תדירות הסיבוכים בניקוז של חלל הצדר. סיבוכים של ניקוז של חלל הצדר. אבחון, טקטיקה. ניקוז של חלל הצדר עם hemothorax

1

ניקוז של חלל הצדר היא אחת השיטות ההכרחיות לטיפול במחלות כירורגיות של איברי חלל החזה. הצבת נקז תוך-פלאורלי הוא לרוב השלב הראשון והעיקרי בטיפול ב-pneumothorax, hemothorax ותפליט פלאורלי. טעויות ותפיסות שגויות שיטתיות בטיפול כזה עולים לעיתים קרובות בחיי המטופל, לכן, על מנת לשפר את תוצאות הטיפול ואיכות החיים של המטופלים, יש צורך לערוך מחקרים חדשים, ללמוד את מכניקת הנשימה של מטופל עם פתולוגיה כירורגית של איברי החזה וניקוז פלאורלי מותקן. ההיסטוריה של ניקוז חלל הצדר באופן כללי משקפת את ההיסטוריה של כל הניתוחים, שכן התגלית באזור ניתוח אחד קשורה קשר בל יינתק עם הרחבת ההבנה של בעיות באזור אחר, בפרט - בניתוחי חזה. בספרות הביתית, אין כמעט פרסומים המוקדשים לניקוז חלל הצדר בהיבט ההיסטורי. מאמר זה דן בסוגי הניקוז העיקריים של חלל הצדר, שתוארו בעבר ובהווה, כיצד הם נוצרו לאורך זמן.

תעלת ניקוז

חלל פלאורלי

חזה

חזה חזה

1. ניסיון של עשרים ושש שנים עם דש Eloesser/V.H. תוראני // אן. תוראק. Surg. - 2003. - כרך. 76, מס' 2. - עמ' 401-405.

2. מערכות ניקוז חזה בשימוש / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - כרך. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasty בטיפול באמפיאמה: אינדיקציות נוכחיות, עקרונות בסיסיים ותוצאות / P.V. Botianu, M. Botianu // רפואת ריאות. - 2012. - כרך. 2012. דוי: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. חזה צינור: המאבק ל"סטנדרט הטיפול" / S.F. Monaghan, K.G. ברבור // אן. תוראק. Surg. - 2008. - כרך. 86, מס' 6. - עמ' 2019-2022.

5. מוחמד ח.מ. טיפול בצינור החזה בחולה קשה: סקירה מקיפה // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - כרך. 64, מס' 4. - עמ' 849-855.

6. צינורות חזה: כלליות / F. Venuta // מרפאות לניתוחי חזה. - 2017. - כרך. 27. - עמ' 1-5.

7. מערכות ושיטות ניקוז בית החזה. ארה"ב 20130110057 A ארה"ב: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; המבקש ובעל הפטנט ג'יימס קרוטו; צוין 28/01/2011; פורסם בתאריך 05/02/2013.

8. מסתם היימליך ופנאומוטורקס / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - כרך. 3, מס' 4. - עמ' 54.

9 לאי ס.מ. טיפול אמבולטורי של דלקת ריאות ספונטנית ראשונית באמצעות ניקוז חזה קטן עם שסתום היימליך: הניסיון של מחלקת חירום בסינגפור / S.M. לאי, א.ק. טי // כתב העת האירופי לרפואת חירום. - 2012. - כרך. 19, מס' 6. - עמ' 400-404.

10. Narasimhan א. גילוי מחדש של שסתום היימליך: יין ישן בבקבוק חדש / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - כרך. 34, מס' 1. - עמ' 70-72.

11 ג'ושי ג'.מ. ניקוז חזה אמבולטורי // Indian J. Chest Dis. מדע הברית. - 2009. - כרך. 51, מס' 4. - עמ' 225-231.

12. ניסיון ראשוני עם מערכת הניקוז הדיגיטלית הראשונה בעולם. היתרונות של רישום דליפות אוויר עם ייצוג גרפי / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - כרך. 31, מס' 2. - עמ' 209-213.

13. האם השימוש במערכות ניקוז חזה דיגיטליות מפחית את דלקת הצדר ואת נפח תפליט הפלאורלי לאחר כריתה אונקולוגית ריאתית? - ניסוי אקראי פרוספקטיבי / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - כרך 10. - עמ' 1598-1606.

14. מערכות ניקוז חזה דיגיטליות וחכמות לניטור דליפות אוויר: לידתו של עידן חדש? / ר.ג. Cerfolio // מרפאות לניתוחי חזה. - 2010. - כרך. 20.-עמ' 413–420.

15. תוכנית כירורגית חזה חוץ ב-300 חולים: תוצאות קליניות והשפעה כלכלית / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - כרך. 29, מס' 3. - עמ' 271-275.

טיפול במחלות כירורגיות של חלל החזה לא ניתן לדמיין ללא ניקוז תוך פלאורלי. הצבת נקז תוך-פלאורלי הוא לעתים קרובות השלב הראשון והראשון בטיפול ב-pneumothorax, hemothorax ותסמונת תפליט פלאורלי. מניפולציה פשוטה לכאורה זו, בו-זמנית, דורשת יישום נכון של הטכניקה הכירורגית ויצירת גישה אופרטיבית המתאימה לפתולוגיה ולאנטומיה הקיימים של מטופל בודד. למרות העובדה שכיום מיומנות זו נחשבת לאחד הפרוצדורות הנפוצות ביותר עבור מנתחים, עדיין יש ויכוח בנושאים הקשורים לטכניקת ההתקנה וניהול חולים עם ניקוז פלאורלי בתקופה שלאחר הניתוח. עם זאת, שגיאות ותפיסות שגויות שיטתיות בעת התקנת ניקוז לחלל הצדר ותחזוקתו בתקופה שלאחר הניתוח עולים לרוב בחייו של המטופל. לכן, עדיין רלוונטי לקבוע את דרישות התכנון לניקוז ואת השיטה להסרת אקסודאט, יצירת ואקום במערכת ניקוז סגורה ובחלל הצדר, אשר בתורו מחייב לערוך מחקרים חדשים, ללמוד את מכניקת הנשימה של חולה עם פתולוגיה כירורגית של איברי החזה וניקוז פלאורלי מבוסס.

ניתן לחלק על תנאי את סוגי הניקוז של חלל הצדר לפי שיטות יצירת תנאים ליציאת נוזל ואוויר: פתוח, שסתום, פאסיבי-כבידה באמצעות "נעילת מים", שאיבה עם יצירת שאיפה אקטיבית. ובשילוב.

התיאור המדעי המוקדם ביותר של השימוש בניקוז של חלל הצדר בטיפול במחלות כירורגיות של איברי החזה שייך להיפוקרטס. הדבר מתואר בכתביו על הטיפול ב"אמפימה". היפוקרטס הציע להשתמש בצינורות פח לשם כך, לא רק ליציאה, אלא גם לשטיפת החלל ביין ושמן מחוממים.

שיטת הניקוז הפתוחה של חלל הצדר, כך נראה, על פי רוב, היא בעלת חשיבות היסטורית. עם זאת, עד כה, חזה ופלאורוסטומיה נותרו אחת האפשרויות המוצלחות לטיפול כירורגי שלב של שימור איברים של מחלות ספורטיביות. במשך זמן רב, זו הייתה החזה שהייתה השיטה היחידה לטיפול בריאה שאינה ניתנת להרחבה. התיאור הראשון של הניקוז של חלל הצדר על ידי יצירת חור בחזה ניתן על ידי מיטשל ברפואה במסעות הצלב במהלך מסעי הצלב הראשונים. כדי לפנות מוגלה מחלל הצדר לאחר פציעה בחזה, נעשה שימוש בחנית עם חנית ללא הכנסת צינור ניקוז לתעלת הפצע. נכון לעכשיו, ניקוז פתוח של חלל הצדר מתרחש בצורה מוגבלת של הטלת פלאורוסטומיה בשיטות של Eloesser (1935), בשינוי שלו מ-Symbas (1970), ופלאורוסטומיה לפי Clagett (1971). במקרה זה, חשוב לראות את ההבדל בטרמינולוגיה בספרות הרפואית הביתית והמערבית. "Pleurostomy" או "Toracostomy" לרוב בהבנת מנתחי בית היא מה שנקרא במערב חזה פתוח, כלומר היווצרות של תקשורת לא-פיזיולוגית רחבה למדי בין הסביבה לחלל הצדר או שיורי דרך דופן החזה. עם כריתה של צלעות אחת או יותר ליצירת גישה לחלל לצורך תברואה. Pleurostomy או Thoracostomy כוללת גישה כירורגית לחלל הצדר על מנת לחטא אותו. בימינו, התפתחות הטיפול הרפואי ההייטק, כלומר הופעת הנשמה מכנית, פיברינוליטיקה למתן תוך-חלל והתערבויות זעיר פולשניות (וידאו-תוראקוסקופיה), להיווצרות של פלאורוסטומיה יש טווח צר של אינדיקציות: אמפיאמה פלאורלית כרונית עם או בלי מסרים ברונכופלאורליים. בהעדר יעילות של ניקוז סגור במקרה של אי ספיקה ברזרבות פיזיולוגיות של המטופל לניתוח רדיקלי בכמות העיקור, כריתת הריאות, כריתת הצדר.

הסרת אקסודאט על ידי ניקוב חלל הצדר דרך החלל הבין-צלעי עם צינורית עבה הוצעה על ידי Boerhaave ב-1873. הוא ביצע אותו בהצלחה עם פצעים חודרים בחזה.

האפשרות להשתמש בעקרון חותם המים תוארה לראשונה על ידי פלייפייר בשנת 1873, שהשתמשה בו בהצלחה בטיפול באמפיאמה פלאורלית חריפה בילד באמצעות ניקוז טרנס-חזה לחלל הצדר. המהות של נעילת המים היא שצינור מהמטופל (פרוקסימלי) מורד לתוך המיכל דרך מכסה אטום מצד אחד כמעט עד לתחתית הכלי, בעוד שיש צינור נוסף (דיסטלי) העובר דרך המכסה, אבל לא מגיע לתחתית, אבל בקושי יוצא למטה מהמכסה. בתחתית הכלי יש כמות קטנה של תמיסה אספטית לא אלכוהולית (3-5 ס"מ מעל התחתית), הצינור הפרוקסימלי עם קצהו נמצא מתחת לפני הנוזל. הניקוז מתבצע בהשפעת כוח הכבידה, כך שהכלי עם מנעול מים צריך להיות ממוקם תמיד מתחת לחזה ביחס לאופק. בשל חוק הכלים המתקשרים, הנוזל מהכלי העליון (חלל הצדר) יזרום לתוך התחתון (מיכל עם מנעול מים). כאשר מופיע לחץ חיובי בחלל הצדר (לדוגמה, בעת שיעול, נשיפה מאולצת), אוויר יוצא דרך הצינור הדיסטלי, ובעת שאיפה (הרחבת הנדירויות בחלל הצדר), האוויר אינו יכול לחזור עקב כוח המשיכה, מה שלא מאפשר לתמיסה להעביר אוויר בחזרה.

בשנת 1875, גוטהרד בולאו לא רק הכניס הלכה למעשה את שיטת הניקוז של חלל הצדר עם מנעול מים, הנמצאת בשימוש עד היום, אלא גם הסב את תשומת הלב לסכנה הגדולה של סיבוכים נשימתיים הקשורים לניקוז אמפיאמה פלאורלית בצורת דלקת ריאות פתוחה, אם כי רוב המנתחים של אותה תקופה קשרו תמותה גבוהה עם מחלה זו עם ביטויים של התהליך הזיהומי בריאה עצמה. הוא הוכיח את יעילותה של שאיפה פעילה של תוכן פתולוגי מחלל הצדר להרחבת הריאה על מנת לשחזר את תפקודה עוד לפני גילוי צילומי רנטגן ואבחון רנטגן נרחב.

במהלך מגיפת השפעת ב-1918, עלתה באופן משמעותי תדירות הסיבוכים של דלקת ריאות בצורה של דלקת ריאות חוזרת ונשנית ואמפיאמה פלאורלית חריפה. כריתה כירורגית של הצלע עם התקנת נקז פלאורלי ללא שימוש במנעול מים ושאיבה אקטיבית נותרה באותה תקופה השיטה העיקרית לטיפול בסיבוכים אלו (איור 1). זה ללא ספק הוביל לתמותה גבוהה, ומוות התרחש לעתים קרובות ב-30 הדקות הראשונות לאחר יצירת גישה (עד 30%). הסיבה לכך הייתה חוסר ההבנה של מכניקת הנשימה, כלומר, מה קורה בחלל הצדר במצבים נורמליים ופתולוגיים.

בגדול, עקרונות הטיפול באמפיאמה פלאורלית במגפה זו לא היו שונים מעט מאלה שהיו בשימוש בסוף המאה ה-19. אבל ראוי לציין שאם טיפול כירורגי מוצלח בעבר באמפיאמה פלאורלית כרונית נבע מהקליפה שנוצרה של הצדר הקרביים והידבקויות לדופן החזה, שלא אפשרו לריאה להתמוטט, אז בשנת 1918 אמפיאמה על רקע דלקת ריאות התפתחו במהירות במשך מספר ימים והיו חריפים, הידבקויות פשוט לא הצליחו להיווצר. בהקשר זה, בתחילת 1918, הוקמה בארצות הברית ועדה כירורגית לטיפול באמפיאמה פלאורלית (Empyema Commission). התוצאה של עבודתה הייתה הרציונל לצורך למנוע כניסת אוויר אטמוספרי לחלל הצדר ולשמור בו על נדירות. גרהם, מנתח אמריקאי, חבר בוועדה זו, היה הראשון לזהות ולבסס את הקשר בין התמותה של חולים עם אמפיאמה פלאוראלית מרוקן לבין פעילות ההידבקויות בחלל הצדר. הוא קשר הישרדות גבוהה יותר של חולים עם אמפיאמה הנגרמת על ידי פנאומוקוק בהשוואה לחולים עם אותה מחלה שנגרמה על ידי סטרפטוקוק המוליטי. במקרה הראשון נוצרות הידבקויות פלאורליות מוקדם יותר, מה שמונע את קריסת הריאה במהלך ניקוז חלל הצדר והדחיסה שלאחר מכן של הווריד הנבוב העליון וירידה בנפח הנשימה, מה שמוביל למוות. במקביל, השימוש בשאיבה אקטיבית הופחת לשימוש במזרק קונבנציונלי. אף על פי כן, כתוצאה מעבודתה של ועדה זו, ירדה התמותה לאחר ניקוז מ-30% ל-4.3%.

אורז. 1. ניקוז חלל הצדר עם אמפיאמה במהלך מגיפת השפעת בשנת 1918 (חומרי הוועדה לטיפול באמפיאמה פלאורלית)

השימוש בניקוז סגור של חלל הצדר, כמו גם שימוש בשאיבה פעילה בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחי כריתה של הריאות, הוכנס הודות ללילינטל וברון ב-1929.

יצוין כי שיטת השימוש במנעול מים במהלך ניקוז חלל הצדר והשאיבה לא הייתה בשימוש נרחב לטיפול בפצעים חודרים ועם פגיעות חזה סגור, אשר לא הובילו לירידה בתמותה בקרב הנפגעים והפצועים. במהלך מלחמות עולם. לכן, אפילו במהלך מלחמת העולם השנייה ומלחמת קוריאה, ברוב המקרים של פצעי ירי בחזה, נעשה שימוש בהוצאת דם ואוויר מחלל הצדר באמצעות בדיקת חזה דרך מחט באמצעות שאיבה. אז, למטופל אחד יכול להיות 60 דקירות פלאורליות תוך חודשיים! . ניקוז על ידי התקנת צינור ניקוז תוך פלאורלי עם מנעול מים המשיך לשמש רק בהיווצרות אמפיאמה פלאורלית לאחר תוספת של זיהום משני במקום הפגיעה בריאות, החדרת גופים זרים.

ניקוז סגור של חלל הצדר באמצעות ניקוז צינורי סיליקון ומערכת יניקה אטומה לפציעות של איברי החזה הפך לנוהג שגרתי רק מסוף שנות החמישים. אז, מלוני במחקר על טיפול שמרני בהמותורקס (טראומטי ואחרי ניתוח) הוכיח כי חזה עם התקנת צנתר 13-14 Fr בחלל הצדר נותן תוצאות דומות לקישוט כירורגי של הריאה.

עם הזמן השתנו הגישות לשימוש במנעול מים בניקוז חלל הצדר. אם בולאו הציע להשתמש בבקבוק זכוכית אחד בלבד, המשלב מנעול מים ומיכל לאיסוף אקסודאט בו, אז מאוחר יותר הופיעו מערכות דו-תלת-רכיביות (איור 2). הסיבה לכך הייתה פיתוח הרדמה ויצירת מכונות הנשמה אפקטיביות המאפשרות פעולות כריתה של הריאות, שלאחריהן, כידוע, ישנה סבירות גבוהה לשחרור אוויר ממושך, ותתכן בעבוע ותכולת המיכל. נזרקים ישירות למקור הוואקום, ולאחר מכן ניתן לשחרר תוכן מחוץ למערכת, דבר כשלעצמו יכול להוביל לביטול מנעול המים. מערכת שתי הצנצנות מורכבת משני מיכלי זכוכית או פלסטיק המחוברים בסדרה עם הניקוז של מערכת הצדר, זה עם זה ועם מקור ואקום, אם קיים. במקרה זה, הצנצנת הראשונה לאחר הניקוז ריקה ויש צורך לאסוף אקסודאט, לשנייה יש כבר מנעול מים. מערכת שלושת הכלים הוצעה על ידי Deknatel בשנת 1967 וכוללת פחית נוספת (בקצה המרוחק של המערכת) הדרושה כדי לשלוט בוואקום. הדבר נעשה באופן הבא: לצנצנת יש גם קצה פרוקסימלי המחובר בצינור לצנצנת עם מנעול מים, וקצה מרוחק המחובר למקור ואקום, בנוסף, במכסה האטום יש עוד צינור מזכוכית או פלסטיק מוצק. , מורידים בקצה אחד כמעט עד לתחתית הכלי בעוד שאחרים פתוחים לאטמוספירה. ישנו נוזל גם בתחתית הכלי, אולם ניתן לשלוט במפלס שלו דרך הצינור הצפוף האמצעי, עם עלייה בנפח הנוזל בכלי, רמת הוואקום במערכת יורדת בהתאם. החסרונות של כל המערכות הללו הוא תלות נוקשה בכוח המשיכה. מערכת כזו לא ניתנת רק להגבהה מעל גובה החזה, אלא גם לא ניתנת להטיה, מה שללא ספק מגביל את ניידות המטופל. עם שחרור מסיבי של אוויר, תופעת ה"בועה" (בועות) היא בעלת צליל חזק מספיק, שמאוד מציק למטופלים ומונע מהם לנוח.

אורז. 2. מערכות לניקוז חלל הצדר עם מנעול מים:

A - חד רכיבי, B - דו רכיבי, C - שלושה רכיבים

כדי לבטל את החסרונות הללו, כיום מייצרים מערכת תלת רכיבים במקרה של מכשיר אחד, וזה ללא ספק נוח, אך מייקר את העלות של מכשיר זה. מכשיר כזה הוא, למשל, Atrium (אואזיס, ארה"ב). במקרה זה, הראשון ("כלי פרוקסימלי") בעל צורה מלבנית, עומד בצד הצר ומחולק ל-4 חדרים המתקשרים זה עם זה בחלק העליון. החדר השני (נעילת מים) מחובר לראשון בחלקו התחתון מהקצה המרוחק ובדיוק כמו בגרסה הקלאסית, יש למלא אותו בנוזל. החדר השלישי ("דיסטלי") דומה במבנהו לגרסה הקלאסית, ממוקם מעל השני וגם דורש מילוי בנוזל. כל החדרים נמצאים במארז שקוף אחד, מה שמקל על קביעת נפח האקסודאט שהוסר, נוכחות של פריקת אוויר.

רלוונטי עד כה הוא השימוש במערכות לניקוז יבש כביכול של חלל הצדר (שאיבה יבשה), כמו Pleur-evac (סהרה, ארה"ב). במקביל, במקום נעילת מים על הקו לאחר מיכל ההרכבה, ישנו שסתום חד כיווני הנפתח לכיוון המקור או האטמוספירה, ובכך מונע כניסת אוויר חזרה לחלל הצדר. מכשיר כזה פחות תלוי בכוח המשיכה, שכן אין צורך להחזיקו כל הזמן במצב זקוף על מנת למנוע "התזת" מנעול המים.

עם "שאיפה יבשה", אפשריים גם שינויים במצב השאיבה, כמו אלה המוצגים בפטנט של קרוטו. השואב פועל בשני מצבים. המצב הראשון הוא רמה קבועה של ואקום, המותאם לפי הצורך לערך מסוים במצבים קליניים שונים. המצב השני, עם רמת ואקום גבוהה יותר, מתחיל לפעול כאשר הלחץ משתנה בין החלק המרוחק והפרוקסימלי של צינור הניקוז, בו מותקנים שני חיישני לחץ בהתאמה, למשל, על ידי יותר מ-20 מ"מ של מים. אומנות. (הגדרה זו ניתנת להגדרה). זה עוזר לבטל חסימת ניקוז ולשפר את תפקודו בעתיד. כמו כן, בשיטה זו, השואב המתואר מסוגל לספור באופן עצמאי את תדירות תנועות הנשימה ולתת אות (כולל קול) לצוותים רפואיים במקרה של שינויים משמעותיים. החיסרון של שיטה זו הוא חוסר הקשר לפעולת הנשימה, מה שעלול לגרום להגדרה שגויה של מצב חירום כאשר הריאה נשאבת במלוא הרחבה בהשראה.

אחת הדרכים הפשוטות ביותר לנקז את חלל הצדר היא שיטת שסתום היימליך באמצעות המצאתו (שסתום היילמיך או שסתום רפרוף), שנרשמה בפטנט ב-1965. התקן זה הוא שסתום גומי סגור במיכל גלילי בעל שתי יציאות: לקצה החיצוני של ניקוז הצדר ולסביבה או למיכל (איור 3). השסתום הגלילי מגומי מונח על הקצה הפרוקסימלי "מהניקוז". בעת שאיפה, שסתום הגומי קורס עקב שאיבה דרך הניקוז, ומונע את חזרת האוויר לחלל הצדר. בנשיפה יוצא האוויר מחלל הצדר בגלל הלחץ שיוצרים שרירי הנשימה על חלל החזה ופתיחת עלי הכותרת של המסתם. היתרונות בשיטה זו הם נוחות השימוש, אפשרות השימוש בה בשלב הטרום-אשפוזי, ניידות הפצוע, אפשרות להשתמש בה גם בשחרור אוויר ממושך, אפשרות להשתמש בה ללא מיכל לנוזל למקרה של pneumothorax ספונטני, בעוד שהקצה הדיסטלי של המכשיר תמיד יכול להיות מחובר למיכל. זה רציונלי להשתמש במכשיר כהזדמנות לטיפול חוץ בחולי בית החזה. לדברי לאי, במקרה של pneumothorax ספונטני במקרה של התרחבות ריאות לאחר התקנת צינור ניקוז בקוטר קטן (8 Fr) עם שסתום היימליך, ניתן לשחרר את המטופלים לטיפול חוץ תחת השגחה דינמית 24-72 שעות לאחר תהליך. המגבלה בשימוש בשסתום היימליך קשורה לחוסר היכולת לפנות נוזלים בנפחים גדולים יותר מאשר בניקוז של פנאומוטורקס ספונטני, הקושי לקחת בחשבון את נפח האוויר ופליטת אקסודאט. החיסרון היחיד שיכול להיות קטלני בשימוש במסתם היימליך הוא התפתחות של דלקת פנאומוטורקס של מתח כאשר המסתם מותקן בטעות בניקוז הצדר עם הקצה הדיסטלי, ולכן לכל מוצר יש סימון מיוחד.

אורז. 3. שסתום היימליך

למרות החסרונות הללו, שסתום היימליך ממשיך לשמש ברפואה מעשית לא רק לניקוז ריאות, אלא אפילו לטיפול באמפיאמה פלאורלית, שבה הפרשה ביום יכולה להגיע עד 400-500 מ"ל. במקרים כאלה נעשה שימוש במכשיר ה-Pneumostat (Atrium, ארה"ב), שהוא שסתום היימליך, המחובר לנקז פלאורלי בצד הפרוקסימלי, ובצדו המרוחק כלי שקוף קטן בעל חור לניקוז נוזלים.

אחת האפשרויות ליציאה ואיסוף של אקסודאט מחלל הצדר הן שקיות מסתמים (שקיות רפרוף) עם שסתום הנפתח לכיוון שקית המיכל, המונע את השלכת התכולה חזרה לניקוז. היתרון במקרה זה הוא נוחות אריזת המיכל, שיש לה חשיבות לא קטנה לטיפול החוץ וניידות המטופל. עם זאת, שקיות אלו אינן ישימות במקרים בהם המטופל צריך לשמור על לחץ שלילי קבוע מעל מודול הפיזיולוגי בחלל הצדר, לרבות בעת שחרור אוויר וכאשר נדרשת יציקה צמיגית, כגון מוגלה.

לאנג וחב'. ערכה מטה-אנליזה של מחקרים שהשוו את תוצאות הטיפול לאחר כריתה של קבוצות ריאות עם ובלי שאיבה פעילה, הראתה כי לשימוש השגרתי בשאיבה בתקופה שלאחר הניתוח אין יתרונות על פני ניקוז כוח הכבידה, למעט מקרים בהם פריקת אוויר דרך הניקוז נשמר במשך יותר מ-24 שעות ועם ריאה בלתי ניתנת להרחבה במשך יותר מ-3 ימים.

ריאה בלתי ניתנת להרחבה דורשת כמובן ברוב המקרים טיפול ארוך יותר מאשר בתהליכי תיקון רגילים בחלל הצדר ובתקופה שלאחר הניתוח. הטיפול בחולים כאלה הוא יקר, שכן בנוסף לטיפול התרופתי, יש צורך בניטור מתמיד של מערכת הניקוז, בקרת רנטגן בדינמיקה, המצריכה לעיתים קרובות טיפול בבית חולים מיוחד, גורמת לנכות ארוכת טווח. השימוש בטכנולוגיות מתקדמות בתחום ניטור חלל הצדר מאפשר לחזות, לאבחן בזמן ולמנוע סיבוכים רבים לאחר הניתוח.

הקלטת נתונים על הדינמיקה של תהליך הניקוז של חלל הצדר במדיה דיגיטלית הייתה אחת הראשונות שהוצעו על ידי דרנוויק. מערכת הניקוז DigiVent שנלמד על ידו כוללת שני חיישנים (לחץ וזרימה), המאפשרים רישום של כמות הפריקה, נפח פריקת האוויר דרך הניקוז וכן רושם נתונים על שינויים בוואקום שצוין על ידי מפעיל המערכת. גילוי מוקדם של שחרור אוויר מסיבי, לדברי המחבר, תורם להחלטת הרופא לשנות את הטקטיקה של ניהול המטופל, לצמצם את הזמן לנקיטת אמצעים טיפוליים מתקינים ובהתאם, לשיפור איכות החיים והאפשרות של שחרור מוקדם של החולה מבית החולים. קביעת דליפת אוויר כמותית מאפשרת לך לקבוע את הדינמיקה של התהליך, אשר חשובה גם בשינוי הטקטיקה של ניהול חולים כאלה. מטה-אנליזה של שישה מחקרים רב-מרכזיים שבוצעו על ידי Cerfolio, בהם חולקו חולים לאחר כריתת ריאות לשתי קבוצות עם מערכות ניקוז אנלוגיות ודיגיטליות, מאשרת את היעילות של האחרונה, שכן הסרת הניקוז מתרחשת מוקדם יותר בקבוצות המחקר בתקופה שלאחר הניתוח. .

יש לציין כי מכשירים דיגיטליים עצמם, עם יכולתם לשנות באופן דינמי את הוואקום המופעל על חלל הצדר, למרות זיהוי מוקדם של דליפת אוויר, אינם מסוגלים להשפיע באופן משמעותי על התהליך הדלקתי בצדר ואינם יכולים להפחית או להגביר את הפרשה. זה מתואר במחקר של דה וואלה, המשווה בין שתי קבוצות של חולים שעברו כריתת ריאות בגלל סרטן ריאות. בקבוצה הראשונה, התקופה שלאחר הניתוח כללה שימוש במערכת הניקוז ה"אנלוגית" אטריום, בשנייה - מערכת הניקוז הדיגיטלית Thopaz (מדלה, ארה"ב). לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות מבחינת נפח ושימור הפרשה בתקופה שלאחר הניתוח, בעוד שבקבוצה עם מכשיר דיגיטלי נותרה פחות דליפת אוויר משמעותית.

נכון לעכשיו, המכשירים הדיגיטליים הנפוצים ביותר הם Atmos, Atrium ו-Topaz, אשר קובעים גם שינויים בלחץ התוך פלאורלי ובשחרור האוויר באופן כמותי. השימוש במכשירים אלו מאפשר מחקרים קליניים בטוחים עם ניתוח מנומטריית פלאורל, אשר יכול להיחשב גם יתרון בשימוש בטכניקה זו.

ניתוחי חזה אמבולטוריים מתפתחים באופן פעיל במרכזים רפואיים רבים ברחבי העולם. נכון להיום, הפך אפשרי מבחינה טכנית לנהל חולי בית החזה עם ניקוז חלל הצדר תוך ניטור אמין של התהליכים המתרחשים בחלל הצדר, לרבות התחשבות בהפרשות, נפח פריקת האוויר ולחץ בחלל הצדר. לדוגמה, במחקר של Laureano Molins et al. השתתפו 300 חולי חוץ שעברו התערבויות אנדוכירורגיות שונות (ביופסיית ריאות, מדיאסטינוסקופיה, כריתת סימפטקטומיה דו-צדדית). במחקר נעשה שימוש במכשירים לניקוז חלל הצדר עם אפשרות לשליטה דיגיטלית, שאפשרו לחזות סיבוכים אפשריים מוקדם יותר ולבנות את הטקטיקות הנדרשות.

לפיכך, למרות שיפורים משמעותיים בטכנולוגיה, במכשור הניתוחי ובהבנת הפיזיולוגיה והפתולוגיה של מערכת הנשימה, השימוש בניקוז פלאורלי לפינוי תוכן פתולוגי נותר השיטה העיקרית לניהול חולי ניתוח בית החזה. עם זאת, האבולוציה של הבנת הצורך בניקוז ושיטותיו מאפשרת לחשוף את תכונות הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של הצדר והריאה, מה שמאפשר להגיב בזמן לשינויים באיברים אלו ולשנות טקטיקות רפואיות. ללא ספק, טכנולוגיות חדשות ורפואה מבוססת ראיות מאפשרות לנסח בצורה מדויקת יותר את האבחנה וההתוויות לניקוז. השימוש במערכות ניקוז דיגיטליות בניתוחי חוץ יוזיל את עלות הטיפול, יקבע בצורה מהימנה את הדינמיקה של תיקון הצדר ויאיץ את קבלת ההחלטה הנכונה. יחד עם זאת, חקר הלחץ התוך-פלאורלי ושינוייו, כמו גם התלות של שינויים בהרכב האקסודאט בדינמיקה של המחלה, עדיין רלוונטי, מה שפותח טווח רחב למחקר נוסף בניתוחי בית החזה.

קישור ביבליוגרפי

Khasanov A.R. ניקוז חלל הפלאורלי. בעבר ובהווה // בעיות מודרניות של מדע וחינוך. - 2017. - מס' 6.;
כתובת אתר: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (תאריך גישה: 12/12/2019). אנו מביאים לידיעתכם את כתבי העת בהוצאת ההוצאה "האקדמיה להיסטוריה של הטבע"

למרות ההקדמה צינור חזהיכול להיות הליך מציל חיים ולעתים קרובות פשוט יחסית, אין להקל בו ראש שכן שיעור הסיבוכים הכולל המתפרסם מתקרב ל-25%. גורמים חשובים בקביעת שיעורי הסיבוכים כללו את דחיפות ההחדרה, מיקום הצינור ורמת הניסיון של המנתח.

תדירות סיבוכיםתלוי מאוד גם בהכשרתו של המומחה. במחקר אחד, שיעורי הסיבוכים היו גבוהים עד 33% כאשר צינורות הונחו על ידי צוות טרום-אשפוז, 13% כאשר ניקוזים בוצעו על ידי רופאי חדר מיון, ו-6% כאשר בוצעו על ידי מנתחים. לפיכך, ברור כי מנתחים צריכים להיות מעורבים באופן פעיל בחינוך שאינם מנתחים לגבי טכניקות נכונות להחדרת צינור חזה וזיהוי סיבוכים.
במחקר באמצעות נתונים CTמיקום שגוי של צינור החזה נצפה ב-26% מהחולים.

עד כמה שלא נרצה לראות בהתקנה שבוצעה כאידיאלית צינור חזה, אל לנו לשכוח שההקדמה היא הליך "עיוור", המבוצע לרוב במצב רחוק מלהיות אידיאלי. לפיכך, עדויות ממספר מחקרים המצביעות על כך שהחדרת צינור מוצלחת קשורה לניסיון אינן מפתיעות.

שכיחות גבוהה של טעות מיקום צינור הניקוזתורם לחוסר היכולת לפנות את תוכן חלל הצדר, כמו גם לעמידות של דליפת אוויר. בנוסף, CT מוקדם מועיל לפעמים כאשר יש ספק לגבי נאותות ניקוז הצדר או לגבי הגורם לדליפת אוויר מתמשכת. Carillo וחב', באמצעות בדיקת תורקוסקופיה, דיווחו על שכיחות גבוהה של דליפות אוויר הדורשות ניתוח.

הסרטון מציג את טכניקת הניקוז של חלל הצדר - חזה

אֲפִילוּ צינורות חזהמוגדרים כהלכה, הם לא צריכים להוביל לתחושת ביטחון מזויפת לגבי התפתחות המתח. פקקי פיברין יכולים לסגור צינורות שהיו במקומם מספר ימים ולאפשר להתפתח דלקת ריאות מאוחרת.

לפיכך, כל סבלניעם צינור חזה, עם התפתחות סימנים של תפקוד לקוי של הנשימה (היפוקסיה או ירידה בנפח הריאות), יש לחשוד בדלקת ריאות חוזרת עם מסקנות מתאימות.

בכל פעם שזה מתגלה דליפת אוויר חדשה, או שצינור החזה אינו עוזר להרחיב את הריאה, יש כמה סיבות אפשריות שיש לקחת בחשבון. כל החיבורים מהצינור למיכלי האספירטור נבדקים. יש לבדוק את החור האחרון בצינור כדי לוודא שהוא עדיין בחלל החזה.

זה תדיר גורם לדליפת אוויר, אך גורם נדיר לדלקת ריאות גדולה. מיד לאחר ההחדרה ניתן "לטפל" בצינור ולהתקדם למרחק קצר, אך מכיוון שהעור במקום כניסת הצינור מתיישב, אין זה נבון לעקור את הצינורית. מיקום לא נכון של הצינור בחלל הראשי יכול גם להוביל להתרחבות לא מספקת של הריאה, והחדרה בשוגג של הצינור לפרנכימה הריאה היא גורם שכיח לדליפת אוויר מתמשכת.

מניסיוננו, CT חזההוכיחה ערך רב באבחון של מקרים כאלה, ואם נמצא מיקום תוך פרנכימלי, יש להסיר את הצינור ולהכניס צינור חדש למקום אחר. גם צינורות חזה נסגרים לרוב עם הזמן, ולעתים קרובות ניתן להסיר צינורות כאלה ללא החלפה, מכיוון שהם ממילא לא פעלו.

Pneumothorax מתחלק לספונטניות (לא קשור לטראומה או סיבה ברורה כלשהי), טראומטי ויאטרוגני. pneumothorax ספונטני ראשוני מתרחש בהעדר פתולוגיה ריאתית משמעותית מבחינה קלינית, pneumothorax ספונטני משני הוא סיבוך של פתולוגיה ריאתית קיימת.

Pneumothorax Iatrogenic מופיע כתוצאה מסיבוך של התערבות טיפולית או אבחנתית. פנאומוטורקס טראומטי הוא תוצאה של פציעה חודרת או קהה בחזה, בעוד שאוויר יכול להיכנס לחלל הצדר מקרע רקמת ריאה או פגם בדופן החזה. בסקירה זו, ננתח pneumothorax ספונטני.

סיווג אטיולוגי של pneumothorax

ספּוֹנטָנִי

• ראשוני: אין נתונים לפתולוגיית ריאות
• משני: סיבוך של מחלת ריאות שכבר אובחנה

טְרַאוּמָטִי

• עקב פציעה חודרת בחזה
• עקב טראומה קהה בחזה

יאטרוגני

• לאחר ניקור של חלל הצדר
• לאחר צנתור ורידי מרכזי
• לאחר בדיקת חזה וביופסיה פלאורלית
• בגלל ברוטראומה

פנאומוטורקס ספונטני ראשוני

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת ריאות ספונטנית ראשונית מתרחשת בשכיחות של 1 עד 18 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה בשנה (תלוי במין). זה מופיע בדרך כלל אצל צעירים גבוהים ורזים בין הגילאים 10 עד 30 ומתרחש לעתים רחוקות אצל אנשים מעל גיל 40. עישון סיגריות מגביר את הסיכון לדלקת ריאות פי 20 בערך (בהתאם למספר הסיגריות המעושנות).

פתופיזיולוגיה

למרות שלחולים עם pneumothorax ספונטני ראשוני אין פתולוגיה ריאתית ברורה מבחינה קלינית, בולים תת-פלאורליים מתגלים במהלך וידאו-תוראקוסקופיה ב-76-100% מהחולים הללו, והם מתגלים ב-100% מהחולים עם חזה פתוח. בריאה הנגדית נמצאות בולים ב-79-96% מהחולים.

טומוגרפיה ממוחשבת של קרני רנטגן של בית החזה מזהה בולים ב-89% מהחולים עם pneumothorax ספונטני ראשוני, בהשוואה לשכיחות של 20% של בולים באותם אנשים בריאים מאותה קבוצות גיל עם אותו מספר סיגריות שנצרכו. אפילו בקרב לא-מעשנים עם היסטוריה של pneumothorax, בולים נמצאים ב-81%.

מנגנון היווצרות השוורים נותר לא ברור. ייתכן שהם נובעים מהשפלה של הסיבים האלסטיים של הריאות, אשר נובעת מהפעלת נויטרופילים ומקרופאגים הנגרמת מעישון.

זה מוביל לחוסר איזון בין פרוטאזות ואנטי-פרוטאזות לבין מערכת החמצון ונוגדי החמצון. לאחר היווצרות הבולה מתרחשת חסימה דלקתית של דרכי הנשימה הקטנות, וכתוצאה מכך הלחץ התוך אלוואולרי עולה והאוויר מתחיל לחדור לתוך האינטרסטיטיום הריאתי.

לאחר מכן האוויר נע לכיוון שורש הריאה, גורם לאמפיזמה מדיאסטינלית, עם עלייה בלחץ במדיאסטינום, הצדר הפריאטלי המדיסטינאלי נקרע ומופיע pneumothorax.

ניתוח היסטולוגי ומיקרוסקופ אלקטרוני של רקמות המתקבלות במהלך התערבות כירורגית בדרך כלל אינם חושפים פגם ברקמת הבולה עצמה. רוב החולים עם pneumothorax זה אינם מראים תפליט פלאורלי בצילומי חזה סטנדרטיים. לחץ תוך-פלאורלי מוגבר עקב pneumothorax מונע דליפת נוזלים לחלל הצדר.

דלקת ריאות ספונטנית ראשונית גדולה מובילה לירידה חדה ביכולת החיונית של הריאות ולעלייה בדרגת החמצן האלבאולרית-עורקית, וכתוצאה מכך להתפתחות היפוקסמיה בדרגות חומרה שונות. היפוקסמיה היא תוצאה של הפרה של יחסי אוורור-זלוף והופעה של שאנט מימין לשמאל, חומרת ההפרעות הללו תלויה בגודל הפנאומוטורקס. מכיוון שחילופי הגזים בריאות בדרך כלל אינם מופרעים, היפרקפניה אינה מתפתחת.

תמונה קלינית

רוב המקרים של pneumothorax ספונטני ראשוני מתרחשים במנוחה. כמעט כל החולים מתלוננים על כאבים בחזה כתוצאה מדלקת ריאות וקוצר נשימה חריף. עוצמת הכאב יכולה להשתנות בין מינימלית לחמורה מאוד, ומתוארת לרוב כחדה ומאוחר יותר ככאב או עמום. התסמינים נעלמים בדרך כלל תוך 24 שעות, גם אם הדלקת הריאות אינה מטופלת או אינה חולפת.

לחולים עם דלקת ריאות קטנה (תופסת פחות מ-15% מנפח ההמיתורקס) לרוב אין תסמינים גופניים. לרוב יש להם טכיקרדיה. אם עוצמת הריאות של הפנאומוטורקס גדולה יותר, תיתכן ירידה ביציאת החזה בצד החולה, צליל הקשה עם טון קופסה, היחלשות של רעד קול והחלשה חדה או ללא רעשי נשימה בצד החולה.

טכיקרדיה של יותר מ-135 פעימות לדקה, תת לחץ דם או ציאנוזה מרמזים על דלקת פנאומוטורקס של מתח. מדידות גזים בדם עורקי מצביעות בדרך כלל על עלייה בשיפוע המכתשי-עורקי ועל אלקלוזה נשימתית חריפה.

אבחון

האבחנה של pneumothorax ספונטני ראשונית מבוססת על ההיסטוריה והזיהוי של הקצה החופשי של הריאה (כלומר, הקו הדק של הצדר הקרבי הופך לעין) בצילום חזה רגיל, שצולם בישיבה או בעמידה. פלואורוסקופיה או רדיוגרפיה נשימתית יכולה לסייע באיתור פנאומוטורקס בנפח קטן, במיוחד אחד אפיקלי, אך לא תמיד ניתן לבצע אותם ביחידה לטיפול נמרץ.

הסתברות להישנות

שיעור ההישנות החציוני עבור pneumothorax ספונטני ראשוני הוא 30 אחוז. ברוב המקרים, הישנות מתרחשת במהלך ששת החודשים הראשונים לאחר הפרק הראשון.

מבחינה רדיולוגית, פיברוזיס של רקמת הריאה נקבעת, לחולים יש מבנה גוף אסתני, גיל צעיר, עשן - כל הגורמים הללו נקראים גורמי סיכון עצמאיים ל-pneumothorax. לעומת זאת, זיהוי של בולים בטומוגרפיה ממוחשבת או תורקוסקופיה בפרק הראשון אינו נחשב לגורם סיכון.

פנאומוטורקס ספונטני משני

בניגוד למהלך הקליני השפיר של pneumothorax ספונטני ראשוני, pneumothorax ספונטני שניוני יכול לעיתים קרובות להיות מסכן חיים, שכן בחולים אלו המחלה הבסיסית היא סוג של פתולוגיה ריאתית, ולכן הרזרבות הקרדיווסקולריות שלהם מוגבלות.

גורמים לפנאומוטורקס ספונטני משני

פתולוגיה של מערכת הנשימה:

• מחלת ריאות חסימתית כרונית
• מצב אסתמטי

מחלות מדבקות:

• דלקת ריאות Pneumocystis
• דלקת ריאות נמקית (הנגרמת על ידי פלורה אנאירובית, גרם-שלילית או סטפילוקוקוס) - בספרות בשפה הרוסית, מצב זה נקרא דלקת ריאות אבצס (בערך מתרגם)

ברוסיה, אי אפשר להתעלם ממחלה שכיחה כמו שחפת (בערך מתרגם)

מחלות ריאה אינטרסטיציאליות:

• פנאומוסקלרוזיס אידיופטית
• גרנולומטוזיס של וגנר
• לימפאנגיוליומיומאטוזיס
• טרשת שחפת

מחלות רקמת חיבור:

• דלקת מפרקים שגרונית (מובילה לעתים קרובות יותר ל-pyopneumothorax)
• אנקילוזינג ספונדיליטיס
• פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס
• תסמונת מרפן

ניאופלזמות ממאירות:

• סרטן ריאות
• אנדומטריוזיס חזה (מה שנקרא pneumothorax מחזור)

(כל האמור לעיל הם בסדר יורד של התדירות)

מחלת ריאות חסימתית כרונית ודלקת ריאות pneumocystis, מחלה הקשורה ל-HIV, הן הגורמים השכיחים ביותר לריאות ספונטנית משנית במדינות המערב.

הסבירות ל-pneumothorax ספונטני שניוני עולה בנוכחות מחלת ריאות חסימתית כרונית, בחולים עם נפח נשיפה מאולץ תוך שנייה אחת (FEV1) פחות מ-1 ליטר או יכולת חיונית מאולצת (FVC) פחות מ-40% מהתשלום. דלקת ריאות ספונטנית מתפתחת ב-2-6% מהחולים הנגועים ב-HIV, וב-80% מהמקרים - בחולים עם דלקת ריאות pneumocystis. זהו סיבוך מסוכן מאוד עם תמותה גבוהה.

Pneumothorax מסבך את המהלך של גרנולומטוזיס אאוזינופילית ב-25% מהמקרים. לימפאנגיומיומאטוזיס היא מחלה המאופיינת בשגשוג של תאי שריר חלקים של כלי הלימפה הפוגעת בנשים בגיל הפוריות.

Pneumothorax מופיע ביותר מ-80% מהחולים עם לימפאנגיומיומטוזיס ועשויה להיות הביטוי הראשון של המחלה. במחלות ריאה אינטרסטיציאליות, קשה מאוד לטפל בפנאומוטורקס, שכן הריאה, בעלת היענות לקויה, מתמודדת בקושי רב.

Pneumothorax הקשור לווסת מתרחש בדרך כלל אצל נשים בשנות ה-30 וה-40 לחייהן עם היסטוריה של אנדומטריוזיס באגן. פנאומוטורקס וסתי כזה הוא בדרך כלל בצד שמאל ומתבטא ב-72 השעות הראשונות מתחילת הווסת.

למרות שזהו מצב נדיר, חשוב מאוד לזהות אותו בזמן, מכיוון שרק ניתוח יסודי של ההיסטוריה יכול לעזור באבחון, זה לא כולל מחקרים יקרים נוספים ומאפשר התחלת טיפול הורמונלי בזמן, שאם אינו יעיל, הוא בתוספת pleurodesis. מכיוון שההסתברות להישנות, אפילו בטיפול הורמונלי, היא 50%, ניתן לבצע pleurodesis מיד לאחר האבחנה.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

התדירות של pneumothorax ספונטני משני שווה בערך לזו של pneumothorax ספונטני ראשוני - מ-2 עד 6 מקרים לכל 100,000 אנשים בשנה. לרוב היא מתרחשת בגיל מבוגר יותר (60 עד 65 שנים) מאשר pneumothorax ספונטני ראשוני, התואם את שיא ההיארעות של מחלות ריאות כרוניות באוכלוסייה הכללית. בחולים עם מחלות ריאות כרוניות לא ספציפיות, תדירות דלקת ריאות משנית היא 26 ל-100,000 במהלך השנה.

פתופיזיולוגיה

כאשר הלחץ התוך-אלוויאולרי עולה על הלחץ באינטרסטיטיום הריאתי, שניתן להבחין במחלות ריאות חסימתיות כרוניות, בזמן שיעול, נקרע המככיות והאוויר חודר לאינטרסטציום ועובר ל-hilum של הריאה, מה שגורם לאמפיזמה מדיאסטינית, אם הקרע מתרחש. קרוב ל-hilus, זה נשבר ואת הצדר הקודקוד, והאוויר נכנס לחלל הצדר.

מנגנון חלופי להתפתחות pneumothorax הוא נמק ריאות, למשל, עם דלקת ריאות pneumocystis.

ביטויים קליניים

לחולים עם פתולוגיה ריאתית עם pneumothorax תמיד יש קוצר נשימה, גם אם יש מעט אוויר בחלל הצדר. לרוב החולים יש גם כאב בצד הפגוע. עלולים להופיע גם יתר לחץ דם והיפוקסמיה, לעיתים משמעותיים ומסכנים חיים.

כל זה לא עובר מעצמו, בניגוד לריאות ספונטנית ראשונית, שלעתים קרובות חולפת מעצמה. לעתים קרובות, לחולים יש היפרקפניה, והלחץ החלקי של פחמן דו חמצני בדם העורקי עולה על 50 מ"מ כספית. התסמינים הפיזיים דלילים ועשויים להיות מוסווים על ידי תסמינים התואמים למחלת ריאות קיימת, במיוחד בחולים עם מחלת ריאות חסימתית.

בחולה עם מחלת ריאות כרונית לא ספציפית, תמיד יש לחשוד בדלקת ריאות אם החולה מפתח קוצר נשימה בלתי מוסבר, במיוחד כאשר הוא מלווה בכאב חד צדדי בחזה.

אבחון

צילומי חזה של חולים עם אמפיזמה בולוסית עשויים להראות בולים ענקיים שלעיתים נראים זהה ל-pneumothorax.

אתה יכול להבחין ביניהם כדלקמן: אתה צריך לחפש רצועה דקה של הצדר הקרביים, אשר, עם pneumothorax, עובר במקביל לקיר החזה, קו המתאר החיצוני של הבולה יחזור על דופן החזה. אם האבחנה נשארת לא ברורה, אז מבוצעת טומוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה, שכן ניקוז של חלל הצדר הוא חובה במקרה של pneumothorax.

לְהָרֵע

שיעור ההישנות של pneumothorax ספונטני נע בין 39 ל-47 אחוזים.

יַחַס

הטיפול ב-pneumothorax הוא פינוי אוויר מחלל הצדר ומניעת הישנות. עם pneumothorax בנפח קטן, אתה יכול להגביל את עצמך להתבוננות, אתה יכול לשאוב אוויר דרך הקטטר, ולהסיר אותו מיד. הטיפול הטוב ביותר עבור pneumothorax הוא ניקוז פלאורלי.

כדי למנוע הישנות, ניתוח מבוצע על הריאה או באמצעות גישה תוראקוסקופית או על ידי חזה. בחירת הגישה תלויה בגודל הפנאומטורקס, חומרת הביטויים הקליניים, נוכחות של דליפת אוויר מתמשכת לחלל הצדר, והאם הפנאומטורקס הוא ראשוני או משני.

הרחבת ריאות

ב-pneumothorax ספונטני ראשוני בנפח קטן (פחות מ-15% hemithorax), התסמינים עשויים להיות מינימליים. שאיפת חמצן מאיצה את ספיגת האוויר בחלל הצדר ארבע פעמים (בנשימה של אוויר רגיל, האוויר נספג בקצב של 2% ליום).

רוב הרופאים מאשפזים חולים גם אם נפח הריאות קטן, אם כי אם מדובר בדלקת ריאות ספונטנית ראשונית אצל צעיר ללא פתולוגיה נלווית, אזי החולה יכול לחזור הביתה לאחר יום, אך רק אם הוא יכול להגיע במהירות לבית החולים.

ניתן לנהל פנאומוטורקס ספונטני ראשוני בנפח משמעותי (יותר מ-15% מנפח ההמוטורקס) או פנאומוטורקס מתקדם באופן הבא: או לשאוב אוויר דרך צנתר תוך ורידי רגיל בקוטר גדול, או לנקז את חלל הצדר.

שאיבת אוויר פשוטה מחלל הצדר יעילה ב-70% מהחולים עם pneumothorax ספונטני ראשוני בנפח בינוני. אם החולה מעל גיל 50, או יותר מ-2.5 ליטר אוויר נשאב, סביר להניח ששיטה זו תיכשל.

אם הכל תקין, כלומר שש שעות לאחר שאיבת האוויר בחלל הצדר, אין אוויר, אז ניתן לשחרר את החולה למחרת, אך רק אם מצבו יציב ובמידת הצורך הוא יכול במהירות. להגיע לבית החולים. אם הריאה אינה מתרחבת לאחר השאיבה דרך הצנתר, אזי הצנתר מחובר לשסתום חד לומן של Helmich או למתיחה מתחת למים, ומשמש כצינור ניקוז.

עם pneumothorax ספונטני ראשוני ניתן לבצע גם ניקוז של חלל הצדר, תוך השארת הניקוז למשך יום או יותר. מכיוון שדליפת אוויר במקרה זה היא בדרך כלל מינימלית, ניתן להשתמש בניקוז דק (7-14 F). הצנתר מחובר לשסתום Helmitch לומן בודד (המאפשר למטופל להסתובב) או למתיחה מתחת למים.

השימוש השגרתי בשאיבה אקטיבית (לחץ של 20 ס"מ של עמוד מים) אינו משמעותי עבור תוצאת התהליך. יש להשתמש במתיחה תת-מימית ובשאיבה פעילה באותם חולים שבהם השימוש במסתום Helmitch אינו יעיל או באלה שיש להם פתולוגיה נלווית של איברים ומערכות אחרות המפחיתה את הסבילות ל-pneumothorax חוזר.

ניקוז פלאורלי יעיל ב-90% מהמקרים בפרק הראשון של pneumothorax, אך נתון זה יורד ל-52% בפרק השני ול-15% בשלישי. אינדיקטורים לכשל של ניקוז עם צינור דק או קטטר הם דליפת אוויר והצטברות של תפליט בחלל הצדר.

עם pneumothorax ספונטני משני, הניקוז צריך להיעשות מיד עם צינור עבה (20 - 28 F), אשר מחובר לאחר מכן למתיחה מתחת למים. החולה חייב להישאר בבית החולים, כי יש לו סיכון גבוה לפתח אי ספיקת נשימה. שאיבה אקטיבית משמשת באותם חולים שיש להם דליפת אוויר מתמשכת והריאה אינה מתרחבת לאחר ניקוז על ידי מתיחה תת-מימית.

סיבוכים של ניקוז חלל הצדר: כאבים במקום הניקוז, זיהום של חלל הצדר, מיקום לא נכון של צינור הניקוז, דימום ויתר לחץ דם ובצקת ריאות לאחר יישור.

דליפת אוויר מתמשכת

דליפת אוויר מתמשכת לתוך חלל הצדר שכיחה יותר עם pneumothorax משני. שבעים וחמישה אחוז מהמקרים של סיבוך זה בראשוני ו-61% במשני נפתרים תוך שבוע מהניקוז, ולהיעלמות מוחלטת של סיבוך זה במקרה של pneumothorax ראשוני, יש צורך ב-15 ימי ניקוז.

בפרק הראשון של pneumothorax ספונטני ראשוני, לרוב אין צורך בניתוח. עם זאת, אינדיקציות לכך מופיעות אם דליפת אוויר נמשכת לאחר שבעה ימי ניקוז. ביום השביעי נוהגים לדון עם המטופל באפשרות של טיפול כירורגי ומסבירים מהם היתרונות והחסרונות של שיטה זו או אחרת, מדברים על הסיכון להישנות פנאומוטורקס ללא טיפול כירורגי. רוב המטופלים מסכימים לניתוח לאחר שבוע מרגע הניקוז.

בפרק הראשון של pneumothorax ספונטני משני ודליפות אוויר קבועות, מופיעות אינדיקציות לטיפול כירורגי בהתאם לנוכחות או היעדרות של בולאות בטומוגרפיות מחושבות של איברי החזה. לרוע המזל, בחולים עם דליפות אוויר מתמשכות, pleurodesis כימי אינו יעיל.

התערבות תוראקוסקופית בעזרת וידאו מאפשרת לך לבחון את כל הצד הפגוע ומאפשרת לך לבצע מידית pleurodesis וכריתה של אזורים שווריים של הריאה. שיעור הסיבוכים להתערבות חזה בסיוע וידאו גבוה יותר בחולים עם pneumothorax ספונטני משני מאשר בחולים עם pneumothorax ראשוני.

אפשר גם לבצע התערבות פחות פולשנית, מה שנקרא חזה מוגבל - הגישה נעשית באזור בית השחי ומאפשרת לשמור את שרירי החזה. חלק מהחולים עם שינויים בולוסיים נרחבים דורשים כריתת חזה רגילה.

מה ניתן לעשות במהלך וידיאו-תורקוסקופיה:

• הכנסת תרחיף של טלק
• דיסקציה של הידבקויות פלאורליות
• הרס שכבות פלאורליות
• חיסול גרורות בלייזר ניאוטריום, לייזר פחמן דו חמצני, לייזר ארגון
• כריתת פלאורקטומיה חלקית
• הרחקת שוורים
• כריתת מקטעים עם מכונת תפרים
• כריתת ריאות
• אלקטרוקרישה
• תפירה של רקמת ריאה
• כריתת ריאות

למרבה הצער, ישנם מעט מאוד מחקרים השוואתיים על היעילות של סוגי התערבות שונים. שיעור ההישנות של pneumothorax עם התערבות תוראקוסקופית בסיוע וידאו נע בין 2 ל-14% לעומת 0-7% הישנות עם חזה מוגבל (לרוב עם זה, שיעור ההישנות אינו עולה על 1%). ניתן להסביר את האחוז הגבוה יותר של הישנות לאחר בדיקת וידאו-תוראקוסקופיה ביכולת המוגבלת לבחון את הקטעים האפיקיים של הריאות - ושם הבולות הנפוצות ביותר.

חלק מהכותבים, אך לא כולם, מדווחים שאשפוז, הצורך בניקוז פלאורלי לאחר ניתוח וכאבים פחותים עם ניתוח חזה בסיוע וידאו, למרות שטרם בוצע ניתוח עלות-תועלת פורמלי.

למרבה הצער, 2-10% מהחולים עם ריאות ספונטנית ראשונית וכשליש מהחולים עם פנאומוטורקס ספונטני משני צריכים לעבור לכריתת חזה קונבנציונלית עקב קשיים טכניים.

מטופלים עם פתולוגיה ריאתית נלווית חמורה עשויים שלא לסבול התערבות וידאו-תוראקוסקופית כלל, שכן נדרשת דלקת ריאות מלאכותית לצורך יישומו. עם זאת, מחקרים עדכניים הראו כי ניתן לבצע התערבות כזו בהרדמה מקומית או אפידורלית ללא קריסה מוחלטת של הריאה, גם בחולים עם פתולוגיה נשימתית.

בחירת ההתערבות למניעת הישנות של pneumothorax תלויה גם בכישורי המנתח.

חולים עם זיהום ב-HIV

הפרוגנוזה בחולים עם תסמונת כשל חיסוני נרכש (איידס) ו-pneumothorax אינה יכולה להיקרא חיובית, מכיוון שהזיהום ב-HIV שלהם כבר הגיע רחוק. רובם מתים תוך שלושה עד שישה חודשים לאחר התפתחות דלקת ריאות עקב התקדמות סיבוכי האיידס. לכן, הטקטיקה בחולה כזה תלויה בפרוגנוזה.

מאחר והסיכון להישנות ריאות גבוה בזמן ניקוז חלל הצדר, מומלץ להחדיר תרופות טרשתיות דרך צינור הניקוז גם בהיעדר דליפת אוויר. כריתה כירורגית של פרנכימה הריאה אפשרית רק בחולים עם זיהום HIV אסימפטומטי. לעתים קרובות יש לחולים אלה נמק של רקמת הריאה, שגם אזורים שלה צריכים להיכרת.

לאחר התייצבות מצבו של המטופל עם פרוגנוזה מפוקפקת או לא חיובית, עדיף להסתדר במתקן חוץ, ניתן להשאיר קטטר עם שסתום Helmitch בחלל הצדר.

סיכויים לפתרון הבעיה

השימוש הנרחב בהתערבויות זעיר פולשניות, כלומר ניתוח חזה בסיוע וידאו, יכול לשפר משמעותית את הטיפול בחולים עם דלקת ריאות ספונטנית. ידע והבנה של גורמי הסיכון להישנות של pneumothorax ספונטני ראשוני מאפשרים לך לקבוע נכון את הטקטיקות של טיפול מונע. חקר מנגנון הפעולה של תרופות טרשתיות ופיתוח תרופות חדשות לפלאורודזה יגדיל באופן משמעותי את היעילות של הליך זה.

במהלך שבעה ימי ניקוז, החולה המשיך לדלוף אוויר לתוך חלל הצדר, ובולים ענקיים זוהו בטומוגרפיות מחושבות. המטופל עבר וידיאו-תוראקוסקופיה, כריתה של הבולים בקטעים הקודקודים, וטלק pleurodesis. נזילת האוויר נפסקה והנקזים הוסרו 3 ימים לאחר הניתוח.

ניקוז פלאורלי (thoracocentesis) הוא תהליך של החדרת צינור ניקוז מיוחד דרך חתך כירורגי קטן. זה נקבע כדי להסיר עודפי נוזל ואוויר מחלל הצדר.

אינדיקציות לניקוז פלאורלי

האינדיקציה העיקרית לניקוז היא פגיעה באזור בית החזה, עקב כך מתחילה להצטבר מוגלה, דם או אקסודאט בחלל הצדר. לרוב זה קורה לאחר הניתוח. במקרה זה, צינור הניקוז נמצא בחזה החזה עד שהנוזל נעלם לחלוטין.

הכנסת צינור ניקוז עשויה להידרש גם בנוכחות גורמים כאלה:

• הצטברות אוויר בין עלי הכותרת של הצדר;
• אמפיאמה (הצטברות של מוגלה);
• תפליטים פלאורליים בעלי אופי ממאיר;
• תפליטי פלאורלי שפירים (רבים או חוזרים);
• pneumothorax והידרותורקס.

טכניקת דגימת פנצ'ר

כדי לקחת פנצ'ר, הרופא מושיב את המטופל על שולחן ההלבשה. המטופל מניח את רגליו על מעמד מיוחד, ומניח את פלג גופו על כיסא. היד הממוקמת בצד המניפולציה מושלכת על האמה הנגדית.

לאורך כל ההליך, הרופא נמצא בכפפות סטריליות ובמסכה. קודם כל, הוא מרדים את מקום הדקירה, כמו בניתוח קונבנציונלי. בעבר, המטופל נבדק עבור תרופה הרדמה כדי לשלול תגובה אלרגית. חשוב לציין שלא רק העור מורדם, אלא גם הרקמה התת עורית עם השרירים הבין צלעיים.

יתר על כן, בעזרת מזרק מיוצר. בצע את זה באתר, שנמצא ממש מעל הקצה העליון של הצלע. המחט מוחדרת בזהירות רבה עד שהיא עוברת לחלוטין דרך הרקמות הבין צלעיות. כאשר המומחה מפסיק להרגיש את ההתנגדות של המחט בלחץ, זה אומר שהיא הגיעה למקום המיועד.

יש להקפיד על מיקום הדקירה במדויק, אחרת ישנה אפשרות לנזק לעורק. לאחר מכן, הרופא מחזיר לאט את בוכנת המזרק כדי לבדוק אם יש נוזלים בחלל.

השלב הבא הוא בדיקת אויר בחלל הצדר. מניפולציית הדקירה חוזרת על עצמה באמצעות מחט סטרילית. מכשיר מיוחד לקביעת לחץ קבוע על הזרבובית - מנומטר. אם הסולם נותן קריאות מתחת ללחץ אטמוספרי, אז אין חריגות מהנורמה. אחרת, החולה מוכן לניקוז.

אם במהלך הדקירה יש נוזל במזרק, אז מבוצע ניקוז. במקום ההזרקה הרופא מבצע חתך קטן עם אזמל, שרוחב אינו עולה על 1 ס"מ. לאחר מכן, בתנועות סיבוביות, המומחה מחדיר את הטרוקר, ולאחר מכן הוא מסיר את הסטילט שלו ומשגר צינור ניקוז לתוך את השרוול. כדי למנוע חדירת אוויר, בצד ההפוך זה מנוסה עם קליפ מיוחד.

הקצה החתוך של הצינור משוגר דרך הצינור, ממש מעליו יש שני חורים צדדיים אסימטריים. יש לעשות זאת בזהירות רבה כדי למנוע מהניקוב העליון להיכנס לחלל הצדר.

כל המניפולציות הנ"ל מבוצעות מהר מאוד כדי למנוע כניסת אוויר לחדר הצדר. יש לעקר את המכשירים ולהכינם מראש; במהלך בדיקת חזה, כולם נמצאים בהישג יד ממומחה. כאשר צינור הניקוז מוכנס לעומק הדרוש, הרקמה הסובבת נסגרת בתפר מיוחד, המבטיח את אטימות אזור ההחדרה.

בתנועות עדינות מאוד, המומחה מסיר את הצינור, תוך שהוא אוחז בצינור כדי שלא יאבד את מיקומו. נוזל המופיע בקטטר מעיד על נכונות הליך זה.

חיבור יחידת יניקה

פעולות נוספות מכוונות לחיבור יחידת שאיפה, המשמשת כ:

• מערכת Subbotin-Perthes;
• יניקה חשמלית עם אספקת מים.

בעזרת התיקון מובטחת אטימות כל האלמנטים. ביצוע ניקוז בשיטה זו עוזר להפחית לחץ בחלל הצדר. בתום פעולת התרופה המרדימה מזריקים שוב את חומר ההרדמה.

כדי להסיר את הניקוז, יש צורך לשחרר מעט את התפרים. המטופל עוצר את נשימתו במהלך מניפולציה זו. האזור הפגוע מהודק עם תפר רופף, ולאחר מכן תחבושת מיוחדת קבועה עליו.

ניקוז פלאורלי עבור pneumothorax

Pneumothorax מתרחשת כתוצאה מקרע של alveoli, המתרחשת באונות העליונות של הריאות. לרוב, מצב זה מתרחש בקרב האוכלוסייה הצעירה. זה מתפתח כתוצאה מטראומה לאזור בית החזה.

אמפיזמה של חלל הצדר או רעב חמצן הם תסמינים מדאיגים ביותר; הניקוז מתבצע בביטויים הראשונים שלהם. חשוב לציין שביטויים של אמפיזמה והצטברות של exudate הם אינדיקציות מפתח לניקוז פלאורלי. הניקוז מאפשר לך לשמור על לחץ נמוך ולשאוב אקסודאט מחלל הצדר לאחר הניתוח. אם הריאות אינן מושפעות, מוחדר צינור ניקוז אחד, אחרת שניים.

תהליך

הניקוז מתחיל בהכנת שני צינורות ניקוז עם חורים, שבסופם יש חתכים מיוחדים. הרופא מושיב את המטופל, מטה את גופו מעט קדימה, מקבע את המיקום בעזרת כיסא או כל חפץ אחר. דגימת דקירה מתבצעת באתר החלל הבין-צלעי הרביעי. העקביות שלו קובעת את סוג הצנתר שישמש במהלך המניפולציה:

• בנוכחות אוויר משתמשים בצינורות קטנים;
• ריר מוסר עם קטטר אמצעי;
• צינורות גדולים משמשים להוצאת קרישי דם ומוגלה.

אם היציאה היומית אינה עולה על 100 מ"ל, הקצה החיצוני של הצינור מורידים למיכל מים. לאחר מכן המטופל נושם נשימה עמוקה ונשיפה איטית, בעוד המומחה שולף את הצינורית. גזה ספוגה בשמן מונחת על מקום ההזרקה.

השימוש בניקוז פעיל תורם להסרה יעילה יותר של תוכן פתולוגי. פעולתו מבוססת על ירידה בלחץ בקצה מערכת ההפרשה. היציאה המלאה של האקסודאט מובטחת על ידי שאיבה מאולצת. 1 או 2 צנתר (עשוי PVC או סיליקון) עם חורים סטנוטיים מוכנסים לחלל הצדר. יחד עם זאת, חייבת להיות איטום מוחלט במפגש עם הרקמות. הקצה השני של הצינור מחובר לתא סגור שבו הלחץ משתחרר. פונקציות המצלמה יכולות להתבצע הן על ידי מכשירים ידניים והן על ידי מכשירים אוטומטיים, כגון סילון מים.

מהן שיטות ניקוז

מומחים ממדינות שונות משפרים את ניקוז הצדר במשך זמן רב, ומפתחים שיטות חדשות ליישומו. גישות מודרניות לא רק פשטו את משימת הרופאים, אלא גם הפחיתו משמעותית את זמן המניפולציה עצמה:

• שיטת ואקום סגור.
• השיטה של ​​סובבוטין.
• יניקה אקטיבית.

מים רתוחים נאספים במיכל רפואי ונסגרים היטב במכסה גומי. תהליך הקירור הנוזלי מלווה בוואקום. בחיבור לצנתר פלט, ניתן למשוך עד 180 מ"ל של אקסודאט.

שיטת ואקום סגור

השורה התחתונה היא שאיבת אוויר ממיכל אטום עם מזרק ג'נט, ולאחר מכן מחברים אליו צינור. תנאי חשוב לשיטה זו הוא אטימות מלאה של הכלי.

שיטת Subbotin

לשיטה זו תזדקקו ל-2 מיכלים אטומים, אשר יתקבעו אחד מעל השני בעזרת צינור. מלמעלה, מים יזרמו לתחתית, ובכך יגדילו את החלל הפנוי. הוואקום שנוצר גורם לאוויר להימשך לתוך המיכל העליון, מה שעוזר לנרמל את הלחץ. בזמן שאיבת אוויר בכלי התחתון, הלחץ יורד באופן זמני. צינור הניקוז מובל לאחד המיכלים, שבזכותו עד לסיום עירוי המים מובטח גירויו.

יניקה פעילה

זוהי השיטה היעילה ביותר, אשר בנוסף לשאיבת אקסודאט, תורמת להחלמה המהירה ביותר של פצע טכנולוגי. יניקה אקטיבית כוללת חיבור של צינור זכוכית עם צינור גמיש. האחרון מוביל למשאבת סילון מים. השאיבה מתבצעת על ידי משאבה, בעוד מד הלחץ שולט בלחץ. הוואקום נקבע על ידי סילון המים.

איזה סוג של ניטור דרוש למטופלים עם צינור ניקוז

בחולים עם צינור ניקוז או מערכת ניקוז קבועה, חשוב לנטר את בועות האוויר במיכל האטום במים. היעדרם מצביע על כך שהאוויר הוסר לחלוטין, ואזור הריאה המורחבת חוסם את החורים של קטטר בית החזה.

אם במהלך השאיפה של המטופל נצפתה הופעה תקופתית של בועות, הדבר מעיד על הפעולה הנכונה של מערכת הניקוז ועל נוכחות של pneumothorax, שעדיין נמשכת. גרגור האוויר, המופיע במהלך השאיפה והנשיפה, מעיד על חדירת אוויר למערכת. ניתן לבדוק זאת:

בעת ניקוז חלל הצדר, כדאי לעקוב אחר בעבוע האוויר

• צביטה של ​​הצינור ביציאה - אם האוויר מפסיק לזרום לאחר מכן, ככל הנראה, מתרחשת בו דליפה;
• יש להזיז את המהדק לאורך הצינור לכיוון הניקוז, תוך מעקב מתמיד אחר נוכחות בועות;
• האזור שבו נעצרת זרימת האוויר, מעיד על פגם בקטטר. במקרה זה, הוא מוחלף מיד;
• אם האוויר ממשיך לזרום גם לאחר הידוק הצינור, מדובר בפגם במערכת הניקוז שיש להחליף.

במהלך הניקוז, חשוב לפקח כל הזמן על המטופל. במקרה של התפתחות של אמפיזמה תת עורית, יש צורך לשנות את מקום החדרת הקטטר.

מהם הסיבוכים האפשריים לאחר ניקוז?

עלולים להיווצר קשיים עם עיבוי הצדר במהלך החדרת הצינור. לפעמים מומחים רואים הצטברות של דם בחלל הצדר. אם האחרון מכיל תכלילים דמויי ג'לי, הדבר טומן בחובו קימוט או חסימה של הצינור. גם פצעים מדממים לאחר ניקוז יכולים להיות מסוכנים.

חלק מהמטופלים מדווחים על כאב עם השלמת הניקוז. ברפואה, מקרים של זיהום מתוארים כאשר סטריליות וכללי ניקוז הצדר אינם נשמרים. יש לנקוט זהירות מיוחדת במקרה של קרישת דם לקויה של המטופל. סיבוכים חשובים שעלולים להתרחש לאחר ניקוז הם:

• אמפיזמה תת עורית;
• התקנה לא נכונה של צינור;
• דימום בחתך;
• תחושות כאב;
• זיהום חיצוני.

תיתכן נפיחות של הריאה המורחבת כתוצאה מנוזלים שנכנסים אליה מהנימים. ראוי לציין כי הליך הניקוז הוא רציני, ודורש כישורים ותשומת לב מרביים מהצוות הרפואי. לצורך יישומו, נדרש סט מיוחד של מכשירים סטריליים.

הלחץ בחלל הצדר נמוך מהלחץ האטמוספרי, ולכן נוכחות האוויר בו נבדקת על ידי מומחים באמצעות מד לחץ. לפני שאיבת הנוזל, אם המקרה מחייב זאת, חובה לנקב. ניקוז פלאורלי צריך להתבצע רק על ידי מומחה מוסמך, אחרת ייתכנו השלכות חמורות.

פנאומוטורקס ספונטני
חיפוש נתונים בדצמבר 2000
ג'יי קנינגטון

שאלות קליניות
טיפול בפנאומוטורקס ספונטני
מניעת הישנות

יַחַס
יעילות מוכחת
מערכות ניקוז עם שסתום חד כיווני לעומת מערכות ניקוז עם אטם מים

ניקוז בקוטר קטן או סטנדרטי

יעילות לא מבוססת
ניקור פלאורלי ושאיבת אוויר

הוכח כלא יעיל או מזיק
ניקוז שאיפה של חלל הצדר

מניעת הישנות

היתרונות והחסרונות ניתנים להשוואה
pleurodesis כימי pleurodesis
היעילות לא מבוססת
ביצוע pleurodesis לאחר הפרק הראשון, השני או השלישי של pneumothorax ספונטני

הוראות עיקריות
יַחַס
אין מספיק נתונים כדי לתמוך בטענה ששתי התערבות עדיפה על ניהול מצפה. ב-2 RCTs קטנים, ניקוז פלאורלי הראה החלמה מהירה יותר מאשר ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר, אך האחרון גורם לפחות צורך במשככי כאבים ולאשפוזים קצרים יותר.
ב-RCT קטן, לא היה הבדל במשך הניקוז בין צינורות ניקוז בקוטר קטן וסטנדרטי, אך במקרה של pneumothorax חמור יותר, השימוש בצינורות בקוטר סטנדרטי מעלה את הסיכוי להצלחה. על פי RCT קטן, הסבירות להחלמה של pneumothorax עם שסתום חד כיווני ומערכות ניקוז אטמי מים לא הייתה שונה, אך במקרה הראשון, הצורך במשככי כאבים ומשך השהייה בבית החולים היו פחותים. RCT קטן הראה שניקוז שאיבה פלאורלי אינו מעלה את הסיכוי לרזולוציית ריאות בהשוואה לניקוז פסיבי עם אטם מים.

מניעת הישנות
2 RCT וניסוי אחד לא אקראי הראו שפלאורודזה כימית הפחיתה את השכיחות של pneumothorax ספונטני חוזר. בהשוואה לניקוז של חלל הצדר, פלאורודזה כימית עלולה להגביר את עוצמת הכאב ואת משך השהייה בבית החולים.
אין מספיק נתונים כדי לשפוט האם pleurodesis מסומן לאחר האפיזודה הראשונה של pneumothorax ספונטני, או שניתן לבצע ניתוח זה מאוחר יותר.
נתונים על היעילות ההשוואתית של pleurodesis כימי וניתוחי אינם מספיקים. RCT קטן אחד מצא כי השימוש בניתוח חזה, בהשוואה לחזה, הפחית באופן מובהק סטטיסטית את משך האשפוז. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בשיעורי הישנות בין הקבוצות, אך כמות הנתונים הקטנה אינה שוללת נוכחות של הבדל מובהק קלינית.

הגדרת סטטוס/מאפיינים
Pneumothorax הוא הצטברות אוויר בחלל הצדר. pneumothorax ספונטני מתרחשת ללא גורמים מזרזים ברורים, כגון טראומה בחזה, ניתוח או התערבות אבחנתית. דליפת אוויר מתרחשת מהפרנכימה של הריאה דרך הצדר הקרביים לתוך חלל הצדר.

שכיחות / שכיחות
השכיחות של pneumothorax ספונטני היא 7 ל-100,000 גברים ו-1 ל-100,000 נשים. בעת עישון, ההסתברות להתרחשותו עולה פי 22 אצל גברים ופי 8 אצל נשים ותלויה במספר הסיגריות המעושנות ביום.

אטיולוגיה/גורמי סיכון
פנאומוטורקס ספונטני יכול להיות ראשוני (מתרחש בהיעדר מחלת ריאות) או משני (מתרחש בנוכחות מחלת ריאות). Pneumothorax ראשוני מתרחש בדרך כלל אצל אנשים צעירים מפותחים פיזית; הסיבה היא קרע של הבולה - בועות אוויר דקיקות הממוקמות ישירות מתחת לצדר הקרביים באזור קודקוד הריאה. דלקת ריאות משנית מתפתחת לרוב בגיל מבוגר על רקע אמפיזמה או טרשת ריאות.

תַחֲזִית
התמותה ב-pneumothorax ספונטנית נמוכה ובמקרים מסוימים קשורה להתפתחות של מתח pneumothorax. מטופלים חווים לעתים קרובות כאבים בחזה וקוצר נשימה. תדירות ההישנות על פי הספרות שונה; במחקר עוקבה אחד, ב-pneumothorax ספונטני ראשוני, השיעור הוא 23% בתוך 5 שנים (לרוב הישנות מתרחשות במהלך השנה הראשונה). מאמינים כי לאחר ההתקף הראשון, הסבירות להישנות עולה, אך במחקר מקרה ביקורת בקרב אנשי צבא, בגברים, שיעור ההישנות לאחר האפיזודה הראשונה של דלקת ריאות היה 28%, ההישנה השנייה צוינה ב-23%, והשלישי רק 14% מהמשתתפים; לפיכך, שיעור ההישנות הכללי היה 35%.

מטרות הטיפול
להפחית את השכיחות של סיבוכים והישנות, תמותה; לנרמל את תפקוד הריאות בהקדם האפשרי עם שכיחות מינימלית של תופעות לוואי של הטיפול.

תוצאות קליניות / קריטריוני הערכה
תדירות המקרים של רזולוציה מלאה של pneumothorax, הזמן עד להתרחבות מלאה של הריאה, משך השהות בבית החולים, משך תקופת הנכות, תופעות הלוואי של הטיפול (כאב, אמפיזמה תת עורית, זיהום בפצע ו חלל הצדר), תדירות ההישנות.

שיטות חיפוש והערכה של נתונים
הנתונים נבדקו על פי תקני הכנה קליניים בדצמבר 2000. הספרות הכילה בעיקר סדרות מקרים ללא קבוצת ביקורת. לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה.

שאלה קלינית
מהן היעילות והבטיחות של הטיפול?

התערבות
שאיפת אוויר באמצעות ניקוב PLEURAL
הנתונים המעטים מ-RCT קטן אינם חושפים הבדלים ביעילות של ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר וניהול ציפייה. שני RCTs קטנים הראו ש-pneumothorax חולף מהר יותר עם ניקוז פלאורלי מאשר עם ניקור פלאורלי, אך לא נמצא הבדל בתמותה, הישנות או התאוששות של תפקוד הריאות. באחד מהניסויים הללו, בהשוואה לניקוז, ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר מפחית את עוצמת הכאב ואת האשפוז.

יתרונות
לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה. יעילות השוואתית של ניקור פלאורלי וניהול ציפייה: נמצא 1 RCT קטן (21 חולים) שבו התוצאות של קבוצת ההתערבות הראו התרחבות ריאות מהירה יותר בהשוואה לקבוצת ללא טיפול (1.6 ו-3.2 שבועות, בהתאמה; נתונים לניתוח סטטיסטי לא מספיק) . יעילות השוואתית של ניקור פלאורלי וניקוז חלל הצדר: נמצאו 2 RCT קטנים; בשני הניסויים, הניקוז היה יעיל יותר מאשר ניקור פלאורלי עם שאיבת אוויר. ב-RCT הראשון, רזולוציה של pneumothorax הייתה שכיחה יותר בחולים שעברו ניקוז מאשר באלה שעברו דקירות פלאורליות (38 מתוך 38 ו-28 מתוך 35 משתתפים, בהתאמה; זמני הריפוי לא צוינו). 7 החולים הנותרים מהקבוצה השנייה עברו לאחר מכן ניקוז של חלל הצדר. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בתדירות ההתקפים במהלך השנה. ב-RCT השני, רזולוציה של pneumothorax בתוך 24 שעות הייתה בשכיחות משמעותית סטטיסטית בקבוצת הניקוז מאשר בקבוצת ניקור הצדר (26 מתוך 28 או 93% מהחולים ו-22 מתוך 33 או 67% מהחולים, בהתאמה; p = 0.01 ). לא היו הבדלים בין הקבוצות בשיעורי הישנות. השוואת קבוצות מבחינת משך תקופת האשפוז לא תוכננה, מאחר שהותקן ניקוז עם הכניסה לבית החולים וניקור פלאורלי ברוב המקרים בוצע לאחר 3 ימי אשפוז.

הגבלות
לא דווחו תופעות לוואי של ניקור פלאורלי. בטיחות השוואתית של ניקור הצדר וניקוז חלל הצדר: ב-RCT אחד, בהשוואה לקבוצת הניקוז, לקבוצת ניקור הצדר הייתה ירידה מובהקת סטטיסטית בעוצמת כאבי החזה, שהוערכה מדי יום במהלך כל תקופת האשפוז (הציון הכולל היה 6.7 נקודות ב-95% CI מ-5.5 ל-7.9 נקודות ו-2.7 נקודות עם 95% CI מ-1.6 ל-3.8 נקודות, בהתאמה), וירידה במשך השהות בבית החולים בממוצע של יומיים (5.3 ו-3.2 ימים , בהתאמה; p=0.005).

הערות
נתוני RCT המשווים ניקור פלאורלי לשאיפת אוויר וניהול תוחלת תואמים את התוצאות של מחקר תצפיתי גדול שבו פנאומוטורקס חלף ללא טיפול ואשפוז ב-88 מתוך 119, או 74%, מהמטופלים שפנו למרפאת חוץ ריאתית.

התערבות
ניקוז חלל הפלאורלי
נתונים על יעילות הניקוז של חלל הצדר בהשוואה לטיפול בצפי אינם מספיקים. שני RCTs קטנים הראו ש-pneumothorax חולף מהר יותר עם ניקוז מאשר עם ניקור פלאורלי ושאיפת אוויר, אך שיעור ההישנות, שיעור ההתאוששות של תפקוד הריאות והתמותה אינם שונים. הניקוז מגביר את עוצמת הכאב ומשך השהייה בבית החולים. כמות הנתונים הקטנה אינה תומכת בקביעה ששימוש בנקזים בקוטר גדול יותר מקצר את משך תקופת הניקוז, אם כי יעילות הטיפול בדלקת ריאות גדולה מוגברת.

יתרונות
לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה. יעילות השוואתית של ניקוז חלל הצדר וללא טיפול: אין RCT גדול מספיק בנושא זה. יעילות השוואתית של ניקוז חלל הצדר וניקור פלאורלי לשאיבת אוויר: ראה לעיל. יעילות ניקוז השוואתית עם צינורות ניקוז בקוטר שונה: לא נמצא RCT בנושא זה. ניסוי לא אקראי השווה 8 צנתורי F עם צינורות ניקוז סטנדרטיים ב-44 חולים. לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות במשך הניקוז. עבור pneumothorax חמור יותר (מעל 50% מנפח ריאות), ניקוזים סטנדרטיים היו יעילים יותר (pneumothorax נפתרו ב-100 ו-57% מהחולים, בהתאמה; p<0,05). При менее выраженном пневмотораксе (<50% объема легких) такой зависимости не наблюдалось.

הגבלות
בטיחות השוואתית של ניקוז פלאורלי לעומת ניקור פלאורלי לשאיבת אוויר: RCT אחד מצא שלקבוצת ניקור הצדר הייתה ירידה מובהקת סטטיסטית בעוצמת כאבי החזה, שהוערכה מדי יום במהלך האשפוז, בהשוואה לקבוצת הניקוז (ציון כולל של 6.7 נקודות ב-95% CI מ-5.5 ל-7.9 נקודות ו-2.7 נקודות ב-95% CI מ-1.6 ל-3.8 נקודות, בהתאמה), וירידה במשך השהייה בבית החולים בממוצע של יומיים (5, 3 ו-3.2 ימים בהתאמה; p^O^ מערכת הפעלה). בטיחות השוואתית של ניקוז בעת שימוש בצינורות ניקוז בקטרים ​​שונים: קל יותר להכניס ניקוז דק; יחד עם זאת, עוצמת הכאב ותדירות הסיבוכים פחותים. אמפיזמה תת עורית מתרחשת באופן מובהק סטטיסטית בתדירות גבוהה יותר עם מיקום צינור קונבנציונלי מאשר עם צנתרים בקוטר קטן (9/23 ו-0/21 חולים, בהתאמה; p<0,05) .

תגובה
חָסֵר.

יתרונות
יישום מערכות ניקוז עם שסתום חד כיווני
ב-RCT קטן, קצב הרזולוציה של pneumothorax עם מערכות ניקוז שסתום חד כיווני או אטם מים לא היה שונה באופן מובהק סטטיסטית, אם כי ההספק הסטטיסטי הקטן (רגישות) של הבדיקה אינו שולל נוכחות של הבדלים מובהקים קלינית. בשימוש במערכות ניקוז עם שסתום חד כיווני, מצטמצמים הצורך במשככי כאבים ומשך השהייה בבית החולים.
לא נמצאו סקירות שיטתיות בנושא זה. נמצא 1 RCT (30 חולים עם דלקת ריאות ספונטנית והפרעות נשימה); למטופלים הותקנו ניקוז 13 F עם שסתום או קוטר 14 F, מחוברים הרמטית למיכל מלא בנוזל (נעילת מים). לא היו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות בתדירות הרזולוציה של pneumothorax, אך בשימוש בצינורות ניקוז עם שסתום חד כיווני, בהשוואה למערכות ניקוז עם אטם מים, חלה ירידה מובהקת סטטיסטית בצורך במשככי כאבים (29). ו-77% מהחולים, בהתאמה; p = 0.027).

הגבלות
RCT לא גילה הבדלים מובהקים סטטיסטית בשכיחות הסיבוכים בין הקבוצות.