- זהו סוג מיוחד של טיפול חלופי, בו מכניסים לגוף חומרים מזינים לחידוש אנרגיה, עלויות פלסטיק ושמירה על רמה תקינה של תהליכים מטבוליים, תוך עקיפת מערכת העיכול.
המהות של תזונה פרנטרלית היא לספק לגוף את כל המצעים הדרושים לחיים נורמליים, המעורבים בוויסות החלבון, הפחמימות, השומן, המים-אלקטרוליט, חילוף החומרים של ויטמינים ואיזון חומצה-בסיס.
תזונה פרנטרלית יכולה להיות מלאה ולא שלמה (חלקית).
תזונה פרנטרלית מלאה מספקת את כל נפח הצורך היומיומי של הגוף במצעי פלסטיק ואנרגיה, כמו גם שמירה על רמת התהליכים המטבוליים הנדרשים.
תזונה פרנטרלית לא מלאה היא עזר ומכוונת לחידוש סלקטיבי של המחסור של אותם מרכיבים, שצריכתם או ספיגתם אינה מסופקת בדרך האנטרלית.
עקרונות בסיסיים של תזונה פרנטרלית.
1. התחלה בזמן של תזונה פרנטרלית.
2. תזמון אופטימלי של תזונה פרנטרלית (עד שיחזור המצב הטרופי הרגיל).
3. נאותות (איזון) של תזונה פרנטרלית מבחינת כמות חומרי הזנה המוכנסים ומידת הטמעתם.
בהתבסס על זה, מוצרי תזונה פרנטרלית חייבים לעמוד במספר דרישות בסיסיות:
פעולה תזונתית, כלומר להחזיק בהרכבו את כל החומרים הדרושים לגוף בכמות מספקת ובפרופורציות נאותות זה עם זה;
למלא את הגוף בנוזל, שכן מצבים רבים מלווים בהתייבשות של הגוף;
רצוי שתהיה לו אפקט ניקוי רעלים ומעורר;
פעולה תחליפית ונגד הלם;
חוסר מזיק;
קלות שימוש.
אינדיקציות.
הקריטריון האובייקטיבי העיקרי לשימוש בתזונה פרנטרלית הוא מאזן חנקן שלילי מובהק, שאינו ניתן לתיקון בדרך האנטרלית. ההפסד היומי הממוצע של חנקן בחולים בטיפול נמרץ נע בין 15 ל-32 גרם, המתאים לאובדן של 94-200 גרם חלבון רקמה או 375-800 גרם של רקמת שריר.
תזונה פרנטרלית כוללת מסומנת בכל המקרים כאשר אי אפשר לקחת מזון באופן טבעי או דרך צינור, המלווה בעלייה בתהליכים קטבוליים ובעיכוב של תהליכים אנבוליים, כמו גם במאזן חנקן שלילי:
1. בתקופה שלפני הניתוח בחולים עם תסמינים של הרעבה מלאה או חלקית במחלות של מערכת העיכול במקרים של פגיעה תפקודית או אורגנית בה עם הפרעות בעיכול ובספיגה;
2. בתקופה שלאחר הניתוח לאחר ניתוחים נרחבים באיברי הבטן או במהלכו המסובך (דליפות אנסטומוטיות, פיסטולות, דלקת הצפק, אלח דם);
3. בתקופה הפוסט טראומטית (כוויות קשות, פציעות מרובות);
4. עם פירוק חלבון מוגבר או הפרה של הסינתזה שלו (היפרתרמיה, אי ספיקה של הכבד, הכליות וכו ');
5. חולי החייאה, כאשר החולה אינו חוזר להכרה במשך זמן רב או שפעילות מערכת העיכול מופרעת בצורה חדה (נגעים במערכת העצבים המרכזית, טטנוס, הרעלה חריפה, תרדמת וכו').
6. עם מחלות זיהומיות (כולרה, דיזנטריה);
7. במחלות נוירופסיכיאטריות במקרים של אנורקסיה, הקאות, סירוב מזון.
התוויות נגד.
התוויות נגד לשימוש בתרופות מסוימות לתזונה פרנטרלית קובעות את אופי ועומק השינויים הפתולוגיים בגוף עקב מחלות בסיסיות ונלוות.
באי ספיקת כבד או כליות, תערובות חומצות אמינו ותחליב שומן אסורות; עם היפרליפידמיה, נפרוזה שומנית, סימנים של תסחיף שומן פוסט טראומטי, אוטם שריר הלב חריף, בצקת מוחית, סוכרת, ב-5-6 הימים הראשונים של התקופה שלאחר ההחייאה ובניגוד לתכונות הקרישה של תחליב שומן בדם.
יש לנקוט משנה זהירות בחולים עם מחלות אלרגיות.
בתנאים של הפסקה או הגבלה של אספקת חומרים מזינים באמצעים אקסוגניים, נכנס לתמונה המנגנון ההסתגלותי החשוב ביותר: גיוס מאגרים ניידים בקלות של פחמימות ושומנים ופירוק אינטנסיבי של חלבון לחומצות אמינו עם הפיכתן לאחר מכן לפחמימות. לפעילות מטבולית כזו, בהיותה מועילה בתחילה, שנועדה להבטיח פעילות חיונית, יש לאחר מכן השפעה שלילית מאוד על מהלך כל תהליכי החיים. לכן, מנקודת מבט ביולוגית, משתלם יותר לכסות את צורכי הגוף לא בשל ריקבון הרקמות שלו, אלא בשל אספקה אקסוגנית של חומרים מזינים. במצבים סופניים, יש כמה מוזרויות של חילוף חומרים בהשוואה לרעב רגיל.
| סוגי החלפה | תגובה פוסט אגרסיבית | צום פשוט |
| חילוף חומרים של חלבון | אובדן החנקן בשתן עולה מיד, אך פוחת ככל שהגלוקוניאוגנזה עולה ממאגרי החלבונים הניידים (אלבומין, חלבוני שריר), הבטיחות היחסית של חלבוני הכבד. | ככל שמתרחשת הסתגלות לרעב, איבוד החנקן עשוי לרדת. ירידה בגלוקוניאוגנזה בשריר משמרת חלבון שריר תוך הפחתת מאגרי חלבון בכבד. |
| חילוף חומרים של שומן | עלייה חדה בחמצון מאגרי השומן. רמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות בדם. קטונמיה מתבטאת בצורה מתונה. | הביקוש לאנרגיה מכוסה על ידי שומנים רק בשלבים מאוחרים יותר של הרעב. במקביל, המוח, השרירים והאריתרוציטים מסתגלים לספיגה של גופי קטון כמקור אנרגיה. |
| חילוף חומרים של פחמימות | חמצון רקמות של גלוקוז עולה על רקע עלייה בגליקמיה. | חמצון גלוקוז ברקמות מופחת. |
| תגובה הורמונלית | מעלה משמעותית את רמת הורמוני הלחץ - קטכולאמינים, קורטיקוסטרואידים, גלוקגון, הורמון גדילה. תנגודת לאינסולין עולה, לפעמים עם עלייה בייצור שלו. | רמות מוגברות של קטכולאמינים והורמון גדילה בתחילת הצום. עיכוב הפעילות האנדוקרינית של הלבלב, ירידה ברמת האינסולין בדם. |
| BX | עלייה של 10-12%, עם כוויות, אלח דם, TBI, יותר מפי 2. | ירידה ניכרת. |
ההבדל המהותי בין הסתגלות פיזיולוגית לרעב ותגובות אדפטיביות במצבים סופניים הוא שבמקרה הראשון מציינת ירידה אדפטיבית בדרישת האנרגיה, ובמקרה השני, צריכת האנרגיה עולה באופן משמעותי.
לכן, במצבים פוסט-אגרסיביים, יש להימנע ממאזן חנקן שלילי, שכן דלדול חלבון מוביל בסופו של דבר למוות, המתרחש כאשר יותר מ-30% מכלל החנקן בגוף אובד.
בעת ביצוע תזונה פרנטרלית, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של המטופל, את אופי המחלה, חילוף החומרים, כמו גם את צרכי האנרגיה של הגוף. לשם כך מתבצעים מספר מחקרים.
ראשית, הערכת תזונה ובקרה על הלימות התזונה הפרנטרלית.
המטרה היא לקבוע את סוג והיקף תת התזונה ואת הצורך בתמיכה תזונתית.
המצב התזונתי בשנים האחרונות הוערך על סמך הגדרת המצב הטרופי או הטרופולוגי, הנחשב כאינדיקטור להתפתחות גופנית ובריאות. אי ספיקה טרופית נקבעת על בסיס אנמנזה, סומטומטרי, מעבדה ופרמטרים קליניים ותפקודיים.
1. מדדים סומטומטריים הם הנגישים ביותר וכוללים מדידת משקל גוף, היקף כתפיים, עובי קפלי עור-שומן ואינדקס גובה מסה.
2. בדיקות מעבדה.
אלבומין בסרום. כאשר הוא יורד מתחת ל-35 גרם/ליטר, מספר הסיבוכים עולה פי 4, התמותה פי 6.
טרנספרין בסרום (ST), המחושב מנפח קיבולת קיבולת הברזל של פלזמה בדם (IBC):
ST \u003d (0.8-OZHSS) * 43
הירידה שלו מצביעה על דלדול של חלבון קרביים (הנורמה היא 2 גרם / ליטר או יותר).
הפרשת קריאטינין, אוריאה, 3-מתיל-היסטידין (3-MG) בשתן. ירידה בקריאטינין וב-3-MG המופרשים בשתן מעידה על מחסור בחלבון שריר.
יחס 3-MG / קריאטינין משקף את כיוון התהליכים המטבוליים לעבר אנבוליזם או קטבוליזם ואת היעילות של תזונה פרנטרלית בתיקון מחסור בחלבון (הפרשת שתן של 4.2 מיקרומטר 3-MG תואמת לפירוק של 1 גרם חלבון שריר).
שליטה בריכוזי הגלוקוז בדם ובשתן: הופעת סוכר בשתן ועלייה בריכוזי הגלוקוז בדם של יותר מ-2 גרם/ליטר דורשת לא כל כך עלייה במינון האינסולין, אלא ירידה בכמות הגלוקוז הניתן
אינדיקטורים אימונולוגיים.
3. אינדיקטורים קליניים ותפקודיים: ירידה בטורגור רקמות, נוכחות סדקים, בצקות וכו'.
שנית, האנרגיה וצרכים אחרים של הגוף.
עלויות האנרגיה נעות בטווח של 1500-3000 קק"ל.
עריכת תוכנית תזונה פרנטרלית מבוססת על קביעת דרישת האנרגיה הבסיסית הפרטנית (BES), תוך התחשבות במין, גיל, גובה, משקל גוף, אשר נקבעת מטבלאות או מחושבת באמצעות נוסחת האריס-בנדיקט:
לגברים, OEP (kcal) \u003d 66 + (13.7 * M) + (5 * R) + (6.8 * V);
לנשים, OEP (קק"ל) \u003d 65.5 + (9.6 * M) + (1.7 * R) + (4.7 * B), כאשר
M - משקל גוף בפועל בק"ג, P - גובה בס"מ, B - גיל בשנים.
עבור תנאים שונים, דרישת האנרגיה מחושבת על ידי הכפלת ה-EPD במקדמים שונים:
מצב המנוחה על המיטה - 1.2
מצבי אשפוז - 1.3
מצבים אנבוליים - 1.5
לציטוט: Kotaev A.Yu. עקרונות תזונה פרנטרלית // לפני הספירה. 2003. מס' 28. ס' 1604
MMA על שם I.M. סצ'נוב
פתזונה היא מרכיב חשוב בטיפול במחלות ובפציעות טראומטיות רבות.
תזונה מלאכותית (אנטרלית או פרנטרלית) מיועדת לחולים שלא קיבלו מזון במשך 7-10 ימים, וכן במקרים בהם האכלה עצמית אינה מספיקה כדי לשמור על מצב תזונתי תקין.
תזונה פרנטרלית משמשת כאשר תזונה טבעית בלתי אפשרית או אינה מספקת.
מטרת התזונה הפרנטרלית היא לספק לגוף חומרים פלסטיים, משאבי אנרגיה, אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים.
הצורך בתזונה פרנטרלית קשור באוריינטציה הקטבולית של החילוף בפציעות טראומטיות, מחלות של איברים פנימיים, תהליכים זיהומיים חמורים ובתקופה שלאחר הניתוח. חומרת התגובה הקטבולית עומדת ביחס ישר לחומרת הנגע או המחלה.
עם כל פציעה, עלולות להתרחש הפרעות המודינמיות ונשימתיות, המובילות להיפוקסיה, פגיעה באיזון המים והאלקטרוליטים, מצב חומצה-בסיס, דימום דם וראוולוגיה של הדם. במקביל, בזמן לחץ, חילוף החומרים העיקרי מומרץ דרך בלוטת יותרת המוח, קליפת יותרת הכליה ובלוטת התריס, צריכת האנרגיה עולה, ופירוק הפחמימות והחלבונים עולה.
מלאי הגלוקוז בצורת גליקוגן (בשרירים ובכבד) במהלך צום מתרוקן במהירות (לאחר 12-14 שעות), ואז יש פירוק של החלבון שלו לחומצות אמינו, המומרות לגלוקוז בכבד. תהליך זה (גלוקונאוגנזה) אינו חסכוני (56 גרם גלוקוז מופק מ-100 גרם חלבון) ומוביל לאיבוד מהיר של חלבון.
הפסדי חלבון גדולים משפיעים לרעה על תהליכי תיקון, חסינות ויוצרים תנאים להתפתחות סיבוכים. תת תזונה בחולים כירורגיים מובילה לעלייה בסיבוכים לאחר הניתוח פי 6, ותמותה פי 11 (G.P. Buzby and J.L. Mullen, 1980).
הערכת מצב תזונתי שיטות רבות הוצעו להערכת מצב תזונתי. חלקם מוצגים בטבלה 1.
אנמנזה (חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, ירידה במשקל) ובדיקת המטופל (ניוון שרירים, אובדן שכבת שומן תת עורית, בצקת היפופרוטאינמית, סימפטומים של בריברי וחסרים תזונתיים אחרים) חשובים להערכת התזונה.
בחירת השיטה האופטימלית לתמיכה תזונתית תמיכה תזונתית מלאכותית למטופלים יכולה להינתן בצורה של תזונה פרנטרלית ו/או אנטרלית.
הקצאת תזונה פרנטרלית כוללת, בה מתן חומרי הזנה מתבצעת רק בעירוי תוך ורידי (בדרך כלל משתמשים בוורידים מרכזיים) ותזונה פרנטרלית נוספת דרך ורידים היקפיים (ניתנת לתקופה קצרה כתוספת לתזונה האנטראלית).
אלגוריתם הבחירה הרציונלית לתמיכה תזונתית מוצג באיור 1.
אינדיקציות לתזונה פרנטרלית אינדיקציות לתזונה פרנטרלית ניתנות לשילוב מותנה ל-3 קבוצות: טיפול ראשוני, שבו מניחים את השפעת התזונה על המחלה שגרמה להפרעה במצב התזונתי; טיפול תחזוקה, שבו ניתנת תמיכה תזונתית, אך אין השפעה על הגורם למחלה; אינדיקציות שנמצאות במחקר (J.E. Fischer, 1997).
טיפול ראשוני:
יעילות מוכחת ()
- פיסטולות מעיים;
- אי ספיקת כליות (נמק צינורי חריף);
- תסמונת המעי הקצר (לאחר כריתה נרחבת של המעי הדק ניתנת תזונה פרנטרלית מלאה ולאחריה הזנה אנטרלית בכמויות קטנות כדי לזרז את הסתגלות המעי לכריתה. תוך שמירה על רק 50 ס"מ מהמעי הדק, נטוש עם המחצית השמאלית של המעי הגס, תזונה פרנטרלית משמשת לאורך זמן, לפעמים לכל החיים, אך בחלק מהחולים, לאחר 1-2 שנים, היפרטרופיה חדה של אפיתל המעי. מתרחשת, מה שמאלץ אותם לנטוש את התזונה הפרנטרלית (M.S. Levin, 1995).) ;
- שורף;
- אי ספיקת כבד (פירוק חריף בשחמת הכבד).
- מחלת קרוהן (במחלת קרוהן עם נגעים במעי הדק, תזונה פרנטרלית כוללת מובילה להפוגה ברוב החולים. בהיעדר ניקוב מעי, שיעור ההפוגה הוא 80% (כולל לטווח ארוך - 60%). ההסתברות לסגירת פיסטולה היא 30-40%, בדרך כלל ההשפעה יציבה. בקוליטיס כיבית ומחלת קרוהן המעי הגס, לתזונה פרנטרלית כוללת אין יתרון על פני צריכת מזון קונבנציונלית.) ;
- אנורקסיה נרבוזה.
טיפול תומך:
יעילות מוכחת (ערכו מחקרים פרוספקטיביים אקראיים.)
- קרינה חריפה מעיים;
- שיכרון חריף במהלך כימותרפיה;
- חסימת מעיים;
- שחזור המצב התזונתי לפני התערבויות כירורגיות;
- התערבויות כירורגיות גדולות.
- לפני ניתוח לב;
- תמיכה נשימתית לטווח ארוך.
- מחלות אונקולוגיות;
- אֶלַח הַדָם.
לאחר זיהוי אינדיקציות לתזונה פרנטרלית, יש צורך לחשב את הרכיבים הדרושים לתיקון הולם של עלויות האנרגיה, בחירת פתרונות אופטימליים לעירוי על סמך קביעת הצורך בחלבון, שומנים, פחמימות, ויטמינים, מיקרו-אלמנטים ומים.
חישוב צרכי אנרגיה עלויות האנרגיה תלויות בחומרת ובאופי המחלה או הפציעה (טבלה 2).
לחישוב מדויק יותר של עלויות האנרגיה, נעשה שימוש בחילוף הראשי.
חילוף חומרים בסיסי מייצג את דרישות האנרגיה המינימליות בתנאים של מנוחה פיזית ורגשית מלאה, טמפרטורה נוחה ו-12-14 שעות צום.
ערך הבורסה הראשית נקבע באמצעות משוואות האריס-בנדיקט (האריס-בנדיקט):
לגברים: OO \u003d 66 + (13.7xW) + (5xR) - (6.8xB)
לנשים: OO \u003d 655 + (9.6xW) + (1.8xR) - (4.7xB)
BM = קצב חילוף החומרים הבסיסי בקק"ל, BW = משקל גוף בק"ג, P = גובה בס"מ, B = גיל בשנים.
בדרך כלל, צריכת האנרגיה האמיתית (IRE) עולה על חילוף החומרים הבסיסי ומוערכת לפי הנוסחה:
IRE \u003d OOxAxTxP, איפה
אבל - גורם פעילות:
ט - גורם טמפרטורה (טמפרטורת גוף):
פ - גורם נזק:
בממוצע חלבונים מהווים 15-17%, פחמימות - 50-55% ושומנים - 30-35% מהאנרגיה המשתחררת (בהתאם לתנאים הספציפיים של חילוף החומרים והתזונה).
חישוב צורך בחלבון כאינדיקטור למטבוליזם של חלבונים, נעשה שימוש באיזון החנקן (ההבדל בין כמות החנקן הנכנסת לגוף עם חלבונים ואובדת בדרכים שונות) (טבלה 3).
כמו כן, נעשה שימוש בקביעת אובדן חנקן לפי תכולת האוריאה בשתן היומי (אוריאה בגרם x 0.58).
איבוד החנקן מתאים לאיבוד החלבון ומוביל לירידה במשקל הגוף (1 גרם חנקן = 6.25, חלבון = 25 גרם מסת שריר)
המטרה העיקרית של הכנסת חלבונים היא לשמור על איזון בין צריכת החלבון לצריכתו בגוף. יחד עם זאת, אם לא מסופקות בו זמנית מספיק קלוריות ממקור שאינו חלבון, אזי החמצון החלבון מוגבר. לכן, יש להקפיד על היחס הבא בין קלוריות ללא חלבון לחנקן: מספר הקלוריות / חנקן ללא חלבון בגרם \u003d 100-200 קק"ל / גרם.
מרכיב החנקן בתזונה הפרנטרלית יכול להיות מיוצג על ידי הידרוליזטים של חלבונים ותערובות חומצות אמינו המתקבלות על ידי סינתזה. השימוש בתכשירי חלבון לא מפוצלים (פלזמה, חלבון, אלבומין) לתזונה פרנטרלית אינו יעיל בגלל זמן מחצית החיים הארוך מדי של חלבון אקסוגני.
הידרוליזטים של חלבונים המשמשים לתזונה פרנטרלית הם תמיסות של חומצות אמינו ופפטידים פשוטים המתקבלים על ידי ביקוע הידרוליטי של חלבונים הטרוגניים ממקור חי או צמחי. הידרוליזטים של חלבונים גרועים יותר (בהשוואה לתערובות חומצות אמינו) בשימוש על ידי הגוף בשל נוכחותם של חלקים מולקולריים גבוהים של פפטידים בהם. מוצדק יותר הוא השימוש בתערובות חומצות אמינו, שמהן מסונתזים חלבוני איברים ספציפיים.
תערובות חומצות אמינו לתזונה פרנטרלית חייבות לעמוד בדרישות הבאות: להכיל כמות נאותה ומאוזנת של חומצות אמינו חיוניות ולא חיוניות; להיות מספקים מבחינה ביולוגית, כלומר. כדי שהגוף יוכל להפוך חומצות אמינו לחלבונים שלו; לא לגרום לתגובות שליליות לאחר שהם נכנסים למיטה כלי הדם.
התוויות נגד להחדרת הידרוליזטים של חלבון ותערובות חומצות אמינו:
1. פגיעה בתפקוד הכבד והכליות - אי ספיקת כבד וכליות (משתמשים בתערובות חומצות אמינו מיוחדות);
2. כל צורה של התייבשות;
3. תנאי הלם;
4. מצבים המלווים בהיפוקסמיה;
5. הפרעות המודינמיות חריפות;
6. סיבוכים תרומבואמבוליים;
7. אי ספיקת לב קשה.
חישוב פחמימות פחמימות הן מקורות האנרגיה הנגישים ביותר לגוף המטופל. ערך האנרגיה שלהם הוא 4 קק"ל/גרם.
לתזונה פרנטרלית משתמשים בגלוקוז, פרוקטוז, סורביטול, גליצרול. הדרישה היומית המינימלית של רקמות לגלוקוז היא כ-180 גרם.
עדיף להכניס תמיסה של 30% גלוקוז בתוספת אינסולין (1 IU של אינסולין לכל 3-4 גרם של חומר יבש גלוקוז). בחולים מבוגרים ביומיים הראשונים לאחר הניתוח, רצוי להפחית את ריכוז הגלוקוז ל-10-20%.
החדרת גלוקוז מפחיתה את הגלוקוניאוגנזה, ולכן גלוקוז נכלל בהרכב התזונה הפרנטרלית לא רק כנשא אנרגיה, אלא גם כדי להשיג אפקט חוסך חלבון.
מתן יתר של גלוקוז, לעומת זאת, עלול לגרום למשתן אוסמוטי, עם אובדן מים, אלקטרוליטים והתפתחות של תרדמת היפראוסמולרית. מנת יתר של גלוקוז מובילה לעלייה בליפונוגנזה, שבה הגוף מסנתז טריגליצרידים מגלוקוז. תהליך זה מתרחש בעיקר בכבד וברקמות השומן ומלווה בייצור גבוה מאוד של CO2, מה שמוביל לעלייה חדה בנפח הגאות הזעום ובהתאם לקצב הנשימה. בנוסף, חדירת שומן לכבד עלולה להתרחש אם הפטוציטים אינם יכולים להתמודד עם הפרשת הטריגליצרידים המתקבלים לדם. לכן, מינון הגלוקוז למבוגרים לא יעלה על 6 גרם/ק"ג משקל גוף ליום.
חישוב שומן שומנים הם מקור האנרגיה המועיל ביותר (ערך האנרגיה הוא 9.3 קק"ל/גרם).
שומנים מהווים 30-35% מצריכת הקלוריות היומית שלך, רובם טריגליצרידים (אסטרים המורכבים מגליצרול וחומצות שומן). הם מקור לא רק לאנרגיה, אלא גם לחומצות שומן חיוניות, לינולאית וא-לינולנית - מבשרי פרוסטגלנדינים. חומצה לינולאית מעורבת בבניית ממברנות התא.
המינון האופטימלי של שומן בסביבה הקלינית הוא 1-2 גרם/ק"ג משקל גוף ליום.
הצורך בשומנים בתזונה פרנטרלית מסופק על ידי תחליב שומן.
הכנסת תחליב שומן בצורה מבודדת אינה מעשית (קטואצידוזיס מתרחשת), לכן, מתן בו-זמנית של תמיסת גלוקוז ותחליב שומן ביחס קלורי של 50:50 (בדרך כלל 70:30; עם פוליטראומה, כוויות - 60: 40) משמש.
מבין התרופות בהן נעשה שימוש בארצנו, אינטרליפידים וליפופונדין הם הנפוצים ביותר. היתרון של intralipid הוא שבריכוז של 20% הוא איזוטוני לפלסמה וניתן למתן אפילו לוורידים היקפיים.
התוויות נגד להחדרת תחליב שומן זהות בעצם להכנסת תמיסות חלבון. זה לא הולם לתת תחליב שומן לחולים עם הפרעות בחילוף החומרים של השומן, סוכרת, תרומבואמבוליזם, אוטם שריר הלב חריף, הריון.
חישוב מים הצורך במים במהלך תזונה פרנטרלית מחושב על סמך כמות ההפסדים (שתן, צואה, הקאות, נשימה, הפרשות דרך ניקוז, הפרשות מפיסטולות וכו') והידרציה של רקמות. מבחינה קלינית זה מוערך לפי כמות השתן וצפיפותו היחסית, גמישות העור, תכולת הלחות של הלשון, נוכחות צמא ושינויים במשקל הגוף.
בדרך כלל, דרישות המים עולות על משתן ב-1000 מ"ל. במקרה זה, היווצרות אנדוגנית של מים אינה נלקחת בחשבון. איבוד חלבונים, אלקטרוליטים וגלוקוזוריה מגבירים באופן משמעותי את הצורך של הגוף במים אקסוגניים.
עם תזונה פרנטרלית, מומלץ להזריק 30-40 מ"ל מים לכל ק"ג משקל גוף למבוגרים. מאמינים כי המספר הדיגיטלי של הקילוקלוריות הניתנות צריך להתאים לערך הדיגיטלי של נפח הנוזל שעבר עירוי (במיליליטר).
חישוב של אלקטרוליטים אלקטרוליטים הם מרכיבים חיוניים של תזונה פרנטרלית כוללת. אשלגן, מגנזיום וזרחן חיוניים לאגירת חנקן מיטבית בגוף וליצירת רקמות; נתרן וכלור - לשמירה על אוסמולאליות ואיזון חומצה-בסיס; סידן - למניעת דה-מינרליזציה של העצם (טבלה 4).
לכיסוי הצורך של הגוף באלקטרוליטים, נעשה שימוש באמצעי עירוי: תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, תמיסות אלקטרוליטים מאוזנות (לקטוסול, אצסול, טריסול וכו'), תמיסה של 0.3% אשלגן כלורי, תמיסות של כלוריד, גלוקונאט וסידן לקטט. , לקטט ומגנזיום גופרתי.
חישוב ויטמינים ומיקרו-אלמנטים ביצוע תזונה פרנטרלית כרוך בשימוש במתחמי ויטמינים ויסודות קורט. יש להוסיף לתמיסה העיקרית לתזונה פרנטרלית כמות של ויטמינים ויסודות קורט המספיקים לעמוד בדרישות היומיות (טבלאות 5 ו-6). השימוש בוויטמינים בתזונה מוצדק באספקת חומצות אמינו מלאה, אחרת הם אינם נספגים, אלא מופרשים בעיקר בשתן. אין לתת כמויות מוגזמות של ויטמינים מסיסים בשומן (A, D) עקב הסיכון להיפרקלצמיה והשפעות רעילות אחרות.
לתזונה פרנטרלית משתמשים בתערובות מיוחדות של ויטמינים ויסודות קורט.
בשנים האחרונות מיוצרים תכשירים משולבים המכילים חומצות אמינו, יסודות מינרלים וגלוקוז.
תנאים ליעילות של תזונה פרנטרלית לפני תזונה פרנטרלית יש לייצב את מצבו של החולה ולבטל את ההיפוקסיה, שכן הטמעה מלאה של מרכיבי התזונה הפרנטרלית מתרחשת רק בתנאים אירוביים. לכן, בשעות הראשונות לאחר ניתוחים נרחבים, טראומה, כוויות, במצבים סופניים והלם עם ריכוזיות של מחזור הדם, ניתן להשתמש רק בתמיסות גלוקוז.
קצב מתן התרופות צריך להתאים לקצב ההטמעה האופטימלית שלהן (טבלה 7).
בחישוב תכולת הקלוריות היומית של תזונה פרנטרלית, אין לקחת בחשבון את תרומת החלבון, כי אחרת המחסור באנרגיה יוביל לשריפת חומצות אמינו ותהליכי הסינתזה לא יבוצעו במלואם.
הכנסת תזונה פרנטרלית צריכה להתחיל בתמיסת גלוקוז עם אינסולין (יחידה אחת לכל 4-5 גרם של חומר יבש גלוקוז). לאחר עירוי של 200-300 מ"ל תמיסת גלוקוז, מוסיפים תכשיר חומצות אמינו או הידרוליזט חלבוני. לאחר מכן, תערובת חומצות האמינו או הידרוליזט חלבון מנוהל יחד עם גלוקוז, אלקטרוליטים וויטמינים. יש לתת חומצות אמינו, הידרוליזטים של חלבונים ו-30% גלוקוז בקצב של לא יותר מ-40 טיפות לדקה. מותר לשפוך תחליב שומן יחד עם תמיסות חומצות אמינו והידרוליזטים. לא מומלץ לתת אותם בו-זמנית עם אלקטרוליטים, שכן האחרונים תורמים להגדלת חלקיקי השומן ומגבירים את הסיכון לתסחיף שומן. קצב החדרת תחליב השומן בהתחלה לא יעלה על 10 טיפות לדקה. אם אין תגובה, ניתן להגביר את המהירות ל-20-30 טיפות לדקה. על כל 500 מ"ל של תחליב שומן, מוזרקות 5000 יחידות הפרין.
לתיקון בזמן של תזונה פרנטרלית, נעשה שימוש בשיטות קליניות ומעבדה להערכת יעילות התזונה.
תכונות של תזונה מלאכותית בתנאים מסוימים אי ספיקת כליות לחולים עם אי ספיקת כליות יש חשיבות מיוחדת לנפח הנוזל הניתן, לכמות החנקן והאלקטרוליטים. באי ספיקת כליות חריפה, אם לא מבוצע טיפול בדיאליזה, מתבצעת תזונה פרנטרלית כוללת בתמיסות מרוכזות (70% גלוקוז, תחליב שומן 20%, תמיסה של 10% חומצות אמינו), המפחיתה את נפח הנוזל ומספקת אנרגיה מספקת. בתערובת החומרים התזונתיים, תכולת החנקן מופחתת (בעת חישוב הדרישה היומית לחלבונים, הם יוצאים מהנורמה של 0.7 גרם / ק"ג), תכולת האשלגן, הסידן, המגנזיום והזרחן מופחתת גם כן.
על רקע טיפול בדיאליזה ניתן להגדיל את כמות החלבון ל-1.0-1.5 גרם לק"ג ליום.
כשל בכבד
עם אי ספיקת כבד, כל סוגי חילוף החומרים סובלים, ומלכתחילה - חלבון. הפרה של סינתזה של אוריאה מובילה להצטברות של אמוניה ותרכובות חנקן רעילות אחרות בדם. תזונה מלאכותית צריכה לספק את צרכי הגוף לחלבונים וחומרי תזונה אחרים, אך לא להיות מלווה בהופעה או התעצמות של אנצפלופתיה.
החל תזונה פרנטרלית כוללת עם תכולת חנקן מופחתת; כאשר מחשבים את הדרישה היומית לחלבונים, הם יוצאים מהנורמה של 0.7 גרם / ק"ג משקל. עם מיימת, בנוסף, להגביל את נפח תערובת החומרים המזינים ולהפחית את תכולת הנתרן.
הפרעות במטבוליזם של חלבון באי ספיקת כבד מובילות לחוסר איזון חומצות אמינו (עלייה בריכוזי החומצות הארומטיות פנילאלנין וטירוזין, כמו גם ירידה בריכוז חומצות האמינו המסועפות איזולאוצין, לאוצין ואלין) (J.E. Fischer et al., 1976 ). הפרעות אלו גורמות לאנצפלופתיה ויחד עם הגבלת חלבון הן הגורם העיקרי לקטבוליזם גבוה בחולים אלו.
עם ירידה בתפקוד הכבד וצמצום הדם הפורטלי, מופר הרכב חומצות האמינו המאוזן בפלזמה (במיוחד חומצות אמינו - מבשרות של נוירוטרנסמיטורים מונואמין מרכזיים), המלווה בירידה ברמת הנוירוטרנסמיטורים ב-CNS והוא אחד הגורמים לאנצפלופתיה.
תיקון חוסר האיזון של חומצות אמינו מושג על ידי הכנסת תערובת חומצות אמינו מותאמת, שבה מצטמצם חלק החומצות האמיניות הארומטיות, ומגדילים חומצות אמינו מסועפות. מכיוון שתמיסות חומצות אמינו אלו מכילות את כל חומצות האמינו החיוניות ומגוון רחב של חומצות אמינו לא חיוניות, ניתן להשתמש בהן גם לתזונה פרנטרלית באי ספיקת כבד.
תזונה פרנטרלית באי ספיקת כבד מומלצת במינונים הבאים: חומצות אמינו מותאמות - עד 1.5 גרם / ק"ג משקל גוף ליום, גלוקוז - עד 6 גרם / ק"ג משקל גוף ליום ושומנים - עד 1.5 גרם / ק"ג. של משקל גוף ליום.
אי ספיקת לב ונשימה.
באי ספיקת לב, צריכת הנתרן מוגבלת ונפח תערובת החומרים התזונתיים מצטמצם. לחולים עם אי ספיקת נשימה רושמים תערובות תזונה עם תכולת גלוקוז נמוכה ותכולת שומן גבוהה. החלפת מקור האנרגיה מפחמימות לשומנים יכולה להפחית את ייצור CO 2 ואת הסיכון להיפרקפניה. לשומן יש מנה נשימתית נמוכה יותר מפחמימות (0.7 ו-1.0, בהתאמה). חולים עם היפרקפניה צריכים לקבל 40% מהאנרגיה בצורה של תחליב שומן.
סיבוכים של תזונה פרנטרלית עם תזונה פרנטרלית, כמו עם סוגים אחרים של טיפול בעירוי, תיתכן תגובות אלרגיות ואחרי עירוי.
בנוסף, ישנם מספר סוגים נוספים של סיבוכים של תזונה פרנטרלית:
1. טכני (5%):
- תסחיף אוויר;
- נזק לעורק;
- נזק למקלעת הזרוע;
- פיסטולה עורקית;
- ניקוב של הלב;
- תסחיף קטטר;
- עקירה של הקטטר;
- pneumothorax;
- פקקת ורידים תת-שוקיים;
- נזק לצינור החזה;
- נזק לוורידים.
2. מדבק (5%):
- זיהום באתר של ניקור ורידים;
- זיהום "מנהרה";
- אלח דם הקשור לקטטר.
3. מטבולי (5%):
- אזוטמיה;
- צריכת נוזלים מוגזמת;
- היפר גליקמיה;
- חמצת מטבולית היפרכלורמית;
- היפרקלצמיה;
- היפרקלמיה;
- היפרמגנזמיה;
- תרדמת היפראוסמולרית;
- היפרפוספטמיה;
- hypervitaminosis A;
- hypervitaminosis D;
- היפוגליקמיה;
- היפוקלצמיה;
- היפומגנזמיה;
- היפונתרמיה;
- היפופוספטמיה.
4. פגיעה בתפקוד הכבד.
5. מחלת אבני מרה.
6. הפרעות מטבוליות של רקמת העצם.
7. מחסור במיקרו-נוטריינטים.
8. אי ספיקת נשימה.
תזונה פרנטרלית משמשת כאשר בלתי אפשרי או בלתי אפשרי לספק את צרכי הגוף באופן טבעי, דרך הפה או צינורית. אינדיקציות - מצבים רעילים: הקאות בלתי פתירות, מחלת כוויות, פציעות משולבות מרובות, טראומה לסתות, קכקסיה, אנורקסיה, באונקולוגיה וכו'.
תזונה מלאכותית (תמיסות ותערובות) מיוחסת למספר סוגי הטיפול המרכזיים בתקופת ההחייאה. הוא מבוקש בכל תחומי הרפואה: כירורגיה, גסטרואנטרולוגיה, אונקולוגיה וכן הלאה. הרכב תערובות תזונה מלאכותיות מכיל מיקרו-רכיבים תזונתיים (חומצות אמינו). הכספים מתמקדים בתיקון כל מיני נזקים בגוף המטופל. ישנם שני סוגים של טיפול תזונתי אנטרלי ופנטרלי.
מהי תזונה פרנטרלית?
תזונה פרנטרלית (PN) היא החדרה של חומרים מזינים וחומצות אמינו חשובות ביותר לדמו של אדם חולה. סוג מלאכותי של תזונה (תערובות ותמיסות) מנוהל תוך ורידי. התרופה יכולה להשלים את צריכת המזון דרך הפה, ויכולה לשמש גם כתרופה המשמשת במנות קטנות, בהתאם לאינדיקציות של בדיקות המטופל ביום. במקרה של אינדיקציות על ידי הרופא של PP שלם, התמיסה ניתנת לווריד בדיוק בכמות המחזירה את הצורך היומיומי של המטופל בה.
בנוסף לעובדה שחולים מקבלים סוגים שונים של תכשירים פרנטרליים (חומצות אמינו) בבתי חולים, לחולים יש כעת הזדמנות לתת כמה סוגים של תערובות פרנטרליות בבית. זה יעזור להם לנהל אורח חיים מלא במקצת.
תזונה פרנטרלית מלאכותית (תערובות ותמיסות) מאפשרות לאורך זמן לספק את צורכי המטופל לאנרגיה, חומצות אמינו וחלבון בכמות מספקת. להרכב סוגי התמיסות והתערובות בקבוצות גיל שונות יש הבדלים משמעותיים. שימוש נכון ובזמן של אמצעים מלאכותיים של PP יכול להפחית את התמותה של חולים (אינדיקציות לדיווחים רפואיים), וגם מקטין את זמן השהות של חולים בבית חולים. 
אינדיקציות לשימוש בתכשירי תזונה פרנטרלית
אינדיקציות לשימוש בחומרים מלאכותיים פרנטרליים יכולים להיות מוחלטים, כלומר, כל חומצות האמינו ורכיבים אחרים של התרופה נכנסים לזרם הדם תוך ורידי, או מעורבבים, כאשר פתרונות ותערובות פרנטרליים משולבים עם החדרת מוצרי מזון אחרים. אינדיקציות רפואיות למעבר לתערובות ותכשירים מלאכותיים מיוחדים הן כולן מחלות ומצבים פתולוגיים שונים הקשורים להפרה של הכשל האורגני או התפקודי של מערכת העיכול. הכנה של חולה מתת תזונה קשה לניתוח, הקרנות, כימותרפיה וכדומה עשויה לשמש אף היא כאינדיקציה. ברוב המקרים, מצבים כאלה מתרחשים עם איסכמיה במעיים או חסימה מוחלטת שלה. חשוב לדעת שתזונה פרנטרלית לעולם אינה נקבעת כאמצעי התזונה היחיד.
הסיבה לרישום סוגים מלאכותיים של תערובות (חומצות אמינו) היא תוצאות הבדיקה של מחסור חמור בחלבון בחולים, זה מתרחש באינדיקציות הבאות:
- התגובה הקטבולית של המטופל לניתוח, תוצאת התגובה היא פירוק החלבון בהשפעת ייצור יתר של ההורמונים של קליפת האדרנל;
- ככל שהביקוש לאנרגיה של הגוף עולה, פירוק חלבון מתרחש באופן פעיל;
- בתקופה שלאחר הניתוח יש אובדן חלבון תוך וסקולרי בחלל הפצע ולאורך הנקזים;
- אם יש אינדיקציה לגורם המזיני בתקופה שלאחר הניתוח, זה גם הגורם לפירוק חלבון.
המטרה החשובה ביותר של האינדיקציות של אמצעים מלאכותיים של PP היא שחזור חילוף החומרים ההרוס של מערכת העיכול.
לחולים אשר מוזרקים להם תמיסות פרנטרליות מלאכותיות רושמים גם סוגים שונים של תרופות ותערובות המהוות מקורות אנרגיה (חומצות אמינו, פחמימות, אלכוהול, שומנים). לדוגמה, במקרים של דיספרוטאינמיה חמורה, דלקת הצפק, דלקת לבלב חריפה ואחרים. 
התוויות נגד לרישום תרופות
התוויות נגד יחסית לשימוש בחומרים מזינים מלאכותיים הן כדלקמן:
- אי סבילות לרכיבים בודדים של התערובת או התמיסה;
- מצב הלם של המטופל;
- היפר הידרציה.
מתודולוגיה לשימוש בסוגים מסוימים של כלי תוכנה
ישנם שלושה סוגים עיקריים של חומרים מזינים המשמשים ב-PN: טריאצילגליצרול, גלוקוז וחומצות אמינו. התמיסות משולבות באופן שמבטיח רמת חילוף חומרים תקינה בגוף המטופל.
התרופה מוזרקת לווריד באיטיות. מאזן הנוזלים נשמר עם תמיסה של 5% גלוקוז. במקביל, מוצגים סוגים אחרים של תכשירי חנקן ואנרגיה. לתמיסת התזונה מתווסף גם אינסולין פשוט.
השימוש בתרופה כולל בדיקות דם יומיות, משקל גוף, רמות אוריאה, גלוקוז, מאזן נוזלים מדויק ועוד. יש לבצע בדיקות כליות פעמיים בשבוע כדי לקבוע את כמות החלבון בפלסמת הדם. סיבוכים עם הכנסת תכשירי PP מתבטאים בצמרמורות, עלייה בטמפרטורת הגוף ומופעים ביטויים אלרגיים.
הכנות לתזונה פרנטרלית.בהתבסס על עקרונות התזונה הפרנטרלית, מוצרי תזונה פרנטרלים חייבים לעמוד במספר דרישות בסיסיות:
1. להיות בעל השפעה תזונתית, כלומר שיהיו בהרכבו את כל החומרים הדרושים לגוף בכמות מספקת ובפרופורציות מתאימות זה לזה.
2. מלאו את הגוף בנוזל, שכן מצבים רבים מלווים בהתייבשות.
3. רצוי מאוד שלחומרים המשמשים תהיה השפעה ניקוי רעלים וממריץ.
4. אפקט תחליף ואנטי הלם של האמצעים בהם נעשה שימוש.
5. חוסר מזיק של האמצעים בהם נעשה שימוש.
6. קלות שימוש.
עבור שימוש מוכשר בפתרונות תזונתיים לתזונה פרנטרלית, יש צורך להעריך כמה מהמאפיינים שלהם.
בעת תכנון תזונה פרנטרלית, המינונים הדרושים של מצעי אנרגיה, מינרלים וויטמינים מחושבים על סמך הדרישה היומית שלהם ורמת צריכת האנרגיה.
מרכיבים של תזונה פרנטרלית.
המרכיבים העיקריים של תזונה פרנטרלית מחולקים בדרך כלל לשתי קבוצות: תורמי אנרגיה (תמיסות פחמימות - חד סוכרים ואלכוהולים ותחליב שומן) ותורמי חומרים פלסטיים (תמיסות חומצות אמינו).
תורמי אנרגיה.
פחמימות.
פחמימות הן מקורות האנרגיה המסורתיים ביותר בתרגול של תזונה פרנטרלית.
בתנאים מטבוליים רגילים, 350-400 גרם של פחמימות ניתנות ביום, עם חילוף חומרים לקוי (מתח, היפוקסיה וכו') - 200-300 גרם. במקרה זה, לא יותר מ-50% מהנפח היומי המחושב נקבע על היום הראשון.
עם הכנסת פחמימות במינונים מקסימליים, ניתנות בהכרח חליטות הפסקה של שעתיים.
סוגי פחמימות.
תחליב שומן.
תחליב שומן הם אנלוגים של chylomicrons המסונתז ב enterocytes. אלו הם מקורות האנרגיה הרווחיים ביותר - צפיפות האנרגיה של 1 גרם היא בממוצע 9.1–9.3 קק"ל. ליתר דיוק, תכולת האנרגיה שלהם תלויה בספקטרום הטריגליצרידים. בדרך כלל, תכולת הקלוריות של תחליבים 10% שומן היא 1.1 קק"ל / מ"ל, 20% תמיסות - 2.0 קק"ל / מ"ל.
סוגי תחליב שומן.
ישנם שלושה דורות של תחליבים הנבדלים זה מזה בהרכב הטריגליצרידים.
דור I - תחליב שומן ארוכות שרשרת (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Liposan).
דור II - תחליבים המכילים טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (שהם מחומצנים בצורה מלאה יותר ומייצגים מקור אנרגיה מועדף). כדי למנוע סיבוכים, חשוב במיוחד להקפיד על גבולות העירוי המקסימליים של 0.1 גרם/ק"ג/שעה (2.0 גרם/ק"ג/יום). קצב עירוי תחליב שומן: 10% - עד 100 מ"ל לשעה, 20% - לא יותר מ-50 מ"ל לשעה.
דור III - שומנים מובנים ואמולסיות עם דומיננטיות של חומצות שומן אומגה 3.
היחס בין פחמימות ושומנים בתזונה פרנטרלית הוא בדרך כלל 70:30. עם זאת, ניתן להגדיל את שיעור האמולסיות, במידת הצורך, עד ל-2.5 גרם/ק"ג ממשקל הגוף, או עד 65% מצריכת הקלוריות היומית.
הרכב תחליב השומן כולל בנוסף גליצרול (מצע אנרגיה המספק איזוטוניה בדם והשפעה אנטי-קטוגנית הכרוכה בסינתזה של שומנים וגליקוגן) וחומרים מתחלבים - פוספטידים ביצים או לציטין (הכלול במבנה הקרומים).
תורמים של חומר פלסטי.
בחירת חומצות אמינו.
בעת בחירת תרופות ל-PP, יש לשקול את הקריטריונים הבאים.
1. רצוי להשתמש בתמיסות בעלות תכולת חנקן גבוהה יותר.
2. היחס האופטימלי בין לאוצין / איזולאוצין בתמיסה הוא 1.6 או יותר.
3. היחס האופטימלי בין חומצות אמינו חיוניות / חומצות אמינו לא חיוניות בתמיסה קרוב יותר ל-1.
4. היחס האופטימלי בין חומצות אמינו חיוניות / חנקן כולל קרוב יותר ל-3.
סוגי תכשירי חומצות אמינו.
ישנם פתרונות סטנדרטיים ומיוחדים.
מזון דו ותלת רכיבים.
טכנולוגיית ה-all-in-one פותחה לראשונה על ידי C. Solasson וחב' עוד בשנת 1974. השימוש בשקיות דו ותלת רכיבים לתזונה פרנטרלית, שבהן הכמויות הנדרשות והיחסים הנכונים מבחינה מטבולית של חומצות אמינו, גלוקוז, שומנים ואלקטרוליטים כבר נבחרו, יש לו מספר יתרונות בסיסיים לפני השימוש בחליטת חומרי הזנה מבודדים:
1. יכולת ייצור גבוהה, נוחות וקלות שימוש.
2. החדרה בו זמנית ובטוחה של כל אבות המזון הדרושים.
3. קומפוזיציה מאוזנת.
4. הפחתת הסיכון לסיבוכים זיהומיים.
5. היכולת להוסיף את המיקרו-נוטריינטים הדרושים (ויטמינים-מיקרו-אלמנטים).
6. טכנולוגיה חסכונית.
ויטמינים ומינרלים.
הדרישות לויטמינים ומינרלים במהלך PN עשויות להשתנות באופן משמעותי בהתאם לאופי המחלה ולמצב החולה.
תזונת PN עלולה לגרום לדיסלקטרוליטמיה, ולכן יש לבצע תמיכה תזונתית בשליטה של תכולת היונים העיקריים בפלסמת הדם (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) עם תיקון מתאים של מתןם במקרה של קליני או הפרעות מעבדה. זכור שרוב תמיסות חומצות האמינו כבר מכילות מספר אלקטרוליטים.
תיקון הפרעות ויטמינים ומיקרו-אלמנטים מתבצע בעיקר על פי התסמינים הקליניים של הפרעות שונות.
ברוב המקרים, פתרונות סטנדרטיים של ויטמינים ויסודות קורט מספקים את הדרישה היומית עבורם.
פתרונות תחליפי פלזמה.
תזונה פרנטרלית כוללת גם כמה תמיסות מחליפות פלזמה (אם מוסיפים להן חומרי אנרגיה - גלוקוז, חומצות אמינו וכו'). לצד אספקת רכיבי תזונה חיוניים, הם מגדילים את נפח הפלזמה במחזור, מווסתים את מאזן המים והאלקטרוליטים ומאזן חומצה-בסיס, ולכן מיועדים בעיקר לטיפול ומניעת הלם ממקורות שונים, נורמליזציה של לחץ הדם ושיפור פרמטרים המודינמיים.
תזונה פרנטרלית היא מתן חומרים מזינים ישירות למערכת הוורידית. ניתן לתת תערובות הן לוורידים ההיקפיים של הזרוע והן לוורידים המרכזיים - תת-שוקית, צווארית פנימית או ורידי חלל. האם לתת תערובות לוורידים היקפיים או מרכזיים תלוי בכמות הקלוריות הנדרשת ובמשך התזונה הפרנטרלית. תמיסות מרוכזות בקלוריות גבוהות של פחמימות וחומצות אמינו הינן היפרטוניות, ואינן ניתנות למתן דרך ורידים היקפיים, מכיוון שבשל הקוטר הקטן של הכלים ומהירות זרימת הדם הנמוכה יחסית, הן עלולות לגרום לדלקת בדפנות כלי הדם ולטרומבופלביטיס. בוורידים גדולים, תמיסות היפרטוניות מדוללות במהירות בגלל מהירות זרימת הדם הגבוהה, מה שמפחית את הסיכון לדלקת ופקקת. ניתן לשלב תזונה פרנטרלית משני הסוגים עם תזונה אנטרלית.
אינדיקציות
תזונה פרנטרלית מיועדת לחולים עם הפרעות קשות של עיכול וספיגה.
תזונה פרנטרלית כוללת דרך ורידים מרכזיים
מבוא
תזונה פרנטרלית היא הליך מורכב שאמור להתבצע רק על ידי צוות רפואי מנוסה - מחייא, מטפל, תזונאית, רוקח, אחות - על פי הפרוטוקול שנקבע.
הנחת צנתר ורידי מרכזי
לתזונה פרנטרלית קצרת טווח, הקטטר מוחדר לתוך הווריד התת-שוקי או הפנימי. ההחדרה צריכה להתבצע על ידי רופא מנוסה לפי פרוטוקול סטנדרטי.
לתזונה פרנטרלית ארוכת טווח (> 1 חודש), משתמשים בצנתרים רכים של Hickman, Groshong ו-Broviak. אלו הם צנתרי סיליקון חד- או דו-ערוציים עם מנהור המצוידים בפלאגים מוברגים ומאובטחים תת-עוריים עם שרוול דקרון. יש להתקין אותם על ידי רופא מנוסה בשליטה של פלואורוסקופיה.
סיבוכים מכניים של צנתור ורידי מרכזי
היו מוכנים לסיבוכים הבאים והתמודדו איתם בהתאם.
- פנאומוטורקס.
- המו-, הידרו- ו-chylothorax.
- תפליט קרום הלב עם טמפונדה לבבית.
- ניקור בשוגג של עורק.
- פגיעה במקלעת הזרוע.
- תסחיף עם שברי קטטר.
- תסחיף אוויר.
- פקקת ורידים או thrombophlebitis.
טיפול בצנתר
עם תזונה פרנטרלית, הסיכון לסיבוכים זיהומיים גדל. גורמי נטייה כוללים תת תזונה, כשל חיסוני, טיפול בגלוקוקורטיקואידים או כימותרפיה, זיהומים נלוים, אנטיביוטיקה רחבת טווח, ועצם נוכחותו של גוף זר (קטטר) במערכת כלי הדם. זיהומים יכולים להתרחש כאשר מיקרופלורה של העור נכנסת לצנתר, זיהום של תערובות תזונה או בדיקות, וגם עקב חדירת חיידקים לזרם הדם ממוקדי זיהום אחרים. ברוב המקרים, זיהום של צנתרים נגרם על ידי פתוגנים ממוקדים שטחיים, כמו טרכאוסטומיה או פצעים בבטן.
בעת התקנת הצנתר וטיפול בו, יש צורך להקפיד בקפידה על כללי האספסיס.
צרכי אנרגיה
תוכניות האכלה מלאכותיות מחושבות בדרך כלל על סמך הערכה של צרכי האנרגיה. ההנחה הייתה כי בחולים עם טראומה חמורה או אלח דם, הדרישות הללו גבוהות בהרבה, מכיוון שיש להם קצב חילוף חומרים בסיסי מוגבר. עם זאת, מדידה ישירה של עלויות האנרגיה לא גילתה עלייה משמעותית ברמת חילוף החומרים בחולים כאלה. יחד עם זאת, תכולת קלוריות עודפת במזון יכולה לגרום לסיבוכים כגון הפטומגליה וחדירת שומן לכבד עם הפרה של תפקודו; כשל נשימתי הנגרם על ידי ייצור מוגזם של פחמן דו חמצני במהלך ליפוגנזה; היפרגליקמיה ומשתן אוסמוטי עקב פגיעה בסבילות לגלוקוז.
- דרישות האנרגיה של המטופל תלויות במספר גורמים, כולל גיל, מין, גובה ודרגת קטבוליזם מוגבר. קצב חילוף החומרים הבסיסי נקבע באמצעות קלורימטריה עקיפה, המודדת את רמת ייצור הפחמן הדו חמצני וספיגת החמצן. אם קלורימטריה עקיפה אינה אפשרית, ניתן לחשב את קצב חילוף החומרים הבסיסי באמצעות משוואות האריס-בנדיקט.
- משוואות האריס-בנדיקט מאפשרות אומדן מדויק למדי של קצב חילוף החומרים הבסיסי, אם כי עם גובה ומשקל קטנים או הוצאה אנרגטית נמוכה, התוצאות בדרך כלל מוערכות במידה מסוימת (B - משקל בק"ג, P - גובה בס"מ). גברים. חילוף חומרים בסיסי = 66 + (13.7 x B) + (5 x P) - (6.8 x x גיל). נשים. חילוף חומרים בסיסי = 655 + (9.6 x B) + (1.8 x P) - - (4.7 x גיל).
- על פי רוב המחקרים, יש להגביר את קצב חילוף החומרים הבסיסי בחולים אלח דם, טראומה או חולים קשים הזקוקים להנשמה מכנית ב-12-40%. בתזונה פרנטרלית יש להעלות ערך זה ב-15% נוספים כדי לקחת בחשבון את האנרגיה הנדרשת לספיגת חומרי הזנה הנכנסים.
- לפיכך, בעת חישוב צורכי האנרגיה של חולה ללא אלח דם ופציעות, יש להעלות את קצב חילוף החומרים הבסיסי ב-15%. אם המטופל נמצא במכשיר הנשמה. יש להעלות את קצב חילוף החומרים הבסיסי ב-20-25%, ואם המטבוליזם הבסיסי של המטופל מוגבר עקב אלח דם או פציעה, אז ב-30-40%.
צורך בחלבון וחנקן
אדם בריא זקוק ל-0.8 גרם חלבון ליום לכל ק"ג משקל אידיאלי. עם מחלה, הצורך בחלבון יכול לעלות עד 2.5 גרם / ק"ג. כדי לפצות על אובדן חלבון במהלך מחלה או כדי לשפר את האנבוליזם, צריכת החלבון מוגברת בדרך כלל ל-1.2-1.5 גרם לק"ג.
היחס בין קלוריות ללא חלבון לרמות חנקן חלבון יכול לשמש גם כדי להעריך את דרישות החלבון. לרוב משתמשים ביחסים הבאים: 250-300 קק"ל ל-1 גרם חנקן חלבוני, ובמחלות, על מנת להגביר את האנבוליזם - 100-150 קק"ל ל-1 גרם חנקן. יחד עם זאת, ההנחה היא שתכולת הקלוריות במזון צריכה להספיק כדי שניתן יהיה להשתמש בחלבון לשמירה ושיקום של רקמות, במילים אחרות, יש צורך ב-100-150 קק"ל להטמעת 1 גרם של חנקן חלבוני.
חומצות אמינו בתזונה פרנטרלית משמשות בעיקר כחומר בניין לתהליכים אנבוליים, ולא כמקור אנרגיה; היוצא מן הכלל הוא חולים עם כוויות או תסמונת ספטית, שאינם סופגים היטב שומנים וגלוקוז, ולכן הם נאלצים להשתמש בחומצות אמינו הן כחומר בנייה והן כמקור אנרגיה. תמיסות חומצות אמינו בעלות ריכוז מוגבר של חומצות אמינו מסועפות (לאוצין, איזולאוצין ואלין) עם קטבוליזם מוגבר, כגון אלח דם וטראומה, נספגות טוב יותר. על פי כמה מחקרים, בעת שימוש בתמיסות כאלה, מאזן החנקן השתפר מהר יותר, ספירת הלימפוציטים חזרה לנורמה מהר יותר, ותגובות אלרגיות מושהות היו פחות שכיחות. מכיוון שההשפעה החיובית של חומצות אמינו מסועפות מתבטאת בקטבוליזם מוגבר, אין להשתמש בהן בכל המקרים ברציפות.
מקורות של חומרים מזינים
יש צורך בצריכה מאוזנת יומית של כל 7 מרכיבי המזון (פחמימות, שומנים, חלבונים, אלקטרוליטים, ויטמינים, מיקרו-אלמנטים ומים), שעל הרופא לשלוט עליהם מדי יום. בנוסף לעלייה בייצור פחמן דו חמצני, המעלה את מקדם הנשימה לערך העולה על 1, עולה גם צריכת החמצן, שכן סינתזה של שומנים דורשת אנרגיה. לכן, בהפרעות נשימה, צריכה של כמויות גדולות של גלוקוז עלולה להפוך לעומס מטבולי מופרז ולהוביל לאצירת פחמן דו חמצני. השימוש בגלוקוז ושומן במקום בכמות שווה של גלוקוז בלבד מפחית את הסיכון לעומס נשימתי בחולים עם תפקוד ריאות לקוי. באלח דם, ניצול הגלוקוז נפגע עקב תנגודת לאינסולין, ולכן שומנים עדיפים כמקור אנרגיה, והפחמימות צריכות להיות לא יותר ממחצית מקצב חילוף החומרים הבסיסי.
תוספים
הפתרון המקורי לתזונה פרנטרלית אינו מכיל אלקטרוליטים, יסודות קורט וויטמינים. אלקטרוליטים מתווספים לתערובת תוך התחשבות בצרכיו האישיים של המטופל על מנת למנוע הפרעות מים ואלקטרוליטים.
אלקטרוליטים
נתרן- הקטיון העיקרי של הנוזל החוץ תאי, יש לספק אותו בכמויות מספיקות כדי לשמור על ריכוזו ולחדש את ההפסדים שנצפו. כמות הנתרן הנדרשת נקבעת תוך התחשבות בנפח הנוזל החוץ תאי וריכוז הנתרן בסרום. בהיפונתרמיה, יש להגביר את צריכת הנתרן בנוכחות הגבלת נוזלים (למשל, 75-120 מ"ק/ליטר של פורמולה), ובהיפרנתרמיה או עלייה בנפח הנוזל החוץ-תאי, יש להפחית את כמות הנתרן (למשל, 30 ממול). /L). נתרן ניתן כלוריד, פוספט, אצטט או ביקרבונט.
כלוריד- האניון החוץ תאי העיקרי, מוכנס בצורה של מלחי נתרן ואשלגן. עודף כלוריד יכול לגרום לחמצת מטבולית היפרכלורמית.
אֲצֵטַטבגוף הופך לביקרבונט; הוא כלול בתמיסות לתזונה פרנטרלית בכמות של 50-120 מ"ק ליום כדי למנוע התפתחות של חמצת.
אֶשׁלָגָןהוא הקטיון התוך תאי העיקרי. כאשר אנבוליזם מופעל, הצורך באשלגן עולה. עם תזונה פרנטרלית, היפוקלמיה נצפתה לעתים קרובות. אשלגן אובד במהלך משתן אוסמוטי עקב היפרגליקמיה הנגרמת על ידי תזונה פרנטרלית. עלייה בריכוז האינסולין בפלזמה במהלך תזונה פרנטרלית מביאה להפעלה של Na +, K + -ATPase ומובילה לתנועה של יוני K מהנוזל החוץ תאי אל תוך התאים. השימוש ב-β-agonists, vasopressor וחומרים אינוטרופיים גם מגביר את הפעילות של Na +, K + -ATPase ועלול להוביל להיפוקלמיה חמורה.
מחסור במגנזיוםניתן לראות עם אלכוהוליזם, תסמונת ספיגה לקויה, תת תזונה, מחלות פארתירואיד, כמו גם עם הפרשה מוגברת של מגנזיום בשתן בזמן נטילת אמינוגליקוזידים. מגנזיום המסופק עם תזונה פרנטרלית משמש לסינתזה של רקמת שריר חדשה והוא מאוחסן בעצמות. מאחר ומגנזיום מופרש בשתן, כאשר מחשבים את כמותו בתערובת התזונה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למצב הכליות. עם היפומגנזמיה בינונית (1.2-1.3 מ"ק לליטר), כמות המגנזיום צריכה להיות 2.5-5 מ"ק (1-2 מ"ל של תמיסת מגנזיום סולפט 50% עבור כל ליטר תזונה פרנטרלית). עם מחסור בולט של מגנזיום, יש צורך להזריק אותו בנוסף פנימה / פנימה.
פוספטיםהם חלק מחומצות גרעין, פוספופרוטאינים, שומנים, נחוצים לסינתזה של תרכובות עתירות אנרגיה ו-2,3-DPG באריתוציטים, כמו גם לשמירה על חילוף החומרים של העצם. בזבוז במחלות קשות והזנה חוזרת לאחר צום עלול להיות מלווה בהיפופוספטמיה וירידה כללית במאגרי הפוספטים בגוף. קטבוליזם מוגבר באלח דם וטראומה מוביל לפירוק שרירים ולדלדול מאגרי הפוספט התוך תאיים. תזונה פרנטרלית עלולה להחמיר את היפופוספטמיה, שכן מתן גלוקוז מוביל להעברת פוספט מהחלל החוץ-תאי לתאים, כמו במקרה של אשלגן.
יש לכלול פוספטים בתערובת התזונה הפרנטרלית מדי יום. המינון הראשוני לאלח דם וטראומה צריך להיות 15-30 ממול ליום. פוספטים ניתנים בצורה של מלחי נתרן או אשלגן, בהתאם לריכוז האשלגן בסרום.
סִידָןכמו מגנזיום, אתה צריך לכלול בתערובת מדי יום. קטבוליזם מוגבר (למשל, באלח דם או טראומה) עשוי להיות מלווה בעלייה בהפרשת סידן. גיוס סידן מהעצמות מביא לירידה בכמותו הכוללת בגוף. מחסור בסידן מתרחש גם עם מחסור בוויטמין D. מאחר ומגנזיום חיוני להפרשה ולפעולה של PTH, היפומגנזמיה עלולה להוביל להיפוקלצמיה. כ-50-60% מהסידן בסרום קשורים לאלבומין, לכן, עם היפואלבומינמיה, רמות הסידן בפלזמה עשויות להיות נמוכות. כדי להעריך כראוי את רמות הסידן בסרום בהיפואלבומינמיה, ניתן להשתמש בנוסחה הבאה:
סידן בסרום + (4.0 - אלבומין בסרום, גרם%) x 0.8 = = רמת סידן מתוקנת. אם, לאחר תיקון, רמת הסידן נמוכה מדי, סידן נקבע במינון של 5 מ"ק לליטר תערובת פרנטרלית בצורה של גלוקונאט או גלוקוהפטנאט.
חוצצים. חמצון של חומצות אמינו טעונות חיובית ומכילות גופרית מלווה ביצירת יוני מימן. אם רמת הביקרבונט בסרום או יכולת הקישור הכוללת של פחמן דו חמצני יורדת מתחת ל-20 מ"ק/ליטר, נתרן אצטט מתווסף לנוסחה במינון של 25-30 מ"ק/ליטר. אצטט מתפרק בכבד לביקרבונט. עם תפקוד כבד לקוי, נתרן ביקרבונט (25-50 מ"ק לליטר) משמש לתיקון חמצת מטבולית.
ויטמינים
נוסחת התזונה הפרנטרלית צריכה לכלול צורות מסיסות במים יומיות של ויטמינים A, D ו-E, ויטמין C, ויטמיני B (כולל B 12), ביוטין וחומצה פולית במינונים העולים על הדרישה היומית המומלצת עבורם. ויטמין K ניתן בנפרד, פעם בשבוע, תוך שרירית במינון של 10-25 מ"ג (למעט חולים המקבלים נוגדי קרישה). למטופלים בדיאליזה מוסיפים חומצה פולית (1 מ"ג/100 מ"ל) לתערובת מכיוון שהיא נשטפת במהלך הדיאליזה.
יסודות קורט
יש לכלול גם כרום, מנגן, נחושת, סלניום ואבץ בתזונה היומית (3-5 מ"ל). חלק מהכותבים מציעים לתת מנה אחת של פלזמה טרייה קפואה כל 3-4 שבועות כדי לספק למטופל גורמים משותפים לא ידועים כרגע.
הפרין
הוכח שהפרין במינון של 1000 יחידות לכל 1 ליטר של תערובת תזונתית משפר את סבלנותם של ורידים וצנתרים.
חֶלְבּוֹן
במחסור חמור בחלבון (אלבומין בסרום< 2,0 г%) вводят бессолевой раствор альбумина.
אִינסוּלִין
אינסולין קצר טווח בצורה גבישית מתווסף בדרך כלל לפורמולה רק עבור היפרגליקמיה מתמשכת או גלוקוזוריה. בנסיבות רגילות, אין צורך בכך.
התחלת תזונה פרנטרלית, ביצוע שינויים בה והפסקתה
- יש להתחיל בתזונה בהדרגה, תוך התחשבות בסבילות המטופל לגלוקוז ובצרכים האישיים שלו. ביום הראשון מוזרקים 1000 מ"ל מהתערובת, ביום השני - 2000 מ"ל, ובשלישי - 3000 מ"ל או יותר.
- מומלץ להפסיק תזונה פרנטרלית בהדרגה תוך הפחתת נפח התערובת המוזרקת תוך 48 שעות. ניתן גם להפחית את קצב המתן ל-50 מ"ל לשעה ולהפסיק את מתן התערובת לחלוטין לאחר 30-60 דקות. במקרים נדירים תיתכן היפוגליקמיה.
- תערובות תזונה ניתנות בדרך כלל ברציפות, באותו קצב. אם מסיבה כלשהי הופחת קצב המתן, אין להגביר אותו יותר מדי, שכן הדבר עלול לגרום לגלוקוזוריה ומשתן אוסמוטי. בדרך כלל, קצב הניהול גדל ב-10-20%.
מעקב אחר חולים בתזונה פרנטרלית
- הערכה של כמות הנוזל המוזרק והמופרש
- מדידת משקל וגובה ראשוניים. שקלו את המטופל מדי יום באותו זמן.
- קביעת הפרמטרים הפיזיולוגיים העיקריים מתבצעת כל 4 שעות. בטמפרטורות מעל 38 מעלות צלזיוס, עליך להודיע לרופא.
- מחקר מעבדה. נקבעת ההפרשה היומית הראשונית של קריאטינין וחנקן אוריאה, פרמטרים ביוכימיים בדם, רמות אלקטרוליטים בסרום, טרנספרין, טריגליצרידים, ומבוצעת בדיקת דם כללית עם קביעת ספירת הלויקוציטים וספירת הטסיות. לאחר תחילת התזונה הפרנטרלית, יש לקבוע תרכיז אלקטרוליטים וזרחן בסרום פעמיים ביום עד שמגיעים לרמות התואמות את הדרישה היומית להם. כל 4-6 שעות נמדדת רמת הגלוקוז בפלזמה, ורמות הסידן, המגנזיום, קריאטינין בסרום ו-BUN - פעם ביום. לאחר התייצבות על רקע תזונה פרנטרלית, ניתן למדוד את רמות האלקטרוליטים, הקריאטינין וה-BUN כל יומיים וסידן ומגנזיום - 2 פעמים בשבוע. אחת לשבוע נקבעת הפעילות של ALT, AST ו-AP וכן רמת הבילירובין לגילוי מוקדם של ניוון שומני אפשרי של הכבד. כדי להעריך את איכות התזונה הפרנטרלית, המספר הכולל של לימפוציטים, רמת האלבומין בסרום והטרנספרין נקבעים מדי שבוע. המדד הטוב ביותר לכך שתזונה פרנטרלית עונה על צרכי המטופל הוא המדד לאיזון החנקן, הנקבע לפי רמת ההפרשה היומית של אוריאה וקריאטינין. במתן יומי נוסף של שומנים, יש צורך למדוד את רמת הטריגליצרידים בסרום פעם ביום למשך מספר ימים כדי למנוע עומס יתר על גוף המטופל בשומנים. עם משטר קבוע של תזונה פרנטרלית, ניתן למדוד את רמות הטריגליצרידים פעם בשבוע.
סיבוכים של תזונה פרנטרלית
היפר גליקמיה. הסיכון להיפרגליקמיה וגלוקוזוריה מוגבר בחולים עם סוכרת גלויה או סמויה, מחלת כבד, דלקת לבלב חריפה או כרונית. חולים אלו עלולים לפתח התייבשות ותרדמת היפרו-אוסמולרית. החדרה איטית של התערובת בשלבים המוקדמים של תזונה פרנטרלית ומדידה תכופה של רמות הגלוקוז בסרום יכולה להפחית את הסיכון לסיבוך זה.
היפוגליקמיה. עלול להתרחש עם הפסקה מהירה של תזונה פרנטרלית. הכניסו / בתמיסת גלוקוז 10%.
היפו- והיפרקלמיה, היפו- והיפרקלצמיה, היפו- והיפר-מגנזמיה. היפו- והיפרפוספטמיה.החדרת אלקטרוליטים בכמות מספקת ומדידה קבועה של ריכוזם בסרום יכולה למנוע סיבוכים אלו.
אזוטמיה. תערובות עם תכולת חנקן גבוהה עשויות לגרום לעלייה מסוימת ב-BUN. חשוב להימנע מהתייבשות ואי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה.
מחסור חריף בתיאמיןעלול להתרחש עם אלכוהוליזם, אלח דם או טראומה אם תמיסת התזונה הפרנטרלית אינה מכילה ויטמינים. מחסור חריף בתיאמין מתבטא בחמצת לקטית חמורה שאינה מגיבה לביקרבונט, אי ספיקת לב עם תפוקת לב גבוהה, בלבול ויתר לחץ דם. לחסל חמצת לקטית יכול להיות רק ב / בהחדרה של תיאמין.
תופעות לוואי של תחליב שומן. תופעות לוואי ארוכות טווח של תחליב שומן, במיוחד כאשר המינונים עולים על 2.5 גרם/ק"ג ליום, כוללות הצטברות של שומן בריאות, וכתוצאה מכך ירידה בפיזור, ובכבד, מה שמוביל לפגיעה בייצור המרה. החדרת שומנים בכמות של יותר מ-4 גרם/ק"ג ליום עלולה לגרום לדימום (תסמונת של "עומס שומן"). עם ירידה בכמות השומנים המוזרקים, תרומבוציטופניה, הפרעות בהצטברות הטסיות והדימום נעלמים.
פורמולות עתירות פחמימות יכולות לגרום להתפתחות ניוון שומני של הכבד. הגלוקוז הכלול בתערובות כאלה הופך לשומנים בהפטוציטים ומושקע בפרנכימה של הכבד. ניוון שומני של הכבד מלווה בצהבת כולסטטית, פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין ורמות בילירובין בסרום. בעיקר תערובות שומן או תערובות מעורבות של פחמימות ושומן רק לעתים נדירות גורמות לסיבוכים אלו.
דלקת כיס מרה חושנית ולא חשבוניתמתפתחים בכ-45% מהחולים העוסקים בתזונה פרנטרלית במשך זמן רב. התפתחותם מקלה על ידי תנועתיות לקויה של דרכי המרה, סטגנציה של מרה, היווצרות של מרק מרה ואבנים. סיבוכים אלו שכיחים יותר בחולים עם המובלסטוז.
מחסור בטאורין. טאורין אינו כלול בתערובות תזונה פרנטרליות. הוא אינו שייך לחומצות אמינו חיוניות, אך עם תזונה פרנטרלית ממושכת, רמתו בילדים ומבוגרים עלולה לרדת. מחסור בטאורין גורם לתפקוד לקוי של הרשתית. כדי להימנע מכך, מוסיפים טאורין לתערובת התזונה.
מחסור בקרניטין. הצורך בקרניטין עולה עם פציעות. זה חיוני לחמצון חומצות שומן בשרירי השלד ובשריר הלב. מחסור בקרניטין גורם להיפרבילירובינמיה, חולשת שרירים כללית והיפוגליקמיה תגובתית. יש צורך לעקוב אחר רמת הקרניטין באריתרוציטים ובנסיוב.
מחסור בביוטיןעלול להתפתח עם תזונה פרנטרלית ממושכת; אופייניים נשירת שיער, גרוד דרמטיטיס, עור שעווה, נמנום, דיכאון ואנמיה.
מחסור בסלניוםמוביל לקרדיומיופתיה מורחבת עם נמק מפוזר של שריר הלב ופגיעה בהולכה. מחסור בסלניום מחמיר על ידי איבוד נוזלים דרך מערכת העיכול.
סיבוכים בדרכי הנשימה. תת תזונה באנרגיה של חלבון עלולה לגרום לחולשת שרירי הנשימה. עדיף להפסיק אוורור מכני לאחר מילוי המחסור התזונתי. תמיסות חומצות אמינו עשויות להגביר את הרגישות להיפרקפניה. פורמולות עתירות גלוקוז מגדילות את מנת הנשימה וייצור פחמן דו חמצני. לשומן יש מנה נשימתית נמוכה יותר מגלוקוז, כך שהגדלת שיעור השומן בתזונה יכולה לעזור להפחית את ייצור הפחמן הדו חמצני.
חוסר איזון אנרגיה חלבון. עבור רוב הפורמולות, היחס בין קלוריות שאינן חלבוניות לחנקן חלבוני הוא 80-200 קק"ל/ג' חנקן או 13-32 קק"ל/ג' חלבון. אם לא מכניסים מספיק פחמימות ושומנים, הגוף מתחיל להשתמש בחומצות אמינו כמקור אנרגיה. פירוק חומצות אמינו מוביל לעלייה מתמדת ב-BUN, שאינה תואמת את רמת הקריאטינין. חוסר איזון אנרגיה חלבון נצפה עם כוויות, עלייה ניכרת בקטבוליזם או אי ספיקת כליות. כדי לחסל אותו, אתה צריך להגדיל את היחס בין קלוריות ללא חלבון וחנקן חלבוני, שעבורם כמות חומצות האמינו המוכנסות מופחתת, או גדלה צריכת מקורות אנרגיה שאינם חלבונים.
זיהום בקטטר.אלח דם מתרחש בפחות מ-5% מהחולים המקבלים תזונה פרנטרלית. זה נגרם לרוב על ידי זיהום של הקטטר, החבישה או התמיסות. יש לשלול זיהום בצנתר בכל המקרים של חום וליקוציטוזיס, אלא אם נמצאו מוקדי זיהום אחרים. דם, שתן, ליחה ותכולת הפצעים עוברים תרבית. עם כל עלייה בטמפרטורה, מחליפים את המיכל לתערובת התזונה ואת מערכת המתן וניתנים לזריעה. כדאי גם לעשות תרבית דם שנלקחה מהקטטר. אם תוצאות התרבית חיוביות, הקטטר מוסר וקצהו נשלח לתרבית. על מנת שמחזור הדם יתנקה, מותקן צנתר חדש לא לפני 24-48 שעות.הטיפול מורכב מהחדרת תרופות אנטיבקטריאליות תוך ורידי הפעילות נגד הפתוגן שזוהה.
תזונה פרנטרלית דרך ורידים היקפיים
אינדיקציות.תזונה פרנטרלית דרך ורידים היקפיים משמשת במקרים הבאים.
- אם תזונה פרנטרלית דרך וריד מרכזי אינה אפשרית.
- אם נדרשת תזונה מלאכותית לטווח קצר (לדוגמה, בחלק מהמטופלים לפני ואחרי הניתוח).
- אם החולים אוכלים בעצמם, אך בכמות לא מספקת.
יתרונות של תזונה פרנטרלית דרך ורידים היקפיים
- הנחת קטטר בווריד היקפי בטוח יותר מאשר בווריד מרכזי.
- קל יותר לשלוט בזיהום אפשרי באתר העירוי.
- הטיפול בצנתר קל יותר.
- אין סיבוכים הקשורים לשימוש בתמיסות גלוקוז היפראוסמולריות.
חסרונות של תזונה פרנטרלית דרך ורידים היקפיים
- אין להשתמש בתמיסות היפראוסמולריות, מכיוון שהן גורמות לגירוי של דפנות כלי הדם ולטרומבופלביטיס.
- נפח התמיסה הנדרש כדי לספק את מספר הקלוריות הרצוי עשוי להיות גדול מדי, מה שמגביל את תכולת הקלוריות הכוללת של התערובת הניתנת.
- ייתכן שתכולת הקלוריות של התערובת המוזרקת אינה מספיקה לתמיכה ארוכת טווח בתהליכים אנבוליים.
מצבי היכרות.ניתן לתת את הפתרון של חומצות אמינו ופחמימות בו-זמנית עם תחליב השומן. לשם כך, נעשה שימוש במתאם בצורת Y. זה רוב המרפאות משתמשות בתערובות מוכנות של שומנים, פחמימות וחלבונים, מה שהופך את השימוש בחתיכת Y למיותר. ניטור מטופלים עם תזונה פרנטרלית דרך ורידים היקפיים מתבצע באותו אופן כמו בעת שימוש בצנתר מרכזי, תוך כדי הצורך באותו טיפול זהיר ועבודה מתואמת היטב של כל הצוות.