ספרייה רפואית פתוחה. טיפול כירורגי בדלקת השד טיפול כירורגי בדלקת השד

מכיוון שדלקת השד היא לרוב מחלה דלקתית מוגלתית של רקמת השד, הטיפול בה עשוי לדרוש התערבות כירורגית של רופאים.

טיפול כירורגי בדלקת בשד, כיום, אינו נחשב נדיר, ולו רק בגלל שנשים מודרניות יכולות פשוט להתעלם מהצורות הראשוניות של המחלה.

כמובן, לקטוסטזיס ראשוני, כמו גם הצורה הסרוסית של דלקת השד, אינם דורשים טיפול כירורגי דחוף.

אבל בגלל זה, נשים חסרות ניסיון נופלות לעתים קרובות למלכודת כה מוזרה, שבטוחות שמצבים אלה אינם מסוכנים כלל, וניתן לטפל בהם ללא מעורבות רופאים.

הייתי רוצה שרוב הנשים יזכרו שדלקת בשד היא מחלה ערמומית, שבמקרים מסוימים עלולה להיראות בלתי מזיקה לחלוטין (היא נעלמת מעצמה תוך מספר ימים), ולפעמים היא עלולה להתפתח למצבי חירום מסכני חיים (לדוגמה, מוּרְסָה).

ניתן למצוא באינטרנט סרטונים רבים של הטיפול בחולים כאלה. יחד עם זאת, אני רוצה להרגיע את אותם נציגים של המין ההוגן שעדיין מתמודדים עם צורות מורכבות (חודרות או מוגלתיות) של דלקת השד. הניתוח המודרני אינו עומד מלכת, וכיום, בארסנל הרופאים, קיימות אפשרויות חסכוניות רבות לטיפול שמרני וניתוחי במחלה זו.

עד היום, דלקת השד מטופלת בצורה מוצלחת למדי, ורוב המטופלות שלמדו מהו ניתוח חזה להסרת החדיר חוזרות לאחר מכן לחיים מלאים. ועבור רבים, מול הקונספט של "ניתוח דלקת השד", מאוחר יותר התברר אפילו להחזיר הנקה מלאה. ויש גם הרבה מאוד סרטונים מבוססי ראיות כאלה על איך לשחזר הנקה לאחר דלקת בשד מוגלתית.

אילו צורות של דלקת בשד קיימות, ואילו מהן דורשות ניתוח?

על פי הפתוגניות של מחלה זו, הרופאים מבחינים בדרך כלל בין שתי צורות של דלקת בשד:

• דלקת פיזיולוגית של השד. מצב שעלול להופיע בילודים (מכל מין), עקב השפעת הורמוני האם על גופם, אצל מתבגרים (במהלך שינויים הורמונליים במהלך ההתבגרות), ובאנשים מעל גיל 50. המצב בדרך כלל אינו מצריך טיפול ולעיתים חולף מעצמו עם הזמן. כאישור, ברשת העולמית ניתן למצוא הרבה קטעי וידאו על איך נראים ומרגישים יילודים עם דלקת בשד פיזיולוגית.
• ודלקת פתולוגית של בלוטת החלב. פתולוגיה שברור שאינה כלולה במצב הנורמה, כאשר תסמיני המחלה מתבטאים בבירור ודורשים טיפול מוגדר בהחלט. יתר על כן, לפעמים צורות פתולוגיות של דלקת בשד קשורות ישירות למושג הניתוח, ושום טיפול אחר לא יכול לעזור למטופל. וכהוכחה לכך, אנו רואים את הסרטון המתאים ברשת.

על פי חומרת התסמינים וצורת הדלקת עצמה, הרופאים מבחינים:

• דלקת שד חריפה. צורה שכיחה יותר, המאופיינת בהתפרצות חריפה, טמפרטורת גוף גבוהה, תסמיני שיכרון וכו'.
• וגם כרוני. מחלה שיכולה להיות סמויה ומדאיגה מעט את החולה.

לפי הטבע האיכותי, נהוג להבחין בשלוש צורות של דלקת של בלוטת החלב. זה יכול להיות:

• הצורה הסרוסית של המחלה מאופיינת בהיעדר חותמות מוגדרות בבירור בחזה. גרסה זו של דלקת יכולה להיות מאופיינת, במקום זאת, על ידי נפיחות כללית של בלוטת החלב והדחיסה הכללית שלה.
• צורה חודרנית של המחלה, כאשר מתחת לעור מתפתח חותם שקוף, שיש לו גבולות ברורים משלו. מסתננים, ככלל, מאופיינים בתחילה באופי לא מוגלתי.
• והצורה המורכבת ביותר של המחלה היא מוגלתית, כאשר מוקד מוגלתי של המחלה נצפה ישירות בחזה של החולה.

אבל, על פי הלוקליזציה שלהם, כל דלקת השד מחולקת ל:

• תַת עוֹרִי. כאשר מוקד הדלקת ממוקם ישירות מתחת לשכבה העליונה של העור.
• מה שנקרא תוך-שדי (בתוך בלוטת החלב). גרסה זו של המחלה מאופיינת במיקום של מוקדי דלקת ברקמות הבלוטות של השד.
• ורטרומאמרי, די נדיר. סוג זה של דלקת שהופכת למורסות, המסת את הפאשיה של בלוטת החלב שלו באופן מוזר, יכולה להתפשט לרקמה הממוקמת מאחוריה, ובכך ליצור חלל נרחב עם הרס רקמה מוגלתית.

הוא האמין כי הצורה הנפוצה ביותר של דלקת של בלוטת החלב היא הצורה התוך-שדית. אז אילו צורות של מחלה זו דורשות טיפול במחלקה הנקראת ניתוח.

ככלל, ניתוח נדרש רק במקרים שבהם חולים מתמודדים עם התנאים הקשים ביותר, פתולוגיים, חריפים, מוגלתיים, תוך שדיים של דלקת בשד.

איך נראים וריאנטים כאלה של המחלה רואים בבירור בסרטון על צורות המחלה הזו. יש להבין שהתפתחותו של תהליך דלקתי מוגלתי חריף כזה נקבעת על ידי אינטראקציה מורכבת למדי של כוחות החיסון של גוף נשי מסוים עם אותם מיקרואורגניזמים פתוגניים (או אופורטוניסטיים) שחודרים לבלוטת החלב של האישה. וקשה מאוד לחזות את הדינמיקה של שינויים פתולוגיים כאלה, במיוחד בשלבים הראשונים של התרחשותם.

זה קורה, מצד אחד, בגלל הקשיים בהערכת מצב ההתנגדות הכללית של הגוף הנשי, לרוב נחלש עקב לידה, או מחסור בוויטמין, כמו גם מחלות נלוות. ומצד שני, בשל הבחירה המהירה ביותר של זנים חזקים יותר (עמידים לאנטיביוטיקה) של אותם סטפילוקוקוסים או חיידקים אחרים.

מהו הטיפול הכירורגי בדלקת בשד

הניתוח המודרני, כפי שצוין יותר מפעם אחת, מתעדכן ומשתפר בשיטותיו מדי יום. כיום, "ניתוח דלקת השד" בטוח יותר לאישה, פחות כואב, ומדויק הרבה יותר מבחינה אסתטית.

בכל מקרה, אסטרטגיית הטיפול (בין אם ניתוח או טיפול שמרני) שננקטה כדי לעזור לחולים עם דלקת השד מבוססת על:

• גישה מובחנת בהחלט, שתמיד לוקחת בחשבון את צורת ההתפתחות של תהליך פתולוגי מסוים. כאשר אמצעים שמרניים נקבעים אך ורק לשלבים רציניים או ראשוניים של דלקת מסתננת, ויש צורך בניתוח במקרים של התפתחות צורות הרס מוגלתיות של המחלה.
• הכיוון של אמצעים טיפוליים אך ורק כדי להילחם בפתוגן שגרם למחלה.
• מניעת העיוות החמור ביותר, כל הפרות קוסמטיות מהסוג והצורה של בלוטת החלב.
• שימור מלא או חלקי של כושר ההנקה של בלוטת החלב.

יש לציין כי טיפול שמרני בזמן, ברוב המוחץ של המקרים, מאפשר השגת רגרסיה של התהליך הפתולוגי, אך טיפול לא רציונלי בצורות ראשוניות של המחלה תורם למעבר של התהליך לגרסאות מוגלתיות-הרסניות יותר של המחלה. .

טיפול כירורגי בצורות מוגלתיות של המחלה מורכב בפתיחה בזמן ובניקוז שלאחר מכן של הצטברויות מוגלתיות ישירות בבלוטת החלב. לטיפול כזה משתמשים תמיד בהרדמה כללית, מה שרואים בבירור בסרטון על הטיפול הכירורגי בבעיה.

כמעט תמיד, מורסות הממוקמות תת עורית נפתחות עם חתכים ליניאריים מדויקים יותר, המאפשרים לא להיכנס לאזור, מה שנקרא ליד מעגל הפטמה.

א' מלישבע: לאחרונה, אני מקבלת מכתבים רבים מהצופים הקבועים שלי על בעיות בשד: MASTI, LACTOSTASIS, FIBROADENOMA. כדי להיפטר לחלוטין מהבעיות הללו, אני ממליץ לך להכיר את השיטה החדשה שלי המבוססת על מרכיבים טבעיים...

אבל לפתיחת המורסות התוך-שדיות כביכול, נעשה שימוש בחתך רדיאלי לחלוטין, ישירות מעל אתר הדחיסה שנוצרה וההיפרמיה הברורה ביותר של העור.

חתכים כאלה, ברוב המקרים, מונעים את הפציעות הקשות ביותר של צינורות החלב הממוקמים באופן רדיאלי של הבלוטה עצמה. ככלל, לאחר דיסקציה קפדנית של העור, הרקמה התת עורית העוקבת אחריו וקפסולת בלוטת החלב עצמה, המנתחים פותחים את המורסה שנוצרה ומסירים את המוגלה. וזה נהדר באותה מידה בסרטון.

יתר על כן, לאחר הסרת המוגלה, הרופאים פרשו את קצוות הפצע עם ווים חד-שיניים מיוחדים לבדיקה יסודית ביותר של חלל המורסה. זה הכרחי על מנת לכרות אותם במועד כאשר מתגלות רקמות נמקיות. את חלל המורסה עצמו מנסים לשטוף בתמיסת חיטוי מיוחדת.

ניתוח מסוג זה מסתיים בסגירת פצע סטנדרטית עם ניקוז חובה. בנוסף, לעיתים נפתחות מורסות תוך-שדיות, הממוקמות בחלקים האחוריים של הבלוטה עצמה, מחתך קשתי ספציפי (לפי ברדנגייר).

במקרה זה, לאחר חתך בעור, הבלוטה מורמת מעט, תוך פילינג מהפאשיה של שריר החזה.

המורסה עצמה נפתחת ישירות מהמשטח האחורי של הקפסולה הקיימת של הבלוטה. גישה כזו מספקת הזדמנות מצוינת לנקז את המורסה, ובמקביל, קטע כזה הוא טוב יותר לאין ערוך, אם אנחנו מדברים על נקודת המבט הקוסמטית.

האם אתה עדיין חושב שזה בלתי אפשרי לחלוטין לרפא את הגוף שלך?

כיצד ניתן לזהות אותם?

• עצבנות, הפרעות שינה ותיאבון;
• אלרגיות (עיניים דומעות, פריחות, נזלת);
• כאבי ראש תכופים, עצירות או שלשולים;
• הצטננות תכופה, כאב גרון, גודש באף;
• כאבים במפרקים ובשרירים;
• עייפות כרונית (אתה מתעייף מהר, לא משנה מה אתה עושה);
• עיגולים שחורים, שקיות מתחת לעיניים.

אם אישה זקוקה לניתוח עבור דלקת השד, אז בלוטות החלב שלה נמצאות במצב מצער. אחרי הכל, התערבות כירורגית למחלה כזו היא אמצעי קיצוני, מכיוון שהרופאים מודעים לחשיבות האסתטית והפיזיולוגית של השד הנשי. כיצד מתבצע הניתוח, והאם ניתן להחזיר לאחריו את הנשיות והביטחון העצמי?

סיבות להתפתחות של דלקת השד

דלקת השד (מיוונית מאסטוס - פטמה, שד) היא תהליך דלקתי המתפתח בבלוטות החלב. בימים עברו, המחלה נקראה הנקה. הדלקת נגרמת על ידי מיקרופלורה פתוגנית (בדרך כלל זיהום סטפילוקוקלי) והיא שכיחה יותר אצל אמהות מניקות. אם התינוק אינו מחובר כראוי לשד, תהליך היניקה יהיה קשה. ובגלל המתח החזק על הפטמות נוצרים סדקים. דרכם, הזיהום נכנס בקלות לבלוטות החלב.

אבל דלקת בשד יכולה להתפתח גם אצל אמהות מנוסות המאכילות תינוקות בהתאם לטכניקה. העובדה היא שאצל נשים מניקות, מעברי החלב נחשפים באופן פעיל. ואם מופיע זיהום כלשהו בגוף (למשל, E. coli), אז דרך רשת הכלים הוא יכול להגיע לחזה.

סיבה אפשרית נוספת לדלקת בשד היא קיפאון חלב. אם התינוק לא יונק את השד היטב, החלב מתחיל להתעכב בשד ולהתמוגג. ראשית, זה מסוכן לתינוק. שנית, עבור האם עצמה. לקטוסטזיס יוצר סביבה אידיאלית להתרבות של חיידקים המעוררים דלקת בשד.

דרך אגב! קיימת גם דלקת בשד שאינה הנקה, המתפתחת אצל נשים שאינן מניקות. זה עשוי לנבוע מהפרעות הורמונליות וירידה בחסינות על רקע מחלות אחרות.

כיצד מתבטאת דלקת השד בשלבים שונים

הסימנים הראשונים של דלקת השד מתחילים להופיע כמעט מיד לאחר ההדבקה. אי נוחות או כאב בבלוטת החלב (או בשניהם בבת אחת) אי אפשר שלא להרגיש. תחושות לא נעימות מתעצמות במהלך האכלה, בעת הרמת ידיים, או כאשר אישה מנסה לבחון את עצמה על ידי מישוש. אבל אמא לעתים קרובות כותבת כאבים כאלה עבור התקשרות קבועה של התינוק לשד.

דלקת בשד מאובחנת לעיתים רחוקות בשלב מוקדם מאוד כאשר קיימת אי נוחות קלה. האישה מתחילה להפעיל אזעקה עם הופעת תסמינים חדשים, המעידים על תחילת השלב הבא של המחלה. כל שלב נחשב בו זמנית לצורה עצמאית של דלקת בשד.

שלב רציני

בתחילה, המצב הכללי של המטופל אינו מופרע: אין לה טמפרטורה, החלב זורם בחופשיות, אך שאיבה עלולה לגרום לאי נוחות. סימפטום ייחודי להופעת הצורה הסרוסית של דלקת השד הוא חותם באזור העטרה של הפטמה. זה כואב, אבל נסבל, עם גבולות ברורים.

דחיסה כזו נגרמת על ידי סטגנציה של חלב. ואם לא תיפטר ממנו תוך יומיים (בעזרת משאבת חלב), תתחיל דלקת. הטמפרטורה תעלה, השאיבה תהפוך לכאובה מאוד, תופיע חולשה. רקמת השד תתחיל להיות ספוגה בפתולוגיות. צפיפות הארולה של הפטמה תגדל.

דלקת השד בשלב זה מטופלת באנטיביוטיקה. אבל אמהות רבות מעדיפות להמשיך להאכיל ומקווות שהמחלה תיסוג. זה אפשרי אם לאישה יש חסינות חזקה: אז הטמפרטורה הגבוהה תהרוג את החיידקים, והחותם ייפתר. אבל זה קורה לעתים רחוקות ביותר, ואחרי 5-7 ימים מהשלב הסרוסי, הבא מתחיל.

תשומת הלב! יש להפסיק את האכלת הילד עם הסימן הראשון לדלקת בשד ולא לחדש אותו עד שהרופא המטפל "יתן את האישור".

שלב הסתננות

דחיסה כואבת מתפשטת בכל בית החזה וכבר אין לה גבולות ברורים - נוצרת הסתננות. בלוטת החלב הפגועה גדלה באופן ניכר בהשוואה לבריאה.

שלב ההסתננות של דלקת השד נמשך כ-5 ימים, במהלכם הטמפרטורה נשמרת על 37-38 מעלות, כך שהאישה חשה לא טוב כל הזמן הזה.

שלב הרסני

או דלקת שד מוגלתית. תהליך ריצה, המתבטא בהידרדרות חדה ברווחתה של האישה. הסיבה לכך היא שיכרון הגוף שנגרם משחרור רעלים ממוקד הזיהום לדם. חום נכנס, המטופלת ישנונית, אבל היא לא יכולה לישון בגלל החום; ללא תיאבון.

אדמומיות והיפרתרמיה מקומית מתווספות לנפיחות של השד: בלוטת החלב מקבלת צבע אדום או בורדו ברור, והיא חמה למגע. הפטמות עלולות לנבוע מוגלה או חלב בדם. הכאב נוכח כל הזמן, לא רק כשנוגעים בו. כמו כן, לעיתים ניתנות עוויתות כאב לבתי השחי, דבר המעיד על פגיעה בבלוטות הלימפה.

כיום, דלקת בשד מוגלתית היא נדירה, מכיוון שרוב הנשים, החוששות למצב החזה שלהן, הולכות לרופא עם סימן ראשון לדלקת. זה מאפשר לך לעצור מיד את המחלה ולא להביא אותה למצבים קריטיים כאשר נדרש ניתוח.

אינדיקציות לניתוח למסטיטיס

כל עוד אפשר, דלקת השד מטופלת באופן שמרני. למטופל רושמים אנטיביוטיקה, אימונומודולטורים ומשחות אנטי דלקתיות. כמובן שבזמן הטיפול יש להפסיק את ההנקה.

ניתוח דלקת השד מבוצע במקרים הבאים:

• חוסר בשינויים חיוביים מהטיפול הטיפולי;
• הידרדרות מהירה של בלוטות החלב של המטופל;
• אבחון צורה הרסנית של דלקת השד (מוגלתית, מורסה, גנגרנית);
• דלקת שד כרונית (אם המחלה התפתחה שוב ושוב).

טכניקת הפעלה

טיפול כירורגי בדלקת השד כולל פתיחה וניקוז של החלל המוגלתי. זה מבוצע בהרדמה כללית. טכניקת ביצוע הפעולה תלויה בלוקליזציה של הצטברות מוגלה.

דלקת שד שטחית

היווצרות מוגלתית ממוקמת ישירות מתחת לעור, מוחשת בקלות. מוגלה סגורה בכמוסה שנמצאת במגע עם האונות של בלוטת החלב. כדי לגשת לקפסולה זו, הרופא מבצע שני חתכים רדיאליים (מהאריולה של הפטמה ועד לקצוות השד). אם יש כמה מוקדים, אז יהיו יותר חתכים. הקפסולות נפתחות ושוטפות.

דלקת בשד תוך חזה

הצטברויות מוגלתיות ממוקמות ישירות בין האונות של בלוטת החלב. ניתן להגיע אליהם גם דרך חיתוכים רדיאליים. ואז הרופא עם אצבע, כדי לא לפצוע את האונות, דוחף אותם זה מזה ויוצר חלל להסרת המוגלה. לאחר יציאת התוכן, חלל החזה נשטף בתמיסת חיטוי ובודק נוכחות של רקמות נמקיות להסרתן.

דלקת השד

אם התפתחה מורסה בין האונה הקיצונית של השד לפשיה החזה, יהיה קשה יותר להסיר את המוגלה. כדי להגיע לעומק החזה יש לבצע חתך ברדנג'יר - מתחת לבלוטת החלב בקפל הטבעי שלה. ואז בלוטת החלב נמשכת למעלה, כמעט ומפרידה אותה לחלוטין מהפאשיה של שריר החזה. המורסה שהתגלתה נפתחת, שוטפת; רקמה נמקית נכרתת. החזה מוחזר "למקום".

ניקוז פצעים

דלקת השד המוגלתית לא תיעלם אם לאחר הניתוח לא יותקן ניקוז - צינור שיביא את המוגלה המצטברת בהתחלה החוצה על מנת למנוע הישנות. לפעמים מערכת הניקוז נעשית דרך (כפולה או משולשת) כך שניתן לשטוף את חלל החזה עם הסרה מיידית של התמיסה. במקרים קלים ניתן לבצע ניתוח ללא חתכים ולאחר מכן הפעולה מתבצעת על ידי ניקוז המורסה (אם היא כזו, והלוקליזציה שלה מוגדרת בבירור).

תכונות של תקופת השיקום

הפעולות של הרופאים והמטופלת עצמה לאחר דלקת השד צריכות להיות מכוונות לא רק לריפוי פצעים ולמניעת זיהום של התפרים, אלא גם לשיקום מהיר של תפקוד ההאכלה. לשם כך, יש צורך להפסיק את הלקטוסטזיס, שנמשך לאחר הניתוח. זה לא רק ימנע מורסה חוזרת, אלא גם ישפר את התהליכים המטבוליים בחזה.

הוצאת חלב בתקופה שלאחר הניתוח צריכה להיות בפיקוח רופא כדי לא לפגוע בתפרים. זהו תהליך כואב, ולכן בהתחלה הוא מתבצע באמצעות משככי כאבים.

סיבוכים אפשריים לאחר הניתוח

כל התערבות לפתיחת המורסה קשורה בסיכון לזיהום של רקמות סמוכות. לכן, הרופאים מנסים לעבוד כמה שיותר עם מכשירים קהים או אצבעות, למשל, כדי להזיז את האונות של בלוטת החלב או להוציא את הקפסולה החוצה.

הסיבוכים העיקריים לאחר ניתוח לדלקת בשד הם:

• פיסטולה חלב (היווצרות אופי דלקתי);
• פלגמון או גנגרנה (תהליך דלקתי מוגלתי מתפתח המתפשט על פני כל פני השטח הפגועים - ללא גבולות ברורים);
• פגם אסתטי (צלקות וצלקות על החזה);
• סיכון להישנות.

גם אם דלקת שד חריפה נרפאה בניתוח, ייתכן שהמחלה תחזור ותהפוך לכרונית. זה יכול לקרות הן לאחר לידה נוספת במהלך ההנקה, או פשוט עקב כשל הורמונלי.

לאחר מכן ניתן להעלים פגמים קוסמטיים בצורת צלקות בלייזר. אם בוצע ניתוח עם חתך ברדנגייר, אז הצלקת תהיה מוסתרת בקפל טבעי. כמו כן, שדיים שנפגעו מדלקת בשד עשויים להשתנות מעט בגודלם לאחר הניתוח. בעיה זו נפתרת על ידי ניתוח ממופיסטי (אם האישה כבר לא מתכננת ללדת).

אופי הניתוחים לדלקת בשד מוגלתית תלוי במידת השכיחות והלוקליזציה של התהליך הדלקתי. ישנם את הסוגים הבאים של דלקת בשד מוגלתית (איור 10-29):

משטח;

היריון;

רפואת רפואה;

גלקטופוריט.

דלקת שד שטחית ממוקמת באזור הפריפפילרי או מעל הסטרומה של הבלוטה ישירות מתחת לעור, המורסות מופרדות מהאונות על ידי הקפסולה של בלוטת החלב. מורסות תוך שדי ממוקמות באונות של הבלוטה עצמה.

החלוקה של דלקת השד ל-parenchymal ו-interstitial תלויה בשיטת החדירה של הגורם הזיהומי. עם דלקת שד parenchymal, האונות מושפעות לאורך מערכת החלב, ועם interstitial

כן, תגובה דלקתית משנית מתפתחת כתוצאה מהחדרת זיהום דרך מערכת הלימפה.

מורסות רטרומאמריות ממוקמות מתחת לסדין העמוק של הקפסולה של בלוטת החלב, מאחוריהן הן מוגבלות על ידי הסדין השטחי של הפאשיה של החזה, המכסה את שריר החזה הגדול.

חתכים עבור דלקת שד מוגלתית שטחית

עם דלקת שד שטחית, חתכים רדיאליים נעשים על העור ורקמות התת עוריות. עם דלקת שד פלגמונית מולטיפוקל, מבוצעים מספר חתכים רדיאליים, אשר לעתים קרובות גורם להפרה של תפקוד ההנקה של הבלוטה.

חתכים לדלקת שד תוך שדית

לנתח את העור, הרקמה התת עורית, רקמת הבלוטה ולפתוח את המורסה. מורסות תוך שדי נפתחות גם מעל מקום הדחיסה וההיפרמיה של העור עם חתכים רדיאליים באורך 6-7 ס"מ, לא עוברים מעבר לעטרה. במהלך בדיקה דיגיטלית של הפצע, המחיצות עם חללים מוגלתיים סמוכים נהרסות, וכתוצאה מכך נוצר חלל יחיד ליציאת מוגלה. לאחר הסרת המוגלה, מגדלים את קצוות הפצע עם ווים חדים וחלל המורסה נבדק בקפידה. רקמה נמקית קיימת נכרתת. אם, בעת לחיצה על הבלוטה, מוגלה משתחררת על פני השטח הפנימיים של המורסה, אז החור מורחב, והמוגלה מוסרת. נוכחות של חלל מוגלתי נוסף מחייבת את פתיחתו דרך דופן המורסה, שני החללים משולבים לאחד. אם החלל השני גדול יותר, אז נעשה חתך עור רדיאלי נוסף מעליו. יש לשטוף את חלל המורסה בתמיסת חיטוי. כאשר, במהלך הרוויזיה של הפצע, נקבעת הסתננות צפופה עם חללים מוגלתיים קטנים כגון חלות דבש (דלקת בשד אפוסטמטית), ההסתננות נכרת בתוך רקמות בריאות. השלמת הפעולה מתבצעת על ידי ניקוז המורסה באמצעות צינור עם הקמת מערכת שטיפה זרימה (איור 10-30).

אורז. 10-30. ניקוז זרימה-שאיפה של מורסה רטרו-מומית.(מ: גוסטישצ'וב V.K.ניתוח מוגלתי ניתוחי. - M., 1996.)

חתכים לדלקת שד מוגלתית

חתך משמש לפתיחת אבצס רטרומומי. ברדנגייר,מבוצע לאורך קפל המעבר התחתון של בלוטת החלב.

העור והרקמות נחתכים בשכבות, בלוטת החלב מורמת ושריר החזה הגדול מקולף מהפאשיה. לאחר מכן, פתח את המורסה. אם נוצרת מורסה רטרו-ממית עקב פריצת דרך של מורסה תוך-שדית, אז החור מורחב, מוגלה ורקמות נמק מוסרות. חלל המורסה מנוקז דרך חתך נוסף. המגהץ מונח במקום.

גִישָׁה ברדנגייראפשר לפתוח מורסות תוך-שדיות הממוקמות בחלקים האחוריים של הבלוטה. לאחר הפילינג מרימים את הבלוטה, חושפים את המשטח האחורי של הבלוטה ומורסות הממוקמות בתוך הבלוטה נפתחות בחתכים רדיאליים, מסירים מוגלה ורקמות נמק, מנקזים את חלל המורסה בצינור אחד או שניים. ניתן לבצע ניקוז באמצעות חתך נוסף על פני השטח הקדמי של הבלוטה ודרך החתך הראשי מתחת

762 ♦ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים מבצעיים ♦ פרק 10

בלוטה; הבלוטה מונחת במקומה ומורחים מספר תפרים על הפצע בעור.

שיטה זו נמנעת מחציית צינורות אונות הבלוטות, מספקת תנאים טובים ליציאת מוגלה ורקמות נמק, ונותנת תוצאה קוסמטית טובה.

חתכים לסוגים אחרים של דלקת בשד

עם מיקום subareolar של המורסה, הוא נפתח בחתך עגול. מורסה כזו יכולה להיפתח בחתך רדיאלי קטן מבלי לחצות את העטרה. בכיוון הרדיאלי מהאריולה, נפתחת גם כל דלקת שד אינטרסטיציאלית. בדלקת שד כרונית מסירים את החדירת הדלקתית בתוך רקמות בריאות על ידי ביצוע כריתה סקטוריאלית של בלוטת החלב.

שגיאות מותרות

בעת פתיחת דלקת השד המוגלתית

אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא חתך קטן. לעניין זה, ההערה V.F. וויינו-יסנצקיש"חתכים גדולים ועמוקים הם הדרך הבטוחה ביותר לשמר רקמות בלוטות נוספות".

הטעות השנייה היא שהמפעיל מוגבל רק לפתיחת המורסה, הסרת מוגלה ורקמות סגורות שוכבות בחופשיות, בעוד שיש לבצע כריתה של רקמות נמקיות. השארת מורסות קטנות בבלוטה טומנת בחובה סכנה של המשך התהליך המוגלתי, שעלול לגרום להתערבויות כירורגיות חוזרות. הנטייה להישנות והתקדמות של תהליך מוגלתי בבלוטת החלב תלויה במאפייני המבנה האנטומי שלה ובנטייה קלה לתיחום התהליך. ניתן למנוע פעולות חוזרות רק על ידי פתיחה זהירה של כל המורסות וההסתננות בבלוטה וניקוז רציונלי.

חתכים לדלקת בשד.

בלוטת החלב - בעלת מתיחה מצלעות II עד YI באזור הקדמי-עליון של בית החזה. הבלוטה שוכנת על שריר החזה הגדול ובחלקה על ה- serratus anterior, ומופרדת מהם על ידי עצם החזה שלה.

בלוטת החלב מוקפת בקפסולה שנוצרה על ידי הפאשיה השטחית, המחולקת ל-2 יריעות המכסות את הבלוטה מלפנים ומאחור. הפאשיה מחוברת לעצם הבריח, ויוצרת רצועה תומכת של הבלוטה (lig. Suspenorium mammae) או רצועת קופר (Cooper, 1845).

לעתים קרובות, רקמת הבלוטה של ​​בלוטת החלב ממוקמת עד לפוסה בית השחי בצורה של שלוחה (זנב) בית השחי של ספנס; קצה הדורבן הזה חודר ל-fossa axillaris דרך רווח בפאסיה שלו, הנקרא הפורמן של לנגרה.

הבלוטה מורכבת מ-12-15 אונות המסודרות בצורה רדיאלית. הפפילה של הבלוטה, מוקפת עטרה פיגמנטית, יכולה להיות בעלת 4 סוגי מבנה: בצורת חרוט, מוארכת עם עיבוי, גלילית ונסוגה.

אופי הניתוחים לדלקת בשד מוגלתית יהיה תלוי בהיקף ובלוקליזציה של התהליך הדלקתי.

ישנם את הסוגים הבאים של דלקת שד מוגלתית: שטחית, תוך-שדית ורטרו-שדית.

דלקת השד השטחית ממוקמת באזור העטרה או מעל לסטרומה של הבלוטה ישירות מתחת לעור. המורסות מופרדות מהאונות על ידי הקפסולה של בלוטת החלב.

מורסות תוך שדי ממוקמות באונות של הבלוטה עצמה. החלוקה שלהם ל-parenchymal ו-interstitial תלויה בשיטת החדירה של העיקרון הזיהומי.

עם parenchymal mastitis, האונות מושפעות לאורך מערכת החלב;

כאשר interstitial - מפתחת תגובה דלקתית משנית של מסלולי הזיהום דרך מערכת הלימפה.

מורסות רטרומאמריות ממוקמות מתחת לסדין העמוק של הקפסולה של בלוטת החלב, מאחוריהן הן מוגבלות על ידי הסדין השטחי של הפאשיה של החזה, המכסה את שריר החזה הגדול.

עם דלקת שד שטחית, חתכים רדיאליים נעשים בעור וברקמות התת עוריות.

מורסות תוך שדי נפתחות גם בחתכים רדיאליים באורך 6-7 ס"מ, שאינם עוברים מעבר לעטרה. כאשר בודקים פצע, מחיצות עם חללים מוגלתיים סמוכים מנותחים, נוצרת גישה רחבה ליציאת מוגלה.

עם דלקת שד פלגמונית מולטיפוקל, מבוצעים מספר חתכים רדיאליים, אשר לעיתים קרובות מובילים להפרה של תפקוד ההנקה של הבלוטה. בהקשר זה, נכון לעכשיו, עם אבצסים בודדים ומבודדים, ניקור אספירציה של מוגלה, ואחריו שטיפה והחדרת אנטיביוטיקה לחלל המורסה, הפך לנפוץ.

פלגמונים רטרומאמריים נפתחים לאורך קפל המעבר של בלוטת החלב עם חתך ברדנגייר חצי סגלגל, המתבצע לאורך קפל העור מתחת לבלוטה.

העור והרקמה התת עורית מפורקים בשכבות, חודרים בצורה בוטה לחלל שבין המשטח האחורי של בלוטת החלב למשטח הקדמי של שריר החזה הגדול. לאחר מכן, הפצע מתנקז.

לשם כך, מרימים את בלוטת החלב מעלה ועושים חתך לאורך קפל המעבר, החודר לעומק הרקמות בין המשטח האחורי של הבלוטה לבין הפאשיה המכסה את שריר החזה הגדול, שם מצטברת מוגלה. מחתך זה, בנוכחות דלקת בשד תוך-לנדולרית עמוקה, נפתחים מוקדים מוגלתיים עם חתכים רדיאליים על פני השטח האחורי (החשוף) של הבלוטה.

כריתת שד רדיקלית.

סרטן השד נותר אחד הגידולים השכיחים ביותר בנשים בגילאי 45-55 ומופיע ב-125 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה. הגורם הפתוגנטי העיקרי נחשב לשינויים הורמונליים; נטייה גנטית ויצירה ויראלית אינן נכללות. המחלה מתחילה בהופעת תאים סרטניים בודדים, לרוב ברביע העליון החיצוני של הבלוטה.

חקר תפקידם של כלי הלימפה הזורמים והאזוריים בגרורות של סרטן השד אפשרו לקבוע כי יציאת הלימפה מתרחשת בכיוונים הבאים:

1. לאורך דרכי היציאה של בית השחי אל בלוטות הלימפה הקדמיות של בית החזה ובהמשך דרך בית השחי, ולעיתים דרך בלוטות התת-שחתיות אל ה- supraclavicular. התבוסה של בלוטות בית השחי, המהוות את המחסום הראשון לנתיב תאי הגידול, מתגלה ב-1/2-2/3 מהמטופלות המנותחות עם סרטן השד.

2. לאורך ה-subclavian outflow tract, דרך עובי שריר החזה הגדול ואינטרפקטורלית - בין השרירים החזה הגדול והמינוריים לבלוטות הלימפה של רוטר.

התבוסה של הצמתים התת-קלביים נצפית בכ-1/4 מהמטופלים המנותחים. בהתחשב בקשרים ההדוקים של הצמתים התת-שפתיים עם בלוטות צוואר הרחם הסופרקלביקולריות, האפשרות של התפשטות ישירה של הגידול לתוך זרימת הדם הוורידית במהלך הפלישה של אספן זה מחמירה משמעותית את הפרוגנוזה.

3. לאורך דרכי היציאה הפאראסטרנליות לצמתים הממוקמים לאורך vasa thoracica interna במקרה שבין השרירים הבין-צלעיים והפאשיה התוך-חזהית, בעיקר מהחלל הבין-צלעי של I עד Y בשולי עצם החזה.

4. לאורך דרכי היציאה המדיסטינאליות, קשור קשר הדוק לאספן הפראסטרנאלי. במקרה זה, הכלים הפושרים מכוונים הן ישירות מהצמתים הפאראסטרנליים והן עוקפים אותם לבלוטת התימוס, בלוטות הטרכאוברונכיאליות והפריברונכיאליות.

5. לאורך נתיב היציאה הבין-צלעי אל הצמתים הפראסטרנליים והצדר או לאורך הכלים הבין-צלעיים אל הקבוצה האחורית של בלוטות בין-צלעות.

6. דרך העור כלי לימפה תת עוריים לבלוטות הלימפה השחיות הנגדיות ולבלוטת החלב. נתיב זה של התפשטות הגידול, הנקרא גם צלב, מתחיל לתפקד כאשר אוספי הלימפה העיקריים חסומים.

7. דרכי יציאה נוספות מבלוטת החלב, שלאורכן יכולים לנוע אלמנטים של הגידול, כוללות ניקוז לימפה דרך רשת של כלי לימפה הממוקמים תת עורית ותת-פיסית באזור האפיגסטרי.

אנסטומוזות רבות בין כלי אלה, העוברות דרך שני המעטפות של שרירי הבטן הישר, זורמים לרשת הלימפה של הרקמה הפרה-צפקית ולאזור הרצועה הכלילית של הכבד.

8. דרך יציאה נוספת נוספת היא ניקוז דרך כלי הלימפה התוך עוריים והתת עוריים של דופן הבטן לאורך הענפים של aa.epigastrica sup. et inf. לבלוטות הלימפה הרטרופריטונאליות והמפשעתיות, לתוך חלל הבטן והשחלות.

לטיפול כירורגי בסרטן השד יש היסטוריה ארוכה. האזכור הראשון של כריתת בלוטת החלב במקרה של גידול או כיב נמצא במדריך בן שמונה הכרכים של Celsus.

המנתח הראשון שהחל להסיר לא רק את הבלוטה הפגועה, אלא גם את בלוטות הלימפה בבית השחי לסרטן השד היה מרקוס אורוליוס סברינוס.

הכללת הניסיון של מנתחים רבים אפשרה להאלסטד (W. Halsted) מאז 1882 לפתח מערכת קוהרנטית של כריתת שד רדיקלית. הוא החל לייצר ניקוי אופייני של בית השחי, הפאראסטרנל, הסופרקלביקולרי והתת-שפתיים מבלוטות סיבים ובלוטות הלימפה, יחד עם הסרת m.pectoralis major, אך השארת m.pectoralis minor.

הסרת בלוטת החלב יחד עם שריר החזה הגדול, אך השארת הקטן, נקראת כריתת שד פשוטה.

התוצאות הבלתי חיוביות של ניתוח כזה הובילו את מאייר לפתח ב-1884 שיטה מתקדמת יותר של כריתת מיאטקטומיה עם הסרת שריר החזה הקטן.

לפיכך, הסרת בלוטת החלב, יחד עם שרירי החזה הגדולים והקטנים ובלוטות הלימפה בבית השחי, נקראת כריתת שד רדיקלית של Halsted-Meyer.

התוצאות הטובות ביותר מושגות בניתוחים ל"סרטן שד מינימלי", כאשר גודל הגידול אינו עולה על 2 ס"מ בקוטר. שיעור ההישרדות לחמש שנים במקרים אלו הוא 90%. יש לזכור על מה שנקרא דטרמיניזם ביולוגי של מהלך סרטן השד. ב-1/3 מהמקרים, סרטן השד אינו שולח גרורות והניתוח מביא לתוצאות מצוינות. ב-1/3 מהמקרים, לא משנה כמה זהירות הניתוח מבוצע, מתרחשת הכללה מוקדמת ומהירה של התהליך עם תוצאה קטלנית. ולבסוף, ב-1/3 מהמקרים, תהליך הסרטן נוטה להתפשטות הדרגתית. במקרים אלו, הכרה מוקדמת של הגידול וניתוח רדיקלי מוקדם הם מכריעים.

קומפלקס הטיפול בסרטן השד כולל טיפול R לאחר ניתוח, המפחית את הסיכון להישנות מקומיות מקומיות ב-15%, כימותרפיה, טיפול הורמונלי (מסומן לפני גיל המעבר); בחולים מבוגרים מבוצעות לעיתים גם כריתת יותרת הכליה והיפופיסקטומיה.

טיפול כירורגי מודרני בסרטן השד מבוסס על שלושת העקרונות העיקריים הבאים:

1. עמידה בכללי האבלסטיקה מאפשרת הסרה של כל התכשיר בבלוק אחד מבלי לחשוף את מיקוד הגידול הראשוני ובלוטות הלימפה, ואת ההצטלבות של מוצא הלימפה וכלי הדם הרבה מעבר לגבולות האיבר.

2. עמידה באמצעים אנטי-בלסטיים שמטרתם הרס של תאי גידול ברי קיימא בפצע.

אמצעים אלה כוללים טיפול בקרינה טרום ניתוחית, אשר מוביל תאי גידול לדיוויטליזציה; טכניקת פעולה אלקטרוכירורגית; שימוש חד פעמי במהדקים המוסטטיים, מפיות, שטיפת ידיים חוזרת ונשנית; מתן תוך ורידי של חומרים כימותרפיים.

3. עמידה בעקרון הרדיקליזם, המזוהה עם עקרונות האבלאסטי והאנטיבלסטי, הנובע בעיקר מהסרת קולטי לימפה בתוך האזור האנטומי ומקרים פאשיאליים.

הוראה זו נוסחה בשנת 1960 על ידי א.י. רקוב. כריתת השד הרדיקלית על פי Halsted-Meyer עומדת במלואה בעקרונות אלו. זה מורכב בהסרה בו זמנית של בלוק יחיד של בלוטת החלב כולה עם שרירי החזה הגדולים והקטנים, רקמה ביתית, תת-שפלית, תת-שכפית בתוך המקרים האנטומיים.

השלב הראשון של ניתוח כריתת השד הרדיקלי.

מימין ומשמאל לבלוטת החלב, נעשה ד בחתך עור גובל. החתך הראשון (חצי סגלגל מדיאלי) מתחיל בשליש החיצוני של עצם הבריח, ממשיך לכיוון עצם החזה ובהמשך הקו הפאראסטרנלי, מסתיים בקשת הקוסטלית ובכך מתכופף סביב בלוטת החלב מהצד המדיאלי.

החתך השני (חצי סגלגל לרוחב) מתחיל באותו מקום כמו הראשון, ממשיך במורד הקצה הקדמי של בית השחי ומחובר באזור קשת החוף עם החתך הראשון.

השלב השני הוא הפרדת דשי העור מהחזה, ניתוק ממקומות ההתקשרות של m.pectoralis major et minor.

השלב השלישי הוא הסרת בלוטות הלימפה והרקמות המקיפות את הצרור הנוירווסקולרי הראשי של בית השחי.

השלב הרביעי הוא הסרת החסימה של כל האיבר הפגוע יחד עם שרירי החזה.

שלב חמישי. דימום זהיר. ניקוז של חלל בית השחי. תפרים על העור. תחבושת לחץ.

יש להניח שכריתת שד רדיקלית רק בשילוב עם כימותרפיה והקרנות יכולה להגביר את יעילות הטיפול. למרבה הצער, משך הזמן הממוצע של חולים לאחר כריתת שד רדיקלית אינו עולה על 5-6 שנים.

במקביל, בקשר להתפתחות תסמונת לאחר כריתת השד, 40% מהנשים שעברו טיפול רדיקלי בסרטן השד חוו נכות. למניעת תסמונת שלאחר כריתת השד, מנתחים משתמשים בכיסוי של כלי הדם התת-שוקיים-בית השחי עם שרירים הממוקמים בפצע הניתוח כבר שנים רבות. זה מושג בפחות הצלחה תוך שמירה על שריר החזה הקטן, בהצלחה רבה יותר בהנעת שריר הגב הרחב לדופן החזה הקדמי. את אותה מטרה חתר P a t e y, כאשר בשנת 1948 הוצעה לו כריתת שד עם שימור שריר החזה הגדול. בשנים האחרונות, מבצע זה הפך יותר ויותר נרחב עם אינדיקציות סותרות למדי.

מדיאסטינום: אנטומיה כירורגית, ניתוח באיברי המדיסטינום.

המדיאסטינום הוא חלק מחלל החזה, התחום לרוחב על ידי הצדר המדיסטינאלי, מאחורי גופות חוליות החזה, ומלפנים על ידי המשטח האחורי של עצם החזה.

מלמטה, המדיאסטינום תחום על ידי הסרעפת, ומלמעלה הוא מתקשר עם חלל הצוואר דרך apertura thoracis superior.

המדיאסטינום מחולק לקדמי ואחורי, הגבול ביניהם מצוי מישור בגובה התפצלות קנה הנשימה.

בקטע הסגיטלי של בית החזה, ניתן לראות את מה שמכונה החלל הרטרוסטרנלי, חלק מהמדיאסטינום הקדמי הממוקם מיד מאחורי עצם החזה. ניתן להבחין היטב בחלל על ידי בדיקת רנטגן. התרחבותו מצוינת עם עלייה בבלוטת התימוס, למשל, עם גידולים - תימומה.

החלל הרטרוקרדיאלי נמצא מאחורי האטריום השמאלי. כאשר דופן האטריום השמאלי בולטת אחורה, היא מצטמצמת, וזה סימפטום של סטגנציה של דם באטריום השמאלי, למשל, עם מחלת המסתם המיטרלי. בבדיקת רדיופאק של הוושט, סטייה אחורית קשתית שלו בחלל הרטרוקרדיאלי היא גם סימן לעלייה באטריום השמאלי עם מומי לב.

ל-mediastinum קשרים רחבים עם החללים התאיים של הצוואר, ומשם יכולים לעבור תהליכים פתולוגיים ל-mediastinum הקדמי והאחורי.

Spatium praetracheale מתקשר עם ה-mediastinum הקדמי.

Spatium retroviscerale - עם אחורי.

Spatium vasonervorum של הצוואר מתקשר עם mediastinum הקדמי.

במהלך הוושט, רקמת הצוואר מתקשרת עם רקמת המדיאסטינום האחורי. מורסות רטרופרינגליות, במיוחד בילדים, מסוכנות למעבר אפשרי של התהליך המוגלתי מאחורי ה-Y-th fascia לתוך המדיאסטינום האחורי.

המדיאסטינום מתקשר עם החלל הרטרופריטוניאלי לאורך הוושט דרך הוושט ההיאטוס של הסרעפת, לאורך אבי העורקים דרך האאורטיקוס, וגם לאורך הדוקטוס thoracicus, v.azygos, n.splanchnicus major et minor, tr.sympathicus, perforating the דיאפרגמה לתוך ה-pars lumbalis שלה.

עם החדרת האוויר לרקמה הפרה-חולייתית שלפני עצם הזנב, הוא יכול לעלות לתוך המדיאסטינום לאורך הנתיבים הנ"ל, מה שיוצר תנאים לניגודיות רנטגן של איברי המדיאסטינום (pneumomediastinum). דרך נוספת ליצור pneumomediastinum היא הכנסת אוויר מלמעלה מהפוסה העליונה מאחורי המנובריום של עצם החזה.

דוקטוס חזה.

צינור הלימפה החזה מורכב מ-3 חלקים: בטן, בית החזה וצוואר הרחם (איור). רוב אורכו (35-45 ס"מ) נופל על אזור בית החזה. צינור החזה אוסף 3/4 מכל הלימפה מהגפיים התחתונות, איברי האגן, חללי הבטן והחזה.

כלי לימפה רבים של המעי ואיברי בטן אחרים ו- truncus lumbalis מזווג זורמים לתוך cysterna chyli.

בחלל החזה, ductus thoracicus עובר דרך ה-hiatus aorticus של הסרעפת ואז שוכב מימין ב-sulcus azygoaorticus בין v.azygos לאבי העורקים היורד, ומרמת Th-III-Y זז ה-ductus thoracicus לצד שמאל של עמוד השדרה, הממוקם מאחורי קשת אבי העורקים. עובר לצוואר בצד שמאל, הצינור מסתובב סביב v.jugularis internus ו-v.subclavia מאחור ובכיוון קדמי זורם למפגש שלהם - angulus venosus juguli. לרוב, במקום בו הצינור זורם לזווית הוורידית, יש הרחבה - סינוס, לפעמים הצינור נשבר למספר ענפים דקים.

תפירה. וקשירה של ductus thoracicus מסומנת עבור chilothorax - הצטברות של לימפה בחלל הפלורלי הימני או השמאלי לאחר פציעה בחזה. אם הלימפה מצטברת מימין, סביר להניח שהנזק לצינור הוא מתחת לרמה של Th-III. chylothorax צד שמאל מאפיין פצעים של ductus thoracicus מעל Th-III. לגישה, נעשה שימוש בחזה רחב פוסטרולטרלי. לפני הניתוח רצוי לתת למטופל כוס חלב לשתייה, מה שמוביל להכתמה לבנה-חלבית של תא המטען של הדוקטוס החזה. לאחר קשירה של ductus thoracicus, זרימת לימפה צדדית מתפתחת במהירות.

Fistula ductus thoracicus מיוצר בשני מקרים:

1. ליצור שיתוק אימונו זמני במהלך משבר דחיית שתל אלוגני;

2. לניקוי רעלים בכולנגיטיס, דלקת הצפק, דלקת לבלב.

במקרה האחרון, ביום הראשון, כאשר לימפה chorus מגיעה מהפיסטולה, היא מוסרת. לאחר מכן, הלימפה הזורמת מהפיסטולה נאספת בשקיות ניילון ולאחר ניקוי בחומרים סופחים, שוב מוזגת אל החולה (לימפוסרופציה). הליך זה הכרחי כדי לא לגרום לדיכוי חיסוני עקב הסרה מאסיבית של לימפוציטים ואובדן מלחים וחלבונים הכלולים בלימפה.

החשיפה של ductus thoracicus מתבצעת בצד שמאל של הצוואר עם חתך עור אופקי מעל עצם הבריח (איור). לאחר דיסקציה של רקמת שומן ופשיה (איור 1,2 ו-3) נלקחת m.sternocleidomastoideus כלפי חוץ ונמצא m.scalenus anterior, מולו ממוקמת v.subclavia ב- spatium antescalenum, מתמזגת עם v. jugularis int. במפגש של האחרון, הפה של ductus thoracicus נמצא. הצינור מנותח, הקצה המרכזי שלו חבוש. צינור פלסטיק מוכנס לתוך לומן של המקטע ההיקפי, אשר קבוע היטב בצינור. קטע חופשי של צינור פלסטיק קבוע על הקיר הקדמי של בית החזה ומחובר לשקית ניילון, שם הלימפה מתחילה מיד לזרום.

Truncus sympathicus.

באזור בית החזה, tr.sympathicus מיוצג על ידי 10-11 גרעינים השוכבים במדיאסטינום האחורי בגובה ראשי החוף. כאשר C-YIII מתמזג עם Th-I, נוצר סטלטום גנגליון, השוכן על הגבול של apertura thoracis sup. בגובה ראש הצלע 1 ב tr.scalenovtebralis. הענפים של בלוטות החזה יוצרים את מקלעת אבי העורקים ואת מקלעת הפולמונליס. ענפי הלב התחתונים יוצאים מה-stellatum של הגנגליון. מענפי הגנגליון Y-IX נוצר אחד גדול, ומ-X-XI - עצב צליאק קטן (n.splanchnicus major et minor), אשר יחד עם v.azygos עוברים לחלל הבטן, מפנה למקלעת הקוליאקוס ולמקלעות העצבים של הכליה ואיברים אחרים.

לפי B.V. Ognev (1951), כל הצמתים השמאליים מכניסים את העורק, וימין - מערכת הוורידים.

הכחדת הגנגליון סטלטום או חסימת הנובוקאין שלו יכולה להוביל לתוצאה חיובית בסוגים מסוימים של אנגינה פקטוריס.

הוצאת Th-III לפי B.V. Ognev מיועדת למחלת Raynaud.

הצומת השלישי מוסר מהגישה האחורית בצורה חוץ-פלאורלית לאחר כריתה של ראש הצלע III לפי סוויטהוויק וטלפורד.

פעולות בפישבוד.

ביסוס טופוגרפי של ניתוחים בוושט.

הוושט הוא המשך של הלוע ומתחיל בגובה הקצה התחתון של הסחוס הקריקואיד, התואם מבחינה שלד ל-C YI.

רוב הוושט הוא אזור בית החזה (15-18 ס"מ); אזור צוואר הרחם הוא (5-8 ס"מ), הבטן - (1-3 ס"מ). ישנם 3 מקומות מצומצמים בוושט: העליון ברמת C-YI, האמצעי בגובה התפצלות קנה הנשימה - Th-Y והתחתון - במעבר הוושט דרך הסרעפת - Th-X עובר לחלק הלבבי של הקיבה.

חלוקת הוושט ל-4 חלקים, המוצעת ע"י ו.נ. שבקוננקו, ג"ט דובינקין, ר' דמל, עומדת בעקרונות האנטומיה הכירורגית ובעיקר בדרישות המרפאה:

1. חלק צוואר הרחם - מהלוע לקצה העליון של Th-III;

2. חלק התפצלות - מחלק הצוואר עד לגובה הקצה התחתון של Th-IY;

3. חלק החזה - מחלק ההתפצלות ועד לסרעפת;

4. חלק בטני - מהסרעפת ועד הלב.

הוושט במישור הסגיטלי עוקב אחר עקומות עמוד השדרה.

אם ניקח בחשבון את מיקום הוושט מלפנים (חזיתית), אז הוושט במסלולו מהצוואר לקיבה הוא בעל עיקול בצורת S. על הצוואר, הוא ממוקם משמאל לקו האמצע, המיקום בצד שמאל נשמר בשליש העליון של החזה; בהמשך השליש האמצעי של בית החזה, הוושט עובר לצד ימין ובשליש התחתון הוא שוב פונה שמאלה, חוצה את אבי העורקים היורד מלפנים. עמדה זו קובעת את התכונות של גישות כירורגיות לחלקים שונים של הוושט: משמאל לאזור צוואר הרחם, מימין - לשליש האמצעי של אזור בית החזה ומשמאל - לאזורים התחתונים והבטן.

תא המטען של עצב הוואגוס השמאלי עובר יחד עם הוושט לתוך חלל הבטן, הממוקם על פני השטח הקדמיים שלו.

תא המטען של n.vagus הימני שוכן על המשטח הימני האחורי של הוושט. אספקת הדם לוושט מגיעה ממקורות שונים של הסגמנטרון (איור). יציאת ורידים מתרחשת במערכת של ורידים מזווגים וחצי בלתי מזווגים. בצומת הוושט לקיבה נוצרת מקלעת תת-רירית ורידית, בעלת נתיב יציאה כפול: כלפי מעלה - לתוך מערכת v.cava sup. ולמטה - לתוך מערכת v.portae.

עם שחמת הוושט, ורידי הוושט מתרחבים (טחורים של הוושט לפי B.V. Ognev) ויכולים להפוך למקור לדימום חמור.

גישה אופרטיבית למחלקת בית החזה של הוושט.

יחסים טופוגרפיים ואנטומיים מורכבים בין הוושט, אבי העורקים ואלמנטים של שורש הריאה, כמו גם הסיכון לריאות ריאות לאחר ניתוח, מאפשרים להבחין בין הגישות האופרטיביות הבאות לוושט:

1. Transperitoneal;

2. Transabdominal-mediastinal עם diaphragmotomy ו-crurotomy לפי A.G. Savinykh (1943) ו-K.P. Sapozhkov;

3. גישה חוץ-פלאורלית לפי I.I. Nasilov (1888) - עם כריתה של קטעי צלעות Y, YI, YII, YIII לאורך הקו הפרה-חולייתי.

4. גישה טרנספלוראלית thoracoabdominal לפי דבר V.D Dobroma (1900) מתבצעת על ידי חתך לאורך הרווח הבין-צלעי YI או YII, הפותח בו זמנית את חלל הצדר והבטן. בהתאם לכיפופים של הוושט, החתך נעשה מימין או משמאל.

5. גישה צפקית-פלורלית צדדית - לפי ש"ס יודין.

6. גישה צפקית-פלורלית בצד ימין – לפי לואיס.

ושט - דיסקציה של הוושט. הוא משמש לחילוץ גופים זרים או להעלמת היצרות מולדות. בצוואר הניתוח מתבצע עם חתך עור בצד שמאל לאורך הקצה הקדמי של m.sterocleidomastoideus.

השריר, יחד עם הצרור הנוירווסקולרי, נמשך החוצה עם וו קהה והוושט מבודד, תוך התמקדות ב-sulcus tracheoesophageus ובמשטח הקדמי של גופי החוליות. הוושט מנותח על פני או לאורך הסיבים מעל הגוף הזר, אשר מוסר, פצע הוושט נתפר בתפר דו-שורתי.

עבור גידולים שפירים של הוושט (מיומות), הפעולה הטובה ביותר היא הסרה תת-תרסית של הגידול מבלי לפתוח את הלומן.

לגידולים ממאירים מבוצעים שני סוגי ניתוחים: כריתת הוושט עם הטלת שתי סטומה - צוואר הרחם וקיבה (ניתוח דוברומיסלוב-טורק, 1913) וכריתה של הוושט עם שיקום המשכיות של מערכת העיכול על ידי מריחת גסטרו-ושט. או אנסטומוזות אנטרוסופגאליות.

ניתוח Dobromyslov-Torek מיועד לגידול של הוושט בשליש האמצעי שלו. גישה - צד ימין, טרנספלורלי.

השלבים העיקריים של הניתוח הם כדלקמן:

1. חזה צד ימין לאורך החלל הבין-צלעי YI-YII;

2. בידוד הוושט, קביעת גבולות הגידול, דיסקציה של הוושט מעל ומתחת לגידול;

3. תפירה ואיטום של גדמי הוושט שנותרו לאחר כריתה;

4. טבילה של הגדם התחתון לתוך הקיבה;

5. חתך צד שמאל של העור בצוואר עם בידוד וניוד של הוושט הצווארי;

6. חילוץ של הגדם הפרוקסימלי של הוושט מחלל החזה לצוואר;

7. היווצרות סטומה של הוושט על הצוואר על ידי תפירת קצוות החתך בוושט לעור;

8. יצירת סטומה קיבה באחת מהשיטות המקובלות (לפי ויצל, טופפרובר).

כריתה של הוושט בשליש התחתון. .גישה - בית חזה צד שמאל. לאחר כריתה של החלק התחתון של הוושט, ישנן שלוש דרכים לשחזר את המשכיות הוושט:

1. אנסטומוזה בין קצוות הוושט הכרות;

2. החלפה של חלק מהוושט בקיבה או צינור חתוך מהקימור הגדול יותר של הקיבה לפי גבריליו.

3. הטלת אנסטומוזה בין הוושט ללולאת המעי הדק המחוברת אליו.

אנסטומוזות מקצה לקצה של הוושט מסובכות לרוב על ידי פיסטולות, שכן לוושט אין כיסוי צפק ולא תמיד ניתן להגיע לאיטום וחוזק התפרים בתנאים אלו. במקרים רבים, הניתוח מסתיים בהטלת גסטרוסטומיה. בעתיד אפשר ליצור ושט מלאכותי מהמעי הדק או הגס.

ESOPHAGOPLASTY - יצירת ושט חדש, מיועדת להיצרות ציקטרית של הוושט (לאחר כוויות עם חומצות ואלקליות) לאחר ניסיונות לא מוצלחים להרחיב את לומן באמצעות בוגינאז'.

יצירת צינור לחיבור החלק הנותר של הוושט הצווארי לקיבה אפשרית בדרכים הבאות:

1. השתלת עור אנטיתורקס לפי Bircher-Rovsing-Braytsev.

לכל אורך הדופן הקדמית של בית החזה, העור נחתך לאורך ועטוף בתוך האפידרמיס, נוצר צינור. מלמעלה הוא מכוסה בעור מגויס בצידי הצינור. הקצה הפה של הצינור מחובר למקטע הצווארי של הוושט, והקצה התחתון נתפר לתוך הקיבה. פעולה זו אינה מתבצעת כרגע בשלמותה.

2. ניתוח פלסטי אנתורקי של הוושט לפי רו-הרזן-יודין.

יצירת ושט מלאכותי נחשבת ראויה להישג מבריק של ניתוחים במאה ה-20.

שני הניסיונות הראשונים לניתוח פלסטי בעור של הוושט בוצעו בשנת 1894 על ידי היינריך ביכר.

וולשטיין בשנת 1904 התפתח על גופות ונבדק על כלבים בשילוב ניתוחים פלסטיים עם דש עור וחלק מהמעי הדק המגויס.

הרעיון להשתמש בג'ג'ונום לפלסטיק של הוושט החדש נולד על ידי קיסר רו על בסיס ניתוח דומה, שביצע גם המנתח השוויצרי Tavel שנתיים קודם לכן.

Tavel השתיל קטע קצר של הג'חנון עם קצה אחד לתוך הקיבה והשני לתוך העור של האזור האפיגסטרי במקום גסטרוסטומיה של ויצל להאכלת מזון מוצק לחולים עם סרטן הוושט. זה יצר פיסטולה רחבה, המאפשרת מעבר אפילו של בולוס מזון גדולים למדי, ובמקביל, האיזופריסטלטיקה של לולאת המעי המושתלת הבטיחה כי מזון נוזלי שנבלע ומיץ קיבה לא ידלפו החוצה.

בשנת 1907 תיאר המנתח השוויצרי R y (Roux) את הניתוח הראשון שלו, או ליתר דיוק, את השלבים הראשונים של יצירת ושט מלאכותי מהמעי הדק לפי סוג הוושט-ג'ג'ונו-גסטרוסטומיה.

היה זה R y שהפנה את תשומת הלב לכלי הדם המיוחדים של הג'חנון. הוא ציין שעורקי המעי יוצרים ארקדות הממוקמות חד-קומתיות במזנטריה של המעי הדק. Roux השתיל את הקצה התחתון של המעי אל המשטח הקדמי של הקיבה ליד הקרדיה, והקצה העליון הוחדר לתעלה התת עורית שנוצרה על ידו בצוואר.

החסרונות של פעולת Ru:

1) קושי הניתוח ומשכו;

2) האורך העצום של החתך של שורש המזנטריה;

3) זרימת דם לקויה באזור מבודד של המעי;

4) אפשרות לסובב את הרגליים;

5) דחיסה של המעי הגס הרוחבי.

המנתח הרוסי המצטיין P.A.Gerzen שיפר משמעותית את הטכניקה של ניתוח C.R u ולראשונה בעולם בשנת 1908 השלים את השחזור הקדום של הוושט.

פ"א הרזן הצליח לבטל את החסרונות הללו במידה מסוימת באופן הבא: המחבר חילק את הפעולה לא לשניים, אלא לשלושה שלבים:

1) החזקת המעי הדק במנהרת העור עד הצוואר;

2) יצירת אנסטומוזה של המעי הדק עם הקיבה;

3) חשיפה של החלק הצווארי של הוושט ויצירת אנסטומוזה של הוושט עם המעי הדק.

על מנת להימנע מדחיסה של המעי הגס הרוחבי על ידי השתל, הציע P.A.Gerzen לבצע אותה מאחורי ה- mesocolon transversum.

היתרונות של השינוי המוצע:

1) החתך של שורש המזנטריה נעשה קצר בהרבה;

2) המעי שוכב ישירות על הבטן, כך שאין צורך בהשתלה לאחר מכן בו;

3) על ידי תפירת המעי הדק בחלון המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מתבטלת האפשרות של פיתול.

4) יצירת תנאים לזרימת דם טובה יותר במעי המגויס.

בהתבסס על הטכניקות של Ts.Ru ו-P.A. Herzen, המנתח הסובייטי המצטיין S.S. Yudin פיתח טכניקה מקורית לגיוס המעי הדק, המבוססת על המוזרויות של אספקת הדם למעי הדק, היווצרות תעלה תת עורית, אשר עשתה ניתן להשתמש באופן נרחב בפלסטיק אנטטרוקלי של Ru-Herzen של הוושט.

בניתוח משתמשים ב-2 גישות שונות באופן מהותי כאשר מחליטים על סוג הוושט: האחת היא לטיפול בהיצרות ציקטרית של הוושט לאחר כוויות והשנייה היא לגידולים של הוושט החזה.

במקרה הראשון, ככלל, שיקום הוושט נפתר בהצלחה בעזרת פלסטי אנטטרוקולי של המעי הדק, ללא הסרה של הוושט המצומצם.

במקרה השני, נדרשת התערבות כירורגית מורכבת במדיאסטינום האחורי לפני שיקום הוושט, דבר המעורר קשיים גדולים הן ביישום הגישה המבצעית והן בהסרת הגידול עצמו.

בהתאם לשיטת החזרת המשכיות של הוושט (וושט) ומיקומו ביחס לעצם החזה, לאיברי המדיאסטינליים ולריאות, ישנם:

1 - שיטה פרסטרנית (אנטטרוקלית) לפי רו-הרזן-יודין;

2- שיטה רטרוסטרנלית (קדמית-מדיסטינאלית);

3- שיטה אחורית מדיאסטינלית;

4- שיטה חוץ-פלאורלית;

5- שיטה טרנספלורלית.

טכניקה לפי שיטת רו-הרזן-יודין:

שלב I - לאחר הלפרוטומיה נמצא ה- flexura duodenojejunalis ובמרחק של 8-10 ס"מ ממנו מנתחים את המזנטריה של המעי הדק וחותכים את המזנטריה. הכלים חבושים בשורש המזנטריה בשלבים, תוך שמירה על ארקדות מהסדר הראשון והשני. בידוד לולאת המעי הדק נמשך עד לקבלת האורך הנדרש של הקטע עם קשת כלי דם בלתי מופרעת.

החלק העליון של לולאת המעי הקרוב יותר ל-flexura duodenojejunalis נחצה בין שני מלחציים של Payer. המקטע הקצר המרכזי של המעי, יחד עם המהדק, נותר במקומו לעת עתה, בעוד הלומן של המקטע ההיקפי נסגר מיד עם תפר catgut, שמעליו מוחל תפר ארנק. מנסים את המעי הנבחר, ומניחים אותו ללא מתח מול עצם החזה עד לסחוס בלוטת התריס, כדי לא להפריע לזרימת הדם של החלק הנבחר של המעי.

אנסטומוזה מקצה אל צד מוחלת בין מקטע התריסריון הקצר לבין הברך החוטפת של החלק המגויס של המעי בבסיסו. חותכים חור במזנטריה של המעי הגס הרוחבי ו-lig.gastrocolicum, שדרכו מועבר קטע נבחר של הג'חנון ומניחים אותו לפני הקיבה. הטלת אנסטומוזה של המעי עם הקיבה וסגירה בו-זמנית של הגסטרוסטומיה לאחר היווצרות סופית של אנסטומוזה על הצוואר. לאחר מכן, המשך להיווצרות המנהרה התת עורית. מבצעים חתך עור קטן בקצה העליון של המנהרה התת עורית, מעבירים דרכו מלקחיים עד לפצע הבטן, נלכדים קצות תפר הארנק המוחל על המעי, והוא נמשך בזהירות כלפי מעלה. מנהרה תת עורית לרמת סחוס בלוטת התריס. הצפק נתפר לדופן לולאת המעי, במקום המעבר שלו למנהרה התת עורית. הפצע של דופן הבטן נתפר, מוחדר ניקוז גומי.

השלב השני של הניתוח מתבצע תוך 15-16 ימים. חתך עור נעשה לאורך הקצה הקדמי של ה-m.sternoclaidomastoidea השמאלי, הקצה השמאלי של הוושט הצווארי חשוף ונעשה אנסטומוזה בין המעי לוושט.

סיבוכים של ושט של המעי הדק:

1) חוסר האפשרות להביא את ההשתלה לצוואר ונמק חלקי או מלא שלה;

2) פיסטולות המתפתחות כתוצאה מאי ספיקה של התפרים של האנסטומוזה בין הוושט למעי;

3) היצרות cicatricial של anastomoses והמעיים - נקבעת על ידי פריסטלטיקה מוגברת והרחבה של הקצה המוביל של צינור המעי.

אם יש צורך להחליף את הוושט הדיסטלי, נעשה שימוש בשיטת Gavrilio.

מדופן הקיבה חותכים דש עם שני חתכים מקבילים לעיקול הגדול יותר, ממנו נוצר צינור באורך 15 ס"מ המחובר לחלל הקיבה. לצינור זה יש אספקת דם טובה עקב חטא a.gastroepiploica. ו-aa. gastricae breves.

הקצה החופשי של הצינור שנוצר נתפר לקצה הוושט, המבודד במדיאסטינום עד לרמת התפצלות קנה הנשימה.

ניתוחים עבור קרדיו-ספזם.

קרדיוספזם או אכלסיה היא מחלה המופיעה בילדים ומבוגרים ב-3-20% מכלל מחלות הוושט. הוא מאופיין בשמירה תקופתית או קבועה של מזון באזור כניסת הוושט לקיבה עקב התכווצות רפלקסית של סוגר שריר הלב. במקביל, הוושט מתרחב בהדרגה, המוני מזון נשמרים בו. טיפול כירורגי נעזר כאשר שיטות שמרניות נכשלות, מהן היעילה ביותר היא הרחבת הלב בעזרת מרחיב לב, שקצהו מצויד בבלון ניפוח המונח באזור ההיצרות של הלב.

ניתוח לב חוץ רירי הוצע על ידי גלר ב-1913. באזור ההיצרות מתבצעת דיסקציה אורכית של הקירות הקדמיים והאחוריים של הוושט וחלקו של הקיבה לאורך של 8-10 ס"מ עד לשכבת התת-רירית. יש צניחה של הקרום הרירי, הרחבה מספקת של מקום הלב. תוצאות טובות הושגו ב-70-95% מהמקרים.

B.V. Petrovsky (1956) הציע לכרות חלק מהדופן הסרוסית-שרירית של הוושט והלב ולתפור דש שריר בגודל 10X3.5 ס"מ, חתוך מהסרעפת, לפגם שנוצר.

ניתוחים לדיברטיקולה של הוושט.

ישנם 3 סוגים של דיברטיקולה: צוואר הרחם או זנקר, התפצלות ואפיפרנית (אפיפנרית). בליטה של ​​דופן הוושט יכולה להיות מלאה כאשר כל שכבות הוושט מעורבות ביצירת הדיברטיקולום, ולא שלמה אם רק הקרום הרירי בולט, ומקלף את שכבת השרירים.

עם דווירטיקולה קטנה, 2 סוגי פעולות אפשריים:

1. כריתה של הדיברטיקולום בין המהדקים עם תפירת הקיר ויישום תפר דו-שורתי ו

2. החדרה של הדיברטיקולום לתוך לומן הוושט עם הטלת תפרי טבילה.

עם diverticula supradiaphragmatic, esophagofundostomy מבוצעת על פי Heyrovsky.

הוושט מנותח לאורך באזור הדיברטיקולום ומבוצעת קרקעית הקיבה ומבוצעת אנסטומוזיס גסטרווושגי, ובכך מרחיב את המקום בו הוושט נכנס לקיבה ככל האפשר.

ניקוד של חלל הפלאורלי.

ביצוע ניקור של הצדר להבהרת האבחנה (על מנת לקבוע את אופי האקסודט, וכן למטרות טיפוליות - הוצאת האקסודט ולאחר מכן הכנסת חומרים רפואיים לחלל הצדר. עם תפליט חופשי בשק הצדר. , הדקירה מתבצעת בנקודה הנמוכה ביותר של החלל או מתחת לרמת הנוזל שנקבעה בדיקות פיזיות ורדיולוגיות.

הצדר מנוקב בדרך כלל במרכז קהות הקשה, לעתים קרובות יותר בחלל הבין-צלעי YII-YIII לאורך קו בית השחי האחורי או עצם השכמה.

ניקור אבחון מתבצע באמצעות מחט עבה באורך 6-8 ס"מ; טרוקר מיוחד משמש כדי להסיר את התוכן מחלל הצדר.

טכניקה: במהלך הפקת ניקור פלאורלי המטופל יושב נשען על גב כיסא, היד בצד הדקירה נסוגה מאחורי הראש. ראשית, מתבצעת הרדמה חדירת רקמות רכות. לאחר מכן העור נמשך מטה לאורך הצלע, ולאחר מכן המחט מוזרקת 3-4 ס"מ לאורך הקצה העליון של הצלע הבסיסית, ובכך נמנעת נזק לצרור הנוירווסקולרי הבין-צלעי. במקרה זה, יש לזכור שהמחט יכולה לעבור על התפלט לתוך רקמת הריאה או לחדור דרך הסינוס הקוסטופרני לחלל הבטן. כדי למנוע סיבוך כזה, יש צורך, לאחר ניקוב דופן החזה, לכוון את המחט מעט כלפי מעלה במקביל לכיפת הסרעפת. לאחר שווידאתם שהמחט נמצאת בחלל, חברו את המזרק והמשיכו להוציא את התכולה באמצעות צינור גומי והמזרק של ג'נט. כאשר המזרק מנותק מהצינור, זה האחרון נסחט עם מהדק כדי שאוויר לא ייכנס לחלל הצדר.

כריתה של הצלע.

כריתת צלעות יכולה להתבצע ב-2 שיטות: תת ו-transperiosteal.

בשנת 1857 רוזר כריתה בפעם הראשונה באופן תת-פריוסטאלי מספר צלעות בחולה עם אמפיאמה פלאורלית כרונית.

בשנת 1898, M.S. Subbotin פיתח שיטה של ​​חזה חזה עם מפגש תת-פריוסטאלי של הצלעות ללא הסרתן.

כריתת צלעות משמשת לגישה אופרטיבית לחלל הצדר ולאיברים של חלל החזה (thoracotomy), לניתוחי חזה, לפגיעה בצלעות על ידי אוסטאומיאליטיס או גידול, לניקוז אמפיאמה פלאורלית.

טֶכנִיקָה:

1. לאחר קביעת רמת הפרשה העומדת בחלל הצדר על ידי פלואורוסקופיה, מבצעים ניקור בדיקה, ובמידה ומתקבלת מוגלה במזרק ממשיכים לכריתה של הצלע.

2. מתוכננת כריתה של הצלע YIII או IX בין קו הכתף לאמצע השחי.

3. לאחר מציאת הצלע, מבצעים באמצעה חתך באורך 6-8 ס"מ. הפריוסטאום נחתך לאורך כל אורך הפצע, תוך הוספת שני חתכים רוחביים קצרים בקצוות חתך זה.

4. הפריוסטאום מופרד מהמשטח הקדמי של הצלע עד לגובה הקצה העליון ולאחר מכן הקצה התחתון עם ה-Farabef raspator.

5. ראפ Doyen מעוקל מוחדר subperiosteally מאחורי הצלע והפריוסטאום מופרד מהמשטח האחורי של הצלע על ידי תנועה לאורך הצלע.

6. מבלי להסיר את הראספ, חותכי הצלעות חוצים את הצלע בשני מקומות.

7. הקיר האחורי של הפריוסטאום והפריאטלית נחתכים באזמל, חודרים לתוך חללו.

כריתה טרנספריוסטאלית של הצלע באוסטאומיאליטיס. מאפיין הניתוח הוא שכאן לא ניתן לקלף את העצם הלא-עצם לאורך כל החלק הכרות של הצלע. לכן, במקרים כאלה, הצלע מופרדת, במידת האפשר, מהשרירים הבין-צלעיים וכריתה את האזור הפגוע יחד עם רקמות הפריוסטאום והצלקת. הכלים הבין צלעיים מוצלבים בין שתי קשירות.

בלוק עצבים בין-צדדי.

אינדיקציות: לשברים בצלעות וחבלות קשות בחזה.

טכניקה: המטופל על הגב או על הצד הבריא. לאחר הרדמה של העור מחדירים את המחט עד שהיא באה במגע עם פני השטח של הקצה התחתון של הצלע. לאחר מכן הוא נמשך מעט לאחור ומכוון כלפי מטה, תוך הזזת הרקמות הרכות והחלקה מקצה הצלע. עם התקדמות קלה לעומק, קצה המחט נכנס לאזור הצרור הנוירווסקולרי, שבו מוזרקים 10-30 מ"ל של תמיסה 0.25% של נובוקאין. במקרה של שברים בצלעות, יש להזריק תמיסת נובוקאין להמטומה של מקום השבר.

טיפול כירורגי של PNEUMOTHORAX.

פציעות בחזה מתחלקות לחודרות ולא חודרות.

פצעים חודרים, בתורם, מחולקים לפצעים עם pneumothorax פתוח ובלעדיו.

כדי להילחם ב-pneumothorax, אחד הסיבוכים המסוכנים של ניתוחי ריאות, הוצעו שיטות רבות.

K.S. Sapezhko ו-Ru (Roux) בשנת 1890 המליצו להחדיר חומרים מגרים (תמיסת יוד או תמיסה של 1% פורמלין) לחלל הצדר 10-12 ימים לפני הניתוח על מנת לגרום להידבקויות בין הצדר הקדמי והקרבי ולמנוע קריסה פתאומית של הצדר. ריאה בזמן כריתת החזה.

פצעים חודרים של החזה מלווים ב:

1) pneumothorax - קריסה של הריאה כתוצאה מפתאומי

חדירת אוויר אטמוספרי לתוך חלל הצדר;

2) hemothorax - דימום לתוך חלל הצדר;

3) הלם pleuropulmonary.

ישנם 3 סוגים של pneumothorax: פתוח, סגור וסתמי.

pneumothorax פתוח מאופיין בתקשורת ישירה של חלל הצדר עם אוויר אטמוספרי דרך הפצע של דופן החזה. במהלך השאיפה, אוויר דרך הפצע חודר בחופשיות לתוך חלל הצדר, ובנשיפה הוא יוצא החוצה. הריאה בדרך כלל קרסה לחלוטין ואינה נכללת מאוורור.

דלקת ריאות סגורה מתרחשת כאשר דופן בית החזה או פרנכימה הריאה נפגעת. בשני המקרים, אוויר נכנס לחלל הצדר רק בזמן הפציעה. עם פצעים קטנים של החזה, קצוות הפצע נסגרים במהירות וזרימת האוויר הנוספת לחלל הצדר נפסקת. אם יש קרע או קרע של רקמת הריאה, אוויר נכנס לחלל הצדר עד שהריאה קורסת והפצע נסגר. כמות קטנה של אוויר (300-500 סמ"ק) נספגת תוך 2-3 שבועות. אם הריאה נדחסת ביותר מ-1/4 מנפחה, יש לבצע ניקור פלאורלי ולהוציא אוויר ככל האפשר.

Valvular pneumothorax הוא סכנה מיוחדת. סוג זה של pneumothorax יכול לנבוע מפגיעה הן בדופן החזה והן בריאה. רקמות פגועות משמשות כמעין שסתום המאפשר לאוויר לעבור רק לחלל הצדר, וכתוצאה מכך מתרחשת במהירות דחיסה מסוכנת של הריאה, הגוברת עם כל נשימה של המטופל.

ישנם שני סוגים של פנאומוטורקס מסתמי: חיצוני ופנימי.

Pneumothorax valvular חיצוני מתרחש כאשר אוויר אטמוספרי חודר דרך הפצע של החזה רק לכיוון חלל הצדר.

Pneumothorax מסתמי פנימי מתרחש כאשר פצע דש של הריאה או נזק לסימפונות.

טיפול כירורגי ראשוני בפצעים של דופן החזה עם PNEUMOTHORAX פתוח.

בעת מתן טיפול חירום, מוחל סגר על הפצע, כלומר. תחבושת הרמטית, המורכבת משכבה עבה של מפיות גזה; השכבה העליונה של גזה שהיא בד מגומי.

הניתוח עבור פצעים בחזה עם pneumothorax פתוח מצטמצם לכריתה של קצוות הפצע בתוך רקמות בריאות, תיקון של הריאה וביטול הפערים של חלל הצדר, כלומר. להפיכתו של פנאומוטורקס פתוח לסגור.

בפעם הראשונה, התפר לוכד את הצדר הפריאטלי, fascia intrathoracic, periosteum ושרירי intercostal (תפר pleuromuscular). לפני הידוק התפר ההרמטי האחרון, מוחדר צנתר לחלל הצדר כדי לשאוב אוויר ודם בתקופה שלאחר הניתוח.

השורה השנייה של התפרים מונחת על השרירים השטחיים והפאשיה. תפרים נדירים על העור.

טיפול כירורגי בפנאומוטורקס מסתמי.

עזרה ראשונה לפנאומוטורקס מסתם היא לנקב את דופן בית החזה במחט עבה, מה שמפחית את הלחץ התוך פלאורלי המוגבר בחדות.

הפעולה העיקרית שמבטלת פנאומוטורקס מסתם היא חזה עם תפירת הפצע של הריאה או הסימפונות, שדרכו נכנס אוויר לחלל הצדר.

דרך משתלמת יותר לטיפול ב- valvular pneumothorax היא ניקוז קבוע של חלל הצדר על ידי יישום - ניקוז בין-צלעי של Bulau או אספירציה אקטיבית עם משאבת סילון מים.

התאמה של הפצע של הריאה

אינדיקציות לתפירת פצע בריאות הן לרוב דימום מרקמת הריאה וסימנים של דלקת ריאות סגורה. לשאלת עצירת הדימום במקרה של נזק או חתכים בריאות יש חשיבות מעשית רבה.

בשני המקרים, כדאי יותר ליישם אמצעים כירורגיים כלליים בצורת קשירת אינלוקו (במקום הכלי הפגוע), אם כי, כמובן, במקרים מסוימים ניתן להגביל את עצמו לתפירת הפצע, במיוחד אם כלי דם קטנים מדממים.

ניתן לעצור דימום:

1) תפירה;

2) הטלת קשירות באזור הפצע ובכל הכלים.

כאשר תופרים ריאה כך שתפסיק לדמם ותחזיק בחוזקה, יש לקחת בחשבון את הטופוגרפיה של הכלים.

על מנת למנוע החלקה והיחלשות של תפרים סמוכים על רקמת הריאה, מומלץ להשתמש בתפרים מסוקסים. פצע הריאה נתפר עם תפרי catgut, לוכדים את הרקמה לתחתיתה באופן שלא יישארו חללים לאחר הידוק החוטים. יש להדק את התפר על הריאה רק עד שקצוות הפצע נוגעים. תפרים מיושמים בהתאם למהלך הכלים. חוזק התפר מבוסס על לכידת כלי דם וסמפונות, הנלחצים על ידם חלקית או מלאה. לאחר תפירת הפצע כולו, יש צורך למרוח תפר אפור-סרוס נוסף הלוכד את הצדר הקרבי, ובמידת האפשר, תפירה בו-זמנית את הפצע לצדר הקודקוד.

THORCOPLASTY

Thoracoplasty - כריתה של חלק משלד העצם של בית החזה (צלעות) על מנת ליצור התאמה של קטע מדופן החזה כדי להביא את הצדר הקודקוד והקרבי למגע, לסלק שאריות של חללי פלאורליים או לדחיסת הריאה.

רעיון החזה הובע לראשונה בשנת 1875 על ידי הצרפתי Letyevan, והניתוח במטופל בוצע לראשונה על ידי אסטלנדר.

האינדיקציה היא אמפיאמה כרונית עם חלל פלאורלי שיורי, חללים בודדים של האונה העליונה של הריאה הממוקמים בעומק של לא יותר מ-3 ס"מ מפני השטח של הריאה.

ישנם שני סוגים של חזה: תוך-פלאורלי וחוץ-פלאורלי.

ניתוח חזה תוך-פלאורלי לפי Schede הוצע בשנת 1898 והוא מורכב מהסרת חלק גדול מדופן החזה: צלעות, שרירים בין-צלעיים וצדר פריאטלי. חלל האמפיאמה מכוסה על ידי הדש השרירי שנותר של דופן החזה. הניתוח טראומטי וכעת איבד את משמעותו.

חזה "סולם" תוך-פלאורלי הוצע על ידי B.E. Linberg כטיפול הנפוץ ביותר לטיפול באמפיאמה פלאורלית כרונית. זה קיבל את השם הזה מכיוון שלאחר כריתת הצלעות ופתיחת הפריוסטאום האחורי, השרירים הבין-צלעיים עושים רושם של מדרגות.

בשיטה זו משתמשים לרוב בחתך פרידריך-בראואר. החתך נעשה מרמה II עד IX של החוליה החזה לקו הפרה-חולייתי, ואז פונה כלפי חוץ וממשיך קדמי לקו האמצעי.

ניתוח החזה "סולם" מצטמצם לכריתה מלאה או חלקית של מספר צלעות (בצד אחד) ללא דיסקציה של הצדר הפריאטלי. פעולה זו משמשת לשחפת מערית.

חתך שכבה אחר שכבה של העור והרקמות הרכות מתבצע לאורך הקצה המדיאלי של עצם השכמה על פני כל החלל השיורי, מכופף אותו מעט כלפי מעלה וקדמי על מנת לכרות את דרכי הפיסטול. דש השריר נמשך כלפי חוץ, חושף את דרכי הפיסטול.

המשך לכריתה subperiosteal של הצלע הבסיסית. לצורך כך, באזור ההקרנה של אמפיאמה דרך חתך אורך של הפריוסטאום באורך 10-12 ס"מ, נכרת המספר הנדרש של הצלעות באופן תת-פריאוסטאלי (אך לא יותר מ-4-5 בשלב אחד עם השרירים הבין-צלעיים ו הצדר הפריאטלי ישירות מעל החלל השיורי) וגבולות החלל השיורי נקבעים באצבע. ערוגות החוף נפתחות לאורך והשרירים הבין-צלעיים מנותקים ברצף או בקצה החזה או בקצה החוליה.

זה מאפשר להביא אותם למגע ישיר עם הצדר הקרביים והריאות, ולמלא את כל החלל השיורי. לפני הטבילה של הקצוות החופשיים של השרירים הבין-צלעיים, הם משוחררים משכבות גרנולציה, חלל הצדר מתנקז ומנגבים באלכוהול.

המשך לכריתה subperiosteal של הצלע הבסיסית מעבר לקצוות שלה ב-2 ס"מ מכל צד ופתח שוב את חלל הצדר.

באופן זה, הצלעות נכרתות ברצף ופותחת הצדר בגובה כל אחת מהן.

לאחר מכן חוצים את החללים הבין צלעיים לסירוגין - אחד מלפנים, ואת הפער שמעל - מלמעלה, ונוצר "סולם". כל מרווח שנפתח נסתם, דוחף את הרקמות שלו לצדר הקרביים.

על פי נפח ההתערבות הכירורגית, מובחן ניתוח חזה מלא, שבו מסירים את כל הצלעות של צד אחד, וחלקי, כאשר מסירים מספר צלעות באופן מלא או חלקי.

ניתוח חזה חוץ-פלאורלי מתחלק כיום לשתי קבוצות: חזה מלא וניתוח חזה סלקטיבי או חלקי.

בניתוח חזה כולל מסירים 11 צלעות, בניתוח חזה סלקטיבי מסירים רק 3.5 ו-7 צלעות.

עקרונות של ניתוח ריאות רדיקלי.

ניסיונות לבצע פעולות קיצוניות בריאות נעשו כבר זמן רב. אז, פין ב-1861 כריתה אונה של הריאה.

McEwen בשנת 1897, ולאחר מכן Kümmel בשנת 1910, הסירו ריאה (כריתת ריאות) עבור גידול סרטני.

פעולות רדיקליות על הריאות מבוצעות עבור גידולים ממאירים, שחפת, ברונכיאקטזיס.

בין הגישות הכירורגיות השונות שפותחו לניתוחים בריאה, הנפוצות ביותר הן הגישות הקדמיות-לטרליות, האפטרו-לטרליות והצדדיות.

גישה קדמית-צדדית פותחה בפירוט על ידי P.A. Kupriyanov בשנת 1955.

עם גישה קדמית-צדדית, המטופל מונח על גבו. המיקום על הגב הכי פחות מגביל את תנועות הנשימה ופעילות הלב, מפחית את הסיכון לזרימת כיח לריאה הנגדית, זה נוח יותר לרופא המרדים.

הגישה האנט-צדדית היא פחות טראומטית, שכן מצליבים איתה שרירים דקים יותר. זה נותן גישה טובה לעורק הריאה ולווריד הריאתי העליון. עם זאת, הגישה הקדמית אינה מספקת את חופש הפעולה וההתמצאות הנדרשים בכל חלל הצדר. אם הקשירה של העורק הריאתי והווריד העליון מגישה זו היא קלה, אז העיבוד של הסימפונות קשה, וקשירת הווריד הריאתי התחתון, דיסקציה של הידבקויות בסינוס הקוסטופרני אינה נטולת סכנה. המניפולציות על הריאה האחורית מוגבלות. סגירה אמינה של בית החזה, במיוחד אצל אנשים עם שרירים לא מפותחים, עלולה להיות קשה.

טכניקה: עם גישה קדמית-צדדית, החתך הזוויתי מתחיל מהצלע III, נסוג מעט החוצה מהקו הפאראסטרנלי, יורד אל הפטמה או בלוטת החלב, מתכופף סביבם מלמטה, וממשיך לאורך הקצה העליון של הצלע ה-IV. מאחור לאזור בית השחי הקדמי. חלל החזה נפתח בחתך לאורך החלל הבין-צלעי III כדי להתקרב לאונה העליונה ולאורך החלל הבין-צלעי IY או Y – להתקרב לכל הריאה או לאונה התחתונה שלה.

עם גישה אחורית-צדדית, המטופל מונח על הבטן. המיקום על הבטן מעכב את תנועת הנשימה ומפחית את היכולת החיונית של הריאות, אך מונע את זרימת תכולת הסמפונות לריאה הנגדית, מאפשר לחצות ולעבד את הסמפונות כבר בתחילת הניתוח. הגישה האחורית-צדדית היא הרבה יותר טראומטית מהגישה הקדמית-צדדית, שכן היא דורשת ניתוח של מערך גדול של שרירים והצטלבות של 2 צלעות סמוכות. נוכחות של מערך גדול של שרירים מאחור מספקת אטימות טובה בעת תפירת הפצע.

טכניקה: בגישה פוסט-צדדית, החתך מתחיל בגובה Th III-IY, יורד בקו הפרה-חולייתי עד לגובה הצלע Y-YI, מתכופף סביב זווית עצם השכמה, ולאחר מכן מבצעים חתך לאורך מוזכרת צלע לקו בית השחי הקדמי.

שתי צלעות חשופות נכרתות. פתח את חלל הצדר. כדי להוציא את כל הריאה עדיף לעבור דרך הצלע YI, להסיר את האונה התחתונה - דרך הצלע YII.

גישה לרוחב נחשבת לרציונלית ביותר בעת ביצוע כל סוגי הפעולות המבוצעות בריאות. הוא עונה על כל הדרישות לגישה: הוא מספק פתח רחב של בית החזה, המאפשר לנווט בו בחופשיות ולתפעל בנוחות על כל הריאה. גישה לרוחב מאוחדת במובן זה שניתן להסיר ממנה כל אונה, כל הריאה בקלות באותה מידה, או לבצע כריתה חלקית של כל חלק מרקמת הריאה. לבסוף, הוא מספק אטימות טובה בעת סגירת חלל הצדר, שומר על שריר החזה הגדול עבור ניתוחים פלסטיים הבאים.

טכניקה: החתך נעשה מהקו הפרה-חולייתי ועד לקו האמצעי של עצם הבריח לאורך הצלע Y. מלפנים הוא חוצה את צרורות שרירי החזה הגדולים והקטנים, על פני השטח לרוחב שריר הסרטוס הקדמי, בקטע האחורי - שריר ה-latissimus dorsi. שרירי הגב העמוקים ושריר הטרפז אינם מצטלבים. חלל הצדר נפתח לאורך החלל הבין-צלעי, והשרירים הבין-צלעיים מפורקים לאורך הקצה העליון של הצלע, מה שמונע נזק לצרור הנוירווסקולרי הבין-צלעי. החתך לרוחב המיושם והפתיחה הרחבה של חלל הצדר מספקים מניפולציות חופשיות וללא הפרעה הן בהילום של הריאה והן בסינוסים של חלל הצדר.

בעת ביצוע פעולות רדיקליות בריאות, יש להקפיד על מספר עקרונות כלליים של טכניקת כריתה.

1. כל פעולה רדיקלית מתחילה בפנאומוליזה - בידוד הריאה מההידבקויות, תוך התחשבות בחומרתן, בשכיחותן ובנפח ההתערבות הכירורגית שבוצעה. פנאומוליזיס מתבצעת בדרכים חריפות ובוטות כאחד.

לאחר הצדר המדיסטינאלי, הם מתקרבים לשורש הריאה ומדגישים את יסודותיה.

2. עיבוד של כלי ריאתי וסמפונות מתבצע בבידוד, לרוב החל מלמעלה למטה - מעורק הריאה. עם נגעים סרטניים הסדר משתנה - הוורידים עוברים תחילה עיבוד, מה שמונע שחרור של תאים סרטניים לזרם הדם בעת הוצאת הריאה. הטיפול בכלי ריאתי כפוף לכללים הכלליים של ניתוח כלי דם, עם הכללים הטכניים הבאים:

א) לטיפול בכלי ריאתי, יש צורך לבודד מקדים את הכלי לאחר חתך של מקרה רקמת החיבור. כלל זה הכרחי לחלוטין בעת ​​בידוד עורקי הריאה.

ב) כלל הזהב של אוברהולט: בחירת כלי מתחת למארז צריכה להתחיל מהצד שאליו יש גישה ישירה, לאחר מכן נמשכת בחירת דפנות הכלי ומסתיימת בבחירת הצד העמוק שלו.

קשירת כלי הריאה מתבצעת באופן הבא: מהדק פדורוב מונח מתחת לכלי ומבוצעת קשירה מרכזית הנקשרת. קשירה היקפית שנייה מונחת 2 ס"מ מתחת, שגם היא קשורה בחוזקה. לבסוף, באזור שבין שתי הקשירות מורחים שלישית - קשירת פירסינג. זה מבטיח את האמינות של סגירת הגדמים של הכלי.

3. ההצטלבות של כלי הריאה מתבצעת בין הקשירות.

4. קשירת עורק הסימפונות.

5. לאחר עיבוד הכלים הם ממשיכים לבידוד הסמפונות מהרקמות שמסביב. מהדק מסוג Fedorov מוחל על הקטע שיש להסיר כך שאורך הגדם הנותר לא יעלה על 5-7 מ"מ. ההצטלבות של הסימפונות מתבצעת בדיוק כך ששתי השפתיים שלה באורך שווה. עיבוד גדם הסימפונות מתבצע באמצעות תפר ברונכו. בהיעדר מנגנון, מורחים שני מחזיקים חזקים על החלק המרכזי של גדם הסימפונות, לומן הגדם נתפר בתפרי משי חד-שורים קטועים שאינם חודרים לרירית הסימפונות הנגועה (Metras, 1951).

לאחר מכן, התפר השולי עובר pleurized עם pleura mediastinal.

על מנת לכסות את גדם הסימפונות משתמשים במרפאה בחומרים פלסטיים שונים: כמו קרום הלב, דש מהסרעפת ברגל מזינה, דש שריר על בסיס האכלה, אומנטום פאסיה, שרירי-פריוסטאל. דש פלאורלי, וכו', אבל רוב המנתחים משתמשים בצדר מדיסטינלי. לאחר כריתה נבדקת אטימות גדם הסימפונות והפרנכימה הריאותית שנותרה, שעבורה יוצקים תמיסת מלח חמה לחלל הצדר. ההידוק נשפט לפי היעדר בועות גז כאשר הריאות מנפחות בנשיפה באמצעות מכונות הרדמה למשך 10-15 שניות. בתום הניתוח, חלל הצדר מתנקז דרך ניקור של דופן החזה בחלל הבין-צלעי YIII-IX לאורך הקו האמצעי. הפצע בחזה נתפר בשכבות.

מבצע עבור שד משפך.

לחזה בילדים מתחת לגיל 3-4 יש צורה של קונוס כשהבסיס פונה כלפי מטה. עד גיל 7-8 בילדים, החזה מקבל צורה של חרוט, אבל עם הבסיס למעלה. עד גיל 12-13 מסתיימת היווצרותו, והוא מקבל את קווי המתאר האופייניים למבוגרים.

הצלעות אצל ילדים גמישות, אלסטיות, וכתוצאה מכך השברים שלהן שכיחים הרבה פחות מאשר אצל מבוגרים. לכן, במהלך כריתת הצלע בילדים של שנת החיים הראשונה, הם מנותחים בקלות במספריים ואינם מצריכים שימוש במכשירי עצם.

מיקום הצלעות, במיוחד התחתונות, אצל יילודים כמעט אופקי, וזוויות היציאה מעמוד השדרה מתקרבות לקווים ישרים, הרווחים הבין-צלעיים רחבים יחסית. כתוצאה מכך, החזה של יילודים נראה קצר ורחב. עם הגיל, הצלעות והצמצם העליון מקבלים מיקום אלכסוני יותר, והמרווחים הבין צלעיים מצטמצמים.

כלי הדם והעצבים הבין-צלעיים בילדות המוקדמת, בשל חומרתו החלשה של החריץ הקוסטלי, צמודים פחות לעצם וממוקמים קרוב יותר לקצה התחתון של המשטח הפנימי של הצלע.

חזה משפך הוא מום מולד, המלווה בנסיגה של עצם החזה ודופן החזה הקדמי. בפעם הראשונה pectus excavatum תואר בשנת 1600 על ידי G. Bauchin.

אין הסכמה בספרות לגבי הגיל האופטימלי לניתוח בילדים. G.A.Bairov (1968), N.I.Kondrashkin (1970) שוקלים ניתוח המיועד לילדים מעל גיל 5 שנים. אחרים ממליצים לנתח ילדים מתחת לגיל 2-3 שנים (M. Ravitch, 1961).

עד כה ידועות כ-30 שיטות של התערבויות כירורגיות ל-pectus excavatum. ניתן לחלק אותם ל-2 קבוצות:

1. ניתוח חזה ללא שימוש בתפרי מתיחה או מקבעים;

2. ניתוח חזה עם קיבוע פנימי או חיצוני.

הניתוח הראשון ל-pectus excavatum בוצע בשנת 1911 על ידי ל' מאייר.

בקרב מנתחי הבית, הראשון שביצע ניתוח כזה במבוגרים היה נ.א. בוגוראז (1949), ובילדים ג.א. באירוב ב-1960.

ניתוח החזה הנרחב ביותר שהוצע על ידי רביץ'.

טכניקה: אצל בנים חתך עור נעשה אנכית, מעל עצם החזה, אצל בנות - בגלים, תת שדי. העור עם הרקמה התת עורית מקולף לשני הכיוונים, שרירי החזה מוצלבים ומקלפים מהצלעות. תהליך ה-xiphoid מנותק מעצם החזה ומוסר. יריעות הצדר מקולפות לאחור בצורה בוטה לשני הכיוונים, המשטח האחורי של עצם החזה משתחרר לחלוטין. בשני הקווים הפראסטרנליים II ו-III הצלעות חוצות בכיוון אלכסוני. מעל הקטעים המעוותים של הסחוסים (בדרך כלל מ-II עד YII), משני הצדדים, מפרקים את הפריקונדיום בכיוון האורך. הצלעות מוצלבות בעצם החזה ולאורך הגבול החיצוני של העיוות, הקטעים המעוותים של הצלעות משני הצדדים מוסרים subchondral. עצם החזה משתחרר לחלוטין לאורך שני המשטחים הצדדיים מהרקמות הרכות, בעוד עורקי החלב הפנימיים נקשרים ואז עצם החזה מורם ככל האפשר כלפי מעלה עם וו בקצה המרוחק. הצלחת האחורית שלו נחצה עם אזמל ומוחדר מרווח בצורת טריז שנחתך מהחלק הסחוסי של הצלע מוחדר לתוך החתך שנוצר, המקבע את עצם החזה במצב מתוקן יתר. הטריז מקובע לעצם החזה בעזרת תפרי ניילון. הקצוות של הצלעות המוצלבות באלכסון משני הצדדים נתפרים יחד עם תפרי ניילון כך שהחלק המדיאלי ממוקם על החלק הרוחבי. שרירי חזה מוצלבים משני הצדדים נתפרים לעצם החזה. חשוב לסגור את משטחי הפצע בשרירים. תפרי משי מורחים על העור.

ניתוח חזה לפי N.I. Kondrashin מספק כריתה בצורת טריז של קטעים קטנים של סחוסי החוף לאורך הגבול החיצוני של העיוות והצטלבות הצלעות המעוותות בעצם החזה, וכן סטרנוטומיה בצורת טריז רוחבי לאורך הגבול העליון. של העיוות. בנוסף, מתבצע קילוף רחב של הסרעפת מקשתות החוף. סחוסי החוף באזור כריתת טריז נתפרים, תפרים מונחים על עצם החזה באזור הצומת, מחזיקים אותו במצב תיקון יתר.

ניתוח חזה רדיקלי באמצעות תפרי מתיחה בוצע על ידי A. Oshner and M. DeBakey (1939). לאחר התגייסות החלק הסחוסי של דופן החזה הקדמי, כריתה חלקית של סחוסי הסחוס, כריתת סטרנוטומיה בצורת טריז וכריתת הרצועה הסטרנופרנית בתקופה שלאחר הניתוח, גוף עצם החזה נמתח באמצעות תפר תיל.

בין השיטות הללו, נעשה שימוש בארצנו בניתוח חזה על פי Bairov.

מבצעים 6 חתכים בעור: אורכי - בגובה הקצה העליון של עיוות עצם החזה, רוחבי - ברמת תהליך ה-xiphoid, שני חתכים רוחביים נוספים משני צידי עצם החזה באזור הגבול החיצוני של העיוות. . תהליך ה-xiphoid מנותק מעצם החזה ומהצלעות המעוותות. סטרנוטומיה בצורת טריז רוחבי מבוצעת מהחתך האורכי העליון. מהחתכים הרוחביים הפראסטרנליים, חוצים את הסחוסים המעוותים בחזה החזה. מהחתכים הרוחביים הרוחביים, מבצעים כונדרוטומיה בצורת טריז בגבול החיצוני של העיוות, עצם החזה בחתך התחתון מנותח לאורך. באזור סטרנוטומיה רוחבית, עצם החזה נתפר בתפרי ניילון. באזור הכריתה בצורת טריז, הצלעות נתפרות גם בתפרי ניילון, הצלעות המוצלבות אינן תפורות לעצם החזה. עצם החזה נתפר בשליש האמצעי בחוט ניילון ומשי עבה למשיכה קבועה לאחר מכן. תפרים חריצים מוחלים על העור באזור החתכים. אם נותר עיוות באזור הצלעות, מועבר תפר מתיחה נוסף דרך הצלע המתאימה. עבור מתיחה מתמדת, החוטים מקובעים על סד מרשב מיוחד, אשר קבוע על החזה עם דגש על החלקים השלמים של הצלעות. המשיכה מוסרת בילדים מתחת לגיל 6 בגיל 14-18 ימים, עד גיל 12 - לאחר 3 שבועות, ואצל ילדים גדולים יותר - לאחר 24-27 ימים.

בשנים האחרונות נפוצו ניתוחים, שבהם משולבים ניתוחי חזה עם שימוש בקיבוע פנימי של עצם החזה והצלעות במצב מתוקן באמצעות סיכות, לוחות מתכת, השתלות עצם אוטומטיות והומושתלות.

טופוגרפיה של הסרעפת (במיוחד בילדים).

בילדים של שנת החיים הראשונה, הכיפה הימנית של הסרעפת מוקרנת על Th-YII-IX, ובילדים מעל גיל 7, על Th-X-XI. הכיפה השמאלית היא בדרך כלל חוליה אחת מתחת. הרגליים המדיאליות בילדים מכסות היטב את הוושט, בעוד שבמבוגרים ישנה תנוחה רפויה יותר באזור הוושט. בילדות, המשולשים הסטרנוקוסטליים באים לידי ביטוי היטב, כמו גם המשולשים הלומבוקוסטליים.

ניקור של חלל הצדר (במיוחד בילדים).

דקירה של הצדר בילדים עם pneumothorax, hemothorax ו-total empyema מבוצעת בדרך כלל בחלל הבין-צלעי YII-YIII לאורך קו עצם השכמה או האחורי.

החללים הבין צלעיים ביילודים וילדים קטנים רחבים יחסית. מחט בקוטר של לפחות 1 מ"מ, המחוברת בצינור גומי קצר עם מזרק, חודרת את דופן החזה לאורך הקצה העליון של הצלע התחתית. חדירת המחט לחלל הצדר מורגשת בהפסקה פתאומית של ההתנגדות. על מנת למנוע שאיבה אחורית של אוויר לחלל הצדר, לפני כל הוצאת המזרק מהדקים את צינור הגומי בעזרת מהדק.

פעולות לאטרסיה של הוושט.

אטרזיה של הוושט היא מום שבו החלק העליון שלו מסתיים בצורה עיוורת, והתחתון ברוב המקרים זורם לקנה הנשימה ויוצר אנסטומוזה.

אחד הראשונים שתיארו את מרפאת התפתחות הפגם היה ת' היל (1840).

הניסיונות הראשונים לטפל באטרזיה של הוושט הופחתו לפעולות פליאטיביות - גסטרוסטומיה (H o f f m a n, 1899).

הניתוח המוצלח הראשון בילד עם אטרזיה של הוושט ללא פיסטולה נעשה על ידי J. Donovan (1935) ועם פיסטולה על ידי W. Ladd and N. Leven (1939). תחילה בוצעה גסטרוסטומיה, לאחר מכן קושרה את פיסטולה הטרכאוסופאגאלית ובוצעה כריתת ושט צווארי. בארצנו, הניתוח המוצלח הראשון בוצע על ידי G.A.Bairov בשנת 1955.

תדירות אטרזיה בוושט, לפי G.A.Bairov (1969), נעה בין 1 ל-2500-3000 יילודים.

בצורה הנפוצה ביותר של אטרזיה עם פיסטולה טרכאוסופאגאלית דיסטלית, סביר ביותר להתחיל עם ניתוח בית חזה וחלוקה של פיסטולה קנה הנשימה.

אם הדיאסטזה בין קצוות הוושט אינה עולה על 1.5 ס"מ, מוחלת אנסטומוזה ישירה. ברוב המקרים, רצוי לבצע גסטרוסטומיה, שיוצרת תנאים טובים יותר לריפוי ותזונה של אנסטומוזה. בשנים האחרונות, השיטה של ​​הארכת הקטע העיוור הפרוקסימלי של הוושט על ידי בוגינאז' יומי (4-10 שבועות) הפכה לנפוצה (R. Howard, N. Myers).

בוגיינז' משמש להארכת הקצה הפרוקסימלי ולהפחתת דיאסטזיס, המאפשר לבצע דיאסטזיס ישר ללא מתח. אם אי אפשר להטיל אנסטומוזה ישירה, הניתוח מסתיים בחלוקת פיסטולה הוושט והיווצרות גסטרוסטומיה. אפשרות נוספת היא כריתת ושט כפולה של Bairov או גסטרוסטום ושטום צוואר הרחם ולאחריה ניתוח ושט עם השתלת מעי או קיבה.

באטרזיה של הוושט עם פיסטולה פרוקסימלית של קנה הנשימה, מתאפשרת חלוקה של הפיסטולה על ידי מדיסטינוטומיה צווארית. בנוכחות פיסטולה כפולה עם מקטעים פרוקסימליים ומרוחקים של הוושט, הפיסטולות מופרדות על ידי חזה.

ישנן שתי גישות לוושט: טרנספלורלית ו-רטרופלאורלית.

גישה טרנספלוראלית מתבצעת לאורך הצלע Y מימין לקו הפטמה לעצם השכמה. מעל הווריד הבלתי מזווג מנתחים את הצדר המדיסטינאלי, קושרים את הכלי וחוצים אותו.

הצדר המדיאסטנל מעל הוושט מנותח לאורך כלפי מעלה לכיפת הצדר ולמטה לסרעפת. הוושט מגויס. החלק העליון של הוושט נמצא על ידי הצנתר המוחדר לתוכו לפני תחילת הניתוח דרך האף. לאחר מכן מצא את הקטע התחתון של הוושט, תוך התמקדות במיקום של עצב הוואגוס. הקטע התחתון של הוושט מגויס למרחק קצר של 2-2.5 ס"מ, שכן חשיפתו המשמעותית עלולה להוביל לפגיעה באספקת הדם. לאחר מכן המשך להטלת האנסטומוזה בכיוון הרוחבי באמצעות מחט אטראומטית מסוג מקצה לקצה.

השורה הראשונה של תפרי משי נפרדים מוחלת דרך כל השכבות של הקצה התחתון של הוושט והקרום הרירי של המקטע העליון. השורה השנייה מתבצעת דרך שכבת השריר של שני מקטעי הוושט. לאחר תפירת הצדר המדיסטינאלי, דופן בית החזה נסגרת היטב בשכבות ובמקביל מיישרת את הריאות עם מכונת הרדמה.

גישה רטרופלאורלית (לפי I.I. Nasilov): החתך מתחיל בגובה הצלע II, במרחק של 1.5-2 ס"מ מעמוד השדרה ימינה, ומתבצע אנכית עד לצלע YI, ולאחר מכן הוא ממשיך בקשתי החוצה. ומסתיים בקו עצם השכמה. השרירים מרוחקים בצורה בוטה לאורך החתך וחושפים את הצלעות. צלעות II-Y נכרתות subperiosteally, החל מהצוואר, במשך 1.5-2 ס"מ. שרירים בין צלעיים עם כלי ועצבים העוברים דרכם מופרדים בקפידה מהפאסיה התוך-חזהית הבסיסית ומוצלבים בין שתי קשירות. הצדר הקודקודי הוא פילינג מהמשטח האחורי של החזה עם tupfer. בהתקרבות לווריד הבלתי מזווג, יש לזכור את הסכנה של קרע של הצדר, שיש לו שק עיוור כאן. הווריד הבלתי מזווג נחצה בין שתי קשירות. לאחר מכן המשך לגיוס של מקטעי הוושט.

פעולות באזור השד

פעולות ONבית החזה STENKE

ניתוחים לדלקת בשד מוגלתית

בהתאם לוקליזציה של התהליך המוגלתי בבלוטת החלב, מובחנים מורסות תת-עוריות (אנטי-ממיות), תוך-לובריות (תוך-ממיות) ועמוקות (רטרו-ממיות). דלקת השד מתרחשת לרוב במהלך הנקה עם גירוי מכני ולחץ מוגבר בצינורות החלב.

יש לפתוח מיד מוקד מוגלתי שעלה בבלוטת החלב. פתיחת מורסות מתבצעת בהרדמה. עם מורסות קדם ותוך-שדיות, חתכים רדיאליים (מקבילים לצינורות החלב) מבוצעים מבלי להיכנס למעגל הפיגמנטי של העטרה (איור 86). לאחר מכן, בעזרת אצבע, נבדקים כל הפסים המוגלתיים, המחברים אותם לחלל אחד משותף. זה האחרון מנוקז עם רצועות של גומי כפפות דק או סתום רופף עם גזה (עבור מורסות גדולות).

עם מורסות עמוקות (retromammary), נעשה חתך למחצה מתחת לבלוטת החלב. הבלוטה נסוגה כלפי מעלה, וחושפת את פני השטח האחוריים שלה. המורסה נפתחת בחתך רדיאלי. כל החללים הפתוחים משולבים לאחד, ומבטלים מגשרים וכיסים עמוקים. החלל המוגלתי שנפתח מתנקז. בלוטת החלב מורידה למקומה, קצוות החתך בעור מובאים יחד עם מספר תפרים. לאחרונה, עם מורסות מוגבלות, כריתה והסרה של רקמה נמקית מתבצעת עם מריחת תפרים מושהים ראשוניים או ראשוניים, מה שמפחית את זמן ההחלמה.

ניתוח לגידולים שפירים וציסטות של השד

הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית או בהרדמה. צומת גידול בודד (לרוב פיברומה), אם הוא ממוקם ליד הפטמה של בלוטת החלב, מוסר דרך חתך periareolar שנעשה לאורך קצה גבול העטרה. כאשר הגידול ממוקם בחלקים אחרים של הבלוטה, מבצעים חתך רדיאלי מעל הגידול ונכרתות אונות הבלוטה הפגועה. עצור את הדימום והטל תפרים קטועים עמוקים. הפצע מתנקז, העור נתפר. כאשר מסירים גידול שפיר מהרבעים התחתונים של הבלוטה, עדיף לבצע חתך מתחת לבלוטת החלב, בקפל המעבר בינה לבין דופן החזה הקדמי.

במקרים של מסטופתיה ציסטית כרונית, אם יש חשד לממאירות, מבצעים כריתת שד רדיקלית.

כריתת שד רדיקלית (mastecto-mia radicalis). טיפול כירורגי מודרני בסרטן השד מבוסס על שלושה עקרונות עיקריים: 1) התערבות רדיקלית; 2) עמידה בכללי האבלסטיקה בעזרת טכניקות הפעלה רציונליות; 3) מניעת השארת תאי גידול ברי קיימא בפצע, ביצוע אמצעים אנטי-בלסטיים למטרה זו.

עמדת המטופל. המטופל מונח על גבו, הזרוע בצד המנותח נסוגה בזווית ישרה ומוחזקים על מעמד מיוחד.