פרוטוקול לטיפול בחולים עם גלאוקומה. גלאוקומה ראשונית. דרישות עבור AGO מודרני

"הנחיות קליניות פדרליות אבחון וטיפול בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה תוכן 1. מבוא...3 2. מתודולוגיה..3 3. סיווג של גלאוקומה..3 4. גורמים..."

ארגון ציבורי בין אזורי

"איגוד רופאי עיניים"

גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה

1. מבוא………………………………………………………………………………………………3

2. מתודולוגיה……………………………………………………………….………………………………………3

3. סיווג גלאוקומה………………………….…………………………………3

4. גורמי סיכון להתפתחות גלאוקומה………………………………………….6

5. אבחון גלאוקומה ושליטה דינמית.…………………..…....7

6. טיפול תרופתי בגלאוקומה ………………….…………..………..21

7. טיפול בלייזר בגלאוקומה………………………………………………..…….26

8. טיפול כירורגי בגלאוקומה ………….

10. תצפית מרפאה………………………………………………………..31

1. מבוא גלאוקומה היא קבוצה של מחלות עיניים כרוניות המתאפיינות בפגיעה בהידרודינמיקה של העין עם עלייה ב-IOP והתפתחות של נוירופתיה אופטית גלאוקומטית (GON) והשינויים הבלתי הפיכים המקבילים בעצב הראייה ובשדה הראייה.

לפי ארגון הבריאות העולמי, מספר חולי הגלאוקומה בעולם נע בין 60.5 ל-105 מיליון בני אדם, בעוד שמספר המקרים צפוי לגדול בעוד 10 מיליון במהלך 10 השנים הבאות.

ברוסיה זוהו כמיליון חולים עם גלאוקומה, אך ההנחה היא שהמספר האמיתי של המקרים גבוה פי שניים.

נוירואופטיקופתיה גלאוקומטית מתקדמת מובילה לנכות ולנכות ב-15-20% במבנה של אופתלמופתולוגיה.

למרות מגוון השיטות הרפואיות, הלייזר והכירורגיות לטיפול בגלאוקומה, גילוי מוקדם של המחלה מוכר כיעיל ביותר, שכן טיפול בזמן ובקרה נאותה על מהלך תהליך הגלאוקומה תורמים לייצובו תוך שמירה על תפקודי הראייה.

2. מתודולוגיה שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות: חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים; ניתוח של התפתחויות מדעיות מודרניות על בעיית גלאוקומה ברוסיה ומחוצה לה, הכללה של הניסיון המעשי של עמיתים רוסים וזרים.

טיוטות המלצות אלו עברו ביקורת עמיתים על ידי מומחים בלתי תלויים אשר התבקשו להגיב על המידה שבה מובנת הפרשנות של הראיות העומדות בבסיס ההמלצות.

נותחו גם ההערות שהתקבלו מרופאי עיניים מעשיים.

הערות המומחים נערכו בקפידה ונדונו על ידי היו"ר וחברי קבוצת העבודה. כל פריט נדון והשינויים שנוצרו נרשמו בהמלצות.

התייעצויות וסקירת עמיתים טיוטת ההמלצות הוצגה לדיון בגרסה ראשונית בוועדת הפרופילים, שהתקיימה במסגרת הפורום הלאומי לרפואת עיניים הרוסי השישי (אוקטובר 2013). כמו כן, פורסמו טיוטת ההמלצות באתר הארגון הציבורי הבין-אזורי של איגוד רופאי העיניים, על מנת שמגוון רחב של מתעניינים יוכל לקחת חלק בדיון ובשיפור ההמלצות.

3. סיווג של גלאוקומה

גלאוקומה מלווה בשלישיית סימנים ("המדריך הלאומי לגלאוקומה", 2011):

עלייה תקופתית או קבועה ברמת הלחץ התוך עיני (IOP);

אטרופיה של עצב הראייה (עם חפירה);

שינויים אופייניים בשדה הראייה.

לפי מקור, גלאוקומה מובחנת:

ראשוני, בו מתרחשים תהליכים פתולוגיים ב-APC, במערכת הניקוז של העין ובראש עצב הראייה (OND) ומייצגים שלבים פתוגנטיים עוקבים בהתפתחות גלאוקומה;

משנית, שהיא תוצאה צדדית ואופציונלית של מספר מחלות אחרות. הסיבה יכולה להיות הפרעות תוך-עיניות וגם חוץ-עיניות.

– – –

על פי המנגנון של הגדלת רמת IOP, גלאוקומה מובחנת:

זווית פתוחה - התקדמות של השלשה הפתולוגית בנוכחות זווית פתוחה של החדר הקדמי (ACC);

סגירת זווית - החוליה הפתוגנטית העיקרית שלה היא החסימה הפנימית של מערכת הניקוז של העין, כלומר חסימה של ה-CPC על ידי שורש הקשתית.

בארצנו נעשה שימוש נרחב בסיווג הגלאוקומה, המתחשב בצורת ושלב המחלה, במצב רמת ה-IOP ובדינמיקה של תפקודי הראייה (טבלאות 1-4).

– – –

הערה: חלוקת התהליך הגלאוקומטי המתמשך ל-4 שלבים מותנית. באבחון, השלבים מסומנים בספרות רומיות: מ-I - ראשוני ועד IV - טרמינלי. זה לוקח בחשבון את מצב שדה הראייה ואת ראש עצב הראייה.

הסיווג הקיים מורחב על ידי זנים של גלאוקומה ראשונית והערכה משוערת של מקום ההתנגדות ליציאת הומור מימי מהעין (טבלה 1).

– – –

4. גורמי סיכון לגלאוקומה

לחץ תוך עיני

עלייה ב-IOP מעל סובלנות אינדיבידואלית;

תנודות IOP הן פיזיולוגיות יותר (3 מ"מ כספית);

קבוצת גיל מעל 40;

הופעת המחלה השכיחה ביותר היא בין גיל 40 ל-50;

מספר אנשים עם IOP מעל 21 מ"מ כספית. עולה משמעותית עם הגיל

אובדן מתקדם של סיבי עצב הקשור לגיל.

תוֹרָשָׁה:

נטייה גנטית.

נשים נוטות יותר לסבול מגלאוקומה עם סגירת זווית;

אצל נשים, הדיסק האופטי רגיש יותר ל- IOP מוגבר;

גברים נוטים יותר לפתח גלאוקומה פיגמנטרית.

גזע:

לאנשים ממוצא אפריקאי יש IOP גבוה יותר וסובלנות עצבית נמוכה;

אצל האירופאים, גלאוקומה פסאודו-אקספוליטיבית שכיחה יותר;

אסייתים נוטים יותר לפתח גלאוקומה עם סגירת זווית.

חריגות שבירה:

עם היפרמטרופיה - הסיכון לפתח גלאוקומה עם סגירת זווית;

עם קוצר ראייה, גלאוקומה פיגמנטרית נצפתה לעתים קרובות יותר;

עם קוצר ראייה, נוירופתיה אופטית מתפתחת מהר יותר.

הפרעות במחזור הדם:

יתר לחץ דם עורקי, במיוחד לא מבוקר;

תת לחץ דם עורקי;

נוכחותן של קריסות אורתוסטטיות בהיסטוריה;

תת לחץ דם לילי;

תסמונת וסוספסטית.

5. אבחון גלאוקומה ובקרה דינמית

אבחון וניטור של גלאוקומה אבחון מוקדם של גלאוקומה קשה עקב היעדר תסמינים אופייניים כלשהם, טשטוש ומצב ממושך של "מחלה-בריאות" בזמן ואפשרות של מעבר מהנורמה (גבולי) למחלה למשך זמן רב. זְמַן.

אבחון מוקדם מכוון לזהות ביטויים מינימליים של תהליכים אטרופיים בדיסק האופטי, שכבת סיבי העצב הרשתית ואיתור פגמים אופייניים בשדה הראייה. אבחון מוקדם צריך להתבסס על ניתוח מקיף של נתונים, תוך התחשבות באופי הא-סימטרי של המאפיינים הקליניים והמורפו-פונקציונליים של עיניים אחרות וגורמי סיכון להתפתחות המחלה (טבלה 6).

טבלה 6 ערכות אבחון לרופאי חוץ, בתי חולים, חדרי גלאוקומה ומרכזים

– – –

היעדר תלונות בחולים עם גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה הוא אופייני.

במקרים נדירים מתגלה:

ראייה מטושטשת;

המראה של עיגולי קשת בענן;

היחלשות של הלינה, החלפת משקפיים תכופה במשקפיים פרסביופיים;

קוצר ראייה;

תחושת מתח בעין;

כאב בקשתות העל וכאבי ראש.

לימוד רמת הלחץ התוך עיני והידרודינמיקה של העין הגדרות בסיסיות בעת ניתוח נתוני טונומטריה, נלקחים בחשבון הנתונים האבסולוטיים של רמת ה-IOP, התנודות היומיות וההבדל באופטלמוטונוס בין העיניים. תנודות יומיות ברמת ה-IOP, כמו גם האסימטריה שלו בין עיניים מזווגות אצל אנשים בריאים, ככלל, הם בטווח של 2-3 מ"מ כספית. ורק במקרים נדירים מגיעים ל-4-6 מ"מ כספית. ככל שרמת ה- IOP הממוצעת הראשונית גבוהה יותר, כך התנודות היומיות של אופתלמוטונוס יכולות להיות גבוהות יותר.

RT - אינדיקטורים של טונומטריה בעת מדידת IOP עם טונומטר מגע של Maklakov, לעתים קרובות יותר עם עומס במשקל 10 גרם.

P0 - אמת IOP - אינדיקטורים של טונומטריה בעת מדידת IOP ברוב השיטות המודרניות (טונומטריה של גולדמן, פנאומוטונומטריה וכו').

ערכות טונומטריה של שעתיים טונומטריה - קיבוע הפרופיל היומי של אופתלמוטונוס לאחר שעתיים.

מדי יום - מדידת IOP בבוקר ובערב במרווח של 12 שעות (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) למשך מספר ימים. במקביל, רמת IOP נמדדת בבוקר ובערב לפני הזלפת תרופות להורדת לחץ דם לקביעת רמת הלחץ בתום הטיפות. אם יש חשד לגלאוקומה, מבוצעת טונומטריה יומית ללא שימוש בתרופות נוגדות יתר לחץ דם. המספר הכולל של מדידות, ככלל, צריך להיות לפחות 3 בבוקר ו-3 בערב.

הם יכולים להתבצע באופן דיסקרטי, עם הפסקה במהלך השבוע או 10 ימים.

טונומטריה צירקדית - חקר IOP בהתאם למקצבים כרונוביולוגיים, 9-11-16 פעמים תוך 4-5 ימים (טבלה 7).

לשליטה ב-IOP, מומלץ להשתמש בטונומטר מקלקוב (תקן הטונומטריה בפדרציה הרוסית), טונומטר אפלנציה של גולדמן (תקן הטונומטריה בעולם) או סוגים שונים של טונומטרים ללא מגע. טכניקות טונומטריה רבות קשורות לטעויות אפשריות בשיטה (כולל אלה הקשורות לשינויים בשטח הקרנית), אשר לא תמיד מאפשרות הערכה אובייקטיבית של הנתונים שהתקבלו. עם קבלת אינדיקטורים סותרים, מומלץ לבדוק פעמיים את IOP עם טונומטר מקלקוב.

להערכה אינטגרלית של אופתלמוטונוס, יש להבחין בין:

נורמה סטטיסטית של רמת IOP;

הרעיון של רמת IOP סובלנית;

לחץ מטרה.

הנורמה הסטטיסטית של הרמה האמיתית של IOP (P0) היא מ-10 עד 21 מ"מ כספית, הרמה הטונומטרית של IOP (Pt) היא מ-12 עד 25 מ"מ כספית.

אזורי רמת IOP באוכלוסייה בריאה:

שיעור נמוך 15-18 מ"מ כספית - מופיע ב-21.3%;

הנורמה הממוצעת היא 19-22 מ"מ כספית. – 72.2%;

קצב גבוה 23 מ"מ כספית. - 6.5%.

– – –

רמה סובלנית של IOP (Vodovozov A.M., 1975) - רמת האופטלמוטונוס, שאין לה השפעה מזיקה על המבנים הפנימיים של גלגל העין.

לחץ סובלני אינו תואם את הערך הממוצע של אופתלמוטונוס, אלא לגבול העליון של הנורמה האינדיבידואלית שלו. לפיכך, לחץ סובלני מאפיין את ההתנגדות של עצב הראייה לרמה הבטוחה המקסימלית לטווח ארוך של IOP. רמת הסבילות של IOP נקבעת באמצעות בדיקות תפקודיות מיוחדות.

המונח "לחץ מטרה" (לחץ מטרה) הוכנס לפועל רק לאחרונה. לחץ המטרה נקבע באופן אמפירי, תוך התחשבות בכל גורמי הסיכון הקיימים בחולה המסוים הזה, ובדומה לרמה הנסבלת של אופתלמוטונוס, לא אמורה להיות השפעה מזיקה על גלגל העין.

"לחץ המטרה" הוא תמיד מתחת לנסבל, ואיתור ובקרה שלו הם תוצאה של בדיקה מפורטת של מטופל מסוים.

כדי לקבוע את לחץ המטרה, יש צורך לקחת בחשבון את גורמי הסיכון המשפיעים על הלחץ הסובלני: גיל המטופל, לחץ הדם בעורק הברכיאלי, שלב הגלאוקומה, גודל גלגל העין הקדמי והעובי המרכזי. של הקרנית. חשוב לקחת בחשבון את האינדיקטורים של לחץ זלוף של העין. לזרימת דם עינית נאותה, ההבדל בין לחץ דם דיאסטולי ל-IOP צריך להיות לפחות 50 מ"מ כספית. בתרגול יומיומי, מקובל שכדי להשיג את לחץ היעד בשלבים I-II של גלאוקומה, מידת הירידה ב-IOP צריכה להיות כ-20-30% מהמקור, בשלב III - 40% (טבלה 8). ).

– – –

מידע נוסף על ההידרודינמיקה של העין ניתן לקבל במהלך מחקרים טונוגרפיים, כאשר החשוב ביותר הוא:

נתוני רמת IOP (P0 רגיל - מ-10 עד 21 מ"מ כספית);

קלות מקדם היציאה (נורמה C=0.15-0.6 mm3/min mmHg; לחולים מעל גיל 50 - יותר מ-0.13);

נפח דקות של הומור מימי (נורמה F=2.0-4.5 מ"מ/דקה);

מקדם בקר (נורמה KB100).

חקר עובי הקרנית מאפשר לפרש נכון יותר את נתוני הטונומטריה של העין. בעיניים בריאות, עובי הקרנית משתנה מאוד, לעתים קרובות יותר 521-560 מיקרומטר, הערך הממוצע הוא 555 מיקרון. רמה טונומטרית של IOP (Pt) 26-28 מ"מ כספית. בעיניים כאלה ניתן לראות במקרים רבים גרסה של הנורמה. חולים עם CTR פחות מ-520 מיקרון זקוקים לתיקון כלפי מעלה של אינדיקטורים טונומטריים (IOP אמיתי גבוה מהנתונים המתקבלים, ניתן לייחס זאת גם לחולים עם קוצר ראייה מעל 6 D).

חולים עם גורמי סיכון מבוססים דורשים בדיקות לפחות אחת לשלושה חודשים.

מחקרים ביומיקרוסקופיים

הלחמית כאשר יש חשד לגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה, בשלביה הראשוניים והמתקדמים עם IOP מפוצה ותת פיצוי, מצב הלחמית לרוב אינו משתנה. בשלב מתקדם רחוק או עם עלייה מתמשכת באופתלמוטונוס, ניתן לבצע אבחנה מבדלת של הזרקה גדושה, האופיינית לעלייה מתמשכת של אופתלמוטונוס בגלאוקומה, עם ריסי, המופיעה עם דלקת בקרנית ובכורואיד ( עם הזרקה ריסירית ומעורבת, לוקליזציה פריקורנאלית וגוון כחלחל של היפרמיה שולטים).

בשלבים מתקדמים ומתקדמים של POAG, מתאפשרת התרחבות ופיתול בצורת משפך של עורקי הריסי הקדמיים מיידית מול אתר הניקוב הסקלרלי (סימפטום רמזוב-ארמייב, או סימפטום קוברה). הזרקה בולטת של עורקי הריסי הקדמיים עם התפתחות היפרמיה מפצה לאחר מכן של כל אגן כלי הדם של הלחמית הבולברית אופיינית לעלייה חדה באופטלמוטונוס (התקף חריף / תת-חריף של גלאוקומה).

בגלאוקומה, אופיינית ניאופלזמה של ענפי כלי דם קטנים המקיפים את הלימבוס וצומחים לתוך אזור האווסקולרי.

בנוכחות כריות סינון (לאחר התערבויות כירורגיות) יש צורך לשים לב לרוחב, לגובה, לעובי הדופן, לדרגת כלי הדם ולשינויים ציסטיים.

קרנית כאשר יש חשד לגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה ובשלביה הראשוניים והמתקדמים עם IOP מפוצה ותת פיצוי, מצב הקרנית לרוב אינו משתנה.

שינויים פתולוגיים באנדותל הקרנית, המפורטים להלן, יכולים לשמש כסימנים לצורות שונות, כולל משניות, של גלאוקומה:

- הציר של קרוקנברג (הצטברות על האנדותל של הקרנית, בעיקר בחלקה המרכזי, פיגמנט מהקשתית בצורת עמוד הממוקם אנכית) מתרחשת בתסמונת פיזור פיגמנטים וגלאוקומה פיגמנטרית;

- משקעים של פסאודו-אקספוליציות (מתחמי חלבון) בתסמונת פסאודו-אקספוליאטיבית וגלאוקומה פסאודו-אקפוליאטיבית נמצאים על אנדותל הקרנית, כמו גם על הקפסולה ובמנגנון הרצועה של העדשה, באזור קצה האישון של הקשתית והעין. זווית החדר הקדמי.

- אפיתליופתיה שטחית יכולה להיות ביטוי של תסמונת "עין יבשה", המתפתחת עם הגיל ב-30-91% (בגברים ב-45.7%, בנשים ב-56.9%), עולה עם הגיל, מספר התרופות בשימוש, משך הזמן של POAG.

תא קדמי בדרך כלל, באזור האישון, עומק החדר הקדמי הוא 2.75-3.5 מ"מ. בהתאם לעומק, ישנם: תא עמוק (עם פסאודופאקיה, קוצר ראייה גבוה), עומק בינוני ורדוד או דמוי חריץ עם גלאוקומה סגורת זווית;

גם החדר הקדמי עשוי להיות חסר.

שימו לב לאחידות העומק שלו. תא עמוק במרכז ורדוד בפריפריה עשוי להיות סימן לחסימה של אישונים עקב סינכיה אחורית. כמו כן, יש צורך לבצע הערכה השוואתית של עומק החדר בשתי העיניים.

הערכה עקיפה של רוחב הזווית של החדר הקדמי מתבצעת על פי שיטת ואן הריק:

מאחורי מנורת החריץ, חריץ אור צר מאיר את פריפריית הקרנית בזווית של 60° קרוב ככל האפשר ללימוס. ככלל, המחקר מתחיל בהארה של האזור האטום של הלימבוס, תוך הזזה חלקה של פער האור לקרנית עד להופעת רצועת אור על פריפריה של הקשתית. רצועת האור של הקטע האופטי של הקרנית, רצועת האור על פני הקשתית והמרחק מהמשטח הפנימי של הקרנית לקשתית מומחזים.

רוחב הזווית של החדר הקדמי נשפט לפי היחס בין עובי הקטע האופטי של הקרנית (CSR) למרחק של הקרנית-קשתית (RRR). בדיקה זו מאפשרת הערכה עקיפה של ה-CAA ואינה יכולה לשמש חלופה לגוניוסקופיה (טבלה 9).

– – –

בדיקת איריס מתבצעת לפני הרחבת אישונים. שימו לב להטרוכרומיה, ניוון של גבול הסטרומה והאישון של קשתית העין, פגמים בהדלקה, ניוון סקטוריאלי, ניאופלזמות פיגמנטיות ומשקעי פסאודו פילינג, נוכחות של רשת של כלי דם קטנים שזה עתה נוצרו על פני הקשתית או לאורך קצה הקשתית. אישון, נוכחות של קולובומה בזאלית, עקבות של כריתת קשתית בלייזר.

מידת הפיגמנטציה הצטברויות אופייניות של פיגמנט המפוזרות על פני הקשתית בגלאוקומה טמונים במעמקי הקריפטים של הקשתית, במיוחד קרוב יותר לשורשה. בתסמונת פיזור פיגמנט, שינויים אלו מתרחשים בגיל מוקדם יותר. מידת ההרס של גבול הפיגמנט של קצה האישון של הקשתית והתזת הפיגמנט על פני השטח של הקשתית יכולים לשמש כהערכה עקיפה של משך ומידת העלייה באופטלמוטונוס. סימני ניוון של סטרומה של הקשתית נקבעים בדרך כלל רק בשלבים מתקדמים יותר של המחלה.

משקעים של פסאודו-פילינג לאורך קצה האישון של קשתית העין ועל קפסולת העדשה הקדמית מצביעים על נוכחות של תסמונת פסאודו-אקספוליאטיבית או גלאוקומה פסאודו-אקספוליאטיבית. שינויים בצורת האישון אפשריים עם גלאוקומה משנית, כמו גם לאחר התקף חריף של גלאוקומה (בנוכחות ניוון סקטוריאלי של הקשתית).

כאשר בודקים את האישון, יש לשים לב שגודלו עשוי להשתנות בהשפעת הטיפול המקומי. אז, מיוזיס המושרה על ידי תרופות מצביע על שימוש במיוטיקות.

עדשה ביומיקרוסקופיה של העדשה היא אינפורמטיבית ביותר במצב של מידריאזיס.

יחד עם השקיפות, הגודל והצורה, מציינים משקעים של פסאודו-פילינג, הצטברויות פיגמנטים, פאקודונזיס, תת-לוקסציה ותזוזה של העדשה.

גוניוסקופיה ישנם אזורי הזיהוי הבאים של העלות לקליק

1. טבעת הגבול הקדמית של Schwalbe, הטבעת המעגלית היא נקודת הסיום של הממברנה של Descemet ומתאימה לאזור הלימבוס; שונה מרקמת הקרנית הסמוכה בצבעה הלבן יותר ובפחות שקיפות.

2. החריץ הוא חריץ צר, שהוא הגבול בין טבעת הגבול הקדמית של Schwalbe לבין האזור הבא של טרבקולות קרנסקלרליות.

3. טרבקולה קורנית - רצועה מנסרת משולשת שקופה של צבע משתנה, בעיקר אפור חיוור, צהבהב עד לבן. מידת העכירות של הטרבקולות עשויה להשתנות בהתאם לגיל או למחלת העין.

4. תעלת שלם (סינוס סקלרלי) מופיעה כצל אפור השוכב בערך באמצע הטרבקולה, ובולטת יותר עם רווח צר. כאשר דם מחלחל לתוך SC, הוא זוהר באדום. תופעה זו אפשרית עם עלייה בלחץ בורידים האפיסקלרליים מעל רמת האופטלמוטונוס, לעתים קרובות יותר עם דחיסה של הוורידים האפיסקלרליים על ידי החלק ההפטי של הגוניוסקופ. זה נצפה גם עם תת לחץ דם של העין ועם עלייה פתולוגית בלחץ בוורידים האפיסקלרליים (Anastomosis carotid-cavernous, תסמונת Sturge-Weber).

5. לדורבן הסקלרלי או טבעת הגבול האחורית של שוואלב יש מראה של פס לבן בוהק, משמש כנקודת התקשרות לסקלרה של הגוף הריסי ומגביל את תעלת השלם מאחור; שמו של הדורבן הסקלרלי ניתן לאזור זה בשל העובדה שבקטעים היסטולוגיים של הסקלרה באזור זה יש לו באמת צורה של משולש הדומה בצורתו לדורבן.

6. רצועה (טייפ) של הגוף הריסי - אפור-חום, מעט מבריק. עם הגיל, כמו גם עם גלאוקומה, הוא הופך לאפור עמום, רופף וצר יותר.

בנוסף, ניתן להבחין בו גם משקעים פתולוגיים בצורת פיגמנט ופילינג.

7. פריפריה של שורש הקשתית. בשורש הקשתית נוצרים שניים או שלושה קפלים הממוקמים בצורה מעגלית. הקפל האחרון (תלם פוקס) הוא החלק ההיקפי של שורש הקשתית. בדרך כלל קפלים מעגליים בולטים פחות או יותר, לפעמים הם עשויים להיעדר. בתנאים רגילים, הפריפריה של שורש הקשתית תופסת מיקום שונה ביחס לדופן הקרנית: היא יכולה להיות ממוקמת ישירות מול הדורבן, וממול ל-SC, וממול לטבעת הגבול הקדמית של Schwalbe.

אצל אנשים מסוימים, ניתן לראות סיבים דקים של רצועת הפקטינאט עוברים על פני הגוף הריסי. הוא מורכב מסיבים של קשתית העין הנמשכים מהשורש שלו לטרבקולות, בערך באזור הדורבן הסקלרלי, ומגיעים לאזור ה-SC.

אם רצועת הפקטין אינה סימן פתולוגי, אז היווצרות גוניוסינכיה או סינכיה קדמית באזור ה-ACL נצפית בגלאוקומה ראשונית ומשנית ועשויה להיות קשורה לתהליכים דלקתיים. ניתן להבחין בלכידות של שורש הקשתית עם רצועת הגוף הציליארית, דורבן סקלרלי, טרבקולה, טבעת שוואלב וקרנית. בהתאם לכך, goniosynechia מחולקים ריסי, trabecular ו קרנית. בהשוואה לרצועת הפקטין, הגוניוסינכיה נוטה להיות צפופה יותר, רחבה יותר ועשויה לכסות חלקית את זווית האירידו.

צורות של זווית החדר הקדמי. רוחב ה-APC נקבע לפי המרחק בין שורש הקשתית לטבעת הגבול הקדמית של Schwalbe (הכניסה למפרץ הזווית), וכן המיקום היחסי של שורש הקשתית והדופן הקרנית.

בעת קביעת צורת ה-APC, יש צורך להשתמש בחריץ צר, בניסיון להשיג חתך אופטי של הרקמות היוצרות את הזווית. במקרה זה, ניתן לראות כיצד אלומת האור הנכנסת מתפצלת באזור החריץ עם היווצרות המזלג שנקרא. צורת הזווית נקבעת לפי מידת הסגירה של אזורי הזיהוי של הזווית על ידי הקשתית ועל פי מידת ההפרדה של שורש הקשתית מהמזלג.

רצוי להשתמש בסימן האחרון במקרים בהם אזורי הזיהוי מבוטאים בצורה לא ברורה, מעורפלים. יש לציין כי הערכה נכונה של רוחב ה-ACA במהלך הגוניוסקופיה אפשרית רק אם המטופל מסתכל ישר קדימה והגוניוסקופ ממוקם במרכז הקרנית. על ידי שינוי מיקום העין או הנטייה של הגוניוסקופ, ניתן לראות את כל אזורי הזיהוי אפילו בזווית צרה.

כדי להעריך את מידת הרוחב של ה-CCA ברפואת עיניים ביתית, ערכת Van Beuningen הפכה לנפוצה (טבלה 10).

טבלה 10 סיווג ה-CPC לפי Van Beuningen Gradation Width of CPC, נגישות של אזורי הזווית לבדיקת ה-CPC deg.

רחב כל האזורים נראים לעין, שורש הקשתית ממוקם בגבולות האחוריים ביותר של הגוף הריסי. הדורבן הסקלרלי אינו נראה, שורש הקשתית נמצא בגובה החלקים הקדמיים של הדורבן הסקלרלי, בדיקה תעלת שלם חסומה חריץ דמוי חריץ 5-10 שורש איריס מוקרן בגובה החלק הקדמי של הטרבקולה , תעלת שלם אינה נראית לעין שורש איריס סגור צמוד לגבול טבעת Schwalbe או קרנית זווית רחבה או פתוחה בצורת חריץ או מקור קהה - כל אזורי הזיהוי הנ"ל גלויים. הרצועה של הגוף הריסי בדרך כלל נראית רחבה. APC רחב שכיח יותר בקוצר ראייה ואפקיה.

זווית ברוחב בינוני בצורת מקור קהה או חד - התצורות לעיל נראות ללא החלק הקדמי של הגוף הריסי, שרצועתו מכוסה כמעט לחלוטין על ידי שורש הקשתית. רוב האזור הטרבקולרי פתוח. זווית ברוחב בינוני נפוצה הרבה יותר מצורות אחרות.

פינה צרה. בנוכחות זווית צרה, ניתן לראות אזורי זיהוי רק עד לדורבן הסקלרלי. הרצועה של הגוף הריסי והדורבן הסקלרלי מכוסים על ידי שורש הקשתית. לפעמים גם אזור הטרבקולה הקרנית מכוסה חלקית. זווית צרה נראית לרוב בחולים עם שבירה היפראופית.

פינה סגורה. הזווית הסגורה מאופיינת בעובדה שהקשתית מכסה את כל אזוריה והיא צמודה לטבעת הגבול הקדמית של שוואלב. במקרה זה, שורש הקשתית נוגע במקום שבו קרן האור מתפצלת - המזלג, האחרון, כביכול, מונח על רקמת הקשתית. הצורה הסגורה של הזווית היא פתולוגית ומתרחשת במהלך התקף חריף של גלאוקומה, במקרה של חסימה של אזורי הזווית על ידי גידול של הקשתית וכו'. לעתים קרובות, כאשר בוחנים APC צר או סגור, יש צורך להחליט האם החסימה שלו פונקציונלית או אורגנית.

מאפיין אבחוני חשוב הוא מידת הפיגמנטציה של תעלת השלם והטרבקולות, המתפתחת כתוצאה משקיעת גרגירי פיגמנט הנכנסים להומור המימי מאפיתל הפיגמנט של הקשתית והגוף הריסי.

עוצמת הפיגמנטציה עולה עם הגיל והיא בולטת יותר אצל אנשים עם קשתיות פיגמנטיות בצפיפות. לעתים קרובות תצהיר הפיגמנט הוא מגזרי בטבע עם לוקליזציה דומיננטית במגזר התחתון.

עם הצטברות הפיגמנט בתעלת שלם עצמה, הם מדברים על הטבע האנדוגני או הפנימי של הפיגמנטציה. במקרה זה, הפיגמנט מוצג כפס חום בהיר אחיד הממוקם בתוך התעלה. כאשר פיגמנט מופקד על הטרבקולה עצמה מהצד של החדר הקדמי (פיגמנטציה אקסוגנית או חיצונית), מציינת שרשרת פיגמנט בולטת מעט בצבע חום כהה או שחור (קו Sampoalesi). כאשר שני סוגי הפיגמנטציה משולבים, הם מדברים על האופי המעורב שלה.

א.פ. Nesterov מציע להעריך את מידת הפיגמנטציה של המנגנון הטרבקולרי בנקודות מ-0 עד 4 (טבלה 11).

טבלה 11 מאפיינים של פיגמנטציה טרבקולרית הדרגה (נקודות) מאפיין היעדר פיגמנט בטרבקולה פיגמנטציה חלשה בחלק האחורי של הטרבקולה פיגמנטציה אינטנסיבית בחלק האחורי של הטרבקולה פיגמנטציה אינטנסיבית של כל האזור הטראבקולרי פיגמנטציה אינטנסיבית של כל המבנים של החזית. wall of APC בעיניים בריאות, פיגמנטציה מופיעה לעתים קרובות יותר בגיל העמידה ובגיל מבוגר, וחומרתה לפי הסקאלה הנתונה מוערכת ב-1-2 נקודות.

בדרך כלל, מדי פעם ניתן למצוא כלי דם ב-APC, שיש להבדיל מכלי דם חדשים שנוצרו, שהם תמיד סימן לפתולוגיה.

בדיקה גוניוסקופית עם קרניאוקומפרסיה (בדיקת פורבס) מאפשרת להחליט באיזו מידה שורש הקשתית מקובע לאזור הסינון ובאיזו מידה ניתן למקם אותו מחדש. ניתן לבצע את בדיקת פורבס כחלק מגוניוסקופיה קונבנציונלית באמצעות גוניוסקופ ללא חלק הפטי. אם הסינכיה אינה מבוטאת, אז כאשר שורש הקשתית זז אחורה, חלק גדול מאזור הסינון נפתח; אם הסינכיות נרחבות, אזי היציאה מהשורש אינה משמעותית או נעדרת.

בדיקות אולטרסאונד בדיקות אולטרסאונד (אולטרסאונד) של העין (סריקת A-,B) מאפשרות להעריך את מצב המבנים הפנימיים של העין (טופולוגיה, גודל, צפיפות הקרומים, גוף הזגוגית, העדשה וכו'), שהוא חשוב במיוחד במדיה שבירה אטומה.

השיטה של ביומיקרוסקופיה אולטרסאונד (UBM) מספקת אקו-ויזואליזציה מפורטת, הערכה איכותית וכמותית של היחסים המרחביים של האלמנטים המבניים של המקטע הקדמי של העין (קרנית, חדרים קדמיים ואחוריים של העין, גוף ריסי, קשתית, עדשה), כמו גם דרכי יציאה שנוצרו בניתוח לאחר ניתוחי אנטיגלאוקומה.

בדיקת קרקעית הקרקע השיטה האופטימלית ביותר לקביעת שינויים במבנה ה-ONH וה-RNFL היא סטריאוסקופיה:

בדיקת עיניים עקיפה על מנורת סדק עם עדשות 60, 78 או 90 D;

בדיקת אופתלמוסקופיה ישירה של מנורת סדק דרך החלק המרכזי של עדשת גולדמן או ואן בונינגן.

לפני הבדיקה, כדי להגביר את יעילות הבדיקה, יש צורך להרחיב את האישונים עם מידריאטים קצרי טווח (טרופיקמיד, cyclopentolate, phenylephrine). התווית נגד למידריאזיס היא זווית סגורה של החדר הקדמי, התקף חריף של גלאוקומה או התקף קודם על העין השנייה. במקרים כאלה, מידריאזיס אפשרי לאחר כריתת קשתית בלייזר או על רקע שימוש במשתנים מערכתיים.

כאשר בודקים את ה-ONH בחשד לגלאוקומה ו-POAG, יש צורך לבצע הערכה כמותית ואיכותית של הפרמטרים.

הערכה כמותית של ONH:

גודל הדיסק האופטי;

יחס חפירה לדיסק (E/D);

יחס RRP לדיסק.

הערכה איכותית של ONH:

צורה, גובה, צבע השפה העצבית (NRP), היעדרה (חפירה שולית) או נטייה להידלדלות;

שינוי צבע של אזורים אטרופיים של הדיסק האופטי;

שטפי דם על פני הדיסק האופטי;

תזוזה וחשיפה של צרור כלי הדם;

מאפיינים של ניוון פריפפילרי;

שכבת סיבי הרשתית (RNFL).

הערכה כמותית של הדיסק האופטי מחקר בודד של הדיסק האופטי בדרך כלל אינו מאפשר להגיע למסקנות סופיות לגבי נוכחות או היעדר שינויים בגלאוקומה בשל השונות הגדולה של מבנהו ותכונותיו הקשורות לגיל.

גודל הדיסק האופטי. הממדים הממוצעים של הדיסק האופטי הם בטווח שבין 1.9 ל-2.8 מ"מ. דיסקים עם שטח של פחות מ-1.5 מ"מ מכונים גדלים קטנים של הדיסק האופטי, מ-1.51 עד 2.5 מ"מ כבינוני ו-2.51 מ"מ כגדול.

עם קוצר ראייה, זה יכול לעלות מעט (ב-1.2 ± 0.15%) עבור כל דיופטר של אמטרופיה. ככל שיותר דיסקים של עצב הראייה, כך יותר E/D ו-NRP. חפירה גדולה בדיסק אופטי גדול עשויה להיות פיזיולוגית, בעוד שחפירה קטנה בדיסק אופטי קטן מאוד עשויה להעיד על פגיעה גלאוקומטית בעצב הראייה. במקרה זה, אבחון אופטלמוסקופי מציג קשיים מיוחדים.

יחס E/D. בדרך כלל, לחפירה הפיזיולוגית של ה-OD יש צורה אופקית-סגלגלה: הקוטר האופקי ארוך מהאנכי בכ-8%.

חפירה פיזיולוגית מוגברת עם גודל דיסק גדול יש לרוב צורה מעוגלת. חפירה רגילה בשתי העיניים היא סימטרית. יחד עם זאת, ב-96% מהמקרים, יחס ה-E/D הוא בטווח של 0.2 DD. גלאוקומה מאופיינת בשינויים אטרופיים בדיסק האופטי, המתבטאים בדה-צבע (הלבנה) של אזורים אטרופיים של הדיסק, בהרחבה ועיוות של חפירתו. בשלב הראשוני של גלאוקומה, אין הבדלים ברורים בין חפירת גלאוקומה פיזיולוגית. עם זאת, יש לציין כי יש לייחס את גודל E/D מ-0.0 ל-0.3 לגדלים רגילים, מ-0.4 עד 0.6 - לקבוצת העלייה היחסית בתוך שינויים הקשורים לגיל עבור אנשים מעל גיל 50, ולמעלה מ- 0, 6 - לקבוצת הסיכון המוגבר לפתח ניוון גלאוקומטי.

התרחבות החפירה בגלאוקומה מתרחשת בדרך כלל לכל הכיוונים, אך לרוב בכיוון האנכי עקב דילול ה- RRP במגזרים העליונים והתחתונים של הדיסק האופטי, הקשור למוזרויות של הצלחת הקריבריפורמית.

בדרך כלל, עומק החפירה תלוי באזור החפירה ובעקיפין בגודל הדיסק. בגלאוקומה, עומק החפירה תלוי ברמת ה-IOP ובסוג הגלאוקומה. החפירות העמוקות ביותר נצפו בעיניים עם IOP גבוה.

חפירות רחבות רדודות מתרחשות בעיניים עם POAG בשילוב עם קוצר ראייה גבוה ובצורה הקשורה לגיל (סנילית) של POAG. בתחתית חפירה עמוקה, ניתן לראות נקודות אפרפרות - חורים בלוח הקריברי של הסקלרה. בדרך כלל, חפירה עמוקה היא נדירה, וניתן לראות את הלוח הקריברי רק בחלקו המרכזי. האופי הגלאוקומטי של החפירה מעיד על ידי חשיפת הלוח הקריברי באזור העליון והתחתון של החפירה. כאשר בודקים מטופל עם רמת IOP מוגברת, יש לפעול לפי העיקרון: ככל שהחפירה גדולה יותר, כך גדל הסיכוי לגלאוקומטוס.

הערכה איכותית של איור ONH. 1. הערכת ה-ONH לפי הכלל I.S.N.T.

אורז. 2. סקיצות של דיסק עצב הראייה להתבוננות דינמית צורת השפה העצבית (NRP). כדי להעריך את מצב ה-NRP, יש צורך לדעת את רוחב השפה העצבית לפי מקטעים בנורמה.

על פי הכלל הבינלאומי I.S.N.T. (איור 1), המאפשר לקבוע את הגודל היחסי של החגורה באזורים שונים המקיפים את הדיסק, האזור הרחב ביותר של ה-ONH הוא התחתון, ואז הם עוקבים בסדר יורד - עליון, אף וזמני (תחתון ( נחות) עליון (עליון) אף (אף) זמני (זמני, כלל I.S.N.T.). סטייה מכלל זה (יציאה "אלכסונית" ושגיאת שבירה מ-6.0 עד +6.0 דיופטר) מרמזת על בדיקה נוספת ואינה מעידה בהכרח על נוכחות של גלאוקומה.

עם התפתחות ה-POAG, חלה ירידה הדרגתית ברוחב הרצועה הנוירו-רטינלית, שיכולה להיות אחידה על פני כל ההיקף, השולית המקומית או המשולבת. כדי לתעד את מצב ה-ONH, נוח להשתמש בציורים סכמטיים - אופטלמוסקופיה עם סקיצה (איור 2).

צבע חגורה. גלאוקומה מאופיינת בשינויים אטרופיים בדיסק האופטי.

מבחינה קלינית, הם מתבטאים בשינוי צבע (הלבנה) של אזורי NRP, לעתים קרובות יותר באזור הטמפורלי. בשלב הראשוני של גלאוקומה, אין הבדלים ברורים בין חפירה פיזיולוגית לגלאוקומה. חיוורון של כל השפה העצבית עשויה להיות ביטוי נוירולוגי של המחלה.

את שכבת סיבי העצבים ברשתית (RNFL) ניתן לראות בצורה הטובה ביותר עם מסננים ללא אדום או כחול. בעיניים בריאות, כלי הרשתית שקועים ב-RNFL. ככל שה-RNFL עבה יותר (בריא יותר), כך צבע הרקע של הפונדוס בהיר יותר.

RNFL הופך פחות גלוי עם הגיל, כך שלא ניתן לראות אותו בכל החולים. במקרים מסוימים, ניתן לקבוע את מצב ה-RNFL לפי בהירות קווי המתאר של הכלים, הבולטות של כלי הרשתית - דפנות כלי הדם נראים מאוד ברורים על רקע הרשתית המאט, מה שמעיד על דילול של RNFL. ניתן לזהות פגמים מקומיים על ידי רצועות קשתיות כהות שמתחילות בדיסק האופטי, הן רחבות יותר מכלי הרשתית. דילול אחיד של ה-RNFL נראה כמו ירידה בבהירות/צפיפות הפסים, קרקעית הקרקע הופכת כהה יותר, יש אובדן קיפול, הכלים בולטים עוד יותר. בשל העובדה ששינויים כאלה נדירים אצל אנשים בריאים מאותה קבוצת גיל, ככלל, הדבר מצביע על פתולוגיה.

ניוון פריפפילרי - דילול / הרס של רקמת הכוריורטינלית סביב ראש עצב הראייה. בגלאוקומה, השכיחות של ניוון פריפפילרי גבוהה יותר, במיוחד בצד האף של החלל הפריפפילרי. השטח הנרחב ביותר של ניוון מתאים למקום הדילול הגדול ביותר של חגורת הדיסק.

אין להתייחס לאטרופיה כתכונה אבחנתית, מכיוון שהיא עשויה להיות קיימת בנורמה, אולם ניוון נרחב או מקיף של הדיסק כולו, שאינו תואם את הגיל הצפוי או מידת קוצר הראייה, עשוי להצביע על פתולוגיה.

לאזור הבטא (אזור האטרופיה הממוקם קרוב יותר לדיסק האופטי) והדינמיקה שלו יש משמעות קלינית ופרוגנוסטית רבה ב-POAG. שטפי דם נמצאים בחולי גלאוקומה בשכיחות של עד 0-40% מהמקרים.

נוכחותם של שטפי דם היא סימן לאיסכמיה ופציעה חוזרת, שמשמעותה מהלך לא חיובי של התהליך הפתולוגי. שכיח יותר בגלאוקומה בלחץ רגיל. חשוב לשים לב למיקום הדימומים ולראות אם הם נעלמו בבדיקות הבאות. נוכחות של שטפי דם על הדיסק האופטי עשויה להעיד על התקדמות הגלאוקומה. שטפי הדם אינם עקביים, נמשכים 2-35 שבועות (החלמה ממוצעת לאחר 10.5 שבועות) ועשויים להיעדר במהלך רוב הבדיקות.

יש לזכור שרוב התסמינים הנ"ל לבדם אינם מספיקים על מנת לבצע אבחנה נכונה. ההחלטה הנכונה יכולה להינתן רק על ידי הערכה מקיפה של מצב הדיסק האופטי והרשתית הפריפפילרית. כדי לתעד את מצב ה-ONH וה-RNFL, נוח להשתמש בצילומים צבעוניים, ובהיעדר מצלמת קרקעית ניתן להשתמש בציורים סכמטיים (אופטלמוסקופיה עם שרטוט).

בנוסף לשיטות הקליניות לבחינת ה-ONH וה-RNFL, נעשה כיום יותר ויותר שימוש בשיטות המאפשרות הערכה איכותית וכמותית של המבנה המורפומטרי שלו.

אלו כוללים:

סריקת לייזר קונפוקלית אופתלמוסקופיה (רטינוטומוגרפיה של היידלברג, HRT);

פולרימטריית לייזר עם פונקציית פיצוי קרנית (GDx VCC);

טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OST).

רטינוטומוגרפיה של היידלברג היא טכניקת הדמיה ריאליסטית ברזולוציה גבוהה המבוססת על סריקת רקמות עם קרן לייזר ממוקדת במיוחד. רטינוטומוגרפים מצוידים בתוכנות מחשב המאפשרות רכישת תמונות, יצירת ואחסון מסדי נתונים, שחזור וניתוח כמותי. היתרון של HRT הוא היכולת לנטר באופן דינמי שינויים ניווניים מתמשכים ב-ONH ומיקום מדויק של פגמים, אשר מאושרת על ידי הנתונים של ניתוח וקטור וניתוח של שינויים טופוגרפיים.

פולרימטריית לייזר מבצעת הערכה איכותית וכמותית של מצב נוירופתיה של גלאוקומה, נפח PPA, עובי RNFL באזור ONH בדינמיקה.

טומוגרפיה קוהרנטית אופטית היא טכנולוגיה המשמשת לחקר המורפולוגיה התוך-חייתית של החלקים הקדמיים והאחוריים של העין. היא מאפשרת לזהות, לרשום ולכמת את מצב הרשתית, עצב הראייה, וכן למדוד את העובי ולקבוע את מצב שכבות הקרנית, לבחון את מצב הקשתית וה-APC בחולי גלאוקומה.

יש להדגיש כי אין לפרש את הנתונים המתקבלים באמצעות מכשירים אלו כאבחנה סופית. האבחנה צריכה להיעשות תוך התחשבות במכלול הנתונים הקליניים, כגון מצב הדיסק, שדה הראייה, IOP, גיל והיסטוריה משפחתית. אך יחד עם זאת, הידרדרות מאושרת במצב הדיסק האופטי היא סימן פרוגנוסטי חשוב להתקדמות הגלאוקומה.

לימוד שדה הראייה שדה הראייה הוא אזור המרחב הנתפס על ידי העין במבט קבוע. פרימטריה היא שיטה לחקר שדה הראייה באמצעות תנועה נעה (פרימטריה קינטית) או גירויים נייחים (פרימטריה סטטית).

פרימטריה קינטית מטרתו העיקרית היא לחקור את הגבולות ההיקפיים של שדה הראייה, בעוד שבמידה מסוימת ניתן גם לזהות אזורים גדולים של אובדן מלא או חלקי של רגישות לאור (סקוטומות מוחלטות ויחסיות), בפרט, כדי לקבוע את הגבולות של הנקודה העיוורת. המחקר מתבצע ברצף במספר, לעתים קרובות יותר ב-8 מרידיאנים, על ידי הזזה חלקה של אובייקט הבדיקה לאורך המשטח ההיקפי מהפריפריה למרכז עד לרגע בו הנבדק מבחין בו (או מהמרכז לפריפריה עד הנבדק מפסיק לראות את זה, אשר, עם זאת, נחשב פחות מדויק).

כיום, בחולים עם גלאוקומה, פרימטריה קינטית היא בעלת ערך מוגבל, המספקת בעיקר שליטה על מצב הגבולות של שדה הראייה. זה מספיק כדי לקבוע אבחנה ולנטר חולים בשלבים מתקדמים ומתקדמים של POAG. אם יש חשד לגלאוקומה ובשלב הראשוני של המחלה, לשיטה אין ערך אבחוני והיא נחותה משמעותית מהפרימטריה הסטטית, שהיא אינפורמטיבית יותר.

פרימטריה סטטית השיטה של פרימטריה סטטית כמותית היא לקבוע את רגישות האור בחלקים שונים של שדה הראייה באמצעות עצמים חסרי תנועה בעלי בהירות משתנה. הלימוד מתבצע בעזרת מכשירים ממוחשבים המספקים את הלימוד במצב חצי אוטומטי; שינוי כזה של השיטה קיבל את השם של מחשב או סטטי אוטומטי פרימטריה (SAP).

עבור גלאוקומה, נעשה שימוש בתוכניות סקר וסף כסטנדרט לבחינת האזור המרכזי של שדה הראייה (בדומה ל-30-2 או 24-2 בהמפרי או לתוכנית 32 או G1 בהיקף התמנון).

הערכת תוצאות סכימות עם מספרים משורטטים מציגות אינדיקטורים כמותיים של רגישות לאור והסטיות שלהם מנורמת הגיל: ככל שהסבירות לסטייה קטנה יותר, כך ההצללה של הדמות המקבילה חזקה יותר. לצד התדפיסים, הם מכילים גם מספר מדדים מסכמים (מדדים) הנותנים מאפיין כמותי כללי של מצב שדה הראייה המרכזי.

1. MD - סטייה ממוצעת (סטייה ממוצעת) - משקפת את הירידה הממוצעת ברגישות לאור.

2. PSD - דפוס סטיית תקן (דפוס סטיית תקן) / LV - אבדן שונות (פיזור אובדן של רגישות לאור) - מאפיינת את חומרת הפגמים המקומיים.

3. SF - תנודות קצרות טווח (תנודות לטווח קצר, רק האמפרי) - מציינת את היציבות (החזרה) של מדידות רגישות לאור בנקודות שנבדקו פעמיים במהלך המחקר. SF7.0 dB נחשב כסימן לחוסר אמינות של התוצאות שהושגו.

4. CPSD - מתוקן PSD / CLV - ערכי LV - PSD / LV מתוקנים של פרימטריה סטטית אוטומטית מתוקנת לגודל התנודות בטווח הקצר.

עם התקדמות הגלאוקומה, פגמים אופייניים נמצאים באזור הממוקם 10-20 מעלות מנקודת הקיבוע (מה שנקרא אזור Bjerrum), בצורה של סקוטומות מוקדיות או קשתיות, שיכולות להתמזג עם הנקודה העיוורת.

לעתים רחוקות יותר, יש התרחבות מבודדת של הנקודה העיוורת או סקוטומות קטנות בטווח של 10 מעלות מנקודת הקיבוע. ניתן להבחין בצעד האף כביכול, המתבטא בצורה של סקוטומה בחלקי האף העליון (לעתים קרובות פחות באף התחתון) של שדה הראייה המרכזי, מוגבל בהחלט על ידי המרידיאן האופקי.

גבול אופקי דומה צוין לעתים קרובות בקרב סקוטומות קשתיות באזור Bjerrum.

פרימטריה אוטומטית סטנדרטית באורך גל קצר (כחול-על-צהוב) (SAPC) שונה מהפרימטריה הרגילה רק בשימוש בצבע רקע צהוב ובגירויים של צבע כחול, עם זאת, זה מאפשר לך לבודד ולהעריך את הפונקציה של מה שנקרא קונוסים כחולים, כמו גם מסלולים חזותיים בבידוד. SAFC מספק את הזיהוי המוקדם ביותר של שינויים בשדה הראייה בגלאוקומה, אך השיטה רגישה מאוד בפתולוגיה שבירה, עכירות של המדיה האופטית של העין, ולכן יש לה סגוליות מעט נמוכה יותר.

טכנולוגיית הכפלת תדרים (FDT) מבוססת על אשליה אופטית שרשת שחור ולבן שמשנה את צבען של פסים שחורים לפסים שחורים לפס לבן ולבן לשחור בתדר מסוים יוצר אשליה של פי שניים יותר פסים.

נעשה שימוש באסטרטגיות מעל הסף והסף. מחקר הסף אורך 35 שניות בלבד, ומחקר הסף אורך 3.5-4 דקות. מהירות המחקר, כמו גם תלות חלשה בחוסר המיקוד ובגודל האישון, מאפשרים להשתמש בשיטה ובמכשיר למחקרי סקר לגלאוקומה. רגישות גבוהה וסגוליות של השיטה באבחון גלאוקומה, הוכחה התאמה טובה של התוצאות שהתקבלו עם הנתונים של פרימטריה סטטית קונבנציונלית.

שיקול דעת סביר מספיק לגבי אופי השינויים בשדה הראייה מספק השוואה של לפחות שלוש, ורצוי 5-6 מדידות רצופות, תוך התחשבות בסובייקטיביות של המחקר, כולל "אפקט הלמידה". כדי להבטיח את אפשרות ההשוואה, כל המחקרים צריכים להתבצע אך ורק על פי אותה תוכנית, רצוי על אותו מנגנון. רצוי לערוך מחקרים חוזרים 2 פעמים בשנה, ובמקרה של גלאוקומה חדשה שאובחנה (או בחירת טיפול), מומלץ לערוך מחקרים במהלך השנתיים הראשונות להסתכלות לאחר 2-3 חודשים.

6. טיפול רפואי בגלאוקומה

תנאי הכרחי לטיפול מוצלח בגלאוקומה הוא ירידה באופתלמוטונוס והתייצבותו לאורך זמן ברמת לחץ המטרה. ניתן להפחית IOP על ידי תרופות, לייזר וניתוח. ברוב המוחלט של המקרים, הטיפול מתחיל ביישום מקומי של תרופות להורדת לחץ דם (טבלה 12). עם זאת, טיפול מורכב בגלאוקומה צריך לכלול שני תחומים:

נורמליזציה של IOP בודד;

טיפול נוירו-פרוטקטיבי עם שיפור זרימת הדם בעין.

בנוסף, בהתחשב בנוכחות של תסמונת "עין יבשה" נלווית בחולים עם גלאוקומה המקבלים טיפול בהזלפה מקומית במשך זמן רב, יש לציין מינוי של טיפול תחליפי דמעות.

עקרונות כלליים לבחירת טיפול מקומי להורדת לחץ דם

1. לפני הטיפול נקבע לחץ המטרה המשוער תוך התחשבות בכל גורמי הסיכון שיש למטופל המסוים הזה.

2. בעת בחירת תרופה, יש צורך להעריך את ההשפעה של משטר נוגד לחץ דם שנקבע על כל עין של המטופל בנפרד.

3. הטיפול מתחיל במונותרפיה עם תרופת הבחירה הראשונה. אם היא לא יעילה או נסבלת בצורה גרועה על ידי המטופל, תרופה זו מוחלפת בתרופה אחרת מקבוצה תרופתית אחרת או עוברת לטיפול משולב.

4. בעת ביצוע טיפול משולב, אין להשתמש ביותר משתי תרופות בו זמנית; רצוי שימוש בתרופות בצורה של שילובים קבועים.

5. בעת ביצוע טיפול משולב, אין להשתמש בתרופות השייכות לאותה קבוצה תרופתית (לדוגמה, לא ניתן לשלב שניים שונים

חוסם אדרנו או שני פרוסטגלנדינים שונים).

6. הלימות ההשפעה של hypotensive המושג נבדקת באופן קבוע על ידי בחינת מצב הדיסק האופטי ותפקודי הראייה.

7. בעת הערכת חשיפה לתרופות, יש לקחת בחשבון את הדברים הבאים:

סוג ההשפעה על ההידרודינמיקה של העין;

מידת הירידה האפשרית ברמת IOP;

נוכחות של התוויות נגד לשימוש;

הִטַלטְלוּת;

תדירות היישום הנדרשת.

שני הגורמים האחרונים עלולים לפגוע משמעותית באיכות החיים של המטופלים ובסופו של דבר להוביל לאי עמידה במשטר הטיפול המומלץ, מה שמפחית את יעילות הטיפול.

8. בעת בחירת תרופה, יש צורך להשוות באופן שיטתי את הלחץ הטונומטרי המתקבל (Pt) עם הלחץ של המטרה. רמת IOP לא צריכה להיות גבוהה מלחץ היעד.

9. הטיפול מתבצע לאורך כל חיי המטופל. בעת ביצוע טיפול תרופתי, על מנת למנוע התפתחות של טכיפילקסיס, רצוי לבצע החלפה מתוכננת של תרופות. לצורך כך, 2-3 פעמים בשנה למשך 1-2 חודשים. שינוי טיפול, למעט טיפול עם פרוסטגלנדינים ומעכבי פחמן אנהידראז. יש לבצע החלפה בתרופה השייכת לקבוצה תרופתית אחרת.

– – –

דרישות לתרופה האופטימלית לטיפול בגלאוקומה

1. הפחתה יעילה של IOP.

2. שמירה על רמת IOP עם תנודות קלות בערכיו במהלך היום.

3. שימור השפעת לחץ הדם לאורך זמן (טבלה 13).

4. תופעות לוואי מינימליות.

5. משטר מינון נוח וקל.

– – –

תרופות משולבות כדי להגביר את יעילות הטיפול התרופתי בגלאוקומה ולשפר את איכות החיים של החולים, פותחו מספר תרופות משולבות קבועות המכילות חומרים בעלי מנגנון שונה של פעולת יתר לחץ דם, בשילובם השפעה מוסיפה.

ההוראות העיקריות של טיפול משולב בארסנל של תכשירי טיפול מקומיים, נבדלות צורות משולבות, הכוללות שתי תרופות להורדת לחץ דם מקבוצות שונות. בעלות מנגנונים שונים של ויסות אופתלמוטונוס, הם משפרים את ההשפעה של ירידה בלחץ הדם אחד של השני, והם מיועדים לחולים שאין להם נורמליזציה יציבה של IOP במונותרפיה.

1. שימוש בתרופות מקומיות להורדת לחץ דם אפשרי בשילוב זה עם זה, כמו גם בשילוב עם לייזר ושיטות טיפול כירורגיות.

2. הטיפול מתחיל במונותרפיה עם תרופת הבחירה הראשונה. אם היא לא יעילה או נסבלת בצורה גרועה על ידי המטופל, תרופה זו מוחלפת בתרופה אחרת מקבוצה פרמקולוגית אחרת. אם התרופה שנבחרה הראשונה נסבלת היטב על ידי המטופל ובדרך כלל יעילה, אך עדיין לא מספיקה כדי להשיג את לחץ היעד ורמת האופטלמוטונוס נתונה לעדכון, המשך לטיפול משולב.

– – –

*לפי פרסומים.

3. בעת ביצוע טיפול משולב, אין להשתמש ביותר משתי תרופות בו-זמנית; רצוי שימוש בתרופות בצורה של שילובים קבועים.

4. בעת ביצוע טיפול משולב אין להשתמש בתרופות השייכות לאותה קבוצה תרופתית.

5. ההשפעה של טיפול משולב להורדת לחץ דם מוערכת לפי מידת הירידה ב-IOP.

השילוב של פרוסטגלנדינים עם חוסמי β לא סלקטיביים הוא היעיל ביותר, השילוב עם מעכבי פחמן אנהידאז או אגוניסטים β נחות במקצת.

בשולחן. 14 מציג את התרופות המשולבות הנפוצות ביותר ואת היעילות המשוערת שלהן להורדת לחץ דם.

טיפול נוירו-פרוטקטיבי לנוירופתיה אופטית גלאוקומטית נוירו-הגנה פירושה הגנה על הרשתית וסיבי עצב הראייה מפני ההשפעות המזיקות של גורמים שונים, בעיקר מאיסכמיה.

טיפול נוירו-פרוטקטיבי מכוון לתיקון הפרעות מטבוליות המתרחשות בגלאוקומה בראש עצב הראייה, שיפור המיקרו-סירקולציה המקומית והטרופיזם של הרקמות, ונורמליזציה של התכונות הריאולוגיות של הדם.

כיום, נהוג להבחין בין שתי קבוצות של תרופות נוירו-פרוטקטיביות

- פעולה ישירה ועקיפה.

מגינים עצביים הפועלים ישירות מגנים ישירות על נוירוני הרשתית וסיבי עצב הראייה על ידי חסימת גורמי נזק ישיר לתאים הגורמים לעלייה בריכוז של מוצרי חמצון שומנים (LPO) ורדיקלים חופשיים, יוני Ca++.

נוירו-פרוקטורים של פעולה עקיפה, המשפיעים על הפרעות פתופיזיולוגיות שונות (ירידה בלחץ הזילוף, טרשת עורקים, שינויים בתכונות הריאולוגיות של הדם, אנגיוספזם) והגברת העמידות של מערכות תפקודיות שונות לירידה בלחץ הזילוף בכלי העין והיפוקסיה, בעקיפין יש השפעה מגנה. לתרופות המשפרות את המיקרו-סירקולציה, את התכונות הריאולוגיות של הדם, רמות כולסטרול מופחתות בדם ונוטרופיות יש השפעה דומה.

טיפול נוירו-פרוטקטיבי צריך להתבצע תמיד עם טיפול פעיל נגד יתר לחץ דם (רפואי, לייזר או כירורגי) המאפשר השגת לחץ המטרה.

תרופות הפועלות ישירות Cortexin היא קומפלקס של פפטידים המבודדים מקליפת המוח של בקר וחזירים. לקורטקסין השפעה טרופית על קליפת המוח ומווסתת את חילוף החומרים של נוירוטרנסמיטורים וחמצן שומנים (LPO) בקליפת המוח, בעצב הראייה ובנוירונים ברשתית.

רטינאמין הוא קומפלקס של פפטידים המבודד מהרשתית של בקר. הכוונה לציטומדינים המשפיעים על חסינות תאית והומורלית, מצב מערכת ההומיאוסטזיס, חמצון שומנים ותגובות הגנה אחרות של הגוף, ללא קשר לאיברים ורקמות מהם הם הושגו.

Pentahydroxyethylnaphthoquinone (Histochrome) - מתייחס לתרופות שיכולות לנטרל יוני ברזל המצטברים באזור האיסכמי. בנוכחות יוני ברזל ונחושת, נוצר אחד ממפעילי ה-LPO, רדיקל ההידרוקסיל (HO–), (תגובות Haber–Weiss). פועל כמיירט של רדיקלים חופשיים, היסטכרום משפר את חילוף החומרים האנרגטי ברקמות ואת התכונות הריאולוגיות של הדם על רקע איסכמיה.

אתיל-מתיל-הידרוקסיפירידין (מקסידול) שייך לקבוצת התרכובות הפנוליות הסינתטיות שהן סינרגיסטיות של חומצה אסקורבית ויוצרות מערכת חיזור חיזור. יש לו השפעה חיובית על תהליכי ייצור האנרגיה בתא, מפעיל את הסינתזה התוך תאית של חלבון וחומצות גרעין. על ידי הפעלת התהליכים האנזימטיים של מחזור קרבס, התרופה מקדמת את ניצול הגלוקוז ועלייה ביצירת ATP. Mexidol משפר את זרימת הדם באזור האיסכמי, מגביל את אזור הנזק האיסכמי וממריץ את תהליך השיקום. הוא מייצב את ממברנות תאי הדם ומשפר את התכונות הריאולוגיות של הדם.

Methylethylpyridinol (emoxipin) - מתייחס לאנלוגים של ויטמין B6. כמו ויטמין B6, לאנלוגים שלו יש השפעה נוגדת חמצון, הם מעכבים יעילים של רדיקלי הידרוקסיל, פוספודיאסטראז בלתי תלוי בסידן, וכתוצאה מכך לעלייה בריכוז cAMP ברקמות, מה שמוביל לעיכוב תהליכים גליקוליטיים. הם גם מפחיתים את הצטברות הטסיות, בעלי פעילות פיברינוליטית, מייצבים את קרום האריתרוציטים, משפיעים לטובה על המיקרו-סירקולציה ומשפיעים על הטון של דופן כלי הדם.

תרופות עקיפות המשמשות לטיפול נוירו-פרוטקטיבי בתרגול כללי מומלצים לטיפול נוירו-פרוטקטיבי ב-POAG בהתבסס על ניסויים קליניים מוגבלים שנערכו בפדרציה הרוסית.

התרופות הנפוצות ביותר המשמשות לטיפול נוירו-פרוטקטיבי בגלאוקומה הן נגזרות של חומצה גמא-אמינו-בוטירית (GABA). נעשה שימוש בפיקמילון, שהוא אסטר ניקוטיני של חומצה גמא-אמינו-בוטירית, ולכן יש לו את התכונות של GABA וגם של חומצה ניקוטינית. Picamilon מאופיין ב-nootropic (שיפור של חילוף החומרים ותפקוד המוח) ואפקט מרחיב כלי דם לטווח קצר.

לטיפול בנגעים של עצב הראייה של אטיולוגיות שונות, כולל נוירופתיה אופטית גלאוקומטית, נעשה שימוש באנלוג סינטטי של שבר הקורטיקוטרופין, התרופה Semax. התרופה משפרת תהליכי אנרגיה ומגבירה את יכולת ההסתגלות, מגבירה את ההתנגדות לנזק והיפוקסיה, רקמות עצביות, כולל המוח. כאשר התרופה מוזלפת לאף, התרופה נספגת היטב בכלי הרירית. כ-60-70% מהמינון הניתן נכנס למחזור הדם המערכתי.

תכשירי גינקו בילובה שומרים על טונוס עורקים ורידי על ידי גירוי שחרור קטכולאמינים ועיכוב הפעלתם, שיפור הסינתזה של פרוסטציקלין ומרגיע גורם אנדותל, הפחתת צמיגות הדם ושיפור המיקרו-סירקולציה. הם משפרים את התכונות הריאולוגיות של הדם, מפחיתים את הצטברות טסיות הדם, ומשנים גם את צמיגות הדם, מנרמלים את חילוף החומרים של רקמת העצבים במצבים איסכמיים וניונים, משביתים רדיקלים חופשיים ומונעים נזק לממברנות התא.

7. טיפול בלייזר בגלאוקומה

אינדיקציות כלליות לטיפול בלייזר:

חוסר יכולת להיענות לטיפול תרופתי;

חוסר היעילות של טיפול תרופתי;

נוכחות של התוויות נגד להתערבות כירורגית;

המערכת הבסיסית של שיטות קיימות של פעולות לייזר, אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בהן, המוצגות להלן, תקל מאוד על בחירת הטקטיקות האופטימליות לניהול חולים עם גלאוקומה.

היתרונות של התערבויות בלייזר:

פולשנות נמוכה של ההליך;

היעדר סיבוכים תוך ואחרי ניתוח חמורים;

אפשרות לטיפול חוץ;

אפשרות להתערבויות חוזרות בלייזר עם ירידה בהשפעה של לחץ דם נמוך בסוף התקופה שלאחר הניתוח.

התערבויות בלייזר מחולקות ל:

טרבקולופלסטיקה בלייזר;

כריתת קשתית בלייזר;

ניקוי ניקור בלייזר וכו'.

2) ירידה בייצור של נוזל תוך עיני -

ציקלופוטוקואגולציה טרנסקלרית בלייזר (מגע וללא מגע).

טרבקולופלסטיקה בלייזר (LTP), טרבקולופלסטיקה בלייזר סלקטיבית (SLT) מנגנון הפעולה הטיפולית של טרבקולופלסטיקה בלייזר (LTP) - צלקות לאחר כוויות בלייזר מובילות למתח ותזוזה של הטרבקולה פנימה. בשל כך מושג ביטול חסימת התעלה של שלם, וכן שיפור סינון הלחות דרך הטרבקולה עקב מתיחת רקמות בין הצלקות והגדלת הרווח בין הסיבים הטרבקולריים.

בטרבקולופלסטיקה סלקטיבית, ההשפעה על הטרבקולה חלשה הרבה יותר, והאפקט הירוד-לחץי מושג באמצעות מנגנונים אחרים: פוטותרמוליזה סלקטיבית עם מחיקה של מקרופאגים טעוני מלנין בלבד של אזור הטרבקולטה (סלקטיביות). הוא משתמש בקוטר נקודה גדול, פרץ קצר במיוחד, אנרגיה נמוכה, ואין נזק תרמי לרקמת הטרבקולרית. זה נשאר אפשרי לבצע את ההליך שוב ושוב.

טרבקולופלסטיקה בלייזר אינה יעילה לגלאוקומה מתקדמת, שכן גם בהליך שבוצע נכון, רמה נוספת של הפחתת IOP לא תהיה משמעותית. בנוסף, LTP אסור בחולים עם רמות IOP גבוהות עקב אפשרות של תסמונת תגובתית בולטת המחמירה יתר לחץ דם עיניים.

כריתת קשתית בלייזר מנגנון הפעולה הטיפולית הוא היווצרות של חור עובר בקוטר מספיק כדי לחסל את חסימת האישון. ניקוב נחשב להשלים במקרה של הדמיה של זרימת הנוזל מעורבב עם פיגמנט לתוך החדר הקדמי. במקרה זה, הקשתית בדרך כלל זזה אחורה, ומעמיקה את הפריפריה של החדר הקדמי.

Laser descemetogoniopuncture (LDGP) מנגנון הפעולה הטיפולית הוא יצירת מיקרופיסטולה בלוח הגבול האחורי המדלדל בניתוח - ממברנת ה-trabeculodescemet.

ההתערבות מתבצעת באזור הכריתה העמוקה שאינה חודרת שבוצעה בעבר (NPDS), בהתאמה, הקרנה של החלל התוך-סקלרלי שלאחר הניתוח לפני הטראבקולה וטבעת הגבול הקדמית של Schwalbe.

לייזר טרנסקלרלי cyclocoagulation (LTCC) מנגנון הפעולה הטיפולית הוא דיכוי ייצור נוזל תוך עיני.

בהיעדר פיצוי על תהליך הגלאוקומה על רקע התערבויות בלייזר, מתקבלת החלטה על טיפול כירורגי.

8. טיפול כירורגי בגלאוקומה

– – –

אינדיקציות לטיפול כירורגי:

חוסר יעילות של טיפולים אחרים;

חוסר האפשרות ליישם שיטות טיפול אחרות (כולל אי ציות להמלצות רפואיות, תופעות לוואי חמורות) או חוסר זמינות של טיפול תרופתי מתאים;

חוסר אפשרות של בקרה רפואית מספקת על מהלך תהליך הגלאוקומה ותאימות המטופל;

נוכחות של רמה גבוהה של IOP, אשר לא ניתן לנרמל בשום שיטת טיפול אחרת, למעט ניתוח.

דרישות עבור AGO מודרני:

אפקט לחץ דם גבוה;

סיכון מינימלי לסיבוכים;

ייצוב תהליך הגלאוקומה;

שיפור איכות החיים של המטופל.

למרות ההתקדמות הברורה בטיפול הרפואי והלייזר בגלאוקומה, השיטה הניתוחית היא הדרך היעילה ביותר לנרמל את רמת ה-IOP ולשמור על תפקודי הראייה.

באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את כל ההתערבויות הכירורגיות למספר סוגים:

חודר (trabeculectomy ושינויים שלה) ואי-חודר (סינוסוטומי עם diathermotrabeculospasis, non-penetrating deep sclerectomy), היוצרים דרכי יציאה קיימות חדשות או מעוררות;

Cyclodestructive, תורם לעיכוב של נוזל תוך עיני (cyclocryolysis, cyclodiathermy, לייזר מגע cyclocoagulation ללא מגע).

השימוש בשתלים (ניקוזים, שסתומים) בשינויים שונים מאפשר להאריך את ההשפעה היורדנית של הניתוח ולקבוע רמה מבוקרת יחסית של IOP, המסייעת להאט את התקדמות ה-GON.

ניקוז אנטי-גלאוקומטי, בהתאם לחומר, מחולקים לניקוז אוטומטי, אלו-ו-explant.

Autodrainage - דשים אוטו-סקלרליים להרחבת זווית החדר הקדמי והחלל העלי. החסרונות שלהם הם הצטלקות מהירה וחסימה הדרגתית של דרכי היציאה הנוצרות בניתוח.

Allodrainages - חומרים ביולוגיים מרקמות תורם. הנקזים הביתיים הנפוצים ביותר הם ניקוז קולגן, וכן חומר ביולוגי אלוגני ספוגי שנוצר באמצעות טכנולוגיית Alloplant.

ניקוז אקספלנט - סינתטי, עשוי מחומרים פולימריים. הנפוצים והנפוצים ביותר הם נקזי הידרוג'ל וסיליקון. לדברי רוב החוקרים, הסיבה העיקרית לחזרה של עלייה ב-IOP בעת שימוש בנקזי סיליקון היא היווצרות של קפסולת רקמת חיבור סביב הקצה החיצוני של הנקז.

מערכות הניקוז של אחמד, מולטנו ואחרים משמשות בדרך כלל בחולים שסביר להניח שכריתת טרבקולקטומיה אינה יעילה עבורם, וכן במקרים של קשיים טכניים בביצוע התערבויות פיסטוליזציה. מדובר בחולים עם צלקות מוגזמות של הלחמית עקב ניתוח קודם, פתולוגיה חמורה של הלחמית, ניאווסקולריזציה פעילה, אפאקיה.

8. אלגוריתם לאבחון ובקרה דינמית

– – –

מחזוריות בדיקה אצל רופא עיניים תדירות אינדיקציות חוזרות להפניה כאשר בדיקות שהתגלו לראשונה בחדר הגלאוקומה עשויות להיות גלאוקומה (או הבחירה היא אינדיבידואלית ותלויה בכל טיפול שפותח) מומלץ את הגורמים ליתר לחץ דם, האזור באופן עצמאי, ביצוע בדיקות ב מידת העלייה ברמה על סמך האבחון במהלך השנתיים הראשונות של IOP והנוכחות או התצפיות לאחר 2-3 חודשים.

הזדמנויות.

היעדר גורמי סיכון מחקרים חוזרים על התפתחות גלאוקומה. חולים עם חשד לסימפטומים יציבים וגלאוקומה עם מהלך מבוסס של גלאוקומה גורמי סיכון חיוניים דורשים רצוי לבצע 2 יתר לחץ דם עם בדיקות נמוכות יותר מפעם בשנה.

זרם יציב - פעם אחת בשנה. חולים עם גורמי סיכון מבוססים דורשים בדיקות לפחות אחת לשלושה חודשים.

הצורך בטיפול נקבע באופן פרטני, תוך התחשבות בגורמי סיכון.

– – –

9. פיקוח מרפאה על חולים עם גלאוקומה

תצפית מרפאה היא המפתח לייצוב ארוך טווח של תהליך הגלאוקומה ולשימור תפקודי הראייה.

במהלך בדיקת המעקב, המינימום האבחוני כולל ויסומטריה, טונומטריה, ביומיקרוסקופיה, אופתלמוסקופיה עם קיבוע השינויים שזוהו, במידת הצורך, פרימטריה (רצוי סטטית) וגוניוסקופיה.

ניטור עם מהלך מיוצב של גלאוקומה צריך להתבצע לפחות אחת לשלושה חודשים. (עם קומפלקס של בדיקות), פרימטריה וגוניוסקופיה מבוצעות 2 פעמים בשנה.

דינמיקה שלילית המתגלה במחקר של שדות ראייה או הערכה אופטלמוסקופית של ראש עצב הראייה או אזור הפריפפילרי, פירוק או תת פיצוי של אופתלמוטונוס מחייבים עדכון של הטקטיקה של ניהול חולה עם גלאוקומה, בעיקר תיקון של טיפול נוגד לחץ דם כדי להשיג את לחץ היעד . חולים עם גלאוקומה לא יציבה דורשים תקופות מעקב אינדיבידואליות בהתאם למאפייני מהלך תהליך הגלאוקומה, מחלות נלוות ותרופות בהן נעשה שימוש.

0504411 TschNSh Meditech קטלוג ציוד רפואי של החברה שנת ייסוד: 1998 נציג בלעדי של MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE חוברת עבודה לעבודה עצמאית של מומחים ... "אוניברסיטת המחקר" (NRU "BelSU) תכנית העבודה של תוכנית העבודה ( ) פסיכולוגיה כללית ..." האוניברסיטה על שם האקדמאי I.P. פבלוב" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית ... "

"מחלות שמש. מוכנים לשמש! כולנו אוהבים להשתזף ולספוג את השמש. במיוחד בחופשת הקיץ. אבל לא כולם יודעים אילו סכנות לבריאותנו יכולות להיות קרני השמש. חום דוקרני חום דוקרני יכול להופיע לא רק אצל ילדים קטנים. מתי..."

«462 DERMATOVENEROLOGY S. I. Slesarenko, N. A. תמונה קלינית, immunopathogenesis ו-te12. Khaganova IV. Advantan (methylprednisolone rapium lichen planus. רוסי רפואי juraceponate) בטיפול מורכב של חזזית פלנוס. וסטניק מזומן 1998; (6): 348–350). dermatologii i venerologii 2004; (3): 31–33. רוסית...»

"משרד החינוך של הרפובליקה של בלארוס מוסד חינוכי אוניברסיטת בלארוס מדינת בלארוס למדעי המידע ורדיו אלקטרוניקה המחלקה להנדסה אלקטרונית וטכנולוגיה מעבדה קורס מעשי בקורס "מערכות אוטומטיות ..." אוניברסיטת" של משרד הבריאות של רוסיה O.E. בר ... "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של רקמות רכות של הגפיים על שם. acad. I.P. פבלובה V...»
החומרים של אתר זה מתפרסמים לסקירה, כל הזכויות שייכות למחבריהם.
אם אינך מסכים שהחומר שלך פורסם באתר זה, אנא כתוב לנו, אנו נסיר אותו תוך 1-2 ימי עסקים.

תיאור קצר

אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 15 בספטמבר 2017
פרוטוקול מס' 27

בַּרקִית- קבוצת מחלות המאופיינת בעלייה מתמדת או תקופתית בלחץ התוך עיני (IOP) הנגרמת על ידי הפרה של יציאת ההומור המימי מהעין, ואחריה התפתחות של פגמים ספציפיים בשדה הראייה וניוון (עם חפירה) של הראייה. עָצָב.

מבוא

קודי ICD-10:

תאריך פיתוח/עדכון הפרוטוקול: 2013 (מתוקן 2017)

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

IOP	–	לחץ תוך עיני
ONH	–	דיסק אופטי
ZUG	–	גלאוקומה עם סגירת זווית
OUG	–	גלאוקומה עם זווית פתוחה
קבוצת פשע מאורגן	–	התקף חריף של גלאוקומה
HDPE	–	גלאוקומה עם לחץ תוך עיני פסאודונורמלי (נמוך).
קוד סדר הדין הפלילי	–	זווית החדר הקדמי
NRP	–	שפה עצבית
MDG	–	עובי הקרנית המרכזית
CAC	–	עורק רשתית מרכזי
CACA	–	עורקי ריסי קצרים אחוריים

משתמשי פרוטוקול: רופאים כלליים, רופאי עיניים.

קטגוריית מטופלים:מבוגרים.

סולם רמת הראיות:

אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה שניתן להכליל את תוצאותיהם לאוכלוסייה מתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה המתאימה.
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה.

מִיוּן

גלאוקומות מסווגות לפי המקור, גיל המטופל, מנגנון הלחץ התוך עיני המוגבר, רמת IOP, מידת השינויים בשדה הראייה, פגיעה בראש עצב הראייה וסוג המהלך (Nesterov A.P., 2008)

1. מָקוֹר:
יְסוֹדִי
משני, בשילוב עם פגמים בהתפתחות העין ומבנים אחרים של הגוף.

2. לפי גיל המטופל:
מִלֵדָה
יַלדוּתִי
צָעִיר
גלאוקומה של מבוגרים

3. על פי מנגנון הגדלת IOP:
זווית פתוחה,
זווית סגורה

4. לפי רמת IOP:
עם הרגיל
מוגבה במידה בינונית
IOP גבוה.

5. לפי מידת השינוי בשדות הראייה והפגיעה בראש עצב הראייה:
· התחלתי
מפותח
מרחיק לכת
מָסוֹף.

6. במורד הזרם (דינמיקה של פונקציות חזותיות):
· מיוצב
לא מיוצב.

סיווג של גלאוקומה ראשונית לפי צורה:
זווית סגורה
זווית פתוחה
מעורב
סיווג נוסף של גלאוקומה ראשונית:
זווית סגורה:
עם בלוק אישונים
בִּזְחִילָה;
עם קשתית שטוחה
עם בלוק vitreocrystalline (ממאיר).
זווית פתוחה:
פָּשׁוּט;
פסאודו-אקספוליטיבי;
פִּיגמֶנט.

7. בולט בנפרד:
התקף חריף של גלאוקומה;
חשד לגלאוקומה (האבחנה אינה קלינית, היא נקבעת לתקופת הבדיקה לגלאוקומה).

אבחון

שיטות, גישות ונהלי אבחון

קריטריונים לאבחון

תלונות ואנמנזה:
· עם גלאוקומה סגורת זווית:כאב בעין, תיתכן הקרנה של כאב בחלק המקביל של הראש, טשטוש, ירידה בחדות הראייה, צמצום שדה הראייה.
· עם התקף חריף של גלאוקומה, תלונות אופייניות: כאב בעין, הקרנה לאותו חצי ראש (מצח, רקה), בחילות, הקאות, דפיקות לב, התכווצויות בבטן, ירידה בחדות הראייה, טשטוש, עיגולים ססגוניים מול מקור האור.
· עם גלאוקומה בזווית פתוחה:ירידה בחדות הראייה, היצרות של שדות הראייה, אי נוחות בעין. הקורס הוא לעתים קרובות אסימפטומטי. אנמנזה תורשתית עמוסה ביחס לגלאוקומה.
בדיקות גופניות:
רמת לחץ הדם חשובה:
כאשר מאבחנים גלאוקומה עם IOP תקין, תת לחץ דם עורקי אופייני
כאשר בודקים חולים עם התקף חריף של גלאוקומה

מחקר מעבדה:לא.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות:
בְּאיזומטריה:
אולי ירידה בחדות הראייה.
· ביומיקרוסקופיה

Oגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה:
אופייני הוא נוכחות של שינויים דיסטרופיים במקטע הקדמי של העין - ניוון של גבול הפיגמנט לאורך קצה האישון, ניוון של הקשתית, אסימטריה בולטת שלהם בשתי עיניים;
במקרה של גלאוקומה פסאודו-אקספוליאטיבית, תיתכן שקיעה של פסאודו-אקספוליציות לאורך קצה האישון והמשטח הקדמי של העדשה, פאקודונזיס;
גלאוקומה פיגמנטרית מאופיינת בתא קדמי עמוק, ניוון מוקד של שכבת הפיגמנט של הקשתית. אזורים עם פיגמנטציה מזוהים במהלך תאורה של הקשתית בצורה של פסים רדיאליים על היקפים שלה ובחלקים האמצעיים. סימני צניחה של שורש הקשתית - נסיגה אחורית של הקשתית ההיקפית. ציר קרוקנברג - שקיעת פיגמנט על אנדותל הקרנית בצורה של ציר אנכי;
בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה סופנית, עשויים להיות כלי דם חדשים של הקשתית;
בטיפול ארוך טווח עם אנלוגים לפרוסטגלנדין, תיתכן עלייה בפיגמנטציה של הקשתית;
סימפטום קוברה - התרחבות בצורת אמפולה של עורקי הריסי הקדמיים מול הכניסה לסקלרה - מצביע על עלייה מתמשכת ב-IOP.
גלאוקומה סגירת זווית ראשונית:
עשוי להיות חדר קדמי רדוד
בגלאוקומה ראשונית סגירת זווית סופנית, עשויים להיות כלי דם חדשים של הקשתית
עם טיפול ממושך עם אנלוגים של פרוסטגלנדין, תיתכן עלייה בפיגמנטציה של הקשתית
סימפטום קוברה - התרחבות בצורת אמפולה של עורקי הריסי הקדמיים לפני הכניסה לסקלרה - מצביע על עלייה מתמשכת ב- IOP
בהתקף חריף של גלאוקומה - בצקת בקרנית, "הפצצת" הקשתית בגלאוקומה עם חסימת אישונים, החדר הקדמי קטן, עד דמוי חריץ, הרחבת אישונים, תגובה לאור מופחתת או נעדרת. הזרקה "קונגסטיבית" של גלגל העין - ורידים קדמיים ואפיסקלרליים מורחבים, מלאי דם.
NB! עם ביומיקרוסקופיה, הערכה עקיפה של רוחב הזווית של החדר הקדמי מתבצעת גם על פי שיטת ואן הריק.

טאונומטריה:
· עלייה ב-IOP מעל הרמה הסובלנית, או שיש אסימטריה של IOP בשתי עיניים מעל 3 מ"מ כספית. אומנות.; טונומטריה יומיתמבוצע תוך 3 ימים או בדיסקרטיות, נדרשות לפחות 3 מדידות IOP בבוקר ו-3 בערב. תנודות יומיות ב-IOP בדרך כלל אינן עולות על 3 מ"מ כספית.

פרימטריה:
צמצום שדה הראייה נקבע באמצעות פרימטריה קינטית, שינויים בשדה הראייה המרכזי באים לידי ביטוי בנוכחות של סקוטומות ספציפיות באזור Bjerrum, הרחבת הנקודה העיוורת ושינויים באינדיקטורים של מדדים פרימטריים.
צמצום שדה הראייה, שינויים בשדה הראייה המרכזי, נוכחות של בקר ספציפי באזור Bjerrum, הרחבת הנקודה העיוורת; היצרות שדה הראייה מתרחשת בעיקר מצד האף (במגזר האף העליון), שלבים מאוחרים יותר מתאפיינים בהיצרות קונצנטרית של שדה הראייה. בשלב המתקדם של המחלה, שדות הראייה מצטמצמים לפחות ב-5 מעלות מהפנים, עם שדה ראייה מתקדם רחוק, לפחות במרידיאן אחד, הוא מצטמצם ואינו עובר ל-15 מעלות מנקודת הקיבוע. . יש צורך לקחת בחשבון את המדדים הפרימטריים - MD ו-PSD. MD הוא הסטייה הממוצעת או הפגם הממוצע, מדד לאובדן שדה הראייה הכולל. ככל שהאינדיקטור נמוך יותר, כך הדינמיקה השלילית בולטת יותר. PSD - סטיית תקן (שונות של פגמים) - תוך התחשבות בפיזור האפשרי בנראות התבנית (סימן) בהתאם לגיל, שבירה, שקיפות המדיה. משקף את חומרת הנגעים המוקדיים של שדה הראייה.
· MD > -2 dB - נורמה;
MD = -2 - -6 dB - גלאוקומה ראשונית;
MD = -6 - -12 dB - גלאוקומה מתקדמת;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - אינדיקטור לצורה לא אחידה של גבעת הראייה.
PSD< 2 − норма.

גוניוסקופיה:
דרגות שונות של פתיחה של זווית החדר הקדמי מוערכות על פי סכמת Van Beuningen (דרגת פתיחה 0-IV), נוכחות של goniosinechia, עוצמת הפיגמנטציה של trabeculae (על פי הסיווג של A.P. Nesterov) מצוינות. .

אופתלמוסקופיה:
בבדיקת עיניים מבוצעת הערכה איכותית וכמותית של הדיסק האופטי.
הערכה איכותית של ONH:
הרחבה והעמקה של חפירת ה-OD;
חשיפה והסטה של צרור כלי הדם לצד האף;
שינוי צבע ואסימטריה של הדיסק האופטי בשתי עיניים;
· קו המתאר של המפד"ל, היעדרו או נטיית פריצתו לקצה;
ניוון פריפפילרי של הכורואיד באזור הבטא;
כיווץ כלי דם מפושט של הרשתית;
במקרה של גלאוקומה PND, ב-7% מהמקרים ייתכנו שטפי דם פסים בשכבת סיבי העצב של הרשתית לאורך קצה ה-OD;
במקרה של התקף חריף של OAG, ה-OD יכול להיות בצקתי, הוורידים הם בדם מלא, שטפי דם קטנים ברקמת הדיסק.
הערכה כמותית של ONH:
הגודל (השטח) של הדיסק האופטי;
יחס חפירה לדיסק (E/D);
יחס NRP לדיסק.

ניתוח מורפומטרי של הדיסק האופטי: סימנים של נוירופתיה אופטית גלאוקומטית בהתבסס על הערכה כמותית מעודכנת של ה-ONH.

פאכימטריהמאפשר לך להעריך בצורה נכונה יותר את הנתונים של טונומטריה של העין. יש לתקן את נתוני הטונומטריה בעיניים עם קרנית בעלת עובי במרכז של יותר מ-570 מיקרומטר. מטופלים עם CTR פחות מ-520 מיקרון זקוקים לתיקון כלפי מעלה של אינדיקטורים טונומטריים.

טבלת אינדיקטורים מתקנים אינדיקטיביים לפירוש הקשר בין ה-CTR לרמת אופתלמוטונוס

שיעור קליקים, מיקרומטר	מחוון מתקן, מ"מ כספית. אומנות.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· אקוביומטריהמאפשר לך להעריך את מצב המבנים הפנימיים של העין עם האטימות של מדיה שבירה (טופולוגיה, ממדים, צפיפות הקרומים, העדשה, גוף הזגוגית וכו ');
· ביומיקרוסקופיה אולטרסאונדמספק הד ויזואליזציה מפורטת, הערכה איכותית וכמותית של היחסים המרחביים של האלמנטים המבניים של המקטע הקדמי של העין (הקרנית, החדרים הקדמיים והאחוריים של העין, גוף הריסי, הקשתית והעדשה), כמו גם דרכי יציאה שנוצרו בניתוח לאחר פעולות אנטיגלאוקומטיות;
· OST של המקטע הקדמימאפשר למדוד את עובי הקרנית לכל אורכה, את עומק החדר הקדמי של העין בדיוק מירבי, כמו גם לקבוע את פרופיל הזווית של החדר הקדמי ולמדוד את רוחבו. להעריך את פתיחת הזווית של החדר הקדמי ואת פעולת מערכות הניקוז בחולים עם גלאוקומה.
· דופלרוגרפיה אולטרסאונדמאפשר לך להעריך את האינדיקטורים האיכותיים והכמותיים של זרימת הדם ב-CAS וב-PCCA. בגלאוקומה, יש ירידה במהירות זרימת הדם דרך כלי אלו.

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
בנוכחות פתולוגיה נלווית, יש צורך במסקנת מומחה כי אין התוויות נגד לטיפול כירורגי.
התייעצות עם רופא אף אוזן גרון - בהיעדר מוקד זיהום כרוני
ייעוץ שיניים - בהיעדר מוקדי זיהום כרוניים.
התייעצות עם נוירופתולוג - בהיעדר הפרעות כלי דם חריפות של מערכת העצבים המרכזית או השלכותיהן, המהוות התווית נגד לטיפול כירורגי
התייעצות עם אנדוקרינולוג - בנוכחות סוכרת לפיצוי ויציבות רמת הגליקמיה

אלגוריתם אבחון(ראה נספח 1,2,3)

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים

אִבחוּן	נימוק לאבחנה מבדלת	סקרים	קריטריוני אי הכללה של אבחנה
אירידוציקליטיס חריפה (אבחנה מבדלת עם התקף חריף של גלאוקומה)	כאבי עיניים, אופתלמוטונוס מוגבר	רֵאָיוֹן	- כאב מקומי, לא מקרין ב-iridocyclitis, חזק, מקרין לחצי המקביל של הראש בהתקף חריף של גלאוקומה, - ססגוני מעגלים ב מסתכל על מקור האור ב-OPG
		ביומיקרוסקופיה	- זריקת קרום העין עבור אירידוציקליטיס, הזרקת גודש - עבור OPG, - נוכחות של משקעים על אנדותל הקרנית, היפופיון, היפאמה ב- iridocyclitis, היעדר סימנים אלו ב-OPG - התכווצות אישונים ב- iridocyclitis, התרחבות ב-OPG
		ויזומטריה	נורמלי או מופחת מעט, אין עיגולי קשת בענן עם אירידוציקליטיס. ירידה בחדות הראייה ב-OPG

טיפול (אמבולטורי)

טקטיקה של טיפול ברמת מטופל חוץ:
עקרונות הטיפול:
ירידה ב-IOP (השגת "לחץ מטרה");
שיפור בזרימת הדם בעין.

הכיוון העיקרי בטיפול בגלאוקומה הוא טיפול נגד יתר לחץ דם שמטרתו הורדת IOP כדי למנוע התקדמות בלתי הפיכה נוספת של ליקוי ראייה.
הטיפול מתחיל במונותרפיה בתרופה הבחירה הראשונה, אם היא לא יעילה, בלתי נסבלת, יש התוויות נגד, מתחילים בשימוש בתרופה אחרת או עוברים לטיפול משולב.
תרופות מבחירה ראשונה כוללות חוסמי בטא לא סלקטיביים ואנלוגים של פרוסטגלנדין. אם תרופות הבחירה הראשונה אינן יעילות, מוסיפים לשילוב תרופות קו שני: M-cholinomimetics, מעכבי פחמן אנהידאז או אלפא-אגוניסטים. הלימות ההשפעה של לחץ דם נמוך שהושג נבדקת באופן קבוע על ידי הדינמיקה של תפקודי הראייה ומצב ראש עצב הראייה. עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, הם עוברים לשיטות לייזר להפחתת לחץ תוך עיני או טיפול כירורגי, בהתאם לזמינות האינדיקציות.

טיפול לא תרופתי:
מצב כללי;
שולחן מספר 15.

טיפול רפואי:ברמת החוץ, הטיפול התרופתי כולל תרופות לטיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, וכן תרופות לתמיכה תרופתית בטיפול כירורגי (אנטי דלקתיות, אנטיבקטריאליות, מעכבי פחמן אנהידראז, חומרי חיטוי, אנטי מטבוליטים).

קבוצת מרפא		אופן היישום	רמת הראיות
חוסמי בטא לא סלקטיבי	טיפות עיניים של טימולולה מאלט		אבל
אנלוגים של פרוסטגלנדין	טיפות עיניים לטנופרוסט		אבל
	טיפות עיניים טרבופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
	טיפות עיניים של טפלופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי וסיסטמי ברפואת עיניים	דקסמתזון*	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 6 פעמים ביום לאחר הניתוח ולאחר מכן בדפוס פוחת	בְּ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת הפלואורוקווינולונים לשימוש מקומי ב רפואת עיניים	טיפות עיניים של Levofloxacin		בְּ
M-אנטיכולינרגי	טיפות עיניים של טרופיקאמיד	הזלפים לתוך חלל הלחמית 1 טיפה כל אחד	מ
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מערכתי	דקסמתזון	תת-לחמית פרבולבר	בְּ
	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין		בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	Acetazolamide	בתוך 1-2 כמוסות ליום	בְּ

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
	Betaxolol	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	דורזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
אלפא אגוניסט (אגוניסטים אלפא)	ברימונידין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
M-cholinomimetic	פילוקרפין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא	Timololamaleate + Travoprost*	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
–	Timololamaleate + latanoprost*	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
–	Timololamaleate + Tafluprost*	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + Dorzolamide*	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מגן שכבת דמעות	נתרן היאלורונט*	הזלפה לחלל הלחמית 2 טיפות 4 פעמים ביום	מ
	טיפות עיניים ברומפנאק	הזלפות לחלל הלחמית 1 טיפה 2 פעמים ביום למשך 14 ימים	מ
	טיפות עיניים של מוקסיפלוקסצין	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום למשך 14 ימים	בְּ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים אופלוקסצין	הזלפות לחלל הלחמית, 2 טיפות 5 פעמים ביום, משך השימוש תלוי בחומרת המצב	בְּ
	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין		בְּ

* השימוש בתרופה לאחר רישום ברפובליקה של קזחסטן

התערבות כירורגית:
בגלאוקומה ראשונית, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, מוצעת התערבות לייזר:
לייזר טרבקולופלסטיקה;
ניתוח גוניופלסטיקה בלייזר;
אירידוטומיה בלייזר;
ציקלופוטוקואגולציה.
בגלאוקומה ראשונית, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם והתערבות לייזר, מוצע טיפול כירורגי:

טרבקולקטומיה.

ניהול נוסף:
מעקב אשפוז לאחר התערבות לייזר:
· החודש הראשון - ביומיקרוסקופיה פעם בשבוע;
· 3 החודשים הראשונים - טונומטריה פעם אחת בחודש.
צעדי מנע:
· אורח חיים בריא.
פיקוח חוץ של רופא עיניים במקום המגורים:
בדיקה אצל רופא עיניים לפחות אחת לשלושה חודשים;
שליטה על IOP פעם בחודש;
גוניוסקופיה - פעם בשנה;

אופתלמוסקופיה 2 פעמים בשנה;

מדדי יעילות הטיפול:
פיצוי של לחץ תוך עיני - טונומטריית בקרה;
ייצוב שדה הראייה - פרימטריית שליטה;
· ייצוב חפירת גלאוקומה של דיסק הראייה - בקרה על אופטלמוסקופיה וטומוגרפיה של עצב הראייה.

טיפול (בית חולים)

טקטיקה של טיפול ברמה נייחת:
אשפוז יום: טיפול בלייזר וניתוח;
· בית חולים מסביב לשעון: טיפול כירורגי + כירורגי לפי VTMS.

כרטיס מעקב מטופל, ניתוב מטופל: לא.

טיפול לא תרופתי
מצב כללי;
שולחן מספר 15.

טיפול רפואי:הטיפול באשפוז כולל תרופות לטיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, וכן תרופות לתמיכה תרופתית בלייזר ובטיפול כירורגי (אנטי דלקתיות, אנטיבקטריאליות, מעכבי אנהידראז פחמניים, חומרי חיטוי, אנטי מטבוליטים).

רשימת תרופות חיוניות(בעל סיכוי של 100% ליהוק):

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
חוסמי בטא לא סלקטיבי	טיפות עיניים של Timololamaleate	החדרה לחלל הלחמית, 2 טיפות 2 פעמים ביום	אבל
אנלוגים של פרוסטגלנדין	טיפות עיניים לטנופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
	טיפות עיניים טרבופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
	טיפות עיניים של טפלופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של מוקסיפלוקסצין	החדרה לשק הלחמית, 2 טיפות 3 פעמים ביום, המשך טיפול למשך 2-3 ימים אם לאחר ההדבקה המצב משתפר; אם אין שיפור תוך 5 ימים. מבוגר: 2 טיפות 3 פעמים ביום המשיכו בטיפול למשך 2-3 ימים אם לאחר ההדבקה המצב משתפר; אם לא שיפורים תוך 5 ימים משמש למניעת זיהום בפצע הניתוח 2 טיפות 5 פעמים ביום ביום לאחר הניתוח למשך 14 ימים	אבל
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של דקסמתזון	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 6 פעמים ביום לאחר הניתוח ולאחר מכן בדפוס פוחת	בְּ
M-אנטיכולינרגי	טיפות עיניים של טרופיקאמיד	הזלפות לתוך חלל הלחמית	מ
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מערכתי ומקומי	דקסמתזון	תת-לחמית פרבולבר	בְּ
הרדמה מקומית	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין	הזלפות לחלל הלחמית מיד לפני הניתוח ובמהלך הניתוח	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	Acetazolamide	בתוך טבליה 1	בְּ
הרדמה מקומית	טיפות עיניים אוקסיבופרוקאין + פרוקימטקאין	הזלפות לתוך שק הלחמית מיד לפני הניתוח ובמהלך הניתוח	אבל
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות	nepafenac + bromfenac + דיקלופנק נתרן	הזלפות לשק הלחמית 2 טיפות 1-2 פעמים ביום למשך 14 ימים	מ

רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליהוק):

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
חוסמי בטא סלקטיביים	טיפות עיניים Betaxolol	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	טיפות עיניים של דורזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	טיפות עיניים של ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
אלפא אגוניסט (אגוניסטים אלפא)	טיפות עיניים של ברימונידין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
M-cholinomimetic	טיפות עיניים של פילוקרפין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא אנלוגים לא סלקטיביים + פרוסטגלנדין	טימולולמלאט + טיפות עיניים טרבופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא אנלוגים לא סלקטיביים + פרוסטגלנדין	טימולולמלאט + טיפות עיניים לטנופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא אנלוגים לא סלקטיביים + פרוסטגלנדין	טימולולאמלאט + טיפות עיניים טפלופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + טיפות עיניים דורזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ M-כולינומימטיקה	Timololamaleate+ טיפות עיניים של פילוקרפין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מגן שכבת דמעות	טיפות עיניים של סודיום היאלורונט*	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 3-5 פעמים ביום 14-30 ימים ימים	בְּ
תרופה אנטי דלקתית לא סטרואידית לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים ברומפנאק	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 3-4 פעמים ביום למשך 14 ימים	מ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של מוקסיפלוקסצין		בְּ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	אופלוקסצין טיפות עיניים	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום, 14 ימים	בְּ
סוכן לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין	הזלפות לתוך חלל הלחמית	בְּ
מעכבי אנגיוגנזה	אפרירצפט טיפות עיניים	2 מ"ג ניתנים 1-2 ימים לפני טיפול כירורגי בגלאוקומה.	אבל
מעכבי אנגיוגנזה	רניביזומאב	מתן תוך-וויטריאלי או תוך-מצלמה	אבל
אלפא-אגוניסטים	פנילפרין	הזרקת תת-לחמית יש להשאיר לטיפול בסיבוכים לאחר הניתוח - תסמונת החדר הקדמי הקטן או ניתוק ciliochoroidal	מ
	טיפות עיניים של Levofloxacin	הזלפים לחלל הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום למשך 14 ימים	אבל
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת הפלוארוקינולונים לשימוש מקומי, בתוספת זיהום חיידקי	טיפות עיניים של ציפרלקס	הזלפות לחלל הלחמית, 2 טיפות 5 פעמים ביום, משך השימוש תלוי בחומרת המצב	אבל
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת האמינוגליקוזידים לשימוש מקומי, עם זיהום חיידקי	טיפות עיניים של טוברמיצין	הזלפות לשק הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום למשך 14 ימים	אבל

התערבות כירורגית:
בגלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, ההנחה היא:
לייזר טרבקולופלסטיקה:
ניתוח גוניופלסטיקה בלייזר:
אירידוטומיה בלייזר;
· ציקלופוטוקואגולציה;
כריתת טרשת עמוקה לא חודרת;
ניתוח גלאוקומה מיקרופולשני;
טרבקולקטומיה;
· טרבקולקטומיה + השתלת נקזי גלאוקומה.

ניהול נוסף
NB! טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי למניעת סיבוכים דלקתיים לאחר ניתוח. כדי למנוע צלקות מוגזמות באזור דרכי היציאה החדשות שנוצרו, שימוש בתרופות קורטיקוסטרואידים (דקסמתזון 2 מ"ג 0.5 מ"ל) ואנטי-מטבוליטים בצורה של זריקות תת-לחמית.
תוך חודש לאחר הניתוח, הזלפה של תרופות אנטי דלקתיות ואנטי בקטריאליות;
שליטה בלחץ התוך עיני פעם בחודש;
בקרת פרימטריה 2 פעמים בשנה;
בדיקת עיניים 2 פעמים בשנה.

אינדיקטורים ליעילות טיפול ובטיחות של אבחון ושיטות טיפול
היעדר סיבוכים לאחר הניתוח;
פיצוי על לחץ תוך עיני.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז עם ציון סוג האשפוז

אינדיקציות לאשפוז מתוכנןלבית חולים עם שהות מסביב לשעון (בתי חולים אזוריים לעיניים, מחלקות עיניים של בתי חולים עירוניים או אזוריים רב תחומיים):
היעדר פיצוי לחץ תוך עיני לטיפול כירורגי.

אינדיקציות לאשפוז חירום:
התקף חריף של גלאוקומה.

מֵידָע

מקורות וספרות

פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2017
1. 1) הנחיות לאבחון וטיפול בגלאוקומה ברפובליקה של בלארוס, מינסק, 2012. 2) מדריך לאומי לגלאוקומה (מדריך) למרפאות חוץ. מהדורה 1. נערך על ידי Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. מוסקבה, 2009. 3) מאפיינים אופטלמוסקופיים של שינויים בדיסק האופטי ובשכבת סיבי העצב בגלאוקומה (מדריך לרופאים). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. מוסקבה, 2011. 4) טרמינולוגיה והנחיות לגלאוקומה. European Glaucoma Society, מהדורה 4, 2014. 5) ההשפעות של Phacoemulsification על לחץ תוך עיני ושימוש מקומי בתרופות בחולים עם גלאוקומה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של נתונים של 3 שנים. Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J גלאוקומה. 2017 יוני;26(6):511-522. 6) סיכום של דיוק בדיקות אבחון גלאוקומה: מטה-אנליזה מבוססת ראיות. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 ספטמבר;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 יולי 30. Erratum ב: J Clin Med Res. מרץ 2017;9(3):231. 7) הערכה ארוכת טווח של אנלוגים לפרוסטגלנדין ושילובים קבועים של טימולול לעומת אנלוגי פרוסטגלנדין מונותרפיה. Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 מאי 18;9(5):750-6. 8) טרבקולופלסטיקה סלקטיבית בלייזר בהשוואה לטיפול רפואי לטיפול ראשוני בגלאוקומה בזווית פתוחה או יתר לחץ דם עיני.Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16 בדצמבר 2015;15. 9) הדמיית ראש עצב הראייה ושכבת סיבים לאבחון גלאוקומה Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 בנובמבר 2015;(11). 10) יעילות ובטיחות של אפשרויות טיפול כירורגי עבור גלאוקומה סגירת זווית ראשונית: מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) יעילות השוואתית של תרופות קו ראשון לגלאוקומה ראשונית פתוחה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה ברשת. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 ינואר;123(1):129-40. 12) טיפול רפואי משולב עבור גלאוקומה ראשונית פתוחה בזווית ויתר לחץ דם עיני: מטה-אנליזה ברשת.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. נוב 2014;2014(11). 13) סקירה שיטתית ומטה-אנליזה על היעילות של טרבקולופלסטיקה לייזר סלקטיבית בגלאוקומה עם זווית פתוחה. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 ינואר-פברואר;60(1):36-50. 14) הגנה עצבית לטיפול בגלאוקומה במבוגרים. Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 פברואר 28;(2) 15) השפעות הורדת לחץ תוך עיני של תרופות בשילוב קבוע עם טימולול: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil בכריתה ראשונית של trabeculectomy. מחקר פרוספקטיבי, אקראי, רב-מרכזי. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. רפואת עיניים. 1994 יוני;101. 17) כריתת טרבקולקטומי עם מיטומיצין C תוך ניתוחי לעומת 5-fluorouracil. ניסוי קליני אקראי פרוספקטיבי. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) ההשפעות של Bevacizumab בהגברת כריתת טרבקולקטומיה עבור גלאוקומה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים. Liu X, Du L, Li N. Medicine (בולטימור). 2016 אפריל;95(15). 19) סוכני אנטי-VEGF עם או בלי אנטי-מטבוליטים בטרבקולקטומיה לגלאוקומה: מטה-אנליזה. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 פברואר 11; 9(2).

מֵידָע

היבטים ארגוניים של הפרוטוקול

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם נתוני הסמכה:
1) אלדאשבה נייליה אחמטובנה - דוקטור למדעי הרפואה, סגנית יו"ר מועצת המנהלים של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - רופאה מהקטגוריה הגבוהה ביותר של מרכז האבחון הרפובליקני של JSC;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - רופאה מהקטגוריה הראשונה, מנהלת המחלקה לארגון השירות לרפואת עיניים של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - רופא מהקטגוריה השנייה, רופא תושב בית החולים יום של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
5) Saptayeva Madina Sanatovna - רופאה של המחלקה לאבחון פונקציונלי של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר, ראש המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות ופרמקולוגיה קלינית של המפעל הרפובליקאי הממלכתי ב-REM "האוניברסיטה לרפואה של מדינת קזחסטן במערב קזחסטן. M. Ospanova, פרמקולוגית קלינית.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים: לא.

סוקרים:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - דוקטור למדעי הרפואה, המחלקה לרפואת עיניים, RSE על REM "האוניברסיטה הלאומית לרפואה של קזחית על שם KazNMU על שם. ש.ד. אספנדיארוב.

ציון התנאים לעדכון הפרוטוקול: עדכון הפרוטוקול 5 שנים לאחר פרסומו וממועד כניסתו לתוקף או בנוכחות שיטות חדשות ברמת ראיות.

תקשורת 1
אלגוריתם אבחון וטיפול בשלב של סיוע חירום(תָכְנִית)

נספח 2

נספח 3
אלגוריתם אבחון לבדיקת חולים עם גלאוקומה(מעל גיל 40 או מעל גיל 35 אם יש נטייה תורשתית)

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2017

גלאוקומה, לא מוגדרת (H40.9), גלאוקומה אחרת (H40.8), גלאוקומה ראשונית עם סגירת זווית (H40.2), גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה (H40.1)

רפואת עיניים

מידע כללי

תיאור קצר

מבוא

קודי ICD-10:

תאריך פיתוח/עדכון הפרוטוקול: 2013 (מתוקן 2017)

קיצורים בשימוש בפרוטוקול:

IOP	-	לחץ תוך עיני
ONH	-	דיסק אופטי
ZUG	-	גלאוקומה עם סגירת זווית
OUG	-	גלאוקומה עם זווית פתוחה
קבוצת פשע מאורגן	-	התקף חריף של גלאוקומה
HDPE	-	גלאוקומה עם לחץ תוך עיני פסאודונורמלי (נמוך).
קוד סדר הדין הפלילי	-	זווית החדר הקדמי
NRP	-	שפה עצבית
MDG	-	עובי הקרנית המרכזית
CAC	-	עורק רשתית מרכזי
CACA	-	עורקי ריסי קצרים אחוריים

משתמשי פרוטוקול: רופאים כלליים, רופאי עיניים.

סולם רמת הראיות:

אבל	מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה שניתן להכליל את תוצאותיהם לאוכלוסייה מתאימה.
בְּ	סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, התוצאות של שניתן להכליל לאוכלוסיה המתאימה.
מ	מחקר עוקבה או בקרת מקרה או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה המתאימה.
ד	תיאור של סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחה.

מִיוּן

1. מָקוֹר:
יְסוֹדִי
משני, בשילוב עם פגמים בהתפתחות העין ומבנים אחרים של הגוף.

2. לפי גיל המטופל:
מִלֵדָה
יַלדוּתִי
צָעִיר
גלאוקומה של מבוגרים

3. על פי מנגנון הגדלת IOP:
זווית פתוחה,
זווית סגורה

4. לפי רמת IOP:
עם הרגיל
מוגבה במידה בינונית
IOP גבוה.

5. לפי מידת השינוי בשדות הראייה והפגיעה בראש עצב הראייה:
· התחלתי
מפותח
מרחיק לכת
מָסוֹף.

6. במורד הזרם (דינמיקה של פונקציות חזותיות):
· מיוצב
לא מיוצב.

סיווג של גלאוקומה ראשונית לפי צורה:
זווית סגורה
זווית פתוחה
מעורב
סיווג נוסף של גלאוקומה ראשונית:
זווית סגורה:
עם בלוק אישונים
בִּזְחִילָה;
עם קשתית שטוחה
עם בלוק vitreocrystalline (ממאיר).
זווית פתוחה:
פָּשׁוּט;
פסאודו-אקספוליטיבי;
פִּיגמֶנט.

7. בולט בנפרד:
התקף חריף של גלאוקומה;
חשד לגלאוקומה (האבחנה אינה קלינית, היא נקבעת לתקופת הבדיקה לגלאוקומה).

אבחון

שיטות, גישות ונהלי אבחון

קריטריונים לאבחון

מחקר מעבדה:לא.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות:
בְּאיזומטריה:
אולי ירידה בחדות הראייה.
· ביומיקרוסקופיה

טבלת אינדיקטורים מתקנים אינדיקטיביים לפירוש הקשר בין ה-CTR לרמת אופתלמוטונוס

שיעור קליקים, מיקרומטר	מחוון מתקן, מ"מ כספית. אומנות.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

אינדיקציות לייעוץ מומחים:
בנוכחות פתולוגיה נלווית, יש צורך במסקנת מומחה כי אין התוויות נגד לטיפול כירורגי.
התייעצות עם רופא אף אוזן גרון - בהיעדר מוקד זיהום כרוני
התייעצות עם רופא שיניים - להיעדר מוקדי זיהום כרוניים.
התייעצות עם נוירולוג - על היעדר הפרעות כלי דם חריפות של מערכת העצבים המרכזית או השלכותיהן, המהוות התווית נגד לטיפול כירורגי
התייעצות עם אנדוקרינולוג - בנוכחות סוכרת לפיצוי ויציבות רמת הגליקמיה

אלגוריתם אבחון(ראה נספח 1,2,3)

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת ורציונל למחקרים נוספים

אִבחוּן	נימוק לאבחנה מבדלת	סקרים	קריטריוני אי הכללה של אבחנה
אירידוציקליטיס חריפה (אבחנה מבדלת עם התקף חריף של גלאוקומה)	כאבי עיניים, אופתלמוטונוס מוגבר	רֵאָיוֹן	- כאב מקומי, לא מקרין ב-iridocyclitis, חזק, מקרין לחצי המקביל של הראש בהתקף חריף של גלאוקומה, - ססגוני מעגלים ב מסתכל על מקור האור ב-OPG
		ביומיקרוסקופיה	- זריקת קרום העין עבור אירידוציקליטיס, הזרקת גודש - עבור OPG, - נוכחות של משקעים על אנדותל הקרנית, היפופיון, היפאמה ב- iridocyclitis, היעדר סימנים אלו ב-OPG - התכווצות אישונים ב- iridocyclitis, התרחבות ב-OPG
		ויזומטריה	נורמלי או מופחת מעט, אין עיגולי קשת בענן עם אירידוציקליטיס. ירידה בחדות הראייה ב-OPG

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

תרופות (חומרים פעילים) המשמשים בטיפול

Aflibercept (Aflibercept)
Acetazolamide (Acetazolamide)
Betaxolol (Betaxolol)
ברימונידין (ברימונידין)
ברינזולמיד (ברינזולמיד)
Bromfenac (Bromfenac)
נתרן היאלורונט (נתרן היאלורונט)
דקסמתזון (דקסמתזון)
דיקלופנק (דיקלופנק)
דורזולמיד (דורזולמיד)
לטנופרוסט (לטנופרוסט)
Levofloxacin (Levofloxacin)
מוקסיפלוקסצין (מוקסיפלוקסצין)
Nepafenac (Nepafenac)
אוקסיבופרוקאין (אוקסיבופרוקאין)
Ofloxacin (Ofloxacin)
Pilocarpine (Pilocarpine)
Proxymetacaine (Proxymetacaine)
Ranibizumab (Ranibizumab)
טפלופרוסט (טפלופרוסט)
Timolol (Timolol)
טוברמיצין (טוברמיצין)
טרבופרוסט (Travoprost)
טרופיקמיד (Tropikamid)
פנילפרין (פנילפרין)
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)

טיפול (אמבולטורי)

טקטיקה של טיפול ברמת מטופל חוץ:
עקרונות הטיפול:
ירידה ב-IOP (השגת "לחץ מטרה");
שיפור בזרימת הדם בעין.

הכיוון העיקרי בטיפול בגלאוקומה הוא טיפול נגד יתר לחץ דם שמטרתו הורדת IOP כדי למנוע התקדמות בלתי הפיכה נוספת של ליקוי ראייה.
הטיפול מתחיל במונותרפיה בתרופה הבחירה הראשונה, אם היא לא יעילה, בלתי נסבלת, יש התוויות נגד, מתחילים בשימוש בתרופה אחרת או עוברים לטיפול משולב.
תרופות מבחירה ראשונה כוללות חוסמי בטא לא סלקטיביים ואנלוגים של פרוסטגלנדין. אם תרופות הבחירה הראשונה אינן יעילות, מוסיפים לשילוב תרופות קו שני: M-cholinomimetics, מעכבי פחמן אנהידאז או אלפא-אגוניסטים. הלימות ההשפעה של לחץ דם נמוך שהושג נבדקת באופן קבוע על ידי הדינמיקה של תפקודי הראייה ומצב ראש עצב הראייה. עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, הם עוברים לשיטות לייזר להפחתת לחץ תוך עיני או טיפול כירורגי, בהתאם לזמינות האינדיקציות.

טיפול לא תרופתי:
מצב כללי;
שולחן מספר 15.

טיפול רפואי:ברמת החוץ, הטיפול התרופתי כולל תרופות לטיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, וכן תרופות לתמיכה תרופתית בטיפול כירורגי (אנטי דלקתיות, אנטיבקטריאליות, מעכבי פחמן אנהידראז, חומרי חיטוי, אנטי מטבוליטים).

קבוצת מרפא		אופן היישום	רמת הראיות
חוסמי בטא לא סלקטיבי	טיפות עיניים של טימולולה מאלט		אבל
אנלוגים של פרוסטגלנדין	טיפות עיניים לטנופרוסט		אבל
	טיפות עיניים טרבופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
	טיפות עיניים של טפלופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי וסיסטמי ברפואת עיניים	דקסמתזון*	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 6 פעמים ביום לאחר הניתוח ולאחר מכן בדפוס פוחת	בְּ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת הפלואורוקווינולונים לשימוש מקומי ב רפואת עיניים	טיפות עיניים של Levofloxacin		בְּ
M-אנטיכולינרגי	טיפות עיניים של טרופיקאמיד	הזלפים לתוך חלל הלחמית 1 טיפה כל אחד	מ
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מערכתי	דקסמתזון	תת-לחמית פרבולבר	בְּ
הרדמה מקומית	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין		בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	Acetazolamide	בתוך 1-2 כמוסות ליום	בְּ

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
	Betaxolol	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	דורזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
אלפא אגוניסט (אגוניסטים אלפא)	ברימונידין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
M-cholinomimetic	פילוקרפין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא	Timololamaleate + Travoprost*	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
-	Timololamaleate + latanoprost*	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
-	Timololamaleate + Tafluprost*	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + Dorzolamide*	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מגן שכבת דמעות	נתרן היאלורונט*	הזלפה לחלל הלחמית 2 טיפות 4 פעמים ביום	מ
	טיפות עיניים ברומפנאק	הזלפות לחלל הלחמית 1 טיפה 2 פעמים ביום למשך 14 ימים	מ
	טיפות עיניים של מוקסיפלוקסצין	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום למשך 14 ימים	בְּ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים אופלוקסצין	הזלפות לחלל הלחמית, 2 טיפות 5 פעמים ביום, משך השימוש תלוי בחומרת המצב	בְּ
	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין		בְּ

* השימוש בתרופה לאחר רישום ברפובליקה של קזחסטן

התערבות כירורגית:
בגלאוקומה ראשונית, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, מוצעת התערבות לייזר:
לייזר טרבקולופלסטיקה;
ניתוח גוניופלסטיקה בלייזר;
אירידוטומיה בלייזר;
ציקלופוטוקואגולציה.
בגלאוקומה ראשונית, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם, עם חוסר היעילות של טיפול מקומי נגד יתר לחץ דם והתערבות לייזר, מוצע טיפול כירורגי:

טרבקולקטומיה.

ניהול נוסף:
מעקב אשפוז לאחר התערבות לייזר:
· החודש הראשון - ביומיקרוסקופיה פעם בשבוע;
· 3 החודשים הראשונים - טונומטריה פעם אחת בחודש.
צעדי מנע:
· אורח חיים בריא.
פיקוח חוץ של רופא עיניים במקום המגורים:
בדיקה אצל רופא עיניים לפחות אחת לשלושה חודשים;
שליטה על IOP פעם בחודש;
גוניוסקופיה - פעם בשנה;

אופתלמוסקופיה 2 פעמים בשנה;

מדדי יעילות הטיפול:
פיצוי של לחץ תוך עיני - טונומטריית בקרה;
ייצוב שדה הראייה - פרימטריית שליטה;
· ייצוב חפירת גלאוקומה של דיסק הראייה - בקרה על אופטלמוסקופיה וטומוגרפיה של עצב הראייה.

טיפול (בית חולים)

טקטיקה של טיפול ברמה נייחת:
אשפוז יום: טיפול בלייזר וניתוח;
· בית חולים מסביב לשעון: טיפול כירורגי + כירורגי לפי VTMS.

כרטיס מעקב מטופל, ניתוב מטופל: לא.

טיפול לא תרופתי
מצב כללי;
שולחן מספר 15.

רשימת תרופות חיוניות(בעל סיכוי של 100% ליהוק):

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
חוסמי בטא לא סלקטיבי	טיפות עיניים של Timololamaleate	החדרה לחלל הלחמית, 2 טיפות 2 פעמים ביום	אבל
אנלוגים של פרוסטגלנדין	טיפות עיניים לטנופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
	טיפות עיניים טרבופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
	טיפות עיניים של טפלופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	אבל
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של מוקסיפלוקסצין	החדרה לשק הלחמית, 2 טיפות 3 פעמים ביום, המשך טיפול למשך 2-3 ימים אם לאחר ההדבקה המצב משתפר; אם אין שיפור תוך 5 ימים. מבוגר: 2 טיפות 3 פעמים ביום המשיכו בטיפול למשך 2-3 ימים אם לאחר ההדבקה המצב משתפר; אם לא שיפורים תוך 5 ימים משמש למניעת זיהום בפצע הניתוח 2 טיפות 5 פעמים ביום ביום לאחר הניתוח למשך 14 ימים	אבל
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של דקסמתזון	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 6 פעמים ביום לאחר הניתוח ולאחר מכן בדפוס פוחת	בְּ
M-אנטיכולינרגי	טיפות עיניים של טרופיקאמיד	הזלפות לתוך חלל הלחמית	מ
גלוקוקורטיקואידים לשימוש מערכתי ומקומי	דקסמתזון	תת-לחמית פרבולבר	בְּ
הרדמה מקומית	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין	הזלפות לחלל הלחמית מיד לפני הניתוח ובמהלך הניתוח	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	Acetazolamide	בתוך טבליה 1	בְּ
הרדמה מקומית	טיפות עיניים אוקסיבופרוקאין + פרוקימטקאין	הזלפות לתוך שק הלחמית מיד לפני הניתוח ובמהלך הניתוח	אבל
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות	nepafenac + bromfenac + דיקלופנק נתרן	הזלפות לשק הלחמית 2 טיפות 1-2 פעמים ביום למשך 14 ימים	מ

רשימת תרופות נוספות(פחות מ-100% סיכוי ליהוק):

קבוצת מרפא	שם בינלאומי לא קנייני של תרופות	אופן היישום	רמת הראיות
חוסמי בטא סלקטיביים	טיפות עיניים Betaxolol	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	טיפות עיניים של דורזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מעכבי אנהידראז פחמימות	טיפות עיניים של ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
אלפא אגוניסט (אגוניסטים אלפא)	טיפות עיניים של ברימונידין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
M-cholinomimetic	טיפות עיניים של פילוקרפין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא אנלוגים לא סלקטיביים + פרוסטגלנדין	טימולולמלאט + טיפות עיניים טרבופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא אנלוגים לא סלקטיביים + פרוסטגלנדין	טימולולמלאט + טיפות עיניים לטנופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא אנלוגים לא סלקטיביים + פרוסטגלנדין	טימולולאמלאט + טיפות עיניים טפלופרוסט	החדרה לחלל הלחמית 1 טיפה פעם אחת ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + ברינזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ מעכבי אנהידראז פחמניים	Timololamaleate + טיפות עיניים דורזולמיד	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
חוסמי בטא לא סלקטיבי+ M-כולינומימטיקה	Timololamaleate+ טיפות עיניים של פילוקרפין	החדרה לחלל הלחמית 2 טיפות 2 פעמים ביום	בְּ
מגן שכבת דמעות	טיפות עיניים של סודיום היאלורונט*	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 3-5 פעמים ביום 14-30 ימים ימים	בְּ
תרופה אנטי דלקתית לא סטרואידית לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים ברומפנאק	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 3-4 פעמים ביום למשך 14 ימים	מ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של מוקסיפלוקסצין		בְּ
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת פלורוקינולונים לשימוש מקומי ברפואת עיניים	אופלוקסצין טיפות עיניים	הזלפות לחלל הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום, 14 ימים	בְּ
סוכן לשימוש מקומי ברפואת עיניים	טיפות עיניים של פרוקסימתאקאין	הזלפות לתוך חלל הלחמית	בְּ
מעכבי אנגיוגנזה	אפרירצפט טיפות עיניים	מתן תוך-וויטריאלי או תוך-מצלמה 2 מ"ג ניתנים 1-2 ימים לפני טיפול כירורגי בגלאוקומה.	אבל
מעכבי אנגיוגנזה	רניביזומאב	מתן תוך-וויטריאלי או תוך-מצלמה	אבל
אלפא-אגוניסטים	פנילפרין	הזרקת תת-לחמית יש להשאיר לטיפול בסיבוכים לאחר הניתוח - תסמונת החדר הקדמי הקטן או ניתוק ciliochoroidal	מ
	טיפות עיניים של Levofloxacin	הזלפים לחלל הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום למשך 14 ימים	אבל
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת הפלוארוקינולונים לשימוש מקומי, בתוספת זיהום חיידקי	טיפות עיניים של ציפרלקס	הזלפות לחלל הלחמית, 2 טיפות 5 פעמים ביום, משך השימוש תלוי בחומרת המצב	אבל
תרופה אנטי-מיקרוביאלית מקבוצת האמינוגליקוזידים לשימוש מקומי, עם זיהום חיידקי	טיפות עיניים של טוברמיצין	הזלפות לשק הלחמית 2 טיפות 5 פעמים ביום למשך 14 ימים	אבל

ניהול נוסף
NB! טיפול אנטיבקטריאלי ואנטי דלקתי למניעת סיבוכים דלקתיים לאחר ניתוח. כדי למנוע צלקות מוגזמות באזור דרכי היציאה החדשות שנוצרו, שימוש בתרופות קורטיקוסטרואידים (דקסמתזון 2 מ"ג 0.5 מ"ל) ואנטי-מטבוליטים בצורה של זריקות תת-לחמית.
תוך חודש לאחר הניתוח, הזלפה של תרופות אנטי דלקתיות ואנטי בקטריאליות;
שליטה בלחץ התוך עיני פעם בחודש;
בקרת פרימטריה 2 פעמים בשנה;
בדיקת עיניים 2 פעמים בשנה.

אינדיקטורים ליעילות טיפול ובטיחות של אבחון ושיטות טיפול
היעדר סיבוכים לאחר הניתוח;
פיצוי על לחץ תוך עיני.

אִשְׁפּוּז

אינדיקציות לאשפוז עם ציון סוג האשפוז

אינדיקציות לאשפוז חירום:
התקף חריף של גלאוקומה.

מֵידָע

מקורות וספרות

פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2017
1. 1) הנחיות לאבחון וטיפול בגלאוקומה ברפובליקה של בלארוס, מינסק, 2012. 2) מדריך לאומי לגלאוקומה (מדריך) למרפאות חוץ. מהדורה 1. נערך על ידי Yegorov E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. מוסקבה, 2009. 3) מאפיינים אופטלמוסקופיים של שינויים בדיסק האופטי ובשכבת סיבי העצב בגלאוקומה (מדריך לרופאים). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. מוסקבה, 2011. 4) טרמינולוגיה והנחיות לגלאוקומה. European Glaucoma Society, מהדורה 4, 2014. 5) ההשפעות של Phacoemulsification על לחץ תוך עיני ושימוש מקומי בתרופות בחולים עם גלאוקומה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של נתונים של 3 שנים. Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J גלאוקומה. 2017 יוני;26(6):511-522. 6) סיכום של דיוק בדיקות אבחון גלאוקומה: מטה-אנליזה מבוססת ראיות. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W.J Clin Med Res. 2016 ספטמבר;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 יולי 30. Erratum ב: J Clin Med Res. מרץ 2017;9(3):231. 7) הערכה ארוכת טווח של אנלוגים לפרוסטגלנדין ושילובים קבועים של טימולול לעומת אנלוגי פרוסטגלנדין מונותרפיה. Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 מאי 18;9(5):750-6. 8) טרבקולופלסטיקה סלקטיבית בלייזר בהשוואה לטיפול רפואי לטיפול ראשוני בגלאוקומה בזווית פתוחה או יתר לחץ דם עיני.Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 16 בדצמבר 2015;15. 9) הדמיית ראש עצב הראייה ושכבת סיבים לאבחון גלאוקומה Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30 בנובמבר 2015;(11). 10) יעילות ובטיחות של אפשרויות טיפול כירורגי עבור גלאוקומה סגירת זווית ראשונית: מטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים. Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 Nov;18(7):A415-6. 11) יעילות השוואתית של תרופות קו ראשון לגלאוקומה ראשונית פתוחה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה ברשת. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Ophthalmology . 2016 ינואר;123(1):129-40. 12) טיפול רפואי משולב עבור גלאוקומה ראשונית פתוחה בזווית ויתר לחץ דם עיני: מטה-אנליזה ברשת.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T.Cochrane Database Syst Rev. נוב 2014;2014(11). 13) סקירה שיטתית ומטה-אנליזה על היעילות של טרבקולופלסטיקה לייזר סלקטיבית בגלאוקומה עם זווית פתוחה. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 ינואר-פברואר;60(1):36-50. 14) הגנה עצבית לטיפול בגלאוקומה במבוגרים. Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 פברואר 28;(2) 15) השפעות הורדת לחץ תוך עיני של תרופות בשילוב קבוע עם טימולול: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-Fluorouracil בכריתה ראשונית של trabeculectomy. מחקר פרוספקטיבי, אקראי, רב-מרכזי. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. רפואת עיניים. 1994 יוני;101. 17) כריתת טרבקולקטומי עם מיטומיצין C תוך ניתוחי לעומת 5-fluorouracil. ניסוי קליני אקראי פרוספקטיבי. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9. 18) ההשפעות של Bevacizumab בהגברת כריתת טרבקולקטומיה עבור גלאוקומה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים מבוקרים אקראיים. Liu X, Du L, Li N. Medicine (בולטימור). 2016 אפריל;95(15). 19) סוכני אנטי-VEGF עם או בלי אנטי-מטבוליטים בטרבקולקטומיה לגלאוקומה: מטה-אנליזה. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 פברואר 11; 9(2).

מֵידָע

היבטים ארגוניים של הפרוטוקול

רשימת מפתחי פרוטוקולים עם נתוני הסמכה:
1) אלדאשבה נייליה אחמטובנה - דוקטור למדעי הרפואה, סגנית יו"ר מועצת המנהלים של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - רופאה מהקטגוריה הגבוהה ביותר של מרכז האבחון הרפובליקני של JSC;
3) Tashtitova Lyaylya Bolatovna - רופאה מהקטגוריה הראשונה, מנהלת מחלקת הארגון של שירות העיניים של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - רופאה מהקטגוריה השנייה, מתמחה בבית חולים יום של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
5) Saptayeva Madina Sanatovna - רופאה של המחלקה לאבחון פונקציונלי של JSC "מכון המחקר הקזחי למחלות עיניים";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר, ראש המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות ופרמקולוגיה קלינית של המפעל הרפובליקאי הממלכתי ב-REM "האוניברסיטה לרפואה של מדינת קזחסטן במערב קזחסטן. M. Ospanova "- פרמקולוג קליני.

אינדיקציה שאין ניגוד עניינים: לא.

תקשורת 1
אלגוריתם אבחון וטיפול בשלב של סיוע חירום(תָכְנִית)

נספח 2

נספח 3
אלגוריתם אבחון לבדיקת חולים עם גלאוקומה(מעל גיל 40 או מעל גיל 35 אם יש נטייה תורשתית)

קבצים מצורפים

תשומת הלב!

על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
המידע המפורסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Manual" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ אישי עם רופא. הקפד לפנות למוסדות רפואיים אם יש לך מחלות או תסמינים שמטרידים אותך.
יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב גופו של החולה.
אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה לשינוי שרירותי של מרשמי הרופא.
עורכי MedElement אינם אחראים לכל נזק בריאותי או נזק מהותי הנובע מהשימוש באתר זה.

ארגון ציבורי בין אזורי

"איגוד רופאי עיניים"

אבחון וטיפול

גלאוקומה ראשונית עם זווית פתוחה

הקדמה……………………………………………………………………………………… …3
מתודולוגיה……………………………………………….…………………………………3
סיווג של גלאוקומה………………………….………………………………………3
גורמי סיכון להתפתחות גלאוקומה………………………………………… .6
אבחון גלאוקומה ובקרה דינמית.…………………..….. ..7
טיפול תרופתי בגלאוקומה ………………….…………..………..21
טיפול בלייזר בגלאוקומה…………………………………………..…….26
טיפול כירורגי בגלאוקומה ……………………….………………….27
אלגוריתם של תצפית דינמית …………………………………28
תצפית מרפאה………………………………………………………..31

מבוא

גלאוקומה היא קבוצה של מחלות עיניים כרוניות המאופיינות בהפרה של ההידרודינמיקה של העין עם עלייה ב-IOP והתפתחות של נוירופתיה אופטית גלאוקומטית (GON) והשינויים הבלתי הפיכים המקבילים בעצב הראייה ובשדה הראייה.

ברוסיה זוהו כמיליון חולים עם גלאוקומה, אך ההנחה היא שהמספר האמיתי של המקרים גבוה פי שניים.

נוירואופטיקופתיה גלאוקומטית מתקדמת מובילה לנכות ולנכות ב-15-20% במבנה של אופתלמופתולוגיה.

שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים; ניתוח של התפתחויות מדעיות מודרניות על בעיית גלאוקומה ברוסיה ומחוצה לה, הכללה של הניסיון המעשי של עמיתים רוסים וזרים.

טיוטות המלצות אלו עברו ביקורת עמיתים על ידי מומחים בלתי תלויים אשר התבקשו להגיב על המידה שבה מובנת הפרשנות של הראיות העומדות בבסיס ההמלצות. נותחו גם ההערות שהתקבלו מרופאי עיניים מעשיים.

התייעצויות והערכת מומחים

טיוטת ההמלצות הוצגה לדיון בנוסח ראשוני בוועדת הפרופיל, שהתקיימה במסגרת הפורום הלאומי לרפואת עיניים הרוסי השישי (אוקטובר 2013). כמו כן, פורסמו טיוטת ההמלצות באתר הארגון הציבורי הבין-אזורי של איגוד רופאי העיניים, על מנת שמגוון רחב של מתעניינים יוכל לקחת חלק בדיון ובשיפור ההמלצות.

3. סיווג של גלאוקומה

גלאוקומה מלווה בשלישיית סימנים ("המדריך הלאומי לגלאוקומה", 2011):

עלייה תקופתית או קבועה ברמת הלחץ התוך עיני (IOP);

אטרופיה של עצב הראייה (עם חפירה);

שינויים אופייניים בשדה הראייה.

לפי מקור, גלאוקומה מובחנת:

- יְסוֹדִי,בהם מתרחשים תהליכים פתולוגיים ב-APC, במערכת הניקוז של העין ובראש עצב הראייה (OND) ומייצגים שלבים פתוגנטיים עוקבים בהתפתחות גלאוקומה;

- מִשׁנִי,שהיא תוצאה צדדית ואופציונלית של מספר מחלות אחרות. הסיבה יכולה להיות הפרעות תוך-עיניות וגם חוץ-עיניות.

שולחן 1

סיווג של גלאוקומה ראשונית (Nesterova-Bunina, 1977)

זה גם נחשב לאבחנה לגיטימית: חשד לגלאוקומה.

שולחן 2

ערכת סיווג לרמת IOP בגלאוקומה

שולחן 3

ערכת סיווג של גלאוקומה בהתאם למהלך המחלה

על פי המנגנון של הגדלת רמת IOP, גלאוקומה מובחנת:

O זווית פתוחה -התקדמות השלשה הפתולוגית בנוכחות זווית חדר קדמי פתוח (APC);

- זווית סגורה -הקישור הפתוגנטי העיקרי שלו הוא החסימה הפנימית של מערכת הניקוז של העין, כלומר חסימה של ה-CPC על ידי שורש הקשתית.

בארצנו נעשה שימוש נרחב בסיווג הגלאוקומה, הלוקח בחשבון את צורת ושלב המחלה, מצב רמת ה- IOP והדינמיקה של תפקודי הראייה. (טבלאות 1-4).
טבלה 4

ערכת סיווג של שלבי גלאוקומה

שלבים	שלטים
	קו הראיה	דיסק אופטי
אני התחלתי	גבולות שדה הראייה תקינים, אך ישנם שינויים קטנים (סקוטומות) באזורים הפרה-מרכזיים	חפירת הדיסק האופטי מוגדלת, אך אינה מגיעה לקצה שלה
II מפותח	שינויים בולטים בשדה הראייה באזור הפארא-מרכזי בשילוב עם היצרות שלו ביותר מ-10 מעלות במקטעי האף העליון ו/או התחתון	חפירת הדיסק האופטי מורחבת, בחלק מהמחלקות ייתכן להגיע לקצה שלו, בעל אופי אזורי
III חולה אנוש	גבול שדה הראייה מצומצם באופן קונצנטרי ובמקטע אחד או יותר הוא פחות מ-15° מנקודת הקיבוע	חפירה שולית של תת-סכום של הדיסק האופטי מורחבת, ומגיעה לקצה שלה
IV מָסוֹף	אובדן מוחלט של חדות הראייה ושדה הראייה או שימור תפיסת האור עם הקרנה לא נכונה. לפעמים יש אי קטן של שדה ראייה במגזר הזמני	חפירה כוללת

הסיווג הקיים מורחב על ידי זנים של גלאוקומה ראשונית והערכה משוערת של מקום ההתנגדות ליציאת הומור מימי מהעין. (טבלה 5).

טבלה 5

תכונות נוספות של סיווג גלאוקומה ראשונית

הצורה	מגוון	מניחים את החלק העיקרי של התנגדות היציאה
זווית פתוחה	יְסוֹדִי עם IOP רגיל	אזור טרבקולרי אזור תוך-סקלרלי (כולל קריסת התעלה של שלם)
זווית פתוחה	פסאודו-אקספוליטיבי פיגמנטרי	אזור טרבקולרי אזור תוך-סקלרלי (כולל קריסת התעלה של שלם)
זווית סגורה	עם בלוק אישונים טונומטריה צירקדית -מחקר של IOP בהתאם למקצבים כרונוביולוגיים, 9-11-16 פעמים תוך 4-5 ימים (טבלה 7). לשליטה ב-IOP, מומלץ להשתמש בטונומטר מקלקוב (תקן הטונומטריה בפדרציה הרוסית), טונומטר אפלנציה של גולדמן (תקן הטונומטריה בעולם) או סוגים שונים של טונומטרים ללא מגע. טכניקות טונומטריה רבות קשורות לטעויות אפשריות בשיטה (כולל אלה הקשורות לשינויים בשטח הקרנית), אשר לא תמיד מאפשרות הערכה אובייקטיבית של הנתונים שהתקבלו. עם קבלת אינדיקטורים סותרים, מומלץ לבדוק פעמיים את IOP עם טונומטר מקלקוב. להערכה אינטגרלית של אופתלמוטונוס, יש להבחין בין: נורמה סטטיסטית של רמת IOP; הרעיון של רמה סובלנית של IOP; לחץ מטרה. נורמה סטטיסטיתהרמה האמיתית של IOP (P 0) היא מ-10 עד 21 מ"מ כספית, הרמה הטונומטרית של IOP (Pt) היא מ-12 עד 25 מ"מ כספית.