דלקת קרום הראות. גורמים, תסמינים, סימנים, אבחון וטיפול בפתולוגיה. פלאוריטיס מוגלתי של הריאות נקרא מוגלה בחלל הצדר

הסוכנים הסיבתיים הנפוצים ביותר של פלאוריטיס מוגלתי הם staphylococci, streptococci, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. לעתים קרובות למדי בגידולים של תוכן פלאורלי נפגשים פנאומוקוקוס, פרוטאוס, קלבסיאלה ופטריות שמרים (ג.י. לוקומסקי, 1976). בחולים רבים נזרעים שני פתוגנים או יותר (J. Bartlett et al., 1974). בשנים האחרונות, עם פלאוריטיס מוגלתי יותר ויותר חיידקים אנאירוביים, אשר נמצאו בעבר בעיקר באמפיאמה ריקבון, מה שמסבך את מהלך הגנגרנה הריאה.

פלאוריטיס מוגלתי, ככלל, היא מחלה משנית המסבכת את מהלך דלקת ריאות,כולל שפעת, מורסות ריאות ושחפת . אמפיאמה פלאורלית יכולה להתרחש לאחר פצעים חודרים של החזה, פציעות טראומטיות של איברי חלל החזה, כולל iatrogenic, ועם תהליכים מוגלתיים של לוקליזציה שונים.

הזוג הנפוץ ביותר ו מטפנאומוני* * פלאוריטיס מוגלתי, ההבדל ביניהם טמון בזמן התפתחות הנשימה בצדר ביחס לדלקת הריאות שגרמה לה - בשיא או בסוף המחלה. ההפרדה שלהם בניתוח רטרוספקטיבי היא לפעמים קשה מאוד. עם פריצת דרך לתוך חלל הצדר של מורסה ריאתית אחת או יותר הממוקמת תת-פלורלית, אמפיאמה עם הרס של רקמת הריאה. אם מורסה תוך-ריאה המתקשרת עם הסמפונות נשברת לחלל הצדר, pyopneumothorax , נתמך על ידי פיסטולות הסימפונות שנוצרו. לעתים רחוקות יותר, הזיהום חודר לתוך חלל הצדר בדרך הלימפוגני. במקרה זה, התפלטות הפלורלית לא יכולה להיות מלווה בהופעת מוקדי ריקבון בפרנכימה הריאה. אמפיאמה כזו ללא הרס רקמת ריאה נקראת "אמפיימה פשוטה". זיהום של הצדר יכול להתרחש גם בדרך ההמטוגנית ממקורות זיהום חוץ-ריאה. האמפיאמה היא בטבע גרורתי . עם דלקת לבלב מוגלתית, פרנפריטיס ומורסות תת-סרעפתיות, כאשר הסרעפת והפלאורה הסרעפתית הסמוכה לה מעורבים בתהליך הדלקתי, מה שנקרא אוֹהֵד אמפיאמה (או במקביל).

לְהַקְצוֹת 3 שלבים של פלאוריטיס מוגלתי (N. Andrews et al., 1962), עוברים אחד לשני ובעל משך שונה בחולים שונים. בשלב הראשון כתוצאה מדלקת של הצדר בחלל שלה מופיע exudate serous . עם טיפול אנטיביוטי שנבחר כראוי, הצטברות של exudate עשויה להיפסק והנוזל יעבור ספיגה ספונטנית. אם הטיפול אינו מספק וחיידקים בדרך זו או אחרת חודרים לתוך הוצאת הצדר ומתרבים בו, יש השלב השני של המחלה הוא פיבריני-מוגלתי. בנוזל, מספר החיידקים, הלויקוציטים הפולימורפו-גרעיניים והדטריטוס עולה. אקסודט סרווי שקוף הופך לעכור ומקבל במהירות אופי מוגלתי. תחת פעולת פיברובלסטים, סרטים פיבריניים נוצרים על פני השטח של הצדר הקודקוד ובמיוחד, הצדר הקרבי, ו הידבקויות בין הצדר - בהתחלה רופף, ואחר כך יותר ויותר צפוף. הידבקויות מגבילות את התפשטות המוגלה בחלל הצדר ותורמות להתרחשות של יציאות תוך-פלוראלית. האקסודאט המוגלתי הכלול בהם הופך סמיך ואינו יכול להיפתר מעצמו. שלב שלישי, שלב של ארגון סיבי, מאופיין ביצירת קווי עגינה צפופים, מכסה את הריאה שהתמוטטה. האחרון הופך ללא תנועה ומפסיק לתפקד, ולאחר מכן עובר שינויים פיברוטיים. יש מה שנקרא שחמת ריאה של הריאה.

מחברים רבים מהשנים האחרונות (S.I. Spasokukotsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960, וכו') ייחדו אמפיאמה פלאוראלית חריפה וכרונית, בהתבסס על גורם הזמן כבסיס להפרדתם. למרות זאת העיתוי של המעבר של אמפיאמה חריפה לכרונית נקבע על ידם באופן די שרירותי ונע בין 1 ל-4-6 חודשים. לדברי ג.י. Lukomsky (1976), רצוי להפריד אמפיאמה חריפה וכרונית על בסיס שינויים מורפולוגיים בצדר הקרביים, הקובעים את יכולת הריאה להתרחב מחדש, וכתוצאה מכך, בחירת טקטיקות הטיפול. "פלאורה קרביים קשיחה או גמישה, כמה חזקות תצורות רקמת החיבור שמחזיקות את הריאה - אלו הם סף המעבר של תהליך אקוטי לכרוני... וכתוצאה מכך, לא ניתן להגביל את המעבר לדלקת כרונית על ידי כל תנאי לוח שנה." *

לא תמיד ניתן לקבוע במדויק את הופעתה של דלקת הרחם המוגלתית, שכן תסמיניה מכוסים בדרך כלל על ידי תסמיני המחלה שגרמה לדלקת הריאה: דלקת ריאות מורסה, דלקת לבלב חריפה, מורסה תת-סרעפתית וכדומה, ולרוב דומים לה. חולים מתלוננים על עלייה קוצר נשימה, שיעול, חום, צמרמורות. דלקת בריאה עשויה להתחיל עם המראה כאבים בצד, המחמירים בנשימה, ולעיתים מלווה בכאבי בטן ובפרזיס במעיים. עם התפתחות אמפיאמה מטפנאומונית, תסמינים אלו מופיעים ומתעצמים לאחר שסימפטומים של דלקת ריאות שוככים, 3-5 ימים לאחר המשבר, כגל שני של זיהום. שיכרון מוגבר ואי ספיקת נשימה בעיצומה של דלקת ריאות גורמים לחשוד בהתפתחות של אמפיאמה פרפנאומונית או pyopneumothorax. התרחשות האחרונה עשויה להיות מלווה במרפאה הלם פלאורלי - הכאב החד ביותר בצד, קוצר נשימה, זיעה קרה, לפעמים מצב קולפטואיד. עם זאת, צורות קליניות שנמחקו של סיבוכים נצפות לעתים קרובות יותר: כאב נעדר או מתבטא מעט. אין כשל נשימתי חריף. תסמיני שיכרון מתגברים בהדרגה, שיעול עולה, כמות הליחה עולה. המטופל נוקט במצב מאולץ בצד הכואב, ובמצב אנכי מתכופף לצד הכואב. מדי פעם, תפליט מוגלתי פורץ דרך הקיר המתפרץ של המורסה לסימפונות גדול למדי. במקרה זה, הסימפטום המוביל יהיה הופעה פתאומית של כיח מוגלתי שופע עם ריח לא נעים, מכוסה ב"פה מלא".

לפעמים מוגלה ממורסה תוך-פלאורלית שלא נקזה מספיק יכולה לחדור לרקמות דופן החזה ולתוך הרקמה התת עורית. במקרה זה, זה מתפתח empyema necessitatis. ** להופעתו מקדימה הופעת נפיחות שטוחה, מוגבלת וכואבת בצד המתאים של בית החזה. נפיחות זו יכולה לעלות עם שיעול ונשימות עמוקות. עם הזמן, מופיע עליו אתר של היפרמיה, העור נעשה דק יותר, מתוח, ובסופו של דבר יכולה לפרוץ מוגלה.

התמונה הקלינית בשלב המורחב של פלאוריטיס מוגלתי נקבעת על ידי הסימפטומים של קדחת מוגלתית-resorptive, המבוססת על שלושה גורמים: ספיגה, ספיגה (ספיגה) של תוצרי ריקבון של רקמות ופעילות חיונית של חיידקים, ואיבוד הגוף, בלתי נמנע עם דלקת מוגלתית. חומרת התסמינים הללו וחומרת מצבו של החולה יכולים להיות שונים - מבינוני לחמור, ולא תמיד מתואמים באופן קפדני עם גודל חלל האמפיאמה וכמות המוגלה שבו. על רקע שיכרון מוגבר, פונקציונלי הפרעות במערכת הלב וכלי הדם, הכבד והכליות, אשר, ככל שהמחלה מתקדמת בטיפול לא הולם, ניתן להחליף בשינויים אורגניים באיברים הפנימיים האופייניים למצב ספטי. אובדן חמור של חלבון ואלקטרוליטים בשלב החריף של דלקת עם פיצוי לא מספיק להוביל להפרעות וולמיות ומים-אלקטרוליטים, ירידה במסת השריר וירידה במשקל. על רקע זה, פסוסטיות של הפנים, החצי המושפע של החזה הוא ציין לעתים קרובות, נפיחות של הגפיים התחתונות עלולה להתרחש. ככל שהמחלה מתקדמת, חום מוגלתי-ספוג הופך בהדרגה לתשישות. ככלל, זה נצפה בחולים עם אמפיאמה פלאורלית עם הרס נרחב של הריאה. על רקע היפופרוטאינמיה מתקדמת, חולים מקבלים מראה של רעבים לטווח ארוך. העור הופך יבש, pellagroid. החום, שבעבר היה לו אופי פונה או לסירוגין, מוחלף במצב תת-חום או מנרמל, שהוא סימן לא חיובי מבחינה פרוגנוסטית, המעיד על ירידה חדה בתגובתיות הגוף. שינויים דיסטרופיים בשריר הלב, הכבד, הכליות, בלוטות האדרנל מובילים להפרות בולטות של תפקודם. המטופלים הופכים לרדום ולרדים. היפו-ודיספרוטינמיה, הנגרמת על ידי הפרות של תפקוד יצירת החלבון של הכבד, מפעילה את מערכת קרישת הדם, אשר מגבירה בחדות סיכון לפקקת ותסחיף, שמהם חולים מתים לעתים קרובות. קשה ביותר להוציא את החולה ממצב של תשישות מוגלתית-resorptive, והפרוגנוזה גרועה.

במקרים טיפוסיים, ניתן לזהות נוכחות של נוזל בחלל הצדר באמצעות בדיקה גופנית. עם זאת, עם הסתננות דלקתית חמורה לריאה, הופעת כמות קטנה יחסית של אקסודאט עלולה להיעלם מעיניו אפילו עם הקשה והאזנה זהירים. בגלל זה באבחון של תפליט פלאורלי, התפקיד העיקרי שייך לבדיקת רנטגן.

ברוב המקרים, עם התפתחות פלאוריטיס מוגלתי, התפלט מצטבר לראשונה בחלל הסופרפרני, בחלקים הנמוכים ביותר שלו - הסינוסים. בהקשר זה, הסימנים הרדיולוגיים הראשונים לנוכחות נוזלים בחלל הצדר הם החלקות של הסינוס הקוסטופרני בצילומי רנטגן בהקרנות ישירות ובמיוחד בהקרנות לרוחב והמיקום הגבוה לכאורה של כיפת הסרעפת (L.D. Lindenbraten, 1961; L.S. Rosenstrauch and M. G. Vinner, 1968). הסתננות דלקתית מסיבית של האונה התחתונה של הריאה עלולה להקשות על זיהוי תסמינים אלו. במקרה זה, מומלץ לעשות צילום רנטגן כשהמטופל שוכב על הצד הכואב . במקרה זה, הנוזל מופץ לאורך דופן החזה ונראה בבירור. זה מאפשר לא רק לאשר נוכחות של תפליט בחלל הצדר, אלא גם לקבוע בערך את נפחו . עם עובי רצועת נוזל של יותר מ-10 מ"מ, הכמות של האחרונה היא יותר מ-200 מ"ל, ועם ניקור פלאורלי ניתן לשאוב אותו במזרק (R. Light, 1986). עם זאת, טכניקה זו פועלת רק כאשר חלל הצדר נקי מהידבקויות, כמו גם הופעה של גבול עליון אלכסוני של האפלה, המכונה קו Ellis-Damoiseau, המתרחש עם עלייה בנפח התפליט. הצטברות נוספת של exudate מובילה להתכהות גוברת של hemithorax ולהסטה של ​​mediastinum בכיוון ההפוך. הסימן האחרון, לעומת זאת, מצוין רק במקרים בהם הריאה, עקב חדירת דלקת, מאבדת מגמישותה ואינה קורסת בלחץ הנוזל המקיף אותה, או בכמות גדולה מאוד של תפליט.

בנוכחות פיסטולה ברונכופלאורלית בחלל הצדר, אתה יכול לראות את הצטברות האוויר. הגבול העליון של התפליט נראה בבירור בצורה של רמה אופקית. על רקע האוויר, ככלל, נראית גם ריאה דחוסה, מה שמאפשר להעריך דרגת קריסה . לקריסה של תואר I G.I. Lukomsky (1976) מתייחס לאותם מקרים של אמפיאמה, שבהם הריאה נדחסת בתוך הגבולות האנטומיים של הגלימה, לקריסה בדרגה II - בתוך תא המטען, ולקריסת מדרגה III - בתוך הגרעין. מידת הקריסה קובעת את גודל הירידה התפקודית בנפח הריאות והיא עומדת ביחס ישר לחומרת אי ספיקת הנשימה, שבמקרים של pyopneumothorax מסתמי (מתוח) בולטת ומאיימת על חיי המטופל.

לפי שכיחות ולוקליזציה לְהַקְצוֹת סך הכלאמפיאמה, לוכדת את כל חלל הצדר מהכיפה ועד הסרעפת, מְשׁוּתָףשבהם אמפיאמה מוגבלת לשניים או שלושה קירות אנטומיים של חלל הצדר (לדוגמה, קוסטלי וסרעפתי, או מדיסטינלי, סרעפתי וקוסטלי) ו מוגבל, שבהיווצרותו לוקח חלק קיר פלאורלי אחד. לפי לוקליזציה, אמפיאמה כזו היא פריאטלית, אפיקלית ובזאלית.

נוכחות של תהליך הדבקה משנה באופן משמעותי את תמונת הרנטגן, ולעתים קרובות מקשה על אבחון אמפיאמה. לפעמים קשה מאוד לקבוע היכן נמצא החלל המוגלתי - בריאה או בצדר , במיוחד אם יש כמה מהחללים האלה. האם הם מוקדי הרס של הפרנכימה או מורסות תוך-פלאורליות מוגבלות? במקביל, י.א. סנפטר ו-G.I. לוקומסקי (1976) טובה פלואורוסקופיה רב צירית עם ניסיונות מתמשכים להביא את הקצה החיצוני של החלל בניצב לציר ההארה. אם ניתן לראות את הצל של הצדר הקרביים או את קצה הריאה, ניתן לשלול במידה רבה נוכחות של אמפיאמה. הצורה הכדורית או מעט סגלגלה של החלל מעידה גם היא על מורסה ריאתית, מוארכת בכיוון הזנב-גולגולתי - אמפיאמה. עם אמפיאמה, קוטר החלל בקוטב התחתון שלו תמיד עולה על זה של העליון. הקירות של חלל המורסה זהים בערך בעובי, בעוד שהדופן המדיאלי של חלל האמפיאמה, שנוצר על ידי הצדר הקרבי, הוא בדרך כלל דק יותר מהצדדי. קווי המתאר הפנימיים של קיר המורסה גבשושיים יותר ולא אחידים.

אם פלאוריטיס מוגלתי מלווה בהרס משמעותי של הריאה, אז הגבול הפנימי של חלל האמפיאמה המעוותת עשוי לא להיות הצדר הקרביים, אלא פרנכימה הריאה ההרוסה והמעוותת. תמונה דומה יכולה להתרחש גם במקרים שבהם הקיר החיצוני של מורסה ריאה בודדת, הממוקמת subpleurally, נתון לאיחוי מוגלתי. סימן רדיולוגי אופייני ל"אבצס-אמפימה" שכזה הוא דופן אמצעי לא אחיד, חלוד ומעובה של החלל. הקביעה המדויקת ביותר של נוכחות נוזלים בחלל הצדר ולוקליזציה של יציאת תוך-פלורלית מאפשרת סריקת סי טי. יתרון משמעותי לאבחון נכון של חללים נטויים ופיסטולות ברונכופלאורליות ניתן להביא על ידי החדרת חומר ניגוד לחלל - pleurofistolography.

הד אולטראסוני הוא אינפורמטיבי מאוד באמפיאמה עצורה. בנוכחות של exudate pleural, ההד הפרוקסימלי מהעור, השרירים הבין צלעיים והפריאטלית מופרד מהד הדיסטלי של הצדר הקרבי על ידי חלל נטול הד. אולטרסאונד יכול לזהות אפילו כמות קטנה של נוזל פלאורלי, נעשה בו שימוש בהצלחה כדי לקבוע את המקום של ניקור הצדר.

לאמפיאמה פלאורלית אין תמונה ברונכוסקופית אופיינית. רק עם קריסה משמעותית של הריאה נוכל להבחין בהתכנסות של סימפונות סגמנטליים, אובדן הטונוס שלהם, לפעמים נפיחות של הרירית ועלייה בקיפול שלה - הרירית בצורת "ידיים של שוטפת" (G.I. Lukomsky et al. ., 1982). עם זאת, ברונכוסקופיה חשובה מאוד. כדי לא לכלול פתולוגיה תוך ברונכיאלית, מה שיכול להיות הגורם להתפתחות דלקת ריאות וצדר מוגלתי שמסבכים אותה. קודם כל, זה חל על סרטן ריאות מרכזי, גופים זרים של הסימפונות ומחלות אחרות, נדירות יותר של מערכת הסימפונות. בנוסף, ברונכוסקופיה מאפשרת לך לזהות את הנוכחות והצורה של אנדוברונכיטיס ולקבוע את האינדיקציות לתברואה של עץ tracheobronchial.

מחקרי רנטגן ואולטרסאונד יכולים לקבוע את נוכחות הנוזל בחלל הצדר, לוקליזציה שלו ונפח משוער. למרות זאת כדי ללמוד את התפליט עצמו ולאשר את אופיו המוגלתי, יש צורך בניקור פלאורלי. הצדר מנוקב במחט ארוכה ודי עבה המחוברת למזרק עם צינור גומי סיליקון. בעת ריקון המזרק, הצינור מהודק כדי למנוע כניסת אוויר לחלל הצדר. הדקירה מתבצעת בהרדמה מקומית. מקום הדקירה האופטימלי הוא נקודה בחלל הבין-צלעי 6-7 לאורך קו בית השחי האחורי בישיבה של המטופל. עם אמפיאמה encysted, אתר הדקירה נקבע על ידי פלואורוסקופיה או אולטרסאונד.

עם אופי מוגלתי של התפלט, בדיקה בקטריולוגית לקבוע את המיקרופלורה ורגישותה לאנטיביוטיקה. אם הנוזל שנוצר צלול או מעט עכור, אז בנוסף לחיסון, מומלץ לבצע צנטריפוגה ו לבחון את המשקעים תחת מיקרוסקופ. נוכחותם של מספר רב של נויטרופילים מצביעה על תחילתה של pleurisy מוגלתי, והצמיחה של מיקרופלורה פתוגנית בתרבות מאשרת אבחנה זו. מספר מחקרים נוספים של נוזל הצדר עוזרים להבהיר את האבחנה. עבור תפליט מוגלתי אופייני גלוקוז נמוך (פחות מ-40 מ"ג ל-100 מ"ל), ירידה ב-pH (פחות מ-7.0), ועם אמפיאמה הנגרמת על ידי ניקוב של הוושט או נמק של הלבלב, נקבעת תכולה גבוהה של עמילאז באקסודאט (R.W. Light, W.C. Ball, 1973). בדיקה ציטולוגית של exudate, במיוחד עם אופיו המוגלתי-המוררגי, זה הכרחי לאבחון של נגעים גידוליים ראשוניים או משניים של הצדר, כפי שמעידים תאים לא טיפוסיים שנמצאו במריחות.

המשימה העיקרית של הטיפול המקומי באמפיאמה פלאורלית היא ריקון יעיל של החלל שלו מתוכן מוגלתי. לצורך כך, שונים שיטות ניקוז ושטיפה של חלל הצדר על ידי החדרת ניקוז גומי סיליקון לתוכו. היעיל ביותר הוא השילוב של שאיפה פעילה של תפליט מוגלתי עם הזרקת טפטוף של תמיסות חיטוי (furacillin, furagin K, dioxidine) לחלל עם תוספת של אנזימים פרוטאוליטיים ותרופות פיברינוליטיות (Ya.N. Shoikhet et al., 1996). . בנוכחות יציאת פלאורלית, לעיתים יש צורך לנקז כל חלל בנפרד. פיסטולות ברונכופלאורליות מרובות ורחבות מקשות על שטיפה נאותה של חלל האמפיאמה. במקרים אלה, זמני חסימה של סימפונות נושאי פיסטולה באמצעות אטמים שונים שהוכנסו במהלך ברונכוסקופיה. חסימה כזו הנמשכת בין מספר ימים עד 2-3 שבועות מונעת חדירת נוזל שטיפה לעץ הסימפונות, תורמת לשטיפה יעילה יותר של הצדר ויישור חלקים שכנים של הריאה, ולאחר מכן מחיקת חלל הצדר. להרחבה מחדש של הריאה שהתמוטטה בשלב של דלקת פיברינית-מוגלתית, בוצעה בשנים האחרונות בהצלחה פלואורוסקופית וידאו טיפולית (תורקוסקופיה) , שבמהלכם נהרסות הידבקויות רופפות ומסירות שכבות פיברין מפני השטח של הצדר הקרביים (H. Striffeler et al., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; O.O. Yasnogorodsky et al., 1997), ותברואה באולטרסאונד או פלזמה של חלל הצדר (I.I. Kotov, 1997). כאשר האמפיאמה הופכת לכרונית ועוברת לשלב הארגון הסיבי עגינות הדוקות הופכים למכשול להתרחבות הריאה ו דורשים טיפול כירורגי. בשלב זה, בצע עיטור ריאות, הסרה כירורגית של הצדר הקרביים המעובה והנוקשה מפני השטח שלה, ובמידת הצורך שילוב פעולה זו עם כריתה של חלקי הריאה ההרוסים. עם אמפיאמה עצורה הגרסה האידיאלית של הפעולה היא הסרת שק האמפיאמה כולו - כריתת רחם.תיקון הפרעות וולמיות

על ידי יצירת יציאה מלאה של תוכן מוגלתי מחלל הצדר על ידי ניקוז ובמידת הצורך, תברואה ברונכוסקופית של העץ הטראכאוברונכיאלי, גורם הספיגה מסולק ובכך מצטמצם שיכרון הגוף. עם זאת, גורם ההפסד נשאר, כי יחד עם זרימת המוגלה והליחה, כמות גדולה של חלבון ואלקטרוליטים אובדת. אובדן וחוסר האיזון שלהם מובילים להפרעות וולמיות בולטות, ששלביהן משקפים באופן אובייקטיבי מעבר של קדחת מוגלתית-נספגת לתשישות מוגלתית-סופגת (G.I. Lukomsky, M.E. Alekseeva, 1988). איבוד החלבון הכולל בחולים עם אמפיאמה פלאורלית, במיוחד עם הרס מסיבי של הריאות, הוא, על פי G.I. לוקומסקי ומ.ע. Alekseeva, מ 7 עד 20 גרם חנקן ליום, אשר שווה ערך לאובדן של 44-125 גרם חלבון או 300-500 גרם של רקמת שריר. יש להשלים הפסדים כאלה תזונה פרנטרלית חלקית, בו-זמנית שואפת למטרה של תיקון הפרעות וולמיות המתרחשות כמעט בכל החולים עם פלאוריטיס מוגלתי. לשם כך, נעשה שימוש בתערובות חומצות אמינו, הידרוליזטים של חלבונים (אמינופפטיד, קזאין הידרוליזט, הידרוליזין L-103), כמו גם חלבון, פלזמה ומסת אריתרוציטים בשיעור של 1-2 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף, בהתאם על השלב של הפרעות וולמיות. למרות העובדה שחלבוני הפלזמה והדם מתחילים להשתתף בחילוף החומרים זמן רב לאחר מתןם, מסתם פלזמה ומסת תאי דם אדומים עוזרים לחסל אנמיה, היפופרוטאינמיה והיפואלבומינמיה. תפקידם גדול גם בשמירה על הלחץ האונקוטי של הדם במחזור הדם.

כדי לנצל את החלבונים המוזרקים, יש צורך לספק כמות מספקת של משאבי אנרגיה שאינם חלבונים בקצב של 15-25 קק"ל לכל ק"ג משקל גוף ליום, בהתאם לשלב המחלה. תחליב שומן, תמיסות גלוקוז מרוכזות (50%) 600-1000 מ"ל ליום בתוספת חובה של אינסולין או שילוב של תמיסת גלוקוז 10-14% (1.5-2 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום) עם אלכוהול אתילי ( 1-1.5 גרם לכל ק"ג משקל גוף ליום). ללא הכנסת נושאי אנרגיה, רוב החנקן המבוא משמש לחידוש עלויות האנרגיה. ניתן להזריק לוורידים היקפיים תערובות המבוססות על תחליב שומן ותמיסות גלוקוז בריכוז של לא יותר מ-10%, ואילו עירוי של תמיסה של 50% גלוקוז אפשרית רק על ידי צנתור של הוורידים המרכזיים והעברת הצנתר לווריד הנבוב העליון. כדי למנוע התפתחות של פלביטיס. הטמעת החנקן המוכנס עולה עם השימוש המשולב של הורמונים אנבוליים וויטמינים. סינתזת החלבון תהיה פגומה אם התמיסות המוזרקות אינן מכילות קטיונים חוץ-תאיים (לא פחות מ-3 מ"ק אשלגן ל-1 גרם חנקן) ותכולת המגנזיום והזרחן אינה מספקת. רק בדרך זו מושגת חידוש מבנים קושרי מים הממלאים תפקיד פעיל בהפרעות וולמיות.

תפקידה של אנטיביוטיקה חשוב מאוד בתחילת התפתחות תהליך מוגלתי בצדר, פוחת ככל שנוצרת כמוסה פיוגנית צפופה, המקיף את החלל המוגלתי, וכאשר הדלקת עוברת משלב קדחת מוגלתית-נספגת לשלב של תשישות מוגלתית-סורגת. בחירת האנטיביוטיקה מתבצעת על בסיס רגישות אליהם של המיקרופלורה של חלל הצדר, כיח או דם (עם תוצאות חיוביות של היבולים שלהם). כתרופות קו ראשון, שנקבעות עד לקבלת נתונים בקטריולוגיים, אפשר להמליץ אנטיביוטיקה של צפלוספורין, במיוחד דור שני ושלישי: cefuroxime, cefoxitin, cefotaxime, cefoperazone, ceftriaxone, פעיל נגד פלורה גרם חיובית וגרם שלילית כאחד. היוצא מן הכלל הוא חולים שבהם כבר נעשה שימוש בעבר בצפלוספורינים לטיפול בדלקת ריאות או במקור אחר של זיהום, המסובך על ידי דלקת בריאה מוגלתית, ולכן אינם יעילים. בחולים כאלה, עדיף לרשום מיד אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, טוברמיצין) או תרופות מודרניות monobactams, carbapenems. אנטיביוטיקה ניתנת בצורה הטובה ביותר לווריד בשילוב עם מטרונידזול.

כאשר בוחרים בטיפול אנטיביוטי רציונלי, יש לקחת בחשבון את העובדה שככל שהרקע המיקרובי משתנה, אפילו התרופות המודרניות ביותר, שסונתזו לאחרונה, מפסיקות להיות יעילות נגד דורות עמידים לאנטיביוטיקה של מיקרואורגניזמים ודורשות החלפה.

בטיפול המורכב של pleurisy מוגלתי, השפעה טובה נצפתה משימוש בדם אולטרה סגול, hemosorption, plasmapheresis ו plasmacytopheresis, אשר תורמים לנורמליזציה של הומאוסטזיס, ירידה בשיכרון הגוף ועלייה ביכולות העמידות החיסוניות שלו. בשלב החריף של המחלה, מומלץ לתקן את חוסר האיזון הפרוטאוליטי והמעכב, לווסת את תפקוד הפגוציטים (EA Tseimach, 1996; Ya.N. Shoikhet et al., 1996). בשנים האחרונות הושגו תוצאות טובות בשימוש במונוציטים מגורים חוץ-גופניים, תרופות מעוררות חיסון ואימונומודולטוריות.

סיבוכים רבים של מחלות ריאה מהווים סכנה לחייו של החולה. פלאוריטיס מוגלתי אינו יוצא מן הכלל. אחוז האבחון בזמן קטן, והתוצאה הקטלנית כאשר התהליך פועל היא השלמתו התכופה.

פלאוריטיס מוגלתי - נוכחות של נוזל נגוע ב, מלווה בתהליך דלקתי ברקמות שמסביב.רופאים קוראים למצב זה אמפיאמה פלאורלית (pyothorax). הנוזל הוא אקסודאט.

Pyothorax מתפתח כתוצאה מהמחלה הבסיסית. נדיר ביותר להיות מאובחן בנפרד. למרות ההתפתחות הפעילה של הרפואה, התרחשות הפתולוגיה שכיחה מאוד ואין נטייה להפחית חולים כאלה.

גורמים ופתוגנזה של המחלה

יש הרבה סיבות להופעת אמפיאמה פלאורלית, מה שמסביר את השכיחות המספיקה של בעיה זו. אלו כוללים:

הטריגרים העיקריים להתרחשות של פלאוריטיס מוגלתי הם:

• ירידה בחסינות;
• חדירה לתוך חלל הצדר של חיידקים פתוגניים.

התוצאה של מצב זה היא תגובה דלקתית של הצדר, שהיא קרום סרוזי המכסה את הריאות והחזה מבפנים.

חיידקים, שעולים עליו, מייצרים רעלים שונים. פעולתם מצטמצמת לפגיעה בתאי הצדר. הגוף מגיב לגירוי כזה על ידי ייצור נוזל דלקתי - exudate, אשר נספג על ידי הממברנה הסרוסית עם כמות גדולה ממנו.

עם אבחון וטיפול בטרם עת בשלב זה, רעלנים חיידקיים ממשיכים לפגוע בצדר. התוצאה היא חוסר האפשרות של ספיגה חוזרת של האקסודט. הוא מצטבר בחלל הצדר והופך בהדרגה למוגלתי.

הדלקת ממשיכה לגדול. מעל הנוזל, הסדינים והחזה מחוברים זה לזה. הם מתחילים לצמוח יחד, ויוצרים הידבקויות. לפיכך, יש תיחום של הצטברות מוגלה. אולי היווצרות של פלאוריטיס עם מספר חדרים, או encysted.

התוצאה של התקדמות תהליך כזה יכולה להיות פיסטולות, כאשר המוגלה "תסלול" את דרכה החוצה דרך דופן החזה מתחת לעור או לתוך הסמפונות.בגרסה האחרונה, המראה של שיעול מוגלתי עם כיח בשפע הוא אופייני. מצב זה מוביל לרוב למחלה כרונית.

תמונה קלינית

חומרת התסמינים תלויה ב:

תלונות תכופות בהתפתחות של פלאוריטיס מוגלתי חריפה הן:

• טמפרטורה גבוהה עד 39ᵒС, מלווה בצמרמורות וזיעה כבדה;
• חולשה קשה;
• חוסר תיאבון;
• שיעול עם כמויות שונות של ליחה;
• כאב בחזה בצד הנגע, המחמיר על ידי נשימה, שיעול, שינוי תנוחת הגוף;
• קוצר נשימה בעוצמה משתנה (בהתאם למידת הנזק לריאות);
• לְהַקִיא;
• קצב לב מוגבר, הפרעת קצב;
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• נדודי שינה;
• נִרגָנוּת.

הקלה נצפית כאשר שוכבים על הצד הכואב.

עקב השיכרון הגבוה והמתמשך מתפתח אי ספיקת איברים מרובה, אשר מחמירה משמעותית את מצבו הכללי של החולה.לעיתים רחוקות, עם דלקת בריאה מתקדמת, עלולה להתרחש תרדמת, שהיא גורם שלילי ביותר לפרוגנוזה.

אמפיאמה (pyothorax) של הצדר היא:

• ראשוני (מתפתח על צדר ללא שינוי);
• משני (כתוצאה ממחלה אחרת).

על פי הפתוגנים הגורמים לתהליך המוגלתי, ישנם:

• לא ספציפי (סטפילוקוק, Pseudomonas aeruginosa, מעיים, פנאומוקוק, פרוטאי);
• ספציפי (שחפת, עגבת ופטרייתי);
• מעורב.

על פי נפח ההפרשה המוגלתית, צדר מתרחשת:

• סך הכל (משפיע על כל הריאות);
• סכום ביניים.

על פי משך הביטויים הקליניים:

• חריף (עד 3 חודשים);
• כרוני (יותר מ-3 חודשים).

היכולת של אמפיאמה פלאורלית "להמיס" (פגיעה) בריאה עומדת בבסיס החלוקה ל:

• פָּשׁוּט;
• הַרסָנִי.

עם התפתחות של פלאוריטיס מוגלתי על רקע דלקת ריאות, נבדלים הבאים:

אם התוצאה של תהליך מוגלתי היא היווצרות תקשורת עם הסביבה, אז אמפיאמה כזו נחשבת פתוחה. כאשר פיסטולות (מעברים) לא נוצרות, הפיוטורקס נקרא סגור.

חלוקה רב-פקטוריאלית כזו של פלאוריטיס מוגלתי של הריאות עוזרת לקבוע טיפול בצורה רציונלית יותר ולמנוע התפתחות של סיבוכים.

אבחון

הקושי בזיהוי בזמן של אמפיאמה פלאורלית נעוץ ב:

בעת אבחון פלאוריטיס מוגלתי, הרופא חייב לבצע מגוון שלם של אמצעים, ולסכם את כל התוצאות שהתקבלו.

רשימת הבחינות החובה כוללת:

למה הם שמים לב במהלך בחינה אובייקטיבית?

המטופל חיוור, השפתיים ציאנוטיות. לאחר בדיקה מדוקדקת, הרופא מבחין בהגבלה של תנועות הנשימה בחצי הפגוע של בית החזה, החלקות של החללים הבין-צלעיים.

הקפידו לבצע כלי הקשה (הקשה) ו. שיטות אלו מאפשרות לרופא לקבוע את היקף ואופי הנגע.

עם הקשה על מקום הצטברות האקסודאט, הצליל הופך עמום. בשמיעה עם דלקת רחם גדולה, נשימה בחלקים התחתונים של הריאות עלולה להיעדר לחלוטין.

מחקר מעבדה

ביצוע ניתוחים כלליים אינו ספציפי במיוחד. הם מראים נוכחות של דלקת פעילה בגוף. המשימה הדינמית שלהם חשובה. כאשר מטפלים במחלה הבסיסית בעזרת בדיקת דם, הרופא עוקב אחר הטיפול.

אם יש האצה של ESR, עלייה במספר הלויקוציטים והופעת אנמיה, אז זה מעיד בעקיפין על התפתחות של תהליך מוגלתי.

שיטות בקטריולוגיות ובקטריוסקופיות

מרכיב חשוב באבחון של pyothorax הוא חקר ליחה ונוזל המתקבלים על ידי ניקור פלאורלי. בעזרת זה, הפתוגן העיקרי, נוכחות של תאים לא טיפוסיים (בעלי אופי גידולי) נקבעת. מכינים מריחות מהחומר בצורה מיוחדת ונבחנים במיקרוסקופ.

אם מתגלים מיקרואורגניזמים פתוגניים, יש לזרוע אותם על חומרי הזנה עם קביעה לאחר מכן של רגישות לאנטיביוטיקה.זה חשוב לבחירת טיפול אנטיביוטי מתאים, במיוחד עם צמחייה מעורבת.

החיסרון של שיטות אלו הוא זמן ביצוע ארוך - עד 10-14 ימים, כיום נעשה שימוש נרחב בכרומטוגרפיה של גז-נוזל. זה עוזר לזהות במהירות את הפתוגן.

שיטות נוספות

צילום רנטגן של הריאות נחשב לשיטה המהירה והאינפורמטיבית ביותר לאבחון פלאוריטיס מוגלתי.

זה עוזר לקבוע:

• לוקליזציה של הנגע;
• מידת קריסת הריאה (נוכחות אוויר בחלל הצדר);
• עקירה מדיסטינית;
• כמות של exudate.

בהתבסס על תוצאות הרדיוגרפיה, הרופא מחליט על טיפול כירורגי חירום, מתווה נקודה לנקב פלאורלי וניקוז. החיסרון של השיטה הוא חוסר היכולת לזהות כמות קטנה של exudate.

CT של הריאות מתייחס לשיטות האבחון המודרניות. עוזר לקבוע את אותם אינדיקטורים כמו רדיוגרפיה. עם זאת, טומוגרפיה אינה אינפורמטיבית בהתמוטטות הריאה ובכמות גדולה של דלקת בריאה.

אולטרסאונד של חלל הצדר קובע את כמות ואופי האקסודאט, מצב הצדר.

Thoracoscopy מתבצעת עם נחיתות של התוצאות המתקבלות. להעריך את אופי ההתפשטות של התהליך הפתולוגי ואת נוכחותם של סיבוכים. במקרים כאלה מדובר גם בהליך רפואי. ניקור פלאורלי מתבצע לכל החולים עם חשד לפלאוריטיס מוגלתי!

יַחַס

טיפול באמפיאמה של הצדר מתבצע רק על ידי מנתחים. עדיפות ניתנת למחלקות בית החזה המתמחות ביותר.

התנאים העיקריים לטיפול רפואי בחולים עם pyothorax הם:

• עמידה בזמנים;
• מוּרכָּבוּת;
• רַצִיוֹנָלִיוּת.

זה מיושם באמצעות:

• תזונה עשירה בחלבונים וויטמינים;
• ישיבה תכופה במיטה והליכה;
• שינה מלאה.

בחירת התכשירים ושיטות הניקוז מתבצעת על ידי מנתח בית החזה על סמך תוצאות כל הנתונים שהתקבלו.

סיבוכים

סיבוכים של אמפיאמה הם:




אבחון וטיפול בפלאוריטיס מוגלתי הם הנגע של ניתוחי בית החזה המודרניים.פעילויות אלו עדיין דורשות זמן רב, מה שמוביל לתמותה גבוהה למדי בקטגוריית חולי פיותורקס.

אחד הנגעים המורכבים והמסוכנים הוא פלאוריטיס מוגלתי, שניתן לאבחן בחולים בגילאים שונים ומגדרים שונים. עם פתולוגיה כזו, קרום הריאה מושפע, וכמות גדולה של מוגלה נוצרת בתוך האיבר.. לרוב, pyothorax (פלוריטיס מוגלתי) מתפתח כתוצאה מהפתולוגיה הבסיסית ולעיתים רחוקות מאובחנת בנפרד. הסיבות להתפתחות של פלאוריטיס עם מוגלה יכולות להיות שונות מאוד, ובהיעדר טיפול רפואי בזמן, מותו של המטופל עלול להתרחש.

גורמים למחלה

למעשה, פלאוריטיס של הריאות אינו נחשב כפתולוגיה עצמאית. בדרך כלל מחלה כזו מתחילה את התפתחותה כתוצאה מפתולוגיות אחרות המתקדמות בגוף.. ניתן לחלק את כל הגורמים לפלאוריטיס מוגלתי לזיהומים ולא זיהומיות. גורמים בעלי אופי זיהומיות יכולים לעורר הצטברות של מוגלה בריאות:

בין הפתולוגיות שעלולות לגרום להפרעת הצדר, ישנן מחלות כרוניות של הריאות והמעיים, כמו גם אלכוהוליזם וסוכרת.

סיבות לא זיהומיות לפלאוריטיס מוגלתי של הריאות כוללות:

• ניאופלזמות ממאירות המשפיעות על הציפוי החיצוני של הריאות;
• הרס רקמת חיבור.

אם ניקח בחשבון את האטיולוגיה, גם המנגנון להתפתחות של צורה זו של דלקת הרחם שונה. מחלות כמו דלקת לבלב חריפה, דלקת כלי דם וגידולים עלולות לעורר דלקת פלאוריטיס מוגלתית של הריאות..

עם דלקת, כמות קטנה של נוזל יכולה להצטבר, אשר נספג בהדרגה לתוך קרום הריאה ומתחילה היווצרות של שכבת הפיברין.

תמונה קלינית

עם צורה זו של דלקת הרחם, התסמינים הבאים עשויים להתרחש:

• יש תחושה של כובד וכאב;
• יש חולשה של האורגניזם כולו;
• מודאג משיעול מתמיד;
• מופיע קוצר נשימה;
• הטמפרטורה עולה;
• יש תחושת מלאות בצד;
• נשימה מופרעת, כלומר, אדם לא יכול לקחת נשימה מלאה בחזה מלא.

עם דלקת בריאה, החולה בדרך כלל מתלונן על הופעת כאב, אך עם היווצרות מוגלה, זה מתחיל לרדת. פלאוריטיס מוגלתי מתאפיין בהתרחשות של שיעול ללא כיח, המייסר במיוחד בלילה. עם התפתחות של צורה כזו של פתולוגיה ריאות כמו סיבוכים לאחר כל זיהום או מחלה, כיח עם exudate מוגלתי עשוי להופיע.

אחד הסימנים האופייניים לפלאוריטיס מוגלתי הוא עלייה בטמפרטורת הגוף ל-39-40 מעלות. למעשה, חום יכול לייסר את החולה במשך זמן רב או מתרחש מעת לעת.

עם פתולוגיה כזו, מצבו של אדם חמור למדי, וחשוב לו לספק סיוע מוסמך בהקדם האפשרי.

בהיעדר טיפול יעיל בזמן, exudate מוגלתי מסוגל לפרוץ לתוך חלל הצדר. עם התקדמות נוספת של הפתולוגיה בגוף, הצטברות בצדר לא רק של exudate מוגלתי, אלא גם אוויר אפשרית.

מצב מסוכן כזה יכול להיות מלווה בהתרחשות של כאב וקוצר נשימה באדם.

עם המעבר של מחלה מוגלתית לצורה מוזנחת, עלולות להיווצר צלקות והידבקויות על רקמות הריאות.. אדם יכול להיות מאובחן עם ברונכיאקטזיס, ודלקת חריפה זורמת לדלקת כרונית עם הישנות תכופות.

השלכות הפתולוגיה

מוגלה בריאות היא מצב המהווה איום על חיי אדם. אם טיפול בזמן של pleurisy מוגלתי לא מתבצע, אדם עלול פשוט למות.. העובדה היא כי התקדמות נוספת של מחלה כזו יכולה לגרום להתפתחות של מורסה של רקמת הריאה. כאשר השק המוגלתי נקרע, הזיהום מתפשט לתוך חלל הצדר. התוצאה של מצב מסוכן כזה היא לעתים קרובות דלקת ריאות, הופעת ציסטות ואפילו גנגרנה.

כאשר כיס מוגלתי פורץ, הטמפרטורה של אדם עולה בחדות, ופעימות הלב מואצות באופן ניכר ושיעול חזק מתחיל להפריע. החולה מתחיל להתלונן על נשימה מהירה, ופריצת הדרך של המורסה גורמת להתפתחות היפוקסיה.

עם המעבר של פלאוריטיס מוגלתי לשלב מסובך, האזור הדלקתי של עצם החזה גדל באופן ניכר בגודלו. עם התקדמות נוספת של המחלה, מתחילה שיכרון חמור של האורגניזם כולו, והיווצרות נפח גדול של exudate מוגלתי גורם לגידול במרווח בין הצלעות ואי ספיקת נשימה. בהיעדר טיפול רפואי בזמן, הידבקויות והסתיידות יכולים להיות תוצאה של מחלה מוגלתית כזו. אולי הגבלה חזקה של ניידות האיבר והתפתחות של אי ספיקת לב.

שיטות אבחון

כדי לזהות פלאוריטיס מוגלתי, נקבעת קבוצה של אמצעים, המבוססים על התוצאות של מסקנה מסוימת. בין הליכי האבחון החובה הם:

• מחקר של תלונות מטופלים;
• איסוף אנמנזה של פתולוגיה;
• בדיקה כללית של המטופל;
• בדיקות מעבדה.

בין שיטות הבחינה הנוספות, חובה להלן:

• צילום חזה מבוצע בהקרנות שונות;
• פלואורוסקופיה מסומנת עבור הצטברות encysted של מוגלה;
• אולטרסאונד של חלל הצדר.

בנוסף, כדי לאשר את האופי המוגלתי של המחלה, מתבצע מחקר בקטריולוגי של ליחה ונוזל הצדר, שהדגימה שלו מתבצעת על ידי ניקור. הודות להליך זה, ניתן לקבוע את סוג המחלה ולרשום טיפול יעיל.

השיטה האינפורמטיבית ביותר לגילוי פלאוריטיס מוגלתי היא רדיוגרפיה של הריאות.. בעזרתו ניתן לזהות את מוקד הלוקליזציה של התהליך הפתולוגי, מידת התמוטטות הריאות ונפח האקסודאט המצטבר. על פי האינדיקטורים של הרדיוגרפיה שבוצעה, הרופא מחליט על הצורך בהתערבות כירורגית חירום, קובע את נקודת הניקוב והניקוז.

חיסול המחלה

אם הרופא חושד בהתפתחות של פלאוריטיס מוגלתי, החולה חייב להתאשפז בבית חולים. חיסול פתולוגיה כזו מתבצע בתחומים הבאים:

• נורמליזציה של מצב המטופל;
• חיסול של הפרעות נשימה;
• חיסול הגורם שעורר את התפתחות הדלקת.

ברוב המקרים, מחלה כזו היא בעלת אופי זיהומיות, ולכן הטיפול מתבצע עם מינוי אנטיביוטיקה ותרופות אנטי דלקתיות.

טיפול תרופתי למחלות ריאה מתבצע באמצעות אנטיביוטיקה חזקה. העובדה היא שטיפול אנטיביוטי מאפשר לך לעצור את ההתרבות הנוספת של חיידקים בגוף האדם ולגרום למותם. לחולה מוצגת החדרה של מי מלח וגלוקוז כדי להחזיר את מאזן המים והאלקטרוליטים. טיפול כזה מאיץ את סינון הכליות ובתוך זמן קצר משחרר את גוף האדם מרעלים.

טיפול תרופתי בפלאוריטיס מוגלתי יכול להתבצע עם מינוי של קבוצות התרופות הבאות:

• גלוקוקורטיקוסטרואידים עוזרים להימנע מסינתזה של רכיבים אנטי דלקתיים;
• תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות תורמות לחיסול מהיר של כאב;
• תרופות משתנות משחררות במהירות את גופו של המטופל מהנוזל המצטבר ומאטות את ספיגת הנתרן והאשלגן.

אם לחולה יש צדר יבש, חיסול המחלה מתבצע תוך הקפדה על מנוחה במיטה. מוצג טיפול עם חומרים בעלי השפעות אנטי-מיקרוביאליות, משככות כאבים ואנטי דלקתיות על הגוף.

טיפול שמרני בפלאוריטיס מוגלתי כולל נטילת תרופות בעלות השפעה אנטי-זיהומית נגד גידולים על מוקד הדלקת. מקום מיוחד בטיפול בדלקת הצדר ניתן לתזונה מיוחדת עם כמות החלבונים והוויטמינים הדרושה. מומלץ למטופל לוותר לחלוטין על מלח ולהגביל את צריכת הנוזלים..

חיסול נגע מוגלתי כזה של הריאות מתבצע רק במוסד רפואי, שכן מאבק עצמאי נגד המחלה בבית יכול להוות איום על חיי המטופל ולעורר השלכות חמורות. המשימה העיקרית היא למנוע את התהליך ההרסני של הרקמות, כך שכל יום מנקבים את המטופל, שוטפים את החלל בחומרי חיטוי ומחילים ניקוז.

בהיעדר השפעה חיובית במהלך הטיפול התרופתי, הרופאים מחליטים על הצורך בניתוח. במהלך ההתערבות הכירורגית מסירים את הצלקות שנוצרו על הצדר או על הסדינים הקדמיים שלה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של פלאוריטיס מוגלתי, יש צורך לפנות לעזרה רפואית בהקדם האפשרי. זה יאפשר לך להתחיל לטפל במחלה כבר בתחילת התפתחותה ולהימנע מהופעת השלכות מסוכנות.