Piimanäärmete palpatsioon sünnitusjärgsel perioodil. Füsioloogiline sünnitusjärgne periood: muutused sünnitusjärgses kehas. Ennetavad meetmed verejooksu vältimiseks sünnitusjärgsel perioodil

Ladina keelest tõlgituna tähendab Involutio kärpimist, regressiivseid muutusi. Need esinevad naise kehas kahel perioodil - sünnitusjärgne ja menopaus. Involutsioon ei ole haigus ega patoloogia. See mõiste tähistab rakuelementide, kudede ja elundite vastupidise arengu füsioloogilist protsessi.

Sünnitusjärgne involutsioon

Naise kehas peetakse vastupidiseid muutusi normaalseks ja loomulikuks, mis on looduse poolt ette määratud. Kõik selle protsessi etapid kulgevad vastavalt oma ajakavale.

Lapse sünniga ehitatakse uuesti üles naise reproduktiivsüsteem. Rasedushormoone ei toodeta, kuni nende sünnieelse seisundini hakkab reproduktiivtrakt järk-järgult taastuma. Arvatakse, et see periood möödub tavaliselt kolme kuuga.

Emakas

Emaka täielikuks taastumiseks algsesse suurusse kulub umbes kaks kuud.

Esimestel päevadel pärast sünnitust on elundi seinad paksenenud, perifeersetest kokkutõmmetest on selle suurus vähenenud, kuid on siiski sfäärilise, lapiku kujuga ja seda saab määrata palpatsiooniga, umbes 12–14 cm kõrgusel häbemelümfüüsist. Lõppude lõpuks on selle kaal ikkagi umbes 1 kg ja umbes 500 ml. Mitteraseda emakas kaalub vaid 70 g ja mahutab 5 ml. Valkude lüüs (lahustumine) aitab kaasa selle sünnieelse suuruse naasmisele ja lihasrakkude arv jääb samaks ning nende suurus lihtsalt väheneb. Vereseinad ja lümfisooned on kokku surutud ning mõned neist on täielikult kustutatud (suletud). Täiendavad närvi-, lihas- ja sidekoerakud läbivad valkude ja rasvade degeneratsiooni ning lagunevad. Kuidas mõjutab emaka involutsioon elundi kaalu:

• Esimese nädala lõpp: miinus 550–600 eKr
• Teine nädal: miinus 300 g.
• Kolmas nädal: miinus 150–200 aastat

Seitsmendal või kümnendal päeval on väikesed kahjustused kaelal, tupel ja kõhukelmes epiteliseerunud. Teise nädala lõpuks paikneb elund juba ainult väikeses vaagnas ja kuuendaks naaseb oma tavapärasesse suurusse, omandades silindrilise kuju. Kaela istmus on juba suletud.

Lochia

Sünnitusjärgne eritis viitab sellele, et emaka siseseinte paranemine on normaalne. Lochia (haava saladus) koosneb membraanide ülejäänud osakestest, verehüüvetel on spetsiifilise lõhnaga neutraalne või kergelt aluseline reaktsioon. Kui esimese 2–3 päeva jooksul on nad ohtralt verised, siis aja jooksul muutuvad nad suure leukotsüütide arvu tõttu oma olemuselt veriseks-seroosseks. Esimese nädala lõpuks muutuvad nad seroossemaks ja läbipaistvamaks vesiseks ning kuuendaks peatuvad täielikult. Emaka involutsioon on lõpetatud. Alates kaheksandast nädalast on naisel juba lubatud seksida.

Subinvolutsioon

Mitmete ebasoodsate tegurite mõjul vastupidiseid muutusi ei toimu või need viibivad. Vastupidine protsess, mille käigus emakas ei suuda oma loomuliku suuruseni kokku tõmbuda, subinvolutsioon, diagnoositakse esimese sünnitusjärgse nädala lõpuks. Seda patoloogiat on kahte tüüpi:

1. Nakkusliku iseloomuga subinvolutsioon. Põhjuseks on põletikulised protsessid krooniliste haiguste taustal (püelonefriit, aneemia) või infektsiooni tagajärjel, mis on tekkinud emakaõõnde jäänud platsenta või lootemembraani osakeste tõttu.
2. Tõeline subinvolutsioon tuleneb elundi seinte liigsest mehaanilisest ülevenitamisest.

Selle põhjuseks võivad olla mitmed negatiivsed tegurid:

• Raske rasedus.
• Mitmikrasedus.
• Polühüdramnion.
• Suured puuviljad.
• Tööjõu aktiivsuse anomaaliad.
• Keisrilõige.
• Depresseeritud immuunsüsteem.

Bakteriaalsed või viirusnakkused, sisemiste suguelundite mehaanilised kahjustused võivad aeglustada pöördtransformatsiooni protsessi. Emaka involutsiooni kiirust pärast sünnitust võivad mõjutada ka vanus (üle 30 aasta), organismi üldine seisund ja kaasnevad kroonilised haigused. Subinvolutsiooni peamised hoiatusmärgid on:

• Verega segatud rikkalik pruun eritis, ebameeldiva lõhna ilmnemine
• Temperatuuri tõus.
• Südamepekslemine, nõrkus.
• Toitmise ajal alakõhus kramplikku valu ei esine.

Kui naine kirjutatakse sünnitushaiglast välja, peaks ta nende sümptomitega võimalikult kiiresti arsti poole pöörduma.

Pärast uuringut ja ultraheliuuringut määrab spetsialist patoloogia tüübi ja määrab ravi:

1. Kui põletikuline protsess sai põhjuseks, on näidustatud antibiootikumid ja ravimid, mis parandavad emaka vereringet. Vajadusel teostatakse verehüüvete vaakumaspiratsioon elundiõõnsusest.
2. Tõelise subinvolutsiooni korral on ette nähtud spetsiaalsed ravimid, mis stimuleerivad emaka lihaste toonust.

Tavaliselt kestab ravikuur 10 kuni 14 päeva. Kui naine pöördub õigeaegselt arsti poole, on taastumise prognoos soodne.

Enamasti kutsub naine ise subinvolutsiooni esile. Selle vältimiseks pärast sünnitust ja keisrilõiget peate võimalikult palju kõndima, end kõhuli keerama ja pöörama tähelepanu rinnaga toitmisele. Hea ja väljakujunenud laktatsiooni korral on subinvolutsiooni tõenäosus tühine.

Kliimakteriaalne involutsioon

Vanusega seotud hormoonpuudulikkuse taustal muutub esimesena emakas kui kõige haavatavam ja tundlikum organ. Premenopausi perioodil suureneb see kõigepealt, kuid kaotab oma tiheduse. Müomeetrium hakkab taastuma, asendudes sidekoega. Nii et järk-järgult kaotab emakas oma kontraktiilsuse. Atroofilised protsessid müomeetriumis vähendavad elundi mahtu umbes poole võrra. Emakakael muutub lühikeseks, emakakaela kanali valendik pingutatakse või kasvab täielikult.

Müomeetriumi väljasuremisega väheneb limaskestade näärmete talitlus ja tupelima hulk hakkab vähenema. Selliste muutuste hüpet täheldatakse naistel menopausijärgse kahe esimese aasta jooksul. Selleks ajaks emaka involutsioon peatub ja 12–15 aastat pärast menopausi kahaneb elund mandli suuruseks. Naiste suguelundite piirkond atrofeerub ja kaob täielikult.

Gestatsiooniprotsessi viimane etapp on sünnitusjärgne periood. Sünnitusjärgne periood algab platsenta sündimise hetkest ja kestab 6-8 nädalat. Sel ajal toimuvad sünnitusjärgse keha kesknärvi-, südame-veresoonkonna-, kuseteede, seede-, immuun- ja muudes süsteemides intensiivsed morfofunktsionaalse ümberstruktureerimise protsessid. Kõige märgatavamad muutused on täheldatud reproduktiivsüsteemis, piimanäärmetes ja endokriinsüsteemis.

Pärast loote ja platsenta sündi algab tugeva lihaskontraktsiooni ja emaka verevarustuse vähenemise tulemusena pöördarengu protsess (füsioloogiline involutsioon). Märkimisväärne osa lihasrakkudest, veresoontest, närvistruktuuridest ja sidekoest läbib lagunemise ja taassünni. Sünnitusjärgse involutsiooni perioodil emakas toimub äärmiselt intensiivne kollageeni resorptsioon. Üldtunnustatud kontseptsiooni kohaselt on kollageeni lagunemine ensümaatiline protsess ja toimub peamiselt ekstratsellulaarselt, kollagenaasi toimel, mille järel rakud fagotsüteerivad kollageenifibrillide fragmendid ja lüüsitakse täielikult lüsosoomides. Juhtroll kollageeni lüüsis kuulub tsüsteiini proteinaasidele, eriti katepsiin-B-le.

Elektronmikroskoopilised uuringud on näidanud, et kollageeni rakuväline lagunemine domineerib rakusisesest. Sidekoe intensiivne ekstratsellulaarne katabolism toimub peamiselt silelihasrakkude tõttu, samal ajal kui rakusisest kollageeni lüüsi viivad reeglina läbi makrofaagid ja fibroblastid. Kollageeni rakusisene resorptsioon toimub lüsosomaalsete ensüümide toimel.

Lisaks kollageeni lagunemisele osalevad makrofaagid ja fibroblastid silelihasrakkude resorptsiooni - heterofagia - protsessides, mis viiakse läbi fagotsütoosi ja lüüsi kaudu. Omakorda müomeetriumi silelihasrakkude lüsosoomid

ravitakse autofagiaga, mille tagajärjel väheneb müotsüütide suurus, rakusurm ja nende arv. Need füsioloogilised protsessid tagavad emaka involutsiooni sünnitusjärgsel perioodil.

Pärast sünnitust on emaka mass umbes 1000 g. Involutiivsete protsesside tulemusena väheneb 1. sünnitusnädala lõpuks emaka mass 500 g-ni, 2. - 300 g, 3. - 200 g ja 6-7 nädalat pärast sünnitust ei ületa 50-70 aastat.

Emakakaela involtsioon on vähem intensiivne kui keha. Emakakael liigub pärast sünnitust käe vabalt emakaõõnde, näeb välja nagu tupes rippuv õhukeseseinaline lõtv "kott". Emakakaela involutsioon toimub sisemisest välisosas. 10-12 tundi pärast sündi moodustab kokkutõmbunud sisemine osas paksu piiri ja läbib 2-3 sõrme ning tekkiv emakakaelakanal võtab lehtrikujulise kuju. Lapsepõlve 3. päeval läbime 1 sõrmega siseneelu, 1. nädala lõpuks on sõrme läbimine raskendatud. Väline neelu moodustub 3. nädalaks ja see on põikisuunalise pilu kujul. Emakakael muutub silindriliseks.

Esimese 2 nädala jooksul väheneb vere täitumine ja munajuhade turse ning need omandavad oma esialgse välimuse.

Emaka sidemete aparaat taastatakse 3. sünnitusjärgse nädala lõpuks.

Vagiina väheneb, lüheneb, hüpereemia, turse nähtused kaovad, limaskest taastatakse pragude ja rebendite kohtades. See muutub laiemaks, vähem suletuks, sissepääs jääb mõnevõrra praokile. Neitsinahk on esitatud papillide kujul.

Perineumi lihased omandavad normaalse toonuse sünnitusjärgse perioodi 10-12 päevaks.

Emaka involutsiooni kulgemise hindamine on oluline sünnitusjärgse perioodi tüsistuste diagnoosimisel. Emaka sünnitusjärgse involutsiooni jälgimise kliiniline meetod on selle põhjapinna kõrguse määramine emaka kohal. 1. päeva lõpuks on emaka põhi naba tasemel - 14-16 cm emakast kõrgemal. Järgmistel päevadel väheneb emakapõhja kõrgus 1-2 cm ja 5. päeval on see emaka ja naba vahemaa keskel, 10. päeval - emakas. 2. nädala lõpuks on ta emaka taga.

Viimastel aastatel on ultraheliuuringut laialdaselt kasutatud emaka involutiivsete protsesside käigu jälgimiseks.

Meie ehhograafilised uuringud näitasid, et enamikul sünnitajatel on emakas väikeses vaagnas keskmises positsioonis. Samal ajal on 19,2% naistest, tavaliselt pärast korduvaid sünnitusi või suure loote sündi 1. sünnituspäeval, täheldatud emakapõhja kõrvalekallet. See märk näitab emaka vähenenud toonust ja alumise segmendi venitatud seinte aeglast kokkutõmbumist. Sünnitusjärgse perioodi 7. päevaks kaldub emaka keha ettepoole seoses müomeetriumi ja sidemete toonuse taastumisega 43,2% naistest. Emaka asendi muutumine väikeses vaagnas on üks tegureid, mis vähendab emakapõhja kõrguse kliinilise määramise usaldusväärsust sünnituseas.

Muutuv asend ja emaka kuju vähendavad lineaarsete parameetrite teabesisaldust selle involutsiooni hindamiseks. Täpsemalt iseloomustab emaka suurus mahtu (V), mis arvutatakse pikliku ellipsoidi valemiga:

V = 0,5236? AGA? AT? FROM;

kus: A on emaka keha pikkus, B on laius ja C on anteroposteriorne suurus.

Emaka mahu määramine näitas, et selle vähenemise kiirus on enam kui 1,7 korda kiirem kui emaka pikkus. Esimese 7 sünnituse päeva jooksul väheneb emaka maht keskmiselt 45% esialgsest väärtusest.

Seega on ehhograafilise uuringu kohaselt kõige objektiivsem sünnitusjärgse emaka involutsiooni kriteerium määrata selle maht ja vähemal määral ka emaka pikkus. Laiuse ja anteroposterioorsete mõõtmete kasutamine ei ole väga informatiivne.

Emaka involutsiooni kiirus ei sõltu sünnituse pariteedist ja vastsündinu kaalust, kuid sünnitusjärgse emaka suurus on otseselt sõltuv sünnide arvust ajaloos ja vastsündinu kaalust. Sünnitusjärgse emaka involutsiooni mõjutavad:

Töötegevuse käigu tunnused;

Sünnitusjärgsete kontraktsioonide sagedus, tugevus ja kestus;

Imetamisfunktsiooni seisund sünnitusjärgsel perioodil;

Kirurgilise sekkumise olemasolu ja olemus.

Koos involutiivsete protsessidega emaka lihastes,

selle limaskestal on väljendunud muutused. 3 päeva jooksul on detsidua pinnakiht nekrootiline, rebeneb ja eritub emakast. Müomeetriumiga külgnev ja endomeetriumi näärmeid sisaldav basaalkiht on endomeetriumi kasvu allikas. Emakaõõne seinad epiteliseeritakse 7-10. päevaks. Endomeetrium saavutab normaalse paksuse 2-3 nädalat pärast sündi. Platsenta koha epiteelistumine toimub endomeetriumi kasvu tõttu naaberpiirkondadest ja see lõpeb sünnitusjärgse perioodi 6. nädala lõpuks.

Paranemise käigus moodustub 3.-4. sünnituspäeval basaalkihi piiril granuleerimisvõll. Suur hulk granuleerimisvõlli poolt sekreteeritud leukotsüüte, detsiduaalmembraani nekrootilised fragmendid, sulavad proteolüütiliste ensüümide mõjul, erütrotsüüdid ja lima moodustavad haavakoha nimega lochia. Lochial on omapärane "mädanenud" lõhn, neutraalne või aluseline keskkond. 7 sünnituspäeva jooksul on haavaerituse kogus 300 ml, seejärel muutub lochia napiks. Lochia arv ja olemus sõltuvad emaka haavapinna epiteliseerumise ja regenereerimise protsessidest. Esimesel 2 päeval pärast sündi on lochia helepunane. (Lochia rubra), alates 3. päevast muutub nende värvus ja muutub pruunikaspunaseks pruuni varjundiga (Lochia sulanud) alates 7-8. päevast muutub leukotsüütide rohkuse tõttu kollakasvalgeks (Lochia flava, lochia serosa) ja alates 10. päevast - valge (Lochia alba).

Seega on esimestel sünnitusjärgsetel päevadel emaka sisepinnaks ulatuslik haav, mille morfofunktsionaalsed muutused on sarnased operatsioonil toimuvate tüsistusteta haavaprotsessiga. Esimestel päevadel (kuni 3-4 päeva) täheldatakse esimest faasi, mis on põhjustatud kudede mehaanilisest traumast pärast platsenta eraldumist, millel on kõik põletiku tunnused: nekrootiliste masside esinemine emakaõõnes ja nende väljendunud lümfo- ja leukotsüütide infiltratsioon, fibriini prolaps, metaboolse atsidoosi areng, emaka kudede turse ja hüperemia. 6-8. päevaks pärast sündi toimub üleminek põletikufaasist teise faasi - regeneratsiooni.

Sünnitusjärgse perioodi füsioloogilise kulgemise hindamiseks kasutatakse lochia tsütoloogilise uurimise meetodit. Esimese 3-4 päeva jooksul täheldatakse põletikulist tüüpi tsütogramme: neutrofiilid - 70-80%, lümfotsüüdid - 18%, monotsüüdid ja polüblastid - 6-7%.

rofagi on üksikud. 5-8. päeval tuvastatakse põletikulis-regeneratiivset tüüpi tsütogrammid: neutrofiilid vähenevad 60-65%, lümfotsüüdid suurenevad 25%, diferentseerumata polüblastid, fibroblastid, monotsüüdid ja makrofaagid moodustavad 10-15%. Aktiivse fagotsütoosi seisundis täheldatakse mikroobirakke väikeses koguses. 9-14. päeval täheldatakse regeneratiivset tüüpi tsütogramme: neutrofiilid moodustavad 40-50%, monotsüütide, polüblastide, fibroblastide, makrofaagide arv suureneb oluliselt, tuvastatakse epiteelirakud, mis näitab haava füsioloogilist taastumist. emaka pind.

Objektiivne pilt emakaõõne ja selle sisu seisundi muutustest määratakse transvaginaalse ultraheliuuringuga. Sünnitusjärgse perioodi esimesel kolmel päeval määratletakse emakaõõne alumises kolmandikus (alumise segmendi piirkond) laieneva kaja-negatiivse struktuurina. Emakaõõne anteroposteriorne suurus keha tasandil on vahemikus 0,4–1,5 cm, alumine segment - 0,7–2,0 cm. Lapsepõlve 1. nädala lõpuks väheneb emakaõõne anteroposteriorne suurus kehatasandil 40 %, alumine segment - 20%. 7.-9. päevaks ei ületa emakaõõne anteroposteriorne suurus 1,0-1,1 cm.

Süvendi kuju ja mõõtmed varieeruvad sõltuvalt emaka seinte paksusest. Esimese 3 päeva jooksul on emaka eesmise seina paksus alumises segmendis oluliselt väiksem kui tagumises segmendis. 1. nädala lõpuks need erinevused ühtlustuvad. Erinevus emaka seinte paksuse vahel kehas ja alumise segmendi pindala vahel kaob järk-järgult. Emaka keha seina paksus väheneb ja alumine segment suureneb. Sünnitusjärgse perioodi füsioloogilises käigus tagavad kontraktiilne aktiivsus, emaka toonus ja järjestikused muutused selle seinte paksuses emaka kuju säilimise, mis aitab kaasa lochia aktiivsele väljavoolule põhjast emakakaela. Transvaginaalne ultraheli 3. päeval emakaõõnes tema keha tasemel määras 92% ulatuses heterogeensed ehhostruktuurid, mis viitavad lochia esinemisele. Selle perioodi alumise segmendi tasemel määratakse need 100% vaatlustest. 1. nädala lõpuks väheneb kajastruktuuride tuvastamise sagedus keha tasandil poole võrra, samas kui kajastruktuuri alumise segmendi piirkonnas esineb neid 75% juhtudest.

Esimese 2-3 sünnitusperioodi jooksul on sisendi olemasolu tõttu suur risk mädaste-põletikuliste tüsistuste tekkeks.

infektsiooniväravad (haavapinnad emakaõõnes, emakakaelas ja tupes), suur hulk nekrootilisi detsidua jääke ja verehüübeid (toitekeskkond), kudede redokspotentsiaali vähenemine, tupe sisu pH tõus. , muutused sugutrakti mikrofloora koostises (laktobatsillide arvu vähenemine ja oportunistlike mikroorganismide suurenemine) ja tupe mikrofloora laienemine emakakaela.

Sünnitusjärgse perioodi tüsistusteta kulgemisel taastub 2-3 nädala pärast laktobatsillide populatsioon ja oportunistliku mikrofloora hulk väheneb. Seejärel esindab lapseealiste, aga ka reproduktiivses eas naiste tupe mikroökoloogiat enam kui 40 tüüpi mikroorganisme ja see koosneb püsivalt elavast (põlismaine, autohtoonne mikrofloora) ja mööduvast (allohtoonne, juhuslik mikrofloora). Arvuliselt domineerib pärismaine mikrofloora (kuni 95-98%), kuigi seda esindavate liikide arv on väike, erinevalt transientsete mikroorganismide liigilisest mitmekesisusest, mille koguarv ei ületa tavaliselt 3-5%. Domineerivad bakterid tupekeskkonnas on Lactobacillus spp. Kõige sagedamini eristatakse järgmisi laktobalilli tüüpe: L. Acidophilus, L. Brevis, L. Jensenii, L. Casei, L. Leishmanii, L. Plantarum. Laktobatsillide östrogeenist sõltuv võime kinnituda vagiina epiteelirakkudele koos kaitsva biokile moodustumisega, vesinikperoksiidi ja antibiootikumitaoliste ainete tootmisega, võime moodustada glükogeeni ensümaatilisel lagunemisel piimhapet, mis vähendab pH tase. Kõik need tegurid aitavad piirata paljude laktobatsillidega seotud oportunistliku mikrofloora tüüpide kasvu. Tupe mööduvatest mikroorganismidest eristatakse kõige sagedamini koagulaasnegatiivseid stafülokokke, peamiselt Staphylococcus epidermidis. Lisaks leiavad nad Corinobacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Ureaplasma ureal, Actinomyces spp., Fusobacterium vagi, Gardnerella vagi spp. spp. ja jne.

Samaaegselt suguelundite involutseerimisega sünnitusjärgses eas täheldatakse piimanäärmete funktsionaalse aktiivsuse arengut, samal ajal kui piimanäärmete endokriinne funktsioon paraneb, mis aitab kaasa emaka füsioloogilisele involutsioonile ja ekskretoorsed

piima moodustumise ja eritumisega seotud rebimise funktsioon. Peamine hormoon, mis kontrollib piima tootmist, on prolaktiin. Selle sünteesi ja sekretsiooni viivad läbi adenohüpofüüsi laktofoorid. Laktofoorid eritavad prolaktiini episoodiliselt 30-90-minutilise piikide vahelise intervalliga. Vabanenud prolaktiini impulsid on erineva amplituudiga ja asetsevad pideva basaallahendusega. Prolaktiini kontsentratsioon saavutab maksimumi 6-8 tundi pärast und.

Prolaktiini tase hakkab tõusma raseduse esimesel trimestril ja tõuseb järk-järgult kuni raseduse lõpuni, ulatudes 10 korda kõrgemale kui tervetel mitterasedatel naistel. Prolaktiini kontsentratsioon väheneb järsult sünnituse aktiivses faasis, saavutades minimaalse väärtuse 2 tundi enne sünnitust. Vahetult enne ja vahetult pärast sünnitust toimub prolaktiini järsk vabanemine, saavutades haripunkti esimese 2 tunni jooksul.Järgmise 5 tunni jooksul väheneb see veidi ja püsib järgmise kuueteistkümne tunni jooksul järsu kõikumisega suhteliselt kõrgel tasemel. Esimese 2 päeva jooksul langeb östrogeeni kontsentratsioon kiiresti, mille tulemusena väheneb nende inhibeeriv toime prolaktiinile ja prolaktiini retseptorite arv piimanäärme näärmekoes suureneb järsult, millega seoses aktiveeruvad laktogeneesi protsessid. ja laktatsioon algab. Prolaktiini maksimaalne kontsentratsioon langeb 3.-6. päeval ja püsib kõrgena 10 päeva sünnitusjärgsest perioodist. Esimese 2-3 nädala jooksul pärast sünnitust ületab hormooni tase selle sisaldust mitterasedatel naistel 10-30 korda. 3-4 ja mõnikord 6-12 imetamiskuuks läheneb prolaktiini kontsentratsioon mitteimetavate menstruatsiooniperioodide baastasemele.

Hoolimata prolaktiini kontsentratsiooni vähenemisest ja hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi inhibeerimisest koos menstruaaltsükli kaasamisega tervel naisel, kes jätkab lapse rinnaga toitmist, laktatsioon ei katke. Imetamisfunktsiooni säilimine sel perioodil sõltub lapse rinna külge kinnitumise sagedusest, selle tühjenemise regulaarsusest ega ole seotud imemise kestusega. Aktiivselt imetava lapse nibu- ja areolapiirkonna ärritus moodustab sünnitusjärgsel naisel stabiilse neuroendokriinse (prolaktiini) refleksi, mis tekib vastsündinu varajase rinnaga kinnitumise tingimustes ja fikseeritakse sagedase toitmisega. Aktiivsus ja jõud loevad ka.

laps imeb piima. Nibu mehaanilisel stimulatsioonil imemise ajal edastatakse saadud signaalid mööda seljaaju aferentseid radu, jõuavad hüpotalamuseni ja põhjustavad prolaktiini ja oksütotsiini vabanemist kontrolliva neurosonaalse süsteemi kiire reaktsiooni. Oksütotsiin põhjustab piimanäärmes vasodilatatsiooni, millega kaasneb verevoolu kiiruse tõus ja koe temperatuuri tõus. Lisaks suurendab oksütotsiin alveoolide ja piimanäärmete lobaaride kanalite müoepiteelirakkude kokkutõmbumist, pakkudes galaktokineesi, mille käigus piima väljapressimise (vabanemise) mehhanismid võivad olla erinevad. Esimest - merokriinset tüüpi iseloomustab srete, peamiselt valgugraanulite vabanemine sretori raku puutumata membraani või selles olevate aukude kaudu. Seda tüüpi eritisega ei kaasne rakusurm. Teine on lemmokriinne tüüp, kus plasmamembraani osaga eraldub pask, rakkude elutegevuses on kerge rikkumine. Kolmas on apokriinne tüüp, kus sitt eraldatakse rakust koos selle apikaalse osa või laienenud mikrovilliga. Pärast osa rakust lahti nöörimist saavutab laktotsüüt uuesti oma eelmise suuruse ja algab uus tühjenemise tsükkel. Neljas on holokriinne tüüp, mille puhul koos rakuga eraldub pask ka alveoolide luumenisse ja selles etapis toimub laktotsüütide surm. Seda tüüpi sekretsiooni säilitavad pidevalt sekretoorse epiteeli intensiivsed mitoosid.

Piimaerituse kiirus piimanäärmes on suhteliselt madal ja keskmiselt 1-2 ml 1 g koe kohta päevas. Piima eritumine algab mõni minut pärast imemise algust. Rinnarõhk kõigub, saavutab haripunkti kord minutis ja väheneb vahetult pärast imemist. Seega reguleerib piima vabanemist hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteem ja see on tingitud kahe omavahel seotud refleksi - piima moodustumise ja piima väljutamise - toimest.

Piimanäärmete väljaheidet, mis tekib esimese 2-3 päeva jooksul pärast sünnitust, nimetatakse ternespiimaks ja väljaheidet, mis vabaneb 3-4 imetamise päeval, nimetatakse üleminekupiimaks. Keskmiselt 4-5. sünnituspäevaks muutub üleminekupiim küpseks rinnapiimaks. Inimpiima moodustavate peamiste koostisosade kogus ja vahekord on vastsündinu jaoks kõige paremini kohandatud, mille tagavad optimaalsed tingimused nende seedimiseks ja imendumiseks seedetraktis.

Piima põhikomponendid on valgud, laktoos, rasvad, mineraalained, vitamiinid ja vesi. Asendamatud aminohapped sisenevad piima otse ema verest ja mitteasendatavad aminohapped - osaliselt ema verest ja osaliselt sünteesitakse piimanäärmes. Inimpiima valgufraktsioonid on identsed vereseerumi valkudega. Peamised valgud on laktalbumiin, laktoglobuliin ja kaseiin.

Sama olulised on rinnaga toitmise immunoloogilised aspektid. Lapse rinnaga toitmisel moodustub tema immuunkaitse infektsioonide vastu. See paljastas immunoglobuliinid G, A, M, D. Piima rakulist koostist esindavad peamiselt monotsüüdid (70-80%), mis diferentseeruvad makrofaagideks, neutrofiilideks - 15-20% ja lümfotsüütideks (sealhulgas T- ja B-lümfotsüüdid). - umbes kümme protsenti. Leukotsüütide koguarv piimas imetamise esimestel päevadel on 1-2 miljonit / ml, seejärel väheneb nende kontsentratsioon. Leukotsüütide kõrge sisaldus piimas on tavaliselt vajalik kaitsereaktsiooni saavutamiseks, mis seisneb nende migratsiooni suurendamises võimalikku kahjustuskohta. Rinnakoe kahjustus, kui see on piimaga ületäitunud, võib viia piimakomponentide tungimiseni verre, mis võib põhjustada tõsiseid homöostaasi häireid. Neutrofiilide poolt neis toimuva osalise degranulatsiooni tõttu sekreteeritav müeloperoksüdaas on võimeline pärssima valkude ekstrusiooni, aminohapete omastamist ja valgusünteesi, samuti inaktiveerima koe koliinesteraasi. Oksütotsiin pärast kokkupuudet müeloperoksidaasiga kaotab oma võime stimuleerida alveolaarse müoepiteeli kontraktsiooni ja adrenaliini - valgu ekstrusiooni. Pikaajalise piimapeetuse korral tekivad pöördumatud kahjustused ja näärmeepiteeli involutsioon.

Tuleb rõhutada, et füsioloogilise raseduse, sünnituse ja imetamise protsessis saavutab piimanääre täieliku morfoloogilise ja funktsionaalse küpsuse. Need muutused vähendavad kudede tundlikkust kantserogeenide suhtes. Rasedus, sünnitus ja sünnitusjärgne imetamine vähendavad pahaloomuliste protsesside tekke riski piimanäärmetes.

Reproduktiivsüsteemi organite füsioloogiline involutsioon ja laktatsioonifunktsiooni õitsemine sünnitusjärgsel perioodil on suuresti tingitud naise endokriinse seisundi märgatavast ümberkorraldamisest. Kohe peale loote ja platsenta sündi intensiivne

keha kiire vabanemise protsess loote-platsenta kompleksi hormonaalsetest mõjudest. 30 minutit pärast platsenta eraldumist väheneb östriooli kontsentratsioon vereplasmas 30% ja 4 tundi pärast sünnitust muutub östriooli tase vereplasmas 2 korda madalamaks kui raseduse ajal. 2. päeval läheneb hormooni sisaldus tervete mitterasedate naiste väärtustele. Estriooli eritumise vähenemine uriiniga on aeglasem, kuid 8. sünnituspäevaks läheneb östriooli sisaldus uriinis ka tervete mitterasedate naiste tasemele. Östradiooli kontsentratsioon väheneb järsult ja madalaim sisaldus veres määratakse 3-7. päeval pärast sündi.

Esimese 3 päeva jooksul väheneb progesterooni kontsentratsioon vereplasmas järk-järgult, seejärel seatakse see menstruaaltsükli follikulaarse faasi tasemele.

Erinevalt platsenta laktogeenist, mis kaob kohe pärast sünnitust, püsib kooriongonadotropiini sisaldus vereplasmas kõrge sünnituse esimesel kahel päeval ja väheneb alles kolmandaks päevaks, kuid väike kogus hormooni leidub ka sünnitusjärgsete laste veres. 2-3 nädalaks.

Kortisooli taseme langust veres ja uriinis täheldatakse sünnitusjärgse perioodi 6. päevaks. 8-10 päeva pärast ei erine kõik sünnitusjärgsete glükokortikoidide funktsiooni näitajad tervete mitterasedate naiste näitajatest.

Esimesel 3-4 kuul pärast sünnitust pole enamikul tervetel naistel, kes oma last regulaarselt rinnaga toidavad, menstruatsiooni. Kõige pikaajalisem sünnitusjärgne amenorröa esineb naistel, kellel on kõrge prolaktiinisisaldus ja hea piimavarustus. Suurenenud prolaktiini kontsentratsioon pärsib hüpofüüsi gonadotroopset funktsiooni. Luteoniseeriva vabastava hormooni (LH-RG) kasutuselevõtt sünnitusjärgse perioodi esimestel nädalatel ei too kaasa hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni aktiivsuse suurenemist. Toodud samadele naistele ja samas annuses LH-RH 1,5-2 kuud pärast sündi põhjustab see LH ja FSH sisalduse regulaarset tõusu vereplasmas. Hüpofüüsi funktsiooni pärssimine, selle vähene reageerimine hüpotalamuse stimulatsioonile ja sellest tulenevalt anovulatoorsete tsüklite esinemine, lisaks hüperprolaktineemiale, on tingitud ka platsenta steroidhormoonide pikaajalisest inhibeerivast toimest. Platsenta hormoonide lõplik inhibeeriv toime elimineeritakse ligikaudu

täpselt 1 kuu pärast sündi. Samal ajal normaliseerub gonadotroopsete hormoonide baastasemed vereseerumis.

Gonadotropiinide sisaldus esimese 12 päeva jooksul pärast sündi on järsult vähenenud ja FSH kontsentratsioon vereplasmas on 50–30% normaalse menstruaaltsükli follikulaarse faasi tasemest. FSH kontsentratsiooni tõus sünnitusjärgsel perioodil algab sünnitusjärgse perioodi 12-18 päeva jooksul. LH maksimaalne tase, mis on suurusjärgus võrdne ovulatsiooni tipuga, saabub 17.-25. sünnituspäeval. Samal ajal toimub östradiooli tõus vastusena gonadotropiinide kontsentratsiooni suurenemisele erinevatel aegadel ja sõltub peamiselt hüperprolaktineemia astmest ja laktatsiooni raskusastmest. Kerge laktatsiooniga naistel täheldatakse östradiooli tõusu 12-18, mõõduka laktatsiooniga - 24 ja suurenenud - 33 sünnitusjärgsel päeval.

Tsüklilise menstruaaltsükli taastumist 10% naistest täheldatakse pärast ühte, 26% - pärast poolteist, 20% - pärast 3 kuud pärast sünnitust, s.o. 56% naistest tekib tsükliline verejooks hiljemalt sünnitusjärgse perioodi esimese 3 kuu jooksul. Tuleb märkida, et täisväärtuslikku kahefaasilist menstruaaltsüklit täheldatakse ainult 37,5% naistest. Enamikul naistel on basaaltemperatuuri, östrogeeni ja progesterooni taseme järgi esimene menstruaaltsükkel anovulatoorne või sellega kaasneb madalam luteaalfaas, mis on seotud prolaktiini luteolüütilise toimega. Järgnevad menstruaaltsüklid muutuvad ovulatoorseks ja sel perioodil võib naine vaatamata laktatsioonile rasestuda.

Sünnitusjärgsel perioodil ei täheldata funktsioonide intensiivset ümberkorraldamist mitte ainult reproduktiiv- ja endokriinsüsteemis, vaid ka teistes - närvisüsteemis, südame-veresoonkonnas, kuseteedes, seedesüsteemis, hingamisteedes, immuunsüsteemis, hematoloogilistes parameetrites, hemostaasisüsteemis jne.

Puerperasid korraldades tuleb eristada varast ja hilist sünnitusjärgset perioodi. Varajane sünnitusjärgne periood algab platsenta sünnihetkest ja kestab 2 tundi.Pärast platsenta eraldumist paljastub platsenta koht, mis kujutab endast ulatuslikku, rikkalikult veresoontestunud haavapinda. Sellesse avaneb umbes 150-200 spiraalarterit, mille otstes puudub lihasmembraan. Need omadused võivad kaasa aidata suure hulga vere kiirele kaotusele.

Varajase sünnitusjärgse perioodi füsioloogilises käigus takistavad verejooksu tekkimist platsentapiirkonna veresoontest lihaste, veresoonte, kudede ja hemokoagulatsioonifaktorid, mille toime määravad kaks mehhanismi - "müotamponaad" ja "trombootiline tamponaad". ”. Esimest mehhanismi iseloomustab võimas emaka kokkutõmbumine koos müomeetriumi kiudude tagasitõmbumisega ning sellega kaasneb venoossete veresoonte kokkusurumine, keerdumine ja painutamine, spiraalarterite kokkutõmbumine ja tagasitõmbumine lihaseina paksusesse. Teine - väljendub intensiivses verehüüvete moodustumisel platsenta piirkonnas. Hemostaasisüsteemi aktiveerimine on tingitud tromboplastiinide vabanemisest haava pinnalt. Arvatakse, et algselt aktiveerub emaka kokkutõmbumise mehhanism. Suurte veresoonte tromboosi korral on vaja vähendada nende luumenit ja alandada vererõhku, mille tagab emaka kokkutõmbumine. Nendel tingimustel moodustub kahe tunni jooksul tihe tromb. Sellega seoses määratakse varase sünnitusjärgse perioodi kestuseks, mille jooksul on maksimaalne verejooksu oht, 2 tundi.

Varajase sünnitusjärgse perioodi juhtimisel jälgitakse sünnitusjärgset üldist seisundit, mõõdetakse pulssi, vererõhku, kehatemperatuuri, emaka konsistentsi ja suurust, sugutrakti verevoolu iseloomu, platsentat. uuritakse ja verejooks on ära hoitud.

Järgmine samm on sünnitusteede kudede terviklikkuse kindlaksmääramine, mis hõlmab emakakaela uurimist peeglites, kasutades kinnituvaid klambreid, forniksi ja tupe, lahkliha ja häbememokkade seinu. Kui leitakse rebendeid (emakakael, tupeseinad, perineum jne), õmmeldakse need anesteesia all.

Seega on varajases sünnitusjärgses perioodis peamine ülesanne verejooksu ennetamiseks suunatud meetmete võtmine.

Hilise sünnitusjärgse perioodi juhtimise põhiülesanne on mädaste-põletikuliste haiguste ennetamine sünnitusjärgsel perioodil. Puerperia kulgu hinnatakse järgmiste andmete alusel: Ema üldine seisund. Igapäevaselt selgitatakse kaebusi sünnituseas, hinnatakse psühho-emotsionaalset seisundit, und, söögiisu, mõõdetakse kehatemperatuuri. Viige läbi küsitlus

südame-veresoonkonna (pulss, vererõhk), hingamisteede (hingamissagedus, kopsude auskultatsioon), kuse- ja seedesüsteemi (kõhu palpatsioon, füsioloogiliste funktsioonide seisundi hindamine - düsuuriliste nähtuste esinemine, eritunud uriini kogus, väljaheite iseloom). Määrake vere, uriini kliiniline analüüs, vastavalt näidustustele, tehakse muid laboratoorseid ja instrumentaalseid uuringuid.

Piimanäärmete seisund ja laktatsiooni moodustumine. Piimanäärmete funktsionaalne seisund pärast sünnitust määratakse uurimise ja palpatsiooniga, samuti piimanäärmetest eritumise iseloomu, koguse (ternespiim, piim) hindamisega. Nibu piirkonda uuritakse hoolikalt. Pöörake tähelepanu piimanäärmete ummistumise astmele, tihendite olemasolule selle parenhüümis, naha hüpereemiale, nibude pragudele. Piima raske väljavoolu korral toimub laktostaasi ennetamine ravimitega (redutseerivate ravimite kasutuselevõtt spasmolüütikumide taustal) või füsioteraapiaga. Vajadusel tehakse piimanäärmete ultraheliuuring.

*Involutiivsed protsessid emakas. Emaka involutsiooni kontrollimine toimub palpeerimisega (hinnatakse selle kuju, konsistentsi, liikuvust ja valulikkust) ja emaka põhja kõrguse mõõtmisega emaka kohal sentimeetri lindi abil. Emaka aeglane kokkutõmbumine näitab selle subinvolutsiooni. Tupeuuring tehakse rangete näidustuste järgi tüsistuste korral (palavik, valud, tugev verejooks jne). Sünnitusjärgse perioodi 3.-4. päeval näidatakse kõikidele sünnitusjärgsetele perioodidele transabdominaalne ultraheliuuring, mis võimaldab saada objektiivset teavet involutiivsete protsesside käigu kohta emakas. Kui kahtlustatakse lokhiomeetrit, jääb platsenta koe peetus, emakaõõne seisundi üksikasjalik hindamine viiakse läbi ka transvaginaalse ehhograafia ja emaka veresoonte verevoolu Doppleri uuringuga.

Emaka subinvolutsiooni ennetamine toimub uterotooniliste ravimite määramisega. Redutseerivad ravimid määratakse 15-20 minutit pärast spasmolüütikumide süstimist. Kell

moodustatud lochiomeetrid näitavad instrumentaalset emaka tühjenemist - sisu vaakum-aspiratsiooni. Kui platsenta osad jäävad emakaõõnde, on näidustatud hüsteroskoopia koos selle seinte kraapimisega ja peidetud kudede eemaldamisega intravenoosse anesteesia all.

Lochia iseloomu hindamine. Pöörake tähelepanu eritiste kogusele, värvile, lõhnale, samuti nende olemuse muutuste dünaamikale vastavalt sünnitusjärgsetele päevadele. Vähene eritis võib olla tingitud lochia kinnipidamisest emakaõõnes (hematolohiomeeter). Rikkalik, pikaajaline määrimine või hägune lochia koos mädase ja terava lõhnaga viitavad sünnitusjärgse perioodi keerulisele kulgemisele (platsenta kudede jäänuste peetus, endometriit).

Välissuguelundite ja kõhukelme kudede seisund. Patoloogilised ilmingud hõlmavad ödeemi, kudede hüpereemia, nahaaluste hemorraagiate esinemist, mis võivad viidata põletikulise protsessi või hematoomi arengule. Kui lahklihal on pärast selle taastamist rebenemise või sisselõike korral õmblused, vaadatakse neid iga päev ja töödeldakse antiseptiliste lahustega (kaaliumpermanganaadi kontsentreeritud lahus, briljantroheline) või terapeutilise laserkiirgusega. 5. päeval eemaldatakse lahklihast õmblused.

Kaasaegsetes tingimustes on praktilises sünnitusabis juurutamisel sellised tehnoloogiad nagu varajane kehaline kontakt ema ja lapse vahel, vastsündinu varajane kinnitumine rinnale, tasuta toitmisrežiim jm. Nende tehnoloogiate hulka kuulub ühine haiglas viibimise süsteem sünnitusabi vahel. ema ja vastsündinu. See süsteem võimaldab sünkroonida sünnitusjärgse ja vastsündinu adaptiivseid reaktsioone, aitab kaasa laktatsiooni soodsale arengule, lapse loomuliku toitumise säilitamisele, tema harmoonilise psühhofüüsilise arengu kujunemisele, on mädaste-septiliste haiguste ennetamine ja psühhovegetatiivsed häired pärast sünnitust, vähendab haiglas viibimise aega.

Sünnituse ja vastsündinu haiglast väljakirjutamine pärast spontaanset sünnitust normaalse sünnitusperioodi ja vastsündinu perioodiga toimub 4.-6. päeval sünnieelse kliiniku arsti ja kohaliku lastearsti järelevalve all.

Patoloogilises käigus on sünnitusjärgse perioodi kõige sagedasemad tüsistused verejooksud ja mädased-septilised haigused.

Verejooks sünnitusjärgsel perioodil areneb 3,5% kõigist sündidest ja on peamiselt seotud emaka kokkutõmbumise (müotamponaadi) ja trombide moodustumise (trombootilise tamponaadi) protsesside rikkumistega emaka hüpotoonilises seisundis ja hemostaasisüsteemi häiretega. Mõnikord võivad sünnitusjärgse perioodi verejooksu põhjusteks olla platsenta previa, normaalselt paikneva platsenta enneaegne eraldumine, tihe kinnitumine või platsenta villide tõeline sissekasv, eraldunud platsenta või selle osade hilinemine jne.

Kõige sagedasemaks sünnitusjärgseks verejooksu põhjuseks on sünnitusteede pehmete kudede rebendid - emakakaela, tupe limaskesta, kõhukelme rebendid. Kui sünnikanali uurimisel peeglite abil intravenoosse anesteesia all tuvastatakse emakakaela, tupe ja kõhukelme rebendid, õmmeldakse need sünteetilise imenduva õmblusmaterjaliga (vikrüül).

Mõnikord võivad sünnitusjärgse hemorraagia põhjuseks olla pehme sünnikanali hematoomid. Vagiina, perineumi, ishiorektaalse ruumi hematoomid tekivad sünnituse ajal trauma tagajärjel. Hematoom avatakse, tühjendatakse, verejooksu anum seotakse, õõnsus tühjendatakse.

Väga harva tekib sünnitusjärgsel perioodil verejooks emaka rebenemise tõttu. Emaka rebenemise korral on näidustatud laparotoomia ja emaka ekstirpatsioon torudega. Erandjuhtudel teostab emakarebendi õmblust kogenud kirurg.

Sünnitusjärgse perioodi haruldane patoloogia, mis võib põhjustada tohutut verekaotust, on emaka inversioon. Emaka inversiooni sagedus on 1 juhtum 20 tuhande sünni kohta.

Kliiniline pilt avaldub ägeda valuna kõhus, suguelundite pilust on nähtav ümar moodustis, mida esindab pahupidi pööratud emakas. Vasovagaalse refleksi tagajärjel areneb arteriaalne hüpotensioon ja bradükardia. Tavaliselt esineb platsenta asukohast rikkalik emakaverejooks ja šokk. Eristage emaka täielikku ja osalist ümberpööramist.

Ümberpööratud emaka ravi eesmärk on taastada emaka õige asend enne selle kokkutõmbumist.

kaela, kuna see ei võimalda vähendada. Operatsioon viiakse läbi intravenoosse anesteesia all, kasutades emaka lihaste lõdvestamiseks nitroglütseriini. Pärast emaka normaalse asendi taastamist manustatakse koheselt intravenoosselt oksütotsiini või prostaglandiinid, et tõsta emaka toonust ja vältida tagasilangust. Kui emakat ei ole võimalik seada, siis viiakse läbi kirurgiline ravi.

Sünnitusjärgse hemorraagia üheks oluliseks põhjuseks on hemostaasi süsteemi rikkumine. Koagulopaatilise verejooksu tekke riskitegurid on järgmised:

Enne rasedust esinevad hemostaasi häired: kaasasündinud verehaigused (von Willebrandi tõbi, XI faktori puudulikkus) ja omandatud patoloogia - idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, maksahaigused, millega kaasnevad muutused hemostaatilistes funktsioonides - mis põhjustavad protrombiini, VII, IX või X faktorite puudulikkust;

Hemostaasi patoloogiline seisund, mis ilmneb raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi tüsistuste ajal koos dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi tekkega - normaalselt paikneva platsenta enneaegne eraldumine, hemorraagiline šokk, amnionivedeliku emboolia, raske preeklampsia-eklampsia, emakasisene loote surma sündroom , sepsis jne.

Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon on sekundaarne sündroom, mis areneb põhihaiguse progresseerumisel. DIC kliinilised ilmingud on mitmekesised ja muutuvad erinevates faasides. Esimeses faasis (hüperkoagulatsioon) kliinilisi ilminguid ei esine. Teises faasis (hüpokoagulatsioon ilma fibrinolüüsi üldistamiseta) suureneb haavapindade ja kirurgilise haava verejooks. Sündroomi kolmandas ja neljandas faasis ilmneb pilt vere täielikust mittekoagulatsioonist koos üldise fibrinolüüsi ja trombotsütopeeniaga: täheldatakse märkimisväärset verejooksu haavapindadest. Süstekohtade ümber moodustuvad hematoomid, ilmnevad rohked petehhiaalsed verejooksud, ninaverejooks, oksendamine koos vere seguga.

On olemas DIC ägedad ja kroonilised vormid. DIC-i äge vorm raskendab sageli enneaegset eraldumist

normaalselt paiknev platsenta. DIC krooniline vorm moodustub preeklampsia, sünnitusjärgse endometriidi jne korral.

Hemokoagulatsioonisüsteemi muutused määratakse laboratoorsete meetodite abil. Nende seisundite laboratoorne diagnoos põhineb hüübimisfaktorite tarbimise tuvastamisel:

Fibrinogeeni ja trombotsüütide arvu vähenemine;

Protrombiiniaja ja APTT pikenemine;

Fibriinfibrinogeeni ringlevate lagunemissaaduste tuvastamine;

Erütrotsüütide morfoloogia muutused, mis viitavad mikrotsirkulatsiooni rikkumisele;

Antitrombiin-111 vähenemine;

Vere hüübimisaja pikenemine Lee-White'i järgi.

Ravi määramisel tuleb arvestada DIC-i staadiumi ja vormi. Kompleksne teraapia koosneb:

Põhihaiguse ravi, näiteks tromboplastiini allika eemaldamine;

Prokoagulandi asendusravi määramine tarbitud hüübimisfaktorite (värske külmutatud plasma, trombotsüütide rikas plasma) täiendamiseks;

Hepariinravi tarbimise ja lagunemisproduktide moodustumise peatamiseks; hepariin määratakse annuses 500-1000 RÜ / h IV pärast küllastusannust 5000 RÜ;

Hüübimisfaktorite puudulikkuse ja verekomponentide vereülekande verejooksu rakendused. Transfundeerige 6 annust värskelt külmutatud plasmat ja 6 annust trombotsüüte iga 10 pakitud punaliblede annuse kohta. On vaja säilitada ohutu hemoglobiini tase - 80-100 g / l, hematokrit - 0,25-0,30 g / l, trombotsüüdid - 100 tuhat / ml (vähemalt 50 tuhat / ml). Kui protrombiiniaeg on pikenenud ja APTT on rohkem kui 3 sekundit normist kõrgem, tuleb välja kirjutada rohkem värsket külmutatud plasmat. DIC-i raviks on soovitatav üle kanda värskelt külmutatud plasmat mahus vähemalt 15-20 ml/kg kehakaalu kohta.

Sageli esinevad patsiendil hüpotoonilise verejooksuga seotud emaka ekstirpatsiooni ajal DIC ägeda vormi tunnused, mis väljenduvad kudede suurenenud verejooksus. Kõhusisese verejooksu vältimiseks selles olukorras kahepoolne

sisemiste niudearterite ligeerimine, mis võib märkimisväärselt vähendada survet vaagna veresoontes ja loob tingimused teraapiaks, mille eesmärk on normaliseerida vere hüübimist. Kõhuõõne kirurgilise ja meditsiinilise hemostaasi efektiivsuse kontrollimiseks operatsioonijärgsel perioodil õmmeldakse kõhu eesseina laparoskoopiline kanüül või rajatakse külgmiste kanalite või õmblemata tupekännu kaudu drenaažisüsteem.

Sünnitusjärgsel perioodil on jätkuvalt tõsiseks probleemiks mädased-septilised haigused. Sünnitusjärgne mädane-septiline infektsioon esineb 13,3–54,3% juhtudest ja on emade surma põhjuste hulgas 2.–4. Sünnitusjärgsete infektsioonide esinemissagedust soodustavad mitmed tegurid: raske ekstragenitaalne patoloogia ja/või preeklampsia, raseduse ajal tekkinud aneemia ja püelonefriit, platsenta previa, loote platsenta puudulikkus, loote emakasisene infektsioon, polühüdramnion, indutseeritud rasedus, hormonaalne ja kirurgiline korrektsioon raseduse katkemine, suguelundite infektsioon ja teised

Üks peamisi tegureid, mis mõjutab sünnitusjärgse mädase-septilise infektsiooni esinemissagedust, on komplitseeritud sünnitus. Riskiteguriteks tuleks pidada pikki veevaba intervalli, sünnituse nõrkust, korduvaid tupeuuringuid, koorioamnioniiti sünnitusel, sünnitusteede vigastusi, verejooksu, kirurgilisi sekkumisi sünnitusel.

Mädaste-septiliste tüsistuste esinemissageduse suurenemist soodustavad invasiivsete diagnostiliste meetodite (amniotsentees, kordotsentees jne) kasutamine, keisrilõike sageduse suurenemine, laia toimespektriga antibiootikumide põhjendamatu kasutamine jm.

Sünnitusjärgse infektsiooni iseloomulik tunnus on patogeenide mikroobne assotsiatiivsus, mis koosneb arvukatest oportunistliku aeroobse ja anaeroobse floora kombinatsioonidest. Toimub enda oportunistliku taimestiku aktiveerumine ja reeglina toimub see autoinfektsiooni protsess tõusva infektsiooni teel.

Praktilises sünnitusabis kasutatakse laialdaselt Sazonov-Bartelsi sünnitusjärgsete nakkushaiguste klassifikatsiooni, mille kohaselt käsitletakse sünnitusjärgse infektsiooni erinevaid vorme ühe nakkusprotsessi eraldi etappidena.

Esimene etapp - infektsioon piirdub sünnihaava piirkonnaga: sünnitusjärgne haavand (tupe seinal, emakakaelal, perineumil), sünnitusjärgne endometriit, postoperatiivse haava infektsioon kõhu eesseinal pärast keisrilõiget.

Teine etapp - nakkus levis sünnihaavast väljapoole, kuid jäi lokaliseerituks väikese vaagna sees: metroendometriit, parametriit, salpingooforiit, piiratud tromboflebiit, väikese vaagna abstsess.

Kolmas staadium – infektsioon on väljunud väikesest vaagnast ja kipub üldistama: progresseeruv tromboflebiit, peritoniit, septiline šokk, anaeroobne gaasiinfektsioon.

Neljas etapp on generaliseerunud infektsioon: sepsis (septitseemia, septikopeemia).

Sünnitusjärgsed nakkushaigused hõlmavad ka sünnitusjärgset mastiiti, kuseteede infektsiooni (asümptomaatiline bakteriuuria, tsüstiit, püelonefriit), kopsutüsistusi (atsiiniline atelektaas ja kopsupõletik) ja südametüsistusi (septiline endokardiit).

Nakkuslike tüsistuste struktuuris domineerib endometriit, mille esinemissagedus pärast spontaanset sünnitust ulatub 7-8% -ni, laktatsiooniline mastiit, kuseteede haigused, sünnitusjärgne tromboflebiit jt, millel on oluline roll nakkuse üldistamisel koos lapse arenguga. peritoniit ja/või sepsis.

Sünnitusjärgse endometriidi etioloogia, patogenees, kliiniline pilt, diagnoos ja ravi on põhimõtteliselt samad, mis pärast keisrilõiget. Tuleb märkida, et endometriidiga platsenta kudede jäänuste peetuse taustal, mis on tingitud villide tõelisest sissekasvamisest müomeetriumi, mis tuvastati värvilise Doppleri verevoolu kaardistamise abil, kasutati nende eemaldamiseks meie vaatlustes uut hüsteroresektoskoopia tehnikat.

Mitte vähem haruldane sünnitusjärgse perioodi septiline tüsistus on laktatsiooniline mastiit. Selle sagedus on vahemikus 0,5 kuni 6%.

Haigus areneb 2-3 nädalat pärast sündi, sagedamini primiparas. Laktatsioonilise mastiidi tekitajad on Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Haemophilus influenzae, Hatmophilus parainfluenzae ja jne.

Lobulaarne struktuur, palju looduslikke õõnsusi, rasvkoe rohkus, intensiivne verevarustus, lai rinnanäärmete võrgustik

ny kanalid ja lümfisooned aitavad kaasa põletikulise protsessi kiirele levikule piimanäärmes. Mastiidi riskitegurid on nibulõhed ja laktostaas. Nibude pragude ilmnemise põhjused võivad olla järgmised:

Beebi hiline kinnitumine rinnale;

Ebaõige imetamise tehnika;

Piima karm väljendus;

Piimanäärmete hügieeni rikkumine.

Lapse ebaõige toitmine häirib imetamise neuroendokriinset nähtust: imemise ajal tekkivad patoloogilised närviimpulsid sisenevad hüpofüüsi, mis viib piima sünteesi reguleeriva ja oksütotsiini sünteesi aktiveeriva prolaktiini vabanemise rikkumiseni. See põhjustab piimakanalite laktatsioonifunktsiooni häireid piima ägeda stagnatsiooni tüübi tõttu (Chernukha E.A. et al., 1996).

Leiti, et 85,8% juhtudest eelneb mastiidile laktostaas. Piimanäärmed muutuvad väga kinni, muutuvad tihedaks ja valulikuks. Sünnitusjärgsed naised kurdavad piimanäärmete dekanteerimisel valu, täiskõhutunnet ja piima väljavoolu raskusi. Kaenlaalustes saab palpeerida suurenenud piimanäärmete lisasagaraid. Laktostaasiga kaasneb mõnikord kehatemperatuuri tõus. Niinimetatud piimatemperatuuri peetakse füsioloogiliseks nähtuseks, kuid see ei tohiks kesta üle 24 tunni.Kui kehatemperatuur püsib kauem kui see aeg, tuleb seda käsitleda kui infektsiooni ilmingut. Paljude autorite arvates tuleks laktostaasi pidada mastiidi varjatud staadiumiks.

Põletikulise protsessi olemuse järgi eristatakse mitut mastiidi etappi:

Seroosne;

infiltratiivne;

mädane:

Infiltratiivne-mädane;

mädane (abstsessiv);

Flegmaatiline;

Gangrenoosne.

Sõltuvalt põletikukolde lokaliseerimisest võib mastiit olla:

Subkutaanne;

Subareolaarne;

Intramammaarne;

Retromammaarne;

Kokku.

Haigus algab ägedalt, piimanäärmes on raskustunne ja valu, kehatemperatuur tõuseb 37,5-38 ° C-ni, näärmete maht suureneb, ilmneb naha hüperemia. Piima väljapressimine on valus. Piimanäärme palpeerimisel määratakse valu ja kudede mõõdukas infiltratsioon ilma selgete piirideta. Põletikulise protsessi progresseerumisel seroossest staadiumist muutub mastiit infiltratiivseks, kui piimanäärmes hakkab palpeerima selge kontuuriga infiltraati, täheldatakse aksillaarsete lümfisõlmede suurenemist ja valulikkust. Enneaegse või ebaefektiivse ravi korral muutub haiguse infiltratiivne staadium 3-4 päeva pärast mädaseks. Sünnituse seisund halveneb, nõrkus suureneb, külmavärinad, hüpertermia vahemikus 38-40 ° C, uni on häiritud. Piimanääre on pinges, laienenud, väljenduvad hüpereemia ja naha turse nähtused. Infiltraat on teravalt valulik, keskele tekib pehmenemisala ja tekib kõikumine. Piima väljutatakse mädaseguga. Üldises vereanalüüsis ilmnevad uriinis leukotsütoos kuni 12-20 tuhandeni, neutrofiilia, kiirenenud ESR, hemoglobiinisisalduse langus, valgu- ja hüaliinsilindrid. Flegmonaalse mastiidi korral on võimalik nakkuse üldistamine üleminekuga sepsisele.

Kliiniliste sümptomite õige tõlgendamine, ultraheliandmed ja/või infiltraadi punktsioon, piima kasvatamine taimestikus ja mikroobikehade arv võimaldavad täpselt diagnoosida mastiidi, kuid raskused tekivad protsessi etapi üle otsustamisel. Infiltratiivse-abstsessilise mastiidi korral koosneb infiltraat paljudest väikestest mädane õõnsustest, kõikumine määratakse ainult 4,3% patsientidest. Nendel juhtudel on infiltraadi läbitorkamisel harva võimalik mäda saada. Kõige informatiivsem on piimanäärmete ultraheliuuring, mille käigus avastatakse laienenud kanalid ja alveoolid, mida ümbritseb infiltratsioonitsoon ehk nn kärjed. 13,8% juhtudest tehakse mädase mastiidi diagnoosimise raskuse tõttu pikaajalist antibiootikumravi ambulatoorselt, mille tulemusena moodustub 9,8% sünnitusjärgsetest perioodidest kustutatud vorm. Kliinilised ilmingud

mädase mastiidi kustutatud vorm ei vasta piimanäärme kudede põletikulise protsessi raskusele. Tuleb märkida, et sellistes olukordades suureneb abstsessi punktsiooni diagnostiline väärtus saadud sisu järgneva bakterioloogilise uurimisega. Ehograafia paljastab ebaühtlaste servade ja sildadega õõnsuse, mida ümbritseb infiltratsioonitsoon. Seetõttu määrab mastiidi staadiumi õige diagnoosimine selle ravi õige valiku.

Seroosse ja infiltratiivse mastiidi korral viiakse läbi konservatiivne ravi, mädase - kirurgiline ravi. Konservatiivset ravi kasutatakse juhul, kui haiguse kestus ei ületa 2-3 päeva, patsiendi seisund on rahuldav, kehatemperatuur on kuni 37,5 ° C, infiltraat on näärme ühes kvadrandis, ilma lokaalse mädapõletiku tunnusteta. , soodsad ultraheliandmed ja normaalne veremorfoloogia.

Mastiidi konservatiivse ravi skeem:

Piima väljapressimine iga 3 tunni järel;

In / m süstitakse 2 ml drotaveriini (20 minutit) ja 0,5-1 ml oksütotsiini (1-2 minutit) enne pumpamist;

Retromammaarsed novokaiini blokaadid laia toimespektriga antibiootikumidega;

antibiootikumide intramuskulaarne manustamine;

Desensibiliseeriv ravi - antihistamiinikumid, glükokortikoidid;

Immuunravi - antistafülokoki γ-globuliin, antistafülokoki plasma;

vitamiiniteraapia;

Poolalkoholikompressid piimanäärmele 1 kord päevas;

Haiguse positiivse dünaamika korral 1 päev pärast konservatiivse ravi algust kohalik füsioteraapia.

Konservatiivse ravi positiivse dünaamika puudumisel 2-3 päeva jooksul on näidustatud kirurgiline ravi. Kuni 5 päevaks avatakse abstsess ja tehakse nekrektoomia ning ühendatakse drenaaži-pesusüsteem. Iga päev on haava pesemiseks vaja 2 liitrit vedelikku, manustatakse kiirusega 10-15 tilka 1 minuti kohta. Õmblused eemaldatakse 8-9 päeval. Raske mürgistuse korral määratakse infusioon, võõrutus, desensibiliseeriv ravi, laia toimespektriga antibiootikumid jne Mädase mastiidiga patsientidel laktatsioon peatatakse. Sel eesmärgil kasutatakse agoniste

dafamiin: bromokriptiin 2,5 mg 2 korda päevas 2 nädala jooksul või kabergoliin 1 mg üks kord või 0,5 mg 2 korda päevas - 2-10 päeva.

Sünnitusjärgse perioodi kulgu raskendavad sageli kuseteede nakkushaigused - asümptomaatiline bakteriuuria, põiepõletik ja püelonefriit. Bakteriuuria sünnituse ajal on rasedate naiste bakteriuuria tagajärg, mida tuvastatakse 2–12%. Ilma ravita muutub asümptomaatiline bakteriuuria 40% naistest püelonefriidiks.

Püelonefriidi tekke riskifaktorid sünnitusjärgsel perioodil:

Neurohumoraalne düskineesia ja muutused ülemiste kuseteede urodünaamikas, mis sageli raskendavad rasedusperioodi (hüdroureter, vesikoureteraalne vaagna refluks jne);

Kateetri pikaajaline olemasolu põies sünnituse ja keisrilõike ajal;

Asümptomaatiline bakteriuuria ja/või infektsiooni esinemine urogenitaalsüsteemis (tsüstiit, krooniline püelonefriit, püelonefriit raseduse ajal, kolpiit jne).

Püelonefriidi tekitajad on: gramnegatiivsed pulgad - Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Grampositiivsed kokid, enterokokid ja Streptococcus agalactiae, perekonna seened Candida, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, anaeroobsed bakterid.

Püelonefriit sünnitusjärgsel perioodil esineb 4-6 ja 12-14 päeval (kriitilised perioodid) ning kulgeb ägedas vormis ja kroonilise protsessina. Ägeda püelonefriidi korral algab haigus külmavärinate, palaviku, joobeseisundi ja seljavaluga. Eraldage interstitsiaalsed, seroossed ja mädased vormid. Mädane püelonefriit võib tüsistuda karbunkuli ja neeru abstsessi, septilise šoki ja apostematoosse nefriidiga. Vere uurimisel täheldatakse hüpokroomset aneemiat, uriinis - bakteriuuria, püuuria, proteinuuria; kontsentratsiooni ja neerude eritusfunktsiooni häired. Kroonilise haigusena kulgeva püelonefriidi puhul täheldatakse muutusi ainult uriinianalüüsides (püuuria, bakteriuuria, proteinuuria jne), samas kui sünnituse üldine seisund on rahuldav.

Püelonefriidi diagnoosimiseks viiakse läbi üldine uriinianalüüs, uriinianalüüs Nechiporenko järgi, uriini külv ja bakteriuuria astme määramine, Zimnitski test, igapäevase diureesi kontroll.

eest, Rebergi test, päevase valgukao arvestus, biokeemiline vereanalüüs, neerude ultraheliuuring, kromotsüstoskoopia, ekskretoorne urograafia jne.

Püelonefriidi ravi algab antibakteriaalsete ravimitega, võttes arvesse patogeeni tüüpi ja selle tundlikkust antibiootikumide suhtes. Sagedamini kasutatakse viimase põlvkonna poolsünteetilisi penitsilliini (amoksiklav) ja tsefalosporiine. Antimikroobse ravi kestus on 10-14 päeva. Samal ajal taastatakse uriini läbimine - kusejuhade kateteriseerimine ja neeruvaagna drenaaž. Detoksikatsiooni eesmärgil kasutatakse gemodezi, reopolüglütsiini intravenoosset tilguti süstimist, uriini väljavoolu parandamiseks spasmolüütikume (drotaveriin, papaveriin), tsüstenaali. Mõnikord on vajadus punktsiooni nefropüelostoomi järele. Mädase püelonefriidi ja konservatiivse ravi ebaõnnestumise korral tehakse nefrostoomia, neerude kapseldamine ja karbunkulite avamine. Neeru abstsessi või arenenud sekundaarse kortsulise neeru korral on näidustatud nefrektoomia.

Teine, mitte vähem ohtlik tüsistus on sünnitusjärgne tromboflebiit. Tromboflebiidi esinemissagedus sünnitusjärgsel perioodil on 3%. Jaotusastme järgi eristatakse piiratud ja progresseeruvat difuusset tromboflebiiti, vastavalt lokaliseerimisele - ekstrapelvaalne ja intrapelvikaalne tromboflebiit. Extrapelvic hõlmab alajäsemete pindmiste ja süvaveenide tromboflebiiti. Intrapelvic avaldub metrotromboflebiidi ja vaagna veenide tromboflebiidina. Viimastel aastatel on kasutusele võetud termin "venoosne trombemboolia", mis kliiniliselt väljendub süvaveenide tromboosina, kopsuembooliana või nende kombinatsioonina.

Tromboosi patogeneesis mängivad juhtivat rolli:

vere staas;

veresoonte endoteeli kahjustus;

Hüperkoagulatsioon;

nakkusetekitajate olemasolu.

Raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi keerulise kulgemise korral on füsioloogiline tasakaal hüübimis- ja fibrinolüüsifaktorite vahel häiritud, mis võib põhjustada intravaskulaarset tromboosi. Sünnitusjärgsel perioodil suureneb trombogeensete komplikatsioonide tõenäosus 2-10 korda.

Paljudel naistel on vere hüübimissüsteemi ja fibrinolüüsi süsteemi muutuste tõttu eelsoodumus tromboosi tekkeks; eelsoodumus

asend võib olla kaasasündinud ja omandatud. Kaasasündinud trombofiilia hulka kuuluvad valgu C ja S puudulikkus, antitrombiin-111 jne, omandatud - antifosfolipiidide sündroom.

Vaagna veenide septilise tromboflebiidi põhjustajad on stafülokokid, aeroobsed ja anaeroobsed streptokokid, Proteus spp. ja Bacteroides spp. See esineb metroendometriidi (metrotromboflebiit) ja salpingooforiidi (parema munasarja veeni tromboflebiit) tüsistusena.

Vaagna veenide tromboflebiit algab tavaliselt mitte varem kui 6. sünnitusjärgsel päeval. Kliinilised sümptomid on valu emaka ja kubeme külgmiste pindade palpeerimisel, hüpertermia subfebriilist temperatuurini 38,5 ° C, külmavärinad, pikaajaline tume verine eritis suguelunditest, mõõdukas leukotsütoos (10-11 000) koos leukotsüütide kerge nihkega. valem vasakule, aneemia, vere hüübimisaja pikenemine (protrombiiniindeksi ja rekaltsifikatsiooniaja normaalväärtustel).

Vaginaalsel uurimisel palpeeritakse suur emakas, valulik, rohkem mööda külgpindu. Parema munasarjaveeni tromboflebiidiga, emakast küljel ja veidi kõrgemal, määratakse mahuline moodustis (käänuliste paksenenud veenide konglomeraat), mis võib suruda kokku parema kusejuha ja põhjustada hematuuriat.

Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse värvilist Doppleri uuringut, kontrastset flebograafiat, impedantspletüsmograafiat, magnetresonantstomograafiat ja multispiraalset kompuutertomograafiat.

Tromboflebiidi tüsistuste hulka võivad kuuluda vaagna abstsess ja septiline kopsuemboolia.

Trombootiliste tüsistuste ennetamiseks sünnitusjärgsel perioodil kasutatakse laialdaselt trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid (kellad 1-2 ml IV; aspiriin 0,25 g/päevas), hepariin 5000 RÜ 3 korda päevas subkutaanselt 8-12 tundi pärast sünnitust või operatsiooni 5. 7 päeva. Hepariini peamine toime on suunatud aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) suurendamisele. Pärast hepariinravi alustamist 1 päeva jooksul iga 6 tunni järel ja seejärel 24 tunni pärast jälgitakse üksikasjalikku hemostasiogrammi koos APTT kohustusliku määramisega, kuni saavutatakse terapeutiline tase (0,2-0,4 U / ml). Iga 3 päeva järel jälgitakse trombotsüütide ja protrombiini taset.

uus indeks. Fraktsioneerimata hepariini kasutamine on seotud võimalike tüsistustega: verejooks, trombotsütopeenia, osteoporoos. Sünnitusjärgsel perioodil kasutatakse laialdaselt madala molekulmassiga hepariine: daltepariin (Fragmin), ardepariin (Normiflo), enoksapariin (Lovenox), tinsapariin (Innogep), välistatud laktatsiooniga - nadropariin (Fraxiparin) ja teised, millel pole kõrvaltoimeid. Niisiis määratakse Fragmini 5000 RÜ 2 korda päevas subkutaanselt 3-4 päeva jooksul. Molekuli lühikese ahela tõttu ei seondu Fragmin peaaegu trombiiniga, sellel ei ole antitrombiini omadusi ega põhjusta verejooksu. Flagmini antitrombootiline toime tuleneb selle aktiivsusest Xa faktori vastu. Fragmin soodustab fibrinolüüsi aktiveerimist, vabastades endoteelist koeplasminogeeni aktivaatori t-PA ja tõstab välise hüübimisraja inhibiitori (TFPI) taset. LMWH kasutamise mõju avaldub erinevalt hepariinist varem ja kestab 34 korda kauem. Soovitatav on kanda elastseid sukki, kasutada pneumaatilisi saapaid. Septilise vaagna tromboflebiidiga patsientidele määratakse lisaks antikoagulantidele laia toimespektriga antibiootikume, infusioonravi, angioprotektoreid ja kaudseid antikoagulante. Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse korral on kirurgilise ravi küsimuse lahendamiseks näidustatud veresoontekirurgi konsultatsioon.

Lk 51/116

XIII peatükk
SÜNNITUSJÄRGNE AEG (PUERPERIUM)
Sünnitusjärgne periood algab kohe pärast platsenta lahkumist emakaõõnest; sünnitavat naist nimetatakse sünnitajaks. Sel perioodil toimub reproduktiivaparaadi vastupidine areng (involutsioon) ning raseduse ja sünnitusega naise kehas tekkinud muutused kaovad järk-järgult.
Rasedusega suurenevad elundid vähenevad järk-järgult; ainevahetuse muutused mööduvad järk-järgult. Tuleb märkida, et kui naine toidab last rinnaga, säilivad mõned vahetuse tunnused, kuigi need on vähem väljendunud kui raseduse ajal, kuni toitmise lõpetamiseni.

SUGUELUNDITE PÖÖRDARENG

Emaka vastupidine areng (involutsioon). Emakaõõs pärast platsenta väljumist sellest kujutab endast justkui suurt haavapinda; emakakael ja tupp on sageli muljutud, rebenenud ja avatud infektsioonidele.
Sünnitusjärgsete haiguste ennetamise või vähemalt olulise piiramise peamiseks tingimuseks on korralikult korraldatud sünnitusabi, järgides kõige rangemalt aseptika ja antisepsise reegleid ning ratsionaalset režiimi (vt VIII peatükk) nii sünnituse ajal kui ka pärast sünnitust. periood.
Emakas pärast sünnitust. Pärast sünnitust seisab emakas kahe põhja sõrmega nabast allpool ja läheneb kujuga pallile. See on pehme tekstuuriga ja puudutamisel valutu. Mõne (10-12) tunni pärast algavad vaagnapõhja ja tupe lihaste kokkutõmbed, mis aitavad tõsta emakat, mille põhi ulatub juba naba tasemeni.
Emakaõõne esisein on selja lähedal; emaka seinte paksus on sel ajal 4–5 cm; õõnsuse pikkus sondiga põhjast välisneeluni mõõdetuna on ca 15 cm. Emakakael ripub tuppe ja on lõtv kott; selle seinte paksus ulatub 0,5 cm-ni; laialdaselt haigutava välise neelu servades on rebendid; sisemine neelu on tihe rõngas, mis vabalt läbib 2–3 sõrme. Emaka keha on emakakaela suhtes järsult ettepoole painutatud. Esimesel päeval pärast sündi kaalub emakas 1 kg.
Edaspidi järk-järgult, päevast päeva emaka suurus väheneb - see lüheneb ja muutub kitsamaks.
1. päeval pärast sünnitust, nagu eespool mainitud, on emaka põhi naba tasemel; 2. päeval jääb see samale tasemele; 3. päeval seisab emaka põhi põiki sõrmel naba all; 4. päeval - 2 - 3 põiki sõrme naba all; 5. päeval - naba ja pubi vahelise vahemaa keskel; 6. päeval laskub see veel 1 - 2 põiki sõrme võrra; 7. päeval on 3 põiki sõrme emaka kohal; 8. päeval - 2 põiki sõrme emaka kohal. 10–12. päevaks pärast sünnitust kaob emaka põhi järk-järgult emaka taha ja emakas laskub väikesesse vaagnasse.

Mõõtes sentimeetrites emakast emaka põhjani, selgus, et igal sünnitusjärgsel päeval väheneb emaka suurus nii pikkuses kui ka läbimõõdus keskmiselt umbes 0,5–1 cm.
Emaka keskmine suurus (sentimeetrites)

Määrake emaka põhja seisu kõrgus, peaks alati olema tühi põis ja tühi pärasoole. Täidetud põis tõstab emaka põhja; nii et näiteks iga 100 ml uriini liigutab emakapõhja umbes 1 cm ülespoole, mis võib jätta vale mulje selle vastupidisest arengust. See detail on äärmiselt oluline ja seda ei tohiks unustada; ämmaemand peaks enne bypassi algust veenduma, et sünnitajad kindlasti urineerivad.
Emaka suurus ja kaal kogu sünnitusjärgse perioodi jooksul jätkuvalt vähenevad ning selle lõpuks, umbes 5.-6. nädalaks, ulatub emakas 5,5-6,5 cm pikkuseks, seina paksus on umbes 1 cm, kaal. on 200 g; hiljem, teise kuu lõpuks, kui naine toidab last rinnaga, väheneb emaka kaal 50 g-ni.
Emakakaela moodustumine. Kohe pärast sünnitust lõtv, kotina tuppe rippuv emakakael taastub järk-järgult, “moodustub”. Esiteks taastatakse siseneel - kohe pärast sünnitust on see käele läbitav, päeva pärast tõmbub kokku ja osutub läbitavaks ainult kahe-kolme sõrme jaoks, 3 päeva pärast - ainult ühe sõrme jaoks ja 10. päeval, sünnitusjärgse perioodi tavapärase kulgemisega suleti sisemine neelu.
Väline neelu moodustub aeglasemalt: 10. päevaks on see veel ühe sõrme jaoks läbitav ja sulgub 3. nädalal pärast sünnitust. Väline neel jääb sünnituse ajal tekkivate pisarate tõttu sageli tsikatriaalsete servadega.
Muutused torudes pärast sünnitust. Raseduse ajal veninud ja segamini taanduvad ka munajuhad ja emaka sidemeaparaat, viimase vähenemisega pärast sünnitust ning võtavad oma algse asendi.
Raseduse ajal mõnevõrra laienenud munasarjad vähenevad pärast sünnitust kiiresti. Graaffi folliikulite küpsemine, mis katkes raseduse alguses, jätkub pärast sünnitust. Naistel, kes ei imeta, saabub esimene menstruatsioon tavaliselt 6.-8. nädalal pärast sünnitust; imetavatel naistel puudub kogu toitmisperioodi jooksul keskmiselt 50% menstruatsiooni juhtudest.
Emaka vähenemine pärast sünnitust on seotud sügavate muutustega selle kudedes. Emaka lihaste kokkutõmbumine põhjustab veresoonte valendiku kokkusurumist; emaka kudede toitumine on järsult häiritud, mille tagajärjeks on lihasrakkude mahu vähenemine, atroofia ja nende rasvade degeneratsioon. Osa lihaskiududest sureb; sidekoe rakkude arv suureneb.
Seega täheldatakse pärast sünnitust emakas nähtusi, mis on vastupidised raseduse ajal esinenutele; raseduse ajal lihaskiudude suurus suurenes ja osaliselt tekkisid uued (hüpertroofia ja hüperplaasia protsessid), pärast sünnitust toimub emaka lihaste elementide vähenemine ja osaline kadumine (degeneratsioon).
Emakaõõne pind on äärmiselt muutunud. Vahetult pärast sünnitust, pärast platsenta väljutamist, on emakaõõs, eriti platsenta koht, nagu pidev haav. Endisest emaka limaskestast, mis muutus raseduse ajal mahakukkuvaks kestaks, on pärast sünnitust alles vaid näärmete jäänuste sügaval asuvad põhjaosad. Tänu nende säilinud näärmeosade epiteelielementide kiirele paljunemisele taastub emaka limaskest, mis lõpeb ligikaudu 4. nädalaks pärast sündi.
Vaagnapõhja ja välissuguelundite lihased jäävad esimese päeva jooksul lõdvaks, kuid hiljem tõmbuvad kokku; tupe sissepääs jääb praokile, piki selle servi on näha rippuvad papillid - need on neitsinaha jäänused, nn mürdipapillid (carunculae myrtiformes) (joon. 3).
Tupe seintes vere täituvus väheneb, limaskesta tsüanoos kaob; vagiina on lühenenud. Limaskesta rebendid ja mõrad paranevad järk-järgult - mõnes kohas primaarse pingega, teisal tekib granulatsioonkude ning praod paranevad sekundaarse pingega, edaspidi jäävad väikesed sidekoearmid.
Vagiina jääb pärast sünnitust laiemaks ja selle seinad muutuvad siledamaks.
Raseda emaka ulatuslik veresoonte võrgustik väheneb järsult pärast sünnitust. Enamik veresooni - kapillaarid ja väikesed arterid - muutuvad tühjaks, nende seinad sünnivad toitumise puudumise tõttu uuesti; suuremate veresoonte luumen kitseneb.

Lochia

Emaka ulatusliku haavapinna paranemisega kaasneb saladuse eraldumine, mida sünnitusabis nimetatakse sünnitusjärgseks puhastuseks ehk lochiaks.
Esimesed neli päeva pärast lochia sündi on verised (lochia rubra); seejärel muutuvad nad vere hulga vähenemise tõttu järk-järgult kahvatuks ja muutuvad seroos-veriseks (lochia serosa) ning muutuvad hiljem 10-12 päevaks heledaks (lochia alba).

Mikroskoobi all leitakse lochiast vererakud (erütrotsüüdid, leukotsüüdid), lima, loote muna membraanide jäänused ja langeva membraani rakud; alates 2. kuni 3. päevani pärast sünnitust leitakse lochias mitmesuguseid baktereid, mis tungivad tupest emakasse.
Alates 10. päevast pärast sünnitust vere segunemine tavaliselt kaob ja lochia muutub vedelaks, heledaks (lochia alba); lochia arv väheneb iga päevaga ja 5.–6. nädalaks pärast sünnitust lakkavad nad täielikult silma paistmast.
Lochia lõhn on umbes sama, mis normaalse menstruatsiooni ajal tekkiva eritise lõhn. Kui liitub mädane infektsioon, muutub lochia lõhn mõnikord nõrgaks, mis juhtub näiteks siis, kui emakasse jäävad membraanid või osa lapse elukohast lagunevad.

TEMPERATUUR JA IMULSS

Sünnitusjärgsetel naistel mõõdetakse temperatuuri ja pulssi vähemalt kaks korda päevas – hommikul ja õhtul. Tavaliselt ei tohiks temperatuur ületada 37 ° ja pulss peab olema hästi täidetud, mitte üle 72–80 lööki minutis. Ämmaemand sisestab temperatuuri ja pulsi sünnitusajaloos saadaolevasse temperatuurivõresse. Sünnituse temperatuur ja eriti pulss on sünnitusjärgse perioodi iseloomu kaks peamist näitajat. Sage pulss (90–100 lööki minutis) isegi normaalsel või subfebriilil temperatuuril (37,3–37,6 °) viitab sünnitusjärgsele infektsioonile ja sünnitusjärgset perioodi tuleks pidada selliseks. haige. On selge, et kõrgetel temperatuuridel ei tekita peaaegu kõigil juhtudel sünnitusjärgse infektsiooni küsimus (vt XXIX peatükk).

DIUREES

Pärast sünnitust on urineerimine sageli raskendatud põiekaela limaskesta turse tõttu, mis on tingitud selle mööduva pea pikaajalisest vajutamisest. Urineerimisraskused võivad sõltuda ka ureetrat ümbritsevate kudede muljumisest ja sügavatest pragudest tupe sissepääsu limaskestal; pragude pinda ärritab uriin, mis põhjustab tugevat valu.Mõnel juhul on uriinipeetus tingitud naiste suutmatusest urineerida lamades.
Urineerimisraskuste korral on soovitatav süstida naha alla 1 ml pituitriini; sees 3 korda päevas andke urotropiini 0,5 g; soojenduspadi põiepiirkonnale pooleks tunniks kuni tunniks iga 2-3 tunni järel. Kui urineerimine jääb veelgi raskemaks, on soovitatav tunni aja pärast anda supilusikatäis karukõrvakeedist (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 kuni 200,0).
Intramuskulaarselt on soovitatav sisestada 2 ml 25% | magneesiumsulfaadi lahus.
Mõnikord täheldatakse kusepidamatust põie sulgurlihase pareesiga. Nendel juhtudel võib strühniini manustamine mitmeks päevaks taastada sulgurlihase funktsiooni (T-rae Strichnini 5,0, T-gae Valerianae aethereae 20,0, 15 tilka 2–3 korda päevas).
Kusepõie kateteriseerimisega ei tohiks kiirustada, sest see võib põhjustada infektsiooni; seda tuleks kasutada ainult pikaajalise uriinipeetuse korral (6-8 tundi), kui ülaltoodud abinõud on olnud ebaefektiivsed. Kateeter peaks olema metallist; on vaja läbi viia kateteriseerimine, järgides rangelt aseptikat.

SOOLE FUNKTSIOONID

Sünnitusjärgsel perioodil on iseseisev soolefunktsioon raskendatud; kui sünnitaja on pikali, eriti kui sünnitusjärgseid harjutusi ei tehta, iseseisev tool viibib. Tavaliselt puhastatakse soolestikku 3. päeval peale sünnitust kas lahtistiga (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 vastuvõtu kohta) või puhastava klistiiriga.
Tihti peale sünnitust tekivad hemorroidid – “punnid”. Tavaliselt ei valmista need sünnitusjärgsetele inimestele suurt muret, vähenevad ilma erilise ravita ja lõpuks kaovad. Kui "muhked" ulatuvad suureks, paisuvad või on rikutud, vajavad nad ravi; jää kõhukelmele (steriilsesse mähkmesse mähitud jääkott), belladonnaga küünlad ja kerge lahtistav dieet mõjuvad samaaegselt hästi. Harvadel juhtudel on vaja arsti juhiste järgi kasutada "muhke" vähendamist. Reduktsioon tehakse ettevaatlikult ühe või kahe sõrmega steriilses steriilse vaseliiniga määritud kindas, sünnitaja asendis küljel, puusad tõmmatud kõhu poole.

KÕHUSEIN

Raseduse ajal venitatud kõhu sein väheneb pärast sünnitust; samas käib kõhuseina kokkutõmbumine rohkem külgedelt, kõhuseina justkui “tõmmatakse” ristisuunas.
Kõhuseina lihaskihid tõmbuvad kiiremini ja paremini kokku kui kõhunahk, mistõttu nahk mõnikord osutub voldituks, kortsuliseks. See on eriti märgatav kõhnade naiste puhul või vastupidi, rohke rasvaladestumise ja nõrga naha turgoriga. Lõtva ja veninud kõhuseinaga on tulevikus võimalik kõhuorganite prolaps.
Rasedusarmid (striae gravidarum) ei kao pärast sünnitust täielikult, vaid vähenevad ja muutuvad kahvatuks, võttes punaka värvuse asemel valge. Sünnituse selliste tagajärgede vältimiseks või vähemalt vähendamiseks on soovitatav kanda sidet või kasutada laia elastset sidet, mis katab kogu kõhu ühe liigutusega, liibudes seda tihedalt.
Pigmentatsioon kõhu keskjoonel nabast allapoole jääb alles, see muudab ainult pruuni tooni heledamaks.
Hingamissüsteemi seisund. Emaka tühjenemisega võtab diafragma oma tavapärase positsiooni, mis mõjutab hingamise olemust. Kõhuhingamine, mida täheldatakse raseduse ajal ja esimestel päevadel pärast sünnitust, muutub järk-järgult segaseks, peamiselt rindkere, mis on naistel tavaline.
Sünnitusjärgsel perioodil rindkere põhi muutub mõnevõrra kitsamaks, mis mõjutab ka rindkereõõne organite paiknemist.

MUUTUSED AINEVAHETUSES

Sünnitusjärgse perioodi esimestel nädalatel basaalainevahetus suureneb tänu vastupidise arengu protsessidele, piimanäärmete aktiivsuse suurenemisele ja täiustatud toitumisele. Valguainevahetus, mis muutus raseduse teisel poolel lämmastikku sisaldavate ainete kuhjumise suunas, normaliseerub järk-järgult 2–3 nädalat pärast sündi.
Rasvavahetus. Lipoidide kogunemine raseda naise kehasse omab suurt tähtsust piimanäärmete talitluse seisukohalt sünnitusjärgsel perioodil. Imetamise ajal tarbitakse intensiivselt lipoide; rinnaga toitvatel sünnitusjärgsetel naistel normaliseerub lipiidide sisaldus veres kiiremini kui rinnaga mitte toitvatel naistel.
süsivesikute ainevahetus. Sünnitusjärgsel perioodil veresuhkru sisaldus normaliseerub suhteliselt kiiresti.
mineraalide vahetus. Kaltsiumi sisaldus sünnitusjärgses veres on mõnevõrra vähenenud; samas seoses imetamisega suureneb kaltsiumi tarbimine. Kloriidide sisaldus veres, mis raseduse ajal suureneb, langeb sünnitusjärgsel perioodil normaalseks. Fosforisoolade sisaldus sünnitusjärgsete laste veres on normi piires.

Sünnitusjärgne periood on aeg, mil naise keha normaliseerub järk-järgult. See on loomulik füsioloogiline protsess.

Sünnitusjärgse perioodi kestus on kaks kuni neli tundi pärast lapse sündi - see on varajane sünnitusjärgne periood.

Mis puudutab hilist sünnitusjärgset perioodi, siis see ulatub pooleteise nädalast kuuni.

On tähelepanuväärne, et vastsündinu toitmiseks piisab isegi väga väikesest ternespiimast.

Mõned naised üritavad last kunstlikule segule üle viia, kuid see pole soovitatav. Emapiim on ju väärtuslikum ja tervislikum. Pealegi aitab rinnaga toitmine naisel kiiremini taastuda.

Piim tuleb peamiselt kolmandal-neljandal päeval pärast lapse sündi. Rind hakkab mõne tunni jooksul kõvenema, muutub visuaalselt suuremaks ja naise kehatemperatuur tõuseb. Kui töötate välja õige režiimi, siis selliseid ilminguid ei esine.

Sünnitusjärgne hooldus

Sünnitusjärgne hooldus on

Sünnitusjärgne periood on naise keha taastumise aeg

kõigi sünnitusjärgsete naiste kohustuslik läbivaatus kohe pärast sünnitust. Seda tehakse sünnitustoas.

Pärast naise sünnitusjärgsesse osakonda sattumist on teda pidevalt jälgimas ämmaemand ja arst. Samal ajal vaadatakse sünnitusel oleva naise enesetunnet, mõõdetakse pulssi, mõõdetakse kaks korda päevas temperatuuri ja.

Lisaks uurivad nad naist, et tuvastada eritise ebanormaalsust, kontrollida välissuguelundeid, piimanäärmeid ja emakat.

Kui sünnitusjärgne periood on normaalne, kirjutatakse patsient tavaliselt haiglast välja pärast lapsele BCG vaktsiini manustamist.

Vajalik hügieen

Selleks, et sünnitusjärgne periood oleks edukas, peaksite olema tähelepanelik isikliku hügieeni suhtes. See tähendab, et välissuguelundeid tuleb pesta vähemalt 3 korda päevas ning duši all käia iga päev. Mis puutub aluspesu, siis see peaks olema puuvillast. Sama reegel kehtib ka voodipesu kohta.

Vahetage aluspesu iga päev ja katteid iga 3-4 tunni järel. Sünnitusjärgsel perioodil ei ole soovitatav käia vannis ja ujuda jõgedes ja järvedes.

Samuti peaksite rinda ravima enne iga lapse toitmist ja pärast seda protseduuri. Seda tuleb teha beebiseebi abil. Nahalt tekkinud vaht tuleb sooja veega põhjalikult maha pesta. Kogu piimanäärmete pind pestakse, alustades kaenlaalusest ja lõpetades nibuga.

Pärast toitmist on soovitatav piimajäägid. Sel juhul tühjendatakse piimanääre täielikult, et välistada selle stagnatsioon. See protsess aitab parandada laktatsiooni ja on hea ennetav meede rindade nakatumise vältimiseks.

Millised probleemid võivad ilmneda:

Iga naine, kes on hiljuti lapse saanud, peab selgelt järgima kõiki arsti juhiseid. See kehtib eriti hügieeni kohta. Ainult sel juhul on võimalik tervist säilitada aastaid.

Vaata õpetlikku videot:

12. september 2016 357

• 
• 

SÜNNITUSJÄREL
H. Silver, L. Smith

Sünnitusjärgne periood hõlmab aega platsenta sünnist kuni raseduse ajal naise kehas toimunud muutuste tagasipööratud arengu lõpuni. Sünnitusjärgse perioodi kestus on kuus nädalat. Enamikul juhtudel kulgeb see normaalselt, kuid mõnikord on ohtlikke tüsistusi, mis nõuavad kiiret ravi. Sünnitusjärgne periood langeb kokku uute peresidemete tekke algusega. Ema või vastsündinu haigus võib seda protsessi häirida.

Muutused naise kehas pärast sünnitust
Suguelundid ja piimanäärmed

1. Emakas.
   Kohe pärast platsenta sündi hakkab emakas tugevalt kokku tõmbuma ja mõne minuti pärast omandab ümara kuju. Selle sein muutub tihedaks, platsenta saidi haigutavad veresooned surutakse kokku. Emaka põhi asub naba juures või veidi allpool. 2 nädalat peale sündi on emakas juba väikese vaagna sees. Selle mõõtmed vähenevad jätkuvalt ja neli nädalat pärast sündi vastavad mitteraseda emaka suurusele. Mõne päeva jooksul pärast sünnitust rebeneb detsidua pindmine kiht maha ja eritub lochia kujul. Endomeetriumi regenereerimine toimub selle näärmete epiteeli tõttu. Emakaõõne seinad, välja arvatud platsenta koht, epiteliseeritakse 7-10 päeva pärast, endomeetrium saavutab normaalse paksuse 2-3 nädalat pärast sündi. Platsenta koha epitelisatsioon toimub palju aeglasemalt, kuna endomeetrium hiilib naaberpiirkondadest 6. sünnitusjärgse nädala lõpuks. Hilise sünnitusjärgse perioodi emakaverejooksu põhjuseks võib olla platsenta koha hilinenud epitelisatsioon.
2. Emakakael.
   2-3 päeva pärast sünnitust taastub emakakaela toonus, sisemine os jääb avatuks 2-3 cm. Esimese nädala lõpuks pärast sünnitust on emakakael moodustunud täielikult.
3. Vagiina.
   Kolme nädala jooksul pärast sünnitust jäävad tupe seinad turseks, selle luumen on veidi laienenud. Turse kaob täielikult sünnitusjärgse perioodi lõpuks.
4. Munasarjad.
   Enamikul naistel ei teki menstruatsiooni kogu imetamise ajal. Laktatsiooni puudumisel toimub ovulatsioon keskmiselt 10. nädalal pärast sündi ja esimene menstruatsioon 12. nädalal. Menstruatsioon võib ilmneda 7.-9. nädalal pärast sünnitust, sellistel juhtudel on esimene menstruaaltsükkel tavaliselt anovulatoorne.
5. Piimanäärmed.
   Rasedatel naistel arenevad östrogeenide, progesterooni, kortisooli, prolaktiini, platsenta laktogeeni ja insuliini mõjul kiiresti piimanäärmete näärmestruktuurid. Raseduse ajal pärsivad imetamist platsenta sünteesitud steroidhormoonid. Pärast sünnitust väheneb nende tase kiiresti ja laktatsioon algab kõrge prolaktiini taseme taustal. Esialgu eritavad piimanäärmed ternespiima, mis erineb piimast suurema valgu- ja immunoglobuliinide sisalduse poolest.

Muud elundid

1. kuseteede.
   Sünnituse ajal on põis sageli vigastatud, mille tagajärjel on varajases sünnitusjärgses perioodis võimalik selle ülepaisutamine ja uriinipeetus. See suurendab kuseteede infektsiooni riski. Sünnitusjärgset põie atooniat süvendab juhtivuse anesteesia. Neerude verevool, GFR ja elektrolüütide, aminohapete ja glükoosi tubulaarne reabsorptsioon taastuvad algtasemele 6 nädalat pärast sünnitust. Neeruvaagna, tuppide ja kusejuhade laienemine võib kesta kuni mitu kuud.
2. Kardiovaskulaarsüsteem.
   Sünnitusel loomuliku sünnikanali kaudu ei ületa verekaotus tavaliselt 500 ml ja keisrilõikega - 1000 ml. Vaatamata verekaotusele suureneb südame löögimaht pärast sünnitust (platsenta verevoolu seiskumise, ekstravaskulaarse vedeliku tagasivoolu ja venoosse tagasivoolu suurenemise tõttu). Tänu sellele, et pulss langeb, jääb südame väljund samaks või veidi suureneb. 2 nädalat pärast sündi normaliseerub südame väljund.
3. Seedeelundkond.
   Rasedatel naistel suureneb östrogeenide mõjul valkude süntees maksas, mis väljendub seerumi valkude taseme tõusus. 3 nädalat pärast sündi taastub ta normaalseks.

Sünnitusjärgse perioodi juhtimine
Varajane sünnitusjärgne periood.
Jälgige sünnituse üldist seisukorda, hinnake emaka konsistentsi, suurust ja valulikkust, aga ka suguelunditest väljuva eritise olemust. Parem on see, et laps oli emaga lähedal juba esimesest elupäevast.

hiline sünnitusjärgne periood

1. Üldine hooldus.
   Iga 4 tunni järel määratakse sünnituse peamised füsioloogilised parameetrid, jälgitakse diureesi, hinnatakse emaka toonust ja eritumise iseloomu sugutraktist. Selgitatakse välissuguelundite ja kõhukelme hooldamist, õpetatakse loomuliku toitmise ja lastehoiu meetodeid ning vajadusel valitakse valuvaigisteid.
2. Laboratoorsed uuringud.
   Esimesel päeval pärast sünnitust tehakse üldine vereanalüüs leukotsüütide valemi määramisega. Vajadusel määrake veregrupp ja Rh-faktor. Rh-negatiivse verega naisi testitakse Rh-vastaste antikehade suhtes. Vaktsineeritavate puerperade tuvastamiseks määratakse punetiste viiruse antikehade tiiter (kui uuringut pole varem tehtud).
3. Igapäevane arstlik läbivaatus
   1. Emakas. Emaka pöördmuutuste kiirust hinnatakse selle silmapõhja kõrguse ja konsistentsi järgi. Tavaliselt omandab emakas vahetult pärast sünnitust tiheda tekstuuri, selle põhi asub nabast allpool. Emaka aeglase kontraktsiooniga võib kaasneda märkimisväärne verejooks, mõnikord koguneb veri selle õõnsusse. Emal soovitatakse emakat masseerida iga tund. Määrake oksütotsiin, 20 ühikut 1000 ml 5% glükoosilahuses IV kiirusega 100-200 ml / h või 10 mg / m, metüülergometriin, 0,2 mg suu kaudu 4 korda päevas või karboprosttrometamiin, 0,25 mg / m. Kui nende ravimite kasutamise ajal tekivad valulikud emaka kokkutõmbed, on ette nähtud mitte-narkootilised analgeetikumid. Pärast keisrilõiget pööratakse erilist tähelepanu emaka valulikkusele palpatsiooni ajal - endometriidi varajane sümptom.
   2. Kõht. Operatsioonijärgsetel patsientidel pöörake tähelepanu puhitusele ja peristaltika esinemisele. Esimesel päeval pärast operatsiooni on peristaltika nõrgenenud või puudub. 2.-3. päeval see taastub ja gaasid hakkavad väljuma. Puhitus, gaasipeetus, peristaltika puudumine viitavad soole pareesile. See võib olla pikaajalise kirurgilise sekkumise tagajärg või nakkuslike tüsistuste varajane märk. Mõned autorid soovitavad alustada vedelat toitu pärast soolestiku müra ilmnemist, teised - alles pärast gaasierituse algust. Kui vedela toidu tarbimine ei põhjusta iiveldust ega oksendamist, viiakse naine üle tavapärasele dieedile.
   3. Lochia. Pöörake tähelepanu eritiste kogusele, värvile ja lõhnale. Esimestel päevadel pärast sündi esindavad lochiat peamiselt verehüübed ja nekrootilise decidua fragmendid. Eritumise hulk on tavaliselt sama, mis menstruatsiooni ajal. Mõne päeva pärast veresisaldus emakavooluses väheneb, eritise iseloom muutub veriseks-seroosseks. Mõne nädala pärast muutub eritis väheseks ja muutub veelgi heledamaks. Halvasti lõhnav lochia viitab infektsioonile.
   4. Perineum. Uurimisel on välistatud hematoom, põletik ja perineaalrebendid. Hooldus hõlmab välissuguelundite pesemist nõrga desinfitseeriva lahusega ja sooja istumisvanni. Kohaliku tuimestuse korral kasutatakse nõiapuu mahla ja bensokaiini aerosooliga niisutatud vatitupsusid. Perineumi III-IV astme rebendite korral on ette nähtud pehmendavad lahtistid, näiteks naatriumdokusaat. Sünnitusperiood kirjutatakse koju alles pärast väljaheite normaliseerumist. Hemorroidide korral tekib pärast sünnituse pikaajalist teist etappi sageli ägenemine. Hemorroidide raviks kasutatakse hüdrokortisooniga salve ja suposiite, nõiapuumahlaga niisutatud vatitupsu ja sooja istumisvanni.
   5. Põis. Sünnitustrauma või epiduraalanesteesia tõttu võib tekkida põie atoonia. Uriin vabaneb kateetri abil. Kui on vaja uuesti kateteriseerida, asetatakse Foley kateeter üheks päevaks. Tugeva periuretraalse turse või kusiti välisava piirkonna tühimike õmblemise korral võite uriinipeetuse vältimiseks kohe paigaldada Foley kateetri üheks päevaks.
   6. Piimanäärmed. Pöörake tähelepanu piimanäärmete tursele ja kontrollige põletikunähte. Kui ema ei kavatse rinnaga toita, seotakse laktatsiooni pärssimiseks piimanäärmed tihedalt või määratakse bromokriptiini 2,5 mg suu kaudu 2 korda päevas 14 päeva jooksul. Pärast ravimi ärajätmist on võimalik laktatsiooni taastumine. Selle kõrvaldamiseks määratakse bromokriptiin veel 7 päeva. Ravimi kõrvaltoimed on ortostaatiline hüpotensioon, iiveldus, oksendamine ja krambid, harvadel juhtudel tekib insult.
   7. Kopsud . Pärast keisrilõiget võib tekkida kopsupõletik. Ennetus hõlmab hingamisharjutusi (spirotreener).
   8. Jäsemed. Sünnitusjärgsel perioodil suureneb süvaveenide tromboosi ja tromboflebiidi risk.

Sünnitusjärgse perioodi patoloogia
Verejooks

1. Definitsioon . Sünnitusjärgne hemorraagia on seisund, kui kogu verekaotus sünnituse kolmandas etapis ja esimese 24 tunni jooksul pärast sünnitust läbi loomuliku sünnitusteede ületab 500 ml. Kuna tavaline verekaotus sünnituse ajal võib läheneda 500 ml-le, püütakse kaotatud vere hulka võimalikult täpselt arvestada.
2. Põhjused ja riskitegurid Sünnitusjärgne hemorraagia on toodud tabelis. 30.1. Nende tuvastamine raseduse ja sünnituse ajal võimaldab eelnevalt valmistuda (paigaldada veenikateeter, valmistada lahused infusioonraviks) ja alustada ennetusmeetmeid. Suure sünnitusjärgse hemorraagia riski korral on tagatud sünnituse hoolikas jälgimine. Sünnitusjärgse hemorraagia korral võetakse kiireloomulisi meetmeid naise elu päästmiseks.
3. Prioriteetsed meetmed. Sünnitusjärgse hemorraagia korral manustatakse valuvaigisteid parenteraalselt ja tehakse bimanuaalne uuring, pidevalt jälgitakse pulssi ja vererõhku. Samal ajal analüüsitakse anamneesi, praeguse raseduse kulgu ja sünnitust, et selgitada välja verejooksu põhjus. Kui kahtlustatakse emaka atooniat, platsenta osade kinnijäämist emakas, tupe rebendit või hematoomi, viiakse sünnitusjärgne naine viivitamatult üle operatsioonituppa ja üldnarkoosis teostatakse manuaalne emaka seinte uurimine. tehakse emakaõõne ning emakakaela ja tupe põhjalik uuring. Vajadusel alustage samal ajal šokivastaseid meetmeid. DIC raviks kasutatakse värskelt külmutatud plasmat ja trombotsüütide massi. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, on näidustatud kirurgiline sekkumine. Sekkumise vajadusest teavitatakse sünnitajat ja tema lähedasi, saadakse nõusolek operatsiooniks ning arutatakse lapsekandmisfunktsiooni säilitamise küsimust. Erilist tähelepanu tuleks pöörata juhtumitele, kui sünnitav naine keeldub usulistel või muudel põhjustel verepreparaatide ülekandmisest. Sellistel juhtudel, kui verejooksu ei saa konservatiivsete meetoditega kiiresti peatada, tehakse kohe operatsioon. Perioperatiivsel perioodil kasutatakse verd säästvaid meetodeid ja vereasendajaid.
4. Üksikute seisundite ravi
   1. Emaka atoonia
      • Esimesed tegevused hõlmavad verehüüvete eemaldamist emakaõõnest ja emaka masseerimist rusikas. Tavaliselt piisab sellest atoonia kõrvaldamiseks. Emaka kokkutõmbumist soodustab põie tühjendamine kateetriga.
      • Narkootikumide ravi kasutatakse verejooksu peatamiseks, samuti selle kordumise vältimiseks. Oksütotsiin on ette nähtud, oksütotsiini jet-intravenoosne manustamine põhjustab mööduvat, kuid väljendunud arteriaalset hüpotensiooni, seetõttu on see ravimeetod IHD ja südamehaiguste korral sünnituseas naisel absoluutselt vastunäidustatud.
        • Metüülergometriin. Metüülergometriini süstimine sisse / sisse võib põhjustada vererõhu järsu tõusu, seetõttu on see arteriaalse hüpertensiooni korral vastunäidustatud.
        • Prostaglandiine kasutatakse siis, kui ülaltoodud vahendid on ebaefektiivsed. Dinoprostoon on ette nähtud. 51 atoonilise emakaverejooksuga sünnituse jälgimine näitas, et 86% juhtudest suudeti veritsust peatada karboprosttrometamiiniga. Ravimit manustati kuni 5 korda järjest intervalliga 90 minutit või rohkem. Ravi oli ebaefektiivne 7 juhul. Neist 4 puhul oli atoonia tingitud koorioamnioniidist. Prostaglandiinide kõrvaltoimed on palavik, oksendamine ja kõhulahtisus. Bronhiaalastma ja arteriaalse hüpertensiooni korral määratakse selle rühma ravimid väga ettevaatlikult.
      • Kirurgia. Kui ülaltoodud meetmetest hoolimata verejooks jätkub, on näidustatud erakorraline kirurgiline sekkumine. Emakaõõne pesemine kuuma soolalahuse ja tiheda tamponaadiga on tavaliselt ebaefektiivne, mõnel juhul aitab pneumaatilise anti-šokiülikonna kasutamine ja selektiivne vaagnaarterite emboliseerimine. Kuid enamikul juhtudel on võimalik ainult kirurgiline verejooksu kontroll. Kui sünnitaja plaanib tulevikus lapsi saada, alustavad nad elundeid säilitavate operatsioonidega. Patsiendi edukaim positsioon operatsioonilaual on günekoloogiline või selle variandid. See asend võimaldab teil hinnata verejooksu intensiivsust operatsiooni ajal.
        • Emaka arterite ligeerimine, mida kirjeldas O "Leary, on lihtne, ohutu ja enamikul juhtudel tõhus meetod emakaverejooksu peatamiseks, mis väldib hüsterektoomiat. Emaka ribi sisemise osooni tasemel läbi laia avaskulaarse tsooni emaka side on õmmeldud 1/0 kroomitud katgutiga suurel atraumaatilisel nõelal Enne sideme sidumist kontrollige, kas kusejuha on sinna sattunud.Ligatud veresooned ei ristu Pärast emaka arterite ligeerimist verejooks tavaliselt peatub, kuigi emaka atoonia võib püsida mõnda aega.Kuna emaka veresooned ei ristu, taastub järk-järgult emaka verevarustus ja on võimalik edasine rasedus.
        • Sisemiste niudearterite ligeerimine. Emaka ümmargune side lõigatakse läbi ja vaagna külgsein paljastatakse. Kusejuht nihkub mediaalselt ja eraldades kõhukelme kiududega, leitakse ühise niudearteri hargnemine. Ettevaatlikult, püüdes mitte kahjustada selle all olevat samanimelist veeni, haaratakse sisemisest niudearterist kõvera klambriga kinni ja ligeeritakse kaks korda siidiga, mis on proksimaalselt tagumises ja eesmises harus.
        • Munasarjaarterite ligeerimine on ebaefektiivne, kuna raseduse ajal on emakas 90% emakaarterite verega varustatud. Lisaks on pärast munasarjaarterite ligeerimist võimalik viljatus.
        • Emaka väljapressimine. Kui hoolimata veresoonte ligeerimisest verejooks jätkub, tehakse emaka ekstirpatsioon või supravaginaalne amputatsioon. Ühe uuringu kohaselt on pärast keisrilõiget erakorralise hüsterektoomia vajadus 0,7% ja pärast vaginaalset sünnitust - 0,02%. 70 patsiendi hulgas oli 43% juhtudest verejooksu põhjuseks emaka atoonia, 30% -l platsenta akreet, 13% -l - emaka rebend, 8% -l - armi ebaõnnestumine emaka alumises segmendis ja 4% -l juhtudest. - emaka fibroidid. Verekaotus oli keskmiselt 3500 ml, operatsiooni kestus üle 3 tunni ja haiglas viibimine pärast operatsiooni 7-8 päeva. Neid näitajaid võivad mõjutada ebaõnnestunud elundite säilitamise operatsioonid, mis eelnesid emaka väljalõikamisele.
   2. Sünnituskanali pehmete kudede rebendid. Perineotoomiaga ei ületa verekaotus 200 ml. Verekaotus emakakaela, tupe ja kõhukelme märkamatutest rebenemistest võib olla olulisem. Teda tuleks kahtlustada, kui verejooks sugutraktist jätkub hoolimata sellest, et emakas on hästi kokku tõmbunud. Rebendid õmmeldakse kihtidena pideva õmblusega. Õmblusmaterjal peab olema imenduv. Esimene punktsioon tehakse murdenurga kohal. Õmbluse ajal võib olla vajalik üldanesteesia.
   3. Platsenta osade kinnipidamine emakas tuleb kahtlustada, kui verejooks jätkub hoolimata emaka atoonia puudumisest ja pehmete kudede rebendite puudumisest sünnikanalis.
      Sündinud platsentat uuritakse hoolikalt, kontrollitakse platsenta terviklikkust. Platsenta kudede defekti avastamisel tehakse üldnarkoosis emakaõõne seinte manuaalne või instrumentaalne uuring. Emakaõõnde kraapimine peaks olema väga ettevaatlik, kuna seal on suur perforatsiooni oht. Jätkuv veritsus suguelunditest või arteriaalne hüpotensioon koos tahhükardiaga on näidustused erakorraliseks laparotoomiaks. Mõnikord võib hilises sünnitusjärgses perioodis tekkida verejooks, mis on tingitud platsenta osade kinnipidamisest emakas. Diagnoosi kinnitab ultraheli. Emakaõõne kuretaaž viiakse läbi. Manipuleerimine toimub väga hoolikalt, kuna emakasiseste adhesioonide oht on suur ( Ashermani sündroom).
   4. Hematoomid moodustuvad sünnikanali pehmete kudede vigastuste tõttu. Sünnitusjärgsel perioodil on võimalikud tupe, perineumi, ishiorektaalse lohu hematoomid. Kliinilisteks ilminguteks on tugev valu kõhukelmes ja alakõhus, uriinipeetus, tahhükardia, arteriaalne hüpotensioon ja aneemia. Diagnoosi kinnitab läbivaatus ja palpatsioon.
      Ravi. Hematoom avatakse, tühjendatakse, verejooksu anum seotakse, hematoomi õõnsus õmmeldakse imenduva õmblusmaterjaliga. Ulatusliku tupe hematoomiga tehakse pärast selle tühjendamist tihe tupetamponaad ja määratakse 24 tunniks antimikroobne ravi. Subperitoneaalsed hematoomid on haruldased ja nendega võib kaasneda hemorraagiline šokk. Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, tehakse laparotoomia. Ulatusliku subperitoneaalse hematoomi korral võib veritseva veresoone või sisemise niudearteri ligeerimine tekitada olulisi raskusi. Alternatiivne meetod verejooksu peatamiseks on selektiivne vaagnaarterite emboliseerimine.
   5. Emaka rebend. Levimus on 1 juhtum 1000–1500 sünni kohta. Emaka rebendiga kaasneb šokk ja kerge verine eritis suguelunditest. Vana armi rebendi, väikese verekaotuse ja sünnitusjärgse stabiilse seisundi korral on võimalik konservatiivne ravi. Märkimisväärse välise verejooksu või tahhükardiaga arteriaalse hüpotensiooni korral on vajalik kirurgiline sekkumine. Kui ema plaanib tulevikus lapsi saada, siis lõhe õmmeldakse. Sel juhul ulatub piki armi uuesti rebenemise oht 8% -ni. Emaka ulatusliku rebendi või naise soovimatuse korral lapsi saada, emakas ekstirpeeritakse.
   6. Emaka ümberpööramine. Levimus on 1 juhtum 2000-20 000 sünni kohta. Verekaotus ulatub keskmiselt 2000 ml-ni.
      • Kliiniline pilt hõlmab ägedat kõhuvalu, tugevat emakaverejooksu ja šokki. Eristage emaka täielikku ja osalist ümberpööramist. Osaline eversioon diagnoositakse ainult tupeuuringuga.
      • Prognoos sõltub sellest, kui kiiresti emakas ümber paigutatakse. Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis, tavaliselt halotaani kasutamisega, pärast tokolüütiliste ainete kasutuselevõttu. Anesteesia on vajalik emaka spasmi leevendamiseks, mis takistab vähenemist. Kordumise vältimiseks on ette nähtud prostaglandiinid. Kui emakas ei tõmbu tagasi, on näidustatud kirurgiline ravi.
   7. Platsenta tihe kinnitumine, kui koorioni villid on kinnitatud otse müomeetriumi külge, täheldatakse umbes 1-l 7000-st sünnist. Müomeetriumi sissekasvamine ja selle idanemine on väga haruldased. Uuringud on näidanud, et platsenta tihedat kinnitumist, mis nõuab hüsterektoomiat, täheldati 53%-l platsenta previaga sünnitavatest naistest, kellel on anamneesis keisrilõige. Platsenta tiheda kinnitumisega võib verekaotus ulatuda 4000 ml-ni. Ravi hõlmab emakaõõne kuretaaži, emaka või sisemiste niudearterite ligeerimist ja kui need meetmed on ebaefektiivsed, siis emaka väljapressimist.
   8. Emaka regressioonihäire pärast sünnitust ja platsenta saidi hilinenud epitelisatsioon avalduvad verejooksuna hilises sünnitusjärgses perioodis. Emakas on palpatsioonil lõtv, selle põhi on normaalsest kõrgem.
      Ravi hõlmab metüülergometriini, 0,2 mg suu kaudu 4 korda päevas 2 päeva jooksul ja emakaõõne kureteerimist. Endometriidi korral on ette nähtud antimikroobsed ained. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, välistage trofoblastiline haigus.

sünnitusjärgne infektsioon

1. Epidemioloogia. Sünnitusjärgse infektsiooni levimust on raske hinnata, sest enamik naisi lahkub kliinikust mõne päeva jooksul pärast sünnitust. Nakkuslikud tüsistused tekivad ligikaudu 1-10% sünnitusjärgsetest perioodidest. Kõige levinumad on endometriit, tsüstiit, püelonefriit, mastiit ja kopsupõletik. Sünnitusjärgne infektsioon on neljas kõige levinum surmapõhjus lapseeas. Aastatel 1974-1978. emade suremus nakkuslike tüsistuste tõttu oli 1,2 juhtu 100 000 normaalse sünnituse kohta. Sünnitusjärgset infektsiooni tuleks kahtlustada, kui esimese 10 päeva jooksul pärast sünnitust (välja arvatud esimesed 24 tundi) tõuseb kehatemperatuur 2 päeva järjest 38 ° C-ni. Temperatuuri mõõdetakse 4 korda päevas, termomeeter asetatakse keele alla. Sünnitusjärgse perioodi normaalsel kulgemisel on dehüdratsiooni, mööduva baktereemia ja võõraste lootevalkude verre sattumise tõttu võimalik lühiajaline subfebriili temperatuur. Pärast sünnitust loomuliku sünnikanali kaudu normaliseerub temperatuur reeglina iseenesest. Palavik pärast keisrilõiget viitab tavaliselt nakkuslikele tüsistustele (temperatuur langeb iseenesest ainult 30% juhtudest).
2. Palavikuga sünnituse uurimine algab sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi anamneesi kogumisega, pöörates erilist tähelepanu sünnitusjärgse infektsiooni riskiteguritele. Seejärel, võttes arvesse saadud andmeid, viiakse läbi füüsiline läbivaatus.
   1. Laboratoorsed uuringud hõlmavad täielikku vereanalüüsi leukotsüütide valemiga, üldanalüüsi ja uriini külvi, kahte verekultuuri ja rindkere röntgenuuringut. Verekülv on positiivne 10-20% juhtudest. Kopsupõletiku kahtluse korral tehakse rögakülv ja Gram-värvitud rögamäärimise mikroskoopia.
   2. Endometriidi kahtluse korral viiakse antimikroobsete ainete valimiseks läbi emakaõõnde väljutamise külvamine. Materjal saadakse emakaõõne pesemisel läbi topeltvalendiku kateetri. Tampooniga külvamiseks materjali võtmisel seguneb tupe mikrofloora emakaõõnest väljuva vooluga, mistõttu on haigusetekitaja tuvastamine raskendatud.
3. Üksikud haigused
   1. Endometriit on endomeetriumi põletik. Kui põletik haarab müomeetriumi, räägivad nad metroendometriidist. Kui põletik läheb üle parauteriini koesse, tekib parametriit.
      • Diagnostika. Sünnitusjärgne endometriit areneb tavaliselt 5 päeva jooksul pärast sünnitust ja avaldub palaviku, leukotsütoosi, emaka helluse palpeerimisel ja terava lõhnaga mädase lochia vabanemises.
      • Riskifaktoriteks on keisrilõige, pikk veevaba intervall, pikaajaline sünnitus, naise madal sotsiaalmajanduslik staatus. On tõendeid, et pikaajaline otsene CTG ja sagedased tupeuuringud suurendavad ka endometriidi riski. Endometriidi vältimiseks pärast keisrilõiget määratakse antibiootikumid, näiteks tsefasoliin, 1 g IV iga 6 tunni järel.Koguannus on 3 g.
      • Patogeenid. Enamikul juhtudel on sünnitusjärgse endometriiti põhjuseks polümikroobne mikrofloora. 20-30% juhtudest eraldatakse aeroobsed gramnegatiivsed batsillid (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), 8% -l aeroobsed grampositiivsed streptokokid (enterokokid, Streptococcus agalactiae), 40-60% juhtudest juhtudel on võimalik isoleerida anaeroobsed gramnegatiivsed batsille (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.) ja 25-40% -l anaeroobseid grampositiivseid kokke (Peptostreptococcus spp., Peptococcus).
      • Ravi. Endometriidi raviks, mis tekkis pärast sünnitust sünnitusteede kaudu, määratakse bensüülpenitsilliin kombinatsioonis aminoglükosiididega (ravi efektiivsus on 95%). Ebaefektiivsuse korral määratakse lisaks anaeroobsed ained, tavaliselt klindamütsiin või metronidasool. See suurendab ravi efektiivsust kuni 910%. Endometriidi korral, mis tekkis pärast keisrilõiget, on bensüülpenitsilliini ja aminoglükosiidide kombinatsioonravi efektiivsus vaid 61–710%. Sellega seoses määratakse klindamütsiini tavaliselt kombinatsioonis aminoglükosiididega (86-100% efektiivne). Antimikroobne ravi lõpetatakse 48 tundi pärast temperatuuri normaliseerumist. Ravimeid manustatakse sees/in. Antimikroobsete ainete edasine sissevõtmine sees ei ole vajalik. Ravi ebaõnnestumine on tavaliselt seotud aminoglükosiidide väikese annusega (vt tabel 30.2) või patogeeni resistentsusega. Kui ravi on ebaefektiivne aminoglükosiidide terapeutilisel kontsentratsioonil seerumis, määratakse lisaks ampitsilliin. Mõned autorid soovitavad monoteraapiat kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidega, kuid kogemus nende ravimitega endometriidi korral on liiga väike, et hinnata nende tõhusust.
      • Tüsistuste hulka kuuluvad septiline vaagna tromboflebiit, vaagna abstsess ja septiline šokk. Tüsistusteta endometriit ei põhjusta viljatust.
   2. kuseteede infektsioon
      • Diagnostika. Sünnitusjärgsel perioodil täheldatakse sageli asümptomaatilist bakteriuuriat. Valulik sagedane urineerimine pärast sünnitust võib olla põiepõletiku puudumisel. Äge püelonefriit väljendub palavikus ja seljavaludes. Uriini külvi tulemused on positiivsed, enamikul juhtudel on kahjustatud parem neer. Bakteriuuria ja põiepõletik diagnoositakse positiivse uriinikülviga püelonefriidi sümptomite puudumisel.
      • Kuseteede infektsiooni riskifaktoriteks sünnitusjärgsel perioodil on soolalahusega hüdroureter raseduse ajal, kuseteede kateetri paigaldamine vaginaalse või keisrilõike sünnituse ajal ning asümptomaatiline bakteriuuria raseduse ajal (esineb 2-12% rasedatel).
      • Patogeenid. Kõige levinumad patogeenid on gramnegatiivsed bacillus Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. ja Enterobacter spp. Harvem tuvastatakse grampositiivseid kokke, enterokokke ja Streptococcus agalactiae.
      • Ravi algab esimese põlvkonna tsefalosporiinidega. Tavaliselt määratakse tsefasoliin IV. Ampitsilliini ei kasutata, kuna paljud gramnegatiivsed mikroorganismid on selle suhtes resistentsed. Sepsise kahtluse korral määratakse lisaks aminoglükosiidid. Edasine ravi sõltub patogeeni tundlikkusest. 48 tundi pärast temperatuuri normaliseerumist lõpetatakse ravimite intravenoosne manustamine ja need võetakse suu kaudu. Antimikroobse ravi kogukestus on 10-14 päeva.
      • Tüsistuste hulka kuuluvad septiline šokk ja kopsuturse.
   3. Mastiit on piimanäärmete põletik. Tavaliselt areneb haigus 2-3 nädalat pärast sündi.
      • Diagnostika. Piimanäärme palpeerimisel tuvastatakse selgelt määratletud tihendus, tavaliselt koonusekujuline. Kehatemperatuur üle 39°C. Temperatuuri tõus on võimalik ka piimanäärmete paisumisega. Kui aga sünnituse ajal tekib palavik, on mastiit peamiselt välistatud.
      • Riskifaktoriteks on lõhenenud nibud, rinnaga toitmine ja hiljutine imetamise lõpetamine.
      • Patogeenid. 95% juhtudest põhjustab mastiiti Staphylococcus aureus. Haigustekitajateks võivad olla ka Streptococcus pyogenes ja Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae ja Haemophilus parainfluenzae.
      • Ennetamine ja ravi. Abstsessi puudumisel jätkatakse rinnaga toitmist või lüpsatakse põhjalikult piima. Näidatakse piimanäärme ja jää tihedat sidumist. Määratakse penitsillinaasi suhtes resistentsed antibiootikumid - dikloksatsilliin 250-500 mg suu kaudu iga 6 tunni järel või tsefaleksiin 250-500 mg suukaudselt iga 6 tunni järel.Ravikuur 7-10 päeva.
      • Tüsistused. Kui on tekkinud piimanäärme abstsess, siis see avatakse ja tühjendatakse. Haige rinnaga toitmine lõpetatakse, kuni mädane eritis lakkab.
   4. haava infektsioon kõhu eesmine sein (pärast keisrilõiget) ja perineum (pärast perineo- või episiotoomiat).
      • Diagnostika. Ameerika Ühendriikide riikliku teaduste akadeemia riikliku teadusnõukogu määratluse kohaselt on haavainfektsiooni iseloomulik tunnus mädase eritise ilmnemine haavast. Seroosse eritise korral põletikunähtude taustal räägivad nad põletikulisest infiltraadist. Kõhu eesseina haavainfektsioon areneb tavaliselt 3. ja 8. päeval pärast operatsiooni ning avaldub palpatsioonil palaviku, infiltratsiooni, punetuse ja haavaservade hellusena. kõikumine on võimalik. Diagnoos kinnitatakse, kui tuvastatakse mädane eritis. Perineumi haavainfektsioon väljendub kudede turse ja punetusena. Haava servadele vajutades eraldub mäda.
      • Kõhu eesseina haavainfektsiooni riskifaktoriteks on koorioamnioniit, rasvumine, pikaajaline või erakorraline operatsioon, suhkurtõbi, kortikosteroidravi ja alatoitumus.
      • Patogeenid. Enamikul juhtudel põhjustavad kõhu eesseina haavainfektsiooni mikroorganismid - tupe normaalse mikrofloora esindajad. Esimese 48 tunni jooksul pärast operatsiooni tekkinud ulatuslik flegmoon on tavaliselt põhjustatud Streptococcus pyogenesist või Clostridium perfringensist. Viimasel juhul märgitakse haavast vesine eritis ja selle servade pronksvärvus.
      • Ravi
        • Kõhu eesmine sein. Haav avatakse laialt, puhastatakse mädase eritise ja nekrootilisest koest ning jäetakse teisese kavatsusega paranema. Antimikroobne ravi on näidustatud ainult ulatusliku flegmooni korral. Bensüülpenitsilliin on ette nähtud.
        • jalgevahe. Haavainfektsiooni kahtluse korral on ette nähtud istumisvannid. Kui paranemist ei toimu, eemaldatakse õmblused, haav puhastatakse mädase eritise ja nekrootilisest koest. Haav jäetakse teisese kavatsusega paranema.
      • Tüsistuste hulka kuuluvad pindmine fastsiit, nekrotiseeriv fastsiit ja lihasnekroos.
        • Kõhu eesmine sein. Pindmise fastsiidi korral on kahjustatud kõhu pindmise fastsia pindmised ja sügavad plaadid (Camper'i fastsia ja Scarpa fastsia). Nekrotiseeriva fastsiidi korral ulatub protsess sügavamale - kõhu sirglihase kestani.
        • jalgevahe. Pindmise fastsiidi korral on kahjustatud kõhukelme pindmine fastsia (Collise fastsia). Nekrotiseeriva fastsiidi korral ulatub protsess urogenitaalse diafragma alumisse fastsiasse ja lihasesse, mis tõstab pärakut. Põletikulise protsessi edasise levikuga areneb lihasnekroos. Nekrotiseerunud kuded lõigatakse välja, bensüülpenitsilliin määratakse suurtes annustes.
   5. Acinoosne atelektaas ilmnevad esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni. Kliinilised ilmingud hõlmavad subfebriili temperatuuri ja kahepoolseid niiskeid räigeid kopsude alumises osas. Kuvatakse spirotreeneri varajane aktiveerimine ja kasutamine (sügava hingamise stimulatsioon). Kui ravi ei alustata õigeaegselt, võib tekkida kopsupõletik.
   6. Pneumoonia tekib tavaliselt mitte varem kui 4 päeva pärast keisrilõiget.
      • Diagnoosimisel leitakse palavik koos hingelduse, niiske, hästi lokaliseeritud räiguse ja iseloomulike muutustega rindkere röntgenpildil.
      • Riskitegurid on rasvumine, krooniline kopsuhaigus, suitsetamine ja hingetoru intubatsiooniga üldanesteesia.
      • Operatsioonijärgse kopsupõletiku tekitajateks on tavaliselt suu normaalsesse mikrofloorasse kuuluvad mikroorganismid.
      • Ravi. Antibiootikum valitakse Grami järgi värvitud rögaproovi ja rögakultuuri tulemuse järgi. Tavaliselt määratakse penitsilliinid või esimese põlvkonna tsefalosporiinid. Ravi hõlmab tingimata hingamisharjutusi (spirotreeneriga sügava hingamise stimuleerimiseks) ja füsioteraapiat. Kui arteriaalse vere gaasid ja pulssoksümeetria näitavad hüpoksiat, on ette nähtud hapniku sissehingamine.
      • Tüsistuste hulka kuuluvad pleura empüeem, septiline šokk ja kopsuturse.
   7. Septiline vaagna tromboflebiit võib olla metroendometriidi ja salpingooforiidi tüsistus. Sel juhul areneb tavaliselt munasarjaveeni tromboos.
      • Diagnostika. Kui endometriidi ravi on ebaefektiivne, tuleb kahtlustada septilist vaagna tromboflebiiti, hoolimata patogeeni tundlikkusest kasutatavate antibiootikumide suhtes. Bimanuaalne uuring küljel ja veidi emaka kohal, sagedamini paremal, palpeerib mahulist moodustist (keerdunud paksenenud veenid). Diagnoosi kinnitab dupleks-ultraheli, CT või MRI.
      • Riskifaktoriteks on endometriit, trauma sünnikanalis, ulatuslikud verevalumid häbemes ja tupes ning naise madal sotsiaalmajanduslik staatus.
      • Patogeenid. Kõige levinumad on stafülokokid, aeroobsed ja anaeroobsed streptokokid, Proteus spp. ja Bacteroides spp.
      • Ravi. Määratakse laia toimespektriga antibiootikumid ja hepariin (vt ptk 14, lk IV ja lk V). Ravikuur on 7-10 päeva. Kui antimikroobne ravi ei anna tulemusi, on näidustatud kirurgiline sekkumine.
      • Tüsistuste hulka kuuluvad vaagna abstsess ja septiline kopsuemboolia.
   8. Vaagna abstsess tekib mädaneva hematoomi, septilise vaagna tromboflebiidi, metroendometriidi või salpingooforiidi tagajärjel.
      • Diagnostika. Vaagnapiirkonna abstsessi tuleb kahtlustada, kui patsiendil on laia toimespektriga antibiootikumidega ravi ajal kõrge palavik. Bimanuaalses uuringus määratakse väikese vaagna mahuline moodustis. Diagnoosi kinnitab ultraheli, CT või MRI.
      • Riskifaktorid on samad, mis endometriidi puhul.
      • Põhjustavad ained on samad, mis endometriit.
      • Ravi. Laia toimespektriga antibiootikumide ebaefektiivsusega on näidustatud kirurgiline sekkumine. Kui abstsess asub pärasoole-emaka süvendis, avatakse see ja tühjendatakse tupe tagumise forniksi kaudu.
      • Tüsistuste hulka kuuluvad abstsessi rebend, peritoniit ja septiline šokk.

Muud tüsistused

1. Amniootilise vedeliku emboolia areneb enamikul juhtudel kohe pärast sünnitust.
2. TELA. Raseduse ajal suureneb vere hüübivus. Sünnitusjärgsel perioodil on PE risk eriti kõrge ja ulatub 0,1-1,0%-ni.
3. Eklampsia komplitseerib 0,5% rasedustest. Igal kolmandal juhul tekivad pärast sünnitust krambid. Antihüpertensiivseid ja krambivastaseid ravimeid võib sünnitusjärgsetele lastele määrata suuremates annustes kui raseduse ajal.
4. sünnitusjärgne depressioon. Esimestel päevadel pärast sünnitust täheldatakse sageli emotsionaalset labiilsust ja depressiooni. Need häired taanduvad tavaliselt iseenesest ega vaja ravi. Naisele selgitatakse taktitundeliselt, et sellised tunded on ajutised. Raske depressiooni ja psühhoosi korral konsulteerib patsienti psühhiaater.
5. neuroloogilised häired. Pärast sünnitust läbi loomuliku sünnikanali võib ristluupõimiku loote pea kokkusurumise tõttu tekkida sääreluu närvi poolt innerveeritud lihaste (jala ​​painutajad ja sõrmede painutajad) mööduv halvatus. Peroneaalnärvi kokkusurumise tagajärjel (kui jalad ei asetse õigesti popliteaalrõngastel) võib jalg alla vajuda. Pärast Pfannenstieli sisselõiget on võimalik ajutine naha tundlikkuse kadu operatsioonijärgse armi piirkonnas. Naisele selgitatakse, et tundlikkus ja liikumine taastuvad täielikult 6 kuu jooksul.