Raske aordi stenoos. Mis on aordi stenoos, kliinilised juhised. Millal pöörduda arsti poole

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016

Aordi (Klappide) Laiendatud kardiomüopaatia (I42.0) Muud hulgiklapi häired (I08.8) Muud aordiklapi häired (I35.8) Muud reumaatilised südamehaigused (I09) Muud täpsustatud reumaatilised südamehaigused (I09.8 ), Isheemiline kardiomüopaatia ( I25.5), aordiklapi haigus, täpsustamata (I35.9), reumaatiline aordi stenoos (I06.0), südamepuudulikkus (I50), seotud mitraal- ja aordiklapi haigus (I08.0), seotud aordiklapi haigus ja trikuspidaalklapid (I08.2), Mitraal-, aordi- ja trikuspidaalklappide seotud kahjustused (I08.3)

südamekirurgia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 27. oktoober 2016
Protokoll nr 14

Aordi stenoos (aordi stenoos (AS))- see on vasaku vatsakese väljavoolutoru ahenemine aordiklapi piirkonnas, mis põhjustab raskusi vere väljavoolul vasakust vatsakesest ning rõhugradiendi järsu suurenemise vasaku vatsakese ja aordi vahel.

Korrelatsioon ICD-10 ja RHK-9 koodide vahel: vt KP lisa nr 1

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2016. aasta

Protokolli kasutajad: perearstid, sisearstid, kardioloogid, arütmoloogid, südamekirurgid.

Tõendite skaala:

AGA	Kvaliteetne metaanalüüs, RCT-de süstemaatiline ülevaade või suured RCT-d, millel on väga väike eelarvamus (++), mille tulemusi saab üldistada sobivale populatsioonile.
AT	Kvaliteetne (++) süstemaatiline ülevaade kohort- või juhtumikontrolluuringutest või kõrgekvaliteedilistest (++) kohordi- või juhtumikontrolluuringutest, millel on väga madal eelarvamuste risk, või RCT-d, millel on madal (+) eelarvamuste risk, tulemused mida saab üldistada vastavale populatsioonile .
FROM	Kohort- või juhtumikontroll või kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta madala kallutamise riskiga (+). Mille tulemusi saab üldistada vastavale populatsioonile või väga madala või madala eelarvamuse riskiga (++ või +) RCT-dele, mille tulemusi ei saa otseselt vastavale populatsioonile üldistada.
D	Juhtumisarja või kontrollimata uuringu või ekspertarvamuse kirjeldus.

XI kongress KARM-2019: Viljatuse ravi. KUNST

Klassifikatsioon

See AS-i klassifikatsioon põhineb hemodünaamika tunnustel ja uuringuandmetel (tabel nr 1), kasutades aordi maksimaalse verevoolu määra, keskmist rõhugradienti ja avanemisala:

Tabel number 1. AS raskusastme klassifikatsioon:

Kui stenoos on raske ja südame väljund on normaalne, on keskmine transvalvulaarne rõhugradient tavaliselt suurem kui 40 mmHg. Art. Vähenenud südame väljundi korral võib tõsine stenoos olla madalama transvalvulaarse gradiendi ja maksimaalse kiirusega. Mõned raske AS-iga patsiendid on asümptomaatilised. Samal ajal kui teistel, kellel on ainult mõõdukas stenoos, on sümptomid. Ravi taktikad, eriti need, mis on seotud korrigeeriva operatsiooniga, põhinevad suuresti sümptomite olemasolul või puudumisel. Seega ei määra ainult aordiava absoluutne pindala või transvalvulaarne rõhugradient aordiklapi asendamise vajadust.

Tabel 2 – Klassifikatsioon AS-i etappide kaupa

Lava	Morfoloogilised muutused ventiilis	ECHOCG pilt	Hemodünaamilised muutused	Sümptomid
AGA Ohus (ohus)	LHC / muud AK kaasasündinud anomaaliad Sklerootilised muutused AK-s	Vmax< 2 м/с	Mitte	Asümptomaatiline.
AT ma moodustan- püsiv pahe (progressiivne)	Infolehtede kerge kuni mõõdukas lupjumine koos nende liikuvuse mõningase piiranguga	Hele kõlar: Vmax 2,0-2,9 m/s Keskmine rahe< 20 мм.рт.ст.	Varase diasti tunnused. LV düsfunktsioon.	Asümptomaatiline
	Muutused reumaatilises geneesis koos kommissuuride jootmisega	Mõõdukas AC: Vmax 3,0-3,9m/s Keskmine rahe 20-39 mmHg	Normaalne LV EF	Asümptomaatiline
Alates 1 Raske asümptomaatiline defekt (asümptomaatiline tõsine)		Vmax> 4m/s või Keskmine rahe > 40 mmHg	Diasti tunnused. LV düsfunktsioon. kerge LVH Normaalne LV EF	Asümptomaatiline test FN-ga
		Kriitiline AS: Vmax ≥ 5m/s Keskmine rahe > 60 mmHg
Alates 2 Raske asümptomaatiline defekt (asümptomaatiline tõsine)	Klappide tõsine lupjumine koos nende liikuvuse olulise piiramisega Muutused reumaatilises geneesis koos kommissuuride jootmisega	Vmax> 4m/s või Keskmine rahe > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (või AVAi ≤ 0,6 cm²/m²)	FV< 50%	Asümptomaatiline
D1 Sümptomaatiline kõrge klassi AS (sümptomaatiline tõsine kõrge gradient)	Klappide tõsine lupjumine koos nende liikuvuse olulise piiramisega	Vmax> 4m/s või Keskmine rahe > 40 mmHg S AK ≤ 1 cm² (või AVAi ≤ 0,6 cm²/m²)	diast. LV düsfunktsioon. LVH Võimalik PH	CHF stn Sünkoop / presünkoop
D2 Sümptomaatiline ASco ↓EF (Madal vool/madal gradient)	Klappide tõsine lupjumine koos nende liikuvuse olulise piiramisega	S AK ≤ 1 cm² ja: Vmax< 4м/с Keskmine rahe< 40 мм.рт.ст. Stress ECHO: S AK ≤ 1 cm² Vmax ≥ 4m/s	diast. LV düsfunktsioon. LVH FV< 50%	CHF stn Sünkoop / presünkoop
D3 Sümptomaatiline AS EF normidega, madal ΔR (paradoksaalne madala vooluga raske AS)	Klappide tõsine lupjumine koos nende liikuvuse olulise piiramisega	S AK ≤ 1 cm² ja: Vmax< 4м/с Keskmine rahe< 40 мм.рт.ст. AVAi ≤ 0,6 cm²/m² Svi< 35 мл/m²	diast. LV düsfunktsioon. Express.LVH EF ≥ 50%	CHF stn Sünkoop / presünkoop

HF klassifikatsioon aordiklapi stenoosi taustal NYHA funktsionaalsete klasside järgi (tabel 3).

Tabel number 3.SN klassifikatsioon funktsionaalsete klasside järgiNYHA, mis põhineb sümptomite raskusastmel ja füüsilisel aktiivsusel:

I klass	Füüsilise aktiivsuse piiranguid ei ole. Tavaline füüsiline aktiivsus ei põhjusta väsimust, õhupuudust ega südamekloppimist.
II klass	Füüsilise aktiivsuse kerge piiramine. Puhkeolekus tunnevad patsiendid end mugavalt (patoloogilised sümptomid puuduvad). Tavaline füüsiline aktiivsus põhjustab väsimust, õhupuudust või südamepekslemist.
III klass	Füüsilise aktiivsuse tõsine piiramine. Patsiendid tunnevad end mugavalt ainult puhkeolekus. Väikseimgi füüsiline aktiivsus põhjustab väsimust, südamepekslemist, õhupuudust.
IV klass	Suutmatus täita mis tahes koormust ilma ebamugavustunde ilmnemiseta. Südamepuudulikkuse sümptomid ilmnevad puhkeolekus ja süvenevad igasuguse füüsilise tegevuse korral.

Diagnostika (polikliinik)

DIAGNOSTIKA AMBLATSERNI TASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused: Haiguse kulg on sageli järkjärguline, mida iseloomustavad:
Suurenev õhupuudus
· väsimus;
jõudluse piiramine;
Võimalik, et asümptomaatiline.

Aordi stenoosi (AS) kliiniline pilt koosneb sündroomide kolmik:
krooniline südamepuudulikkus (CHF);
stenokardia (StN);
minestus / presünkoop.
Vasaku vatsakese verevoolu tugevam takistus suurendab südame kontraktsioonide jõudu ja patsiendid hakkavad tundma südamelööke.

Sündroomide triaadi iseloomustavad:
· Stenokardiat täheldatakse ligikaudu 2/3 raske (kriitilise) aordistenoosiga patsientidest, intaktsetes koronaararterites on võimalik südamepuudulikkuse teke;
· Sünkoop ja presünkoop on seotud aju verevoolu vähenemisega treeningu ajal, kui vererõhk langeb fikseeritud südame minutimahu tõttu. Sünkoop võib olla seotud ka baroretseptorite düsfunktsiooniga ja vasodepressori reaktsiooniga vasaku vatsakese süstoolse rõhu järsule tõusule treeningu ajal. Puhkeseisundi minestus võib olla tingitud mööduvast vatsakeste virvendusarütmiast, mis peatub iseenesest, või mööduvast kodade virvendusarütmiast, millega kaasneb kodade panuse kadumine vasaku vatsakese täitumisse, mille tulemuseks on südame väljundi langus. Sünkoop ja presünkoop ennustavad AS-iga patsientide halba prognoosi;
· Kodade virvendusarütmia (AF) kliinilises pildis, halva prognoosi ennustaja, patsientide oodatav eluiga alla 6 kuu.

Anamnees: aordi südamehaiguse korral ei esine kliinilisi ilminguid pikka aega.
Patsiendilt tuleb küsida valu rinnus, minestuse, hingelduse episoodide esinemise kohta pingutusel, samuti näidustuste kohta südamekahinate kuulamiseks eelmiste uuringute ajal.

AS-i päritolu kindlakstegemine kriitilises etapis on keeruline protsess, kõige olulisemad diagnostilised kriteeriumid on järgmised:
Haiguse algus vanuses 60-70 aastat, pika asümptomaatilise perioodiga - seniilne AS;
Algus vanuses 40–50 aastat, eriti kui anamneesis on olnud südames müra, kaasasündinud südamehaigus, tõenäoliselt kahekõrvaline aordiklapp;
Liigese ajalugu, mitraalklapi haaratus (suurem või võrdne, välja arvatud mitraalklapi annuloektaasia), tõenäoliselt reumaatiline AS
Infektsioosse endokardiidi tagajärjel koos voldikute lupjumisega, ilma selge viiteta varasemale endokardiidile, avastatakse sagedamini intraoperatiivselt.

Füüsiline läbivaatus:
CHF-i arenguga on parema ja vasaku vatsakese puudulikkuse kliiniku ilming:
ortopeedilised;
alajäsemete turse;
hepatomegaalia;
kuuldavad krõbinad ja krepitus kopsudes.
Auskultatsioon:
· aordikomponendi intensiivsuse vähenemine II tooni moodustumisel;
II tooni paradoksaalne lõhenemine;
süstoolne kahin aordi stenoosi korral - iseloomulik väljutuskahin, mis tekib vahetult pärast I tooni, suureneb intensiivsusega ja saavutab haripunkti väljutusperioodi keskpaigaks, misjärel see järk-järgult väheneb ja kaob vahetult enne aordiklapi sulgumist;
müra on kõige paremini kuuldav südamepõhjas, kuid sageli hästi juhituna mööda uneartereid ja kuni südame tipuni;
afooniline AS, millega kaasneb II tooni nõrgenemine - kriitilise AS-i märk reeglina madala LV EF taustal;
AC mitraliseerumine - mitraalklapi kiulise rõnga laienemisest tingitud suhtelise mitraalpuudulikkuse liitumine, müra on "pehme", erineb tämbrilt vahelduvvoolu juhtmega mürast tipus.

Laboratoorsed uuringud:
UAC;
· OAM;
BAC (naatrium, kaalium, glükoos, uurea, kreatiniin, üldvalk, albumiin, prealbumiin, üldbilirubiin (otsene, kaudne), LDH, AST, ALT, CRP, kolesterool, HDL, LDL, triglütseriidid, amülaas, ferritiin, seerumi raud, transferriin, GGTP, aluseline fosfataas);
vere elektrolüüdid (magneesium, kaalium, kaltsium, naatrium);
Koagulogramm (APTT, PV, INR, fibrinogeen);
ELISA (hepatiit B, C), PCR (hepatiit B ja C, kvalitatiivselt);
mikroreaktsioon (spetsiifilise nakkuspatoloogia välistamiseks);
Wrighti reaktsioon (patsientidel, kellel on professionaalne kokkupuude loomsete saadustega, et välistada aordi defektide brutselloosi etioloogia);
· Veregrupi ja Rh kuuluvuse määramine.

Instrumentaalne uuring:
EKG:
Elektrokardiogrammi muutused sõltuvad vasaku vatsakese lihase muutuste astmest.
Varased etapid:
Defekti areng EKG muutused võivad puududa;
Progressiooni edenedes ilmnevad vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused QRS-kompleksi hammaste suurenenud amplituudi kujul vastavates juhtmetes;
kombinatsioonis ventrikulaarse kompleksi modifitseeritud otsaosaga.
Hilised etapid:
Vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused koos südame elektrilise telje süstoolse ülekoormuse kõrvalekaldega vasakule, RS-T segmendi depressiooni ja kahefaasilise / või negatiivse T-laine vasakpoolses rindkeres.
Raske aordi stenoosi ja defekti "mitralisatsiooniga" suureneb P-lainete amplituud ja kestus vasakpoolsetes rindkere juhtmetes.
Tema kimbu vasaku jala täieliku või mittetäieliku blokaadi märgid (mitte alati).

Rindkere röntgen võivad ilmneda järgmised sümptomid:
Varases staadiumis tuvastatakse südame mõõdukas laienemine vasakule ja vasaku vatsakese kaare pikenemine koos tipu ümardamisega;
Defekti pika kulgemise ja aordiava märgatava ahenemisega on südamel tüüpiline aordikonfiguratsioon;
Biventrikulaarse CHF (kaasamine parema vatsakese protsessi koos selle olulise laienemisega) arenguga on võimalik moodustada südame varju trapetsikujuline konfiguratsioon.

Transtorakaalne ehhokardiograafia:
ECHOCG on peamine meetod AS-i diagnoosimiseks bikuspidaal-AV-ga patsientidel, et teha kindlaks etioloogia, AS-i aste, LV funktsioon, prognoos ja sekkumise ajastus. (tõendite klassma, tõendite tase B).

Tabel 4 -Ehhokardiograafia näidustused

Näidustused	Tõendite klass	Tõendite tase
Raskekujulise AS-i diagnoosimiseks ja hindamiseks soovitatakse ehhokardiograafiat	ma	B
Ehhokardiograafia on soovitatav AS-iga patsientidele, et hinnata seina paksust, LV mahtu ja funktsiooni.	ma	B
Diagnoositud AS-i ja perioodiliste sümptomitega patsientidel on soovitatav teha ehhokardiograafia uuesti hindamiseks	ma	B
Ehhokardiograafiat soovitatakse hemodünaamika ja LV funktsiooni muutuste hindamiseks patsientidel, kellel on raseduse ajal diagnoositud AS.	ma	B
Transtorakaalne ehhokardiograafia on soovitatav asümptomaatiliste patsientide ümberhindamiseks: igal aastal raske AS-i korral; iga 1 kuni 2 aasta järel mõõduka AS puhul; iga 3–5 aasta järel kerge AS-i korral	ma	B

Echo KG paljastab järgmist:
Aordiklapi voldikute mittetäielik süstoolne avanemine;
Infolehtede fibroos ja lupjumine;
Süstoolse gradiendi olemasolu aordiklapil;
vasaku vatsakese müokardi paksuse suurenemine (kuni 15 mm või rohkem);
Vasaku vatsakese anteroposterioorse suuruse suurenemine (süstoolne - üle 40 mm, diastoolne - üle 60 mm).
Aordiklapi õhukeste ja liikuvate voldikute määramine süstoli või diastoli ajal võimaldab välistada omandatud aordistenoosi.

Tabel 5 – AS-iga patsientide dünaamiline ehhokardiograafia.

Stressi ehhokardiograafia dobutamiiniga.
Stressi ehhokardiograafia on näidustatud AS-iga patsiendile:
staadiumis C, et tuvastada sümptomid ja hinnata koormustaluvust (tõendite klassIIa, tõendite taseFROM).
etapp D2: lupjunud AK piiratud avaga, LV EF<50%, S АК ≤ 1 см² , если: V max< 4м/с, Сред. град. < 40 мм.рт.ст.

Diagnostiline algoritm:

Diagnostika (haigla)

DIAGNOSTIKA STAATSIOONI TASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil vaata ambulatoorset taset.

Diagnostiline algoritm vaata ambulatoorset taset.

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
rindkere röntgenograafia otseprojektsioonis;
· spirograafia;
· Brahütsefaalsete arterite ja alajäsemete veresoonte ultraheli;
Kõhuõõne organite ultraheli;
· Transtorakaalne ehhokardiograafia.

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
CT angiokardiograafia või panortograafia;
· OGK röntgenograafia vasakpoolses lateraalprojektsioonis;
brahütsefaalsete arterite CT;
· Kõhuaordi ultraheliuuring;
· Transösofageaalne ehhokardiograafia;
· Koronaarangiograafia ja südame parema ja vasaku osa kateteriseerimine*;
· Karotidograafia.

* NB! Koronaarangiograafia ja kateetersüdameõõnsuste eritumine.

Tabel 10 -Koronaarangiograafia ja südame kateteriseerimise näidustused:

Soovitused	KD	UD
Koronaarangiograafia on soovitatav enne AVR-i AS-i patsientidel, kellel on CAD risk	ma	B
Südame kateteriseerimine hemodünaamiliste mõõtmiste jaoks on soovitatav, et hinnata AS-i raskust sümptomaatilistel patsientidel, kui mitteinvasiivsed testid on ebaselged või kui mitteinvasiivsete testide ja kliiniliselt saadud andmete vahel AS-i raskusastme kohta on lahknevus.	ma	FROM
Koronaarangiograafia on soovitatav enne AVR-i AS patsientidel, kellele on näidustatud kopsu autotransplantatsioon (Rossi protseduur) ja kui koronaarartereid ei ole hinnatud mitteinvasiivse tehnikaga	ma	FROM
Südame kateteriseerimist hemodünaamiliste mõõtmiste jaoks ei soovitata AS-i raskusastme hindamiseks enne AVR-i, kui mitteinvasiivsed testid on piisavad ja vastavad kliinilistele leidudele.	III	C
Südame kateteriseerimist hemodünaamiliste mõõtmiste jaoks ei soovitata asümptomaatiliste patsientide LV funktsiooni ja AS raskusastme hindamiseks.	III	C

Kompuutertomograafiline angiokardiograafia ja aortograafia tehakse kõikidel patsientidel enne transkateetri AV implantatsiooni ja tõusva aordi dilatatsiooni/aneurüsmiga patsientidel.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos:
AS-i kahtluse korral on vaja välistada hüpertroofiline kardiomüopaatia (HCM), aordiklapi puudulikkus.

Tabel 6 – HCM ja AS diferentsiaaldiagnostika.

Diagnostilised märgid	GKMP	AU
Minestus või tugev nõrkus	Iseloomulikult	Vähem tüüpiline
Perekondlike juhtumite esinemine	Iseloomulikult	Pole tüüpiline
Äkksurma juhtumid perekonnas	Sageli	Harva
Ülekantud reuma näidustused	Pole tüüpiline	Iseloomulikult
Südame suhtelise igavuse piirid	Laiendatud vasakule ja alla	Laiendatud vasakule
Maksimaalse süstoolse müra lokaliseerimine	Südame tipp või rinnaku vasak pool	Teine roietevaheline ruum paremal
Süstoolsete mürade juhtivus	Pole tüüpiline	Iseloomulikult
Süstoolse müra iseloom	Väljutustüüp või holosüstoolne	Paguluse tüüp
Süstoolse müra tugevus järsul püstitõusmisel	Kasu	Nõrgenemine
Süstoolse müra tugevus terava küki ajal	Nõrgenemine	Kasu
Süstoolse mürina valjus Valsalva manöövri ajal	Kasu	Nõrgenemine
ehhokardiograafia	IVS-i asümmeetriline hüpertroofia koos selle hüpokineesiaga. Mitraalklapi eesmise voldiku eesmine süstoolne liikumine, selle kokkupuude IVS-iga diastoolis, LA suuruse suurenemine, LV õõnsuse vähenemine	IVS-i ja LV tagumise seina hüpertroofia, AV-lehtede süstoolse lahknemise vähenemine, paksenemine koos induratsiooniga, AV-lehtede lupjumine

Tabel 7 – AN-ga eristamise kriteeriumid:

Diagnostilised märgid	AN	AU
Müra	Puhumine, diastoolne	Keskmine või hiline süstoolne, võib raske stenoosi korral olla vaikne või puududa
ma toonin	Nõrgenenud	Ei muudetud
II toon	Ei muudetud	Paradoksaalne lõhestumine
Muud märgid	Kõrge pulss, süstoolne BP	Pulss karotiidarterites on aeglane ja nõrgenenud; võivad olla III ja IV toonid
Diagnostilised proovid	Kükitades muutub müra tugevamaks	Pärast Valsalva manöövri sooritamist muutub müra vaiksemaks

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Ravi välismaal

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Inimese albumiin (Albumin human)

Apiksabaan (Apiksabaan)

Atsetüülsalitsüülhape (Atsetüülsalitsüülhape)

Betaksolool (betaksolool)

Bisoprolool (bisoprolool)

Varfariin (varfariin)

Verapamiil (Verapamiil)

Naatriumhepariin (hepariinnaatrium)

Dabigatraaneteksilaat (dabigatraaneteksilaat)

Daltepariin (daltepariin)

Dekstroos (dekstroos)

Digoksiin (Digoksiin)

Diltiaseem (Diltiaseem)

Dobutamiin (Dobutamiin)

Dopamiin (dopamiin)

Trombotsüütide kontsentraat (CT)

Levosimendan (Levosimendan)

Metoprolool (Metoprolool)

Milrinone (Milrinone)

lämmastikmonooksiid

Nadropariini kaltsium (nadropariini kaltsium)

Naatriumkloriid (naatriumkloriid)

Norepinefriin (norepinefriin)

Plasma, värskelt külmutatud

Protamiinsulfaat (Protamiinsulfaat)

Rivaroksabaan (Rivaroksabaan)

Spironolaktoon (Spironolaktoon)

Suktsinüülitud želatiin (suktsinüülitud želatiin)

Torasemiid (torasemiid)

Koagulatsioonifaktor II, VII, IX ja X kombinatsioonis (protrombiini kompleks)

Famotidiin (Famotidiin)

Furosemiid (furosemiid)

Esomeprasool (esomeprasool)

Naatriumenoksapariin (enoksapariini naatrium)

Epinefriin (epinefriin)

Eptakog alfa (aktiveeritud): rekombinantne VIIa hüübimisfaktor (Eptakog alfa (aktiveeritud, 1); rekombinantne VIIa hüübimisfaktor)

erütrotsüütide mass

Ravi (ambulatoorne)

RAVI AMBLATSERNI TASANDIL

Ravi taktika: AS-i ravi eesmärgid, staadiumid A, B ja C: südame isheemiatõve ennetamine, siinusrütmi säilitamine, arteriaalse hüpertensiooni ravi vastavalt aktsepteeritud ravistandarditele (tõendite klassmatasemeltõendid B).
Kõigile patsientidele soovitatakse vastavalt aktsepteeritud standarditele infektsioosse endokardiidi profülaktikat. Raske aordistenoosi korral on meditsiiniline ravi tavaliselt ebaefektiivne. Ainus radikaalne ravimeetod on aordiklapi asendamine.

Mitteravimite ravi:
Füüsilise aktiivsuse tase ja üldised soovitused: AS-iga patsiendid on vastunäidustatud intensiivsete või pikaajaliste dünaamiliste ja staatiliste koormuste, ebasoodsate kliimatingimuste (kõrge õhuniiskus, temperatuur jne) suhtes.
Dieet:№10-10a

Ravi:
Stabiilse ja kõrge resistentsuse koormuse tingimustes on kahjustatud vasaku vatsakese diastoolne düsfunktsioon, samuti raske stenokardia korral, defekti subkompensatsiooni staadiumis on vastuvõtt näidustatud:
β-blokaatorid või mitte-dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid;
Südamepuudulikkuse ravi eesmärk on kõrvaldada kopsuvereringe ummikud. Diureetikume määratakse ettevaatusega, kuna nende liiga aktiivne kasutamine võib põhjustada liigset diureesi, arteriaalset hüpotensiooni, hüpovoleemiat ja südame väljundi langust.
Digoksiin kasutatakse sümptomaatilise ainena vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni ja mahu ülekoormuse korral, eriti AF-i korral.
Vasodilataatorid (AKE inhibiitorid, retsepti alusel väljastatavad antihüpertensiivsed 2 antagonistid, alfa-blokaatorid, dihüdropüridiini kaltsiumi antagonistid, nitraadid)
on vastunäidustatud aordistenoosi korral, kuna OPVR-i vähenemine piiratud südame väljundiga võib põhjustada minestamist.
Erand: CHF äge dekompensatsioon AS-ga patsientidel, D-staadium, invasiivse hemodünaamilise kontrolliga (tõendite klassIIb, tasetõendidC) .

Oluliste ravimite loetelu on toodud tabelis nr 8.
Tabel 8:

rahvusvaheline üldine Nimi	Üksus. (tabletid, ampullid, kapsel)
Olulised ravimid
bisoprolool Tab. 5 mg 1,25-5 mg. 1 kord. Pikaajaline, kogu eluks. Metoprolool, pikendatud vorm Tab. 50, 100 mg. 25-100 mg. 1 kord. Pikaajaline, kogu eluks metoprolool Tab. 25,50 mg. 6,25-50 mg. 2 korda. Pikaajaline, kogu eluks Betaksolool Tab. 20 mg. 5-20 mg. 1 kord. Pikaajaline, kogu eluks Verapamiil Tab. 40, 80 mg. 40-80 mg. 2-3 korda Pikaajaline, kogu eluks Verapamiil, pikenenud vorm Tab. 240 mg. 120-240 mg. 1 kord Pikaajaline, kogu eluks Diltiaseem Tab. 90 mg. 90 mg. 2 korda Pikaajaline, kogu eluks Antikoagulandid
Varfariin	Tabletid 2,5 mg;	1,25-7,5 mg	1 kord.	Kogu eluks, INR 2,0-3,0 kontrolli all
Dabigatraan eteksilaat	Kapslid 75, 110, 150 mg	75-150 mg	2 korda	pikaajaline, kogu eluks
Rivaroksabaan	Tabletid 2,5, 10, 15, 20 mg	15-20 mg	1 kord.	pikaajaline, kogu eluks
Apiksabaan	Tabletid 2,5 ja 5 mg.	2,5 mg.	2 korda	pikaajaline, kogu eluks
Atsetüülsalitsüülhape	Tabletid 75, 150 mg.	75-150 mg.	1 kord.	pikaajaline, kogu eluks

Täiendavate ravimite loetelu on toodud tabelis nr 9.
Tabel 9:

rahvusvaheline üldine Nimi	Üksus. (tabletid, ampullid, kapsel)	Ravimite ühekordne annus	Kasutamise sagedus (kordade arv päevas)	Taotluse kestus (päevade arv)
Furosemiid	Süstelahus 20 mg/ml, tab. 40 mg	20-100 mg.	1-3 korda	pikka aega
Torasemiid	Tab. 5-10 mg.	2,5-20 mg	1-2 korda	pikka aega
Spirolaktoon	Tab. 25, 50, 100 mg	12,5-200 mg	1-2 korda	pikka aega
Digoksiin	Tab. 2,5 mg	1,25-2,5 mg	1 kord	pikka aega

· kardioloogi konsultatsioon - kunstliku vereringega südameoperatsiooni vastunäidustuste välistamine endokriinse patoloogia korral;
Samaaegse patoloogia esinemisel on vaja konsulteerida vastava spetsialistiga, et välistada südameoperatsiooni vastunäidustused.

Ennetavad tegevused:
Kroonilise infektsiooni fookuste puhastamine;
· Hooajaline gripivastane vaktsineerimine;
Vaktsineerimine pneumokoki infektsiooni vastu;
Nakkusliku endokardiidi ennetamine.

Patsiendi jälgimine:
BP ja südame löögisagedus;
FC CHF vastavalt testi tulemustele 6-minutilise jalutuskäiguga;
CHF-i kliiniline kompensatsioon (alajäsemete turse puudumine, kopsude märjad räiged);
ECHOCG transvalvulaarne gradient, vasaku vatsakese funktsioon (EDV, LV EF).

Ravi efektiivsuse näitajad:
FC CHF langus vastavalt testi tulemustele 6-minutilise jalutuskäiguga;
· arstiabi pöördumiste sageduse vähendamine (haiglaravi, kiirabikõned, polikliinikukülastused);
CHF kliiniline hüvitis.

Ravi (kiirabi)

DIAGNOOSI JA RAVI VÄLIABI STAAPIS: teostatakse vastavalt südameseiskuse, kardiogeense šoki, kopsuturse erakorralise ja vältimatu arstiabi osutamise standarditele.

Ravi (haigla)

RAVI STATSIAARSEIL TASANDIL

Ravi taktika:
Statsionaarses staadiumis medikamentoosne ravi on suunatud südamepuudulikkuse kompenseerimisele, kaasuvate haiguste (suhkurtõbi, kilpnäärmehaigused, kongestiivne hepatopaatia, KOK, kopsupõletik jne) ravile, et vähendada patsiendi kirurgilise ravi perioperatiivseid riske.

Konservatiivse ravi põhimõtted:
Südamepuudulikkuse kompenseerimine toimub reeglina silmusdiureetikumide pideva intravenoosse infusiooniga, millele järgneb üleminek tabletivormidele, samal ajal kui tekib hüpokaleemia, mida korrigeeritakse kaaliumisäästvate ravimite ja asendusraviga intravenoossete kaaliumi- ja magneesiumipreparaatidega. On vaja vältida liigset diureesi, eriti kriitilise AS-iga patsientidel, diurees esimesel päeval ei tohi ületada 100% manustatud vedeliku kogusest, järgnevatel mitte rohkem kui 50%;
Kardiotooniline tugi on kohustuslik, ravimitega, mis suurendavad hapnikuvajadust vähemal määral, võrreldes katehhoolamiinidega. Raske seisundi korral on võimalik 2 või enama kardiotoonilise aine kombinatsioon;
Kriitilise AS-ga patsientidel on CHF-i täielik kompenseerimine võimatu (kopsude turse ja ummiku kõrvaldamine), seetõttu tuleks vältida liigset diureesi ja saavutada ideaalne "kuiv" kehakaal; kompensatsiooni jälgimiseks on optimaalne kasutada kehakaalu ja tsentraalse venoosse rõhu dünaamikat (vahemikus 12-14 mm veesammast);
Kongestiivse hepatopaatia ravi seisneb hepatoprotektorite intravenoossete vormide määramises, kui seda kombineeritakse raske hüperbilirubineemiaga, kasutatakse adsorbente ja laktuloosi;
Kõik II tüüpi suhkurtõvega patsiendid viiakse enne operatsiooni üle insuliinile;
kriitilise AS-iga patsientidel, kellel on raske seisund, ei ole võimalik hinnata mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta seisundit 12, mistõttu on soovitatav ravi prootonpumba inhibiitoritega piisavas ööpäevases annuses;
Süvaveenide tromboosi ennetamine saavutatakse alajäsemete elastse sideme kohustusliku kasutamisega. Preoperatiivne antikoagulantravi seisneb kõigi patsientide üleviimises fraktsioneerimata hepariinile, võimalusel hepariini pideva intravenoosse infusiooniga APTT kontrolli all;
· Beeta-blokaatorid, AF-ga patsientidele südame löögisageduse reguleerimiseks valitud ravimid, määratakse ainult tiitrimise teel, alates minimaalsest üksikannusest kuni maksimaalse talutava annuseni.

Tabel 8 – oluliste ravimite loetelu:

rahvusvaheline üldine Nimi	Üksus. (tabletid, ampullid, kapsel)	Ravimite ühekordne annus	Kasutamise sagedus (kordade arv päevas)	Taotluse kestus (päevade arv)
Hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemi mõjutavad vahendid
Hepariin	Süstelahus 5000 RÜ/ml, ampullid	Sissejuhatus IC-ahelasse 300-400 U / kg; pidev intravenoosne infusioon APTT kontrolli all 60-80 sek
Enoksapariin naatrium	Süstelahus 2000 RÜ / 0,2 ml; 4000 RÜ/0,4 ml; 6000 RÜ/0,6 ml; 8000 RÜ/0,8 ml; 10 000 RÜ/1,0 ml; süstal	150 RÜ/-1 kord 100 RÜ/kg -2 korda subkutaanselt	1-2 korda	Olenevalt kliinilisest olukorrast või kuni varfariinraviga saavutatakse INR-i sihtväärtus.
Nadropariin	Süstelahus 2850 RÜ / 0,3 ml; 3800 RÜ/0,4 ml; 5700 RÜ/0,6 ml; 7600 RÜ/0,8 ml; 9500 RÜ/1,0 ml; süstal	Kehakaalu järgi: <50 кг - 3800 МЕ 50-59 kg - 4750 RÜ 60-69 kg 5700 RÜ 70-79 kg - 6650 RÜ 80-89 kg - 7600 RÜ >90 kg – 8550 RÜ	2 korda	Olenevalt kliinilisest olukorrast või kuni varfariinraviga saavutatakse INR-i sihtväärtus.
Daltepariin	Süstelahus 2500 RÜ / 0,3 ml; 7500 RÜ/0,3 ml; 10000 RÜ / 0,4 ml; 12500 RÜ/0,5 ml; 15000 RÜ / 0,6 ml; 18000 RÜ / 0,8 ml; süstal	200 RÜ / kg - 1 kord, 100 RÜ/kg – 2 korda subkutaanselt.	1-2 korda	Olenevalt kliinilisest olukorrast või kuni varfariinraviga saavutatakse INR-i sihtväärtus.
Protamiinsulfaat	Ampull 10 mg.	IR-st väljumisel: 1,5 mg 100 RÜ hepariini kohta		IR-st väljumisel
Protrombiini kompleksi kontsentraat.	Pudel 500 RÜ	0,9-1,9 ml / kg, maksimaalne üksikannus 3000 RÜ (120 ml Octaplexi		Näidustuste kohaselt.
Eptakog alfa	pulber süstelahuse valmistamiseks)