisest. Kui patsient tunneb sel ajal teravat valu, loetakse märk positiivseks. Valu tekkimine on sel juhul seotud parietaalse kõhukelme põletikuga ja ärritusega kõhuseina vibratsioonist.

Antibiootikumieelsel perioodil peeti seda sümptomit üheks juhtivaks ägeda apenditsiidi diagnoosimisel. Niisiis, Yu. Yu. Dzhanelidze (1935) täheldas seda 72% juhtudest, P. A. Matsenko (1938) - 97, V. M. Voskresensky (1940) 80, P. G. Yurko (1941) - 82% juhtudest. Kuid teised spetsialistid (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovitš, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) ei pea Shchetkin-Blumbergi tunnust ägeda pimesoolepõletiku patognoomiliseks, kuna see võib olla positiivne ja peritoonipõletik. teist päritolu. Meie vaatluste kohaselt oli see sümptom positiivne 47% juhtudest, kusjuures ülekaalus oli destruktiivne apenditsiit (P<0,01).

Praegu ei ole harvad juhud, kui äge pimesoolepõletik tekib ilma kõhukelme ärritusnähtudeta ja operatsiooni käigus avastatakse mädane pimesoolepõletik. Sellega seoses on oluline järgmine tähelepanek.

Patsient P., 35 aastat vana, sattus kliinikumi erakorralise meditsiini osakonda 46 tundi pärast haigestumise hetke, kaebustega pideva valu üle kogu kõhu, mis tekkis äkki (kuid korduvalt), torkiv, mis mõne aja pärast lokaliseeriti paremas niude piirkonnas; täheldatud peavalu, vahelduv uni, suukuivus, isutus; iiveldust ega oksendamist ei olnud. Tool on kaunistatud, düsuurilisi häireid pole.

Vastuvõtmisel oli patsiendi seisund rahuldav. Kehatemperatuur 37,5°C. Vereanalüüs: erütrotsüüdid 5 450 000, hemoglobiin 15,8 g%, värviindeks 0,8, leukotsüüdid 9800, stab 4%, segmenteeritud 66%, lümfotsüüdid 22%, monotsüüdid 8%, ESR 20 mm/h. Uriini analüüs ilma funktsioonideta. Pulss 90 lööki minutis, rahuldav täitmine ja pinge; BP 130/75 mm Hg. Art. Nahk ja nähtavad limaskestad on roosat värvi. Vesikulaarne hingamine, löökpillid rinna kohal - kopsuheli. Südamehelid on rütmilised, summutatud. Huuled roosad, kuivad, sageli lakuvad; keel niiske, kaetud valge kattega.

Kõht on õiges vormis, osaleb aktiivselt hingamistegevuses, löökpillidega määratakse naha suurenenud hüperesteesia paremas niudepiirkonnas (Razdolsky sümptom); palpatsioonil on kõht pehme, valulik paremas niude piirkonnas, McBurney ja Lanzi punktides. Sitkovsky, Bartomieri, Rovsingi, Voskresensky sümptomid on positiivsed. Kõhu eesseina lihaste pinget, Shchetkin-Blumbergi sümptomit ei määrata. Digitaaluuringul läbi pärasoole on selle esisein valulik; valulik on ka parema niudepiirkonna bimanuaalne palpatsioon.

Diagnoos: äge pimesoolepõletik.

Operatsiooni käigus vabanes kõhuõõne avamisel haava umbes 150 ml seroos-mädast vedelikku. Revisjoni ajal olid parema niudepiirkonna parietaalmembraan ja umbsoole seroosmembraan hüpereemilised, külgnev suurem omentum oli samuti fibriini olemasoluga hüpereemiline. Pimesool on laienenud, pinges, turse, kogu ulatuses hüpereemiline, fibriinisisaldusega kohtades, joodetud ümbritsevatesse kudedesse. Mesenteeria vastasküljel tipule lähemal on perforeeritud auk. Rasvamanused, pimesoole mesenteeria on hüpereemilised, kaetud fibriiniga.

Tehti apendektoomia. Protsessi luumenis - mädane sisu, limaskest on hüpereemiline, mitmete hemorraagiate, kohati haavanditega. Eemaldatud preparaadi histoloogiline uuring kinnitas ägeda flegmonaalse perforatsiooniga pimesoolepõletiku diagnoosi.

Operatsioonijärgne kulg on sujuv, haavade paranemine on esmane.

Sellest tulenevalt on praeguses staadiumis Shchetkin-Blumbergi sümptom ägeda apenditsiidi diagnoosimisel kaotanud oma esialgse tähenduse. Pange tähele, et tunnuse väärtus suureneb, kui see on kombineeritud Voskresensky, Bartomieri, Rovsingi sümptomite ja soolestiku aktiivse nihkega.

Sümptom Cheremsky-Kushnirenko seisneb selles, et patsient tunneb köhimisel valu paremas niudepiirkonnas. Valu tekib kõhusisese rõhu tõusust ja siseorganite tõmblevate liigutuste mõjust pimesoole piirkonnas paiknevale põletikulisele kõhukelmele, mida patsient tajub refleksiivselt lokaalse valu näol. A. S. Cheremskikh (1951) täheldas pimesoolepõletiku puhul positiivset "köha sümptomit" 74% juhtudest, V. I. Kushnirenko (1952) 98%. Leidsime selle 33,6% patsientidest, võrdselt sageli mõlema haigusvormi puhul.

Obraztsovi sümptom seisneb valu ilmnemises või tugevnemises niudepiirkonna palpeerimisel põlveliigesest sirgendatud parema jala tõstmise hetkel. Meie tähelepanekute kohaselt täheldati seda sümptomit 31% juhtudest.

Sümptom Zavyalov on määratletud järgmiselt. Kõhu pind on tinglikult jagatud kahe naba läbiva joonega neljaks ruuduks. Parema käe kolme sõrmega haaravad nad vasaku niudepiirkonna kõhunahast, tõstavad seda kergelt ja 2-3 sekundi pärast langetavad nii, et tekib teatud löök. See võib põhjustada või suurendada valu paremas niudepiirkonnas. Ülejäänud kolme ruutu uuritakse samamoodi (vastupäeva); viimati uuritud parem niude piirkond. Uuringus, milles osales 337 ägeda apenditsiidiga patsienti, märkis V. V. Zavyalov positiivset sümptomit 91,7% juhtudest. Meie materjalis leiti see sümptom 26,8% patsientidest.

Kõhuõõne ägedate põletikuliste haiguste diagnoosimine. A.K. Arseniy, 1982.

Riis. 48. Löökpillide helijaotuse skeem.

a - puhitumata sooltega; b - paistes sooltega; c - õõnsuses oleva vaba õhuga

Kõhukelme.

Põrna löökpillid. Ei saa nõustuda mõne autori arvamusega, et suurendatuks tuleks lugeda ainult palpatsiooniga määratud põrn. Paljudel juhtudel pole põrna tunda, samas kui löökpillide andmed viitavad kindlasti selle suurenemisele. Kõigepealt tuleb lüüa, asetades sõrmed mööda roietevahesid, ülemine piir piki keskmist kaenlajoont (tavaliselt IX ribi ülemine serv), seejärel eesmine, asetades sõrmed ribidega risti (tavaliselt , tagumise ja keskmise aksillaarjoone vahel); põrna alumine piir on tavaliselt maskeeritud soole tümpaniidiga. Põrna löök on kõige parem teha patsiendi diagonaalses asendis paremal küljel; selles asendis liigub mao sisu vasakust hüpohondriumist paremale; positsioonil 78

Tagaküljel olev joon võib muuta löökpillide olemust ja “fig-ієн ки” mõõtmeid on keerulisem määrata.

Traube pulunaruum on ülalt ja paremalt piiratud maksasagara alumise servaga, ülalt ja vasakult - põrna eesmise servaga, altpoolt - re-orreous kaarega (joon. 49). Tavaliselt saadakse Traube ruumi löökpillidega valju trummikile, olenevalt maopõhja sobivusest kõhuseinaga.

Riis. 50. Traube a-maksa poolkuuruum; põrnas.

Kuuruum kaob vedeliku olemasolul vasakpoolses pleuraõõnes (eksudaat, veri) alumise siinuse (gpi & co8ios/iarga taiicc) läbiviimisel koos maopõhja tungivate kasvajatega ja mao järsu suurenemisega. maks ja põrn. Poolkuu ruum võib seevastu laieneda mao või põiki soolestiku järsu turse (obstruktsioon käärsoole põrna kõveruse piirkonnas).

Kõhu löökpillid toodetakse peamiselt keskjoonel xiphoid protsessist emakani. Tähelepanu tuleb pöörata emaka kohal oleva löökpillitooni olemusele: horisontaalselt nõgusa ülemise piiriga tuhmusvöönd viitab enamasti vaba vedeliku olemasolule kõhuõõnes; kumer nüripiir võib olla ületäidetud põie, emaka ja lisandite kasvajate (munasarja tsüstid) ja raseda emakaga. Seejärel tehakse mõlema kõhupoole võrdlev löök ja lõpuks, mida ei tohi kunagi unustada, kaldus osade löökpillid. Viimane võib anda olulisi märke vedeliku olemasolust kõhuõõnes (astsiit, peritoniit, hemoperitoneum). Arvestada tuleb sellega, et tavaliselt on kõhu kaldus osades tümpaniit mõnevõrra madalam, seega on siinkohal oluline löökpilliheli enam-vähem selge tuhmus.

Vaba vedeliku (astsiit) eriliseks äratundmiseks tentseeritud vedelikust (tuberkuloosse peritoniidi adhesiiv-eksudatiivne vorm) võib patsiendi seljale, küljele ja vertikaalsesse asendisse teha võrdleva löökpilli: heli muutus (selle asemel tuhmus - tümpaniit) näitab - vaba vedeliku olemasolu. Vedeliku olemasolu kõhuõõnes on kõige parem määrata (kui patsiendi seisund seda võimaldab) püstises asendis; samas on löökpillidega tuvastatavad ka väikesed vedelikukogused (1-1,5 l), mida patsiendi lamavas asendis tuvastada ei saa.

Löökpilli saab rakendada ka patsiendi kõhuasendis allapoole lükandlaual või laudade vahel, nii et kõht jääb kaalule. Vedeliku liigutamise tulemusena löökpillide ajal kõige kaldasemasse kohta on võimalik tuvastada (isegi väikese vedeliku kogunemise korral) nabapiirkonna tuhmus.

Kõhuõõnes vaba vedeliku selge tuvastamine on eriti oluline ühe organi pahaloomulise kasvaja korral, kuna see viitab kasvaja levikule kõhukelmes (kõhukelme kartsinomatoos) ja radikaalse operatsiooni teostamise võimatusele.

Mõnikord võib kõhu löökpillidega piiratud ruumis saada ülikõrge, metallilise varjundiga trummikile (Vali sümptom). See sümptom ilmneb soolesulguse sümptomitega ja seda seletatakse gaasidega tugevalt täispuhutud õõnsusega, mille seinad on ummistuse kohal ja mis avaldub kõhu eesseinale.

Kui patoloogiline protsess on lokaliseeritud suure ja väikese vaagna piirkonnas, võib lülisamba eesmise ülemise osa löökpillid (Genteri sümptom) olla suureks abiks, et eristada selle intraperitoneaalset asukohta ekstraperitoneaalsest. Tavaliselt annab trummikile tooni eesmise-ülaosa lülisamba löökpillid.Intraperitoneaalsed eksudaadid, kõhukelmesiseselt paiknevad suure ja väikese vaagna kasvajad ei muuda löökheli, retroperitoneaalsed infiltraadid aga pimesoolepõletiku, parametriidi, vaagnaluude osteomüeliidi tagajärjel, laia sideme hemorraagia ja vaagnaluude kasvajad annavad löökpillide ajal peaaegu tuhmi heli.

Koputades kõverdatud sõrmedega või käe servaga paremale rannikukaarele, võib tekkida valu hüpohondriumis (Ortneri sümptom), mis paneb kahtlustama sapipõie või sapiteede põletikulist protsessi.

Palpatsioon. Palpatsioon on kõige olulisem meetod kõhuõõne uurimiseks. Kõhuseina suuremaks lõdvestamiseks tuleb horisontaalses asendis (pea väikesel padjal kehaga samal joonel) patsiendi jalad põlveliigestes kõverdada ja keskjoonest veidi röövida. Arst teeb uuringu paremal küljel, istudes patsiendi kehaga samal tasemel.

Palpeerimisel tuleks vältida kõike, mis võib põhjustada kõhuseina lihaste kokkutõmbumist: ei tohi palpeerida külmade kätega; palpatsiooni intensiivsust tuleks reguleerida nii, et see võimalusel ei põhjustaks

Poly, patsiendile pakutakse rahulikult ja ühtlaselt hingata ning mitte järgida uurija ruune.

Ligikaudne pindmine palpatsioon* Hoolikas pindmine palpatsioon peaks veenduma, et kõhuseinas pole kuskil pinget. Peate palpeerima terve käega. Kõhupressi pinget hindame vastupanuvõime järgi, millega palpeeriv käsi kõhtu puudutades kokku puutub. Tuleb õppida eristama uue nähtuse erinevaid astmeid: a) kerget vastupanu, b) selgelt väljendunud pinget ja lõpuks c) plangutaolist pinget. Kõhulihaste vabatahtliku pinge kõrvaldamiseks, mis väljendub eriti teravalt ebastabiilse närvisüsteemiga inimestel, tuleks püüda patsiendi tähelepanu rääkimisega mujale juhtida.

Kõhu eesseina lihaspinge võib olla difuusne või piirduda suhteliselt väikese alaga ägeda pimesoolepõletiku, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise ning ägeda koletsüstiidi korral; ägeda pankreatiidi korral täheldatakse sageli naba kohal põiki takistust pehme kõhuseinaga kogu ülejäänud pikkuses.

Kõhulihaste pinge on kõhukelme refleks-ärrituse tagajärg, mis läbib teatud kaare: sümpaatiline närv, seljaaju vastavate segmentide tagumised ja eesmised sarved ning seljaaju (interkostaalsed) närvid; viimased innerveerivad parietaalset pleurat, diafragma kaldaosa ja kõhuseina. See sümptom väljendub kõigis kõhukelme ärritusprotsessides ja seda peetakse peritoniidi kõige olulisemaks sümptomiks. Siiski tuleb arvestada, et kõhuseina pinge ei väljendu ühelt poolt selgelt sügavalt paiknevate abstsesside ja preagonaalses staadiumis peritoniidi korral, teisalt täheldatakse seda mõnes väljaspool toimuvas protsessis. kõhuõõne: kopsu alumise sagara pleuropneumooniaga, diafragmaalse pleuriitiga, müokardiinfarktiga, retroperitoneaalsete protsessidega (hematoom, abstsess, neerukoolikud), verevalumid alumistes ribides, mis on tingitud kõhulihaste kinnitumisest siia.

Pindmine palpatsioon samaaegselt pinge määramisega paljastab kõhuseina valulikkuse ja tuvastatakse suurima valulikkuse tsoon, mis tavaliselt viitab sellele tsoonile vastava kõhuõõne ühe organi kahjustusele.

Lisaks on vaja palpeerida valget joont, et tuvastada preperitoneaalse koe herniasid, mis on uurimise ajal sageli nähtamatud.

Kõva konsistentsiga nabapiirkonna valutu turse tuvastamine viitab mao vähkkasvaja metastaaside olemasolule.

Maksa palpatsioon. Parimad tulemused saavutatakse Obraztsovi tehnikat kasutades. Patsient lamab horisontaalselt selili, õlad keha külge tõstetud ja peopesad rinnale. Sellises õlgade asendis sissehingamisel on suured rinnalihased lõdvestunud, mis suurendab diafragma kokkutõmbumist, mis samal ajal nihutab selle all olevaid elundeid allapoole. Vasaku peopesaga fikseerib eksamineerija parema nimmepiirkonna, püüdes kinni ka kaks viimast ribi, pöidlaga surutakse aga diafragma tegevuse tõhustamiseks rindkere ette. Parema käe lado asetatakse paremasse hüpohondriumisse ja sõrmeotsad viiakse veidi parema rannikukaare serva alla. Patsiendil tehakse ettepanek hingata sügavalt läbi rindkere (joonis 50).

Riis. 50. Maksa palpatsioon.

Sissehingamisel nihkub maksa eesmine-alumine serv allapoole, mis asub II-V sõrmede terminaalsete falangide kohal ja diafragma edasise kokkutõmbumise mõjul jääb nende taha. Samal ajal tuleks tähelepanu pöörata maksa tundlikkusele ja konsistentsile, selle serva kujule (terav, ümar, konarlik), samuti sellele, mitu sentimeetrit on maksa serv rannakaarest. Suure parempoolse pleura eksudaadiga, pneumotooraksiga, subdiafragmaatilise mädase akumulatsiooniga, maks surutakse alla; koos astsiidiga, puhitus, kõhu kasvajad, lükatakse see ülespoole.

Mis puudutab sapipõie palpatsioon, mille põhi ulatub maksa eesmise serva alt (tavaliselt 1-1,5 cm) kaldakaare ristumiskohalt sirglihase parema välisservaga, siis on seda tunda ainult olulise suurenemisega.

Suurenenud põis liigub hingamise ajal koos maksaga. Põletikuliste adhesioonidega (perikoletsüstiit) on see liikuvus piiratud. Tsüstilise kanali (olygayo cisis suzucici) ummistumise korral määratletakse põis elastse ja valuliku tursena. Selle alumise piiri võib mõnikord määrata oluliselt allpool naba horisontaalset.

Sellistel juhtudel, kui sõrmed on maksa ja sapipõie all sügavamal, ei saa patsient sügavalt sisse hingata, sest seda takistab suurenenud valulik sapipõis, mis sissehingamisel laskub allapoole (Murphy märk).

A - negatiivne; B - positiivne; a - maksajuha: b - tsüstiline kanal; c-ühine sapijuha; g-kaksteistsõrmiksool; d- sapipõis; e - pankreas.

Suurenenud, pehme-elastse konsistentsiga, valutu, sapipõie hingamise ajal nihkunud kollatõve korral (buffalo distilis cholereos) on üsna varajane märk kõhunäärmepea või Vateri nibu kasvajast (Courvoisier-Terrier sümptom ). Teisest küljest, kui ühine sapijuha on kiviga ummistunud (ka kollatõve korral), võib põis põletikuliste sklerootiliste muutuste tagajärjel olla väikese suurusega, passiivne ja palpatsioonil valulik (joon. 51). ) =

Põrna palpatsioon. Põrna palpatsioon viiakse läbi nii, et patsient on lamavas asendis, paremal küljel ja pool-külgmises (diagonaalses) asendis. Vasak käsi pigistab kergelt rindkere alumist vasakut poolt. Parem käsi, mis paikneb risti rannikukaarega X-ribi piirkonnas, palpeeritakse sama tehnikaga nagu maksa palpatsioonil (joon. 52).

Põrna järsu suurenemise (splenomegaalia) korral malaaria, põrnaveenide tromboflebiidi, leukeemia ja muude haiguste tagajärjel on vaja täpselt märkida palpatsioonipiirid naba horisontaalse, keskjoone ja rannikukaare suhtes. määravad põrna pinna olemuse, konsistentsi ja liikuvusastme. Konfluentsusest tingitud laienenud põrna suuruse visuaalseks jälgimiseks märgitakse dermograafiga palpatsioonipiirid.

Joonis 52 Põrna palpatsioon.

Kõhu palpatsioon tehakse edaspidi nii, et valutavat kohta uuritakse viimasena. Näiteks kui patsient kaebab valu paremas hüpohondriumis (koletsüstiit?), siis uuritakse esmalt vasakut niude piirkonda, seejärel vasakut hüpohondriumit, paremat niude ja epigastimaalset piirkonda, naistel lisandite piirkonda ja alles siis parempoolne hüpohondrium.

Sirglihaste lahknemise korral asetseb peopesa servaga piki keskjoont, patsient kutsutakse küünarnukkidel kergelt üles tõusma, samal ajal kui sirglihased tõmbuvad kokku ja määratakse diastaasi aste (joonis 53). .

Riis. 53. Kõhu sirglihaste lahknevuse määramine.

Kõhuõõne uurimisel peab kirurg välistama pimesoole põletiku, millega kui mitte põhivaev, võib sageli kaasneda ja kaasneda ka teiste haigustega (sapipõiepõletik, neeru prolaps, emaka lisapõletik jne). .). Vasaku niudepiirkonna palpeerimisel ilmneb sümptom Rov-

nshga, mis esineb apenditsiidi korral 80% juhtudest. Kui vasaku niudepiirkonna üsna sügava palpatsiooniga ilmnevad valuaistingud, peetakse Rovsingi sümptomit positiivseks. See põhineb asjaolul, et gaasiimpulss sigmakäärsoolest läbi põiki käärsoole läheb pimedasse ja kandub edasi patoloogiliselt muutunud protsessi (joon. 54).

Joonis 54. Rovsingi sümptom

Kui parempoolsed valuaistingud tekivad isegi vähimagi survega vasakpoolsele kõhuseinale, tuleb seda sümptomit pidada mööda parietaalset kõhukelme levimise tagajärjeks, mis on paremas niudepiirkonnas lokaalselt ärritusseisundis.

Seejärel määratakse Shchetkin-Blumbergi sümptom, mis seisneb selles, et valu, kui käsi surutud kõhuseinast suhteliselt kiiresti ära võetakse, on palju teravam kui vajutamisel. See sõltub parietaalse kõhukelme põrutusest ja on iseloomulik mitte ainult ägedale pimesoolepõletikule, vaid ka kõikidele kõhuõõnes toimuvatele protsessidele, mis põhjustavad kõhukelme ärritust. Arvestades asjaolu, et mõnikord, eriti kõhupiirkonna ägedate protsesside ajal, põhjustab käe eemaldamine terava valureaktsiooni, tehakse seda tehnikat vajaliku ettevaatusega, st kõhuseinale surutakse esmalt väga madalale sügavusele.

Üsna sageli kohtab Bartomieri sümptomit, mis on oluline peamiselt kroonilise pimesoolepõletiku korral: parema niudepiirkonna palpatsioon tehakse lamavas asendis ja vasakul küljel; pimesoole põletikulise protsessi esinemisel põhjustab palpatsioon patsiendi asendis vasakul küljel teravamat (kumulatiivset) valu, mis sõltub ka soolestiku pingest.

Paljudel juhtudel annab kroonilise apenditsiidi korral selgeid tulemusi nn p$oa$-sümptom (Obraztsov ja Meltzer), mille olemus seisneb parema niudepiirkonna võrdlevas palpatsioonis lõdvestunud ja pinges psoas-lihasega. Sel eesmärgil tehakse patsiendil pärast parema niudepiirkonna esialgset normaalset palpatsiooni, et tõsta põlveliigesest sirgendatud parem jalg 30° võrra ja seejärel tehakse palpatsioon teist korda. Pimesoolepõletiku esinemisel põhjustab tugevamat valu umbsoole ja protsessi palpatsioon pinges lihase pinnal.

Kroonilise pimesoolepõletiku ja soolestiku mesenteeria lümfisõlmede tuberkuloosse põletiku (mesenteriit) vahelise diferentsiaaldiagnostika jaoks määratakse valu palpeerimisel mööda soolestiku juurt, st mööda kaldus joont, mis kulgeb paremast niudesoolest vasaku hüpohondriumi ( mesenteriaalne sümptom Sternberg).

Lisaks saab kahtlastel juhtudel testida Voskresenski “libisemise” sümptomit, mis seisneb selles, et läbi väljahingamisel alla tõmmatud patsiendi särgi tehakse sõrmeotstega kiire libisemine epigastimaalsest piirkonnast kaldus suunas. paremasse ilio-kubeme piirkonda. Sel juhul ei tohiks kohe pärast liugu lõppu kätt ära rebida. See sümptom näitab selgemini suurima valu koha ja võimaldab seega täpsele diagnoosile veelgi lähemale jõuda.

Kui nimetissõrm sisestatakse kubemekanali välisavasse ja avaldatakse survet selle tagumisele seinale (parietaalne kõhukelme), tekib valu paremas niudepiirkonnas (Krymovi sümptom).

Parema niudepiirkonna sügav palpatsioon võimaldab mõnel juhul tuvastada valuliku infiltraadi olemasolu, mis on tingitud põletikulise protsessi adhesioonidest pimesoole, omentumi ja parietaalse kõhukelmega. Iga päev on vaja märkida infiltraadi täpsed piirid kõhu keskjoone, nabahorisonti, lülisamba eesmise ülaosa suhtes ning samuti saada ettekujutus parema niudepiirkonna ja niudepiirkonna täitumise astmest. kõhuseina vastupanu. Infiltraadi piiride suurenemine, mis kulgeb paralleelselt valu suurenemisega, temperatuuri tõus ja leukotsütoos näitavad infiltraadi muutumist abstsessiks, st piiratud mädase peritoniidi teket. Samuti on äärmiselt oluline palpeerimisel välja selgitada, kas infiltraat külgneb iliumiga või kas nende vahel on vahemaa; infiltraadi (abstsessi) tiheda kinnitusega luuakse soodne võimalus retroperitoneaalseks operatiivseks juurdepääsuks.

Suurest arvust kirjeldatud punktidest, millele praegu ei omistata kuigi palju diagnostilist väärtust, on kroonilise apenditsiidi puhul püsivaimad: 1) McBurney punkt- naba ja paremat ülemist eesmist selgroogu ühendava joone keskel 2) Lanzi punkt- mõlemat ülemist eesmist varikatust ühendava joone parema ja keskmise kolmandiku piiril (Inea spiragish); 3) Kümmeli punkt- 1 cm allapoole ja nabast paremale. Valulikkus nendes punktides sõltub protsessi ja selle soolestiku anatoomilisest asendist ning kandub siin osaliselt edasi refleksi kaudu. Vigade vältimiseks uuritakse neid punkte võrdluseks nii paremal kui ka vasakul küljel.

Maohaiguse (peptilise haavandi) korral saab määrata valusaid paravertebraalseid punkte; Boas punkt- X ja XII rindkere selgroolüli vahel paremal, Openhovski punkt- XI ja XII rindkere selgroolüli ogajätked, Herbsti punkt- vasakpoolse kolmanda nimmelüli põikprotsess.

Lisaks nendele punktidele on vaja uurida ka sapipõie punkti – sirglihase parempoolse välisserva ja rannikukaare ristumiskohta. Sapipõie põletikuga on sageli ka paremal pool sternocleidomastoid lihase jalgade vahel ja roietevahelises ruumis piki parasternaalset joont valulik punkt, mis vastab parema freniaalse närvi asukohale (Mussi-Georgievsky punktid).

Pankrease pea ja osaliselt tagumise ühise sapijuha asend määratakse (vastavalt Shofarile), tõmmates horisontaaljoone läbi naba ja vertikaalse joone piki keskjoont; saadud nurga poolitaja määrab ühise sapijuha asukoha; kõhunäärme pea projitseeritakse vastavalt sisenurgale.

Tuleb meeles pidada, et kõhu eesseina valulikke punkte on täiesti kohatu otsida kõhukelme ärrituse korral, kui kõhusein on pinges ja valu on enam-vähem hajus.

Lisaks valusatele punktidele on kasulik uurida kõhuorganite haigusi, eriti ebaselgetel juhtudel naha hüperesteesia piirkondi (Geda-Zakharyin), mis vastavad tundlikkuse segmentaalsele jaotusele. Tundlikkuse aste määratakse kas pigistades väikese nahapiirkonna nimetis ja pöidla vahele või puudutades nahka nööpnõela peaga või kandes katseklaasi sooja veega. Joonisel fig. 55 näitab naha hüperesteesia piirkondi, mis on iseloomulikud erinevatele kõhuõõne haigustele. Selle tehnika teatav puudus, nagu skeem näitab, on erinevate organite (mao ja maksa, soolte ja neerude jne) suurenenud tundlikkusega piirkondade kihistumine üksteise peale.

I. Ya. Razdolsky soovitab koos palpatsioonivaluga, mis tekib survest otse kahjustatud elundile, määrata kerge koputusega löökhaamriga naha ja kõhulihaste projektsioonvalu, olenevalt segmentaalsest innervatsioonist; Selle tehnika abil on võimalik tuvastada vähem levinud maksimaalse valutundlikkusega piirkondi, mis ei lange alati kokku kõhuõõne organite asukohaga (joon. 56).

Riis. 55. Naha hüperesteesia tsoonid (Geda-Zakharyina).

mao a-tsoon; maksa ja sapipõie b-tsoon; c- pimesoole ja pimesoole tsoon; g - kaksteistsõrmiksoole tsoon; d- naiste suguelundite tsoon; neeru ja kusejuha e-tsoon; soolestiku g-tsoon.

Libisev sügav metoodiline palpatsioon. Tuleb peatuda nn kõhuõõne libiseval metoodilisel palpatsioonil, mille on üksikasjalikult välja töötanud Obraztsovi, Strazhesko jt koolid.

Selle meetodi toetajad soovitavad palpeerida kergelt painutatud sõrmedega, tungides järk-järgult sügavusse (kasutades selleks väljahingamisfaasi), kuni käsi jõuab kõhuõõne tagumise seinani. Käsi on paigutatud nii, et kompitava käe telg on uuritava elundi pikiteljega risti. Sõltuvalt elundi asendist tehakse libisevaid liigutusi kas ülalt alla (maht, põiki käärsool) või väljapoole (umbsool, sigmakäärsool). Sellise tundega libiseb vastu kõhuõõne tagumist seina surutud elund sõrmede alt välja ja muutub sel hetkel palpatsiooniks kättesaadavaks 3 liitri ulatuses oma ümbermõõdust. Soovitatav on palpeerida kõhtu patsiendi vertikaalses, horisontaalses ja külgmises asendis.

Kõhuseina suuremaks lõdvestamiseks kasutatakse Obraztsovi tehnikat: kui parem käsi, mis asub eesmise kõhuseina mõnes osas, hakkab tungima sügavusse, avaldab vasaku käe pöidla serv kõhule survet. sein A-5 cm uuritava ala kohal.

Palpeerimist külgmises asendis soodustab soolesilmuste liikumine ja kõhuseina vastava poole lõdvestumine.

Paljudel juhtudel on selle tehnika abil võimalik kindlaks teha üksikute patoloogiliselt muutunud soolestiku vastastikune termofüüsikaline seos.

Riis. 57. Razdolsky järgi kõhuseina koputamise ajal valutundlikkuse tsoonid. a- mao piirkond; b - tsooni sapipõie; c - pimesoole tsoon; g - appendikulaarne tsoon; d- neerutsoon; e - munasarjade tsoon.

Teisest küljest tuleb märkida, et hästi määratletud kõhuseina lihaste ja märkimisväärse rasvaladestumise korral ei õnnestu sageli üksikute soolesilmuste eristamine. Sama ebaselgeid andmeid saadakse ka pimesoole pimesoole palpeerimisel, kuna sarnase pildi võivad anda umbsool, mesenteriaalsed armid, arrhexia eriroisa, lümfisõlm, adhesioonid pimesoole piirkonnas.

Kõige soodsamad tingimused pimesoole protsessi sondeerimiseks luuakse lõtva kõhuseina ja infiltreerunud või paksenenud protsessi kombinatsiooniga.

Nende täitumise astme määramiseks kasutatakse mõlema niudepiirkonna sügavat võrdlevat palpatsiooni, näiteks retroperitoneaalses ruumis levivate paisuvate abstsesside korral.

Kasvajate palpatsioon. Kasvajate palpeerimisel läbi eesmise kõhuseina tuleb välja selgitada, kas kasvaja pärineb kõhuseinast, paikneb intraperitoneaalselt või retroperitoneaalselt. Samal ajal omandab kasvaja nihkumine lisaks suuruse ja konsistentsi määramisele suure tähtsuse.

Kõhu eesseinast väljuvate kasvajate välistamiseks pakutakse patsiendil küünarnukkidel veidi tõusta ja selles asendis palpeeritakse kasvaja asukohta. Tuleb meeles pidada, et kõhuseina kasvajad paiknevad pinnapealsemalt, on veidi nihkunud ja lihaste kokkutõmbumisel palpeeritakse halvemini, kuid ei kao. Retroperitoneaalseid kasvajaid iseloomustab sügav paiknemine, lai põhi ja need ei ole palpeeritavad kõhuseina lihaste kokkutõmbumisel Intraperitoneaalsed kasvajad annavad palpeerimisel mitmekülgse pildi, olenevalt sellest, milline organ või

neid ühendavad sooled. Peensoole ja suurema omentumi kasvajate käive on suurem kui pimesoole ja sigmakäärsoole kasvajatel. Kõige rohkem nihkuvad varre kasvajad, eriti munasarjatsüstid.

Intraperitoneaalsete ja retroperitoneaalsete kasvajate vaheline diferentsiaaldiagnostiline sümptom on üsna tavaline kalorimeetriline sümptom. See seisneb vastava jäseme nahatemperatuuri muutumises retroperitoneaalse kasvaja surve tõttu sümpaatilise närvisüsteemi piiritüvele: kerge survega - jahutamine (sümpaatilise närvi ärritus), olulise rõhuga. - märgatav soojenemine (sümpaatilise närvi rõhumine). Seega on jäseme nahatemperatuuri muutus iseloomulik kasvaja retroperitoneaalsele asukohale.

Erinevate kasvajalaadsete moodustiste avastamisel kõhus ei tasu unustada, et nende põhjuseks võib olla väljaheidete kogunemine jämesoolde; Seda tüüpi palpeeritavad "kasvajad" on pikliku kujuga ja muudavad sõtkumisel oma konfiguratsiooni.

Palpatsioon kõhuseina ringikujulise silitamisega kasutatakse ka mitte väga selge peristaltika tugevdamiseks. On ütlematagi selge, et see tehnika on lubatud ainult kõhukelme ärritusnähtuste puudumisel.

Auskultatsioon. Suurenenud peristaltika korral on kuulda selget mürinat, mis on tuvastatav kas eemalt või stetoskoobiga. Äärmiselt harva tuvastatakse ehhinokokkide tsüstide kuulamisel selliseid helinähtusi nagu peritoneaalne hõõrdumise müra fibrinoosse peritoniidi, perispleniit ja hüdatiidmüra (värisemine).

Mehaanilise soolesulguse korral on Skljarovi kirjeldatud “langevate tilkade” müra kuulamisel võimalik kindlaks teha, mis sõltub gaaside ja vedelike liikumisest ummistuse kohal. Paralüütilise obstruktsiooni, eriti peritoniidi korral ei saa müra määrata.

Õhku või vedelikku sisaldavate õõnsuste piiritlemiseks parenhüümiorganitest ja eriti mao alumise piiri jämesoolest kasutatakse nn hõõrdeauskultatsiooni. Stetoskoop paigaldatakse epigastimaalsesse piirkonda xiphoid-nabajoone keskele, seejärel tõmmatakse nimetissõrmega mööda nahka ülalt alla siksakiline joon, mis vastab sirglihasele. Heli, mida kuulete sõrme üleminekul mao piirkonnas põiki soolestikule, muutub: tümpaniit muutub madalamaks. Seda meetodit saab kasutada õhukese kõhuseinaga inimestel.

Abimeetodiks, mis võimaldab hinnata mao seisundit, on pritsmemüra (succussation), mis saavutatakse lühikeste löökide abil mööda kõhu* seina poolkõverdatud sõrmede otstega. Nad hakkavad tekitama lööke epigastimaalses piirkonnas ja seejärel jälgivad pritsmemüra vastuvõtmisel selle levimise piire. Nii saate põhja määrata

mao nimi.

Pritsimismüra, mis määratakse 3-4 tundi pärast sööki või tühja kõhuga, viitab vabalt liikuva vedeliku olemasolule maos stagnatsiooni tagajärjel (mao püloorse osa stenoos, mao prolaps, ioonia). Pritsimismüra saab tuvastada mitte ainult maos, vaid ka soolesulgusega sooltes.

lainetusmeetod. Kui kahtlustate vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes (astsiit), kasutage lisaks löökpillidele ka lainetusmeetodit. Selleks (eelistatult, kui patsient on vertikaalses asendis) asetatakse peopesa ühele poole l ja sedel, vastasküljele, tehakse teise käe painutatud sõrmedega väike jõnksatus, mis vedeliku olemasolu, määrab selgelt ära kuulava peopesa (joonis 57). Et välistada tõuke edasikandumist mööda nahka ja sellega seoses ekslikku järeldust, paluvad nad teisel arstil või õel asetada hari servaga keskjoonele. Geelid pärast seda tõuget on endiselt selgelt edastatud, vedeliku olemasolu võib pidada tõestatuks.

Joon.57. Lainetuse definitsioon.

Vedelikuga täidetud munasarja- või muudest tsüstidest pärit vaba vedeliku tuvastamiseks kõhukelmeõõnes kasutatakse sama lainetusmeetodit järgmise modifikatsiooniga: kui patsient on istuvas asendis, kinnitatakse uurija üks käsi kindlalt peopesaga. käsi kõhu eesseinale nabast allapoole, teise käe servaga surutakse lülisamba piirkondades, vastavalt I-II nimmelüli; astsiidiga edastatakse tõuge, tsüstidega - ei.

Mõõtmine. Kasulik on mõõta kõhu ümbermõõtu vaba või tsüstitud vedeliku olemasolul kõhuõõnes, eriti juhtudel, kui on vaja jälgida kõhu mahu suurenemist või vähenemist (pärast punktsioone, astsiidi operatsioone) porto-cavali ja muude anastomooside kehtestamine, Talma operatsioonid jne).

Jämesoole täispuhumise meetod (insuflatsioon). Kasvajate paikse diagnoosimise eesmärgil on mõnel juhul kasulik kasutada soolte täispuhumise meetodit. Patsient lamab selili; 8-10 cm sügavusele pärasoolde sisestatud gaasi väljalasketoru ühendatakse kummist õhupalliga. Õhk pumbatakse sisse silindri lühikeste kokkusurumiste teel. Kõhuseina vaatlemisel on näha, kuidas õhk läbib sigmakäärsoole ja põiki obot tütar pimesoolde. Valutunde korral peatub inflatsioon punktis *. Inspektsioon, löökpillid ja palpatsioon määravad kindlaks kasvaja ja soolte paistes aasade suhte ja selle nihkumise. Selge on see, et neerude ja suguelundite kasvaja kaob pärast turset ning silmapaistvamaks muutub maksa, sapipõie, jämesoole esiseina kasvaja.

Kõhuõõne punktsioon tehakse diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel. Astsiidivedeliku vabastamiseks kasutatakse troakaari. Patsient on istuvas asendis, eelnevalt tehakse kohaliku tuimestuse all naha sisselõige 1 cm.Parim torkekoht vaba vedeliku olemasolul on keskel olev valge joon naba ja pubi vahel. Punktsioon i tehakse pärast põie eelnevat tühjendamist.

Kõhuõõne punkt saadetakse laborisse kahes katseklaasis: 1) külvamiseks ja 2) tsütoloogiliseks uuringuks, erikaalu ja valgusisalduse määramiseks; transudaadile on iseloomulik erikaal alla 1018 valgusisaldusega alla 2,5%.

Kõhuõõne fluoroskoopilist uuringut saab kasutada ilma kontrastmassi sisseviimiseta mao 1 või soolte perforatsiooni kahtluse korral pneumoperitoneumi tuvastamiseks; asendis valus | th vasakul küljel (lateroskoopia) on näha gaasi sirp maksa ja diafragma vahel, i asendis seljal, maksa ja kõhuseina vahel. Soolesulguse korral saab aimu soolestiku venivuse astmest ja tuvastada mitmeid horisontaaltasandeid, mille kohal on gaasi kogunemine ümberpööratud kausside ("Cloiberi kausside") kujul, ägeda pankreatiidi korral - kõhunäärme turse. põiki käärsool, diafragma vasakpoolsete kuplite liikuvuse piiramine, tihe vari naba kohal, subdiafragmaatilise abstsessiga - gaasimull maksa ja diafragma vahel koos horisontaalse taseme ja DR-

Seedetrakti uurimiseks tehakse kontrastaine fluoroskoopiline uuring baariumisuspensiooniga, mida manustatakse suu kaudu või süstitakse (jämesoole uurimiseks)) pärasoole kaudu (kontrastne klistiir); ekraani all jälgivad nad progressi dünaamikat. Vajadusel tehakse röntgenikiirgus. Röntgenuuring võimaldab tuvastada muutusi limaskesta reljeefis, kontrastmassi edenemise hilinemist, haavandilisi nišše, täitevefekte jne. ♦

URINEERITUD SÜSTEEMI UURING

Anatoomiline ja topograafiline teave (joon. 58). Neerud paiknevad retroperitoneaalselt kõhuõõne kaudaalseinal vastavalt XI-XII rindkere ja I-II nimme Mmmshkami; ülemised poolused on üksteisele lähemal kui alumised. Neere ümbritseb kiuline sidekirme (sarcia glioma perekond) ning neid ümbritseb rasvkude (car$u1a c|||u>,cha) ja korralik neerufastsia (sarcia gepacius). Viimane, tänu oma ühendusele nimmelülide ja diafragmaga, on seotud neerude fikseerimisega. Neerufastsia venoosne kiht külgneb tihedalt kõhukelmega. Tiki tagapind külgneb diafragma nimme- ja rannikuosaga, XII ribiga ja alaselja kandilise lihasega. Seljasuunas väljaulatuvad neerud ulatuvad väga vähe väljapoole välimist 1| Vasak neer paikneb paremast veidi kõrgemal, tugevamini oma voodis fikseeritud ja suuremal määral kaetud soolestikuga (jämesoole põrna kõverus). Kusejuhid on suunatud neeruväravatest kaldu ja allapoole, paiknedes niude psoas lihase eesmisel pinnal.Põis asub häbemelümfüüsi taga; mullis eristatakse tiibratast, korpust, kaela ja põhja. Kõhukelme katab ainult põie ülemist osa. Meestel on põie taga pärasool ja seemnepõiekesed kahe kotitaolise moodustisena pikkusega 4-5 cm; põie põhi külgneb eesnäärme naisega Naistel piirneb põie tagasein emakakaela ja emaka kehaga. Põit ümbritseb perivesikaalne kude, mis on eriti väljendunud ees, juveniilse liigendi ja põie eesseina vahel (Retzian pre-vesical pro-rangement). Kusepõie lihasaparaat (detruusor) koosneb kolmest silelihaste kihist. Lihaskiudude keskmine kiht põie ristmikul kusiti moodustab põie sisemise sulgurlihase. Kusepõie õõnsus on vooderdatud limaskestaga, mida iseloomustab vähene liikuvus Lejudnevi kolmnurga piirkonnas, mille tipuks on kusiti sisemine ava ja põhjaks kusejuhade avade vaheline volt. .

Joon.58. Neerude topograafia.

a - neerupealised; b - neeru kiuline kapsel; c - rasvakapsel; d - neerufastsia; d - kõhukelme; e - kortikaalne aine.

Anamnees. Juba anamneesi kogudes võib uurija saada vestluse kuseteede seisundist. Ta peab ennekõike huvi tundma valuaistingu lokaliseerimise ja kiiritamise vastu. Kividest või vaagnapõletikust põhjustatud neeruvalu lokaliseerub nimmepiirkonnas ja kandub mööda kusejuha alla kubeme perineaalsesse piirkonda. Lisaks on äärmiselt oluline välja selgitada urineerimisfunktsiooni seisund. Düsuuria – selle funktsiooni häire – võib väljenduda kas urineerimise sagenemises (pollakiuuria) või hilinemises. Et patsient oskaks selles küsimuses orienteeruda, on soovitatav SP-le öelda, mitu korda patsient öösel urineeris, arvestades, et tavaliselt inimene öösel ei urineeri ja seetõttu mäletab öist urineerimist paremini.urineerimine, iseloomulik põiepõletik, alguses uretriidi korral. Kui patsient kaebab uriini verise iseloomu üle (hematuria), tuleb välja selgitada, kas urineerimise alguses või lõpus ilmub verd (esialgne ja lõplik! hematuria) või on tegemist täieliku hematuriaga.

Uuring annab tulemusi ainult siis, kui põis on ületäitunud ja kui neerud on järsult suurenenud. Niisiis võib suure hüdroonefroosi, püonefroosi ja suurte neerukasvajate korral näha nimmepiirkonna hajusat turset. Põletikuliste protsesside esinemine perirenaalses koes (paranefriit) põhjustab lisaks nimmepiirkonna tursele ka kõhuseina osalemise piiramist hingamises ja teravat valu puusaliigesest painutatud jäseme sirgendamisel. nimmelihase kontraktuuri tagajärg.

Palpatsioon on peamine neerude uurimise meetod. Kõigepealt tehakse palpatsioon mõlema käega patsiendi seljal lamavas asendis järgmisel meetodil: parema neeru sondeerimisel asetatakse parem käsi kergelt kõverdatud sõrmedega neerupiirkonnale. parem hüpohondrium nii, et sõrmede otsad on 2-3 cm rannikukaare all ja vasakpoolne on viidud XII ribi alla. Patsiendile pakutakse hingamist rinnalt ja iga väljahingamisega tungib parem käsi üha sügavamale, kuni puutub kokku kõhuõõne tagaseinaga. Vasaku käega nimmepiirkonnas lamades avaldab uurija vastusurvet, tuues nii neeru ette. Seejärel tehakse patsiendile ettepanek teha üks sügavam hingetõmme, mille tulemusena mahub neeru alumine poolus parema käe palpeerivate sõrmede alla (joon. 59). Kõhu tagumise seina vastu surutud neer palpeeritakse kahe käe vahel ja kui proovite seda parema käega alla tõmmata, libiseb see oma voodisse tagasi.

Neerude kuju, suuruse, konfiguratsiooni ja liikuvuse astme täpsema ülevaate saamiseks on vaja palpeerida patsiendi külgmises asendis, kasutades üldiselt sarnast tehnikat; tuleb meeles pidada, et parema neeru palpeerimisel lamab patsient vasakul küljel ja vastupidi.

S. P. Botkin soovitas kahekäelist

ііsh.shschiyu neerud vertikaalses asendis patsiendi kergelt painutatud | Ja # | > kui torso. Selline tehnika osutub paljudel juhtudel väga kasulikuks. eriti alandatud neeru madalaima taseme kindlakstegemiseks, selle (Imi-potentsi jne) Mõned miinused neerude palpeerimisel patsiendi vertikaalses tsünodiaasi korral on kõhu eesseina täielik lõdvestumine, mis alati ei too kaasa.

Normaalselt paiknevat laienemata neeru ei saa palpeerida. Palpatsioon on võimalik neoplasmide ja pseudo-retentsiooni tsüstidega (hüdronefroos). Liikuva neeru puhul on vaja määrata selle nihke aste: gi. Sõltuvalt nihke astmest on: 1) palpeeritav lobe (hep palati lis), kui tunda on ainult neeru alumine poolus ja selle nihkumine on võimalik ainult ülemises-alumises suunas, et tungida üle ülemisest osast kaugemale. masti ja nihutamine on võimalik üles, alla ja külgedele;

Liikuvate II ja III astme neerude palpeerimiseks võite kasutada Glenari tehnikat. Parem külg on vasaku käega kaetud nii, et (kole sõrm asub rannikukaare all ja ülejäänud fikseerivad nimmepiirkonda. Pärast seda, kui paremal käel õnnestub sissehingamisel ülemisest poolusest kaugemale minna, vajutab pöial eesmine kõhuseina, mis segab kinnivõetud neeru libisemist tagasi (joon. 60).

Suure diagnostilise väärtusega on Pasternatsky sümptom - valulikkus neerupiirkondade koputamisel. Peopesa asub risti kehaga, vastavalt XI - XII ribid; parema käega, rusikasse volditud, koputatakse lühikeste löökidena (joonis 61); Patoloogilise protsessiga neeruvaagnas ja perirenaalses koes (kivid, püeliit, paranefriit jne) täheldatakse valu. Raskesti haigetel patsientidel võib see piirduda väikeste löökide või surve tekitamisega sõrmedega, mis paiknevad CP ribi piirkonnas (XII ribi sümptom).

Riis. 60. Glenari vastuvõtt.

Neerude palpeerimise abimeetod on Guyoni hääletusmeetod. Patsient lamab selili; eksamineerija käsi vöökohast tekitab tõmblevaid lööke sõrmede otstega nimmepiirkonna seina, teine ​​käsi, mis asub sel ajal ees kaldaserva all, tajub neid lööke.

Joonis 61. Pasternatsky sümptom

Normaalse neeruga ei ole võimalik hääletustunnet tekkida, kuid kui seda langetada või suurendada, siis on balloting selgelt tuntav ja võimaldab hinnata neeru kuju, suurust, konsistentsi ja tundlikkust. Erilise selgusega määratakse hääletamine vedela I sh (hüdronefroos, hüdropüonefroos) juuresolekul.

Neerude ja perirenaalse ruumi mädaste protsesside korral (neeru abstsess, paranefriit jne) omandavad teatud tähenduse valulikud punktid: 1) kostovertebraalsed - XII ribi ristmikul lülisambaga ja 2) koo-lihas- XII ribide ristumiskohas lumbosakraalse lihase välisservaga.

Kusejuhi tunne. Tavaline kusejuha on palpatsioonile ligipääsmatu, kuid selle põletikulise paksenemisega (ureteriit) saab seda määrata kogu pikkuses ahela kujul, mis läheb hüpohondriumist kaldu sisse- ja allapoole. Lisaks kusejuha palpeerimisele, kui patsient on lamavas asendis, tuleks palpatsiooni testida ka vastupidises küljeasendis.

Kusejuhi punktid on järgmised: 1) ülemine - kõhu sirglihase välisservas naba tasemel; 2) alumine - vastab kusejuha suudmele - eesmise ostiaalse joone ristumiskohas häbemeluu tuberkuloosist ulatuva vertikaalse joonega.

Löökriistad ja põie palpatsioon hakkavad tootma nabast pubi poole. Tavaliselt täidetud põit löökpillidega ei määrata ega palpeerita. Uriiniga paisutatud põiega on võimalik kumera ülemise piiriga määrata häbemeülese piirkonna tuimus ja tunda sileda pinnaga plastist ümarat keha. Kahe käega (rektaalne-kõhuõõne) uuring võimaldab tunnetada põie kive ja kasvajaid.

Instrumentaalne uurimine. Kui kahtlustatakse põie rebendit ja kui on vaja määrata põie mahtuvust, tehakse diagnostiline kateteriseerimine kummi- või elastse kateetri sisestamise teel. Pärast peenise pesemist furatsiliini, rivanooli või boorhappe lahuses niisutatud vatitikuga ja kuivaks pühkimist jääb peenis kinni vasaku käe II ja IV sõrme pea alla ning I abiga. ja sama käe II sõrmed, ureetra ava servad lükatakse lahku ja valatakse talle paar tilka glütseriini või vaseliiniõli. Pintsettide ja parema käega haaratakse kateetrist otsast mõne sentimeetri kaugusele ning kateetri alust hoiab õde või asetatakse see parema käe IV ja V sõrme vahele (joonis 62).

Riis. 62. Kateteriseerimine kummikateetriga.

Kateeter sisestatakse ureetrasse ja liigutatakse pintsettidega järk-järgult edasi, püüdes seda iga 1,5-2 cm järel.Tavaliselt läheb kateeter vabalt põide ja sealt hakkab uriin voolama. Kui esineb spasmist tingitud raskusi kateetri üleminekul kusiti perineaalsesse ossa, tuleb pärast lühikest pausi lasta patsiendil mitu korda sügavalt sisse hingata, mis aitab kaasa kateetri edasiliikumisele. Pärast uriini vabanemist on kateeter kergesti eemaldatav. Põieõõne uurimiseks, neerude funktsionaalse võime määramiseks kasutatakse kirurgiakliinikus laialdaselt tsüstoskoopia ja kromotsus- otoskoopia. Tsüstoskoopia jaoks kasutatakse kõige sagedamini loputus-evakuatsioonitsüstoskoopi. Ureetra anesteesiaks kasutatakse 5% novokaiini lahust (10-15 ml), mis süstitakse süstlaga (ilma nõelata) läbi kusiti välisava. Peenis tõmmatakse üles ja pärast glütseriini tilgutamist ureetra välisavasse sukeldatakse tsüstoskoobi nokk, mille kumerus on suunatud eesmise seina poole. Tsüstoskoop, mida lehter kergelt hoiab, jõuab raskusjõu mõjul sibulakujulise osani ja jääb siin püsima. Seejärel lastakse venitatud peenis alla ja patsiendile pakutakse paar korda sügavat hingetõmmet. Sulgurlihase lõõgastumise tulemusena satub tsüstoskoop kusepõide. Pärast seda, kui tsüstoskoop on nokaga ülespoole põide sisenenud, eemaldatakse aeglaselt sisetoru (optiline süsteem) ja selle asemele sisestatakse kahesuunaline korkkraan või kanüül põie pesemiseks ja täitmiseks või 3% boorhappe lahust, kuni vedelik on täiesti selge; põis täidetakse 150-200 ml vedelikuga, kraan eemaldatakse, tuli lülitatakse sisse ja optiline süsteem sisestatakse, misjärel uuritakse põit otse.

Tsüstoskoopial näib normaalne limaskest valkjas

Shrltogo või heleroosa värvusega, sileda, läikiva pinnaga ja kõvastunud kapillaaride võrgustikuga, mis on eriti hästi määratletud põie kaelale ja Lietodi kolmnurga I piirkonnale lähemal. Tähelepanu tuleb pöörata põie limaskesta värvuse muutumisele, tursete, fibriinsete lademete, haavandite, tuberkulooside ja erinevate kasvajate esinemisele. Kogu põie uurimiseks on vaja tsüstoskoobiga teha rida liigutusi, mis pöörlevad mööda telge ja samal ajal lükkavad ja kallutavad. On vaja järjestikku uurida põie esi- ja külgseinu, tagumist seina ja põhja. Viimane väärib nende jaoks erilist maania, kuna siin, Lietodijevi kolmnurga piirkonnas, on mõlemad kusejuha suud; lisaks paiknevad selles piirkonnas kõige sagedamini mitmesugused mikrobioloogilised protsessid. Tsüstoskoopia juhiseks on põie ülaosas paiknev õhumull ja okuiira lehtril asuv nupp, mis on alati pirniga ühel joonel, st kui nupp on ülemisel poolusel, on nokk suunatud põie esiseina poole. põis, vastupidi , nupu asendiga alumisel poolusel, nokk on pööratud villide tagaseina poole Sümmeetriliselt paiknevate kusejuhade avade otsimiseks asendist, kus nokas on allapoole, tuleb tsüstoskoopi keerata. vasakule ja paremale 45° võrra. Kusejuhi suudmed on pilu või ümmarguse augu kujul. Neid läbi tsüstoskoobi jälgides on näha uriini voolu kusejuhist ja põiest.

Tsüstoskoopiline uuring võimaldab tuvastada ägedaid ja kroonilisi põletikulisi protsesse (tuberkuloos), hea- ja pahaloomulisi kasvajaid, kive, võõrkehasid jne. Pärast põieõõne uurimist asetatakse tsüstoskoop nokaga ülespoole ja tõmmatakse õrnalt enda poole ning tõstetakse ülespoole. eemaldatud. Tsüstoskoopia vastunäidustused on ureetra, põie, munandimanuse ja eesnäärme äge põletik, samuti patsiendi üldine raske seisund.

Neerude funktsionaalse võimekuse määramiseks kasutatakse kromotsütoskoopiat, mis seisneb tsüstoskoobi kaudu indigokarmiini intravenoosse lahuse ilmumise aja jälgimises kusejuhade suudmest. Normaalse neerufunktsiooni korral võib 3-5 minutit pärast 4 ml indigokarmiini lahuse (0,4 100 ml destilleeritud vee kohta) intravenoosset manustamist tuvastada perioodiliselt 3-4 sekundiliste intervallidega sinist uriini mõlemast suust; et värvi ilmumise hetk käest ei jääks, tuleb tsüstoskoopi keerata noka asendist kogu aeg paremale, siis vasakule. Uriini värvuse ilmumise hilinemine ja värvi intensiivsuse nõrgenemine viitab vastava neeru funktsiooni rikkumisele.

Nimmepiirkonna haavade esmasel ravimisel ja ulatusliku neerukahjustuse tuvastamisel on vaja kiireloomulist kromotsütoskoopiat, et määrata kindlaks teise neeru funktsioonid ja otsustada nefrektoomia lubatavuse üle.

Kirurg peaks olema hästi kursis tsüstoskoopia ja kromotsütoskoopia tehnikaga.

Kuseteede uurimise kirurgilises osakonnas saab kasutada ka röntgendiagnostilisi uuringuid: Tavaline intravenoosne urograafia. Nendeks uuringuteks valmistumine seisneb selles, et on oluline puhastada klistiiri uuringule eelneval õhtul ja uuringupäeva hommikul.

Ülevaatlikuks nimmepiirkonna pildiks on soovitav kasutada suurt filmi, et jäädvustada nii neerud, kusejuhad kui põis, ülevaatepiltidel saab mõlema neeru kontuurid, mõõdud ja asendi, niudelihaste kontuurid , lülisamba muster ja alumine r: neerude ja kusejuhi kivid, võõrkehad jne.

Intravenoosne urograafia viiakse läbi 50 ml värskelt valmistatud sooja radioaktiivse aine lahuse süstimisega veeni koos järgneva radiograafiaga 8, 15 ja 40 minutit pärast manustamist.* vaagnasüsteemi poolt, nii neerude kui ka kusejuhade topograafia kohta, anomaalia kohta (hobuserauakujuline neer, mitmesugused düstoopiad jne).

Mõnel juhul neeru kuju täpsemaks määramiseks (tsüstiline degeneratsioon, kasvajad) ja ka neerupealise kasvaja kahtluse korral! kasutatakse neeruvoodi pneumoentgenograafiat (kopsupõletik) tuues perirenaalsesse koesse hapnikku. Kui patsient asetatakse nimmepiirkonna alla asetatud rullikuga tervele küljele lokaalanesteesia all, süstitakse nõel XII ribi ja nimme-ristluulihase välisserva ristumiskohta ja liigub 7-8 sügavusele. cm.novokaiin lakkab nõelast vabanemast, võib eeldada, et selle ots on jõudnud perirenaalsesse koesse. Nõel ühendatakse kummist toru abil hapnikku sisaldava aparaadiga pneumotooraksi kehtestamiseks. Hapnikku manustatakse aeglaselt, kuulates patsiendi aistinguid. Pärast 100-200 cm 3 puhumist kogevad patsiendid täiskõhutunnet. Pärast 1-2-minutilist pausi sisestatakse uuesti ligikaudu sama kogus hapnikku. Kokku peate sisestama 400–500 cm 3. Süstimise lõppedes eemaldatakse nõel ja patsient viiakse röntgenikabinetti, kus tehakse röntgenikiirgus. Lisaks radiograafiale saab teha fluoroskoopiat, mille käigus on näha neeru ülemine ja alumine poolus ning neerupealise kontuurid.

Me ei esita muid kuseteede süvauuringu meetodeid - kusejuha kateteriseerimist, retrograadset püelograafiat jne, mida tavaliselt viivad läbi uroloogid.

UURIMUS

Kubemekanal kulgeb viltu läbi kõhuseina. Sellel on kaks avaust – välimine ja sisemine kubemerõngas.Välise kubemerõnga (abshіsh ipgita1І8 exіegpiv) moodustavad välise (teise lihase (cgsh siregіsh, sgas іnHegіus) aponeuroosi jalad, mis on kinnitunud Me häbemeputke külge. -imіu mõlemad jalad paiknevad põiki kõõluste kiududes (dgae ipier-IMSHIS8), piirates välise kubemerõnga ülemist-lateraalset külge. Väline kubemerõngas on projitseeritud nahale mõnevõrra kõrgemale ja külgsuunas häbemepimeda suhtes. kubemekanal, mis paikneb vastavalt välisele kõhukelme süvendile , projitseerub nahale 3 cm mediaalselt ning km ja IV lülisamba ülemisest eesmisest osast. Seega paikneb kubemekanali kulg puparti sideme suhtes väikese nurga all. (joonis 63).

Riis. 63. Kubemekanali suuna skeem.

a-b - kubemekanali kulg; c-d - pupart side; e - reieluu kanali avamine.

Kubemekanali piirid on järgmised: ees - välise kaldus lihase aponeuroosi, adi-põiki fastsiast, altpoolt - pupartside ja ülalt - sisemiste kaldus- ja põikilihaste servad. Meestel sisaldab kubemekanal sperma nööri, mis koosneb vas deferensist (ciucius duerens), seemnearterist, mis on peamine veresoon, mis toidab munandit, veene ja närve (a. іnаїісш) ja lümfisoontest.

Spermaatiline veen, mis moodustub venoossest vaagnaveenist, voolab paremalt terava nurga all alumisse õõnesveeni ja vasakult täisnurga all neeruveeni, mis koos muude teguritega aitab kaasa sperma nööri veenide laienemise sagedasem ilming vasakul küljel. Naistel läbib kubemekanalit ainult emaka ümmargune side.

Munandid koos lisanditega paiknevad munandikotti; munandimanus, mis koosneb peast, peast ja sabast, mis liigub vas deferensi, külgneb munandi ülemise-tagumise pinnaga.

Kubemepiirkonna ja munandikoti parema ja vasaku külje võrdlev uurimine võimaldab kindlaks teha naha kuju, suuruse, värvi, munandite kontuurid, sperma nööri veenide seisundi.

Veenilaiendite (vagikoos) esinemisel võib munandikotti kahe kolmandiku ülemises osas näha keerdunud kiude, mis kaugelearenenud juhtudel sarnanevad.

vihmausside pall.

Munandite väljalangemine (Ludgoceїe їezziіz) toob kaasa munandikotti ühe poole märkimisväärse suurenemise; turse on fusi- või munaja kujuga ning sellel on selged kontuurid nii mediaalsel küljel kui ka ülemises osas. Suure vedeliku kogunemise korral tundub venitatud nahk läikiv, SCROI volt nihkub vastupidises suunas ja pepis näib olevat järsult vähenenud.

Kubeme-munandi piirkonna vigastuste korral võib selle piirkonna veresoonte rohkuse ja lahtiste kiudude tõttu täheldada ulatuslikke hemorraagiaid, mis suurendavad järsult munandikotti ja annavad nahale sinakaslilla värvi.

Kui köhimise ja pingutamise ajal tekivad väljaulatuvad osad, tuleb märkida nende suurus, kuju ja levimisala.

Munandi piirkonna palpeerimisel on kõigepealt vaja kindlaks teha munandite olemasolu selles, nende võrdlev suurus, konsistents ja tundlikkus. Kui munandikotti munandit ei tuvastata, tehakse kubemekanali piirkonnas põhjalik pindmine palpatsioon, et tuvastada siin kinnipeetav munandik (geiepiio ie$rі$ ipginipa1і$), ja kui seda ei leita, ilio-kubemepiirkonna sügavam palpatsioon ( heіepііо іеvііz аb- sіоshіpaїіz).

Munandikasvajate puhul määratakse ebaühtlase või konarliku pinnaga kergelt valulik kõve, mida on raske munandi kehast eraldada.

Epididüümi palpeeritakse selle ülemisel-tagumisel pinnal.Kui munandimanust mõjutab tuberkuloosne või gonorroidne protsess (epicilicus mutlis diibecciosa, foggiocia), suureneb see järsult ja muutub palpeerimisel valulikuks.

Epididüümi proksimaalselt määratakse seemnesooned ja vas deferens, mis on tihedamad. Spermaatilise nööri ja enda veenide palpatsioon viiakse läbi, haarates need pöidla ja nimetissõrme vahel läbi munandikotti naha (joonis 64). Hästikujuliste tihendite tuvastamine vas deferensi seinas paneb kahtlustama urogenitaalsüsteemi latentse tuberkuloosi. Laienenud veenid on palpeeritavad sõrmede vahel libisevate piklike, keerdunud, pehmete sõlmitud nööride kujul. Munandite vesitõve korral saab palpatsiooniga tuvastada turse sileda pinna ja tihedalt elastse konsistentsi.

Meeste kubemekanali välise avanemise uurimine jaguneb kolmeks etapiks: a) uurija nimetissõrm, mis hõivab märkimisväärse osa munandikotti volditud nahast, sisestatakse kubemekanali poole; b) määratakse häbemetuberkulaar; c) sõrm liigub mõnevõrra proksimaalsemalt ja tahapoole ning siseneb kubemekanali välisavasse, mille teravad servad (välise kaldus lihase aponeuroosi pediklid) on üsna selgelt piiritletud (joon. 65). On vaja määrata välimise ava laius (mitu sõrme see läbib) ja köhaimpulsi edastamine. Võrreldakse mõlemat kubemekanalite välist ava. Tavaliselt läbib kubeme kymali väline ava ainult nimetissõrme otsast.

Naistel on kubemekanali välise avanemise uurimine keerulisem kui meestel ning see on võimalik ainult lõtva naha ja välise ava olulise laienemisega.

Kubeme-munandi piirkonna eendiga patsiendi uuringut kirjeldatakse vastavas jaotises.

PÄRASOOLE UURIMINE

Anatoomiline ja topograafiline teave. Pärasoole jaguneb päraku- ja rep * talikuks osaks.Kuni 3 cm pikkune pärakuosa on ümbritsetud võimsa sulgurlihasega. 10-12 cm pikkune pärasoole osa paikneb ülespoole ja. tagurpidi, tihedalt kõrvuti ristluu sabaliigese süvendiga ja moodustab mahuka ampulli mahuga kuni 500 ml. Meeste pärasoole ees on põis, eesnääre ja seemnepõiekesed, naistel - emakas ja tupp. Ülemises osas on vastavalt W! kõhukelme külgneb ringikujuliselt ristluu lüliga pärasoolega, moodustades meestel pärasoole ja põie vahele kõhukelme süvendi – Douglase ruumi (excauai gesio-ve $ ica1/8). Naistel nimetatakse primasoole ja emaka vahelist kõhukelme depressiooni tagumiseks Douglase ruumiks (excauaio gesio» ierepa).

Pärasool saab oma peamise verevarustuse paaritu arterist - ülemisest hemorroidiaalsest arterist (alumise mesenteriaalarteri haru) ja kahest paaris - keskmisest ja alumisest hemorroidiarterist (niudearteri süsteemist).

Pärasoole veenid kuuluvad kahte venoossesse süsteemi: ülemine hemorroidi veen tühjeneb alumise mesenteriaalveeni kaudu portaalveeni; alumine ja keskmine läbi y. pu--deepsla, y. Urodazigisa vool alumisse õõnesveeni (joon. 66). Ülemine hemorroidi veen on venoosse vere peamine väljavoolutee. Filiaalid ja see pärineb päraku päraku osa venoossetest submukoossetest põimikutest, venoossetest ampullidest, mis patoloogilistes tingimustes moodustavad hemorroidid (vareces baechorboiclaidez).

Teadmised pärasoole venoossest vereringest võimaldavad mõista sekundaarsete hemorroidide teket vereringe raskuse korral nii portaalveeni süsteemis (maksatsirroos) kui ka alumiste õõnesveeni süsteemis (vereringehäire III kraad).

Pärakuuuringut saab teha kas külili puusaliigest kõverdatud jäsemetega või põlve-küünarnuki asendis või lamavas asendis puusad makku viidud või lõpuks patsiendiga kükitades.

Ülevaatus. Päraku piirkond on vaimselt jagatud neljaks sektoriks: eesmine-parem ja eesmine-vasak. Uuritakse päraku ümbrust nahka; tuleb õppida ära tundma erineva suuruse ja vormiga turseid naha ja limaskestade piiril - välised hemorroidid, mädase eritisega fistulid, põletikulise punetusega tursed (paraproktiit) ja lõpuks nutvad lamedad süüfilised papulid ja kondüloomid. Patsiendi pingutamisel võivad ilmneda tsüanootilised sisemised hemorroidid nende radiaalse asukohaga; patsienti pingutades ja samal ajal kokkuvolditud nahka lahti tõmmates võib mõnikord näha pärakus väikseid pragusid (väike anus); lõpuks võib pingutamisel ilmuda erineva suurusega roosa pärasoole silinder iseloomuliku ümmarguse voltimisega (proriarchus anii, gesii) ja ümara käpalise polüübiga.

Päraku ümbermõõdu palpatsioon. Turse esinemisel vajalik

määrata nende järjepidevus ja tundlikkus; tüsistusteta hemorroidid - pehme, painduv konsistents, valutu; keerulised tromboos ja põletik, vastupidi, on tihedad, valulikud. Põletikulise infiltraadi (paraproktiit) palpeerimisel on vaja kindlaks määrata selle piirid ja konsistents ning teha kindlaks, kas keskel on pehmenemine.

Pärasoole fistulite täpsete avade ja päraku limaskesta pragude tuvastamiseks nahal tõmmatakse kokkuvolditud nahk kahe pöidlaga lahti.

Rektaalse silindri prolapsi korral tuleb välja selgitada, milliste osakondade arvelt see tekkis: päraku, pärasoole või mõlema (joon. 67). Selleks kasutatakse järgmist tehnikat: nimetissõrmega palpeeritakse ruumi kukkunud silindri ja naha vahel; kui täheldatakse naha otsest üleminekut limaskestale, siis toimub olenevalt prolapseerunud silindri suurusest protap8ii8 anii või protiasis anii ei gesri. Kui aga sõrm tungib pinnast 3 cm või enamale sügavusele, siis on ainult rgoiparsh gesri Haechorchioiciaulis sp.; G- V. ri- (joonis 68).

sieshia; d - V. Urodazigisa; e-y. Uurimine sirgjooneliselt sisestatud sõrmega

"zga-

Riis. 66. Pärasoole venoosse vereringe skeem.

a-v. Laesopіііоіdаїіz ip£; b - V. Haetogghoisiaiis tesi.; in-V.

іііаса сomtshііz; epiegisa germaisae; juurde

ja- V. mez-

horiae; ja v. ipg kastmed.

soolestik (rektaalne uuring). Sõrmede ^ pärasoole uurimist ei tohiks mingil juhul tähelepanuta jätta. Ainult ägedate põletikuliste protsesside korral (paraproktiit, põletikulised hemorroidid) saab seda ajutiselt edasi lükata.

RgoKtsyaiz apі

Port

Rgoіarzsh: gesii

Rhoirziz ta psi

Riis. 67. Pärasoole erinevate osade prolapsi skeem.

Digiuuringu põhiväärtus seisneb märkamatult arenevate, hemorroididena valesti diagnoositud ja tähelepanuta jäetud, teistsuguses olekus äratuntavate pärasoole kasvajate õigeaegses avastamises. Kasvaja avastamisel annab digitaalne uuring aimu lokalisatsioonist, suurusest, pinnast, konsistentsist ja seosest naaberorganitega.

Lisaks võimaldab rektaalne uuring avastada mitmeid muid kirurgilisi haigusi - põletikuliste protsesside järgseid stenoosivaid arme, Douglase ruumi haavandeid ja infiltraate, väikese vaagna kasvajaid, koksimurrud, aga ka paljusid luuhaigusi. Urogenitaalsüsteem - mädane prostatiit, adenoom, eesnäärmevähk, seemnepõiepõletikud, põie kasvajad jne.

Uuring tuleks läbi viia käe nimetissõrmega kummikinnas. Sõrm määritakse paksult vaseliiniga ja torgatakse ettevaatlikult pärakusse: pragude ja hemorroidide olemasolul peaks uuring olema valu tõttu äärmiselt ettevaatlik.

Kõigepealt tuleb uurida pärasoolesegmenti: märgitakse, kas sulgurlihas on lõdvestunud või katab tihedalt sõrme, kas esineb pehmeid kokkuvarisenud või tihendatud hemorroidid ning millises piirkonnas on kõige suurem valu. Kui päraku ümbermõõdus on fistulid, tuleb välja selgitada, kas need suhtlevad pärasoolega, mille jaoks sisestatakse fistulisse kõhuga sond ja kontrollitakse selle ilmumist õõnsusse sõrmega (Y8-IIIa apі soshreia).

Riis. 68. Pärasoole väljalangenud silindri ja naha vahelise ruumi uurimine.

Seejärel viiakse sõrm edasi ampullaarsesse pikendusse. Meestel 5-6 cm kaugusel pärakust, pärasoole eesseinal, katsub sõrm eesnäärme tihedat keha, mille keskosas on väike soon. Märgitakse eesnäärme suurus, pinna iseloom, konsistents ja hellus (joonis 69).

Eesnäärmes on mitmesuguseid muutusi: eesnäärme adenoomile iseloomulik märkimisväärne suurenemine ja tihe elastsus, ebaühtlase pinnaga kõva kõhre konsistents ja nääre vaagna seinast eraldamise võimatus - pahaloomulise kasvajaga, tugev valu suurenenud nääre, mõnikord pehmenemine keskel - põletikuga (prostatiit) jne. Kui seemnepõiekeste põletikuline protsess on kadunud (spermatocystitis vulgaris, gonorröa), on viimast tunda ülemise pooluse piirkonnas eesnäärmest kahe tiheda lahkneva harja kujul (joonis 70).

Riis. 69. Pärasoole digitaalne uuring meestel

a- eesnääre; b- kusepõis; sisse- kõhukelme; d – Douglase ruum; d-~ pärasool

Naistel on pärasoole eesseina kaudu võimalik palpeerida piparmündi kaela, mida algajad kirurgid võivad segi ajada kasvajaga (joonis / I)

Naiste suguelundite haigustest tingitud ägeda pimesoolepõletiku diferentsiaaldiagnostikas võrreldakse rektaalses uuringus valu emaka ülestõstmisel (sõrmega toetudes emakale) valuga, mis vastab Douglase ruumile, st emakakaela asukohast kõrgemale. . Ägeda apenditsiidi korral ei ole valu emaka liikumise ajal väljendunud; põletikuliste protsessidega peri- ja parameetris, valulikkus - emaka nihkumisega on palju tugevam kui vastavalt rõhu korral Douglase ruumis (Promptovi sümptom).

Mõnel juhul, kui protsess on lokaliseeritud pärasoole esiseinal, kasutatakse pärasoole ja tupe samaaegset uurimist sõrmega II, mis sisestatakse tuppe, ja III, mis sisestatakse pärasoolde. See meetod võimaldab teil selgitada infiltraadi või kasvaja piire ja mõõtmeid, samuti nende seost emaka ja tupe seinaga.

Riis. 70. Eesnäärme ja seemnepõiekeste skeem.

a - eesnääre; b - seemnepõiekesed; c - vas deferens; d põis.

Pärasoole digitaalne uuring võimaldab tuvastada mitte ainult lokaliseeritud valu, vaid ka fragmentide nihkumist ristluu, sabaluu ja istmikuluude murru korral (joon. 72).

Reieluupea destruktiivsete protsesside korral koos üleminekuga acetabulumile (coxiiI8 reMca, kasvajad), puusa tsentraalsed nihestused, ampulli parema ja vasaku seina võrdlev palpatsioon võimaldab lisaks valule tuvastada ka. luukahjustuste, eendite, infiltraatide jne olemasolu.

Pärasoole ampulli sisestatud sõrm suudab tuvastada viimase ahenemise. On vaja määrata kitsenemise aste (kas sõrm läbib), infiltraadi olemus, asukoht, kuju, suurus, liikuvus. Kui tuvastatakse haavandiline protsess (haavandiline proktiit, neoplasm), siis tuleb märkida süvenemise olemus, haavandi servad, ümbritsevate kudede seisund, aga ka kogu infiltraadi liikuvus. Kui stenoosi ülemise servani ei ole võimalik jõuda, pakutakse patsiendile pingutamist; mõnel juhul, eriti kui patsient kükitab, on võimalik sõrme liigutada veidi sügavamale.

Pärasoole digitaalse uuringuga on mõnikord võimalik palpeerida läbi pärasoole eesseina, vastavalt Douglase ruumi, mugulkasvaja - mao vähkkasvaja kõhukelme siirdamise metastaasid (Schnitzleri metastaasid).

Pärast pärasoole eesmise seina uurimist lähevad need üle tagumisse, liikudes mööda ristluu nõgusust ülespoole (Laechiga §acra1і$ gesіі).

Kõhuõõne mädaste protsesside korral aitab rektaalne uuring tuvastada abstsessi olemasolu Douglase ruumis (valulik väljaulatuvus, eesseina väljaulatuvus, pehmenemine, (joon. 73). Abstsessi leviku ja seisundi igapäevane jälgimine võimaldab parandada

Riis. 71. Naiste pärasoole sõrmeuuring.

Riis. 72. Sabaluu palpatsioon läbi pärasoole.

määrake selle avamiseks kõige sobivam hetk.

Nii kägistamis- (sigmakäärsoole volvulus, intussusseptsioon) kui ka obstruktiivset tüüpi (sigma- või vaagnakäärsoole stenoseeriv vähk) obstruktsiooni korral saab digitaalsel uuringul tuvastada sulgurlihase lõdvestumise ja tühja ampulli järsu laienemise (nn. nimetatakse "Obuhhovi haigla sümptomiks"), pärasoole pareetiline seisund peaks ilmselt olema seotud madalast obstruktsioonist põhjustatud neuromuskulaarse regulatsiooni järsu rikkumisega (Kholdin).

Riis. 73. Pärasoole eesseina väljaulatuvuse määratlus.

Mainida tuleb kahe käega pärasoole uurimise tehnikat, mida kasutatakse kivide või põie kasvaja kahtluse korral; samal ajal sisestatakse parema käe nimetissõrm eesnäärme ülemisest servast kaugemale, vasaku käega, samal ajal surutakse kõhuseina otse pubi kohale.

Pärast sõrme pärasoole eemaldamist tuleks hoolikalt uurida kindale jäänud sekreedi olemust.

Instrumentaalne uurimine. Pärasoole alumise segmendi ülevaatust digitaaluuringu andmete täpsustamiseks saab teha spetsiaalsete peeglite abil (joonis 74), mille paksult vaseliiniga määritud oksad volditakse pärakusse ja seejärel järk-järgult eraldatakse külgedele kruvi keerates. Hea valgustus võimaldab uurida päraku pärasoole limaskesta isegi väikese lahjenduse korral, vältides valu ilmnemist.

Joonis 74. Rektaalne peegel.

Rektoskoopia. Pärasoole limaskesta uurimiseks kasutatakse rektoskoopi. Rektoskoopia tehakse pärast soolestiku ettevalmistamist (eelmisel päeval - lahtistav, hommikul - puhastav klistiir). Parim on anda patsiendile põlve-küünarnuki asend; nõrgestatud patsientidel on rektoskoopia võimalik selja- ja parempoolses asendis. Toru obturaatoriga suletud ots määritakse rikkalikult vaseliiniga ja sisestatakse õrnalt A-5 cm sügavusel pöörlevate liigutustega pärasoolde, misjärel eemaldatakse obturaator, pannakse okulaar või luup, tuli lülitatakse sisse ja proktoskoobi edasine liigutamine toimub visuaalse kontrolli all. Rektoskoobi läbimisel sulgurlihase piirkonnast hoitakse instrumenti horisontaalasendis, seejärel suunatakse see vastavalt sooleampulli kulgemisele tahapoole ning enne käärsoole sisenemist viiakse rektoskoop horisontaalasendisse. . Esimesel hetkel tundub, et toru ava on kaetud limaskestaga. Õhupallist kerge õhusüstiga sirgendatakse limaskesta voldid ja nähtavale tuleb pärasoole luumen, mis on proktoskoobi edasiliikumisel põhiliseks võrdluspunktiks. Liigutage rektoskoopi aeglaselt ettepoole, peatudes patsiendi vähimagi kaebuse korral. Tavaliselt on võimalik proktoskoopi edasi lükata mitte ainult kogu pärasoole pikkuses (11 cm), vaid vajadusel tungida vaagna-käärsoole ja sigmakäärsoole - ainult 25-30 cm (sigmoidoskoopia). Suurim ettevaatus on vajalik proktoskoobi viimisel vaagna käärsoole kaudu neeme (protoniogum) piirkonnas 11-12 cm sügavusele. Samal ajal on võimalik hankida lisaandmeid ja uurida sulgurlihase piirkonda, mis proktoskoobi sisestamisel vaateväljast välja pääseb.

Rektoskoopia ajal pööratakse tähelepanu värvile, limaskesta pinna olemusele, mis normaalses olekus tundub sile, helepunane. Rektoskoopia võimaldab tuvastada hemorroidid, polüübid, erosioonid, pahaloomulised kasvajad, haavandid, stenoosid, fistulaarsed avaused jne.

Kui leitakse pahaloomulise kasvaja kahtlusega piirkondi, tehakse biopsia spetsiaalse instrumendi, näiteks konkotoomi abil; sobivaimaks kohaks tüki võtmiseks tuleks pidada kasvaja distaalseid või külgmisi servi.

Pärasoole röntgenuuring tehakse kontrastse klistiiri abil, mis võimaldab selgitada protsessi lokaliseerimist ja ulatust, kontrastaine suspensiooni edasiliikumise viivitust, valendiku ahenemise astet; pärast soolestiku tühjendamist baariumisuspensioonist uuritakse limaskesta leevendust. Tähelepanu tuleb pöörata limaskestade voldikute olemusele, täitevefektidele (parietaal-, ring-, stenoos), niššidele jne.

TUPE UURIMINE

Kõhuõõne kirurgiliste haiguste ja suguelundite haiguste diferentsiaaldiagnoosimisel on vaginaalne uuring väga oluline. Seetõttu peab iga kirurg olema hästi kursis tupeuuringu metoodikaga, vaid peab õppima ka saadud andmeid õigesti hindama. Enne uuringut pakutakse patsiendile urineerimist. Uuring viiakse läbi kummikinnastes patsiendi lamavas asendis, jalad puusast kõverdatud ning põlveliigesed ja puusad lahus. Pärast suguelundite pilu lükkamist ja välissuguelundite uurimist sisestatakse parema käe nimetissõrm, mis on suunatud eesmise peopesa pinna poole, tuppe, surudes kusiti vastu häbemeliigest, püüdes sisu välja pigistada. Sekretsiooni olemasolul tehakse klaasklaasile määrdumine, et määrata mikroobse floora (gonokokid?) olemus.

Seejärel sisestatakse järgmine sõrm tuppe ja mõlemat sõrme (P ja III) edasi liikudes jõuavad need emakakaela tupe ossa. Määratakse selle suurus, kuju (kooniline, silindriline, deformeerunud), pind (sile, ebaühtlane, konarlik), konsistents (pehme, tihe), passiivne nihe, valu emakakaela nihkumisel ja emakaõõne seisund.

Valusümptom, kui emakakael on nihkunud külgedele, ette või taha, tekib siis, kui protsessi on kaasatud väikese vaagna kõhukelme või parauteriinne kude ja see on äärmiselt väärtuslik kõhuõõne kirurgiliste haiguste diferentsiaaldiagnostikas. eriti äge pimesoolepõletik, mis on tingitud naiste suguelundite haigustest (perimetriit, parametriit, pelvioperitoniit).

Emakaõõne seisundit uurides on vaja aimu saada selle kujust (sünnitajate täppis-, põiki- või tähtlõhe täpiline depressioon), samuti emaka os-i asukohast.

Äärmiselt oluline on välja selgitada tupe eesmise, tagumise, parema, vasaku forniksi seisund. Tavalistes tingimustes on võlvides hästi määratletud ülespoole suunatud nõgusus; eesmine forniks on lühem kui tagumine, parem ja vasak on sama sügavusega. Vaba vedeliku olemasolul kõhuõõnes (veri, astsiidivedelik, mädane eksudaat) võlv lamendub, kasvajate, põletikuliste infiltraatide, tsüstitud hematoomide või mädaste kogunemiste korral tekib nõgususe asemel võlvi eend, mõnikord esilekerkiva või väljendunud pehmenemisega.

Emaka ja lisandite seisundit saab uurida kahe käega (bimanuaalse) uuringuga kõhuseinast palpatsiooni teel. Emaka keha asendi määramiseks suruvad vasaku käe neli sõrme suprapubilises piirkonnas kõhuseina, püüdes neid tuppe sisestatud parema käe sõrmede otstele lähemale viia.

punane võlv; antefleksiooniasendis on emakas kergesti tuvastatav ja fikseeritud uurija käte vahel (joon. 75).

Riis. 75. Vagiina-kõhuõõne uuring.

Kui selle tehnikaga ei tuvastata emaka keha mõlema käe sõrmede vahel, tungivad vasaku käe sõrmed veidi sügavamale suprapubaalsesse piirkonda ja liigutavad samal ajal parema käe sõrmi eesmisest kaarest tagumine; samal ajal on tavaliselt võimalik sondeerida emakat, mis on retrofleksiooniasendis. Bimanuaalne uuring võib tuvastada ka emaka külgsuunalist nihkumist (dechigo, kontralateraalne).

Lisaks emaka keha asendile on vaja kindlaks teha ka selle kuju, konsistents, pind ja suurus. Keskmine pikkus välisest osast perimeetrini on 8-9 cm, millest emakakael võtab enda alla 2-3 cm. Suurim muutus emaka kujus ilmneb mitme fibromatoosse sõlme olemasolul.

Emaka palpeerimise lõpus jätkatakse lisandite kahe käega palpeerimist: selleks surutakse kõhuseina vasaku käe sõrmedega kehast paremale või vasakule. emakas ja parema käe sõrmed viiakse vastavasse kaare. Seega on võimalik tunda valulikku kõvenemist, mis viitab lisandite põletikulisele protsessile (adnexiit, püosalpinks), elastset, tihedat, ümarat, liikuvat moodustist - munasarjatsüst, muguljas, tihe, vähevalulik munasarjakasvaja - primaarne. või metastaatiline vähk jne.

Tuleb meeles pidada, et maovähi (Krukenbergi kasvaja) metastaasid lokaliseeritakse mõnikord munasarjas, mis toimub siin kas retrograadse lümfogeense raja või implantatsiooni teel.

Bimanuaalne tupe-kõhuseina uuring kõhuõõne ägedate põletikuliste protsesside korral, kui kõhusein on resistentne ja

valus, tuleb seda teha väga ettevaatlikult.

Uuringu lõpetamisel ja sõrmede tupest eemaldamisel tuleks uurida kindale jäänud sekreedi olemust (limased, mädased, verised, tõrvalised).

Emaka neelust eritumise olemuse selgitamiseks ja emakakaela tupeosa limaskesta pinna uurimiseks tuleb tupeuuringut täiendada spetsiaalsete günekoloogiliste peeglite (volditud või lusikakujuliste) uuringuga.

Tüdrukutel tehakse tupeuuringu asemel uuring pärasoole kaudu. Mõnel juhul kasutatakse munajuhade raseduse kinnitamiseks või välistamiseks kõhuõõnde hemorraagiaga, verejooksu lõhkenud munasarjatsüstist või pelvioperitoniidist, kasutades tagumise fornixi diagnostilist punktsiooni. Pärast välissuguelundite ja tupe töötlemist alkoholi ja joodiga sisestatakse tuppe lusikakujulised peeglid; emakakaela tagumine huul on kinni võetud kuultangidega; tõstja eemaldatakse, tagumine lusikas tõmmatakse tagasi ja kuulitangid tõmmatakse ette. Nõel sisestatakse tagumise fornixi piirkonda piki keskjoont 2-3 cm sügavusele Sisu tõmmatakse kolvi tõmmates (joonis 76).

Joonis 76 Tagumise forniksi punktsioon

ÜHINE UURIMINE

Ülevaatus. Liigeste uurimisel tuleks ennekõike tähelepanu pöörata aktiivsete liigutuste uurimisele ja uurimisele. Kasutades teadmisi liigese normaalsete kontuuride kohta, võrreldes kahjustatud liigest ja kogu jäset terve küljega, on võimalik kindlaks teha jäseme atroofia olemasolu ja aste, turse olemasolu ja olemus liigesepiirkonnas ( ümmargune või isoleeritud), naha värvus, liigeseid moodustavate jäsemete suhe aktiivsete liigutuste piiratuse aste jne.

Ringikujuline, kogu liigeset kattev turse on tüüpiline liigese enda kahjustusele koos vedeliku kogunemisega sellesse (sünoviit, artriit, hemartroos). Isoleeritud tursed, vastupidi, sõltuvad paraartikulaarselt lokaliseeritud protsessidest, st. väljaspool liigest. Sellised protsessid võivad olla liigesevälised, hematoomid, flegmoonid, liigeseväliste limaskestade põletikulised protsessid (bursiit) ja liigeseväliste kottide traumaatilised tsüstid (hügroomid).

Liigesepiirkonna palpatsioon võimaldab määrata lokaalset temperatuuri, valu hoolika survega ülemistele luupunktidele, samuti vastavalt liigesejoont, liigesekapsli paksenemist sünoviaalvoltide piirkonnas, turse konsistents (pehme või tihe plastik) jne.

passiivsed liigutused. Sfääriliste liigeste (õla, puusa) passiivsetest liigutustest on erilise tähtsusega pöörlevad liigutused, mis on juba põletikulise protsessi alguses valutunde tõttu järsult piiratud, ning liigeste puhul, näiteks plokikujulised (küünarnukk, põlv). , liigesed sõrmed jne) - külgmised liigutused, mille tuvastamine pikendatud liigesega viitab kas sidemeaparaadi terviklikkuse rikkumisele või hävimisele või liigesesisesele luumurrule.

Erilised trikid. Me ei tohiks unustada spetsiaalsete uurimismeetodite kasutamist, mis hõlmavad survet piki jäseme pikkust, pöörlevate liigutuste ülekandmist õla pähe, pronatsiooni ja supinatsiooni liigutuste ülekandmist raadiuse pähe, krõmpsu määramist. liigeses, põlvekedra hääletamine jne.

Haigestunud liigese suuruse selgitamiseks dimensioon võrreldes terve poolega ning ravi käigus või pärast kinnitussideme eemaldamist tehakse teine ​​mõõtmine.

Kui liikumine on piiratud põhjuste tõttu liigese sees (artrogeenne kontraktuur) või väljaspool liigest (müogeensed, desmogeensed, dermatogeensed kontraktuurid), mõõdetakse aktiivsete ja passiivsete liigutuste mahtu goniomeetri abil.

Liigutuste ajal liigeses tekkivate patoloogiliste mürade määramiseks (krooniline artriit, deformeeruv artroos, erineva päritoluga liigese "hiired") kasutatakse fonendoskoopi, mis kinnitatakse vastavalt liigesejoonele.

Punktsioon Diagnostiliseks otstarbeks mõeldud liiges on näidustatud märkimisväärse koguse vedeliku kogunemiseks selles (äge ja krooniline sünoviit ja artriit). Pärast vedeliku ekstraheerimist ja uurimist (seroosne, seroosne-mädane, mädane, veri) saadetakse see laborisse tsütoloogiliseks ja bakterioloogiliseks uuringuks. Punktsioon tehakse kohaliku tuimestuse all igale liigesele tüüpilistes kohtades; liigeseõõnde süstitakse profülaktika või ravi eesmärgil antibiootikumilahus.

Radiograafia liigeste haiguste korral võimaldab see diagnoosi selgitada; pilt on reeglina tehtud kahes ja mõnikord kolmes projektsioonis; ebaselgetel juhtudel on soovitatav teha pilt sümmeetrilisest liigesest.

Röntgenpiltide uurimisel tuleb tähelepanu pöörata luu struktuurile (osteoporoos, osteoskleroos, destruktsioonipiirkonnad jne), liigeste otste kontuuridele, liigesesse kuuluvate luude suhtele, liigeseruumi suurusele, luufragmentide ja võõrkehade olemasolu liigeses, liigest ümbritsevate lihaste ja veresoonte kontuurjooned; lubjasoolade ladestumine limaskestade kottidesse jne.

Õlakontroll

Anatoomiline ja topograafiline teave. Sfääriliste liigeste juurde kuuluv õlaliiges (arіііііаііо biteru) ühendab abaluu glenoidset lohku<Іа1івУ с головкой плечевой кости. Между суставными поверхностями имеется значительное несо- ответствие: поверхность головки в три раза больше суставной поверхности лопатки. Сус- тавная ямка углубляется благодаря толстому волокнистому хрящу, образующему сустав- ную губу. Суставная сумка прикрепляется главным образом к анатомической шейке и укрепляется сухожилиями трех проходящих над ней мышц (ш зиргазріпаіиз, ш іпГгазріпа- іиз, т. зиЬзсариІагів) и мощной клювовидной акромиальной связкой (%. согасоасготіаіе), последняя образует как бы свод надплечья и препятствует слишком сильному поднятию руки. Наиболее слабым местом капсулы является передне-нижний отдел, через разрыв которого происходит выхождение головки при вывихе плеча,

Liigeskapsel, mis levib läbi intertuberkulaarse soone, muudab selle biitsepsilihase pika kõõluse kanaliks.

Kõige püsivamad liigesevälised limaskestade bursad on: deltalihase all olev bursa (Lursa siixieiiocia), akromiaalse protsessi all (Lursa sibacomalius) ja korakoidlihase all (Lursa sibcogasoicia);

Liigutused õlaliigeses on võimalikud eesmises (käe tõstmine ette ja taha), sagitaalses (röövis ja adduktsioonis) ja vertikaalteljel – pöörlemine ümber õlavarreluu telje (pöörlemine sisse- ja väljapoole).

Ülevaatus. Õlaliigese uurimisel tuleb tähelepanu pöörata selle konfiguratsioonile. Liigese tavaline ümar kühm moodustub rangluu akromiaalsest protsessist, glenoidi õõnsuse ülemisest servast ja deltalihasega kaetud õlapeast.

Liigest eestpoolt uurides on vaja uurida suure rinnalihase ja deltalihase vahet (Gossa deiioeoresiogaitis Moreptilitis), mida tehakse õla subklavikulaarsete nihestuste korral, põletikuliste protsesside korral liigestes, kaenlaaluses. fossa ja rinnalihase all (subpectoral flegmon) võrreldes terve küljega; liigest tagantpoolt uurides tuleks teha järeldus abaluu kontuuride ja asendi kohta, mis anküloseeriva protsessi käigus õlaliigeses langetatud kätega võib oluliselt nihkuda lülisamba joonele.

Liigese suured deformatsioonid tekivad õla nihestuste ajal, kuna õlapea väljub liigeseõõnest, deltalihas vajub kokku, akromiaalne protsess ulatub järsult välja ja kogu õlaliigese piirkond omandab astmeline kuju.

Õla sisepinnalt leitud ulatuslikud verevalumid, mis ulatuvad rindkere nahani, on enamasti õlavarreluu kaela murru tagajärg.

aktiivsed liigutused. Aktiivseid liigutusi uurides on vaja jälgida abaluu liigutusi. Tavaliselt, kui õlg on täisnurga all, teeb abaluu väiksemaid liigutusi; õlaliigese anküloseerivate protsesside korral ei tehta abaluu liigutamiseta ühtegi õla liigutust. Selleks, et õla röövimisel abaluu liikumise algust hõlpsamini jälgida, tuleb esmalt käega fikseerida abaluu nurk (joon. 77).

Riis. 77. Fikseeritud abaluu õlaliigutuste määramine.

Kui soovite teada saada õlaliigese liigutuste piiratuse astet, tõmmatakse õlg 90 ° küljele tagasi, kui küünarvars on pronatsiooniasendis. Kui nüüd tehakse õlaliigeses pöörlevaid liigutusi, siis tavaliselt kirjeldab käsi sagitaaltasandil nii alla- kui ka ülespoole täpselt veerandi ringist, st õla liikumisulatus on 90°. Selle normaalmahu põhjal saame rääkida pöörlevate liikumiste mahu vähenemisest poole, kolmandiku võrra jne. Täpsemate digitaalsete andmete saamiseks kasutatakse goniomeetrit.

Palpatsioon. Õlaliigese palpeerimisel võib pärast temperatuuri, turse iseloomu ja liigese valulikkuse määramist asuda luude identifitseerimispunktide palpeerimisele: akromiaalne protsess (prosessus accorialis) määratakse ravi jätkamisel. abaluu selg väljapoole;

õlavarreluu pea suurem tuberkul (sagara õlavarreluu pea) on määratletud 1,5 cm allpool akromiaalset protsessi, abaluu korakoidne protsess (procezzis coracoidis) asub morenheimi lohu ülemises külgmises osas, otse rangluu all ( joonis 78).

Riis. 78. Korakoidprotsessi tunnetamine.

Õlgade nihestuse diagnoosimisel on suur tähtsus pea määramise meetodil ebanormaalses kohas, kaenlaaluses. Lisaks tehakse mõlema õlavarreluu kaare võrdlev palpatsioon, vajutades nimetissõrmedega akromiaalse protsessi alla: nihestuse korral tuntakse pea luuresistentsuse asemel painduvaid pehmeid kudesid.

Õla sissepoole pööramisel palpeeritakse õlavarreluu suur tuberkula pea eesmise pinna keskel; kui õlg pöörleb väljapoole, liiguvad ka mõlemad mugulad ja ettepoole suunatud pea keskele asub väike mugul. Kõhnade inimeste suure ja väikese tuberkulli vahel on tunda soont (bііісsh іegsherсііаrіz), milles asub õlavarre biitsepsi lihase pikk pea.

Kui valu õlaliigese piirkonnas ilma väljendunud turseta, tuleb palpeerida ka mööda biitsepsi lihase pika pea kõõlust intertuberkulaarses soones. Valu määramine palpatsioonil, mida süvendab biitsepsi lihase kontraktsioon, viitab stenoseerivale tendovaginiidile, mis on seotud kiuliste muutustega sünoviaalmembraanis.

Erilised trikid. Õlavarreluu kaela vigastuste (luumurd) puhul on väga oluline välja selgitada, kas õla liigutused kanduvad edasi pähe. Selleks asuvad käe kaks kontrollivat sõrme õlavarreluu peas; küünarliigest püütakse kinni parema käega ja ettevaatlikult, kuni esimeste valuaistinguteni, pööratakse õlg sisse- ja väljapoole (joon. 79). Selge see, et õlakaela murru korral (mittelöögiga) liigutused pähe üle ei kandu. Rõhk piki pikkust põhjustab

Joonis 79. Pöörlevate liigutuste ülekandmine õlapeale.

Riis. 80. Surve piki õla pikkust.

Ülajäseme pikkuse määramiseks võrdlev mõõtmine kaugus akromiaalse protsessi tipu ja õlavarreluu välise epikondüüli vahel ning raadiuse stüloidprotsessi viimasest lõpuni (joon. 81).

Õlaröövi astme uurimisel paigaldatakse goniomeetri üks haru piki õla tagumist pinda, teine ​​mööda keha paralleelselt lülisamba joonega.

terav valu (joon. 80).

Punktsioonõlaliiges tehakse akromiaalse protsessi vahel

Riis. 81. Õla pikkuse mõõtmine

Küünarliigese uurimine

Anatoomiline ja topograafiline teave. Küünarliiges (arііісіїаііо cuіbіs) on kombinatsioon kolmest liigesest: аііісiїаііо bісheiіnаrії — küünarluu lunate notch of the ulna (іpsісіїаііо theіchle; agіісіііаііо bishegogаііаііz - õla liigesepinna külgmise osa (etіpepііsa саrі-іаіа) ja radiaalse luu pea (carіSHІit gasііа) vahel; agіїsiїаііo gasіоііі- pagi$ kiire pea ja küünarluu radiaalse harja vahel (ipsiziiga gasіаііз ipae). Kõik kolm liigendit on ümbritsetud ühe liigesekapsliga ja koti osad asetsevad kõige pealiskaudsemalt mõlemal pool olecranoni. Mõlemad kondüülid asuvad väljaspool liigesekapslit. Lihaste painutajarühm on kinnitatud mediaalse kondüüli külge, mis on rohkem väljendunud, ja sirutajalihaste rühm on kinnitatud külgmise kondüüli külge. Küünarliigese tagumisel pinnal, õla sisemise kondüüli ja olekranoni vahelises soones, paikneb ulnaarnärv pindmiselt ja on palpatsiooniks ligipääsetav. Liigeskotti tugevdavad külgmised ja rõngakujulised sidemed. Viimane katab raadiuse kaela tugeva rõngaga. Limaskesta bursadest on kõige püsivam bursa oescapii, mis paikneb nahaaluses koes olekranoni kohal ja koosneb mõnikord mitmest kambrist.

Uuring võimaldab tuvastada võrdlevaid muutusi konfiguratsioonis, nahavärvis, küünarvarre telje asendis õla telje suhtes, küünarvarre nähtavat lühenemist. Liigese normaalsed kontuurid moodustuvad peamiselt õlavarreluu kahest seisvast kondüülist ja küünarluu protsessist, mille külgedel on kaks soont.

abaluude ja õlapea vahel või korakoidprotsessi ja õlapea vahel koos selle kerge röövimise ja pööramisega väljapoole.

Vormis olekranoni piirkonnas on näha omapäraseid muutusi

selge ümmargune moodustis - ekstraartikulaarse limaskesta koti (hügroma) traumaatiline tsüst.

Kasvajad (sarkoom), samuti artropaatiad ja nihestused põhjustavad konfiguratsiooni suurimaid rikkumisi. Üsna sageli esinevad küünarvarre luude tagumised nihestused annavad pildi küünarvarre nihkumisest tagantpoolt koos küünarvarre näilise lühenemise ja õlakontuuri paindumisega.

Märkimisväärset deformatsiooni täheldatakse raadiuse pea dislokatsiooniga, mida saab kombineerida proksimaalse kolmandiku küünarluu murruga (Montaggia luumurd).

aktiivsed liigutused. Küünarliigese piirkonnas on võimalikud järgmised liigutused: paindumine, sirutamine, pronatsioon, supinatsioon. Pronatsiooni ja supinatsiooni ajal toimub lisaks liikumisele radioulnaarliigeses ka liikumine õlavarreluu liigeses: kiire pea libiseb mööda etinidia cavaliata umeri ümber oma pikitelje. Pronatsiooni ja supinatsiooni piiratuse astet on kõige parem uurida siis, kui õlg on lõdvalt keha külge kinnitatud ja küünarvars on küünarliigeses täisnurga all painutatud. Küünarvarre keskmisest asendist, kui pöial on üles pööratud, kirjeldab viimane nii pronatsiooni kui ka supinatsiooni ajal tavaliselt veerandit ringist - 90°.

Küünarliigese piirkonna palpeerimisel tuleb arvesse võtta järgmist liigese identifitseerimispunktide seost: sirgendatud jäseme korral paikneb olekranoni (prosessus ja olecranon) tipp tavaliselt liigest ühendaval horisontaaljoonel. õlavarreluu sisemiste ja väliste epikondüülide tipud (Gueteri joon) (joon. 82, a). Kui liigend on painutatud, moodustavad need punktid, kui need on vaimselt joontega ühendatud, võrdhaarse kolmnurga, mille tipp on olekranoni ots (joonis 82, b). Joonisel fig. 82, sisse liigese profiilipilt on normaalne. Ühe õlavarreluu kondüüli murdmisel, olekranoni rebenemisel või nihestuste korral nende punktide suhe on häiritud (joon. 83, a, b, sisse).