הגנה או מתח מגן של שרירי דופן הבטן הוא סימפטום המעיד לעתים קרובות על בעיות חמורות בחלל הבטן עם מעורבות בתהליך הדלקתי של הצפק הקודקודי או הקרביים והתפתחות של דלקת הצפק. דלקת הצפק היא הגורם למתח שרירי מגן בכמעט 90% מהמקרים.

עם זאת, ישנם מצבים ומחלות של פרופיל כירורגי שאינו חירום שיכולים לדמות דלקת הצפק ותסמינים צפקיים.

הסיבות

במילים פשוטות, הגנה היא מתח בשרירי דופן הבטן (ישר ואלכסוני), ללא תלות ברצונו של המטופל עצמו, ביד הרופא המבצע את הבדיקה.

דלקת הצפק היא הגורם העיקרי להגנה

מכיוון שהגורם העיקרי למתח מגן שרירי הוא דלקת הצפק, יש צורך להתעכב בפירוט על המחלות המובילות להתפתחות מצב מסוכן זה. כל המחלות הללו קשות למדי, הדורשות התערבות כירורגית חירום.

ככלל, דלקת הצפק מתפתחת כתוצאה מ:

• מחלות חריפות דלקתיות של איברי הבטן;
• פציעות פתוחות וסגורות, קרעים של איברים חלולים עם שפיכת תוכנם לחלל;
• הפרעות במחזור הדם בכלי המעי;
• ניתוחים באיברים פנימיים למחלות כרוניות;
• ללא סיבה נראית לעין או כאשר הוא נגוע בדם או בלימפה;
• כל גירוי אחר של הצפק על ידי חומרים כימיים, מכניים וזיהומיים;
• מחלות דלקתיות של האיברים הרטרופריטונאליים.

בהתאם לאזור הצפק המעורב בדלקת הצפק, יש דלקת צפק מקומית, נפוצה וטוטאלית. בהתאם לכך, במקרה הראשון, המתח של שרירי הבטן יהיה מקומי, בהקרנה של מיקום האיבר שנפגע מהמחלה. במקרים אחרים, מתח יכול ללכוד את רוב העיתונות של הבטן או את כל דופן הבטן הקדמית.

גירוי מהפריטונאום מועבר לאורך התהליכים העצבים אל חוט השדרה, ומשם חזרה לסיבי השריר, מה שמוביל להתכווצותם. לוקליזציה של המתח תצביע בערך על האיבר, והעוצמה - מידת הנזק.

התסמין הבולט והאינדיקטיבי ביותר למתח בשרירי הבטן יהיה עם ניקוב של כיב קיבה, כיב תריסריון. לאחר מכן, לאחר יציאת מיץ קיבה ושאריות מזון לחלל הבטן, מתפתחת "צריבה כימית" של הצפק עם תוכן קיבה חומצי והמטופל נמצא בהלם. יחד עם זאת, הבטן מתוחה מבחינה חזותית, חסרת תנועה, ועם מישוש שטחי (מישוש) היא נראית כמו "דמוי לוח". מתח השרירים יכסה את כל פני הבטן, לעתים רחוקות יותר רק את החלק העליון ואת החצי הימני. אצל קשישים, עקב היחלשות טונוס השרירים, ייתכן שההגנה לא תהיה בולטת. המרפאה של כיב מחורר אופיינית למדי, ולכן המנתח ירשום מיד esophagogastroduodenoscopy, ולאחר מכן המטופל יהיה בחדר הניתוח תוך חצי שעה.

מחלות אחרות המלוות במתח של שרירי הבטן

תסמינים פריטוניאליים מלווים לעיתים קרובות מחלות של מערכת הלבלב-מרה.

• לכן, עם דלקת כיס מרה חריפה, הרופא ימצא הגנה בהיפוכונדריום הימני, באזור כיס המרה.
• בדלקת הלבלב יופיע התסמין של מתח שרירי מגן בבטן העליונה. כדי לסייע לרופא, יהיו נתוני בדיקת אולטרסאונד או טומוגרפיה ממוחשבת של איברי הבטן. עליהם יזהה רופא פונקציונליסט סימני דלקת בדופן כיס המרה, אבנים, בצקות או נמק של הלבלב ונוזל.
• עם דלקת תוספתן מוגלתית או הרסנית, הגנה אופיינית באזור הכסל הימני עם המיקום הקלאסי של התהליך.

יצוין כי בחולי ילדות, קשישים או נשים בהריון, בשל המוזרויות של הפיזיולוגיה (תת-התפתחות של המחוך השרירי, חולשה, מתיחת יתר), ההגנה תתבטא בצורה חלשה או נעדרת.

עם נקבים (נקבים) של המעי על רקע NUC, דיזנטריה, מחלת קרוהן, קדחת טיפוס, דיברטיקוליטיס, קרעים יאטרוגניים (לאחר קולונוסקופיה או הסרת פוליפים), ריקבון של גידולים עם היווצרות חור במעי, כמו גם כמו גנגרנה של כיס המרה או התוספתן, מפרצת אבי העורקים קרע, התמונה הקלינית ומתח השרירים יהיו דומים לאלו של כיב מחורר. כאן, הגורם הזיהומי לקוליטיס מסובך יצוין על ידי חום, הקאות, בחילות, צואה רופפת תכופה, לעתים קרובות מעורבת עם מוגלה או דם. לגידול במעי בשלבים מתקדמים - ירידה במשקל בזמן קצר, חוסר תיאבון, אנמיה (ירידה ברמת המוגלובין), מספר רב של ESR בבדיקת הדם, בעיות במעיים למשך 6-12 חודשים. האופי האיאטרוגני של קרע במעי (במהלך מניפולציות רפואיות) יעיד על הליכים אנדוסקופיים אחרונים. מטופל עם התנאים הנ"ל זקוק בבירור לניתוח.

יש לציין שקשה יותר לאבחן פגיעה בכבד, בטחול, בכליות, בשלפוחית ​​השתן עם דימום לחלל הבטן, דלקת באיברי האגן והמרווח הרטרופריטונאלי, שכן הם אינם בולטים כל כך בעת בדיקה ותחושה של הבטן. כאן, נקודות ההבהרה יהיו אינדיקציות לפציעה לאחרונה, בדיקות גינקולוגיות ואורולוגיות, אולטרסאונד של כליות, רחם ותוספות, בדיקות שתן ודגימות, מחקרי רנטגן.

עבור קרעים בטחול, הסימפטום האופייני ביותר הוא "רולי-אפ", כאשר עקב כאב החולה קם מיד מהספה כאשר הוא מנסה לשכב. נשים עם תסמינים של מתח שרירי הבטן צריכות לשלול את האבחנה של הריון חוץ רחמי.

יַחַס

כל פגיעות האיברים הנחשבות עם דימום דורשות עצירת חירום בשיטות כירורגיות. מחלות דלקתיות ללא היווצרות אבצס - טיפול אנטיביוטי מאסיבי. מוקדים מוגלתיים שנוצרו נתונים גם הם לטיפול כירורגי.

לא ניתן לקבוע הגנה במקרים של חסימת מעיים, בקע חנוק, פקקת של כלי מעי עם מוות (נמק) של המעי, בקשישים ונשים שילדו הרבה, על רקע סוכרת, עם פצע ירי. לשרירי הבטן או פגיעה בחוט השדרה, לאחר טיפול בקרינה, השפעה רעילה, קריסה או הלם. הסיבה לכך היא נפיחות בולטת בתחילה של המעי או אובדן משמעותי של טונוס השרירים.

כמו כן, מתח שרירים יכול להופיע מחוץ למחלה אצל אנשים שמתעללים באלכוהול, במצב מלחיץ, לאחר אימון אינטנסיבי עם עומס על העיתונות או בעת נשיאת משאות כבדים.

המתח המגן של שרירי דופן הבטן הקדמית הוא מצב פתולוגי שנקבע רק על ידי רופא עם מישוש רדוד של הבטן ומלווה במספר תחושות כאב. ככלל, מצביע על מחלות הדורשות טיפול כירורגי. המטופל אינו יכול לקבוע ולפרש זאת באופן עצמאי. לכן, הגיוני לפנות לאיש מקצוע במקרה של סימפטומים מפוקפקים מהבטן. לאחר אי הכללת מחלות קשות, ניתן להשתמש בתרופות נוגדות עוויתות.

איבנובה אירינה ניקולייבנה

השיטה הבאה, אולי החשובה ביותר לבדיקת חלל הבטן, שנותנת מידע רב לאבחון נכון של דלקת תוספתן חריפה, היא מישוש דופן הבטן. יש להתחיל את המישוש מהצד ההפוך ללוקליזציה של התהליך הפתולוגי, ולעשות אותו באופן שטחי, במיוחד בחולים שמנים ובעלי בטן רופסת, על מנת לתפוס את ההתנגדות הקלה ביותר של שרירי דופן הבטן ולבסס בקירוב את הלוקליזציה של כְּאֵב.

יש לזכור כי בדלקת תוספתן חריפה, המתח של שרירי דופן הבטן הקדמי עשוי להיות מפוזר או מוגבל. מאידך, היא עשויה להיעדר בדלקת הצפק, באנשים עם רקמת שומן תת עורית מפותחת של דופן הבטן, וכן אצל נשים רבות שילדו וקשישים.

בשנים האחרונות, עקב השינוי בתמונה הקלאסית של דלקת התוספתן החריפה, נצפים יותר ויותר מקרים של מהלך ללא מתח של שרירי דופן הבטן, בעוד דלקת התוספתן הרסנית מתגלה במהלך הניתוח. מצד שני, מתח בשרירי דופן הבטן מופיע לפעמים בכמה תהליכים פתולוגיים חוץ-צפקיים: עם דלקת דלקת ריאות של החלקים הבסיסיים של הריאה, סרעפת, המטומה רטרופריטונאלית, אוטם שריר הלב, קוליק כליות, לאחר התערבויות כירורגיות באיברים. של חלל החזה וכו'.

בקרב החולים שנבדקו על ידינו, נצפה מתח בינוני של שרירי דופן הבטן ב-36.2%; בחולים עם דלקת התוספתן הרסנית, נתונים אלו גבוהים באופן מובהק סטטיסטית - 43.4% (P<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

מתח של שרירי דופן הבטןלרוב מקומי באזור שריר הישר הימני של הבטן הימני; המתח שלו נפוץ באותה מידה בשתי צורות המחלה (P>0.05). במקרים מפוקפקים, המטופל מתבקש להסתובב על צד שמאל ולכופף את רגליו במפרקי הברך והירכיים, ועל ידי מישוש השוואתי של שרירי הישר הימני והשמאלי בגובה הטבור נקבע או נשלל המתח שלהם.

במקום השני בתדירות נמצא המתח של שרירי דופן הבטן באזור הכסל הימני (13%), שנמצא לעתים קרובות יותר בדלקת התוספתן הרסנית (P<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

בשל העובדה שהתסמין של מתח שרירי דופן הבטן בדלקת תוספתן חריפה איבד את ערכו האבחוני, תסמינים כמו Laroka, Chugaeva, Rozanova ואחרים שכיחים הרבה פחות.

סימפטום לרוקה- הידוק (לפתח החיצוני של תעלת המפשעה) של האשכים הימניים או של שני האשכים, המתרחש באופן ספונטני או במהלך מישוש של דופן הבטן הקדמית - בתצפיות שלנו היה חיובי ב-1.8 חולים (P>0.05).

סימפטום של Chugaev- הופעה באפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני הימני של הבטן של מספר מיתרים דקים מתוחים בחוזקה במיקום מקביל, שנקבעים על ידי תזוזה של העור והרקמות התת עוריות מהשליש החיצוני של רצועת הגולם הימנית ומעלה שמאלה לכיוון הטבור במהלך המישוש. A. S. Chugaev כינה גדילים אלה "מחרוזות של דלקת התוספתן". התסמין מבוסס על התכווצות מוגברת של שריר הבטן החיצוני מימין. סימן זה נקבע על ידי Chugaev בכל החולים עם דלקת תוספתן חריפה. ראינו סימפטום זה ב-1.2% מהחולים (P>0.05).

סימפטום של "אינפלציה פעילה של הבטן" רוזאנובמורכב מהעובדה שמציעים למטופל לנפח את הקיבה, ואז לשאוב אותה פנימה: במהלך תהליכים חריפים בחלל הבטן, המטופלים אינם יכולים להתגבר על המתח של דופן הבטן, ובמהלך תהליכים חוץ-בטניים, מלווה לעיתים במתח שרירים. , להיפך, ניפוח ונסיגת הבטן אפשריים. סימפטום זה בדלקת תוספתן חריפה הוא נדיר מאוד - ב-0.8% מהמקרים.

מעניין להשוות חלק מהנתונים שניתנו בספרות של שנות ה-30-40 וה-60-70 לגבי המשמעות האבחנתית של סימפטום המתח בשרירי דופן הבטן הקדמית בדלקת תוספתן חריפה. אז, B. P. Abramson (1934) ראה סימפטום זה ב-92% מהחולים, P. A. Matsenko (1938) - בשנת 97, L. I. Skatin (1963) - בשנת 39, V. Ya. Makovenko (1969) - בשנת 34.6, V. I. Kolesov (1972) ) - ב-21% מהמטופלים.

לפיכך, בתקופה הפרה-אנטיביוטית, מתח בשרירי דופן הבטן הקדמי היה סימן חשוב וקבוע לדלקת התוספתן חריפה. לעתים קרובות זה התבטא בצורה של התכווצות עווית או חדה של השרירים וניתן היה לזהות אותו כבר בבדיקה אחת של הבטן: דופן הבטן לא לקחה חלק בתנועות הנשימה, קווי המתאר של שרירי הישר הוגדרו בבירור, ואצל אנשים עם תזונה מופחתת או שרירים מפותחים, לפעמים אפילו נראו קופצים של גידים עליהם. לפיכך, סימפטום זה היה המוביל באבחון של דלקת תוספתן חריפה ובהחלטה בנושא ההתערבות הכירורגית.

בשלב הנוכחי, הסימפטום של מתח בשרירי דופן הבטן הוא הרבה פחות שכיח ואינו מתבטא בצורה כה חדה. קשיחות דופן הבטן לרוב אינה תואמת את חומרת השינויים הפתולוגיים הן בתוספתן והן בחלל הבטן ועשויה להיעדר גם בצורות הרסניות חמורות של דלקת התוספתן.

כדי לאשר זאת, אנו מציגים את התצפית הבאה.

מטופל ר', בן 33,אושפז במרפאה 15 שעות לאחר הופעת המחלה, עם תלונות על חולשה כללית, בחילות, הקאות חוזרות, כאבים בכל הבטן. הכיסא מעוטר, אין הפרעות דיסוריות. טמפרטורת הגוף בכניסה 39.8 מעלות צלזיוס.

בדיקת דם: אריתרוציטים 4540000, המוגלובין 13.8%, אינדקס צבע 0.9, לויקוציטים 9200, דקירה 18%, מפולחים 71%, לימפוציטים 6%, מונוציטים 5%, ESR 9 מ"מ/שעה, סוכר בדם 142 מ"ג%. דיאסטזיס בשתן 512 יחידות. דופק 70 פעימות לדקה, מילוי ומתח משביע רצון. BP 120/65 מ"מ כספית. אומנות.

העור והריריות הנראות לעין בצבע ורוד. הקשה על פני השטח של צליל ריאתי בית החזה, נשימה אוקולטורית-שלפוחית. צלילי הלב נקיים, הקצב נכון, הלשון לחה, נקייה, הבטן בצורה נכונה, משתתפת בפעולת הנשימה; במישוש רך, ללא כאבים לכל אורכו. הכבד והטחול אינם מוגדלים. תסמינים של תחיית המתים, Rovsing,. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg הם שליליים, מתח השרירים של דופן הבטן הקדמית אינו נקבע. האבחנה אינה ברורה.

המטופל אושפז להמשך השגחה ובדיקה. רק בסוף היום השני לשהותו בבית החולים, הוא פיתח כאבים קלים בבטן התחתונה, יותר מימין, לויקוציטוזיס החלה לעלות (עד 22,600) בטמפרטורת גוף של 38.2 מעלות צלזיוס, והכללי שלו. המצב נשאר משביע רצון. במישוש, הבטן רכה, מעט כואבת באזור הסופרפובי. התסמינים לעיל עדיין שליליים, הסימפטום של עקירת מעיים פעילה הוא חיובי. חשד לדלקת תוספתן חריפה.

במהלך הניתוח נקבע תוכן מוגלתי בחלל הבטן. במהלך התיקון: התוספתן ממוקם בחלל האגן הקטן, רפוי, נקרע בקלות, הקודקוד נמק, בצבע ירוק מלוכלך, עם חור בגודל 3X4 מ"מ; המזנטריה של התהליך היא היפרמית, בצקתית, עם נוכחות של פיברין. לומן התהליך מכיל מוגלה מעוררת, השכבות אינן מובדלות, הרירית נעדרת במקומות.

אבחון קליני: דלקת תוספתן חריפה גנגרנית-נקבה. דלקת צפק מוגלתית מקומית.

בוצעה כריתת תוספתן.

בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוסר אישרה את האבחנה הקלינית: דלקת תוספתן פלגמונית-גנגרנית.

בתקופה שלאחר הניתוח, המטופל פיתח suppuration עם סטייה של קצוות הפצע; הריפוי הוא משני. ביום ה-18 לאחר הניתוח, המטופל שוחרר לביתו במצב משביע רצון.

כפי שניתן לראות, בחולה עם דלקת התוספתן הרסנית ודלקת צפק מוגלתית מקומית, התסמינים היו גרועים למדי, מה שהקשה על האבחנה וגרם לעיכוב בהתערבות כירורגית.

המקרה הנ"ל מראה בצורה משכנעת שבשלב הנוכחי ירד הערך האבחוני של סימפטום קלאסי חשוב כמו הגנה על השרירים, ולאבחון נכון של דלקת תוספתן חריפה, נדרש שילוב של הסימנים הקליניים והמעבדתיים הנפוצים ביותר.

הספרות מתארת ​​יותר מ-100 תסמיני כאב שהיו חשובים באבחון של דלקת התוספתן, אך רבים מהם איבדו את חשיבותם העליונה, וכמעט בלתי אפשרי לזכור ולזהות אותם במחקר של חולים, במיוחד בעת מתן טיפול דחוף. כך, נקודות הכאב של מקבורני, קומל ולאנץ, שהיו בעבר מאוד פופולריות, איבדו את משמעותן בפועל. הם ממוקמים קרוב מאוד זה לזה, ובנוסף, בדלקת תוספתן חריפה, כל אזור הכסל הימני כואב, ולא משהו. לבסוף, עם מיקום לא טיפוסי של התוספתן, כאב בנקודות אלה עשוי להיעדר.

אורז. 8. התדירות של כמה תסמיני כאב בדלקת תוספתן חריפה

בהתבוננות בחולים עם דלקת התוספתן, חקרנו את הערך האבחוני של התסמינים שנמצאו בספרות. בעת עיבוד הנתונים שהתקבלו במחשב, התברר שרבים מהתסמינים הקלאסיים כיום איבדו את חשיבותם העליונה באבחון של דלקת תוספתן חריפה, ורק תסמינים מסוימים יכולים לשמש למטרה זו (איור 8).

יש להעדיף באבחון דלקת תוספתן חריפה להגדרת כאב באזור הכסל הימני במהלך מישוש הבטן, המעיד על הקרנת מיקום המוקד הדלקתי. תכונה זו שכיחה באותה מידה בשתי צורות המחלה (P>0.05).

הבא במונחים של משמעות אבחנתית בקרב סימני כאב הוא סימפטום של תחיית המתים.הוא מורכב מהדברים הבאים: הרופא, שנמצא מימין למטופל, עם קצות האצבע השנייה, השלישית והרביעית של יד ימין, תוך נשיפה של המטופל (עם דופן הבטן הרפויה ביותר), בלחץ מתון על הבטן, עושה תנועת החלקה מהירה מאזור האפיגסטרי באלכסון מטה לאזור המעי הגס ושם עוצרת את היד מבלי להוריד אותה מדופן הבטן הקדמית. ברגע זה המטופל מרגיש עלייה חדה בכאב ולעיתים מבטא אותו בהבעות פנים. לדברי V. M. Voskresensky, כאשר אצבעות מחליקות לאורך דופן הבטן, מתגבר מילוי הדם של העורק והווריד של המזנטריה של התוספתן, וכתוצאה מכך הכאב שלו מתגבר.

קבענו סימפטום זה ב-67% מהחולים עם דלקת תוספתן חריפה. נתונים דומים (68%) הושגו על ידי V. A. Solovyov ו-V. P. Pugleeva (1973). בשנות ה-40, V. M. Voskresensky ו-N. A. Kuznetsova צפו בתסמין החלקה ב-97% מהמקרים. כפי שניתן לראות, המשמעות של סימפטום Voskresensky ירדה במקצת, אולם בהשוואה לסימנים אחרים, הוא נפוץ יותר ומסייע מאוד באבחון של דלקת תוספתן חריפה.

כפי שהראו התצפיות שלנו, ערכו של סימפטום זה עולה עם שינוי מסוים בשיטת היישום שלו: הרופא מחליק את ידו במהלך הנשיפה לאורך שריר הישר הבטן השמאלי בכיוון מהאפיגסטריום לאזור הסופרפובי. בחולים עם רקמת שומן מפותחת ודופן בטן רופסת, יש צורך למשוך את הבטן ביד שמאל לצד ימין ולהחליק באצבעות יד ימין. בשלב זה, המטופל מציין עלייה חדה בכאב בזווית האילאוקאלית.

בתרגול שלנו, סימפטום שונה של Voskresensky נצפה ב-83% מהחולים עם דלקת תוספתן חריפה, באופן מובהק סטטיסטית לעתים קרובות יותר עם דלקת התוספתן הרסנית - 88% (R<0,01).

המהות של סימפטום ברטומאיירשהוצע בשנת 1907, הוא הגברת או הופעת כאב במישוש של אזור הכסל הימני בנקודת McBurney's במיקום המטופל בצד שמאל. ברטומייר ראה בתסמין זה פתוגנומוני לדלקת התוספתן. בתצפיות שלנו, סימפטום זה היה חיובי ב-63% מהמקרים והתרחש כמעט באותה תדירות בשתי צורות המחלה (P>0.05).

השלט של רובסינגנכנס למקצוע המנתחים מאז 1907. זה נקרא על ידי לחיצה על דופן הבטן עם יד שמאל באזור הכסל השמאלי, לפי המיקום של החלק היורד של המעי הגס; מבלי לקחת את יד שמאל, באותו זמן יד ימין נלחצת דרך דופן הבטן הקדמית על המקטע העילי של המעי הגס. סימפטום נחשב חיובי כאשר כאב מתרחש או מתגבר באזור הכסל הימני. לדברי רובסינג, גזי המעי הגס כתוצאה מלחץ על המעי הגס היורד או הסיגמואידי במהלך הדחיפה נשלחים אל המעי הגס, מה שמוביל למתיחה ולטלטול של הדופן והתוספתן שלו.

N. I. Gurevich, (1959) שינה במידת מה את שיטת Rovsing והציע לייצר לחץ עמוק יותר עם הקצה המדיאלי של כף היד השמאלית באזור ההיפוכונדריום הימני, בתקווה לזקק את הגז לתוך המעי הגס. מבלי לקחת את כפות הידיים, לחץ קלות ביד ימין על אזור המעי הגס. תגובת כאב חדה ברגע זה בזווית האילאוקאלית מצביעה על דלקת של התוספתן. הופעת כאב באזור הכסל הימני בקביעת הסימפטום של רובסינג קשורה לתנועה של איברים פנימיים.

שכיחות התסמין של רובסינג בדלקת תוספתן חריפה, אך על פי מקורות ספרותיים, נעה בין 50 ל-80%. הנתונים שלנו דומים - 57.8%. לפיכך, לסימפטום של רובסינג, יחד עם הסימפטומים של ווסקרסנסקי וברטומייר, יש ערך אבחנתי מסוים.

ערך מעשי באבחון של דלקת תוספתן חריפה מתגלה גם על ידינו סימפטום של תנועת מעיים פעילה. זה מורכב מהעובדה שאצל מטופל, כאשר הוא ממוקם בצד שמאל עם רגליים כפופות במפרקי הירך והברך, עם תזוזה אקטיבית של האיברים הפנימיים עם יד ימין מאזור הכסל השמאלי לימין, ולאחר מכן המהירה שלהם. הורדה, כאב מופיע באזור האילאוקאלי הימני. עם מזנטריה ארוכה של התוספתן או צרור נייד, הכאבים מועברים לטבור או משהו שמאלה.

התסמין של עקירת מעיים פעילה בדלקת תוספתן חריפה הוא חיובי ב-95% מהמקרים, עם דומיננטיות מובהקת סטטיסטית בדלקת התוספתן הרסנית (P<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

מטופל או., בן 29, אושפז במרפאה 9 שעות לאחר הופעת המחלה. בלילה, לאחר ארוחה בשפע, הוא התעורר מכאבי דקירה שהופיעו לפתע באזור האפיגסטרי, שעד הבוקר התמקמו באזור הכסל הימני עם הקרנה לאזור המותני. היו בחילות והקאות בודדות של תוכן הקיבה. הכיסא עצמאי, אין הפרעות דיסוריות.

עם הקבלה, מצבו של המטופל היה משביע רצון. טמפרטורת גוף 38 מעלות צלזיוס, דופק 80 פעימות לדקה, BP 125/75 מ"מ כספית. אומנות.; נשימה של 26 תנועות נשימה בדקה, חופשיות, קצביות, בעיקר בטן, אוקולטורי - שלפוחית, הקשה - צליל ריאתי על כל בית החזה. קולות הלב ברורים, ברורים, קצביים. בבדיקה: השפתיים ורודות, יבשות, מנוקדות בסדקים: הלשון לחה, מרופדת בציפוי לבן. הבטן היא בצורה נכונה, משתתפת באופן פעיל בפעולת הנשימה; עם הקשה של הבטן, סימפטום חיובי של Razdolsky נקבע באזור הכסל הימני; במישוש, הבטן רכה, הטון של שרירי הבטן תקין, כואב באזור הכסל הימני; כאב מתבטא בנקודה של מקברני. הסימפטומים של Rovsing, Bartomier, Voskresensky, Sitkovsky ועקירת מעיים פעילה הם חיוביים.

בדיקת דם: אריתרוציטים 4420000, המוגלובין 15 גרם%, לויקוציטים 8050, אאוזינופילים 1%, דקירה 10%, גרעיני מפולח 81%, לימפוציטים 6%, מונוציטים 2%, ESR 10 מ"מ/שעה.

אבחנה: דלקת תוספתן חריפה.

בוצעה ניתוח חירום. אין שפיכה בחלל הבטן. הצפק הפריאטלי באזור הכסל הימני, הממברנה הסרוסית של המעי הגס והאומנטום הסמוך למוקד הינם היפרמיים. התוספתן מוגדל, מתוח, בצקתי, הממברנה הסרוסית היפרמית, במקומות מסוימים מכוסה בפיברין.

בוצעה כריתת תוספתן. בלומן של התהליך נמצא תוכן מוגלתי, הקרום הרירי היה היפרמי, נפוח, במקומות מסוימים עם שטפי דם פטכיאליים.

האבחנה - דלקת תוספתן פלגמונית חריפה - אושרה היסטולוגית. המהלך שלאחר הניתוח חלק, ריפוי הפצע הוא ראשוני. החולה התאושש.

הבה נפרט בקצרה את התסמינים המופיעים גם במרפאה של דלקת תוספתן חריפה, אם כי פחות משמעותיים באבחון מחלה זו.

סימפטום סיטקובסקימורכב מהופעה או התגברות של כאב באזור הימני והאיליאק כאשר המטופל מופנה לצד שמאל. התרחשות של כאב ותחושה המוגדרים על ידי המטופלים כ"משהו מושך מימין לשמאל" מוסברת על ידי המתח של הצפק המודלק באזור הצפק והמזנטריה של התוספתן עקב תנועתם. PP Sitkovsky (1922) ראה סימפטום זה בכל החולים עם דלקת תוספתן חריפה וראה בו עדות לתהליך דלקתי פעיל בתוספתן. עם זאת, בספרות של שנים שונות, שכיחות נמוכה משמעותית של התרחשות של סימפטום זה מצוינת: 26-40-50%. בחומר שלנו, התסמין היה חיובי ב-47.8% מהמקרים של דלקת תוספתן חריפה.

סימפטום של שצ'טקין - בלומברגנגרם מלחץ עמוק עם אצבעות יד ימין על דופן הבטן באזור המעי הגס והתוספתן, ולאחר מכן משיכה מהירה של היד. אם המטופל חווה בשלב זה כאב חד, הסימן נחשב חיובי. התרחשות של כאב במקרה זה קשורה לדלקת של הצפק הקדמי ולגירוי על ידי רטט של דופן הבטן.

בתקופה הפרה-אנטיביוטית, סימפטום זה נחשב לאחד המובילים באבחון של דלקת תוספתן חריפה. אז, Yu. Yu. Dzhanelidze (1935) צפה בזה ב-72% מהמקרים, P.A. Matsenko (1938) - בשנת 97, V. M. Voskresensky (1940) בשנת 80, P. G. Yurko (1941) - ב-82% מהמקרים. עם זאת, מומחים אחרים (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovich, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) אינם מחשיבים את הסימן של שצ'טקין-בלומברג כפתוגנומוני לדלקת התוספתן החריפה, מכיוון שהוא יכול להיות חיובי ועם דלקת. ממוצא אחר. בתצפיות שלנו, סימפטום זה היה חיובי ב-47% מהמקרים עם דומיננטיות בדלקת התוספתן הרסנית (P<0,01).

נכון להיום, אין זה נדיר שדלקת תוספתן חריפה מתרחשת ללא תסמינים של גירוי פריטונאלי, ודלקת תוספתן מוגלתית מתגלה במהלך הניתוח. ההתבוננות הבאה חשובה בהקשר זה.

מטופל פ', בן 35, אושפז במיון במרפאה 46 שעות לאחר המחלה, עם תלונות על כאבים מתמידים בכל הבטן, שעלו בפתאומיות (אך שוב ושוב), דקירה, שלאחר זמן מה התמקמה באזור הכסל הימני; ציין כאב ראש, שינה לסירוגין, יובש בפה, חוסר תיאבון; לא היו בחילות או הקאות. הכיסא מעוטר, אין הפרעות דיסוריות.

עם הקבלה, מצבו של המטופל היה משביע רצון. טמפרטורת גוף 37.5 מעלות צלזיוס. בדיקת דם: אריתרוציטים 5,450,000, המוגלובין 15.8 גרם%, אינדקס צבע 0.8, לויקוציטים 9800, דקירה 4%, מפולחים 66%, לימפוציטים 22%, מונוציטים 8%, ESR 20 מ"מ/שעה. בדיקת שתן ללא תכונות. דופק 90 פעימות לדקה, מילוי ומתח מספקים; BP 130/75 מ"מ כספית. אומנות. העור והריריות הנראות לעין הם בצבע ורוד. נשימה שלפוחית, הקשה מעל החזה - צליל ריאתי. קולות הלב הם קצביים, עמומים. שפתיים ורודות, יבשות, לעתים קרובות מלקקות; לשון לחה, מכוסה בציפוי לבן.

הבטן היא בצורה נכונה, לוקחת חלק פעיל בפעולת הנשימה, עם כלי הקשה, נקבעת היפר-אסתזיה מוגברת של העור באזור הכסל הימני (תסמין של רזדולסקי); במישוש, הבטן רכה, כואבת באזור הכסל הימני, בנקודות מקבורני ולאנץ. הסימפטומים של Sitkovsky, Bartomier, Rovsing, Voskresensky הם חיוביים. מתח של השרירים של דופן הבטן הקדמית, סימפטום Shchetkin-Blumberg אינם נקבעים. בבדיקה דיגיטלית דרך פי הטבעת, הקיר הקדמי שלו כואב; מישוש דו-מנואלי של אזור הכסל הימני הוא גם כואב.

אבחנה: דלקת תוספתן חריפה.

במהלך הניתוח, בעת פתיחת חלל הבטן, השתחררו לפצע כ-150 מ"ל של נוזל סרוס-מוגלתי. במהלך הרוויזיה, הקרום הפריאטלי באזור הכסל הימני והממברנה הסרוסית של המעי הגס היו היפרמיים, גם האומנטום הגדול הסמוך היה היפרמי עם נוכחות פיברין. התוספתן מוגדל, מתוח, בצקתי, היפרמי לכל אורכו, במקומות עם נוכחות של פיברין, מולחם לרקמות שמסביב. קרוב יותר לקודקוד בצד הנגדי של המזנטריה נמצא חור מחורר. נספחי שומן, המזנטריה של התוספתן היפראמיים, מכוסים בפיברין.

בוצעה כריתת תוספתן. בלומן של התהליך - תוכן מוגלתי, הרירית היא היפרמית, עם שטפי דם מרובים, כיבים במקומות. בדיקה היסטולוגית של התכשיר שהוסר אישרה את האבחנה של דלקת תוספתן פלגמונית חריפה עם ניקוב.

המהלך שלאחר הניתוח חלק, ריפוי הפצע הוא ראשוני.

כתוצאה מכך, בשלב הנוכחי, סימפטום שצ'טקין-בלומברג איבד את משמעותו המקורית באבחון של דלקת תוספתן חריפה. שימו לב שערכה של התכונה עולה כאשר היא משולבת עם הסימפטומים של Voskresensky, Bartomier, Rovsing ותזוזה אקטיבית של המעי.

סימפטום צ'רמסקי-קושנירנקומורכב מהעובדה שהמטופל חש כאב באזור הכסל הימני בעת שיעול. הכאב מתרחש עקב עלייה בלחץ התוך בטני והשפעת תנועות קופצניות של האיברים הפנימיים על הצפק המודלק באזור התוספתן, הנתפס על ידי המטופל באופן רפלקסיבי בצורה של כאב מקומי. A.S. Cheremskikh (1951) ראה "תסמין שיעול" חיובי בדלקת התוספתן ב-74% מהמקרים, V.I. Kushnirenko (1952) ב-98%. מצאנו זאת ב-33.6% מהחולים, בתדירות שווה בשתי צורות המחלה.

סימפטום של אוברצטובמורכב בהופעה או התגברות של כאב במישוש של אזור הכסל ברגע של הרמת רגל ימין מיושרת במפרק הברך. בתצפיות שלנו, סימפטום זה צוין ב-31% מהמקרים.

סימפטום זביאלובמוגדר כדלקמן. פני הבטן מחולקים על ידי שני קווים העוברים דרך הטבור לארבעה ריבועים. בשלוש אצבעות יד ימין הם תופסים את עור הבטן באזור הכסל השמאלי, מרימים אותו מעט ולאחר 2-3 שניות מורידים אותו כך שנוצרת מכה מסוימת. זה עלול לגרום או להגביר כאב באזור הכסל הימני. שלושת הריבועים הנותרים נבחנים באותו אופן (נגד כיוון השעון); אזור הכסל הימני שנבדק האחרון. במחקר של 337 חולים עם דלקת תוספתן חריפה, V.V. Zavyalov ציין סימפטום חיובי ב-91.7% מהמקרים. בחומר שלנו, סימפטום זה נמצא ב-26.8% מהחולים.

אבחון של מחלות דלקתיות חריפות של חלל הבטן. א.ק. ארסני, 1982.

אורז. 48. תוכנית הפצת צליל כלי הקשה.

א - עם מעיים לא נפוחים; ב - עם מעיים נפוחים; ג - עם אוויר חופשי בחלל

צֶפֶק.

הקשה של הטחול.אי אפשר להסכים עם דעתם של כמה מחברים שרק הטחול, שנקבע על ידי מישוש, צריך להיחשב מוגדל. במספר מקרים לא ניתן לחוש את הטחול, בעוד שנתוני ההקשה בהחלט מעידים על הגדלתו. ראשית, יש צורך ללחוץ, להניח את האצבעות לאורך החללים הבין-צלעיים, את הגבול העליון לאורך קו בית השחי האמצעי (בדרך כלל, הקצה העליון של הצלע ה-IX), ולאחר מכן את הקצה הקדמי, הנחת האצבעות בניצב לצלעות (בדרך כלל , בין הקווים האחוריים והאמצעיים בבית השחי); הגבול התחתון של הטחול מוסווה בדרך כלל על ידי דלקת המעי. הקשה של הטחול נעשה בצורה הטובה ביותר במצב האלכסוני של המטופל בצד ימין; במצב זה, תוכן הקיבה ינוע מההיפוכונדריום השמאלי לימין; בעמדה 78

הקו בגב עשוי לשנות את אופי כלי ההקשה וקשה יותר לקבוע את מידות ה"תאנה-ієн ки".

חלל ה-pulun של טראובה תחום מעל ומימין על ידי הקצה התחתון של אונת הכבד, מעל ומשמאל - על ידי הקצה הקדמי של הטחול, מתחת - על ידי קשת ה-re-orreous (איור 49). בדרך כלל, עם הקשה של החלל של טראובה, מתקבל צליל טימפני חזק, בהתאם להתאמה של קרקעית הקיבה לדופן הבטן.

אורז. 50. חלל למחצה של טראובה א-כבד; בתוך הטחול.

החלל החצי-לנרי נעלם בנוכחות נוזל בחלל הצדר השמאלי (אקסודאט, דם) עקב ביצוע של הסינוס התחתון (gpi & co8iosIiargaettaiissh) עם גידולים החודרים לקרקעית הקיבה, ועם הגדלות חדות של הכבד והטחול . החלל החצי-לפני, לעומת זאת, יכול להתרחב עם נפיחות חדה של הקיבה או המעי הרוחבי (חסימה באזור עקמומיות הטחול של המעי הגס).

כלי הקשה בבטןמיוצר בעיקר בקו האמצע מתהליך ה-xiphoid ועד לרחם. יש לשים לב לאופי טון ההקשה מעל הרחם: אזור הקהות עם גבול עליון קעור אופקית מעיד בעיקר על נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן; גבול קמור של קהות יכול להיות עם שלפוחית ​​שתן מלאה מדי, עם גידולים של הרחם ותוספות (ציסטות בשחלות) ועם רחם בהריון. לאחר מכן מתבצעת הקשה השוואתית של שני חצאי הבטן, ולבסוף, שאסור לשכוח, הקשה של החלקים המשופעים. האחרון יכול לתת אינדיקציות חשובות לנוכחות של נוזל בחלל הבטן (מיימת, דלקת הצפק, hemoperitoneum). יש לקחת בחשבון שבנורמה, בחלקים המשופעים של הבטן, מחלת הטימפניטיס נמוכה במקצת, ולכן חשובה כאן קהות מובהקת פחות או יותר של צליל ההקשה.

להכרה ייחודית של נוזל חופשי (מיימת) מנוזל אנטיסטי (צורה דביקה-אקסודטיבית של דלקת הצפק של שחפת), ניתן לבצע הקשה השוואתית על הגב, על הצד ובמצב האנכי של המטופל: שינוי בצליל (במקום זאת) של קהות - tympanitis) מציין - נוכחות של נוזל חופשי. נוכחות נוזלים בחלל הבטן נקבעת בצורה הטובה ביותר (אם מצבו של המטופל מאפשר זאת) במצב זקוף; במקביל, ניתן לזהות אפילו כמויות קטנות של נוזל (1-1.5 ליטר) באמצעות כלי הקשה, אשר לא ניתן לקבוע כאשר המטופל נמצא בשכיבה.

ניתן גם להפעיל כלי הקשה בתנוחת הבטן של המטופל למטה על שולחן הזזה או בין שולחנות כך שהבטן תישאר במשקל. כתוצאה מהזזת הנוזל למקום המשופע ביותר בזמן הקשה, ניתן לזהות (גם בהצטברויות קטנות של נוזלים) קהות באזור הטבור.

זיהוי ברור של נוזל חופשי בחלל הבטן הוא בעל חשיבות מיוחדת בגידול ממאיר של אחד האיברים, שכן הדבר מעיד על התפשטות הגידול לאורך הצפק (קרצינומטוזיס בצפק) ועל חוסר אפשרות לבצע ניתוח רדיקלי.

לעיתים, עם הקשה של הבטן, ניתן לקבל טון טימפני גבוה במיוחד עם גוון מתכתי בחלל מוגבל (סימן ואל). סימפטום זה מתרחש עם סימפטומים של חסימת מעיים והוא מוסבר על ידי נוכחות של חלל מנופח חזק עם גזים עם קירות מתוחים מעל אתר החסימה, המציגים את דופן הבטן הקדמית.

כאשר התהליך הפתולוגי ממוקם באזור האגן הגדול והקטן, הקשה של עמוד השדרה העליון הקדמי (סימפטום של ג'נטר) יכול לעזור מאוד להבחין במיקומו התוך-צפקי מזה החוץ-צפקי. בדרך כלל, הקשה של עמוד השדרה העליון הקדמי מייצר טונוס טימפני. יציאות תוך-צפקית, גידולים הממוקמים תוך-צפקי של האגן הגדול והקטן אינם משנים את צליל ההקשה, בעוד חדירת רטרופריטונאלית כתוצאה מדלקת התוספתן, פרמטריטיס, אוסטאומיאליטיס של עצמות האגן, hemorrhage. של הרצועה הרחבה והגידולים של עצמות האגן נותנים צליל כמעט עמום בזמן הקשה.

הקשה באצבעות כפופות למחצה או בקצה היד על קשת החוף הימנית עלולה לגרום לכאב בהיפוכונדריום (תסמין של אורטנר), מה שגורם לחשוד בתהליך דלקתי של כיס המרה או דרכי המרה.

מישוש. מישוש היא השיטה החשובה ביותר לבדיקת חלל הבטן. להרפיה גדולה יותר של דופן הבטן, יש לכופף את רגליו של המטופל, שנמצא במצב אופקי (ראש על כרית קטנה בקו עם הגוף), במפרקי הברך ולהרחיק מעט מקו האמצע. הרופא עורך מחקר בצד ימין, יושב באותה רמה עם הגוף של המטופל.

בעת מישוש, יש להימנע מכל מה שיכול לגרום להתכווצות שרירי דופן הבטן: אין למשש בידיים קרות; יש לווסת את עוצמת המישוש בצורה כזו שאם אפשר, היא לא תגרום

פולי, מציעים למטופל לנשום בצורה רגועה ושווה ולא לעקוב אחר הרונות של הבודק.

מישוש שטחי משוער*מישוש שטחי זהיר צריך לוודא שאין מתח בדופן הבטן בשום מקום. אתה צריך למשש שטוח עם כל היד. אנו שופטים את המתח של העיתונות הבטן לפי ההתנגדות שבה נתקלת היד המוחשת כאשר נוגעת בבטן. יש ללמוד להבדיל בין הדרגות השונות של תופעה חדשה: א) התנגדות קלה, ב) מתח מפורש, ולבסוף, ג) מתח דמוי קרש. כדי למנוע מתח רצוני של שרירי הבטן, המתבטא בצורה חדה במיוחד אצל אנשים עם מערכת עצבים לא יציבה, יש לנסות להסיט את תשומת הלב של המטופל על ידי דיבור.

מתח שרירים בדופן הבטן הקדמית יכול להיות מפוזר או מוגבל לאזור קטן יחסית בדלקת תוספתן חריפה, החמרה של כיבי קיבה ותריסריון ודלקת כיס מרה חריפה; בדלקת לבלב חריפה, לעתים קרובות נצפית התנגדות רוחבית מעל הטבור עם דופן בטן רכה לאורך שאר האורך.

המתח של שרירי הבטן הוא תוצאה של גירוי רפלקס מהצפק, העובר דרך קשת מסוימת: העצב הסימפטי, הקרניים האחוריות והקדמיות של המקטעים המתאימים של חוט השדרה ועצבי השדרה (בין צלעיים); האחרונים מעירים את הצדר הפריאטלי, את החלק החוף של הסרעפת ואת דופן הבטן. סימפטום זה מתבטא בכל תהליכי גירוי הצפק ונחשב לתסמין החשוב ביותר של דלקת הצפק. עם זאת, יש לזכור כי המתח של דופן הבטן, מצד אחד, לא יתבטא בבירור עם מורסות הממוקמות עמוק ועם דלקת הצפק בשלב הטרום-אגונלי, מצד שני, הוא נצפה בחלק מהתהליכים בחוץ. חלל הצפק: עם דלקת ריאות של האונה התחתונה, סרעפת, אוטם שריר הלב, תהליכים רטרופריטוניאליים (המטומה, אבצס, קוליק כליות), חבורות בצלעות התחתונות עקב התקשרות של שרירי הבטן כאן.

מישוש שטחי בו-זמנית עם קביעת המתח מגלה את הכאב של דופן הבטן, ונבחר אזור הכאב הגדול ביותר, המצביע בדרך כלל על נגע של אחד מאיברי הבטן הממוקמים בהתאמה לאזור זה.

בנוסף, יש צורך במישוש הקו הלבן על מנת לזהות בקע של הרקמה הפרה-צפקית שלרוב אינם נראים במהלך הבדיקה.

זיהוי של נפיחות ללא כאבים באזור הטבור עם עקביות קשה מעיד על נוכחות של גרורה מגידול סרטני בקיבה.

מישוש של הכבד.התוצאות הטובות ביותר מושגות על ידי שימוש בטכניקת Obraztsov. המטופל שוכב בצורה אופקית על גבו כשהכתפיים מובאות לגוף וכפות הידיים מונחות על החזה. במצב זה של הכתפיים במהלך השאיפה, שרירי החזה הגדולים נמצאים במצב רגוע, מה שמגביר את התכווצות הסרעפת, אשר במקביל מסיטה את האיברים השוכבים מתחתיה כלפי מטה. בעזרת כף יד שמאל, הבודק מקבע את אזור המותני הימני, לוכד גם את שתי הצלעות האחרונות, בעוד שבעזרת האגודל, להעצמת פעולת הסרעפת, בית החזה נדחס מלפנים. לאדו של יד ימין מונח בהיפוכונדריום הימני וקצות האצבעות מובאים מעט מתחת לקצה קשת החוף הימנית. מוצע למטופל לנשום עמוק דרך בית החזה (איור 50).

אורז. 50. מישוש של הכבד.

במהלך השאיפה, הקצה הקדמי-תחתון של הכבד עובר כלפי מטה, הממוקם מעל הפלנגות הסופיות של האצבעות II-V, ובהשפעת התכווצות נוספת של הסרעפת, הופך מאחוריהן. יחד עם זאת, יש לשים לב לרגישות ולעקביות של הכבד, לצורת הקצה שלו (חד, מעוגל, גבשושי), כמו גם כמה סנטימטרים נמצאים קצה הכבד מקשת החוף. עם exudate pleural גדול בצד ימין, pneumothorax, עם הצטברות מוגלתית תת-דיאפרגמטית, הכבד נדחק למטה; עם מיימת, נפיחות, גידולי בטן, הוא נדחף כלפי מעלה.

בִּדְבַר מישוש של כיס המרה, שתחתיתו משתרעת מתחת לקצה הקדמי של הכבד (בדרך כלל 1-1.5 ס"מ) בהצטלבות קשת החוף עם הקצה החיצוני הימני של שריר הישר, אז ניתן לחוש אותו רק עם עלייה משמעותית.

שלפוחית ​​השתן המוגדלת נעה יחד עם הכבד במהלך הנשימה. עם הידבקויות דלקתיות (פריקולציסטיטיס), ניידות זו מוגבלת. במקרה של חסימה של הצינור הציסטי (olygayo cisis suzucici), שלפוחית ​​השתן מוגדרת כנפיחות אלסטית וכואבת. לעתים ניתן לקבוע את הגבול התחתון שלו באופן משמעותי מתחת לאופק הטבור.

במקרים כאלה, עם חריטה עמוקה יותר של האצבעות מתחת לכבד וכיס המרה, החולה אינו יכול לנשום עמוק, שכן הדבר נמנע על ידי כיס מרה מוגדל וכואב שיורד בשאיפה (סימן מרפי).

שלילי; B - חיובי; a - צינור כבד: b - צינור ציסטי; c-common bile duct; g-תריסריון; ד- כיס המרה; e - לבלב.

מישוש של עקביות מוגדלת, רכה-אלסטית, ללא כאב, עקירה במהלך הנשימה של כיס המרה בנוכחות צהבת (באפלו distilis cholereos) הוא סימן מוקדם למדי לגידול בראש הלבלב או בפטמת Vater (תסמין Courvoisier-Terrier). ). לעומת זאת, כאשר צינור המרה המשותף חסום באבן (גם בנוכחות צהבת), שלפוחית ​​השתן, כתוצאה משינויים טרשתיים דלקתיים, יכולה להיות קטנה בגודלה, לא פעילה וכואבת במישוש (איור 51). ) =

מישוש של הטחול. מישוש הטחול מתבצע כשהמטופל נמצא בשכיבה, בצד ימין ובמצב חצי צדדי (אלכסוני). יד שמאל לוחצת מעט את המחצית השמאלית התחתונה של בית החזה. יד ימין, הממוקמת בניצב לקשת הקוסטלית באזור צלע ה-X, מוחשת על פי אותה טכניקה כמו מישוש הכבד (איור 52).

עם עלייה חדה בטחול (טחול) כתוצאה ממלריה, טרומבופלביטיס של ורידי הטחול, לוקמיה ומחלות אחרות, יש צורך לסמן במדויק את גבולות המישוש ביחס לאופקי הטבור, קו האמצע וקשת החוף. כפי לקבוע את אופי פני השטח, עקביות ומידת טחול ניידות. לצורך התבוננות ויזואלית של גודל הטחול המוגדל עקב מפגש, גבולות מישוש מסומנים בדרמוגרפיה.

איור 52 מישוש של הטחול.

מישוש הבטן מתבצע בעתיד בצורה כזו שהמקום הכואב נבדק אחרון. כך, למשל, אם מטופל מתלונן על כאבים בהיפוכונדריום הימני (דלקת כיס המרה?), אזי נבדק תחילה את אזור הכסל השמאלי, לאחר מכן את ההיפוכונדריום השמאלי, באזור הכסל הימני והאפיגסטרי, בנשים את אזור הנספחים, וכן רק אז ההיפוכונדריום הנכון.

אם יש סטייה של שרירי הישר, כף היד ממוקמת עם קצה לאורך קו האמצע, המטופל מוזמן לעלות מעט על המרפקים, בעוד שרירי הישר מתכווצים, ודרגת הדיאסטזיס נקבעת (איור 53). .

אורז. 53. קביעת ההתבדלות של שרירי הישר בטן.

כאשר בודקים את חלל הבטן, על המנתח לשלול דלקת של התוספתן, אשר אם לא הסבל העיקרי, לעיתים קרובות יכולה להיות מלווה ולשילוב עם מחלות אחרות (דלקת כיס המרה, צניחת כליה, דלקת נספחי הרחם וכו'. .). בעת מישוש אזור הכסל השמאלי, הסימפטום רוב-

nshga, המתרחש בדלקת התוספתן ב-80% מהמקרים. אם, עם מישוש עמוק למדי של אזור הכסל השמאלי, מופיעות תחושות כאב, הסימפטום של Rovsing נחשב חיובי. הוא מבוסס על העובדה שדחף של גזים מהמעי הגס הסיגמואידי דרך המעי הגס הרוחבי עובר לעיוור ומועבר לתהליך הפתולוגי המשתנה (איור 54).

איור.54. השלט של רובסינג

אם תחושות כאב מימין מתקבלות אפילו עם הלחץ הקל ביותר על דופן הבטן משמאל, אז סימפטום זה צריך להיחשב תוצאה של העברה לאורך הצפק הקודקוד, שנמצא באופן מקומי במצב של גירוי באזור הכסל הימני.

לאחר מכן נקבע הסימפטום של שצ'טקין-בלומברג, המורכב מהעובדה שהכאב כאשר היד נלקחת מהר יחסית מדופן הבטן המדוכאת הוא חד בהרבה מאשר בלחיצה. זה תלוי בזעזוע מוח של הצפק הקודקוד והוא אופייני לא רק לדלקת תוספתן חריפה, אלא גם לכל התהליכים בחלל הבטן הגורמים לגירוי של הצפק. לאור העובדה שלפעמים, במיוחד במהלך תהליכים חריפים בבטן, הסרת היד גורמת לתגובת כאב חדה, טכניקה זו נעשית בזהירות הראויה, כלומר, דופן הבטן נלחצת תחילה לעומק רדוד מאוד.

לא מעט פעמים נתקלים בסימן של ברטומייר, החשוב, בעיקר בדלקת תוספתן כרונית: מישוש של אזור הכסל הימני מתבצע כשהמטופל נמצא בשכיבה ובצד שמאל; בנוכחות תהליך דלקתי בתוספתן, מישוש במנח החולה בצד שמאל גורם לכאב חד יותר (מצטבר), אשר תלוי גם במתח של המזנטריה.

במספר מקרים, מה שנקרא p$oa$-סימפטום (Obraztsov ומלצר) נותן תוצאות ברורות בדלקת תוספתן כרונית, שמהותה נעוצה במישוש השוואתי של אזור הכסל הימני עם שריר psoas רגוע ומתוח. לצורך כך, לאחר מישוש שגרתי מקדים של אזור הכסל הימני, מתבקש המטופל להרים את רגל ימין, המיושרת במפרק הברך, ב-30°, ולאחר מכן מבוצע מישוש בשנית. בנוכחות דלקת התוספתן, מישוש של המעי הגס והתהליך על פני השריר המתוח גורמים לכאב חמור יותר.

לאבחנה מבדלת בין דלקת תוספתן כרונית ודלקת שחפת של בלוטות הלימפה של המזנטריה של המעי (מזנטריטיס), הכאב נקבע במישוש לאורך שורש המזנטריה, כלומר לאורך קו אלכסוני העובר מהאיליאק הימני להיפוכונדריום השמאלי ( תסמין מזנטרי שטרנברג).

בנוסף, במקרים מפוקפקים ניתן לבדוק את תסמין "ההחלקה" של ווסקרסנסקי, המורכב מכך שבאמצעות חולצת המטופל הנמשכת מטה במהלך הנשיפה, מתבצעת תנועת החלקה מהירה עם קצות האצבעות בכיוון מאזור האפיגסטרי באלכסון למטה. לאזור האיליו-מפשעתי הימני. במקרה זה, אין לקרוע את היד מיד לאחר סיום ההחלקה. סימפטום זה חושף בצורה ברורה יותר את מקום הכאב הגדול ביותר ובכך מאפשר לך להתקרב עוד יותר לאבחנה מדויקת.

כאשר האצבע המורה מוכנסת לפתח החיצוני של תעלת המפשעת ומופעל לחץ על הדופן האחורית שלה (פריטוניום פריטוניום), מתרחש כאב באזור הכסל הימני (סימפטום של קרימוב).

מישוש עמוק של אזור הכסל הימני מאפשר במקרים מסוימים לזהות נוכחות של הסתננות כואבת כתוצאה מהידבקויות של התהליך המודלק עם המעי הגס, האומנטום והצפק הקדמי. יש צורך לסמן מדי יום את הגבולות המדויקים של ההסתננות ביחס לקו האמצע של הבטן, לאופקי הטבור, לעמוד השדרה העליון הקדמי, וכן להתרשם ממידת ההגשמה של אזור הכסל הימני וה התנגדות של דופן הבטן. עלייה בגבולות ההסתננות, הפועלת במקביל לעלייה בכאב, עלייה בטמפרטורה וליקוציטוזיס מצביעים על הפיכת המסנן למורסה, כלומר, היווצרות דלקת צפק מוגלתית מוגבלת. כמו כן, חשוב ביותר לברר במישוש האם ההסתננות צמודה לכיסית או שקיים מרחק ביניהם; עם התאמה הדוקה של ההסתננות (מורסה), נוצרת הזדמנות נוחה לגישה אופרטיבית רטרופריטונאלית.

מבין המספר הגדול של הנקודות המתוארות, שכרגע אין להן ערך אבחוני רב, הקבועות ביותר עבור דלקת תוספתן כרונית הן: 1) נקודת מקברני- באמצע הקו המחבר בין הטבור לבין עמוד השדרה הקדמי העליון הימני 2) נקודת לאנץ- על הגבול בין השליש הימני והאמצעי של הקו המחבר בין שני הסוככים הקדמיים העליונים (Inea spiragish); 3) נקודת קומל- 1 ס"מ למטה ומימין לטבור. כאב בנקודות אלו תלוי במיקום האנטומי של התהליך ובמזנטריה שלו, ומועבר כאן בחלקו ברפלקס. כדי למנוע טעויות, נקודות אלו נבדקות להשוואה הן בצד ימין והן בצד שמאל.

במקרה של מחלת קיבה (כיב פפטי), ניתן לקבוע נקודות פר-חולייתיות כואבות; נקודת בואס-בין X ו- XII חוליות החזה מימין, נקודת אופנהובסקי- תהליכים עמוד השדרה של חוליות החזה XI ו- XII, נקודת הרבסט- תהליך רוחבי של החוליה המותנית השלישית משמאל.

בנוסף לנקודות אלו, יש צורך לבחון גם את נקודת כיס המרה - המפגש בין הקצה החיצוני הימני של שריר הישר וקשת החוף. עם דלקת של כיס המרה, לעיתים קרובות ישנה גם נקודה כואבת בצד ימין בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד ובחלל הבין-צלעי לאורך הקו הפראסטרנלי, המתאימה למיקום העצב הפרני הימני (נקודות מוסי-ג'ורג'יבסקי).

מיקום ראש הלבלב וצינור המרה המשותף בחלקו האחורי נקבע (לפי שופר) על ידי שרטוט קו אופקי דרך הטבור וקו אנכי לאורך קו האמצע; ה-bisector של הזווית המתקבלת קובע את המיקום של צינור המרה המשותף; ראש הלבלב מוקרן בהתאם לזווית הפנימית.

יש לזכור כי לחלוטין לא מתאים לחפש נקודות כואבות של דופן הבטן הקדמית במקרה של גירוי פריטוניאלי, כאשר דופן הבטן מתוחה והכאב מפוזר פחות או יותר.

בנוסף לנקודות כואבות, כדאי לבחון במחלות של איברי הבטן, במיוחד במקרים לא ברורים, אזורים של היפר-אסתזיה בעור (גדה-זכרין), התואמים לפיזור המגזרי של הרגישות. דרגת הרגישות נקבעת על ידי סחיטה של ​​אזור קטן של העור בין המדד לאגודל, או על ידי נגיעה בעור עם ראש סיכה, או על ידי מריחת מבחנה עם מים חמימים. על איור. 55 מראה אזורים של היפר-אסתזיה בעור האופייניים למחלות שונות של חלל הבטן. חיסרון מסוים של טכניקה זו, כפי שמראה התוכנית, הוא ריבוד של אזורים בעלי רגישות מוגברת של איברים שונים (קיבה וכבד, מעיים וכליות וכו') זה על גבי זה.

I. Ya. Razdolsky ממליץ, יחד עם כאבי מישוש הנובעים מלחץ ישירות על האיבר הפגוע, לקבוע, בהקשה קלה בפטיש הקשה, כאב הקרנה של העור ושרירי הבטן, בהתאם לעצבוב הסגמנטלי; בטכניקה זו ניתן לזהות אזורים פחות שכיחים בעלי רגישות מרבית לכאב, שאינם תמיד עולים בקנה אחד עם מיקום איברי הבטן (איור 56).

אורז. 55. אזורי היפראסתזיה של העור (גדה-זכריינה).

אזור א' של הקיבה; אזור b של הכבד וכיס המרה; אזור c של המעי הגס והתוספתן; g - אזור של התריסריון; אזור d- של איברי המין הנשיים; אזור אלקטרוני של הכליה והשופכן; אזור g של המעי.

מישוש מתודי עמוק מחליק.יש צורך להתעכב על מה שנקרא מישוש שיטתי הזזה של חלל הבטן, שפותח בפירוט על ידי בתי הספר של Obraztsov, Strazhesko ואחרים.

תומכי שיטה זו ממליצים על מישוש באצבעות כפופות מעט, חודרים בהדרגה לעומק (באמצעות שלב הנשיפה לשם כך), עד שהיד מגיעה לדופן האחורית של חלל הבטן. היד ממוקמת בצורה כזו שציר היד המישוש מאונך לציר הארוך של האיבר הנחקר. בהתאם למיקום האיבר, תנועות הזזה מבוצעות מלמעלה למטה (בטן, המעי הגס רוחבי) או כלפי חוץ (הצמית, המעי הגס סיגמואידי). עם תחושה כזו, האיבר, שנלחץ אל הקיר האחורי של חלל הבטן, מחליק מתחת לאצבעות וברגע זה הופך זמין למישוש במשך 3 ליטר מהיקפו. מומלץ למשש את הבטן במצבים האנכיים, האופקיים והצדדיים של המטופל.

להרפיה גדולה יותר של דופן הבטן, נעשה שימוש בטכניקה של Obraztsov: בעוד יד ימין, הממוקמת בחלק כלשהו של דופן הבטן הקדמית, מתחילה לחדור לעומק, קצה האגודל של יד שמאל מייצר לחץ על דופן הבטן A-5 ס"מ מעל השטח הנחקר.

מישוש במצב לרוחב מקל על ידי תנועת לולאות מעיים והרפיה של החצי המקביל של דופן הבטן.

במספר מקרים, בעזרת טכניקה זו, ניתן לבסס את הקשר התרמופיזי ההדדי של מעיים בודדים שעברו שינוי פתולוגי.

אורז. 57. אזורי רגישות לכאב בזמן הקשה על דופן הבטן לפי רזדולסקי. א- אזור הבטן; ב - אֵזוֹרכיס המרה; c - אזור של caecum; g - אזור תוספתן; ד- אזור הכליות; e - אזור השחלות.

מצד שני, יש לציין שעם שרירים מוגדרים היטב של דופן הבטן עם שקיעה משמעותית של שומן, בידול של לולאות מעיים בודדות נכשל לעתים קרובות. נתונים לא חד משמעיים מתקבלים כאשר מנסים למשש את התוספתן של המעי הגס, שכן תמונה דומה יכולה להתקבל על ידי caecum ladenum, צלקות mesenteric, arrhexia eriroisa, בלוטת לימפה, הידבקויות באזור caecum.

התנאים הנוחים ביותר לחיטוט בתהליך המעי הגס נוצרים בשילוב של דופן בטן רופסת ותהליך חודר או מעובה.

מישוש השוואתי עמוק של שני אזורי הכסל משמש כדי לקבוע את מידת ההגשמה שלהם, למשל, עם מורסות מתנפחות המתפשטות בחלל הרטרופריטונאלי.

מישוש של גידולים.במהלך מישוש גידולים דרך דופן הבטן הקדמית, יש צורך לברר האם הגידול מקורו בדופן הבטן, ממוקם תוך-פריטונאלי או רטרופריטונאלי. יחד עם זאת, בנוסף לקביעת הגודל והעקביות, העקירה של הגידול מקבלת חשיבות רבה.

כדי להחריג גידולים הנובעים מדופן הבטן הקדמית, מוצע למטופל לעלות מעט על המרפקים ובמצב זה ממשים את מיקום הגידול. יש לזכור כי הגידולים של דופן הבטן ממוקמים בצורה שטחית יותר, הם נעקרים מעט, ועם התכווצות השרירים הם מומשים גרוע יותר, אך אינם נעלמים. גידולים רטרופריטוניאליים מאופיינים במיקום עמוק, בסיס רחב ואינם מוחשים בזמן התכווצות שרירי דופן הבטן.גידולים תוך פריטוניאליים נותנים תמונה מגוונת במישוש, תלוי באיזה איבר או

הם מחוברים על ידי המעיים. לגידולים של המעי הדק והאומנטום הגדול יותר יש תחלופה גדולה יותר מאשר גידולים של המעי הגס והסיגמואיד. לגידולים על הגבעול, במיוחד ציסטות בשחלות, יש את העקירה הגדולה ביותר.

התסמין האבחוני המבדל בין גידולים תוך-פריטוניאליים לגידולים רטרופריטונאליים הוא סימפטום קלורימטרי שכיח למדי. הוא מורכב משינוי בטמפרטורת העור של האיבר המקביל כתוצאה מהלחץ של הגידול הרטרופריטוניאלי על הגזע הגבול של מערכת העצבים הסימפתטית: עם דחיסה קלה - קירור (גירוי של העצב הסימפתטי), עם דחיסה משמעותית - התחממות ניכרת (דיכוי העצב הסימפטי). לפיכך, שינוי בטמפרטורת העור של הגפה מאפיין את המיקום הרטרופריטונאלי של הגידול.

כאשר נמצאות תצורות שונות דמויות גידול בבטן, אין לשכוח שהן יכולות להיגרם מהצטברות צואה במעי הגס; "גידולים" מוחשים מסוג זה הם מוארכים בצורתם ומשנים את תצורתם בעת הלישה.

מישוש עם ליטוף מעגלי של דופן הבטןמשמשים גם כדי לשפר פריסטלטיקה לא מאוד ברורה. מובן מאליו כי טכניקה זו קבילה רק בהיעדר תופעות של גירוי פריטוניאלי.

הַאֲזָנָה. עם פריסטלטיקה מוגברת, ניתן לשמוע רעם מובהק, לברר מרחוק או באמצעות סטטוסקופ. נדיר ביותר לבסס תופעות קוליות כמו רעש חיכוך פריטוניאלי בדלקת צפקית פיברינית, פריספלניטיס ורעש הידטידי (רעד) בעת האזנה לציסטות אכינוקוקליות.

במקרים של חסימת מעיים מכנית, ניתן לקבוע בעת האזנה לרעש "נפילה" המתואר על ידי Sklyarov, התלוי בתנועת גזים ונוזלים מעל החסימה. עם חסימה שיתוק, במיוחד עם דלקת הצפק, לא ניתן לקבוע רעש.

כדי לתחום חללים המכילים אוויר או נוזל מאיברים פרנכימליים, ובמיוחד, הגבול התחתון של הקיבה מהמעי הגס, נעשה שימוש במה שנקרא חיכוך חיכוך. הסטטוסקופ מותקן באזור האפיגסטרי באמצע קו ה-xiphoid-טבור, ואז נמשך קו זיגזג לאורך העור מלמעלה למטה עם האצבע המורה, המתאים לשריר הישר. הצליל הנשמע במעבר האצבע באזור הקיבה למעי הרוחבי משתנה: דלקת הטימפנית הופכת נמוכה יותר. שיטה זו מתאימה לאנשים עם דופן בטן דקה.

שיטה עזר המאפשרת לשפוט את מצב הקיבה היא רעש התזה (שאיבה), אשר מושגת על ידי הפעלת זעזועים קצרים לאורך דופן הבטן* בקצוות של אצבעות כפופות למחצה. הם מתחילים לייצר זעזועים באזור האפיגסטרי, ואז, כאשר מתקבל רעש התזה, הם עוקבים אחר גבולות ההתפשטות שלו. כך אתה יכול להגדיר את התחתית

שם הקיבה.

רעש התזה, הנקבע 3-4 שעות לאחר הארוחה או על קיבה ריקה, מעיד על נוכחות של נוזל הנע בקיבה בחופשיות כתוצאה מקיפאון (היצרות של החלק הפילורי של הקיבה, צניחת קיבה, יוניה). ניתן לזהות רעש התזה לא רק בקיבה, אלא גם במעיים עם חסימת מעיים.

שיטת גליות. אם אתה חושד בנוכחות נוזל חופשי בחלל הבטן (מיימת), בנוסף לכלי הקשה, השתמש בשיטת גליות. לשם כך (רצוי עם המטופל במצב אנכי), מניחים כף יד בצד אחד של ה-l והפתק, בצד הנגדי, נעשית דחיפה קטנה ומקפצת עם האצבעות הכפופות של היד השנייה, אשר, ב הנוכחות של נוזל, נקבעת בבירור על ידי כף היד ה"מקשיבה" (איור 57). כדי למנוע העברת דחיפה לאורך העור ובקשר לכך מסקנה שגויה, הם מבקשים מרופא או אחות אחרת להניח את המברשת על קו האמצע עם קצה. ג'לים לאחר דחיפה זו עדיין מועברים בבירור, נוכחות של נוזל יכולה להיחשב מוכחת.

איור.57. הגדרה של גליות.

כדי לזהות נוזל חופשי בחלל הצפק מציסטות מלאות נוזלים בשחלות או אחרות, נעשה שימוש באותה שיטת גלישה בשינוי הבא: כאשר המטופלת בישיבה, יד אחת של הבודק מונחת בחוזקה עם כף היד. היד אל דופן הבטן הקדמית מתחת לטבור, דחיפה נעשית עם קצה היד השנייה באזורים של עמוד השדרה, בהתאמה, חוליות מותניות I-II; עם מיימת, הדחיפה מועברת, עם ציסטות - לא.

מדידה. כדאי למדוד את היקף הבטן בנוכחות נוזלים חופשיים או חצויים בחלל הבטן, במיוחד במקרים בהם יש צורך לעקוב אחר העלייה או הירידה בנפח הבטן (לאחר דקירות, פעולות למיימת - הטלת פורטו-קאבל ואנסטומוזות אחרות, פעולות תלמה וכו').

שיטת ניפוח המעי הגס (אינפלציה). לצורך אבחון מקומי של גידולים, במקרים מסוימים כדאי להשתמש בשיטת ניפוח המעיים. החולה שוכב על גבו; צינור יציאת גז המוחדר לפי הטבעת לעומק של 8-10 ס"מ מחובר לבלון גומי. אוויר נשאבת על ידי דחיסות קצרות של הגליל. כאשר מתבוננים בדופן הבטן, ניתן לראות כיצד האוויר עובר דרך המעי הגס הסיגמואידי ורוחבי אובוטבת לתוך המעי הגס. אם מתרחש כאב, הניפוח ב-* נפסק. בדיקה, הקשה ומישוש קובעים את היחס בין הגידול ללולאות הנפוחות של המעיים ועקירתו. ברור כי הגידול של הכליות ואיברי המין נעלם לאחר נפיחות, והגידול של הכבד, כיס המרה, הדופן הקדמית של המעי הגס בולט יותר.

ניקור של חלל הצפק מתבצע למטרות אבחון וטיפול. טרוקר משמש לשחרור נוזל מיימת. המטופל נמצא בישיבה, לפני כן, בהרדמה מקומית, נעשה חתך בעור של 1 ס"מ. מקום הדקירה הטוב ביותר בנוכחות נוזל חופשי הוא הקו הלבן באמצע בין הטבור לפביס. ניקור i נעשה לאחר ריקון ראשוני של השלפוחית.

נקודה נקודתית של חלל הבטן נשלחת למעבדה בשתי מבחנות: 1) לזריעה ו-2) לבדיקה ציטולוגית, קביעת משקל סגולי ותכולת חלבון; משקל סגולי מתחת ל-1018 עם תכולת חלבון מתחת ל-2.5% אופייני לטרנסודאט.

ניתן להשתמש בבדיקה פלואורוסקופית של חלל הבטן ללא הכנסת מסה ניגודית במקרה של חשד לנקב בקיבה 1 או במעיים על מנת לזהות pneumoperitoneum; במצב של כואב | בצד שמאל (לטרוסקופיה) נראה מגל גז בין הכבד לסרעפת, במצב i מאחור, בין הכבד לדופן הבטן. במקרה של חסימת מעיים ניתן להתרשם ממידת התפשטות המעי ולזהות מספר רמות אופקיות עם הצטברות גזים מעליהן בצורת קערות מתהפכות ("קערות קלאובר"), בדלקת לבלב חריפה - נפיחות של המעי הגס רוחבי, הגבלת ניידות של כיפות שמאל של הסרעפת, צל צפוף מעל הטבור, עם מורסה תת-סרעפתית - בועת גז בין הכבד לסרעפת עם נוכחות של מפלס אופקי ו-DR-

לבדיקת מערכת העיכול מתבצעת בדיקת פלואורוסקופית ניגודיות עם תרחיף בריום הניתנת, דרך הפה או מוזרקת (לבדיקת המעי הגס)) דרך פי הטבעת (חוקן ניגודיות); מתחת למסך, הם רואים את הדינמיקה של ההתקדמות. צילומי רנטגן נעשים במידת הצורך. בדיקת רנטגן מאפשרת לזהות שינויים בהקלה ברירית, עיכוב בהתקדמות מסת הניגוד, נישות כיבית, ליקויי מילוי ועוד ♦

מחקר של מערכת השתן

מידע אנטומי וטופוגרפי (איור 58). הכליות ממוקמות retroperitoneally על הקיר הזנב של חלל הבטן, בהתאמה, XI-XII חזה ו I-II מותני Mmmshkami; הקטבים העליונים קרובים יותר זה לזה מהתחתונים. הכליות מוקפות בפאשיה סיבית (סוג sarcia glioma) ומוקפות ברקמת שומן (car$u1a c|||u>,cha) ובפאשיה כלייתית תקינה (sarcia gepacius). האחרון, בשל הקשר שלו עם החוליות המותניות ועם הסרעפת, מעורב בקיבוע הכליות. השכבה הוורידית של הכליות צמודה באופן הדוק לצפק. המשטח האחורי של הטיקי צמוד לחלקים המותניים והקוסטיים של הסרעפת, לצלע XII ולשריר המרובע של הגב התחתון. הכליות המוקרנות בגב בולטות מעט מאוד מעבר ל-1 החיצוני הכליה השמאלית ממוקמת מעט גבוה יותר מהימנית, מקובעת יותר במיטה שלה ומכוסה במידה רבה יותר על ידי המעי (עקמומיות הטחול של המעי הגס). השופכנים מכוונים משערי הכליה בצורה אלכסונית ומטה, הממוקמים על המשטח הקדמי של שריר ה- iliac psoas. שלפוחית ​​השתן ממוקמת מאחורי סימפיזה הערווה; בבועה מבחינים גלגלית, גוף, צוואר ותחתית. הצפק מכסה רק את החלק העליון של שלפוחית ​​השתן. מאחורי שלפוחית ​​השתן אצל גברים נמצאים פי הטבעת ושלפוחית ​​הזרע בצורת שתי תצורות דמויות שק באורך 4-5 ס"מ; החלק התחתון של שלפוחית ​​השתן צמוד לאישה הערמונית, בנשים, הקיר האחורי של שלפוחית ​​השתן גובל בצוואר הרחם ובגוף הרחם. שלפוחית ​​השתן מוקפת ברקמה פריווזיקלית, אשר בולטת במיוחד בחזית בין מפרק הנעורים לדופן הקדמית של השלפוחית ​​(Retzian pre-vesical pro-rangement). המנגנון השרירי של שלפוחית ​​השתן (דטרוזור) מורכב משלוש שכבות של שרירים חלקים. השכבה האמצעית של סיבי השריר במפגש שלפוחית ​​השתן לתוך השופכה יוצרת את הסוגר הפנימי של שלפוחית ​​השתן. חלל שלפוחית ​​השתן מרופד בקרום רירי, המתאפיין בניידות נמוכה באזור משולש ליודנב, שקודקודו הוא הפתח הפנימי של השופכה, והבסיס הוא הקפל בין פתחי השופכנים. .

איור.58. טופוגרפיה של הכליה.

a - בלוטת יותרת הכליה; b - כמוסה סיבית של הכליה; c - כמוסה שומנית; d - fascia כליות; d - פריטוניום; e - חומר קורטיקלי.

אנמנזה. כבר בעת איסוף אנמנזה יכול החוקר לקבל צ'אט על מצב מערכת השתן. קודם כל עליו להתעניין בלוקליזציה ובהקרנה של תחושות כאב. כאבי כליות, הנגרמים מאבנים או דלקת באגן, ממוקמים באזור המותני ומועברים לאורך השופכן עד לאזור הפרינאלי של המפשעה. בנוסף, חשוב ביותר לברר את מצב תפקוד מתן השתן. דיסוריה - הפרעה בתפקוד זה - יכולה להתבטא בהגברה במתן שתן (pollakiuria) או בעיכוב. על מנת שהמטופל יוכל לנווט בסוגיה זו, רצוי לומר ל-SP כמה פעמים המטופל השתין בלילה, בהתחשב בכך שבדרך כלל אדם אינו משתין בלילה ולכן זוכר טוב יותר מתן שתן בלילה. של דלקת שלפוחית ​​השתן, בהתחלה, עבור דלקת השופכה. אם המטופל מתלונן על אופי הדם של השתן (המטוריה), יש לברר אם מופיע דם בתחילת או בסוף מתן השתן (ראשוני ואחרון! המטוריה) או שיש המטוריה מלאה.

בדיקה נותנת תוצאות רק כאשר שלפוחית ​​השתן מתמלאת יתר על המידה וכאשר הכליות מוגדלות בחדות. אז, עם הידרונפרוזיס גדול, pyonephrosis, עם גידולים גדולים של הכליות, אפשר לראות נפיחות מפוזרת של האזור המותני. הימצאות תהליכים דלקתיים ברקמה הפרירנלית (פארנפריטיס), בנוסף לנפיחות באזור המותני, גורמת גם להגבלת השתתפות דופן הבטן בנשימה ולכאב חד בעת ניסיון ליישר איבר כפוף במפרק הירך. תוצאה של התכווצות של השריר המותני.

מישוש היא השיטה העיקרית לבדיקת הכליות. קודם כל, המישוש מתבצע בשתי הידיים בשכיבה של המטופל על הגב לפי השיטה הבאה: בעת בדיקה של הכליה הימנית, יד ימין מונחת באצבעות כפופות מעט על אזור ה היפוכונדריום ימני כך שקצוות האצבעות נמצאים 2-3 ס"מ מתחת לקשת החוף, והשמאלי מובא מתחת לצלע XII. מציעים למטופל לנשום מבית החזה, ובכל נשיפה יד ימין חודרת עמוק יותר ויותר, עד שהיא באה במגע עם הדופן האחורית של חלל הבטן. כאשר יד שמאל מונחת על אזור המותני, הבודק מפעיל לחץ נגד ובכך מביא את הכליה קדימה. לאחר מכן מוצע למטופל לקחת נשימה אחת עמוקה יותר, וכתוצאה מכך הקוטב התחתון של הכליה נכנס מתחת לאצבעות המישוש של יד ימין (איור 59). הכליה, הנלחצת אל דופן הבטן האחורית, מומשת בין שתי ידיים, וכאשר מנסים למשוך אותה מטה ביד ימין, היא מחליקה חזרה למיטה שלה.

כדי לקבל מושג מדויק יותר על הצורה, הגודל, התצורה ומידת הניידות של הכליות, יש צורך במישוש במצב הרוחבי של המטופל, בטכניקה דומה בדרך כלל; יש לזכור כי במהלך מישוש של הכליה הימנית, החולה שוכב על צדו השמאלי, ולהיפך.

S. P. Botkin המליץ ​​על שתי ידיים

כליות ііsh.shschiyu במצב אנכי של המטופל עם כפוף מעט | ו # | > אם הגו. טכניקה כזו במספר מקרים מתבררת כמועילה מאוד. במיוחד כדי לקבוע את הרמה הנמוכה ביותר של הכליה הנמוכה, שלה (Imi-potentiality וכו') חסרון כלשהו של מישוש הכליות בצינוסניה האנכית של החולה הוא הרפיה מוחלטת של דופן הבטן הקדמית שלא תמיד נוצרת.

לא ניתן למשש כליה לא מוגדלת הממוקמת בדרך כלל. מישוש אפשרי עם ניאופלזמות וציסטות פסאודו-שימור (הידרונפרוזיס). עם כליה ניידת, יש צורך לקבוע את מידת העקירה שלה: gi. בהתאם למידת העקירה, יש: 1) אונה מוחשית (hep palati lii), כאשר רק הקוטב התחתון של הכליה מישוש, ותזוזה אפשרית רק בכיוון העליון-תחתון, לחדור מעבר לחלק העליון. מוט, ותזוזה אפשרית למעלה, למטה ולצדדים;

עבור מישוש של כליות ניידות II ו-III דרגה, אתה יכול להשתמש בטכניקת Glenar. האגף הימני מכוסה ביד שמאל בצורה כזו ש(האצבע המכוערת ממוקמת מתחת לקשת החוף, והשאר מקבעים את אזור המותן. לאחר שיד ימין מצליחה לחרוג מהקוטב העליון במהלך השאיפה, האגודל לוחץ דופן הבטן הקדמית, מפריעה להחלקת הכליה שנתפסה לאחור (איור 60).

בעל ערך אבחוני רב הוא הסימפטום של פסטרנצקי - כאב בעת הקשה על אזורי הכליה. כף היד ממוקמת לרוחב הגוף, בהתאמה XI - XII צלעות; ביד ימין, מקופלת לאגרוף, הקשה מתבצעת בצורה של מכות קצרות (איור 61); עם תהליך פתולוגי באגן הכליה וברקמת הפרירנלית (אבנים, פיאליטיס, פרנפריטיס וכו'), כאב הוא ציין. בחולים קשים, זה יכול להיות מוגבל לייצור זעזועים קטנים או לחץ עם אצבעות הממוקמות באזור צלע ה-CP (תסמין של הצלע XII).

אורז. 60. קבלת הפנים של גלנר.

שיטת עזר למישוש הכליות היא שיטת ההצבעה של גויון. החולה שוכב על גבו; ידו של הבודק מהצד של המותניים מייצרת זעזועים קופצניים עם קצוות האצבעות לתוך הקיר של אזור המותן, היד השנייה בשלב זה, הממוקמת מלפנים מתחת לקצה החוף, קולטת את הזעזועים הללו.

איור.61. סימפטום של פסטרנצקי

עם כליה תקינה לא ניתן לקבל תחושת הקלפי, אך אם היא מורידה או מוגדלת, הרי שהקלפי מורגש בצורה מובהקת ומאפשרת לשפוט את הצורה, הגודל, העקביות והרגישות של הכליה. בבהירות מיוחדת, ההצבעה נקבעת בנוכחות I sh נוזלי (הידרונפרוזיס, הידרופיונפרוזיס).

במקרה של תהליכים מוגלתיים של הכליות והחלל הפרירנלי (אבצס של הכליה, פרנפריטיס וכו'), נקודות כואבות מקבלות משמעות מסוימת: 1) קוסטובר-טברלי - במפגש של הצלע XII עם עמוד השדרה ו-2) קוסטו-שרירי - בהצטלבות של הצלעות XII עם הקצה החיצוני של השריר lumbosacral.

תחושה של השופכן. שופכן תקין אינו נגיש למישוש, אך עם התעבותו הדלקתית (דלקת השופכה), ניתן לקבוע אותו לכל אורכו בצורת גדיל, היוצא באלכסון מההיפוכונדריום פנימה ומטה. בנוסף למישוש השופכן כשהמטופל נמצא בשכיבה, יש לבדוק את המישוש כשהמטופל נמצא במצב הצד הנגדי.

נקודות השופכה הן כדלקמן: 1) עליונות - בקצה החיצוני של שריר הישר בטן בגובה הטבור; 2) תחתון - המקביל לפיו של השופכן - בצומת הקו האוסטיאלי הקדמי עם קו אנכי המשתרע מפקעת עצם הערווה.

הקשה ומישוש של שלפוחית ​​השתן מתחילים להפיק מהטבור לכיוון הערווה. שלפוחית ​​שתן מלאה בדרך כלל אינה נקבעת ואינה מוחשת על ידי כלי הקשה. עם שלפוחית ​​שתן מתנפחת, ניתן לקבוע קהות באזור הסופרפובי עם גבול עליון קמור ולחוש גוף פלסטי ומעוגל עם משטח חלק. בדיקה בשתי ידיים (פי הטבעת-בטן) מאפשרת לחוש באבנים ובגידולים בשלפוחית ​​השתן.

מחקר אינסטרומנטלי. אם יש חשד לקרע שלפוחית ​​השתן, ובמידה ויש צורך לקבוע את קיבולת השלפוחית, מתבצע צנתור אבחנתי באמצעות החדרת צנתר גומי או אלסטי. לאחר שטיפת הפין עם צמר גפן מורטב בתמיסת furatsilin, rivanol או חומצה בורית, וניגוב אותו יבש, הפין נתפס מתחת לראש האצבעות II ו- IV של יד שמאל, ובעזרת ה-I ואצבעות שניות של אותה יד, קצוות פתח השופכה נדחפים זה מזה ושופכים לתוכו כמה טיפות של גליצרין או שמן וזלין. בפינצטה וביד ימין, אוחזים בקטטר, במרחק של כמה סנטימטרים מהקצה, ואת בסיס הצנתר מחזיקה האחות או מניחים אותו בין אצבעות IV ו-V של יד ימין (איור 62).

אורז. 62. צנתור עם צנתר גומי.

הצנתר מוחדר לתוך השופכה ומתקדם בהדרגה בפינצטה, מיירט אותו כל 1.5-2 ס"מ. בדרך כלל, הצנתר עובר בחופשיות לשלפוחית ​​השתן והשתן מתחיל לזרום ממנה. אם קיים קושי הנגרם לעווית במעבר הצנתר לחלק הפרינאלי של השופכה, אזי לאחר הפסקה קצרה יש לבקש מהמטופל לנשום מספר נשימות עמוקות, דבר התורם לקידום הצנתר. לאחר שחרור השתן, הקטטר מוסר בקלות. כדי לבחון את חלל שלפוחית ​​השתן, לקבוע את היכולת התפקודית של הכליות במרפאה הכירורגית נמצאים בשימוש נרחב ציסטוסקופיהו כרומוציה- אוטוסקופיה.עבור ציסטוסקופיה, לרוב נעשה שימוש בציסטוסקופ פינוי שטיפה. להרדמה של השופכה משתמשים בתמיסה של נובוקאין (10-15 מ"ל) 5% המוזרקת במזרק (ללא מחט) דרך הפתח החיצוני של השופכה. הפין נמשך כלפי מעלה ולאחר החדרת גליצרין לפתח החיצוני של השופכה טובלים את מקור הציסטוסקופ, כאשר הקימור שלו פונה לדופן הקדמית. הציסטוסקופ, המוחזק קלות על ידי המשפך, מגיע לחלק הבולבוסי באמצעות כוח המשיכה ומתעכב כאן. לאחר מכן מורידים את הפין במצב מתוח ומציעים למטופל לנשום כמה נשימות עמוקות. כתוצאה מהרפיית הסוגר, הציסטוסקופ נכנס לשלפוחית ​​השתן. לאחר שהציסטוסקופ נכנס לשלפוחית ​​השתן עם המקור כלפי מעלה, מוסר באיטיות את הצינור הפנימי (המערכת האופטית) ובמקום מוחדר ברז דו-כיווני או צינורית לשטיפה ומילוי שלפוחית ​​השתן או תמיסת חומצת בור 3% עד שהנוזל יורד. ברור לחלוטין; השלפוחית ​​מתמלאת ב-150-200 מ"ל של נוזל, מסירים את הברז, מדליקים את האור ומחדירים את המערכת האופטית, ולאחר מכן בודקים ישירות את השלפוחית.

בציסטוסקופיה, הרירית הרגילה נראית לבנבנה

צבע שרלטוגו או ורוד בהיר, עם משטח חלק ומבריק ורשת של נימים עיקשים, מוגדרים היטב קרוב יותר לצוואר שלפוחית ​​השתן ולאזור I של המשולש הליטודיאני. יש לשים לב לשינוי בצבע רירית השלפוחית, נוכחות בצקת, משקעים פיבריניים, כיבים, פקעות וגידולים שונים. כדי לבחון את השלפוחית ​​כולה, יש צורך לבצע סדרה של תנועות עם הציסטוסקופ, סיבוב לאורך הציר ובמקביל דוחף והטיה שלו. יש צורך לבחון ברצף את הקירות הקדמיים והצדדיים, הקיר האחורי ותחתית שלפוחית ​​השתן. אלה האחרונים ראויים למאניה מיוחדת עבורם, שכן כאן, באזור משולש Lietodiev, נמצאים שניהם פיות השופכן; בנוסף, תהליכים מיקרולוגיים שונים נמצאים לרוב באזור זה. נקודת ההתייחסות לציסטוסקופיה היא בועת אוויר הממוקמת בחלק העליון של שלפוחית ​​השתן, וכפתור במשפך האוקייירה, שנמצא תמיד בקו אחד עם הנורה, כלומר כאשר הכפתור נמצא בקוטב העליון, המקור פונה אל הקיר הקדמי. של שלפוחית ​​השתן, להיפך, עם מיקום הכפתור על המוט התחתון, המקור פונה לדופן האחורית של השלפוחיות. כדי לחפש פתחי השופכן הממוקמים סימטרית מהמיקום עם המקור למטה, יש לפנות את הציסטוסקופ שמאלה וממש ב-45°. פיות השופכן מוצגים בצורה של חריץ או חור עגול. בהתבוננות בהם באמצעות ציסטוסקופ, ניתן לראות את זרימת השתן מהשופכנים ומשלפוחית ​​השתן.

בדיקה ציסגוסקופית מאפשרת לזהות תהליכים דלקתיים חריפים וכרוניים (שחפת), ניאופלסמות שפירות וממאירות, אבנים, גופים זרים ועוד. לאחר בדיקת חלל שלפוחית ​​השתן, הציסטוסקופ מונח עם מקורו כלפי מעלה ומשוך אליו בעדינות כלפי מעלה. הוסר. התוויות נגד לציסטוסקופיה הן דלקת חריפה של השופכה, שלפוחית ​​השתן, האפידימיס ובלוטת הערמונית, כמו גם המצב החמור הכללי של המטופל.

כדי לקבוע את היכולת התפקודית של הכליות, נעשה שימוש בכרומוציסטוסקופיה, המורכבת מהתבוננות באמצעות ציסטוסקופ בזמן הופעתה של תמיסה תוך ורידית של אינדיגו קרמין מפיות השופכנים. עם תפקוד כליות תקין, 3-5 דקות לאחר מתן תוך ורידי של 4 מ"ל תמיסת אינדיגו קרמין (0.4 ל-100 מ"ל מים מזוקקים), ניתן לזהות הופעה תקופתית במרווחים של 3-4 שניות של שתן בצבע כחול משני הפה; כדי לא לפספס את הרגע שבו הצבע מופיע, אתה צריך לסובב את הציסטוסקופ ממצב המקור למטה כל הזמן ימינה, ואז שמאלה. העיכוב בהופעת צבע השתן והיחלשות עוצמת הצבע מעידים על הפרה של תפקוד הכליה המתאימה.

במהלך הטיפול הראשוני בפצעים באזור המותני ואיתור פגיעה נרחבת בכליה, יש צורך בבדיקת כרומוציסטוסקופיה דחופה לקביעת תפקודי הכליה השנייה והכרעה על קבילות כריתת הכליה.

המנתח צריך להיות בקי בטכניקה של ציסטוסקופיה וכרומוציסטוסקופיה.

במחלקה הכירורגית לחקר מערכת השתן ניתן להשתמש גם במחקרי אבחון רנטגן: אורוגרפיה תוך ורידית בזריקה רגילה.ההכנה למחקרים אלו טמונה בחשיבות של ניקוי חוקנים לילה לפני ובבוקר ביום המחקר.

לתמונת סקירה של אזור המותני רצוי להשתמש בסרט גדול על מנת ללכוד את שתי הכליות, השופכנים ושלפוחית ​​השתן, בתמונות סקירה ניתן לקבל את קווי המתאר, הממדים והמיקום של שתי הכליות, את קווי המתאר של שרירי ה-iliopsoas , תבנית עמוד השדרה והר התחתון: אבנים של הכליות והשופכנים, גופים זרים וכו'.

אורוגרפיה תוך ורידית מתבצעת על ידי הזרקת 50 מ"ל של תמיסה חמה שהוכנה טריה של חומר רדיואקטיבי לווריד עם רדיוגרפיה לאחר מכן 8, 15 ו-40 דקות לאחר המתן. * על ידי מערכת האגן, על הטופוגרפיה של הכליות ושל השופכנים, על אנומליה (כליה בצורת פרסה, דיסטופיות שונות וכו').

במקרים מסוימים, כדי לקבוע בצורה מדויקת יותר את צורת הכליה (ניוון ציסטי, גידולים) וגם במקרה של חשד לגידול של בלוטת יותרת הכליה! נעשה שימוש ב-pneumoroentgenography של מיטת הכליה (ריאות)על ידי החדרת חמצן לרקמה הפרירנלית. כאשר המטופל ממוקם על צד בריא עם רולר מתחת לאזור המותני, תחת אפסטזיה מקומית, המחט מוזרקת לצומת הצלע XII והקצה החיצוני של שריר הלומבו-סקרל ונעה לעומק של 7-8 ס"מ נובוקאין מפסיק להשתחרר מהמחט, ניתן להניח שקצהו הגיע לרקמה הפרירנלית. המחט מחוברת באמצעות צינור גומי למתקן המכיל חמצן להטלת ריאות. החמצן ניתן לאט, תוך הקשבה לתחושות המטופל. לאחר נשיפה של 100-200 ס"מ 3 מטופלים חווים תחושת מלאות. לאחר הפסקה של 1-2 דקות, בערך אותו חלק של חמצן מוכנס מחדש. בסך הכל, עליך להזין מ-400 עד 500 ס"מ 3. בתום ההזרקה מוציאים את המחט והמטופל מועבר לחדר רנטגן, שם מבצעים צילומי רנטגן. בנוסף לרדיוגרפיה, ניתן לבצע פלואורוסקופיה, בה ניתן לראות את הקוטב העליון והתחתון של הכליה ואת קווי המתאר של בלוטת יותרת הכליה.

איננו מציגים שיטות אחרות לבדיקה מעמיקה של מערכת השתן - צנתור השופכן, פיאלוגרפיה רטרוגרדית וכדומה, המבוצעות לרוב על ידי אורולוגים.

מחקר

תעלת המפשעה עוברת באלכסון דרך דופן הבטן. יש לו שני פתחים - הטבעת המפשעתית החיצונית והפנימית.הטבעת המפשעתית החיצונית (abshіsh ipgita1І8 exіерпі) נוצרת ע"י רגלי האפונורוזיס של החיצוני (שריר נוסף (crsh siregіsh, sgaz іnHeruiz), המחוברות לפקעת הערווה Me. -imіu שתי הרגליים ממוקמות סיבי גיד רוחביים (dgae ipier-IMSHIS8), המגבילים את הצד העליון-צדדי של הטבעת המפשעתית החיצונית. הטבעת המפשעתית החיצונית מוקרנת על העור מעט גבוה יותר ולרוחב לעיוור הערווה. הפתח הפנימי של התעלה המפשעתית, הממוקמת בהתאמה לפוסה הצפקית החיצונית, מוקרנת על העור 3 ס"מ מדיאלית וק"מ ו-IV מעמוד השדרה הקדמי העליון. לפיכך, המהלך של התעלה המפשעתית ממוקם בזווית קטנה ביחס לרצועת הגומלין. (איור 63).

אורז. 63. סכימה של כיוון תעלת המפשעה.

א-ב - מהלך התעלה המפשעתית; c-d - רצועת פופרט; e - פתיחה של תעלת הירך.

הגבולות של תעלת המפשעת הם כדלקמן: מלפנים - האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני, מה-adi-transverse fascia, מלמטה - רצועת ה-pupart ומלמעלה - קצוות השרירים האלכסוניים והרוחביים הפנימיים. אצל גברים, תעלת המפשעית מכילה את חבל הזרע, המורכב מ-vas deferens (ciucius döherensis), עורק הזרע, שהוא הכלי הראשי שמזין את האשך, הוורידים והעצבים (א. іnаїісш) וכלי הלימפה.

הווריד הזרע הנוצר מהווריד הוורידי אגן ratrimorum, זורם מימין בזווית חדה אל תוך הווריד הנבוב התחתון, ומשמאל בזווית ישרה אל תוך הווריד הכלייתי, אשר יחד עם גורמים נוספים תורם ל-. ביטוי תכוף יותר של התרחבות הוורידים של חבל הזרע בצד שמאל. אצל נשים, רק הרצועה העגולה של הרחם עוברת בתעלת המפשעתי.

האשכים עם נספחים ממוקמים בשק האשכים; האפידידימיס, המורכב מהראש, העטרה והזנב העוברים לתוך צינור הזרע, נמצא בסמוך למשטח העליון-אחורי של האשך.

בדיקה השוואתית של הצד הימני והשמאלי של אזור המפשעה ושק האשכים מאפשרת לקבוע את צורתו, גודלו, צבע העור, קווי המתאר של האשכים, מצב הורידי חבל הזרע.

בנוכחות דליות (ואיקוזיס), ניתן לראות באזור שני השליש העליונים של שק האשכים גדילים מפותלים, במקרים מתקדמים הדומים

כדור תולעי אדמה.

טפטוף של האשך (Ludgoceїe їezziіz) מוביל לעלייה משמעותית באחד מחצאי שק האשכים; הנפיחות היא בצורת פיוס או ביצית ובעלת קווי מתאר ברורים הן בצד המדיאלי והן בחלק העליון. עם הצטברות גדולה של נוזלים, העור המתוח נראה מבריק, הקפל SCROI נעקר בכיוון ההפוך, ונראה שה-pepis מצטמצם בחדות.

עם פציעות של אזור מפשעתי-אשכים, עקב ריבוי כלי דם וסיבים רופפים באזור זה, ניתן להבחין בשטפי דם נרחבים, המגדילים בחדות את גודל שק האשכים ומעניקים לעור צבע כחול-סגול.

במקרה של הופעת בליטות בזמן שיעול ומאמץ, יש לשים לב לגודלם, צורתם ואזור התפוצה שלהם.

במהלך מישוש של אזור שק האשכים, קודם כל, יש צורך לקבוע את נוכחותם של אשכים בו, גודלם השוואתי, עקביות ורגישות. אם האשך לא נקבע בשק האשכים, מבוצע מישוש שטחי יסודי באזור תעלת המפשעת על מנת לזהות כאן אשך שמור (geіepііо іе$rі$ іngіііpa1і$), ואם לא נמצא, מישוש עמוק יותר של אזור האיליו-מפשעתי (heіepііо іеvііz аb- sіоshіpaїіz).

בגידולי אשכים נקבעת עייפות מעט כואבת עם משטח לא אחיד או גבשושי, שקשה להפריד אותה מגוף האשך.

האפידימיס מומש על פני השטח העליון-אחורי שלו.אם האפידימיס מושפע מתהליך שחפת או זיבה (מחלת הנעורים Epicilicus mutlis, foggioca), הוא גדל בחדות והופך כואב במישוש.

פרוקסימלי לאפידידימיס נקבעים כלי הזרע והדפרנס, שהם צפופים יותר. מישוש של ורידי חבל הזרע ושל עצמו מתבצע על ידי אחיזה בין האגודל והאצבע דרך עור שק האשכים (איור 64). זיהוי של חותמות מעוצבות היטב בדופן הזרע גורם לחשוד בשחפת סמויה של מערכת גניטורינארית. ורידים מורחבים מוחשים בצורה של מיתרים מוארכים, מעוותים ורכים המחליקים בין האצבעות. עם טפטוף של האשך, מישוש יכול לזהות משטח חלק ועקביות הדוקה-אלסטית של הנפיחות.

המחקר של הפתח החיצוני של תעלת המפשעות אצל גברים מחולק לשלושה שלבים: א) האצבע המורה של הבודק, לוכדת אזור משמעותי מהעור המקופל של שק האשכים, מוכנסת לכיוון התעלה המפשעתית; ב) פקעת הערווה נקבעת; ג) האצבע נעה מעט יותר פרוקסימלית ואחורית ונכנסת לפתח החיצוני של תעלת המפשעת, שהקצוות החדים שלה (פדיקל של האפונורוזיס של השריר האלכסוני החיצוני) מוגדרים בצורה ברורה למדי (איור 65). יש צורך להגדיר את רוחב הפתח החיצוני (כמה אצבעות הוא עובר) ואת העברת דחף השיעול. שני הפתחים החיצוניים של התעלות המפשעתיות מושווים. בדרך כלל, הפתח החיצוני של הקימאל המפשעתי עובר רק את קצה האצבע המורה.

חקר הפתח החיצוני של תעלת המפשעתי אצל נשים קשה יותר מאשר אצל גברים, ומתאפשר רק עם עור רפוי ועם הרחבה משמעותית של הפתח החיצוני.

המחקר של מטופל עם בליטה של ​​אזור מפשעתי-אשכיות מתואר בסעיף המתאים.

מחקר של פי הטבעת

מידע אנטומי וטופוגרפי.פי הטבעת מחולקת לחלקים אנאליים ו- rep * tal. החלק האנאלי, באורך של עד 3 ס"מ, מוקף בסוגר חזק. חלק פי הטבעת, באורך 10-12 ס"מ, ממוקם כלפי מעלה ו. לאחור, צמוד לעצם העצה בשקע הזנב ויוצר אמפולה נפחית בקיבולת של עד 500 מ"ל. מול פי הטבעת אצל גברים נמצאים שלפוחית ​​השתן, בלוטת הערמונית ושלפוחית ​​הזרע, אצל נשים - הרחם והנרתיק. בחלק העליון, בהתאמה, W! הצפק צמוד באופן מעגלי את חוליית הקודש לפי הטבעת, ויוצר אצל גברים בין פי הטבעת לשלפוחית ​​השתן דיכאון פריטוניאלי - חלל דאגלס (excauai gesio-ve $ ica1/8). אצל נשים, הדיכאון הצפקי בין המעי הפרימה לרחם נקרא חלל דאגלס האחורי (excauaio gesio» ierepa).

פי הטבעת מקבלת את אספקת הדם העיקרית שלו מעורק לא מזווג - הטחור העליון (ענף של העורק המזנטרי התחתון) ושני זוגות - העורקים האמצעיים והתחתונים (ממערכת העורקים הכסל).

הוורידים של פי הטבעת שייכים לשתי מערכות ורידים: וריד הטחורים העליון מתרוקן לווריד השער דרך הווריד המזנטרי התחתון; תחתון ואמצע דרך y. pu--deepsla, י. Urodazigisa זורם לתוך הווריד הנבוב התחתון (איור 66). וריד הטחורים העליון הוא מערכת היציאה העיקרית של דם ורידי. הענפים והוא מקורו במקלעות התת-ריריות הוורידיות של החלק האנאלי של פי הטבעת, באמפולה הוורידית, אשר בתנאים פתולוגיים יוצרות טחורים (vareces baechorboicloiciaes).

הכרת זרימת הוורידים של פי הטבעת מאפשרת להבין היווצרות טחורים משניים במקרה של קושי במחזור הדם הן במערכת הורידי השער (שחמת הכבד) והן במערכת הווריד הנבוב התחתון (הפרעה במחזור הדם III). תוֹאַר).

בדיקה של פי הטבעת יכולה להתבצע או כשהמטופל ממוקם על צדו כשהגפיים כפופות במפרקי הירך, או במצב ברך-מרפק, או בשכיבה עם הירכיים מובאות לבטן, או, לבסוף, עם המטופל בכריעה.

בְּדִיקָה. אזור פי הטבעת מחולק נפשית לארבעה סקטורים: קדמי-ימין וקדמי-שמאלי. העור סביב פי הטבעת נבדק; יש ללמוד לזהות גדלים וצורות שונות של נפיחות בגבול העור והריריות - טחורים חיצוניים, פיסטולות עם הפרשות מוגלתיות, נפיחות עם אדמומיות דלקתית (פאראפרוקטיטיס), ולבסוף, עגבת שטוחה ויבלות באברי המין. בעת מאמץ של החולה, עשויים להופיע טחורים פנימיים ציאנוטיים עם מיקומם הרדיאלי; כאשר מאמצים את המטופל ובמקביל מפרקים את העור המקופל, לעיתים ניתן לראות סדקים קטנים בפי הטבעת (פי הטבעת הקטנה); לבסוף, בעת מאמץ, גליל פי הטבעת ורוד בגודל משתנה עשוי להופיע עם קיפול מעגלי אופייני (proriarchus anii, gesii) ופוליפ מעוגל.

מישוש של היקף פי הטבעת.בנוכחות נפיחות נחוץ

לקבוע את העקביות והרגישות שלהם; טחורים לא מסובכים - עקביות רכה וגמישה, ללא כאבים; מסובך על ידי פקקת ודלקת, להיפך, הם צפופים, כואבים. במהלך מישוש של התסנין הדלקתי (פאראפרוקטיטיס), יש צורך לקבוע את גבולותיו ועקביותו ולקבוע האם יש ריכוך במרכז.

כדי לזהות פתחים מדויקים של פיסטולות של פי הטבעת וסדקים בקרום הרירי של פי הטבעת על העור, העור המקופל נמשך זה מזה עם שני אגודלים.

כאשר גליל פי הטבעת צונח, יש צורך לברר על חשבון אילו מחלקות הוא התרחש: החלק האנאלי, פי הטבעת או שניהם (איור 67). לשם כך, נעשה שימוש בטכניקה הבאה: המרווח בין הגליל שנפל לעור מומש באצבע המורה; אם מצוין מעבר ישיר של העור לרירית, אזי, בהתאם לגודל הגליל הצנוח, מתרחש protap8ii8 anii או protiasis anii ei gesri. אם, לעומת זאת, האצבע חודרת לעומק של 3 ס"מ או יותר מפני השטח, אז יש רק rgoiparsh gesri Haechorchioiciaulis sp.; G- V. ri- (איור 68).

סישיה; ד - V. Urodazigisa; e-y.בדיקה עם אצבע מוכנסת לקו ישר

"זגה-

אורז. 66. תכנית של זרימת ורידים של פי הטבעת.

אָב. Laesopіііоіdаїіz ip£; ב - V. Haetogghoisiaiis tesi.; ב-V.

іііаса сomtshііz; epiegisa germaisae; ל

ו- V. mez-

horiae; ו-v. רטבי ipg.

מעי (בדיקה פי הטבעת). בשום מקרה אין להזניח בדיקת אצבע של פי הטבעת. רק בתהליכים דלקתיים חריפים (paraproctitis, טחורים דלקתיים) ניתן לדחות זמנית.

RgoKtsyaiz apі

נמל

Rgoіarzsh: gesii

Rhoirziz ta psi

אורז. 67. תכנית של צניחה של חלקים שונים של פי הטבעת.

הערך העיקרי של הבדיקה הדיגיטלית הוא זיהוי בזמן של גידולים של פי הטבעת, המתפתחים בצורה בלתי מורגשת, מאובחנים בטעות כטחורים ומוכרים במצב מוזנח ושונה. כאשר מתגלה גידול, בדיקה דיגיטלית תיתן מושג על הלוקליזציה, הגודל, פני השטח, העקביות והקשר עם איברים שכנים.

בנוסף, בדיקה פי הטבעת מאפשרת לזהות מספר מחלות כירורגיות נוספות - צלקות היצרות לאחר תהליכים דלקתיים, מורסות וחדירות לחלל דאגלס, גידולים באגן הקטן, שברים בעצם הזנב וכן מחלות רבות של מערכת גניטורינארית - דלקת ערמונית מוגלתית, אדנומה, סרטן הערמונית, דלקת שלפוחית ​​הזרע, גידולי שלפוחית ​​השתן וכו'.

יש לבצע את המחקר עם האצבע המורה של היד בכפפת גומי. האצבע משומנת עבה בג'לי נפט ומוחדרת בזהירות לפי הטבעת: בנוכחות סדקים וטחורים, המחקר צריך להיות זהיר ביותר בגלל כאב.

קודם כל, יש לבחון את הקטע האנאלי של פי הטבעת: יש לציין האם הסוגר רגוע או שהוא מכסה היטב את האצבע, האם יש טחורים רכים מפולסים או דחוסים, ובאיזה אזור הכאב הגדול ביותר. אם יש פיסטולות בהיקף פי הטבעת, יש צורך לברר האם הן מתקשרות עם פי הטבעת, עבורן מחדירים בדיקה בטנית לפיסטולה ונשלטת הופעתה בחלל באמצעות אצבע (Y8-IIIa apі) סושריה).

אורז. 68. בדיקת המרווח בין הגליל הצניח של פי הטבעת לעור.

לאחר מכן, האצבע מועברת לתוך הארכה האפולרית. אצל גברים, במרחק של 5-6 ס"מ מפי הטבעת, על הקיר הקדמי של פי הטבעת, האצבע מרגישה את הגוף הצפוף של בלוטת הערמונית, שבחלקה האמצעי יש חריץ קטן. הגודל, אופי פני השטח, העקביות והרגישות של בלוטת הערמונית מצוינים (איור 69).

ישנם שינויים שונים בבלוטת הערמונית: עלייה משמעותית ועקביות אלסטית צפופה האופיינית לאדנומה של הערמונית, עקביות סחוס קשה עם משטח לא אחיד וחוסר אפשרות להפריד את הבלוטה מדופן האגן - עם ניאופלזמה ממאירה, כאב חמור של הבלוטה המוגדלת, לפעמים עם ריכוך במרכז - עם דלקת (פרוסטטיטיס) וכו'. כאשר התהליך הדלקתי בשלפוחית ​​הזרע אובד (spermatocystitis vierculosis, זיבה), ניתן לחוש את האחרון באזור הקוטב העליון של בלוטת הערמונית בצורה של שני רכסים מתפצלים צפופים (איור 70).

אורז. 69. בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת בגברים

א- בלוטת הערמונית; ב- שלפוחית ​​השתן; ב- פריטוניום; ד - מרחב דאגלס; ד-~ פי הטבעת

בנשים, דרך הקיר הקדמי של פי הטבעת, ניתן למשש את צוואר המנטה, שעלול להיחשב בטעות כגידול על ידי מנתחים מתחילים (איור / I)

לאבחנה מבדלת של דלקת תוספתן חריפה ממחלות של איברי המין הנשיים, בדיקת פי הטבעת משווה כאב בעת הרמת הרחם למעלה (עם אצבע מונחת על מערכת הרחם) עם כאב התואם לחלל דאגלס, כלומר מעל מיקום צוואר הרחם. . בדלקת תוספתן חריפה, כאב במהלך תנועות הרחם אינו מבוטא; עם תהליכים דלקתיים בפרמטר ובפרמטריום, כאב; עם עקירה של הרחם הוא הרבה יותר חזק מאשר עם לחץ, בהתאמה, בחלל דאגלס (תסמין של פרומפטוב).

במקרים מסוימים, כאשר התהליך ממוקם על הדופן הקדמית של פי הטבעת, נעשה שימוש בבדיקה בו-זמנית של פי הטבעת והנרתיק עם אצבע II המוחדרת לנרתיק ו-III המוחדרת לפי הטבעת. שיטה זו מאפשרת להבהיר את הגבולות והממדים של ההסתננות או הגידול, כמו גם את הקשר שלהם לרחם ולדופן הנרתיק.

אורז. 70. סכימה של הערמונית ושלפוחית ​​הזרע.

a - בלוטת הערמונית; b - שלפוחית ​​זרע; c - זרעי דם; ד שלפוחית ​​השתן.

בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת מאפשרת לזהות, במקרה של שבר בעצמות העצה, עצם הזנב ובעצמות העצם, לא רק כאב מקומי, אלא גם עקירה של שברים (איור 72).

במקרה של תהליכי הרס של ראש הירך עם המעבר לאצטבולום (coxii/8 reMca, גידולים), נקעים מרכזיים של הירך, מישוש השוואתי של דופן ימין ושמאל של האמפולה מאפשר לזהות, בנוסף כאב, נוכחות של נגעים בעצמות, בליטות, הסתננות וכו'.

אצבע המוחדרת לאמפולה של פי הטבעת יכולה לזהות את ההיצרות של האחרונה. יש צורך לקבוע את מידת ההיצרות (האם האצבע עוברת), את אופי ההסתננות, מיקומה, צורתו, גודלו, ניידותו. אם מתגלה תהליך כיבי (פרוקטיטיס כיבית, ניאופלזמה), אז יש צורך לשים לב לאופי ההעמקה, את קצוות הכיב, את מצב הרקמות הסובבות, כמו גם את הניידות של כל ההסתננות. אם אי אפשר להגיע לקצה העליון של ההיצרות, מוצע למטופל להתאמץ; במקרים מסוימים, במיוחד כאשר החולה כפוף, אפשר להזיז את האצבע קצת יותר עמוק.

בבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, ניתן לפעמים לחוש דרך הדופן הקדמית של פי הטבעת, בהתאמה, את חלל דאגלס, גידול פקעת - גרורות השתלה של הצפק מגידול סרטני בקיבה (גרורות שניצלר).

לאחר בחינת הדופן הקדמית של פי הטבעת, הם עוברים לדופן האחורית, נעים למעלה לאורך הקיעור של עצם העצה (Laechiga §acra1і$ gesіі).

עם תהליכים מוגלתיים בחלל הבטן, בדיקה פי הטבעת מסייעת לברר נוכחות של אבצס בחלל דאגלס (תלייה כואבת, בליטה של ​​הקיר הקדמי, ריכוך, (איור 73). ניטור יומי של התפשטות ומצב המורסה מאפשר לשפר

אורז. 71. בדיקת אצבע של פי הטבעת בנשים.

אורז. 72. מישוש עצם הזנב דרך פי הטבעת.

לקבוע את הרגע המתאים ביותר לפתיחתו.

עם חסימה נמוכה הן של חניקה (וולבולוס של המעי הגס הסיגמואידי, אינטוסוסספציה) והן סוג חסימתי (סרטן היצרות של הסיגמואיד או המעי הגס), בדיקה דיגיטלית יכולה לזהות הרפיה של הסוגר והתרחבות חדה של האמפולה הריקה (הכך- המכונה "סימפטום של בית החולים אובוכוב"), מצב פארטי יש לקשר את פי הטבעת, ככל הנראה, עם הפרה חדה של ויסות עצבי-שרירי הנגרמת על ידי חסימה נמוכה (Kholdin).

אורז. 73. הגדרה של בליטה של ​​הקיר הקדמי של פי הטבעת.

יש להזכיר את הטכניקה של בדיקה בשתי ידיים של פי הטבעת, המשמשת במקרה של חשד לאבנים או גידול בשלפוחית ​​השתן; באותו זמן, האצבע המורה של יד ימין מוכנסת מעבר לקצה העליון של בלוטת הערמונית, עם יד שמאל, באותו זמן, דופן הבטן נלחץ ישירות מעל הערווה.

לאחר הסרת האצבע מהחלחולת, עליך לבחון היטב את אופי ההפרשות שנותרו על הכפפה.

מחקר אינסטרומנטלי. בדיקה של החלק התחתון של פי הטבעת לבירור נתוני הבדיקה הדיגיטלית יכולה להיעשות באמצעות מראות מיוחדות (איור 74), שענפיהן, משומנים עבה בוזלין, מוכנסים מקופלים לתוך פי הטבעת, ולאחר מכן מפרידים אותם בהדרגה. לצדדים על ידי סיבוב הבורג. תאורה טובה מאפשרת לבחון את הרירית של פי הטבעת גם בדילול קטן, ומונעת את הופעת הכאב.

איור.74. מראה פי הטבעת.

רקטוסקופיה.רקטוסקופ משמש לבדיקת רירית פי הטבעת. הרקטוסקופיה מתבצעת לאחר הכנת המעי (יום קודם - חומר משלשל, בבוקר - חוקן ניקוי). עדיף לתת למטופל תנוחת ברך-מרפק; בחולים תשושים, רקטוסקופיה אפשרית במנח על הגב ובצד ימין. קצה הצינור, שנסגר על ידי האובטורטור, משומן בשפע וזלין ומוחדר בקפידה לתוך פי הטבעת בתנועות סיבוביות בעומק A-5 ס"מ, לאחר מכן מסירים את האובטורטור, מניחים עינית או זכוכית מגדלת, האור נדלק, והתקדמות נוספת של הפרוקטוסקופ מתבצעת בשליטה חזותית. כאשר מעבירים את הרקטוסקופ דרך אזור הסוגר, המכשיר מוחזק במצב אופקי, לאחר מכן הוא מופנה לאחור בהתאם למהלך אמפולת המעי, ולפני הכניסה למעי הגס, הרקטוסקופ מועבר למצב אופקי . ברגע הראשון נראה שפתח הצינור מכוסה בקרום רירי. בהזרקה קלה של אוויר מהבלון, קפלי הרירית מתיישרים, והלומן של פי הטבעת נראית לעין, שהיא נקודת ההתייחסות העיקרית בהתקדמות הפרוקטוסקופ. הזיזו את הרקטוסקופ קדימה באיטיות, תוך עצירת התלונה הקלה ביותר של המטופל. בדרך כלל ניתן להקדים את הפרוקטוסקופ לא רק לכל אורך פי הטבעת (11 ס"מ), אלא במידת הצורך לחדור לתוך האגן-מעי הגס והמעי הגס הסיגמואידי - רק 25-30 ס"מ (סיגמואידוסקופיה). יש צורך בזהירות רבה בהתקדמות הפרוקטוסקופ דרך המעי הגס באזור הצוק (פרוטוניוגום) לעומק של 11-12 ס"מ. במקביל, ניתן לקבל נתונים נוספים ולבחון את אזור הסוגר אשר בורח משדה הראייה עם החדרת הפרוקטוסקופ.

במהלך הרקטוסקופיה שמים לב לצבע, לאופי פני השטח של הקרום הרירי, אשר במצב רגיל נראה חלק, אדום בהיר. הרקטוסקופיה מאפשרת לזהות טחורים, פוליפים, שחיקות, ניאופלזמות ממאירות, כיבים, היצרות, פתחי פיסטול וכו'.

אם מתגלים אזורים החשודים בניאופלזמה ממאירה, מבצעים ביופסיה באמצעות מכשיר מיוחד כמו קונצ'וטום; המקום המתאים ביותר ללקיחת חתיכה צריך להיחשב הקצוות הדיסטליים או הרוחביים של הגידול.

בדיקת רנטגן של פי הטבעת מתבצעת באמצעות חוקן ניגוד, המאפשר להבהיר את הלוקליזציה והיקף התהליך, העיכוב בהתקדמות תרחיף הניגוד, מידת היצרות הלומן; לאחר ריקון המעי מתרחיף הבריום, נחקר ההקלה של הקרום הרירי. יש לשים לב לאופי קפלי הרירית, ליקויי מילוי (פריאטלי, מעגלי, היצרות), נישות וכו'.

בדיקת נרתיק

לבדיקה נרתיקית חשיבות רבה לאבחנה מבדלת של מחלות כירורגיות של חלל הבטן ממחלות של איברי המין. לכן, על כל מנתח לא רק להכיר היטב את המתודולוגיה של בדיקה נרתיקית, אלא גם ללמוד כיצד להעריך נכון את הנתונים שהתקבלו. לפני המחקר מציעים למטופל להטיל שתן. המחקר מתבצע בכפפות גומי כשהמטופל נמצא בשכיבה עם רגליים כפופות במפרקי הירך והברך וירכיים. לאחר דחיפת חריץ איברי המין ובדיקת איברי המין החיצוניים, האצבע המורה של יד ימין מוחדרת לנרתיק, הפונה למשטח כף היד מלפנים, לוחצת את השופכה אל מפרק הערווה, מנסה לסחוט את התוכן החוצה. בנוכחות הפרשות, מבצעים מריחה על שקף זכוכית כדי לקבוע את אופי הפלורה המיקרוביאלית (גונוקוקים?).

לאחר מכן מוחדרת האצבע הבאה לנרתיק, ובאמצעות קידום שתי האצבעות (P ו-III), הן מגיעות לחלק הנרתיק של צוואר הרחם. נקבעים גודלו, צורתו (חרוטי, גלילי, מעוות), פני השטח (חלקים, לא אחידים, גבשושיים), עקביות (רך, צפוף), תזוזה פסיבית, כאב בעת עקירת צוואר הרחם ומצב מערכת הרחם.

הסימפטום של כאב כאשר צוואר הרחם נעקר לצדדים, מלפנים או אחורי מתרחש כאשר הצפק של האגן הקטן או רקמת הרחם מעורב בתהליך והוא בעל ערך רב לאבחנה מבדלת של מחלות כירורגיות של חלל הבטן, בפרט דלקת תוספתן חריפה, ממחלות של איברי המין הנשיים (פרימטריטיס, פרמטריטיס, pelvioperitonitis).

כאשר לומדים את מצב מערכת הרחם, יש צורך לקבל מושג על צורתה (דיכאון נקודתי בסדק ריק, רוחבי או כוכבי ביולדות), כמו גם את המיקום של מערכת הרחם.

חשוב ביותר לברר את מצבו של הפורניקס הנרתיק הקדמי, האחורי, הימני, השמאלי. בתנאים רגילים, לקמרונות יש קיעור מוגדר היטב כלפי מעלה; הפורניקס הקדמי קצר יותר מהאחורי, הימני והשמאלי באותו עומק. בנוכחות נוזל חופשי בחלל הבטן (דם, נוזל מיימת, אקסודאט מוגלתי), הקמרון משתטח, בנוכחות ניאופלזמות, הסתננות דלקתיות, המטומות עוקפות או הצטברויות מוגלתיות, במקום קיעור מופיעה בליטה של ​​הקמרון, לפעמים עם ריכוך מתפתח או בולט.

ניתן לחקור את מצב הרחם והנספחים באמצעות מחקר דו-ידני (בי-מנואלי) על ידי מישוש נגדי מדופן הבטן. כדי לקבוע את מיקומו של גוף הרחם, ארבע אצבעות יד שמאל לוחצות על דופן הבטן באזור העל-פובי, ומנסות לקרב אותן לקצוות אצבעות יד ימין המוכנסות לנרתיק וממוקמות בגוף הרחם.

קמרון אדום; במצב anteflexion, הרחם מזוהה בקלות והוא מקובע בין ידיו של הבודק (איור 75).

אורז. 75. בדיקה נרתיקית-בטן.

אם בטכניקה זו גוף הרחם בין אצבעות שתי הידיים אינו מזוהה, אצבעות יד שמאל חודרות מעט עמוק יותר לאזור העל-פובי ובמקביל מעבירות את אצבעות יד ימין מהקשת הקדמית אל. האחורי; במקביל, בדרך כלל ניתן לחקור את הרחם, שנמצא במצב של רטרופלקציה. בדיקה דו מנואלית יכולה גם לקבוע תזוזה צידית של הרחם (דצ'יגו, קונטרלטרלי).

בנוסף למיקום גוף הרחם, יש צורך גם לקבוע את הצורה, העקביות, פני השטח והגודל שלו. האורך הממוצע מהמערכת החיצונית לפרימטריה הוא 8-9 ס"מ, מתוכם צוואר הרחם תופס 2-3 ס"מ. השינוי הגדול ביותר בצורת הרחם נצפה בנוכחות מספר צמתים פיברומטיים.

בתום המישוש של הרחם ממשיכים למישוש בשתי ידיים של התוספים: לשם כך לוחצים את דופן הבטן באצבעות יד שמאל ימינה או משמאל לגוף הרחם. רחם, ואצבעות יד ימין מועברות לפורניקס המקביל. לפיכך, ניתן לחוש התפרצות כואבת המעידה על תהליך דלקתי של הנספחים (אדנקסיטיס, pyosalpinx), היווצרות אלסטית, צפופה, מעוגלת, ניידת - ציסטה שחלתית, גידול שחלתי צפוף, כואב נמוך - ראשוני או סרטן גרורתי וכו'.

יש לזכור שגרורות של סרטן הקיבה (גידול קרוקנברג) ממוקמות לעיתים בשחלה, המתרחשת כאן או על ידי המסלול הלימפוגני הרטרוגרדי או על ידי השתלה.

בדיקה דו מנואלית של דופן הנרתיק-בטן בתהליכים דלקתיים חריפים של חלל הבטן, כאשר דופן הבטן עמידה ו

כואב, חייב להיעשות בזהירות רבה.

עם סיום הבדיקה והוצאת האצבעות מהנרתיק, יש לבחון את אופי ההפרשות שנותרו על הכפפה (ריריות, מוגלתיות, דמיות, זפתיות).

כדי להבהיר את אופי ההפרשה מלוע הרחם ולחקור את פני השטח של הקרום הרירי של החלק הנרתיק של צוואר הרחם, יש להשלים את הבדיקה הנרתיקית במחקר של מראות גינקולוגיות מיוחדות (מתקפלות או בצורת כפית).

אצל בנות, במקום בדיקה נרתיקית, מתבצע מחקר דרך פי הטבעת. במקרים מסוימים, כדי לאשר או לשלול הריון חצוצרות עם דימום לתוך חלל הצפק, דימום מציסטה שחלתית או pelvioperitonitis, ניקוב אבחנתי של הפורניקס האחורי משמש. לאחר טיפול באלכוהול ויוד של איברי המין והנרתיק החיצוניים, מוחדרות לנרתיק מראות בצורת כפית; השפה האחורית של צוואר הרחם נתפסת עם מלקחיים כדורים; המרים מוסר, הכף האחורית נמשכת לאחור, ומלקחי הקליע נמשכים קדימה. המחט מוחדרת לאזור הפורניקס האחורי לאורך קו האמצע עד לעומק של 2-3 ס"מ. התוכן נמשך על ידי משיכת הבוכנה (איור 76).

איור 76 ניקוב של הפורניקס האחורי

בחינה משותפת

בְּדִיקָה. כאשר בודקים את המפרקים, קודם כל, יש לשים לב לבדיקה וללימוד של תנועות פעילות. באמצעות הכרת קווי המתאר התקינים של המפרק, השוואה בין המפרק הפגוע והאיבר כולו לצד הבריא, ניתן לקבוע את נוכחות ומידת ניוון הגפה, נוכחות ואופי של נפיחות באזור המפרק ( עגול או מבודד), צבע העור, יחסי הגפיים המרכיבים את המפרקים מידת ההגבלה של תנועות פעילות וכו'.

נפיחות מעגלית, המכסה את כל המפרק, אופיינית לפגיעה במפרק עצמו עם הצטברות נוזלים בו (סינוביטיס, דלקת פרקים, המרטרוזיס). נפיחות מבודדות, להיפך, תלויות בתהליכים הממוקמים באופן פרפרטי, כלומר. מחוץ למפרק. תהליכים כאלה יכולים להיות חוץ מפרקית, המטומות, פלגמונים, תהליכים דלקתיים של שקיות ריריות חוץ מפרקיות (בורסיטיס) וציסטות טראומטיות של שקיות חוץ מפרקיות (hygromas).

מישוש של אזור המפרק מאפשר לקבוע את הטמפרטורה המקומית, כאב בלחץ זהיר על נקודות העצם העליונות, כמו גם, בהתאמה, את הקו המפרקי, את עיבוי הקפסולה המפרק באזור הקפלים הסינוביאליים, עקביות הנפיחות (פלסטיק רך או צפוף) וכו'.

תנועות פסיביות. מבין התנועות הפסיביות למפרקים כדוריים (כתף, ירך), יש חשיבות מיוחדת לתנועות הסיבוביות, שכבר בתחילת התהליך הדלקתי מוגבלות בחדות בגלל תחושות כאב, ולמפרקים כמו בלוק (מרפק, ברך). , מפרקים אצבעות וכו') - תנועות לרוחב, שזיהוין עם מפרק מורחב מעיד על הפרה של שלמות או הרס של המנגנון הרצועה, או שבר תוך מפרקי.

טריקים מיוחדים. אל לנו לשכוח שימוש בטכניקות מחקר מיוחדות הכוללות לחץ לאורך הגפה, העברת תנועות סיבוביות לראש הכתף, העברת תנועות פרונציה וסופינציה לראש הרדיוס, קביעת קראנץ'. במפרק, הצבעה של הפיקה וכו'.

כדי להבהיר את גודל המפרק החולה, מדידהבהשוואה לצד הבריא, ובתהליך הטיפול או לאחר הסרת התחבושת המקבעת, מתבצעת מדידה שנייה.

כאשר התנועה מוגבלת עקב סיבות בתוך (התכווצות ארטרוגני) או מחוץ למפרק (התכווצויות מיוגניות, דסמוגניות, דרמטוגניות), נפח התנועות האקטיביות והפאסיביות נמדד באמצעות גוניומטר.

לקביעת רעשים פתולוגיים במפרק בזמן תנועות (דלקת מפרקים כרונית, דלקת מפרקים מעוותת, "עכברים" מפרקיים ממקורות שונים), נעשה שימוש בפוננדוסקופ, המוצמד לקו המפרקי בהתאם.

נֶקֶרמפרק למטרות אבחון מיועד להצטברות של כמות משמעותית של נוזלים בו (דלקת סינוביטיס חריפה וכרונית ודלקת פרקים). לאחר מיצוי ובדיקת הנוזל (סרוס, סרוס-מוגלתי, מוגלתי, דם), הוא נשלח למעבדה לבדיקה ציטולוגית ובקטריולוגית. הדקירה מתבצעת בהרדמה מקומית במקומות האופייניים לכל מפרק; תמיסת אנטיביוטיקה מוזרקת לחלל המפרק למטרות מניעתיות או טיפוליות.

רדיוגרפיהבמחלות המפרקים, זה מאפשר להבהיר את האבחנה; התמונה, ככלל, עשויה בשניים, ולפעמים בשלוש הקרנות; במקרים לא ברורים, מומלץ לצלם מפרק סימטרי.

בעת לימוד צילומי רנטגן יש לשים לב למבנה העצמות (אוסטאופורוזיס, אוסטאוסקלרוזיס, אזורי הרס וכו'), קווי המתאר של קצוות המפרקים, יחס העצמות הכלולות במפרק, גודל חלל המפרק, נוכחות של שברי עצמות וגופים זרים במפרק, קווי מתאר של שרירים וכלי דם המקיפים את המפרק; שקיעה של מלחי ליים בשקיות ריריות וכו'.

בדיקת כתף

מידע אנטומי וטופוגרפי. מפרק הכתף (arііііаііо biteru), הנוגע למפרקים כדוריים, מחבר את הפוסה הגלנואידית של עצם השכמה<Іа1івУ с головкой плечевой кости. Между суставными поверхностями имеется значительное несо- ответствие: поверхность головки в три раза больше суставной поверхности лопатки. Сус- тавная ямка углубляется благодаря толстому волокнистому хрящу, образующему сустав- ную губу. Суставная сумка прикрепляется главным образом к анатомической шейке и укрепляется сухожилиями трех проходящих над ней мышц (ш зиргазріпаіиз, ш іпГгазріпа- іиз, т. зиЬзсариІагів) и мощной клювовидной акромиальной связкой (%. согасоасготіаіе), последняя образует как бы свод надплечья и препятствует слишком сильному поднятию руки. Наиболее слабым местом капсулы является передне-нижний отдел, через разрыв которого происходит выхождение головки при вывихе плеча,

הקפסולה המפרקית, המתפשטת דרך החריץ הבין-שכבתי, הופכת אותה לערוץ עבור הגיד הארוך של השריר הדו-ראשי.

הבורסה החוץ-מפרקית הקבועה ביותר הן: הבורסה מתחת לשריר הדלתא (Lursa siixieioiciea), תחת התהליך האקרומיאלי (Lursa sibacomalius) ותחת תהליך הקורקואיד (Lursa sibcogasoicia), דופן הבורסה מתחת לשריר הדלתא נמצא לעתים קרובות נתון להסתיידות (Lursius eacus ea).

תנועות במפרק הכתף אפשריות בפרונטאלי (הרמת הזרוע קדימה ואחורה), סגיטלי (חטיפה ואדוקציה) וציר אנכי - סיבוב סביב ציר עצם הזרוע (סיבוב פנימה והחוצה).

בְּדִיקָה. כאשר בוחנים את מפרק הכתף, יש לשים לב לתצורתו. הבליטה המעוגלת הרגילה של המפרק נוצרת על ידי התהליך האקרומיאלי של עצם הבריח, הקצה העליון של חלל הגלנואיד וראש הכתף המכוסה בשריר הדלתא.

כאשר בודקים את המפרק מלפנים, יש צורך לבחון את הפער בין שרירי החזה הגדול והדלתואיד (Gossa deiioeoresiogaitis Morepinteum), המתבצע במקרה של פריקות תת-שוקיות של הכתף, בתהליכים דלקתיים במפרקים, בבית השחי. פוסה ומתחת לשריר החזה הגדול (פלגמון תת-חזה) לעומת הצד הבריא; כאשר בוחנים את המפרק מאחור, יש להגיע למסקנה לגבי קווי המתאר והמיקום של עצם השכמה, אשר במהלך תהליך אנקילוזינג במפרק הכתף עם ידיים מונמכות, ניתן להזיז משמעותית לקו עמוד השדרה.

עיוותים גסים של המפרק מתרחשים במהלך פריקות של הכתף בשל העובדה שראש הכתף יוצא מחלל המפרק, שריר הדלתואיד קורס, תהליך האקרומיה בולט בחדות וכל אזור מפרק הכתף מקבל צורה מדורגת.

חבורות נרחבות שנמצאות על פני השטח הפנימיים של הכתף, המשתרעות לעור החזה, הן לרוב תוצאה של שבר בצוואר עצם הזרוע.

תנועות פעילות. כאשר לומדים תנועות פעילות, יש צורך לעקוב אחר תנועות עצם השכמה. בדרך כלל, כאשר הכתף נחטפת לזווית ישרה, עצם השכמה עושה תנועות קלות; בתהליכי אנקילוסינג של מפרק הכתף, לא נעשית ולו תנועה אחת של הכתף ללא תנועת עצם השכמה. על מנת לעקוב ביתר קלות אחר תחילת תנועת עצם השכמה בעת חטיפת הכתף, יש לתקן תחילה את זווית עצם השכמה ביד (איור 77).

אורז. 77. קביעת תנועות כתף עם כתף קבועה.

אם רוצים לברר את מידת הגבלת התנועה במפרק הכתף, הכתף נסוגה הצידה ב-90° כשהאמה במצב פרונציה. אם כעת נעשות תנועות סיבוביות במפרק הכתף, אז בדרך כלל היד מתארת ​​במישור הסגיטלי, הן כלפי מטה והן כלפי מעלה, בדיוק רבע מהמעגל, כלומר, טווח התנועה של הכתף הוא 90°. בהתבסס על נפח נורמלי זה, אנו יכולים לדבר על ירידה בנפח של תנועות סיבוביות בחצי, שליש וכו 'כדי לקבל נתונים דיגיטליים מדויקים יותר, נעשה שימוש בגוניומטר.

מישוש. במישוש של מפרק הכתף, לאחר קביעת הטמפרטורה, אופי הנפיחות וכאב המפרק, ניתן להמשיך למישוש של נקודות הזיהוי של העצם: התהליך האקרומיאלי (procezzis acgomi-a1іs) נקבע על המשך עמוד השדרה של השכמה בכיוון החוצה;

הפקעת הגדולה יותר של ראש עצם הזרוע (ראש האונה) מוגדרת 1.5 ס"מ מתחת לתהליך האקרומיאלי, תהליך הקורקואיד של עצם השכמה (procezzis coracoidis) ממוקם בחלק הצדדי העליון של שקע המורנהיים, ישירות מתחת לעצם הבריח ( איור 78).

אורז. 78. מרגישים את תהליך הקורקואיד.

לאבחון פריקת כתף ישנה חשיבות רבה לשיטת קביעת הראש במקום לא תקין, בבית השחי. בנוסף, מבוצע מישוש השוואתי של שתי קשתות עצם הזרוע, לחיצה באצבעות המורה מתחת לתהליך האקרומיאלי: במקרה של נקע, במקום התנגדות העצם של הראש, מורגשות רקמות רכות גמישות.

הפקעת הגדולה של עצם הזרוע, כאשר הכתף מסובבת פנימה, מוחשת במרכז המשטח הפונה הקדמי של הראש; כאשר הכתף מסתובבת החוצה, גם שתי הפקעות זזות, ופקעת קטנה תמוקם במרכז הראש הפונה לפנים. בין הפקעת הגדולה והקטנה אצל אנשים רזים, אתה יכול להרגיש את החריץ (bііісsh іnіegshеrсіаrіz), שבו נמצא הראש הארוך של שריר הדו-ראשי.

במקרה של כאבים באזור מפרק הכתף ללא נפיחות בולטת, יש למשש גם לאורך הגיד של הראש הארוך של שריר הדו-ראשי בחריץ הבין-שכבתי. קביעת כאב במישוש, המחמיר על ידי התכווצות שריר הדו-ראשי, מרמזת על היצרות של דלקת גידים הקשורה לשינויים סיביים בממברנה הסינוביאלית.

טריקים מיוחדים. עם פציעות בצוואר עצם הזרוע (שבר), חשוב מאוד לברר האם תנועות הכתף מועברות לראש. לשם כך, שתי אצבעות שליטה של ​​היד ממוקמות על ראש עצם הזרוע; מפרק המרפק נתפס ביד ימין ובזהירות, עד להופעת תחושות הכאב הראשונות, הכתף מסובבת פנימה והחוצה (איור 79). ברור שבמקרה של שבר בצוואר הכתף (ללא פגיעה), לא יועברו תנועות לראש. הלחץ לאורך יגרום

איור.79. העברת תנועות סיבוב לראש הכתף.

אורז. 80. לחץ לאורך הכתף.

כדי לקבוע את אורך הגפה העליונה, השוואה מדידההמרחק בין קודקוד התהליך האקרומיאלי לאפיקונדיל החיצוני של עצם הזרוע ומהאחרון לסוף התהליך הסטיילואידי של הרדיוס (איור 81).

כאשר לומדים את מידת חטיפת הכתף, ענף אחד של הגוניומטר מותקן לאורך המשטח האחורי של הכתף, השני לאורך הגוף במקביל לקו עמוד השדרה.

כאב חד (איור 80).

נֶקֶרמפרק הכתף נעשה בין התהליך האקרומיאלי

אורז. 81. מדידת אורך הכתף

בדיקת מפרק המרפק

מידע אנטומי וטופוגרפי.מפרק המרפק (arіісіїаііо сіЬШ) הוא שילוב של שלושה מפרקים: arіісiїаііо bісheiіnаrіs - בין החריץ הלונאטי של האולנה (іnіісіїаіо cuіbіs) לבין החלק המדיאלי של ה-humer trochusiа; agіісіііаііо bishegogаіаііz - בין החלק הרוחבי של המשטח המפרקי של הכתף (etіpepііsa саrі-іаіа) לבין ראש העצם הרדיאלית (carіSHІit gasііі); agіїsiїаііo gasіоііі- pagi$ בין ראש הקרן לרכס הרדיאלי של האולנה (ipsiziiga gasіаііз ipae). כל שלושת המפרקים מוקפים בקפסולת מפרקים אחת, וחלקי השקית שוכבים בצורה השטחית ביותר משני צידי האולקרנון. שני הקונדילים נמצאים מחוץ לקפסולה המפרקית. קבוצת השרירים המכופפים מחוברת לקונדיל המדיאלי, שהוא בולט יותר, וקבוצת האקסטנסורית מחוברת לקונדיל הצידי. על המשטח האחורי של מפרק המרפק, בחריץ שבין הקונדיל הפנימי של הכתף לאולקרנון, העצב האולנרי ממוקם באופן שטחי ונגיש למישוש. התיק המפרקי מתחזק על ידי הרצועות הצדדיות והטבעתיות. האחרון מכסה את צוואר הרדיוס בטבעת חזקה. מבין הבורסה הרירית, הקבועה ביותר היא ה-bursa oescapii, שנמצאת ברקמה התת עורית מעל האולקרנון ולעיתים מורכבת ממספר חדרים.

הבדיקה מאפשרת לקבוע שינויים השוואתיים בתצורה, צבע העור, מיקום ציר האמה ביחס לציר הכתף, קיצור גלוי של האמה. קווי המתאר הנורמליים של המפרק נוצרים בעיקר על ידי שני הקונדילים העומדים של עצם הזרוע ותהליך העצם, שבצדדיו יש שני חריצים.

השכמות וראש הכתף או בין תהליך הקורקואיד לראש הכתף עם חטיפה קלה וסיבוב שלו החוצה.

ניתן לראות שינויים מוזרים באזור האולקרנון בצורה

היווצרות עגולה מובהקת - ציסטה טראומטית של שק הרירי החוץ מפרקי (hygroma).

גידולים (סרקומה), כמו גם arthropathies ונקעים, נותנים את ההפרות הגדולות ביותר של התצורה. נקעים אחוריים המתרחשים לעתים קרובות למדי של עצמות האמה נותנות תמונה של תזוזה של האמה מאחור עם קיצור לכאורה של האמה וכפיפה בקו המתאר של הכתף.

עיוות משמעותי נצפה עם נקע של ראש הרדיוס, אשר יכול להיות משולב עם שבר של האולנה בשליש הפרוקסימלי (שבר Montaggia).

תנועות פעילות. באזור מפרק המרפק, התנועות הבאות אפשריות: כיפוף, הרחבה, פרונציה, סופינציה. במהלך הפרונציה והסופינציה, בנוסף לתנועה במפרק הרדיו-אולנרי, ישנה גם תנועה במפרק ההומרדיאלי: ראש הקרן מחליק לאורך האקופונקטורה הצפלית סביב ציר האורך שלו. מידת ההגבלה של הפרונציה והסופינציה נלמדת בצורה הטובה ביותר כאשר הכתף מחוברת באופן רופף לגוף והאמה מכופפת בזווית ישרה במפרק המרפק. מהמיקום האמצעי של האמה, כאשר האגודל מופנה כלפי מעלה, האחרון, הן במהלך הפרונציה והן במהלך ה- supination, מתאר בדרך כלל רבע מעגל - 90°.

בעת מישוש אזור מפרק המרפק, יש לקחת בחשבון את היחס הבא של נקודות הזיהוי של המפרק: עם איבר מיושר, קודקוד האולקרנון (פרוסוס ואולקרנון) ממוקם בדרך כלל על הקו האופקי המחבר את קודקודי האפיקונדילים הפנימיים והחיצוניים של עצם הזרוע (קו גוטר) (איור 82, א). כאשר המפרק מכופף, נקודות אלו, אם הן מחוברות נפשית בקווים, יוצרות משולש שווה שוקיים, שקודקודו הוא קצה האולקרנון (איור 82, ב). על איור. 82, בתמונת הפרופיל של המפרק תקינה. כאשר אחד מהקונדילים של עצם הזרוע נשבר, כאשר האולקרנון נקרע או כאשר נקעים, היחס בין נקודות אלו מופרע (איור 83, א, ב, ב).