Laengu sündroomi iseloomulikud tunnused. Charge Straussi sündroom

CHARGE sündroomi etioloogia ja esinemissagedus. CHARGE sündroom (MIM nr 214800) on autosoomne dominantne haigus, millel on palju kaasasündinud väärarenguid, mis on enamikul patsientidest põhjustatud CHD7 geeni mutatsioonidest. Hinnanguline levimus sünnihetkel on 1: 3000–12 000.

Küll aga välimus geneetiline testimine suudab ebatüüpilistel juhtudel tuvastada mutatsioone CHD7 geenis, mis võib määrata suurema esinemissageduse.

CHARGE sündroomi patogenees. CHD7 geen, mis asub 8ql2 juures, on DNA-ga seotud kromodomeeni helikaasi (CHD) geeni superperekonna liige. Arvatakse, et selle perekonna valgud mõjutavad struktuurset kromatiini ja geeniekspressiooni varases embrüonaalses arengus.

Gene CHD7 ekspresseeritakse kõikjal erinevates loote ja täiskasvanu kudedes, sealhulgas silmades, sisekõrvas, ajus, kesknärvisüsteemis, maos, sooltes, südames, neerudes, kopsudes ja maksas. CHARGE sündroomiga patsientidel leiti CHD7 geenis heterosügootsed nonsense ja missense mutatsioonid, samuti 8ql2 piirkonna deletsioonid, mis hõivasid CHD7 geeni, mis tõestab, et haigus põhjustab geeni haploinsufektiivsust.

Siiski mõned Patsiendid CHARGE sündroomiga patsientidel ei ole CHD7 geenis tuvastatavaid mutatsioone, mistõttu võivad mõnikord põhihaiguseks olla mutatsioonid teistes lookustes.

CHARGE sündroomi fenotüüp ja areng

Akronüüm TASU(C - koloboom, H - südamedefektid, A - koanaalne atreesia, R - kasvu- ja arengupeetus, G - suguelundite anomaaliad, E - kõrvaanomaaliad), mis hõlmab sündroomi levinumaid sümptomeid, on düsmorfoloogide poolt aktsepteeritud kirjeldava nimetusena oodatust sagedamini koos täheldatud tundmatu etioloogiaga ja patogeneesi anomaaliate seosele.

Mutatsioonide avastamisega geenis CHD7 CHARGE sündroomi puhul nimetati haigust düsmorfseteks sündroomideks, st. põhjuslikult seotud kõrvalekallete iseloomulikud komplektid. Praegused peamised sündroomi diagnostilised kriteeriumid on silma koloboom (vikerkesta, võrkkesta, koroidi või ketta invasioon koos mikroftalmosega või ilma), koanaalne atresia (ühepoolne või kahepoolne; stenoos või atreesia), kraniaalnärvi häired (ühepoolse või kahepoolne näohalvatus, sensorineuraalne kurtus või neelamisprobleemid) ja iseloomulikud kuulmisanomaaliad (väliskõrva deformeerunud, kupukujuline, luu väärareng keskkõrvas, segakurtus ja kõrvakõrva väärarengud).

Harva leidub palju teisi anomaaliaid nagu huule- või suulaelõhe, kaasasündinud südamehaigus, kasvupeetus, trahheo-söögitoru fistul või söögitoru atresia. CHARGE sündroomi diagnoositakse kolme kuni nelja spetsiifilise kriteeriumi või kahe peamise ja kolme väiksema kriteeriumi olemasolu alusel.

Perinataalne või varajane lapsepõlv suremus(kuni 6 elukuud), mida täheldati ligikaudu pooltel patsientidest, korreleerub kõige raskemate kaasasündinud anomaaliatega, sealhulgas kahepoolse koanaalse atreesia ja kaasasündinud südamedefektidega. Märkimisväärne suremuse ja haigestumuse põhjus on gastroösofageaalne refluks.

Sageli on probleeme neelamine; kuni 50% noorukitest ja täiskasvanutest vajab gastrostoomitoru. Enamikul CHARGE sündroomiga patsientidest ilmnevad käitumishäired (sh hüperaktiivsus, unehäired ja kompulsiivne käitumine) ja hilinenud puberteet. Füüsiline ja vaimne alaareng võib ulatuda kergest kuni raskeni.

Kuna CHD7 mutatsiooni uuring tuvastab rohkem CHARGE sündroomiga inimesi, võib selle sümptomeid rohkem uurida ja fenotüübiline spekter laieneb.

CHARGE sündroomi fenotüüpiliste ilmingute tunnused:
Iirise, võrkkesta, optilise ketta või nägemisnärvi koloboomi
Südame defektid
Choani atreesia
Kasvu- ja arengupeetus
Seksuaalse arengu kõrvalekalded
Kõrva anomaaliad
Näo halvatus
huulelõhe
Trahheo-söögitoru fistulid

CHARGE sündroomi ravi

Kahtluse korral on vajalik põhjalik uurimine, et välistada (ühepoolsete) koaanide võimalik atreesia või stenoos, kaasasündinud südamerikked, kesknärvisüsteemi kõrvalekalded, neeruhäired, kuulmislangus ja neelamisraskused. Abi hõlmab väärarengute kirurgilist korrigeerimist ja hoolikat hooldust. Vaatluse oluline komponent on dünaamiline oleku hindamine. Tänu võimalusele testida CHD7 geeni mutatsioone saab vähemalt 50% patsientidest diagnoosida molekulaardiagnoosiga.

CHARGE sündroomi pärimise riskid

Peaaegu kõik juhtumid CHARGE sündroom- uute domineerivate mutatsioonide tagajärg, mille kordumise oht vanematel on madal. On teada üks näide monosügootsetest kaksikutest, kellel oli CHARGE'i sündroom, samuti üks perekond, kus on kaks haigestunud õde-venda (mees ja naine). Viimane olukord näitab, et seksuaalne mosaiik on võimalik. Kui patsiendil on CHD7n geenis mutatsioon, on mõlemad vanemad selle mutatsiooni suhtes negatiivsed, tulevaste järglaste kordumise oht on alla 5%. Patsiendil on järglastel kordumise risk 50%.

Näide CHARGE sündroomist. Tüdruk sündis tüsistusteta raseduse ajal 34-aastasele primigravida emale. Sünnituse ajal märgiti paremal pool kõrvarõnga tassikujuline kuju, mille pöörded olid tagurpidi. Toitmisraskuste tõttu viidi tüdruk vastsündinute patoloogia osakonda. Katse viia nasogastraalsond paremasse ninasõõrmesse ebaõnnestus, mis näitas ühepoolset koanaalset atreesiat. Geneetik kahtlustas CHARGE sündroomi.

Edasi uuring hõlmas ehhokardiogrammi, mis näitas väikest vatsakeste vaheseina defekti, ja oftalmoloogilist uuringut, mis näitas võrkkesta koloboomi vasakus silmas. Ventrikulaarne vaheseina defekt korrigeeriti kirurgiliselt ilma tüsistusteta.

Perioodil vastsündinud kuulmislanguse sõeluuringul oli test negatiivne ja seejärel diagnoositi sensorineuraalne kurtus. CHARGE sündroomi geeni CHD7 mutatsioonide otsimine näitas 5418C>G mutatsiooni olemasolu eksonis 26 heterosügootses olekus, mis viis enneaegse stoppkoodoni (Tyr1806Ter) moodustumiseni. Vanemate mutatsiooni otsimine oli ebaselge, mis näitas, et mutatsioon toimus lapsel de novo, mistõttu perekonda teavitati tulevaste raseduste kordumise väikesest riskist. 1-aastaselt oli tüdrukul mõõdukas motoorse ja kõne arengu hilinemine, tema pikkus ja kehakaal olid 5. protsentiilis ning peaümbermõõt 10. protsentiilis. Iga-aastased ülevaatused on planeeritud.

Sündroomilaeng/laeng (CHS)- kaasasündinud haigus, mida iseloomustavad kaasasündinud kõrvalekalded erinevate organite arengus. See areneb kas geneetilise mutatsiooni (CHD7 geeni mutatsiooni) tulemusena või välistegurite mõjul.

Ajad segi laengu sündroomi ja laengu-straussi sündroomi.

Lühend CHARGE

C-koloboom (koloboma);
H - kuuldud defekt (südame patoloogia);
A-atresia choanae (choan atresia);
R- pidurdunud kasv ja areng (hilinenud kasv ja areng);
G - suguelundite anomaalia - suguelundite patoloogia;
E - kõrva anomaalia - kõrva patoloogia;

Klassifitseerimise kriteeriumid

Need on 6 peamist ilmingut: astma, eosinofiilia > 10%, mono- või polüneuropaatia, lenduvad kopsuinfiltraadid, sinusiit, ekstravaskulaarsete kudede eosinofiilia (American College of Rheumatology, 1990). Kui patsiendil on neist kuuest tunnusest neli, siis diagnostiline tundlikkus ületab 85%, spetsiifilisus on 99,7%. Keskse koha hõivab bronhiaalastma, mis võimaldab arstil navigeerida teiste süsteemse vaskuliidi ilmingute hulgas.

Morfoloogia

Patoloogilisi muutusi kopsukoes ei ole piisavalt uuritud.

Puuvill ja kordier

annab vähe andmeid kopsu parenhüümi patoloogiliste muutuste kohta. Need muutused on laialt levinud ja varieeruvad; kõige ilmekamad neist on nekrootilised muutused ja õõnsuste teke. Paljudes veresoontes tuvastatakse verehüübed ja hemorraagiapiirkonnad, hilisemates staadiumides tuvastatakse armide sidekoe vohamine. SSSS-i histoloogilisi muutusi iseloomustab nekrotiseeriva granuloomi, väikeste ja keskmiste veresoonte vaskuliidi ja eosinofiilse kopsupõletiku arengu kombinatsioon. Patsientidel, keda ei ole steroididega ravitud, on ulatuslikud eosinofiilsed infiltraadid, peamiselt interstitsiaalsed ja perivaskulaarsed.

Nekrotiseeriv põletikuline granuloom paikneb ekstravaskulaarselt, veresooned on selles patoloogilises protsessis harva kaasatud. Granuloomi iseloomustab nekrootilise tsooni ilmumine, mida ümbritsevad epiteeli histiotsüüdid. Seda tüüpi granuloomide puhul on tüüpiline märkimisväärne eosinofiilide ja Charcot Leideni kristallide sisaldus. Kireva morfoloogilise pildi korral on täheldatud ka sarkoidilaadseid granuloome. Teine SSES-i esmase süsteemse vaskuliidi määrav tunnus on veresoonte seinte morfoloogilised muutused. Protsessi on kaasatud väikesed arterid ja veenid, veresoonte seinad on rakkudega imbunud, eosinofiilide ja hiidrakkude ilmumine on diferentsiaaldiagnostilise tähtsusega. Põletikuline reaktsioon on selle arengu erinevates staadiumides, seetõttu täheldatakse lisaks ägeda faasi reaktsioonidele ka nende tagajärgi veresoontes ja kopsukoes esinevate sklerootiliste muutuste kujul. Morfoloogilist pilti täiendavad muutused bronhides ja bronhioolides, mis on iseloomulikud bronhiaalastmale. Bronhide sein on infiltreerunud eosinofiilidega, limaskest on turse, silelihased on hüpertroofilises seisundis, esineb pokaalraku metaplaasia, basaalmembraani märkimisväärne paksenemine, hingamistoru luumenis on tekkinud limakorgid. trakti. Interstitsiaalne kopsukude ja ka interalveolaarne ruum on infiltreeritud lümfotsüütide, plasmarakkude ja histiotsüütidega. Morfoloogilist pilti täiendavad muutused bronhides ja bronhioolides, mis on iseloomulikud bronhiaalastmale. Bronhide sein on infiltreerunud eosinofiilidega, limaskest on turse, silelihased on hüpertroofilises seisundis, esineb pokaalraku metaplaasia, basaalmembraani märkimisväärne paksenemine, hingamistoru luumenis on tekkinud limakorgid. trakti. Interstitsiaalne kopsukude ja ka interalveolaarne ruum on infiltreeritud lümfotsüütide, plasmarakkude ja histiotsüütidega. Transbronhiaalne biopsia annab tavaliselt piisavalt materjali histoloogiliseks uuringuks ja ainult harvadel juhtudel on soovitatav teha avatud kopsubiopsia. Vaskuliidi tüüpilised morfoloogilised tunnused on eosinofiilide infiltreerumine väikeste veresoonte seintesse. Primaarse süsteemse vaskuliidi oluline tunnus on nekrotiseeriva granuloomi avastamine. Neid muutusi saab tuvastada naha ja nahaaluse koe uurimisel.

Diferentsiaaldiagnoos

SChS tehakse Wegeneri granulomatoosi, hüpereosinofiilse sündroomi, nodosa polüarteriidi, mikroskoopilise polüangiidiga; see pole keeruline, kui võtame aluseks primaarse süsteemse vaskuliidi kliinilised ilmingud. Kuid morfoloogiline erinevus tekitab teatud raskusi nende ilmingutes lähedaste vaskuliidi eristamisel. Suurima diagnostilise tähtsusega on nekrotiseeriv vaskuliit, eosinofiilne kopsupõletik, ekstravaskulaarne granulomatoos, mis on SS-i patognoomilised. Niisiis, Wegeneri granulomatoosi korral ei toimu eosinofiilide intensiivset infiltratsiooni, samas kui aseptilise nekrootilise õõnsuse moodustumine on tüüpilisem selle varases staadiumis ja SS-i korral on see võimalik ainult haiguse kaugelearenenud staadiumis. Ekstravaskulaarset granuloomi ei esine sõlmelise polüarteriidi korral ja kopsukahjustus ei ole selle vaskuliidi peamine ilming. Kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku ja SSHS-i diferentsiaaldiagnoosimine on keerulisem, kuna eosinofiilide infiltratsioon kopsudesse on morfoloogiliselt väga lähedane. Ülesande muudab keeruliseks ka asjaolu, et kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku korral on võimalik tuvastada mõõdukalt raske vaskuliidi ilminguid. Nekrotiseeriv granulomatoos esineb siiski ainult SS-s.

Kliiniline pilt

kirjeldas SS-i kliinilise kulgemise kolme faasi. Haiguse loomulikku kulgu võivad mõjutada paljud tegurid, eriti medikamentoosne ravi.

Esimene faas.Tüüpilistel juhtudel algab haigus allergilise riniidi ilmingutega, mida sageli komplitseerivad nina limaskesta polüpoossed kasvud ning sinusiidi ja bronhiaalastma lisandumine. Haiguse esimene faas võib kesta mitu aastat ja peamine kliiniline sündroom on bronhiaalastma.
Teine faas mida iseloomustab suurenenud eosinofiilide sisaldus perifeerses veres ja nende märgatav migreerumine kudedesse. Selles etapis moodustub kopsude ja seedetrakti krooniline eosinofiilne infiltratsioon.
Kolmas faas Seda haigust iseloomustavad sagedased ja rasked bronhiaalastma rünnakud ning süsteemse vaskuliidi tunnuste ilmnemine. Ajavahemik bronhiaalastma ja vaskuliidi sümptomite ilmnemise vahel on keskmiselt kolm aastat (kirjanduses on kirjeldatud juhtum, mil see oli 50 aastat). Arvatakse, et mida lühem on see intervall, seda ebasoodsam on ES-i kulgemise prognoos. Haigus võib avalduda igas vanuses, kuid sagedamini tekivad süsteemse vaskuliidi nähud neljandal või viiendal elukümnendil. Naised haigestuvad kolm korda sagedamini kui mehed. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt on Wegeneri granulomatoosiga patsiendid kliinilises praktikas sagedamini kui SS-ga patsiendid.

Tsiteerimiseks: Tšuchalin A.G. Primaarne süsteemne ja kopsu vaskuliit // eKr. 2001. nr 21. S. 912

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi pulmonoloogia uurimisinstituut

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi pulmonoloogia uurimisinstituut

FROM süsteemse vaskuliidi nomenklatuuri käsitlev kategooriline konverents toimus 1992. aastal Chapel Hillis (USA) ja sellel oli suur roll konsensuse saavutamisel primaarse vaskuliidi klassifikatsiooni, diagnostiliste kriteeriumide ja ravimeetodite osas. Euroopa ja Ameerika eksperdid arutasid primaarse süsteemse vaskuliidi histopatoloogilisi ja immunoloogilisi tunnuseid, võrreldes neid erinevate kliiniliste ilmingutega. Venekeelses meditsiinikirjanduses käsitles seda teemat E.M. Tareev ja tema õpilased. Viimastel aastatel on seda monograafias käsitlenud E.L. Nasonova jt. (1999).

Selles artiklis analüüsitakse praegust kirjandust ja meie enda kliinilisi andmeid kopsuvaskuliidi kohta, mille puhul põletikulises protsessis osalevad väikesed veresooned. Vaskuliidi erirühmas eristatakse vastavalt reumaatiliste haiguste nomenklatuurile mikroskoopilist polüangiiti, Wegeneri granulomatoosi ja Churg-Straussi sündroomi. Laiendatud kujul kaalus klassifikatsiooni ja pakkus seda laialdaseks praktiliseks rakendamiseks Ameerika Reumatoloogia Selts (1994).

Rackemann ja Greene (1939) teatasid esmakordselt, et nad jälgisid patsiente, kellel oli sõlmeline polüarteriit, mida iseloomustasid bronhiaalastma hood ja kõrge eosinofiilide sisaldus. Bronhiaalastma kulg oli raske, mis võimaldas autoritel tuvastada haiguse spetsiifilise kliinilise variandi, mis näitab selle ebasoodsat prognoosi. 1951. aastal hõlmasid J. Churg ja L. Strauss bronhiaalastma, eosinofiilia ja süsteemse vaskuliidi (Churg-Straussi sündroom) põdevad patsiendid sõlmelise polüarteriidi alla. Nad kirjeldasid peamisi anatoomilisi muutusi, mis ilmnesid veresoonte seina muutustena ja ekstravaskulaarsete süsteemsete muutustena. Süsteemse koekahjustuse kirjeldamisel pöörati erilist tähelepanu veresoone seina nekroosile, eosinofiilsele eksudaadile, fibrinoidsetele muutustele kollageenis ning epiteeli- ja hiidrakkude proliferatsioonile koos granuloomide moodustumisega. Need patoloogilise protsessi anatoomilised ja histoloogilised omadused võimaldasid autoritel eristada süsteemsete haiguste erirühma, mille nad nimetasid allergiliseks granuloomiks, rõhutades nende mõistetega süsteemse haiguse kahte kõige iseloomulikumat tunnust: eosinofiiliat ja granulomatoosset protsessi.

Süsteemse vaskuliidi iseloomustamiseks ja klassifitseerimiseks on tehtud palju katseid. Nii kirjeldas Liebow pulmonaalse vaskuliidi ja granulomatoosiga patsientide rühma. Morfoloogilised muutused kopsukoes on mitmekesised, kuid vaskulaarsed muutused on kesksel kohal. Veresoonte seinad on infiltreerunud neutrofiilide ja eosinofiilidega (angiit), kopsu parenhüümi arhitektuur on häiritud nekrootiliste ja granulomatoossete protsesside tõttu. Järgmine oluline samm süsteemse vaskuliidi temaatika arendamisel oli antineutrofiilide tsütoplasmaatiliste autoantikehade (ANCA) määramise kasutuselevõtt laboridiagnostikas.

Chapel Hillis toimunud konverentsil tuvastati rühm primaarseid süsteemseid vaskuliite, millel oli hingamissüsteemi esmane kahjustus. Sellesse rühma kuulusid Wegeneri granulomatoos, mikroskoopiline polüangiit ja Churg-Straussi sündroom. Granulomatoosset põletikulist protsessi iseloomustab väikeste ja keskmise suurusega veresoonte (kapillaarid, veenid, arterioolid, arterid) osalemine patoloogilises protsessis, samuti ANCA antikehade tuvastamine patsientidel.

Kui venekeelses meditsiinikirjanduses oli piisavalt detailselt käsitletud Wegeneri granulomatoosi, mikroskoopilist polüangiiti (E.L. Nasonov), siis Charge-Straussi sündroomi mainitakse ühe primaarse süsteemse vaskuliidi vormina. See asjaolu ajendas autorit primaarse süsteemse vaskuliidi vormide analüüsimisel peatuma peamiselt Churg-Straussi sündroomil.

Charge-Straussi sündroom

Kliiniliste ilmingute klassifitseerimise kriteeriumid Charge-Straussi sündroom (CHS) hõlmavad kuut peamist ilmingut: astma, eosinofiilia > 10%, mono- või polüneuropaatia, lenduvad kopsuinfiltraadid, sinusiit, ekstravaskulaarsete kudede eosinofiilia (American College of Rheumatology, 1990). Kui patsiendil on neist kuuest tunnusest neli, siis diagnostiline tundlikkus ületab 85%, spetsiifilisus on 99,7%. Keskse koha hõivab bronhiaalastma, mis võimaldab arstil navigeerida teiste süsteemse vaskuliidi ilmingute hulgas. Tabelis 1 on kokku võetud SS-i teatud ilmingute diagnostiline tähtsus.

Morfoloogia

Patoloogilisi muutusi kopsukoes ei ole piisavalt uuritud. Cottin ja Cordier pakuvad vähe andmeid kopsu parenhüümi patoloogiliste muutuste kohta. Need muutused on laialt levinud ja varieeruvad; kõige ilmekamad neist on nekrootilised muutused ja õõnsuste teke. Paljudes veresoontes tuvastatakse verehüübed ja hemorraagiapiirkonnad, hilisemates staadiumides tuvastatakse armide sidekoe vohamine. SSSS-i histoloogilisi muutusi iseloomustab nekrotiseeriva granuloomi, väikeste ja keskmiste veresoonte vaskuliidi ja eosinofiilse kopsupõletiku arengu kombinatsioon. Patsientidel, keda ei ole steroididega ravitud, on ulatuslikud eosinofiilsed infiltraadid, peamiselt interstitsiaalsed ja perivaskulaarsed.

Teine SSES-i esmase süsteemse vaskuliidi määrav tunnus on veresoonte seinte morfoloogilised muutused. Protsessi on kaasatud väikesed arterid ja veenid, veresoonte seinad on rakkudega imbunud, eosinofiilide ja hiidrakkude ilmumine on diferentsiaaldiagnostilise väärtusega. Põletikuline reaktsioon on selle arengu erinevates staadiumides, seetõttu täheldatakse lisaks ägeda faasi reaktsioonidele ka nende tagajärgi veresoontes ja kopsukoes esinevate sklerootiliste muutuste kujul.

Morfoloogilist pilti täiendavad muutused bronhides ja bronhioolides, mis on iseloomulikud bronhiaalastmale. Bronhide sein on infiltreerunud eosinofiilidega, limaskest on turse, silelihased on hüpertroofilises seisundis, esineb pokaalraku metaplaasia, basaalmembraani märkimisväärne paksenemine, hingamistoru luumenis on tekkinud limakorgid. trakti. Interstitsiaalne kopsukude ja ka interalveolaarne ruum on infiltreeritud lümfotsüütide, plasmarakkude ja histiotsüütidega.

Transbronhiaalne biopsia annab tavaliselt piisavalt materjali histoloogiliseks uuringuks ja ainult harvadel juhtudel on soovitatav teha avatud kopsubiopsia. Vaskuliidi tüüpilised morfoloogilised tunnused on eosinofiilide infiltreerumine väikeste veresoonte seintesse. Primaarse süsteemse vaskuliidi oluline tunnus on nekrotiseeriva granuloomi avastamine. Neid muutusi saab tuvastada naha ja nahaaluse koe uurimisel.

SES-i diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi Wegeneri granulomatoosi, hüpereosinofiilse sündroomi, nodosa polüarteriidi, mikroskoopilise polüangiidiga; see pole keeruline, kui võtame aluseks primaarse süsteemse vaskuliidi kliinilised ilmingud. Kuid morfoloogiline erinevus tekitab teatud raskusi nende ilmingutes lähedaste vaskuliidi eristamisel. Suurima diagnostilise tähtsusega on nekrotiseeriv vaskuliit, eosinofiilne kopsupõletik, ekstravaskulaarne granulomatoos, mis on SS-i patognoomilised. Niisiis, Wegeneri granulomatoosi korral ei toimu eosinofiilide intensiivset infiltratsiooni, samas kui aseptilise nekrootilise õõnsuse moodustumine on tüüpilisem selle varases staadiumis ja SS-i korral on see võimalik ainult haiguse kaugelearenenud staadiumis. Ekstravaskulaarset granuloomi ei esine sõlmelise polüarteriidi korral ja kopsukahjustus ei ole selle vaskuliidi peamine ilming. Kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku ja SSHS-i diferentsiaaldiagnoosimine on keerulisem, kuna eosinofiilide infiltratsioon kopsudesse on morfoloogiliselt väga lähedane. Ülesande muudab keeruliseks ka asjaolu, et kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku korral on võimalik tuvastada mõõdukalt raske vaskuliidi ilminguid. Nekrotiseeriv granulomatoos esineb siiski ainult SS-s.

Kliiniline pilt

Lanham et al. kirjeldatud SS-i kliinilise kulgemise kolm faasi. Haiguse loomulikku kulgu võivad mõjutada paljud tegurid, eriti medikamentoosne ravi. Tüüpilistel juhtudel algab haigus allergilise riniidi ilmingutega, mida sageli komplitseerivad nina limaskesta polüpoossed kasvud ning sinusiidi ja bronhiaalastma lisandumine. Haiguse esimene faas võib kesta mitu aastat ja peamine kliiniline sündroom on bronhiaalastma. Teist faasi iseloomustab suurenenud eosinofiilide sisaldus perifeerses veres ja nende märgatav migreerumine kudedesse. Selles etapis moodustub kopsude ja seedetrakti krooniline eosinofiilne infiltratsioon. Haiguse kolmandat faasi iseloomustavad sagedased ja rasked bronhiaalastma rünnakud ning süsteemse vaskuliidi tunnuste ilmnemine. Ajavahemik bronhiaalastma ja vaskuliidi sümptomite ilmnemise vahel on keskmiselt kolm aastat (kirjanduses on kirjeldatud juhtum, mil see oli 50 aastat). Arvatakse, et mida lühem on see intervall, seda ebasoodsam on ES-i kulgemise prognoos. Haigus võib avalduda igas vanuses, kuid sagedamini tekivad süsteemse vaskuliidi nähud neljandal või viiendal elukümnendil. Naised haigestuvad kolm korda sagedamini kui mehed. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt on Wegeneri granulomatoosiga patsiendid kliinilises praktikas sagedamini kui SS-ga patsiendid.

Bronhiaalastma- selle esmase süsteemse vaskuliidi üks peamisi sündroome; reeglina esinevad selle kliinilised ilmingud vanemas vanuserühmas. Haiguse kulg muutub kohe raskeks, sundides arste varakult välja kirjutama süsteemseid kortikosteroide. Haiguse ägenemised on sagedased, steroidide mõõdukate annuste võtmisega halvasti kontrolli all olevad, arstid on sunnitud neid pidevalt suurendama. Remissioonid vähenevad, bronhiaalastma kliiniliste ilmingute intensiivsus ja raskusaste suureneb. Sarnaseid bronhiaalastma vorme käsitletakse raskete (pahaloomuliste) vormidena. Süsteemse vaskuliidi nähtude ilmnemisel võib bronhiaalastma raskusaste väheneda; protsessi üldistamisele eelneb pikaajaline palavik, raske mürgistus koos kehakaalu langusega.

Teine bronhiaalastma kulgu kliiniline tunnus on kopsuinfiltraatide ilmnemine. Neid registreeritakse kahel kolmandikul patsientidest, mis muudab Charge-Straussi sündroomi diagnoosimise tõenäolisemaks. Infiltraadid kopsudes võivad tekkida haiguse erinevates staadiumides: esimeste lämbumishoogude ilmnemisel või juba süsteemse vaskuliidi kliinilise pildi kujunemise perioodil. Infiltraatide diagnoosimisel on määrava tähtsusega rindkere organite uurimise röntgenmeetodid. Infiltraadid on oma olemuselt mööduvad, võivad levida kogu kopsusagarasse, kuid lokaliseeritakse sagedamini mitmes segmendis. Need taanduvad kiiresti, kui määratakse glükokortikosteroidid, mida saab kasutada SS-i diagnoosimiseks. Infiltraatide vorm ja lokaliseerimine võivad olla väga mitmekesised; juhtudel, kui need paiknevad sümmeetriliselt piki perifeeriat, on vaja neid eristada kroonilisest eosinofiilsest kopsupõletikust. Nodulaarsed ja kahepoolselt paiknevad infiltraadid, erinevalt Wegeneri granulomatoosist, on harva komplitseeritud aseptilise õõnsuse moodustumisega. Infiltraadid võivad olla difuussed, levivad läbi interstitsiaalse kopsukoe; paistes lümfisõlmed on haruldased.

Kompuutertomograafia kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse on oluliselt avardunud võimalused kopsuvaskuliidi diagnoosimisel. See võimaldas visualiseerida parenhüümi infiltraate, mis on sageli sarnased "lihvklaasi" nähtusega ja mis paiknevad peamiselt perifeeria ääres. Kompuutertomograafia abil avastatakse hästi muutused bronhide torudes, mille seinad on paksenenud; mõnel pool on need laienenud kuni bronhektaasi tekkeni. Mõnel patsiendil on kopsukoes sõlmed. Tähelepanu juhitakse veresoonte muutustele, mis on kõrge resolutsiooniga kompuutertomograafia abil paremini tuvastatavad (need näevad välja laienenud, teravate otstega). Need radioloogilised leiud on korrelatsioonis veresoonte seinte eosinofiilse infiltratsiooniga ja selle levimisega interstitsiaalsesse koesse.

allergiline nohu esineb enam kui 70% SS-ga patsientidest. Haiguse kliiniline pilt algab sageli riniidi ilmingutega, mida komplitseerib eosinofiilide poolt infiltreerunud polüüpide tekkimine nina limaskestas ja eosinofiilne sinusiit. Kuid erinevalt Wegeneri granulomatoosist, kui nekrootilised protsessid nina vaheseinaosas viivad selle perforatsiooni ja "sadula nina" väljakujunemiseni, on sellised protsessid SS-s pigem erandid.

Süsteemse vaskuliidi kliinilist pilti iseloomustab manifestatsioonide suur polümorfism. SSc-s on haiguse erifaas süsteemse vaskuliidi tunnustega. Tavaliselt liituvad bronhiaalastma ja allergilise riniidi ilmingutega sellised üldised nähud nagu palavik, müalgia, artralgia ning tekib kaalulangus. Üldiselt on SSES-i kliiniline pilt sarnane nodoosse polüarteriidiga, kuid neerukahjustuse tunnused puuduvad. Lanham et al. võttis kokku kirjanduse andmed, mis kajastavad SSc surma põhjuseid. Esikohal olid südame tüsistused (kasvav südamepuudulikkus), hemorraagiline insult ja perforatsioon seedetraktis, samas kui astma ja muud hingamispuudulikkuse ilmingud ei domineerinud süsteemse vaskuliidi kaugelearenenud ilmingute staadiumis kliinilises pildis. Patsientide rühmas, kellel ilmnesid neerupuudulikkuse nähud, oli vajadus sõlmelise polüarteriidi diferentsiaaldiagnostika järele.

Kui SES-i kliinilises pildis domineerivad haiguse alguses allergilise riniidi ja bronhiaalastma ilmingud, siis haiguse keeruliste vormide puhul on esikohal südame paispuudulikkuse või ajuinsuldi nähud. Eosinofiilsed granuloomid võivad lokaliseerida müokardis, mis põhjustab müokardi kontraktiilse funktsiooni halvenemist. Koronaarveresoonte kahjustused, mis tekivad veresoonte põletikulise süsteemse protsessi tagajärjel, võivad selle kategooria patsientide puhul põhjustada äkksurma. peal müokardi kahjustus oli juba näidatud Churg & Straussi vaatluste seerias. Südame aktiivsus võib paraneda eduka ravi ajal glükokortikosteroidide ja tsüklofosfamiidiga. Kirjanduses kirjeldatakse patsiente, kes on SS-i raske müokardikahjustuse tõttu edukalt läbinud südamesiirdamise. Vaskuliidiga patsientidel on soovitatav regulaarselt läbi viia elektro- ja ehhokardiograafilisi uuringuid. Sageli ilmnevad neil mitraalregurgitatsiooni tunnused ja müokardi difuusse kiulise protsessi tuvastamine on prognostiline väärtus. See diagnostiline teave on vajalik mitte ainult selleks, et väita, et müokard osaleb põletikulises protsessis, vaid sellel on oluline roll sobivate ravimeetodite valikul ja haiguse kulgu individuaalse prognoosi koostamisel. Põletikulises protsessis võib osaleda perikardi, mis pleura kahjustuse ja eksudaadi kogunemisega selle õõnsusse loob pildi polüserosiidist. Endokard osaleb põletikulises protsessis harva, kuid kirjanduses on kliinilisi tähelepanekuid endokardifibroosi kohta.

Närvisüsteemi kahjustus täheldatud enam kui 60% kõigist SS-ga patsientidest. Esikohal on perifeerne neuropaatia: harva täheldatakse mononeuropaatiat, distaalset polüneuropaatiat, asümmeetrilist polüneuropaatiat. Need ilmingud põhinevad epineuraalsete veresoonte infiltratsioonil lümfotsüütide, immunoglobuliinide, sealhulgas IgE, aga ka komplemendi komponentide, immuunkompleksidega. Immunopatoloogilised protsessid epineuraalsetes veresoontes toetavad süsteemse vaskuliidi kontseptsiooni. Radikulopaatia, optiline neuropaatia on vähem levinud. Ligikaudu igal neljandal patsiendil on kesknärvisüsteemi kahjustuse tunnused: alates emotsionaalse sfääri häiretest kuni hemorraagilise insuldi, ajuinfarkti ja epilepsianähtusteni. Tuleb juhtida tähelepanu kesknärvisüsteemi kõrvaltoimete tekkimise võimalusele vastuseks käimasolevale ravile kortikosteroidide või tsütostaatikumidega, mida on mõnikord üsna raske vaskuliidi sümptomitest eristada.

Neerukahjustus ES-ga ei esine sagedasi ja kui need esinevad, siis neid reeglina ei hääldata. Niisiis on nodosa polüarteriidis domineeriv segmentaalse tromboosiga nekrotiseeriv glomerulonefriit ja patsientide prognoos sõltub nendest ilmingutest. SES-i korral on prognostiline väärtus südame ja ajuveresoonte, kuid mitte neerude kahjustusel. Kuid isegi selle vaskuliidi vormi korral täheldatakse proteinuuriat, hematuuriat, suurenenud süsteemset arteriaalset rõhku ja esialgseid neerupuudulikkuse tunnuseid. Guillevin jt uurisid seda probleemi konkreetselt, nad tegid intravitaalse neeru biopsia ja suurel protsendil juhtudest avastati segmentaalne glomerulonefriit, mis korreleerus perinukleaarsete antikehade (P-ANCA) tuvastamisega. Neerukahjustusega tekib harva eosinofiilne interstitsiaalne infiltraat, granuloom ja neeruveresoonte vaskuliit.

Seedetrakti haaratus on SS-ga patsientidel suhteliselt levinud kliiniline probleem. Vaskuliit ja eosinofiilne infiltraat võivad põhjustada isheemiat ja seejärel mao või sooleseina perforatsiooni. Tuleb veel kord rõhutada glükokortikosteroidravi võimalikku negatiivset mõju, mis võib põhjustada ägeda maohaavandi teket ja sellele järgnevat verejooksu. Need tüsistused võivad olla vaskuliidiga patsientide otseseks surmapõhjuseks.

Nahakahjustused SChS-iga on üsna sagedased ja võivad avalduda isegi haiguse alguses. Selle vaskuliidi vormi kõige levinum nahailming on valuliku purpuri ilmnemine, mis paikneb peamiselt alajäsemetel. Subkutaansed sõlmed paiknevad peamiselt peas ja kätes. Siiski tuleb rõhutada, et selle kategooria patsientide nahal ei esine spetsiifilisi muutusi. Nahasümptomite polümorfism võib avalduda nahainfarkti, bulloossete, makulaarsete, papulaarsete või urtikaarialiste lööbetena. Erinevad nahakahjustuste vormid langevad süsteemse vaskuliidi kaugelearenenud kliiniliste ilmingute faasi.

Polüartralgia ja artriit täheldati ligikaudu igal teisel SS-ga patsiendil, eriti süsteemse vaskuliidi perioodil. Polüartralgiaga kaasneb sageli müalgia. Kui müalgia on süsteemse vaskuliidi suhteliselt tavaline ilming, siis polümüosiiti SS-ga patsientidel praktiliselt ei täheldata. Haiguse diagnoosimisel omistatakse lihasbiopsia tähtsust, kuna see võib anda üsna objektiivset teavet süsteemse vaskuliidi kohta.

Oftalmoloogilised tüsistused Selle vaskuliidi vormiga esineb harva. Kirjanduses on eraldi vaatlusi ES-ga patsientide kohta, kellel tekkis nägemisnärvi isheemia tõttu pimedus.

Granuloomi harvaesinevad lokalisatsioonid hõlmavad urogenitaaltrakt ja eesnääre, mis põhjustas anuuria ja obstruktiivse uropaatia tekke. Mõnel patsiendil kirjeldatakse autoimmuunse hemolüütilise aneemia juhtumeid ja tromboosi, trombemboolia juhtumeid.

Pediaatrilises praktikas on see süsteemse vaskuliidi vorm äärmiselt haruldane. Kirjeldatakse eraldi vaatlusi SS-i arengu kohta naistel raseduse ajal; määratud ravi kortikosteroidravimitega tagas stabiilse remissiooni ja eduka sünnituse. Küll aga kirjeldatakse tähelepanekuid, kui oli vaja loote surma tõttu kunstlikku sünnitust läbi viia.

Laboratoorsed diagnostikad

Perifeerse vere eosinofiilia on SS-i üks olulisi tunnuseid. Eosinofiilide arv ületab 1,5x109/l (suhteliselt >10%), eosinofiilide osakaalu piirid jäävad vahemikku 11-77%. Kõrge eosinofiilide arv ja astmahoogude kliiniline pilt muudavad SSc diagnoosimise enam kui tõenäoliseks. Glükokortikosteroidide määramisel väheneb eosinofiilide sisaldus perifeerses veres väga kiiresti normaalsele tasemele ja nende suurenemist võib pidada süsteemse vaskuliidi algava ägenemise märgiks. Eosinofiilia tuvastatakse ka bronhoalveolaarse loputuse uurimisel. Glükokortikosteroidravi ajal, nagu eespool mainitud, väheneb kiiresti eosinofiilide arv perifeerses veres ja taandub eosinofiilne kopsupõletik, kuid see rakutüüp püsib loputusvedeliku alveolaarses osas jätkuvalt. Suur osa eosinofiilidest leitakse ka pleura eksudaadi uurimisel.

Eosinofiilia

Tõmbab tähelepanu kõrge üld-IgE selle näitaja spetsiifilisus SES-i jaoks on aga madal.

Vaskuliidi laboratoorses diagnoosimises pööratakse erilist tähelepanu avastamisele ANCA antikehad. Antikehade suurenenud sisaldus tuvastatakse enam kui 67% patsientidest. Tuleb rõhutada, et antineutrofiilide tsütoplasmaatilised autoantikehad (ANCA) on antikehade klass, mis on suunatud polümorfonukleaarsete neutrofiilide tsütoplasmaatiliste antigeenide, peamiselt proteinaas-3 (PR3) ja müeloperoksidaasi (MPO) vastu. Kaudses immunofluorestsentstestis eristatakse tsütoplasmaatilisi (C-ANCA) ja perinukleaarseid antikehi (P-ANCA). SS puhul on kõige iseloomulikum müeloperoksidaasi aktiivsusega perinukleaarsete antikehade (P-ANCA) tuvastamine, tsütoplasmaatilised antikehad (C-ANCA) on vähem levinud. Wegeneri granulomatoosiga patsientidel tuvastatakse sagedamini antiproteaasi spetsiifilisusega (AR3) antikehade tiitrid; mikroskoopilise polüangiidiga tuvastatakse sagedamini perinukleaarsete antikehade (P-ANCA) kõrgenenud kontsentratsioon; nodosa polüarteriidiga patsientidel neid ei tuvastata. Seroloogilisel diagnoosil on suur tähtsus mitte ainult süsteemse vaskuliidi kliiniliste vormide jaotamisel, vaid ka ravi efektiivsuse hindamisel.

Teistest laboritestidest on olulisel kohal erütrotsüütide settimise reaktsiooni uurimine, mis kiireneb selles patsientide kategoorias, millel on kombinatsioonis hüpereosinofiilia ja E-klassi immunoglobuliini suurenenud sisaldusega diagnostiline väärtus. Harva tuvastatakse aneemia, saab määrata immuunkomplekse ja reumatoidfaktorit.

Hüpereosinofiilia fakti tuvastamine, kogu IgE taseme tõus ja müeloperoksidaasi aktiivsusega perinukleaarsed antikehad (P-ANCA) on SS-i laboratoorses diagnoosimises olulise tähtsusega.

Diagnostika

Lanham et al. arenenud SS-i diagnostilised kriteeriumid mille hulka kuuluvad bronhiaalastma, hüpereosinofiilia > 10% ja vaskuliidi süsteemsed ilmingud, kui kaks või enam organit on patoloogilises protsessis ekstrapulmonaalselt kaasatud. Neid kriteeriume on viimastel aastatel täiendatud ANCA antikehade positiivsete testidega. Siiski on sündroomi ilmse selgusega diagnoosimine endiselt keeruline. Churg & Strauss teatasid glükokortikosteroidravita patsientide tähelepanekutest, mis võimaldasid neil kirjeldada haiguse loomulikku kulgu, kui selle kliinilisi ilminguid ei muutnud hormoonravi. Kaasaegses kliinilises praktikas saavad bronhiaalastma põdevad patsiendid inhaleeritavaid kortikosteroide juba haiguse varases staadiumis ning raske kulgemise korral lisatakse sellele ravile süsteemseid hormonaalseid ravimeid. Selline patsientide ravi taktika mõjutab ES-i ilminguid märkimisväärselt. Sellises olukorras tuleb erilist tähelepanu pöörata raskekujulise bronhiaalastma, selle sagedaste retsidiivide ja ebastabiilse haiguse kulgu põdevatele patsientidele. Glükokortikosteroidide ärajätusündroom võib provotseerida haiguse muutumist vaskuliidi süsteemsete ilmingute faasiks ja hormoonravi efektiivsuse vähenemist, mis on tingitud nende suhtes tekkinud resistentsusest. Kliinilises praktikas kirjeldatakse vaskuliidi kombineeritud vorme, mis raskendab ka SS-i diagnoosimist. Seega on diferentsiaaldiagnoosimine raske teise etioloogiaga hüpereosinofiiliaga patsientidel.

Põhjuslikud tegurid

Loomulikult tekib küsimus põhjuslike tegurite kohta, mis põhjustavad SESi arengut. Alati on palju tähelepanu pööratud varasemate nakkushaiguste ja esmase süsteemse vaskuliidi tekkele. Nakkusliku hüpoteesi autorid lähtuvad asjaolust, et viirused ja bakterid võivad kaasa aidata endoteelirakkude kahjustamisele, immuunkomplekside tootmise suurenemisele ja adhesiivmolekulide tootmise eest vastutavate tsütokiinigeenide ekspressioonile. Selliste omaantigeenide nagu proteinaas-3 (PR3) amplifikatsiooniprotsess on seotud bakteriaalsete antigeenidega. Seega on ANCA klassi antikehade ilmumine seotud autoimmuunprotsessiga.

Vaskuliidi esinemise viirusteooria on alati olnud tähelepanu keskpunktis. Vaskuliit on sageli seotud B- ja C-hepatiidi viiruste püsimisega, samuti esimest tüüpi immuunpuudulikkuse viirusega. HBV antikehi leitakse sageli SS-s, kuid põhjuslikku seost on raske hinnata; kalduvad arvama, et need on iseseisvad patoloogilised protsessid.

Kontseptsioon, mis põhineb ANCA klassi antikehade suurenenud tootmise tuvastamisel, on pälvinud suurima leviku. See autoantikehade rühm on suunatud erinevate tsütoplasmaatiliste antigeenide vastu. Neutrofiilide tsütoplasmas on leitud: müeloperoksidaas, elastaas, katepsiin G, lüsosoomid, laktoferriin, defensiinid, azurosidiin ja muud ühendid. Diagnostilise väärtusega on aga ainult neutrofiilide vastased tsütoplasmaatilised antikehad (C-ANCA), perinukleaarsed antikehad (P-ANCA) ning müeloperoksidaasi ja proteinaas-3 spetsiifilisusega antikehad. Neid seostatakse neutrofiilide membraanide läbilaskvuse suurenemisega ja neid peetakse vaskuliidi bioloogilisteks markeriteks. Nende moodustumise mehhanism on endiselt halvasti mõistetav. Adhesiivmolekulide moodustumise, ühelt poolt endoteelirakkude kahjustuse ja antineutrofiilide antikehade (ANCA) suurenenud tootmise vahel on seos. On välja töötatud eksperimentaalne mudel, mis reprodutseerib ANCA suurenenud sünteesi. Silikooni sisaldavad ühendid stimuleerivad loomade kehasse sattumisel antineutrofiilide antikehade teket. Eeldatakse, et seda protsessi vahendab neutrofiilide põletikuline aktiivsus. Olulist rolli mängib geneetiline eelsoodumus veresoonte põletikuliste reaktsioonide tekkeks, mis tekivad neutrofiilide vastaste antikehade osalusel. Seega leiti, et trüpsiini inhibiitori puudulikkuse korral suureneb proteinaas-3 spetsiifilisusega ANCA moodustumine.

Kalduvus allergilistele reaktsioonidele perekondades, kus on süsteemse vaskuliidiga patsiente, kinnitab ka päriliku eelsoodumuse rolli sellistele patoloogilistele seisunditele. SS-i teket on täheldatud pärast spetsiifilist immunoteraapiat või vaktsineerimist (Guillevin et al.). Eeldatakse, et bronhiaalastma põdevatel patsientidel tekkisid kõrvaltoimed antigeense ärrituse tõttu allergeenide või immuunsüsteemi bakteriaalsete antigeenide poolt.

Erilist tähelepanu väärib SChS-i kirjeldus bronhiaalastma põdevatel patsientidel, keda raviti zafirlukastiga. Leukotrieeni retseptori inhibiitoreid (zafirlukast) on hiljuti kasutatud bronhiaalastma ravis. Ameerika farmakopöa teatas kaheksast patsiendist, kellel tekkis pärast zafirlukasti võtmist südamepuudulikkus (1999). Vaskuliidi olemus jäi aga ebaselgeks, kuna seda ravimit kasutavatel patsientidel oli raske bronhiaalastma kulg. Seetõttu tekkis loomulikult küsimus, kas neil patsientidel oli alguses vaskuliit, mis väljendus süsteemsete glükokortikosteroidide säilitusannuse vähenemises. Hiljuti on üksikuid teateid, et pärast teise selle klassi ravimi (montelukasti) võtmist tekkisid ka süsteemse vaskuliidi sümptomid. Praegu ei soovitata arstidel nende ravimite suuri annuseid välja kirjutada raske astma korral, eriti neil kliinilistel juhtudel, kui kahtlustatakse südamepuudulikkust. Analüüsides bronhiaalastma põdevate patsientide haiguslugusid koos zafirlukasti võtmisega kaasnevate kõrvaltoimete tekkega, juhiti tähelepanu asjaolule, et enamikul neist ilmnesid dilatatiivse kardiomüopaatia tunnused.

SS-i ravi ja prognoos

SS-i prognoos võib olla halb, kui patsiendid ei saa piisavat ravi. Esiteks, kui õigeaegselt ei määrata ravi süsteemsete glükokortikosteroididega, mis aitavad kiiresti ja tõhusalt. Algannus on üsna suur ja on 1 mg / kg prednisoloon päevas, seejärel (kuu pärast ravi algust) väheneb see kiiresti. Glükokortikosteroididega ravikuur on ette nähtud 9-12 kuuks.

Soovitatav on hoolikalt jälgida patsientide kliinilist seisundit, kuna SChS kuulub süsteemse vaskuliidi hulka. Arst peaks keskenduma haiguse kõikidele võimalikele ilmingutele: kesk- ja perifeerne närvisüsteem, ülemised ja alumised hingamisteed, kardiovaskulaarsüsteem, seedetrakt, urogenitaaltrakt, nägemine jne. Teostatakse korduvad perifeerse vere uuringud ning jälgitakse eosinofiilide taset ja erütrotsüütide settimise kiirust. Puuduvad selged soovitused ANCA taseme dünaamilise jälgimise kohta, millele omistatakse vaskuliidi esmasel diagnoosimisel nii suur tähtsus. Püsiv kliiniline remissioon ja positiivsed laboratoorsed parameetrid võimaldavad üleminekut glükokortikosteroidide vahelduvale raviskeemile. Siiski on kliinilises praktikas patsiente, kellel tekib kortikosteroidravi suhtes resistentsus, mis lõpuks viib haiguse ägenemiseni.

Põletikuvastase ravi optimeerimine on saavutatav glükokortikosteroidide ja tsüklofosfamiidi kombineeritud manustamine . Viimast on ette nähtud 2 mg kehakaalu kg kohta päevas. Teraapia on mõeldud aastaks; tsüklofosfamiidi annust tuleb kohandada vastavalt neerufunktsioonile ja valgeverelibledele.

SChS tõsiste ägenemiste korral on näidustatud läbi viia plasmaferees ; selle kasutamine on seotud glükokortikosteroidide ja tsüklofosfamiidi suurte annuste tõttu tekkivate kõrvaltoimete vähenemisega. Primaarse süsteemse vaskuliidi eluohtlike ägenemiste korral on näidustatud läbi viia pulssravi metüülprednisolooniga (15 mg/kg IV manustatuna ühe tunni jooksul 3-6 päeva jooksul). Mõned autorid on edukalt kasutanud metüülprednisolooni ja tsüklofosfamiidi kombinatsiooni pulssravi vormis (Cottin, Cordier).

SES-i kulgemise ja tulemuse prognostiline tegur on mitme organi kahjustus; prognoos on eriti ebasoodne, kui süda ja neerud on kaasatud süsteemse vaskuliidi protsessi. Näiteks Guillevin et al. halb prognoos hõlmab patsiente, kelle päevane proteinuuria ületab 1 g päevas ja seerumi kreatiniinisisaldus on üle 140 μmol / l. Prognoosiliselt ebasoodsate tegurite hulka kuuluvad kesknärvisüsteemi ja seedetrakti kahjustused. Siiski tuleb rõhutada, et ES-i kulgemise ja tulemuse prognoos paranes oluliselt, kui seda patsientide kategooriat raviti kombineeritud raviga glükokortikosteroidide ja tsüklofosfamiidiga. Haiguse varajase diagnoosimise ja nakkuslike ja iatrogeensete tüsistuste vältimise põhimõte on primaarse süsteemse vaskuliidi kaasaegses ravis endiselt peamine säte. Kõige ohtlikum tüsistus on kopsupõletiku areng, mille etioloogiline tegur on kõige sagedamini Pneumocystis carini. Glükokortikosteroidide ja tsüklofosfamiidiga kombineeritud ravi saavatel patsientidel soovitatakse kopsupõletiku vältimiseks võtta trimetoprimi/sulfametoksasooli 960 mg päevas kolm korda nädalas.

Muu ANCA-ga seotud vaskuliit

Terapeutilised lähenemisviisid SS-ga patsientide raviks ei erine palju Wegeneri granulomatoosi ja mikroskoopilise polüangiidi ravist. Siiski on kõigi nende esmase süsteemse vaskuliidi vormide kliinilisel pildil mitmeid tunnuseid.

Niisiis, Wegeneri granulomatoosigaüks juhtivaid märke on ENT-organite lüüasaamine. Sellele vaskuliidi vormile on tüüpiline "sadula nina" tekkimine, mis tekib nekrootilise protsessi tõttu, mis paikneb nina kõhrelises osas. Granuloomid avastatakse kopsukoes enam kui 85% patsientidest. Tuleb rõhutada, et nende lokaliseerimine võib olla väga mitmekesine. Kuid Wegeneri granulomatoosi korral ei esine bronhiaalastmat isegi neil patsientidel, kellel on kopsukahjustuse tunnused, mis võib olla oluline diferentsiaaldiagnostika tunnus, mis eristab Wegeneri granulomatoosi SChS-st. Wegeneri granulomatoosi diagnoosimisel on seroloogilisel diagnoosil suur tähtsus. ANCA antikehade positiivsed testid (eriti C - ANCA / PR3 - ANCA või P - ANCA / MPO - ANCA) näitavad haiguse keerulist kulgu, kui avalduvad nekrotiseeriva vaskuliidi ilmingud ja patoloogilises protsessis on kaasatud paljud elundid.

ANCA antikehadega seotud primaarse süsteemse vaskuliidi kolmas vorm on mikroskoopiline polüangiit. Tema auavaldused

- väikeste ja keskmise suurusega veresoonte (kapillaarid, veenilaiendid, arterioolid) põletikulised-allergilised kahjustused, mis tekivad koos nekrotiseerivate eosinofiilsete granuloomide moodustumisega. Churg-Straussi sündroomi iseloomustab hüpereosinofiilia, bronhopulmonaalsüsteemi, südame, seedetrakti, kesk- ja perifeerse närvisüsteemi, naha ja liigeste kahjustus. Churg-Straussi sündroomi diagnoos põhineb anamneesil, kliinilisel pildil, laboratoorsetel analüüsidel, rindkere röntgenpildil, kopsu biopsial. Churg-Straussi sündroomi peamise ravina on näidustatud süsteemsed glükokortikosteroidid ja tsütostaatikumid.

Üldine informatsioon

Churg-Straussi sündroom on süsteemse vaskuliidi tüüp, millega kaasneb keskmise ja väikese kaliibriga veresoonte granulomatoosne põletik ja valdav hingamisteede kahjustus. Churg-Straussi sündroom viitab multisüsteemsetele häiretele, mis kõige sagedamini mõjutavad rikkaliku verevarustusega organeid – nahka, kopse, südant, närvisüsteemi, seedekulglat, neere. Churg-Straussi sündroom meenutab paljuski periarteriiti nodosa, kuid erinevalt sellest ei mõjuta see mitte ainult väikeseid ja keskmise suurusega artereid, vaid ka kapillaare, veene ja veenuleid; mida iseloomustab eosinofiilia ja granulomatoosne põletik, mis mõjutab peamiselt kopse. Reumatoloogias on Churg-Straussi sündroom haruldane, iga-aastane esinemissagedus 0,42 juhtu 100 000 elaniku kohta. Churg-Straussi sündroom mõjutab inimesi vanuses 15–70 aastat, patsientide keskmine vanus on 40–50 aastat; naistel avastatakse haigus mõnevõrra sagedamini kui meestel.

Põhjused

Churg-Straussi sündroomi põhjused pole teada. Patogenees on seotud immuunpõletiku, proliferatiivsete-destruktiivsete muutuste ja veresoonte seina suurenenud läbilaskvuse, trombide moodustumise, hemorraagia ja isheemiaga veresoonte kahjustuse piirkonnas. Olulist rolli Churg-Straussi sündroomi tekkes mängib antineutrofiilide tsütoplasmaatiliste antikehade (ANCA) suurenenud tiiter, mille antigeenseteks sihtmärkideks on neutrofiilide ensüümid (peamiselt proteinaas-3 ja müeloperoksidaas). ANCA-d põhjustavad aktiveeritud granulotsüütide enneaegset degranulatsiooni ja häiritud transendoteliaalset migratsiooni. Vaskulaarsed muutused põhjustavad kudedes ja elundites arvukate eosinofiilsete infiltraatide ilmnemist koos nekrotiseerivate põletikuliste granuloomide moodustumisega.

Churg-Straussi sündroomi puhul tuleb esiplaanile kopsukahjustus. Histoloogilisel uurimisel tuvastatakse interstitsiaalsed ja perivaskulaarsed eosinofiilsed infiltraadid kopsukapillaaride, bronhide, bronhioolide ja alveoolide seintes, perivasaalsetes ja perilümfaatilistes kudedes. Infiltraatidel on mitmekesine vorm, mis paiknevad tavaliselt mitmes kopsusegmendis, kuid võivad levida kogu kopsusagarasse. Lisaks ägeda faasi põletikulistele reaktsioonidele esinevad veresoontes ja kopsukoes cicatricial sklerootilised muutused.

Viiruslik või bakteriaalne infektsioon (näiteks B-hepatiit, ninaneelu stafülokoki kahjustused), vaktsineerimine, organismi sensibiliseerimine (allergilised haigused, ravimitalumatus), stress, jahtumine, insolatsioon, rasedus ja sünnitus võivad provotseerida Churg-Straussi arengut. sündroom.

Sümptomid

Oma arengus läbib Churg-Straussi sündroom kolm etappi.

prodromaalne staadium võib kesta mitu aastat. Tüüpilise kulgemise korral algab Churg-Straussi sündroom hingamisteede kahjustusega. Ilmuvad allergiline riniit, ninakinnisuse sümptomid, nina limaskesta polüpoossed kasvud, korduv sinusiit, astmaatilise komponendiga pikaajaline bronhiit ja bronhiaalastma.

Teine etapp Churg-Straussi sündroomi iseloomustab eosinofiilide taseme tõus perifeerses veres ja kudedes; mis väljendub bronhiaalastma rasketes vormides koos raskete köhahoogude ja väljahingamise lämbumise, hemoptüüsiga. Bronhospasmi rünnakutega kaasneb tugev nõrkus, pikaajaline palavik, müalgia ja kehakaalu langus. Kopsude krooniline eosinofiilne infiltratsioon võib põhjustada bronhektaasi, eosinofiilse kopsupõletiku, eosinofiilse pleuriidi arengut. Pleuraefusiooni ilmnemisel täheldatakse hingamise ajal valu rinnus, suurenenud õhupuudust.

Kolmas etapp Churg-Straussi sündroomi iseloomustab mitme organi kahjustusega süsteemse vaskuliidi tunnuste areng ja domineerimine. Churg-Straussi sündroomi üldistamisega väheneb bronhiaalastma raskusaste. Ajavahemik bronhiaalastma ja vaskuliidi sümptomite ilmnemise vahel on keskmiselt 2-3 aastat (mida lühem on intervall, seda halvem on haiguse prognoos). Esineb kõrge eosinofiilia (35-85%). Kardiovaskulaarsüsteemi küljest on võimalik müokardiidi, koronaariidi, konstriktiivse perikardiidi, mitraal- ja trikuspidaalklapi puudulikkuse, müokardiinfarkti, Leffleri parietaalse fibroplastilise endokardiidi areng. Koronaarveresoonte kahjustus võib Churg-Straussi sündroomiga patsientidel põhjustada äkksurma.

Närvisüsteemi kahjustustele on iseloomulik perifeerne neuropaatia (mononeuropaatia, distaalne polüneuropaatia "nagu kindad või sukad"; radikulopaatia, optiline neuropaatia), kesknärvisüsteemi patoloogia (hemorraagiline insult, epilepsiahood, emotsionaalsed häired). Seedetrakti osas täheldatakse eosinofiilse gastroenteriidi (kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus) tekkimist, harvemini - verejooksu, mao või soolte perforatsiooni, peritoniiti, soolesulgust.

Churg-Straussi sündroomi korral tekib polümorfne nahakahjustus valuliku hemorraagilise purpurina alajäsemetel, nahaaluste sõlmede, erüteemi, urtikaaria ja nekrootiliste vesiikulite kujul. Sageli esinevad polüartralgiad ja mitteprogresseeruv rändeartriit. Neerukahjustus on haruldane, sellel on väljendumatu iseloom, see kulgeb segmentaalse glomerulonefriidi kujul ja sellega ei kaasne CRF.

Diagnostika

Churg-Straussi sündroomiga patsiendid pöörduvad esmatasandi arstiabi saamiseks enamasti erinevate spetsialistide poole – kõrva-nina-kurguarst, pulmonoloog, allergoloog, neuroloog, kardioloog, gastroenteroloog ja hiline reumatoloog. Churg-Straussi sündroomi diagnoos põhineb kliinilistel ja laboratoorsetel andmetel ning instrumentaaluuringute tulemustel. Churg-Straussi sündroomi diagnostilised kriteeriumid on: hüpereosinofiilia (>10% leukotsüütide koguarvust), bronhiaalastma, mono- või polüneuropaatia, sinusiit, eosinofiilsed infiltraadid kopsudes, ekstravaskulaarsed nekrotiseerivad granuloomid. Vähemalt 4 kriteeriumi olemasolu kinnitab diagnoosi 85% juhtudest.

Churg-Straussi sündroomiga tuvastatakse ka aneemia, leukotsütoos, ESR-i tõus ja kogu IgE tase. Rohkem kui pooltel Churg-Straussi sündroomi juhtudest on iseloomulik müeloperoksidaasi aktiivsusega perinukleaarsete antikehade tuvastamine (pANCA).

Rindkere röntgenülesvõte Churg-Straussi sündroomi korral võib tuvastada kiiresti kaovad, piiratud tumenemise ja fookuse varjud kopsudes, pleuraefusiooni olemasolu. Kopsu biopsia näitab väikeste veresoonte granulomatoosset põletikku, infiltraate perivaskulaarses ruumis, mis sisaldab eosinofiile. Churg-Straussi sündroomi diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia sõlmelise polüarteriidi, Wegeneri granulomatoosi, kroonilise eosinofiilse kopsupõletiku, idiopaatilise hüpereosinofiilse sündroomi, mikroskoopilise polüangiidiga.

Churg-Straussi sündroomi ravi

Ravi hõlmab süsteemsete glükokortikosteroidide suurte annuste pikaajalist manustamist. Seisundi paranedes vähendatakse ravimite annust. Kardiovaskulaarsüsteemi, kopsude, hulgi mononeuriidi kahjustuste korral on võimalik kasutada pulssravi metüülprednisolooniga. Kui glükokortikosteroidid on ebaefektiivsed, kasutatakse tsütostaatikume (tsüklofosfamiid, asatiopriin, kloorbutiin), mis aitavad kaasa kiiremale remissioonile ja vähendavad retsidiivide riski, kuid loovad suure nakkuslike tüsistuste riski. Enne ravi alustamist tühistatakse kõik ravimid, mille suhtes patsient on sensibiliseeritud.

Prognoos

Ilma ravita on Churg-Straussi sündroomi prognoos halb. Mitme organi kahjustusega kaasneb Churg-Straussi sündroomi kiire progresseerumine koos suure kardiopulmonaarsete häiretega seotud surmariskiga. Adekvaatse ravi korral on 5-aastane elulemus 60-80%.