טופס 025 הוא דוגמה למילוי. כרטיס חוץ של המטופל: תיאור, טופס, דוגמה ותמצית. בעת מילוי הכרטיס

טופס 025/y 04 הוכנס למחזור ב-2004. הטופס פותח על ידי משרד הבריאות. מסמך אישור - מספר הזמנה 255. טופס הרשומה הרפואית החוץ 025 / y 04 משמש את המוסדות המעניקים טיפול חוץ (ללא מתן מיטה).

טופס 025 / י 04 ממולא במהלך הביקור הראשוני במוסד על ידי המטופל או ביציאה מהבית למתן שירותים רפואיים. עותק אחד של הכרטיס נוצר עבור מטופל אחד במוסד אחד. אם החולה נצפה על ידי מספר מומחים, אז הם משתמשים באותו מסמך כדי לשמור רישומים. שכפול של תיעוד ראשוני היה בהכרח מבלבל את היסטוריית המקרה ומסבך את הטיפול.

טופס כרטיס חוץ 025 / y 04 יכול לשמש כל ארגון חוץ רפואי, ללא קשר למיקום או התמחות. הטופס נמצא בשימוש על ידי FAPs ומרכזי בריאות. מיקום הטופס הוא מרשם המרפאה. כאן אתה ממלא את המידע בעמוד השער.

טופס כרטיס רפואי 025 / y 04 הינו כרטיס לרוחב הכולל שער ודפים פנימיים להזנת מידע. בעת ההדפסה הטופס נעשה בהתאמה מלאה לטופס. לא ניתן לבצע שינויים במסמך קיים.

טופס כרטיס 025/י 04 מכיל מידע אישי חשוב על המטופל. המסמך כולל לא רק נתוני דרכון בסיסיים, אלא גם מספרי טלפון המאפשרים לך ליצור קשר עם המטופל, מידע על מקום העבודה. הקפידו להזין את מספר פוליסת הביטוח ו-SNILS. לאנשים שיש להם הטבות כלשהן, עליך להזין גם את קוד ההטבה. במידה וקיימת מוגבלות, ממלאים את העמודה המתאימה. מידע על שינוי כתובת ומקום העבודה מוזן גם בטופס 025 / y 04.

עבור מוסד רפואי, כרטיס רפואי (טופס 025 / y 04) הוא המסמך העיקרי של אזרח המקבל שירותי חוץ. הטופס מכיל מידע עדכני אודות המחלות העיקריות המאובחנות של החולה. מידע על נוכחותן של מחלות קיימות הכפופות לתצפית מרפאה מוזן בעמודות המתאימות. זהו מקור חשוב עבור הרופא המטפל.

מידע על פרמטרים כאלה של המטופל כמו סוג דם, גורם Rh ואי סבילות לתרופות חשוב גם כן. נתונים אלה ממלאים תפקיד מרכזי במתן סוגים מסוימים של טיפול חירום, התערבויות כירורגיות.

המפה מכילה גיליונות רופפים המתארים את הדינמיקה של מהלך המחלות. כל הביקורים או שירותי הבית מתועדים. בטופס נרשמים גם מקרים של הוצאת תעודות נכות. במהלך הטיפול, המטופל עשוי להידרש לאשפוז בבית חולים במרפאה. במקרה זה, טופס 025 / y 04 מועבר לבית החולים למשך הטיפול ומתווסף לרשומה הרפואית הראשית של המטופל בבית החולים.

קנה כרטיס רפואי לטופס חוץ 025 / y 04

אתה יכול לקנות כרטיס רפואי של טופס מטופל 025 y 04 במוסקבה בבית הדפוס City Blank. נוכל להכין עותק בודד של כרטיס האשפוז 025 / y 04 או להדפיס אצווה בגודל הרצוי. מספר מסוים של תבניות עשוי להיות במלאי. בדוק זמינות עם מנהלים.

ניתן לאסוף כרטיס רפואי באופן אישי בעת ביקור במשרדינו. יש אפשרות להזמין משלוח שליח עד הדלת. אנו גם משתפים פעולה עם חברות הספקים הגדולות ביותר, ונוכל לשלוח את הרכישה לכל אזור ברוסיה. ניתן לשלוח בדואר למקום הרצוי.

רופאים לא תמיד מעריכים את החשיבות של הכללים לשמירה על תיעוד רפואי ראשוני; הם אינם מפנים את תשומת הלב למסמכים החשבונאיים והרפואיים התפעוליים, המשפטיים המשמשים בעבודה, בפרט, האם טופס הרישום 025 / y ממולא נכון - כרטיס חוץ.

טופס N 025 / y - המסמך החשבונאי הראשי של ארגון רפואי המעניק טיפול חוץ לאוכלוסייה הבוגרת

לצורך ביצוע, חשבונאות ואחסון נכונים של כרטיס חוץ, עליך להכיר את הדרישות והכללים לשמירה על רישומים רפואיים ראשוניים.

החומר מכיל דוגמאות מילוי וטפסים מוכנים להורדה.

↯ מאמרים נוספים בכתב העת

העיקר בכתבה

יש למלא את הרשומה הרפואית החוץ בהתחשב בסדר הכללים הקיים ובדרישות למילויו, על פי הנחיות אחזקת הטופס החדש N 025/י, נדרש מידע ארוך טווח ותפעולי על המטופל. שיירשם בתיק הרפואי.

טופס הנהלת חשבונות 025/י: כללי התנהגות

תיאור מצבו של המטופל, אמצעי הטיפול והאבחון, תוצאות הטיפול ומידע הכרחי אחר.
עמידה בכרונולוגיה של אירועים המשפיעים על קבלת החלטות קליניות וארגוניות.
השתקפות בתיעוד הרפואי של גורמים חברתיים, גופניים, פיזיולוגיים ואחרים העשויים להשפיע על המטופל ועל מהלך התהליך הפתולוגי.
הבנה וציות של הרופא המטפל להיבטים המשפטיים של פעילותו, חובותיו ומשמעותיו עיצוב נכון;
המלצות למטופל בתום הבדיקה ובתום הטיפול.

דרישות להנפקת כרטיס חוץ

משקף את תלונות המטופל, ההיסטוריה של המחלה, תוצאות בדיקה אובייקטיבית, האבחנה הקלינית (המאומתת), האמצעים האבחוניים והטיפוליים שנקבעו, ההתייעצויות הנדרשות, וכן כל מידע על תצפית המטופל בבית החולים. שלב (בדיקות מקצועיות, תוצאות תצפית מרפאה, קריאות לתחנת אמבולנס ואחרים);
לזהות ולתקן גורמי סיכון שיכולים להחמיר את חומרת המחלה ולהשפיע על תוצאותיה;
להציג מידע אובייקטיבי ומבוסס כדי להבטיח שצוותים רפואיים "מוגנים" מפני אפשרות של תלונה או פעולה משפטית;
לקבוע את התאריך של כל כניסה;
כל ערך חייב להיות חתום על ידי רופא (עם פענוח שם מלא).
לקבוע כל שינוי, תוספות המעידות על תאריך השינויים וחתימת הרופא;
אין לאפשר רישומים שאינם קשורים למתן טיפול רפואי למטופל זה;
הרשומות בתרשים המטופל צריכים להיות עקביים, הגיוניים ומתחשבים;
להפנות את המטופל במועד לישיבת הוועדה הרפואית ולבדיקה רפואית וסוציאלית;
להקדיש תשומת לב מיוחדת לרישומים במתן טיפול רפואי חירום ובמקרי אבחון מורכבים;
להצדיק את הטיפול שנקבע עבור הקטגוריה המיוחסת של חולים;
לספק קטגוריות מועדפות של מטופלים להנפקת מרשמים ב-3 עותקים (אחד מודבק בכרטיס האשפוז של המטופל).

מה מסדיר את הדרישות למילוי טופס 025/י

מה מסדיר בטופס 025/י את הליך ניהול הרישומים מבחינת איסוף תלונות, אנמנזה, מצב אובייקטיבי, תכנית בדיקה, תכנית טיפול וכן עריכת רישומים של תרופות שנרשמו בשם בינלאומי לא קנייני, בנוסף לצו?

בנוסף לנוהל הנ"ל, יש לפעול לפי התקנות המשפטיות הבאות.

איזה מידע צריך להיות ברשומה הרפואית בחוץ

בְּ דף העבודה מספק מידע על המידע שצריך לרשום על הכרטיס,איך להכין אותם ומתי להכין אותם.

מרשם ורישום תרופות

הנוהל לרישום ורישום תרופות אושר בהוראת משרד הבריאות של רוסיה מיום 20 בדצמבר 2012 N 1175n.

על פי סעיף 5 לנוהל, מידע על התכשיר שנרשם והנפרק (שם התכשיר, מנה בודדת, אופן ותדירות מתן או מתן, משך הקורס, נימוק לרישום התכשיר) מצוין במסמך. תיעוד רפואי של מטופל החוץ.

עובדת הוצאת מרשם למוצר תרופתי לנציג משפטי רשומה ברשומה הרפואית של המטופל.

על בסיס סעיף 3 לנוהל, רישום ורישום תכשירים רפואיים מתבצע על ידי עובד רפואי על פי השם הבינלאומי שאינו קנייני, ובהעדרו, שם הקיבוץ.

בהעדר שם בינלאומי שאינו קנייני ושם קיבוץ של המוצר הרפואי, המוצר נרשם ונרשם על ידי איש מקצוע רפואי בשם המסחרי.

מותר לרשום את שמות הסמים בלטינית.

כאשר רושמים תרופות נרקוטיות ופסיכוטרופיות מרשימות II ו-III של הרשימה, שהמינון שלהן עולה על המינון הבודד הגבוה ביותר, כותב העובד הרפואי את המינון של תרופה זו במילים ומכניס סימן קריאה (סעיף 14 לצו).

תקנות מתן ומינוי נ"ס ו-PV

שינה את סדר המינוי של NA ו-PV. שילוב של NS עם אנטגוניסט לקולטן לאופיואידים התווסף לסעיף I ברשימת התרופות הכפופות לחשבונאות כמותית. כיצד לרשום תרופות כעת, קרא את ההוראותבמגזין "סגן רופא ראשי".

במאמר ניתן לראות גם טבלאות על צורות הטפסים ל-NA ו-PV ואת הכמות המקסימלית המותרת של NA ו-PV לכל מרשם.

מסלול מתן התרופה מצויין תוך ציון המינון, תדירות, זמן מתן ביחס לשינה (בוקר, בלילה) ומשך הזמן שלה, ולתרופות המקיימות אינטראקציה עם מזון, זמן השימוש בהן ביחס לצריכת המזון (לפני ארוחות, בזמן האוכל, לאחר האוכל) (סעיף 17 לצו).

במקרים המפורטים בסעיף 25 לנוהל, רישום התרופות נרשם במסמכיו הרפואיים של המטופל ומאושר בחתימת העובד הרפואי וראש המחלקה (רופא אחראי תורן או גורם מוסמך אחר).

במקרה של רישום מוצר תרופתי לפי החלטת הוועדה הרפואית, החלטת הוועדה הרפואית נרשמה במסמכים הרפואיים של המטופל (סעיף 27 לנוהל).

לפיכך, בעת רישום תרופות בתיעוד הרפואי של המטופל, מצוינים הבאים:

שם המוצר הרפואי (לא קנייני בינלאומי, קיבוץ או סחר; מותר לרשום את שמות המוצרים הרפואיים בלטינית).
אופן מתן (מינון, תדירות, זמן מתן ביחס לשינה (בוקר, בלילה), משך מתן, זמן מתן ביחס לארוחות (לפני הארוחות, במהלך הארוחות, לאחר הארוחות).
נימוק לרישום התרופה.
עובדת הוצאת מרשם למוצר תרופתי לנציג משפטי (אם קיימת עובדה כזו).
החלטת הוועדה הרפואית על מרשם התרופה (במקרים מבוססים).
חתימה של איש המקצוע שרשם את התרופה.
חתימת מנהל המחלקה, רופא אחראי תורן או גורם מוסמך אחר (במקרים מבוססים).
חתימת מזכיר הוועדה הרפואית (במקרים מבוססים).

כיצד לספק למטופל תיעוד רפואי. חוקים חדשים

נסביר כיצד ליישם את החוק הלכה למעשה במהלך פגישה חוץובמחלקות בבתי חולים.

הוראה

טופס N 025 / y - המסמך הרפואי החשבונאי העיקרי המעניק טיפול רפואי במרפאה לאוכלוסייה הבוגרת

הבדלים: טופס כרטיס אשפוז 025/י-04 ו-025/י

לטופס מס' 025 / y יש הבדלים משמעותיים מקודמו - טופס מס' 025 / -04 "תיעוד רפואי של מטופל חוץ". זה מפורט יותר, כלומר, בעת מילויו, עליך לציין מידע נוסף על המטופל.

עם זאת, דווקא בשל פירוטו, הטופס החדש יכול לומר לרופאים איזה מידע על החולה יש לכלול במסמכים הרפואיים העיקריים.

הליך מילוי טופס הנהלת חשבונות N 025 / y

(אושר בהוראת משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מ-15 בדצמבר 2014 N 834n)

1. טופס רישום N 025/y (להלן הכרטיס) הוא המסמך הרפואי החשבונאי העיקרי של ארגון רפואי (ארגון אחר) המעניק טיפול רפואי במתכונת חוץ לאוכלוסייה הבוגרת (להלן ארגון רפואי). .

2. הכרטיס ממולא עבור כל מטופל שפנה לקבלת טיפול רפואי בפעם הראשונה באישפוז. עבור כל מטופל בארגון רפואי או ביחידה המבנית שלו המעניק טיפול רפואי במרפאות חוץ, ממולא כרטיס אחד, ללא קשר למספר הרופאים המטפלים.

3. לא נשמרים כרטיסים עבור מטופלים הפונים לטיפול רפואי באמבולטורית בארגונים רפואיים מיוחדים או בחטיבות המבניות שלהם בתחומי האונקולוגיה, פתיסיולוגיה, פסיכיאטריה, פסיכיאטריה-נרקולוגיה, דרמטולוגיה, רפואת שיניים ואורתודונטיה, הממלאים את טפסי הרישום שלהם.

4. את הכרטיס ממלאים רופאים, עובדי רפואה בעלי השכלה תיכונית מקצועית, קיום תור עצמאי, מילוי פנקס חולים המקבלים טיפול רפואי במרפאה חוץ.

5. כרטיסים במרשם ארגון רפואי מקובצים על פי עקרון המתחם, כרטיסים של אזרחים הזכאים לקבל מערך שירותים סוציאליים מסומנים באות "L" (ליד מספר הכרטיס).

6. השער של הכרטיס ממולא בטאבו של הארגון הרפואי כאשר המטופל פונה לראשונה לטיפול רפואי.

7. בעמוד השער של הכרטיס מודבק שמו המלא של הארגון הרפואי בהתאם למסמכים המרכיבים אותו, קוד OGRN, מצוין מספר הכרטיס - מספר הרישום האישי של הכרטיסים שקבע הארגון הרפואי.

8. הכרטיס משקף את אופי מהלך המחלה (פציעה, הרעלה), וכן את כל האמצעים האבחוניים והטיפוליים שנקט הרופא המטפל, הרשומים ברצף שלהם.

9. הכרטיס ממולא בכל ביקור של המטופל. התחזוקה של המפה מתבצעת על ידי מילוי הסעיפים הרלוונטיים.

10. הכניסות נעשות ברוסית, בצורה מסודרת, ללא קיצורים, כל התיקונים הדרושים בכרטיס מבוצעים באופן מיידי, באישור חתימת הרופא הממלא את הכרטיס. מותר לרשום את שמות הסמים בלטינית.

11. בעת מילוי הכרטיס

11.1. בעמודה 1 רשום את תאריך המילוי הראשוני של הכרטיס. פריטים 2 - 6 הכרטיסים ממולאים על בסיס המידע הכלול בתעודת הזהות של המטופל.

11.2. סעיף 7 כולל את סדרה ומספרה של פוליסת ביטוח רפואי חובה, סעיף 8 - מספר הביטוח של החשבון האישי האישי (SNILS), סעיף 9 - שם ארגון הביטוח הרפואי.

11.3. שורה 10 מציינת את קוד הקטגוריה של ההטבה בהתאם לקטגוריות האזרחים הזכאים לקבל סיוע סוציאלי ממלכתי במתכונת של מערך שירותים סוציאליים:

"1" - נכי מלחמה;
"2" - משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה;
"3" - ותיקי קרב מקרב האנשים המפורטים בסעיפים 1-4 של סעיף 1 של סעיף 3 לחוק הפדרלי מיום 12.01.95 N 5-FZ "על חיילים משוחררים";
"4" - אנשי צבא ששירתו ביחידות צבאיות, מוסדות, מוסדות חינוך צבאיים שלא היו חלק מהצבא בתקופה שבין 22 ביוני 1941 עד 3 בספטמבר 1945 במשך שישה חודשים לפחות, אנשי צבא העניקו פקודות או מדליות ברית המועצות. לשירות בתקופה שצוינה;
"5" - אנשים שקיבלו את התג "תושב לנינגרד הנצורה";
"6" - אנשים שעבדו במהלך המלחמה הפטריוטית הגדולה במטרות הגנה אווירית, הגנה אווירית מקומית, בבניית מבני הגנה, בסיסים ימיים, שדות תעופה ומתקנים צבאיים אחרים בגבולות האחוריים של החזיתות הפעילות, אזורי המבצע של הציים הפועלים, בחלקים הקדמיים של מסילות ברזל וכבישים מהירים, וכן אנשי צוות של ספינות צי תובלה שנכלאו בתחילת המלחמה הפטריוטית הגדולה בנמלים של מדינות אחרות;
"7" - בני משפחה של נכי מלחמה שנפלו (נפטרים), משתתפי המלחמה הפטריוטית הגדולה ויוצאי פעולות צבאיות, בני משפחה של אנשים שמתו במלחמה הפטריוטית הגדולה מקרב אנשי קבוצות הגנה עצמית של מתקן. וצוותי חירום של ההגנה האווירית המקומית, כמו גם בני משפחותיהם של עובדים מתים בתי חולים ובתי חולים של העיר לנינגרד;
"8" - נכים;
"9" - ילדים עם מוגבלות.

11.4. שורה 11 מציינת את המסמך המוכיח את זהות המטופל.

11.5. "12" מציין מחלות (פציעות) שבגינן מתבצעת תצפית מרפאה על המטופל (coy) והקוד שלהן לפי הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות, עדכון עשירי (להלן - ICD-10).

במקרה שחולה נמצא תחת השגחה של מספר רופאים מומחים לאותה מחלה (לדוגמה, למחלת כיב פפטי על ידי רופא כללי ומנתח), כל מחלה כזו מסומנת פעם אחת על ידי הרופא המומחה שקבע לראשונה השגחה . אם החולה נצפה למספר מחלות שאינן קשורות אטיולוגית על ידי רופא מומחה אחד או יותר, אזי כל אחת מהמחלות מצוינת בסעיף 12 .

11.6. בסעיף "מצב משפחתי" נערך רישום האם החולה נשוי או לא נשוי, על סמך המידע הכלול בתעודת הזהות של החולה. אם אין מידע זמין, מצוין "לא ידוע".

11.7. "חינוך" ממולא על פי דברי המטופל:

בתפקיד "מקצועי" מצוין "גבוה יותר", "ממוצע";
במצב "כללי", "ממוצע", "בסיסי", "ראשוני" מסומנים.

11.8. 15 - "תעסוקה" ממולא לפי החולה או קרוביו:

בתפקיד "עובר שירות צבאי או שירות שווה ערך לו" ציינו אנשים העוברים שירות צבאי או שירות מקביל לו;
בתפקיד "פנסיונר (כא)" ציינו אנשים שאינם עובדים המקבלים עבודה (בשל זקנה, נכות, אובדן מפרנס) או קצבה סוציאלית;
התפקיד "תלמיד(ים)" מציין תלמידים במוסדות חינוך;
התפקיד "לא עובד" מצביע על אזרחים כשירים שאין להם עבודה והשתכרות, רשומים בשירות התעסוקה על מנת למצוא עבודה מתאימה, מחפשים עבודה ומוכנים להתחיל בה;
התפקיד "אחר" כולל אנשים המועסקים במשק הבית ואנשים ללא מקום מגורים קבוע.

11.9. אם למטופל יש מוגבלות, בעמודה 16 מצוין "לראשונה" או "שוב", קבוצת הנכות ותאריך הקמתה.

11.10. בסעיף 17, לטענת המטופל, מצוין מקום העבודה או התפקיד.

11.11. במקרה של שינוי במקום העבודה ו(או) מקום המגורים, השינויים המתאימים מצוינים בסעיפים 18 ו-19.

11.12. 20 - כל האבחונים הסופיים הראשונים או החדשים (מוגדרים) ושמו המלא של הרופא מצוינים.

11.13. בנקודות 21 ו-22 מצוינים סוג הדם וגורם Rh ובנקודה 23 תגובות אלרגיות שהיו למטופל לפני כן.

11.14. ב-"24" מבוצעים רישומים של מומחים רפואיים על ידי מילוי השורות המתאימות.

11.15. פריט 25 משמש לרישום מצבו של המטופל במהלך המעקב.

11.16. "26" מכיל אפיקריסיס אבן דרך, סעיף 27 - מידע על התייעצות עם ראש אגף של ארגון רפואי, סעיף 28 - מסקנת הוועדה הרפואית.

11.17. נתונים על המטופל שלגביו מתבצעת תצפית מרפאה רשומים בסעיף 29.

11.18. ב-30 מצוין מידע על האשפוזים שבוצעו, ב-31 - מידע על ההתערבויות הכירורגיות שבוצעו, בסעיף 32 - מידע על מינוני הקרינה שהתקבלו במהלך מחקרי רנטגן.

11.19. על הדפים המתאימים לפסקאות 33 ו-34 מודבקות תוצאות מחקרים תפקודיים ומעבדתיים.

11.20. 35 משמש לתיעוד האפיקריס. אפיקריסיס ניתן במקרה של עזיבה מאזור השירות של ארגון רפואי או במקרה של מוות (אפיקריסיס לאחר מותו).

במקרה של נסיגה, האפיקריסיס נשלח לארגון הרפואי במקום ההשגחה הרפואית של המטופל או נמסר למטופל.

במקרה של פטירת החולה, נערך אפיקריסיס שלאחר המוות, המשקף את כל המחלות, הפציעות, הניתוחים, ולאחר מותו מתבצעת אבחנה סופית (מחולקת למקטעים); מצוינים סדרה, מספר ותאריך הנפקת טופס הרישום "תעודת פטירה רפואית" וכן כל סיבות המוות הרשומות בו.

שם הארגון הרפואי קוד טופס לפי OKUD __________

קוד ארגון לפי OKPO ___________

תיעוד רפואי

טופס הנהלת חשבונות N 025 / y

כתובת ______________________________ אושרה בהוראת משרד הבריאות של רוסיה

כרטיס רפואי

חולה המקבל טיפול רפואי

בתנאי אשפוז N _____

1. תאריך השלמת הרשומה הרפואית: יום ___ חודש _____ שנה _____

2. שם משפחה, שם, פטרונות __________________________________________________

3. מין: זכר. - 1, נקבה - 2 4. תאריך לידה: יום ___ חודש ___ שנה ___

5. מקום הרישום: נושא הפדרציה הרוסית ____________________

מחוז ____________ עיר ________________ התנחלות _______________

רחוב _______________ בניין ____________ דירה _______ טל. ________________

6. שטח: עירוני - 1, כפרי - 2.

7. מדיניות MHI: סדרה __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. שם הארגון הרפואי הביטוחי ____________________

12. מחלות שעבורן מתבצעת תצפית מרפאה:

תאריך התחלה של תצפית מרפאה	תאריך הפסקת התצפית במרפאה	קוד ICD-10

עמוד 2 ו. N 025/y

13. מצב משפחתי: נמצא בנישואים רשומים - 1, לא חבר

נשוי - 2, לא ידוע - 3.

14. השכלה: מקצועית: גבוהה - 1, תיכונית - 2; ממוצע כללי

3, בסיסי - 4, ראשוני - 5; לא ידוע - 6.

15. תעסוקה: עובד - 1, מבצע שירות צבאי ומקביל לו

שירות - 2; פנסיונר (ka) - 3, סטודנט (ka) - 4, לא עובד - 5, אחרים -

16. מוגבלות (ראשונית, חוזרת, קבוצתית, תאריך) _____________________

17. מקום עבודה, תפקיד __________________________________________________________

18. שינוי מקום עבודה ________________________________________________

19. שינוי מקום הרישום __________________________________________

20. גיליון רישום של אבחנות סופיות (שמפורטות):

תאריך (יום, חודש, שנה)	אבחנות סופיות (שמפורטות).	מותקן בפעם הראשונה או מותקן מחדש (+/-)

21. סוג דם ____ 22. גורם Rh ____ 23. תגובות אלרגיות _______

עמוד 3 ו. N 025/y

24. רישומים של מומחים רפואיים:

תאריך בדיקה _________ בקבלה, בבית, בתחנת פלדשר-מיילדות,

רופא (מומחיות) ___________

תלונות המטופל __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

היסטוריה של מחלות, חיים ________________________________________________

___________________________________________________________________________

נתונים אובייקטיביים _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

קוד ICD-10 ______

קבוצת בריאות ________ תצפית מרפאה _________





	מרשמים מועדפים

הסכמה מרצון מדעת להתערבות רפואית, סירוב להתערבות רפואית

עמוד 4 ו. N 025/y

25. פיקוח רפואי בדינמיקה:



נתוני תצפית בדינמיקה



פגישות (מחקר, ייעוץ)	תרופות, פיזיותרפיה



תעודת נכה, תעודה	מרשמים מועדפים



נתוני תצפית בדינמיקה



פגישות (מחקר, ייעוץ)	תרופות, פיזיותרפיה



תעודת נכה, תעודה	מרשמים מועדפים

עמוד 5 ו. N 025/y



נתוני תצפית בדינמיקה



פגישות (מחקר, ייעוץ)	תרופות, פיזיותרפיה



תעודת נכה, תעודה	מרשמים מועדפים



נתוני תצפית בדינמיקה



פגישות (מחקר, ייעוץ)	תרופות, פיזיותרפיה



תעודת נכה, תעודה	מרשמים מועדפים

עמוד 6 ו. N 025/y



נתוני תצפית בדינמיקה



פגישות (מחקר, ייעוץ)	תרופות, פיזיותרפיה



תעודת נכה, תעודה	מרשמים מועדפים



נתוני תצפית בדינמיקה



פגישות (מחקר, ייעוץ)	תרופות, פיזיותרפיה



תעודת נכה, תעודה	מרשמים מועדפים

עמוד 7 ו. N 025/y

26. אפיקריזיס שלב

___________________________________________________________________________

אבחון המחלה הבסיסית: __________________ קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

סיבוכים: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

מחלות נלוות __________________________ קוד ICD-10 ______

קוד ICD-10 ______

סיבה חיצונית לפציעות (הרעלה) _________________________________

קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

רופא _______________

עמוד 8 ו. N 025/y

27. התייעצות עם ראש המחלקה

תאריך _________ נכות זמנית החל מ_______ (____ ימים).

תלונות ודינמיקה של המדינה __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ערכו בדיקה וטיפול ____________________________________________

___________________________________________________________________________

אבחון המחלה הבסיסית: __________________ קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

סיבוכים: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

מחלות נלוות __________________________ קוד ICD-10 ______

קוד ICD-10 ______

סיבה חיצונית לפציעות (הרעלה) _________________________________

קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

תעודת אי כושר עבודה __________________________________________________

רֹאשׁ מחלקה _______________ רופא מטפל ____________________________

עמוד 9 ו. N 025/y

28. מסקנת הוועדה הרפואית

התאריך ____________

תלונות ודינמיקה של המדינה __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ערכו בדיקה וטיפול ____________________________________________

___________________________________________________________________________

אבחון המחלה הבסיסית: __________________ קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

סיבוכים: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

מחלות נלוות __________________________ קוד ICD-10 ______

קוד ICD-10 ______

סיבה חיצונית לפציעות (הרעלה) _________________________________

קוד ICD-10 ______

מסקנת הוועדה הרפואית: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

יו"ר ____________ חברי הוועדה ________________________

עמוד 10 ו. N 025/y

29. תצפית מרפאה

התאריך ____________

תלונות ודינמיקה של המדינה __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

בצעו אמצעים טיפוליים ומניעתיים __________________

___________________________________________________________________________

אבחון המחלה הבסיסית: __________________ קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

סיבוכים: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

מחלות נלוות __________________________ קוד ICD-10 ______

קוד ICD-10 ______

סיבה חיצונית לפציעות (הרעלה) _________________________________

קוד ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

רופא _______________

עמוד 11 ו. N 025/y

30. מידע על אשפוזים

31. מידע על ההתערבויות הכירורגיות שבוצעו באישפוז

תנאים

32. גיליון הסבר על מינוני קרינה במהלך לימודי רנטגן

עמוד 12 ו. N 025/y

33. תוצאות של שיטות מחקר פונקציונליות:

עמוד 13 ו. N 025/y

34. תוצאות שיטות מחקר במעבדה.