Трехдневная малярия симптомы. Приступообразные фазы малярии проявляются. Разработка вакцин от малярии

Морфологические и культуральные свойства возбудителя малярии

Острый антропонозный трансмиссивный протозооноз. Возбудители малярии - одноклеточные животные (простейшие), относятся к классу спорозоа, подклассу кокцидиа, семейству плазмодий, роду плазмодиум. У человека известно 4 вида возбудителей малярии:

плазмодии вивакс (p. vivax) - возбудитель трехдневной малярии;
плазмодии малярии (p. malariae) - возбудитель четырехдневной малярии;
плазмодии фальсипарум (p. falciparum) - возбудитель тропической малярии;
плазмодии овале (p. ovale) - возбудитель особой формы трехдневной малярии.

Последний вид в естественных условиях встречается в Африке, Палестине, Южной Америке, на Филиппинах. В России существование овале не установлено. Человек в естественных условиях может заразиться через комаров возбудителем малярии обезьян.

Цикл развития малярийных возбудителей осуществляется со сменой хозяев:

половое развитие (спорогония) протекает в организме окончательного хозяина - самки комара рода анофелес;
бесполое развитие (шизогония) - в организме промежуточного хозяина - человека).

Спорогония

Попавшие в желудок комара с кровью человека мужские и женские половые клетки плазмодиев (микро- и мак-рогаметоциты) превращаются в зрелые микро- и макрогаметы, которые после оплодотворения проходят ряд последовательных этаггов развития (от зиготы до спороцисты) инвазионных форм спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Продолжительность спорогонии определяется видом плазмодиев и температурой окружающего воздуха. При оптимальной температуре воздуха (25 °С) спорогония продолжается 10 дней у плазмодиев вивакс, 12 дней — у фальсипарум и 16 дней -у малярие и овале. При температуре воздуха ниже 15 °С споро-зоиты не развиваются. Дальнейшее развитие спорозоиты получают в организме позвоночного хозяина, в который они проникают при кровососании комара.

Шизогония - тканевая и эритроцитарная

— в тканевых клетках - тканевая шизогония;

— в эритроцитах - эритроцитарная шизогония.

У некоторых штаммов пл. фальсипарум все стадии шизогонии можно обнаружить в периферической крови у значительной части больных и при относительно легком течении болезни.

Женские гамонты достигают стадии полной зрелости - стадии гаметы в крови человека, мужские гаметы дозревают в организме переносчика. По завершении процесса созревания в желудке комара наблюдается процесс выбрасывания мужским гаме-тоцитом 4-8 мужских гамет, которые после отшнуровывания активно двигаются в содержимом желудка, способны проникать в женскую гамету и ее оплодотворять (половой процесс). При пл. фальсипарум гаметоциты сначала принимают округлую форму и лишь затем образуются микрогаметы.

Оплодотворенные женские гаметы (зиготы) проникают сквозь эпителий средней кишки (желудка) комара и под наружной ее оболочкой образуют ооцисты. Ооцисты растут, в них формируется большое число спорозоитов - одноядерных веретеновид-ных образований (длина 11-15 мкм, ширина 1-1,5 мкм).

Инфекционное заболевание малярия, вызываемое патогенными простейшими Plasmodium falciparum, раньше назвали «болотной лихорадкой». И несмотря на то что количество летальных исходов в последние годы в сравнении с показателями прошлого века снизилось почти в половину, эта инфекция все равно занимает одно из ведущих мест по уровню смертности. До девяноста процентов случаев заражения фиксируется на Африканском континенте в местностях, расположенных южнее пустыни Сахары.

Заболевание малярия - это трансмиссивная инфекция, протекающая с приступами лихорадки, анемией, увеличением печени и селезенки, а также возможными рецидивами.

В этом материале вы узнаете о способах передачи малярии, возбудителях и симптомах заболевания.

Характеристика простейших возбудителей малярии

Малярия у человека вызывается четырьмя видами возбудителей-плазмодиев:

Plasmodium falciратт (вызывает тропическую малярию),
P. vivax (вызывает трехдневную малярию),
P. malariae (вызывает четырехдневную малярию)
P. ovale (вызывает малярию, похожую на трехдневную).

В Юго-Восточной Азии и на островах Тихого океана регистрируются заболевания людей, вызванные возбудителем малярии обезьян P. knowlesi. Ниже представлена характеристика основных возбудителей малярии.

P. vivax - возбудитель болезни трехдневная малярия, вызывает доброкачественно протекающую инфекцию. Встречаются два типа штаммов возбудителя трехдневной малярии: штаммы с короткой инкубацией (первичные клинические проявления наступают после инкубационного периода - 12-27 дней) и штаммы с длительной инкубацией (инкубационный период - 10-11 месяцев и даже до 30 месяцев).

P. ovale - простейший возбудитель vivax -подобной малярии, вызывает наиболее легкую форму малярии, что связано преимущественно с особенностями эритроцитарной шизогонии. Инкубационный период обычно продолжается 16-18 дней.

Механизм и способы передачи малярии

Существует три пути передачи малярии от больного к здоровому: через самок комаров рода Anopheles, при инъекциях и гемотрансфузиях, через плаценту от матери плоду. Заболевание человека вызывают возбудители, относящиеся к роду патогенных простейших, - Plasmodium.

Наиболее опасная - тропическая малярия - может проявляться различными симптомами, включая лихорадку, озноб, потливость, слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах. При отсутствии адекватного лечения заболевание прогрессирует, возможны осложнения - развитие желтухи, нарушение свертываемости крови, возникновение шока, почечной и печеночной недостаточности, острой энцефалопатии, отека легких и мозга, комы и смертельный исход.

Трехдневная и четырехдневная малярии не приводят к смертельным исходам, за редким исключением детей раннего возраста или лиц пожилого возраста, ослабленных хроническими заболеваниями или иммунодефицитом.

Здесь вы можете посмотреть фото характерны симптомов малярии:

Начало заболевания постепенное. Впоследствии устанавливается четкая периодичность приступов (через 48 часов) с быстрым подъемом температуры, выраженным ознобом и головной болью, разрешающихся критическим падением температуры с обильным потоотделением. Кроме первичных симптомов малярии у детей и взрослых после короткого инкубационного периода возможны проявления трехдневной малярии после длительной инкубации (через 7 мес. после заражения и до 3 лет), периодически проявляясь рецидивами. Четырехдневная малярия может персистировать в организме человека после прекращения клинических проявлений в течение нескольких десятилетий.

В России регистрируют завозные случаи всех видов возбудителей малярии, в основном P. vivax из южных стран СНГ и стран Юго-Восточной Азии, P. falcipamm - из стран Экваториальной Африки. Единичные случаи P. ovale завозят из Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азин и Папуа - Новой Гвинеи, а P. malariae - из Азии и Африки. Местная передача малярии возможна в летние месяцы на маляриогенных территориях (пригороды, сельская местность, обводненные районы внутри крупных городов) при массовом завозе источников инфекции.

Клиническая классификация малярии

По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож- нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования Р. falciparum . Болезнь, вызванная Р. vivax , Р. ovale и Р. malariae , как правило, имеет доброкачественное течение.

Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этиотропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения.

P . falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и Р. ovale - до 3 лет, Р. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.

В малярийном лихорадочном приступе клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за другой: стадия озноба, жара и пота.

Приступ начинается с озноба, его интенсивность может быть разной - от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.

В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холодной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов- ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара.

Больной сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются, возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до нескольких часов и сменяется периодом потоотделения.

Температура критически падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неоднократно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает. Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступление приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается период апирексии, длящийся около 40 ч.

После 2–3 температурных приступов отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, развивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и повышенная СОЭ.

При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 приступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед-2 мес возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием

По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax- малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более.
В клинической картине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале- малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.

Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С первого приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное. Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно - не ранее чем через 2 нед после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.

У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:

кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3–4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.

Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со

стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т , снижение сегмента ST . Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип Р- pulmonale .

При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, связанные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози- но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.

Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P . falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.

Беременность - общепризнанный фактор риска при тропической малярии.

Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с ограниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия

отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий клинический симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдают такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозговых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии - это

Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смертью ребёнка.

Осложнения малярии

Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблагоприятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокачественной формы малярии, - ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).

Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва- нием «церебральная малярия », её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Частое осложнение всех форм малярийной инфекции - гипохромная анемия .

Тяжёлую анемию диагностируют в случаях, когда гематокрит падает ниже 20%, а уровень гемоглобина менее 50 г/л.

Серьёзное проявление малярии - развитие ДВС-синдрома, проявляющегося кровоточивостью дёсен, кровоизлияниями в сетчатку глаз, спонтанными носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

ОПН диагностируют при олигурии менее 400 мл/сут у взрослого и менее 12 мл/кг у детей при отсутствии эффекта от фуросемида, повышении уровня креатинина в сыворотки свыше 265 ммоль/л, мочевины - более 21,4 ммоль/л, гиперкалиемии.

Гемоглобинурийная лихорадка - следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов) у лиц__ дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При тяжёлой её форме развиваются интенсивная желтуха, выраженный геморрагический синдром, анемия и анурия, сопровождающиеся ознобом, лихорадкой (40 °С), болями в поясничной области, повторной рвотой жёлчью, миалгией, артралгией. Моча приобретает тёмно-коричневый цвет, что обусловлено наличием оксигемоглобина. Число

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу.

Диагностика малярии

часов после своего созревания.

Обнаруженные при тропической малярии гаметоциты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-

ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара - кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконвалесценции находят только гаметоциты.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель- ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum .

В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое значение приобретает метод ПЦР.

Лечение малярии

плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование спорозоитов в организме комара.

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат), хинолинметанолам (хинин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин).

Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин, маларон, коартем.

В России производят только примахин.

При обнаружении у пациента P . vivax , P . ovale или P . malariae применяют пре- параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил). Схема лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания (четыре таблетки делагила за один приём), на 3-й день - 5 мг/кг (две таблетки делагила) однократно.

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P . vivax или P . ovale , по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки.

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

Быстрый переход по странице

Возбудитель малярии, развитие болезни

Возбудитель малярии, пути передачи человеку

Малярию вызывают 4-ре разновидности микроорганизмов из «царства Protista» — плазмодии. Именно эти четыре разновидности определяют форму малярии. Вид «falciparumа» – проявляется тропической формой инфекции, «vivaxа» – малярию 3-х дневную, «оvale» – овалемалярию, малярия 4-х дневная, следствие возбудителя плазмодия «malariae».

Наряду с этим, заражение возможно трансплацентарным способом (при беременности), перентеральным инфицированием при гемотрансфузии от донора-носителя. В зонах эпиндемических очагов малярии большая восприимчивость к инфекции отмечается среди детей и приезжих туристов. Пик инфекции совпадает с сезонной активностью насекомых – в летне-осенний период.

Преодолев определенный путь в поисках благодатной среды для размножения, спорозоиты выбирают печень и внедряются в ее клеточную структуру – гепатоцитарные клетки. Здесь происходит трансформация спорозоитов в шизоны, превращаясь в большие шарообразные клетки.

Она проявляется, в ответ на реакцию гипоталамуса (терморегулирующего центра организма) на белковое изменение эритроцитарных клеток и отходы метаболизма возбудителя. Дополнением к реализации приступов, является аллергическая реакция организма на повторные процессы антигенных раздражений.

Малярийные приступы сопровождаются обширным сосудистым сужением периферических ветвей в момент озноба и процессами резкого расширения сосудов, во время жара.

Такие перепады усиливают секрецию веществ, влияющих на повышение проницаемости сосудистых стенок. Возможность просачивания белков и плазмы во внесосудистое пространство, вызывает сгущение крови и замедление кровотока. А высокая тромбопластическая активность, вызванная разрушительным процессом (гемолизом) эритроцитов усиливает свертываемость крови (гиперкоагуляцию).

При выраженных нарушениях в микроциркуляции, развиваются процессы диссеминированной (распространенной) внутрисосудистой гиперкоагуляции.

Это приводит к острым нарушениям в системе кровообращения и питания мозговых структур. Инвазия, вызванная плазмодием falciparum (тропической формой) проявляется изменениями в ЦНС. Она может протекать в злокачественной форме. Генезис ее обусловлен:

Симптомы малярии, первые признаки у человека

Главный клинический симптом малярии – внезапные лихорадочные вспышки в виде приступов, сменяющихся обычным спокойным состоянием. Такие симптомы малярии характерны всем формам инфекции, исключением является – тропическая. Начальному приступу лихорадки предшествуют первые признаки малярии:

общее плохое самочувствие пациента;
мигрени;
суставная и мышечная болезненность;
субфебрильная температура (не превышает 38 °С).

После трех дней такого состояния, начинаются фазы приступов малярийной лихорадки. Последовательность их проявлений хаотична, в начальном периоде, но со временем длительность фаз приобретает определенный четкий характер с равными промежутками.

Время промежуточных фаз обусловлено видовой формой инфекции – соответственно, приступ один в три дня, либо один в четыре. Начало лихорадки, характерно проявлением во второй половине дня.

Приступообразные фазы малярии проявляются:

В виде озноба – незначительной дрожи, либо таким сотрясением, которое охватывает все тело. Лицо и конечности холодеют, кожа бледнеет и приобретает шероховатый вид и синюшность. Отмечается учащение пульса и поверхностное дыхание. В таком состоянии больной может находиться до трех часов.

Жаром, проявляющимся очень высокой температурой, с заметным ухудшением состояния. Фаза жара способна продолжаться до полусуток, сопровождаясь:

кожной гиперемией лица и сильной жаждой;
гиперемией и сухим кожным покровом тела;
сильными мигренями
ощущением мышечной тяжести;
тахикардией и болезненностью в сердце;
сухостью языка, покрытого серым налетом;
диареей и рвотой;
состоянием возбуждения;
непроизвольными судорогами и обмороками.

Потливостью – заключительной фазой, приходящей на смену жара. Этой фазе характерны признаки резкого снижения температуры (иногда доходит до гипотермии). У пациента наступает улучшение состояния и он впадает в сон.

9 характерных для малярии симптомов и состояний

1) Развитием анемии, спровоцированной массовой гибелью эритроцитарных клеток крови. Очевидной она становиться в меж лихорадочных промежутках. Ее признаки выражены желтовато-землистым цветом кожи и быстрой утомляемостью.

2) . Она появляется спустя нескольких приступов лихорадки и может сохраняться продолжительное время. Только при тропической форме инфекции, увеличение селезенки происходит сразу после дебюта приступа. Параллельно со спленомегалией отмечается болезненность органа и его уплотнение.

Отсутствие своевременного лечение провоцирует значительный рост , которая может заполнить собой значительную зону брюшины.

3) , которая развивается быстрее спленомегалии. Отмечается значительное увеличение и уплотнение печени. Ее край спускается ниже реберных дуг, вызывая болезненную симптоматику в области подреберья с правой стороны.

4) Дизурическими процессами – учащенным мочеиспусканием светлой урины в фазе озноба, темным оттенком и значительным снижением ее объема в фазе жара.

5) Нарушениями в сердечно-сосудистых функциях, проявляющихся признаками гипертензии в начальной фазе при ознобе и резким скачком падения АД, во второй фазе – жара.

6) Желтушностью кожи и слизистых структур, являющейся одним из ранних признаков малярии. Этот процесс обусловлен выходом билирубина (желчного пигмента) в момент разрушения эритроцитов. Важный диагностический показатель – желтушность склер, которая проявляется еще до окрашивания кожи.

7) Кожными геморрагиями, развивающимися вследствие сосудистых спазмов. Внешние признаки характеризуются неравномерной локализацией по телу различных звездчатых подкожных геморрагических образований различных оттенков (от синего до фиолетового).

8) Герпетическими высыпаниями, проявляющимися у пациентов вследствие активности герпесных вирионов. Состояние лихорадочного процесса обостряется пузырьковыми высыпаниями на теле и пузырьковой малярией на губах.

9) Нервными расстройствами, проявляющимися обычно при форме 3-х дневной малярии и тропической форме. Протекая с постоянными мигреням и инсомнией (расстройство сна) и чувством разбитости. Приступы сопровождаются состоянием подавленности, нарушением ориентации в пространстве и спутанностью речи.

При жаре отмечаются зрительные галлюцинации и бредовые состояния. Тропическая инфекция характерна проявлениями буйства пациента, иногда и по прошествии приступа.

Данные признаки характерны и при проявлениях малярии у детей, с той лишь разницей, что проявляется она более остро. Ее выраженность зависит от возраста и состояния иммунитета ребенка. При первых признаках малярии, необходимо срочно провести диагностику и приступить к незамедлительному терапевтическому лечению.

Диагностика малярии, анализы

В качестве вспомогательного диагностического фактора, подтверждающего диагноз, применяются различные методики серологического исследования – «РФА», и другие.

Дополнительно проводится отдифференцированный анализ инфекции от целого букета патологий со схожей симптоматикой (менингоэнцифалита, лейшманиоза и сепсиса, туберкулеза, возвратного тифа, лейкоза, либо гемолитической желтухи).

Лечение и профилактика малярии, препараты

Лечение пациентов с подтвержденным диагнозом «малярия» проходит в стационаре и начинается с обеспечения строгого покоя, установления обильного питьевого режима, укрепляющей, инфузионной и симптоматической терапии. При тяжелой клинической картине, могут быть назначены процедуры очищения крови от токсинов (гемосорбция) и фильтрация крови методом гемодиализа.

Для химиотерапии малярии используют, как проверенный временем природный препарат «Хинин», так и синтетические аналоги. Для купирования шезогонии назначаются препараты «Примахина» и «Хиноцида». А губительное действие на мерозоитов приводящих к клеточной гибели эритрацитов, оказывают медикаментозные средства типа «Хлорохина», «Пириметамина», «Мекаприна» или «Хинина».

Схема лечения малярии составляется в различном сочетании препаратов, в зависимости от тяжести процесса и вида возбудителя. Так как у пациентов с выраженной активацией герпесной инфекции в момент приступов проявляются обширные признаки мылярийных высыпаний на губах, лечение дополняется противовирусными препаратами, купирующими активность вирионов герпеса – «Трансферрин», «Церулоплазмин», «Лактоферрин».

В качестве профилактических мер, предотвращающих малярию, наиболее простой метод – борьба с переносчиками возбудителя методом инсектицидной обработки территории и индивидуальные меры защиты с применением различных средств – москитных сеток, специальных лосьонов и кремов.

Действенным методом является и медикаментозная профилактика лицам, планирующим поездки в места, являющиеся неблагополучным регионом по малярии.

Всем пациентам с проявлениями лихорадочного состояния по неизвестным причинам, рекомендуется пройти микроскопическое исследование крови. Это поможет выявить заболевание на раннем этапе, провести своевременное лечение, и предотвратить возможные осложнения.

День борьбы с малярией — «World Malaria Day»

В апреле месяце 2017 г. будет отмечаться одиннадцатая годовщина всемирного дня борьбы с малярией – World Malaria Day, учрежденного ВОЗ. Основная концепция такой акции направлена на борьбу с малярией, риску поражения которой, подвергается половина населения планеты.

В африканских и азиатских станах случаи заболевания малярией составляет до 80% и в подавляющем большинстве (около 90%), они заканчиваются смертью.

Первостепенной целью World Malaria Day, является – объединение всей мировой общественности на борьбу с инфекцией: оказание помощи в противомалярийных мероприятиях в эндемических регионах, привлечение новых спонсоров финансирования, расширение научных разработок по борьбе с малярией и скорейшего их внедрения в практику.

Малярия (англ. malaria; франц. paludisme) - острая антропонозная трансмиссивная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом заражения, характеризующаяся характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением селезенки и печени, развитием гемолитической анемии при проградиентном течении, рецидивами болезни.

Код по МКБ-10

B50 Малярия вызванная Plasmodium falciparum

B51 Малярия вызванная Plasmodium vivax

B52 Малярия вызванная Plasmodium malariae

B53.0 Малярия, вызванная Plasmodium ovale

При малярии возможны различные механизмы передачи инфекции:

Трансмиссивный механизм передачи (при укусе комара)

Вертикальный механизм передачи передачи

Парентеральный механизм передачи

Условия распространения малярии

Для распространения малярии в определенном регионе (стране, крае, области) необходимы следующие условия:

Весь ареал распространения малярии на земном шаре (между 45° с. ш. и 40° ю. ш. до 64° с. ш. и 45° ю. ш. в разные годы) занимает малярия-vivax. Ареалы малярии-falciparum и малярии-malariае несколько меньше вследствие необходимой более высокой температуры для эффективной спорогонии; ареал малярии-ovale располагается в двух, не связанных территориально между собой, регионах: тропической Африке и государств западной части Тихого океана (Индонезия, Вьетнам, Филиппины, Новая Гвинея и др.). В горных странах очаги малярии могут сформироваться до высот 1000 м в зоне умеренного климата и до 1500-2500 м в зоне субтропиков и тропиков, причем на больших высотах (1000-1500 м и выше) встречаются очаги только малярии-vivax.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Исход заражения после попадания возбудителя в кровоток и клиническое течение болезни определяются индивидуальным иммунологическим статусом, активностью факторов неспецифической врожденной резистентности, напряженностью постинфекционного иммунитета, а для новорожденных - уровнем специфических антител класса G, полученных от матери. Исключение составляют коренные жители Западной Африки и Новой Гвинеи, в большинстве своем невосприимчивые к заражению Pl. vivax, что связано с генетически детерминированным отсутствием у них эритроцитарных изоантигенов группы Даффи, выполняющих функцию рецепторов для мерозоитов PI. vivax. Соответственно, в этом регионе значительно реже, чем в других регионах тропической Африки, наблюдаются случаи заражения малярией-vivax.

Иммунитет при малярии

Распространенность малярии

Из четырёх видов возбудителей малярии человека наиболее распространён в мире P. vivax. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax преобладают спорозоиты. вызывающие болезнь после короткой инкубации (10-21 день). На Африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживают в странах Восточной Африки у арабов, индийцев, эфиопов, европейцев. В странах Западной Африки, заселённой преимущественно представителями негроидной расы, P. vivax не встречают, что объясняют генетически обусловленной врождённой невосприимчивостью африканских негров к P. vivax [на эритроцитах отсутствует рецептор для мерозоитов P. vivax - изоантигены Даффи (Fy d или Fy b)]. Ареал P. ovale невелик и состоит из двух частей. Основная, африканская часть занимает тропическую Африку от Гамбии на севере до Конго на юге континента. Вторая часть ареала - страны Западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии достигает 40° северной широты и 20° южной широты P. falciparum обусловливает до 50% заболеваемости малярией в мире. Четырёхдневную малярию в настоящее время встречают в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна. Юго-Восточной Азии.

Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемоглобина S (серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими генетически обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит Г-6-ФДГ).

История изучения малярии

Изучение малярии (одной из древнейших болезней человека) неотрывно связано с самой историей развития человеческой цивилизации. Предполагается, что малярия стала распространяться на Земле (из Африканского региона Средиземноморья) около 10 000 лет назад в связи с интенсивным развитием земледелия, торговли, освоением новых земель. В старинных египетских папирусах, китайской древней литературе и канонах («Charaka» и «Sushrutha») классической древнеиндийской медицины («Ayurveda») сохранились до нашего времени описания клиники и эпидемий малярии; уже тогда высказывались предположения о возможной связи развития болезни с укусами комаров. Позже (5-6 вв. до н. э.) древние врачи Греции: Гиппократ, Герадот, Эмпедокл подробно описали клинику малярии. Гиппократу принадлежит заслуга в выделении малярии из группы лихорадочных заболеваний: он предложил выделять 3 формы болезни: «quotidian» (ежедневные приступы), «tertian» (приступы через день) и «quartan» (приступы через 2 дня).

Начало эры научных открытий в изучении малярии связано с 1640 г., когда впервые испанским врачом-конкистадором Хуаном дель Вего (Ниап del Vego) для лечения больных малярией был использован настой коры хинного дерева, ранее использовавшийся индейцами Перу и Эквадора как противолихорадочное средство. Заслуга в названии болезни «малярия» (итал. «mal aria» - плохой воздух) принадлежит итальянцу Lancisi (1717), который связывал заражение людей малярией через «ядовитые» испарения из болот. В 1880 г. французский врач A. Laveran, работая в Алжире, подробно описал морфологию возбудителя малярии. В 1897 г. английским военным врачом Рональдом Россом (Ronald Ross) в Индии был установлен трансмиссивный механизм передачи малярии.

В настоящее время малярия является одной из серьезнейших проблем здравоохранения для более 100 стран Африки, Азии и Южной Америки, около половины населения Земли живут в условиях риска заражения малярией. Практически во всех странах Европы и Северной Америки ежегодно регистрируют сотни завозных случаев малярии среди людей, прибывших из регионов, где она распространена, растет число случаев так называемой аэропортной малярии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заболевает малярией 200-250 млн человек, не менее 80% всех случаев малярии регистрируют в странах Африки, расположенных к югу от Сахары. Каждый год от малярии умирает от 1 до 2 млн человек, в основном детей в возрасте до 5 лет. Социальные и экономические потери только в Африке оценивают в 2 миллиарда долларов США в год. С 1998 г. под эгидой ВОЗ, Всемирного банка, ЮНИСЕФ реализуется научно-практическая программа (Roll Back Malaria Initiative) no контролю за малярией (в основном в развивающихся странах мира). Время действия программы рассчитано до 2010-2015 гг. Активно ведутся разработки по созданию эффективной противомалярийной вакцины, однако для этого потребуется как минимум еще 10-15 лет. Поиск, разработка и совершенствование препаратов для лечения малярии являются одной из приоритетных программ ВОЗ, различных фармацевтических компаний, научно-исследовательских институтов во всем мире. В последние годы в России в результате роста миграционных процессов, интенсивного развития международного туризма отмечено увеличение завозных случаев малярии.

Причины малярии

Название болезни «малярия» фактически обобщает четыре отдельных протозойных заболевания, обусловленных соответственно четырьмя видами возбудителей.

Возбудители малярии

В большинстве отечественных изданий (учебников, руководств, справочников) сохраняются прежние названия форм малярии: тропическая малярия (малярия-falciparum), трехдневная малярия (малярия-vivax), овале-малярия (малярия-ovale) и четырехдневная малярия (малярия-malariae).

Каждой из четырех форм малярии характерны свои клинические, патогенетические и эпидемиологические особенности. Важнейшее место занимает малярия-falciparum, составляющая 80-90% от всех случаев малярии в мире, возбудитель которой относится к особому подроду (Laverania). Только малярия-falciparum может протекать злокачественно, приводя к летальному исходу.

Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл развития со сменой хозяев:

бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного хозяина - человека;
половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяина - самки комара рода Anopheles.

Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями в органах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконеогенеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза приводит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникновению лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической малярии.

Малярийная инфекция способна дезорганизовать иммунный ответ хозяина, что запускает каскад иммунопатологических реакций. Фиксация иммуноглобулинов и комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию. Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией, относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.

Жизненный цикл всех возбудителей малярии

Жизненный цикл всех возбудителей малярии включает двух хозяев: человека (шизогония - бесполый цикл развития) и комаров рода Anopheles (спорогония - половой цикл развития).

Внедренные со слюной комара в организм человека спорозоиты очень быстро (в течение 15-30 минут) с кровотоком попадают в печень, где активно проникают в гепатоциты, не повреждая их. Спорозоиты Pl. falciparum, Pl. malariae и тахиспорозоиты Pl. vivax и Pl. ovale немедленно начинают ЭЭШ с образованием большого количества экзоэритроцитарных мерозоитов (до 40 000 из одного спорозоита при малярии-falciparum). Гепатоциты разрушаются, и мерозоиты снова попадают в кровоток с последующим быстрым (в течение 15-30 минут) внедрением в эритроциты. Длительность ЭЭШ при малярии-falciparum обычно составляет 6 дней, при малярии-vivax - 8 дней, при малярии-ovafe - 9 дней, при малярии-malariae - 15 дней.

Стадия спячки

При малярии-vivax и малярии-ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления в течение нескольких месяцев или даже лет до последующей реактивации (деление и образование мерозоитов). Таким образом, с гипнозоитами связаны характерные только для этих форм малярии длительная инкубация (до 3-10 месяцев и более) и развитие отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов.

Эритроцитарная шизогония

Особенности цикла эритроцитарной шизогонии и основные патогенетические механизмы развития тяжелых и осложненных форм малярии-falciparum:

скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые трофозоиты (со стадии амебовидного трофозоита), шизонтов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др.;
формирование так называемых розеток, состоящих из инвазированных и непораженных эритроцитов;
развитие нарушений микроциркуляции, гипоксии тканей, метаболического ацидоза (значительное накопление молочной кислоты);
активация МФС (преимущественно Th-1-иммунный ответ) с повышенным синтезом а-фактора некроза опухоли, у-интерферона, интерлейкина-1 и других цитокинов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов к эндотелию кровеносных сосудов.

В последние годы рассматривается особая роль повышенного синтеза оксида азота (NО) клетками эндотелия сосудов головного мозга в развитии церебральной формы малярии-falciparum.

Возникновение лихорадочных пароксизмов при малярии обусловлено гемолизом эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму, разрушением части из них (другая часть мерозоитов снова внедряется в эритроциты), активацией МФС и повышенным синтезом интерлейкина-1, -6, а-фактора некроза опухоли и других эндогенных пирогенов (провоспалительных цитокинов), оказывающих воздействие на центр терморегуляции гипоталамуса.

При наличии в крови одной генерации плазмодиев с первых дней болезни возникают правильно чередующиеся пароксизмы. Часто при малярии-falciparum и малярии-vivax (в гиперэндемичных регионах с интенсивной передачей малярии) у неиммунных лиц наблюдается инициальная (начальная) лихорадка, связанная с развитием в эритроцитах больных сразу нескольких генераций возбудителей с разным по времени окончанием цикла развития, что приводит к наслоению приступов, сглаживанию периода апирексии, искажению типичного пароксизма.

Увеличение печени и селезенки при всех формах малярии связано с их значительным кровенаполнением, отеком, гиперплазией МФС.

Стадия гаметоцитогонии является как бы ответвлением от стадии ЭШ. Часть мерозоитов (генетически детерминированный процесс) вместо того, чтобы после внедрения в эритроцит снова повторить бесполый цикл развития, превращается в половые формы - гаметоциты (мужские и женские).

Особенности стадии гаметоцитогонии при малярия-falciparum:

гаметоциты появляются в периферической крови не ранее 10-12 дня болезни;
гаметоциты, накапливаясь в течение болезни, могут длительно циркулировать в кровотоке (до 4-6 недель и более).

При других формах малярии (vivax, ovale, malariae) гаметоциты могут определяться в периферической крови с первых дней болезни и быстро (в течение нескольких часов - дней) погибают.

P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, P. vivax и P. ovale - до 3 лет, P. malariae - многие годы, иногда пожизненно.

Формы

По рекомендации ВОЗ малярия делится на неосложнённую, тяжёлую и осложнённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном для инфицирования P. falciparum. Болезнь, вызванная P. vivax, P. ovale и P. malariae, как правило, имеет доброкачественное течение.

Трёхдневная малярия

Инкубационный период трехдневной малярии составляет от 10-21 дня до 6-14 мес. Продромальные симптомы малярии перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания, слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначительным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью. Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1-5 дней.

Овале-малярия

По многим клинико-патогенетическим признакам овале-малярия сходна с трёхдневной vivax-малярией. Инкубационный период овале-малярии 11-16 дней. При овале-малярии наблюдают склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубационного периода может растянуться на 2 мес-2 года и более. Симптомы малярии заключаются в интермиттирующей трёхдневной лихорадке, реже она бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале-малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количеством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой температурой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препаратами, возможны 1-3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.

Четырёхдневная малярия

Тропическая малярия

Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 8-16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продромальные симптомы малярии продолжительностью от нескольких часов до 1-2 дней: недомогание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль. У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромального периода, с подъёма температуры тела до 38-39 °С. Если в инфицированном организме у нескольких генераций P. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь, нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъёмом температуры тела до 38-39 °С. С прекращением озноба наступает вторая фаза пароксизма - жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных и субнормальных цифр и через 1-2 ч повышается снова. В некоторых случаях начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда регистрируют катаральные симптомы малярии со стороны верхних дыхательных путей: кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гиперемию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.

В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые дни болезни, его продолжительность составляет 15-30 мин. Лихорадка продолжается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихорадки 3-4 дня; при средней степени тяжести - соответственно 39,5 °С и 6-7 дней. Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической малярии доходит до 30-40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кривой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка - интермиттирующий и постоянный типы.

Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селезёнки - также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая пальпация становится возможной лишь на 5-6 день. При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2-3 день после того, как возникли клинические проявления тропической малярии. Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повышение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выражаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, снижение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип P-pulmonale.

Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции - гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эозино- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена. Тромбоцитопения - признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.

Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполноценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотропной терапии через 7-10 дней возникают рецидивы.

Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под названием «церебральная малярия», её основной признак - развитие коматозного состояния. Малярийная кома бывает осложнением первичной, повторной и рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии, преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста.

Церебральная форма - наиболее частое осложнение тяжелого течения малярия-falciparum. В современных условиях церебральная форма развивается в 10% всех случаев малярии-falciparum в мире, и 60- 80% всех летальных исходов болезни связано именно с данным осложнением. Церебральная форма может развиться с первых дней, но чаще регистрируется на 2-й неделе заболевания на фоне отсутствия специфической или неадекватно проводимой терапии. Летальный исход может наступить в течение 1-2 суток. В клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: оглушение, сопор и истинную кому.

Стадия оглушения характеризуется психической и физической вялостью пациента, быстрым истощением. Он ориентируется во времени и пространстве, но в контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется. Сухожильные рефлексы сохранены.

Стадия сопора выражается глубокой прострацией больного с редкими проблесками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные рефлексы повышены, возникают патологические рефлексы.

При церебральной малярии возможно развитие психозов как следствий дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей - временная задержка психического развития. Иногда наблюдают отдалённые последствия церебральной малярии: гемиплегию, атаксию, очаговую симптоматику со стороны черепных нервов, экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.

Развитие острой почечной недостаточности обычно наблюдается при злокачественном, осложненном течении малярии-falciparum. Характерно развитие олигурии и анурии с нарастанием в крови креатинина, мочевины, в анализе мочи определяются выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия.

Нефротический синдром - характерное осложнение малярии-malariae, отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением, сопровождается отеками, артериальной гипертензией, протеинурией, развитием почечной недостаточности.

Острый отёк лёгких у больных тропической малярией часто приводит к летальному исходу. Механизм этого тяжелейшего осложнения окончательно не изучен. Отёк лёгких бывает спровоцирован избыточной регидратацией, однако он может развиться и на фоне нормального давления в малом круге кровообращения. В настоящее время большинство исследователей рассматривают острую дыхательную недостаточность при тропической малярии как проявление респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Редкое, но грозное осложнение при любой клинической форме малярии с гиперреактивной спленомегалией или без неё - разрыв селезёнки. Разрыв может быть вызван перекруткой ножки селезёнки с острым застоем крови и развитием субкапсулярной гематомы.

При тропической малярии возможны поражения роговой оболочки глаза, ирит, иридоциклит, помутнение стекловидного тела, неврит зрительного нерва, хориоретинит и кровоизлияния в сетчатку, есть сообщения о параличе глазных мышц, вызванном поражением III, IV и VI пар черепных нервов, о параличе аккомодации.

Рецидивы малярии

Диагностика малярии

Диагностика малярии основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики). на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями.

Диагностика малярии должна учитывать:

острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, циклическое течение с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, развитие прогрессирующей гемолитической анемии;
данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, неблагополучной по малярии, переливание крови, наркомания);

Длительность течения малярии с учетом развития рецидивов при однократном заражении и без адекватной этиотропной терапии

Форма малярии	Продолжительность инфекции
Форма малярии		Максимальная
Малярия-falciparum
Малярия-malariae		возможна пожизненно
Малярия-vivax и ovale	до 1,5-2 лет	Это необходимо: данные микроскопии мазка крови для определения вида плазмодия. Окраску толстой капли и мазка крови проводят по методу Романовского-Гимза.	Условное обозначение
		1-20 в 100 полях
		10-100 в 100 полях
		1-10 в 1 поле
		Более 10 в 1 поле

Лабораторная диагностика малярии заключается в микроскопическом исследовании препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе.

В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предварительного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы), основанные на обнаружении специфического белка HRP-2a и фермента pLDH P. falciparum. Испытания одного из известных экспресс-тестов KAT-P.F. («КАТ MEDICAL». ЮАР) показали высокую эффективность и специфичность в отношении P. falciparum. Сопоставление результатов экспресс-теста, микроскопии и ПЦР показало, что его диагностическая эффективность достигает 95-98%. Использование экспресс-тестов позволяет узнавать результат уже через 10 мин. Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1-2 ч. Экспресс-методы дают возможность осуществлять самодиагностику людям, живущим или путешествующим в эндемичных регионах, их можно проводить в полевой обстановке. В России экспресс диагностика малярии пока ограничена отдельными клиническими исследованиями.

Этиотропное лечение

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин - делагил, хлорохина фосфат, нивахин), хинолинметанолам (хинин - хинин дигидрохлорид, хинин сульфат, хинимакс, мефлохин), фенантренметанолам (халфан, галофантрин), производным артемизинина (артесунат, артеметер, артеэтер), антиметаболитам (прогуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: саварин (хлорохин + прогуанил), маларон (атовахон + прогуанил), коартем или риамет (артеметер + люмефантрин).

Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевый шизонтоцид - примахин. Его принимают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одна из рекомендуемых схем - приём примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.

При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, - мефлохин и производные артемизинина (артеметер, артесунат, артеэтер); можно использовать также галофантрин. При отсутствии мефлохина и галофантрина и/или наличии противопоказаний к использованию этих препаратов назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин принимают по 0,5 г два раза в сутки в течение 7-10 дней; его можно заменить доксициклином в суточной дозе 0,1 г, длительность приёма 7-10 дней. В регионах, где P. falciparum резистентны к мефлохину и хинину, для лечения неосложнённой тропической малярии рекомендуют использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артес}нат, артеметер). Эффективно лечение неосложнённой тропической малярии комбинацией фансидара и артесуната. Препараты артемизинина широко используются для лечения полирезистентной тропической малярии в Юго-Восточной Азии, ряде стран Южной Америки и Африки. Они очень быстро действуют как на кровяные стадии, так и на гаметоциты. Однако эти препараты быстро выводятся из организма, поэтому возникают рецидивы малярии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих дозах:

артесунат: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день;
артеметер: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день.

Схемы лечения неосложнённой малярии

	Схемы применения
Препарат	первая доза, мг/кг	последующие дозы, мг/кг(интервал, ч)	длительность курса, дней
Хлорохин	10 (основания)	10- 1-2 день 5 - 3 день
Фансидар (сульфадоксин + пириметамин)
Хинин, кинимакс, киноформ	10 (основания)
Мефлохин	15 (основания)
Галофантрин
Артесунат
Артеметер
Хинин -тетрациклин		10,0 (8)+5,0 (6)
Коартем (артеметер + люмефантрин)

Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схемам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30-60 мин после приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.

Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин. При лечении осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) основания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 ч. Таким образом, пациент получает 17 мг/кг основания хинина в течение первых 4,5 ч после начала лечения. По другой схеме первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы пациенты переносят удовлетворительно - без сердечно-сосудистых или других нарушений. Поддерживающую дозу 10 мг/кг основания хинина назначают с интервалами 8 ч, длительность введения составляет 1,5-2 ч. Целесообразно комбинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней) либо с доксициклином (0,1 г в сутки в течение 7-10 дней). Для лечения детей рекомендуют вводить ударную дозу (15 мг/кг) основания хинина внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 ч. Поддерживающую дозу (10 мг/кг) вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутримышечном введении, но хинин рекомендуют разводить в пять раз в дистиллированной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.

В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропической малярии используют артеметер в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина.

Пациентам с тяжёлыми и осложнёнными формами малярии назначают интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле-мии. При безуспешной регидратации у таких пациентов возможны недостаточность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15-20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёртывания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.

Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация, борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия, ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения церебральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмотических диуретиков: декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина; простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.

При развитии острой почечной недостаточности или острой почечно-печёночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшать до 10 мг кг из-за возможной кумуляции препарата и вводить растворы со скоростью 20 капель в минуту. В начальном периоде острой почечной недостаточности проводят форсированный диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании азотемии - гемодиализ или перитонеальный диализ, обычно дающие хороший результат. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз. При необходимости его заменяют другим противомалярийным лекарствам, одновременно назначают глюкокортиконды (преднизолон 1-2 мг/кг), дезинтоксикационную терапию.

При разрыве селезёнки, развивающемся обычно в случаях быстрого и значительного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.

Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными лекартсвами. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.

Эффективность этиотропного лечения малярии у больных малярией оценивают по трем параметрам: ранняя неэффективность (РН), поздняя неэффективность (ПН) и эффективное лечение.

После приема противомалярийного препарата у больного может быть рвота (особенно у детей). Необходимо помнить, что если рвота возникла менее чем через 30 минут после приема препарата, то следует повторно принять ту же дозу, через 30-60 минут - половину используемой дозы препарата.

Оценка эффективности лечения малярии (ВОЗ, 1996)

Радикальное лечение малярии

Радикальное лечение малярии проводят одновременно с купирующей или сразу после нее.

Для профилактики экзоэритроцитарных рецидивов малярии-vivax и малярии-ovale с целью воздействия на гиптозоиты назначают примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - курс 14 дней или 6 табл. - 1 раз в неделю - 6-8 недель (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Проходит клиническое испытание препарат тафенохин (Tafenoquine) - аналог примахина, но с более высокой клинической эффективностью и меньшей частотой побочных реакций.
Для исключения передачи малярии-falciparum (путем воздействия на гаметоциты) используют примахин (Primaquine) по 45 мг (27 мг основания) в день (3 табл.) - 3 дня. Лечение проводится в регионах эндемичных по тропической малярии. При использовании в лечении фансидара больным, перенесшим малярию-fаlсiраrum, примахин не назначают вследствие эффективного воздействия пириметамина (Pyrimethamine) , входящего в состав фансидара, на гаметоциты Pl. falciparum.

Лечение тяжелой и (или) осложненной малярии-falciparum проводят в отделениях интенсивной терапии, реанимации. При невозможности приема препаратов перорально проводят парентеральную терапию одним из указанных ниже препаратов:

хинин дигидрохлорид (quinine dihydrochloride) - 10-20 мг/кг (до 2,0 г в сутки) в/в в 500 мл 5%-го раствора глюкозы, медленно, 2-3 раза в сутки до выхода больного из тяжелого состояния, затем одним из пероральных препаратов по схеме лечения неосложненной малярия-falciparum;
в современных условиях для лечения тяжелых форм малярии-falciparum в некоторых странах используют новые препараты растительного происхождения (в России эти препараты не сертифицированы): Artemether (Artenam) - в/м по 160 мг в первый день, затем по 80 мг - 6 дней; Artesunate - в/м (в/в) по 50 мг 2 раза в день - 7 дней; Artemisinine - в/м по 1200 мг - 7 дней.

Проводимое патогенетическое лечение малярии зависит от тяжести течения малярии и развития осложнений. Проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию метаболического ацидоза, гипогликемии, назначают мочегонные, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды (по показаниям), витамины, сердечно-сосудистые и другие препараты. При анурии возможно проведение перитонеального диализа. При лечении гемоглобинурийной лихорадки в первую очередь отменяют препараты, вызвавшие гемолиз, проводят переливание эритроцитарной массы.

Профилактика

ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского региона ВОЗ поставила новую цель - ликвидировать трёхдневную малярию (P. vivax) к 2010 г.. а тропическую - к 2015 г. Наиболее важное звено в комплексе мероприятий - своевременное выявление и лечение источников инфекции.

Индивидуальная профилактика малярии при пребывании в эндемичном очаге направлена на профилактику заражения и профилактику малярийного приступа. Профилактика заражения заключается в принятии мер по защите от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги при пребывании на открытом воздухе в вечернее и ночное время). В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика малярийного приступа состоит в приеме противомалярийных препаратов, ее рекомендуется проводить только неиммунным лицам, выезжающим в очаги с высоким риском заражения малярией и отсутствием доступной медицинской помощи (удаленность медицинских учреждений, невозможность быстрого исследования крови на малярию).

Необходимость использования, длительность и кратность приема препаратов определяется только после консультации с врачом-инфекционистом. Важно выявить противопоказания для приема химиопрепаратов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Беременные неиммунные женщины, дети раннего возраста не должны посещать регионы, эндемичные по малярии.

Учитывая высокую резистентность Pl. falciparum к хлорохину, стандартом для профилактики малярии-falciparum, по рекомендации ВОЗ, в настоящее время является мефлохин (по 250 мг 1 раз в неделю, за 2 недели до выезда в эндемичный регион и в течение 4-х недель после возвращения). Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и другие) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других вышеуказанных факторов.

Прогноз

В большинстве случаев смертность обусловлена тропической малярией, а точнее, её церебральной формой, встречаюшейся в 10%) случаев тяжёлого течения falciparum-малярии. Летальные исходы от других видов малярии очень редки. Но и тропическая малярия при своевременной диагностике и правильном лечении малярии заканчивается полным выздоровлением.