מסיבות רבות, שרירי הרחם נחלשים, צוואר הרחם מתקצר ומתרכך, מה שמעיד על אי ספיקה אסתמית-צווארית מתפתחת במהלך ההריון. הפתולוגיה מאופיינת בחוסר יכולת לשמור את העובר בתוך הרחם, צוואר הרחם אינו יכול לתפקד באופן מלא.
תסמינים של אי ספיקה אסתמית-צווארית במהלך ההריון
גוף הרחם, בו מתפתח העובר במשך 9 חודשים, מצטמצם לתחתית, ויוצר מעבר בצורת חרוט, המורכב מהחלק הפנימי (צוואר הרחם) ומהחלק החיצוני (הנרתיק). בין צוואר הרחם לחלל ישנה הגבלה בצורת לוע (טבעת שריר) ופקק רירי, השומרים על התינוק בתוך הרחם ומונעים חדירת זיהומים.אי ספיקה אסתמית-צווארית (ICI) במהלך ההיריון נגרמת מחוסר יכולת לשמור את העובר המתפתח בחלל. תסמינים בפתולוגיה זו לרוב נעדרים או קלים:
- באזור הנרתיק יש תחושת לחץ, תיתכן תסמונת כאב קלה;
- אי נוחות בבטן התחתונה;
- הפרשות משולבות בדם.
סימנים ותחושות של אי ספיקת צוואר הרחם במהלך ההריון
סימני ICI במהלך ההריון נקבעים באמצעות אינדיקטורים עקיפים. בדיקת אולטרסאונד יחד עם בדיקה רפואית מאפשרת בירור אורך, גילוי וצפיפות צוואר הרחם. אם הגודל הוא פחות מ-20 מ"מ, והאיבר מרוכך מאוד, אז זה הופך לגורם סיכון ללידה מוקדמת.עד השבוע ה-20 להריון, אינדיקטור זה אינו קריטריון אינדיקטיבי, מכיוון שצוואר הרחם עדיין לא נוצר מספיק ויכול להיות משתנה.
הגורמים ל-ICI מחולקים לפונקציונליים ולטראומטיים. האחרונים באים לידי ביטוי עקב הפלות תכופות, הפלות, או כתוצאה מטראומה במהלך לידות קודמות. רקמות פגועות של הלוע יוצרות הידבקויות שאינן מסוגלות להימתח ולהתכווץ.
הגורם העיקרי לפתולוגיה תפקודית הוא כשל הורמונלי, המתבטא בחוסר פרוגסטרון או בעודף אנדרוגנים. לעתים קרובות, זיהום של קרום העובר הופך לגורם מכריע באבחון של CCI. חיידקים מזיקים מדללים את הרקמות, העובר הגדל מפעיל לחץ, כך, הלוע נפתח, והלידה המוקדמת מתחילה.
היווצרות הפתולוגיה מושפעת מנוכחות של מומים ברחם, פוליהידרמניוס או הפריה של יותר מביצית אחת.
טיפול באי ספיקה אסתמית-צווארית
טיפול הנגרם על ידי שינויים הורמונליים כרוך בשימוש בטיפול תרופתי לנרמל פרוגסטרון או אנדרוגנים. כמו כן, הם עשויים להמליץ על התקנת פסי פריקה (טבעת מאייר) להמשך הריון עד 37 שבועות. שיטה זו פועלת כתמיכה במערכת ההפעלה הפנימית, ומפיצה את המשקל העיקרי של הרחם על כל ההיקף.במקרה של אבחון CI מתקדם, נעשה שימוש בניתוח כאשר הצוואר נתפר. ההליך נמשך לא יותר מ-15-20 דקות בהרדמה כללית ולא יאוחר מ-25 שבועות.
בתקופה של כ-36-37 שבועות מסירים את התפרים מאחר והילד ואיבריו הפנימיים כבר נוצרו ויוכלו לתפקד באופן עצמאי.
כדאי לזכור שאי ספיקת צוואר הרחם אסתמית היא פתולוגיה מסוכנת מאוד במהלך ההריון. לכן יש צורך במנוחה מוחלטת, כמה שפחות כדי להיות בישיבה ולא לכלול פעילות מינית על מנת לשמור על בריאות העובר עד לרגע הלידה.
אי ספיקה אסתמית-צווארית (ICI)- זוהי אי ספיקה של צוואר הרחם, עקב הפרעות מבניות ותפקודיות. ככלל, זה מתבטא במחצית השנייה של ההריון באיום של הפסקה או לידה מוקדמת.
מִיוּן
ICI מחולק ל:
- אורגני (פוסט טראומטי);
- פוּנקצִיוֹנָלִי.
- אורגניעקב התרחבות מכנית תעלת צוואר הרחם(צוואר הרחם) במהלך לידות קודמות פתולוגיות (קרעים בצוואר הרחם), לאחר התערבויות בחלל הרחם (הפלות, שאיבת ואקום ועוד).
- פוּנקצִיוֹנָלִימתרחש עם הפרעות אנדוקריניות. עם חריגות בהתפתחות של איברי המין, ייתכן שיש מִלֵדָה ICN.
מֵידָעמנגנון ההפלה ב-ICI הוא קיצור הצוואר עם גדילת העובר, פתיחת מערכת ההפעלה הפנימית (הצוואר מפסיק לבצע את תפקידו התומך), תוספת של זיהום התורם להפרשה מוקדמת של מי שפיר.
אבחון
אבחון של אי ספיקה אסתמית-צווארית במהלך ההריון מבוסס על נתוני בדיקה נרתיקית, אולטרסאונד. תמונת הצוואר חייבת לעמוד בקריטריונים הבאים:
- יש להמחיש את תעלת צוואר הרחם לכל אורכה;
- מערכת ההפעלה הפנימית נראית כמו משולש שווה שוקיים;
- ניתן לקבל תמונה סימטרית של מערכת ההפעלה הפנימית;
- אורך הצוואר נמדד מהלוע הפנימי אל החיצוני;
- צוואר הרחם נצפה במשך מספר דקות כדי לזהות שינויים דינמיים;
- אם הלוע הפנימי פתוח והחלק הסמוך של תעלת צוואר הרחם מורחב בצורה חרוטית, אז רק החלק הסגור של הצוואר נמדד;
- אם יש פתח של הלוע הפנימי וחתך בצורת חרוט, נמדדים אורכו וגודלו הקדמי-אחורי;
- ICI נקבע כאשר אורך צוואר הרחם, שנקבע על ידי אולטרסאונד טרנסווגינלי, הוא 25 מ"מ או פחות.
סימנים של לידה מוקדמת מאוימת עם transvaginalאולטרסאונד:
- אורך ההתרחבות בצורת משפך הוא יותר מ-1.5 ס"מ;
- רוחב מעל 1.4 ס"מ;
- אורך צוואר שיורי פחות מ-2 ס"מ;
- התרחבות בצורת חרוט של יותר מ-40% מאורך צוואר הרחם.
חָשׁוּבבמקרים מסוימים זה שימושי מוליך מבחן פונקציונלי(מחקר לאחר שהאישה הייתה במצב זקוף במשך 15 דקות), כאשר מתגלים שינויים שאינם מוגדרים בשעה.
טיפול ב-ICI
זיהוי של CCI במהלך ההריון דורש ניטור דינמי קפדני של שינויים בצוואר הרחם. הטיפול העיקרי הוא תיקון כירורגי- תפירת הצוואר או אם זה בלתי אפשרי, כמו גם ביצוע טיפול מתאים עם איום של לידה מוקדמת.
התפר שומר על הצוואר סגור ומונע ממנו להיפתח. פסי פריקה מיילדותי הוא מכשיר העשוי מחומר אינרטי ביולוגית המוחדר לנרתיק בצורה מיוחדת ונועד להפחית לחץ על צוואר הרחם לא כשיר עקב פיזורו מחדש.
עד כה, טקטיקת טיפול זו נותרה שנויה במחלוקת, שכן היא מהווה מקור נוסף לזיהום, לכן, מספר חוקרים רואים צורך בטיפול קבוע לא ניתוחי בבית חולים עם אפשרות לספק את האמצעים הדרושים להנקה של ילודים מוקדמים.
בנוסףעם פציעות גסות של צוואר הרחם, שחזורו (פלסטיק) נחוץ מחוץ להריון, והלידה במהלך הלידות הבאות מתבצעת על ידי.
אי ספיקה אסתמית-צווארית היא מצב פתולוגי המאופיין באי ספיקה של צוואר הרחם והאיסתמוס שלו. כתוצאה מהתקדמות המחלה צוואר הרחם הופך רך וקצר, וגם מעט נפתח, מה שבעתיד עלול לגרום להפלה. הסטטיסטיקה הרפואית היא כזו שב-30-40% מהמקרים מחלה זו גורמת ללידה מוקדמת, וכן להפלות ספונטניות (בדרך כלל בשליש השני של ההריון).
אם ההריון מתקדם כרגיל, אז צוואר הרחם הוא מעין טבעת שרירית המונעת מהעובר לעזוב מבעוד מועד את חלל איבר הרבייה. עם התקדמות ההיריון, העובר גדל בגודלו, כמות מי השפיר עולה, עקב כך עולה הלחץ בחלל הרחם בזמן זה, והעומס על צוואר הרחם גדל. אם אישה אובחנה עם אי ספיקת צוואר הרחם, אז הצוואר שלה פשוט לא יכול להתמודד עם מתח מוגבר. בגלל זה, לעתים קרובות נצפה בליטה של ממברנות שלפוחית השתן של העובר לתוך תעלת צוואר הרחם, שם הם יכולים להיות מותקפים על ידי גורמים זיהומיים. לאחר זמן מה, הם נפתחים, הפלה או לידה מוקדמת. ההפלה הנפוצה ביותר מתרחשת לאחר 12 שבועות של הריון.
חשוב לדעת שהסימנים של אי ספיקה אסתמית-צווארית יכולים להיות בלתי מובעים לחלוטין, ולכן יש לפנות כל הזמן לרופא נשים מוסמך במהלך ההיריון על מנת שיעקוב אחר מצב האישה ובמידת הצורך יעניק את הסיוע הדרוש.
הסיבות
הסיבות העיקריות להתקדמות של אי ספיקה אסתמית-צווארית במהלך ההריון הן הבאות:
- ביצוע הפריה חוץ גופית לאישה;
- טראומה לצוואר הרחם במהלך הפסקת הריון כירורגית או על ידי שאיפת ואקום, בלידה קשה - הסיבה השכיחה ביותר לביטוי המחלה;
- פגמים בהתפתחות איבר הרבייה;
- פרי גדול;
- יותר מדי מי שפיר ברחם;
- נוכחות בחלל הרחם של מספר עוברים בבת אחת;
- ביצוע טיפול מוקדם יותר במחלות צוואר הרחם בעזרת קוניזציה;
- שינויים תפקודיים שונים שנגרמו כתוצאה ממחסור בהורמוני מין או דיספלזיה של רקמת חיבור;
- ביצוע טיפול אבחון לאישה;
- לידת עובר עם מצג עכוז;
- הטלת מלקחיים מיילדות במהלך הלידה.
קיימת גם סיבה תפקודית לביטוי של אי ספיקה אסתמית-צווארית אצל אישה במהלך ההריון - הפרה של האיזון ההורמונלי, הנחוצה ללידה תקינה של ילד. מצב זה מוביל להיפראנדרוגניזם ולכשל שחלתי. אם זוהתה הצורה התפקודית של הפתולוגיה, ניתן לתקן אותה בקלות על ידי רישום התרופות הדרושות. בעתיד ההריון ימשיך ללא סיבוכים.
תסמינים
בדיוק בגלל שאי ספיקת צוואר הרחם יכולה להתרחש ללא סימנים בולטים, ניתן לאבחן אותה לאחר שהתרחשה הפלה. אישה כמעט אינה מרגישה שינויים בנוכחות פתולוגיה זו, מכיוון שפתיחת צוואר הרחם מתרחשת עם כאב קל או אפילו בלעדיו. במקרים מסוימים, התסמינים הבאים של CI עשויים להופיע:
- אי נוחות בבטן התחתונה, שיכולה לעבור גם לאזור המותני;
- תחושת מלאות או אפילו לחץ מהבטן התחתונה;
- במצבים קליניים נדירים, נשים ציינו שיש להן כאבי דקירה בתוך הנרתיק;
- הפרשות בעלות אופי רירי ממערכת המין, לעתים קרובות עם פסים מדממים.
ניתן לזהות סימנים של אי ספיקה אסתמית-צווארית במהלך בדיקה נרתיקית כאשר אישה רשומה להריון. במהלך מניפולציה אבחנתית, אתה יכול לקבוע:
- מצב כללי של תעלת צוואר הרחם. הרופא יוכל להעריך אם הוא מפספס את קצה האצבע או את כולו. בדרך כלל, דפנות צוואר הרחם סגורות היטב. עם אי ספיקת צוואר הרחם, מצוין מעבר חופשי של האצבע;
- אורך ועקביות הצוואר, ואתה יכול גם לקבוע את מיקומו;
- אם נבדקים כך בסוף ההריון, ניתן לקבוע גם את מיקומו של החלק המציג של העובר.
האינפורמטיבי ביותר הוא אקווגרפיה טרנסווגינלית, המאפשרת לך להעריך הן את אורך הצוואר והן את צורת הלוע.
אמצעים טיפוליים
הטיפול באי ספיקה אסתמית-צווארית במהלך ההריון מתבצע הן באופן שמרני והן בניתוח. לפעמים קורה שרופאים משלבים את שתי הטכניקות הללו כדי להשיג את התוצאה הטובה ביותר. הטכניקה הכירורגית מורכבת מהעובדה שתחת הרדמה מניחים תפרים על הצוואר, שהמשימה העיקרית שלהם היא להצר את הלוע הפנימי. אבל במקביל, גם הלוע החיצוני נתפר. ביישום נכון, הסיכון להפלה מופחת מאוד.
תקופת ההתערבות לכל אישה נקבעת בנפרד. לרוב, מניפולציה כזו מתבצעת עד 17 שבועות, אך לא יאוחר מ-28. התפירה מתבצעת אך ורק בתנאים נייחים ובהרדמה תוך ורידית, שאינה מזיקה לעובר. לפני ההליך, נדרשת הכנה. מספר ימים לפניו, נלקחת מהתעלה כתם כדי לזהות או להפריך נוכחות של גורמים זיהומיים, וגם הנרתיק עובר חיטוי.
התוויות נגד להתערבות מסוג זה:
- נוכחות של חריגות התפתחותיות בעובר;
- הריון לא מתפתח;
- נוכחות של פתולוגיות חמורות אצל אישה, במיוחד אלה בתקופה החריפה.
כדי להפחית את הסיכון להתקדמות של סיבוכים אפשריים לאחר ההתערבות, מוצג מספר פעמים לנתח את המיקרופלורה ולטפל בנרתיק עם תכשירים חיטוי שונים. בנוסף, ניתן לרשום טיפול תרופתי, בפרט, נטילת תרופות נוגדות עוויתות ותרופות המפחיתות את טונוס הרחם.
מסירים את התפרים:
- במקרה של הפרשה מהנרתיק עם תערובת של דם;
- במקרה של לידה;
- בשבועות 37-38 להריון;
- עם שחרור קל או אינטנסיבי של מי שפיר.
השיטה העיקרית לטיפול שמרני היא התקנת טבעת מאייר. זהו מבנה קטן עשוי פלסטיק. הגינקולוג שלה מחדיר לנרתיק. לאורך כל ההריון, טבעת זו תחלק מחדש את משקל העובר הגדל, ובכך תפחית את העומס על צוואר הרחם. ניתן לבצע את התקנת המבנה בכל שלב של ההריון. הוא מוסר ישירות בזמן תחילת פעילות הלידה או בשבוע 37-38. ראוי לציין כי הטבעת עלולה לגרום להתקדמות של דיסביוזה בנרתיק האישה ההרה, ולכן, לאחר התקנתה, יש צורך באופן קבוע לקחת מריחות למחקר מעבדה. אם מתגלים סוכנים זיהומיים בניתוח, לאישה רושמים תרופות אנטיבקטריאליות, כמו גם פרוביוטיקה, ללא כישלון.
ICI נחשבת לגורם השכיח ביותר להפלה בשליש השני, ושכיחותה בחולים עם הפלה חוזרת מגיעה ל-13-20%. קיצור ללא כאבים ופתיחת צוואר הרחם לאחר מכן המסתיימת בהפלה, אשר בשליש השני של ההיריון מובילה לצניחת שלפוחית השתן העוברת ו/או יציאת OB, ובטרימסטר השלישי – להולדת פג, הם סימנים פתוגנומוניים. של CI.
גורמי סיכון עבור CCI מפורטים להלן.
היסטוריה של טראומה לצוואר הרחם (פוסט טראומטי CCI).
- פגיעה בצוואר הרחם במהלך הלידה [קרעים שלא תוקנו בניתוח, לידה כירורגית דרך תעלת הלידה הטבעית (הטלת מלקחיים מיילדותי, לידה עם עובר גדול, עובר במצג עכוז, פעולות הרס פירות וכו')].
- שיטות פולשניות לטיפול בפתולוגיה של צוואר הרחם (קוניזציה, קטיעה של צוואר הרחם).
- הפלות יזומות, הפסקות הריון מאוחרות.
CM של צוואר הרחם (CCI מולד).
הפרעות תפקודיות (ICI פונקציונלי) עם היפראנדרוגניזם, דיספלזיה של רקמת חיבור, רמות גבוהות של רלקסין בדם (מצוין במהלך הריון מרובה עוברים, השראת ביוץ על ידי גונדוטרופינים).
עומס מוגבר על צוואר הרחם (פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים, עובר גדול).
אבחון של ICI
ככלל, אי אפשר להעריך את הסבירות לפתח CCI לפני ההריון. הערכה כזו אפשרית רק ב-CCI פוסט טראומטי, המלווה בהפרעות אנטומיות קשות. במצב זה מתבצעת היסטרוסלפינגוגרפיה ביום ה-18-20 של המחזור החודשי כדי לקבוע את מצב מערכת ההפעלה הפנימית. התרחבותו ביותר מ-6-8 מ"מ נחשבת כסימן פרוגנוסטי לא חיובי.
בחולים הסובלים מהפלה רגילה בשליש השני, במהלך ההריון מדי שבוע או במרווחים של שבועיים, יש לעקוב אחר מצב צוואר הרחם החל מ-12 שבועות אם יש חשד ל-CCI פוסט טראומטי ומ-16 שבועות אם יש חשד ל-CCI תפקודי. הניטור כולל בדיקה של צוואר הרחם במראות, על פי אינדיקציות - בדיקה נרתיקית, הערכת אולטרסאונד של אורך צוואר הרחם ומצב מערכת ההפעלה הפנימית באולטרסאונד טרנסווגינלי.
עד 20 שבועות להריון, אורך צוואר הרחם משתנה מאוד ואינו יכול לשמש קריטריון לניבוי התרחשות של צירים מוקדמים בעתיד. ICI מעיד על ידי הדינמיקה המובהקת של מצב צוואר הרחם בחולה מסוים (קיצור, פתיחת מערכת ההפעלה הפנימית).
לפני שבוע 20 להריון, אורך צוואר הרחם משתנה מאוד ואינו יכול לשמש קריטריון לאבחון התרחשות של צירים מוקדמים בעתיד. במונחים של 24-28 שבועות, האורך הממוצע של צוואר הרחם הוא 35-45 מ"מ, בתקופה של 32 שבועות ומעלה - 35-30 מ"מ. קיצור צוואר הרחם ל-25 מ"מ או פחות בשבוע 20-30 נחשב לסימן של CI, ובמקרה זה יש צורך בתיקון כירורגי. עם זאת, האבחון של ICI כולל לא רק נתוני אולטרסאונד, אלא גם תוצאות של בדיקה נרתיקית (שכן לא רק יש לקצר את הצוואר, אלא גם לרכך).
· מוצעים קריטריונים אולטראסוניים אבחנתיים נוספים ל-CI המתקבלים במהלך בדיקה עם בדיקה טרנסווגינלית (בדיקה עם לחץ על קרקעית הרחם, בדיקת שיעול, בדיקת מיקום כאשר המטופל קם).
הכנה להריון
הכנה להריון בחולים עם הפלה חוזרת ו-ICI צריכה להתחיל עם תברואה של דרכי המין, נורמליזציה של המיקרופלורה בנרתיק וטיפול ברירית הרחם כרונית. בשל העובדה שתפקוד האובטורטור של צוואר הרחם נפגע, הסיכון לזיהום של תעלת צוואר הרחם וחלל הרחם בפלורה אופורטוניסטית ו/או מיקרואורגניזמים אחרים (כלמידיה, E. coli) הוא גבוה מאוד. במקרה זה מתבצע טיפול מתאים ולאחריו הערכה של יעילות הטיפול.
תמונה קלינית (סימפטומים)
הביטויים הקליניים של ICI אינם ספציפיים, המתבטאים באיום של הפלה (אי נוחות בבטן התחתונה ובגב התחתון, הפרשות ריריות מהנרתיק, עשויות להיות מפוספסות בדם, הפרשות דממות מועטות מהנרתיק). לפעמים יש תחושות של לחץ, מלאות, כאבי דקירה בנרתיק. CI עשוי להיות א-סימפטומטי.
טיפול ב-ICI
הטיפול ב-ICI תלוי בנוכחות ההריון.
מחוץ להריון עם CCI פוסט טראומטי, בכל מקרה, יחד עם מנתח גינקולוגי, קובעים אפשרות של פלסטי צוואר הרחם. יש לתת את הדעת על מאפייני ההיסטוריה של המטופלת (מספר ההפלות המאוחרות, חוסר היעילות של תיקון במהלך ההריון) והמצב האנטומי של צוואר הרחם. רֶחֶם. השיטה הנפוצה ביותר היא שיטת אלצוב-סטרלקוב. הניתוח אינו שולל אפשרות של תיקון כירורגי של צוואר הרחם במהלך ההיריון וקובע לידה חובה על ידי CS עקב הסיכון לקרע צוואר הרחם עם המעבר למקטע הרחם התחתון.
· במהלך ההריון. סגירת צוואר הרחם בנשים עם CI הוכחה כמפחיתה את שיעור הלידה המוקדמת לפני שבוע 33 להריון. התקופה בה מבוצע תיקון כירורגי (מ-13 עד 27 שבועות להריון) נקבעת בנפרד, בהתאם למועד הופעת התסמינים. זה צריך לקחת בחשבון את הסיכון לזיהום תוך רחמי, שעולה לאחר 13-17 שבועות עקב הורדה מכנית וצניחת שלפוחית השתן.
אינדיקציות לטיפול כירורגי הן התקדמות ה-CI: שינוי בעקביות וקיצור צוואר הרחם, עלייה הדרגתית ("פערים") של ה-OS החיצוני ופתיחת ה-OS הפנימי.
התוויות נגד לטיפול כירורגי ב-CI בנשים הרות הן: מחלות ומצבים פתולוגיים המהווים התווית נגד לשמירה על הריון (צורות חמורות של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, כבד, כליות, מחלות זיהומיות, נפשיות וגנטיות), תסמינים של הפלה מאוימת, עוברי. CM, NB, III -IV דרגת הטוהר של הפלורה הנרתיקית, נוכחות של מיקרופלורה פתוגנית בפריקה של תעלת צוואר הרחם. ב-2 המקרים האחרונים יש צורך בתברואה מקדימה של דרכי המין.
היעיל ביותר להארכת הריון בקונגרס ה-17 של הפדרציה הבינלאומית של מיילדות וגינקולוגים (FI-O) הוכר כתיקון כירורגי של CI באמצעות תפר עגול באזור מערכת ההפעלה הפנימית בשיטת Shirodkar.
האמצעים הדרושים בתקופה שלאחר הניתוח ניתנים להלן:
- בקטריוסקופיה של הפרשות מהנרתיק;
- תיקון של microbiocenosis;
- בנוכחות סימני התרגשות של השריר, מבוצעת טוקוליזה. תרופת הבחירה לטוקוליזה היא הקסופרנלין סולפט (גיניפראל ©). Ginipral© 10 מיקרוגרם (2 מ"ל) מדולל ב-10 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי או גלוקוז, מוזרק לאט לווריד. בעתיד, במידת הצורך, ניתן להמשיך בטיפול בחליטות או בטבליות של 0.5 מ"ג 4-6 פעמים ביום;
- בניהול ההריון הבא, כל 2-3 שבועות, יש צורך לבחון את התפרים בצוואר הרחם.
אינדיקציות להסרת תפרים מצוואר הרחם מפורטות להלן:
- גיל הריון 37 שבועות;
- דליפה או יציאה של OV, הפרשה מדממת מחלל הרחם, התפרצות של תפרים (היווצרות פיסטולה), תחילת פעילות לידה קבועה בכל שלב של ההריון.
במקרים קשים, כאשר חלקו הנרתיקי של צוואר הרחם כה קטן עד שלא ניתן לבצע תפירה טרנס-ווגינלית (לאחר קטיעה של צוואר הרחם), קיימות עדויות לתפירה באמצעות הגישה הלפרוסקופית הטרנסבטית (מתוארות כ-30 ניתוחים במהלך ההריון).
בשנים האחרונות, בפרקטיקה הקלינית, השיטה הפחות טראומטית לתיקון CCI בעזרת פסארי - הטבעת של מאייר, המולבשת על צוואר הרחם, הפכה לנפוצה.
לפעמים קורה שהריון תקין נקטע פתאום קרוב יותר לאמצע הקדנציה. יש הרבה סיבות שעוררו תופעה כזו, אבל נדבר במאמר זה על אי ספיקה אסתמית-צווארית.
למה זה קורה?
כדי להבין את הסיבות למה שקורה, בואו נזכור את שיעורי האנטומיה. הרחם הוא איבר שרירי חלול, אשר במהלך ההיריון מסוגל לגדול פי כמה וליצור כלי קיבול נעים לתינוק מתפתח.
הרחם מורכב מהגוף ומצוואר הרחם, הגבול ביניהם נקרא איסתמוס. צוואר הרחם הוא גליל, שמצד גוף הרחם הוא אורגני על ידי לוע פנימי, ומצד הנרתיק על ידי חיצוני. השכבה השרירית של הרחם הרבה יותר חזקה משרירי הצוואר.
למען האמת, יש רק 30% מהשרירים בצוואר, והם מרוכזים בעיקר באזור הלוע הפנימי, ויוצרים טבעת אובטורטורית חזקה למדי - הסוגר. אם הסוגר ממלא את תפקידיו במלואו, צוואר הרחם מסוגל לשמור את התינוק הגדל ברחם לאורך כל ההיריון.
קולטנים, הממוקמים במספרים גדולים ברחם ובצוואר הרחם, הופכים רגישים יותר לפעולת ההורמונים קרובים יותר ללידה, עקב כך מתרככת טבעת השריר בצוואר, רקמות רוכשות את יכולת המתיחה, צוואר הרחם נפתח בהדרגה במהלך הלידה והתינוק נולד.
לעיתים מתפתח מצב כאשר צוואר הרחם והאיסתמוס אינם מסוגלים להחזיק את העובר הגדל בחלל הרחם עד לתפקוד מלא. מצב זה נקרא אי ספיקה אסתמית-צווארית.
אם נפנה לנתונים רשמיים, ניתן לגלות כי חלקה של ICI במבנה ההפלה בשליש השני מהווה כ-40%, אך בשליש השלישי ICI נמצא בכל אישה שלישית עם לידה מוקדמת.
סיבות להתפתחות המצב
בהתאם למה שגרם להתפתחות אי ספיקה, הוא מחולק לאורגני ופונקציונלי.
CI משני (אורגני) הוא מצב המתפתח לאחר נגע טראומטי של צוואר הרחם. זה קורה לאחר לידה, הפלה או מניפולציות אחרות, למשל, לאחר טיפול אבחנתי. רקמת החיבור שנוצרה במקום הקרע אינה יכולה להתכווץ, מה שאומר שהיא מונעת את הסגירה המלאה של הלוע הפנימי, ומונעת מהסוגר לבצע את תפקידיו במלואם.
ICI בעל אופי תפקודי מתפתח עם הפרעות הורמונליות. כמו כן, המצב יכול להיות עם צוואר הרחם קצר מלידה, או עם לחץ מוגזם על צוואר הרחם במהלך הריונות מרובי עוברים. באופן שלילי, יכולת ההתכווצות של הסוגר מושפעת מעודף אנדרוגנים בגוף האישה ההרה.
מי נמצא בסיכון?
ישנם מספר גורמים המגבירים באופן משמעותי את הסיכון לפתח CCI, ולכן נשים שבהן הם מתרחשים מבודדות לקבוצה נפרדת ונבדקות בקפידה רבה יותר.
גורמים אלה כוללים:
- קרע של צוואר הרחם בהיסטוריה;
- ייצור מוגבר של הורמוני מין זכריים על ידי בלוטות יותרת הכליה (היפראנדרוגניזם);
- מומים שונים באיברי המין
- תת התפתחות של איברי המין;
- שני עוברים או יותר ברחם;
- polyhydramnios, כמו גם פרי גדול.
ציר זמן פיתוח
לרוב, המצב מתפתח בשליש השני של ההריון (שבוע 16-27), בתדירות נמוכה יותר, במיוחד בהריון מרובה עוברים, צוואר הרחם מתחיל "להרים ידיים" עד 11-12 שבועות.
הסיבה להתפתחות אי ספיקה החל מהשבוע ה-16, ככל הנראה, היא תחילת ייצור ההורמונים על ידי בלוטות יותרת הכליה של העובר, וכתוצאה מכך, צוואר הרחם אינו יכול לעמוד בפעולה הכוללת של כמות גדולה של הורמונים.
אבל הגורם להתפתחות ICI מ-11 שבועות, ככל הנראה, הוא לחץ מכני מוגבר על הצוואר.
מה בא לידי ביטוי?
לרוב, עם האיום של הפסקת הריון, אישה מרגישה תסמינים מדאיגים - כאבים מתכווצים בבטן התחתונה, המאפשרים להגיב בזמן ולבקש עזרה.
לרוע המזל, ICI אינו אופייני למרפאה כזו - מערכת ההפעלה הפנימית נפתחת בהדרגה, ללא כאבים. יחד עם זאת, האישה אפילו לא חושדת שמשהו מאיים על הריונה. נשים הרות זהירות במיוחד עשויות לשים לב לכבדות שהופיעה בבטן התחתונה, באזור המותני, וכן לעלייה בהפרשות הריריות מהנרתיק.
צוואר הרחם הפתוח מעט חושף את הקוטב התחתון של הקרומים, אשר במגע עם הסביבה הנרתיקית נדבקים, מאבדים את כוחם ותפקודם המגן ונשברים. הדבר כרוך ביציאת מי שפיר ותחילת הלידה.
בדלפק הקבלה
כדי לשלוט במצב צוואר הרחם מספיקה בדיקה פשוטה של רופא נשים של אישה על כיסא גינקולוגי. לכן, כל הנשים ההרות צריכות לבקר רופא אישי בזמן על מנת להגביל את עצמן מהפתעות לא נעימות. על פי הסטנדרטים לניהול הריון, במועדים מסוימים ביקור אישה במרפאה לפני לידה, בנוסף למדידת בטן, לחץ דם, משקל וייעוץ לגבי תוצאות הבדיקות, צריך לכלול גם בדיקה דו מנואלית, שבה מצב של צוואר הרחם מוערך גם כן.
אם לאחר בדיקה הרופא מטיל ספק ביכולת התומכת הטובה של צוואר הרחם, הוא יכול להפנות את האישה ההרה לבדיקת אולטרסאונד, שבה יפרטו באמצעות צוואר הרחם את אורך צוואר הרחם, רוחב תעלת צוואר הרחם, וה קוטר מערכת ההפעלה הפנימית.
יַחַס
בעת קביעת האבחנה של CI, יש להתחיל מיד באמצעים טיפוליים.
אם ICI מתפתח עקב חוסר איזון הורמונלי, לפעמים הרופא עשוי להתחיל בתיקון הרמות ההורמונליות. תוצאות הטיפול מתגלות לאחר 1-2 שבועות. אם אין השפעה של טיפול שמרני, או שהוא התפתח בתחילה על רקע נגע טראומטי של צוואר הרחם, יומלצו לאישה ההרה שיטות תיקון יעילות יותר.
השיטה, שאליה זה כבר תקופה ארוכה למדי - כירורגית - תפרים מעגליים מוחלים על צוואר הרחם. השיטה הוכחה כיעילה, פחות טראומטית ולא מזיקה הן לאישה ההרה והן לעובר המתפתח.
לפני ההליך בודקים את האישה ההרה, לאחר תפירה ב-2-3 הימים הראשונים מטופלים התפרים ורירית הנרתיק בתמיסת חיטוי. לאחר התפירה, נשים צריכות להיבדק מדי שבוע על ידי גינקולוג. תפרים מוסרים, עם מהלך נוח של הריון בשבוע 37-38. ההליך יכול להתבצע הן בבית חולים והן במרפאה לפני לידה. הלידה והתקופה שלאחר הלידה בנשים לאחר תיקון כירורגי של CI ממשיכות כמו בנשים ללא CI.
מנוחה קפדנית במיטה נחוצה לתיקון של INC עם שק מי שפיר נפול. לאחר התערבות כזו, האישה ההרה תצטרך להישאר במיטה זמן מה ולקחת תרופות מסוימות.
עבור התערבות כזו, כמו עבור כל מניפולציה כירורגית, מותר אחוז מסוים של סיבוכים. לפעמים "התפרצות" של התפרים אפשרית, כאשר הרחם מגיע לעתים קרובות לטון, והחוטים חותכים את הרקמות. בנוסף, תפרים הם מקום מצוין להתרבות של חיידקים, ולכן יש צורך במעקב מתמיד אחר מצבם - נטילת ספוגיות עם סניטציה לאחר מכן.
כיום, מומחים מעדיפים יותר ויותר את התיקון של ICI בעזרת פסי פריקה - זוהי טבעת פריקה שתוכננה במיוחד העשויה מחומרים אינרטיים ביולוגית. המבנה של הפסארי לוקח בחשבון באופן מיטבי את המבנה האנטומי של אישה. ישנם שלושה גדלים של פסרים במבצע, המאפשרים לבחור את המידה האופטימלית עבור כל אישה בהריון בעזרת רופא.
הפסאר מחלק מחדש את הלחץ ישירות מצוואר הרחם לרצפת האגן, הקיר הקדמי של הרחם.
בדומה לתפרים, גם הפסארי דורש ניטור מתמיד של הצמחייה ותברואה תקופתית. גם הפסאר מוסר עד 38 שבועות.
גם תפרים כירורגיים וגם פסארי מיושמים רק לאחר בדיקה רפואית בהיעדר התוויות נגד.
לתיקון ה-ICI אין השפעה ישירה על התפתחות העובר, אך לאחר ביצועו, תיתכן התפתחות של אי ספיקה עוברית, היפוקסיה עוברית, והסיכון לזיהום עולה אם האישה ההרה לא ממלאת אחר ההמלצות. , ביקורים בטרם עת לרופא.