היכן ממוקמים קולטני כאב? קולטני כאב: מיקום, תכונות של מערכת העצבים. פיזיולוגיה של כאב ורגישות לכאב

MD א.ל. קריבושאפקין.

המרכז הרפואי המלכותי. בריטניה הגדולה.

סקירת ספרות מערבית, הדרכה, א.ל. Krivoshapkin MD., PhD, PHYSIOLOGIA OF PAIN, מושגים ומנגנונים נוכחיים, Queen's Medical Center, בריטניה.

"כל חיה, סימול אטקה נאטום לשבת, התאבון אופטימלי eaque gaudere ut summo bono, dolorem aspernari ut summum malum et."

כאב הוא תופעה פיזיולוגית המודיעה לנו על השפעות מזיקות הפוגעות או מהוות סכנה פוטנציאלית לגוף. לפיכך, כאב הוא גם אזהרה וגם מערכת הגנה.

נכון לעכשיו, ההגדרה של כאב שניתנה על ידי האגודה הבינלאומית לחקר הכאב (Merskey, Bogduk, 1994) נחשבת לפופולרית ביותר: "כאב הוא תחושה לא נעימה וחוויה רגשית הנובעת בקשר עם האיום הנוכחי או הפוטנציאלי של נזק לרקמות. או מתואר במונחים של נזק כזה." הגדרה כזו אינה מעריכה את טבעו ומקורו של הגירוי הכואב, אך מעידה באותה מידה הן על הקונוטציות הרגשיות והן על הפרשנות המודעת שלו.

המושגים המדעיים הראשונים של הפיזיולוגיה של הכאב הופיעו בעשורים הראשונים של המאה ה-19. זו הייתה מאה שנים של פריצות דרך בחקר מנגנוני הכאב, שאפשרה למדענים לא רק להבין טוב יותר את הכאב, אלא לפעמים להקל עליו.

במאה ה-20, ההתקדמות באימונוהיסטוכימיה, נוירו-פרמקולוגיה ונוירופיזיולוגיה אפשרה לגלות תגליות גדולות באמת באנטומיה, הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של הכאב (רוזנוב, 1996). במהלך 20 השנים האחרונות חלה עלייה ניכרת בעניין במנגנוני היסוד של כאב. ממצאים ממחקרים אלו מצאו יישום בקליניקה ובמספר תכניות יישומיות בתחומי הרפואה השונים. זיהוי הקולטנים והתהליכים המעורבים ביצירת והעברה של כאב הוביל ליישום כלים ושיטות חדשות המספקים גישות חדשות ויעילות יותר ויותר לבקרת כאב. אלה כוללים שימוש בטרום כאבים (Chaumont et al, 1994) עם אופיואידים או תרופות לא נרקוטיות (אנטי דלקתיות שאינן סטרואידיות), אגוניסטים אלפא-2 אדרנרגיים (Motsch et al, 1990) וחומרי הרדמה מקומיים (Enck, 1995, Munglani et al, 1995), שיכוך כאבים בשליטה של ​​מטופל לאחר ניתוח או מתן אופיואידים באמצעות מכשיר הנשלט על ידי מטופל (Hopf and Weitz, 1995), אפנון כאב על ידי אמינים ביוגניים כגון פפטידים אופיואידים אנדוגניים, שימוש במתן תרופה תוך-תיקלית ב שיכוך כאב אפידורלי בשליטה של ​​מטופל (Blanko et al, 1994, Greenland, 1995), גירוי אפידורלי של חוט השדרה (Siddal, Cousins, 1995).

"כל יצור חי מרגע לידתו מחפש הנאה, נהנה ממנו כטוב האולטימטיבי תוך שהוא דוחה את הכאב כמצוקה האולטימטיבית" (Racine, "Aurelien in Aragon).

טכנולוגיות חדשות וכלים חדשים אפשרו לנהל את הכאב בצורה יעילה יותר. השימוש בשיטות כאלה הוביל לשביעות רצון המטופלים ולשיפור התוצאות הקליניות. אבותינו נאלצו להאמין לבעלי מוסר (ורופאים) ששכנעו אותם בנחיצות ובתועלת של כאב ואסרו על שימוש באמצעים לא טבעיים כמו חומרי הרדמה במהלך הלידה. רופאים כיום, בעת ביצוע פרוצדורות אבחון או ניתוחים, אינם יכולים לאפשר למטופליהם לסבול "למען רווחתם". מצב הכאב מהווה בסיס מכריע למינוי טיפול יעיל, שהוא תולדה של שכנוע עמוק בהשפעה השלילית המשמעותית של הכאב על איכות החיים (Muriithi, Chindia, 1993).

דרכי טיפול בכאב והמנגנונים שלו.

קולטני כאב.

גירויים כואבים יכולים להתרחש בעור, ברקמות העמוקות ובאיברים פנימיים. גירויים אלו נתפסים על ידי נוסיצפטורים הממוקמים בכל הגוף, למעט המוח. טכניקת המיקרונוירוגרפיה אפשרה לקבוע שלבני אדם יש שניים מאותם סוגים של קולטני כאב (נוציפטורים) כמו אצל יונקים אחרים. מבחינה אנטומית, הסוג הראשון של nociceptors מיוצג על ידי קצות עצבים חופשיים המסועפים בצורה של עץ (סיבי מיאלין). הם סיבי A - דלתא מהירים המוליכים גירוי במהירות של 6 - 30 מ' לשנייה. סיבים אלו מתרגשים על ידי גירויים מכניים בעוצמה גבוהה (דקירות סיכה) ולעיתים גם תרמיים בעור. A - נוציפטורים דלתא ממוקמים בעיקר בעור, כולל שני קצוות מערכת העיכול. הם נמצאים גם במפרקים. משדר A - סיבי דלתא נותר לא ידוע.

סוג אחר של נוסיצפטורים מיוצג על ידי גופים גלומרולריים צפופים שאינם מכוסים (סיבי C שאינם מיאלין המוליכים גירוי במהירות של 0.5-2 מ"ש). סיבים אפרנטיים אלה בבני אדם ובפרימטים אחרים מיוצגים על ידי נוציפטורים פולימודליים; לכן הם מגיבים לגירויים מכניים ותרמיים וכימיים כאחד. הם מופעלים על ידי כימיקלים הנוצרים כאשר רקמות נפגעות, בהיותם בו זמנית קולטנים כימיים, ועם הפרימיטיביות האבולוציונית שלהם, נחשבים לקולטנים מזיקים לרקמות אופטימליים. C - סיבים מפוזרים בכל הרקמות למעט מערכת העצבים המרכזית. עם זאת, הם נמצאים בעצבים היקפיים כ-nervi nervorum. סיבים בעלי קולטנים התופסים נזק לרקמות מכילים חומר P, הפועל כמשדר. סוג זה של נוסיצפטורים מכיל גם את הגן קלציטונין, פפטיד קשור, וסיבים מאיברים פנימיים, פפטיד מעי כלי דם (Nicholls et al, 1992).

קרניים אחוריות של חוט השדרה.

רוב "סיבי הכאב" מגיעים לחוט השדרה דרך עצבי עמוד השדרה (במקרה שמקורם בצוואר, בגזע ובגפיים) או נכנסים ל-medulla oblongata כחלק מהעצב הטריגמינלי. פרוקסימלית לגנגליון השדרה, לפני הכניסה לחוט השדרה, השורש האחורי מתחלק לחלק מדיאלי המכיל סיבי מיאלין עבים וחלק רוחבי המכיל סיבי מיאלין דקים (A-delta) וסיבי מיאלין שאינם מיאלין (C) (Sindou, et al. , 1975) המאפשרת למנתח, באמצעות מיקרוסקופ ניתוח, לבצע את ההפרדה התפקודית שלהם. עם זאת, ידוע כי האקסונים הפרוקסימליים של כ-30% מסיבי ה-C, לאחר עזיבת הגנגליון השדרה, חוזרים חזרה למקום בו נעים במשותף השורשים התחושתיים והמוטוריים (החוט) ונכנסים אל חוט השדרה דרך החזית. שורשים (Coggeshall et al, 1975). תופעה זו מסבירה ככל הנראה את הכישלון של ניסיונות ריזוטומיה גב כדי להקל על הכאב (Blumenkopf, 1994). אבל, בכל זאת, מכיוון שכל סיבי ה-C מאתרים את הנוירונים שלהם בגנגליון השדרה, ניתן להשיג את המטרה על ידי גנגליוליזה (Nash, 19986). כאשר חודרים סיבים נוציספטיביים לחוט השדרה, הם מחולקים לענפים עולים ויורדים. לפני שהם מסתיימים בחומר האפור של הקרניים האחוריות, סיבים אלה עשויים לעבור למספר מקטעים של חוט השדרה. בהסתעפות, הם יוצרים קשרים עם תאי עצב רבים אחרים. לפיכך, המונח "תסביך קרן אחורית" משמש להתייחסות למבנה הנוירואנטומי הזה. מידע נוציספטיבי מפעיל באופן ישיר או עקיף שני מחלקות עיקריות של תאי רטרו-קרני ממסר: נוירונים "ספציפיים לנוסיספטיביים", המופעלים רק על ידי גירויים נוציספטיביים, ונוירונים "טווח דינמי רחב" או "מתכנסים", המופעלים גם הם על ידי גירויים לא נוציספטיביים. ברמת הקרניים האחוריות של חוט השדרה, מספר רב של גירויים אפרנטיים ראשוניים מועברים דרך אינטרנוירונים או נוירונים אסוציאטיביים, שהסינפסות שלהם מקלות או מעכבות את העברת הדחפים. בקרה היקפית ומרכזית ממוקמת בחומר הג'לטיני הסמוך לשכבת התא.

בקרת שער כמנגנון פנימי בעמוד השדרה.

תיאוריית "בקרת השער" היא אחד המושגים הפוריים ביותר של מנגנוני כאב (Melzack and Wall, 1965), אם כי היסודות האנטומיים והפיזיולוגיים שלה עדיין לא מפותחים במלואם (Swerdlow and Charlton, 1989). העמדה העיקרית של התיאוריה היא שדחפים העוברים דרך סיבים היקפיים דקים ("כאב") פותחים "שער" למערכת העצבים על מנת להגיע למקטעים המרכזיים שלה. שתי נסיבות יכולות לסגור את השער: דחפים העוברים דרך סיבים עבים ("מישוש") ודחפים מסוימים היורדים מהחלקים הגבוהים יותר של מערכת העצבים. מנגנון הפעולה של סיבים היקפיים עבים שסוגרים את השער הוא שכאב שמקורו ברקמות עמוקות כמו שרירים ומפרקים מופחת על ידי גירוי נגדי, שפשוף מכני של פני העור או שימוש במשחות מגרים (Barr and Kiernan, 1988). . לתכונות אלו יש יישומים טיפוליים, כגון שימוש בגירוי חשמלי בתדר גבוה בעוצמה נמוכה של סיבי עור עבים (Wall and Sweet, 1967), המכונה גירוי עצבי חשמלי דרך העור (TENS), או גירוי רטט (Lunderberg, 1983). המנגנון השני (סגירת השער מבפנים) נכנס לפעולה כאשר מופעלים סיבים מעכבים יורדים מגזע המוח, או על ידי גירוי ישיר שלהם או על ידי דיקור הטרוסגמנטלי (גירוי היקפי בתדירות נמוכה, בעוצמה גבוהה). במקרה זה, סיבים יורדים מפעילים אינטרנוירונים הממוקמים בשכבות השטחיות של הקרניים האחוריות, ומעכבים באופן פוסט-סינפטי תאים ג'לטינים, ובכך מונעים את העברת המידע לעיל (Swerdlow, Charlton, 1989).

קולטנים ומנגנונים לאופיואידים.

הגילוי של פפטידים אופיואידים וקולטנים לאופיואידים החל בתחילת שנות ה-70. ב-1973, שלוש קבוצות מחקר (Hughes, Kosterlitz, Yaksh) זיהו את האתרים של מריחת מורפיום, ושנתיים לאחר מכן, שתי קבוצות נוספות גילו את הלוקליזציה של פפטידים טבעיים המחקים מורפיום. לשלוש קבוצות של קולטני אופיואידים יש חשיבות קלינית: קולטני מו, קאפה ודלתא (Kosterlitz and Paterson, 1985). התפלגותם בתוך מערכת העצבים המרכזית משתנה מאוד. מיקום צפוף של קולטנים נמצא בקרניים הגביות של חוט השדרה, המוח האמצעי והתלמוס. מחקרים אימונוציטוכימיים הראו את הריכוז הגבוה ביותר של קולטני אופיואידים בעמוד השדרה בשכבות השטחיות של הקרניים האחוריות של חוט השדרה. פפטידים אופיואידים אנדוגניים (אנקפלין, אנדורפין, דינורפין) מקיימים אינטראקציה עם קולטני אופיואידים בכל פעם שמתרחשים גירויים כואבים כתוצאה מהתגברות על סף הכאב. העובדה שקולטני אופיואידים רבים ממוקמים בשכבות השטחיות של חוט השדרה גורמת לכך שאופיאטים יכולים לחדור לתוכו בקלות מנוזל המוח שסביבו. תצפיות ניסיוניות (Yaksh, Rudy, 1976) על פעולת עמוד השדרה הישירה של אופיאטים הובילו לאפשרות של שימוש טיפולי בהם על ידי מתן תוך-תיקלי (Wang, 1977) ואפידורלי (Bromage et al, 1980).

ידוע שנדרשות מינונים גדולים של מורפיום כדי לדכא את עוררות היתר של נוירוני עמוד השדרה. עם זאת, אם ניתנים מינונים נמוכים של מורפיום מיד לפני גירוי מזיק, אזי לעולם לא מתפתחת ריגוש יתר מרכזי (Woolf and Wall, 1986). כעת התברר שטיפול קודם יכול למנוע כאבים עזים לאחר הניתוח (Wall and Melzack, 1994).

נתיבים עולים של כאב.

זה זמן רב ידוע ש"מסלולי כאב" עולים נמצאים בפוניקולים הקדמיים של החומר הלבן של חוט השדרה ועוברים באופן קונטרלטרלי לצד הכניסה של גירויי כאב (Spiller, 1905). כמו כן, ידוע היטב שחלק מהסיבים של צינורות הספינוטלאמית והספינורטיקולריים המנהלים גירוי כאב נמצאים בפוניקולוס posterolateral (Barr and Kiernan, 1988) חשים כאב בצד הנגדי של הגוף מתחת לרמת הפציעה (Kaye , 1991). עם זאת, בדרך כלל, התחושה משוחזרת בהדרגה במשך מספר שבועות, עקב ארגון מחדש סינפטי ומעורבות של מסלולים חלופיים שלמים. מיאלוטומי קומיסורלי מייצר שיכוך כאבים ממושך במקטעים הפגועים.

ניתן לחלק את מערכת הספינותלמית לשני חלקים:

1. מסלול ניאוספינוטלאמי (הולכה מהירה, העברה מונוסינפטית, כאב ממוקם היטב (אפיקריטי), A - סיבים). מערכת זו עוברת לגרעינים צדדיים ספציפיים של התלמוס (גרעינים ventroposterior-lateral ו-ventroposterior-medial).
2. מערכת פליאוספינוטלמית (העברה פוליסינפטית, הולכה איטית, כאב מקומי גרוע (פרוטופתי), סיבי C). מסלולים אלו עולים לגרעיני תלמי מדיאליים לא ספציפיים (גרעין מדיאלי, גרעין תוך-למינרי, מרכז חציוני). בדרכה אל הגרעינים המדיאליים של התלמוס, הצינור מפנה חלק מהסיבים להיווצרות הרשתית.

אלקטרודות סטריאוקטיות הממוקמות בתלמוס מאפשרות לזהות את הפתופיזיולוגיה הספציפית של מבנים אלו ולפתח תפיסה המבוססת על נוכחות של איזון בין הגרעינים המדיאליים (בעיקר nucl. centralalis lateralis) והצדדיים (nucl. ventroposterior) של התלמוס, שהפרתו מובילה לעיכוב יתר של שניהם על ידי הגרעין התלמודי הרשתי, ולאחר מכן להפעלה פרדוקסלית של שדות קליפת המוח הקשורים לתחושת כאב. חידוש המבוסס על נתונים טכניים, אנטומיים ופיזיולוגיים חדשים של תלמוטומיה סטריאוטקסית מדיאלית מביאה להקלה בשני שליש מהחולים עם כאב היקפי ומרכזי כרוני ועמיד טיפולי ב-50 - 100% (Jeanmonod et al., 1994).

דחפים הנכנסים דרך המערכת הניאוספינוטלמית מועברים לסיבים המעבירים אותות דרך הירך האחורית של הקפסולה הפנימית לאזור הסומטוסנסורי הראשון של הקורטקס, ה-postcentral gyrus והאזור הסומטוסנסורי השני (operculum parietal). הדרגה הגבוהה של ארגון מקומי בתוך הגרעין הצדדי של התלמוס מאפשר לוקליזציה מרחבית של כאב. מחקרים של אלפי נגעים בקליפת המוח בשתי מלחמות העולם מוכיחים שנזק לג'ירוס הפוסט-מרכזי לעולם אינו גורם לאובדן תחושת הכאב, אם כי הוא מוביל לאובדן תחושה סומטוטופית מאורגנת בסף מכנו-קליטה נמוך, כמו גם תחושת דקירות המחט (Bowsher, 1987).

דחפים הנכנסים דרך מערכת הפלאוספינותלמית מועברים לגרעין המדיאלי של התלמוס ומוקרנים על הניאוקורטקס בצורה מפוזרת. ההקרנה באזור הקדמי משקפת את המרכיבים האפקטיביים של הכאב. טומוגרפיה של פליטת פוזיטרון מראה שגירויים מזיקים מפעילים נוירונים בגירוס הסינגולרי ובקורטקס הקדמי האורביטלי (Jones et al, 1991). Cingulotomy או Lobotomy Prefrontal הראו השפעה מצוינת בטיפול בכאב בחולי סרטן (Freeman and Watts, 1946). לפיכך, אין "מרכז כאב" במוח, והתפיסה והתגובה לכאב היא פונקציה של מערכת העצבים המרכזית בכללותה (Diamond and Coniam, 1991, Talbot et al, 1991).

אפנון יורד של כאב.

ידוע שמיקרו הזרקת מורפיום לחומר האפור פרי-קוודוקטלי (PAG) של המוח האמצעי (Tsou and Jang, 1964) (חומר אפור מרכזי _ CSV), כמו גם הגירוי החשמלי שלו (Reynolds, 1969), גורמים לשיכוך כאבים כה עמוקים בחולדות אפילו התערבויות כירורגיות אינן גורמות לתגובות בולטות. כאשר התגלו אזורי הריכוז של קולטני אופיואידים ואופיאטים טבעיים, התברר כי אזורים אלו בגזע המוח הם תחנת הממסר של מערכות הבקרה המודולטוריות היורדות העל-שדרתיות. המערכת כולה, כפי שהתברר כעת, מיוצגת באופן הבא.

האקסונים של קבוצת תאים המשתמשים ב-B-endorphin כמשדר, הממוקמים באזור nucl.arcuatus של ההיפותלמוס (שנמצא בעצמו בשליטת הקורטקס הקדם-פרונטלי והאיסולי של המוח) חוצים את החומר האפור הפרי-חדרי. דופן החדר השלישי, מסתיימת בחומר האפור פריאקוודוקטלי (PAG) . כאן הם מעכבים אינטרנוירונים מקומיים, ובכך משחררים תאים מהשפעתם המעכבת, שהאקסונים שלהם עוברים לגרעין raphe magnum באמצע היווצרות הרשתית של המדולה אובלונגטה. האקסונים של הנוירונים של גרעין זה, בעיקר סרוטונרגיים (משדר - 5 - הידרוקסיטריפטמין), יורדים במורד הפוניקולוס הגבי של חוט השדרה, ומסתיימים בשכבות השטחיות של הקרן האחורית. חלק מהאקסונים של רפי-עמוד השדרה ומספר לא מבוטל של אקסונים מהיווצרות הרטיקולרית הם נוראדרנרגים. לפיכך, גם נוירונים סרוטונרגיים וגם נוירונים בגזע המוח פועלים כמבנים החוסמים מידע נוציספטיבי בחוט השדרה (Field, 1987). נוכחותן של תרכובות אמינים ביוגניות במערכות לבקרת כאב מסבירה את שיכוך הכאבים הנגרמים על ידי תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. תרופות אלו מעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין על ידי הסינפסה ובכך מגבירות את ההשפעה המעכבת של המשדרים על נוירוני חוט השדרה. העיכוב העוצמתי ביותר של רגישות לכאב בבעלי חיים נגרמת על ידי גירוי ישיר של nucl.raphe magnus (גרעין raphe). בבני אדם, החומר האפור periventricular ו-periaqueductal הם האתרים הנפוצים ביותר לגירוי באמצעות אלקטרודות מושתלות כדי להקל על הכאב (Richardson, 1982). הביטחונות שהוזכרו לעיל מהאקסונים הספינותלמיים להיווצרות הרטיקולרית עשויים להסביר את ההשפעה של דיקור הטרוסגמנטלי, שכן נוירוני עמוד שדרה לא ספציפיים יכולים להיות מופעלים על ידי גירוי כגון דקירת מחט (Bowsher, 1987).

סיווג קליני של כאב.

ניתן לסווג כאבים כדלקמן:

1. נוציגני
2. נוירוגני
3. פסיכוגני

סיווג זה עשוי להיות שימושי לטיפול ראשוני, אולם בעתיד, חלוקה כזו של קבוצות אינה אפשרית בשל השילוב ההדוק ביניהן.

כאב נוציגני.

כאשר, עם גירוי של נוציצפטורים בעור, נוציצפטורים של רקמות עמוקות או איברים פנימיים בגוף, הדחפים המתקבלים, בעקבות המסלולים האנטומיים הקלאסיים, מגיעים לחלקים הגבוהים יותר של מערכת העצבים ומוצגים על ידי ההכרה, נוצרת תחושת כאב. כאב מהאיברים הפנימיים נובע מהתכווצות, עווית או מתיחה מהירה של השרירים החלקים, שכן השרירים החלקים עצמם אינם רגישים לחום, קור או דיסקציה. ניתן לחוש כאב מאיברים פנימיים, במיוחד אלו עם עצבנות סימפטית, באזורים מסוימים על פני הגוף. כאב כזה נקרא כאב מופנה. הדוגמאות הידועות ביותר לכאבים מופנים הם כאבים בכתף ​​ימין ובצד ימין של הצוואר עם מחלת כיס מרה, כאבים בגב התחתון עם מחלת שלפוחית ​​השתן, ולבסוף כאבים בזרוע שמאל ובצד שמאל של בית החזה עם מחלת לב. הבסיס הנוירואנטומי של תופעה זו אינו מובן היטב. הסבר אפשרי הוא שהעצבוב המגזרי של האיברים הפנימיים זהה לזו של האזורים המרוחקים של פני הגוף. עם זאת, זה לא מסביר את הסיבות לשתקפות הכאב מהאיבר אל פני הגוף, ולא להיפך. סוג הכאב הנוציגני רגיש מבחינה טיפולית למורפיום ומשככי כאבים נרקוטיים אחרים וניתן לשלוט בו על ידי מצב ה"שער".

כאב נוירוגני

ניתן להגדיר כאב מסוג זה ככאב הנובע מפגיעה במערכת העצבים ההיקפית או המרכזית ולא כתוצאה מגירוי נוציצפטורים. לכאב כזה יש מספר מאפיינים המבדילים אותו, הן מבחינה קלינית והן מבחינה פתופיזיולוגית, מכאב נוציגני (Bowsher, 1988):

1. לכאב נוירוגני יש אופי של דיססתזיה. למרות שהמתארים: עמום, פועם או לוחץ הם הנפוצים ביותר לכאב כזה, ההגדרות נחשבות לפתוגנומיות עבורו: צריבה וירי.
2. ברוב המוחלט של המקרים של כאב נוירוגני, יש אובדן תחושה חלקי.
3. הפרעות וגטטיביות אופייניות, כמו זרימת דם מופחתת, יתר והזעת יתר באזור הכואב. כאב לעתים קרובות מחריף או עצמו גורם להפרעות מתח רגשיות.
4. בדרך כלל מציינים אלודיניה (כלומר כאב בתגובה לגירויים בעוצמה נמוכה, בדרך כלל לא כואבים). לדוגמה, מגע קל, נשיפת אוויר או מסרק בעצבים משולשים מעוררים "מטח כאב" בתגובה (קוגלברג ולינדבלום, 1959). לפני יותר ממאה שנים, Trousseau (1877) ציין את הדמיון בין כאבי ירי התקפי בעצבים טריגמינליים לבין התקפים אפילפטיים. כיום ידוע שניתן לטפל בכל הכאבים הנוירוגניים הנוירו באמצעות נוגדי פרכוסים (Swerdlow, 1984).
5. מאפיין בלתי מוסבר אפילו של כאב נוירוגני חד הוא שהוא אינו מונע מהמטופל להירדם. עם זאת, גם אם החולה נרדם, הוא מתעורר לפתע מכאבים עזים.
6. כאב נוירוגני אינו מגיב למורפיום ולאופיאטים אחרים במינונים רגילים של משככי כאבים. זה מדגים שהמנגנון של כאב נוירוגני שונה מזה של כאב נוציגני רגיש לאופיואידים.

לכאב נוירוגני יש צורות קליניות רבות. אלה כוללים כמה נגעים של מערכת העצבים ההיקפית, כגון נוירלגיה פוסט-תרפטית, נוירופתיה סוכרתית, נזק לא שלם לעצב ההיקפי, במיוחד החציון והאולנאר (דיסטרופיה סימפטית רפלקס), ניתוק הענפים של מקלעת הזרוע. כאב נוירוגני כתוצאה מפגיעה במערכת העצבים המרכזית נובע בדרך כלל מתאונה מוחית. זה מה שמכונה באופן קלאסי "תסמונת התלמוס", אם כי מחקרים עדכניים מראים שברוב המקרים הנגעים ממוקמים באזורים אחרים מלבד התלמוס (Bowsher et al., 1984).

כאבים רבים מתבטאים קלינית באלמנטים מעורבים - נוציגניים ונוירוגניים. לדוגמה, גידולים גורמים לנזק לרקמות ולדחיסה של עצבים; בסוכרת, כאב נוציגני מתרחש עקב פגיעה בכלים היקפיים, נוירוגני - עקב נוירופתיה; עם פריצת דיסקים בין חולייתיים שדוחסים את שורש העצב, תסמונת הכאב כוללת אלמנט נוירוגני בוער ויורה.

כאב פסיכוגני.

הקביעה שכאב יכול להיות רק ממקור פסיכוגני שנוי במחלוקת. ידוע לכל כי אישיותו של המטופל מעצבת את תחושת הכאב. זה משופר באישיות היסטרית, ומשקף בצורה מדויקת יותר את המציאות בחולים שאינם היסטרואידים.

אנשים מקבוצות אתניות שונות נבדלים בתפיסתם את הכאב לאחר הניתוח. חולים ממוצא אירופאי מדווחים על כאבים פחות עזים מאשר שחורים אמריקאים או היספנים. יש להם גם עוצמת כאב נמוכה יותר מאשר לאסיאתים, אם כי ההבדלים הללו אינם משמעותיים במיוחד (Fauucett et al, 1994).

כל מחלה או מחלה כרונית המלווה בכאב משפיעה על הרגשות וההתנהגות של הפרט. כאב מוביל לעיתים קרובות לחרדה ולמתח, אשר בעצמם מגבירים את תפיסת הכאב. זה מסביר את החשיבות של פסיכותרפיה בשליטה בכאב. ביופידבק, אימוני הרפיה, טיפול התנהגותי והיפנוזה משמשים כהתערבויות פסיכולוגיות ועשויים להועיל במקרים עקשניים, עמידים לטיפול (Bonica, 1990; Wall. and Melzack, 1994; Hart and Alden, 1994). הטיפול עשוי להיות יותר יעיל אם הוא לוקח בחשבון את המערכות הפסיכולוגיות ואחרות (סביבה, פסיכופיזיולוגיה, קוגניטיבית, התנהגותית) שעלולות להשפיע על תפיסת הכאב (קמרון, 1982). הדיון בגורם הפסיכולוגי של כאב כרוני מבוסס על תורת הפסיכואנליזה, מתוך עמדות התנהגותיות, קוגניטיביות ופסיכופיזיולוגיות (גמסה, 1994).

חלק מהאנשים עמידים יותר לפתח כאב נוירוגני. מכיוון שלמגמה זו יש את המאפיינים האתניים והתרבותיים האמורים, נראה שהיא מולדת. לכן, הסיכויים של מחקר מתמשך שמטרתו למצוא את הלוקליזציה והבידוד של "גן הכאב" כל כך מפתים (רפפורט, 1996).

הערה:

ברצוני להביע את תודתי העמוקה למר J.L.Firth, יועץ לנוירוכירורגיה במרכז הרפואי המלכותי (בריטניה), על תמיכתו וסיועו רב ערך בהכנת סקירה זו.

רגישות סומטית וקרביים

תחושות חושיות מחולקות ל-3 מחלקות פיזיולוגיות: מכני קולט, טֶמפֶּרָטוּרָהו כּוֹאֵב. תחושות קולטות מכנו כוללות מִשׁוּשִׁי(מגע, לחץ, רטט) ו פרופריוספטיבי(יציבה) - תחושת יציבה, מיקום סטטי ומיקום בזמן תנועה.

על פי מקום התרחשות התחושות, רגישות מסווגת כ אקסטרוספטיבי(תחושות הנובעות מפני השטח של הגוף), קרביים(תחושות המתעוררות באיברים הפנימיים) ו עָמוֹק(התחושות מגיעות מרקמות עמוקות - פאשיה, שרירים, עצמות).

· סומטי חוּשִׁי אותותמשודר במהירות גבוהה, דיוק גבוה של לוקליזציה וקביעת הדרגות העוצמה המינימליות או שינויים בעוצמת האות החושי.

· קרביים אותותמאופיינים במהירות הולכה נמוכה יותר, מערכת פחות מפותחת של לוקליזציה מרחבית של תפיסת האות, מערכת פחות מפותחת של הדרגתיות של עוצמת הגירוי ויכולת נמוכה יותר לשדר שינויים מהירים באות.

סומטוסנסוריאותות

מִשׁוּשִׁי רְגִישׁוּת

תחושות מישוש של מגע, לחץ ורטט הן סוגים נפרדים של תחושות, אך נתפסות על ידי אותם קולטנים.

· מַרגִישׁ לגעת- תוצאה של גירוי של קצות עצבים רגישים של העור והרקמות הבסיסיות.

· מַרגִישׁ לַחַץמתרחשת כתוצאה מעיוות של רקמות עמוקות.

· רוֹטֵט מַרגִישׁנוצר כתוצאה מגירויים תחושתיים מהירים שחוזרים על עצמם המופעלים על אותם קולטנים כמו הקולטנים התופסים מגע ולחץ.

קולטני מישוש

פרופריוספטיבימַרגִישׁ

לחומר בסעיף זה, עיין בספר.

נתיבי שידור סומטוסנסוריאותות

כמעט כל המידע החושי ממקטעי הגוף (ראה איור 9-8) חודר לחוט השדרה דרך התהליכים המרכזיים של נוירונים תחושתיים של גנגליוני עמוד השדרה העוברים דרך השורשים האחוריים (איור 9-2, 9-3). לאחר שנכנסו לחוט השדרה, התהליכים המרכזיים של נוירונים תחושתיים עוברים ישירות ל-medulla oblongata (מערכת הלניסלית: צרור גול דק או עדין וצרור ספנואיד של Burdach), או מסתיימים על נוירונים בין-קליריים, שהאקסונים שלהם הולכים לתלמוס כחלק. של הגחון, או הקדמי והצדדי, או לרוחב ספינותלמית.

אורז . 9-2. עמוד שדרה . מבט מאחור. הסברים בטקסט. למפות של הגרעינים, הרצועות והחלקים של חוט השדרה, ראה את הגרעינים והמסלולים של חוט השדרה בפרק 13.

· רזה ו בצורת טריז צרורות - מוֹלִיך דֶרֶך פרופריוספטיבי ו מִשׁוּשִׁי רְגִישׁוּת- עוברים כחלק מהחוט האחורי של אותו צד של חוט השדרה ומסתיים בגרעינים הדקים והספנואידיים של המדולה אובלונגטה. האקסונים של הנוירונים של גרעינים אלה לאורך הלולאה המדיאלית (ומכאן השם - המערכת הלניסלית) עוברים לצד הנגדי והולכים לתלמוס.

· ספינוטאלמי נָתִיב גחון- נתיב אפרנטי הקרנה, העובר בפוניקולוס הקדמי של הצד הנגדי. תהליכים היקפיים של הנוירונים הראשונים הממוקמים בצמתים בעמוד השדרה, לבצע מִשׁוּשִׁי ו לחץ להרגיש מ מכנורצפטורים עור. התהליכים המרכזיים של נוירונים אלה נכנסים דרך השורשים האחוריים לתוך המיתרים האחוריים, שם הם עולים ב-2-15 מקטעים ויוצרים סינפסות עם הנוירונים הבין-קלוריים של הקרניים האחוריות. האקסונים של נוירונים אלה עוברים לצד הנגדי ועוברים הלאה באזור ההיקפי הקדמי של המיתרים הקדמיים. מכאן, סיבי המסלול עולים לגרעין הגחון האחורי-צדדי של התלמוס יחד עם המסלול הספינותלמי הצידי.

· ספינוטאלמי נָתִיב צְדָדִי- הקרנה נתיב אפרנטי העובר בפוניקולוס לרוחב. קולטנים היקפיים הם קצות עצבים חופשיים בעור. התהליכים המרכזיים של הנוירונים הפסאודוניפולאריים של גנגליוני עמוד השדרה נכנסים לחלק הנגדי של חוט השדרה דרך החלקים הצדדיים של השורשים האחוריים, ועולים בחוט השדרה ב-1-2 מקטעים, יוצרים סינפסות עם נוירונים של רולנד ג'לטיניחומרים. האקסונים של נוירונים אלה יוצרים למעשה את המסלול הספינותלמי הרוחבי. הם הולכים לצד הנגדי ועולים בחלקים הרוחביים של החוטים הצדדיים. מסלולים ספינותלמיים עוברים דרך גזע המוח ומסתיימים בגרעינים הווטרולטרליים של התלמוס. זה רָאשִׁי נָתִיב הַחזָקָה כּוֹאֵב ו טֶמפֶּרָטוּרָה רְגִישׁוּת.

אורז . 9 - 3 . שבילים עולים רְגִישׁוּת. אבל . הנתיב מהנוירונים התחושתיים של בלוטות השדרה (הנוירון הסנסורי הראשון או הראשוני) דרך הנוירונים השניים (הנוירונים הבין-קלוריים של חוט השדרה או תאי העצב של הספנואיד והגרעין הדק של המדולה אובלונגטה) לנוירונים השלישיים של השביל - תלמי. האקסונים של נוירונים אלה עוברים לקליפת המוח.ב . מיקום הנוירונים המעבירים אופנים שונים בלוחות (ספרות רומיות) של חוט השדרה.

הפוניקולוס האחורי מורכב מסיבי עצב עבים בעלי מיאלינאציה המוליכים אותות במהירויות של 30 עד 110 מ' לשנייה; מסלולי ספינוטלאמי מורכבים מסיבי מיאלין דקים המוליכים AP במהירות של מספר מטרים עד 40 מ'/שנייה.

סומטוסנסורילִנְבּוּחַ

לחומר בסעיף זה, עיין בספר.

עיבוד אותות בנתיבי הקרנה עולים

לחומר בסעיף זה, עיין בספר.

כְּאֵב רְגִישׁוּת

כאב הוא חוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות או מתוארת במונחים של נזק כזה. כאב לגוף הוא מנגנון איתות מגן ויכול להתרחש בכל רקמה שבה הופיעו סימני נזק. כאב מתחלק למהיר ואיטי, אקוטי וכרוני.

· מָהִיר כְּאֵבמורגש 0.1 שניות לאחר יישום גירוי כואב. כאב מהיר מתואר בשמות רבים: חיתוך, דקירה, חד, חשמלי וכו'. אותות כאב מועברים מקולטני כאב אל חוט השדרה לאורך סיבים בקוטר A קטן.ד במהירות של 6 עד 30 מ' לשנייה.

· לְהַאֵט כְּאֵבמתרחש תוך שנייה אחת או יותר, ולאחר מכן מתגבר באיטיות במשך שניות או דקות רבות (לדוגמה, שריפה איטית, עמום, פועם, התפוצצות, כאב כרוני). כאב מסוג כרוני איטי מועבר לאורך סיבי C במהירות של 0.5 עד 2 מ"ש.

קיומה של מערכת כפולה של העברת אותות כאב מובילה לכך שגירוי חד חזק גורם לרוב לתחושת כאב כפולה. כאב מהיר מועבר מיד, ושנייה או מעט לאחר מכן מועבר כאב איטי.

קליטת כאבים

כאב נגרם מגורמים רבים: גירויי כאב מכניים, תרמיים וכימיים. כאב מהיר נוצר בעיקר על ידי גירויים מכניים ותרמיים, כאב איטי - על ידי כל סוגי הגירויים. חלק מהחומרים ידועים כממריצי כאב כימיים: יוני אשלגן, חומצה לקטית, אנזימים פרוטאוליטיים. פרוסטגלנדינים מגבירים את הרגישות של קצוות הכאב, אך אינם מעוררים אותם ישירות. קולטני כאב ( נוציפטורים) הם קצות עצבים חופשיים (ראה איור 8-1A). הם מופצים באופן נרחב בשכבות השטחיות של העור, הפריוסטאום, המפרקים, דופן העורקים. יש פחות קצות עצבים חופשיים ברקמות עמוקות אחרות, אך נזק נרחב לרקמות עלול לגרום לכאב כמעט בכל אזורי הגוף. קולטני כאב כמעט אינם מסתגלים.

· פעולה כִּימִי תמריצים, הגורם לכאב, מתבטא כאשר תמצית מרקמות פגועה מוזרקת לאזור רגיל של העור. התמצית מכילה את כל הגורמים הכימיים שתוארו לעיל הגורמים לכאב. גורם הכי הרבה כאב , מה שאפשר לראות בו כגורם העיקרי לכאב במקרה של נזק לרקמות. בנוסף, עוצמת הכאב מתואמת עם עלייה מקומית ביוני אשלגן ועלייה בפעילות של אנזימים פרוטאוליטיים. הופעת הכאב במקרה זה מוסברת על ידי ההשפעה הישירה של אנזימים פרוטאוליטיים על קצות העצבים ועלייה בחדירות הממברנה עבור K + שהוא הגורם הישיר לכאב.

· רִקמָה חוֹסֶר דָם מְקוֹמִי, המתרחש כאשר זרימת הדם ברקמה מופסקת, לאחר מספר דקות גורם לכאבים עזים. ניתן לשים לב שככל שהחילוף ברקמה גבוה יותר, הכאב מופיע מהר יותר כאשר זרימת הדם מופרעת. לדוגמה, מריחת שרוול על הגפה העליונה ושאיבת אוויר עד להפסקה מוחלטת של זרימת הדם גורמת לכאב בשריר הפועל לאחר 15-20 שניות. באותם תנאים, בשריר שאינו פועל, מתרחש כאב כעבור מספר דקות.

· מַחלָבָה חוּמצָה. סיבה אפשרית לכאב בזמן איסכמיה היא הצטברות של כמויות גדולות של חומצת חלב, אך באותה מידה סביר להניח שגורמים כימיים אחרים (למשל, אנזימים פרוטאוליטיים) נוצרים ברקמה והאחרונים הם אלה שמעוררים את קצות העצבים של הכאב.

· שְׁרִירִי הֶתקֵףמוביל להופעת כאב העומד בבסיס תסמונות כאב קליניות רבות. הסיבה לכאב עשויה להיות ההשפעה הישירה של עווית על קולטני כאב שרירים רגישים למכנו. סביר יותר שהגורם לכאב הוא השפעה עקיפה של התכווצות שרירים, שדוחסת את כלי הדם וגורמת לאיסכמיה. לבסוף, עווית מגבירה את קצב התהליכים המטבוליים ברקמת השריר, ויוצרים תנאים להגברת השפעת האיסכמיה ולשחרור חומרים הגורמים לכאב.

· כְּאֵב קולטנים למעשה לֹא לְהִסְתָגֵל. במספר מקרים, העירור של קולטני כאב לא רק שאינו פוחת, אלא ממשיך לעלות בהדרגה (לדוגמה, בצורה של כאב קשתי עמום). עלייה ברגישות של קולטני כאב נקראת היפראלגיה. ירידה בסף הרגישות לכאב מתגלה במהלך גירוי תרמי ממושך. היעדר יכולת הסתגלות אצל nociceptors אינו מאפשר לנבדק לשכוח את ההשפעות המזיקות של גירויים כואבים על רקמות גופו.

העברת אותות כאב

כאב מהיר ואיטי מתאים למסלולי העצבים שלהם: נָתִיב הַחזָקָה מָהִיר כְּאֵב ו נָתִיב הַחזָקָה לְהַאֵט כְּרוֹנִי כְּאֵב.

מחזיק כאב מהיר

הולכה של כאב מהיר (איור 9-7A) מהקולטנים מתבצעת על ידי סיבים מסוג Ad, הנכנסים לחוט השדרה לאורך השורשים האחוריים ומגעים באופן סינפטי עם הנוירונים של הקרן האחורית של אותו צד. לאחר היווצרות סינפסות עם נוירונים מסדר שני באותו צד, סיבי העצב עוברים לצד הנגדי ועולים לגזע המוח כחלק ממערכת הספינותלמית במיתרים הקדמיים. בגזע המוח, חלק מהסיבים יוצרים קשר סינפטי עם נוירונים של היווצרות הרטיקולרית, בעוד שעיקר הסיבים עוברים לתלמוס, ומסתיימים בקומפלקס הונטרובזל יחד עם סיבי המערכת הלניסלית הנושאים רגישות מישוש. חלק קטן מהסיבים מסתיים בגרעינים האחוריים של התלמוס. מאזורים תלאמיים אלה, אותות מועברים למבנים מוחיים בסיסיים אחרים ולקורטקס הסומטו-סנסורי (איור 9-7A).

אורז . 9–7. דרכים להעברת כאב רְגִישׁוּת(א) ו נוגד תנועותמערכת (B).

· לוקליזציה מָהִיר כְּאֵבבחלקים שונים של הגוף מובחנים יותר מכאב כרוני איטי.

· מִשׁדָר כּוֹאֵב דחפים(איור 9–7ב, 9–8). גלוטמט מעורב גם בהעברת גירויי כאב כמעביר עצבי מעורר בסינפסות בין התהליכים המרכזיים של נוירונים תחושתיים של גנגליון השדרה לבין הפריקריה של נוירונים של המסלול הספינותלמי. חסימת הפרשת החומר P והקלה על הכאב מתממשת באמצעות קולטני פפטידים אופיואידים המוטבעים בממברנה של מסוף התהליך המרכזי של נוירון רגיש (דוגמה לתופעה של עיכוב פרה-סינפטי). המקור של הפפטיד האופיואידי הוא הנוירון הבין-קלורי.

אורז . 9–8. מסלול לדחפי כאב (חצים). החומר P מעביר עירור מהתהליך המרכזי של הנוירון הסנסורי לנוירון של דרכי הספינותלמיות. באמצעות קולטני אופיואידים, אנקפלין מהנוירון הבין-קלורי מעכב את הפרשת החומר P מהנוירון הרגיש ואת הולכת אותות כאב.[ 11 ].

החזקת כאב כרוני איטי

התהליכים המרכזיים של נוירונים תחושתיים מסתיימים על הנוירונים של לוחות II ו-III. האקסונים הארוכים של הנוירונים השניים עוברים לצד השני של חוט השדרה וכחלק מהפוניקולוס הקדמי-צדדי, עולים אל המוח. לסיבים אלו, המוליכים אותות של כאב כרוני איטי במערכת הפלאוספינותלמית, יש קשרים סינפטיים נרחבים בגזע המוח, המסתיימים בגרעינים הרשתיים של המדולה אובלונגטה, פונס ומוח אמצע, בתלמוס, באזור הטגמנטלי ובאפור. עניין סביב אמת המים הסילבית. מגזע המוח מגיעים אותות כאב אל הגרעינים האינטרלמלריים וה-ventrolateral של התלמוס, ההיפותלמוס ומבנים אחרים של בסיס המוח (איור 9-7B).

· לוקליזציה לְהַאֵט כְּרוֹנִי כְּאֵב. כאב כרוני איטי ממוקם לא בנקודות נפרדות של הגוף, אלא בחלקים הגדולים שלו, כגון זרוע, רגל, גב וכו'. זה נובע מחיבורים פוליסינפטיים ומפוזרים של מסלולים המובילים כאב איטי.

· מֶרכָּזִי כיתה לְהַאֵט כְּאֵב. הסרה מלאה של הקורטקס הסומטו-סנסורי בבעלי חיים אינה פוגעת ביכולתם לחוש כאב. לכן, דחפי כאב הנכנסים למוח דרך היווצרות רשתית של גזע המוח, התלמוס ומרכזי בסיס אחרים יכולים לגרום לתפיסה מודעת של כאב. הקורטקס הסומטוסנסורי מעורב בהערכת איכות הכאב.

· נוירוטרנסמיטר לְהַאֵט כְּאֵבבסיומות של C-fibers - . סיבי כאב מסוג C הנכנסים לחוט השדרה משחררים בקצותיהם את הנוירוטרנסמיטורים גלוטמט וחומר P. גלוטמט פועל תוך מספר אלפיות שניות. החומר P משתחרר לאט יותר, הריכוז היעיל שלו מגיע תוך שניות ואפילו דקות.

מערכת דיכוי כאב

גוף האדם לא רק חש וקובע את עוצמתם ואיכותם של אותות הכאב, אלא גם מסוגל להפחית ואף לדכא את פעילותן של מערכות הכאב. טווח התגובות הפרטניות לכאב הוא רחב בצורה יוצאת דופן, והתגובה לכאב תלויה במידה רבה ביכולת של המוח לדכא אותות כאב הנכנסים למערכת העצבים באמצעות המערכת האנטי-נוציספטיבית (משככת כאבים, נוגדת כאב). המערכת האנטי-נוציספטיבית (איור 9-7B) מורכבת משלושה מרכיבים עיקריים.

1 . מורכב בְּלִימָה כְּאֵבממוקם בקרניים האחוריות של חוט השדרה. כאן הכאב נחסם לפני שהוא מגיע לחלקי המוח התופסים.

2 . גָדוֹל גַרעִין תֶפֶר, הממוקם בקו האמצע בין הגשר ל-medulla oblongata; רִשׁתִי תא פרגיאנט גַרעִיןממוקם בחלק לרוחב של המדולה אולונגאטה. אותות מגרעינים אלה עוברים לאורך העמודים האחוריים אל חוט השדרה.

3 . אספקת מים אפור חומר ו periventricular אזורהמוח האמצעי והחלק העליון של הגשר, המקיפים את אמת המים הסילביאנית ובחלקו את החדר השלישי והרביעי. נוירונים מאזורים משככי כאבים אלה שולחים אותות לגרעין ה-raphe nucleus major ולגרעין התא הפרגיאנטי הרשתי.

גירוי חשמלי של החומר האפור הפריאקוודוקטלי או גרעין ה-raphe הגדול מדכא כמעט לחלוטין אותות כאב דרך השורשים האחוריים של חוט השדרה. בתורו, גירוי של המבנים שמעל של המוח מעורר את הגרעינים הפרי-חדריים ואת הצרור המדיאלי של המוח הקדמי של ההיפותלמוס ובכך גורם לאפקט משכך כאבים.

· נוירוטרנסמיטורים נוגד תנועות מערכות. המתווכים המשתחררים בקצות סיבי העצב של מערכת ההרדמה הם ו. חלקים שונים של מערכת הכאבים רגישים למורפיום, אופיאטים ואופיואידים (ב אנדורפינים, אנקפלינים, דינורפינים). בפרט, אנקפלינים ודינורפין נמצאו במבנים של מערכת הכאבים של גזע המוח וחוט השדרה.

עם הנוירונים של הגרעין הגדול של הרפה יוצרים סינפסות המכילות סיבי עצב. האקסונים של נוירונים אלה מסתיימים בקרניים האחוריות של חוט השדרה ומבודדים מהקצוות שלהם. סרוטונין, בתורו, מעורר נוירונים אנקפלינרגיים בקרניים הגביות של חוט השדרה (איור 9-8). אנקפלין גורם לעיכוב קדם-סינפטי ועיכוב פוסט-סינפטי באזור הסינפסות של סיבי כאב מסוג C ו-Aד בקרניים האחוריות של חוט השדרה. ההנחה היא שעיכוב פרה-סינפטי מתרחש כתוצאה מחסימה של תעלות סידן בקרום קצות העצבים.

מֶרכָּזִי בְּלִימָה ו מסיח דעת הַקפָּדָה

· מנקודת מבט של הפעלת מערכת משכך הכאבים, העובדה הידועה של שכחת כאבים על ידי הפצועים במהלך הקרב (משככי מאמץ), והירידה בכאב המוכרת לרבים מניסיון אישי בעת ליטוף או רטט של הפגוע. חלק מהגוף, מוסבר.

· גירוי עם ויברטור חשמלי של המקום הכואב מוביל גם להקלה מסוימת בכאב. דיקור סיני שימש כבר למעלה מ-4,000 שנה כדי למנוע או להקל על כאבים, ובמקרים מסוימים נעשה שימוש בדיקור סיני לביצוע ניתוחים גדולים.

· עיכוב של אותות כאב במסלולי החישה המרכזיים יכול גם להסביר את היעילות של גירוי מסיח המשמש בעת גירוי העור באזור הדלקת של האיבר הפנימי. אז, פלסטר חרדל ופלפל פלסטר עובדים על פי העיקרון הזה.

הפנה כאב

גירוי של האיברים הפנימיים גורם לעתים קרובות לכאב, המורגש לא רק באיברים הפנימיים, אלא גם במבנים סומטיים מסוימים שנמצאים די רחוק ממקום הכאב. כאב כזה נקרא מוחזר (מקרין).

הדוגמה המוכרת ביותר לכאב מופנה היא כאב לב המקרין לזרוע שמאל. עם זאת, הרופא העתידי צריך להיות מודע לכך שאזורים של השתקפות כאב אינם סטריאוטיפיים, ואזורים חריגים של השתקפות נצפים לעתים קרובות למדי. כאבי לב, למשל, עשויים להיות בטן גרידא, הם עשויים להקרין לזרוע ימין ואפילו לצוואר.

כְּלָל דרמטומרים . סיבים אפרנטיים מהעור, השרירים, המפרקים והאיברים הפנימיים נכנסים לחוט השדרה לאורך השורשים האחוריים בסדר מרחבי מסוים. הסיבים האפרנטיים העוריים של כל שורש גב חודרים אזור מוגבל של העור הנקרא דרמטומר (איורים 9-9). כאב מופנה מתרחש בדרך כלל במבנים המתפתחים מאותו מקטע עוברי, או דרמטומר. עקרון זה נקרא "כלל הדרמטומר". לדוגמה, הלב והזרוע השמאלית הם בעלי אופי סגמנטלי זהה, והאשך נדד עם אספקת העצבים שלו מהקפל האורגניטלי שממנו צמחו הכליות והשופכנים. לכן, אין זה מפתיע שכאבים שהופיעו בשופכנים או בכליות מקרינים לאשך.

אורז . 9 - 9 . דרמטומרים

התכנסות והקלה במנגנון של כאב מופנה

לא רק העצבים הקרביים והסומטיים הנכנסים למערכת העצבים באותה רמה סגמנטלית, אלא גם מספר רב של סיבי עצב תחושתיים העוברים כחלק מהמסלולים הספינותלמיים, לוקחים חלק בהתפתחות הכאב המופנה. זה יוצר תנאים להתכנסות של סיבים אפרנטיים היקפיים על נוירונים תלמיים, כלומר. אפרנטים סומטיים וקרביים מתכנסים על אותם נוירונים (איור 9-10).

· תֵאוֹרִיָה הִתכַּנְסוּת. המהירות הגבוהה, הקביעות והתדירות של המידע על כאב סומטי עוזרת למוח לתקן את המידע שהאותות הנכנסים למסלולי העצבים המתאימים נגרמים על ידי גירויי כאב באזורים סומטיים מסוימים בגוף. כאשר אותם מסלולי עצב מעוררים על ידי פעילותם של סיבים אפרנטיים לכאבים הקרביים, האות המגיע למוח אינו מובחן והכאב מוקרן על האזור הסומטי של הגוף.

· תֵאוֹרִיָה הֲקָלָה. תיאוריה נוספת של מקור הכאב המופנה (מה שנקרא תיאוריית ההקלה) מבוססת על ההנחה שדחפים מאיברים פנימיים מורידים את סף הנוירונים הספינותלמיים עד להשפעות של אותות כאב אפרנטיים מאזורים סומטיים.. בתנאי הקלה, אפילו פעילות כאב מינימלית מהאזור הסומטי עוברת למוח.

אורז . 9 - 10 . הפנה כאב

אם התכנסות היא ההסבר היחיד למקור הכאב המופנה, אזי להרדמה מקומית של אזור הכאב המופנה לא אמורה להיות השפעה על הכאב. מצד שני, אם השפעות להקלה על תת-סף מעורבות בהתרחשות של כאב מופנה, אז הכאב אמור להיעלם. השפעת ההרדמה המקומית על אזור הכאב המופנה משתנה. כאבים עזים בדרך כלל אינם חולפים, כאב בינוני עשוי להפסיק לחלוטין. לכן, שני הגורמים הם הִתכַּנְסוּת ו הֲקָלָה- מעורבים בהתרחשות של כאב מופנה.

יוצא דופן ו מְמוּשָׁךכְּאֵב

אצל אנשים מסוימים, נזק ותהליך מחלה הגורם לטראומה של העצבים ההיקפיים גורמים לתחושת כאב חמורה, מתישה ומתמשכת באופן חריג.

· היפראלגיה, שבהם גירויים המובילים בדרך כלל לתחושת כאב מתונה גורמים לכאבים עזים וממושכים.

· קאוסלגיה- תחושת צריבה מתמשכת המתפתחת בדרך כלל לאחר נגע וסקולרי של הסיבים הרגישים של העצב ההיקפי.

· אלודיניה- תחושות כאב שבהן גירויים ניטרליים (לדוגמה, נשימה קלה של רוח או נגיעה בבגדים גורמים לכאב עז).

· היפרפתיה- תחושת כאב, שבה סף הכאב מוגבר, אך כאשר מגיעים אליו מתלקח כאב עז וצורב.

· דִמיוֹנִיכאב הוא כאב באיבר החסר.

הגורמים לתסמונות כאב אלו לא הוכחו באופן סופי, אך ידוע שסוגי כאב אלו אינם פוחתים עם הרדמה מקומית או חתך עצבי. מחקרים ניסיוניים מצביעים על כך שנזק עצבי מוביל לצמיחה והסתעפות אינטנסיבית של סיבי עצב נוראדרנרגיים בגרעיני התחושתיים, משם יוצאים השורשים האחוריים לעבר האזור הפגוע. ככל הנראה, הפרשות סימפטיות תורמות להופעת אותות כאב חריגים. כך, נוצר מעגל קסמים בפריפריה. סיבי העצב הפגועים הקשורים אליו מעוררים על ידי נוראדרנלין בגובה השורשים האחוריים. חסימה אדרנרגית מפחיתה תחושות סיבתיות לכאב.

תלמי תִסמוֹנֶת. כאב ספונטני יכול להופיע ברמת התלמוס. בתסמונת התלמית ישנה פגיעה בגרעינים התלמודיים האחוריים, הנגרמת לרוב מחסימה של ענפים של עורק המוח האחורי. לחולים עם תסמונת זו יש התקפי כאב ממושכים וחמורים, לא נעימים ביותר, המופיעים באופן ספונטני או בתגובה לגירויים חושיים שונים.

ניתן להקל על הכאב על ידי שימוש במינונים נאותים של משככי כאבים, אך זה לא קורה בכל המקרים. כדי להקל על כאב בלתי נסבל, נעשה שימוש בשיטה של ​​גירוי כרוני של שורשי הגב עם אלקטרודות מושתלות. האלקטרודות מחוברות לממריץ נייד, והמטופל יכול לגרות את עצמו בעת הצורך. הקלה בכאב מושגת, ככל הנראה, על ידי הולכה אנטי-דרומית של דחפים באמצעות ביטחונות למערכת נגד כאב של השורשים האחוריים. גירוי עצמי של החומר האפור הפריאקוודוקטלי עוזר גם להפחית כאב בלתי נסבל, כנראה בגלל השחרור.

כאב קרביים

ברפואה המעשית, כאב המופיע באיברים הפנימיים הוא סימפטום חשוב של דלקות, מחלות זיהומיות והפרעות אחרות. כל גירוי שממריץ יתר על המידה את קצות העצבים באיברים הפנימיים גורם לכאב. אלה כוללים איסכמיה של רקמת הקרביים, נזק כימי לפני השטח של איברים פנימיים, עווית של שרירים חלקים של איברים חלולים, מתיחה של איברים חלולים ומתיחה של מנגנון הרצועה. כל סוגי הכאב הקרביים מועברים דרך סיבי עצב כאב העוברים כחלק מהעצבים האוטונומיים, בעיקר סימפטיים. סיבי כאב הם סיבי C דקים המובילים כאב כרוני.

גורמים לכאב קרביים

· חוֹסֶר דָם מְקוֹמִיגורם לכאב כתוצאה מהיווצרות תוצרים מטבוליים חומציים ומוצרי פירוק רקמות, וכן אנזימים פרוטאוליטיים המגרים קצות עצבים כואבים.

· הֶתקֵף חָלוּל גופים(כגון קטע של המעי, השופכן, כיס המרה, דרכי המרה וכו') גורם לגירוי מכני של קולטני כאב. לפעמים גירוי מכני משולב עם איסכמיה הנגרמת על ידי עווית. לעתים קרובות, כאב מאיבר עווית לובש צורה של התקף עווית חריף, עולה במידה מסוימת, ולאחר מכן פוחת בהדרגה.

· כִּימִי הַקפָּדָהיכול להתרחש כאשר חומרים מזיקים חודרים לחלל הבטן ממערכת העיכול. כניסת מיץ קיבה לחלל הבטן מכסה שטח עצום של גירוי של קולטני כאב ויוצרת כאב חד מנשוא.

· מתיחת יתר חָלוּל גופיםמגרה באופן מכני את קולטני הכאב ומשבשת את זרימת הדם בדופן האיבר.

כְּאֵב רֹאשׁ

כאב ראש הוא סוג של כאב מופנה, הנתפס כתחושת כאב המופיעה על פני הראש. סוגים רבים של כאב נובעים מגירויים כואבים בתוך הגולגולת, אחרים מגירויים הממוקמים מחוץ לגולגולת.

כְּאֵב רֹאשׁ תוך גולגולתימָקוֹר

· רָגִישׁ ל כְּאֵב אזורים בְּתוֹך גולגולות. המוח עצמו נטול לחלוטין רגישות לכאב. אפילו חתך או גירוי חשמלי של האזור החושי של קליפת המוח יכול לגרום רק בטעות לכאב. במקום כאב באזורים המיוצגים באזור הסומטוסנסורי של הקורטקס, יש תחושות של עקצוץ קל - paresthesia. לכן, לא סביר שרוב כאבי הראש נגרמים כתוצאה מנזק לפרנכימה המוחית.

· לַחַץ על וְרִידִי סינוסיםמקיף את המוח, נזק לטנטוריום המוח הקטן או מתיחה של הדורה מאטר בבסיס המוח עלולים לגרום לכאב עז, המוגדר ככאב ראש. כל סוגי הטראומה (ריסוק, מתיחה, פיתול של כלי קרום המוח) גורמים לכאב ראש. המבנים של עורק המוח האמצעי רגישים במיוחד.

· מנינגיאל כְּאֵב- הסוג החמור ביותר של כאבי ראש המתרחשים במהלך תהליכים דלקתיים של קרומי המוח ומשתקפים על פני כל פני הראש.

· כְּאֵב בְּ- יְרִידָה לַחַץבנוזל השדרה נוצרים עקב ירידה בכמות הנוזלים ומתיחה של קרומי המוח על ידי משקל המוח עצמו.

· כְּאֵב בְּ- מִיגרֶנָהמתרחשת כתוצאה מתגובות כלי דם ספסטיות. מאמינים שמיגרנה מופיעה כתוצאה מרגשות או מתח ממושכים, וגורמת לעווית של חלק מכלי העורקים של הראש, כולל אלה המספקים את המוח. כתוצאה מאיסכמיה הנגרמת על ידי עווית, מתרחש אובדן טונוס של דופן כלי הדם הנמשך בין 24 ל-48 שעות. תנודות הדופק בלחץ הדם מותחות בצורה אינטנסיבית יותר את דפנות כלי הדם האטוניות הרפויות של העורקים, ומתיחה זו של דפנות העורקים, כולל העורקים החוץ-גולגולתיים (למשל, העורקים הטמפורליים) מובילה להתקף כאב ראש.

מקור המיגרנה מוסבר גם על ידי סטיות רגשיות המובילות לדיכאון קורטיקלי מתפשט. דיכאון גורם להצטברות מקומית של יוני אשלגן ברקמת המוח, המתחיל עווית כלי דם.

· כּוֹהָלִי כְּאֵבנגרמת על ידי ההשפעה הגירוי הרעילה הישירה של אצטלדהיד על קרומי המוח.

כאבי ראש ממקור חוץ גולגולתי

· רֹאשׁ כְּאֵב ב תוֹצָאָה שְׁרִירִי הֶתקֵףלהתעורר עם מתח רגשי של שרירים רבים המחוברים לגולגולת ולחגורת הכתפיים. הכאב משתקף על פני הראש ומזכיר כאב תוך גולגולתי.

· רֹאשׁ כְּאֵב בְּ- הַקפָּדָה שֶׁל הָאַף חללים ו אדנקסל סינוסים אףאינם בעלי עוצמה רבה והם משתקפים על פני השטח הקדמיים של הראש.

· רֹאשׁ כְּאֵב בְּ- הפרות פונקציות עַיִןיכול להתרחש עם התכווצויות חזקות של שריר הריסי, כאשר מנסים להשיג ראייה טובה יותר. זה יכול לגרום לעווית רפלקס של שרירי הפנים והעין החיצוניים ולהופעת כאב ראש. ניתן להבחין בסוג השני של כאב עם "כוויות" של הרשתית על ידי קרינה אולטרה סגולה, כמו גם עם גירוי של הלחמית.

כאב הוא המנגנון האבולוציוני הגדול ביותר המאפשר לאדם להבחין בסכנה בזמן ולהגיב אליה. קולטני כאב הם תאים מיוחדים שאחראים על קליטת מידע ולאחר מכן מעבירים אותו למוח במרכז הכאב. אתה יכול לקרוא עוד על היכן ממוקמים תאי עצב אלה וכיצד הם פועלים במאמר זה.

כְּאֵב

כאב הוא תחושה לא נעימה המועברת למוח שלנו על ידי נוירונים. אי נוחות מופיעה מסיבה כלשהי: היא מסמנת נזק ממשי או פוטנציאלי בגוף. לדוגמה, אם אתה מקרב את היד שלך מדי לאש, אדם בריא מיד ימשוך אותה אחורה. זהו מנגנון הגנה רב עוצמה המאותת באופן מיידי על בעיות אפשריות או מתמשכות ומאלץ אותנו לעשות הכל כדי לתקן אותן. כאב מעיד לרוב על פציעה או פציעה ספציפית, אך הוא יכול להיות גם כרוני ומתיש. אצל חלק מהאנשים קולטני כאב הם רגישים יתר, כתוצאה מכך הם מפתחים פחד מכל מגע, שכן הם גורמים לאי נוחות.

הכרת עקרון הפעולה של נוציספטורים בגוף בריא נחוצה על מנת להבין למה קשורה תסמונת הכאב, כיצד לטפל בה, וגם אילו סיבות גורמות לרגישות יתר של נוירונים. ארגון הבריאות העולמי הכיר כעת שאף אדם לא צריך לסבול כאב מכל סוג שהוא. קיימות תרופות רבות בשוק שיכולות לעצור לחלוטין או להפחית משמעותית את הכאב, גם בחולי סרטן.

מדוע כאב נחוץ?

לרוב, כאב מתרחש עקב פציעה או מחלה. מה קורה בגוף כאשר, למשל, אנו נוגעים בחפץ חד? בשלב זה, קולטנים הממוקמים על פני העור שלנו מזהים גירוי מוגזם. אנחנו עדיין לא מרגישים כאב, למרות שהאות על זה כבר ממהר דרך הסינפסות אל המוח. לאחר קבלת ההודעה, המוח נותן אות לפעול, ואנחנו מושכים את היד. כל המנגנון המורכב הזה לוקח ממש אלפיות השנייה, כי חייו של אדם תלויים במהירות התגובה.

קולטני כאב על קו השיער ממוקמים ממש בכל מקום, וזה מאפשר לעור להישאר רגיש במיוחד ורגיש לאי נוחות הקטנה ביותר. Nociceptors מסוגלים להגיב לעוצמת התחושות, עליית הטמפרטורה, כמו גם לשינויים כימיים שונים. לכן, הביטוי "כאב הוא רק בראש שלך" נכון, שכן המוח הוא זה שיוצר תחושות לא נעימות שגורמות לאדם להימנע מסכנה.

נוציפטורים

קולטן הכאב הוא סוג מיוחד של תא עצב שאחראי על קליטה והעברת אותות על גירויים שונים, אשר מועברים לאחר מכן למערכת העצבים המרכזית. הקולטנים משחררים כימיקלים הנקראים נוירוטרנסמיטורים אשר נעים במהירות רבה דרך העצבים, חוט השדרה, אל ה"מחשב" הראשי של האדם במרכז הכאב. כל תהליך האיתות נקרא nociception, וקולטני כאב, הממוקמים ברוב הרקמות המוכרות, נקראים nociceptors.

מנגנון הפעולה של נוציצפטורים

כיצד פועלים קולטני כאב במוח? הם מופעלים בתגובה לסוג כלשהו של גירוי, בין אם זה פנימי או חיצוני. דוגמה לגירוי חיצוני היא סיכה חדה שנגעת בה בטעות עם האצבע. גירוי פנימי יכול להיגרם על ידי נוסיצפטורים הממוקמים באיברים הפנימיים או בעצמות, למשל, אוסטאוכונדרוזיס או עקמומיות של עמוד השדרה.

Nociceptors הם חלבוני ממברנה המזהים שני סוגי פעולה על ממברנת הנוירון: פיזיקלית וכימית. כאשר רקמות אנושיות נפגעות, הקולטנים מופעלים, מה שמוביל לפתיחת תעלות קטיון. כתוצאה מכך, הם מתרגשים, ואות כאב נשלח למוח. בהתאם לסוג ההשפעה המופעלת על הרקמה, משתחררים כימיקלים שונים. המוח מעבד אותם ובוחר "אסטרטגיה" לביצוע. בנוסף, קולטני כאב לא רק קולטים אות ומעבירים אותו למוח, אלא גם משחררים תרכובות פעילות ביולוגית. הם מרחיבים את כלי הדם, עוזרים למשוך תאים של המערכת החיסונית, אשר, בתורו, עוזרים לגוף להתאושש מהר יותר.

היכן הם ממוקמים

אדם מחלחל לכל הגוף מקצות האצבעות ועד הבטן. היא מאפשרת להרגיש ולשלוט בכל הגוף, אחראית על התיאום וההעברה של אותות מהמוח לאיברים שונים. מנגנון מורכב זה כולל גם הודעה על פציעה או כל נזק, שמתחיל בקולטני כאב. הם ממוקמים כמעט בכל קצות העצבים, אם כי הם נמצאים לרוב בעור, בשרירים ובמפרקים. הם נפוצים גם ברקמות חיבור ובאיברים פנימיים. על סנטימטר רבוע אחד של עור אנושי, ישנם בין 100 ל-200 נוירונים בעלי יכולת להגיב לשינויים בסביבה. לפעמים היכולת המדהימה הזו של גוף האדם מביאה להרבה בעיות, אבל בעיקר היא עוזרת להציל חיים. למרות שלפעמים אנחנו רוצים להיות נקיים מכאבים ולא להרגיש כלום, הרגישות הזו הכרחית להישרדות.

קולטני הכאב של העור הם אולי הנפוצים ביותר. עם זאת, נוציצפטורים יכולים להימצא אפילו בשיניים ובפריוסטאום. בגוף בריא, כל כאב הוא איתות לסוג של תקלה כלשהי, ובשום מקרה אין להתעלם ממנו.

הבדל בסוגי העצבים

המדע החוקר את תהליך הכאב והמנגנונים שלו די קשה להבנה. עם זאת, אם ניקח את הידע על מערכת העצבים כבסיס, אז הכל יכול להיות הרבה יותר פשוט. מערכת העצבים ההיקפית היא המפתח לגוף האדם. זה חורג מהמוח וחוט השדרה, אז בעזרתו אדם לא יכול לחשוב או לנשום. אבל הוא משמש כ"חיישן" מצוין, המסוגל לתפוס את השינויים הקטנים ביותר הן בתוך הגוף והן מחוצה לו. הוא מורכב מעצבי גולגולת, עמוד שדרה ועצבים אפרנטיים. העצבים האפרנטיים הם שממוקמים ברקמות ובאיברים ומשדרים אות למוח על מצבם. ישנם מספר סוגים של נוציצפטורים אפרנטיים ברקמות: A-delta ו-C סיבים תחושתיים.

סיבי A-delta מכוסים במעין מסך מגן חלק, שבגללו הם מעבירים דחפי כאב הכי מהר. הם מגיבים לכאב חריף וממוקם היטב הדורש פעולה מיידית. כאב כזה יכול לכלול כוויות, פצעים, טראומה ופציעות אחרות. לרוב, סיבי A-delta ממוקמים ברקמות רכות ובשרירים.

סיבי כאב תחושתי C, להיפך, מופעלים בתגובה לגירויים לא עזים, אך ארוכי טווח, שאינם בעלי לוקליזציה ברורה. הם אינם בעלי מיאלין (לא מכוסים בקרום חלק) ולכן מעבירים אות למוח בצורה אטית יותר. לרוב, סיבים קרביים אלו מגיבים לפגיעה באיברים פנימיים.

מסע איתות כאב

ברגע שגירוי מזיק מועבר לאורך הסיבים האפרנטיים, הוא חייב לעבור דרך הקרן הגבית של חוט השדרה. זהו מעין משחזר שממיין את האותות ומעביר אותם לחלקים המתאימים במוח. כמה גירויי כאב מועברים ישירות לתלמוס או למוח, ומאפשרים תגובה מהירה של פעולה. אחרים נשלחים לקורטקס הקדמי לעיבוד נוסף. בקליפת המוח הקדמית מתרחשת המימוש המודע של הכאב שאנו חשים. בגלל המנגנון הזה, במצבי חירום אין לנו אפילו זמן להרגיש אי נוחות בשניות הראשונות. לדוגמה, עם כוויה, הכאב החמור ביותר מתרחש לאחר מספר דקות.

תגובה מוחית

השלב האחרון בתהליך איתות הכאב הוא התגובה מהמוח, שאומרת לגוף כיצד להגיב. דחפים אלה מועברים לאורך עצבי הגולגולת הנעים. במהלך איתות כאב, משתחררים מגוון תרכובות כימיות במוח ובחוט השדרה, אשר מקטינות או מגבירות את תפיסת גירויי הכאב. הם נקראים מתווכים נוירוכימיים. הם כוללים אנדורפינים, שהם משככי כאבים טבעיים, כמו גם סרוטונין ונוראפינפרין, המגבירים את תפיסת הכאב על ידי אדם.

סוגי קולטני כאב

Nociceptors מחולקים למספר סוגים, שכל אחד מהם רגיש לסוג אחד בלבד של גירוי.

• קולטנים לטמפרטורה וגירויים כימיים. הקולטן האחראי על תפיסת הגירויים הללו נקרא TRPV1. החלו לחקור אותו במאה ה-20 על מנת להשיג תרופה שיכולה להקל על כאבים. TRPV1 ממלא תפקיד בסרטן, מחלות בדרכי הנשימה ועוד.
• קולטני פורין מגיבים לנזק לרקמות. במקביל, מולקולות ATP נכנסות לחלל הבין-תאי, אשר בתורן משפיעות על קולטנים פורינרגיים המעוררים גירוי כואב.
• קולטני חומצה. לתאים רבים יש תעלות יונים רגישות לחומצה שיכולות להגיב לתרכובות כימיות שונות.

מגוון סוגים של קולטני כאב מאפשרים לשלוח במהירות אות למוח על הנזק המסוכן ביותר ולייצר את התרכובות הכימיות המתאימות.

סוגי כאב

למה זה כל כך כואב לפעמים? איך להיפטר מכאבים? האנושות שואלת את השאלות הללו במשך כמה מאות שנים ולבסוף מצאה את התשובה. ישנם מספר סוגי כאב - אקוטי וכרוני. חריפה מתרחשת לעתים קרובות עקב נזק לרקמות, למשל, כאשר עצם נשברת. זה יכול להיות קשור גם לכאבי ראש (שרוב האנושות סובלת מהם). כאב חריף חולף מהר ככל שהוא מגיע - לרוב מיד לאחר הסרת מקור הכאב (כגון שן פגומה).

עם כאב כרוני, המצב קצת יותר מסובך. רופאים עדיין לא יכולים להיפטר לחלוטין מהמטופלים שלהם מפציעות כרוניות שמטרידות אותם כבר שנים רבות. כאב כרוני קשור בדרך כלל למחלות ארוכות טווח, סיבות לא ידועות, סרטן או מחלות ניווניות. אחד הגורמים התורמים העיקריים לכאב כרוני הוא סיבה לא מזוהה. בחולים שחווים כאב במשך זמן רב, דיכאון נצפה לעתים קרובות, וקולטני כאב משתנים. גם התגובה הכימית של הגוף מופרעת. לכן, הרופאים עושים הכל כדי לקבוע את מקור הכאב, ואם זה לא אפשרי, הם רושמים משככי כאבים.

משככי כאבים

משככי כאבים, או משככי כאבים, כפי שהם נקראים לפעמים, פועלים בדרך כלל בעזרת מתווכים נוירוכימיים. אם התרופה מעכבת שחרור של "שליחים שניים", אז קולטני הכאב פשוט לא מופעלים, וכתוצאה מכך האות לא מגיע למוח. אותו דבר קורה אם תגובת המוח בתגובה לגירוי מנוטרלת. ברוב המקרים, משככי כאבים יכולים להשפיע רק באופן זמני על המצב, אך אינם יכולים לרפא את הבעיה הבסיסית. כל מה שהם יכולים לעשות הוא למנוע מהאדם להרגיש את הכאב הקשור למחלה או פציעה כרונית.

תוצאות

קולטני כאב בקו השיער, הלימפה והדם מאפשרים לגוף האדם להגיב במהירות לגירויים חיצוניים: שינויים בטמפרטורה, לחץ, חומצות כימיות ונזק לרקמות. המידע מפעיל נוסיצפטורים, השולחים אותות לאורך מערכת העצבים ההיקפית אל המוח. זה, בתורו, מגיב מיד ושולח דחף חזרה. כתוצאה מכך אנו מושכים את ידנו מהאש לפני שאנו מבינים זאת, מה שיכול להפחית משמעותית את מידת הנזק. לקולטני כאב יש, אולי, השפעה כזו עלינו במצבי חירום.

כאב והרדמה נשארים תמיד הבעיות החשובות ביותר של הרפואה, והקלה על סבלו של אדם חולה, הקלה על הכאב או הפחתת עוצמתו היא אחת המשימות החשובות ביותר של הרופא. בשנים האחרונות חלה התקדמות מסוימת בהבנת מנגנוני התפיסה וההיווצרות של כאב. עם זאת, יש עדיין הרבה סוגיות תיאורטיות ומעשיות לא פתורות.

כאב הוא תחושה לא נעימה שמתממשת על ידי מערכת מיוחדת של רגישות לכאב וחלקים גבוהים יותר של המוח הקשורים לספירה הפסיכו-רגשית. הוא מאותת על השפעות הגורמות לנזק לרקמות או לנזק שכבר קיים כתוצאה מפעולה של גורמים אקסוגניים או מהתפתחות תהליכים פתולוגיים.

מערכת התפיסה והשידור של אות הכאב נקראת נוציספטיבימערכת (nocere-damage, cepere-to-perceive, lat.).

סיווג כאב. לְהַקְצוֹת פיזיולוגי ופתולוגיכְּאֵב. כאב פיזיולוגי (רגיל) מתרחש כתגובה נאותה של מערכת העצבים למצבים המסוכנים לגוף, ובמקרים אלו הוא משמש כגורם אזהרה לגבי תהליכים שעלולים להיות מסוכנים לגוף. כאב פיזיולוגי מכונה בדרך כלל זה שמתרחש בכל מערכת העצבים בתגובה לגירויים מזיקים או הרסניים של רקמות. הקריטריון הביולוגי העיקרי המבדיל את הכאב הפתולוגי הוא המשמעות הבלתי מסתגלת והפתוגנית שלו לגוף. כאב פתולוגי מתבצע על ידי מערכת שונה של רגישות לכאב.

מובחן בטבע אקוטי וכרוניכאב (קבוע). לפי לוקליזציה, מובחנים עור, ראש, פנים, לב, כבד, קיבה, כליות, מפרקי, מותני וכו'. בהתאם לסיווג הקולטנים, שטחי ( אקסטרוספטיבי), עמוק ( פרופריוספטיבי) וקרביים ( interceptive)כְּאֵב.

ישנם כאבים סומטיים (עם תהליכים פתולוגיים בעור, בשרירים, בעצמות), עצביים (בדרך כלל מקומיים) וצמחיים (בדרך כלל מפוזרים). מה שנקרא מקריןכְּאֵב. לדוגמה, בזרוע שמאל ובשכמות עם אנגינה פקטוריס, הרפס זוסטר עם דלקת לבלב, בשק האשכים ובירך עם קוליק כליות. על פי אופי, כמובן, איכות ותחושות סובייקטיביות של כאב, ישנן תחושות התקפיות, קבועות, מהירות בזק, נשפכות, עמומות, מקרינות, חותכות, דוקרות, שורפות, לחיצות, מעיכות וכו'.

מערכת נוציספטיבית.

כאב, בהיותו תהליך רפלקס, כולל את כל החוליות העיקריות של קשת הרפלקס: קולטנים (נוציפטורים), מוליכים לכאב, תצורות של חוט השדרה והמוח, כמו גם מתווכים המעבירים דחפי כאב.

על פי נתונים מודרניים, נוציצפטורים נמצאים בכמות גדולה ברקמות ואיברים שונים ויש להם ענפים סופניים רבים עם תהליכים אקסופלסמיים קטנים, שהם המבנים המופעלים על ידי כאב. הם נחשבים למעשה קצוות עצבים חופשיים, ללא מיאלין. יתרה מכך, בעור, ובמיוחד בדנטין של השיניים, נמצאו קומפלקסים מוזרים של קצות עצבים חופשיים עם תאים של הרקמה המועצבת, הנחשבים כקולטנים מורכבים לרגישות לכאב. תכונה של עצבים פגומים ושל קצות עצבים חופשיים ללא מיאלינציה היא הרגישות הגבוהה שלהם לכימותרפיה.

הוכח כי כל השפעה שמובילה לנזק לרקמות ומתאימה לנוציצפטור מלווה בשחרור של חומרים כימיים אלגוגנים (גורמי כאב). ישנם שלושה סוגים של חומרים כאלה.

א) רקמה (סרוטונין, היסטמין, אצטילכולין, פרוסטגלנדינים, יוני K ו-H);

ב) פלזמה (ברדיקינין, קלידין);

ג) משוחרר מקצות העצבים (חומר P).

השערות רבות לגבי המנגנונים הנוציספטיביים של חומרים אלגוגנים הוצעו. מאמינים כי חומרים הכלולים ברקמות מפעילים ישירות את הענפים הסופיים של סיבים לא מיאלינים וגורמים לפעילות דחף באפרנטים. אחרים (פרוסטגלנדינים) עצמם אינם גורמים לכאב, אלא משפרים את ההשפעה של השפעות נוציספטיביות של אופציה אחרת. אחרים (חומר P) משתחררים ישירות מהטרמינלים ומקיימים אינטראקציה עם קולטנים הממוקמים על הממברנה שלהם, ועל ידי דה-פולריזציה שלו, גורמים ליצירת זרם נוציספטיבי דחף. כמו כן, ההנחה היא שחומר P, הכלול בתאי העצב התחושתיים של גרעיני השדרה, פועל גם כמשדר סינפטי בנוירונים של הקרן הגבית של חוט השדרה.

כסוכנים כימיים המפעילים קצות עצבים חופשיים, נחשבים חומרים או תוצרים של הרס רקמות שאינם מזוהים במלואם, הנוצרים תחת השפעות מזיקות חזקות, במהלך דלקת, במהלך היפוקסיה מקומית. קצות עצבים חופשיים מופעלים גם על ידי פעולה מכנית אינטנסיבית, הגורמת לעיוות שלהם עקב דחיסת רקמות, מתיחה של איבר חלול עם התכווצות בו-זמנית של השרירים החלקים שלו.

לדברי גולדשיידר, הכאב אינו נובע כתוצאה מגירוי של נוציספטורים מיוחדים, אלא בשל הפעלה מוגזמת של כל סוגי הקולטנים בשיטות תחושתיות שונות, המגיבים בדרך כלל רק לגירויים לא כואבים, "לא נוציספטיביים". בהיווצרות כאב במקרה זה

עוצמת ההשפעה, כמו גם היחסים המרחביים-זמניים של מידע אפרנטי, התכנסות וסיכום של זרימות אפרנטיות במערכת העצבים המרכזית, היא בעלת חשיבות עליונה. בשנים האחרונות התקבלו נתונים מאוד משכנעים על הימצאות נוציצפטורים "לא ספציפיים" בלב, במעיים ובריאות.

נכון להיום, מקובל כי המוליכים העיקריים של רגישות לכאב בעור ובקרביים הם סיבי מיאלין A-delta דקים ולא מיאלין C, הנבדלים במספר תכונות פיזיולוגיות.

החלוקה הבאה של כאב מקובלת כיום ל:

1) ראשוני - כאב קל, סמוי קצר, מקומי היטב ונקבע מבחינה איכותית;

2) משני - כהה, סמוי ארוך, כאב מקומי גרוע, כואב, עמום.

הוכח שכאב "ראשוני" קשור לדחפים אפרנטיים בסיבי A-delta, ו"משניים" - עם סיבי C.

נתיבים עולים של כאב. ישנן שתי מערכות "קלאסיות" עיקריות - מערכות עולות למניסקאליות וחוץ-למניסקליות. בתוך חוט השדרה, אחד מהם ממוקם באזור הגב והדורסולטרלי של החומר הלבן, השני בחלקו הגנטרולרלי. אין מסלולים מיוחדים לרגישות לכאב במערכת העצבים המרכזית, ואינטגרציה של כאב מתרחשת ברמות שונות של מערכת העצבים המרכזית בהתבסס על אינטראקציה מורכבת של השלכות למניסקאליות וחוץ-למניסקליות. עם זאת, הוכח כי תחזיות וטרו-צדדיות ממלאות תפקיד גדול בהרבה בהעברת מידע נוציספטיבי עולה.

מבנים ומנגנונים של שילוב כאב. אחד האזורים העיקריים של תפיסת זרימה אפרנטית ועיבודו הוא היווצרות רשתית של המוח. כאן מסתיימים הנתיבים והערבונות של המערכות העולות ומתחילות ההקרנות העולות לגרעינים הוונטרובזליים והתוך-למינריים של התלמוס ובהמשך לקליפת המוח הסומטוסנסורית. בהיווצרות הרשתית של המדולה, ישנם נוירונים המופעלים אך ורק על ידי גירויים נוציספטיביים. המספר הגדול ביותר שלהם (40-60%) נמצא בגרעינים הרשתיים המדיאליים. בהתבסס על המידע הנכנס להיווצרות הרטיקולרית, נוצרים רפלקסים סומטיים וקרביים, המשולבים בביטויים סומטו-ויסצרליים מורכבים של nociception. דרך החיבורים של היווצרות הרשתית עם ההיפותלמוס, הגרעינים הבסיסיים והמוח הלימבי, מתממשים מרכיבי כאב נוירואנדוקריניים ורגשיים-רגשיים המלווים את תגובות ההגנה.

תלמוס. ישנם 3 קומפלקסים גרעיניים עיקריים הקשורים ישירות לאינטגרציה של כאב: הקומפלקס הונטרובזאלי, קבוצת הגרעינים האחורית, הגרעינים המדיאליים והתוך-למינריים.

הקומפלקס הוונטרובזאלי הוא ליבת הממסר העיקרית של כל המערכת האפרנטית הסומטו-סנסורית. בעיקרון, תחזיות למניסקליות עולות מסתיימות כאן. הוא האמין כי התכנסות רב חושית על הנוירונים של קומפלקס הוונטרובזל מספקת מידע סומטי מדויק על לוקליזציה של כאב, המתאם המרחבי שלו. הֶרֶס

של קומפלקס הוונטרובאזלי מתבטא בביטול חולף של כאב "מהיר", הממוקם היטב ומשנה את היכולת לזהות גירויים נוציספטיביים.

מאמינים כי קבוצת הגרעינים האחורית, יחד עם הקומפלקס הונטרובזאלי, מעורבת בהעברה והערכה של מידע על לוקליזציה של חשיפה לכאב, ובחלקית, ביצירת מרכיבים מוטיבציוניים-אפקטיבים של כאב.

התאים של הגרעינים המדיאליים והאינטרלמינריים מגיבים לגירויים סומטיים, קרביים, שמיעתיים, חזותיים וכאבים. גירויים נוציספטיביים מולטי-מודאליים - עיסת שיניים, A-delta, סיבי עור C, אפרנטים קרביים, כמו גם מכניים, תרמיים וכו' גורמים לתגובות ברורות, הגוברות ביחס לעוצמת הגירויים, של נוירונים. ההנחה היא שתאי הגרעינים התוך-למינריים מעריכים ומפענחים את עוצמת הגירויים הנוציספטיביים, ומבדילים אותם על ידי משך הזמן והדפוס של הפרשות.

קליפת המוח. באופן מסורתי, האמינו כי לאזור הסומטוסנסורי השני יש חשיבות עיקרית בעיבוד מידע הכאב. ייצוגים אלה נובעים מהעובדה שהחלק הקדמי של האזור מקבל הקרנות מהתלמוס ה-Ventrobasal, והחלק האחורי מקבל הקרנות מהקבוצות המדיאליות, התוך-למינריות והאחוריות של הגרעינים. עם זאת, בשנים האחרונות הושלמו ותוקנו באופן משמעותי רעיונות לגבי השתתפותם של אזורי קליפת המוח השונים בתפיסה והערכת כאב.

ניתן לצמצם את סכימת האינטגרציה של כאב בקליפת המוח בצורה כללית להלן. תהליך התפיסה הראשונית מתבצע במידה רבה יותר על ידי האזורים הסומטו-חושיים והפרונטו-אורביטליים של קליפת המוח, בעוד אזורים אחרים המקבלים השלכות נרחבות של מערכות עולות שונות משתתפים בהערכה האיכותית שלו, ביצירת מוטיבציה-רגשית ופסיכודינמית. תהליכים המבטיחים חווית כאב ויישום תגובות תגובות לכאב.

יש להדגיש כי כאב, בשונה מהנוציספציה, הוא לא רק ואפילו לא כל כך אופנה חושית, אלא גם תחושה, רגש ו"מצב נפשי מיוחד" (P.K. Anokhin). לכן, כאב כתופעה פסיכופיזיולוגית נוצר על בסיס שילוב של מערכות ומנגנונים נוציספטיביים ואנטי-נוציספטיביים של מערכת העצבים המרכזית.

מערכת אנטי-נוצפית .

למערכת הנוציספטיבית יש אנטיפוד פונקציונלי משלה - המערכת האנטי-נוציספטיבית, השולטת בפעילות המבנים של המערכת הנוציספטיבית.

המערכת האנטי-נוציספטיבית מורכבת ממגוון תצורות עצבים השייכות למחלקות ורמות ארגון שונות של ה-CNS, החל מהקלט האפרנטי בחוט השדרה וכלה בקליפת המוח.

למערכת האנטי-נוציספטיבית תפקיד חיוני במנגנוני המניעה וההעלמה של כאב פתולוגי. בהיותו נכלל בתגובה עם גירויים נוציספטיביים מוגזמים, הוא מחליש את זרימת הגירוי הנוציספטיבי ואת עוצמת הכאב, כך שהכאב נשאר בשליטה ואינו מקבל משמעות פתולוגית. כאשר הפעילות של המערכת האנטי-נוציספטיבית מופרעת, גירויים נוציספטיביים בעוצמה נמוכה אפילו גורמים לכאב מוגזם.

למערכת האנטי-נוציספטיבית יש מבנה מורפולוגי משלה, מנגנונים פיזיולוגיים וביוכימיים. לתפקוד התקין שלו, יש צורך בזרימה מתמדת של מידע פוגעני; עם המחסור בו, נחלש תפקוד המערכת האנטי-נוצפית.

המערכת האנטי-נוציספטיבית מיוצגת על ידי רמות שליטה סגמנטליות ומרכזיות, כמו גם מנגנונים הומוראליים - מערכות אופיואידיות, מונואמינריות (נורפינפרין, דופמין, סרוטונין), כולין-GABAergic.

הבה נתעכב בקצרה על המנגנונים לעיל.

מנגנונים אופיאטים לשיכוך כאבים. לראשונה בשנת 1973, נוצרה הצטברות סלקטיבית של חומרים מבודדים מאופיום, כמו מורפיום או אנלוגים שלו, במבני מוח מסוימים. תצורות אלו נקראות קולטני אופיאטים. המספר הגדול ביותר מהם ממוקם באזורי המוח המעבירים מידע נוציספטיבי. הוכח כי קולטני אופיאטים נקשרים לחומרים כמו מורפיום או אנלוגים סינתטיים שלו, וכן לחומרים דומים הנוצרים בגוף עצמו. בשנים האחרונות הוכחה ההטרוגניות של קולטני אופיאטים. מוקצים קולטני Mu-, Delta-, Kappa-, Sigma-opiate. לדוגמה, אופיאטים דמויי מורפיום נקשרים לקולטני Mu, בעוד שפפטידים אופיאטים נקשרים לקולטני דלתא.

אופיאטים אנדוגניים. נמצא כי בדם ובנוזל השדרה של אדם ישנם חומרים בעלי יכולת שילוב עם קולטנים לאופיאטים. הם מבודדים מהמוח של בעלי חיים, יש להם מבנה של אוליגופפטידים ונקראים אנקפלינים(מת-ולוא-אנקפאלין). מההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח התקבלו חומרים בעלי משקל מולקולרי גבוה עוד יותר, המכילים מולקולות אנקפלין ונקראים גדולים אנדורפינים. תרכובות אלו נוצרות במהלך פירוק בטא-ליפוטרופין, ובהינתן שמדובר בהורמון יותרת המוח, ניתן להסביר את המקור ההורמונלי של אופיואידים אנדוגניים. חומרים בעלי תכונות אופיאטיות ומבנה כימי שונה התקבלו מרקמות אחרות - אלו לאו-בטא-אנדורפין, קיטורפין, דינורפין וכו'.

אזורים שונים של מערכת העצבים המרכזית הם בעלי רגישות שונה לאנדורפינים ואנקפלינים. לדוגמה, בלוטת יותרת המוח רגישה פי 40 לאנדורפינים מאשר לאנקפלינים. קולטני אופיאטים נקשרים באופן הפיך למשככי כאבים נרקוטיים, והאחרונים יכולים להיות נעקרים על ידי האנטגוניסטים שלהם עם החזרת רגישות הכאב.

מהו מנגנון הפעולה המשכך כאבים של אופיאטים? מאמינים שהם נקשרים לקולטנים (נוציפטורים) ומכיוון שהם גדולים, מונעים מהנוירוטרנסמיטר (חומר P) להתחבר אליהם. ידוע גם כי לאופיאטים אנדוגניים יש גם השפעה פרה-סינפטית. כתוצאה מכך, שחרור דופמין, אצטילכולין, חומר P וגם פרוסטגלנדינים פוחת. מאמינים כי אופיאטים גורמים לעיכוב תפקוד האדנילט ציקלאז בתא, לירידה ביצירת cAMP וכתוצאה מכך לעיכוב שחרור המתווכים לתוך השסע הסינפטי.

מנגנונים אדרנרגיים לשיכוך כאבים. הוכח כי נוראדרנלין מעכב את ההולכה של דחפים נוציספטיביים הן ברמת הסגמנטלית (חוט השדרה) והן ברמת הגזע. השפעה זו מתממשת בעת אינטראקציה עם קולטנים אלפא אדרנרגיים. תחת חשיפה לכאב (כמו גם מתח), המערכת הסימפתואדרנלית (SAS) מופעלת בחדות, הורמונים טרופיים, בטא-ליפוטרופין ובטא-אנדורפין מגויסים כפוליפפטידים עוצמתיים משככי כאבים, אנקפלינים. ברגע שהם נמצאים בנוזל השדרה, הם משפיעים על הנוירונים של התלמוס, החומר האפור המרכזי של המוח, הקרניים האחוריות של חוט השדרה, מעכבים את היווצרותו של מתווך הכאב-חומר P ובכך מספקים שיכוך כאבים עמוק. במקביל, גוברת היווצרות הסרוטונין בגרעין הרפה הגדול, מה גם מעכב את יישום ההשפעות של החומר P. מאמינים כי אותם מנגנוני שיכוך כאב מופעלים במהלך הדיקור.

גירוי של סיבי עצב שאינם כואבים.

כדי להמחיש את מגוון המרכיבים של המערכת האנטי-נוציספטיבית, יש לומר כי זוהו מוצרים הורמונליים רבים בעלי השפעה משככת כאבים מבלי להפעיל את מערכת האופיאטים. אלה הם וזופרסין, אנגיוטנסין, אוקסיטוצין, סומטוסטטין, נוירוטנסין. יתר על כן, השפעתם משכך כאבים יכולה להיות חזקה פי כמה מאשר אנקפלינים.

ישנם מנגנונים נוספים לשיכוך כאבים. הוכח שהפעלת המערכת הכולינרגית מתחזקת, וחסימתה מחלישה את מערכת המורפיום. הקישור של אצטילכולין לקולטני M מרכזי מסוימים נחשב כממריץ שחרור של פפטידים אופיואידים. חומצה גמא-אמינו-בוטירית מווסתת את רגישות הכאב על ידי דיכוי תגובות רגשיות והתנהגותיות לכאב. כאב, על ידי הפעלת GABA ו-GABAergic העברה, מבטיח את הסתגלות הגוף למתח הכאב.

כאב חד. בספרות המודרנית ניתן למצוא מספר תיאוריות המסבירות את מקור הכאב. הנפוץ ביותר היה מה שנקרא. תורת ה"שער" של ר' מלזק ופ' וול. זה טמון בעובדה שהחומר הג'לטיני של הקרן האחורית, המספק שליטה על דחפים אפרנטיים הנכנסים לחוט השדרה, פועל כשער המעביר דחפים נוציספטיביים כלפי מעלה. יתרה מכך, לתאי T של החומר הג'לטיני, בהם מתרחשת עיכוב קדם-סינפטי של הטרמינלים, יש חשיבות רבה; בתנאים אלה, דחפי הכאב אינם עוברים הלאה למרכז המרכזי.

מבני מוח וכאב אינם מתרחשים. על פי תפיסות מודרניות, סגירת ה"שער" קשורה להיווצרות אנקפלינים, המעכבים את יישום ההשפעות של מתווך הכאב החשוב ביותר - חומר P. אם שטף ההשפעה לאורך ה-A-delta ו-C- סיבים גדלים, תאי T מופעלים ותאי החומר הג'לטיני מעוכבים, מה שמסיר את ההשפעה המעכבת של נוירונים של החומר הג'לטיני על מסופי האפרנטים עם תאי T. לכן, הפעילות של תאי T עולה על סף העירור וכאב מתרחש עקב הקלה בהעברת דחפי כאב למוח. "שערי כניסה" למידע על כאב במקרה זה פתוחים.

הוראה חשובה של תיאוריה זו היא לקחת בחשבון את ההשפעות המרכזיות על "בקרת השער" בחוט השדרה, מכיוון שתהליכים כמו ניסיון חיים וקשב משפיעים על היווצרות הכאב. מערכת העצבים המרכזית שולטת בקלט חושי באמצעות השפעות רשתיות ופירמידליות על מערכת הפורטל. למשל, ר' מלזק מביא את הדוגמה הבאה: אישה מגלה לפתע גוש בחזה ובדאגה שזה סרטן, עלולה להרגיש פתאום כאב בחזה. הכאב עלול להתעצם ואף להתפשט לכתף ולזרוע. אם הרופא יכול לשכנע אותה שהאטם הזה אינו מסוכן, עלולה להיות הפסקה מיידית של הכאב.

היווצרות הכאב מלווה בהכרח בהפעלה של המערכת האנטי-נוציספטיבית. מה משפיע על הפחתה או היעלמות של כאב? קודם כל, מדובר במידע שמגיע דרך סיבים עבים וברמת הקרניים האחוריות של חוט השדרה, משפר את היווצרות האנקפלינים (על תפקידם דיברנו לעיל). ברמת גזע המוח מופעלת מערכת הכאב היורדת (גרעיני raphe), אשר באמצעות מנגנונים סרוטונין, נוראפינפרין, אנקפלינרגיים, משפיעה כלפי מטה על הקרניים האחוריות ובכך על מידע הכאב. עקב עירור ה-SAS, מעכבת גם העברת מידע הכאב, וזהו הגורם החשוב ביותר לשיפור היווצרות אופיאטים אנדוגניים. לבסוף, עקב עירור ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח, מופעלת היווצרות אנקפלינים ואנדורפינים, וההשפעה הישירה של נוירונים היפותלמוס על הקרניים האחוריות של חוט השדרה מוגברת גם היא.

כאב כרוני.עם נזק ממושך לרקמות (דלקות, שברים, גידולים וכו'), היווצרות הכאב מתרחשת באותו אופן כמו במידע על כאב אקוטי, מתמיד בלבד, הגורם להפעלה חדה של ההיפותלמוס ובלוטת יותרת המוח, SAS, תצורות לימביות של המוח, מלווה בשינויים מורכבים וארוכי טווח יותר בנפש, התנהגות, ביטויים רגשיים, עמדות כלפי העולם החיצון (טיפול בכאב).

לפי התיאוריה של ג.נ. קריז'נובסקי, כאב כרוני מתרחש כתוצאה מדיכוי מנגנונים מעכבים, במיוחד ברמת הקרניים האחוריות של חוט השדרה והתלמוס. במקביל, נוצר מחולל עירור במוח. בהשפעת גורמים אקסוגניים ואנדוגניים במבנים מסוימים של מערכת העצבים המרכזית, עקב אי ספיקה של מנגנוני עיכוב, נוצרים מחוללי עירור פתולוגי מוגבר (GPUV), המפעילים קשרים חיוביים, גורמים לאפילפטיזציה של נוירונים של קבוצה אחת ולעלייה ב ההתרגשות של נוירונים אחרים.

כאבי פנטום(כאב בגפיים כרותות) מוסבר בעיקר על ידי מחסור במידע אפרנטי, וכתוצאה מכך מוסרת ההשפעה המעכבת של תאי T בגובה הקרניים של חוט השדרה, וכל השפעה מהאזור האחורי. קרן נתפסת ככאב.

השתקף כאב.התרחשותו נובעת מהעובדה שהאפרנטים של האיברים הפנימיים והעור קשורים לאותם נוירונים של הקרן האחורית של חוט השדרה, המביאים למערכת השדרה-תלמודית. לכן, ההתייחסות המגיעה מהאיברים הפנימיים (אם הם פגומים) מגבירה את ההתרגשות של הדרמטום המקביל, הנתפס ככאב באזור זה של העור.

ההבדלים העיקריים בין הביטויים של כאב אקוטי וכרוני.

1. בכאב כרוני, תגובות רפלקס אוטונומיות פוחתות בהדרגה ובסופו של דבר נעלמות, ושוררות הפרעות וגטטיביות.

2. בכאב כרוני, ככלל, אין הקלה ספונטנית של הכאב, לצורך פילוסו נדרשת התערבות רופא.

3. אם כאב חריף מבצע תפקיד מגן, אזי כאב כרוני גורם להפרעות מורכבות וממושכות יותר בגוף ומוביל (J.Bonica, 1985) ל"בלאי" מתקדם הנגרמת מהפרעות שינה ותיאבון, ירידה בפעילות הגופנית, לעיתים קרובות. טיפול יתר.

4. בנוסף לפחד המאפיין כאב אקוטי וכרוני, האחרון מאופיין גם בדיכאון, היפוכונדריה, חוסר תקווה, ייאוש, סילוק חולים מפעילויות מועילות חברתית (עד רעיונות אובדניים).

תפקוד לקוי של הגוף בכאב. הפרעות בתפקודי N.S. עם כאב עז, הם מתבטאים בהפרה של שינה, ריכוז, תשוקה מינית, עצבנות מוגברת. עם כאב אינטנסיבי כרוני, הפעילות המוטורית של אדם יורדת בחדות. המטופל נמצא במצב של דיכאון, הרגישות לכאב עולה כתוצאה מירידה בסף הכאב.

כאב קטן מאיץ, וכאב חזק מאוד מאט את הנשימה עד שהוא מפסיק. קצב הדופק, לחץ הדם המערכתי עשוי לעלות, עווית של כלי היקפיים עלולה להתפתח. העור מחוויר, ואם הכאב הוא קצר מועד, העווית של הכלים מתחלפת בהתרחבותם, המתבטאת באדמומיות של העור. התפקוד ההפרשתי והמוטורי של מערכת העיכול משתנה. עקב עירור ה-SAS, תחילה משתחרר רוק סמיך (באופן כללי, ריור עולה), ולאחר מכן, עקב הפעלת החלוקה הפאראסימפטטית של מערכת העצבים, משתחרר רוק נוזלי. לאחר מכן, הפרשת הרוק, מיץ הקיבה והלבלב פוחתת, תנועתיות הקיבה והמעיים מואטת, תיתכן רפלקס אוליגו ואנוריה. עם כאב חד מאוד, קיים איום לפתח הלם.

שינויים ביוכימיים מתבטאים בצורה של צריכת חמצן מוגברת, פירוק גליקוגן, היפרגליקמיה, היפרליפידמיה.

כאב כרוני מלווה בתגובות אוטונומיות חזקות. לדוגמה, קרדיאלגיה וכאבי ראש משולבים עם עלייה בלחץ הדם, טמפרטורת הגוף, טכיקרדיה, דיספפסיה, פוליאוריה, הזעה מוגברת, רעד, צמא, סחרחורת.

מרכיב קבוע בתגובה לכאב הוא קרישת יתר בדם. הוכחה עלייה בקרישת הדם בחולים בשיא התקף כאב, במהלך התערבויות כירורגיות, בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. במנגנון של קרישת יתר בכאב, האצת התרומבינוגנזה היא בעלת חשיבות עיקרית. אתה יודע שהמנגנון החיצוני של הפעלת קרישת הדם מופעל על ידי תרומבפלסטין ברקמות, ובכאב (מתח) יש שחרור של טרומבופלסטין מדופן כלי הדם השלם. בנוסף, עם תסמונת כאב, תכולת הדם של מעכבים פיזיולוגיים של קרישת דם יורדת: אנטיתרומבין, הפרין. שינוי אופייני נוסף בכאב במערכת ההמוסטזיס הוא תרומבוציטוזיס מחדש (הכניסה לדם של טסיות בוגרות ממחסן הריאות).

ירוסלב אלכסייביץ' אנדרייב- מועמד למדעי הביולוגיה, חוקר בכיר, מעבדה לנוירורצפטורים ונוירוגולטורים, המחלקה לנוירוביולוגיה מולקולרית, המכון לכימיה ביו-אורגנית. אקדמאים M. M. Shemyakin ו- Yu. A. Ovchinnikov RAS. תחומי עניין מדעיים קשורים לחיפוש ואפיון של מאפננים קולטני כאב.

יוליה אלכסנדרובנה לוגשינה- חוקר זוטר של אותה מעבדה. עוסק בחיפוש ואפיון של ליגנד קולטן TRPA1 חדשים.

קסניה איגורבנה לובובה- סטודנט של הפקולטה לביולוגיה, אוניברסיטת מוסקבה. M. V. Lomonosov. חוקר קולטני TRP ומאפננים שלהם.

אלכסנדר אלכסנדרוביץ' וסילבסקי- מועמד למדעי הכימיה, ראש קבוצת המכשירים המולקולריים לנוירוביולוגיה, המחלקה לנוירוביולוגיה מולקולרית, המכון לכימיה ביו-אורגנית. אקדמאים M. M. Shemyakin ו- Yu. A. Ovchinnikov RAS. מומחה בתחום תעלות יונים ורעלים טבעיים.

סרגיי אלכסנדרוביץ' קוזלוב- דוקטור לכימיה, ראש המעבדה לנוירורצפטורים ומווסתים של אותה מחלקה. תחומי עניין מחקריים - קולטני חלבון במערכת העצבים והליגנדים שלהם.

אומרים שהחיים הם כאב. למרות שהביטוי הזה מכיל משהו שלילי, הקשור לתחושות לא נעימות, לחוויות או אפילו לסבל חמור, אל לנו לשכוח שכאב (נוסיספציה) מזהיר אותנו מפני סכנה - הוא מסמן הפרות בגוף, שמתחיל מיד לחסל אותן. יחד עם זאת, יש כאב שמביא רק ייסורים.

הסיבה העיקרית להופעת כאב כזה היא כשלים בהעברת אותות כאב (דחפים עצביים) מנוירונים רגישים למוח, מה שיוצר תחושות לא נעימות. כאשר חשיפה לגירויים לא מסוכנים נתפסת כמסוכנת על ידי הנוירונים המזהים, מתפתח מצב הנקרא רגישות יתר. וזה לא תמיד רע, כי בזמן הנכון הוא ממלא תפקיד חשוב בתהליך ההתאוששות והשיקום של הגוף. עם זאת, קורה גם שאין סיבה אמיתית, ורגישות יתר מובילה לכאב כרוני מתיש. במקרה זה, הגירויים הבלתי מזיקים הנפוצים ביותר (מגע קל או חום) גורמים לאלודיניה (מיוונית άλλος - אחר וοδύνη - ייסורים), ולגירויים כואבים - כאבים בעוצמה גדולה עוד יותר, היפראלגיה (מהיוונית ὑπέρ - יותר מ-ו-ἄλγος - כאב). לעיתים קרובות כאבים עזים בצורה חריגה ולעיתים כרונית, המתישה הן מבחינה פיזיולוגית והן מבחינה פסיכולוגית ומקשה על ההחלמה, מופיעים כתוצאה ממחלות כמו דלקת פרקים, שלבקת חוגרת, איידס, סרטן עצמות וכו'.

לפני שמאשימים נוירונים תחושתיים (נוציפטורים) שתופסים, מנתחים ומשדרים אותות כאב באנומליות, בואו נבין כיצד הם פועלים בגוף בריא ומה קורה בפתולוגיות.

למה זה כל כך כואב?

תפקידם הביולוגי של נוציצפטורים הוא לא רק לרשום את הגירוי ולדווח עליו למוח שלנו, אלא גם לקלוט אותות מהשכנים הקרובים ביותר. נוירונים מוקפים בתאים אחרים בגוף ובסביבה הבין-תאית, שלמען הבטיחות והתפקוד התקין אחראית מערכת העצבים שלנו. לכן, לנוציצפטורים יש חיישנים מולקולריים רבים (או קולטנים) המוגדרים לזהות גירויים כימיים, לשנות את ההרכב והמאפיינים של הסביבה הבין-תאית ולשחרר מולקולות איתות מתאי סמוך. הנוירון "מחשב" באופן עצמאי את התרומה של כל חיישן מולקולרי כזה לפי עוצמת ומשך הגירוי, ואם הגירויים נחשבים בלתי רצויים, הוא מאותת על כך - וזה פוגע בנו; זהו כאב פיזיולוגי "נורמלי" (נוסיספציה). כאב פתולוגי מתרחש הן במקרה של מוות של נוירונים עקב פגיעה ברשת המוליכה של מערכת העצבים ההיקפית או המרכזית, והן במקרה של עבודה שגויה של הנוירונים עצמם, והם טועים בשל פעולה לא נכונה של החיישנים שלהם.

חיישני כאב (או קולטנים) הם חלבוני ממברנה המזהים השפעות פיזיות או כימיות על קרום הנוירון. יחד עם זאת, הם תעלות יונים סלקטיביות לקטיון, כלומר, הן מספקות מעבר של יונים טעונים חיובית (נתרן, אשלגן, סידן) דרך קרום התא. הפעלת קולטנים מובילה לפתיחת תעלות קטיון ולעירור נוירונים רגישים - הופעת דחף עצבי. נדון יותר על קולטני הכאב הנחקרים ביותר להלן.

מה קורה כאשר, נניח שאדם שורף בשוגג את ידו עם חפץ חם? השפעת טמפרטורה מסוכנת כזו נרשמת על ידי קולטנים הממוקמים בממברנה של הנוציצפטור. הם מזהים מיד גירוי חזק ומעבירים את הדחף למערכת העצבים המרכזית. המוח מגיב מיד לעירור חזק כל כך, ואנחנו מושכים את היד שלנו באופן רפלקסיבי מחפץ חם. מעניין שאותם חיישנים מגיבים לקפסאיצין, החומר הפעיל בפלפל חריף שגורם ל"שריפה" בפה.

קולטנים אחרים אחראים לזהות מספר השפעות כימיות מסוכנות, אשר קולטות גירויים רק מהצד התוך תאי, לכן, על מנת להפעיל אותם, חומרים מסוכנים חייבים לא רק לחדור לעור, אלא גם להיכנס לתוך הנוירון, "לחדור" דרך הביו-ממברנה השומנית. אם כוויה כימית נגרמת מחומצה, אז הקולטן הרגיש לשינויים בחומציות הסביבה יפעל, וגם ייתן תגובה חזקה ברגע שהחומצה תגיע לנוירון.

משכנו את היד, אך במהלך המגע עם המשטח החם, חלק מהתאים שלנו מתו, ובתגובה לפגיעה ברקמות מתחיל להתפתח בנו תהליך דלקתי. גם מערכת העצבים שלנו לוקחת בזה חלק. מולקולות האופייניות לסביבה התוך-תאית, בפרט חומצה אדנוזין טריפוספורית (ATP), מתחילות להשתחרר מתאי פגום דרך ממברנות ציטופלזמיות קרועות אל הסביבה החוץ-תאית. במקרה זה, לנוירונים יש גם קולטן משלהם, המופעל על ידי מולקולות ATP ומאותת כי מוות תאים התרחש בסמוך לו ונדרש שחזורם. העובדה היא ש-ATP, כפי שידוע מאז בית הספר, הוא מולקולת האנרגיה העיקרית של הגוף, ו"ערך" כזה מופיע רק לעתים רחוקות בסביבה הבין-תאית.

הנוירון לא רק מסמן, הוא משחרר תרכובות מיוחדות פעילות ביולוגית, מתווכים דלקתיים, לסביבה החוץ-תאית, מה שמוביל להתפתחות ארוכת טווח של דלקת נוירוגנית - הרחבת כלי הדם ומעורבות של תאי מערכת החיסון. בזמן שתהליך ההתחדשות מתרחש ומתווכים דלקתיים נמצאים בסביבה, נוירונים תחושתיים שולחים אות למערכת העצבים המרכזית, שם הוא גם נתפס ככאב, אך לא כל כך חזק. מכיוון שהרקמה הפגועה זקוקה להגנה, רגישות הנוירונים להשפעות חיצוניות עולה, ואפילו פגיעה מכנית או תרמית קלה תגרום לתגובת כאב חזקה. זוהי רגישות יתר "שימושית".

כמעט כולם יודעים שמומלץ למרוח קר על רקמות פגומות כדי להקל על הכאב ולהפחית דלקת. גם קולטנים עצביים מעורבים בהשפעה זו. הקולטן "הקור" העיקרי - מנטול (זוכרים את צינת ה"מנטה"?) - אינו ממוקם באותם נוירונים כמו זה ה"תרמי", ולכן תחושות הקור והחום מועברות על ידי סיבים תחושתיים שונים. מסתבר שהמידע מהנוציצפטורים השונים "מתמצה" בחוט השדרה, האות מהשפעת החם מתוקן לאות מהקור, ובגלל זה פיסת הקרח המונחת יכולה להקל על כאבים עזים.

התוכנית המתוארת של התפתחות הכאב פשוטה מאוד (איור 1). למעשה, כדי להבין את הפרטים של nociception, מדענים בוחנים כל קולטן בנפרד בתנאים מבודדים. ניסויים מתבצעים בשורות תאים שאליהם מוכנסים הגנים של קולטנים מסוימים בהנדסה גנטית. בואו נדבר קצת על המחקר והתפקודים של כמה מקולטני הכאב החשובים ביותר. כפי שהתברר, הם לא תמיד מתמקדים בזיהוי ויצירת אות כאב, אלא מעורבים בוויסות של תהליכים רבים אחרים, ולכן היכולת לתקן את עבודתם בתרופות שונות תסייע בטיפול במחלות שונות (איור 2).

קולטנים לטמפרטורה וגירויים כימיים

לעתים קרובות מאוד, נוירונים רגישים שאחראים על תפיסת החום משחקים תפקיד בהתפתחות כאב ודלקת. עוד באמצע המאה ה-20, התגלה שמינונים גדולים של קפסאיצין גורמים לסוג חדש של שיכוך כאבים (שיכוך כאבים) בחיות ניסוי. לאחר מתן קפסאיצין, ישנה בתחילה תגובה התנהגותית אופיינית הנגרמת מכאב, אך לאחר מכן ישנה תקופה ארוכה של אובדן רגישות למספר גירויים חיצוניים. בעלי חיים במצב זה מגיבים בדרך כלל לגירוי מכני קל, אך מאבדים את תגובתם לגירויים כואבים רבים ואינם מפתחים דלקת נוירוגנית. לפיכך, הנוירונים האחראים על תפיסת החום אחראים גם לתפיסת הגירויים הכימיים והמרכיב הנוירוגני של התגובה הדלקתית. התברר שהקולטן, המגיב לטמפרטורה ולקפסאיצין, יכול להוות מטרה שימושית לחיפוש אחר תרופות שמטרתן לטפל בדלקת ובכאב. בסוף המאה העשרים. קולטן זה אופיין ברמה המולקולרית וזכה לשם TRPV1. פוטנציאל קולטן חולף בן משפחה ונילואיד 1- הנציג הראשון של משפחת הונילואידים של קולטנים בעלי פוטנציאל קולטן משתנה), או יותר פשוט - קולטן ונילואיד 1 (איור 3). השם "קולטני ונילואיד" אינו ניתן במקרה: TRPV1 ושאר בני המשפחה מופעלים על ידי תרכובות כימיות המכילות את קבוצת הונילין (למשל קפסאיצין). הוכח כי TRPV1 היא תעלת יונים סלקטיבית, המופעלת על ידי גירויים שונים (טמפרטורה מעל 43°C, pH נמוך, קפסאיצין), ובנוסף, פעילותו מווסתת על ידי מתווכים דלקתיים, אם כי לא באופן ישיר, אלא באמצעות מתווכים תוך תאיים. עכברים שדפקו בגלל הגן TRPV1 (כלומר, אלה שבהם הגן לקולטן הזה חסר או פגום כך שהוא לא עובד) מגיבים הרבה יותר לחום, והם כמעט ולא מפתחים רגישות יתר לחום בזמן דלקת. ל-TRPV1 תפקיד חשוב במספר מצבים פתולוגיים: כאבים הנגרמים מדלקת, סרטן, כאבים נוירופתיים וקרביים, וכן מחלות בדרכי הנשימה, דלקת לבלב ומיגרנה.

מחקר על TRPV1 הוביל למחקר אינטנסיבי של קולטנים אלה. כך התגלה קולטן ונילואיד נוסף, TRPV3. מעניין לציין שהוא מגיב גם לחום מהנה וגם לחום כואב: פעילות TRPV3 נרשמת בטמפרטורות מעל 33°C, עם תגובה חזקה יותר לטמפרטורות גבוהות יותר ועולה עם גירוי תרמי חוזר. בנוסף לטמפרטורה, קולטן זה מופעל גם על ידי קמפור, תמציות קאוסטיות של טימין, אורגנו וציפורן. TRPV3 הוא מועמד נוסף לתפקיד ברגישות יתר לכאב, פעילותו מווסתת על ידי מתווכים דלקתיים. לבסוף, הוא מופעל ישירות על ידי תחמוצת החנקן II (NO), שליח שני המגביר את הרגישות של נוירונים לגירוי. ראוי לציין גם את נוכחותו של TRPV3 בתאי עור קרטינוציטים, כאשר הפעלתו מובילה לשחרור המתווך הדלקתי אינטרלוקין-1, המדגיש את התפקיד החשוב של קולטן זה במחלות עור דלקתיות.

קולטני TRP הם טטרמרים (איור 3), כלומר, הם נוצרים על ידי ארבע שרשראות פוליפפטידים. במקרה זה, ניתן להרכיב גם הוממרים, כלומר קולטנים שנוצרו מאותן שרשראות (לדוגמה, TRPV1 או TRPV3, שתוארו לעיל), וגם הטרומרים משרשרות שונות. לקולטנים ההטרומריים (לדוגמה, אלו הבנויים משרשראות TRPV1 ו-TRPV3) יש רגישות שונה לגירויים תרמיים, טמפרטורת הסף של הפעלתם נמצאת בין ערכי הסף לקולטנים הומומריים.

סיפור מעניין הוא גילוי הקולטן לקור TRPM8 (כאן "M" מייצג "מלסטטין", המציין את תפקודם של קולטנים ממשפחה זו במלנוציטים - תאי עור האחראים על פיגמנטציה). בתחילה התגלה גן המקודד לו, שפעילותו עלתה בסרטן הערמונית ובכמה מחלות אונקולוגיות אחרות. הרבה מאוחר יותר, הוכחה יכולתו של TRPM8 להגיב למנטול (מרכיב של מנטה) ולמספר חומרים "מרעננים" אחרים, כמו גם לטמפרטורות נמוכות יותר (מתחת ל-26 מעלות צלזיוס). קולטן זה נחשב כיום לחיישן הקור העיקרי במערכת העצבים. מחקרים הראו ש-TRPM8 אחראי למגוון רחב של תפיסות של גירויי קור, מקרירות נעימה לקור כואב ועד לרגישות יתר לקור. מגוון כזה של פונקציות מוסבר על ידי קיומן של מספר תת-אוכלוסיות של נוירונים רגישים המשתמשות ב-TRPM8 כחיישן קור רב תכליתי המכוון לטמפרטורה מסוימת בהשתתפות מערכות איתות תוך-תאיות.

הקולטן הבלתי מובן והחשוב ביותר ל-TRPA1 (כאן "A" פירושו "אנקירין", מה שמעיד על נוכחות במבנה של הקולטנים של משפחה זו של מספר רב של "אנקירין חוזר", יסודות חלבון מיוחדים) נמצא בנוירונים רגישים של העור, תאי האפיתל של המעי, הריאות ושלפוחית ​​השתן, כאשר TRPA1 צמוד לרוב ל-TRPV1. חומרים המפעילים TRPA1 גורמים לצריבה, לרגישות יתר מכנית ותרמית ולדלקת נוירוגנית. ביטוי יתר של הגן המקודד ל-TRPA1 מוביל לגרד כרוני ולדלקת עור אלרגית. המחלה התורשתית "תסמונת כאב אפיזודי", המאופיינת בהופעה פתאומית של כאב מתיש במהלך צום או פעילות גופנית, קשורה למוטציה בקולטן זה, המובילה לפעילותו המוגזמת.

תפקידו העיקרי של TRPA1 הוא זיהוי חומרים כימיים ודלקתיים, והטווח שלהם כה גדול שכמעט כל התהליכים החיוניים בגופנו קשורים לתפקוד נכון של קולטן זה. במערכת הנשימה הוא מזהה חומרים מזיקים נדיפים: גז מדמיע, אוזון, אלדהידים (אקרוליין, מרכיבי קינמון), תרכובות אורגניות גופרית (רכיבים שורפים של חרדל, בצל ושום), הגורמים לשיעול, התעטשות והיווצרות ריר. במעיים, TRPA1 מזהה נוכחות של גורמים דלקתיים. פעילות יתר של שלפוחית ​​השתן בסוכרת נגרמת מהפעלת קולטן זה על ידי אקרוליין, המצטבר בשתן. הוכח כי TRPA1 מעורב במיגרנה הנגרמת על ידי עשן סיגריות ופורמלדהיד אצל אנשים מסוימים.

ההשפעה על הקולטנים של נוירונים רגישים המעורבים בתפיסת הטמפרטורה, בעזרת תרופות, מובילה לשיכוך כאבים ודלקות. בדרך זו, בורים במטרות מולקולריות, הרפואה המסורתית השתמשה בזמנים שונים בתמיסות של פלפל (TRPV1), חרדל (TRPA1), מנטה (TRPM8) וציפורן (TRPV3) לטיפול במספר מחלות דלקתיות.

קולטני פורין

כבר הזכרנו שחשוב מאוד שהגוף יהיה מודע לפגיעה ברקמות. במהלך פציעות, כאשר שלמות האיברים מופרת ומתרחש מוות של תאים, בזמן איסכמיה או דלקת, מולקולות ATP נכנסות לחלל הבין-תאי. קו-אנזים זה של תגובות רבות מספק אנרגיה לתהליכים רבים בתא; הוא בעל ערך רב מדי לתפקודם של תאים, ולכן לעתים רחוקות הוא נזרק מהם. התפיסה של עלייה בריכוז ה-ATP המקומי מתבצעת על ידי קולטנים פורנרגיים (P2X), שהם תעלות יונים סלקטיביות לקטיון, הם מעוררים תגובת כאב המתרחשת עקב הרס רקמות, דפורמציה של איברים והתפתחות גידול. נוירונים תחושתיים מאופיינים בתתי סוגים P2X2 ו-P2X3, התפקיד החשוב של האחרונים בהתפתחות כאב בזמן דלקת מוצג במחקרים על עכברי נוקאאוט. כמו כן, ידוע כי לקולטני P2X חשיבות מהותית לתהליכים פיזיולוגיים רבים, כגון ויסות טונוס כלי הדם, קליטת טעם וכו'.

קולטני חומצה

כדי לרשום חומציות בסוגים רבים של תאים של מערכת העצבים, יש מה שנקרא תעלות יונים רגישות לחומצה ( תעלות יונים חושי חומצה, ASIC). מאמינים שהם מבצעים העברת אות הקשור לשינוי מקומי ב-pH במהלך פעילות נוירונית תקינה במערכת העצבים המרכזית. עם זאת, הם מעורבים גם בתהליכים פתולוגיים. לאחרונה, הקולטן תת-סוג ASIC1a נחשב לאחד הגורמים העיקריים למוות של נוירונים במערכת העצבים המרכזית במצבים איסכמיים. עם איסכמיה והיפוקסיה, הגליקוליזה עולה, וכתוצאה מכך הצטברות חומצת חלב ו"החמצה" לאחר מכן של הרקמה. "כיבוי" הקולטן ASIC1a גורם להשפעה נוירו-פרוטקטיבית במודל איסכמיה, שהוכח בעכברי נוקאאוט. במערכת העצבים ההיקפית וברקמות הקרביים, ASICs אחראים על רגישות לכאב הנובעת מחמצת רקמות בשרירים, איסכמיה לבבית, פגיעה בקרנית, דלקת, ניאופלזמות וזיהום מקומי. בנוירונים של מערכת העצבים ההיקפית קיימים בעיקר קולטנים מתת-סוג ASIC3, שגם את פעילותם יש להפחית כדי להקל על הכאב.

בניגוד לקולטני TRP, קולטני P2X ו-ASIC הם טרימרים (איור 3); מורכב משלוש שרשראות פוליפפטידים. אבל באותו אופן, הקולטנים הללו יכולים להיות הוממרים והטרומרים, מה שמגדיל את הגיוון שלהם ואת טווח התפקודים שלהם.

איך להתגבר על כאב?

אז מה אנחנו עושים אם אנחנו חווים כאב? בין אם הכאב הוא אקוטי או כרוני, לא ניתן לסבול אותו ויש להשתמש במשככי כאבים כדי להחזיר את המערכת הנוציספטיבית שלנו לשגרה ואת עצמנו לחיים במובן האמיתי של המילה. כיום, תרופות רבות מקבוצות תרופתיות שונות משמשות להקלה על כאבים. את המקום העיקרי בסדרה זו תופסים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), נוגדי פרכוסים ותרופות נוגדות דיכאון, וכן משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום ואופיאטים ואופיואידים אחרים). משככי כאבים הזמינים כיום משפיעים בעיקר על העברה והפצה של כאב. לוויסות הספציפי של קולטני כאב שתוארו לעיל, אין עדיין תרופות בשוק.

יעד ה"כאב" הראשון של חברות התרופות היה הקולטן TRPV1, שכן הנוירונים הרגישים המכילים אותו ממלאים את התפקיד של אינטגרטורים של גירויים רבים הנתפסים ככאב. סקר של ספריות כימיות ותכנון רציונלי של ליגנדים המבוססים על ידע על אתר הקישור של קפסאיצין אפשרו יצירת מספר משמעותי של מעכבי מולקולות קטנות ויעילים ביותר של TRPV1. לתרכובות אלו הייתה אפקט משכך כאבים, אך הובילו להתפתחות היפרתרמיה - עלייה בטמפרטורת הגוף (ב-1.5-3 מעלות צלזיוס). היפרתרמיה הפכה להיות הסיבה העיקרית לסירובן של חברות התרופות לפתח תרופות המבוססות על אנטגוניסטים מלאים של הקולטן TRPV1. עם זאת, אם קולטן זה מעוכב רק חלקית, ניתן למנוע עלייה בטמפרטורת הגוף. ואנחנו, בהדרכתו של האקדמיה E.V. Grishin (1946–2016), הצלחנו למצוא מעכבים חלקיים כאלה של TRPV1 בארס של כלניות ים Heteractis crispa. בארס כלניות נמצאו בבת אחת שלושה פפטידים המעכבים TRPV1 ואינם מעלים את טמפרטורת הגוף [ , ], אך לפפטיד הנקרא APHC3 הייתה ההשפעה הקלה ביותר. יש לו אפקט משכך כאבים חזק במינונים של 0.01-0.1 מ"ג/ק"ג ממשקל הגוף ומוריד מעט את טמפרטורת הגוף (ב-0.6 מעלות צלזיוס בלבד). מבחינת שיכוך כאבים, הוא דומה למורפיום, אך אינו גורם להשפעה נרקוטית ולהתמכרות. על פי מחקרים פרה-קליניים, הפפטיד מתאים באופן מלא לניסויים קליניים נוספים, שכן לא נמצאו תופעות לוואי על חיות מעבדה. יתרה מכך, ירידה בטמפרטורת הגוף נחוצה, למשל, כדי לספק הגנה עצבית בקרב נפגעי דום לב, וההשפעה ההיפותרמית של הפפטיד עשויה לשמש בונוס נוסף.

בעבודה בהדרכתו של גרישין, גילינו גם מעכב קולטן P2X3. התברר שזהו גם פפטיד, שקיבל את השם PT1, ונמצא בארס העכביש. Alopecosa marikovskyi. אגב, PT1 כבר עבר בהצלחה בדיקות מעבדה ופרה-קליניות, כך שלאחר זמן מה הוא עשוי בהחלט להפוך לאחד משככי הכאב החדשים ביסודו הראשונים המעכבים ספציפית קולטני "כאב". עבור השלישי מבין הקולטנים הדומים הללו, ASIC3, מצאנו גם מעכב: פפטיד Ugr 9-1; המקור היה הרעל של שושנת הים Urticina grebelnyi .

שימו לב כי רעלים בעלי השפעה הפוכה נמצאים לרוב ברעלים טבעיים, כלומר, חומרים המפעילים קולטני כאב. מנקודת מבט של הביולוגיה של בעלי חיים רעילים, זה מובן: רעלים "כואבים" משמשים אותם למטרות הגנה. למשל, בארס של הטרנטולה הסינית האפלופלמה שמידימכיל את המפעיל החזק ביותר TRPV1, ומהארס של נחש האלמוגים של טקסס מיקרורוס טנרהושג מפעיל ASIC1a. כעת הם כבר למדו כיצד להפיק תועלת מחומרים כאלה: הם משמשים ככלי מולקולרי ל"הקפאת" קולטני כאב במצב מופעל וללמוד את המבנה שלהם (איור 3) [ , ]. מצד שני, גילוי של מולקולות שימושיות ברעלים טבעיים הוא גם נפוץ למדי, ומספר רעלים טבעיים (או חומרים שמקורם מהם) משמשים כיום ברפואה כתרופות. כאן מקבל האימרה הידועה של האלכימאי של ימי הביניים פארצלסוס משמעות מיוחדת: "הכל רעל, ושום דבר אינו נטול רעל; מנה אחת הופכת את הרעל לבלתי נראה.

הקולטנים של נוירונים תחושתיים מייצגים יעד מפתה אך מאתגר לגילוי תרופות. תרופות, אם יש להן סלקטיביות טובה לקולטנים אלו, יתקבלו על ידי הצרכנים בשמחה רבה, שכן כמעט כל התרופות המודרניות מוגבלות בשימוש עקב תופעות לוואי. העבודה על חיפוש תרופות סלקטיביות מתנהלת, כולל בארצנו, ובנסיבות נוחות, תרופות כאלה יוכלו להופיע בקרוב בבתי המרקחת. חיים ארוכים לך ללא כאב!

עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הרוסית למדע (פרויקט מס' 14-24-00118).

סִפְרוּת
. Palermo N. N., Brown H. K., Smith D. L. פעולה נוירוטוקסית סלקטיבית של קפסאיצין על מסופי מסוג C גלומרולרי בחולדה substantia gelatinosa // מח. 1981. V. 208. P. 506–510.
. O'Neill J., Brock C., Olesen A. E. וחב'.