שיטה לביצוע שטיפה ברונכואלוואולרית בחולים עם חסימה מאסיבית על ידי הפרשות הסימפונות. שטיפה ברונכוסקופית בטיפול באסטמה של הסימפונות שטיפה ברונכיאלית

עם דרגות בינוניות וחמורות של הפרעות אוורור חסימתיות, אין די בשימוש במרחיבי סימפונות ובתרופות המעודדות דחייה של פקקים ריריים.במקרים מסוימים, ניקוי מכני של עץ הסימפונות, שטיפה חזותית ממוקדת של הסמפונות מסומנים.

ניתן לשטוף כל ברונכוס סגמנטלי רק בברונכוסקופיה. בהרדמה מקומית, הדבר אינו בר ביצוע, ולביצוע ברונכוסקופיה בהרדמה, שיטות אוורור קונבנציונליות אינן מתאימות. אנו זקוקים לשיטה של אוורור מכני שלא רק תמנע עלייה נוספת בהיפוקסיה והיפרקפניה, אלא גם תספק חילופי גזים אופטימליים, למרות יישום בו-זמני של התערבויות אנדוברונכיאליות דרך לומן הברונכוסקופ. שיטת אוורור זו הוצעה על ידי סנדרס (1967). כאשר משתמשים בשיטת הזרקה זו מתאפשרת שטיפה יסודית עקבית של כל המקטעים. במקרה שבו נעשה שימוש בצינור Carlens כפול לומן, תנאים כאלה אינם ניתנים להשגה, הכביסה מתבצעת בצורה עיוורת ובלתי מבוקרת.

ההחדרה האמיתית של שטיפת הסימפונות למרפאה קשורה להצעה של תומפסון ופריור (1964, 1966). על מנת לשחרר את החסימה של הסמפונות הקטנות והבינוניות, בתנאי ברונכוסקופיה בהרדמה, צנתר טריטון את הסמפונות הסגמנטליים בתורו, והזריק לתוכם 50 מ"ל נוזל בלחץ ומיד שאב אותם החוצה דרך אותו צנתר. הזרקת נוזלים אפשרה להסיר באופן מכני קרישים מהסימפונות. כל השטיפה דרשה 800-1500 מ"ל, שליש יכול היה להישאב בחזרה, והשאר נספג. תומפסון השתמש בתמיסת מלח, הוסיף נתרן ביקרבונט, אנזימים פרוטאוליטיים ודטרגנטים כדי לנרמל את ה-pH.

המצב החמור ביותר של החולים, לפי Thompson וחב' (1966), אינו מהווה התווית נגד לשטיפת הסימפונות, שכן התוצאות הטובות ביותר הושגו בחולים כמעט גוססים. הניסיון שלנו בשימוש בשינוי שטיפת הסימפונות מאשר באופן מלא את ההערכה החיובית של עזר ברונכולוגי כזה. עם זאת, הטכניקה השגרתית של ברונכוסקופיה, אפילו עם ברונכוסקופים נשימתיים, אינה מספקת תנאים אמינים. החיסרון העיקרי הוא ששטיפת הסימפונות המקטעית מצריכה הורדת לחץ חוזר ונשנית של מעגל הנשימה עקב פתיחת חלון הצפייה של הברונכוסקופ. עם מצב אסתמטי ותרדמת היפוקסית, כל הפסקות באוורור מכני אינן מקובלות. קשה לנשום חולים במהלך אסטמטיס על ידי יצירת לחץ השראה גבוה עם ברונכוסקופ נשימתי.

החיפוש שבוצע במרפאתנו איפשר לבחור גרסה ששומרת במלואה על כל היתרונות של הצעת תומפסון המקורית, אך בתנאים של אוורור מכני מתמשך ויעיל, כולל תקופות של ירידת לחץ ממושכת של מערכת המטופל-ברונכוסקופ-התקן.

בעת יישום שיטה זו, המשימה היא למנוע דליפת גז דרך חלון הצפייה הפתוח של הברונכוסקופ. הצעתו של סנדרס כללה יצירת סילון חמצן מכוון במעטפת הברונכוסקופ (איור 11). לשם כך מפריחים חמצן דרך מחט הזרקה המובנית בחלק הפרוקסימלי של הצינור. ההתנגדות של מחט דקה היא גבוהה, לכן, כדי ליצור סילון חמצן חזק מספיק המסוגל להעלות את הלחץ התוך קנה הנשימה בכמה עשרות סנטימטרים של עמוד מים, יש צורך ליצור לחץ של מספר אטמוספרות בכניסה של ההזרקה. מַחַט. צינור הברונכוסקופ משמש כמפיץ. סילון הגז המנופח לא רק הולך לכיוון הריאות, אלא גם נושא את האוויר (הזרקה), ולכן, במהלך ההשראה, לא רק שאין דליפת חמצן, אלא להיפך, אוויר אטמוספרי נשאב פנימה ומדלל את תערובת הנשימה . זרימת החמצן מופסקת מעת לעת ואז יש נשיפה פסיבית לאטמוספירה.

אורז. 11. כיוון זרימת הגז במהלך שיטת ההזרקה של אוורור ריאות מלאכותי במהלך ברונכוסקופיה: 1- אספקת חמצן דרך מחט ההזרקה של הצינור של הצינור הברונכוסקופי; יניקה דו-אווירית מהאטמוספרה; ברונכוסקופ עם 3 צינורות; 4-גלוטי; 5-קנה הנשימה.

תכננו יחד עם המהנדס ל.ב.טפלינסקי ברונכוסקופ מיוחד להזרקה ומנשמה הזרקה אוטומטית עם החלפת פאזה לאורך זמן. שיטת אוורור ההזרקה המשתנה המשמשת מספקת מדידת חובה של לחץ תוך קנה הנשימה, כמו גם חסימה למניעת עלייה בלחץ מוגזמת, התאמה נפרדת של משך השאיפה והנשיפה, הגנה על פניו של הברונכולוג מפני חדירת אוויר שנושף על ידי המטופל. .

IVL בשיטת ההזרקה מתבצע "ידנית" על ידי כיבוי צינור אספקת החמצן, לשם כך צובטים את צינור החמצן, או שימוש בכוס פניאומטית המובנית בצינור - מתג או מכונת הנשמה מיוחדת.

בעת שימוש בשיטה זו, מניפולציות אנדוסקופיות למעשה אינן משפיעות על הפרמטרים של אוורור מכני, והברונכולוג מקבל את ההזדמנות לעבוד ברציפות עם חלון הראייה של הברונכוסקופ פתוח כל הזמן. במהלך ההשראה, ניתן להגביר את הלחץ התוך-קנהי ל-15-40 ס"מ מים. אמנות, אם כי אפשר להשיג לחץ גבוה יותר. ככל שמצבו של החולה חמור יותר עקב סטטוס אסטמטיוס, כך יש ליצור לחץ גבוה יותר בזמן ההשראה. קצב נשימה-10-15 בדקה אחת. יש לווסת את תכולת החמצן בתערובת הנשאפת: עם רמה קיצונית של הפרעות אוורור-חסימת, יש צורך באוורור עם חמצן לח טהור; בחולים אחרים ניתן להפחית את תכולת החמצן בתערובת הנשאפת ל-50-70% (איור .12).

אורז. 12. גזי דם במהלך שטיפת הסימפונות בתנאי אוורור הזרקה. א - ראשוני; B - לפני אינטובציה ובמהלך אוורור עם O 2 טהור; ב - לאחר 5 דקות. מסיכת IVL; D - לאחר 10 דקות. IVL; D - לאחר 15 דקות מהנדס IVL; E - מיד לאחר סיום הברונכוסקופיה והאקסטובציה

במהלך אוורור הזרקה, pO2 בדם עורקי עולה באופן משמעותי באופן מיידי, והיפרקפניה פוחתת. בזמן כניסת הברונכוסקופ, לעיתים קרובות מתרחש יתר לחץ דם עורקי, אך במהלך ברונכוסקופיה, יש נטייה לנרמל את לחץ הדם, לעתים קרובות הפרעת קצב הלב הקיימת בעבר נעלמת.

ברונכוסקופיה ושטיפה צריכות להתבצע בהרדמה ברביטורית תוך ורידית עם תרופות מרגיעות, לפעמים בנוסף להחדרת סדוקסן. אם המרכיב הברונכוספסטי מודגש, ושאיפה מקדימה של הלוטן מקלה על מצבו של החולה, אז בחולים כאלה יש להשתמש בהלוטאן לצורך זירוז ותחזוקה של הרדמה. יש לבצע אקסטובציה לאחר הופעת הסימנים הראשוניים של התאוששות נשימתית. עבור שטיפת הסימפונות, 15-25 דקות מספיקות.

יש לשטוף את הסמפונות עם תמיסת מלח חמה או תמיסת furagin-K מעורבת עם מי מלח. נצרך בדרך כלל עד 800 מ"ל של נוזל; ניתן לשאוב כשליש מהנוזל החוצה. במקרים מסוימים, הנוזל נספג כל כך מהר עד שהזרימה ההפוכה שלו זניחה.

ככלל, מספר רב של קרישים לבנים קטנים בצורת נקניק בצורת גבס הסימפונות מוסרים עם השטיפות (איור 13). שחרור הנוזלים מהריאות נמשך לפעמים בימים הראשונים לאחר הכביסה, מה שמקל על שיעול והפרשת כיח.

אורז. 13. יציקות של סימפונות נשטפו במהלך שטיפה ברונכוסקופית אנדוברונכיאלית

להקלה בסטטוס אסטמטי, יש צורך בשטיפות אחת, לעתים רחוקות יותר. המטופלים מבחינים בהקלה הגדולה ביותר כמה שעות לאחר סיום ההתערבות.

כדי לגבש את התוצאות החיוביות של הטיפול לאחר תקופות שונות, יש לבצע שטיפה חוזרת. השימוש בשטיפת הסימפונות מאפשר להפחית את מינון ההורמונים בחולים הרגילים אליהם, ובחלק מהחולים לנטוש את השימוש בסטרואידים. כמו כן נרשמה ירידה בעמידות למרחיבי סימפונות.

נכון לעכשיו, שטיפת סימפונות, במיוחד שטיפה מקטעית, שטיפה מכוונת של סימפונות קטנים חסומים עם נוזל בלחץ, ולא "שטיפה אקראית" חיונית לטיפול בחולים עם צורות חמורות של אסטמה של הסימפונות ומצב אסטמטי.

ליחה- הפרשה פתולוגית של הריאות ודרכי הנשימה

(סימפונות, קנה הנשימה, גרון). ניתוח קליני של כיח כולל תיאור של אופיו, תכונותיו הכלליות ובדיקה מיקרוסקופית.

כַּמוּת כיחבדרך כלל נע בין 10 ל-100 מ"ל ליום. ליחה קטנה מופרדת בברונכיטיס חריפה, דלקת ריאות, גודש בריאות, בתחילת התקף של אסתמה של הסימפונות. בתום התקף אסתמה, כמות הליחה המופרשת עולה. כמות גדולה של כיח (לעיתים עד 0.5 ליטר) יכולה להשתחרר עם בצקת ריאות, כמו גם עם תהליכים ספורטיביים בריאות, בתנאי שהחלל מתקשר עם הסימפונות (עם מורסה, ברונכיאקטזיס, גנגרנה בריאות, עם שחפת תהליך בריאות, מלווה בריקבון רקמות). יש לזכור כי ירידה בכמות הפרשת כיח במהלך תהליכים ספורטיביים בריאות יכולה להיות גם תוצאה של שקיעת התהליך הדלקתי וגם תוצאה של הפרה של הניקוז של החלל המוגלתי, שלעתים קרובות מלווה בהידרדרות במצב החולה. עלייה בכמות הליחה יכולה להיחשב כסימן להידרדרות במצבו של החולה אם היא תלויה בהחמרה, למשל, תהליך ספורטיבי; במקרים אחרים, כאשר עלייה בכמות הליחה קשורה לשיפור בניקוז החלל, היא נחשבת לתסמין חיובי.

צבע ליחה. לעתים קרובות יותר, כיח הוא חסר צבע, תוספת של רכיב מוגלתי נותן את זה גוון ירקרק,מה נצפה באבצס בריאות, גנגרנה ריאות, ברונכיאקטזיס, אקטינומיקוזיס ריאות. ליחה בצבע חלודה(עם דלקת ריאות croupous, מוקדית ושפעת, עם שחפת ריאתית עם ריקבון גבינה, גודש בריאות, בצקת ריאות, עם אנתרקס ריאתי) או ליחה חומה(עם אוטם ריאות) מציין את התוכן בו לא של דם טרי, אלא של תוצרי הריקבון שלו (המטין). בצבע ירוק מלוכלך או צהוב-ירוק עשוי להיות ליחה, אשר מופרדת במהלך תהליכים פתולוגיים שונים בריאות, בשילוב עם נוכחות של צהבת בחולים.

כיח שחור או אפרפרקורה עם תערובת של אבק פחם ומעשנים.

תרופות מסוימות יכולות להכתים ליחה, למשל, ריפמפיצין צובע את הפרשות באדום.

רֵיחַ. הליחה בדרך כלל חסרת ריח. הוא רוכש ריח רקוב עם מורסה, גנגרנה ריאות, עם ברונכיטיס ריקבון כתוצאה מתוספת של זיהום ריקבון, ברונכיאקטזיס, סרטן ריאות, מסובך על ידי נמק. עבור הציסטה האכינוקוקלית שנפתחה, אופייני ריח פירותי מוזר של ליחה.

שכבות של ליחה. ליחה מוגלתית בעמידה מחולקת בדרך כלל ל-2 שכבות, ריקבון - ל-3 שכבות (קצף עליון, סרוס באמצע, מוגלתי תחתון). הופעת ליחה תלת-שכבתית אופיינית במיוחד לגנגרנה בריאות, בעוד שהמראה של ליחה דו-שכבתית נצפה בדרך כלל עם אבצס ריאות וברונכיאקטזיס.

תְגוּבָה. כיח הוא בדרך כלל אלקליין או ניטרלי. כיח מפורק הופך לחומצי.

טבעו של ליחה:

■ ליחה רירית מופרשת בברונכיטיס חריפה וכרונית,

ברונכיטיס אסטמטי, דלקת קנה הנשימה.

■ כיח מוקופורולנטי אופייני למורסה ריאות וגנגרנה, ברונכיטיס מוגלתי, החמרה של ברונכיטיס כרונית, דלקת ריאות סטפילוקוקלית.

■ כיח מוגלתי-רירי אופייני לדלקת סימפונות.

■ כיח מוגלתי אפשרי עם ברונכיאקטזיס, דלקת ריאות סטפילוקוקלית, אבצס, גנגרנה, אקטינומיקוזיס של הריאות.

■ ליחה כבדה מופרדת מבצקת ריאות.

■ כיח סרוס-מוגלתי אפשרי עם מורסה בריאות.

■ ליחה דמית נוצרת מאוטם ריאתי, ניאופלזמה, דלקת ריאות (לעיתים), פגיעה בריאותית, אקטינומיקוזיס ועגבת.

בדיקה מיקרוסקופית:

■ מקרופאגים אלביאולריים- תאים ממקור reticulohistiocytic. מספר רב של מקרופאגים בכיח מתגלה בתהליכים כרוניים ובשלב הפתרון של תהליכים חריפים.

במערכת הסימפונות הריאה. מקרופאגים מכתשי המכילים המוסידרין ("תאים של מומי לב")זוהה באוטם שריר הלב

ריאה, דימום, סטגנציה במחזור הדם הריאתי. מקרופאגים עם טיפות שומנים הם סימן לתהליך חסימתי בסימפונות ובסימפונות.

■ תאי אפיתל ריסים עמודים- תאים של הקרום הרירי של הגרון, קנה הנשימה והסמפונות; הם נמצאים ברונכיטיס, דלקת קנה הנשימה, אסטמה של הסימפונות, ניאופלזמות ממאירות של הריאות.

■ לויקוציטיםבכמויות שונות נמצאים בכל ליחה. מספר רב של נויטרופילים מתגלה בכיח מוקופורולנטי ומוגלתי. כיח עשיר באאוזינופילים באסתמה של הסימפונות, דלקת ריאות אאוזינופילית, נגעים הלמינתיים של הריאות, אוטם ריאתי. אאוזינופילים יכולים להופיע בליחה בשחפת וסרטן ריאות. לימפוציטים נמצאים בכמות גדולה בשעלת, ובדרך כלל פחות בשחפת.

■ תאי דם אדומים. לזיהוי של אריתרוציטים בודדים בליחה אין ערך אבחנתי. בנוכחות דם טרי בליחה, נקבעים אריתרוציטים ללא שינוי, אך אם דם שנמצא בדרכי הנשימה זמן רב יוצא מהליחה, מתגלים אריתרוציטים שטופים.

■ סיבים אלסטייםמופיעים במהלך התמוטטות רקמת הריאה, המלווה בהרס שכבת האפיתל ושחרור סיבים אלסטיים; הם נמצאים בשחפת, אבצס, אכינוקוקוזיס, ניאופלזמות בריאות.

■ סיבי אלמוגיםזוהה במחלות ריאה כרוניות כגון שחפת מערית.

■ סיבים אלסטיים מסויידים- סיבים אלסטיים ספוגים במלחי סידן, האופייניים לפירוק של פטריפיקאט שחפת.

■ קורשמן ספירלותנוצרים במצב ספסטי של הסימפונות ובנוכחות ריר בהם ומופיעים עם אסטמה של הסימפונות, ברונכיטיס, גידולי ריאה שדוחסים את הסמפונות.

■ גבישי Charcot−ליידן- תוצרי ריקבון של אאוזינופילים, האופייניים לאסטמה של הסימפונות, מצבים אלרגיים, חדירות אאוזינופיליות לריאות.

■ פקקים של דיטריך- גושים של צבע צהבהב-אפור, בעלי ריח לא נעים. מורכב מדריטוס, חיידקים, חומצות שומן, טיפות שומן. הם אופייניים למורסה בריאות וברונכיאקטזיס.

בדיקה בקטריוסקופית של ליחה:

זיהוי בזמן של גורם זיהומי חשוב מאוד לבחירה נכונה של תרופה אנטיבקטריאלית על מנת למנוע התפתחות של עמידות חיידקית במרשם אמפירי של אנטיביוטיקה.

מיקרוסקופיה של כיח מוכתם בגראם

לבצע הערכה ראשונית של גורם אטיולוגי אפשרי. בדיקת כיח מוכתמת בגרם נבדקת לפני חיסון על חומרי הזנה, גם על מנת להעריך התאמה לגידול ולזהות את הפתוגן הסביר. סימנים לדגימת כיח איכותית שניתן להשתמש בה להתרבות הם דומיננטיות של לויקוציטים על פני תאי אפיתל בה, וכן נוכחות של חיידקים מאותו המין הנמצאים בתוך או סביב לויקוציטים. הגורמים הגורמים ל-SARS (מיקופלזמה, לגיונלה, ריקטסיה וכלמידיה) אינם צובעים בגראם, ולכן משתמשים בעיקר בשיטות סרולוגיות לאיתורם.

צביעת מריחת כיח לפי Ziehl-Neelsen משמשת לזיהוי חיידקים מהירי חומצה, בעיקר Mycobacterium tuberculosis. זיהוי Mycobacterium tuberculosis הוא הסימן האמין ביותר לשחפת הריאות. לשיטת צביעת המריחה Ziehl-Nielsen לצורות פעילות של שחפת ריאתית יש רגישות של 50% וסגוליות של 80-85%.

שטיפה ברונכואלוואולרית- הליך רפואי אבחנתי וטיפולי הכולל החדרת תמיסה ניטרלית לסימפונות ולריאות, הסרתה לאחר מכן, חקר מצב דרכי הנשימה והרכב המצע המופק.

ערך אבחון:

החשיבות הגדולה ביותר לאבחון של סרקואידוזיס (צורה מדיסטינלית ללא שינויים רדיולוגיים); שחפת מופצת; תהליכי גידול גרורתי; אסבסטוזיס; pneumocystosis, אלרגית אקסוגנית ואידיופתית fibrosing alveolitis; מספר מחלות נדירות. זה יכול לשמש בהצלחה להבהרת האבחנה ועם תהליכים פתולוגיים מוגבלים בריאות (לדוגמה, גידולים ממאירים, שחפת), כמו גם עם ברונכיטיס כרונית ואסטמה של הסימפונות.

שיטת מחקר המספקת קבלה של אלמנטים תאיים, חלבון וחומרים אחרים מפני השטח של הסמפונות והאלוואולים הקטנים ביותר על ידי מילוי תת-מקטע של הריאה בתמיסה איזוטונית, ולאחר מכן שאיבתה. שטיפה תת-מגזרית ברונכו-אלוואולרית מבוצעת בדרך כלל במהלך ברונכופיברוסקופיה בהרדמה מקומית לאחר הבאת הברונכופיברוסקופ לפתח הסמפונות התת-מגמתי. דרך הערוץ של הברונכופיברוסקופ, 50-60 מ"ל של תמיסה איזוטונית מוזרקת לתוך הסימפונות התת-מגזריים. הנוזל המגיע מהלומן של הברונכוס, שהוא שטיפה ברונכו-אלוואולרית, נשאב דרך ערוץ הברונכופיברוסקופ לתוך כוס פלסטיק. הזלפה ושאיבה חוזרים על עצמם 2-3 פעמים. בנוזל הנשאב, מנוקה מליחה על ידי סינון דרך גזה, נבדקת הרכב התא והחלבון, הפעילות התפקודית של מקרופאגים מכתשית. כדי ללמוד את ההרכב הסלולרי של השטיפה ברונכואלוואולרית מתבצע צנטריפוגה. מהמשקעים נעשים מריחות המוכתמות בהמטוקסילין-אאוזין או לפי רומנובסקי. שטיפה ברונכואלוואולרית אבחנתית משמשת לעתים קרובות יותר כדי לקבוע את הפעילות של תהליכים מפוזרים בריאה. סימן לפעילות גבוהה של alveolitis idiopathic fibrosing alveolitis הוא עלייה משמעותית במספר הנויטרופילים בשטיפה ברונכואלוואולרית, ובסרקואידוזיס ודלקת אלרגית אקסוגנית - עלייה במספר הלימפוציטים.

LAVAGE BRONCHOALVEOLAR THERAPEUTIC

שיטה לטיפול במחלות ריאה המבוססת על מתן אנדוברונכיאלי של כמות גדולה של תמיסה איזוטונית ושטיפת קרישי ריר, חלבון ותכולה נוספת של סימפונות קטנים ומככיות. שטיפה טיפולית ברונכואלוואולרית יכולה להתבצע באמצעות ברונכוסקופ או צינור אנדוטרכיאלי כפול לומן. ההליך מבוצע בדרך כלל בהרדמה. אוורור מלאכותי של הריאות במקרה זה מתבצע בשיטת ההזרקה. תמיסה איזוטונית מוזרקת ברצף לכל ברונכוס אונה או מקטע דרך צנתר מונחה ומיד נשאבת יחד עם ההפרשה הצמיגה השטופה וקרישי הריר. טכניקה ברונכוסקופית משמשת לעתים קרובות יותר בחולים עם אסתמה של הסימפונות בסטטוס אסטמטי. לשטיפת הסמפונות משתמשים ב-500-1500 מ"ל של תמיסה איזוטונית. בדרך כלל ניתן לשאוב כ-1/3 - 1/2 מנפח הנוזל המוזרק. אינדיקציות לשטיפה טיפולית ברונכואלוואולרית בחולים עם אסתמה של הסימפונות נדירות, שכן קומפלקס של אמצעים טיפוליים אחרים מאפשר בדרך כלל עצירת מצב אסתמטי.

שטיפה טיפולית ברונכואלוואולרית דרך צינור אנדוטרכיאלי עם לומן כפול מבוצעת עם אוורור מלאכותי של ריאה אחת. צנתר מוחדר ללומנם של הצינור האנדוטרכיאלי לתוך הסימפונות הראשי, דרכו מחדירים ושואבים את התמיסה האיזוטונית. במקביל מוזרקים 1000-1500 מ"ל מהתמיסה לריאה, 90-95% מנפח הנוזל המוזרק נשאבים בחזרה. ההליך חוזר על עצמו מספר פעמים. הנפח הכולל של הנוזל המוזרק נע בין 3-5 ל-40 ליטר. שטיפה כוללת ברונכואלוואולרית דרך צינור אנדוטרכיאלי עם לומן כפול הוא הטיפול היעיל ביותר לחלבון מכתשי אידיופתי.

מַדרִיךברפואת ריאות / אד. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko.- L .: Medicine

פגיעה בריאות

כיום, ברונכוסקופיה של סיבים אופטיים היא הליך אבחון סטנדרטי נפוץ המאפשר בדיקה ישירה של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות. בתהליך העברת האנדוסקופ דרך הלוע האף, קנה הנשימה, הסימפונות הגדולים, ניתן לקבוע בקלות את כמות הריר, כמו גם את מידת הבצקת של הקרום הרירי והסמפונות. בנוסף לבדיקת דרכי הנשימה, אחד היתרונות הגדולים של ברונכוסקופיה הוא היכולת לדגום דרכי אוויר גדולות וקטנות ומככיות. הדגימות המתקבלות מנותחות לאחר מכן עבור המרכיבים הסלולריים והלא-תאיים שלהן.
בשנים האחרונות, במקרים של חשד למחלה דלקתית מפושטת, שטיפה ברונכואלוואולרית (BAL) באמצעות אנדוסקופ או צינור מיוחד הפכה לפופולרית יותר משיטות מסורתיות יותר להשגת דגימות, כגון שאיבת קנה הנשימה. במשך שנים רבות, דגימה מקנה הנשימה התחתון נחשבת לספק מידע מייצג לגבי תקינותם של המכתשים ודרכי הנשימה הקטנות, שכן תאי דרכי אוויר רופפים מהריאה ההיקפית נשטפים בסופו של דבר לעבר קנה הנשימה לצורך הסרה.
עם זאת, מחקר מקרה קליני גדול בסוסי ספורט צעירים עם ביצועים גרועים הקשורים למחלות בדרכי הנשימה התחתונות מצא שממצאים ציטולוגיים ובקטריולוגיים מתואמים בצורה גרועה בין שאיבת קנה הנשימה לבין דגימות BAL. מחקרים הראו שמספר התאים השונים בתכשירים ציטולוגיים משאיפות קנה הנשימה ו-BAL מאותו סוס השתנה באופן משמעותי. זה מצביע על כך שדגימות מאיסוף נוזל קנה הנשימה עשויות לא לשקף במדויק את אוכלוסיית התאים וההפרשות הקיימות בתוך דרכי הנשימה הקטנות והמככיות. זה חשוב מכיוון שאי סבילות לפעילות גופנית, נזק דלקתי בדרכי הנשימה ותגובתיות יתר קשורים למחלת דרכי אוויר קטנות, וציטולוגיה של BAL היא כלי האבחון הטוב ביותר. בנוסף, התקבלו תוצאות חיוביות יותר עם תרבית חיידקים של שאיבות קנה הנשימה מאשר עם תרבית BAL שבוצעה באותו מקרה. לפיכך, חלקו התחתון של קנה הנשימה מכיל ככל הנראה פלורת חיידקים תקינה, אשר עשויה להיעדר בדרכי הנשימה הקטנות ובמככיות. מסיבות אלו, BAL הופך להיות כלי פופולרי יותר ויותר להערכת דלקת בדרכי הנשימה הדיסטליות (הקטנות) בהשוואה להשגת דגימות על ידי שאיבת קנה הנשימה.
כדי להצדיק את הערך של ריבוי תאים דיפרנציאליים ב-BAL ככלי אבחוני נוסף להערכת מערכת הנשימה, יש צורך במדידות כמותיות נוספות בנוסף לבדיקה קלינית שגרתית. במהלך שני העשורים האחרונים, תסמונת האמפיזמה נחקרה בפירוט, וכמה מעבדות מחקר ברחבי העולם הדגימו בבירור מתאם גבוה בין התמיינות תאי BAL לבין תוצאות חקר תפקודי הריאות ופרובוקציה הסימפונות של היסטמין בסוסי אמפיזמה. בשנים האחרונות, תפקודי ריאות מאופיינים באופן דומה אצל סוסי ספורט צעירים עם מחלת דרכי אוויר דלקתית לא זיהומית (IAD) תואם את הנתונים הללו לגבי התועלת האבחנתית של שטיפה ברונכואלוואולרית.
מטרת פרק זה היא לדון ביישום טכניקת השטיפה הברונכואלוואולרית ככלי לזיהוי ואפיון דלקת ריאות בסוסים הסובלים ממחלת ריאות מפוזרת כגון IAD בסוסי ספורט צעירים ותסמונת אמפיזמה מבוגרים. בנוסף, מחלות ויראליות וחיידקיות של הריאות נחשבות בקצרה בהיבט האבחון שלהן בשיטת שטיפה ברונכואלוואולרית.

אינדיקציות לשטיפת סימפונות

דלקת של דרכי הנשימה התחתונות אצל סוסים יכולה להתפתח מסיבות שונות. סוסים בכל גיל יכולים לסבול מ-IAD זיהומי (חיידקי/ויראלי) ולא זיהומי ועשויים להראות מגוון של סימנים קליניים, פיזיולוגיים ופתולוגיים. במחקר פרוספקטיבי גדול של גזעים בני 2-3 באימון, שיעול והפרשות מהאף היו שניים רק לצליעה כגורם השכיח ביותר להחמצת ימי אימון. IAD לא מדבק היא מחלת הנשימה השכיחה ביותר המופיעה בסוסי ספורט צעירים ובוגרים כאחד.
התכונה הדומיננטית של IAD היא חסימת דרכי הנשימה הנובעת מהצטברות הפרשות, עיבוי דפנות דרכי הנשימה, שינוי דרכי הנשימה ובסופו של דבר, במקרים מתקדמים, אובדן היכולת לשמור על קוטר דרכי הנשימה הקטנות. תגובת יתר של דרכי הנשימה היא תוצאה של התהליך הדלקתי ומובילה לחסימה נוספת עקב עווית הסימפונות והפרעות תפקודיות אחרות. בסוסים בריאים, ברונכוספזם מתרחש בתגובה לשאיפה של אירוסול היסטמין בריכוז של 16 מ"ג/מ"ל. לעומת זאת, בסוסים מבוגרים עם אמפיזמה, התכווצות הסימפונות מתרחשת מהיסטמין בשאיפה בריכוזים של פחות מ-8 מ"ג/מ"ל. בסוסי ספורט בגילאי שנתיים עד 5 עם IAD, כיווץ סימפונות מתרחש בתגובה להיסטמין בשאיפה בריכוזים נמוכים של 2-3 מ"ג/מ"ל, מה שמצביע על היענות יתר של דרכי הנשימה. תגובתיות יתר חזקה זו של דרכי הנשימה מתואמת עם ספירת תאי דלקת מוגברת בדגימות BAL, ולפיכך BAL הוא כלי שימושי ביותר לחקירת הטבע, הבסיס, של מחלות דרכי אוויר דלקתיות.
השכיחות של ביצועים גרועים עקב בעיות במערכת הנשימה היא משמעותית, במיוחד בסוסי מירוץ. הפרעות נשימתיות תכופות בקרב אוכלוסיית בעלי חיים זו כוללות IAD, דימום ריאתי הנגרם על ידי פעילות גופנית והפרעה בתפקוד דרכי הנשימה העליונות. בהקשר זה, ה-IAD תורם תרומה משמעותית לביצועים ספורטיביים לא תקינים, להפסקת מרוצים או אימונים, ובסופו של דבר לסיום מוקדם של קריירה ספורטיבית. בדיקה היסטולוגית של תכשירי פרוסות ריאות מסוסים מבוגרים (מעל גיל 10) גילתה שכיחות משמעותית של IAD לא זיהומי בקרב קבוצת גיל זו. לכן, ל-IAD תפקיד משמעותי בבריאות ובביצועים של סוסים מכל קבוצות הגיל וענפי הספורט. ברונכוסקופיה ושטיפה ברונכואלוואולרית כדי לקבוע את אופי והיקף הדלקת הזו חשובים ביותר כדי לקבוע את הטיפול והפרוגנוזה המתאימים בכל מקרה ומקרה.
פתולוגיות נדירות יותר, אך משמעותיות גם בסוסי ספורט בכל הגילאים, הן מחלות ריאות ספטי כגון מורסות ריאות ותפליטים פרפנאומוניים. מורסות ממוקמות בדרך כלל בחלק הגולגולתי של האונה הזנבלית הימנית או השמאלית של הריאה. "ניתן לזהות מחלות אלו בקלות קלינית עקב נוכחות חום, אנורקסיה ורגישות במישוש בית החזה. חשד לדלקת סימפונות או אבצס בריאות הוא עם זאת, בחולים כאלה, ברונכוסקופיה עדיין בעלת ערך הן למטרות אבחון והן למטרות טיפוליות. במהלך ברונכוסקופיה מתגלה בקלות הפרשת ריר חום-אדמדם בקנה הנשימה התחתון. הקדם בעדינות את האנדוסקופ עמוק יותר סביב הצטברות זו, תוך הקפדה על כך שלא כדי לגעת בהפרשות אלו, לעתים קרובות ניתן לעקוב אחר רצועה של הפרשה רירית דהויה ולזהות מקור סגמנטלי ספציפי. לאחר מכן, באמצעות תעלת ביופסיה של ברונכוסקופ, ניתן להחדיר קטטר פוליאתילן לסימפונות ספציפי על מנת לקבל סטרילי מדגם של הפרשות לתרבית חיידקים וציטול ניתוח לוגי. לאחר השלמת הליך זה, ניתן לבצע עירוי לסימפונות הפגוע ושאיבה מיידית של נפח קטן של נוזל (כ-200-250 מ"ל ב-2 או 3 זריקות) כדי להסיר עודף אקסודאט. תהליך זה נקרא "שירותים" של דרכי הנשימה, ולא שטיפה ברונכואלוואולרית. הליך זה מביא יתרונות טיפוליים על ידי הפחתת התקפת חיידקים והפחתת גודש אקסודטיבי באזור הפגוע של הריאה. לאחר השאיבה הסופית של הנוזל ולפני הוצאת האנדוסקופ, ניתן להזריק מנה מקומית של אנטיביוטיקה מומסת לאזור הפגוע. ניתן לחזור על הליך זה מדי יום או כל יומיים כמרכיב בטיפול בדלקת סימפונות חיידקית בשילוב עם טיפול סיסטמי.

נוהל שטיפה ברונכואולרולארית

ניתן לבצע BAL על רוב הסוסים בסימנים עסיסיים עם הרגעה קלה (קסילזין 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג IV או רומיפידין 0.03-0.05 מ"ג/ק"ג IV) והרדמה בדרכי הנשימה עם חומר הרדמה מקומית (תמיסת לידוקאין 0.4% ללא אפינפרין). הליך זה יכול להתבצע באמצעות ברונכוסקופ 1.8-2 מ' או צינור BAL מיוחד (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). כאשר ברונכוסקופ או צינור BAL נמצאים בקנה הנשימה, הגעה להתפצלות קנה הנשימה מעוררת בדרך כלל שיעול. לכן, בשלב זה, כדאי להחדיר 60-100 מ"ל של תמיסת לידוקאין שחוממת מראש (0.4% ללא אפינפרין) כדי לבטל את הרגישות לקולטני השיעול הממוקמים בהסתעפות. ) מוכנס עמוק יותר. מי מלח שחומם מראש (200-300 מ"ל) מוזרם במהירות לריאה ולאחר מכן נשאב.
יש לחלק את הנפח הכולל של מי מלח להחדרה לשני בולוסים נפרדים, עם כמה שיותר נוזלים בין כל בולוס. באופן כללי, החזר של 40-60% מסך האינפוזיט מעיד על BAL משביע רצון. בסוסים עם מחלה מתקדמת, נפחים קטנים נסוגים ויש נטייה פחותה לפחות קצף (חומרי שטח). לאחר מכן, דגימות נוזל BAL נאספות ומאוחסנות על קרח אם העיבוד אינו אפשרי תוך שעה אחת מהקבלה. יש לבחון את הנוזל בצורה מקרוסקופית כדי לזהות פסולת מתקלפת או שינוי צבע. צינורית אחת או שתיים לסרום או חומצה אתילן-דיאמין-טטרה-אצטית (EDTA) ממולאות בנוזל VAL ומועברות בצנטריפוגה (1500 סל"ד למשך 10 דקות); לאחר הסרת הסופרנטנט, מייצרים מריחות מטיפה של משקעים, אשר לאחר מכן מיובשים באוויר. בעת הכנת מריחות, יש לייבש את השקופית באוויר במהירות באמצעות מאוורר שולחן קטן כדי לשמר היטב את המורפולוגיה של התא. ניתן לאחסן מריחות שנעשו בצורה זו בטמפרטורת החדר עד 8-10 חודשים עם שינוי תאי מועט. ניתן לצבוע מריחות מיובשות באוויר לפרשנות של רכיבים סלולריים ולא תאיים בכתמי Diff-Qnik, Wright-Geemsa, May Grmnwald, Leishman או Gram. הפרופיל והמורפולוגיה התאית עשויים לספק רמזים לאופי של פגיעה בדרכי הנשימה, דלקת ותגובה אימונולוגית של הריאות לזיהומים או אנטיגנים זרים.

ספירה דיפרנציאלית של תאים בכדור והפרשנות שלהם

בשטח, נפח הנוזל הניתן לעיתים משתנה, נע בין 60 ל-300 מ"ל של תמיסת מלח סטרילית לכל VAL. בנוסף, בסוסים עם ברונכוספזם חמור, כמות הנוזלים הנספגת עלולה להיות מופחתת באופן משמעותי. בשל נסיבות אלה, אפקט הדילול מקשה על חישוב מדויק של המספר הכולל של תאים בעלי גרעין, ובהתחשב בטווח הגדול של ערכי TaKoii, הספירה היא בעלת ערך קליני מועט בפרשנות של מצבים דלקתיים של הריאה ונחשבת ל ללא ערך אבחוני.

מצד שני, השפע הדיפרנציאלי של סוגי תאים כמעט ואינו מושפע מדילול והוא בעל ערך באפיון העלייה הפתולוגית בשפע של אוכלוסיות תאים ספציפיות. כך, באמצעות ספירת תאים דיפרנציאלית, ניתן לזהות את המאפיינים האופייניים למחלות דלקתיות ספטי, לא דלקתיות וויראליות של דרכי הנשימה, מה שמסייע בקבלת החלטה לגבי הגישה הטיפולית בכל מקרה ומקרה. נקבעו טווחי ערכים עבור מספרי תאי BAL דיפרנציאליים בסוסים בריאים, סוסים עם אמפיזמה וסוסים בעלי ביצועים גרועים. בכל אחת מהקבוצות המתאימות, קיימים סימנים ציטולוגיים אופייניים.

ספירת תאים דיפרנציאלית בסוסים בריאים

טווחי המספרים הדיפרנציאליים של תאי BALF נקבעו על ידי קבלת דגימות BALF מסוסים ללא מחלת נשימה, אשר אושרה בשיטות שונות. כולל בדיקה קלינית, בדיקת תפקוד ריאתי, ובמקרים מסוימים, היעדר תגובתיות יתר של דרכי הנשימה לברונכופרובוקציה עם אירוסול היסטמין (איור 8.2-1). בסוסים צעירים (בני 6 שנים), אוכלוסיית הנויטרופילים יכולה בממוצע עד 15% בבעלי חיים בריאים (על בסיס שיטות האבחון שתוארו לעיל), עם ירידה מקבילה באחוז אוכלוסיית המקרופאגים והלימפוציטים.

חריגות בשפע תאים דיפרנציאליים

תסמונת אמפיזמה היא מחלה נשימתית מאובחנת שכיחה בסוסים בוגרים עם היסטוריה אופיינית, סימנים קליניים, בדיקות תפקודי ריאות חריגות ותגובתיות יתר של דרכי הנשימה. לסוסים עם התלקחות אמפיזמה יש לפחות 23% נויטרופילים ב-BAL (איור 8.2-2). עם זאת, במקרים כאלה, נויטרופילים מהווים לרוב יותר משליש מהשפע הדיפרנציאלי של כל תאי הדלקת וממלאים תפקיד מרכזי בתסמונת הקלינית ובתגובתיות היתר של דרכי הנשימה שהוזכרו. תכשירים ציטולוגיים BAL מסוסי אמפיזמה הם לרוב בעלי רקע רירי רב עם נויטרופילים לא רעילים ואפופטוטיים (מזדקנים). כלוא בתוך הרפש הזה. ב-BAL בסוסים הסובלים מאמפיזמה, בנוסף למספר מוגבר של נויטרופילים, ישנה גם עלייה משמעותית במספר הכולל של תאי פיטום, אאוזינופילים, לימפוציטים, מקרופאגים ותאי אפיתל. יש לזהות ולהעריך תאים אלה בנפרד מהנויטרופילים. מספר תאי האפיתל המפורקים בדרך כלל גדל כתוצאה ממעורבות רירית עקב דלקת חמורה. בסוסים הסובלים מאמפיזמה, בנוסף לרכיבים תאיים גבוהים יותר בבלוטות, קיימים לרוב בתכשירי BAL מבנים לא תאיים כגון ספירלות קורשמן, אשר מצביעים על מחלה דלקתית כרונית לא ספטית של דרכי הנשימה.

סיכום

BAL מופיע בבירור ככלי אבחון נלווה רב עוצמה המסייע באבחון של מחלות דרכי נשימה תחתונות קליניות ותת-קליניות כגון מחלות דרכי אוויר דלקתיות לא זיהומיות בסוסי ספורט צעירים וחסימת דרכי אוויר חוזרת, או אמפיזמה, בסוסים מבוגרים. ספירת תאי ה-BALF הדיפרנציאלית עבור סוסים בריאים מבוססת היטב תוך שימוש בהליכים סטנדרטיים מקובלים, וכל חריגה מפרופילים ציטולוגיים נורמליים תסייע לזהות מגוון רחב של מצבים דלקתיים שאינם ספטי. לגבי הפרעות שונות בעתיד עשויה לאפשר לרופאי סוסים לספק מידע פרוגנוסטי נשימתי מדויק יותר למאמנים, לספורטאים ולבעלים. בנוסף, רוב סוסי הספורט הצעירים והבוגרים עם כמויות גדולות של הפרשות ריריות לבנות בדרכי הנשימה ואחוז מוגבר בולט של נויטרופילים בהפרש התא לא מצליחים לזהות תהליך ספיגה. במקום זאת, מקרים כאלה מדגימים מחלת דרכי אוויר דלקתית לא ספטית.

והליך רפואי טיפולי הכולל החדרת תמיסה ניטרלית לסימפונות ולריאות, הסרתה לאחר מכן, חקר מצב דרכי הנשימה והרכב המצע המופק.

במקרים הפשוטים ביותר, הוא משמש כדי להסיר ליחה עודפת בדרכי הנשימה ולאחר מכן ללמוד את מצבם. נושא המחקר יכול להיות גם הנוזל שהוצא מריאות המטופל.

טֶכנִיקָה

BAL מבוצע בהרדמה מקומית על ידי החדרת אנדוסקופ ותמיסות מיוחדות דרך דרכי הנשימה האף (ולעתים רחוקות יותר דרך הפה). הנשימה הספונטנית של המטופל אינה מופרעת. החוקר בוחן בהדרגה את מצב הסמפונות והריאות, ולאחר מכן את השטיפות: עם גורמים מיקרוביולוגיים, סיבתיים של שחפת, ניתן לזהות pneumocystosis; בביוכימיקלים - שינויים בתכולת חלבונים, שומנים, חוסר פרופורציות ביחס בין השברים שלהם, הפרות של פעילות האנזימים והמעכבים שלהם.

שטיפה נלקחת על קיבה ריקה, לפחות 21 שעות לאחר הארוחה האחרונה.

שיטה לביצוע שטיפה ברונכואלוואולרית בחולים עם חסימה מאסיבית על ידי הפרשות הסימפונות. שטיפה ברונכוסקופית בטיפול באסטמה של הסימפונות שטיפה ברונכיאלית

טֶכנִיקָה

סרטונים קשורים

ערך אבחון