hemothorax מחלה ערמומית, מה לעשות? הכל על hemothorax טיפול אבחון במרפאת המוטורקס

תחליפי פלזמה.

השימוש בתרופות להרפיית שרירים.

מרפאה לתסמונת DIC.

המוטורקס- הצטברות הדם בחלל הצדר מלווה לעתים קרובות מאוד בפצעים ופציעות סגורות של החזה.

הדם שנשפך לחלל הצדר גורם לדחיסה של הריאה ולעקירה של איברי המדיסטינל.

הדם בחלל הצדר מפורק בחלקו, עובר חלקית פיברינוליזה, שבקשר אליו מקרישים רק חלקים טריים של דם. למרות זאת, לאחר 12-24 שעות נוצר מספר לא מבוטל של קרישים בחלל הצדר. הצדר מגיב להצטברות דם עם הפרשה, מה שמוביל לדילול הדם עם exudate serous. הצטרפות של זיהום הופכת המותורקס לפיותורקס.

לְהַבחִין:

hemothorax קטן - רמת הנוזל / הדם / בתוך הסינוס הקוסטופרני;

בינוני - רמת נוזל עד לצלע V-VI /עד לזווית עצם השכמה/;

גדול - רמת נוזל עד לצלע II-III / רמת נוזל מעל אמצע הלהב;

total - חלל הצדר מתמלא בדם עד לכיפה.

סימנים קליניים להמותורקס תלויים בגודלו ובמידת איבוד הדם שלו. במקרים קלים, עוצמת כאב בינונית בנשימה, תחושת כובד בחזה. הפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות כמעט אינן מתבטאות בהמוטורקס קטן ומתבטאות עם גדול. יש קהות של צליל הקשה עם אזור של מחלת הטימפניטיס מעליו, תזוזה של קהות לב בכיוון ההפוך, עלייה ברעד בקול.

צילום רנטגן חושף צל של הנוזל /דם/ עם מפלס אופקי, kolobluedim ומעליו בועת גז.

הריאה נדחסת ונדחפת לאחור אל המדיאסטינום, הצל של המדיאסטינום נעקר בכיוון ההפוך. באופן משמעותי מוקדם יותר, בהיעדר אוויר, נקבעת התכהות עם גבול אלכסוני, כמו עם תפליט פלוריטיס / דמואיזו בהיר /. במהלך ניקור אבחון, דם מופק.

שאלה חשובה מאוד היא האם הדימום נפסק או נמשך, האם היציאה הפלאורלית החלה לעלות. לשם כך, מבוצעות דגימות של Ruvelua-Gregoire, Petrov ו-Effendiev.

בדיקת Ruvelua-Gregoire - חלל הצדר מנוקב. כמות קטנה של דם שנשאב מוזגת לתוך מבחנה. הקרישה המהירה שלו מעידה על דימום מתמשך, אי קרישה מעידה על הפסקת הדימום.

דגימה N. N. Petrov - תוכן הצדר נאסף במבחנה, מדולל 4-5 פעמים במים מזוקקים ומנערים. דם לא נגוע מייצר נוזל שקוף המוליזה, בעוד שדם נגוע מייצר נוזל עכור.

דגימה F. A. Effendiev - הדם המתקבל מחלל הצדר עובר צנטריפוגה או מושקע. נקבע אינדקס פלזמה/אריתרוציטים, שבדם מלא מתקרב ל-1. כאשר הדם מדולל באקסודאט פלאורלי הוא מגיע לערך של 5/1-7/1 וכו'. במקביל, סופרים את מספר אריתרוציטים, לויקוציטים ומרכיבי דם לבנים בפונקט הצדר ובדם היקפי. ירידה חדה בתכולת המוגלובין, אריתרוציטים ולויקוציטים בהשוואה לדם היקפי מצביעה על דילול דם והפסקת דימום, ועלייה במספר הלויקוציטים מצביעה על תחילתה של suppuration של תוכן הפלאורלי.

במקרה של פציעות בחזה, מתבצעים אמצעים טיפוליים בהתאם לאופי הפציעה ולסיבוכים הנלווים.

בנוכחות המותורקס, טקטיקות הטיפול תלויות בגודל ההמוטורקס.

חולים עם hemothorax קטן ללא הפרעות נשימתיות חמורות וקרדיווסקולריות מקבלים מרשם אנטיביוטיקה.

עם hemothorax בינוני וגדול, לאחר בדיקות Ruvelua-Gregoire ו-Effendiev, שואבים את התוכן הפלאורלי ככל האפשר ומזריקים אנטיביוטיקה לחלל הצדר.

עם הגדלת hemothorax וסימנים של דימום תוך-פלאורלי מתמשך, תורקוטומיה מסומנת להפסקת דימום, הסרת קרישי דם. אם הגורם לדימום הוא פצע בריאה, אז הוא נתפר, עם דימום מהעורקים התוך-חזה והבין-צלעיים, הם חבושים.

במקרה של פציעות עם pneumothorax פתוח, כעזרה ראשונה, יש צורך למרוח חבישה אטימה עשויה שעוונית או גזה לחה במשחה על הפצע.

במחלקה הכירורגית מבוצעים אמצעים נגד הלם ולאחר מכן מבצעים כריתת חזה ותפירה של פצע הריאה או הסימפונות. הניתוח מסתיים בניפוח הריאה /המתבצע על ידי הרופא המרדים/ והכנסת צינור ניקוז לצדר.

בנוכחות פנאומוטורקס מסתמי עקב העלייה המהירה בתופעות של כשל נשימתי, הנפגעים זקוקים לסיוע דחוף. לפי סדר העזרה הראשונה לחולים כאלה, מבצעים ניקור של חלל הצדר במחט עבה, אותה ניתן להשאיר עד לכניסת החולה למחלקה הכירורגית. על הצינורית של מחט כזו, מתחזקת אצבע מכפפה /שסתום חיצוני/. במחלקה הכירורגית מחדירים צינור ניקוז לחלל הצדר ומבצעים שאיבה רציפה באמצעות משאבת ואקום. יחד עם זה, מתבצע טיפול אנטיביוטי פעיל.

אמפיזמה תת עורית אינה דורשת טיפול מיוחד. ברגע שהאוויר מפסיק לחדור לתוך הרקמה התת עורית, זה נפתר במהירות. אם אמפיזמה מתגברת, אזי קיימת סכנה לחדירת אוויר לתוך המדיאסטינום לאורך מעטפת כלי הדם והתרחשות של מה שמכונה "אמפיזמה מדיסטינית יורדת". במקרים אלו יש התוויה לניתוח, דיסקציה של העור והרקמות עד לקנה הנשימה באזור החריץ הצווארי של עצם החזה וניקוז המדיאסטינום הקדמי. פעולה זו יעילה גם לאמפיזמה מדיסטינית עולה.

מטופל עם פציעה בחזה צריך להיות מועבר למתקן רפואי בליווי עובד רפואי מוסמך מתאים.

הנפגע המוכן לשיגור מונח על אלונקה במצב נוח, על מזרון רך וכריות, ומכוסה בזהירות בשמיכה כדי למנוע קירור. רוב החולים מרגישים טוב יותר בתנוחת חצי ישיבה. הקלה מסוימת חווים המטופלים, כשהם מנחים את ידיהם על קצוות האלונקה. יציבה זו תורמת לקיבוע בית החזה ולהכללת שרירי נשימה עזר. התחבורה קשה לפצועים: הם חסרי מנוחה, מחפשים את התנוחה הנוחה ביותר. הידרדרות חדה במצבם עלולה להתרחש בכל עת, ולכן העובד הרפואי חייב להיות תמיד עם הנפגע.

המוטורקס- הצטברות דם בחלל הצדר. זה תוצאה של דימום מכלי הריאות, ענפים תוך-חזה של כלי דם גדולים (אבי העורקים, הוריד הנבוב), דופן החזה, מדיאסטינום, לב או דיאפרגמה. לרוב, hemothoraxes מתרחשים לאחר פציעה בחזה או כסיבוך של טיפול.

תסמינים של המוטורקס:

קרעים רדיקליים ועמוקים של הריאה מלווים בדימום מסיבי, נזק שטחי אינו משמעותי. המוטורקס קטן עד 200 מ"ל. ברוב המקרים זה לא מוכר קלינית. התסמינים מצטמצמים לכאב באזור הנזק והגבלה מסוימת בתנועות הנשימה. בעתיד, זה בדרך כלל נפתר עם היווצרות של הידבקויות פלאורליות. עם hemothorax ממוצע, שיעול, קוצר נשימה, כאבים בחזה, חיוורון, פיגור בפעולת הנשימה של החזה מהצד הפגוע, היחלשות הנשימה וקהות צליל הקשה. אבחון רנטגן מגלה התכהות בגובה זווית עצם השכמה, לעיתים עם מפלס אופקי. במקרים חמורים מופיעים תסמינים של דימום תוך-פלאורלי מסיבי: חולשה, חיוורון של העור והריריות, טכיקרדיה, קוצר נשימה וירידה בלחץ הדם. יש חרדה, כאבים בחזה, ציאנוזה של העור, נפיחות של החללים הבין צלעיים, שיעול, לפעמים עם דם, קשיי נשימה, קהות של קול הקשה, פיגור ניכר בפעולת הנשימה של בית החזה, צליל עמום נקבע כלי הקשה, הנשימה אינה נשמעת. מידת האנמיה תלויה בכמות איבוד הדם. נפגעים עם פצעים בחזה, גם ללא סימנים אובייקטיביים של פצע חודר, נבדקים בישיבה וחייבים להתאשפז.

גורמים להמוטורקס:

• טראומטי (עם פצעים חודרים או טראומה בחזה סגור);
• פתולוגי (תוצאה של מחלות שונות);
• iatrogenic (סיבוך של ניתוחים, דקירות פלאורלים, צנתור ורידי מרכזי וכו')

טיפול בהמוטורקס:

נפגעים עם hemothorax צריכים להישלח מיד לבית החולים עבור ניקור פלאורלי.
ניקור חלל הצדר עם hemothorax מתבצע במרווח הבין-צלעי 6-7 בין קו בית השחי האמצעי והאחורי (בישיבה) או קרוב יותר לקו בית השחי האחורי (במצב שכיבה) תוך הקפדה על כללי האספסיס. דם מחלל הצדר מוסר לחלוטין וניתנת אנטיביוטיקה רחבת טווח. האפשרויות הגדולות של מוסדות רפואיים רב-תחומיים מודרניים קובעות מראש את השימוש בתוכניות אבחון וטקטיות ברורות. בחירת הטקטיקה תלויה בתנאים הספציפיים למתן סיוע מוסמך. טיפול כללי: המוסטטי, נוגד טסיות, טיפול אימונו-מתקן, סימפטומטי, טיפול אנטיביוטי כללי ומקומי למניעה וטיפול בזיהום, הכנסת תרופות פיברינוליטיות למניעה וטיפול בהמותורקס קרוש.

אינדיקציות לטיפול כירורגי הן דימום מתמשך, הצטברות מחודשת של דם לאחר שאיבה, שחרור דם דרך ניקוז בנפח של יותר מ-500 מ"ל תוך 2-3 שעות, hemothorax גדול קרוש המונע מהריאה להתרחב, פגיעה בגוף החיוני. איברים. עדיף להתחיל בהתערבויות תורקוסקופיות בעזרת וידאו כשיטת אבחון וטיפול בטוחים בטראומה ביתית החזה. אינדיקציות לבדיקת חזה: פגיעה בריאותית מסובכת על ידי hemo- ו-pneumothorax, חשד לפגיעה בקרום הלב, הלב, כלי דופן החזה וכן פציעות חזה. עם לוקליזציה נמוכה של פצעים בחזה בצד שמאל, על מנת לזהות את מצב הסרעפת, מומלץ להשתמש חובה בטורקוסקופיה.

אינדיקציות לכריתת חזה הן: פגיעה בלב, חשד לפגיעה בלב או בכלי גדול, פגיעה בסימפונות הגדולים או בוושט, דימום תוך-פלאורלי מתמשך, פנאומוטורקס מתח שלא ניתן לסילוק על ידי דקירות וניקוז, פגיעה בצינור הלימפה החזה. , גופים זרים בחלל הצדר. האבחנה של hemothorax קרוש נקבעת על ידי המרפאה (קוצר נשימה, כאב, חום) ותמונת רנטגן אופיינית (נוכחות של האפלה הומוגנית ואינטנסיבית בצד הנגע של שדה הריאה התחתון או האפלה לא הומוגנית עם רמות נוזלים ). כריתת חזה והסרה של hemothorax קרוש, המבוצעת ב-5 הימים הראשונים, מונעות התפתחות של אמפיאמה פלאורלית, תורמים לשיקום הולם ביותר של היכולות התפקודיות של הריאות.

המותורקס הוא הצטברות של דם בחלל הצדר עקב פגיעה חודרת או לא חודרת לחזה. זה מתרחש ב-25-60% מהחולים עם טראומה בחזה ולעיתים קרובות קשור ל-pneumothorax.

סיווג של hemothorax. ישנן שלוש דרגות של hemothorax; מדרגה ראשונה - hemothorax קטן (הצטברות של דם ב-1/3 מחלל הצדר מלא בדם); התואר השני הוא hemothorax ממוצע (רמת הדם מגיעה לזווית התחתונה של עצם השכמה, כלומר, 2/3 מחלל הצדר מלא בדם); מדרגה שלישית - hemothorax גדול (כל או כמעט כל חלל הצדר מלא בדם).

תסמינים של hemothorax. הביטויים של hemothorax קטן הם מינימליים: באזור הפציעה, הגבלה קלה של נפח הנשימה. עם hemothorax ממוצע, שיעול וקוצר נשימה, מופיעים כאבים בולטים יותר בחזה וחיוורון של העור. hemothorax גדול וגדל מלווה בסימנים של דימום פנימי: חולשה, זבובים מול העיניים, זיעה דביקה קרה, קוצר נשימה, טכיקרדיה, יתר לחץ דם. לפעמים מתפתח הלם דימומי.

אבחון. במהלך בדיקה גופנית נמצא קיצור של צליל ההקשה, היחלשות של נשימה שלפוחית ​​בצד הנגע. צילום חזה מראה אטימות עם מפלס נוזל אופקי בהמיתורקס המקביל. במקרה של הצטברות דם בסינוס הקוסטופרני האחורי, הוא מתגלה במהלך בדיקה פוליפוציאלית. הדם יכול להיות מופץ באופן שווה על פני הסרעפת, ונותן רושם של כיפה גבוהה. האזור המתכהה משתנה לפי רוחבו על לטטרוסקופ, וגם בהתאם לפעולת הנשימה (סימפטום של פרוזורוב): בשאיפה נפחו גדל עקב התרחבות בית החזה.

באבחון של hemothorax, חלל הצדר הוא אינפורמטיבי.

יש בדיקת תורקוסקופיה דחופה ומעוכבת לטראומה בחזה. תורקוסקופיה חירום מבוצעת תוך 24 שעות מהפציעה. האינדיקציות לתורקוסקופיה הן:

1) פצעים חודרים של החזה מתחת לצלע VII (כדי למנוע את האפשרות של פציעות חזה);

2) פצעים חודרים של הקרנת הלב וכלי הדם הגדולים;

3) פציעה סגורה של החזה עם אובדן דם של יותר מ-1 ליטר ליום, שזוהתה במהלך חזה או חלל פלאורלי;

4) hemothorax קרוש;

תורקוסקופיה אסורה ב: 1) הלם דימומי; 2) טמפונדה לבבית; 3) מחיקה של חלל הצדר.

יש לציין כי ניתן להשתמש בבדיקת Ruvelua-Gregoire כדי להבדיל בין hemothorax לבין דימום מתמשך לתוך חלל הצדר. מהות הבדיקה היא שהדם המתקבל בניקור מחלל הצדר אצל חולים עם דימום מתמשך מתקרש תוך 1-3 דקות, וכשהדימום נפסק הוא מאבד את היכולת הזו (מוליזה).

טיפול בהמותורקס. חולים עם hemothorax נתונים לטיפול מובחן. בחולים ללא הלם מבצעים ניקוז של חלל הצדר (עם hemothorax קטן - ניקור), בדרך כלל בחלל הבין-צלעי ה-7 או ה-8 לאורך קו בית השחי האחורי, ולאחר מכן ניטור דינמי של כמות הדם המשתחררת או המצטברת בפלאורל. חלל על רקע טיפול אינטנסיבי (המוסטטי, אנטי הלם ואירועים אחרים). אם כמות הדם המשתחררת נמוכה מ-200 מ"ל לשעה, הטיפול השמרני ממשיך. במקרה של איבוד דם של 200 מ"ל לשעה למשך 5 שעות (300 מ"ל לשעה למשך 3 שעות), כריתת חזה, רוויזיה של חלל הצדר והפסקת דימום באחת מהשיטות הקיימות (תפירת פצע הריאה, דופן בית החזה, כריתת ריאות וכו') מסומנים. לצורך טיפול (למעט ההמוטורקס וההמוטורקס הגדול, בשילוב עם סימני פגיעה בלב), נעשה שימוש גם בווידאו תורקוסקופיה, במהלכה מוציאים דם מחלל הצדר, מפסיקים דימום מקרעים של הריאה, דופן בית החזה על ידי דיאתרמוקואגולציה אנדוסקופית, פוטוקואגולציה קוונטית, גזירה או הבזק של כלי דם. כריתת חזה חירום מבוצעת בחולים עם המותורקס הנמצאים במצב של תת לחץ דם, שאינו נפסק תוך זמן קצר באמצעים שמרניים אינטנסיביים (פיצוי של BCC, טיפול משכך כאבים וכו').

hemothorax קרוש

ב-3-12% מהקורבנות, טראומה לחלל הצדר מסתיימת בהיווצרות של hemothorax קרוש. האחרון מאופיין ביצירת קרישי דם צפופים, שכבות פיברין, עגינה בחלל הצדר, הפוגעים בתפקוד הנשימה של הריאה, ותורמים לזרימת התהליכים הטרשתיים בה.

תסמינים של hemothorax קרוש. חולים עם hemothorax קרוש מתלוננים על כבדות, כאבים בחזה בצד הפגוע בחומרה משתנה, קוצר נשימה. מצבם מחמיר באופן משמעותי כאשר נדבקים בהמותורקס (התפתחות של אמפיאמה פלאורלית).

אבחון. חשיבות עיקרית בביסוס נוכחות של hemothorax קרוש הן בדיקות רנטגן ואולטרסאונד של בית החזה, תורקוסקופיה.

טיפול בהמותורקס קרוש. חולים עם hemothorax קרוש נתונים לטיפול מורכב על רקע של טיפול אנטיבקטריאלי כללי, אנטי דלקתי, ניקוי רעלים, טיפול אימונו ונוגדי חמצון ופיזיותרפיה. המותורקס מנוקב בנקודה הנמוכה ביותר שלו, ואחריו מתן חד-פעמי (חוזר עם מרווח של 2-3 ימים) של תרופות פרוטאוליטיות - טריליטין, טריפסין בשילוב עם קשת פעולה רחבה. ככלל, קרישים עוברים lysed לאחר 2-3 ימים. לאחר מכן מבוצע ניקור חוזר של חלל הצדר, במהלכו נטמע הנוזל שנוצר, ושטוף את חלל הצדר בתמיסת חיטוי. לטיפול בהמותורקס קרוש, נעשה שימוש גם בשיטה של ​​פיצול קולי של קרישי דם דרך חזה. במקרה של כישלון של טיפול שמרני, כאשר מופיעים תסמינים של ספירה, מתבצעת וידאו-תוראקוסקופיה או חזה כדי לחסל את ההמוטורקס הקרוש.

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח

השאלות העיקריות של הנושא:

• אטיולוגיה ופתוגנזה של GT.
• מִיוּן.
• קליניק GT.
• שיטות אבחון.
• טיפול רפואי חירום, לרבות בשלבי הפינוי.
• תיקון הפרעות הומאוסטזיס.
• אינדיקציות ועקרונות של טיפול כירורגי.

1. Hemotorax - הצטברות דם בחלל הצדר. הסיבה לה היא פגיעה בחזה סגור או פתוח עם אטיולוגיה ונפח שונים עם פגיעה בכלי דופן בית החזה (בין-צלעי, עורק החזה הפנימי), איברים (ריאות, לב, סרעפת), כלי דם גדולים (אבי העורקים, הווריד הנבוב והתוך-חזה שלהם). ענפים), מחלות דלקתיות ואונקולוגיות הרסניות, הידבקויות, התערבויות כירורגיות.

2. פתוגנזה - דימום פנימי, המוביל להצטברות דם בחלל הצדר ודחיסה של הריאה בצד הנגע, עם תזוזה אפשרית של המדיאסטינום, מה שמוביל למרפאה של אי ספיקת נשימה ולב חריפה, אנמיה.

3. סיווג:

1. לפי אטיולוגיה: טראומטי (כולל ירי), פתולוגי (תוצאה של מחלות שונות), לאחר ניתוח;
2. מבחינת איבוד דם: קטן (דם בסינוס, איבוד דם עד 500 מ"ל); בינוני (עד הקצה התחתון של הצלע הרביעית, איבוד דם עד 1.5 ליטר), גדול (עד הקצה התחתון של הצלע השניה, איבוד דם עד 2 ליטר), כולל (ההתכהות מוחלטת של חלל הצדר על צד הנגע);
3. לפי דינמיקה: הגדלת GT; לא מתגבר;
4. על פי נוכחותם של סיבוכים: מצומצם; נגוע.

4. מרפאה - תמונה של דימום פנימי (חולשה, חיוורון של העור והריריות, טכיקרדיה, ירידה בלחץ הדם), קשיי נשימה, קהות קול הקשה, היחלשות או היעדר נשימה בצד הנגע.

5. אבחנה - נתונים קליניים, רדיוגרפיה רגילה של חזה, ניקור פלאורלי עם דגימה:

• Ruvelua-Gregoire - אם הדם במבחנה או במגש מתקרש, אז זה סימן לדימום מתמשך, אי קרישה - נעצר;
• Effendiev - 5-10 מ"ל של דם מחלל הצדר וכמות שווה של מים מזוקקים מוזגים לתוך מבחנה. כתוצאה מכך, הדם עבר המוליזה. אם ההמוליזט היה בצבע אחיד ("דם לכה") - הדם אינו נגוע, אם הוא הכיל תרחיף עכור, פתיתים - נגוע;

Thoracoscopy.

6. טיפול - כללי: המוסטטי, נוגד טסיות, טיפול אימונוקורקטיבי, סימפטומטי, טיפול אנטיביוטי כללי ומקומי למניעה וטיפול בזיהום HT, החדרת תרופות פיברינוליטיות למניעה וטיפול ב-HT קרוש.

7. אינדיקציה לטיפול כירורגי - דימום מתמשך; hemothorax גדול קרוש, מניעת התרחבות הריאה; נזק לאיברים חיוניים.

עדיף להתחיל בהתערבויות תורקוסקופיות בעזרת וידאו.

פרסומים אחרונים מעידים על התפקיד ההולך וגובר של התורקוסקופיה בפגיעה חודרת בחזה (PWG) [Getman VG, 1989; Bondarenko V.A., 1968]. ס"מ. Kutepov (1977) זיהה את האינדיקציות הבאות לתורקוסקופיה ב-RG: פגיעה בריאותית מסובכת על ידי hemo- ו-pneumothorax, חשד לפגיעה בקרום הלב, הלב, כלי דופן החזה ופציעות חזה. V.M.Subbotin (1993) ו-R.S.Smith et al., (1993) מציעים להרחיב את האינדיקציות לחזה כשיטה בטוחה לאבחון וטיפול בטראומה בחזה, אך, למרבה הצער, הן אינן נותנות את הנפחים האפשריים של hemothorax קרוש. עם לוקליזציה נמוכה של פצעים בחזה בצד שמאל, על מנת לזהות את מצב הסרעפת, מומלץ להשתמש חובה ב-thoracoscopy. P.Thomas et al. (1995) רואים בשיטה זו כלי עזר לבחירת החתך האופטימלי לחזה, J.L. Sosa et al., (1994) - כשיטה להערכת נזקים וטיפול באמצעות ניקוז, ו-A.V. Kasatov (1994) - כחלופה לחזה.

תורקוסקופיה דחופה ב-PRG בוצעה ב-23.3% מהמקרים [Kutushev F.Kh. et al., 1989]. העובדה שאנדוסקופיה מגדילה משמעותית את האפשרויות לאבחון וטיפול בחולים עם דלקת ריאות טראומטית מאוששת על ידי הנתונים של M.A. פטפנקובה (1990). הוא מאמין שלצורך תורקוסקופיה, קריסת הריאה צריכה להיות יותר מ-1/3, יחד עם זאת, הוא מחשיב תורקוסקופיה מומלצת בכל המקרים של PRG. המחבר גם אישר את הנתונים של א.נ. Kabanova et al. (1988) כי נזק לריאות ב-PHR עשוי להיות שטחי כאשר אין צורך בכריתת חזה.

אחד הביטויים הנפוצים ביותר של WG הוא pneumothorax וה-hemothorax, ו/או שילוב של שניהם. אז לפי מספר מחברים, המוטורקס נמצא ב-50% [Shakhshaev M.R. et al., 1968], ב-55.6% [Boitsov V.I., 1977], ב-74.6% [Domedze G.P., 1969], ב-64.9% [Demchenko P.S. et al., 1989] בחולים עם PRG, pneumothorax - ב-42.7% [V.I. Boytsov, 1977], ב-60% [Kosenok V.K., 1986], ב-84% [Marchuk I.K., 1981] מהפצועים בחזה.

על פי הנתונים שלנו, מתוך 606 פצועים, ההמוטורקס התרחש ב-220 (36.4%). מבחינת נפח, המוטורקס גדול התרחש ב-25.5%, בינוני - ב-39.3% והמוטורקס קטן - ב-35.0% מהנצפו. ב-148 קורבנות אותרו הפצעים משמאל, ב-62 - מימין, וב-10 - משני הצדדים.

היווצרות ההמותורקס נגרמה בעיקר מפצעים הממוקמים בחלל הבין-צלעי IV-VI (56.2%). מקורות הדימום לחלל הצדר היו: ריאות - ב-36%, עורקים בין צלעיים - ב-33%, לב - ב-19%, דיאפרגמה - ב-5%, קרום הלב - ב-4% ועורק בית החזה הפנימי - ב-3% מהמקרים. .

בחולים עם hemothorax, עם האשפוז בבית החולים, המצב הוערך כמשביע רצון ב-16%, בינוני ב-25%, חמור ב-45%, עגום ב-10% ומוות קליני ב-4%. עם האשפוז בבית החולים עברו 131 פצועים (59.7%) בדיקה רנטגנית או פלורוסקופית (31.3% לא נבדקו עקב חומרת המצב).

מתוך 131 שנבדקו, תמונת הרנטגן של ההמותורקס ביום הראשון זוהתה ב-68% מהנפגעים, ביום השני ב-28% נוספים, ביום השלישי - ב-3% וב-1% מהנבדקים - רק ביום הרביעי.

לפיכך, אצל 3-4% מהנפגעים, סימנים רדיולוגיים להמותורקס מופיעים רק ביום ה-3-4. לכן יש להסיק שיש לאשפז נפגעים עם פצעים בחזה, גם ללא סימנים אובייקטיביים של פצע חודר.

על פי רוב המחברים, אינדיקציות לחזה הן: פגיעה בלב, חשד לפגיעה בלב או בכלי גדול, פגיעה בסמפונות או בוושט הגדול, דימום תוך-פלאורלי מתמשך, פנאומוטורקס מתח שלא ניתן לסילוק על ידי דקירות וניקוז, פגיעה בבית החזה. צינור לימפה, גופים זרים בחלל הצדר [Bekturov Kh.T., 1989; ליסנקו ב.פ. et al., 1991; Gudimov B.S., Leskov V.N., 1968; הירשברג א' ואח', 1994; Coimbra R. et al., 1995].

בקרב חסידי בית החזה, אין הסכמה לגבי רגע יישומו, שבו היא תהיה מוצדקת ביותר. העובדה שאין המלצות מחייבות לגבי הרגע להפקת חזה, כמו גם הצורך בקביעתו, מעידה על יצירותיהם של H. U. Zieren et al., (1992) ו-K.L. מטוקס (1989).

האפשרויות הגדולות של מוסדות רפואיים רב-תחומיים מודרניים אינן שוללות, אלא להיפך, קובעות מראש את השימוש בתוכניות אבחון וטקטיות ברורות. לא נוכל להסכים עם דעתם של אותם מנתחים הסבורים כי "יש להתאים אישית את הגישה לפתרון סוגיית קביעת טקטיקות כירורגיות לפציעות חזה". הפתרון של סוגיות טקטיות תלוי בתנאי הסיוע הספציפיים.

מתוך 220 האנשים עם hemothorax, 120 (63.6%) מהקורבנות נזקקו לכריתת חזה, כולל 11.6% למטרות החייאה.

עם hemothorax גדול, כל החולים עברו כריתת חזה, עם ממוצע - 69.0%, ועם אחד קטן - 28%. כריתות חזה עבור hemothoraxs בינוניות וקטנות בוצעו על בסיס מושהה עבור hemothorax קרוש או נגוע.

עם hemothorax קרוש, אין בהירות מלאה לגבי הפתוגנזה, שאלת הטקטיקה הטיפולית נשארת פתוחה. הדעה הרווחת היא שהדם שנשפך לחלל הצדר בדרך כלל מקריש, ואז מתרחשת הפיברינוליזה שלו, ולאחר מספר שעות הדם הופך שוב לנוזל, אם כי עלולים להיווצר גם קרישים צפופים [Vagner E.A., 1975].

להשלמת השיפוט על הפתוגנזה של המוטורקס קרוש פוסט טראומטי, נראה היה לנו מעניין להבהיר את ההשפעה של המוליזה מכנית המתרחשת בהמותורקס עקב תנועות קרדיו-נשימה ("אפקט מפריד") על תהליך קרישת הדם. המוליזה מכנית בניסויים במבחנה הובילה לדפוס ברור למדי בהמוקרישה. חקר נתוני ההמוקרישה בהשוואה לחומרת המוליזה איפשר לזהות דפוס של שינויים במערכת קרישת הדם לפי סוג ה-DIC. התברר כי המוליזה מכנית, כהשפעה חיצונית בעוצמה גבוהה, מובילה להאצה של התהליך המתמשך של קרישת הדם. כנראה מצב דומה מתרחש עם דימום לתוך חלל הצדר אצל נפגעים עם טראומה בחזה. תוצאות המחקרים שלנו מצביעות על כך שבפתוגנזה של hemothorax קרוש, קשר חשוב הוא עוצמת המוליזה בנפח מסוים ליחידת זמן, עקב תנועות קרדיו-נשימה. ככל שחומרת המוליזה (אריתרוציטוליזה) נמוכה יותר, כך גדל הסיכוי להיווצרות של המותורקס קרוש. לפיכך, קרישי דם בחלל הצדר נוצרים מיד, או שהם לא מתרחשים ביום המחרת. דבר נוסף כשזה מגיע לפיברינותורקס או פיברותורקס.

האבחנה של hemothorax קרוש נקבעת על ידי המרפאה (קוצר נשימה, כאב, חום) ותמונת רנטגן אופיינית (נוכחות של האפלה הומוגנית ואינטנסיבית בצד הנגע של שדה הריאה התחתון או האפלה לא הומוגנית עם רמות נוזלים ).

חקר הדינמיקה של שינויים מורפוסטרוקטורליים בקריש הדם, הצדר והריאות אישר אותנו בדעה שכריתת חזה והסרה של hemothorax קרוש, המבוצעת ב-5 הימים הראשונים, מונעות התפתחות של אמפיאמה פלאורלית, תורמים לשיקום הולם ביותר של היכולות התפקודיות של הריאות.

יש לציין כי בתקופה הראשונה של המחקר, עם המשך דימום, ניתנו אינדיקציות לכריתת חזה מבלי לקחת בחשבון את נפח איבוד הדם ליחידת זמן. בניתוח רטרוספקטיבי של מקרים עם חזה, ניתן להניח שהדבר היה מוצדק רק ב-84.1% מהמקרים.

בתקופה השנייה של המחקר, עם אינדיקציות לכריתת בית חזה חירום להמותורקס, הוקפד על העיקרון הבא: שחרור סימולטני של דם מחלל הצדר לאחר ניקוזו בנפח של 1000 מ"ל, עם לחץ דם לא נמוך מ-90 מ"מ כספית . אמנות, קבוע "כנקודת מוצא". אם איבוד דם נוסף תוך שעה היה יותר מ-250 מ"ל, בוצעה כריתת חזה. בשלוש השנים האחרונות, אחוז החזה אינו עולה על 11%.

ניתוחי חזה מתפתחים במהירות.

- זה דימום לתוך חלל הצדר, הצטברות דם בין הסדינים שלו, מה שמוביל לדחיסה של הריאה ועקירה של איברי המדיאסטינליים בכיוון ההפוך. עם hemothorax, יש כאבים בחזה, קשיי נשימה, סימנים של איבוד דם חריף מתפתחים (סחרחורת, חיוורון של העור, טכיקרדיה, יתר לחץ דם, זיעה רטובה קרה, עילפון). אבחנה של hemothorax מבוססת על נתונים פיזיים, תוצאות של פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה של החזה, CT, ניקור פלאורלי אבחנתי. הטיפול בהמוטרקס כולל טיפול המוסטטי, אנטיבקטריאלי, סימפטומטי; שאיבת דם שהצטבר (דקורים, ניקוז חלל הצדר), במידת הצורך, הסרה ביתית פתוחה או בעזרת וידאו של hemothorax קרוש, עצירת דימום מתמשך.

ICD-10

J94.2

מידע כללי

המותורקס הוא הסיבוך השני בשכיחותו (אחרי pneumothorax) של טראומה בחזה ומופיע ב-25% מהחולים עם טראומה בבית החזה. לעתים קרובות למדי בפרקטיקה הקלינית יש פתולוגיה משולבת - hemopneumothorax. הסכנה בהמתורקס טמונה הן באי ספיקת נשימה מתגברת עקב דחיסה של הריאה, והן בהתפתחות הלם דימומי עקב דימום פנימי חריף. בניתוחי ריאות וחזה, המוטרקס נחשב למצב חירום הדורש טיפול חירום מיוחד.

גורמים להמותורקס

ישנן שלוש קבוצות של גורמים שמובילים לרוב להתפתחות ההמותורקס: טראומטי, פתולוגי ויאטרוגני.

• סיבות טראומטיות מובנות כפצעים חודרים או פציעות סגורות של החזה. טראומה בבית החזה, המלווה בהתפתחות המוטורקס, כוללת תאונות דרכים, פצעי ירי ודקירות בחזה, שברים בצלעות, נפילות מגובה וכו'. עם פציעות כאלה, נזק לאיברי חלל החזה (לב, ריאות) , דיאפרגמה), איברי בטן (פציעות כבד, טחול), כלי דם בין צלעיים, עורק בית החזה הפנימי, ענפים תוך-חזה של אבי העורקים, שהדם ממנו זורם לחלל הצדר.
• הסיבות להמותורקס פתולוגיות כוללות מחלות שונות: סרטן ריאות או צדר, מפרצת אבי העורקים, שחפת ריאתית, אבצס ריאתי, ניאופלזמות של המדיאסטינום ודופן החזה, דיאתזה דימומית, קרישה וכו'.
• גורמים Iatrogenic המובילים להתפתחות hemothorax הם סיבוכים של ניתוחים על הריאות ועל הצדר, חזה, ניקוז של חלל הצדר, צנתור של הוורידים המרכזיים.

פתוגנזה

הצטברות הדם בחלל הצדר גורמת לדחיסת הריאה בצד הנגע ולעקירה של איברי המדיאסטינליים בכיוון ההפוך. זה מלווה בירידה במשטח הנשימה של הריאה, התרחשות של הפרעות נשימה והמודינמיות. לכן, עם המוטרקס, מרפאה של הלם דימומי ולב-ריאה מתפתחת לעיתים קרובות עם אי ספיקת נשימה ולב חריפה.

כבר בשעות הקרובות לאחר כניסת הדם לחלל הצדר, מתפתחת דלקת אספטית של הצדר - המופלאוריטיס, הנגרמת מתגובת יריעות הצדר. עם hemothorax, בצקת וחדירת לויקוציטים מתונה של הצדר, מתרחשות נפיחות והשחתת תאי מזותל. בתקופה הראשונית, הדם שנשפך לחלל הצדר כמעט ואינו שונה בהרכבו מהדם ההיקפי. בעתיד, יש ירידה בהמוגלובין, ירידה במדד אריתרוציטים-לויקוציטים.

ברגע שהוא נמצא בחלל הצדר, הדם קורש לראשונה. עם זאת, אז בקרוב מתחיל תהליך הפיברינוליזה, והדם שוב מתדלדל. זה מקל על ידי גורמים נוגדי קרישה הכלולים בדם עצמו ובנוזל הפלאורלי, כמו גם דפיברינציה מכנית של דם עקב יציאה נשימתית של בית החזה. כאשר מנגנוני נוגדי הקרישה מתרוקנים, מתרחשת קרישת דם והיווצרות של hemothorax קרוש. במקרה של תוספת של זיהום מיקרוביאלי על רקע hemothorax, אמפיאמה פלאורלית יכולה להתרחש די מהר.

מִיוּן

בהתאם לאטיולוגיה, מובחן המוטורקס טראומטי, פתולוגי ויאטרוגני. בהתחשב בכמות הדימום התוך פלאורלי, ההמותורקס יכול להיות:

• קָטָן- נפח איבוד דם עד 500 מ"ל, הצטברות דם בסינוס;
• מְמוּצָע- נפח של עד 1.5 ליטר, רמת הדם לקצה התחתון של הצלע IV;
• סה"כ- נפח איבוד דם עד 2 ליטר, רמת דם לקצה התחתון של הצלע II;
• סך הכל- נפח איבוד הדם הוא יותר מ-2 ליטר, צילום רנטגן מאופיין בהכהה מוחלטת של חלל הצדר בצד הנגע.

כמות הדם הזורמת לחלל הצדר תלויה במיקום הפציעה ובמידת ההרס של כלי הדם. אז, אם החלקים ההיקפיים של הריאה פגומים, ברוב המקרים מתרחשת hemothorax קטן או בינוני; כאשר שורש הריאה נפגע, כלי הדם העיקריים נפגעים בדרך כלל, אשר מלווה בדימום מסיבי והתפתחות של hemothorax subtotal ו-total.

בנוסף, מבודד גם המוטורקס מוגבל (בדרך כלל קטן בנפח), שבו מצטבר יציאת הדם בין ההידבקויות הצדר, באזור מבודד של חלל הצדר. אם לוקחים בחשבון לוקליזציה, hemothorax מוגבל יכול להיות apical, interlobar, paracostal, supradiaphragmatic, paramediastinal.

במקרה של דימום תוך-פלאורלי מתמשך מדברים על המוטורקס מתגבר, במקרה של הפסקת דימום מדברים על אי-עלייה (יציב). סוגים מסובכים כוללים hemothorax קרוש ונגוע (pyogemothorax). עם כניסת אוויר ודם בו זמנית לחלל הצדר, הם מדברים על hemopneumothorax.

תסמינים של hemothorax

הסימפטומים הקליניים של hemothorax תלויים במידת הדימום, דחיסה של רקמת הריאה ועקירה של האיברים המדיאסטינליים. עם hemothorax קטן, ביטויים קליניים מתבטאים באופן מינימלי או נעדר. התלונות העיקריות הן כאבים בחזה, המחמירים בשיעול, קוצר נשימה בינוני.

עם hemothorax בגודל בינוני או גדול, מתפתחות הפרעות בדרכי הנשימה והקרדיווסקולריות, המתבטאות בדרגות שונות. מאופיין בכאב חד בחזה, המקרין לכתף ולגב בעת נשימה ושיעול; חולשה כללית, טכיפניאה, ירידה בלחץ הדם. אפילו עם מאמץ גופני קל, התסמינים מחמירים. המטופל נוקט בדרך כלל בישיבה מאולצת או בישיבה למחצה.

בהמוטורקס חמור, מרפאת הדימום התוך-פלאורלי עולה לראש: חולשה וסחרחורת, זיעה דביקה קרה, טכיקרדיה ויתר לחץ דם, חיוורון של העור עם גוון ציאנוטי, זבובים מול העיניים, עילפון.

המותורקס הקשור לשברים בצלעות מלווה בדרך כלל באמפיזמה תת עורית, המטומות של רקמות רכות, עיוות, ניידות פתולוגית וקרפיטוס של שברי צלעות. עם hemothorax המתרחש עם קרע של parenchyma הריאות, hemoptysis עשוי להתרחש.

ב-3-12% מהמקרים נוצר hemothorax קרוש, בו נוצרים קרישי דם, שכבות פיברין ותפרים בחלל הצדר, המגבילים את תפקוד הנשימה של הריאה, וגורמים להתפתחות תהליכים טרשתיים ברקמת הריאה. המרפאה של hemothorax קרוש מאופיינת בכבדות וכאבים בחזה, קוצר נשימה. עם hemothorax נגוע (אמפיאמה של הצדר) עולים על הפרק סימנים של דלקת חמורה ושיכרון: חום, צמרמורות, עייפות וכו'.

אבחון

כדי לבצע אבחנה, מפורטים ההיסטוריה של המחלה, מתבצעת בדיקה גופנית, אינסטרומנטלית ומעבדתית. עם hemothorax, פיגור של הצד הפגוע של החזה במהלך הנשימה, קהות של צליל הקשה מעל רמת הנוזל, היחלשות הנשימה ורעידות קול נקבעים. צילום רנטגן ורנטגן רגיל של הריאות גילה קריסה של הריאה, נוכחות של רמה אופקית של נוזל או קרישים בחלל הצדר, ציפה (הזזה) של הצל של המדיאסטינום לכיוון בריא.

למטרות אבחון, מבוצע ניקור של חלל הצדר: השגת דם מעידה באופן אמין על hemothorax. כדי להבדיל בין hemothorax סטרילי ונגוע, הבדיקות של Petrov ו- Efendiev מבוצעות תוך הערכה של השקיפות והמשקעים של האספיראט. על מנת לשפוט את הפסקת או המשך הדימום התוך פלאורלי, מתבצעת בדיקת Ruvelua-Gregoire: קרישת הדם המתקבל במבחנה או מזרק מעידה על דימום מתמשך, היעדר קרישה מעיד על הפסקת הדימום. דגימות נקודתיות נשלחות למעבדה לקביעת המוגלובין ובדיקה בקטריולוגית.

עם hemothorax בנאלי וקריש, הם פונים לקביעת המעבדה של Hb, מספר אריתרוציטים, טסיות דם ומחקר של קרישה. אבחון אינסטרומנטלי נוסף להמותורקס עשוי לכלול אולטרסאונד של חלל הצדר, רדיוגרפיה של צלעות, CT חזה, תורקוסקופיה אבחנתית.

טיפול בהמותורקס

חולי המוטורקס מאושפזים במחלקות כירורגיות מיוחדות ונמצאים בפיקוח של מנתח בית החזה. במטרה טיפולית לשאיבת/פינוי דם, חלל הצדר מתנקז עם הכנסת אנטיביוטיקה וחומרי חיטוי לניקוז (למניעת זיהום ותברואה), אנזימים פרוטאוליטיים (להמסת קרישים). טיפול שמרני בהמוטורקס כולל דימום, נוגד טסיות, סימפטומטי, אימונו-תיקון, טיפול בעירוי דם, טיפול אנטיביוטי כללי, טיפול בחמצן.

hemothorax קטן ברוב המקרים ניתן לחסל באופן שמרני. טיפול כירורגי של hemothorax מצוין במקרה של דימום תוך-פלאורלי מתמשך; עם hemothorax קרוש, מניעת התרחבות הריאה; נזק לאיברים חיוניים.

במקרה של פגיעה בכלים גדולים או באיברים של חלל החזה, מתבצעת כריתת חזה חירום, קשירת כלי, תפירה של פצע הריאה או קרום הלב, הסרת הדם שזרם לחלל הצדר. hemothorax קרוש הוא אינדיקציה לווידאו-תוראקוסקופיה אלקטיבית או חזה פתוח להסרת קרישי דם וחיטוי חלל הצדר. עם suppuration של hemothorax, הטיפול מתבצע על פי הכללים לניהול של pleurisy מוגלתי.

תחזית ומניעה

הצלחת הטיפול בהמתורקס נקבעת על פי אופי הפציעה או המחלה, עוצמת איבוד הדם וזמן הטיפול הניתוחי. הפרוגנוזה נוחה ביותר עבור hemothorax קטן ובינוני לא נגוע. hemothorax קרוש מגביר את הסבירות לפתח אמפיאמה פלאורלית. דימום תוך-פלאורלי מתמשך או איבוד דם גדול בו-זמני יכול להוביל למוות של החולה.

התוצאה של hemothorax עשויה להיות היווצרות של הידבקויות פלאורליות מסיביות המגבילות את הניידות של כיפת הסרעפת. לכן, במהלך תקופת השיקום למטופלים שעברו המוטורקס, מומלצים תרגילי שחייה ונשימה. מניעה של hemothorax מורכבת ממניעת פציעות, התייעצות חובה של חולים עם טראומה ביתית בטן על ידי מנתח, בקרת דימום במהלך פעולות על הריאות והמדיאסטינום, וביצוע זהיר של מניפולציות פולשניות.