הסרת סרטן המעי עם הרדמה אפידורלית. הרדמה במהלך ניתוחים באיברי הבטן. הרדמה אפידורלית-כללית משולבת

הרדמה אפידורלית צוברת כיום יותר ויותר פופולריות בקרב רופאים ומטופלים. ולא בכדי: הליך כזה נותן יעילות טובה ויש לו לא מעט התוויות נגד.

הרדמה אפידורלית נחשבת לשיטה מודרנית בפרקטיקה הרפואית, אך היא ידועה מזה זמן רב. כבר בתחילת המאה העשרים גילו מומחים שאם מזריקים קוקאין לחלל האפידורלי, אזי נצפה אפקט משכך כאבים מצוין. אבל, למרות גילוי מדעי חשוב כל כך, הרדמה מסיבות רבות לא היה בשימוש נרחב ברפואה. במשך כמאה שנה במרחב הפוסט-סובייטי, רופאים רבים המשיכו להשתמש ב"הרדמה כללית", תוך התעלמות ממושכת משיטת הרדמה עדינה וקלה יותר.

כרגע, אנו יכולים לסמוך בבטחה על הרדמה אפידורלית (שם נרדף לאפידורל), שנמצאת בשימוש נרחב בניתוחי בטן, אונקולוגיה, טראומטולוגיה ואורתופדיה, מיילדות, גינקולוגיה, אורולוגיה, ולעתים קרובות למדי ברפואת ילדים. אז בואו נברר ונחשוב מהי הרדמה אפידורלית, איך מבצעים את ההליך הזה, אילו תופעות לוואי יש לו, האם זה כואב ולמה דווקא ההרדמה הזו, ולא כללית?

כיום, שיטה זו נחשבת לנפוצה ביותר בתחום ההרדמה. כמה מטופלים בוחרים בסוג כה מודרני של שיכוך כאב כמו הרדמה אפידורלית?

על פי הסטטיסטיקה, במדינות המפותחות של אירופה וארה"ב משתמשים בו ב-75-80% מהמקרים.

טכניקת ביצוע

המשימה החשובה ביותר עבור הרופא המרדים היא הנחת הקטטר בצורה נכונה בחלל האפידורלי (אפידורלי). מתחת לחלל האפידורלי נמצא חוט השדרה, שגם הוא מוקף בקרום (במקום הזה אתה צריך להשיג מחט כדי לקבל הרדמה כמו הרדמה ספינלית).

הרדמה אפידורלית מתבצעת באמצעות מחט מיוחדת (מחט Tuohy), בעלת קוטר מסוים (1-2 מ"מ) ואורך (9 ס"מ). הרדמה מקומית, החודרת לחלל האפידורלי, חוסמת את סיבי העצב המוליכים המחוברים ישירות לחוט השדרה. כך, יש הרדמה אפידורלית של זה או אחר, בהתאם לרמת ההרדמה, חלק מהגוף.

מחט טוהי

כדי לבצע הליך לשיכוך כאבים, יש להצטייד בערכת הרדמה אפידורלית, הכוללת את הדברים הבאים (ייתכנו רכיבים אופציונליים):

• מחט Tuohy (מחט אפידורל);
• צנתר אפידורלי;
• מזרק התנגדות נמוכה;
• מַחבֵּר
• מסנן חיידקים;

1 מחט Tuohy. 2 מחברים עם קטטר. מסנן 3 חיידקים. 4-מזרק התנגדות נמוכה

כיצד מתבצעת הרדמה אפידורלית?

המניפולציה מתבצעת על ידי רופא מרדים ואחות. לפני תחילת ההליך, ערכת ההרדמה האפידורלית מונחת במגש סטרילי או על חיתול סטרילי.

המטופל נמצא בישיבה, אם כי מותר גם המיקום בצד עם רגליים כפופות לחזה. המטופל מתבקש לקמר את גבו בקשת, או "חתול" על מנת שיהיה נוח יותר למצוא את ציוני הדרך הדרושים ולהכניס את המחט לאזור הדרוש. יחד עם זאת, הרופא ממליץ למטופל שלא לבצע תנועות על מנת לבצע את עבודתו בצורה נכונה ומהירה.

מיקום הצנתר תלוי בהליך הניתוחי. לרוב מדובר ברמות המותני, בית החזה התחתון או הרמה הגבוהה של בית החזה. משימתו של הרופא בשלב זה היא לבחור את המקום הדרוש בו תוחדר המחט בשיטת המישוש (געו בה בידיים).

מקום ההזרקה מכוסה בחומר סטרילי (חיתולים, סדינים, סינרים חד פעמיים), ומשאיר רק חלון קטן בעמוד השדרה, אשר לאחר מכן מטופל בחומר חיטוי. או שסתם הגב מטופל באופן נרחב בתמיסת חיטוי. הכל תלוי ביכולות הפיננסיות של המוסד הרפואי. מכיוון שההליך עלול לגרום לכאבים למטופל, המקום "מוקפא" תחילה - המקום הרצוי משולב עם חומר הרדמה מקומית (לרוב זה לידוקאין). יחד עם זאת, המטופל עלול לומר שהוא מתפוצץ מעט באזור ההזרקה, הוא עלול להרגיש תחושת צריבה קלה שאינה נמשכת זמן רב. לאחר מכן הרופא מתחיל "לחפש" את החלל הרצוי עם מחט Tuohy ומזרק בלחץ נמוך, ולהחדיר לחלל זה צנתר אפידורלי.

שלב זה של מניפולציה נחשב לחשוב וללא כאבים עבור המטופל: בהשפעת ההרדמה הקודמת, דקירת המחט, ככלל, כמעט אינה מורגשת או אינה מורגשת כלל. טכניקת הביצוע הנכונה דורשת מיומנות רפואית רבה על מנת לבצע בהצלחה הליך כמו הרדמה אפידורלית.

כאשר המחט נכנסה לאזור הרצוי, מוחדר דרכה צנתר. דרך צינור דק זה, התרופה תימסר לביצוע אפקט הרדמה. המטופל בשלב זה גם אינו חש כל אי נוחות.

לאחר הנחת הקטטר בעמוד השדרה, מסירים את המחט. לאחר מכן, מחברים (מתאם) אליו כך שניתן להזריק את התרופה הדרושה עם מזרק.

לפני מתן המינון המלא של חומר ההרדמה, הרופא יתן "מנת בדיקה". זוהי אחת השיטות הנוספות לאשר את המיקום הנכון של הצנתר האפידורלי. לשם כך מוזרקים כמה מיליליטר של התרופה ומעריכים את השפעתה. בשלב זה, הרופא ישאל שאלות, יבקש לבצע פעולות מסוימות. חשוב מאוד שהמטופל ייתן תשובות ברורות ויבצע בדיוק את כל פעולות הרופא. איכות ההרדמה תהיה תלויה בכך. הצנתר מקובע היטב באמצעות חבישה סטרילית וסרט הדבקה. מטופלים רבים שואלים: "כמה זמן לוקח עד שאני מרגיש את השפעת התרופה וההרדמה?". השפעת ההרדמה מופיעה לאחר 15-25 דקות.

אינדיקציות להרדמה אפידורלית:

• ביצוע התערבויות כירורגיות על חלל החזה, חלל הבטן, על הגפיים התחתונות;
• בטיפול מורכב במחלות מסוימות (לדוגמה, דלקת לבלב)
• טיפול בכאב כרוני ומתמשך;
• הקלה על כאבי צירים;
• אינדיקציות מיילדותיות;

התוויות נגד להרדמה אפידורלית (אפידורלית).

אז, התוויות נגד יכולות להיות מוחלטות (אין לאפשר למטופל להרדים ב-100% מהמקרים) ויחסית (לפי שיקול דעתו של הרופא).

התוויות נגד מוחלטות:

• סירוב מטופל;
• מחלות עור של הגב עם מורסות ותצורות מפוספסות בולטות באתר הדקירה (הזרקה);
• תגובה אלרגית להרדמה מקומית;
• עיוות חמור של עמוד השדרה (לדוגמה, מחלת בכטרוב);
• הפרה של פונקציית קרישת הדם (קרישה);
• היפובולמיה משמעותית מבחינה קלינית (התייבשות, איבוד דם);
• הפרת הולכה של הלב (חסימת AV, תסמונת סינוס חולה);

התוויות נגד יחסית:

• חריגות התפתחותיות ועיוות קל של עמוד השדרה;
• מחלות פסיכיאטריות;
• רמה נמוכה של אינטליגנציה אצל המטופל;
• טיפול בתרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה - תרופות "מדללות הדם" (קלופידוגרל ונגזרותיו, וורפרין וכו');
• עבר בעבר ניתוח בעמוד השדרה;
• נוכחות של קעקוע באתר הניקוב (הזרקה);

יתרונות וחסרונות של הרדמה

כפי שצוין לעיל, הרדמה אפידורלית היא בעלת רלוונטיות גבוהה כיום. לסוג זה של הרדמה יש הרבה פחות תופעות לוואי על הגוף, בניגוד להרדמה כללית (נרקוזה)

עם זאת, לכל מדליה יש חסרון. בואו נדבר על סיבוכים.

סיבוכים של הרדמה אפידורלית:

• הרדמה אפידורלית אינה מביאה את האפקט הרצוי, ולכן עשויה להופיע חסימה חלקית או שהיא לא תהיה כלל (הרדמה לא תתרחש);
• היווצרות המטומה בחלל האפידורלי היא סיבוך נדיר למדי;
• זיהום בחלל האפידורלי נדיר;
• השפעה רעילה של תרופות עקב לא מכוון ב / בהחדרת חומר הרדמה מקומית או מנת יתר של התרופה עקב מינון עודף של התרופה;
• כאבי ראש בעוצמה משתנה. זה יכול להתרחש כאשר ניקור בשוגג של חלל מוחי השדרה עם מחט Tuohy (הסיבוך הנפוץ ביותר)
• הפרעות נוירולוגיות שונות - החל מתון (שיתוק חלקי / חוסר תחושה, כאבי רגליים) ועד קשות (פציעה בחוט השדרה) - נדירות מאוד;
• שבירה של הצנתר (מכיוון שהקטטר הוא צינור פלסטיק, הוא עלול להישבר באופן היפותטי! בהתאם לרמה שבה התנתק הצנתר, ייתכן שיידרש פעולה כירורגית כדי "לתפוס" אותו. למשל, אם זה קרה ברמה של העור.במקרים אחרים, הקטטר עזב, שכן הוא תואם לחלוטין עם הרקמות הסובבות);
• כאבי גב (לרוב בשל העובדה שהרדמה גורמת להרפיית שרירים ולמתח של הרצועות, מופיעים בכ-40% מהחולים, נעלמים לאחר 1-2 ימים, מתוארים מקרים של נוכחות ארוכה יותר של כאב, הקשורים החמרה של בעיות קיימות בעמוד השדרה);
• הזרקה שגויה של תרופה שאינה מיועדת למתן אפידורל (עד כמה שזה נשמע מוזר, אבל זה המקרה, אם כי לעתים רחוקות למדי)

אנטומיה ותפקוד פי הטבעת. סיווג לפי צורה נוזולוגית.

אנטומיה של שרירי הבטן, הטופוגרפיה שלהם, תפקודיהם, אספקת הדם והעצבנות. נרתיק רקטוס בטן. קו לבן.

אנטומיה של שרירי הבטן. הפונקציות שלהם. נרתיק רקטוס בטן. קו לבן של הבטן. חולשות של הקיר הקדמי של חלל הבטן.

ניתוחים במעי הגס מבוצעים לרוב (עד 80%) עקב התרחשות גידול. התערבות כירורגית מחייבת פתיחת לומן של המעי הגס, מה שקובע את הסיכון הגבוה לסיבוכים זיהומיים. נגעים של המעי הגס (גידולים שפירים וממאירים, קוליטיס כיבית) עשויים להיות מלווים בהתפשטות של חיידקים מחוץ לדופן המעי הגס. זה מסביר את תדירות ההתרחשות (עד 40%) של צלוליטיס ודלקת הצפק.

בתוצאה המוצלחת של כל ניתוח במעי הגס, תפקיד חשוב הוא על ידי הכנה טרום ניתוחית, המתבצעת על פני מספר ימים (עד שבוע). נהוג להבחין בין הכשרה כללית ומיוחדת (מקומית).

חשיבות רבה בניתוחי המעי הגס הם הכנה וריקון המעי, הכוללים קביעת דיאטה נטולת סיגים קלה לעיכול, כלומר. נטול סיבים, עמילן, אך עם תכולה גבוהה של מצעי אנרגיה.

חלק מהכותבים מעדיפים להשתמש בתכשירי מזון מיוחדים הנספגים לחלוטין במעי הדק. יום לפני הניתוח נותנים למטופל חומר משלשל ומנקים את המעיים בחוקנים חוזרים. ריקון המעי אינו מושג רק עם נקב מאובחן או מאיים של דופן המעי, כמו גם עם דימום מעי רב. הכנת המעיים לניתוח עם שמן קיק ומגנזיום גופרתי דורשת תשומת לב, שכן היא עלולה להיות מלווה בהתייבשות, פגיעה בחילוף החומרים של אלקטרוליטים ואף בהתרחשות של אי ספיקת כליות (אוליגוריה). מקום מיוחד צריך להיות תפוס על ידי שימוש מניעתי של סוכנים אנטיבקטריאליים. בבחירת תכשירים להכנה טרום ניתוחית של המעי הגס, יש לקחת בחשבון שבשנים האחרונות, פלורה אנאירובית שאינה יוצרת נבגים או הקשר שלה לאירובי שולט בהתפתחות תהליכים מוגלתיים-ספטיים חמורים. המיקרופלורה הרגילה של המעי הגס מורכבת מ-20 זנים קבועים וחולפים של אירוביים ויותר מ-50 זנים של אנאירובים. הסוכנים העיקריים של סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח הם: מאירובים - Escherichia coli, מאנאירובים - בקטרואידים. בעת בחירת תרופות לטיפול מונע אנטיבקטריאלי, הם מונחים על ידי פתוגנים אלה.

תרופות אנטיבקטריאליות שאינן נסבלות בשימוש נרחב או שילובים שלהן, ניתנות דרך הפה. שילובים של neomycin עם אריתרומיצין וקנאמיצין עם אריתרומיצין הוערכו באופן חיובי כתרופות יעילות לטיפול אנטיביוטי בניתוחי מעי גס. נכון לעכשיו, מטרונידזול תופס מקום מיוחד במניעת ספירה לאחר ניתוחים במעי הגס בשל יעילותו הגבוהה נגד אנאירובים שאינם קלוסטרידיאלים. ישנן עדויות ליתרון של מתן פרנטרלי של מטרונידזול וקנאמיצין על פני מתן דרך הפה.

יחד עם אמצעים מיוחדים, בדרך כלל נדרשת הכשרה כללית, שמטרתה ביטול אנמיה, היפופרוטאינמיה או דיספרוטאינמיה, היפובולמיה והפרעות אלקטרוליטים (היפוקלמיה). יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לחולים מבוגרים וסניליים עקב דרגת סיכון תפעולית גבוהה יותר עקב תפקוד מופחת של הפרשת כליות, פגיעה בחילוף החומרים של התרופה בכבד, היפופרוטאינמיה והיפואלבומינמיה. סרטן, בנוסף לסימני פגיעה במעי הגס, עלול להיות מלווה בירידה בתפקוד בלוטות יותרת הכליה (גרורות) ובלוטת התריס. יתכן דימום משמעותי מהגידול, ונוכחות של גידול כושל (אדנומה פפילרית) עלולה לגרום להפרעות משמעותיות בנוזלים ובאלקטרוליטים, התייבשות, היפונתרמיה, היפוכלורמיה, היפוקלמיה ואזוטמיה. לפני ביצוע הפעולה, יש צורך לתקן את הפרעות המים והאלקטרוליטים שנצפו בחולים כאלה. קיימות אינדיקציות לסיכון גבוה לפתח סיבוכים חמורים (עד מוות) במהלך ניתוחים לגידול כושל עם היפוקלמיה לא פתורה.

ביצוע התערבויות כירורגיות של המעי הגס בנפח גדול ומשך זמן ניכר דורש הרפיה ושיכוך כאבים מספקים. בנוסף, בעת ביצוע כריתה של המחצית השמאלית של המעי הגס או פי הטבעת, המטופל צריך להיות במצב טרנדלנבורג ובמצב ליטוטומיה בו זמנית. נסיבות אלו גורמות לשינויי יציבה בנשימה ובהמודינמיקה. שיטת הבחירה היא הרדמה כללית אנדוטרכיאלית עם מידה טובה של הרפיית שרירים ואוורור מכני. שהייה ממושכת בתנוחת טרנדלנבורג מובילה לנפיחות של העפעפיים, הפנים, הצוואר. יחד עם זאת, קיפאון דם בחצי העליון של הגוף יכול להסוות את כמות איבוד הדם תוך ניתוחי, שיכול להיות משמעותי. במהלך הניתוח יש להקפיד על בקרת לחץ דם ו-CVP, דופק ו-EKG, משתן שעתי וטמפרטורת הגוף. בהתחשב בכך שמצב זרימת הדם במעי הגס הוא גורם מכריע בריפוי אנסטומוזיס המעי הגס, חשוב לפצות באופן הולם ובזמן על אובדן דם ניתוחי. ירידה בזרימת הדם במעי הגס מלווה ב-vasospasm, שלעיתים אינו מפסיק לאחר הניתוח.

בעת בחירת שיטת ההרדמה והתרופות ליישומו, יש לקחת בחשבון את השפעתם על זרימת הדם של המעי הגס ועל ריפוי אנסטומוזה המעי הגס. הרדמה ספינלית ואפידורלית, הפחתת פעילות הסימפתטית והגברת הטון יחסית של מערכת העצבים הפאראסימפטטית, מפחיתה את לומן המעי הגס. בנוסף, הרדמה בעמוד השדרה והאפידורלית עלולה לשבש את זרימת הדם המזנטרית אם היא מלווה ביתר לחץ דם מערכתי עורקי. בהתחשב בהשפעות אלו, ניתן להניח השפעה בלתי רצויה של סוגי הרדמה אלו מבחינת שלמות האנסטומוזה. נסיבות אלו, ככל הנראה, היו הבסיס להמלצה על שימוש מוגבל בהרדמה ספינלית ואפידורלית בניתוחים כאלה. גם לומן המעי מופחת על ידי חוסמי בטא.

ניתן להשתמש במורפיום לכריתה של סרטן המעי הגס. עם זאת, זה לא יכול לשמש עבור premedication ועבור שיכוך כאבים לאחר ניתוח דיברטיקוליטיס. לחולים עם דיברטיקוליטיס המעי הגס יש רגישות יתר למשככי כאבים נרקוטיים. לאחר מתן מורפיום לחולים עם דיברטיקוליטיס, הלחץ התוך-מעי עשוי לעלות ל-90 מ"מ כספית. אומנות. (לחץ תקין הוא בדרך כלל 10 מ"מ כספית, עם עלייה לממוצע של 20-30 מ"מ כספית לאחר מינוי המורפיום). בדיברטיקולוזיס במעי הגס, יש להימנע ממורפיום על מנת לא לגרום להתקף כאב חמור ולהופעת תסמונת "דליפת הפלורה".

קיימת דעה כי השימוש בפרוזרין באסטומוזיס ileorectal עשוי לתרום לדליפה של פלורה, כמו גם לדליפות אנסטומוטיות. בנוסף, פרוזרין מפחית את זרימת הדם במזנטריה ב-50%. ניתן לעצור השפעה זו על ידי אטרופין. החדרת אטרופין (עד 1 מ"ג) מוקדם יותר מפרוזרין מונעת השפעה מזיקה על האנסטומוזה. מאמינים שפעילות שרירי המעי עומדת ביחס הפוך לקצב הדופק. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח יש צורך בקרת דופק. כאשר הוא מאט, מומלץ לתת אטרופין. לאחר הניתוח, יש לבצע טיפול בעירוי תוך ורידי להחזרת מים (לפחות 5 ימים) ותיקון של הפרעות מתעוררות. חשוב לשמור על רמה מספקת של הקלה בכאב לאחר הניתוח.

ניתן לבצע ניתוחים בפי הטבעת ובפי הטבעת (לטחורים, סדקים וכדומה) בהרדמת הסתננות, בהרדמה של עמוד שדרה תחתון או אפידורל. במהלך ניתוח לפיסטולות, עקב קשיים אפשריים בקביעת המהלך הפיסטולי, רצוי להימנע משימוש בחומרים מרפי שרירים.

תאריך הוספה: 2015-02-05 | צפיות: 1821 | הפרת זכויות יוצרים

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

הרדמה אפידורלית מכבה את כל סוגי הפעילות התפקודית של העצב: מוטורית, חושית ואוטונומית. להבדיל מהרדמת עמוד השדרה, שבה תמיסת ההרדמה המקומית מעורבת ומדללת בנוזל מוחי, במהלך הרדמה אפידורלית היא מתפשטת בחלל האפידורלי, חלק ממנה יוצא מתעלת עמוד השדרה דרך החור הבין חולייתי, מה שהופך את חלוקת ההרדמה האפידורלית לא תמיד צפויה. .

תמיסת הרדמה מקומית המוזרקת לחלל האפידורלי מתפשטת למעלה ולמטה בתעלת עמוד השדרה, וחוסמת את עצבי עמוד השדרה העוברים מחוט השדרה אל הנקבים הבין חולייתיים המקבילים. אֲנָטוֹמִיָה

ניתן למקם את החלל האפידורלי בכל רמה, החל מהמרווחים הבין חולייתיים C3-C4 ועד לסדק הקודש S4-S5. מכיוון שחוט השדרה מסתיים ברמת L1-L2, לרוב הניקוב של החלל האפידורלי מתבצע באזור המותני התחתון. שורשי ה-cauda equina יורדים בחלל האפידורלי מתחת לקצה השק הדורלי S1-S2. לפיכך, הגישה המותנית יכולה לספק חסימה של כל מקטעי הקודש, ובמקביל, פתרון ההרדמה המקומית מסוגל להגיע למקטעי החזה הגבוהים יותר.

עצבי עמוד השדרה מעצבבים דרמטומים מסוימים בגוף האדם, וסוגים שונים של ניתוחים דורשים רמות שונות של הרדמה אפידורלית חושית. בנוסף, למערכת העצבים האוטונומית השפעה משמעותית על ההשפעות הפיזיולוגיות של החסימה ועל איכות ההרדמה. סיבי העצב הפרה-גנגליוניים הסימפתתיים נובעים מ-14 מקטעי עמוד השדרה המתחילים מ-Th1-L2, בעוד שהעצבים הפרה-סימפטתיים S2-S4.

ציוד לביצוע הרדמה אפידורלית כולל:

• סט לטיפול בעור אנטיספטי;
• סט חיתולים ומפיות סטריליות;
• מחטי Tuohy בקוטר 16-18 גא', קוטר גדול לנטילת תמיסות מאמפולות, קוטר קטן להרדמת עור, קוטר גדול לניקוב העור במקום המחט להליך כמו הרדמה אפידורלית;
• מזרק עם בוכנה מכוסה היטב ובעל מהלך רך;
• צנתר אפידורלי ומסנן חיידקים.

הרדמה אפידורלית מתבצעת רק אם קיים כל הציוד הדרוש להרדמה כללית והחייאת לב ריאה. צוות המעורב בהרדמה אפידורלית צריך להיות מוכן לאבחן ולתת סיוע במקרה של תגובה רעילה מערכתית או SA מוחלט.

עמדת המטופל

נעשה שימוש בשתי עמדות מטופל:

1. מיקום על הצד עם ברכיים משולבות וכיפוף מירבי של עמוד השדרה.
2. תנוחת ישיבה, נשען קדימה.

נקודות ציון

הרדמה אפידורלית באזור המותני מתבצעת במרווחים הבין חולייתיים L2-L3, L3-L4. ציוני דרך כוללים: Prominens של חוליה - תהליך עמוד שדרה בולט של החוליה הצווארית השביעית (C7), עיוות של עצם השכמה (Th 3), זווית תחתונה של עצם השכמה (Th 7), קו המצטרף לפסגות הכסל (L 4), אחורית עצם השכמה. קוצים (S 2).

כיצד מתבצעת הרדמה אפידורלית?

בעזרת מחט דקה מתבצעת הרדמה של העור והרקמות התת עוריות במקום ההזרקה המוצעת. מיקום הבדיון של החלל האפידורלי תלוי באזור הניתוח.

מחט בקוטר גדול משמשת ליצירת חור בעור כדי להקל על המעבר שלו. כשהמחט מחזיק בחוזקה את העור מעל תהליכי השדרה בין האצבעות הקדמיות והאמצעיות של היד הפנויה, המחט מוחדרת אך ורק לאורך קו האמצע באמצע החלל הבין חולייתי בזווית ישרה אל פני העור. אסור לתת לעור לזוז, אחרת הוא עלול להתרחק מדי הצידה. המחט מועברת דרך הרצועות הסופרספיניות והבין-שדרתיות עד שמורגשת התנגדות אלסטית של הרצועה הצהובה. לאחר מכן מסירים ממנו את המדרל. אם משתמשים בגישה מותנית, המרחק ממשטח העור לרצועה פלבום הוא בדרך כלל כ-4 ס"מ (טווח 3.5-6 ס"מ). באזור זה, הרצועה הצהובה בקו האמצע היא בעובי של 5-6 מ"מ.

יש לשלוט במדויק על התקדמות המחט כדי לא לנקב בטעות את הדורה מאטר. אם מתבצעת הרדמה אפידורלית ברמת בית החזה, השליטה בתנועתה חשובה אף יותר, שכן קיים סיכון לפגיעה בחוט השדרה.

זיהוי החלל האפידורלי

שיטת אובדן ההתנגדות היא השיטה הנפוצה ביותר. זה מבוסס על העובדה שכאשר המחט נמצאת בתוך הרצועה, יש התנגדות משמעותית להחדרת נוזלים. התנגדות זו יורדת בחדות כשהיא חולפת על פני הליגמנטום פלבום וקצהו מגיע לחלל האפידורלי. כדי לזהות את אובדן ההתנגדות, מזרק 5 מ"ל עם בוכנה טחונה היטב המכילה 2-3 מ"ל של תמיסת מלח ובועת אוויר (כ-0.2-0.3 מ"ל) מחובר למחט. הדבר הקשה ביותר לשלוט בטכניקה של הליך כזה כמו הרדמה אפידורלית הוא השליטה על התקדמות המחט. בחירת תנוחת יד נוחה היא חיונית. אפשרות אחת היא כי ביתן המחט מוחזק בין האגודל לגלגלות המדד בעוד שחלקה האחורי של האצבע המורה נלחץ בחוזקה אל גב המטופל, ויוצר עצירה המונעת תזוזה מקרית. כשהיא מתקדמת באיטיות לעבר החלל האפידורלי, מופעל לחץ מתון קבוע עם האגודל של היד השנייה, הדוחס את בועת האוויר. בעוד המחט נמצאת בעובי הרצועות, ההתנגדות האלסטית של הגז הדחוס מורגשת מתחת לבוכנה. ברגע שהמחט עוברת לחלל האפידורלי, התמיסה מתחילה לזרום לשם עם התנגדות מועטה או ללא התנגדות, ויש תחושת כשל מתחת לבוכנה. זרימת הנוזל דוחפת את הדורה הרחק מנקודת המחט. אם ההתנגדות להתקדמות המחט גדולה מדי בגלל צפיפות מנגנון הרצועה, ניתן להשתמש בטכניקה שלבית, כאשר המחט מתקדמות בשתי ידיים למרחק מינימלי, ולאחר כל מילימטר, ההתנגדות ל- החדרת נוזל מוערכת.

שיטת טיפת תלייה מבוססת על כך שהלחץ בחלל האפידורלי נמוך מהלחץ האטמוספרי. בעוד המחט נמצאת בעובי הרצועה הצהובה, טיפה של תמיסת מלח תלויה מהחור החיצוני שלה. ברגע שהמחט מוכנסת לחלל האפידורלי, הטיפה נשאבת לתוך המחט, מה שמעיד על מיקומה הנכון של האחרונה. הנוכחות של לחץ שלילי בו מוסברת על ידי העובדה שברגע שהמחט נכנסת לשם, קצהו דוחף את הדורה מאטר מהמשטח האחורי של תעלת השדרה. זה מקל על ספיגת טיפת נוזל התלויה מהקצה החיצוני של המחט. בעת ניקוב ברמת בית החזה, לחץ שלילי בתוך בית החזה, המועבר דרך מקלעת הוורידים, עשוי לשחק תפקיד. היתרון בשיטה זו הוא שניתן להחזיק את המחט בשתי ידיים. לאחר ההגעה לחלל האפידורלי, המיקום הנכון של המחט מאושר על ידי היעדר התנגדות להחדרת תמיסה או אוויר.

החדרת קטטר

ללא קשר לשיטת הזיהוי, אם מתוכנן צנתור, ניתן להקדים את המחט 2-3 מ"מ כדי להקל על מעבר הצנתר. כדי להפחית את הסיכון להחדרת צנתר ללומנם של כלי הדם, ניתן להזריק כמות קטנה של מי מלח או אוויר לחלל האפידורלי לפני ההחדרה. הצנתר מוחדר דרך לומן המחט. ברגע היציאה שלו דרך קצהו, נקבעת עלייה בהתנגדות. זה בדרך כלל מתאים למרחק של כ-10 ס"מ. לומן של המחט יכול להיות מכוון גולגולתי או קדום, זה יקבע את כיוון החדרת הצנתר. לא צריך לסחוב את זה רחוק מדי. בדרך כלל, להרדמה של התערבויות כירורגיות, מומלץ להחדיר את הצנתר לחלל לעומק של 2-3 ס"מ, אם מתבצעות הרדמה אפידורלית והרדמת לידה ממושכת, עד 4-6 ס"מ, כדי לוודא שהקטטר מקובע. במהלך תנועות המטופל. אם הצנתר מוחדר עמוק מדי, הוא עלול לעבור לחלל הצידי או הקדמי, מה שיגרום להרדמה האפידורלית לאבד את יעילותה. לאחר החדרת הצנתר, המחט נמשכת בזהירות כשהקטטר מתקדם בעדינות קדימה. לאחר הוצאת המחט מחברים את הצנתר למסנן חיידקים ולמערכת להצמדת מזרק, המחוברים לעור בעזרת טלאי דבק.

הרדמה אפידורלית: מנת בדיקה

לפני הזרקת המינון המחושב של הרדמה מקומית בהרדמה אפידורלית, נעשה שימוש במינון בדיקה קטן כדי למנוע מיקום אפשרי תוך-תיקלי או תוך-וסקולרי של המחט או הקטטר. ערכו צריך להיות כזה שיבטיח את זיהוי ההשפעה במקרה של ניהול שגוי. בדרך כלל משתמשים ב-4-5 מ"ל תמיסת הרדמה מקומית עם 0.1 מ"ל תמיסת אדרנלין בדילול של 1:1000, המוזרקת. לאחר מכן, התבוננות קפדנית מתבצעת במשך 5 דקות. קצב הדופק ולחץ הדם מנוטרים לפני ואחרי מתן. יש לזכור כי ההשפעה השלילית לאחר הכנסת מנת הבדיקה אינה יכולה להבטיח באופן מלא את המיקום הנכון של הצנתר, ולכן, בכל מקרה, יש להקפיד על כל אמצעי הזהירות הן במהלך מתן המנה העיקרית והן בכל ההזרקות החוזרות של הקטטר. חומר הרדמה.

הרדמה אפידורלית: מינון עיקרי

הוספת תרופות מסוימות לתמיסת ההרדמה המקומית משמשת להגברת משך ויעילותה של הרדמה אפידורלית או להאצת התפתחותה. לרוב, אדרנלין משמש בדילול של 1:200,000. ניתן להשתמש בו להגדלת משך ההרדמה האפידורלית בעת שימוש בחומרי הרדמה בעלי משך פעולה קצר ובינוני. פנילפרין משמש בהרדמה אפידורלית בתדירות נמוכה בהרבה מאשר בהרדמה בעמוד השדרה, אולי בשל העובדה שהוא מפחית משמעותית את ריכוז השיא של חומר ההרדמה בפלסמת הדם בהשוואה לאדרנלין.

הרדמה אפידורלית: סיבוכים, דרכי מניעה וטיפול

מיקום לא נכון של הצנתר או המחט במהלך הרדמה אפידורלית

סימן אובייקטיבי למצב כזה הוא היעדר חסימה 15-20 דקות לאחר מתן חומר ההרדמה. המיקום הסביר ביותר של הצנתר הוא בעובי השריר העצבי, לרוחב לתעלת השדרה.

ניקור של הדורה מאטר במהלך הרדמה אפידורלית

לרוב מתרחשת באירוע של כשל מחט בלתי מבוקר לאחר מעבר של הליגמנטום פלבום. מאובחן על ידי שחרור של נוזל מוחי לאחר הסרת ציר המחט. יש להבדיל בין נוזל המוח השדרתי לבין התמיסה הניתנת במהלך זיהוי החלל האפידורלי. זה נבדל על ידי טמפרטורה, נוכחות של גלוקוז, ככלל, נפח הנוזל השדרתי המשוחרר דרך מחט בקוטר גדול אינו מעורר ספקות לגבי טיבו. אחת ההשלכות של דקירה של הדורה מאטר יכולה להיות כאבי ראש לאחר דקירה.

החדרת צנתר תוך וסקולרי

המיקום התוך-וסקולרי של המחט מובחן בקלות על ידי יציאת הדם. במצב זה, יש להסיר את המחט ולנסות שוב באותו חלל בין חולייתי סמוך. קשה הרבה יותר לאבחן את המיקום התוך-וסקולרי של הצנתר. תמיד קיים סיכון שקצה הצנתר, בתנועה, יכול לחדור לתוך לומן הכלי. בכל מקרה, לפני הכנסת המינון העיקרי של הרדמה מקומית, עליך לוודא שזה לא המקרה. בדיקת שאיבה יכולה לעזור במידה מסוימת, אבל היא לא מספיק אמינה, כי כאשר נוצר ואקום, ניתן ללחוץ את לומן הצנתר אל הקיר שחוסם את תנועת הדם. בדיקת יציאה פסיבית אפשרית, כאשר הצנתר מורד מתחת למקום הדקירה. אם מופיע דם, יש להסירו ולנסות צנתור שוב. על מנת לאבחן את המיקום התוך-וסקולרי של הצנתר יש להכניס מנת בדיקה בתוספת אדרנלין, כמתואר לעיל.

יתר לחץ דם במהלך הרדמה אפידורלית

הרדמה אפידורלית גורמת לירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים עקב הרחבת כלי הדם. מכיוון שגם הקיבולת הורידית גדלה באופן משמעותי, כל סיבה לירידה בהחזר ורידי (כלומר, מיקום מוגבר של דחיסה של הווריד הנבוב התחתון) תגרום לירידה בתפוקת הלב. יתר לחץ דם עשוי להיות תוצאה של היפובולמיה או דחיסה של הווריד הנבוב התחתון. בשני המקרים, תידרש רמה מסוימת של תמיכה בכלי הדם כדי לנרמל את לחץ הדם. ירידה פתאומית בלחץ בחולה בהכרה במהלך הרדמה אפידורלית עלולה להיות תוצאה של רפלקסים וסובאגאליים. מצב זה מלווה בחיוורון, ברדיקרדיה, בחילות, הקאות והזעת יתר, עד לאובדן הכרה ודום לב חולף. אם ניתן לייחס את הגורם ליתר לחץ דם למיקום או לחסימה של הווריד הנבוב התחתון, הורד מיד את קצה הראש של השולחן (מיטה) ובמקרה של דחיסה של הווריד הנבוב התחתון, הפוך על צידו. כיוון שיתר לחץ דם נובע לרוב מהרחבת כלי הדם, יש להשתמש בתרופות כלי דם. הם פועלים במהירות וביעילות. אצל נשים בהריון, לעתים קרובות חוששים מההשפעה השלילית של תרופות כלי דם על זרימת הדם בשליה, אך התוצאה של תת לחץ דם יכולה להיות מסוכנת הרבה יותר. נעשה שימוש בעומס עירוי אם יש חשד להיפווולמיה. אחרת, אין להתייחס אליו כאל סוכן טיפולי קו ראשון.

הרדמה אפידורלית עשויה להיות מלווה בהתרחשות של תגובה רעילה מערכתית, הקשורה בעיקר במתן מקרי של התרופה לווריד. כדי למנוע סיבוך זה, יש להקדים תמיד את הכנסת הנפח העיקרי של הרדמה מקומית במנת בדיקה. תנאי הכרחי לביצוע הרדמה אפידורלית הוא אפשרות שאיפת חמצן ואוורור מלאכותי של הריאות, זמינות של כל הדרוש לאינטובציה חירום של קנה הנשימה (לרינגוסקופ, צינורות, תרופות להרפיית שרירים), תרופות להרדמה אינדוקציה ונוגדי פרכוסים.

מתן תת-עכבישי של המינון העיקרי של הרדמה מקומית עשוי להתרחש ללא תשומת לב מספקת להתנהלות והערכת השפעת מנת הבדיקה. הבעיה העיקרית במצב כזה היא אבחון וטיפול בזמן של תופעות ממערכת הדם והנשימה. כמו בכל חסם עצבי המגיע לרמה גבוהה, הרדמה אפידורלית מצריכה שמירה על לחץ הדם וקצב הלב. המטופל ממוקם במצב Trendenburg כדי למקסם את ההחזר הוורידי. אטרופין ואפדרין IV הם בדרך כלל יעילים ומאפשרים זמן לאפשר עירוי של קטכולאמינים חזקים יותר במידת הצורך. בנוסף, יש צורך בהנשמה מסייעת, ובמידה והזרקת 20-25 מ"ל של תמיסת הרדמה מקומית לנוזל השדרה, יש צורך באינטובציה של קנה הנשימה והנשמה מלאכותית, שכן עשויות להימשך שעתיים לפחות כדי להחזיר נשימה ספונטנית נאותה.

לאחר החדרת מינון גדול של חומר הרדמה מקומית לנוזל השדרה, מתפתחת הרחבת אישונים מתמשכת, שיכולה להתפרש כסימן לפגיעה במערכת העצבים המרכזית, אך אם לא הייתה לכך סיבה, גודל האישונים יהיה לחזור לשגרה כאשר הבלוק הגבוה נפתר.

הרדמה אפידורלית אינה מאופיינת בהופעת כאבי ראש לאחר דקירה, הם יכולים להתרחש לאחר ניקור מקרי של הדורה מאטר. עם זאת, בהתחשב בגודלה הגדול של המחט, סיבוך זה יכול להיות חמור למדי ודורש אמצעים טיפוליים מיוחדים.

לפעמים הרדמה אפידורלית מלווה בזיהום, שיכול להיות תוצאה של אספסיס לקוי, אך ברוב המקרים, דלקת קרום המוח או אבצסים חיידקיים נדירים ביותר נגרמות כתוצאה מדרך ההדבקה ההמטוגנית.

5733 0

בהתאם למטרות הטיפוליות, נעשה שימוש בתמיסות של חומרי הרדמה מקומיים ומשככי כאבים נרקוטיים בריכוזים ונפחים שונים להשגת הרדמה אפידורלית.

הרדמה אפידורלית פירושה השלב הניתוחי (דרגת) ההרדמה, כלומר חסימה מוחלטת של כאב, רגישות לטמפרטורה והפסקת העצבות הסינפטית ברמה הסגמנטלית.

שילוב זה מאפשר לבצע פעולות כירורגיות ללא הפרעה.

שיכוך כאבים אפידורלי הוא שיטה עצמאית לטיפול בתסמונות כאב חריפות או כרוניות, המבוססת על חסימה חלקית של דחפים אפרנטיים, המשככת כאבים.

קיימות אינדיקציות לשימוש בשיטות חסימה אפידורלית בטיפול בפציעות ופצעים: ניתוחים בגפיים התחתונות, במפרק הירך, באיברי האגן (כשיטת הרדמה כירורגית עצמאית עם נשימה ספונטנית נשמרת); ניתוחים באיברי החזה, הבטן, החלל הרטרופריטוניאלי, בגפיים התחתונות (כמרכיב של הרדמה משולבת בשילוב אוורור מכני); פציעות סגורות של החזה; שברים מרובים של הצלעות (כשיטה לחיסול כאב, ORF, שיפור הניקוי של העץ הטראכאוברוכיאלי); שברים בעצמות האגן, הגפיים התחתונות (כשיטה לשיכוך כאב ממושך בתקופה שלאחר הניתוח או הפוסט-טראומטית); תקופה מוקדמת שלאחר הניתוח במהלך התערבויות באיברים הפנימיים של החזה, הבטן, האגן, החלל הרטרופריטוניאלי (כשיטה לשיכוך כאבים ממושך ומאבק בפארזיס של מערכת העיכול, ORF); תסמונות כאב כרוניות של אטיולוגיה טראומטית (כשיטה עצמאית לשיכוך כאב).

אי אפשר להזריק חומרי הרדמה מקומיים לחלל האפידורלי עד להפסקת השפעות ההלם לחלוטין ולנורמליזציה של ה-bcc, אך השימוש במשככי כאבים נרקוטיים מותר בתקופה החריפה של פציעות ופציעות.

התוויות הנגד המקובלות לכל סוגי החסימות האפידורליות כוללות: תהליכים דלקתיים באזור הנקב המוצע; רגישות יתר לתרופות המשמשות; הפרה של קרישת דם של כל אטיולוגיה; צורות חמורות של TBI, מלוות בהפרות של פונקציות חיוניות; פציעות בעמוד השדרה עם הפרה של שלמות הדורה מאטר.

על מנת לשרטט באופן מובהק את רמת החסימה, יש לייצג בבירור את תכנית העצבות המגזרית של איברים ורקמות בבני אדם. מקום הדקירה צריך להתאים למרכז מקטעי עמוד השדרה שייחסמו.

החיפוש אחר החללים הבין-חולייתיים המתאימים מתבצע באמצעות נקודות ציון אנטומיות ידועות: קל למשש את התהליך השדרתי של החוליה הצווארית VII; הזוויות התחתונות של השכמות מתאימות לרמת חוליות החזה VII-VIII; צמד הצלעות האחרון (XII) מחובר לחוליה החזה XII; מישור אופקי המצויר בגובה פסגות הכסל עובר דרך החוליה המותנית IV.

בהתאם לוקליזציה של התהליך הפתולוגי, מומלצות הרמות הבאות של ניקור של החלל האפידורלי:
- לב - TIII - TIV;
- ריאות, סימפונות, mediastinum - TIV - TVII;
- חזה (מסגרת עצם) - TIV - TVI;
- ושט - TIV - TVI;
- דיאפרגמה - CIII - CV;
- קיבה, תריסריון - טלוויזיה - TIX;
- כבד, כיס מרה - TVI - TX;
- לבלב - טלוויזיה - TIX;
- טחול - TVI - TVIII;
- ileum - ТIX - ТХI;
- caecum, המעי הגס עולה - TVIII - TXI;
- מעי גס יורד, מעי גס סיגמואידי - TX - LII
- פי הטבעת, פרינאום - TXI - LII;
- כליות, שופכנים - TXI - LII;
- ערמונית - TXI - LII;
- אשכים - LIV - SI
- שלפוחית ​​השתן - TXI - LII;
- רחם, נספחים, איברי מין חיצוניים - TX - LII;
- מפרק ירך, שליש עליון של הירך - TXII - LIII;
- שליש תחתון של הירך, מפרק הברך - LII - LIV;
- רגל תחתונה, מפרק הקרסול - LII - LIV.

לפעולות גדולות

במקרים של ניתוחים נרחבים, למשל, התערבויות בפרינאום ואיברי הבטן, מנקבים את החלל האפידורלי בשני מפלסים (איור 10).

אורז. 10. צנתור של החלל האפידורלי (2 מפלסים).

הדקירה מתבצעת כשהמטופל יושב או שוכב, בהתאם למצבו. כאשר משככי כאבים נרקוטיים ניתנים דרך צנתר, הם אינם נכללים במשטר הקדם-תרופות. באנשים עם נפש לא יציבה ואצל ילדים, רצוי לבצע ניקור בהרדמה כללית (קטמין וכו'). במקרים אחרים מספיקה הרדמה מקומית להליך ללא כאבים.

בעבר, ידי הרופא, אזור הדקירה מטופל על פי כללים כירורגיים כלליים עם הסרה זהירה של יוד מאזור החדרת המחט. הסט הסטנדרטי לנקב - צנתור חלל האפידורלי כולל מחט Tuohy, צנתורי פלסטיק ומזרק 5 גרם עם בוכנה מותאמת היטב. מומלץ להשתמש במזרקים חד פעמיים, במחטים וכן בצנתרים עם מסנני חיידקים (איור 11).

אורז. 11. סט סטנדרטי לצנתור החלל האפידורלי.
1 - מחט Tuohy; 2 - מזרק 3 - קטטר אפידורלי; 4 - תקע למחט הזרקה; 5 - דבק ציאנואקרילט MK-2.

הדקירה מתבצעת מהגישה החציונית או הצידית (איור 12); בהתאם לכך, המחט מתקדמת בין תהליכי השדרה של החוליות או לרוחב שלהן ב-1.5-2 ס"מ (איור 13). תחושת כשל קל ותחילת תנועה חופשית יותר של הבוכנה מעידים על כך שהמחט נכנסה לחלל האפידורלי (בועת האוויר במזרק אינה מעוותת).

אורז. 12. נגישות לניקוב החלל האפידורלי (אמצעי ולרוחב).

אורז. 13. שלבי החדרת קטטר לחלל האפידורלי (הסבר בטקסט).

בשלב זה, התקדמות המחט נעצרת; ודא שאין CSF במזרק כאשר הבוכנה נסוגה; לאחר מכן מנותקים את המזרק ומעבירים צנתר פלסטיק דק דרך המחט לעומק של 3-5 ס"מ. המחט מוסרת לאורך הצנתר; טיפה של דבק cyanoacrylate סטרילי מוחל על מקום הדקירה; בנוסף, הקטטר מתקדם עמוק יותר ב-0.5-0.7 ס"מ. לאחר מספר שניות, הדבק מתפלמר ואוטם את תעלת הניקוב. בסיום ההליך, הצנתר מקובע בקפידה אך בקפידה בעזרת רצועת סרט דביק, ומחט הזרקה מונחת על קצה הצנתר וסוגרים ב"פקק" סטרילי (איור 14).

אורז. 14. קיבוע הצנתר האפידורלי.

כאשר מכניסים תמיסת הרדמה מקומית דרך הצנתר, נשמרים גם כל כללי האספסיס. כאשר הדורה ניזוקה במהלך ההליך, הדקירה חוזרת על גובה חוליה אחת מתחת לנקודה הקודמת או מעליה (בהתאם לכיוון המיועד של הצנתר). שניים או שלושה ניסיונות צנתור, שאינם מלווים בהצלחה, קובעים מראש את דחייתו לטובת שיטת הרדמה אחרת.

מציאת צנתר אפידורלי במצב אחד לא יעלה על 5-7 ימים. שהות ארוכה יותר של הצנתר מובילה לדלקת אספטית, גם אם כל הכללים לטיפול בו נשמרים. כאב או פשוט תחושות לא נעימות המתרחשות במהלך מתן תרופות הן אינדיקציה להסרת הקטטר.

טרימקאין בתמיסה של 2-3% משמש להרדמה אפידורלית, ובתמיסה של 1% לשיכוך כאבים. מנה בודדת היא 8-10 מ"ג/ק"ג של משקל גוף; משך הפעולה הוא 2-2.5 שעות לידוקאין, כתרופה רעילה יותר, מוזרק לחלל האפידורלי בריכוז של 2% להרדמה ו-1-0.5% לשיכוך כאבים. המינון המרבי הוא 10 מ"ג/ק"ג; משך הפעולה הוא 3-5 שעות. Dikain עדיפה בהרבה ברעילותו על פני חומרי הרדמה מקומיים אחרים ולכן משמש בתמיסה של 0.2-0.3% במינון יחיד מקסימלי של 2.5 מ"ג/ק"ג.

משך החסימה האפידורלית מגיע ל-5-6 שעות.הגדלת המינון אינה מקובלת, שכן היא מובילה להשפעות רעילות חמורות, עד למוות. יש להימנע ממגע של דיקאין עם תכשירים אלקליים בכל דרך אפשרית, שכן בנוכחותם נוצר משקעים. חסרון נוסף של דיקאין הוא פרק זמן ממושך של פעולה הפוכה (עד 40 דקות), ולכן יש לשלב אותו עם תרופות אחרות.

ל-Bupivacaine יש את משך הפעולה הארוך ביותר (6-12 שעות), אך הוא רעיל למדי ולכן משמש בריכוז של 0.5% להרדמה אפידורלית ו-0.25% לשיכוך כאבים. המינון החד-פעמי המרבי של bupivacaine הוא 1 מ"ג/ק"ג. כל תכשירי ההרדמה המקומית המומלצים להרדמה אפידורלית אינם משפיעים על הרקמות.

ניתן להגביר ולהאריך את ההשפעה המרדימה של חומרי הרדמה מקומיים על ידי הוספת אפינפרין בשיעור של 1:200,000 (0.1 מ"ל ל-20 מ"ל תמיסת הרדמה מקומית). מינון האדרנלין צריך להתבצע בזהירות רבה, תוך התחשבות בכך שמנת יתר הקלה ביותר גורמת ליתר לחץ דם עורקי, הפרעות קצב לב, הפרעות נוירולוגיות ועווית של עורקים המזינים את שורשי העצבים.

מבין משככי הכאב הנרקוטיים למתן אפידורל, מורפיום הידרוכלוריד נבחר בעיקר במינון הרגיל של 0.05-0.1 מ"ג לק"ג (מורפיום הידרוכלוריד מאושר למתן אפידורל על ידי הוועדה הפרמקולוגית של המדינה של הפדרציה הרוסית). המינון המחושב של התרופה מומס בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית או בתמיסה של חומרי הרדמה מקומיים.

הסימנים הראשונים של שיכוך כאבים סגמנטלי מתרחשים תוך 15-20 דקות; ההשפעה המקסימלית מתבטאת בדקה ה-40-60; משך הפעולה הוא 12-24 שעות תוספת אדרנלין מאריכה את השפעת הכאבים של מורפיום (בממוצע ב-3 שעות). במקביל, ההשפעה הספיגה הכללית פוחתת (ב-60-70%), אך הסיכון לדיכאון נשימתי עולה עקב עלייה בתכולת משככי הכאבים ב-CSF.

פרומדול נחות ממורפיום בפעילות משכך כאבים, אך פחות רעיל. למתן אפידורל, 0.15-0.5 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף משמש בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית או בתמיסת הרדמה מקומית. משמש בעיקר בילדים. הסימנים הראשונים של שיכוך כאבים סגמנטלי נרשמים לאחר 15-20 דקות, ההשפעה המקסימלית היא לאחר 30-40 דקות; משך הפעולה הוא 12-20 שעות.

פנטניל ניתן במינון של 0.07-1.4 מיקרוגרם/ק"ג באותן תמיסות. ההשפעה משכך כאבים של התרופה מתרחשת לאחר 6-10 דקות, ההשפעה המקסימלית - לאחר 15-20 דקות; משך הפעולה אינו עולה על 5-7 שעות. ניתן להזריק את דיפידולור, משכך כאבים סינתטי, לחלל האפידורלי (מינון 0.2 מ"ג/ק"ג).

עם זאת, אם לכל התרופות הללו אין השפעה מגרה מקומית על רקמות, אז דיפידולור, על פי מחקרים שנערכו בהשתתפותנו, גורם לתגובה בולטת של מבנים היסטולוגיים, כולל חוט השדרה הסמוך. בהקשר זה, ההתאמה של השימוש באפידורל בתרופה זו מוטלת בספק. מתן אפידורל מלווה בהשפעה הרגעה כללית של משככי כאבים נרקוטיים, הנמשכת 0.5-1.5 שעות.

הבחירה בנפח ומינון התרופות למתן אפידורל תלויה ביעדים המתוכננים. לכן, כדי להשיג הרדמה, יש צורך בתמיסות מרוכזות של חומרי הרדמה מקומיים בשיעור של 1.5-2 מ"ל עבור כל מקטע חסום של חוט השדרה (תמיסת טרימקאין 2-5%, תמיסת לידוקאין 2%, תמיסה 0.3% דיקאין, 0.5% בופיוואקין תמיסה בנפח כולל של לא יותר מ 20-25 מ"ל).

אצל קשישים, בעלות משקל עודף ובנשים בהריון, הנפחים המחושבים מופחתים ב-15-20% עקב צמצום המרווח האפידורלי והנטייה להתפשטות תרופות בכיווני הגולגולת והזנב.

להשגת שיכוך כאבים משתמשים בתמיסות פחות מרוכזות ובנפחים קטנים יותר (תמיסת 1% של טרימקאין, לידוקאין או תמיסה 0.25% של בופיוואקין בנפח של 10-15 מ"ל). לשיכוך כאבים סגמנטלי מתון, מספיק ריכוז של 0.5% של תמיסות טרימקאין, לידוקאין.

"מנת בדיקה" מוזרקת מראש דרך הצנתר - 2-3 מ"ל מהתמיסה, ולאחר 3-5 דקות, אם אין סימנים של חסימה בעמוד השדרה, השאר (בחלקים). כדי למנוע התפשטות אופיאטים הנכנסים ל-CSF בכיוון הגולגולת, מומלץ למטופל לנקוט בתנוחת פאולריאן למשך 2-3 שעות.

כדי להשיג שיכוך כאבים אפידורלי, מורפיום (0.05-0.1 מ"ג/ק"ג) נבחר לרוב. בפארזיס של המעי, 5-10 מ"ל של 0.5-1% תמיסות של טרימקאין, לידוקאין ("סימפטיזציה סגמנטלית") מועילות במיוחד.

V.N. ציבוליאק, ג.נ. ציבוליאק

סט הרדמה, סטרילי, חד פעמי AS-E/S- מיועד להרדמה משולבת אפידורלית-עמוד השדרה.

היישום העיקרי הוא ניתוחים בבטן ומטה. ניתוחים בחלל הבטן התחתונה ובחלל האגן, כגון הוצאת התוספתן, תפירת שער הבקע, ניתוחים בשלפוחית ​​השתן, ניתוחים ברחם ובתוספתן; ניתוחים בפי הטבעת ובפרינאום; ניתוחים בגפיים התחתונות, למשל, ניתוחים לשברים בעצמות הגפיים התחתונות, הפחתת פריקות וכו'.

יישום קליני של ערכת הרדמה אפידורלית ועמוד השדרה (AS-E/S)שימוש חד פעמי - החדרת תרופות ודקירה לחסימה עצבית בחלל האפידורלי ובמרחב התת עכבישי.

מחט משולבת בערכת הרדמההיא מחט לדקירה מותנית מסוג מסילה, דגם חדש אשר נוצר על ידי שני סוגי מחטים: מחט אפידורלית מסוג מסילה ומחט שדרה בצורת מקור.

מחט לדקירה מותנית מסוג מסילה- זהו עיצוב בעל חריץ בחלק האחורי של הדופן החיצונית של צינור המחט של מחט אפידורלית מסורתית (מחט Touhy-Tuohy), שהיא מה שנקרא "מסילה", וצינור מנחה בקצה של את המזרק. ישנו סימן אדום באתר ההחדרה של הצינור המנחה, שבו ניתן להחדיר מחט ניקור מותני על מסילת צינור המחט. יש מוצא arytenoid בצד הגחון, ויש חריץ בקצה המזרק בצד הגחון. מקצה אחד של צינור המחט לקצה השני 80 ± 2 מ"מ, באזור זה מבחוץ יש 8 סימני ייעוד, המרחק בין הסימנים הוא 10 מ"מ.

מחט שדרה בצורת מקורהוא מבנה בצורת מקור, שטוח בצד הגחון ומעוקל בצד הגב. חור יציאת התרופה ממוקם בצד הגחון של קצה המחט, על קצה המזרק בחור יציאת התרופה בצד הגחון יש חריץ וסימן אדום מורגש.
יש סימן על צינור המחט, המרחק מהקצה הרחוק לקצה הוא 14±0.5 מ"מ.

בשימוש בשילובהצד הגחוני של מחט השדרה בצורת המקור (עם חור יציאת התרופה) מופנה לחלק התחתון של מסילת החריץ של המחט האפידורלית מסוג המעקה, כך שהמחט בצורת המקור, לאחר שעברה דרך צינור ההדרכה , נכנס למסילה שעליה הוא יכול להחליק.
כאשר המחט מסוג המעקה עוברת לחלל האפידורלי, המחט בצורת המקור על מסילת ההדרכה יכולה להיכנס לחלל האפידורלי ועמוק יותר לתוך החלל התת-עכבישי.
מחט המקור יכולה להימשך 14±0.5 מ"מ רחוק יותר מקצה מחט המסילה.

הסט כולל:

• מחט להרדמה משולבת(מחט ניקור מותני מסוג מסילה), אורך המחט 82±2 מ"מ.
• קטטר הרדמה אפידורל, אורך ≥700 מ"מ, סמנים אטומים לרדיו ממוקמים במרחק של 10 מ"מ אחד מהשני.
• מחטי מזרק חד פעמיות סטריליות, ממדים 18G(1.30 x 30 מ"מ); 22G(0.73 x 30 מ"מ); 23G(0.67 x 25 מ"מ).
• מחט מנחה, מידה 25G, אורך מחט 116±12 מ"מ, השחזה תלת-תדרלית.
• מברשת חיטוי, 40x25 מ"מ, אורך 180 מ"מ, משקל 10.2 גרם. - 3 יחידות.
• טיח דבק רפואי לא ארוג עם כרית סופגתה', מיועד לקיבוע התחבושת במקום ההזרקה של המחט, בגודל 80x50 מ"מ.
• סרט דביק רפואי, שכבת דבק, מוגנת בגב נייר לא ארוג, שנועדה לבודד את שדה הניתוח, מידות 400x50 מ"מ - 1 יחידה., 200x25 מ"מ - 2 יח'.
• מפיות גזה, עשוי 100% כותנה, גודל 300x150 מ"מ - 3 יחידות.
• כפפות ניתוח גומי סטרילי חד פעמיות (מידה M), מרקם לטקס, ללא אבקה.
• דף הפעלה עם חור, מחומר לא ארוג, גודל 600x600 מ"מ.
• מפית הלבשה, עשוי מחומר לא ארוג, גודל 240x240 מ"מ.
• מחבר קטטר, מאפשר לך לתקן את הקטטר בצורה מאובטחת עם מחבר Luer-Lock.
• צינור לחץ שלילי, מיועד לאיזון לחץ אוויר, אורך 35 מ"מ, קוטר 6 מ"מ, משקל 0.48 גרם.
• מסנן תרופות נוזליות
• מסנן אויר, מספק הגנה אנטיבקטריאלית אמינה עם מחבר Luer-Lock, קוטר 2.5 מ"מ, גובה 2.2 מ"מ, משקל 3.5 גרם, קוטר תא פחות מ-0.2 מיקרון. - מחשב אחד.
• מזרקים חד פעמיים תלת רכיביםעם בוכנה אטומה, סטרילית ( 2.5 מ"ל; 5 מ"ל; 20 מ"ל).
• מזרק זכוכית 5 מ"ל, תוכנן במיוחד כדי להקל על זיהוי מוצלח של החלל האפידורלי.

קבע משקל: 3.8 ק"ג (±1%)

ערכה זו נבדקה בהצלחה במוסדות הרפואיים הבאים:

• בית החולים סיטי קליני מס' 15 im. פילאטוב
• FSCC FMBA
• TsKG MIA
• TsKG FSB
• אשפוז אותם. בוטקין
• FMBA ה-85
• RNHC פטרובסקי
• בתי חולים. סצ'נוב,
• בית חולים ליולדות מס' 15
• בית חולים ליולדות מס' 5
• בית חולים ליולדות מס' 24
• בית חולים ליולדות מס' 3
• בית חולים ליולדות מס' 17
• בית חולים ליולדות מס' 11
• בית חולים ליולדות מס' 10
• בית חולים ליולדות ב-GKB im. יודין
• מרכז אזורי לאמהות וילדות, Ramenskoye
• מרכז אזורי לאמהות וילדות, שצ'לקובו
• מרכז אזורי לאמהות וילדות, בלשיחה
• בית חולים קליני מרכזי אודינצובו ובית חולים ליולדות איתה

המוצר מיועד לשימוש חד פעמי בלבד.
חיי מדף של סטריליות: שנתיים

יַצרָן:
Wuyishan Jiean Medical Device Manufacturing Co., Ltd.,חרסינה

מחיר לסט: RUB 100.00 (תאריך תפוגה: ספטמבר 2019)

אנלוגים:

ערכת הרדמה חד פעמית סטרילית AS-E/S היא אנלוגי של:

סט להרדמה אפידורלית בעמוד השדרה Combiset, Apexmed
Espokan - סט להרדמה משולבת של עמוד השדרה-אפידורלי (KSEA), ב. בראון
ערכות הרדמה אפידורלית בעמוד השדרה , פורטקס
סט שילוב להרדמה אפידורלית, מורחב (9 חלקים) , "בלטון"(מאמר: ZZOR(9), קוד מוצר: ZZOR18GI26130)

סטים להרדמה אפידורלית

סט להרדמה אפידורלית "TRO-EPIDURA KIT"- מיועד לנקב ולצנתור לאחר מכן של החלל האפידורלי על מנת להחדיר חומר הרדמה. הרדמה אפידורלית ממושכת יוצרת שיכוך כאבים מלא באזור הניתוח, מנוחה וסרקולציה היקפית משופרת, מבטיחה נורמליזציה מהירה של חילופי הגזים, מייצבת המודינמיקה, מה שמפחית באופן דרמטי את מספר הסיבוכים לאחר הניתוח. השימוש בהרדמה אפידורלית מאפשר לשמור על הקלה יעילה בכאב בתקופה שלאחר הניתוח במנגנון החמור ביותר של חולים (ניתוחים אורולוגיים ומיילדות-גינקולוגיים, ניתוחים באיברי הבטן, פרינאום, חזה, גפיים תחתונות ועוד).

הערכה כוללת:

- מחט Tuohy G-16 או G-18, אורך 8 ס"מ עם מנדרינהבעל קידוד צבע בינלאומי וכובע מגן, סימוני 1 ס"מ לאורך כל החלק העובד של המחט, מחבר Luer-Lock, מחוון לכיוון החיתוך של המחט ולוחית קיבוע כדי להקל על תחושות המישוש של המחט. דוֹקטוֹר. הביתן השקוף של מחט ה-Tuohy מאפשר לך לדמיין במהירות את ה-CSF במקרה של פגיעה קשה.
- צנתר אפידורלי G-19 או G21, באורך 70 ס"מ לפחות, עשוי ניילון אטום רדיואקטיביעם קצה סגור מעוגל, הממזער את האפשרות לטראומה במהלך ההגדרה. לצנתר יש: שלושה נקבים רוחביים בקצה המרוחק של הצנתר המבטיחים אספקה ​​מהירה של חומר ההרדמה עם פיזור אחיד שלו והפרדת החלל האפידורלי הידרו, קווים שחורים ברורים המסמנים את עומק הצנתר ומוביל צנתר המקל על הכנסתו לתוך הצנתר. המחט.
- מחבר קטטר עם כיסוי מגן, המאפשר לקבע אותו היטב באמצעות מחבר Luer-Lock.
- פילטר שטוח אפידורלי 0.22 מיקרון, משטח 7 ס"מ²,מספק הגנה אנטיבקטריאלית אמינה עם מחבר Luer-Lock.
- מחט מצלקת G-16לנקב בעור לפני ההגדרה.
- מזרק "אובדן התנגדות" (LOR) תלת-רכיביעם בוכנה אטומה ומהלך רך ורגיש לזיהוי ברור של החלל האפידורלי. נפח 5 או 10 מ"ל עם מחבר Luer-Lock.

ערכת האפידורל מיועדתלשימוש חד פעמי תוך לא יותר מ-60 דקות. אפירוגני. נקי ממתכות כבדות.
עמידות בלחץ 6 בר.
סְטֶרִילִיזַציָה:תחמוצת אתילן (EO).
חֲבִילָה:יחיד בצורה של מגש עמיד ארוז בשלפוחית ​​עם הוראות ברוסית. 10 חתיכות בקרטון.
תאריך אחרון לשימוש: 5 שנים.

יצרנים:

Troge Medical Gmbh, גרמניה
סט להרדמה אפידורלית "TRO-EPIDURA KIT" מחיר: זמני לא למכירה!

"Global Medikit Limited", הודו
סט להרדמה אפידורלית ממושכת(עם מחט Tuohy: G18 / G16 x 80 מ"מ, צנתר אפידורלי 1000 מ"מ, מסנן שטוח 0.2 מיקרומטר.)
מחיר: RUB 350.00 (מכירת שאריות, תאריך תפוגה עד 02.2020)

סט להרדמה אפידורלית "SURU",הוֹדוּ

סט להרדמה אפידורלית "SURU": מחט Tuohy G-18 (אורך 10 מ"מ) מנדרין, צנתר אפידורלי G-21, מסנן בקטריו-וירוס 0.20 mcr. , מזרק Luer "אובדן התנגדות" -10 מ"ל,
מחיר: RUB 630.00

סט להרדמה אפידורלית Portex "Minipack"

קנה עם המוצר הזה: