Primaarne biliaarne maksatsirroos. Primaarne biliaarne maksatsirroos, sümptomid, ravi, põhjused, nähud Spetsiifiline medikamentoosne ravi

Biliaarne tsirroos areneb sapiteede kahjustuse või pikaajalise obstruktsiooni korral, mis põhjustab sapivoolu halvenemist, maksarakkude surma ja progresseeruvat fibroosi. Jaotatud esmaseks ja sekundaarseks.

• Primaarne biliaarne tsirroos on haigus, mida iseloomustab krooniline põletik, fibroos, intrahepaatiliste sapiteede obliteratsioon ja krooniline.
• Sekundaarne biliaarne tsirroos on haigus, mis tuleneb ekstrahepaatilise sapiteede pikaajalisest obstruktsioonist ja kroonilisest kolestaasist.

Vaatamata primaarse ja sekundaarse sapiteede erinevale etioloogiale ja patogeneesile on nende kliiniline pilt suures osas sarnane.

Primaarne biliaarne maksatsirroos

Haigus areneb peamiselt naistel, keskmine vanus on umbes 40-60 aastat. Erinevalt sekundaarsest biliaarsest tsirroosist, mille puhul esineb ekstrahepaatiliste sapiteede ummistus, areneb primaarse tsirroosiga intrahepaatiliste interlobulaarsete ja vaheseinaliste sapiteede järkjärguline hävimine, millega kaasneb sapi sekretsiooni halvenemine, toksiliste produktide peetus maksas, mis viib elundi tõsise kahjustuseni (fibroos, tsirroos).ja maksapuudulikkuse teke).

Etioloogia ja patogenees

Haiguse etioloogia on ebaselge. On kindlaks tehtud, et haigus ei ole seotud nakkusetekitajatega. Oma rolli mängivad geneetilised tegurid. Sageli levib haigus perekondades. Leiti, et patsientidel olid ülekaalus HLA-DR3, DR4 või DR2 genotüübid. Haiguse patogeneesis mängivad juhtivat rolli autoimmuunreaktsioonid, mis on suunatud duktuaalsete epiteelirakkude histocompatibility antigeenide (HLA) vastu. 95% patsientidest leitakse vereseerumis ringlevad IgG - antimitokondriaalsed antikehad, 80-90% patsientidest tõuseb IgM ja krüoproteiinide tase, mis koosnevad immuunkompleksidest, mis võivad aktiveerida alternatiivse komplemendi raja. Portaali tsoonis leitakse kahjustatud sapijuhasid ümbritsevate lümfotsüütide kogunemine. Need nähud on sarnased neile, mis leiti reaktsioonis "siirdamine peremeesorganismi vastu" pärast maksa ja luuüdi siirdamist. Eeldatakse, et sapijuha vigastus käivitab äratõukereaktsiooni ja on tingitud kas HLA süsteemi modifikatsioonist või supressorrakkude populatsiooni defektist.

Morfoloogiliste tunnuste põhjal eristatakse primaarse biliaarse tsirroosi 4 etappi:

• Esimest etappi nimetatakse maksa hävitavaks kolangiidiks, mida iseloomustab nekrotiseeriva põletikulise protsessi, kerge fibroosi ja mõnikord sapi stagnatsiooni tagajärjel keskmiste ja väikeste sapiteede hävimine.
• Teises etapis muutub põletikuline infiltraat vähem väljendunud, sapiteede arv väheneb, areneb väiksemate sapiteede vohamine, sapi eritumise blokaad ja selle tagasivool verre.
• Kolmandas etapis väheneb interlobulaarsete kanalite arv, histiotsüüdid surevad ja periportaalne fibroos muutub kiuliseks võrgustikuks.
• Neljandat etappi iseloomustab kas väikese või suure nodulaarse tsirroosi areng. Saadud kiulised vaheseinad ulatuvad normaalsetest traktidest kuni sagara keskmesse.

Sümptomid

Enamasti haigestuvad naised vanuses 35-55 aastat. Haiguse varajased sümptomid on umbes 50% patsientidest sügelus ja väsimus, ülejäänud patsientidel kaebusi ei ole. Aastaid hiljem liituvad kaebused suureneva nõrkuse, kaalulanguse, luuvalude kohta. Füüsilisel läbivaatusel tuvastatakse roheka varjundiga ikteriline määrdumine, sageli on näha kriimustusi, silmalaugude nahale tekivad ksantelasmid, muudes piirkondades tekivad ksantoomid ja paljad kehaosad (melanoos) tumenevad järk-järgult. Maks ulatub rannikukaare alt välja 2,5-4 cm. See on tihe, mõõdukalt valus, serv on sile, terav. Splenomegaaliat tuvastatakse pooltel patsientidest ja seda ei seostata hüpersplenismiga.

Sageli tekib patsientidel rasvlahustuvate vitamiinide D, A, K malabsorptsiooni sündroom. See toob kaasa steatorröa, osteoporoosi ja seejärel osteomalaatsia, kseroftalmia ja hemorraagilise sündroomi. Sjögreni sündroom (sülje- ja pisaranäärmete kahjustus) avastatakse 70-90% patsientidest, 25%. Muude haiguste hulgas, mis on kombineeritud maksa biliaarse tsirroosiga, võivad esineda reumatoidartriit, myasthenia gravis, insuliinsõltuv, põikmüeliit jne. Haiguse kõrgpunktis muutub maks tohutuks, hõivab nii hüpohondriat, portaali tunnuseid. areneb hüpertensioon.

Astsiit on haruldane ja ainult terminaalses staadiumis. Patsiendid surevad sümptomitega, mida võivad esile kutsuda maksa biliaarse tsirroosi tüsistused: luumurrud, haavandiline verejooks. Maksatsirroosi hilised tüsistused hõlmavad kolangiokartsinoomi tekkimist.

Haiguse kulg on pikk. Sümptomite puudumisel 50% patsientidest avastatakse maksakahjustuse nähud 15 aasta pärast. Haiguse aeglane areng tagab pikaajalise ellujäämise. Bilirubiini märkimisväärne tõus, eriti autoimmuunsete kahjustuste taustal, ja väljendunud histoloogilised muutused halvendavad prognoosi.

Diagnostika

Primaarne biliaarne maksatsirroos diagnoositakse varajases asümptomaatilises staadiumis seerumi aluselise fosfataasi taseme 3-5-kordse tõusu alusel. Aminotransferaasi aktiivsus ja bilirubiini tase jäävad normi piiridesse. Diagnoosi kinnitab positiivne antimitokondriaalne test, mis on suhteliselt spetsiifiline. Haiguse progresseerumisel suureneb bilirubiini sisaldus hilisemates staadiumides 300-350 μmol / l-ni, sapphapete kontsentratsioon ja vase sisaldus vereseerumis suureneb. Iseloomustab hüperlipideemia, esterdamata kolesterooli järsk tõus, hüpoprotrombineemia, muutub seerumi lipoproteiini (lipoproteiin X) tase.

Diagnoos kinnitatakse maksa biopsiaga. Biopsia histoloogilisel uurimisel tuvastatakse haiguse algstaadiumis mittemädane hävitav intrahepaatiline kolangiit ja hilisemates staadiumides biliaarse tsirroosi teke. Kuid need andmed ei ole konkreetsed. Kõige informatiivsem on retrograadne endoskoopiline või perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia, mis võimaldab hinnata intrahepaatiliste sapiteede (üksikute intrahepaatiliste sapiteede stenoos ja äsja moodustunud kanalite laienemine) ja normaalsete ekstrahepaatiliste sapiteede seisundit. Ultraheli abil tuvastatakse ka muutumatul kujul maksavälised sapijuhad.

Primaarse biliaarse tsirroosi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi selliste haigustega nagu ekstrahepaatiline kanali obstruktsioon, intrahepaatiline sapiteede kartsinoom, krooniline aktiivne hepatiit, ravimitest põhjustatud kolestaas jne.

Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia peamiselt ekstrahepaatilise kolestaasiga, mille korral areneb sapi väljavoolu rikkumine, mis on põhjustatud mehaanilistest teguritest: kivid, adenokartsinoom, pankrease pea kasvaja, sulgurlihase stenoos ja kaksteistsõrmiksoole peamise papilla kasvaja, krooniline pankreatiit, mida saab tuvastada ultraheli-, arvuti- või röntgenuuringuga.

Primaarne biliaarne tsirroos erineb kroonilisest aktiivsest hepatiidist selle poolest, et maksa biopsias on M-klassi antimitokondriaalsed antikehad, IgM-i ülekaal ja sapijuhade kahjustused maksa biopsias maksa parenhüümi muutustest ja perifeersest kolestaasist. Kroonilise aktiivse hepatiidi korral tuvastatakse aminotransferaaside ja silelihaste antikehade kõrge aktiivsus.

Erinevalt biliaarsest tsirroosist kulgeb ravimite põhjustatud krooniline kolestaas interlobulaarsete sapiteede mõõduka hävitamisega. Antimitokondriaalsed antikehad puuduvad. Ravimite tühistamine võib põhjustada haiguse taandumist.

Ravi

Spetsiifilist ravi ei ole. Teraapia hõlmab immunosupressiivsete, põletikuvastaste, antifibrootiliste ravimite, sapphapete määramist. Dieet eeldab piisavat valgu tarbimist, rasvade piiramist ja toidu vajaliku kalorsuse säilitamist.

Sügelust saab ravida kolestüramiiniga annuses 10-12 g / päevas (1 tl klaasi vee kohta 3 korda päevas) 40 minutit enne hommikusööki, 40 minutit pärast hommikusööki ja 40 minutit enne lõunasööki. Lisaks määratakse vitamiinid A, D, E, K peamiselt parenteraalselt. Kortikosteroide kasutatakse, kuid nende võimaliku osteoporoosi ja primaarse biliaarse tsirroosiga seotud osteomalaatsia tugevdamise tõttu neid tavaliselt välditakse.

Kasutage D-penitsillamiini annuses 300-600 kuni 900 mg / päevas koos vitamiiniga B6. Ravim normaliseerib IgM ja ringlevate immuunkomplekside taset vereseerumis ning parandab elulemust. Kuid D-penitsillamiinil on tõsised kõrvaltoimed: luuüdi hematopoeesi pärssimine koos tsütopeenia ja sepsisega, nefropaatia, palaviku, artralgia, müalgia areng. Hea talutavusega säilitusannus 150-250 mg / päevas.

Asatiopriin võib ravi alguses parandada kliinilisi ja laboratoorseid parameetreid. Kuid selle kliinilised uuringud on näidanud positiivse mõju puudumist ohtlike tüsistuste prognoosile ja arengule. Seetõttu ei ole asatiopriini kasutamine primaarse biliaarse tsirroosi korral õigustatud.

Maksa esmane biliaarne tsirroos on üks peamisi maksa siirdamise näidustusi, mis võib patsiendi tervist taastada mitmeks aastaks.

Prognoos

Haiguse asümptomaatilise kulgemise korral on oodatav eluiga 15-20 aastat või rohkem. Kliiniliste ilmingutega patsientide prognoos on halvem – surm maksapuudulikkusest saabub ligikaudu 7-10 aasta jooksul. Astsiidi, söögitoru veenilaiendite, osteomalaatsia, hemorraagilise sündroomi tekkimine raskendab oluliselt haiguse kulgu. Pärast maksa siirdamist ulatub primaarse biliaarse tsirroosi kordumise tõenäosus 15-30%.

Sekundaarne biliaarne tsirroos

Sekundaarne biliaarne maksatsirroos areneb koos suurte intra- ja ekstrahepaatiliste sapiteede kaudu sapi väljavoolu pikaajalise rikkumisega. Haiguse arengus mängivad juhtivat rolli sapiteede põletikulised ja tsikatritsaalsed ahenemised, hepatopankreatoduodenaalse tsooni kasvajad ja ekstrahepaatilise sapiteede kaasasündinud väärarengud. Ekstrahepaatiline kolestaas on tavaliselt seotud bakteriaalse infektsiooniga.

Etioloogia ja patogenees

Maksa sapi väljavoolu osaline või täielik rikkumine tekib ühise sapijuha või selle ühe suure haru ummistuse tõttu. Ühise sapijuha läbilaskvuse kahjustuse peamised põhjused on kõige sagedamini operatsioonijärgsed kitsendused või kivid sapiteedes, millega kaasnevad. Seega on sekundaarne biliaarne tsirroos patogeneetiliselt seotud sapikivitõve ja sapiteede operatsioonidega (kõige sagedamini koletsüstektoomiaga). Kroonilise pankreatiidi pikaajaline kulg võib põhjustada ka sapiteede kitsenduste teket.

Tavaliselt ei jää pankrease või sapiteede vähiga patsiendid sekundaarse biliaarse tsirroosi tekkeks ellu. Kuid harvadel juhtudel võib kõhunäärmepea, Vateri papilla või sapiteede vähi aeglase arenguga tekkida ekstrahepaatiliste sapiteede mehaaniline obstruktsioon. Haruldased põhjused on ka healoomulised kasvajad ja tavaline sapijuha tsüst. Lastel areneb haigus peamiselt sapiteede kaasasündinud atreesia või tsüstilise fibroosi taustal.

Sekundaarse biliaarse tsirroosi histoloogiline pilt sarnaneb primaarse tsirroosi omaga, välja arvatud interlobulaarsete ja väikeste sapijuhade hävimise puudumine ning sapi akumuleerumine tsentrilobulaarsete hepatotsüütide tsütoplasmas ja sapikapillaaride luumenis.

Sümptomid

Sõltuvalt obstruktsiooni astmest võib sekundaarne biliaarne maksatsirroos areneda 3–12 kuu kuni 5 aasta jooksul. Haiguse algperioodil domineerivad sapiteede obstruktsiooni põhjustanud esmase patoloogia sümptomid. Haiguse edasine areng sarnaneb primaarse biliaarse tsirroosiga.

Seda haigust iseloomustavad intrahepaatilise kolestaasi sümptomid. Kõige rohkem väljendunud nähtused ja naha sügelus. Kollatõve progresseerumisel ilmub tume uriin ja värvunud väljaheide. Sageli esineb iiveldust, madalat palavikku (kehatemperatuuri püsiv tõus kuni 37-38 ° C), episoodilist palavikku, valu paremas kõhus, mis on seotud kolangiidi või sapiteede koolikute ägenemisega. Iseloomustab progresseeruv kaalulangus ja asteeniline sündroom (vähenenud jõudlus, väsimus, nõrkus, päevane unisus, söögiisu vähenemine, depressiivne meeleolu), steatorröa, maksa ja põrna suurenemine.

Haiguse hilises staadiumis tekib portaalhüpertensioon ja maksapuudulikkus. Tüsistused: maksaabstsesside teke ja värativeeni ja selle harude äge mädane põletik (püleflebiit).

Diagnostika

Sekundaarset biliaarset tsirroosi tuleb kahtlustada kõigil juhtudel, kui patsiendil on kliinilised ja laboratoorsed tõendid pikaajalise ekstrahepaatilise sapiteede obstruktsiooni kohta, eriti kui anamneesis on sapikivitõbi, sapiteede operatsioon, tõusev kolangiit või valu paremas hüpohondriumis. Samuti on oluline arvestada haiguse varajase perioodi kulgemise iseärasusi.

Patsiendi uurimisel ilmneb tüüpiline naha kollasus, kriimustused, ksantelasmid ja ksantoomid. Kõhu palpeerimisel avastatakse suurenenud põrn, suurenenud maks ja selle hellus. Löökpillid määravad ka maksa ja põrna suurenemise. Kehatemperatuuri mõõtmine võib näidata selle tõusu.

Biokeemilistes vereproovides kolesterooli, bilirubiini, aminotransferaaside, leeliselise fosfataasi ja 5"-nukleotidaasi taseme tõus. Mõnel patsiendil on gammaglobuliinide ja IgM taseme tõus. Üldise vereanalüüsi andmeid iseloomustab aneemia , leukotsütoos ja kiirendatud ESR Üldandmeid iseloomustab uriini intensiivne värvumine, sapipigmentide olemasolu, proteinuuria.Sekundaarse biliaarse tsirroosi, aga ka primaarse biliaarse tsirroosi korral on iseloomulikud lipiidide spektri muutused, sealhulgas ebanormaalse tsirroosi ilmnemine. lipoproteiin X.

Kõhuõõne ultraheli tulemuste põhjal määratakse maksa ja põrna suurenemine, samuti sapiteede obstruktsiooni põhjus (kivi, striktuur, kasvaja jne). Obstruktsiooni lõplikku põhjust saab määrata perkutaanse transhepaatilise kolangiograafia või endoskoopilise retrograadse kolangiopankreatograafia abil. Vajadusel tehakse maksa biopsia. Haiguse hilisemates staadiumides tehakse portaalhüpertensiooni tuvastamiseks seedetrakti endoskoopiline uuring (ösofagoskoopia, gastroskoopia, sigmoidoskoopia).

Ravi

Sekundaarse maksa biliaarse tsirroosi ravis ja ennetamises on peamine sapiteede obstruktsiooni endoskoopiline või kirurgiline eemaldamine, et taastada sapiteede läbilaskvus ja normaliseerida sapi väljavool. Operatsioon võib hõlmata koledokhotoomiat, koledokhostoomiat, sapiteede kivide ekstraheerimist, ekstrahepaatiliste sapijuhade striktuuride endoskoopilist eemaldamist, ühise sapijuha endoskoopilist stentimist, ballooni laiendamist ja sapiteede välist drenaaži. Sapiteede avatuse taastamine toob kaasa patsiendi seisundi märgatava paranemise ja oodatava eluea pikenemise isegi küpse tsirroosi korral.

Kui sapiteede ummistust ei ole võimalik kõrvaldada (näiteks primaarse skleroseeriva kolangiidi korral), määratakse bakteriaalse kolangiidi raviks ja kordumise vältimiseks antibakteriaalsed ravimid. Samuti on ette nähtud hepatoprotektorid, B-vitamiinid ja antioksüdantsed vitamiinid (A, C, E), seleen. Sügeluse vähendamiseks kasutatakse antihistamiine ja rahusteid. Haiguse hilisemates staadiumides on näidustatud maksa siirdamine.

Sekundaarse biliaarse tsirroosi tekke vältimiseks on vaja õigeaegselt diagnoosida ja kõrvaldada haigused, mis põhjustavad ekstrahepaatilise sapiteede läbilaskvuse halvenemist.

Prognoos

Haigus progresseerub paratamatult, kui sapiteede obstruktsioon jääb lahendamata. Haiguse hilises staadiumis tekivad tüsistused: söögitoru-, mao- või sooleverejooks, värativeeni tromboos, astsiit, hepatotsellulaarne kartsinoom, kaasnakkused. Oodatava eluea määravad suuresti sapiteede obstruktsiooni põhjused ja nende kõrvaldamise võimalus. Pärast maksa siirdamist on võimalik striktuuride ja tsirroosi kordumine.

Maksa siirdamine

Maksa siirdamine on meetod pöördumatute maksamuutustega patsientide ravimiseks terminaalses staadiumis. On raske täpselt kindlaks teha, millal operatsioon tuleks teha. Maksapuudulikkuse fulminantse vormiga patsientidel on siirdamise näidustused III või IV staadiumi entsefalopaatia, vere hüübimishäired (protrombiiniaeg üle 20 sekundi), raske hüpoglükeemia.

Maksasiirdamine on näidustatud krooniliste maksahaigustega (maksatsirroos, primaarne ja sekundaarne biliaarne tsirroos, pahaloomuline, kaasasündinud ja omandatud intra- ja ekstrahepaatiliste sapijuhade atreesia, kaasasündinud ainevahetushäired jne) patsientidele, mis on tüsistunud astsiidiga, ei allu sellele. ravi, entsefalopaatia, verejooks söögitoru veenilaienditest, samuti spontaanne bakteriaalne peritoniit ja maksa sünteetilise funktsiooni rasked häired (koagulopaatia, hüpoalbumineemia).

• Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on esmane biliaarne tsirroos?

Mis on primaarne biliaarne tsirroos

Primaarne biliaarne tsirroos (PBC)- autoimmuunse iseloomuga interlobulaarsete ja vaheseinte sapiteede krooniline hävitav-põletikuline haigus, mis põhjustab kolestaasi.

Mis põhjustab primaarset biliaarset tsirroosi?

PBC on teadmata etioloogiaga haigus, mille puhul maksasisesed sapijuhad vajuvad järk-järgult kokku. 1826. aastal avaldas Rayer oma raamatus Skin Diseases esimese teate ksantoomide ja ksantelasmide kohta, mis esinevad keskealistel naistel. Seda haigust kirjeldasid esmakordselt 1851. aastal Addison ja Gall, kes leidsid seose naha seisundi (muhklikud ksantoomid) ja hepatopaatia vahel. Mõiste "PBC" on ebatäpne, kuna patoloogilise protsessi varases staadiumis on kroonilise mittemädase hävitava kolangiidi tunnused.

Levimus. PBC keskmine levimus on 40–50 juhtu 1 miljoni täiskasvanu kohta. Seda haigust on kirjeldatud peaaegu kõigis geograafilistes piirkondades. See esineb peamiselt keskealistel (35–60-aastased) naistel (haigestunud meeste ja naiste suhe on vastavalt 6:10) ja sellel võib olla perekondlik iseloom. Tõenäosus haigestuda lähisugulastesse on 570 korda suurem kui üldpopulatsioonis. Igal aastal mõjutab PBC 4–15 inimest 1 miljoni elaniku kohta.

Patogenees (mis juhtub?) Primaarse biliaarse tsirroosi ajal

PBC esinemissageduse ja histo-sobivusantigeenide vahel on seos: eelkõige on B8, DR3, DR4, DR2 iseloomulikud erinevatele autoimmuunhaigustele. Lisaks tuvastatakse sageli HLA-DRW8 antigeen DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Need andmed näitavad immunogeneetilise tausta olulist rolli, mis määrab päriliku eelsoodumuse. PBC väljatöötamisel on vaja arvestada keskkonnategureid. Erinevad bakteriaalsed ained väidavad end olevat vallandavategur, mis võib vallandada immuunvastuseid, mis on tingitud molekulaarsest matkimisest püruvaatdehüdrogenaasi Er-subühikuga, mis on AMA sihtmärk, ja HLA II klassi retseptori peptiididega. St välistas hormonaalsete tegurite rolli, võttes arvesse haigete naiste ja meeste arvu suhet.

Haigus on põhjustatud tõsistest immuunhäiretest, mis viib sapiteede hävimiseni. Praegu kaalutakse kolme võimalikku sapiteede epiteeli immuunhävitamise mehhanismi PBC-s:

• T-raku vastuse esilekutsumine antigeeni esitlevate rakkude ja 1. tüüpi T-abistajarakkude vahelise interaktsiooni tõttu.
• T-abistajate otsene interaktsioon antigeense MHC-ga (suure histo-ühilduvuse kompleks) II klass, mida väljendatakse kolangiotsüütidel. Mõlemal juhul võivad hävitamise läbi viia nii T-lümfotsüüdid-efektorid kui ka NK-lümfotsüüdid, osaledes antikehadel antikehast sõltuva rakulise tsütotoksilisuse reaktsioonis.
• Rakukahjustused lahustuvate põletikueelsete tsütokiinide poolt, mis sekreteeritakse antigeeni esitlevate rakkude (APC) interaktsiooni ajal T-abistajatega. Otsene märk sapiteede epiteelirakkude surmast on apoptoos, mida võivad läbi viia nii Fas ligandi kandvad 1. tüüpi T-abistajad kui ka selle raku alampopulatsiooni poolt sekreteeritavad tsütokiinid (IFN-y, IL-2). Praegu arutatakse küsimust, kas sapiteede epiteeli rakud ise suudavad CD4+ T-lümfotsüütide poolt antigeenide esitlust läbi viia või on selleks vaja professionaalsete APC-de abi. II klassi histo-sobivuse antigeenide (HLA-DR ja DQ) ja rakkudevaheliste adhesioonimolekulide (ICAM-1) ebanormaalne ekspressioon PBC patsientide kolangiotsüütidel toetab esimest mehhanismi. PBC edasises arengus tekib hepatotsüütide keemiline kahjustus sapi äravoolu rikkumise tõttu, mis on põhjustatud väikeste sapiteede hävitamisest. Maksasiseste sapiteede arv väheneb, mis aitab kaasa sapphapete, bilirubiini, kolesterooli, vase ja muude tavaliselt sapiga erituvate või erituvate ainete säilimisele. Sapphapete ja muude ainete kõrge kontsentratsioon süvendab maksarakkude edasist kahjustust.

PBC korral võib transplantaadi äratõukereaktsiooniga sarnane reaktsioon olla spetsiifiline tsütotoksiliste T-lümfotsüütide düsfunktsioonile. Epiteel ja sapijuhad on infiltreerunud tsütotoksiliste T-lümfotsüütide ja CD4-lümfotsüütidega Aktiveeritud T-lümfotsüütide poolt toodetud tsütokiinid aitavad kaasa sapiteede (juhade) epiteelirakkude kahjustusele.Samal ajal väheneb T-lümfotsüütide arv ja funktsionaalne aktiivsus. -supressorid on oluliselt vähenenud. HLA klassi I antigeenide suurenenud tootmine ja HLA II klassi antigeenide ekspressioon d0. näidata immuunsüsteemi rolli kanalite hävitamisel. Suurt hulka histo-sobivuse antigeene kandvate kudede taluvus on kadunud. PBC esindab paljuski siiriku-peremehe vastu haigust.

Tähelepanu tuleb pöörata isohemaglutiniinide tekkele, mis määratakse PBC-ga patsientide seerumis kõrgemates kontsentratsioonides kui teiste maksahaigustega patsientide seerumis.

Mitokondriaalsed antigeenid ja AMA mängivad olulist rolli PBC patogeneesis. Sapiepiteeli rakusurma otsene mehhanism on apoptoos, mida saavad läbi viia 1. tüüpi T-abistajad, kes kannavad Fas ligandi, tsütokiine IFN-y, IL-2.Arvatavasti on peamine autoantigeen seotud mitokondritega. Spetsiifiline AMA tuvastatakse 35% patsientidest ja see on PBC autoimmuunmehhanismide indikaator. ANA tuvastatakse 20-50% patsientidest. PBC-d iseloomustab AMA olemasolu, mis asub sisemisel mitokondriaalsel membraanil, mis on spetsiifiline sisemisel mitokondriaalsel membraanil paiknevate 2-oksohappedehüdrogenaaside komplekside suhtes. PBC-s tuvastatakse kõige sagedamini autoantikehad püruvaatdehüdrogenaasi kompleksi (PDC-E2) Eg komponendi vastu.AMA pärsib PDC-Eg aktiivsust, mis toimib immunodominantse sihtmärgina. Antikehi esindab IgG3IgM ja neid leidub patsientide seerumis ja sapis. Määrati seos protsessi aktiivsuse ja PBC-spetsiifiliste B-rakkude taseme vahel vereseerumis. Põletikulise reaktsiooni ja immuunvastuse tekke sihtmärgiks on sapiteed.AMA seondub sapijuhade epiteelirakkude apikaalse membraaniga, mille pinnal paiknevad II klassi histocompatibility complex (MHC) valgud. Edasine väljendus toimub haiguse arengu hilises faasis. Aktiveeritud T-rakkude olemasolu on seotud sapiteedes toimuva nekropõletikulise protsessiga. Immuunvastust võimendavaid adhesioonimolekule on leitud sapiteede epiteeli rakkudel ja lümfotsüütidel.T-lümfotsüüdid mängivad juhtivat rolli intrahepaatiliste sapiteede kahjustustes. CD4-positiivseid RPS-E2-spetsiifilisi T-abistajaid (Txi ja TX2) leidub PBC-ga patsientide perifeerses veres ja maksas. Patsientide maksas domineerib Txi, mis stimuleerib rakulist immuunvastust IL-2 ja IFN-y tootmise kaudu. Patsientidel tuvastatakse 95% juhtudest veres antimitokondriaalsed antikehad (AMA). On kindlaks tehtud, et mitokondrid on vabade valkude peamised tootjad. Organismi radikaalid, mille moodustumine suureneb sapisoolade kõrge intratsellulaarse kontsentratsiooniga. Vabad radikaalid käivitavad kaspaaside aktiveerimise, mis teostavad apoptootilist kaadrit, mis lõpuks viib sapiteede epiteeli surmani. T-lümfotsüütide aktiveerimine koos järgneva B-lümfotsüütide värbamisega ja antikehade tootmine võib viia sapijuhade epiteelirakkude hävimiseni. AMA-d ristreageerivad gramnegatiivsete ja grampositiivsete bakterite subtsellulaarsete komponentidega.

Leukotrieenide põletikuvastane toime on hästi teada. Endotoksiinid vabastavad leukotrieene (LTC-4, LTD-4 ja LTE-4), mis võib 6 tunni jooksul viia fulminantse hepatiidi tekkeni.Leukotrieenide tootmise võime on kolme tüüpi maksarakkudel: stellaatsed Kupfferi rakud, nuumrakud ja võib-olla ka hepatotsüüdid Leukotrieenide sisaldus PBC-s võib olla tingitud kahest põhjusest: ühelt poolt on selgelt eristatavad monotsüütide ja makrofaagide infiltraadid, mis toodavad leukotrieene, teisalt võib leukotrieenide eritumine sapiga olla raskendatud tüüpiliste sapiteede muutuste tõttu. Seega võib leukotrieenide peetus põhjustada elundi struktuuri tõsiseid kahjustusi.

Primaarse biliaarse tsirroosi sümptomid

Kliiniliste ilmingute tunnused:

On asümptomaatiline, aeglane ja kiiresti progresseeruv haiguse kulg. Naised moodustavad 90% PBC-ga patsientidest. Patsientide keskmine vanus on 35-60 aastat, kuid võib täheldada kõikumisi 20-80 eluaastani. Meestel on patoloogilise protsessi kulg sarnane. Veerandil patsientidest on haigus asümptomaatiline. Sageli avastavad sellised isikud uuringu käigus normaalse maksafunktsiooni testidega diagnostilises tiitris leeliselise fosfataasi, GGTP aktiivsuse suurenemist, kolesterooli tõusu, AMA. Haigus algab äkki, enamasti on nõrkus, sügelus, millega ei kaasne kollatõbi. Reeglina pöörduvad patsiendid esmalt dermatoloogi poole. Kollatõbi võib haiguse alguses puududa, kuid ilmneb 6 kuud kuni 2 aastat pärast sügeluse tekkimist. 25% juhtudest ilmnevad mõlemad sümptomid samaaegselt. Kollatõve ilmnemine enne sügelust on äärmiselt haruldane. Patsiendid on sageli mures valu pärast kõhu paremas ülemises kvadrandis.

15% patsientidest on isoleeritud PBC asümptomaatiline kulg, mida iseloomustab spetsiifiliste kliiniliste sümptomite puudumine Ligikaudu 30% patsientidest võib olla hepatomegaalia ilma splenomegaaliata. Väga varajase diagnoosi saab panna siis, kui kolestaasi indikaatorensüümid ja antimitokondrite antikehad on tõusnud või kui tüsistus on juba tekkinud. Haiguse kestus, mida iseloomustab asümptomaatiline kulg, on keskmiselt 10 aastat ja kliiniliste ilmingute korral - 7 aastat.

Sügeluse suurenemine haiguse asümptomaatilises staadiumis viib patsiendid sageli dermatoloogi poole, kerged psühholoogilised muutused - psühhiaatri poole. Psühhoaktiivsed pillid võivad sümptomeid halvendada. Lisaks väsimusele võivad liituda liigesevalu. Umbes 50% patsientidest on hepatomegaalia, kuid suurem osa põrnast ei ole laienenud. Söögitoru laienenud veenide verejooks on selles etapis haruldane.

Ilmse anikteerilise staadiumi peamine sümptom on sügelus, mis intensiivistub öösel, häirides normaalset elu. Kammid katavad selga, käsivarsi ja reied. Ksantelasmid ja ksantoomid võivad perifeerse polüneuropaatia tekke tõttu põhjustada jäsemete paresteesiat. Seal on "ämblikulaigud" ehk ämblikud, peopesa erüteem ja mõnikord on sõrmed trummipulkade kujul. Hepatomegaaliat tuvastatakse 70-80% patsientidest ja splenomegaaliat - 20%. Neerutubulaarne atsidoos ja lokaalne glomerulonefriit on haruldased. Patsientidel on ülitundlikkus ravimite, eriti fenotiasiinide, uinutite ja anaboolsete steroidide suhtes. Need tegurid kutsuvad esile või suurendavad kolestaasi ja kliinilisi ilminguid. Kui rasedusaegne kollatõbi püsib pärast rasedust, viitab see tavaliselt PBC võimalusele. Klofibraadi manustamine seerumi kolesterooli ja triglütseriidide taseme tõusust võib põhjustada sapikivide moodustumist kolesterooli suurenenud sekretsiooni tõttu sappi.

Sügeluse suurenenud või ebatõhus ravi viitab halvale prognoosile. Paljud neist patsientidest ei ela kauem kui 5 aastat.Seerumi bilirubiinisisaldus on tavaliselt suurem kui 5 mg%. Hemeraloopia (ööpimedus) võib olla tingitud A-vitamiini imendumise vähenemisest. Muutused luudes osteoporoosi kujul arenevad kroonilise kolestaasi tüsistusena ja on eriti väljendunud kollatõve korral. Kirjeldatud on spontaanseid luumurde, ketaste libisemist ja üldist luuvalu. Arvatakse, et ülalnimetatud seisundite põhjuseks on D-vitamiini imendumise vähenemine. K-vitamiini malabsorptsioon võib põhjustada muutusi vere hüübimises. Mõnel juhul täheldatakse vase kontsentratsiooni suurenemist plasmas ja vase eritumise suurenemist uriiniga.

Muude kliiniliste ilmingute hulgas võib täheldada kõhulahtisust, steatorröad. Sageli moodustuvad kaksteistsõrmiksoole haavandid, mida komplitseerib verejooks. Verejooks söögitoru VRV-st võib olla haiguse esimene ilming. Selles etapis on portaalhüpertensioon presinusoidne. PBC on seotud peaaegu kõigi teadaolevate autoimmuunhaigustega, eriti süsteemsete sidekoehaigustega, eriti reumatoidartriidi, dermatomüosiidi, süsteemse erütematoosluupuse, skleroderma ja CREST sündroomiga. On keratokonjunktiviit, Segreni sündroom. Muude nahailmingute hulka kuuluvad immunokompleksne kapillariit ja samblike planus. Autoimmuunne türeoidiit areneb umbes 20% juhtudest, levinud on difuusne toksiline struuma. PBC-s võib tekkida autoimmuunne trombotsütopeenia ja autoantikehad insuliiniretseptorite vastu. Neerude osas täheldatakse IgM-ga seotud membraanse glomerulonefriidi teket. Vase ladestumise tagajärjel distaalsetes neerutuubulites võib tekkida neerutuubulaarne atsidoos. Vähenenud sapi väljavool ja kõhunäärme immuunkahjustused aitavad kaasa selle puudulikkuse tekkele. Hingamissüsteemi poolt täheldatakse interstitsiaalset fibroosi. Sageli täheldatakse erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessi arengut.

Viimases etapis näeme maksatsirroosi üksikasjalikku pilti. Kollatõvega võib kaasneda melaniini ladestumine nahas. Suurenenud ksantelasma, ksantoomid ja palmi erüteem. Astsiit, verejooks söögitoru ja mao veenilaienditest, sepsis või maksakooma, mis viib lõpuks surmani.

Primaarse biliaarse maksatsirroosi diagnoosimine

Diagnostilised omadused:

PBC diagnoosimisel on oluline raske hüperbilirubineemia, mis peegeldab dekompensatsiooni protsessi ja on koos teiste maksapuudulikkuse näitajatega haiguse kulgu ebasoodne prognostiline tegur. Leeliselise fosfataasi (AP) aktiivsus suureneb reeglina rohkem kui 4 korda, AST 2 korda; AMA tiiter on 1:40 hüpergammaglobulineemia.

Mikroglobuliine leidub peamiselt keratokonjunktiviidiga PBC patsientidel ja Segreni sündroomiga patsientide süljes. Mikroglobuliin on seotud IgG kontsentratsiooniga ja sõltub individuaalsest histoloogilisest staadiumist, mis on selgelt näha transplantaadi äratõukereaktsioonides maksa siirdamise ajal.

Immunoglobuliin M on PBC diagnoosimisel oluline biokeemiline näitaja. See esineb monomeerina ja sellel on tervetel inimestel polümeersest IgM-st erinevad füüsikalis-keemilised omadused. Monomeerse IgM-iga patsientidel suureneb krüoglobuliinide ja immuunkomplekside hulk. PBC-ga patsientidel sünteesitakse IgM maksas ja peensooles.

Kroonilise hepatiidi ja PBC-ga patsientidel on sekretoorne IgA suurenenud. Elektronmikroskoopia abil saab IgA-d tuvastada väikese kaliibriga sapijuhade endoteelirakkudes. Kuid IgA puudulikkust, kuigi väga harva, saab diagnoosida PBC-s (ainult 0,3% elanikkonnast). IgA puudulikkust leitakse ka süsteemse erütematoosluupuse, reumatoidartriidi, Segreni sündroomi ja nende seisunditega sarnaste haiguste korral.

50% PBC-ga patsientidest on IgG kontsentratsioon veres suurenenud.

Antimitokondrite antikehi leidub kõrge IgG-3 alarühmas. Veel aastal 1965, Walker et al. kirjeldas antimitokondriaalseid antikehi (AMA), mis PBC patsientidel interakteerusid roti maksa mitokondrite, hiire neerude ja veise südamega. Pärast sisemise ja välimise mitokondriaalse membraani eraldamist leiti, et sisemembraani antigeenide vastu tekkisid antikehad. See PBC-spetsiifiline trüpsiinitundlik antigeen sai nimeks M-2. Kliinilisest vaatenurgast on huvitav, et sõltuvalt antimitokondriaalsete antikehade olemasolust võib PBC patsiendid jagada 3 rühma: esimeses rühmas on ainult anti-M-2 antikehad, teises anti-M-2 ja anti-antikehad. -M-8 ja kolmas - anti-M-2, anti-M-4 ja anti-M-8 antikehad.

Antinukleaarseid antikehi (AHA) avastatakse ka 10-40% PBC-ga patsientidest, olenevalt määramismeetodist. 40% PBC-ga patsientidest on hepatotsüütide membraanide vastased antikehad. Kõik need kuuluvad IgM-i.

Lisaks leiti PBC-ga patsientidel antikehi mikrofilamentide, vahefilamentide ja mikrotuubulite vastu, mis asuvad tsütoplasmas ja moodustavad nn tsütoskeleti.

Väga tundlik indikaator on pseudokoliinesteraas, mida sünteesivad ainult maksarakud. Kui selle tase on haiguse lõppstaadiumis üle 1000 ME, võib see viidata halvale prognoosile. Kolestaasi suurenemisega suureneb vase kontsentratsioon maksakoes. Vase tase võib ulatuda 1000 mg/g kuivaine kohta, mis on võrdne Wilsoni tõve või India lapsepõlve tsirroosi korral leitud kontsentratsiooniga. Vaske leidub kõrgendatud kontsentratsioonides seerumis, uriinis ja neerudes, eriti tuubulites, kus see on seotud neerutuubulaarse atsidoosi tekkega. Vase sadestumine on teisejärguline. Praegu on arvamus, et vasel ei ole haiguse arengus etioloogilist rolli. Maksa vask koguneb hepatotsüütide lüsosoomidesse. Mõned autorid kirjeldavad hüpotsinkeemiat, teised - tsingi suurenemist veres.

Laboratoorsetes analüüsides ei eristata intrahepaatilist ja ekstrahepaatilist kolestaasi, seetõttu kasutatakse täiendavaid uurimismeetodeid, mis on teisejärgulised, nagu ultraheli, radionukliiddiagnostika hepatobiliaarne stsintigraafia (GBSH), intravenoosne kolangiograafia, transhepaatiline kolangiograafia, endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP). tomograafia. ERCP on eriti oluline PSC diferentsiaaldiagnostikas. Need meetodid võimaldavad iseloomustada sapiteede süsteemi, sapipõie seisundit, võimaldades seeläbi välistada ekstrahepaatilise kolestaasi.

Hepatobioptaadi histoloogilise uuringu läbiviimisel eristatakse PBC 4 morfoloogilist etappi.

I etapp(portaal) iseloomustab interlobulaarsete ja vaheseinte sapiteede põletikuline hävitamine. Muutused on kesksed. Põletikuga kaasneb periduktaalse piirkonna nekroos, täheldatakse portaaltraktide laienemist ja infiltratsiooni lümfotsüütide, plasmarakkude, makrofaagide ja eosinofiilide poolt. Portaaltraktidesse imbuvate rakkude hulgas leidub moodustunud lümfoidseid folliikuleid. Maksasagara parenhüüm jääb selles etapis puutumata. Kolestaasi histoloogilisi tunnuseid ei määrata.

II etapp(periportaalne) väljendub sapiteede vohamises. Põletikuline infiltraat ulatub portaaltraktidest kaugemale. Interlobulaarsete ja vaheseinte sapijuhade arv väheneb nende hävimisel. Ilmuvad "tühjad" portaaltraktid, mille põletikulised infiltraadid ei sisalda sapiteed. Seoses sapiteede vähenemisega maksas leitakse kolestaasi tunnuseid (periportaalsetes hepatotsüütides määratakse ortseiin-positiivsed graanulid, sapipigmendi lisamine, hepatotsüütide tsütoplasma paistetus, vakuolisus, Mallory kehad).

III etapp(vaheseina) iseloomustavad fibrootilised muutused ilma regeneratsioonisõlmede moodustumiseta. Ilmuvad sidekoe kiud, mis ulatuvad portaaltraktidest ja ühendavad külgnevaid trakte (portoportaalsed vaheseinad), tsentraalveenid portaaltraktidega (portotsentraalsed vaheseinad). Põletikuline infiltratsioon levib mööda sidekoe nööre. Sapiteede levik süveneb, kolestaasi ilmingud ei laiene mitte ainult periportaalile, vaid ka keskosale. Interlobulaarsete ja vaheseinte sapijuhade vähenemine edeneb. Maksakoes suureneb vase sisaldus (vt joon. XVIII värvilisa).

IV etapp(tsirroos) - väljendunud mikro-ronodulaarse tsirroosi morfoloogiline pilt koos maksa arhitektoonika rikkumisega ja regeneratiivsete sõlmede moodustumisega väljendunud fibrootiliste muutuste taustal; perifeerse ja tsentraalse kolestaasi tunnused.

PBC diagnostilised kriteeriumid:

• Intensiivne sügelus, ekstrahepaatilised ilmingud (kuivuse sündroom, reumatoidartriit jne).
• Kolestaasi ensüümide aktiivsuse suurenemine 2-3 korda.
• Ekstrahepaatilistes sapiteedes muutusi ei esine
• AMA olemasolu tiitris 1–40 ja üle selle.
• IgM taseme tõstmine vereseerumis.
• Iseloomulikud morfoloogilised muutused maksa punktsioonis.

PBC diagnoos on tõenäoline 4. ja 6. kriteeriumi või 3-4 neist tunnustest.

PBC eristub ekstrahepaatiliste sapiteede obstruktsioonist, primaarsest skleroseerivast kolangiidist, kolangiokartsinoomist, autoimmuunhepatiidist, ravimitest põhjustatud kolestaasist, kroonilisest viirushepatiidist C ja sarkoidoosist.

PBC diferentsiaaldiagnoosimiseks koos ekstrahepaatiliste sapiteede obstruktsiooniga, primaarse skleroseeriva kolangiidi, intrahepaatiliste sapiteede hüpoplaasiaga koos AMA määramisega on soovitatav visualiseerida sapipuu (endoskoopiline sonograafia, retrograadne endoskoopiline või perkutaanne kolangihepaatiline transkutaanne ). Autoimmuunse hepatiidi väljajätmine võimaldab määrata selliseid immunoloogilisi markereid nagu AMA klass M-2, IgM ülekaal vereseerumis, sapijuhade kahjustuste levimus maksa biopsia proovide parenhüümsete muutuste suhtes, interlobulaarsete ja vaheseinaliste sapiteede hävitamine. Epiteelirakkude ja hiiglaslike rakkude granuloomide tuvastamine maksa biopsiaproovides sellistel juhtudel, mis erinevad PBC granuloomidest suure hulga eosinofiilsete leukotsüütide poolest, aitab eristada PBC-d ja ravimitest põhjustatud kolestaasi, millega kaasnevad autoimmuunsuse markerid.

Primaarse biliaarse tsirroosi ravi

PBC-ravi omadused:

Praegu ei ole PBC jaoks piisavalt tõhusat spetsiifilist ravi.

Dieet sisaldab piisavat valgu tarbimist ja toidu vajaliku kalorsuse säilitamist. Steatorröa korral on neutraalsete rasvade tarbimine piiratud 40 g-ga päevas.

Sügeluse ravis kasutatakse järgmisi ravimeid:

• kolestüramiin, ravimi annus on 12 g / päevas; kolestipool 5-30 g / päevas (kolestüramiini halva talutavusega);
• ursodeoksükoolhape (ursosan, ursofalk) 13-15 mg/kg päevas;
• fenobarbitaal 0,05 g (maksa mikrosomaalse oksüdatsiooni indutseerija);
• opiaatide antagonist naloksoon annuses 0,4 mg 3 korda päevas (parenteraalne);
• 5-hüdroksütrüptamiini tüüp 3 retseptori antagonist ondaan-setroon;
• rifampitsiin 300-450 mg / päevas;
• fozamaks (alendronaat) 10 mg päevas ja prezomen 0,6 mg päevas.

Patogeneetilise ravi ravimite hulgas on tõestatud glükokortikosteroidide ja tsütostaatikumide efektiivsus.

Bisfosfonaatide kasutamine glükokortikosteroididega ravitud patsientidel stabiliseerib oluliselt selgroo luutihedust.

Kolhitsiin pärsib kollageeni sünteesi ja soodustab selle hävimist. Ravim parandab maksa sünteetilist funktsiooni. Tsüklosporiin A leevendab sümptomeid ja parandab biokeemilisi parameetreid, kuid on samal ajal nefrotoksilise ja hüpertensiivse toimega.

Metotreksaat annuses 15 mg suukaudselt üks kord nädalas aitab samuti vähendada sümptomite raskust ja vähendada biokeemilist aktiivsust. Selle peamiseks kõrvalmõjuks võib olla kopsufibroosi teke, mis põhjustab kopsudes algselt olemasolevate fibrootiliste muutuste süvenemist.

Valitud ravim on ursodeoksükoolhape (UDCA), millel on kolereetiline, tsütoprotektiivne, antiapoptootiline, immunomoduleeriv ja hüpokolesteroleemiline toime. UDCA pikaajaline kasutamine parandab biokeemilisi parameetreid, sealhulgas seerumi bilirubiini taset, parandab elulemust, aeglustab histoloogilist progresseerumist, tsirroosi ja portaalhüpertensiooni teket.

Praegu üritatakse kasutada erinevate ravimite kombinatsiooni, eriti UDCA-d koos metotreksaadi, budesoniidi, kolhitsiiniga jne. Ravimit kasutatakse intravenoosselt annustes 400-800 mg. Ademetioniin osaleb remetüleerimise ja väävlistamise protsessides. Sel juhul toimib ademetioniin metüülrühma doonori või ensüümi indutseerijana. Ravim, mis osaleb transmelatsioonireaktsioonides, millest üks on fosfatidüülkoliinide süntees, suurendab membraanide liikuvust, suurendab nende polarisatsiooni, mis omakorda parandab hepatotsüütide membraanidega seotud sapphappe transpordisüsteemide toimimist.

Kui avastatakse hüpovitaminoos D, määratakse asendusravi:

• D-vitamiini annuses 50 000 RÜ suu kaudu 3 korda sisse nädalas või 100 000 RÜ intramuskulaarselt üks kord kuus.
• sümptomaatilise osteomalaatsia ravis on valikmeetodiks 1,25-dihüdrooksüvitamiini D3 suukaudne või parenteraalne manustamine, ditroneel (etidronaat) 400 mg 14 päeva jooksul, millele järgneb kaltsiumipreparaatide manustamine 500 mg päevas 2,5 kuu jooksul.
• tugeva luuvalu korral on kaltsiumi intravenoosne manustamine (15 mg / kg päevas kaltsiumglükonaadina 500 ml 5% glükoosilahuses) efektiivne 7 päeva.

Kehavälise hemokorrektsiooni meetodeid kasutatakse refraktaarse sügeluse korral koos hüperkolesteroleemia ja ksantomatoosse neuropaatiaga.

Igapäevane 9-12-minutiline fototeraapia UV-kiirguse vormis võib vähendada sügelust ja pigmentatsiooni.

Maksa siirdamine on ainus ravimeetod patsientidele, kellel on tsirroos, mida komplitseerib söögitoru ja mao veenilaiendite verejooks, refraktaarne astsiit, hepaatiline entsefalopaatia, raske osteoporoos koos spontaansete luumurdudega, kahheksia. Sellegipoolest arvatakse, et siirdamine peaks toimuma enne funktsionaalse maksa dekompensatsiooni algust ning lõpliku otsuse operatsiooni kohta peaksid tegema ühiselt, üldarst ja kirurg. Põhjalikud uuringud on kinnitanud, et siirdamine peaks toimuma võimalikult varakult ja see võib tõepoolest kaasa tuua oodatava eluea pikenemise. PBC kordumist pärast siirdamist täheldatakse 10-15% patsientidest. Praegu siirdamisjärgsel perioodil kasutatavad immunosupressandid takistavad haiguse progresseerumist. Transplantaadi äratõukereaktsioon on pärast maksasiirdamist oluline probleem, kuid seda ravitakse edukalt standardse tsüklosporiin A ja prednisolooniga. Kahjuks on ravi tsüklosporiin A-ga seotud kõrge nefrotoksilisuse ja hüpertensiooniga, mis piirab oluliselt selle kasutamist. Selles olukorras võib abi olla kombinatsioonist UDCA-ga.

Kõikidel juhtudel tuvastatakse mitokondrite vastased antikehad.

Primaarse biliaarse tsirroosi epidemioloogia

Selle arengu põhjused pole teada, kuid ilmselt mängivad selles rolli geneetilised ja immunoloogilised tegurid. Primaarse biliaarse tsirroosi mittevastavuse puudumine identsetel kaksikutel näitab, et eelsoodumusega isikutel on haiguse tekkeks vajalik teatud vallandaja. Primaarset biliaarset tsirroosi iseloomustab krooniline põletik ja väikeste intrahepaatiliste sapiteede hävimine, mis põhjustab kroonilist kolestaasi, maksatsirroosi ja portaalhüpertensiooni. Haigus esineb kõigis etnilistes ja sotsiaalmajanduslikes rühmades; see näib olevat seotud HLA-DR8 ja DQB1 antigeenidega. Iseloomulikud on ka rakulise immuunsuse, T-lümfotsüütide regulatsiooni häired, nahatestide negatiivsed tulemused, ringlevate T-lümfotsüütide arvu vähenemine ja nende sekvestratsioon portaaltraktides.

Primaarse biliaarse tsirroosi põhjused

PBC on kroonilise kolestaasi kõige levinum põhjus täiskasvanutel. Naised (95%) vanuses 35-70 aastat haigestuvad sagedamini, esineb muutlik eelsoodumus. Geneetiline eelsoodumus võib hõlmata kromosoomi, mis tõenäoliselt mängib rolli. Võib-olla on immuunregulatsiooni pärilik patoloogia. Kaasatud on autoimmuunmehhanism; antikehi toodetakse mitokondrite sisemembraanidel paiknevate antigeenide vastu, mis esineb > 95% juhtudest. Need antimitokondriaalsed antikehad (AMA-d) esindavad PBC seroloogilist tunnust, ei ole tsütotoksilised ega ole seotud sapiteede vigastustega.

T-rakud ründavad väikseid sapijuhasid. CD4 ja CD8 T-lümfotsüüdid ründavad otseselt sapiteede epiteelirakke. Sapiteede immunoloogilise rünnaku vallandaja pole teada. Käivitavaks sündmuseks võib olla kokkupuude võõrantigeenidega, nagu nakkuslikud (bakteriaalsed või viiruslikud) või toksilised ained. Need võõrantigeenid võivad olla struktuurilt sarnased endogeensete valkudega (molekulaarne mimikri); järgnev immunoloogiline reaktsioon võib muutuda autoimmuunseks ja isekestvaks. Sapiteede hävitamine ja kadumine põhjustab sapi moodustumise ja selle sekretsiooni rikkumist (kolestaas). Mürgised ained, nagu sapphapped, mis rakkudes püsivad, põhjustavad seejärel täiendavaid kahjustusi, eriti hepatotsüütides. Krooniline kolestaas põhjustab seetõttu maksarakkude põletikku ja armistumist periportaalsetes piirkondades. Kui fibroos areneb tsirroosiks, väheneb maksapõletik järk-järgult.

Autoimmuunset kolangiiti peetakse mõnikord eraldi haiguseks. Seda iseloomustavad autoantikehad, nagu antinukleaarsed antikehad (ANF), silelihaste vastased antikehad või mõlemad, ning selle kliiniline kulg ja ravivastus on sarnane PBC-ga. Kuid autoimmuunse kolangiidi korral AMA puuduvad.

Primaarse biliaarse maksatsirroosi histoloogiline pilt

Primaarse biliaarse tsirroosi histoloogilist pilti iseloomustab interlobulaarsete sapiteede järkjärguline hävitamine koos lümfotsüütide ja plasmarakkude põletikulise infiltratsiooniga, mis põhjustab kolestaasi, sapiteede kadumist, portaalfibroosi ja lõpuks maksatsirroosi. Histoloogiliselt eristatakse haiguse nelja etappi. Kuna aga põletik on oma olemuselt mosaiikne ja maksa biopsiaga ühes koeproovis võib avastada kõikidele neljale staadiumile vastavaid piirkondi, on sageli raske histoloogilise pildi järgi ravi efektiivsust hinnata.

1. I staadiumis on väikeste sapiteede märgatav hävitamine koos monotsüütide (peamiselt lümfotsüütilise) infiltratsiooniga. Infiltraadid on koondunud portaalide piirkonda. Võib esineda granuloome.
2. II etapis haarab põletik maksa parenhüümi väljaspool portaalteid. Enamik sapiteedest on hävinud, ülejäänud näevad ebanormaalsed välja. Võib täheldada difuusset portaalfibroosi.
3. III etapis lisatakse II etapi histoloogilisele pildile sildfibroos.
4. IV etapp - viimane, mida iseloomustab raske tsirroosi esinemine ja sapiteede puudumine portaaltraktides.

Kroonilise kolestaasi korral koguneb vask maksas; selle tase võib ületada Wilsoni tõve taset.

Primaarse biliaarse tsirroosi sümptomid ja tunnused

Enamasti haigestuvad naised (90% juhtudest) vanuses 40-60 aastat. Kollatõbi ilmneb 6-24 kuu pärast. Patsiendid kurdavad uimasust, apaatia. Iseloomulikud on naha omapärane pigmentatsioon, ksantelasmid ja ksantoom, kriimustused, rasvlahustuvate vitamiinide puudus. Finaalis ilmnevad astsiit, perifeerne turse ja hepaatiline entsefalopaatia.

Laboratoorsetes uuringutes määratakse leeliselise fosfataasi (AP) ja gamma-glutamüültranspeptidaasi kõrgenenud tase, ACT aktiivsus suureneb veidi; 98% juhtudest tuvastatakse antimitokondriaalsete antikehade (M2) kõrged tiitrid; seerumi IgM ja kolesterooli tase on tavaliselt kõrgenenud.

50-60% patsientidest areneb haigus järk-järgult; patsiendid kurdavad väsimust ja sügelust. Kollatõbi tekib reeglina hiljem, kuid 25% patsientidest on see üks esimesi sümptomeid. Samuti võib esineda naha tumenemist, hirsutismi, isutust, kõhulahtisust ja kehakaalu langust. Harvem on esimeseks sümptomiks veenilaiendite veritsus või astsiit või diagnoos tehakse kaasuva DCTD (nt Sjögreni sündroomi, süsteemse sklerodermia või CREST sündroomi, SLE, türeoidiidi või rutiinse vereanalüüsi) uuringu käigus. Ainult pooltel patsientidest on diagnoosimise ajal sümptomid. Füüsilise läbivaatuse tulemused sõltuvad haiguse tõsidusest. Võimalikud on hepatomegaalia, splenomegaalia, ämblikveenid, palmi erüteem, hüperpigmentatsioon, hirsutism ja ksantoomid. Malabsorptsiooniga võivad kaasneda tüsistused.

Primaarse biliaarse tsirroosiga kaasneb sageli neerutuubulaarne atsidoos koos uriini hapestumise häirega pärast happekoormust, kuigi tavaliselt ilma kliiniliste ilminguteta. Vase ladestumine neerudesse võib põhjustada funktsiooni häireid. Naistel on eelsoodumus kuseteede infektsioonidele, mille põhjus pole selge.

Primaarse biliaarse maksatsirroosi diagnoosimine

Laboratoorsed uuringud

Vere keemia. Aluselise fosfataasi aktiivsus on reeglina oluliselt suurenenud (2-20 korda). Samamoodi suureneb 5"-nukleotidaasi ja gamma-HT aktiivsus. Aminotransferaaside aktiivsus on veidi suurenenud (1-5 korda). Selle tõusu ulatusel puudub prognostiline väärtus. Seerumi bilirubiin suureneb tavaliselt haiguse progresseerumisel ja toimib prognostilise tegurina Seerumi albumiini tase ja PT on haiguse algfaasis muutumatud.Madal seerumi albumiini tase ja PT pikenemine, mis K-vitamiini mõjul ei normaliseeru, viitavad haiguse hilisele staadiumile ja on kehvad prognostilised nähud.Seerumi lipoproteiinide tase võib oluliselt tõusta.Primaarse biliaarse tsirroosi algstaadiumis on LDL-i ja VLDL-i tase tavaliselt kergelt tõusnud ja HDL-tase järsult tõusnud. Kaugelearenenud staadiumides on LDL-i tase märgatavalt tõusnud ja HDL-tase langenud, kroonilise kolestaasi korral tuvastatakse lipoproteiin X. Erinevalt Wilsoni tõvest on seerumi tseruloplasmiini tase muutumatu või kõrgenenud. TSH.

Seroloogilised ja immunoloogilised näitajad. Seerumi IgM tase on märgatavalt tõusnud (4-5 korda), samas kui IgA ja IgG tase on tavaliselt normi piires. Haiguse iseloomulik tunnus on mitokondrite vastaste antikehade olemasolu, mida esineb 99% patsientidest. Nende tiiter on tavaliselt kõrge ja nad kuuluvad enamasti IgG klassi. Need ei pärsi mitokondriaalset funktsiooni ega mõjuta haiguse kulgu. Mitokondrite vastaste antikehade kõrge tiiter (> 1:40) viitab primaarsele biliaarsele tsirroosile isegi haiguse sümptomite puudumisel ja normaalse ALP aktiivsuse korral. Selliste patsientide maksa biopsia näitab primaarsele biliaarsele tsirroosile iseloomulikke muutusi. Mitokondrite vastaste antikehade määramine kaudse immunofluorestsentsi abil ei ole aga piisavalt spetsiifiline, kuna need antikehad tuvastatakse selle meetodiga ka teiste haiguste korral. Nüüd on mitokondrite antikehade tuvastamiseks uued tundlikumad meetodid: RIA, IFA ja immunoblotanalüüs. Iseloomustatud on primaarse biliaarse tsirroosi suhtes spetsiifilisi M2 mitokondrite vastaseid antikehi. Nad interakteeruvad sisemise mitokondriaalse membraaniga nelja antigeeniga, mis on püruvaatdehüdrogenaasi kompleksi komponendid – E2 ja proteiin X. Püruvaatdehüdrogenaasi kompleks on üks kolmest Krebsi tsükli ensüümide kompleksist, mis on nõrgalt seotud mitokondriaalse sisemembraaniga. Kaks teist tüüpi mitokondrite vastast antikeha, mida leidub primaarse biliaarse tsirroosi korral – M4 ja M8 antigeenide vastased antikehad – interakteeruvad mitokondriaalse välismembraani antigeenidega. M8-vastased antikehad tuvastatakse ainult M2-vastaste antikehade juuresolekul; need võivad viidata haiguse kiiremale progresseerumisele. M4 ja M2 vastaste antikehade samaaegne esinemine näitab primaarse biliaarse tsirroosi ja kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia kombinatsiooni; M9 antigeeni vastased antikehad näitavad tavaliselt haiguse healoomulist kulgu. Teisi mitokondriaalseid antikehi leitakse süüfilise (anti-M1 antikehad), ravimite kõrvaltoimete (anti-M3 ja M6 antikehad), CTD (anti-M5 antikehad) ja mõnede müokardiidi vormide (anti-M7 antikehad) korral. Mõnedel patsientidel on ka teisi autoantikehi, nagu antinukleaarsed antikehad, reumatoidfaktor, kilpnäärmevastased antikehad, atsetüülkoliini retseptori antikehad, trombotsüütide vastased antikehad ning histamiini ja tsentromeeride vastased antikehad.

Primaarse biliaarse tsirroosi korral näib, et komplement on klassikalise rada pidi püsivalt aktiveeritud olekus. Tsirkuleerivate T-lümfotsüütide (nii CD4 kui ka CD8) arv väheneb ning nende rakkude regulatsioon ja talitlus on häiritud.

Primaarse biliaarse tsirroosi diagnoosimine keskealistel naistel, kes kaebavad sügelust, kui tuvastatakse seerumi aluselise fosfataasi aktiivsuse tõus ja mitokondrite vastaste antikehade olemasolu, ei tekita raskusi. Maksa biopsia tulemused toetavad diagnoosi. Kuid ebatüüpilistel juhtudel ei saa välistada mõne muu patoloogia võimalust.

Diferentsiaaldiagnostika hõlmab sapikivitõbe, kasvajaid, tsüsteid, operatsioonist tingitud sapiteede obstruktsiooni, sarkoidoos, ravimitest põhjustatud kolestaas, autoimmuunne hepatiit, alkohoolne hepatiit, kolestaasi tunnustega viirushepatiit ja muudest põhjustest tingitud krooniline aktiivne hepatiit.

Maksa primaarse biliaarse tsirroosi prognoos

Kirjeldatakse juhtumeid, kus patsientide normaalne eluiga on sümptomitega, kuid haiguse minimaalne progresseerumine. Täielikus kliinilises pildis on kõrge vanus, kõrgenenud seerumi bilirubiinisisaldus, vähenenud albumiinisisaldus ja tsirroosi esinemine eeldatava eluea lühenemise sõltumatud ennustajad.

Tavaliselt areneb PBC terminaalsesse staadiumisse 15–20 aasta jooksul, kuigi progresseerumise määr on erinev, ei pruugi PBC elukvaliteeti paljude aastate jooksul halvendada. Asümptomaatilistel patsientidel kipuvad sümptomid ilmnema pärast 2-7 aastat haiguse kulgu, kuid need ei pruugi ilmneda 10-15 aasta jooksul. Kui sümptomid arenevad, on oodatav eluiga 10 aastat.

Kiire progresseerumise ennustajad hõlmavad järgmist:

• Sümptomite kiire süvenemine.
• Selge histoloogilised muutused.
• Eakas vanus.
• Turse olemasolu.
• Seotud autoimmuunhaiguste esinemine.
• Bilirubiini, albumiini, PT või MHO väärtuste kõrvalekalded.

Kui sügelus kaob, vähenevad ksantoomid, tekib kollatõbi ja seerumi kolesteroolitase väheneb, muutub prognoos ebasoodsaks.

Primaarse biliaarse maksatsirroosi ravi

Ursodeoksükoolhappe (750-1000 mg / päevas) kasutamine parandab sapphapete transporti, normaliseerib leeliselise fosfataasi ja bilirubiini taset. Sügeluse vähendamiseks kasutatakse kolestüramiini (5-10 g / päevas), fenobarbitaali, antihistamiine. Kollatõve ilmnemisel manustatakse rasvlahustuvaid vitamiine subkutaanselt. Portaalhüpertensiooni esinemisel võtavad (3-blokaatorid ja klonidiin. Ravivad osteoporoosi ja osteopeeniat. Keskmine eluiga on 12 aastat.

Primaarse biliaarse tsirroosi ravi koosneb sümptomaatilisest ravist, ravimiravist, mille eesmärk on aeglustada haiguse progresseerumist, ja maksa siirdamist.

Sümptomaatiline ravi

Sügelemine primaarse biliaarse tsirroosi korral põhjustab patsientidele kõige rohkem kannatusi. Sügeluse põhjused pole selged. See võib olla tingitud sapphapete või muude ainete ladestumisest nahas või vahendatud immuunmehhanismide poolt.

1. kolestüramiin. Valitud ravim on suukaudselt manustatav kolestüramiin. See seob soolestikus sapphappeid, eemaldades need hepato-soole vereringest ja alandades seeläbi nende taset veres. Kolestüramiin vähendab A-, D-, E- ja K-vitamiini imendumist ning võib soodustada osteoporoosi, osteomalaatsiat ja protrombiini taseme langust.
2. Kolestipol on sama efektiivne kui kolestüramiin ja põhjustab samu kõrvaltoimeid, kuid maitseb paremini.
3. Rifampitsiin, tugev maksaensüümide indutseerija, vähendab ka sügelust. Mõnel patsiendil leevendasid sügelust ka naloksoon, naltreksoon, tsimetidiin, fenobarbitaal, metronidasool ja ultraviolettkiirgus.
4. Kangekaelsetel juhtudel võib abi olla plasmafereesist.

Hüperlipideemia. Kui seerumi lipiidide tase ületab 1800 mg%, võivad tekkida ksantoomid ja ksantelasmid. Sel juhul on valitud ravim kolestüramiin. Lipiidide ladestumine võib väheneda ka glükokortikoidide, fenobarbitaali ja plasmafereesi määramisel. Mitmed plasmafereesi seansid võivad kõrvaldada ksantomatoosse närvikahjustuse sümptomid. Klofibraadi määramine hüperkolestereemia kõrvaldamiseks primaarse biliaarse tsirroosi korral on vastunäidustatud.

Malabsorptsioon ja kurnatus. Primaarse biliaarse tsirroosi korral on iseloomulik steatorröa: päevas võib väljaheitega väljutada kuni 40 g rasva. Sellistel patsientidel on võimalik öine kõhulahtisus, kehakaalu langus ja lihaste atroofia. Imendumishäired primaarse biliaarse tsirroosi korral on tingitud paljudest põhjustest.

Primaarse biliaarse tsirroosi korral esineb sagedamini tsöliaakiat, mis iseenesest põhjustab malabsorptsiooni.

Kuna keskmise ahelaga rasvhapete triglütseriidide imendumiseks ei ole mitsellide moodustumine vajalik, on soovitatav, et sellised triglütseriidid moodustaksid kuni 60% patsientide toidus leiduvast rasvast.

Primaarse biliaarse tsirroosiga patsiente tuleb regulaarselt kontrollida rasvlahustuvate vitamiinide puuduse tuvastamiseks. Hilisematel etappidel on hemeraloopia vältimiseks ette nähtud A-vitamiin, jälgides selle kontsentratsiooni seerumis, et vältida üleannustamist. Mõnikord on pimedas kohanemise parandamiseks ette nähtud tsingipreparaadid suu kaudu. E-vitamiini vaegus on levinud ka primaarse biliaarse tsirroosi korral, kuid seda tavaliselt ei määrata. K-vitamiini vaeguse tuvastamiseks ja protrombiini taseme vähendamiseks mõõdetakse perioodiliselt PT-d ja vajadusel määratakse K-vitamiin suu kaudu - reeglina piisab PT normaliseerimiseks.

Maksa osteodüstroofia korral täheldatakse osteoporoosi ja osteomalaatsiat koos sekundaarse hüperparatüreoidismiga. Primaarse biliaarse tsirroosi korral põhjustavad rasvade malabsorptsioon ja steatorröa kaltsiumi imendumishäireid nii D-vitamiini malabsorptsiooni kui ka kaltsiumi kadumise tõttu soolestikus imendumata pika ahelaga rasvhapetest. D-vitamiini puuduse korral määratakse see suu kaudu. Postmenopausis naistele määratakse osteoporoosi raviks kaltsiumilisandeid koos D-vitamiini ja bisfosfonaatidega.

Spetsiifiline uimastiravi

Kuigi primaarse biliaarse tsirroosi etioloogia ei ole selge, on üldtunnustatud, et tegemist on autoimmuunhaigusega. Kroonilise kolestaasi korral täheldatakse vase ladestumist maksa parenhüümi ja progresseeruvat fibroosi. Seega kasutatakse primaarse biliaarse tsirroosi ravis ravimeid, mis stimuleerivad või pärsivad immuunvastust, seovad vaske või pärsivad kollageeni moodustumist. Kontrollitud uuringud on näidanud, et glükokortikoidid, tsüklosporiin, asatiopriin, kloorambutsiil, penitsillamiin, trientiin ja tsinksulfaat on primaarse biliaarse tsirroosi korral ebaefektiivsed.

• Ursodeoksükoolhapet kasutatakse nüüd esmavaliku ravimina. Histoloogilise pildi paranemine on vähem väljendunud, kuid haiguse progresseerumine aeglustub. Lisaks väheneb sügelusega patsientidel vajadus kolestüramiini järele. Ursodeoksükoolhape on ohutu, efektiivne ja hästi talutav; seda saab kasutada 10 aastat ilma ravi efektiivsust vähendamata.
• Metotreksaat. Mõnedel primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel parandab metotreksaadi väikeste annuste suukaudne manustamine impulssrežiimis märkimisväärselt vere biokeemilisi parameetreid, kõrvaldab väsimuse ja sügeluse. Samuti paraneb histoloogiline pilt. Ühes uuringus tekkis interstitsiaalne pneumoniit 15%-l metotreksaadiga ravitud patsientidest. Seda pole teistes uuringutes täheldatud. Praegu soovitatakse metotreksaati kasutada ainult siis, kui ursodeoksükoolhape ja kolhitsiin ei anna tulemusi ja süvenevad. Reeglina algab ravi ursodeoksükoolhappega. Kui histoloogiline pilt ei parane või isegi halveneb pärast 1-aastast ursodeoksükoolhappe võtmist kombinatsioonis kolhitsiiniga, määratakse lisaks metotreksaat. Sellise individuaalse lähenemise korral koos etapiviisilise kombineeritud raviga parandab enam kui 80% tsirroosi tekkeeelses staadiumis patsientidest kliinilist pilti, normaliseerib maksafunktsiooni biokeemilisi parameetreid ja histoloogilist pilti on mõnevõrra paranenud.

Maksa siirdamine

Maksa siirdamine on primaarse biliaarse tsirroosi efektiivne ravi; enamikus kliinikutes on ühe- ja viieaastane elulemus vastavalt 75% ja 70%. Maksa siirdamine pikendab oluliselt eeldatavat eluiga ja tulemused on paremad, kui seda teha varakult. Maksatsirroosiga patsiendid tuleb suunata siirdamiskeskustesse ja panna ootenimekirja. Kliiniliste näitajate hindamine võimaldab teil kindlaks teha, kui kiiresti on vaja siirdamist. Primaarse biliaarse tsirroosi retsidiivid siirdatud maksas on haruldased.

Primaarne biliaarne tsirroos (PBC) on autoimmuunne maksahaigus, mis avaldub väikese ja mitme kroonilise destruktiivse mittemädase kolangiidi kujul, mis seejärel läbib kolestaasi staadiumi, mis lõpeb tsirroosi tekkega.

Haiguse levimus on madal - 23-50 inimest 1 miljoni täiskasvanud elanikkonna kohta, PBC osakaal kõigist maksatsirroosidest on 6-12%. Viimaste aastate andmed viitavad primaarse biliaarse tsirroosi esinemissageduse suurenemisele arenenud riikides.

PBC etioloogia pole teada. On tehtud ettepanekuid latentse viirusnakkuse rolli kohta, mis interakteerub patsiendi genoomiga, kuid väidetavate viiruste tuvastamise katsed ei ole olnud edukad. Oma rolli mängivad geneetilised tegurid. Kirjeldatud on perehaiguste juhtumeid, kuid nende esinemissagedus on madal - 1-7%. PBC-ga patsientidel täheldati HLA-DR3, DR4 või DR2 genotüüpide levimust.

Avaldatakse arvamust keha immunopatoloogiliste tunnuste - immunosupressiivse süsteemi puudulikkuse - etioloogilise tähtsuse kohta, mis võib olla geneetilise eelsoodumuse marker.

Patogenees. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt mängivad PBC patogeneesis juhtivat rolli transplantaat-peremees-tüüpi autoimmuunsed rakulised reaktsioonid. Siirdamise rolli täidab patsiendi enda maks. Sapiteede peamise histocompatibility kompleksi (HLA) antigeenid toimivad immuunagressiooni sihtmärgina. Seda oletust toetavad andmed histo-sobivusantigeenide ülikõrge tiheduse kohta sapiteede epiteeli membraanidel, samuti paljude PBC kliiniliste, laboratoorsete ja morfoloogiliste ilmingute sarnasus ning transplantaat versus peremeeshaigus.

Märkimisväärne immunoloogiline sarnasus PBC ja siirdamisjärgse sündroomi vahel viitab sellele, et PBC on siirdamisjärgse sündroomiga sarnane autoimmuunhaigus, mis on põhjustatud immuunsüsteemi düsregulatsioonist ja tolerantsuse kaotusest kudede suhtes, mis on rikas histo-sobivuse antigeeniga, kuid selle defekti käivitav mehhanism on ebaselge. .

Eeldatakse mitokondriaalsete antigeenide rolli PBC sapiteede epiteeli kahjustuse mehhanismis. Enamikul patsientidest leidub kõrge tiitriga antimitokondriaalseid antikehi (AMA), need sisalduvad IgM fraktsioonis,

mille tase vereseerumis on järsult tõusnud. AMA heterogeenid, kuna neil on erinev antigeenne spetsiifilisus, on suunatud sisemiste mitokondriaalsete membraanide erinevatele komponentidele, mis on seotud mitokondriaalse ATPaasi või mitokondriaalse adeniini nukleotiidi translokaatoriga - ANT. Mitokondriaalne ANT on PBC tõeline autoantigeen, sihtmärk, millele on suunatud ANT-vastased antikehad (PBC-spetsiifilised AMA). Mõjutatud sapiteedes tuvastatakse AMA - IgM koos komplemendi C3-fraktsiooniga. Stellaatsete retikuloteliotsüütide võimetus PBC-s elimineerida C3-d sisaldavaid immuunkomplekse (PC) selgitab nende kõrget sisaldust vereseerumis. Veres ringlevad CI-d sisaldavad hepatobiliaarseid ja mitokondriaalseid antigeene, AMA-d ja C3 komplemendi fraktsiooni. Oluline on märkida, et komplemendi süsteemi aktivatsiooni aste on korrelatsioonis kolestaasi raskusastmega ja komplemendi aktiveerimine toimub PBC-s mööda klassikalist rada, mis on haiguse iseloomulik tunnus.

Vastuseks sapiteede epiteeli membraani antigeenidele tekib PBC-ga patsientidel hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioon (HST), mis võib väljenduda epiteelirakkude immuunantigeenispetsiifilise või antikehast sõltuva (K-raku) tsütolüüsina. NK-rakkude poolt läbi viidud immuuntsütolüüsi ei tuvastatud. RGZT avaldub lümfotsüütide tsütopaatilises toimes sapiteede epiteeli vastu ja makrofaagide hiiglaslike rakuliste granuloomide ilmnemises mõjutatud sapiteede läheduses.

PBC patogeneesis on olulised häired T-lümfotsüütide alampopulatsioonides: abistajate kontsentratsioon ja aktiivsus suurenevad, supressorid langevad. Nende häirete aste on korrelatsioonis maksa põletikulise infiltraadi raskusastmega. T-abistajate sisaldus on eriti kõrge kolangiooli portaaltraktide proliferatsiooni piirkonnas, kus täheldatakse suurt hulka immunoglobuliine sekreteerivaid B-lümfotsüüte.

Morfoloogiline tunnus. Makroskoopiliselt on maks veidi suurenenud, roheka värvusega, hilisemates staadiumides peene teralise pinnaga. Maksa väravates suureneb portaallümfisõlmed. Praegu on vastu võetud klassifikatsioon, mille järgi eristatakse 4 PBC etappi: 1) krooniline mittemädane hävitav kolangiit - duktaalne staadium; 2) sapijuhade vohamine ja periduktaalne fibroos - ductulaarne staadium; 3) stroomafibroos maksa parenhüümi põletikulise infiltratsiooni korral; neli) .

Kroonilist mittemädast destruktiivset kolangiiti (1. staadium) iseloomustab peamiselt interlobulaarsete ja vaheseinte sapijuhade põletik ja hävimine (joon. 29). Laiendatud portaaltraktid on infiltreeritud lümfotsüütide, plasmarakkude, makrofaagide ja eosinofiilsete leukotsüütidega. Moodustunud lümfoidsed folliikuleid leidub portaaltrakti infiltraatide rakkude hulgas.

Portaaltraktide infiltraat ei ulatu parenhüümi, üksikud lümfotsüüdid või rakurühmad võivad madalalt tungida lobulitesse. Mõnede intralobulaarsete sapiteede seintes on näha infiltraate.

Mõjutatud sapiteede basaalmembraani terviklikkus on katki. Maksa elektronmikroskoopiline uurimine PBC-s paljastab mitmekihilised basaalmembraanid, kokkuvarisevad sapijuhad, ilmnevad haruldased kolded ja IC-d meenutavad elektrontihedad ladestused. Teiste sapiteede epiteel võib vohada. Sagarate parenhüümi muutusi esindavad maksaplaatide laienenud sapikapillaarid, mikrovillide arv hepatotsüütide sapiteede poolusel on vähenenud.

Sageli on kahjustatud sapiteede lähedal granuloomid - granulomatoosne kolangiit. Granuloomid on üles ehitatud epitelioidsetest ja hiiglaslikest mitmetuumalistest rakkudest ning on enamikul juhtudel preparaatides selgelt nähtavad. Mõnikord võivad granuloomid asuda maksa parenhüümis ilma ühenduseta portaaltraktidega. Granuloomid avastatakse peamiselt haiguse alguses ja need võivad olla PBC üheks prognostiliseks tunnuseks. Selles etapis kolestaasi histoloogilisi tunnuseid tavaliselt ei tuvastata.

Kolangioolide proliferatsioon ja pseudoduktulaarne fibroos (2. etapp) järgneb interlobulaarsete ja vaheseinakanalite hävimisele. Portaaltraktidesse koos lymphoplasmocytaria infiltratsiooni ja kollapsuvate sapiteedega tekivad sapiteede epiteeli proliferatsioonikolded.Prolifereeruvad kolangioolid koos infiltraatrakkudega levivad sagarate periportaalsetesse osadesse. Infiltraat piki vohavat kolangiooli sisaldab palju neutrofiile ja makrofaage. Interlobulaarsete ja vaheseinte sapijuhade arv väheneb nende hävimisel. Ilmub PBC iseloomulik diagnostiline märk - tühjad portaalteed, mille põletikulised infiltraadid ei sisalda sapiteed. Ülejäänud sapiteede ümber kasvab sidekude – kiuline kolangiit. Seoses sapiteede vähenemisega tekib maksas kolestaas; periportaalsetes hepatotsüütides tuvastatakse ortseiin-positiivsed granuloomid, mis sisaldavad vaske kompleksis valgu ja sapipigmendiga. Mitmetes vaatlustes on täheldatud lipofaagide ja üksikute Mallory kehade periportaalset kogunemist (atsidofiilsed tükid tuuma ümber, mis tekivad hepatotsüütide tsütoplasmas valgu düstroofia ajal). Erinevalt alkohoolsest maksahaigusest ei esine PBC-s Mallory kehade ümber leukotsüütide infiltratsiooni.

Sapiteede kadudes väheneb granuloomide arv maksas, paljud neist läbivad fibroosi. Mõjutatud on enamik portaali traktaate. Mõnes on muutused iseloomulikud 1. etapile, teistes - PBC 1. ja 2. etapile; mõnes portaaltraktis tuvastatakse ainult vohavad kolangioolid, põletikulised infiltraadid ja sidekoe vohamine.

Parenhüümi põletikulised muutused väljenduvad mõõdukalt üksikute hepatotsüütide astmelise nekroosi kujul.

Stroomifibroosi maksa parenhüümi põletikulise infiltratsiooni korral (3. staadium) iseloomustab sidekoe kiudude ilmnemine, mis ulatuvad portaaltraktidest ja ühendavad külgnevaid trakte (portoportaalsed vaheseinad) ja tsentraalseid veene portaaltraktidega (portotsentraalsed vaheseinad). Mööda neid levib vohavatesse sapiteedesse põletikuline infiltraat, kanalite levik väheneb. Interlobulaarsete ja vaheseinte sapiteede vähenemine edeneb. See põhjustab kolestaasi suurenemist. Maksa biopsia proovides suureneb vase sisaldus kordades.

Suureneb parenhüümi rakuline infiltratsioon ja hepatotsüütide nekroos, portaaltraktides suureneb fibroos ja moodustuvad monolobulaarsed valesagarad.

Primaarne biliaarne tsirroos võib ilmneda kolestaasi (sügelus, steatorröa), maksatsirroosi (portaalhüpertensiooni ja astsiit) sümptomitega. Mõnel juhul võib haiguse kulg olla asümptomaatiline.

Haiguse diagnoosimine põhineb haiguse kliiniliste ilmingute hindamisel, laboratoorsete uuringute andmetel (IgM taseme tõus, antimitokondrite antikehade ilmnemine veres), pildistamismeetoditel (ultraheli, CT, MRI); maksa biopsia tulemused.

Ravi seisneb immunosupressiivsete, põletikuvastaste ravimite, ursodeoksükoolhappe, kolestüramiini määramises. Primaarse biliaarse tsirroosi lõppstaadiumis tehakse maksa siirdamine.

• Primaarse biliaarse tsirroosi klassifikatsioon

  Vastavalt histoloogiliste muutuste olemusele (kriteeriumid Ludwig et al ja Scheuer) saab eristada 4 primaarse biliaarse tsirroosi staadiumi:

  • Primaarse biliaarse tsirroosi I staadium.

    Esialgne staadium (põletiku staadium). Seda iseloomustab portaalteede lümfoplasmarakkude infiltratsioon, sapiteede epiteeli ja basaalmembraani hävimine.

  • Primaarse biliaarse tsirroosi II staadium.

    Progresseeruva põletiku staadium. Portaaltraktid laienevad, areneb periportaalne fibroos. On võimalik tuvastada periportaalselt paiknevaid põletikukoldeid. Toimub väikeste sapiteede vohamine.

  • Primaarse biliaarse tsirroosi III etapp.

    Tekib vaheseina fibroos. On märke aktiivsest põletikulisest protsessist. Portaaltraktid muutuvad tühjaks ja asenduvad armkoega. Esineb parenhüümi nekroos.

  • Primaarse biliaarse tsirroosi IV etapp.

    Tsirroos. Maksas ilmuvad regeneratsioonisõlmed. Selguvad erineva raskusastmega põletikukolded.

• Primaarse biliaarse tsirroosi epidemioloogia

  Haigus esineb sagedamini naistel (75-90% juhtudest).

  Ameerika Ühendriikides on primaarse biliaarse tsirroosi esinemissagedus naiste seas 65,4:100 tuhat ja meeste seas 12,1:100 tuhat elanikkonnast.

  Primaarse biliaarse tsirroosiga meestel on tõenäolisem hepatotsellulaarne kartsinoom.

  Haiguse avaldumise keskmine vanus on 40-60 aastat.

  Maailmas on haiguse esinemissagedus suurem Ühendkuningriigi ja Skandinaavia poolsaare riikide elanike seas.

  Mõnel juhul võib haiguse kulg olla asümptomaatiline. Kuid 40–67% patsientidest ilmnevad haiguse kliinilised sümptomid ligikaudu 5–7 aasta jooksul. Pärast nende tekkimist ja ravi puudumisel on patsientide keskmine eluiga 5,5-12 aastat.

  Kui patsientidel haiguse ilminguid ei esine, tuvastatakse vereseerumis antimitokondriaalsed antikehad, kuid maksafunktsiooni biokeemilised parameetrid jäävad normi piiridesse, viitab see primaarse biliaarse tsirroosi kulgemise aeglaselt progresseeruvale olemusele. Nende patsientide ellujäämisparameetrid lähenevad üldpopulatsiooni omadele.

  Asümptomaatilise primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide keskmine eluiga on diagnoosimisest alates 16 aastat ja kaugelearenenud kliiniliste sümptomitega patsientidel on see näitaja 7,5 aastat.

• ICD-10 kood

  Lisaks tuvastatakse primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel humoraalse või rakulise immuunsuse häired (näiteks immunoglobuliinide, eriti IgM, väärtuse tõus veres); T- ja B-lümfotsüütide tootmise düsregulatsioon.

  Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide maksas ja lümfisõlmedes täheldatakse granulomatoosseid muutusi.

Steatorröa.

• Portaali, põrna ja ülemiste mesenteriaalsete veenide laienemine ja käänulisus.
• Mao ülaosa veenilaiendid koos selle seinte paksenemisega.
• Maksa ja põrna suurenemine.
• Porto-cavali tagatiste välimus.

Kompuutertomograafia - CT.

See uuring võimaldab teil saada teavet maksa veresoonte suuruse, kuju, seisundi, elundi parenhüümi tiheduse kohta. Maksa intrahepaatiliste veresoonte visualiseerimine sõltub nende tiheduse ja maksa parenhüümi tiheduse suhtest. Seega visualiseeritakse maksa vaskulaarsed tüved tavaliselt ovaalsete ja piklike moodustiste kujul, kuid maksa tiheduse vähenemisega ühinevad veresoonte kujutised parenhüümiga.

Magnetresonantstomograafia - MRI.

Magnetresonantstomograafia võimaldab teil saada pildi kõhuõõne parenhüümi organitest, suurtest anumatest, retroperitoneaalsest ruumist. Selle meetodi abil on võimalik diagnoosida maksa ja teiste organite haigusi; määrata portaalvereringe blokaadi tase ja tagatise verevoolu raskusaste; maksa efferentsete veenide seisund ja astsiidi olemasolu; hinnata põrna anastomoosi funktsiooni pärast kirurgilist ravi.

Esophagogastroduodenoskoopia.

Seda tehakse patsientidel, kes on primaarse biliaarse tsirroosi kaugelearenenud staadiumis. Nendel patsientidel tekivad söögitoru ja mao veenilaiendid. Samuti võib skriinida patsiente, kellel on veres madal trombotsüütide arv, splenomegaalia.

Lisaks on selle uuringu abil võimalik määrata söögitoru limaskesta ja veeniseina troofiliste muutuste raskusastet, samuti teha kindlaks verejooksu riskifaktorid (söögitoru laienemine, erosioonne ösofagiit, telangiektaasiad ja punased markerid: punane). kirsilaigud, hematotsüsti laigud).

Maksa biopsia.

Diagnoosi kindlakstegemiseks või kinnitamiseks tehakse primaarse biliaarse tsirroosi kahtluse korral maksa biopsia. Lisaks saate selle uuringu käigus selgitada haiguse staadiumi ja hinnata prognoosi.

Juba haiguse algstaadiumis leitakse 40-80 mm läbimõõduga väikeste (interlobulaarsete) sapiteede kahjustuse tunnused. Kroonilise hävitava kolangiidi kõige varasemad ilmingud on: basaalmembraani kahjustus ja sapiteede epiteeli reaktiivne hüperplaasia. Portaaltrakt on infiltreeritud lümfotsüütide, plasmarakkude ja eosinofiilidega. Granuloomid võivad esineda sapiteede ümber. Patoloogilise protsessi edenedes muutuvad maksakoe histoloogilised muutused iseloomulikuks neile, mida täheldatakse maksafibroosi ja maksatsirroosi korral.

Vastavalt histoloogiliste muutuste olemusele (Ludwigi jt ja Scheueri kriteeriumid) eristatakse primaarse biliaarse tsirroosi 4 staadiumi:

• Primaarse biliaarse tsirroosi diferentsiaaldiagnostika

  Primaarse biliaarse tsirroosi diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia järgmiste haiguste korral:

  • Autoimmuunne krooniline aktiivne hepatiit.
  • Maksa ravimite kahjustus (täheldatud kolestaasi põhjustavate ravimitega kokkupuutel: fenotiasiinid, östrogeenid, androgeenid).
  • Idiopaatiline duktopeenia täiskasvanutel.
  • Sapiteede ummistus kividega.
  • Transplantaadi vastu peremeesreaktsioon.

• Algoritm primaarse biliaarse tsirroosi diagnoosimiseks

  Haiguse diagnoos määratakse haiguse kliiniliste sümptomite, laboratoorsete uuringute tulemuste, pildistamismeetodite (ultraheli, CT, MRI) ja maksa biopsiate histoloogilise uuringu põhjal.

  Seega peaks primaarse biliaarse tsirroosi kahtlus tekkima, kui patsiendid (sagedamini 4060-aastased naised) kaebavad naha sügeluse, väsimuse, ebamugavustunde üle kõhu paremas ülemises kvadrandis). Diagnoos kinnitatakse, kui biokeemilises vereanalüüsis tuvastatakse aluselise fosfataasi ja gamma-glutamüültranspeptidaasi 3-4-kordne tõus (alaniini aminotransferaasi ja aspartaataminotransferaasi väärtused veidi tõusevad).

  Madala valgusisaldusega dieet on näidustatud patsientidele, kellel on suur risk hepaatilise entsefalopaatia tekkeks. Siiski on sellistel patsientidel võimalik lihasnõrkus. Entsefalopaatia nähtude tekkimisel tuleks valgulist toitumist vähendada 40,0 g-ni päevas ühtlase jaotusega kogu päeva jooksul.

• Hüpotüreoidismi ravi.

  Hüpotüreoidismi ravitakse türoksiiniga.

• Söögitoru motoorika häirete ravi.

  Ravi taktika sõltub refluksösofagiidi aktiivsuse astmest.

• Dirigeerimise taktika

  Antimitokondriaalsete antikehade esmakordsest tuvastamisest (haiguse manifestatsioonist) kuni diagnoosi kindlaksmääramiseni möödub keskmiselt 6-8 aastat.

  Diagnoosimisest staadiumini kulub 4 kuni 6 aastat. Järgmise 4 aasta jooksul tekib 20% patsientidest dekompenseeritud maksatsirroos.

  Kompenseeritud maksatsirroosist kuni haiguse terminaalse staadiumi tekkeni kulub keskmiselt umbes 4 aastat. Seega möödub diagnoosimise hetkest surma alguseni ligikaudu 12-14 aastat ja haiguse tõenäolisest algusest (antimitokondriaalsete antikehade tuvastamise hetkest) surma hetkeni - 20-22 aastat.

  Primaarse biliaarse tsirroosi ravi peaks algama haiguse I staadiumis (põletikuline staadium) või vähemalt II staadiumis (progresseeruv põletikustaadium).

  Maksatsirroosi ja portaalhüpertensiooni tekkega ravitakse astsiiti, söögitoru ja mao veenilaiendeid.

  Primaarse biliaarse tsirroosi hilises staadiumis patsientidel tehakse ultraheliuuring iga 6 kuu tagant, et välistada pahaloomuliste kasvajate esinemine. Hepatotsellulaarne kartsinoom leitakse 6% primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidest, sagedamini meestel.