כדי לקבוע את החלק הראשוני של הג'חנון, נעשה שימוש בטכניקה של גוברב: ביד שמאל, הם תופסים את המעי הגס הרוחבי (TC) עם omentum גדול, מושכים אותם קדימה ולמעלה, ביד ימין, לאורך המזנטריה המתוחה של TC , הם חודרים אל המשטח השמאלי של הגוף של החוליה המותנית השנייה ולוכדים את לולאת המעי המונחת על פני השטח הצדדיים שלו. ניתן לאמת את העובדה שזהו הקטע הראשוני של הג'חנון על ידי מציאת ג'חנון בן 12 תריסריון, שבו לולאת המעי מקובעת לדופן האחורית של הבטן.
תפרי מעיים
תפר מעי הוא דרך לחבר את דופן המעי. הוא משמש הן במהלך ניתוחים במעיים והן במספר איברים אחרים של צינור העיכול: הוושט, הקיבה, כיס המרה וכו'. בעת יישום תפר מעי, נלקח בחשבון עקרון הנדן של מבנה דפנות תעלת העיכול. המארז הפנימי מורכב מהקרום הרירי והשכבה התת-רירית, המארז החיצוני מורכב מהקרום השרירי והסרוזי. קיים קשר רופף בין הקרום השרירי לשכבת התת-רירית, כתוצאה מכך ניתן לעקור את שני המקרים זה ביחס לזה.
מידת העקירה של המקרים יורדת בכיוון מהוושט למעי הגס. מתוך מחשבה על כך, בוושט, הזרקת המחט נעשית קצת יותר קרוב לקצה החתך מאשר הדקירה שלו, ובקיבה, להיפך, הדקירה מתבצעת בקצה החתך, וה הפנצ'ר נסוג מעט מהקצה. על המעי הדק והגדול, חוט התפר מוחזק בצורה מאונך בהחלט לקצה החתך.
תפרי מעיים מחולקים לנקיים (ללא תפירת הקרום הרירי) ומלוכלך (עם תפירת הקרום הרירי), צמתים ורציפים, יחיד ורב שורות.
תפר למברט(1826) - נודולרי חד-שורה אפור-סרוס. המחט מוזרקת ומחוררת על פני השטח הסרוסי של כל צד, והמחט מועברת בין הממברנה הסרוסית והשרירית. בפועל, התפר מתבצע עם תפירה של השכבות הסרוסיות והשריריות, כלומר. הוא סרומי.
איור 79.תפר למברט.
שוב נ.י. פירוגוב(1865) - שורה אחת סרוסית-שרירית-תת-רירית. המחט מוזרקת מהצד של המשטח הסרוסי, והמחט מחוררת לתוך חתך הפצע בגבול השכבות התת-רירית והרירית. בקצה השני של הפצע, המחט נעה בכיוון ההפוך: המחט מוזרקת לשכבה התת-רירית בגבול עם הקרום הרירי, והמחט מנוקבת מהצד של הכיסוי הסרוסי.
איור 80.תפר פירוגוב
שוב V.P. מתשוקה(1945) - שורה אחת סרוסית-שרירית-תת-רירית. זה שונה מהתפר של פירוגוב בכך שההזרקה הראשונה נעשית לא מהצד של הממברנה הסרוסית, אלא בגבול הקרום הרירי והשכבה התת-רירית, וההזרקה מתבצעת על זו הסרוסית. בצד השני, להיפך, ההזרקה נעשית מהצד של המשטח הסרוסי, וההזרקה מתבצעת לתוך חתך הפצע בגבול השכבות התת-רירית והרירית. בשל כך, הקשר נקשר בלומן של המעי, ולא מצד הכיסוי הסרוסי, כמו בתפר של פירוגוב.
איור 81.תפר Pirogov-Mateshuk.
מכיוון שאי אפשר למרוח את התפרים האחרונים ולקשור אותם בתוך לומן המעי, הם מסיימים את זה בתפר של Pirogov. בהקשר זה, בדרך כלל, תפר מעי כזה נקרא תפר Pirogov-Mateshuk.
אלברט תפר(1881) - דו-שורה: השורה הפנימית מונחת על גבי תפר מתפתל מתמשך דרך כל השכבות, והחיצונית - עם תפרים סרוסים-סריים קטועים.
איור 82.אלברט תפר
התפר של שמידן(1911) הוא תפר מוברג מתמשך, שבו הזרקת המחט מתבצעת תמיד מצד הקרום הרירי מבפנים - החוצה עם דקירה מצד השכבה הסרוסית. כתפר חד-שורה, הוא בדרך כלל אינו מונח על גבי, אלא משלים אותו כדי להבטיח אספסיס עם תפר למברט.
איור 83.התפר של שמידן.
תפרים מחרוזת ארנק וחצי-ארנק
תפר שרירי ארנק פשוט רציף משמש לטבילת גדם המעי הדק והתריסריון 12, תוספתן וכו'. תפר מוחל עם מחט מעוקלת עגולה מסביב לגדם, לוכדת את הממברנות הסרוסיות והשריריות, ואז הגדם טובל במרכז בפינצטה וקושרים אותו.
איור 84.a - תפר חוט ארנק; b - תפר חצי-ארנק.
אם יש צורך לטבול גדם בקוטר גדול, מורחים תפרים שריריים למחצה עם חוט אחד: עם החוט הראשון על חצי עיגול אחד של המעי, ועם החוט השני על חצי העיגול השני.
תפר בצורת Z (תפר רוסאנוב)
שיטת היישום של תפר זה שונה מתפר הארנק בכך שלאחר מריחת שני תפרים על חצי עיגול אחד של המעי, זורקים את החוט על הגדם, ולאחר מכן מורחים שני תפרים בכיוון ההפוך.
איור 85.תפר רוזנובה
כמו פעולות אחרות, ניתן לחלק אותה על תנאי לשלושה שלבים: גישה מקוונת, קבלה מקוונת ויציאה מהמבצע. בעת ביצוע שלבים אלה, יש צורך להקפיד על עקרונות ההפרדה והחיבור של רקמות, כלומר: שכבות, דימוסטיות, אטראומטית יחסית ואספטיות. לדוגמה, בעת ביצוע גישה אופרטיבית, יש לחתוך את הצפק הקודקודי לאחר יצירת "כיפה", המונעת נזק לאיברים הפנימיים של חלל הבטן. לשם כך, אוחזים בקפל הצפק עם שני מלקחיים כירורגיים או כפתורים ומושכים אותו מלפנים. בעזרת מישוש יש לוודא שתכולת חלל הבטן לא נכנסה ל"כיפה" של הצפק וחותכת את הצפק בין הפינצטה (בראש ה"כיפה"). לאחר מכן מוחדרות שתי אצבעות (או בדיקה מחורצת) לתוך החור שנוצר, ובהמשך למשוך את הצפק מלפנים, מנתחים אותו בעזרת אזמל או מספריים לכל אורך פצע הניתוח.
רלוונטית במיוחד במהלך כל שלבי ניתוח הבטן היא הקפדה על "אספסיס", כך שהזיהום יכול להיכנס לפצע הניתוח לא רק מבחוץ, אלא גם מבפנים (התוכן של מערכת העיכול תמיד נגוע). על מנת להגן על שכבות דופן הבטן הקדמי שמנותח במהלך הגישה האופרטיבית מפני זיהום, מגבונים לחים מקובעים לקצוות הצפק המנותח באמצעות מלחציים של Mikulich. לאחר השלכת המהדקים בשולי הפצע, מגבונים אלו מספקים בידוד של שכבות פצע הניתוח מתכולת חלל הבטן.
לפני תחילת הפעולה ולאחר סיומו, יש צורך לבצע עדכון , כלומר בדיקה של תוכן חלל הבטן. לעדכון הקומה התחתונה של חלל הבטן, קבלת הפנים של גובארב. מטרת הטכניקה הזו היא למצוא את עיקול התריסריון (תריסריון-ג'ג'ונלי). הקבלה של גובארב מתחילה בכך שהאומנטום הגדול יותר והמעי הגס הרוחבי שהתמזגו איתו נזרקים כלפי מעלה, ובכך מבודדים את הקומה העליונה של חלל הבטן מהקומה התחתונה. לאחר מכן, הלולאות של המעי הדק מוזזות ימינה, ומשחררות חלקית את הסינוס המזנטרי השמאלי. ואז המנתח עם ידו הימנית עם האגודל חטוף מחליק לאורך שורש המזנטריה של המעי הדק מלמטה למעלה, מימין לשמאל, ממשיך לעקור את החלק הנייד של המעי הדק. ידו של המנתח תיעצר כאשר חלק קבוע מהמעי הדק נמצא בין האגודל והאצבע - זה יתאים למעבר של התריסריון לג'חנון. לאחר מציאת כיפוף התריסריון-ג'ונלי, ניתן לבחון את הכיס בעל אותו השם (השקע), המייצג את המעבר של הצפק הקודקוד לקרביים. בכיס זה, הנפוץ ביותר (לעומת ארבעת הכיסים האחרים) עשוי להיות הפרה של לולאת המעי הדק - היווצרות בקע פנימי (הפרעה בכיס התריסריון-ג'ונלי נקראת בקע של Treitz). בנוסף, זיהוי הכפיפה של התריסריון-ג'ונלי מאפשר לבחון ברצף את הלולאות של הג'ג'ונום והאילאום עד לזווית האיליאוצקל (אילאוצקל). במקרה זה, קטעים של המעי הדק נבדקים על ידי המנתח ומועברים מיד ליד. מיון ברצף של מקטעי המעי הדק ובכך מגיע מכפיפת התריסריון-ג'ונלי לזווית האיליאוקסלית, המנתח יהיה בטוח שכל הלולאות של הג'חנון והאילאום נבדקות על ידו. בדיקה כזו היא חובה עבור פצעים חודרים של דופן הבטן הקדמית, שכן החלק הפגוע של המעי הדק יכול לנוע ממקום הפגיעה שלו בשל ניידותו. פצעים חודרים של דופן הבטן הקדמית הם אותן פציעות המלוות בפגיעה בצפק הקודקודית, אשר ניתן לאשרה על ידי בדיקה בפצע. עם פציעות כאלה, מבוצעת בהכרח לפרוטומיה חציונית (גם אם אין תסמינים של נזק לאיברים פנימיים) על מנת לתקן את חלל הבטן ולחטא אותו.
כאשר בודקים את התוכן של חלל הבטן, יש לקחת בחשבון קריטריונים להבחנה בין המעי הדק מהמעי הגס. קוטר אינו קריטריון יעיל להבחנה בין חלקי המעי הללו (!). קריטריונים מהימנים להבדלים כוללים: צבע, נוכחות או היעדר רצועות שרירים, גאסטרה, תהליכים אומנטליים (השעיות שומן). המעי הדק ללא שינוי מבחינה פתולוגית הוא ורוד, והמעי הגס אפרפר-כחלחל. במעי הדק חסרות רצועות שרירים, האוסטרה ותהליכים אומנטליים. במעי הגס, רצועות שרירים ואוסטרה נוכחות לאורך כל הדרך, וגם תהליכים אומנטליים נוכחים במידה רבה יותר (הם בדרך כלל נעדרים במעיים). על חומר קדאבר, המעי הגס שונה באופן משמעותי מהמעי הדק רק בתכונות השכבה השרירית שלו (על ידי נוכחותן של להקות שרירים חיוורות יותר).
צבע הוא אחד מהם קריטריונים לכדאיות המעיים. למעי הדק ללא שינוי מבחינה פתולוגית יש צבע ורוד ומבריק, והמעי הגס בצבע אפרפר-כחלחל ויש לו גם ברק. בדרך כלל, כל האיברים של חלל הבטן, מכוסים בצפק, זוהרים. אובדן הברק במהלך הניתוח מעיד על ייבוש המשטח הסרוסי של האיבר. במקרה זה, מתרחשת תפליט פיברין, וברגע ששני משטחים סרוסיים פגומים באים במגע, הם נצמדים במהירות מספקת (במהלך היום הראשון) ויוצרים הידבקויות. כדי למנוע מחלת דבק, עליך לעקוב אחר הצבע והברק של המשטחים הסרוליים של האיברים ומדי פעם להשקות אותם בתמיסת מלח חמה.קריטריונים נוספים לקיום המעי הם פעימה של העורקים המזנטריים, ונוכחות פריסטלטיקה בתגובה למגע.
לקראת ביצוע קבלה אופרטיבית על איברי הבטן, יש צורך לבצע בִּדוּד האיבר שעליו מתבצעת ההתערבות (או חלקים ממנו). הבידוד נועד למנוע כניסת תוכן נגוע לחלל הבטן. שיטת הבידוד האופטימלית ביותר היא הוצאת האיבר (או חלק ממנו) לתוך הפצע (על דופן הבטן הקדמית) ועטיפתו במגבונים לחים. ניתן להשתמש בשיטה זו רק אם לאיבר יש ניידות מספקת. הניידות של איברים תלויה באופן שבו הם מכוסים על ידי הצפק (תוך, מזו או חוץ-צפקי). לאיברים המכוסים על ידי הצפק תוך צפקית (תוך צפקית) יש את הניידות המרבית. איברים אלו כוללים בדרך כלל: קיבה, טחול, ג'ג'ונום ואיליאום, מרבית המעי הגס והתוספתן, המעי הגס רוחבי, המעי הגס סיגמואידי. אם האיבר מכוסה על ידי הצפק במידה רבה יותר, אך לא מכל צדדיו, אז הוא מכוסה על ידי הצפק מזופריטוניאלית (איברים כאלה כוללים בדרך כלל: כבד, כיס מרה, המעי הגס עולה ויורד). הניידות של איברים אלו מוגבלת. לאיברים הממוקמים חוץ-פריטונאלית (חוץ-פריטונאלית) יש ניידות מינימלית: רוב התריסריון והלבלב. כאשר מתארים את הכיסוי של איברים אלו על ידי הצפק, ניתן להשתמש במושג "רטרופריטוניאלי", כלומר מאחורי הצפק. בנוסף, הניידות של האיבר מוגבלת על ידי מנגנון הרצועה שלו והמזנטריה (אם יש). המזנטריה קיימת בדרך כלל במעי הדק, במעי הגס הרוחבי ובמעי הגס הסיגמואידי. המזנטריה והרצועות של האיברים הפנימיים של חלל הבטן הם יריעות של פריטוניאום הצמודות זו לזו, שביניהם יש כלי, עצבים ותצורות לימפה. בדרך כלל, הכלים נראים (בוהקים) דרך עובי היריעה הצפקית. אם הניידות של האיבר (או חלקו) אינה מספיקה כדי להביא אותו אל דופן הבטן הקדמית, יש להשתמש באפשרות בידוד אחרת: לכסות את האיבר הזה במפיות ישירות בפצע. מפיות חייבות להיות רטובות, אחרת המגע שלהן עם הציפוי הסרוסי של איברים סמוכים יוביל לנזק מכני ליריעות הצפק ויתרום להתרחשות של מחלת דבק.
לתת ניידות נוספת לאיבר (או חלק ממנו), וכן להכין איבר חלול לכריתה, גִיוּס (דימום, שלד). מהות הגיוס היא דיסקציה של מנגנון המזנטריה או הרצועה של האיבר עם קשירה סימולטנית של הכלים הממוקמים בין שכבות הצפק (ראה איור 2). מְדַמֵם (גיוס, שלד) של איברים הממוקמים תוך-צפקית מתבצעת כדלקמן: דרך החלק האווסקולרי של המזנטריה (הרצועה) של הענפים של מהדק ההמוסטטי שנפתח, מתבצעת הזרקה ובמרחק מסוים מתבצעת הזרקה, המהדק סגור. דרך החורים שנוצרו לכיוון המהדק הראשון, השני מועבר, הוא גם נסגר. לאחר מכן מנתחים את הצפק והכלים הממוקמים בין יריעותיו בעזרת אזמל או מספריים בין המהדקים. מתחת למהדק הראשון, מהדקים סליל מקדים של קשר פשוט; בתהליך הידוקו, המהדק נפתח. נוצר סליל תיקון, באותו אופן נוצר קשר מתחת למהדק השני, קצוות החוטים נחתכים לאורך מינימלי.
איור 2. דימום (גיוס) של איברים חלולים:
- זמני;
- סופי.
כאשר כריתה של המעי הדק עקב הגידול הממאיר שלו, רצוי לגייס את השיטה בצורת טריז (סגמנטלי) - עם הסרה של חלק מהמזנטריה יחד עם בלוטות לימפה אזוריות. כאשר כריתה של המעי הדק לפגיעה נמקית (למשל עם בקע חנוק), מבוצעת בדרך כלל ניוד שוליים - ברמת עורקי המעי פי הטבעת או ארקדות דיסטליות. בעת קביעת רמת הכריתה, יש לסגת מהאזור הפגוע לכאורה לכיוון האדוקטור ולכיוון הקטע הפושט של 10-15 ס"מ (על מנת להיות בטוח שחלקים ברורים של המעי לא פגומים ישמשו ליצירת האנסטומוזה). . גיוס הקיבה לאורך העקמומיות הגדול יותר כרוך בדיסקציה של הרצועה הגסטרוקולית (החלק העליון של האומנטום הגדול). גיוס הקיבה לאורך העקמומיות הפחותה כרוך בדיסקציה של הרצועה הפטוגסטרית (חלק מהאומנטום הפחותה). ניתן לחתוך את רצועת הכבד רק (כדי לבודד את תוכנה), אך לא ניתן לנתח רצועה זו כדי לא לפגוע בתצורות הממוקמות בין יריעותיה (דרכי מרה, וריד השער ועורק הכבד שלה עם ענפיו). על מנת להפסיק באופן זמני דימום מהכבד, ניתן לצבוט בקצרה את רצועת ההפטודואודנל בעזרת האצבעות (לאחר הכנסת האצבע המורה לפתח האומנטלי שנמצא מאחורי רצועה זו). במקרה זה, גם עורק הכבד עצמו וגם וריד השער, המספק כ-75% מהדם לכבד, מהודקים.
השלבים הנפוצים ביותר בניתוחי בטן הם:
טומיה (נתיחה);
סטומיה (היווצרות פיסטולה או פיסטולה);
רפיה (תפירה);
פקסיה (מכפלת, קיבוע);
אקטומיה (הסרה מלאה) ו
כריתה (הסרת חלק).
שם המבצע נקבע לפי שם השלב החשוב ביותר שלו. אז, גסטרוטומיה (נתיחה של הקיבה) יכולה להיות פעולה עצמאית (שניתן להשתמש בה כדי להסיר גוף זר מהקיבה), או שזה יכול להיות שלב של גסטרוסטומיה (הטלת פיסטולה על הקיבה) או כריתה של הקיבה .
לפני נתיחה של איברי מערכת העיכול, יש להכין אותם לנתיחה. לאחר בדיקה וקביעת רמת הכריתה, התוכן נסחט מהחלק הכריתה של האיבר ומרחים את עיסת המעי לאורך קצוותיו. בין העיסות יש לגייס חלק מהאיבר. ניתן לנתח את איברי מערכת העיכול רק בין שתי עיסות סמוכות, על פני מפית (כדי שהתוכן הנגוע לא ייכנס לחלל הבטן). לדיסקציה של איברי מערכת העיכול משתמשים בדרך כלל באזמל או להב שנלקח על מהדק, מכיוון שהם מכשירים פחות טראומטיים בהשוואה למספריים. עם זאת, ניתן לנתח את הרירית בדופן הקדמית של האיבר באמצעות מספריים, מה שמפחית את הסבירות לפגיעה בדופן האחורית של האיבר. לאחר הסרת חלק מהאיבר, מחזירים את הפטנטיות של מערכת העיכול על ידי יצירת אנסטומוזה. השימוש במכשירי הידוק מיוחדים יכול להפחית משמעותית את זמן הפעולה. ברוב המקרים, האנסטומוזה הפיזיולוגית ביותר היא אנסטומוזה מקצה לקצה. לאחר היווצרות, יש לבדוק את הלחץ והסבלנות של האנסטומוזה. לאחר מכן תופרים את הפגם של המזנטריה ובמידת האפשר מבודדים את האנסטומוזה שנוצרה מהקיר הקדמי של הבטן, שכן המגע של הסדינים הפגועים של הצפק מוביל להלחמתם. בתור אטם טבעי בין משטחים סרוסיים פגומים, ניתן להשתמש באומנטום גדול (משטח סרוסי פגום, במגע עם משטח לא פגום, אינו מולחם אליו).
שלב חובה בביצוע פעולות באיברי הבטן הוא פריטוניזציה , כלומר, להחזיר את שלמות הציפוי הסרוסי. פריטוניזציה מונעת מתוכן פתולוגי להיכנס לחלל הבטן. בדרך כלל זה מסופק על ידי הטלת תפרים אפורים-סרואיים. אם אי אפשר להשוות את הקצוות של הצפק (לדוגמה, בגלל הגודל הגדול של מיטת כיס המרה במהלך כריתת כיס המרה), ניתן להשתמש בדש של האומנטום הגדול יותר על עמוד האכלה לצפק. עם סיום הקבלה הניתוחית, מתבצע מעקב אחר דימום דם (על מפית נקייה ולחה, לאחר הרטבת שדה הניתוח איתה לא אמורים להיות עקבות דם), בדיקת התכולה, המפיות והמכשירים הסמוכים, וממשיכים ל לצאת מהמבצע.
היציאה מהניתוח צריכה להתבצע בשכבות. השורה הראשונה של התפרים מונחת על הצפק. מכיוון שקל לנקב, רק מחטי פירסינג משמשות לניקוב הצפק. בעת תפירת הצפק רצוי להשתמש בחומר תפר נספג, שכן קצוות הצפק נצמדים זה לזה במהירות. השימוש בתפר רציף על הצפק (פשוט רציף או תפר מולטנובסקי) חוסך זמן וחומר תפר. ואז האלמנטים של השכבה האמצעית נתפרים עם לכידת הפשיה התוך-בטנית ורקמת הפרה-פריטונאלית. אם יש צורך לתפור את השרירים, אז זה רציונלי להשתמש במחט דקירה, פינצטה - אנטומי או כפות, חומר תפר - נספג. במקרה זה, אתה יכול להשתמש בתפר רציף. אם הקו הלבן של הבטן נתפר כמרכיב מהשכבה האמצעית, אז כדאי יותר להשתמש בחומר לא נספג (בשל תהליך הריפוי הארוך יחסית) ובתפרים בצורת U לחיזוק נקודת תורפה זו. לאחר מכן, תפר מוחל על האלמנטים של שכבת פני השטח: עור, רקמה תת עורית ופשיה שטחית. במקרה זה, נעשה שימוש במחט חיתוך (המסוגל להתגבר על התנגדות רקמות משמעותית), פינצטה - כירורגית או כפתור. תפר קטוע פשוט משמש בדרך כלל כתפר עור, ולעתים קרובות משי עבה למדי משמש כחומר תפר. אם הרקמה התת עורית במקום התפר עבה מספיק, אז רצוי לתפור אותה בנפרד (עם לכידת הפאשיה השטחית), ולמרוח תפר תוך עורי על העור. בנוסף, ניתן להשתמש בתפר דונאטי על דופן הבטן הקדמית.
טכניקה ליישום תפרי מעיים. עקרונות יצירת אנסטומוזים
תפרי מעיים - אלו התפרים המשמשים לתפירת דפנות איברים חלולים (לא רק המעיים, אלא גם הוושט, הקיבה, שלפוחית השתן, השופכה, אגן הכליה וכו'). תפרים אלו מהווים קבוצה מיוחדת ו דרישות לתפרי מעייםמוצגים מיוחדים, כלומר:
אספסיס ("טוהר", אי זיהום);
דימום דם ;
אֲטִימוּת ;
שמירה על סבלנות איבר באתר התפר.
אפור-סרוס (adventitial-adventitial);
סרו- (או בהתחלה-)- שְׁרִירִי ;
סרו- (או בהתחלה-)- שרירי עם מעורבות תת-רירית ;
דרך .
אורז. 3. ערכת תפרי מעיים: 1 - תפר אפור-סרוס; 2 - תפר שרירי שרירי; 3 - תפר שרירי שרירי עם איסוף תת-רירי; 4 - דרך התפר. מבנה הקיר של איברים חלולים: A - קרום סרוסי; B - שכבת שריר; C - תת-רירית; D - רירי.
תפרים דרך הם המוסטטיים ביותר, אך הם "מלוכלכים". שלושת הסוגים הראשונים של תפרים מעיים הם "צלולים", אך רק אלו שמלווים בלכידה תת-רירית הם דימוסטטיים יחסית. לפיכך, יש צורך לשלב את היתרונות של תפרים שונים ופילוס החסרונות שלהם. לשם כך הוצע תפרים מרובי שורות
(בדרך כלל משתמשים בשתי שורות, לפעמים שלוש שורות). עם זאת, לתפרים מרובי שורות יש גם חסרונות בהשוואה ל שורה אחת
. אז, הם מיושמים זמן רב יותר, דורשים צריכה גדולה יותר של חומר תפרים, פוגעים בדופן האיבר החלול במידה רבה יותר, ובעיקר, עלולים להיות מלווים בחסימה של האיבר החלול במקום היישום שלהם, מאז הטלת של כל שורה שלאחר מכן מלווה בטבילה לתוך לומן האיבר של השורה הקודמת (ככה זה נקרא - צוללת
שׁוּרָה). בנוסף, כמו תפרים אחרים, תפרי המעיים יכולים להיות נודולריים ורציפים. לעתים קרובות נעשה שימוש בתפרי מעיים, הנקראים בדרך כלל על ידי המחבר:
- תפר למברט (שורה אחת, נודולרית, אפור-סרוסית);
פרוון התפר של שמידן (שורה אחת, מתמשכת, דרך,
דָפוּק);
- תפר עליז (שורה אחת, פשוט מתמשך, דרך);
- התפר של פירוגוב (בירה או פירוגובה-בירה) (שורה אחת, צמתית,
שרירי עם מעורבות תת-רירית);
- מטשוק תפר (שורה אחת, נודולרית, שרירי עם
איסוף התת-רירית והגושים פנימה);
- התפר של צ'רני (Cherni-Pirogov) (שתי שורות, השורה הראשונה מיוצגת על ידי התפר של Pirogov, והשנייה על ידי התפר של למברט);
- אלברט תפר (שתי שורות, שבהן שורת הטבילה מיוצגת
תפר דרך (לרוב - ג'ולי), והשורה השנייה - תפר למברט).
בדרך כלל, תפר אלברט מתייחס לתפר המשמש ליצירת הקיר האחורי של האנסטומוזה. במקרה זה, ראשית, תפר למברט מוחל על השפתיים האחוריות (הפנימיות) של האנסטומוזה, ורק לאחר מכן תפר ג'ולי. לתפר זה יש את ההמוסטטיות של השורה הצוללת ואת ה"טוהר" של תפר למברט.
אורז. 4. A - דיאגרמה של תפר שתי שורות של צ'רני (Cherni-Pirogov), כאשר 1 היא שורה שקועה של התפר של Pirogov (Bira או Pirogov-Bira), ו-2 היא תפר למברט.
ב' - דוגמת תפר מטשוק.
אורז. 5. התפר בהברגה של שמידן. 
אורז. 6. תכנית של תפר אלברט דו-שורי, כאשר 1 הוא תפר קשור של תפר למברט, 2 הוא תפר דרך.
על מנת להחיל כל תפר מעי, יש צורך במחט מעי (כל מחטי המעיים חודרות), מחטים מעוקלות משמשות לעתים קרובות יותר, לכן, מחזיק מחט, מלקחיים אנטומיים, מספריים (לחיתוך קצוות החוטים) וחומר תפר דק (לתפרים טבולים ניתן להשתמש בחומר נספג, לתפרי למברט - לא נספג). לדיוק רב יותר של מניפולציות, זה רציונלי לשמור את מחזיק המחט "באגרוף" (האצבע המורה ליד המחט עצמה), ואת הפינצטה (אנטומית) במצב של "עט הכתיבה", ולהעביר אותה מעת לעת ל- תפקיד שאינו עובד. כמו אחרים, הם מנסים לכפות תפרי מעיים בכיוון "על עצמם" (מהפינה הרחוקה של הפצע לקרוב).
בעת שכבת תפרים תפר למברט (ראה איור 3) 2-3 מ"מ נסוגים מקצה הפצע הקרוב ליד עם מחזיק מחט בסמוך לפינה הרחוקה שלו, ובאמצעות הזרקה וניקור, מרימים את הקצה הזה על ידי הסרוסה ובחלקו את שכבת השריר. . זה הכרחי להרים את השריר, אחרת התפר לא יתברר מספיק חזק. לאחר מכן, אם אפשר, מבלי ליירט את המחט עם מחזיק מחט, הם גם מרימים את הקצה הנגדי של הפצע באותו אופן. בסך הכל מבוצעות שתי זריקות ושתי זריקות, שאמורות להיות על קו בניצב לציר הפצע. המרחק בין התפרים בעת יישום כל תפר מעי צריך להיות 4-5 מ"מ(!). אם גובה התפר הוא יותר מ-5 מ"מ, אזי התפר לא יהיה אטום (כלומר, תוכן נגוע מלומן המעי דרך קו התפר יכול להיכנס לחלל הבטן, מה שיגרום לדלקת הצפק). עם זאת, אין ליישם תפרים לעתים קרובות מדי, שכן הדבר ילווה בטראומה נוספת של רקמות (עלול להוביל ל-deserosis, כלומר, ניתוק הציפוי הסרוסי משכבת השריר), זמן מוגזם וחומר תפרים. לאחר שהחוט מועבר דרך רקמות דופן המעי, קושרים את קצותיו יחד. במקרה זה, אתה יכול להשתמש בקשר פשוט (נקבה), והם מנסים ליצור את הקשר עצמו בקצה הקרוב של הפצע. בעת קשירת קשר בתפר למברט, קצוות הפצע נמצאים במגע עם המשטחים הסרוסיים שלהם, ולכן התפר הוא אפור-סרוזי. קצוות החוטים נחתכים במספריים (יש להחזיק אותם בצורה כזו שלא יסתירו את הקשר ויאפשרו היווצרות "אנטנות" באורך 2-3 מ"מ). לתפר למברט יש "ניקיון", אטימות (אם המרחק בין התפרים נשמר בצורה נכונה), יש להעריך את הפטנטיות של האיבר במקום היישום של תפר זה בנפרד עבור כל מקרה ומקרה, אך הדימוסטטיות אינה אופיינית לתפר זה .
התפר של שמידן (ראה איור 5) הוא תפר "המוסטטי" והוא אספטי יחסית בשל העובדה שכאשר תפר זה מהודק, מוברגים קצוות הפצע לתוך לומן האיבר החלול ומודבקים זה לזה עקב תפליט פיברין (ה החלק הנגוע שקוע פנימה). כדי להחיל תפר כזה, יש צורך להרים ברצף את קצוות הפצע מבפנים החוצה, כלומר. מהצד הרירי. רק מנתחים מנוסים יכולים להשתמש בתפר שמידן כשורה היחידה, והשימוש במחט אטראומטית הוא חובה.
התפר של פירוגוב (בירה) (ראה איור 4) יש אספטיות והמוסטטיות יחסית, ההידוק שלו מובטח על ידי התבוננות בצעד האופטימלי בין תפרים של 4-5 מ"מ. היתרון של תפר זה הוא שהטלתו אינה מלווה בהברגה של קצוות הפצע והיצרות של לומן האיבר החלול. כדי לתפור את התפר הזה,
קצה הפצע הקרוב ליד עם מחזיק מחט, והדקירה דרך התת-רירית. ואז הקצה הנגדי של הפצע באותה רמה נאסף דרך התת-רירית, והדקירה מתבצעת דרך הסרוסה. קצוות החוט מחוברים זה לזה עם היווצרות של קשר, הנעקר לקצה אחד של הפצע. אולם התברר שבתהליך ריפוי הפצע, הגוש פונה פנימה ומשאיר מאחוריו תעלת פצע, דרכה יכול הזיהום להתפשט אל מחוץ לחלל האיברים (עם התאמה לא מספיק מדויקת של השכבות זו לזו). לכן, סדרה של תפרי למברט מוחלת בדרך כלל על תפר Pirogov (כתוצאה מכך, שתי שורות התפר של צ'רני , שהוא אמין יותר מבחינת אספטיות, אך מלווה בהיצרות של לומן האיבר החלול, יותר זמן וחומר תפרים). בנוסף, הוצע בהתחלה ליצור גושים הפונים אל לומן האיבר החלול ( מטשוק תפר ). לשם כך יש לבצע את ההזרקה הראשונה דרך התת-רירית, את ההזרקה - דרך הסרוסה, ולאחר מכן: ההזרקה - דרך הסרוסה של הקצה הנגדי של הפצע, ההזרקה - דרך התת-רירית. לתפר זה יש את כל היתרונות של תפר Pirogov, למעט כמה קשיים בקשירת הקשרים האחרונים.
תפר ג'ולי הוא תפר "המוסטטי" טיפוסי, שיתרונותיו הם מהירות היישום וחיסכון בחומר התפר. החיסרון העיקרי של התפר הזה הוא שהוא "מלוכלך". לכן, זה יכול לשמש רק כשורה צוללת.
אלברט תפר
(ראה איור 6) יש את המוסטטיות של שורת הטבילה ואת ה"טוהר" של תפר למברט. ההידוק שלו מובטח על ידי התבוננות במרחק האופטימלי בין התפרים ונוכחות של שתי שורות תפרים. החסרונות של תפר זה בהשוואה לתפרים בשורה אחת הם צריכה נוספת של זמן וחומר תפרים, כמו גם היצרות לומן של האיבר החלול.
אורז. 7. A - תפר חוט ארנק; B - תפר בצורת Z.
בנוסף לתפרי המעיים שתוארו כבר, נעשה שימוש נרחב למדי בחוט הארנק ובתפרים בצורת Z (ראה איור 7). אם השכבות הסרוסיות והשריריות נאספות במחט, התפרים הללו יהיו אספטיים.
בעזרת תפרי מעיים אפשר להיווצר אנסטומוזס (פיסטולה) בין איברים חלולים. ישנם שלושה סוגים של אנסטומוזות:
1) "מקצה לקצה" (בלטינית - anastomosis terminoterminalis, באנגלית - "קצה לקצה");
2) "צד אל צד" (anast. laterolateralis, "סאיט לסייט");
3) "קצה לצד" (anast. terminolateralis, "סוף לסייט").
הפיזיולוגית ביותר היא אנסטומוזה מקצה לקצה (למעט כריתה של הזווית האילאוקאלית). עם זאת, אי התאמה משמעותית בין הקוטר של החלקים האפרנטיים והיציאה, כמו גם האיום של חסימה של האנסטומוזה (במיוחד בעת שימוש בתפר דו-שורתי) מגבילים את השימוש בו.
בעת יצירת אנסטומוזה, נהוג להבחין בין המרכיבים הבאים: השפתיים הפנימיות (האחוריות) הן אותם קצוות של הפצע, לאחר התפירה אשר יחדיו נוצר הדופן האחורית של האנסטומוזה, והשפתיים החיצוניות (הקדמיות) - לאחר התפירה. אשר הקיר הקדמי נוצר. התחל היווצרות של כל סוג של אנסטומוזה תמיד מהקיר האחורי. שורות התפרים צריכות לעקוב אחר הכיוון מאחור לחזית. אם המנתח משתמש בתפרים דו-שוריים כדי ליצור את שני דפנות האנסטומוזה, אזי השורה הראשונה של תפר אספטי (לרוב תפר למברט) ממוקמת בין מחזיקי התפרים על השפתיים האחוריות של האנסטומוזה. ואז אותן שפתיים (כבר מותאמות) נתפרות בתפר שאמור לספק דימום (לרוב עם תפר ג'ולי). לאחר מכן, השפתיים הקדמיות של האנסטומוזה נתפרות בתפר שמידן או תפר אחר המספק דימום לאורך הדופן הקדמית של האנסטומוזה. ולסיכום, לאחר עיבוד הקו של התפר הקודם בתמיסת חיטוי, החלפת כפפות וכלים, הם מתחילים ליישם את השורה האחרונה - תפר אספטי (לרוב - למברט). לאחר היווצרות האנסטומוזה, יש לבדוק את סבלנות ואטימות. בדיקת הפטנציה מתבצעת על ידי מישוש (עקב פלישה של דפנות האדוקטור וחלקי המעי היוצאים). בדיקת הדליפה מתבצעת על ידי כפייה של תכולת הנוזל מהחלק המוביל ליציאה. במהלך פעולות כאלה, הכרחי לבצע מניעת מחלת דבק. כדי לעשות זאת, אתה צריך מעת לעת להשקות את המעי עם מי מלח חם, מניעת אובדן ברק. אחרת, תפליט פיברין מתרחש, ואם שני משטחים כאלה באים במגע, נוצרת הידבקות ביניהם. 
אורז. איור 8. סכימה של סוגים שונים של אנסטומוזות מעיים: A - "מקצה לקצה", B - "צד לצד", C - "קצה לצד", כאשר 1 הוא השפתיים הפנימיות (האחוריות) של האנסטומוזה, וכן 2 הוא אנסטומוזה של השפתיים החיצוניות (הקדמיות).
22005 0
לאחר שווידאתם שהושג דימום זמני ולאחר שאספו דם מחלל הבטן, הם ממשיכים לבדיקה יסודית של האיברים. עדיף להתחיל עם איברים חלולים, שכן גילוי פציעותיהם יאפשר, ראשית, לבודד את אתרי הפגיעה, ובכך להפסיק את ההדבקה המתמדת של חלל הבטן, ושנית, לפתור את סוגיית קבילות ההזרקה מחדש של דם שנאסף מחלל הבטן.
לפני עדכון של חלל הבטן, יש צורך בחסימת נובוקאין של שורש המזנטריה של המעי הגס הקטן והרוחבי והמעי הגס הסיגמואידי (200 מ"ל של תמיסה של 0.25% של פרוקאין). עדכון להתחיל עם הבטן.בכל פגיעה בדופן הקדמית של הקיבה, התריסריון או הלבלב, יש לנתח בהרחבה את הרצועה הגסטרוקולית ולבחון את הדופן האחורית של הקיבה, הלבלב והתריסריון.
פגיעה בתריסריוןמזוהים על ידי צביעה מרה של החלל הרטרופריטונאלי ונוכחות בועות גז בו. ניתן להקל על אבחנה של נזק לתריסריון על ידי מתן תוך ניתוחי של תמיסה של מתילתיוניניום כלוריד דרך צינור קיבה. אם יש פגיעה בתריסריון, יש לבחון היטב את הדופן האחורית שלו לאחר הגיוס לפי קוצ'ר: בכיוון האנכי לאורך הקצה הצידי של התריסריון מנתחים את הצפק, משתחררים המעי ממיטתו בצורה קהה באמצעות טאפר. במקרה זה יש להקפיד שלא לפגוע בוריד הנבוב התחתון, הממוקם מיד מאחורי המעי.
תיקון של המעי הדקהתחל עם הלולאה הראשונה, הממוקמת בשורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי, מעט משמאל לעמוד השדרה (אזור רצועת טריץ). אז לולאות המעי הדק מוסרות ברצף, נבדקות וטובלות בחלל הבטן. במהלך הניתוח בתקופה המאוחרת שלאחר הפציעה (לאחר 12-24 שעות), ניתן לזהות אפילו נזק קל למעי הדק על ידי הימצאות חדירת דלקת באזורים אלו. קרישי דם על דופן המעי עשויים לכסות את הפצע. יש לפתוח המטומות תת-תסריות גדולות כדי למנוע את התקשורת שלהן עם לומן המעי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לקצה המזנטרי של המעי, שבו ההמטומה מסווה לעתים קרובות את אתר הניקוב.
מתחילים תיקוני נקודתיים, תחילה בחנו את הזווית האילאוקאלית. אם יש חשד לפגיעה בחלק הרטרופריטוניאלי של המעי הגס, מנתחים את הצפק לאורך הקצה החיצוני של המעי למשך 15-20 ס"מ על אפשרות של פגיעה בחלק הרטרופריטוניאלי של המעי הגס. טמפונים מבודדים מובאים באופן זמני למקומות הנזק שהתגלה.
התיקון של האיברים החלולים הושלם על ידי בדיקת פי הטבעת ושלפוחית השתן. במהלך הרוויזיה, אין לתפור פגמים באיברים, שכן ייתכן שיהיה צורך לכרות כל אחד מהם.
תיקון כבדמבוצע חזותית ומישוש. לאחר עדכון מישוש וקביעת לוקליזציה של הפציעה, יש צורך לגייס את האיבר לבדיקת משטח הסרעפת של הכבד. כדי לגייס את האונה השמאלית של הכבד, היא נדחפת כלפי מטה וימינה, חוצים את הרצועה המשולשת השמאלית וחלק מהרצועה הכלילית. מכיוון שצינורות מרה קטנים עוברים לפעמים דרך הרצועות, הם מהודקים תחילה וקשורים אותם עם catgut. באופן דומה, אך משיכת הכבד כלפי מטה ושמאלה מעבר לאונה הימנית, חוצה את הרצועה המשולשת הימנית כדי לגייס את האונה הימנית של הכבד. קל יותר מבחינה טכנית לחתוך את הרצועה הכוזבת, אך יש לזכור שבמקרה של יתר לחץ דם פורטלי, כלי דם גדולים יכולים לעבור דרכה. לכן, קשירה של הרצועה הפלציפורמית היא חובה. במקרה של טראומה למשטח התחתון של הכבד, יש צורך לחתוך את הרצועה הכבדית. לשם כך, הכבד מורם למעלה, בעוד הרצועה נמתחת, הוא מנותח. הוא אינו מכיל כלי דם.
במקרה של דימום חמור מהכבד, אם להידוק רצועת הכבד אין השפעה, על מנת לכבות לחלוטין את הכבד ממחזור הדם, הווריד הנבוב התחתון מהודק באופן זמני. הוא מהודק מעל ומתחת לכבד בעזרת חוסמי עורקים. כדי להדק את הווריד הנבוב מתחת לכבד, התריסריון מגויס לפי קוצ'ר ונסוג מדיאלי, ופותח גישה לוריד הנבוב התחתון מעל כלי הכליה. הידוק של הווריד הנבוב התחתון מעל הכבד מצריך כריתת תורקופרנולאפרוטומיה. קצוות הסרעפת, שנלקחו על המחזיקים, מופרדים באופן נרחב, ובעזרת מנתח, מזיזים את הכבד לפנים, חוסם עורקים מובא סביב החלק הקצר הזה של הווריד הנבוב התחתון. כיבוי מוחלט של הכבד ממחזור הדם אפשרי לא יותר מ-20 דקות.
טְחוֹל. דופן הבטן נסוגה עם מראה לשמאל ובמקביל משיכת הקיבה ימינה, חזותית ומישוש בוחנים את הטחול. הימצאות קרישים באזור האיבר מעידה על פגיעה בו. כדי לחשוף את עמוד כלי הדם לאורך הרצועה הגסטרוקולית (קרוב יותר למעי הגס הרוחבי), נפתח החלק המרוחק של הבורסה האומנטלית, מנתח את הרצועה הגסטרוקולית. חוסם עורקים מונח מסביב לפדיקל כלי הדם באמצעות מנתח, או מוחל מהדק כלי דם רך על העורק והווריד, אשר עוצר את זרימת הדם.
לַבלָב.לצורך סקירתו, הרצועה הגסטרוקולית מנותקת בהרחבה, וקושרת את הכלים לאורכה. על מנת לא לשבש את אספקת הדם לקיבה, הנתיחה מתבצעת בין העורקים הגסטרופיפלואים למעי הגס. הרמת הבטן כלפי מעלה ודחיפה של המעי הגס הרוחבי כלפי מטה, הלבלב נחשף לכל אורכו.
המטומה רטרופריטונאלית.המטומה רטרופריטונאלית כפופה לעדכון עבור כל פציעה (קור או כלי נשק). עם פציעה סגורה בבטן לא נפתחת המטומה רטרופריטונאלית, אם תקינות הכליות אינה מוטלת בספק על ידי מישוש, ההמטומה אינה גדלה לנגד עינינו והגורם לה ברור - שבר באגן או בעמוד השדרה.
צמיחה מהירה של המטומה, המעידה על פגיעה אפשרית בכלים גדולים, דימום מהמטומה זו לחלל הבטן החופשי, חשד לקרע של הווריד הנבוב התחתון או קרע של הכליה הם אינדיקציות לתיקון שלה. לאחר המתיחה כלפי מעלה של הזווית האילוקסלית ועקירה של לולאות המעי הדק מעל ההמטומה, מנתחים את הצפק האחורי, מהדקים המוסטטיים מוחלים על כלי הדם המדממים בשפע (סילון פועם). דימום ורידי ונימי נעצר זמנית על ידי טמפונדה הדוקה.
Saveliev V.S.
מחלות כירורגיות
המעי הדק הוא החלק של מערכת העיכול בין הקיבה למעי הגס. המעי הדק מחולק לשלושה חלקים: תריסריון, ג'חנון ואילאום. ההתחלה והסוף של המעי הדק מקובעים על ידי שורש המזנטריה לדופן האחורית של חלל הבטן ויש להם קביעות טופוגרפית. לאורך שאר אורך המעי הדק יש רוחב שונה של המזנטרי. בשלושה צדדים הם גובלים בקטעים של המעי הגס הגדול, המעי הגס; למעלה - המעי הגס רוחבי, המעי הגס transversum; מימין - המעי הגס עולה, המעי הגס עולה, מצד שמאל - יורד, המעי הגס יורד, עובר למעי הגס הסיגמואידי, המעי הגס סיגמואידום.
קצה המעי הדק, המחובר למזנטריה, נקרא mesenteric, margo mesenterialis, ההיפך הוא חופשי, margo liber. קוטר המעי הדק יורד מהקטע הראשוני. עובדה זו מסבירה, ככל הנראה, את החסימה החסימה והשימור השכיחים ביותר של גופים זרים בקטע האחרון של המעי הדק. עיקול 12 רזה, ככלל, מתבטא היטב ויש לו צורה של האות "L". כדי להקל על מציאת flexura duodenojejunalis, אתה יכול להשתמש בטכניקה של Gubarev. לשם כך נלקח ביד שמאל אומנטום גדול עם מעי גס רוחבי, נמשך ומשך מעט למעלה; אצבעות יד ימין עוברות לאורך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי אל עמוד השדרה, ואז מחליקות ממנה שמאלה ותפוסות את לולאת המעי הדק המונחת כאן. זו תהיה הלולאה הראשונה והמקובעת של המעי הדק.
הבדלים עיקריים בעקבות המעי הגס מהמעי הדק:
- 1. קוטר המעי הגס גדול מזה של המעי הדק, והוא יורד בהדרגה בכיוון הדיסטלי.
- 2. המעי הגס שונה מהמעי הדק בצבעו. המעי הגס מאופיין בגוון אפרפר ואפרורי, והמעי הדק ורדרד, בהיר יותר.
- 3. השרירים האורכיים ממוקמים בצורה לא אחידה בדופן המעי הגס, ויוצרים שלוש רצועות שרירים נפרדות, teniae coli, העוברות לאורך המעי.
- 4. דופן המעי הגס בין פסי השרירים יוצר בליטות - האוסטרה, האוסטרה קולי, המופרדות זו מזו על ידי יירוטים.
- 5. על פני הכיסוי הצפקי של המעי הגס ישנם תהליכים של הממברנה הסרוסית, הנקראים תהליכים אומנטליים, appendices epiploicae (omentales).
הבחנה בין מערכות זרימת דם חוץ אורגניות לתוך אורגניותמעי דק. מערכת העורקים החוץ אורגנית מיוצגת על ידי המערכת של העורק המזנטרי העליון: הענפים, הקשתות והכלים הישרים שלו. בעובי המזנטריה של המעי הדק, עובר העורק המזנטרי העליון, מלווה בווריד בעל אותו השם, מלמעלה למטה משמאל לימין, ויוצר עיקול קשתי המכוון על ידי בליטה שמאלה. הוא מסתיים בפוסה הכסל הימני עם הענף הסופי שלו - א. אילאקוליקה. ענפי מעיים קטנים (12-16) מחולקים לעורקים ג'ג'ונליים, א.א. jejunales, ו-ileo-intestinal, aa. איליאלס. כל אחד מהעורקים הללו מחולק לשני ענפים: עולה ויורד. הענף העולה אנסטומוז עם הענף היורד של העורק העילי, והענף היורד עם הענף העולה של העורק הבסיסי, ויוצר קשתות (ארקדות) מהסדר הראשון.
ורידים חוץ איבריםהמעי הדק מתחילים להיווצר מהוורידים הישירים לתוך מערכת הקשתות הוורידיות, היוצרות את הוורידים של הג'חנון, vv. jejunales, ileum, vv. ileales, ו-iliac-colic vein, v. אילאקוליקה. כל הוורידים החוץ-אורגניים של המעי הדק, מתמזגים, יוצרים את הווריד המזנטרי העליון, v. mesenterica superior.
כלי לימפהביציאה מדופן המעי הדק, הם נכנסים למזנטריום ומסודרים בשתי שכבות, בהתאמה, לשתי שכבות של הצפק. לכלי הלימפה המתפרצים יש צורה ברורה בשל נוכחותם של מסתמים הממוקמים לעתים קרובות. בדרכו מדופן המעי לבלוטות הלימפה המרכזיות הממוקמות בשורש המזנטריה לאורך העורק המזנטרי העליון בראש הלבלב, נקטעים כלי הלימפה בבלוטות הלימפה המזנטריות הביניים. הם ממוקמים בשלוש שורות: השורה הראשונה של בלוטות הלימפה ממוקמת לאורך הקצה המזנטרי של המעי, השנייה ממוקמת ברמה של ארקדות כלי הדם הביניים, השלישית היא לאורך הענפים העיקריים של העורק המזנטרי העליון.
עצבוב של המעי הדקמבוצע בעיקר על ידי מקלעת המזנטרית העליונה, מקלעת המזנטריק העליונה. הוא מורכב מענפים אוטונומיים - פאראסימפטיים (n. vagus) וסימפתיים (בעיקר מהגנגליון mesentericum superius של מקלעת הצליאק).
השיטה של גובארב למציאת כיפוף התריסריון-ג'ונלי. שיטת הרוויזיה של המעי הדק.העיקול של שתים עשרה הרזים בא לידי ביטוי היטב ויש לו צורה של האות "L". כדי להקל על מציאת flexura duodenojejunalis, אתה יכול להשתמש בטכניקה של Gubarev. לשם כך נלקח ביד שמאל אומנטום גדול עם מעי גס רוחבי, נמשך ומשך מעט למעלה; אצבעות יד ימין עוברות לאורך המזנטריה של המעי הגס הרוחבי אל עמוד השדרה, ואז מחליקות ממנה שמאלה ותפוסות את לולאת המעי הדק המונחת כאן. זו תהיה הלולאה הראשונה והמקובעת של המעי הדק. בדיקת המעי הדק מתבצעת ברצף קפדני מהאזור הקבוע מעליו (flexura duodenojejunalis) (הטכניקה של גובארב). המתודולוגיה מורכבת מבדיקה מדוקדקת של כל לולאה בתורה לאורך הקצוות החופשיים והמיזנטריים שלה. עד לסיום הרוויזיה לא מומלץ לתפור מקומות של פגיעה בדופן המעי. לאחר שמצאתי פצע במעי, לולאת המעי במקום הזה עטופה במפית, נלקחת על מהדק רך אלסטי והתיקון נמשך.
חסימה צווארית וגוסימפתטית לפי וישנבסקי.
אינדיקציות: פציעות טראומטיות ופציעות של חלל החזה עם פנאומוטורקס סגור ופתוח, פציעות משולבות של חללי החזה והבטן, כאשר יש צורך לקטוע את הדחפים העצביים המגיעים ממקום הפגיעה.
המטופל מונח על השולחן, מניח רולר קטן מתחת לשכמות; ראשו מופנה אל המנתח, עומד בצד הנגדי למצור. לאחר טיפול בעור הוא מורדם במקום ההזרקה של המחט - בקצה האחורי של השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מעל לצומת וריד הצוואר החיצוני שלו. השריר, יחד עם הכלים הממוקמים מתחתיו, מוזזים פנימה. בחלל הפנוי שנוצר, מחט ארוכה מוזרקת u1076 כלפי מעלה ובאמצעית אל המשטח הקדמי של עמוד השדרה; לאחר מכן, המחט נמשכת מעמוד השדרה ב-0.5 ס"מ ו-40-50 מ"ל של תמיסה של 0.25% של נובוקאין מוזרקת לסיבים. סילון נובוקאין ממחט דוחף את כלי הדם לאחור. כאשר הבוכנה נמשכת לאחור, לא אמור להופיע דם במזרק. ככל שתמיסת הנובוקאין מתפשטת גבוה יותר, כך מושגת חסימה של שני עצבים - הוואגוס והסימפטי - בצורה מהימנה יותר. ההשפעה החיובית של נובוקאין בחסימה וגוסימפטית צווארית נשפטת על פי הופעת תסמונת הורנר בחולה: נסיגת גלגל העין (אנופתלמוס), היצרות של האישון ופיסורה פלפברלית, כמו גם היפרמיה עם עלייה בטמפרטורת העור של מחצית הפנים בצד החסימה.
שאלה מספר 14 פאשה ומרווחים תאיים של הצוואר. פתיחה של הפלגמון התת-לנדי.
בחלק הקדמי של הצוואר, השרירים והפאשיה מסודרים במספר שכבות, המגבילות את החללים התאיים המקיפים את השרירים, האיברים והצרורות הנוירווסקולריות. fascia שטחי, fascia superficialis, דק ורופף, ממוקם ישירות מתחת לעור. פיצול, יוצר מקרה עבור מ. פלטיסמה. פאשיה שטחית עוברת מהצוואר לפנים ולחזה.
פאשיה משלו, פאשיה פרופריה, עוטף את הצוואר מכל צדדיו ויוצר מקרים של שרירים הממוקמים באופן שטחי - סטרנוקלידומאסטואיד וטרפז. מעל עצם ה-hyoid יוצרת מצע של בלוטת הרוק התת-למיתית. בין הלוחות של הפאשיה השנייה של הצוואר, נוצר חלל תאי אינטראפונורוטי על-פני, spatium interaponeuroticum suprasternale. בו, קרוב יותר לחריץ הצוואר, נמצא ה-arcus venosus juguli.
פאשיה עצם השכמה, fascia omoclavicularis, בעל צורה של טרפז, המקובע בחלקו העליון לעצם ההיואיד, ובחלק התחתון - למשטח הפנימי של ידית עצם החזה ושני עצם הבריח, יוצר מקרים לקבוצת השרירים השוכבת לפני העצם. קנה הנשימה: מ"מ. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
fascia intracervical, fascia endocervicalis, מורכבת מצלחת קרביים, העוטפת את איברי הצוואר, וקודקודית, היוצרות מעטה משותפת של הצרור הנוירווסקולרי של הצוואר. ברמה של בלוטת התריס, הצלחת הפריאטלית של הפאשיה הרביעית והפאשיה השלישית מתמזגות יחד.
Fascia Prevertebral, fascia prevertebralis, מפותח היטב בחלק האמצעי, ויוצר כאן מקרים אוסטאו-פאזיאליים עבור השרירים הארוכים של הראש והצוואר. בחלק העליון, הוא מחובר על הבסיס החיצוני של הגולגולת מאחור לפקעת הלוע של עצם העורף; למטה מגיע יחד עם שרירים ארוכים לחוליה החזה III - IV. בחלקים הרוחביים של הצוואר, הפאשיה החמישית יוצרת מקרים עבור השרירים החל מהתהליכים הרוחביים של חוליות הצוואר. הדורבנות של הפאשיה הקדם-חולייתית של הצוואר, העוברות ממקרי שרירי הסקאלה אל צרורות מקלעת צוואר הרחם והברכיאלי של עצבי השדרה, אל העורק התת-שפתי וענפיו, יוצרים את מעטפת הכלים והעצבים.
לפשיות הצוואר יש חשיבות מעשית רבה בהתפשטות של המטומות וזיהום במחלות מוגלתיות.
בהתאם למהלך היריעות הפאשיות והיחסים ביניהן, יריעות פשיאליות סגורות ותקשורת חללים בין-גשמיים. תיקים או מארזים סגורים כוללים את הדברים הבאים.
שק פאשיאלי של הבלוטה התת-לסתית (saccus gl. mandibularis), נוצר עקב היריעות השטחיות והעמוקות של הפאשיה הצווארית השנייה והפריוסטאום של הלסת התחתונה. בנוסף לבלוטה התת-לסתית, שק זה מכיל סיבים, בלוטות לימפה, עורק פנים וורידים.
מרחב interaponeurotic suprasternal (spatium interaponeuroticum suprasternale), המסתיים בין הפאשיה השנייה והשלישית, הממוקמת מעל החריץ הצווארי של עצם החזה. לפניכם סיבים, ורידים שטחיים של הצוואר וקשת ורידי הצוואר (arcus venosus juguli), שהיא אנסטומוזה בין הוורידים השטחיים של הצוואר, ולעיתים בלוטות לימפה.
מאחורי השריר sternocleidomastoid, העלי-על מרחב אינטראפונאורוטימתקשר עם השק העיוור saccus caecus retrosternocleidomastoideus, המתואר על ידי V.L. Gruber. מלפנים, הוא תחום על ידי הקיר האחורי של מעטפת השריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מאחור על ידי ה-scapular-clavicular fascia, ותחתון על ידי המשטח האחורי של עצם הבריח. בשק העיוור נמצא הקטע האחרון של וריד הצוואר הקדמי, כלי הלימפה.
לְאוֹרֶךעם חללים תאיים סגורים על הצוואר ישנם מספר סדקים פאסיאליים המתקשרים עם אזורים סמוכים. פערים אלו יכולים לשמש נתיבים לכניסה של זיהום לאזורים סמוכים. העיקריים שבהם הם כדלקמן.
חלל קדם-ויסצרלי (ספאטיום קדם-ויסצראלי)ממוקם בין השכבות הקודקודיות והקרביות של ה- IV fascia. זה מתחיל מעצם ההיאוד ומסתיים בחריץ של עצם החזה. בגובה קנה הנשימה הוא מקבל את שם החלל התאי הקדם-טרכי (spatium pretracheale), שבצדדיו ומאחורי קנה הנשימה עובר לרחם הפריזופאגאלי. ברקמה הקדם-טראכיאלית בחלק התחתון ישנם כלי ורידים - מקלעת בלוטת התריס הבלתי מזווגת (plexus thyroideus impar) והוורידים הנמוכים ביותר של בלוטת התריס (v. thyroidea ima), ולעיתים העורק בעל אותו השם (a. thyroidea ima). האחרון יוצא מגזע הברכיוצפלי (truncus brachiocephalicus) או מקשת אבי העורקים, כך שהלחץ בו גבוה מאוד. על תצורות כלי הדם המצוינות תמיד לזכור על ידי המנתח במהלך ניתוחים באזור זה. הסיב של החלל הקדם-טראכיאלי בחלק התחתון מופרד מסיב המדיאסטינום הקדמי על ידי מחיצה שבירה, שחודרת על ידי מספר רב של כלי דם וכלי לימפה. בתנאים של תהליך מוגלתי מפוזר, הדלקת יכולה לעבור ל-mediastinum הקדמי.
חלל קרביים אחורי (ספציום retroviscerale)ממוקם מאחורי הלוע והוושט, בין ה-visceral fascia IV, המכסה את הלוע והוושט, לבין ה-prevertebral fascia החמישי. הוא מתקשר עם המדיאסטינום האחורי ומשתרע מבסיס הגולגולת ועד לסרעפת.
חלל תאי של המעטפת הנוירווסקולרית (vag. vasonervorum) מזווג, ממוקם בצדדים לאורך הצרור הנוירווסקולרי והוא מוגבל על ידי מעטפת הכלים והעצבים. יחד עם הכלים והעצבים בסיב של חלל זה נמצאות בלוטות הלימפה. בחלק העליון, החלל מגיע לבסיס הגולגולת, מתחתיו עובר לחלק הקדמי, ולאורך מהלך עצב הוואגוס לתוך המדיאסטינום האחורי.
החלל התאי של משולש צוואר הרחם לרוחב ממוקם בין ה- II ו-V fascia, לאורך הכלים העל-קפליים (vasa suprascapularia), מתקשר עם רקמת ה- supraspinatus ו- fossae axillary.
פתיחה של הפלגמון התת-לנדי. האינדיקציות ומטרת הפעולה היא למנוע את התפשטות הספירה לחלל ההיקפי, ליצירת יציאת מוגלה. תנוחת המטופל על הגב עם רולר מתחת לשכמות וראש אחורי מעט זרוק. חתך עור באורך 5-6 ס"מ, רקמה תת עורית, פלטיזמה ופשיה שטחית מבוצע כלפי מטה ומקביל לקצה הלסת התחתונה מלפנים לזווית שלה. משיכת וו קהה למעלה r. marginalis mandibuli נ. facialis, לנתח בזהירות את הקפסולה של הבלוטה התת-למדית (2nd fascia של הצוואר) ובתוכה את וריד הפנים, שנקשר קודם לכן בשתי קשירות. המוגלה פונה. צינור גומי ניקוז נשאר בפצע. עם נגע מוגלתי של הבלוטה עצמה, היא מוסרת יחד עם הרקמה הסובבת ובלוטות הלימפה.
| " |