כרונוטרופי שלילי (מבוסס על פעולה אינוטרופית). תרופות בעלות השפעה אינוטרופית חיובית סיווג תרופות אינוטרופיות

אַדְרֶנָלִין. הורמון זה נוצר במדולה של יותרת הכליה ובקצות העצבים האדרנרגיים, הוא קטכולמין הפועל ישירות, גורם לגירוי של מספר קולטנים אדרנרגיים בו זמנית: א 1 -, בטא 1 - ובטא 2 - גירוי אקולטנים 1-אדרנרגיים מלווה באפקט כיווץ כלי דם בולט - התכווצות כלי דם מערכתית כללית, כולל כלי קדם נימי של העור, ריריות, כלי כליות, כמו גם היצרות בולטת של הוורידים. גירוי של קולטנים אדרנרגיים בטא 1 מלווה בהשפעה חיובית כרונוטרופית ואינוטרופית. גירוי של קולטני בטא 2 אדרנרגי גורם להתרחבות הסימפונות.

אַדְרֶנָלִין לעתים קרובות הכרחיבמצבים קריטיים, מכיוון שהוא יכול לשחזר פעילות לב ספונטנית במהלך אסיסטולה, להגביר את לחץ הדם בזמן הלם, לשפר את האוטומטיות של הלב ואת התכווצות שריר הלב, להגביר את קצב הלב. תרופה זו עוצרת ברונכוספזם ולעתים קרובות היא התרופה המועדפת להלם אנפילקטי. הוא משמש בעיקר כעזרה ראשונה ולעתים רחוקות לטיפול ארוך טווח.

הכנת פתרון. אדרנלין הידרוכלוריד זמין כתמיסה של 0.1% באמפולות של 1 מ"ל (מדולל 1:1000 או 1 מ"ג/מ"ל). לעירוי תוך ורידי, 1 מ"ל מתמיסה 0.1% של אפינפרין הידרוכלוריד מדולל ב-250 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, היוצרת ריכוז של 4 מיקרוגרם/מ"ל.

מינונים למתן תוך ורידי:

1) בכל צורה של דום לב (אסיסטולה, VF, ניתוק אלקטרומכני), המינון הראשוני הוא 1 מ"ל של תמיסה 0.1% של אדרנלין הידרוכלוריד מדולל ב-10 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית;

2) עם הלם אנפילקטי ותגובות אנפילקטיות - 3-5 מ"ל של תמיסה 0.1% של אדרנלין הידרוכלוריד מדולל ב-10 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. עירוי לאחר מכן בקצב של 2 עד 4 מק"ג / דקה;

3) עם תת לחץ דם מתמשך, קצב המתן הראשוני הוא 2 מיקרוגרם / דקה, בהיעדר השפעה, הקצב גדל עד הגעה לרמת לחץ הדם הנדרשת;

4) פעולה בהתאם לקצב הניהול:

פחות מ-1 מק"ג/דקה - מכווץ כלי דם,

מ-1 עד 4 מק"ג/דקה - מעורר קרדיו,

5 עד 20 מק"ג/דקה - א- מעורר אדרנו,

יותר מ-20 מק"ג/דקה - הממריץ האדרנרגי השולט.

תופעות לוואי: אדרנלין עלול לגרום לאיסכמיה תת-אנדוקרדיאלית ואף לאוטם שריר הלב, הפרעות קצב וחמצת מטבולית; מינונים קטנים של התרופה עלולים להוביל לאי ספיקת כליות חריפה. בהקשר זה, התרופה אינה נמצאת בשימוש נרחב לטיפול תוך ורידי ארוך טווח.

נוראפינפרין . קטכולמין טבעי, שהוא המבשר של האדרנלין. הוא מסונתז בקצוות הפוסט-סינפטיים של העצבים הסימפתטיים ומבצע פונקציה של נוירוטרנסמיטר. נוראפינפרין מגרה א-, קולטני בטא 1 אדרנרגי, כמעט ללא השפעה על קולטני בטא 2 אדרנרגי. זה שונה מאדרנלין בפעולת כיווץ כלי דם ולחץ חזק יותר, פחות השפעה מגרה על האוטומטיזם ויכולת ההתכווצות של שריר הלב. התרופה גורמת לעלייה משמעותית בתנגודת כלי הדם ההיקפיים, מפחיתה את זרימת הדם במעיים, בכליות ובכבד, גורמת להתכווצות כלי דם חמורה ומזנטרית. תוספת של מינונים קטנים של דופמין (1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה) עוזרת לשמור על זרימת הדם הכלייתית כאשר נוראפינפרין ניתנת.

אינדיקציות לשימוש: תת לחץ דם מתמשך ומשמעותי עם ירידה בלחץ הדם מתחת ל-70 מ"מ כספית, כמו גם ירידה משמעותית ב-OPSS.

הכנת פתרון. התוכן של 2 אמפולות (4 מ"ג של נוראדרנלין הידרוטרטרט מדוללים ב-500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5%, היוצרת ריכוז של 16 מיקרוגרם/מ"ל).

קצב המתן הראשוני הוא 0.5-1 מיקרוגרם לדקה בטיטרציה עד לקבלת האפקט. מינונים של 1-2 מק"ג/דקה מגדילים את CO, יותר מ-3 מק"ג/דקה - יש השפעה מכווצת כלי דם. עם הלם עקשן, ניתן להגדיל את המינון ל-8-30 מק"ג/דקה.

תופעות לוואי. עם עירוי ממושך, עלולים להתפתח אי ספיקת כליות וסיבוכים אחרים (גנגרנה של הגפיים) הקשורים להשפעות מכווצות כלי הדם של התרופה. עם מתן חוץ-ווסאלי של התרופה, עלול להתרחש נמק, המצריך חיתוך של אזור ה-extravasate עם תמיסה של פנטולמין.

דופמין . זהו המבשר של נוראדרנלין. זה מגרה א-וקולטני בטא, יש השפעה ספציפית רק על קולטנים דופמינרגיים. ההשפעה של תרופה זו תלויה במידה רבה במינון.

אינדיקציות לשימוש: אי ספיקת לב חריפה, הלם קרדיוגני וספטי; השלב הראשוני (אוליגורי) של אי ספיקת כליות חריפה.

הכנת פתרון. דופמין הידרוכלוריד (דופמין) זמין באמפולות של 200 מ"ג. 400 מ"ג של התרופה (2 אמפולות) מדוללים ב-250 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית או תמיסת גלוקוז 5%. בתמיסה זו, ריכוז הדופמין הוא 1600 מיקרוגרם/מ"ל.

מינונים למתן תוך ורידי: 1) קצב הניהול הראשוני הוא 1 מיקרוגרם / (ק"ג-דקה), ולאחר מכן הוא מוגבר עד לקבלת האפקט הרצוי;

2) מנות קטנות - 1-3 מק"ג / (ק"ג-דקה) ניתנים תוך ורידי; בעוד שדופמין פועל בעיקר על הצליאק ובמיוחד על אזור הכליה, גורם להרחבת כלי דם של אזורים אלו ותורם לעלייה בזרימת הדם הכלייתית והמזנטרית; 3) עם עלייה הדרגתית במהירות ל-10 מיקרוגרם/(ק"ג-דקה), התכווצות כלי דם היקפית ועליית לחץ חסימה ריאתי; 4) מינונים גבוהים - 5-15 מק"ג / (ק"ג-דקה) מעוררים קולטני בטא 1 של שריר הלב, יש השפעה עקיפה עקב שחרור נוראדרנלין בשריר הלב, כלומר. יש אפקט אינוטרופי מובהק; 5) במינונים מעל 20 מק"ג/(ק"ג-דקה), דופמין עלול לגרום לעווית כלי דם בכליות ובמזנטריה.

כדי לקבוע את האפקט ההמודינמי האופטימלי, יש צורך לעקוב אחר פרמטרים המודינמיים. אם מתרחשת טכיקרדיה, מומלץ להפחית את המינון או להפסיק מתן נוסף. אין לערבב את התרופה עם נתרן ביקרבונט, מכיוון שהיא מושבתת. שימוש לטווח ארוך א- ובטא-אגוניסטים מפחיתים את היעילות של ויסות בטא-אדרנרגי, שריר הלב הופך פחות רגיש להשפעות האינוטרופיות של קטכולאמינים, עד לאובדן מוחלט של התגובה ההמודינמית.

תופעות לוואי: 1) עלייה ב-DZLK, הופעת טכיאריתמיה אפשרית; 2) במינונים גבוהים עלול לגרום לכיווץ כלי דם חמור.

דובוטמין(דובוטרקס). זהו קטכולמין סינתטי בעל אפקט אינוטרופי בולט. מנגנון הפעולה העיקרי שלו הוא גירוי. בטאקולטנים והתכווצות מוגברת של שריר הלב. בניגוד לדופמין, דובוטמין חסר אפקט מרחיב כלי דם ספונכני, אך נוטה להרחבת כלי דם מערכתית. זה מגביר את קצב הלב ואת DZLK במידה פחותה. בהקשר זה, דובוטמין מיועד לטיפול באי ספיקת לב עם CO נמוך, עמידות היקפית גבוהה על רקע לחץ דם תקין או מוגבר. בעת שימוש בדובוטמין, כמו גם בדופמין, תיתכן הפרעות קצב חדריות. עלייה בקצב הלב ביותר מ-10% מהרמה ההתחלתית יכולה לגרום לעלייה באזור איסכמיה שריר הלב. בחולים עם נגעים בכלי דם נלווים, ייתכן נמק איסכמי של האצבעות. בחולים רבים שטופלו בדובוטמין, חלה עלייה בלחץ הדם הסיסטולי ב-10-20 מ"מ כספית, ובמקרים מסוימים, תת לחץ דם.

אינדיקציות לשימוש. דובוטמין נקבע לאי ספיקת לב חריפה וכרונית הנגרמת על ידי אוטם לבבי (אוטם שריר הלב חריף, הלם קרדיוגני) וגורמים לא לבביים (אי ספיקת מחזור חריפה לאחר טראומה, במהלך ואחרי ניתוח), במיוחד במקרים בהם לחץ הדם הממוצע הוא מעל 70 מ"מ. Hg. Art., והלחץ במערכת של עיגול קטן הוא מעל הערכים הנורמליים. להקצות עם לחץ מילוי חדרי מוגבר והסיכון לעומס יתר על הלב הימני, המוביל לבצקת ריאות; עם MOS מופחת, עקב משטר PEEP עם אוורור מכני. במהלך הטיפול בדובוטמין, כמו בקטכולאמינים אחרים, יש צורך במעקב קפדני אחר דופק, דופק, אק"ג, לחץ דם וקצב עירוי. יש לתקן היפובולמיה לפני תחילת הטיפול.

הכנת פתרון. בקבוקון דובוטמין המכיל 250 מ"ג של התרופה מדולל ב-250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% לריכוז של 1 מ"ג / מ"ל. פתרונות דילול מלוחים אינם מומלצים מכיוון שיוני SG עלולים להפריע להתמוססות. אין לערבב תמיסת דובוטמין עם תמיסות אלקליות.

תופעות לוואי. חולים עם היפובולמיה עלולים לחוות טכיקרדיה. לדברי פ. מרינו, לעיתים נצפות הפרעות קצב חדריות.

התווית נגד עם קרדיומיופתיה היפרטרופית. בשל זמן מחצית החיים הקצר שלו, דובוטמין ניתנת באופן רציף תוך ורידי. השפעת התרופה מתרחשת בתקופה שבין 1 עד 2 דקות. זה בדרך כלל לוקח לא יותר מ 10 דקות כדי ליצור ריכוז פלזמה יציב שלה ולהבטיח את האפקט המקסימלי. השימוש במינון טעינה אינו מומלץ.

מינונים. קצב המתן תוך ורידי של התרופה, הדרוש להגדלת השבץ ונפח הדקות של הלב, נע בין 2.5 ל-10 מיקרוגרם / (ק"ג-דקה). לעתים קרובות יש צורך להעלות את המינון ל-20 מק"ג / (ק"ג-דקה), במקרים נדירים יותר - יותר מ-20 מק"ג / (ק"ג-דקה). מינונים של דובוטמין מעל 40 מיקרוגרם/(ק"ג-דקה) עלולים להיות רעילים.

ניתן להשתמש בדובוטמין בשילוב עם דופמין כדי להגביר את לחץ הדם הסיסטמי בתת לחץ דם, להגביר את זרימת הדם הכלייתית ותפוקת השתן ולמנוע את הסיכון לגודש ריאתי הנראה עם דופמין בלבד. זמן מחצית החיים הקצר של חומרים ממריצים לקולטן בטא אדרנרגי, השווה למספר דקות, מאפשר לך להתאים במהירות רבה את המינון הניתן לצרכי ההמודינמיקה.

דיגוקסין . בניגוד לאגוניסטים בטא-אדרנרגיים, לגליקוזידים של דיגיטליס יש זמן מחצית חיים ארוך (35 שעות) והם מסולקים על ידי הכליות. לכן, הם פחות ניתנים לניהול והשימוש בהם, במיוחד ביחידות לטיפול נמרץ, קשור בסיכון לסיבוכים אפשריים. אם קצב הסינוס נשמר, השימוש בהם הוא התווית נגד. עם היפוקלמיה, אי ספיקת כליות על רקע היפוקסיה, ביטויים של שיכרון דיגיטלי מתרחשים לעתים קרובות במיוחד. ההשפעה האינוטרופית של גליקוזידים נובעת מעיכוב של Na-K-ATPase, הקשור לגירוי של חילוף החומרים Ca 2+. דיגוקסין מיועד לפרפור פרוזדורים עם VT ולפרפור פרוזדורים התקפי. עבור זריקות תוך ורידי במבוגרים, הוא משמש במינון של 0.25-0.5 מ"ג (1-2 מ"ל של תמיסה 0.025%). הכנס אותו לאט לתוך 10 מ"ל של תמיסה של 20% או 40% גלוקוז. במצבי חירום, 0.75-1.5 מ"ג דיגוקסין מדולל ב-250 מ"ל של תמיסת דקסטרוז או גלוקוז 5% ומועבר לווריד במשך שעתיים. הרמה הנדרשת של התרופה בסרום הדם היא 1-2 ננוגרם / מ"ל.

מרחיבי כלי דם

חנקות משמשות כמרחיבי כלי דם מהירי פעולה. התרופות של קבוצה זו, הגורמות להתרחבות לומן של כלי הדם, כולל אלו הכליליים, משפיעות על מצב הקדם ואחרי עומס, ובצורות חמורות של אי ספיקת לב עם לחץ מילוי גבוה, מגדילות באופן משמעותי את CO.

ניטרוגליצרין . הפעולה העיקרית של ניטרוגליצרין היא הרפיית השרירים החלקים של כלי הדם. במינונים נמוכים הוא מספק אפקט מרחיב וריד, במינונים גבוהים הוא גם מרחיב עורקים ועורקים קטנים, מה שגורם לירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים ובלחץ הדם. בעל השפעה ישירה של הרחבת כלי הדם, ניטרוגליצרין משפר את אספקת הדם לאזור האיסכמי של שריר הלב. השימוש בניטרוגליצרין בשילוב עם דובוטמין (10-20 מק"ג/(ק"ג-דקה) מיועד לחולים בסיכון גבוה לאיסכמיה בשריר הלב.

אינדיקציות לשימוש: אנגינה פקטוריס, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב עם רמה נאותה של לחץ דם; יתר לחץ דם ריאתי; רמה גבוהה של OPSS עם לחץ דם גבוה.

הכנת פתרון: 50 מ"ג ניטרוגליצרין מדולל ב-500 מ"ל ממס לריכוז של 0.1 מ"ג/מ"ל. המינונים נבחרים על ידי טיטרציה.

מינונים למתן תוך ורידי. המינון הראשוני הוא 10 מק"ג/דקה (מינונים נמוכים של ניטרוגליצרין). הגדל את המינון בהדרגה - כל 5 דקות ב-10 מק"ג/דקה (מינונים גבוהים של ניטרוגליצרין) - עד לקבלת השפעה ברורה על ההמודינמיקה. המינון הגבוה ביותר הוא עד 3 מק"ג / (ק"ג-דקה). במקרה של מנת יתר עלולים להתפתח תת לחץ דם והחמרה של איסכמיה בשריר הלב. טיפול במתן לסירוגין הוא לרוב יעיל יותר מאשר מתן לטווח ארוך. עבור עירוי תוך ורידי, אין להשתמש במערכות עשויות פוליוויניל כלוריד, שכן חלק ניכר מהתרופה מתיישב על דפנותן. השתמש במערכות העשויות מפלסטיק (פוליאתילן) או בקבוקוני זכוכית.

תופעות לוואי. גורם להמרה של חלק מההמוגלובין למתמוגלובין. עלייה ברמת המטמוגלובין עד 10% מביאה להתפתחות ציאנוזה, ורמה גבוהה יותר מסכנת חיים. כדי להוריד את הרמה הגבוהה של מתמוגלובין (עד 10%), יש לתת תמיסה של מתילן כחול (2 מ"ג/ק"ג למשך 10 דקות) תוך ורידי [Marino P., 1998].

עם מתן תוך ורידי של תמיסה של ניטרוגליצרין ממושך (מ-24 עד 48 שעות), אפשרי טכיפילקסיס, המאופיין בירידה בהשפעה הטיפולית במקרים של מתן חוזר.

לאחר השימוש בניטרוגליצרין עם בצקת ריאות, מתרחשת היפוקסמיה. הירידה ב-PaO 2 קשורה לעלייה ב-shunting דם בריאות.

לאחר שימוש במינונים גבוהים של ניטרוגליצרין, מתפתחת לעתים קרובות שיכרון אתנול. זה נובע מהשימוש באלכוהול אתילי כממס.

התוויות נגד: לחץ תוך גולגולתי מוגבר, גלאוקומה, היפובולמיה.

נתרן ניטרופרוסידהוא מרחיב כלי דם מאוזן הפועל במהירות המרפה את השרירים החלקים של הוורידים והעורקים. אין לו השפעה מובהקת על הדופק והדופק. בהשפעת התרופה, ה-OPSS והחזרת הדם ללב מופחתים. במקביל, זרימת הדם הכליליים עולה, ה-CO עולה, אך הדרישה לחמצן שריר הלב פוחתת.

אינדיקציות לשימוש. Nitroprusside היא תרופת הבחירה בחולים עם יתר לחץ דם חמור הקשור ל-CO נמוך. אפילו ירידה קלה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים במהלך איסכמיה שריר הלב עם ירידה בתפקוד השאיבה של הלב תורמת לנורמליזציה של CO. לניטרופרוסיד אין השפעה ישירה על שריר הלב, זוהי אחת התרופות הטובות ביותר בטיפול במשברים יתר לחץ דם. הוא משמש לאי ספיקת חדר שמאל חריפה ללא סימנים ליתר לחץ דם עורקי.

הכנת פתרון: 500 מ"ג (10 אמפולות) של סודיום ניטרופרוסיד מדוללים ב-1000 מ"ל של ממס (ריכוז 500 מ"ג/ליטר). אחסן במקום מוגן היטב מאור. לפתרון שהוכן טרי יש גוון חום. התמיסה הכהה אינה מתאימה לשימוש.

מינונים למתן תוך ורידי. קצב המתן הראשוני הוא מ-0.1 מיקרוגרם / (ק"ג-דקה), עם CO נמוך - 0.2 מיקרוגרם / (ק"ג-דקה). עם משבר יתר לחץ דם, הטיפול מתחיל עם 2 מק"ג / (ק"ג-דקה). המינון הרגיל הוא 0.5 - 5 מק"ג / (ק"ג-דקה). קצב המתן הממוצע הוא 0.7 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. המינון הטיפולי הגבוה ביותר הוא 2-3 מק"ג/ק"ג/דקה למשך 72 שעות.

תופעות לוואי. עם שימוש ממושך בתרופה, שיכרון ציאניד אפשרי. הסיבה לכך היא דלדול מאגרי תיוסולפיט בגוף (אצל מעשנים, עם תת תזונה, מחסור בוויטמין B 12), המעורב בהשבתת הציאניד הנוצר במהלך חילוף החומרים של ניטרופרוסיד. במקרה זה, התפתחות של חמצת לקטית, המלווה בכאב ראש, חולשה ויתר לחץ דם עורקי, אפשרית. שיכרון עם thiocyanate אפשרי גם. ציאנידים הנוצרים במהלך חילוף החומרים של ניטרופרוסיד בגוף מומרים לתיוציאנאט. ההצטברות של האחרון מתרחשת באי ספיקת כליות. הריכוז הרעיל של thiocyanate בפלזמה הוא 100 מ"ג/ליטר.

הוראות כלליות

• מטרת התמיכה האינוטרופית היא לספק חמצון מירבי של רקמות (בהערכה לפי ריכוז לקטט בפלזמה וחמצן מעורב בדם ורידי), ולא להגביר את תפוקת הלב.
• בפרקטיקה הקלינית, קטכולאמינים ונגזרותיהם משמשים כאינוטרופים. יש להם אפקט המודינמי מורכב עקב השפעות α ו-β-אדרנרגיות ונבדלים בהשפעתם השולטת על קולטנים מסוימים. להלן תיאור של ההשפעות ההמודינמיות של הקטכולאמינים העיקריים.

איזופרנלין

פַרמָקוֹלוֹגִיָה

איזופרנלין הוא אגוניסט סינתטי של קולטנים β-אדרנרגיים (β 1 ו-β 2) ואינו משפיע על קולטנים α-אדרנרגיים. התרופה מרחיבה את הסימפונות, במהלך החסימה היא פועלת כקוצב לב, המשפיעה על צומת הסינוס, מגבירה את המוליכות ומפחיתה את תקופת העקשנות של הצומת האטריו-חדרי. יש לו השפעה אינוטרופית חיובית. יש לו השפעה על שרירי השלד וכלי הדם. זמן מחצית החיים הוא 5 דקות.

אינטראקציות תרופתיות

• ההשפעה מתגברת כאשר ניתנת יחד עם תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות.
• חוסמי β הם אנטגוניסטים של איזופרנלין.
• תרופות סימפטומימטיות עשויות להעצים את פעולת האיזופרנלין.
• חומרי הרדמה גזים, על ידי הגברת הרגישות של שריר הלב, עלולים לגרום להפרעות קצב.
• דיגוקסין מגביר את הסיכון לטכי-קצב.

אפינפרין

פַרמָקוֹלוֹגִיָה

• אפינפרין הוא אגוניסט סלקטיבי β 2 אדרנרגי (ההשפעה על קולטני β 2 אדרנרגי גדולה פי 10 מההשפעה על קולטנים β 1 אדרנרגיים), אך משפיעה גם על קולטני α אדרנרגיים, מבלי להשפיע באופן דיפרנציאלי על α 1 - ו- α 2 -קולטנים אדרנרגיים.
• בדרך כלל יש לו השפעה מועטה על רמת לחץ הדם הממוצע, למעט מקרים של רישום התרופה על רקע חסימה לא סלקטיבית של קולטני β-אדרנרגיים, שבהם ההשפעה הרחבת כלי הדם של אפינפרין מתווכת על ידי הפעולה על β 2 -אדרנרגית. קולטנים אובדים והשפעת כלי הדם שלו עולה בחדות (חסימה סלקטיבית α 1 אינה גורמת להשפעה כזו).

אזור יישום

• הלם אנפילקטי, אנגיואדמה ותגובות אלרגיות.
• היקף האפינפרין כחומר אינוטרופי מוגבל רק להלם ספטי, שבו יש לו יתרונות על פני דובוטמין. עם זאת, התרופה גורמת לירידה משמעותית בזרימת הדם הכלייתית (עד 40%) וניתנת לה רק יחד עם דופמין במינון הכלייתי.
• אִי סְפִיקַת הַלֵב.
• גלאוקומה בזווית פתוחה.
• כתוספת לחומרי הרדמה מקומיים.

מינונים

• 0.2-1 מ"ג לשריר לתגובות אלרגיות חריפות ואנפילקסיס.
• 1 מ"ג בדום לב.
• במקרה של הלם, 1-10 מק"ג/דקה ניתנים בטפטוף.

פרמקוקינטיקה

עקב חילוף חומרים מהיר בכבד וברקמת העצבים ו-50% קשירת חלבון פלזמה, זמן מחצית החיים של אפינפרין הוא 3 דקות.

תופעות לוואי

• הפרעות קצב.
• דימום תוך מוחי (עם מנת יתר).
• בצקת ריאות (עם מנת יתר).
• נמק איסכמי באתר ההזרקה.
• אי שקט, קוצר נשימה, דפיקות לב, רעידות, חולשה, גפיים קרות.

אינטראקציה בין תרופתית

• תרופות חיסוניות טריציקליות.
• חומרי הרדמה.
• חוסמי β.
• קווינידין ודיגוקסין (הפרעת קצב מתרחשת לעתים קרובות).
• אגוניסטים α-אדרנרגיים חוסמים את השפעות α של אפינפרין.

התוויות נגד

• פעילות יתר של בלוטת התריס.
• לַחַץ יֶתֶר.
• גלאוקומה עם סגירת זווית.

דופמין

פַרמָקוֹלוֹגִיָה

דופמין משפיע על מספר סוגים של קולטנים. במינונים קטנים, הוא מפעיל את קולטני הדופמין α 1 - ו- α 2. קולטני דופמין α 1 ממוקמים בשריר חלק של כלי הדם ואחראים על הרחבת כלי הדם במחזור הדם הכלייתי, המזנטרי, המוח והכלילי. קולטני דופמין α 1 ממוקמים בקצוות הפוסט-גנגליונים של העצבים הסימפתטיים והגרעיניים של מערכת העצבים האוטונומית. במינון ממוצע, דופמין מפעיל קולטנים β 1 -אדרנרגיים, בעל השפעות כרונוטרופיות ואינוטרופיות חיוביות, ובמינונים גבוהים הוא מפעיל בנוסף קולטנים α 1 - ו-α 2 -אדרנרגיים, ומבטל את ההשפעה מרחיבה כלי דם על כלי הכליה.

אזור יישום

משמש לשיפור זרימת הדם הכלייתית בחולים עם הפרעות זלוף כליות, לרוב על רקע אי ספיקת איברים מרובה. יש מעט עדויות לגבי השפעת הדופמין על התוצאה הקלינית של המחלה.

פרמקוקינטיקה

דופמין נקלט על ידי עצבים סימפטיים ומופץ במהירות בכל הגוף. זמן מחצית החיים הוא 9 דקות, ונפח ההפצה הוא 0.9 ליטר/ק"ג, אך מצב שיווי המשקל מתרחש תוך 10 דקות (כלומר, מהר מהצפוי). מטבוליזם בכבד.

תופעות לוואי

• הפרעות קצב נראות לעתים רחוקות.
• יתר לחץ דם במינונים גבוהים מאוד.
• אקסטראוזציה עלולה לגרום לנמק בעור. במקרה זה, פנטולמין מוזרק לאזור האיסכמי כתרופה נגד.
• כאבי ראש, בחילות, הקאות, דפיקות לב, מידריאזיס.
• קטבוליזם מוגבר.

אינטראקציות תרופתיות

• מעכבי MAO.
• חוסמי α-אדרנרגיים עשויים לשפר את אפקט הרחבת כלי הדם.
• חוסמי β עשויים לשפר את אפקט יתר לחץ הדם.
• ארגוטמין משפר את הרחבת כלי הדם ההיקפיים.

התוויות נגד

• פיאוכרומוציטומה.
• טכיאריתמיה (ללא טיפול).

דובוטמין

פַרמָקוֹלוֹגִיָה

דובוטמין הוא נגזרת של איזופרנלין. בפועל, נעשה שימוש בתערובת גזמית של איזומר מסתובב דק סלקטיבי עבור β 1 ו- β 2 אדרנורצפטורים ואיזומר סיבובי כף רגל בעל אפקט סלקטיבי של α 1. ההשפעות על קולטני β2-אדרנרגיים (הרחבת כלי הדם והשרירים) והקולטנים α 1-אדרנרגיים (כיווץ כלי דם) מדכאים זה את זה, כך שלדובוטמין יש השפעה מועטה על לחץ הדם אלא אם כן ניתן במינון גבוה. יש לו פחות, בהשוואה לדופמין, השפעה אריתמוגנית.

אזור יישום

• תמיכה אינוטרופית לאי ספיקת לב.
• בהלם ספטי ואי ספיקת כבד, היא עלולה לגרום להרחבת כלי דם, ולכן היא אינה התרופה האינוטרופית המועדפת ביותר.
• משמש באבחון פונקציונלי עבור מבחני מאמץ קרדיולוגיים.

פרמקוקינטיקה

חילוף חומרים מהיר בכבד. יש לו זמן מחצית חיים של חיסול של 2.5 דקות ונפח פיזור של 0.21 ליטר/ק"ג.

תופעות לוואי

• הפרעות קצב.
• עם עלייה בתפוקת הלב, עלולה להתרחש איסכמיה בשריר הלב.
• ניתן למזער את ההשפעה על ירידה בלחץ הדם על ידי מתן בו זמנית של דופמין במינון כלי דם. שילוב זה של תרופות עשוי להידרש לטיפול בחולים עם אלח דם או אי ספיקת כבד.
• תגובות אלרגיות הן נדירות ביותר.
• נמק עור עלול להתרחש באתר ההזרקה.

אינטראקציה בין תרופתית

אגוניסטים אדרנרגיים מגבירים את הרחבת כלי הדם וגורמים ליתר לחץ דם.

התוויות נגד

• לחץ מילוי נמוך.
• הפרעות קצב.
• טמפונדה קרדיאלית.
• מומים במסתמי הלב (היצרות אבי העורקים והמיטרלי, קרדיומיופתיה חסימתית היפרטרופית).
• רגישות יתר מבוססת לתרופה.

נוראדרנלין

פַרמָקוֹלוֹגִיָה

לנוראפינפרין, בדומה לאפינפרין, יש אפקט α-אדרנרגי, אך משפיע במידה פחותה על רוב הקולטנים β 1 -אדרנרגיים ובעל פעילות β 2 -אדרנרגית נמוכה מאוד. החולשה של השפעה אדרנרגית β 2 מובילה לדומיננטיות של אפקט כיווץ כלי הדם, בולטת יותר מזו של אפינפרין. Norepinephrine נקבע ליתר לחץ דם חריף, אך בשל השפעתו הזניחה על תפוקת הלב והיכולת לגרום ל-vasospasm בולט, תרופה זו עלולה להגביר באופן משמעותי איסכמיה ברקמות (במיוחד בכליות, בעור, בכבד ובשרירי השלד). אין להפסיק עירוי נוראפינפרין בפתאומיות, שכן הדבר מסוכן עם ירידה חדה בלחץ הדם.

אינטראקציה בין תרופתית

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (חוסמות את הכניסה המחודשת של קטכולאמינים לקצות העצבים) מגבירים את הרגישות של הקולטנים לאפינפרין ונוראפינפרין פי 2-4. מעכבי MAO (למשל טרנילציפרומינר ופרגילין) מחזקים משמעותית את השפעת הדופמין, ולכן יש להתחיל במינון השווה ל-1/10 מהמינון ההתחלתי הרגיל, כלומר. 0.2 מיקרוגרם/(קג'מין).

דובוטמין אינו מצע ל-MAO.

מילרינון

מילרינון שייך לקבוצת מעכבי הפוספודיאסטראז (סוג III). השפעות הלב שלו עשויות לנבוע מהשפעתו על תעלות סידן ונתרן מהירות. אגוניסטים β-אדרנרגיים משפרים את ההשפעה האינוטרופית החיובית של מיליון.

תופעות לוואי

Enoxymonr

אנוקסימון הוא מעכב פוספודיאסטראז (סוג IV). התרופה פעילה פי 20 מאמינופילין, זמן מחצית החיים שלה הוא כ-1.5 שעות. היא מתפרקת למטבוליטים פעילים עם 10% פעילות אנoximonar עם זמן מחצית חיים של 15 שעות. היא משמשת לטיפול באי ספיקת לב, היא ניתן לרשום הן בצורת טבליות, כמו גם תוך ורידי.

תופעות לוואי

חולים עם היפובולמיה עלולים לפתח תת לחץ דם ו/או קריסה קרדיווסקולרית.

סודה לשתייה

פַרמָקוֹלוֹגִיָה

נתרן ביקרבונט ממלא תפקיד חשוב כחיץ בגוף. השפעתו קצרת מועד. מתן נתרן ביקרבונט מביא לעומס יתר של נתרן ולהיווצרות פחמן דו חמצני, מה שמוביל לחמצת תוך תאית ומפחית את כוח ההתכווצות של שריר הלב. לכן, יש להשתמש בתרופה בזהירות רבה. יחד עם זה, נתרן ביקרבונט מסיט את עקומת ניתוק האוקסיהמוגלובין שמאלה ומפחית את האספקה ​​האפקטיבית של חמצן לרקמות. חמצת מתונה גורמת להרחבת כלי הדם של המוח, ולכן תיקונו עלול לפגוע בזרימת הדם המוחית בחולים עם בצקת מוחית.

אזור יישום

• חמצת מטבולית חמורה (ישנם נתונים סותרים לגבי השימוש בקטואצידוזיס סוכרתי).
• היפרקלמיה חמורה.
• עדיף להימנע משימוש בנתרן ביקרבונט בהחייאה, שכן די בעיסוי לב והנשמה מלאכותית.

מָנָה

שוחרר בצורה של תמיסה של 8.4% (היפרטונית, 1 מ"ל מכיל 1 ממול יון ביקרבונט) ותמיסה של 1.26% (איזוטונית). ניתן בדרך כלל כבולוס של 50-100 מ"ל בשליטה של ​​pH בדם עורקי וניטור המודינמי. על פי המלצות המועצה הבריטית להחייאה, ניתן לחשב מינון משוער של 8.4% תמיסת נתרן ביקרבונט באופן הבא:
מינון במ"ל (מול) = [BExt (ק"ג)]/3, כאשר BE הוא המחסור בבסיס.

לפיכך, מטופל עם משקל גוף של 60 ק"ג, בעל מחסור בבסיס של -20, זקוק ל-400 מ"ל של תמיסת נתרן ביקרבונט 8.4% כדי לנרמל את ה-pH. נפח זה מכיל 400 ממול נתרן. מנקודת המבט שלנו זה גבוה מאוד ולכן רצוי להתאים את ה-pH לרמה של 7.0-7.1 על ידי רישום 50-100 מ"ל של נתרן ביקרבונט, ולאחר מכן הערכה של גזי דם עורקים ומתן חוזר של התרופה אם נחוץ. זה מאפשר לך להרוויח מספיק זמן לביצוע אמצעי אבחון וטיפול יעילים ובטוחים יותר ולטפל במחלה שהובילה להתפתחות חמצת.

תופעות לוואי

• האקסטרה גורמת לנמק של רקמות. במידת האפשר, התרופה ניתנת באמצעות צנתר מרכזי.
• במתן בו-זמנית עם תכשירי סידן, נוצרות הסתיידויות בקטטר, מה שעלול להוביל למיקרו-תסחיף.

תרופות אינוטרופיות כוללות גליקוזידים לבביים, אגוניסטים של $-אדרנרגיים ומעכבי פוספודיאסטראז. התרופות של קבוצות אלו מעלות את ריכוז הסידן התוך תאי, המלווה בעלייה בהתכווצות שריר הלב והסטה כלפי מעלה בעקומת פרנק-סטארלינג (איור 9.10). כתוצאה מכך, עם כל נפח דיאסטולי קצה (טעינה מראש), נפח השבץ וה-CO גדלים. תרופות אלו מיועדות לטיפול בחולים עם הפרעות בתפקוד LV סיסטולי אך לא דיאסטולי.

אורז. 9.10. שינוי בעקומת הלחץ - נפח LV (עקומת Frank-Sterling) במהלך הטיפול באי ספיקת לב. נקודה a מתאימה ל-CH (העקומה מוזזת למטה). ב-HF, נפח השבץ מופחת (לפני התפתחות תת לחץ דם עורקי) ומוגבר הלחץ הקצה-דיאסטולי LV, המלווה בתסמינים של גודש בריאות. טיפול בתרופות משתנות או תרופות בעלות אפקט ורידי (נקודה b באותה עקומה) עוזר להפחית לחץ בחדר השמאלי ללא שינוי משמעותי בנפח השבץ (SV). עם זאת, עלייה מופרזת בשתן או התרחבות חריפה יכולה להוביל לירידה בלתי רצויה ב-UO ויתר לחץ דם עורקי (נקודה ב). על רקע נטילת תרופות אינוטרופיות (נקודה ג) או מרחיבי כלי דם הפועלים בעיקר על המיטה העורקית (כמו גם מרחיבי כלי דם משולבים) (נקודה ד'), ה-VR עולה והלחץ הקצה-דיאסטולי LV יורד (עקב פליטה מלאה יותר של דם במהלך הסיסטולה). נקודה ה' משקפת את ההשפעה החיובית האפשרית של טיפול משולב עם תרופות אינוטרופיות ומרחיבות כלי דם. הקו המקווקו מראה את העלייה בעקומת פרנק-סטארלינג במהלך טיפול בתרופות אינוטרופיות ומרחיבות כלי דם (אשר, עם זאת, אינן מגיעות לרמת הפעילות התפקודית של LV נורמלי)

בחולים עם צורה חמורה של המחלה המקבלים טיפול בבית חולים, אגוניסטים של קולטנים אדרנרגיים $ (דובוטמין, דופמין) ניתנים לעיתים תוך ורידי כדי לשמור זמנית על פרמטרים המודינמיים. שימוש ארוך טווח בתרופות אלו מוגבל עקב היעדר צורות מינון דרך הפה וסובלנות המתפתחת במהירות - ירידה מתקדמת ביעילותן הטיפולית עקב ירידה במספר הקולטנים האדרנרגיים בשריר הלב על פי עקרון המשוב. מעכבי פוספודיאסטראז משמשים בדרך כלל בדרגת תפקוד חמורה מסוג III-IV HF הדורשים טיפול תוך ורידי. למרות היעילות הגבוהה של מעכבי פוספודיאסטראז בתחילת הטיפול, תוצאות מחקרים קליניים מצביעות על כך שטיפול בתרופות אלו אינו מעלה משמעותית את תוחלת החיים של החולים.

בפרקטיקה הקלינית, מכל התרופות האינוטרופיות, הנפוצות ביותר הן גליקוזידים לבביים, אשר נרשמים הן תוך ורידי והן דרך הפה. גליקוזידים לבביים מגבירים את התכווצות שריר הלב, מפחיתים את הרחבת LV, מגבירים את ה-CO ומסייעים בהקלה על תסמינים של אי ספיקת לב. על רקע נטילת גליקוזידים לבביים, הרגישות של ה-baroreceptors עולה, וכתוצאה מכך, הטונוס הסימפתטי יורד באופן רפלקסיבי, מה שמוביל לירידה ב-LV afterload בחולים עם אי ספיקת לב. בנוסף, גליקוזידים לבביים מאפשרים לשלוט בקצב הלב, שיש לו השפעה חיובית נוספת בחולים עם פרפור פרוזדורים במקביל. טיפול עם גליקוזידים לבביים מפחית את הסימפטומים של אי ספיקת לב, אך אינו מעלה את תוחלת החיים של חולים בקטגוריה זו. תרופות מסוג זה אינן מתאימות לשימוש בטיפול בחולים עם תפקוד דיאסטולי של LV, מכיוון שהן אינן משפרות את הרפיית החדרים.

חוסמי p

בעבר, האמינו כי חוסמי β הם התווית נגד בתפקוד סיסטולי של LV, שכן ההשפעה האינוטרופית השלילית שלהם יכולה להוביל לתסמינים מוגברים של המחלה. יחד עם זאת, תוצאות מחקרים קליניים עדכניים מצביעות על כך שטיפול בחוסמי β תורם באופן פרדוקסלי לעלייה ב-CO ולנורמליזציה של פרמטרים המודינמיים. המנגנון של תופעה זו טרם נחקר, אך מאמינים כי ירידה בקצב הלב, היחלשות הטונוס הסימפטי והאפקט האנטי-איסכמי של חוסמי β יכולים לשחק תפקיד חיובי במקרים אלו. נכון להיום, השימוש בחוסמי β בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב נותר נושא לניסויים קליניים.

תרופות אינוטרופיותהן תרופות המגבירות את התכווצות שריר הלב. התרופות האינוטרופיות הידועות ביותר הן גליקוזידים לבביים. בתחילת המאה ה-20, כמעט כל הקרדיולוגיה התבססה על גליקוזידים לבביים. ואפילו בתחילת שנות ה-80. גליקוזידים נותרו התרופות העיקריות בקרדיולוגיה.

מנגנון הפעולה של גליקוזידים לבביים הוא החסימה של "משאבת" הנתרן-אשלגן. כתוצאה מכך, זרימת יוני הנתרן לתוך התאים גדלה, חילופי יוני הנתרן ליוני סידן גדלים, אשר, בתורו, גורם לעלייה בתכולת יוני הסידן בתאי שריר הלב ולהשפעה אינוטרופית חיובית. בנוסף, גליקוזידים מאטים את הולכת AV ומאטים את קצב הלב (במיוחד עם פרפור פרוזדורים) עקב השפעות ווגומימטיות ואנטי-אדרנרגיות.

היעילות של גליקוזידים באי ספיקת מחזור בחולים ללא פרפור פרוזדורים לא הייתה גבוהה במיוחד ואף הוטל בספק. עם זאת, מחקרים שנעשו במיוחד הראו כי לגליקוזידים יש השפעה אינוטרופית חיובית והם יעילים קלינית בחולים עם תפקוד סיסטולי של חדר שמאל לקוי. מנבאים של יעילות הגליקוזידים הם: עלייה בגודל הלב, ירידה בשבר הפליטה ונוכחות צליל לב III. בחולים ללא סימנים אלה, הסבירות להשפעה ממינוי גליקוזידים נמוכה. נכון לעכשיו, הדיגיטליזציה אינה מיושמת יותר. כפי שהתברר, ההשפעה העיקרית של גליקוזידים היא בדיוק ההשפעה הנוירו-וגטטיבית, המתבטאת כאשר רושמים מנות קטנות.

בזמננו, אינדיקציות למינוי גליקוזידים לבביים מוגדרות בבירור. גליקוזידים מיועדים לטיפול באי ספיקת לב כרונית חמורה, במיוחד אם למטופל יש פרפור פרוזדורים. ולא רק פרפור פרוזדורים, אלא צורה טכיסיסטולית של פרפור פרוזדורים. במקרה זה, גליקוזידים הם תרופות הבחירה הראשונה. הגליקוזיד הלבבי העיקרי הוא דיגוקסין. גליקוזידים לבביים אחרים כמעט ואינם בשימוש. עם צורה טכיסיסטולית של פרפור פרוזדורים, דיגוקסין נקבע בשליטה של ​​תדירות התכווצויות החדרים: המטרה היא קצב לב של כ-70 לדקה. אם בזמן נטילת 1.5 טבליות דיגוקסין (0.375 מ"ג), לא ניתן להפחית את קצב הלב ל-70 לדקה, מוסיפים חוסמי P או אמיודרון. בחולים עם קצב סינוס, דיגוקסין נקבע אם יש אי ספיקת לב חמורה (שלב II B או III-IV FC) וההשפעה של נטילת מעכב ACE ומשתן אינה מספקת. בחולים עם קצב סינוס עם אי ספיקת לב, דיגוקסין נקבע במינון של 1 טבליה (0.25 מ"ג) ליום. יחד עם זאת, עבור קשישים או חולים שעברו אוטם שריר הלב, ככלל, מספיקה חצי או אפילו רבע טבלית דיגוקסין (0.125-0.0625 מ"ג) ליום. גליקוזידים תוך ורידי נרשמים לעיתים רחוקות ביותר: רק באי ספיקת לב חריפה או פיצוי של אי ספיקת לב כרונית בחולים עם צורה טכיסיסטולית של פרפור פרוזדורים.
אפילו במינונים כאלה: מ-1/4 עד 1 טבלית דיגוקסין ליום, גליקוזידים לבביים יכולים לשפר את הרווחה והמצב של חולים קשים עם אי ספיקת לב חמורה. כאשר נוטלים מינונים גבוהים יותר של דיגוקסין, נצפית עלייה בתמותה בחולים עם אי ספיקת לב. עם אי ספיקת לב קלה (שלב II A), גליקוזידים חסרי תועלת.
הקריטריונים ליעילות הגליקוזידים הם שיפור רווחה, ירידה בקצב הלב (במיוחד עם פרפור פרוזדורים), עלייה בשתן ועלייה בכושר העבודה.
הסימנים העיקריים של שיכרון: התרחשות של הפרעות קצב, אובדן תיאבון, בחילות, הקאות, ירידה במשקל. כאשר משתמשים במינונים קטנים של גליקוזידים, שיכרון מתפתח לעיתים רחוקות ביותר, בעיקר כאשר דיגוקסין משולב עם אמיודרון או ורפמיל, המגבירים את ריכוז הדיגוקסין בדם. עם זיהוי בזמן של שיכרון, הפסקה זמנית של התרופה עם הפחתת מינון לאחר מכן מספיקה בדרך כלל. במידת הצורך, השתמש בנוסף באשלגן כלורי 2% -200.0 ו/או מגנזיום סולפט 25% -10.0 (אם אין חסימת AV), עבור טכיאריתמיה - לידוקאין, עבור ברדיאריתמיה - אטרופין.

בנוסף לגליקוזידים לבביים, ישנן תרופות אינוטרופיות שאינן גליקוזידים. תרופות אלו משמשות רק במקרים של אי ספיקת לב חריפה או חוסר פיצוי חמור בחולים עם אי ספיקת לב כרונית. התרופות האינוטרופיות העיקריות שאינן גליקוזיד כוללות: דופמין, דובוטמין, אפינפרין ונוראפינפרין. תרופות אלו ניתנות תוך ורידי בלבד על מנת לייצב את מצבו של החולה, להוציאו מפירוק. לאחר מכן עוברים ליטול תרופות אחרות.

הקבוצות העיקריות של תרופות אינוטרופיות שאינן גליקוזיד:
1. קטכולאמינים ונגזרותיהם: אדרנלין, נוראדרנלין, דופמין.
2. סימפטומימטים סינתטיים: דובוטמין, איזופרוטרנול.
3. מעכבי פוספודיאסטראז: אמרינון, מילרינון, אנוקסימון (תרופות כמו אימובנדן או וסנרינון, בנוסף לעיכוב הפוספודיאסטראז, משפיעות ישירות על זרם הנתרן ו/או הסידן דרך הממברנה).

טבלה 8
תרופות אינוטרופיות שאינן גליקוזידים

סם	קצב עירוי ראשוני, מק"ג/דקה	קצב עירוי מקסימלי משוער
אַדְרֶנָלִין		10 מיקרוגרם/דקה
נוראפינפרין		15 מיקרוגרם/דקה
דובוטמין (דובוטרקס)
איזופרוטרנול
		700 מק"ג/דקה
וזופרסין

נוראפינפרין.גירוי של קולטני 1 ו-α גורם להתכווצות מוגברת ולכיווץ כלי דם (אך העורקים הכליליים והמוחיים מתרחבים). ברדיקרדיה רפלקסית מצוינת לעתים קרובות.

דופמין. המבשר של נוראפינפרין ומקדם את שחרור הנוראפינפרין מקצות העצבים. קולטני דופמין ממוקמים בכלי הכליות, המזנטריה, בעורקים הכליליים והמוחיים. הגירוי שלהם גורם להרחבת כלי הדם באיברים חיוניים. בהזלפה בקצב של עד כ-200 מיקרוגרם/דקה (עד 3 מיקרוגרם/ק"ג/דקה), ניתנת הרחבת כלי דם (מינון "כליתי"). עם עלייה בקצב עירוי הדופמין של יותר מ-750 מיקרוגרם לדקה, גירוי של קולטני α והשפעה מכווצת כלי דם (מינון "לחץ") מתחילים לשלוט. לכן, זה רציונלי לתת דופמין בקצב נמוך יחסית, בערך בטווח שבין 200 ל-700 מיקרוגרם לדקה. אם יש צורך בקצב גבוה יותר של מתן דופמין, מנסים לחבר עירוי דובוטמין או לעבור לעירוי נוראדרנלין.

דובוטמין.ממריץ סלקטיבי של קולטני 1 (עם זאת, יש גם גירוי קל של קולטני 2 ו-α). עם כניסתו של דובוטמין, יש השפעה אינוטרופית חיובית והרחבת כלי דם מתונה.
באי ספיקת לב עמידה, נעשה שימוש בעירוי דובוטמין הנמשך בין מספר שעות ל-3 ימים (סובלנות מתפתחת בדרך כלל בתום 3 ימים). ההשפעה החיובית של עירוי תקופתי של דובוטמין בחולים עם אי ספיקת לב חמורה יכולה להימשך זמן רב למדי - עד חודש או יותר.

מילון מונחים אינוטרופים: תרופות המגבירות את התכווצות שריר הלב ואת נפח השבץ. Vasopressors: תרופות המגבירות תנגודת כלי דם היקפיים ולחץ דם. כרונוטרופי: מגביר את קצב הלב Lucitropic: משפר את הרפיה של הלב בדיאסטולה ומפחית EPP בחדרים

מילון מונחים Afterload - הלחץ (מתח) שעל החדר לספק כדי להתגבר על ההתנגדות לזרימת הדם; נקבע על ידי מסתם אבי העורקים ו-OPSS. אגוניסט הוא תרופה המגרה קולטן בעת ​​אינטראקציה איתו. אנטגוניסט - תרופה בעלת השפעה הפוכה או מפריעה לפעולה של אחר (עיכוב)

שינויים בצפיפות המקלטים על פני התא במחלות ומצבים מסוימים ירידה ב-β (לב, לויקוציטים, טסיות דם) עם החדרת אגוניסטים α β (לב, לויקוציטים, טסיות דם) יורדים עם מתן α β אנטגוניסטים, לויקוציטים, לב. ) להגדיל יתר פעילות בלוטת התריס β (לב) גידול היפותירואידיזם β (לב) ירידה גלוקוקורטיקואידים β (לב, לויקוציטים) עליה

תרופות בעלות השפעה אינוטרופית חיובית (Feldman A.M., 1993) Class I - תרופות המגבירות את תכולת ה-CAMP התוך תאי (β-adrenergic agonists, PDE inhibitors) Class II - תרופות הפועלות על משאבות יונים / תעלות בסרקולמה -SG Class III - תרופות המשפיעות על סידן תוך תאי א) שחרורו מה-SPR (דרך אינוזיטול טריפוספט IP 3) ב) חומרי רגישות לסידן (מרגישים לסידן) סוג IV - אמצעי מנגנון פעולה משולב - וסנרינון, פימובנדן

חומרים אינוטרופיים בעלי השפעה חיובית (Basler J.R. et al, 2002), מוצרים המגדילים את תכולת ה-CAMF התוך-תאי 1. אגוניסטים קולטנים β-adrenergic and dopaminergic Dobamin Dopamin Adrenaline (Epinephrine) Norepinephrine (norepinephrin) MilTRAinol 2.Agonists. cAMP סידן דיגוקסין Triiodothyronine Levosimendan

תרופה אינוטרופית "אידיאלית" (גולדנברג וקון) להגברת התכווצות שריר הלב; להגדיל את תפוקת הלב; לייעל את זרימת הדם ההיקפית; להפחית גודש בריאות; אין להם אפקט הפרעות קצב; לא לגרום לטכיקרדיה ולעלייה ב-mVO2; לחסל או להפחית את הביטויים הקליניים של אי ספיקת לב; למנוע התפתחות של אי ספיקת לב; להגביר את ההישרדות ולשפר את איכות החיים.

2.0 בעיקר α 1 עלייה" title="(!LANG: השפעות תלויות מינון של אדרנלין מינון (µg/kg/min) הפעלת קולטן השפעות המודינמיות 0.02-0.08 בעיקר β 1 ו- β 2 עלייה ב-CO הרחבת כלי דם מתונה 0.1-12.0β ו-α 1 עלייה ב-CO עלייה ב-VR > 2.0 בעיקר α 1 עלייה" class="link_thumb"> 13 !}השפעות תלויות מינון של אדרנלין מינון (מק"ג/ק"ג/דקה) הפעלת קולטן השפעות המודינמיות בעיקר β 1 ו- β 2 עלייה ב-CO הרחבת כלי דם מתונה של β 1 ו- α 1 עלייה ב-CO עלייה ב-TPVR > 2.0 בעיקר α 1 עלייה ב-TPVR מאי הפחתת CO עקב עלייה בעומס לאחר 2.0 בעיקר α 1 עלייה"> 2.0 בעיקר α 1 עלייה TPVR עשוי להפחית את CO עקב עומס לאחר מוגבר"> 2.0 בעיקר α 1 עלייה" title="(!LANG: השפעות תלויות מינון של אדרנלין מינון (מק"ג/ק"ג/דקה) הפעלה רצפטורים השפעות המודינמיות 0.02-0.08 בעיקר β 1 ו- β 2 עלייה ב-CO הרחבת כלי דם מתונה 0.1-2.0 β 1 ו- α 1 עלייה ב-CO עלייה בהתנגדות כלי דם היקפיים > 2.0 בעיקר α 1 עלייה"> title="השפעות תלויות מינון של אדרנלין מינון (מק"ג/ק"ג/דקה) הפעלת קולטן השפעות המודינמיות 0.02-0.08 בעיקר β 1 ו-β 2 עלייה ב-CO הרחבת כלי דם מתונה 0.1-2.0 β 1 ו-α 1 עלייה ב-CO עלייה ב-VR בעיקר > α2. 1 הגדל"> !}

תופעות לוואי של ADRENALIN חרדה, רעד, דפיקות לב וכאבים באזור הלב טכיקרדיה וטכיריתמיות דרישת חמצן מוגברת של שריר הלב, מה שמוביל לאיסכמיה ירידה בזרימת הדם של האיברים הפנימיים ובמיוחד הכבד (עלייה ב-AST ו-ALT) השפעה נגדית: חמצת לקטית, היפרגליקמיה

NORADRENALINE משמש בעיקר להשגת השפעות α-אגוניסטיות: הגברת TPVR (ו-BP) ללא עלייה משמעותית ב-CO משמש ל-TPVR נמוך ויתר לחץ דם, למשל, "הלם חם" ספטי עם קצב עירוי CO נורמאלי או גבוה שעבר טיטרציה מ-0.05 ל-1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה

השפעות המודינמיות של נוראדרנלין קצב לב ערך תלוי: נשאר ללא שינוי או יורד עם עלייה בלחץ הדם; עולה אם BP נשאר נמוך התכווצות גדלה CO עולה או יורדת, בהתאם ל-TPVR

השפעות NORADRENALINE דומות לאלו של אפינפרין. עלול לפגוע בזרימת הדם לגפיים ולדרוש שילוב עם מרחיבי כלי דם כגון דובוטמין או נתרן ניטרופוסיד. השפעה רבה יותר על זרימת הדם של איברים פנימיים ואספקת חמצן שריר הלב.

DOPAMINE תוצר ביניים ביצירת נוראפינפרין; לפיכך, הוא עשוי להשפיע בעקיפין על שחרור הנוראפינפרין. יש לו השפעות ישירות של α, β ודופמינרגיות תלויות מינון. האינדיקציות מבוססות על ההשפעות האדרנרגיות שלה.

השפעות תלויות מינון של דופמין מינון (מיקרוגרם/ק"ג/דקה) אפקט הפעלת קולטן 1-3 דופמינרגי (DA 1) עלייה בזרימת הדם הכלייתית והמזנטרית 3-10 β 1 + β 2 (+ DA 1) עלייה בקצב הלב, התכווצות , CO; ירידה בתנגודת כלי הדם ההיקפיים; PVR עשוי לעלות עקב התכווצות כלי הדם עם עירור מוקדם של קולטני α >10 אלפא (+ β + DA 1) עליות 10 אלפא (+ β + YES 1) עולה">

DOBUTAMIN דובוטמין הוא תערובת של שני איזומרים, אשר ל-levorotoratory יש השפעה א-מימטית בעיקרה, וה-dextrotoratory פועל על קולטני β. ההשפעה מכווצת כלי הדם של גירוי של קולטני a מנוטרלת על ידי אפקט מרחיב כלי הדם של גירוי של קולטני β2, וכתוצאה מכך השפעת כלי הדם הכוללת של דובוטמין מצטמצמת לשינויים קלים ב-OPSS. עלייה בכיווץ שריר הלב עקב ההשפעה האינוטרופית החיובית של דובוטמין מושגת על ידי גירוי של קולטני β1 ו-a, בעוד שעלייה בקצב הלב מושגת על ידי גירוי של קולטני β1. לכן ההשפעות האינוטרופיות החיוביות של דובוטמין בולטות יותר באופן משמעותי מההשפעות הכרונוטרופיות.

DOBUTAMIN המטבוליט העיקרי הוא 3-O-methyldobutamine, מעכב פוטנציאלי של קולטנים אדרנרגיים. לפיכך, הרחבת כלי הדם עשויה להיות מתווך על ידי הפעולה של מטבוליט זה. קצב העירוי הראשוני הוא בדרך כלל 5 מק"ג/ק"ג/דקה. יתר על כן, הקצב עובר טיטרציה עד לקבלת האפקט עד 20 מיקרוגרם/ק"ג/דקה.

השפעות המודינמיות של דובוטמין קצב הלב מגביר את ההתכווצות מגביר את ה-CO מגביר את לחץ הדם בדרך כלל עולה, עשוי להישאר ללא שינוי TPVR יורד עקב הרחבת מיטת כלי הדם; עשוי להיות מוגבר קל בחולים המקבלים מינונים נמוכים של חוסמי α או חוסמי β LVEDP (LVDD) ירידה ב-DLP ירידה ב-PVR

DOPEXAMINE קטכולמין סינתטי חדש דומה מבחינה מבנית לדופמין. אגוניסט של קולטני DA 1 ו-DA 2, וכן אגוניסט β 2. ההשפעה על β 1 - אדרנורצפטורים חלשה מאוד. מינון: נע בין 0.5 ל-6 מק"ג/ק"ג/דקה ונקבע לפי מצב המטופל ו-CG.

ISOPROTERENOL קטכולאמין סינתטי אגוניסט β לא ספציפי עם השפעות α-אדרנרגיות מינימליות. יש לו השפעות אינוטרופיות, כרונוטרופיות ומוביל להרחבת כלי דם מערכתית וריאה. אינדיקציות: ברדיקרדיה, ירידה ב-CO, ברונכוספזם (הוא מרחיב סימפונות). כרגע לא זמין בכל מקום

AMRINONE / MILRINONE שייך לקבוצה חדשה של "ביפירידינים" פעילות בלתי תלויה בקולטנים המבוססת על עיכוב סלקטיבי של PDE-III, אשר מוביל להצטברות של cAMP בקרדיומיוציטים. cAMP מגביר את עוצמת ההתכווצויות, קצב הלב ומשך הרפיה של שריר הלב. תיקון השפעה אינוטרופי, מרחיב כלי דם ולוזוטרופי של תת לחץ דם

תרופה מהדור הראשון של AMRINONE, כיום שימוש מוגבל מחצית חיים ארוכה מספקת אפקט לחץ דם נמוך יותר לאחר מינון טעינה שימוש מלווה בטרומבוציטופניה מינון: מינון טעינה 0.75 מ"ג/ק"ג, קצב עירוי 5-10 מק"ג/ק"ג/דקה בקבוצה זו מילרינון נשאר התרופה מבחירה

השפעות המודינמיות של אינאמרינון HR בדרך כלל שינויים מינוריים (טכיקרדיה במינונים גבוהים) SBP משתנה (לעתים קרובות מוגבר כאשר CRVR מפוצה על ידי עלייה ב-CO) CO מוגבר DLP ירידה CRVR ירידה PVR ירידה על ידי הפחתת מתח הקיר)

אינדיקציות אי ספיקת לב מולדת חמורה (בלתי נשלטת על ידי משתנים ודיגוקסין) התנגדות מוגברת של כלי דם ריאתיים וכלי דם מערכתית להפחתת עומס לאחר ועומס מראש על ידי פעולה ישירה על תאי שריר חלקים CO נמוך בתקופה שלאחר הניתוח

השפעות המודינמיות של מילרינון HR בדרך כלל ללא שינוי; עשוי לעלות מעט עם מינונים גבוהים יותר של CO מגביר את לחץ הדם ההשפעה לסירוגין של TPVR ו-PVR יורדת טעינה מוקדמת מפחיתה את צריכת החמצן שריר הלב לרוב נשארת ללא שינוי

סידן המלצות לשימוש בסידן בהחייאה מוגבלות למספר מצבים ספציפיים לסידן תוך תאי תפקיד חשוב במוות תאי, אך אף מחקר לא הראה שהיפרקלצמיה חולפת מחמירה את התוצאה לאחר דום לב.

סידן דרך מתן: IV בלבד, תוך אוססוסי סידן כלוריד - בוורידים המרכזיים סידן גלוקונאט - בוורידים ההיקפיים מינון: סידן כלורי = מ"ג/ק"ג סידן גלוקונאט = מ"ג/ק"ג

השפעות המודינמיות של סידן HR נשארות ללא שינוי או יורדות (אפקט פאראסימפטטי) התכווצות עולה (במיוחד עם היפוקלצמיה) לחץ דם מגביר TPVR עליות (עשוי לרדת עם היפוקלצמיה) Preload שינויים קלים בהשפעה לסירוגין של CO

הנחיות מודרניות לטיפול באי ספיקת לב (ACC / AHA, 2001) רצוי לרשום HF לחולים עם CHF שלב C (חולים עם שינויים מורפולוגיים בלב, בשילוב עם ביטויים קליניים ואינסטרומנטליים של אי ספיקת חדר שמאל) ושלב D (עקשן, שלב סופי של CHF עם שינויים מורפולוגיים חמורים בלתי הפיכים ושינויים תפקודיים הפיכים חלקית). יחד עם זאת, בהתאם לרעיונות של רפואה מבוססת ראיות, המלצות לרישום SG תואמות לדרגה I ולרמת הראיות "A", המעידה על התוקף המדעי והמעשי של השימוש בתרופות אלו, שאושרה במספר רב-מרכזים. , מחקרים מבוקרי פלצבו. על פי הנתונים העדכניים ביותר, FH לא רק משפר את איכות החיים והתסמינים הקליניים בחולים עם CHF, אלא גם מפחית משמעותית את הסיכון המשולב לתמותה ואחוזי אשפוז.

אחמד א., ריץ' מ.וו., פלג ג'.ל. et al. השפעות של דיגוקסין על תחלואה ותמותה באי ספיקת לב דיאסטולית. משפט קבוצת החקירות של Digitalis הנלווה. מחזור. אוגוסט 1, 2006;114: בחולי חוץ עם HF בינוני, LV EF וקצב סינוס נשמר, כבר על מעכבי ACE ומשתנים, לדיגוקסין לא הייתה השפעה משמעותית על תמותה מכל הסיבות, קורות חיים ו-HF, ועל תדירות כל האשפוזים אשפוזים מסיבות קרדיווסקולריות.

השפעות תלויות מינון של תכשירי דיגיטליס גיל מינון כולל של תכשירי דיגיטליס (מק"ג/ק"ג/דקה) מינון יומי (אחוז מהמינון הכולל עם תפקוד כליות שלם) יילודים % 2 חודשים. – 2 שנים % 2 שנים – 10 שנים % >10 שנים % 1"> 10 שנים 8-1225-35%"> 1" title="(!LANG:השפעות תלויות מינון של תרופות Digitalis גיל מינון כולל של תרופות Digitalis (מק"ג/ק"ג/דקה) מינון יומי (אחוז מהמינון הכולל עם נורמלי תפקוד כליות) יילודים 15-3020-35% 2 חודשים - שנתיים 30-5025-35% שנתיים - 10 שנים 15-3525-35% >1"> title="השפעות תלויות מינון של תכשירי דיגיטליס גיל מינון כולל של תכשירי דיגיטליס (מק"ג/ק"ג/דקה) מינון יומי (אחוז מהמינון הכולל עם תפקוד כליות שלם) יילודים 15-3020-35% 2 חודשים. – שנתיים 30-5025-35% 2 שנים – 10 שנים 15-3525-35% >1"> !}

Troponin C Calcium ion Actin Myosin Tropomyosin Levosimendan בניגוד לחומרים אינוטרופיים, חומרי רגישות לסידן כגון levosimendan מגבירים את כוח ההתכווצות מבלי לשנות את ריכוז הסידן הציטופלזמי ומבלי להגביר את זרימתו לקרדיומיוציט על ידי קישור לטרופונין C והגברת הרגישות של חלבונים מתכווצים לסידן. Levosimendan נקשר לטרופונין בעיקר במהלך הסיסטולה, ובמידה פחותה בהרבה, במהלך הדיאסטולה. בניגוד לחומרים אינוטרופיים, חומרי רגישות לסידן כגון levosimendan מגבירים את כוח ההתכווצות מבלי לשנות את ריכוז הסידן הציטופלזמי או להגביר את זרימת הקרדיומיוציטים על ידי קישור לטרופונין C והגברת הרגישות של חלבונים מתכווצים לסידן. Levosimendan נקשר לטרופונין בעיקר במהלך הסיסטולה, ובמידה פחותה בהרבה, במהלך הדיאסטולה. יון סידן אקטין טרופונין C מיוזין

K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Potassium Vasodilation LEVOSIMENDAN to ATP ערוץ Levosimendan הוכח כמקדם הרחבת כלי דם כלילית ומערכתית. השפעה זו מתווכת על ידי הפעולה על רקמת השריר, פתיחת תעלות K תלויות ATP, מה שמוביל לירידה בעומס הקדם ואחרי על שריר הלב, הגברת אספקת החמצן לשריר הלב ושיפור זרימת הדם הכלייתית.

מחקר RUSLAN, שנערך רק ברוסיה, מתאם המחקר הוא חבר מתכתב. RAMS V.S. Moiseev המחקר כלל 500 חולים עם AMI עם אי ספיקת חדר שמאל. Levosimendan ניתנה במשך 6 שעות. הפחתה בסימפטומים של אי ספיקת מחזור הדם ותמותה נצפתה ב-24 השעות הראשונות לאחר הטיפול ב- Levosimendan בהשוואה לפלסבו. חלה ירידה בתמותה ב-40% בקבוצת החולים שטופלו בתרופה, בהשוואה לפלסבו.

במרץ 2003 נרשמה בפדרציה הרוסית תרופה חדשה לטיפול בפירוק חריף של אי ספיקת לב (HF) - גורם רגיש לסידן בעל תכונות של מרחיב כלי דם לבוסימנדן

השימוש באינוטרופים בתרגול טיפול נמרץ תמיכה אינוטרופית נחוצה במספר מצבים - דום לב; - הלם קרדיוגני; - אי ספיקת לב כרונית ואקוטית; - הלם ספטי. במקרה זה, המטרות הטיפוליות הבאות נמשכות: - שיפור זלוף איברים ואספקת חמצן לרקמות; - טיפול במחלה הבסיסית; - הבטחת לחץ דם נאות וזרימת דם כלילית; - מניעת סיבוכים משניים מאיברי מטרה, כולל הלב, המוח, הכליות, הריאות, המעיים; - טיפול בהפרעות מטבוליות, הפרעות קצב ואיסכמיה בשריר הלב; - עלייה מרבית באספקת חמצן שריר הלב (עלייה בלחץ הדם הדיאסטולי, זמן זלוף דיאסטולי, דם PO 2, ירידה ב-LVCD); - הפחתת הדרישה לחמצן שריר הלב על ידי ביטול טכיקרדיה והרחבה של החדר השמאלי.

עקרונות לשימוש בתרופות כלי דם בטיפול נמרץ מוקדם ככל האפשר (החל מהשלבים המוקדמים של כשל במחזור הדם - טיפול נמרץ מתקדם); שימוש חובה בניטור המודינמי מרכזי (פולשני או לא פולשני); השימוש בתרופות יעיל ככל האפשר במינונים מינימליים; החדרת תרופות רק בעזרת מכשירים מיוחדים (מתקנים, פרפוזורים) או טפטוף בדילול גדול (נדרש מינון מדויק מאוד): הכנסת תרופות רק לוורידים המרכזיים; שימוש משולב בתרופות עם השפעות אינוטרופיות ומרחיבות כלי דם חיוביות; לפני ובמהלך השימוש בתרופות, יש צורך לחסל היפווולמיה, הפרעות אלקטרוליטים, הפרות של איזון חומצה-בסיס, היפוקסמיה והיפותרמיה.

שיטות לחישוב ריכוז התרופות לעירוי מתמשך איזופרוטרנול אדרנלין נוראפינפרין) 0.6 X MT ב-CG = __ MG ב-100 ML 1 מ"ל לשעה שווה ערך ל-0.1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה דופמין דובוטמין אמרינון Nitroprusside) 6 X __MT ב-CG MG ב-100 מ"ל 1 מ"ל לשעה שווה ערך ל-1 מק"ג/ק"ג/דקה

דוגמאות חישוב דוגמה: תינוק שזה עתה נולד, משקל 3.200 גרם, דופמין 5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה V (מ"ל\20 שעות) = (5 x 3.2 x 20 x 60)\5000 = 3.84 מ"ל תמיסת דופמין 0.5% + סול. Natrii chloridi 0.9%- 20 מ"ל (1 מ"ל=5 מק"ג\ק"ג\min) דוגמה: ילד בן 5, משקל 20 ק"ג, דופמין 5 מק"ג/ק"ג/דקה V (מ"ל\20 שעות) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 מ"ל תמיסת דופמין 4% + סול. Natrii chloridi 0.9%-20 מ"ל (1 מ"ל=5 מק"ג\ק"ג\min) דוגמה: מבוגר בן 45, משקל 20 ק"ג, דופמין 5 מק"ג/ק"ג/דקה V (מ"ל\20 שעות) = (5 x70 x 20 x 60) \ 40000 \u003d 10.5 תמיסת דופמין 4% + סול. Natrii chloridi 0.9%-20 מ"ל (1 מ"ל=5 מק"ג\ק"ג\min)

גלוקגון: מינון 1.v / לאט, 1-5 מ"ג; 0.5-2.0 מ"ג תוך שרירי או s/c; 2. טיפול בעירוי: מק"ג/דקה; 3. בשימוש נדיר בשל פעולתו על מערכת העיכול וטכיקרדיה קשה.

Triiodothyronine Triiodothyronine (T3) היא הצורה הפעילה של הורמון בלוטת התריס. יש לו השפעות שונות על הגרעין והמיטוכונדריה, מסדיר את תהליכי שעתוק גנים וזרחון חמצוני. הוכח כי CPB (מעקף לב-ריאה) מוביל לירידה בריכוז התירוטרופין בפלסמת הדם (תסמונת חולשת בלוטת התריס). מחקרי מעבדה מראים של-T3 יש השפעות אינוטרופיות ולוזיטרופיות חיוביות, אפילו עם חסימה מלאה של קולטני β-אדרנרגיים וללא עלייה בריכוז ה-cAMP התוך תאי. מחקרים נערכו על השימוש בטריודוטירונין באמצעות בולוס IV של 0.4 מק"ג/ק"ג ואחריו עירוי של 6 שעות של 0.4 מק"ג/ק"ג. ל-T 3 יש יתרון על פני תירוקסין, tk. תחילתו של האחרון איטית מדי בהשוואה ל-triiodothyronine; בנוסף, לחולים קשים יש בעיות בהמרת T4 ל-T3.