מספר שעות הוראה - 4.7 (210 דקות)
מטרת השיעור
לָדַעַת:עקרונות הכנה מיוחדת לפני הניתוח; עקרונות סיווג ופתוגנזה של הסיבוכים העיקריים לאחר הניתוח
להיות מסוגל ל: להתכונן לפעולות כירורגיות כלליות; למנוע סיבוכים גדולים לאחר הניתוח
יש רעיון לגביעקרונות כלליים לניסוח אינדיקציות והתוויות נגד לניתוחים; הערכת סיכון תפעולי והרדמה
LOCATION PLACE
חדר הדרכה, חדר הלבשה, חדר ניתוח.
חישוב תוכנית וזמן
|
זמן (דקות) |
|
|
אינדיקציות לטיפול כירורגי | |
|
הערכת סיכון תפעולי והרדמה | |
|
הכנה כללית ומיוחדת למבצעים | |
|
משימות בתקופה שלאחר הניתוח | |
|
סיבוכים לאחר הניתוח | |
|
עבודה בחדר ההלבשה, חדר ניתוח | |
|
מסכם את השיעור, עונה על שאלות | |
ניתוח הוא השלב החשוב ביותר בטיפול בחולה. עם זאת, על מנת שהשפעת הניתוח תהיה מקסימלית, יש צורך בהכנה קדם ניתוחית מתאימה וטיפול מוסמך בתקופה שלאחר הניתוח. לפיכך, השלבים העיקריים של הטיפול בחולה כירורגי הם:
הכנה לפני הניתוח;
כִּירוּרגִיָה;
טיפול בתקופה שלאחר הניתוח.
תקופה לפני הניתוח.
המשימה העיקרית של התקופה שלפני הניתוח היא למזער את סכנות הניתוח, למנוע סיבוכים אפשריים במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח (דימום, הלם, סיבוכים זיהומיים ועוד). מטרת ההכנה לפני הניתוח היא להפחית את הסיכון לסיבוכים תוך ואחרי ניתוח.
התקופה הטרום ניתוחית מתחילה מרגע כניסת המטופל למרפאה וממשיכה עד לתחילת הניתוח.
אך נכון יותר לקחת בחשבון שההכנה הטרום ניתוחית מתחילה מרגע קבלת האבחנה המצריכה ניתוח ומתקבלת החלטה על ביצוע התערבות ניתוחית. זה מסתיים במסירת המטופל לחדר הניתוח. נכון להיום, אין למנתח הזכות להתחיל כל פעולה מורכבת ללא בירור מצב מערכת קרישת הדם, האינדיקטורים המטבוליים העיקריים (חלבון, פסולת חנקן, Hb, אריתרוציטים) במטופל שהוקצה לניתוח ומבלי לתקן את המזוהים הפרות.
כל התקופה הטרום-ניתוחית מחולקת על תנאי ל 2 שלבים:
תקופת אבחון;
הכנה קדם ניתוחית נכונה, המורכבת מהכנה כללית של החולה והכנה מיוחדת, בהתאם למאפייני המחלה.
שלב האבחון.
המשימות של שלב האבחון הן לקבוע אבחנה מדויקת של המחלה הבסיסית ולקבוע את מצב האיברים והמערכות העיקריים של הגוף.
ביצוע אבחון כירורגי מדויק הוא המפתח לתוצאה מוצלחת של הניתוח. זוהי אבחנה מדויקת עם אינדיקציה של השלב, שכיחות התהליך ותכונותיו המאפשרת לבחור את סוג ונפח ההתערבות הכירורגית האופטימליים. לא יכול להיות כאן זוטות, יש לקחת בחשבון כל תכונה של מהלך המחלה. כך, עוד לפני תחילת הניתוח, יודע המנתח באילו קשיים הוא עלול להיתקל במהלך ההתערבות, מדמיין בבירור את סוג ומאפייני הניתוח הקרוב.
דוגמה לאבחון: דלקת תוספתן חריפה.
תקופת האבחון מתחילה בבחירה נכונה של מטופלים בחדר המיון וכוללת מספר שלבים:
מחקר של המטופל.
זיהוי סיבוכים ומחלות נלוות.
פיתוח התוויות והתוויות נגד לניתוח, תוך התחשבות במסגרת החוקית.
בחירת שיטת הפעולה וההרדמה.
אבחון מדויק של המחלה נחוץ קודם כל על מנת לפתור את סוגיית דחיפות הניתוח.
אם המטופל זקוק לניתוח חירום, עליך להמשיך מיד לשלב ההכנה, שבמקרה של ניתוח חירום, נמשך בין מספר דקות עד 1-2 שעות.
האינדיקציות העיקריות לניתוח חירוםקודם כל, דימום של כל אטיולוגיה ומחלות מוגלתיות חריפות.
על הרופא לזכור כי עיכוב הניתוח בכל דקה מחמיר את התוצאה שלו. עם המשך דימום, ככל שמתחילים להתערב מוקדם יותר ולהפסיק את איבוד הדם, כך גדל הסיכוי להציל את חיי המטופל.
יחד עם זאת, במקרים מסוימים (אלח דם, דלקת הצפק עם שיכרון חמור ויתר לחץ דם), כדאי יותר לבצע עירוי וטיפול מיוחד במשך 1-2 שעות שמטרתן שיפור פעילות הלב וכלי הדם, ורק אז לבצע את הפעולה.
משך התקופה הטרום-ניתוחית לניתוחים אלקטיביים יכול לנוע בין 3 ימים ל-3-4 שבועות (זפק רעיל מפושט עם תסמינים של תירוטוקסיקוזיס).
בתקופת האבחון, יש צורך לציין אינדיקציות והתוויות נגד לניתוח.
אינדיקציות מוחלטות לניתוחהן מחלות ומצבים המהווים איום על חיי המטופל וניתן לחסל אותם רק בניתוח:
חֶנֶק;
דימום של כל אטיולוגיה;
מחלות חריפות של איברי הבטן (דלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה הרסנית חריפה, כיב קיבה ותריסריון מחורר, חסימת מעיים חריפה, בקע חנוק);
מורסות, פלגמונים ומחלות מוגלתיות חריפות אחרות.
בנוסף, ניתוחים דחופים מובחנים בחולי סרטן, לא דוחים אותם ליותר מ-7-10 ימים. מדובר במחלות הבאות: סרטן ריאות, סרטן הקיבה, סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן הלבלב עם צהבת חסימתית ואחרות.
אינדיקציות יחסיות לניתוח הן 2 קבוצות של מחלות:
I. מחלות שניתן לרפא רק בניתוח, אך אינן מאיימות ישירות על חיי החולה (דליות, בקע כלוא, גידולים שפירים, כוללית וכו').
P. מחלות, שהמהלך שלהן יכול להתבצע באופן עקרוני הן בניתוח והן באופן שמרני (מחלת לב איסכמית, מחיקת טרשת עורקים של הגפיים התחתונות, כיב פפטי בקיבה ובתריסריון).
במקרים אלו הבחירה נעשית על בסיס נתונים נוספים תוך התחשבות ביעילות האפשרית של טיפול שמרני.
תקופה לפני הניתוח. הרעיון של אינדיקציות והתוויות נגד לניתוח. הכנה לפעולות חירום, דחופות ומתוכננות.
תקופה לפני הניתוח- מרווח הזמן מרגע כניסת המטופל לבית החולים הכירורגי ועד לרגע ביצוע ההתערבות הכירורגית.
מטרת התקופה הטרום ניתוחית היא לשפר את איכות הטיפול בחולה על ידי הפחתת הסיכון לניתוח והתפתחות סיבוכים.
התקופה שלפני הניתוח מחולקת לשני שלבים:
שלב 1 - אבחון;
שלב 2 - ההכנה לפני הניתוח בפועל.
משימות של שלב האבחון.
בצע אבחנה מדויקת (אתה יכול להגביל את עצמך להגדרה של טקטיקות כירורגיות).
קבע את נוכחותם של אינדיקציות או התוויות נגד לניתוח.
הערכת מצב מערכות הגוף העיקריות.
לזהות את נוכחותם של סיבוכים של המחלה ונגעים נלווים של איברי ומערכות המטופל עם קביעת מידת ההפרה של תפקודם.
בחר נכון את שיטת ההתערבות הכירורגית ואת שיטת ההרדמה.
משימות הכנה לפני ניתוח
בצע הכנה פסיכולוגית.
לבצע תיקון של הפרות של הפונקציות של איברים ומערכות, אם אפשר לחסל את סיבוכי המחלה ולרפא מחלות נלוות.
ליצור בגוף את הרזרבה הדרושה של היכולות התפקודיות של איברים ומערכות, להגביר את החוזק האימונוביולוגי של גוף המטופל.
בצע אמצעים כלליים המפחיתים את הסיכון לפתח זיהום כירורגי.
תוצאות העבודה שביצע המנתח בתקופה הטרום ניתוחית מסוכמים ברשומה הרפואית בצורת אפיקריסה מבצעית הכוללת: 1) הצדקת האבחנה; 2) אינדיקציות לניתוח; 3) תוכנית מבצע; 4) סוג ההרדמה ומידת הסיכון התפעולי המשוערת.
עוצמת הפעילות שבוצעה בתקופה שלפני הניתוח תלויה במספר סיבות, קודם כל בסוג הניתוח מבחינת דחיפות הביצוע.
בפעולות חירום, זמן התקופה הטרום-ניתוחית מוגבל ביותר. במצב זה, התקופה הטרום ניתוחית כוללת או שלב אחד בלבד - שלב האבחון, כאשר המינימום הנדרש של אמצעים טרום ניתוחיים כבר מתבצע בחדר הניתוח (צנתור כלי דם, טיפול בעירוי, מתן מוצרי דם ותחליפי דם וכו'). או שני השלבים מבוצעים במקביל, בעוד משך הניתוח הטרום-ניתוחי התקופה לפעולות חירום אינה עולה על 2 שעות (חסימת מעיים חריפה), דלקת צפק נפוצה - לא יותר מ 4-6 שעות.
בניתוחים דחופים, משך התקופה הטרום-ניתוחית יכול להשתנות בין יום ליומיים. שלב האבחון עשוי לכלול שימוש בכל יכולות האבחון של בית החולים. יש מספיק זמן לטיפול נמרץ.
בניתוחים מתוכננים, התקופה הטרום-ניתוחית תהיה תלויה בעיקר בהיקף הניתוח הקרוב ובמאפייני הארגון של בית החולים הכירורגי. במקרים מסוימים ניתן לאשפז מטופלים בבית החולים שנבדקו כבר במלואם במוסדות רפואיים ואבחונים אחרים, מה שממזער את משך השהות של המטופל לפני הניתוח בבית החולים, במקרים אחרים כל שלב האבחון מתבצע באותו בית חולים, שם הניתוח יבוצע לאחר מכן.
שלב האבחון עשוי לכלול את כל שיטות המחקר המוכרות, שעל בסיסן מתבררת האבחנה ונקבעות אינדיקציות והתוויות נגד לניתוח.
בדיקה מינימלית סטנדרטית: ספירת דם מלאה, בדיקת דם ביוכימית - חלבון כולל, טרנסמינאזות, אוריאה, קריאטינין, גלוקוז, עמילאז וכו', סוג דם וגורם Rh, בדיקת שתן מלאה, א.ק.ג, צילום חזה וכו'.
אינדיקציות לפעולות.
אבסולוטי - (ניתוח חירום וניתוח אלקטיבי) הטיפול במחלה או במצב זה מהווה סכנת חיים ומתאפשר רק בניתוח; (דלקת תוספתן חריפה, דלקת כיס המרה הרסנית חריפה, נמק לבלב, כיב קיבה ותריסריון מחורר, חסימת מעיים חריפה, בקע חנוק, דיסקציה חריפה של אבי העורקים, תסחיף ריאתי).
קרוב משפחה - (ניתוח אלקטיבי):
המחלה מטופלת רק בניתוח, אך אינה מהווה איום מיידי על החיים (כוללית, דליות בגפיים התחתונות, גידולים שפירים, מחלת הירשפרונג);
ניתן לטפל במחלה הן בניתוח והן באופן שמרני (מחלת לב איסכמית; מחיקת מחלות של כלי הגפיים התחתונים).
התוויות נגד לניתוח.
אבסולוטי - הלם (מצב חמור של הגוף, קרוב לסוף), למעט דימום עם המשך דימום; שלב חריף של אוטם שריר הלב או תאונה מוחי (שבץ), למעט השיטות לתיקון כירורגי של מצבים אלה, ונוכחות של אינדיקציות מוחלטות (כיב תריסריון מחורר, דלקת תוספתן חריפה, בקע חנוק)
יחסית - נוכחות של מחלות נלוות, בעיקר מערכת הלב וכלי הדם, מערכת הנשימה, הכליות, הכבד, מערכת הדם, השמנת יתר, סוכרת.
מרכיבים אפשריים של הכנה לפני הניתוח.
הכנה פסיכולוגית.יש לבצע בכל המקרים כאשר המטופל מתאים. למטופל הזכות לקבל את המידע הדרוש על אופי ההתערבות הכירורגית הקרובה. בנוסף לתקשורת בין הרופא למטופל, ניתן להשתמש בחומרים תרופתיים - תרופות הרגעה, תרופות הרגעה, תרופות נוגדות דיכאון ועוד. יש צורך בקבלת הסכמת המטופל לניתוח עם ראיות תיעודיות. במידה והמטופל סובל מחוסר יכולת, הניתוח מבוצע בהסכמת האפוטרופוס, ולפי אינדיקציות מוחלטות ניתן לבצעו בנוכחות ייעוץ רפואי. ניתן ליידע את קרובי המטופל במידע רק בהסכמת המטופל.
הכנה של הקיבה. בניתוח מתוכנן - צום 12 שעות לפני הניתוח. במקרה של ניתוח חירום - צלצול קיבה.
צנתור שלפוחית השתן (לפי אינדיקציות).
חוקן ניקוי (לפי אינדיקציות) - במהלך פעולות מתוכננות
הכנת שדה ההפעלה. במהלך ניתוח מתוכנן מתבצע טיפול סניטרי והיגייני מלא. בניתוח חירום - גילוח קו השיער.
תרופות מראש. (תרופות הרגעה, כדורי שינה ומשככי כאבים נרקוטיים). מטרת התרופה המוקדמת היא להפחית עוררות רגשית ותגובות לגירויים חיצוניים; יצירת תנאים אופטימליים לפעולת חומרי חיטוי; ירידה בהפרשת בלוטות; ייצוב neurovegetative; מניעת תגובות אלרגיות לאמצעים המשמשים להרדמה.
כאשר מבצעים פעולות דחופות, ואף יותר מתוכננות, ניתן להרחיב משמעותית את היקף ההכנה הטרום ניתוחית.
הכנה סומטית כללית - טיפול בפתולוגיה נלווית, תיקון הפרות של הסביבה הפנימית של הגוף, תברואה של מוקדי זיהום אנדוגניים וכו '. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחיסול אנמיה, תיקון דיספרוטאינמיה.
הכנה מיוחדת - למשל הכנת המעי הגס (תזונה נטולת סיגים, שטיפת מעיים), תברואה של עץ הסימפונות במקרה של מחלות ריאה מוגלתיות.
הכנה מקומית - ניקוי וגילוח של התחום הכירורגי
טיפול אנטיביוטי מניעתי.
מניעת סיבוכים תרומבואמבוליים.
ברגע שהמטופל חוצה את גבול בלוק הניתוח, מתחילה תקופת הניתוח המורכבת מהשלבים הבאים:
הנחת המטופל על שולחן הניתוחים במצב המתאים לכל התערבות כירורגית;
הכנסת מטופל להרדמה או ביצוע הרדמה מקומית;
הכנת שדה ההפעלה;
ביצוע ניתוח;
להוציא את המטופל מההרדמה
תקופה לפני הניתוח -הזמן מרגע קבלתו (ערעור) המטופל למוסד הרפואי ועד לתחילת הניתוח.
מטרת ההכנה לפני הניתוח- מחקר של תפקודים מופרעים של הגוף, יצירת עתודות של היכולות התפקודיות של איברים ומערכות כדי להפחית את הסיכון לניתוח והזדמנויות מינימליות להתפתחות סיבוכים לאחר הניתוח.
שלבי התקופה שלפני הניתוח:
1) שלט רחוק; 2) הקרוב ביותר; 3) ישיר.
בהתאם לדחיפות הניתוח, מספר השלבים עשוי לרדת.
משימות של התקופה הטרום ניתוחית:
קביעת אבחנה.
ביצוע מחקרי אבחון נוספים ומיוחדים
dovaniya.
הגדרת התוויות והתוויות נגד לניתוח.
4. קביעת דחיפות הפעולה, אופיו
ובחירת שיטת ההרדמה (הערכת סיכון תפעולי והרדמה).
16. הכנה לפני הניתוח.
17. מניעת זיהום אנדוגני ואקסוגני.
18. הכנה פסיכולוגית של מטופלים.
19. ביצוע צעדים מחייבים וספציפיים לפני הניתוח
קַבָּלָה.
20. טרום תרופות.
10. הסעת המטופל לחדר ניתוח.
אִבחוּן:
האבחון נעשה על בסיס תלונות החולה, אנמנזה של המחלה והחיים, ביטויים קליניים של המחלה, שיטות מחקר מעבדתיות ומכשיריות.
בדיקת המטופל:
בהתאם לעיתוי הניתוח (מתוכנן, חירום או דחוף), יש צורך לבצע בדיקת אבחון מינימלית.
בְּ ניתוח חירום בחולים מתחת לגיל 40
ניתוח דם כללי
ניתוח שתן כללי
בְּ ניתוח חירום בחולים מעל גיל 40נדרשת בחינה מינימלית בהיקף של:
ניתוח דם כללי
ניתוח שתן כללי
קבוצת דם וגורם Rh
אלקטרוקרדיוגרמה
צילום חזה רגיל
בדיקת הרופא המרדים-החייאה
בנוסף, על פי אינדיקציות, נלקחים פרמטרים ביוכימיים בודדים (לדוגמה, סוכר בדם בחולה עם סוכרת) ומבוצעות התייעצות של מומחים צרים (בדיקה על ידי קרדיולוג לאי ספיקת לב כרונית). בדיקה נוספת בהתאם להתוויות היא אינדיבידואלית במהותה וצריכה להתבצע במהלך טיפול כירורגי חירום תוך שעתיים.
בְּ ניתוח אלקטיבי בכל החוליםמינימום האבחון כולל:
ניתוח דם כללי
ניתוח שתן כללי
קבוצת דם וגורם Rh
דם לסמנים של הפטיטיס נגיפית "B" ו-"C"
דם לסמנים של זיהום ב-HIV
כימיה של הדם
קרישה
אלקטרוקרדיוגרמה
צילום חזה רגיל (או פלואורוגרפיה)
צואה על ביצי תולעים
בדיקת מטפל
בדיקה גינקולוגית (לנשים)
בדיקת רופא שיניים
מטופלים המאושפזים לאשפוז מתוכנן צריכים להיבדק ככל האפשר בשלב הטרום-אשפוזי לאיתור זיהום איטי כרוני (גינקולוג, רופא שיניים). נפח שיטות המחקר האינסטרומנטליות (אולטרסאונד, רקטוסקופיה, קולונוסקופיה וכו') נקבע בנפרד בהתאם לפתולוגיה.
נפח המינימום האבחוני להתערבות כירורגית דחופה לא צריך להיות קטן מאשר במקרה חירום. נדרשת בדיקה מקסימלית בתנאי המחלקה על בסיס סטנדרטים רפואיים וכלכליים לפתולוגיה זו.
הגדרת אינדיקציות לניתוח חירום, דחוף ומתוכנן. אינדיקציות חיוניות לניתוח מתרחשים עם איום ישיר על חיי המטופל (דימום, מחלות חריפות של איברי הבטן, מחלות דלקתיות מוגלתיות וכו')
קריאות מוחלטותלניתוח - כאשר אי ביצוע הניתוח או עיכוב ארוך שלו עלולים להוביל למצב המאיים על חיי המטופל. עם אינדיקציות מוחלטות, הטיפול במחלה אפשרי רק ע"י ניתוח (ניאופלזמות ממאירות, צהבת חסימתית וכו'). עיכוב ארוך בניתוח במקרים כאלה יכול להוביל להתפתחות סיבוכים של המחלה או שינויים בלתי הפיכים באיבר הפגוע. ומערכות אחרות.
קריאות יחסיתלניתוח נקבעים למחלות שאינן מהוות איום על חיי המטופל (דליות בגפיים התחתונות, גידולים שפירים וכו') עם אינדיקציות יחסיות, סירוב זמני לניתוח אינו גורם לפגיעה משמעותית בבריאות המטופל. .
בהתאם לאינדיקציות של הפעולה לפי דחיפות מחולק ל:
- דחוף,אוֹ חרום(בצעו מיד או תוך השעתיים הראשונות מרגע כניסת המטופל לבית החולים הכירורגי),
- דחוף(מופק תוך יומיים מרגע האשפוז),
- מתוכנן(מתבצע לאחר בדיקה מפורטת של המטופל במרפאה חוץ).
שלבי טיפול כירורגי. שלב טרום ניתוחיהטיפול במחלות כירורגיות מחולק בבירור לשלושה שלבים, כגון: התקופה שלפני הניתוח, ההתערבות הכירורגית המיידית והתקופה שלאחר הניתוח.
תקופה לפני הניתוח מתחיל מרגע הגעת המטופל לטיפול אשפוז (בניתוח אלקטיבי ניתן לבצע חלק מהפעילות בשלב החוץ) ומסתיים עם תחילת הניתוח עצמו. התקופה הטרום-ניתוחית עצמה מורכבת משני בלוקים, שלעתים קרובות (במיוחד בניתוח חירום) לא ניתן לחלק אותם לפי זמן. זהו בלוק של אבחון ובלוק של אמצעי הכנה. בשלב האבחון של התקופה הטרום-ניתוחית, יש להשיג את המטרות הבאות: יש צורך להבהיר את האבחנה של המחלה הבסיסית, לאסוף מידע על מחלות נלוות בצורה המלאה ביותר, לברר את הפונקציונליות של איברי החולה. מערכות, להחליט על הטקטיקה של ניהול המטופל, במידת הצורך, לגבש אינדיקציות ברורות עבורו, להחליט בהיקף הדרוש של ההתערבות הכירורגית הקרובה.
בלוק ההכנה כולל את הפעילויות הבאות: שיטות שמרניות לטיפול במחלה הבסיסית, תיקון תפקודי גוף לקויים שמטרתם הכנה לניתוח, הכנה ישירה לניתוח (טיפול קדם תרופתי, גילוח ועוד).
על מנת למלא באופן מלא את כל הדרישות לבדיקת מטופל בשלב האבחון, יש צורך לדבוק באלגוריתם מסוים. החלק והעברת:
1) בדיקה מקדימה (התלונות נתונות לניתוח יסודי, ההיסטוריה של החיים והמחלות, אשר אצל חולים כרוניים מתחקות אחרי הופעת המחלה, ואצל חולי חירום - מתחילת התקף אמיתי);
2) בדיקה גופנית מלאה של המטופל (מישוש, כלי הקשה, האזנה לפי כל הדרישות);
3) המינימום ההכרחי של שיטות בדיקה מיוחדות: מחקר ביוכימי של דם ושתן, קביעת קבוצת הדם וגורם Rh, זמן קרישת דם וקרישת דם, בדיקת רופא שיניים, רופא אף אוזן גרון, התייעצות עם רופא כללי, אורולוג - עבור גברים, גינקולוג - לנשים, כל החולים מעל גיל 40 - א.ק.ג.
עם טיפול מתוכנן, יתכנו גם מחקרים נוספים (על מנת להבהיר את נוכחותן של מחלות נלוות).
משך התקופה שלפני הניתוח יכול להשתנות בטווח רחב מאוד - ממספר דקות עד מספר חודשים (בהתאם לדחיפות ההתערבות הכירורגית). בשנים האחרונות חלה מגמה של הפחתה בהתערבות טרום ניתוחית. בשל העלות הגבוהה של יום השהות של המטופל בבית החולים, עיקר הפעילות של בלוק האבחון במהלך ניתוחים אלקטיביים מתבצעת בשלב החוץ. אפילו תחום שלם של ניתוחי חוץ מתפתח, אבל עוד על כך בהמשך. התוצאה של התקופה הטרום ניתוחית היא כתיבת אפיקריסיס טרום ניתוחי, אשר אמור לשקף את הנקודות העיקריות הבאות: הרציונל לאבחון, האינדיקציות להתערבות הכירורגית המוצעת והיקפה, ההרדמה המוצעת והסכמתו המתועדת בהכרח של המטופל ל- פעולה.
2. הכנה לניתוח
כאן יבואו לידי ביטוי רק עיקרי ההכנה הטרום-ניתוחית, שהיא חובה לכל ההתערבויות הכירורגיות המתוכננות.
למכלול האמצעים הללו, מתווספות כמה שיטות מיוחדות (כגון תיקון מטבולי במהלך ניתוחים של זפק בלוטת התריס, הכנת המעי הגס במהלך פעולות קולופרוקטולוגיות).
הכנה של מערכת העצבים. החולה נחשב אפריורי כמי שנמצא במצב של נוירוזה. לא משנה כמה אדם חזק וחזק, הוא תמיד חוזר במחשבותיו למבצע הקרוב. הוא עייף מסבל קודם, לעתים קרובות יש התרגשות, אבל לעתים קרובות יותר דיכאון, דיכאון, עצבנות מוגברת, תיאבון ירוד ושינה. כדי ליישר את ההיבטים השליליים של מצב זה, אתה יכול ליישם תרופות (שימוש בחומרי חרדה קלים ותרופות הרגעה), עליך לעקוב בבירור אחר כל הכללים והדרישות של הדונטולוגיה, כמו גם לארגן כראוי את העבודה של המחלקה הכירורגית המתוכננת (מטופלים אשר טרם נותחו יש למקם בנפרד מאלה שכבר עברו ניתוח).
הכנה של מערכת הלב-נשימה. במהלך הפעילות הרגילה של מערכת הלב וכלי הדם, אין צורך באימון מיוחד, אך נשימה נכונה היא מיומנות הכרחית למטופל, במיוחד אם צפויה התערבות כירורגית בחזה. זה יגן עוד יותר על המטופל מפני סיבוכים דלקתיים אפשריים. אם ישנן מחלות בדרכי הנשימה, יש לתת לכך תשומת לב רבה. בשלב החריף של מחלה כרונית או במחלות חריפות (ברונכיטיס, דלקת קנה הנשימה, דלקת ריאות), ניתוח מתוכנן הוא התווית נגד. במידת הצורך, תרופות מכיחות, תרופות, טיפול אנטיביוטי נקבעות. יש לכך חשיבות רבה, שכן דלקת ריאות נוזוקומאלית יכולה לפעמים לבטל את עבודתו של כל צוות המנתחים. אם למטופל יש שינויים תפקודיים קלים בפעילות מערכת הלב וכלי הדם, יש צורך בתיקון שלהם (נטילת תרופות נוגדות עוויתות, חוסמי בטא, תרופות המשפרות את חילוף החומרים של שריר הלב.). במקרה של פתולוגיה אורגנית חמורה של מערכת הלב וכלי הדם, יש צורך לטפל במטפל בפיצוי המקסימלי האפשרי עבור תפקודי גוף לקויים. לאחר מכן מתבצע מחקר מקיף, על פי תוצאותיו מתקבלת מסקנה לגבי אפשרות ניתוח במקרה זה.
אחוז משמעותי מוקצה כיום לסיבוכים תרומבואמבוליים. לכן, כל החולים צריכים לבחון את מערכת קרישת הדם, ויש למנוע את מי שנמצאים בסיכון לתרומבואמבוליזם (להשתמש בהפרין ותכשיריו וכן באספירין).
קבוצות סיכון גבוהות - חולים עם דליות, השמנת יתר, חולים אונקולוגיים שיש להם הפרה של מערכת קרישת הדם, נאלצים לבלות זמן רב במיטה. לעתים קרובות, אנשים שמתכוננים לניתוח מתוכנן סובלים מאנמיה (המוגלובין מופחת ל-60-70 גרם לליטר). תיקון של הפרות אלה הוא הכרחי, שכן ניתן להבחין האטה בהתחדשות.
הכנה של מערכת העיכול. תברואה של חלל הפה כדי לחסל מוקדים של זיהום רדום, אשר יכול להוביל stomatitis ו parotitis. תברואה של המעי הגס לפני ניתוח בו, הכולל ניקוי מכני ודיכוי כימותרפי של המיקרופלורה. מיד לפני הניתוח מוטל איסור על "כלום בפנים", המרמז על מניעת מזון ומים מהמטופל כבר מהבוקר ביום הניתוח. חוקן נדרש 12 שעות לפני הניתוח, אלא אם מבוצעת הכנת מעיים מיוחדת. משלשלים משתדלים לא לרשום. כדי להגביר את עמידות הגוף ללחץ תפעולי, יש צורך לדאוג להגנה המטבולית של הכבד ולהגדיל את מאגרי הגליקוגן שלו. לשם כך, משתמשים בחליטות של תמיסות גלוקוז מרוכזות עם ויטמינים (חומצה אסקורבית, קבוצה B). נעשה שימוש גם במתיונין, אדמציונין ו- Essentiale.
הכנה של מערכת השתן. לפני הניתוח מתבצע מחקר חובה של תפקוד הכליות, שכן לאחר הניתוח הם יצטרכו להתמודד עם דרישות מוגברות (טיפול עירוי מסיבי, הכולל החדרת תמיסות מלח וקולואידים, תמיסות גלוקוז, תכשירים ורכיבי דם, תרופות) .
הכנה לניתוח חירום. פעולות חירום נחוצות לפציעות (פציעות רקמות רכות, שברים בעצמות) ופתולוגיה כירורגית חריפה (דלקת תוספתן, דלקת כיס המרה, כיבים מסובכים, בקע חנוק, חסימת מעיים, דלקת הצפק).
הכנה למבצע חירום שונה מהותית מהיערכות להתערבות מתוכננת. כאן המנתח מוגבל ביותר בזמן. בניתוחים אלו, משך ההכנה נקבע לפי האלגוריתם הטקטי שנבחר על ידי המנתח המבצע. אופי התכשיר עשוי להיות שונה גם עבור מחלות שונות, אך עדיין ישנן נקודות משותפות. חוקן בדרך כלל לא נעשה במהלך פעולות חירום, כדי לא לבזבז זמן. תוכן הקיבה מוסר באמצעות בדיקה. טיפול תרופתי מבוצע במהירות האפשרית. מכינים את השדה הכירורגי בדרך לחדר הניתוח.
הכנה לניתוח בקשישים. זה מתבצע על פי אותם עקרונות כמו ההכנה של קטגוריות אחרות של חולים. יש צורך לקחת בחשבון רק את חומרת הפתולוגיה הנלווית ולתקן הפרעות קיימות בעזרת רופא כללי ורופא מרדים. נפח ההתערבות הכירורגית הקרובה נבחר בהתאם למצב הסומטי הכללי של המטופל וליכולתו לסבול את ההרדמה המוצעת.
הכנה לניתוח בחולים ילדים. במקרה זה, הם מנסים למזער את ההכנה לפני הניתוח. כל המחקרים הניתנים לביצוע מחוץ לבית החולים מבוצעים במרפאות חוץ. יש לזכור שלילדים יש רירית הסימפונות רופפת יותר, מה שגורם להם להיות מועדים יותר לזיהומים בדרכי הנשימה (ברונכיטיס, דלקת ריאות).
3. תקופה שלאחר הניתוח
תקופה זו קובעת במידה רבה את איכות החיים הנוספת של המטופל, שכן עיתוי ושלמות ההחלמה תלויים במהלכו (מסובך או לא מסובך). במהלך תקופה זו, הגוף של המטופל מסתגל ליחסים האנטומיים והפיזיולוגיים החדשים שנוצרו בניתוח. תקופה זו לא תמיד עוברת חלק.
לפי הקצאת זמן:
1) תקופה מוקדמת לאחר הניתוח (מסיום הניתוח עד 7 ימים);
2) תקופה מאוחרת לאחר הניתוח (לאחר 10 ימים).
משך התקופה שלאחר הניתוח יכול להשתנות ממטופל למטופל, אפילו עם אותו סוג של ניתוח. הכל קשור לאיכויות האינדיבידואליות של הגוף של המטופל ומאפייני התגובה שלו ללחץ. זה מסביר את הרעיון של Selye, שראה בטראומה כירורגית את הלחץ החזק ביותר שגורם להתפתחות תסמונת ההסתגלות הכללית (GAS).
השלב הראשון של OSA, או שלב החרדה (כאשר בוחנים את התקופה שלאחר הניתוח, זה נקרא השלב הקטבולי), נמשך בממוצע (בהתאם לחומרת ההתערבות הכירורגית) בין 1 ל-3 ימים. מתח גורם להפעלה של מערכת הסימפתואדרנל וההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל. זה מוביל להפרשה מוגברת של הורמונים גלוקוקורטיקואידים, הגורמים להשפעות רבות ושונות. זהו גירוי של מערכת העצבים המרכזית (היפותרמיה, תת לחץ דם, דיכאון, מיופלגיה), חדירות מוגברת של ממברנות התא, הפעלת תהליכים קטבוליים ו(כתוצאה מכך) התפתחות ניוון, מאזן חנקן שלילי.
שלב התנגדות, או שלב אנבולי , נמשך עד 15 ימים. בשלב זה, תהליכי אנבוליזם מתחילים לשלוט. יש נורמליזציה של לחץ הדם וטמפרטורת הגוף, מאגרי האנרגיה והפלסטיק של הגוף גדלים ומשחזרים. יש סינתזת חלבון פעילה, תהליכי תיקון מופעלים.
כמה מחברים מבחינים גם בשלב של התפתחות הפוכה, כלומר, שיקום תפקודי הגוף שהופרעו בשלב הקטבולי. אבל לא כולם שותפים לנקודת המבט הזו. השלב האנאבולי עובר בצורה חלקה לשלב ההבראה, או כפי שהוא נקרא גם,שלב ההתאוששות במשקל .
עבור מהלך חלק של התקופה שלאחר הניתוח, חשוב ביותר שהשלב הראשון לא יתעכב, מכיוון שבמקרה זה שוררים תהליכי קטבוליזם, ההתחדשות מופרעת, מה שפותח את הדרך לסיבוכים.
אבחון מעבדה של הפרעות כאלה:
1) בשל האיזון השלילי של אשלגן, תכולתו בשתן עולה, ריכוזו בדם יורד;
2) בקשר לפירוק החלבון יש עליה בבסיסים חנקניים בדם;
3) יש ירידה בשתן.
בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, החולה מודאג בדרך כלל מכאבים באזור ההתערבות הניתוחית, חולשה כללית, חוסר תיאבון ולעיתים בחילות, במיוחד לאחר התערבויות באיברי הבטן, צמא, נפיחות וגזים (אם כי יותר). לעתים קרובות יש הפרה של גזים וצואה), טמפרטורת הגוף יכולה לעלות למספרי חום (עד 38 מעלות צלזיוס).
רוב ההנחיות מגדירות את התקופה שלפני הניתוח כזמן מהקבלה ועד תחילת הניתוח. נראה לנו שכרגע מדובר בהבנה מעט צרה. התקופה הטרום ניתוחית היא התקופה מרגע ביטוי המחלה הניתוחית ועד לניתוח. כל חולה, לאחר שהרגיש את סימני המחלה, הולך לרופאים, הוא מבוצע מחקרים אבחוניים, הוא מתייעץ עם רופאים, דן במחלתו עם עמיתים, קרובי משפחה, מחליט לעבור ניתוח, כלומר, למעשה, מתכונן לניתוח. במחלות כרוניות זה יכול להימשך זמן רב, במקרה של פתולוגיית חירום, הזמן דחוס עד הקצה. החולה מפתח מחלה חריפה או נפצע, ובמהירות האפשרית הוא פונה לבית החולים, שם נקבעת האבחנה הסופית ומכינים את החולה לניתוח. בתנאים מודרניים קיימת נטייה להעביר את מוקד הטיפול למוסדות רפואיים חוץ, ולכן ההכנה המקסימלית האפשרית מתבצעת עוד לפני הקבלה לבית החולים. האמור לעיל מצביע על כך שההגדרה המקובלת אינה מדויקת לחלוטין. לדעתנו, יש לקבוע את הזמן מרגע הקבלה ועד לרגע הניתוח כתקופה הקדם-ניתוחית הקרובה ביותר. לפיכך, ניתן להגדיר את התקופה הטרום ניתוחית כזמן הכנת המטופל לניתוח. זה צריך להימשך כל עוד יש צורך שהמטופל יעבור ניתוח בתנאים הנוחים ביותר עבורו עם מינימום סיכון והאפקט הטיפולי הגדול ביותר. משך התקופה הטרום-ניתוחית תלוי באופי הפתולוגיה, במצב המטופל, באופי ההתערבות הכירורגית. השאלה היכן מתבצעת ההכשרה - במרפאה או בבית החולים אינה בעלת חשיבות עקרונית. הקפידו לזכור כי השמטות בתקופה שלפני הניתוח עלולות להוביל לאסון במהלך הניתוח או בתקופה שלאחר הניתוח. לכן, הכנה לפני הניתוח צריכה להתבצע בצורה מוכשרת ובזהירות רבה.
הכנה טרום ניתוחית מובנת כמכלול של אמצעים אבחוניים וטיפוליים שמטרתם הכנת המטופל לניתוח.
המטרות העיקריות של התקופה הטרום ניתוחית.
לספק תנאים להשגת האפקט הטיפולי המקסימלי של התערבות כירורגית.
למזער את הסיכון להתערבות כירורגית ולהתפתחות סיבוכים במהלך הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח.
המשימות העיקריות של התקופה הטרום ניתוחית.
קבע אבחנה מדויקת, קבע את אופי ושכיחות התהליך הפתולוגי.
קבע אינדיקציות לטיפול כירורגי
קבע את דחיפות הפעולה.
זיהוי מחלות נלוות.
להעריך את מצבו של המטופל, לזהות את כל ההפרעות התפקודיות הנגרמות הן מהתהליך הפתולוגי העיקרי והן מהפתולוגיה הנלווית.
- 6. קבע התוויות נגד.
- 7. קבע את הסיכון בניתוח.
- 8. לקבוע את היקף ההתערבות הכירורגית.
- 9. קבעו את שיטת ההרדמה.
- 10. הכנה (פסיכולוגית, סומטית כללית, מיוחדת, ישירה) לניתוח והרדמה.
שש המשימות הראשונות משולבות לשלב האבחון של התקופה הטרום-ניתוחית.
1. קביעת אבחנה מדויקת, קביעת אופי והיקף התהליך הפתולוגי.
בתחילה, על המנתח להחליט בשאלות הבאות: 1) האם למטופל יש פתולוגיה כירורגית? 2) איזו מחלה? 3) מהו שלב המחלה? 4) האם ניתן לבצע ניתוח על פי אופי התהליך הפתולוגי?
לשם כך, על המנתח ליישם שיטות אבחון קליניות ומעבדתיות ואינסטרומנטליות העומדות לרשותו. יש לציין כי חוסר האפשרות לבצע כל שיטת אבחון נוספת אינה יכולה להוות תירוץ למנתח שלא קבע אבחנה. במיוחד לעתים קרובות זה יכול להיות עם מחלות דחופות. על המנתח לבצע אבחנה על סמך תסמינים קליניים. כמובן שבמחלות כרוניות תמיד אפשר לבצע בדיקה מעמיקה יותר. יש להקפיד על העיקרון כאן, למטופל יש לבצע את כל המחקרים האפשריים הדרושים לאבחון מדויק יותר, אופי ושכיחות התהליך. בכירורגיה מודרנית יש לפתור את כל בעיות האבחון לפני הניתוח, שבמהלכו הרופא מוצא רק אישור לתוצאות המחקר. כמובן, גם כעת לא תמיד ניתן להבהיר את כל הניואנסים במלואם, אולי יקבעו עובדות חדשות במהלך התיקון התוך-ניתוחי או יתגלו שגיאות בבדיקה הטרום-ניתוחית. עם זאת, יש לזכור שאם המנתח מכיר את כל מאפייני התהליך הפתולוגי לפני הניתוח ויבצע את הניתוח על פי התכנית, אזי תוצאות ההתערבות הכירורגית יהיו טובות יותר.
קביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי.
לאחר ביצוע אמצעי אבחון, וכתוצאה מכך המנתח קבע אבחנה, קבע את השלב ואת השכיחות של התהליך, נקבעות אינדיקציות לניתוח. אינדיקציות לניתוח מחולקות למוחלט ויחסי.
קריאות מוחלטות. אינדיקציות מוחלטות הן מחלות ומצבים פתולוגיים המהווים איום על חיי המטופל וניתן לרפא אותם רק בניתוח.
במחלות דחופות, אינדיקציות מוחלטות הן חיוניות. העיכוב הקל ביותר בניתוח במצב כזה מוביל למותו של המטופל או להתפתחות סיבוכים קטלניים. קבוצת מחלות זו כוללת סוגים שונים של דימומים, תשניק, טראומה בחזה עם אי ספיקת נשימה, טראומה לגולגולת, איברי בטן, מרווח רטרופריטונאלי, פגיעה בכלים הראשיים. מחלות מסוימות במהלך השעות הקרובות עשויות שלא להוות איום על החיים, אך אם לא יבוצע ניתוח, התהליך הפתולוגי עלול להוביל להתפתחות סיבוכים קטלניים. מחלות אלו כוללות מחלות חריפות של איברי הבטן, חסימת עורקים חריפה, מחלות דלקתיות מוגלתיות.
אינדיקציות אבסולוטיות מתקדמות במהירות גם מחלות כירורגיות כרוניות, סיבוכיהן, שבימים ובשבועות הקרובים עלולים להביא להידרדרות חדה במצבו של החולה ולסכן את חייו או להגיע לשלב שבו הטיפול הניתוחי הופך לבלתי אפשרי. מחלות כאלה כוללות מחלות ממאירות, היצרות של חלקים שונים של מערכת העיכול, כולידוקוליתיאסיס וכו'. וכו '
אינדיקציות יחסיות נקבעות בנוכחות מחלות כרוניות מתקדמות לאט שניתן לרפא אותן רק בשיטות כירורגיות, אך כיום אינן מהוות איום על חיים או איום לפתח סיבוכים חמורים. טיפול כירורגי במקרים כאלה עשוי להידחות ללא הגבלת זמן. אינדיקציות יחסיות הן גם מחלות כרוניות המטופלות הן בשיטות כירורגיות והן באופן שמרני.
קביעת דחיפות הפעולה.
אבחון, קביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי קובעות מראש את דחיפות הניתוח. כל ההתערבויות הכירורגיות להתוויות חיוניות מבוצעות על בסיס חירום. הניתוחים מבוצעים בדחיפות, הנלקחים על פי אינדיקציות מוחלטות למחלות המתקדמות במהירות, סיבוכיהן מובילים להידרדרות במצבו של החולה בימים ובשבועות הקרובים.
כל הפעולות לפי אינדיקציות יחסיות מתבצעות בצורה מתוכננת.
אבחון של מחלות נלוות, הפרעות תפקודיות הנגרמות הן מהתהליך הפתולוגי העיקרי והן מהפתולוגיה הנלווית.
בכירורגיה, כמו בשום התמחות רפואית אחרת, העיקרון הוא הנכון ביותר - "יש צורך לטפל בחולה, לא במחלה". בתכנון ניתוח על המנתח להבין בבירור שהוא ינתח לא דלקת תוספתן חריפה, אלא חולה במחלה זו. לכן, לפני הניתוח, יש צורך לחזות כיצד הגוף יכול להגיב לפציעה הניתוחית. בשביל זה אתה צריך:
זהה את כל המחלות הנלוות;
קבע אילו הפרעות תפקודיות עקב מחלות בסיסיות ונלוות התפתחו בגוף.
לכן, על המטופל לערוך מערך מחקרים המבוססים על תוצאותיהם ניתן להעריך את מצבו של המטופל, את תפקוד המערכות החיוניות העיקריות. יש לזכור תמיד שמחלות נלוות עלולות לגרום להפרעות תפקודיות המסבכות את מהלך התקופה התוך ניתוחית והאחרית הניתוחית. תסמונת החמרה הדדית עלולה להתרחש כאשר מחלה כירורגית מחמירה תחלואה נלווית. לעומת זאת, מחלה נלווית תוביל לעלייה בשינויים פתולוגיים הנגרמים על ידי הפתולוגיה הבסיסית. העיקר הוא שיש להעריך את כל ההפרות באופן מקיף, ולראות אילו שינויים עשויים להתרחש בעתיד, בתוספת גורמים שליליים של תוקפנות מבצעית.
כדי לאבחן תחלואה נלווית והפרעות תפקודיות מפותחות, נעשה שימוש בשיטות בדיקה קליניות (בדיקה, מישוש, כלי הקשה, אוקולטציה), מחקרים מעבדתיים ומכשירים.
בכל מקרה, כמות המחקר עשויה להיות שונה, אך תמיד יש להקפיד על בדיקת המינימום החובה לניתוח.
נפח בדיקה סטנדרטי של חולה ניתוחי:
בדיקת דם קלינית;
בדיקת דם ביוכימית (סך הכל חלבון, בילירובין, אוריאה, גלוקוז);
קרישה;
סוג דם וגורם Rh;
ניתוח שתן כללי;
תגובות סרולוגיות לעגבת;
צילום חזה (לא יותר מגיל שנה),
אלקטרוקרדיוגרפיה;
בדיקה על ידי מטפל;
לנשים - בדיקה אצל רופא נשים.
במידת הצורך, מבוצעים מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים נוספים, מעורבים מומחים של התמחויות אחרות. עם זאת, ברצוני להדגיש כי בעידן הטכנולוגי שלנו, שום כמות של מחקר אינסטרומנטלי לא יכול להחליף ניתוח מוכשר שיטתית של ההיסטוריה של המחלה ונתוני בדיקות קליניות.