מה המשמעות של מצב חמור בטיפול נמרץ. הערכת חומרת מצבו של המטופל עם פגיעת ראש. חיזוי ההסתברות למוות

1. קיומן של תלונות אובייקטיביות.

2. חומרת תסמונת השיכרון:

· שינויים בהתנהגות(ריגוש עם אופוריה, התרגשות עם שליליות, התרגשות עם נמנום, נמנום);

· הפרעות תודעה(ישנוניות, קהות חושים, קהות חושים), אובדן הכרה (תרדמת):

· ספק- עייפות וישנוניות, שינה קצרה ושטחית, גניחות במקום בכי, תגובה חלשה לבדיקה, ירידה ברגישות העור וברפלקסים;

· קֵהוּת- לאחר השפעה אנרגטית, הילד יוצא מקהות חושים, התגובה לכאב היא ברורה, אך קצרה, הרפלקסים מופחתים;

· סופור- אין רגישות בעור, התגובה לכאב אינה ברורה, רפלקסים ובליעה של אישונים וקרנית נשמרים;

· תרדמת- ללא רפלקסים ורגישות בעור, ללא תגובה להשפעות חיצוניות, הכחדה של רפלקסים של הקרנית והקרנית עד להיעלמותם, הפרעה בקצב הנשימה;

· שינויים במדדים חיוניים(שינויים בקצב הנשימה, קצב הלב, לחץ הדם);

· הפרעות הומאוסטזיס- שינויים באיזון חומצה-בסיס, א.ק.ג, המטוקריט, קרישה, סוכר בדם, אלקטרוליטים, חומרים רעילים.

3. מידת החומרה של הפרות בתפקודי איברים ומערכות, האיום על החיים והבריאות על פי בדיקה רפואית, בדיקה, מעבדה ואינדיקטורים אינסטרומנטליים.

4. עמדה:

פָּעִיל;

עמדה כפויה אינה כוללת מצב משביע רצון;

עמדה פסיבית (לא יכולה לשנות את העמדה באופן עצמאי), ככלל, מעידה על מצב חמור של המטופל.

חומרת המצב:

משביע רצון- אין תלונות, אין הפרות מהאיברים הפנימיים.

בינוני- נוכחות של תלונות, התודעה נשמרת, העמדה פעילה, אך הפעילות מופחתת, פיצוי על הפרות של הפונקציות של האיברים הפנימיים.

כָּבֵד- הפרעה בהכרה (קהות חושים, קהות חושים, תרדמת), דקומפנסציה של פעילות האיברים והמערכות, נגעים רב מערכתיים עם אי ספיקת איברים מרובה.

כבד במיוחד- הופעת תסמינים מסכני חיים.

אין לבלבל בין המושגים "מצב" ו"רווחה" - האחרון יכול להיות משביע רצון אם מצבו של הילד מופרע (לדוגמה, לילד יש קדחת חום, והוא פעיל, עליז - מצב בינוני חומרה, הוא מרגיש משביע רצון). בילד המקבל כימותרפיה ללוקמיה חריפה, בהיעדר תלונות פעילות, המצב ייחשב כחמור עקב המחלה. או "המצב חמור מבחינת חומרת התסמונת הטרומבוציטופנית", או "המצב חמור מבחינת מכלול הפתולוגיה". או מצב של חומרה בינונית בנוכחות יתר לחץ דם עורקי בדרגה 1. או מצב חמור עקב תפקוד כליות לקוי (בילד עם CRF). מצב החומרה הבינונית בנוכחות אי ספיקת לב שלב II A. המצב חמור מבחינת חומרת התסמונת האנמית (עם אנמיה קשה).

ואז הם מתארים:

רווחתו של המטופל, קשר עם אחרים;

מיקום (אקטיבי, פסיבי, מאולץ);

תודעה (צלול, ספק, ספוג);

מצב רוח (מאוזן, לאבילי, מדוכא);

תֵאָבוֹן.

סטיגמות של דיסמבריוגנזה: רשום את הדיסמורפיות שזוהו, ציינו את רמת הסטיגמטיזציה (מוגברת, בטווח המקובל) - זה חשוב במקרים של חשד לפתולוגיה מולדת, מומים באיברים.

תשומת הלב! כל המערכות מתוארות לפי 4 התכונות הבאות ורק ברצף מסוים:

מישוש;

הַקָשָׁה;

הַאֲזָנָה.

המערכת שבה מתגלים שינויים פתולוגיים מתוארת בפירוט (על פי התכנית להלן), תקציר מותר רק בהעדר פתולוגיה.

W.A.Knauss et al. (1981) פיתחה והטמיעה מערכת סיווג המבוססת על הערכת פרמטרים פיזיולוגיים APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), החלה על מבוגרים וילדים גדולים יותר, הכוללת שימוש בפרמטרים שגרתיים ביחידה לטיפול נמרץ ונועדה להעריך כל המערכות הפיזיולוגיות החשובות. מאפיין ייחודי של סולם זה היה שהערכות המשתמשות בפרמטרים ספציפיים של תפקוד לקוי של מערכת האיברים מוגבלות למחלות של מערכות אלו, בעוד שהערכה של מערכות שיכולות לספק מידע נרחב יותר על מצבו של המטופל דורשת ניטור פולשני נרחב.

בתחילה, סולם APACHE הכיל 34 פרמטרים, והתוצאות שהתקבלו ב-24 השעות הראשונות שימשו לקביעת המצב הפיזיולוגי בתקופה החריפה. הפרמטרים הוערכו מ-0 עד 4 נקודות, המצב הבריאותי נקבע מ-A (בריאות מלאה) ל-D (אי ספיקת איברים מרובה חריפה). התוצאה הסבירה לא נקבעה. בשנת 1985, לאחר עדכון (APACHE II), נותרו בסולם 12 פרמטרים עיקריים הקובעים את התהליכים העיקריים של החיים (Knaus W. A. et al., 1985). בנוסף, התברר כי למספר מדדים, כמו ריכוזי גלוקוז ואלבומין בפלזמה, לחץ ורידי מרכזי או משתן, אין משמעות מועטה בהערכת חומרת הסקאלה ועוד משקפים את תהליך הטיפול. הציון של גלזגו דורג בין 0 ל-12, וקריאטינין שהוחלף ב-אוריאה היה 0 עד 8.

קביעה ישירה של חמצן בדם עורקי החלה להתבצע רק כאשר Fi02 היה פחות מ-0.5. תשעת הפרמטרים הנותרים לא שינו את הערכתם. מצב הבריאות הכללי מוערך בנפרד. יתרה מכך, מטופלים ללא ניתוח או עם ניתוח להתוויות חירום היו בסבירות נמוכה בהרבה לשרוד בהשוואה למטופלים המתוכננים. ההערכה הכוללת של גיל ובריאות כללית אינה יכולה לעלות על 71 נקודות; באנשים עם ציון של עד 30-34 נקודות, ההסתברות למוות גבוהה משמעותית מאשר בחולים עם ציון גבוה יותר.

באופן כללי, הסיכון למוות היה שונה במחלות שונות. לפיכך, התמותה אצל אנשים עם תסמונת פליטה נמוכה גבוהה יותר מאשר בחולים עם אלח דם, עם ציון זהה בסולם. התברר שניתן להכניס מקדמים שלוקחים שינויים אלו בחשבון. במקרה של תוצאה חיובית יחסית, למקדם יש ערך שלילי גדול, ועם פרוגנוזה לא חיובית, מקדם זה חיובי. במקרה של פתולוגיה של איבר בודד, מתרחש גם מקדם מסוים.

אחת המגבלות העיקריות של סולם APACHE II היא שחיזוי סיכון התמותה מבוסס על תוצאות החולים שטופלו בטיפול נמרץ במהלך התקופה שבין 1979 ל-1982. בנוסף, הסולם לא תוכנן במקור כדי לחזות מוות לאדם חולה והיה לו מרווח טעות של כ-15% בעת חיזוי תמותה בבית החולים. עם זאת, כמה חוקרים השתמשו בציון APACHE II כדי לקבוע פרוגנוזה עבור כל מטופל בנפרד.

סולם APACHE II מורכב משלושה בלוקים:

הערכה של שינויים פיזיולוגיים חריפים (acute physiology score-APS);
הערכת גיל;
הערכה של מחלות כרוניות.

נתונים על הבלוק "הערכה של שינויים פיזיולוגיים חריפים" נאספים במהלך 24 השעות הראשונות של קבלת המטופל ליחידה לטיפול נמרץ. הגרסה הגרועה ביותר של האומדן שהתקבלה במהלך פרק זמן זה מוזנת לטבלה.

סולם דירוג של הפרעות פיזיולוגיות חריפות והפרעות כרוניות

אקוטית פיזיולוגיה והערכת בריאות כרונית II (APACHE II) (Knaus W. A., Draper E. A. et al., 1985)

הערכת שינויים פיזיולוגיים חריפים - Acute Physiology Score, APS

	מַשְׁמָעוּת
טמפרטורת פי הטבעת, C







לחץ עורקי ממוצע, מ"מ כספית אומנות.

	מַשְׁמָעוּת
חמצון (A-a002 או Pa02)	А-аD02 > 500 ו- РFiO2 > 0.5
	A-aD0, 350-499 ו-Fi02 > 0.5
	A-aD02 200-349 ו-Fi02 > 0.5
	A-aD02 > 200 ו-Fi02 > 0.5
	Pa02 > 70 ו-Fi02 > 0.5
	Pa02 61-70 ו-Fi02 > 0.5
	Pa02 55-60 ו-Fi02 > 0.5
	Pa02 > 55 ו-Fi02 > 0.5
pH של דם עורקי






נתרן בסרום, mmol/l







אשלגן בסרום, mmol/l

	מַשְׁמָעוּת
	>3.5 ללא מעצר
	2.0-3.4 ללא מעצר
	1.5-1.9 ללא מעצור נחשולים
	0.6-1.4 ללא מעצר
קריאטינין, מ"ג/100 מ"ל	> 0.6 ללא מעצר
קריאטינין, מ"ג/100 מ"ל
	2.0-3.4 עם מעצור נחשולים
	1.5-1.9 עם מעצר
	0.6-1.4 עם מעצר



המטוקריט, %
המטוקריט, %




לויקוציטים
(mm3 x 1000 תאים)


ציון של גלזגו	3-15 נקודות לגלזגו

הערה: ההערכה לקריאטינין בסרום משוכפלת אם למטופל יש אי ספיקת כליות חריפה (AKI). לחץ עורקי ממוצע \u003d ((מערכת BP) + (2 (BP diast.)) / 3.

אם אין נתוני גזי דם זמינים, ניתן להשתמש בביקרבונט בסרום (הכותבים ממליצים להשתמש במדד זה במקום ב-pH עורקי).

הערכת גיל המטופל

הערכה של מחלות כרוניות נלוות

מִבצָעִי התערבות	פתולוגיה במקביל
לא מופעל חוֹלֶה
לא מופעל חוֹלֶה
חולים לאחר פעולות חירום	היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או כשל חיסוני
חולים לאחר פעולות חירום	אין היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה וכשל חיסוני
מטופלים לאחר ניתוח אלקטיבי	היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או כשל חיסוני
מטופלים לאחר ניתוח אלקטיבי	אין היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או כשל חיסוני

הערה:

כשל באיבר (או מערכת) או מצב של כשל חיסוני קדם לאשפוז הנוכחי.
מצב של כשל חיסוני מוגדר אם: (1) המטופל קיבל טיפול שמפחית את ההגנות (מדכא חיסון
טיפול, כימותרפיה, טיפול בקרינה, שימוש ארוך טווח בסטרואידים או שימוש קצר טווח במינונים גבוהים של סטרואידים), או (2) יש מחלות המדכאות תפקוד חיסוני כגון לימפומה ממאירה, לוקמיה או איידס.
אי ספיקת כבד אם: יש שחמת הכבד, מאושרת על ידי ביופסיה, יתר לחץ דם פורטלי, התקפי דימום ממערכת העיכול העליונה על רקע יתר לחץ דם פורטלי, פרקים קודמים של אי ספיקת כבד, תרדמת או אנצפלופתיה.
אי ספיקה קרדיווסקולרית - מחלקה IV לפי סיווג ניו יורק.
אי ספיקת נשימה: אם קיימת הגבלה נשימתית עקב מחלה מגבילה, חסימתית או כלי דם כרונית, היפוקסיה כרונית מתועדת, היפרקפניה, פוליציטמיה משנית, יתר לחץ דם ריאתי חמור, תלות בנשימה.
אי ספיקת כליות: אם החולה בדיאליזה כרונית.
ציון APACH EII = (ציונים בסולם של שינויים פיזיולוגיים חריפים) + (ציונים לגיל) + (ציונים למחלות כרוניות).
ציונים גבוהים בסולם APACHE II קשורים לסיכון גבוה לתמותה בטיפול נמרץ.
הסולם אינו מומלץ לשימוש בחולים עם כוויות ולאחר השתלת מעקף של העורקים הכליליים.

החסרונות של סולם APACHE II:

לא ניתן להשתמש מתחת לגיל 18.
יש להעריך את הבריאות הכללית רק בחולים קשים, אחרת הוספת מדד זה תוביל להערכת יתר.
אין ציון לפני הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ, (הופיע בסולם APACHE III).
במקרה של מוות בתוך 8 השעות הראשונות לאחר הקבלה, הערכת הנתונים חסרת משמעות.
בחולים מורדמים, מוצנחים, ציון גלזגו צריך להיות 15 (נורמלי), במקרה של היסטוריה של פתולוגיה נוירולוגית, ציון זה יכול להיות מופחת.
בשימוש חוזר תכוף, הסולם נותן ציון מעט גבוה יותר.
הושמטו מספר קטגוריות אבחון (רעלת הריון, כוויות ומצבים נוספים), ויחס הנזק לאיברים לא תמיד נותן תמונה מדויקת של המצב.
עם מקדם אבחון נמוך יותר, ציון הסולם משמעותי יותר.

לאחר מכן, הסולם הוסב לסולם APACHE III.

APACHE III פותח בשנת 1991 כדי להרחיב ולשפר את ציוני הניבוי של APACHE II. מסד הנתונים ליצירת הסקאלה נאסף בין השנים 1988-1990 וכלל נתונים על 17,440 חולים ביחידות לטיפול נמרץ וביחידות לטיפול נמרץ. המחקר כלל 42 מחלקות ב-40 מרפאות שונות. אוריאה, משתן, גלוקוז, אלבומין, בילירובין נוספו לסולם כדי לשפר את הערכת הפרוגנוזה. נוספו פרמטרי אינטראקציה בין משתנים שונים (קריאטינין בסרום ומשתן, pH ו-pCO2). בסולם APACHE III מוקדשת יותר תשומת לב למצב החסינות (Knaus W.A. et al., 1991).

הפיתוח של APACHE III רדף את המטרות הבאות:

העריכו מחדש את המדגם ואת המובהקות של חריגים באמצעות מודלים סטטיסטיים חסרי פניות.
עדכון והגדלת הגודל והייצוגיות של הנתונים הנבדקים.
העריכו את הקשר בין התוצאות על הסקאלה לבין זמן השהות של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ.
הבחנה בין שימוש באומדנים פרוגנוסטיים עבור קבוצות חולים מהפרוגנוזה של תוצאה קטלנית בכל מקרה ספציפי.

למערכת APACHE III שלושה יתרונות עיקריים. הראשון הוא שניתן להשתמש בו כדי להעריך את חומרת המחלה והחולים בסיכון בתוך קטגוריית אבחון אחת (קבוצה) או קבוצת חולים שנבחרה באופן עצמאי. הסיבה לכך היא שהעלייה בערכים בסולם מתואמת עם עלייה בסיכון לתמותה בבתי חולים. שנית, סולם APACHE III משמש להשוואת תוצאות בחולים ביחידות לטיפול נמרץ וביחידות לטיפול נמרץ, למרות העובדה שקריטריוני האבחון וההקרנה דומים לאלו המשמשים בפיתוח מערכת APACHE III. שלישית, ניתן להשתמש ב-APACHE III כדי לחזות את תוצאות הטיפול.

APACHE III מנבא תמותה בבית חולים עבור קבוצות של חולי טיפול נמרץ על ידי התאמה בין מאפייני המטופלים ביום הראשון לשהייה ביחידה לטיפול נמרץ עם 17,440 חולים שהוכנסו תחילה למסד הנתונים (בין 1988 ל-1990) ו-37,000 חולים שאושפזו להחייאה נמרץ בארצות הברית. שנכללו במאגר הנתונים המעודכן (1993 ו-1996).

סולם הערכת הפרעות פיזיולוגיות חריפות והפרעות כרוניות III

אקוטית פיזיולוגיה והערכת בריאות כרונית III (APACHE III) (Knaus W. A. et al., 1991)

ציון APACHE III מורכב מהערכות של מספר מרכיבים - גיל, מחלות כרוניות, פיזיולוגי, חומצה-בסיס ומצב נוירולוגי. בנוסף, נלקחים בחשבון בנוסף ציונים המשקפים את מצבו של החולה בזמן האשפוז בטיפול נמרץ וקטגוריית המחלה הבסיסית.

בהתבסס על הערכת חומרת המצב, מחושב הסיכון למוות בבית החולים.

הערכת מצבו של החולה לפני האשפוז בטיפול נמרץ

הערכת מצב לפני הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ למטופלים בעלי פרופיל טיפולי

הערכת קבלה לטיפול נמרץ למטופלים כירורגיים

קטגוריית המחלה הבסיסית לחולים טיפוליים

מערכת אורגנית	מצב פתולוגי
	מחלת כלי דם היקפית
	הפרעות קצב
	אוטם שריר הלב חריף
	לַחַץ יֶתֶר
	מחלות CVD אחרות
מערכת נשימה
	דלקת ריאות שאיפה
	גידולים של מערכת הנשימה, כולל הגרון וקנה הנשימה
	עצירת נשימה
	בצקת ריאות לא קרדיוגנית
	דלקת ריאות חיידקית או ויראלית
	מחלת ריאות חסימתית כרונית

	חסימת דרכי אוויר מכנית
	אסטמה של הסימפונות
	מחלות אחרות של מערכת הנשימה
מערכת עיכול	כשל בכבד
	ניקוב או חסימה של "מעי"
	דימום מדליות של מערכת העיכול
	מחלות דלקתיות של מערכת העיכול (קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן, דלקת לבלב)
	דימום, ניקוב כיב קיבה
	דימום של מערכת העיכול עקב דיברטיקולום
	מחלות אחרות של מערכת העיכול

מערכת אורגנית	מצב פתולוגי
מחלות של מערכת העצבים	דימום תוך גולגולתי


	מחלות זיהומיות של NS
	גידולים של מערכת העצבים
	מחלות נוירומוסקולריות
	עוויתות
	מחלות עצבים אחרות
	ללא שתן
	אלח דם בשתן

	פציעה נלווית ללא TBI
חילוף חומרים	תרדמת מטבולית
	קטואצידוזיס סוכרתי
	מנת יתר
	מחלות מטבוליות אחרות
מחלות דם	קרישה, נויטרופניה או טרומבוציטופניה
מחלות דם	מחלות דם אחרות
מחלת כליות
מחלות פנימיות אחרות

קטגוריית המחלה הבסיסית לחולים כירורגיים

	סוג הפעולה
	כריתת אנדרטרקטומיה של הצוואר
	מחלות CVD אחרות
מערכת נשימה	זיהום בדרכי הנשימה
	ריאות נפוחות
	גידולים של דרכי הנשימה העליונות (חלל הפה, סינוסים, גרון, קנה הנשימה)
	מחלות נשימה אחרות
מערכת עיכול	ניקוב GI או קרע
	מחלות דלקתיות של מערכת העיכול
	חסימה של מערכת העיכול
	דימום של מערכת העיכול
	השתלת כבד
	גידולים של מערכת העיכול
	cholecystitis או cholangitis
	מחלות אחרות של מערכת העיכול
מחלות עצבים	דימום תוך גולגולתי
	המטומה תת-דורלית או אפידורלית
	דימום תת עכבישי
	כריתת למינקטומי או ניתוח אחר של חוט השדרה
	קרניוטומיה עקב גידול
	מחלות אחרות של מערכת העצבים
	TBI עם או בלי פציעה נלווית
	פציעה נלווית ללא TBI
מחלת כליות	גידולים של הכליות
מחלת כליות	מחלות כליות אחרות
גִינֵקוֹלוֹגִיָה	כְּרִיתַת הַרֶחֶם
אוֹרְתוֹפֵּדִיָה	שברים בירך ובגפיים

סולם פיזיולוגי APACHE III

הסולם הפיזיולוגי מבוסס על מגוון פרמטרים פיזיולוגיים וביוכימיים, כאשר הציונים מוצגים לפי חומרת המצב הפתולוגי כרגע.

החישוב נעשה על בסיס הערכים הגרועים ביותר במהלך 24 שעות התצפית.

אם האינדיקטור לא נחקר, ערכו נלקח כרגיל.

Pa02, מ"מ לא

הערה.

לחץ דם ממוצע = לחץ דם סיסטולי + (2 x לחץ דם דיאסטולי)/3.
ציון Pa02 אינו בשימוש בחולים שעברו אינטובציה Fi02>0.5.
A-a D02, בשימוש רק בחולים שעברו אינטובציה עם Fi02 > 0.5.
AKI מאובחן כאשר קריאגינין > 1.5 מ"ג/ד"ל, תפוקת שתן >410 מ"ל ליום, וללא דיאליזה כרונית.

ציון בקנה מידה פיזיולוגי = (ציון דופק) + + (ציון BPM) + (ציון טמפרטורה) + (ציון RR) + (ציון Pa02 או A-a D02) + (ציון המטוקריט) + (ציון WBC) + (ציון קריאגינין) +/- ARF) + (ציון משתן) + (ציון שארית אזוג) + (ציון נתרן) + (ציון אלבומין) + (ציון בילירובין) + (ציון גלוקוז).

פרשנות:

דירוג מינימום: 0.
ציון מקסימלי: 192 (עקב מגבלות של Pa02, A-aD02 וקריאטינין). 2.5.

הערכת מצב חומצה-בסיס

הערכת מצבים פתולוגיים של CBS מבוססת על מחקר התוכן של pCO2 וה-pH של הדם העורקי של המטופל.

החישוב מבוסס על הערכים הגרועים ביותר בתוך 24 שעות. אם הערך אינו זמין, הוא נחשב תקין.

הערכת מצב נוירולוגי

הערכת המצב הנוירולוגי מבוססת על יכולתו של המטופל לפקוח את עיניו, נוכחות מגע מילולי ותגובה מוטורית. החישוב מבוסס על הערכים הגרועים ביותר בתוך 24 שעות. אם הערך אינו זמין, הוא נחשב תקין.

ניתן להשתמש בסולם החומרה של APACHE III ICU לאורך כל השהות בבית החולים כדי לחזות את הסבירות למוות בבית החולים.

בכל יום מהשהייה של המטופל בטיפול נמרץ, נרשם ציון APACHE III. בהתבסס על המשוואות הרב-משתניות שפותחו, באמצעות ציוני APACHE III יומיים, ניתן לחזות את ההסתברות של חולה למות ביום הנוכחי.

סיכון יומי = (ציון פיזיולוגיה חריפה ביום הראשון לשהות בטיפול נמרץ) + (ציון פיזיולוגיה חריפה במהלך היום הנוכחי) + (שינוי בציון הפיזיולוגיה החריפה מהיום הקודם).

משוואות רב-משתניות להערכת סיכון התמותה היומי מוגנות בזכויות יוצרים. הם אינם מתפרסמים בספרות, אך זמינים למנויי המערכת המסחרית.

לאחר הטבלה של הפרמטרים הכלולים בסולם APACHE III, ניתן לחשב אומדן של חומרת המצב והסתברות למוות בבית החולים.

דרישות נתונים:

ההערכה נעשית כדי לקבוע את האינדיקציות לאשפוז בטיפול נמרץ.
אם למטופל יש פתולוגיה טיפולית, בחר את ההערכה המתאימה לפני הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ.
אם המטופל נותח, בחר את סוג הניתוח (חירום, אלקטיבי).
ההערכה נעשית עבור קטגוריית המחלה העיקרית.
אם המטופל הוא פרופיל טיפולי, בחר את המצב הפתולוגי העיקרי המצריך אשפוז בטיפול נמרץ.
אם המטופל נותח, יש לבחור את המצב הפתולוגי העיקרי מבין המחלות הניתוחיות הדורשות אשפוז בטיפול נמרץ.

ציון כללי של APACHE III

ציון כולל של APACHE III = (ציון גיל) + (ציון מצב כרוני) + (ציון מצב פיזי) + (ציון איזון חומצה-בסיס) + (ציון מצב נוירולוגי)

APACHE III ציון כללי מינימלי = O

ציון כולל מרבי של APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

ציון חומרת APACHE III = (ציון טרום-ICU) + (ציון קטגוריה עיקרית) + + (0.0537 (0 סך ציון APACHE III)).

הסתברות למוות בבית חולים = (exp (ציון חומרת APACHE III)) / ((exp (משוואת סיכון APACHE III)) + 1)

שוב, אנו מדגישים כי סולמות חיזוי אינם מיועדים לחזות את מותו של מטופל בודד בדיוק של 100%. ציונים גבוהים בסולם אינם אומרים חוסר תקווה מוחלט, בדיוק כפי שציונים נמוכים אינם מבטיחים מפני התפתחות של סיבוכים בלתי צפויים או מוות בשוגג. למרות שחיזוי המוות באמצעות ציוני APACHE III שהושגו ביום הראשון לשהות בטיפול נמרץ הוא מהימן, לעתים נדירות ניתן לקבוע פרוגנוזה מדויקת למטופל בודד לאחר היום הראשון לטיפול נמרץ. היכולת לחזות את הסבירות האישית של המטופל להישרדות תלויה, בין היתר, באופן שבו הוא או היא מגיבים לטיפול לאורך זמן.

רופאים המשתמשים במודלים חזויים צריכים להיות מודעים לאפשרויות הטיפול המודרני ולהבין שרווחי הסמך לכל ערך הולכים ומתרחבים מדי יום, ומגדילים את מספר התוצאות החיוביות החשובות יותר מערכים מוחלטים, וכן שחלק מהגורמים ושיעורי התגובה הטיפול אינו נקבע על ידי חריגות פיזיולוגיות חריפות.

בשנת 1984 הוצע סולם SAPS (UFSHO), שמטרתו העיקרית הייתה לפשט את המתודולוגיה המסורתית להערכת חולים חמורים (APACHE). בגרסה זו, נעשה שימוש ב-14 אינדיקטורים ביולוגיים וקליניים שניתן לקבוע בקלות, המשקפים את הסיכון למוות במידה גבוהה למדי בחולים ביחידות לטיפול נמרץ (Le Gall J. R. et al., 1984). האינדיקטורים מוערכים ב-24 השעות הראשונות לאחר הקבלה. סולם זה סיווג בצורה נכונה את החולים לקבוצות עם סבירות מוגברת למוות, ללא קשר לאבחנה, והיה בר השוואה לסולם הפיזיולוגי של מצבים חריפים ומערכות הערכה אחרות המשמשות ביחידות טיפול נמרץ. ה-FSE התברר כפשוט ביותר ולקח הרבה פחות זמן להעריך אותו. יתר על כן, נראה כי הערכה רטרוספקטיבית אפשרית, שכן כל הפרמטרים המשמשים בסולם זה מתועדים באופן שגרתי ברוב יחידות הטיפול הנמרץ.

סולם הפרעות פיזיולוגיות מפושט מקורי

ציון הפיזיולוגיה החריפה המקורית (SAPS) (Le Gall J-R, 1984)

סולם המצבים הפיזיולוגיים החריפים (SAPS) הוא גרסה פשוטה של התנאים הפיזיולוגיים החריפים של APACHE (APS). זה מאפשר ניקוד קל באמצעות מידע קליני זמין; הציונים תואמים את הסיכון לתמותת חולים בטיפול נמרץ.

התקבל ב-24 השעות הראשונות של השהייה לאחר הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ;
14 ערכי מידע מול 34 ערכי APACHE APS.

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת
גיל, שנים




דופק, פעימות לדקה






לחץ דם סיסטולי, מ"מ כספית אומנות.




טמפרטורת הגוף, "С







נשימה ספונטנית, קצב נשימה, דקות






	במכשיר הנשמה או CPAP

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת


משתן תוך 24 שעות, l





אוריאה, מ"ג/ד"ל





המטוקריט, %









לויקוציטים, 1000/ליטר

הערות:

גלוקוז הומר למ"ג/ד"ל ממול/ליטר (מול/ליטר כפול 18.018).
אוריאה הומרה ל-mg/dL מ-mol/L (מול/L כפול 2.801). ציון כללי בסולם SAPS = סכום הציונים עבור כל המדדים של הסולם. הערך המינימלי הוא 0 נקודות והמקסימום הוא 56 נקודות. ההסתברות לפתח תוצאה קטלנית מוצגת להלן.

New Simplified Disorder Disorder Scale II

New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) (Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

ה-New Simplified Acute Physiological Conditions Scale (SAPS II) הוא סולם מצבים פיזיולוגיים חריפים שונה. הוא משמש להערכת חולי טיפול נמרץ ויכול לחזות את סיכון התמותה על סמך 15 משתני מפתח.

בהשוואה ל-SAPS:

לא נכלל: גלוקוז, המטוקריט.
נוסף: בילירובין, מחלות כרוניות, סיבת הקבלה.
השתנה: Pa02/Fi02 (אפס נקודות אם לא בהנשמה או CPAP).

ציון SAPS II נע בין 0 ל-26 לעומת 0 עד 4 עבור SAPS.

מִשְׁתַנֶה	הנחיות הערכה
	שנים מיום ההולדת האחרון

לחץ דם סיסטולי	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שייתן את הציון הגבוה ביותר
טמפרטורת הגוף	הערך הגבוה ביותר
מְקַדֵם >p>Pa02/Fi02	רק אם מאוורר או CPAP משתמש בערך הנמוך ביותר
	אם התקופה היא פחות מ-24 שעות, סכמו את הערך למשך 24 שעות
אוריאה בסרום או BUN	הערך הגבוה ביותר
לויקוציטים	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שייתן את הציון הגבוה ביותר
	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שייתן את הציון הגבוה ביותר
	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שייתן את הציון הגבוה ביותר
ביקרבונט	הערך הנמוך ביותר
אוֹדֶם הַמָרָה	הערך הנמוך ביותר
סולם תרדמת גלזגו	הערך הקטן ביותר; אם המטופל טעון (מורדם), השתמש בנתונים לפני הטעינה
סוג הקבלה	ניתוח אלקטיבי, אם נקבע לפחות 24 שעות לפני הניתוח; פעולה לא מתוכננת בהתראה של פחות מ-24 שעות; מסיבות בריאותיות, אם לא היו ניתוחים בשבוע האחרון לפני הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ
	נשאי HIV עם זיהום או גידול אופורטוניסטי הקשור לאיידס
סרטן הדם	לימפומה ממאירה; מחלת הודג'קין; לוקמיה או מיאלומה כללית
גרורות סרטן	גרורות שהתגלו במהלך הניתוח באמצעות רנטגן או שיטה זמינה אחרת

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת
גיל, שנים





דופק, פעימות לדקה




לחץ דם סיסטולי, מ"מ כספית אומנות.



טמפרטורת גוף, מעלות צלזיוס
טמפרטורת גוף, מעלות צלזיוס
Pa02/Fi02 (אם על הנשמה או CPAP)


משתן, תוך 24 שעות


אוריאה, מ"ג/ד"ל


לויקוציטים, 1000/ליטר


אשלגן, מקוו/ליטר

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת
נתרן, מקוו/ליטר


HC03, meq/l


בילירובין, מ"ג/ד"ל


גלזגו תרדמת סולם, נקודות




מחלות כרוניות	קרצינומה גרורתית
	סרטן הדם

סוג הקבלה	מבצע מתוכנן
	בשביל בריאות
	פעולה לא מתוכננת

>SAPS II = (ציון גיל) + (ציון HR) + (ציון לחץ דם סיסטולי) + (ציון טמפרטורת גוף) + (ציון אוורור) + (ציון שתן) + (ציון חנקן אוריאה בדם) ) + (ציון לויקוציטים) + ( ציון אשלגן) + (ציון נתרן) + (ציון ביקרבונט) + + (ציון בילירובין) + (ציון גלאסגו) + (נקודות עבור מחלה כרונית) + (נקודות עבור סוג הקבלה).

פרשנות:

ערך מינימלי: בערך
ערך מקסימלי: 160
logit = (-7.7631) + (0.0737 (SAPSII)) + ((0.9971(LN((SAPSII) + 1))),

ציון פציעות ריאות (Murray J. F., 1988)

מוֹעֳרָך פָּרָמֶטֶר	אינדקס	מַשְׁמָעוּת
צילום חזה	Alveolar קונסולידציה	אין איחוד מכתשית
		התגבשות Alveolar ברבע אחד של הריאות
		התגבשות Alveolar בשני ריבועים של הריאות
		התגבשות Alveolar בשלושת הרביעים של הריאות
		התגבשות Alveolar בארבעת הרביעים של הריאות
היפוקסמיה




תאימות של מערכת הנשימה, ml/cm H20 (עם אוורור מכני)	הענות




לחץ קצה-נשיפה חיובי, ס"מ H20 (עם אוורור מכני)




כלל הנקודות	זמינות נֵזֶק ריאות	אין נזק לריאות
		פגיעה חריפה בריאה
		פגיעת ריאות חמורה (ARDS)

סולם רובה

(National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: הערכה, סיווג וריבוד, 2002)

כדי לאחד גישות להגדרה ולריבוד של חומרת אי ספיקת כליות חריפה, קבוצת מומחים מיוזמת איכות הדיאליזה החריפה (ADQI) יצרה את סולם RIFLE (רובה - רובה, אנגלית), הכולל את השלבים הבאים של אי ספיקת כליות:

סיכון - סיכון.
פגיעה - נזק.
כישלון - אי ספיקה.
אובדן - אובדן תפקוד.
ESKD (end stage renal disease) - מחלת כליות סופנית = אי ספיקת כליות סופנית.

	סרום קריאטינין	לִפְסוֹעַ משתן	ספֵּצִיפִיוּת/ רְגִישׁוּת
	הגדלת ריכוז הקריאטין בסרום ובפי 1.5 ירידה של קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ביותר מ-25%	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 6 שעות	גָבוֹהַ רְגִישׁוּת
אני (נזק)	עלייה בריכוז הקריאטינין בסרום פי 2 או. הפחתה של GFR ביותר מ-50%	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 12 שעות	גָבוֹהַ רְגִישׁוּת
F(אי ספיקה)	עליה בריכוז הקריאטינין בסרום פי 3 הפחתה של GFR ביותר מ-75% עלייה בקריאטינין בסרום ל-4 מ"ג/ד"ל (>354 מיקרומול/ליטר) או יותר עם עלייה מהירה של>0.5 מ"ג/ד"ל (מעל 44 מיקרומול/ליטר)	יותר מ-0.3 מ"ל/ק"ג/שעה תוך 24 שעות או אנוריה תוך 12 שעות	גָבוֹהַ ספֵּצִיפִיוּת
L (אובדן תפקוד הכליות)	AKI מתמשך (אובדן מוחלט של תפקוד כליות) למשך 4 שבועות או יותר
E (אי ספיקת כליות סופנית)	אי ספיקת כליות סופנית במשך יותר מ-3 חודשים

מערכת סיווג זו כוללת קריטריונים להערכת פינוי קריאטינין ותפוקת שתן. כאשר בודקים מטופל, משתמשים רק בציונים המצביעים על כך שלמטופל יש את המעמד החמור ביותר של נזק לכליות.

יש לזכור כי עם ריכוז קריאטינין (Scr) בנסיוב מוגבר תחילה, מאובחנת אי ספיקת כליות (F) גם במקרים בהם העלייה ב-Scr אינה מגיעה לעודף של פי שלושה לעומת הרמה ההתחלתית. מצב זה מאופיין בעלייה מהירה של Scr ביותר מ-44 µmol/l לריכוז קריאטינין בסרום מעל 354 µmol/l.

הכינוי RIFLE-FC משמש כאשר חולה עם אי ספיקת כליות כרונית חווה החמרה חריפה בתפקוד הכליות "ARF ב-CRF" ועלייה בריכוז הקריאטינין בסרום בהשוואה לבסיס. אם אי ספיקת כליות מאובחנת על בסיס ירידה בקצב תפוקת השתן השעה (אוליגוריה), משתמשים בכינוי RIFLE-FO.

משמעות ה"רגישות הגבוהה" של הסולם היא שרוב החולים עם נוכחות של מאפיינים אלו מאובחנים עם הפרעה בתפקוד כלייתי חמור בינוני גם בהיעדר אי ספיקת כליות אמיתית (ספציפיות נמוכה).

עם "סגוליות גבוהה", אין כמעט ספק שיש פגיעה חמורה בכליות, למרות שאצל חלק מהחולים זה לא יכול להיות מאובחן.

אחד החסרונות בסולם הוא שתפקוד הכליות הבסיסי נדרש כדי לרבד את חומרת ה-AKI, אך לרוב זה לא ידוע בחולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. זה היה הבסיס למחקר נוסף, "שינוי תזונה במחלת רפואה (MDRD)", על בסיס תוצאותיו חישבו מומחי ADQI הערכות של ערכים "בסיסיים" של ריכוז קריאטינין בסרום בקצב סינון גלומרולרי נתון של 75 מ"ל. / דקה / 1.73 מ"ר.

אומדן ערכי "בסיסיים" של קריאטינין בסרום הדם (µmol/l), התואמים את ערכי קצב הסינון הגלומרולרי של 75 מ"ג/דקה/1.73 מ"ג עבור קווקזים

בהתחשב בתוצאות שהתקבלו, מומחי Acute Kidney Injury Network (AKIN) הציעו לאחר מכן מערכת ריבוד לחומרת אי ספיקת כליות חריפה, שהיא שינוי של מערכת RIFLE.

פגיעה בכליות לפי AKIN

	ריכוז הקריאטינין בסרום הדם של המטופל	שיעור משתנים
	ריכוז קריאטינין בסרום (ריצה)> 26.4 מיקרומול/ליטר או עלייה שלו ביותר מ-150-200% מהרמה ההתחלתית (פי 1.5-2.0)	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה במשך שש שעות או יותר
	הגברת הריכוז ריצה של יותר מ-200% אך פחות מ-300% (יותר מ-2 אך פחות מ-3 שעות) מהבסיס	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 12 שעות או יותר
	עלייה בריכוז הריצה ביותר מ-300% (יותר מפי 3) מקו הבסיס או ריכוז הריצה >354 מיקרומול/ליטר עם עלייה מהירה של יותר מ-44 מיקרומול/ליטר	יותר מ-0.3 מ"ל/ק"ג/שעה תוך 24 שעות או אנוריה תוך 12 שעות

המערכת המוצעת, המבוססת על שינויים בריכוז הקריאטינין בסרום ו/או בתפוקת השתן השעה, דומה במידה רבה למערכת RIFLE, אך עדיין יש מספר הבדלים.

בפרט, מחלקות L ו-E לפי מערכת RIFLE אינן בשימוש בסיווג זה ונחשבות כתוצאות של פגיעה חריפה בכליות. יחד עם זאת, קטגוריה R במערכת RIFLE מקבילה לשלב הראשון של אי ספיקת כליות חריפה במערכת AKIN, ודרגות I ו-F לפי RIFLE מתאימות לשלב השני והשלישי לפי סיווג AKIN.

לצורך הערכה כללית של מצבו של המטופל, על האחות לקבוע את המדדים הבאים.

מצבו הכללי של המטופל.

עמדת המטופל.

מצב נפשי של המטופל.

נתונים אנתרופומטריים.

קביעת מצבו הכללי של המטופל

חומרת המצב הכללי של המטופל נקבעת בהתאם לנוכחות וחומרת הפירוק של תפקודי הגוף החיוניים. בהתאם לכך, הרופא מחליט על הדחיפות והנפח הדרוש של אמצעים אבחוניים וטיפוליים, קובע את האינדיקציות לאשפוז, ניידות ואת התוצאה (הפרוגנוזה) הסבירה של המחלה.

בפרקטיקה הקלינית, ישנן מספר הדרגות של המצב הכללי:

משביע רצון

חומרה בינונית

כָּבֵד

חמור ביותר (טרום אגונלי)

טרמינל (אטונלי)

מצב של מוות קליני.

הרעיון הראשון לגבי מצבו הכללי של המטופל, מקבל העובד הרפואי, היכרות עם התלונות והנתונים של בדיקה כללית ומקומית: מראה, מצב הכרה, מיקום, שומן, טמפרטורת גוף, צבע העור והריריות, נוכחות בצקת וכו'. השיפוט הסופי על חומרת מצבו של המטופל נלקח על סמך תוצאות המחקר של איברים פנימיים.

מצבו הכללי של המטופל נקבע כמספק.אם הפונקציות של האיברים החיוניים מתוגמלים יחסית. ככלל, המצב הכללי של החולים נשאר משביע רצון בצורות קלות של המחלה. ביטויים סובייקטיביים ואובייקטיביים של המחלה אינם בולטים, תודעת החולים בדרך כלל ברורה, העמדה פעילה, התזונה אינה מופרעת, טמפרטורת הגוף תקינה או תת חום. מצבם הכללי של החולים משביע רצון גם בתקופת ההבראה לאחר מחלות חריפות וכאשר החמרות של תהליכים כרוניים שוככים.

חולים שמצבם הכללי נחשב בינוני, לרוב דורשים טיפול רפואי חירום או אשפוז בבית חולים מכיוון שישנה אפשרות להתקדמות מהירה של המחלה ולהתפתחות סיבוכים מסכני חיים.

מצב כללי חמור ביותר (קדם דגונלי).הוא מאופיין בהפרה כה חדה של הפונקציות החיוניות הבסיסיות של הגוף, שללא אמצעים טיפוליים דחופים ואינטנסיביים, החולה עלול למות בשעות או אפילו דקות הבאות. ההכרה בדרך כלל מדוכאת בצורה חדה, עד לתרדמת, אם כי במקרים מסוימים היא נשארת ברורה. התנוחה היא לרוב פסיבית, לעיתים מציינים עירור מוטורי, עוויתות כלליות עם מעורבות שרירי הנשימה. הפנים חיוורות עד מוות, עם תווי פנים מחודדים, מכוסים בטיפות זיעה קרה. הדופק מורגש רק בעורקי הצוואר, לחץ הדם אינו נקבע, קולות הלב כמעט ולא נשמעים. מספר הנשימות מגיע ל-60 בדקה

במצב הכללי הטרמינל (אגונלי).יש הכחדה מוחלטת של התודעה, השרירים רפויים, הרפלקסים, כולל מצמוץ, נעלמים. הקרנית נעשית עכורה, הלסת התחתונה צונחת. הדופק אינו מורגש אפילו בעורקי הצוואר, לחץ הדם אינו מזוהה, קולות הלב אינם נשמעים, אולם הפעילות החשמלית של שריר הלב עדיין מתועדת באלקטרוקרדיוגרמה. הייסורים יכולים להימשך דקות או שעות.

בפרקטיקה הקלינית, ישנן מספר הדרגות של המצב הכללי:

משביע רצון
לְמַתֵן
כָּבֵד
חמור ביותר (טרום אגונלי)
טרמינל (אטונלי)
מצב של מוות קליני.

הרופא מקבל את הרעיון הראשון לגבי מצבו הכללי של המטופל, היכרות עם התלונות והנתונים של הבדיקה הכללית והמקומית: מראה, מצב הכרה, מיקום, שומן, טמפרטורת גוף, צבע העור והריריות, נוכחות של בצקת וכו'. השיפוט הסופי על חומרת מצבו של המטופל נעשה על סמך תוצאות המחקר של איברים פנימיים. במקרה זה, יש חשיבות מיוחדת לקביעת המצב התפקודי של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת הנשימה.

תיאור המצב האובייקטיבי בהיסטוריה של המקרה מתחיל בתיאור המצב הכללי. במקרים מסוימים, ניתן באמת לקבוע את חומרת המצב הכללי עם מצב בריאותי משביע רצון יחסית של המטופל והיעדר הפרות בולטות של המצב האובייקטיבי רק לאחר מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים נוספים, למשל, בהתבסס על זיהוי סימני לוקמיה חריפה בבדיקת דם, אוטם שריר הלב באלקטרוקרדיוגרמה, כיב קיבה מדמם בגסטרוסקופיה, גרורות סרטניות בכבד באולטרסאונד.

לגבי המצב הכללי של חומרה בינוניתהם אומרים אם המחלה מובילה לדיקומפנסציה של הפונקציות של איברים חיוניים, אך אינה מהווה סכנה מיידית לחייו של החולה. מצב כללי כזה של חולים נצפה בדרך כלל במחלות המתרחשות עם ביטויים סובייקטיביים ואובייקטיביים חמורים. חולים עשויים להתלונן על כאב עז של לוקליזציה שונות, חולשה חמורה, קוצר נשימה עם מאמץ מתון, סחרחורת. התודעה בדרך כלל ברורה, אבל לפעמים היא חרושה. הפעילות המוטורית מוגבלת לרוב: עמדת המטופלים מאולצת או פעילה במיטה, אך הם מסוגלים לשרת את עצמם. ייתכנו תסמינים כגון חום גבוה עם צמרמורות, נפיחות נרחבת של הרקמה התת עורית, חיוורון חמור, צהבת בהירה, כיחול בינוני או פריחות דימומיות נרחבות. במחקר של מערכת הלב וכלי הדם, עלייה במספר פעימות הלב במנוחה היא יותר מ-100 לדקה, או להיפך, ברדיקרדיה עם קצב לב של פחות מ-40 לדקה, הפרעות קצב ועלייה בלחץ הדם. מספר הנשימות במנוחה עולה על 20 לדקה, תיתכן הפרה של פטנט הסימפונות או פטנט של דרכי הנשימה העליונות. מצד מערכת העיכול יתכנו סימנים של דלקת צפק מקומית, הקאות חוזרות, שלשולים קשים ודימום מתון במערכת העיכול.

חולים שמצבם הכללי נחשב בינוני זקוקים לרוב לטיפול רפואי דחוף או אשפוז, מאחר וקיימת אפשרות להתקדמות מהירה של המחלה ולהתפתחות סיבוכים מסכני חיים. לדוגמה, במשבר יתר לחץ דם, אוטם שריר הלב, אי ספיקת חדר שמאל חריפה או שבץ עלול להתרחש.

מצבו הכללי של המטופל מוגדר כחמורבמקרה שפירוק תפקודם של איברים חיוניים שהתפתח כתוצאה מהמחלה מהווה סכנה מיידית לחייו של החולה או עלול להוביל לנכות עמוקה. מצב כללי חמור נצפה עם מהלך מסובך של המחלה עם ביטויים קליניים מובהקים ומתקדמים במהירות. חולים מתלוננים על כאבים מתמשכים בלתי נסבלים בלב או בבטן, קוצר נשימה חמור במנוחה, אנוריה ממושכת וכו'. לעתים קרובות החולה נאנק, מבקש עזרה, תווי פניו מחודדים. במקרים אחרים, ההכרה מדוכאת באופן משמעותי (קהה או קהה), דליריום, תסמינים חמורים של קרום המוח אפשריים. עמדת המטופל היא פסיבית או מאולצת, הוא, ככלל, אינו יכול לשרת את עצמו, זקוק לטיפול מתמיד. יתכנו תסיסה פסיכומוטורית משמעותית או פרכוסים כלליים.

קצ'קסיה גדלה, אנסרקה בשילוב עם טפטוף של החללים, סימני התייבשות חמורה של הגוף (ירידה בעור עצב, ריריות יבשות), חיוורון "גירי" של העור או כיחול מפוזר בולט במנוחה, חום יתר או היפותרמיה משמעותית. המצב הכללי החמור של המטופל. במחקר של מערכת הלב וכלי הדם, דופק דמוי חוט, התרחבות בולטת של גבולות הלב, היחלשות חדה של הטון הראשון מעל הקודקוד, יתר לחץ דם עורקי משמעותי או להיפך, תת לחץ דם, פגיעה באורך רוח של גזעי עורקים או ורידים גדולים. נחשפים. מצד מערכת הנשימה מציינים טכיפניה מעל 40 לדקה, חסימה חמורה של דרכי הנשימה העליונות, התקף ממושך של אסטמה של הסימפונות או בצקת ריאות מתחילה. המצב הכללי החמור מעיד גם על הקאות בלתי ניתנות לשליטה, שלשול שופע, סימנים של דלקת צפק מפושטת, מערכת עיכול מתמשכת מאסיבית (הקאות "שטחי קפה", מלנה), רחם או אפיסטקסיס.

כל החולים שמצבם הכללי מאופיין כקשה דורשים אשפוז דחוף. הטיפול מתבצע בדרך כלל ביחידה לטיפול נמרץ.

בחולים עם סטטוס אסטמטי, קולות נשימה מעל הריאות אינם נשמעים. ניתן לזהות הפרעות בדרכי הנשימה בצורה של "נשימה גדולה" Kussmaul או נשימה תקופתית כגון Cheyne-Stokes או Grokko. הטיפול בחולים במצב כללי חמור ביותר מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ.

במצב הכללי הטרמינל (אגונלי).יש הכחדה מוחלטת של התודעה, השרירים רפויים, הרפלקסים, כולל מצמוץ, נעלמים. הקרנית נעשית עכורה, הלסת התחתונה צונחת. הדופק אינו מורגש אפילו בעורקי הצוואר, לחץ הדם אינו מזוהה, קולות הלב אינם נשמעים, אולם הפעילות החשמלית של שריר הלב עדיין מתועדת באלקטרוקרדיוגרמה. תנועות נשימה תקופתיות נדירות מצוינות בהתאם לסוג הנשימה של ביוט.

הייסורים יכולים להימשך דקות או שעות. הופעתו באלקטרוקרדיוגרמה של קו איזואלקטרי או גלי פרפור והפסקת הנשימה מעידים על תחילתו של מוות קליני. מיד לפני המוות עלול החולה לפתח עוויתות, הטלת שתן בלתי רצונית ועשיית צרכים. משך מצב המוות הקליני הוא דקות ספורות, עם זאת, החייאה יזומה מיידית יכולה להחזיר אדם לחיים.

תנאים מחייבים ליישום תקנים.

1. בחירת התקן צריכה להתאים למצב הקליני.

2. רמת הסיוע צריכה להתאים לכישורי הצוות וליכולות של מתקן הבריאות.

3. האחות נדרשת להכיר ולהבין את התקן בכללותו (כולל הערות).

4. ניתן לשנות את התקן תוך התחשבות בפרטי מצבו של המטופל, מאפייניו האישיים והוא מומר לתכנית טיפול פרטנית.

5. טיפול לפי התקן ניתן מוקדם ככל האפשר בכמות המינימלית המספיקה.

6. קריאה בזמן של הרופא, ארגון הייעוץ.

יש לזכור כי ניסיונות לתקנן את התהליך הרפואי, תהליך הסיעודי גורמים לנגטיביזם מסוים בקרב רופאים רבים; צוות סיעודי. המילה "תקן" מרמזת על נוכחותם של מצבים סטנדרטיים, מחלות, חולים, שכידוע לכם, אינם קיימים.

ברור שהסטנדרטים נחוצים יותר לאנשי מקצוע צעירים, מינהל שירותי בריאות, שכן ה"תקנים" הם כלי לפעילות ניהולית, הודות לתקנים, זמן מתן הסיוע והטיפול מצטמצם, איכות הטיפול משתפר, ועבודתה של אחות מוערכת באופן אובייקטיבי.

נושא מס' 6: "הערכת מצבו הפונקציונלי של המטופל. תפקידה של אחות בהתבוננות בחולים»

הרצאת תוכנית מס' 15:

תפקידה של האחות בטיפול בחולה.
קביעת מצבו הכללי של המטופל.
התבוננות במצב ההכרה של המטופל: הכרה צלולה, עכורה, קהות חושים, קהות חושים, תרדמת, דליריום, הזיות. טקטיקה של האחות במקרה של דליריום והזיות.
אופני פעילות של המטופל, מיקום המטופל במיטה (אקטיבי, פסיבי, מאולץ).
התבוננות בהבעת הפנים, בדיקת העור.

בתנאים מודרניים, איכות עבודתה של אחות הופכת חשובה יותר ויותר, והדרישות להכשרתה המקצועית הולכות וגדלות.

הצלחת הטיפול בחולים תלויה במידה רבה במעקב נכון ורציף ובטיפול האיכותי עבורם.

יש צורך במעקב מתמיד אחר המטופלים על מנת להבחין בשינויים במצב בריאותם בזמן, על מנת להבטיח טיפול נאות ובמידת הצורך להעניק טיפול רפואי חירום.

לאחר סקירת תלונות החולה, ההיסטוריה של התפתחות המחלה וכו'. הם ממשיכים למחקר אובייקטיבי, במילים אחרות, להגדרת "המדינה בזמן הנוכחי" (סטטוס מציג).

מצבו הכללי של החולה מוערך על בסיס הכרתו, מיקומו במיטה, הבעות הפנים ותסמיני המחלה.

מצבו הכללי של המטופל יכול להיות משביע רצון, בינוני וחמור.

בְּ מצב משביע רצוןתנוחת המטופל במיטה פעילה, הבעת פנים ללא תכונות, התודעה ברורה. המטופל יכול לשרת את עצמו, מדבר באופן פעיל עם שותפיו לדירה. ניתן לקבוע תסמינים רבים של המחלה, אך הם אינם מונעים מהחולה להיות פעיל.

בְּ מצב בינוניתודעת המטופל ברורה, הבעת הפנים כואבת. רוב הזמן הוא במיטה, מכיוון שפעילות אקטיבית מגבירה את החולשה הכללית והתסמינים הכואבים. הסימפטומים של המחלה הבסיסית ושינויים פתולוגיים באיברים ומערכות פנימיים בולטים יותר.

בְּ מצב רציניהמיקום של המטופל במיטה פסיבי, דרגות שונות של דיכאון תודעה אפשריות, תלונות ותסמינים של המחלה בולטים, הפנים סובלים.

בדיקה כללית (בדיקה) של המטופל כשיטת אבחון שומרת על חשיבותה עבור עובד בריאות מכל התמחות, למרות המספר ההולך וגדל של שיטות מחקר אינסטרומנטליות ומעבדתיות. בעזרת בדיקה, ניתן לא רק לקבל מושג כללי על מצב הגוף של המטופל בכללותו, אלא גם לבצע את האבחנה הנכונה "במבט חטוף" (אקרומגליה, זפק בלוטת התריס וכו'). הבדיקה עדיף לעשות באור יום או עם מנורות פלורסנט, שכן בתאורה חשמלית רגילה אי אפשר לזהות צבע איקטרי של העור והסקלרה. חושפים באופן עקבי את גוף המטופל, הם בוחנים אותו בתאורה ישירה וצדדית. בדיקה של תא המטען והחזה נעשית בצורה הטובה ביותר במיקום האנכי של הנושא; יש לבחון את הבטן במצב אנכי ואופקי. הבדיקה חייבת להיות שיטתית. אם לא מקפידים על תכנית הבדיקה, ניתן לפספס את הסימנים החשובים ביותר שנותנים את המפתח לאבחנה – "כפות כבד", "כוכביות" כלי דם בשחמת כבד וכו'.

ראשית, מתבצעת בדיקה כללית, המאפשרת לזהות תסמינים בעלי משמעות כללית, ולאחר מכן חלקים בגוף לפי אזור: ראש, פנים, צוואר, פלג גוף עליון, גפיים, עור, עצמות, מפרקים, ריריות, קו שיער. מצבו הכללי של המטופל, כאמור לעיל, מאופיין בסימנים הבאים: מצב ההכרה והמראה הנפשי של המטופל, מיקומו ומבנה גופו.

פגיעה בהכרה היא בדרך כלל הפרעה חולפת המופיעה לרוב כסיבוך של מחלות סומטיות, זיהומים או שיכרון.

הם מתאפיינים בתפיסה לא ברורה של הסביבה, לרוב בחוסר התמצאות בזמן, במקום ובמצב, פגיעה בחשיבה עם קושי בשיפוט והפרעות זיכרון בולטות יותר או פחות.

קֵהוּת- כיבוי מהמם או חלקי של התודעה. השלב הראשוני של אובדן הכרה. מאופיין בנמנום, המטופל מבולבל חלקית במרחב, בזמן, במצב. מכוון היטב באישיות שלו. עונה על שאלות במילה אחת. מגע מילולי קשה. תגובת הגנה לכאב נשמרת.

סופור- (חוסר הכרה) כיבוי התודעה עם היעדר מגע מילולי עם שימור תגובות הגנה מתואמות לגירויים כואבים. התודעה מדוכאת. המטופל מגיב לכאב חזק, קול וגירויים אור. החולה עלול להעוות את פניו. לא מבצע פקודות.

תרדמת- שינה עמוקה (יוונית) - מצב לא מודע עם פעילות רפלקס לקויה וחוסר תפקוד של איברים פנימיים על רקע דיכוי עמוק של הקורטקס ותת הקורטקס. אין מגע מילולי. לא מגיב לגירויים. המבט נודד. אי אפשר למשוך תשומת לב. אין פונקציות חיוניות.

לְהִשְׁתוֹלֵל- זהו פסק דין שקרי, בלתי ניתן לתיקון. הבדיל בין הזיות שקט לאליריום אלים. עם דליריום אלים, החולים נסערים מאוד, קופצים מהמיטה, במצב זה הם יכולים להזיק לעצמם וגם לסובבים אותם. מאורגן עמדת סיעוד פרטנית לטיפול ותצפית בחולים כאלה.

הזיות- תפיסה שקרית, לא מספקת של המציאות הסובבת על ידי החושים. הם חזותיים, מישוש, חוש ריח, מישוש.

במקרים אחרים ייתכנו הזיות, דלוזיות (הפרעות תודעה גירוי), בהן החולה יכול לפגוע בעצמו ובאחרים. אתה צריך להיות קשוב במיוחד לחולה כזה, אתה צריך להיות לידו כל הזמן, בלי לעזוב. במידת האפשר, ליד מטופל כזה מסודרת עמדת סיעוד פרטנית. תפקידיה של אחות כוללים ניטור נשימה (תדירות, עומק וקצב שלה), דופק (תדירות, קצב, מתח, מילוי, גודל) ולחץ הדם. בנוסף, האחות ממלאת את כל מרשמי הרופא לטיפול בחולים, ולכן צריכים להיות את כל הפריטים לטיפול בחולים קשים: מזרקים, חומרים רפואיים הכרחיים. עם הפרה חדה של פונקציות חיוניות, האחות צריכה להתקשר מיד לרופא.

פגיעה בהכרה יכולה להיות ארוכה או קצרה:

- קצר - עקב הפרעה זמנית במחזור הדם המוחי;

- מְמוּשָׁך - עקב מחלה קשה של מערכת העצבים המרכזית, דימום מוחי וכו'.

בבית החולים, החולה עשוי להיות:

Ø במצב חופשי (פעיל);

Ø מצב מחלקה;

Ø מנוחה חצי מיטה;

Ø מנוחה למיטה;

Ø מנוחה קפדנית במיטה.

מצב חופשי- זה כאשר המטופל יכול ללכת לחדר האוכל, השירותים, לטיולים.

מצב מחלקהמוגבל לתנועת החולה בתוך המחלקה.

חצי מנוחה במיטה- המטופל יכול לשבת במיטה, לקחת אוכל בעצמו, הוא יכול לקחת את הכלי, את המשתנה. המטופל נמצא ליד המיטה.

מנוחה במיטה- מוגבל רק על ידי הפיכת המטופל במיטה, הוא לא יכול לשרת את עצמו.

בְּ מנוחה קפדנית במיטהנאסר על החולה להסתובב במיטה ללא עזרת הצוות הרפואי. אופן הפעילות תלוי בחומרת המטופל.

מיקום החולה במיטה, ככלל, מעיד על חומרת המחלה ויכול להיות: אקטיבי, פסיבי, מאולץ.

בְּ פָּעִיל תנוחת המטופל יכול לשנות באופן חופשי את מיקומו במיטה ואפילו ללכת.

בְּ פַּסִיבִי המיקום של המטופל אינו יכול לשנות את עמדתו באופן עצמאי, שוכב ללא תנועה, אינו מגיב לאירועים מסביב. זה נצפה בפציעות קשות, פצעים, שיתוק, תרדמת וכו'.

כָּפוּיהמיקום שבו החולה מקל על מצבו נמצא עם כיב קיבה מחורר, דלקת פריקרד של תפליט, אסתמה של הסימפונות. בחלק ממחלות הריאה (מורסה בריאות, ברונכיאקטזיס), חשוב מאוד להשיג הפרשת ליחה חופשית, שכן העיכוב שלה מגביר את שיכרון הגוף. לכן, מה שנקרא תנוחת הניקוז נוצרת עבור המטופל - בצד זה או אחר, על הגב, שבו ליחה מופרשת במלואה, כלומר. ניקוז יעיל של עץ הסימפונות. המטופל צריך לנקוט בתנוחה זו מספר פעמים ביום למשך 2-30 דקות.

למיקום נוח של המטופל נעשה שימוש במיטות פונקציונליות ובמכשירים שונים (משענת ראש, רולר, משענת רגליים וכו'). המיטה הפונקציונלית המודרנית נועדה לא רק להביא את קצוות הראש והרגליים למצב הרצוי, אלא גם קלה להזזה, היא כוללת שידות לילה מובנות, מעמדים לטפטפות, קנים לאחסון כלים ומשתנה. הרמה או הורדה של ראש המיטה מתבצעת על ידי לחיצה על ידית מיוחדת, המטופלים עצמם אינם מפעילים כל מאמץ לכך.

הבעת פניםתלוי במצבים נפשיים וסומאטיים פתולוגיים שונים, גיל, מין. תפקיד אבחוני ידוע ממלא תווי פנים נשיים אצל גברים ותכונות גבריות אצל נשים (עם כמה הפרעות אנדוקריניות), כמו גם השינויים הבאים בפנים:

פנים נפוחותנצפים:

עקב בצקת כללית במחלת כליות;

כתוצאה מגודש ורידי מקומי עם התקפים תכופים של חנק ושיעול;

במקרה של דחיסה של דרכי הלימפה עם תפליטים גדולים בחלל הצדר והפריקרד, עם גידולים של המדיאסטינום, בלוטות לימפה מדיהסטינליות מוגדלות, מדיהסטינופריקרדיטיס דביקה, דחיסה של הווריד הנבוב העליון ("צווארון סטוקס")

פניו של קורוויזר- אופייני לחולים עם אי ספיקת לב. הוא בצקתי, חיוור-צהבהב עם גוון כחלחל. הפה פתוח כל הזמן למחצה, השפתיים ציאנוטיות, העיניים דביקות, קהות.
פנים קדחתניות (facies febrilis)- היפרמיה של העור, עיניים מבריקות, הבעה נרגשת.
השתנו תווי פנים והבעה בהפרעות אנדוקריניות שונות:

- פנים אקרומגליותעם עלייה בחלקים הבולטים (אף, סנטר, עצמות לחיים) מתרחשת עם אקרומגליה ובמידה פחותה אצל חלק מהנשים במהלך ההריון;

- פרצוף מוקפדמעיד על ירידה בתפקוד של בלוטת התריס: היא נפוחה באופן שווה, עם נוכחות של בצקת רירית, סדקי האצבע מופחתים, קווי המתאר של הפנים מוחלקים, אין שיער בחצאים החיצוניים של הגבות, וכן הנוכחות של סומק על רקע חיוור דומה לפנים של בובה;

- מטורף, פנים אדומות ומבריקות עם התפתחות זקנים ושפמים אצל נשים אופיינית למחלת Itsenko-Cushing.

"פני אריה"עם עיבוי שחפת-מסוקס של העור מתחת לעיניים ומעל הגבות ונצפה אף מוגדל בצרעת.
"מסכה של פרקינסון"- אדם amimichesky המאפיין חולים עם דלקת המוח.
פנים בובת שעווה- מעט נפוח, חיוור מאוד, בעל גוון צהבהב וכאילו עור שקוף אופייני לחולי אנמיה אדיסון-בירמר.
צחוק סרדוני (risus sardonicus)- העוויה מתמשכת, שבה הפה מתרחב, כמו בצחוק, והמצח יוצר קפלים, כמו בעצב, נצפית בחולים עם טטנוס.
פני היפוקרטס (facies Hippocratica)- שינויים בתווי הפנים שתוארו לראשונה על ידי היפוקרטס הקשורים להתמוטטות במחלות קשות של איברי הבטן (דלקת צפק מפושטת, ניקוב של קיבה או כיב תריסריון, קרע של כיס המרה): עיניים שקועות, אף מחודד, עור חיוור מוות של הפנים עם גוון כחלחל, לפעמים מכוסים טיפות גדולות של זיעה קרה.
אסימטריה של תנועות שרירי הפניםשנותר לאחר דימום מוחי או דלקת עצבים של עצב הפנים.

במהלך הבדיקה האחות שמה לב לצבע, לגמישות, הלחות של העור, פריחות וצלקות שונות.