Pleuriit. Patoloogia põhjused, sümptomid, tunnused, diagnoosimine ja ravi. Kopsude mädane pleuriit Pus pleuraõõnes nimetatakse

Mädase pleuriidi levinumad tekitajad on stafülokokid, streptokokid, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. Üsna sageli põllukultuurides pleura sisu kohtuda pneumokokk, proteus, klebsiella ja pärmseened (G.I. Lukomsky, 1976). Paljudele patsientidele külvatakse kaks või enam patogeeni (J. Bartlett et al., 1974). Viimastel aastatel mädase pleuriidiga üha rohkem anaeroobseid baktereid, mida varem leiti peamiselt putrefaktiivse empüeemi korral, raskendades kopsugangreeni kulgu.

Mädane pleuriit on reeglina sekundaarne haigus, mis raskendab kopsupõletiku kulgu, sealhulgas gripp, kopsuabstsessid ja tuberkuloos . Pleura empüeem võib tekkida pärast läbitungivaid rindkere haavu, rindkereõõne organite traumaatilisi vigastusi, sealhulgas iatrogeenseid, ja erineva lokaliseerimisega mädaste protsessidega.

Kõige tavalisem paar ja metapneumooniline* * mädane pleuriit, erinevus nende vahel seisneb pleura mäda tekkimise ajas selle põhjustanud kopsupõletiku suhtes - haiguse kõrgusel või lõpus. Nende eraldamine retrospektiivses analüüsis on mõnikord väga keeruline. Ühe või mitme subpleuraalselt paikneva kopsuabstsessi läbimurdega pleuraõõnde, empüeem koos kopsukoe hävimisega. Kui kopsusisene abstsess, mis suhtleb bronhidega, murdub pleuraõõnde, püopneumotooraks , mida toetavad tekkinud bronhopleuraalsed fistulid. Harvemini tungib infektsioon lümfogeenset teed pidi pleuraõõnde. Sel juhul ei pruugi pleuraefusiooni mädanemisega kaasneda kopsu parenhüümi lagunemiskollete ilmnemine. Sellist empüeemi ilma kopsukoe hävimiseta nimetatakse "lihtne empüeem". Pleura infektsioon võib tekkida ka hematogeensel teel kopsuvälistest nakkusallikatest. Empüeem on looduses metastaatiline . Mädase pankreatiidi, paranefriidi ja subdiafragmaalsete abstsessidega, kui diafragma ja sellega külgnev diafragmaalne pleura on haaratud põletikulisse protsessi, tekib nn. sümpaatne (või samaaegne) empüeem.

Eraldada Mädase pleuriidi 3 etappi (N. Andrews et al., 1962), mis kanduvad üksteisesse ja mille kestus on erinevatel patsientidel erinev. Esimesel etapil pleura põletiku tagajärjel selle õõnes ilmub seroosne eksudaat . Õigesti valitud antibiootikumravi korral võib eksudaadi kogunemine peatuda ja vedelik läbib spontaanse resorptsiooni. Kui ravi on ebapiisav ja bakterid tungivad ühel või teisel viisil pleuraeksudaati ja paljunevad selles, on haiguse teine ​​staadium on fibrinoosne-mädane. Vedelikus suureneb bakterite, polümorfonukleaarsete leukotsüütide ja detriidi arv. Läbipaistev seroosne eksudaat muutub häguseks ja omandab kiiresti mädase iseloomu. Fibroblastide toimel moodustuvad parietaalse ja eriti vistseraalse pleura pinnale fibriinsed kiled ja adhesioonid pleura vahel - alguses lahti ja siis üha tihedam. Adhesioonid piiravad mäda levikut pleuraõõnes ja soodustavad intrapleuraalse tsüstimise teket. Neis sisalduv mädane eksudaat muutub paksuks ega suuda iseenesest lahustuda. kolmas etapp, kiulise organisatsiooni etapp, mida iseloomustab tihedate sildumisnööride moodustumine, kattes kokkuvarisenud kopsu. Viimane muutub liikumatuks ja lakkab toimimast ning seejärel läbib fibrootilisi muutusi. On olemas nn kopsu pleurogeenne tsirroos.

Paljud viimaste aastate autorid (S. I. Spasokukotsky, 1938; V. I. Kolesov, 1955; B. E. Linberg, 1960 jt) tõid nende eraldamise aluseks ajafaktori alusel välja ägeda ja kroonilise pleura empüeemi. Kuid ägeda empüeemi krooniliseks ülemineku aja määrasid nad üsna meelevaldselt ja jäid vahemikku 1 kuni 4-6 kuud. Vastavalt G.I. Lukomsky (1976) järgi on soovitatav eraldada äge ja krooniline empüeem vistseraalse pleura morfoloogiliste muutuste põhjal, mis määravad kopsu taaspaisumisvõime ja sellest tulenevalt ka ravitaktika valiku. "Jäik või nõtke vistseraalne pleura, kui tugevad on kopsu hoidvad sidekoe moodustised - need on ägeda protsessi ülemineku piirid krooniliseks ... ja järelikult ei saa kroonilisele põletikule üleminekut piirata mis tahes kalendritingimused." *

Mädase pleuriidi algust ei ole alati võimalik täpselt kindlaks teha, kuna selle sümptomeid varjavad tavaliselt pleuriidi põhjustanud haiguse sümptomid: abstsessiivne kopsupõletik, äge pankreatiit, subdiafragmaatiline abstsess jne ja sageli sellega sarnased. Patsiendid kaebavad suurenemise üle õhupuudus, köha, palavik, külmavärinad. Pleuriit võib alata välimusega valu küljes, mida süvendab hingamine, ja mõnikord kaasneb kõhuvalu ja soole parees. Metapneumoonilise empüeemi tekkega ilmnevad ja intensiivistuvad need sümptomid pärast kopsupõletiku sümptomite taandumist, 3-5 päeva pärast kriisi, teise infektsioonilainena. Suurenenud mürgistus ja hingamispuudulikkus keset kopsupõletikku paneb kahtlustama parapneumoonilise empüeemi või püopneumotoraksi arengut. Viimase esinemisega võib kaasneda kliinik pleura šokk - kõige teravam valu küljes, õhupuudus, külm higi, mõnikord kollaptoidne seisund. Kuid sagedamini täheldatakse tüsistuste kustutatud kliinilisi vorme: valu puudub või on veidi väljendunud. Ägedaid hingamispuudulikkusi ei esine. Järk-järgult suurenevad joobeseisundi sümptomid, suureneb köha, suureneb röga kogus. Patsient võtab valutavale küljele sundasendi ja vertikaalses asendis paindub haige poole. Aeg-ajalt tungib mädane efusioon läbi abstsessi lõhkenud seina üsna suureks bronhiks. Sel juhul on peamiseks sümptomiks ebameeldiva lõhnaga rikkalik mädane röga äkiline ilmumine, mis on rögastav "täis suuga".

Mõnikord võib ebapiisavalt kuivendatud intrapleuraalsest abstsessist tekkinud mäda tungida rindkere seina kudedesse ja nahaaluskoesse. Sel juhul see areneb empüema necessitatis. ** Selle ilmnemisele eelneb lame, piiratud ja valulik turse rinnaku vastavale küljele. See turse võib suureneda köhimise ja sügavate hingetõmmete korral. Aja jooksul tekib sellele hüpereemia koht, nahk muutub õhemaks, muutub pingeks ja lõpuks võib mäda välja tulla.

Kliinilise pildi mädase pleuriidi pikendatud faasis määravad mädane-resorptiivse palaviku sümptomid, mis põhineb kolmel teguril: mädanemine, kudede lagunemissaaduste ja mikroobide elutegevuse imendumine (resorptsioon) ning organismi kadu, mis on vältimatu mädapõletiku korral. Nende sümptomite raskusaste ja patsiendi seisundi raskus võib olla erinev - mõõdukast kuni raskeni ega ole alati rangelt korrelatsioonis empüeemi õõnsuse suuruse ja selles oleva mäda kogusega. Suurenenud joobeseisundi taustal funktsionaalne südame-veresoonkonna süsteemi, maksa ja neerude häired, mis haiguse progresseerumisel ebapiisava ravi korral võivad asendada septilisele seisundile iseloomulike orgaaniliste muutustega siseorganites. Valkude ja elektrolüütide tugev kaotus põletiku ägedas faasis ebapiisava kompensatsiooniga põhjustada voleemilisi ja vee-elektrolüütide häireid, lihasmassi vähenemist ja kehakaalu langust. Selle taustal täheldatakse sageli näo, kahjustatud rindkere poolte paistetust, võib tekkida alajäsemete turse. Haiguse edenedes muutub mädane-resorptiivne palavik järk-järgult kurnatuseks. Reeglina täheldatakse seda pleura empüeemiga patsientidel koos ulatusliku kopsu hävimisega. Progresseeruva hüpoproteineemia taustal näevad patsiendid pikaajalise nälgimise. Nahk muutub kuivaks, pellagroidiks. Varem taanduva või vahelduva iseloomuga palavik asendub subfebriili seisundiga või normaliseerub, mis on prognostiliselt ebasoodne märk, mis viitab organismi reaktiivsuse järsule vähenemisele. Düstroofsed muutused müokardis, maksas, neerudes ja neerupealistes põhjustavad nende funktsiooni väljendunud häireid. Patsiendid muutuvad loiuks ja loiuks. Hüpo- ja düsproteineemia, mis on põhjustatud maksa valke moodustava funktsiooni rikkumisest, aktiveerib vere hüübimissüsteemi, mis järsult suureneb tromboosi ja emboolia oht, millesse patsiendid sageli surevad. Patsienti on mädase-resorptiivse kurnatuse seisundist äärmiselt raske välja tuua ja prognoos on halb.

Tüüpilistel juhtudel saab vedeliku olemasolu pleuraõõnes tuvastada füüsilise läbivaatuse abil. Tõsise põletikulise infiltratsiooni korral kopsus võib aga suhteliselt väikese koguse eksudaadi ilmumine jääda märkamatuks isegi hoolika löökpillide ja auskultatsiooni korral. Sellepärast pleuraefusiooni diagnoosimisel on peamine roll röntgenuuringul.

Enamikul juhtudel koguneb efusioon mädase pleuriidi tekkega esmalt suprafreenilisse ruumi, selle kõige madalamates osades - siinustes. Sellega seoses on esimesed radioloogilised märgid vedeliku olemasolust pleuraõõnes kostofreenilise siinuse sujuvus radiograafidel otsestes ja eriti külgprojektsioonides ning diafragma kupli näiv kõrge asend (L.D. Lindenbraten, 1961; L. S. Rosenstrauch ja M. G. Vinner, 1968). Kopsu alumise sagara ulatuslik põletikuline infiltratsioon võib raskendada nende sümptomite tuvastamist. Sel juhul on soovitatav teha Röntgen, kus patsient lamab haigel küljel . Sel juhul jaotub vedelik mööda rindkere seina ja muutub selgelt nähtavaks. See võimaldab mitte ainult kinnitada efusiooni olemasolu pleuraõõnes, vaid ka Ligikaudu määrake selle maht . Vedelriba paksusega üle 10 mm on viimase kogus üle 200 ml ja pleura punktsiooniga saab seda süstlaga aspireerida (R. Light, 1986). Kuid see meetod töötab ainult siis, kui pleuraõõnes ei ole adhesioone, samuti tekib viltune ülemine tumenemispiir, mida nimetatakse Ellis-Damoiseau jooneks, mis ilmneb efusiooni mahu suurenemisega. Eksudaadi edasine kuhjumine põhjustab hemitooraksi üha tumenemist ja mediastiinumi nihkumist vastupidises suunas. Viimast märki täheldatakse aga ainult juhtudel, kui kops kaotab põletikulise infiltratsiooni tõttu oma elastsuse ega vaju seda ümbritseva vedeliku survel ega väga suure efusiooniga kokku.

juuresolekul bronhopleuraalne fistul pleuraõõnes on näha õhu kogunemist. Efusiooni ülemine piir muutub selgelt nähtavaks horisontaaltasandi kujul. Õhu taustal tuleb reeglina nähtavale ka kokkusurutud kops, mis võimaldab hinnata kokkuvarisemise aste . I astme G.I kokkuvarisemiseni. Lukomsky (1976) viitab neile empüeemi juhtudele, mille puhul kops on mantli anatoomilistes piirides kokku surutud, II astme kollapsini - pagasiruumi sees ja III astme kollapsini - tuuma sees. Kollapsi aste määrab kopsumahu funktsionaalse vähenemise ulatuse ja on otseselt võrdeline hingamispuudulikkuse raskusastmega, mis klapi (pinges) püopneumotoraksi korral on väljendunud ja ohustab patsiendi elu.

Levimuse ja lokaliseerimise järgi eraldama kokku empüeem, mis haarab kogu pleuraõõne kuplist kuni diafragmani, levinud mille puhul empüeem piirdub pleuraõõne kahe või kolme anatoomilise seinaga (näiteks ranniku- ja diafragmaatiline või mediastiinne, diafragmaatiline ja ranniku) ja piiratud, mille moodustamises osaleb üks pleura sein. Lokaliseerimise järgi on sellised empüeemid parietaalsed, apikaalsed ja basaalsed.

Liimimisprotsessi olemasolu muudab oluliselt röntgenipilti, mis muudab sageli empüeemi diagnoosimise keeruliseks. Mõnikord on seda väga raske kindlaks teha kus asub mädane õõnsus - kopsus või rinnakelmes , eriti kui neid õõnsusi on mitu. Kas need on parenhüümi hävitamise kolded või piiratud intrapleuraalsed abstsessid? Samal ajal on I.A. Sanpeter ja G.I. Lukomsky (1976) kasuks mitmeteljeline fluoroskoopia püsivate katsetega viia õõnsuse välisserv risti läbivalgustusteljega. Kui on võimalik näha vistseraalse pleura varju või kopsuserva, võib empüeemi esinemise suures osas välistada. Süvendi sfääriline või kergelt ovaalne kuju annab tunnistust ka kaudaal-kraniaalses suunas pikliku kopsuabstsessi kasuks - empüeem. Empüema korral ületab selle alumise pooluse õõnsuse läbimõõt alati ülemise pooluse läbimõõt. Abstsessiõõne seinad on ligikaudu sama paksusega, samas kui vistseraalsest pleurast moodustatud empüeemi õõnsuse mediaalne sein on tavaliselt õhem kui külgmine. Abstsesseina sisekontuurid on konarlikumad ja ebaühtlasemad.

Kui mädase pleuriidiga kaasneb märkimisväärne kopsu hävimine, siis ei pruugi empüeemi õõnsuse sisepiir olla vistseraalne pleura, vaid hävinud ja deformeerunud kopsuparenhüüm. Sarnane pilt võib ilmneda ka juhtudel, kui ulatusliku üksiku subpleuraalselt paikneva kopsuabstsessi välisseinal on mädane sulandumine. Sellise "abstsessi-empüeemi" iseloomulik radioloogiline tunnus on õõnsuse ebaühtlane, korrodeerunud ja paksenenud mediaalne sein. Kõige täpsem vedeliku olemasolu määramine pleuraõõnes ja intrapleuraalse esinemise lokaliseerimine võimaldab CT skaneerimine. Kontrastaine sisestamine õõnsusse võib tentseeritud õõnsuste ja bronhopleuraalsete fistulite õigeks diagnoosimiseks tuua märkimisväärset kasu. pleurofistulograafia.

Ultraheli kajalokatsioon on tsüsteemüeemi puhul väga informatiivne. Pleuraeksudaadi olemasolul eraldatakse proksimaalne kaja nahalt, interkostaalsetest lihastest ja parietaalpleurast vistseraalse pleura distaalsest kajast kajavaba ruumiga. Ultraheli abil saab tuvastada isegi väikese koguse pleura vedelikku, seda on edukalt kasutatud pleura punktsiooni koha määramiseks.

Pleura empüeemil ei ole iseloomulikku bronhoskoopilist pilti. Ainult kopsude olulise kokkuvarisemise korral võime täheldada segmentaalsete bronhide lähenemist, nende toonuse kaotust, mõnikord limaskesta turset ja selle voltimise suurenemist - limaskest "pesija käte" kujul (G.I. Lukomsky et al. ., 1982). Bronhoskoopia on aga väga oluline. intrabronhiaalse patoloogia välistamiseks, mis võib olla põhjuseks kopsupõletiku ja seda raskendava mädase pleuriidi tekkeks. Esiteks kehtib see tsentraalse kopsuvähi, bronhide võõrkehade ja muude, haruldasemate bronhiaalsüsteemi haiguste kohta. Lisaks võimaldab bronhoskoopia tuvastada endobronhiidi olemasolu ja vormi ning määrata näidustused trahheobronhiaalse puu sanitaarkaitseks.

Röntgeni- ja ultraheliuuringud võivad määrata vedeliku olemasolu pleuraõõnes, selle lokaliseerimise ja ligikaudse mahu. Kuid efusiooni enda uurimiseks ja selle mädasuse kinnitamiseks on vajalik pleura punktsioon. Pleura torgatakse pika ja parajalt jämeda nõelaga, mis on ühendatud silikoonkummist toruga süstlaga. Süstla tühjendamisel kinnitatakse toru klambriga, et vältida õhu sattumist pleuraõõnde. Punktsioon tehakse kohaliku anesteesia all. Optimaalne punktsioonikoht on punkt 6.-7. interkostaalses ruumis piki tagumist aksillaarjoont patsiendi istumisasendis. Tentseeritud empüeemiga määratakse punktsioonikoht fluoroskoopia või ultraheli abil.

Kui efusioon on mädane, bakterioloogiline uuring mikrofloora ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes. Kui saadud vedelik on selge või kergelt hägune, on soovitatav lisaks inokuleerimisele tsentrifuugida ja uurige setet mikroskoobi all. Suure hulga neutrofiilide olemasolu viitab mädase pleuriidi tekkele ja patogeense mikrofloora kasv kultuuris kinnitab seda diagnoosi. Mitmed pleuravedeliku täiendavad uuringud aitavad diagnoosi selgitada. Mädane efusioon on iseloomulik madal glükoos (vähem kui 40 mg 100 ml kohta), pH langus (alla 7,0) ja söögitoru perforatsioonist või pankrease nekroosist põhjustatud empüeemiga määratakse eksudaadis kõrge amülaasi sisaldus (R.W. Light, W.C. Ball, 1973). eksudaadi tsütoloogiline uurimine, eriti oma mädase-hemorraagilise iseloomu tõttu on see vajalik pleura primaarsete või sekundaarsete kasvajakahjustuste diagnoosimiseks, mida tõendavad määrdumisel leitud ebatüüpilised rakud.

Pleura empüeemi lokaalse ravi peamine ülesanne on selle õõnsuse tõhus tühjendamine mädasest sisust. Sel eesmärgil erinevaid pleuraõõne äravoolu ja pesemise meetodid sisestades sellesse silikoonkummist äravoolutorud. Kõige tõhusam on mädase efusiooni aktiivse aspiratsiooni kombinatsioon antiseptiliste lahuste (furatsilliin, furagin K, dioksidiin) tilguti süstimisega õõnsusse proteolüütiliste ensüümide ja fibrinolüütiliste ravimite lisamisega (Ya.N. Shoikhet et al., 1996). . Pleura esinemise korral on mõnikord vaja iga õõnsust eraldi tühjendada. Mitmed ja laiad bronhopleuraalsed fistulid raskendavad empüeemi õõnsuse piisavat loputamist. Nendel juhtudel ajutine fistulit kandvate bronhide blokaad kasutades erinevaid bronhoskoopia käigus kasutusele võetud obturaatoreid. Selline blokaad, mis kestab mitu päeva kuni 2-3 nädalat, takistab loputusvedeliku sisenemist bronhipuusse, aitab kaasa pleura tõhusamale pesemisele ja kopsu naaberosade sirgendamisele, millele järgneb pleuraõõne kustutamine. Fibrinoos-mädase põletiku staadiumis kokkuvarisenud kopsu taaslaiendamiseks on viimastel aastatel seda edukalt tehtud terapeutiline videopleuroskoopia (torakoskoopia) , mille käigus lõdvad adhesioonid hävivad ja vistseraalse pleura pinnalt eemaldatakse fibriinikihid (H. Striffeler jt, 1994; V. A. Porkhanov, 1996; O. O. Yasnogorodsky et al., 1997) ning ultraheli- või plasmapuhastus. pleuraõõne (I.I. Kotov, 1997). Kui empüema muutub krooniliseks ja läheb kiulise organisatsiooni staadiumisse tihedad sildumiskohad saada takistuseks kopsu laienemisel ja vajavad kirurgilist ravi. Selles etapis esinege kopsude kaunistamine, paksenenud ja jäiga vistseraalse pleura eemaldamine selle pinnalt kirurgiliselt ja vajaduse korral selle operatsiooni kombineerimine kopsu hävinud osade resektsiooniga. Kentseeritud empüeemiga operatsiooni ideaalne variant on kogu empüeemikoti eemaldamine tervikuna - empüemektoomia. Voleemiliste häirete korrigeerimine

Luues pleuraõõnest täieõigusliku mädase sisu väljavoolu drenaaži ja vajadusel trahheobronhiaalpuu bronhoskoopilise kanalisatsiooni teel, elimineeritakse resorptsioonifaktor ja seeläbi väheneb keha mürgistus. Kaofaktor jääb aga alles, sest koos voolava mäda ja rögaga läheb kaotsi suur hulk valke ja elektrolüüte. Nende kadu ja tasakaalustamatus põhjustavad väljendunud voleemilisi häireid, mille faasid peegeldavad objektiivselt mädane-resorptiivse palaviku üleminek mädane-resorptiivseks kurnatuseks (G.I. Lukomsky, M.E. Alekseeva, 1988). Kogu valgukadu pleura empüeemiga patsientidel, eriti kopsude massilise hävimise korral, on G.I. Lukomsky ja M.E. Alekseeva, 7–20 g lämmastikku päevas, mis võrdub 44–125 g valgu või 300–500 g lihaskoe kadumisega. Sellised kahjud tuleb tasa teha osaline parenteraalne toitumine, samaaegselt eesmärk on korrigeerida voleemilisi häireid, mis esinevad peaaegu kõigil mädase pleuriidiga patsientidel. Selleks kasutatakse aminohapete segusid, valgu hüdrolüsaate (aminopeptiid, kaseiinhüdrolüsaat, hüdrolüsiin L-103), aga ka valku, plasmat ja erütrotsüütide massi kiirusega 1-2 g valku 1 kg kehamassi kohta, sõltuvalt voleemiliste häirete faasi kohta. Hoolimata asjaolust, et plasma- ja verevalgud hakkavad ainevahetuses osalema kaua pärast nende manustamist, aitab plasma ja punaste vereliblede mass kõrvaldada aneemiat, hüpoproteineemiat ja hüpoalbumineemiat. Nende roll on suur ka ringleva vere onkootilise rõhu hoidmisel.

Süstitud valkude ärakasutamiseks on vaja varustada piisavas koguses mittevalgulisi energiaressursse 15-25 kcal 1 kg kehakaalu kohta päevas, olenevalt haiguse staadiumist. Rasvaemulsioonid, kontsentreeritud (50%) glükoosilahused 600-1000 ml päevas koos kohustusliku insuliini lisamisega või 10-14% glükoosilahuse (1,5-2 g 1 kg kehakaalu kohta päevas) kombinatsioon etüülalkoholiga ( 1-1,5 g 1 kg kehakaalu kohta päevas). Ilma energiakandjaid kasutusele võtmata kulub suurem osa sisendlämmastikust energiakulude täiendamiseks. Perifeersetesse veenidesse võib süstida rasvaemulsioonidel ja glükoosilahustel põhinevaid segusid, mille kontsentratsioon ei ületa 10%, samas kui 50% glükoosilahuse infusioon on võimalik ainult tsentraalsete veenide kateteriseerimisel ja kateetri juhtimisel ülemisse õõnesveeni. flebiidi arengu vältimiseks. Sisestatud lämmastiku assimilatsioon suureneb anaboolsete hormoonide ja vitamiinide kombineeritud kasutamisel. Valkude süntees on defektne, kui infundeeritud lahused ei sisalda rakuväliseid katioone (vähemalt 3 mEq kaaliumi 1 g lämmastiku kohta) ning magneesiumi ja fosfori sisaldus on ebapiisav. Ainult sel viisil saavutatakse voleemiliste häirete korral aktiivset rolli mängivate vett siduvate struktuuride täiendamine.

Antibiootikumide roll väga oluline pleura mädase protsessi alguses, väheneb, kui moodustub tihe püogeenne kapsel, ümbritsev mädane õõnsus ja kui põletik läheb üle mädane-resorptiivse palaviku staadiumist mädane-resorptiivse kurnatuse staadiumisse. Antibiootikumide valik toimub pleuraõõne mikrofloora, röga või vere tundlikkuse alusel (nende põllukultuuride positiivsete tulemustega). Esmavaliku ravimitena, mida määratakse kuni bakterioloogiliste andmete saamiseni, on võimalik soovitada tsefalosporiini antibiootikumid, eriti II ja III põlvkond: tsefuroksiim, tsefoksitiin, tsefotaksiim, tsefoperasoon, tseftriaksoon, mis on aktiivne nii grampositiivse kui gramnegatiivse taimestiku vastu. Erandiks on patsiendid, kellel on tsefalosporiine juba varem kasutatud kopsupõletiku või muu mädase pleuriidiga tüsistunud nakkusallika raviks ja seetõttu on need ebaefektiivsed. Sellistel patsientidel on parem välja kirjutada kohe aminoglükosiidid (gentamütsiin, tobramütsiin) või kaasaegsed ravimid monobaktaamid, karbapeneemid. Antibiootikume on kõige parem manustada intravenoosselt koos metronidasooliga.

Ratsionaalse antibiootikumravi valikul tuleb arvestada asjaoluga, et mikroobse tausta muutudes lakkavad ka kõige moodsamad äsja sünteesitud ravimid peagi antibiootikumiresistentsete mikroorganismide põlvkondade vastu toimimast ja vajavad väljavahetamist.

Mädase pleuriidi kompleksravis on ultraviolettvere, hemosorptsiooni, plasmafereesi ja plasmatsütofereesi kasutamisel täheldatud head efekti, mis aitavad kaasa homöostaasi normaliseerumisele, organismi mürgistuse vähenemisele ja immuunresistentsuse suurenemisele. Haiguse ägedas faasis on soovitatav korrigeerida proteolüütilist ja inhibeerivat tasakaalustamatust, reguleerida fagotsüütide funktsiooni (EA Tseimakh, 1996; Ya.N. Shoikhet et al., 1996). Viimastel aastatel on häid tulemusi saavutatud kehavälise stimulatsiooniga monotsüütide, immunostimuleerivate ja immunomoduleerivate ravimite kasutamisega.

Paljud kopsuhaiguste tüsistused ohustavad patsiendi elu. Mädane pleuriit pole erand. Õigeaegse diagnoosimise protsent on väike ja surmav tulemus protsessi käigus on selle sagedane lõpuleviimine.

Mädane pleuriit - nakatunud vedeliku olemasolu, millega kaasneb põletikuline protsess ümbritsevates kudedes. Arstid nimetavad seda seisundit pleura empüeemiks (püotooraks). Vedelik on eksudaat.

Pyothorax areneb põhihaiguse tagajärjel. Eraldi diagnoosimine on äärmiselt haruldane. Vaatamata meditsiini aktiivsele arengule on patoloogia esinemine väga levinud ja selliseid patsiente ei ole kalduvus vähendada.

Haiguse põhjused ja patogenees

Pleura empüeemi tekkimisel on palju põhjuseid, mis seletab selle probleemi piisavat levimust. Need sisaldavad:

Mädase pleuriidi peamised vallandajad on:

• vähenenud immuunsus;
• patogeensete bakterite tungimine pleuraõõnde.

Selle olukorra tagajärjeks on pleura põletikuline reaktsioon, mis on kopse ja rindkere seestpoolt kattev seroosne membraan.

Sellele sattudes toodavad bakterid mitmesuguseid toksiine. Nende toime väheneb kuni pleura rakkude kahjustuseni. Organism reageerib sellisele ärritusele põletikulise vedeliku – eksudaadi – tekkega, mis imendub seroosmembraani koos suure kogusega.

Selles etapis enneaegse diagnoosi ja ravi korral kahjustavad bakteriaalsed toksiinid jätkuvalt pleurat. Tulemuseks on eksudaadi reabsorptsiooni võimatus. See koguneb pleuraõõnde ja muutub järk-järgult mädaseks.

Põletik kasvab jätkuvalt. Vedeliku kohal on linad ja rindkere omavahel ühendatud. Nad hakkavad koos kasvama, moodustades adhesioonid. Seega on mäda kogunemine piiritletud. Võib-olla tekivad mitme kambriga või entseeritud pleuriit.

Sellise protsessi progresseerumise tagajärjeks võivad olla fistulid, kui mäda "sillutab" oma teed läbi rindkere seina naha alla või bronhidesse. Viimasele variandile on iseloomulik mädane köha koos rohke rögaga. See olukord põhjustab sageli kroonilisi haigusi.

Kliiniline pilt

Sümptomite raskusaste sõltub:

Ägeda mädase pleuriidi tekkega kaasnevad sagedased kaebused:

• kõrge temperatuur kuni 39ºС, millega kaasnevad külmavärinad ja tugev higi;
• tugev nõrkus;
• söögiisu puudumine;
• köha koos erineva koguse rögaga;
• valu rinnus kahjustuse küljel, mida süvendab hingamine, köha, kehaasendi muutumine;
• erineva intensiivsusega õhupuudus (olenevalt kopsukahjustuse astmest);
• oksendada;
• südame löögisageduse tõus, rütmihäired;
• peavalu;
• unetus;
• ärrituvus.

Leevendust täheldatakse haigel küljel lamades.

Kõrge ja pideva joobeseisundi tõttu tekib hulgiorganpuudulikkus, mis halvendab oluliselt patsiendi üldist seisundit. Harva võib kaugelearenenud pleuriidi korral tekkida kooma, mis on prognoosi jaoks äärmiselt ebasoodne tegur.

Pleura empüeem (püotooraks) on:

• primaarne (areneb muutumatul pleural);
• sekundaarne (teise haiguse tagajärg).

Vastavalt mädase protsessi põhjustavatele patogeenidele on:

• mittespetsiifilised (stafülokokk, Pseudomonas aeruginosa, soole, pneumokokk, proteiin);
• spetsiifilised (tuberkuloossed, süüfilised ja seenhaigused);
• segatud.

Vastavalt mädase eksudaadi mahule tekib pleuriit:

• kokku (mõjutab kõiki kopse);
• vahesumma.

Vastavalt kliiniliste ilmingute kestusele:

• äge (kuni 3 kuud);
• krooniline (üle 3 kuu).

Pleura empüeemi võime kopsu "sulatada" (kahjustada) on jagunemise aluseks:

• lihtne;
• hävitav.

Mädase pleuriidi tekkega kopsupõletiku taustal eristatakse järgmist:

Kui mädase protsessi tagajärjeks on suhtluse kujunemine keskkonnaga, siis peetakse sellist empüeemi avatuks. Kui fistulid (käigud) ei moodustu, nimetatakse püotoraks suletud.

Kopsu mädase pleuriidi selline multifaktoriaalne jaotus aitab ratsionaalsemalt määrata ravi ja vältida tüsistuste teket.

Diagnostika

Pleura empüeemi õigeaegse avastamise raskus seisneb selles:

Mädase pleuriidi diagnoosimisel peab arst läbi viima terve rea meetmeid, võttes kokku kõik saadud tulemused.

Eksamite kohustuslik nimekiri sisaldab:

Millele nad objektiivse uurimise käigus tähelepanu pööravad?

Patsient on kahvatu, huuled on tsüanootilised. Hoolikal uurimisel märkab arst hingamisliigutuste piiramist kahjustatud rindkere pooles, roietevaheliste ruumide sujuvust.

Kindlasti tuleb läbi viia löökpillid (koputamine) ja. Need meetodid võimaldavad arstil määrata kahjustuse ulatuse ja olemuse.

Löökriistadel eksudaadi kogunemiskoha kohal muutub heli tuhmiks. Suure pleuriidiga auskultatsioonil võib kopsude alumise osa hingamine täielikult puududa.

Laboratoorsed uuringud

Üldanalüüside läbiviimine ei ole väga spetsiifiline. Need näitavad aktiivse põletiku olemasolu kehas. Nende dünaamiline ülesanne on oluline. Põhihaiguse ravimisel vereanalüüsi abil jälgib arst ravi.

Kui esineb ESR-i kiirenemine, leukotsüütide arvu suurenemine ja aneemia ilmnemine, näitab see kaudselt mädase protsessi arengut.

Bakterioloogilised ja bakterioskoopilised meetodid

Püotooraksi diagnoosimise oluline komponent on pleura punktsiooniga saadud röga ja vedeliku uurimine. Selle abil määratakse peamine patogeen, ebatüüpiliste (kasvaja iseloomuga) rakkude olemasolu. Materjalist valmistatakse spetsiaalsel viisil määrded ja neid uuritakse mikroskoobi all.

Kui tuvastatakse patogeensed mikroorganismid, tuleb need külvata toitekeskkonnale ja seejärel määrata tundlikkus antibiootikumide suhtes. See on oluline piisava antibiootikumravi valimiseks, eriti segafloora korral.

Nende meetodite puuduseks on pikk teostusaeg - kuni 10-14 päeva.Gas-vedelikkromatograafiat kasutatakse praegu laialdaselt. See aitab kiiresti tuvastada patogeeni.

Täiendavad meetodid

Kopsuröntgeni peetakse kõige kiiremaks ja informatiivsemaks meetodiks mädase pleuriidi diagnoosimisel.

See aitab kindlaks teha:

• kahjustuse lokaliseerimine;
• kopsu kokkuvarisemise aste (õhu olemasolu pleuraõõnes);
• mediastiinumi nihkumine;
• eksudaadi kogus.

Radiograafia tulemuste põhjal otsustab arst erakorralise kirurgilise ravi, määrab pleura punktsiooni ja drenaaži punkti. Meetodi puuduseks on võimetus tuvastada väikest eksudaadi kogust.

Kopsude CT viitab kaasaegse diagnostika meetoditele. Aitab määrata samu näitajaid nagu radiograafia. Kopsu kollapsi ja suure hulga pleuriidi korral on tomograafia aga väheinformatiivne.

Pleuraõõne ultraheli määrab eksudaadi koguse ja olemuse, pleura seisundi.

Torakoskoopia viiakse läbi saadud tulemuste halvemusega. Hinnake patoloogilise protsessi leviku olemust ja tüsistuste esinemist. Sellistel juhtudel on tegemist ka meditsiinilise protseduuriga. Pleura punktsioon tehakse kõikidele mädase pleuriidi kahtlusega patsientidele!

Ravi

Pleura empüeemi ravi viivad läbi ainult kirurgid. Eelistatakse kõrgelt spetsialiseerunud rindkere osakondi.

Püotooraksiga patsientide arstiabi peamised tingimused on järgmised:

• õigeaegsus;
• keerukus;
• ratsionaalsus.

Seda rakendatakse kasutades:

• valkude ja vitamiinide rikas toit;
• sagedane voodis istumine ja kõndimine;
• täielik uni.

Preparaatide ja drenaažimeetodite valiku teeb rindkere kirurg kõigi saadud andmete tulemuste põhjal.

Tüsistused

Empüeemi tüsistused on järgmised:




Mädase pleuriidi diagnoosimine ja ravi on tänapäevase rindkerekirurgia nuhtlus. Need tegevused nõuavad endiselt palju aega, mis põhjustab püotoraksiga patsientide kategoorias üsna kõrge suremuse.

Üheks keerukaks ja ohtlikuks kahjustuseks on mädane pleuriit, mida saab diagnoosida erinevas vanuses ja soost patsientidel. Sellise patoloogiaga on kahjustatud kopsumembraan ja elundi sees moodustub suur hulk mäda.. Kõige sagedamini areneb püotoraks (mädane pleuriit) aluseks oleva patoloogia tagajärjel ja seda diagnoositakse harva eraldi. Mädapleuriidi tekke põhjused võivad olla väga erinevad ja õigeaegse arstiabi puudumisel võib juhtuda patsiendi surm.

Haiguse põhjused

Tegelikult ei peeta kopsude pleuriiti iseseisvaks patoloogiaks. Tavaliselt hakkab selline haigus arenema teiste kehas arenevate patoloogiate tagajärjel.. Kõik mädase pleuriidi põhjused võib jagada nakkuslikeks ja mittenakkuslikeks. Nakkusliku iseloomuga põhjused võivad provotseerida mäda kogunemist kopsudesse:

Patoloogiate hulgas, mis võivad põhjustada pleura mädanemist, on kroonilised kopsu- ja sooltehaigused, samuti alkoholism ja diabeet.

Kopsu mädase pleuriidi mittenakkuslikud põhjused on järgmised:

• pahaloomulised kasvajad, mis mõjutavad kopsude väliskestat;
• sidekoe hävitamine.

Võttes arvesse etioloogiat, erineb ka selle pleuriidi vormi arengu mehhanism. Sellised haigused nagu äge pankreatiit, vaskuliit ja kasvajad võivad esile kutsuda kopsude mädase pleuriidi..

Põletikuga võib koguneda väike kogus vedelikku, mis järk-järgult imendub kopsumembraani ja algab fibriinikihi moodustumine.

Kliiniline pilt

Selle pleuriidi vormiga võivad ilmneda järgmised sümptomid:

• on raskustunne ja valu;
• esineb kogu organismi nõrkus;
• mures pideva köha pärast;
• ilmneb õhupuudus;
• temperatuur tõuseb;
• küljel on täiskõhutunne;
• hingamine on häiritud, see tähendab, et inimene ei saa täis rinnaga täielikult hingata.

Pleuriidi korral kaebab patsient tavaliselt valu tekkimist, kuid mäda tekkega hakkab see vähenema. Mädast pleuriiti iseloomustab rögata köha tekkimine, mis on eriti piinav öösel. Sellise kopsupatoloogia vormi kui mis tahes infektsiooni või haiguse järgsete tüsistuste tekkimisel võib ilmneda mädase eksudaadiga röga.

Üks mädase pleuriidi iseloomulikke tunnuseid on kehatemperatuuri tõus 39-40 kraadini. Tegelikult võib palavik patsienti piinata pikka aega või esineb perioodiliselt.

Sellise patoloogiaga on inimese seisund üsna tõsine ja tema jaoks on oluline võimalikult kiiresti kvalifitseeritud abi osutada.

Õigeaegse tõhusa ravi puudumisel võib mädane eksudaat tungida pleuraõõnde. Patoloogia edasise progresseerumisega kehas on võimalik mitte ainult mädase eksudaadi, vaid ka õhu kogunemine pleurasse.

Sellise ohtliku seisundiga võib kaasneda valu ja õhupuudus inimesel.

Mädase haiguse üleminekul tähelepanuta jäetud vormile võivad kopsukudedele tekkida armid ja adhesioonid.. Inimesel võib diagnoosida bronhoektaasia ja äge põletik voolab sagedaste ägenemistega krooniliseks põletikuks.

Patoloogia tagajärjed

Mäda kopsudes on seisund, mis ohustab inimese elu. Kui mädast pleuriidi õigeaegset ravi ei teostata, võib inimene lihtsalt surra.. Fakt on see, et sellise haiguse edasine progresseerumine võib põhjustada kopsukoe abstsessi arengut. Kui mädane kott rebeneb, levib infektsioon pleuraõõnde. Sellise ohtliku seisundi tagajärjeks on sageli kopsupõletik, tsüstide ilmumine ja isegi gangreen.

Kui mädane tasku murrab läbi, tõuseb inimese temperatuur järsult, südamelöögid kiirenevad märgatavalt ja hakkab häirima tugev köha. Patsient hakkab kaebama kiire hingamise üle ja abstsessi läbimurre põhjustab hüpoksia arengut.

Mädase pleuriidi üleminekul keerulisele staadiumile suureneb rinnaku põletikuline piirkond märgatavalt. Haiguse edasise progresseerumisega algab kogu organismi tõsine mürgistus ja suure hulga mädase eksudaadi moodustumine põhjustab ribidevahelise ruumi suurenemist ja hingamispuudulikkust. Õigeaegse arstiabi puudumisel võivad sellise mädase haiguse tagajärjeks saada adhesioonid ja lupjumine. Võib-olla elundi liikuvuse tugev piiramine ja südamepuudulikkuse areng.

Diagnostilised meetodid

Mädase pleuriidi tuvastamiseks on ette nähtud meetmete komplekt, mille tulemuste põhjal tehakse kindel järeldus. Kohustuslike diagnostiliste protseduuride hulgas on:

• patsientide kaebuste uurimine;
• patoloogia anamneesi kogumine;
• patsiendi üldine uurimine;
• laboratoorsed uuringud.

Täiendavate uurimismeetodite hulgas on kohustuslikud järgmised:

• rindkere röntgenuuring tehakse erinevates projektsioonides;
• fluoroskoopia on näidustatud mäda kogunemise korral;
• Pleuraõõne ultraheli.

Lisaks viiakse haiguse mädase olemuse kinnitamiseks läbi pleura röga ja vedeliku bakterioloogiline uuring, millest proove võetakse punktsiooniga. Tänu sellele protseduurile on võimalik kindlaks teha haiguse tüüp ja määrata tõhus ravi.

Kõige informatiivsem meetod mädase pleuriidi tuvastamiseks on kopsude radiograafia.. Tema abiga on võimalik kindlaks teha patoloogilise protsessi lokaliseerimise fookus, kopsu kollapsi aste ja kogunenud eksudaadi maht. Vastavalt tehtud radiograafia näitajatele otsustab arst erakorralise kirurgilise sekkumise vajaduse, määrab punktsiooni ja drenaažipunkti.

Haiguse kõrvaldamine

Kui arst kahtlustab mädase pleuriidi teket, tuleb patsient haiglasse paigutada. Sellise patoloogia kõrvaldamine toimub järgmistes valdkondades:

• patsiendi seisundi normaliseerimine;
• hingamisteede häirete kõrvaldamine;
• põletiku arengut esile kutsunud põhjuse kõrvaldamine.

Enamikul juhtudel on selline vaev nakkusliku iseloomuga, seetõttu viiakse ravi läbi antibiootikumide ja põletikuvastaste ravimite määramisega.

Kopsuhaiguste medikamentoosne ravi viiakse läbi tugevatoimeliste antibiootikumidega. Fakt on see, et antibiootikumravi võimaldab teil peatada bakterite edasise paljunemise inimkehas ja põhjustada nende surma. Patsiendile näidatakse soolalahuse ja glükoosi sisseviimist vee ja elektrolüütide tasakaalu taastamiseks. Selline ravi kiirendab neerude filtreerimist ja vabastab inimkeha lühikese aja jooksul toksiinidest.

Mädase pleuriidi ravimite ravi võib läbi viia järgmiste ravimirühmade määramisega:

• glükokortikosteroidid aitavad vältida põletikuvastaste komponentide sünteesi;
• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid aitavad kaasa valu kiirele kõrvaldamisele;
• diureetikumid vabastavad kiiresti patsiendi keha kogunenud vedelikust ja aeglustavad naatriumi ja kaaliumi imendumist.

Kui patsiendil on kuiv pleuriit, viiakse haiguse kõrvaldamine läbi voodirežiimi range järgimisega. Näidatakse ravi ainetega, millel on organismile antimikroobne, valuvaigistav ja põletikuvastane toime.

Mädase pleuriidi konservatiivne ravi hõlmab ravimite võtmist, millel on kasvajavastane infektsioonivastane toime põletikukoldesse. Pleuriidi ravis on eriline koht spetsiaalne toitumine vajaliku koguse valkude ja vitamiinidega. Patsiendil soovitatakse soolast täielikult loobuda ja piirata vedeliku tarbimist..

Sellise kopsude mädase kahjustuse kõrvaldamine toimub ainult meditsiiniasutuses, kuna iseseisev võitlus haiguse vastu kodus võib ohustada patsiendi elu ja põhjustada tõsiseid tagajärgi. Peamine ülesanne on vältida kudede hävitavat protsessi, nii et iga päev tehakse patsiendile punktsioon, õõnsus pestakse antiseptikumidega ja rakendatakse drenaaži.

Kui ravimiteraapia ajal ei ole positiivset mõju, otsustavad arstid operatsiooni vajaduse. Kirurgilise sekkumise käigus eemaldatakse pleura või selle parietaalsete lehtede moodustunud armid.

Kui ilmnevad esimesed mädase pleuriidi tunnused, on vaja võimalikult kiiresti arstiabi otsida. See võimaldab teil alustada haiguse ravi selle arengu alguses ja vältida ohtlike tagajärgede ilmnemist.