- See on spetsiaalne asendusravi liik, mille käigus viiakse kehasse toitaineid energia, plastikulude täiendamiseks ja ainevahetusprotsesside normaalse taseme säilitamiseks, möödudes seedetraktist.
Parenteraalse toitumise põhiolemus on varustada keha kõigi normaalseks eluks vajalike substraatidega, mis on seotud valkude, süsivesikute, rasvade, vee-elektrolüütide, vitamiinide ainevahetuse ja happe-aluse tasakaalu reguleerimisega.
Parenteraalne toitumine võib olla täielik ja mittetäielik (osaline).
Täisväärtuslik parenteraalne toitumine tagab kogu keha päevase plasti- ja energiasubstraatide vajaduse ning säilitab vajalikul tasemel ainevahetusprotsesse.
Mittetäielik parenteraalne toitmine on abistav ja selle eesmärk on nende koostisosade puuduse valikuline täiendamine, mille sissevõtt või imendumine enteraalsel teel ei toimu.
Parenteraalse toitumise põhiprintsiibid.
1. Parenteraalse toitumise õigeaegne alustamine.
2. Parenteraalse toitumise optimaalne ajastus (kuni normaalne troofiline seisund taastub).
3. Parenteraalse toitumise adekvaatsus (tasakaal) sisseviidud toitainete koguse ja nende assimilatsiooni astme osas.
Sellest lähtuvalt peavad parenteraalse toitumise tooted vastama mitmele põhinõudele:
Toitumisalane toime, see tähendab, et selle koostises on piisavas koguses ja õiges vahekorras kõik keha jaoks vajalikud ained;
Täitke keha vedelikuga, kuna paljude seisunditega kaasneb keha dehüdratsioon;
Soovitav on detoksifitseeriv ja stimuleeriv toime;
Asendus- ja šokivastane tegevus;
Kahjutus;
Kasutusmugavus.
Näidustused.
Parenteraalse toitumise kasutamise peamine objektiivne kriteerium on selgelt väljendunud negatiivne lämmastiku tasakaal, mida enteraalsel teel ei saa korrigeerida. Keskmine päevane lämmastikukadu intensiivravi patsientidel jääb vahemikku 15–32 g, mis vastab 94–200 g koevalgu või 375–800 g lihaskoe kadumisele.
Täielik parenteraalne toitumine on näidustatud kõigil juhtudel, kui ei ole võimalik toitu võtta loomulikul teel või sondi kaudu, millega kaasneb kataboolsete protsesside suurenemine ja anaboolsete protsesside pärssimine, samuti negatiivne lämmastiku tasakaal:
1. operatsioonieelsel perioodil täieliku või osalise nälgimise sümptomitega patsientidel seedetrakti haiguste korral selle funktsionaalsete või orgaaniliste kahjustuste korral koos seedimise ja resorptsiooni häirega;
2. operatsioonijärgsel perioodil pärast kõhuõõne organite ulatuslikke operatsioone või selle keerulist kulgu (anastomootilised lekked, fistulid, peritoniit, sepsis);
3. traumajärgsel perioodil (rasked põletused, hulgivigastused);
4. suurenenud valgu lagunemine või selle sünteesi rikkumine (hüpertermia, maksa-, neerude puudulikkus jne);
5. elustamispatsiendid, kui patsient ei tule pikka aega teadvusele või on järsult häiritud seedetrakti tegevus (kesknärvisüsteemi kahjustused, teetanus, äge mürgistus, kooma jne).
6. nakkushaigustega (koolera, düsenteeria);
7. neuropsühhiaatriliste haiguste korral anoreksia, oksendamise, toidust keeldumise korral.
Vastunäidustused.
Teatud ravimite kasutamise vastunäidustused parenteraalseks toitmiseks määravad kehas esinevate patoloogiliste muutuste olemuse ja sügavuse, mis on tingitud põhi- ja kaasuvatest haigustest.
Maksa- või neerupuudulikkuse korral on aminohapete segud ja rasvaemulsioonid vastunäidustatud; hüperlipideemia, lipoidnefroosi, traumajärgse rasvaemboolia nähtude, ägeda müokardiinfarkti, ajuturse, suhkurtõvega, elustamisjärgse perioodi esimesel 5-6 päeval ja vere hüübimisomaduste rikkumisega - rasvaemulsioonid.
Allergiliste haigustega patsientidel tuleb olla ettevaatlik.
Eksogeensete vahenditega toitainete tarnimise lõpetamise või piiramise tingimustes hakkab mängu kõige olulisem kohanemismehhanism: kergesti liikuvate süsivesikute ja rasvade reservide mobiliseerimine ning valkude intensiivne lagundamine aminohapeteks koos nende hilisema muundamisega süsivesikuteks. Selline metaboolne aktiivsus, olles algselt otstarbekas, mõeldud elutegevuse tagamiseks, mõjutab hiljem väga negatiivselt kõigi eluprotsesside kulgu. Seetõttu on bioloogilisest aspektist tulusam katta organismi vajadusi mitte enda kudede lagunemise, vaid toitainete eksogeense tarnimise tõttu. Lõplikes seisundites esineb ainevahetuses mõningaid iseärasusi võrreldes tavalise nälgimisega.
| Vahetuste tüübid | Postagressiivne reaktsioon | lihtne paastumine |
| Valkude ainevahetus | Lämmastiku kadu uriinis suureneb kohe, kuid väheneb, kui glükoneogenees suureneb liikuvate valkude (albumiin, lihasvalgud) varudest, maksavalkude suhteline ohutus. | Nälgimisega kohanedes võib lämmastikukadu väheneda. Vähenenud lihaste glükoneogenees säilitab lihasvalku, vähendades samal ajal maksa valguvarusid. |
| Rasvade ainevahetus | Rasvavarude oksüdatsiooni järsk tõus. Vabade rasvhapete taseme tõus veres. Ketoneemia väljendub mõõdukalt. | Energiavajadus kaetakse rasvadega alles hilisemas nälgimise staadiumis. Samal ajal kohanevad aju, lihased ja erütrotsüüdid ketoonkehade kui energiaallika imendumisega. |
| süsivesikute ainevahetus | Glükeemia tõusu taustal suureneb glükoosi oksüdatsioon kudedes. | Kudede glükoosi oksüdatsioon väheneb. |
| Hormonaalne reaktsioon | Tõstab oluliselt stressihormoonide taset – katehhoolamiinid, kortikosteroidid, glükagoon, kasvuhormoon. Insuliiniresistentsus suureneb, mõnikord koos selle tootmise suurenemisega. | Katehhoolamiinide ja kasvuhormooni taseme tõus paastumise alguses. Kõhunäärme endokriinse aktiivsuse pärssimine, insuliini taseme langus veres. |
| BX | Suureneb 10-12%, põletuste, sepsise, TBI korral rohkem kui 2 korda. | Märkimisväärne langus. |
Põhiline erinevus füsioloogilise kohanemise nälgimisega ja adaptiivsete reaktsioonide vahel lõppseisundites seisneb selles, et esimesel juhul täheldatakse energiavajaduse adaptiivset vähenemist ja teisel juhul suureneb energiatarbimine oluliselt.
Seetõttu tuleks postagressiivsetes seisundites vältida negatiivset lämmastiku tasakaalu, kuna valgu ammendumine viib lõpuks surmani, mis tekib siis, kui kaob üle 30% kogu keha lämmastikust.
Parenteraalse toitumise läbiviimisel on vaja arvesse võtta patsiendi individuaalseid omadusi, haiguse olemust, ainevahetust ja keha energiavajadust. Selleks viiakse läbi mitmeid uuringuid.
Esiteks toitumise hindamine ja parenteraalse toitumise piisavuse kontroll.
Eesmärk on välja selgitada alatoitluse tüüp ja ulatus ning toitumistoetuse vajadus.
Toitumisseisundit on viimastel aastatel hinnatud troofilise või trofoloogilise seisundi määratluse alusel, mida peetakse füüsilise arengu ja tervise näitajaks. Troofiline puudulikkus tuvastatakse anamneesi, somatomeetriliste, laboratoorsete ning kliiniliste ja funktsionaalsete parameetrite põhjal.
1. Somatomeetrilised näitajad on kõige kättesaadavamad ja hõlmavad kehakaalu, õlaümbermõõdu, naha-rasvavoldi paksuse ja massi-pikkuse indeksi mõõtmist.
2. Laboratoorsed uuringud.
Seerumi albumiin. Kui see langeb alla 35 g/l, suureneb tüsistuste arv 4 korda, suremus 6 korda.
Seerumi transferriin (ST), mis arvutatakse vereplasma raua sidumisvõime mahu järgi (IBC):
ST \u003d (0,8-OZhSS) * 43
Selle vähenemine näitab vistseraalse valgu ammendumist (norm on 2 g / l või rohkem).
Kreatiniini, uurea, 3-metüülhistidiini (3-MG) eritumine uriiniga. Uriiniga eritunud kreatiniini ja 3-MG vähenemine viitab lihasvalgu puudusele.
3-MG / kreatiniini suhe peegeldab ainevahetusprotsesside suunda anabolismi või katabolismi suunas ning parenteraalse toitumise efektiivsust valgupuuduse korrigeerimisel (4,2 μM 3-MG eritumine uriiniga vastab 1 g lihasvalgu lagunemisele).
Vere ja uriini glükoosisisalduse kontroll: suhkru ilmumine uriinis ja vere glükoosisisalduse tõus üle 2 g / l ei nõua mitte niivõrd insuliini annuse suurendamist, vaid manustatava glükoosi koguse vähendamist.
Immunoloogilised näitajad.
3. Kliinilised ja funktsionaalsed näitajad: kudede turgori vähenemine, pragude olemasolu, tursed jne.
Teiseks keha energia ja muud vajadused.
Energiakulud jäävad vahemikku 1500-3000 kcal.
Parenteraalse toitumise programmi koostamise aluseks on individuaalse põhienergiavajaduse (BES) määramine, võttes arvesse sugu, vanust, pikkust, kehakaalu, mis määratakse tabelitest või arvutatakse Harris-Benedicti valemiga:
meeste puhul OEP (kcal) \u003d 66 + (13,7 * M) + (5 * R) + (6,8 * V);
naiste puhul OEP (kcal) = 65,5 + (9,6 * M) + (1,7 * R) + (4,7 * B), kus
M - tegelik kehakaal kg, P - pikkus cm, B - vanus aastates.
Erinevate tingimuste korral arvutatakse energiavajadus, korrutades EPD erinevate koefitsientidega:
Puhkeseisund voodil - 1,2
Ambulatoorsed seisundid - 1.3
Anaboolsed seisundid - 1,5
Tsiteerimiseks: Kotaev A. Yu. Parenteraalse toitumise põhimõtted // eKr. 2003. nr 28. S. 1604
MMA sai nime I.M. Sechenov
P Toitumine on paljude haiguste ja traumaatiliste vigastuste ravi oluline komponent.
Kunstlik toitumine (enteraalne või parenteraalne) on näidustatud patsientidele, kes ei ole toitu saanud 7-10 päeva jooksul, samuti juhtudel, kui normaalse toitumisseisundi säilitamiseks ei piisa isetoitmisest.
Parenteraalset toitmist kasutatakse juhul, kui loomulik toitumine on võimatu või ebapiisav.
Parenteraalse toitumise eesmärk on varustada keha plastmaterjalide, energiaressursside, elektrolüütide, mikroelementide ja vitamiinidega.
Parenteraalse toitumise vajadus on seotud vahetuse kataboolse orientatsiooniga traumaatiliste vigastuste, siseorganite haiguste, raskete nakkusprotsesside ja operatsioonijärgsel perioodil. Kataboolse reaktsiooni raskusaste on otseselt võrdeline kahjustuse või haiguse tõsidusega.
Mis tahes vigastuse korral võivad tekkida hemodünaamilised ja hingamishäired, mis põhjustavad hüpoksiat, vee ja elektrolüütide tasakaalu, happe-aluse seisundi, hemostaasi ja vere reoloogiat. Samal ajal stimuleeritakse stressi ajal ajuripatsi, neerupealiste koore ja kilpnäärme kaudu põhiainevahetust, suureneb energiakulu, suureneb süsivesikute ja valkude lagunemine.
Glükoosivarud glükogeeni kujul (lihastes ja maksas) ammenduvad tühja kõhuga kiiresti (12-14 tunni pärast), seejärel toimub oma valgu lagunemine aminohapeteks, mis muundatakse maksas glükoosiks. See protsess (glükoneogenees) on ebaökonoomne (100 g valgust toodetakse 56 g glükoosi) ja toob kaasa kiire valgukadu.
Suured valgukadud mõjutavad kahjulikult reparatiivseid protsesse, immuunsust ja loovad tingimused tüsistuste tekkeks. Kirurgiliste patsientide alatoitumus põhjustab operatsioonijärgsete tüsistuste arvu suurenemist 6 korda ja suremust 11 korda (G.P. Buzby ja J.L. Mullen, 1980).
Toiteväärtuse hindamine Toiteväärtuse hindamiseks on välja pakutud palju meetodeid. Mõned neist on näidatud tabelis 1.
Toitumise hindamisel on oluline anamnees (isutus, iiveldus, oksendamine, kehakaalu langus) ja patsiendi läbivaatus (lihaste atroofia, nahaaluse rasvakihi kadu, hüpoproteineemiline turse, beriberi sümptomid ja muud toitainete puudused).
Toitumistoetuse optimaalse meetodi valimine Patsientidele võib pakkuda kunstlikku toitumisabi parenteraalse ja/või enteraalse toitmise vormis.
Määrake täielik parenteraalne toitmine, mille puhul toitainete varustamine toimub ainult intravenoossete infusioonide kaudu (tavaliselt kasutatakse tsentraalseid veene) ja täiendav parenteraalne toitmine perifeersete veenide kaudu (annatakse lühiajaliselt enteraalse toitumise lisandina).
Toitumistoetuse ratsionaalse valiku algoritm on näidatud joonisel 1.
Näidustused parenteraalseks toitmiseks Parenteraalse toitumise näidustused võib tinglikult ühendada 3 rühma: esmane ravi, mille puhul eeldatakse toitumise mõju toitumisseisundi häiret põhjustanud haigusele; säilitusravi, mille käigus antakse toitumistuge, kuid puudub mõju haiguse põhjusele; näidustused, mida uuritakse (J.E. Fischer, 1997).
Esmane teraapia:
Tõhusus tõestatud ()
- Soole fistulid;
- Neerupuudulikkus (äge tubulaarnekroos);
- lühikese soole sündroom (Pärast ulatuslikku peensoole resektsiooni antakse täielik parenteraalne toitmine, millele järgneb enteraalne toitmine väikestes kogustes, et kiirendada soolestiku kohanemist resektsiooniga. Säilitades ainult 50 cm peensoolt, mis on anastomeeritud käärsoole vasaku poolega, kasutatakse parenteraalset toitmist pikka aega, mõnikord kogu elu, kuid mõnel patsiendil tekib 1-2 aasta pärast sooleepiteeli terav hüpertroofia. tekib, mis sunnib neid loobuma parenteraalsest toitumisest (M.S. Levin, 1995).) ;
- põletused;
- Maksapuudulikkus (äge dekompensatsioon maksatsirroosi korral).
- Crohni tõbi (Peensoole kahjustustega Crohni tõve korral põhjustab täielik parenteraalne toitumine enamikul patsientidest remissiooni. Soole perforatsiooni puudumisel on remissiooni määr 80% (sh pikaajaline - 60%). Fistuli sulgumise tõenäosus on 30-40%, tavaliselt on toime stabiilne. Haavandilise koliidi ja käärsoole Crohni tõve korral ei ole täielikul parenteraalsel toitumisel tavapärase toidutarbimise ees eeliseid.) ;
- Anorexia nervosa.
Toetav ravi:
Tõhusus tõestatud (Viidi läbi randomiseeritud prospektiivseid uuringuid.)
- Äge kiiritusenteriit;
- Äge mürgistus keemiaravi ajal;
- soolesulgus;
- Toiteväärtuse taastamine enne kirurgilisi sekkumisi;
- Suured kirurgilised sekkumised.
- Enne südameoperatsiooni;
- Pikaajaline hingamise tugi.
- Onkoloogilised haigused;
- Sepsis.
Pärast parenteraalse toitumise näidustuste tuvastamist on vaja arvutada vajalikud komponendid energiakulude adekvaatseks korrigeerimiseks, optimaalsete infusioonilahuste valikul lähtudes valkude, rasvade, süsivesikute, vitamiinide, mikroelementide ja vee vajaduse määramisest.
Energiavajaduse arvutamine Energiakulud sõltuvad haiguse või vigastuse raskusest ja iseloomust (tabel 2).
Energiakulude täpsemaks arvutamiseks kasutatakse põhivahetust.
Baasainevahetus esindab minimaalset energiavajadust täieliku füüsilise ja emotsionaalse puhkuse, mugava temperatuuri ja 12-14-tunnise paastumise tingimustes.
Põhivahetuse väärtus määratakse kasutades Harris-Benedicti võrrandid (Harris-Benedict):
meestele: OO \u003d 66 + (13,7xL) + (5xR) - (6,8xB)
naistele: OO \u003d 655 + (9,6xL) + (1,8xR) - (4,7xB)
BM = ainevahetuse põhimäär kcal, BW = kehakaal kg, P = pikkus cm, B = vanus aastates.
Tavaliselt ületab tegelik energiatarbimine (IRE) põhiainevahetuse ja seda hinnatakse järgmise valemiga:
IRE \u003d OOxAxTxP, kus
AGA - aktiivsustegur:
T - temperatuuritegur (kehatemperatuur):
P - kahjutegur:
Keskmiselt moodustavad valgud 15-17%, süsivesikud - 50-55% ja rasvad - 30-35% vabanevast energiast (olenevalt ainevahetuse ja toitumise spetsiifilistest tingimustest).
Valguvajaduse arvutamine Valkude ainevahetuse indikaatorina kasutatakse lämmastiku tasakaalu (valkudega kehasse siseneva ja mitmel viisil kaotatud lämmastiku koguse vahe) (tabel 3).
Kasutatakse ka lämmastikukao määramist päevase uriini uurea sisalduse järgi (uurea grammides x 0,58).
Lämmastiku kadu vastab valgu kadumisele ja toob kaasa kehakaalu languse (1 g lämmastikku = 6,25, valk = 25 g lihasmassi)
Valkude sissetoomise põhieesmärk on säilitada tasakaal valgu tarbimise ja selle tarbimise vahel organismis. Samal ajal, kui samal ajal ei tarnita piisavalt mittevalgulise päritoluga kaloreid, suureneb valkude oksüdatsioon. Seetõttu tuleks järgida järgmist mittevalguliste kalorite ja lämmastiku suhet: mittevalguliste kalorite / lämmastiku arv grammides \u003d 100-200 kcal / g.
Lämmastikukomponenti parenteraalses dieedis võivad esindada sünteesi teel saadud valgu hüdrolüsaadid ja aminohapete segud. Lõhestamata valgupreparaatide (plasma, valk, albumiin) kasutamine parenteraalseks toitmiseks on ebaefektiivne eksogeense valgu liiga pika poolestusaja tõttu.
Parenteraalseks toitmiseks kasutatavad valguhüdrolüsaadid on aminohapete ja lihtpeptiidide lahused, mis on saadud loomset või taimset päritolu heterogeensete valkude hüdrolüütilise lõhustamise teel. Valgu hüdrolüsaate kasutab organism halvemini (võrreldes aminohapete segudega), kuna neis on peptiidide kõrge molekulaarfraktsioon. Põhjendatud on aminohapete segude kasutamine, millest seejärel sünteesitakse spetsiifilised organvalgud.
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud aminohappesegud peavad vastama järgmistele nõuetele: sisaldama piisavas ja tasakaalustatud koguses asendamatuid ja asendamatuid aminohappeid; olema bioloogiliselt piisavad, s.t. et keha saaks muuta aminohapped oma valkudeks; ei põhjusta kõrvaltoimeid pärast veresoontesse sisenemist.
Vastunäidustused valgu hüdrolüsaatide ja aminohapete segude kasutuselevõtule:
1. maksa- ja neerufunktsiooni häired - maksa- ja neerupuudulikkus (kasutatakse spetsiaalseid aminohappesegusid);
2. igasugune dehüdratsioon;
3. šokitingimused;
4. hüpokseemiaga kaasnevad seisundid;
5. ägedad hemodünaamilised häired;
6. trombemboolilised tüsistused;
7. raske südamepuudulikkus.
Süsivesikute arvutus Süsivesikud on patsiendi keha jaoks kõige kättesaadavamad energiaallikad. Nende energiasisaldus on 4 kcal/g.
Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse glükoosi, fruktoosi, sorbitooli, glütserooli. Kudede minimaalne päevane glükoosivajadus on umbes 180 g.
Optimaalne on sisestada 30% glükoosilahus koos insuliini lisamisega (1 RÜ insuliini 3-4 g glükoosi kuivaine kohta). Eakatel patsientidel on esimese 2 päeva jooksul pärast operatsiooni soovitatav vähendada glükoosi kontsentratsiooni 10-20%.
Glükoosi sisseviimine vähendab glükoneogeneesi, seetõttu lisatakse glükoos parenteraalse toitumise koostisesse mitte ainult energiakandjana, vaid ka valkude säästmise efekti saavutamiseks.
Glükoosi liigne manustamine võib aga põhjustada osmootset diureesi, millega kaasneb vee ja elektrolüütide kaotus ning hüperosmolaarse kooma teke. Glükoosi üleannustamine põhjustab liponeogeneesi suurenemist, mille käigus organism sünteesib glükoosist triglütseriide. See protsess toimub peamiselt maksas ja rasvkudedes ning sellega kaasneb väga kõrge CO2 tootmine, mis põhjustab hingamismahu ja vastavalt hingamissageduse järsu tõusu. Lisaks võib maksa rasvainfiltratsioon tekkida, kui hepatotsüüdid ei tule toime tekkivate triglütseriidide verre eritumisega. Seetõttu ei tohi glükoosi annus täiskasvanutele ületada 6 g/kg kehakaalu kohta ööpäevas.
Rasva arvutamine Rasvad on kõige kasulikum energiaallikas (energiasisaldus on 9,3 kcal/g).
Rasvad moodustavad 30–35% teie päevasest kaloraažist, millest enamik on triglütseriidid (glütseroolist ja rasvhapetest koosnevad estrid). Nad ei ole mitte ainult energia, vaid ka asendamatute rasvhapete, linool- ja a-linoleenhapete allikad – prostaglandiinide eelkäijad. Linoolhape osaleb rakumembraanide ehituses.
Optimaalne rasvaannus kliinilises keskkonnas on 1-2 g/kg kehakaalu kohta päevas.
Parenteraalse toitumise rasvade vajaduse tagavad rasvaemulsioonid.
Rasvalemulsioonide sisseviimine isoleeritud kujul on ebapraktiline (tekoatsidoos tekib), seetõttu on glükoosilahuse ja rasvaemulsiooni samaaegne manustamine kalorisuhtega 50:50 (tavaliselt 70:30; polütraumaga, põletustega - 60: 40) kasutatakse.
Meie riigis kasutatavatest ravimitest on enim kasutatud intralipiid ja lipofundiin. Intralipiidi eeliseks on see, et 20% kontsentratsioonil on see plasma suhtes isotooniline ja seda saab manustada isegi perifeersetesse veenidesse.
Rasvaemulsioonide kasutuselevõtu vastunäidustused on põhimõtteliselt samad, mis valgulahuste kasutuselevõtul. Rasvaemulsioone ei tohi manustada patsientidele, kellel on rasvade ainevahetuse häired, suhkurtõbi, trombemboolia, äge müokardiinfarkt, rasedus.
Vee arvutamine Veevajadust parenteraalsel toitmisel arvestatakse kadude (uriin, väljaheide, oksendamine, hingamine, äravool kanalisatsiooni kaudu, eritumine fistulitest jne) ja kudede hüdratsiooni põhjal. Kliiniliselt hinnatakse seda uriini koguse ja suhtelise tiheduse, naha elastsuse, keele niiskusesisalduse, janu olemasolu ja kehakaalu muutuste järgi.
Tavaliselt ületab veevajadus diureesi 1000 ml võrra. Sel juhul ei võeta arvesse endogeenset vee moodustumist. Valkude, elektrolüütide ja glükosuuria kadu suurendab oluliselt organismi vajadust eksogeense vee järele.
Parenteraalse toitumise korral on täiskasvanutele soovitatav süstida 30-40 ml vett 1 kg kehakaalu kohta. Arvatakse, et manustatud kilokalorite digitaalne arv peaks vastama ülekantava vedeliku mahu digitaalsele väärtusele (milliliitrites).
Elektrolüütide arvutus Elektrolüüdid on täieliku parenteraalse toitumise olulised komponendid. Kaalium, magneesium ja fosfor on hädavajalikud lämmastiku optimaalseks säilitamiseks kehas ja kudede moodustumisel; naatrium ja kloor - osmolaalsuse ja happe-aluse tasakaalu säilitamiseks; kaltsium - luude demineraliseerumise vältimiseks (tabel 4).
Organismi elektrolüütide vajaduse katmiseks kasutatakse järgmisi infusioonikeskkondi: isotooniline naatriumkloriidi lahus, tasakaalustatud elektrolüütide lahused (laktosool, atsesool, trisool jne), 0,3% kaaliumkloriidi lahus, kloriidi, glükonaadi ja kaltsiumlaktaadi lahused. , laktaat ja magneesiumsulfaat.
Vitamiinide ja mikroelementide arvutus Parenteraalse toitumise läbiviimine hõlmab vitamiinide komplekside ja mikroelementide kasutamist. Parenteraalse toitmise põhilahusele tuleks lisada igapäevaste vajaduste rahuldamiseks piisav kogus vitamiine ja mikroelemente (tabelid 5 ja 6). Vitamiinide kasutamine toidus on õigustatud täieliku aminohappevaruga, vastasel juhul need ei imendu, vaid erituvad peamiselt uriiniga. Rasvlahustuvaid vitamiine (A, D) ei tohi liiga suurtes kogustes manustada hüperkaltseemia ja muude toksiliste mõjude ohu tõttu.
Parenteraalseks toitmiseks kasutatakse spetsiaalseid vitamiinide ja mikroelementide segusid.
Viimastel aastatel on toodetud kombineeritud preparaate, mis sisaldavad aminohappeid, mineraalelemente ja glükoosi.
Parenteraalse toitumise tõhususe tingimused Enne parenteraalset toitmist tuleb patsiendi seisund stabiliseerida ja hüpoksia kõrvaldada, kuna parenteraalse toitumise komponentide täielik assimilatsioon toimub ainult aeroobsetes tingimustes. Seetõttu võib esimestel tundidel pärast ulatuslikke operatsioone, traumasid, põletusi, lõppseisundite ja vereringe tsentraliseerimisega šoki korral kasutada ainult glükoosilahuseid.
Ravimite manustamiskiirus peaks vastama nende optimaalse assimilatsiooni kiirusele (tabel 7).
Parenteraalse toitumise päevase kalorisisalduse arvutamisel ei tasu arvestada valgu panust, sest vastasel juhul viib energiapuudus aminohapete põlemiseni ja sünteesiprotsessid ei rakendu täies mahus.
Parenteraalse toitumise kasutuselevõtt peaks algama insuliiniga glükoosilahusega (1 ühik 4-5 g glükoosi kuivaine kohta). Pärast 200-300 ml glükoosilahuse infusiooni lisatakse aminohappepreparaat või valguhüdrolüsaat. Seejärel manustatakse aminohapete segu või valguhüdrolüsaat koos glükoosi, elektrolüütide ja vitamiinidega. Aminohappeid, valgu hüdrolüsaate ja 30% glükoosi tuleb manustada kiirusega mitte rohkem kui 40 tilka minutis. Rasvamulsioone lubatakse valada koos aminohapete lahuste ja hüdrolüsaatidega. Neid ei soovitata manustada samaaegselt elektrolüütidega, kuna viimased aitavad kaasa rasvaosakeste suurenemisele ja suurendavad rasvaemboolia riski. Rasvaemulsiooni sisseviimise kiirus alguses ei tohiks ületada 10 tilka minutis. Kui reaktsiooni ei toimu, võib kiirust suurendada 20-30 tilgani minutis. Iga 500 ml rasvaemulsiooni kohta süstitakse 5000 ühikut hepariini.
Parenteraalse toitumise õigeaegseks korrigeerimiseks kasutatakse toitumise efektiivsuse hindamise kliinilisi ja laboratoorseid meetodeid.
Kunstliku toitumise tunnused teatud tingimustel neerupuudulikkus Neerupuudulikkusega patsientide puhul on eriti oluline manustatud vedeliku maht, lämmastiku ja elektrolüütide hulk. Ägeda neerupuudulikkuse korral, kui dialüüsravi ei teostata, viiakse parenteraalne totaalne toitmine läbi kontsentreeritud lahustega (70% glükoosi, 20% rasva emulsioon, 10% aminohappe lahus), mis vähendab vedeliku mahtu ja annab piisavalt energiat. Toitesegus väheneb lämmastikusisaldus (päevase valguvajaduse arvutamisel lähtutakse normist 0,7 g/kg), väheneb ka kaaliumi, kaltsiumi, magneesiumi ja fosfori sisaldus.
Dialüüsiravi taustal võib valgu kogust suurendada 1,0-1,5 g / kg / päevas.
Maksapuudulikkus
Maksapuudulikkuse korral kannatavad kõik ainevahetuse tüübid ja esiteks valk. Karbamiidi sünteesi rikkumine põhjustab ammoniaagi ja muude mürgiste lämmastikuühendite kogunemist veres. Kunstlik toitumine peaks tagama keha vajadused valkude ja muude toitainete järele, kuid sellega ei tohi kaasneda entsefalopaatia ilmnemine või intensiivistumine.
Rakendage vähendatud lämmastikusisaldusega täielikku parenteraalset toitumist; valkude päevase vajaduse arvutamisel lähtuvad nad normist 0,7 g / kg kehakaalu kohta. Astsiidi korral piirake lisaks toitesegu mahtu ja vähendage naatriumisisaldust.
Maksapuudulikkuse korral põhjustavad valkude metabolismi häired aminohapete tasakaalustamatust (aromaatsete hapete fenüülalaniini ja türosiini kontsentratsiooni suurenemine, samuti hargnenud aminohapete isoleutsiini, leutsiini ja valiini kontsentratsiooni vähenemine) (J.E. Fischer et al., 1976 ). Need häired põhjustavad entsefalopaatia ja koos valgupiiranguga on selliste patsientide kõrge katabolismi peamine põhjus.
Maksafunktsiooni languse ja portaalvere šunteerimisega häiritakse plasma aminohapete tasakaalustatud koostist (eriti aminohapped - tsentraalsete monoamiinide neurotransmitterite prekursorid), millega kaasneb neurotransmitterite taseme langus kesknärvisüsteemis ja see on üks entsefalopaatia põhjused.
Aminohapete tasakaalustamatuse korrigeerimine saavutatakse kohandatud aminohapete segu sisseviimisega, milles vähendatakse aromaatsete aminohapete osa ja suurendatakse hargnenud ahelaga aminohappeid. Kuna need aminohapete lahused sisaldavad kõiki asendamatuid aminohappeid ja laias valikus asendamatuid aminohappeid, saab neid kasutada ka parenteraalseks toitmiseks maksapuudulikkuse korral.
Maksapuudulikkuse korral on soovitatav parenteraalne toitmine järgmistes annustes: kohandatud aminohapped - kuni 1,5 g / kg kehakaalu kohta päevas, glükoos - kuni 6 g / kg kehakaalu kohta päevas ja rasvad - kuni 1,5 g / kg kehakaalust päevas.
Südame- ja hingamispuudulikkus.
Südamepuudulikkuse korral on naatriumi tarbimine piiratud ja toitainesegu maht väheneb. Hingamispuudulikkusega patsientidele määratakse madala glükoosisisaldusega ja kõrge rasvasisaldusega toitainesegud. Energiaallika asendamine süsivesikutest rasvadega võib vähendada CO 2 tootmist ja hüperkapnia riski. Rasval on madalam hingamisteede osakaal kui süsivesikutel (vastavalt 0,7 ja 1,0). Hüperkapniaga patsiendid peaksid saama 40% energiast rasvaemulsiooni kujul.
Parenteraalse toitumise tüsistused Parenteraalse toitumise korral, nagu ka muud tüüpi infusioonravi korral, on võimalikud allergilised ja vereülekandejärgsed reaktsioonid.
Lisaks on parenteraalse toitumise puhul veel mitut tüüpi tüsistusi:
1. Tehniline (5%):
- õhuemboolia;
- arteri kahjustus;
- õlavarrepõimiku kahjustus;
- arteriovenoosne fistul;
- südame perforatsioon;
- kateetri emboolia;
- kateetri nihkumine;
- pneumotooraks;
- subklavia veeni tromboos;
- rindkere kanali kahjustus;
- veenide kahjustus.
2. Nakkuslik (5%):
- infektsioon veenipunktsiooni kohas;
- "tunneli" infektsioon;
- kateetriga seotud sepsis.
3. Ainevahetus (5%):
- asoteemia;
- liigne vedeliku tarbimine;
- hüperglükeemia;
- hüperkloreemiline metaboolne atsidoos;
- hüperkaltseemia;
- hüperkaleemia;
- hüpermagneseemia;
- hüperosmolaarne kooma;
- hüperfosfateemia;
- hüpervitaminoos A;
- hüpervitaminoos D;
- hüpoglükeemia;
- hüpokaltseemia;
- hüpomagneseemia;
- hüponatreemia;
- hüpofosfateemia.
4. Maksafunktsiooni kahjustus.
5. Sapikivitõbi.
6. Luukoe ainevahetushäired.
7. Mikroelementide puudus.
8. Hingamispuudulikkus.
Parenteraalset toitmist kasutatakse siis, kui organismi vajaduste rahuldamine loomulikul teel, suu või sondi kaudu toitmise teel, on võimatu või võimatu. Näidustused - toksilised seisundid: ravimatu oksendamine, põletushaigus, hulgi kombineeritud vigastus, näo-lõualuu trauma, kahheksia, anoreksia, onkoloogias jne.
Kunstlik toitumine (lahused ja segud) on seotud elustamisperioodi peamiste raviliikide arvuga. See on nõutud kõigis meditsiinivaldkondades: kirurgia, gastroenteroloogia, onkoloogia ja nii edasi. Kunstlike toitumissegude koostis sisaldab toiteväärtuslikke mikrokomponente (aminohappeid). Vahendid on suunatud igasuguste kahjustuste parandamisele patsiendi kehas. Enteraalset ja parenteraalset toitumisravi on kahte tüüpi.
Mis on parenteraalne toitumine?
Parenteraalne toitumine (PN) on äärmiselt oluliste toitainete ja aminohapete viimine haige inimese verre. Intravenoosselt manustatakse kunstlikku toitumisviisi (segud ja lahused). Ravim võib täiendada suukaudset toidutarbimist ja võib olla ka ravim, mida kasutatakse väikeste portsjonitena, sõltuvalt patsiendi analüüside näidustustest päevas. Täieliku PP arsti näidustuste korral manustatakse lahust intravenoosselt täpselt sellises koguses, mis katab patsiendi igapäevase selle vajaduse.
Lisaks sellele, et patsiendid saavad haiglates erinevat tüüpi parenteraalseid preparaate (aminohappeid), on patsientidel nüüd võimalus teatud tüüpi parenteraalseid segusid manustada ka kodus. See aitab neil elada mõnevõrra täisväärtuslikku elustiili.
Kunstlik parenteraalne toitmine (segud ja lahused) võimaldavad pikka aega tagada patsiendi energia-, aminohapete- ja valguvajaduse piisavas koguses. Erinevate vanuserühmade lahuste ja segude tüüpide koostises on olulisi erinevusi. PP kunstlike vahendite õige ja õigeaegne kasutamine võib vähendada patsientide suremust (meditsiiniliste aruannete näidustused) ja vähendab ka patsientide haiglas viibimise aega. 
Näidustused parenteraalse toitumise preparaatide kasutamiseks
Parenteraalsete kunstlike ainete kasutamise näidustused võivad olla täielikud, see tähendab, et kõik aminohapped ja muud ravimi komponendid sisenevad vereringesse intravenoosselt või segatuna, kui parenteraalsed lahused ja segud kombineeritakse teiste toiduainete sissetoomisega. Spetsiaalsetele kunstlikele segudele ja preparaatidele ülemineku meditsiinilised näidustused on kõik haigused ja mitmesugused patoloogilised seisundid, mis on seotud seedetrakti orgaanilise või funktsionaalse rikke rikkumisega. Tõsiselt alatoidetud patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks, kiiritusraviks, keemiaraviks jne võib samuti olla näidustuseks. Enamasti tekivad sellised olukorrad sooleisheemia või selle täieliku obstruktsiooniga. Oluline on teada, et parenteraalset toitmist ei ole kunagi ette nähtud ainsa toitumisvahendina.
Kunstlike segude (aminohapete) määramise põhjuseks on patsientide raske valgupuuduse testi tulemused, see esineb järgmiste näidustuste korral:
- patsiendi kataboolne reaktsioon operatsioonile, reaktsiooni tulemuseks on valgu lagunemine neerupealiste koore hormoonide ületootmise mõjul;
- keha energiavajaduse suurenedes toimub aktiivselt valkude lagunemine;
- operatsioonijärgsel perioodil on haavaõõnes ja dreenides intravaskulaarse valgu kadu;
- kui operatsioonijärgsel perioodil on viide alimentaarsele tegurile, on see ka valkude lagunemise põhjus.
PP kunstlike vahendite näidustuste kõige olulisem eesmärk on seedetrakti hävitatud ainevahetuse taastamine.
Patsientidele, kellele süstitakse kunstlikke parenteraalseid lahuseid, määratakse ka erinevat tüüpi ravimeid ja segusid, mis on energiaallikad (aminohapped, süsivesikud, alkoholid, rasvad). Näiteks raske düsproteineemia, peritoniidi, ägeda pankreatiidi jt korral. 
Ravimite väljakirjutamise vastunäidustused
Kunstlike toitainete kasutamise suhtelised vastunäidustused on järgmised:
- segu või lahuse üksikute komponentide talumatus;
- patsiendi šokiseisund;
- hüperhüdratsioon.
Teatud tüüpi tarkvaratööriistade kasutamise metoodika
PN-s kasutatakse kolme peamist toitainete tüüpi: triatsüülglütserool, glükoos ja aminohapped. Lahused kombineeritakse nii, et oleks tagatud normaalne ainevahetuse tase patsiendi organismis.
Ravim süstitakse aeglaselt veeni. Vedeliku tasakaalu säilitatakse 5% glükoosilahusega. Samal ajal võetakse kasutusele muud tüüpi lämmastiku- ja energiapreparaadid. Toitelahusele lisatakse ka lihtinsuliini.
Ravimi kasutamine hõlmab igapäevaseid vereanalüüse, kehakaalu, uurea taset, glükoosi, täpset vedeliku tasakaalu ja muud. Vereplasma valgusisalduse määramiseks tuleb teha neeruanalüüse kaks korda nädalas. PP-preparaatide kasutuselevõtuga kaasnevad tüsistused ilmnevad külmavärinad, kehatemperatuuri tõus ja allergilised ilmingud.
Preparaadid parenteraalseks toitmiseks.Parenteraalse toitumise põhimõtetest lähtuvalt peavad parenteraalse toitumise tooted vastama mitmele põhinõudele:
1. Omada toiteväärtust ehk omada oma koostises piisavas koguses ja omavahel õiges vahekorras kõiki organismile vajalikke aineid.
2. Täiendage keha vedelikuga, kuna paljude haigusseisunditega kaasneb dehüdratsioon.
3. On väga soovitav, et kasutatavatel ainetel oleks detoksifitseeriv ja stimuleeriv toime.
4. Kasutatavate vahendite asendus- ja šokivastane toime.
5. Kasutatud vahendite kahjutus.
6. Kasutuslihtsus.
Parenteraalseks toitmiseks mõeldud toitainete lahuste pädevaks kasutamiseks on vaja hinnata mõningaid nende omadusi.
Parenteraalse toitumise planeerimisel arvutatakse välja vajalikud energiasubstraatide, mineraalainete ja vitamiinide annused, lähtudes nende päevasest vajadusest ja energiatarbimise tasemest.
Parenteraalse toitumise komponendid.
Parenteraalse toitumise põhikomponendid jagunevad tavaliselt kahte rühma: energiadoonorid (süsivesikute lahused – monosahhariidid ja alkoholid ning rasvaemulsioonid) ning plastmaterjalide annetajad (aminohapete lahused).
Energia doonorid.
Süsivesikud.
Süsivesikud on parenteraalse toitumise praktikas kõige traditsioonilisemad energiaallikad.
Normaalsetes ainevahetustingimustes manustatakse 350-400 g süsivesikuid päevas, ainevahetushäiretega (stress, hüpoksia jne) - 200-300 g Sel juhul ei ole ette nähtud rohkem kui 50% päevasest arvestuslikust kogusest. esimene päev.
Süsivesikute sisseviimisel maksimaalsetes annustes on tingimata ette nähtud 2-tunnine infusioonipaus.
Süsivesikute tüübid.
rasvaemulsioonid.
Rasvaemulsioonid on enterotsüütides sünteesitud külomikronite analoogid. Need on kõige tulusamad energiaallikad – 1 grammi energiatihedus on keskmiselt 9,1–9,3 kcal. Täpsemalt sõltub nende energiasisaldus triglütseriidide spektrist. Tavaliselt on 10% rasvaemulsioonide kalorisisaldus 1,1 kcal / ml, 20% lahuste - 2,0 kcal / ml.
Rasvaemulsioonide tüübid.
Emulsioone on kolm põlvkonda, mis erinevad triglütseriidide koostise poolest.
I põlvkond - pika ahelaga rasvaemulsioonid (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Liposan).
II põlvkond – keskmise ahelaga triglütseriide sisaldavad emulsioonid (mis on täielikumalt oksüdeerunud ja kujutavad endast eelistatud energiaallikat). Tüsistuste vältimiseks on eriti oluline järgida maksimaalset infusioonipiirangut 0,1 g/kg/h (2,0 g/kg/päevas). Rasvaemulsioonide infusioonikiirus: 10% - kuni 100 ml tunnis, 20% - mitte rohkem kui 50 ml tunnis.
III põlvkond - struktureeritud lipiidid ja emulsioonid, milles on ülekaalus oomega-3 rasvhapped.
Süsivesikute ja rasvade suhe parenteraalses toitumises on tavaliselt 70:30. Emulsioonide osakaalu saab aga vajadusel suurendada kuni 2,5 g/kg kehakaalu kohta ehk kuni 65% päevasest kaloraažist.
Rasvaemulsioonide koostis sisaldab lisaks glütserooli (energia substraat, mis tagab vere isotoonia ja antiketogeense toime, mis osaleb lipiidide ja glükogeeni sünteesis) ja emulgaatoreid - muna fosfatiide või letsitiini (sisaldub membraanide struktuuris).
Plastmaterjali annetajad.
Aminohapete valik.
PP jaoks ravimite valimisel tuleks arvestada järgmiste kriteeriumidega.
1. Soovitatav on kasutada suurema lämmastikusisaldusega lahuseid.
2. Leutsiini/isoleutsiini optimaalne suhe lahuses on 1,6 või rohkem.
3. Asendamatute aminohapete / mitteasendatavate aminohapete optimaalne suhe lahuses on lähemal 1-le.
4. Asendamatute aminohapete / üldlämmastiku optimaalne suhe on lähemal 3-le.
Aminohappepreparaatide tüübid.
On standard- ja erilahendusi.
Kahe- ja kolmekomponendiline toit.
Kõik-ühes tehnoloogia töötasid esmakordselt välja C. Solasson jt juba aastal 1974. Kahe- ja kolmekomponendiliste kottide kasutamine parenteraalseks toitmiseks, kus on vajalikud aminohapete, glükoosi, lipiidide kogused ja metaboolselt õiged vahekorrad. ja elektrolüüdid on juba valitud, omab enne isoleeritud toitainete infusiooni kasutamist mitmeid olulisi eeliseid:
1. Kõrge valmistatavus, mugavus ja kasutusmugavus.
2. Kõigi vajalike toitainete samaaegne ja ohutu sissetoomine.
3. Tasakaalustatud koostis.
4. Nakkuslike tüsistuste riski vähendamine.
5. Oskus lisada vajalikke mikrotoitaineid (vitamiinid-mikroelemendid).
6. Kulusäästlik tehnoloogia.
Vitamiinid ja mineraalid.
Nõuded vitamiinidele ja mineraalainetele PN ajal võivad oluliselt erineda sõltuvalt haiguse olemusest ja patsiendi seisundist.
PN-toitumine võib põhjustada düselektrolüteemiat, seetõttu tuleks toitumist toetada vereplasma peamiste ioonide (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) sisalduse kontrolli all, korrigeerides nende manustamist kliinilise haiguse korral. või laboratoorsed häired. Pidage meeles, et enamik aminohapete lahuseid sisaldab juba mitmeid elektrolüüte.
Vitamiini- ja mikroelementide häirete korrigeerimine toimub peamiselt erinevate häirete kliiniliste sümptomite järgi.
Enamikul juhtudel tagavad vitamiinide ja mikroelementide standardlahused nende igapäevase vajaduse.
Plasma asenduslahused.
Parenteraalne toitmine hõlmab ka mõningaid plasmat asendavaid lahuseid (kui neile on lisatud energiaaineid - glükoosi, aminohappeid jne). Koos oluliste toitainete kohaletoimetamisega suurendavad need tsirkuleeriva plasma mahtu, reguleerivad vee ja elektrolüütide tasakaalu ning happe-aluse tasakaalu ning on seetõttu mõeldud peamiselt erineva päritoluga šoki raviks ja ennetamiseks, vererõhu normaliseerimiseks ja vererõhu parandamiseks. hemodünaamilised parameetrid.
Parenteraalne toitmine on toitainete manustamine otse veenisüsteemi. Segusid võib manustada nii õlavarre perifeersetesse veenidesse kui ka tsentraalsetesse veenidesse – subklavia-, sise-jugulaarsesse või õõnesveeni. See, kas manustada segusid perifeersesse või tsentraalsesse veeni, sõltub vajalikust kalorikogusest ja parenteraalse toitumise kestusest. Süsivesikute ja aminohapete kõrge kalorsusega kontsentreeritud lahused on hüpertoonilised ja neid ei saa manustada perifeersete veenide kaudu, kuna veresoonte väikese läbimõõdu ja suhteliselt väikese verevoolu kiiruse tõttu võivad need põhjustada veresoonte seinte põletikku ja tromboflebiiti. Suurtes veenides lahjendatakse hüpertoonilised lahused kiiresti suure verevoolu kiiruse tõttu, mis vähendab põletiku ja tromboosi riski. Mõlemat tüüpi parenteraalset toitmist võib kombineerida enteraalse toitumisega.
Näidustused
Parenteraalne toitmine on näidustatud raskete seede- ja imendumishäiretega patsientidele.
Täielik parenteraalne toitumine tsentraalsete veenide kaudu
Sissejuhatus
Parenteraalne toitmine on keeruline protseduur, mida peaks vastavalt kehtestatud protokollile läbi viima ainult kogenud meditsiinimeeskond – elustaja, terapeut, toitumisspetsialist, apteeker, õde.
Tsentraalse venoosse kateetri paigaldamine
Lühiajaliseks parenteraalseks toitmiseks sisestatakse kateeter subklavialisse või sisemisse kägiveeni. Sisestamise peab läbi viima kogenud arst vastavalt standardprotokollile.
Pikaajaliseks parenteraalseks toitmiseks (> 1 kuu) kasutatakse Hickmani, Groshongi ja Broviaki pehmeid kateetreid. Need on tunneliga silikoonist ühe- või kahekanalilised kateetrid, mis on varustatud keeratavate pistikutega ja kinnitatud subkutaanselt Dacroni mansetiga. Neid peaks paigaldama kogenud arst fluoroskoopia kontrolli all.
Tsentraalse veeni kateteriseerimise mehaanilised tüsistused
Olge valmis järgmisteks tüsistusteks ja tegelege nendega vastavalt.
- Pneumotooraks.
- Hemo-, hüdro- ja külotooraks.
- Perikardi efusioon südame tamponaadiga.
- Juhuslik arteri punktsioon.
- Brachiaalpõimiku vigastus.
- Emboolia kateetri fragmentidega.
- Õhuemboolia.
- veenide tromboos või tromboflebiit.
Kateetri hooldus
Parenteraalse toitumise korral suureneb nakkuslike tüsistuste oht. Eelsoodumusteks on alatoitumus, immuunpuudulikkus, ravi glükokortikoididega või keemiaravi, kaasuvad infektsioonid, laia toimespektriga antibiootikumid ja võõrkeha (kateetri) olemasolu veresoonkonnas. Infektsioonid võivad tekkida naha mikrofloora sattumisel kateetrisse, toitainete segude või sondide saastumisel ning ka bakterite tungimisel vereringesse teistest nakkuskolletest. Enamasti on kateetrite nakatumise põhjuseks pindmistest koldest pärinevad patogeenid, näiteks trahheostoomia või kõhuhaavad.
Kateetri paigaldamisel ja selle eest hoolitsemisel tuleb hoolikalt järgida aseptika reegleid.
Energiavajadus
Kunstliku söötmise skeemid arvutatakse tavaliselt energiavajaduse hinnangu põhjal. Eeldati, et raske trauma või sepsisega patsientidel on need nõuded palju suuremad, kuna neil on suurenenud baasainevahetus. Energiakulude otsene mõõtmine ei näidanud sellistel patsientidel aga olulist ainevahetuse taseme tõusu. Samal ajal võib toidu liigne kalorisisaldus põhjustada tüsistusi, nagu hepatomegaalia ja rasvade infiltratsioon maksa koos selle funktsiooni rikkumisega; hingamispuudulikkus, mis on põhjustatud süsinikdioksiidi liigsest tootmisest lipogeneesi ajal; hüperglükeemia ja osmootne diurees, mis on tingitud glükoositaluvuse häiretest.
- Patsiendi energiavajadus sõltub paljudest teguritest, sealhulgas vanusest, soost, pikkusest ja suurenenud katabolismi astmest. Põhiainevahetuse kiirus määratakse kaudse kalorimeetria abil, mõõdetakse süsinikdioksiidi tootmise ja hapniku omastamise taset. Kui kaudne kalorimeetria ei ole võimalik, saab põhiainevahetuse kiirust arvutada Harrise-Benedicti võrrandite abil.
- Harrise-Benedicti võrrandid võimaldavad üsna täpselt hinnata põhiainevahetuse kiirust, kuigi väikese pikkuse ja kaalu või väikese energiakulu korral on tulemused tavaliselt mõnevõrra ülehinnatud (B – kaal kg, P – pikkus cm). Mehed. Põhiainevahetus = 66 + (13,7 x B) + (5 x P) - (6,8 x vanus). Naised. Põhiainevahetus = 655 + (9,6 x B) + (1,8 x P) - - (4,7 x vanus).
- Enamiku uuringute kohaselt tuleks sepsise, trauma või kriitilises seisundis patsientidel, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni, baasainevahetust suurendada 12-40%. Parenteraalse toitmise korral tuleb seda väärtust tõsta veel 15%, et võtta arvesse sissetulevate toitainete omastamiseks vajalikku energiat.
- Seega tuleks sepsise ja vigastusteta patsiendi energiavajaduse arvutamisel tõsta baasainevahetust 15%. Kui patsient on ventilaatoril. baasainevahetuse kiirust tuleks tõsta 20-25% ja kui patsiendi põhiainevahetus on suurenenud sepsise või vigastuse tõttu, siis 30-40%.
Valgu ja lämmastiku vajadus
Terve inimene vajab 0,8 g valku päevas 1 kg ideaalkaalu kohta. Haiguse korral võib valguvajadus suureneda kuni 2,5 g / kg. Valgukao kompenseerimiseks haiguse ajal või anabolismi suurendamiseks suurendatakse valgu tarbimist tavaliselt 1,2-1,5 g / kg.
Valguvajaduse hindamiseks saab kasutada ka mittevalguliste kalorite ja valgulise lämmastiku taseme suhet. Sageli kasutatakse järgmisi suhteid: 250-300 kcal 1 g valgulise lämmastiku kohta ja haiguste korral anabolismi tugevdamiseks - 100-150 kcal 1 g lämmastiku kohta. Samas eeldatakse, et toidu kalorisisaldus peaks olema piisav, et valku saaks kasutada kudede säilitamiseks ja taastamiseks ehk teisisõnu 1 g valgulise lämmastiku omastamiseks kulub 100-150 kcal.
Parenteraalses toitumises olevad aminohapped toimivad peamiselt anaboolsete protsesside ehitusmaterjalina, mitte energiaallikana; erandiks on põletushaavade või septilise sündroomiga patsiendid, kes omastavad halvasti rasvu ja glükoosi, mistõttu on nad sunnitud kasutama aminohappeid nii ehitusmaterjalina kui ka energiaallikana. Suurenenud katabolismiga, nagu sepsis ja trauma, hargnenud ahelaga aminohapete (leutsiin, isoleutsiin ja valiin) suurenenud kontsentratsiooniga aminohapete lahused imenduvad paremini. Mõnede uuringute kohaselt paranes selliste lahuste kasutamisel lämmastiku tasakaal kiiremini, lümfotsüütide arv normaliseerus kiiremini ja hilist tüüpi allergilisi reaktsioone esines vähem. Kuna hargnenud ahelaga aminohapete positiivne mõju avaldub suurenenud katabolismis, ei tohiks neid kasutada kõigil juhtudel järjest.
Toitainete allikad
Vajalik on kõigi 7 toidukomponendi (süsivesikud, rasvad, valgud, elektrolüüdid, vitamiinid, mikroelemendid ja vesi) tasakaalustatud tarbimine, mida arst peab igapäevaselt kontrollima. Lisaks süsihappegaasi tootmise suurenemisele, mis tõstab hingamiskoefitsiendi väärtuseni, mis on suurem kui 1, suureneb ka hapnikutarbimine, kuna rasvade süntees nõuab energiat. Seetõttu võib hingamisteede häirete korral suures koguses glükoosi tarbimine muutuda liigseks metaboolseks koormuseks ja põhjustada süsihappegaasi peetust. Glükoosi ja rasva kasutamine võrdse glükoosikoguse asemel vähendab kopsufunktsiooni kahjustusega patsientidel hingamisteede ülekoormuse riski. Sepsise korral on glükoosi kasutamine insuliiniresistentsuse tõttu häiritud, seetõttu on energiaallikana eelistatud rasvad ja süsivesikud ei tohiks ületada poole põhiainevahetuse kiirusest.
Lisandid
Parenteraalse toitumise originaallahus ei sisalda elektrolüüte, mikroelemente ja vitamiine. Segule lisatakse elektrolüüte patsiendi individuaalseid vajadusi arvestades, et vältida vee ja elektrolüütide tasakaaluhäireid.
elektrolüüdid
Naatrium- rakuvälise vedeliku peamine katioon, seda tuleb tarnida koguses, mis on piisav selle kontsentratsiooni säilitamiseks ja täheldatud kadude katmiseks. Vajalik naatriumi kogus määratakse, võttes arvesse rakuvälise vedeliku mahtu ja naatriumi kontsentratsiooni seerumis. Hüponatreemia korral tuleb naatriumi tarbimist suurendada vedeliku piiramise korral (nt 75–120 mEq/l valemiga) ning hüpernatreemia või rakuvälise vedeliku mahu suurenemise korral tuleb naatriumi kogust vähendada (nt 30 mmol). /L). Naatriumi manustatakse kloriidi, fosfaadi, atsetaadi või vesinikkarbonaadina.
kloriid- peamine ekstratsellulaarne anioon sisestatakse naatriumi- ja kaaliumisoolade kujul. Liigne kloriid võib põhjustada hüperkloreemilist metaboolset atsidoosi.
Atsetaat kehas muutub vesinikkarbonaadiks; see sisaldub parenteraalse toitumise lahustes koguses 50-120 meq päevas, et vältida atsidoosi teket.
Kaalium on peamine rakusisene katioon. Kui anabolism aktiveerub, suureneb kaaliumivajadus. Parenteraalse toitumise korral täheldatakse sageli hüpokaleemiat. Kaalium kaob osmootse diureesi ajal parenteraalsest toitumisest põhjustatud hüperglükeemia tõttu. Insuliini kontsentratsiooni suurenemine plasmas parenteraalse toitumise ajal põhjustab Na +, K + -ATPaasi aktiveerumist ja K-ioonide liikumist rakuvälisest vedelikust rakkudesse. β-agonistide, vasopressorite ja inotroopsete ainete kasutamine suurendab ka Na +, K + -ATPaasi aktiivsust ja võib põhjustada rasket hüpokaleemiat.
magneesiumi puudus võib täheldada alkoholismi, malabsorptsiooni sündroomi, alatoitumise, kõrvalkilpnäärmehaiguste, samuti magneesiumi suurenenud eritumise korral uriiniga aminoglükosiidide võtmise ajal. Parenteraalse toitumisega kaasasolevat magneesiumi kasutatakse uue lihaskoe sünteesimiseks ja seda hoitakse luudes. Kuna magneesium eritub uriiniga, tuleks selle koguse arvutamisel toitainesegus pöörata erilist tähelepanu neerude seisundile. Mõõduka hüpomagneseemia korral (1,2-1,3 mekv / l) peaks magneesiumi kogus olema 2,5-5 mekv (1-2 ml 50% magneesiumsulfaadi lahust iga liitri parenteraalse toitumise kohta). Magneesiumi väljendunud puuduse korral on vaja seda täiendavalt süstida / sisse.
Fosfaadid on osa nukleiinhapetest, fosfoproteiinidest, lipiididest, on vajalikud kõrge energiasisaldusega ühendite ja 2,3-DPG sünteesiks erütrotsüütides, samuti luu ainevahetuse säilitamiseks. Raske haiguse korral kurnatusega ja paastujärgse toitmisega võib kaasneda hüpofosfateemia ja üldine fosfaadivarude vähenemine organismis. Sepsise ja traumade suurenenud katabolism põhjustab lihaste lagunemist ja rakusiseste fosfaadivarude ammendumist. Parenteraalne toitumine võib süvendada hüpofosfateemiat, kuna glükoosi manustamine viib fosfaadi ülekandumiseni rakuvälisest ruumist rakkudesse, nagu kaaliumi puhul.
Fosfaate tuleb iga päev lisada parenteraalsesse toitumissegusse. Sepsise ja trauma algannus peaks olema 15-30 mmol / päevas. Fosfaate manustatakse naatriumi- või kaaliumisoolade kujul, olenevalt kaaliumi kontsentratsioonist seerumis.
Kaltsium, nagu magneesium, peate iga päev segusse lisama. Suurenenud katabolismiga (nt sepsise või trauma korral) võib kaasneda kaltsiumi eritumise suurenemine. Kaltsiumi mobiliseerimine luudest viib selle üldkoguse vähenemiseni kehas. Kaltsiumipuudus tekib ka D-vitamiini vaeguse korral.Kuna magneesium on PTH sekretsiooniks ja toimeks hädavajalik, võib hüpomagneseemia põhjustada hüpokaltseemiat. Ligikaudu 50–60% seerumi kaltsiumisisaldusest on seotud albumiiniga, seetõttu võib hüpoalbumineemia korral plasma kaltsiumisisaldus olla madal. Seerumi kaltsiumisisalduse õigeks hindamiseks hüpoalbumineemia korral võib kasutada järgmist valemit:
Seerumi kaltsium + (4,0 - seerumi albumiin, g%) x 0,8 = = korrigeeritud kaltsiumitase. Kui pärast korrigeerimist on kaltsiumi tase liiga madal, määratakse kaltsiumi annuses 5 meq 1 liitri parenteraalse segu kohta glükonaadi või glükoheptanaadi kujul.
Puhvrid. Positiivselt laetud ja väävlit sisaldavate aminohapete oksüdatsiooniga kaasneb vesinikioonide moodustumine. Kui seerumi vesinikkarbonaadi tase või kogu süsinikdioksiidi sidumisvõime langeb alla 20 meq/l, lisatakse valemile naatriumatsetaati annuses 25-30 meq/l. Atsetaat laguneb maksas vesinikkarbonaadiks. Maksafunktsiooni kahjustusega metaboolse atsidoosi korrigeerimiseks kasutatakse naatriumvesinikkarbonaati (25-50 meq / l).
vitamiinid
Parenteraalne toitumisvalem peaks sisaldama A-, D- ja E-vitamiini igapäevaseid vees lahustuvaid vorme, C-vitamiini, B-vitamiine (sh B 12), biotiini ja foolhapet annustes, mis ületavad nende soovitatavat ööpäevast vajadust. K-vitamiini manustatakse eraldi, üks kord nädalas, intramuskulaarselt annuses 10-25 mg (v.a antikoagulante saavad patsiendid). Dialüüsi saavatel patsientidel lisatakse segule foolhapet (1 mg/100 ml), kuna see pestakse dialüüsi käigus välja.
mikroelemendid
Kroom, mangaan, vask, seleen ja tsink peaksid sisalduma ka igapäevases toidus (3-5 ml). Mõned autorid soovitavad manustada 1 annus värsket külmutatud plasmat iga 3-4 nädala järel, et anda patsiendile hetkel tundmatuid kofaktoreid.
Hepariin
On näidatud, et hepariin annuses 1000 ühikut 1 liitri toitainesegu kohta parandab veenide ja kateetrite läbilaskvust.
Albumiin
Raske valgupuuduse korral (seerumi albumiin< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.
Insuliin
Lühitoimelist kristallilist insuliini lisatakse tavaliselt ainult püsiva hüperglükeemia või glükosuuria korral. Tavaolukorras pole seda vaja.
Parenteraalse toitumise alustamine, selles muudatuste tegemine ja selle peatamine
- Toitumist tuleks alustada järk-järgult, võttes arvesse patsiendi glükoositaluvust ja tema individuaalseid vajadusi. Esimesel päeval süstitakse 1000 ml segu, teisel - 2000 ml ja kolmandal - 3000 ml või rohkem.
- Parenteraalne toitmine on soovitatav lõpetada järk-järgult, vähendades süstitava segu mahtu 48 tunni jooksul.Samuti saate vähendada manustamiskiirust 50 ml / h ja lõpetada segu manustamise täielikult 30-60 minuti pärast. Harvadel juhtudel on hüpoglükeemia võimalik.
- Toitainete segusid manustatakse tavaliselt pidevalt, sama kiirusega. Kui manustamiskiirust on mingil põhjusel vähendatud, ei tohi seda liiga palju suurendada, sest see võib põhjustada glükosuuriat ja osmootset diureesi. Tavaliselt suurendatakse manustamiskiirust 10-20%.
Patsientide jälgimine parenteraalsel toitumisel
- Süstitud ja eritunud vedeliku koguse hindamine
- Algkaalu ja pikkuse mõõtmine. Kaaluge patsienti iga päev samal ajal.
- Peamiste füsioloogiliste parameetrite määramine toimub iga 4 tunni järel.Kui temperatuur on üle 38 ° C, peate sellest arstile teatama.
- Laboratoorsed uuringud. Määratakse kreatiniini ja uurea lämmastiku esialgne ööpäevane eritumine, vere biokeemilised parameetrid, elektrolüütide, transferriini, triglütseriidide sisaldus seerumis ning tehakse üldine vereanalüüs koos leukotsüütide ja trombotsüütide arvu määramisega. Pärast parenteraalse toitmise algust tuleb elektrolüütide kontsentraati ja seerumi fosforit määrata 2 korda päevas, kuni saavutatakse nende päevasele vajadusele vastav tase. Iga 4-6 tunni järel mõõdetakse plasma glükoosisisaldust ning üks kord päevas kaltsiumi, magneesiumi, seerumi kreatiniini ja BUN taset. Pärast stabiliseerumist parenteraalse toitumise taustal saab elektrolüütide, kreatiniini ja BUN-i taset mõõta igal teisel päeval ning kaltsiumi ja magneesiumi taset - 2 korda nädalas. Kord nädalas määratakse ALT, AST ja AP aktiivsus, samuti bilirubiini tase maksa võimaliku rasvadegeneratsiooni varaseks avastamiseks. Parenteraalse toitumise kvaliteedi hindamiseks määratakse kord nädalas lümfotsüütide koguarv, seerumi albumiini ja transferriini tase. Parim indikaator, et parenteraalne toitumine vastab patsiendi vajadustele, on lämmastiku tasakaalu näitaja, mille määrab karbamiidi ja kreatiniini päevase eritumise tase. Täiendava igapäevase rasvade manustamisega on vaja mõõta seerumi triglütseriidide taset üks kord päevas mitme päeva jooksul, et vältida patsiendi keha ülekoormamist rasvadega. Parenteraalse toitumise pideva režiimi korral saab triglütseriidide taset mõõta kord nädalas.
Parenteraalse toitumise tüsistused
hüperglükeemia. Hüperglükeemia ja glükosuuria risk on suurenenud patsientidel, kellel on ilmne või latentne suhkurtõbi, maksahaigus, äge või krooniline pankreatiit. Nendel patsientidel võib tekkida dehüdratsioon ja hüperosmolaarne kooma. Segu aeglane manustamine parenteraalse toitumise varases staadiumis ja seerumi glükoositaseme sagedane mõõtmine võib vähendada selle tüsistuse riski.
hüpoglükeemia. Võib tekkida parenteraalse toitumise kiirel lõpetamisel. Sisestage / 10% glükoosilahusesse.
Hüpo- ja hüperkaleemia, hüpo- ja hüperkaltseemia, hüpo- ja hüpermagneseemia. hüpo- ja hüperfosfateemia. Piisavas koguses elektrolüütide sisseviimine ja nende seerumikontsentratsiooni regulaarne mõõtmine võib neid tüsistusi ära hoida.
asoteemia. Kõrge lämmastikusisaldusega segud võivad põhjustada BUN-i mõningast suurenemist. Oluline on vältida dehüdratsiooni ja prerenaalset ägedat neerupuudulikkust.
Äge tiamiini puudus võib tekkida alkoholismi, sepsise või traumaga, kui parenteraalne toitmislahus ei sisalda vitamiine. Äge tiamiinipuudus väljendub raskes laktatsidoosis, mis ei allu vesinikkarbonaadile, südamepuudulikkusele, millega kaasneb kõrge südame väljund, segasusseisundis ja hüpotensioonis. Laktatsidoosi saab kõrvaldada ainult tiamiini sisseviimisel.
Rasvaemulsioonide kõrvaltoimed. Rasvaemulsioonide pikaajalised kõrvaltoimed, eriti kui annused ületavad 2,5 g/kg/päevas, hõlmavad rasva kogunemist kopsudesse, mille tulemuseks on difundeeruvuse vähenemine, ja maksas, mis põhjustab sapi tootmise halvenemist. Rasvade sissetoomine koguses üle 4 g / kg päevas võib põhjustada verejooksu ("rasva ülekoormuse" sündroom). Süstitavate rasvade hulga vähenemisega kaovad trombotsütopeenia, trombotsüütide agregatsioonihäired ja verejooks.
Kõrge süsivesikute sisaldusega valemid võivad põhjustada arengut maksa rasvane degeneratsioon. Sellistes segudes sisalduv glükoos muudetakse hepatotsüütides rasvadeks ja ladestub maksa parenhüümi. Maksa rasvade degeneratsiooniga kaasneb kolestaatiline ikterus, aluselise fosfataasi aktiivsuse ja seerumi bilirubiini taseme tõus. Peamiselt rasvasegud või süsivesikute-rasvade segud põhjustavad neid tüsistusi harva.
Kalkulatiivne ja mittearvutuslik koletsüstiit areneb umbes 45% patsientidest, kes on pikka aega parenteraalsel toitumisel. Nende arengut soodustavad sapiteede motoorika häired, sapi stagnatsioon, sapipahtli ja kivide teke. Need tüsistused esinevad sagedamini hemoblastoosiga patsientidel.
Tauriini puudus. Tauriin ei sisaldu parenteraalses toitumise segudes. See ei kuulu asendamatute aminohapete hulka, kuid pikaajalise parenteraalse toitumise korral võib selle tase lastel ja täiskasvanutel langeda. Tauriini puudus põhjustab võrkkesta düsfunktsiooni. Selle vältimiseks lisatakse toitesegule tauriini.
Karnitiini puudus. Karnitiini vajadus suureneb vigastustega. See on hädavajalik rasvhapete oksüdatsiooniks skeletilihastes ja müokardis. Karnitiini puudus põhjustab hüperbilirubineemiat, üldist lihasnõrkust ja reaktiivset hüpoglükeemiat. On vaja jälgida karnitiini taset erütrotsüütides ja seerumis.
Biotiini puudus võib areneda pikaajalise parenteraalse toitumise korral; iseloomulikud on juuste väljalangemine, sügelev dermatiit, vahajas nahk, unisus, depressioon ja aneemia.
seleeni puudus viib dilateeritud kardiomüopaatiani koos difuusse fokaalse müokardi nekroosi ja juhtivuse häiretega. Seleenipuudust süvendab vedelikukaotus seedetrakti kaudu.
Hingamisteede tüsistused. Valgu-energia alatoitumine võib põhjustada hingamislihaste nõrkust. Pärast toitainepuuduse täitmist on parem mehaaniline ventilatsioon peatada. Aminohapete lahused võivad suurendada tundlikkust hüperkapnia suhtes. Kõrge glükoosisisaldusega valemid suurendavad hingamiste jagatit ja süsinikdioksiidi tootmist. Rasval on madalam hingamisteede osakaal kui glükoosil, seega võib rasvade osakaalu suurendamine toidus aidata vähendada süsihappegaasi tootmist.
Valgu-energia tasakaalustamatus. Enamiku piimasegude puhul on mittevalguliste kalorite ja valgulise lämmastiku suhe 80-200 kcal/g lämmastiku kohta või 13-32 kcal/g valgu kohta. Kui süsivesikuid ja rasvu ei sisestata piisavalt, hakkab organism energiaallikana kasutama aminohappeid. Aminohapete lagunemine põhjustab BUN-i pidevat tõusu, mis ei ühti kreatiniini tasemega. Põletuste, katabolismi märgatava suurenemise või neerupuudulikkuse korral täheldatud valgu-energia tasakaalustamatust. Selle kõrvaldamiseks peate suurendama mittevalguliste kalorite ja valgulise lämmastiku suhet, mille jaoks vähendatakse sisestatud aminohapete hulka või suurendatakse mittevalguliste energiaallikate tarbimist.
kateetri infektsioon. Sepsis esineb vähem kui 5%-l parenteraalset toitmist saavatest patsientidest. Selle põhjuseks on kõige sagedamini kateetri, sideme või lahuste saastumine. Kateetriinfektsioon tuleb välistada kõigil palaviku ja leukotsütoosi juhtudel, kui ei leita muid infektsioonikoldeid. Kultiveeritakse verd, uriini, röga ja haava sisu. Iga temperatuuri tõusuga vahetatakse toitainesegu konteinerit ja manustamissüsteemi ning antakse külvamiseks. Samuti tuleks teha kateetrist võetud verekülv. Kui külvi tulemused on positiivsed, eemaldatakse kateeter ja selle ots saadetakse külvi. Verevoolu puhastamiseks paigaldatakse uus kateeter mitte varem kui 24-48 tunni pärast Ravi seisneb tuvastatud patogeeni suhtes aktiivsete antibakteriaalsete ravimite intravenoosse manustamises.
Parenteraalne toitumine perifeersete veenide kaudu
Näidustused. Parenteraalset toitumist perifeersete veenide kaudu kasutatakse järgmistel juhtudel.
- Kui parenteraalne toitumine tsentraalse veeni kaudu ei ole võimalik.
- Kui on vaja lühiajalist kunstlikku toitumist (näiteks mõnel patsiendil enne ja pärast operatsiooni).
- Kui patsiendid söövad iseseisvalt, kuid ebapiisavas koguses.
Parenteraalse toitumise eelised perifeersete veenide kaudu
- Kateetri paigutamine perifeersesse veeni on ohutum kui tsentraalsesse.
- Võimalikku infektsiooni infusioonikohas on lihtsam kontrollida.
- Kateetri hooldus on lihtsam.
- Hüperosmolaarsete glükoosilahuste kasutamisega ei kaasne tüsistusi.
Parenteraalse toitumise puudused perifeersete veenide kaudu
- Ärge kasutage hüperosmolaarseid lahuseid, kuna need põhjustavad veresoonte seinte ärritust ja tromboflebiiti.
- Soovitud kalorite arvu saamiseks vajalik lahuse maht võib olla liiga suur, mis piirab manustatava segu kalorite kogusisaldust.
- Süstitava segu kalorisisaldus ei pruugi olla piisav anaboolsete protsesside pikaajaliseks toetamiseks.
Sissejuhatusrežiimid. Aminohapete ja süsivesikute lahust võib manustada samaaegselt rasvaemulsiooniga. Selleks kasutatakse Y-kujulist adapterit. See Enamik kliinikuid kasutab valmis rasvade, süsivesikute ja valkude segusid, mis muudab Y-tüki kasutamise tarbetuks. Parenteraalse toitumisega patsientide jälgimine perifeersete veenide kaudu toimub samamoodi nagu tsentraalse kateetri kasutamisel, samas on vajalik sama hoolikas hooldus ja kogu personali hästi koordineeritud töö.