Meditsiinilise kasutamise juhised
ravimtoode
Clexane Ò
Ärinimi
Clexane Ò
Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimi
Enoksapariini naatrium
Annustamisvorm
Süstelahus 2000 anti-Xa RÜ / 0, 2 ml, 2 üheannuselist eeltäidetud süstalt koos nõela kaitsesüsteemiga
Süstelahus 4000 anti-Xa RÜ / 0,4 ml, 10 üheannuselist eeltäidetud süstalt koos nõelakaitsesüsteemiga
Süstelahus 6000 anti-Xa RÜ / 0,6 ml, 2 üheannuselist eeltäidetud süstalt koos nõelakaitsesüsteemiga
Süstelahus 8000 anti-Xa RÜ/0,8 ml, 10 üheannuselist eeltäidetud süstalt koos nõelakaitsesüsteemiga
Ühend
Üks süstal sisaldab
toimeaine- enoksapariinnaatrium 20 mg (annuse jaoks 2000 anti-Xa RÜ / 0,2 ml), 40 mg (annuse jaoks 4000 anti-Xa RÜ / 0,4 ml), 60 mg (annuse jaoks 6000 anti-Xa RÜ / 0,6 ml), 80 mg (annuse jaoks 8000 anti-Xa RÜ/0,8 ml
abiaine- süstevesi.
Kirjeldus
Selge, värvitu kuni kahvatukollane lahus.
Farmakoterapeutiline rühm
Antikoagulandid. Otsesed antikoagulandid (hepariin ja selle derivaadid). Enoksapariini naatrium.
ATX kood B01AB05
Farmakoloogilised omadused
Farmakokineetika
Enoksapariini farmakokineetilisi parameetreid hinnati plasma anti-X ja anti-IIa aktiivsuse ajalise dünaamika alusel soovitatavates annustes (valideeritud amidolüütilised meetodid) pärast ravimi ühekordset ja korduvat subkutaanset süstimist ning pärast ühekordset intravenoosset süstimist.
Biosaadavus
Pärast subkutaanset manustamist imendub enoksapariin kiiresti ja peaaegu täielikult (umbes 100%). Maksimaalne plasmaaktiivsus saabub 3...4 tundi pärast manustamist. See maksimaalne aktiivsus (väljendatud anti-Xa RÜ-na) on 0,18 ± 0,04 (pärast 2000 anti-Xa RÜ-d), 0,43 ± 0,11 (pärast 4000 anti-Xa RÜ-d) profülaktilise ravi korral ja 1,01 ± 0,14, Xa-0,10 (a0fter) RÜ) koos meditsiinilise raviga. Pärast 3000 anti-Xa RÜ intravenoosset boolusannust, millele järgnes 100 anti-Xa RÜ/kg subkutaanset manustamist iga 12 tunni järel, oli anti-Xa faktori taseme esimene tipp 1,16 RÜ/ml (n=16) ja keskmine kokkupuude, mis vastab 88%-le tasakaalukontsentratsiooni tasemest. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 2. ravipäeval. Soovitatavate annuste piires on enoksapariini farmakokineetika lineaarne. Individuaalne ja indiviididevaheline varieeruvus on madal. Pärast korduvat 4000 anti-Xa RÜ subkutaanset süstimist üks kord päevas tervetele vabatahtlikele saavutatakse tasakaaluseisund teisel päeval, kusjuures keskmine enoksapariini aktiivsus on ligikaudu 15% kõrgem kui pärast ühekordset annust. Enoksapariini aktiivsuse taset küllastusfaasis ennustab hästi ühe annuse farmakokineetika. Pärast korduvat 100 anti-Xa RÜ/kg subkutaanset süstimist kaks korda päevas saavutatakse küllastumise staadium 3.-4. päeval, kusjuures keskmine ekspositsioon on ligikaudu 65% kõrgem kui pärast ühekordset annust ning anti-Xa maksimaalne ja minimaalne tase. aktiivsus, mis võrdub vastavalt ligikaudu 1,2 ja 0,52 anti-Xa RÜ/ml. Naatriumenoksapariini farmakokineetika põhjal on see küllastusfaasi erinevus ennustatav ja jääb terapeutilisesse vahemikku. Anti-IIa aktiivsus vereplasmas pärast subkutaanset manustamist on umbes 10 korda madalam kui anti-Xa aktiivsus. Keskmist maksimaalset anti-IIa aktiivsust täheldatakse ligikaudu 3-4 tundi pärast subkutaanset süstimist ja see jõuab 0,13 anti-IIa RÜ / ml korduvate annustega 100 anti-Xa RÜ / kg kaks korda päevas. Enoksapariini ja trombolüütiliste ravimite koosmanustamisel ei täheldatud farmakokineetilisi koostoimeid.
Levitamine
Naatriumenoksapariini Xa-vastase aktiivsuse jaotusruumala on ligikaudu 5 liitrit ja läheneb veremahule.
Ainevahetus
Naatriumenoksapariin metaboliseerub peamiselt maksas (desulfatsioon, depolümerisatsioon).
aretus
Pärast subkutaanset süstimist täheldatud anti-Xa aktiivsuse poolväärtusaeg on madala molekulmassiga hepariinide (LMWH) puhul pikem kui fraktsioneerimata hepariinide puhul. Enoksapariinil on ühefaasiline eliminatsioon poolväärtusajaga ligikaudu 4 tundi pärast ühekordset subkutaanset manustamist ja ligikaudu 7 tundi pärast korduvat manustamist. Madala molekulmassiga hepariini (LMWH) korral väheneb anti-IIa aktiivsus plasmas kiiremini kui anti-Xa aktiivsus. Enoksapariin ja selle metaboliidid erituvad neerude kaudu (küllastumata mehhanism) ja sapiga. Anti-Xa aktiivsusega fragmentide renaalne kliirens moodustab ligikaudu 10% manustatud annusest ning aktiivsete ja inaktiivsete komponentide neerude kaudu eritumine kokku moodustab 40% annusest.
Riskirühma kuuluvad patsiendid
Eakad patsiendid
Kuna selle populatsiooni neerufunktsioon on füsioloogiliselt vähenenud, on eritumine aeglustunud. See muudatus ei mõjuta profülaktilise ravi annustamis- ega manustamisskeemi, kui selliste patsientide neerufunktsioon jääb vastuvõetavatesse piiridesse, st kui see on vaid veidi vähenenud. Enne LMWH-ravi alustamist on oluline üle 75-aastaste patsientide neerufunktsiooni süstemaatiliselt hinnata, kasutades Cockcrofti valemit (vt "Erijuhised"). ).
Kerge kuni mõõdukas neerupuudulikkus (st kreatiniini kliirens > 30 ml/min)
Mõnel juhul võib olla kasulik jälgida ringleva anti-Xa faktori aktiivsust, et vältida üleannustamist, kui enoksapariini kasutatakse tervendava ravina (vt lõik 4.4). "Erijuhised").
Hemodialüüsi saavad patsiendid
LMWH-d süstitakse dialüüsisüsteemi arteriaalsesse harusse annustes, mis on piisavad, et vältida vere hüübimist süsteemis.
Üldiselt jäävad farmakokineetilised parameetrid muutumatuks, välja arvatud üleannustamise korral või juhtudel, kui ravim siseneb üldisesse vereringesse ja võib põhjustada kõrget Xa-vastast aktiivsust, mis on seotud lõppstaadiumis neeruhaigusega.
Farmakodünaamika
Enoksapariin on madala molekulmassiga hepariin, milles standardse hepariini tromboosi- ja antikoagulantne toime ei ole seotud. Seda iseloomustab kõrgem anti-Xa aktiivsus kui anti-IIa või antitrombiini aktiivsus. Enoksapariini nende kahe toime suhe on 3,6. Profülaktilistes annustes ei mõjuta see oluliselt aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (APTT). Terapeutiliste annuste korral võib APTT-d suurendada 1,5-2,2 korda võrreldes tippaktiivsuse võrdlusajaga. See pikenemine peegeldab antitrombiini jääkefekti.
Venoosse trombemboolia profülaktiline ravi patsientidel, kes on ägeda haiguse tõttu voodirežiimil
Randomiseeritud topeltpimedas võrdlevas ohutuse ja efektiivsuse uuringus (MEDENOX) 2000 anti-Xa RÜ/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) ja 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) enoksapariini võrreldes platseeboga manustati seda ravimit subkutaanselt üks kord päevas 6–14 päeva jooksul venoosse trombemboolia ennetamiseks 1102 patsiendile, kellel oli mõõdukas risk venoosse trombemboolia tekkeks või patsientidel, kes olid voodirežiimil vähem kui 3 päeva. ägeda haiguse tõttu. Nendel üle 40-aastastel patsientidel oli südamepuudulikkus (NYHA III või IV klass), äge hingamispuudulikkus, mis viitab kroonilisele hingamispuudulikkusele, äge nakkushaigus või äge reumaatiline haigus, mis oli seotud vähemalt ühe teise venoosse trombemboolia riskifaktoriga (vanus üle 75 aastat, vähk, anamneesis venoosne trombemboolia, ülekaalulisus, veenilaiendid, hormoonravi, krooniline südame- või hingamispuudulikkus).
See uuring ei hõlmanud hospitaliseeritud patsiente, kellel oli kõrge risk venoossete trombembooliliste sündmuste tekkeks (äge müokardiinfarkt; südamehaigused, nagu arütmia või klapihaigus, mis vajavad antikoagulantravi; intubeeritud patsiendid või patsiendid, kellel oli viimase 3 kuu jooksul insult).
Esmane efektiivsuse tulemusnäitaja oli venoossete trombembooliliste sündmuste esinemissagedus 10. päeval (±4) ja see määratleti järgmiste kõrvaltoimete esinemissagedusena:
Süvaveenide tromboos (DVT), mis on dokumenteeritud süstemaatilise flebograafiaga (83,4% uuritud patsientidest) või Doppleri ultraheliuuringuga (16,6% uuritud patsientidest) sümptomaatilise DVT-ga patsientidel
Sümptomaatiline mittefataalne kopsuemboolia, mis on kinnitatud kopsuangiograafia või spiraalse CT-skaneerimisega
Või surmaga lõppev kopsuemboolia
Venoossete trombembooliliste sündmuste esinemissageduse olulist vähenemist täheldati 866 patsiendil, keda uuriti 10. päeval (±4), 16/291 (5,5%) enoksapariini 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) puhul. ) võrreldes 43/288 (14,9%) platseeborühmas (p=0,0002). See toime tulenes peamiselt DVT juhtude koguarvu olulisest vähenemisest (proksimaalne ja distaalne), 16/291 (5,5%) enoksapariini 4000 RÜ anti-Xa / 0,4 ml (40 mg / 0,4 ml) rühmas. võrreldes 41/288 (14,2%) platseeborühmas (p=0,0004). Süvaveenide tromboos oli enamasti asümptomaatiline (ainult 6 sümptomaatilise DVT juhtu). Kliinilist kasulikku toimet täheldati 3 kuu pärast.
Rehospitaliseerimisest enoksapariini ravis annuses 4000 RÜ anti-Xa / 0,4 ml (40 mg / 0,4 ml) teatati 59% patsientidest.
Mis puudutab ravimi ohutust, siis enoksapariini 4000 RÜ anti-Xa/0,4 ml/päevas (40 mg/päevas) rühmas esinesid süstekohas hematoomid või ekhümoos >5 cm oluliselt sagedamini kui platseeborühmas.
Selles uuringus ei ilmnenud enoksapariini 2000 RÜ anti-Xa/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) ja platseebo vahel olulist erinevust efektiivsuses.
Segmendi tõusuga ägeda müokardiinfarkti raviSTkombinatsioonis trombolüütiliste ravimitega patsientidele, kellel on soovitatav või ei soovitata järgnevat perkutaanset koronaarset sekkumist
Suures mitmekeskuselises uuringus randomiseeriti 20 479 ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarktiga patsienti, keda raviti fibrinolüütilise raviga, saama kas enoksapariini intravenoosse boolusena 3000 RÜ anti-Xa-d, millele järgnes kohe 100 RÜ anti-Xa subkutaanne manustamine. -Xa/kg, millele järgneb 100 anti-Xa RÜ/kg subkutaanselt iga 12 tunni järel või fraktsioneerimata hepariini intravenoosse boolusena 60 RÜ/kg (maksimaalselt 4000 RÜ), millele järgneb pidev annustamine, mida kohandatakse vastavalt aktiveeritud osalise tromboplastiini ajale. Enoksapariini subkutaanne manustamine viidi läbi kuni haiglast väljakirjutamiseni või maksimaalselt 8 päeva (75% juhtudest vähemalt 6 päeva). Pooltel hepariiniga ravitud patsientidest manustati ravimit vähem kui 48 tunniga (89,5% juhtudest 36 tundi või rohkem). Kõiki patsiente raviti ka atsetüsalitsüülhappega vähemalt 30 päeva. Enoksapariini annust on 75-aastastel ja vanematel patsientidel kohandatud 75 RÜ/kg-ni subkutaanse süstena iga 12 tunni järel, ilma esialgse intravenoosse boolussüstita.
Selles pimeuuringus läbis 4716 (23%) patsienti perkutaanse koronaarse sekkumise koos antitrombootilise raviga. Patsiendid ei saanud täiendavat ravimiannust, kui viimane enoksapariini subkutaanne süst tehti vähem kui 8 tundi enne ballooni täitmist; patsient sai intravenoosse boolussüsti 30 anti-Xa RÜ/kg, kui viimane enoksapariini subkutaanne süst oli rohkem kui 8 tundi enne ballooni täitmist.
Esmase tulemusnäitaja vähenes märkimisväärselt enoksapariini kasutamisel [liitnäitaja: korduv müokardiinfarkt ja surm mis tahes põhjusel 30 päeva jooksul pärast uuringusse sisenemist: 9,9% enoksapariini rühmas võrreldes 12% fraktsioneerimata hepariini rühmaga (suhteline riski vähenemine 17% (lk<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).
Enoksapariinist saadav kasu esmases tulemusnäitajas oli ühtlane sõltumata alarühmade jaotusest (vanus, sugu, infarkti koht, diabeet või müokardiinfarkt anamneesis, trombolüütilise aine tüüp ja intervall kliiniliste nähtude ilmnemise ja ravi alustamise vahel).
Enoksapariinil oli võrreldes fraktsioneerimata hepariiniga soodne toime esmasele efektiivsusele patsientidel, kellele tehti koronaarangioplastika 30 päeva jooksul pärast uuringusse sisenemist (10,8% vs 13,9%, suhtelise riski vähenemine 23%) ja ka patsientidel, kellele koronaarangioplastiat ei tehtud (9,7). % vs 11,4%, suhtelise riski vähenemine 15%).
Suure verejooksu sagedus 30 päeva jooksul oli oluliselt suurem (lk<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).
Üldise kliinilise kasu hindamise liitkriteeriumide analüüs näitas statistiliselt olulist kasu (lk<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.
Näidustused kasutamiseks
Süstelahus süstaldes 2000 anti-Xa RÜ / 0,2 ml; 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml:
Venoosse trombemboolia ennetamine mõõduka või kõrge riskiga operatsioonide korral
Vere hüübimise vältimine kehavälises vereringes hemodialüüsi ajal (tavaliselt 4 tundi või vähem kestev protseduur)
Süstelahus süstaldes 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml:
Süvaveenide tromboosi ennetamine patsientidel, kes on ägeda ravihaiguse tõttu voodirežiimil, sealhulgas:
Südamepuudulikkus (NYHA III või IV klass)
Äge hingamispuudulikkus
Ägeda nakkushaiguse või ägeda reumaatilise haiguse episoodid kombinatsioonis vähemalt ühe venoosse trombemboolia riskiteguriga.
Väljakujunenud süvaveenide tromboosi ravi kopsuembooliaga või ilma raskete kliiniliste sümptomiteta, välja arvatud kopsuemboolia, mis võib vajada ravi trombolüütilise ainega või operatsiooni
Ebastabiilse stenokardia ja ägeda mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravi kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappega
Ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi kombinatsioonis trombolüütilise ainega patsientidele, sõltumata järgneva perkutaanse koronaarse sekkumise (PCI) tõenäosusest.
Annustamine ja manustamine
See hepariin on madala molekulmassiga hepariin.
SUBKUTAANSEKS SISSEJUHATUSEKS (välja arvatud hemodialüüsi saavad patsiendid - 2000 anti-Xa RÜ / 0,2 ml ja 4000 anti-Xa RÜ / 0,4 ml lahus süstaldes).
SUBKUTAANSEKS SISSEJUHATUSEKS (välja arvatud ägeda müokardiinfarktiga patsiendid, mis esineb ST-segmendi suurenemisega ja kes vajavad intravenoosset boolusmanustamist - süstaldes oleva lahuse jaoks 6000 anti-Xa RÜ / 0,6 ml, 8000 anti-Xa RÜ / 0,8 ml) .
Clexane Ò ei kuulu intramuskulaarsele süstimisele. 1 ml süstelahust võrdub ligikaudu 10 000 anti-Xa RÜ enoksapariiniga.
Subkutaanse süstimise tehnika
Süstelahus süstaldes 2000 anti-Xa RÜ / 0,2 ml; 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml: lk Süstel on koheseks kasutamiseks valmis; õhumullide eemaldamiseks ei ole vaja enne süstimist kolbi alla vajutada.
Süstelahus süstaldes 6000 anti-Xa RÜ / 0,6 ml; 8000 anti-Xa RÜ/0,8 ml: Clexane manustatavat annust tuleb kohandada vastavalt patsiendi kehakaalule ja liigne kogus tuleb enne süstimist eemaldada. Kui liigset kogust ei ole, ei pea õhumulle enne manustamist eemaldama.
Clexane'i tuleb manustada subkutaanselt, eelistatavalt nii, et patsient on lamavas asendis. Süstid tehakse vaheldumisi kõhu vasakusse, seejärel paremasse anterolateraalsesse või posterolateraalsesse seina.
Nõel tuleb kogu pikkuses sisestada risti, mitte nurga all, nimetis- ja pöidlasõrme vahele jäävasse nahapiirkonda. Süstimise ajal tuleb see nahapiirkond sõrmede vahele pigistada.
Clexane Ò eeltäidetud süstaldes ja gradueeritud eeltäidetud süstaldes on ainult ühekordseks kasutamiseks ja kaasas on süstimisjärgne nõela kaitsesüsteem.
Eemaldage eeltäidetud süstal blisterpakendist, rebides pakendi ära pakendil näidatud noole suunas. Ärge tõmmake kolvist, kuna see võib süstalt kahjustada.
|
1. Eemaldage nõelalt kaitsekork, eemaldades selle lihtsalt süstalt (vt joonis A). Kui annust on vaja kohandada, tuleb see teha enne patsiendile ettenähtud annuse manustamist. Joonis A |
|
2. Süstimine toimub tavapärasel viisil, surudes kolbi süstla põhja (vt joonis B). Joonis B |
|
3. Eemaldage süstal süstekohast, hoides sõrme kolvi võllil (vt joonis B). Joonis B |
|
4. Suunake nõel endast ja teistest eemale ning aktiveerige turvasüsteem, vajutades kindlalt kolvivarda. Kaitseümbris sulgeb nõela automaatselt, kuuldav klõps annab märku kaitse aktiveerumisest (vt joonis D). Joonis D |
|
5. Visake süstal viivitamatult lähimasse nõelamahutisse (vt joonis E). Joonis D |
MÄRGE:
Ohutussüsteemi ei saa aktiveerida kohe pärast kogu süstla sisu süstimist.
Ohutussüsteem tuleb aktiveerida alles pärast nõela eemaldamist patsiendi nahast.
Ärge muutke pärast süstimist nõela katet.
Turvasüsteemi ei ole vaja steriliseerida.
Kui turvasüsteem on aktiveeritud, võib tekkida väike vedelikupritsmed. Optimaalse ohutuse tagamiseks pöörake süsteem süsteemi aktiveerimisel endast ja teistest eemale.
Intravenoosse (boolussüstimise) tehnika. RakendusClexana 30 000 anti-xa RÜ/3 ml mitmekordseks kasutamiseks mõeldud viaalidesST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti raviks:
Ravi algab intravenoosse boolussüstiga, millele järgneb koheselt subkutaanne süst. Algannus on
3000 RÜ (0,3 ml). Ravimilahus tuleb mitmekordseks kasutamiseks viaalist eemaldada, kasutades gradueeritud 1 ml süstalt (insuliinisüstalt). See enoksapariini annus tuleb manustada intravenoosselt. Ravimit ei tohi segada ega manustada koos teiste ravimitega. Et vältida teiste ravimite jälgede esinemist süsteemis ja nende võimalikku segunemist naatriumenoksapariiniga, tuleb enne ja pärast Clexane'i intravenoosset boolusmanustamist loputada veenikateetrit piisava koguse naatriumkloriidi või dekstroosi lahusega. Clexane'i on ohutu manustada 0,9% naatriumkloriidi lahuse või 5% dekstroosi vesilahusega. Haiglatingimustes kasutatakse mitmeannuselist viaali järgnevalt järgmiste annuste manustamiseks:
Esimeseks subkutaanseks süstiks vajalik annus kiirusega 100 RÜ/kg, mis manustatakse samaaegselt intravenoosse boolussüstiga, seejärel ravimi järgnevaks subkutaanseks süstimiseks kiirusega 100 RÜ/kg iga 12 tunni järel.
Annus 30 RÜ/kg intravenoosseks boolusmanustamiseks pärast perkutaanset koronaarset sekkumist.
Kogu raviperioodi vältel on trombotsüütide arvu regulaarne jälgimine väga oluline, kuna on oht hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (HIT) tekkeks (vt "Erijuhised").
Trombemboolsete venoossete haiguste ennetav ravi kirurgias
Reeglina on need soovitused mõeldud üldnarkoosis tehtavateks kirurgilisteks sekkumisteks. Spinaalanesteesia ja epiduraalanesteesia läbiviimisel tuleb ravimi operatsioonieelsest manustamisest saadavat kasu võrrelda teoreetiliselt suurenenud spinaalse hematoomi riskiga (vt "Erijuhised").
Annustamisrežiim: 1 süst päevas.
Manustatud annus: d OZU määratakse konkreetse patsiendi individuaalse riski ja operatsiooni tüübi põhjal.
Mõõduka trombogeense riskiga operatsioon
Mõõduka trombogeense riskiga operatsioon ja kõrge trombemboolia riskita patsientidel saavutatakse efektiivne profülaktika 2000 anti-Xa RÜ (0,2 ml) päevase süstimisega. Uuritud manustamisviis näeb ette esimese süsti sisseviimise 2 tundi enne operatsiooni.
Kõrge trombogeense riskiga operatsioon
Puusa- ja põlveoperatsioon: annus 4000 anti-Xa RÜ (0,4 ml) manustatakse üks kord päevas. Uuritud annustamisskeemi kohaselt manustatakse esimene süst 4000 RÜ anti-Xa (täisannus) 12 tundi enne operatsiooni või esimene süst 2000 anti-Xa RÜ (poolannus) 2 tundi enne operatsiooni.
Muud olukorrad: kui on suurenenud risk venoosse trombemboolia tekkeks operatsiooni tüübi (eriti onkokirurgia) ja/või konkreetse patsiendi (eriti anamneesis venoosse trombemboolia) tõttu, profülaktiline annus, mis on võrdne kõrge riskiga ortopeediliste operatsioonide korral määratud annusega. võib olla vajalik, näiteks puusa- või põlveoperatsioon.
Ravi kestus
LMWH ravi tuleb läbi viia koos tavaliste jalgade kompressioonsukkidega toetamise meetoditega, kuni patsient on täielikult taastanud võime aktiivselt liikuda:
Üldkirurgia korral peab LMWH-ravi kestus olema lühem kui 10 päeva, kui puudub sellele patsiendile iseloomulik venoosse trombemboolia oht (vt "Erijuhised").
Profülaktiline ravi 4000 anti-Xa RÜ enoksapariiniga päevas on osutunud terapeutiliseks 4-5 nädala jooksul pärast puusaliigese operatsiooni.
Kui venoosse trombemboolia risk püsib pärast soovitatavat ravi kestust, võib osutuda vajalikuks profülaktilise ravi pikendamine, eriti suukaudsete antikoagulantide määramise kaudu.
Siiski ei ole veel hinnatud madala molekulmassiga hepariinide või suukaudsete antikoagulantidega pikaajalise ravi kliinilist toimet.
Ennetav ravi meditsiinis institutsioon
Määratud annus: annus 40 mg, s.o. 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml manustatakse üks kord päevas subkutaanse süstina.
Ravi kestus: on tõestatud, et ravi mõju on 6. ja 14. päeva vahel. Hetkel puuduvad andmed üle 14 päeva kestnud profülaktilise ravi efektiivsuse ja ohutuse kohta. Kui venoosse trombemboolia oht püsib, tuleb kaaluda profülaktilise ravi jätkamist, eriti suukaudsete antikoagulantidega.
Vere hüübimise ennetamine kehavälises vereringesüsteemis / hemodialüüs
Intravaskulaarne rakendus(dialüüsivoodi arteriaalsesse liini). Korduvate hemodialüüsiseansside läbivate patsientide koagulatsiooni vältimine neeruvälises puhastussüsteemis saavutatakse algannuse 100 anti-Xa RÜ/kg sisestamisega dialüüsivoodi arteriaalsesse torusse protseduuri alguses. See ühekordse intravaskulaarse boolussüstina manustatav annus sobib ainult hemodialüüsi protseduurideks, mis kestavad kuni 4 tundi. Annust võib hiljem kohandada, et võtta arvesse suurt individuaalset ja indiviididevahelist varieeruvust. Maksimaalne soovitatav annus on 100 anti-Xa RÜ/kg. Hemodialüüsi ajal patsientidel, kellel on kõrge verejooksu oht (eriti operatsioonieelne ja postoperatiivne dialüüs) või aktiivne verejooks, võib dialüüsiprotseduure teha annuses 50 anti-Xa RÜ/kg (kahekordne vaskulaarne juurdepääs) või 75 anti-Xa. RÜ/kg (üks juurdepääs anumatele).
Süvaveenide tromboosi (DVT) ravi koos kopsuembooliaga või ilma raskete kliiniliste sümptomiteta
Kui kahtlustatakse DVT-d, tuleb diagnoos õigeaegselt kinnitada asjakohaste uuringutega.
Annustamisrežiim: kaks süsti päevas 12-tunnise vahega.
Annus:ühe süsti kohta on 100 anti-Xa RÜ/kg. LMWH annust kehakaaluga üle 100 kg või alla 40 kg ei ole hinnatud. Üle 100 kg kaaluvatel patsientidel võib LMWH-ravi efektiivsus veidi väheneda ja alla 40 kg kaaluvatel patsientidel võib verejooksu risk olla suurem. Selliste patsientide puhul tuleb läbi viia spetsiaalne kliiniline jälgimine.
Ravi kestus DVT-ga patsientidel: LMWH-ravi tuleb vastunäidustuste puudumisel kiiresti asendada suukaudse antikoagulantraviga. LMWH-ravi kestus ei tohi ületada 10 päeva, sealhulgas aeg, mis on vajalik suukaudse antikoagulandi soovitud toime saavutamiseks, välja arvatud juhtudel, kui seda on raske saavutada (vt "Erijuhised"). Seetõttu tuleb suukaudset antikoagulantravi alustada niipea kui võimalik.
Ebastabiilse stenokardia/mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravi
Enoksapariini annus 100 anti-Xa RÜ/kg manustatakse subkutaanse süstina kaks korda päevas 12-tunniste intervallidega kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappega (soovitatavad annused: 75-325 mg suukaudselt, pärast minimaalset küllastusannust 160 mg). Soovitatav ravi kestus on umbes 2-8 päeva, kuni patsient on kliiniliselt stabiilne.
Ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi kombinatsioonis trombolüütilise ainega patsientidele, sõltumata järgneva perkutaanse koronaarse sekkumise tõenäosusest
Pärast esialgset 3000 anti-Xa RÜ intravenoosset boolussüsti manustatakse subkutaanselt 100 RÜ anti-Xa/kg 15 minuti jooksul, seejärel iga 12 tunni järel (esimese 2 subkutaanse annuse puhul maksimaalselt 10 000 anti-Xa RÜ ).
Esimene enoksapariini annus tuleb manustada mis tahes ajal 15 minutit enne ja 30 minutit pärast trombolüütilise ravi algust (fibriinspetsiifiline või mitte). Soovitatav ravi kestus on 8 päeva või kuni patsiendi haiglast välja kirjutamiseni, kui haiglas viibimine on alla 8 päeva.
Samaaegne ravi: pärast sümptomite tekkimist tuleb atsetüülsalitsüülhappe manustamist alustada niipea kui võimalik ja säilitusannus peab olema 75-325 mg ööpäevas vähemalt 30 päeva jooksul, kui ei ole näidatud teisiti.
Perkutaanse koronaarse sekkumisega patsiendid:
Kui viimasest enoksapariini subkutaansest süstist enne ballooni täitmist on möödunud vähem kui 8 tundi, ei ole täiendavat süsti vaja.
Kui viimasest nahaalusest süstist ballooni täitmiseni on möödunud rohkem kui 8 tundi, on vajalik enoksapariini intravenoosne boolus 30 anti-Xa RÜ/kg. Manustatavate koguste täpsuse tagamiseks soovitatakse ravimit lahjendada kontsentratsioonini 300 RÜ / ml (st 0,3 ml enoksapariini lahjendatakse 10 ml-s) (vt allolevat tabelit).
Süstemahud, kui lahjendatakse perkutaanse koronaarse sekkumisega patsientidel:
|
Kehamass |
Nõutav annus |
Manustatav kogus lahjendatuna 300 RÜ/ml (st 0,3 ml enoksapariini lahjendatuna 10 ml-s) |
75-aastased ja vanemad patsiendid: Need, keda ravitakse ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti tõttu, ei tohiks teha esimest intravenoosset boolussüsti. Iga 12 tunni järel tuleb subkutaanselt süstida annus 75 anti-Xa RÜ/kg (ainult kahe esimese süsti puhul maksimaalselt 7500 anti-Xa RÜ).
Kõrvalmõjud
Peamiselt kaasnevate riskifaktorite esinemisega seotud hemorraagilised sümptomid: orgaanilised kahjustused, kalduvus veritsusele ja mõnede ravimite kombinatsioonid (vt "Vastunäidustused" ja "Ravimite koostoimed"), vanus, neerupuudulikkus, madal kehakaal; hemorraagilised sümptomid, mis on seotud ravisoovituste mittejärgimisega, eriti mis puudutab ravi kestust ja annuse kohandamist kehakaalu alusel (vt "Erijuhised").
Hematoom, võimalik subkutaanse süstiga süstekohta. Sellise hematoomi tekkimise oht suureneb, kui ei järgita soovitusi süstimistehnika või sobimatu süstematerjali kasutamise kohta. Põletikulise reaktsiooni tagajärjel võivad tekkida kõvad sõlmed, mis kaovad mõne päeva jooksul ja nõuavad ravi katkestamist.
2 tüüpi trombotsütopeenia:
I tüüp – kõige levinum, tavaliselt mõõdukas (>100 000/mm3), tekib varakult (enne 5. päeva) ja ei nõua ravi katkestamist
II tüüp on haruldane raske immunoallergiline trombotsütopeenia (HIT). Selle nähtuse esinemissagedus on halvasti mõistetav (vt "Erijuhised").
Trombotsüütide arvu suurenemine on asümptomaatiline ja pöörduv
Osteoporoosi tekkeriski ei saa välistada pikema ravi korral, nagu ka fraktsioneerimata hepariini puhul
Transaminaaside aktiivsuse ajutine tõus
Harva
Spinaalhematoom pärast LMWH süstimist spinaalanesteesia, anesteesia või epiduraalanesteesia ajal. Need reaktsioonid põhjustasid erineva raskusastmega närvisüsteemi kahjustusi, sealhulgas pikaajalist või püsivat halvatust (vt "Erijuhised").
Nahanekroos, kõige sagedamini süstekohas, millele võib eelneda purpur või infiltreerunud valulikud erütematoossed laigud. Sellistel juhtudel tuleb ravi kohe katkestada.
Naha või süsteemsed allergilised reaktsioonid, mis mõnel juhul põhjustavad ravi katkestamist
Väga harva
Suurenenud nahatundlikkusest tingitud vaskuliit
Hüpereosinofiilia, mis esineb üksikjuhtudel või koos nahareaktsioonidega ja taandub ravi katkestamisel.
Mõningatel juhtudel
Hüperkaleemia
Vastunäidustused
Olenemata annusest (terapeutiline või profülaktiline), ei tohi seda ravimit kasutada järgmistes olukordades:
Ülitundlikkus enoksapariini, hepariini või selle derivaatide, sealhulgas teiste LMWH-de suhtes
Raske, hepariinist põhjustatud II tüüpi trombotsütopeenia (HIT) anamneesis, mis on põhjustatud fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariinist (vt "Erijuhised")
Verejooks või kalduvus veritsusele, mis on seotud halvenenud hemostaasiga (selle vastunäidustuse võimalikuks erandiks võib olla dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsiooni sündroom, kui seda ei seostata hepariinraviga (vt "Erijuhised")
Orgaaniline kahjustus, millel on kalduvus veritseda
Kliiniliselt oluline aktiivne verejooks
- Clexane30 000 anti-xaRÜ/3 ml: see ravim on bensüülalkoholi sisalduse tõttu vastunäidustatud alla 3-aastastele lastele.
Terapeutilises annuses ei tohi seda ravimit kasutada järgmistel juhtudel:
intratserebraalne verejooks
Raske neerupuudulikkus, mis on tingitud asjakohaste andmete puudumisest (määratletud kreatiniini kliirensi alusel umbes 30 ml/min, mida hinnati Cockcrofti valemiga), välja arvatud üksikjuhud dialüüsi saavatel patsientidel. Raske neerupuudulikkusega patsiendid peaksid võtma fraktsioneerimata hepariini. Täpse arvutuse tegemiseks vastavalt Cockcrofti valemile on vaja kasutada viimase kehakaalu mõõtmise andmeid (vt "Erijuhised").
LMWH-ravi saavatel patsientidel ei tohi kunagi teha spinaalset või epiduraalanesteesiat.
Terapeutilistes annustes ei soovitata seda ravimit üldiselt järgmistel juhtudel:
Äge ulatuslik isheemiline insult, teadvuse kahjustusega või ilma. Kui insult on põhjustatud embooliast, ärge kasutage enoksapariini esimese 72 tunni jooksul pärast seda sündmust. LMWH terapeutiliste annuste efektiivsust ei ole veel kindlaks tehtud, sõltumata ajuinfarkti põhjusest, levimusest või kliiniliste ilmingute raskusastmest.
Äge infektsioosne endokardiit (välja arvatud mõned emboolilised südamehaigused)
Kerge kuni mõõdukas neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens üle 30 ml/min ja alla 60 ml/min)
Samaaegne vastuvõtt järgmiste ravimitega (vt "Ravimite koostoimed"):
MSPVA-d (süsteemne kasutamine)
Profülaktilistes annustes ei soovitata seda ravimit üldiselt järgmistel juhtudel:
Raske neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens umbes 30 ml/min, hinnates Cockcrofti valemiga (vt "Erijuhised")
Esimese 24 tunni jooksul pärast intratserebraalset verejooksu
Eakatele üle 65-aastastele patsientidele järgmiste ravimite võtmise ajal (vt "Ravimite koostoimed"):
Atsetüülsalitsüülhape valuvaigistavates, palavikuvastastes ja põletikuvastastes annustes
MSPVA-d (süsteemne kasutamine)
Dekstraan 40 (parenteraalne)
Ravimite koostoimed
Mõned ravimid, nagu kaaliumisoolad, kaaliumi säästvad diureetikumid, AKE inhibiitorid (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid), angiotensiin II retseptori antagonistid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, hepariin (madala molekulmassiga või fraktsioneerimata), tsüklosporiin, takroliimus, võivad põhjustada hüperkaleemiat. ja trimetoprim.
Hüperkaleemia teke võib sõltuda võimalikest kaasnevatest riskiteguritest. Hüperkaleemia oht suureneb ülalnimetatud ravimite samaaegsel kasutamisel.
Alla 65-aastastele patsientidele LMWH terapeutiliste annuste korral ja eakatele patsientidele (üle 65-aastastele) sõltumata LMWH annusest
Atsetüülsalitsüülhape valuvaigistavates, palavikuvastastes ja põletikuvastastes annustes (ekstrapoleerimisel ja teiste salitsülaatidega): suureneb verejooksu oht (salitsülaatide poolt trombotsüütide funktsiooni pärssimine ja seedetrakti limaskesta kahjustus). Kasutada tuleks mitte-salitsülaadist palavikuvastast valuvaigistit (nt paratsetamool).
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (süsteemne kasutamine): suurenenud verejooksu oht (MSPVA-d pärsivad trombotsüütide funktsiooni ja põhjustavad seedetrakti limaskesta kahjustusi). Kui samaaegne kasutamine on vältimatu, on vajalik hoolikas kliiniline jälgimine.
Dekstraan 40 (parenteraalne kasutamine): suurenenud verejooksu risk (trombotsüütide funktsiooni pärssimine Dextran 40 poolt).
Ettevaatusabinõusid nõudvad kombinatsioonid
Suukaudsed antikoagulandid: suurenenud antikoagulantne toime. Hepariini asendamisel suukaudse antikoagulandiga tuleb tugevdada kliinilist jälgimist.
Kombinatsioonid, mida kaaluda
Trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid (va atsetüülsalitsüülhape valuvaigistites, palavikuvastastes ja põletikuvastastes annustes): abtsiksimab, atsetüülsalitsüülhape trombotsüütide agregatsiooni vastastes annustes kardiaalsete ja neuroloogiliste näidustuste korral, beraprost, klopidogreel, eptifibatiid, iloprost, suurenenud verejooksu risk, tikofibaniin:
Alla 65-aastased patsiendid, kes saavad LMWH profülaktilisi annuseid
Kombinatsioonidarvesse võtta
Hemostaasi erineval määral mõjutavate ravimite kombineeritud kasutamine suurendab verejooksu riski. Seetõttu tuleb LMWH profülaktiliste annuste määramisel samaaegselt suukaudsete antikoagulantide, trombotsüütide agregatsiooni inhibiitoritega (abtsiksimab, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, atsetüülsalitsüülhape mis tahes annustes) läbi viia, olenemata patsiendi vanusest. , klopidogreel, eptifibatiid, iloprost, tiklopidiin, tirofobaan) ja trombolüütilised ained.
erijuhised
Hoiatused ja ettevaatusabinõud
Kuigi erinevate LMWH-de kontsentratsioone väljendatakse rahvusvahelistes Xa-vastastes ühikutes (IU), ei piirdu nende efektiivsus ainult nende Xa-vastase toimega. Ühelt LMWH annustamisrežiimilt teisele LMWH annustamisrežiimile või erineval sünteetilisel polüsahhariidil põhineva ravimi annustamisrežiimile üleminek ei pruugi olla ohutu, kuna erinevates kliinilistes uuringutes on uuritud erinevaid annustamisskeeme. Seega on iga ravimi puhul soovitatav individuaalne lähenemine ja konkreetsete juhiste järgimine.
Clexane30 000 anti-xa RÜ/3 ml: See ravim sisaldab 15 mg/ml bensüülalkoholi. Ravim võib olla toksiline ja põhjustada vastsündinutel ja alla 3-aastastel lastel anafülaktilist reaktsiooni.
Erihoiatused
Verejooksu oht
On vaja järgida soovitatud annustamisrežiime (annused ja ravi kestus). Nende soovituste eiramine võib põhjustada verejooksu teket, eriti kõrge riskiga patsientidel (nt eakad patsiendid, neerupuudulikkusega patsiendid).
Raske verejooksu juhtudest on teatatud järgmistes olukordades:
Eakad patsiendid, eriti vanusega seotud neerufunktsiooni languse tõttu
Neerupuudulikkusega patsiendid
Kehakaal alla 40 kg
Veritsusohtu suurendavate ravimite samaaegne kasutamine (vt "Ravimite koostoimed").
Kõigil juhtudel on oluline eakate ja/või neerupuudulikkusega patsientide, aga ka üle 10-päevase ravi korral spetsiaalne jälgimine.
Mõnel juhul võib osutuda kasulikuks määrata anti-Xa aktiivsus, et tuvastada ravimite kuhjumist (vt "Ettevaatusabinõud").
Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (HIT) tekkerisk
Järgmiste trombootiliste tüsistuste tekkega patsientidel, keda ravitakse LMWH-ga (terapeutiline või profülaktiline annus):
Tromboosi ägenemine pärast ravi
Kopsuemboolia
Äge alajäseme isheemia
Või isegi müokardiinfarkt või isheemiline insult
alati tuleks eeldada HIT-i arengut ja kiiresti määrata trombotsüütide arv (vt "Erijuhised").
Kasutamine pediaatrias
Asjakohaste andmete puudumise tõttu ei ole LMWH kasutamine pediaatrilises praktikas soovitatav.
Mehaanilised südameklapid proteesid
Enoksapariini kasutamist trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks mehaaniliste proteesidega südameklappidega patsientidel ei ole spetsiaalselt uuritud. Siiski on teatatud üksikutest tromboosijuhtudest mehaaniliste südameklappide proteesidega patsientidel, keda on ravitud trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks enoksapariiniga.
Kasutamine rasedatel naistel
Kliinilises uuringus mehaaniliste südameklappidega rasedate naistega, kes said trombembooliliste tüsistuste riski vähendamiseks kaks korda päevas 100 anti-Xa RÜ/kg enoksapariini, tekkis 2 naisel 8-st tromboos, mis viis ventiilide blokaadini koos ema ja loote surmaga. Samuti on turustamisjärgse järelevalve käigus teatatud üksikutest klapitromboosi juhtudest mehaaniliste südameklappidega rasedatel naistel, kes said trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks enoksapariini. Seega võib trombembooliliste tüsistuste tekkerisk selle patsientide rühma puhul olla suurem.
Meditsiiniline ennetus
Ägeda nakkus- või reumaatilise haiguse episoodi esinemisel on profülaktiline ravi õigustatud ainult siis, kui esineb vähemalt üks järgmistest venoosse trombemboolia riskifaktoritest:
Vanus üle 75 aasta
onkoloogiline haigus
Anamneesis venoosne trombemboolia
Rasvumine
hormoonravi
Südamepuudulikkus
Krooniline hingamispuudulikkus
Kogemused ravimi kasutamisega profülaktikaks üle 80-aastastel patsientidel, kes kaaluvad alla 40 kg, on piiratud.
Ettevaatusabinõud
Verejooks
Samuti, nagu kõigi antikoagulantide puhul, võib tekkida verejooks (vt "Kõrvaltoimed"). Verejooksu korral tuleb välja selgitada selle põhjus ja alustada asjakohast ravi.
Neerude funktsioon
Enne LMWH-ravi alustamist on oluline hinnata neerufunktsiooni, eriti 75-aastastel ja vanematel patsientidel, määrates kreatiniini kliirensi Cockcrofti valemi abil, mis põhineb hiljutisel kehakaalu mõõtmisel:
Meeste puhul on CC = (140-vanus) x kaal/(0,814 x plasma kreatiniin), kus vanus on aastates, kaal kilogrammides ja plasma kreatiniin on µmol/l.
Naiste puhul tuleks seda valemit korrigeerida, korrutades tulemuse 0,85-ga. Kui plasma kreatiniinisisaldust väljendatakse mg / ml, tuleb indikaator korrutada 8,8-ga.
Patsientidel, kellel on diagnoositud raske neerupuudulikkus (CC umbes 30 ml / min), on LMWH kasutamine terapeutilise ravina vastunäidustatud (vt "Vastunäidustused").
Laboratoorsed uuringud
Trombotsüütide arvu jälgimine LMWH-ga ravitud patsientidel ja hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (st HIT) riski jälgimineIItüüp):
LMWH võib põhjustada II tüüpi HIT-i ehk rasket immuunvahendatud trombotsütopeeniat, mis võib viia arteriaalse või venoosse trombemboolia tekkeni, mis võib olla eluohtlik või mõjutada funktsionaalset prognoosi (vt ka "Kõrvaltoimed"). HIT-i optimaalseks tuvastamiseks tuleb patsiente jälgida järgmiselt:
- operatsioon või hiljutine trauma (3 kuu jooksul):
Olenemata määratud ravi tüübist - terapeutiline või profülaktiline, on vaja süstemaatiliselt läbi viia laboratoorsed uuringud kõigile patsientidele, kuna HIT-i esinemissagedus on > 0,1% või isegi > 1% operatsioonide ja vigastuste korral. Selle analüüsi osana hinnatakse trombotsüütide arvu:
Enne ravi alustamist LMWH-ga või vähemalt 24 tundi pärast ravi alustamist
Seejärel 2 korda nädalas 1 kuu jooksul (maksimaalne riskiperiood)
Seejärel, kui ravi jätkub, üks kord nädalas kuni ravi katkestamiseni
- muud juhtumid peale operatsiooni või hiljutise trauma (3 kuu jooksul):
Olenemata määratud ravi tüübist - raviv või profülaktiline, on patsientidel vaja süstemaatiliselt läbi viia laboratoorsed uuringud samadel põhjustel nagu kirurgias ja traumatoloogias (vt ülaltoodud kirjeldust):
Varem ravitud fraktsioneerimata hepariiniga (UFH) või LMWH-ga viimase 6 kuu jooksul, arvestades, et HIT-i esinemissagedus on >0,1% või isegi >1%.
Märkimisväärsete kaasuvate haiguste esinemisega, arvestades HIT-i võimalikku tõsidust nendel patsientidel.
Muudel juhtudel, võttes arvesse HIT-i madalamat sagedust (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:
Trombotsüütide arv ravi alguses või 24 tunni jooksul pärast ravi alustamist
Trombotsüütide arv kliiniliste sümptomite esinemisel kahtlustatava HIT-ga (mis tahes uus arteriaalse ja/või venoosse trombemboolia episood, mis tahes valulik nahakahjustus süstekohas, mis tahes allergilised või anafülaktilised sümptomid ravi ajal). Patsiente tuleb teavitada selliste sümptomite võimalikkusest ja vajadusest teatada nendest sümptomitest arstile.
HIT-i võib kahtlustada, kui trombotsüütide arv on alla 150 000/mm3 või 150 giga/l) ja/või trombotsüütide arvu suhteline vähenemine 30-50% kahel järjestikusel trombotsüütide arvu mõõtmisel. HIT tekib tavaliselt 5-21 päeva pärast hepariinravi ja (maksimaalne esinemissagedus ligikaudu 10 päeva). See tüsistus võib tekkida palju varem patsientidel, kellel on anamneesis HIT; mõnel juhul täheldati selliseid nähtusi 21 päeva pärast. Sellise ajalooga patsiente tuleb enne ravi alustamist süstemaatiliselt jälgida ja hoolikalt küsitleda. Kõigil juhtudel on HIT olemasolu olukord, kus on vaja erakorralist ravi ja eriarsti arvamust. Trombotsüütide arvu märkimisväärne vähenemine (30-50% võrreldes algtasemega) on hoiatussignaal juba enne, kui arv jõuab kriitilise piirini. Trombotsüütide arvu vähenemisega tuleb kõigil juhtudel läbi viia järgmised protseduurid:
1) vereliistakute arvu viivitamatu määramine diagnoosi kinnitamiseks
2) hepariinravi katkestamine, kui vereliistakute arvu vähenemine leiab kinnitust või suureneb analüüsi tulemuste põhjal muude ilmsete põhjuste puudumisel. Testide tegemiseks asetage vereproovid tsitraadituubidesse sisse vitro trombotsüütide agregatsiooni ja immunoloogiliste testide jaoks. Kuid sellistel juhtudel ei tohiks testide põhjal kohe tegutseda sisse vitro trombotsüütide agregatsiooni või immunoloogiliste testide jaoks, kuna neid analüüse saavad teha vaid mõned spetsialiseeritud laborid ning tulemused on saadaval kõige varem mõne tunni pärast. Need testid on siiski vajalikud tüsistuste diagnoosimiseks, kuna tromboosirisk on hepariinravi jätkamisel väga kõrge.
3) HIT-ga seotud trombootiliste tüsistuste ennetamine või ravi. Kui antikoagulantravi jätkamist peetakse oluliseks, tuleb hepariin asendada mõne teise rühma tromboosivastase ravimiga, näiteks danaproiidnaatriumi või lepirudiiniga, mis määratakse terapeutilistes või profülaktilistes annustes ja individuaalselt. Asendamine suukaudsete antikoagulantidega on võimalik alles pärast trombotsüütide arvu normaliseerumist suukaudsete antikoagulantide mõjul korduva tromboosi ohu tõttu.
Hepariini asendamine suukaudsete antikoagulantidega
Suukaudsete antikoagulantide toime jälgimiseks tuleks tugevdada kliinilist jälgimist ja laboratoorseid uuringuid [protrombiiniaeg, väljendatuna rahvusvahelise normaliseeritud suhtena (INR)]. Kuna suukaudse antikoagulandi maksimaalse toime saavutamisele eelneb intervall, tuleb hepariinravi läbi viia konstantse annusega ja aja jooksul, mis on vajalik INR-i hoidmiseks selle näidustuse puhul soovitud terapeutilises vahemikus. 2 järjestikuse testi tulemuste järgi.
Antifaktori jälgiminexa-tegevused
Kuna enamik LMWH efektiivsust näidanud kliinilistest uuringutest viidi läbi kehakaalu alusel arvutatud annusega ilma spetsiifilise laboratoorse jälgimiseta, ei ole laboratoorsete testide sobivust LMWH-ravi efektiivsuse hindamiseks kindlaks tehtud. Siiski võivad laboratoorsed testid, näiteks anti-Xa aktiivsuse jälgimiseks tehtavad testid, olla kasulikud verejooksu riski juhtimisel teatud kliiniliste seisundite korral, mis on sageli seotud üleannustamise riskiga.
Seoses ettenähtud annustega on sellised juhtumid seotud peamiselt LMWH näidustustega patsientidele:
Kerge kuni mõõdukas neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens ligikaudu 30 ml/min kuni 60 ml/min arvutatuna Cockcrofti valemiga). Kuna LMWH eritub peamiselt neerude kaudu, erinevalt tavalisest fraktsioneerimata hepariinist, võib igasugune neerupuudulikkus põhjustada suhtelist üleannustamist. Raske neerupuudulikkus on vastunäidustuseks LMWH kasutamisele terapeutilistes annustes (vt "Vastunäidustused").
Äärmiselt suur või madal kehakaal (kurnatus või isegi kahheksia, rasvumine)
Tundmatu etioloogiaga verejooksuga
Hepariini võimaliku kuhjumise tuvastamiseks korduval manustamisel on vajadusel soovitatav analüüsiks verd analüüsida aktiivsuse tipul (olemasolevatel andmetel), st ligikaudu 4 tundi pärast 3. süsti, kui ravimit manustatakse. subkutaanselt kaks korda päevas. Anti-Xa aktiivsuse testid vere hepariini taseme määramiseks, mida tehakse näiteks iga 2-3 päeva järel, tuleks määrata individuaalselt, sõltuvalt eelmise testi tulemustest ja LMWH annust kohandada. kaaluda. Täheldatud anti-Xa aktiivsus varieerub iga LMWH ja iga annustamisrežiimi puhul.
Märkus. Kättesaadavate andmete põhjal oli keskmine (±SD), mida täheldati 4 tundi pärast 7. enoksapariini süstimist annuses 100 anti-Xa RÜ/kg/süst kaks korda päevas, 1,20 ± 0,17 anti-Xa RÜ/ml. .
Sama keskmist täheldati kliinilistes uuringutes, milles mõõdeti kromogeense (amidolüütilise) meetodiga Xa-vastast aktiivsust.
Aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (APTT)
Mõned LMWH-d põhjustavad aPTT mõõdukat tõusu. Kuna kliinilist tähtsust ei ole tõestatud, ei ole see test ravi jälgimiseks vajalik.
Spinaal/epiduraalanesteesia profülaktikaga patsientidel
LMWH ravi
Nagu ka teiste antikoagulantide puhul, on madala molekulmassiga hepariinide samaaegsel kasutamisel spinaalanesteesia või epiduraalanesteesia ajal harvadel juhtudel esinenud seljaaju hematoomid, mis põhjustavad pikaajalist või pöördumatut halvatust. Spinaalhematoomi risk on kateetriga epiduraalanesteesia korral suurem kui spinaalanesteesia korral. Selliste haruldaste häirete risk võib suureneda epiduraalkateetrite pikaajalisel kasutamisel operatsioonijärgsel perioodil. Kui on vaja preoperatiivset ravi LMWH-ga (patsiendid, pikaajaline voodihaige, trauma) ja kohaliku/piirkondliku spinaalanesteesia kasulikkust hoolikalt kaalutakse, võib preoperatiivset LMWH süsti saanud patsiendid tuimastada, eeldusel et hepariini süstimise ja spinaalanesteesia vahelisel ajal vähemalt 12 tundi. Seljaaju hematoomi ohu tõttu on soovitatav hoolikas neuroloogiline jälgimine. Peaaegu kõigil patsientidel võib LMWH profülaktilist ravi alustada 6-8 tundi pärast anesteesiat või kateetri eemaldamist, tagades neuroloogilise jälgimise. Eriline ettevaatus peab olema ravimi samaaegsel manustamisel teiste hemostaasi mõjutavate ravimitega (eriti mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, atsetüülsalitsüülhape).
Eririskiga olukorrad
Ravi jälgimist tuleks tugevdada järgmistel juhtudel:
Maksapuudulikkus
Anamneesis seedetrakti haavandid või muud orgaanilised muutused, mis võivad põhjustada veritsust
Koriretiini vaskulaarne haigus
Operatsioonijärgne periood pärast aju- või seljaaju operatsiooni
Lumbaalpunktsioon: tuleb arvestada intraspinaalse verejooksu riskiga ja võimalusel seda edasi lükata
Hemostaasi mõjutavate ravimite samaaegne kasutamine (vt "Ravimite koostoimed")
Perkutaanse koronaarse revaskularisatsiooni (PCR) protseduurid (Clexane 6000, 8000, 10 000 ja 30 000 anti-xaRÜ)
Veritsusohu vähendamiseks pärast perkutaanset koronaarset sekkumist ebastabiilse stenokardia, Q-laineta müokardiinfarkti ja ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti ravis on soovitatav rangelt järgida soovitatavaid intervalle naatriumenoksapariini annuste vahel. Pärast RCC-d on oluline saavutada hemostaas punktsioonikohas. Kui kasutatakse kaitseseadet, saab kateetri kohe välja tõmmata. Kui kasutatakse käsitsi kokkusurumismeetodit, tuleb kateeter välja tõmmata 6 tundi pärast viimast naatriumenoksapariini subkutaanset/intravenoosset süstimist. Kui ravi jätkatakse, tuleb järgmine annustamisrežiim manustada mitte varem kui 6-8 tundi pärast kateetri eemaldamist. Hinnake verejooksu või hematoomi moodustumise tunnuseid sisestamiskohas.
Rasedus
Prekliinilistes uuringutes ei ole tuvastatud fakte, mis kinnitaksid enoksapariini teratogeensust. Kuna prekliinilistes uuringutes puudub teratogeenne toime, ei eeldata sarnast toimet ravimi kasutamisel kliinilistes uuringutes. Tänaseks on kahe loomaliigi hoolikalt kavandatud uuringud näidanud, et inimestel väärarenguid põhjustavad ained on teratogeensed ka loomadele.
Ennetav ravi esimesel trimestril ja tervendav ravi
Praegu kättesaadavad kliinilised andmed ei ole piisavad, et hinnata enoksapariini võimalikku teratogeenset või fetotoksilist toimet, kui seda manustatakse profülaktiliselt raseduse esimesel trimestril või terapeutilistes annustes kogu raseduse vältel. Seetõttu ei soovitata ettevaatusabinõuna kasutada enoksapariini profülaktiliseks kasutamiseks esimesel trimestril ega terapeutilistes annustes kogu raseduse vältel. Kui planeeritakse epiduraalanesteesiat, tuleb profülaktiline hepariinravi võimalusel katkestada vähemalt 12 tundi enne anesteesiat. LMWH ravis ei tohi kunagi teha epiduraalanesteesiat ega spinaalanesteesiat.
Profülaktiline ravi 2. ja 3. trimestril
Seni ei näita andmed enoksapariini kliinilise kasutamise kohta vähesel arvul rasedustel 2. ja 3. trimestril, et profülaktilistes annustes välja kirjutatud ravimil oleks mingit erilist teratogeenset või fetotoksilist toimet. Nende tingimuste mõju hindamiseks on siiski vaja rohkem uuringuid.
Seetõttu võib vajadusel teha enoksapariini profülaktikat 2. ja 3. trimestril. Kui planeeritakse epiduraalanesteesiat, tuleb profülaktiline hepariinravi võimalusel katkestada vähemalt 12 tundi enne anesteesiat.
Imetamine
Kuna vastsündinutel on imendumine seedetraktist ebatõenäoline, ei ole enoksapariinravi rinnaga toitvatele naistele vastunäidustatud.
Ravimi mõju tunnused võimele juhtida sõidukit või potentsiaalselt ohtlikke mehhanisme
Ei ole installitud.
Üleannustamine
Sümptomid: hemorraagilised tüsistused juhusliku üleannustamise korral suurte LMWH annuste subkutaanse manustamisega. Mõne patsiendi verejooksu korral võib kaaluda ravi protamiinsulfaadiga, võttes arvesse järgmisi tegureid:
Selle ravimi efektiivsus on palju madalam kui fraktsioneerimata hepariini üleannustamise korral.
Kõrvaltoimete (eriti anafülaktilise šoki) tõttu tuleb enne ravimi väljakirjutamist hoolikalt kaaluda protamiinsulfaadi kasulikkuse ja riski suhet. Clexane'i neutraliseerimine viiakse läbi protamiini (sulfaadi või vesinikkloriidina) aeglase intravenoosse manustamisega.
Protamiini vajalik annus sõltub:
Manustatud annus hepariini (100 anti-hepariini ühikut protamiini neutraliseerib 100 anti-Xa RÜ LMWH aktiivsust), kui naatriumenoksapariini on manustatud viimase 8 tunni jooksul
Alates hepariini kasutuselevõtust möödunud ajast:
Kui naatriumenoksapariini manustamisest on möödunud rohkem kui 8 tundi või kui on vaja teist protamiini annust, võib manustada 50 anti-hepariini ühikut protamiini 100 anti-Xa RÜ enoksapariini naatriumi kohta.
Protamiini ei ole vaja manustada, kui enoksapariini süstimisest on möödunud rohkem kui 12 tundi.
Anti-Xa aktiivsust ei ole siiski võimalik täielikult neutraliseerida. Lisaks võib neutraliseerimine olla ainult ajutine LMWH imendumise farmakokineetiliste omaduste tõttu, mis võib nõuda protamiini koguannuse jagamist mitmeks süstiks (2–4), mis tehakse 24-tunnise perioodi jooksul.
Üldiselt ei ole pärast LMWH võtmist suurtes kogustes tõsiseid tagajärgi oodata (juhud pole teatatud), kuna see ravim imendub maos ja sooltes väga vähe.
Väljalaskevorm ja pakend
0,2 ml või 0,6 ml lahus nõelakaitsesüsteemiga klaassüstaldes. 2 eeltäidetud süstalt asetatakse plastmahutisse. 1 konteiner koos riikliku ja venekeelse meditsiinilise kasutamise juhendiga pannakse pappkarpi.
Ravimite hulgas on antikoagulandid Clexane. See meditsiiniline lahus(värvus läbipaistvast kahvatukollaseks), vähendab trombide tekke tõenäosust ja aitab peatada olemasolevate teket. Allpool on lühikirjeldus ravimi Clexane 0.4 kohta, mille kasutusjuhised on koos ravimi endaga kaasas.
Kokkupuutel
Üldine informatsioon
Arvesse võetakse ravimi peamist farmakoloogilist toimet verehüüvete ennetamine. Selle ravimi põhikomponent on naatriumenoksapariin. Farmakoloogilistesse terminitesse laskumata märgime, et see aine võimaldab teil saavutada veretiheduse vähenemise ja aitab parandada selle üldist seisundit.
Säilitamistingimused
Soovitatav säilitustemperatuur ravimi temperatuur on 25 ° C. Kui manustamisvorm on juba tehtud süstlas, on soovitatav hoida pimedas kohas, kaitstuna päikesevalguse ja niiskuse eest.
Seda seisundit põhjustavad järgmised tegurid:
- otsene kokkupuude päikesevalgusega (ja ultraviolettkiirgusega) vähendab säilivusaega;
- kui ostetakse pulbri kujul, võib liigne niiskus vähendada vajaliku ravimi toimet ja mõjutada selle kvaliteeti;
- kui kasutate ravimainega süstalt, ärge mingil juhul avage seda, et vältida õhu oksüdeerumist või aurustumist.
Kleksan 0.4 kasutusjuhend
Tavaliselt on kõige vastuvõetavam panipaik puhvetkapp või kapp. Äärmuslikel juhtudel on külmkapis säilitamine vastuvõetav (nii pimedas kui ka temperatuur on sobiv). Selle ravimi säilitamine peaks olema lastele kättesaamatus kohas. Parim enne kuupäev on 3 aastat.
Kuidas ravimit võtta
Enne Clexane'i süstimist kiirustame tähelepanu pöörama - ravim on mõeldud ainult naha alla süstimiseks. Selle intramuskulaarne manustamine on rangelt keelatud. Olenevalt selle tööriista kasutamise eesmärgist on selle kasutamise lähenemisviisid erinevad.
Ravimi süstimine toimub rangelt kõhuõõnde.
Ligikaudne süstekoht asub tavaliselt nabas (raadius 10–15 cm või peopesa laius).
Süstimisprotseduur on järgmine:
- patsiendi asend (eelistatavalt) peaks olema horisontaalne;
- peske käed põhjalikult seebiga;
- ravige kavandatud süstekohta (vatt või käsn koos meditsiinilise alkoholi või boorhappega);
- valmistage ette süstal Clexane'i lahusega (õhumullide olemasolul ei pea te neid eemaldama);
- kõhul moodustame voldi (mitte väga suur);
- sisestage süstal kogu süstlanõela pikkuses (mitte rohkem kui 2 cm), tehke süst;
- hoidke nahavolti kõhul, kuni ravim on täielikult süstitud;
- pärast nõela väljatõmbamist desinfitseerime süstekoha uuesti.
Paljudele võib tunduda kummaline, et mullid süstlast ei eemaldata.
Tegelikult on see näitaja, et meditsiiniline aine on täielikult kasutusele võetud ja kehale kahju ei tekitata.
Siiski on see lubatud mullide eemaldamine, on tulemus sama.
Protseduur ise ei ole valus ega midagi keerulist, andes seeläbi vastuse küsimusele: "Clexane, kuhu süstida?".
Peamine asi, mida meeles pidada, on see ravimit manustatakse ainult kõhuõõnes.
Ja kui arusaamisega on raskusi, anname teile teada, et iga Clexane 0.4 pakendi kohta sisaldab juhend graafilisi näpunäiteid, kuidas seda õigesti teha.
Sõltuvalt ettenähtud annusest on süstelahuse vorme: klaasist süstal mahuga 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 ja 1 ml. Ravim vabastatakse 2 süstlaga pakendis, mis on kaitstud blisterpakendiga.
Tähtis! Pange tähele, et aegunud vabastamiskuupäevaga ravimi lahuse kasutamine on rangelt keelatud!
Ravimiga on kaasas täpsemad kasutusjuhised.
Sõltuvalt patsiendi seisundist ja ravimi eesmärgist on olemas erinevad annused.
Kui süst tehakse profülaktilistel eesmärkidel, võib sõltuvalt kehakaalust määrata 20–40 mg lahuseid üks kord päevas.
Kui täheldatakse rasket neerupuudulikkust, ei ületa maksimaalne maht 0,2 ml 1 kord 24 tunni jooksul.
Manustatud Clexane'i lahuse mahu reguleerimine on kohustuslik raviarsti poolt.
Kui täheldatakse selliseid haigusi nagu müokardiinfarkt, stenokardia, süvaveenide tromboos jne.
Rangelt lahust mitte kasutada hemodialüüsiga.
Tähelepanu! Kui ravilahuse Clexane 0,4 üleannustamine toimus, on neutraliseerimiseks vaja protamiinsulfaati. "Antidoodi" koguhulk arvutatakse 1 mg Clexane = 1 mg sulfaadi põhjal (suhe kehtib esimese 8 tunni jooksul). Rohkem kui 8 tunni pärast põhineb järgmine suhe: iga mg ravimi kohta - 0,5 mg protamiinsulfaati. Kui on möödunud rohkem kui 12 tundi, pole "vastumürki" vaja.
Kasutada raseduse ajal
Puuduvad kindlad andmed selle ravimi kasutamise keelamiseks naistel raseduse ajal. Kuid selle eesmärgi olemuse põhjal on selge, miks need on ette nähtud - verehüüvete ennetamine.
Kui rasedus jätkub IVF-iga, võivad selle määramise põhjused olla:
- Vere tiheduse vähenemine (hõrenemine).
- Verehüüvete ennetava meetmena.
- Lootele normaalse verevoolu tagamine (raseduse ajal muutub veri "paksemaks", et vähendada sünnituse ajal kaotsiminevat vere mahtu).
Kuid märgime ka eripära, et ravimi toimet naisele ja lapsele 1.-3. trimestril ei ole täielikult uuritud.
Tegelikult on selle aine õigustatud kasutamine ratsionaalne juhul, kui see toob emale ja lapsele rohkem kasu kui kahju.
Kui ravim on vajalik rasedatele naistele, tuleb enne Clexane'i süstimist konsulteerida arstiga.
Kui lapse rinnapiima toitmise perioodil enoksapariin vabaneb- Lõpetage kohe selle kasutamine. Tulevikku vaadates anname teile teada, et Clexane'i ravim ja alkohol raseduse ajal on rangelt kokkusobimatud!
Võimalikud tagajärjed
Üks võimalik kõrvaltoime võib olla verejooks. Selle tulemuse korral tuleb ravim kohe katkestada. Siis kohe kohustatud läbima läbivaatuse ja selgitage välja sellise tulemuse põhjused alles pärast arsti soovitust kasutamist jätkata.
Harvadel juhtudel tekib hemorraagiline sündroom (s.o lööve kogu kehas kuni 3 mm läbimõõduga täppidega, verevalumid nahal ja limaskestadel, madal vere hüübivus, verejooks jne), mis hiljem ilmneb verejooksuna kolju, kehavigastus on võimalik, eluga kokkusobimatu.
Juhul, kui ravimit manustatakse patsiendile kateetri või spinaalanesteesia ajal, võivad tekkida neuroloogilised kahjustused (häired), mis avalduvad hiljem. pareesi või halvatuse kujul.
Vastuvõtmise esimestel päevadel võib trombotsüütide koguarv veres väheneda, mis väljendub vere hüübimise vähenemises.
Kuid see näitaja ei ole tugev argument ravimi kasutamise lõpetamiseks ja seda peetakse ajutiseks isegi Clexane'i raseduse ajal kasutamise kontekstis.
Manustamise ajal võib patsiendil tekkida erütematoosne lööve naastude kujul (võib olla roosa ja ketendav nahk).
Selline kõrvalmõju "muundub" lõpuks eluskoe nekroosiks.
Kui leitakse esimesed "pangad", tuleb ravim lõpetada. Seetõttu Clexane, mille kõrvalmõjud võivad põhjustada tõsist kahju tuleb võtta äärmise ettevaatusega ja valvsusega.
Clexane võib põhjustada allergilist reaktsiooni, mis väljendub nahakahjustuse vormis. Kaugelearenenud juhtudel on võimalik vaskuliidi moodustumine. Kui selline toime avastatakse, on vaja lähiajal arsti poole pöörduda.
Sarnased sama suuna ravimid
Omaduste kõige "seotud" hulgas on järgmised asendajad:
- Flenox,
- novopariin,
- Gizende,
- Hepariin
- Aksparin,
- Fraksipariin
- ja teised.
Kõik ravimid sisaldavad enoksapariinnaatrium ise. Need ravimid on saadaval pulbri kujul, mis on ette nähtud lahuse ja süstelahuse valmistamiseks.
Hinna osas sõltub hinnasildi “ülesjooks” päritoluriigist (kodumaine ja imporditud), samuti doseerimisest.
Näiteks sama Flenox, annuses 0,4, maksab umbes 980 rubla ja Ukrainas toodetud Novoparin võib maksta kuni 567 rubla.
Samast perekonnast pärit fraksipariin võib ulatuda astronoomilise hinnani (hinnaerinevus vahemikus 1800 kuni 2500 rubla).
Imporditud analoogid erinevad oluliselt hinna poolest. Novoparini näitel saate pärast lühikest jälgimist teada, et Inglismaal toodetud toode (annus 0,4) maksab umbes 800 rubla. Lihtsaim viis Novopariini leidmiseks selle madalama hinna ja levimuse tõttu. Need. Clexane, mille analoogid on eespool esitatud, on üsna spetsiifiline vahend, mille jaoks saate valida odavama asendaja.
lähim Fraxiparine peetakse analoogiks samaväärse asendajana. Ravimite sarnasuse tõttu on paljudel mõistlik küsimus: "Fraxiparine või Clexane, mis on parem?"
Sisuliselt on need kaks ravimit samaväärsed. Nagu apteekrid ja arstid märgivad, seisneb peamine erinevus toimeaine - enoksapariini naatriumi - koguses (protsendis).
Tähtis! Ilmselgelt nad tervise pealt kokku ei hoia. Kuid vajalike ravimite kõrge hind paneb mõnikord mõtlema ravimi võimalikele analoogidele ja mõnikord isegi peatama raviprotsessi.
Enne "asendaja" ostmist peaksite igal juhul konsulteerige oma arstiga. Kuna ravimi Clexane valesti valitud "topelt" võib põhjustada järgmisi tagajärgi:
- allergilised reaktsioonid koos võimalike tagajärgedega;
- patsiendi seisundi halvenemine kompositsioonis sisalduvate vastuvõetamatute ainete tõttu;
- analoogi kõrvaltoimed, mis võivad ravi vales suunas korrigeerida;
- nullefekt on võimalik jne.
Nende ravimite olemus seisneb selles, et nad vedeldavad verd, vabastades selle liigsest "tihedusest".
Vastasel juhul on ravimid üsna sarnased ja neid saab kasutada verehüüvete vältimiseks. Hinnaemissioonis varieerub Clexane'i ravimisüstal 2700 rubla piires ja selle "topelt" hind jääb vahemikku 2900–3400 rubla.
Mõlemat ravimit müüakse piisavas koguses ja nende tarnimisega probleeme pole.
Need. väljavahetamise oht on üsna suur ja säästusoov toob parimal juhul kaasa lisakulutusi. Seetõttu, kui soovite osta ravimile tõhusat asendajat, täpsustage esmalt selle nimetus, annus ja maksumus ning seejärel konsulteerige selle võimaliku kasutamise osas arstiga.
Clexane ja märjuke
eriti äge ühilduvuse vastunäidustused neid kahte pole olemas. Kuid nende samaaegne sisenemine inimkehasse on vastuvõetamatu, kui:
- kui samaaegselt kasutatakse alkohoolset jooki ja ravimeid;
- Clexane'i kasutamine raseduse ajal igal ajal on vastuvõetamatu;
- ravikuuri ajal on alkoholi võtmine rangelt keelatud.
Muudel juhtudel need kaks ainet sobivad kokku kui nende organismi sattumise vahele on möödunud vähemalt 24 tundi. Kui neid aineid tarbiti vähem kui 20 tunni vahega, proovige järgmise 4 tunni jooksul juua võimalikult palju vett (nimelt puhast, mitte soodat või midagi sellist), välistades samal ajal täielikult kangete ainete kasutamise. joogid.
Lohutuseks võib öelda, et kui selline õnnetus juhtus esimest korda, siis tõsiseid tagajärgi ei ole. Ilmsed kõrvaltoimed võivad olla: iiveldus, oksendamine, peavalud, punetus, jäsemete krambid jne.
Video: kuidas Clexane'i õigesti panna
Clexane on oma kitsast eripärast hoolimata üsna tugev ravim on võimeline inimest kahjustama. Selle kasutamine on lubatud ainult raviarsti soovitusel. Vastasel juhul on võimalikud negatiivsed tagajärjed, mis omakorda võivad tuua kaasa uusi terviseprobleeme.
*Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi poolt registreeritud (vastavalt grls.rosminzdrav.ru)
JUHISED
ravimi kasutamise kohta
meditsiiniliseks kasutamiseks Clexane ®
Registreerimisnumber:
P nr 014462/01.Ärinimi:
Clexane®.Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimi:
enoksapariini naatrium.Annustamisvorm:
süstimine.Koostis süstla kohta
Annustamine 2000 anti-Xa RÜ/0,2 ml (vastab 20 mg/0,2 ml)Annustamine 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml (vastab 40 mg/0,4 ml )
Annustamine 6000 anti-Xa RÜ/0,6 ml (vastab 60 mg/0,6 ml)
Annustamine 8000 anti-Xa RÜ/0,8 ml (vastab 80 mg/0,8 ml)
Annus 10 000 anti-Xa/1 ml (vastab 100 mg/1 ml)
* - kasutatud naatriumenoksapariini sisalduse alusel arvutatud kaal (teoreetiline aktiivsus 100 anti-Xa RÜ/mg).
Kirjeldus: selge, värvitu kuni kahvatukollane lahus.
Farmakoterapeutiline rühm:
otsese toimega antikoagulant.ATX kood- B01AB05.
Farmakoloogilised omadused
IseloomulikNaatriumenoksapariin – madala molekulmassiga hepariin keskmise molekulmassiga umbes 4500 daltonit: alla 2000 daltoni<20%, от 2000 до 8000 дальтон - >68%, rohkem kui 8000 daltonit -<18%. Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-О-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-О-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина натрия содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.
Farmakodünaamika
Puhtas süsteemis in vitro Naatriumenoksapariinil on kõrge anti-Xa aktiivsus (umbes 100 IU/ml) ja madal anti-IIa või antitrombiini aktiivsus (umbes 28 RÜ/ml). See antikoagulantne toime toimib antitrombiin III (AT-III) kaudu, et tagada inimestel antikoagulantne toime. Lisaks Xa/IIa-vastasele toimele on enoksapariinnaatriumi täiendavaid antikoagulantseid ja põletikuvastaseid omadusi tuvastatud nii tervetel inimestel ja patsientidel kui ka loommudelites. See hõlmab teiste hüübimisfaktorite, nagu faktor VIIa, AT-III sõltuvat inhibeerimist, koefaktori raja inhibiitori (PTF) vabanemise aktiveerimist ja von Willebrandi faktori vähenenud vabanemist veresoonte endoteelist vereringesse. Need tegurid tagavad naatriumenoksapariini antikoagulandi toime üldiselt. Kui seda kasutatakse profülaktilistes annustes, muudab see veidi aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (APTT), praktiliselt ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni ega fibrinogeeni seondumisastet trombotsüütide retseptoritega. Plasma anti-IIa aktiivsus on ligikaudu 10 korda madalam kui anti-Xa aktiivsus. Keskmist maksimaalset anti-IIa aktiivsust täheldatakse ligikaudu 3-4 tundi pärast subkutaanset manustamist ja see jõuab 0,13 RÜ / ml ja 0,19 RÜ / ml pärast korduvat 1 mg / kg kehakaalu kohta topeltsüstiga ja 1,5 mg / kg kehamassi manustamist. vastavalt ühe süstiga. Keskmine maksimaalne anti-Xa aktiivsus plasmas täheldatakse 3-5 tundi pärast ravimi subkutaanset manustamist ja see on ligikaudu 0,2; 0,4; 1,0 ja 1,3 anti-Xa RÜ/ml pärast subkutaanset manustamist vastavalt 20, 40 mg ja 1 mg/kg ja 1,5 mg/kg.
Farmakokineetika
Enoksapariini farmakokineetika nendes annustamisrežiimides on lineaarne. Patsiendirühmade sees ja nende vahel on varieeruvus väike. Pärast korduvat 40 mg enoksapariini naatriumi subkutaanset manustamist üks kord päevas ja naatriumenoksapariini subkutaanset manustamist annuses 1,5 mg/kg kehakaalu kohta üks kord päevas tervetele vabatahtlikele saavutatakse tasakaalukontsentratsioon 2. päevaks keskmise pindalaga. farmakokineetilise kõvera all, mis on 15% kõrgem kui pärast ühekordset süstimist. Pärast naatriumenoksapariini korduvat subkutaanset süstimist ööpäevases annuses 1 mg / kg kehamassi kohta kaks korda päevas saavutatakse tasakaalukontsentratsioon 3-4 päeva pärast ja farmakokineetilise kõvera alune pindala on keskmiselt 65% suurem kui pärast manustamist. ühekordse süstiga ja maksimaalsete kontsentratsioonide keskmised väärtused on vastavalt 1,2 RÜ / ml ja 0,52 RÜ / ml. Naatriumenoksapariini biosaadavus subkutaansel manustamisel on Xa-vastase aktiivsuse põhjal hinnatud 100% lähedal. Naatriumenoksapariini Xa-vastase aktiivsuse jaotusruumala on ligikaudu 5 liitrit ja läheneb veremahule. Naatriumenoksapariin on madala kliirensiga ravim. Pärast 6-tunnist intravenoosset manustamist annuses 1,5 mg/kg kehamassi kohta on anti-Xa keskmine kliirens plasmas 0,74 l/h.
Ravimi eliminatsioon on ühefaasiline poolväärtusajaga 4 tundi (pärast ühekordset subkutaanset süsti) ja 7 tundi (pärast ravimi korduvat manustamist). Naatriumenoksapariin metaboliseerub peamiselt maksas desulfatsiooni ja/või depolümerisatsiooni teel, mille käigus moodustuvad väga madala bioloogilise aktiivsusega madala molekulmassiga ained. Ravimi aktiivsete fragmentide eritumine neerude kaudu moodustab ligikaudu 10% manustatud annusest ning aktiivsete ja mitteaktiivsete fragmentide kogueritus on ligikaudu 40% manustatud annusest. Eakatel patsientidel võib enoksapariinnaatriumi eritumine aeglustuda, kuna neerufunktsioon on vanusega halvenenud. Vähenenud neerufunktsiooniga patsientidel vähenes naatriumenoksapariini kliirens. Pärast 40 mg enoksapariini naatriumi korduvat subkutaanset manustamist üks kord päevas suureneb anti-Xa aktiivsus, mida näitab farmakokineetilise kõvera alune pindala ebaolulise (kreatiniini kliirens 50-80 ml/min) ja mõõduka (kreatiniini kliirensiga) patsientidel. 30-50 ml / min) neerufunktsiooni kahjustus. Raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) on farmakokineetilise kõvera alune pindala tasakaaluseisundis keskmiselt 65% suurem korduval subkutaansel manustamisel 40 mg ravimit üks kord päevas. Ülekaalulistel inimestel, kellel on ravimit subkutaanselt manustatud, on kliirens mõnevõrra väiksem. Kui annust ei kohandata vastavalt patsiendi kehakaalule, on pärast 40 mg naatriumenoksapariini ühekordset subkutaanset süstimist Xa-vastane aktiivsus alla 45 kg kaaluvatel naistel 50% ja meestel 27% kõrgem. alla 57 kg võrreldes normaalse keskmise kehakaaluga patsientidega.
Näidustused kasutamiseks
Vastunäidustused
Hoolikalt kasutada järgmistel tingimustel:
Ettevõttel puuduvad andmed Clexane ® kliinilise kasutamise kohta järgmiste haiguste korral: aktiivne tuberkuloos, kiiritusravi (hiljuti üle kantud)
Raseduse ja imetamise periood
Puuduvad tõendid selle kohta, et naatriumenoksapariin läbiks inimesel raseduse teisel trimestril platsentaarbarjääri. Raseduse esimese ja kolmanda trimestri kohta asjakohane teave puudub. Kuna puuduvad piisavad ja hästi kontrollitud uuringud rasedate naistega ning loomkatsed ei ennusta alati ravivastust enoksapariini naatriumi manustamisel raseduse ajal, tuleks seda kasutada raseduse ajal ainult siis, kui selle kasutamiseks on tungiv vajadus. , määrab arst..Ei ole teada, kas enoksapariinnaatrium muutumatul kujul eritub inimese rinnapiima. Imetamine tuleb katkestada, kui ema ravitakse Clexane'iga.
Annustamine ja manustamine
Välja arvatud erijuhtudel (vt allpool "ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi meditsiiniliselt või perkutaanse koronaarinterventsiooni abil" ja "Trombide moodustumise ennetamine kehavälises vereringesüsteemis hemodialüüsi ajal") enoksapariinnaatriumi süstitakse sügavale subkutaanselt. Süstimine on soovitav teha patsiendi asendis "lamavas asendis". Kui kasutate eeltäidetud 20 mg ja 40 mg süstlaid, ärge eemaldage süstlast enne süstimist õhumulle, et vältida ravimi kadu. Süstid tuleb teha vaheldumisi kõhu vasakusse või paremasse anterolateraalsesse või posterolateraalsesse pinda. Nõel tuleb torgata vertikaalselt (mitte külgsuunas) nahavolti kogu pikkuses, koguda ja hoida kuni süstimise lõpuni pöidla ja nimetissõrme vahele. Nahavolt vabaneb alles pärast süstimist. Ärge masseerige süstekohta pärast ravimi manustamist.Eeltäidetud ühekordselt kasutatav süstal on kasutamiseks valmis. Ravimit ei tohi manustada intramuskulaarselt! Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine kirurgilistel sekkumistel, eriti ortopeedilistel ja üldkirurgilistel operatsioonidel
Mõõduka tromboosi ja emboolia tekkeriskiga patsientidele (üldkirurgia) on Clexane ® soovitatav annus 20 mg subkutaanselt üks kord ööpäevas. Esimene süst tehakse 2 tundi enne operatsiooni. Suure tromboosi ja emboolia tekkeriskiga patsientidele (üldised kirurgilised ja ortopeedilised operatsioonid) soovitatakse ravimit manustada subkutaanselt annuses 40 mg üks kord ööpäevas, esimene annus manustatakse 12 tundi enne operatsiooni või 30 mg kaks korda päevas. manustamise alguses 12-24 tundi pärast operatsiooni.
Ravi kestus Clexane ®-iga on keskmiselt 7-10 päeva. Vajadusel võib ravi jätkata seni, kuni tromboosi ja emboolia oht püsib (näiteks ortopeedias määratakse Clexane ® annuses 40 mg üks kord päevas 5 nädala jooksul).
Clexane ® määramise tunnuseid spinaalseks / epiduraalanesteesiaks, samuti koronaarsete rjaoks on kirjeldatud jaotises "Erijuhised".
Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine ägedate ravihaiguste tõttu voodirežiimil olevatel patsientidel
Clexane ® soovitatav annus on 40 mg subkutaanselt üks kord päevas 6-14 päeva jooksul.
Süvaveenide tromboosi ravi kopsuembooliaga või ilma
Ravimit manustatakse subkutaanselt kiirusega 1,5 mg/kg kehamassi kohta üks kord ööpäevas või annuses 1 mg/kg kehakaalu kohta kaks korda päevas. Tüsistunud trombembooliliste häiretega patsientidel soovitatakse ravimit kasutada annuses 1 mg / kg kaks korda päevas.
Ravi kestus on keskmiselt 10 päeva. Soovitatav on kohe alustada ravi kaudsete antikoagulantidega, samal ajal kui Clexane ®-ravi tuleb jätkata kuni piisava antikoagulandi toime saavutamiseni, s.t. rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) peaks olema 2,0-3,0.
Trombide moodustumise vältimine kehavälises vereringesüsteemis hemodialüüsi ajal
Clexane ® annus on keskmiselt 1 mg/kg kehakaalu kohta. Kui on suur verejooksu oht, tuleb annust vähendada 0,5 mg/kg kehamassi kohta kahe vaskulaarse juurdepääsu korral või 0,75 mg-ni ühe vaskulaarse juurdepääsu korral. Hemodialüüsi korral tuleb ravim süstida šundi arteriaalsesse kohta hemodialüüsi seansi alguses. Tavaliselt piisab neljatunniseks seansiks ühest doosist, kuid kui pikema hemodialüüsi käigus avastatakse fibriinirõngad, võib ravimit lisaks manustada kiirusega 0,5-1 mg/kg kehamassi kohta.
Ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravi
Clexane® manustatakse subkutaanselt kiirusega 1 mg / kg kehakaalu kohta iga 12 tunni järel, samal ajal kui atsetüülsalitsüülhapet annuses 100-325 mg üks kord päevas.
Keskmine ravi kestus on 2-8 päeva (kuni patsiendi kliiniline seisund stabiliseerub).
ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi meditsiiniliselt või perkutaanse koronaarse sekkumisega
Ravi algab naatriumenoksapariinnaatriumi intravenoosse boolussüstiga annuses 30 mg ja vahetult pärast seda (15 minuti jooksul) manustatakse enoksapariinnaatriumi subkutaanselt annuses 1 mg / kg (pealegi kahe esimese subkutaanse süstimise ajal võib manustada 100 mg naatriumenoksapariini). Seejärel manustatakse kõik järgnevad subkutaansed annused iga 12 tunni järel kiirusega 1 mg/kg kehamassi kohta (st kui kehakaal on üle 100 kg, võib annus ületada 100 mg). 75-aastastel ja vanematel isikutel esialgset intravenoosset boolust ei kasutata. Naatriumenoksapariini manustatakse subkutaanselt annuses 0,75 mg / kg iga 12 tunni järel (pealegi võib kahe esimese subkutaanse süstimise ajal manustada maksimaalselt 75 mg naatriumenoksapariini). Seejärel manustatakse kõik järgnevad subkutaansed annused iga 12 tunni järel kiirusega 0,75 mg/kg kehamassi kohta (see tähendab, et kaaluga üle 100 kg võib annus ületada 75 mg).
Trombolüütikumidega (fibriinispetsiifilised ja mittespetsiifilised) kombineerituna tuleb enoksapariini naatriumi manustada 15 minuti jooksul. enne trombolüütilise ravi algust kuni 30 minutit. pärast teda. Niipea kui võimalik pärast ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti avastamist, tuleb samaaegselt alustada ravi atsetüülsalitsüülhappega ja vastunäidustuste puudumisel jätkata seda vähemalt 30 päeva annustes 75...325 mg ööpäevas. Soovitatav ravi kestus ravimiga on 8 päeva või kuni patsiendi haiglast väljakirjutamiseni, kui haiglaravi periood on alla 8 päeva. Naatriumenoksapariini boolusmanustamine tuleb manustada läbi venoosse kateetri ja naatriumenoksapariini ei tohi segada ega manustada koos teiste ravimitega. Et vältida teiste ravimite jälgede esinemist süsteemis ja nende koostoimet naatriumenoksapariiniga, tuleb veenikateetrit enne ja pärast naatriumenoksapariini intravenoosset boolusmanustamist loputada piisava koguse 0,9% naatriumkloriidi lahuse või dekstroosiga. Naatriumenoksapariini võib ohutult manustada koos 0,9% naatriumkloriidi lahuse ja 5% dekstroosi lahusega.
Ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravis enoksapariinnaatriumi 30 mg booluse tegemiseks eemaldatakse 60 mg, 80 mg ja 100 mg klaassüstaldest ravimi liig nii, et neisse jääb ainult 30 mg (0,3 ml). 30 mg annust võib manustada otse intravenoosselt.
Naatriumenoksapariini intravenoosseks boolusmanustamiseks läbi venoosse kateetri võib kasutada 60 mg, 80 mg ja 100 mg ravimi subkutaanseks süstimiseks ette nähtud süstlaid. Soovitatav on kasutada 60 mg süstlaid, kuna see vähendab süstlast eemaldatava ravimi kogust. 20 mg süstlaid ei kasutata, kuna need ei sisalda piisavalt ravimit 30 mg naatriumenoksapariini booluse manustamiseks. 40 mg süstlaid ei kasutata, kuna need ei ole märgistatud ja seetõttu ei ole võimalik 30 mg kogust täpselt mõõta.
Patsientidel, kellele tehakse perkutaanset koronaarset sekkumist, kui viimane enoksapariinnaatriumi subkutaanne süst tehti vähem kui 8 tundi enne pärgarteri ahenemise kohta sisestatud balloonkateetri täitmist, ei ole naatriumenoksapariini täiendav manustamine vajalik. Kui viimane enoksapariinnaatriumi subkutaanne süst tehti rohkem kui 8 tundi enne balloonkateetri täitmist, tuleb teha täiendav intravenoosne naatriumenoksapariini boolus annuses 0,3 mg / kg.
Perkutaansete koronaarsete sekkumiste ajal väikeses koguses veenikateetrisse täiendava boolussüsti täpsuse parandamiseks on soovitatav ravimit lahjendada kontsentratsioonini 3 mg / ml. Lahus on soovitatav vahetult enne kasutamist lahjendada. Naatriumenoksapariini 3 mg/ml lahuse valmistamiseks 60 mg eeltäidetud süstlaga on soovitatav kasutada 50 ml infusioonipudelit (st 0,9% naatriumkloriidi lahust või 5% dekstroosi lahust). Tavalise süstlaga infusioonilahusega konteinerist eemaldatakse ja eemaldatakse 30 ml lahust. Naatriumenoksapariin (60 mg hüpodermilise süstla sisu) süstitakse konteineris ülejäänud 20 ml infusioonilahusesse. Mahuti sisu lahjendatud naatriumenoksapariini lahusega segatakse õrnalt. Süstlaga manustamiseks eemaldatakse vajalik kogus lahjendatud naatriumenoksapariini lahust, mis arvutatakse järgmise valemi järgi: Lahjendatud lahuse maht = patsiendi kehamass (kg) x 0,1 või kasutades allolevat tabelit.
Pärast lahjendamist intravenoosselt manustatavad kogused
| Patsiendi kehakaal [kg] | Nõutav annus (0,3 mg/kg) [mg] | Manustamiseks vajalik lahuse maht, mis on lahjendatud kontsentratsioonini 3 mg/ml [ml] |
| 45 | 13,5 | 4,5 |
| 50 | 15 | 5 |
| 55 | 16,5 | 5,5 |
| 60 | 18 | 6 |
| 65 | 19,5 | 6,5 |
| 70 | 21 | 7 |
| 75 | 22,5 | 7,5 |
| 80 | 24 | 8 |
| 85 | 25,5 | 8,5 |
| 90 | 27 | 9 |
| 95 | 28,5 | 9,5 |
| 100 | 30 | 10 |
Välja arvatud ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi (vt ülalpool), ei ole kõigi muude näidustuste korral vaja enoksapariini naatriumi annust vähendada eakatel patsientidel, kui neil ei ole neerufunktsiooni kahjustust.
Neerupuudulikkusega patsiendid
Naatriumenoksapariini annust vähendatakse vastavalt alltoodud tabelitele, kuna need patsiendid akumuleerivad ravimit.
Ravimi kasutamisel terapeutilistel eesmärkidel on soovitatav annustamisskeemi järgmine korrigeerimine:
| Tavaline annustamisrežiim | Annustamisskeem raske neerupuudulikkuse korral |
| 1 mg/kg subkutaanselt 2 korda päevas | 1 mg/kg subkutaanselt üks kord päevas |
| 1,5 mg subkutaanselt üks kord päevas | 1 mg/kg subkutaanselt üks kord päevas |
| ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti ravi patsientidel<75 лет | |
| Ühekordne annus: 30 mg intravenoosne boolus pluss 1 mg/kg subkutaanselt; millele järgneb subkutaanne süst annuses 1 mg/kg kaks korda päevas (maksimaalselt 100 mg kahe esimese subkutaanse süsti kohta) | Ühekordne annus: 30 mg intravenoosne boolus pluss 1 mg/kg subkutaanselt; millele järgneb subkutaanne manustamine annuses 1 mg/kg üks kord päevas (maksimaalselt 100 mg esimese nahaaluse süsti korral) |
| Ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi ≥75-aastastel patsientidel | |
| 0,75 mg/kg subkutaanselt kaks korda päevas ilma esialgse booluseta (maksimaalselt 75 mg iga esimese kahe subkutaanse süsti kohta) | 1 mg/kg subkutaanselt üks kord päevas ilma esialgse booluseta (maksimaalselt 100 mg esimese subkutaanse süsti korral) |
Ravimi kasutamisel profülaktilistel eesmärkidel on soovitatav annustamisskeemi järgmine korrigeerimine
Annuse kohandamine ei ole vajalik, kuid ravi laboratoorset jälgimist tuleb läbi viia hoolikamalt.
Maksapuudulikkusega patsiendid
Kliiniliste uuringute puudumise tõttu tuleb enoksapariini naatriumi määramisel maksafunktsiooni kahjustusega patsientidele olla ettevaatlik.
Kõrvalmõju
Naatriumenoksapariini kõrvaltoimete uuring viidi läbi enam kui 15 000 kliinilistes uuringutes osalenud patsiendiga, kellest 1776 patsienti tegeles venoosse tromboosi ja emboolia ennetamisega üldkirurgiliste ja ortopeediliste operatsioonide ajal; 1169 patsiendil - venoosse tromboosi ja emboolia ennetamiseks ägedate ravihaiguste tõttu voodirežiimil viibivatel patsientidel; 559 patsiendil - kopsuembooliaga või ilma kopsuemboolia süvaveenide tromboosi ravis; 1578 patsiendil - ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravis ilma Q-laineta; 10176 patsiendil - ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravis. Naatriumenoksapariini manustamisviis erines olenevalt näidustustest. Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamiseks üldkirurgiliste ja ortopeediliste operatsioonide ajal või voodirežiimil olevatele patsientidele manustati subkutaanselt 40 mg üks kord ööpäevas. Süvaveenide tromboosi ravis kopsuembooliaga või ilma selleta said patsiendid enoksapariini naatriumi annuses 1 mg/kg kehamassi kohta subkutaanselt iga 12 tunni järel või 1,5 mg/kg kehamassi kohta subkutaanselt üks kord päevas. Ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravis ilma Q-laineta oli naatriumenoksapariini annus 1 mg/kg kehamassi kohta subkutaanselt iga 12 tunni järel ning ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti korral manustati intravenoosselt 30 mg boolust. 1 mg/kg kehamassi kohta subkutaanselt iga 12 tunni järelKõrvaltoimed liigitati esinemissageduse järgi järgmiselt: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100-<1/10), нечастые (≥1/1000-<1/100), редкие (≥1/10000-<1/1000), очень редкие (<1/10000), или частота неизвестна (по имеющимся данным частоту встречаемости нежелательной реакции оценить не представляется возможным). Нежелательные реакции, наблюдавшиеся после выхода препарата на рынок, были отнесены к частоте «частота неизвестна». Vaskulaarsed häired
Verejooks
Kliinilistes uuringutes oli verejooks kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimeks. Nende hulka kuulus suur verejooks, mida täheldati 4,2% patsientidest (verejooksu peeti suureks, kui sellega kaasnes hemoglobiinisisalduse langus 2 g/l või rohkem, vaja oli 2 või enama annuse vereülekannet, samuti kui see oli retroperitoneaalne või intrakraniaalne). Mõned neist juhtumitest on lõppenud surmaga.
Nagu ka teiste antikoagulantide kasutamisel, võib naatriumenoksapariini kasutamisel tekkida verejooks, eriti kui esinevad riskifaktorid, mis soodustavad verejooksu teket, invasiivsete protseduuride või hemostaasi rikkuvate ravimite kasutamisel (vt lõigud "Erijuhised" ja " Koostoimed teiste ravimitega").
Allpool verejooksu kirjeldamisel tähistab täht “*” järgmist tüüpi verejooksu: hematoom, ekhümoos (välja arvatud need, mis tekkisid süstekohas), haavahematoomid, hematuuria, ninaverejooks, seedetrakti verejooks.
Väga sageli
Verejooks* venoosse tromboosi ennetamisel kirurgilistel patsientidel ja süvaveenide tromboosi ravis koos kopsuembooliaga või ilma.
Sage
Verejooks* venoosse tromboosi profülaktikaks voodirežiimiga patsientidel ning ebastabiilse stenokardia, mitte-Q laine müokardiinfarkti ja ST elevatsiooniga müokardiinfarkti ravis.
harva
Retroperitoneaalne verejooks ja intrakraniaalne hemorraagia patsientidel, kes ravivad süvaveenide tromboosi kopsuembooliaga või ilma, samuti ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravis.
Haruldane
Retroperitoneaalne verejooks venoosse tromboosi ennetamiseks kirurgilistel patsientidel ning ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravis.
Trombotsütopeenia ja trombotsütoos
Väga sageli
Trombotsütoos (trombotsüütide arv perifeerses veres üle 400x10 9 /l) venoosse tromboosi ennetamiseks kirurgilistel patsientidel ja süvaveenide tromboosi ravis koos kopsuembooliaga või ilma.
Sage
Trombotsütoos ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarktiga patsientide ravis.
Trombotsütopeenia venoosse tromboosi ennetamisel kirurgilistel patsientidel ja süvaveenide tromboosi ravis koos kopsuembooliaga või ilma, samuti ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti korral.
harva
Trombotsütopeenia venoosse tromboosi ennetamisel voodirežiimiga patsientidel ning ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravis.
Väga haruldane
Immuunallergiline trombotsütopeenia ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarktiga patsientide ravis. Muud kliiniliselt olulised kõrvaltoimed olenemata näidustustest - need allpool toodud kõrvaltoimed on rühmitatud organsüsteemi klasside kaupa, esitades eespool määratletud esinemissageduse ja raskuse vähenemise järjekorras.
Immuunsüsteemi häired
Sage
Allergilised reaktsioonid.
Haruldane
Anafülaktilised ja anafülaktoidsed reaktsioonid (vt ka allpool olevat turustamisjärgsete andmete alalõiku).
Maksa ja sapiteede häired
Väga sageli
"Maksa" ensüümide aktiivsuse suurenemine, peamiselt transaminaaside aktiivsuse suurenemine, üle kolme korra üle normi ülemise piiri).
Naha ja nahaaluskoe kahjustused
Sage
Urtikaaria, sügelus, erüteem.
harva
bulloosne dermatiit.
Üldised häired ja häired süstekohas
Sage
Hematoom süstekohal, valu süstekohas, turse süstekohas, verejooks, ülitundlikkusreaktsioonid, põletik, süstekoha kõvendus.
harva
Süstekoha ärritus, süstekoha nahanekroos.
Laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed
Haruldane
Hüperkaleemia. Käivitamisjärgsed andmed
Clexane ® turustamisjärgsel kasutamisel on täheldatud järgmisi kõrvaltoimeid. Nendest kõrvaltoimetest teatati spontaanselt ja nende esinemissagedus määratleti kui "sagedus teadmata" (ei saa hinnata olemasolevate andmete põhjal).
Immuunsüsteemi häired
Anafülaktilised/anafülaktoidsed reaktsioonid, sealhulgas šokk.
Närvisüsteemi häired
Peavalu.
Vaskulaarsed häired
Naatriumenoksapariini kasutamisel spinaalse / epiduraalanesteesia või spinaalpunktsiooni taustal on esinenud seljaaju hematoomi (või neuraksiaalse hematoomi) juhtumeid. Need reaktsioonid põhjustasid erineva raskusastmega neuroloogiliste häirete, sealhulgas püsiva või pöördumatu halvatuse (vt lõik „Erijuhised”).
Vere- või lümfisüsteemi häired
hemorraagiline aneemia.
Immuunallergilise trombotsütopeenia tekkejuhtumid koos tromboosiga; mõnel juhul komplitseeris tromboos elundiinfarkti või jäsemete isheemia tekkimist (vt lõik "Erijuhised", alajaotis "Tromotsüütide arvu kontroll perifeerses veres".
Eosinofiilia.
Naha ja nahaaluskoe kahjustused
Süstekohas võib tekkida naha vaskuliit, nahanekroos, millele tavaliselt eelneb purpur või erütematoossed papulid (infiltreerunud ja valulikud). Sellistel juhtudel tuleb ravi Clexane®-ga katkestada. Võib-olla tahkete põletikuliste sõlmede-infiltraatide moodustumine ravimi süstekohas, mis kaovad mõne päeva pärast ega ole aluseks ravimi kasutamise katkestamiseks.
Alopeetsia.
Maksa ja sapiteede häired
Maksa hepatotsellulaarne kahjustus.
Kolestaatiline maksakahjustus.
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused
Osteoporoos pikaajalise raviga (rohkem kui kolm kuud).
Üleannustamine
Clexane ® juhuslik üleannustamine intravenoossel, kehavälisel või subkutaansel manustamisel võib põhjustada hemorraagilisi tüsistusi. Isegi suurte annuste allaneelamisel on ravimi imendumine ebatõenäoline. Antikoagulandi toimeid saab üldiselt neutraliseerida protamiinsulfaadi aeglase intravenoosse manustamisega, mille annus sõltub manustatud Clexane ® annusest. Üks mg (1 mg) protamiinsulfaati neutraliseerib ühe mg (1 mg) Clexane® antikoagulandi toime ( vt teavet protamiini soolade kasutamise kohta), kui enoksapariini naatriumi manustati mitte rohkem kui 8 tundi enne protamiini manustamist. 0,5 mg protamiini neutraliseerib 1 mg Clexane ® antikoagulandi toime, kui viimase manustamisest on möödunud rohkem kui 8 tundi või kui on vajalik protamiini teine annus. Kui enoksapariinnaatriumi manustamisest on möödunud 12 või enam tundi, ei ole protamiini manustamine vajalik. Kuid isegi protamiinsulfaadi suurte annuste sisseviimisel ei neutraliseerita Clexane® Xa-vastast toimet täielikult (maksimaalselt 60%). Koostoimed teiste ravimitegaClexane ® ei tohi segada teiste ravimitega! Naatriumenoksapariini ja teiste madala molekulmassiga hepariinide kasutamist ei tohiks vaheldumisi kasutada, kuna need erinevad üksteisest tootmisviisi, molekulmassi, spetsiifilise anti-Xa aktiivsuse, mõõtühikute ja annuste poolest. Sellest tulenevalt on ravimitel erinev farmakokineetika ja bioloogiline aktiivsus (IIa-vastane toime, koostoime trombotsüütidega).
Süsteemsete salitsülaatide, atsetüülsalitsüülhappe, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (sh ketorolak), 40 kDa dekstraani, tiklopidiini ja klopidogreeli, süsteemsete glükokortikosteroidide, trombolüütikumide või antikoagulantidega, teiste trombotsüütide agregatsiooni vastaste ravimitega (sh glükoproteiin IIb / IIIa antagonistid) suurendab verejooksu riski (vt "Erijuhised").
erijuhised
KindralMadala molekulmassiga hepariinid ei ole omavahel asendatavad, kuna need erinevad oma tootmisprotsessi, molekulmassi, spetsiifilise anti-Xa aktiivsuse, annustamisühikute ja annustamisrežiimi poolest, mille tulemuseks on erinevused nende farmakokineetikas ja bioloogilises aktiivsuses (antitrombiini aktiivsus ja koostoime trombotsüütidega). Seetõttu tuleb iga madala molekulmassiga hepariinide klassi kuuluva ravimi kasutamise soovitusi rangelt järgida.
Verejooks
Nagu ka teiste antikoagulantide kasutamisel, võib ravimi Clexane® kasutamisel tekkida mis tahes lokaliseerimise verejooks (vt lõik "Kõrvaltoimed"). Verejooksu tekkimisel on vaja leida selle allikas ja läbi viia asjakohane ravi.
Verejooks eakatel patsientidel
Ravimi Clexane ® kasutamisel profülaktilistes annustes eakatel patsientidel ei ilmnenud kalduvust verejooksu suurenemisele.
Ravimi kasutamisel terapeutilistes annustes eakatel patsientidel (eriti vanuses ≥80 aastat) suureneb verejooksu oht. Selliste patsientide seisundit on soovitatav hoolikalt jälgida (vt lõik "Farmakokineetika" ja lõik "Manustamisviis ja annused", alajaotis "Eakad patsiendid").
Teiste hemostaasi mõjutavate ravimite samaaegne kasutamine
Soovitatav on kasutada ravimeid, mis võivad häirida hemostaasi (salitsülaadid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhape, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, sealhulgas ketorolak; dekstraan molekulmassiga 40 kDa, tiklopidiin, klopidogreel; glükokortikosteroidid, trombolüütikumid, antikoagulandid, trombotsüütide vastaste ainete, sealhulgas glükoproteiin IIb retseptori antagonistide /IIIa) kasutamine katkestati enne ravi enoksapariinnaatriumiga, välja arvatud juhul, kui nende kasutamine on rangelt näidustatud. Kui on näidustatud naatriumenoksapariini kombinatsioonid nende ravimitega, tuleb läbi viia hoolikas kliiniline jälgimine ja asjakohaste laboratoorsete parameetrite jälgimine.
neerupuudulikkus Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel on enoksapariini naatriumi suurenenud süsteemse ekspositsiooni tõttu verejooksu oht.
Raske neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens alla 30 ml / min) on soovitatav annust kohandada nii ravimi profülaktiliseks kui ka terapeutiliseks kasutamiseks. Kuigi kerge kuni mõõduka neerukahjustusega (kreatiniini kliirens 30-50 ml/min või 50-80 ml/min) patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik, on soovitatav nende patsientide seisundit hoolikalt jälgida (vt lõigud "Farmakokineetika" ja " Annustamine ja manustamine“, alajaotis „Neerupuudulikkusega patsiendid“).
Madal kehakaal
Naatriumenoksapariini Xa-vastase aktiivsuse suurenemine selle profülaktilisel kasutamisel naistel kehakaaluga alla 45 kg ja meestel kehakaaluga alla 57 kg võib suurendada verejooksu riski). Selliste patsientide seisundit on soovitatav hoolikalt jälgida.
Rasvunud patsiendid
Rasvunud patsientidel on suurenenud risk tromboosi ja emboolia tekkeks. Enoksapariini ohutus ja efektiivsus profülaktilistes annustes rasvunud patsientidel (KMI üle 30 kg/m2) ei ole täielikult kindlaks tehtud ning puudub üksmeel annuse kohandamise osas. Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida tromboosi ja emboolia sümptomite ja nähtude tekke suhtes.
Trombotsüütide arvu jälgimine perifeerses veres
Antikehade poolt vahendatud hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia tekkerisk esineb ka madala molekulmassiga hepariinide kasutamisel. Trombotsütopeenia korral tekib see tavaliselt 5–21 päeva pärast enoksapariinnaatriumravi alustamist. Sellega seoses on soovitatav regulaarselt jälgida trombotsüütide arvu perifeerses veres enne ravi alustamist Clexane ®-ga ja selle kasutamise ajal. Kui trombotsüütide arv on kinnitatud olulisel määral (30–50% võrreldes algtasemega), on vaja viivitamatult peatada naatriumenoksapariin ja viia patsient teisele ravile.
Spinaal/epiduraalanesteesia
Nagu ka teiste antikoagulantide kasutamisel, on ravimi Clexane ® kasutamisel koos samaaegse spinaalse / epiduraalanesteesiaga koos püsiva või pöördumatu halvatuse tekkega kirjeldatud neuraksiaalsete hematoomide juhtumeid. Nende nähtuste risk väheneb, kui ravimit kasutatakse annuses 40 mg või vähem. Risk suureneb Clexane ® suuremate annuste kasutamisel, samuti püsikateetrite kasutamisel pärast operatsiooni või täiendavate hemostaasi mõjutavate ravimite, näiteks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaaegsel kasutamisel (vt lõik " Koostoimed teiste ravimitega"). Risk suureneb ka traumaatilise või korduva lumbaalpunktsiooni korral või patsientidel, kellel on anamneesis seljaaju operatsioon või lülisamba deformatsioon.
Naatriumenoksapariini ja epiduraalse või spinaalanesteesia/analgeesia kasutamisega seotud võimaliku verejooksu riski vähendamiseks tuleb arvesse võtta ravimi farmakokineetilist profiili (vt lõik Farmakokineetika). Kateetri paigaldamine või eemaldamine on kõige parem teha siis, kui naatriumenoksapariini antikoagulantne toime on madal.
Kateetri paigaldamine või eemaldamine peaks toimuma 10-12 tundi pärast süvaveenide tromboosi ennetamiseks mõeldud ravimi Clexane ® profülaktiliste annuste kasutamist. Juhtudel, kui patsiendid saavad naatriumenoksapariini suuremaid annuseid (1 mg/kg kaks korda päevas või 1,5 mg/kg üks kord päevas), tuleb need protseduurid pikemaks ajaks (24 tunniks) edasi lükata. Ravimi järgnev manustamine peaks toimuma mitte varem kui 2 tundi pärast kateetri eemaldamist.
Kui epiduraalanesteesia/spinaalanesteesia ajal kasutatakse antikoagulantravi vastavalt arsti juhistele, tuleb patsienti pidevalt eriti hoolikalt jälgida, et tuvastada kõik neuroloogilised sümptomid, nagu seljavalu, sensoorsete ja motoorsete funktsioonide häired (tuimus või nõrkus alumises osas). jäsemed), soole- ja/või põiefunktsiooni kahjustus. Patsienti tuleb juhendada, et ta peaks ülalnimetatud sümptomite ilmnemisel viivitamatult arsti teavitama. Kui kahtlustatakse seljaaju hematoomiga seotud sümptomeid, on vajalik kiire diagnoos ja ravi, sealhulgas vajadusel seljaaju dekompressioon.
Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia
Clexane'i tuleb kasutada äärmise ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia koos tromboosiga või ilma.
Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia oht võib püsida mitu aastat. Kui anamnees viitab hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia olemasolule, tuleb teha trombotsüütide agregatsiooni testid in vitro on selle arengu riski ennustamisel piiratud väärtusega. Otsuse ravimi Clexane ® kasutamise kohta sel juhul saab teha alles pärast konsulteerimist vastava spetsialistiga.
Perkutaanne koronaarangioplastika
Ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarkti ja ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravis invasiivsete vaskulaarsete instrumentidega seotud verejooksu riski minimeerimiseks tuleb nende instrumentaalsete sekkumiste puhul rangelt järgida soovitatud Clexane'i manustamise intervalle. ® ja need protseduurid. See on vajalik hemostaasi saavutamiseks pärast perkutaanset koronaarset sekkumist. Sulgurseadme kasutamisel saab reiearteri ümbrise kohe eemaldada. Kui kasutatakse käsitsi kompressiooni, tuleb reiearteri ümbris eemaldada 6 tundi pärast viimast naatriumenoksapariini intravenoosset või subkutaanset süsti. Kui ravi naatriumenoksapariiniga jätkatakse, tuleb järgmine annus manustada mitte varem kui 6...8 tundi pärast reiearteri ümbrise eemaldamist. Verejooksu ja hematoomide moodustumise tunnuste õigeaegseks tuvastamiseks on vaja jälgida ümbrise sisestuskohta.
Mehaaniliste südameklappide proteesiga patsiendid
Ravimi Clexane ® kasutamist tromboosi ennetamiseks mehaaniliste proteesidega südameklappidega patsientidel ei ole piisavalt uuritud. On üksikuid teateid klapi tromboosist patsientidel, kellel on mehaanilised proteesid südameklapid ja keda on tromboosi vältimiseks ravitud naatriumenoksapariiniga. Nende aruannete hindamine on piiratud konkureerivate tegurite olemasolu tõttu, mis aitavad kaasa südameklapi proteeside tromboosi, sealhulgas põhihaiguse, arengule ja ebapiisavate kliiniliste andmete tõttu.
Mehaaniliste kunstlike südameklappidega rasedad naised
Ravimi Clexane ® kasutamist tromboosi ennetamiseks rasedatel naistel, kellel on mehaanilised proteesid südameklapid, ei ole piisavalt uuritud. Mehaaniliste südameklappidega rasedate naiste kliinilises uuringus, kui kasutati enoksapariini naatriumi annuses 1 mg/kg kehakaalu kohta kaks korda päevas, et vähendada tromboosi ja emboolia riski, tekkis 2 naisel 8-st tromb, mis põhjustab südameklappide ummistumist ja ema ja loote surma.
Turuletulekujärgselt on üksikuid teateid klapi tromboosist rasedatel naistel, kellel on mehaanilised proteesid südameklapid ja keda on tromboosi vältimiseks ravitud enoksapariiniga.
Mehaaniliste südameklappidega rasedatel on suur risk tromboosi ja emboolia tekkeks.
Laboratoorsed uuringud
Trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks kasutatavate annuste korral ei mõjuta Clexane® oluliselt veritsusaega ja vere hüübimist, samuti trombotsüütide agregatsiooni ega nende seondumist fibrinogeeniga.
Suurenevate annuste korral võivad aPTT ja aktiveeritud hüübimisaeg pikeneda. APTT suurenemine ja aktiveeritud hüübimisaeg ei ole otseses lineaarses seoses ravimi antikoagulandi aktiivsuse suurenemisega, mistõttu ei ole vaja neid jälgida.
Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine ägedate terapeutiliste haigustega patsientidel, kes on voodirežiimil
Ägeda infektsiooni, ägedate reumaatiliste seisundite korral on naatriumenoksapariini profülaktiline kasutamine õigustatud ainult juhul, kui ülaltoodud seisundid on kombineeritud ühe järgmistest veenitromboosi riskifaktoritest:
Mõju võimele juhtida sõidukeid ja tegeleda muude potentsiaalselt ohtlike tegevustega
Ravim Clexane ® ei mõjuta võimet juhtida sõidukeid ja mehhanisme.
Vabastamise vormid
Süstelahus 2000 anti-Xa RÜ / 0,2 ml; 4000 anti-Xa RÜ/0,4 ml; 6000 anti-Xa RÜ/0,6 ml; 8000 anti-Xa RÜ/0,8 ml; 10000 anti-Xa RÜ/1 ml.1 tüüpi pakend
Klaassüstlas (tüüp I) vastavalt 0,2 ml või 0,4 ml või 0,6 ml või 0,8 ml või 1,0 ml ravimilahust. 2 süstalt blisterpakendis. 1 või 5 blistris koos kasutusjuhistega papppakendis.
2 tüüpi pakend
Nõelakaitsesüsteemiga klaassüstlas (tüüp I) vastavalt 0,2 ml või 0,4 ml või 0,6 ml või 0,8 ml või 1,0 ml ravimilahust. 2 süstalt blisterpakendis. 1 või 5 blistris koos kasutusjuhistega papppakendis.
Säilitamistingimused
Temperatuuril mitte üle +25°С. Hoida lastele kättesaamatus kohas!Parim enne kuupäev
3 aastat.Pärast kõlblikkusaja lõppu ei saa ravimit kasutada.
Puhkuse tingimused
Retsepti alusel.Registreerimistunnistuse omanik
SANOFI-AVENTIS PRANTSUSMAA, Prantsusmaa.
Tootja
1) Sanofi Winthrop Industry, Prantsusmaa.Tootja aadress: 180, rue Jean Jaurès, 94702 Maison Elfort Sedex, Prantsusmaa.
2) Sanofi Winthrop Industry, Prantsusmaa.
Tootja aadress: Boulevard Industrial, Zon Industrial, 76580 Le Trais, Prantsusmaa.
Tarbijanõuded tuleb saata aadressile:
125009, Moskva, st. Tverskaja, 22.
Vabastamise vorm
Ühend
Naatriumenoksapariin 20 mg* (2000 anti-Xa RÜ) Lahusti: süstevesi - kuni 0,2 ml.
Farmakoloogiline toime
Madala molekulmassiga hepariinipreparaat (molekulmass umbes 4500 daltonit: vähem kui 2000 daltonit - alla 20%, 2000 kuni 8000 daltonit - üle 68%, üle 8000 daltoni - alla 18%). Naatriumenoksapariin saadakse sea peensoole limaskestalt eraldatud hepariini bensüülestri aluselise hüdrolüüsi teel. Selle struktuuri iseloomustab mitteredutseeriv 2-O-sulfo-4-enpürasinosuroonhappe fragment ja redutseeritav 2-N,6-O-disulfo-D-glükopüranosiidi fragment. Enoksapariini struktuur sisaldab polüsahhariidahela redutseerivas fragmendis umbes 20% (vahemikus 15–25%) 1,6-anhüdroderivaati. Puhastatud in vitro süsteemis on naatriumenoksapariinil kõrge anti-Xa aktiivsus (umbes 100 RÜ/ml) ja madal anti-IIa või antitrombiini aktiivsus (umbes 28 RÜ/ml). See antikoagulantne toime toimib antitrombiin III (AT-III) kaudu, et tagada inimestel antikoagulantne toime. Lisaks Xa/IIa-vastasele toimele on enoksapariinnaatriumi täiendavaid antikoagulantseid ja põletikuvastaseid omadusi tuvastatud nii tervetel inimestel ja patsientidel kui ka loommudelites. See hõlmab teiste hüübimisfaktorite, nagu faktor VIIa, AT-III-sõltuvat pärssimist, koefaktori raja inhibiitori (PTF) vabanemise aktiveerimist ja von Willebrandi faktori vähenenud vabanemist veresoonte endoteelist vereringesse. Need tegurid tagavad naatriumenoksapariini antikoagulandi toime üldiselt. Ravimi kasutamisel profülaktilistes annustes muudab see veidi APTT-d, praktiliselt ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni ja fibrinogeeni seondumise taset trombotsüütide retseptoritega. Plasma anti-IIa aktiivsus on ligikaudu 10 korda madalam kui anti-Xa aktiivsus. Keskmist maksimaalset anti-IIa aktiivsust täheldatakse ligikaudu 3-4 tundi pärast s/c süstimist ja see jõuab 0,13 RÜ/ml ja 0,19 RÜ/ml pärast korduvat 1 mg/kg kehakaalu kohta topeltsüstiga ja 1,5 mg/kg kehamassi manustamist. vastavalt ühekordse annuse manustamisega. Keskmine maksimaalne plasma anti-Xa aktiivsus täheldatakse 3-5 tundi pärast ravimi s / c manustamist ja on ligikaudu 0,2, 0,4, 1,0 ja 1,3 anti-Xa RÜ / ml pärast s / c manustamist 20, 40 mg ja 1 vastavalt mg/kg ja 1,5 mg/kg.
Farmakokineetika
Enoksapariini farmakokineetika nendes annustamisrežiimides on lineaarne. Patsiendirühmade sees ja nende vahel on varieeruvus väike. Imendumine ja jaotumine: Pärast naatriumenoksapariini korduvat s / c süstimist annuses 40 mg ja annuses 1,5 mg / kg kehakaalu kohta üks kord päevas tervetel vabatahtlikel saavutatakse Css 2. päevaks ja AUC on keskmiselt 15% kõrgem kui pärast ühekordset annust. Pärast naatriumenoksapariini korduvat s / c süstimist päevases annuses 1 mg / kg kehakaalu kohta 2 korda päevas saavutatakse Css 3–4 päeva pärast ja AUC on keskmiselt 65% kõrgem kui pärast ühekordset süstimist ja keskmised Cmax väärtused on vastavalt 1,2 IU/ml ja 0,52 RÜ/ml. Naatriumenoksapariini biosaadavus s / c manustamisel, hinnates Xa-vastase aktiivsuse põhjal, on ligi 100%. Naatriumenoksapariini Vd (vastavalt anti-Xa aktiivsusele) on ligikaudu 5 liitrit ja läheneb vere mahule. Metabolism: Naatriumenoksapariin biotransformeerub peamiselt maksas desulfatsiooni ja/või depolümerisatsiooni teel, mille käigus moodustuvad väga madala bioloogilise aktiivsusega madala molekulmassiga ained. Eliminatsioon: Naatriumenoksapariin on madala kliirensiga ravim. Pärast 6-tunnist intravenoosset manustamist annuses 1,5 mg/kg kehamassi kohta on anti-Xa keskmine kliirens plasmas 0,74 l/h. Ravimi eritumine on ühefaasiline. T1/2 on 4 tundi (pärast ühekordset s / c süsti) ja 7 tundi (pärast ravimi korduvat manustamist). 40% manustatud annusest eritub neerude kaudu, 10% muutumatul kujul. Farmakokineetika kliinilistes eriolukordades: Eakatel patsientidel võib neerufunktsiooni languse tõttu aeglustada naatriumenoksapariini eritumist. Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel väheneb naatriumenoksapariini kliirens. Kerge (CC 50-80 ml / min) ja mõõduka (CC 30-50 ml / min) neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel suureneb pärast korduvat 40 mg naatriumenoksapariini s / c manustamist üks kord päevas anti-Xa aktiivsus, mida esindab AUC. Raske neerukahjustusega patsientidel (CC alla 30 ml / min), kui ravimit manustatakse korduvalt subkutaanselt annuses 40 mg 1 kord päevas, on AUC tasakaaluseisundis keskmiselt 65% kõrgem. Ülekaalulistel patsientidel, kellel on ravimi s / c manustamine, on kliirens mõnevõrra väiksem. Kui annust ei kohandata patsiendi kehakaaluga, on pärast naatriumenoksapariini ühekordset manustamist annuses 40 mg Xa-vastane aktiivsus 50% kõrgem alla 45 kg kaaluvatel naistel ja 27% kõrgem. alla 45 kg kaaluvatel meestel kehamass alla 57 kg, võrreldes normaalse keskmise kehakaaluga patsientidega.
Näidustused
Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine kirurgiliste sekkumiste, eriti ortopeediliste ja üldkirurgiliste operatsioonide ajal - venoosse tromboosi ja trombemboolia ennetamine ägedate ravihaiguste tõttu (äge südamepuudulikkus, krooniline südamepuudulikkus III või IV funktsionaalse dekompensatsiooni staadiumis) patsientidel, kes on voodirežiimil. klass vastavalt NYHA klassifikatsioonile, äge hingamispuudulikkus, raske äge infektsioon, ägedad reumaatilised haigused koos ühe venoosse tromboosi riskiteguriga) - süvaveenide tromboosi ravi kopsuarteri trombembooliaga või ilma - tromboosi ennetamine kehaväline vereringe hemodialüüsi ajal (tavaliselt seansi kestusega mitte rohkem kui 4 tundi) - ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravi ilma Q-laineta kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappega - ägeda müokardiinfarkti ravi ST-segmendi tõusuga patsientidel ravi või sellele järgnev perkutaanne koronaarne sekkumine.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus enoksapariini, hepariini ja selle derivaatide, sealhulgas teiste madala molekulmassiga hepariinide suhtes - aktiivne suur verejooks, samuti seisundid ja haigused, mille puhul on kõrge verejooksu oht: raseduse katkemise oht, ajuaneurüsm või aordi aneurüsm (v.a. sel korral kirurgiline sekkumine), hiljutine hemorraagiline insult, kontrollimatu verejooks, trombotsütopeenia kombinatsioonis positiivse in vitro trombotsüütide vastaste antikehade testiga naatriumenoksapariini juuresolekul - vanus kuni 18 aastat (efektiivsust ja ohutust ei ole kindlaks tehtud). Clexane'i ei soovitata; tromboosi ennetamiseks rasedatel, kellel on mehaanilised kunstlikud südameklapid (kliinilise kasutamise kogemuse puudumine). Ettevaatlikult Potentsiaalse verejooksu ohuga seisundid: - hemostaasi häired (sh hemofiilia, trombotsütopeenia, hüpokoagulatsioon, von Willebrandi tõbi) , raske vaskuliit - mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand või muud seedetrakti erosiivsed ja haavandilised kahjustused ajaloos - hiljutine isheemiline insult - kontrollimatu raske arteriaalne hüpertensioon - diabeetiline või hemorraagiline retinopaatia - raske suhkurtõbi - hiljutine või kavandatud neuroloogiline või oftalmoloogiline operatsioon - spinaalanesteesia või epiduraalanesteesia (potentsiaalne hematoomi oht), lumbaalpunktsioon (hiljuti) - hiljutine sünnitus - bakteriaalne endokardiit (äge või alaäge) - perikardiit või perikardi efusioon - neeru- ja/või maksapuudulikkus - emakasisene kontratseptsioon (IUD) - raske trauma (eriti kesknärvisüsteemi), lahtised haavad suure haavapinnaga - hemostaasisüsteemi mõjutavate ravimite samaaegne kasutamine - hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (anamneesis) kombinatsioonis tromboosiga või ilma selleta. Ettevõttel puuduvad andmed ravimi Clexane kliinilise kasutamise kohta; järgmistel tingimustel: aktiivne tuberkuloos, kiiritusravi (hiljuti üle kantud).
Annustamine ja manustamine
Kui välja arvata erijuhud (ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi, meditsiiniline või perkutaanne koronaarne sekkumine ja trombide tekke vältimine kehavälises vereringesüsteemis hemodialüüsi ajal), süstitakse naatriumenoksapariini sügavalt SC. Süstid tehakse eelistatavalt lamavas asendis. Kui kasutate eeltäidetud 20 mg ja 40 mg süstlaid, ärge eemaldage süstlast enne süstimist õhumulle, et vältida ravimi kadu. Süstid tuleb teha vaheldumisi kõhu vasakusse või paremasse anterolateraalsesse või posterolateraalsesse pinda. Nõel tuleb torgata kogu pikkuses vertikaalselt (mitte külgmiselt) nahavolti, koguda kokku ja hoida kuni süstimise lõpuni pöidla ja nimetissõrme vahele. Nahavolt vabaneb alles pärast süstimist. Ärge masseerige süstekohta pärast ravimi manustamist. Eeltäidetud ühekordselt kasutatav süstal on kasutamiseks valmis. Ravimit ei tohi manustada intramuskulaarselt! Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine kirurgiliste sekkumiste, eriti ortopeediliste ja üldkirurgiliste operatsioonide korral Patsientidele, kellel on mõõdukas risk tromboosi ja emboolia tekkeks (näiteks kõhuoperatsioonid), Clexane'i soovitatav annus; on 20 mg või 40 mg 1 kord päevas s/c. Esimene süst tehakse 2 tundi enne operatsiooni. Patsientidel, kellel on kõrge tromboosi ja emboolia tekkerisk (näiteks ortopeediliste operatsioonide ajal), soovitatakse ravimit annuses 40 mg 1 kord päevas s/c, esimene annus manustatakse 12 tundi enne operatsiooni või 30. mg 2 korda päevas s/c manustamise algus 12-24 tundi pärast operatsiooni. Clexane'iga ravi kestus; keskmine on 7-10 päeva. Vajadusel võib ravi jätkata seni, kuni püsib tromboosi ja emboolia oht ning kuni patsient läheb üle ambulatoorsele raviskeemile. Ortopeediliste operatsioonide puhul võib pärast esialgset ravi olla soovitatav jätkata ravi Clexane'i manustamisega; annuses 40 mg 1 kord päevas 3 nädala jooksul. Ravimi Clexane kasutamise tunnused; spinaalanesteesia/epiduraalanesteesia, aga ka koronaarsete rpuhul on kirjeldatud erijuhiste jaotises. Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine ägedate ravihaiguste tõttu voodirežiimil patsientidel Clexane soovitatav annus; on 40 mg 1 kord päevas s/c, vähemalt 6 päeva. Ravi tuleb jätkata kuni patsiendi täieliku üleviimiseni ambulatoorsele raviskeemile (maksimaalselt 14 päeva jooksul). Süvaveenide tromboosi ravi kopsuembooliaga või ilma kopsuemboolia Ravimit manustatakse s/c kiirusega 1,5 mg / kg kehakaalu kohta 1 kord päevas või annuses 1 mg / kg kehamassi kohta 2 korda päevas . Komplitseeritud trombembooliliste häiretega patsientidel soovitatakse ravimit kasutada annuses 1 mg / kg 2 korda päevas. Ravi kestus on keskmiselt 10 päeva. Clexane-ravi ajal peate kohe alustama ravi kaudsete antikoagulantidega; on vaja jätkata kuni terapeutilise antikoagulandi toime saavutamiseni, s.t. MHO peaks olema 2-3. Trombide moodustumise vältimine kehavälises vereringesüsteemis hemodialüüsi ajal Soovitatav Clexane annus; keskmiselt 1 mg/kg kehakaalu kohta. Suure verejooksu riski korral tuleb annust vähendada 0,5 mg / kg kehamassi kohta kahekordse vaskulaarse juurdepääsu korral või 0,75 mg-ni ühekordse vaskulaarse juurdepääsu korral. Hemodialüüsi korral tuleb ravim süstida šundi arteriaalsesse kohta hemodialüüsi seansi alguses. Tavaliselt piisab 4-tunniseks seansiks ühest doosist, kuid kui pikema hemodialüüsi käigus avastatakse fibriinirõngad, võib ravimit lisaks manustada kiirusega 0,5-1 mg/kg kehamassi kohta. Ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravi Clexane; manustatakse kiirusega 1 mg / kg kehakaalu kohta iga 12 tunni järel, samal ajal kui atsetüülsalitsüülhapet kasutatakse annuses 100-325 mg üks kord päevas. Keskmine ravi kestus on vähemalt 2 päeva (kuni patsiendi kliiniline seisund stabiliseerub). Tavaliselt kestab ravimi manustamine 2 kuni 8 päeva. Ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi kas meditsiiniliselt või perkutaanse koronaarse sekkumisega Ravi algab ühekordse intravenoosse naatriumenoksapariini booluse manustamisega annuses 30 mg. Vahetult pärast seda manustatakse enoksapariini naatriumi s.c. annuses 1 mg/kg. Lisaks määratakse ravimit s / c 1 mg / kg kehamassi kohta iga 12 tunni järel (maksimaalselt 100 mg naatriumenoksapariini kahe esimese s / c süstimise kohta, seejärel 1 mg / kg kehamassi kohta ülejäänud subkutaansete annuste jaoks, st. kehamassiga üle 100 kg võib ühekordne annus ületada 100 mg). 75-aastastel ja vanematel patsientidel esialgset IV boolust ei kasutata. Naatriumenoksapariin süstitakse s/c annuses 0,75 mg/kg iga 12 tunni järel (pealegi võib kahe esimese s/c süstimise ajal manustada maksimaalselt 75 mg enoksapariini naatriumi süstimise kohta, seejärel kõik järgnevad s/c süstid annused 0. 75 mg/kg kehakaalu kohta, s.o. kehamassiga üle 100 kg, võib annus ületada 75 mg). Koos trombolüütikumidega (fibriinispetsiifiline ja mittespetsiifiline fibriinspetsiifiline) tuleb enoksapariini naatriumi manustada vahemikus 15 minutit enne trombolüütilise ravi algust kuni 30 minutit pärast seda. Niipea kui võimalik pärast ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti avastamist, tuleb samaaegselt alustada atsetüülsalitsüülhappe manustamist (annustes 75–325 mg) ja vastunäidustuste puudumisel jätkata vähemalt 30 päeva. Soovitatav ravi kestus ravimiga on 8 päeva või kuni patsiendi haiglast väljakirjutamiseni, kui haiglaravi periood on alla 8 päeva. Naatriumenoksapariini in / in boolus tuleb läbi viia venoosse kateetri kaudu ja naatriumenoksapariini ei tohi segada ega manustada koos teiste ravimitega. Et vältida teiste ravimite jälgede esinemist infusioonisüsteemis ja nende koostoimet naatriumenoksapariiniga, tuleb veenikateetrit loputada piisava koguse 0,9% naatriumkloriidi lahusega või dekstroosiga enne ja pärast naatriumenoksapariini intravenoosset boolusmanustamist. . Naatriumenoksapariini võib ohutult manustada koos 0,9% naatriumkloriidi lahuse ja 5% dekstroosi lahusega. Naatriumenoksapariini boolusmanustamiseks annuses 30 mg ägeda ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravis eemaldatakse 60 mg, 80 mg ja 100 mg klaassüstaldest ravimi liigne kogus nii, et ainult 30 mg (0,3) ml) jäävad neisse. 30 mg annuse võib süstida otse sisse/sisse. Naatriumenoksapariini intravenoosseks boolusmanustamiseks läbi venoosse kateetri võib kasutada eeltäidetud süstlaid ravimi s / c manustamiseks 60 mg, 80 mg ja 100 mg. Soovitatav on kasutada 60 mg süstlaid, nagu see vähendab süstlast eemaldatava ravimi kogust. 20 mg süstlaid ei kasutata, kuna. neil ei ole piisavalt ravimit 30 mg naatriumenoksapariini booluse jaoks. 40 mg süstlaid ei kasutata, sest nende peal pole jaotusi ja seetõttu on võimatu 30 mg kogust täpselt mõõta. Patsientidel, kellele tehakse perkutaanset koronaarset sekkumist, kui viimane enoksapariinnaatriumi subkutaanne süst tehti vähem kui 8 tundi enne koronaararteri ahenemisse sisestatud balloonkateetri täitmist, ei ole naatriumenoksapariini täiendav manustamine vajalik. Kui viimane enoksapariini naatriumi süstimine tehti rohkem kui 8 tundi enne balloonkateetri täitmist, tuleb intravenoosselt manustada täiendav boolus enoksapariini naatriumi annuses 0. 3 mg/kg. Perkutaansete koronaarsete sekkumiste ajal väikeses koguses veenikateetrisse täiendava boolussüsti täpsuse parandamiseks on soovitatav ravimit lahjendada kontsentratsioonini 3 mg / ml. Lahust on soovitatav vahetult enne manustamist lahjendada. Naatriumenoksapariini lahuse kontsentratsiooniga 3 mg/ml valmistamiseks 60 mg süstlaga on soovitatav kasutada anumat 50 ml infusioonilahusega (st 0,9% naatriumkloriidi lahusega või 5% naatriumkloriidi lahusega). dekstroosi lahus). Tavalise süstlaga infusioonilahusega konteinerist eemaldatakse ja eemaldatakse 30 ml lahust. Naatriumenoksapariin (60 mg süstla sisu s / c süstimiseks) süstitakse ülejäänud 20 ml mahutis olevasse infusioonilahusesse. Mahuti sisu lahjendatud naatriumenoksapariini lahusega segatakse õrnalt. Eakad patsiendid. Välja arvatud ST-taseme tõusuga müokardiinfarkti ravi (vt ülalpool), ei ole kõigi muude näidustuste korral vaja enoksapariini naatriumi annust vähendada eakatel patsientidel, kui neil ei ole neerufunktsiooni kahjustust. Raske neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel (CC alla 30 ml / min) vähendatakse naatriumenoksapariini annust vastavalt alltoodud tabelitele, kuna. nendel patsientidel suureneb ravimi süsteemne ekspositsioon (toime kestus). Kerge (CC 50-80 ml / min) ja mõõduka (CC 30-50 ml / min) neerufunktsiooni kahjustusega ei ole annuse kohandamine vajalik, kuid patsiendid peavad olema hoolika meditsiinilise järelevalve all. Kliiniliste uuringute puudumise tõttu on ravim Clexane; tuleb maksakahjustusega patsientidel kasutada ettevaatusega. Juhised ravimi Clexane süstimiseks ise manustamiseks; (eeltäidetud süstal nõelakaitsega) 1. Peske käed ja nahapiirkond (süstekoht), kuhu te ravimit süstite, seebi ja veega. Kuivatage need. 2. Võtke mugav istumis- või lamamisasend ja lõdvestuge. Veenduge, et teil oleks hea ülevaade kohast, kuhu kavatsete ravimit süstida. Toetamiseks on optimaalne kasutada lamamistooli, lamamistooli või patjadega vooderdatud voodit. 3. Valige süstekoht kõhu paremal või vasakul küljel. See koht peaks olema vähemalt 5 cm nabast külgede suunas. Ärge süstige ennast nabast 5 cm kaugusel ega olemasolevate armide või verevalumite ümbruses. Vahetage süstekohti kõhu paremal ja vasakul küljel, olenevalt sellest, kuhu te viimati ravimit süstisite. 4. Pühkige süstekohta alkoholiga immutatud vatitupsuga. 5. Eemaldage ettevaatlikult Clexane'iga süstlanõelalt kork; Asetage kork kõrvale. Süstal on eeltäidetud ja kasutusvalmis. Enne nõela süstekohta sisestamist ärge vajutage õhumullide väljutamiseks kolbi. See võib viia ravimi kadumiseni. Pärast korgi eemaldamist ärge laske nõelal esemeid puudutada. See on vajalik nõela steriilsuse säilitamiseks. 6. Hoidke süstalt kirjutavas käes nagu pliiatsit ja teise käega pigistage õrnalt alkoholiga hõõrutud süstekohta pöidla ja nimetissõrme vahel, et moodustada nahavolt. Hoidke ravimi süstimise ajal kogu aeg nahavolti. 7. Hoidke süstalt nõelaga allapoole (vertikaalselt 90° nurga all). Sisestage nõel lõpuni nahavolti. 8. Vajutage sõrmega kolbi. See tagab ravimi sisseviimise kõhu nahaalusesse rasvkoesse. Hoidke ravimi süstimise ajal kogu aeg nahavolti. 9. Eemaldage nõel, tõmmates seda teljelt kõrvale kaldumata tagasi. Ohutusmehhanism sulgeb nõela automaatselt. Nüüd võite lõpetada nahavoldi hoidmise. Ohutussüsteem, mis tagab kaitsemehhanismi käivitamise, aktiveerub alles pärast seda, kui kogu süstla sisu on süstitud, vajutades kolvi kogu käigu pikkuseni. 10. Verevalumite vältimiseks ärge pärast süstimist süstekohta hõõruge. 11. Asetage kasutatud ohutusmehhanismiga süstal teravate esemete konteinerisse. Sulgege anum tihedalt kaanega ja hoidke seda lastele kättesaamatus kohas. Ravimi kasutamisel järgige rangelt juhendis toodud soovitusi, samuti arsti või apteekri juhiseid. Kui teil on küsimusi, võtke ühendust oma arsti või apteekriga.
Madala molekulmassiga hepariini valmistamine (molekulmass umbes 4500 daltonit). Seda iseloomustab kõrge aktiivsus hüübimisfaktori Xa suhtes (anti-Xa aktiivsus umbes 100 RÜ / ml) ja madal aktiivsus hüübimisfaktori IIa vastu (anti-IIa või antitrombiini aktiivsus umbes 28 RÜ / ml).
Ravimi kasutamisel profülaktilistes annustes muudab see veidi aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (APTT), praktiliselt ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni ega fibrinogeeni seondumise taset trombotsüütide retseptoritega.
Plasma anti-IIa aktiivsus on ligikaudu 10 korda madalam kui anti-Xa aktiivsus. Keskmist maksimaalset anti-IIa aktiivsust täheldatakse ligikaudu 3-4 tundi pärast s/c süstimist ja see jõuab 0,13 RÜ/ml ja 0,19 RÜ/ml pärast korduvat 1 mg/kg kehakaalu kohta topeltsüstiga ja 1,5 mg/kg kehamassi manustamist. vastavalt ühekordse annuse manustamisega.
Keskmine maksimaalne plasma anti-Xa aktiivsus täheldatakse 3-5 tundi pärast ravimi s / c manustamist ja on ligikaudu 0,2, 0,4, 1,0 ja 1,3 anti-Xa RÜ / ml pärast s / c manustamist 20, 40 mg ja 1 vastavalt mg/kg ja 1,5 mg/kg.
Näidustused
- venoosse tromboosi ja trombemboolia ennetamine, eriti ortopeedias ja üldkirurgias;
- venoosse tromboosi ja trombemboolia ennetamine ägedate ravihaigustega patsientidel, kes on voodirežiimil (krooniline südamepuudulikkus III või IV funktsionaalne klass NYHA klassifikatsiooni järgi, äge hingamispuudulikkus, äge infektsioon, ägedad reumaatilised haigused koos ühe riskifaktoriga venoosse tromboosi korral);
- süvaveenide tromboosi ravi kopsuembooliaga või ilma;
- ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarkti ravi kombinatsioonis atsetüülsalitsüülhappega;
- tromboosi tekke vältimine kehavälises vereringesüsteemis hemodialüüsi ajal.
Annustamine ja manustamine
Ravimit manustatakse s / c. Ravimit ei tohi manustada intramuskulaarselt!
Venoosse tromboosi ja trombemboolia ennetamiseks määratakse mõõduka riskiga patsientidele (kõhuõõneoperatsioon) Clexane 20-40 mg (0,2-0,4 ml) s / c 1 kord päevas. Esimene süst tehakse 2 tundi enne operatsiooni.
Kõrge riskiga patsientidele (ortopeediline operatsioon) määratakse 40 mg (0,4 ml) s / c 1 kord päevas. ja samal ajal manustatakse esimene annus 12 tundi enne operatsiooni või 30 mg (0,3 ml) s / c 2 korda päevas. manustamise algusega 12-24 tundi pärast operatsiooni.
Clexane'i ravi kestus on 7-10 päeva. Vajadusel võib ravi jätkata seni, kuni tromboosi või emboolia tekkerisk püsib (näiteks ortopeedias määratakse Clexane annuses 40 mg 1 kord päevas 5 nädala jooksul).
Venoosse tromboosi ennetamiseks ägeda terapeutilise seisundiga patsientidel voodirežiimil määratakse 40 mg üks kord päevas. 6-14 päeva jooksul.
Süvaveenide tromboosi raviks manustatakse 1 mg / kg s / c iga 12 tunni järel (2 korda päevas) või 1,5 mg / kg 1 kord päevas. Komplitseeritud trombembooliliste häiretega patsientidel soovitatakse ravimit kasutada annuses 1 mg / kg 2 korda päevas.
Ravi kestus on keskmiselt 10 päeva. Soovitatav on kohe alustada ravi kaudsete antikoagulantidega, samal ajal kui Clexane-ravi tuleb jätkata kuni piisava antikoagulandi toime saavutamiseni, s.t. INR peaks olema 2,0-3,0.
Ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti korral ilma Q-laineta on Clexane'i soovitatav annus 1 mg / kg s / c iga 12 tunni järel. Samal ajal määratakse atsetüülsalitsüülhape annuses 100-325 mg 1 kord päevas. Keskmine ravi kestus on 2-8 päeva (kuni patsiendi kliiniline seisund stabiliseerub).
Vältimaks trombi teket kehavälises vereringesüsteemis hemodialüüsi ajal, on Clexane’i annus keskmiselt 1 mg/kg kehakaalu kohta. Suure verejooksu riski korral tuleb annust vähendada 0,5 mg/kg kehamassi kohta kahekordse vaskulaarse juurdepääsu korral või 0,75 mg/kg ühekordse vaskulaarse juurdepääsu korral.
Hemodialüüsi korral tuleb ravim süstida šundi arteriaalsesse kohta hemodialüüsi seansi alguses. Ühest annusest piisab reeglina neljatunniseks seansiks, kuid kui pikema hemodialüüsi käigus avastatakse fibriinirõngad, võib ravimit lisaks manustada kiirusega 0,5-1 mg/kg kehakaalu kohta.
Neerufunktsiooni kahjustuse korral on vajalik ravimi annust kohandada sõltuvalt CC-st. QC-ga< 30 мл/мин Клексан вводится из расчета 1 мг/кг массы тела 1 раз/сут. с лечебной целью и 20 мг 1 раз/сут. с профилактической целью. Инструкция по применению / дозировка не касается случаев гемодиализа. При КК >Annuse kohandamine kiirusega 30 ml/min ei ole vajalik, kuid ravi laboratoorset jälgimist tuleb teha hoolikamalt.
Lahenduse tutvustamise reeglid:
Soovitav on süstida patsiendi lamavas asendis. Clexane'i manustatakse sügavalt subkutaanselt. Kui kasutate eeltäidetud 20 mg ja 40 mg süstlaid, ärge eemaldage süstlast enne süstimist õhumulle, et vältida ravimi raiskamist. Süstid tuleb teha vaheldumisi eesmise kõhuseina vasakusse või paremasse ülemisse külgmisse või alumisse külgmisse ossa.
Nõel tuleb torgata vertikaalselt täispikkuses nahka, hoides nahavolti pöidla ja nimetissõrme vahel. Nahavolt vabaneb alles pärast süstimist. Ärge masseerige süstekohta pärast ravimi manustamist.
Vastunäidustused
- seisundid ja haigused, mille puhul on suur verejooksu oht (abordi oht, ajuaneurüsm või aordi aneurüsmi lahkamine / välja arvatud operatsioon /, hemorraagiline insult, kontrollimatu verejooks, raske enoksapariini või hepariini põhjustatud trombotsütopeenia);
- vanus kuni 18 aastat (efektiivsust ja ohutust ei ole kindlaks tehtud);
- ülitundlikkus enoksapariini, hepariini ja selle derivaatide, sealhulgas teiste madala molekulmassiga hepariinide suhtes;
- ravimi kasutamine kunstlike südameklappidega rasedatel naistel ei ole soovitatav.
Kasutage ettevaatusega järgmistel juhtudel: hemostaasi häired (sh hemofiilia, trombotsütopeenia, hüpokoagulatsioon, von Willebrandi tõbi), raske vaskuliit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand või muud seedetrakti erosiivsed ja haavandilised kahjustused, hiljutine isheemiline insult, kontrollimatu raske arteriaalne hüpertensioon, diabeetiline või hemorraagiline retinopaatia, raske suhkurtõbi, hiljutine või kavandatud neuroloogiline või oftalmoloogiline operatsioon, spinaalanesteesia või epiduraalanesteesia (potentsiaalne hematoomi oht), lumbaalpunktsioon (hiljuti), hiljutine sünnitus, bakteriaalne endokardiit (äge või alaäge), perikardiit või perikardi efusioon, neeru- ja/või maksapuudulikkus, emakasisene kontratseptsioon, raske trauma (eriti kesknärvisüsteemi), lahtised haavad suure haavapinnaga, hemostaasisüsteemi mõjutavate ravimite samaaegne kasutamine.
Ettevõttel puuduvad andmed ravimi Clexane kliinilise kasutamise kohta järgmistel juhtudel: aktiivne tuberkuloos, kiiritusravi (hiljuti tehtud).
Kasutamine raseduse ja imetamise ajal
Clexane'i ei tohi raseduse ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui oodatav kasu emale kaalub üles võimaliku ohu lootele. Puuduvad andmed selle kohta, et enoksapariin läbiks platsentaarbarjääri II trimestril, puudub teave raseduse I ja III trimestri kohta.
Clexane'i kasutamisel imetamise ajal tuleb rinnaga toitmine lõpetada.
erijuhised
Ravimi väljakirjutamisel profülaktika eesmärgil ei ilmnenud kalduvust verejooksu suurenemisele. Ravimi väljakirjutamisel terapeutilistel eesmärkidel on vanematel patsientidel (eriti üle 80-aastastel) verejooksu oht. Soovitatav on patsiendi seisundit hoolikalt jälgida.
Enne selle ravimiga ravi alustamist on soovitatav verejooksu ohu tõttu tühistada teised hemostaatilist süsteemi mõjutavad ravimid: salitsülaadid, sh. atsetüülsalitsüülhape, MSPVA-d (sh ketorolak); dekstraan 40, tiklopidiin, klopidogreel, kortikosteroidid, trombolüütikumid, antikoagulandid, trombotsüütide vastased ained (sealhulgas glükoproteiin IIb / IIIa retseptori antagonistid), välja arvatud juhul, kui nende kasutamine on vajalik. Vajadusel peab Clexane kombineeritud kasutamine nende ravimitega olema eriti ettevaatlik (patsiendi seisundi ja asjakohaste laboratoorsete verepiltide hoolikas jälgimine).
Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel on anti-Xa aktiivsuse suurenemise tõttu verejooksu oht. Sest see tõus suureneb oluliselt raske neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel (CK< 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК >30 ml / min), on soovitatav selliste patsientide seisundit hoolikalt jälgida.
Enoksapariini anti-Xa aktiivsuse suurenemine selle profülaktilisel manustamisel naistel kehakaaluga alla 45 kg ja meestel kehakaaluga alla 57 kg võib suurendada verejooksu riski.
Hepariinist põhjustatud immuuntrombotsütopeenia oht on olemas ka madala molekulmassiga hepariinide kasutamisel. Kui trombotsütopeenia tekib, tuvastatakse see tavaliselt 5.–21. päeval pärast enoksapariinnaatriumravi alustamist. Sellega seoses on soovitatav regulaarselt jälgida trombotsüütide arvu enne ravi alustamist naatriumenoksapariiniga ja ravi ajal. Kui trombotsüütide arv on kinnitatud olulisel määral (30–50% võrreldes algtasemega), tuleb naatriumenoksapariin koheselt tühistada ja patsient üle viia teisele ravile.
Spinaal/epiduraalanesteesia
Nagu ka teiste antikoagulantide kasutamisel, on Clexane'i kasutamisel seljaaju / epiduraalanesteesia taustal kirjeldatud seljaaju hematoomi juhtumeid koos püsiva või pöördumatu halvatuse tekkega. Nende nähtuste risk väheneb, kui ravimit kasutatakse annuses 40 mg või vähem. Risk suureneb ravimi annuse suurendamisel, samuti läbistavate epiduraalkateetrite kasutamisel pärast operatsiooni või täiendavate ravimite samaaegsel kasutamisel, millel on sama toime hemostaasile kui MSPVA-del. Risk suureneb ka traumaatilise kokkupuute või korduva lumbaalpunktsiooni korral.
Epiduraalanesteesia või spinaalanesteesia ajal spinaalkanalist verejooksu riski vähendamiseks tuleb arvestada ravimi farmakokineetilise profiiliga. Kateetri paigaldamine või eemaldamine on kõige parem teha siis, kui naatriumenoksapariini antikoagulantne toime on madal.
Kateetri paigaldamine või eemaldamine peaks toimuma 10-12 tundi pärast Clexane'i profülaktiliste annuste kasutamist süvaveenide tromboosi korral. Juhtudel, kui patsiendid saavad naatriumenoksapariini suuremaid annuseid (1 mg / kg 2 korda päevas või 1,5 mg / kg 1 kord päevas), tuleb need protseduurid pikemaks ajaks (24 tundi) edasi lükata. Ravimi järgnev manustamine peaks toimuma mitte varem kui 2 tundi pärast kateetri eemaldamist.
Kui arst määrab epiduraalanesteesia/spinaalanesteesia ajal antikoagulantravi, tuleb patsienti pidevalt eriti hoolikalt jälgida võimalike neuroloogiliste nähtude ja sümptomite suhtes, nagu seljavalu, sensoorsed ja motoorsed häired (alajäsemete tuimus või nõrkus), soole- ja /või põie funktsioon. Patsienti tuleb juhendada, et ta peaks ülalnimetatud sümptomite ilmnemisel viivitamatult arsti teavitama. Kui tuvastatakse ajutüve hematoomile iseloomulikud nähud või sümptomid, on vajalik kiire diagnoos ja ravi, sealhulgas vajadusel seljaaju dekompressioon.
Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia
Clexane'i tuleb kasutada äärmise ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia koos tromboosiga või ilma.
Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia oht võib püsida mitu aastat. Kui ajalugu viitab hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia esinemisele, on trombotsüütide agregatsiooni testid in vitro piiratud väärtusega selle arengu riski ennustamisel. Otsuse Clexane'i määramise kohta sel juhul saab teha alles pärast konsulteerimist vastava spetsialistiga.
Perkutaanne koronaarangioplastika
Invasiivse vaskulaarse manipuleerimisega seotud verejooksu riski vähendamiseks ebastabiilse stenokardia ravis ei tohi kateetrit eemaldada 6-8 tunni jooksul pärast Clexane'i manustamist. Järgmine arvutatud annus tuleb manustada mitte varem kui 6-8 tundi pärast kateetri eemaldamist. Süstekohta tuleb jälgida verejooksu ja hematoomide tekke nähtude suhtes.
Kunstlikud südameklapid
Clexane'i efektiivsuse ja ohutuse usaldusväärseks hindamiseks kunstlike südameklappidega patsientide trombembooliliste tüsistuste ennetamisel ei ole uuringuid läbi viidud, mistõttu ei ole ravimi kasutamine sel eesmärgil soovitatav.
Laboratoorsed uuringud
Trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks kasutatavate annuste korral ei mõjuta Clexane oluliselt veritsusaega ja üldist hüübimiskiirust, samuti trombotsüütide agregatsiooni ega nende seondumist fibrinogeeniga.
Annuse suurenedes võivad aPTT ja hüübimisaeg pikeneda. APTT ja hüübimisaja suurenemine ei ole otseses lineaarses seoses ravimi antitrombootilise aktiivsuse suurenemisega, mistõttu ei ole vaja neid jälgida.
Venoosse tromboosi ja emboolia ennetamine ägedate terapeutiliste haigustega patsientidel, kes on voodirežiimil
Ägeda infektsiooni, ägedate reumaatiliste seisundite korral on naatriumenoksapariini profülaktiline manustamine õigustatud ainult venoosse tromboosi riskifaktorite olemasolul (vanus üle 75 aasta, pahaloomulised kasvajad, anamneesis tromboos ja emboolia, rasvumine, hormoonravi, südamepuudulikkus, krooniline hingamispuudulikkus).
Mõju sõidukite juhtimise võimele ja juhtimismehhanismidele
Clexane ei mõjuta autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.
Säilitamistingimused
Ravimit tuleb hoida lastele kättesaamatus kohas temperatuuril, mis ei ületa 25 ° C