דלקת ריאות נוסוקומאלית: פתוגנים, תכונות הקורס והטיפול. דלקת ריאות נרכשת בקהילה ומרפאה

דלקת ריאות נוזוקומאלית היא מחלה דלקתית של הריאות עם פגיעה במככיות המתרחשת יומיים או יותר לאחר אשפוז החולה. יחד עם זאת, התפקיד העיקרי בביסוס אבחנה זו הוא שלילת זיהום מחוץ לבית החולים והיעדר סימנים של תקופת דגירה בזמן הקבלה למוסד רפואי. לפיכך, דלקת ריאות נוזוקומאלית היא דלקת של הריאות שנרכשה בזמן שהמטופל שהה במוסד רפואי.

על פי הסטטיסטיקה הרפואית, דלקת ריאות נוזוקומאלית מופיעה ב-1% מהמאושפזים, בעוד כ-40% מהם הם חולים ביחידות לטיפול נמרץ וביחידות לטיפול נמרץ.

גורמים לדלקת ריאות נוזוקומאלית

קשה לטפל בסוג זה של דלקת ריאות מכיוון שהזיהום הנוזוקומי עמיד ביותר לטיפול אנטיביוטי סטנדרטי. דלקת ריאות בבית החולים ממשיכה עם מאפיינים משלה ודורשת טיפול ספציפי.

האטיולוגיה (הסיבה) לדלקת ריאות נוזוקומאלית היא ספציפית ותלויה לרוב במחלקה שבה אושפז החולה:

הגורמים האטיולוגיים השכיחים ביותר של דלקת ריאות נוזוקומאלית הם Pseudomonas aeruginosa ו-Staphylococcus aureus.

גורמים התורמים להתפתחות דלקת ריאות נוזוקומאלית כוללים:

הסבירות לחלות בדלקת ריאות נוזוקומאלית עולה לאחר טיפול אנטיביוטי במהלך שלושת החודשים האחרונים לפני האשפוז.

טיפול אנטיביוטי מחליש את המערכת החיסונית של הגוף, מכיוון שבזמן המלחמה בפתוגנים של מחלות זיהומיות, תרופות אנטיבקטריאליות מדכאות גם את אותם חיידקים שהם מיקרופלורה תקינה לגוף האדם.

עם הקבלה למוסד רפואי, העור והריריות של המטופל, על רקע חסינות מקומית וכללית מוחלשת, מאוכלסים באופן מיידי בזיהום נוסוקומיאלי עמיד לאנטיביוטיקה וחומרי החיטוי הנפוצים ביותר.

לרוב, מתרחשת דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים, הנגרמת על ידי שילוב של פתוגנים שונים.

סוגי פתולוגיה ותכונות של התמונה הקלינית של המחלה

בהתאם לזמן שחלף מאז אושפז החולה, מבחינים בדלקת ריאות מוקדמת ומאוחרת, הנבדלים במהלך הקליני ובהתאם לטקטיקות הטיפול:

דלקת ריאות נוזוקומאלית מאופיינת קלינית במהלך חמור.האבחנה של דלקת ריאות נוזוקומיאלית נקבעת על בסיס ביטויים ריאתיים וחוץ ריאתיים, שהם סימנים של נזק לריאות ושיכרון של הגוף:

ביטויים ריאתיים:שיעול, כיח (היעדר או הפרשה מרובה של ליחה מוגלתית), כאבים בחזה, קוצר נשימה חמור, נשימה מהירה ורדודה.

ישנם סימנים פיזיים, כגון: קיצור (קהה) של צליל הקשה, נשימה של הסימפונות, גלים רטובים, קרפיטוס בהאזנה לאזור הדלקת באמצעות טלפון, רעש חיכוך פלאורלי, שחרור של כמות גדולה של כיח עם גדול כמות מוגלה.

ביטויים חוץ-ריאה:עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38.5 מעלות צלזיוס ומעלה, חולשה כללית, הזעה, כאבי ראש, פגיעה בהכרה, אובדן תיאבון.

לעתים קרובות, תסמינים דומים מתרחשים במחלות חריפות אחרות (תסחיף ריאתי, אטלקטזיס, שחפת, אבצס, סרטן, בצקת ריאות), ולכן יש צורך בשיטות מחקר נוספות כדי לבצע אבחנה:

ניתן להגדיל משמעותית את רשימת שיטות המחקר הנוספות. נפחו תלוי באנמנזה, במחלת הרקע של החולה ובמצבו.

טיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית

טקטיקות הטיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית תלויה בסוג הפתוגן. בטיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית, מבחינים בטיפול אנטיביוטי אמפירי (על פי המלצות לאומיות) ואטיוטרופי (לפי סוג הפתוגן).

טיפול אטיוטרופי יעיל וממוקד יותר, עם זאת, הוא נקבע על בסיס נתונים ממחקרי מעבדה של החומר הנבחר (ליחה, דם).

את התוצאות של מחקרים מיקרוביולוגיים ניתן לקבל לא לפני היום החמישי לאחר בחירת החומר. כדי לא לבזבז זמן יקר, אנטיביוטיקה רחבת טווח נקבעת למטופל לתקופה זו. כאשר רושמים באופן אמפירי תרופות אנטיבקטריאליות, נלקחת בחשבון ההתמחות של המחלקה על מנת לקחת בחשבון את הספקטרום האפשרי של מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה מסויימת.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי אמפירי הולם הוא המצב ההכרחי שמוביל באופן מהימן לירידה בתמותה בקרב חולים עם דלקת ריאות נוסוקומאלית ולירידה במשך השהות במוסד רפואי.

מנה ראשונה של אנטיביוטיקה במקרה של חשד לדלקת ריאות נוסוקומאלית צריכה להינתן למטופל רק לאחר בחירת החומר לבדיקה מיקרוביולוגית, שכן בחירת החומר לאחר מתן אנטיביוטיקה עלולה להוביל לעיוות של תוצאות הבדיקה.

למען עקביות בטיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית ברמה הלאומית, פותחו והוכנסו לפרקטיקה הקלינית ההנחיות הלאומיות לטיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית, המפרטות את התרופות האנטי-מיקרוביאליות, השילובים והמינונים שלהן המשמשים לטיפול אנטיביוטי אמפירי (בהתחשב הפתוגן הסביר ורגישותו לאנטיביוטיקה).

לאחר קבלת תוצאות המחקר המיקרוביולוגי, נקבע טיפול אטיוטרופי, הלוקח בחשבון את המאפיינים של הפתוגן, או שהמינון של האנטיביוטיקה האמפירית מותאם. החלפת תרופות או שילוביהן, כמו גם תיקון המינון שלהן, לא מתבצעת אם מצבו של המטופל משתפר על רקע טיפול אמפירי.

בחירת התרופה תלויה במידה רבה גם במצבו הראשוני של המטופל, בפתולוגיות הרקע שלו וכן במצב הכליות והכבד, דרכם מופרשת התרופה מגופו של המטופל.

במקביל לטיפול אנטיביוטי, חולה עם דלקת ריאות נוזוקומאלית, על פי ההמלצות הלאומיות, נקבע בטיפול מורכב:

טיפול אנטי-תרומבוטי (Heparin, Fraxiparin, Clexane) - למניעת פקקת ורידים עמוקים ברגליים.
חבישת הרגליים בתחבושות אלסטיות או לבישת תחתוני דחיסה רפואית - למטופלים עם סיכון מוגבר לפקקת.
Sucralfate - למניעת דימום קיבה במאמץ בחולים קשים המקבלים הזנה תוך ורידי.
אוורור לא פולשני של הריאות - אם מתגלה היפוקסמיה בינונית (דל חמצן בדם).
אימונוגלובולינים תוך ורידי - לדלקת ריאות על רקע אלח דם והלם ספטי.

במקרים חמורים, חולים עם דלקת ריאות נוזוקומאלית נקבעים אוורור מכני, שהאינדיקציות עבורם הן:

חוסר נשימה ספונטנית;
ביצוע החייאה לב-ריאה;
סוגי נשימה פתולוגיים;
תרדמת;
היפוקסמיה מתמשכת או עלייתה;
עלייה בולטת בנשימה (מעל 40 תנועות נשימה בדקה);
סיכון גבוה לרפלוקס של תוכן קיבה לקנה הנשימה;
ירידה בלחץ החלקי של חמצן בדם פחות מ-200 מ"מ כספית.

מניעה של דלקת ריאות נוזוקומאלית היא כדלקמן:

התמותה בדלקת ריאות נוזוקומאלית היא 20-50%.יחד עם זאת, נצפית תמותה גבוהה במחלקות טיפול נמרץ וטיפול נמרץ. קשה לטפל בדלקת ריאות שנרכשת בבית החולים, ולכן מניעה עדיפה על ריפוי.

דלקת ריאות נוזוקומאלית (נוזוקומיאלית):

אבחון וטיפול מנקודת מבט של רפואה מבוססת ראיות

דלקת ריאות נוזוקומאלית (נוזוקומאלית). הַגדָרָה.

NP היא מחלה המאופיינת בהופעה בצילום הרנטגן של שינויים מוקד-חודרים "טריים" בריאות 48 שעות או יותר לאחר האשפוז, בשילוב עם נתונים קליניים המאשרים את אופיים הזיהומי (גל חדש של חום, כיח מוגלתי או הפרשות מוגלתיות) של עץ tracheobronchial, לויקוציטוזיס וכו' .), למעט זיהומים שהיו בתקופת הדגירה בזמן קבלת החולה לבית החולים.

NP. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה.

NP מדורג במקום השני מבין כל הזיהומים הנוזוקומיים (13-18%)

NP הוא הזיהום השכיח ביותר (≥45%) ביחידות לטיפול נמרץ

התדירות של NP היא 0.5-1% מסך החולים המאושפזים ו-15-25% מאלו שנמצאים בטיפול נמרץ

שכיחות: 5-15‰ (עד 35 שנים ואחרי 65 שנים, בהתאמה)

NP מתפתח ב-9-27% מהמטופלים בהנשמה מכנית (דלקת ריאות הקשורה לנשום)

מרווח הזמן בין אשפוז, קבלת החולה לטיפול נמרץ, אינטובציה והתפתחות VAP עומד על 3.3 בממוצע; 4.5 ו-5.4 ימים, בהתאמה.

מבין כל הזיהומים הנוזוקומיים, ל-NP יש את התמותה הגבוהה ביותר, שיכולה להגיע ל-50%.

NP. מִיוּן.

NP מוקדם המתרחש בתוך 5 הימים הראשונים מרגע האשפוז, המאופיין בפתוגנים מסוימים, רגישים לעתים קרובות יותר לאנטי-מיקרוביאליים בשימוש מסורתי, שיש להם פרוגנוזה נוחה יותר;

NP מאוחר, מתפתח לא לפני היום ה-6 לאשפוז, המאופיין בסיכון גבוה יותר להימצאות פתוגנים עמידים לריבוי תרופות ובפרוגנוזה פחות טובה.

NP. גורמי סיכון לפתוגנים רב עמידים.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי ב-90 הימים הקודמים;

שכיחות גבוהה של עמידות לאנטי-מיקרוביאלית בפתוגנים העיקריים במסגרות קהילתיות או במחלקות ספציפיות של בתי חולים;

אשפוז למשך ≥2 ימים ב-90 הימים הקודמים;

שהייה בבתי אבות (בתי אבות, נכים וכו');

ביצוע טיפול עירוי בבית;

דיאליזה כרונית במהלך 30 הימים הקודמים;

טיפול בפצעים בבית;

נוכחות של בן משפחה עם מחלה הנגרמת על ידי פתוגן עמיד רב-תרופות;

נוכחות של מצב של כשל חיסוני ו/או טיפול מדכא חיסוני

דרכי זיהום ברקמת הריאה

שאיפה של הפרשות אורו-לוע המכילות פתוגנים פוטנציאליים של NP;

שאיבת תוכן לא סטרילי של הוושט/קיבה;

שאיפה של אירוסול מיקרוביאלי;

התפשטות המטוגנית ממוקד זיהום מרוחק;

חדירה ישירה של פתוגנים לדרכי הנשימה.

פתוגנזה של NP (לפי מ.ח. קולף, 2003)

NP. גורמי סיכון לשאיבת הפרשות אורו-לוע

הפרעה בהכרה;

הפרעות בליעה;

ירידה ברפלקס הגאג;

האטת התרוקנות הקיבה;

עיכוב הפעילות המוטורית של מערכת העיכול.

NP. גורמי סיכון לשאיבת תוכן ושט/קיבה לא סטרילי

achlorhydria/hypochlorhydria;

תת תזונה/הרעבה;

תזונה אנטרלית;

נטילת תרופות המעלות את ה-pH של תכולת הקיבה (נוגדי חומצה, חוסמי H2, מעכבי משאבת פרוטון).

היבטים משמעותיים מבחינה קלינית של פתוגנזה של NP. מוּכָח:

שאיבת מיקרואורגניזמים מהאורופרינקס או הפרשות המכילות מיקרואורגניזמים מהשרוול של הצינור האנדוטרכיאלי הם דרכי הכניסה העיקריות של חיידקים לדרכי הנשימה התחתונה (B)

מנגנונים פתוגנטיים נדירים של התפתחות NP כוללים שאיפה, אירוסול מיקרוביאלי, כניסה ישירה של פתוגנים לדרכי הנשימה התחתונות, התפשטות המטוגנית של מיקרואורגניזמים מצנתרים ורידים נגועים, טרנסלוקציה של חיידקים מהלומן של מערכת העיכול (B)

היווצרות של ביופילם חיידקי בצינור האנדוטרכאלי עם היווצרות תסחיפים בדרכי הנשימה הדיסטליות עשוי להיות גורם חשוב בפתוגנזה של VAP (C)

הקיבה והסינוסים הם מאגרים פוטנציאליים של פתוגנים נוסוקומיים, עם זאת, תפקידם ב-NP שנוי במחלוקת (B)

גורמי סיכון ל-NP (מהצד של המטופל)

גיל מבוגר;

מחלות בדרכי הנשימה (COPD, אי ספיקת נשימה, שפעת);
מחלות אחרות (סוכרת, אי ספיקת כליות, אלכוהוליזם וכו');
תת תזונה;
חמצת מטבולית;
כל מוקד של זיהום בגוף, המהווה מקור פוטנציאלי להתפשטות המטוגני;
היגיינת פה לקויה.

גורמי סיכון ל-NP (הקשורים להליכים רפואיים)

אשפוז ממושך;

אינטובציה של קנה הנשימה;

טיפול תרופתי (תרופות הרגעה, מרפי שרירים, נוגדי חומצה, חוסמי H2, גלוקוקורטיקואידים, ציטוסטטים);

התערבויות כירורגיות ארוכות ומורכבות (במיוחד על איברי החזה וחלל הבטן);

נוכחות של צינור קיבה ותזונה דרכו;

שימוש בצנתרים ורידים;

תזונה אנטרלית במצב שכיבה;

זיהום צולב.

מניפולציות המפחיתות את הסיכון לפתח NP

הרדמה מספקת;

פיזיותרפיה רגילה (עיסוי, ניקוז יציבה, תרגילי נשימה);

גירוי שיעול בחולים ללא אוורור ריאות מלאכותי (ALV);

הפעלה מוקדמת (אם אפשר) של חולים;

אכילה בתנוחת חצי ישיבה.

IVL (נוכחות מתמדת של צינור אנדוטרכיאלי) מגבירה את הסיכון לפתח NP 16-21 פעמים(בְּ)

נזק של הצינור האנדוטרכיאלי:

מקשה או מבטל לחלוטין את ההפרדה של הפרשת הסימפונות שנוצרת בדרך כלל באמצעות פינוי רירי ושיעול;

מפר את שלמות רירית האפיתל של קנה הנשימה;

מוביל לקולוניזציה של אורופרינקס על ידי חיידקים נוסוקומיים והסוד המזוהם, דולף בין השרוול המנופח לדופן קנה הנשימה, חודר לדרכי הנשימה התחתונות.

קריטריונים לאבחון ל-NP

הופעת שינויים מוקד-חדירים "טריים" בצילום הריאות.

חום מעל 39.3 מעלות צלזיוס;

הפרשת יתר הסימפונות;

PaO2/FiO2< 240

שניים מהסימנים הבאים:

שיעול, טכיפניאה, קרפיטוס מקומי, גלים לחים, נשימה של הסימפונות;
לויקופניה (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12.0 x 109/ליטר), הסטת דקירה (>10%);
כיח מוגלתי/הפרשת סימפונות (>25 לויקוציטים פולימורפונוקלאריים לשדה מיקרוסקופיה בהגדלה נמוכה - x 100).

בפועל, הקריטריונים הקליניים, המעבדתיים והרדיולוגיים המוצגים לאבחון NP אינם מהימנים לחלוטין, במיוחד בחולים עם אוורור מכני. תמונה דומה יכולה להינתן על ידי תרומבואמבוליזם של ענפי עורק הריאה עם התפתחות אוטם ריאתי, אטלקטזיס, תגובות תרופתיות, דימום ריאתי, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה וכו'.

ציון קליני של זיהום ריאות (CPIS)

אינדקס	מספר נקודות
טֶמפֶּרָטוּרָה
≥ 36.5°C או ≤ 38.4°C
≥ 38.5°C או ≤ 38.9°C
≥ 39.0°C או ≤ 36.0°C
מספר הלויקוציטים בדם (במ"מ)
≥ 4000 או ≤ 11000
< 4000 или > 11000	1 + 1 (בנוכחות של צורות צעירות ≥ 50%)
סוד קנה הנשימה
אין הפרשת קנה הנשימה
נוכחות של הפרשות לא מוגלתיות של קנה הנשימה
נוכחות של הפרשת קנה הנשימה מוגלתי
חמצון (PaO2/FiO2, ממ"כ)
> 240 או נוכחות של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (אבחון של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה נעשה עם יחס PaO2/FiO2 ≤ 200 או לחץ טריז בעורק הריאתי ≤18 מ"מ כספית ונוכחות של מוקדי חדירות דו-צדדיים)
≤ 240 וללא תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
רנטגן חזה
אין הסתננות
הסתננות מפוזרת
חדירת מוקד
התקדמות התהליך בריאות
אין התקדמות רדיוגרפית
התקדמות רנטגן (לאחר אי הכללה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה ואי ספיקת לב)
תרבות של שאיבת קנה הנשימה
מעט חיידקים פתוגניים (דומיננטיים) או ללא גידול
מספר בינוני או משמעותי של חיידקים פתוגניים (דומיננטיים).	1 + 1 (אם קיימים חיידקים דומים על כתם גראם)
סכום סופי
ציון של 7 ומעלה מאשר את האבחנה של דלקת ריאות

אבחון NP.

כל החולים צריכים לעבור בדיקה קלינית, כולל מחקר של ההיסטוריה של המחלה, התחשבות במצבים קליניים ספציפיים המצביעים על סבירות גבוהה לגורמים מסוימים של המחלה, בדיקה גופנית.

כל המטופלים צריכים לעבור צילום חזה אנטירופוסטריורי ולרוחב. צילום רנטגן מאפשר לקבוע לא רק את עצם הנוכחות של חדירת מוקד של רקמת הריאה (עם קביעת הלוקליזציה שלה), אלא גם להעריך את חומרת ה-NP (הסתננות מולטילוברית, התקדמות מהירה של הסתננות ריאות, cavitation).

כל המטופלים צריכים לעבור בדיקת גזים בדם עורקי או דופק אוקסימטריה כדי לקבוע רוויה (SaO2).

מחקר תרבית דם הוא חובה כאשר בודקים מטופל עם חשד ל-NP. במידת האפשר, יש לבצע תרביות דם ורידים (2 דגימות דם מ-2 ורידים שונים) לפני התחלת טיפול אנטיביוטי. רגישות השיטה אינה עולה על 10-25% (B)

חזה אבחנתי בהחלט מסומן בנוכחות תפליט פלאורלי בעובי של שכבת נוזל הניתנת להזזה בחופשיות על הלטרוגרמה, בעיקר כדי לא לכלול אמפיאמה פלאורלית. מחקר הנוזל הפלאורלי צריך לכלול קביעת תכולת חלבון, גלוקוז, פעילות דהידרוגנאז לקטט, pH, ספירת תאי דם, כתם גראם, חיידקים מהירי חומצה ומיקרוסקופיה של מריחות של נוזל פלאורלי, זריעתו, כולל. על M.tuberculosis.

בדיקות סרולוגיות הן בעלות ערך אבחוני מוגבל ובדרך כלל אינן בשימוש בחולים עם חשד ל-NP.

הערך האבחוני של בדיקה מיקרוביולוגית של כיח (בקטריוסקופיה עם מריחות מוכתמות גראם, תרבית) בחולים ללא אוורור מכני עם חשד ל-NP מוגבל.

המשמעות העיקרית של תרבית כיח היא זיהוי זנים עמידים של פתוגנים NP סבירים. הספציפיות של שיטה זו מבחינת זיהוי האטיולוגיה האפשרית של המחלה נמוכה מאוד (0-30%) (B)

בחולים שעברו אינטובציה עם חשד ל-NP, הדרך הנגישה ביותר להשיג חומר לבדיקה מיקרוביולוגית היא שאיפה אנדוטרכיאלית (רגישות 82-88%, סגוליות 27-33%) (B)

אטיולוגיה של NP. פתוגנים גראם שליליים

הסוכנים העיקריים של NP			זנים רב עמידים
	מאחר לעיתים קרובות
Enterobacteriaceae: K.pneumoniae (ESBL-)K.pneumoniae (ESBL+) Enterobacter spp.	מאחר לעיתים קרובות לעתים קרובות / מוקדם, מאוחר לעתים קרובות / מוקדם, מאוחר	משתנה
Acinetobacter spp.	משתנה / מאוחר	משתנה
	נדיר / מאוחר
	נדיר / מאוחר
	משתנה / מוקדם	משתנה
	משתנה / מאוחר	משתנה

אטיולוגיה של NP. פתוגנים גראם חיוביים.

הסוכנים העיקריים של NP

תדירות התרחשות / סוג של NP

תדירות ההתרחשות ב-VAP

זנים רב עמידים

S. aureus (MSSA) רגיש למתיצילין

S. aureus (MRSA) עמיד במתיצילין

לעתים קרובות / מוקדם, מאוחר

מאחר לעיתים קרובות

משתנה / מוקדם

משתנה

אטיולוגיה של NP. פתוגנים נדירים.

הסוכנים העיקריים של NP	תדירות התרחשות / סוג של NP	תדירות ההתרחשות ב-VAP	זנים רב עמידים
אנאירובים	נדיר / מוקדם

	נדיר / מאוחר
	נדיר / מאוחר

Cytomegalovirus וירוס הרפס סימפלקס נגיף השפעת נגיף נשימתי סינציאלי	לא ידוע לא ידוע לא ידוע לא ידוע	לא ידוע לא ידוע לא ידוע לא ידוע

זכור!!!

NP הנגרם על ידי מספר פתוגנים מתרחש לעתים קרובות יותר בחולים מבוגרים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

הערך של L.pneumophila כגורם הסיבתי של NP גבוה יותר בחולים עם כשל חיסוני ובמיוחד לאחר השתלת איברים.

השכיחות של NP הנגרמת על ידי וירוס שפעת, וירוס סינציאלי נשימתי, ציטומגלווירוס ווירוס הרפס סימפלקס נמוכה מאוד.

בחולים ללא ליקויים חיסוניים, NPs הנגרמים על ידי פטריות, כולל C. albicans, כמעט אינם מתרחשים.

אטיולוגיה של NP. מוּכָח:

לרוב המקרים של NP יש אטיולוגיה פולימקרוביאלית והם נגרמים על ידי חיידקים (A)

רוב המקרים של NP נגרמים על ידי חיידקי Gram(-) אירוביים (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) ו-Gram(+) cocci (S.aureus) (B)

אנאירובים, לגיונלה, וירוסים ופטריות הם פתוגנים נדירים של NP (C)

השכיחות של פתוגנים רב עמידים משתנה בהתאם לאוכלוסיית החולים, בית החולים, סוג הטיפול הנמרץ, מה שמדגיש את הצורך בניטור אפידמיולוגי מקומי (B)

פתוגנים רב עמידים מבודדים לעתים קרובות יותר מחולים עם מחלות כרוניות קשות, גורמי סיכון להתפתחות דלקת ריאות ו-AP מאוחר (B)

טיפול אמפירי ב-NP מוקדם בכל חומרה בחולים ללא גורמי סיכון לנוכחות פתוגנים עמידים לריבוי תרופות

טיפול אמפירי של NP מאוחר בכל חומרה או NP בחולים עם גורמי סיכון לנוכחות פתוגנים עמידים לריבוי תרופות

דרכי מתן אנטיביוטיקה ב-NP

בתחילת הטיפול, רוב החולים עם NP צריכים לקבל אנטיביוטיקה תוך ורידי. בעתיד, בחולים עם יעילות קלינית של טיפול וללא תפקוד לקוי של מערכת העיכול, יתכן שימוש פומי בתרופות עם זמינות ביולוגית טובה (לדוגמה, fluoroquinolones ו-linezolid).

גישה יעילה היא גם מתן β-lactams על ידי עירוי מתמשך, שיש לו יתרונות פרמקוקינטיים, כלכליים ואולי קליניים מסוימים על פני מתן מסורתי לסירוגין.

בשנים האחרונות הופיעו נתונים גם על דרך מתן האירוסול של תרופות מסוימות, בפרט אמינוגליקוזידים ופולימיקסין B.

מינונים של אנטיביוטיקה תוך ורידי לטיפול אמפירי ב-NP (כולל VAP מאוחר או בנוכחות גורמי סיכון לפתוגנים עמידים לריבוי תרופות) בחולים מבוגרים עם תפקוד כליות וכבד תקין

צפלוספורינים ללא פעילות אנטי-אודומונלית
Cefotaxime	1-2 גרם 3 פעמים ביום
Ceftriaxone	1-2 גרם פעם אחת ביום
צפלוספורינים עם פעילות אנטי-אודומונלית
	2 גרם 2 פעמים ביום
צפטאזידיים	2 גרם 3 פעמים ביום
Cefoperazone	2-3 גרם 3 פעמים ביום
קרבפנמים
אימיפנם	0.5 גרם 4 פעמים ביום
מירופנם	0.5 גרם 4 פעמים ביום או 1 גרם 3 פעמים ביום
Ertapenem	1 גרם פעם ביום

β-lactams המוגנים על מעכבים
אמוקסיצילין/קלבולנט	1.2 גרם 3-4 פעמים ביום
אמפיצילין/סולבקטם	1.5 גרם 3-4 פעמים ביום
Cefoperazone/סולבקטם	2-4 גרם 2-3 פעמים ביום
β-לקטאמים אחרים
אזטריונם	1-2 גרם 3-4 פעמים ביום
אמינוגליקוזידים
גנטמיצין	5 מ"ג/ק"ג ליום*
Amikacin	15-20 מ"ג/ק"ג ליום*

מינונים של אנטיביוטיקה תוך ורידי לטיפול אמפירי ב-NP (כולל VAP מאוחר או בנוכחות גורמי סיכון לפתוגנים עמידים לריבוי תרופות) בחולים מבוגרים עם תפקוד כליות וכבד תקין (המשך)

פלואורוקווינולונים ללא פעילות אנטי-אודומונלית
מוקסיפלוקסצין	400 מ"ג פעם אחת ביום
פלואורוקווינולונים עם פעילות אנטי-אודומונלית
ציפרלקס	600 מ"ג 2 פעמים ביום או 400 מ"ג 3 פעמים ביום
Levofloxacin	500-750 מ"ג פעם אחת ביום
תרופות בעלות פעילות נגד MRSA
ונקומיצין	15 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום**
לינזוליד	600 מ"ג 2 פעמים ביום

הבחירה בתרופות אנטי-מיקרוביאליות לטיפול ב-NP של אטיולוגיה מבוססת

בַּקטֶרִיָה	תרופות לבחירה	טיפול אלטרנטיבי
E.coli (ESBL-)		קרבפנמים
E.coli (ESBL+)	קרבפנמים
K.pneumoniae (ESBL-)	III-IV דור CA או IZP או FH	Carbapenems ± AG
K.pneumoniae (ESBL+)	קרבפנמים	PC או cefoperazone/sulbactam ± AG
Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp.		carbapenems ± AG PC ± AG
	Cefepime או Ceftazidime או Cefoperazone ± AH או Ciprofloxacin או Levofloxacin	Ciprofloxacin או Levofloxacin או Carbapenems ± AH
Acinetobacer spp.	Cefoperazone/sulbactam או carbapenems או ± AH	Cefepime או Ceftazidime או FQ ± AG
	קו-טרימוקסזול	Ticarcillin/clavulanate
S. aureus (MSSA) רגיש למתיצילין	Oxacillin, Cefazolin, Amoxicillin/Clavulanate	FQ או קלינדמיצין
S. aureus (MRSA) עמיד במתיצילין	לינזוליד	Vancomycin או Co-Trimoxazole + Rifampicin או PC
	Cefotaxime או Ceftriaxone או Cefpime	Levofloxacin או Moxifloxacin או Amoxicillin/Clavulanate
Legionella spp.	Ciprofloxacin, Levofloxacin או Moxifloxacin	אריתרומיצין + ריפמפיצין

שלח את העבודה הטובה שלך במאגר הידע הוא פשוט. השתמש בטופס למטה

סטודנטים, סטודנטים לתארים מתקדמים, מדענים צעירים המשתמשים בבסיס הידע בלימודיהם ובעבודתם יהיו אסירי תודה לכם מאוד.

פורסם ב http://www.allbest.ru/

דלקת ריאות נוזוקומאלית (נוזוקומאלית) מופיעה ב-10-50% מהחולים הזקוקים לטיפול ארוך טווח ואינטנסיבי. השכיחות של דלקת ריאות זו היא 1-5% בחולים מאושפזיםולוקח מקום שלישיבקרב זיהומים בבתי חולים לאחר דלקות פצעים ודרכי השתן. תמותה גבוהה תלויה בנוכחות מחלות נלוות.

בדרך כלל מיד לאבחןדלקת ריאות זו קשה, במיוחד בחולים קשים, תשושים או בחולים שנמצאים בתרדמת. תסמינים של דלקת ריאות נוזוקומאלית אינם מתגלים לא בזמן קבלת החולה לבית החולים, ולא בשלושת הימים הראשונים לשהות בו. בדרך כלל מאובחנת דלקת ריאות נוזוקומאלית היא רק " קצה הקרחון”, שכן ברוב המקרים היא אינה מאובחנת מסיבות שונות: לא בוצעה בדיקת רנטגן לאחר שחרור החולה או נערכה נתיחה של החולה המנוח; הייתה תמונה קלינית לא טיפוסית עקב שימוש בציטוסטטים (או אנטיביוטיקה) או זיהום בגוף שקשה לבודד. דלקת ריאות כזו מתרחשת לעתים קרובות בבתי אבות, ול-1/4 מהחולים הללו יש קולוניזציה עם גר? מיקרופלורה של הממברנות הריריות של דרכי הנשימה. עישון תורם גם לאובדן הסטריליות הסימפונות. אז, למחצית מהחולים עם ברונכיטיס כרונית יש קולוניזציה של דרכי הנשימה.

סימנים של דלקת ריאות נוזוקומאליתרגיל (כמו בדלקות ריאות אחרות): הופעה או עלייה של קוצר נשימה, שיעול עם כיח מוגלתי, חום על רקע היווצרות (או הופעת חדירות חדשה) לריאות (באונה תחתונה אחת או שתיים) עם היווצרות תכופה של נמק ומורסה של הריאה (כתוצאה מ-Gr? וזיהום אנאירובי). אם צללים מרובים, היקפיים ובדידים (נודולריים), מתגלים ברנטגן, אז הם המטוגניים בטבע. בדם מציינים לויקוציטוזיס והיפוקסמיה.

דלקת ריאות נוזוקומאלית מתרחשת בדרך כלל באנשים עם מחלות סומטיות קשות(סרטן, טראומה, תרדמת, ניתוחי חזה או בטן עליונה, אוורור מכני, גיל מעל 70).

גורמים להתרחשותדלקת ריאות נוזוקומאלית הם:

שאיפה של הפרשות אנדוגניות נגועים באף הלוע (לעתים קרובות יותר);

שאיפת חיידקים מציוד נגוע (צינורות אנדוטרכיאליים, צנתרים, בדיקות גסטרו-אף);

התפשטות המטוגנית של זיהום ממוקדים מחוץ לבית החזה.

לְהַקְצוֹת שלושה שלבי התפתחות רצופיםדלקת ריאות זו.

1. קולוניזציה של האף-לועאירובי גר? חיידקים, אשר גדל באופן דרמטי בחולים מאושפזים, חולים כרוניים, או אלו שלקחו בעבר אנטיביוטיקה רחבת טווח (התורם לקולוניזציה זו). המנגנון הראשוני בפיתוח קולוניזציה של הפה הלוע הוא היצמדות של חיידקים לתאי בלוטות ואינטראקציה של גורם מיקרוביאלי עם מיקרואורגניזם (פרוטאזות רוק, IgA מפריש, פינוי רירי);

2. סיכון מוגבר שאיפה מיקרוביאליתהפרשת אף או וושט;

3. פגמים חיסוניים או מכנייםבהגנה מקומית, ריאתית בחולים מאושפזים.

מגיחה מאוחרת דלקת ריאות נוזוקומאליתנקרא בדרך כלל:

· אירובי גר? חיידקים(ב-30-60% מהמקרים): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Actinobacter, Klebsiella; דרכי הדבקה - מחלות אנדוגניות, ציוד, עובדים בריאים;

· זנים עמידים של סטפילוקוקוס(20-40%); דרכי ההדבקה זהות.

דלקת ריאות מתחילה ומאוחרת נגרמת גם על ידי חיידקים אנאירוביים(עד 30% מהמקרים) ו לגיונלה(עד 10%); דרך הדבקה: אנדוגניים או מי שתייה או מערכות קירור. גורמים נדירים של דלקת ריאות זו יכולים להיות פטריות (אספרגילוזיס, קנדידה), pneumocystis ווירוסים.

בדרך כלל דלקת ריאות מוקדמת(במהלך 4 הימים הראשונים בבית החולים) נגרמת לעיתים קרובות יותר מפנאומוקוק (5-20%), מורקסלה קטארליס והמופילוס אינפלואנזה (5-15%), דרכי ההדבקה הם מחלות אנדוגניות ונישאות באוויר, תוך התעוררות מאוחרת (לאחר היום הרביעי) - Klebsiella, Actinobacter, Pseudomonas aeruginosa ו Staphylococcus aureus. במבנה של דלקת ריאות מאוחרת Gr? החיידקים מהווים יותר מ-60%, ו-Staphylococcus aureus - 20-40%. מקרים רבים של דלקת ריאות נוזוקומאלית הם פולימקרוביאליים.

גורמי סיכוןהתפתחות של דלקת ריאות נוזוקומאלית:

זקנה (מעל 65 שנים);

מחלות נלוות;

נטילת אנטיביוטיקה, נוגדי חומצה וחוסמי H2-Histamine;

שכיבה ממושכת על הגב

טראומה בראש, חולשה של רפלקסים נשימתיים;

ניתוחים בחזה ובבטן העליונה;

מצבים (למשל, תרדמת) המעדיפים שאיפה הם הגורם השכיח ביותר לדלקת ריאות זו;

קולוניזציה של האף-לוע Gr? חיידקים;

חזרת אוורור מכני קבוע (יותר מיומיים), מה שמגביר את הסיכון לפתח דלקת ריאות זו פי 8-20 בהשוואה לחולים מאושפזים פשוטים. אז, הקולוניזציה של גר? הפלורה של עץ tracheobroncheal מתרחשת ב-50-100% מהחולים שעברו אינטובציה.

יש לזכור שאצל מטופלים רבים במחלקות טיפול נמרץ, חום וליקוציטוזיס עלולים לנבוע מהמחלה הבסיסית. מסוים תסמינים של דלקת ריאות נוזוקומאליתהם הסתננות ריאתית גוברת בצילום רנטגן, חום, לויקוציטוזיס וליחה מוגלתית. אִבחוּןדלקת ריאות זו ממוקמת בדרך כלל בנוכחות שלושת הסימנים לעיל, תוך התחשבות בהשפעה של גורמי סיכון.

אבחון מיקרוביולוגידלקת ריאות נוזוקומאלית מבוססת על זיהוי הפתוגן בדגימות נקיות (ליחה, דם, נוזל פלאורלי), אך הדבר קשה בשל הקושי להשיג סוד טרכאוברונכיאלי נקי, שכן הלוע האף כבר מיושב עם Gr? חיידקים; ותוצאות תכופות של תרבית דם שליליות (80% מהמקרים). למטרות אלה, אתה יכול להשתמש בתרבית של תפליט פלאורלי. אם כיח, דם, נוזל פלאורלי אינם אינפורמטיביים, יש למרוח הליכים פולשנייםלהשיג סוד מדרכי הנשימה התחתונות (שאיבה טרנסטראכאלית, ברונכוסקופיה ושטיפה ברונכואלוואולרית). אם הגורם הסיבתי של דלקת ריאות זו הוא Staphylococcus aureus, אז השיטות לעיל לאבחון דלקת ריאות יעילות ב-80% מהמקרים. יש לזכור שגר. החיידקים מבודדים מהליחה ב-45% מהחולים שאין להם בציליות אלו כפתוגן אטיולוגי. נוכחותם של סיבים אלסטיים בליחה מעידה על דלקת ריאות נוזוקומאלית (או דלקת ריאות הקשורה לאוורור מכני) עם התפתחות של הרס של פרנכימה הריאה.

דלקת ריאות נוזוקומאלית יכול לגרום לכל חיידק, אך לעתים קרובות יותר (ב-60-80% מהמקרים) גר? בַּקטֶרִיָה:

Pseudomonas aeruginosa (15-30%),

Klebsiella (10-15%),

E. coli (7-10%),

Haemophilus influenzae (6-14%),

אנטרו ואירובקטר (2-10%),

לגיונלה (2%).

Gr+ cocci- Staphylococcus aureus ו-streptococcus pneumoniae גורמים לדלקת ריאות זו ב-10-30 ו-3-10% מהמקרים, בהתאמה, וכן אנאירובים- ב-10-20%. תפקידם של האחרונים כנראה גדול בהרבה, שכן הם נמצאים בכל מטופל שלישי במהלך שאיפה טרנסטראכאלית. ברוב המקרים דלקת ריאות זו גורם לחיידק אחדורק ב-10-20% הפלורה של דלקת הריאות היא פולימקרוביאלית.

תמותה בדלקת ריאות נוזוקומאליתהוא 20-50% (גבוה במיוחד עם "דלקת ריאות פסאודומונית"). תמותה גבוהה מצוינת ביחידות לטיפול נמרץ (או בעת העברת חולה מבית חולים אחד למשנהו), עם אוורור מכני ממושך, תרדמת, מחלות נלוות קשות (לדוגמה, CRF); עם אי ספיקת נשימה חריפה חמורה, הסתננות דו צדדית בצילום הרנטגן, אמפיאמה פלאורלית או מורסה בריאות; לוקח אנטיביוטיקה לא נכונה. בנוכחות צורה חיידקית של דלקת ריאות זו (מתפתחת בדרך כלל על רקע ירידה בחסינות ונויטרופניה - עם לוקמיה, לימפומות וסרטן; לאחר כימותרפיה או הקרנות; עם שימוש ממושך בציטוסטטיקה וגלוקוקורטיקוסטרואידים), ייתכנו זיהומים גרורתיים. בכל איבר.

מניעה של דלקת ריאות זומורכב:

טיפול במחלות אקוטיות או כרוניות נלוות;

הפסקת עישון לפני ניתוח;

ניוד מוקדם לאחר הניתוח (סיבוב החולה), התאוששות של שיעול ונשימות עמוקות לאחר הניתוח;

הפחתת האפשרות לשאיפה כאשר החולה נמצא בתרדמת;

הגבלה של מניפולציות ברונכוסקופיות;

היגיינה קפדנית של מחלקות בית החולים (שימוש במסננים מתאימים ובכללי אספסיס, בידוד החולה מזיהום אפשרי בדרכי הנשימה);

שטיפת ידיים במגע עם המטופל, באמצעות חומר סטרילי;

אנטיביוטיקה מונעת או סוכרלפט במקום חוסמי H2-Histamine.

פתוגן דלקת ריאות נוסוקומאלית

רשימת ספרות משומשת

1. זועבה ל"פ, יפאיב ר"ח אפידמיולוגיה: ספר לימוד. - St. Petersburg: Foliant Publishing LLC, 2005. - 627 - 634 עמ'.

2. גלפנד ב.ר. דלקת ריאות נוזוקומאלית בניתוח. הנחיות. / ב.ר. גלפנד, ב.ז. בלוצרקובסקי, ד.נ. Protsenko וחב' // זיהומים וטיפול אנטי-מיקרוביאלי.-2003.- מס' 5-6.- עמ' 124-129.

3. Borovik A.V. דלקת ריאות נוזוקומאלית במהלך אוורור מכני ממושך. / A.V. Borovik, V.A. רודנוב // Vest.int. תֶרַפּיָה. 1996.-№23,- S.29-33.

4. בלובורודוב V.B. דלקת ריאות הקשורה לאוורור: אבחון, מניעה וטיפול. / V.B. Beloborodov // Consilium - medicum.- 2000.- Volume 2., No. Yu.- P.23.

5. קוזלוב ר.ש. זיהומים נוזוקומיים: אפידמיולוגיה, פתוגנזה, מניעה, בקרה / R.S. קוזלוב // מיקרוביולוגיה קלינית וכימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית.- 2000. מס' 11.1. ג 16-30.

מתארח ב- Allbest.ru

...

מסמכים דומים

התפיסה של דלקת ריאות בבית חולים (נאסוקומאלית, נוזוקומיאלית) כסיבוך זיהומי, שיטות ההתפשטות שלה, פתוגנים, אבחון, טיפול ושיטות מניעה. גורמי סיכון להתיישבות של מיקרואורגניזמים פתוגניים בגוף האדם.

תקציר, נוסף 30/11/2009

גורמים סיבתיים וגורמים מעוררים של דלקת ריאות. התסמינים הקליניים העיקריים האופייניים לדלקת ריאות. שלבי התפתחות המחלה, סיבוכים אפשריים. עקרונות ושיטות טיפול בדלקת ריאות, פרוגנוזה לחיים ואמצעים למניעת המחלה.

מצגת, נוספה 10/07/2012

הרעיון, הסיווג והביטויים הקליניים של דלקת ריאות. גורמי סיכון להתפתחות דלקת ריאות. שיטה לאבחון המחלה. עקרונות טיפול, שיקום ושיטות בסיסיות למניעת דלקת ריאות. תיאור התרופות בהן נעשה שימוש.

תקציר, נוסף 06/08/2011

אפידמיולוגיה ואטיולוגיה של דלקת ריאות מיקופלזמלית. תסמינים של התפתחות המחלה. ביטויים קליניים, סימנים פיזיים. תכונות אבחון, פרמטרים מעבדתיים, נתוני פלואורוסקופיה. תרופות לטיפול בדלקת ריאות מיקופלזמלית.

מצגת, נוספה 12/06/2016

מאפיינים כלליים וסימנים קליניים עיקריים של דלקת ריאות לוברית, התפתחות הגישות לטיפול בה ומגמות עדכניות. פיתוח תכנית לרישום אנטיביוטיקה בכל מקרה ומקרה. שיטות ודרכים למניעת מחלה זו.

תקציר, נוסף 26/04/2010

הגדרה של דלקת ריאות כמחלה זיהומית חריפה, בעיקר של אטיולוגיה חיידקית, המאופיינת בנגע מוקד. השכיחות של דלקת ריאות, הסיווג שלה. מבנה סגמנטלי של הריאות, גורמים לדלקת ריאות.

מצגת, נוספה 08/07/2013

דלקת ריאות כנגע של הריאות, זנייה ומנגנוני ההתרחשות שלה, תנאים מוקדמים וגורמים להתפתחות תהליכים פתוגניים. מאפיינים כלליים ומאפיינים של טיפול בדלקת ריאות עם שפעת, היפוסטטי ושאיפה, דלקת ריאות בנזין.

תקציר, נוסף 26/04/2010

סימנים קליניים ותסמינים עיקריים של דלקת ריאות, תלונות נפוצות. הליך בדיקת העור, המערכות, האיברים הפנימיים, נטילת דגימות ניתוחים לצורך ביצוע אבחנה. מתודולוגיה ליצירת משטר טיפולי לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

היסטוריית מקרה, נוסף ב-24/10/2010

דלקת ריאות כאחד הסיבוכים השכיחים לאחר הניתוח, הסימנים והגורמים הקליניים העיקריים שלה. אטיולוגיה ופתוגנזה של מחלה זו, צורותיה ותכונותיה הייחודיות. שיטות טיפול בדלקת ריאות לאחר ניתוח.

תקציר, נוסף 26/04/2010

הגדרה של דלקת ריאות והגורמים העיקריים לה. מבנה סכמטי של נגיף השפעת. תמונה קלינית של דלקת ריאות. מאפיינים קליניים בקשישים. הסיבוכים העיקריים של דלקת ריאות הם דלקת של הצדר, בצקת ריאות, מורסה בריאות ואי ספיקת נשימה.

דלקת ריאות היא מחלה זיהומית חריפה של אטיולוגיה חיידקית בעיקרה, המאופיינת בפגיעה בחלקי הנשימה של הריאות עם הפרשה תוך-אלוואולרית, חדירת תאים דלקתיים והספגה של הפרנכימה עם exudate, נוכחות של סימנים קליניים ורדיולוגיים שנעדרו בעבר של דלקת מקומית. אינם קשורים לסיבות אחרות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת ריאות היא אחת ממחלות הנשימה השכיחות ביותר: השכיחות היא 300-900 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה.

מִיוּן

הסיווג הקליני של דלקת ריאות מספק הקצאה של דלקת מוקדית (או ברונכופנאומונית) וקרופוס.

עם דלקת ריאות מוקדית, התהליך הדלקתי לוכד חלקים בודדים של רקמת הריאה - המכתשים והסמפונות הסמוכים.

דלקת ריאות קרואפוסית מאופיינת במעורבות מהירה בתהליך של אונה שלמה של הריאה ושל הצדר הסמוכה ובתכולה גבוהה של פיברין באקסודאט המכתשי.

הסיווג של דלקת ריאות בהתאם ל-ICD-10 מוצג בטבלה. 22-1.

טבלה 22-1. סיווג דלקת ריאות לפי ICD-10

	נוסולוגי הצורה
	דלקת ריאות ויראלית, לא מסווגת במקום אחר
	דלקת ריאות של אדנוווירוס
	דלקת ריאות כתוצאה מנגיף סינציציאלי נשימתי
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי וירוס פאראאינפלואנזה
	דלקת ריאות ויראלית אחרת
	דלקת ריאות ויראלית, לא מוגדרת
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס דלקת ריאות
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי המופילוס שפעת
	דלקת ריאות חיידקית, לא מסווגת במקום אחר (לא נכללת: דלקת ריאות עקב כלמידיה spp. - J16.0 ומחלת הלגיונרים - A48.1)
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי קלבסיאלה דלקת ריאות
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי פסאודומונס spp.
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס spp.
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטרפטוקוקים מקבוצה B
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי סטרפטוקוקים אחרים
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי Escherichia coli
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי חיידקים אירוביים גראם שליליים אחרים
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי מיקופלזמה דלקת ריאות
	דלקות ריאות חיידקיות אחרות
	דלקת ריאות חיידקית של אטיולוגיה לא מוגדרת
	דלקת ריאות עקב פתוגנים שלא סווגו במקום אחר (לא נכלל: פסיטאקוזיס - A70, דלקת ריאות pneumocystis - B59)
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי כלמידיה spp.
	דלקת ריאות הנגרמת על ידי פתוגנים מבוססים אחרים
	דלקת ריאות במחלות המסווגות במקום אחר
	דלקת ריאות במחלות בעלות אופי חיידקי המסווגות במקום אחר (דלקת ריאות באקטינומיקוזיס - A42.0; אנתרקס - A22.1; זיבה - A54.8; נוקרדיוזיס - A43.0; סלמונלוזיס - A022.2; טולרמיה - A721.2; טיפוס A031; שעלת - A37)
	דלקת ריאות במחלות ויראליות המסווגות במקום אחר (דלקת ריאות במחלת ציטומגלווירוס B25.0; חצבת B05.2; אדמת B06.8; אבעבועות רוח B01.2)
	דלקת ריאות עם מיקוזה

	דלקת ריאות במחלות מסווגות במקום אחר (דלקת ריאות בפסיטאקוזיס A70; קדחת Q A78; קדחת שגרונית חריפה I00; ספירוצ'טוזיס A69.8)
	דלקת ריאות ללא מפרט של הגורם הסיבתי

* דלקות ריאות מיועדות למחלות המסווגות במקום אחר ואינן כלולות בכותרת "דלקת ריאות".

על פי הקונצנזוס הבינלאומי והפרוטוקול הטיפולי הרוסי (צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 300, 1998; המלצות מעשיות של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, 2003), מאפיינים נוספים של דלקת ריאות הוכנסו לתוך הסיווג, המאפשר לייעל טיפול אטיוטרופי אמפירי.

. מחוץ לבית החוליםדלקת ריאות (ראשונית, נרכשת מחוץ לבית החולים, מילים נרדפות: בית, חוץ).

. Nosocomialדלקת ריאות (בית חולים, נוסוקומיאלית) הנרכשת במוסד רפואי.

. דלקת ריאות בְּ- אנשים עם כָּבֵד פגמים חֲסִינוּת(מחסור חיסוני מולד, זיהום ב-HIV, דיכוי חיסוני יאטרוגני).

. שְׁאִיפָהדלקת ריאות.

בעת בניית אבחנה, מצביעים על לוקליזציה של התהליך (נתח, קטע), אם אפשר, האטיולוגיה (פנאומוקוק, סטפילוקוק וכו'), סיבוכים (פלאוריטיס, פריקרדיטיס, הלם זיהומי-טוקסי, אי ספיקת נשימה וכו'). לפי חומרת דלקת הריאות הן מחולקות לאלו שאינן מצריכות אשפוז ודורשות אשפוז (חמור).

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורם לדלקת ריאות הוא התבוסה של פתוגן פתוגני בחלקי הנשימה של הריאות. ספקטרום הפתוגנים תלוי בסוג דלקת הריאות.

בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, הפתוגנים הנפוצים ביותר הם סטרפטוקוקוס דלקת ריאות(30-95% באזורים שונים), מיקופלזמה דלקת ריאות(עד 30% באנשים מתחת לגיל 45, 9% - מעל גיל 45), המופילוס שפעת (5-18%), כלמידיה דלקת ריאות (2-8%); לגיונלה spp., לעתים קרובות יותר לגיונלה פנאומופילה (2-10%), סטפילוקוקוס אוראוס(פחות מ 5%), מורקסלה catarrhalis (1-2%), Escherichia coli, קלבסיאלה דלקת ריאות(פחות מ-5%), וירוס שפעת (בזמן המגיפה). ב-20-30% מהמקרים, לא ניתן לקבוע את האטיולוגיה של דלקת ריאות. לפיכך, הגורמים האטיולוגיים הסבירים ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה הם פנאומוקוקים ( Streptococcus pneumoniae), פתוגנים תוך תאיים והמופילוס אינפלואנזה.

בדלקת ריאות נוזוקומאלית, הפתוגנים הנפוצים ביותר בקרב מיקרופלורה גרם חיובית הם סטפילוקוקוס אוראוסו סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, בין מיקרופלורה גרם-שלילית - פסאודומונס aeruginosa, קלבסיאלה דלקת ריאות, Escherichia coli, פרוטאוס מירביליס, לגיונלה פנאומופילה, המופילוס שפעתכמו גם אנאירובים, וירוסים, אספרגילוס, קִמָחוֹן, רneumocystis קאריני. מיקרופלורת מעיים גראם שלילית ו פסאודומונס aeruginosaאופייניים יותר לאנשים המתגוררים בבתי אבות מאשר לאנשים החיים בבית. בעיה משמעותית בדלקת ריאות נוזוקומאלית היא התנגדות רבת של פתוגנים לחומרים אנטיבקטריאליים. מקום מיוחד תופסת דלקת ריאות הקשורה בהנשמה המתפתחת במחלקות וביחידות לטיפול נמרץ. דלקת ריאות מוקדמת הקשורה בהנשמה (המתפתחת תוך 48-96 שעות מחשיפה להנשמה) קשורה בדרך כלל לפלורה תקינה של הפה ( ס. דלקת ריאות, ח. שפעת, M. catarrhalis, ס. אוראוס), מאוחר (יותר מ-96 שעות בהנשמה) - עם חיידקים גרם-שליליים נוסוקומיים ( פ. aeruginosa, אנטרובקטר spp., Acinetobacter spp., ק. דלקת ריאות, ה. coli) ו ס. אוראוס.

דלקת ריאות אצל אנשים עם פגיעה חיסונית עלולה להיגרם על ידי ציטומגלווירוס, רneumocystis קאריני, פטריות פתוגניות, מיקובקטריות לא טיפוסיות ומיקרואורגניזמים אחרים. דלקת ריאות הקשורה ל-HIV נגרמת על ידי רneumocystis קאריני, סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, המופילוס שפעת, יש לזכור גם שאחד מהסמנים הריאתיים העיקריים של תסמונת כשל חיסוני נרכש (איידס) הוא Mycobacterium tuberculosis ( Mycobacterium שַׁחֶפֶת).

דלקת ריאות שאיפה נגרמת לעתים קרובות על ידי אנאירובים חובה או הקשר שלהם עם מיקרופלורה אירובית גראם-שלילית החיה בחלל הפה והלוע (כ-50% מהמבוגרים הבריאים שואבים הפרשות אורו-לוע לדרכי הנשימה התחתונות במהלך השינה). דלקת ריאות הנגרמת על ידי אנאירובים נצפית לעתים קרובות במיוחד כאשר נפח גדול של הקאות נשאב או כאשר הם מכילים מיקרופלורה אנאירובית ארסית (שאיבה של מזון או מסות נמקיות). פגיעה ברפלקס שיעול גם מגבירה את הסיכון לדלקת ריאות, וכך גם פגיעה בפינוי רירי ותפקוד לקוי של מקרופאגים מכתשית. מקור לפתוגנים אנאירוביים של דלקת ריאות ( פורפירומונות חניכיים, Prevotella מלנינוגניקה, Fusobacterium גרעין, Actinomyces spp., spirochetes וסטרפטוקוקים אנאירוביים) סופרים פערים בין השיניים והחניכיים ורובד שיניים.

פתוגנזה

התפתחות דלקת ריאות קשורה למנגנוני חדירת הזיהום, התנאים לחדירה זו ומצבו של גוף האדם.

דרכי כניסת האבל

שאיבת הפרשות אורו-לוע היא נתיב זיהום חשוב בדלקת ריאות. ב-15% מהאנשים הבריאים, סטפילוקוקוס אאוראוס נזרע מהאף ומחלקו האחורי של הלוע, בעוד 15% מהפה, הלוע, קנה הנשימה העליון - סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, ב 15-25% מהמקרים מקנה הנשימה והסמפונות ניתן לזרע ח. שפעת, M. catarrhalis. לכן, על מנת לקבל דלקת ריאות, מגע עם החולה אינו הכרחי, זה מספיק כדי להפחית את ההגנה המקומית והכללית של המאקרואורגניזם.

התפוצה בדרכי הנשימה של חלקיקים בשאיפה תלויה בעיקר בגודלם. חלקיקים בקוטר של יותר מ-10 מיקרון מתיישבים בעיקר בחלל האף ובדרכי הנשימה העליונות. חלקיקים בקוטר של פחות מ-3-5 מיקרון (נקראים גם גרעיני טיפה אווירוגניים) המכילים 1-2 מיקרואורגניזמים אינם מתיישבים בסביבה, אלא תלויים באוויר זמן רב עד שהם עולים על מסנן האוויר או נשאפים על ידי אדם. אירוסול זיהומיות זה עדין מספיק כדי להתגבר על הגנות הנשימה העליונות והתחתונה של המארח. ככל שהחלקיקים קטנים יותר, כך כמותם שוקעת בסימפונות הקטנים ובאלואולים הקטנים. שאיפה של חלקיק אחד כזה עשויה להספיק לפתוגן לחדור למכתשית ולגרום למחלה. לכן, האטיולוגיה של דלקת ריאות קשורה לעתים קרובות עם פתוגנים חודרים בשאיפה, כולל פתוגנים של שחפת, שפעת, לגיונלוזה, פסיטאקוזיס, היסטופלסמוזיס.

עם הפצה המטוגני ממוקד חוץ ריאתי, הפתוגן (בדרך כלל סטפילוקוקוס אוראוס) נכנסת לריאה עם זרם הדם באנדוקרדיטיס חיידקית או זיהום בקטטר הוורידי (כמו גם אצל מכורים לסמים שמזריקים סמים לווריד). זיהום של רקמות retropharyngeal הנגרמת על ידי Fusobacterium(תסמונת למייר: אבצס רטרולוע וטרומבופלביטיס של וריד הצוואר), מתפשט גם לריאות.

התפשטות ישירה של הפתוגן מרמזת על החדרתו הישירה לרקמת הריאה עקב אינטובציה של קנה הנשימה או פציעה בחזה. התפשטות סמוכה מאופיינת בחדירה לרקמת הריאה של זיהום הפוגע באזורים סמוכים (לדוגמה, דלקת ריאות באונה התחתונה עם מורסה תת-סרעפתית).

מצב האורגניזם, יעילות מנגנוני הגנה

בפתוגנזה של דלקת ריאות, גורמים הקשורים למצב האדם ויעילותם של מנגנוני הגנה משחקים תפקיד חשוב. האחרונים כוללים סגירה של הגלוטטיס על ידי האפיגלוטיס במהלך בליעה, רפלקס שיעול, שכבה דקה של ריר על פני דרכי הנשימה המכילה Ig, פינוי רירי, פעילות פגוציטית של מקרופאגים מכתשית ונויטרופילים.

שאיפה של תוכן חלל הפה מתרחשת לעתים קרובות יותר ובולטת יותר אצל אנשים עם פגיעה בהכרה (אלכוהוליסטים, מכורים לסמים, ניצולי שבץ מוחי, הרדמה כללית וכו'), בחולים עם הפרעות נוירולוגיות (בהפרה של העצבוב של אורופרינקס , הפרעות בליעה), עם מכשולים מכניים (צינורות nasogastric, endotracheal, וכו').

תדירות הקולוניזציה של הקרום הרירי של הלוע על ידי מיקרואורגניזמים גרם שליליים אירוביים (אצל אנשים בריאים היא פחות מ-2%) עולה עם אשפוז, פיגור שכלי חמור, מחלות רקע קשות, אלכוהוליזם, סוכרת ובגיל מבוגר. שינויים אלו עשויים לנבוע גם מעלייה בפעילות הפרוטאוליטית של הרוק, אשר הורס פיברונקטין, גליקופרוטאין המכסה את פני הקרום הרירי, מקדם התפתחות של מיקרופלורה גרם חיובית תקינה של האורולוע ומונע חדירת גרם אירובי. -מיקרובים שליליים. המקור שלהם עשוי להיות הקיבה של המטופל (כאשר התיישבות של מיקרואורגניזמים אלו אפשריים בגסטריטיס אטרופית או לאחר שימוש בחוסמי קולטן היסטמין H 2 או נוגדי חומצה), ציוד הנשמה מזוהם, ידיים של צוות רפואי או מזון מזוהם. צינור אף ביחידות לטיפול נמרץ מקל על מעבר חיידקים מהקיבה לגרון.

מצבי כשל חיסוני עלולים להוביל לפלישה של מיקרואורגניזמים מסוימים (בהתאם לצורת הכשל החיסוני). לדוגמה, חולים עם היפוגמגלבולינמיה חמורה (פחות מ-2 גרם/ליטר) נמצאים בסיכון גבוה לזיהום בחיידקים מובלעים כגון סטרפטוקוקוס דלקת ריאותו המופילוס שפעת. נויטרופניה חמורה (פחות מ-0.5×10 9 /ליטר) מגבירה את הסיכון לזיהומים הנגרמים על ידי פסאודומונס aeruginosa, Enterobacteriaceae, סטפילוקוקוס אוראוסו(אם נויטרופניה ממושכת) אספרגילוס. הסיכון ללקות בשחפת גבוה במיוחד בקרב אנשים נגועים ב-HIV עם ירידה בתכולת הלימפוציטים CD4+-במחזור של פחות מ-0.5 × 10 9/ליטר, עם תכולת לימפוציטים CD4+ פחות מ-0.2 × 10 9/ליטר, הסיכון למחלות הנגרמות על ידי Pneumocystis קאריני, היסטופלזמה capsulatumו קריפטוקוקוס ניאופורמנים, וכאשר התוכן קטן מ-0.05×10 9 /l - Mycobacterium avium-intracellulareוציטומגלווירוס. טיפול ארוך טווח עם GC מגביר את הסבירות לפתח שחפת ונוקרדיוזיס.

גורמים התורמים להתפתחות דלקת ריאות כוללים גם זיהומים ויראליים של דרכי הנשימה העליונות, חסימה של עץ הסימפונות, עישון וזיהום אוויר תעשייתי, טראומה בחזה, תקופה שלאחר הניתוח, אי ספיקת לב, זקנה, מחלות מתישות, מצבים שלאחר לחץ.

פתומורפולוגיה

הקריטריון המורפולוגי של דלקת ריאות הוא דלקת של קטע הנשימה של הריאות. התבוסה של הסמפונות באותו זמן היא לא יציבה, אבל די אופיינית. הדלקת הינה אקסודטיבית במהותה והיא מוגבלת לרוב ליחידות האנטומיות של הריאות.

עם דלקת סימפונות, התהליך מוגבל לאלואוולי ולסמפונות הסמוכות.

עם דלקת ריאות לוברית, אונה שלמה של הריאה מושפעת.

לא ניתן להבחין בין דלקת ריאות (איחוי של מוקדים דלקתיים קטנים בודדים לגדולים יותר) לבין דלקת ריאות לוברית.

חללים בריאות מתפתחים כאשר אזור נמק של רקמת הריאה מתקשר עם דרכי הנשימה, מה שמוביל לדלקת ריאות נמקית (מספר חללים קטנים בקוטר של עד 2 ס"מ במקטע ברונכו-ריאה או באונה אחת או יותר) או למורסה ריאתית (אחד או יותר חללים בקוטר של יותר מ-2 ס"מ).

התמונה הפתומורפולוגית של דלקת ריאות תלויה במידה רבה באטיולוגיה של התהליך הזיהומי.

עבור דלקת ריאות פנאומוקוקלית (הנפוצה ביותר של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה), התפתחות נדירה של נמק והיווצרות מורסה נחשבת אופיינית. אם התהליך נגרם על ידי פנאומוקוקים מסוג I או II, דלקת פיברינית אופיינית.

דלקות ריאות סטרפטוקוקליות מאופיינות בנמק בולט של רקמת הריאה עם מרכיב דימומי פחות בולט. לעתים קרובות יותר מאשר עם דלקת ריאות סטפילוקוקלית, נצפית הפצה לימפוגנית והמטוגנית.

דלקת ריאות סטפילוקוקלית מתבטאת בנמק של רקמת הריאה, שסביבה מצטברים נויטרופילים. לאורך הפריפריה של המוקד הדלקתי, המככיות מכילות exudate מוגלתי או פיבריני שאינו מכיל חיידקים. במקרים חמורים, במקומות בהם מצטברים סטפילוקוק, מתרחש הרס של רקמת הריאה (הרס סטפילוקוקלי של הריאות).

עבור דלקת ריאות הנגרמת על ידי Pseudomonas aeruginosa, מוקד דלקתי של צבע אפור-אדום עם עקביות בצק אופייני. נוצרים מוקדים מרובים של נמק, מוקפים באזור של שפע, קיפאון ושטפי דם.

עם דלקת ריאות שנגרמה קלבסיאלה דלקת ריאות(דלקת ריאות של פרידלנדר), התהליך הדלקתי יכול ללכוד את האונות. האקסודאט, כמו גם הליחה המופרשת, הם ריריים באופיים. היווצרות של נמק נרחב דמוי אוטם של רקמת הריאה אופיינית, כתוצאה מפקקת של כלי דם קטנים.

דלקות ריאות נגיפיות ומיקופלזמליות מלוות בעיקר בנגעים אינטרסטיציאליים. יחד עם זאת, בצקת, שינויים חודרניים-שגשוגים במחיצות הבין-לבליות והאינטרלובולריות, ברקמות הפריבונכיאליות והפריווסקולריות. Exudate ב alveoli נעדר כמעט לחלוטין, באותו זמן, סימנים של דלקת של הקרום הרירי של הסימפונות והברונכיולים, paresis נימי, קיפאון דם, שטפי דם.

תמונה קלינית ואבחון

התמונה הקלינית של דלקת ריאות תלויה בנפח הנזק לרקמת הריאה, חומרת מהלך המחלה, ארסיות הפתוגן, עמידות המקרואורגניזם, נוכחות של מחלות נלוות, גיל החולה וגורמים נוספים.

תלונות

התלונות השכיחות ביותר של חולים עם דלקת ריאות - חולשה, אובדן תיאבון, צמרמורות, קוצר נשימה, כאבים בחזה. כאב יכול להיות פלאאוריטי (עקב תגובת הצדר או מעורבותה בתהליך) או כתוצאה מכאבים בין-צלעיים או מיאלגיה, למשל, עקב ירידה בהתנגדות הכוללת והפעלה של זיהום הרפס. פגיעה בצדר הסרעפתי עלול לגרום לכאבים בחלל הבטן ואף לחקות את התמונה של "בטן חריפה". תחילתו של שיעול קודמת בדרך כלל לשיעול. בתקופה הראשונית של המחלה, השיעול יבש, כואב. במקרים טיפוסיים, ליחה מופיעה ביום 3-4, השיעול מתרכך. אופי הליחה מגוון - מרירי ועד מוגלתי. לפעמים הוא מכיל פסים של דם או בעל גוון "חלוד" (האחרון אופייני יותר לדלקת ריאות croupous). כיח מוגלתי שופע מלווה לעתים קרובות היווצרות של מורסה, כיח עם ריח רקוב - גנגרנה ריאות.

בדיקה גופנית

בבדיקה ניתן לזהות חיוורון של העור, ציאנוזה. חולים עם מערכת חיסונית מוחלשת מפתחים לעיתים התפרצויות הרפטיות על השפתיים. הפרעות הכרה והזיות אפשריות אצל אנשים עם מהלך חמור של המחלה ובקשישים. השתתפותם של שרירי נשימה עזר, נפיחות של כנפי האף מעידים על התפתחות של כשל נשימתי. קצב הנשימה יכול לעלות ל-25-30 לדקה, לפעמים ניתן להבחין בפיגור של חצי בית החזה הפגוע במהלך הנשימה. דלקת ריאות לובר מאופיינת בעלייה חדה בטמפרטורת הגוף לערכי חום, ירידה בטמפרטורת הגוף מתרחשת באופן קריטי. עם דלקת סימפונות, אופי עקומת הטמפרטורה אינו יציב, הירידה שלה היא לעתים קרובות ליטית.

מישוש: הסימן הראשון לדחיסה של רקמת הריאה נחשב לעלייה ברעד בקול בצד הנגע, אשר מתחזק במהלך ההשמעה על ידי ביטוי של נשימה הסימפונות. סימפטום זה מתגלה בדלקת ריאות קונפלוונטית וקרופוסית.

עם דחיסה של קטע מרקמת הריאה הממוקם תת-קורטיקה, ניתן לזהות קיצור של צליל ההקשה על אזור זה די מוקדם (אם יותר מקטע אחד פגום בפרנכימה). רמה עליונה אלכסונית של קהות צליל הקשה עם הנקודה הגבוהה ביותר לאורך קו בית השחי האחורי מאפשרת לחשוד בתפליט פלאורלי ("דלקת רחם" - כאשר הצדר מעורבת בתהליך או בתגובתה למוקד דלקתי סמוך). בנוכחות COPD, קהות בכלי הקשה מוסווה על ידי אמפיזמה, וכתוצאה מכך צליל קופסתי בכלי הקשה.

עם דלקת סימפונות, ניתן לשמוע גלים יבשים ולחים. האזנה לקרפיטוס בשלב הופעת המחלה ( קרפאניטטיו אינדקס) ושלב הרזולוציה ( קרפאניטטיו redux) אופיינית במיוחד לדלקת ריאות croupous, בשיאה נשמעת נשימה אופיינית של הסימפונות. כאשר התהליך מתפשט אל הצדר, נשמע רעש חיכוך פלאורלי (פלוריטיס יבש), עם היווצרות תפליט פלאורלי נשמעת היחלשות חדה של הנשימה. בצד הנגע ניתן לזהות עלייה בברונכופוניה. בדלקת ריאות חמורה, האזנה של הלב חושפת טכיקרדיה, גוון מבטא II מעל עורק הריאה.

לימודים אינסטרומנטליים

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן היא שיטה מרכזית לאבחון הסתננות ריאתיות. צילום רנטגן של בית החזה בשתי תחזיות מאפשר לך לבסס את נוכחותם ולוקליזציה של הסתננות ריאתית, לקבוע את היקף הנגע, לזהות נזק לצדר, חלל הריאה, לימפדנופתיה של השורשים ולהעריך את התגובה לטיפול אנטיביוטי. עם זאת, צילומי רנטגן עשויים להישאר תקינים כאשר החולה אינו מגיב בתחילה (למשל, אגרנולוציטוזיס) ובשלבים הראשונים של ההסתננות (למשל, דלקת ריאות המטוגנית עקב סטפילוקוקוס אוראוס, או דלקת ריאות pneumocystis באיידס).

דלקת סימפונות מאופיינת בנוכחות של קבוצה של צללים מוקדים מתרכזים בגודל 1-1.5 ס"מ. צורות ההסתננות יכולות להיות שונות. החלקים התחתונים של הריאות מושפעים לרוב, עם זאת, כל לוקליזציה אחרת של ההסתננות אינה שולל דלקת ריאות. על איור. ניתנות 22-1 רונטגנוגרמות ישירות וצידיות של המטופל עם דלקת ריאות מידלובארית.

אורז. 22-1. צילומי רנטגן פנורמיים ישירים (א) וצד ימין (ב) של חולה עם דלקת ריאות באונה התיכונה (מאת: http://www.medscape.com).

תמונת הרנטגן של דלקת ריאות לובר מאופיינת בשינויים בתוך אונת הריאה. בשלב הגאות מתעצם הדפוס הריאתי, השורש בצד הנגע מתרחב במקצת. ביום ה-2-3 מתחילת המחלה מופיעה הצללה עזה על התמונה בהקרנה של האונה הפגועה. עוצמת ואחידות ההצללה גוברת לכיוון הפריפריה. הצדר הסמוך עשוי להתעבות, לעיתים נוצר תפליט, המתגלה בצורה הטובה ביותר ב-laterograms (תמונות ישירות שצולמו במיקום בצד הכואב). בשלב הרזולוציה, עוצמת הצל פוחתת, הוא מתפצל ומצטמצם בגודלו. הרחבה ושיבוש של מבנה השורש נמשכים במשך זמן רב. דפוס הריאות נשאר מועצם למשך 2-3 שבועות.

FIBROBRONCHOSCOPY

פיברוברונוכוסקופיה היא הליך בטוח ונסבל באופן סביר שהפך להליך הפולשני הסטנדרטי להשגת הפרשות נשימתיות תחתונות בחולים קשים או מדוכאי חיסון עם דלקת ריאות מתקדמת, ובכל המקרים בהם לא ניתן להשיג ליחה. ברונכוסקופיה פיברופטית מאפשרת לבחון את דרכי הנשימה התחתונות. החומר המתקבל במהלך ברונכוסקופיה חייב להיות צבוע לפי גראם, לפי טכנולוגיה עמידה לחומצה (לפי Ziehl-Neelsen), בנוגדנים פלואורסצנטיים ישירים ללגיונלה. כמו כן, יש צורך לייצר גידולים עבור מיקרופלורה אירובית ואנאירובית טיפוסית, לגיונלה, מיקובקטריה ופטריות. החומר מתקבל ישירות במהלך ברונכוסקופיה באמצעות מברשת מוגנת משני הצדדים (כדי למנוע זיהום של החומר בדרכי הנשימה העליונות), שטיפה ברונכואלוואולרית או ביופסיה טרנסברונכיאלית מאתר הידוק הריאות (למניעת גידול או תהליך ספציפי).

ביופסיית המברשת מזוהמת בדרך כלל במיקרוביוטה אורופרינגלית. יש לבצע תרבית כמותית של 1 מ"ל מהמדיום הסטרילי בו מונחת המברשת לאחר ההוצאה מהקטטר כדי להבדיל בין זיהום (‹1000 חיידקים ב-1 מ"ל) לזיהום (≥1000 מיקרובים ב-1 מ"ל). התוצאות של ביופסיית מברשת הן מאוד ספציפיות ורגישות, במיוחד אם המטופל לא קיבל בעבר אנטיביוטיקה.

עם שטיפה bronchoalveolar, 150-200 מ"ל של תמיסת מלח סטרילית לא אנטיבקטריאלית משמש בדרך כלל. אם לחומר ההרדמה המשמש לברונכוסקופיה יש פעילות אנטיבקטריאלית, הדבר מפחית את הרגישות של תוצאות הבדיקה הבקטריולוגית. הערכה בקטריולוגית כמותית של נוזל שטיפת הסימפונות מאפשרת להשיג תוצאות דומות לתוצאות של ביופסיית מברשת. דגימות צנטריפוגות מוכתמות גראם של נוזל שטיפה מספקות מידע מהיר לבחירת טיפול אנטיביוטי לפני שתוצאות בקטריולוגיות זמינות.

שיטות מחקר עזר

CT ברזולוציה גבוהה נחשבת כיום לשיטה האינפורמטיבית ביותר לאבחון קרינה ואבחון דיפרנציאלי של מחלות בדרכי הנשימה, אולם עלות המחקר הגבוהה והזמינות הבלתי מספקת שלו עדיין לא מאפשרות את סיווגו כשיטה שגרתית באבחון דלקת ריאות. . יישומו מצוין במקרה של ספקות באבחון, כאשר יש צורך לשלול את הנוכחות ולהבהיר את אופי תצורות הבטן, ברונכיאקטזיס, שינויים במדיאסטינום, חשד להפצה. יש להעדיף CT ספירלי.

מחקר של יכולת האוורור של הריאות (ספירומטריה, פנאומוטכומטריה) מסומן אם למטופל יש קוצר נשימה או מחלות ריאות כרוניות נלוות. בהיעדר גורמים אלו, הערכה של יכולת האוורור של הריאות נחשבת כמרכיב אופציונלי בבדיקת חולה עם דלקת ריאות. פרמטרי אוורור בדלקת ריאות תואמים לרוב סוג מעורב של הפרעות. חסימה מבודדת מתרחשת בכל חולה חמישי. עם נפח גדול של נגעים ותפליט פלאורלי, שוררת הגבלה.

א.ק.ג עם דלקת ריאות מגלה בדרך כלל טכיקרדיה בסינוס. בדלקת ריאות חמורה, ה-ECG עשוי להראות סימנים של עומס יתר של הלב הימני, הפרעות הולכה לאורך רגל ימין של צרור His, והפרעות מטבוליות.

מחקר מעבדה

בדיקת דם קלינית

בחולה עם דלקת ריאות אופיינית, לוקוציטוזיס מתגלה בדרך כלל עם הסטה של נוסחת הלויקוציטים שמאלה. בדלקת ריאות croupous חמורה, עשויה להופיע גרנולריות רעילה של לויקוציטים, מעבר שמאלה ל-metamyelocytes ו-myelocytes. במקרים חמורים, אנאוזינופיליה אופיינית. ניתן להגדיל את ESR באופן מתון או משמעותי, להגיע ל-50-60 מ"מ לשעה עם דלקת ריאות croupous. היעדר תגובה מהדם עם תמונה קלינית ורדיולוגית בולטת מעיד על דיכוי התגובה החיסונית.

לימוד כיח

אבחון מיקרוביולוגי שגרתי של דלקת ריאות במרפאות חוץ אינו אינפורמטיבי מספיק ואין לו השפעה משמעותית על בחירת התרופות האנטיבקטריאליות. יש לרשום אנטיביוטיקה לא יאוחר מ-8 שעות מתחילת המחלה, ובזמן זה קשה לבצע זריעה ולקבוע את רגישות הפתוגן לתרופות אנטיבקטריאליות. למרבה הצער, חומר מכייח מזוהם לעתים קרובות בחיידקים אופורטוניסטיים. זיהום זה מגביל את הספציפיות האבחונית של כל דגימה שנלקחה מדרכי הנשימה התחתונה. יתרה מכך, נמצא כי בשיטות מעבדה קונבנציונליות בחולים עם דלקת ריאות חיידקית חיידקית סטרפטוקוקוס דלקת ריאותנמצא בליחה בפחות מ-50% מהמקרים. רגישות נמוכה זו עשויה לנבוע מזיהוי שגוי של מושבות α-המוליטיות. סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, כסטרפטוקוקים α-המוליטיים שאינם פתוגניים ("מיקרופלורה רגילה"), צמיחה חזקה יותר של מיקרופלורה אחרת או מוות של פנאומוקוקים במהלך הובלה מאוחרת ועיבוד לא תקין של החומר. בנוסף, לא ניתן לזהות פתוגנים כמו אנאירובים, מיקופלזמות, כלמידיה, פנאומוציסטיס, מיקובקטריה, פטריות ולגיונלה, האופייניים מאוד לנגעי ריאות, בשיטות בקטריולוגיות שגרתיות. מכיוון שחומר מכייח מזוהם בדרך כלל באנאירובים, האבחנה של זיהום ריאות אנאירובי היא לרוב טנטטיבית. אישור אבחנה זו מצריך תרבית אנאירובית של חומר לא מזוהם מדרכי הנשימה התחתונה המתקבלת על ידי שאיבת קנה הנשימה, ניקור טרנס-טורי או ביופסיית מברשת מוגנת במהלך ברונכוסקופיה. הליכים אלה הם פולשניים ולרוב אינם בשימוש עד שהרופא משוכנע שהטיפול האמפירי אינו עובד.

כיח כיח קל לאסוף בחולים עם שיעול פרודוקטיבי חמור, אך קשה למדי בחולים עם תסמונת לא טיפוסית, בקשישים וחולים עם הפרעות נפשיות. אם למטופל אין כיח, יש לעורר את הפרשתו על ידי שאיפת תמיסת נתרן כלוריד 3% באמצעות משאף קולי או נבולייזר דחיסה.

יש לקחת חומר לבדיקה מיקרוביולוגית לפני התחלת טיפול אנטיביוטי. אחרת, לא כדאי להפסיק את הטיפול באופן זמני לצורך מחקרים אבחנתיים.

זמן ההובלה והאחסון של דגימות ביולוגיות לא יעלה על 4 שעות. אם מצב זה אינו נצפה, ההסתברות לבודד את הגורם הזיהומי האמיתי פוחתת, והפלורה המזהמת עולה.

כדי להשיג חומר לא מזוהם, נעשה שימוש בפיברוברונצ'וסקופיה עם ביופסיית ענף "מוגנת" של רירית הסימפונות, כמו גם שטיפה ברונכואלוואולרית.

במחקר מיקרוביולוגי של נוזל שטיפה ברונכואלוואולרי, טיטר של גופים מיקרוביאליים מעל 10 4 יחידות יוצרות מושבות למ"ל (CFU/ml) נחשב משמעותי מבחינה אבחנתית; חומר שהושג באמצעות ביופסיית ענפים "מוגנת" ->10 3 CFU/ml.

תֶקֶן שיטות מיקרוביולוגי מחקר- בקטריוסקופיה עם כתם גראם והתרבות של ליחה המתקבלת בשיעול עמוק.

לפני תחילת מחקר מיקרוביולוגי, יש צורך לצבוע את המריחה לפי גראם. אם יש פחות מ-25 לויקוציטים ו/או יותר מ-10 תאי אפיתל במריחה (בעת צפייה של לפחות 8-10 שדות ראייה בהגדלה נמוכה), מחקר נוסף אינו מומלץ, מכיוון שבמקרה זה החומר הנחקר הוא הכי הרבה כנראה התוכן של חלל הפה. בחולים עם דלקת ריאות אופיינית עם כיח מוגלתי, הרגישות והספציפיות של מריחות כיח מוכתמות בגראם המזוהמות מינימלית בדרכי הנשימה העליונות (יותר מ-25 לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים ופחות מ-10 תאי אפיתל בשדה אחד של הגדלה נמוכה) בזיהוי pneumococcus. הוא 62% ו-85%, בהתאמה. כתם גראם במקרה זה הוא ספציפי יותר וכנראה רגיש יותר מהתרבות כיח.

ניתן להעריך את הערך האבחוני של תוצאות בדיקת כיח כגבוה כאשר מבודד פתוגן פוטנציאלי בריכוז של ≥10 6 CFU/ml.

יש לבצע פרשנות של תוצאות בקטריוסקופיה ותרבית כיח תוך התחשבות בנתונים קליניים.

נוֹסָף שיטות מיקרוביולוגי מחקר

אם יש חשד לזיהום מיקובקטריאלי, המריחה מוכתמת בשיטות מיוחדות לאיתור פתוגנים עמידים לחומצה (לפי זיהל-נלסן).

בדיקה על ידי פתולוג מנוסה של משטח כיח מוכתם על פי רומנובסקי-גימסה בחולי איידס נותן תוצאות משביעות רצון למדי באבחון של דלקת ריאות pneumocystis. הרגישות של בדיקת כיח עולה עם השימוש בנוגדנים חד שבטיים ל-pneumocystis.

ניתן לאבחן בלסטומיקוזיס על ידי בדיקת תכשירי ליחה רטובה.

ניתן להשתמש במיקרוסקופ כיח מוכתם בנוגדנים פלואורסצנטיים ספציפיים כדי לזהות לגיונלה, אם כי בדיקה זו היא לעתים קרובות שלילית כוזבת. לכן, יש לגדל ליחה על מדיה ספציפית ללגיונלה.

יבולים וְרִידִי דָםמתבצע בחולים קשים (כולל רוב החולים המאושפזים) לפני תחילת טיפול אנטיביוטי (נלקחות 2 דגימות דם מ-2 ורידים שונים במרווח של 30-40 דקות, יש ליטול לפחות 20 מ"ל דם עבור כל דגימה בחולים מבוגרים ).

סרולוגי אבחוןזיהומים שנגרמו מיקופלזמה דלקת ריאות, כלמידופילה דלקת ריאותו לגיונלה spp. אינו נחשב בין שיטות המחקר המחייבות.

לימוד גַז הרכב עוֹרְקִי דָם

המחקר של הרכב הגזים של דם עורקי מיועד לדלקת ריאות חמורה ולנוכחות של סיבוכים. במקרה זה מתגלות דרגות שונות של היפוקסמיה והיפרקפניה, וכן ירידה ברוויה של המוגלובין בחמצן, המהווה אינדיקציה לטיפול בחמצן.

קורס של דלקת ריאות

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מחולקת באופן מסורתי לשתי תסמונות: ביטויים אופייניים ולא טיפוסיים. ולמרות שנתונים עדכניים מצביעים על כך שלשתי התסמונות הללו אין גבולות כה ברורים כפי שחשבו בעבר, בכל זאת, למאפיינים של סימנים אלו יש ערך אבחנתי מסוים. עבור טיפול אמפירי רציונלי לאחר מכן, חשוב להבחין בין דלקת ריאות אופיינית לא טיפוסית.

תסמונת דלקת ריאות אופיינית מאופיינת בהתפרצות פתאומית של חום, שיעול עם כיח מוגלתי ובמקרים מסוימים, כאבי חזה פלאאוריטיים, סימנים של התכווצות רקמת הריאה, כגון קהות בכלי הקשה, רעד קול מוגבר, נשימות הסימפונות וצפצופים, אשר יכולים להתגלות על ידי תחזיות רדיוגרפיות של שינויים. תסמונת דלקת ריאות טיפוסית קשורה בדרך כלל לגורם הסיבתי השכיח ביותר של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה - סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, אבל יכול להתרחש גם בנוכחות פתוגנים אחרים - המופילוס שפעת, מיקרופלורה אנאירובית ואירובית מעורבת של חלל הפה.

תסמונת דלקת ריאות לא טיפוסית מאופיינת בהתפרצות הדרגתית יותר, שיעול יבש, דומיננטיות של תסמינים חוץ-ריאה (כאב ראש, כאבי שרירים, חולשה, כאב גרון, בחילות, הקאות ושלשולים) ונוכחות של תמונת רנטגן עם סימנים מזעריים. זוהה בבדיקה גופנית. גורם ל-SARS קלאסי מיקופלזמה דלקת ריאות, ממש כמו לגיונלה פנאומופילה, קלבסיאלה דלקת ריאות, אנאירובים של חלל הפה, Pneumocystis קאריני, סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, כמו גם פתוגנים נדירים יותר - כלמידיה psittaci, קוקסיאלה burnetii, פרנסיסלה tularensis, היסטופלזמה capsulatumו Coccidioides חסינות. שיעול וייצור כיח, סימני דחיסה של הריאות עשויים להיות קלים בחולים עם תגובה דלקתית קלה, כגון אגרנולוציטוזיס. הביטויים העיקריים של המחלה במקרה זה עשויים להיות חום, טכיפניאה, הפרעות נפשיות. חולים מבוגרים וחולים קשים עשויים שלא להיות בעלי חום. צורות נדירות יותר של דלקות ריאות לא טיפוסיות נחשבות בכרטיסייה. 22-2.

טבלה 22-2. תכונות של מהלך דלקת ריאות בהתאם לפתוגן

מְחוֹלֵל מַחֲלָה	קלינית מוזרויות
מיקופלזמות	דלקת ריאות יכולה להיות מסובכת על ידי אריתמה מולטיפורמה, אנמיה המוליטית, דלקת שורית של קרום התוף, דלקת המוח ודלקת מיאליטיס רוחבית
לגיונלה פנאומופילה	דלקת ריאות מלווה לרוב בהפרעה בהכרה, תפקוד לקוי של הכליות והכבד, היפונתרמיה חמורה.
היסטופלזמה capsulatumאוֹ Coccidioides חסינות	דלקת ריאות מלווה לעתים קרובות באדום נודום
כלמידיה	דלקת ריאות מלווה לעתים קרובות אנגינה, צרידות; צפצופים צפצופים הם די אופייניים
Pneumocists באנשים הנגועים ב-HIV	בנוסף לדלקת ריאות, מחלות אחרות הנגרמות על ידי פתוגנים אופורטוניסטים, כגון שחפת ריאתית וחוץ-ריאה, סטומטיטיס עקב קִמָחוֹן אלביקנס, או כיבים נפוצים בפרינאום עקב הפעלת נגיף ההרפס סימפלקס
וירוס שפעת (בדרך כלל כחלק ממגיפת חורף), וירוס סינציאלי נשימתי (בילדים ובאלו עם דיכוי חיסוני), נגיפי חצבת או אבעבועות רוח(בשילוב עם פריחה אופיינית), ציטומגלווירוס (באנשים הנגועים ב-HIV או במהלך טיפול מדכא חיסון הקשור להשתלת איברים)	דלקת ריאות ויראלית ראשונית מאופיינת בביטויים לא טיפוסיים כגון צמרמורות, חום, שיעול יבש לא פרודוקטיבי, ותסמינים חוץ ריאותיים בעיקר. שפעת, חצבת ואבעבועות רוח נוטים לדלקת ריאות חיידקית משנית עקב פגיעה בתפקוד מחסום דרכי הנשימה. זיהום חיידקי משני עשוי לבוא מיד לאחר זיהום ויראלי ללא הפרעה, או שהוא עשוי להיות מופרד ממחלה ויראלית למשך מספר ימים, שבמהלכם התסמינים שוככים. זיהום חיידקי עלול להופיע עם החמרה פתאומית של מצבו של החולה עם צמרמורות מתמשכות או מחודשות, חום ושיעול פרודוקטיבי עם כיח מוגלתי; עשוי להיות מלווה בכאב פלאאוריטי
סטפילוקוקוס אוראוס(התפשטות המטוגני)	דלקת ריאות עשויה להופיע רק עם חום וקוצר נשימה, התגובה הדלקתית בתחילה מוגבל לאינטרסטיטיום הריאתי. שיעול, ייצור כיח וסימני התקשות של רקמת הריאה מתפתחים רק לאחר שהזיהום מגיע לסמפונות. מכיוון שדלקת ריאות במקרה זה היא זיהום המטוגני, סימנים של אנדוקרדיטיס זיהומיות אפשריים.
נוקרדיה	דלקת ריאות מסובכת לעתים קרובות על ידי עור גרורתי ונגעים במערכת העצבים המרכזית.

דלקת ריאות בבית חולים (NOSOCOMIAL).

האבחנה של דלקת ריאות נוזוקומאלית תקפה כאשר חלחול ריאתי מתרחש 48 שעות או יותר לאחר אשפוז החולה. בנוסף להסתננות, קריטריונים אופייניים לדלקת ריאות נוסוקומאלית כוללים כיח מוגלתי, חום וליקוציטוזיס. בנוכחות מחלות ריאה קודמות, תוכן המידע של סימנים אלה מצטמצם. דלקת ריאות נוזוקומאלית המסבכת את המחלה הבסיסית הקשורה לנויטרופניה, לרוב אינה מלווה בליחה מוגלתית או בהסתננות ריאתית, ולעתים קרובות אין חום לדלקת ריאות נוזוקומאלית המסבכת אורמיה או שחמת. יתרה מכך, בחולים עם סיכון גבוה לפתח דלקת ריאות נוסוקומאלית, האורולוע והקרום הרירי של העץ הטראכאוברוכיאלי מכילים לעתים קרובות מספר רב של פתוגנים שעלולים להיות פתוגניים לריאות; לכן, נוכחותם של אורגניזמים אלו בשקופיות מוכתמות בגראם או בתרבית לא תמיד מאשרת את האבחנה של דלקת ריאות.

ריאות שאיפה

אף על פי ששאיבת אנאירובים דרך הפה מובילה בתחילה לתהליכי הסתננות, הדבר מוביל בדרך כלל להופעת כיח ריקבון, נמק של רקמת הריאה והיווצרות חלל בריאות. ב-75% מהמקרים, התפתחות מורסה הקשורה למיקרופלורה פולימיקרוביאלית אנאירובית אינה מלווה בתסמינים חמורים והיא דומה לשחפת ריאתית, המתבטאת בשיעול, נשימה רדודה, צמרמורות, חום, הזעות לילה, ירידה במשקל, כאבי פלאאוריטיים ו hemoptysis במשך מספר שבועות. בחולים אחרים המחלה מתפתחת בצורה חריפה יותר. חולים עם נטייה לשאוב את תוכן האורולוע או בנוכחות דלקת חניכיים מפתחים לעיתים קרובות מורסות הנגרמות מזיהום אנאירובי. אחד מהסוגים האנאירובים של חלל הפה - Actinomyces- מוביל לתהליך נמק סיבי כרוני ויכול לחדור לתוך חלל הצדר, הצלעות, החוליות והרקמות התת עוריות עם יציאה אפשרית דרך העור של גרגירי גופרית (מסות חיידקים מקרוסקופיים).

דלקת ריאות אצל אנשים עם ליקוי חיסוני

לדלקת ריאות אצל אנשים עם כשל חיסוני אין תמונה אופיינית, שכן היא נגרמת על ידי פתוגנים שונים וקשורה למצבים קשים שגרמו לכשל חיסוני. דלקת ריאות היא חמורה, מתקדמת במהירות, מלווה בהתפתחות של סיבוכים.

סיבוכים

הסיבוכים האופייניים של דלקת ריאות כוללים התפתחות של דלקת ריאות (בדרך כלל מוגלתית), תהליכים ספורטיביים בריאות. דלקת ריאות המתפתחת לפני רזולוציה של דלקת ריאות נקראת parapneumonic, after - metapneumonic. במקרים חמורים, דלקת ריאות יכולה להיות מסובכת על ידי דלקת שריר הלב, דלקת קרום המוח, גלומרולונפריטיס, הלם רעיל, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC), אי ספיקת נשימה ופסיכוזות חריפות.

אבחון דיפרנציאלי

חשוב להבחין בין דלקת ריאות לחדירת שחפת, סרטן ריאות, אוטם ריאות, הסתננות אאוזינופילית

נטילת היסטוריה זהירה חשובה: מגע ממושך עם מפרשי חיידקים אופייני - משפחתי או מקצועי. ערנות Phthisiatric חשובה בעת בחינת חולים המקבלים GCs מערכתיים.

שחפת ריאות חודרנית ממוקמת לרוב ב סאני, סII, סVI(לעתים רחוקות סXI) מקטעים של הריאות, עם נגע polysegmental, זה מסובך במהירות על ידי הרס. שחפת מאופיינת בנוכחות של בדיקות מוקדים. בדיקה מרובה של כיח ושטיפות סימפונות מאפשרת גילוי Mycobacterium tuberculosis. בתכנית האבחון הדיפרנציאלי, חשוב לבצע טיפול אמפירי בדלקת ריאות ללא שימוש בתרופות נגד שחפת רחבות טווח (ריפמפיצין, סטרפטומיצין, קנאמיצין, אמיצין, ציקלוסרין, פלואורוקינולונים).

סרטן ריאות היקפי נשאר אסימפטומטי לאורך זמן ולעיתים מתגלה בבדיקת רנטגן, שאינה קשורה לחשד לתהליך גידולי במערכת הנשימה. נביטה של הגידול בצדר מלווה בכאבים עזים. נביטה של הגידול בסימפונות מלווה בשיעול, ליחה והמופטיזיס. לרוב, סרטן ריאות היקפי נמצא במקטעים הקדמיים של האונות העליונות. בתמונת רנטגן של סרטן הריאות, מאפיינים אופייניים כמו "זוהר" של קו המתאר, מובחנים עלייה בצל בתמונות דינמיות. תהליך הגידול עם התקדמות נותן גרורות - גידולי בת בריאות או איברים אחרים. בתורו, גידולי ריאה עצמם יכולים להיות גרורתיים.

PE לעתים קרובות מתפתח בחולים הסובלים מטרומבופלביטיס של הגפיים התחתונות והאגן, השוהים במיטה לאורך זמן, עם פרפור פרוזדורים, בתקופה שלאחר הניתוח. אצל נשים צעירות מתפתח לעיתים תרומבואמבוליזם ריאתי בזמן נטילת אמצעי מניעה דרך הפה. לאוטם ריאות אופייניים כאבים בחזה, עם נגע רב-סגמנטלי - קוצר נשימה וציאנוזה, טכיקרדיה ויתר לחץ דם עורקי. אוסקולט עשוי לגלות נשימה מוחלשת ושפשוף חיכוך פלאורלי. אם קטע אחד פגום, צילומי רנטגן חושפים צל משולש הומוגני, המופנה על ידי הבסיס לצדר הקרביים, ועל ידי הקודקוד - אל חילול הריאות. זה אינפורמטיבי לבצע סריקת רדיואיזוטופי זלוף, שבה מתגלים אזורים איסכמיים "קרים" בריאות. ה-EKG מראה תמונה של עומס יתר חריף או תת-חריף של הלב הימני.

הסתננות אאוזינופילית מאופיינת ב"תנודתיות" של שינויים בצילומי רנטגן: היעלמות והופעת הסתננות עם לוקליזציה משתנה. אאוזינופיליה אופיינית של הדם ו/או כיח, נוכחות של היסטוריה אלרגית עמוסה או פלישות הלמינתיות.

אבחון דיפרנציאלי של מחלות נשימתיות חריפות, כולל דלקת ריאות נוזוקומאלית, בחולים מאושפזים במצב קשה הוא מגוונת למדי ודורש הרחקה של מצבים לא זיהומיים כגון אי ספיקת לב, תסמונת מצוקה נשימתית למבוגרים, אטלקטזיס, נזק רעיל לריאות על ידי חמצן ו תרופות, שקשה להבחין בצילומי רנטגן מדלקת ריאות.

יַחַס

על פי הסטנדרטים הטיפוליים שאומצו ברוסיה מאז 1998 (צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מס' 300), דלקת ריאות מטופלת על בסיס חוץ, בבתי חולים טיפוליים וזיהומיים וביחידות לטיפול נמרץ. אינדיקציות לאשפוז בגין דלקת ריאות מוצגות בטבלה. 22-3.

טבלה 22-3. אינדיקציות לאשפוז בגין דלקת ריאות

גיל מעל 70

מחלות כרוניות נלוות:

אי ספיקת לב;

דלקת כבד כרונית;

דלקת כליות כרונית;

סוכרת;

אלכוהוליזם או שימוש לרעה בסמים;

ליקויים חיסוניים

טיפול חוץ לא יעיל תוך 3 ימים

בלבול או דיכאון של ההכרה

שאיפה אפשרית

NPV יותר מ-30 לדקה

המודינמיקה לא יציבה

הלם ספטי

גרורות זיהומיות

נגע רב לוברי

דלקת רחם אקסודטיבית

היווצרות אבצס

לויקופניה פחות מ-4×10 9/ליטר או לויקוציטוזיס יותר מ-20×10 9/ליטר

אנמיה עם ריכוז המוגלובין של פחות מ-90 גרם לליטר

אי ספיקת כליות: עלייה בריכוז האוריאה יותר מ-7 mmol/l

אינדיקציות חברתיות

המצבים הבאים נחשבים כאינדיקציות לטיפול נמרץ בחולים עם דלקת ריאות.

כשל נשימתי: היחס בין p a O 2 ל-FiO 2 פחות מ-50, סימני עייפות של הסרעפת (ירידה באמפליטודה ופעילות אלקטרומיוגרפית), צורך באוורור מכני.

כשל במחזור הדם: הלם - לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 מ"מ כספית, דיאסטולי - פחות מ-60 מ"מ כספית, צורך בהחדרת חומרי כלי דם לעיתים קרובות יותר מאשר לאחר 4 שעות.

כמו כן, טיפול נמרץ נחוץ לאוליגונוריה, אי ספיקת כליות חריפה, DIC, דלקת קרום המוח ותרדמת.

ברוב המקרים האחרים, דלקת ריאות מטופלת על בסיס אשפוז.

ארגון הטיפול בבית

ארגון הטיפול בבית מרמז על 4 ביקורי רופא למטופל.

אני מבקר: אבחון על סמך קריטריונים קליניים; קביעת חומרת המחלה ואינדיקציות לאשפוז. אם אין צורך באשפוז, אזי נקבעות אנטיביוטיקה, שיטות בדיקה מיוחדות (רנטגן, בדיקה בקטריולוגית של כיח), בדיקות דם ושתן.

ביקור שני (יום 3 למחלה): הערכת נתונים רדיוגרפיים ובדיקות דם, הערכה קלינית של יעילות הטיפול (שיפור רווחה, ירידה או נורמליזציה של טמפרטורת הגוף, הפחתת כאבי חזה, הפחתה/הפסקה של המופטיזיס וליחה ). בהיעדר השפעת הטיפול ועם החמרה במצב, יש לציין אשפוז. במצב משביע רצון, יש צורך לעקוב אחר יעילות הטיפול לאחר 3 ימים.

ביקור III (יום 6 למחלה): הערכת יעילות הטיפול על פי קריטריונים קליניים, אם הטיפול אינו יעיל - אשפוז, עם נורמליזציה של מצב המטופל - המשך טיפול אנטיביוטי למשך 3-5 ימים לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף . הם גם מעריכים נתונים מיקרוביולוגיים, מחלקים מחדש רדיוגרפיה, כיח ודם.

ביקור IV (יום 7-10 למחלה): הערכת יעילות הטיפול על פי קריטריונים קליניים, הערכה סופית של בדיקות דם, כיח וצילומי רנטגן, במצב משביע רצון - סגירת חופשת המחלה.

טיפול אנטיביוטי

הבחירה בתרופות אנטיבקטריאליות נקבעת לפי סוג דלקת הריאות. משך הטיפול האנטיביוטי תלוי בחומרת המחלה הראשונית, נוכחותם של סיבוכים, מחלות נלוות, אך יש להמשיך לפחות 3 ימים לאחר נורמליזציה של טמפרטורת הגוף. הנחיות מהימנות לביטול אנטיביוטיקה נחשבות, בנוסף לדינמיקה הקלינית החיובית, נורמליזציה של תמונת הרנטגן (למעט שינויים בין-סטיציאליים שיכולים להימשך זמן רב למדי), פרמטרים של דם וליחה. הטעויות הנפוצות ביותר בטיפול אנטיביוטי נדונות בטבלה. 22-4.

טבלה 22-4. טעויות נפוצות בטיפול אנטיביוטי לדלקת ריאות

מַטָרָה

473 03.10.2019 6 דקות.

דלקת בריאות יכולה להתרחש כאשר היא נגועה באורגניזמים פתוגניים או עקב הפעלה של מיקרופלורה אופורטוניסטית שכבר נמצאת בתוך הגוף. עם זאת, להתפתחות דלקת, נדרש לפחות גורם אחד נוסף - ירידה משמעותית ברמת החסינות. בעת אבחון מחלה, משתמשים במספר סיווגים כדי לקבל את התמונה המלאה ביותר שלה. אחד הנפוצים ביותר, לפי סוג הפתוגן, מחלק את דלקת הריאות ל-4 קבוצות עיקריות: קהילתית, נוסוקומיאלית (נוסוקומאלית), שאיפה, כשל חיסוני.

הגדרת מחלה

דלקת ריאות בבית חולים, או נוזוקומאלית, היא הזיהום המסוכן ביותר שחולה יכול "לתפוס" בבית חולים. ולמרות שהיא מדורגת במקום השלישי אחרי דלקות שתן ופצעים מבחינת שכיחות, היא תופסת עמדה מובילה מבחינת מספר מקרי המוות (20% ויותר ביחידות לטיפול נמרץ).

דלקת ריאות נוזוקומאלית נחשבת לדלקת ריאות המתפתחת לא לפני 48 שעות לאחר האשפוז במוסד רפואי, או תוך תקופה של לא יותר מיומיים לאחר השחרור מבית החולים. כלומר, זיהום מתרחש בדיוק בין כותלי בית החולים.

מדוע דלקת ריאות בבית חולים היא המסוכנת ביותר? בעודם בבית החולים, זנים של חיידקים פתוגניים רכשו תכונות מיוחדות של עמידות לאנטיביוטיקה. בנוסף, האיום המתמיד של ההרס פיתח במיקרואורגניזמים אלו ארסיות גבוהה מאוד ויכולת מוטציה לצמיתות.

גורמים, גורם סיבתי

על פי זמן ההתרחשות, דלקת ריאות נוזוקומאלית מוקדמת ומאוחרת מובחנת. הצורה המוקדמת מופיעה לא יותר מ-5 ימים לאחר הקבלה לבית החולים, וככלל, נגרמת על ידי פתוגנים שהיו בגופו של המטופל לפני האשפוז. לרוב, הם מראים רגישות לטיפול אנטיביוטי מסורתי, ולמחלה עצמה יש פרוגנוזה חיובית.

הצורה המאוחרת של המחלה מתבטאת לאחר 5 ימים או יותר, וכאן הפתוגן הוא תמיד זן בית חולים גרידא. מהלך מחלה כזו הוא חמור מאוד, והפרוגנוזה חמורה מאוד.

על פי קבוצות הגורמים הגורמים לדלקת ריאות נוזוקומאלית, הסטטיסטיקה מראה כי:

50-70% מהמקרים נגרמים על ידי חיידקים גרם שליליים: Escherichia ו- Pseudomonas aeruginosa, Proteus, serrations וכו';
15-30% ממקרי המחלות נגרמים על ידי Staphylococcus aureus עמיד למתיצילין;
ב-10-30% מהמקרים, הפתוגנים הם אנאירובים: בקטרואידים, פוסובקטריה וכו';
ב-4% מהמקרים הגורם למחלה הוא לגיונלה.

דלקת ריאות נוזוקומאלית ויראלית מתפתחת לעתים רחוקות מאוד, ובדרך כלל הנגיפים הנפוצים ביותר הם הגורמים הגורמים: שפעת, סינציטאלי נשימתי, ציטומגלווירוס.

סיכון מוגבר לדלקת ריאות נוזוקומאלית מתרחש בנוכחות הגורמים הבאים:

גיל מבוגר או סנילי;
חוסר הכרה, שאיפה;
ניתוחים והרדמה;
הזנת בדיקה;
מיקום אופקי;
אוורור מלאכותי של הריאות במשך יותר מ-48 שעות;
תסמונת מצוקה חריפה בדרכי נשימה.

טיפול אנטיביוטי לא מבוקר, מניפולציות רפואיות (ברונכוסקופיה וכו'), היפוקינזיה (פעילות מוטורית לא מספקת) יכולים לתרום לזיהום.

תסמינים ומהלך המחלה

סימנים להתפתחות של דלקת ריאות נוזוקומאלית אינם שונים מהתסמינים הרגילים של דלקת ריאות:

שיעול מוגבר;
קפיצת טמפרטורה על רקע היעדר סימנים אחרים;
הפרשת ריר מוגברת;
הופעת קוצר נשימה וצפצופים בריאות;
כאבים בחזה.

התסמינים יכולים להיות בולטים או מטושטשים, וזה מסוכן במיוחד. ניתן לחשוד בהתפתחות דלקת בחולים מרותקים למיטה עם הופעת טכיקרדיה, היפוקסיה ועלייה בדופק. בליחה המשתעלת מופיעים קרישי מוגלה. אם הופעת המחלה לא מאובחנת, הסיכון לפתח סיבוכים חמורים גבוה.

סיבוכים אפשריים

כמו הסיבוכים הכלליים של דלקת ריאות, ההשלכות השליליות של הצורה הנוזוקומיאלית של המחלה יכולות להיות ריאתיות וחוץ ריאותיות, להתרחש במהלך המחלה או להיות תוצאה של טיפול לא נכון במחלה.

תכונה של הסיבוכים של הצורה החוץ-ריאה של המחלה היא צורתם החמורה יותר, שהיא לרוב תוצאה של טיפול בטרם עת. זה די בעייתי לזהות דלקת בחולה מרותק למיטה או בתקופה שלאחר הניתוח - לעיתים קרובות הידרדרות במצב יכולה להיחשב כביטוי למחלה הבסיסית ולהישאר ללא השגחה למשך זמן מה.

הסיבוכים הריאתיים הנפוצים ביותר הם:

פלאוריטיס - דלקת של יריעות הצדר, עשויה להיות יבשה או exudative;
מורסה ריאתית - היווצרות בריאות של חלל אחד או יותר עם תוכן מוגלתי;
אי ספיקת נשימה - היא תוצאה של הפרה של מתן מצב גזי תקין של הדם, או מתן זה מושג על ידי עבודה אינטנסיבית יותר של איברים ומערכות, אשר תמיד מובילה לירידה כללית בתפקוד של הגוף. כֹּל;
- הגבלת זרימת האוויר במהלך הנשימה, הנובעת משינוי בפטנט של הסמפונות עקב היצרות הלומן שלהם;
בצקת ריאות היא הפרה של חילופי גזים בריאות ופיתוח של היפוקסיה עקב הזעה של נוזל לא דלקתי מהנימי הריאה לתוך alveoli ו-interstitium (רקמת חיבור) של הריאות.

תהליך דלקתי חמור בריאות, המלווה בסימנים של שיכרון חמור, יכול להיות הגורם להתפתחות של שינויים פתולוגיים באיברים ומערכות אחרות:

דלקת שריר הלב לא ספציפית, פריקרדיטיס, אנדוקרדיטיס;
הלם רעיל זיהומיות;
Cor pulmonale חריף;
דלקת קרום המוח, דלקת המוח;
DIC;
פסיכוזה, אנמיה;
אלח דם (הרעלת דם).

יַחַס

דלקת ריאות הנרכשת בבית חולים מאובחנת בדרך כלל על סמך תוצאות צילום רנטגן, המראה יעילות ב-92% מהמקרים באיתור דלקת ריאות מאוחרת. אם המחלה התפתחה מוקדם, אז ב-30% מהמקרים שיטה זו לא עובדת, ודלקת ריאות מאובחנת על סמך תוצאות בדיקה קלינית. יש מסוימות.

אינדיקטור מדויק יותר הוא ביצוע בדיקות מעבדה של דם וליחה. בדיקת דם מראה עלייה במספר הלויקוציטים ותאי הדקירה, ותרבות חיידקים מאפשרת לקבוע במדויק את הפתוגן.

תכונות של טיפול תרופתי

הבסיס לטיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית הוא אנטיביוטיקה, ומכיוון שהקביעה המדויקת של הפתוגן אורכת זמן מה, הטיפול מתבצע במספר שלבים:

שלב 1 - צפלוספורינים דור שלישי ורביעי, פלואורוקינולונים, פניצילינים אנטי-אודומונליים עם מעכבי בטא-לקטמאז;
שלב 2 (מ-3-4 ימים) - בהתבסס על תוצאות בדיקות מעבדה, נבחר תרופה עם פעולה ממוקדת צר. אם מתגלה אנאירובי, קלינדמיצין, פלואורוקינולון או;
שלב 3 (יום 7) - הטיפול ממשיך בתרופות דרך הפה, לרוב Ciprofloxacin ואמוקסיקלב.

בשני השלבים הראשונים, התרופות ניתנות תוך ורידי, שכן לרוב לדלקת ריאות נוזוקומאלית יש מהלך חמור עם תסמינים חמורים. במקרים מסוימים מתבצע טיפול אמפירי באמצעות Amoxiclav (או Unazine) בשלב הראשון, עם שינוי (במקרה של חוסר יעילות) לאחר 3-5 ימים ל-Cefotaxime בשילוב עם aminoglycoside או Ciprofloxacin (ofloxacin).

במקביל, נקבעות תרופות סימפטומטיות: נוגדות חום, משככות כאבים, אנטי דלקתיות, תרופות מוקוליטיות ומכיחות.

בשלב הסופי של הטיפול יש חשיבות רבה לשימוש במתחמי ויטמינים, כמו גם בתזונה טובה. במקרה של בעיות עיכול, ניתן ליטול פרוביוטיקה. כאשר t נופל, ביום השלישי, תחת פיקוחו של רופא, הם מתחילים לבצע תרגילי נשימה, אשר מפעילים את זרימת הלימפה, משפרת את הפרשת כיח ומנרמלת אוורור בריאות.

נכון להיום, קיימות שתי שיטות טיפול בדלקת ריאות נוזוקומאלית. התומכים בטיפול משולב (טיפול אמפירי) מאמינים ששימוש במספר תרופות מונע התפתחות עמידות בחיידקים. תומכי המונותרפיה טוענים כי אפקט ממוקד צר יעיל יותר בטיפול. מאחר שאין נתונים מהימנים על מידת היעילות של כל שיטה, שיטה משולבת הפכה לנפוצה: הופעת המחלה - טיפול אמפירי, לאחר קבלת תוצאות הבדיקה - מינוי אנטיביוטיקה ממוקדת צר.

תרופות עממיות למבוגרים וילדים

ניתן להשתמש במתכוני רפואה מסורתית לדלקת ריאות נוסוקומאלית רק כאמצעי נוסף ובאישור הרופא המטפל. זה יכול להיות חומרים מכיחים או מעוררי חיסון:

השימוש בתרופות עממיות צריך להתבצע תחת פיקוחו של רופא ותמיד בהתאם למינון. חולים עם נטייה לאלרגיות צריכים להיות זהירים במיוחד.

מניעת דלקת ריאות נוזוקומאלית

כדי למנוע התפתחות של דלקת בבתי חולים, יש להשתמש באמצעי מניעה באופן מלא:

טיפול בזמן של מחלות נלוות;
ירידה באפשרות לשאיבה בחולים בתרדמת;
שמירה קפדנית על תקנים סניטריים והיגייניים במחלקות בית החולים;
שטיפת ידיים תכופה, במיוחד לאחר מגע עם חולים;
התאוששות אינטנסיבית בתקופה שלאחר הניתוח;
להפסיק לעשן לפני הניתוח.

לעתים קרובות העברת הזיהום נובעת מפעולות שגויות של צוות רפואי. לכן, תפקיד חשוב במניעה ממלא חינוך עובדי בריאות לטיפול נאות בחולים מרותקים למיטה, כמו גם מודעות לשיטות להפסקת דרכי ההעברה.

וִידֵאוֹ

מסקנות

דלקת ריאות הנרכשת בבתי חולים היא אחד הסוגים המסוכנים ביותר של דלקת ריאות, והתרחשותה היא לרוב תוצאה של זיהום בחיידקים ארסיים ביותר שאינם ניתנים לטיפול אנטיביוטי רגיל. חומרת המחלה טמונה גם בקושי לאבחן בזמן, שכן דלקת ריאות מתפתחת לעתים קרובות כבר אצל אנשים חולים קשים. בסיכון נמצאים אנשים החולים במחלות ריאות אחרות, כולל אונקולוגיה.

עם זאת, כמו דלקת ריאות רגילה, ירידה משמעותית בחסינות נחוצה להופעת צורת בית החולים שלה. וזה אומר שגם בהיותך בריא לחלוטין, עליך להקדיש תשומת לב מרבית לחיזוק החסינות, ולעשות זאת ללא הרף.