מהי הפרה של הפונקציה הסטטודינמית בהליכה. הפרעה בתפקוד המפרקים. "הלשכה הפדרלית למומחיות רפואית וחברתית"

· הפרות קלות:

1. ירידה בכוח השרירים עד 4 נקודות עם מגוון שלם של תנועות פעילות;

2. קיצור הגפה ב-2-4 ס"מ;

3. היפוטרופיה של שרירים עד 5% מהתשלום;

4. עלייה קלה בטונוס (עם שיתוק מוחין) לפי הסוג הספסטי, חוסר קואורדינציה של תנועות בצורה ההיפר-קינטית, שאינן משפיעות באופן משמעותי על דפוס ההליכה;

5. מבחינה אלקטרומיוגרפית, ירידה בפעילות המשולבת (סה"כ) במהלך ההליכה ב-10-25%.

· הפרות מתונות:

מתגלים קשיים בתנועה עצמאית, משך ההליכה ללא עייפות מוגבל, זמן ההליכה גדל, הנובע מכך

1. ירידה מתונה (עד 3 נקודות) בכוח השריר (עד 3 נקודות לגלוטאלי ולגסטרוקנמיוס);

2. היפוטרופיה של שרירים ב-5-9% מהתשלום;

3. הגבלת משרעת התנועות הפעילות במפרקי הירך, הברך והקרסול (15-20°);

4. עלייה מתונה בטונוס השרירים מסוג ספסטי או תת לחץ דם בשרירים עם התקנות פתולוגיות (פלקציה, אקסטנסור, אדדוקטור) במפרקים בזמן אנכיזציה והליכה, חוסר קוורדינציה של תנועות בצורה ההיפר-קינטית, אך עם אפשרות להישען על גפה ללא התקני עזר;

5. ירידה (חלוקה מחדש) של הפעילות הביו-אלקטרית של השרירים בהליכה ב-25-50%;

6. ירידה מתונה (ב-30-40%) באורך הצעד, בקצב ההליכה ובמקדם הקצב;

7. נוכחות קיצור של הגפה מ-4 ל-6 ס"מ, כשל של מערכת האוסטיאוארטיקולרית, המחייב שימוש במכשירים אורטופדיים מיוחדים המשפרים את היכולות הסטטו-דינמיות של הגפה הפגועה.

עם פגיעה תפקודית בינונית אפשרית תמיכה נוספת על מקל.

· הפרות חמורות.

עם הפרעות תפקודיות בולטות של הליכה, ככלל, זה אפשרי או עם עזרה חיצונית או עם שימוש במכשירים אורטופדיים מיוחדים, אשר נובע:

קיצור הגפה ב-7-9 ס"מ;

הגבלה של תנועות פעילות במפרקי הירך (7-10%), הברך (8-12%), הקרסול (6-8%) עם ירידה בולטת בחוזק השרירים עד 2 נקודות;

עלייה בולטת (או ירידה בפארזה רפוי) של הטונוס, המובילה לעמדות ועיוותים פתולוגיים (פלקציה, כפיפה-חטיפה או התכווצות של מפרק הירך מעל (15-20 מעלות), פושט בזווית של מעל 160 מעלות, כיפוף -התכווצות מתיחה של מפרק הברך מעל 30°, אנקילוזיס של מפרק הברך במצב אכזרי של varus, valgus מעל 20-25°, עיוות equinus של כף הרגל בזווית של מעל 120°, עיוות calcaneal של כף הרגל זווית של פחות מ-85°), אי קוורדינציה חמורה בהיפרקינזיס. יכולת הליכה באמצעות מכשירים אורטופדיים מורכבים ותמיכה נוספת על קביים, "הליכונים" או בעזרת עזרה מבחוץ.

· ירידה בפעילות הביו-חשמלית במהלך ההליכה ביותר מ-55-75%, ירידה באורך הצעד ביותר מ-50-60%, קצב הליכה ביותר מ-70%, מקדם קצב ביותר מ-40-50%.

· ליקויים משמעותיים.

עם חוסר תפקוד בולט באופן משמעותי שנגרם על ידי שיתוק רפוי או ספסטי, התכווצויות משמעותיות (מעל 50-60 מעלות) של המפרקים, אנקילוזיס שלהם בתנוחות מרושעות, אנכיזציה של המטופל והליכה עצמאית עם עזרה חיצונית ושימוש בתותבות מודרניות הוא בלתי אפשרי. ביצוע מחקרים אלקטרומיוגרפיים וביומכניים אינו מומלץ.

הפרת הליכה בתפקוד לקוי של המערכות האפרנטיות

הפרעות הליכה יכולות להיגרם מהפרעה של רגישות עמוקה (אטקסיה רגישה), הפרעות וסטיבולריות (אטקסיה וסטיבולרית), ליקוי ראייה.

• אטקסיה רגישה נגרמת מחוסר מידע על מיקומו של הגוף במרחב ועל תכונות המישור שלאורכו הולך האדם. גרסה זו של אטקסיה עשויה להיות קשורה לפולינוירופתיות הגורמות לנזק מפוזר לסיבי עצב היקפיים הנושאים אפקטיביות פרופריוספטיבית לחוט השדרה, או לעמודים האחוריים של חוט השדרה, שבהם עולים סיבי חושים עמוקים אל המוח. חולה עם אטקסיה רגישה הולך בזהירות, לאט, פושט מעט את רגליו, מנסה לשלוט על כל צעד בראייתו, מרים את רגליו גבוה ומרגיש "כרית צמר גפן" מתחת לרגליו, מוריד את רגלו עם כל הסוליה אל הרגליים. רצפה ("הליכת הטבעת") בכוח. מאפיינים בולטים של אטקסיה רגישה הם הידרדרות ההליכה בחושך, זיהוי הפרות של רגישות עמוקה במהלך הבדיקה, וחוסר היציבות המוגבר בעמדת רומברג בעת עצימת העיניים.
• אטקסיה וסטיבולרית בדרך כלל מלווה נגע של המנגנון הוסטיבולרי של האוזן הפנימית או העצב הוסטיבולרי (וסטיבולופתיה היקפית), לעתים רחוקות יותר - מבנים וסטיבולריים גזעיים. זה מלווה בדרך כלל בסחרחורת מערכתית, סחרחורת, בחילות או הקאות, ניסטגמוס, אובדן שמיעה וטינטון. חומרת האטקסיה עולה עם שינוי במיקום הראש והגו, מפנה את העיניים. המטופלים נמנעים מתנועות פתאומיות של הראש ומשנים בזהירות את תנוחת הגוף. במקרים מסוימים, יש נטייה ליפול לכיוון המבוך הפגוע.
• הפרעת הליכה עם לקות ראייה (אטקסיה חזותית) אינה ספציפית. ההליכה במקרה זה יכולה להיקרא זהירה, לא בטוחה.
• לפעמים משולבים נגעים של איברי חישה שונים, ואם ההפרעה של כל אחד מהם קטנה מכדי לגרום להפרעות הליכה משמעותיות, אז בשילוב זה עם זה, ולפעמים עם הפרעות שרירים ושלד, הם עלולים לגרום להפרעה משולבת בהליכה (אי ספיקה רב חושית). ).

הפרעות הליכה בהפרעות תנועה

הפרעות הליכה יכולות ללוות הפרעות תנועה המתרחשות במחלות של השרירים, העצבים ההיקפיים, שורשי עמוד השדרה, דרכי הפירמידה, המוח הקטן וגרעיני הבסיס. הסיבות המיידיות להפרעות הליכה יכולות להיות חולשת שרירים (לדוגמה, עם מיופתיות), שיתוק רפוי (עם פולינורופתיות, רדיקולופתיה, נגעים בחוט השדרה), נוקשות כתוצאה מפעילות פתולוגית של נוירונים מוטוריים היקפיים (עם נוירומיוטוניה, תסמונת אדם נוקשה וכו'. ), תסמונת פירמידלית (שיתוק ספסטי), אטקסיה מוחית, היפוקינזיה ונוקשות (עם פרקינסוניזם), היפרקינזיס חוץ-פירמידלי.

הפרעות הליכה עם חולשת שרירים ושיתוק רפוי

נגעי שרירים ראשוניים גורמים לרוב לחולשה סימטרית בגפיים הפרוקסימליות, בעוד ההליכה הופכת לשכשך ("ברווז"), הקשור ישירות לחולשת שרירי העכוז, שאינם מסוגלים לקבע את האגן כאשר הרגל הנגדית נעה קדימה. לפגיעה במערכת העצבים ההיקפית (לדוגמה, עם פולינוירופתיה), פרזיס של הגפיים הדיסטליות אופייני יותר, כתוצאה מכך כפות הרגליים תלויות למטה והמטופל נאלץ להרים אותן גבוה כדי לא להיתפס על הרצפה. . בעת הורדת הרגל, כף הרגל טופחת על הרצפה (צעד, או הליכת "זין"). עם התבוסה של הגדלה המותנית של חוט השדרה, שורשי המותניים העליונים, מקלעת המותני וכמה עצבים, תיתכן חולשה גם בגפיים הפרוקסימליות, שתתבטא גם בהליכה נדנדה.

הפרעות הליכה בשיתוק ספסטי

מאפייני ההליכה בהליכה ספסטית (הליכה ספסטית) הנגרמת על ידי פגיעה בדרכי הפירמידה ברמת המוח או חוט השדרה מוסברות על ידי הדומיננטיות של הטונוס של שרירי המתח, וכתוצאה מכך הרגל מורחבת ב מפרקי הברך והקרסול ולכן מוארכים. עם hemiparesis, עקב התקנת האקסטנסורית של הרגל, המטופל נאלץ, בהבאת הרגל קדימה, לבצע איתה תנועת תנופה בצורת חצי עיגול, בעוד הגוף נוטה מעט בכיוון ההפוך (Wernicke-Mann gait ). עם paraparesis ספסטי תחתון, המטופל הולך לאט, על בהונות, מצליב את רגליו (עקב עלייה בטונוס של שרירי האדוקטור של הירכיים). הוא צריך לנענע את עצמו כדי לעשות צעד אחד אחרי השני. ההליכה נעשית מתוחה, איטית. הפרעה בהליכה בשיתוק ספסטי תלויה הן בחומרת הפאראזיס והן במידת הספסטיות. אחת הסיבות השכיחות להליכה ספסטית בקרב קשישים היא מיאלופתיה ספונדילוגנית בצוואר הרחם. בנוסף, זה אפשרי עם שבץ מוחי, גידולים, פגיעה מוחית טראומטית, שיתוק מוחין, מחלות demyelinating, paraparesis ספסטי תורשתי, מיאלוזיס פוניקולרי.

הפרעות הליכה בפרקינסוניזם

הפרעות הליכה בפרקינסוניזם קשורות בעיקר להיפוקינזיה וחוסר יציבות יציבה. קושי בהליכה, ירידה במהירותה וירידה באורך הצעד (מיקרובזיה) אופייניים במיוחד לפרקינסוניזם. ירידה בגובה הצעד גורמת לדשדוש. אזור התמיכה במהלך ההליכה נשאר לרוב נורמלי, אך לפעמים יורד או מעט עולה. במחלת פרקינסון, עקב דומיננטיות של הטונוס בשרירי ההפרכה (פלקציה), נוצרת "תנוחת מועמד" אופיינית, המאופיינת בהטיה קדימה של הראש והגו, כיפוף קל במפרקי הברך והירכיים, אדוקציה של הזרועות והמותניים. הידיים נלחצות לגוף ואינן משתתפות בהליכה (אצ'ירוקינזיס).

בשלב המתקדם של מחלת פרקינסון, לעיתים קרובות מציינים את תופעת ההקפאה - חסימה פתאומית קצרת טווח (לרוב בין 1 ל-10 שניות) של התנועה המתמשכת. הקפאות יכולות להיות מוחלטות או יחסיות. הקפאה מוחלטת מאופיינת בהפסקת התנועה של הגפיים התחתונות (כפות הרגליים "נדבקות לרצפה"), כתוצאה מכך המטופל אינו יכול לזוז. הקפאה יחסית מאופיינת בקיצור פתאומי של אורך הצעד עם מעבר לצעד קצר מאוד, מדשדש או רקיעת רגליים במקום. אם הגוף ממשיך לנוע קדימה בגלל האינרציה, קיים איום של נפילה. הקפאה מתרחשת לרוב ברגע המעבר מתוכנית הליכה אחת לאחרת: בתחילת ההליכה ("עיכוב התחלה"), בעת פנייה, התגברות על מכשול, למשל, סף, מעבר דרך דלת או פתח צר, מול דלת מעלית, בכניסה למדרגות נעות, צעקות פתאומיות וכו'. לרוב, הקפאה מתפתחת על רקע היחלשות השפעתן של תרופות לבודופה (בתקופת ה"כבוי"), אולם עם הזמן, אצל חלק מהחולים הן מתחילות להופיע במהלך תקופת ה"הדלקה", לעיתים מחמירות על ידי מוגזם מנה של לבודופה. מטופלים מסוגלים להתגבר על הקפאה על ידי דריכה מעל מכשול, ביצוע תנועה חריגה (למשל, ריקוד), או פשוט צעד הצידה. עם זאת, חולים רבים עם הקפאה מפתחים פחד מנפילה שגורם להם להגביל באופן דרסטי את הפעילות היומיומית שלהם.

בשלב המאוחר של מחלת פרקינסון יכולה להתפתח וריאנט נוסף של הפרעת הליכה אפיזודית - הליכה קצוצה. במקרה זה, היכולת לשמור על מרכז הכובד של הגוף בתוך אזור התמיכה נפגעת, כתוצאה מכך, הגוף זז קדימה, ועל מנת לשמור על שיווי משקל ולהימנע מנפילה, מטופלים מנסים "לתפוס" למעלה" עם מרכז הכובד של הגוף, נאלצים להאיץ (הנעה) ועלולים לעבור באופן לא רצוני לצעד ריצה קצר מהיר. הנטייה לקפוא, לכתוש, להנעה, לנפילות קשורה לשונות מוגברת באורך הצעד ולחומרת הליקוי הקוגניטיבי, במיוחד מהסוג הפרונטלי.

ביצוע מטלות קוגניטיביות ואפילו סתם דיבור תוך כדי הליכה (מטלה כפולה), במיוחד בשלב מאוחר של המחלה בחולים עם ליקוי קוגניטיבי, מביא לעצירה בתנועה - הדבר מעיד לא רק על ליקוי מסוים בתפקודים קוגניטיביים, אלא גם על כך שהם מעורבים בפיצוי של הפגם הסטאטולוקומוטורי (בנוסף, זה משקף את הדפוס הכללי הגלום במחלת פרקינסון: מתוך 2 פעולות המיושמות בו זמנית, אחת האוטומטית יותר מבוצעת גרוע יותר). הפסקת הליכה תוך כדי ניסיון לבצע פעילות שנייה במקביל מנבאת סיכון מוגבר לנפילות.

עבור רוב האנשים עם מחלת פרקינסון, ניתן לשפר את ההליכה באמצעות רמזים חזותיים (למשל, פסים מנוגדים צבועים על הרצפה) או רמזים שמיעתיים (פקודות קצביות או צליל של מטרונום). יחד עם זאת, מציינת עלייה משמעותית באורך הצעד כשהיא מתקרבת לערכים נורמליים, אך מהירות ההליכה עולה רק ב-10-30%, בעיקר עקב ירידה בתדירות הצעדים, המשקפת את הליקוי בתכנות המוטורי. שיפור בהליכה עם גירויים חיצוניים עשוי להיות תלוי בהפעלה של מערכות המערבות את המוח הקטן והקורטקס הפרה-מוטורי ומפצות על תפקוד לקוי של הגרעינים הבסיסיים ושל הקורטקס המוטורי המשלים הקשור.

בניוון רב-מערכתי (ניוון רב-מערכתי, שיתוק על-גרעיני פרוגרסיבי, ניוון קורטיקובזאלי ועוד), הפרעות הליכה בולטות עם התקשות ונפילות מתרחשות בשלב מוקדם יותר מאשר במחלת פרקינסון. במחלות אלו, כמו גם בשלב המאוחר של מחלת פרקינסון (אולי, כאשר נוירונים כולינרגיים בגרעין הפדונקולופונטין מתנוונים), הפרעות הליכה הקשורות לתסמונת פרקינסוניזם מלוות לרוב בסימנים של דיסבסיה חזיתית, ובשיתוק על-גרעיני מתקדם, אסטזיה תת-קורטיקלית. .

הפרעות הליכה בדיסטוניה שרירית

הליכה דיסטונית שכיחה במיוחד בחולים עם דיסטוניה כללית אידיופטית. התסמין הראשון של דיסטוניה מוכללת הוא בדרך כלל דיסטוניה של כף הרגל, המאופיינת בכיפוף כף הרגל, תנופת כף הרגל והרחבה טוניקית של הבוהן הגדולה המופיעה ומוחמרת בהליכה. לאחר מכן, היפרקינזיס מתכללת בהדרגה, ומתפשטת אל השרירים הציריים והגפיים העליונות. תוארו מקרים של דיסטוניה סגמנטלית, הכוללים בעיקר את שרירי תא המטען והגפיים הפרוקסימליות, המתבטאת בהטיה חדה קדימה של תא המטען (קמפטוקורמיה דיסטונית). בעת שימוש במחוות מתקנות, כמו גם בעת ריצה, שחייה, הליכה לאחור או תנאי הליכה חריגים אחרים, היפרקינזיס דיסטוני עשוי לרדת. הבחירה וההתחלה של סינרגיות יציבה ותנועתיות בחולים עם דיסטוניה נשמרות, אך ביצוען לקוי עקב סלקטיביות לקויה של מעורבות השרירים.

הפרעות הליכה כוריאה

בכוריאה, תנועות רגילות נקטעות לעתים קרובות על ידי זרם של עוויתות כאוטיות מהירות המערבות את תא המטען והגפיים. בזמן הליכה, הרגליים עלולות להתכופף לפתע בברכיים או להתרומם. ניסיונו של המטופל לתת לעוויתות הכוריאיות מראה של תנועות מועילות שרירותיות מוביל להליכה אמנותית "רוקדת". מנסים לשמור על שיווי משקל, חולים לפעמים הולכים לאט יותר, רגליים מרווחות. הבחירה וההתחלה של סינרגיות יציבה ותנועתיות נשמרות ברוב החולים, אך ביצוען קשה עקב הטלת תנועות לא רצוניות. במחלת הנטינגטון, בנוסף, מתגלים מרכיבים של פרקינסוניזם וחוסר תפקוד חזיתי, המובילים להפרה של סינרגיה יציבה, ירידה באורך הצעד, מהירות ההליכה וחוסר קואורדינציה.

הפרעות הליכה בהיפרקינזיס אחרות

עם מיוקלונוס פעולה, שיווי המשקל וההליכה מופרעים בחדות עקב עוויתות מסיביות או השבתות קצרות טווח של טונוס השרירים המתרחשות כאשר אתה מנסה להישען על הרגליים. רעד אורתוסטטי במצב זקוף מסומן בתנודות בתדירות גבוהה בשרירי תא המטען והגפיים התחתונות, המפריעות לשמירה על שיווי המשקל, אך נעלמות בהליכה, אולם התחלת ההליכה עלולה להיות קשה. כשליש מהחולים עם רעד חיוני מראים חוסר יציבות בהליכה בטנדם, מה שמגביל את הפעילויות היומיומיות ועלול לשקף תפקוד לקוי של המוח הקטן. שינויים מוזרים בהליכה תוארו בדסקינזיה מאוחרת המסבכת תרופות אנטי פסיכוטיות.

הפרעות הליכה באטקסיה מוחית

מאפיין אופייני לאטקסיה מוחית הוא עלייה באזור התמיכה הן בעמידה והן בהליכה. לעתים קרובות נצפה נדנדה בכיוונים לרוחב ואנטטרופוסטריורי. במקרים חמורים, בהליכה, ולעתים קרובות במנוחה, נצפים תנודות קצביות של הראש והגו (טיטובציה). הצעדים אינם אחידים הן באורך והן בכיוון, אך בממוצע אורך ותדירות הצעדים פוחתים. לביטול השליטה החזותית (עצימת העיניים) יש השפעה מועטה על חומרת הפרעות התיאום. לסינרגיות יציבה יש חביון וארגון זמני נורמלי, אבל המשרעת שלהן מוגזמת, כך שהמטופלים עלולים ליפול בכיוון ההפוך מהמקום שבו הם סטו במקור. ניתן לזהות אטקסיה מוחית קלה עם הליכה טנדם. הפרעות הליכה וסינרגיה יציבה מתבטאות בעיקר בנגעים של המבנים החציוניים של המוח הקטן, בעוד שחוסר קואורדינציה בגפיים יכול לבוא לידי ביטוי מינימלי.

הסיבה לאטקסיה מוחית יכולה להיות ניוון מוחין, גידולים, תסמונת פרנאופלסטית, תת פעילות בלוטת התריס וכו'.

ניתן לשלב ספסטיות ברגליים ואטקסיה מוחית (הליכה ספסטית-אטקטית), הנצפית לעיתים קרובות בטרשת נפוצה או אנומליות גולגולתיות.

הפרעות הליכה אינטגרטיביות (ראשוניות).

הפרעות הליכה אינטגרטיביות (ראשוניות) (הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר) מתרחשות לרוב בגיל מבוגר ואינן קשורות להפרעות מוטוריות או תחושתיות אחרות. הם יכולים להיגרם על ידי פגיעה בחלקים שונים של המעגל המוטורי הקורטיקלי-תת-קורטיקלי (קליפת המוח הקדמית, גרעיני הבסיס, התלמוס), קשרים חזיתיים-מוחיים, וכן מערכות גזע-עמוד השדרה ומבנים לימביים הקשורים אליהם באופן תפקודי. התבוסה של קישורים שונים של מעגלים אלה במקרים מסוימים עלולה להוביל לדומיננטיות של חוסר איזון עם היעדר או חוסר התאמה של סינרגיות יציבה, במקרים אחרים - לדומיננטיות של הפרות של ייזום ותחזוקה של הליכה. עם זאת, לרוב נצפה שילוב של שני סוגי ההפרעות בפרופורציות שונות. לעניין זה, הקצאת תסמונות אינדיבידואליות במסגרת הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר מותנית, שכן הגבולות ביניהן אינם ברורים דיים, ועם התקדמות המחלה עלולה אחת התסמונות לעבור לאחרת. יתרה מכך, במחלות רבות, הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר מונחות על גבי תסמונות ברמה נמוכה ובינונית, מה שמסבך מאוד את התמונה הכוללת של הפרעות תנועה. עם זאת, הפרדה כזו של תסמונות אינדיבידואליות מוצדקת מנקודת מבט מעשית, שכן היא מאפשרת שימת דגש על המנגנון המוביל של הפרעות הליכה.

הפרעות הליכה אינטגרטיביות משתנות הרבה יותר ותלויות במצב, תכונות פני השטח, גורמים רגשיים וקוגניטיביים מאשר הפרעות ברמה נמוכה ובינונית. הם פחות ניתנים לתיקון בשל מנגנוני פיצוי, שחוסר ההתאמה שלהם הוא בדיוק התכונה האופיינית להם. מחלות המתבטאות בהפרעות אינטגרטיביות של הליכה

קבוצת מחלות	נוזולוגיה
נגעים כלי דם של המוח	שבץ איסכמי ודימומי עם פגיעה באונות הקדמיות, בגרעיני הבסיס, במוח האמצעי או בקשרים ביניהם. אנצפלופתיה דיסקולטורית (נגע איסכמי מפוזר של חומר לבן, מצב לאקונרי)
מחלות ניוון עצביות	שיתוק על-גרעיני מתקדם, ניוון מערכתי מרובה, ניוון קורטיקובאזאלי, דמנציה עם גופי לואי, מחלת פרקינסון (שלב מאוחר), דמנציות פרונטו-טמפורליות, מחלת אלצהיימר, צורה נעורים של מחלת הנטינגטון, ניוון הפטולנטיקולרי. דיסבסיות אידיופטיות
מחלות זיהומיות של מערכת העצבים המרכזית	מחלת קרויצפלד-יעקב, נוירוסיפיליס, אנצפלופתיה של HIV
מחלות אחרות	הידרוצפלוס נורמוטיסיבי. אנצפלופתיה היפוקסית. גידולים של לוקליזציה חזיתית ועמוקה

מקרים של הפרעות הליכה ברמה העליונה תוארו בעבר שוב ושוב בשמות שונים - "אפרקסיה בהליכה", "סטסיה-אבסיה", "אטקסיה חזיתית", "הליכה מגנטית", "פרקינסוניזם בפלג הגוף התחתון" וכו'. J.G. Nut et al. (1993) זיהו 5 תסמונות עיקריות של הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר: הליכה זהירה, הפרעת הליכה פרונטלית, הפרעת הליכה פרונטלית, הפרעת הליכה תת-קורטיקלית והפרעת התחלת הליכה מבודדת. ישנן 4 גרסאות של הפרעות הליכה אינטגרטיביות.

• דיסבסיה סנילי (מקביל ל"הליכה זהירה" לפי הסיווג של J.G. Nutt וחב').
• אסטזיה תת-קורטיקלית (מקבילה ל"חוסר איזון תת-קורטיקלי"),
• דיסבסיה פרונטלית (תת-קורטיקלית-פרונטלית) (המקבילה ל"הפרעת התחלת הליכה מבודדת" ו"הפרעת הליכה פרונטלית"),
• אסטזיה פרונטלית (מקבילה ל"חוסר איזון חזיתי").

דיסבסיה סנילי

דיסבסיה סנילי היא הסוג הנפוץ ביותר של הפרעת הליכה בקרב קשישים. הוא מאופיין בקיצור והאטה של ​​הצעד, חוסר ודאות בפנייה, עלייה מסוימת באזור התמיכה, חוסר יציבות קלה או בינונית, המתבטאת בבירור רק בעת סיבוב, דחיפה או עמידה על רגל אחת, וכן כאשר ההתייחסות החושית מוגבלת (לדוגמה, בעת עצימת עיניים). בעת הפנייה מופר הרצף הטבעי של התנועות, וכתוצאה מכך הן יכולות להתבצע על ידי כל הגוף (בלוק).בהליכה, הרגליים כפופות במקצת במפרקי הירך והברך, פלג הגוף העליון מוטה קדימה, מה שמגביר את היציבות.

באופן כללי, יש להתייחס לדיסבסיה סניליה כתגובה נאותה לסיכון הנתפס או האמיתי של נפילה. כך, למשל, אדם בריא הולך בכביש חלקלק או בחושך מוחלט, מפחד מהחלקה ואיבוד שיווי משקל. בגיל מבוגר, דיסבסיה מתרחשת כתגובה לירידה הקשורה לגיל ביכולת לשמור על איזון או להתאים סינרגיות לתכונות פני השטח. יחד עם זאת, הסינרגיה התנוחתית והתנועתית העיקרית נותרה ללא פגע, אך בשל יכולות פיזיות מוגבלות, הן אינן מנוצלות ביעילות כמו בעבר. כתופעה מפצה, ניתן להבחין בהפרעת הליכה מסוג זה במגוון מחלות המגבילות את יכולת התנועה או מגבירות את הסיכון לנפילות: נזק למפרקים, אי ספיקת לב חמורה, אנצפלופתיה, דמנציה ניוונית, אי ספיקה וסטיבולרית או רב חושית. כפחד אובססיבי מאיבוד שיווי משקל (סטסובזופוביה). בדיקה נוירולוגית לא מגלה תסמינים מוקדיים ברוב המקרים. מאחר שדיסבסיה סנלית נצפית לעיתים קרובות אצל קשישים בריאים, היא יכולה להיחשב כנורמת גיל אם היא לא מביאה להגבלת הפעילות היומיומית של החולה או לנפילות. יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שמידת ההגבלה של הפעילות היומיומית תלויה לרוב לא כל כך בפגם הנוירולוגי האמיתי, אלא בחומרת הפחד מנפילה.

בהתחשב באופי המפצה של דיסבסיה סנילי, ייחוס סוג זה של שינויים בהליכה לרמה הגבוהה ביותר, שמאופיינת רק באפשרויות הסתגלות מוגבלות, היא מותנית. דיסבסיה סנילי משקפת עלייה בתפקיד של שליטה מודעת ותפקודי מוח גבוהים יותר, במיוחד תשומת לב, בוויסות ההליכה. עם התפתחות דמנציה ופגיעה בקשב, עלולה להתרחש האטה נוספת בהליכה ואובדן יציבות, גם בהיעדר ליקויים מוטוריים ותחושתיים ראשוניים. דיסבסיה סנילית אפשרית לא רק אצל קשישים, אלא גם אצל אנשים צעירים יותר, מחברים רבים מאמינים שעדיף להשתמש במונח "הליכה זהירה".

אסטזיה תת-קורטיקלית

אסטזיה תת-קורטיקלית מאופיינת בהפרעה גסה של סינרגיה יציבה הנגרמת על ידי פגיעה בגרעיני הבסיס, המוח האמצעי או התלמוס. עקב סינרגיה יציבה לא מספקת, הליכה ועמידה קשים או בלתי אפשריים. כאשר מנסים לעמוד, מרכז הכובד אינו עובר למרכז התמיכה החדש, במקום זאת פלג הגוף העליון סוטה לאחור, מה שמוביל לנפילה על הגב. כאשר אינו מאוזן ללא תמיכה, החולה נופל כמו עץ ​​מנוסר. התסמונת עשויה להתבסס על הפרה של האוריינטציה של הגוף במרחב, עקב כך רפלקסים יציבה אינם מופעלים בזמן. התחלת ההליכה בחולים אינה קשה. גם אם חוסר יציבות חמור של היציבה הופכת הליכה עצמאית לבלתי אפשרית, עם תמיכה המטופל מסוגל לפסוע ואף ללכת, בעוד שכיוון וקצב הצעדים נשארים תקינים, מה שמעיד על הבטיחות היחסית של סינרגיות תנועתיות. כאשר המטופל שוכב או יושב ויש פחות ביקוש לשליטה ביציבה, המטופל יכול לבצע תנועות גפיים רגילות.

אסטזיה תת-קורטיקלית מתרחשת בצורה חריפה עם נגעים איסכמיים או דימומיים חד-צדדיים או דו-צדדיים של החלקים החיצוניים של הטגמנטום של המוח האמצעי והחלקים העליונים של הגשר, החלק העליון של הגרעין האחורי-צדדי של התלמוס והחומר הלבן הסמוך, הגרעינים הבסיסיים, כולל גלובוס פלידוס ופוטאמן. עם נגע חד צדדי של התלמוס או הגנגליונים הבסיסיים, כאשר מנסים לעמוד, ולעיתים אף בישיבה, החולה עלול לסטות וליפול לצד הנגדי או לאחור. עם נגע חד צדדי, התסמינים בדרך כלל נסוגים תוך מספר שבועות, אך עם נגע דו צדדי, הם מתמשכים יותר. ההתפתחות ההדרגתית של התסמונת נצפית עם שיתוק על-גרעיני מתקדם, נזק איסכמי מפוזר לחומר הלבן של ההמיספרות, הידרוצפלוס נורמוטי.

דיסבסיה פרונטלית (פרונטו-תת-קורטיקלית).

הפרעות הליכה ראשוניות בנגעים של מבנים תת-קורטיקליים (דיסבסיה תת-קורטיקלית) ואונות קדמיות (דיסבסיה פרונטלית) דומות מבחינה קלינית ופתוגנטית. למעשה, הם יכולים להיחשב כתסמונת יחידה. זה מוסבר על ידי העובדה שהאונות הקדמיות, הגרעינים הבסיסיים ומבנים מסוימים של המוח התיכון יוצרים מעגל רגולטורי יחיד, ואם הם פגומים או מנותקים (עקב מעורבות של מסלולים המחברים ביניהם בחומר הלבן של ההמיספרות) , הפרעות דומות יכולות להתרחש. מבחינה פנומנולוגית, דיסבסיה תת-קורטיקלית ופרונטלית מגוונות, מה שמוסבר במעורבות של תת-מערכות שונות המספקות היבטים שונים של הליכה ושמירה על שיווי משקל. בהקשר זה, ניתן להבחין במספר גרסאות קליניות עיקריות של דיסבסיה.

הראשוןהווריאציה מאופיינת בדומיננטיות של ליקויים בהתחלת ותחזוקה של פעולת התנועה בהיעדר הפרעות יציבה בולטות. כאשר מנסים להתחיל ללכת, רגליו של המטופל "צומחות" לרצפה. על מנת לעשות את הצעד הראשון, הם נאלצים לעבור מרגל לרגל במשך זמן רב או "להניף" את הגו והרגליים. הסינרגיות שבדרך כלל מספקות הנעה ומעבירות את מרכז הכובד של הגוף לרגל אחת (על מנת לשחרר את השנייה לתנופה) אינן יעילות לרוב. לאחר שהתגברו על הקשיים הראשוניים והמטופל בכל זאת זז ממקומו, הוא עושה כמה צעדי דשדוש קטנים או מסמן זמן, אך בהדרגה צעדיו נעשים בטוחים וארוכים יותר, וכפות רגליו יורדות בקלות רבה יותר מהרצפה. עם זאת, בעת פנייה, התגברות על מכשול, מעבר דרך פתח צר, המצריכים החלפת תוכנית מוטורית, עלולה להתרחש שוב הקפאה יחסית (דריסה) או מוחלטת, כאשר כפות הרגליים "צומחות" לפתע לרצפה. כמו במחלת פרקינסון, ניתן להתגבר על הקפאה על ידי דריכה על קב או מקל, על ידי ביצוע עקיפה (כגון הזזה הצידה), או על ידי שימוש בפקודות קצביות, ספירה בקול רם או מוזיקה קצבית (כגון צעדה).

שְׁנִיָהוריאנט דיסבסיה frontosubcortical תואמת את התיאור הקלאסי Marche a petit pasומאופיין בצעד דשדוש קצר שנשאר קבוע לאורך כל תקופת ההליכה, ללא עיכוב התחלה ניכר וללא נטייה לקפוא ככלל.

שתי האפשרויות המתוארות יכולות, ככל שהמחלה מתקדמת, להפוך ל שְׁלִישִׁי,הווריאציה השלמה והמורחבת ביותר של דיסבסיה פרונטו-סובקורטיקלית, שבה נצפה שילוב של התחלת הליכה לקויה והקפאה עם שינויים בולטים ומתמשכים יותר בדפוס ההליכה, חוסר יציבות תנוחה בינונית או חמורה. לעתים קרובות מציינים אסימטריה בהליכה: המטופל עושה צעד עם כף הרגל המובילה, ולאחר מכן מושך אליה את כף הרגל השנייה, לפעמים במספר צעדים, בעוד כף הרגל המובילה יכולה להשתנות, ואורך הצעדים יכול להיות משתנה מאוד. בעת פנייה והתגברות על מכשולים, קשיי ההליכה מתגברים בצורה חדה, ולכן החולה עלול שוב להתחיל לרקוע או לקפוא. הרגל התומכת יכולה להישאר במקומה בעוד הרגל השנייה עושה סדרה של צעדים קטנים.

מאופיין בשונות מוגברת של פרמטרי צעד, אובדן היכולת לווסת באופן שרירותי את מהירות ההליכה, אורך הצעד, גובה הרגל בהתאם לאופי המשטח או נסיבות אחרות. הפחד מנפילה המתרחש אצל רוב החולים הללו מחמיר את מגבלת הניידות. יחד עם זאת, בישיבה או בשכיבה, מטופלים כאלה מסוגלים לחקות הליכה. הפרעות מוטוריות אחרות עשויות להיעדר, אך במקרים מסוימים של דיסבסיה תת-קורטיקלית, ברדיקינזיה, דיסארטריה, פגיעה קוגניטיבית רגולטורית, הפרעות רגשיות (לאביליות רגשית, קהות השפעה, דיכאון). עם דיסבסיה חזיתית, בנוסף, דמנציה, הטלת שתן תכופה או בריחת שתן, תסמונת פסאודובולברית בולטת, סימנים פרונטאליים (פאראטוניה, רפלקס אחיזה), סימנים פירמידליים מתפתחים לעתים קרובות.

הליכה עם דיסבסיה קדמית ותת קורטיקלית דומה מאוד לפרקינסון. יחד עם זאת, אין ביטויים של פרקינסוניזם בפלג הגוף העליון עם דיסבסיה (הבעות הפנים נשארות בחיים, רק שלפעמים הן נחלשות על ידי אי ספיקה על-גרעינית נלווית של עצבי הפנים; תנועות הידיים בהליכה לא רק אינן פוחתות, אלא לפעמים הופכות עוד יותר אנרגטי, שכן בעזרתם החולה מנסה לאזן את הגוף ביחס למרכז הכובד שלו או להזיז את הרגליים "הדבוקות" לרצפה), לכן תסמונת זו נקראת "פרקינסוניזם בפלג הגוף התחתון". עם זאת, זה לא נכון, אלא פסאודו-פרקינסוניזם, שכן הוא מתרחש בהיעדר הסימפטומים העיקריים שלו - היפוקינזיה, נוקשות, רעד מנוחה. למרות ירידה משמעותית באורך הצעד, אזור התמיכה בדיסבסיה, בניגוד לפרקינסוניזם, אינו פוחת, אלא מתגבר, הגוף אינו נשען קדימה, אלא נשאר ישר. בנוסף, בניגוד לפרקינסוניזם, לעיתים קרובות נצפה סיבוב חיצוני של כפות הרגליים, מה שתורם לעלייה ביציבות המטופלים. יחד עם זאת, עם dysbasia, פרו-, retropulsion, שלב טחון הם הרבה פחות ציין. בניגוד לחולים במחלת פרקינסון, חולים עם דיסבסיה בישיבה או שכיבה מסוגלים לחקות הליכה מהירה.

המנגנון של פגיעה בתחילת ההליכה והקפאה בדיסבסיה קדמית ותת קורטיקלית נותר לא ברור. ד.ע. דני-בראון (Denny-Brown, 1946) סבר שההפרה של התחלת ההליכה נובעת מחוסר העכבות של רפלקס "האחיזה" הפרימיטיבי של כף הרגל. נתונים נוירו-פיזיולוגיים מודרניים מאפשרים לנו להתייחס להפרעות אלו כדי-אוטומציה של פעולה מוטורית הנגרמת על ידי ביטול ההשפעות המקלות היורדות מהמעגל החזיתי על מנגנוני התנועה הגזע-עמוד השדרה וחוסר תפקוד של גרעין הפדונקולופונטין, בעוד שהפרעות בשליטה על תנועות תא המטען יכולות לשחק. תפקיד מכריע.

דיסבסיה תת-קורטיקלית יכולה להתפתח עם מספר רב של שבץ תת-קורטיקלי או יחיד הכולל אזורים "אסטרטגיים" של המוח התיכון, גלובוס פלידוס או פוטמן ביחס לתפקודים תנועתיים, נגעים מפוזרים של החומר הלבן של ההמיספרות, מחלות ניווניות (שיתוק על-גרעיני מתקדם, ניוון רב-מערכתי וכו' .), אנצפלופתיה פוסט-היפוקסית, הידרוצפלוס נורמוטי, מחלות דה-מיילינציה. אוטמים קטנים בגבול המוח האמצעי וה-pons בהקרנה של גרעין הפדונקולופונטין עלולים לגרום להפרעות משולבות המשלבות סימנים של דיסבסיה תת-קורטיקלית ואסטזיה תת-קורטיקלית.

דיסבסיה חזיתית יכולה להתרחש עם נגעים דו-צדדיים של החלקים המדיאליים של האונות הקדמיות, במיוחד עם התקפי לב הנגרמים על ידי פקקת של העורק המוחי הקדמי, גידולים, המטומה תת-דוראלית, נגעים ניווניים של האונה הקדמית (לדוגמה, עם דמנציה חזיתית). התפתחות מוקדמת של הפרעות הליכה אופיינית יותר לדמנציה וסקולרית מאשר למחלת אלצהיימר. אף על פי כן, בשלב מתקדם של מחלת האלצהיימר, מתגלה דיסבסיה חזיתית בחלק ניכר מהחולים. באופן כללי, דיסבסיה חזיתית מתרחשת לרוב לא עם נזק מוחי מוקדי, אלא עם נזק מוחי מפוזר או רב-מוקדי, אשר מוסבר על ידי יתירות של מערכות ויסות הליכה המשלבות את האונות הקדמיות, הגנגליונים הבסיסיים, המוח הקטן ומבני הגזע.

השוואה של המאפיינים הקליניים של שינויים בהליכה ושיווי משקל עם נתוני MRI בחולים עם אנצפלופתיה לקויה במחזור הדם הראתה שהפרעות הליכה תלויות יותר בנזק לחלקים הקדמיים של ההמיספרות המוחיות (מידת הלוקואראיוזיס הקדמית, מידת ההתרחבות של המוח. קרניים קדמיות), והפרעות שיווי משקל - על חומרת לוקואראיוזיס בחלקים האחוריים של ההמיספרות המוחיות.המיספרות. נגעים באזורים האחוריים של המוח עשויים לכלול לא רק סיבים של המעגל המוטורי מהגרעין ה-ventrolateral הקדמי של התלמוס ועד לקורטקס המוטורי העזר, אלא גם סיבים רבים מהחלק האחורי של הגרעין ה-ventrolateral, המקבל הדבקה מהמוח הקטן. , מערכות ספינוטלאמיות וסטיבולריות ופרויקטים לקורטקס הפרה-מוטורי.

הפרעות הליכה קודמות לרוב להתפתחות דמנציה, משקפות שינויים בולטים יותר בחומר הלבן התת-קורטיקלי, במיוחד בחלקים העמוקים של האונות הקדמיות והפריאטליות, ונכות מהירה יותר של המטופל.

במקרים מסוימים, אפילו בדיקה יסודית אינה מגלה סיבות ברורות להפרעות הליכה מבודדות יחסית (דיסבסיה חזיתית "אידיופתית"). עם זאת, מעקב אחר חולים כאלה, ככלל, מאפשר לאבחן מחלה ניוונית כזו או אחרת. לדוגמה, מתואר על ידי A. Achiron et al. (1993) "הליכת התקשות מתקדמת ראשונית", שבה התחלת הליכה והקפאה היו הביטוי הדומיננטי, תסמינים אחרים נעדרו, תכשירי לבודופה לא היו יעילים והדמיית עצבים לא גילתה כל חריגות, נמצאה כחלק מתסמונת קלינית רחבה יותר של "אקינזיה טהורה עם הקפאה בהליכה", הכוללת גם היפופוניה ומיקרוגרפיה. בדיקה פתולוגית הראתה שתסמונת זו ברוב המקרים היא סוג של שיתוק על-גרעיני פרוגרסיבי.

אסטזיה חזיתית

עם אסטזיה חזיתית שולטות הפרעות בשמירה על שיווי המשקל. יחד עם זאת, גם סינרגיות יציבה וגם סינרגיות תנועתיות מושפעות קשות באסטזיה חזיתית. כאשר מנסים לקום, חולים עם אסטסיה חזיתית אינם מסוגלים להעביר את משקל הגוף לרגליהם, הם דוחפים בצורה גרועה מהרצפה ברגליהם, ואם עוזרים להם לקום, הם נופלים לאחור עקב רטרופולסיה. כאשר מנסים ללכת, רגליהם מצטלבות או רחבות מדי ואינן תומכות בגוף. במקרים קלים יותר, בשל העובדה שהמטופל אינו מסוגל לשלוט בתא המטען, לתאם את תנועות תא המטען והרגליים, להבטיח תזוזה ואיזון יעיל של מרכז הכובד של הגוף במהלך ההליכה, ההליכה הופכת לא תואמת, מוּזָר. אצל מטופלים רבים, התחלת ההליכה קשה מאוד, אך לעיתים היא אינה מופרעת. בעת הפניה, הרגליים עלולות להצטלב בשל העובדה שאחת מהן עושה תנועה, בעוד שהשנייה נשארת ללא תנועה, מה שעלול להוביל לנפילה. במקרים חמורים, עקב מיקום לא נכון של תא המטען, החולים לא רק שאינם מסוגלים ללכת ולעמוד, אלא גם אינם מסוגלים לשבת ללא תמיכה או לשנות תנוחה במיטה.

פרזיס, הפרעות תחושתיות, הפרעות חוץ-פירמידליות נעדרות או אינן בולטות עד כדי כך שמסבירות את הפרעות ההליכה והשיווי המשקל הללו. כתסמינים נוספים, מציינים התעוררות א-סימטרית של רפלקסים בגידים, תסמונת פסאודובולברית, היפוקינזיה בינונית, סימנים חזיתיים, אקופרקסיה, התמדה מוטורית ובריחת שתן. לכל החולים יש פגם קוגניטיבי בולט מהסוג הפרונטו-סאב-קורטיקלי, המגיע לרוב לדרגת דמנציה, שעלולה להחמיר הפרעות הליכה. הגורם לתסמונת יכול להיות הידרוצפלוס חמור, אוטמים לאקונריים מרובים ונגעים מפוזרים של החומר הלבן של ההמיספרות (עם אנצפלופתיה לקויה במחזור הדם), מוקדים איסכמיים או דימומיים באונות המצחיות, גידולים, מורסות של האונות הקדמיות, מחלות ניווניות המשפיעות על אונות קדמיות.

אסטזיה פרונטלית נחשבת לעיתים בטעות לאטקסיה מוחית, אך נגעים מוחיים אינם אופייניים לחציית רגליים בעת ניסיון ללכת, רטרופולסיה, סינרגיה יציבה לא מספקת או לא יעילה, ניסיונות מוזרים להתקדם וצעד דשדוש קטן. ההבדלים בין דיסבסיה חזיתית לאסטזיה חזיתית נקבעים בעיקר על ידי שיעור הפרעות היציבה. יתרה מכך, במספר חולים עם אסטזיה, היכולת לבצע תנועות סמליות בפקודה נפגעת באופן לא פרופורציונלי (לדוגמה, בשכיבה או בישיבה, סובב "אופניים" עם הרגליים או תאר עיגול ודמויות אחרות עם הרגליים. , עומדים בעמדת מתאגרף או שחיין, מחקים פגיעה בכדור או כתוש בדל סיגריה), לרוב אין מודעות לפגם ומנסה איכשהו לתקן אותו, מה שעשוי להעיד על האופי המעשי של הפרעת התנועה. ניתן להסביר הבדלים אלו על ידי העובדה שאסטסיה חזיתית קשורה לא רק לפגיעה במעגל המוטורי הקורטיקלי-תת-קורטיקלי ולקשריו עם מבני גזע, בעיקר גרעין הפדונקולופונטין, אלא גם עם תפקוד לקוי של המעגלים הפריאטליים-הפרונטליים, המווסתים את ביצוע תנועות מורכבות שאי אפשר ללא משוב.אפרנטי חושי. ניתוק הקשרים בין האונה הקודקודית העליונה האחורית לקליפת המוח הפרה-מוטורית השולטת ביציבה, בתנועה הצירית ובתנועת הרגליים עלול לגרום לליקוי מעשי בתנועת תא המטען ובהליכה בהיעדר אפרקסיה בזרועות. במקרים מסוימים, אסטזיה חזיתית מתפתחת כתוצאה מהתקדמות של דיסבסיה חזיתית עם פגיעה נרחבת יותר באונות הקדמיות או בקשרים שלהן עם הגנגליונים הבסיסיים ומבני הגזע.

"אפרקסיה של הליכה"

הדיסוציאציה הבולטת בין הפרעה בהליכה ליכולת להזיז את הרגליים בשכיבה או בישיבה, כמו גם הקשר עם פגיעה קוגניטיבית, הובילו להגדרת הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר כ"אפרקסיה בהליכה". עם זאת, מושג זה, שזכה לפופולריות רחבה, נתקל בהתנגדויות רציניות. ברוב המוחלט של המטופלים עם "אפרקסיה של הליכה", בדיקות נוירופסיכולוגיות קלאסיות לרוב אינן מזהות אפרקסיה בגפיים. מבחינת הארגון הפונקציונלי שלה, ההליכה שונה באופן משמעותי ממיומנויות מוטוריות רצוניות, אינדיבידואליות במידה רבה, הנרכשות בתהליך הלמידה, שלדעיכתן נהוג לקשר אפרקסיה של הגפיים. בניגוד לפעולות אלו, שהתוכנית שלהן נוצרת ברמת קליפת המוח, הליכה היא פעולה מוטורית אוטומטית יותר, שהיא קבוצה של תנועות אלמנטריות שחוזרות על עצמן יחסית שנוצרות על ידי חוט השדרה ומשונות על ידי מבני גזע. בהתאם לכך, הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר קשורות לא כל כך עם התפוררותן של תוכניות תנועה ספציפיות, אלא עם הפעלה לא מספקת שלהן בגלל היעדר השפעות מקלות יורדות. בהקשר זה, נראה שאין זה מוצדק להשתמש במונח "אפרקסיה בהליכה" כדי להתייחס לכל הספקטרום של הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר, השונות מאוד מבחינה פנומנולוגית ועשויות להיות קשורות לפגיעה בחלקים שונים של הקורטיקלי הגבוה (קורטיקלי-תת-קורטיקלי). רמת ויסות ההליכה. ייתכן שהפרעות הליכה הקשורות לפגיעה במעגלים הפריאטו-פרונטליים, שתפקידם להשתמש בהתייחסות חושית כדי לווסת תנועות, מתקרבות לאפרקסיה אמיתית. התבוסה של מבנים אלה ממלאת תפקיד מכריע בהתפתחות של אפרקסיה של הגפיים.

דיסבסיה פסיכוגני

דיסבסיה פסיכוגני - שינויים מוזרים בהליכה שנצפו בהיסטריה. המטופלים יכולים ללכת בזיגזג, לגלוש כמו מחליק על משטח החלקה, לחצות את הרגליים כמו צמה, להמשיך הלאה מיושרים ומפוזרים (הליכה כלונסית) או על רגליים כפופות למחצה, להטות את פלג הגוף העליון קדימה בזמן ההליכה (קמפטוכרמיה) או נשענים לאחור, חלק מהמטופלים מתנדנדים בהליכה או מדמים רעד. הליכה זו מדגימה שליטה מוטורית טובה ולא הפרעה ביציבות ובקואורדינציה התנוחה ("הליכה אקרובטית"). לפעמים יש איטיות מודגשת וקפיאה, מחקה פרקינסוניזם.

זיהוי של דיסבסיה פסיכוגני יכול להיות קשה ביותר. גרסאות מסוימות של הפרעות היסטריות (למשל, אסטזיה-אבסיה) דומות כלפי חוץ להפרעות הליכה חזיתית, אחרות - הליכה דיסטונית, אחרות - hemiparetic או paraparetic. בכל המקרים, חוסר יציבות אופיינית, כמו גם חוסר התאמה לשינויים הנצפים בתסמונות אורגניות (לדוגמה, מטופלים יכולים להתכופף על רגל כואבת, לחקות hemiparesis, או לנסות לשמור על שיווי משקל בתנועות ידיים, אך מבלי להרחיב את הרגליים) . כאשר המשימה משתנה (לדוגמה, בהליכה לאחור או בהליכת צד), אופי הפרעת ההליכה עשוי להשתנות באופן בלתי צפוי. ההליכה עשויה להשתפר לפתע אם המטופל מאמין שלא צופים בו, או אם תשומת הלב שלו מוסחת. לפעמים מטופלים נופלים בהתרסה (בדרך כלל לכיוון הרופא או הרחק ממנו), אך הם לעולם אינם גורמים לעצמם לפציעות חמורות. דיסבסיה פסיכוגני מאופיינת גם באי התאמה בין חומרת התסמינים למידת ההגבלה של הפעילות היומיומית, וכן בשיפורים פתאומיים בהשפעת פלצבו.

יחד עם זאת, האבחנה של דיסבסיה פסיכוגנית צריכה להיעשות בזהירות רבה. מקרים מסוימים של דיסטוניה, דיסקינזיה התקפית, אסטזיה חזיתית, דיסקינזיה מאוחרת, אפילפסיה חזיתית, אטקסיה אפיזודית עשויים להידמות להפרעות פסיכוגניות. בעת ביצוע אבחנה מבדלת, יש לשים לב לנוכחותם של תסמינים היסטריים אחרים (כגון, חוסר יכולת סלקטיבית, חולשה מדורגת, התפלגות אופיינית של הפרעות תחושתיות עם גבול קו אמצע, החמצות גסות בבדיקות מתאם, דיספוניה מוזרה וכו'), וכן חוסר יציבות וחיבור עם גורמים פסיכולוגיים, אישיות מדגימה, נוכחות של מתקן להשכרה.

שינויים בהליכה נצפים גם בהפרעות נפשיות אחרות. עם דיכאון, הליכה מונוטונית איטית עם צעד מקוצר מצוין. עם אסטזובזופוביה, מטופלים מנסים לאזן בעזרת הידיים, ללכת בצעדים קצרים, להיצמד לקיר או להישען על קב. בסחרחורת יציבה פובית, יש דיסוציאציה בין תחושה סובייקטיבית חזקה של חוסר יציבות ושליטה טובה ביציבה בבדיקה גופנית, והליכה עלולה להחמיר פתאום במצבים ספציפיים (בעת חציית גשר, כניסה לחדר ריק, בחנות וכו'). .

חומר מהארכיון

סיווג הפרעות הליכה

מבוסס בעיקר על פנומנולוגיה J. Jancovic et al. (2000)ייחד 14 סוגיםהליכה פתולוגית:

המיפרטית
paraparetic
בִּרווּז
מדרגות
petits pas
מַעֲשִׂי
מניע (או רטרופולסיבי)
אטקטי (מוחון)
דיסטוני
כוריאית
אנגלי
"חושי" (עם אטקסיה רגישה)
וסטיבולופתי
היסטרי ()

J. Nut (1997), המבוסס על נתונים פתופיזיולוגיים, זוהה 6 סוגיםהפרעות הליכה הנגרמות בהתאמה על ידי:

הפרעת רגישות
הפרעת התמצאות (עקב עיבוד לקוי של מידע חושי ראשוני והיווצרות סכמה פנימית של הגוף והמרחב שמסביב)
חולשת שרירים (שיתוק)
הפרה של המידתיות של מאמצי השרירים (לדוגמה, עם פרקינסוניזם ואטקסיה מוחית)
הפרה של הארגון וייזום סינרגיות יציבה ותנועתיות
פגיעה בהתאמה של סינרגיות לתנאי הסביבה ולמטרות פנימיות

אבל הניסיון המוצלח ביותר צריך להיות מוכר כ-J. Nutt et al. (1993) לבנות סיווג מבני של הפרעות הליכה, המבוסס על רעיונותיו של H.Jackson לגבי רמות הנזק למערכת העצבים. הם תאמו פגיעה בהליכה עם שלוש רמות של נגעים במערכת העצבים.

להורדת הפרעות ברמהיוחסו הפרעות הליכה שנגרמו מפגיעה במערכת השרירים והשלד ובעצבים ההיקפיים, כמו גם הפרעות סומטו-סנסוריות, חזותיות וויסטיבולריות.

להפרעות ברמה בינוניתיוחסו הפרעות הליכה שנגרמו כתוצאה מפגיעה בדרכי הפירמידה, אטקסיה מוחית והפרעות חוץ-פירמידליות.

להפרעות ברמה גבוהה יותרכוללים הפרעות מורכבות ואינטגרטיביות של שליטה מוטורית שאינן ניתנות להסבר על ידי תסמונות של נזק לרמה האמצעית והנמוכה או שילוב שלהן. הם קשורים לפגיעה באונות הקדמיות, בגרעיני הבסיס, במוח האמצעי, בתלמוס ובחיבורים ביניהם. ניתן לתייג הפרעות הליכה אלו כ"ראשוניות" מכיוון שהן נגרמות ישירות מפגם בתהליכי הבחירה וההתחלה של סינרגיות תנועתיות ויציבות, ולא על ידי מימושן, ואינן תלויות בפתולוגיה נוירולוגית אחרת (לדוגמה, חושית). הפרעות, פארזיס או טונוס שרירים מוגבר).

J. Nut et al. (1993) זיהה 5 תסמונות הליכה עיקריות ברמה העליונה:

הליכה זהירה
הפרעת הליכה חזיתית
חוסר איזון חזיתי
חוסר איזון תת קורטיקלי
הפרעה מבודדת של התחלת הליכה

סיווג זה אינו אידיאלי.. חלק מהתסמונות זוהו על בסיס גישה אקטואלית (למשל "הפרעת הליכה חזיתית"), אחרות פנומנולוגית בלבד ("הפרעת התחלת הליכה מבודדת"). הגבולות הפנומנולוגיים של התסמונות מעורפלים למדי - למעשה, הם יוצרים ספקטרום אחד.

בהיותן נצפות עם אותן מחלות, הן לרוב משתלבות זו בזו, או מחליפות זו את זו עם התקדמות הנגע המוחי.

במחלות רבות, הפרעות ברמה גבוהה יותר מונחות על גבי תסמונות ברמה בינונית וברמה נמוכה יותר, מה שמסבך מאוד את התמונה הכוללת של הפרעות תנועה.

הבידוד של תסמונות אינדיבידואליות קשה בגלל היעדר הסמנים הנוירו-פיזיולוגיים האובייקטיביים שלהן.

יחד עם זאת, יש להודות כי הסיווג המוצע מאפשר גישה מובחנת יותר לטיפול ושיקום החולים ומהווה נקודת מוצא טובה להמשך מחקר.

הפרעות הליכה ברמה הגבוהה ביותר הן הרבה יותר משתנות ותלויות במצב, גורמים רגשיים וקוגניטיביים מאשר הפרעות של הרמה הנמוכה והבינונית, אך במידה פחותה ממה שניתן לתקן אותן בגלל מנגנוני פיצוי, שחוסר ההתאמה שלהם הוא בדיוק התכונה האופיינית שלהם. .

הפרות של הרמה הגבוהה יותר גסות במיוחד במצבי מעבר.:

בתחילת ההליכה
סיבובים
לקום וכו',
כאשר תוכנית מוטורית אחת צריכה להיות מוחלפת באחרת, ולכן היא משקפת ליקוי תכנוני.

דה-אוטומציה של תפקודים מוטוריים מצריכה מתח משמעותי יותר במנגנוני הוויסות הרצוי, כולל, בין היתר, תפקודים קוגניטיביים, בעיקר קשב. עם זאת, משאב זה של פיצוי בחולים עם הפרעות ברמה גבוהה יותר מוגבל באופן משמעותי עקב נזק נלווה לקשרים הפרונטאליים-תת-קורטיקליים המעורבים בוויסות התפקודים הקוגניטיביים. בהתאם לכך, כל עומס קוגניטיבי נוסף במהלך ההליכה (למשל, פתרון בעיות או פשוט הפניית תשומת הלב לגירוי חדש) עלול להוביל להידרדרות חמורה באופן לא פרופורציונלי בתפקודים המוטוריים (למשל, הקפאה). תגובה רגשית בלתי צפויה יכולה להיות בעלת אותה השפעה.

הדיסוציאציה הבולטת בין פגיעה ביכולת ההליכה לשימור היכולות המוטוריות של הרגליים בתנוחת שכיבה ובישיבה, כמו גם הקשר עם פגיעה קוגניטיבית, שימשו תנאי מוקדם להגדרת הפרעות הליכה ברמה גבוהה יותר כ"אפרקסיית הליכה".

J. Nut et al. (1993) העלו התנגדויות להגדרה זו, מציין כי בדיקות נוירופסיכולוגיות קלאסיות לרוב אינן מזהות אפרקסיה בגפיים ב"אפרקסיה בהליכה", ולמטופלים עם אפרקסיה דו צדדית של הגפיים, ככלל, אין הפרעות הליכה.

יחד עם זאת, ישנן עדויות לכך שתנועות תא המטען, שההליכה תלויה בהן במידה רבה, מווסתות על ידי מסלולים אחרים (אם כי אולי מקבילים) מאשר תנועות הגפיים. לכן, על פי כמה מחברים, ניתן לראות אפרקסיה טרונקלית (או צירית) בנפרד מאפרקסיה של הגפיים.

זאת ועוד, לדברי ח.ג. פרוינד (1992), בקשר להופעת הליכה זקופה בבני אדם, ישנה חלוקה מחדש של חלק מהפונקציות ממבני גזע-עמוד השדרה לקורטקס הפרונטלי, מה שמאפשר לפתח אפרקסית תא מטען ואפרקסית הליכה (כגרסה שלה) עם נזק לקורטקס, קשרי קורטיקו-תת-קורטיקליים ו(או) קורטיקו-גבעולים.

נוח יותר בפרקטיקה הקלינית הוא הסיווג המתוקן על ידי J. Nutt et al. (1993). בהתאם לכך, 6 קטגוריות עיקריות של הפרעות הליכה מובחנות:

1. הפרעות הליכה עם פגיעה במערכת השרירים והשלד(ארתרוזיס, דלקת פרקים, תסמונות רפלקס של אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה, עקמת, פולימיאלגיה ראומטיה וכו')

2. הפרעות הליכה עם תפקוד לקוי של איברים ומערכות פנימיות(יתר לחץ דם אורתוסטטי, אי ספיקת לב ונשימה חמורה, הפרעות מחיקה של העורקים של הגפיים התחתונות).

3. הפרעות הליכה בתפקוד לקוי של מערכות אפרנטיות(רגישות, וסטיבולרית, אטקסיה חזותית, הפרעות הליכה עם אי ספיקה רב חושית).

4. הפרעות הליכה הנגרמות על ידי הפרעות תנועה אחרות:

חולשת שרירים (מיופתיה, מיאסטניה גרביס וכו')
שיתוק רפוי (מונו ופולינוירופתיות, רדיקולופתיה, נגעים בחוט השדרה)
נוקשות כתוצאה מפעילות פתולוגית של נוירונים מוטוריים היקפיים (נוירומיוטוניה, תסמונת אדם נוקשה וכו')
תסמונת פירמידלית (שיתוק ספסטי)
אטקסיה מוחית
היפוקינזיה ונוקשות (עם פרקינסוניזם)
היפרקינזיס אקסטרה-פירמידלי (דיסטוניה, כוריאה, מיוקלונוס, רעד אורתוסטטי וכו')

5. הפרעות הליכה שאינן קשורות להפרעות נוירולוגיות אחרות(הפרעות הליכה אינטגרטיביות או "ראשוניות"):

דיסבסיה סנילי (מתאים ל"הליכה זהירה" לפי הסיווג של J. Nutt וחב')
אסטזיה תת-קורטיקלית (המקבילה ל"חוסר איזון תת-קורטיקלי")
דיסבסיה פרונטלית (תת-קורטיקלית-פרונטלית) (המקבילה ל"הפרעת התחלת הליכה מבודדת" ו"הפרעת הליכה פרונטלית")
אסטזיה חזיתית (המקבילה ל"חוסר איזון חזיתי")

6. הפרעות הליכה פסיכוגניות(דיסבסיה פסיכוגני בהיסטריה, אסטזובזופוביה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות).

עקרונות כלליים לאבחון הפרעות הליכה

הפרעות מוטוריות ותחושתיות האופייניות למחלה מסוימת של מערכת העצבים, וניסיונות לפצות עליהן יוצרים פעמים רבות הליכה ספציפית, שהיא מעין "כרטיס ביקור" של המחלה, המאפשרת לבצע אבחנה מרחוק. .

בעת התבוננות במטופל, יש לשים לב לדברים הבאים:

איך הוא עושה את הצעד הראשון?
מה מהירות ההליכה שלו
אורך ותדירות הצעדים
בין אם הוא מרים את רגליו לגמרי מהרצפה או מדשדש
כיצד משתנה ההליכה בעת פנייה?
עובר במעבר צר
התגברות על מכשולים
היכולת לשנות מהירות באופן שרירותי
גובה הרמת רגליים
ופרמטרים נוספים של הליכה.

הערכה קלינית של הפרעות שיווי משקל והליכה

1. שיווי משקל (סטטי):

קימה מכיסא וממיטה (תיקון סינרגיות)
יציבות במצב זקוף עם עיניים פקוחות וסגורות על משטח שטוח ולא אחיד, במצב רגיל או מיוחד, למשל, עם זרוע אחת מושטת קדימה (תומכת בסינרגיות)
יציבות במקרה של חוסר איזון ספונטני או מושרה, למשל, עם דחיפה צפויה או בלתי צפויה לאחור, קדימה, הצידה (סינרגיות תגובתיות, הצלה והגנה)

2. הליכה (תנועה):

התחלת הליכה, נוכחות של עיכוב התחלה, הקפאה
דפוס הליכה (מהירות, רוחב, גובה, סדירות, סימטריה, קצב צעדים, הרמת רגליים מהרצפה, אזור תמיכה, תנועות נלוות של הגו והזרועות)
היכולת לבצע סיבובים תוך כדי הליכה (סיבובים עם גוף בודד, הקפאה, דריסה וכו')
היכולת לשנות באופן שרירותי את קצב ההליכה ופרמטרי הצעד
הליכה טנדם ובדיקות מיוחדות אחרות (הליכה לאחור, הליכה בעיניים עצומות, הליכה עם התגברות על מחסומים נמוכים או צעדים, בדיקת עקב-ברך, תנועות רגליים בישיבה ושכיבה, תנועות תא המטען)

מרכיב חובה במחקר נוירולוגי הוא הערכת סינרגיות יציבה.יש לשאול את המטופלים ואת קרוביהם לגבי הימצאות נפילות והנסיבות שבהן הן מתרחשות. בבדיקה יש לציין כיצד המטופל קם מישיבה או שכיבה, כיצד הוא יושב על כיסא, עד כמה הוא יציב בעמדת רומברג בעיניים פקוחות וסגורות, עם ידיים מונמכות ומושטות קדימה, בהליכה על בהונות ועקבים, הליכה טנדם, בעת דחיפה קדימה. בחזרה ולצד.

לבדיקת יציבות יציבההרופא בדרך כלל עומד מאחורי המטופל ודוחף אותו בכתפיו לעבר עצמו. בדרך כלל, המטופל משחזר במהירות את האיזון על ידי הרמה רפלקסיבית של אצבעות הרגליים, הטיית פלג גוף עליון קדימה, או ביצוע צעד אחד, לעתים רחוקות יותר, שני צעדים מתקינים מהירים אחורה. בפתולוגיה, הוא כמעט ולא משווה את האיזון. לוקח כמה צעדים קטנים ולא יעילים אחורה (רטרופולסיה) או נופל ללא כל ניסיון לשמור על שיווי משקל. בנוסף, יש לבקש מהמטופל לחקות תנועות תנועתיות קצובות בשכיבה או בישיבה, לצייר מספר או דמות כזו או אחרת בבוהן הרגליים, או לבצע פעולה סמלית אחרת עם כף הרגל (לדוגמה, לכתוש בדל סיגריה. או להכות בכדור).

ניתוח הביטויים הנלווים חשוב, מה שעשוי להעיד על תבוסה:

מערכת השלד והשרירים
של מערכת הלב וכלי הדם
איברי חישה
עצבים היקפיים
עמוד שדרה
מוֹחַ
הפרעות נפשיות

יש צורך לא רק לזהות הפרות מסוימות, אלא גם למדוד את חומרתן עם אופי וחומרת הפרעות ההליכה. לדוגמה, נוכחות של סימנים פירמידליים, הפרעות חושיות עמוקות או ארתרוזיס של מפרקי הירך אינם יכולים להסביר הליכה עם קושי להתחיל ללכת ונוקשות תכופה.

חשוב לוודא את ההיסטוריה של התרופה : הפרעות הליכה עלולות להחמיר על ידי בנזודיאזפינים ותרופות הרגעה אחרות, כמו גם תרופות הגורמות ליתר לחץ דם אורתוסטטי. הפרעות חריפות של הליכה ושיווי משקל עלולות להיגרם או להחמיר בחדות על ידי אי ספיקה של איברים פנימיים, הפרעה באיזון המים והאלקטרוליטים, זיהומים בין-שוטפים. במקרה זה, הם מתרחשים על רקע של בלבול, אסטריקסיס ותסמינים אחרים. חקר היציבות התנוחה באמצעות פוסטורוגרפיה (יציבות) ושימוש בשיטות אינסטרומנטליות של ניתוח קינמטי של הליכה יכולים להקל מאוד על האבחון והבחירה של אמצעי שיקום.

בעזרת שיטות הדמיה עצבית (CT ו-MRI)ניתן לאבחן נגעים של כלי דם במוח, הידרוצפלוס נורמוטי, גידולים וכמה מחלות ניווניות. עם זאת, יש לפרש בזהירות את האטרופיה המתונה של המוח שמתגלה לעיתים קרובות אצל קשישים, רצועה פרי-חדרית דקה של לוקואראיוזיס, או מוקדים לאקונריים בודדים, שנמצאים לרוב אצל קשישים בריאים בפועל.

אם אתה חושד הידרוצפלוס נורמוטנסיבילפעמים הם פונים לבדיקת ליקוורודינמית - הסרה של 30-50 מ"ל של CSF יכולה להוביל לשיפור בהליכה, מה שמנבא השפעה חיובית של ניתוח מעקפים.

בכ-10% מהמקרים, גם לאחר מחקר קליני ופרא-קליני מעמיק, לא ניתן לקבוע את הסיבה להפרעת ההליכה (צורות אידיופטיות).במקרים כאלה, ככל הנראה, ישנם ביטויים ראשוניים של מחלות נוירודגנרטיביות, ולעיתים ניתן לקבוע את האבחנה על ידי התבוננות דינמית של החולה, כאשר מופיעים סימנים אופייניים יותר למחלה מסוימת.

אמצעי עזר לשיקום, כגון קנים תמיכה ומישוש, קביים, תומכים, מעקות, תורמים לביצוע פונקציות סטטודינמיות שונות של האדם: שמירה על היציבה האנכית של האדם, שיפור היציבות והניידות על ידי הגדלת שטח התמיכה הנוסף, פריקת עומס של חולה. איבר, מפרק או איבר, מנרמל עומסי משקל, מקלים על התנועה, שומרים על תנוחה נוחה.
הערכה של היכולת לשמור על יציבה אנכית מתבצעת באמצעות מכשירים מיוחדים ופרמטרים מסוימים המאפיינים את תהליך העמידה, ניתוח השינויים שלהם בהשפעות חיצוניות ופנימיות על אדם. גישה זו עומדת בבסיס שיטות הסטיבולוגרפיה, הצפלוגרפיה וכו'.
שיטת היציבות היא רישום וניתוח הפרמטרים המאפיינים את תנועת ההקרנה האופקית של מרכז המסה המשותף (MCM) של אדם עומד.
גופו של אדם עומד מתנודד ללא הרף. תנועות הגוף תוך שמירה על יציבה זקופה משקפות תגובות שונות לשליטה בפעילות השרירים. הפרמטר העיקרי שבאמצעותו מתרחש ויסות פעילות השרירים הוא התנועה של ה-BCM האנושי.
ייצוב המיקום של ה-CCM מתבצע עקב ייצוב הגוף, אשר מסופק בתורו על בסיס עיבוד מידע על המיקום ותנועתו במרחב עקב קבלת מידע על ידי הוויזואלי, הווסטיבולרי, הפרופריוספטיבי. מַנגָנוֹן.
טכניקה נוספת - צפלוגרפיה - היא רישום וניתוח של תנועות ראש בעמידה. טכניקה זו נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית.
שינויים במנגנון הווסטיבולרי משבשים באופן משמעותי את מתן היציבה האנכית ומתבטאים בשינוי באופי הצפלוגרמה, הסטילוגרמה ותנועות הגוף שמטרתן לשמור על יציבה אנכית.
במצב זה של אדם, נדרשת הגדלת שטח התמיכה הנוסף עקב אמצעי שיקום נלווים.
בנוסף להפרות של תפקודים סטטיסטיים, יש הפרות של תפקוד ההליכה של אדם עם נגעים של מערכת השרירים והשלד.
אינדיקטורים קליניים להפרות כאלה של מערכת השרירים והשלד הם:
- קיצור של הגפיים;
- הגבלת ניידות במפרקים, חומרת וסוג ההתכווצות;
- היפוטרופיה של שרירי הגפיים התחתונות.
נוכחות קיצור של הגפה התחתונה (LL) משפיעה באופן משמעותי על מבנה ההליכה והיציבות בעמידה.
יציבות העמידה מאופיינת במשרעת התנודות של מרכז המסה המשותף (MCM) והיא מופרת מעט עם קיצור קל ומתון של ה-NC. גם עם קיצור בולט של ה-NC, מציינת פגיעה קלה ומתונה ביציבות. יחד עם זאת, אין הפרה מובהקת של תנודות ה-CCM, מה שמעיד על יעילותם של מנגנוני פיצויים שמטרתם לשמור על יציבות. התוצאה של קיצור הגפה התחתונה היא עיוות של האגן. קיצור של יותר מ-7 ס"מ מוביל לשינויים משמעותיים בפונקציות הסטטיות-דינמיות. חקר הפרעות כאלה מתבצע באמצעות מעמד מיוחד עם חלוקה דומיננטית של עומס המשקל על LE בריא (יותר מ-60% ממשקל הגוף) תוך שימוש ב-LE מקוצר כתמיכה נוספת עם עמידה מטאטרסל-בוהן בולטת.

הגבלה בתנועתיות המפרק מתבטאת בעיקר בתפקוד לקוי של מפרקי הירך, הברך, הקרסול, כף הרגל, כאשר ניתן לקבוע מידה בינונית וחמורה של הפרעה בתפקודם.
מפרק הירך (HJ)

- הפחתה של טווח התנועה עד 60º;
- הארכה - לא פחות מ-160º;
- ירידה בכוח השרירים;
- קיצור של הגפה התחתונה - 7-9 ס"מ;
- מהירות תנועה - 3.0-1.98 קמ"ש;

- הגבלת ניידות בצורה של ירידה במשרעת התנועה במישור הסגיטלי - לפחות 55º;
- בהרחבה - לא פחות מ-160º;
- התכווצות כפיפה בולטת - הארכה פחות מ-150º;
- ירידה בכוח של שרירי העכוז ושרירי הירכיים ב-40% או יותר;
- מהירות תנועה - 1.8-1.3 קמ"ש.
מפרק הברך (KS)
1. מידה מתונה של חוסר תפקוד:
- כיפוף עד לזווית של 110º;
- הארכה עד 145º;
- צורה משוחררת של חוסר יציבות מפרקים, המאופיינת בניידות פתולוגית תכופה עם עומסים קלים;
- מהירות תנועה - עד 2.0 קמ"ש עם צליעה חמורה.
2. דרגה חמורה של חוסר תפקוד:
- כיפוף עד לזווית של 150º;
- הארכה - פחות מ-140º;
- מהירות תנועה של עד 1.5-1.3 קמ"ש, צליעה חמורה;
- קיצור המדרגה עד 0.15 מ' עם אסימטריה בולטת של אורכים;
- מקדם קצב - עד 0.7.
מפרק הקרסול (AHJ)
1. מידה מתונה של חוסר תפקוד:
- הגבלת ניידות (כיפוף עד 120-134º, הארכה עד 95º);
- מהירות תנועה של עד 3.5 קמ"ש.
3. מידה בולטת של חוסר תפקוד:
- הגבלת ניידות (כיפוף פחות מ-120º, הארכה עד 95º);
- מהירות תנועה של עד 2.8 קמ"ש.
מיקום מרושע של כף הרגל.
1. כף רגל עקב - הזווית בין ציר הרגל לציר השוק קטן מ-90º;
2. equino-varus או equinus foot - כף הרגל מקובעת בזווית של יותר מ-125º או יותר;
3. רגל וולגוס - הזווית בין אזור התמיכה לציר הרוחבי היא יותר מ-30º, פתוחה פנימה.
4. רגל וולגוס - הזווית בין אזור התמיכה לציר הרוחבי היא יותר מ-30º, פתוחה כלפי חוץ.
שרירי הירך והעשב סובלים בפתולוגיה של מפרקי הירך, שרירי הירך והשוק בפתולוגיה של מפרק הברך (CS), היפוטרופיה של שרירי הרגליים בפתולוגיה של מפרק הקרסול (AJ).
להיפוטרופיה של שרירי הגפיים התחתונות, המשקפת את מצב מערכת השרירים, יש השפעה מסוימת על מבנה ההליכה האנושית, בפרט, על משך שלבי התמיכה וההעברה של הגפיים, ועם מתון וחמור. היפוטרופיה, נצפית הפרה בולטת של פרמטרי זמן.
היפוטרופיה של שרירים עד 5% מסווגת כקלה, 5-9% - בינונית, 10% - מידה בולטת של הפחתת כוח השריר.
ירידה בכוח השרירים של הכופפים והפושטים של הירך, הרגל התחתונה או כף הרגל של הגפה הפגועה ב-40% ביחס לאיבר הבריא נחשבת כקלה; 70% - כמתונים, יותר מ-700% - כמבטא.
ירידה בכוח השריר במהלך אלקטרומיוגרפיה (EMG)
מחקרים, מאופיין בירידה באמפליטודה של פעילות ביו-חשמלית (ABA) ב-50-60% מהמקסימום עם חוסר תפקוד בינוני.
עם פגיעה בולטת בתפקוד ABA, הוא יורד באופן משמעותי בשרירי הגפיים הדיסטליים ל-100 מיקרו-וולט.
בחירת אמצעי עזר לשיקום צריכה להתבצע באופן אישי לכל מטופל, בעזרתם יוכל להגיע לעצמאות יחסית (שיפור ניידות בדירה וברחוב, שירות עצמי, השתתפות בתהליך הייצור , וכו.).

הליכה היסטרית. הליכה כזו היא יומרנית בביטוייה, וריאציות בודדות אופייניות לאורך זמן. לעתים קרובות מטופלים נשענים, מתנודדים ומתפתלים בדרכים שדורשות כשלעצמן תיאום טוב. הסחת הדעת מובילה בדרך כלל לירידה בחומרתן של הפרעות תפקודיות אלו. לדוגמה, ביצוע בדיקת אצבע לאף תוך כדי ניסיון ללכת או לעמוד מביא לשיפור ההליכה והיציבות. ההליכה עשויה להתקרב ונורמלית כאשר המטופל מתבקש ללכת על בהונות או עקבים. הליכה טנדם אולי לא מתאפשרת בהתחלה, אבל מתקבלת על ידי הפניית תשומת הלב על ידי ביצוע בו זמנית של בדיקת אצבע לאף או משימות קוגניטיביות מורכבות (היפוך חודשי השנה). האבחנה של היסטריה דורשת הדרה זהירה של מחלות אורגניות של מערכת העצבים. הפרעות הליכה דיסטוניות וכוריאיות, כמו גם הפרעות הנובעות מנגעים מרובים בטרשת נפוצה, הן כל כך חריגות עד שסביר להניח שטעויות אבחון.

סיווג מערכת של הפרעות הליכה.

קלינית טרמינולוגיהבשימוש בסעיף III. C, מועיל מעט במחקר שיטתי של הפרעות בהליכה. לכן, מומחים רבים מדגישים את החשיבות של גישה שיטתית לניתוח וסיווג פונקציית ההליכה. רוב סיווגי המערכת מבוססים על המושגים הקלאסיים של היררכיית בקרת התנועה המתוארת על ידי Nutt et al. תיאוריה זו אינה אידיאלית, אלא שימושית מבחינה קלינית, מכיוון שהיא מעודדת רופאים לקחת בחשבון את כל התכונות של מערכת העצבים המרכזית והמערכת העצבית-שרירית כדי לנתח את ההליכה של המטופל. בעזרתו, ניתן לסווג באופן גס הפרעות בהליכה המתרחשות ברמות הגבוהות, האמצעיות או הנמוכות ביותר של בקרת תנועה.

הפרעות הליכהרמות גבוהות יותר נגרמות על ידי תהליכים פתולוגיים במסלולים הקורטיקו-בזאליים והגנגליו-תלמוקורטיקליים. לכן, הפרעות הליכה מסוג זה נמצאות בכל צורות הפרקינסוניזם וברוב המצבים המלווים בדמנציה. הקשרים הקורטיקובזאליים והגנגליותלמוקורטיקליים ממלאים תפקיד חשוב בבחירת התנוחות הרצויות ובדיכוי התנוחות, התנועות והתנהגויות הבלתי רצויות. נזק למבנים אלו משבש את התלות של ההליכה במגוון השפעות סביבתיות ורגשיות. ההפרות החמורות ביותר של תפקוד ההליכה ברמה הגבוהה ביותר מתרחשות עם נזק מוחי דו-צדדי. עם התקדמות התהליך הפתולוגי העיקרי, ההפרות של תפקוד ההליכה הופכות ליותר ויותר מוזרות ולא עולות בקנה אחד עם המצב. תפקוד לקוי בהליכה בולט לרוב בסביבות מורכבות ולא מוכרות ובמעבר ממצב יציב או תנועה אחת לאחרת (למשל, התחלת הליכה, עצירה, קימה, ישיבה, הסתובבות). בדיקה של מטופל בישיבה או בשכיבה עשויה לספק מידע מועט על המאפיינים וחומרת הפרעות בהליכה.

מאפיינים קליניים. הפרעות הליכה המתרחשות ברמה הגבוהה ביותר מאופיינות בתכונה אחת או יותר.

- חוסר או חוסר בפעולות מתקנותבמקרה של הפרעות יציבה. מטופלים "נופלים כמו בול עץ" או עושים ניסיונות קלושים להציל את עצמם. פעולות מתקנות עשויות לכלול תנועות גפיים לא מתאימות או תגובות יציבה.
- תנוחות רגליים לא מתאימות או מצולקות, סינרגיה יציבה ואינטראקציה עם הסביבה (למשל, הצלבת רגליים תוך כדי הליכה או סיבוב; הישענות לכיוון הרגל הקדמית בזמן סיבוב, או הישענות לאחור כאשר מנסים לקום מהכיסא או המיטה).

- תופעות תנועה פרדוקסליותמעורר במידה רבה על ידי השפעות סביבתיות ורגשיות. ביטויים כאלה יכולים לבלבל אחרים שאינם מודעים לתופעה זו.
- קשיים וקפיאות, לעיתים קרובות במצבים שבהם המטופל נתקל בחסימה קלה (כגון סף דלת).

תת-סוגים קליניים. מטופלים עם הפרעות גנגליו-תלמוקורטיקליות קורטיקו-בזאליות עלולים להיות בעלי חוסר איזון תת-קורטיקלי מבודד יחסית, חוסר איזון חזיתי או הליכה "נוקשה" (קושי להתחיל בהליכה), אך רוב החולים מראים סימנים של כל שלושת סוגי ההפרעות (הפרעה בהליכה חזיתית).

הפרעות הליכה, המתרחשים ברמות הנמוכות והבינוניות, שונות מהפרעות המתרחשות ברמה הגבוהה ביותר בכך שהן מלוות בפגיעה קטנה או ללא פגיעה ברגשות, בתפקודים קוגניטיביים ובאינטראקציה עם הסביבה. המאפיינים הקליניים של תפקוד לקוי בהליכה ברמה נמוכה ובינונית מופיעים בדרך כלל כליקויים נוירולוגיים או שרירי-שלד כאשר המטופל נבדק בישיבה או שכיבה. מאפיינים אלו אינם משתנים באופן משמעותי במהלך המעבר מעמדה או תנועה אחת לאחרת. שינויים בהליכה מפצים אינם בלתי הולמים או לא מותאמים, למרות שהם עשויים להיות מוגבלים על ידי ליקויים נוירולוגיים או שרירים-שלד נלווים.

- הפרעות הליכה בינוניותנגרמים כתוצאה מנזק למוליכים הסנסומוטוריים העולים או היורדים, אטקסיה מוחית, ברדי והיפרקינזיס ודיסטוניה. תת-סוגים קליניים כוללים הליכה המיפרטית, הליכה ספסטית (משתקת), הליכה כוריאית, הליכה דיסטונית, אטקסיה בעמוד השדרה ואטקסיה מוחית.
- הפרעות הליכה ברמה נמוכה יותרנגרמים על ידי פתולוגיה של שרירים, עצבים היקפיים, עצמות שלד, מנגנון וסטיבולרי היקפי ומסלולי ראייה קדמיים. הם כוללים גם את ההשפעות של ביטול שרירים משני (אטרופיה מסוג II), התכווצות של הגפיים, אנקילוזיס של המפרקים הבין-חולייתיים וניידות מופחתת של חגורת האגן, הנפוצה בקרב קשישים.