סכיזופרניה היא פרוגרסיבית התקפית. סכיזופרניה מתקדמת, תכונות של הפתולוגיה. צורה תקופתית או מעגלית

עמוד 16 מתוך 22

בהתבסס על הערכת המרפאה של השלבים הראשוניים של המחלה, עיקר התהליכים ההתקפיים שנותרו עד לגיל מבוגר יוחס לצורה הפרוקסימלית-פרוגרסיבית של מהלך המחלה (159 תצפיות).
בשיבוץ חולים לקבוצה הנבדקת, נצפו עקרונות הבחירה הבאים: הופעת המחלה בגיל פחות מ-40 שנה, הגיל בזמן הבדיקה היה מעל 60 שנה ומהלך המחלה לאורך כל המחלה. משך בצורת התקפות מתארות חוזרות. עם זאת, הביטויים הקליניים ומהלך המחלה היו מגוונים מאוד בחולים שנבחרו לסימנים כאלה. הבדלים משמעותיים התגלו, למשל, במידת החומרה של הפגם שנוצר ובדינמיקה של התפתחותו, בתדירות ההתקפים שנצפו במהלך המחלה (מגיל 2 עד 40), בהתפלגותם לפי תקופות גיל, כמו גם במאפיינים התסמונתיים ובסוגים הקליניים של התקפים פסיכוטיים. התברר כי כל הפרמטרים הקליניים הללו של המהלך הפרוקסימלי-פרוגרסיבי, שכל אחד מהם כשלעצמו משקף צד מסוים בפעילות מהלך תהליך המחלה, לא תמיד משתלבים זה עם זה ומתואמים זה עם זה. תכונה זו של סכיזופרניה התקפית לא אפשרה לנו לנתח את דפוסי הדינמיקה שלה במישור אחד, מה שיכולנו, למשל, לאפשר כאשר מפרשים את הדינמיקה של צורות זורמות ברציפות כמחזור של שלבים מתפתחים ועוקבים. בהתאם לעובדות הקליניות שנצפו, נתיב הניתוח הנפרד של הפרמטרים של הקורס ההתקפי לעיל ורק הניסיונות הבאים לשלב ולדון בהם התברר כמתאים יותר.
המדד העיקרי להתקדמות התהליך הסכיזופרני הוא, כידוע, מידת החומרה והדינמיקה של שינויים חסרים הנוצרים כתוצאה מהמחלה. שינויים כאלה נמצאו די ברור בהפוגות, אולם ברוב החולים מקבוצה זו הם הגיעו לדרגה מתונה בלבד, למרות משך המחלה והמספר המשמעותי של ההתקפים מהם סבלו חולים רבים. לפיכך, בהערכה כללית של התקדמות המחלה, בהתבסס על התחשבות בחומרת תסמיני החסר בלבד, יש להתייחס לסכיזופרניה בקבוצת החולים עם מהלך התקפי של המחלה כתהליך עם התקדמות קטנה יחסית. בחולים עם התקפים הנמשכים בגיל מבוגר, נצפו לעתים קרובות הפרעות פרודוקטיביות משמעותיות למדי בהפוגות, שנוכחותן הקשתה על הערכת הנפח האמיתי של הפגם. בתקופה שלאחר השלמת ההתקף הבא, רוב החולים הראו בטיחות נפשית כללית מספקת ומידת הסתגלות מספקת לדרישות חיי היומיום. הכישורים הקודמים, צורות התנהגות אופייניות בעבר ומערכות יחסים עם אחרים שהיו קיימים לפני ההתקף שוחזרו, כך שהמטופלים יכלו לעסוק באופן מלא בחייהם הקודמים.
לפיכך, עלייה במספר ההתקפים בגיל מאוחר יותר, ככלל, לא לוותה בהעמקה נוספת של תסמינים שליליים.
שינויים באישיות בחולים אלו התאפיינו בעיקר באוטיזם קל, נוקשות בתהליכים נפשיים וירידה רגשית. רובם הראו חוסר רצון לתקשר עם אנשים אחרים וניכור מסוים גם בתוך המשפחה. חלק מהחולים חיו בגיל מבוגר בבדידות מוחלטת. התנהגותם התאפיינה בקביעות, במונוטוניות מסוימת וברצון לוויסות קפדני של שגרת היום והשיעורים. העמידות בהקפדה על הגבלות קפדניות, המונוטוניות של משטר החוסך את בריאותם, רצינות יתר ביחס לזוטות עם דעיכת התגובות הרגשיות, חוסר המיידיות והחיות העניקו להתנהגות המטופלים מאפיינים של פדנטיות סקרנית. רוב החולים לא הראו סימנים לירידה משמעותית בפעילות הנפשית, רבים מהם שמרו על יכולת עבודה מוגבלת או אפילו מלאה עד לגיל פרישה ומאוחר יותר. חלקם שמרו על תחומי העניין הקודמים שלהם (איסוף, ביקור בתיאטראות, תערוכות וכו'). התודעה של המחלה, ככלל, נשמרה. המטופלים, בפיוס מסוים, נזכרו באשפוזים קודמים ובמקביל דיברו בסיפוק על חייהם הנוכחיים בגיל מבוגר, כשהם מגלים לא פעם אופטימיות ומתכננים תוכניות שונות לעתיד. נצפו בהפוגות, במיוחד בתחילתן ובמקרים עם התקפים תכופים, הפרעות פרודוקטיביות הוגבלו בדרך כלל לביטויים רגשיים ונוירוטיים. רק מדי פעם זוהתה פרנויה מפוזרת ללא היווצרות של הפרעות הזיה מתמשכות.
שינויים אישיותיים בולטים יותר בהפוגה נמצאו רק ב-1/5 מכלל החולים בקבוצה זו: ראשית, היו סימנים ברורים לירידה בפעילות המנטלית הכוללת עם אובדן מוטיבציה, איטיות, חוסר אונים מסוים, מוגבל תחומי עניין, דהייה רגשית ומאפיינים של חוסר בגרות נפשית.
לעתים קרובות צוינו הפרעות שיוריות חמורות יותר (אפיזודיות) - פרנואידיות, הזויות-פרנואידיות וקטטוניות ראשוניות.
במונחים של השאלה המרכזית שנידונה כאן לגבי סדירות הדינמיקה של סכיזופרניה התקדמות-פרוגרסיבית, חשוב לציין את הדברים הבאים. בניתוח רטרוספקטיבי של תקופות ארוכות של מהלך של סכיזופרניה קדחתנית, כמו במחקרים שערכו Bleuler (1911), G. Huber (1979), נמצא כי הופעת פגם סכיזופרני והעמקתו התרחשו בעיקר בשלב הראשוני. שלבי המחלה. ב-86% מהתצפיות, היווצרות הפגם, ללא קשר לדרגת חומרתו, הושלמה לאחר התקף פסיכוזה 1-3, ובעתיד פגם זה לא גדל באופן משמעותי. משך התקופה של התגברות התסמינים השליליים היה שונה.
ברוב המקרים, אפילו עם הופעת הפרעות שליליות לפני הופעת התקף הגילוי הראשון של פסיכוזה והיווצרות סופית של פגם סכיזופרני כבר בהפוגה הראשונה, משך תקופה זו היה 3-7 שנים.
במקרים אחרים, בהם הפגם המשיך להעמיק גם לאחר ההתקף ה-2 או ה-3, משך העלייה בגילויי הליקויים הפרוצדורליים היה ארוך יותר ותלוי במשך המרווחים האינטרווליים. עם זאת, היווצרותו של פגם סכיזופרני הושלמה בכל המטופלים שלנו, בעיקר בגיל צעיר ובגיל העמידה.
בכ-65% מהחולים, היווצרותו הסופית של פגם סכיזופרני הושלמה לפני גיל 40, בגיל מאוחר יותר הסתיימה התפתחות של שינויים שליליים ב-25% מהחולים, ובגיל מעל 50, העמקה נוספת שלהם. צוין רק ב-8.6% מהחולים.
בתקופות גיל מאוחרות יותר, בהשוואה למרווחי אינטרוולים בגיל צעיר יותר (יחד עם התייצבות המצוינת של תסמינים שליליים), בחולים רבים, במיוחד עם עומק פגם קטן, ניתן היה אף להבחין בשיפור באיכות ההפוגה. התופעות האסתניות שנצפו בעבר פחתו או נעלמו, והסימפטומים הפרודוקטיביים הנותרים שנתקלו בהפוגות קודמות הוחלקו. אם, למשל, השתלטו עייפות כללית ושינויים במצב הרוח בהפוגות מוקדמות, אז בתקופות האינטריקטליות המאוחרות הופיעו לעתים קרובות נטייה, עליזות, אופטימיות, יכולות הפיצוי גדלו וההסתגלות החברתית השתפרה. אותו שיפור באיכות ההפוגות ובאפשרויות הפיצוי נצפה גם בהפוגות ארוכות טווח שהתרחשו לאחר החלשת התקפים.
אינדיקטור נוסף להתקדמות או מידת הפעילות של התהליך הפרוקסימלי-פרוגרסיבי הוא משך התקפי הפסיכוזה ותדירות התרחשותם בשלבים עוקבים של מהלך המחלה.
כפי שציינו, בצורת המחלה החוזרת והפרוקססמלית-פרוגרדיאנטית, משך ההתקפים הפסיכוטיים מאופיין ביציבות יחסית. הוכח כי ללא קשר למספר הכולל של ההתקפים המתרחשים במהלך המחלה או לשינויים בתדירותם בתקופות גיל מסוימות (ירידה בגיל 40-49 שנים, תכופות יותר לאחר 50 שנים), התקפים קצרי טווח. (1-6 חודשים) שרר בבירור בכל שלבי המחלה. ). משך ההתקפים הפסיכוטיים הבודדים לא הושפע באופן משמעותי מהמגמות השונות בשינוי של סימפטומים פרודוקטיביים שנצפו במהלך סכיזופרניה התקפית (סיבוך או פישוט של המבנה הפסיכופתולוגי של התקפים). מהנתונים המוצגים עולה כי במקרים של מהלך התקפי אמיתי של סכיזופרניה, משך ההתקפים החוזרים לאורך המחלה הוא יציב למדי ואינו יכול להיחשב כהשתקפות של פעילות תהליך ההתפתחות. בהתחשב בעובדה שקבענו שבצורות התקפיות שהופכות לפסיכוזות כרוניות, התקפים ממושכים ו"סופר ארוכים" שכיחים באופן משמעותי יותר, ניתן להניח שמדד זה מתאם במידה מסוימת עם המגמה הכללית בהתפתחות של התהליך הפרוקסיסמלי.
נתונים חשובים יותר להבנת דפוסי המהלך של סכיזופרניה התקפית-פרוגרסיבית הושגו על ידי ניתוח הקשר בין התפלגות ההתקפים לפי תקופות גיל לבין הדינמיקה של תסמיני חסר. כאשר השוו את שני הפרמטרים הקליניים הללו, התגלתה נוכחותן של נטיות שונות בדינמיקה של הביטויים של התהליך הסכיזופרני ההתקפי, שהם, ככל הנראה, המאפיין הספציפי ביותר של צורה זו.
אופייני לסכיזופרניה, המתמשכת עם התקפים פסיכוטיים מתוארים לאורך כל משך הזמן שלה, היא התפלגות לא אחידה של ההתקפים לפי תקופות גיל. רוב ההתקפים הפסיכוטיים - 57.2% מסך ההתקפים (1592) - נצפו בגיל מעל 50 שנה, בעוד שבגיל 40 היו 23.1%, ובגיל 49 שנים - 19.7% . אם נשווה נתונים אלה עם הדפוסים הקבועים של הדינמיקה של הביטויים השליליים של המחלה, אזי קשה לפרש את התוצאות שהתקבלו לאור הרעיונות המסורתיים על התפתחות דמוית צעד של סכיזופרניה התקדמות-פרוגרסיבית. כידוע, התפתחות צורה זו של סכיזופרניה קשורה למודל כזה של דינמיקה של הפרעות, לפיו ההתרחשות הרצופת של התקפי פרווה מלווה בהכרח בהעמקה שלבית של תסמיני חסר.

בינתיים, תוצאות הניתוח אפשרו להסיק שדינמיקה כזו של הפרעות, הנחשבת אופיינית לסכיזופרניה התקפית-פרוגרדית - העמקה של תסמינים שליליים כאשר התקפים פסיכוטיים חוזרים על עצמם, נצפית רק בשלבים המוקדמים של המחלה, כלומר. , בעיקר בחולים בגיל צעיר ובגיל העמידה. רוב ההתקפים המתרחשים רק בשלבים המאוחרים של המחלה אינם גוררים עלייה בפגם הסכיזופרני. במילים אחרות, בגיל מאוחר יותר, הפעילות של התהליך הסכיזופרני ההתקפי ממשיכה להתבטא ומתבטאת אפילו בצורה אינטנסיבית רק בהיווצרות התקפים, בעוד ש"הנטייה ההרסנית" של תהליך המחלה נשארת יציבה או אפילו נחלשת ויכולה להיות. מְתוּגמָל. מכאן נובע כי המודל של מהלך צעד, שפותח על בסיס תצפית על חולים עם סכיזופרניה בגיל צעיר ובינוני או תקופות מעקב קצרות, אינו יכול לשמש מאפיין של המהלך לאורך כל מהלך המחלה.
הניתוח של תקופות ארוכות של המחלה איפשר לדמיין בצורה מלאה יותר את דפוסי ההתפתחות של סכיזופרניה התקדמות-פרוגרסיבית ולזהות שני שלבים עיקריים בהתפתחות המחלה, הנראים די בבירור אצל רוב החולים. השלב הראשון, החופף לגיל הצעיר והבינוני של החולים, הוא השלב של מהלך התקפי-פרוגרדינטי באמת בצורת התקפות-מעילי פרווה האופייניים לצורה זו, כלומר התקפים המסמנים העמקת תסמיני החסר (היווצרותם הייתה הושלם ב-65.8% מתוך 159 חולים מתחת לגיל 40). השלב השני - שלב התייצבות חלקית של התקדמות התהליך - מתרחש ברוב החולים (ב-2/3 מהמטופלים בגילאי 40-49 שנים, ובשאר - לאחר 50 שנה).
היווצרות התהליך ב-65.8% מתוך 159 חולים הושלם לפני גיל 40, רק ב-25.6% מתוך 159 חולים אלו נצפתה השלמת היווצרות הפגם בגיל 40-49 שנים וב-8.6% מעל. 50 שנה. בשלב זה מתגלות באופן מלא הנטיות השונות של הדינמיקה של הביטויים הפרוצדורליים שתוארו לעיל: מצד אחד, עלייה בפעילות מנגנון היווצרות ההתקפים, ומצד שני, היחלשות, התייצבות ופיצוי חלקי של שינויים חסרים. הדינמיקה של הביטויים הקליניים של התהליך הסכיזופרני ההתקפי בשלבים המאוחרים יותר של מהלכו אינה מוגבלת לשתי המגמות השונות שתוארו.
בשלב של ייצוב חלקי של קדימות התהליך ההתקפי, נצפה לעתים קרובות סוג של דיסוציאציה בין היווצרות התקפים מוגברת לבין חומרת החומרה המשתנה של הפרעות פסיכוטיות הנצפות במהלך התקפים.
היבט זה של המהלך הארוך של סכיזופרניה התקפית-פרוגרדינטית, כלומר, שאלת הדינמיקה של הפרעות פרודוקטיביות בתמונה הקלינית של התקפים חוזרים ונשנים, הוקדש למחקר מיוחד של L. O. Sudareva. המחבר מצא שהתמונה הקלינית של התקפים פסיכוטיים משתנה לעיתים קרובות באופן משמעותי בתקופות גיל מאוחרות יותר. יחד עם זאת, בשלבים הנידחים של מהלך המחלה, מתגלות מגוון מגמות בדינמיקה של הפרעות פסיכופתולוגיות, לרבות נטייה לפשטן או לסבך אותן. ב-20% מהחולים עם סכיזופרניה התקפית-פרוגרדית (159 אנשים), המחלה התקדמה בצורה של התקפים, שהמבנה הפסיכופתולוגי שלהם היה זהה לאורך כל התהליך הסכיזופרני (מהלך מסוג "קלישאה" בצורת אותו סוג של התקפי דיכאון-הזויים, דיכאוניים-פרנואידים, התקפים של פרפרניה חריפה וכו'). ב-49% מהחולים בגיל מאוחר בשלבים המרוחקים של מהלך המחלה, חלה הפחתה הדרגתית בביטויים הקליניים של ההתקפים; ואצל 31%, התמונה הקלינית של התקפים המתרחשים בגיל מאוחר יותר הפכה מסובכת יותר.
במקרים אחרים, הסיבוך של תמונת ההתקפים התרחש עקב הופעתן ועלייה נוספת של הפרעות של רישום אחר - תסמינים פרנואידים או הזויים-פרנואידים; במקביל, המבנה הכללי של ההתקפים נעשה מסובך יותר. השינויים המפורטים בעוצמת ההתפתחות של פסיכוזה או מבנה מחדש מורכב יותר של המבנה הפסיכופתולוגי של התקפים נצפו, ככלל, רק בתקופה ההתפתחותית, כלומר, על רקע פגם סכיזופרני שכבר הוקם ויציב.
לפיכך, כפי שכבר צוין, בשלבים הנידחים של מהלך הסכיזופרניה התקפית-פרוגרדיתית, פעילות התהליך עשויה להישאר בצורה של הישנות התקפים פסיכוטיים וללא תסמינים של עלייה בפגם. יתרה מכך, נחשף מאפיין נוסף של מהלך תהליך המחלה הנמשך עד גיל מבוגר: הישנות תכופה של התקפים שולבה ברוב המקרים עם פישוט התמונה הקלינית שלהם. במילים אחרות, ידוע היה דיסוציאציה בין היווצרות התקפים גוברת לבין הדומיננטיות של נטיות רגרסיביות להיווצרות סימפטומים ותסמונות בהתקפים, המתבטאת בהפחתת התמונה הקלינית של ההתקפים לרמה של הפרעות רגשיות.
לסיום הניתוח של דפוסי ההתפתחות שזוהו בחקר התקופות הארוכות ביותר של מהלך הסכיזופרניה הפרוקסימלית-פרוגרסיבית, הבה נתעכב על ההוראות החשובות ביותר, מנקודת מבטנו.
המסקנה העיקרית העולה מהנתונים המתקבלים היא שהתקדמות צורה זו של סכיזופרניה לפי המדד העיקרי שלה - היווצרות הפגם, כמו בצורות אחרות של המחלה, מוגבלת הן מבחינת חומרתה והן מבחינת משך הזמן שלה. תקופת העלאה. לכן, במהלך ההתקדמות-פרוגרדיאנטית של סכיזופרניה, ניתן בתנאי להבחין בשלבים נפרדים של התפתחותה - השלב של עלייה אקטיבית בשינויים פרוצדורליים ושלב של היחלשות וייצוב ברורים של שינויים אלה. ייצוב הדינמיקה הפרוצדורלית עם חזרה מתמשכת של התקפים לאורך מהלך המחלה אינה, כמובן, מלאה ושלמה כמו בצורות מתמשכות של סכיזופרניה. היא מתבטאת רק בהפסקת גדילת הפגם הסכיזופרני ובמקרים מסוימים גם בהיחלשות של ההפרעות הפסיכופתולוגיות המתעוררות בתקופת ההתקפים, ובהתאם לכך, בהפיכת הפרווה המתרחשת בתחילה. התקפות המעיל לשלבים רגשיים בלבד.
חשיבות מיוחדת להבנת דפוסי המהלך ההתקפי של המחלה יש לתת לעובדה שעל רקע פגם מיוצב, מנגנון היווצרות התקפי לא רק שאינו נעצר או נחלש, אלא להיפך, ברור שברור. משופרת. דינמיקה כה מורכבת ובמידה מסוימת הפוכה של הפרעות קליניות מונעת את התחשבות בדפוסי המהלך הפרוקסימלי-פרוגרסיבי של סכיזופרניה בצורה של מחזור התפתחות יחיד בקו ישר. עובדה זו, המעידה על עצמאותה הידועה של גילויי סכיזופרניה פרוגרדיאנטית התקפית בדינמיקה שלה, זקוקה למחקר מעמיק יותר ברמה הביולוגית.
עם זאת, יש לקחת זאת בחשבון לא רק במחקר ביולוגי מתמשך ועתידי, אלא גם בהערכה הפרוגנוסטית של תהליכים סכיזופרניים התקפים או בפתרון מספר סוגיות טיפוליות וחברתיות.

סכיזופרניה פרוגרסיבית התקפית

סכיזופרניה מתמשכת

מַמְאִיר,

פרוגרדיאנט (גרסה הזויה, גרסה הזויה),

נמוך-פרוגרסיבי (איטי),

מַמְאִיר

פרוגרדינט (סכיזואפקטיבי)

נמוך-פרוגרסיבי (איטי)

סכיזופרניה מתמשכת מאופיינת במהלך ללא הפוגה, בעוד שצורות ממאירות (גרעיניות) (פשוטות, קטטוניות, עברניות ופרנואידיות לנוער) מלוות בהתפתחות מהירה של דמנציה אפתית; להתקדמות נמוכה יותר (מידת העלייה בסימפטומים השליליים) יש צורה פרנואידית מתמשכת של סכיזופרניה, שמתחילה בבגרות. הטוב ביותר ביחס לצמיחת שינויי אישיות סכיזופרניים הוא סכיזופרניה איטית.

פרוגדיאנט פרוקסימלי (דמוי פרווה)

סכיזופרניה מאופיינת במהלך מתמשך, איטי, שכנגדו מתפתחים התקפי רגש, רגשי-הזויים והזויים חריפים, שלאחר כל אחד מהם מעמיקים שינויי אישיות סכיזופרניים ובמקביל נשמרת רמת כושר עבודה גבוהה יחסית לאורך זמן. בגרסה זו, המחלה ממשיכה עם הפוגות - היעלמות מוחלטת או היחלשות של תסמינים פסיכופתולוגיים פרודוקטיביים.

זרימה חוזרת (מחזורית).- הגרסה המועדפת ביותר של סכיזופרניה, שבה, לאחר התקפים רגשיים או רגשיים-הזויים, מתרחשות הפוגות באיכות טובה, עם היעלמות מוחלטת של תסמינים פרודוקטיביים (פסיכופתולוגיים) ושינוי קל באישיות.

כפי שכבר הוזכר, החלוקה של סכיזופרניה לצורות היא שרירותית למדי, מכיוון שבמהלך המחלה ניתן להחליף תסמונות מסוימות באחרות, וכך ניתן להפוך צורה אחת לאחרת. סכיזופרניה מאופיינת בדינמיקה מסוימת של תסמונות משתנות.

הצורה הפשוטה מתייחסת למה שנקרא סכיזופרניה גרעינית, או ממאירה. החל בהדרגה בגיל ההתבגרות או בגיל ההתבגרות, התהליך הופך מתמשך ומוביל במהירות יחסית לפגם סכיזופרני. עם טופס זה, לעתים קרובות לא ניתן לקבוע את העיתוי המדויק של הופעת המחלה. נער או צעיר הופך בהדרגה לרדום, מאבד את תחומי העניין הקודמים שלו, עוזב את בית הספר, מפסיק לתקשר עם חבריו. יש ירידה בפעילות הנפשית שלו, גסות רוח כלפי קרובי משפחה מופיעה. המטופל, שבעבר טיפל בחום ובאכפתיות באמו ובאביו, מתחיל לנזוף בהם על יחס רע כלפי עצמו, נותן תגובת רוגז לכל הערות של קרובי משפחה או גילויי דאגה כלפיו, עד לתוקפנות, הופך אדיש לחלוטין כלפי אירועים המתרחשים סביבו (במשפחה, בבית הספר), קרים, אנוכיים.

באותה תקופה, נער יכול לעזוב את הבית, לשוטט ללא מטרה ברחובות, לפעמים להיכנס לחברה רעה, להתחיל לעשן ולהתעלל באלכוהול. תמונת המחלה עשויה להידמות למשבר התבגרות מוגזם, אולם חומרת והעמקת השינויים באישיות גורמות לנו לחשוד בתחילת התהליך. יחד עם זאת, למטופל עשויים להיות תחומי עניין לא אופייניים בעבר. ללא מאגר ידע, הוא מתחיל להתמודד עם סוגיות מורכבות שונות, למשל, בעיות פילוסופיות, שאלות על מקור היקום, בעיות מורכבות של אסטרונומיה (מה שנקרא "שיכרון מטפיזי"). יש לו נטייה להיגיון, התבוננות פנימית ריקה אינסופית, יש נהירות והפסקות מחשבות. ייתכנו הזיות שמיעה לא יציבות, אשליות מקוטעות של מערכת יחסים, רדיפה, חוויות היפוכונדריות. הפרעות רגשיות ורצוניות הופכות יותר ויותר ברורות.

מטופלים מפסיקים לחלוטין לעשות כל דבר, יכולים לשכב במיטה ימים על גבי ימים, מכוסים בשמיכה מעל הראש, מתרשלים, לא מתרחצים, מפסיקים לשרת את עצמם. עם השמירה היחסית של היכולות הפורמליות, חולים כאלה הופכים לעתים קרובות למוגבלות עמוקה עקב הפרעות רגשיות-רצוניות בולטות והפרעות חשיבה מוזרות (סכיזופרנית או דמנציה אפתית). במקרים מסוימים, הפגם גדל לאט יותר, אין התפוררות עמוקה של הנפש.

צורה עברניתמתייחס גם לסכיזופרניה גרעינית של נוער שלילי, יש לו מהלך מתקדם ומוביל במהירות יחסית לדמנציה. זה יכול להתחיל באותו אופן כמו טופס פשוט. יחד עם זאת, המובילים בתמונה הקלינית, לצד שינויים באישיות, הם האבסורד שבהתנהגות והצהרות, נטייה להעוות פנים, טיפשות. לפעמים שוררת במצב הרוח אופוריה לא פרודוקטיבית ריקה, אבל יתכן גם דומיננטיות של זדון וכעס. מעת לעת, עלולות להתרחש התקפות של עירור מוטורי, מלווים בחוסר קוהרנטיות בדיבור, קריאות נאולוגיות, תעלולים, צחוק לא מספק, סלטות, התקפה פתאומית על אחרים, זריקת חפצים, הרצון לקרוע בגדים. מטופלים כאלה מקללים בציניות, רוקדים, מסתובבים במקום, הורסים כל מה שבא לידם וחושפים נטיות שליליות. המחלה מובילה לרוב לעלייה בדמנציה אפתית.

דוגמא.מטופל ט., בן 33. התורשה היא בנטל. התפתחות מוקדמת נכונה. הוא למד היטב בבית הספר. מגיל 19 הוא החל לגלות התנהגות מוזרה: הוא העווה את פניו, צעק מילים נפרדות, צחק בצורה לא מספקת, בבית הוא קפץ במונוטוניות במקום אחד, איכשהו היטה את גופו קדימה בצורה מוזרה, הלך יחף, לפעמים הלך הצידה, הסתיר את פניו . בזמן האכילה השמיע קולות מוזרים, ירק, תנועותיו היו קופצניות, קפץ לפתע, הודיע ​​לאמו שעליו לרוץ. מדי פעם הוא סירב לאכול, היה תוקפני כלפי אמו, לא לקח ממנה אוכל. לפעמים הוא הקשיב למשהו, חייך, ענה משהו. הוא אושפז בבית חולים פסיכיאטרי. ההתנהגות התאפיינה במאפיינים של טיפשות, גינונים, העוויות ולפעמים אימפולסיביות. הוא יכול היה לשכב שעות במיטה, היה לא מסודר, אונן מול הצוות, העווה את פניו, צחק בצורה לא הולמת, שר בקול רם, הוציא את הלשון, החווה בידו, קפץ פתאום מהמיטה, מיהר לחלון ואז נשכב שוב.

צורה קטטוניתמתחיל, ככלל, מעט מאוחר מהשניים הקודמים, בגיל 20-25 שנים. יש לו מהלך מתקדם ברציפות ותוצאה לא חיובית. ההופעה עשויה להיות הדרגתית או חריפה. עם התחלה חריפה, בין בריאות מלאה, עלול להתפתח עירור קטטוני או מצב קהה, המובילים בתמונה הקלינית. בצורה הקטטונית של סכיזופרניה, קטטוניה צלולה מתרחשת (על רקע של הכרה ברורה). זה מאוד חשוב לקחת בחשבון, שכן השילוב של תסמונת קטטונית עם oneiroid (התקף קטטוני-אונירי) מצביע על מהלך חיובי של סכיזופרניה (מחזורית). תסמינים קטטוניים יכולים להצטרף לתהליך המתרחש עם חוויות פרנואידיות (קטטוניה משנית), במקרים אלו היא מעידה על החמרה של המחלה. הצורה הקטטונית מסתיימת בדרך כלל בדמנציה אפתית.

הצורה הפרנואידית מתחילה לעתים קרובות בבגרות, אך יכולה להתרחש גם בגיל ההתבגרות. התסמינים הרווחים הם רעיונות הזויים שונים המתפתחים בצורה חריפה או הדרגתית. הנפוצים ביותר הם רעיונות הזויים שונים של רדיפה (אשליות של מערכת יחסים, הרעלה, משמעות מיוחדת, השפעה, רדיפה עצמה), אך לאשליות יכולות להיות גם תוכן שונה (הזיות של המצאה, קנאה, לידה גבוהה, אהבה, היפוכונדריה, פגם פיזי) . דליריום מלווה לרוב בהזיות שונות, לרוב שמיעתיות. בצורה הפרנואידית, תסמונת קנדינסקי-קלרמבול נוצרת לעתים קרובות. עם מהלך ארוך של המחלה, המראה של תסמונת פרפרנית הוא די אופייני.

מטופל 0., בן 34. האב סובל מסכיזופרניה. גדל והתפתח בצורה נכונה. הוא היה חברותי במידה, נייד. מגיל שבע הלכתי לבית הספר. למד היטב. מוזרויות בהתנהגות צוינו לראשונה. כאשר מנתחים את ההיסטוריה של המחלה, יש לציין כי החולה מגיע ממשפחה עמוסה בתורשה. המחלה החלה בהדרגה בגיל ההתבגרות עם עלייה בהפרעות שליליות, מאוחר יותר, על רקע דיכאון, נוצרה תסמונת קנדינסקי קלרמבול הפרנואידית, בנוסף, יש רעיונות לגדולה. אנחנו מדברים על צורה פרנואידית לנוער של סכיזופרניה, שהיא ממאירה, עם עלייה מתמדת בשינויי אישיות סכיזופרניים.

צורה מעגליתיחד עם קטטוני-אונירי מתייחס לסכיזופרניה חוזרת (מחזורית). המחלה במקרים כאלה מתקדמת באופן התקפי, שינויים באישיות האופייניים לסכיזופרניה גדלים לאט יחסית, לחולים יש רמה גבוהה למדי של הסתגלות חברתית ועבודה, התקפים הם דיכאוניים או מאניים באופיים. אין לבלבל צורה זו של סכיזופרניה עם פסיכוזה מאניה-דפרסיה. הקריטריון הדיפרנציאלי העיקרי הוא אופי התקופה האינטריקלית. אם, עם פסיכוזה מאניה דיפרסיה, אדם בריא למעשה בתקופות אינטריקטליות, אז עם סכיזופרניה, לאחר כל התקף, השינויים באישיות האופייניים למחלה זו מעמיקים.

צורות מיוחדות של סכיזופרניה כוללות צורה של חום או היפר-טוקסי. במקרים אלה, המחלה מתחילה בצורה חריפה למדי, התמונה הקלינית מאופיינת במצב קטטוני-אוניירואידי, ותסיסה פסיכומוטורית חדה עם דליריום, הזיות, פחד מלווה בשכרות חמורה, עלייה משמעותית בטמפרטורה והפרעות סומטיות. לפני שנעשה שימוש נרחב בתרופות אנטי פסיכוטיות לטיפול בסכיזופרניה, מצבים כאלה לא היו קטלניים באופן נדיר (קטטוניה קטלנית). בדרך כלל, לאחר הקלה במצב אקוטי, מתחילה הפוגה יציבה ואיכותית, החולים נשמרים בחיים.

בשנים האחרונות (שככל הנראה נובע מהשימוש הנרחב בתרופות נוירולפטיות בפרקטיקה הפסיכיאטרית), מרפאת הסכיזופרניה היא לרוב בעלת אופי מחוק, לעיתים קרובות נתקלים בצורות כבויות איטיות, זורמות לאט. למרות המשכיות הזרימה, הפגם גדל לאט למדי. חולים כאלה מטופלים בדרך כלל באופן דיפרנציאלי, תוך התחשבות במאפייני המרפאה ובמהלך המחלה. כיום נעשה שימוש פעיל ביותר בפסיכותרפיה, בפרט תרופות כגון כלורפרומאזין (כלורפרומאזין), בממוצע עד 300-600 מ"ג ליום; nosinan (levomepromazine, tizercin), 150-200 מ"ג; stelazin (triftazin), 50-70 מ"ג ליום; mazeptil, 50-70 מ"ג ליום; haloperidol, 10-17 אמבולטורי וזקוקים לתשומת לב מתמדת. בצורות אלה של המחלה, התמונה הקלינית נשלטת על ידי הפרעות דמויות נוירוזה, פסיכופתיות או פרנואידיות, חוסר יציבות רגשית. מינון התרופות האנטי פסיכוטיות ומשך הטיפול תלויים במצב המטופל. לאחר מהלך טיפול, מומלץ לבצע טיפול תחזוקתי לאורך זמן (למתן מנות קטנות של אותה תרופה לנטילה), הנחוצים על מנת לגבש הפוגה, למניעת החמרה בתהליך. טיפול תומך (כמו גם העיקרי) צריך להתבצע על ידי ניטור הרכב הדם והשתן. עם הידרדרות, אתה יכול להגדיל מעט את מינון התרופה, ועם הפוגה טובה לטווח ארוך, להפחית אותו. על מנת למנוע התפתחות של תסמונת נוירולפטית במהלך פסיכותרפיה, "מתקן" נקבעים - תרופות אנטי-פרקינסוניות: ציקלודול, אקינטון, טריפן, טרמבלקס. במקרים מסוימים, שיטות אחרות של טיפול פעיל מסומנות - אינסולין, טיפול בנזעי חשמל, פירותרפיה. טיפול באינסולין מסומן במצב פסיכוטי חריף ובהיעדר שינויים באישיות בולטים. ישנן מספר התוויות נגד הקשורות לבעיות סומטיות (פתולוגיה אנדוקרינית, מחלות קשות של איברים parenchymal, מערכת הלב וכלי הדם, מחלות אונקולוגיות). לפני תחילת הטיפול באינסולין, חשוב ביותר למטופל לבצע העמסת סוכר (בדרך כלל תוך שעתיים כמות הסוכר בדם חוזרת לערך המקורי). אינסולין ניתן על קיבה ריקה. החל מ-4 יחידות והגדלת המינון היומי ב-2-4 יחידות, מגיעים למינון מסוים שעלול לגרום לתרדמת תוך שלוש שעות (מה שנקרא מנת הלם). מהלך הטיפול מורכב מ-25-30 תרדמת היפוגליקמית. החולה נשמר בתרדמת לא יותר מ-30 דקות, לאחר מכן מוציאים אותו מהתרדמת עם 20-30 מ"ל של 40% גלוקוז לווריד, ואז נותנים לו ארוחת בוקר עשירה בקלוריות. אם החולה ניזון גרוע, הוא עלול לפתח הלם שני (זה קורה לעתים קרובות בערב, בלילה; זה מופסק בדרך הרגילה). יש חדר נפרד לטיפול באינסולין. חשוב שהצוות יהיה מאומן היטב, מודע למוזרויות הטיפול בחולים ולאמצעים להתמודדות עם סיבוכים. חזרה על מהלך הטיפול באינסולין, אולי לא לפני שישה חודשים. הטכניקה של טפטוף תוך ורידי של אינסולין הוכנסה לפרקטיקה הקלינית כדי להגביל את מהלך הטיפול על ידי השגה מהירה של תרדמת היפוגליקמית (כמעט מההזרקה הראשונה). בנוכחות אינדיקציות קליניות והיעדר התוויות נגד מצד המצב הסומטי, ניתן לבצע טיפול בנזעי חשמל. דיכאון ממושך הוא האינדיקציה העיקרית לשימוש בטיפול בנזעי חשמל. הטיפול מתבצע בבית חולים שבו אתה יכול לספק את הטיפול החירום הדרוש. דו-טמפורלית למטופל, מופעלות אלקטרודות ומעבירים זרם של 80-120 V בחשיפה של 0.3-0.8 שניות, ולאחר מכן התקף אפילפטי עם אמנזיה מלאה של המצב שהתרחש. הקורס מומלץ לא יותר מ-10 מפגשים. במהלך הפגישה ייתכנו סיבוכים בצורה של שברים בעצמות צינוריות, חוליות, פריקה של הלסת התחתונה למניעת תופעות לוואי, משתמשים בתרופות להרפיית שרירים (דיסטילין, listenone). לצד הטיפול התרופתי, ישנה חשיבות עצומה לביצוע פסיכותרפיה וריפוי בעיסוק, המהווה חוליה חשובה בטיפול המורכב בתהליך הסכיזופרני ומסייעת לביצוע ההסתגלות החברתית מחדש של המטופל.

סכיזופרניה פרוקסימלית-פרוגרדיתית (דמוי פרווה) משלבת סימנים של תהליך מתקדם מתמשך עם התקפים מסומנים, המובנים רבים דומים לאלה המתרחשים בסכיזופרניה חוזרת (מחזורית), השייכת לצורות התקפיות.

התקפי המחלה שונים מהחמרות של סכיזופרניה מתמשכת-שוטפת בכך שמופיעות הפרעות חדשות במבנה שלהן, רישום תסמינים שונה, ולא החמרה של הפרעות קיימות בעבר.

ההתקדמות בסכיזופרניה דמוית פרווה יכולה להיות שונה. לכן, על רקע התקופה הראשונית של המחלה, שבביטוייה הקליניים אינה שונה בהרבה מזו שבסכיזופרניה איטית (הפרעות דמויות נוירוזה, פרנואידיות וכו'), לאחר 3-6 שנים, מופיעים התקפים רגשיים - מ. תנודות ציקלותימיות למצבים דיכאוניים או מאניים ארוכי טווח (עד שנתיים).

ההתקפות הבאות מתאפיינות ב"אנדוגניזציה" גדולה יותר ומלוות במלנכוליה, עיכוב מוטורי ורעיונות של אשמה.

יחד עם העמקת הדיכאון, מופיעות רעיונות של יחסים, אשליות מילוליות. במבנה של מצבים מאניים מובילה הזיות מתרחבת (המצאה, רפורמות, גדולות). התקפים כאלה לרוב ממושכים (עד 3 שנים), דבר שאינו אופייני לסכיזופרניה תקופתית (חוזרת).

מהתקף להתקפה, התסמינים השליליים מחמירים (אוטיזם, ירידה רגשית), אך אין פגם גס. נצפה מהלך מתקדם יותר שבו, על רקע הפרעות פרנואידיות מהתקופה הראשונית (רעיונות מטורפים של מערכת יחסים, קנאה, המצאה, דליריום בדיונים ואהבה), מתרחשים התקפים רגשיים-הזויים. במקרים אלו, מקדימות להתקפה הפרעות רגשיות אוטוכטוניות. לחולים יש דיכאון עם היפוכונדריה או אשליות של רדיפה, תסמונת פרנואידית חריפה עם חרדה, אשליות של הרעלה, רדיפה, הזיות אמיתית, תסמונת קנדינסקי-קלרמבול מפתחת חריפה.

במרווחים אינטרווליים, הפרעות פרודוקטיביות (אשליות, הזיות) יכולות להישאר בצורה מופחתת, שינויים באישיות מתגברים, ובשלבים המרוחקים מהלך המחלה מתקרב לרציף.

במהלך הממאיר ביותר של סכיזופרניה דמוית פרווה, המתקרב לנוער מתמשך (החל מגיל 11-12 שנים), הביטויים הראשוניים של המחלה מורכבים מירידה בפעילות הנפשית, חוסר פעילות, ניכור, תופעות קטטוניות אינדיבידואליות, רגשיות לא טיפוסיות. הפרעות והתנהגות פסיכופתית עם התנגדות לאחרים, התפרצויות עצבנות, מעשים סדיסטיים, עודפים אלכוהוליים. על רקע זה עלולה להתרחש התרגשות מטופשת, ולעיתים יש הפרעות דיכאון עם תוקפנות אימפולסיבית.

התקפים מתחילים בטיפשות, ברצינות, בפעולות סטריאוטיפיות ובגירוי מוטורי. ביטויים גלויים מורכבים מהפרעות רגשיות, הזויות, קטטוניות. עירור קטטוני גורם לתנועות לא תכליתיות, כאוטיות, אמנותיות, לעתים קרובות אימפולסיביות. לעתים קרובות מציינים סטריאוטיפיות של תנועה ודיבור. עם עירור דיבור, שאולי אינו מלווה בגירוי מוטורי כללי, מטופלים צועקים מילים נפרדות, ביטויים שאין להם קשר זה עם זה; אי אפשר להבין את הדיבור של מטופל כזה. מטופלים חוזרים לפעמים על המילים והפעולות של אחרים (אקולליה, אקופרקסיה). עירור יכול להיות לטווח קצר מאוד (מספר דקות) או להימשך ימים ושבועות רבים; העין יכולה להיות מוחלפת בפיגור מוטורי מאיטיות וקשיחות מסוימת של תנועות ועד חוסר תנועה מוחלט עם צורות שונות של מצבים קהים.

בקהות חושים קטטונית, החולים אינם תנועתיים. המיקום במיטה יכול להיות שונה: או שהם לוקחים תנוחת עובר, או שהם שוכבים עם גפיים לא כפופות. בדרך כלל לא ניתן לשנות את עמדתם. אילמות מציינת בחולים, לעיתים ישנה תופעה המכונה קטלפסיה, או גמישות שעווה, כאשר יד או רגל מורמות קופאות במשך זמן רב במצב נתון.

חולים כאלה במיטה עלולים להחזיק את ראשם מעל הכרית לאורך זמן (תסמין של "כרית אוויר"). כאשר נוגעים בשפתיים, לעיתים המטופל מקפל אותן לצינור ומושך אותן קדימה (תסמין חרטום).

חומרת העיכוב המוטורי במהלך היום עשויה להשתנות. זה פחות בלילה וגם אחרי שינה. גירויים חזקים וחדים נוספים, ככלל, מעמיקים את עייפותם של החולים, אך מדי פעם הם יכולים להוציא אותם מקהות חושים. בסביבה רגועה, כאשר פונים בקול נמוך, לעיתים ניתן לקבל מענה הולם.

אחד הסימנים המובהקים לתסמונת זו הוא שליליות, כאשר המטופלים אינם מבצעים את הפעולות המוצעות להם, או עושים את ההיפך. שליליות הופכת לעתים קרובות לסיבה לסירוב לאוכל.

סכיזופרניה בצורת מעיל היא השכיחה ביותר מכל צורות הסכיזופרניה. המהות של דינמיקת סכיזופרניה מהסוג ההתקפי-פרוגרסיבי היא השילוב של שתי גרסאות של הקורס - מתמשך ותקופתי.

בתקופה הראשונית מופיעים שינויים שליליים באישיות האופייניים לסכיזופרניה ומתקדמים בהדרגה, ובמקרים מסוימים תסמינים פרודוקטיביים בצורה של אובססיות, דה-פרסונליזציה, רעיונות מוערכים יתר על המידה או פרנואידים. אז יש התקפות גלויות ואחרות בצורה של הפרעות חולפות ואיכותיות חדשות ביחס לסימפטומטולוגיה הקבועה.

התקפות של סכיזופרניה דמוית פרווה נבדלות במגוון קליני מיוחד. ישנם התקפות פרנואידיות חריפות, פרנואידיות חריפות, קטטוניות-גבפרניות, קטטוניות-דיכאוניות, דיכאוניות-הזויות, דיכאוניות-אובססיביות ועוד. כל התקף מלווה בשינוי אישיותי, העמקת שינויי אישיות שליליים ועלייה בהפרעות פרודוקטיביות קבועות.

בחלק מהחולים עם סכיזופרניה דמוית פרווה, שינויים באישיות השליליים והפרעות פרודוקטיביות כרוניות מתקדמים באיטיות אפילו במרווחים שבין ההתקפים.

מידת ההתקדמות של סכיזופרניה דמוית פרווה, עומק הפגם הנפשי המתהווה משתנים באופן משמעותי. בחלק מהמקרים, סכיזופרניה דמוית פרווה קרובה לצורה ממאירה ומסתיימת בסופו של דבר במצב סופי (דמנציה סכיזופרנית), במקרים אחרים, עקב חומרתן הנמוכה של נטיות פרוגרסיביות, היא קרובה לסכיזופרניה איטית ומובילה לאישיות רדודה. פְּגָם. רוב המקרים של סכיזופרניה דמוית פרווה הם ביניים בין הקצוות הללו.

צורות מיוחדות של סכיזופרניה.המהות של סכיזופרניה פרנואידית טמונה בהופעתו ובקיומו לטווח ארוך של הזיות שיטתית. אצל חלק מהחולים, דליריום מתפתח בצורה חריפה - כמו תובנה, אצל אחרים בהדרגה - על בסיס רעיונות קודמים שהוערכו יתר על המידה. הביטויים הקליניים של סכיזופרניה פרנואידית דומים במידה ניכרת לשלב הפרנואידי של סכיזופרניה פרנואידית שתואר לעיל.

ההבדל הוא שבסכיזופרניה פרנואידית, תמונת המחלה לכל אורכה מוגבלת לדליריום שיטתי. המעבר של התסמונת הפרנואידית לפרנואיד אינו מתרחש.

סכיזופרניה פרנואידית מתבטאת באשליות של רדיפה, חוסר פיזי, אשליות היפוכונדריות, המצאתיות, רפורמיסטיות, דתיות, דיוניות. בחולים רבים, דליריום הוא חד-תמטי.

רעיונות פתולוגיים מתקדמים לאט ביותר. עשרות שנים מאוחר יותר, האשליה עשויה לעבור התפתחות הפוכה חלקית, שנותרה בצורה של רעיונות הזויים שיוריים או מובלעים (במידה רבה לא רלוונטיים). אופייניים לסכיזופרניה לא תמיד ניתן לזהות שינויים באישיות שליליים.

סכיזופרניה קדחתנית (קטטוניה קטלנית, סכיזופרניה היפרטוקסית) נקראת התקפים חריפים של קטטוניה אונירואידית במסגרת סכיזופרניה חוזרת והתקדמות-פרוגרסיבית, המלווה בהיפרתרמיה והפרעות סומטיות אחרות. יחד עם קטטוניה בצורה של קהה או עירור, יש עליות בטמפרטורת הגוף של עד 38-40 מעלות צלזיוס הנמשכות עד שבועיים. עקומת הטמפרטורה אינה תואמת לתנודות טמפרטורה אופייניות במחלות סומטיות וזיהומיות. ממברנות ריריות יבשות, היפרמיה של העור, חבורות, לפעמים פריחות שוריות, כיב בעור.

במקרים החמורים ביותר, בשיא ההתקף, ההפתעה האונירית של התודעה מתחלפת באמנטלי עם דיסאוריינטציה עמוקה, דיבור לא קוהרנטי ועירור מוטורי מונוטוני, מוגבל למיטה. אולי הופעת היפרקינזיס choreiform.

בדרך כלל מתרחשת הפוגה לאחר מספר שבועות. במקרים נדירים, מוות אפשרי. לפעמים החולה סובל מכמה התקפי סכיזופרניה עם חום.

טיפול ושיקום.בטיפול בחולי סכיזופרניה משתמשים כמעט בכל שיטות הטיפול הביולוגי ורוב שיטות הפסיכותרפיה.

טיפול ביולוגי.המקום המוביל בטיפול הביולוגי בסכיזופרניה שייך לפסיכותרפיה. הקבוצות העיקריות של תרופות פסיכוטרופיות בשימוש הן תרופות אנטי פסיכוטיות ונוגדי דיכאון. תרופות מקבוצות אחרות משמשות בתדירות נמוכה יותר.

בסכיזופרניה ממאירה, מינונים גבוהים של תרופות נוירולפטיות חזקות ביותר עם השפעה אנטי פסיכוטית כללית נקבעים כדי לעצור את התקדמות המחלה ולהפחית את ביטוייה. עם זאת, הטיפול בדרך כלל אינו יעיל מספיק.

בסכיזופרניה פרנואידית משתמשים בתרופות נוירולפטיות-אנטי פסיכוטיות (האלופרידול, טריפטזין, ריספולפט, אזלפטין, פלואנקסול). לאחר שיפור המצב, הפחתה חלקית של הפרעות הזיה-הזיות, מתבצע טיפול אחזקה ארוך טווח (בדרך כלל שנים רבות), לרוב עם אותן תרופות, אך במינונים קטנים יותר. לעתים קרובות, נעשה שימוש בצורות מופקדות בהזרקה של נוירולפטיקה (haloperidol decanoate, moditen-depot, fluanxol-depot). בשנתיים הראשונות לאחר התפתחות הפרעות הזיה-פרנואידיות, ניתן לבצע טיפול באינסולין בתרדמת (בהסכמת המטופל או קרוביו). תסמונת פרנואידית והזיה מילולית כרונית עמידים במיוחד לטיפול.

שימוש ממושך בתרופות אנטי פסיכוטיות מוביל לרוב לאי סבילות לחולים בתרופות, בעיקר בצורת תופעות לוואי וסיבוכים נוירולוגיים (נוירולפסיה, דיסקינזיה מאוחרת). במקרים אלו יש להשתמש בתרופות אנטי פסיכוטיות שאינן גורמות או כמעט אינן גורמות לתופעות נוירולוגיות לוואי (לפונקס, ריספולפט, זיפרקסה).

בסכיזופרניה חוזרת וסכיזופרנית התקפית, בחירת התרופות נקבעת על פי המבנה התסמונת של ההתקפים. לחולים עם התקפי דיכאון מוצגות התרופות נוגדות הדיכאון הפעילות ביותר (אמיטריפטילין, מליפרמין, אנפרניל), המשולבות בדרך כלל עם מינונים נמוכים של תרופות אנטי פסיכוטיות שאין להן השפעה דפרסוגנית (טריפטזין, אטאפרזין, ריספולפט).

בחולים עם מצבי דיכאון פרנואידיים משתמשים באותו שילוב של תרופות, אך המינונים של נוירולפטיקה צריכים להיות משמעותיים או גבוהים. אם תרופות נוגדות הדיכאון הנ"ל אינן יעילות, ניתן לרשום זולופט, פקסיל או תרופות תימואנלפטיות אחרות מקבוצת מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין. אפיזודות מאניות מטופלות לרוב בהלופרידול בשילוב עם הידרוקסיבוטיראט או ליתיום קרבונט. אותן תרופות משמשות בחולים עם מצבים מאניים-הזויים. במקרה של קטטוניה oneiroid, תרופות אנטי פסיכוטיות עם השפעה מעכבת נקבעות. במקרה של חוסר יעילות של תרופות נוירולפטיות, טיפול בנזעי חשמל מסומן.

בחולים עם תסיסה פסיכומוטורית משתמשים בתרופות אנטי פסיכוטיות להזרקה עם תכונות מעכבות (clopixol-acufaz, chlorpromazine, tizercin, haloperidol, topral) במבנה של התקפים שונים.

הטיפול בסכיזופרניה עם חום, במידת האפשר, מתבצע ביחידות לטיפול נמרץ. החל ניקוי רעלים פעיל, כולל hemosorption, hemodez, כמו גם טיפול סימפטומטי ולפעמים כלורפרומזין. במקרים של חומרה מיוחדת של המצב (לפי אינדיקציות חיוניות), מתבצע ECT.

במרווחים אינטרווליים, טיפול חוץ-מרפאתי מתבצע לייצוב הפוגה ולמניעת התקפים חדשים. לעתים קרובות משתמשים באותן תרופות כמו במהלך התקפים, אך במינונים קטנים יותר. עם שיעור גבוה של הפרעות רגשיות במבנה ההתקפים, תרופות נורמוטימיות (ליתיום קרבונט, פינלפסין, נתרן ולפרואט) נקבעות למשך זמן רב.

טיפול תרופתי בסכיזופרניה איטית מתבצע בשילוב של מינונים נמוכים או בינוניים של תרופות אנטי פסיכוטיות או נוירולפטיות עם השפעה מתונה יותר (סונפקס, נוילפטיל) ונוגדי דיכאון.

במקרים רבים, נרשמים גם תרופות הרגעה. בסכיזופרניה איטית עם דומיננטיות של פוביות ואובססיות, רושמים תרופות הרגעה - תרופות הרגעה (אלפרזולם, פנאזפאם, לוראזפאם, רלניום), מינונים גבוהים של תרופות נוגדות דיכאון ומינונים מתונים של תרופות אנטי פסיכוטיות.

פסיכותרפיה.לפסיכותרפיה תפקיד חשוב בטיפול בחולים עם סכיזופרניה.

בנוכחות תסמינים פסיכוטיים קשים (סכיזופרניה פרנואידית, התקפים פסיכוטיים של סכיזופרניה חוזרת ודמוית פרווה), החולים זקוקים להשתתפות, עידוד ותמיכה של רופא. הפגנת גישה ספקנית כלפי שיפוטים הזויים, ניסיונות להפריך הם לא פרודוקטיביים, הם רק מובילים להפרה של המגע בין הרופא למטופל. מוצדקים הסברים אילו אמירות וצורות התנהגות של המטופל מוערכות על ידי אחרים ככאובות. פסיכותרפיה משפחתית היא שימושית (עבודה פסיכותרפויטית עם קרובי המטופל, שמטרתה ליצור גישה נכונה לאמירותיו ולהתנהגותו הכואבים, להעלמת קונפליקטים תוך-משפחתיים המתעוררים לעיתים קרובות כתוצאה מהתנהגות שהשתנתה עד כאב של בן משפחה).

ברמה שאינה פסיכוטית של הפרעות (הפוגה של סכיזופרניה התקפית, סכיזופרניה איטית), יש לציין פסיכותרפיה שיטתית, בעיקר רציונלית (קוגניטיבית) והתנהגותית.

נעשה שימוש בשיטות של פסיכותרפיה מעוררת ומסיחת דעת. טכניקות מיוחדות משמשות כדי לחסל הפרעות מסוימות, למשל, אימון פונקציונלי עבור פוביות תחבורה.

שיטות כמו פסיכותרפיה היפנוסוגסטית, אימון אוטוגני, פסיכותרפיה פסיכואנליטית משמשות בחולים עם סכיזופרניה במידה מוגבלת בשל הסיכון להחמרה במצבם של החולים ויעילות נמוכה.

שיקום חברתי מתאים כמעט לכל החולים בסכיזופרניה (למעט חולים עם יכולת עבודה שלמה והתאמה חברתית מספקת).

גם עם תסמינים פסיכוטיים כרוניים, ליקוי אישיותי עמוק עם מוגבלות מלאה, השימוש השיטתי באמצעי שיקום חברתי בשילוב עם תרופתי ופסיכותרפיה מאפשר למספר מטופלים לשקם חלקית מיומנויות שירות עצמי בסיסיות, לערב מטופלים בפעילויות עבודה פשוטות.

במקרים כאלה, תהליך השיקום החברתי הוא רב שלבי. לרוב זה מתחיל בתקופת האשפוז במעורבות של מטופלים במשימות ביתיות פשוטות.

יתר על כן, המטופלים מבצעים באופן שיטתי עבודה פשוטה במחלקה, ולאחר מכן בסדנאות הרפואה והעבודה בבית החולים. לאחר השחרור מבית החולים הם ממשיכים לעבוד בסדנאות רפואה ועבודה, ועוברים לניתוחים מורכבים יותר ויותר.

בתהליך שיקום מוצלח ניתן לחזור לעבודה שאינה מצריכה כישורים גבוהים במפעלים מיוחדים לחולי נפש ואף בתנאי ייצור כלליים. לשם כך, יש ללמד את המטופלים כישורי עבודה חדשים הנגישים בהתאם למצבם הנפשי.

עם סכיזופרניה איטית, סכיזופרניה חוזרת עם התקפים נדירים, שיקום חברתי מאורגן כראוי בשילוב עם טיפול מאפשר לך לעיתים קרובות לשמור או לשחזר את המצב המקצועי, המשפחתי והחברתי מראש.

האפשרות היחידה שלה היא סכיזופרניה פרנואידית או פרנואידית. המחלה מאופיינת ב:

קורס מתקדם מתמשך. במהלך המחלה ייתכנו תקופות הן של החמרה (החמרה) והן של הפחתה יחסית של התסמינים הקיימים, אשר עם זאת, אינם התקפים והתקפים והפוגות, שכן המבנה הכואב אינו משתנה באופן משמעותי;

תחילת התקופה הפעילה, כלומר הופעת ביטויים גלויים ואופייניים של המחלה, מתייחסת לעתים קרובות לגיל 30-35 שנים;

לתקופה הפעילה של המחלה קודמת בדרך כלל תקופה ראשונית ארוכה הנמשכת עד 10 שנים או יותר, בעוד הפרעות אישיות והתנהגות פסיכופתית, תופעות אובססיביות, הפרעות תפיסה עצמית, הפרעות עדין-היפוכונדריות, הטעיות תפיסתיות מקוטעות, רעיונות הזויים לא יציבים, לעתים קרובות יותר בצורה של אשליה של מערכת יחסים נצפים;

מבין ההפרעות היצרניות בתקופה הפעילה, שולטים דלוזיות והזיות. סופו עשוי להיות קדום על ידי הופעת סימפטומים של קטטוניה משנית;

בהתאם לדומיננטיות של הפרעות הזיה או הזיה, נהוג להבחין בין גרסאות הזויות והזויות של סכיזופרניה פרנואידית. הגרסה ההזויה של סכיזופרניה פרנואידית במקרים טיפוסיים מתקדמת במספר שלבים: השלב הפרנואידי עם אשליות שיטתיות האופייניות שלו של פרשנות של תכנים שונים; השלב הפרנואידי, כאשר עולים רעיונות הזויים של השפעה על המטופל ו/או השפעתו של המטופל על אחרים; שלב פרפרני עם אשליות מרחיבות או דיכאוניות של תוכן פנטסטי. משך כל שלב די לא ברור, כל אחד מהם יכול להימשך שנים, עד 10 שנים או יותר.

ככל הנראה, הגרסה ההזויה של סכיזופרניה פרנואידית היא מעט פחות טובה. זה גם מתקדם בשלושה שלבים: הזוי עם דומיננטיות של תופעות ההזיה המילוליות; פרנואיד עם דומיננטיות במבנה הקליני של פסאודו הלוצינציות, בעיקר מילוליות; ופרפרנית, כאשר התוכן של פסאודו-הזיות מקבל אופי פנטסטי. הזיות ופסאודו-הזיות מלוות באשליות של התוכן המקביל. משך כל שלב יכול להגיע למספר שנים, אך באופן כללי, השינוי של השלבים מתרחש מהר יותר מאשר בגרסה הפרנואידית;

הפרעות מחסור, שכבר ניכרות בתקופה הראשונית, עולות בשלב הפעיל של המחלה. מידת החומרה שלהם, לעומת זאת, בחולים שונים עשויה להיות שונה, מבינונית עד מאוד בולטת. אם התסמינים החסרים מוחלקים יחסית, ומשך כל אחד מהשלבים של התקופה הפעילה ארוך מספיק, אז כל אחד מהשלבים של הצורות ההזויות וההזויות של סכיזופרניה מתקדמת יכול לטעון להיות מוגדר כצורת מחלה עצמאית. . זה נכון במיוחד לגבי הגרסה ההזויה של סכיזופרניה פרנואידית. מוקדם יותר, כידוע, פרנויה ופרפרניה נחשבו כמחלות עצמאיות על ידי כמה חוקרים; ICD-10 מבחין בין "הפרעות הזיה כרוניות";

בשלב השיורי של סכיזופרניה פרנואידית, הסימפטומים העיקריים הם חשיבה שבורה וסכיזופזיה. בקטעים קוהרנטיים יחסית של דיבור, עשויות להישמע הפרעות הזיה והזיות שהיו רלוונטיות בעבר.

סכיזופרניה פרנואידית עם הפרעת הזיה ב-ICD-10 מקודדת G20.00 + G22.0; סכיזופרניה פרנואידית עם הפרעת הזיה כרונית - G20.00 + G22; סכיזופרניה פרנואידית, וריאנט הזוי - G20.00 + G28; המצב הסופי הוא G20.54, כמו גם G20.5 (גרסה מותאמת של ICD-10).

בטיפול בסכיזופרניה מתקדמת, משתמשים בעיקר בתרופות אנטי פסיכוטיות עם השפעות אנטי פסיכוטיות במינונים גבוהים (מזהפטיל, הלופרידול, סטלאזין, אזלפטין, ריספולפט, זיפרקס), ולעתים קרובות בשילובים שונים, תרופות אנטי פסיכוטיות ארוכות טווח (האלופרידול-דקנואט, מודיטן-דיפו, clopixol-depot, fluanxol -depot). אם מהלך הטיפול שנקבע אינו מוביל לשיפור תוך חודש וחצי, יש לשנותו לאחר.

במקרים של עמידות לטיפול, בדיקות מראות ריכוז נמוך מאוד של תרופות בפלזמה. כדי להתגבר על עמידות לטיפול, בנוסף לתרופות משתנות, תכשירי ליתיום, אנפרילין, בנזודיאזפינים, קרבמזפין, מכות חשמל, זעזועים באינסולין, טיפול בסולפוסין, וכן אימונומודולטורים, בפרט לבומיסול (150 מ"ג בשתי מנות למשך חודש וחצי ) יכול לשמש. "תרפיה של ייאוש" היא מגה-מנה של תרופות אנטי-פסיכוטיות (פי 9-10 מהמינונים היומיים הרגילים) רצופת סיבוכים, ולאחריה הפסקה בטיפול ("שיטת הזיגזג"). מינוי מתקן נוטררופיקה ונוירולפסיה הוא חובה. במקרים של נוירולפסיה חמורה, נעשה שימוש בשיטות של hemosorption ו-plasmapheresis. לאחר השגת הפוגה טיפולית, יש להמשיך לטיפול אחזקה ואנטי-הישנות; היעיל ביותר במקרה זה הוא השימוש בתרופות ארוכות טווח. גילוי מוקדם והתחלת טיפול חשובים מאוד. שיטות פסיכותרפיות אינן נותנות השפעה מוחשית.

​	קרא עוד על

סכיזופרניה דמויית-התקף (דמוי פרווה).

ישנן שלוש צורות שלו: ממאיר, פרנואידי או פרוגרדיינט וסכיזואפקטיבי.

1. סכיזופרניה דמוית פרווה ממאירה.המבנה הקליני גובל בביטויים של סכיזופרניה נעורים ממאירה. קשה לעשות את ההבחנה הזו במקרים מסוימים. היא באה לידי ביטוי בהתקפים בעלי תסמינים קשים הנמשכים עד שנה ומעלה, וכן במרווחים בין-כלליים קצרים יחסית, בהם מתגלה הצטברות מהירה של תסמינים חסרים ונמשכים תסמינים פרודוקטיביים חמורים מאוד, אם כי בצורה ראשונית.

בתקופה הראשונית, על רקע מצבים היפומאניים ותת-דיכאוניים לא טיפוסיים עם תסמינים פסיכופתיים, נצפות הפרעות פרודוקטיביות לא מפותחות של כמעט כל הספקטרום, כולל קטטוניים. כמו כן נמצאות הפרעות חסר משמעותיות, בעיקר דלדול רגשות וירידה בפעילות. משך תקופה זו הוא 2-2.5 שנים.

התקופה הפעילה של המחלה מאופיינת בהתקפים בעלי ביטוי פולימורפי ביותר (מ- Senenstopathy לקטטוניה), תסמינים פרודוקטיביים משתנים ובדרך כלל לא מפותחים, עם זאת, תיתכן דומיננטיות מתמשכת של קטטוניה, בדרך כלל תת סתימה. התקופה הפעילה נוצרת על ידי מספר התקפים (עד 3-4), הראשון שבהם מתרחש בדרך כלל בגיל 12-14 שנים.

בתקופה הנותרת של המחלה מתגלה פגם סכיזופרני גס. אף על פי כן, חולים שומרים על היכולת לבצע פעולות לידה פשוטות ובעזרה מבחוץ להסתגל לחיים בחברה. לא תמיד ההשלכות של המחלה כל כך קטלניות. A.S. Tiganov מעיד כי "מתרחשות הפוגות מתמשכות וממושכות עם דרגות שונות של שינויים באישיות".

ב-ICD-10, הוא מקודד בצפנים: 20.21 + 20.11 (הסימפטומים הקטטוניים וההפרניים שולטים); 20 בינואר (תסמינים פרנואידים שולטים); 20.31 (נצפים תסמינים פולימורפיים או "בלתי מובחנים").

2. סכיזופרניה פרנואידית דמוית מעילאני או הגרסה הפרנואידית של סכיזופרניה דמוית מעיל. הוא נבדל במגוון התקפים, בהם שולטים דלוזיות והזיות, כמו גם שונות רחבה באיכות ההפוגות לאחר התקפים וחומרת ההפרעות הנותרות באופן כללי, משך ההתקפים משתנה ממספר שבועות ועד מספר חודשים ואף שנים; במקרה האחרון, תמונת המחלה מתקרבת לסכיזופרניה פרנואידית, ורק נוכחותן של הפרעות רגשיות מובהקות יכולה להבהיר את מהות העניין.

בתקופה הראשונית של המחלה, נצפים שינויים באישיות הגוברים באיטיות (מהרמה של איכויות אינדיבידואליות ועד למימוש תכונות אישיות נסתרות בעבר), התרוששות רגשית, ירידה בפעילות, על רקע זה עלולות להתרחש שינויים רגשיים לא טיפוסיים עם התנהגות פסיכופתית, כמו גם מבנים פרנואידים עם דרגות שונות של שיטתיות שלהם. במילים אחרות, כבר בתקופה הראשונית, תיתכן הופעה של הפרעות רגשיות-הזיות שנמחקו. נסיבות אלה מסבכות את קביעת משך התקופה הראשונית וזמן המעבר של האחרון לשלב הפעיל של המחלה.

התקופה הפעילה של המחלה במקרים טיפוסיים מאופיינת בהתקפים פסיכוטיים חריפים עם אשליות פרשניות ואפיזודות של דליריום חושי (גרסה הזויה של המחלה) או הזיות מילולית (גרסה הזויה של המחלה), התקפים עם גרסאות הזויות והזויות של הקנדינסקי. -תסמונת קלרמבול, כמו גם גרסאות הזויות והזויות של פרפרניה חריפה. רצף ההתקפים, אם נזכור את המבנה הקליני שלהם, זהה לתרחיש הדינמיקה של סכיזופרניה פרנואידית: בהתקף הראשון שולטת התסמונת הפרנואידית או תסמונת ההזיה המילולית, בשני - תסמונת האוטומטיזם הנפשי, בשלישית. - תסמונת פרפרנית. לפיכך, צריכות להיות רק שלוש התקפות בסך הכל.

המציאות, לעומת זאת, לא תמיד מצייתת לתיאוריה הזו. לגבי הפרעות רגשיות, בהתקף הראשון, על רקע מצב רוח מופחת מעט, שורר מצב רוח הזוי; בהתקף השני, הפרעות דיכאוניות או מאניות מוצגות בבירור, בהתקף השלישי, פרפרני, שורר רקע מוגבר של מצב רוח. נוכחותו של רדיקל רגשי בצורה זו של המחלה מציבה משימה קשה להבחין בינו לבין הפרעה סכיזואפקטיבית (הקיימת כיום בהשערה) וסכיזופרניה סכיזואפקטיבית, המוגדרות במינוח המקומי הנוכחי. א.ס. טיגנוב ב"מדריך לפסיכיאטריה" (1999) מוגבל רק להצביע על כך שסכיזופרניה סכיזואפקטיבית מתבטאת בהתקפים עם תסמינים דיכאוניים-הזויים, דיכאוניים-קטטוניים, כמו גם עם תסמינים מאניים-הזויים ומאני-קטטוניים, המסתיימים כתוצאה מכך. של ציקלותימיה "נרכשת".

בתקופה הנותרת של צורה זו של המחלה, יש הפוגה לא מלאה או פגם יציב בחומרה משתנה עם חוסר, וככל הנראה, כמה הפרעות פרודוקטיביות שיוריות.

בנוסף לקרוב לפרנואיד, כפי שמציין A.S. Tiganov, יש גם סכיזופרניה דמוית פרווה, "קרוב לאיטי", במקרה זה, הפרעות הקשורות למהלך המתמשך של התהליך מיוצגות על ידי פתולוגיה של תפיסה עצמית, היפוכונדריה, סינסטופתיה, תסמינים היסטריים. לביטוי המחלה עלולות להיות הפרעות דמויות ציקלותימואיד. ההתקפים עצמם, ככלל, הם רגשיים - לעתים קרובות יותר הם דיכאונות מאשר מאניות.

במקביל, ההפרות שהיו לפני הפיגוע נסוגות כביכול אל הרקע. אם הרדיקל האפקטיבי בהתקפים מתבטא בצורה מחוקה, הפרעות אינטריקטליות מחמירות באות לידי ביטוי. לפעמים מתפתחים התקפים רגשיים כפולים (דיכאון, ואז מיד מאניה או מאניה ודיכאון מיד אחריו). יש התקפים כמו קלישאות, אבל הסיבוך שלהם עם התפתחות דליריום חושני אפשרי גם כן. יכול להיות התקף אחד, לעתים קרובות יותר יש כמה התקפים, שמשך הזמן הוא חודשים ולעתים רחוקות יותר שנים. לאחר סיום ההתקפים, מתחילה תקופה שארית עם שינויים אישיותיים מתמשכים ותסמינים דמויי נוירוזה שיוריים.

לבעיות התיחום של סכיזופרניה דמוית פרווה מצורות כואבות סמוכות (סכיזופרניה פרנואידית וסכיזואפקטיבית דמוית פרווה, הפרעה סכיזואפקטיבית), מתווספות עוד מספר חשובות לא פחות. זה חל, למשל, על אופיים של מעילי פרווה. לכן, חולים עלולים לחוות התקפים של קטטוניה אונאירואידית, אשר לכאורה אינם אופייניים לסכיזופרניה דמוית פרווה. אם התקפות כאלה אינן מובילות לרגרסיה נוספת של האישיות, הן אינן מעילי פרווה, ולכן מעידות על נטייה למעבר מסכיזופרניה דמוית פרווה להישנות, בכל מקרה, הן דורשות איזושהי הערכה משמעותית. כאן, אגב, נראית גם בעיה נוספת - בעיית היחס בין המבנה הקליני של ההתקפים לבין מרווחים אינטרווליים.

על סמך הנתונים על האחרונים, מסתבר שאי אפשר לחזות אם תהיה פיגוע נוסף, מתי זה יכול להתרחש ואילו הפרות יוצגו. באותו אופן, מטבעו של התקיפה עצמה, קשה מאוד לחזות כמה זמן היא יכולה להימשך, לאילו השלכות היא תוביל, האם יתברר שזה הפרק הבא או האחרון. עצם התמונה של ההתקפים מסתירה הפתעות רבות, שבהן ניתן לשלב הפרעות המוציאות זו את זו, למשל, מצב רוח מרומם עם אשליות הוד מתקיימות במקביל עם נסיכות כואבות ואשליות היפוכונדריות. יחד עם זאת, שני אישים חולים מתקיימים יחד בחולה אחד, או אפילו שלושה, אם החולה כלפי חוץ מתנהג בצורה מסודרת לחלוטין ואינו מאבד קשר עם המציאות.

ההגדרה של התקפה כזו כפרפרנית היא חד-צדדית בבירור ובמובן זה לא לגמרי מדויקת. לא מאוד ברור אילו התקפים האופייניים ביותר לסכיזופרניה דמוית פרווה: אלו הקרובים יותר לסכיזופרניה מתמשכת, או אלו המעידים על דמיון עם סכיזופרניה חוזרת? עד כה, אפשר בהחלט לדבר רק על רצף עם שני קטבים, מלאים בסוגים שונים של מבני מעבר. לבסוף, עם סכיזופרניה דמוית פרווה, יכולים להופיע גם התקפי חום, שאת מועד הופעתם אי אפשר לחזות, בדיוק כפי שאי אפשר לחזות מה צפוי לחולה כזה.

קשיים נוספים מתעוררים בעת קידוד סכיזופרניה דמוית פרווה לפי ICD-10, כאשר המחלה מוגדרת בדרך כלל כסכיזופרניה, מהלך אפיזודי עם פגם הולך וגדל (G20.x1), אך על פי קודים היא מוצגת כקטגורית, Hebephrenic, פרנואידית. סכיזופרניה, הפרעות פסיכוטיות חריפות אחרות, סכיזופרניה לא מובחנת, אז כמו הפרעות פסיכוטיות אשליות חריפות אחרות. אם נוסיף לזה שגיאות קידוד אפשריות, אז הסטטיסטיקה תתברר למעשה כפיקציה, מה שלמרות זאת, ובלעדיה זה קורה לעתים קרובות למדי.

המגוון של המבנה הקליני של ההתקפים והמרווחים האינטרווליים מצריך גישה זהירה, מתחשבת, אינדיבידואלית לטיפול בחולים. נסתפק כאן רק בכך שמתעוררות משימות שונות במהלך הטיפול: הקלה במצבים אקוטיים, השפעה על תסמינים פסיכוטיים, העלמת הפרעות רגשיות, השפעה על תסמינים דמויי נוירוזה, הפחתת הפרעות שליליות, מניעת התקפים קבועים, חברתיות. שיקום במרווחים אינטרווליים ובתקופה הנותרת של המחלה. לפיכך, נעשה שימוש במגוון רחב מאוד של תרופות פסיכוטרופיות בשילובים שונים ועם תיקון מתמיד של אמצעים טיפוליים. גם לפסיכותרפיה יש חשיבות רבה, במיוחד במרווחים בין-כלליים ובתקופה הנותרת של המחלה.