כרטיס טיפול סיעודי למטופל. כרטיס בחינת סיעוד ראשי

שלח את העבודה הטובה שלך במאגר הידע הוא פשוט. השתמש בטופס למטה

סטודנטים, סטודנטים לתארים מתקדמים, מדענים צעירים המשתמשים בבסיס הידע בלימודיהם ובעבודתם יהיו אסירי תודה לכם מאוד.

פורסם ב http://www.allbest.ru/

תקציב המדינה חינוכי

מוסד להשכלה מקצועית גבוהה

"אקדמיה לרפואה ממלכתית של IVANOVSK"

משרדי הבריאות של הפדרציה הרוסית

המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות

מחקר חינוכיעבודת תלמידים

תולדות הסיעוד של המטופלרְפוּאִימשרדים

הושלם על ידי: Voevodina V.I.,

סטודנט של קבוצה ה' של קורס ב' של הפקולטה לרפואה

נבדק על ידי: עוזר, Tkachenko N.M.

איבנובו, 2015

1. היסטוריה סיעודית של המטופלרְפוּאִיענפים

שם מלא של התלמיד, קבוצה: Voevodina Vlada Igorevna, קבוצה 5

שם המוסד הרפואי: OBUZ First City Clinical Hospital

מידע כללי:

מחלקה: טיפולית.

בימוי: SMP.

סוג תחבורה: בהדרכה עצמית (יכול ללכת)

נשלח לבית החולים להתוויות חירום, 24 שעות לאחר ביטוי התלונות הראשונות.

נתוני דרכון:

שם מלא של החולה, תאריך לידה: Babaeva Nadezhda Stepanovna, בת 73 (נ. 24.10.1941)

כתובת בית: (למי לפנות במידת הצורך). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, דירה 168 (במידת הצורך, צור קשר עם בעלה, Babaev Vladimir Anatolyevich, טל.

בדיקת סיעוד הנדרסון טיפול עצמי

2 . בדיקת מטופל

1. תלונות עם הקבלה:

כאבים באונה התחתונה של הריאה הימנית, לחץ דם מוגבר עד 180 מ"מ כספית, חום, שיעול פרודוקטיבי.

2. היסטוריה של התפתחות המחלה הנוכחית.

לטענת המטופלת, חשה ברע ביום 13/04/15 בבוקר, עם מחלקה דלה; לאחר זמן מה המצב החמיר, טמפרטורת הגוף עלתה.

טיפול חוץ לא בוצע, היא לא טופלה בכוחות עצמה. בשעות הערב היא הזעיקה את אמבולנס ולאחר מכן אושפזה במחלקה הטיפולית של OBUZ GKB 1

3. אבחון רפואי (קצר):

דלקת ריאות מוקדית הנרכשת בקהילה באונה התחתונה של הריאה הימנית, דלקת סימפונות כרונית

4. תולדות החיים.

היא נולדה באזור איבנובו, לא הלכה עד גיל חמש (רככת), מילדותה סבלה ממחלות בדרכי הנשימה 2-3 פעמים בשנה (ברונכיטיס כרונית), דלקת ריאות.

בבגרות היא עברה ניתוח להסרת חלק מקרקעית הקיבה, כריתת תוספתן, הוצאת אבנים מהשופכן, הוצאת קטרקט.

יש תגובות אלרגיות לאנטיביוטיקה. היא סיימה 10 כיתות של בית ספר מקיף. היא עבדה בתור מכונאית חילוץ ופרשה בגיל 50. תנאי הייצור נחשבים לא מספקים. היא גרה עם בעלה בדירת שני חדרים בתנאים טובים. שני ילדים מתו. יש נכדים.

תנאי החומר והחיים משביעי רצון. אין לו הרגלים רעים.

התזונה משביעת רצון 4 פעמים ביום. מחלות מין, שחפת, צהבת ויראלית, סוכרת מכחישה. היסטוריה גינקולוגית של הריון: לידה - 2, הפלה - 0. התורשה אינה מכבידה.

5. מחלות נלוות:

אי ספיקת שסתום מיטרלי, שיגרון, חסימה לא מלאה של רגל ימין של צרור שלו.

6. בדיקה גופנית סיעודית

המצב הכללי משביע רצון. התודעה ברורה. התפקיד פעיל.

המצב הרגשי חיובי. יש צורך בתקשורת.

מבנה: מזומורפי. גובה 161 ס"מ. משקל 77 ק"ג. BMI = 29.7. סוג החוקה הוא נורמוסטני.

מצב העור: העור בעל צבע ולחות רגילים, ריריות נקיות ונראות לעין ורוד בהיר, לח, נקי. כתם לידה בצוואר מלפנים. טורגור רקמות רכות הוא תקין. שכבת השומן התת עורית מתבטאת בצורה מתונה, לפי הסוג הנשי, הבטן והירכיים הם מקומות השקיעה הגדולה ביותר. טמפרטורת הגוף בבוקר 36.2 ° , בערב 36.8 ° .

מערכת השלד והשרירים:ללא שינויים פתולוגיים נראים לעין: היציבה נכונה, התנועות במפרקים מלאות, ללא כאבים, טונוס השרירים נשמר, התנועות אינן כואבות.

מערכת נשימה: נשימה דרך האף אינה קשה. חזה בצורה הנכונה. 16 דקות סוג הנשימה בחזה.

מערכת הלב וכלי הדם:דופק 70 לדקה, הפרעות קצב, רגוע משביע רצון על שתי הידיים. BP בזרוע שמאל 140/75 מ"מ כספית, BP בזרוע ימין 140/70 מ"מ כספית. אזור הלב אינו משתנה חזותית.

מערכת עיכול:התיאבון נשמר. בדיקת חלל הפה והלוע: הלשון לחה, מעט מצופה בשורש, ללא פריחות. הבטן רכה, לא כואבת, בעלת צורה רגילה. כיסא מדי יום, מעוצב.

מערכת השתן:בצקת בגפיים התחתונות. תסמונת פסטרנצקי היא שלילית. הטלת שתן 4-6 פעמים ביום, ללא כאבים, פעם אחת בלילה.

מערכת האנדוקרינית:ללא פתולוגיות נראות לעין.

מערכת הדם:בלוטות לימפה היקפיות בקבוצות העיקריות אינן מוגדלות (תת-מנדיבולרי, צוואר הרחם הקדמי, בית השחי, מפשעתי). עקביות אלסטית ללא כאבים, לא מולחמות זה לזה ולרקמות שמסביב.

הטיפול הניתן:

1) Ceftriaxone 1.0 IV str

2) אריתרומיצין 0.2 + סול. Vit.C. מכסה IV 0.9% 200 מ"ל

3) סול. גלוקוזה 5% 200 מ"ל + סול. כובע Vit.C i/v

3 . פלהפסיק אבחון סיעודי

(הגדרה של בעיות מטופל,הערכת צרכים שהופרו על פי הסיווג של V. Henderson,הערכת יכולת שירות עצמי באמצעות סולם Barthel)

בעיות מטופלים:התפתחות של תהליך דלקתי בריאות, שיעול פרודוקטיבי חזק, עלייה בלחץ הדם, טמפרטורה; (הצורך בתקשורת, הצורך בתחביב).

ציון כישרוןדאגה עצמית:המטופל אינו זקוק לעזרה חיצונית בטיפול עצמי.

בעיות פיזיולוגיות עדיפות:סיבוך של התהליך הדלקתי

באונה של הריאה (אפשרות למורסה).

בעיות פסיכולוגיות:פרידה מהמשפחה.

בעיות חברתיות:פחד לאבד קרובי משפחה.

תנאי חירום אפשריים:אי ספיקת נשימה חריפה, פלאוריטיס (מוגלתי), תהליכים ספורטיביים בריאות (אבצסים), שבץ מוחי, אנגינה פקטוריס.

4 . תכנית התערבות סיעודיתוהדרכים ליישם אותו

בעיות סבלני	תוכנית לפתרון בעיות של מטופל (מניפולציות סיעודיות תלויות ועצמאיות)
התפתחות התהליך הדלקתי בריאה. המטרה היא למנוע התפתחות של סיבוכים.	1. לספק מנוחה פיזית ורגשית. 2. לספק מדידת טמפרטורת הגוף 2 פעמים ביום עם רישום בגיליון הטמפרטורה. 4. מעקב אחר צריכת הנוזלים של המטופל.
עלייה בלחץ הדם.	1. לספק שלווה רגשית ופיזית. 2. לספק שנת יום ולילה מלאה. 3. לעקוב באופן קבוע אחר לחץ הדם וקצב הלב. 4. להקפיד על אוורור סדיר של המחלקה, בקרה על העברות מקרובים. 5. לספק בקרת משתן. 6. להבטיח את הכנת המטופל למחקרי מעבדה ומכשירים (ECG, b/x בדיקת דם, UAC, OAM) 7. ארגן תזונה תזונתית עם הגבלה על כמות המלח, המזון הנוזל והשומני הנצרך על פי הנחיות הרופא.
זיהוי מצבים דחופים. מטרה: למנוע התרחשות של סיכון לחייו של המטופל.	1. לעקוב באופן קבוע אחר ההכרה, הדופק, לחץ הדם, הנשימה של המטופל. 2. בצעו תרמומטריה יומית.
שיעול פרודוקטיבי חמור.	1. הקפידו על צריכה קבועה של דילול ומכייח. 2. הקפידו על צריכת תרופות קבועה.

5. יישום תכנית הטיפול

א.הכנהלרדיוגרפיה.

1) הסביר את הנחיצות ומהות ההליך שבוצע.

2) קיבל את הסכמת המטופל להליך זה.

3) הכין את המטופל להליך, והזהיר כי יש צורך להסיר תכשיטי מתכת.

4) ליווה את המטופלת למשרד, ולקחה איתה את ההיסטוריה הרפואית שלה.

5) המתינו לסיום ההליך. 6) ליווה את המטופל למחלקה.

ב.הכנה ואיסוף של ניתוח כיח כללי.

יַעַד:הקפדה על הכנה איכותית ללימוד, מידע וחינוך, מבטיחים אחסון ומסירת חומר ללימוד.

אינדיקציות:מחלות של מערכת הנשימה והלב וכלי הדם.

צִיוּד:צנצנת זכוכית שקופה עם ראש רחב, תמיסת חיטוי 5% תמיסת כלורמין, תמיסת נתרן ביקרבונט 2%.

הכנה להליך:

1. צור קשר אמון עם המטופל.

2. להזהיר ולהסביר את המשמעות והנחיצות של המחקר הקרוב ולקבל הסכמה להליך.

3. ערכו תדרוך: צחצחו שיניים שעתיים לפני איסוף ליחה (עדיף לא לצחצח בכלל), שטפו את הפה והגרון במים רתוחים מיד לפני האיסוף.

ביצוע ההליך:

1. להשתעל ולאסוף ליחה בצנצנת נקייה של לפחות 3-5 מ"ל.

סוף ההליך:

1. יש לצרף את ההפניה ולמסור למעבדה הקלינית תוך שעתיים.

מתארח ב- Allbest.ru

...

מסמכים דומים

מצבים ארגוניים ופסיכולוגיים של מקום עבודתה של אחות במחלקה הכירורגית של בית החולים מחוז מרכז שחון. בדיקה סיעודית של חולה במחלת בקע חנוק ועריכת כרטיס סיעודי. חינוך החולה ובני משפחתו.

עבודת קודש, התווספה 16/08/2015

אטיולוגיה, ביטויים קליניים, עקרונות בסיסיים של טיפול, סיבוכים אפשריים, מניעת שברים בעמוד השדרה הצווארי. בעיות אמיתיות ופוטנציאליות אפשריות של המטופל, שיטות בדיקה. תוכנית התערבות סיעודית.

עבודת גמר, נוספה 13/06/2017

ארגון העבודה, דרישות לציוד, ציוד וכלים של מרפאת שיניים טיפולית. בדיקת המטופל, קביעת האבחנה. כללים למילוי התיעוד הקליני של כרטיס האשפוז וההיסטוריה הרפואית של המטופל.

תקציר, נוסף 28/04/2011

גורמים סיבתיים של דלקות מעיים. מנגנון העברת דלקות מעיים. אבחון, טיפול תרופתי ומניעה. משימות פעילות סיעודית. הערכת מצב המטופל וזיהוי בעיותיו. תכנון התערבויות סיעודיות.

עבודת קודש, נוספה 13/06/2014

תסמינים ותמונה קלינית של דלקת התוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, דלקת הלבלב, כיב מחורר, דימום במערכת העיכול, דלקת הצפק, חדירה. בדיקה סיעודית של המטופל. מאבחן את הבעיות שלו. הכנת המטופל לניתוח.

מצגת, נוספה 12/04/2016

עסק לסיעוד. תורת הסיעוד ותהליך הסיעוד. ארגון תהליך הסיעוד בטיפול נמרץ. אחריות של אחות טיפול נמרץ. סטנדרטיזציה בעסק המקצועי של האחות. זיהוי בעיות של מטופלים. כרטיס טיפול סיעודי.

עבודת בקרה, נוסף 12/11/2003

גורמים המעוררים דלקת קיבה כרונית. הפרה של התחדשות האפיתל הבלוטי. תמונה קלינית בדלקת קיבה כרונית עם תפקוד הפרשה תקין או מוגבר של הקיבה. אבחון וטיפול, הערכה סיעודית לבעיות מטופל.

מבחן, נוסף 23/08/2009

מחקר המלצות לאחות על העברת המטופל. הערכת מצב המטופל וסביבתו. החזקת המטופל בעת הרמה ותמיכה בהליכה. הרמת ראש וכתפיים. העבר את המטופל לראש המיטה.

מצגת, נוספה 15/03/2016

בדיקת החולה ואבחון המחלה. התיק הרפואי של החולה. היסטוריה של התפתחות ומהלך המחלה. תלונות מטופלים ותוצאות בדיקה. ביצוע אבחון והטיפול בו. אקזמה דליות של הגפיים התחתונות.

היסטוריית מקרה, נוסף 03/01/2009

ניתוח התחומים הקוגניטיביים, הרגשיים והסוציו-פסיכולוגיים של הלמידה. סוגי הוראה ושיטות הוראה. שלבי תהליך הלמידה. הערכת צרכי המטופל ומשפחתו בחינוך. פרשנות לבעיות המטופל הקשורות לחוסר ידע.

היסטוריה רפואית חינוכית

מטופל טיפולי

הושלם על ידי תלמיד

גלמודינובה ל.מ.

קבוצה 41-C

מנהיג מתודי

גילמיארובה א.נ.

כיתה______________________

שם המוסד הרפואי

קיגינסקאיה CRH

היסטוריה סיעודית של המחלה מס' 123 (חינוכית)

אשפוז

תאריך ושעת קבלה 02.05.2015

תאריך ושעת השחרור 14/05/2015

מחלקה טיפולית מחלקה מס' 4

הועבר למחלקה…………………………………………………………

ימי שינה בילו 13

סוגי הובלה: על אלונקה, על כיסא, יכול ללכת

(להדגיש)

קבוצת דם O (I) השתייכות Rh +

תופעות לוואי של תרופות - מכחיש

(שם התרופה, אופי תופעות הלוואי …………………..

1. שם משפחה, שם, פטרונות ארסלנובה רזינה רישאטובנה

2. מגדר הנשים 3. גיל 65 שנים (שנים מלאות, ילדים עד שנה - חודשים, עד חודש - ימים).

4. מקום מגורים קבוע: עיר, כְּפָר(להדגיש)

רובע קיגינסקי, הכפר ארסלנובו, רחוב מולוז'נאיה, 4

(הזן את הכתובת, אזור, מחוז, יישוב, כתובת

89625295789__________________________________________________

קרובי משפחה ומספר טלפון).

5. מקום עבודה, מקצוע, תפקיד פנסיונר

________________________________________________________

(לסטודנטים, מקום הלימודים, לילדים - שם הילדים

מוסדות, בתי ספר)

לנכים - סוג וקבוצת מוגבלות, משחק, כן, לא

(להדגיש)

6. מי שלח את המטופל למרפאה מס' 1

12 שעות לאחר הופעת המחלה, פציעה;

מאושפז כמתוכנן(להדגיש)

8. אבחון רפואי ברונכיטיס חסימתית כרונית. DN - אני

· עילת העתירה:

1. דעת החולה על מצבו – הוא רוצה להחלים

2. תוצאה צפויה - רוצה להתאושש

מקור המידע (קו תחתון):

מטופל, משפחה, מסמכים רפואיים, צוות רפואי ומקורות נוספים

יכולתו של המטופל לתקשר: כן, לא

נְאוּם: נוֹרמָלִי,חסר, שבור (קו תחתון)

ראייה: רגילה מוּפחָת, חסר

שמיעה: רגילה מוּשׁפָל, חסר

תלונות מטופלים: שיעול, קוצר נשימה, חום, חולשה כללית, כאבי ראש.

בהווה:

· היסטוריית מחלות:

כשזה התחיל - מחשיב את עצמו חולה ב-15 השנים האחרונות

כשהיא התחילה, זה היה קשור לעבודה, העבודה הייתה קשורה לתנאי טמפ'-מי לא נוחים.

איך זה התנהל - בסתיו - תקופת החורף הסלימה

בוצעו מחקרים - צילום חזה, אולטרסאונד של הכבד והכליות, UAC, ביוכימיה של הדם, בדיקה מקרוסקופית.

טיפול, יעילותו - השפעת הטיפול חיובית.

· סיפור חיים:

התנאים בהם גדל והתפתח (תנאי מחייה) - תקינים

תנאי עבודה, סכנות תעסוקתיות, סביבה - מנקה, העבודה הייתה קשורה בתנאי טמפ'-מי לא נוחים.

נדחה, מחלות, ניתוחים - כריתת תוספתן, מנותח להסרת שרירנים ברחם נודולריים.

חיי מין (גיל, מניעה, בעיות) -

היסטוריה גינקולוגית: (תחילת הווסת, תדירות, כאב, ריבוי, משך, מחזור אחרון, מספר הריונות,

לידות, הפלות, הפלות, גיל המעבר - גיל) הופעת בגיל 13, מחזור אחרון בגיל 49, הריון אחד, הפלות-0, הפלות-0, גיל המעבר בגיל 49.

היסטוריה של אלרגיות:

אי סבילות למזון - מכחיש

אי סבילות לסמים - מכחיש

אי סבילות לכימיקלים ביתיים - מכחיש

מאפיינים תזונתיים: (מה הוא מעדיף) - אין העדפות מיוחדות

הרגלים רעים: לא

האם החולה מעשן (מאז כמה שנים, כמה ביום) לא

יחס לאלכוהול (קו תחתון)

(אינו משתמש, בינוני, מוגזם)

אורח חיים, מעמד רוחני (תרבות, אמונות, בידור, בילוי, ערכי מוסר) מאמינים באלוהים

מעמד חברתי (תפקיד במשפחה, בעבודה/לימודים, מעמד כלכלי) אלמנה, יש בן.

תורשה (נוכחות המחלות הבאות אצל קרובי דם: סוכרת, לחץ דם גבוה, מחלת לב,שבץ, השמנת יתר, שחפת,

סרטן, הפרעות בקיבה, דימומים, אלרגיות,

מחלת כליות, מחלת בלוטת התריס).

· נתונים פיזיולוגיים. מחקר אובייקטיבי:

(סימון תחתון מה שמתאים)

3. תודעה: ברור,מבולבל, חסר

4. מיקום במיטה: אקטיבי, פסיבי, כָּפוּי

5. גובה 153 ס"מ

6. משקל 92 ק"ג

7. טמפרטורה 37.5

8. מצב העור והריריות:

טורגור, לחות - העור יבש, טורגור מופחת

צבע (היפרמיה, חיוורון, צהבת, ציאנוזה)

פגמים, פצעי שינה (כן, לא)

בצקת (כן, לא)

בלוטות לימפה (מוגדלת, לא מוגדל)

9. מערכת השרירים והשלד:

עיוות שלד (כן, לא) ללא שינוי

עיוות של המפרקים (כן, לא) עיוות של מפרקי שורש כף היד של שתי הידיים

ניוון שרירים (כן, לא) כאב גב

10. מערכת הנשימה:

מספר נשימות: 26 לדקה

נושם עמוק, שטחי(להדגיש)

נשימה קצבית (כן, לא)

אופי קוצר נשימה: נשיפה, השראה, מעורב

טיול חזה:

סימטריה ( כן, לא) סימטרי

שיעול ( כן,לא) רטוב

כיח ( כן, לא) קשה להבחין

אופי ליחה: מוגלתי, מדמם, כבד, מוקצף, רִירִי

ריח (ספציפי) כן, לא

אוסקולציה של הריאות:

נְשִׁימָה: שַׁלפּוּחִי, נוקשה - סימטרי

צפצופים: נוכחות, היעדר - רעלים מבעבעים עדינים בקו האמצע

11. מערכת לב וכלי דם:

דופק (תדירות, מילוי, מתח, קצב, סימטריה) של מילוי ומתח רגילים

קצב לב 80 ירידה בדופק

A/D בשתי ידיים: שמאל, 140/80 ימין 140/90

בצקת - נעדרת

12. מערכת העיכול:

תיאבון: ללא שינוי מוּשׁפָל, גדל, חסר

בְּלִיעָה: נוֹרמָלִי, קשה

תותבות נשלפות (כן, לא)

לשון: מצופה (כן, לא) רטובה. לא מכוסה

הקאות: (כן, לא)

אופי ההקאה

כִּסֵא: מְעוּטָר,עצירות, שלשול, בריחת שתן, זיהומים (דם,

מוגלה, ריר)

בטן: מוגדלת (%) מעוגלת, מוגדלת מעט

גזים, מיימת - לא

אסימטרי (כן, לא) - גדל מעט בגודלו

כאב במישוש (כן, לא)

מתוח (כן, לא)

13. מערכת השתן:

הַטָלַת שֶׁתֶן:

חינם, קשה, כואב, מואץ

צבע שתן: רגיל,השתנה, (המטוריה), "שפל בשר",

צבע בירה, שקיפות - שקוף

14. מערכת אנדוקרינית:

סוג שיער: זכר נָשִׁי

התפלגות הרקמה התת עורית תקינה

הגדלה גלויה של בלוטת התריס (כן, לא)- אין עלייה נראית לעין

סימנים של אקרומגליה: (כן, לא)

גניקומסטיה: (כן, לא)

15. מערכת העצבים: הנפש אינה מופרעת

שינה: רגילה חֲסַר מְנוּחָה,נדודי שינה עקב קוצר נשימה

רעד - נורמלי

הפרעת הליכה: - ההליכה אינה מופרעת

paresis, שיתוק: - לא זמין

1. כתב עת לאשפוז חירום (דחוף!) של המטופל - שם מלא חולה, שנת לידה או מספר שנים שהושלמו, כתובת מפורטת של מקום מגורים או רישום, מספר טלפון ביתי או קרובי משפחה, מקום עבודה, מקצוע ותפקיד, מספר טלפון בעבודה; האבחון של המוסד השולח, על ידו נשלח.

חובה לציין את תוצאות בדיקת הפדיקולוזיס, לציין את שם האחות.

זכור"

יש לציין לא רק את תאריך הקבלה, אלא גם את שעת הכניסה, עד דקות!

אם למטופל פוליסת ביטוח יש לציין את מספר הפוליסה וסדרה בעמוד השער.

2. יומן אשפוז מתוכנן (ראה נתונים בפסקה מס' 1).

3. כתב עת "REFUSALS" (נתונים ראו בפסקה Mv 1) - מילא במקרים הבאים:

סירוב החולה לאשפוז,

טעות אבחון של המוסד המפנה (המטופל אינו זקוק לאשפוז),

אם לאחר מתן סיוע מוסמך החולה אינו זקוק לאשפוז.

מידע נוסף נוסף:

מספר דרכון,

מספר וסדרת פוליסת הביטוח.

זכור!

על האחות לדווח על חולי "סרבנות" לפולי-קליניקה במקום המגורים, ועל ההיסטוריה של המקרה כדי לציין למי הועבר מידע זה.

4. ספר אלפביתי (לטבלת העיון) - שם מלא חולה, שנת לידה או מספר שנים מלאות, תאריך ושעת אשפוז, מחלקה רפואית בה אושפז החולה, מצבו בזמן האשפוז.

5. כרטיס רפואי של המטופל באתר (היסטוריית מקרה של המטופל) - שם מלא חולה, מספר שנים מלאות, שעה ותאריך אשפוז עד דקות, מין, כתובת בית ומספר טלפון או כתובת ומספר טלפון של קרובי משפחה או מי שליוו את החולה; מקום עבודה, מקצוע, תפקיד, מספר טלפון בעבודה; על ידי מי, אבחון המוסד השולח, תוצאת הבדיקה לפדיקולוזה וחתימת האחות, הימצאות או היעדר אלרגיות למזון ולתרופות.

אם יש תגובה אלרגית או, הדגש עם עיפרון אדום; מידע על HEPATITIS שהועבר, שנה, חודש, לביצוע סימון אנשי קשר עבור הפטיטיס "B".

יש לציין את שם המחלקה אליה מועבר החולה מהעמ'/ו, ומספר המחלקה, זמן וסוג ההסעה של החולה למחלקה הרפואית (ראה נספח מס' 1).

6. מפה סטטיסטית (ראה נספח מס' 2).

7. הודעת חירום ל-SES - שם מלא מטופל, גיל, כתובת מגורים ועבודה, מספרי טלפון, רשימת האנשים בקשר עם המטופל, כתובת הבית והעבודה שלהם, מספרי טלפון, ציין פעילויות שבוצעו עם המטופל ויצירת קשר.

הודעה זו ממולאת כאשר מתגלים כינים ומחלות זיהומיות!

חפצי המטופל נאספים בשקית גומי ונשלחים לחיטוי. מַצלֵמָה.

8. תיאור הדברים והערכים (כסף) של המטופל - מילא 3 עותקים:

בחשבונאות,

ב"קרח

בהיסטוריה הרפואית של החולה.

9. כרטיס טכנולוגי (ראה נספח מס' 3).

מידע נוסף.

חולים המועברים למיון במצב חמור ביותר, באופן מיידי, תוך עקיפת הבדיקה במיון, מתקבלים או ל-BIC (יחידת קרדיולוגיה אינטנסיבית) או ליחידה לטיפול נמרץ.

במקרה זה, מילוי התיעוד הדרוש מתבצע במחלקה בה מאושפז החולה.

אם החולה התקבל מחוסר הכרה ולעובדי "03" אין מידע אודותיו, אז בשער ההיסטוריה הרפואית, במקום שם משפחתו, כותבת האחות (הרופא) "לא ידוע".

עם שחזור הכרתו של החולה ומצבו ורווחתו משתפרים, צוות המחלקה מכניס את נתוני הדרכון שלו מדברי החולה בשער ההיסטוריה הרפואית, אשר לאחר מכן מאומתים מול דרכונו.

זכור!

כל הנתונים על חולים המאושפזים בבית החולים ללא הכרה מועברים למשטרה וללשכת התאונות.

אם חולה מחוסר הכרה מלווה בקרוב משפחה או משפחה, אזי פרטי הדרכון של החולה מוכנסים בשער ההיסטוריה הרפואית מדבריו, ולאחר מכן נבדקים מול דרכונו של החולה.

אחות P/o מוסרת ל:

ראש P/O,

אחות בכירה p/o,

רופא תורן p/o.

זכור!

העבודה ב-p/o מטילה על האחות מגוון דרישות אחראיות. יש צורך לדעת בבירור את תחומי האחריות שלך, אשר נמצאים בקשר ישיר עם המשימות של ה-p/o.

בנוסף לפעילויות ולמניפולציות המצוינות, חובותיה של אחות מחלקת הקבלה כוללות דיווח מידע על המטופל למחלקה בה הוא מאושפז.

עליה לקבל מידע ממחלקה זו לגבי מספר המחלקה שאליה צוות ה-PO צריך להעביר את החולה.

נספח Nn 3 כרטיס טכנולוגי (לפי מטופל)

מספר היסטוריית מקרה מס' 1121 שם משפחה I.O.: Smirnov Ivan Ivanovich

פוליסת ביטוח: מס' 096754

בעל מגדר. גיל (או תאריך לידה) ______ 24 שנים ___

אזור___ ___________________

כתובת: 117025. מחוז אדמיניסטרטיבי מערבי. רחוב מוסקבה Yartsevskaya. ה.6. חדר 4, חדר 25, טל. 144-32-75

דרכון מס' 529857 סדרה XIX - MJ

תַת		דוֹקטוֹר	ל	שירותים רפואיים	כמות	התאריך
	הקוד	שֵׁם מִשׁפָּחָה	הקוד	שֵׁם

		קוסטרובה		דגימת דם		1.V.96

מבוא

בסיס פרקטיקה: המוסד התקציבי האזורי של המדינה לבריאות בית החולים המחוז המרכזי Starorusskaya.

מטרת התרגול: לגבש ולהעמיק את הידע שנצבר בתהליך הלמידה, לרכוש מיומנויות בכל סוגי הפעילויות.

מטרות תרגול:

להיות מסוגל לערוך בדיקת מטופל, לבצע אבחון סיעודי וטיפול בחולה, התערבויות סיעודיות תלויות, עצמאיות ותלויות הדדית.

להיות מסוגל להשלים רישומי סיעוד.

להיות מסוגל לתקשר עם מטופלים וקרוביהם, עמיתים לעבודה וחברים אחרים בצוותים רפואיים.

I ביצוע תפקידי אחות במחלקה טיפולית

עבודה במחלקה הטיפולית בתקופת ההפקה

תרגול (תואר ראשון) כלול

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II ביצוע תפקידי אחות במחלקה הכירורגית

עבודה במחלקה הכירורגית בתקופת הייצור

תרגול (תואר ראשון)

כלול ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III ביצוע תפקידי אחות במחלקת ילדים

עבודה במחלקת ילדים בתקופת הייצור

___________________________________________________________

___________________________________________________________

היסטוריה סיעודית IV של המטופל (ציין מחלקה)

דוגמה לכתיבת היסטוריה סיעודית של מאושפז רפואי

תאריך ושעת הקבלה _______________________________

תאריך ושעת השחרור __________________________________

מחלקה __________________ מחלקה ____________________

הובא למחלקה __________________________________

בוצע ______________________________________________

סוגי תחבורה: על כיסא גלגלים, על כיסא, יכול ללכת (קו תחתון)

סוג דם ______ שיוך Rh _____________

תופעות לוואי של תרופות

(שם התרופה, אופי תופעות הלוואי)

1. שם משפחה, שם פרטי, פטרונימי _______________________________________________________________________

2. מגדר_________________

3. גיל_________________________ (שנים מלאות, לילדים: עד שנה-חודש, עד חודש-ימים)

4. מקום מגורים קבוע: עיר, כפר (קו תחתון)

__________________________________________________________________

(הכנס את הכתובת, ציון למבקרים - אזור, מחוז, ישוב, כתובת קרובי משפחה ומספר טלפון)

5. מקום עבודה, מקצוע או תפקיד ____________________________

(לסטודנטים - מקום הלימודים; לילדים - השם

__________________________________________________________________

מוסד לילדים, בית ספר; לנכים - סוג וקבוצת מוגבלות)

6. מי הפנה את המטופל _______________________________________________________________________

7. נשלח לבית החולים להתוויות חירום: כן, לא, דרך ____________________________________________________________

שעות לאחר הופעת המחלה, פציעה: מאושפז באופן מתוכנן (קו תחתון)

8. אבחון רפואי ________________________________________________

9. אבחון סיעודי ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. סיבה ליצירת קשר:

דעתו של החולה על מצבו

תוצאה צפויה___________________________________________________

2. מקור המידע (קו תחתון):

מטופל, משפחה, רשומות רפואיות, צוות רפואי, מקורות אחרים

_____________________________________________________________

יכולת המטופל להגיש מועמדות: כן לא

דיבור (קו תחתון): רגיל, נעדר, מופרע

ראייה: תקינה, נעדרת, מופחתת

שמיעה: תקינה, נעדרת, ירדה

3. תלונות המטופל: כרגע __________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. היסטוריה רפואית:

12. מתי זה התחיל

13. איך זה התחיל

14. איך זה הלך

15. מחקר מתמשך

16. טיפול, יעילותו

5. סיפור חיים:

17. תנאים בהם גדל, התפתח (תנאי מחייה) __________________________________________________________

18. תנאי עבודה, סכנות תעסוקתיות, סביבה __________________

19. מחלות עבר, ניתוחים ____________________________

20. היסטוריה גינקולוגית (התחלת הווסת ______, מחזוריות ______, כאב, ריבוי ___________, משך __________, מחזור אחרון __________, הריון ___________, הפלות ___________)

21. היסטוריה אלרגית:

חוסר סובלנות למזון

אי סבילות לסמים __________________________________

אי סבילות לכימיקלים ביתיים _______________________________

22. מאפיינים תזונתיים (מה הוא מעדיף) _________________________

23. האם המטופל מעשן (מגיל כמה, כמה ביום _________________)

24. יחס לאלכוהול (קו תחתון): אינו משתמש, מתון, מוגזם

25. דרך חיים (תרבות, אמונות, בידור, בילוי, ערכי מוסר) ____________________________________________________

26. תורשה (נוכחות של המחלות הבאות בקרב קרובי דם:

סוכרת, לחץ דם גבוה, מחלות לב, שבץ מוחי, השמנת יתר, שחפת, דימומים, אנמיה, אלרגיות, סרטן, מחלת קיבה, מחלת כליות ועוד. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________

6. מחקר אובייקטיבי (הדגש על פי המתאים):

1. תודעה: ברורה, מבולבלת, נעדרת

2. התנהגות: נאותה, לא מספקת

3. מצב רוח: רגוע, עצוב, מסוגר, כועס, אחר ___________________________________________________________________

4. מיקום במיטה: אקטיבי, פסיבי, מאולץ

7. טמפרטורה

8. מצב העור והריריות: טורגור, לחות

צבע (היפרמיה, חיוורון, ציאנוזה, צהבת)

פגמים (פצעי לחץ)

9. מצב הלוע:

נפיחות כן לא

היפרמיה כן לא

נוכחות של פשיטות כן לא

10. נפיחות של רקמות רכות כן לא

עד אמצע הצוואר

לעצם הבריח

מתחת לעצם הבריח

11. מצב בלוטות הלימפה:

כואב כן לא

מולחם לרקמות הבסיסיות כן לא

שינה עור מעל בלוטות הלימפה כן לא

מערכת השלד והשרירים:

עיוות שלד (כן, לא)

עיוות מפרק (כן, לא)

ניוון שרירים (כן, לא)

חוזק שריר _____

עור באזור המפרקים (היפרמי) כן לא

מערכת נשימה:

נושם עמוק

נשימה קצבית

אופי קוצר נשימה (נשיפה, השראה, טיול מעורב)

טיול בחזה

27. סימטריה

28. שיעול (כן, לא)

29. כיח (מוגלתי, מדמם, סרוסי)

30. ריח (ספציפי) (כן, לא)

שמיעת הריאות:

31. נשימה: שלפוחית, קשה

32. רעש חיכוך פלאורלי כן לא

33. קריפיטוס כן לא

כלי הקשה בחזה:

34. גבולות הריאות נעקרים ____________________

35. נוכחות נוזל כן לא ____________________

מערכת הלב וכלי הדם:

דופק (תדירות, מתח, קצב, מילוי, סימטריה)

הדופק מתאים ל-T 0 (כן, לא)

לחץ דם בשתי הזרועות: שמאל _________ ימין ___________

ניחוש הלב:

גוונים: ברורים, עמומים, חירשים

רעש: נוכחות, היעדר

מערכת עיכול:

תיאבון: רגיל, מופחת, לא

בליעה: רגילה, קשה

שיניים נשלפות, שיניים תותבות (כן, לא)

מצופה לשון (כן, לא)

הקאות הקשורות למזון (כן, לא)

אופי ההקאה (זיהומים: דם, ריר, מיימת)

שופע, מימי, דל (קו תחתון לפי המתאים)

נוכחות של זיהומים פתולוגיים (ליחה, מוגלה, דם)

צורה קבועה

עלייה בנפח: גזים, מיימת

אסימטרי (כן, לא)

כאב במישוש: באזור האפיגסטרי, בכל הבטן,

סביב הטבור, באזור הכסל, שמאל, ימין

מתח שרירים

מערכת השתן:

מתן שתן: רגיל, קשה, כואב

תכופות, מופרעות, אנוריה, דומיננטיות של שעות היום על פני הלילה _____________________________________________________

צבע שתן: רגיל, השתנה (המטוריה, "מפולות בשר", בירה)

משתן יומי ______________

שְׁקִיפוּת

מערכת האנדוקרינית:

סוג שיער: זכר, נקבה

הפצה של שומן תת עורי: זכר, נקבה

הגדלה גלויה של בלוטת התריס (כן, לא)

סימנים של אקרומגליה (כן, לא)

סימפטום עיניים __________________

אקסופטלמוס __________________________

מערכת עצבים:

שינה: רגילה, נדודי שינה, חסרי מנוחה

רעד (כן, לא)

הפרעת הליכה (כן, לא)

paresis, שיתוק (כן, לא)

נרגש, מעוכב (סימון תחתון לפי המתאים)

סקר סוציולוגי:

רווק, נשוי: מספר ילדים _______

איברי המין (מערכת הרבייה)

איברי המין (בדיקה חיצונית)

בלוטות החלב: עיוות

אסימטריה (כן, לא)

דפורמציה (כן, לא)

הפרשת פטמות (כן, לא)

תכנית לימודי מעבדה ומכשירים

בעיות:			תִכנוּן	יישום
אמיתי	טווח קצר	טווח ארוך
	הכאב יחלוף 30 דקות לאחר נטילת התרופה נוגדת העוויתות, המטופל לא יוטרד מכאב	המטופל לא יהיה מוטרד מכאב לפני השחרור	לנהל שיחה עם המטופל, הקפדה על מרשמי הרופא, דיאטה.	המטופל מציית וממלא את כל מרשמי הרופא ומקפיד על דיאטה	הכאב נעלם, המטרה הושגה
חולשה (חולשה)	המצב ישתפר כמה שעות לאחר שהכאב יוסר	חולשה (חולשה) תיעלם על ידי פריקה	לנהל שיחה על הצורך לעמוד במנוחה במיטה, לארגן משטר רפואי ומגן, לעקוב אחר המרשמים של הרופא	ממלא את מרשמי הרופא, מספק גישה לאוויר צח (מאוורר את המחלקה 2 פעמים ביום), שומר על שקט פיזי ונפשי	חולשה (חולשה) חלפה, המטרה הושגה
דאגה לגבי התוצאה של המחלה (פחד)	הרגיע את המטופל	להחדיר למטופל אמון בתוצאה מוצלחת	תירגע, דבר על מחלתו, דרכי בדיקה, טיפול, דבר עם קרובי משפחה, שותפים לדירה	היא הניחה את המטופל לעצמה, שיבחה, אמרה שהכל יהיה בסדר, דיברה על היתרונות של הרופא המטפל שלו. הסביר את אופי הטיפול. אמר לקרובים שהוא צריך את תמיכתם	החולה רגוע ומאמין בתוצאה מוצלחת של המחלה, המטרה הושגה
תת תזונה (תיאבון מופחת)	התיאבון משתפר עם הדיאטה	תיאבון להשתפר להפרשות בזמן דיאטה	דברו על תזונה נכונה, דיאטה, יעילות הדיאטה	מקפיד על דיאטה, יודע את יעילות הדיאטה	התיאבון השתפר, המטרה הושגה

הערכת השפעת התרופות

מוצר תרופתי		מנגנון פעולה	התוויות נגד	נצפה טיפולי	תופעות לוואי אפשריות בחולה		תופעות לוואי נראו בחולה		תופעות לוואי אפשריות עם אחות
כרטיסייה. מטרונידזולימטרונידזול	0.5 №10, ½ טבליה 2 פעמים ביום עם הארוחות.	תרופה אנטי-פרוטוזואאלית ואנטי-מיקרוביאלית	רגישות יתר, לויקופניה, אי ספיקת כליות/כבד.		שלשולים, אובדן תיאבון, בחילות, הקאות, קוליק במעיים, עצירות, נדודי שינה, כאבי ראש, עוויתות, חום				אַלֶרגִיָה
כרטיסייה. רניטידינירניטידין	0.15 №20 1 טבליה 2 פעמים ביום.	חוסם של קולטני H2-Histamine דור שני.	רגישות יתר, אי ספיקת כליות ו/או כבד		בחילות, התקרחות, סחרחורת, עייפות, נמנום				אַלֶרגִיָה
כרטיסייה. ללא ספאלא-שפא	0.04 № 20 1 טבליה 2 פעמים ביום	נוגד עוויתות	רגישות יתר, אי ספיקת כבד וכליות חמורה		כאב ראש, סחרחורת, נדודי שינה. דפיקות לב, ירידה בלחץ הדם.				אַלֶרגִיָה
כרטיסייה. אלוכולוםאלוהול	מס' 30, 1 טבליה 3 פעמים ביום	חומר כולרטי, מפחית את תהליכי הריקבון והתסיסה במעיים.	דלקת בכיס המרה, צהבת חסימתית, דלקת כבד חריפה, כיב פפטי בקיבה ובתריסריון	משפר את תפקוד ההפרשה של תאי הכבד, מגביר באופן רפלקסיבי את הפעילות ההפרשה והמוטורית של מערכת העיכול.	שלשול, תגובות אלרגיות.				אַלֶרגִיָה
כרטיסייה. Praziquanteliפראזיקונטל	0.06 מס' 1, לאחר ארוחת הערב בשעה 22.00 המנה הראשונה היא 1.5 טבליות. המנה השנייה בשעה 02.00 - 1 טבליה. המנה השלישית - 06.00 - 1 טבליה.	תרופות אנטי-הלמינתיות	רגישות יתר לתרופה, ילדים מתחת לגיל 4 שנים, אי ספיקת כבד,		כאב ראש, סחרחורת, נמנום, מיאלגיה, כאבי בטן, בחילות, הקאות; חום, פריחה בעור				אַלֶרגִיָה
סוֹל. גלוקוסיתמיסה של גלוקוז	תמיסה לעירוי	משפר את התפקוד האנטי רעיל של הכבד, מרחיב את כלי הדם, מגביר את השתן.	היפרגליקמיה, סוכרת, אנוריה, היפונתרמיה.	משפר את חילוף החומרים		היפרגליקמיה, חום, היפרוולמיה, אי ספיקת חדר שמאל חריפה.			אַלֶרגִיָה
סוֹל. אסידיascorbiniciתמיסת חומצה אסקורבית	תמיסה של 5%-2 מ"ל לעירוי	בעל תכונות מפחיתות, משתתף בתהליכי חיזור, קרישת דם,	טרומבופלביטיס, נטייה לפקקת, סוכרת.		היפרגליקמיה, גלוקוזוריה, יתר לחץ דם עורקי.			אַלֶרגִיָה

המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה

האוניברסיטה הממלכתית לרפואה בסיביר

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

"מכללה רפואית-פרמצבטית"

היסטוריה של מקרי סיעוד.

(הַדְרָכָה)

"סיעוד ברפואת ילדים"

אבחון סיעודי: כאבים באזור האפיגסטרי, אובדן תיאבון (צרבת), חרדה מתוצאות המחלה (פחד), חולשה.

ביצוע - Nikolaeva A.S gr.81-02

נבדק על ידי המורה - רומניוק. ואני

טומסק-2013

שם המטופל:טימופייב יבגני אלכסנדרוביץ'

קוֹמָה:בַּעַל. גיל:בן 13

כתובתטומסק, רח' פרולטרסקאיה, 7

תאריך קבלה: 05,06,2013

תאריך שחרור:---

בילה במיטה - ימים:

הורים (שם, גיל, מקום עבודה):

אִמָא: Timofeeva Nadezhda Petrovna, בת 38, עקרת בית.

אַבָּא: טימופייב אלכסנדר סמנוביץ', בן 40, נהג דחפור.

תלונות: בקבלה- כאבים באזור האפיגסטרי המופיעים 30 דקות לאחר נטילת ארוחה עשירה ושומנית. הכאב נמשך מספר שעות, מקרין להיפוכונדריום הימני. כדי להקל על הכאב, המטופל נטל באופן עצמאי no-shpu, almagel ו- smecta, הכאב ירד במשך 40 דקות, ואז התגבר שוב. בחילה מתמדת, צרבת, גיהוקים באוויר, מרירות בפה, הקאות של מזון שנאכל. הקאות של הקלה והפחתת כאב לא הביאו.

בהווה:כאבים באזור האפיגסטרי, צרבת, אובדן תיאבון, חרדה מתוצאות המחלה (פחד), חולשה.

היסטוריה רפואית

מתי זה התחיל: לדברי המטופל, התלונות הללו ממערכת העיכול (כאבים באפיגסטריום, בחילות, צרבת, גיהוקים) נצפו במהלך השנתיים האחרונות. אכלתי דגי נהר הרבה פעמים.

איך זה התחיל: מחלה זו החלה בצורה חריפה. לאחר ארוחה כבדה הופיעו כאבי אפיגסטריים עזים, מלווים בבחילות, גיהוקים, צרבות וחולשה. הקאה אחת לא הביאה הקלה.

איך זה הלך: תוך 3 ימים הילד היה בבית, התלונות הללו לא פחתו. הקאות אירעו עוד 2 פעמים. כדי להקל על הכאב, הוא לקח smecta, no-shpu. תרופות אלו עזרו רק למשך 30-40 דקות, ואז הכאב התגבר שוב. המטופל פנה לרופא הילדים המחוזי ונשלח למרפאות של האוניברסיטה הממלכתית לרפואה בסיביר במחלקת הילדים עם אבחנה של אופיסטורכיאזיס כרונית, שלב החמרה, צורה קלינית.