Haavad paranevad esmase või sekundaarse pinge tõttu ja kärna all.
Haavade paranemine esmase kavatsusega.
See haava paranemise tüüp mida iseloomustavad nõrgad põletikunähud ja mädanemise puudumine. Haava servad ja seinad kasvavad kokku, ilma et tekiks suurel hulgal armkudet. Kogu protsess haavade paranemist Esmane pinge kestab 6-8 päeva.
Paranenud haava asemele jääb väike arm, mis algul on roosat värvi ja seejärel muutub heledamaks.
Esmase kavatsusega haava paranemine on võimalik, kui selle servad ja seinad on täielikult kokku viidud, säilitades samal ajal kudede elujõulisuse ning surnud kudede, võõrkehade, verehüüvete ja mädanemise tunnuste puudumise haavas.
Granulatsioonikude eritab haava saladust, mis puhastab haava mehaaniliselt ja millel on bakteritsiidne toime. Granulatsioonkoe abil eraldatakse (piiratakse) eluskudedest surnud koed ja täidetakse haavaõõs või koedefekt.
Need kaitseomadused on ainult tervel granulatsioonikoel. Kõik juhuslikud haavad kipuvad sisaldama mitmesuguseid patogeenseid ja mittepatogeenseid mikroobe. Viimaste elutegevuse kliiniline ilming ei ole aga sama, mis sõltub mikroobide patogeensusest, haava seisundist, organismi immunobioloogilistest omadustest ja paljudest muudest tingimustest.
Haavade paranemine kärna all.
Seda tüüpi paranemise korral kaetakse pindmised haavad, marrastused, kriimud, lamatised, põletused tumepruuni koorikuga - koorikuga, mis koosneb hüübinud verest ja lümfist koos haavaeritisega.
Kärn kaitseb hästi haava mehaaniliste mõjude ja saastumise eest, hoiab haava servad suhteliselt liikumatus seisundis ning hoiab ära granulatsiooni kuivamise.
Haava paranemine kärna all toimub vastavalt esmase või sekundaarse kavatsuse tüübile. Esimesel juhul kulgeb kogu haava paranemise protsess kuivalt ja koorik kukub epidermise lõppedes ise maha. Tugeva mädanemisega nakatumise korral koorib kärn enneaegselt ja haavad paranevad juba sekundaarsel tahtel.
Haava paranemine teisese kavatsusega (sün.: paranemine mädase, paranemine granuleerimisega) toimub teatud tingimustel:
naha märkimisväärne defekt;
Mitteelujõuliste kudede olemasolu;
Võõrkehade olemasolu haavas, hematoom;
haava märkimisväärne mikroobne saastumine;
Patsiendi keha ebasoodne seisund.
Kui haav ei ole pärast kirurgilist eemaldamist edukalt õmmeldud, viib mõni neist teguritest teisejärgulise kavatsusega paranemiseni. Peamine on koe defekt, mis ei võimalda haava seinte esmast liimimist.
Haavade paranemine teisese kavatsusega peegeldab palju selgemalt kõiki parandamise tunnuseid, mis viib haavaprotsessi kulgemise selgema etapini.
See võimaldab kliiniliselt täpsemalt määrata paranemise staadiumi, mis on ravitaktika seisukohalt oluline. Väga raske on tõmmata ranget piiri ühe etapi lõpu ja teisele ülemineku vahele. Sellega seoses tuleks haavaprotsessi faasi kindlaksmääramisel keskenduda nende märkide ülekaalule, mis on neist igaühe jaoks kõige iseloomulikumad.
KLIINILINE PILT
Kudede elujõulisuse kerge rikkumise, haava vähese mikroobse saastumise korral ei avalda mikrofloora haavaprotsessi kulgu olulist negatiivset mõju. Vigastuse kohas tekib hemorraagia, haava õõnsus on tavaliselt täidetud verehüüvetega, tekib traumaatiline turse ja hüperemia. Klassikaliste põletikunähtude - turse, hüperemia, valu - olemasolu iseloomustab staadiumi kulgu veresoonte muutused. 2-5 päeva jooksul ilmneb kahjustuse selge põletikuline piiritlemine, mitteelujõulised kuded, algab surnud kudede äratõukereaktsioon, lõplik põletiku faas.
Põletiku faasi intensiivsus ja kulgemise aeg sõltuvad kahjustuse olemusest ja ulatusest. Eksudatsioon algab 1. päeval pärast vigastust. Esiteks on eritis haavast seroosne või seroosne-hemorraagiline, seejärel seroosne-mädane. Selline või teine kogus seroos-mädast eksudaati tekib alati terve paranemise ajal.
Mitteelujõuliste kudede selge piiritlemise ja järkjärgulise tagasilükkamise taustal ilmuvad mõnesse haava piirkonda granulatsioonisaared (tavaliselt mitte varem kui 5-6 päeva pärast vigastust). See periood on justkui üleminekufaas põletikufaasist taastumisfaasi: haava puhastamine on lõppenud, järk-järgult kasvavad granulatsioonid täidavad kogu haavaõõne. Aktiivne granuleerimine tähendab haavaprotsessi II faasi – regeneratsioonifaasi – algust.
Tüsistusteta paranemise korral on eritiste hulk väike, sellel on seroosne-mädane iseloom. Haavainfektsiooni tekkega suureneb eritise hulk, see muutub mädaseks, sageli lõhnaga; granulatsioonid muutuvad loiuks, tsüanootiliseks või tumepunaseks. Protsessi sellise käigu korral on haava servadest epitelisatsiooni puudumine indikatiivne.
Kui paranemine venib, täheldatakse sagedamini väikest voolust. Granulatsioonid on loid, täidavad haavaõõnde väga aeglaselt, kaotavad oma granulaarse struktuuri. Mõnikord esineb ka granulatsioonide hüpertroofiat, mis omandab tumepunase või tsüanootilise tooni. Hüpergranulatsioon aeglustab tavaliselt epitelisatsiooni drastiliselt või muudab selle isegi võimatuks.
II faasi üleminekut armide ümberkorraldamise faasi iseloomustab tavaliselt aktiivne epitelisatsioon haava servadest. Pange tähele, et epiteeli liikumiskiirus on konstantne väärtus. Vastavalt N. N. Anichkov jt. (1951), on see umbes 1 mm kaugusel haava servast piki selle perimeetrit 7-10 päevaga. See tähendab, et suure haavadefektiga (üle 50 cm 2) ei saa haav ainult epiteliseerimisega sulguda või paraneb mitu kuud.
Fakt on see, et lisaks epitelisatsioonile soodustab paranemist ka haava kokkutõmbumise fenomeni areng – haava servade ja seinte ühtlane kontsentriline kokkutõmbumine. See avaldub kõige selgemalt II lõpus - paranemise III faasi alguses (selleks ajaks, kui haav on täitunud tervete graanulitega); epiteeli serva laius ei muutu.
Paranemise III faasi algust iseloomustab õõnsuse täitumine granulatsioonidega, selle servade ja seinte kontsentriline kokkutõmbumine ning epitelisatsiooni algus. Epiteel kasvab graanulite pinnal sinakasvalge äärise kujul väga aeglaselt (joonis 3).
 |  |
Joonis 3. Ravi teisese kavatsusega.
Kolm allikat põhjustavad haavas infektsiooni tekkimist:
1) vigastuse hetkel satub haava tänavanakkus;
2) sooleseina hüpoksia ja isheemia avavad värava baktereemiale ja toksoosile.
3) intensiivravi tulemusena satub kehasse haiglanakkus, haiglas omandatud infektsioon.
Nagu ka esmase kavatsusega paranemise puhul, on lokaalse haavainfektsiooni tekke juhtivad tegurid kohalikud tegurid – mikrofloora arengu ja paljunemise tingimuste olemasolu haavas.
Lokaalne mädane infektsioon areneb sageli esimese 3-5 päeva jooksul pärast vigastust, enne granulatsioonide tekkimist haavas (esmane mädanemine). Sekundaarne mädanemine tekib hiljem uuesti nakatumise, sageli haiglas või sekundaarsete nekroosikoldete ilmnemise tagajärjel haavas.
Kohaliku mädase infektsiooni arenguga kaasneb alati keha üldine reaktsioon, mis tavaliselt väljendub proportsionaalselt kohaliku protsessi ulatuse ja olemusega. Infektsioon põhjustab süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (SIRS) väljakujunemist.
SIRS-i tunnused on:
Kehatemperatuur >38 0 С või<36 0 С;
Hingamiste arv >24 minutis või pCO 2<32мм рт. ст;
Südame löögisagedus > 90 minutis;
Leukotsütoos > 12x10 9 /l,<4,0х10 9 /л или в формуле крови незрелые гранулоциты составляют <15%.
SIRS-il on 3 arenguetappi.
1. etapis osalevad reaktsioonis granulotsüüdid ja monotsüütilised fagotsüüdid. Makrofaagid toodavad tsütokiine (IL-1, IL-8, TNF), mis toimivad põletikuliste vahendajatena. Põletiku fookus on piiratud, haav puhastatakse ja paranemisprotsess on käimas.
2. etapis jätkub tsütokiinide tootmine. Granulotsüüdid, monotsüüdid, lümfotsüüdid ja trombotsüüdid tõmbavad fookusesse. Mobiliseeritud mittespetsiifilised kehakaitsed, immuunsus. Põletik on üldistatud, kuid põletikueelsete ja põletikuvastaste tsütokiinide tase on võrdsustatud. Keha tuleb haavaga toime.
3. etapis põhjustab suur vigastus nakkuse üldistamist. Põletikueelsete tsütokiinide taseme laviinilaadne tõus ja tsütokiini "tulekahju" areng, sepsis, hulgiorganpuudulikkus, septiline šokk. Keha on suremas.
Haava paranemist eristavad esmane kavatsus (sonatio per rp-mam intentents) ja sekundaarne (sonatio per secundum intententsem).
Kui haava servad on ühtlased, muljumata, tihedalt üksteise kõrval, paraneb kiiresti 6–8 päeva jooksul. Seda tüüpi haavade paranemist nimetatakse esmase pinge tõttu ja seda iseloomustab haava servade sulandumine ilma makroskoopiliselt nähtava vahekoeta. -> see on võimalik, kui haavas puudub infektsioon, hematoom, nekroosikolded, võõrkehad, väikese kahjustuse alaga, elujõuline hüpertroofia, haava servade täielik ja tihe kokkupuude ilma kudede pingeta.
Põhimõtteliselt paranevad haavad pärast puhastusoperatsioone, aseptilisi ja ka juhuslikud haavad pärast esmast kirurgilist ravi, kui kahjustatud koed lõigatakse tervete siirikute sees välja, muutes need õmblusega aseptilisteks haavadeks.
Esmase kavatsusega paranemise protsess on kõige täiuslikum regenereerimise tüüp, kuna see ei jäta suuri arme, on kliiniliselt lihtsam ja lõpeb lühema ajaga. Selles haava paranemise variandis on haavaprotsessi ajal tingimata olemas ka kõik põhikomponendid - vaskulaarne reaktsioon, põletik, veresoonte ja sidekoe rakkude vohamine, kollageeni ja elastsete kiudude moodustumine nende poolt, kuid neid on minimaalselt. väljendas.
sekundaarne pinge erineb esmasest selle poolest, et haava servade vahel on õõnsus, mille põhjuseks on koe defekt. Kliiniliselt võtab paranemine kaua aega, kuna on vaja täita õõnsus granulatsioonidega.
Teisese kavatsusega paranemine toimub kerge kirurgilise haava, võõrkeha või verehüüvete esinemisel, mittekirurgiline - K1<х тканей, а также при отсутствии пластической способности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, пперек- 111111 в Рапе или организме.
Bioloogilisest vaatenurgast ei ole süüte ja esmase pinge vahel põhimõttelist erinevust. Esiteks kaetakse haava pind fibriinikihiga segatud vererakkude kihiga, mille käigus moodustub fiO-Rhinous kile, mis kaitseb haava puhtmehaaniliselt.
GL \AT \ MP. DIAGNOOS II VIGASTUSTE RAVI
Haava põhja ja servi moodustavate kudede nakatumise, kahjustuse ja surmaga tekivad põletikunähud, mis väljenduvad turse, hüperemia, palaviku, valuna, haava põhi on kaetud seroos-mädase eritisega.
Põletikuliste nähtuste areng sõltub kudede reaktsiooni astmest, infektsiooni virulentsusest. Tavaliselt 48 tunni pärast, sageli ka nädala pärast, tekivad teatud haavapiirkondades granulatsioonid, mille arv järk-järgult suureneb ja täidab kogu haava pinna, lõhed ja taskud ning ulatub isegi mõnevõrra nahapinnast kõrgemale.
Mikroskoopiliselt ei ühendu sekundaarse pinge all haava haigutuse tõttu äsja moodustunud kapillaarid vastaskülje veresoontega, nagu esmase kavatsuse korral, vaid moodustavad paindudes kapillaarsilmuseid, mis toimivad raamistikuna. graanulid. Veresoonte võrk kasvab fibriinseks kihiks, nagu ka esmase pinge korral, ja äsja moodustunud rakud fnbroblastid loovad järk-järgult kiulise sidekoe.
Granulatsioonid on kaetud fibriinivõrgustikuga, eraldavad mädase, rakurikka efusiooni ehk nn haavasekretsiooni ning toimivad koos haava paranemise tagamisega bioloogilise kaitsena infektsioonide ja toksiinide vastu.
Granuleeriva haava epiteelistumine algab esimestest päevadest, kuid haava granulatsioonidega täitmise perioodil on see ebaoluline, kuid defekti täitumise ajaks epiteeli teke spontaanselt kiireneb. Kui granulatsioonikude on noor, hästi arenenud veresoontega, siis on epiteelkude tugev. Juhul, kui granulatsioonid on kaetud nekrootiliste rakkudega või on tekkinud kare kiuline kude, epiteel kasvab, sureb ja epiteelistumine hilineb, tekivad pikaajalised mitteparanevad haavad, haavandilised armid.
Naha hävinud närviharude otstest ja haava servadest algab närvikiudude taastumine, mis kasvades lähevad epiteeli ja moodustavad seal retseptoreid. Regenereerimine toimub aeglaselt, alles kahe nädala pärast on võimalik märgata kiudude kasvu haava servades.
Vaatamata sellele, et primaarse ja sekundaarse haava paranemise bioloogilises olemuses ei ole erinevusi, on nende vahel siiski võimalik eristada mitmeid eristavaid tunnuseid.
g™™™ 0 ™ "" P "paranemine" "" Esmase kavatsusega haavad ei ole tähtsusetud. ja sekundaarne pinge demarchenocoZT eHHe 3aBe Rshae ™ piiritletud mitteväliste masside sekvestreerimine, nende mädane sulandumine ja eritumine haavast
XIII PEATÜKK. DIAGNOSTIKA JA VIGASTUSTE RAVI
välja mäda. See mädanemine on sekundaarse kavatsuse põhitunnus, mida muidu nimetatakse "närimise teel tervendamiseks".
Primaarse pinge korral toimub haavavahe täitumine noore sidekoega ja viimasest armi teke suures osas paralleelselt, mistõttu ei ole võimalik selgelt eristada haavaprotsessi teist ja kolmandat perioodi. Samal ajal on sekundaarse rakendusega haavaprotsessi faasid selgemad.
Esmase kavatsusega paranemise ajal on haava äsja moodustunud koega täitumise protsess jälgitav vaid mikroskoobi all, teisese kavatsusega paranemise käigus tekib granulatsioonkude suurtes kogustes ja see on palja silmaga selgelt nähtav. Sellega seoses nimetatakse teisese kavatsusega tervendamist ka "granuleerimise teel tervendamiseks".
Primaarse pinge "tavalise" käigus tekib noor arm 6-7 päevaks. Seejärel jätkub mitu nädalat armi küpsemine ja ümberstruktureerimine, selle tihenemine rakkude ja veresoonte vähenemise ajal kollageenikiudude arvu suurenemise tõttu. Samal ajal kasvavad armi närvilõpmed. Lõpuks moodustunud arm on tavaliselt lineaarse kujuga, kitsas ja vaevalt nähtav. Teisese kavatsusega paranemine on palju pikem, kui tekib karm ja mõnel juhul Kelloni arm.
Väga pindmiste haavade puhul, mis ei läbi naha kõiki kihte (marrastused), toimub paranemine fibriinist, leukotsüütidest ja erütrotsüütidest koosneva kärna all. Infektsiooni puudumisel paraneb väikese nahadefektiga haav kärna all mõne päevaga. Egoga levib epiteel kiiresti kogu haava pinnale, misjärel kärn kaob.
Paranemismeetodi järgi jagatakse haavad haavadeks, mis paranevad esmase kavatsusega, teisese kavatsusega ja paranevad kärna all (joon. 1).
Esmane pinge aseptilised või juhuslikud haavad paranevad väikese suurusega, kui servad on üksteisest eraldatud mitte rohkem kui 10 mm, kerge infektsiooniga. Enamikul juhtudel paranevad haavad esmase kavatsusega pärast esmast kirurgilist eemaldamist õmblusega. See on parim haava paranemise tüüp, see toimub kiiresti, 5-8 päeva jooksul, ei põhjusta tüsistusi ega funktsionaalseid häireid. Arm on sile, silmapaistmatu. Esmase kavatsusega paranemisel võivad tekkida tüsistused
Riis. 1. Haavade paranemise tüübid (skeem):
a – esmase kavatsusega tervendamine;
b - tervendamine teisese kavatsusega.
neniya haava servade mädanemise ja / või lahknemise kujul. Lahknemine ilma mädanemiseta on haruldane ja on kirurgilise tehnika defektide tagajärg. Mädanemise peamine põhjus on haava ebapiisav kirurgiline ravi, põhjendamatu õmblus ja/või ümbritsevate kudede ulatuslik trauma. Lokaalne mädane infektsioon tekib tavaliselt esimese 3-5 päeva jooksul pärast vigastust. Kui on märke mädanemisest või isegi kahtlustatakse selle tekkimise võimalust, on vaja haav üle vaadata ilma õmblusi eemaldamata haava servade hajutamise teel. Kui samal ajal tuvastatakse nekroosi koht ja / või isegi väike mädane või seroosne eritis, saab mädanemise fakt kindlaks. Tulevikus paraneb selline haav teisese kavatsusega.
Tervendamine sekundaarne pinge tekib pärast tõsist põletikku mädanemise ja granulatsioonikoe arengu kaudu, mis seejärel muutub karmiks armiks. Mädase haava puhastamise protsess toimub etapiviisiliselt. Hea väljavoolu korral 4-6 päeva jooksul tekib kogu haava selge piiritlemine ja tekivad eraldi granulatsioonid. Kui elujõuliste kudede piirid ei ole määratletud, ei saa haava puhastamist iseseisvalt lõpule viia. See on näidustus sekundaarseks puhastamiseks ja täiendavaks äravooluks. Mõnikord võib terve granulatsioonikude sulgeda haava sügavuses sekvestrid ja mikroabstsessid, mis avaldub kliiniliselt kudede infiltratsiooni ja subfebriili temperatuuriga. Nendel juhtudel on vajalik haava ulatuslik läbivaatus ja sekundaarne kirurgiline ravi, mille viib läbi spetsialiseerunud kirurg. Haavaprotsessi käigu hindamise objektiivsed kriteeriumid:
Haavade paranemise kiirus. Normaalse paranemise korral väheneb haava pindala 4% või rohkem päevas. Kui paranemiskiirus aeglustub, võib see viidata tüsistuste tekkele.
bakterioloogiline kontroll. Biopsiaproovide bakterioloogiline analüüs viiakse läbi, määrates mikroobide arvu 1 g koe kohta. Kui mikroobide arv tõuseb 10x5 või enamani 1 g koe kohta, näitab see lokaalsete mädaste tüsistuste teket.
Paranemine kärna all esineb pindmiste nahakahjustustega – marrastused, marrastused, põletused jne. Põletikunähtude puudumisel kärna ei eemaldata. Paranemine kärna all kestab 3-7 päeva. Kui kärna alla on tekkinud mäda, siis on vajalik haava kirurgiline ravi koos kärna eemaldamisega ning edasine paranemine toimub vastavalt sekundaarse kavatsuse tüübile.
Haava paranemise tüsistuste hulka kuuluvad infektsiooni tekkimine, verejooks, haigutamine.
Haava protsess - keha reaktsioon vigastusele.
See sisaldab 3 faasi:
- Põletiku faas (muutused, eksudatsioon, nekrolüüs);
- Proliferatsioonifaas (granulatsioonikoe moodustumine ja küpsemine);
- Paranemise faas (armi moodustumine, haava epitelisatsioon).
Tervendamist on mitut tüüpi:
- Tervendamine esmase kavatsusega;
- Tervenemine infiltraadi moodustumise kaudu (per infiltrati);
- Tervendamine teisese kavatsusega;
- Mitteparanevad haavad (kroonilised pikaajalised mitteparanevad haavad).
Esmane paranemine
Lõike- ja torkehaavad paranevad esmase kavatsusega.
Tingimused, mille korral haav paraneb esmase kavatsusega:
- Nende haavade korral on surnud kudede hulk minimaalne,
- Haaval ei ole infektsiooni või see sisaldub väheses koguses,
- Haava servad ja seinad viiakse kokku (kontakt). Haav on kitsa pilu taoline defekt,
- Võõrkehi haavas ei ole
Haava seintest eralduvad kleepuvad ained (lümfisoontest ja kapillaaridest), valgud. Haav kleepub kokku, tekib haava servade ja seinte esmane adhesioon. Etapp kestab kümneid minuteid.
Seejärel toimub konsolideerimisprotsess. Veresooned kasvavad haava ühest servast teise serva, eri suundades ja tasapindades (kasv üksteise poole). Etapp kestab mitu tundi.
Kapillaarid on kaetud fibroblastidega, mistõttu haava luumen on täidetud fibroblastidega kapillaaridega. Fibroblastid sünteesivad kollageeni ja elastiini kiude. Seejärel moodustuvad fibroblastidest fibrotsüüdid. See tähendab, et haava seinad ja servad on õmmeldud kiududega. Etapp kestab mitu päeva. Toimub armkoe moodustumine ja küpsemine.
Päeval 4-5 (nägu, kael), 6-10 päeva (muud kehaosad) toimub haava epiteelistumine.
Kui üks või mitu tingimust ei ole täidetud (vt eespool), paraneb haav teisese kavatsusega.
Sekundaarne paranemine
Rebenenud, rebenenud, muljutud, muljutud haavad paranevad teisese kavatsusega. Nendes eristuvad hästi nekroosi, verevalumi ja põrutuse tsoonid.
1. etapp – puhastamise (hüdratatsiooni) etapp.
Ensüümide allikad haavas: 1) Ensüümid - lüsosoomides sisalduvad autopsiinid (lüüsi protsess seestpoolt); 2) Makrofaagide, monotsüütide, lümfotsüütide, trombotsüütide, erütrotsüütide, neutrofiilide, eosinofiilide ensüümid, mis migreerusid veresoontest mööda rakkudevahelisi lünki nekroositsooni. 3) Haavas esinevad mikroorganismid.
Kudede vedeldamine ja lõtvumine viib selleni, et surnud kuded kukuvad tükkidena maha (kuni verevalumite tsoonini).
Haavaservade sulandumise protsess on sama: verevalumite kohale kasvab kapillaar. Seal on fibroblastidega kapillaaride silmusetaoline kasv. Selle tulemusena moodustub granulatsioonikude. Järgmisel päeval - uus kapillaaride kiht. Nii vabaneb haav järk-järgult surnuist.
Granulatsioonide kasvuga väheneb haava suurus järk-järgult. Niipea, kui haav on täielikult granulatsioonikoega täidetud, hakkab epiteel hiilima.
Kui epiteeli kasv on mingil põhjusel pidurdunud, tulevad haava servade tagant välja granulatsioonid ja moodustub keloid.