פצעים בלב. מרפאה. אבחון. טיפול שמרני וכירורגי. סוגי פגיעות לב, תכונותיהם וסיכויי הישועה מרפאת לב פצוע

השאלות המרכזיות של הנושא.

היסטוריה של ניתוח לפציעות לב.
תדירות פציעות לב.
סיווג פצעי הלב.
מרפאה לפציעות לב.
שיטות אבחון.
אבחנה מבדלת.
אינדיקציות ועקרונות של טיפול כירורגי.

המנתח הצרפתי המפורסם רנה לריש, בספרו "זכרונות מחיים קודמים", כתב: "אהבתי את כל מה שנדרש בניתוח חירום - נחישות, אחריות והכלה באופן מוחלט ומלא בפעולה". ברמה הגבוהה ביותר, דרישות אלו נחוצות במתן סיוע לנפגעים עם פגיעות לב. גם מילוי כל הדרישות הללו לא תמיד מביא לתוצאות חיוביות במקרה של פציעות לב.

האזכור הראשון להשלכות הקטלניות של פציעת הלב מתואר על ידי המשורר היווני הומרוס בספר ה-13 של האיליאדה (950 לפני הספירה).

התצפית על גאלן עושה רושם מיוחד: "כאשר אחד מחדרי הלב מחורר, הגלדיאטורים מתים מיד במקום מאיבוד דם, במיוחד מהר כאשר החדר השמאלי ניזוק. אם החרב לא חודרת לתוך חלל הלב, אלא נעצרת בשריר הלב, אז חלק מהפצועים שורדים יום שלם, וגם, למרות הפצע, בלילה שלאחר מכן; אבל אז הם מתים מדלקת."

בסוף המאה ה-19, כאשר שיעור ההישרדות מפציעות לב עמד על כ-10%, כירורגים בעלי מוניטין, בפרט, T. Billroth, טענו כי מנתחים חסרי ניסיון ללא מוניטין מוצק ניסו להתמודד עם טיפול כירורגי בפציעות לב.

בפעם הראשונה, תפר על פצע חתך בלב הוטל על ידי קפלן באוסלו ב-5 בספטמבר 1895, אך הפצוע מת יומיים לאחר מכן מדלקת קרום הלב. במרץ 1896, פארינה ברומא שמה תפרים על הפצע של החדר הימני, אך שישה ימים לאחר מכן מת הפצוע מדלקת ריאות.

הניתוח המוצלח הראשון מסוג זה בוצע ב-9 בספטמבר 1896 על ידי L. Rehn, שהדגים את המטופל בקונגרס ה-26 של מנתחים גרמנים בברלין (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). בשנת 1897, המנתח הרוסי א.ג. החתך היה הראשון בעולם שסגר בהצלחה פצע ירי בלב. בשנת 1902 ל.ל. היל היה הראשון בארצות הברית שתפר בהצלחה פצע דקירה בלבו של ילד בן 13 (על שולחן מטבח לאור שתי מנורות נפט). אולם עם הצטברות הניסיון החלה הצביעה הרומנטית של חלק זה של ניתוחי חירום להיעלם, וכבר בשנת 1926 כתב ק' בק במונוגרפיה הקלאסית שלו, שלא איבדה ממשמעותה עד היום: "תפירה מוצלחת של פצע בלב אינו הישג כירורגי מיוחד".

מִיוּן.

פצעי הלב מתחלקים לא ירייה (סכין וכו') וירי: חודר לחלל הלב ולא חודר. חודר, בתורו, - על עיוור ודרך. זהו לוקליזציה של פציעות ביחס לחדרי הלב: פציעות בחדר שמאל (45-50%), חדר ימין (36-45%), אטריום שמאל (10-20%) ואטריום ימין (6- 12%). הם, בתורם, עם ובלי נזק למבנים תוך לבביים.

נכון להיום, פציעות לב מהוות 5 עד 7% מכלל הפציעות החודרות בחזה, כולל פצעי ירי - לא יותר מ-0.5-1%. עם פצעי דקירה של הלב והפריקרד, הנזק המבודד לפריקרד הוא 10-20%. כשלעצמן, פציעות קרום הלב אינן מהוות סכנה לחייו של הקורבן, אולם דימום מכלי קרום הלב המחורצים עלול להוביל לטמפונדה לבבית.

טמפונדה לבבית היא מצב שבו דם הנכנס לחלל הלב הלב, כביכול, "חונק" את הלב.

טמפונדה לבבית חריפה מתרחשת ב-53-70% מכל פציעות הלב. מידת הטמפונדה נקבעת לפי גודל פצע הלב, קצב הדימום מהלב אל חלל חולצת הלב וגודל הפצע הפריקרדאלי. פצעי סכין קטנים של קרום הלב נסגרים במהירות עם קריש דם או שומן סמוך, וטמפונדה לבבית נכנסת במהירות. הצטברות של יותר מ-100-150 מ"ל של דם בחלל חולצת הלב מובילה לדחיסה של הלב, ירידה בהתכווצות שריר הלב. המילוי של החדר השמאלי ונפח השבץ יורדים במהירות, יש תת לחץ דם מערכתי עמוק. איסכמיה שריר הלב מחמירה על ידי דחיסה של העורקים הכליליים. בנוכחות 300-500 מ"ל ברוב המקרים, מתרחש דום לב. יש לזכור כי פצע פריקרדיאלי נרחב מונע התרחשות של טמפונדה, כי. הדם זורם בחופשיות לתוך חלל הצדר או החוצה.

לפי S.Tavares (1984), קטלניות בפציעות לב קשורה לאופי, גודל, לוקליזציה של פצע הלב, כמו גם לפציעות נלוות ולמשך הזמן מרגע הפציעה ועד תחילת ההחייאה והטיפול. בשנים האחרונות חלה עלייה בתמותה, הנובעת בעיקר מחומרת הנזק הלבבי.

הפרוגנוזה מושפעת גם מהפרעת קצב. כך, למשל, עם קצב סינוס, שיעור ההישרדות הוא 77.8%. לפי J. P. Binet (1985), רק 1/3 מהנפגעים עם פגיעה בלב מאושפזים בבית החולים, והשאר מתים במקום או בדרך לבית החולים. סיבות מוות משוערות בשלב הטרום-אשפוזי, על פי תצפיות V.N. וולף (1986), הבא: 32.8% מתים מאיבוד דם מאסיבי, 26.4% - שילוב של איבוד דם מסיבי וטמפונדה לבבית, 12.7% - טמפונדה לבבית מבודדת. בנוסף, גורמים כמו משך טמפונדה לבבית חריפה, מידת איבוד הדם ונוכחות נזק לעורקים הכליליים ולמבנים התוך-לביים משפיעים על שיעור התמותה.

התמותה הגבוהה ביותר נצפית בפציעות ירי.

אבחון.

על פי הספרות, באבחון פציעות לב, הגורם הקובע הוא לוקליזציה של הפצע בחזה בהקרנת הלב ומידת איבוד הדם. סימן חשוב ואמין לפציעת לב הוא לוקליזציה של פצע חיצוני בהקרנת הלב, שלפי התצפיות של V.V. Chalenko et al., (1992) - נפגשו ב-96%, M.V. גרינבה, א.ל. Bolshakova, (1986) - ב-26.5% מהמקרים.

קשיים באבחון מתעוררים בהיעדר סימנים קליניים אופייניים. לדברי ד.פ. Chukhrienko et al., (1989), טמפונדה לבבית מתרחשת ב-25.5% מהמקרים של פציעות לב. V.N. Wolf (1986) מבחין בשני שלבים של טמפונדה לבבית: הראשון - לחץ דם ברמה של 100-80 מ"מ כספית. Art., בעוד hemopericardium אינו עולה על 250 מ"ל; השני, כאשר לחץ הדם נמוך מ-80 מ"מ כספית. Art., המתאים להמופריקריום של יותר מ-250 מ"ל. J.Kh. Vasiliev (1989) סבור שהצטברות פתאומית של 200 מ"ל של נוזל בחלל הפריקרד גורמת לתמונה קלינית של דחיסה לבבית, הצטברות של כ-500 מ"ל מובילה לדום לב.

ה-pneumopericardium עשוי להיות גם הגורם לטמפונדה לבבית.

השלישייה של בק, לפי א.ק. Benyan וחב' (1992), נצפו ב-73% מהמקרים, לפי D. Demetriades (1986) - ב-65%, לפי M. McFariane וחב'. (1990) - ב-33%.

בדיקות רנטגן במקרה של פגיעה בלב מתבצעות ב-25% וב-31.5%. על בסיס צילומי רנטגן ניתן לשפוט את נפח הדם בחלל קרום הלב - נפח הדם מ-30 מ"ל עד 85 מ"ל אינו מזוהה; בנוכחות 100 מ"ל - ישנם סימנים להיחלשות של הפעימה; עם נפח דם של יותר מ 150 מ"ל, עלייה בגבולות הלב עם החלקה של "קשתות".

לאבחון של פגיעה בלב, נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות - אולטרסאונד, קרום לב [Chukhrienko D.P. et al., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], pericardiotomy [Vasiliev Zh.Kh., 1989; Grewal H. et al., 1995].

יש להדגיש כי בעת ביצוע ניקור של קרום הלב, התקבלו תוצאות שליליות שגויות ב-33% [Chalenko V.V. et al., 1992] וב-80% מהמקרים.

א.ק.ג מבוצע לעתים קרובות למדי: ב-60%. במקביל, סימנים כאלה של פגיעה בלב כמו נגעים מוקדים גדולים עם שינויים בגל T, ירידה במרווח RST זוהו ב-41.1%, הפרעות קצב - ב-52%.

האבחנה של פגיעה בלב לפני הניתוח נקבעה ב-75.3%.

לדברי המחברים, ההתקדמות באבחון ברורה, אך בעיקר בשל הגישה הקלינית ה"קלאסית". דעה זו משותפת גם ל-K.K. Nagy et al., (1995), הם רואים בסימנים קליניים של נזק והתערבות כירורגית אקטיבית כשיטות האבחון האמינות ביותר.

יש להתייחס לשלישת התסמינים הבאה כסימנים אופייניים לפגיעה בלב:

לוקליזציה של הפצע בהקרנת הלב;
סימנים של איבוד דם חריף;
סימנים של טמפונדה לבבית חריפה.

כאשר הפצע ממוקם בגבולות הבאים: מעל - גובה הצלע השנייה, מתחת - אזור האפיגסטרי, משמאל - קו בית השחי הקדמי ומימין - קו פרסטרנל, תמיד קיימת סכנה ממשית לפגיעה הלב. ל-76.8% מהקורבנות שלנו הייתה לוקליזציה כזו של פצעים.

כאשר הפצע ממוקם באזור האפיגסטרי והמכה מופנית מלמטה למעלה, תעלת הפצע, החודרת לחלל הבטן, עוברת הלאה דרך מרכז הגיד של הדיאגרמה אל חלל חולצת הלב ומגיעה לחלק העליון של הלב.

התמונה הקלינית הקלאסית של טמפונדה לבבית תוארה על ידי ק' בק (1926): חירשות של קולות לב; לחץ דם נמוך עם דופק מהיר קטן (ולחץ דופק נמוך); לחץ ורידי גבוה עם נפיחות של ורידי הצוואר.

אם מצבו של החולה יציב, ניתן לאשר את האבחנה של פגיעה בלב על ידי בדיקת רנטגן.

נכון להיום, השיטה המדויקת והמהירה ביותר לאבחון לא פולשני היא שיטת אקו לב. במקביל, תוך 2-3 דקות, ההתרחקות של יריעות קרום הלב (יותר מ-4 מ"מ), נוכחות של תצורות נוזל והד שליליות (קרישי דם), אזורי אקינזיה באזור הפצע בשריר הלב, וירידה בכיווץ שריר הלב בחלל חולצת הלב מזוהה בבירור.

לאחרונה, מנתחים החלו לפעמים להשתמש בשיטה זעיר פולשנית כמו תורקוסקופיה לאבחון פגיעה בלב. יש לציין כי אינדיקציות לשיטה זו מתרחשות די נדירות, למשל במקרים לא ברורים קלינית, כאשר אי אפשר לאבחן פגיעה בלב באמצעות אקו לב, כאשר מצד אחד מסוכן להמשיך במעקב ובדיקה בדינמיקה. , ומצד שני, מסוכן לבצע כריתת חזה קלאסית (לדוגמה, בחולים עם סוכרת מנותקת).

יַחַס.

כאשר הלב או קרום הלב נפגעים, לאחר פתיחת חלל הצדר, ניתן לראות בבירור כיצד הדם זורח דרך דפנות קרום הלב המתוח. יש לתאם בצורה ברורה מניפולציות נוספות של המנתח ועוזריו, כל הצוות התורן, כולל הרופא המרדים. המנתח מניח שני מחזיקי חוטים על קרום הלב, פותח אותו לרווחה במקביל ולפני העצב הפרני.

הסייעת פורשת את פצע הלב הלב על ידי הידיות, ובמקביל משחררת את חלל קרום הלב מדם נוזלי ומקרישים, והמנתח, מונחה על ידי זרם הדם הפועם, סותם מיד פצע קטן של הלב באצבע השנייה של יד שמאל, או, אם גודל הפצע עולה על 1 ס"מ, עם האצבע הראשונה, להביא את כף היד מתחת לדופן האחורית של הלב.

במקרים של פצעים נרחבים יותר, ניתן להשתמש בצנתר פולי להשגת דימום זמני. החדרת צנתר לחדר הלב וניפוח הבלון במתח עדין מפסיקה את הדימום באופן זמני. משימה זו יכולה להתבצע גם על ידי החדרת אצבע לפצע שריר הלב. הטכניקה האחרונה שימשה אותנו בהצלחה בארבע תצפיות. בעת תפירת פצע בלב משתמשים רק בחומר תפר בלתי נספג, רצוי עם מחט אטראומטית. יש לזכור כי חוטים דקים נחתכים בקלות בעת תפירת קיר רופף, במיוחד באזור פרוזדורים.

במקרים אלו עדיף להשתמש בחוטים עבים יותר ולשים מתחתיהם טלאים חתוכים בצורת רצועות מהפריקרד. במקרים של פגיעה באפרכסת הלב, במקום לתפור, עדיף פשוט לחבוש את האוזן בבסיס, לאחר הנחת עליו מהדק Luer מחורר.

על מנת להימנע מאוטם שריר הלב כאשר ענפי העורקים הכליליים קרובים בצורה מסוכנת לפצע, יש למרוח תפרים קטועים אנכיים עם מעקף של העורק הכלילי.

חשיבות לא קטנה למהלך שלאחר הניתוח היא תברואה יסודית וניקוז נכון של חלל חולצת הלב. אם זה לא נעשה, אז פריקרדיטיס לאחר ניתוח מתפתח בהכרח, מה שמוביל לעלייה במשך הטיפול באשפוז, ובמקרים מסוימים, לירידה ביכולתו של המטופל לעבוד.

לכן, חלל חולצת הלב נשטף ביסודיות עם תמיסה איזוטונית חמה, קטע בקוטר של כ-2-2.5 ס"מ נכרת בדופן האחורית של קרום הלב, מה שהופך את מה שנקרא "חלון" שנפתח אל החופשי. חלל פלאורלי, ותפרים קטועים נדירים מונחים על הדופן הקדמית של קרום הלב למניעת נקע של הלב ו"הפרה" שלו בפצע רחב של קרום הלב.

במקרים של פציעות בטן-חזה עם פגיעה בלב מלמטה למעלה, נוח יותר לתפור את פצע הלב בגישה טרנסדיאפרגמטית-פריקרדית, ללא ביצוע כריתת חזה לרוחב.

ראוי לציון הוא ההצעה Trinkle J.K. (1979) Subxiphoidal fenestration של קרום הלב. זה מורכב בנתיחה של רקמות רכות באזור של תהליך xiphoid, כריתה של האחרון, הגעה לפריקרד, החלת מחזיקים עליו, פתיחה ופינוי קרישי דם בצורה פתוחה. פעולה זו ניתנת לביצוע בהרדמה מקומית והיא מצילת חיים במקרים בהם יש צורך בזמן ואינה אפשרית כריתת חזה.

דורש סיוע מיידי למטופל. לקורבן יש מזל אם יש אנשים בקרבת מקום שיודעים מה לעשות: איך להגיש עזרה ראשונה בזמן שאמבולנס צפוי להגיע.

תכונות של פציעה

פגיעה בלב היא צורה חמורה של פגיעה. איום מוות גדול. ההסתברות להציל את חייו של מטופל תלויה במהירות שבה האדם הפצוע מגיע לבית החולים על שולחן הניתוחים לטיפול חירום.

דימום מלב פצוע, כאשר דם נאסף מאחורי איבר ומתחיל ליצור התכווצות של הלב (), מהווה איום הולך וגובר על חיי הגוף. ככל שנפח הדם שמגיע מחוץ לשריר הלב גדול יותר, כך גדל הסיכוי להפסיק את פעולתו עקב דיכוי האיבר.
הסכנה השנייה האורבת במצב בו ישנה שפיכת דם מהלב וירידה בעוצמת זרימת הדם קשורה לאי תזונה מספקת של האיברים בתקופה זו ולדיכוי תפקודם. המחסור בחמצן משפיע יותר מכל על מצב המוח.

הצורך באשפוז מיידי קשור דווקא לעובדה כי כדי למנוע שפיכת נפח גדול של דם. בנוסף, כאבים הנובעים מפציעה עלולים לגרום למצב של הלם ולהחמיר את המצב.

מִיוּן

טֶבַע

פציעות לב יכולות להיות מסוג זה:

יְרִיָה,
פצע סכין בלב
חתוך דקירה,
מורכב.

פצעים בלב מסווגים לפי מספר:

פציעה בודדת,
פציעות מרובות.

מידת ולוקליזציה של הנגע

ישנן פגיעות בלב לפי מידת הנזק:

פציעה חודרת, כאשר היה נזק דרך לשריר הלב;
פצע לא חודר - חלל הלב אינו מתקשר עם הסביבה, הממוקמת בחלל הפריקרד.

כאשר הלב נפגע, חלקיו המבניים עלולים להינזק:

יש סיכוי גבוה יותר שהחדר השמאלי ייפצע מאשר חדרים אחרים,
החדר הימני נמצא במקום השני בתדירות הפציעה בין חדרי הלב,
הפרוזדורים נפצעים לעיתים רחוקות.

סיבות

טראומה פתוחה (פצע) של הלב יכולה להיות תוצאה של:

מכה עם סכין או חפץ חד אחר,
פצע כדור או רסיס,
כתוצאה ממצב חירום.

קרא על הסימפטומים של סכין, כדור וסוגים אחרים של פצעים בלב למטה.

תסמינים

כי לאדם יש פצע פתוח מסומן על ידי הסימנים הבאים:

טמפונדה לבבית היא זרימת דם מהחללים הפנימיים אל קרום הלב. תופעה זו מובילה את הגוף למצב צפוף ומהווה איום על חייו של אדם פצוע. העובדה שמתפתחת טמפונדה יכולה להיקבע על ידי התסמינים הבאים:
- מופיע גוון כחלחל של העור:
  - על האוזניים
  - בקצה האף
  - על פני השפתיים;
- נפיחות של הוורידים בצוואר,
- העור במקומות אחרים, מלבד אלה שהפכו לציאנוטי, הופך חיוור;
- שינויים בקצב פעימות הלב ובתדירות ההתכווצויות,
- יש ירידה בלחץ הדם.
פצע גלוי באזור החזה. הפצע ממוקם באזור המתאים להקרנה המשוערת של מיקום הלב.
דימום מפצע יכול להיות משמעותי מאוד.

אבחון

את המסקנות האבחוניות הראשונות ניתן להסיק מהופעתו של הפצוע. התסמינים שתוארו בסעיף הקודם מצביעים על אפשרות של פגיעה בלב פתוח. אבל סימנים אלה אינם מספיקים כדי לאבחן את המצב.

להבהרה, בצע:

אלקטרוקרדיוגרפיה - המכשיר מתעד את הדחפים של פעילות הלב על נייר. המחקר מראה אם קוצבי הלב פועלים במלואם, קובע את הפעילות החשמלית של הלב.
אקו לב - השיטה מאפשרת לראות את מצב מבני הלב. בעזרת מחקר זה ניתן לנתח את עבודת הגוף בזמן ביצוע האבחון.
צילום רנטגן של האזור הפצוע - על המסך יראו מומחים את המצב באזור הלב, כיצד המבנים פועלים ואיזו סוג של פציעה.

יַחַס

כדי להציל את חייו של אדם שקיבל פצע פתוח בלב, יש צורך להעביר את הקורבן לבית החולים בהקדם האפשרי. המטופל הולך ישר לחדר הניתוח של הקרדיולוגיה.

אבחון וטיפול מתבצעים בו זמנית כדי להאיץ את הליכי ההצלה. הפצע באזור הלב נתפר על ידי מומחים, מבוצעות פעולות נגד הלם. ננקטים אמצעים לשיפור זרימת הדם ותפקוד מלא של הלב.

על מהי העזרה הראשונה לפציעת הלב, המשך לקרוא.

עזרה ראשונה

אם אדם קיבל פצע חודר של הלב, אז אמצעי עזרה ראשונה כוללים את הפעולות הבאות:

אם החולה מחוסר הכרה, אז הם בודקים את חלל הפה, משחררים אותו מתוכן אפשרי כדי שהחולה לא ייחנק. במידת הצורך ננקטות פעולות להשבת הסבלנות של הנתיבים דרכם מתבצע תהליך הנשימה.
ניתן לנקז דם מאזור קרום הלב באמצעות צנתר תת-שפתי. אירוע זה הכרחי למטופל עם טמפונדה פריקרדיאלית.
מותר לעשות תחבושת אטומה על אזור הפצע. מפיות גזה מוחלות על האזור הפצוע, והתחבושת מקובעת על גבי רצועות טיח דבק, הממוקמות בחוזקה זו לזו.
לאחר מכן מועבר החולה עם פגיעה בלב למחלקה הכירורגית. במהלך העברת החולה לבית החולים, יש לתמוך במנח כך שראש הראש מורם.

שיטה טיפולית

כדי לתמוך בחייו של אדם פצוע, פעולות אפשריות:

אם יש חפץ טראומטי בלב, אז הוא מוסר;
עושה טיפול בחמצן
לבצע אינטובציה של קנה הנשימה אם יש סימנים להיפוקסיה.

שיטה רפואית

החולה נתמך בתרופות:

פעולה משכך כאבים,
תרופות הרגעה, אם יש עוררות של הנפש.

טכניקת ביצוע פעולות לפציעת הלב במרפאה תידון להלן.

טכניקת הפעלה

המטופל מקבל הרדמה כללית. הגישה לאיבר מתבצעת מצד שמאל באזור החלל הבין-צלעי החמישי. מתבצעות פעולות:

קרום הלב נפתח
נבדק, מהן הפרות שלמות הלב;
אזורים פגועים בתפרים
לייצר ניקוז של חלל הצדר ואזור קרום הלב,
במידת הצורך, פיצוי על נפח הדם שאבד.

בקפידה! סרטון זה מראה מהי ניתוח לפצע פתוח בלב (לחץ לפתיחה)

[להתחבא]

מניעת פגיעה בלב פתוח

ניתן לומר כי במקרים בהם צפויה אפשרות של פגיעה יש להקפיד על אמצעי הגנה. לדוגמה, באזור מלחמה יש ללבוש שריון גוף.

סיבוכים

כדי למנוע את ההשלכות של הפציעה, מתבצע מעקב לאחר הניתוח של המטופל. מתקיימים אירועים:

קורס של אנטיביוטיקה
הלבשה,
פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה,
זריקות הרדמה.

יש צורך לפקח על המטופל כדי לא לכלול סיבוכים בצורה של טמפונדה לאחר הניתוח. אם המצב התרחש, אז בבית חולים, מומחים מבצעים ניקוב של החללים הסרוזיים.

תַחֲזִית

בהתאם לחומרת הפציעה, המטופל יכול לקום ביום השמיני לאחר הניתוח.במקרים קשים הוא יורשה לקום לאחר שלושה שבועות. עם פציעות לב נותר אחוז תמותה גבוה: 12 ÷ 22%.

אם בעבר הלא רחוק, פצע בלב נחשב באופן חד משמעי לפציעה קטלנית, הרי שכיום המנתחים מסוגלים לתפור רקמת לב יחד. לכן, עם משלוח בזמן לבית החולים ועזרה ראשונה נאותה, יש סיכויים גדולים להחלמה.

למידע שימושי נוסף על עזרה ראשונה לפציעות, ראה את הסרטון למטה:

פציעות לב פתוחות וסגורות משכו זמן רב את תשומת לבם של המתרגלים בשל חומרת הקורבנות והתמותה הגבוהה. ניסיונות טיפול כירורגי בפציעות לב בעבר הקרוב הסתיימו לעתים קרובות בתוצאות עצובות. לכן, טיפול שמרני במשך זמן רב נשאר האמצעי היחיד שבו הייתה למנתחים תקווה מסוימת.

צבירת הניסיון ההדרגתית אפשרה להגביר את הפעילות הכירורגית במקרה של פגיעות לב ולהפחית משמעותית את התמותה לאחר הניתוח. הדבר הוקל בעיקר על ידי ההישגים של העשורים האחרונים בביולוגיה וברפואה, ההתפתחות המהירה של הרדמה, החייאה וניתוחי לב, ציוד מרפאות, מחלקות בתי חולים, מרכזי טראומה וכו' במתקנים החדישים ביותר.

עם זאת, מספר נושאים של פתוגנזה, מרפאה ואבחון של נזק לבבי עדיין לא נחקרו מספיק. מכאן, שיטות הטיפול בחולים סובלות לרוב מחוסר השלמות שלהן. בפרט, זה נוגע להערכת תפקידן של הפרעות מטבוליות ביצירת הפרעות פתולוגיות המתרחשות בלב, שאלת בחירת טקטיקת הטיפול הנכונה; לא יכול להיחשב טכנולוגיה מושלמת ומבצעית.

ברור למדי כי בעת מתן סיוע, יש לנקוט בגישה מובחנת להערכת מצבם של הנפגעים, תוך התחשבות במספר מאפיינים ספציפיים של פציעות לב פתוחות וסגורות. לכל אחת מהקבוצות הללו יש מאפיינים אופייניים משלה של המרפאה, מנגנון ההפרעות, אבחנה ופרטי טיפול, מה שמחייב לשקול בנפרד את הקורבנות משתי הקטגוריות הללו.

פציעות לב פתוחות

פציעות פתוחות של הלב מסתיימות לעיתים קרובות במוות לפני שהנפגע מאושפז במוסד רפואי. לפי אופי הנשק הפצוע, הם מחולקים לכלי דקירה ונשק חם. בימי מלחמה שוררים נזקי ירי (חמורים יותר) ללב, ובימי שלום - שנגרמו מפלדה קרה.

בהתאם לעומק המעבר של הקליע הפוגע, מבודדים פצעים לא חודרים (טנגנציאליים) וחודרים לתוך חלל הלב, אשר בתורם יכולים להיות עיוור ודרך. פצעי ירי עיוורים שכיחים הרבה יותר מאשר משיקים ודרך; הפרוגנוזה לפציעות אלו טובה יותר.

במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה, שיעור התמותה מפצעים עיוורים בלב היה 13.5%, ועבור עד 39.1% [Kolesnikov I.S., Smirnova A.P., 1950]. התמותה הכוללת של פצועים עם פגיעות לב על פי המבצעים הצבאיים באפגניסטן הייתה 25.5% [Bisenkov L. N., Tynyankin N. A., 1989].

ברוב המקרים, פגיעות לב מלוות בנזק לריאות ולפלאורה עם התפתחות של hemothorax או hemopneumothorax. פצעים מבודדים חוץ-פלאורליים של הלב שכיחים הרבה פחות. ראינו 43 קורבנות עם פגיעות לב. בלמעלה ממחצית מהחולים (35 אנשים), פציעות לב שולבו עם פציעות ריאות, פנאומוטורקס פתוח זוהה ב-7 נפגעים, והמופנואומוטורקס אובחן ב-38 אנשים.

חור הפצע בכניסה ממוקם לרוב על המשטח הקדמי של החצי השמאלי של בית החזה בין הקווים הפרסטרנליים והאמצעיים. יתכנו לוקליזציות אחרות של פצעים, כולל החצי העליון של הבטן, אך הם הרבה פחות שכיחים. מתוך 43 הקורבנות, פצעי עור, רובם בודדים, אותרו ב-38 בצד שמאל של בית החזה, בדרך כלל בחלל הבין-צלעי השלישי עד השביעי. רק ל-5 חולים הייתה לוקליזציה של פצעים בצד ימין.

הגדלים של פגמי הפצע של דופן החזה, ככלל, הם קטנים (1-2 ס"מ קוטר), ולרוב אין פגיעה משמעותית בעצמות החזה.

על פי המכון לרפואה דחופה. יו. ק). Janelidze, מכל הקורבנות, לרוב (70-80%) היו פציעות בחדרי הלב, בעיקר בשמאל (40-45%). פגיעה פרוזדורית הייתה פחות שכיחה. פציעות לב מרובות נמצאו ב-2% מהמקרים.

יש להדגיש כי לאופי של פצעי סכין וירי של הלב יש הבדל משמעותי [Bisenkov LN et al., 1989]. עם פציעות דקירה, ככלל, פצעים ליניאריים של שריר הלב מצוינים בגודל של לא יותר מ 0.8-1.5 ס"מ. במקביל, עם פצעי ירי, בקוטר של עד 1.5-2 ס"מ ובדרך כלל בצורה לא סדירה. אצל נפגעים כאלה מצוין מצב חמור יותר עקב הנזק הרב לשריר הלב ואיבוד דם משמעותי.

מרפאה ואבחון.לטענת רוב המנתחים המקומיים והזרים, האבחנה של פציעות לב פתוחות אינה מעוררת קשיים גדולים [Magomedov A. 3. et al., 1977; Potemkina E. V. et al., 1981; Trinkle Z. K. et al, 1979]. בתקופה החריפה, התסמינים הכלליים מורכבים בדרך כלל מסימנים של דימום פנימי או חיצוני וטמפונדה לבבית. חרדה מבוטאת של הנפגע, חולשה קשה, כאבים באזור הלב, קוצר נשימה, חיוורון וציאנוזה של העור, דופק קטן תכוף, ירידה מתקדמת בלחץ הדם בנוכחות פצע עור על פני החזה לתת סיבה לשקול את האבחנה של פגיעה בלב כהגיונית למדי.

יש לציין שלמרות הדמיון בין התסמינים הכלליים של פציעות לב, התבוננות מדוקדקת בחולים עדיין חושפת כמה מאפיינים משמעותיים, בהתאם לאופי וללוקליזציה של פצעי שריר הלב, ועוצמת הדימום. לגודל הפגם הטראומטי בפריקרד יש חשיבות ישירה במקרה זה. עם פתחי פצעים קטנים יחסית בקרום הלב, דם המצטבר בשק הלב גורם לדחיסה של הלב או לטמפונדה. פציעות כאלה נמצאות בדרך כלל עם דקירות סכין, פצעי ירי עם שברים קטנים. האבחנה כאן, ככלל, אינה מעוררת ספקות. הידרדרות מהירה במצב הכללי של החולים על רקע תת לחץ דם חמור, קוצר נשימה גובר, גוון כחלחל-סגול, ורידי צוואר נפוחים, עלייה בלחץ ורידי, התרחבות הנקבעת מהקשה של גבולות הלב בקוטר. , יחד עם סימנים אחרים, מצביעים על דחיסה מתקדמת של הלב.

על פי הנתונים שלנו, ב-65% מהחולים עם מומים גדולים בפריקרד (2-3.5 ס"מ), הדם זרם בחופשיות לחלל הצדר ולא גרם לקושי בעבודת הלב. בחזית. זו הייתה התמונה הקלינית של דימום פנימי מתמשך חמור. לכן, רק חלק קטן מהמטופלים בקבוצה זו יכולים להיות מאובחנים עם נזק לבבי לפני הניתוח. המנתחים במקרים כאלה אינם מציבים לעצמם את המשימה לברר את מקור הדימום, אלא מחליטים בדרך כלל על האינדיקציות לכריתת חזה חירום.

כדי להבהיר את האבחנה, בנוסף לסימנים הקליניים של פגיעה בלב פתוח, צילום חזה, אלקטרוקרדיוגרפיה ואקו אולטרסאונד יכולים להיות שימושיים מאוד. עם זאת, החומרה הקיצונית של מצבם של חולים רבים והצורך להעניק להם טיפול כירורגי דחוף אינם מאפשרים לרוב שימוש נרחב בשיטות אבחון אלו.

בצילומי רנטגן יש התרחבות אחידה של צל הלב בקוטר והמופנואומוטורקס. שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים בולטים בחולים עם פצעי דקירה בלב אינם מזוהים בדרך כלל. להיפך, עם פצעי ירי של הלב, כמעט תמיד נרשמים סימני נזק לשריר הלב ולמסלולים. אופי השינויים ב-ECG תלוי תמיד בלוקליזציה של פציעת הלב ובגודל אזור שריר הלב החבול עקב פגיעת צד של כדור או רסיס. לרוב הנפגעים הללו יש טכיקרדיה בסינוס, עליה או ירידה במקטע ST, ירידה במתח ובעיוות של גל P. לעיתים נרשמים קבוצת חוץ-סיסטולים חדרית או פרוזדורים, רפרוף פרוזדורים.

שיטה מבטיחה המשלימה באופן משמעותי את הנתונים של מחקרים אחרים על פציעות לב היא אקו-לוקיישן קולי. זה מתבצע בכל תנוחה של המטופל ללא הכנה מיוחדת. במסך האקוסקופ, ניתן לקבוע אפילו כמות קטנה של נוזל בחלל קרום הלב, לקבוע את אזורי הדיסקינזיה והאקינזיה של שריר הלב, צניחת עלי המסתם וירידה במשרעת הפעימה של השריר. דופן החדר השמאלי. אולטרסאונד יכול גם לזהות גופים זרים אטומים לרדיו.

טיפול בפצעים בלב.יש לקחת את כל הנפגעים עם חשד לפגיעות לב, עוקפות המיון, לחדר הניתוח, שם ניתנים להם האמצעים הרפואיים והאבחוניים הדרושים.

הטיפול בפצעי הלב צריך להיות מבצעי בלבד. התערבות דחופה היא לא רק האמצעי העיקרי, אלא גם האמצעי הטיפולי היחיד שמציל את חיי הפצועים. אין התוויות נגד לניתוח. גם מצב חמור ביותר לא אמור לשמש עילה לסירוב להתערבות כירורגית דחופה.

רק במקרים בהם האבחנה של פגיעה בלב מוטלת בספק, ומצבו של חולה עם פציעה חודרת בחזה משביע רצון יחסית ואין הפרעה המודינמית משמעותית, קיימת מה שנקרא טקטיקת ציפייה-פליאטיבית של ניטור דינמי של מטופל אפשרי [Vagner E. A., 1981; Bulynin V.I., 1989], שימוש בטיפול המוסטטי והמוטרפוזיה, ניקור של חלל הצדר וכו'.

בשנים האחרונות, חלק מהמנתחים הזרים מציעים לפציעות לב לא כריתת חזה וקרדיוגרפיה, אלא ניקוז קבוע של קרום הלב או ניקור שיטתי של חולצת הלב. עם זאת, מנתחים ביתיים ורוב המחברים הזרים מעדיפים ניתוח.

כריתת חזה דחופה עם תפירה של פצע הלב מספקת עצירה אמינה של דימום, עוזרת להסיר את החולה ממצב חמור ומונעת התפתחות של מפרצת לב ותהליך הדבקה בהמשך הפריקרד.

במקרים של עובדה מבוססת של פצע הלב, יש לציין תפירת הפצע (קרדיוורפיה). טיפול אינטנסיבי, הכולל בעיקר מתן תוך ורידי של תמיסות מחליפות פלזמה, דם וחומרים כלי דם, מתבצע במהלך הכנת המטופל להתערבות ובהמשך הניתוח.

לפני הכניסה להרדמה בכל הנפגעים עם סימנים של טמפונדה לבבית והמפוריקרדיום, נדרש ניקור מקדים של קרום הלב, המשפר את פעילות הלב ומונע אסיסטולה אפשרית. יש צורך בדה-קומפרסיה של קרום הלב מכיוון שהלחץ התוך-חזה משתנה בזמן השראת הרדמה ואיטובציה, השפעת הטמפונדה גוברת, מה שגורם לרוב לדום לב ברגע זה. הסרה אפילו של כמות קטנה מאוד (20-30 מ"ל) של דם מחלל הפריקרד מונעת אסיסטולה.

טכניקת הניקוב היא כדלקמן. בהרדמה מקומית בתנוחת הפצוע, השכבה השטחית ושריר הבטן הישר מחוררים בזווית שנוצרת על ידי קשת החוף השמאלית ותהליך ה-xiphoid. לאחר מכן מורידים את המזרק לדופן הבטן והמחט מקדימה לכיוון מפרק כתף ימין בזווית של 45º אל המשטח האופקי. לאחר שהמחט נכנסת לחלל קרום הלב, הדם נשאב.

אם למטופל יש hemopneumothorax, במיוחד עם נזק בו-זמני לריאה, יש צורך גם לנקז את חלל הצדר עם צינורית רחבה של לומן, ולאחר מכן להזרקת דם.

הגישה הטובה ביותר ללב היא כריתת חזה קדמית שמאלית בחלל הבין-צלעי הרביעי או החמישי. חתך זה מבוצע בדרך כלל תוך מספר דקות ומספק גישה טובה כמעט לכל חלקי הלב. במידת הצורך, ניתן להרחיב את החתך בחזה על ידי חיתוך סחוס קוסטאלי אחד או שניים או עצם החזה בכיוון הרוחבי. לאחר פתיחת חלל הצדר, קצוות הפצע גדלים באופן נרחב עם מרחיב. בודקים את קרום הלב, תוך התמקדות בלוקליזציה של הפצע, והוא מנותח בחתך אורכי ארוך (לפחות 15 ס"מ) במקביל לעצב הפרני ו-1.5-2 ס"מ קדמי לו. קרישים ודם מוסרים במהירות חָלָל. לאחר מכן, המשך לבדיקת הלב. פצע שריר הלב נמצא על ידי סילון פועם על המשטח הקדמי או הצדי, אם כי לפעמים הוא לא קיים כאשר נוצר קריש דם בתעלת פצע קטנה יחסית. הדימום נעצר על ידי לחץ אצבע. לצורך בדיקה מלאה של שריר הלב ונוחות התפירה, המנתח מחדיר את יד שמאל לחלל קרום הלב, כך שהלב שוכב על כף היד עם המשטח האחורי שלו, והאגודל מחזיק אותה מלפנים.

תפרים קטועים או בצורת U מוחלים על הפצע של הלב עם מחטים עגולות עם חוטים סינתטיים, הם לוכדים את כל עובי דופן הלב. ההזרקה והחילוץ של המחט מתבצעות במרחק של 0.6-0.8 ס"מ מקצוות פתח הפצע. הקשירות קשורות בחוזקה, אך בזהירות כדי לא לחתוך את שריר הלב.

זה נוח יותר ואמין יותר לסגור את אותו פצע של האטריום עם תפר ארנק. במקרה זה, ניתן להשתמש הן בטכניקה המתוארת לעיל והן ללכידת קצוות הפצע הפרוזדורי עם מהדק מחוצה או מהדק מסוג Fedorov ו- Satinsky. על גבי תפר הארנק המהודק והקשור, כדאי למרוח קשירה נוספת, שכבר לא תפורה, מחזקת, מה שמפחית את הסבירות לדימום ממקום ההזרקה.

בזמן תפירת הפצע יש להגן על כלי הדם הכליליים בכל דרך אפשרית, שכן קשירתם תגרום לאיסכמיה חמורה של שריר הלב. עדיפים יותר במקרים אלו הם תפרים בצורת U העוברים מתחת לגזעי כלי הדם הממוקמים ליד הפצע.

עדכון של המשטח האחורי של הלב הוא כמעט תמיד הכרחי. לשם כך, הלב מורם בזהירות ביד שמאל ומוסר מחלל הפריקרד. גם הפצעים שנמצאו כאן נתפרים. במקרה של התפרצות של תפרים או במקרה של פגם משמעותי בשריר הלב, ניתוח פלסטי מבוצע עם דש שנלקח משריר החזה הגדול, הסרעפת או קרום הלב. ניתן להשתמש באטם טפלון למטרה זו.

יש לזכור את האפשרות של נזק משולב ללב, כלי ריאתי גדולים וווריד חלול. לכן, לאחר טיפול בפצע שריר הלב, יש צורך לבחון היטב את כל ההמטומות החשודות הממוקמות על דפנות כלי הדם.

חשוב מאוד להדגיש כי במהלך הניתוח עלולות להופיע הפרעות קצב קשות עד לדום לב. במקרים כאלה, לאחר תפירה מהירה של פצע שריר הלב, יש צורך לעבור לעיסוי ישיר מתמשך, אך חסוך, אותו ניתן להפסיק רק לאחר שמוודאים שהתכווצויות הלב הפכו חזקות ויציבות. פעילות הלב הופכת למלאה רק אם יש מילוי מספיק של הפלזמה במחזור.

לאחר סיום השלב העיקרי של ההתערבות, חלל קרום הלב משוחרר מקרישים ונשטף עם מי מלח חמים. יתר על כן, דימום יסודי מתבצע בהכרח על ידי קרישה חשמלית או תפירה של כלי דם מדממים של קרום הלב או רקמת הלב. כשהם לא קשורים, אפילו גבעולים קטנים של כלי הדם מייצרים דימום המצריך כריתה של רתורקוטומיה.

הניתוח מסתיים עם רוויזיה של חלל הצדר ותפירת הפצע של בית החזה, תוך השארת ניקוז בסינוס הפלאורלי לשאיבת אוויר, תפליט פלאורלי והתרחבות מהירה ביותר של הריאה. תפרי משי דלילים מוחלים על קרום הלב.

טיפול לאחר ניתוח.לניהול לאחר ניתוח של נפגעים עם פגיעות לב, יחד עם אמצעים טיפוליים כלליים האופייניים למי שעבר ניתוח באיברי החזה, יש כמה מאפיינים בולטים.

בחלק מהחולים, בשעות הראשונות לאחר כריתת החזה עם תפירת פצע הלב, מתפתחת אי ספיקת לב חריפה, הקשורה לדלדול של מנגנוני פיצוי. מצבים קריטיים מתעוררים דורשים אבחון בזמן של מצב זה וטיפול החייאה חירום. בהתבסס על יצירת הפרעות המודינמיות, על מנת לשפר את תפקוד השאיבה של הלב ולהגביר את התפוקה שלו, יש להרחיב את הטיפול הנמרץ על ידי רישום תרופות קרדיוטרופיות נוספות. כאשר מופיעים הסימנים הראשונים להיחלשות בפעילות הלב, מועיל ביותר לתת מחדש מנות חלקיות של גליקוזידים לבביים מהירי פעולה (סטרופנטין, קורליקון) בשילוב עם תרופות התומכות בחילוף החומרים האנרגטי בשריר הלב (תכשירי אשלגן, קוקארבוקסילאז, ויטמינים C, B, תמיסה מרוכזת של גלוקוז). עם תת לחץ דם מתמשך, הורמונים סטרואידים (300-400 מ"ג של פרדניזולון ליום) ואגוניסטים B (נובודרין, דופמין) ניתנים תוך ורידי. הם מבוטלים רק לאחר ייצוב ברור של המודינמיקה.

יש להגביל מתן תוך ורידי של תמיסות מחליפי פלזמה לחולים אלו (בכפוף להחלפה נאותה של BCC). השימוש ב-vasopressors אפשרי רק עם תת לחץ דם עמוק למניעת דום לב, כאשר כל שאר התרופות אינן יעילות.

מהלך המחלה הטראומטית בחולים עם פציעות לב נקבע על פי מנגנון הפגיעה, אופי ולוקליזציה של הפצע בשריר הלב ועוצמת הדימום. פצעי דקירה של הלב מאופיינים כמעט תמיד על ידי אזור קטן יותר של נזק לשריר הלב ואיבוד דם פחות בולט. פצעי ירי של הלב מאופיינים בפצעים גדולים משמעותית ומלווים תמיד באיבוד דם גדול. מסביב לתעלת הפצע בשריר הלב מתגלים לרוב אזורים נרחבים של נזקי חבלה, הממלאים תפקיד חשוב במהלך של מחלה טראומטית. השילוב של גורמים אלו קובע את חומרת מצבם של נפגעים כאלה ואת התמותה הגבוהה.

צפינו ב-24 קורבנות עם פצעי ירי בלב. ב-15 מהם נמצאו במהלך הניתוח פגיעות חבלה של שריר הלב סביב תעלת הפצע בדרגות חומרה שונות. יחד עם זאת, קוטר האזור החבול של שריר הלב נע בין 2 ל-4.5 ס"מ. במהלך הניתוח, ליותר ממחצית מהפצועים הללו (11 אנשים) הייתה המודינמיקה לא יציבה עם מגוון הפרעות בקצב הלב, שלעיתים קרובות לא יכלו להפסיק עם תרופות. על שולחן הניתוחים, 4 מתוך 11 חולים מתו מאי ספיקת קרדיווסקולרית מתקדמת. בפצועים עם פציעות ירי של הלב ללא חבלה משמעותית של שריר הלב (13 אנשים), הפרמטרים ההמודינמיים במהלך הניתוח היו ברמה של 70-80 מ"מ כספית. אמנות, אבל מיוצבת היטב על ידי הכנסת תמיסות מחליפי פלזמה, תרופות קרדיוטרופיות, וסוטוניות. כולם עברו בהצלחה את ההתערבות. בתקופה שלאחר הניתוח, 8 מתוך 24 נפגעים עם פצעי ירי בלב מתו מאי ספיקת קרדיווסקולרית מתקדמת.

מטופלים עם פצעי דקירה חודרים של הלב (19 מטופלים) סבלו את הניתוח טוב יותר, במיוחד אם בוצע בעבר דקומפרסיה מלאה של קרום הלב. ההמודינמיקה שלהם נשארה יציבה יחסית לאורך כל תקופת הניתוח. בקבוצת חולים זו, 2 חולים מתו בתקופה שלאחר הניתוח מסיבוכים מוגלתיים שונים.

היסטוריה של ניתוח פגיעות לב

התצפית על גאלן עושה רושם מיוחד: "כאשר אחד מחדרי הלב מחורר, הגלדיאטורים מתים מיד במקום מאיבוד דם, במיוחד מהר אם החדר השמאלי ניזוק. אם החרב לא חודרת לתוך חלל הלב, אלא נעצרת בשריר הלב, אז חלק מהפצועים שורדים יום שלם, וגם, למרות הפצע, בלילה שלאחר מכן; אבל אז הם מתים מדלקת."

הניתוח המוצלח הראשון מסוג זה בוצע ב-9 בספטמבר 1896 על ידי L. Rehn, שהדגים את המטופל בקונגרס ה-26 של מנתחים גרמנים בברלין (J.W. Blatford, R.W. Anderson, 1985). בשנת 1897, המנתח הרוסי א.ג. החתך היה הראשון בעולם שסגר בהצלחה פצע ירי בלב. בשנת 1902 ל.ל. היל היה הראשון בארצות הברית שתפר בהצלחה פצע דקירה בלבו של ילד בן 13 (על שולחן מטבח לאור שתי מנורות נפט). אולם עם הצטברות הניסיון החלה הצביעה הרומנטית של חלק זה של ניתוחי חירום להיעלם, וכבר בשנת 1926 כתב ק' בק במונוגרפיה הקלאסית שלו, שלא איבדה ממשמעותה עד היום: "תפירה מוצלחת. של פצע לב אינו הישג כירורגי מיוחד".

מִיוּן.

פצעי לב מתחלקים לא ירייה (סכין וכו') ויריה: חודר לחלל הלב ולא חודר. חודר, בתורו, - על עיוור ודרך. זהו לוקליזציה של פציעות ביחס לחדרי הלב: פציעות בחדר שמאל (45-50%), חדר ימין (36-45%), אטריום שמאל (10-20%) ואטריום ימין (6- 12%). הם, בתורם - עם נזק וללא נזק למבנים תוך לבביים.

טמפונדה לבבית היא מצב שבו דם החודר לחלל קרום הלב, כביכול, "חונק" את הלב.

טמפונדה לבבית חריפה מתרחשת ב-53-70% מכל פציעות הלב. מידת הטמפונדה נקבעת לפי גודל פצע הלב, קצב הדימום מהלב אל חלל חולצת הלב וגודל הפצע הפריקרדאלי. פצעי סכין קטנים של קרום הלב נסגרים במהירות עם קריש דם או שומן סמוך, וטמפונדה לבבית נכנסת במהירות. הצטברות של יותר מ-100-150 מ"ל של דם בחלל חולצת הלב מובילה לדחיסה של הלב, ירידה בהתכווצות שריר הלב. המילוי של החדר השמאלי ונפח השבץ יורדים במהירות, יש תת לחץ דם מערכתי עמוק. איסכמיה שריר הלב מחמירה על ידי דחיסה של העורקים הכליליים. בנוכחות 300-500 מ"ל, ברוב המקרים, מתרחש דום לב. יש לזכור כי פצע פריקרדיאלי נרחב מונע התרחשות של טמפונדה, כי. הדם זורם בחופשיות לתוך חלל הצדר או החוצה.

הפרוגנוזה מושפעת גם מהפרעת קצב. כך, למשל, עם קצב סינוס, שיעור ההישרדות הוא 77.8%. לפי J. P. Binet (1985), רק 1/3 מהנפגעים עם פגיעה בלב מאושפזים בבית החולים, והשאר מתים במקום או בדרך לבית החולים. סיבות מוות משוערות בשלב הטרום-אשפוזי, על פי תצפיות V.N. וולף (1986), הבא: 32.8% מתים מאיבוד דם מאסיבי, 26.4% - שילוב של איבוד דם מסיבי וטמפונדה לבבית, 12.7% - טמפונדה לבבית מבודדת. בנוסף, גורמים כמו משך טמפונדה לבבית חריפה, מידת איבוד הדם ונוכחות של נזק לעורקים הכליליים ולמבנים התוך-לביים משפיעים על רמת הקטלניות.

התמותה הגבוהה ביותר נצפית בפציעות ירי.

אבחון.

ה-pneumopericardium עשוי להיות גם הגורם לטמפונדה לבבית.

השלישייה של בק, לפי א.ק. Benyan וחב' (1992), נצפו ב-73% מהמקרים, לפי D. Demetriades (1986) - ב-65%, לפי M.McFariane וחב'. (1990) - ב-33%.

יש להדגיש כי בעת ביצוע ניקור של קרום הלב, התקבלו תוצאות שליליות שגויות ב-33% [Chalenko V.V. et al., 1992] וב-80% מהמקרים.

האבחנה של פגיעה בלב לפני הניתוח נקבעה ב-75.3%.

יש להתייחס לשלישת התסמינים הבאה כסימנים אופייניים לפגיעה בלב:

1) לוקליזציה של הפצע בהקרנת הלב;

2) סימנים לאובדן דם חריף;

3) סימנים של טמפונדה לבבית חריפה.

כאשר הפצע ממוקם בגבולות הבאים: מעל - גובה הצלע השנייה, מתחת - אזור האפיגסטרי, משמאל - קו בית השחי הקדמי ומימין - קו פרסטרנל, תמיד קיים סיכון ממשי לפציעה אל הלב.

אם מצבו של החולה יציב, ניתן לאשר את האבחנה של פגיעה בלב על ידי בדיקת רנטגן.

בדקנו את התוצאות של כריתה חלקית של הפריקרדקטומי סובקסיפואיד ב-10 חולים עם פגיעה בלב. הפעולה הסתיימה בהתקנת צינור ניקוז סיליקון בקוטר 5 מ"מ לתוך חלל חולצת הלב. כדי לשפר את היציאה מחלל הפריקרד, הוצמד הקצה המרוחק של הנקז למערכת השאיבה.

לכן, בהתאם לתנאים למתן סיוע, ייתכנו פתרונות שונים לבעיות טקטיות במקרה של פציעות לב.

לרוב, פצעים בלב ובקרום הלב הם חתוכים בדקירה ויריות.

עם פציעות לב, פצע חיצוני ברקמה רכה מתמקם בדרך כלל בחצי השמאלי של בית החזה מלפנים או בצד. עם זאת, ב-15-17% מהמקרים הוא ממוקם על דופן החזה או הבטן מחוץ להקרנה של הלב. פצעי הלב והפריקרד משולבים לעתים קרובות עם נזק לאיברים אחרים. לעתים קרובות במיוחד, האונה העליונה או התחתונה של הריאה השמאלית ניזוקה.

תמונה קלינית ואבחון.פצעי הלב והפריקרד מאופיינים בסימנים הבאים: דימום, תסמינים של טמפונדה לבבית, הלם. חומרת מצבו של הפצוע נובעת בעיקר מטמפונדה לבבית חריפה - דחיסה של הלב על ידי זרימת דם לחלל הפריקרד. להתרחשות של טמפונדה לבבית, מספיק 200-300 מ"ל דם בחלל הלב הלב, עם 500 מ"ל יש איום של דום לב. כתוצאה מטמפונדה, המילוי הדיאסטולי הרגיל של הלב מופרע ונפח השבץ והדקות של החדר הימני והשמאלי יורדים בחדות. במקביל, הלחץ הוורידי המרכזי עולה, והלחץ העורקי המערכתי יורד בחדות.

התסמינים העיקריים של טמפונדה לבבית חריפה הם ציאנוזה של העור והריריות, התרחבות ורידי הצוואר, קוצר נשימה חמור, דופק חוטי תכוף, שהמילוי שלו יורד עוד יותר בזמן ההשראה וירידה. בלחץ הדם. עקב איסכמיה חריפה של המוח, התעלפות, הכרה מבולבלת אינן נדירות, ולעתים מתרחשת עירור מוטורי. במהלך בדיקה גופנית נקבעים הרחבת גבולות הלב, היעלמות פעימות הלב והאפיקליות, גווני לב עמומים.

עם פגיעה בו-זמנית של הריאה, המופיאומוטורקס מופיע, כפי שמצביע על נוכחות של אמפיזמה תת עורית, קיצור צליל הקשה והיחלשות הנשימה בצד הפציעה.

בדיקת רנטגן מגלה התרחבות של צל הלב, שלעיתים מקבל צורה משולשת או כדורית, היחלשות חדה של הפעימה.

מידע רב ערך מסופק על ידי אולטרסאונד וטומוגרפיה ממוחשבת, המאפשרים לקבוע את הצטברות הנוזל בחלל הפריקרד.

על האלקטרוקרדיוגרמה, ירידה במתח, סימנים של איסכמיה שריר הלב נרשמים.

יַחַס.פציעות לב דורשות ניתוח מיידי. בחירת הגישה תלויה בלוקליזציה של הפצע החיצוני. החזה הנפוצה ביותר בשימוש צד שמאל אנטטרולטרלי בחלל הבין-צלעי IV-V. כאשר הפצע החיצוני ממוקם ליד עצם החזה, מבצעים כריתת סטרנוטומיה אורכית. קרום הלב נפתח והלב נחשף במהירות. עצירת דימום זמנית על ידי סגירת פתח הפצע באצבע. לאחר מכן, חלל קרום הלב משתחרר מדם ומקרישים. פתח הפצע נסגר לבסוף על ידי תפירת הפצע. הניתוח מסתיים בבדיקה יסודית של הלב, כדי לא להשאיר נזקים במקומות אחרים. במהלך הניתוח מתבצע הטיפול האינטנסיבי הדרוש, הכולל חידוש איבוד דם, תיקון הומאוסטזיס מופרע.

במקרה של דום לב, עיסוי, אדרנלין מוזרק תוך לב. בפרפור חדרים מבצעים דפיברילציה. כל הפעילויות מתבצעות עם אוורור מלאכותי קבוע של הריאות.

תַחֲזִית.התוצאה תלויה במיקום ובגודל הפצע, בחומרת תסמיני הטמפונדה, בכמות איבוד הדם, בעיתוי הניתוח ובשלמות ההחייאה.