DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
דימום רחם לא נורמאלי (UBB) - הזדמנויות מודרניות לאופטימיזציה של טקטיקות טיפול
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2., Kocharyan A.A.2
1GBOU VPO "האוניברסיטה הממלכתית לרפואה הראשונה במוסקבה על שם IM. Sechenov" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה 2 SBEI HPE "אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים
אוֹתָם. א.י. Evdokimov" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית
דימום חריג ברחם הוא אחד הביטויים השכיחים ביותר של מחלות של איברי המין הנשיים והגורם ל-2/3 מכלל כריתות הרחם. יחד עם זאת, תוצאות מחקר החומר הניתוחי מראות כי לא נמצאו שינויים אורגניים ב-40-69% מהמטופלים. במקרים אלו, כריתת רחם יכולה להיחשב כהתערבות יתר, המובילה לעלייה בלתי מוצדקת בעלות הטיפול ולסיכון לסיבוכים. נראה שחשוב לקבוע את ההיקף האופטימלי של הליכי האבחון הנדרשים כדי למנוע ו/או להפחית את מספר הפעולות הרדיקליות שלא לצורך בחולים עם AUB, תוך התחשבות במינוח המודרני של AUB - "PALM-COEIN".
מילות מפתח
דימום רחמי לא תקין, מינוח וסיווג "PALM-COEIN", שיטות אבחון וטיפול ב-AUB.
כתבה שהתקבלה: 15/01/2016; מתוקן: 26/02/2016; התקבל לפרסום: 17 במרץ 2016 ניגוד עניינים
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharyan A.A. דימום רחמי חריג (AMB) - אפשרויות מודרניות לייעול טקטיקות הטיפול. מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2016; 1:123-128.
דימום רחם לא נורמאלי (AUB) - אפשרויות מודרניות של אופטימיזציה של טקטיקות הטיפול
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2
1 אוניברסיטת מוסקבה רפואית המדינה הראשונה של משרד הבריאות הפדרציה הרוסית
2 האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים
דימום חריג ברחם הוא אחד הביטויים השכיחים ביותר של מחלות של איברי המין הנשיים וגורם ל-2/3 מכלל כריתות הרחם. תוצאות המחקר של הדגימות הניתוחיות מראות כי 40-69% מהחולים לא זיהו שינויים אורגניים. במקרים אלו, כריתת רחם עלולה להיחשב הפרעה מוגזמת המובילה לעלייה בלתי מוצדקת בעלות הטיפול ולסיכון לסיבוכים. חשוב מאוד לקבוע את הנפח האופטימלי של הליכי האבחון הדרושים כדי למנוע ו/או להפחית את מספר הניתוחים הרדיקליים שלא לצורך בחולים עם AUB לפי המינוח המודרני של AUB.
דימום רחמי חריג, מינוח וסיווג גורמים לדימום רחמי לא תקין "PALM-COEIN", שיטות אבחון וטיפול ב-AUB.
התקבל: 15/01/2016; בטופס המתוקן: 26/02/2016; התקבל: 17/03/2016. ניגוד עניינים
המחברים הצהירו שאין להם מה לחשוף לגבי מימון או ניגוד עניינים ביחס לכתב היד הזה.
כל המחברים תרמו במידה שווה למאמר זה. להצעת מחיר
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. דימום רחמי חריג (AUB) - אפשרויות מודרניות של אופטימיזציה של טקטיקות טיפול. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2016; 1: 123-128 (רוסית).
מחבר מקביל
כתובת: ul. Baumanskaya, 17/1, מוסקבה, רוסיה, 105005. כתובת דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל](טבקמן יו.יו.).
דימום רחמי חריג (AUB) היא מחלה גינקולוגית נפוצה המהווה את אחת הסיבות השכיחות לאשפוז ולעיתים קרובות דורשת טיפול כירורגי. יחד עם זאת, תוצאות מחקר החומר הניתוחי מראות כי לא נמצאו שינויים אורגניים ב-40-60% מהמטופלים. זוהי תוצאה של בדיקה לא מלאה מספיק על מנת להבהיר את הסיבות ל-AUB. במקרים אלו, כריתת רחם יכולה להיחשב באופן סביר כטיפול יתר, הקשור בסיכון לסיבוכים ובעלייה בלתי מוצדקת בעלות הטיפול. לכן, משימה דחופה היא לפתח סטנדרטים לבדיקה וטיפול בחולים עם AUB. עד לאחרונה, הפתרון לבעיה זו נבלם בשל היעדר טרמינולוגיה אחידה ומערכת סיווג אוניברסלית לגורמים לדימום רחם.
בשנת 2011, קבוצת מומחים בינלאומית בחסות FIGO הציעה לאמץ כהסכם רשמי מערכת מינוח חדשה לדימום רחמי חריג בנשים לא הרות בגיל הפוריות. זה
"PALM-COEIN" (מערכות ה-FIGO למינוח וסיווג גורמים לדימום רחמי לא תקין בשנות הרבייה). המערכת מאושרת על ידי הוועד הפועל של FIGO והמכללה האמריקאית למיילדות וגינקולוגים (ACOG), וכבר נמצאת בשימוש במדינות רבות באירופה ובארה"ב. מערכת הסיווג לגורמים לדימום רחמי חריג אצל נשים לא הרות בגיל הפוריות מאפשרת להפיץ אותם על פי הטבע והאטיולוגיה. המונח AUB כולל דימום וסתי כבד, שנקרא בעבר מנוראגיה, ודימום בין וסתי, שנקרא בעבר מטרורגיה/מנומטרורגיה.
על פי האטיולוגיה, זוהו תשע קטגוריות עיקריות של דימום רחם: פוליפ (פוליפ); אדנומיוזיס (אדנומיוזיס); לאומיומה (לאומיומה); ממאירות (ממאירות) והיפרפלזיה (היפרפלזיה); קרישיות (קואגולופתיה); הפרעה בתפקוד הביוץ (הפרעה בתפקוד הביוץ); רירית הרחם (אנדומטריום); iatrogenic (iatrogenic); notyetclassified (עדיין לא מסווג). הקיצור "PALM-COEIN" מורכב מהאותיות הראשונות של הקטגוריות המפורטות. מערכת סיווג זו מאפשרת שיקוף
d u ^ a> st - "ת
ציט כגורם אחד ל-AUB, והשילוב שלהם, נוכחות של כל קטגוריה מסומנת על ידי המספר 1, היעדר - 0. ארבע הקטגוריות הראשונות, משולבות בקבוצת PALM, משקפות שינויים אורגניים או מבניים שניתן להעריך באמצעות הדמיה ו (או) שיטות היסטופתולוגיה. הקטגוריה של ליומיומה (L) מחולקת לשניים - ליומיומה תת-רירית (LSM) וצורות אחרות של שרירנים שאינם מעוותים את חלל הרחם (L0). עבור קטגוריית חולים זו, ברוב המקרים, נעשה שימוש בסוגים שונים של התערבויות כירורגיות, לרבות כריתת רחם. גורמים אטיולוגיים אפשריים נוספים כלולים בקבוצת COEIN. היא מורכבת מארבע קטגוריות של גורמים לא אורגניים לדימום רחמי שלא ניתן להמחיש על ידי מאפיינים מורפולוגיים, וקטגוריה אחת המאפיינת הפרעות נדירות ועדיין לא מסווגות. דוגמה: דימום חריג ברחם הנגרם על ידי פוליפ רירית הרחם או אנדוקרביקס מסווג כ"AMC-P". היפרפלזיה של רירית הרחם וסרטן (AMH-M) הם גורמים חשובים ל-AUB ויש לזהותם באמצעות הסיווגים המקובלים של WHO או FIGO כדי להעריך את סוג ההיפרפלזיה של רירית הרחם או השלב של סרטן רירית הרחם.
ברור שדימום רחמי אצל נשים לאחר גיל המעבר הוא, בהגדרה, תמיד לא תקין, שכן בגיל זה לא יכול להיות דימום פיזיולוגי (ווסתי). לכן, יש לדחות את כל שיטות הבדיקה שמטרתן להבהיר את המנגנונים הפתוגנטיים של הדימום לרקע. המשימה הראשונה היא מחקר מורפולוגי (היסטולוגי, ציטולוגי) של רירית הרחם על מנת לשלול סרטן רירית הרחם. סיווג PALM-COEIN אינו חל בגיל המעבר.
קביעת הנפח ההכרחי (האופטימלי) של הליכי אבחון כדי למנוע ו/או להפחית את מספר הפעולות הרדיקליות המיותרות בחולים עם AUB היא משימה דחופה. במספר פרסומים נשקלת הבעיה בשני כיוונים: מצד אחד מדובר בירידה בסיכון לסיבוכים ותופעות לוואי במהלך הטיפול, ומצד שני בירידה בעלויות הכספיות. לפיכך, המאמר מציג את הנתונים של מחקרים מפורטים בארה"ב, גרמניה, בריטניה, הולנד, המוקדשים לעלות-תועלת של שילובים שונים ולרצף היישום של אולטרסאונד טרנס-ווגינלי, היסטרוגרפיה נוזלית באולטרסאונד, היסטרוסקופיה וביופסיה רירית הרחם ב-AUB . מבין השיטות האולטראסוניות, היסטרוגרפיה קולית נוזלית (עירוי) מוכרת כמדויקת ביותר. על פי המחקר, הרגישות והספציפיות של בדיקת אולטרסאונד טרנסווגינלית היו 44.4 ו-25%; עירוי sonohysterography - 88.8 ו 60.7%; היסטרוסקופיה במרפאת חוץ - 100 ו-77.7% בהתאמה
וונו. לפיכך, אינפוזיה סונוהיסטרוגרפיה מדויקת יותר באופן משמעותי מאולטרסאונד טרנס-ווגינלי וניתנת להשוואה ברמת הדיוק להיסטרוסקופיה.
BE הוכר כיעיל ביותר כמבחן העיקרי בשני הפרמטרים (עלות ואינפורמטיביות) (רמת ראיות 1). זה מתייחס להקמת (או אי הכללה) של היפרפלזיה וסרטן רירית הרחם. ברור שנדרשים אמצעי אבחון נוספים כדי לקבוע גורמים אחרים ל-AUB. קודם כל, זה מתייחס למה שנקרא הפרעות מבניות, המאוחדות בקטגוריית PALM: פוליפים, אדנומיוזיס, ליומיומה. הפרעות אלו מזוהות בבירור בעזרת אולטרסאונד והיסטרוסקופיה. כתוצאה מבדיקה מלאה נוצרים תנאים לטיפול מיטבי. אפילו בעבר הקרוב, כאשר אולטרסאונד והיסטרוסקופיה לא הוכנסו לפועל באופן נרחב, כריתת רחם הייתה הטקטיקה הרגילה לזיהוי מחדש של פוליפים רירית הרחם. במקביל, האבחנה הטרום ניתוחית נוסחה כ"פוליפוזיס חוזר, חשד לסרטן רירית הרחם". למעשה, לא הייתה הישנות (כחזרה של הפוליפ), אלא המשך הגדילה של הפוליפ, שלא הוסר לחלוטין במהלך ריפוי האבחון. נכון לעכשיו, פוליפים רירית הרחם מזוהים בקלות ומוסרים באופן קיצוני באמצעות היסטרוסקופיה. אם היפרפלזיה ו-ER נשללו במהלך הבדיקה עקב AUB, והגורם העיקרי ל-AUB הוא אדנומיוזיס (AMK-A), אזי מתבצע טיפול שמרני: טיפול הורמונלי עם פרוגסטין, אגוניסטים של הורמונים משחררי גונדוטרופין, COCs. היעיל ביותר הוא השימוש בטיפול בפרוגסטין בצורה של מערכת תוך רחמית המשחררת לבונורגסטרל (LNG-IUD). זה מפחית באופן משמעותי את איבוד הדם, ותופעות הלוואי מינימליות. במקרים מסוימים (עם התוויות נגד לטיפול הורמונלי), מתאפשרת התערבות כירורגית מינימלית בצורת אבלציה של רירית הרחם, והסיבה להתערבות כירורגית רדיקלית בהיקף כריתת הרחם היא נדירה. עם AUB הנגרמת על ידי לאומיומה של הרחם (AMK-L), ניתן גם להפחית את מספר הניתוחים הרדיקליים עקב כריתה היסטרוסקופית ולפרוסקופית של בלוטות מיאומטיות, אמבוליזציה של עורקי הרחם, חסימת תפקוד הווסת בעזרת הורמונים משחררי היפותלמוס, ושימוש במאפננים פרוגסטרון.
בין הגורמים ל-AUB מקטגוריית COEIN, גורם כמו קרישה (AMK-C) מאובחן לעיתים רחוקות בפועל, אם כי הפרעה זו היא הגורם העיקרי לדימום וסת כבד ב-20% מהמתבגרים ו-10% מהנשים בגיל הפוריות . ניתנים גם ערכים גבוהים יותר של התדירות של גורם זה. אז, החוקרים מצאו שבגיל הנעורים, הסיבה לדימום וסת כבד,
ללא קשר למועד הביטוי הראשון שלהם - עד שנתיים ממחזור הווסת או מאוחר יותר, ב-48% מהמקרים היו הפרעות שונות של דימום דם, בעיקר הפרעות בתפקוד הטסיות (18%), מחלת פון וילברנד (13%), מחסור בגורמי קרישה. (12%). תדירות ההפרעות הללו לא הייתה תלויה בעיתוי הופעת AUB מרגע המחזור החודשי. הנתונים שהתקבלו מהווים, לדברי המחברים, בסיס משכנע לבדיקה לאיתור הפרות של מערכת קרישת הדם במקרה של AUB. במקרה של ביסוס אופי ההפרה של המוסטזיס, ניתן לרשום טיפול פתוגנטי ולפיכך, לא נדרש טיפול הורמונלי ולא טיפול כירורגי, שבמצב זה יהיו התערבויות מיותרות. לפי ר.א. סיידובה וא.ד. מקאצריה, בהתבסס על 20 שנות מחקר, נמצא שלמעלה ממחצית מהחולים הסובלים מ-AUB יש הפרעות מולדות ו/או נרכשות במערכת הדימום עם נטייה לדימומים (51-73%), בעוד שלמעלה מ-75% טרומבוציטופתיות. בחולים עם דימום רחמי לא מתפקד (AMB-O), שכיחות הפרעות כאלה הייתה: בתקופת ההתבגרות 65%, בתקופת הרבייה המוקדמת - 71.4%, בתקופת הרבייה המבוגרת יותר - 41%. הפרות של מערכת הדימום של אוריינטציה דימומית מזוהות גם בחולים עם מגוון פתולוגיות גינקולוגיות: בחולים עם מיומה ברחם - ב -60.6% מהמקרים; בחולים עם תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם - ב-63.3%, בחולים עם פתולוגיה גינקולוגית משולבת - ב-52.2%, בחולים עם אנדומטריטיס - ב-68.8% מהמקרים. רק טיפול משולב, המשלב טיפול הורמונלי שנבחר בנפרד וטיפול המוסטטי לא ספציפי, יכול לא רק לעצור דימום רחמי, אלא גם לשחזר את תפקוד הווסת ולשפר משמעותית את איכות החיים של נשים בתקופות גיל שונות.
בשנים האחרונות הוקם מרכיב תת-תאי בתהליך ההמוסטטי - מיקרו שלפוחיות תאיות - נשאים של פוספטידילסרין להרכבת קומפלקסים של טנאז וטרומבינז של מערכת קרישת הדם, גורם רקמות. מיקרו-שלפוחיות משתחררות במהלך הפעלה ואפופטוזיס של האנדותל של כלי הדם ותאי הדם ותורמים להגברת האפקט המעורר במהלך התחלת קרישת הדם. הוכח כי עוצמת המיקרו-בועיות בדם משתנה באופן מחזורי, ומגיעה למקסימום בשלב הלוטאלי. רמה מוגברת של microvesicles בדם הרחם משקפת את תהליך ההפעלה המקומית של המוסטזיס. רמה סיסטמית ומקומית מוגברת של מיקרו שלפוחיות תואמת תגובה אדפטיבית ומתנרמלת לאחר הפסקת דימום על ידי גורמים לא הורמונליים. ירידה ברמות של מיקרו שלפוחיות
מתאים לחוסר הסתגלות עם נטייה לנורמליזציה לאחר הפסקת דימום עם גורמים הורמונליים.
הפרעה בתפקוד הביוץ (AMK-O) עשויה להיות קשורה לתפקוד לקוי של הגופיף הצהוב. הסיבות השכיחות ל-AUB הן אנדוקרינופתיות והפרעות במערכת העצבים המרכזית (תסמונת שחלות פוליציסטיות, תת פעילות של בלוטת התריס, היפרפרולקטינמיה, עומס יתר פסיכיאטרי, השמנת יתר, אנורקסיה, ירידה פתאומית במשקל או אימוני ספורט אתגרי). ההתערבות הפולשנית האופטימלית עשויה להיות ביופסיה של רירית הרחם בחוץ כדי לשלול AUB-M, בהתחשב בכך ש-AGE ו-EC יכולים לגרום ל-AUB גם אצל נשים בגיל הפוריות. לאחר מכן, מתבצעות שיטות מחקר נוספות ונקבעות שיטות מתאימות לטיפול שמרני.
תפקוד לקוי של רירית הרחם (AMK-E) יכול להיגרם על ידי סטיות מקומיות שונות מהמנגנונים הנורמליים של אנגיוגנזה, מנגנונים מולקולריים של התחדשות רירית הרחם, שינויים דלקתיים ומצב הקולטנים ההורמונליים. ניתן להניח את קטגוריית AMK-E לאחר אי הכללה של הפרעות אחרות המוגדרות באופן אובייקטיבי. במקרים בהם הדימום אינו בעל אופי בריאותי, ניתן להשתמש בחומרים לא הורמונליים כגון NSAIDs (חומצה מפנאמית 250-500 מ"ג 3-4 פעמים ביום, איבופרופן 200-400 מ"ג 3-4 פעמים ביום), תרופות אנטי-פיברינוליטיות, למשל, חומצה טרנקסמית (250-500 מ"ג ליום למשך 4-5 ימים), מה שמוביל להפחתה משמעותית באיבוד הדם בזמן הווסת הכבדה והפסקה מוחלטת של דימום נקודתי שאינו קשור לווסת (בין-וסת, לאחר גיל המעבר).
גורמים יאטרוגניים (AMK-1) לדימום רחמי חריג כוללים את כל המקרים שבהם הופעת AUB קשורה בבירור לשימוש בתרופות (תרופות הורמונליות, נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה או תרופות כימותרפיות נגד גידולים), כמו גם התקנים תוך רחמיים. בעת ביצוע התאמות בטקטיקת הטיפול, יש לקחת בחשבון את כל ההיבטים של איכות החיים, שכן לביטול הטיפול המתמשך יכולות להיות השלכות שליליות חמורות יותר מהסיבוך שנוצר - למשל, בצורת כתמים קלים. .
הקטגוריה "דימום רחמי לא מסווג (AMU-M)" פירושה שכיום, שיטות מחקר סטנדרטיות אינן מאפשרות לסווג את AUB בקטגוריות המפורטות לעיל. כאשר נתונים חדשים מתקבלים באמצעות מחקרים גנטיים ביוכימיים או מולקולריים ספציפיים, ניתן לקבוע קטגוריות נוספות של AUB ולהציע שיטות לטיפול הפתוגנטי שלהם. נכון לעכשיו, לאחר אי הכללה של גורמים אורגניים של AUB, טיפול תרופתי נקבע. עבור נשים בגיל הפוריות, מטרת הטיפול היא
CD CD ^ I-GO CH
W X d w ^ a> st - "t
היא לא רק ירידה באיבוד דם בזמן הווסת, אלא גם הסדרת המחזור החודשי ושיקום תפקוד הרבייה. במקרה זה, נעשה שימוש ב-NSAIDs, מעכבי פיברינוליזה ותרופות המפחיתות את שבריריות כלי הדם. מבין השיטות ההורמונליות, מומלץ גם שימוש סיסטמי (COC לפי סכמת אמצעי המניעה) וגם בצורה של מערכת תוך רחמית המשחררת לבונורגסטרל (LNG-IUD).
עם דימום רחם חוזר ונוכחות של התוויות נגד לטיפול הורמונלי, אבלציה של רירית הרחם היא טיפול יעיל. תנאי הכרחי ליישומו הוא אי הכללה אמינה של שינויים ממאירים באיברי המין. לא משנה כמה קטנה הסבירות ל-EC לאחר אבלציה של רירית הרחם, היא עדיין גבוהה מהסיכון
RE באוכלוסייה. לכן, כל המטופלים עם AUB לאחר הטיפול צריכים להיות תחת השגחה מבוקרת של מרפאה, שאופי (נפח המחקרים) שלה תלוי בתוצאות שהושגו של הטיפול, כמו גם באופי השינויים הפתולוגיים שגרמו ל-AUB. יש להראות ערנות מיוחדת במקרים בהם הייתה למטופלים היפרפלזיה של רירית הרחם. בנוסף לבדיקה גינקולוגית ואולטרסאונד אגן, נעשה שימוש בסונו-היסטרוגרפיה, ביופסיית שאיבת רירית הרחם, היסטרוסקופיה עם ביופסיה ממוקדת של רירית הרחם, לפי האינדיקציות.
באופן כללי, ניתן לקבוע כי שיטות מודרניות לאבחון וטיפול ב-AUB יכולות להפחית משמעותית את מספר ההתערבויות הבלתי סבירות, אגרסיביות מדי בטיפול ב-AUB, בפרט, בהיקף כריתת הרחם.
ss w ss a s
סִפְרוּת:
Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. ניסיון בשימוש במאפננים סלקטיביים של קולטני פרוגסטרון בטיפול בשרירנים ברחם (סקירת ספרות). בעיות רבייה. 2014; 4:28-33. Adamyan L.V., Zairatyants O.V., Manukhin I.B., Tikhomirov A.L. דיכוי אנגיוגנזה וייצור גורמי גדילה בשילוב עם אינדוקציה של פעילות מטאלופרוטאנאז בליומיומות ברחם לאחר קורס של טיפול עם ulipristal. בעיות רבייה. 2014; 5:63-65.
בישטאווי א.כ., טבקמן יו.יו. סולופובה א.ג. שינויים מורפולוגיים באנדומטריום בחולים עם דימום רחמי לא תקין. מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2014; 4:65-65. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. משמעות קלינית ואבחנתית של microvesicular של תאי דם בדימום רחמי חריג. רפואה מעשית. 2009; 34:109-111. זיידייבה יא.ז. דימום חריג ברחם במהלך טיפול הורמונלי בגיל המעבר. אלמנך לרפואה קלינית. 2015; 37:100-104. Kolbin A.S., Vilyum I.A., Proskurin M.A., Balykina Yu.E. ניתוח פרמקו-כלכלי של השימוש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך למניעת סיבוכים טרומבואמבוליים ורידים בבית חולים רב תחומי. פרמקה-אקונומיה. פרמקו-כלכלה מודרנית ופרמקואפידמיולוגיה. 2013; ו(4):26-34. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bolshakova O.V. טיפול טרום ניתוחי לשרירנים ברחם. בעיות רבייה. 2014; 2:57-58.
Saidova R.A., Makatsaria A.D. עקרונות של טיפול פתוגנטי בדימום רחמי לא תקין בתקופות שונות
חיי האישה. מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2014; 8(4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. ביסוס פתוגנטי של טיפול בדימום רחמי חריג בהתבסס על הערכת מיקרו-ווסיקולציה של תאי דם. כתב העת הרפואי של קאזאן.
2009; 90 (1): 78-83.
11. טננאקינה א.נ. היעילות של השימוש במלטונין בנשים בגיל הפוריות עם דימום רחמי חריג ופתולוגיה חוץ-גניטלית נלווית. מיילדות, גינקולוגיה
ורבייה. 2014; ח(3):31-38.
12. טננאקינה א.נ. היעילות של מלטונין בטיפול המורכב של דימום רחם חריג. מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2015; 16:25-30 אחר הצהריים.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. קורס טיפול בשרירנים ברחם עם אצטט ulipristal. בעיות רבייה. 2014; 6:54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. המשמעות הקלינית של השימוש בתרופה tranexam לעצירת דימום רחם בתקופת ההתבגרות. בריאות הרבייה של ילדים
ובני נוער. 2008; 1:8-13.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. טכניקות דגימת רירית הרחם באבחון דימום רחמי לא תקין. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27:235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. עלות-תועלת של אסטרטגיות אבחון לניהול דימום רחמי חריג (דימום וסתי כבד ודימום לאחר הפסקת המחזור): ניתוח החלטה. Health Technol Assess.2014 אפריל; 18(24):1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., BrechinS., Guise J., Graham B. Evaluation of
דימום רחמי לא תקין: השוואה של שלושה הליכים חוץ-מרפאתיים בתוך קבוצות המוגדרות לפי גיל ומצב גיל המעבר. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).
של סונוגרפיה טרנסווגינלית בהערכת דימום לאחר גיל המעבר. Maturitas.2003;45:275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. סרטן רירית הרחם לאחר אבלציה של רירית הרחם לעומת טיפול רפואי של דימום חריג ברחם. J Minim Invasive Gynecol. 2014 ספטמבר-אוקטובר; 21(5): 744-52.
21. גימפלסון ר.ג. סקירת ספרות של עשר שנים של אבלציה גלובלית של רירית הרחם עם מכשיר NovaSure®. Int J בריאות האישה. 11 במרץ 2014; 6:269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. מודל ניתוח עלויות: ביופסיה בארה"ב לעומת רירית הרחם בהערכת דימום נרתיקי לא תקין לפני ואחרי גיל המעבר. רדיולוגיה. 2002;
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. השוואה בין שיטות אבחון להערכת דימום לאחר גיל המעבר. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35(2):292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. השכיחות של סרטן רירית הרחם לאחר אבלציה של רירית הרחם באוכלוסייה בסיכון נמוך. J Am Assoc Gynecol Laparosc. נוב 2004; 11(4):492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E. E. et al. שכיחות של הפרעות המוסטטיות אצל מתבגרים עם דימום רחמי חריג. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 אוקטובר; 26(5):285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. ממצאים היסטופתולוגיים של דגימות רירית הרחם והקורלציה שלו בין נשים לפני גיל המעבר לפוסט-מנופאוזה בדימום רחם חריג. Kathmandu Univ Med J. 2014 אוקטובר-דצמבר; 12 (48): 275-8.
1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. רפרודוקציות בעייתיות. 2014; 4:28-33.
2. Adamyan L. V., Zairat "yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.
3. מיילדות וגינקולוגיה. הנחיות קליניות, מהדורה רביעית. (עורך VN Serov, GT Sukhik) . מוסקבה. 2014.
4. בשטבי א.ה., טבקמן ג'ו. סולופובה א.ג. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2014; 4:65-65.
5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. פרקטיקסקיה מדיטינה. 2009; 34:109-111.
6. ZaidievaYa.Z. Al "manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina J.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiologiya / PHARMACOECONOMICS. פרמקו-כלכלה מודרנית ופרמקו-אפידמיולוגיה. 2013; ו(4):26-34.
8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol "shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.
9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8(4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii Meditsinski Zhurnal. 2009; 90(1): 78-83.
11. טננאקינה א.נ. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2014; ח(3):31-38.
12. טננאקינה א.נ. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / מיילדות, גינקולוגיה ורבייה. 2015; 16:25-30 אחר הצהריים.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. רפרודוקציות בעייתיות. 2014; 6:54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov "e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. סרטן רירית הרחם לאחר אבלציה של רירית הרחם: סקירה שיטתית של ספרות רפואית.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. טכניקות דגימת רירית הרחם באבחון
של דימום חריג ברחם. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27:235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. עלות-תועלת של אסטרטגיות אבחון לניהול דימום רחמי חריג (דימום וסתי כבד ודימום לאחר הפסקת המחזור): ניתוח החלטה. Health Technol Assess. 2014 אפריל; 18(24):1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. הערכה של דימום רחמי לא תקין: השוואה של שלושה הליכים אמבולטוריים בתוך קבוצות המוגדרות לפי גיל ומצב גיל המעבר. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. עלות-תועלת של השימוש
של סונוגרפיה טרנסווגינלית בהערכת דימום לאחר גיל המעבר. Maturitas. 2003; 45:275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. סרטן רירית הרחם לאחר אבלציה של רירית הרחם
לעומת טיפול רפואי של דימום רחם חריג. J Minim Invasive Gynecol. 2014 ספטמבר-אוקטובר; 21(5): 744-52. גימפלסון R.J. סקירת ספרות של עשר שנים של אבלציה גלובלית של רירית הרחם עם מכשיר NovaSure®. Int J בריאות האישה. 11 במרץ 2014; 6:269-80.
22. McCausland A.M., McCausland V.M. סיבוכים ארוכי טווח של אבלציה של רירית הרחם: סיבה, אבחון, טיפול ומניעה. J Minim Invasive Gynecol. 2007 יולי-אוגוסט;
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. מודל ניתוח עלויות: ביופסיה בארה"ב לעומת רירית הרחם בהערכת דימום נרתיקי לא תקין לפני ואחרי גיל המעבר. רדיולוגיה.2002; 222:619-27.
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. השוואה בין שיטות אבחון להערכת דימום לאחר גיל המעבר.
Eur J GyatcolOncol. 2014; 35(2):292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. השכיחות של סרטן רירית הרחם לאחר אבלציה של רירית הרחם באוכלוסייה בסיכון נמוך. J Am Assoc Gynecol Laparosc. נוב 2004;
Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. et al. שכיחות של הפרעות המוסטטיות אצל מתבגרים עם דימום רחמי חריג. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 אוקטובר; 26(5):285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. ממצאים היסטופתולוגיים של דגימות רירית הרחם והקורלציה שלו בין נשים לפני גיל המעבר לפוסט-מנופאוזה בדימום רחם חריג. Kathmandu Univ Med J. 2014 אוקטובר-דצמבר;
k o i-2 k ■ x th a X
טבקמן יורי יוריביץ' - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית, רדיולוג בקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, ראש. מעבדה לאבחון רדיואיזוטופים של המחלקה הקלינית האונקולוגית מס' 1 של ה-DZ במוסקבה. כתובת: st. באומנסקאיה, 17/1, מוסקבה, רוסיה, 105005. טל': +74992676672. אימייל: [מוגן באימייל]
סולופובה אנטונינה גריגורייבנה - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה מונעת, האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של מוסקבה הראשונה. אוֹתָם. סצ'נוב. כתובת: st. Zemlyanoy Val, 62, בניין 1, מוסקבה, רוסיה, 109004. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
בשטבי אלה חאלד - מועמד למדעי הרפואה, פרופסור עוזר, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. א.י. אבדוקימוב. כתובת: st. Delegatskaya, 20, בניין 1, מוסקבה, רוסיה, 127473. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
סמירנובה סבטלנה אולגובנה - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. א.י. אבדוקימוב. כתובת: st. Delegatskaya, 20, בניין 1, מוסקבה, רוסיה, 127473. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
Kocharyan Asiya Avetisovna - מועמדת למדעי הרפואה, עוזרת המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. א.י. אבדוקימוב. כתובת: st. Delegatskaya, 20, בניין 1, מוסקבה, רוסיה, 127473. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
על המחברים:
Tabakman YuriyYuryevich - MD, פרופסור, דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית, רדיולוג מקטגוריית ההסמכה הגבוהה ביותר, מנהל אבחון מעבדה רדיואיזוטופים, מחלקה קלינית לסרטן №1 מחלקת הבריאות של מוסקבה. כתובת: ul. באומנסקאיה, 17/1, מוסקבה, רוסיה, 105005. טל': +74992676672. אימייל: [מוגן באימייל]
סולופובה אנטונינה גריגורייבנה - MD, פרופסור במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, הפקולטה לרפואה ורפואה מונעת First Moscow Medical University University Sechenov. כתובת: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, מוסקבה, רוסיה, 109004. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
בשטבי אלא חאלד - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור עוזר, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. כתובת: ul. Delegatskaia, 20/1, מוסקבה, רוסיה, 127473. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
סמירנובה סבטלנה אולגובנה - דוקטורט למדעי הרפואה, פרופסור חבר, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. כתובת: ul. Delegatskaia, 20/1, מוסקבה, רוסיה, 127473. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
Kocharian Asia Avetisovna - דוקטורט למדעי הרפואה, פרופסור עוזר, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, האוניברסיטה הממלכתית של מוסקבה לרפואה ורפואת שיניים. כתובת: ul. Delegatskaia, 20/1, מוסקבה, רוסיה, 127473. דואר אלקטרוני: [מוגן באימייל]
דימום רחמי חריג (AMB) הוא כינוי כולל לכל דימום רחמי (כלומר דימום מהגוף ומצוואר הרחם) שאינו תואם את הפרמטרים של מחזור רגיל אצל אישה בגיל הפוריות.
פרמטרים של מחזור רגיל (מחזור). אז, על פי השקפות מודרניות, משך הזמן שלו הוא בין 24 ל-38 ימים. משך שלב הווסת תקין - 4.5 - 8 ימים. מחקר אובייקטיבי של איבוד דם בזמן הווסת הראה שיש לראות בנפח של 30-40 מ"ל נורמלי. הגבול העליון שלו נחשב ל-80 מ"ל (שווה ערך לאובדן של כ-16 מ"ג ברזל). דימום זה הוא שעלול להוביל לירידה ברמות ההמוגלובין, כמו גם להופעת סימנים נוספים של אנמיה מחוסר ברזל.
התדירות של AUB עולה עם הגיל. אז, במבנה הכללי של מחלות גינקולוגיות, דימום רחם נעורים מהווה 10%, AUB בתקופת הרבייה הפעילה - 25 - 30%, בגיל הרבייה המאוחר - 35 - 55%, ובגיל המעבר - עד 55 - 60% . המשמעות הקלינית המיוחדת של AUB נקבעת על ידי העובדה שהם יכולים להיות סימפטום לא רק של מחלות שפירות, אלא גם של סרטן טרום סרטן וסרטן רירית הרחם.
גורמים ל-AMC:
- נגרמת על ידי פתולוגיה של הרחם: תפקוד לקוי של רירית הרחם (דימום ביוץ), AUB הקשור להריון (הפלה ספונטנית, פוליפ שליה, מחלה טרופובלסטית, הריון חוץ רחמי לקוי), מחלת צוואר הרחם (אנדומטריוזיס צוואר הרחם, דלקת צוואר הרחם אטרופית, פוליפ סרטן צוואר הרחם ועוד, ניאופלסבי סרטן צוואר הרחם. שרירנים ברחם עם צומת צוואר הרחם), מחלות של גוף הרחם (שרירנים ברחם, פוליפ רירית הרחם, אנדומטריוזיס פנימי של הרחם, תהליכים היפרפלסטיים של רירית הרחם וסרטן רירית הרחם, סרקומה של גוף הרחם, רירית הרחם, שחפת גניטלי, אנומליה עורקית של הרחם) ;
לא קשור לפתולוגיה של הרחם: מחלות של נספחי הרחם (דימום לאחר כריתת שחלות או כריתת שחלות, דימום רחמי עם גידולים בשחלות, התבגרות מוקדמת), AUB על רקע טיפול הורמונלי (אמצעי מניעה פומיים משולבים, פרוגסטין, טיפול הורמונלי חלופי), דימום anovulatory (מנופאוזה, פרימנופאוזה, שחלות פוליציסטיות, תת פעילות של בלוטת התריס, היפרפרולקטינמיה, מתח, הפרעות אכילה);
פתולוגיה מערכתית: מחלות של מערכת הדם, מחלות כבד, אי ספיקת כליות, היפרפלזיה מולדת של קליפת יותרת הכליה, תסמונת ומחלת קושינג, מחלות של מערכת העצבים;
גורמים iatrogenic: דימום לאחר כריתה, הרס אלקטרו, תרמו או קריו של רירית הרחם, דימום מאזור הביופסיה של צוואר הרחם, על רקע נטילת נוגדי קרישה, תרופות נוירוטרופיות;
AMK של אטיולוגיה לא ידועה.
בעת ביצוע אבחנה של AUB, השלב הראשון של החיפוש האבחוני הוא לבסס את האמת של תלונות המטופל על נוכחות דימום. יש לציין שב-40-70% מהנשים המתלוננות על מחזור כבד, הערכה אובייקטיבית לא תמיד קובעת את כמות איבוד הדם החורגת מהנורמה. במקרים כאלה, המטופלים זקוקים לעזרה פסיכולוגית ולאמצעי הסבר. לעומת זאת, כ-40% מהחולים עם menometrorrhagia אינם מחשיבים את המחזור שלהם ככבד. לכן, קשה מאוד לתת הערכה איכותית של סימפטום קליני זה, המבוססת רק על תלונות המטופל. בהקשר זה, כדי לאובייקטיב את התמונה הקלינית, רצוי להשתמש בשיטה להערכת איבוד דם שפותחה על ידי Jansen (2001). נשים מוזמנות להשלים ספיישל טבלה ויזואליתעם ספירת מספר הרפידות או הטמפונים בשימוש בימי הווסת השונים עם ניקוד של מידת הרטבתם (הציון המרבי לרפידות הוא 20, לטמפונים - 10). יש לציין כי הספירה מתאימה לחומר הסניטרי הסטנדרטי ("רגיל", "רגיל"). עם זאת, לעיתים קרובות מאוד, חולי מחזור משתמשים בטמפונים או רפידות "מקסי" או "סופר", ולעיתים אף בכמות כפולה, ולכן איבוד דם אמיתי עשוי לחרוג מהנפחים המחושבים באמצעות טבלה אחידה. ציון של 185 ומעלה נחשב כקריטריון למטרורגיה.
השלב השני של האבחון הוא ביסוס האבחון בפועל של AUB לאחר שלילת מחלות מערכתיות, קרישה ופתולוגיה אורגנית של איברי האגן, העלולים לגרום לדימום. בשלב זה, לאור קשיי האבחון, לא יכולים להיות זוטות בעבודתו של רופא. לכן, כאשר מראיינים מטופל, יש צורך לאסוף "היסטוריה של הווסת":
- היסטוריה משפחתית: נוכחות של דימום כבד, ניאופלזמות של הרחם או השחלות אצל הקרובים;
נטילת תרופות הגורמות למטרורגיה: נגזרות של הורמונים סטרואידים (אסטרוגנים, פרוגסטין, קורטיקוסטרואידים), נוגדי קרישה, תרופות פסיכוטרופיות (פנותיאזינים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, מעכבי MAO, תרופות הרגעה), וכן דיגוקסין, פרופרנולול;
נוכחות של IUD בחלל הרחם;
נוכחות של מחלות אחרות: נטייה לדימום, יתר לחץ דם, מחלת כבד, תת פעילות של בלוטת התריס;
פעולות מועברות: כריתת טחול, כריתת בלוטת התריס, כריתת שריר השריר, כריתת פוליפקטומיה, רחם רחם, ריפוי אבחנתי;
גורמים קליניים בשילוב עם מטרורגיה, בכפוף לגילוי ממוקד (אבחנה מבדלת עם פתולוגיה מערכתית): דימומים מהאף, דימום חניכיים, חבורות וחבלות, דימום לאחר לידה או ניתוח, היסטוריה משפחתית.
MPT אינו מומלץ כהליך אבחון קו ראשון עבור AUB (יש לשקול את התועלת מול העלות). MRI רצוי לבצע בנוכחות שרירנים מרובים ברחם כדי להבהיר את הטופוגרפיה של הצמתים לפני כריתת השריר המתוכננת. לפני אמבוליזציה של עורק הרחם, לפני אבלציה של רירית הרחם, במקרים של חשד לאדנומיוזיס, במקרים של הדמיה לקויה של חלל הרחם להערכת מצב רירית הרחם.
תקן הזהב לאבחון פתולוגיה תוך רחמית הוא היסטרוסקופיה אבחנתית וביופסיה של רירית הרחם, המבוצעת בעיקר כדי לשלול נגעים טרום סרטניים וסרטן רירית הרחם. מחקר זה מומלץ עבור חשד לפתולוגיה רירית הרחם, נוכחות של גורמי סיכון לסרטן גוף הרחם (עם חשיפה מוגזמת לאסטרוגן - PCOS, השמנת יתר) ובכל החולים עם AUB לאחר 45 שנים. כדי לאבחן את הגורמים ל-AMK, היסטרוסקופיה משרדית וביופסיית שאיפה עדיפות כהליכים פחות טראומטיים. ביופסיה של רירית הרחם היא אינפורמטיבית בנגעים מפוזרים ודגימת חומר נאותה.
המטרות העיקריות של טיפול AUB הן:
- להפסיק דימום (המוסטזיס);
מניעת הישנות: שחזור פעולה תקינה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות, שחזור הביוץ; חידוש המחסור בהורמוני סטרואי המין.
בין השיטות הרפואיות להמוסטזיס ב-AUB עם יעילות מוכחת, יש לציין תרופות אנטי-פיברינוליטיות (חומצה טרנקסמית) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs). עם זאת, עד כה, היעילות ביותר מבין השיטות השמרניות להפסקת דימום היא דימום הורמונלי עם אמצעי מניעה אוראליים מונופאזיים המכילים 0.03 מ"ג של אתניל אסטרדיול וגסטגנים מקבוצת הנורסטרואידים ובעלי השפעה מדכאת בולטת על רירית הרחם. לעתים רחוקות יותר בפרקטיקה הקלינית, נעשה שימוש בהמוסטזיס גסטגני, המוצדק פתוגנטית בדימום היפר-אסטרוגני anovulatory.
דימום כירורגי מסופק בעיקר על ידי ריפוד חלקי של חלל הרחם ותעלת צוואר הרחם בשליטה היסטרוסקופית. פעולה זו חותרת הן למטרות אבחנתיות (כדי לא לכלול פתולוגיה אורגנית של חלל הרחם) והן למטרות טיפוליות, והיא שיטת הבחירה בנשים בשלבי רבייה מאוחרים ובגיל המעבר, לאור העלייה בתדירות של טרנספורמציה לא טיפוסית של רירית הרחם בקבוצות גיל אלו. . במקרה של דימום בגיל ההתבגרות, פעולה זו אפשרית רק מסיבות בריאותיות.
מניעת הישנות. עקרונות כלליים של טיפול נגד הישנות של AUB: 1. ביצוע אמצעי חיזוק כלליים - ויסות שינה, עבודה ומנוחה, תזונה רציונלית, עמידה בכללי ההיגיינה הפסיכולוגית. 2. טיפול באנמיה (תכשירי ברזל, תכשירי מולטי ויטמין ומינרלים, במקרים קשים - תחליפי דם ומוצרי דם). 3. מעכבי סינתזת פרוסטגלנדין ב-1 - 3 הימים הראשונים של הווסת. 4. תרופות אנטי פיברינוליטיות ב-1 - 3 הימים הראשונים של הווסת (חומצה טרנקסמית). 5. טיפול בוויטמין - תכשירים מורכבים המכילים אבץ. 6. תרופות המייצבות את תפקוד מערכת העצבים המרכזית. תרופות שאינן הורמונליות מומלצות הן לדימום הביוץ והן לדימום ביוץ. 7. טיפול הורמונלי נקבע באופן דיפרנציאלי בהתאם לגרסה הפתוגנית של AUB: בתקופת הנעורים - טיפול הורמונלי מחזורי עם אסטרוגן-גסטגנים למשך 3 חודשים, גסטגנים בשלב השני של המחזור החודשי עד 6 חודשים; בתקופת הרבייה - טיפול הורמונלי מחזורי עם אסטרוגן-גסטגנים למשך 3 חודשים, גסטגנים בשלב השני של המחזור החודשי עד 6 חודשים; בגיל המעבר - יש צורך לכבות את תפקוד השחלות (גסטגנים במצב רציף - 6 חודשים).
- אלו הם דימומים הנגרמים כתוצאה מהפרה של הייצור המחזורי של ההורמונים בהיפותלמוס - יותרת המוח-שחלות ו לא קשור לפתולוגיה אורגניתמערכות רבייה ומערכות גוף אחרות.
DMK לנוער(מגיל 18 ועד לגיל המעבר, מתרחשת לעתים קרובות בשנתיים הראשונות לאחר המחזור החודשי).
דימום מהרחם במהלך גיל ההתבגרות(MK PP) - פתולוגי מְדַמֵםנגרמת על ידי סטיות בדחיית רירית הרחם אצל נערות מתבגרות עם ייצור מחזורי של הורמוני סטרואידי מין מרגע הווסת הראשונה ועד 18 שנים.
טווח דימום רחם לא מתפקד(DMK) היה בשימוש עד 2011.
דימום חריג ברחם דימום מוגדר כדימום בעל משך מופרז (יותר מ-7 ימים), איבוד דם (מעל 80 מ"ל), או תדירות, עם מרווח של פחות מ-21 ימים.
ל-AUB המתרחש מחוץ להריון יכול להיות יצירה שונה, שקובעת את טקטיקת הניהול.
יש טרמינולוגיה לדימום ברחם:
- OLIGOMENORRHEA - המרווח בין הווסת הוא יותר מ-35 יום
- POLYMENORRHEA - המרווח בין הווסת הוא פחות מ-21 יום
- MENORRHAGIA - וסת כבדה סדירה הנמשכת יותר מ-7 ימים
- METRORRHAGIA - דימום רחמי לא סדיר הנמשך יותר מ-7 ימים עם איבוד דם של יותר מ-80 מ"ל
- AMENORRHEA - היעדר מחזור למשך 6 חודשים או יותר בנשים בגילאי 16-45 שנים מחוץ להריון והנקה.
- MENOMETRORRHAGIA: וסת שופעת עם דימום בין וסתי.
- POLYMENORRHEA: דימום דמוי מחזור בהפרש של פחות מ-21 יום.
- "עשוי" לפני הווסת: גרסה של מטרורגיה מוגבלת למספר ימים לפני הווסת.
- דימום לאחר גיל המעבר: דימום המתרחש לאחר שנה של גיל המעבר.
שיטת המינוח החדשה AMK-PALM-COEIN (2011) כוללת את DMK.
על פי האטיולוגיה, 9 קטגוריות עיקריות של דימום וסת נבדלות בצורה של הקיצורים הבאים:
- פוליפ (פוליפ)
- אדנומיוזיס (אדנומיוזיס)
- לאומיומה (לאומיומה)
- ממאירות (ממאירות) והיפרפלזיה (היפרפלזיה)
- קרישה (קרישה)
- הפרעה בתפקוד הביוץ (הפרעה בתפקוד הביוץ)
- רירית הרחם (אנדומטריום)
- יאטרוגני (יאטרוגני)
- עדיין לא מסווג (עדיין לא מסווג)
סיבות AUB
anovulatory
- צָעִיר
- תסמונת שחלות פוליציסטיות
- תסמונת ההיפותלמוס
- מחלת יותרת הכליה או בלוטת התריס
- נטילת תרופות:
- לחץ
הביוץ
- תפקוד לקוי של הגופיף הצהוב
- דימום באמצע המחזור
גורמים אורגניים
קשור להריון
- "דאב" במהלך ההשתלה (גרסה רגילה)
- הפלה ספונטנית או נגרמת
- הריון חוץ רחמי
- מחלה טרופובלסטית
- לאחר הפלה או אנדומטריטיס לאחר לידה
גורמים אנטומיים לרחם
- מיומה
- אדנומיוזיס
- פוליפ רירית הרחם
- היפרפלזיה של רירית הרחם
- סרטן של גוף הרחם
- אנדומטריטיס
- סיבות מכניות
סיבות אנטומיות מחוץ לרחם
- פתולוגיה של השחלות
- פתולוגיה של החצוצרה
- פתולוגיה של צוואר הרחם והנרתיק
- דרכי שתן
- מערכת עיכול
פתולוגיה מערכתית
- נטילת תרופות הורמונליות
- קרישה
- אנדוקרינופתיה
- הפרעות אכילה
תמונה קלינית
דימום וסתי כבד (MENORRHAGIA)
AUB יכולה לבוא לידי ביטוי במחזור קבוע, כבד (יותר מ-80 מ"ל) וממושך (יותר מ-7 ימים). הסיבות השכיחות לדימומים אלו הן אדנומיוזיס, שרירנים תת-ריריים ברחם, קרישה, הפרעות תפקודיות של רירית הרחם.
הפרשות בין וסתיות (METRORRHAGIA)
AUB עשוי להופיע כדימום בין וסתי (שנקרא בעבר מטרורגיה) בנוכחות מחזור סדיר. זה אופייני יותר לפוליפים ברירית הרחם, רירית הרחם כרונית, הפרעות בתפקוד הביוץ.
MENOMETRORRHAGIA
AUB מתבטא קלינית גם בדימום ממושך ו(או) לא סדיר (מנומטרורגיה), המתרחש לעתים קרובות יותר לאחר עיכובים במחזור. סוג זה של אי סדירות במחזור החודשי מאפיין יותר היפרפלזיה, טרום סרטן וסרטן רירית הרחם.
AUB מסווג לכרוני ואקוטי (פיגו , 2009).
דימום כרוני -זהו דימום רחמי, חריג בנפח, סדירות ו(או) תדירות, הנצפה במשך 6 חודשים או יותר, שאינו מצריך התערבות רפואית מיידית.
חַד דימום -אפיזודה של דימום כבד הדורש התערבות דחופה כדי למנוע איבוד דם נוסף. AUB חריף עשוי להתרחש בפעם הראשונה או על רקע של AUB כרוני שכבר קיים. דימום מהרחם הוא אחד הגורמים העיקריים לאנמיה מחוסר ברזל.
אבחון דיפרנציאלי מתבצע עם הפתולוגיה הבאה:
- מחלות דם
- פוליפ של צוואר הרחם
- מחלת כבד
- מחלות דלקתיות
- החלקת בועות
- שחיקת צוואר הרחם
- אנדומטריוזיס חיצוני
- סרטן הרחם
- הפסקת הריון
- גידולים של השחלות
אבחון
בדיקה של חולה עם דימום רחם מתחילה באנמנזה, מחקרים קליניים וגינקולוגיים. נשים עם אי סדירות במחזור צריכות להיבדק כדי לזהות או לשלול פתולוגיה של רירית הרחם. נכון לעכשיו, נעשה שימוש בשיטות האבחון הבאות:
אבחון מעבדה כולל:
- אי הכללה של הריון אפשרי (קביעת רמת β-hCG) בסרום הדם);
- בדיקת נוכחות אנמיה (בדיקת דם קלינית, כולל טסיות דם);
- הדרה של הפרעות במערכת קרישת הדם;
- עם תוצאות סקר חיוביות - קרישה;
- במקרה של חשד לפתולוגיה של דימום דם - התייעצות עם המטולוג ובדיקה מיוחדת (למחלת פון וילברנד - קביעת פקטור VIII , קופקטור ריסטוצטין, אנטיגן פקטור פון וילברנד);
- בדיקה הורמונלית מתבצעת עם קצב לא סדיר של הווסת והסיכון להיפותירואידיזם (קביעת רמת ה-TSH , פרוגסטרון);
- בדיקת זיהום כלמידיה (בסיכון זיהומי גבוה);
- הדרה של פתולוגיה של צוואר הרחם (בדיקת פאפ ).
אבחון באמצעות שיטות הדמיה:
- אולטרסאונד של איברי האגן(טרנסווגינלי ובטן);
- דופלרומטריהמספק מידע נוסף על אופי הפתולוגיה של אנדומטריום ומיומטריום;
- היסטרוגרפיהמבוצע במקרים לא ברורים, עם תוכן מידע לא מספיק של אולטרסאונד טרנסווגינלי והצורך להבהיר פתולוגיה תוך רחמית מוקדית, לוקליזציה וגודל הנגעים;
MRI מתאים ל:
- בנוכחות שרירנים מרובים ברחם כדי להבהיר את הטופוגרפיה של הצמתים לפני כריתת השריר המתוכננת;
- לפני אמבוליזציה של עורק הרחם;
- לפני אבלציה של רירית הרחם;
- עם חשד לאדנומיוזיס;
- במקרים של הדמיה לקויה של חלל הרחם כדי להעריך את מצב רירית הרחם.
ד היסטרוסקופיה אבחנתית וביופסיה של רירית הרחם – תקן הזהב לאבחון פתולוגיה תוך רחמית, מתבצע כדי לא לכלול נגעים טרום סרטניים וסרטן רירית הרחם.
בדיקה היסטולוגית -היא שיטה מכרעת לאבחון תהליכים היפרפלסטיים וסרטן רירית הרחם.
לטיפול בדימום רחם נעורים יש 3 מטרות עיקריות:
- להפסיק לדמם,
- מניעת דימום חוזר
- חיסול אנמיה מחוסר ברזל פוסט-המורגי.
דימום רחם בשפע (רב), לא נעצר על ידי תרופות תֶרַפּיָהמסכן חיים: ירידה בהמטוקריט (מתחת ל-7-8 מ"ג/ד"ל) והצורך בטיפול כירורגי ועירוי דם מהווים אינדיקציה לאשפוז של חולים.
ריפוי של הקרום הרירי של הגוף וצוואר הרחם (נפרד) בשליטה של היסטרוסקופ אצל בנות הוא נדיר מאוד. עם זאת, אינדיקציות מוחלטות לטיפול כירורגי הן:
- דימום רחמי חריף שאינו מפסיק על רקע טיפול תרופתי;
- נוכחות של סימנים קליניים ואולטרסאונדים של פוליפים בתעלת רירית הרחם ו/או צוואר הרחם.
במקרים אחרים, ניהול חוץ של בנות עם CM PP אפשרי.
בשלב הראשוןמומלץ להשתמש בטיפול מעכבי המרת פלסמינוגן לפלסמין(חומצה טרנקסמית או אי-אמינוקפרואית). עוצמת הדימום מופחתת על ידי הפחתת הפעילות הפיברינוליטית של פלזמת הדם.
חומצה טרנקסמית - במינון של 4-5 גרם במהלך השעה הראשונה של הטיפול, ולאחר מכן 1 גרם כל שעה עד שהדימום נפסק לחלוטין. אולי מתן תוך ורידי של 4-5 גרם מהתרופה למשך שעה, ואז לטפטף בקצב של 1 גרם לשעה למשך 8 שעות. המינון היומי הכולל לא יעלה על 30 גרם. במינונים גבוהים, הסיכון לפתח תסמונת קרישה תוך וסקולרית עולה, ועם שימוש בו זמנית באסטרוגן, יש סבירות גבוהה לסיבוכים תרומבואמבוליים. אפשר להשתמש בתרופה במינון של 1 גרם 4 פעמים ביום מהיום הראשון עד הרביעי של הווסת, מה שמפחית את כמות איבוד הדם.
יש עדויות מודרניות ליעילות נמוכה נתרן אטמסילאטבמינונים מומלצים כדי לעצור דימום רחמי רב.
משכנע יותר הוא השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות בחולים עם מנורגיה.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs)) - חומצה מפנמית, איבופרופן מווסתת את חילוף החומרים של חומצה ארכידונית, מפחיתה את ייצור הפרוסטגלנדינים והטרומבוקסנים באנדומטריום, מפחיתה את כמות איבוד הדם בזמן הווסת. איבופרופן רשום 400 מ"ג כל 4-6 שעות (מינון יומי 1200-3200 מ"ג) בימי הוסת.
עבור חומצה מפנמית, המינון ההתחלתי הוא 500 מ"ג, ואחריו 250 מ"ג 4 פעמים ביום. היעילות של NSAIDs דומה לזו של חומצה אמינוקפרואית ואמצעי מניעה אוראליים משולבים.
שימוש משולב מתאים NSAIDs וטיפול הורמונלי.היוצא מן הכלל הוא חולים עם היפרפרולקטינמיה, אנומליות מבניות של איברי המין ופתולוגיה של בלוטת התריס.
ישנן תוכניות רבות לשימוש ב-COC למטרות דימום בחולים עם דימום רחם. אתיניל אסטרדיול כחלק מ-COC מספק אפקט המוסטטי, ופרוגסטוגנים מייצבים את הסטרומה והשכבה הבסיסית של רירית הרחם. משמש להפסקת דימום COC מונופאזי.
בסטנדרטים מודרניים בינלאומיים של דימום הורמונלי ברחםדימום, כולל בתקופת ההתבגרות, לרוב מוצעת התוכנית הבאה.
מינון נמוך (המכילים 30 מק"ג של אתניל אסטרדיול), אמצעי מניעה אוראליים משולבים עם פרוגסטוגנים דור שלישי נקבעים למשך 4 ימים, טבליה אחת 4 פעמים ביום; תוך 3 ימים, טבליה אחת 3 פעמים ביום; תוך יומיים, טבליה אחת פעמיים ביום; לאחר מכן טבליה אחת ליום עד סוף החבילה השנייה של התרופה. המינון ההמוסטטי הכולל באמצעות תכנית זו הוא 8 טבליות.
המחקרים שבוצעו במחלקה לגינקולוגיה של ילדים ונוער של המרכז המדעי של מוסד המדינה ליתר לחץ דם ו-P של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה מוכיחים את האפשרות להשתמש בו עבור הורמונלי דימום של COC במינון נמוך מונופאזי 1/2 טבליה כל 4 שעות עד להמוסטזיס מלא. המינון ההמוסטטי הכולל של אתיניל אסטרדיול קטן פי 3 מהמינון המומלץ כמינון בינלאומי תֶקֶןדימום הורמונלי. לאחר הפסקת הדימום, המינון היומי של התרופה חוזר על עצמו למשך יום אחד, ולאחר מכן מופחת ב-1/2 טבליה בכל יום שלאחר מכן. ירידה הדרגתית במינון COC ב-1/2 טבליה ליום ל-1 טבליה אינה גורמת לחידוש הדימום ומאפשרת להמשיך בנטילת התרופה. במהלך 5-7 הימים הראשונים של נטילת COC, תיתכן עלייה זמנית בעובי של רירית הרחם, אשר נסוג ללא דימום עם טיפול נוסף.
דימום מתמשך על רקע דימום הורמונלי מהווה אינדיקציה להיסטרוסקופיה על מנת להבהיר את מצב רירית הרחם.
לכל החולים עם MK PP מוצג התור תכשירי ברזלכדי למנוע ולמנוע התפתחות של אנמיה מחוסר ברזל. טיפול אנטי-אנמי נקבע לתקופה של לפחות 1-3 חודשים.
מחוץ לדימום, על מנת להסדיר את המחזור החודשי, נקבעים COC ל-3-6 מחזורים, טבליה אחת ליום (21 ימי קבלה, 7 ימי חופש).
טיפול בגסטגנים מבוצע בדרך כלל בשלב השני של טיפול AUB - כדי למנוע הישנות. תכשירים מקבוצת הגסטגן מתאימים במיוחד במקרים של דימום ביוץ הנגרם על ידי מחסור בשלב הלוטאלי (NLF).
נערות עם MC PP על רקע טיפול שמטרתו לעכב היווצרות של תסמונת שחלות פוליציסטיות במהלך 3-5 השנים הראשונות לאחר מחזור הווסת, לעיתים רחוקות סובלות מדימום רחמי חוזר. בנות שנותרו בעלות עודף משקל ויש להן הישנות של PCP בגיל 15-19 שנים צריכות להיכלל בקבוצת הסיכון להתפתחות סרטן רירית הרחם.
מטופלות עם דימום רחמי בתקופת ההתבגרות זקוקות למעקב דינמי קבוע אחת לחודש עד להתייצבות המחזור, לאחר מכן ניתן - בדיקת מעקב אחת ל-3-6 חודשים.
ביצוע אקווגרפיה של איברי האגן צריך להתבצע לפחות פעם אחת לכל 6-12 חודשים.
כל המטופלות מקיימות לוח וסת ומעריכות את עוצמת הדימום.
תיקון משקל הגוף (גם תת משקל וגם עודף משקל).
נורמליזציה של משטר העבודה והמנוחה.
רוב הנערות המתבגרות מפתחות מחזורי ביוץ מלאים ותקופות תקינות במהלך שנתן הראשונה.
המטרות העיקריות של טיפול נגד הישנות הן: נורמליזציה של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות, שחזור הביוץ, חידוש המחסור בהורמוני סטרואידי מין. לכן, חשוב ביותר להבין נכון את סוג הדימום, מה שיבטיח בחירה ומינון נכון של תרופות.
טיפול פתוגנטי בחולים צעירים הוא שחזור המחזור החודשי. עם התפתחות של AUB anovulatory על פי הסוג היפואסטרוגני, COCs נקבעים במצב מחזורי (אם יש צורך באמצעי מניעה) או תרופות HRT עם תכולה מינימלית של אסטרדיול ופרוגסטרון נאות.
עם AMC anovulatory מסוג hyperestrogenic, עקב חוסר תפקוד הורמונלי, תהליכי התפשטות ושינוי הפרשה של רירית הרחם מופרעים, מה שמוביל להיפרפלזיה של רירית הרחם, המהווה את המצע לדימום. לכן, למניעת הפרעות כאלה, נעשה שימוש בצורות אוראליות ובתוך נרתיק של גסטגנים סלקטיביים במצב מחזורי או בגסטגנים בצורה של פעולה מקומית במצב מתמשך (LAN).
גסטגנים גורמים לדחייה של רירית הרחם, מפחיתים את הפעילות המיטוטית של תאי שריר הרחם, מונעים שגשוג של רירית הרחם וגורמים לשינוי הפרשה מוחלט שלו, וכן מגדילים את מספר הטסיות ומפחיתים את רמת הפרוסטגלנדינים בתאי רירית הרחם.
עם AUB הביוץ, הקשור לרוב ל-NLF, דימום מתרחש עקב טרנספורמציה הפרשה לא מספקת של רירית הרחם עקב זמן פעולה חלש או מקוצר של פרוגסטוגנים. לכן, במקרים כאלה, הפרוגסטינים הם השיטה המבוססת ביותר מבחינה פתוגנטית לטיפול ב-AUB, התורמים לשינוי ההפרשה המלא של רירית הרחם במשך 12-14 ימים, ובהתאם, לדחייה נאותה שלו.
לטיפול ב-AUB, השימוש באגוניסטים של הורמון משחרר גונדוטרופין (aGnRH) יעיל. ניוון רירית הרחם ואמנוריאה מושגות תוך 3-4 שבועות מהטיפול. ההשפעה של GnRH בהפחתת איבוד דם הווסת אצל נשים בגיל המעבר מגיעה ל-100%. עם זאת, השפעות היפו-אסטרוגניות בולטות (גלי חום, ניוון נרתיק וירידה בצפיפות המינרלים של העצם) מגבילות את השימוש לטווח ארוך ב-GnRH-a, מומלץ טיפול משלים או מה שנקרא "Add-back".
LNG-IUD, פרוגסטוגנים ארוכי טווח, tranexam, NSAIDs ו-COC מומלצים כתרופות קו ראשון. חשיפה תוך רחמית ל-LNG נחשבת כקו טיפול ראשון לטיפול ב-AUB בנשים שאינן מעוניינות בהריון.
דנזול, פרוגסטוגנים במשטר קצר, אטמסילאט אינם מומלצים לטיפול בדימום רחם.
עם הישנות של AUB והיעדר ההשפעה של טיפול שמרני, טיפול כירורגי אפשרי. במצב זה, לצד אלה המסורתיים (כריתת רחם, כריתת רחם), הרפואה המודרנית משתמשת בטכנולוגיות אנדוסקופיות: תרמית לייזר וקריואבלציה של מל"ט, אבלציה של רולרבול דיאטרמי וגלי רדיו, ואף, במידת הצורך, כריתת רירית הרחם. שיטות אלו מאפשרות לשמר את האיבר ולהימנע מכריתת רחם הנגרמת מדימום בלבד, והן גם שיטות זעיר פולשניות המעניקות משך זמן קצר של הרדמה ואשפוז, אפשרות להתנהלות במרפאה, הפחתת תדירות הסיבוכים לאחר הניתוח, קיצור זמן החלמה והפחתת עלות הטיפול.
טיפול נאות נגד הישנות, מבוסס פתוגנטית ב-AUB באמצעות טיפול בפרוגסטרון, שמטרתו ביטול מחסור בפרוגסטרון, מאפשר החזרת תפקוד וסת תקין ואיכות חיים בחולים, יוצר אפשרות ליישם תוכניות רבייה, מספק מניעה של תהליכים היפרפלסטיים ונמנע מהתערבויות כירורגיות גדולות. וסיכונים נלווים. השימוש בפרוגסטוגנים בטיפול ב-AUB הקשור למחסור בפרוגסטרון הוא שיטה מבוססת פתוגנטית ויעילה לטיפול ומניעה של פתולוגיה זו.
דימום חריג ברחם הוא בעיה רצינית למדי עבור נשים בכל גיל במדינות שונות בעולם. חריגה יכולה להיקרא כמעט כל וריאנט של הפרות של מחזור הווסת. רופאי נשים-מיילדות רואים בדימום גרסה חריגה אם מציינים את הסימנים הבאים:
- משך הזמן שלו עולה על שבוע אחד (7 ימים);
- נפח הדם שאבד עולה על 80 מ"ל (איבוד דם רגיל אינו עולה על נתון);
- מרווח הזמן בין פרקי דימום קצר מ-3 שבועות (21 ימים).
להערכה מקיפה של דימום חריג, חשובים פרטים כגון תדירות התרחשותם, אי סדירות או סדירות התרחשותם, משך הדימום בפועל, הקשר עם גיל הרבייה ומצב הורמונלי.
ניתן לחלק את כל סוגי הדימום ל-2 קבוצות גדולות: אלו הקשורות למחלות של תחום הרבייה ואלו הנגרמות על ידי פתולוגיה מערכתית. מחלות של אברי הרבייה מגוונות מאוד - דימום פתולוגי יכול להיגרם משינויים דלקתיים, היפרטרופיים ואטרופיים ברחם ובדרכי המין. שינויים בולטים באיזון הורמוני המין הנשיים יכולים גם לעורר שינויים במחזור החודשי.
פתולוגיה מערכתית, למשל, מחלות דם עם טרומבוציטופניה, פתולוגיה של גורמי קרישה, מחלות כלי דם, מחלות זיהומיות שונות (הפטיטיס נגיפית, לפטוספירוזיס) משפיעה על כל האיברים והרקמות של הגוף הנשי, כך שדימום רחמי חריג עשוי להיות אחד מהסימנים של תהליך מערכתי רציני.
סיווג PALM-COEIN
בפרקטיקה הביתית, כבר זמן רב נעשה שימוש בסיווג המבחין דימום רחם בהתאם למועד התרחשותם, משך ונפח איבוד הדם. בפועל, נעשה שימוש בהגדרות כגון מטרורגיה (גרסה של דימום רחמי לא סדיר, שמשך הזמן עולה על שבוע ונפח איבוד הדם עולה על 80-90 מ"ל).
עם זאת, אפשרות סיווג זו לא לקחה בחשבון את האטיולוגיה לכאורה של התהליך הפתולוגי, מה שהקשה במקצת על אבחון ולטפל באישה. קשה להבין אפילו מומחה נשארו מושגים כמו מטרורגיה, פולימנוריאה ותכונותיהם.
בשנת 2011, קבוצת מומחים בינלאומית פיתחה את הגרסה המודרנית ביותר של דימום בהתאם לאטיולוגיה לכאורה של התהליך, משך ונפח איבוד הדם. בקרב מומחים, השם PALM-COEIN מתורגל בהתאם לאותיות הראשונות של השמות של הקבוצות העיקריות של תהליכים פתולוגיים.
- פוליפ - גידולי פוליפוזה בעלי אופי שפיר.
- אדנומיוזיס - נביטה פתולוגית של הרירית הפנימית של הרחם לתוך רקמות סמוכות אחרות.
- ליומיומה (לאומיומה) היא ניאופלזמה שפירה שנוצרת על ידי תאי שריר.
- ממאירות והיפרפלזיה הם תהליכים היפרפלסטיים ממקור ממאיר.
- קרישה - כל וריאנטים של קרישה, כלומר, הפתולוגיה של גורמי קרישה.
- הפרעה בתפקוד הביוץ היא הפרעה בתפקוד הקשור למגוון פתולוגיות של השחלות (הפרעה בתפקוד הורמונלי).
- רירית הרחם - הפרעות בתוך רירית הרחם.
- Iatrogenic (iatrogenic) - מתפתח כתוצאה מפעולות הצוות הרפואי, כלומר כסיבוך של הטיפול.
- עדיין לא מסווג הוא וריאנט של דימום לא מסווג, שהאטיולוגיה שלו לא הוכחה.
קבוצת ה-PALM, כלומר 4 תת-הקבוצות הראשונות של המחלות, מתאפיינות בשינויים מורפולוגיים בולטים ברקמות, ולכן ניתן להמחיש אותן באמצעות שיטות מחקר אינסטרומנטליות ובמקרים מסוימים, במהלך בדיקה דו-מנואלית.
לא ניתן לזהות את קבוצת COEIN - תת-הקבוצה השנייה של הסיווג - במהלך בדיקה מיילדותית וגניקולוגית מסורתית, נדרשות שיטות אבחון מפורטות וספציפיות יותר. קבוצה זו של גורמים לדימום רחמי חריג פחות שכיחה מקבוצת PALM ולכן עשויה להיחשב שניה. 
תיאור קצר של
פּוֹלִיפּ
זוהי גידול יתר של רקמת חיבור, בלוטות או שריר בתוך רירית הרחם בלבד. בדרך כלל זוהי תצורה קטנה הממוקמת על עמוד כלי הדם. צמיחת פוליפוזיס רק לעיתים רחוקות עוברת טרנספורמציה לניאופלזמה ממאירה, אך בשל צורתה היא עלולה להיפצע בקלות, מה שיבוא לידי ביטוי בדימום רחמי.
אדנומיוזיס
זוהי הצמיחה של הרירית (הפנימית) של הרחם במקומות לא אופייניים. בתקופה מסוימת של המחזור החודשי, אנדומטריום נדחה, כלומר, שחרור של כמות משמעותית מספיק של דם. עד כה, לא הוכח עד כמה יש קשר הדוק בין דימום רחם לא תקין ואדנומיוזיס, מה שמצריך מחקר נוסף ומקיף.
ליומיומה
ליומיומה נקראת לעתים קרובות יותר שרירנים ברחם. כפי שהשם מרמז, זוהי היווצרות של רקמת שריר שמקורה שפיר. מיומה עוברת טרנספורמציה ממאירה לעיתים רחוקות. הצומת הסיבי יכול להיות גם קטן וגם גדול מאוד (הרחם מגיע לגודל של 10-12 שבועות להריון).
מיומה, הממוקמת בתת-רירית ומעוותת את דופן הרחם, צריכה להיות מוגדרת כפריט נפרד, שכן גרסה זו של צומת הגידול היא שגורמת לרוב לדימום רחמי לא תקין. בנוסף, כל שרירן, במיוחד בגודל משמעותי, הוא לרוב הגורם לאי פוריות האישה.
ממאירות והיפרפלזיה
ניאופלזמות ממאירות של הרחם ודרכי המין יכולות להיווצר הן בקשישים ובמבוגרים, והן בנשים בגיל הפוריות. הגורמים המדויקים להתפתחות סרטן הרבייה אינם ידועים, עם זאת, קיים סיכון מוגבר לתהליכים כאלה אם לאישה יש מחלות כאלה במשפחתה, היו הפלות חוזרות ונשנות והפסקת הריון, חוסר איזון הורמונלי, חיי מין לא סדירים ו מאמץ גופני כבד.
זוהי הסיבה הבלתי חיובית ביותר לדימום רחמי חריג. סימנים מערכתיים של פתולוגיה אונקולוגית (שיכרון סרטן) מופיעים די מאוחר, ודימום עצמו הוא לעתים קרובות לא משהו רציני עבור אישה, מה שמוביל לביקורים מאוחרים לרופא.
קרישה
סוג של פתולוגיה מערכתית, שכן הגורם לדימום רחמי לא תקין הוא אי ספיקה של קישור הטסיות של הומאוסטזיס או גורמי קרישה. קרישה יכולה להיות מולדת או נרכשת. הטיפול כרוך בהשפעה על הקישור הפגוע של הדימום. 
הפרעה בתפקוד הביוץ
זהו קומפלקס של הפרעות הורמונליות הקשורות לתפקוד הגופיף הצהוב. הפרעות הורמונליות במקרה זה הן מאוד מורכבות וחמורות, הקשורות ישירות למערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח ולבלוטת התריס. הפרעה בתפקוד הביוץ יכולה להיגרם גם מפעילות ספורטיבית מוגזמת, ירידה פתאומית במשקל, גורם מתח.
הפרעה בתפקוד רירית הרחם
כיום קשה לאבחן הפרעות ביוכימיות עמוקות המובילות לתפקוד לקוי של רירית הרחם, ולכן יש לשקול אותן לאחר אי הכללה של גורמים אחרים ושכיחים יותר לדימום רחמי לא תקין.
דימום יאטרוגני
הם תוצאה של התערבות רפואית או אינסטרומנטלית. בין הגורמים השכיחים ביותר לדימום חריג יאטרוגני ידועות:
- נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות;
- אמצעי מניעה דרך הפה;
- סוגים מסוימים של אנטיביוטיקה;
- גלוקוקורטיקוסטרואידים.
לא תמיד ניתן לחשוד באפשרות של דימום יאטרוגני אפילו על ידי מומחה מוסמך.
עקרונות אבחון
השימוש בכל שיטה של אבחון מעבדתי או אינסטרומנטלי חייב בהכרח להיות קדום על ידי נטילת היסטוריה יסודית של המטופלת ובדיקה אובייקטיבית שלה. לעתים קרובות, המידע המתקבל מאפשר לצמצם למינימום את הטווח הנדרש של מחקר נוסף.
בין השיטות האינפורמטיביות ביותר לאבחון אינסטרומנטלי ידועות:
- עירוי מלוחים סונוהיסטרוגרפיה;
- טומוגרפיה של תהודה מגנטית או פליטת פוזיטרונים;
- ביופסיה של רירית הרחם.
התוכנית לאבחון המעבדה הנדרש נערך באופן פרטני, בהתאם למצבו הבריאותי של המטופל. מומחים רואים לנכון להשתמש ב: 
- בדיקת דם קלינית כללית עם טסיות דם;
- פאנל הורמונלי (הורמוני בלוטת התריס והורמוני מין נשיים);
- בדיקות המאפיינות את מערכת קרישת הדם (אינדקס פרוטרומבין, קרישה וזמן דימום);
- סמני גידול;
- בדיקת הריון.
רק בעקבות בדיקה מקיפה ניתן לתת מסקנה סופית של מומחה לגבי הגורם לדימום רחמי חריג, המהווה בסיס להמשך טיפול בחולה.
טיפול בדימום חריג ברחם
קבע את הסיבה שעוררה דימום. הטיפול יכול להיות שמרני ותפעולי. קבוצת PALM מסולקת לרוב באמצעות ניתוח. כאשר דימום של קבוצת COEIN מזוהה, טקטיקות שמרניות מתורגלות לעתים קרובות יותר.
התערבות כירורגית יכולה להיות משמרת איברים או להיפך, רדיקלית בתצורות פולשניות. טיפול שמרני כולל שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אנטי-פיברינוליטים, חומרים הורמונליים (פרוגסטין דרך הפה, אמצעי מניעה משולבים, דאנזול, פרוגסטין להזרקה, אנטגוניסטים של הורמונים לשחרור הורמונים).
דימום חריג ברחם המופיע אצל אישה בכל גיל הוא סיבה לביקור לא מתוכנן אצל רופא נשים. הרבה יותר קל לרפא את המחלה בשלב מוקדם.
נ.מ. פודז'ולקובה, MD, פרופסור, V.A. דנשינה, האקדמיה הרוסית לרפואה ללימודים מתקדמים של משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה
לדימום רחמי לא תקין יש השפעה שלילית משמעותית על איכות החיים של החולים, יש לו השלכות כלכליות משמעותיות הן על המטופלים עצמם והן על מערכת הבריאות כולה. בדיקה וניהול של נשים בגיל הפוריות עם דימום רחמי חריג קשים בשל היעדר שיטות סטנדרטיות לזיהוי וסיווג גורמים אפשריים. נכון להיום, אין גישות אחידות לבדיקה וטיפול בחולים כאלה, טיפול לא הולם עלול להוביל להתפתחות סיבוכים, וטיפול כירורגי בלתי סביר עלול להוביל למכלול של בעיות סומטיות ולעלייה בעלויות כלכליות.
דימום רחמי לא נורמלי (AMB) הוא מושג קולקטיבי של סוגים שונים של אי סדירות וסת האופיינית לתקופות ההתבגרות, הרבייה והפרימנופאוזה בחייה של אישה. קבוצת מצבים זו מהווה עד 20% מכלל הביקורים ברופא הגינקולוג.
AUB גורמים למספר לא מבוטל של החמצת ימי עבודה ושעות לימודים, ויש להם השלכות כלכליות משמעותיות על המטופלים עצמם. לאישה עם מחזור כבד, אובדן כושר העבודה מביא לאובדן של כ-1,692 דולר לשנה.
מחקרים בינלאומיים מראים שרק כל חולה חמישי עם AUB פונה לרופא לעזרה. בהתבסס על כך, קשה להעריך את סך העלויות הכרוכות באבחון ובטיפול ב-AUB. מאמינים שרוב הנשים נותנות בעצמן תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) ותרופות המוסטטיות ללא מרשם. העלות הישירה לחברות הביטוח הקשורות ל-AMK היא כמיליארד דולר בשנה.
מספר מחברים מציינים השפעה שלילית משמעותית של AUB על איכות החיים של האישה, וטוענים כי אי-סדירות כרונית של המחזור קשורה לכעס, פחד, חרדה חסרת מוטיבציה ותוקפנות. במחקר של צ'אפה (2009), ל-40% מתוך 100 נשים עם תסמינים של מנורגיה הייתה הגבלה של פעילויות יומיומיות וחברתיות, התנזרות מינית וירידה בעניין להשתתף בפעילויות פנאי. עדויות ממחקרים אחרים מצביעות על כך ש-AUB נמצא בקורלציה עם מצב סוציו-אקונומי נמוך, חוסר תעסוקה, כאבי בטן ומצוקה פסיכולוגית.
בנוסף להשפעה השלילית הישירה על איכות החיים, AUB יכול להוביל להתפתחות של סיבוכים שונים, בפרט, מנורגיה היא הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה מחוסר ברזל במדינות מפותחות.
על מנת להבין את הפתוגנזה של AUB, יש צורך להתעכב בקצרה על תהליכי ויסות המחזור החודשי ופוליקולוגנזה בנשים בריאות בגיל הפוריות.
ישנן חמש רמות של ויסות של המחזור החודשי: 1 - איברי מטרה, 2 - שחלות, 3 - בלוטת יותרת המוח, היפותלמוס 4 ו-5 - הגבוה ביותר - אזורים במוח שיש להם קשרים עם ההיפותלמוס ומשפיעים על תפקודו, כולל הניאוקורטקס. . דפוסי התפקוד של מערכת הרבייה מוצגים באיור 1.
תפקידם של המבנים החוץ-היפותלמיים של המוח, כולל קליפת המוח, הוא סינתזה של נוירוטרנסמיטורים ונוירומודולטורים על ידי נוירונים, כגון אצטילכולין, קטכולאמינים, סרוטונין, דופמין והיסטמין, שיש להם השפעה מווסתת על תפקודי יותרת המוח של ההיפותלמוס.
להיפותלמוס, עקב סינתזה של גונדוליברינים (GL) וגורם מעכב פרולקטין בגרעין הקשתי והפרה-חדרי, יש השפעה ישירה על בלוטת יותרת המוח. הסינתזה של גורמים משחררי גונדוטרופין מושפעת מ:
נוירוטרנסמיטורים ונוירוטרנסמיטורים של מבנים חוץ-היפותלמיים של מערכת העצבים המרכזית - גירוי ישיר ודיכוי;
- אוטו-גגולציה של הפרשת GL - משוב אולטרה קצר;
- הורמונים טרופיים של בלוטת יותרת המוח - משוב קצר;
- הורמונים סטרואידי מין - משוב ארוך.
באדנוהיפופיזה מסונתזים חומרים שונים, ביניהם הורמונים המעורבים ישירות בוויסות מערכת הרבייה: LH, FSH ופרולקטין. רמת ההפרשה הטונית של הורמונים טרופיים מושפעת בעיקר מהשחרור המעגלי של GL, כלומר ההיפותלמוס, וההפרשה המחזורית מווסתת בעיקר על ידי מנגנון של משוב שלילי וחיובי, לפיכך, תלויה בהשפעת הסטרואידים על בלוטת יותרת המוח. .
בשחלות מתרחשת סינתזה של הורמונים סטרואידים, כמו גם הבשלה ושחרור של גמטות והיווצרות הגופיף הצהוב. הרקמות העיקריות של השחלות המסנתזות הורמונים כוללות תקה וגרנולוזה, המכילות סט שלם של אנזימים המאפשרים סינתזה של כל 3 מחלקות סטרואידי המין: אנדרוגנים, אסטרוגנים ופרוגסטרון.
כתוצאה מתהליכים עובריים מורכבים של התמיינות, נדידה וחלוקת תאים, עד שנולדה ילדה, לפי מחברים שונים, נמצאים בשחלותיה בין 300 אלף ל-2 מיליון זקיקים ראשוניים. במחזור החודשי, מספר הזקיקים יורד ל-200-400 אלף, מתוכם כ-400 הופכים מאוחר יותר למקור להיווצרות ביצית.
מנגנון יציאת הזקיק מהשלב הקדמוני עדיין לא פוענח, הוא מתרחש לאורך כל התקופות הטרום-בגרות, ההתבגרות, הרבייה וקדם-מנופאוזה, תהליך זה תלוי במצב ההורמונלי של הגוף. הוא אינו מופסק במהלך ההריון וההנקה, במהלך הביוץ, בעת נטילת אמצעי מניעה הורמונליים וכו'. ברגע שהוא מתחיל לגדול ועובר את שלבי הגדילה ללא הורמונים, רגישים להורמונים ותלויים הורמונים, הזקיק מגיע לביוץ או עובר אטרזיה .
השלב הבלתי תלוי בהורמונים נמשך כ-3 חודשים. עד להתפתחות של כ-8 שכבות של תאי גרנולוזה בזקיק הקדם-מורדיאלי ומתרחשת בהיעדר תזונה מהכלים. התהליכים המתרחשים בזקיקים אינם תלויים בהורמונים במחזור, הרגולציה מתבצעת בשל גורמים מקומיים.
בשלב הגדילה הרגיש להורמונים, הנמשך כ-70 יום, כאשר שכבת הגרנולוזה מתעבה, הזקיק הקדם-אנטרלי הופך לרגיש במידה בינונית ל-FSH. במהלך תקופה זו מתרחש שינוי משמעותי במורפולוגיה ובתפקוד הביצית: ה-zona pellucida מופיעה, וה-theca הרגישה ל-LH נוצרת במהירות מהסטרומה שמסביב.
לאחר שהזקיק האנטרלי מגיע לקוטר של 2 מ"מ, הוא מסוגל לגדול רק בהשפעת ריכוז גבוה של FSH - מתחיל השלב התלוי בהורמונים. בכל מחזור חודשי, יותר מזקיק אחד נכנס לשלב התלוי בהורמון, אבל מה שנקרא. הקוהורט שממנו נבחר הזקיק הדומיננטי, השאר עוברים אטרזיה. בגרנולוזה של הזקיק הדומיננטי מופיעים קולטנים ל-FSH, שבהשפעתם גדל ייצור האסטרדיול כל הזמן עם היווצרות שיא לפני הביוץ. בסוף השלב הפוליקולרי של המחזור החודשי, מתרחשת luteinization של תאי גרנולוזה, רצפטורים ל-LH מסונתזים.
האירועים העיקריים של השלב הזקיק של המחזור החודשי הם גדילה של קבוצת זקיקים, כולל זקיק דומיננטי אחד (לעיתים נדירות שניים), ואטרזיה של כל הזקיקים בקבוצה, למעט הדומיננטית.
השינוי הרציף בשיאי הריכוז של אסטרדיול ו-LH עם FSH מביא לביוץ - קרע של הזקיק ושחרור הביצית מגבעת השחלה.
בשלב השני של המחזור החודשי, עלייה במסה של הגופיף הצהוב מתרחשת עם עלייה בכלי הדם בהשפעת הפרשת טוניק של LH, יותר פרוגסטרון ואסטרדיול מסונתזים. בהיעדר הפריה של הביצית, מתרחשת לוטאוליזה בלתי נמנעת, המובילה לביטול חסימת ה-FSH וה-LH ותחילתו של מחזור חודשי חדש.
באנדומטריום במהלך מחזור וסת תקין, 3 שלבים מובחנים:
שלב ההסלמה, כאשר בהשפעת ירידה בריכוז ההורמונים הסטרואידים בהיעדר הפריה, מתרחשים שינויים איסכמיים ודחייה של השכבה התפקודית של רירית הרחם ב-2/3 עקב ירידה בלומן ופיתול. של העורקים הספירליים;
- שלב השגשוג, שמתחיל בימים הראשונים של המחזור החודשי, בשכבות על שלב הפילוח. יש שיקום של השכבה התפקודית האבודה של רירית הרחם עקב עלייה בתאים, בלוטות הרחם נוצרות.
- שלב ההפרשה, שמתחיל לאחר הביוץ בהשפעת פרוגסטרון, הפעילות המיטוטית של רירית הרחם פוחתת, בלוטות הרחם מסתעפות ומתחילות לייצר סוד.
ההרמוניה של התהליכים המתרחשים במחזור החודשי מתבצעת בשל התועלת של גירוי גונדוטרופי, תפקוד נאות של השחלות, אינטראקציה סינכרונית של הקישורים ההיקפיים והמרכזיים של ויסות - התייחסות הפוכה.
הגורמים העיקריים לחוסר ויסות של מערכת הרבייה הם: מתח, ירידה חדה ו/או משמעותית במשקל הגוף, פעילות גופנית מוגברת, נטילת תרופות המשפיעות על הסינתזה, חילוף חומרים, קליטה וספיגה חוזרת של נוירוטרנסמיטורים ונוירומודולטורים, היפרפרולקטינמיה תפקודית, סינתזה מוגברת. של inhibin על ידי רקמת השחלה, כמו גם חילוף חומרים לקוי של גורמי גדילה ופרוסטאגלנדינים על ידי רקמת השחלה.
שינויים הנגרמים על ידי מתח בתפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-שחלות נמשכים זמן רב לאחר סיום החשיפה לגורם הסטרס. בפרימטים במתח קצר, המחזורים הווסתים נותרו ביוץ, אך הייתה ירידה ברמות שיא LH ופרוגסטרון ב-51.6% כאשר הלחץ החל בשלב הזקיק וב-30.9% כאשר השלב הלוטאלי החל. אי סדירות במחזור נמשכה במשך 3-4 מחזורים לאחר סיום הלחץ, דבר החופף להתמדה של רמות גבוהות של קורטיזול. ברור שקיומו ותפקוד נאות של הגופיף הצהוב הוא השלב הפגיע ביותר של המחזור החודשי.
הוכח שאותה אי סדירות במחזור יכולה להיגרם מסיבות שונות, ואותה סיבה יכולה להוביל להיווצרות תסמונות שונות של אי סדירות וסת. עם קיומו ארוך הטווח של התהליך הפתולוגי, כל קשרי הוויסות מעורבים בו בהדרגה, עד לשינוי בגורם הדומיננטי של הפתוגנזה, והתמונה הקלינית עשויה להשתנות.
בדיקה וניהול של נשים בגיל הפוריות עם דימום רחמי חריג קשים בשל היעדר שיטות סטנדרטיות לזיהוי וסיווג גורמים פוטנציאליים ל-AUB והבלבול של המינוח המיושם. לכן, בשנת 2009 הוכנס סיווג חדש של דימום רחמי פתולוגי בתקופת הרבייה. הגורמים לדימום הרחם חולקו לאורגניים (PALM), שנקבעו על ידי בדיקה חזותית אובייקטיבית ומאופיינים בשינויים מבניים, ופונקציונליות (COEIN), שאינן קשורות לשינויים מבניים, פתולוגיות לא מסווגות (N) נבחרו בקטגוריה נפרדת (טבלה) 1).
AUB חולק לאקוטי וכרוני (דימום מחלל הרחם, שונה בנפח, משך ותדירות מהמחזור ונוכח במשך 6 חודשים, בדרך כלל לא מצריך התערבות רפואית מיידית). AUB אקוטי הוא אפיזודה של דימום חמור הדורש התערבות רפואית מיידית כדי למנוע איבוד דם נוסף, שעלול להתפתח עם או בלי היסטוריה של AUB כרונית קיימת.
על פי המלצות קבוצת המומחים של FIGO, חולים עם AUB חריף צריכים לעבור בדיקת מעבדה כללית (ספירת דם כללית, סוג דם וגורם Rh, בדיקת הריון), הערכת מערכת הדימום (זמן טרומבופלסטין כולל, זמן פרוטרומבין, APTT, פיברינוגן), כמו גם קביעת גורם פון וילברנד. ניתן להניח של-13% מהנשים עם AUB יש הפרעות דימום מערכתיות, לרוב מחלת פון וילברנד. עדיין לא ברור באיזו תדירות הפרעות אלו גורמות או תורמות ל-AUB ובאיזו תדירות הן א-סימפטומטיות או עם הפרעות ביוכימיות מינימליות, אך ברור שלעיתים קרובות הן מתגעגעות לרופאים בתוכנית הבדיקה לאיתור הגורמים ל-AUB. לקיחת היסטוריה זהירה עם רגישות של 90% מאפשרת לזהות הפרעות מערכתיות של דימום דם (טבלה 2).
הסרת רירית הרחם במהלך ריפוי של דפנות חלל הרחם אינה נדרשת על ידי כל החולים בתקופת הרבייה עם AUB. רצוי לחולים עם מספר גורמים הנטייה להתפתחות היפרפלזיה לא טיפוסית של רירית הרחם וקרצינומה (השמנה או עודף משקל, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית וכו'). בעת קביעת אינדיקציות לריפוי אבחנה נפרד, יש לקחת בחשבון שילוב של גורמי סיכון אישיים וגנטיים, הערכת M-echo באולטרסאונד בטלוויזיה. הוא האמין כי curettage של הקירות של חלל הרחם מצוין עבור כל החולים של תקופת הרבייה המאוחרת (מעל 45 שנים).
לאישה עם היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס יש סיכון לכל החיים לסרטן רירית הרחם של עד 60%, עם גיל חציוני באבחון של 48-50 שנים. סקר לסרטן רירית הרחם הוא כעת חלק מהגישה לניהול חולים עם AUB. קודם כל, זה חל על נשים בתקופות רבייה מאוחרות ופרימנופאוזה. ניתן להשתמש בטכניקות שונות להסרת רירית הרחם, העיקר שתתקבל דגימת רקמה נאותה, שתאפשר להסיק שאין סימנים לגדילה ממאירה.
בהתחשב בסבירות הגבוהה של AUB בזיהום כלמידיאלי, רצוי לא לכלול אנדומטריטיס כלמידיאלי (ביופסיה של רירית הרחם PCR).
בחולים עם AUB, השכיחות של היפרפלזיה של רירית הרחם היא 2-10% ויכולה להגיע עד 15% בנשים עם מחזור הווסת חוזר במהלך המעבר בגיל המעבר. התקדמות מהיפרפלזיה לסרטן רירית הרחם מתרחשת ב-3-23% מהמקרים תוך 13 שנים, בשכיחות של 5% בהיפרפלזיה של רירית הרחם וקרצינומה. גורמי סיכון בודדים הם: משקל ≥ 90 ק"ג, גיל ≥ 45 שנים, היסטוריה של אי פוריות, ללא היסטוריה של לידה והיסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס.
אמצעי האבחון המפורטים יאפשרו לנו להציע את הגורם ל-AUB, להעריך את חומרת מצבו של המטופל ולקבוע את הרצף והכיוון של ההשפעות הטיפוליות.
העלות הכוללת של טיפול ב-AUB בנשים הזקוקות לניתוח היא כ-$40,000. העלות הנוספת של הטיפול שווה ל-$2,291 למטופל לשנה (95% CI, $1,847–2,752$). מסד הנתונים (NHS Hospital Episode Statistics) של בריטניה (2010--2011) כולל 36,129 פרקים של AUB, שלגביהם נערכו התייעצויות עם מומחים. חולים מאושפזים בילו 21,148 ימי שינה בבתי חולים, עלות שנתית ל-NHS של 5.3-7.4 מיליון ליש"ט. אמנות, המבוססת על טווח העלות של יום שינה בין 250 ל-350 f. אומנות. בהתאמה. רוב המומחים מאמינים שבמדינות עם הנחיות לאומיות יעילות, ניתן להשיג חיסכון בטיפול בחולים עם AUB בעיקר על ידי הפחתת מספר כריתות הרחם.
הגישה העולמית לטיפול בנשים בגיל הפוריות עם AUB כרוני היא למנוע סיבוכים אפשריים. בהתבסס על כך ברור הצורך בטיפול נגד הישנות של AUB, שהמשימה העיקרית שלו היא ויסות המחזור החודשי כדי למזער את איבוד הדם ולמנוע גירוי מוגזם של אנדומטריום על ידי אסטרוגנים. בתקופת הרבייה, ניתן להשתמש בשלוש שיטות עיקריות לטיפול ב-AUB חריף:
לא הורמונלי עם שימוש בתרופות אנטי-פיברינוליטיות (חומצה טרנקסמית) או NSAIDs;
- דימום הורמונלי - שימוש באמצעי מניעה הורמונליים משולבים (אוראליים ופנטרליים, המכילים בעיקר אנלוגים של אסטרוגנים טבעיים), פרוגסטוגנים, כולל כחלק ממערכת השחרור התוך רחמית Mirena, אגוניסטים להורמון משחרר גונדוטרופין;
- דימום כירורגי - הסרת רקמה שהשתנתה עם או בלי שליטה חזותית, ולאחר מכן מחקר מורפולוגי של שברי רירית הרחם. שיטות כירורגיות להפסקת AUB חריפה ננקטות במקרים של חוסר יציבות של המטופל, נוכחות של התווית נגד או חוסר יעילות של שיטות שמרניות.
האלגוריתם למניעה וטיפול תרופתי של AUB בגיל הפוריות מוצג באיור 2.
אחד מהאמצעים המשולבים למניעת הריון המשמשים לטיפול בדימום רחמי חריג הוא Qlaira. זהו המוצר הראשון עם אסטרדיול טבעי, זהה לטבעי, כולל השילוב של אסטרדיול ולרט עם דינוגסט. ל- Dienogest, שהוא חלק מהתרופה, יש תכונות פרמקולוגיות אנטי-פרוליפרטיביות מובהקות. היעילות הטיפולית הגבוהה של Qlaira נגד AMK אושרה במחקרים אקראיים בינלאומיים מבוקרי פלצבו. ניתוח של נתונים משלושה מחקרים קליניים רב-מרכזיים שנערכו באירופה ובצפון אמריקה, בהם לקחו חלק 2,266 נשים, הראה כי השימוש ב-Qlaira מלווה בירידה משמעותית באיבוד דם הווסת ובקיצור משך הדימום הגמילה. התרופה עדיפה פי 15.5 מפלצבו במספר הנשים שנרפאו לחלוטין מ-AUB (42.0 לעומת 2.7%, p.< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .
לפיכך, הרלוונטיות של חקר האטיולוגיה והפתוגנזה של AUB בנשים בגיל הפוריות ברורה. נכון להיום, אין גישות אחידות לבדיקה וטיפול בחולים כאלה, טיפול לא הולם עלול להוביל להתפתחות סיבוכים, וטיפול כירורגי בלתי סביר עלול להוביל למכלול של בעיות סומטיות ולעלייה בעלויות כלכליות.
סִפְרוּת
1. הוועדה האמריקאית למיילדות וגניקולוגים (ACOG) על עלוני עיסוק - גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 128. אבחון של דימום רחמי לא תקין בנשים בגיל הפוריות. מיילדות וגינקולוגיה, 2012, 120:197.
2. AskMayoExpert. מהן הסיבות השכיחות ביותר לדימום רחמי לא תקין? רוצ'סטר, מינ.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. דיסמנוריאה אצל תלמידי בית ספר תיכון תאילנדי ב-Khon Kaen, תאילנד. Journal of Thai of Obstetrics and Gynaecology, 2008, 16 בינואר: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. אובדן עבודה הקשור לאובדן מחזור מוגבר בארצות הברית. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. אפידמיולוגיה של דיסמנוריאה בקרב תלמידים מתבגרים במנסורה, מצרים. Journal Health Eastern Mediterranean Health, 11(1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לדימום כבד או כאב הקשורים לשימוש בהתקן תוך רחמי (סקירה). 2009 The Cochrane Collaboration. פורסם על ידי John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. סקירה שיטתית הערכת איכות חיים הקשורה לבריאות, פגיעה בעבודה ועלויות טיפול רפואי וניצול בדימום רחמי חריג. ערך בריאות, 2007, מאי-יוני, 10(3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; קבוצת המחקר STOP-DUB. נטל כלכלי ואיכות חיים של דימום רחמי לא מתפקד בקרב נשים שהסכימו לקבל טיפול כירורגי. בעיות בריאות נשים, 2009, ינואר-פברואר, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. שאלון השפעת מנורגיה: הערכת ההשפעה של דימום וסתי כבד על איכות החיים. Curr Med Res Opin., 2010, 26 בדצמבר (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. אבלציה רירית הרחם במשרד ומתאם קליני של אובדן דם וסת מופחת והשפעות על דיסמנוריאה וסימפטומטולוגיה קדם וסתית. J Reprod Med., 2009, אפריל, 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. איכות חיים ועלויות של מערכת תוך רחמית משחררת לבונורגסטרל או כריתת רחם בטיפול במנורגיה: ניסוי אקראי מבוקר בן 10 שנים. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. פודז'ולקובה נ.מ. סימפטום, תסמונת, אבחנה. אבחנה מבדלת בגינקולוגיה. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. מהדורה שלישית, rev. ועוד מ.: GEOTAR-Media, 2014.
13. מלקולם ג'י מונרו, הילארי OD קריצ'לי, מייקל ס ברודר, איאן ס פרייזר. מערכת סיווג FIGO (PALM-COEIN) עבור גורמים לדימום רחמי חריג בנשים לא גראביות בגיל הפוריות. כתב העת הבינלאומי לגינקולוגיה ומיילדות, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. מחלת פון וילברנד בנשים עם מנורגיה: סקירה שיטתית. BJOG, 2004, 111(7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. סקר של גינקולוגים בנוגע למנורגיה: תפיסות של הפרעות דימום כגורם אפשרי. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. שכיחות של הפרעות דימום תורשתיות בנשים עם מנורגיה. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. גידולים גינקולוגיים בסרטן המעי הגס שאינו פוליפוזיס תורשתי: אנחנו יודעים שהם נפוצים - מה עכשיו? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. סרטן גינקולוגי כ"סרטן זקיף" לנשים עם תסמונת סרטן המעי הגס תורשתית non-polyposis. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. דימום חריג ברחם: אלגוריתם ניהול. J Am Board Fam Med., 2006, נובמבר-דצמבר, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. הערכה וניהול של דימום רחם חריג בנשים לפני גיל המעבר. American Family Physician, 2012, 85(1): 35-43.
21. ועדת ACOG על עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 14: ניהול דימום anovulatory. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72(3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ועדת ACOG על עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 59: הנחיות לניהול קליני למיילדות-גינקולוגים: התקן תוך רחמי. Obstet Gynecol, 2005, ינואר, 105(1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ועדת ACOG על עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 110: שימושים ללא אמצעי מניעה באמצעי מניעה הורמונליים. Obstet Gynecol, 2010, ינואר, 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ועדת ACOG בנושא עלוני עיסוק-גינקולוגיה. עלון תרגול של ACOG מס. 121: אמצעי מניעה הפיך ארוך טווח: שתלים והתקנים תוך רחמיים. Obstet Gynecol, 2011, יולי, 118(1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia in care-primary-impact on the introduction and histerectomy: data from Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. אבחון וטיפול בדימום רחמי חריג בחולים שאינם בהריון עם שחמת כבד. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, 19 בינואר (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. הערכה של גורמי סיכון להיפרפלזיה של רירית הרחם בנשים לפני גיל המעבר עם דימום וסתי לא תקין. Am J Obstet Gynecol., 1999, ספטמבר, 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Etler HC, Bernier MJ. כריתה אנדומיומטריאלית היסטרוסקופית של שלוש סרקומות רחם. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, 8 בנובמבר (4): 545-51.
29. פינקרטון JV. טיפול תרופתי בדימום רחמי חריג. גיל המעבר, 2011, אפריל, 18(4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. מחקר רב מרכזי, כפול סמיות, אקראי, מבוקר פלצבו של אסטרדיול ואלרט/דינוגסט פומי לטיפול בדימום וסת כבד ו/או ממושך. פורה. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. טיפול יעיל בדימום וסתי חמור ו/או ממושך עם אואמצעי מניעה המכיל אסטרדיול ולרט ודינוגסט: ניסוי אקראי: כפול סמיות שלב III. זִמזוּם. Reprod., 2011, 26 (10): 26