דיכאון עמיד ממושך. דיכאון עמיד: אבחון וטיפול. מה לעשות אם אין תוצאות. חֲלוּפָה

וזה כבר אומר שהתוכנית נבחרה תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל ובאופי הסימפטומים שלו.

סטטיסטיקה רפואית כללית מלמדת שהבעיה הופכת דחופה יותר ויותר. הבעיה הבחינה לראשונה במחצית השנייה של שנות ה-70 של המאה ה-20. לפני כן, התרופות נתנו תוצאה חיובית, והייתה הפוגה יציבה ב-50% מהחולים. החל מ-1975 בערך, מספר החולים שלא עזרו למספר קורסים של תרופות נוגדות דיכאון החל לעלות. כשליש מהפרעות הדיכאון הן כיום עמידות.

ביקור חוזר בטיפול

במקרה זה, הם פונים להערכה מחודשת הגיונית לחלוטין של טיפול קודם וניתוח מקיף של המצב. מה יכול לגרום לזה?

1. האבחנה לא נכונה. החולה מטופל בדיכאון, אבל למעשה יש לו הפרעה רגשית דו קוטבית, סכיזופרניה או משהו כזה.
2. מטבוליזם מופרע, מה שלא מאפשר לריכוז הרצוי של חומרים מסוימים להתעורר.
3. קיימת נטייה גנטית לתגובה לא טיפוסית לתרופות נוגדות דיכאון.
4. ישנן כמה תופעות לוואי המפחיתות את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון.
5. הם נבחרים בדרך כלל בצורה לא נכונה.
6. הטיפול מתבצע ללא פסיכותרפיה מורכבת.
7. נשאר קצת גירוי פעיל. זה יכול להיות עוני, חובות, בעיות בחיים האישיים וכדומה.

זו אינה רשימה ממצה של מה שצריך לקחת בחשבון כאשר דיכאון אינו ניתן לטיפול.

בואו נשים לב לעובדה חשובה. התנגדות קשורה לעתים קרובות למעבר של ההפרעה לצורה כרונית.

המטופל עוזב את המרפאה בצורה מעט משופרת. לדוגמה, תחושת הדיכאון נעלמה, אבל החרדה נשארה, אלמנטים של הפרעות רגשיות אחרות עשויים להיות נוכחים.

עם זאת, לאחר זמן מה, החולה חוזר למוסד הרפואי, וההיסטוריה חוזרת על עצמה. מחוץ לכותלי בית החולים, הוא מתמודד עם מערכת הבעיות הרגילה שלו ומוצא את עצמו באותה סביבה, מה שהופך את הדיכאון כמעט ללא מרפא.

שיטות פרמקולוגיות ואחרות

כמובן שניתוח המצב מוביל לכך שתרופות ואופן השימוש בהן משתנים. עם זאת, לעתים קרובות זה רק מתחיל מעגל חדש, ואז הסימפטומים הופכים להיות זהים.

האחרון מתחלק למגוון סוגי השפעות, הקרובים יותר לרמה הגופנית ולפסיכותרפיה בהבנת הפסיכואנליזה, טיפול הגשטלט וכדומה. לא לכל ההליכים הפיזיים והנלוים בשימוש יש רמה גבוהה של ראיות מדעיות להצדקתם.

מדובר בחוסר שינה, הקרנת דם בלייזר, שימוש במנורות אור מיוחדות, השפעות עוויתות חשמל וכדומה.

גורמים וגרסאות של דיכאון עמיד

דיכאון נחשב לאחת המחלות המסוכנות ביותר של המאה ה-21. צורות רבות של המחלה מומלץ לטפל בשיטות מתאימות. אבחון נכון ומרשם הולם של תרופות הוא הדבר העיקרי בטיפול.

במקרים של שילוב של גורמים שליליים, קיים סיכון לדיכאון עמיד.

מהו דיכאון עמיד

דיכאון עמיד נקרא דיכאון, לא ניתן לטיפול בשיטות קונבנציונליות. מומחים מציינים כי חוסר היעילות של הטיפול או חוסר הספיקות שלו במשך שני קורסים רצופים הם הסימנים העיקריים להתנגדות.

לא ניתן לזהות צורות ממושכות, כרוניות ודיכאון עמיד. 6-10 שבועות היא התקופה שבה התרופות אמורות להיות לפחות 50% יעילות.

הסיבות

1. חומרת המחלה. רמת ההתנגדות מגבירה את אופי המחלה הממושך. בצורה הכרונית של דיכאון, יכול להתרחש "אורח חיים דיכאוני" - ירידה בפוטנציאל האנרגיה, חולשת הגוף ושינויים באישיות.
2. אבחון שגוי. במקרה של אבחנה שגויה, לא כל התסמינים נלקחים בחשבון ומתפרשים נכון. היציבות של הסימנים ההטרוכרומיים של המחלה מקשה על קביעת אבחנה אמיתית והתחלת טיפול בזמן. שיטות טיפוליות שנקבעו בצורה לא מספקת אינן יכולות להיות יעילות.
3. מחלה מקבילה. מהלך הדיכאון עשוי להיות מלווה במחלות נוספות שמחלישות את הגוף ומפחיתות את יעילות הטיפול. בנוכחות מחלות לב וכלי דם, נפשיות, אנדוקריניות, התנגדות היא אחת הצורות של תגובת הגנה של הגוף. הגברת ההתנגדות לטיפול תכונות אישיות היסטריות, פרנואידיות, סכיזואידיות.
4. גורמים חיצוניים. נוכחות של סביבה חברתית לא חיובית יכולה לחזק או ליצור התנגדות. מומחים גילו שהתפתחות החברה והציוויליזציה השפיעו על הפתומורפוזה של המחלה. מחקרים הראו כי יעילותן של תרופות שהיו בשימוש מוצלח לפני 50 שנה ירדה משמעותית. זה מצריך חיפוש אחר שיטות טיפול חדשות. שינויים במהלך הדיכאון עלו בקנה אחד עם התפתחות תרבות ההמונים - לא ניתן להתעלם מגורם זה. מקובל כי דיכאון הוא מחלה פוסט מודרנית. גורמים תרבותיים נחשבים חשובים בעיצוב חשוכת המרפא של הפרעה נפשית.
5. תכנית נטילת תרופות.ב 11-18% מהחולים, נצפית עמידות להשפעות של תרופות מסוימות. במילים פשוטות, תרופה לא עובדת על אדם או שאין לה את רמת היעילות הנדרשת.
6. התנגדות יכולה להיווצר ברמה הגנטית - זה מתבטא בסבילות הגוף להשפעות של תרופות המשמשות באופן מסורתי לטיפול בדיכאון.
7. ניתן להפחית את יעילות הטיפול על ידי תחרות בין תרופות או ירידה הדדית ביעילותן.מהלך הטיפול מושפע לרעה מאי ציות של המטופל למשטר נטילת התרופות. במחצית מהחולים עם ביטוי של התנגדות, התרופה נרשמה באופן שגוי, ולכן מהלך הטיפול לא הביא את התוצאות הרצויות.

מהם הגורמים לדיכאון אובדני? קרא את המאמר.

אפשרויות התנגדות

1. ראשוני או מוחלט - צורה המופיעה ביחס לכל התרופות. זהו המנגנון הבסיסי של הגוף, הפועל ברמה הגנטית. הצורה הראשונית נקבעת על פי התמונה הקלינית של המחלה.
2. שניונית - היא תגובה לתרופות מסוימות שהמטופל כבר נטל. זה מתבטא כהתמכרות לתרופה - זה קשור לירידה ביעילות שלה.
3. פסאודו התנגדות - תגובה לתרופות שנקבעו בצורה לא מספקת, עשויה להיות ביטוי של טיפול לא מספק או אבחנה שגויה.
4. שלילי זה נדיר. זוהי תוצאה של חוסר סובלנות ורגישות לתרופה - במקרה זה, הגוף מוגן מפני תופעות הלוואי של התרופה.

שיטות של פסיכותרפיה

ישנם מספר תחומים של פסיכותרפיה:

• פריקה ודיאטה;
• הקרנות;
• חוץ גופי;
• בִּיוֹלוֹגִי;
• מיקרוגל;
• רְפוּאִי;
• עוויתות חשמל;
• פסיכותרפויטית.

בהיעדר יעילות של כל שיטה בנפרד, נעשה שימוש בשילובים. שילוב של מספר דרכים להתמודדות עם דיכאון מראה תוצאות מצוינות, גם במקרים קשים.

יַחַס

הטיפול הפופולרי ביותר הוא תרופות. לאחר האבחון, על הרופא המטפל לקבוע את יעילות התרופה. השימוש בתרופות נוגדות דיכאון אמור להביא לתוצאה חיובית.

במקרה של יעילות נמוכה או היעדר שלה, יש צורך לרשום תרופה אחרת. תנאי חשוב לטיפול הוא עמידה במשטר שלהם.

בהעדר תוצאה חיובית, מומלץ טיפול משולב - זהו שימוש בשילוב של תרופות שונות. התרופה השנייה עשויה להיות תרופה נוגדת דיכאון או תרופות המכילות ליתיום. אפשרות טיפול משולב היא תרופה נוגדת דיכאון וקטיאפין.

מה לעשות אם אין תוצאות. חֲלוּפָה

שיטת טיפול פופולרית היא פסיכותרפיה. ישנן שתי צורות - התנהגותית ורציונלית. מומחים ממליצים להתחיל קורס טיפול בשיטה זו.

מדוע דיכאון חוזר מסוכן? קראו במאמר.

מהי האבחנה של דיכאון? התשובה נמצאת כאן.

בהדרגה, תרופות מוכנסות במהלך הטיפול או מספר שיטות משולבות זו עם זו בהיעדר השפעה חיובית.

• שיטת הלם אלקטרו יעילה ביותר, ולכן נעשה בה שימוש שנים רבות.
• השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות. שיטת טיפול זו היא מודרנית ויעילה. היעילות צוינה על ידי מדעני מחקר בתעשייה.
• שיטת הגירוי החשמלי נמצאת בשלב של מחקר ניסיוני. מומחים מציינים את יעילותו, אך טרם נחקרו כל ההשלכות האפשריות.

כאשר רושמים טיפול, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים של אישיות המטופל, נוכחות של התוויות נגד ומחלות אחרות. במיוחד, זה נוגע למחלות לב וכלי דם ופתולוגיות.

המפתח לריפוי מדיכאון הוא האבחנה הנכונה וסיוע בזמן למטופל.

וידאו: הערכה עצמית והפרעת דיכאון

ספר לחבריך! ספר לחברים שלך על מאמר זה ברשת החברתית המועדפת עליך באמצעות הכפתורים בחלונית משמאל. תודה!

דיכאון עמיד: אבחון וטיפול

דיכאון עמיד, שהטיפול בו צריך להתבצע רק תחת פיקוחו של מומחה, היא מחלה קשה למדי. דיכאון עמיד (לא ניתן לטיפול) הוא סוג של דיכאון.

המהות שלו טמונה בעובדה שדיכאון כזה אינו נעלם לאחר שיטת הטיפול הסטנדרטית, אלא מתחדש לאחר זמן מסוים. סוג זה של דיכאון מופיע אצל אנשים שחוו את המחלה יותר מפעם אחת בחייהם, או אנשים עם דיכאון כרוני.

גורמים נלווים הקשורים לדיכאון עמיד

המחלה מתבטאת לרוב בגיל צעיר. מטופלים מגיבים בצורה גרועה לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון ודיכאון חוזר על עצמו לרוב לאורך מחזור החיים.

תוצאות גרועות בטיפול תורמות לשימוש הרב בסמים ובאלכוהול. יש סיכוי גבוה להישנות. בקרב חולים אלו, המקרים השכיחים ביותר של התאבדות או ניסיון התאבדות.

ישנן הפרעות במערכת העיכול, חולים מפתחים בולימיה, אנורקסיה. אינדיקטור לדיכאון חמור הוא הפרעת פאניקה, שאינה מגיבה היטב לשיטות סטנדרטיות בטיפול במחלה.

תוצאת טיפול לקויה מתרחשת בנוכחות מחלות סומטיות בשילוב עם דיכאון עמיד, ולעיתים הן הגורם לדיכאון.

צורות של התנגדות

אבסולוט (ראשוני) נובע ממחלה קלינית ומתבטא בכל התרופות.

הצורה המשנית של עמידות היא תגובה שלילית לכמה תרופות שנלקחו בעבר על ידי המטופל. זה מתבטא בצורה של התמכרות לתרופות, תוך הפחתת יעילות הטיפול.

הצורה השלילית נדירה מאוד, מתבטאת באי סבילות לתרופות שנקבעו.

פסאודו-התנגדות היא תגובה של מטופל לטיפול שנקבע בצורה שגויה.

תסמיני התנגדות

לחולים יש דיכאון מתמשך (כרוני) או פתולוגיות פסיכולוגיות. אדם חולה הופך סגור בעצמו, מתקשר פחות עם יקיריהם. האדם המדוכא כל הזמן בודד ונמנע מחברות רועשות גדולות. יש תחושת געגוע, ההערכה העצמית יורדת, אדם כל הזמן לא מרוצה מעצמו, מופיעה תחושת חרדה. בין כל הגורמים הללו, מתרחשת לעיתים קרובות התמכרות לסמים ולאלכוהול.

בנוסף להפרעות רגשיות, מחלות נלוות ותסמינים פיזיולוגיים. יש הפרעות בחיי המין. התיאבון של המטופל יורד, או להיפך המטופל "תופס" את כל החוויות, כלומר סובל מאכילת יתר. יש תחושת עייפות בבוקר, ברגע שאתה מתעורר. יש בעיות שינה, עליות בלילה ללא סיבה, נדודי שינה תמידיים. שגרת היום מופרעת, והמטופל ער באמצע הלילה, ורוצה לישון במהלך היום. כאשר המחלה מחמירה, מתרחשים ניסיונות התאבדות.

גורמים למחלה

הסיבות להתנגדות מגוונות:

• האבחנה לא נכונה. במקרה זה, הרופא המטפל לא לקח בחשבון את כל תסמיני המחלה, והטיפול שנקבע אינו מתאים. טיפול שנקבע באופן לא הולם לא ייתן תוצאה חיובית;
• את חומרת המחלה. כאשר חולה סובל לעיתים קרובות מדיכאון, נמצא בשלב הכרוני של המחלה, הוא מפתח את מה שנקרא "אורח חיים דיכאוני". במקרה זה, הגוף נחלש, רמת האנרגיה יורדת;
• משטר תרופות. המטופל אינו מקבל את התוצאה הרצויה מהטיפול עקב עמידות לתרופות מסוימות;
• גורמים חיצוניים. הפיתוח וההיווצרות של דיכאון עקשן מוקל על ידי הסביבה החברתית שמסביב, שאינה תמיד חיובית;
• יעילות הטיפול מופחתת בזמן נטילת תרופות אחרות. אם משטר התרופות שנקבע אינו נצפה, התוצאה של הטיפול כולו מצטמצמת גם היא;
• נוצרת עמידות ברמה הגנטית. הגוף מראה סובלנות לתרופות המשמשות במצב דיכאון של אדם;
• מחלה במקביל. דיכאון מתרחש במקביל למחלות אחרות, מה שמוביל להיחלשות של הגוף ולחוסר יעילות הטיפול בו.

טיפול בדיכאון

• פסיכותרפי;
• מיקרוגל;
• פריקה ודיאטה;
• רְפוּאִי;
• הקרנות;
• עוויתות חשמל;
• בִּיוֹלוֹגִי.

אם אחת השיטות לא עוזרת, הן משולבות, מה שנותן תוצאה טובה בטיפול גם במקרים קשים.

הפופולרי ביותר מבין שיטות הטיפול הוא תרופות. לאחר הקמת האבחנה, הרופא קובע את היעילות של התרופה שנרשמה, לעתים קרובות תרופות נוגדות דיכאון. הקבלה שלהם צריכה להראות תוצאה טובה.

שיטות שונות של פסיכותרפיה משמשות לטיפול בדיכאון עמיד. לעתים קרובות, נעשה שימוש בטיפול קצר מועד, המכוון לתוצאה, עוזר להתמודד עם הבעיה.

אם טיפול בקורס פסיכותרפי אינו נותן תוצאה חיובית, נסה קורס אחר. זה יכול להיות טיפול משפחתי או קבוצתי. נסה לפנות לפסיכותרפיסט אחר.

כאשר פסיכותרפיה וטיפול תרופתי אינם עובדים עבורך, ניתן להשתמש בטיפולים אלטרנטיביים, כגון נוירוטרפיה.

גירוי מוחי עמוק (DBS). בטיפול זה, אותות חשמליים בתדר גבוה מוזנים לרקמת המוח דרך חוטים המחוברים לזרם דרך הגולגולת.

גירוי עצב ואגוס. המוח מגורה חשמלית באמצעות אלקטרודה עטופה סביב עצב הוואגוס בצוואר.

טיפול בעוויתות חשמל (ECT). התקפים נגרמים על ידי גירוי חשמלי של המוח האנושי. טיפול כזה יעיל בהקלה על סימני דיכאון, אך רבים מפקפקים בבטיחותו.

גירוי מגנטי טרנסגולגולתי של המוח. ליד ראשו של המטופל נמצא סליל אלקטרומגנטי.

ברגע זה נוצר זרם חשמלי לסירוגין בחומר האפור כאשר שדה מגנטי רב עוצמה משתנה במהירות חודר לעומק של כמה סנטימטרים.

העתקת חומרי האתר אפשרית ללא אישור מראש במקרה של התקנת קישור פעיל באינדקס לאתר שלנו.

/ !דיכאון / דיכאון עמיד לטיפול

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. - סטברופול, 2009. - 77 עמ'.

הספר מתווה השקפות מודרניות על הטיפול במצבי דיכאון עמידים טיפולית; מנגנונים אפשריים של היווצרות עמידות טיפולית לתרופות נוגדות דיכאון נשקלים, ניתנים הסיווגים העיקריים והמאפיינים הקליניים של מצבים עמידים. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לגישות טיפוליות אפשריות שמטרתן להתגבר על התנגדות טיפולית בתרגול של רופא. מתוארות גם השפעות רפואיות וגם לא תרופתיות, שיש להן השפעה טיפולית מסוימת במאבק במצבים עמידים. מנותחות קבוצות נפרדות של תרופות נוגדות דיכאון, כמו גם האפשרות של אינטראקציה בטוחה ביניהן.

מבקר: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלבנה

סעיף I. התנגדות טיפולית ודיכאון ……9

קצת סטטיסטיקה…………………………………. 9

המושג התנגדות טיפולית…………………10

מההיסטוריה לקריטריונים מודרניים של התנגדות טיפולית ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

הסיווגים העיקריים של דיכאון עמיד לטיפול………………………………………………………………………….12

כמה מנגנונים אפשריים לפיתוח עמידות טיפולית (מדוע הגוף אינו מגיב לתרופה נוגדת דיכאון?)

מרפאה ואבחון מבדל של מצבי דיכאון ממושכים……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….

סעיף II. בסיס של טקטיקות רפואיות …………………………. 23

המשימות, השלבים והגישות העיקריות לטיפול בדיכאון עמיד………………………………………………………………….23

מאפיינים כלליים של תרופות נוגדות דיכאון ……………. ……25

סעיף III. השלבים (השלבים) העיקריים של התגברות על התנגדות טיפולית …………………………. 33

שלב ראשון: אופטימיזציה של הטיפול המתמשך (מה לעשות אם אין השפעה על התרופה נוגדת הדיכאון העיקרית?)………………………………………………………………33

שלב שני: החלפת תרופה נוגדת דיכאון…………………………………38

שלב שלישי: שלב תרופות נוגדות דיכאון …………. 40 שלב רביעי: נוגד דיכאון + לא נוגד דיכאון

שלב חמישי: שיטות טיפול לא תרופתיות………. 51 1. שיטות לא-פרמקולוגיות קלאסיות.……. 51

טיפול בהלם חשמלי ………………………………. 51 טיפול באטרופינוקומאטוס …………………………………. 53

טיפול תרופתי חוץ גופי …………………………. 56 הקרנת דם תוך ורידית בלייזר ………………………….56

2. טיפולים לא תרופתיים שפותחו לאחרונה …………………………………………………………………..58

טיפול בעוויתות מגנטי …………………………. 59 גירוי מגנטי טרנסגולגולתי ………….…60

גירוי עצב ואגוס …………………………..…..60 גירוי מוחי עמוק …………………………………………..61 טיפול באור (פוטותרפיה) ………………… …… ……. 62

בואו נסיק מסקנות (במקום מסקנה)……….. …………………. 63

ביקורת ספרים

שחרורו של ספר המתמקד בסיקור נושאים של מצבי דיכאון עמידים מבחינה טיפולית הוא מאוד בזמן וחשוב. זה נובע לא רק מהעלייה המתמדת בשכיחות הדיכאון, אלא גם מהעובדה שלמרות העלייה המהירה במספר התרופות בעלות פעילות תימואנלפטית בשוק התרופות האנטי-דיכאוניות, בעיית חוסר ההשפעה בעת השימוש בהן אינה נובעת. להתקרב לרזולוציה חלקית לפחות.

המושג של דיכאון עמיד מבחינה טיפולית הוא אחד השנויים במחלוקת ובלתי פתורים בפסיכיאטריה המודרנית. מעיד על כך גם חוסר הקונצנזוס בהגדרת מושג זה וריבוי הגישות של המחבר לסיווג. אכן, הקצאת מושג זה אינה קשורה לא למאפיינים הקליניים של מצבי דיכאון, ולא לדפוסי התפתחותם או למהלך שלהם. הקצאת דיכאון עמיד לטיפול מבוססת רק על הערכת התגובה לטיפול נוגד דיכאון. זו הסיבה שדיכאון עמיד מבחינה טיפולית אינו אבחנתי ואינו תסמונת.

היבט חשוב בספר הוא הסיקור שלו בנושאים טיפוליים. הספרות המודרנית מציעה מגוון רחב של שיטות להתגבר על התנגדות טיפולית, שבסיס הראיות שלה לרוב אינו מספיק. בנוסף, בשנים האחרונות תוארו מספר רב של שיטות לא תרופתיות להתגברות על עמידות טיפולית בהפרעת דיכאון. במציאות הקלינית, רופא המתמודד עם חוסר השפעה או השפעה לא מספקת בעת שימוש בתרופה נוגדת דיכאון חייב למצוא את התשובה לשאלה - מה השלב הבא? ההצגה המפורטת המוצעת שלב אחר שלב של הגישות הטיפוליות המומלצות בהן נעשה שימוש היא ללא ספק מעלה חשובה של הספר. מידע זה מוצג בבירור בשפה מובנת למתרגלים ובהחלט מספק את הבסיס הדרוש לאופטימיזציה של הטיפול בחולים עם דיכאון עמיד נגד דיכאון.

דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, מזו גלינה אלונה

ACT - טיפול אטרופינוקומי ACTH - הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

ILBI - הקרנת דם תוך ורידי בלייזר GSN - גירוי מוחי עמוק HCA - נוגדי דיכאון הטרוציקליים

DAST - טיפול מגרה דופמין DS - חוסר שינה MAOI - מעכבי מונואמין אוקסידאז

MCT - טיפול בעוויתות מגנטי MEIVNA - שיטה לשינוי חירום בזמן רישום תרופה נוגדת דיכאון

NaSSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות נוראדרנרגיות וספציפיות OOA - נסיגה סימולטנית של תרופות נוגדות דיכאון PA - פלזמהפרזה

PR - פסיכוריאנימטולוגיה PFT - פסיכותרפיה

RCT - ניסויים קליניים אקראיים RLS - גירוי עצב הוואגוס SNRI - מעכבי ספיגה חוזרת של נוראפינפרין סלקטיביים

SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים SSRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ודופמין סלקטיביים SNRI - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים

SSA - תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות ספציפיות T3 - triiodothyronine T4 - tetraiodothyronine

TMS - גירוי מגנטי טרנסגולגולתי TRD - דיכאון עמיד טיפולי TCA - נוגדי דיכאון טריציקליים UBI - הקרנת דם אולטרה סגולה CNS - מערכת העצבים המרכזית ECT - טיפול בנזעי חשמל

EFT - טיפול תרופתי חוץ גופי

מוקדש למורים שלי - אלכסנדר איליץ' נלסון ולדימיר אלכסנדרוביץ' בטורין

העלאת הנושא של דיכאון עמיד לטיפול היא מעניינת, אך רחוקה מלהיות פשוטה. מצד אחד, הרלוונטיות של בעיה זו כבר מזמן מעבר לכל ספק: על פי מקורות ספרותיים רבים (הן ביתיים והן

וזרים), התדירות של דיכאון עמיד לטיפול (TRD) בפועל עולה משנה לשנה, מה שמעניין חוקרים הולך וגובר. מצד שני, למרות הניסיון המצטבר בהתמודדות עם דיכאון עמיד, הגבולות של בעיה זו מטושטשים מאוד. לפיכך, המנגנונים האפשריים להתפתחות TRD עדיין רחוקים מפתרון, והקריטריונים לאבחון מצב קשה זה מוצאים יותר שאלות מאשר תשובות. לא תמיד ניסיונות מוצלחים להתמודד עם TRD הולידו יותר מתריסר שיטות אנטי-עמידות, שרבות מהן כבר הפכו להיסטוריה, ואותן שיטות שנשארו ונולדות מחדש צריכות להתחשב לעתים קרובות עם קנוני הראיות המודרניים. -רפואה מבוססת. הדגש של ספר זה הוא על התנגדות כגורם לכרוניציה של דיכאון. תיאור הקלאסיקות של האפיזודה הדיכאונית ביותר (סיווג, מרפאה, אבחון) נותר מחוץ לתחום החומר הזה, מכיוון יש היום כמות עצומה של ספרות המוקדשת לכך. היוצאים מן הכלל היחידים היו נושאי הפרמקולוגיה והפרמקוקינטיקה של תרופות נוגדות דיכאון מודרניות, אשר מוסבר במלואו על ידי העובדה שידע בתחום זה נותן התחלה ראויה בשלב בחירת הטקטיקה למלחמה ב-TRD. לא הטלנו על עצמנו את המשימה לכתוב את המונוגרפיה הזו בצורה של מדריך מעשי מן המניין. בשל האופי הבלתי פתיר של נושאים רבים הקשורים ל-TRD (סיבתיות, קריטריונים קליניים, טקטיקות טיפוליות), ספר זה מהווה יותר המלצה ומהווה שילוב של סקירת הספרות והניסיון המעשי של המחבר עצמו.

והמלצות להכנת ספר זה. המחבר יעריך כל הערה ביקורתית על ספר זה ומקווה שפרסום זה יסייע במידת מה לרופאים בטיפול בחולים עם דיכאון עמיד.

כדי להגיע למטרה, אתה צריך ללכת

הונורה דה בלזק

סעיף I התנגדות טיפולית

עובדה ידועה היא שהגידול של מצבי דיכאון ברחבי העולם ברור. נתונים סטטיסטיים המאשרים זאת ניתנים במקורות ספרותיים רבים, וכדי לא לחזור על עצמנו, לא נשכתב את הנתונים של דינמיקה כה קודרת של דיכאון באוכלוסייה הכללית, אלא נתעכב ביתר פירוט על הבעיה "שלנו" - עמידה מדינות. הנה הנתונים שמעניינים אותנו. על פי מקורות ספרות רבים, כיום הבעיה הגדולה ביותר הקשורה להפרעות דיכאון היא שלמרות הופעתם של מספר רב של תרופות נוגדות דיכאון חדשות והתקדמות משמעותית בהבנת המנגנונים הביולוגיים של התפתחות דיכאון, בממוצע, כ-30-60% חולים עם פתולוגיה הקשורה להפרעות בספקטרום דיכאון,

עמידים לטיפול מתמשך ב-thymoanaleptic (כלומר, נוגד דיכאון) (V. V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O.D. Pugovkina, 2006). אין זה מפתיע שההתקדמות של דיכאון ממושך ועמיד לטיפול בהתבסס על נתונים אלו היא כבר מזמן בעיה קלינית רצינית הן בארץ והן מחוצה לה. כיום, לכ-60-75% מהחולים עם הפרעות דיכאון לאחר הטיפול יש סימנים שיוריים של תסמיני דיכאון (C. Ballas, 2002), ול-5-10% מהחולים הללו, למרות ניסיונות חוזרים ונשנים לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון, אין השפעה ב- כולם (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). המונח הנפוץ "דיכאון כרוני" (מושג שמצטלב במידה רבה עם התנגדות) נמצא כבר בכ-4% מכלל האוכלוסייה (O.D. Pugovkina, 2006), ובמשך התקופה שבין 1945 ל-2000, המספר הכולל של הדיכאונות הממושכים שנמשך עד שנתיים גדל מ-20 ל-45% (חוצה לאומית..., 1999). אין עוררין על כך שהצמיחה של מצבים עמידים מבחינה טיפולית גורמת לקשיים סוציו-אקונומיים משמעותיים לא רק לחולים, אלא גם לחברה.

בכללי. לטענת מחברים זרים, העלויות המוגדלות באופן משמעותי בטיפול בדיכאון מתרחשות בעיקר בשל הגידול בפועל של צורות עמידות לטיפול (J.M. Russell, 2004). בנוסף, השימוש הלא מוצלח בתרופות נוגדות דיכאון (ובשיטות אחרות נגד דיכאון) לדיכאון יוצר מצבים שקשה לסבול לא רק על ידי המטופלים, אלא גם על ידי הרופאים עצמם. אגב, בין גורמי ההתאבדות בחולים הסובלים מדיכאון ממושך, חוסר היעילות של הטיפול בהם משחק תפקיד חשוב.

המושג התנגדות טיפולית

ראשית, הבה נזכיר את מושג ההתנגדות מנקודת המבט של הפתופיזיולוגיה הכללית. מאמינים שהתנגדות היא מאפיין ביולוגי בסיסי של אורגניזם חי. התנגדות מובנת כמידת העמידות של אורגניזם לגורם פתוגני או אופורטוניסטי כזה או אחר, במילים אחרות, זוהי תגובה מגנה וסתגלנית אינדיבידואלית של המערכת הביולוגית. מושג הסובלנות קשור קשר הדוק להתנגדות, המתבטאת בהשראת אנזימים מסוימים, כמו גם בירידה בצפיפות הקולטנים עקב החדרת חומרים רפואיים לגוף.

תמיד קשה לדבר על עמידות לתרופות טיפוליות, שכן הבעיה עדיין רחוקה מפתרון לא רק בפסיכיאטריה, אלא גם בתחומים רבים אחרים של הרפואה המודרנית. עם זאת, מבין מגוון חוסר הרגישות לתרופות, עמידות ל-PFT היא הנידונה בתדירות הגבוהה ביותר בשל המאפיינים הפרמקולוגיים של תרופות פסיכוטרופיות. אך למרות זאת, עדיין אין הגדרות מקובלות להתנגדות טיפולית בפסיכיאטריה לא בארצנו ולא בחו"ל. לכן ההחלטה על חוסר רגישות לתרופות פסיכוטרופיות עד היום טומנת בחובה מידה משמעותית של אי ודאות. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא גבולות מטושטשים מדי של הפרשנות של מצב זה, כמו גם ארסנל גדול של מאפיינים איכותיים של עצם המושג התנגדות טיפולית בפרקטיקה הפסיכיאטרית.

בין הניסיונות הרבים לאפיין מצב זה, הדעה הנפוצה ביותר בארצנו (ר' יא. וווין, 1975; S. N. Mosolov, 2004) היא הבאה:

מטופלים פסיכיאטריים עמידים טיפולית

אלו הם אותם חולים שאינם חווים את השינויים החיוביים הצפויים (הצפויים) בתמונה הקלינית עם PFT פעיל מספיק (הולם). בתורו, PFT נאות מקובל להבין כמינוי טיפול בהתאם להתוויות הקליניות הקיימות, כלומר כאשר ישנה גישה מובחנת המבוססת על אבחנה נכונה תוך שימוש במינון יעיל של תרופות פסיכוטרופיות שנקבעו.

מהיסטוריה ועד קריטריונים מודרניים להתנגדות טיפולית

הגדירו ישירות את מנוע הטורבו-סילון כתופעה, נעשו ניסיונות מזה זמן רב. כבר בתחילת שנות ה-70 של המאה הקודמת (בהתבסס על עשרים שנות שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בפרקטיקה הפסיכיאטרית), הצטבר חומר קליני נרחב על העמידות של כמה מצבי דיכאון אנדוגניים לטיפול נוגד דיכאון. עד סוף שנות ה-70, המונח "דיכאון עמיד לטיפול" היה בשימוש יותר ויותר בספרות. בערך באותו זמן זוהתה קבוצה של מה שנקרא "מצבי דיכאון ממושכים", שכללו חולים שלמרות השימוש בכל שיטות הטיפול המוכרות, ביטויי הדיכאון לא נעלמו לחלוטין. היו הגדרות נוספות ל-TRD (בהבנה של אותה תקופה): "דיכאונות ממושכים", "דיכאונות כרוניים", "דיכאונות בלתי הפיכים", "דיכאונות חשוכי מרפא". באותה תקופה, דיכאון נחשב עמיד לטיפול אם הביטויים הקליניים שלו נמשכו יותר משנה. עם זאת, כבר אז האמינו שהמושגים של "התנגדות" ו"מהלך ממושך" (בהתייחס להפרעות דיכאון) אינם זהים, אלא תהליכים ביולוגיים שונים (נדבר על כך להלן, כי השקפות מודרניות חולקות נקודת מבט זו. ). בשנת 1986, ארגון הבריאות העולמי תיאר את ה-TRD כ"מצב שבו טיפול במשך חודשיים לפחות, עם שני קורסים רצופים של טיפול נוגד דיכאון, המתאימים למצב, לא הביא את התוצאה הרצויה".

על פי קריטריונים מקובלים מודרניים (S.N.

מוסולוב, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), דיכאון נחשב עמיד אם בתוך שניים

כדי להמשיך להוריד, עליך לאסוף את התמונה:

דיכאון עמיד לטיפול

דיכאון עמיד לטיפול (TRD), או דיכאון עמיד, דיכאון עקשן, הוא מונח המשמש בפסיכיאטריה לתיאור מקרים של דיכאון מג'ורי שעמידים לטיפול, כלומר, הם אינם מגיבים לפחות לשני קורסים נאותים של טיפול בתרופות נוגדות דיכאון. של קבוצות פרמקולוגיות שונות (או לא מגיבים מספיק, כלומר, יש חוסר השפעה קלינית). הפחתת תסמיני הדיכאון לפי סולם המילטון אינה עולה על 50%.

יש להבין את נאותות הטיפול כמינוי של תרופה נוגדת דיכאון בהתאם להתוויות הקליניות שלה ולמאפייני הספקטרום של פעילותו הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, השימוש בטווח המינונים הנדרש עם עלייתם במקרה של כישלון של טיפול למקסימום או עם מתן פרנטרלי ועמידה לאורך מהלך הטיפול (לפחות 3 -4 שבועות).

המונח "דיכאון עמיד לטיפול" שימש לראשונה בספרות הפסיכיאטרית עם הופעת המושג ב-1974. הספרות משתמשת גם במונחים "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לטיפול", "דיכאון עקשן", "דיכאון עמיד לטיפול" וכו' כל המונחים הללו אינם מילים נרדפות ושוות ערך למהדרין.

סיווג מנועי טורבו סילון וסיבותיו

ישנם מספר רב של סיווגים שונים של מנועי טורבו-סילון. אז, למשל, I. O. Aksenova הציע בשנת 1975 להבחין בין תת-הסוגים הבאים של מנועי טורבו-סילון:

1. מצבי דיכאון, בתחילה מהלך ממושך.
2. מצבי דיכאון, רכישת מהלך ארוך וממושך יותר מסיבות לא ידועות.
3. מצבי דיכאון עם הפוגות לא שלמות, כלומר עם "החלמה חלקית" (שאחרי הטיפול בו עדיין היו למטופלים תסמינים שיוריים של דיכאון).

בהתאם לסיבות, ניתן להבחין בין סוגי ההתנגדות הבאים:

1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית), הקשורה בריפוי לקוי של מצב החולה ומהלך שלילי של המחלה, וכן תלויה בגורמים ביולוגיים נוספים (סוג עמידות זה נדיר ביותר בפועל).
2. עמידות טיפולית (יחסית) משנית הקשורה להתפתחות תופעת ההסתגלות לפסיכותרפיה, כלומר נוצרת כתוצאה מהשימוש בתרופה (התגובה הטיפולית מתפתחת הרבה יותר לאט מהצפוי, רק אלמנטים מסוימים של תסמינים פסיכופתולוגיים מופחתים ).
3. פסאודו-התנגדות, הקשורה לטיפול לא מספק (סוג זה של התנגדות נפוץ מאוד).
4. עמידות טיפולית שלילית (אי סבילות) - רגישות יתר להתפתחות תופעות לוואי, אשר במקרה זה עולות על ההשפעה העיקרית של התרופות שנקבעו.

הסיבות השכיחות ביותר לפסאודו-התנגדות הן חוסר ההתאמה של הטיפול (מינון ומשך התרופה נוגדת הדיכאון); הערכת חסר של גורמים התורמים לכרוניות של המצב; חוסר שליטה על ציות למשטר הטיפול; אפשריות גם סיבות אחרות: סומטוגניות, פרמקוקינטיות וכו'. יש כמות גדולה של נתונים ניסויים המאשרים את התפקיד המשמעותי של גורמים פסיכולוגיים וחברתיים בהיווצרות עמידות לתרופות לדיכאון.

דיכאון עמיד לטיפול מתפתח לעיתים קרובות גם בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס. השכיחות של תת פעילות בלוטת התריס בחולים עם דיכאון עמיד גבוהה במיוחד ומגיעה ל-50%. במקרים אלה, יש צורך לטפל במחלה הבסיסית: הן בהיפותירואידיזם והן בהיפרתירואידיזם, טיפול שנקבע כראוי שמטרתו לנרמל את האיזון ההורמונלי ברוב המקרים מוביל לשיפור קיצוני במצב הנפשי של החולים.

מניעה ראשונית של TRD

אמצעים למניעה ראשונית של TRD, כלומר אמצעים למניעת התפתחות עמידות טיפולית בטיפול במצבי דיכאון, מחולקים ל:

1. פעילויות אבחון.
2. פעילות טיפולית.
3. פעילויות שיקום חברתי.

טיפול ב-TRD

כדי להתגבר על העמידות הטיפולית של דיכאון, פותחו שיטות רבות, הן תרופתיות והן לא תרופתיות. עם זאת, הצעד המשמעותי הראשון במקרה של חוסר יעילות של תרופה נוגדת דיכאון צריך להיות הערכה מחודשת מלאה של טיפול נוגד דיכאון קודם, הכוללת גילוי הגורמים האפשריים להתנגדות, שעשויים לכלול, במיוחד:

• מינון או משך לא מספיקים של תרופות נוגדות דיכאון;
• הפרעות מטבוליות המשפיעות על ריכוז הדם של התרופה נוגדת הדיכאון;
• אינטראקציות תרופתיות, שעלולות להשפיע גם על ריכוז התרופה נוגדת הדיכאון בדם;
• תופעות לוואי שמנעו השגת מינון גבוה מספיק;
• תחלואה נלווית עם הפרעות נפשיות אחרות או עם פתולוגיה סומטית או נוירולוגית;
• אבחנה שגויה (אם, למשל, במציאות החולה אינו סובל מדיכאון, אלא נוירוזה או הפרעת אישיות);
• שינוי במהלך הטיפול במבנה התסמינים הפסיכופתולוגיים - למשל, טיפול יכול לגרום למטופל לעבור ממצב דיכאוני למצב היפומאני, או שניתן להעלים את התסמינים הביולוגיים של דיכאון, ולהמשיך להישמר המלנכוליה והחרדה ;
• נסיבות חיים שליליות;
• נטייה גנטית לתגובה מסוימת לתרופה נוגדת דיכאון;
• חוסר שליטה על ציות למשטר הטיפול.

בכמעט 50% מהמקרים, דיכאון עמיד מלווה בפתולוגיה סומטית סמויה; לגורמים פסיכולוגיים ואישיים יש תפקיד חשוב בהתפתחותם. לכן, רק שיטות פסיכו-פרמקולוגיות להתגברות על התנגדות ללא השפעה מורכבת על הספירה הסומטית, השפעה על המצב הסוציו-פסיכולוגי ותיקון פסיכותרפויטי אינטנסיבי בקושי יכולות להיות יעילות במלואן ולהוביל להפוגה יציבה.

בפרט, בטיפול בדיכאון הנגרם על ידי תת פעילות של בלוטת התריס או היפר-תירואידיזם (thyrotoxicosis), ברוב המקרים זה מספיק לרשום טיפול הולם כדי לנרמל את האיזון ההורמונלי, מה שמוביל להיעלמות תסמיני הדיכאון. טיפול נוגד דיכאון בהיפותירואידיזם בדרך כלל אינו יעיל; בנוסף, בחולים עם תפקוד לקוי של בלוטת התריס, הסיכון לפתח השפעות לא רצויות של תרופות פסיכוטרופיות גדל: למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (ולכיחות פחות, מעכבי MAO) עלולות להוביל למחזוריות מהירה בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס; השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בתירוטוקסיקוזיס מגביר את הסיכון לתופעות לוואי סומטיות.

החלפת תרופות וטיפול משולב

אם האמצעים הנ"ל לא הובילו ליעילות מספקת של התרופה נוגדת הדיכאון, מיושם השלב השני - החלפת התרופה בתרופה נוגדת דיכאון אחרת (בדרך כלל מקבוצה פרמקולוגית אחרת). השלב השלישי, אם השני אינו יעיל, עשוי להיות מינוי של טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצות שונות. לדוגמה, ניתן ליטול בופרופיון, מירטזפין ואחת מתרופות ה-SSRI כמו פלואוקסטין, אסציטלופרם, פרוקסטין, סרטרלין בשילוב; או בופרופיון, מירטזפין ותרופות נוגדות דיכאון מסוג SNRI (venlafaxine, milnacipran או duloxetine).

מעכבי מונואמין אוקסידאז, למרות המספר הרב של תופעות הלוואי (בגלל זה, עדיף להשתמש בהם רק אם כל התרופות האחרות נכשלו), ממשיכות להיות התרופות היעילות ביותר לטיפול בצורות מסוימות של דיכאון הנחשבות לעמידות מאוד בפני טיפול נוגד דיכאון מסורתי, בפרט דיכאון לא טיפוסי, כמו גם דיכאון נלווה לפוביה חברתית, הפרעת פאניקה.

פוטנציציה

כאשר טיפול משולב בתרופות נוגדות דיכאון אינו יעיל, נעשה שימוש בפוטנציציה - תוספת של חומר נוסף, אשר כשלעצמו אינו משמש כתרופה ספציפית לטיפול בדיכאון, אך יכול להגביר את התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון שנלקחה. ישנן תרופות רבות שניתן להשתמש בהן לחיזוק, אך לרובן אין את רמת הראיות המתאימה לשימוש בהן. מלחי ליתיום, למוטריגין, קווטיאפין, כמה תרופות אנטי-אפילפטיות, טריודוטירונין, מלטונין, טסטוסטרון, קלונאזפאם, סקופולאמין ובוספירון הם המבוססים ביותר על ראיות; הם פוטנציאלים מהשורה הראשונה. עם זאת, תרופות בעלות רמה נמוכה של עדויות עשויות למצוא שימוש גם בדיכאון עמיד כאשר תרופות מעצימות קו ראשון אינן יעילות. בפרט ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים, כגון אלפרזולם, להגברה, המפחיתה גם את תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון. חלק מהכותבים ממליצים להוסיף מינונים נמוכים של הורמון בלוטת התריס תירוקסין או טריודוטירונין לדיכאון עמיד מבחינה טיפולית.

ב-TRD, תוספת של ליתיום או תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות כמו quetiapine, olanzapine ו-aripiprazole לטיפול נוגד דיכאון מביאה לשיפור בערך במטופלים עם TRD, אך הטיפול בליתיום הוא זול יותר. Olanzapine יעיל במיוחד בשילוב עם פלואוקסטין ומיוצר בשילוב איתו בשם Symbiax לטיפול באפיזודות דיכאון דו קוטבי ודיכאון עמיד. במחקר של 122 אנשים, כאשר טיפול משלים בחולים עם דיכאון פסיכוטי, quetiapine בתוספת venlafaxine הניבו שיעור תגובה טיפולית טוב יותר באופן משמעותי (65.9%) מאשר venlafaxine בלבד, ושיעור ההפוגה (42%) היה גבוה יותר בהשוואה למונותרפיה עם אימיפרמין (21%) וונלפקסין (28%). בנתונים אחרים, למרות שההשפעה על דיכאון בעת ​​הוספת תרופות אנטי פסיכוטיות לתרופה העיקרית היא משמעותית מבחינה קלינית, לרוב היא אינה מובילה להפוגה, ולמטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות היה סיכוי גבוה יותר לעזוב את המחקרים מוקדם עקב תופעות לוואי. באופן כללי, ישנם נתונים על היעילות של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות בדיכאון עמיד, אופייניים מוזכרים הרבה פחות. בנוסף, לתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות עצמן יש השפעה דפרסוגנית, כלומר, הן יכולות להוביל להתפתחות דיכאון.

פסיכוסטימולנטים ואופיואידים

פסיכוסטימולנטים, כגון אמפטמין, מתאמפטמין, מתילפנידאט, מודפיניל, מזוקרב, משמשים גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד טיפולית, אך יש לקחת בחשבון את פוטנציאל ההתמכרות שלהם ואת האפשרות לפתח תלות בסמים. עם זאת, הוכח שפסיכוסטימולנטים יכולים להוות טיפול יעיל ובטוח לדיכאון עמיד לטיפול באותם מטופלים שאין להם נטייה להתנהגות התמכרותית ושאין להם פתולוגיה לבבית נלווית המגבילה את השימוש בפסיכוסטימולנטים.

כמו כן, בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד, משתמשים באופיואידים - בופרנורפין, טרמדול, אנטגוניסטים של NMDA - קטמין, דקסטרומתרופן, ממנטין, כמה תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות - סקופולאמין, ביפרידן וכו'.

שיטות לא תרופתיות

טיפול בעוויתות חשמל עשוי לשמש גם בטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. כיום, טיפולים חדשים למצבים אלו, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, נחקרים באופן אינטנסיבי. בטיפול בצורות עקשניות ביותר של דיכאון, ניתן להשתמש בטכניקות פסיכוכירורגיות פולשניות, כגון גירוי חשמלי של עצב הוואגוס, גירוי מוחי עמוק, סינולוטומיה, אמיגדלוטומיה, קפסולוטומיה קדמית.

גירוי עצב הוואגוס מאושר על ידי ה-FDA האמריקאי כטיפול משלים לטיפול ארוך טווח בדיכאון כרוני או חוזר בחולים שלא הגיבו היטב ל-4 או יותר תרופות נוגדות דיכאון שנבחרו כראוי. ישנם נתונים מוגבלים על הפעילות נוגדת הדיכאון של שיטה זו.

מחקר שפורסם ב-The Lancet ב-2013 הראה כי בחולים שנכשלו בטיפול נוגד דיכאון, טיפול קוגניטיבי התנהגותי המשמש בנוסף לטיפול נוגד דיכאון יכול להפחית את תסמיני הדיכאון ולשפר את איכות החיים של החולים.

קיימות עדויות ליעילותה של פעילות גופנית כאמצעי לחיזוק בדיכאון עמיד לטיפול.

דיכאון עמיד לטיפול (TRD), או דיכאון עמיד, דיכאון עקשן, הוא מונח המשמש בפסיכיאטריה לתיאור מקרים של דיכאון מג'ורי שעמידים לטיפול, כלומר, הם אינם מגיבים לפחות לשני קורסי טיפול נאותים בתרופות נוגדות דיכאון מקבוצות תרופתיות שונות (או אינם מגיבים מספיק, כלומר, יש חוסר השפעה קלינית). הפחתת תסמיני הדיכאון לפי סולם המילטון אינה עולה על 50%.

תַחַת הלימות הטיפוליש צורך להבין את מינויו של תרופה נוגדת דיכאון בהתאם להתוויות הקליניות שלה ולמאפייני הספקטרום של פעילותו הפסיכוטרופית, הנוירוטרופית והסומטוטרופית, השימוש בטווח המינונים הנדרש עם עלייתם במקרה של כישלון בטיפול מקסימום או עם מתן פרנטרלי והקפדה על משך מהלך הטיפול (לפחות 3-4 שבועות).

המונח "דיכאון עמיד לטיפול" שימש לראשונה בספרות הפסיכיאטרית עם הופעת המושג ב-1974. הספרות משתמשת גם במונחים "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד לתרופות", "דיכאון עמיד", "דיכאון עמיד לטיפול", "דיכאון עקשן", "דיכאון עמיד לטיפול" וכו' כל המונחים הללו אינם מילים נרדפות ושוות ערך למהדרין.

סיווג מנועי טורבו סילון וסיבותיו

ישנם מספר רב של סיווגים שונים של מנועי טורבו-סילון. אז, למשל, I. O. Aksenova הציע בשנת 1975 להבחין בין תת-הסוגים הבאים של מנועי טורבו-סילון:

1. מצבי דיכאון, בתחילה מהלך ממושך.
2. מצבי דיכאון, רכישת מהלך ארוך וממושך יותר מסיבות לא ידועות.
3. מצבי דיכאון עם הפוגות לא שלמות, כלומר עם "החלמה חלקית" (שאחרי הטיפול בו עדיין היו למטופלים תסמינים שיוריים של דיכאון).

בהתאם לסיבות, ניתן להבחין בין סוגי ההתנגדות הבאים:

1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית)., הקשורה בריפוי לקוי של מצב החולה ומהלך שלילי של המחלה, ותלויה גם בגורמים ביולוגיים אחרים (סוג עמידות זה נדיר ביותר בפועל).
2. התנגדות טיפולית (יחסית) משניתהקשורים להתפתחות תופעת ההסתגלות לפסיכותרפיה, כלומר נוצרת כתוצאה מהשימוש בתרופה (התגובה הטיפולית מתפתחת הרבה יותר לאט מהצפוי, רק אלמנטים בודדים של תסמינים פסיכופתולוגיים מצטמצמים).
3. פסאודור התנגדות,אשר קשורה לטיפול לא הולם (סוג זה של התנגדות נפוץ מאוד).
4. התנגדות טיפולית שלילית(אי סבילות) - רגישות יתר להתפתחות תופעות לוואי, אשר במקרה זה עולות על ההשפעה העיקרית של התרופות שנקבעו.

הסיבות השכיחות ביותר לפסאודו-התנגדות הן חוסר ההתאמה של הטיפול (מינון ומשך התרופה נוגדת הדיכאון); הערכת חסר של גורמים התורמים לכרוניות של המצב; חוסר שליטה על ציות למשטר הטיפול; אפשריות גם סיבות אחרות: סומטוגניות, פרמקוקינטיות וכו'. יש כמות גדולה של נתונים ניסויים המאשרים את התפקיד המשמעותי של גורמים פסיכולוגיים וחברתיים בהיווצרות עמידות לתרופות לדיכאון.

דיכאון עמיד לטיפול מתפתח לעיתים קרובות גם בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס. השכיחות של תת פעילות בלוטת התריס בחולים עם דיכאון עמיד גבוהה במיוחד ומגיעה ל-50%. במקרים אלה, יש צורך לטפל במחלה הבסיסית: הן בהיפותירואידיזם והן בהיפרתירואידיזם, טיפול שנקבע כראוי שמטרתו לנרמל את האיזון ההורמונלי ברוב המקרים מוביל לשיפור קיצוני במצב הנפשי של החולים.

מניעה ראשונית של TRD

אמצעים למניעה ראשונית של TRD, כלומר אמצעים למניעת התפתחות עמידות טיפולית בטיפול במצבי דיכאון, מחולקים ל:

1. פעילויות אבחון.
2. פעילות טיפולית.
3. פעילויות שיקום חברתי.

טיפול ב-TRD

כדי להתגבר על העמידות הטיפולית של דיכאון, פותחו שיטות רבות, הן תרופתיות והן לא תרופתיות. עם זאת, הצעד המשמעותי הראשון במקרה של חוסר יעילות של תרופה נוגדת דיכאון צריך להיות הערכה מחודשת מלאה של טיפול נוגד דיכאון קודם, הכוללת גילוי הגורמים האפשריים להתנגדות, שעשויים לכלול, במיוחד:

• מינון או משך לא מספיקים של תרופות נוגדות דיכאון;
• הפרעות מטבוליות המשפיעות על ריכוז הדם של התרופה נוגדת הדיכאון;
• אינטראקציות תרופתיות, שעלולות להשפיע גם על ריכוז התרופה נוגדת הדיכאון בדם;
• תופעות לוואי שמנעו השגת מינון גבוה מספיק;
• תחלואה נלווית עם הפרעות נפשיות אחרות או עם פתולוגיה סומטית או נוירולוגית;
• אבחנה שגויה (אם, למשל, במציאות החולה אינו סובל מדיכאון, אלא נוירוזה או הפרעת אישיות);
• שינוי במהלך הטיפול במבנה התסמינים הפסיכופתולוגיים - למשל, טיפול יכול לגרום למטופל לעבור ממצב דיכאוני למצב היפומאני, או שניתן להעלים את התסמינים הביולוגיים של דיכאון, ולהמשיך להישמר המלנכוליה והחרדה ;
• נסיבות חיים שליליות;
• נטייה גנטית לתגובה מסוימת לתרופה נוגדת דיכאון;
• חוסר שליטה על ציות למשטר הטיפול.

בכמעט 50% מהמקרים, דיכאון עמיד מלווה בפתולוגיה סומטית סמויה; לגורמים פסיכולוגיים ואישיים יש תפקיד חשוב בהתפתחותם. לכן, רק שיטות פסיכו-פרמקולוגיות להתגברות על התנגדות ללא השפעה מורכבת על הספירה הסומטית, השפעה על המצב הסוציו-פסיכולוגי ותיקון פסיכותרפויטי אינטנסיבי בקושי יכולות להיות יעילות במלואן ולהוביל להפוגה יציבה.

בפרט, בטיפול בדיכאון הנגרם על ידי תת פעילות של בלוטת התריס או היפר-תירואידיזם (thyrotoxicosis), ברוב המקרים זה מספיק לרשום טיפול הולם כדי לנרמל את האיזון ההורמונלי, מה שמוביל להיעלמות תסמיני הדיכאון. טיפול נוגד דיכאון בהיפותירואידיזם בדרך כלל אינו יעיל; בנוסף, בחולים עם תפקוד לקוי של בלוטת התריס, הסיכון לפתח השפעות לא רצויות של תרופות פסיכוטרופיות גדל: למשל, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (ולכיחות פחות, מעכבי MAO) עלולות להוביל למחזוריות מהירה בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס; השימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בתירוטוקסיקוזיס מגביר את הסיכון לתופעות לוואי סומטיות.

החלפת תרופות וטיפול משולב

אם האמצעים הנ"ל לא הובילו ליעילות מספקת של התרופה נוגדת הדיכאון, מיושם השלב השני - החלפת התרופה בתרופה נוגדת דיכאון אחרת (בדרך כלל מקבוצה פרמקולוגית אחרת). השלב השלישי, אם השני אינו יעיל, עשוי להיות מינוי של טיפול משולב עם תרופות נוגדות דיכאון מקבוצות שונות. לדוגמה, ניתן ליטול בופרופיון, מירטזפין ואחת מתרופות ה-SSRI בשילוב, כמו פלואוקסטין, אסציטלופרם, פרוקסטין, סרטרלין; או בופרופיון, מירטזפין ותרופות נוגדות דיכאון מסוג SNRI (venlafaxine, milnacipran או duloxetine).

פוטנציציה

כאשר טיפול משולב בתרופות נוגדות דיכאון אינו יעיל, נעשה שימוש בפוטנציציה - תוספת של חומר נוסף, אשר כשלעצמו אינו משמש כתרופה ספציפית לטיפול בדיכאון, אך יכול להגביר את התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון שנלקחה. ישנן תרופות רבות שניתן להשתמש בהן לחיזוק, אך לרובן אין את רמת הראיות המתאימה לשימוש בהן. מלחי ליתיום, למוטריגין, קווטיאפין, כמה תרופות אנטי-אפילפטיות, טריודוטירונין, מלטונין, טסטוסטרון, קלונאזפאם, סקופולאמין ובוספירון הם המבוססים ביותר על ראיות; הם פוטנציאלים מהשורה הראשונה. עם זאת, תרופות בעלות רמה נמוכה של עדויות עשויות למצוא שימוש גם בדיכאון עמיד כאשר תרופות מעצימות קו ראשון אינן יעילות. בפרט ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים, כגון אלפרזולם, להגברה, המפחיתה גם את תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון. חלק מהכותבים ממליצים להוסיף מינונים נמוכים של הורמון בלוטת התריס תירוקסין או טריודוטירונין לדיכאון עמיד מבחינה טיפולית.

ב-TRD, תוספת של ליתיום או תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות כמו quetiapine, olanzapine ו-aripiprazole לטיפול נוגד דיכאון מביאה לשיפור בערך במטופלים עם TRD, אך הטיפול בליתיום הוא זול יותר. Olanzapine יעיל במיוחד בשילוב עם פלואוקסטין ומיוצר בשילוב איתו בשם Symbiax לטיפול באפיזודות דיכאון דו קוטבי ודיכאון עמיד. במחקר של 122 אנשים, כאשר טיפול משלים בחולים עם דיכאון פסיכוטי, quetiapine בתוספת venlafaxine הניבו שיעור תגובה טיפולית טוב יותר באופן משמעותי (65.9%) מאשר venlafaxine בלבד, ושיעור ההפוגה (42%) היה גבוה יותר בהשוואה למונותרפיה עם אימיפרמין (21%) וונלפקסין (28%). בנתונים אחרים, למרות שההשפעה על דיכאון בעת ​​הוספת תרופות אנטי פסיכוטיות לתרופה העיקרית היא משמעותית מבחינה קלינית, לרוב היא אינה מובילה להפוגה, ולמטופלים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות היה סיכוי גבוה יותר לעזוב את המחקרים מוקדם עקב תופעות לוואי. באופן כללי, ישנם נתונים על היעילות של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות בדיכאון עמיד, אופייניים מוזכרים הרבה פחות. בנוסף, לתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות עצמן יש השפעה דפרסוגנית, כלומר, הן יכולות להוביל להתפתחות דיכאון.

פסיכוסטימולנטים ואופיואידים

פסיכוסטימולנטים כגון אמפטמין, מתאמפטמין, מתילפנידאט, מודפיניל, מזוקרב משמשים גם בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד טיפולית, אולם יש לקחת בחשבון את פוטנציאל ההתמכרות שלהם ואת האפשרות לפתח תלות בסמים. עם זאת, הוכח שפסיכוסטימולנטים יכולים להוות טיפול יעיל ובטוח לדיכאון עמיד לטיפול באותם מטופלים שאין להם נטייה להתנהגות התמכרותית ושאין להם פתולוגיה לבבית נלווית המגבילה את השימוש בפסיכוסטימולנטים.

כמו כן, בטיפול בצורות מסוימות של דיכאון עמיד, משתמשים באופיואידים - בופרנורפין, טרמדול, אנטגוניסטים של NMDA - קטמין, דקסטרומתרופן, ממנטין, כמה תרופות אנטיכולינרגיות מרכזיות - סקופולאמין, ביפרידן וכו'.

שיטות לא תרופתיות

טיפול בעוויתות חשמל עשוי לשמש גם בטיפול בדיכאון עמיד לטיפול. כיום, טיפולים חדשים למצבים אלו, כגון גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, נחקרים באופן אינטנסיבי. בטיפול בצורות עקשניות ביותר של דיכאון, ניתן להשתמש בטכניקות פסיכוכירורגיות פולשניות, כגון גירוי חשמלי של עצב הוואגוס, גירוי מוחי עמוק, סינולוטומיה, אמיגדלוטומיה, קפסולוטומיה קדמית.

גירוי עצב הוואגוס מאושר על ידי ה-FDA האמריקאי כטיפול משלים לטיפול ארוך טווח בדיכאון כרוני או חוזר בחולים שלא הגיבו היטב ל-4 או יותר תרופות נוגדות דיכאון שנבחרו כראוי. ישנם נתונים מוגבלים על הפעילות נוגדת הדיכאון של שיטה זו.

מחקר שפורסם ב-The Lancet ב-2013 הראה כי בחולים שנכשלו בטיפול נוגד דיכאון, טיפול קוגניטיבי התנהגותי המשמש בנוסף לטיפול נוגד דיכאון יכול להפחית את תסמיני הדיכאון ולשפר את איכות החיים של החולים.

קיימות עדויות ליעילותה של פעילות גופנית כאמצעי לחיזוק בדיכאון עמיד לטיפול.

סִפְרוּת

• טיפול נוגד דיכאון וטיפולים אחרים בהפרעות דיכאון: דוח מבוסס ראיות של קבוצת העבודה של CINP / העורכים T. Bagai, H. Grunze, N. Sartorius. התרגום לרוסית הוכן במכון המחקר של מוסקבה לפסיכיאטריה של Roszdrav בעריכת V.N. קרסנוב. - מוסקבה, 2008. - 216 עמ'.
• Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. - סטברופול, 2009. - 74 עמ'.
• Mosolov S. N. טכניקות וטקטיקות בסיסיות לטיפול בדיכאון עמיד טיפולית // Mosolov S. N. יסודות הפסיכותרפיה. - מוסקבה: ווסטוק, 1996. - 288 עמ'.
• Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. דיכאון עמיד טיפולית: גישות מודרניות לאבחון וטיפול // עלון של אוניברסיטת סנט פטרסבורג. - סר. 11. 2008. - גיליון. 2.
• Podkorytov V.S., Chaika Yu.Yu. דיכאון והתנגדות // Journal of Psychiatry and Medical Psychology. - 2002. - מס' 1. - ש' 118-124.
• Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. שקעים עמידים. מדריך מעשי. - קייב: מדקניגה, 2013. - 400 עמ'. - ISBN 978-966-1597-14-2.
• Matyukha A.V. טיפול תרופתי בדיכאון עמיד (סקירה קצרה) // עלון של איגוד הפסיכיאטרים של אוקראינה. - 2013. - מס' 3.

אני מקדיש מאמר זה לספר שפורסם לאחרונה על דיכאון עמיד, שנכתב בשיתוף עם Yu.V. בייקוב ור.א. בקר.

עצם הרעיון של התנגדות (התנגדות) לטיפול פירושו חוסר השפעה עם טיפול הולם. דיכאון הוא לא הפתולוגיה היחידה בה יש התנגדות, בפסיכיאטריה כותבים לרוב על סכיזופרניה עמידה, OCD עמיד וכו'.
מדוע נבחר דיכאון? קודם כל, בשל השכיחות הרחבה ושיעור הגילוי הנמוך, ידוע שאחת השיטות העיקריות לטיפול בדיכאון היא מינוי תרופות מיוחדות - תרופות נוגדות דיכאון. אבל מה אם התרופה שנבחרה לא עוזרת? במקרה זה, אתה יכול לחשוב על נוכחות של התנגדות. מהו דיכאון עמיד? זהו מצב שבו אין שיפור כאשר מטופלים בשני קורסים של טיפול נוגד דיכאון (תרופות מקבוצות שונות) במינון הולם (מקסימום נסבל) ולמשך זמן הולם (לפחות 8 שבועות). כלומר, אפשר לדבר על עמידות, למעשה, לא לפני 4 חודשים מתחילת הטיפול לאפיזודה דיכאונית, ואז רק אם המינון היה גבוה מספיק - באופן אידיאלי, נסבל ככל האפשר (בהחלט לא פחות מהממוצע נעשה שימוש ב-2 תרופות מקבוצות שונות, אחת מהן הייתה חזקה למדי - נציג של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, או מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין סלקטיביים.
ישנם מספר סוגי התנגדות:

1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית). הוא האמין כי התנגדות כזו קשורה לריפוי גרוע בתחילה של מצבו של החולה ומהלך שלילי של המחלה.
2. עמידות טיפולית משנית (התנגדות יחסית). סוג זה של עמידות קשור לירידה ביעילות הטיפולית של תרופות פסיכוטרופיות עקב התפתחות חוסר רגישות לקולטן.
3. פסאודו התנגדות. סוג זה של התנגדות אינו התנגדות אמיתית ומזוהה עם פסיכותרפיה לא מספקת או אינטנסיבית מספיק (PFT), המתבצעת מבלי לקחת בחשבון את אופי התסמינים הפסיכופתולוגיים וחומרתם, התסמונת הפסיכופתולוגית המובילה והנוזולוגיה, ומבלי לקחת בחשבון. חשבון מחלות נלוות.
4. התנגדות טיפולית שלילית (או אי סבילות). במקרה זה, אנו מדברים על הרגישות המוגברת של המטופל להתפתחות תופעות לוואי של תרופות פסיכוטרופיות.

מה לעשות אם מתגלה עמידות לטיפול נוגד דיכאון?
ישנם מספר שלבים להתגבר על התנגדות.
השלב הראשון בטיפול בדיכאון עמיד הוא הערכה יסודית.המטופל על מנת לזהות ולטפל בפתולוגיה נפשית, נרקולגית, נוירולוגית וסומטית כללית. ידוע כי פתולוגיות נפשיות שונות נלוות, כגון הפרעות חרדה, פתולוגיות אישיות ומחלות התמכרות, יכולות להסוות ולהחמיר הפרעות דיכאון. תפקיד חשוב הוא על ידי פתולוגיה נוירולוגית במקביל: מחלת פרקינסון, טרשת נפוצה, כמו גם פתולוגיה סומטית נלווית, בעיקר מחלות של המערכת האנדוקרינית ומחלות לב וכלי דם. אם מתגלה פתולוגיה נלווית, הטיפול בה הוא חובה. לדוגמה, בנוכחות תת פעילות של בלוטת התריס, הטיפול בדיכאון לא יהיה יעיל עד שיקבע טיפול הורמונלי.
השלב השני הוא להעריך את נאותות המינון ומשך השימוש הקודם בתרופות נוגדות דיכאון.והיענות המטופל למשטר הטיפול. יש להתייחס למינון הולם שאינו נמוך מהמינון הטיפולי הממוצע, ואם אפשר, יש לסבול אותו ככל האפשר. יש לצפות להופעת ההשפעה הקלינית של תרופות נוגדות דיכאון לא לפני 2-3 שבועות לאחר תחילת השימוש במינונים נאותים.
השלב השלישי הוא החלפת תרופה נוגדת דיכאון. הוכח כי החלפת תרופה אחת באחרת יכולה להביא להשפעה ב-50% מהמקרים. כאן, הטקטיקות הטיפוליות תלויות באיזה תרופה נוגדת דיכאון נרשמה במקור.
השלב הרביעי כולל מינוי בו-זמנית של מספר תרופות נוגדות דיכאון בבת אחת, שכן ההשפעה על מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות עשויה להיות חשובה בהשגת הפוגה. לדוגמה, ניתן להשתמש בשילובים כגון sertraline+trazodone, venlafaxine+mirtazapine.
השלב החמישי מרמז על הצורך לחבר "סוכנים מחזקים"- חומרים תרופתיים בעלי יכולת לשפר את ההשפעה של תרופה נוגדת דיכאון, או שיש להם פעילות נוגדת דיכאון משלהם. עד כה, ניתן לייחס מספר רב למדי של חומרים לגורמים מחזקים. קודם כל, אלו מייצבי מצב רוח (נורמוטימים). מבין אלה, ההשפעה המחזקת של מלחי ליתיום היא הנחקרת ביותר, ישנן גם עדויות ליעילותן של תרופות אנטי אפילפטיות (למוטריגין, קרבמזפין) ונוגדי סידן. יעילות גבוהה, במיוחד בדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים, מוצגת גם על ידי האסטרטגיה של שילוב של תרופה נוגדת דיכאון עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות, למשל, quetiapine, olanzapine. כמו כן, ניתן לרשום הורמוני בלוטת התריס כמגביר.
השלב השישי הוא שימוש בטיפולים לא תרופתיים.השיטה העיקרית היא טיפול בנזעי חשמל. עם זאת, ישנן עבודות על יעילותן של שיטות אחרות - גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, גירוי מוחי עמוק, פוטותרפיה.
יש לציין שאלגוריתם זה להתגברות על דיכאון עמיד אינו נוקשה לחלוטין, ובמידת הצורך, השימוש בטיפול בנזעי חשמל, טיפולים אחרים שאינם תרופתיים או חומרים מחזקים, כמו גם שילוב של תרופות נוגדות דיכאון, אפשרי בשלבים מוקדמים יותר. כמו כן, בכל אחד מהשלבים ניתן להוסיף פסיכותרפיה בנוסף להשפעות הטיפוליות העיקריות.
מידע מפורט על דיכאונות עמידים ניתן למצוא בספר שלנו (Yu.V. Bykov, R.A. Becker, M.K. Reznikov "Depressions and resistance").

ניתן להזמין את הספר במספר חנויות מקוונות:

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
האקדמיה הרפואית הממלכתית של סטברופול,
האקדמיה הרפואית הממלכתית של Voronezh על שם V.I. נ.נ. בורדנקו

לדיכאון עמיד לטיפול אין כיום הגדרה ברורה, סיווג מקובל, קריטריונים אבחנתיים מאושרים ושיטות אמינות לאבחון מבדל, למרות השכיחות הגבוהה של ההתרחשות בפועל. גישות טיפוליות מורכבות ממערכת שלב אחר שלב, הכוללת אי הכללה וטיפול בשלבים בפתולוגיה נלווית, הערכת היענות המטופל להתאמה של המינון ומשך מתן תרופות נוגדות דיכאון, שילוב של תרופות נוגדות דיכאון, החלפת תרופות נוגדות דיכאון, מתן חיזוקים. סוכנים ומעבר לשיטות טיפול לא תרופתיות.
מילות מפתח: דיכאון, התנגדות, תרופות נוגדות דיכאון, טיפול צעדים, חומרים מחזקים, טיפול ביולוגי.

דיכאון עמיד לטיפול: המצב הנוכחי של הנושא
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 האקדמיה לרפואה של סטברופול
2 N.N. Burdenko Voronezh הממלכתי האקדמיה לרפואה

עד היום, דיכאון עמיד לטיפול (TRD) ידוע כקבוצה מוגדרת רחבה של הפרעות דיכאון ללא הגדרה קלינית תקפה, סיווג מוכר, קריטריונים אבחנתיים וללא גישות וילון לאבחון דיפרנציאלי. ערפול כזה משפיע לרעה על איתור וטיפול ב-TRD. טיפול TRD יעיל אמור לכלול שישה שלבים סדרתיים הנקראים טיפול שלב אחר שלב. אסטרטגיה זו כוללת טיפול במחלות נפשיות או סומטיות נלוות, הערכה של טיפול קודם בתרופות נוגדות דיכאון (שילובים, מינונים, משך, משמרות, דבקות בחולה), ולאחר מכן שימוש נוסף בחומרי הגברת וטיפול לא תרופתי.
מילות מפתח: דיכאון, עמידות, תרופות נוגדות דיכאון, טיפול שלב אחר שלב, תרופות הגדלה, טיפול ביולוגי.

מידע על מחברים:
Bykov Yu.V. - דוקטורט. עוזרת המחלקה להרדמה והחייאה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של סטברופול
רזניקוב מ.ק. – מועמד למדעי הרפואה, עוזר המחלקה לפסיכיאטריה עם נרקולוגיה, האקדמיה הרפואית הממלכתית של וורונז'
אוֹתָם. נ.נ. בורדנקו

כיום, הפרעות דיכאון הן הגורם הרביעי לתחלואה ותמותה באוכלוסיית העולם. למרות התקדמות בהבנת ההיבטים האטיופתוגנטיים של הפרעות דיכאון, כמו גם מגוון רחב של התערבויות טיפוליות זמינות, הטיפול בדיכאון נותר בעיה חמורה למדי. לפיכך, לפי חלק מהכותבים, כ-1/3 מהחולים אינם מגיבים לטיפול בתרופה נוגדת דיכאון שנקבעה (AD), ללא קשר לקבוצת התרופות שנבחרה, בעוד ש-1/3 מהחולים האחרים נותנים שיפור חלקי בלבד בטיפול של AD, גם ללא קשר לקבוצת התרופות שנבחרה. מטופלים שאינם מגיבים באופן מלא או חלקי לטיפול מתמשך מוגדרים בדרך כלל כסובלים מ"דיכאון עמיד לטיפול" (TRD).
נכון להיום, אין הגדרה מקובלת של RTD, למרות העובדה שיש כ-15 הגדרות של RTD בפרסומים מדעיים. עם זאת, ניתוח מודרני של הספרות עדיין מוצא הבחנה בשתי גישות לפרשנות של TRD, במקרה זה אנו מדברים על משמעויות "רכות" ו"קשות" של המונח TRD. אז, במובן ה"קל" של המונח הזה, דיכאון עמיד פירושו תגובה קלינית לא מספקת לאחר קורס הולם (במונחים של מינון, משך ותאימות) של טיפול ב-AD. עם זאת, המספר הנדרש של קורסי טיפול נאותים (אחד או יותר) ותזמון הערכת ההתנגדות (רק הפרק הנוכחי או גם הקודם) נותרו לא ברורים. ההגדרה המקובלת בגרסה ה"קשה" מתארת ​​את ה-TRD כ"מצב שאינו מגיב לשני קורסים של AD של מעמדות שונים, המיושמים במינון הולם ולמשך זמן הולם."
גם בנושאי סיווגים של מנועי טורבו-סילון, אין בהירות מלאה, עם זאת, לפי סופרים מקומיים מודרניים, מנועי טורבו-סילון מחולקים בדרך כלל לסוגים הבאים:
1. עמידות טיפולית ראשונית (אמיתית). הוא האמין כי התנגדות כזו קשורה לריפוי גרוע בתחילה של מצבו של החולה ומהלך שלילי של המחלה.
2. עמידות טיפולית משנית (התנגדות יחסית). סוג זה של עמידות קשור לירידה ביעילות הטיפולית של תרופות פסיכוטרופיות עקב התפתחות של חוסר רגישות של הקולטנים שלהן, שינויים במחזור הדם של מונואמינים וכו'.
3. פסאודו התנגדות. סוג זה של התנגדות אינו התנגדות אמיתית ומזוהה עם פסיכותרפיה לא מספקת או אינטנסיבית מספיק (PFT), המתבצעת מבלי לקחת בחשבון את אופי התסמינים הפסיכופתולוגיים וחומרתם, התסמונת הפסיכופתולוגית המובילה והנוזולוגיה, ומבלי לקחת בחשבון. חשבון מחלות נלוות.
4. התנגדות טיפולית שלילית (או אי סבילות). במקרה זה, אנו מדברים על הרגישות המוגברת של המטופל להתפתחות תופעות לוואי של תרופות פסיכוטרופיות.
הסיווג העולמי המוכר בעולם של דרגות העמידות הטיפולית של דיכאון כיום נחשב ל"מודל חמשת השלבים" על פי M.E.Thase ו-A.J.Rush, שהוצעו על ידם ב-
1997. בטיפול ב-TRD בפועל, המערכת המכונה צעד אחר צעד היא האופטימלית ביותר, שמשמעותה היא גישה מבוימת להדרה של פסאודו-התנגדות וקביעת טקטיקות הטיפול הבאות.
השלב הראשון באלגוריתם הטיפול ב-TRD הוא בדיקת המטופל על מנת לזהות ולטפל בפתולוגיות נפשיות, נרקולגיות, נוירולוגיות וכלליות סומטיות נלוות. ידוע שפתולוגיות נפשיות נלוות שונות יכולות להסוות ולהחמיר הפרעות דיכאון: הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה חברתית, הפרעה טורדנית-קומפולסיבית, הפרעת דה-פרסונליזציה, הפרעות אישיות וכו'. תפקיד חשוב ממלא על ידי פתולוגיה נוירולוגית במקביל: פרקינסון. מחלות, טרשת נפוצה ואחרות, פתולוגיה נרקולית, למשל, תלות באלכוהול, כמו גם פתולוגיה סומטית נלווית, בעיקר מחלות של המערכת האנדוקרינית, מחלות לב וכלי דם.
השלב השני הוא להעריך את נאותות המינון ומשך הצריכה הקודמת של AD ותאימות המטופל למשטר הטיפול. על פי מקורות מסוימים, מינון הולם של AD נחשב למינון שווה ערך ל-200-300 מ"ג אימיפרמין או 200-300 מ"ג אמיטריפטילין. על פי אחרים, מינונים של 150-300 מ"ג ליום עבור clomipramine (טריציקליות AD) ו-20-60 מ"ג ליום עבור fluoxetine (מעכב ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיבי) יכולים להיחשב נאותים. בכל מקרה, יש להתמקד במינונים שאינם נמוכים מהממוצע הטיפולי, ואם אפשר, במינונים המקסימליים הנסבלים. יש לצפות להופעת ההשפעה הקלינית של AD לא לפני 2-3 שבועות לאחר תחילת השימוש בהם במינונים נאותים. על פי תפיסות מודרניות, מאמינים כי נדרשים לפחות 6-8 שבועות לטיפול הולם בתרופות נוגדות דיכאון. לדוגמה, הנחיות מערביות ממליצות לרשום AD עבור הפרעת דיכאון מג'ורי (MDD) בשלב החריף למשך 6-12 שבועות.
השלב השלישי מרמז על מינוי בו זמנית של מספר לחץ דם בבת אחת. ידוע כי עבור רוב החולים עם TRD אשר עמידים למונותרפיה של AD, ההשפעה על מערכות נוירוטרנסמיטורים שונות עשויה להיות חשובה בהשגת הפוגה. לדברי רוב המחברים, האסטרטגיה של שימוש משולב ב-AD היא שיטת טיפול יעילה, במיוחד במקרים שבהם למטופלים יש תגובה חלקית למונותרפיה קודמת של AD.
השלב הרביעי הוא שינוי לחץ הדם. הוכח קלינית כי החלפת AD מקבוצה אחת בתרופה מקבוצה אחרת ועם מנגנון פעולה שונה ב-TRD יכולה להועיל בכמעט 50% מהמקרים. עם זאת, יש מחברים שמצטטים נתונים לפיהם, במקרה של מנועי טורבו-סילון, יעילות המעבר ממחלקה אחת של IM לאחר אינה גבוהה מיעילות המעבר ל-IM אחר מאותה מחלקה. כאן, הטקטיקות הטיפוליות תלויות באיזה לחץ דם נקבע במקור.
השלב החמישי מרמז על הצורך בחיבור "חומרים מחזקים" - חומרים תרופתיים בעלי יכולת לשפר את השפעת AD, או בעלי פעילות נוגדת דיכאון משלהם. עד כה, ניתן לייחס מספר רב למדי של חומרים לגורמים מחזקים. עלינו לשקול בקצרה את הנציגים העיקריים שלהם. ליתיום, כנציג העיקרי של מייצבי מצב הרוח, הראה יעילות של 30-65% בטיפול ב-TRD, יעילותו ב-TRD הוכחה במספר רב של ניסויים קליניים אקראיים (RCT). בהדרגה מצטברים גם נתונים על יעילותן של מספר תרופות אנטי-אפילפטיות כגורמים מחזקים, בפרט למוטריגין, קרבמזפין ואנטגוניסטים של סידן. יעילות גבוהה, במיוחד בדיכאון עם תסמינים פסיכוטיים, מראה גם את האסטרטגיה של שילוב AD עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כגון quetiapine, olanzapine, ואולי aripiprazole. כמה מחברים רוסים מתווכחים גם על היעילות של הגברת לחץ דם עם כמה תרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות, כגון טריפלוופרזין, פרפנזין. בדרך כלל משתמשים במינונים נמוכים יחסית של תרופות אנטי פסיכוטיות ל-TRD. תרופות בעלות השפעה הפוכה - ממריצי דופמין (L-dopa, amantadine, bromocriptine וכו') הוכיחו את עצמן באופן חיובי כגורמים מחזקים. כמו כן, בטיפול ב-TRD, משתמשים בהצלחה בהורמוני בלוטת התריס, מינרלוקורטיקואידים, גלוקוקורטיקואידים והאנטגוניסטים שלהם, נציגי הורמוני המין - אסטרוגנים, אנדרוגנים. נתונים מעניינים ומבטיחים על האפשרות להשתמש בפסיכוסטימולנטים, אנטגוניסטים ואגוניסטים של NMDA (קטמין, ממנטין וכו'), חומרים נוגדי דלקת ואימונומודולטורים, אגוניסטים אופיואידים ואנטגוניסטים בטיפול ב-TRD.
השלב השישי הוא לרשום טיפולים לא תרופתיים. המקום המוביל והמוכח ביותר כאן תופס על ידי טיפול בנזעי חשמל (ECT). ישנן גם עבודות על יעילותן של שיטות נוספות - גירוי מגנטי טרנסגולגולתי, טיפול מגנטו-עווית, גירוי מוחי עמוק וכו'.
יש לציין שאלגוריתם זה להתגברות על TRD אינו נוקשה לחלוטין, ובמידת הצורך, השימוש ב-ECT, טיפולים אחרים שאינם תרופתיים או חומרים מחזקים, כמו גם שילוב של לחץ דם אפשרי בשלבים מוקדמים יותר. כמו כן בכל אחד מהשלבים ניתן להוסיף פסיכותרפיה בנוסף להשפעות הטיפוליות העיקריות.

מסקנות
1. דיכאון עמיד הוא בעיה דחופה של הפסיכיאטריה המודרנית בשל שכיחותו הגבוהה למדי, היעדר קריטריונים אבחוניים ברורים למצב זה והקשיים בבחירת טקטיקה טיפולית.
2. אין הגדרה אחת וסיווג מקובל של מנועי טורבו-סילון. עם זאת, ברור שיש להבין את TRD כמצב כאשר אין הפחתה משמעותית בתסמיני דיכאון עם משך ועוצמת טיפול נאותים, ואם למטופל יש היענות לטיפול.
3. האסטרטגיה האופטימלית ביותר להתגברות על TRD היא צעד אחר צעד, כולל הערכה חובה של המצב הסומטי, הנוירולוגי, האנדוקריני והחיסוני הכללי של המטופל.
4. בטיפול ב-TRD, ככלל, נעשה שימוש במינונים המקסימליים הנסבלים של AD, כמו גם בשילובים שלהם, נקבעים סוכנים מחזקים, כמו גם שיטות טיפול לא תרופתיות.

סִפְרוּת
1. Avedisova A. S. אסטרטגיה חדשה לשיפור יעילות הטיפול בהפרעות דיכאון, נקבעת על פי התגובה הראשונית. פסיכיאטריה ופסיכותרפיה. 2011; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ונוירולפטיות בטיפול בהפרעות רגשיות וסכיזופרניה: אינדיקציות למרשם, תופעות לוואי וסיבוכים. כתב עת לנוירולוגיה ופסיכיאטריה. ש"ס קורסקוב. 2000; 11(100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. דיכאון עמיד לטיפול. סטברופול. הוצאת "רעיון+", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. דיכאון והתנגדות (מדריך מעשי). הוצאה לאור "INFRA-M". מ': 2012; 380.
5. Lyubov E. B. הבעיה של אי ציות למשטר התרופות בפרקטיקה הפסיכיאטרית. פסיכיאטריה חברתית וקלינית. 2001; 1(11): 89–101.
6. Mazo G.E. Ivanov M.V. דיכאון עמיד טיפולי: גישות לטיפול. פסיכיאטריה ופסיכותרפיה. 2007; 1(9):42–45.
7. Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. דיכאון עמיד טיפולית: גישות מודרניות לאבחון וטיפול. עלון של אוניברסיטת סנט פטרבורג. 2008; 2(11): 87–95.
8. Mosolov S. N. שימוש קליני בתרופות נוגדות דיכאון מודרניות. סנט פטרסבורג, סוכנות מידע רפואי. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. דיכאונות: טיפול מודרני. חרקוב "טורנדו", 2003; 352.
10. Romanovskaya M. V. תפקידו של גורם האישיות האישי בהפרעות דיכאון ממושכות. דיס. … cand. דבש. מדעים. מ': 2005.
11. סמולביץ' א.ב דיכאון במחלות סומטיות ונפשיות. מוסקבה: סוכנות מידע רפואי. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. ניסיון בשימוש בניפדיפין למניעת הישנות של פסיכוזות רגשיות וסכיזואפקטיביות. כתב עת לנוירופתולוגיה ופסיכיאטריה על שם ש.ס. קורסקוב. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) להפרעת פאניקה: קשר של תחלואה נלווית של חרדה ודיכאון עם תוצאת הטיפול. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32(2): 185–192.
14. איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי. הנחיות לתרגול לטיפול בחולים עם הפרעת דיכאון מז'ורי. מהדורה שנייה Am J Psychiatry. 2010; 167: תוספת: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. ניסוי כפול-סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו של הגדלה עם למוטריגין או פלצבו בחולים שטופלו במקביל ב- Fluoxetine עבור אפיזודות דיכאון מג'ורי עמיד. J Clin פסיכיאטריה. 2003; 64(4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. האם טיפול משולב יעיל יותר מאשר מעבר למונותרפיה בחולים עם דיכאון עמיד? מחקר רטרוספקטיבי. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. טיפול בהגדלת ליתיום בדיכאון עקשן: עדויות קליניות ומנגנונים נוירוביולוגיים. האם J Psychiatry. 2003; 48(7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. הגדרה, הערכה ובימוי של דיכאון מג'ורי עקשן עמיד לטיפול: סקירה של מושגים ושיטות עדכניות. האם J Psychiatry. 2007; 52(1): 46–54.
19. ברמן ר' מ', נרסימהן מ', צ'רני ד' ס. טיפול-דיכאון עקשן: הגדרות ומאפיינים. דיכאון חרדה. 1997; 5:154–164.
20. ברמן ר.מ., קפילו א., אנאנד א., ועוד. השפעות נוגדות דיכאון של קטמין בחולים מדוכאים. ביול פסיכיאטריה. 2000; 47(4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. השימוש בדקסמתזון בחולים קשישים עם מחלת דיכאון עמידה נגד דיכאון J Psychopharmacol. 1999; 13(2): 196–197.
22. בשור ט., עדלי מ. טיפול בהפרעות דיכאון. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(45): 782–92.
23. קסטנדה ר., זוסמן נ., וסטרייך ל., ועוד. סקירה של ההשפעות של צריכה מתונה של אלכוהול על הטיפול בהפרעות חרדה ומצב רוח. J Clin פסיכיאטריה. 1996; 57(5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. מעבר להיפומאניה ומאניה: טריגרים נוירוכימיים, נוירופסיכולוגיים ותרופתיים דיפרנציאליים והמנגנונים שלהם. נציג פסיכיאטריה של Curr 2010; יב(6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., ​​et al. הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ודיכאון. פסיכופתולוגיה. 1993; 26:145–150.
26. לוח הנחיות דיכאון. דיכאון בטיפול ראשוני: כרך 2, טיפול בדיכאון מג'ורי. פרסום AHCPR מס. 93–0550. רוקוויל, MD: משרד הבריאות ושירותי האנוש האמריקאי, שירות בריאות הציבור, הסוכנות למדיניות ומחקר בתחום שירותי הבריאות; 1993.
27. Earle B. V. הורמון בלוטת התריס ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות בדיכאון עמיד. Am J Psychiatry. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. האם דיכאון עמיד לטיפול הוא תת-סוג ייחודי של דיכאון? ביול פסיכיאטריה. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. אבחון והגדרה של דיכאון עמיד לטיפול. ביול פסיכיאטריה. 2003; חֲמֵשׁ עֶשׂרֵה; 53(8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Nosology נוכחי של דיכאון עמיד לטיפול: מחלוקת עמידה בפני רוויזיה. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 4 במאי; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. האם טיפול בגירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר (rTMS) עבור דיכאון השתפר? סקירה שיטתית ומטה-אנליזה המשווה את התוצאות האחרונות לעומת המחקרים המוקדמים יותר של rTMS Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. פעילות מוגברת של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל לאחר טיפול באנטגוניסט לקולטן המינרלוקורטיקואידים ספירונולקטון. פסיכונאורואנדוקרינולוגיה. 2000; 25(5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. החלפת אסטרטגיות לטיפול בדיכאון מז'ורי חד קוטבי. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. שימוש בפסיכוסטימולנטים לטיפול בדיכאון בחולים רפואיים. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. השוואה של triiodothyronine ו-thyroxine בפוטנציה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. מחקר פסיכיאטרי.1990; 32:241–251.
36. Kelsey J. E. קשר מינון-תגובה עם venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: משלים 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. הפרעות אנדוקריניות. בתוך Stoudemire A, Fogel B (עורכים), טיפול פסיכיאטרי בחולה הרפואי, מהדורה שנייה. הוצאת אוניברסיטת אוקספורד, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. בטיחות והיתכנות של טיפול בהתקפים מגנטיים (MST) בדיכאון מג'ורי: השוואה אקראית בתוך הנבדק עם טיפול בפרכוסים חשמליים. נוירופסיכופרמקולוגיה. 2003; 28(10): 1852–1865.
39. ליטל א דיכאון עמיד לטיפול. אני רופא משפחתי. 2009; 80(2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. הנטל של תחלואה נפשית נלווית בטרשת נפוצה: מולט סקלר תכוף, לא מאובחן ולא מטופל. 2009; 15(3): 385–392.
41. Matthias S. D. איכות חיים ומצב תפקודי הקשורים לבריאות של חולים עם דלקת מפרקים שגרונית שהוקצו באופן אקראי לקבלת etanercept או פלצבו. טיפול בקליניקה. 2000; 22:128–139.
42. מיכל מ., זוורנץ ר., צשן ר. ואח'. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. הגברת אסטרוגן של תרופות נוגדות דיכאון בדיכאון בגיל המעבר: מחקר פיילוט. J Clin פסיכיאטריה. 2005; 66(6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. תגובה לדיכוי סטרואידים בדיכאון מג'ורי עמיד לטיפול נוגד דיכאון. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11(2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. שיעורי מדיניות בריאות מבוססי ראיות ממחקר הנטל העולמי של מחלות. מדע. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. ​​Nelson J. C. אסטרטגיות הגדלה עם שילובים סרוטונרגיים-נורדרנרגיים. כתב עת לפסיכיאטריה קלינית. 1998; 59(5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. סוכנים דופמינרגיים וממריצים כתרופות נוגדות דיכאון כאסטרטגיות הגדלה נוגדות דיכאון. J Clin פסיכיאטריה. 1998; 59(5): 60–63.
48. O'Reardon J. P., Amsterdam J. D. דיכאון עמיד לטיפול: התקדמות ומגבלות. הפסיכיאטרית אן. 1998; 28:633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. מודולציה של קולטן המינרלוקורטיקואידים כטיפול נוסף בדיכאון: מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו הוכחה לקונספציה J Psychiatr Res. 2010; 44(6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. אסוציאציות במהלך האורך של הפרעה דיסמורפית בגוף עם דיכאון מג'ורי, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ופוביה חברתית. J Psychiatrist Res. 2006; 40(4): 360–369.
51. האפיפיור H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. ניסוי מבוקר פלצבו בקבוצה מקבילה של ג'ל טסטוסטרון בגברים עם הפרעת דיכאון מג'ורי המציג תגובה לא מלאה לטיפול נוגד דיכאון סטנדרטי J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. עמידות לתרופות נוגדות דיכאון ותגובה קלינית לטווח קצר ל-ECT. Am J Psychiatry. 1996; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. בעיות מחקר בחקר דיכאון קשה לטיפול. ביול פסיכיאטריה. 2003; 53:743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. קשר בין דיכאון והתפתחות של מחלת עורקים כליליים: השלכות פתופיזיולוגיות ואבחנתיות Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:159–164.
55. Souery D. טיפול בדיכאון עמיד: סקירה מתודולוגית וקריטריונים תפעוליים. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R., et al. החלפת מחלקת נוגדי דיכאון אינה משפרת תגובה או הפוגה בדיכאון עמיד לטיפול. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. המופע של דיכאון במחלת פרקינסון. מחקר מבוסס קהילה. קליניק נוירופיזיול. 2007; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. חלופות טיפוליות לדיכאון קשה לטיפול: סקירה נרטיבית של מצב הראיות. CNS Spectr. 2004; 9(11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. כאשר בהתחלה אתה לא מצליח: אסטרטגיות עוקבות עבור אנשים שאינם מגיבים בנוגדי דיכאון. J Clin פסיכיאטריה. 1997; 58(13):23–29.

UDK 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbachev, N. N. Petrova

דיכאון עמיד לטיפול:

גישות מודרניות לאבחון וטיפול

אוניברסיטת סנט פטרסבורג, הפקולטה לרפואה

הבעיה של דיכאון עמיד לטיפול (TRD) נותרה רלוונטית מאז הופעת התרופה נוגדת הדיכאון הראשונה ועד היום בכל רמות הטיפול הנפשי. דיכאון עמיד מתרחש בפרקטיקה הרפואית לעתים קרובות יותר ממה שמראים מחקרים קליניים, לפיו גבול היעילות של מונותרפיה נוגדת דיכאון מוגבל ואינו עולה על 70%. 20-30% מהחולים עם דיכאון מג'ורי אינם מגיבים לטיפול בתרופה נוגדת דיכאון אחת שנקבעה במינון הולם לתקופה המספיקה להשגת אפקט טיפולי. כמחצית מהחולים הללו עשויים להגיב בצורה חיובית לתרופה נוגדת דיכאון אחרת. על פי נתונים אחרים, רק 40 עד 50% מהחולים בדיכאון המקבלים תרופות נוגדות דיכאון נשארים בטיפול זה ורגישים אליו לאחר 4-6 שבועות של טיפול. בנוסף, חלק מהמחקרים קובעים כי עד 60% מהמטופלים אינם משיגים הפחתה מוחלטת של תסמיני הדיכאון במהלך טיפול נוגד דיכאון, וב-20% מהמטופלים, תסמיני הדיכאון נמשכים לאחר שנתיים של טיפול. 30-60% מהחולים עם פתולוגיה הקשורה להפרעות בספקטרום דיכאון עמידים לטיפול תימואנלפטי.

הבדלים בהערכת רישום עמידות טיפולית נובעים ככל הנראה מהיעדר גישה אחידה לאבחון מצב זה.

הגדרה של דיכאון עמיד לטיפול. ההגדרה של עמידות טיפולית השתנתה יחד עם התפתחותם של טיפולים לדיכאון. רק בתקופה שבין 1973 ל-1983, הוצעו 15 הגדרות שונות ל-TRD, מה שנבע ככל הנראה מגישות מתודולוגיות שונות לתופעה קלינית זו. אז בשנות ה-70. דיכאון עמיד מבחינה טיפולית הוגדרו כמצבי דיכאון שלא ניתן להפחית את משכם בכל השיטות המוכרות, או מצבי דיכאון שמשך הזמן הבלתי מוגדר שלהם אינו מייצר השפעה אפילו עם "טיפול מספיק פעיל". השלבים העיקריים בפיתוח רעיונות לגבי עמידות טיפולית היו: הקצאת עמידות ראשונית (גנטית) ומשנית (הנובעת בהשפעת גורמים שונים); הפרדה של דיכאון עמיד לטיפול וכרוני; בחירת התנגדות מוחלטת ויחסית; הגדרה של פסאודו התנגדות כתגובה לטיפול לא אינטנסיבי מספיק או מרשם טיפול לא מספק; בידוד של עמידות שלילית - חוסר האפשרות לרשום מינונים נאותים של תרופות עקב תופעות לוואי.

© G. E. Mazo, S. E. Gorbachev, and N. N. Petrova, 2008

הסיסטמטיקה המודרנית של התנגדות טיפולית המוצגת בתרשים מאפשרת לחלק את היעדר השפעה קלינית של פסיכותרפיה להתנגדות ראשונית (אמיתית), התנגדות שניונית, פסאודו התנגדות ועמידות שלילית.

עמידות ראשונית קשורה בעיקר לריפוי לקוי החזוי של המצב או למהלך הבלתי חיובי של המחלה. קטגוריה זו כוללת גם היעדר השפעה הנובעת מגורמים ביולוגיים אחרים, כולל גורמים שנקבעו גנטית, כאשר המטופלים אינם מגיבים לקבוצות מסוימות של תרופות פסיכוטרופיות עקב רגישות מופחתת של קולטנים עצביים מסוימים.

עמידות משנית אינה עמידות בפני עצמה, אלא היא חוסר השפעה מהטיפול המיושם, המתפתח ככל שמשך הזמן שלו מתגבר וקשור לתופעת ההסתגלות לפסיכותרפיה, במיוחד עם יישום התבנית שלו.

פסאודו-התנגדות, הכוללת את רוב מקרי ההתנגדות, קשורה לחוסר התאמה של הטיפול. לפי ש.נ. מוסולוב, שיעור החולים שבהם כישלון הטיפול נקבע על ידי פסאודו-התנגדות מגיע ל-50-60%. במקרים אלה, חוסר ההשפעה יכול להיות מוסבר לא רק על ידי חוסר הדיוק בבחירת התרופה, אי ספיקה של המינון שלה או אי עמידה לאורך מהלך הטיפול, אלא גם על ידי גורמים אחרים (סומטוגניים, פרמקוקינטיים , וכו.). במקרים כאלה, למשל, במקרה של מחלת קיבה, כאשר תהליך הספיגה של התרופה מופרע, על מנת להגיע לתגובה חיובית לטיפול, די בשינוי פשוט מדרך מתן פומית לפרנטרלית.

עם התנגדות שלילית, או אי סבילות, לטיפול, אנו מדברים על רגישות מוגברת להתפתחות תופעות לוואי (אקסטראפירמידליות, סומטיות, שיכרון עצבי), שחומרתה עולה על הפסיכוטרופי העיקרי.

פעולת סמים. התוצאה היא חוסר האפשרות להשתמש במינונים נאותים וכתוצאה מכך חוסר האפשרות להשיג את האפקט הטיפולי הרצוי.

כל צורות ההתנגדות מקיימות אינטראקציה. לכן, במצב שבו חולים עם עמידות ראשונית, או אמיתית, עדיין הצליחו להשיג השפעה חיובית מסוימת, תוצאות הטיפול עלולות להיות בלתי משביעות רצון עקב תוספת הסתגלות לתרופה או אי סבילות עקב התפתחות סימני אלרגיה לתרופה. הגוף.

התפתחות ההבנה הקלינית של דיכאון עמיד לטיפול אפשרה לזהות את מושגי המפתח העיקריים שיש לקחת בחשבון בעת ​​רישום מצבי דיכאון עמידים לטיפול. קודם כל, זהו מרשם הולם של תרופות נוגדות דיכאון, שאמור להתבסס על ההבדלים התרופתיים של תרופות תימואנלפטיות מודרניות. בנוסף, יש צורך לנתח בקפידה את התועלת של הקורס הטיפולי ולהעריך את היעילות של טיפול נוגד דיכאון. על פי תפיסות מודרניות, דיכאון נחשב עמיד אם בתוך שני קורסים רצופים (3-4 שבועות כל אחד) של מונותרפיה נאותה עם תרופות שונות מבחינה תרופתית, יש היעדר או אי ספיקה של השפעה קלינית (הפחתת תסמינים לפי המילטון או מונטגומרי). קנה המידה הוא פחות מ-50%. הערכת היעילות של טיפול נוגד דיכאון כוללת את הקריטריונים הבאים: ירידה בחומרת תסמיני הדיכאון בסולם מונטגומרי ב-50% תואמת להשפעה מספקת, ב-21-40% - השפעה מתונה, ופחות מ-21% - השפעה לא משמעותית. מינון הולם של תרופה נוגדת דיכאון נחשב למינון שווה ערך ל-200 מ"ג אימיפרמין או 200-300 מ"ג אמיטריפטילין.

סיווגים מודרניים מספקים גם הקצאה של שלבים של עמידות טיפולית, בהתאם לאילו השפעות טיפוליות מסוימות לא היו יעילות. גישה זו הוצעה לראשונה על ידי Rusch (1997), שפיתח סיווג משלו של TRD לפי שלבים.

זיהוי שלבי ההתנגדות הטיפולית הוא בעל משמעות רבה לא רק תיאורטית אלא גם מעשית, שכן הוא מאפשר לרופאים להיות מכוונים להתערבויות טיפוליות עוקבות במקרה של חוסר יעילות של טיפולים מסוימים. עם זאת, ישנן ביקורות בספרות המדעית על גישה זו לטיפול בהתנגדות טיפולית. זה נובע בעיקר מהיעדר אינדיקציות למינונים הנדרשים ומשך הטיפול בכל שלב של עמידות. בנוסף, גישה זו מצהירה על רמת עמידות גבוהה יותר כאשר תרופה נוגדת דיכאון מוחלפת בתרופה נוגדת דיכאון ממחלקה אחרת מאשר כאשר היא מוחלפת בתרופה נוגדת דיכאון מאותה מחלקה. המחבר טוען שהערכה כזו מוטלת בספק ומפנה למחקרים מייצגים של Thase et al. (2001), ללא הבדל ביעילות האנטי-התנגדות של גישות אלו. בנוסף, ההערכה המסורתית של מעכבי MAO כתרופות עם יותר

שלב 1 כישלון בטיפול הולם אחד לפחות בתרופה נוגדת דיכאון בקבוצה מרכזית אחת

שלב 2 שלב 1 פלוס כישלון בטיפול הולם בקבוצה אחרת של תרופות נוגדות דיכאון

שלב 3 שלב 2 פלוס כישלון טיפול עם תוספת ליתיום

שלב 4 שלב 3 בתוספת מעכבי מונואמין אוקסידאז כישלון בטיפול

שלב 5 שלב 4 פלוס כישלון בטיפול בנזעי חשמל

השפעה אנטי-התנגדות בולטת, שאינה מאושרת על ידי תוצאות מטה-אנליזה או מחקר אקראי מבוקר. לפיכך, הגישה הרמה להערכת עמידות טיפולית אינה נותנת הזדמנות לענות על השאלה: איזה מטופל עמיד יותר.

בהערכה ביקורתית של גישת הרמה להערכת התנגדות, M. Fava בשנת 2003, יחד עם קבוצת מדענים מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס (MGH), הציע גישה נוספת לסיווג TRD, המבוססת על ניקוד של כל חולה, בעוד שהיעדר תגובה לקורס הולם עבור כל תרופה נוגדת דיכאון מקבלת נקודה אחת, אופטימיזציה של הטיפול (העלאת מינון, משך כמובן, שימוש באסטרטגיות טיפול משולבות) מעלה את הציון הכולל ב-5 נקודות, והשימוש בטיפול בנזעי חשמל (ECT) מעלה את הציון הכולל ב-3 נקודות. גישה זו מאפשרת להעריך את כל האמצעים האנטי-עמידים המתאימים תוך מזעור רעיונות שאינם תמיד מוצדקים מנקודת המבט של רפואה מבוססת ראיות לגבי הפעילויות השונות האנטי-עמידות של תרופות נוגדות דיכאון מסוימות.

רצוי להפריד בין ההתנגדות הטיפולית לבין מהלך ההפרעה הממושך. לפיכך, התנגדות מתייחסת לתגובתיות של האורגניזם. זהו מאפיין ביולוגי בסיסי של אורגניזם חי, המובן כמכלול כל הדרכים האפשריות הגלומות בגוף להגיב לשינויים בתנאי הסביבה החיצונית או הפנימית. התנגדות היא מקרה מיוחד של תגובתיות האורגניזם והיא מובנת כמידת העמידות של האורגניזם לגורם פתוגני כזה או אחר (פתוגני על תנאי). הוא משקף את הבחירה האינדיבידואלית של נתיב כזה או אחר של תגובות אדפטיביות, תגובה מגוננת והסתגלותית ספציפית של הגוף, בעוד מהלך ממושך משקף את סוג המהלך של תהליך המחלה עצמו.

מנבאים של דיכאון עמיד לטיפול. נעשו ניסיונות חוזרים ונשנים לזהות מנבאים של עמידות טיפולית. אז, על פי מחברים שונים, גורמים פרוגנוסטיים לא חיוביים הם: דיכאון מלנכולי, דיכאון פסיכוטי, הפרעות נפשיות נלוות במבנה של דיכאון, מחלות סומטיות נלוות, מבנה לא טיפוסי של דיכאון. רוב המחקרים המזהים מנבאים של עמידות לטיפול מבוססים על תגובה לתרופה נוגדת הדיכאון הראשונה שנרשמה, ורק מספר קטן מאוד של מחקרים מנסים לזהות מנבאים של עמידות לטיפול נוסף בחולים שכבר הוערכו כעמידים לקורסי טיפול קודמים. יחד עם זאת, מובנת גישה סקפטית לזיהוי מנבאים של התנגדות טיפולית בדיכאון, שכן מצב דיכאוני של כל מבנה עלול להתברר כעמיד מבחינה טיפולית.

אסטרטגיות טיפוליות להתנגדות טיפולית. במהלך חקר בעיית העמידות, הוצעו מספר רב של אסטרטגיות שונות במקרה של עמידות טיפולית, הנובעת ככל הנראה מההטרוגניות הפתוגנית של דיכאון עמיד טיפולית. הודעות לגבי היעילות של רוב השיטות מבוססות על תוצאות של מחקרים בקנה מידה קטן או על תיאורים של מקרים קליניים בודדים ואינם מאושרים על ידי רפואה מודרנית מבוססת ראיות.

האסטרטגיות העיקריות להתגברות על עמידות טיפולית בתרופות תרופתיות הן: החלפת תרופה נוגדת דיכאון שהוכחה כלא יעילה בתרופה נוגדת דיכאון אחרת, טיפול משולב, המתייחס לשימוש בו-זמני של שני תרופות נוגדות דיכאון, ואסטרטגיות הגדלה, כלומר התקשרות

לטיפול נוגד דיכאון בחומר תרופתי נוסף שאינו שייך לקבוצת התרופות נוגדות הדיכאון. יש לציין כי המונח "הגדלה" אינו נפוץ בספרות המדעית בשפה הרוסית, ובעיקר נעשה שימוש במושגים של "העצמת פעולתם של תרופות נוגדות דיכאון" או "טקטיקות שכבות".

החלפת תרופה נוגדת דיכאון. האסטרטגיה של החלפת תרופה נוגדת דיכאון לא יעילה באחרת היא השכיחה ביותר הן במרפאה והן ברמת האשפוז. השאלה המרכזית היא: לאיזה תרופה נוגדת דיכאון יש להעביר את החולה אם הטיפול אינו יעיל - מאותו סוג או אחר? רוב ההמלצות מדברות על הצורך לרשום סוג אחר של תרופות נוגדות דיכאון, למשל, החלפת TCA ב-SSRI. החלפת תרופה נוגדת דיכאון מקבוצה אחת בתרופה נוגדת דיכאון מקבוצה אחרת עשויה להועיל עד 50% מהחולים שאינם מגיבים לתרופה הראשונה.

עם זאת, ישנן עדויות לכך שהחלפה בתרופה נוגדת דיכאון מאותה סוג עשויה להיות יעילה, אשר אושרה עבור מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים. הצלחתו של תחליף כזה מוסברת על ידי העובדה שבנוסף לפעולה העיקרית, ל-SSRIs מודרניים יש מגוון שלם של השפעות פרמקולוגיות שונות האופייניות לנציגים בודדים. בנוסף, גישה כזו מומלצת בעיקר בעת רישום עמידות שלילית (חוסר האפשרות לרשום מינונים טיפוליים נאותים עקב אי סבילות), שכן השפעות תרופתיות נוספות קובעות בעיקר את ספקטרום תופעות הלוואי.

היעילות המוכחת ביותר של החלפה בתרופות הגורמות לחיזוק חזק יותר של סרוטונין ונוראפינפרין, כגון אמיטריפטילין, clomipramine, venlafaxine.

היתרון של טקטיקות החלפת תרופות נוגדות דיכאון מוצדק בעובדה שהשימוש בתרופה אחת מבטל את הסיכון לאינטראקציות תרופתיות ותופעות לוואי נלוות.

טיפול משולב. טיפול משולב מתייחס לשימוש משולב בשתי תרופות נוגדות דיכאון. אסטרטגיה זו היא פרקטיקה קלינית נפוצה. כ-25% מהחולים בדיכאון המשתחררים מהמרפאה מקבלים יותר מתרופה אחת נגד דיכאון.

הרציונל התרופתי לטיפול בשילוב של תרופות הוא שהשימוש בשתי תרופות גורם לספקטרום רחב יותר של פעילות מסלול מונואמין מאשר כל אחת מהן לבדה. לכן, הגישה הטיפולית הנפוצה ביותר היא שילוב של תרופות נוגדות דיכאון עם פעילות סרוטונרגית ונוראדרנרגית בעיקרה.

יש לזכור שבמקרה של מרשם לשתי תרופות נוגדות דיכאון, הסיכון לתופעות לוואי עולה בדרך כלל, יתכנו אינטראקציות לא רצויות בין תרופות - מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים פלווקסטין, פלובוקסמין ופארוקסטין יכולים להגביר את ריכוז התרופות הפסיכוטרופיות האחרות על ידי דיכוי הציטוכרום הכבד P450 המערכת, ולכן השימוש בהם בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות קרדיו-טוקסיות דורש טיפול מיוחד. מסיבות אלו, יש להוסיף בזהירות את התרופה נוגדת הדיכאון השנייה, במינון נמוך, ולהגדיל אותה בהדרגה בהתאם לסבילות.

בנפרד, יש לציין את האפשרות להשתמש במעכבי MAO בטיפול משולב. השילוב של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ומעכבי MAO נמצא בשימוש מאז שנות ה-60, כאשר וויליאם סרג'נט הראה באופן משכנע את היעילות של שיטה זו, שאושרה מאוחר יותר על ידי חוקרים אחרים. הדבר הכי טוב

התחל טיפול עם מינוי בו-זמני של מעכב MAO ותרופה נוגדת דיכאון טריציקלית במינון נמוך או הוסף בזהירות את התרופה הראשונה למינון המתאים שכבר הושג של השנייה. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, שילוב זה נקבע לעיתים רחוקות מאוד בגלל הסיכון הגבוה לתופעות לוואי.

אסטרטגיות הגדלה. אוגמנטציה מתייחסת לתוספת של חומר אחר שאינו משמש כשלעצמו כתרופה ספציפית לטיפול בדיכאון, אך מסוגל להגביר את התגובה לנטילת התרופה נוגדת הדיכאון. מגוון תרופות מסוגים שונים הוצעו כסוכני הגדלה, אך רק מעטות הפכו נפוצות בפרקטיקה הקלינית.

הגדלת ליתיום. השימוש בליתיום בדיכאון חד קוטבי תואר לראשונה על ידי דה מונטיני בשנת 1981. הגדלת ליתיום היא ללא ספק השיטה הנפוצה ביותר ויש לה את הבסיס המדעי הרחב ביותר. ההשפעות של ליתיום בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון נחקרו בפירוט בניסויים בבעלי חיים ובמחקרים קליניים. הוכח כי תוספת של ליתיום מגבירה משמעותית את ההולכה העצבית הסרוטונרגית. בנוסף, נחשפה השפעה משמעותית של ליתיום על מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנוקורטיקלית, המורכבת מעלייה בייצור של קורטיזול ו-ACTH. לאחרונה, מנגנונים עדינים של השפעות כאלה נחקרו רבות. ההנחה היא כי ליתיום משפיע על העברה עצבית ברמות שונות, בפרט, הוא פועל ברמת הקולטן, ברמת מערכת השליח השני, דרך מערכת חלבון קינאז C, וגם ישירות על ביטוי גנים. אחד הממצאים האחרונים הוא עלייה בולטת ברמת חלבון נוירו-מגן בהשפעת ליתיום, שקובע את ההגנה של נוירונים מפני גירויים פרואפופטוטיים.

הגברת ליתיום הוכחה כיעילה עם מגוון רחב של תרופות נוגדות דיכאון, כולל TCAs ו-SSRIs.

מחברי הניסויים הבלתי מבוקרים דיווחו שמספר גדול למדי של אנשים (60-70%) לאחר הוספת ליתיום הראה במהירות השפעה נוגדת דיכאון (תוך 48 שעות). נתונים מניסויים כפול סמיות, מבוקרי פלצבו מאשרים את יעילות הליתיום, אך בכ-40-50% מהחולים עם דיכאון, תחילת פעולתו הדרגתית יותר, במשך 2-3 שבועות.

ריכוז הליתיום בפלזמה הנדרש להשגת אפקט נוגד דיכאון בחולים עמידים טיפולית לא נקבע במדויק, אך ריכוזים של 0.5-0.8 mmol/l נחשבים בדרך כלל נאותים. באופן כללי, הטיפול בליתיום מומלץ להתחיל במינון נמוך, כגון 200-400 מ"ג ליום, במיוחד אם מטופלים נוטלים תרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות, כגון מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים ומעכבי MAO.

הבעיות העיקריות של הגדלת ליתיום קשורות לתופעות הלוואי שלה, מה שעלול להגביל את השימוש בשיטה זו של טיפול נגד התנגדות.

הגדלה עם הורמוני בלוטת התריס. השיטה העיקרית השנייה להגדלה היא הוספת אחד מהורמוני בלוטת התריס - T3 או T4 - לנוגד הדיכאון.

מנגנון הפעולה הפוטנציאלי של הורמוני בלוטת התריס בדיכאון עמיד נותר לא מובן. ישנן עדויות, שאושרו בניסויים בבעלי חיים, שהשימוש בהורמוני בלוטת התריס מסייע להפחית את פעילותם של קולטני 5-HT1A האוטואיביטוריים, וכתוצאה מכך להגביר את שחרור הסרוטונין במבנים בקליפת המוח. בנוסף, נראה כי הורמוני בלוטת התריס ממלאים תפקיד חשוב בוויסות הפעילות של המערכת הנוראדרנרגית המרכזית, והשפעתה על מערכת זו עשויה גם לשפר

השפעת האצת התגובה לטיפול נוגד דיכאון. כמו כן, ההשערה היא שטרייודותירונין עשוי לפעול כמעביר נוראפינפרין במבנים האדרנרגיים של מערכת העצבים.

תוצאות המחקר הראשון על היעילות של טריודוטירונין פורסמו על ידי Prange עוד בשנת 1969. מאז התקבלו דיווחים רבים על יעילותו של טריודוטירונין בתוספת לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. ישנם נתונים מ-13 מחקרים פרוספקטיביים (9 מחקרים פתוחים ו-4 מחקרים כפול-סמיות מבוקרים) המאשרים את היעילות של triiodothyronine (T3) במינונים של 25-35.5 מק"ג ליום. נתונים משכנעים על היעילות של T3 בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר אינם זמינים עדיין.

התוצאות של T4 פחות ברורות. רוב הדיווחים ציינו כי בעת שימוש ב-T4 במינון של 100 מק"ג ליום, כלומר במינון שווה ערך ל-25-35 מק"ג ליום של T3, לא הושגה השפעה משמעותית. השימוש במינונים גבוהים יותר של T4 תואר: לדוגמה, על פי באואר (1998), השימוש במינונים גבוהים של T4 (המינון הממוצע של T4 היה 482 מק"ג ליום) נתן אפקט טיפולי בולט בהשוואה לפלסבו, אך גישה זו מעוררת חששות בטיחותיים. באופן כללי, השימוש ב-T4 נחקר הרבה פחות ונראה שהוא פחות מבטיח מהשימוש ב-T3.

כאשר מנתחים פרסומים על הגדלת הורמוני בלוטת התריס, נותר שנוי במחלוקת אם ההשפעה החיובית של הגדלת זה קשורה בדיוק להגברת פעולתם של תרופות נוגדות דיכאון או עם פיצוי על תת פעילות בלוטת התריס סמויה. בנוסף, בספרות לא ניתנה תשומת לב מספקת לכמה זמן מטופלים צריכים ליטול תרופות נוגדות דיכאון והורמוני בלוטת התריס.

הגברת תרופות אנטי פסיכוטיות השימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות טיפוסיות בטיפול בדיכאון מוגבל כיום בעיקר למקרים עם תסמינים פסיכוטיים קשים, אם כי ישנן עדויות לכך שתוספת של תרופה אנטי פסיכוטית לנוגדי דיכאון טריציקליים יכולה להגביר משמעותית את השפעתם.

הרבה יותר אופטימי הוא הרעיון של שימוש בתרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות כדי להתגבר על התנגדות. נכון להיום, ההתמקדות היא בשימוש משולב בתרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות ובתרופות נוגדות דיכאון סרוטונרגיות סלקטיביות.

מנגנוני הפעולה הפרמקולוגיים של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות בחולים עמידים למעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים דורשים בדיקה נוספת. מוצע כי היעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות בשילוב עם SSRIs עשויה לנבוע מהשפעה הפרמקולוגית ההפוכה של תרופות ממעמדות אלו על פעילות הנוראדרנרגית. התפקיד העיקרי ניתן להשפעה של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות על קולטני 5-HT2A/2C. הוכח כי SSRIs יכולים להגביר באופן משמעותי את ההעברה הסרוטונרגית בלוקוס ceruleus, ובכך לעכב את הפעילות הנוראדרנרגית באזור זה. בתורו, תרופות אנטי-פסיכוטיות, הפועלות על קולטני 5-HT2A / 2C, מעוררות את שחרור הנוראפינפרין, ובכך מבטלות את המחסור של נוראפינפרין, הקשור להתפתחות עמידות. מנגנון פעולה דומה אושר במחקרים ניסיוניים על חולדות המשתמשות באסציטלופרם וריספרידון.

במקרה של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות להגברת פעולת ה-SSRI, מינונים נמוכים מאלו הנקבעים בדרך כלל לטיפול בסכיזופרניה עשויים להיות יעילים, שכן חסימה יעילה של קולטני 5-HT2A / 2C מתרחשת במינונים נמוכים יותר מאשר חסימה של קולטני דופמין D2.

עד כה הושגו עדויות משכנעות לשילוב של olanzapine ו-fluoxetine והשילוב של ריספרידון עם מספר SSRIs.

מבטיחות מבחינת יעילות בדיכאון עמיד לטיפול הן תרופות כמו סרוקוול, זיפרזידון ואריפיפרזול, בעלות ההשפעות הסרוטונרגיות והנורדנרגיות הגבוהות ביותר מבין תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות. ניסויים קליניים של יעילותן של תרופות אלו בדיכאון עמיד לטיפול נמשכים.

למרות ההבטחה להשתמש בתרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות להגדלה, יש לחקור נושאים הקשורים להשפעה הספציפית של תרופות אלו על הפרעות מטבוליות (היפרפרולקטינמיה, הפרעות מיניות, תסמונת מטבולית).

אמצעים אחרים המשמשים להגדלה. סוכני הגדלת מוצעים כוללים בוספירון, פינדולול, חומצת שומן אומגה 3, מודפיניל, פסיכוסטימולנטים (מתילפנידאט), בנזודיאזפינים, פרגוליד, למוטריגין, S-adenosyl-methionine (SAMe), אבץ, מלטונין, אינוזיטול ועוד רבים אחרים.

לפיכך, לפינדולול, אנטגוניסט לקולטן b-אדרנרגי, יש תכונות של אנטגוניסט לקולטן 5-HT1A. ההשערה של פעולתו היא שהוא מגביר את פעולתם של SSRIs על ידי חסימת הפעולה המעכבת של קולטני HT1A בגרעין raphe של המוח. המינון של פינדולול (7.5 מ"ג ליום) הנפוץ במחקרי תוספי מזון הוא כנראה נמוך מכדי לספק חסימה יעילה של קולטני HT1A (Rabiner et al., 2001). כרגע לא נקבע אם מינונים גבוהים יותר עשויים להיות יעילים יותר.

הגדלה ללא תרופות שיטות הגדלה ללא תרופות כוללות ECT (ב-50-65% מהמקרים), פלזמהרזיס (ב-65% מהמקרים), גירוי מגנטי טרנסגולגולתי (TMS), גירוי נרתיק (VNS), מניעת שינה חלקית, חמצון היפוברי. , הקרנת דם תוך וסקולרית בלייזר, דיקור סיני וכו'.

השיטה הנפוצה ביותר - ECT - מומלצת כאשר כל שאר השיטות להתגברות על התנגדות אינן יעילות או במקרה של מצבי דיכאון חמורים, רמה פסיכוטית, עם נטיות אובדניות. היסטוריה של עמידות לתרופות עשויה להיות מנבא לתגובה טיפולית לקויה ל-ECT.

טיפול תרופתי הולם (TCA במינון של לפחות 200 מ"ג מדי יום במשך ארבעה שבועות לפחות) לפני ECT (64%) הוא מנבא של 50% לתגובה טיפולית ל-ECT. אם החולים אינם מקבלים טיפול תרופתי הולם, שיעור התגובה הטיפולית ל-ECT מגיע ל-86%.

פיתוח טיפול רציף תרופתי מתאים לאחר ECT הוא רלוונטי, שכן הפרקטיקה הקלינית האופיינית של המשך אותו טיפול תרופתי שניתן למטופל לפני ה-ECT, ככלל, אינה יעילה.

דִיוּן. נכון להיום, אין אלגוריתם סטנדרטי לזיהוי דיכאון עמיד לטיפול. הקושי העיקרי בהרכבת אלגוריתמים כאלה הוא היעדר נתונים מהימנים על היעילות ההשוואתית של שיטה כזו או אחרת. בנוסף, יש צורך להתמקד שוב במורכבות המשימה, שכן דיכאון עמיד מבחינה טיפולית הוא קבוצה הטרוגנית, המאוחדת רק על בסיס תגובה לטיפול וכוללת מצבים הטרוגניים קלינית ופתוגנטית.

האלגוריתמים המוצעים (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) ממליצים בעיקר על שימוש עקבי באסטרטגיות שונות לשיפור היעילות של טיפול נוגד דיכאון, החל מאופטימיזציה של הטיפול הנוכחי ועד לשימוש בשיטות החזקות ביותר של השפעה ביולוגית כללית. מעניינים הם אלגוריתמים המציעים גישה מובחנת לטיפול בהתאם לאופי התגובה לתרופה נוגדת הדיכאון. במקרה של חוסר יעילות מוחלט ניתנת עדיפות להחלפת התרופה נוגדת הדיכאון, במידה וקיימת תגובה חלקית לטיפול, רצוי יותר להשתמש בשילוב של תרופות נוגדות דיכאון או באחת משיטות ההגדלה. כשלב הראשון בהגדלה, רוב המחברים רואים בשימוש בליתיום.

יש צורך במחקר נוסף על יעילותן של שיטות ואמצעים להתמודדות עם AD, כמו הניסויים המתמשכים לחקר היעילות של טיפול רציף בדיכאון (STAR*D; Rush et al., 2004), במימון המכון הלאומי לנפש. בריאות (ארה"ב). התוצאה של מחקרים אלו יכולה להיות פיתוח של אלגוריתם מובחן יותר של פעולות בדיכאון טיפולי, תוך התחשבות הן במאפייני התגובה להשפעות טיפוליות מסוימות והן במאפיינים הפסיכופתולוגיים של מצבי דיכאון.

Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. אסטרטגיות מודרניות של אבחון וניהול לאי תגובה נוגדת דיכאון.

מאמר זה סוקר אפשרויות טיפול (הגדלה וכו') עבור חולים בדיכאון עם תגובות קליניות לא אופטימליות לתרופה נוגדת דיכאון. כשליש מהחולים בדיכאון המטופלים בתרופות נוגדות דיכאון מפגינים תגובה קלינית לא אופטימלית או מאוחרת לתרופות אלו. במקרים כאלה, אפשרויות חלופיות כוללות מעבר לתרופה נוגדת דיכאון אחרת או הוספת נוגד דיכאון שני. אסטרטגיות הגדלה כוללות תוספת של ליתיום קרבונט, תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות, פסיכוסטימולנטים, הורמון בלוטת התריס (טריודוטירונין), פינדולול או בוספירון. בכמחצית מכל המקרים העמידים לתרופות נוגדות דיכאון של הפרעת דיכאון מג'ורי, ניסויים קליניים מבוקרים הצביעו על כך שהגברה עם ליתיום או הורמון בלוטת התריס יעילה. טיפול בפינדולול הוכח כמאיץ תגובה קלינית בחלק מהמחקרים אך לא בכל.

מילות מפתח: דיכאון, אסטרטגיות אוליליות לאי תגובה נוגדת דיכאון.

סִפְרוּת

1. Cowen P.J. ניהול תרופתי של דיכאון עמיד לטיפול // התקדמות בטיפול פסיכיאטרי. 1998 כרך. ארבע.

2. Thase M.E., Rush A.J. כאשר בהתחלה אתה לא מצליח, אסטרטגיות עוקבות עבור תרופות נוגדות דיכאון שאינם מגיבים // J. Clin. פְּסִיכִיאָטרִיָה. 1997 כרך 58.

3. Fava M., Davidson K.G. הגדרה ואפידמיולוגיה של דיכאון עמיד לטיפול // פסיכיאטר. קלינ. של אמריקה החדשה. 1996 כרך. 19. מס' 2.

4. Nuller Yu.L., Mikhalenko I.N. פסיכוזות רגשיות. ל', 1988.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kühne G.E. בעיית כרוניזציה של פסיכוזות והתגברות על התנגדות טיפולית (במודל של מצבי דיכאון) // בסיסים תרופתיים לשיקום חולי נפש. מ', 1989.

6. מוסולוב ש.נ. שימוש קליני בתרופות נוגדות דיכאון מודרניות. SPb., 1995.

7. Thase M.E. אלטרנטיבה טיפולית לדיכאון קשה לטיפול: סקירה נרטיבית של מצב הראיות // CNS Spectr. 2004. מס' 9.

8 Cowen P.J. תרופות חדשות, בעיות ישנות. ביקור חוזר... ניהול תרופתי של דיכאון עמיד לטיפול // התקדמות בטיפול הפסיכיאטרי. 2005 כרך. אחד עשר.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. et al. טיפול בהגדלת ליתיום בדיכאון עקשן: ראיות קליניות ומנגנונים נוירוביולוגיים // Can. ג'יי פסיכיאטריה. 2003 כרך 48. מס' 7.

10. Bauer M., Dommer S. Augmentation Lithium in treatment-resistente depression: Meta-analysis of placebo controlled studies // J. Clin. פסיכופרמקול. 1999 כרך. 19. מס' 5.

11. Joffe R., Singer W. השוואה של triiodothyronine ו-thyroxine בפוטנציה של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות // Psychiatry Res. 1990 כרך. 32.

12. Joffe R.T. השימוש בתוספי בלוטת התריס להגברת תרופות נוגדות דיכאון // J. Clin. פְּסִיכִיאָטרִיָה. 1998 כרך. 59. משלים. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. et al. השפעת טיפול אקוטי וכרוני עם טרייודותירונין על רמות הסרוטונין ותתי סוגים של קולטנים סרוטונרגיים במוח החולדות // Life Sci. 1996 כרך. 58. עמ' 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. עדות לכך ש-3,3,5-triiodothyronine מרוכז ומועבר מה-locus coeruleus אל המטרות הנוראדרנרגיות שלו באמצעות הובלה אקסונלית אנטרוגרדית // מדעי המוח. 1999 כרך. 93. עמ' 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T מנגנוני פעולה פוטנציאליים של תרופות אנטי פסיכוטיות לא טיפוסיות בדיכאון וחרדה עמידים לטיפול // J. Clin. פְּסִיכִיאָטרִיָה. 2005 כרך. 66. משלים. שמונה.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. היעילות של olanzapine, risperidone, quetiapine ו-ziprasidon כחומרי הגדלה בהפרעת דיכאון מג'ורי עמידה לטיפול // שם. 2004 כרך 65. מס' 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. et al. הגדלת תרופות לאחר כשל בתרופות SSRI לדיכאון // New Engl. J. Med. 2006 כרך 354. מס' 12.

18. טריוודי מ.ח. דיכאון עמיד לטיפול: טיפולים חדשים באופק // אן. קלינ. פְּסִיכִיאָטרִיָה. 2003 כרך. 15. מס' 1.