Ettekanne teemal: Pikaajalise kompressiooni sündroom. Ettekanne teemal "pikaajalise rõhu sündroom" Ettekanne esmaabi pikaajalise rõhu sündroomi korral

Esimest korda eraldati see sündroom eraldi
haigus 1941. aastal inglise arsti Ericu poolt
Bywaters, kes ravis mõjutatud inimesi
Teise aasta Londoni pommiplahvatustest
maailmasõda.
Sellel on mitu nime
sündroomid: kambri sündroom, kompressioon
trauma, krahhi sündroom (inglise keelest crush -
"purustamine,
segadus"),
traumaatiline
toksikoos.

Patsientidel, kes on pikka aega veetnud all
killustik
co
pigistatakse
jäsemed,
on šoki erivorm. Omapära
seisneb selles, et mitte liiga raske
kahju
pärast
keeruline
meditsiiniline
mõõdab oluliselt patsientide seisundit
paranenud, kuid siis toimus järsk halvenemine.
Enamikul patsientidest tekkis äge
neerupuudulikkus ja peagi nad surid.

Sündroomi arenguetapid

Bywaters suutis tuvastada kolm järjestikust
krahhi sündroomi väljakujunemiseni viivad etapid:
jäsemete kokkusurumine ja sellele järgnev nekroos
kangad;
turse tekkimine kokkusurumiskohas;
ägeda neerupuudulikkuse tekkimine ja
isheemiline toksikoos.

Sündroomi patogenees

Bywatersi sündroom tuleneb
jäseme kokkusurumine, peamise kahjustus
veresooned ja peamised närvid. Sarnane trauma
esineb ligikaudu 30%-l mõjutatud inimestest
looduslike või tehislike tagajärgedega
katastroofid.
Selle haiguse patogeneesis on juhtiv roll
on kolm tegurit: regulatiivne, seotud
valu mõju kehale, märkimisväärne
plasmakadu ja lõpuks kudede tokseemia.

valufaktor

Valuefekt mõjutab haiget
all
ummistus,
enamus
tugevalt.
märkis
perifeersete veresoonte refleksspasm
elundid ja kuded, mille tulemuseks on
gaasivahetus ja sellele järgnev kudede hüpoksia.
Vaskulaarsed spasmid ja arenev hüpoksia
põhjustada düstroofilisi muutusi kudedes
neerud, vere filtreerimine langeb oluliselt.

Plasma kadumise tegur

Plasma kadu areneb varsti pärast vigastust ja
isegi pärast rõhu põhjuse kõrvaldamist.
plasma kadu
siduda
Koos
suurendama
kapillaaride läbilaskvus vigastuse taustal, mis
viib vereplasma vabanemiseni vereringest.

Toksoosi faktor

AT
koht
kahju
areneb
turse,
arvukad hemorraagiad, vere väljavool
kokkusurutud jäsemest on katki, kuni
täielik blokeerimine. Selle tulemusena see areneb
isheemia
jäsemed,
sisse
koed
pingutavalt
akumuleeruvad rakkude ainevahetuse saadused ja
jne Pärast vereringe taastamist on nad
"ühe sõõmuga" hakkavad sisenema veresoonte voodisse.
Sel hetkel ilmnevad mitmed sümptomid,
iseloomulik isheemilisele toksikoosile.

Sündroomi raskusaste

Valgusaste - väikese segmendi kokkusurumine
jäsemeid mitte rohkem kui kaks tundi. AT
sel juhul on tokseemia kerge, kuigi
äge neerupuudulikkus ja
hemodünaamilised häired. Enamikel juhtudel
paranemine õigeaegse raviga
tuleb nädala jooksul.

Sündroomi raskusaste

Keskmine
kraadi
tekib
juures
kokkusurumine
terveid jäsemeid neli tundi.
Sarnased
tingimus
iseloomustatud
mürgistus, müoglobinuuria ja oliguuria.

Sündroomi raskusaste

Pikaajaline jäseme kompressioon (4-7 tundi)
mis põhjustab iseloomulikke sümptomeid
raske Bywatersi sündroomi aste. Tähistatakse
märkimisväärne
rikkumisi
hemodünaamika,
väljenduvad joobeseisundi sümptomid,
areneb äge neerupuudulikkus.
enneaegne
ja
vale
renderdamine
arstiabi enamikul juhtudel
surmava tulemuseni.

Sündroomi raskusaste

Äärmiselt raske krahhi sündroomi aste. Sellised
diagnoos tehakse alajäsemete kokkusurumisega
8 või enama tunni jooksul. Areneb
isheemiline toksikoos on kahjulik
patsiendile vahetult pärast dekompressiooni.
Nende patsientide suremus on äärmiselt kõrge, isegi
õigeaegse ravi pakkumine.

Esmaabi päästetöödel

Kuluta
antišokk
Sündmused:
tutvustada
valuvaigistid,
ravimid
jaoks
normaliseerimine
vererõhk.
Pärast vigastatud jäseme oma kohale vabastamist
pigistades kehtestada žgutt, mis ei aita
lubama
salvo
väljutamine
kogunenud
mürgised ained vereringesse.
Pärast kannatanu teisaldamist ja eemaldamist
jäseme kokkusurumine seotakse elastikuga
sidemega ja alles siis eemaldage žgutt. Samuti
soovitatav on vigastatud jäseme jahutamine.

Sündroomi ravi

Kerge astmega kirurgilise ravi sündroomiga
ei teosta, sageli ravitakse selliseid patsiente
ambulatoorne.
Hemodünaamiliste häirete mõõduka raskusega
on üsna väljendunud, kuid kirurgilised
ravi ei ole sel juhul alati näidustatud. Käeshoitav
ägeda neerupuudulikkuse ravi.
Rasketel ja äärmiselt rasketel juhtudel
crushi sündroomi raskusaste konservatiivne ravi
vaja on ebaefektiivset ja kirurgilist ravi.
Samaaegne ägeda neerupuudulikkuse ravi
puudulikkus.

sündroom
Bywaters
oli
eraldatud
kuidas
nosoloogiline üksus mitte nii kaua aega tagasi - ainult sisse
20. sajandi keskpaik. Päästmisel ja kaugemalgi
ravi
mõjutatud
Koos
raske
kokkusurumine
vigastused
oluline
päästjate ja arstide kooskõlastatud tegevus.
Inimeste kiire väljatõmbamine rusude alt ja algus
ravi enne pressi eemaldamist
minimeerib kokkusurumise tõsiseid tagajärgi
jäsemeid ja aitab päästa patsiendi elu.

slaid 2

Pikaajalise kokkusurumise sündroom (SDS) on tõsine vigastus, mis on põhjustatud pehmete kudede pikaajalisest pigistamisest (kokkusurumisest). Seda iseloomustab keeruline patogenees, kompleksne ravi ja kõrge suremus.

slaid 3

Katastroofimeditsiinis on üheks päevakajaliseks probleemiks pikaajalise pigistamise sündroom (crash-sündroom).

Sellel sündroomil on 3 peamist tüüpi. Nende erinevus seisneb peamiselt tingimustes, mis viisid pikaajalise kokkusurumise sündroomi tagajärgedeni.

slaid 4

slaid 5

Pikaajalise kokkusurumise sündroom areneb pärast ohvri vabanemist ummistusest, niipea kui veri hakkab uuesti vigastatud käe või jala veresoonte kaudu ringlema ja vigastatud kudede lagunemissaadused sisenevad kogu vereringesse. organism. Tekib enesemürgitus ja ohver võib kiiresti surra.

Esimesel kujul esineb kehajäsemete pikaajaline pigistamine inimestel, kes satuvad hävinud maja rusude alla, autoõnnetuse ajal autosse kinni jne.

slaid 6

Teist tüüpi sündroom on nn positsiooniline kokkusurumine. See areneb, kui inimene viibib pikka aega ühes asendis, kus tema enda keha raskuse all surutakse kokku jäsemete veresooned ja närvid. Kergel kujul võib seda nähtust täheldada, kui inimene lamab unes pikka aega ühel käel. Kuid adekvaatses seisundis sunnib tekkiv kipitus- ja tuimustunne oma asendit mugavama vastu vahetama. Alkoholijoobes või uimastite mõju all kannatavatel inimestel on valutunne nüristunud ja nad võivad viibida pikka aega ebamugavas asendis, millega kaasnevad peaaegu pöördumatud muutused jäsemete verevarustuses ja innervatsioonis.

Slaid 7

Lõpuks areneb kolmandat tüüpi pikenenud kompressiooni sündroom koos nn žguti sündroomiga. Sageli areneb see jäseme mähkimisel köie, traadi, õngenööriga. Imikutel võib žguti sündroomi põhjustada isegi sõrme ümber keerdunud karv või niit.

Slaid 8

  • Pärast inimese leidmist rusude hulgast tuleb see koht kõigepealt üle vaadata ja võtta kasutusele meetmed kannatanu vabastamiseks.
  • Inimest saab ummistusest eemaldada alles pärast tema täielikku vabastamist.

  • Slaid 9

    Pika pigistamise sündroomi tunnused

    • Vigastuse ajal täheldatakse tugevat valu kokkusurutud kehapiirkonnas, kõne- ja motoorset erutust. Pärast vabanemist ilmnevad ebaadekvaatsed reaktsioonid keskkonnale, külmavärinad, südame löögisageduse tõus ja vererõhu langus kuni kollapsini. võimalik.
    • Mõne tunni pärast ilmnevad muud haigusnähud. Kohalikke ilminguid iseloomustab naha terav kahvatus koos tsüanootiliste laikude ja depressiooni jälgedega.

  • Slaid 10

    slaid 11

    30-40 minuti pärast hakkab vigastatud jäse paisuma ja selle maht suureneb järsult. Turse tagajärjel tekivad nahale villid, mis on täidetud seroosse või seroos-hemorraagilise vedelikuga. Nahal olevate villide vahel võib esineda hemorraagiaid. Pehmetel kudedel on puitunud tihedus. Toimub närvitüvede kokkusurumine ja tundlikkus kahjustuse piirkonnas ja allpool kaob. Liigutused liigestes kahjustuse raskuse tõttu on võimatud.

    Mõjutatud jäseme veresoonte pulssi reeglina ei määrata.

    • valu vigastatud kehaosas;
    • iiveldus;
    • peavalu;
    • janu.

  • slaid 12

    Kompressioonisündroomi usaldusväärsed tunnused

    • seisundi märkimisväärne halvenemine vahetult pärast vabanemist;
    • roosa või punase uriini välimus.

  • slaid 13

    Enne jäsemete vabastamist:

    • rikkalik soe jook ja valuvaigisti;
    • külm allpool rõhupunkti (võimaluse korral)

  • Slaid 14

    Abi osutamine sündmuskohal

    Sündmuskohal abi osutatakse kahes etapis.

    Esimene etapp võib kesta mitu tundi ja sõltub sellest, kui kiiresti on võimalik jäsemed neid alla surunud killustiku alt vabastada. Ärgem laske võimaluse puudumisel ohver viivitamatult vabastada meeleheitele. Mitmetonnist plaati või betoonsammast saab tõsta ainult erivarustus. Kui aga õnnetuse esimestest minutitest peale kaetakse kahjustatud jäsemed jää- või lumepakkidega, tehakse tihedad sidemed (kui neil on juurdepääs) ja antakse inimesele ohtralt sooja jooki, siis on selleks põhjust. loota soodsale tulemusele. Kaitserakmete paigaldamine on siin valikuline. Selles etapis võib abi andmine kesta mitu tundi. Maavärina- ja katastroofipiirkondades töötavate professionaalsete päästemeeskondade koosseisu kuuluvad tingimata eriväljaõppe saanud inimesed, mille mõte on üks - jõuda varemetes lömastatud inimesele võimalikult kiiresti kätte ja korraldada plasmat asendava vedeliku intravenoosne manustamine. Ja nende kaaslased, järgides spetsiaalset varustust, eemaldavad ohvri varemete alt väga ettevaatlikult, ilma kärata. See taktika päästis tuhandeid elusid.

    slaid 15

    Teist etappi - abi osutamist pärast vabanemist - tuleks vähendada nii palju kui võimalik. Tihe sidumine, transpordirehvide pealepanek ja verd asendavate vedelike sissetoomine, kannatanu kiire toimetamine intensiivravikeskusesse, kus peab olema "kunstneeru" aparaat, annavad põhjust eeldada soodsat tulemust.

    slaid 16

    Pikaajalise kompressiooni sündroomi ravi

    • Patsientide ravi tuleks võimaluse korral läbi viia spetsialiseeritud kliinikus, kus on juurdepääs hemodialüüsile, mis on neeruhäirete kõrvaldamiseks hädavajalik.
    • Pikaajalise kompressiooni sündroomiga inimeste transportimisel on soovitav vigastatud jäsemele panna jää, teha novokaiini blokaad. Haigla pakub piisavat valuvaigistavat ravi. Vajadusel viidi läbi vere vee-elektrolüütide koostise rikkumiste korrigeerimine.
    • Patsiendi elu ohustavate sümptomite peatamisel tehakse kahjustatud jäseme veresoonte ja närvide plastiline kirurgia. Kui neerupuudulikkuse sümptomid suurenevad, tekib küsimus amputatsioonist.

  • Slaid 17

    Vaadake kõiki slaide

    "Esmaabi" - sidemed luumurdude korral. Elustamine. Esmaabi. Pussitatud viilutatud-hakitud muljutud püstolpauk. Esineb torke-, sinika-, lõike-, skalpitud ja laskehaavu. On pealiskaudseid ja sügavaid. Rehvi paigutus. Abi tüübid. Haavu, mis tungivad õõnsusse (kõhu-, rindkere, kraniotserebraalsed) nimetatakse läbitungivateks.

    "Esmaabi" – transport: kanderaamita. Haavad. Transport: kanderaamil. verevalumid. Ülesanded: Selgete ja õigete toimingute kujundamine esmaabi osutamisel. Päikesepiste. Põletused. Eesmärk: A) rehvide kasutamisega b) rehve kasutamata. Arvamine. Luumurrud. Esmaabi andmine jalamurru korral.

    "Esmaabi" - tüdrukud ei teadnud, mida teha. Mida sa teeksid, kui oleksid tüdrukud? Mis põhjustab liigese dislokatsiooni? Katkiste ribidega siduge rind tihedalt kinni. Terav valu luumurru piirkonnas, mida süvendab liikumine. Nii fikseeritakse katkised sõrmed. Pehme fikseeriv side liigesele. Mille külge rehv on kinnitatud?

    "Esmaabi põletushaavade korral" – lõigake ümbert kinni olevad riided ära, ärge rebige põletushaavast lahti. Torkavad mullid. Mida teha: keemiline põletus. Haavad, villid lõhkevad - 3. aste. Eemaldage kahjustav tegur! Mida mitte teha: võtke külm või jahe dušš. Söestumine ja tundlikkuse puudumine - 4 kraadi. Põletuste tüübid.

    "Laste online-abitelefon" – abitelefoni eesmärgid ja eesmärgid. Statistika. Korraldajad ja koostööpartnerid. Infotelefonile sissetulevate kõnede teemad, (%). Psühholoogilise abi osutamise põhimõtted abitelefonil "Lapsed võrgus". Abitelefon "lapsed võrgus". Vaimne tervis Füüsiline tervis Materiaalne heaolu Sotsiaalsete suhete valdkond.

    "Esmaabi uppujale" - Esmaabi uppujale. Nõustaja, puhudes mulle, kadus vee alla. Uppumiste tüübid. Märgid. A. Hoidke ammoniaaki nina all B. Pange Vitya kõhule üle põlve, et valada kopsudest vesi välja ja teha kunstlikku hingamist C. Määrige kontsad joodiga ja kui see ei aita, siis kõditage D. Lohistage ta laagri esmaabipunkt.

    Klõpsates nupul "Laadi arhiiv alla", laadite vajaliku faili tasuta alla.
    Enne selle faili allalaadimist pidage meeles häid esseesid, kontrolltöid, kursusetöid, lõputöid, artikleid ja muid dokumente, mida teie arvutis ei taotleta. See on teie töö, see peaks osalema ühiskonna arengus ja tooma inimestele. Otsige üles need tööd ja saatke need teadmistebaasi.
    Oleme teile väga tänulikud meie ja kõik üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös.

    Dokumendiga arhiivi allalaadimiseks sisestage allolevale väljale viiekohaline number ja klõpsake nuppu "Laadi arhiiv alla"

    Sarnased dokumendid

      Pikaajalise kokkusurumise sündroomi (SDS) patogenees ja perioodid. SDS-i klassifikatsioon raskusastme järgi. Sektsiooni sündroom ja selle põhjused. Esmaabi ja kvalifitseeritud arstiabi algoritm SDS-i jaoks. Kirurgilise taktika põhimõtted.

      esitlus, lisatud 17.12.2016

      Vigastuse koht rahulikes tingimustes kirurgiliste haiguste hulgas. Massiivsete verevalumite tõttu ulatuslikud suletud lihaste vigastused, keha pehmete kudede pikaajaline muljumine. Pikaajalise kokkusurumise sündroomi patogeneetiline tegur. Traumaatiline tokseemia.

      õpetus, lisatud 24.05.2009

      Pikaajalise kokkusurumise sündroom kui patoloogiliste häirete kompleks, mis on seotud vereringe taastumisega isheemilistes kudedes. Ajalooline teave endogeense joobeseisundi ilmnemise kohta pärast mehaanilist vigastust. Prelumiidi sündroomi perioodid.

      abstraktne, lisatud 24.11.2009

      Eksogeensed ja endogeensed lamatised, pehmete kudede intensiivse pikaajalise kokkusurumise teguri roll nende arengus. Tingimused neurotroofsete lamatiste tekkeks. Pehmete kudede putrefaktiivse ja anaeroobse mitteklostriidi infektsiooni tekke vältimine.

      esitlus, lisatud 16.12.2014

      Mõiste "avarii sündroom" olemus, patogenees. Rakukahjustuse üldised mehhanismid. Energiavarustuse rikkumine. Membraanide ja ensüümide kahjustus. Ioonide ja vedeliku tasakaalustamatus rakus. Pikaajalise kompressiooni sündroomi laboratoorne diagnostika ja ravi.

      esitlus, lisatud 22.12.2013

      Vaskulaarsete vigastuste klassifikatsioon. Verejooksu sümptomid, selle suuruse määramine. Võitlus verekaotuse vastu meditsiinilise evakueerimise etappides. Vereteenistus Vene sõjaväes. Šoki teket soodustavad tegurid. Pikaajalise koe kokkusurumise sündroom.

      abstraktne, lisatud 25.11.2010

      Kompressioonijõudude mõjust põhjustatud traumaatilise koekahjustuse tunnused. Kahjustuse klassifikatsioon sõltuvalt kompressiooni tüübist. Sündroomi mõiste ja kokkusurumisperiood. Esimese meditsiinilise ja kvalifitseeritud arstiabi tunnused.

      abstraktne, lisatud 24.04.2009

      Esmaabi erinevat tüüpi vigastuste, pikaajalise kompressiooni sündroomi korral. Haigete ja vigastatute transportimise põhireeglid. Kiirabijaama meditsiinitöötajate vastutus kannatanule abi osutamata jätmise eest.

      lõputöö, lisatud 18.10.2014

    Esitluse kirjeldus üksikutel slaididel:

    1 slaid

    Slaidi kirjeldus:

    2 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Prolongeeritud kompressioonisündroom (SDS) on patoloogiline kompleks, mis tekib vastusena pikaajalisele koekompressioonile, mida iseloomustab raske kliiniline kulg ja kõrge suremus, samuti šokilaadsed pildid ägeda neerupuudulikkuse (ARF) tekkega. kolm patoloogilist tegurit mõjutavad inimkeha: valuärritus ja psühho-emotsionaalne tegur, mis on šoki käivitav mehhanism;  traumaatiline tokseemia, mis on põhjustatud purustatud kudede lagunemissaaduste imendumisest. See on OPN-i arengu arengu põhjus.  plasma- ja verekaotus, mis süvendab šoki ja ägeda neerupuudulikkuse nähtust.

    3 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    SDS-i perioodid Arendustingimused Põhisisu Varajane 1-3 päeva Kerge SDS-iga, varjatud kulg. Mõõduka ja raske SDS-i korral pilt traumaatilisest šokist ja sellele järgnenud ebastabiilsusest hingamis- ja vereringesüsteemis. Keskmine 4-20. päev Äge neerupuudulikkus ja endotoksikoos (kopsu- ja ajuturse, toksiline müokardiit, DIC, soole parees, aneemia, immuunsupressioon) Hiline ( taastumine) 4. nädalast kuni 2-3 kuuni peale kokkusurumist Neerude, maksa, kopsude ja teiste siseorganite funktsioonide taastamine. Suur sepsise tekkerisk

    4 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Kerge vorm Kui jäseme segment surutakse kokku 3-4 tundi. Seda iseloomustavad kerged hemodünaamilised häired ja ägeda neerupuudulikkuse puudumine. Lokaalselt esineb jäseme mõõdukas turse. Surm on haruldane.

    5 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Mõõdukas vorm Mitme jäseme segmendi või kogu jäseme kokkusurumisega 3-4 tunni jooksul. Seda iseloomustavad rohkem väljendunud hemodünaamilised häired ja ägeda neerupuudulikkuse areng. Kompressioonitsoonis on väljendunud turse. Surm on kuni 30%.

    6 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Raske vorm. Ühe või kahe jäseme kokkusurumisega rohkem kui 4-7 tundi. Kursust raskendavad rasked hemodünaamilised häired, šokinähtused, hingamishäired ja raske neerupuudulikkuse areng. On märgatav turse ja kudede hävimine. Suremus ulatub 70% -ni.

    7 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Äärmiselt raske vorm. Kahe või enama jäseme, vaagna ja muude osakondade pigistamisel 8 tundi või kauem. Tekib raske ja sageli pöördumatu šokk, raske neerukahjustus, mille tagajärjeks on raske neerupuudulikkus, kontrollimatud hemodünaamilised häired. Lokaalselt esineb vigastatud piirkondade ulatuslik turse koos raskete anatoomiliste vigastustega. Ellujäämine on üksik ja äärmiselt haruldane.

    8 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Ekstraheerimise ajal: 1. Vabastage pea ja ülakeha. 2. Hinnake seisundit, keskendudes ohvri kaebustele. 3. Kõrvaldage hingamishäired: vabastage ülemised hingamisteed, andke mugav kõrgendatud asend. 4. Tuimestage ja eemaldage olukorra psühho-emotsionaalne mõju: Promedol 2% IM lahus 1 ml ja Seduxen lahus 2 ml. 5. Jäseme vabastamise hetkel aseta kummist žgutt surumiskoha kohale.

    9 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Vahetult pärast ekstraheerimist: 1. Uurige jäset. Kui segment on täielikult purustatud või purustatud, jätke žgutt välja. 2. Lõdvendage žgutt. Verejooksu puudumisel suurtest arteritest eemaldage žgutt. Kui tekib verejooks, asetage žgutt. 3. Kandke haavadele aseptilised sidemed ja tehke jäseme tihe side perifeeriast keskele: sõrmeotstest üles. 4. Viia läbi jäseme transpordiimmobilisatsioon. 5. Jahutage jäseme. 6. Anda hapnikku, mähkida (soe), anda aluselist jooki (sooda, vesi, sool), vajadusel uuesti kasutusele võtta promedool, väljendunud šoki tunnustega - prednisoloon 90 mg. 7. Kiiresti evakueeruda meditsiinilise evakuatsiooni esimesse etappi lamavas asendis kanderaamil; teadvuseta olekus - stabiilses külgasendis sisestatud õhukanaliga.

    10 slaidi

    Slaidi kirjeldus:

    Meditsiinilise evakueerimise esimeses etapis (OPMC-s): 1. Jätkake anesteesiat. 2. Viige läbi novokaiini blokaad: alajäsemete kahjustuse korral - paranfraalne, ülemine - emakakaela vagosümpaatiline. 3. Tehke kahjustatud jäsemete juhtum novokaiini blokaad. 4. Viia läbi intensiivne infusioonravi hemodünaamika, atsidoosi korrigeerimiseks, mikrotsirkulatsiooni parandamiseks. 5. Lõpuks peatage verejooks. 6. Ilmsete elujõuetuse tunnustega amputeerida jäse. 7. Kõrvaldage muud eluohtlikud seisundid: lämbumine, pneumotooraks jne. 8. Evakueerige pärast seisundi stabiliseerumist esmalt meditsiinilise evakuatsiooni teise etappi.