סיבוכים דימומיים על רקע טיפול בהפרין במהלך היישום. מהם סיבוכים דימומיים. קרישה. בדיקות וחקירות במהלך הריון

הפרין משמש למניעה וטיפול בפקקת ורידים ו-PE. הוא משמש גם בטיפול בתעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב, למניעת חסימה חדה לאחר ניתוח אנגיופלסטי או תומכן, למניעת פקקת במהלך אנגיופלסטיקה, ובמינונים גבוהים להמודיאליזה או זרימת דם חוץ גופית. בחולים עם DIC, הפרין יכול לשמש להפחתת הפעלת הדימוסטזיס.

הפרין משמש לטיפול נוגד קרישה במהלך ההריון. במצב זה, זהו נוגד הקרישה המועדף, שכן וורפרין הוא התווית נגד במהלך ההריון בשל השפעותיו הטרטוגניות. הפרין אינו חוצה את השליה ואינו גורם להשפעה נוגדת קרישה כלשהי בעובר. עם זאת, הוא עלול להגביר את הסיכון לדימום בלידה, ולכן מתן זה מופסק זמן קצר לפני תחילת הלידה או הלידה המתוכננת.

למניעת סיבוכים טרומבואמבוליים, ההפרין משמש תת עורית במינון של 5000 יחידות. כל 8-12 שעות; בחולים בסיכון גבוה יותר, משטר של 8 שעות מתאים יותר. לטיפול בתרומבואמבוליזם ורידי משתמשים בהפרין על פי התוכנית הבאה. (רמת הראיות - אני): 5000 יחידות בולוס IV ואחריו עירוי IV 1680 יחידות לשעה. בתעוקת חזה לא יציבה או אוטם חריף של שריר הלב ללא טיפול תרומבוליטי, הפרין מנוהל 5000 יחידות. בולוס IV ואחריו 32,000 יחידות עירוי 24 שעות (רמת הראיות - אני). אם טיפול תרומבוליטי מבוצע במהלך אוטם שריר הלב, הפרין מנוהל 5000 יחידות. בולוס IV ואחריו 24,000 יחידות עירוי 24 שעות (רמת הראיות - אני).

סיבוכים של טיפול בהפרין

הסיבוכים העיקריים של טיפול בהפרין מוצגים בטבלה 3.2.

טבלה 3.2. סיבוכים של טיפול בהפרין

דימום הקשור להפרין.בממוצע, הם מתפתחים ב-5% מהחולים המקבלים מינונים טיפוליים של הפרין. התפתחות הדימום תלויה במידה רבה יותר במינון היומי הכולל, ולא בשיטת מתן ההפרין. הסיכון לדימום עולה עם מינוי בו זמנית של תרופות נוגדות טסיות, תרומבוליטיקה ותרופות אחרות המעצימות את ההשפעה נוגדת הקרישה של הפרין. הסיכון לסיבוכים דימומיים עולה עם אי ספיקת כליות, כיב פפטי, משטח פצע פתוח (לאחר ניתוח), גיל מתקדם או פגם דימוי נלווה.

הפרין - אוסטיאופורוזיס המושרה.ירידה בצפיפות העצם נצפית ב-30% מהחולים המקבלים הפרין במשך חודש או יותר. הפרין מוביל לאוסטיאופורוזיס על ידי הפחתת אוסטאוגנזה והגברת ספיגת העצם. אוסטאופורוזיס הנגרמת על ידי הפרין חולף למשך זמן רב (ייתכן כי ההפרין נקשר לרקמת העצם).

טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין (HIT).זה מתפתח במהלך טיפול בהפרין ב-1-5% מהחולים. HIT מסוג I נגרם מהשפעה פרואגרגטיבית ישירה של הפרין. היא מאופיינת בתרומבוציטופניה בינונית (ספירת טסיות > 100 אלף/µl) ואינה דורשת טיפול ספציפי.

Type II HIT מתפתח 4-14 ימים לאחר תחילת מתן הפרין ויש לו פתוגנזה חיסונית - התפתחות של נוגדנים עצמיים כנגד קומפלקס פקטור 4 של טסיות הדם והפרין. נוגדנים מפעילים טסיות דם, מערכת המשלים, גורמים נזק לאנדותליוציטים בחשיפה לגורם רקמה וקולגן, ובכך תורמים להתפתחות פקקת. טרומבוציטופניה במקרה זה היא משמעותית (לעתים קרובות< 100 тыс/мкл). Необходима немедленная отмена гепарина и продолжение антикоагулянтной терапии рекомбинантным гирудином, данапароидом или фондапарином.

הפרינים במשקל מולקולרי נמוך

נוכחותן של בעיות קליניות בטיפול בהפרין (ספיגה בלתי צפויה וזמינות ביולוגית במתן תת עורי, סיבוכים) הובילה לפיתוח והחדרה הלכה למעשה של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך (LMWH). הפרינים במשקל מולקולרי נמוך מיוצרים על ידי עיבוד כימי או אנזימטי של הפרין כדי להקטין את גודל שרשראות הפוליסכרידים, וכתוצאה מכך נוצרים חומרים בעלי משקל מולקולרי נמוך (בממוצע כ-4000-5000 kDa) (טבלה 3.3).

טבלה 3.3. תרופות LMWH

כמו הפרין לא מפורק (UFH), ההשפעה נוגדת הקרישה של LMWH באה לידי ביטוי באמצעות האינטראקציה שלהם עם אנטיתרומבין III. בנוכחות LMWH, אנטיתרומבין III משבית את פקטור Xa, כמו גם הפרין לא מפוצל, אך מסוגל פחות להשבית את התרומבין בגלל האורך הקצר יותר של הפוליסכריד. השוואה בין התכונות הקליניות החשובות של הפרין ו-LMWH מוצגת בטבלה 3.4.

טבלה 3.4. מאפיינים השוואתיים של LMWH ו-UFH

תכשירי LMWH ניתנים למתן תוך ורידי, אך בדרך כלל ניתנים תת עוריים בשל הספיגה הכמעט מלאה שלהם והנוחות לכאורה של דרך מתן זו. בנוסף, בניגוד להפרין, LMWH קשור הרבה פחות לחלבוני פלזמה ולתאי דם. לפיכך, ריכוז הפלזמה וההשפעות שלהם צפויות יותר. ל-LMWH יש גם זמן מחצית חיים ארוך יותר מהפרין לא מפורק. בהתבסס על כך, מתן תת עורי של LMWH אפשרי פעם או פעמיים ביום. LMWHs מופרשים בעיקר דרך הכליות, לכן, בחולים עם תפקוד כליות לקוי, יש צורך לשלוט ברמת הפעילות האנטי-Xa והתאמת המינון. מטופלים הסובלים מהשמנת יתר מציגים גם קשיים מסוימים בבחירת המינון הנדרש.

תדירות השימוש ב-LMWH עולה, ומכסה יותר ויותר אזורים שבהם נעשה שימוש מסורתי ב-UFH. מחקרים קליניים רבים נערכו על השימוש ב-LMWH למניעה וטיפול בסיבוכים תרומבואמבוליים. משטרי המינון של תרופות LMWH המאושרות לשימוש ברוסיה מוצגות בטבלה 3.5.

המאפיינים הפרמקוקינטיים של תכשירי LMWH מאפשרים מתן תת עורי לטיפול בפקקת ורידים חריפה ו-PE; היעילות והבטיחות של דרך מתן זו הוכחו קלינית (רמת הראיות - אני):

אנוקספרין - 1 מ"ג/ק"ג (100 יחידות/ק"ג) לאחר 12 שעות תת עורית;

Nadroparin -90 יחידות / ק"ג לאחר 12 שעות תת עורית;

Dalteparin - 100 יחידות / ק"ג 12 שעות תת עורית.

מינונים דומים משמשים בטיפול בתסמונות כלילית חריפות; מחקרים קליניים הראו יעילות גבוהה יותר של LMWH בהשוואה ל-UFH בחולים עם אנגינה לא יציבה ואוטם שריר הלב חריף.

הסיבוך העיקרי של שימוש ב-LMWH הוא דימום. דימום חמור מתרחש בערך באותה תדירות כמו בטיפול ב-UFH באוכלוסיות חולים דומות. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין היא הרבה פחות שכיחה עם LMWH (כ-10%-15%) מאשר עם הפרין, עם זאת, בשל נוכחות של תגובתיות צולבת לנוגדנים, LMWH אינה התרופה האופטימלית לטיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה בחולים עם הפרין - טרומבוציטופניה מושרה. אוסטאופורוזיס היא הרבה פחות שכיחה עם LMWH מאשר עם UFH, אך עדיין חסרים נתונים קליניים.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. אנאנד S.S., Brimble S., Ginsberg J.S. טיפול בפקקת איליופמורלית במטופלת בהריון עם עמידות להפרין. Arch Intern Med 1997; 157:815-816.

2. Becker R.G., Corrao J.M., Bovill E.G. et al. עמידות להפרין הנגרמת על ידי ניטרוגליצרין תוך ורידי: אי תקינות אנטיתרומבין III איכותית. Am Heart J 1990; 119:1254-1261.

3. Bhandari M., Hirsh J., Weitz J. ועוד. ההשפעות של הפרין סטנדרטי ומשקל מולקולרי נמוך על היווצרות של גושי חום במבחנה Thromb Haemost 1998; 80:413-417.

4. Bjornsson T.O., Wolfram B.S., Kitchell B.B. קינטיקה של הפרין נקבעת על ידי שלוש שיטות בדיקה. Clin Pharmacol Ther 1982; 31:104-113.

5. Blajchman M.A., Young E., Ofosu F.A. השפעות של הפרין לא מפורק, דרמטן סולפט והפרין במשקל מולקולרי נמוך על חדירות דופן כלי הדם בארנבות. Ann NY Acad Sci 1989; 556:245-254.

6. Clowes A.W., Karnovsky M.J. דיכוי על ידי הפרין של שגשוג תאי שריר חלק בעורקים פגועים. טבע 1977; 265:625-626.

7. Cruickshank M.K., Levine M.N., Hirsh J. et al. נומוגרמת הפרין סטנדרטית לניהול טיפול בהפרין. Arch Intern Med 1991; 51:333-337.

8. Dahlman T., Lindvall N., Helgren M. Osteopenia בהריון במהלך טיפול ארוך טווח בהפרין: מחקר רדיולוגי לאחר לידה. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:221-228.

9. de Swart C.A.M., Nijmeyer B., Roelofs J.M.M. אל על. קינטיקה של הפרין במתן תוך ורידי בבני אדם נורמליים. דם 1982; 60:1251-1258.

10. Doyle D.J., Turpie A.G.C., Hirsh J. El al. הפרין תת עורי מותאם או הפרין תוך ורידי מתמשך בחולים עם פקקת ורידים עמוקה חריפה: ניסוי אקראי. Ann Intern Med 1987; 107:441-445.

11. Edson J.R., Krivit W., White J.G. זמן טרומבופלסטין חלקי של קאולין: רמות גבוהות של תרופות מעודדות קרישה המייצרות זמני קרישה קצרים או מיסוך חסרים של תרופות מעודדות קרישה אחרות או ריכוזים נמוכים של נוגדי קרישה. J Lab Clinic Med 1967; 70:463-470.

12. Eika C. עיכוב הצטברות טרומבין של טסיות אנושיות בהפרין. Scand J Hematol 1971; 8:216-222.

13. פישר A.R., Bailey C.R., שאנון C.N. et al. עמידות להפרין לאחר אפרוטינין. Lancet 1992; 340:1230-1231.

14. Francis C.W., Berkowitz S.D. תרופות אנטי-תרומבוטיות וטרומבוליטיות. בתוך: מטבחים C.S., ed. המוסטזיס ופקקת ייעוץ. W.B.: חברת סונדרס; 2004. 375-393.

15. גינסברג ג'יי.ס. תרומבואמבוליזם והריון. Thromb Haemost 1999; 82:620-625.

16. גולד מ"ק, דמביצר א.ד., סנדרס ג"ד. et al. הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך בהשוואה להפרין לא מנותק לטיפול בפקקת ורידים עמוקה חריפה. ניתוח עלות-תועלת. Ann Intern Med 1999; 130:789-700.

17. Hirsh J., Salzman E.W., Murder V.J. טיפול בתרומבואמבוליזם ורידי. בתוך: Colman B.W., Hirsh J., Murder V.J. et al. (עורכים). המוסטזיס ופקקת: עקרונות בסיסיים ופרקטיקה קלינית. פילדלפיה, הרשות הפלסטינית: ליפינקוט; 1994. 1346-1366.

18. Hirsh J., Warkentin T. E., Shaughnessy S. G. et al. הפרין והפרין בעל משקל מולקולרי נמוך. מנגנוני פעולה, פרמקוקינטיקה, מינון, ניטור, יעילות ובטיחות. Chest 2001;119(suppl):64-94.

19. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. el al. הפרין תוך ורידי מתמשך בהשוואה להפרין תת עורי לסירוגין בטיפול הראשוני של פקקת ורידים פרוקסימלית. N Engl J Med 1986; 315:1109-1114.

20. Hull R.D., Raskob G.E., Rosenbloom D. et al. הפרין למשך חמישה ימים בהשוואה לעשרה ימים בטיפול ראשוני בפקקת ורידים פרוקסימלית. N Engl J Med 1990; 322:1260-1264.

21. קפלן K.L., Francis C.W. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין. Blood Rev 1999; 13:1-7.

22. Kelton J.G., Hirsh J. דימום הקשור לטיפול אנטי-טרומבוטי. Semin Hematol 1980; 17:259-291.

23. Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F. et al. טיפול בפקקת ורידים עם הפרין תוך ורידי לא מחולק הניתן בבית החולים בהשוואה להפרין תת עורי במשקל מולקולרי נמוך הניתן בבית. N Engl J Med 1996; 334:682-687.

24 ליין ד.א. חלבון קושר ומנטרל הפרין. בתוך: Lane D.A., Lindahl U. (עורכים). הפרין, תכונות כימיות וביולוגיות, יישומים קליניים. לונדון, בריטניה: אדוארד ארנולד; 1989. 363-374.

25. לוין מ.נ., הירש י., סנט מ. ואח'. ניסוי אקראי המשווה את זמן הטרומבופלסטין המופעל עם מבחן הפרין בחולים עם תרומבואמבוליזם ורידי חריף הדורשים מנות יומיות גדולות של הפרין. Arch Intern Med 1994; 154:49-56.

26. לוין מ', ג'נט מ', הירש ג' ואח'. השוואה של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך הניתן בעיקר בבית עם הפרין לא מנותק בבית החולים עבור פקקת ורידים עמוקים פרוקסימליים. N Engl J Med 1996; 334:677-681.

27. Levine S.P., Sorenson R.R., Harris M.A. et al. השפעת גורם טסיות 4 על מבחני הפרין בפלזמה. Br J Hematol 1984; 57:585-596.

28. Lijnen H.R., Hoylaerts M., Collen D. Heparin מאפיינים של גליקופרוטאין עשיר בהיסטידין אנושי: מנגנון ותפקיד בניטרול הפרין בפלזמה. J Biol Chem 1983; 258:3803-3808.

29. Lindahl U., Backstrom G., Hook M. et al. מבנה אתר הקישור לאנטיתרומבין של הפרין. Proc Natl Acad Sci ארה"ב 1979; 76:3198-3202.

30. Marci C.D., Prager D. סקירה של האינדיקציות הקליניות למבחן הפלזמה הפרין. Am J Clin Pathol 1993; 99:546-550.

31. McLean J. הפעולה התרומבופלסטית של צפלין. Am J Physiol 1916; 41:250-257.

32. Olson J.D., Arkin C.A., Brandt J.T. et al. כנס XXXI של המכללה לפתולוגים אמריקאים בנושא ניטור מעבדתי של טיפול נוגד קרישה: ניטור מעבדתי של טיפול בהפרין לא מנותק. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:782-798.

33. Olsson P., Lagergren H., Ek S. החיסול מפלסמה של הפרין תוך ורידי: מחקר ניסיוני על כלבים ובני אדם. Acta Med Scand 1963; 173:619-630.

34. Pini M., Pattacini C., Quintavalla R. et al. הפרין תת עורי לעומת תוך ורידי בטיפול בפקקת ורידים עמוקים: ניסוי קליני אקראי. Thromb Haemost 1990; 64:222-226.

35. Prandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. et al. השוואה של הפרין תת עורי במשקל מולקולרי נמוך עם הפרין סטנדרטי תוך ורידי בפקקת ורידים עמוקים פרוקסימליים. Lancet 1992; 339:441-445.

36. Raschke R.A., Reilly B.M., Guidry J.R. et al. נומוגרמת מינון הפרין מבוססת משקל בהשוואה לנומוגרמת "טיפול סטנדרטי". ניסוי מבוקר אקראי. Ann Intern Med 1993; 119:874-881.

37. רוזנברג ר.ד., באואר ק.א. מערכת ההפרין-אנטיתרומבין: מנגנון נוגד קרישה טבעי. בתוך: טור R.W., Hirsh J., Marder V.J. et al. (עורכים). המוסטזיס ופקקת: עקרונות בסיסיים ופרקטיקה קלינית. פילדלפיה: JB Lippincott; 1994. 837-860.

38. Shaughnessy S.G., Young E., Deschamps P. el al. ההשפעות של משקל מולקולרי נמוך והפרין סטנדרטי על איבוד סידן מקלוואריה של חולדה עוברית. דם 1995; 86:1368-1373.

39. Visentin G.P., Ford S.E., Scott J.P. et al. נוגדנים מחולים עם תרומבוציטופניה/פקקת הנגרמת על ידי הפרין הם ספציפיים לגורם טסיות 4 המורכבים עם הפרין או קשורים לתאי אנדותל. J Clin Invest 1994; 93:81-88.

40 Warkentin T.E. טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין. בתוך: מטבחים C.S., ed. המוסטזיס ופקקת ייעוץ. W.B.: חברת סונדרס; 2004. 355-372.

41. וייץ J.I. הפרינים במשקל מולקולרי נמוך. N Engl J Med 1997; 337:688-689.

42. Whitfield L.H., Lele A.S., Levy G. השפעת הריון על הקשר בין ריכוז ופעולה נוגדת קרישה של הפרין. Clin Pharmacol Ther 1983; 34:23-28.

43. יאנג E., Prins M.H., Levine M.N. et al. קשירת הפרין לחלבוני פלזמה, מנגנון חשוב לעמידות להפרין. Thromb Haemost 1992; 67:639-643.

44. Young E., Wells P., Holloway S. et al. הוכחות חוץ-חיים וחוץ-גופניים שהפרינים במשקל מולקולרי נמוך מפגינים פחות קשירה לחלבוני פלזמה מאשר הפרין לא מפוצל. Thromb Haemost 1994; 71:300-304.

סיבוכים של טיפול אנטי-תרומבוטי בתסמונת כלילית חריפה.

דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית, רופא מרדים-החייאה OR&IT GBUZ " אזור בריאנסק קרדיולוגיבֵּית מִרקַחַת"

הבסיס לטיפול ב-ACS (תסמונת כלילית חריפה) ללא עליות מקטע ST הוא טיפול אנטי-טרומבוטי פעיל, המורכב משימוש בתרופות נוגדות טסיות דם. אַספִּירִיןוקלופידוגרל בשילוב עם נוגד קרישה - הפרין (לא מנותק או משקל מולקולרי נמוך) או מעכב פקטור Xa סינתטי (fondaparinux). המרכיב החשוב ביותר של טיפול אנטי-טרומבוטי בטיפול ב-ST-elevation ACS הוא טיפול תרומבוליטי. בהמשך יוצגו סיבוכים של טיפול אנטי-טרומבוטי.

הסיבוכים העיקריים של תרומבוליזה:

1. מְדַמֵם(כולל האימתניים ביותר - תוך גולגולתי) - מתפתחים כתוצאה מעיכוב קרישת הדם והתמוגגות של קרישי דם. תדירות הדימום הרציני היא לא יותר מ-3%. הסיכון לשבץ עם תרומבוליזה סיסטמית הוא 0.5-1.5% מהמקרים, לרוב שבץ מתפתח ביום הראשון לאחר הטרומבוליזה. נוכחות של חולה מעל גיל 65, משקל גוף נמוך מ-70 ק"ג, יתר לחץ דם עורקי ב הִיסטוֹרִיָה, כמו גם השימוש ב-TPA (מפעיל רקמות פלסמינוגן) כחומר תרומבוליטי יכול להיחשב כגורמי סיכון לשבץ דימומי. ללא ספק, נושא חשוב במניעת סיבוכים דימומיים הוא התנהלות נאותה של טיפול במקביל נוגד קרישה ונוגדי טסיות. זה נכון במיוחד עבור מינויו של הפרין, שכן הארכת APTT (זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל) יותר מ-90 שניות קשורה לסיכון מוגבר לדימום מוחי. כדי לעצור דימום קל (מאתר הדקירה, מהפה, מהאף), מספיק ללחוץ על אזור הדימום.
עם דימום משמעותי יותר (מערכת העיכול, תוך גולגולתי), יש צורך בעירוי תוך ורידי של חומצה אמינוקפרואית - 100 מ"ל של תמיסה 5% ניתנת במשך 30 דקות ולאחר מכן 1 גרם לשעה עד שהדימום מפסיק, או חומצה טרנקסמית 1-1.5 גרם 3-4 פעם ביום לטפטף תוך ורידי, בנוסף, עירוי פלזמה טרייה קפואה יעילה. יש לזכור כי בעת שימוש בתכשירים אנטי-פיברינוליטים עולה הסיכון לחסימת עורקים כליליים ואוטם חוזר, ולכן יש להשתמש בהם רק עם דימום מסכן חיים.

2. הפרעות קצב,הנובעים לאחר שחזור מחזור הדם הכלילי (רפרפוזיה) הם "פוטנציאליים שפירים" ואינם דורשים טיפול נמרץ.
זה חל על קצב צמתים או חדרים איטי (עם קצב לב של פחות מ-120 לדקה והמודינמיקה יציבה); אקסטרה-סיסטולה על-חדרי וחדרי (כולל אלוריתמי); חסם אטריונו-חדרי I ו-II (Mobitz type I) דרגה.
דורשים טיפול חירום: - פרפור חדרים (דורש דפיברילציה, קבוצה של אמצעי החייאה סטנדרטיים); - דו - כיווני כִּישׁוֹרִיטכיקרדיה חדרית מסוג "פירואטה" (מוצג דפיברילציה, החדרת בולוס תוך ורידי מגנזיום סולפט); - סוגים אחרים של טכיקרדיה חדרית (השתמש בהחדרה של לידוקאין או בצע היפוך-החלפה); - טכיקרדיה על-חדרי מתמשכת (נפסקת על ידי מתן סילון תוך ורידי של ורפמיל או נובוקאינאמיד); - חסימה אטריונוטריקולרית II (Mobitz סוג II) ודרגה III, חסימה סינואטריאלית (מוזרקת דרך הווריד אטרופיןבמינון של עד 2.5 מ"ג, במידת הצורך, בצעו קצב חירום).

3. תגובות אלרגיות.
השכיחות של הלם אנפילקטי עם tPA היא פחות מ-0.1%. פריחה, גירוד, בצקת periorbital מתרחשים ב-4.4% מהמקרים, תגובות קשות (אנגיואדמה, הלם אנפילקטי) - ב-1.7% מהמקרים. אם יש חשד לתגובה אנפילקטואידית, יש להפסיק מיד את עירוי הסטרפטוקינאז ולתת בולוס של 150 מ"ג פרדניזולון תוך ורידי. עם דיכוי המודינמי חמור והופעת סימנים של הלם אנפילקטי, 0.5 - 1 מ"ל של תמיסה 1% מוזרק לווריד אדרנלין, המשך החדרת הורמונים סטרואידים לווריד. חום מטופל באספירין או אקמול.

4. הישנות כאב לאחר תרומבוליזההופסק על ידי מתן חלקי תוך ורידי של משככי כאבים נרקוטיים. עם הגדלת איסכמישינויים באק"ג מראים טפטוף תוך ורידי של ניטרוגליצרין או, אם העירוי כבר הוקמה, עלייה בקצב המתן.

5. עם תת לחץ דם עורקיברוב המקרים, די להפסיק זמנית את העירוי הטרומבוליטי ולהרים את רגלי החולה; במידת הצורך, רמת לחץ הדם מתוקנת על ידי החדרת נוזלים, חומרי כלי דם (דופמין או נוראפינפרין תוך ורידי בטפטוף עד להתייצב לחץ הדם הסיסטולי על 90-100 מ"מ כספית).

תרופות טרומבוליטיות לאמשמשים עבור ACS ללא עליות מקטע ST על ה-ECG. נתונים ממחקרים גדולים ומטה-אנליזות לא הראו כל תועלת של תרומבוליזה בחולים עם אנגינה לא יציבה ו-MI non-Q, להיפך, השימוש בתרופות טרומבוליטיות היה קשור לסיכון מוגבר למוות ואוטם שריר הלב.

סיבוכים של טיפול בהפרין:

דימום, כולל שבץ דימומי, במיוחד אצל קשישים (מ-0.5 עד 2.8%); שטפי דם במקומות זריקות; טרומבוציטופניה; אַלֶרגִיתגובות; אוסטאופורוזיס (לעיתים רחוקות, רק בשימוש ממושך).

עם התפתחות סיבוכים, יש צורך במתן נוגד הפרין - פרוטמין סולפט, המנטרל את פעילות האנטי-IIa של הפרין לא מפוצל במינון של 1 מ"ג של התרופה לכל 100 IU של הפרין. במקביל, ביטול ההפרין והשימוש בפרוטמין סולפט מגבירים את הסיכון לפקקת. התפתחות סיבוכים בעת שימוש בהפרין קשורה במידה רבה למוזרויות הפרמקוקינטיקה שלו. הפרשת הפרין מהגוף מתבצעת בשני שלבים: שלב האלימינציה המהיר, כתוצאה מקשירת התרופה לקולטני הממברנה של תאי דם, אנדותל ומקרופאגים, ושלב הביטול האיטי, בעיקר דרך הכליות. חוסר הניבוי של פעילות לכידת הקולטן, ומכאן הקישור של הפרין לחלבונים וקצב הדה-פולימריזציה שלו, קובעים את ה"צד השני של המטבע" - חוסר האפשרות לחזות תופעות טיפוליות (אנטי-תרומבוטיות) ולוואי (המוררגיות). לכן, אם לא ניתן לשלוט ב-APTT, אי אפשר לדבר על המינון הנדרש של התרופה, ולכן על התועלת והבטיחות של טיפול בהפרין. גם אם נקבע ה-APTT, ניתן לשלוט במינון ההפרין רק במתן תוך ורידי, שכן במתן תת עורי ישנה שונות רבה מדי בזמינות הביולוגית של התרופה.

בנוסף, יש לציין כי דימום הנגרם על ידי מתן הפרין קשור לא רק להשפעת התרופה על מערכת קרישת הדם, אלא גם על טסיות הדם. טרומבוציטופניה היא סיבוך שכיח למדי של מתן הפרין. יש להפסיק מיד את התרופה אם למטופל יש אריתרוציטים בשתן, פריחות פטכיות על העור, דימום חריג של החניכיים, דימום מהאף, המעי או אחר, וכן כאשר מספר הטסיות בהמוגרמה יורד בחצי לעומת קו הבסיס. לאחר 5-7 ימים מתחילת הטיפול בהפרין, במספר מטופלים, הפעילות של aminotransferases (במיוחד אלנין) עולה בחדות, אשר לרוב מתפרשת בטעות כסימן לדלקת כבד נוכחית. השימוש בהפרין במשך יותר מ-10-15 ימים מגביר את הסיכון להתפתחות אפשרית של אוסטאופורוזיס. נגזרות של הפרין במשקל מולקולרי נמוך גורמות לתרומבוציטופניה בתדירות נמוכה בהרבה. עיכוב ארוך יותר של פעילות הטרומבין וזמינות ביולוגית גבוהה יותר, בהשוואה להפרין, של נוגדי קרישה אלו מאפשרים לרשום אותם במינונים נמוכים ולשלוט ביתר קלות על ההשפעה הטיפולית.

שילוב של clopidogrel עם אספירין, סיבוכים.

בהתבסס על נתוני מחקר CURE, השילוב של קלופידוגרל עם אספירין מומלץ לכל החולים עם ACS ללא עליות מקטע ST ב-ECG, הן במקרה של CBA (אנגיופלסטיקה בלון כלילי) והן ללא התערבות מתוכננת בעורקים הכליליים. . המינון של אספירין בשילוב עם קלופידוגרל לא יעלה על 100 מ"ג ליום. משך הזמן המומלץ של clopidogrel בחולים עם ACS הוא עד 9 חודשים עם סבילות טובה של התרופה וללא סיכון לדימום. במקרה של השתלת מעקף של העורקים הכליליים, קלופידוגרל מבוטל 5-7 ימים לפני הניתוח.

טיפול משולב לווה בעלייה במספר סיבוכי הדימום החמורים: 3.7% לעומת 2.7%, p = 0.001, אך לא היה הבדל סטטיסטי בדימום מסכן חיים (2.2 לעומת 1.8%). צוין קשר בין העלייה במספר הדימומים לבין מינון האספירין בשילוב עם קלופידוגרל. הסיכון לדימום היה גבוה כמעט פי 2 עם אספירין מעל 200 מ"ג ליום מאשר עם<100 мг/сут.

מעכבי IIb/IIIa של קולטני טסיות, סיבוכים.

מעכבי קולטני IIb/IIIa הם בעצם תרופות נוגדות טסיות אוניברסליות החוסמות את השלב הסופי של צבירה של טסיות דם, כלומר האינטראקציה בין קולטנים מופעלים לחלבונים דביקים (פיברינוגן, פקטור פון וילברנד, פיברונקטין).

הסיבוכים השכיחים ביותר הקשורים לשימוש במעכבי קולטן טסיות IIb/IIIa הם דימומים וטרומבוציטופניה. טרומבוציטופניה היא נדירה, והפסקת עירוי מעכבי קולטן IIb/IIIa מביאה בדרך כלל לנורמליזציה של ספירת הטסיות. לעתים קרובות פחות, עירוי טסיות עשוי להידרש בעת שימוש באבקסיקסימאב. ישנם דיווחים על סיכון מופחת לסיבוכים בשימוש בשילוב עם מעכבי IIb / IIIa קולטני טסיות של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך במקום לא מחולקים.

סִפְרוּת

2. קיריצ'נקו אנגינה פקטוריס. הדרכה. מוסקבה, 1998.

3. קריז'נובסקי והטיפול באוטם שריר הלב. קייב: פניקס, 2str.

4. תסמונת כלילית חריפה ללא עליית מקטע ST מתמשך באק"ג. המלצות קבוצת העבודה של האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ECS). מוסף לכתב העת "קרדיולוגיה", 2001, מס' 4. -28 שניות.

5. הנחיות פדרליות לרופאים על שימוש בתרופות (מערכת פורמולרית) גיליון III. - מ.: "ECHO", שנות ה-20.

6. יבלוב של תסמונת כלילית חריפה ללא העלאת מקטע ST. לב: יומן למתרגלים. תשס"ב, כרך א', מס' 6, עמ' 269-274.

7. היבטי יבלוב של טיפול תרומבוליטי באוטם שריר הלב חריף. פרמטקה. 2003; מס' 6: 14-24

טיפול נמרץ מרדים-החייאה

רופא ראשי רופא מכובד של הפדרציה הרוסית

הפרין, אם נעשה בו שימוש לא נכון ולא מבוקר מספיק, עלול לגרום לסיבוכים דימומיים ופקקתיים כאחד.

דימום הנגרם על ידי הפרין יכול להיות מחולק למקומיים, המתרחשים באתרי ההזרקה, ולהכליל, הקשורים להשפעתו על כל מערכת הדימום.

שטפי דם מקומיים נוצרים רק במתן תת עורי או תוך שרירי של התרופה, ובמתן תוך ורידי הם אינם נוצרים (למעט מקרים של חדירת וריד).

עם זריקות תוך שריריות של התרופה, שטפי הדם הנובעים כתוצאה מאספקת הדם (וסקולריזציה) גדולה יותר של הרקמה הם הרבה יותר גדולים (אם כי פחות בולטים) מאשר עם אלה תת עוריים.

ספיגת הפרין מהשריר מתרחשת פי 2 מהר יותר מאשר מהרקמה התת עורית, אך עם היווצרות המטומה באזור ההזרקה, היא מואטת בחדות. קשה מאוד למנות את התרופה וליצור היפו-קרישה מבוקרת כאשר היא ניתנת תוך שרירית.

הזרקות תת עוריות של הפרין שכיחות למדי בטיפול בפקקת, כמו גם בטיפול בתסמונות קרישה תוך-וסקולריות מפושטות.

קיימת אי סבילות אינדיבידואלית להפרין: מתן תת עורי של התרופה מלווה בכאב חריף, התפתחות שטפי דם ואף נמק של העור מעליהם.

ההשפעה הדימומית המוכללת של הפרין נובעת ממנת יתר שלו או מהפרעות דימום ברקע לא מזוהות, שבהן מתן הפרין אינו התווית.

מינון הפרין ביחידות לק"ג משקל גוף הוא אינדיקטיבי בלבד, מתאים רק לחישוב מינון הניסוי הראשוני.

במקרים מסוימים, כדאי להוסיף לגוף תכשירי דם המכילים אנטיתרומבין III (לדוגמה, פלזמה קפואה), או להסיר חלבונים ופראפרוטאינים בשלב אקוטי מדם המטופל (פלסמפרזה). תופעות אלו מחזירות את הרגישות של מערכת הדימום להפרין, איתם לא ניתן עוד להעלות את מינון התרופה.

עם מתן תוך ורידי ממושך של הפרין, קל יותר לשלוט על ההשפעה הניתנת לקרישיות שלו. עם תצפית ניטור טובה, שיטת ניהול זו נותנת את המספר הנמוך ביותר של סיבוכים דימומיים. פחות יעילים ומסוכנים באופן משמעותי הן זריקות תוך ורידי של הפרין כל 4 שעות, כאשר מתרחשות תנודות גדולות בהמוקרישה - מחוסר קרישה כמעט מוחלט בדם ועד קרישיות יתר (זמן מחצית החיים של הפרין מהמחזור הוא 70-100 דקות, ועד סוף שעה 3-4 זה כמעט נעדר לחלוטין בדם. סיבוכים דימומיים ופקקתיים במתן לסירוגין שכזה שכיחים פי 7 מאשר במתן לטווח ארוך. כדי לצמצם את ההבדלים הללו, השתמש בשיטות משולבות של מתן תרופה (תת עורי ותוך ורידי).

ישנה חשיבות מכרעת למידת הניטור של פעולת הפרין על ידי שיטות גלובליות (זמן קרישת דם מלא, תרומבואלסטוגרפיה, זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, בדיקת אוטוקרישה) ושיטות חלקיות.

תסמונת דימום בטיפול בהפרין מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה והיא, ככלל, קלה בהרבה מאשר בטיפול בנוגדי קרישה עקיפים. זאת בשל העובדה שהפרין אינו משבש את הסינתזה של גורמי קרישה, אלא רק חוסם את צורותיהם המופעלות, פועל לזמן קצר ומוסר במהירות מזרם הדם.

תרופה זו מהווה סכנה חמורה בחולים עם דימום קיימים, אם כי אולי לא מאובחנים, או תהליכים אחרים (וסקולריים, הרסניים) המסובכים בקלות על ידי דימום. לדוגמה, זה יכול לעורר דימום רב עם כיב פפטי, דלקת קיבה שחיקה, שחיקות חריפות וכיבים.

לעתים קרובות למדי, השימוש בהפרין מעורר דימום ריאתי בחולים עם ברונכיאקטזיס, במקרה של סטגנציה במחזור הדם הריאתי, דימום מוורידי הוושט בשחמת כבד, דימום מוחי בחולים עם יתר לחץ דם.

שטפי דם נרחבים ומרובים נצפים בעיקר עם מנת יתר משמעותית מאוד של הפרין או עם ירידה משנית בספירת הטסיות של החולה בדם (חלק מהחולים מפתחים את מה שנקרא הפרין טרומבוציטופניה).

הפחתת מינון ההפרין או ביטולו מנרמל במהירות את הדימום; בנוסף, ניתן להזין מנה קטנה של פרוטמין סולפט - תרופה המעכבת הפרין. עבור כל 100 יחידות של הפרין שניתנו במהלך 4 השעות האחרונות, 0.5-1 מ"ג של פרוטמין סולפט בתמיסה של 1% ניתנים לווריד. אם ההשפעה אינה מספקת, אז

בנוסף, ניתנים עוד 0.25 מ"ג של התרופה. יש להימנע ממנת יתר של פרוטמין סולפט, שכן במתן יתר הוא עצמו גורם להיפוקרישה, שלעתים קרובות הרופאים מפרשים בטעות כהפרין.