בתפקוד אוטונומי, איזו קבוצת בריאות. פטור מחינוך גופני עם vsd. מאפיינים מורפו-פונקציונליים של מערכת העצבים האוטונומית

פטור מחינוך גופני בזמן VVD רלוונטי עבור תלמידי בית ספר והוריהם, אך מה הסיכויים לקבל את המסמך הנכסף, ואילו העדפות הוא נותן, היא שאלה שנויה במחלוקת.

VVD (דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית) הוא שם מיושן לחוסר תפקוד אוטונומי. המונח משמש רק על ידי רופאים ביתיים ביחס לביטויים רבים ושונים של תפקוד לקוי של איברים פנימיים שנגרמו כתוצאה מהפרה של ויסות העצבים שלהם.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית מתגלה לרוב לראשונה בגיל בית הספר, מה שמוסבר על ידי עלייה בקצב החיים, עלייה בעומס בתהליך הלמידה. אורגניזם שאינו מסוגל לעמוד בלחץ כזה, מגן על עצמו ודורש הפסקה, "חולה". זה מתבטא בצורה של נוירוזה, מלווה בהפרעות בתפקוד של איברים פנימיים, המחקה את הסימפטומים האופייניים של מחלות כרוניות. המצב מחמיר באופן משמעותי אם הוא מלווה בהיסטריה, היפוכונדריה ו.

למה ילדים לא רוצים ללכת לחינוך גופני

לאחר שגילו שלילד יש דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, ממהרים ההורים לקבל תעודה הנותנת פטור מחינוך גופני.

הסיבות להתנהגות זו של קרובי משפחה אוהבים - הילד נחלש, הוא לא אוהב את הנושא הזה, מה שאומר שאתה צריך להציל אותו מלחץ מיותר.

ילדים לא אוהבים שיעורי חינוך גופני וחולמים לקבל פטור ממנו בגלל:

• הם חוששים לא להתמודד עם משימת המורה ולהפוך ללעג עבור בני גילם;
• מעריכים את האטרקטיביות שלהם למין השני. הדבר נכון במיוחד לגבי בנות, שלא כל המורות נותנות להן פינוקים בימי המחזור. בנות שעדיין לא התעצבו חוששות שהן יכולות ללכלך את המדים שלהן, וחברות לכיתה יראו את זה;
• הילד באמת חולה, וזה מונע תרגילים מסוימים להתבצע;
• השיעור פשוט משעמם.

סיבות כאלה מושמעות רק לעתים נדירות על ידי תלמידים של אותם בתי ספר שבהם:

• חינוך גופני עם בנים ובנות נעשה בנפרד;
• מורים מכבדים את המאפיינים הפיזיולוגיים של נשים קטנות;
• במקום שיעורי חינוך גופני מסורתיים, אפשר לבחור בכל סוג של ספורט (שחייה, אירובי, כדורעף וכו').

חינוך גופני עם VVD

אסור לפטור מחינוך גופני עם דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית.

עובדי מרפאות בתשלום המנפקות מסמכים כאלה מסתכנים בהעמדה לדין בגין זיוף תיעוד רפואי. לכן, קשה יותר ויותר להעביר דרכם את הנייר הנכסף.

פטור מחינוך גופני ניתן כדין אם הילד:

- סבל ממחלה חריפה. תקופת ההיפטרות מהמצוקות תהיה בין שבועיים לחודש (לעתים נדירות);

- חולה לעיתים קרובות וקשה או סבל מפציעה, סובל ממחלה קשה. אז לוועדה מיוחדת (KEC) יש את הזכות לנדות מחינוך גופני עד שנה אחת.

תעודה

הסמכה לחינוך גופני היא חובה לכולם. אם ילד מאובחן עם דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, הוא עדיין חייב לקבל הסמכה.

בהתאם למצב הבריאות של התלמידים, הם מחולקים לתתי קבוצות:

- העיקרי שבהם אנשים בריאים מבצעים עומס מלא;

- מכינה, מיועדת לילדים עם בעיות בריאות קלות. החבר'ה מאורסים יחד עם הקבוצה הראשית, אבל לא מבצעים כמה תרגילים;

- דרושה קבוצה מיוחדת לתלמידים עם סטיות משמעותיות. הבסיס למעבר לקבוצה כזו הוא תעודת KEK שהונפקה לתקופה מסוימת.

אם יש פטור מלא מחינוך גופני, התלמיד יכתוב חיבורים נושאיים, והוא מחויב להשתתף בשיעורים, לשבת על ספסל בהשגחת מורה.

סיכום

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית אינה מחלה, אך יכולה להיות ביטוי של:

• מחלות של מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית;
• בעיות במערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם או האנדוקרינית;
• מתח כרוני, עומס יתר, עבודה יתר.

לכן, בעת גילוי VVD, יש לבחון היטב כדי לזהות מחלות קשות עם תסמינים דומים.

לפטור מחינוך גופני ב-VVD יכולה להיות השפעה שלילית - פעילות גופנית חשובה להתפתחות הרמונית של אדם. יש צורך לדבר עם הילד, לצפות בו ולמצוא את הספורט המתאים לו. חלק מהמורים מסכימים ומתירים את החלפת שיעורי החינוך הגופני בביקורים קבועים במדורי ספורט, בכפוף להשלמה מוצלחת של התקנים הדרושים בבית הספר.

תסמיני VVD

אפילו רופא מנוסה לא תמיד יכול לבצע אבחנה מיידית כמו. העניין הוא שהפרה זו מלווה במספר רב של תסמינים, כלומר יש יותר מ-150 מהם! לכן, רוב האנשים מטופלים ללא הצלחה על ידי מומחים שונים למחלות שאינן קיימות. ולפעמים רק מועצת רופאים מוצאת את הסיבה האמיתית לבריאות לקויה. אז מה הם הסימפטומים העיקריים של הפרה בעבודה של מערכת העצבים האוטונומית? נוכל לדבר על האפשרות של VVD אם תבחין בעצמך:

סחרחורת והתקפי כאבי ראש.

חולשה בלתי סבירה חזקה, לפעמים גפיים קהות, עקצוץ מורגש באצבעות ובבהונות. לאחר שהייה ארוכה בקור, נפיחות של האצבעות נצפתה.

גוון עור אדמתי. לעתים קרובות הידרדרות זו במראה הולכת יד ביד עם נדודי שינה, ולעיתים עילפון.

בעיות ממערכת העיכול, לרוב כמו שלשולים, עצירות, בחילות, הקאות, כאבים בלבלב. כתוצאה מהפרות כאלה, מצב העור מחמיר, מתרחשות קילוף או פריחות. עודף משקל, עור רפוי ועלול להופיע גם.

תחושות פתאומיות ובלתי סבירות של חרדה והתקפי פאניקה. לעתים קרובות אדם מפתח פוביות אובססיביות.

רעד בידיים, תיאום תנועות מחמיר.

פרץ של חום לפנים, כתוצאה מכך הפנים הופכות לאדומות. או להיפך, דם מתנקז מהפנים. זה קשור לעליות לחץ. אגב, עבור אנשים הסובלים מ-VVD, דוגמת שיש על העור היא גם אופיינית.

שינוי פתאומי במזג האוויר יכול להטריד אותך ולמנוע ממך את יכולת העבודה שלך.

מניעה וטיפול ב-VVD

לפעמים VSD היא בעיה תורשתית, אבל קורה שאנשים רוכשים VVD בבגרות. ככלל, זה נובע מאורח חיים לא בריא, תזונה ומעט פעילות גופנית. לכן, בצורה של מניעה, אנו יכולים לייעץ לך לשקול מחדש את קצב החיים שלך ולקחת בחשבון את הנקודות הבאות הנחוצות לבריאות וליופי שלנו:

שמונה שעות שינה יומיות על מזרון אורטופדי ובאזור מאוורר היטב;

טיולים בחוץ;

דיאטה מאוזנת;

הפסקת עישון ושתיית משקאות אלכוהוליים, כמו גם הפחתת כמות האלכוהול הנצרכת;

חיזוק מערכת הלב וכלי הדם במזונות עשירים באשלגן;

התקשות ופעילות גופנית מתונה;

הימנע מלחץ והגן מפני זיהומים ויראליים.

באשר לטיפול תרופתי, רק הרופא המטפל יכול לרשום זאת. לרוב, תרופות בעלות השפעה מרגיעה ותרופות נוגדות דיכאון נרשמות, אך כולן נלקחות על בסיס אינדיבידואלי, מכיוון שהן עלולות להיות ממכרות. בצורת עזרים ניתן להשתמש בטיפול בצמחי מרפא.

עם VVD, חליטות משמשות לניקוי הכלים, כמו גם לחיזוק הלב, חליטות הרגעה (Motherwort). תרגילי פיזיותרפיה נותנים אפקט טוב, עם זאת, התרגילים צריכים להיות חלקים, לא כולל קפיצות והתקפות חדות. לעיתים בטיפול כדאי להיעזר בפסיכולוג, זה נכון במיוחד למי שלרוב לחוצים וסובלים מהתקפי פאניקה.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית

כיצד מתבטאת המחלה?

• קוצר נשימה.
• כאב בלב.
• נטייה להתעלף.
• הזעה מוגברת.
• כְּאֵב רֹאשׁ.
• תחושה של גוש בגרון.
• הפרעת שינה.

שינוי אורח חיים

פסיכותרפיה

זה מאוד שימושי לעבור טיפול ספא

תרופות פסיכוטרופיות

תרופות סימפטומטיות

טיפול משקם

פיטותרפיה

דיסטוניה צמחונית: גורמים

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית כיום היא מחלה שכיחה מאוד בקרב ילדים, הן בגילאי הגן והן בגילאי בית הספר. זה יכול להתפתח ממגוון סיבות, אשר הרופאים מגדירים בקבוצות. מגוון הגורמים המעוררים הוביל להופעתם של מספר רב של מונחים המציינים מצב פתולוגי זה. ביניהם תסמונת דיסטוניה אוטונומית, דיסטוניה נוירו-מעגלית, תסמונת דיאנצפלית, תסמונת היפותלמוס, קרדיופתיה תפקודית, נוירוזה וגטטיבית ועוד רבים אחרים. מכל השמות הקיימים, הכי מתאים להשתמש במונח דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית.

הכי קבוצה ראשונהגורמי הסיכון הם נטל משפחתי וגנטי. גורם אטיולוגי זה הוא הנפוץ ביותר, שכן בעת ​​נטילת אנמנזה בתינוקות, תמיד ניתן למצוא קרובי משפחה הסובלים ממחלות הקשורות במידה מסוימת לדיסטוניה וגטטיבית. בחו"ל נערכו מחקרים שהוכיחו שניתן לסווג סוג זה של ירושה כרב גורמים. בנוסף, זיהומים איטיים שונים הפכו לאחרונה לרלוונטיים, וזה נותן סיבה להסיק שהזיהום העיקרי של מבנים במוח וההתפתחות שלאחר מכן של התמונה הקלינית של VVD.

לקבוצה השנייהגורמי הסיכון כוללים מתח כרוני, כלומר חשיפה קבועה או ממושכת למצבים שליליים שונים בגוף הילד. זה יכול לגרום למתח יתר של מערכות אדפטיביות. תופעה דומה נחשבת לגורם השכיח ביותר להתפתחות דיסטוניה נוירו-מעגלית. הסיבות השכיחות למתח כרוני אצל תינוקות כוללות נוכחות של זיהום כרוני כלשהו, ​​או מחלות זיהומיות או סומטיות חוזרות ונשנות. בנוסף, ישנם מספר גורמים שליליים של השפעה חיצונית, למשל, חברתית, אקלימית, ביתית או משפחתית.

חשוב לקחת בחשבון את העובדה שלאורך חייו ילד מבקר מספר קבוצות ילדים, ואם התנאים שם אינם בריאים, הדבר גורם להסתגלות לקויה לסביבה חדשה, שיכולה גם להפוך לגורם מעורר מסוים ולגרום להתפתחות. של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית. קבוצה זו יכולה לכלול גם את אופי גידול הילדים בתוך המשפחה, המהווה את המאפיינים האישיים של אדם קטן.

במקרה שהוא חד צדדי, למשל, ילד אוהב יתר על המידה סוג אחד של פעילות (מחשב, מוזיקה, ספורט וכו') לרעת אחר, הדבר עלול להוביל להתפתחות הפרעות תפקודיות שונות. אם ההורים אינם שולטים בילדים כלל, הדבר עלול לדחוף אותם לחברות מפוקפקות ובסופו של דבר להוביל להתמכרות לסמים, התמכרות לסמים או פשע ופציעה.

הקבוצה השלישית של גורמי הסיכון- אלו הם נגעים אורגניים שיוריים של מערכת העצבים המרכזית שנוצרו כתוצאה מפתולוגיות מולדות או נרכשות. הם יכולים להתפתח לאחר זיהומים בעבר, למשל, תוך רחמי, פציעות ורעילות. לילדים כאלה יש היסטוריה ברורה של טראומה בילדות המוקדמת, תשניק, אנצפלופתיה סביב הלידה (עקב הריון מסובך), או צהבת יילודים. תינוקות מקבוצה זו חולים בצורה די חריפה בילדות המוקדמת. הם חסרי מנוחה ובעלי זיכרון גרוע. לילדים כאלה קשה למצוא שפה משותפת עם בני גילם, הם סובלים מפחדים חסרי סיבה. תסמינים כאלה קשורים ישירות לנזק לחלקים מסוימים של המוח.

קבוצת סיכון רביעית- זוהי נוכחות של תהליכים פתולוגיים בתוך עמוד השדרה הצווארי. גורם זה נחשב רק לאחרונה כדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית מעוררת, כך שהוא עדיין לא מובן במלואו. מדענים מציעים כי חוסר יציבות ואי ספיקה vertebrobasilar בתוך עמוד השדרה הצווארי משחקים תפקיד חשוב.

ל קבוצה חמישיתהסיכונים כוללים האצה והתבגרות, שעלולים לגרום גם לדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית. יחד עם זאת, היציבות של הרקע ההורמונלי בתקופה זו של התפתחות משחקת תפקיד חשוב. ה"קפיצות" שלו מפריעות להסתגלות התקינה של ילדים מתבגרים בסביבה החברתית. הורים צריכים להיות מאוד קשובים לילד בתקופה זו של חייו ולשינויים פתאומיים במצב הרוח שלו.

קבוצה שישית- אלו הם שינויים באישיותו של הילד, שהם דמויי נוירוזה באופיים. גורמים אלו צריכים להיות מטופלים על ידי פסיכיאטר מומחה.

כל אחד מגורמי הסיכון להיווצרות דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית יכול להיחשב העיקרי. ישנם מספר עצום של גורמים משניים, ששילובם יכול להוביל גם להתפתחות המחלה. כל ילד אינדיבידואלי דורש גישה אינדיבידואלית. על מנת שהטיפול ב-VVD יצליח, יש צורך לזהות את כל הגורמים להתרחשותו ולחסל אותם.

האבחנה של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית צריכה להיחשב רק כקונספט מכליל, המצביע על איזשהו תהליך פתולוגי שנוצר אצל הילד. יחד עם זאת, יש צורך להתמודד לא רק עם הטיפול התרופתי של התינוק, אלא גם עם ההסתגלות הפסיכו-רגשית שלו. תהליך זה צריך להתבצע על ידי הורים, מורים בבתי ספר ומחנכים בגנים.

דיסטוניה צמחונית - קבוצת בריאות שלישית.

יתר לחץ דם - קבוצת בריאות רביעית.

מחלת לב מולדת - קבוצת בריאות 3 או 4.

עששת דנטלית, סתימת חסימה - קבוצת בריאות 2 או 3.

דלקת קיבה כרונית, קוליטיס - קבוצת בריאות 3 או 4.

דיסמנוריאה - קבוצה שלישית של בריאות.

תגובות אלרגיות (תגובות עור-אלרגיות חוזרות ונשנות למזון, תרופות וכו') - קבוצת בריאות 2.

אקזמה, דרמטיטיס - קבוצת בריאות 3 או 4.

לוגונורוזיס, הרטבת, טיקים - קבוצת בריאות 3 או 4.

קוצר ראייה בדרגה חלשה, אסטיגמציה - הקבוצה השנייה של בריאות.

קוצר ראייה בדרגה בינונית וגבוהה - קבוצת בריאות 3 או 4.

הפרת יציבה - קבוצה 2, עקמת - קבוצה 3 או 4.

מושג המיקרוביולוגיה, האימונוולוגיה והאפידמיולוגיה. אמצעי מניעה למחלות זיהומיות

מושג החסינות, סוגיו

שאלות לימוד:

מושג החסינות וסוגיו.

אינדיקציות והתוויות נגד לחיסון.

מושג החסינות וסוגיו

חסינות (מלטינית Immunities - שחרור ממשהו) - שחרור (הגנה) של הגוף מפני אורגניזמים וחומרים זרים גנטית (פיזי, ביולוגי, כימי). בפתולוגיה זיהומית, חסינות היא חסינות הגוף בפני חיידקים פתוגניים והרעלים שלהם. מייסדי דוקטרינת החסינות הם לואי פסטר, איליה מכניקוב וארליך. ל. פסטר פיתח את העקרונות של יצירת חיסונים, I. Mechnikov יצר את התיאוריה התאית (פגוציטית) של חסינות. ארליך גילה נוגדנים ופיתח את התיאוריה ההומורלית של חסינות.

היחידה המבנית והתפקודית העיקרית של מערכת החיסון היא הלימפוציט. איברי מערכת החיסון מחולקים ל:

מרכזי: מח עצם ותימוס (בלוטת התימוס);

פריפריאלי: הצטברויות של רקמות לימפואידיות במעיים, בדרכי הנשימה והריאות, במערכת גניטורינארית (לדוגמה, שקדים, כתמי פייר), בלוטות לימפה, טחול. איברים היקפיים של מערכת החיסון, כמו מגדלי שמירה, ממוקמים בנתיב התקדמות אפשרית של חומרים זרים גנטית.

גורמי הגנה מחולקים לא ספציפיים וספציפיים.

מנגנונים לא ספציפיים של חסינות הם גורמים כלליים והתאמות הגנה של הגוף. אלו כוללים:

- אטימות של עור בריא וקרום רירי;

- אטימות של מחסומים היסטוריים-המטולוגיים;

- נוכחות של חומרים קוטלי חיידקים בנוזלים ביולוגיים (רוק, דמעות, דם, נוזל מוחי);

- הפרשת וירוסים על ידי הכליות;

- מערכת phagocytic;

- תפקוד מחסום של רקמת לימפה;

- אנזימים הידרוליטים;

- אינטרפרונים;

- לימפוקינים;

- מערכת משלים וכו'.

עור שלם וקרום רירי של העיניים, דרכי הנשימה, מערכת העיכול ואיברי המין אטומים לרוב החיידקים. לסודות בלוטות החלב והזיעה יש השפעה חיידקית נגד זיהומים רבים (למעט קוקוסים פיוגניים). קילוף העור - חידוש מתמיד של השכבה העליונה - הוא מנגנון חשוב לטיהור עצמי שלו מחיידקים ומזהמים אחרים. הרוק מכיל ליזוזים, בעל השפעה אנטי-מיקרוביאלית. רפלקס המצמוץ של העיניים, תנועת הריסים של האפיתל של דרכי הנשימה בשילוב עם רפלקס השיעול, פריסטלטיקה של המעיים - כל זה עוזר להסרת חיידקים ורעלים. לפיכך, עור שלם וקרום רירי הם המחסום המגן הראשון עבור מיקרואורגניזמים.

אם מתרחשת פריצת דרך של זיהום (טראומה, כוויות, כוויות קור), אז מופיע קו ההגנה הבא - המחסום השני - תגובה דלקתית באתר החדרת מיקרואורגניזמים. התפקיד המוביל בתהליך זה שייך לפגוציטוזיס (גורמים של חסינות תאית). Phagocytosis, נחקר לראשונה על ידי I.I. Mechnikov, הוא ספיגה ועיכול אנזימטי של חיידקים או חלקיקים אחרים על ידי מאקרו ומיקרופגים, וכתוצאה מכך הגוף משתחרר מחומרים זרים מזיקים. לתאי רשתיות ואנדותל של בלוטות לימפה, טחול, מח עצם, תאי קופפר של הכבד, היסטיוציטים, מונוציטים, פוליבלאסטים, נויטרופילים, אאוזינופילים, באזופילים יש פעילות פגוציטית.

נכות בדיסטוניה צמחונית וכלי דם

נכות מתמשכת או זמנית נקבעת רק במקרה של מחלה שהובילה להפרעות קשות ובלתי הפיכות בגוף. כפי שאתה יודע, VVD אינו חל על מחלות. בואו ננסה להבין את הבעיה הזו.

בעיות בריאות אפשריות

יתר לחץ דם VSD הוא גורם נדיר ביותר לנכות. למרות האופי הפונקציונלי של הפתולוגיה, זה משפיע לרעה על העבודה של האורגניזם כולו. אבל המדינה לא תשלם כסף לאנשים בריאים בפועל.

דיסטוניה וגטטיבית מתלווה לרוב למחלות הגורמות לנכות, כמו סוכרת. הדבר יוצר רושם מוטעה שה-VVD עצמו הוא הגורם לנכות, אך אין זה כך. דיסטוניה אינה מחלה, אלא חוסר איזון בחלקי מערכת העצבים.

הנה דוגמה. להלן נזקים אורגניים הפוגעים בבריאות המטופל ומגבילים את תפקודו:

• משבר יתר לחץ דם - עלייה חדה בלחץ הדם (BP) ל-180-220 / 100-150 מ"מ כספית. אמנות, המלווה בכאבי ראש עזים.
• שבץ מוחי או אוטם שריר הלב הוא מצב פתולוגי המתפתח על רקע משבר יתר לחץ דם. לעתים קרובות מוביל לנכות.
• אי ספיקת כליות כרונית היא מחלת כליות המהווה גורם הגורם לאובדן כושר עבודה קבוע.

המצבים המפורטים לעיל אינם מתפתחים עקב חוסר תפקוד אוטונומי, אך ה-VVD מצטרף מאוחר יותר, ונראה שבמקור היה, אך לא.

נָכוּת

נכות מתמשכת בחולים עם VVD כנלווית, אך לא האבחנה העיקרית, אפשרית אם מאובחן נזק בלתי הפיך לאיברים אחרים. זו הסיבה להקמת הנכות:

• הקבוצה השנייה של מוגבלות. הוא מאופיין במגבלה חלקית של הפונקציונליות. החולה משרת את עצמו בעיקר. יכול לעסוק בכמה סוגים פשוטים של פעילויות מקצועיות.
• הקבוצה השלישית של מוגבלות. הוא מאופיין בהגבלה קלה על כושר העבודה. המטופל יכול לתפוס עמדות שאינן דורשות לחץ פיזי או נפשי חזק. משרת את עצמו באופן מלא בחיי היומיום.

חולים עם VVD כאבחנה העיקרית אינם מוקצים קבוצת מוגבלות, שכן דיסטוניה אינה גורמת לשינויים בלתי הפיכים.

אבל עם VVD, אתה יכול לקבל חופשת מחלה לחלוטין, במיוחד עם התקפי פאניקה. קריטריונים לנכות זמנית עם VVD:

• תמונה קלינית מובהקת, התקפי פאניקה תכופים.
• משבר וגטטיבי מתון וחמור, תוך התחשבות בהתקדמות המחלה הבסיסית תוך 3-5 ימים, לעיתים רחוקות יותר. התקפי פאניקה חוזרים בחומרה בינונית תוך 1-2 ימים.

דיסטוניה לפי סוג יתר לחץ דם

יתר לחץ דם, המתפתח על רקע חוסר תפקוד אוטונומי, הוא הפיך והנכות היא זמנית. הגורמים העיקריים לנכות בחולים עם צורה של יתר לחץ דם של VVD:

• ירידה בסיבולת למתח ומתח (פיזי, פסיכולוגי);
• חוסר איזון עם גורמים סביבתיים (תלות מטאורולוגית, פחד מקולות חזקים מדי או תאורה בהירה);
• רגישות יתר לכימיקלים ביתיים, רעלים, אלרגנים;
• ירידה ביכולות ההסתגלות של הגוף - מתבטאת בחוסר יכולת להתמודד עם מצבים הכרוכים בשליטה על פעולת המכשירים, ההתנהגות של האדם עצמו; לפיכך, לא נכללות פעילויות הקשורות לניהול כלי רכב, עבודתו של סדרן וכן הלאה.

גורמים אלו, המתרחשים על רקע VVD, מובילים לירידה באיכות החיים. טיפול במחלה ושליטה בלחץ הדם ישחזרו באופן חלקי או מלא את כושר העבודה של החולה.

תכונות של מוגבלות ב-VVD

חולים עם VVD, המתפתחים על פי סוג יתר לחץ דם, פונים רק לקבוצה השלישית או השנייה של מוגבלות. ורק אם יש להם סיבה רצינית - מחלה אחרת, כמו גידול ממאיר או אי ספיקת לב קשה.

• יעילות הטיפול ושיפור רווחתו של המטופל;
• הפחתה במספר התקפי הפאניקה בחומרה בינונית וחמורה;
• נורמליזציה של לחץ הדם, הפחתה במספר האפיזודות של סחרחורת ותסמינים קשורים אחרים.

למרות האפשרות להחזרה, חלק מהמקצועות אינם התווית לחולים עם אבחנה ספציפית. זה נובע מירידה בולטת ביכולות ההסתגלות של הגוף.

• אנשים כאלה אינם מומלצים לעבוד בתנאים מטאורולוגיים שליליים (תנודות תכופות בטמפרטורת האוויר, שינויים בלחות, חוסר אוורור הכרחי, ירידת לחץ אטמוספרי).
• אי אפשר לערב אנשים עם אבחנה של VVD בתעשיות שבהן יש מגע עם רעלים, אלרגנים סינתטיים.

מגבלות נוספות נקבעות בהתאם למאפיינים של כל מקרה קליני.

אל תחמיא למי שחושב שדיסטוניה וגטטיבית היא סיבה לרישום נכות ללא מחלות קשות נוספות. אחרי הכל, VVD מעורר תסמינים זמניים המפחיתים את איכות החיים, אך במקביל כל תפקודי הגוף מבוצעים כראוי:

• עובד עיכול;
• הלב מתכווץ;
• אדם זז ומשרת את עצמו.

פטור מחינוך גופני עם VVD

חדשות מספונסרים:

פטור מחינוך גופני בזמן VVD רלוונטי עבור תלמידי בית ספר והוריהם, אך מה הסיכויים לקבל את המסמך הנכסף, ואילו העדפות הוא נותן, היא שאלה שנויה במחלוקת.

מה זה VSD

VVD (דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית) הוא שם מיושן לחוסר תפקוד אוטונומי. המונח משמש רק על ידי רופאים ביתיים ביחס לביטויים רבים ושונים של תפקוד לקוי של איברים פנימיים שנגרמו כתוצאה מהפרה של ויסות העצבים שלהם.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית מתגלה לרוב לראשונה בגיל בית הספר, מה שמוסבר על ידי עלייה בקצב החיים, עלייה בעומס בתהליך הלמידה. אורגניזם שאינו מסוגל לעמוד בלחץ כזה, מגן על עצמו ודורש הפסקה, "חולה". זה מתבטא בצורה של נוירוזה, מלווה בהפרעות בתפקוד של איברים פנימיים, המחקה את הסימפטומים האופייניים של מחלות כרוניות. המצב מחמיר באופן משמעותי אם הוא מלווה בדיכאון או היסטריה, חרדה, היפוכונדריה והרגלים רעים.

למה ילדים לא רוצים ללכת לחינוך גופני

לאחר שגילו שלילד יש דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, ממהרים ההורים לקבל תעודה הנותנת פטור מחינוך גופני.

הסיבות להתנהגות זו של קרובי משפחה אוהבים - הילד נחלש, הוא לא אוהב את הנושא הזה, מה שאומר שאתה צריך להציל אותו מלחץ מיותר.

ילדים לא אוהבים שיעורי חינוך גופני וחולמים לקבל פטור ממנו בגלל:

• הם חוששים לא להתמודד עם משימת המורה ולהפוך ללעג עבור בני גילם;
• מעריכים את האטרקטיביות שלהם למין השני. הדבר נכון במיוחד לגבי בנות, שלא כל המורות נותנות להן פינוקים בימי המחזור. בנות שעדיין לא התעצבו חוששות שהן יכולות ללכלך את המדים שלהן, וחברות לכיתה יראו את זה;
• הילד באמת חולה, וזה מונע תרגילים מסוימים להתבצע;
• השיעור פשוט משעמם.

סיבות כאלה מושמעות רק לעתים נדירות על ידי תלמידים של אותם בתי ספר שבהם:

• חינוך גופני עם בנים ובנות נעשה בנפרד;
• מורים מכבדים את המאפיינים הפיזיולוגיים של נשים קטנות;
• במקום שיעורי חינוך גופני מסורתיים, אפשר לבחור בכל סוג של ספורט (שחייה, אירובי, כדורעף וכו').

חינוך גופני עם VVD

אסור לפטור מחינוך גופני עם דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית.

עובדי מרפאות בתשלום המנפקות מסמכים כאלה מסתכנים בהעמדה לדין בגין זיוף תיעוד רפואי. לכן, קשה יותר ויותר להעביר דרכם את הנייר הנכסף.

פטור מחינוך גופני ניתן כדין אם הילד:

הוא סבל ממחלה חריפה. תקופת ההיפטרות מהמצוקות תהיה בין שבועיים לחודש (לעתים נדירות);

חולה לעיתים קרובות וקשה או סבל מפציעה, סובל ממחלה קשה. אז לוועדה מיוחדת (KEC) יש את הזכות לנדות מחינוך גופני עד שנה אחת.

תעודה

הסמכה לחינוך גופני היא חובה לכולם. אם ילד מאובחן עם דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, הוא עדיין חייב לקבל הסמכה.

בהתאם למצב הבריאות של התלמידים, הם מחולקים לתתי קבוצות:

העיקרי שבהם, שבו אנשים בריאים מבצעים עומס מלא;

מכינה, מיועדת לילדים עם בעיות בריאות קלות. החבר'ה מאורסים יחד עם הקבוצה הראשית, אבל לא מבצעים כמה תרגילים;

נדרשת קבוצה מיוחדת לתלמידים עם מוגבלות משמעותית. הבסיס למעבר לקבוצה כזו הוא תעודת KEK שהונפקה לתקופה מסוימת.

אם יש פטור מלא מחינוך גופני, התלמיד יכתוב חיבורים נושאיים, והוא מחויב להשתתף בשיעורים, לשבת על ספסל בהשגחת מורה.

סיכום

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית אינה מחלה, אך יכולה להיות ביטוי של:

• מחלות של מערכת העצבים המרכזית או ההיקפית;
• בעיות במערכת העיכול, מערכת הלב וכלי הדם או האנדוקרינית;
• מתח כרוני, עומס יתר, עבודה יתר.

לכן, בעת גילוי VVD, יש לבחון היטב כדי לזהות מחלות קשות עם תסמינים דומים.

לפטור מחינוך גופני ב-VVD יכולה להיות השפעה שלילית - פעילות גופנית חשובה להתפתחות הרמונית של אדם. יש צורך לדבר עם הילד, לצפות בו ולמצוא את הספורט המתאים לו. חלק מהמורים מסכימים ומתירים את החלפת שיעורי החינוך הגופני בביקורים קבועים במדורי ספורט, בכפוף להשלמה מוצלחת של התקנים הדרושים בבית הספר.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית ... אנשים רבים רואים באבחנה זו לא רצינית: היא אינה מהווה סכנת חיים, אין כמעט סיבוכים. עם זאת, הבעיה של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית היא שמחלה זו עלולה לפגוע קשות ברווחה, וחוץ מזה, זה לא כל כך קל לטפל בה.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית (VVD) היא מחלה הנגרמת על ידי חוסר ויסות של מערכת העצבים האוטונומית. על מה אחראי החלק הזה של מערכת העצבים? הוא מתאם את העבודה של כל האיברים הפנימיים, כולל האנדוקרינית, כמו גם את תפקודם של כלי הדם וכלי הלימפה. לפיכך, הפרעות במערכת העצבים האוטונומית עלולות להוביל להפרעה בעבודה של כל איבר פנימי ומערכת הלב וכלי הדם.

מדוע מתפתחת דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית?

מקור המחלה דומה לכל נוירוזה - אי התאמה בין הרצוי לממשי, תגובה לחוסר הנוחות הפסיכולוגית. למרות העובדה שדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית מטופלת בעיקר על ידי רופאים כלליים, על פי הסיווג הבינלאומי המודרני של מחלות, מצב זה שייך לקטגוריה הפסיכיאטרית של מחלות ונקרא תפקוד לקוי סומטופורמי של מערכת העצבים האוטונומית. במילים אחרות, מדובר בסוג של הפרעות נוירוטיות, שמצאה את דרכה החוצה בביטויים סומטיים המשפיעים על הלב, כלי הדם, מערכת העיכול ואיברים פנימיים אחרים.

המחלה נוצרת בהדרגה בהשפעת תכונות אישיות וגורמים חיצוניים - המשפחה, החברה הסובבת, מסורות דתיות, חינוך, ניואנסים תרבותיים, אורח חיים. כל אדם מתמודד עם מתח רב, ואם הוא לא יודע איך להגיב נכון לבעיות ולרגשות שליליים, אינו יכול למצוא מוצא מהשליליות והתוקפנות הפנימית המצטברת, זה מוביל לחוסר איזון בעבודה של חלקים שונים של מערכת העצבים.

דיסטוניה צמחית-וסקולרית היא מחלה הפיכה ותפקודית, כלומר, לא קשורה להפרה של מבני גוף, אלא נגרמת רק על ידי הפרה של מנגנוני רגולציה. עם זאת, מהלך ארוך של המחלה יכול להוביל גם לנזק אורגני בלתי הפיך, ולכן בשום מקרה אין לוותר על הטיפול.

כיצד מתבטאת המחלה?

• עלייה או ירידה בלחץ הדם.
• הפרה של קצב וקצב לב.
• קוצר נשימה.
• כאב בלב.
• הפרעות במערכת העיכול - עצירות או שלשולים, כאבי בטן.
• נטייה להתעלף.
• הזעה מוגברת.
• ירידה בטמפרטורת הגוף הכללית.
• כְּאֵב רֹאשׁ.
• תחושה של גוש בגרון.
• הפרעת שינה.
• עצבנות מוגברת.
• הידרדרות של חלק מהתפקודים האינטלקטואליים (זיכרון, יכולת ריכוז וכו').

המחלה יכולה להתרחש עם שילוב שונה של תסמינים אלה, אך לעתים קרובות יותר קבוצה אחת של הפרעות שולטת. אם המחלה מתבטאת בהפרעות הקשורות לתפקוד מערכת הלב וכלי הדם, הרי שעסקינן במגוון הנפוץ ביותר - דיסטוניה נוירו-סירקולטורית. עם דיסטוניה נוירו-סירקולטורית מסוג לב, תסמינים מהלב באים לידי ביטוי, כאשר החולה מודאג מכאבים בלב, תחושת דהייה או הפרעות. ביטויים כאלה מפחידים מאוד את החולה, וזה מחמיר את חוסר האיזון הנפשי ומחמיר את מהלך המחלה. אם, כתוצאה מהמחלה, לחץ הדם עולה, אז הם מדברים על דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית לפי סוג יתר לחץ דם; עם ירידה בלחץ - VSD מהסוג היפוטוני. כמעט תמיד, המחלה מלווה בהפרעות נפשיות עם דמעות מוגברות, התקפי גירוי וחרדה.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית יכולה להתבטא בתסמינים מתמשכים או התקפי. אבל בכל מקרה, ככלל, יש התדרדרות תקופתית ברווחה - משברים. משברים סימפטו-אדרנליים מאופיינים בעלייה בהשפעת החלוקה הסימפתטית של מערכת העצבים האוטונומית: הלחץ עולה, קצב הלב עולה, טמפרטורת הגוף עולה, מופיעים רעידות, כאבים בלב, החולה מתכסה בזיעה קרה, חש פחד. ההפך ממשבר סימפטואדרנל הוא משבר נרתיק: ירידת לחץ, סחרחורת, נשימה קשה, הדופק איטי, הלב "קופא". מצב זה עשוי להיות מלווה בצואה רופפת והטלת שתן מרובה ותכופה.

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית היא מחלה כרונית. ככלל, חולים טופלו במשך שנים על ידי רופאים שונים בהצלחה משתנה - או שהם משתפרים, ואז מתרחשת שוב החמרה. העניין מסובך בשל קשיים באבחון - לפני מסקנה סופית לגבי הימצאות דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית בחולה, נדרשת בדיקה יסודית עם התייעצות חובה של נוירופתולוג, אנדוקרינולוג, קרדיולוג, אוקוליסט, גסטרואנטרולוג וכן, במידת הצורך, כמה מומחים אחרים. ניתן לרשום למטופל א.ק.ג, דופלרוגרפיה, אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת, צילום רנטגן ועוד. מטרת הבדיקה היא לשלול נזקים אורגניים לאיברים ולמערכות.

טיפול בדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית

טיפול בדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית קשה, אך הכרחי. כדי להגיע לתוצאה טובה, הטיפול צריך להיות מקיף ולכלול לא רק תרופות ופיזיותרפיה, אלא גם חובה שינוי אורח חייםאחרת, כל המאמצים יהפכו לביטול פשוט של תסמינים לא נעימים. בגישה חד צדדית לעניין, מצבו של החולה משתפר רק בשימוש מתמיד בתרופות - ברגע שהן מתבטלות, המחלה עושה את עצמה בעוצמה מחודשת.

אורח חיים בריא הוא התנאי העיקרי ליעילות הטיפול. יש צורך להקים את החלופה הנכונה של עבודה ומנוחה, לעסוק בחינוך גופני, להימנע ממתח יתר, לאכול נכון, ללמוד להקל על מתח פסיכולוגי. בבחירת פעילות גופנית יש להעדיף פעילות בעצימות מתונה - ללכת, לעשות ריצה קלה, לשחות, לרכוב על אופניים, לעשות סט תרגילים לשיפור הבריאות, להתחיל בריקודים סלוניים.

כדי לחסל את הרקע הפסיכולוגי של המחלה, מומלץ לקחת קורס פסיכותרפיה. מטרתו לזהות בעיות פסיכולוגיות ממשיות, ללמד את התגובה ההתנהגותית הנכונה ללחץ ולהגביר את ההתנגדות ללחץ.

זה מאוד שימושי לעבור טיפול ספאשמתבצע במוסדות נוירולוגיים. חולים עם דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית נעזרים היטב בבלנאותרפיה, עיסוי, תרגילים טיפוליים, ארומתרפיה, רפלקסולוגיה.

תרופות פסיכוטרופיותהם מרכיב אופציונלי אך נפוץ בטיפול. הרופא שלך עשוי לרשום תרופות הרגעה, כדורי שינה ותרופות נוגדות דיכאון. אל תפחד מתרופות אלה: נטילתן תחת פיקוחו של מומחה מוסמך לא תוביל להתמכרות או לתוצאות בלתי רצויות אחרות. תנאי מוקדם לטיפול כזה הוא הקפדה על הוראות הרופא.

תרופות סימפטומטיותשנקבע כדי לחסל את הביטויים הלא נעימים של המחלה. המטופל מתחיל להרגיש טוב יותר, נרגע, מקבל הזדמנות להשתתף באופן מלא במפגשים פסיכותרפיים ולעבוד על עצמו באופן פעיל. בהתאם לתסמינים של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית, נקבעות תרופות להורדת לחץ דם, חוסמי אדרנו, תרופות טוניקות, נוטרופיות ו-vasoconstrictors.

טיפול משקםמאפשר לך להאיץ את תהליך הריפוי ולשפר את מצבו של המטופל. הקצה ויטמינים מורכבים, מיקרו-אלמנטים, נוגדי חמצון, ג'ינסנג ואמצעים אחרים המשפרים את חילוף החומרים ומגבירים את הטון הכללי של הגוף.

פיטותרפיהיש לו השפעה טובה עם גישה משולבת לטיפול ואין לו כמעט תופעות לוואי. מליסה, כשות, ולריאן, אמהות משמשים להרגעת מערכת העצבים. עוזרד משפיע לטובה על עבודת הלב. קמומיל ונענע מקלים על התכווצויות מעיים ומפחיתים דלקת.

טיפול בדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית הוא עניין מסובך. זה דורש תשומת לב, מיומנות גבוהה וסבלנות. אל תעשה תרופות עצמיות או תן להכל להתנהל - הפקיד את בריאותך בידי מומחה טוב.

המאמר הוכן על ידי הרופא Kartashova Ekaterina Vladimirovna

בדיקה קלינית של ילדים עם דיסטוניה צמחונית וכלי דם (VSD).דיסטוניה וגטטיבית (VVD) היא הפתולוגיה השכיחה ביותר בילדים. מחלה זו נמצאת ב-20-25% מהילדים בגיל בית הספר. VVD אינה צורה נוזולוגית עצמאית, אלא תסמונת המופיעה עם סוגים רבים של פתולוגיה. לכן, בעת גיבוש אבחנה, רצוי לשים את הגורם ל-VVD במקום הראשון. הגורם האטיולוגי והנטייה החשוב ביותר ל-VVD הוא תורשתי

אבל נטייה חוקתית מתח פסיכו-רגשי הקשור למצב שלילי בבית, קונפליקטים בבית הספר, עייפות נפשית יכולים לגרום להתפתחות VVD אצל ילדים.

בהתאם לשכיחות הפעילות של אחת מהחטיבות של מערכת העצבים האוטונומית, נבדלות צורות סימפטיקוטוניות, וגוטוניות ומעורבות של VSD.

תדירות הבדיקות על ידי רופא ילדים וקרדיו-ראומטולוג - פעם אחת ב-3 חודשים, נוירופתולוג, רופא אף אוזן גרון, רופא שיניים פעמיים בשנה, מומחים אחרים - לפי אינדיקציות. דרכי בדיקה: לחץ דם 2 פעמים בשבוע בבית הספר, בדיקות דם ושתן 2 פעמים בשנה, א.ק.ג 2 פעמים בשנה, מחקרים נוספים לפי אינדיקציות.

טיפול נגד הישנות פעמיים בשנה למשך 1-1.5 חודשים. הטיפול כולל אמצעים תרופתיים ולא תרופתיים. יש חשיבות רבה לנורמליזציה של עבודה ומנוחה, חינוך גופני. לעתים קרובות, ילדים עם VVD פטורים באופן בלתי סביר מחינוך גופני. לתזונה יש חשיבות מיוחדת, אל תאכלו יותר מדי, הגבל מלח, שומן, תה חזק, קפה, מאכלים חריפים (פלפל, חרדל, בשר מעושן) קפאין, פנילפרין, דרוטברין במהלך של 10-12 הליכים עם חזרה לאחר 1.5-2 חודשים . דיקור סיני מומלץ וכל סוגי העיסוי, מהכלל ועד אקופרסורה, לפחות 3 קורסים בשנה. נהלי מים נותנים אפקט טוב: שחייה, מקלחת של Charcot, מקלחות ניגודיות, מאווררים ומקלחות מעגליות, אמבטיות מחטניות ומלח מחטניות

פיטותרפיה נמצא בשימוש נרחב בטיפול ב-VVD. ממליצים על עשבי תיבול הרגעה (וולריאן, אדמונית, אדמונית, זנב סוס, תה כליות); צמחי מרפא מהסוג הלבבי (עוזרר, אדוניס, ורד בר, ויבורנום, אפר הרים); עשבי תיבול בעלי השפעה נוגדת עוויתות (מנטה, שומר, פטרוזיליה, שמיר, פטריית ליבנה, גזר, חבוש), עשבי תיבול טוניקים (תמיסות של ג'ינסנג, לוזאה, זמניה, eleutherococcus, עשב לימון, שורש זהוב, פנטוקרין). תרופות צמחיות לכל סוגי VVD נרשמות לתקופה של לפחות 4-6 חודשים עם הפסקות כל 1-1.5 חודשים למשך 7-10 ימים. לאחר 2-3 חודשים של יישום, ניתן להפחית את המינון והתדירות.

הטיפול התרופתי מתבצע בשילוב עם חומרים שאינם תרופתיים או לאחר חוסר היעילות שלהם. בשל טיפול ארוך טווח, תרופות רבות אינן נרשמות בבת אחת. עם סימפטית-קוטוניה, נגזרות בנזודיאזפינים נקבעות בקורסים של עד 4-6 שבועות. אתה יכול להשתמש בכדורי הרגעה "ליום": טופיסופם, פיפו-

פסיה. מבין התרופות האחרות לסימפתקוטוניה, תכשירי אשלגן (פננגין, חומצה אורוטית), ויטמינים בְּ ב E וחב' Hyper-symchaticotonia דורש מינוי של reserpine, proroxan, propranolol.

לילדים עם וגוטוניה רושמים בנקטיזין, סינדופן, קפטמין, תכשירי סידן (גליצרופוספט, גלוקונאט), ויטמינים (פירידוקסין, פירידוקסל, חומצה אסקורבית).

בצורות מעורבות משתמשים ב-meprobamate, phenibut, bella-minal. כדי לשפר את microcirculation, vincamine, actovegin, dipyridamole, cinarizine משמשים.

בהתחשב בנושא הרווח של אי ספיקת כלי דם מוחיים, מומלץ להשתמש בתרופות מובחן. במקרה של תצורות חצי כדוריות שליליות, נקבעים piracetam, aminalon, pyriditol, vinpocetine; במקרה של נזק לתצורות ההיפותלמוס-יותרת המוח - אצפן, פנטוגם, קלרג'יל, תצורות גזע רטיקולו - cerebrolysin, חומצה גלוטמית. כל הכספים הללו נקבעים לזמן ארוך, 6-12 חודשים, בקורסים לסירוגין של 2-4 שבועות.

תרופות נוטרופיות הן התווית נגד כאשר הסף למוכנות עוויתית ב-EEG יורדת. עם תסמונת של יתר לחץ דם תוך גולגולתי, קורסים של עשבי תיבול משתנים (דובי, ערער, ​​מחטים, תה כליות, לינגונברי), acetazolamide, spironolactone, hydrochlorothiazide הם prescribed.

שיעורי חינוך גופני בקבוצת המכינה כל הזמן, טיפול בפעילות גופנית - לפי אינדיקציות.

תצפית מרפאה 3 שנים לאחר היעלמותם של סימנים קליניים של דיסטוניה אווסקולרית. קבוצת בריאות II.

תצפית מרפאה על ילדים עם פגמים מולדיםלב (CHP).התמונה הקלינית של מומי לב מולדים וכלי דם עיקריים היא מגוונת. יש לקחת בחשבון נקודה חשובה בנוכחות של שלבים מסוימים במהלך UTS:

• 
  שלב 1 - הסתגלות ראשונית, שבה בחודשי החיים הראשונים
  גם הילד לא מתאים את גופו לשפם יוצא דופן
  תנאי זרימת הדם;

• 
  2 (פעמים - פיצוי יחסי;

• 
  3 (פעמים - סופני, שבו נצפים תסמינים
  פירוק תימה.

ילדים עם מומים מולדים של הלב וכלי הדם צריכים להיות תחת פיקוח של קרדיולוג. התוכן הספציפי של תצפית מרפאה תלוי בהשתייכות התסמונתית של CHD, בגרסה האנטומית של הפגם ובשלב של הקורס.

בשלב הראשון של הטורוק, תדירות הבדיקה על ידי רופא ילדים לילדים עם CHD ללא הפרעות המודינמיות היא 2 פעמים בשנה; לאחר טיפול באשפוז 6 חודשים כל חודש, ולאחר מכן פעם אחת 1 ב 2 חודשים עד שנה. ילדים בשנה הראשונה לחייהם נבדקים כל 3 חודשים עבור קל וחודשי עבור שלב הסתגלות חמור. בשלב השני של הפגם נבדקים ילדים פעמיים בשנה. קרדיו-ראומטולוג בודק את הילד 2-4 פעמים בשנה, במקרה של מהלך חמור (פגם מה"סוג הכחול", יתר לחץ דם ריאתי וכו') פעם אחת ב-1-2 חודשים. התייעצות של רופא שיניים ורופא אף אוזן גרון 2 פעמים בשנה, מומחים אחרים - לפי אינדיקציות. מנתח לב מתייעץ עם ילד בעת קביעת האבחנה, אז על פי אינדיקציות. ילדים שעברו ניתוח ל-CHD, כולל פליאטיביים, נבדקים אחת ל-2-3 חודשים בשנה הראשונה לאחר ההתערבות, ולאחר מכן 1-2 פעמים בשנה. ילדים שעברו ניתוח בלב "יבש" במהלך השנה הראשונה להסתכלות נחשבים מאוימים על ידי התפתחות של אנדוקרדיטיס חיידקית תת-חריפה.

שיטות בדיקה: בדיקות דם, בדיקות שתן 2 פעמים בשנה, בדיקת רנטגן פעם בשנה, EchoCG, ECG פעם ב-6 חודשים. מחקרים אחרים לפי אינדיקציות.

אינדיקציות לאשפוז: בירור אבחנה של CHD, הופעת סימפטומים של חוסר פיצוי, משברים היפוקסמיים חמורים, התפתחות סיבוכים, מחלות ביניים. תברואה כירורגית של מוקדי זיהום כרוני לא לפני 6 חודשים לאחר ניתוח למחלת לב. התוויות נגד לתברואה כירורגית של מוקדי זיהום הן נוכחות של תסמינים של דקומפנסציה, דיאתזה דימומית בילדים עם השלב השלישי של פגם כחול וסיבוכים ממערכת העצבים המרכזית.

אחת המשימות העיקריות של שיקום CHD היא פיצוי על אי ספיקת לב. המשטר של ילד עם CHD מספק שימוש נרחב באוויר צח הן בבית והן ברחוב. יש לשמור על הטמפרטורה בתוך 18-20 מעלות צלזיוס עם אוורור תכוף.

השתתפותו של ילד במשחקי חוץ עם ילדים אחרים צריכה להיקבע לא לפי מהות הפגם, אלא לפי הפיצוי שלו וטובת הילד. ילדים עם CHD מגבילים את הפעילות הגופנית שלהם בעצמם. בנוכחות CHD עם המודינמיקה ללא הפרעה, ילדים נכנסים לחינוך גופני בגן במצב מוחלש, בבית הספר - בקבוצות הכנה. בנוכחות הפרעות המודינמיות, קבוצה מיוחדת מוקצית לצמיתות, טיפול בפעילות גופנית. לאחר ניתוח לב, פטור מחינוך גופני לשנתיים, שחרור לצמיתות - עם תסמינים של אי ספיקת לב או ריאות.

פעמיים בשנה (אביב וסתיו) לנהל קורס של טיפול בתרופות קרדיוטרופיות: ריבוקסין, קוקארבוקסילאז, ATP, קורהורמון, חומצה אורוטית, חומצה גלוטמית, טיפול בוויטמין. עם התפתחות של התקף היפוקסמי ללא אובדן הכרה, ניתן חמצן, טיפול הרגעה, קורדיאמין נקבעים. במידת הצורך, על פי אינדיקציות, הילד מקבל גליקוזידים לבביים. נקודה חשובה של שיקום ותצפית מרפאה היא קביעת עיתוי הטיפול הניתוחי בפגמים בהשתתפות מנתח לב, המתבצע בשלב 2 של המחלה.

תצפית מרפאה לפני העברה למרפאת מבוגרים, לאחר טיפול כירורגי, נושא הבדיקה הרפואית מוכרע באופן פרטני. קבוצת בריאות III-V.

בדיקה קלינית של ילדים עם מחבר נגעים מערכתייםרקמת נח (קולגנוזות).מחלות אלו מבוססות על תהליך אוטואימוני אימונופתולוגי, המתבטא בנגעים מערכתיים, אופי חוזר והתקדמות. אלה כוללים דלקת מפרקים שגרונית נעורים, זאבת אדמנתית מערכתית, דרמטומיוזיטיס, סקלרודרמה ודלקת עורקים נודולרית.

העקרונות של ניטור ילדים עם קולגנוזות כמעט זהים. משימות תצפית: מניעת הישנות, מניעה או הפחתה של הפרעות תפקודיות של איברים ומערכות. אחד העקרונות הבסיסיים של ניטור אשפוז הוא שימוש מתמיד וארוך טווח במשטרי טיפול נבחרים.

תדירות הבדיקות על ידי רופא ילדים וקרדיו-ראומטולוג: 3 החודשים הראשונים של התקופה החריפה מדי חודש, ולאחר מכן פעם אחת ב-3 חודשים. רופא אף אוזן גרון ורופא שיניים בודקים ילדים 2 פעמים בשנה, רופא עיניים - 2 פעמים בשנה (נדרשת בדיקה עם מנורת סדק), אורטופד עם הפרעות תפקודיות קשות במפרקים ומומחים נוספים לפי התוויות. שיטות בדיקה: בדיקות דם ושתן קליניות פעם אחת ב-3 חודשים ואחרי מחלות משתנות, אולטרסאונד של איברים פנימיים, א.ק.ג, צילום מפרקים 2 פעמים בשנה, בדיקות דם ביוכימיות לפי אינדיקציות.

אמצעים נגד הישנות מבוצעים במשך זמן רב (חודשים ושנים), בחירת הטיפול בבית חולים מיוחד נחשבת לאופטימלית, המרפאה עוקבת בקפידה אחר צריכת תרופות טיפול בסיסיות. תרופות מדכאות חיסון (ציקלוספורין A, מתוטרקסט) ניתנות ל-2 שנים לפחות על רקע הפוגה קלינית ומעבדתית במהלך השנה, בשילוב עם לא יותר מתרופה אחת מקבוצת NSAID או גלוקוקורטיקואידים דרך הפה (מינון תחזוקה למשך 6 חודשים לפחות ). על פי האינדיקציות, אנטיביוטיקה, תרופות להורדת לחץ דם, משתנים וקדם-

paraty שנקבע למניעה וטיפול באוסטיאופורוזיס. טיפול מקומי מתאים באמצעות זריקות תוך מפרקיות של גלוקוקורטיקואידים, הן בעלות פעולה מהירה (metipred, deio-medrol) והן ממושכת (diprostan, kenalog, lederlon), מריחות של משחות אנטי דלקתיות (indovazin, voltaren gel, dol-git) שילוב עם dimexide.

במצבים פוליליקליים, ניהול חולים המקבלים טיפול בסיסי בתוספת מחלות אינטראקטיביות הוא בעל קושי מיוחד. במקרים כאלה, אנטיביוטיקה רחבת טווח נקבעת. כאשר משתמשים ב- NSAIDs כטיפול בסיסי, המינון שלהם גדל פי 1.5, והחזרה למינון המקורי מתבצעת 3-5 ימים לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף. אם תרופות אימונו-רגולטוריות שימשו כטיפול בסיסי, הן מבוטלות מהיום הראשון להופעת מחלה חריפה ומוחזרות אליהן 7-10 ימים לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, תוך הפחתת מינון ה-NSAIDs בחצי. בהיעדר סימני החמרה של המחלה הבסיסית, תרופות ה-NSAID מבוטלות לאחר 7-10 ימים, משך הטיפול הכולל ב-NSAID, לפיכך, הוא 2-3 שבועות. טיפול הורמונלי, אם הילד קיבל אותו, מתבצע באותו מינון, עם זאת, בנוכחות תלות הורמונלית, יש צורך להעלות את המינון פי 1.5-2, החזרה לרמה ההתחלתית מתבצעת לאחר הטמפרטורה מנרמל על רקע NSAIDs תוך 3-5 ימים. במחלות ביניים קשות, החולה מאושפז גם ללא סימני החמרה של המחלה הבסיסית.

אמצעי שיקום כוללים עיסוי וטיפול בפעילות גופנית כל הזמן, גורמים פיזיים לשיפור הטרופיזם המפרק נקבעים באופן קבוע למשך 3-4 שבועות לפחות 2-4 פעמים בשנה: יישומים של פרפין, אוזוקריט בשילוב עם עיסוי; אלקטרופורזה עם חומצה אסקורבית, חומצה ניקוטינית, הפרין, תמיסת ליתיום כלוריד 5%, לידאז וחומרים אנטי-פיבריניים אחרים; טיפול בלייזר; טיפול בבוץ; הידרומסאז'; מכונותרפיה; balneotherapy בבית, תרגילים פיזיים לאימון המפרקים הפגועים (אופניים, סקי, גלגיליות, כדורעף) צריכים להתבצע ללא הרף.

קבוצת חינוך גופני - בהתאם למידת ההפרעות התפקודיות של המפרקים, חשוב להשתמש בעומסים המקסימליים האפשריים, אך יש צורך להימנע מעומס יתר, היפותרמיה. הקבוצה העיקרית של חינוך גופני אינה מוקצית.

קריטריונים ליעילות הבדיקה הקלינית:

אין הישנות

• 
  הפחתה או היעדר הפרעות תפקודיות במפרק
  wah ואיברים פנימיים;
• 
  אין מוקדים של זיהום כרוני.

תצפית מרפאה לפני העברה למרפאה למבוגרים. קבוצת בריאות III-V.

הנחיית קריירהילדים עם מחלות של הלב וכלי הדםמערכות.הבעיות של הכוונה תעסוקתית לילדים הסובלים ממחלות כרוניות של מערכת הלב וכלי הדם צריכות להיות מטופלות על ידי רופאי מחוז, רופאים לחינוך כללי ומוסדות חינוך מיוחדים ורופאים מומחים בעלי פרופיל צר.

עם שיגרון של השלב הלא פעיל, ללא ביטויים קליניים, גורמים של סביבת העבודה ותהליך העבודה הם התווית נגד: גורמים מטאורולוגיים ומיקרו אקלימיים שליליים, מתח פיזי משמעותי, חומרים רעילים.

מחלות כרוניות של המפרקים, לעתים קרובות מחמירות או מתקדמת, הן התוויות נגד למקצועות בנוכחות מזג אוויר ותנאי מיקרו אקלים קשים, חומרים רעילים, סיכון מוגבר לזיהום בגוף, מתח פיזי משמעותי, תנוחת גוף ממושכת, טווח גדול של תנועות במפרקים הפגועים, הסיכון לפציעה, נוכחות רטט כללי ומקומי.

וריאנטים לבביים של דיספלזיה של רקמת חיבור דורשים גם פתרון בעיות של הכוונה תעסוקתית לתלמידי בית ספר, מקצועות הדורשים מאמץ פיזי משמעותי, שהייה בחוץ, בחנויות חמות ובחדרי קירור הם התווית נגד.

עם נגעים אורגניים של המסתמים, שרירי הלב, כולל מומי לב מולדים עם הפרעות במחזור הדם של שלבים I-II, מתח פיזי משמעותי, מתח נוירו-נפשי בולט, קצב העבודה שנקבע, הליכה ארוכה, מזג אוויר שלילי וגורמים מיקרו אקלים, חשיפה לחומרים רעילים ואבק, מיקום מאולץ של הגוף.

בנוכחות VVD, מתח פיזי בולט, מתח נוירו-נפשי משמעותי, קצב העבודה שנקבע, עבודה בגובה, מזג אוויר קשים ותנאי מיקרו אקלים, רעש ורטט מובהקים, ומגע עם חומרים רעילים הם התווית נגד.

פיזור ילדים

עם מחלות עיכול

פתולוגיה של מערכת העיכול תופסת מקום חשוב במבנה של מחלות ילדות. למחלות של מערכת העיכול אצל ילדים, כמו גם אצל מבוגרים, ככלל, יש אופי משולב. הדבר מחייב טיפול מורכב תוך שימוש בשיטות שיקום רב-כיווניות. העיקרון העיקרי של בדיקה רפואית של ילדים עם מחלות של מערכת העיכול הוא השגחה ארוכת טווח בפוליקליניקה.

תצפית מרפא כפופה לילדים, חולים עם:

• 
  כיב פפטי של הקיבה והתריסריון,
• 
  דלקת קיבה כרונית וגסטרודואודיטיס,
• 
  קוליטיס כרונית, אנטרוקוליטיס,
• 
  מחלות דלקתיות של דרכי המרה,
• 
  cholecystocholangitis כרונית,
• 
  דלקת כבד כרונית.

תצפית מרפאה על ילדים עם כיב קיבהka ותריסריון.כיב פפטי (PU) הוא מחלה התקפית כרונית הנוטה להתקדמות ולמעורבות של איברי עיכול אחרים בתהליך. לראשונה PU שהוקם בילדים מהווה אינדיקציה לטיפול בבית חולים.

הביטוי העיקרי של PU הוא תסמונת כאב, המתאפיינת ב: חומרת הכאב ומקצב Moynigai, נוכחות של כאבי לילה ורעב. בילדים, הלוקליזציה השכיחה ביותר של PU היא נורת התריסריון. בהתבסס על תוצאות המחקרים, המרפאה מבדילה בשלושה שלבים של PU: החמרה, הפוגה לא מלאה, הפוגה.

תדירות הבדיקות על ידי רופא ילדים לאחר השחרור מבית החולים - כל 3 חודשים במהלך השנה הראשונה, לאחר מכן 2 פעמים בשנה, על ידי גסטרואנטרולוג פעם בשנה, על ידי רופא שיניים ורופא אף אוזן גרון 2 פעמים בשנה, על ידי מומחים אחרים - לפי אינדיקציות. תשומת לב מיוחדת מוקדשת להפרה של מצבו הכללי של המטופל, עלייה או ירידה בכאבי הבטן, התלות שלהם בזמן האכילה, איכותו, נוכחות רעב, כאבי לילה, שינויים בתיאבון, בחילות, הקאות, צרבת, גיהוקים. שיטות בדיקה: EFGDS 2 פעמים בשנה, מחקר של הפרשת קיבה פעם בשנה; בדיקת רנטגן של הקיבה 6 חודשים לאחר ההחמרה למעקב אחר יעילות הטיפול ובעת ביצוע אבחנה (אם EFGDS אינו אפשרי), בדיקות דם, שתן, צואה לאיתור ביצי תולעת ודם סמוי, בתוכנית 2 פעמים בשנה.

טיפול נגד הישנות מתבצע 2 פעמים בשנה (אביב, סתיו) במשך 3-4 שבועות. עקרון הטיפול נגד הישנות זהה לטיפול בהחמרה: מנוחה גופנית ונפשית, תזונה טיפולית, טיפול תרופתי. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לשמירה על הדיאטה (5-6 ארוחות ביום). מזון צריך להיות מעובד בצורה מכנית היטב, עם כמות מספקת של חלבון, ויטמינים, עם הגבלה של פחמימות ומלח. בהתאם לחומרת התסמונת הסתגלותית-מטאוטרופית, מחזורי טיפול נגד הישנות כוללים תרופות הרגעה, תרופות הרגעה קטנות.

במחלות של הקיבה והתריסריון, במיוחד בשילוב עם נגעים של הוושט והלבלב, יש לציין נוגדי חומצה (אלמגל, גסטרל, maalox). התרופות מנטרלות חומצה הידרוכלורית, מספקות ספיחה של פפסין, חומצות מרה, ליזוליציטין ובעלות אפקט מגן על ידי הגברת הפרשת הריר והפרוסטגלנדינים.

בנוסף לסותרי חומצה, תרופות אנטי-כולינרגיות ותרופות אנג'ליקובקטר משמשות בין תרופות נוגדות הפרשה. עם אטיולוגיה מוכחת של הליקובקטר פילורי של כיב פפטי, דלקת קיבה כרונית ו/או גסטרודואודיטיס, נקבעים קורסים של שבעה או עשרה ימים של טיפול חיסול. אם טיפול ההדברה לא היה יעיל, ניתן לחזור על הקורס לאחר 4 חודשים. למניעת PU, נעשה שימוש במספר סוגים של טיפול - מתמשך, "על פי דרישה", "טיפול סוף שבוע". טיפול תחזוקה מתמשך נקבע בהיעדר השפעת טיפול בסיסי, עם מהלך מסובך של מחלה כיבית, עם דלקת בוושט של ריפלוקס, עם שינויים ציקטריים גסים. בטיפול תחזוקה "על פי דרישה", המטופל בעצמו קובע את הצורך בנטילת תרופות בהתאם למצבו הבריאותי, עם "טיפול סוף שבוע", תרופות נלקחות מדי שבוע מיום שישי עד ראשון.

מבין התרופות האנטי-הפרשות, בנוסף לגסטרוצפין, עדיף להשתמש בתרופות מהדור השני (רניטידין, פמוטידין) ו-III (ניזטידין, רוקסטידין). השימוש בהם מומלץ למניעה מתמשכת על רקע מהלך חוזר, דימום כיבי, כיבים קשים ל-cicatrix, מצבי חומצה יתר, נגעים שחוקים של הקרום הרירי של מספר מקטעים של מערכת העיכול. חוסמי משאבת פרוטונים (אומפרזול), פרוסטגלנדינים סינתטיים (ציוטקט, אנפרוסטיל, ארבופרוסטיל), אנקפלינים (דלרגין), מעכבי פחמן אנהידראז (אצטאזולמיד) הם בעלי אוריינטציה אנטי-הפרשה. נכון לעכשיו, טיפול במיגור מתבצע באמצעות סכימות של 3-4 רכיבים (טבלה 4-3).

קוֹמבִּינַצִיָה	מנה יומית**	משך הקורס
סמים		טיפול, שבועות
דה-נול	4 פעמים 60 מ"ג
טטרציקלין	4 פעמים 250 מ"ג	2
מטרונידזול	4 פעמים 125 מ"ג
אמוקסיצילין	4 פעמים 250 מ"ג
מטרונידזול	4 פעמים 125 מ"ג	2
אומפרזול	2 פעמים 10 מ"ג
קלריגרומיצין	2 פעמים 250 מ"ג
מטרונידזול	4 פעמים 125 מ"ג	1
אומפרזול	2 פעמים 10 מ"ג
אמוקסיצילין	4 פעמים 250 מ"ג
קלריתרמיצין	2 פעמים 250 מ"ג	2
אומפרזול	2 פעמים 10 מ"ג
אמוקסיצילין	4 פעמים 250 מ"ג
מטרונידזול	4 פעמים 125 מ"ג	2
רניטידין	2 פעמים 125 מ"ג
אמוקסיצילין	4 פעמים 250 מ"ג	2
קלריתרמיצין	3 פעמים 250 מ"ג
אומפרזול	2 פעמים 10 מ"ג	2
קלריתרמיצין	3 פעמים 250 מ"ג
אומפרזול	2 פעמים אבל 20 מ"ג
טטרציקלין	3 פעמים 250 מ"ג	1
מטרונידזול	3 פעמים 250 מ"ג
דה-נול	2 פעמים אבל 120 מ"ג
אומפרזול	2 פעמים 20 מ"ג
אמוקסיצילין	3 פעמים 250 מ"ג	1
מטרונידזול	3 פעמים 250 מ"ג
דה-נול	2 פעמים 120 מ"ג

דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית כיום היא מחלה שכיחה מאוד בקרב ילדים, הן בגילאי הגן והן בגילאי בית הספר. זה יכול להתפתח ממגוון סיבות, אשר הרופאים מגדירים בקבוצות. מגוון הגורמים המעוררים הוביל להופעתם של מספר רב של מונחים המציינים מצב פתולוגי זה. ביניהם תסמונת דיסטוניה אוטונומית, דיסטוניה נוירו-מעגלית, תסמונת דיאנצפלית, תסמונת היפותלמוס, קרדיופתיה תפקודית, נוירוזה וגטטיבית ועוד רבים אחרים. מכל השמות הקיימים, הכי מתאים להשתמש במונח דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית.

גורמים ל-VVD

הכי קבוצה ראשונהגורמי הסיכון הם נטל משפחתי וגנטי. גורם אטיולוגי זה הוא הנפוץ ביותר, שכן בעת ​​נטילת אנמנזה בתינוקות, תמיד ניתן למצוא קרובי משפחה הסובלים ממחלות הקשורות במידה מסוימת לדיסטוניה וגטטיבית. בחו"ל נערכו מחקרים שהוכיחו שניתן לסווג סוג זה של ירושה כרב גורמים. בנוסף, זיהומים איטיים שונים הפכו לאחרונה לרלוונטיים, וזה נותן סיבה להסיק שהזיהום העיקרי של מבנים במוח וההתפתחות שלאחר מכן של התמונה הקלינית של VVD.

לקבוצה השנייהגורמי הסיכון כוללים חשיפה כרונית, כלומר חשיפה קבועה או ממושכת למצבים שליליים שונים אצל ילדים. זה יכול לגרום למתח יתר של מערכות אדפטיביות. תופעה דומה נחשבת לגורם השכיח ביותר להתפתחות דיסטוניה נוירו-מעגלית. הסיבות השכיחות למתח כרוני אצל תינוקות כוללות נוכחות של זיהום כרוני כלשהו, ​​או מחלות זיהומיות או סומטיות חוזרות ונשנות. בנוסף, ישנם מספר גורמים שליליים של השפעה חיצונית, למשל, חברתית, אקלימית, ביתית או משפחתית.
חשוב לקחת בחשבון את העובדה שלאורך חייו ילד מבקר מספר קבוצות ילדים, ואם התנאים שם אינם בריאים, הדבר גורם להסתגלות לקויה לסביבה חדשה, שיכולה גם להפוך לגורם מעורר מסוים ולגרום להתפתחות. של דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית. קבוצה זו יכולה לכלול גם את אופי גידול הילדים בתוך המשפחה, המהווה את המאפיינים האישיים של אדם קטן.
במקרה שהוא חד צדדי, למשל, ילד אוהב יתר על המידה סוג אחד של פעילות (מחשב, מוזיקה, ספורט וכו') לרעת אחר, הדבר עלול להוביל להתפתחות הפרעות תפקודיות שונות. אם ההורים אינם שולטים בילדים כלל, הדבר עלול לדחוף אותם לחברות מפוקפקות ובסופו של דבר להוביל להתמכרות לסמים, התמכרות לסמים או פשע ופציעה.

הקבוצה השלישית של גורמי הסיכון- אלו הם נגעים אורגניים שיוריים של מערכת העצבים המרכזית שנוצרו כתוצאה מפתולוגיות מולדות או נרכשות. הם יכולים להתפתח לאחר זיהומים בעבר, למשל, תוך רחמי, פציעות ורעילות. לילדים כאלה יש היסטוריה ברורה של טראומה בילדות המוקדמת, תשניק, אנצפלופתיה סביב הלידה (עקב הריון מסובך), או צהבת יילודים. תינוקות מקבוצה זו חולים בצורה די חריפה בילדות המוקדמת. הם חסרי מנוחה ובעלי זיכרון גרוע. לילדים כאלה קשה למצוא שפה משותפת עם בני גילם, הם סובלים מפחדים חסרי סיבה. תסמינים כאלה קשורים ישירות לנזק לחלקים מסוימים של המוח.

קבוצת סיכון רביעית- זוהי נוכחות של תהליכים פתולוגיים בתוך עמוד השדרה הצווארי. גורם זה נחשב רק לאחרונה כדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית מעוררת, כך שהוא עדיין לא מובן במלואו. מדענים מציעים כי חוסר יציבות ואי ספיקה vertebrobasilar בתוך עמוד השדרה הצווארי משחקים תפקיד חשוב.

ל קבוצה חמישיתהסיכונים כוללים האצה והתבגרות, שעלולים לגרום גם לדיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית. יחד עם זאת, היציבות של הרקע ההורמונלי בתקופה זו של התפתחות משחקת תפקיד חשוב. ה"קפיצות" שלו מפריעות להסתגלות התקינה של ילדים מתבגרים בסביבה החברתית. הורים צריכים להיות מאוד קשובים לילד בתקופה זו של חייו ולשינויים פתאומיים במצב הרוח שלו.

קבוצה שישית- אלו הם שינויים באישיותו של הילד, שהם דמויי נוירוזה באופיים. גורמים אלו צריכים להיות מטופלים על ידי פסיכיאטר מומחה.

כל אחד מגורמי הסיכון להיווצרות דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית יכול להיחשב העיקרי. ישנם מספר עצום של גורמים משניים, ששילובם יכול להוביל גם להתפתחות המחלה. כל ילד אינדיבידואלי דורש גישה אינדיבידואלית. ל